‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬

‫صفحه‪1:‬‬

‫ارزیابی خرابیهای موثر در وقوع سوانح هوایی ایران با استفاده از تحلیل ریسک فازی‬
‫‪3‬‬
‫امیرحسین نصرتی ملکجهان‪ ،1‬علی حسینزاده کاشان‪ ،*2‬بختیار استادی‬
‫‪ -1‬دانشجوی کارشناسی ارشد مهندسی صنایع و سیستمها‪ ،‬دانشگاه تربیت مدرس‪ ،‬تهران‪ ،‬ایران؛ ‪a_nosrati@modares.ac.ir‬‬
‫‪ 2‬و ‪ -3‬دانشیار دانشکده مهندسی صنایع و سیستمها‪ ،‬دانشگاه تربیت مدرس‪ ،‬تهران‪ ،‬ایران؛ ‪a.kashan@modares.ac.ir,‬‬
‫‪bostadi@modares.ac.ir‬‬
‫*نویسنده مخاطب‪ :‬علی حسینزاده کاشان‬

‫تحلیل این حوادث و سوانح پرداخته و از همه ظرفیتهای موجود در راه‬
‫جلوگیری از وقوع آنها استفاده کنند‪.‬‬
‫هوانوردی در ایران پیشینهای طوالنی دارد‪ ،‬چهار دهه قبل از این‪،‬‬
‫ناوگان هواپیمایی مسافربری ایران یکی از مدرنترین و ایمنترین خطوط هوایی‬
‫فعال در سطح جهان بود اما طی سالیان اخیر به دلیل مشکالت متعدد داخلی‬
‫و خارجی‪ ،‬این صنعت رو به افول رفته و روز به روز آسیبپذیرتر شده و لذا‬
‫پرداختن به حوادث در این صنعت اهمیت دو چندان یافته است‪.‬‬
‫یکی از رویکردهای مورد استفاده برای مقابله با این حوادث‪ ،‬تجزیه و‬
‫تحلیل وقایع پیشین و استخراج و ارزیابی عوامل موثر در بروز آنها بوده‬
‫بطوریکه نرخ وقوع حوادث و سوانح هوایی میتواند به طور قابل مالحظهای‬
‫کاهش یابد اگر قبل از وقوع یک رویداد جدی‪ ،‬خطاها و خرابیها به طور موثری‬
‫شناسایی شده باشند‪ .‬تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی (‪ )FMEA‬یکی از‬
‫تکنیکهای کالسیک و پرطرفدار در تحلیل ریسکها و خرابیهای موجود در‬
‫یک سیستم است‪ .‬بوسیله این تکنیک‪ ،‬خطاها و خرابیها‪ ،‬علل وقوع آنها‪،‬‬
‫اثرات یا پیامد وقوع آنها تعیین شده و همچنین رتبهبندی مهمترین ریسک ‪-‬‬
‫های شناسایی شده نیز معرفی میشوند‪.‬‬
‫بنابر موارد ذکر شده‪ ،‬این پژوهش بر آن است تا ضمن بررسی سوانح‬
‫هوایی غیرنظامی کشور ایران پس از انقالب سال ‪ ،1357‬خرابیهای ماشینی‬
‫موثر در وقوع این سوانح را از میان عوامل مختلف اثرگذار (انسانی‪ ،‬محیطی‪،‬‬
‫ماشینی) شنا سایی کرده و سپس برطبق نظرات خبرگان و با استفاده از تکنیک‬
‫تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی‪ ،‬ریسکهای موجود در این حوزه را‬
‫ارزیابی کند‪ .‬در مرحله بعد‪ ،‬امتیازدهی به سه معیار شدت اثر (‪ ،)S‬احتمال‬
‫وقوع (‪ )O‬و قابلیت تشخیص (‪ )D‬با مشارکت خبرگان صنعت در محیط فازی‬
‫انجام شده و عدد اولویت ریسک فازی (‪ )FRPN‬محاسبه میشود؛ سپس حاالت‬
‫خرابی شناسایی شده‪ ،‬بر حسب مقادیر عدد اولویت ریسک فازی رتبهبندی‬
‫میشوند‪ .‬در بخش آخر تحقیق نیز ریشهیابی مهمترین خرابیهای تعیین شده‬
‫انجام شده و مجموعهای از توصیهها‪ ،‬هشدارها و اقدامات پیشنهادی برای مقابله‬
‫با آنها ارائه خواهند شد‪.‬‬
‫در ادامه این پژوهش‪ ،‬در بخش دوم مروری خواهد شد بر مبانی نظری‬
‫و پایهای در حوزه سوانح هوانوردی و همچنین مورد مطالعه این پژوهش معرفی‬
‫خواهد شد‪ .‬بخش سوم به معرفی روششناسی و فرآیند کلی انجام این تحقیق‬
‫میپردازد؛ بخش چهارم نیز نتایج بدست آمده از طریق پیادهسازی مراحل‬
‫معرفی شده در بخش سوم و خروجیهای تحقیق را ارائه کرده و بخش پنجم‬
‫سرانجام‪ ،‬به جمعبندی یافتههای تحقیق‪ ،‬ارائه پیشنهادات‪ ،‬توصیههای مدیریتی‬
‫و اقدامات ضروری پرداخته شده و پیشنهاداتی در راستای انجام تحقیقات آتی‬
‫در این حوزه معرفی میشوند‪.‬‬
‫پژوهشگران را بر آن داشته است تا با صرف زمان و هزینه گزاف به تجزیه و‬
‫چکیده‬
‫امروزه حمل و نقل هوایی به عنوان یکی از ارکان اساسی در توسعه و پیشرفت ‪-‬‬
‫های اقتصادی و اجتماعی کشورها به شمار میرود‪ .‬باوجود نام بردن از‬
‫هوانوردی به عنوان ایمنترین روش حمل و نقل‪ ،‬تاریخ این صنعت به مانند‬
‫سایر طرق حمل و نقل‪ ،‬آبستن سوانح و حوادث ناگوار فراوانی بوده است؛‬
‫سوانحی که منجر به خسارتهای بیشمار جانی و مالی شدهاند‪ .‬از این رو‪،‬‬
‫تجزیه و تحلیل این سوانح‪ ،‬امری ضروری در این صنعت به شمار میرود‪ .‬در‬
‫هر سانحه هوایی‪ ،‬گاهی تا هزاران عامل در حوزههای مختلف میتوانند دخیل‬
‫باشند‪ ،‬یکی از مهمترین این حوزهها عوامل مربوط به ماشین (هواپیما) است‬
‫که نقش مهمی در بروز این سوانح دارند‪ .‬با بررسی خرابیهای متدوال موثر در‬
‫وقوع سوانح هوایی و تعیین و پیادهسازی اقدامات اصالحی و ایمنی‪ ،‬میتوان از‬
