CHẨN ĐOÁN

HÌNH ẢNH TIM-MẠCH

DR HOÀNG MINH LỢI
 Giá trị của phim X quang tim.

 Giải phẫu X quang tim bình thường.

 Tiêu chuẩn đánh giá bóng tim lớn.

 Tiêu chuẩn đánh giá các buồng tim lớn.

KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TIM MẠCH
 X quang quy ước.
 Siêu âm.
 Chụp mạch máu và buồng tim.
 Cắt lớp vi tính (CLVT).
 Cộng hưởng từ (CHT).
 Y học hạt nhân (YHHN).
 KỸ THUẬT

 Phim ngực thẳng chuẩn:

– Thế sau-trước:Tia X đi từ sau lưng ra trước
ngực để tim không bị phóng đại.
– Khoảng cách từ đầu đèn đến cassette ≥ 1,5m.
– Bệnh nhân đứng ngay ngắn,ngực áp sát
cassette,hai tay chống nạnh và đưa hai khuỷu
tay ra trước để tách hai xương bả vai ra khỏi
lồng ngực.
– Bệnh nhân hít sâu và nín thở:Vòm hoành hạ
thấp,bóng tim không bị bè ra và thông khí tốt ở
2 đáy phổi để đánh gía tốt bóng tim và đáy phổi
hai bên.
 KỸ THUẬT
PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC
 KỸ THUẬT
 Khi tình trạng bệnh nhân không cho phép, ta
đành phải chụp phim ngực thẳng trước-sau (chụp
tại giường):Lúc này bóng tim sẽ bè ra bề ngang
do vòm hoành hai bên cao và bóng tim bị phóng
đại 10%.
 Chụp phim có uống Baryte: Pha 2 phần Baryte+1
phần nước rồi khi bảo bệnh nhân nuốt,ta chụp
ngay (không cần bảo bệnh nhân nín thở).
 KỸ THUẬT
 Phim nghiêng (T): Bệnh nhân đứng nghiêng,ngực (T)
áp vào cassette,hai tay để cao trên đầu.
 Phim chếch trước (P): Bệnh nhân đứng chếch,ngực
(P) áp vào cassette,tạo với cassette một góc 450,tay
(T) giơ cao gác trên đầu.
 Phim chếch trước (T): Bệnh nhân đứng chếch,ngực
(T) áp vào cassette,tạo với cassette một góc 600, tay
(P) giơ cao gác trên đầu.
KỸ THUẬT
PHIM NGHIÊNG TRÁI
 KỸ THUẬT
PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI
 KỸ THUẬT
PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI
GIẢI PHẪU X QUANG TIM

 Rốn phổi (T) cao hơn (P) từ 1cm đến 1,5cm

vì ĐMP(T) vòng lên trên PQ gốc (T) rồi
mới đi xuống.
 ĐMP(P) dễ thấy còn ĐMP(T) khó thấy hơn
vì nó bị bóng tim che khuất một phần.
 GIẢI PHẪU X QUANG TIM
CHẾCH TRƯỚC PHẢI CHẾCH TRƯỚC TRÁI
-Bóng tim hình tam giác. -Bóng tim hình qủa lê.
-Bóng hơi dạ dày trước cột -Bóng hơi dạ dày sau cột
sống. sống.
-Để đánh giá 4 buồng tim. -Để đánh giá quai ĐMC
và cửa sổ chủ phổi.
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC
 GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC

Tĩnh mạch chủ trên

Động mạch chủ

Động mạch phổi

Tiểu nhĩ trái

Nhĩ phải

Thất phải Thất trái

Dạ dày
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC (UỐNG BARYTE)
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI
 GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGHIÊNG TRÁI

Động mạch chủ

Cột sống ngực
Động mạch phổi

Nhĩ trái

Thất phải Thất trái

Tĩnh mạch chủ dưới

Dạ dày
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGHIÊNG TRÁI
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM NGHIÊNG TRÁI (UỐNG BARYTE)
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI
 GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI

Cột sống ngực

Động mạch chủ

Động mạch phổi

Nhĩ trái

Nhĩ phải
Thất phải
Tĩnh mạch chủ dưới

Dạ dày
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI (UỐNG BARYTE)
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI
 GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI

Động mạch chủ

Cột sống ngực
Động mạch phổi
Tiểu nhĩ phải

Nhĩ trái
Thất phải

Thất trái

Dạ dày
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
RIGHT HEART ANGIOCARDIOGRAM
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
LEFT HEART ANGIOCARDIOGRAM
 GIẢI PHẪU X QUANG TIM
LEFT HEART ANGIOCARDIOGRAM-LATERAL VIEW
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
RELATIONSHIP OF RIGHT AND LEFT SIDES
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
THORACIC AORTA- ARTERIOGRAM
 TIÊU CHUẨN TIM LỚN
 Bình thường chỉ số T/N ≤ 0,5
(0,39-0,55 theo Brauwald,1998).
 Đối với trẻ em<5 tuổi:T/N ≤ 0,6
 Chỉ số này không chính xác trong các trường
hợp:Dị dạng lồng ngực,Tâm phế mãn…vì chỉ
số này chỉ đánh giá đường kính ngang chứ
không xét đến đường kính trước-sau.
TIÊU CHUẨN TIM LỚN
TIÊU CHUẨN TIM LỚN
GIẢI PHẪU X QUANG TIM
 Vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T) từ
1cm đến 1,5cm.
 Mỏm tim trên phim X quang có khi trông
như nằm dưới vòm hoành (vì tim xoay ra
sau và mỏm tim nằm ở phần thấp của vòm
hoành T).
 Tỷ lệ đường kính động mạch / phế quản từ
1 đến 1,2.
 Hai TMP dưới nằm thấp hơn rốn phổi từ
2cm đến 3cm.
 TIÊU CHUẨN TIM LỚN
 Bình thường chỉ số T/N ≤ 0,5
(0,39-0,55 theo Brauwald,1998).
 Đối với trẻ em<5 tuổi:T/N ≤ 0,6
 Chỉ số này không chính xác trong các
trường hợp:Dị dạng lồng ngực,Tâm phế
mãn…vì chỉ số này chỉ đánh giá đường
kính ngang chứ không xét đến đường kính
trước-sau.
 TIÊU CHUẨN TIM LỚN
 Bề ngang tim thay đổi tùy tạng người (cao
hay thấp):bình thường từ 10cm đến 16,5cm.
Nếu trên hoặc dưới 10% trị số bình thường
là bệnh lý.
 Nếu phim chụp theo thế trước-sau (AP
view) thì phải giảm 10% trị số đo được mới
là trị số thực.
 TIÊU CHUẨN TIM LỚN

 Phim chụp trong thì thở ra Bóng tim bè

ngang.
 Phim chụp tại giường (AP viewTim
phóng đại 10%).
 Phim chụp ào thì tâm thu so với thì tâm
trương chênh lệch 0,3 - 0,9cm (đường kính
ngang tim).
TIÊU CHUẨN TIM LỚN
1.Predicted heart volume
(PHV)=0,42 x L x B x D
2.Relative heart volume
(RHV)=PHV / BSA in m2.
(BSA:body surface area).
-Nữ:450-490ml / m2(>490ml / m2
Tim to)
-Nam:500-540ml / m2(>540ml /
m2 Tim to)

-Thực tế ta vẫn thường dùng Chỉ

số T/LN.
-Khi cần nghiên cứu nên dùng Chỉ
số thể tích tim tương đối (RHV).
TIÊU CHUẨN TIM LỚN
TIÊU CHUẨN BUỒNG TIM LỚN
 NHĨ PHẢI LỚN
 Phim ngực thẳng:
– A/B=1/4 Bình thường.
– A/B>1/3 Nhĩ (P) to.
– C>5,5cmNhĩ (P) to.
 Chếch trước phải:Nhĩ (P) to về phía sau,che
khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein.
 NHĨ PHẢI LỚN

 Chếch trước trái:Tiểu nhĩ (P) to phình lên.

 Dấu hiệu phụ:
– Gan to đẩy vòm hoành lên cao.
– TMCT giãn,quai Azygos giãn(a>7mm) (Lâm
sàng:TM cổ nổi).
NHĨ PHẢI

C>5,5cmNhĩ (P) to.

NHĨ PHẢI
 NHĨ PHẢI

RIGHT ATRIAL ANGIOGRAM

NHĨ PHẢI

DILATED
CARDIOMYOPATHY
-Enlarged right atrium
(white arrow).
-The left atrium is deep to
the enlarged right atrium.
-The left main bronchus is
elevated (black arrow).
 NHĨ PHẢI

EBSTEIN’S ANOMALY
 NHĨ TRÁI LỚN

 Nhĩ (T) đặc biệt to nhất trong Hẹp van 2 lá.

