PHÂN TÍCH PHIM X QUANG NGỰC

MỤC TIÊU
1. Trình bày được kỹ thuật chụp X-Quang và một số tiêu chuẩn kỹ thuật của phim X-
quang ngực.
2. Nêu được chỉ định và một số lưu ý khi chỉ định chụp X-quang ngực.
3. Trình bày được các bước phân tích phim X-quang ngực và hình ảnh bình thường
trên phim X-quang ngực.
4. Phân tích được một số hình ảnh bệnh lý hô hấp trên X-quang ngực.
1. KỸ THUẬT CHỤP X-QUANG NGỰC
1.1. Tư thế chụp X-Quang ngực
X-quang ngực là chỉ định thường quy đối với các bệnh lý lồng ngực, dễ thực hiện, thời
gian khảo sát ngắn, áp dụng trong nhiều bối cảnh lâm sàng và cho nhiều thông tin có giá
trị. Có nhiều tư thế chụp như thẳng trước sau (AP) hay sau trước (PA), nghiêng, chếch,
đỉnh ưỡn, nằm nghiêng tia phóng ngang, chụp thì thở ra…. Xquang ngực thẳng PA là tư
thế chụp cơ bản nhất, các tư thế khác được chỉ định thêm khi cần làm rõ vấn đề hơn.
Tư thế thẳng sau trước (PA)
Bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực trước áp vào cassette, mu bàn tay chống vào hông
và hơi uốn vai về trước nhằm tách xương bả vai ra khỏi trường phổi. Bờ trên của hộp
cassette chứa phim ngang khoảng mức đốt sống cổ C7, tia trung tâm khoảng ngang mức
đốt ngực T6, trên mặt phẳng đứng dọc. Khoảng cách đầu đèn và phim khoảng 185cm.
Thông thường bệnh nhân chụp ở thì hít vào hết sức, bệnh nhân không thể đứng được có
thể chụp ở tư thế ngồi hoặc nằm.
Tiêu chuẩn phim phổi thẳng PA đạt yêu cầu:
+ Thấy được bóng các xương sườn và đốt ngực đoạn cao ở bóng tim, thấy được các
mạch máu sau bóng tim.
+ Hai xương đòn đối xứng qua đường giữa đi qua điểm giữa 2 mỏm gai cột sống
+ Đỉnh hoành bên phải nằm dưới cung sau xương sườn 10
+ Hình rõ nét
+ Hai xương bả vai tách khỏi trường phổi hoặc chồng lên <1/3 phế trường
+ Thấy toàn bộ lồng ngực bao gồm cả vùng thanh quản và các góc sườn hoành.
+ Chụp sau trước chỉ số tim ngực 0,4 – 0,5 (bóng tim to khi ≥0,55, và bóng tim nhỏ
khi ≤0,3).
+ Đốt sống C6, C7 và T1: thấy rõ cung sống, diện khớp mỏm ngang, mỏm gai nhô lên

1
 Tư thế trước sau (AP): thường khi bệnh nhân không thể đứng, nên chụp lúc ngồi hoặc
nằm, xương bã vai nằm trong trường phổi, đốt sống C6, C7 và T1 thấy rõ thân đốt sống,
đĩa liên đốt sống, mỏm gai chúi xuống, bóng tim to hơn do bị phóng đại, càng gần bảng
cassette thì càng ít phóng đại, nên khi chụp tư thế AP thì chỉ số tim ngực khoảng 0,5 – 0,6.

Tư thế nghiêng
Bệnh nhân đứng thẳng, thành ngực bên áp vào cassette (nghiêng bên nào thì áp bên
đó), hai tay đưa lên cao, gấp lên đầu. Tia trung tâm nằm ngang đốt sống ngực T6, khoảng
cách đầu đèn và phim 185cm. Bệnh nhân được chụp vào cuối thì hít vào, bệnh nhân không
thể đứng được có thể chụp ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng. Thường khi thấy hình ảnh mờ
đồng nhất, nghi ngờ đông đặc hay xẹp phổi, sẽ chụp thêm phim nghiêng, nếu thấy thể tích
phổi giảm là xẹp phổi, không có giảm thể tích và đông đặc.
Tiêu chuẩn phim phổi nghiêng đạt yêu cầu:
+ Thấy được các mạch máu ở khoảng sáng sau tim
+ Xương ức không bị xoay
+ Các xương sườn sau 2 bên chồng nhau
+ Tim và vòm hoành rõ nét
+ Cánh tay không chồng hình lên trường phổi
+ Thấy toàn bộ phổi, gồm góc sườn hoành và đỉnh phổi, tim gần ở vị trí trung tâm
phim.

2
 Vòm hoành trên là phải (liên tục)
Tư thế chếch
Bệnh nhân đứng như tư thế thẳng nhưng xoay theo mặt phẳng trán khoảng 450 bên
phải và bên trái. Thành ngực bên cần chụp áp vào cassette. Một tay đặt vào hông và tay kia
nâng cao ngang vai và đặt trên cassette. Tia trung tâm cũng nằm ngang đốt ngực T6, bệnh
nhân được chụp cuối thì hít vào. Thường dùng để tìm gãy cung bên xương sườn khi chấn
thương ngực, nhưng thường chụp Xquang mà cho bệnh nhân chụp CT.
Tiêu chuẩn phim phổi tư thế chếch đạt yêu cầu:
+ Thấy toàn bộ và rõ 2 phổi
+ Khoảng cách từ cột sống đến bờ ngoài xương sườn ở phần ngực phía xa phim rộng
gấp 2 lần phần lồng ngực phía gần phim (cassette).

Tư thế chếch trái và chếch phải.

3
 Tư thế đỉnh ưỡn
Bệnh nhân đứng mặt hướng ra trước, uốn phần trên cơ thể ra sau cho đến khi vai chạm
vào hộp cassette (lưng bệnh nhân áp với cassette và hợp thành góc 45 độ, chân hướng ra
ngoài), khoảng cách đầu đèn và phim khoảng 100cm. Nhưng thường để bệnh nhân áp cả
lưng vào vào cassette và chỉnh đầu đèn gập góc từ dưới lên đầu tạo với ngực khoảng 35 –
450. Tia trung tâm khoảng ngang giữa xương ức. Bệnh nhân được chụp vào cuối thì hít
vào. Chỉ định khi nghi ngờ có bất thường sau xương đòn như xẹp hoặc đông đặc thùy trên
phổi trên phim thẳng hoặc phim nghiêng.
Tiêu chuẩn phim phổi thế đỉnh ưỡn đạt yêu cầu:
+ Xương đòn cân xứng, nằm trên vùng đỉnh phổi
+ Thấy được toàn bộ đỉnh phổi (vùng đáy phổi khó đánh giá)
+ Xương sườn hơi biến dạng, đôi lúc phần trước và sau chồng lên nhau.