‫وقوع بسیاری از این خرابیها جلوگیری کرده‪ ،‬عواقب وقوع آنها را کاهش داده‬
‫و یا نرخ رخداد آنها را تا حد ممکن کم کرد‪ .‬یکی از تکنیکهای متداول‬
‫پرکاربرد برای این منظور‪ ،‬ارزیابی ریسک سیستم مورد نظر است‪ .‬در این‬
‫پژوهش‪ ،‬خرابیهای متدوال ماشینی که در بروز سوانح هوایی غیرنظامی ایران‬
‫موثر بودهاند‪ ،‬با بررسی گزارشات رسمی این سوانح استخراج شده و با استفاده‬
‫از تکنیک تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی در محیط فازی ارزیابی و‬
‫رتبهبندی شده و در بخش نهایی نیز‪ ،‬اقدامات پیشنهادی و توصیهها برای مقابله‬
‫با این خرابیها ارائه شدهاند‪.‬‬
‫واژه های کلیدی‪ :‬هوانوردی – سوانح و حوادث – ایمنی – تجزیه و تحلیل‬
‫حاالت و اثرات خرابی‬
‫‪ -1‬مقدمه‬
‫باتوجه به پیشرفت های روز افزون بشر‪ ،‬پویایی و پیچیدگی سیستم اقتصادی‬
‫حاکم بر جهان و نیاز فزاینده به جا به جا کردن بارها و مسافران بین نقاط‬
‫مختلف‪ ،‬سرعت و ایمنی به دو مقوله حیاتی در صنعت حمل و نقل بدل شده‬
‫است‪ .‬در میان طرق مختلف حمل و نقل اعم از زمینی‪ ،‬هوایی و دریایی‪،‬‬
‫هوانوردی به دلیل سرعت فوق العاده باالتر به نسبت روشهای دیگر و همچنین‬
‫قابلیت اطمینان قابل قبول هواپیماهای مدرن امروزی‪ ،‬به محبوبترین و‬
‫ضروریترین صنعت حمل و نقل در کشورهای مختلف تبدیل شده است‪ .‬می‪-‬‬
‫توان گفت که امروزه‪ ،‬صدها تن بار و هزاران مسافر به صورت روزانه با استفاده‬
‫از این سیستم جا به جا میشوند‪ .‬از هوانوردی همواره به عنوان ایمنترین روش‬
‫حمل و نقل یاد شده است اما حتی هواپیماهای پیشرفته و چند میلیون دالری‬
‫امروزی نیز مانند سایر ساختههای دست بشر دچار حادثههای کوچک و بزرگ‬
‫شده و ساالنه هزینههای هنگفت مالی را به شرکتهای هواپیمایی و تلفات‬
‫انسانی زیادی را به عموم جامعه وارد میسازند؛ این حقیقت متخصصین و‬
 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪2 :‬‬

‫نقصانهای جدی و مهلک شود و یا هواگرد به طورکلی گم شده یا غیرقابل‬ ‫‪ -2‬مبانی نظری و مورد مطالعه‬
‫دسترسی شود‪ .‬سانحه (‪ )Incident‬واقعهای مربوط به عملیات هواگرد به‬ ‫ارزیابی سوانح هوایی یکی از پرچالشترین و تخصصیترین حوزههای تحقیق‬
‫غیر از حادثه که بر ایمنی عملیات اثر دارد یا میتواند اثر داشته باشد‪ .‬سانحه‬ ‫است‪ .‬ویژگیهای فرآیند پرواز‪ ،‬پیچیدگی ساختار هواپیماها و حساسیتهای‬
‫جدی (‪ )Serious incident‬نیز اینگونه تعریف میشود که سانحهای که در‬ ‫موجود سبب آن شدهاند که تحقیق در این حوزه نیازمند فنون خاصی باشد‪.‬‬
‫آن شرایط به گونهای است که نشان میدهد وقوع یک حادثه نزدیک بوده‬ ‫هواپیماهای مدرن‪ ،‬آمیزهای خارقالعاده از علم و مهندسی هستند به طوریکه‬
‫است‪ .‬تنها تفاوت میان حادثه و سانحه وخیم‪ ،‬نتیجه آن است‪ .‬البته در حوزه‬ ‫امروزه از آنها به عنوان ایمن ترین وسیله نقلیه با باالترین قابلیت اطمینان‬
‫وقایع هوانوردی مفاهیم دیگری نیز وجود دارند که در برخی منابع استفاده‬ ‫یاد میشود؛ اما با این وجود‪ ،‬آنها مصون از خرابی و نقص نبوده و گهگاه‬
‫شدهاند اما مرجع معتبر تنها اسناد ایکائو در نظر گرفته شده است‪ .‬یکی از‬ ‫این نقوص فنی پیش آمده منجر به سوانح و حوادث ناگواری میشوند [‪.]1‬‬
‫اسناد معتبر و مرجع دیگر این حیطه‪ ،‬سند دستهبندی وقایع هوانوردی است‬ ‫لذا بررسی و ریشهیابی این عوامل میتواند در کاهش بروز این وقایع‬
‫که به طور مشترک توسط ایکائو و تیم ایمنی هوانوردی تجاری‬ ‫ناخواسته موثر باشد‪ ،‬همچنان که راهحل مذکور‪ ،‬مورد استفاده در این‬
‫(‪ )Commercial aviation safety team‬منتشر شد ]‪ .[3‬در این سند‬ ‫پژوهش نیز بوده است‪.‬‬
‫تالش شده است تا همه وقایع مختلف که در هوانوردی عمومی رخ میدهند‬
‫در قالب دستهبندیهای مختلف معرفی شوند‪ .‬بدین منظور‪ ،‬وقایع مذکور‬ ‫‪ -1-2‬سوانح هوایی غیرنظامی‬
‫در قالب ‪ 7‬گروه وقایع مربوط به هواپیما‪ ،‬عملیاتهای زمینی‪ ،‬آب و هوا‪،‬‬ ‫از زمان ساخت اولین و ابتداییترین وسائل نقلیه پرنده تا به امروز‪ ،‬حوزه‬
‫فرود و برخواست‪ ،‬عوامل مرتبط در طول پرواز‪ ،‬غیرمرتبط با هواپیما و عوامل‬ ‫هوانوردی شاهد وقایع گاها ناگوار کوچک و بزرگی بوده است‪ .‬این وقایع به‬
‫متفرقه و همچنین ‪ 38‬زیرگروه مختلف تعریف شدهاند‪ .‬در این پژوهش‬ ‫طور مستمر هزینههای گزاف مالی و جانی فراوانی را به فعاالن این حوزه‬
