KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM PENENTUAN

KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS FRACTURE HUMERUS PASIEN

RAWAT INAP DI RSUD Dr. MOEWARDI

Yenny Astuti Dian Rahayu1, Ninawati2, Bambang Widjokongko3,

STIKes Mitra Husada Karanganyar
yenny.adinda@yahoo.com1, nina_kiyut@yahoo.com2, budi_asri@yahoo.com3

ABSTRACT

Supporting information is information that is very important to determine the accuracy of the code, the complete
information that can be read by the coder, the more precise and accurate code generated. Based on the results of a
preliminary survey of the 10 document medical records with a diagnosis of fracture of the humerus in dr. Moewardi
years 2013-2015 showed that 30% complete and 70% incomplete at 40% there is no description of open / closed
fracture and 30% there are no sheets anamnesa. The porpose this study was to determine the completeness of supporting
information in determining the accuracy of diagnosis codes facture humerus. This type of research is descriptive
retrospective study. Population is a document medical records of patients hospitalized with a diagnosis of fracture of
the humerus in 2013-2015 with a sample size of 71 documents with the technique of sampling using saturated sample,
the research instruments using checklists and interview guides, observation data collection and interviews, while for
the data processing that is by way of collection (collecting), editing (editing), classification (classification), tabulation,
data presentation and analysis of descriptive data. The results showed that completeness of the information supporting
there are 54 DRM (85.72%) and incomplete documents as much as 17 DRM (23.94%), the highest completeness of the
information on multiple fracture of 70 DRM (98.59%) and the lowest in the description of the type of fracture, namely
61 DRM (85.92%). As for accuracy, accurate code as much as 24 DRM (33.80%) and the code is not accurate 47 DRM
(66.20%). Conclusions from this research is the completeness of the information supporting the highest supporting
information regarding multiple fracture and low of supporting information regarding the type of fracture. Suggested
medics fill out a form complete physical examination to help the coder to determine an accurate code.

Keywords : Supporting Information, Accuracy, Fracture humerus

Bibliography : 14 (2006 - 2015)

ABSTRAK

Informasi penunjang adalah Informasi yang sangat penting untuk menentukan keakuratan kode, semakin lengkap
informasi yang dapat dibaca oleh koder maka semakin tepat dan akurat sebuah kode yang dihasilkan. Berdasarkan hasil
survey pendahuluan terhadap 10 dokumen rekam medis dengan diagnosis fracture humerus di RSUD dr. Moewardi
tahun 2013-2015 menunjukan bahwa 30% lengkap dan 70% tidak lengkap yaitu 40% tidak terdapat keterangan open /
closed fracture dan 30% tidak terdapat lembar anamnesa.Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kelengkapan informasi
penunjang dalam penentuan keakuratan kode diagnosis facture humerus. Jenis penelitian adalah deskriptif dengan
pendekatan studi retrospektif. Populasi adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis fracture
humerus tahun 2013-2015 dengan besar sampel sebanyak 71 dokumen dengan teknik pengambilan sampel menggunakan
teknik sample jenuh, instrumen penelitian menggunakan checklist dan pedoman wawancara, pengumpulan data secara
observasi dan wawancara sedangkan untuk pengolahan data yaitu dengan cara pengumpulan (collecting), edit (editing),
klasifikasi (classification), tabulasi, penyajian data dan Analisis data secara deskriptif. Hasil penelitian menunjukan
bahwa dokumen lengkap terdapat 54 DRM (85,72%) dan dokumen tidak lengkap 17 DRM (23,94%), kelengkapan

Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan 80

tertinggi pada keterangan multiple fracture yaitu 70 DRM (98,59%) dan terendah pada keterangan jenis fracture yaitu 61
DRM (85,92%). Sedangkan untuk keakuratan, kode akurat sebanyak 24 DRM (33,80%) dan kode tidak akurat 47 DRM
(66,20%). Simpulan dari penelitian ini adalah kelengkapan informasi penunjang tertinggi yaitu informasi penunjang
mengenai multiple fracture dan terendah yaitu informasi penunjang mengenai jenis fracture. Disarankan petugas medis
mengisi formulir pemeriksaan fisik secara lengkap guna membantu koder dalam menentukan kode yang akurat.