Tư thế nằm nghiêng với tia chiếu ngang

Bệnh nhân nằm nghiêng bên phải hoặc bên trái, tia chiếu ngang, trung tâm khoảng
ngang đốt sống T4 đến T6. Bệnh nhân được chụp vào cuối thì hít vào, hay dùng để xác
định tràn dịch màng phổi, tuy nhiên nay ít dùng.
Tiêu chuẩn phim phổi thế nghiêng với tia chiếu ngang đạt yêu cầu:
+ Bệnh nhân không xoay
+ Thấy được đỉnh phổi hai bên
+ Thấy toàn bộ đỉnh phổi phía ảnh hưởng
+ Tay không chồng lên vùng phổi quan tâm.

Chụp ở thì thở ra

4
 Chụp khi bệnh nhân thở ra hết sức giúp đánh giá các thay đổi ứ khí ở phổi khu trú hoặc
lan tỏa, tràn khí màng phổi lượng ít, ứ khí do dị vật gây tắc nghẽn đường dẫn khí không
hoàn toàn.

A: Không thấy rõ bất thường sau hóc dị vật, B: Thì thở ra thấy ứ khí thùy dưới phổi phải,
đẩy lệch trung thất sang trái
1.2. Tiêu chuẩn kỹ thuật X-Quang ngực thẳng
Độ xuyên thấu tia:
- Thấy được các đốt sống ngực, phế quản và vùng mạch máu sau tim. Trước kia phim
Xquang ngực analog chỉ được thấy 4 đốt sống ngực, nhưng hiện tại chụp kỹ thuật số có thể
thấy nhiều hơn 4 đốt sống, đồng thời thấy được các mạch máu sau bóng tim, do đó nếu như
mất các hình ảnh mạch máu sau bóng tim thì có thể có tổn thương nhu mô phổi.

A B C
A: Xquang phổi bình thường (analog) và B: Xquang phổi kỹ thuật số, C: Phim nghiêng
- Độ xuyên thấu trên phim nghiêng thấy được thân sống đen dần từ trên xuống, thấy bờ
xương ức, thấy các cung sườn phía sau.
+ Cường độ tia yếu: hình quá trắng, không thấy mạch máu sau bóng tim và nhu mô phổi
mờ. vòm hoành trái có thể không thấy rõ do đáy phổi trái bị mờ, dễ nhầm lẫn giả bệnh lý
hoặc ẩn đi bệnh lý đáy phổi trái. Các mạch máu phổi có thể thấy rõ ràng, nổi bật hơn, dễ
nhầm với suy tim sung huyết, xơ phổi. Tia yếu hay gặp ở bệnh nhân thành ngực dày, chụp
tại giường.
+ Cường độ tia cứng (hình quá đen): các mạch máu phổi nhìn có vẻ giảm hoặc không
thấy, trường phổi đen dễ nhầm với ứ khí (khí phế thủng, hen PQ).
+ Cường độ tia trung bình: thấy rõ các đốt sống và mạch máu sau tim.

5
Tia yếu Tia trung bình Tia cứng
Hít đủ sâu: Vòm hoành ngang xương sườn 8 – 10 phía sau, xương sườn 5 – 6 phía trước.
Nếu không hít đủ sâu, nhu mô phổi không nở tốt khó đánh giá, bóng tim to hơn bình thường.

Hình cân xứng: xem bất cân xứng do bệnh lý hay do tư thế chụp, lấy điểm chính giữa 2
mỏm gai cột sống so với 2 đầu trong xương đòn. Nếu 2 đầu xương đòn không cân xứng
nhau thì khí quản lệch là do tư thế chụp chưa đúng (bị xoay), nếu 2 đầu trong xương đòn
cân xứng với điểm giữa 2 mỏm gai thì khi khí quản lệch là do bệnh lý.
+ Không xoay: Hai đầu xương đòn cách đều đường giữa
+ Xoay trái: đầu xương đòn lệch sang trái
+ Xoay phải: đầu xương đòn lệch sang phải

Phim không bị xoay (cân đối) và bị xoay

Sự phóng đại: các cấu trúc nào càng gần cassette càng ít bị phóng đại, đây là lý do vì sao
khi chụp đứng không chụp từ trước ra sau mà lại từ sau ra trước. Nếu chụp sau trước thì
tim áp vào cassette thì sẽ đúng kích thước hơn, nếu chụp trước sau thì tim bị phóng đại lớn

