XÁC ĐỊNH ĐỘ MÊ

MỤC TIÊU

1. Trình bày được những dấu hiệu của người bệnh khi gây mê.

2. Mô tả được những dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh khi gây mê.

3. Đánh giá chính xác được độ mê khi người bệnh đang được gây mê.

1. ĐẠI CƯƠNG

Từ lúc người ta đưa vào sử dụng lâm sàng thuốc mê hô hấp Ether để gây mê lần
đầu tiên đến nay đã hơn 1,5 thế kỷ, nhiều người gây mê mong muốn người bệnh
luôn luôn được gây mê ở mức độ vừa phù hợp với yêu cầu phẫu thuật lại vừa bào
đảm an toàn sự sống toàn vẹn cho người bệnh. Điều này rất khó thực hiện, do đó
nhiệm vụ quan trọng và khó khăn của người gây mê là phải duy trì một độ mê vừa
đủ an toàn.

Có ba phương pháp xác định độ mê.

1.1 Quan sát lâm sàng.

Gây mê từ nông đến sâu, tức là đi từ độ mê ít, độ mê nhẹ đến độ mê nhiều rồi
ghi nhận những phản ứng sinh lý trên lâm sàng của người bệnh, rồi sắp xếp các
dấu hiệu đó theo từng giai đoạn liên tiếp của quá trình gây mê. Phương pháp
này đơn giản, dễ dàng, không cần những phương tiện phức tạp.

1.2 Điện não đồ (EEG)

Tuy có nhiều cơ sở, nhiều nghiên cứu đã áp dụng, ừng dụng phương pháp này
trong lâm sàng, nhưng vì điện não đồ thay đổi theo từng chất thuốc mê và một
số yếu tố khác như nồng độ dưỡng khí ( oxy) , thán khí (CO2) trong máu, và
cũng thay đổi theo mức độ tăng hay giảm của huyết áp động mạch… nên
phương pháp phân tích trực tiếp điện nảo đồ là phương pháp phức tạp, không
thể áp dụng rộng rãi vì cần người gây mê có nhiều kinh nghiệm chuyên môn về
điện não đồ và phương pháp này cũng khá tốn kém nên chưa được áp dụng
rộng rãi.

1
1.3 Đo nồng độ thuốc mê

Người ta thấy có mối liên hệ giữa nồng độ thuốc mê trong máu động mạch
hoặc trong hơi thở cuối kỳ thở ra của người bệnh với những triệu chứng ghi
nhận được trên lâm sàng, nhưng với với cùng nồng độ thuốc, có người mê sâu,
có người mê nông. Vả lại đo lường nồng độ thuốc mê trong máu đòi hỏi thời
gian và kỹ thuật phức tạp nên không áp dụng rộng rãi được.

Hai phương pháp đo nồng độ thuốc mê trong máu và điện não đồ , tuy chính
xác nhưng cho kết quả chậm

Trong thực tế, phương pháp quan sát lâm sàng vẫn là phương pháp thông dụng
nhất vì đơn giản, cho kết quả nhanh và hữu hiệu.

2. CÁC DẤU HIỆU VÀ CÁC THỜI KỲ CỦA GÂY MÊ

2.1 Thời kỳ I: Thời kỳ giảm đau

Thời kỳ này bắt đầu từ lúc khởi mê, bắt đầu gây mê, bắt đầu cho người bệnh hít
thuốc mê cho đến lúc người bệnh mất tri giác. Người bệnh sớm mất tri thức, ký
ức và khả năng tổng hợp, mất khả năng nhận biết về không gian và thời gan.
Tuy vẫn coi thời kỳ này là thời kỳ giảm đau, nhưng người bệnh vẫn còn cảm
giác đau, ngưỡng đau không thay đổi và phản ứng của bệnh nhân đối với cảm
giác đau có thay đổi.Nếu được giải thích cặn kẽ trước khi khởi mê thì người
bệnh có thể chịu đựng được dễ dàng các phẫu thuật nhỉ ở thời kỳ này, mà lẽ ra
bình thường bệnh nhân đã không chịu đựng nổi mức độ đau đớn ấy.

