TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS UTAMA ABORTUS IMMINENS

PADA DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH

SAKIT ISLAM KLATEN

Anggita Suci Nuraeni¹, Nunik Maya Hastuti2

STIKes Mitra Husada Karanyar1,2,3
anggitasucinuraeni@gmail.com¹, nunikmaya21@gmail.com 2

ABSTRACT
The accuracy of the code are affected by the determination of the patient’s diagnosis. If the diagnosis is inaccurate
encodes it will affect the number of cases in the report preparation morbidity, mortality as well as the calculation
of the various figures of Statistics Hospital. Based on the preliminary survey of 10 documents medical records of
inpatients with a diagnosis of threatened abortion, there are four documents (40%) were inaccurate. The purpose
of this study to determine the accuracy of diagnosis codes on the documents threatened abortion medical records
of patients hospitalized in the Klaten Islamic Hospital.This type of research is descriptive, with a retrospective
approach. The research instrument using unstructured interviews and sample observation method used is Sys-
tematic Sampling at 83 medical records document the diagnosis of threatened abortion.The results showed that the
primary diagnosis code on the document threatened abortion medical records of patients hospitalized in the Klaten
Islamic Hospital accurate as many as 30 documents (73%), while that is not accurate as many as 11 docu- ments
(27%). Preferably officier coder more careful in coding and writing diagnosis code, the selection of a block coder
must specify the type of diagnosis statment before encoding in order to get the code right, and the clerk must
thoroughly input the code of medical records to the computer because if something goes wrong input will affect the
reporting of the index disease.
Keywords: Accuracy Code, threatened abortion, Document Medical Record, Hospitalization.

ABSTRAK
Keakuratan kode dipengaruhi oleh penentuan diagnosis pasien. Apabila dalam mengode diagnosis tidak akurat
maka akan berpengaruh pada jumlah kasus dalam pembuatan laporan morbiditas, mortalitas serta penghitungan
berbagai angka Statistik Rumah Sakit. Berdasarkan survey pendahuluan dari 10 dokumen rekam medis pasien
rawat inap dengan diagnosis Abortus Imminens, terdapat 4 dokumen (40%) yang tidak akurat. Tujuan penelitian
ini untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis Abortus Imminens pada dokumen rekam medis pasien rawat inap
di Rumah Sakit Islam Klaten. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif, dengan pendekatan retrospektif.
Instrumen penelitian dengan menggunakan metode wawancara tidak terstruktur dan metode observasi Sampel
yang digunakan yaitu Sistematis Sampling pada 83 dokumen rekam medis diagnosis Abortus Imminens. Hasil
penelitian menunjukan bahwa kode diagnosis utama Abortus Imminens pada dokumen rekam medis pasien rawat
inap di Rumah Sakit Islam Klaten yang akurat sebanyak 30 dokumen (73%), sedangkan yang tidak akurat seban-
yak 11 dokumen (27%).Sebaiknya petugas coder lebih teliti dalam mengkode dan menuliskan kode diagnosis,
pemilihan blok coder harus menentukan tipe pernyataan diagnosis dahulu sebelum mengkode agar mendapatkan
kode yang tepat, dan petugas harus lebih teliti menginput kode dari rekam medis ke komputer karena jika terjadi
salah input akan mempengaruhi pelaporan indeks penyakit.