Kata kunci : Informasi penunjang, Keakuratan, Fracture Humerus

Kepustakaan : 14 ( 2006 – 2015)

PENDAHULUAN (30%) yang sudah lengkap informasi penunjang

Rekam medis merupakan salah satu bagian yang penting
di rumah sakit dalam membantu pelaksanaan pemberian
pelayanan kepada pasien. Hal ini berkaitan dengan
isi rekam medis yang mencakup riwayat penyakit
pasien, yang meliputi beberapa hal untuk digunakan
sebagai dasar pemberian pelayanan selanjutnya dan
dasar penentuan diagnosis. Salah satu kegiatan yang
dilakukan dibagian rekam medis adalah koding. Koding
adalah kegiatan mengklasifikasikan dan memberikan
kode terhadap diagnosis penyakit. Pemberian kode
harus menggunakan standar identifikasi dan klasifikasi
penyakit yang sesuai dengan International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem
Tenth Revision (ICD-10), serta harus tepat dan akurat.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi ketepatan kode
diagnosis ada 3 yaitu, Tenaga Medis (Dokter pemberi
diagnosa), Tenaga Rekam Medis (Coder), dan Tenaga
kesehatan lainnya (Depkes, 2006).
Menurut De Jong (2010) Fraktur humerus adalah
fraktur pada tulang humerus yang disebabkan oleh
benturan atau trauma langsung maupun tidak langsung.
Pada kasus fracture humerus kelengkapan informasi
penunjang juga dapat mempengaruhi tingkat keakuratan
kode diagnosis karena dalam penetapan kode akhir coder
harus mengetahui informasi tentang letak (site), jenis
fracture (open, close), dan jumlah fracture. Informasi
penunjang yang dibutuhkan antara lain terdapat pada
lembar RM1, anamnesa, radiologi (rontgen), dll.
diagnosisnya. Ketidaklengkapan tersebut dikarenakan
4 dokumen tidak terdapat informasi penunjang
mengenai jenis fracture, sedangkan 3 dokumen yang
lain dikarenakan tidak ada informasi pada lembar
anamnesa (kosong). Hal tersebut dapat berpengaruh
pada hasil pengkodean diagnosis berdasarkan ICD-
10 sehingga mempengaruhi tingkat keakuratan kode
diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, maka dari
itu peneliti ingin menarik judul penelitian “Kelengkapan
Informasi Penunjang Dalam Penentuan Keakuratan
Kode Diagnosis Fracture Humerus Pasien Rawat Inap
Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.
METODE
Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan
retrospektif. Populasi adalah dokumen rekam medis
rawat inap pasien Fracture humerus di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Moewardi Surakarta dengan besar
sampel 71 dokumen. Teknik pengambilan sampel
yaitu sampling total. Instrumen yang digunakan adalah
checklist dan daftar pertanyaan. Cara pengumpulan data
dilakukan dengan observasi dan wawancara. Analisis
data secara deskriptif.
HASIL

1. Gambaran umum
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan di
RSUD Dr. Moewardi Surakarta dari 10 dokumen yang
Rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta adalah rumah
diteliti dengan diagnosis Fractur Humerus terdapat 7
sakit milik Pemerintah Provinsi jawa tengah yang
dokumen (70%) yang belum lengkap dan 3 dokumen
terletak di Kotamadya Surakarta dan merupakan

Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan 81

 Rumah Sakit tipe A pendidikan. Rumah sakit Dr. Tabel 4.2
Moewardi juga menjadi Rumah Sakit Pendidikan Rekapitulasi item kelengkapan informasi
(Teaching Hospital) bagi calon dokter Fakultas penunjang diagnosis fracture humerus pasien
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta rawat inap di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS tahun 2013-2015
I).
Tidak
2. Tingkat kelengkapan informasi penunjang pada Informasi Lengkap
Lengkap
dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan Penunjang N
Diagnosis
diagnosis fracture humerus di RSUD Dr. Moewardi N % N %
Surakarta.
Lembar 71 65 91,55 6 8,45
Dokumen rekam medis dapat dikatakan lengkap anamnesa
apabila mencantumkan informasi penunjang yang
dapat menegakkan diagnosis dan juga menunjang Keterangan 71 61 85,92 10 14,08
open/closed
keakuratan kode. Informasi yang harus tercantum
pada dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan
Keterangan
diagnosis fracture humerus antara lain informasi multiple 71 70 98,59 1 1,41
tentang site/lokasi, jenis fracture, dan keterangan fracture
multiple fracture jika ada. Informasi tersebut dapat
diketahui dari lembar ringkasan masuk dan keluar, Presentase kelengkapan informasi penunjang
lembar anamnesa dan pemeriksaan fisik, dan lembar pada kasus fracture humerus yang tertinggi adalah
hasil pemeriksaan penunjang. mengenai keterangan multiple fracture sebanyak
98,59% (70 dokumen) lengkap hal ini dikarekan
Tabel 4.1 petugas medis selalu menuliskan keterangan
Kelengkapan informasi penunjang diagnosis multiple fracture jika terdapat lebih dari satu
fracture humerus pasien rawat inap di RSUD Dr. fracture. Sedangkan presentase terendah terdapat
Moewardi Surakarta tahun 2013-2015 pada keterangan jenis fracture yaitu sebanyak
85,92% (61 dokumen) lengkap, hal ini dikarenakan
diagnosis yang ditulis dokter pada lembar RM 1
Kelengkapan Informasi masih ada yang tidak tertulis keterangan mengenai
N Prosentase
Penunjang Diagnosis jenis fracture (open/closed).

Lengkap 54 76,06% 3. Tingkat keakuratan kode pada dokumen rekam

medis pasien rawat inap dengan diagnosis fracture
Tidak Lengkap 17 23,94%
humerus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Jumlah 71 100%
Kode diagnosis dapat dikatakan akurat apabila
semua kata yang ada dalam diagnosis sudah ter-
Dari tabel diatas menunjukan bahwa tingkat
include dalam sebuah kode yang tepat dan sesuai
kelengkapan informasi penunjang diagnosis fracture
dengan ICD-10.
humerus pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi
tahun 2013-2015 terdapat 76,06% lengkap yaitu
sebanyak 54 dokumen rekam medis dan 23,94%
tidak lengkap yaitu sebanyak 17 dokumen rekam
medis.

Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan 82

 Tabel 4.3 b. Pada kasus fracture berdasarkan multiple fracture
Keakuratan kode diagnosis fracture humerus Dari 15 dokumen rekam medis dengan kasus
pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi fracture berdasarkan multiple fracture terdapat
Surakarta tahun 2013-2015 33,33% (5 dokumen) akurat dan 66,67% (10
dokumen) tidak akurat.
Keakuratan c. Pada kasus fracture berdasarkan penyebab yang
No N Prosentase
Kode Penyakit lain
1. Akurat 24 33,80% Dari 8 dokumen rekam medis dengan kasus
2. Tidak Akurat 47 66,20%
fracture berdasarkan fracture yang lain terdapat
Jumlah 71 100%
62,5% (5 dokumen) akurat dan 37,5% (3
Berdasarkan tabel di atas menunjukan bahwa tingkat
dokumen) tidak akurat.
keakuratan kode diagnosis fracture humerus pasien
rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2013-2015
terdapat 33,80% akurat yaitu sebanyak 24 dokumen
rekam medis dan 66,20% tidak akurat yaitu sebanyak PEMBAHASAN
47 dokumen rekam medis.
1. Tingkat kelengkapan informasi penunjang
Tabel 4.4 pada dokumen rekam medis pasien rawat inap
dengan diagnosis fracture humerus di RSUD Dr.
Rekapitulasi item keakuratan kode diagnosis Moewardi.
fracture humerus pasien rawat inap di RSUD Dr.
Moewardi Surakarta tahun 2013-2015
Berdasarkan tabel 4.1 dapat kita ketahui bahwa dari
71 sampel terdapat 76,06% (54 dokumen) lengkap
Tidak
Keakuratan Akurat dan 23,94% (17 dokumen) tidak lengkap, alasan
No N akurat
Kode Penyakit ketidak lengkapan tersebut antara lain :
N % N %
Jenis fracture
1. 48 14 29,17 34 70,83 a. Tidak ada lembar anamnesa (kosong)
(open/closed)
Multiple Dari 71 dokumen yang diteliti terdapat 8,45% (6
2. 15 5 33,33 10 66,67
fracture dokumen) diantaranya tidak ada informasi pada
3.
Penyebab yang
8 5 62,5 3 37,5 lembar anamnesa (kosong), informasi yang ada
lainnya
pada lembar anamnesa dapat membantu koder
Jumlah 71 29 33,80 47 66,20
dalam melakukan pengkodean yaitu tentang
letak/site fracture yang dapat dilihat dari gambar
Berdasarkan 71 sampel yang diteliti terdapat anatomi dan juga dari keterangan yang tertera
berbagai kasus fracture diantaranya adalah kasus pada kolom ekstremitas. Menurut PERMENKES
fracture berdasarkan jenis fracture (open/close) RI No. 269/MENKES/III/2008 pada Bab II
sebanyak 48 dokumen, multiple fracture sebanyak pasal 3 ayat 2 tentang jenis dan isi rekam medis
15, dan penyebab yang lainnya misalnya ORIF disebutkan bahwa formulir yang harus ada
sebanyak 8 dokumen. Menurut tabel diatas dapat dalam dokumen rekam medis pasien rawat inap
diketahui bahwa keakuratan kode diagnosis fracture salah satunya adalah lembar hasil anamnesis,
humerus pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi pada lembar tersebut sekurang- kurangnya
Surakarta dibagi menjadi 3 kasus: harus mencangkup keluhan utama dan riwayat
penyakit, maka dari itu lembar anamnesis
a. Pada kasus fracture berdasarkan jenis fracture dianggap penting.
(open/closed)
Dari 48 dokumen rekam medis dengan kasus Hal ini juga diperkuat dengan teori Hatta
fracture berdasarkan jenis fracture terdapat (2013) yang menyatakan bahwa sesudah pasien
29,17% (14 dokumen) akurat dan 70,83% (34 memberikan masukan secara subjektif, dokter
dokumen) tidak akurat.

Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan 83

 akan memeriksa keadaan pasien secara objektif
dan ditulis pada formulir pemeriksaan fisik.
Tanpa pemeriksaan fisik proses pembedahan
tidak dapat terlaksana. Oleh karena itu lembar
anamnesa dan pemeriksaan fisik harus ada dalam
setiap dokumen rekam medis dan juga harus
terisi informasi penunjang yang informatif untuk
menunjang keakuratan kode diagnosis.
b. Keterangan tentang jenis fracture
Dari 71 dokumen yang diteliti terdapat 14,08%
(10 dokumen) tidak ada keterangan tentang
jenis fracture (open/closed), dimana keterangan
jenis fracture juga dapat membantu koder dalam
menentukan kode yang akurat karena kode
tambahan untuk jenis fracture (additional code)
merupakan kode digit ke-5 pada pengkodean
kasus fracture. Menurut ICD-10 kode tambahan
untuk keterangan open/closed terdapat dibawah
sub blok yaitu kode .0 untuk kode jenis fracture
tertutup (closed) sedangkan kode .1 untuk kode
jenis fracture terbuka (open).
c. Keterangan tentang multiple fracture
Dari 71 dokumen yang diteliti terdapat 1,41% (1
dokumen) tidak ada informasi tentang multiple
fracture yaitu informasi yang dapat mengubah
kode akhir pada kasus fracture humerus.
Kelengkapan informasi penunjang sangat penting
dalam proses penentuan kode diagnosis yang
akurat, maka dari itu seorang koder tidak hanya
melihat informasi penunjang pada salah satu lembar
rekam medis saja melainkan harus mereview semua
informasi pada lembar yang ada dalam dokumen
rekam medis, seperti teori dari Kasim dan Erkadius
(2013) yang menyatakan bahwa pengodean harus
selalu dimulai dari pengkajian (review) teliti rekam
medis pasien. Hal ini dilakukan guna memperoleh
gambaran jelas secara menyeluruh dari dokumentasi
rekam medis tentang masalah dan asuhan yang
diterima pasienya.
Menurut hasil wawancara dengan petugas koder
kelengkapan informasi penunjang pada kasus
fracture humerus harus ada informasi tentang letak/
site, jenis fracture (open/closed), dan multiple
Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan
fracture (jika ada). Informasi tersebut bisa dilihat
pada formulir anamnesa, ringkasan masuk dan
keluar (RM1), resume medis, lembar operasi, dan
lembar pemeriksaan penunjang (rontgen). Dari
lembar anamnesa pada kasus fracture humerus kita
dapat memperoleh informasi tentang letak, jenis dan
multiple fracture melalui gambar anatomi tubuh dan
keterangan pada kolom ekstremitas pada lembar
pemeriksaan fisik. Dari lembar ringkasan masuk
dan keluar (RM1) kita dapat memperoleh informasi
tentang letak, jenis dan multiple fracture melalui
diagnosis yang ditulis dokter pada kolom diagnosis.
Dari lembar resume medis kita dapat memperoleh
informasi tentang letak, jenis dan multiple fracture
melalui keterangan yang tertulis pada kolom keluhan
utama, riwayat sekarang dan dignosis utama.
Menurut Kresnowati dan Dyah (2013)
ketidaklengkapan informasi penunjang pada
dokumen rekam medis dipengaruhi oleh
kelengkapan pencatatan yang dilakukan tenaga
medis yang terkait seperti dokter penanggungjawab
pasien dan perawat. Terkadang dalam penulisan
diagnosis yang perlu dikode (misalnya pada lembar
RM1) tenaga medis terkait hanya mencantumkan
kondisi utamanya saja, tanpa rincian yang cukup
untuk penentuan kode yang tepat. Akan tetapi hal ini
dapat diatasi oleh seorang koder yang handal dengan
cara mencari keterangan tambahan yang mungkin
dicantumkan dalam lembar-lembar lain. Kresnowati
dan Dyah (2013) juga menyatakan bahwa kualitas
kode ditentukan oleh data dasar yang ditulis tenaga
medis. Hal ini dapat diketahi bahwa yang berperan
dalam kelengkapan dokumen rekam medis tidak
hanya petugas rekam medis, melainkan dokter
penanggungjawab pasien dan perawat juga berperan
penting terutama pada kelengkapan informasi
penunjang yang ditulis oleh petugas medis, karena
informasi penunjang dapat digunakan koder sebagai