2.2 Thời kỳ II: Thời kỳ kích động

Thời kỳ này còn gọi là thời kỳ kích thích, vật vã, bắt đầu từ lúc mất tri giác đến
lúc xuất hiện dạng hô hấp đều đặn và mất phản xạ mi mắt, nghĩa là mi mắt
không còn khả năng bình thường là tự khép lại khi được banh mở lớn ra.

Đây là thời kỳ mất tri giác mà phản ứng của người bệnh không còn được kiềm
chế nữa. Không nên kích thích người bệnh trong thời kỳ này, vì các đáp ứng
đối với kích thích đó rất cường bạo, nguy hiểm, phải cảnh giác ngăn ngừa
trước.

2
 Phải tăng nhanh nồng độ thuốc mê để bệnh nhân chóng mê sâu hơn, có thể lướt
nhanh qua thời kỳ này, và không nên bắt đầu mổ khi bệnh nhân còn mê ở thời
kỳ này.

2.3 Thời kỳ III: Thời kỳ phẫu thuật

Thời kỳ này bắt đầu từ lúc xuất hiện dạng hô hấp giống người bình thường
đang ngủ, lồng ngực lên xuống đều đặn cho đến khi lúc người bệnh ngưng thở
tự nhiên hoàn toàn. Hầu hết các phẫu thuật được thực hiện an toàn trong thời
kỳ này. Do yêu cầu thực tế của phẫu thuật nặng, nhẹ, thời kỳ này được chia
thành bốn độ khác nhau.

2.3.1 Độ 1

Bắt đầu từ lúc mất phản xạ mi mắt và hô hấp trở nên đều đặn hơn khi nhãn cầu
đứng giữa.Tuy thời gian hít vào lâu hơn thời gian thở ra , nhãn cầu dao động
chậm chạp hoặc thường ở vị trí đứng chéo, nhưng khi vừa vạch mi mắt người
bệnh ra hoặc chỉ quan sát một bên thì hiện tượng vửa kể khó nhận ra được.

Phản xạ gây ói mửa xảy ra khi đặt ống thông đường thở cho người bệnh từ từ
mất khi độ mê tăng dần. Các phản xạ : nuốt, ọe, ói mửa thường mất đi theo thứ
tự vừa kể từ lúc mê nông đến sâu thì cũng xuất hiện lại theo thứ tự đó lúc hồi
tỉnh mê.

Khi rạch da, bệnh nhân thở mạnh hơn và phản ứng này giảm dần khi độ mê sâu
hơn.Một dấu hiệu đáng kể nữa là tĩnh mạch ngoại biên cương to cũng báo hiệu
bệnh nhân đang mê ở độ I.

2.3.2 . Độ 2

Bắt đầu từ lúc nhãn cầu nhưng dao động và hướng nội cố định, đến lúc hoạt
động các cơ liên sườn giảm đi, người bệnh thở ngực điển hình của gây mê với
ether.

Hô hấp vẫn đều đặn nhưng thể tích khí thường lưu giảm đi, thời gian hít vào
bằng thời gian thở ra hoặc ngắn hơn chút ít.

3
 Nước mắt bớt tiết dần, giác mạc mất vẻ trong sáng, đồng tử bắt đầu nở to dần
khi gây mê bằng ether.Tuy nhiên, kích thước của đồng tử tuy có biến đổi theo
độ mê , nhưng không phải dấu hiệu đáng tin cậy khi thuốc tiền mê quá mạnh.

Phản xạ co thắt dây thanh hoặc co thắt thanh quản bắt đầu mất đi ở độ mê này.
Lúc này bệnh nhân sẽ nằm yên khi rạch da.