Kata Kunci: Keakuratan Kode, Abortus Imminens, Dokumen Rekam Medis, Rawat Inap

PENDAHULUAN pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Berdasarkan PerMenKes nomor 269/Menkes/Per/ Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam me-
III/2008 menyebutkan rekam medis adalah berkas dis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid,
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identi- tas dan tepat waktu.
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
Salah satu kompetensi seorang perekam medis yai-
tu melakukan pendokumentasian serta pengodean
(coding) diagnosis. Kegiatan pengodean adalah pem-
berian penetapan kode dengan menggunakan huruf
dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang me-
wakili komponen data. Kode klasifikasi penyakit oleh
World Health Organization (WHO) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cide-
ra, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara ang-
gotanya termasuk Indonesia menggunakan Interna-
tional Statistical Clasification Deseases and Health
Problem 10 Revisi (ICD – 10) (DepKes RI, 2006).
Dalam melakukan pengodean, coder harus mereview
isi rekam medis untuk mendapatkan informasi penun-
jang yang dapat digunakan dalam penentuan keaku-
ratan kode mengingat kode di ICD – 10 bernilai vari-
atif bahkan lebih dalam satu kategori (Sudra, 2013).
Menurut DepKes (2006) keakuratan pada pengodean
diagnosis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu
tenaga medis dan tenaga rekam medis. Penetapan
diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak,
dan tanggungjawab dokter (tenaga medis) terkait.
Dokter sebagai penentu perawatan harus memilih
kondisi utama dan kondisi lain dalam periode per-
awatan. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang telah ditetapkan oleh tenaga medis,
sebelum memberikan kode penyakit tenaga medis
harus mengkaji data rekam medis pasien untuk me-
nemukan hal yang kurang jelas atau tidak lengkap.
Berdasarkan survey pendahuluan di Rumah Sakit Is-
lam Klaten, pada 10 dokumen rekam medis diagnosis
Abortus Imminens, terdapat 4 kode diagnosis utama
Abortus imminens yang tidak akurat, 2 kode dikare-
nakan diagnosis yang tertulis tidak dikode, dan 2 di-
antaranya kode tidak sesuai dengan diagnosis yang
tertulis yaitu diagnosis Abortus Incompletus dikode
O20.0 yang seharusnya dikode O03.4.
Tujuan penelitian untuk mengetahui keakuratan kode
diagnosis Abortus Imminens pada dokumen rekam
medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Islam Klat-
en.
METODE PENELITIAN
Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian
deskriptif, pendekatan retrospektif. Variabel Akur-
asi Kodefikasi Diagnosis Utama Abortus Imminens
Berdasarkan ICD-10. Populasi dalam penelitian ini
sebanyak 83 dengan jumlah sampel 41 dokumen
dengan menggunakan tehnik sampling sistematis.
Instrumen yang digunakan Cheklist dan Pedoman
Wawancara. Cara pengumpulan data dengan obser-
vasi dan Wawancara tidak terstruktur. Teknik Pengo-
lahan Data adalah Pengumpulan (Collecting), Edit
(Editing), Klasifikasi (Classification), Tabulasi (Tab-
ulating), Memaparkan (Narasi). Tehnik analisis data
dengan deskriptif.
HASIL
1. Tata Cara Pengodean diagnosis Abortus Immi-
nens
Tatacara mengkode diagnosis penyakit pasien di RSI
Klaten menggunakan International Statisti- cal
Classification of Diseases and Related Health
Problem Tenth Revision (ICD-10) Online dan Man-
ual (ICD-10 dalam bentuk Buku). Untuk klaim asu-
ransi mulai tahun 2014 menggunakan International
Statistical Classification of Disease and Related
Health Problem Nine Revision Clinical Modifica-
tion ( ICD – 9 – CM ).
Berdasarkan hasil wawancara kepada petugas koding
di Rumah Sakit Islam Klaten, pengode- an
diagnosis dantindakanlangsungmenggunakan ICD–
10elektronikversi 2008 yang diaksessecara online.
Adapun tata cara pengodean diagnosis Abortus
Imminens yaitu sebagai berikut:
a. Membuka website online International Sta-
tistical Classification of Diseases and Related
Health Problem Tenth Revision (ICD-10) versi
2008 di alamat apps.who.int/classification/icd-
10/browse/2008/en.
b. Membaca diagnosis yang akan dikode pada ko-
lom diagnosis utama.
c. Mengetikan lead term pada kolom search. Keti-
kan lead termabortion, kemudian akan muncul hasil
pencarian yang terkait dengan abortion.
d. Memilih istilah tambahan di bawah lead term
yang ditentukan,sesuai dengan dignosis utama.
 e. Setelah dipilih akan muncul tampilan volume 1 Kode RS : O20.0
ICD – 10 versi 2008 Online, bab XV yang meru- juk Kode ICD : O20.0
pada blok O20 dengan kode O20.0 Threat- ened Keakuratan Kode : Akurat
Abortion.
Gambar 1. Presentase Ketidak Akuratan Kode
f. Menentukan kode. Diagnosis Abortus Imminens

