Poznań, dn. ……………………..…….

(imię i nazwisko właściciela)

(adres zamieszkania)

UPOWAŻNIAM Pana/ Panią

(imię i nazwisko osoby upoważnionej)

Legitymującego/cą się dowodem osobistym o nr ………………………..…….…. do reprezentowania mnie na

zebraniu właścicieli lokali nieruchomości w Poznaniu przy ul. Głuszyna 200 w dniu…..……………… r.,
oraz do głosowania w moim imieniu nad uchwałami właścicieli lokali, przewidzianymi w porządkuj
obrad tego zebrania. Nie będę wnosił odwołania od uchwał przyjętych na zebraniu głosami właścicieli
mieszkań i osób upoważnionych.

(podpis)