5.

tétel Az egészségügyi szolgáltatások szabályozása, működésük, mérésük, a

minőségbiztosítás hazai és nemzetközi gyakorlata

Az ellátás strukturális feltételeinek, ill. a végrehajtási folyamatok szabályozása javítja az

ellátási eredményeket. Az eredmények mérése felhívhatja a figyelmet a végzett tevékenység
gyenge pontjaira, azokra, ahol beavatkozásra van szükség.
A beavatkozás lehet:
 újabb szabályok meghatározása,
 régiek felülvizsgálata és módosítása,
 szabályok betartásának megkövetelése.
A nem megfelelő eredmények okainak feltárása, a szükséges változások meghatározása a
minőségfejlesztés módszereivel történik legeredményesebben.

Az ellátási folyamatok szabályozása

Az ellátás folyamatai lehetnek:
1. szakmai (pl. kivizsgálás)
2. támogató, kiszolgáló (pl. gyógyszerosztás, hulladékkezelés)
A végrehajtáshoz szükséges események, tevékenységek listáját eljárási leírásnak nevezzük!
Ezek legegyszerűbb formája a helyi protokollok, amelyekben a mindennapi tevékenységek
rögzítése történik írásos formában.
Haszna:
 átláthatóvá teszi minden érintett számára saját szerepét az ellátási folyamatokban,
 támogatja az új dolgozók munkába lépését,
 segíti a felelőségi szintek kialakítását,
 dokumentációs feladatokat behatárolja.
Gyengesége lehet, ha korábbi helytelen gyakorlatot rögzít.
A helyi protokollok kidolgozását segítik a módszertani levelek és a szakmai irányelvek.
A módszertani leveleket a szakma elismert, tapasztalt képviselői (szakmai kollégiumok,
vezető szakmai testületek pl. OEK) dolgozzák ki prevenciós, diagnosztikus, terápiás vagy
rehabilitációs tevékenység végzésére.
Az evidenciákon alapuló szakmai irányelvek a szakirodalom szisztematikus értékelésén, a
lehetséges előnyök és ártalmak áttekintésén túlmenően hatékonysági vizsgálatokat és beteg
preferenciákat is figyelembe vesznek. A szakmai irányelveket szakmai intézmények vagy
szervezetek dolgozzák ki.

Az ellátást nyújtó szervezetek működésének szabályozása: standardok, szabványok

Standardokat kb. 100 éve használnak a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban.
Céljuk olyan működési szabályok kialakítása, amelyek gyakorlatba ültetésével a szervezeti
működés és a betegellátás eredményesebbé és hatékonyabbá válik. A standardok NEM
konkrét szabályokat, hanem azon tevékenységeket fogalmazzák meg, amelyekre vonatkozóan
- meghatározott szempontok alapján- az adott szolgáltatónak kell saját protokolljait
megfogalmaznia. A standardrendszereket az adott szervezeti szintek (kórházak, járóbeteg
szakellátás, alapellátás stb.) sajátosságainak megfelelően fejlesztik. A standardrendszerek
országonként eltérnek, fejlesztése saját hatáskörben történik.
A hazai gyakorlatban általánosan használt ISO szabványrendszer eredetileg a termék előállító
cégek hatékonyabb tevékenységét szolgálta. A Nemzetközi Szabványügyi Szervezet 1980-tól
folyamatosan felülvizsgálja, fejleszti. A jelenleg érvényes ISO 9001:2000 szabvány alkalmas
az egészségügyi intézmények minőségirányítási rendszerének kiépítésére. A szabvány szektor
semleges, ezért általános elvárásokat fogalmaz meg.

Az ellátási gyakorlat felülvizsgálata: audit

Az ellátás gyakorlati felülvizsgálatának módjai:
1. Belső felülvizsgálat (audit): az adott intézmény alkalmazottai végzik.
2. Külső felülvizsgálat: az adott intézményen kívüli személyek végzik (pl.társintézmény,
szakmai szervezet, vállalkozás stb.).
Az auditok során az ellátási folyamatokat vizsgálják felül, annak megállapítása céljából, hogy
azok úgy működnek-e, ahogy állítják.
Klinikai audit a betegellátás szisztematikus felülvizsgálata, míg a szervezeti audit a szervezet
működésének standardokkal való összevetése. A klinikai audit feltételezi a helyes ellátás
modelljének kialakítását, kiterjed az anamnézisre, a diagnózisra, a kezelésre, a követésre és a
rehabilitációra. Az értékelés során a tényleges ellátást összevetik ezzel a modellel.
Az audit legegyszerűbb formája a rendelkezésre álló dokumentációk vizsgálata. A
dokumentáció vizsgálata mellett más módszerek is alkalmazhatók: eset bemutatás,
kedvezőtlen események kivizsgálása, elektronikus adatok feldolgozása, ad hoc tanulmányok,
kórlap értékelés, interjú, megfigyelés, helyszíni bejárás stb.

