‫باسمعه تعالي‬

‫فرم ‪1 -‬‬

‫اظهاريه ‪ /‬اقرارنامه موضوع تبصره (‪ )1‬ذيل بند (‪ )7-2‬دستورالعمل صندوق تأمين آتيه كاركنان صنعت نفت‬

‫(تعهد به نفع شخص ثالث)‬

‫يا ا‬ ‫فرزنبببب‬ ‫اينجانبببب‬

‫صاي ه از‬ ‫شناسنامه شما ه‬
‫متولببب‬ ‫ملي به شما ه‬ ‫ك‬ ‫شهرستان‬
‫ساكن‬
‫تلفن ثابت و همراه‬
‫شما ه‬ ‫كا من‬
‫و نشاني‬ ‫به شما ه تماس‬ ‫شركت‬
‫كه ع ضو صن وق‬
‫بببران‬
‫بببت ايب‬
‫بببن ت نفب‬
‫بببان صب‬
‫بببه كا كنب‬
‫تتب‬ ‫ببب متن‬
‫تب‬
‫و ي‬ ‫ميباشم‪ ،‬با علم و اطالع از مفاي و مفهوم اين سبن‬
‫و با‬ ‫وحي و سالمت عقل و ش و‬ ‫كمال صحت و سالمت جسمي و‬
‫صو ت و قوع‬ ‫ضايت كا مل ا عالم مي ن مايم ي‬ ‫خاطر و‬ ‫طت‬
‫تا م تزان ث لث و جوه ا ستحقاقي مر بوط به‬ ‫فوت اينجا ن‬
‫ت ته از صن وق‬ ‫غرا مت نا شي از فوت برا ساس طرح ت متن‬
‫(‪ )7-1‬ي ستو ال مل‬ ‫ب ن‬ ‫كه ح س‬ ‫ت ته كا ك نان‬ ‫ت متن‬
‫ت ته كا ك نان صن ت ن فت من ضم به اطالع ته‬ ‫صن وق ت متن‬
‫شما ه ت ه م‪ 484511/‬مو خ ‪ 1931/11/1‬ايا ه كل ت وين و‬
‫و ا ستخ امي ما ترك ب ن ه مح سوب‬ ‫ه ماهنگي م قر ات ايا‬

‫(‪/3131‬ت‪/‬م_‪)3411/40‬‬
‫م‪ /‬ماي م‪ /‬همسبرم‪ /‬همسبرانم‪/‬‬ ‫مالكتت‪" :‬پ‬ ‫نگريي ه‪ ،‬ي‬
‫فرزن انم" با مشخصات ذيل‪:‬‬

‫فرزن‬ ‫خانم‪ /‬خانمها‬ ‫قايان‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫قا‬

‫به شناسنامه‬
‫ساكن‬ ‫متول‬ ‫صاي ه از‬
‫اب طه با مب لغ پرياخ تي‪ ،‬حق اي عا و‬ ‫يا ب ‪ ،‬ي‬ ‫ا ستقرا‬
‫ا ن ا شته و ت مامي ت صمتمات و اع مال و‬ ‫ن‬ ‫اع تراض بر‬
‫تته كا كنان‬ ‫متخذه از طرف صن وق ت متن‬ ‫عملتات ايا‬
‫صن ت ن فت‪ ،‬شركت م لي ن فت ا يران‪ ،‬شركت مت بوع و كل ته‬
‫اب طه با‬ ‫مقا مات ذي صالح مربو طه از هر ح تث و ج هت ي‬
‫غ بت كا مل‬ ‫ا با‬ ‫به نامبريه فوق‬ ‫پريا خت و جوه مذكو‬
‫پذيرفتبببببببببببه و مبببببببببببي پبببببببببببذيرم و‬
‫باالخص وزا ت ن فت‬ ‫ع موم ا شخاص حقت قي و ح قوقي ذ يربط‬
‫شركت م لي ن فت ا يران‪ ،‬كل ته‬ ‫ا سالمي ا يران‪،‬‬ ‫جم هو‬
‫تاب ه اين شركتها‪،‬‬ ‫فرعي‪ ،‬وابسته و م يريتها‬ ‫شركتها‬
‫بذكو ‪،‬‬
‫مب‬ ‫بركتها‬
‫هتب ت مب يره شب‬ ‫با‬
‫بل‪ ،‬اعضب‬
‫مب يران عامب‬
‫الذمه نمويه‬ ‫ا بر‬ ‫يايش ه‬ ‫مسئولتن و كا كنان شركتها‬
‫مو ي موضوع‬ ‫ا ي‬ ‫كه هرگونه شكايت و اعتراضي‬ ‫به نحو‬
‫مرا جع حل ا ختالف مو ضوع مايه (‪ )157‬قانون كا ‪،‬‬ ‫ي‬ ‫سن‬
‫ساير مرا جع ق ضايي و ايا‬ ‫يا‬ ‫و‬ ‫ع الت ايا‬ ‫ي يوان‬
‫يي گر به طرف تت ا شخاص حقت قي و ح قوقي فوق ا لذكر‪ ،‬ي‬
‫و ساقط مي نمايم‪.‬‬ ‫زمان حتات خويش از خوي سل‬

‫نام و نام خانوادگي‬

‫تاريخ‬
‫امضاء‬

‫(‪/3131‬ت‪/‬م_‪)3411/40‬‬