6
và che nhu mô phổi càng nhiều, tăng diện tích vùng mù sau tim. Và khi chụp đứng thì 2
tay ôm ra phía trước để tách 2 xương bả vai.
Tư thế đứng hay nằm: bờ trong xương bả vai sát với thành ngực hoặc chồng hình lên <
1/3 ngoài của trường phổi, có mực nước hơi dạ dày (khi đứng dịch dưới, khí trên với điều
kiện bn có nước trong dạ dày) thì tư thế đứng (lưu ý nếu không có mực nước hơi thì chưa
chắc không phải là tư thế đứng, phải kết hợp hình ảnh xương bả vai).
2. CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ LƯU Ý KHI CHỈ ĐỊNH CHỤP X-QUANG NGỰC
2.1. Chỉ định chụp X-quang ngực
- Chẩn đoán khi bệnh nhân có các triệu chứng liên quan tim phổi như ho, ho ra máu, khó
thở, đau ngực, tiền phẫu, đánh giá u, viêm phổi, màng phổi, trung thất, thành ngực…
- Theo dõi bệnh nhân có bệnh lý tim phổi đã được chẩn đoán, tiến triển viêm phổi, phù
phổi cấp, bệnh nhân ở khoa ICU, bệnh phổi, màng phổi.
- Phân loại các khối u trong và ngoài lồng ngực
- Đánh giá tiền phẫu các phẫu thuật lồng ngực
- Đánh giá tiền phẫu ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nghi ngờ có bệnh tim mạch,
hô hấp ảnh hưởng đến phẫu thuật.
- Theo dõi sau phẫu thuật.
2.2. Một số lưu ý trong chỉ định chụp X-quang ngực
Mặc dù Xquang ngực là kỹ thuật khảo sát bằng hình ảnh học dễ thực hiện, không xâm
lấn, tuy nhiên không nên chỉ định trong một số trường hợp sau:
- Phụ nữ có thai, đặc biệt là 3 tháng đầu
- Bệnh nhân đang có bệnh lý cấp tính, nghiêm trọng
- Tầm soát thường quy ở những đối tượng không chọn lọc
Nhược điểm của Xquang ngực chỉ là cho hình ảnh 2 chiều, có nhiều sự chồng lấp, và
nhiều điểm mù dễ bị bỏ sót như sau tim, cơ hoành, rốn phổi, sau xương đòn… và có độ
phân giải thấp hơn CT.
3. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH PHIM X-QUANG NGỰC VÀ HÌNH ẢNH BÌNH
THƯỜNG TRÊN PHIM X-QUANG NGỰC.
3.1. Các bước phân tích X-quang ngực
- Kiểm tra phần hành chính: Họ và tên, tuổi, giới, ngày chụp phim
- Xem xét phương diện kỹ thuật của phim
+ Bên trái hay phải : T hay P, L hay R. Dựa vào vị trí mỏm tim, quai động mạch chủ
và bóng hơi dạ dày.
+ Tư thế PA, AP, dựa vào:
 Thông tin do KTV ghi trên phim
 Xương bả vai: PA thì xương bả vai thường chồng lên < 1/3 phế trường hoặc tách
rời, phim AP thì xương bả vai nằm trong phế trường.
 Mức hơi dạ dày (nếu có nước trong dạ dày)
+ Cân xứng hay không
+ Hít đủ sâu

7
 + Độ xuyên thấu (cường độ tia)
- Lướt qua phim và lập danh sách các bất thường: của khí quản, phế quản, nhu mô
phổi, mạch máu phổi, rốn phổi, màng phổi, rãnh màng phổi, trung thất, cơ hoành, thành
ngực…
 Chú ý:Những vùng cần xem xét lại những vùng dễ bị bỏ sót như đỉnh phổi sau xương
đòn, vùng phổi cạnh xương bả vai, rốn phổi, vùng sau bóng tim và dưới vòm hoành. Mỗi
người nên chọn một thứ tự lướt phim riêng và luôn giữ thứ tự.
- Mô tả các bất thường:
• Tăng độ cản quang: trắng hơn (mờ) là tăng đậm độ như đông đặc, xẹp phổi, nốt hoặc
khối (đơn độc hoặc hỗn hợp), mờ khoảng kẽ…
• Giảm độ cản quang: đen hơn (tăng sáng), so sánh 2 bên tương ứng, trên và dưới. Hình
ảnh giảm đậm độ ít gặp hơn, thường thấy trong khí phế thủng hoặc các nang, kén khí.
• Thay đổi hình dạng của một cấu trúc bình thường (chú ý các biến thể của giải phẫu).
• Ở sai vị trí so với vị trí bình thường của các cấu trúc giải phẫu
• Cách mô tả bất thường: vị trí, đậm độ, kích thước, hình dạng, bờ, tính đồng nhất, tổn
thương đi kèm…
• Nêu ra một số khả năng bệnh lý có thể gặp
• So sánh với phim cũ: cực kỳ quan trọng, đặc biệt như một khối u (nốt, khối mờ) ở phổi
không thay đổi trong nhiều năm không phải là ung thư phổi, hoặc thay đổi bóng tim, rốn
phổi trong suy tim…
3.2. Giải phẫu hình ảnh bình thường trên phim X-quang ngực

Phim thẳng Phim nghiêng:

1. Trachea: khí quản 1) Khí quản
2. Right Mainstem: phế quản chính phải 2) Phế quản thùy trên phải
3. Left Mainstem: phế quản chính trái 3) Phế quản thùy trên trái
4. Left Pulmonary Artery: động mạch phổi, 4) Động mạch phổi phải
5. Right upper lobe pulmonary vein: tĩnh mạch thùy 5) Động mạch phổi trái
trên phổi phải 6) Hợp lưu tĩnh mạch phổi
6. Right Interlobar artery: động mạch thùy giữa phổi 7) Tĩnh mạch chủ dưới
phải 8) Thất trái
7. Spine: cột sống 9) Đường ra buồng tim phải
8. Aortic knob: cung động mạch chủ 10) Quai động mạch chủ
8
9. Superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên 11) Vòm hoành bên trái
10. Ascending aorta: động mạch chủ lên 12) Vòm hoành bên phải
11. Carina: góc carina
12. Right atrium: nhĩ phải
13. Right ventricle: thất phải
14. Left ventricle: thất trái
15. Left Hemidiaphragm: vòm hoành trái
16. Right Hemidiaphragm: vòm hoành phải
17. Costophrenic angle: góc sườn hoành
3.2.1. Khí quản
Trên phim thẳng, khí quản được thấy dưới dạng hình trụ sáng kéo dài từ sụn nhẫn
xuống đến phế quản chính. Thành bên phải khí quản được viền bởi dải mờ cạnh khí quản
với các cấu trúc thành khí quản, mỡ trung thất, hạch cạnh khí quản và hai lá màng phổi của
thùy trên phổi phải và bất kỳ lượng dịch nào trong khoang màng phổi vùng này. Dải mờ
này thường nhẵn đều và độ dày không quá 4mm. Nếu dày hơn hoặc có dạng nốt chứng tỏ
có bệnh lý ở thành khí quản, hạch lớn, bệnh lý màng phổi. Thành bên trái khí quản được
bao quanh bởi các mạch máu trung thất và mỡ, thường không thấy trên Xquang.
Trên phim nghiêng, thành sau của khí quản (phần màng) và mô mỡ lân cận tạo dải mờ
sau khí quản, độ dày thường dưới 3 mm. nếu có khí trong lòng thực quản, trên phim sẽ
thấy được dải mờ khí quản – thực quản, được tạo bởi thành sau khí quản, mỡ giữa khí quản
và thực quản, thành trước thực quản. Dải mờ này thường dày dưới 5 mm, nếu dày hơn
thường gặp trong ung thư thực quản, bệnh lý khí quản.