Az ellátás mérése, értékelése: indikátorok alkalmazása

Indikátor alatt az egészségügyben valamely mutatószámot értünk. Az indikátorok mérhetik az
egészségi állapotot és vonatkozhatnak az egészségügyi szolgáltatásokra. Egy indikátor akkor
alkalmazható a minőség megítélésére, ha a mögöttes befolyásoló tényezők között
egyértelműen behatárolhatók az ellátás során fellépő minőségi hiányosságok. az ilyen
indikátorok a minőségi indikátorok. Értékeik alakulásával felhívják a figyelmet, hogy az
ellátás nyújtása során minőségi probléma lépett fel, de az értékekből az okokra nem lehet
következtetni (pl. magas császármetszési gyakoriság hátterében – személyzet hiány, helytelen
vagy helytelenül alkalmazott protokoll stb. állhat, a megváltoztatandó gyakorlatot további
elemzésekkel lehet feltárni.)
A minőségi indikátorok többnyire viszonyszámok és azt fejezik ki, hogy a bekövetkezett
események gyakorisága milyen mértékben felelt meg valamilyen elvárható szintnek (ez lehet
intézményi cél, országos átlag, korábbi tapasztalat alapján felállított elvárás). A minőségi
indikátorok értékeit az ellátás minőségi problémáin kívül a betegek saját jellemzői és egyéb
körülmények is befolyásolhatják, ezért a mutatószámokból való következtetés levonása
körültekintést igényel.

A minőség biztosítását célzó programok

A kedvező minőség elérését célzó programok osztályozhatók aszerint, hogy a jó színvonalat a
struktúra vagy a folyamat emelésén keresztül kívánjuk elérni, illetve csupán az eredmény
értékelését tartják követendőnek.

2
A strukturális megközelítés lényege, hogy a jó elő feltételek (pl. munkaerő, műszerek,
eszközök, épületek) nagyobb valószínűséggel eredményeznek az ellátásban megfelelő
folyamatokat és eredményeket, mint a gyenge minőségű előfeltételek. Az előfeltételek
minőségét vizsgálják meg és vetik össze a követelményekkel, majd minősítik a standardok
alapján.
A strukturális programok között az első az engedélyezési eljárás. Az engedélyezés kötődhet
az egyén vagy az ellátást nyújtó szervezet munkájához, elsősorban a betegek biztonságát
szolgálja. A programok közé sorolható a minőségirányítási rendszerre vonatkozó elvárás. A
megfelelő szabályozással működő egészségügyi intézmény nagy valószínűséggel képes jó
minőségű ellátást nyújtani. A minőségirányítási rendszer kiépítése történhet külső szervezetek
által megfogalmazott szabályzók vagy belső fejlesztésű szabályok alapján.
A folyamat minőségének biztosítása arra a feltételezésre épül, hogy az ellátás folyamatának
minden fázisában az aktuálisan rendelkezésre álló orvosi ismeretek és technológiák magas
szinten, szervezett és tervezett módon, teljes mértékben alkalmazásra kerülnek, az eredmény
nagyobb valószínűséggel lesz jobb, mint ha az előbbiek összeszervezése hiányos lenne.
Az egészségügyi ellátás minőségének mérhetőnek kell lennie a célok (pl. betegségek
meggyógyítása, progresszió feltartóztatása, funkcióképesség helyreállítása, betegségek
megelőzése, fájdalom enyhítése, nem szükségszerű komplikációk megelőzése stb.) elérésére
vonatkozóan is.
A folyamat és az eredmény értékelése egymást kiegészítő tevékenység. Ugyanakkor az
eredmény mérése hosszabb távon nehéz, az auditálás főképp a folyamatra, mint az eredmény
előrejelzőjére koncentrál (pl. diabetes retinopathia gyakorisága szorosan összefügg a diabetes
gondozás minőségével, vagy az agyvérzés gyakorisága összefügg a hypertónia gondozás
minőségével). Az ellátás folyamata nem feltétlenül tükröződik az eredményekben, ezért
csupán az eredmények értékelése nem jelzi a folyamat minőségét (pl. hosszabb távon
semmilyen kezelés nem befolyásolja a sclerosis multiplex biológiai lefolyását, de a sclerosis
multiplexes beteg állapota javulhat a családi, munka, közlekedési körülményeinek
megváltozása esetén).
A minőségirányítási rendszerek működtetésének felülvizsgálata egyaránt kitér a szervezet
struktúra, folyamat és az elért eredmények értékelésére.
A minőségirányítási rendszer külső felülvizsgálata történhet tanúsítási eljárás (pl. ISO
szabványok külső auditja) vagy akkreditációs eljárás (pl. standardrendszerek felülvizsgálata)
formájában. A tanúsító eljárás során független cégek a minőségirányítási rendszer meglétét és
az előre lefektetett szabályoknak való megfelelőségét vizsgálják.
Az akkreditációs eljárást erre a célra létrehozott független szervezet (országosan általában
egy) végzi, a felülvizsgált TEVÉKENYSÉG közvetlen elemzését és értékelését jelenti. A
felülvizsgálati eredményeket visszacsatolják a standardokba, így a standard rendszerek
folyamatos fejlődésen mennek keresztül.
A tanúsító és akkreditációs igazolások általában 3 évre szólnak.