2. Keakuratan kode penyakit pada dokumen

rekam medis pasien rawat inap diagnosis Abor- tus
Imminens.
Kode diagnosis Abortus Imminens diidentifi- kasikan
menjadi kode akurat dan kode yang tidak akurat. Kode
akurat adalah pemberian kode diag- nosis Abortus
Imminens pada RM 1 yang sesuai dengan ketentuan
atau aturan ICD – 10. Sedangkan kode tidak akurat
adalah pemberian kode diagno- sis Abortus Imminens
pada RM 1 yang tidak se- suai dengan ketentuan atau
aturan ICD – 10, dan berdasarkan 3 Tipe error yakni
tidak dikode, salah blok, dan salah pelaporan. Dari 41
dokumen rekam medis dengan diagnosis Abortus
Imminens , hasil keakuratanya sebagai berikut :
Tabel 1. Keakuratan kode diagnosis utama
Abortus Imminens
No Keakuratan Kode Jumlah Presentase
1. Kode Akurat 30 73%
2. Kode Tidak Akurat 11 27%
41 100%
Hasil penelitian menunjukan bahwa kode diagno- sis
utama Abortus Imminens di Rumah Sakit Is- lam
Klaten, dari 41 dokumen rekam medis rawat inap,
akurasinya sebanyak 30 dokumen (73%) kode
diagnosis utama Abortus Imminens dan yang tidak
akurat sebanyak 11 dokumen (27%) kode diagnosis
utama Abortus Imminens. Semua diko- de dengan
melihat formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1),
Resume medis (RM2), Catatan perkembangan
terintegrasi (RM. 6.2) dan Infor- masi Penunjang pada
formulir hasil pemeriksaan penunjang (RM.17).
Berikut contoh Pengkodean diagnosis Abortus
Imminens yang akurat di Rumah Sakit Islam Klaten:
Dari hasil penelitian keakuratan kode diagnosis
Abortus Imminens pasien rawat inap berdasarkan ICD
– 10 di Rumah Sakit Islam Klaten, terdapat 11 (27%)
kode diagnosis yang tidak akurat atau tidak sesuai
dengan aturan pengodean ICD – 10. Berikut diagram
pie chart yang menunjukan ketidak aku- ratan
diagnosis utama Abortus Imminens dari 11 dokumen
rekam medis.
Ketidakakuratan kode diagnosis Abortus Imminens
pada dokumen rekam medis pasien rawat inap di
Rumah Sakit Islam Klaten, dapat dikategorikan da- lam
3 Tipe error:
Tidak dikode
Terdapat 3 kode diagnosis utama yang tidak akurat
yang disebabkan karena kesalahan alur dokumen
rekam medis pasien rawat inap, sehingga doku- men
tidak sampai kepada petugas coder namun langsung ke
bagian pelaporan. Berikut contoh data pengodean
diagnosis utama yang tidak akurat ada- lah sebagai
berikut :
Nomor Rekam Medis :6
Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens
Diagnosis Utama : Abortus Imminens
Kode RS :-
Kode ICD – 10 : O20.0
Keakuratan Kode : Tidak Akurat