penentuan dalam pemilihan kode ICD-10 sehingga
dapat menghasilkan kode yang akurat.
Dampak negatif yang diakibatkan oleh
ketidaklengkapan dokumen rekam medis yaitu pada
saat pengajuan klaim biaya perawatan kepada pihak
BPJS dimana pihak BPJS hanya akan membayar
klaim apabila dokumen yang diajukan lengkap. Hal
84
 ini tertulis pada Perpres No. 12 tahun 2013 pasal 38
yaitu BPJS wajib membayar fasilitas kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada peserta (pasien)
paling lambat 15 hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap. Dari peraturan tersebut dapat diketahui
bahwa dokumen rekam medis yang digunakan
untuk pengajuan klaim BPJS harus lengkap. Apabila
dokumen rekam medis belum lengkap dan pihak
BPJS tidak bisa mencairkan pembayaran pengajuan
klaim maka akan merugikan pihak peserta (pasien),
maka dokumen akan dikembalikan kepada pihak
rumah sakit bagian rekam medis dan petugas
rekam medis harus kembali mereview kelengkapan
informasi serta keakuratan kode diagnosis.
Kerugian yang harus ditanggung pasien apabila
pihak BPJS tidak bisa mencairkan klaim yaitu peserta
(pasien) akan dikenakan biaya perawatan yang lebih
mahal karena biaya tidak ditanggung oleh jaminan
kesehatan. Sedangkan dampak lain yang munkin
bisa terjadi yaitu saat pasien mengajukan tuntutan
kepada pihak rumah sakit misalnya terjadi kesalahan
pemberian prosedur perawatan maka salah satu
sarana yang dimiliki rumah sakit adalah dokumen
rekam medis, karena informasi yang tertulis pada
dokumen rekam medis sangat bernilai dimata hukum
sebagai bukti telah dilakukan perawatan kepada
pasien, maka dibutuhkan dokumen rekam medis
yang lengkap agar dapat meminimalisir kerugian
pihak rumah sakit.
2. Tingkat keakuratan kode pada dokumen rekam
medis pasien rawat inap dengan diagnosis
fracture humerus di RSUD Dr. Moewardi.
Berdasarkan tabel 4.2 dapat kita ketahui bahwa
tingkat keakuratan kode diagnosis fracture humerus
adalah 39,44% akurat yaitu sebanyak 28 dokumen
rekam medis dan 60,56% tidak akurat yaitu sebanyak
43 dokumen rekam medis. Menurut hasil wawancara
dengan petugas koder proses pengkodean pada
kasus fracture humerus petugas dalam menentukan
kode mengacu pada diagnosis yang ada pada
lembar resume medis, selain itu petugas juga harus
mereview terlebih dahulu dokumen rekam medis
pasien dengan melihat informasi yang ada pada
Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan
formulir rekam medis yang lain seperti pada lembar
anamnesa, ringkasan masuk dan keluar (RM1),
lembar operasi, dan lembar rontgen. Hal ini sesuai
dengan teori Kasim dan Erkadius (2014) yang
menyatakan bahwa pengodean harus selalu dimulai
dari pengkajian (review) teliti rekam medis pasien.
Hal ini dilakukan guna memperoleh gambaran jelas
secara menyeluruh dari dokumentasi rekam medis
tentang masalah dan asuhan yang diterima pasienya.
Kata kunci (leadterm) yang digunakan koder dalam
proses pengkodean adalah diagnosis yang tertera
pada lembar resume medis dan ringkasan masuk
dan keluar, setelah koder menemukan kode yang
dianggap tepat koder menuliskan pada lembar
ringkasan masuk keluar (RM1) dan resume medis,
akan tetapi peneliti masih menjumpai pada lembar
resume medis koder tidak selalu menuliskan kode
pada kolom kode diagnosis. Menurut wawancara
dengan petugas koder hal ini dikarenakan apabila
pasien yang dirawat merupakan pasien BPJS kode
yang ada di resume medis sudah ter-include pada
SIMRS maka koder tidak perlu menuliskan kembali
pada lembar resume medis.
Hal ini belum sesuai dengan PMK No.36 tahun 2012
tentang rahasia kedokteran yang menyatakan bahwa
pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang diberikan kepada pasien, termasuk
dalam bentuk elektronik, dari peraturan ini dapat
kita ketahui bahwa meskipun pendokumentasian
rekam medis sudah berbasis elektronik akan tetapi