‫منظور از واژه سوا نح همان حوادث و سوانح وخیم در نظر گرفته شده است‪.‬‬ ‫تحمیل کرده و حتی در برخی موارد منجر به ایجاد مشکالت اجتماعی‬
‫سیاسی شدیدی شدهاند؛ حتی پیشرفتهترین هواپیماهای گرانقیمت‬
‫‪ -2-2‬عوامل موثر در وقوع سوانح هوانوردی‬ ‫امروزی نیز گهگاه دچار این وقایع مذکور میشوند‪ ،‬لذا تالش هوانوردان و‬
‫همانگونه که در ابتدای بخش ‪ 2‬ذکر شد‪ ،‬بررسی سوانح هوایی به شدت‬ ‫محققان در طول تاریخ در جهت کاهش رخداد این وقایع بوده است‪ .‬از منظر‬
‫دشوار‪ ،‬هزینهبر و زمانبر است‪ .‬در فرآیند بررسی ممکن است تیم بزرگی‬ ‫دیگر برای پیشبرد این هدف و همچنین به منظورتسهیل و سازماندهی‬
‫متشکل از خبرگان و مهندسین از بخشهای مختلف در کنار یکدیگر کار‬ ‫اقدامات انجام شده در این حوزه‪ ،‬وجود تعاریف و دستورالعملهای دقیق در‬
‫کنند تا علل سانحه‪ ،‬عوامل دخیل و نتایج بدست آمده را مشخص کنند‪ .‬در‬ ‫حیطه سوانح هوایی به خصوص بخش مسافربری‪ ،‬حیاتی به نظر میرسد‪.‬‬
‫هر سانحه ممکن است طیف گستردهای از حوزهها و عوامل دخیل باشند که‬ ‫میتوان گفت که هزاران هزار رویداد به صورت روزانه در سیستم هوانوردی‬
‫الزم است هریک به صورت تخصصی مورد نظر و بررسی قرار گیرند‪ .‬عوامل‬ ‫در سرتاسر جهان اتفاق میافتد؛ از ترکیدگی الستیک گرفته تا سقوطهای‬
‫دخیل میتوانند شامل خرابیهای مکانیکی‪ ،‬خطاهای انسانی‪ ،‬عوامل‬ ‫دلخراش نادر‪ ،‬همه و همه میتوانند به بخشی از این وقایع هوانوردی مرتبط‬
‫محیطی‪ ،‬ضعفهای سازمانی و مدیریتی‪ ،‬عوامل سیاسی و ‪ ...‬باشند‪ .‬در مورد‬ ‫باشند‪ ،‬لذا تعاریف و مفاهیم دقیقی نیز در طول تاریخ برای این موضوع به‬
‫موارد پیچیدهای مانند سقوطهای ابهامآمیز گاها هزاران عامل در حوزههای‬ ‫ثبت رسیدهاند‪.‬‬
‫مختلف مورد بررسی قرار میگیرند‪ .‬یکی از مدلهای محبوب در بررسی‬ ‫واژه "وقایع" بدین دلیل استفاده میشود که طیف وسیعی از هرآنچه‬
‫عوامل موثر در وقوع سوانح هوایی مدل سه شاخگی انسان‪ ،‬ماشین و محیط‬ ‫که در هوانوردی اتفاق میافتد را شامل شود به صورتی که همه تعاریفی که‬
‫است ]‪ .[4‬مدل سه شاخگی یکی از مدلهای رایج و سنتی در ارزیابی‬ ‫در ادامه این بخش معرفی میشوند به نوعی واقعه به حساب میآیند‪ .‬برای‬
‫حوادث در بخشهای مختلف است‪ .‬همانگونه که در شکل ‪ 1‬نشان داده شده‬ ‫ارجاع به مفاهیم حوزه سوانح هوانوردی بخش غیرنظامی‪ ،‬سازمان بینالمللی‬
‫است این مدل همه عوامل موثر در بروز سوانح هوایی را در سه دسته مذکور‬ ‫هوانوردی غیرنظامی یا ایکائو (‪ )ICAO‬مرجع اصلی و رسمی است که همه‬
‫تقسیمبندی کرده است‪ .‬امروزه با پیشرفت تحقیقات‪ ،‬ثابت شد که عالوه بر‬ ‫مسائل مربوط به این موضوع توسط این سازمان بینالمللی رسیدگی می ‪-‬‬
‫این سه دسته عامل‪ ،‬گروهها و دستههای دیگری نیز میتوانند دخیل باشند‬ ‫شوند‪ .‬مفهوم سانحه یا حادثه در ادبیات هوانوردی میتواند تعاریف و‬
‫که به نوبه خود اهمیت باالیی نیز دارند؛ همچنین در این مدل تاثیرگذاری‬ ‫خصوصیات خاص خود را داشته باشد‪ .‬با بررسی اسناد و تعاریف معتبر‬
‫و اهمیت هر دسته عامل به صورت یکسان در نظر گرفته شده است‪.‬‬ ‫موجود در این حوزه‪ ،‬قابل ذکر است که مرجع اصلی که توسط تقریبا همه‬
‫کشورهای جهان در مقوله سوانح هوایی استفاده میشود‪ ،‬ضمیمه شماره ‪13‬‬
‫ایکائو است ]‪.[2‬‬
‫در این سند‪ ،‬همه موارد الزم برای رویارویی با سوانح و حوادث هوایی‬
‫غیرنظامی اعم از تعاریف و کاربردها‪ ،‬روش بررسی وقایع و نکات مهم‪،‬‬
‫گزارشدهی و دستورالعملهای نتیجهگیری و هرآنچه که در این حوزه الزم‬
‫به نظر میرسد توسط این سند ارائه میشود‪ .‬اما در بخش تعاریف این سند‪،‬‬
‫وقایع در هوانوردی در سه دسته موضوع معرفی شدهاند‪ .‬به طور خالصه‬
‫حادثه (‪ )Accident‬عبارت است از رویدادی مرتبط با عملیات هواگرد که‬
‫شکل ‪-1‬مدل سه شاخگی تحلیل سوانح‬ ‫طی آن افراد به طور شدید یا مهلک آسیب ببینند‪ ،‬هواگرد دچار خسارات و‬
 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪3 :‬‬

‫‪ 1320‬هجری شمسی شروع به کار کرده است‪ .‬با گسترش این صنعت در‬
‫ایران و توجهات خاص آن زمان‪ ،‬طی سالهای ‪ 1355-1345‬هوانوردی‬
‫ایران یکی از پیشرفتهترین و ایمنترین سیستمهای حمل و نقل هوایی در‬
‫جهان بهشمار میرفت‪ .‬هزاران مسافر داخلی و خارجی با استفاده از خطوط‬
‫مسافربری هوایی موجود در ایران به مقاصد دور و نزدیک سفر میکردند و‬
‫رونق قابل توجهی در اقتصاد آن دوره نیز ایجاد کرده بودند‪.‬‬
‫طی سه دهه گذشته‪ ،‬سیستم مذکور رو به افول و ضعیفتر شدن پیش‬