No Rekam Medis :8 Kesalahan Blok

Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens
Terdapat 5 kode diagnosis utama yang tidak akurat
Diagnosis Utama : Abortus Imminens
yang disebabkan karena petugas coder melakukan
kesalahan pada pemilihan blok. Berikut contoh
data pengodean diagnosis utama yang tidak akurat c. Membaca dan mempedomani semua catatan
adalah sebagai berikut : di bawahlead termAbortus, dalam halini- catatan
yang tersedia adalah modifier (kata yang akan
Nomor Rekam Medis : 21 mempengaruhi nomor kode) istilah yang lebih
spesifik menunjukkan AbortusIm- minens, sampai
Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens
semua kata di dalam diagnosis telah diperhatikan.
Diagnosis Utama : Abortus Inkompletus
Kode RS : O20.0 d. Rujuk daftar tabulasi (Volume 1) ICD – 10
Kode ICD – 10 : O03.4 kode O20.0, lihat untuk memastikan nomor kode
Keakuratan Kode : Tidak Akurat yang dipilih.

Kesalahan Pelaporan e. Perhatikan Notes, Exclude, dan Include.

Terdapat 3 kode diagnosis yang salah pelaporan, atau f. Pastikan Kode benar – benar tepat, kode untuk
masuk dalam daftar kode penyakit Abortus Imminens Abortus Imminens yaitu O20.0 Threatened-
(O20.0). Selain salah masuk daftar pel- aporan Abortion.
penyakit, kode diagnosis tersebut juga tidak tepat.
Kesalahanpelaporandikarenakanpetugasda- g. Tentukan kodenya yaitu O20.0
lammenginput kodepadakomputertidaksamaden-
gankode yang ditulispadaringkasanmasukkeluar. Adapun tata cara dalam mengkode tindakan medis
Berikut contoh diagnosis yang masuk dalam pel- di Rumah Sakit Islam Klaten, yaitu berdasarkan
aporan kode penyakit Abortus Imminens (O20.0). SPO/No.1/RM/23 tanggal 22 Oktober 2014 ten-
tang Sistem Pengkodean Diagnosis dan Prosedur/
Nomor Rekam Medis : 27 Tindakan yaitu:
Diagnosis masuk/awal : Abortus
Imminens a. Dokter menuliskan diagnosa utama, Diagnosa
Diagnosis Utama : Suspect lain serta Prosedur atau tindakan sesuai hasil
Blighted Ovum pemeriksaan dan tindakan yang telah diberikan
Kode RM 1 : O02.0 pada seorang pasien dalam formulir Rekam Me-
Kode Indeks Penyakit : O20.0 dis Pasien yang telah ditentukan.
Kode seharusnya Indeks Penyakit : O02.0
b. Dokter menuliskan diagnosis dan prosedur atau
Keakuratan Kode : Tidak Akurat
tindakan sesuai bahasa kedokteran dengan tu- lisan
yang jelas dan terbaca.
PEMBAHASAN
c. Dokter menggunakan singkatan diagnosis dan
1. Tata cara pengkodean diagnosis Abortus Immi- Prosedur atau tindakan yang telah dibakukan.
nens
Menurut Sudra (2013) dengan dimodifikasi oleh- d. Pengkodean diagnosa, Prosedur atau tindakan
kasus AbortusImminens,tata cara pengodean diag- pasien Rawat Jalan.
nosis Abortus Imminens yang benar yaitu sebagai
berikut: 1) Petugas rawat jalan menginput diagnosa,
prosedur atau tindakan yang telah ditulis oleh
a. Menentukan jenis pernyataan yaitu Abortus dokter ke dalam komputer.
Imminens, diklasifikasikan pada bab XV ten- tang
Pregnancy, childbirth and the puerperi- um. 2) Petugas rawat jalan menanyakan kepada dok-
ter yang bersangkutan jika ada keragu – raguan atau
b. Menentukan Lead term yaitu Abortion, Lihat ketidak jelasan diagnosis Pasien yang ter- tulis di
pada Volume 3 Alphabetical Index ICD – 10. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.
3) Petugas koding rekam medis melakukan Peng-
kodean diagnosis, Prosedur atau tindakan yang di Input
oleh petugas rawat jalan secara Kom- puterisasi
dengan sistem LAN.
e. Pengkodean penyakit atau diagnosa, Prosedur
atau tindakan pasien Rawat Inap.
1) Petugas koding rekam medis melakukan peng-