A minőségbiztosítás nemzetközi és hazai gyakorlata

A fejlett egészségüggyel rendelkező társadalmakban egyre hangsúlyosabb a betegellátás
biztonságát, az eredményességet és hatékonyságot támogató minőségbiztosítási rendszerek
kialakítása. EU-ban, USA-ban, Kanadában, Ausztráliában és néhány fejlődő országban is

3
önálló kutató-fejlesztő intézmények működnek az egészségügyi szabályrendszerek és értékelő
eljárások kialakítására és az elért eredmények vizsgálatára.
Magyarországon az egészségügyi szolgáltatások működésében alkalmazandó szakmai
szabályok kidolgozását végző önálló intézmény nincs, a fejlesztések munkacsoportokban
történnek általában az Emberi Erőforrások Minisztériuma - Egészségügyért Felelős
Államtitkárság felkérésére. Az egészségügyi tárca hirdeti ki a szakmai kollégiumok által
összeállított módszertani irányelveket, illetve a klinikai audit irányelvét, ezek együtt
képezhetik alapját a szakfelügyeleti tevékenységnek. Az egészségügyi szolgáltatók
szakfelügyeletét a Népegészségügyi Szakigazgatási szervek és az OTH (33/2013. (V. 10.)
EMMI rendelet) végzi, mely az egészségügyi államtitkár irányítása alatt áll.

A legtöbb európai ország saját vagy nemzetközi ajánlásokra támaszkodó standardrendszert

alakított ki, melynek felülvizsgálatára akkreditációs rendszert működtet. Az akkreditáció
általában nem kötelező, de a biztosítók elvárják. A szolgáltatók (intézmények) minőségi
indikátorokat alkalmaznak tevékenységük értékelésére.

Magyarországon 2001 óta alkalmaznak standardokat az eü.-i szolgáltatások szabályozására:

1. Kórházi ellátási standardok (KES)
2. Járóbeteg szakellátás (JES)
3. Háziorvosi ellátás (HES) 2.3.4.-es 2005-ben jelent meg!
4. Védőnői ellátás (VES)

Jelenleg az egészségügyi szolgáltatás minőségi értékelésére szolgáló specifikus

követelményeket, szakmai kritériumokat a 2007-ben kiadott Magyar Egészségügyi Ellátási
Standardok (MEES) kézikönyve tartalmazza. Az új standardok lehetővé teszik az azonos
szakmai tevékenységek egységes értékelését. A nemzetközi szintű, merevebb ISO szabvány
mellett a MEES a hazai egészségügyi ellátási rendszerhez alakított, rugalmasabb,
folyamatosan fejleszthető minőségügyi szabvány rendszer.
Az ISO szabványok szerinti intézményi tanúsítás az egészségügyben nemzetközi
viszonylatban is gyakorlat.
1997-es egészségügyi törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatóknak minőségirányítási
rendszert kell működtetniük, de hazánkban az egészségügyi intézmények tanúsítása nem
kötelező.
Az OEP a finanszírozási adatokra támaszkodó indikátorrendszer kialakítását kezdte meg
2005-ben.
Az elemzések hozzájárulhatnak:
 az ellátás racionalizálásához,
 eltérő gyakorlatot folytató szolgáltatók kiemeléséhez,
 az ellátási gyakorlat egyesítéséhez.
Az EU nem fogalmaz meg direktívát a tagországok számára az egészségügyi szolgáltatások
minőségbiztosítási tevékenységére vonatkozóan, de elvárja a mérési rendszerek kialakítását és
az ellátás átláthatóbbá tételét. A Nemzeti Fejlesztési Terv ezért hangsúlyozza a
minőségbiztosítási tevékenységek fontosságát és a minőségi kritériumok érvényesülését a
biztosítóval történő szerződések megkötése során.
(Ember I., Kiss I., Cseh K. Népegészségügyi orvostan PTE ÁOK pp:421-424)