‫رفته است‪ .‬تحریمهای بینالمللی گوناگون علیه این صنعت‪ ،‬مشکالت و‬
‫بحرانهای اقتصادی‪ ،‬سوء مدیریتهای موجود در ساختار سازمانی‪ ،‬عدم‬
‫امکان خرید هواپیماهای جدید و حتی تهیه قطعات فنی مورد نیاز‪،‬‬
‫فرسودگی و عمر باالی ناوگان فعال‪ ،‬همه و همه مسبب آن شدند که این‬
‫سیستم آسیبپذیرتر و فرسودهتر شود به طوریکه بنابر اطالعات رسمی‬
‫امروزه نیمی از هواپیماهای موجود در ایران به دالیل فنی و غیرفنی زمینگیر‬
‫و غیرفعال هستند‪ .‬اولین حادثه رسمی ثبت شده در هوانوردی غیرنظامی‬
‫ایران را میتوان به هواپیمای بوئینگ که در سال ‪ 1358‬در مسیر مشهد به‬
‫تهران در اطراف کوهها لشگرک سقوط کرد اشاره کرد‪ .‬بنابر اطالعات موجود‬
‫تا آذر سال ‪ ،1398‬تعداد ‪ 2152‬نفر در سوانح این بخش جان خود را از‬
‫دست دادهاند‪ .‬شکل ‪ 4‬نرخ وقوع حوادث در ایران را در مقایسه با میزان‬
‫جهانی نشان میدهد‪.‬‬
‫یکی دیگر از مدلهای محبوب در بررسی سوانح‪ ،‬مدل پنیر سوئیسی‬
‫است ]‪ .[5‬این مدل همه طیفهای عوامل اثرگذار را به صورت وقایع سلسله‪-‬‬
‫وار و وابسته به هم نشان میدهد که در صورت بروز دومینوار آنها یک‬
‫رخداد ناگوار روی میدهد‪ .‬همانطور که در شکل ‪ 2‬به نمایش گذاشته شده‬
‫است‪ ،‬این مدل متشکل تکههای پنیر است که همان عملیاتها و فرآیندها‬
‫را در سیستم مد نظر نشان میدهند و در داخل این تکه پنیرها‪ ،‬سوراخهایی‬
‫وجود دارد به مثابه عوامل ایجاد کننده یک سانحه که در این مورد همان‬
‫خرابیها هستند‪ .‬این عوامل ممکن است مکررا یا گهگاه به صورت منفرد‬
‫بدون داشتن نتایج مضر روی دهند اما هنگامی که با هم ترکیب شده یا به‬
‫عبارت دیگر حفرههای تکههای پنیر در یک راستا (در یک زمان) قرار می‪-‬‬
‫گیرند‪ ،‬احتمال وقوع یک رخداد ناگوار مانند سانحه هوایی افزایش پیدا می‪-‬‬
‫کند ]‪.[6‬‬
‫شکل ‪-2‬مدل پنیر سوئیسی‬

‫نرخ وقوع حوادث‬

‫مدل پرکاربرد بعدی که آن را هرم هنریچ (‪)Heinrich pyramid‬‬
‫‪۶۰‬‬ ‫نامگذاری کرده اند یکی دیگر از مدلها در تحلیل سوانح هوایی است ]‪.[7‬‬
‫حوادث‪ /‬میلیون سفر‬

‫‪۵۰‬‬
‫‪۴۰‬‬ ‫این مدل به طور مشخص در حوزه هوانوردی حوادث را به عنوان خطرات‬
‫‪۳۰‬‬
‫‪۲۰‬‬ ‫ایمنی کم رخداد و پرخطر در باالی هرم نشان میدهد‪ .‬با حرکت به سمت‬
‫‪۱۰‬‬
‫‪۰‬‬ ‫پایین بر روی هرم‪ ،‬الیههای بعدی شامل حوادث و اعمال ناامن هستند که‬
‫خطر کمتر اما فراوانی بیشتری دارند‪ .‬در این مدل‪ ،‬ارتباط و نقش عوامل‬
‫اثرگذار در سطوح پایینتر در ایجاد یک حادثه سخت بررسی میشود‪ .‬شکل‬
‫ایران‬ ‫جهان‬
‫‪ 3‬شماتیک این طرح را نشان میدهد‪ .‬الزم به ذکر است که در این هرم‬
‫شکل ‪-4‬نمودار نرخ وقوع حوادث در ایران و جهان‬ ‫منظور از حادثه همان (‪ )Accident‬و سانحه همان (‪ )Incident‬است که‬
‫در بخش ‪ 1-2‬تعریف شدهاند‪.‬‬
‫همانطور که در شککل ‪ 4‬نمایش داده شکده اسکت‪ ،‬متوسکط وقوع حوادث‬
‫در ایران به طور قابل توجهی بیشکککتر از نرخ جهانی اسکککت؛ همچنین بنابر‬
‫اطالعکات منکابع داخلی‪ ،‬نرخ وقوع نقصهکای فنی و مککانیکی در بین نکاوگکان‬
‫فعال کشکور‪ ،‬رقم قابل توجهی اسکت‪ .‬همه این موارد حاکی از آن هسکتند که‬
‫پرداختن به مقوله ایمنی در یک چنین سککیسککتمی امری ضککروری به نظر‬
‫میآید‪ .‬سککازمان هواپیمایی کشککوری ایران‪ ،‬مسککیول رسککیدگی به وقایع‬
‫هوانوردی مختلف اسککت‪ .‬این سککازمان باید رخداد این وقایع را تایید‪ ،‬علل‬
‫احتمکال ی دخیکل در واقعکه را شکککنکاسکککایی‪ ،‬عوامکل موثر را تعیین کرده و‬
‫جنبههای مختلف آن را تحلیل نماید و سکرانجام‪ ،‬گزارشکی جامع و رسکمی را‬
‫در اختیکار اذهکان عمومی و سکککازمکانهکای مربوطکه مکاننکد ایککائو قرار دهکد‪ .‬در‬
‫حقیقت این سکازمان یک دپارتمان مخصکوص به نام دفتر بررسکی سکوانح و‬ ‫شکل ‪ -3‬هرم هنریچ‬
‫حوادث هوایی دارد؛ بازرسکان و محققان خبرهای که در این دفترمشکوول به‬
‫کار هسکتند به نام هییت بررسکی حوادث هوایی نیز شکناخته میشکوند که در‬ ‫‪ -3-2‬مورد مطالعه‬

‫این دفتر به صکورت تخصکصکی بر روی وقایع مختلف در صکنعت هوانوردی‬ ‫هوانوردی غیرنظامی یا مسافربری در ایران سابقهای طوالنی دارد‪ .‬میتوان‬
‫غیر نظامی ایران کار میکنند‪.‬‬ ‫گفت که کشور ایران اولین کشور در منطقه خاورمیانه بود که نخستین‬
‫خطوط هوایی مدرن را تاسیس کرد‪ .‬بنابر منابع موجود‪ ،‬این صنعت از سال‬
 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪4 :‬‬