pendokumentasian dalam bentuk catatan harus tetap
dilakukan. Keakuratan kode diagnosis tersebut
dibagi menjadi 3 antara lain:
a. Keakuratan kode diagnosis fracture humerus
berdasarkan jenis fracture
Kode mengenai jenis fracture yaitu tidak adanya
kode tambahan .0 untuk jenis fracture tertutup
dan .1 untuk jenis fracture terbuka, dari 48
dokumen rekam medis dengan kasus fracture
berdasarkan jenis fracture terdapat 29,17% (14
dokumen) akurat dan 70,83% (34 dokumen)
tidak akurat.
85
 Contoh :
Diagno sis : CF. Humeri 1/3 tengah (d)
Utama
Informasi : jenis fracture : closed
penunjang fracture
Kode RS : S42.3
Kode ICD-10 : S42.30
Berdasarkan WHO pada ICD-10 tentang jenis
fracture (open/closed) yaitu .0 untuk kode closed
fracture dan .1 untuk kode open fracture dan
apabila ada fracture yang tidak teridentifikasi
maka diberi kode .0 sebagai fracture tertutup
(closed fracture). Menurut wawancara dengan
petugas coding dapat diketahui bahwa koder
sudah menggunakan additional code pada saat
mengkode diagnosis kasus fracture, akan tetapi
peneliti masih banyak menjumpai kode diagnosis
kasus fracture yang belum akurat dikarenakan
tidak adanya kode tambahan mengenai jenis
fracture. Hal ini dikarenakan petugas coding yang
melakukan pengkodean tidak hanya satu orang
saja melainkan ada beberapa petugas sehingga
kesalahan yang terjadi pada hasil pengkodean
tidak hanya disebabkan oleh satu orang coder
saja, maka dari itu diperlukan komunikasi antar
petugas coding dan juga kekonsistenan dalam
penentuan kode diagnosis fracture agar dapat
meminimalisasi kesalahan pengkodean.
b. Keakuratan kode diagnosis fracture humerus
berdasarkan multiple fracture
Kode multiple fracture yaitu kode dua atau
lebih fracture pada kolom diagnosis utama yang
seharusnya bisa digabung menjadi satu kode
tetapi masih dikode sendiri-sendiri, dari 15
dokumen rekam medis dengan kasus fracture
berdasarkan multiple fracture terdapat 33,33% (5
dokumen) akurat dan 66,67% (10 dokumen) tidak
akurat, dikarenakan pada kasus fracture multiple
kode yang tertera pada dokumen rekam medis
belum digabung menjadi satu kode melainkan
masih dikode sendiri-sendiri.
Contoh:
Pada sampel nomor 34
Diagnosis Utama : Contusional
Hemoragic
Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan
Diagnosis Lain : CF. Humerus 1/3
Informasi penunjang : jenis fracture :
closed fracture
Kode RS : S06.0
S42.4
S42.0
S42.70
Berdasarkan WHO dalam ICD-10 dimana dalam
mengkode kasus fracture yang ada pada bagian
tubuh yang sama maka kode yang tepat adalah
kode .7 pada karakter ke-4 disetiap sub blok, dan
untuk pengkodean multiple fracture pada bagian
tubuh yang berbeda maka kode yang tepat adalah
antara T00-T05. Berdasarkan hasil wawancara,
koder sudah mengetahui aturan dan tata cara
pengkodean untuk kasus multiple fracture
alangkah lebih baiknya apabila teori yang sudah
dikuasai koder tersebut dapat diterapkan pada
saat melakukan pengkodean pada kasus multiple
fracture seperti pada contoh nomor sampel 34
diatas, maka kode yang lebih tepat untuk CF.
Humerus 1/3 medial dan CF. Clavicula (d) 1/3
medial bukan lagi S42.3 dan S42.0 tetapi berubah
menjadi S42.70 Multiple fracture of clavicle,
scapula, and humerus (closed).
c. Keakuratan kode diagnosis karena penyebab
yang lainnya
Penyebab yang lainnya yaitu ketidak akuratan
kode karena faktor yang lain, Dari 8 dokumen
rekam medis dengan kasus fracture berdasarkan
fracture yang lain terdapat 62,5% (5 dokumen)
akurat dan 37,5% (3 dokumen) tidak akurat.
Misalnya pada kasus fracture humerus diagnosis
yang tertulis pada kolom diagnosa utama adalah
post ORIF yang merupakan kelanjutan prosedur
yang telah dilakukan pada perawatan sebelumnya.
Pada sampel nomor 36
Diagnosis Utama : post ORIF OF.
Humeri 1/3 distal
fracture
Post ORIF
Kode RS : S42.40
Kode ICD-10 : Z47.0
86
 Berdasarkan contoh diatas kode yang dihasilkan
koder belum akurat karena pertama untuk kode