 Phim ngực thẳng:
– Tiểu nhĩ (T) nằm ngay dưới PQ gốc (T).Bình thường
ta không thể thấy bờ Tiểu nhĩ (T).Khi Nhĩ (T) giãn
to,bờ Tiểu nhĩ (T) sẽ lồi ra khiến bờ tim (T) có 4
cung.
– Đường kính Nhĩ (T)>7cm (Đo từ bờ dưới PQ gốc
(T) đến bờ phải Nhĩ (T).
 NHĨ TRÁI LỚN

– Một dấu hiệu quan trọng khác đó là PQ gốc (T) bị

đẩy lên cao.
 Bình thường góc giữa hai phế quản:

– Nữ ≤ 600.
– Nam ≤ 700.
 Nhĩ (T) giãn lớn khi góc này ≥ 900.
 NHĨ TRÁI LỚN

– Nhĩ (T) lớn sẽ đẩy ĐMC xuống lệch qua (T).

– Khi cho bệnh nhân uống Baryte ta sẽ thấy Thực
quản bị đẩy qua (P).
 NHĨ TRÁI LỚN

 Phim ngực nghiêng:

– Nhĩ (T) to đẩy PQ gốc (T) ra sau (Walking man
sign).
– Khi cho bệnh nhân uống Baryte:Thực quản bị
đẩy ra sau.
 NHĨ TRÁI LỚN

 Chếch trước phải:Nhĩ (T) to đẩy thực quản ra sau.

 Chếch trước trái:Nhĩ (T) to che cửa sổ Phế -
Chủ.PQ gốc (T) bị đẩy lên,ngang ra trái.
 NHĨ TRÁI

LEFT ATRIAL ANGIOGRAM

NHĨ TRÁI
NHĨ TRÁI

-Elevation of left main bronchus.

-Splaying of the carina.
-Descending aorta (arrow) has
been displaced to the left by the
large left atrium.
NHĨ TRÁI
LEFT ATRIAL ENLARGEMENT is best
confirmed by measuring the distance
from the midinferior border of the left
main bronchus to the right lateral border
of the left atrial density.
-This distance is less than 7cm in 90% of
normal patients and is greater than 7cm
in 90% of left atrial enlargement
patients,as proven by echocardiography.
-This measurement can be approximated
by placing one’s right fifth finger under
the left bronchus,and while keeping the
fingers closed,if the left atrium is seen
beyond one’s four fingertips,the left
atrium is enlarged.
NHĨ TRÁI
-Enlarged veins.
-Bulging of the
pulmonary artery.
-Double density due to
enlarged left atrium.
-Right lateral
displacement of
esophagus.

SEVERE MITRAL STENOSIS

 NHĨ TRÁI

SEVERE MITRAL VALVE DISEASE

NHĨ TRÁI

WALKING MAN SIGN

-The right main bronchus is
outlined.
-The lower lobe bronchus is
displaced posteriorly (large
arrowheads).
-Calcification of the wall of the
left atrium (small arrowheads).
NHĨ TRÁI

WALKING
MAN SIGN
The lower
lobe
bronchus is
displaced
posteriorly
(arrow).
NHĨ TRÁI

-RAO:enlargement of
the left atrium(large
black arrow).
-The mitral valve is
calcified(small black
arrow).
-The pulmonary
outflow tract is
enlarged(white
arrow).
NHĨ TRÁI

RAO
MITRAL STENOSIS
NHĨ TRÁI

Dilated left atrium with

thrombus in the LAA
(arrows).
 TIÊU CHUẨN
PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI

 Bờ Nhĩ (P) và (T) có thể phân biệt được vì

bờ dưới Nhĩ (P) hòa vào TMCD trong lúc
bờ Nhĩ (T) băng qua đường giữa hướng về
phía (T) của tim.
 Bờ trên của Nhĩ (P) cũng hòa vào TMCT
(SVC).
 THẤT PHẢI LỚN

 Vách tự do của Thất (P) nằm ngay sau nửa dưới

xương ức.Khi Thất (P) giãn lớn,nó sẽ lớn ra sau và
qua (T),làm xoay trục của tim.Trên CT và MRI
(axial plane) trục của tim xoay theo chiều kim
đồng hồ.
 THẤT PHẢI LỚN

 Khi tim xoay,Tiểu nhĩ (T) bị xoay ra sau và vào

trong,trong khi buồng tống thất (P)(RV outfow
tract) dịch chuyển qua (T) tạo nên một phần của
bờ tim (T).Lúc này bờ (T) của tim bầu,trong khi
Chỉ số T/N ≤ 0,55.
 THẤT PHẢI LỚN

 Có thể phân biệt với Nhĩ (T) lớn nhờ đặc điểm
không đẩy PQ gốc (T) lên cao trên phim ngực
thẳng và không đẩy PQ gốc (T) ra sau trên phim
ngực nghiêng.
 Trung thất cũng bị xoaybóng của SVC nằm
chìm vào cột sốngHẹp trung thất trên.
 THẤT PHẢI LỚN

 Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa Thất (P) to và

Thất (T) dày đồng tâm.
 Trong một số bệnh lý như Tứ chứng Fallot,Thất
(P) lớn đẩy Thất (T) qua bên và lên trên cho ra
hình ảnh mỏm tim hếch lên trên tạo nên hình ảnh
chiếc giày bốt (boot-shaped heart).
 THẤT PHẢI LỚN

 Phim nghiêng:Thất (P) to sẽ che lấp khoảng sáng sau

ức (bình thường mặt trước thất P chỉ áp sát vào 1/3
dưới của xương ức).
 Phim chếch trước phải:Cung trước tim (Thất (P))
muốn trèo lên thành ngực.
 THẤT PHẢI LỚN

 Dấu hiệu phụ:

– Nhĩ (P) to.
– Vòm hoành (P) dâng cao.
– Cung ĐMP có thể phồng.
THẤT PHẢI
 THẤT PHẢI

PULMONARY HYPERTENTION
NORMAL HEART AND SECONDARY TRICUSPID
REGURGITATION
 THẤT PHẢI

RIGHT VENTRICULAR ANGIOGRAM

 THẤT PHẢI

ATRIAL SEPTAL DEFECT

-Increased pulmonary vasculature.
-The broad convexity along the upper left heart border represents the dilated RV.
-LAT view:The RV touches the sternum and fills more than one third of the
retrosternal space.
 THẤT PHẢI

TETRALOGY OF FALLOT
 THẤT PHẢI

TETRALOGY OF FALLOT WITH RIGHT AORTIC ARCH

THẤT PHẢI
EBSTEIN’S ANOMALY
-Small main pulmonary artery
(long arrow).
-The cardiac rotation
Narrow superior mediastinum.
The left main bronchus
(arrowheads) parallels the left
heart border.
The left heart border is filled by
the remaining functional right
ventricle (short arrows).
 THẤT PHẢI

EBSTEIN’S ANOMALY

PA view:Dilated right atrium.Narrow superior mediastinum.The left

heart border is filled by the remaining functional right ventricle.
LAT view:The posterior border is the LV,which has been pushed
backward by the anterior RV touching the sternum.
 THẤT PHẢI

Heart shadow - within

normal limits?
RIGHT VENTRICULAR ENLARGEMENT
 THẤT TRÁI LỚN
 Phim ngực thẳng:
 Khi dày Thất (T) cho hình ảnh giống như Thất (P)
to.
 Khi giãn (Hở van 2 lá,Hở van ĐMC):
– Mỏm tim như nằm dưới vòm hoành.
– Chỉ số T/N > 0,6.
 Phim ngực nghiêng hoặc chếch trước trái:Che lấp
khoảng sáng sau tim.
THẤT TRÁI
 THẤT TRÁI

 Dấu hiệu Hoffman-Rigler:

(Chỉ đúng khi dày Thất (T) đơn thuần)
 Đo trị số A:
– Từ vị trí trên chỗ giao nhau của
TMCD và thành sau thất (T) 2cm ta
kẻ 1 đường song song với mặt phẳng
của thân đốt sống.
– Khi A >1,8cmThất (T) to.
 Đo trị số B:
– Từ vị trí giao nhau của TMCD và
thành sau thất (T) ta kẻ 1 đường
thẳng xuống vòm hoành (T).
– Khi B <0,75cmThất (T) to.
 THẤT TRÁI

HOFFMAN-RIGLER’S
SIGN
 Dấu hiệu này chỉ đánh giá
trên phim nghiêng chuẩn.
 Cách tính nhanh là
khoảng cách từ TMCD
đến bờ thất trái > 2 cm là
thất trái to.
 THẤT TRÁI

 Bình thường d/D ≤ 0,42.

THẤT TRÁI

- Thất trái có hình cung

tròn do dày TT.
- Cung trên phải nỗi do
quai ĐMC giãn.
HẸP VAN ĐMC
 THẤT TRÁI

LEFT VENTRICULAR ENLARGEMENT

 THẤT TRÁI

AORTIC REGURGITATION
PA view:The left ventricle contour is increased in curvature,extending toward the
left chest wall (arrow: the ascending aorta).
LAT view:Dilated left ventricle extends more than 1,8cm behind the IVC (black
arrows)(White arrows:The ascending aorta).
 THẤT TRÁI

AORTIC REGURGITATION

PA view:Dilated left atrial
appendage (arrows).
Displacement of the left
ventricular contour toward
the left chest wall.
THẤT TRÁI
LAT view:Dilated left RETROGRADE LEFT
atrium and ventricle. VENTRICULOGRAM:
Dilated left atrium and left
MITRAL atrial appendage
REGURGITATION (arrows).