Trương lực cơ giảm dần khi mê sâu thêm, nhưng cũng không phải dấu hiệu
đáng tin cậy để xác định độ mê, vì trương lực cơ thành bụng và độ mềm mại
của phúc mạc thay đổi tùy theo từng bệnh nhân.

2.3.3 Độ 3

Bắt đầu hoạt động khi các cơ liền sườn giảm đi và hệ thống cơ này sẽ liệt hoàn
toàn ở cuối độ 3. Cuối độ 3, hô hấp của người bệnh chỉ còn cơ hoành đảm
trách, thể tích khí thường lưu giảm đi nhiều.

Một hậu quả khác là cơ hoành co giật mạnh gây trở ngại cho phẫu thuật trong
xoang bụng, khiến phẫu thuật viên tưởng là người bệnh tỉnh đòi hỏi cho mê sâu
hơn. Thực tế lúc đó, người bệnh đang ở độ mê quá sâu, chỉ cần giảm nhẹ độ mê
thì các cơ liên sườn hoạt động trở lại.

Trong thực tế, rất ít khi cần phải duy trì ở độ mê này, và nên giảm độ mê cho
người bệnh, tức là hạ bớt độ mê sâu ngay khi phẫu thuật viên thám sát xong
xoang bụng để trở về độ 2 hoặc cuối độ 1.

2.3.4. Độ 4

Bất đầu từ lúc liệt cơ liên sườn đến lúc ngưng thở tự nhiên. Hoạt động của cơ
hoành giảm dần, thở yếu dần cho đến lúc ngừng thở. Đồng tử nở lớn tối đa, hết
phản ứng với ánh sáng. Trương lực cơ không còn nữa.

Co kéo khí quản xuất hiện, do độ mê quá sâu và liệt hoàn toàn cơ liên sườn. Co
kéo khí quản nên sự hô hấp không hiệu quả nên cũng xuất hiện đồng thời ứ
động thán khí hoặc khi đường thở bị tắc nghẽn, hoặc khi co hoành bắt đầu hoạt
động trở lại khi hết tác dụng của thuốc giãn cơ.

2.4. Thời kỳ IV: Thời kỳ ngộ độc

4
 Bắt đầu từ lúc người bệnh ngưng thở tự nhiên đến lúc trụy tim mạch hoàn toàn,
do nồng độ của thuốc mê trong máu quá cao đã tác dụng ức chế vào thần kinh
trung ương. Phải phân biệt được tình trạng ngưng thở do độ mê quá sâu này với
phản xạ ngưng thở xảy ra ở độ mê nhẹ một khi nội tạng bị co kéo mạnh.

Thời kỳ IV là thời kỳ trước chết, mọi phản xạ của bệnh nhân đều mất hết, tuần
hoàn bị trụy gần hoàn toàn. Đạt độ mê quá sâu này thường do sơ suất, lầm lẫn
mà thôi và phải thật lẹ làng phát hiện nhanh chóng và phải giảm độ mê ngay, vì
nếu không, người bệnh sẽ bị trụy tuần hoàn và thường là dẫn đến tử vong.

3.CÁC DỮ KIỆN KHÁC ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC XÁC ĐỊNH ĐỘ MÊ

Khi bệnh nhân được gây mê với một chất thuốc mê duy nhất nhu trước kia, hay
được gây mê phối hợp với nhiều thứ thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương,
thuốc dãn cơ, thuốc an thần…, vì vậy độ mê của bệnh nhân rất khó xác định
một cách chính xác.

3.1 Sử dụng thuốc dãn cơ.

Dùng thuốc dãn cơ thường làm mất đi nhiều dấu hiệu lâm sàng có giá trị dùng
để xác định độ mê như: chuyển động của nhãn cầu, liệt cơ hô hấp, biến đổi thể
tích thí thường lưu.