kodean diagnosis, prosedur atau tindakan se- cara
tertulis dalam rekam medis pasien rawat inap dan
secara komputerisasi.
2) Petugas koding rekam medis menanyakan ke- pada
dokter yang bersangkutan atau dokter se- profesi yang
lain jika ada keragu – raguan atau ketidak jelasan
diagnosis pasien yang tertulis di rekam medis pasien.
f. Pengkodean diagnosis, prosedur atau tindakan
untuk kepentingan BPJS.
1) Petugas Koding BPJS melakukan pengkodean
diagnosis, prosedur atau tindakan secara ter- tulis dan
komputerisasi dalam formulir klaim BPJS.
2) Petugas Koding BPJS menanyakan Kepada
dokter yang bersangkutan atau dokter seprofe- si yang
lain jika ada keragu – raguan atau keti- dak jelasan atas
diagnosis pasien yang tertulis di formulir BPJS atau
dengan melihat diagno- sis pada rekam medis pasien.
Tata cara pengodean di RumahSakit Islam Klaten-
sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur-
No.1/RM/23 tanggal 22 Oktober 2014 tentang Sistem
Pengkodean Diagnosis dan Prosedur/Tin- dakan,
dijelaskan bahwa Petugas koding rekam medis
melakukan pengkodean diagnosis, prosedur atau
tindakan secara tertulis dalam rekam medis pasien
rawat inap dan secara komputerisasi. Hal ini
mengindikasikan bahwa coder diperkenankan
menentukan kode diagnosis atau tindakan dengan
bantuan komputer/aplikasi ICD–10 elektronik. Akan
tetapi, di dalam SPO tersebut tidak menjelas- kan
secara detail bagaimana alur yang sesuai den- gan teori
Sudra (2013) tentang tata cara pengkode- an diagnosis,
sehingga coder tidak melihat secara langsung
keterangan/notes yang ada pada tabulasi
volume 1 ICD–10. Hal ini menyebabkan tatacara
tidak sesuai dengan standar pengodean yang ada-
pada ICD–10 dalam teori Sudra (2013).
2. Keakuratan kode Diagnosis Abortus Imminens
pasien rawat inap
Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bah- wa
kode diagnosis Abortus Imminens di Rumah Sakit
Islam Klaten, dari 41 dokumen rekam medis rawat
inap, akurasinya sebanyak 30 (73%) kode diagnosis
dan terdapat diagnosis Abortus Immin- ens yang
tidak akurat sebanyak 11 (27%) kode di- agnosis.
Dengan aturan kodefikasi ICD – 10 dan berdasarkan
3 Tipe error yang ditemukan. Semua dikode dengan
melihat formulir ringkasan masuk dan keluar (RM1),
Resume medis (RM2), Catatan perkembangan
terintegrasi (RM. 6.2) dan Infor- masi Penunjang
pada formulir hasil pemeriksaan penunjang (RM.17).
Berikut contoh Pengkodean diagnosis Abortus Im-
minens yang akurat di Rumah Sakit Islam Klaten :
No Rekam Medis :8
Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens
Diagnosis Utama : Abortus Imminens
Anamnesis :
S : keluar darah dari jalan lahir 1 jam yang lalu.
Merah segar. Mules (+).
O : TD: 120/70 mmHg. Nadi : 92 x/menit. Perna-
fasan : 22 x/menit. Suhu : 36,7ºC. KU: Baik, CM.
PPV (+). Mules (+). VT tidak dilakukan.
A : G2P1A0 hamil 11 minggu dengan Abortus Im-
minens
Pemeriksaan Penunjang :
Hasil USG : Tampak gambaran fetus dengan DJJ
(+) serta BPD terukur sekitar 14,5 mml. Placenta
tampak homogen dan berada di postero – superior.
Tak tampak gambaran placenta previa.
Kesan : janin (+), DJJ (+) tak tampak gam-
baran placenta previa.
Tindakan : Konservatif
Kode RS : O20.0
Kode ICD : O20.0
Keakuratan : Akurat
Kode
Ketidak akuratan diagnosis utama Abortus Immin-
ens terbagi menjadi tiga tipe error sebgai berikut:
a. Tidak Dikode
Berdasarkan hasil penelitian terdapat 3 kode diagnosis
utama Abortus Imminens yang tidak dikode oleh
petugas coder dikarenakan kes- alahan pada sistem
alur dokumen rekam medis pasien rawat inap. Hal ini