‫و احتمال کشف خطر صورت میپذیرد که به هریک از عوامل فوق مقادیری‬
‫بین ‪ 1‬تا ‪ 10‬تخصیص داده میشود و از حاصلضرب این سه پارامتر عدد‬
‫اولویت ریسک (‪ )RPN‬که عددی بین ‪ 1‬تا ‪ 1000‬است‪ ،‬به دست میآید؛ به‬
‫طوری که مقدار بیشتر بیانگر تاثیر نامطلوبتر پارامترها است ]‪.[9‬‬
‫از جمله کاستیهای این روش میتوان به موارد زیر اشاره کرد ]‪:[10‬‬
‫• ممکن است مقادیر ‪ S,O,D‬در رتبهبندی اعداد اولویت کامالً یکسانی را‬
‫به وجود آورد‪ ،‬اما در مقابل ممکن است مفهوم پنهان ریسک آنها نیز‬
‫کامال متفاوت باشد‪.‬‬
‫• بسیاری از اطالعات موجود در این روش ترتیبی هستند و اهمیت نسبی‬
‫میان پارامترهای شدت اثر‪ ،‬احتمال وقوع و احتمال کشف خطر در نظر‬
‫گرفته نشده و معموالً فرض میشود که این سه فاکتور اهمیت یکسانی‬
‫دارند‪.‬‬
‫• تعیین دقیق این سه فاکتور دشوار است؛ زیرا بسیاری از اطالعات را در‬
‫یک مییله ‪ FMEA‬میتوان با واژگان زبانی نظیر احتماال‪ ،‬مهم‪ ،‬خیلی‬
‫زیاد و به زودی بیان کرد‪.‬‬
‫در این تحقیق‪ ،‬با توجه به مشکالت و کاستیهای روش سنتی تجزیه و‬
‫تحلیل حاالت و اثرات خرابی و همچنین مدلسازی عدم قطعیت مرتبط با‬
‫واژههای زبانی در اخذ نظرات متخصصین‪ ،‬این تکنیک با منطق فازی ترکیب‬
‫شده است‪ .‬در این تکنیک جهت ایجاد مدل برای محاسبه درجه اولویت‬
‫ریسک و اولویتبندی خطرات و اثرات آنها با استفاده از تیوری فازی‪ ،‬شش‬
‫گام اصلی زیر باید طی شود‪:‬‬
‫‪ -1‬تشکیل تیم‪ :‬قدم اول در این تکنیک تشکیل گروهی است که بتواند‬
‫با استفاده از تجربه و تخصص خود‪ ،‬ادامه مراحل را به خوبی انجام و برروی‬
‫روند اجرای آن نظارت داشته باشد‪ .‬این خبرگان میتوانند از بخشهای‬
‫تحقیق و توسعه‪ ،‬طراحی‪ ،‬نگهداری و تعمیرات و ‪ ...‬انتخاب شوند؛ تعداد‬
‫اعضای تیم نیز معموال بین ‪ 7-5‬نفر در نظر گرفته میشود‪ .‬گرداننده و‬
‫هماهنگ کننده این تیم نیز در این مرحله تعیین میشود‪.‬‬
‫‪ -2‬شناسایی مخاطرات و ریسکها‪ :‬در این مرحله با توجه به اطالعات‬
‫و دادههای موجود‪ ،‬فهرستی از ریسکها و خرابیها برطبق نظرات اعضای‬
‫تیم تعیین میشوند‪.‬‬
‫‪ -3‬تعریف مقیاسهای امتیازدهی و توابع عضویت فازی‪ :‬در این گام با‬
‫بررسی مطالعات کتابخانهای و استفاده از نظرات کارشناسان‪ ،‬معیارهای‬
‫امتیازدهی به سه فاکتور مدنظر تحقیق با استفاده از متویرهای کالمی و‬
‫توابع عضویت تعریف شده‪ ،‬تخصیص داده میشوند به طوریکه اگر 𝑀 یک‬
‫متویر زبانی باشد‪ ،‬می توان عدد فازی مثلثی مربوط به آن متور زبانی را به‬
‫صورت رابطه (‪ )2‬تعریف نمود‪.‬‬
‫)𝑢 ‪𝑀 = (𝑙, 𝑚,‬‬ ‫(‪)2‬‬
‫‪ -4‬حل مسیله‪ :‬برای حل مساله روشهای متفاوتی وجود دارد اما با‬
‫توجه به ساده و مفهومی بودن روش حاصلضرب سه عدد فازی مثلثی‪ ،‬در‬
‫این تحقیق‪ ،‬از این روش استفاده شده است‪ .‬در این روش ابتدا با استفاده از‬
‫عملیات ضرب اعداد فازی مثلثی به صورت رابطه (‪ ،)3‬سه پارامتر شدت‬
‫خطر‪ ،‬احتمال وقوع خطر و احتمال کشف خطر به صورت فازی در هم ضرب‬
‫شده و به صورت یک عدد فازی مثلثی محاسبه میگردد ]‪.[11‬‬
‫) ‪𝑅𝑃𝑁 = 𝑆 × 𝑂 × 𝐷 = (𝑙1 , 𝑚1 , 𝑢1 ) × (𝑙2 , 𝑚2 , 𝑢2‬‬
‫) ‪× (𝑙3 , 𝑚3 , 𝑢3‬‬ ‫(‪)3‬‬
‫) ‪= (𝑙1 𝑙2 𝑙3 , 𝑚1 𝑚2 𝑚3 , 𝑢1 𝑢2 𝑢3‬‬
‫‪-4-2‬منطق فازی‬
‫نظریه مجموعه فازی‪ ،‬برای اقدام در شرایط عدم اطمینان استفاده میگردد‪.‬‬
‫این نظریه قادر است بسیاری از مفاهیم‪ ،‬متویرها و نظامهایی را که غیردقیق‬
‫و مبهم هستند‪ ،‬صورتبندی ریاضی بخشد و زمینه را برای استدالل‪،‬‬
‫استنتاج‪ ،‬پایش و تصمیمگیری در شرایط عدم اطمینان فراهم آورد‪ .‬واضح‬
‫است که بسیاری از تصمیمات و اقدامات ما در شرایط عدم اطمینان است و‬
‫حالتهای واضح غیرمبهم‪ ،‬بسیار نادر و کمیاب هستند ]‪ .[8‬براساس این‬
‫نظریه‪ ،‬یک عدد فازی‪ ،‬مجموعه فازی خاصی را به صورت رابطه مذکور در‬
‫)𝑥( ̃𝐴𝜇‪ 𝐴̃ = 𝑥 ∈ 𝑅/‬معرفی میکند که در آن‪ 𝑥 ،‬مقدار حقیقی عضو‬
‫مجموعه 𝑅 را میپذیرد و تابع عضویت آن به صورت )𝑥( ̃𝐴𝜇 میباشد‪.‬‬
‫بیشترین اعداد فازی مورد استفاده‪ ،‬اعداد فازی مثلثی و ذوزنقهای‬
‫هستند به طوری که اعداد فازی مثلثی‪ ،‬دلیل محاسبات سادهتر‪ ،‬بیشتر مورد‬
‫استفاده قرار میگیرند‪ .‬یک عدد فازی مثلثی‪ 𝐴̃ = (𝑎𝑙 , 𝑎𝑚 , 𝑎𝑢 ) ،‬عددی‬
‫با تابع عضویت تکهای خطی 𝐴𝜇 به صورت رابطه (‪ )1‬تعریف میشود‪.‬‬
‫) 𝑙𝑎 ‪(𝑥 −‬‬
‫𝑚𝑎 < 𝑥 ≤ 𝑙𝑎 ‪,‬‬
‫) 𝑙𝑎 ‪(𝑎𝑚 −‬‬
‫= )𝑥( 𝑥𝜇‬ ‫‪1,‬‬ ‫𝑚𝑎 = 𝑥‬ ‫(‪)1‬‬
‫)𝑥 ‪(𝑎𝑟 −‬‬
‫𝑟𝑎 ≤ 𝑥 < 𝑚𝑎 ‪,‬‬
‫) 𝑚𝑎 ‪(𝑎𝑟 −‬‬