Dải mờ cạnh khí quản bên phải và dải mờ sau khí quản
3.2.2. Phế quản
Khí quản phân đôi thành 2 phế quản chính ngang đốt sống ngực 4, tạo góc, trung bình
55 - 700 ở người lớn, nếu > 900 được xem là bất thường. Phế quản chính phải tạo góc tù
0

với trục khí quản hơn so với phế quản chính trái, và kích thước đường kính phế quản chính
phải 15mm lớn hơn phế quản trái là 13mm, do đó viêm phổi do hít sặc hoặc dị vật thường
nằm ở bên phải hơn. Các phế quản chính phân chia thành các phế quản thùy và phân thùy
phổi.
Trên X quang ngực thẳng, phế quản chính dễ nhìn thấy. Các phế quản thùy có phần
nằm trong trung thất, có phần nằm trong nhu mô phổi, có thể thấy dưới dạng trụ sáng khi

9
trục phế quản vuông góc với hướng tia X hoặc dạng hình tròn sáng khi trục phế quản song
song với tia X.
3.2.3. Nhu mô phổi
- Phổi phải phân thành 3 thùy là thùy trên, thùy giữa và thùy dưới bởi rãnh liên thùy bé
(khe ngang) và rãnh liên thùy lớn (khe chếch).
- Phổi trái phân thành 2 thùy là thùy trên và thùy dưới bởi rãnh liên thùy lớn.
- Tuy nhiên trên Xquang, nhu mô phổi cần mô tả vùng, không mô tả thùy do các thùy
chồng lên nhau ở phim XQ thẳng.

1. Vùng đỉnh phổi 1. Vùng trung tâm (4,5,6) 1. Vách gian tiểu thùy
2. Vùng hạ đòn 2. Vùng ngoại biên (1,2,3,7) 2. Lá tạng
3. Vùng giữa phổi 3. Chùm phế nang
4. Vùng đáy phổi 4. Nhánh tĩnh mạch phổi
5.Tiểu phế quản
6.Tiểu động mạch
- Thành phần tạo cấu trúc nhu mô phổi là phế nang, tiểu thùy phổi sơ cấp, chùm phế
nang, tiểu thùy phổi thứ cấp, vách liên kết tiểu thùy (chứa tĩnh mạch phổi, mạch bạch
huyết), trung tâm tiểu thùy (tiểu động mạch, tiểu phế quản), mô liên kết. Trên Xquang, có
thể thấy các vách tiểu thùy phổi thứ cấp khi dày bất thường, ví dụ hình ảnh đường Kerley.
- Nhu mô phổi còn có cấu trúc mô kẽ: là mạng lưới các sợi mô liên kết nâng đỡ phổi.
Mô kẽ phổi kéo dài từ rốn phổi ra ngoại biên đến tận màng phổi.
- Trên Xquang, đậm độ nhu mô phổi được tạo nên chủ yếu do sự hiện diện của cấu trúc
nhu mô phổi, lượng máu và khí trong phổi. Đậm độ phổi có thể tăng lên do các quá trình
bệnh lý mô kẽ, mờ khoảng khí hoặc giảm đi do bất cứ quá trình nào gây giảm dòng chảy
của máu đến phổi hoặc có hủy, thay thế cấu trúc nhu mô phổi…
3.2.4. Mạch máu phổi.
- Các động mạch phổi trong nhu mô phổi xuất phát từ động mạch phổi ở rốn phổi với
đường kính trung bình 17mm, sau đó phân nhánh và giảm dần đường kính khi ra ngoại
biên. Động mạch phổi phải thường đi phía trước phế quản chính phải, còn động mạch phổi
trái thường đi phía bờ trên của phế quản chính trái, do đó làm cho rốn phổi trái cao hơn rốn
phổi phải trên Xquang (phế quản chính phải thường thấp hơn phế quản chính trái). Các
tĩnh mạch phổi xuất phát từ mao mạch phế nang và dưới màng phổi, nằm trong vách gian
thùy. Ở tư thế đứng, các động mạch và tĩnh mạch vùng đáy có đường kính lớn hơn mạch
máu cùng trên phổi chủ yếu là do trọng lực.

10
 Đường kính ĐM phổi và kích thước mạch máu vùng đáy lớn hơn vùng đỉnh, phân bố
mạch máu nhỏ dần từ trung tâm ra ngoại vi
- Trên phim nghiêng: Động mạch phổi trái (màu tím) đi qua phế quản chính trái và cao
hơn động mạch phổi phải (màu xanh) đi qua phía trước phế quản chính phải.

- Động mạch thùy dưới phổi mở rộng về phía dưới của rốn phổi, chúng được mô tả
như ngón tay út vì kích thước bằng ngón tay út. Phía bên phải có thể tháy ngón tay út
trong 94% trường hợp, và bên trái là 62%.
- Giới hạn nhìn thấy mạch máu phổi là 1,5 cm từ thành ngực, kích thước vùng đáy gấp
2 lần vùng đỉnh. Số lượng mạch máu ở 1/3 dưới lớn hơn 1/3 giữa và lớn hơn >1.3 dưới. Do
đó, nếu số lượng và đường kính của mạch máu phổi trên bằng hoặc hơn với ở dưới thì sẽ
có tự tái phân bố tuần hoàn đỉnh phổi (tăng áp lực tĩnh mạch phổi), gặp trong suy tim, tim
bẩm sinh, hẹp 2 lá…
- Một số trường hợp tăng áp động mạch phổi cũng có sự tái phân bố dòng máu trong
phổi nhưng từ trung tâm ra ngoại vi, mạch máu vùng trung tâm (rốn phổi) sẽ “rất lớn” so
với vùng ngoại vi.
3.2.5. Rốn phổi
- Rốn phổi là vùng nối giữa phổi và trung thất, được tạo bởi tĩnh mạch phổi, động mạch
phổi và phế quản đi kèm, mỡ và các hạch nhỏ. Tuy nhiên, bóng mờ rốn phổi bình thường
chủ yếu do động mạch phổi và đậm độ động mạch phổi bằng với động mạch chủ.
- X quang thẳng: 90% người bình thường rốn phổi trái cao hơn rốn phổi phải, còn lại là
2 rốn phổi nằm ngang nhau. Nếu rốn phổi bên phải cao hơn bên trái là bất thường (có thể
do bên phải bị kéo lên trên do mất thể tích thùy trên phải hoặc bên trái bị kéo xuống dưới
do mất thể tích thùy dưới trái).
- Trên Xquang nghiêng: 2 rốn phổi chồng lên nhau tạo bóng mờ bầu dục.
- Rốn phổi bình thường: bên trái cao hơn bên phải, đậm độ bằng nhau, các mạch máu
phân nhánh bình thường