OF. Humeri 1/3 distal kode yang dihasilkan koder
S42.40 padahal terdapat informasi penunjang
tentang jenis fracture yaitu open fracture, hal
ini belum sesuai dengan aturan pada ICD-10
volume 1 bahwa kode untuk open fracture adalah
.1 sedangkan .0 digunakan untuk kode closed
fracture seharusnya kode yang dihasilkan S42.41.
Kedua, kode yang tertulis pada kolom diagnosis
adalah S42.40 sedangkan pada kolom diagnosis
utama tertulis post ORIF maka kode yang lebih
tepat adalah Z47.0.
Menurut WHO dalam ICD-10 volume 1, kode
Z47.0 Follow-up care involving removal of
fracture plate and other internal fixation device
digunakan jika pasien yang datang kerumah sakit
hanya untuk melepas pen atau menindaklanjuti
prosedur perawatan yang telah dilakukan
sebelumnya, maka kode yang dihasilkan tidak
lagi S42.41 Fracture of lower end of humerus
(open) tetapi berubah menjadi Z47.0 Follow-
up care involving removal of fracture plate and
other internal fixation device karena pasien
datang tidak lagi menderita patah tulang tetapi
menindaklanjuti prosedur yang telah diberikan
pada saat pasien dirawat inap sebelumnya yaitu
pada saat pasien mengalami patah tulang.
SIMPULAN
1. Tingkat kelengkapan informasi penunjang pada
kasus fracture humerus di RSUD Dr. Moewardi tahun
2013-2015 terdapat 76.06% (54 dokumen) lengkap
dan 23.94% (17 dokumen) tidak lengkap. Presentase
kelengkapan informasi penunjang pada kasus
fracture humerus yang tertinggi adalah mengenai
keterangan multiple fracture sebanyak 98,59% (70
dokumen) lengkap, sedangkan presentase terendah
terdapat pada keterangan jenis fracture yaitu
sebanyak 85,92% (61 dokumen) lengkap.
2. Tingkat keakuratan diagnosis fracture humerus
pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun
Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan
2013-2015 terdapat 33,80% (24 dokumen) akurat
dan 66,20% (47 dokumen) tidak akurat.
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto, S. 2006. Prosedur Penelitian Suatu
Pendekatan Praktik, Edisi Revisi VI. Jakarta:
PT Rineka cipta.
De Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor :
Sjamsuhidajat. Jakarta : EGC.
Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia. Revisi II. Jakarta :
Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik.
. 2008. Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III tentang Rekam Medis.
Jakarta: Kemenkes RI.
Hatta GR. 2014. Pedoman Manjemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta: UI-Press.
Hoppenfield, Stanley. 2011.Treatment and Rehabilitation
of Fractures. Jakarta : EGC.
Kasim F dan Erkadius. 2013. Sistem Klasifikasi Utama
Morbiditas dan Mortalitas yang Digunakan
di Indonesia. Dalam Hatta Gemala R (ed.).
Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-
Press.
Kresnowati L dan Ernawati D.2013.Analisis Faktor-
Faktor Yang Mempengaruhi Akurasi Koding
Diagnosis Dan Prosedur Medis Pada
Dokumen Rekam Medis Di Rumah Sakit Kota
Semarang. Semarang: LPPM Udinus.
Kusumaningrum, D. 2015. Kelengkapan Informasi
Penunjang Dalam Penentuan Keakuratan
Kode Diagnosis Utama Ftacture Femur
87
Pasien Rawat Inap Di RSUD Kabupaten Sukoharjo
Tahun 2014. [Karya Tulis Ilmiah]. Karanganyar :
STIKes Mitra Husada

Machfoedz, I. 2013. Metodologi Penelitian

(Kuantitatif dan Kualitatif). Yogyakarta:
Fitramaya.

Presiden Republik Indonesia. 2013. Perpres RI

No. 12 tentang Jaminan Kesehatan.
Jakarta : Presiden RI

Reksoprodjo, S. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah Bagian Ilmu Bedah. Fakultas
Kedokteran UI. Jakarta.
Sugiyono, 2015. Metode Penelitian
Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif dan
R&D. Bandung: Alfa Beta.

World Heath Organization. 2010. International

Statistical Classification Of Diseases
And Related Health Problems(ICD-
10, Volume
1,2,3), Geneva: WHO.

Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan 88