Izjava o korištenim poticajima državne pomoći male vrijednosti

I-4

Državna pomoć male vrijednosti ne smije biti veća od 200.000,00 EUR tokom tri fiskalne godine. U sektoru
drumskog saobraćaja, ista ne smije biti veća od 100.000,00 EUR tokom tri fiskalne godine (Državna pomoć se
dodjeljuje u skladu sa Zakonom o sistemu državne pomoći u BiH („Službene novine Federacije BiH“, br.
10/12 i 39/20).
Izjavljujem da u 2021./2022./2023. godini (staviti X na odgovarajuće mjesto):

Koristio/la sam državnu pomoć

Nisam koristio/la državnu pomoć

Ako je odgovor pozitivan, obavezno ispuniti slijedeću tabelu:

Naziv pravnog
lica/obrta:
ID broj:

Ime i prezime
osobe za
zastupanje:

Adresa pravnog
lica/obrta:
Telefon:

U 2021. godini: Naziv državnog tijela ili Namjena ili projekt za koji Datum Iznos Dodijeljene
pravne osobe koja je su odobrene državna dodjele državne državne
odobrila državnu male male vrijednosti: državne pomoći pomoći smo
vrijednosti: pomoći: U KM: opravdali i
namjenski
iskoristili
(DA/NE)
1.

2.

3.

4.

U 2022. godini: Naziv državnog tijela ili Namjena ili projekt za koji Datum Iznos Dodijeljene
pravne osobe koja je su odobrene državna dodjele državne državne
odobrila državnu male male vrijednosti: državne pomoći pomoći smo
vrijednosti: pomoći: U KM: opravdali i
namjenski
iskoristili
(DA/NE))
1.

2.

3.

4.
U 2023. godini: Naziv državnog tijela ili Namjena ili projekt za koji Datum Iznos Dodijeljene
pravne osobe koja je su odobrene državna dodjele državne državne
odobrila državnu male male vrijednosti: državne pomoći pomoći smo
vrijednosti: pomoći: U KM: opravdali i
namjenski
iskoristili
(DA/NE)
1.

2.

3.

4.

I z n o s u k u p n o p r i m lj e n e državne pomoći u KM :

Pod krivičnom i materijalnom odgovornošću izjavljujemo da su svi podaci navedeni u ovoj Izjavi istiniti, tačni i
potpuni.

Mjesto i datum Izjave M.P. Ime i prezime te potpis vlasnika/osobe

ovlaštene za zastupanje

______________________________
_______________________________