‫‪{ 0,‬‬ ‫𝑒𝑠𝑖𝑤𝑟𝑒‪𝑜𝑡ℎ‬‬
‫شکل ‪ 5‬نیز این تابع عضویت را نمایش میدهد‪.‬‬
‫شکل ‪-5‬نمایش عدد فازی مثلثی‬
‫در مطالعات ریسک وجود اطالعات نه چندان دقیق و ناقص و به‬
‫کارگیری متویرهای کالمی از قبیل کم‪ ،‬متوسط و زیاد‪ ،‬برای اندازهگیری‬
‫متویرهای احتمال وقوع و شدت اثر‪ ،‬فرآیند تصمیمگیری را مشکل و دقت‬
‫پردازشها را کاهش میدهد‪ .‬منطق فازی با استفاده از مقادیر و متویرهای‬
‫کالمی یا به عبارتی دانش فرد خبره‪ ،‬شیوههای مرسوم برای طراحی و‬
‫مدلسازی یک شبکه را که نیازمند ریاضیات پیشرفته و نسبتاً پیچیده است‬
‫میسر میکند و به همین دلیل در روشهای تحلیل ریسک کمی‪ ،‬از جایگاه‬
‫ویژهای برخوردار است‪.‬‬
‫‪-5-2‬تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی فازی‬
‫روش تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی فازی (‪ )FFMEA‬در ارزیابی‬
‫ریسک روشی تحلیلی است که میکوشد تا حد ممکن خطرات بالقوه موجود‬
‫در محدودهای که در آن ارزیابی ریسک انجام میشود و همچنین علل و‬
‫اثرات مرتبط با آن را شناسایی و رتبهبندی کند‪ .‬در این روش رتبهبندی‬
‫حاالت بالقوه خطر با توجه به سه پارامتر شدت اثر خطر‪ ،‬احتمال وقوع خطر‬
 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪5 :‬‬

‫فهرست خرابیهایی که تا این مرحله استخراج شدهاند در اختیار تیم خبرگان‬ ‫‪ -5‬غیرفازی کردن عدد اولویت ریسک‪ :‬فازیزدایی یک مرحله مهم در‬
‫این تحقیق که همان تیم پیادهسازی تکنیک تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات‬ ‫سیستمهای فازی است‪ .‬در سیستمهای فازی‪ ،‬نتایج یک استدالل تقریبی‬
‫خرابی نیز هستند قرار داده شد و طبق نظرات آنها تعدادی از این خرابیها‬ ‫معموالً به صورت یک چند مجموعه فازی است‪ .‬در این موارد الزم است‬
‫که ضرورتی برای بررسی نداشتند حذف شده و تعداد قلیلی نیز با نظر‬ ‫خروجی فازی سیستم تبدیل به یک عدد غیر فازی (عدد قطعی) شود‪ .‬در‬
‫مستقیم خبرگان به فرآیند تحقیق اضافه شدند‪ .‬خبرگان این تحقیق شامل‬ ‫این تحقیق از روش میانگین فازی‪ ،‬یکی از متداولترین روشهای فازیزدایی‬
‫‪ 5‬نفر از متخصصین و بازرسین دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان‬ ‫اعداد فازی مثلثی به صورت رابطه (‪ )4‬استفاده میشود‪.‬‬
‫هواپیمایی کشوری ایران‪ ،‬یک نفر از پرسنل تعمیر و نگهداری ایران ایر و‬ ‫𝑢 ‪𝑙 + 2𝑚 +‬‬
‫= )𝑀( 𝑓𝑒𝐷‬ ‫(‪)4‬‬
‫یک نفر از اساتید اکادمیک دانشکده صنعت هواپیمایی کشوری بودهاند و‬ ‫‪4‬‬
‫‪ -6‬تعیین سطح ریسک و نتیجهگیری‪ :‬برای انجام اقدامات کنترلی باید‬
‫فرآیند این تحقیق براساس توزیع و تکمیل پرسشنامههای مربوطه میان‬
‫شاخصی به عنوان سطح ریسک در جهت بیان اهمیت نسبی فاکتورهای‬
‫خبرگان انجام شده است‪ .‬در نهایت پس از برگزاری جلسات و انجام اقدامات‬
‫ریسک تعیین شود‪ .‬مقدار این شاخص بر اساس قوانین و مقررات هر سازمان‬
‫مربوطه‪ ،‬پس از ایجاد توافق نظر در میان خبرگان تحقیق‪ 10 ،‬مورد از‬
‫و میزان توانایی آن در تامین هزینههای مورد نیاز پروژه‪ ،‬متویر است‪ .‬در این‬
‫خرابیهای تاثیرگذار در وقوع حوادث و سوانح وخیم در هوانوردی غیرنظامی‬
‫تحقیق نیز با تعیین شاخصقابل اندازهگیری‪ ،‬به تعیین سطح و بررسیهای‬
‫ایران تعیین شدند که به عنوان حاالت شکست در تکنیک تجزیه و تحلیل‬
‫بیشتر ریسکهای امتیازدهی شده پرداخته میشود‪.‬‬
‫حاالت و اثرات خرابی در نظر گرفته که در جدول ‪ 1‬نیز مشخص شدهاند‪.‬‬

‫‪ -3‬روششناسی پژوهش‬
‫جدول ‪-1‬لیست خرابیها‬
‫در این تحقیق‪ ،‬ابتدا فهرستی از حوادث و سوانح وخیم هوانوردی غیرنظامی‬
‫خرابی (حالت شکست)‬ ‫مشخصه‬ ‫شماره‬
‫خرابی در سیستم ارابه فرود اصلی‬ ‫‪1‬‬
‫ایران پس از انقالب سال ‪ 1357‬تهیه شده است‪ .‬پس از آن‪ ،‬گزارشات رسمی‬
‫‪F1‬‬
‫خرابی در موتورها و از دست دادن نیرو‬ ‫‪F2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫این وقایع از پایگاه داده سازمان هواپیمایی کشوری ایران و منابع معتبر‬
‫خرابی در سیستم هیدرولیک‬ ‫‪F3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫بین المللی دیگر مانند پایگاه داده سازمان ایکائو و شبکه ایمنی هوانوردی‬
‫خرابی و شکست قطعه ‪torsion link‬‬ ‫‪F4‬‬ ‫‪4‬‬
‫استخراج شده است‪ .‬در مرحله بعد ضمن مطالعه و بررسی موشکافانه این‬
‫خرابی در سیستم ضد لوزش‬ ‫‪F5‬‬ ‫‪5‬‬
‫خرابی در سیستم کنترل الکرونیکی موتور‬ ‫‪6‬‬
‫گزارشات و اطالعات‪ ،‬خرابیهای ماشینی مربوط به سیستم هواپیما که در‬