tidak sesuai dengan SPO No.Dok SPO1/RM/20
tanggal 24 Agus- tus 2013 tentang Alur Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap, dimana dokumen rekam
medis yang dilakukan kelengkapan oleh dokter atau
perawat yang bersangkutan seharusnya kembali lagi
ke bagian assembling, untuk selanjutnya diserahkan
bagian koding. Hal ini tidak dilakukan sehing- ga
dokumen kembali lagi pada bagian rekam medis
namun langsung kebagian pelaporan, se- hingga
petugas pelaporan terkadang mengkode dengan
mengentry langsung pada Sistem Infor- masi Rumah
Sakit, kode diagnosis tidak ditulis ulang pada lembar
Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1).
Berikut contoh kode diagnosis utama Abortus
Imminens yang tidak dikode:
Nomor Rekam Medis : 6
Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens
Diagnosis Utama : Abortus Imminens
Anamnesis : darah merah setetes. Rencana Curet.
S : Keluar darah, flek-flek dan stolsel 3 hari
yang lalu. HPMT 04 – 11 – 2013.
O : Hasil USG : tampak GS dengan Ukuran 4
minggu. TD: 110/70 mmHg. Nadi: 80 x/ menit. Nafas:
20 x/menit. Suhu: 36ºC.
A : G1P0A0 Hamil 9 minggu 3 hari dengan
Abortus Imminens.
Pemeriksaan penunjang:
Hasil USG : Tampak VU sedikit terisi, uterus
tampak seperti adanya gambaran GS 10.1 mm, setara
dengan ke- hamilan 4 minggu.
Tindakan : Konservatif
Kode RS :-
Kode ICD – 10 : O20.0
Keakuratan Kode : Tidak Akurat
b. Kesalahan Blok
Berdasarkan hasil penelitian ditemukan 5 kode
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
diagnosis utama Abortus imminens yang tidak
akurat dikarenakan kesalahan pemilihan blok.
Kesalahan pemilihan blok tersebut terjadi karena
petugas coder tidak teliti dalam menentukan tipe
pernyataan/diagnosis yang akan dikode. Pengo-
dean morbiditas akan sangat bergantung pada
diagnosis yang ditetapkan oleh dokter yang mer-
awat pasien atau yang bertanggung jawab mene-
tapkan kondisi utama pasien, dalam hal ini yang
menjadi dasar coder adalah diagnosis utama pa-
sien (Abdelhak, 2001). Hal ini sejalan dengan
Kasim dan Erkadius (2014) dalam menentukan
kode diagnosis, coder harus menentukan tipe
pernyataan yang akan dikode, yakni diagnosis
utama pasien. Berikut contoh kesalahan blok
pada diagnosis utama Abortus Imminens:
Nomor Rekam Medis : 21
Diagnosis masuk/awal : Abortus Imminens
Diagnosis Utama : Abortus Inkompletus
Anamnesis :
S = Flek – flek sejak hari selasa, mules (-), PPV
(+) flek coklat.
O = KU: baik, CM. TD: 120/70 mmHg. Suhu:
36ºC. Nadi: 80 x/menit. Pernafasan: 20 x/menit.
Hb: 11,9. PPV sedikit, coklat, bila BAK keluar
A = G1P0A0 hamil 8 minggu dengan Abortus
Inkompletus.
Hasil Pemeriksaan Patologi – Anatomi
Pemeriksaan Histologi
Keterangan : Klinik Abortus Inkompletus.
Makroskopis : diterima jaringan pecah belah kira
– kira 15 cc, kecoklatan, sebagian cetak.
Mikroskopis : sediaan menunjukan bekuan da-
rah, sedikit endometrium, villichoriales dan ja-
ringan desidua. Infiltrat radang kronis merata.
Tidak ditemukan tanda ganas.
Kesimpulan: Kerokan : sisa plasenta (menyo-
kong diagnosis Abortus Inkompletus).
Tindakan :-
Kode RS : O20.0
Kode ICD – 10 : O03.4
Keakuratan Kode : Tidak Akurat
Pada kasus ini diagnosis utamanya adalah Abor-
131
131
tus inkompletus dengan kode O20.0 (Threatened
Abortion) oleh petugas koding. Seharusnya diko- de
O03.4 (Spontaneous Abortion Incomplete, Without
Complication). Karena berdasarkan diagnosis utama
yang tercantum pada lembar resume medis dan
ringkasan masuk dan keluar menyatakan diagnosis
Abortus Inkompletus. Dan pada informasi penunjang
juga merujuk kepada diagnosis abortus inkompletus.