11
- Rốn phổi bất thường: có thể bất thường vị trí, đường kính động mạch phổi hoặc đậm
độ. Rốn phổi lớn có thể nhiều nguyên nhân, do động mạch phổi giãn, hạch hoặc u…

Hình trên thấy rốn phổi lớn 2 bên, có thể do mạch máu giãn lớn hoặc hạch lympho lớn,
thấy dấu hiệu “1-2-3” trong bệnh Sarcoidosis (u hạt) gồm: lớn rốn phổi trái, lớn rốn phổi
phải và khối tăng đậm độ cạnh khí quản.
3.2.6. Màng phổi
- Gồm 2 lá là lá thành và lá tạng, giữa 2 lá có khoang ảo là khang màng phổi, bình thường
chỉ chứa ít dịch 10 – 15 mL với áp lực âm – 5cmH2O, giữ cho nhu mô phổi không xẹp.
- Trên Xquang, màng phổi có thể thấy được khi có sự tương phản giữa phổi được bao
quanh bởi màng phổi tiếp xúc với các cấu trúc nằm bên cạnh, tuy nhiên dễ nhầm với nếp
nhăn da hoặc bờ xương vai có đường bờ mờ như màng phổi, dễ nhầm tràn khí màng phổi,
và cách phân biệt là vùng tràn khí thì tăng sáng và không thấy nhu mô và mạch máu.
- Trên phim thẳng, 2 lá màng phổi tạo góc sườn hoành (nhọn, sáng rõ) giữa vòm hoành
và thành ngực bên và góc tâm hoành giữa vòm hoành và bờ của tim. Thường góc sườn
hoành nhọn, sáng rõ, khi có tụ dịch, dày dính, vòm hoành dẹt, do đó mất hình ảnh góc
nhọn. Góc tâm hoành thường tù nhẹ do mỡ màng ngoài tim, nếu góc tâm hoành nhọn thì
có bất thường, có thể có tràn khí màng phổi.
- Trên phim nghiêng có góc sườn hoành trước và sườn hoành sau (nhọn), được tạo bởi
vòm hoành và thành ngực trước và sau. Góc sườn hoành sau thấp hơn sườn hoành trước,
khi có tràn dịch màng phổi, thường tụ ở sườn hoành sau trước mới đến sườn hoành trước.

Màng phổi bình thường (phim thẳng nghiêng) và nếp nhăn da

3.2.7. Rãnh màng phổi
- Là nơi lá tạng màng phổi lách sâu vào trong nhu mô phổi, gồm rãnh liên thùy bé và
rãnh liên thùy lớn bên phải, bên trái 1 rãnh là rãnh liên thùy trái.
- Xquang ngực thẳng, rãnh liên thùy lớn thường ít thấy, trừ khi có cấu trúc mỡ lan vào
phần trên ngoài của rãnh, đa phần chỉ thấy rãnh liên thùy bé. Rãnh liên thùy bé thấy dưới

12
dạng đường mờ, mỏng và có thể gợn sóng ở 1/2 dưới phổi, dài 2/3 phế trường, dạng 1 hoặc
2 đường mờ song song
- Phim nghiêng, rãnh liên thùy lớn và bé thấy rõ. Rãnh liên thùy lớn sẽ dưới dạng đường
mờ, mỏng, chạy từ trên xuống dưới và sau ra trước. Rãnh liên thùy lớn bên trái thường bắt
đầu cao hơn và có khuynh hướng nằm đứng hơn bên phải. Rãnh liên thùy bé thường thấy
dưới dạng đường cong mỏng với bờ trên cong lõm, bắt đầu phần trên của rãnh liên thùy
lớn chạy hướng ra trước.

Rãnh liên thùy lớn bên phải và trái trên phim nghiêng và rãnh liên thùy bé trên phim thẳng
- Các rãnh phụ:
+ Rãnh phụ dưới hay gặp nhất (10 – 20%) đến rãnh tĩnh mạch đơn (0,5%), rãnh phụ trên
và rãnh liên thùy bé bên trái.
+ Rãnh azygos - rãnh tĩnh mạch đơn (đường mờ nằm ở 1/3 phổi phải, cuối đường có hình
mờ bầu dục như giọt nước – dấu hiệu giọt lệ trên XQ và CT)

Hình tĩnh mạch đơn (thấy dạng cấu trúc dày trong rãnh đơn - azygos fissure)
3.2.8. Trung thất
- Trung thất khoang giải phẫu nằm giữa 2 túi màng phổi, phía trên là nền cổ, phía dưới
là cơ hoành, phía sau là xương ức và trước cột sống.
- Trung thất gồm nhiều cấu trúc: tim, động mạch chủ ngực và các nhánh, tĩnh mạch chủ
và các tĩnh mạch lớn, tĩnh mạch đơn, ống ngực, khí quản, thực quản, hạch, tuyến ức, thần
kinh liên sườn, thần kinh hoành, hạch giao cảm… Có nhiều cách phân chia trung thất khác
nhau, có thể chia làm 3 phần là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau, mỗi phần
có bệnh lý riêng.

13
- Trên phim Xquang ngực, các cấu trúc của trung thất thường không rõ do có hiện tượng
chồng ảnh, do đó khi thấy các bất thường sẽ được chỉ định thêm các cận lâm sàng khác để
hỗ trợ chẩn đoán như CT ngực, siêu âm tim.
- Bên trái: cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, bờ ngoài thất trái, không thấy bờ
tiểu nhĩ trái trừ khi lớn nhĩ trái mới có thêm cung này.
- Bên phải: bờ tĩnh mạch chủ trên, bờ ngoài nhĩ phải, thất phải nằm dưới ngang cơ hoành,
bờ tĩnh mạch chủ dưới không thấy được.
- Bóng tim: đường kính ngang lớn nhất của tim – ngay giữa bóng tim/đường kính ngang
của lồng ngực, bình thường 0,4 – 0,5 hoặc 0,6 đối với phim chụp khi nằm, bóng tim to >
0,5 (hoặc 0,6), bóng tim nhỏ <0,4.

