Chương III

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SINH TỒN

Bất cứ khi nào bệnh nhân không thể biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng của
các chức năng sinh tồn quan trọng cho thấy rằng chúng đang được bảo đảm (ví
dụ: thức tỉnh, tỉnh táo, khả năng định hướng của bệnh nhân hoặc bệnh nhân có
nhịp thở rõ ràng bình thường) và không được theo dõi liên tục, thì các chức năng
sinh tồn quan trọng cần được kiểm tra ngay tức thì. Kỹ thuật để làm như vậy rất
đơn giản và còn được gọi là phương pháp A-B-C. Khi được thực hiện bởi một
người thực hành có kinh nghiệm, chỉ mất một vài phút. Không tiến hành thủ tục
bàn giao hoặc các thủ thuật chẩn đoán được thực hiện trước khi các chức năng
sinh tồn quan trọng được kiểm tra.

Điều này đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân không ổn định, đặt nội khí
quản và thở máy được đưa vào khoa cấp cứu hoặc phòng chăm sóc đặc biệt. Trước
khi bắt đầu bàn giao, hãy chắc chắn đặt ngón tay của bạn phải chạm động mạch
cảnh để đảm bảo rằng bệnh nhân không bị ngừng tim!

3.1 A: Airway – đường thở

Khi đánh giá một bệnh nhân không thức tỉnh, bước đầu tiên là kiểm tra độ
thông thoáng của đường thở. Chỉ khi đường thở mở, người ta mới có thể chắc
chắn về sự hiện diện có hay không có thở. Phương pháp nhìn, nghe và cảm nhận
được sử dụng. Cả hai phần "nhìn" và "nghe" có thể sẵn sàng được dùng để tiếp
cận bệnh nhân.

Cái "nhìn" đầu tiên là ở kiểu thở của bệnh nhân. Trong khi kiểu thở nghịch
thường hay "see-saw" (xem Phần II Chương 5) gợi ý tắc nghẽn một phần hoặc
toàn bộ đường thở, thì kiểu thở sinh lý làm cho khả năng tắc nghẽn đường thở
dường như khó xảy ra. Tùy thuộc vào thời gian tắc nghẽn đường thở, tím tái và /
hoặc đổi màu xám của khuôn mặt cùng với vã mồ hôi có thể cùng xuất hiện. Hiện
tượng xuất hiện màng hơi bám vào mask oxi trong suốt thì thở ra có thể loại trừ
hoàn toàn tắc nghẽn đường thở nhưng không chắc chắn cho tình trạng thông
thoáng đường thở.
 Trong khi nhìn, người ta có thể đồng thời lắng nghe bất kỳ dấu hiệu tắc
nghẽn đường thở nào. Tắc nghẽn đường thở một phần thường liên quan đến
tiếng rít và / hoặc tiếng ngáy. Âm thanh rè rè có thể được nghe trong khi hít vào
và đôi khi xuất hiện trong thì thở ra. Chúng chỉ ra rằng chất tiết hoặc chất liệu
bán cứng (đàm đóng thành đám quánh) đang cản trở thanh quản hoặc hầu họng.
Tiếng ngáy là kết quả từ sự tắc nghẽn một phần của yết hầu do lưỡi, khẩu cái
mềm và / hoặc biểu mô và được nghe trong thì hít vào. Việc không có bất kỳ âm
thở nào là không hữu ích để xác nhận sự thông thoáng của đường thở khi mà cả
tắc nghẽn hoàn toàn và sự thông thoáng của đường thở đều không thể tạo ra
âm thanh thở.

Hình 3.1 Kiểm tra sự hiện diện của luồng khí thở bằng cách giữ mặt trong của cẳng tay trên
miệng và mũi của bệnh nhân. Được phép của Martin W. Dünser, MD.

Bước tiếp theo trong kiểm tra "A" là cảm nhận về luồng khí thở ra. Điều
này đạt được tốt nhất bằng cách giữ phần bên của cẳng tay trên miệng và mũi
trong khi cảm nhận bất kỳ luồng khí thở ra (Hình 3.1). Ngoài ra, có thể sử dụng
lòng bàn tay không được che chở hoặc má của người thăm khám. Nếu luồng khí
được phát hiện, đường thở thông thoáng hoàn toàn hoặc một phần. Trong
trường hợp không phát hiện ra luồng khí, đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn
hoặc bệnh nhân bị ngưng thở.

Trong bước cuối cùng, đường thở được mở bằng tay. Hai kỹ thuật có thể
được sử dụng để đạt được điều này. Đầu tiên, có thể sử dụng động tác nghiêng
đầu và nâng cằm và thứ hai, nghiệm pháp đẩy hàm có thể được sử dụng. Cả hai
thao tác mở đường hô hấp trên bằng cách nhấc lưỡi, khẩu cái mềm và biểu mô
từ phía sau hầu họng. Khi nghiêng đầu và vận động nâng cằm dẫn đến các
chuyển động rộng hơn ở cột sống cổ, thao tác nâng cằm được ưa thích ở những
bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ hoặc mất ổn định chẩm (ví dụ:
bệnh nhân mắc hội chứng Down). Trong khi thực hiện một trong các thao tác,
kiểu thở và mức độ mở rộng của thành ngực được đánh giá chặt chẽ.

3.2 B: Breathing – Nhịp thở

Hình 3.2 Kiểm tra sự hiện diện của hơi
thở bằng cách đặt bàn tay của người
thăm khám lên trên ngực trên và cảm
nhận xem có chuyển động theo chu kỳ
của ngực hay không. Được phép của
Martin W. Dünser, MD.