Hal ini menun- jukan coder dalam menentukan tipe
pernyataan salah, dan menyebabkan salah pengodean.
c. Salah Pelaporan
Berdasarkan hasil penelitian terdapat 3 kode diagnosis
utama yang tidak akurat dikarenakan petugas salah
menginput kode diagnosis uta- ma tersebut dalam
komputer. Kesalahan input laporan dalam indeks
penyakit terjadi karena kurang telitinya petugas,
sehingga kode yang diinput menjadi salah. Kode pada
formulir ring- kasan masuk dan keluar dokumen rekam
medis tidak sama seperti yang diinput pada komput-
er. Menurut Abdelhak (2001) dijelaskan bahwa proses
pengodean rawat inap adalah suatu rang- kaian
kegiatan pengidentifikasian diagnosis yang diubah
menjadi kode yang diakui secara univer- sal. Kegiatan
mengode dimulai dari mereview isi rekam medis,
menetapkan kode dan yang terakh- ir adalah
memasukkan kode ke dalam database, baik secara
indeks maupun komputerisasi. Lang- kah ini bisa
disebut abstraksi, dimana informa- si kode diagnosis
ini dapat langsung dientry ke dalam komputer. Untuk
beberapa fasilitas kese- hatan, bisa dituliskan di lembar
kertas formulir khusus, baru kemudian dikutip kembali
ke kom- puter. Lebih lanjut dikatakan Abdelhak
(2001), dengan demikian kode – kode yang dientry
dapat menjadi pangkalan data pasien, dengan catatan
bahwa kode yang dientry adalah sama dengan yang
dituliskan pada rekam medis pasien. Hal ini tidak
sesuai dengan yang ada Rumah Sakit Islam Klaten
bahwa terdapat data yang tidak se- suai antara kode
yang ditulis pada rekam medis dan yang dientry dalam
sistem informasi rumah sakit tersebut.
Berikut ini merupakan contoh diagnosis utama yang
tidak akurat karena salah pelaporan :
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
Nomor Rekam Medis : 27
Diagnosis masuk/awal : Abortus Immin- ens
Diagnosis Utama : Suspec Blight- ed
Ovum
Anamnesis:
S = Pasien mengatakan keluar darah dari jalan
lahir sejak minggu pagi.
O = KU:baik. TD: 130/80 mmHg. Nadi: 80 x/ menit.
Pernafasan: 16 x/menit. Suhu: 36ºC. PPV (+) flek
coklat mules (-).
A = G1P0A0 hamil 9 minggu 6 hari, dengan Sus- pect
Blighted Ovum.
Tindakan : Konservatif
Kode RM 1 : O02.0
Kode Indeks Penyakit : O20.0
Kode seharusnya Indeks : O02.0
Penyakit
Keakuratan Kode : Tidak Akurat
Pada kasus tersebut diagnosis utamanya ada- lah
suspec blighted Ovum, dengan kode O02.0 (Blighted
ovum and nonhydatidiform mole) oleh petugas coder.
Kode tersebut sudah sesuai den- gan diagnosis
utama, namun ditulis dalam pel- aporan menjadi
O20.0 atau masuk dalam pelapo- ran Abortus
Imminens. Jadi, pada kasus ini kode salah dalam
pelaporan indeks penyakit Abortus Imminens Hal ini
disebabkan karena petugas kurang teliti dalam
melakukan pengkodean, dan dalam penginputan kode
diagnosis utama pada indeks penyakit.
SIMPULAN
1. Tata cara pengkodean di Rumah Sakit Islam Klaten
sudah sesuai SPO/No.1/RM/23 tanggal 22 Oktober
2014 tentang Sistem Pengkodean Diagnosis dan
Prosedur/Tindakan namun kurang sesuai dengan teori
(Sudra, 2013) karena tidak melihat pada vol- ume 1
ICD-10.
2. Persentase kode diagnosis utama Abortus Immin-
ens yang akurat adalah sebesar 30 (73%), dan kode
diagnosis utama Abortus Imminens yang tidak ak-
urat sebesar 11 (27%). Ketidakakuratan kode di-
agnosis utama terbagi menjadi 3 tipe error, paling
banyak disebabkan pada kesalahan petugas coder
dalam pemilihan blok yaitu sebanyak 5 dokumen
132
132
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 133
133
rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto,S.2006. Prosedur Penelitian Suatu Praktik.