3.2.9. Cơ hoành
- Trên phim thẳng, cơ hoành phải và trái có cấu trúc hình vòm, bờ nhẵn, đều hoặc lồi,
phân múi. Bên phải, cơ hoành nằm chồng lên gan và bên trái chồng lên lách và dạ dày.
- Ở thì hít sâu, đỉnh vòm hoành phải nằm ngang mức cung sườn của xương sườn thứ 6.
- Vòm hoành bên phải cao hơn bên trái 1,5 – 2cm, không quá 2cm (88%), bất thường
khi cao trên 3cm, bên phải ngang trái 9%, bên phải thấp hơn bên trái 3% nhưng không quá
1 cm.

A.
Vòm hoành phải cao hơn trái (A); Vòm hoành chia múi, không đều hoặc lồi cao (C, D)
- Vòm hoành cao bất thường khi TDMP thể hoành, tổn thương xẹp phổi trên cơ hoành
kéo vòm hoành cao lê, còn abscess dưới hoành, gan to, u gan, báng bụng cần siêu âm chẩn

14
đoán thêm. Nếu không thấy các nguyên nhân trên có thể nghĩ đến nhão hoành, liệt cơ
hoành.

Vòm hoành cao trong tràn dịch màng phổi thể hoành và vòm hoành đôi trong tràn
khí màng phổi vùng đáy phổi (mũi tên vàng)

X-quang nhão cơ hoành làm tạng ổ bụng di chuyển lên trên gây xẹp thùy dưới phổi phải
- Trên phim nghiêng, 2 vòm hoành tạo đường cung, cong lồi lên trên. Khi nghiêng phải,
2 vòm hoành thường song song nhau (phía trên là vòm hoành phải, dưới là vòm hoành
trái), còn phim nghiêng trái thì 2 vòm hoành cắt nhau với vòm hoành phải được thấy rõ
kéo dài đến thành ngực trước (mũi tên đỏ), vòm hoành bên trái chỉ có thể nhìn thấy được
điểm tiếp xúc với tim (mũi tên xanh).

Hình vòm hoành bên trái và bên phải khi phim nghiêng trái
3.2.10. Thành ngực
- Thành ngực có 12 xương sườn, xương sườn sau rõ hơn cung trước
- Cung xương sườn trước chạy hướng chếch xuống theo hướng từ ngoài vào trong, trên
xuống dưới; khung sau hướng từ trong ra ngoài và trên trên xuống dưới.
- Cung xương sườn sau thường có đậm độ cao hơn cung trước do cung sau có hình dạng
tròn trên hình cắt ngang, còn xung xương sườn trước có dạng dẹt, do đó cung trước xuyên
thấu tia và ít đậm hơn.

15
 A và B: Đóng vôi sụn sườn ở nam và nữ
- Bờ dưới xương sườn có ấn lõm, dải mờ, không đều là do động mạch gian sườn đi qua,
là bình thường, tránh nhầm với phản ứng màng xương bệnh lý. đôi khi bờ dưới xương sườn
có bờ đôi (hình bên dưới) cũng là bình thường.
- Đầu xương sườn phía sau khớp với thân đốt sống và mỏm ngang, tránh nhầm với gãy
xương sườn.
- Hiện tượng đóng vôi sụn sườn: xương sườn không khớp trực tiếp vào xương ức mà
thông qua sụn sườn, bệnh nhân trẻ không thấy sụn sườn do thấu quang, lớn tuổi có đóng
vôi sụn sườn sẽ thấy rõ hơn, bắt đầu ở xương sườn 1 năm 30 tuổi, xương sườn 12 vào năm
70 tuổi. ở nam thường đóng vôi bờ trên và dưới, ở nữ thường đóng vôi trung tâm của sụn
sườn trước và đóng vôi sụn sườn không có vai trò bệnh.
- Xương ức:
+ Góc Louis (nối thân và cán xương ức) nằm ngang thân sống T4, khớp thân ức và mũi
kiếm nằm ngang thân sống T9, trên phim nghiêng đánh giá xương ức tốt hơn, nhất là khi
chấn thương gãy xương ức.
+ Xương ức có khớp thân và cán xương ức, nên cần phân biệt đường đó là đường khớp hay
gãy xương. Đường khớp thấu quang cũng giống gãy xương nhưng đường gãy xương sẽ có
di lệch và đường bờ sắc nét, còn đường khớp thì 2 bên đường thấu quang sẽ thấy đậm độ
tăng, tức là đường xơ xương. Đường khớp ở vị trí giải phẫu, và hướng đi thường mãnh,
còn đường gãy xương sắc nét và hướng chếch kèm theo có di lệch xương.
3.2.11.Mô mềm
- Các nếp da: vùng nền cổ, hoặc trên phim thường gặp tư thế nằm, dễ nhầm với tràn dịch
màng phổi, cơ ức đòn chũm với hình bóng mờ, nằm theo hướng đứng vùng cổ.

Bờ ngoài cơ ức đòn chũm (mũi tên dài)

16
- Bóng vú: thường làm tăng đậm độ ở vùng thấp của trường phổi. người trẻ thường đậm
hơn người lớn tuổi do nhu mô vú thoái hóa mỡ.
- Núm vú: ít thấy, thường nằm ở 1/3 dưới, hình nốt mờ tròn, kích thước khoảng 1cm, viền
rõ, xung quang viền có vùng sáng mờ mờ bao quanh viền núm vú, và thường thấy 2 bên,
một số trường hợp thấy 1 bên, khó phân biệt với nốt nhỏ ở phổi.

Hình núm vú dễ nhầm với nốt ở phổi.

4. MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ HÔ HẤP TRÊN X-QUANG NGỰC

- U xương sườn

(A) Tổn thương thành ngực trên phim thẳng tạo hình mờ có hủy xương
(B) Nằm phía ngoại biên, tạo góc nhọn trên phim chụp tiếp tuyến.
- Áp-xe vú

Tổn thương thành ngực ở bệnh nhân đặt túi ngực, với hình ảnh mức khí-dịch (mũi tên), có
ngấm vôi ở quanh túi ngực (đầu mũi tên). Do ở thành ngực, bóng mờ các mạch máu phía
sau tổn thương không thay đổi.
- Gãy xương sườn

17
Gãy xương sườn 1 và xương bả vai (A), gãy các cung sườn bên do chấn thương (B), hủy
xương sườn 5 bên trái sarcoma sụn (C).
- Tràn dịch màng phổi

A B C
(A)Tràn dịch màng phổi ít với mờ góc sườn hoành, (B) tràn dịch lượng trung bình
với đường cong Daimoseau và (C) tràn dịch toàn bộ 1 bên.

Dịch màng phổi có thể tạo nang, dịch bị giữ lại trong rãnh màng phổi (giả khối u).

Tràn dịch màng phổi thể hoành.

(Tràn dịch màng phổi bên phải với đáy phổi cao ở tư thế đứng, tư thế nằm phổi
mờ toàn bộ 1 bên)

18
 -
Tràn dịch màng phổi thể hoành hai bên.
(Bên trái với hình ảnh dày khoảng cách đáy phổi và bóng hơi dạ dày, bình thường
khoảng cách này chỉ <1,5cm)

Tràn dịch màng phổi khu trú tại rãnh liên thùy bé

Hình A: tràn dịch rãnh liên thùy, trên phim thẳng thấy giống u phổi
Hình B: phim nghiêng thấy tổn thương nằm ở giữa rãnh liên thùy lớn và bé (có tràn
dịch màng phổi – mũi tên trắng và tổn thương phổi – mũi tên đen).
- Tràn khí màng phổi:

Khoang liên sườn nằm ngang, phế trường tăng sáng, không thấy các nhánh phế quản, mạch
máu của phổi, thấy hình đường viền ngăn giữa nhu mô phổi và vùng tràn khí, nhu mô phổi
bị co kéo về phía rổn phổi, trung thất bị đầy về bên phổi lành, vòm hoành bị đẩy xuống.

19
 Tràn khí màng phổi vùng đỉnh phổi

Tràn khí màng phổi dạng có áp lực đẩy trung thất lệch, ép vòm hoành và rộng
khoảng liên sườn
- Tràn dịch kèm tràn khí màng phổi

Tràn dịch kèm tràn khí màng phổi với mức hơi dịch
- Dày màng phổi do lao màng phổi

20
 Dày màng phổi do lao màng phổi

- U, ung thư màng phổi

U biểu mô màng phổi: X quang ngực trước (A) và axial CT scan (B) cho thấy dày màng
phổi dạng nốt trước bên và trước trong phải.

A B
A. Khối u xơ của màng phổi: Mặt cắt ngang ngực cho thấy khối u nhô vào vùng sau xương
ức và giống như một khối ở trung thất trước.
B. U ác tính màng phổi bờ phân múi, không đều, chạy dọc theo màng phổi, có hủy xương
sườn
- Ngấm vôi màng phổi: do nhiều nguyên nhân: hậu quả chảy máu, tràn dịch, viêm
nhiễm màng phổi hoặc bệnh lý bụi phổi, u màng phổi.

21
 Ngấm vôi màng phổi Ngấm vôi màng phổi dạng nang mực

- Hình khí phế quản đồ

Viêm phổi phải với hình khí phế quản đồ

(Hình sáng của cây phế quản trong vùng mờ của nhu mô phổi do tổn thương phế nang)
- Viêm phổi thùy: tổn thương thùy phổi đồng nhất với đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay
về màng phổi.

Viêm phổi thùy do phế cầu: Trên phim PA trên, thấy dấu hiệu bóng mờ của bờ tim
trái, ngay cả khi không có phim nghiêng vẫn có thể biết bệnh lý nằm ở phía trước
của phổi trái.

22
 X quang viêm phổi thùy do Klesiella pneumoniae
- Viêm phế quản phổi: thường do tụ cầu, phân bố không đồng nhất, xen lẫn nhau giữa
vùng phổi lành và vùng phổi bị tổn thương.

Hình ảnh tốn thương phế nang rải rác hai phổi, chủ yếu ở thùy trên bên

Viêm phổi thùy do nhiễm tụ cầu vàng

- Viêm phổi mô kẽ: hay gặp do vi-rút, nấm, Richkettsia… Tổn thương thành phế quản
và tổ chức mô kẽ, tạo hình ảnh dày thành phế quản và các dạng tổn thương mô kẽ.

Hình ảnh tổn thương phổi do nhiễm hMPV (Metapneumovirus) với tổn thương nhiều nốt
mờ rải rác

23
- Viêm phổi không điển hình: các bóng mờ nhỏ, không đồng nhất, lan tỏa hoặc khu
trú, phân bố đồng đều ở phổi bị tổn thương. Các bóng mờ này thường có dạng lưới hay
nốt lưới, kính mờ.

X quang viêm phổi do Mycoplasma peumoniae

(Tổn thương mô kẽ rải rác hai phổi, dạng lưới (kính mờ) vùng đáy phổi 2 bên)
- Lao phổi

Tổn thương lao dạng nốt mờ đồng nhất, bờ nhòe (nhiều nốt nhỏ tụ lại) ở thùy trên phải

Lao phổi trên X quang và CT

- Nấm phổi

Viêm phổi do nấm Cryptococcus neoformans

(Dạng nốt nhỏ và kính mở cạnh rốn phổi hai bên trong viêm nhiễm phổi do nấm)

24
 Nhiễm nấm Histoplasma Capsulatum
(A) X quang phổi và (B) chụp cắt lớp vi tính của một phụ nữ 21 tuổi với tiền sử khó
thở và ho khan 3 tuần sau chuyến đi trồng trọt ở El Salvador. Cả hai hình ảnh đều
cho thấy các hạch phân bố đối xứng phù hợp với bệnh nấm histoplasma cấp tính.