Tuy dưới tác dụng của dãn cơ thì người bệnh không cử động được, nhưng tính
chất chủ yếu của thuốc dãn cơ là nó chỉ làm mềm các cơ vân mà thôi, chứ
thuốc dãn cơ không có tính chất giảm đau, gây ngủ gì cả; vì thế qua các dấu
hiệu lâm sàng rất tế nhị,phản ánh hoạt động của hệ giao cảm như: trồi sụt của
huyết áp, dãn nở đồng tử, nhịp tim thay đổi, tiết nhiều nước bọt hoặc mồ hôi…
thì chắc chắn bệnh nhân đang còn phải chịu đau đớn nhiều khi bị mổ xẻ.

1.1 Dấu hiệu thay đổi

Trong thực tế, nhiều khi rất khó xác định được các dầu hiệu cổ điển của độ mê,
nhất là khi dùng các thuốc mê khác không phải là ether. Cho nên, với các kỹ
thuật hiện đại, với sự phối hợp cùng nhiều lúc, thì danh từ GÂY MÊ không còn
đủ hết ý nghĩa như xưa nữa, vì khi đạt được độ mê thỏa đáng với ether , thì
người bệnh mất đi bốn khả năng: mất tri giác, mất cảm giác,mất khả năng vận
động và mất những hoạt động phản xạ.
5
Trong phẫu thuậ, nhiều khi không cần người bệnh phất cả bốn khả năng trên,
do nhu cầu cuộc phẫu thuật hoặc do tình trạng đặc biệt của cơ thể người bệnh.
Lúc đó, không thể dựa vào các dấu hiệu của độ mê của điển mà xác định tình
trạng sinh lý của người bệnh được nữa, mà chỉ căn cứ vào mức độ ức chế của
các được chất sử dụng đối với từng yếu tố biến đổi sinh lý kể trên mà thôi.

1.2 Độ mê thật và độ mê quan sát được

Độ mê ghi nhận trên lâm sàng thường có vẻ mê sâu hơn là độ mê thực tế và độ

mê thường được giảm nhẹ đi, tức mê nông hơn, thường dễ dàng hơn là tăng
thêm sâu, cho nên trước khi bắt đầu mổ, nên cho mê sâu hơn là độ mê dự kiến
một chút còn hơn là để bệnh nhân chưa đủ độ mê đối với phẫu thuật , khiến gây
tai biến do đáp ứng kích thích.

1.3 Đánh giá đô mê trên lâm sàng

Người ta thường chia ra 3 mức độ mê

- Độ mê chưa đủ để mổ: độ mê quá nhẹ không đủ để mổ, bệnh nhân thường

không chịu đựng được với những động tác phẫu thuật.

- Độ mê phẫu thuật: độ mê vừa đủ để cho cuộc phẫu thuật tiến hành, bệnh nhân
có thể chịu đựng được những kích thích, những động tác tương đối mạnh bạo
xảy ra.

- Độ mê quá sâu, quá liều thuốc mê: độ mê thường quá sâu có thể gây nguy
hiểm cho bệnh nhân, nếu phát hiện được cần cho người bệnh tỉnh lại, tức là duy
trì độ mê nhẹ hơn.

3.4.1 Đánh giá mức độ của kích thích

- Kích thích mạnh: rạch da, nông hậu môn, cổ tử cung, thám sát xoang bụng.

- Kích thích trung bình: bóc tách cơ, mổ não, khâu vết thương.

- Kích thích yếu: nạo tử cung, cắt lọc vết thương.

3.4.1 Đánh giá nhu cầu của thuốc mê

6
 Nếu mổ mà phản ứng của bệnh nhân gia tăng, chúng ta cần điều chỉnh tình
trạng cho thích hợp: hoặc gia tăng độ mê, hoặc dùng thêm thuốc giảm đau, dãn
cơ. Trên thực tế, khi bệnh nhân đã ngủ mê rồi, thường phải giảm nồng độ thuốc
mê để tránh quá liều khi các mô đã bão hòa thuốc mê.