Hình 3.3 Kiểm tra trực quan của ngực

trên cho sự hiện diện của hơi thở. Được
phép của Martin W. Dünser, MD

Mặc dù có vẻ khá đơn giản để thực hiện, kiểm tra bằng mắt cho sự hiện
diện của hơi thở thì không, đặc biệt là khi thở nông. Trên lâm sàng, hơi thở có
thể được phát hiện bằng cách kiểm tra ngực mở rộng (hít vào) và xì hơi (thở ra)
trong chu kỳ hô hấp. Chuyển động của ngực có thể được nhìn thấy hoặc cảm
nhận bằng bàn tay đặt trên ngực trên (Hình 3.2). Trực quan, chuyển động của
ngực hô hấp có thể dễ dàng quan sát nhất ở ngực trên (Hình 3.3).
3.3 C: Circulation – Tuần hoàn

Sự hiện diện của tuần hoàn có thể được phát hiện thông qua các dấu hiệu
gián tiếp và trực tiếp. Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm các chỉ số lâm sàng của
tưới máu não duy trì như bệnh nhân tỉnh táo. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ý thức
chỉ bị mất 10 - 15 giây sau khi ngừng tim xảy ra. Tuy nhiên, trong thực hành lâm
sàng, những giây cuối cùng của ý thức duy trì sau khi ngừng tim được đặc trưng
bởi sự lo lắng tối đa và kích hoạt giao cảm (vã mồ hôi, mồ hôi lạnh) do đó khó có
thể bị hiểu sai là sự thức giấc sinh lý. Thiếu oxy toàn bộ não, chuyển động clonic
(thường bị hiểu lầm bởi người ngoài cuộc hoặc người phát hiện dưới dạng động
kinh hoặc vận động nào đó) kéo dài trong vài giây trước khi mất ý thức ở nhiều
bệnh nhân bị ngừng tim cấp tính. Khi đồng tử trở nên giãn ra và không phản
ứng với ánh sáng khoảng 45 - 60 giây sau khi ngừng tưới máu não, kích thước
đồng tử và phản ứng với ánh sáng không thể sử dụng để đánh giá gián tiếp sự
hiện diện của tuần hoàn. Một chỉ số lâm sàng nữa của tuần hoàn (não) được bảo
tồn là sự hiện diện của hơi thở (sinh lý). Trong vòng 5 - 10 giây sau khi bắt đầu
ngừng tim, hơi thở yếu bắt đầu và thường chuyển thành thở ngắt quảng hoặc
thở hổn hển có thể tồn tại đến 60 giây hoặc đôi khi lâu hơn.

Hình 3.4 Sờ cổ tìm sự hiện diện của mạch động mạch cảnh để xác nhận sự hiện diện hay vắng
mặt của tuần hoàn. Được phép của Martin W. Dünser, MD

Dấu hiệu lâm sàng trực tiếp có độ chính xác cao nhất để xác định xem có
tuần hay không. Sự hiện diện của tuần hoàn được định nghĩa là sự hiện diện của
một mạch động mạch trung tâm sờ thấy. Sự vắng mặt của một mạch đập ngoại
vi (ví dụ: mạch động mạch quay) không thể được hiểu là sự vắng mặt của tuần
hoàn, vì một mạch đập động mạch trung tâm vẫn có thể xuất hiện dù đã tắt tuần
hoàn ngoại vi ở những bệnh nhân bị sốc nặng. Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng chỉ có một mối tương quan yếu giữa ngưỡng sờ thấy mạch trung tâm và
huyết áp động mạch tâm thu, người ta cho rằng mạch động mạch cảnh không
thể sờ thấy được nữa nếu huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 40 ± 10 mmHg . Do
đó, việc không có mạch động mạch trung tâm có thể ngụ ý ngừng tim mà không
có lưu lượng máu toàn thân hoặc hạ huyết áp cực độ với lưu lượng máu tối thiểu.
Vì cả hai điều kiện đều dẫn đến tưới máu não không đầy đủ, điều này (hiện tại)
không ảnh hưởng đến việc ra quyết định lâm sàng để bắt đầu các nỗ lực hồi sức
(ví dụ: ép ngực). Thực tế này rất hữu ích để ghi nhớ một cách đặc biệt rằng khi
sử dụng siêu âm tim trong quá trình hồi sức tim phổi, vì đôi khi có thể thấy các
cơn co thắt tim trên siêu âm tim nhưng không cảm nhận được mạch trung tâm
(giả hoạt động điện có mạch). Vị trí ưa thích để sờ thấy một xung động mạch
trung tâm là động mạch cảnh. Sờ nắn được thực hiện bằng hai hoặc ba ngón tay
như trong hình 3.4. Để tránh diễn giải nhịp tim chậm nghiêm trọng là không có
tuần hoàn, sờ nên mất ít nhất 5 giây nhưng không quá 10 giây. Không nên sờ
nắn cả hai động mạch cảnh và có kích thích ấn đè đồng thời vì điều này có thể
làm giảm khả năng giảm tưới máu não. Ngoài ra, động mạch đùi có thể sờ thấy
mạch đập trung tâm. Vì một số bệnh nhân có thể có hẹp động mạch cảnh hai
bên hoặc thậm chí tắc, có vẻ hợp lý để xác nhận sự vắng mặt của mạch trung tâm
bằng cách sờ nắn tuần tự của động mạch cảnh và động mạch đùi nếu hình ảnh
lâm sàng không cho thấy sự vắng mặt của tuần hoàn. Mặc dù đây là một sự lãng
phí thời gian quý báu khi bắt đầu hồi sức tim phổi, nhưng nó có vẻ có ý nghĩa khi
chấm dứt hồi sức tim phổi và kiểm tra mạch cuối cùng. Hãy nhớ rằng nhịp đập
cảm thấy ở bẹn trong quá trình ép ngực không phải là động mạch đùi mà là mạch
tĩnh mạch.