‫‪F6‬‬
‫شکستن دیسک ردیف اول کمپرسور کم فشار موتور‬ ‫‪F7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫بروز این وقایع دخیل بوده‪ ،‬استخراج شدهاند‪ .‬پس از آن‪ ،‬گامهای تکنیک‬
‫خرابی و از دست دادن سطوح کنترل هواپیما‬ ‫‪F8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی اجرا شده و خرابیهای مورد نظر‬
‫پارگی لولههای سوخت‬ ‫‪F9‬‬ ‫‪9‬‬
‫امتیازدهی‪ ،‬تحلیل و رتبهبندی میشوند‪ .‬در بخش آخر نیز نتایج بدست آمده‬
‫خرابی در سیستم ترمزها‬ ‫‪F10‬‬ ‫‪10‬‬
‫از تحقیق ارائه شده‪ ،‬تعدادی اخطاریه‪ ،‬توصیه و اقدامات ایمنی پیشنهادی‬
‫نیز به عنوان خروجیهای مطلوب پژوهش معرفی میشوند‪.‬‬
‫برای دستیابی به نتایج این بخش‪ ،‬الگوریتم توضیح داده شده برای‬
‫تکنیک تجزیه و تحلیل حاالت خرابی فازی در بخش‪ 2‬این پژوهش‪ ،‬مرحله‬
‫‪ -4‬پیادهسازی روش تحقیق و تحلیل نتایج‬
‫به مرحله اجرا شده است به طوریکه توضیحات و نتایج حاصل از آن در ادامه‬
‫در طول تاریخ این صنعت‪ ،‬پژوهشگران روشها و تکنیکهای مختلفی را با‬
‫ذکر شدهاند‪ .‬جداول امتیازدهی معرفی شده در این بخش‪ ،‬براساس مورد‬
‫هدف ارتقای ایمنی بکار گرفتهاند‪ ..‬هرکدام از این تحقیقات انجام شده منجر‬
‫مطالعه این تحقیق که مربوط به صنعت هوانوردی است‪ ،‬به طور اختصاصی‬
‫به نتایج مفیدی در حوزههای مختلف این صنعت شدهاند‪ .‬یکی از ارکان‬
‫تدوین شده است‪ .‬برای ادغام نظرات خبرگان در این تحقیق‪ ،‬با استفاده از‬
‫اصلی در تحلیل سوانح هوایی‪ ،‬تجزیه و تحلیل نقش هواپیما در بروز آن‬
‫روش میانگین هندسی در اعداد فازی‪ ،‬مقادیر نهایی شاخصهای شدت اثر‪،‬‬
‫حادثه است‪ .‬میتوان گفت که عامل ماشینی در کنار عامل انسانی مهمترین‬
‫وقوع و قابلیت تشخیص بدست آمدهاند ]‪ .[12‬پس از آن‪ ،‬مقدار عدد اولویت‬
‫اجزای دخیل در این حوزهاند‪ .‬در موضوع عوامل ماشینی‪ ،‬خرابیها‪ ،‬نقصان و‬
‫ریسک فازی برای هریک از حاالت خرابی با استفاده از رابطه (‪ ،)3‬محاسبه‬
‫کارکردهای نامناسب اجزای فیزیکی و مکانیکی در ساختار هواپیما میتواند‬
‫شده است‪ .‬در مرحله بعد‪ ،‬با استفاده از رابطه (‪ )4‬مقادیر عدد اولویت ریسک‬
‫منجر به وقوع اتفاقات سلسلهوار بعدی و در نهایت یک فاجعه شود‪ .‬تمرکز‬
‫فازیزدایی شده و به اعداد قطعی برای هر حالت شکست تبدیل میشوند‪.‬‬
‫اصلی این پژوهش نیز به دلیل اهمیت ذکر شده‪ ،‬برروی خرابیهای ذکر شده‬
‫در انتها نیز حاالت شکست براساس عدد اولویت ریسک مربوطهشان مطابق‬
‫در بخش ماشین است‪.‬‬
‫آنچه در جدول ‪ 7‬نشان داده شده است‪ ،‬رتبهبندی میشوند‪.‬‬
‫با توجه به مراحل ذکر شده در بخش ‪ 3‬این تحقیق‪ ،‬به طورکلی ‪46‬‬
‫در خالل انجام امتیازدهی توسط خبرگان‪ ،‬گرداننده تیم که همان‬
‫مورد حادثه و سانحه وخیم در بازه زمانی مذکور شناسایی شدند‪ .‬پس از آن‬
‫محقق این پژوهش بودهاست‪ ،‬با حضور در کنار خبرگان‪ ،‬ابهامت موجود در‬
‫با بررسی موشکافانه گزارشات و اطالعات موجود در مورد این وقایع‪ ،‬خرابی‪-‬‬
‫مورد حاالت خرابی‪ ،‬مقیاسها و ‪ ...‬را برطرف کرده و به ایجاد هماهنگی و‬
‫های اثرگذار در وقوع آنها شناسایی شده است؛ بدین منظور تعدادی از‬
‫تعامالت سازنده میان خبرگان کمک کرده است‪ .‬در ادامه‪ ،‬مقیاسهای‬
‫خرابیها به طور مستقیم در خالل گزارشات معرفی شده بودند که استخراج‬
‫امتیازدهی و توابع عضویت مربوط به شاخص شدت اثر‪ ،‬در جدول ‪ 2‬تعیین‬
‫شدند‪ ،‬برخی از آن ها که به طور مستقیم تعیین نشده و از دیدگاه محققین‬
‫شدهاند‪.‬‬
‫این پژوهش ضروری در نظر گرفته شدند نیز اضافه شدهاند‪ .‬عالوه بر این‪،‬‬
 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪6 :‬‬

‫جدول ‪ -4‬مقیاس امتیازدهی برای قابلیت تشخیص‬ ‫جدول ‪-2‬مقیاس امتیازدهی برای شدت اثر‬
‫عدد فازی‬ ‫شرح‬ ‫تشخیص‬ ‫عددفازی‬ ‫شرح‬ ‫اثر‬
‫(‪)0.8, 0.9, 1‬‬ ‫کامال غیر قابل تشخیص‬ ‫کامال غیر ممکن‬ ‫عواقب وخیم‪ ،‬مرگ و میر زیاد‪ ،‬نابودی هواپیما‬ ‫فوقالعاده‬
‫(‪)0.9, 1, 1‬‬
‫(‪)0.6, 0.7, 0.8‬‬ ‫شانس تشخیص ناچیز است‬ ‫خیلی کم‬ ‫بدون اخطار‬ ‫زیاد‬
‫(‪)0.3, 0.5, 0.7‬‬ ‫با احتمال ‪ 50/50‬تشخیص داده میشود‬ ‫متوسط‬ ‫عواقب وخیم‪ ،‬مرگ و میر زیاد‪ ،‬نابودی هواپیما با‬
‫(‪)0.8, 0.9, 1‬‬ ‫خیلی زیاد‬
‫(‪)0.2, 0.3, 0.4‬‬ ‫با احتمال باال تشخیص داده میشود‬ ‫زیاد‬ ‫اخطار‬
‫(‪)0.0, 0.1, 0.2‬‬ ‫حتما تشخیص داده میشود‬ ‫حتمی‬ ‫عواقب جبرانناپذیر‪ ،‬صدمات انسانی وخیم مانند‬