1.4.3 Độ mê và huyết áp

Khi gây mê với Ehter, lúc đầu huyết áp sẽ tăng và thường ổn định, chỉ tụt khi
mê quá sâu, nhưng với Halothane, Isoflurane huyết áp thường tụt thấp là triệu
chứng chủ yếu do tác dụng của những thuốc mê hô hấp này

4.KẾT LUẬN

Tuy có rất nhiều dấu hiệu lâm sàng khách quan phản ánh các phản ứng của
người bệnh đối với tác dụng của thuốc mê, từ đó có cơ sở để xác định được độ
mê, nhưng trong thực tế không có một dấu hiệu lâm sàng nào được coi là hoàn
toàn đáng tin cậy để xác định thật đúng độ mê ở người bệnh. Người gây mê hồi
sức cần phải thường xuyên theo dõi, quan sát mọi dấu hiệu lâm sàng và tổng
hợp và phân tích mọi giá trị của những dấu hiệu đó, luôn luôn thận trọng trong
công tác đánh giá để công tác đánh giá được tương đối đúng đắn và độ mê
được duy trì thích hợp trong suất quá trình gây mê.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Những phương pháp để xác định độ mê.

a. Phương pháp quan sát các dấu hiệu lâm sàng.

b. Phương pháp phân tích điện não đồ.

c. Phương pháp đo nồng độ thuốc mê trong máu.

d. Phương pháp phân tích điện tim.

e. Các câu a, b, c đều đúng.

2. Thời kỳ I

a. Còn gọi là thời kỳ giảm đau và có thể phẫu thuật được.

7
 b. Bắt đầu từ lúc người bệnh ngủ đến lúc người bệnh thở đều.

c. Người bệnh không còn đau đớn

d. Cảm giác đau đớn không giảm so với lúc tỉnh.

e. Không được thực hiện bất kỳ phẫu thuật ở thời kỳ này.

3. Trong một cuộc gây mê:

a. Một cuộc gây mê được chia ra làm bốn thời kỳ :I, II, III, IV.

b. Một cuộc gây mê được chia ra làm ba thời kỳ :I, II, III.

c. Một cuộc gây mê được chia ra làm 3 độ : 1, 2, 3.

d. Một cuộc gây mê được chia ra làm 4 độ : 1, 2, 3, 4.

e. Một cuộc gây mê được chia ra làm 4 độ : 1, 2, 3, 4,5.

4. Trong một cuộc gây mê

a. Một cuộc gây mê được chia ra làm 4 độ : 1, 2, 3, 4

b. Trong thời kỳ III được chia ra làm 4 độ : 1, 2, 3, 4

c. Một cuộc gây mê được chia ra làm 3 độ : 1, 2, 3

d. Trong thời kỳ III được chia ra làm 3 độ : 1, 2, 3.

e. Tất cả các câu trên đều sai.

5. Để đặt được nội khí quản mà không gây đau đớn, phản xạ bất lợi:

a. Đạt độ mê ở thời kỳ II, độ 1.

b. Đạt độ mê ở thời kỳ III, độ 2.

c. Đạt độ mê ở thời kỳ II, độ 2.

d. Tất cả các câu trên đều sai.

6. Người ta có thể chia ra những nức độ mê

8
 a. Độ mê nhẹ, chưa đủ để phẫu thuật.

b. Độ mê phẫu thuật, mê đủ để mổ.

c. Độ mê quá sâu, quá liều thuốc mê.

d. Tất cả các câu trên đều đúng.

7. Mức độ kích thích

a. Kích thích mạnh: rạch da, nông hậu môn, cổ tử cung, thám sát xoang
bụng.

b. Kích thích trung bình: bóc tách cơ, mổ não, khâu vết thương.

c. Kích thích yếu: nạo tử cung, cắt lọc vết thương.

d. Tất cả các câu trên đều đúng