Cetakan ke xii. Jakarta: Rineka Cipta

Bowman D. Elizabeth. 2001. Coding, Classification, and Reimbursement Systems. 2nd Ed. Ab- delhak Mervat
(Ed.). Health Information Management of a Strategic Resource. W.B. Saunders Company. Philadelphia.

Depratemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006.

Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis. Revisi Kedua. Jakarta : De- pkes RI.

Febi Dyah, AS. 2015. Keakuratan Kode Diagno- sis Kasus Obstetri pada Lembar Masuk dan Keluar (RM
1a) Pasien Rawat Inap dengan Problem Sloving Cycle SWOT di RSUD dr. Sayidiman Magetan.[Karya Tu- lis
Ilmiah]. Surakarta : STIKes Mitra Hu- sada Karanganyar.

Hatta, Gemala R (ed.). 2014. Pedoman Manajeme In- formasi Kesehatan Di sarana Pelayanan Kesehatan.
Revisi Ketiga. Jakarta : Uni- versitas Indonesia.

Kasim dan Erkadius. 2014. Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas yang Digunakan di Indonesia.
Dalam Gemala R Hatta (ed.). Pedoman Manajeme Informasi Kesehatan Di sarana Pelayanan Kesehatan.
Jakarta : Universitas Indonesia.

Mansjoer A dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran klinik : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Peraturan Mentri Kesehatan. 2008. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/
MENKES/PER/III/2008. Jakarta : Depar- temen Kesehatan.

Purningsih. 2015. Tinjauan Keakuratan Kode Diag- nosis Commotio cerebri pada Dokumen Rekam Medis
Pasien Rawat Inap Ber-

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 134

134
dasarkan ICD – 10 di Rumah Sakit Islam Klaten. [Karya Tulis Ilmiah]. Surakarta:S- TIKes Mitra Husada
Karanganyar.

Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Jakrta : Universitas

Terbuka.

Sugiyono. 2015. Metode Penelitian Kuantitatif Kual- itatif dan R&D. Bandung: Alfabeta

World Health Organization. 2010. International Sta- tistical classification of disease and related health problem
tenth revision. Vol.1,2,3. Geneva

r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016 135

135