Viêm phổi do vi nấm Pneumocystis jiroveci pneumonia ở BN AIDS

Hình kính mờ ở BN bị nhiễm COVID-19

(vùng mờ vùng dưới rốn bên phải với tổn thương phế nang và mô kẽ)

25
- Phù phổi cấp

A B, C D
A và B: suy tim sung huyết, mờ hình cánh bướm
C và D: Kerley A, B and C lines

(A) X quang PA cho thấy đông đặc quanh rốn phổi và khí phế quản (mũi tên) của
phù phế nang cấp tính.
(B) Hình ảnh tái tạo coronal của CT scan của cùng một bệnh nhân cho thấy phù phế
nang cấp tính với thâm nhiễm lan tỏa quanh rốn phổi và khí phế quản (mũi tên).
- U phổi, ung thư phổi

Khối mờ và nốt mờ trong K phổi

26
 K di căn phổi với hình ảnh bong bóng bay
- Dày thành phế quản

Dày thành phế quản (Hình nhẫn và đường ray)

- Giãn phế quản: Về phân loại, giãn phế quan được chia thành dạng ống (trụ), dạng
tràng hạt và dạng nang (túi). Trong đó, dạng nang là dạng nặng nhất.

Giãn phế quản dạng nang

(tạo đám lớn cạnh rốn phổi hai bên, một số nang có hình mức dịch khí)

27
 Giãn phế quản hình trụ
- Xẹp phổi

-
Xẹp phổi thùy trên bên phải
(bóng mờ hình tam giác đỉnh hướng về rốn, trung thất di lệch biểu hiện khí quản bị
kéo sang bên phải, rốn phổi phải nằm cao hơn rốn phổi trái, vòm hoành phải cao,
có thông khí bù trừ vùng dưới phổi phải)

Xẹp phổi thùy giữa phải

(bờ tim phải bị che khuất, tăng mờ độ mờ ở phổi dưới bên phải và giảm nhẹ thể
tích tổng thể phổi phải và ít thấy mạch máu ở thùy trên bên phải khi so sánh với
phổi trái)

28
 Xẹp phổi thùy giữa bên phải
A. Phim phổi thẳng cho thấy 1 vùng tăng đậm độ (mũi tên trắng), che bóng bờ tim
phải bình thường (mũi tên đen đặc), chứng tỏ vùng tổn thương nằm ở phía trước ở
thùy giữa bên phải.
B. Trên phim nghiêng thấy rãnh liên thùy bé bị dịch xuống dưới (mũi tên trắng) và
rãnh liên thùy lớn bị dịch chuyển nhẹ lên trên (mũi tên đen)

Xẹp thùy dưới trái

(hình bóng mờ nằm sau tim, vòm hoành trái cao biểu hiện bóng hơi dạ dày nằm cao (F);
trên phim nghiêng, vùng xẹp làm mờ phần thấp cột sống, rãnh liên thùy lớn đẩy ra sau
(mũi tên))

A, B C
Xẹp thùy dưới phổi phải
X-Quang ngực trên của bệnh nhân nam, 70 tuổi, bị té cầu thang, đau nhiều ở hạ
sườn phải. Trên phim PA không thấy hình ảnh ngón tay út phía bên phải (A) và trên phim
nghiêng có tăng đậm độ ở phần thấp cột sống (B), sau điều trị, nhu mô phổi xẹp thông khí
kém sau chấn thương, đã thấy hình ảnh ngón tay út bên phải (mũi tên đỏ) và thấy được bờ
tim phải bình thường (mũi tên xanh) ở hình C.

29
- Tắc PQ không hoàn toàn

A B
Tắc PQ không hoàn toàn khi chụp thì hít vào (A), và thở ra (B) thấy ứ khí phổi trái
- Tăng áp động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi với tăng đường kính ĐM phổi (> 17mm) và tăng khoảng
cách 2 động mạch phổi phải và trái > 13cm)
- Hình ảnh hang

(A) Hang trong áp-xe phổi có thành không dày, mặt trong nhẵn
(B) U hoại tử tạo hang thường nằm lệch tâm, thành dày không đều
(C) U nấm trong hang có hình ‘liềm khí’ rất đặc trưng

Hình ảnh lục lạc trong Aspergilloma ( U nấm phổi

hay gặp trên bênh nhân Lao)
30
Lao kê (tổn thương thâm nhiễm nhiều nốt nhỏ, lan tỏa 2 phế trường)

Khí phế thủng, ứ khí phế nang

Tăng sáng lan tỏa hai phế trường do khí phế thũng
(hình ảnh tăng sáng, thay đổi mạch máu phổi và các bóng khí, vòm hoành dẹt hay
hạ thấp, rộng khoảng sáng sau ức (trên phim nghiêng), xương ức đẩy cong ra
trước, lồng ngực ưỡn, rộng khoảng gian sườn, xương sườn nằm ngang, bóng tim
nhỏ, hình giọt nước)

Tăng sáng khu trú ở thùy trên phải do bóng khí.

- U trung thất

31
 Lớn trung thất hai bên, ưu thế bên phải. U tạo góc nhọn với đường tiếp tuyến
ngoại vi phổi phải, có bờ ngoài rõ, bờ trong không rõ.
- Lớn nhĩ trái

Bệnh nhân bị bệnh van tim 2 lá lâu năm và đã được thay van.. Lớn nhĩ trái quá mức sẽ dẫn
đến phình cung trên bên phải trên phim PA (mũi tên đen) tạo cung đôi và cung sau trên
trên phim nghiêng (mũi tên xanh).
- Lớn thất phải

Tim phải giãn lớn, rõ hơn ở phim nghiêng (mũi tên vàng)
- Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim (bóng tim to có khả năng có tràn dịch màng ngoài tim, chụp
CT thấy rõ).

32
 Tràn máu màng ngoài tim
+ BN có phẫu thuật tim gần đây, thay đổi bóng tim so với phim cũ và nghi ngờ có chảy
máu màng ngoài tim, siêu âm chỉ thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng ít phía trước.
+ Trên CT, thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều, nằm sau tâm thất trái (mũi tên
xanh). Thất trái được thấy với thuốc cản quang bên trong, thất trái bị chèn ép (mũi tên đỏ).
+ Phẫu thuật thấy một lượng lớn khối máu tụ phía sau của màng ngoài tim.
- Vôi hóa (calcification): nốt vôi hóa trong tim khá là phổ biến, hay gặp động mạch
vành, ĐM chủ và vôi hóa van tim, màng ngoài tim.

Vôi hóa màng ngoài tim

Vôi hóa cơ tim

(nốt vôi hóa giống như vôi hóa màng ngoài tim, nhưng đây là nốt vôi hóa cơ tim trong
vùng nhồi máu của tâm thất trái, hình vôi hóa đi theo viền của tâm thất trái).

33