‫(‪)0.7, 0.8, 0.9‬‬ ‫قطع عضو‪ ،‬صدمات اساسی به هواپیما و غیرقابل‬ ‫نسبتا زیاد‬
‫استفاده شدن آن‬
‫تعیین سطح ریسکها برای صدور پیشنهادات و انجام اقدامات اصالحی‬
‫(‪)0.6, 0.7, 0.8‬‬ ‫عواقب‪ ،‬صدمات انسانی و مالی شدید به هواپیما‬ ‫زیاد‬
‫براساس عدد اولویت ریسک فازیزدایی شده برحسب جدول ‪ 5‬انجام می‪-‬‬ ‫عواقب قابل توجه‪ ،‬صدمات انسانی نیازمند‬
‫شود‪.‬‬ ‫(‪)0.4, 0.55, 0.7‬‬ ‫مراقبت ویژه صدمات زیاد به هواپیما نیاز به‬ ‫متوسط‬
‫تعمیر اساسی‬
‫عواقب و صدمات انسانی متوسط‪ ،‬آسیبهای‬
‫جدول ‪-5‬درجهبندی ریسکها‬ ‫(‪)0.3, 0.4, 0.5‬‬ ‫کم‬
‫محدود به هواپیما‬
‫نتایج و اقدامات‬ ‫‪RPN‬‬ ‫نماد‬ ‫سطح ریسک‬
‫عواقب و صدمات سبک به هواپیما و انسان مانند‬
‫نیاز به اقدام اصالحی نیست‬ ‫کمتر از ‪0.06‬‬ ‫‪VL‬‬ ‫خیلی کم‬ ‫(‪)0.2, 0.3, 0.4‬‬ ‫نسبتا کم‬
‫کبودی و زخم‬
‫اولویت پایین برای اقدام اصالحی‬ ‫بین ‪ 0.06‬تا ‪0.08‬‬ ‫‪L‬‬ ‫کم‬
‫(‪)0.1, 0.2, 0.3‬‬ ‫عواقب و صدمات خفیف به انسان و هواپیما‬ ‫خیلی کم‬
‫اولویت متوسط برای اقدام اصالحی‬ ‫بین ‪ 0.08‬تا ‪0.10‬‬ ‫‪M‬‬ ‫متوسط‬
‫فوقالعاده‬
‫اولویت باال برای اقدام اصالحی‬ ‫بین ‪ 0.10‬تا ‪0.12‬‬ ‫‪H‬‬ ‫زیاد‬ ‫(‪)0.0, 0.1, 0.2‬‬ ‫عواقب و آسیبها کم و قابل چشمپوشی‬
‫کم‬
‫اقدامات اصالحی کامال ضروری‬ ‫بیشتر از ‪0.12‬‬ ‫‪VH‬‬ ‫خیلی زیاد‬
‫(‪)0.0, 0.0, 0.1‬‬ ‫بدون آسیب به انسان و هواپیما‬ ‫بدون اثر‬

‫برای دستیابی به نتایج نهایی‪ ،‬پرسشنامه مربوطه که شامل حاالت‬ ‫در جدول ‪ 3‬نیز‪ ،‬مقیاسهای رتبهبندی برای شاخص احتمال وقوع‬
‫خرابی (ریسک) مدنظر این پژوهش به همراه جداول امتیازدهی است در‬ ‫تعیین شدهاند‪ .‬الزم به ذکر ات که منظور از سیکل پرواز در این جدول عبارت‬
‫اختیار خبرگان قرار گرفت و از آنان خواسته شد تا برطبق نظر خود و با‬ ‫است از یک بار برخاستن و فرود هواپیما است‪ .‬به عنوان مثال‪ ،‬چرخه پرواز‬
‫استفاده از متویرهای کالمی موجود‪ ،‬سه معیار مذکور را توصیف نمایند‪ .‬پس‬ ‫به معنای کارکرد موتور از زمانی که هواپیما از زمین جدا میشود تا زمانی‬
‫از جمعآوری پرسشنامهها‪ ،‬مقادیر نهایی معیارهای شدتاثر‪ ،‬احتمال وقوع و‬ ‫که در پایان پرواز با زمین را لمس میکند‪ .‬لمس و فرود نیز باید به عنوان‬
‫قابلیت تشخیص که براساس نظرات ادغام شده خبرگان با استفاده از رابطه‬ ‫چرخه پرواز در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫(‪ )5‬طبق روش میانگین هندسی‪ ،‬بدست آمدهاند؛ این مقادیر در جدول ‪6‬‬
‫مشخص شدهاند‪.‬‬ ‫جدول ‪ -3‬مقیاس امتیازدهی برای احتمال وقوع‬
‫𝑘‬ ‫𝑘‬ ‫𝑘‬ ‫عددفازی‬ ‫شرح‬ ‫رخداد‬
‫𝑘‬ ‫𝑘‬ ‫𝑘‬
‫‪𝑙𝑖𝑗 = √∏ 𝑙𝑖𝑗𝑘 , 𝑚𝑖𝑗 = √∏ 𝑚𝑖𝑗𝑘 , 𝑢𝑖𝑗 = √∏ 𝑢𝑖𝑗𝑘 ,‬‬ ‫(‪)5‬‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 100‬مورد در هر ‪1000‬‬
‫‪𝑘=1‬‬ ‫‪𝑘=1‬‬ ‫‪𝑘=1‬‬ ‫(‪)0.9, 1, 1‬‬ ‫حتمی‬
‫سیکل پرواز‬
‫بزرگتر یا مساوی ‪ 50‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫(‪)0.8, 0.9, 1‬‬ ‫بسیار زیاد‬
‫جدول ‪-6‬مقادیر ادغام شده معیارهای ‪S, O, D‬‬ ‫پرواز‬
‫قابلیت تشخیص‬ ‫احتمال وقوع‬ ‫شدتاثر‬ ‫خرابی‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 20‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫(‪)0.7, 0.8, 0.9‬‬ ‫زیاد‬
‫)‪(0.203, 0.297, 0.425‬‬ ‫)‪(0.436, 0.544, 0.649‬‬ ‫)‪(0.577, 0.694, 0.795‬‬ ‫‪F1‬‬ ‫پرواز‬
‫)‪(0.215, 0.286, 0.425‬‬ ‫)‪(0.352, 0.466, 0.573‬‬ ‫)‪(0.577, 0.694, 0.795‬‬ ‫‪F2‬‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 5‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫)‪(0.238, 0.373, 0.508‬‬ ‫)‪(0.382, 0.49, 0.595‬‬ ‫)‪(0.453, 0.56, 0.664‬‬ ‫‪F3‬‬ ‫(‪)0.6, 0.7, 0.8‬‬ ‫نسبتا زیاد‬
‫پرواز‬
‫)‪(0.359, 0.476, 0.64‬‬ ‫)‪(0.274, 0.379, 0.483‬‬ ‫)‪(0.572, 0.674, 0.776‬‬ ‫‪F4‬‬
‫)‪(0.224, 0.347, 0.469‬‬ ‫)‪(0.32, 0.428, 0.533‬‬ ‫)‪(0.465, 0.575, 0.681‬‬ ‫‪F5‬‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 3‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫(‪)0.5, 0.6, 0.7‬‬ ‫متوسط‬
‫)‪(0.224, 0.311, 0.433‬‬ ‫)‪(0.231, 0.283, 0.401‬‬ ‫(‪)0.414, 0.483, 0.608‬‬ ‫‪F6‬‬ ‫پرواز‬
‫)‪(0.203, 0.297, 0.425‬‬ ‫)‪(0.234, 0.346, 0.452‬‬ ‫) ‪(0.64, 0.785, 0.85‬‬ ‫‪F7‬‬
‫)‪(0.184, 0.227, 0.392‬‬ ‫)‪(0.174, 0.278, 0.38‬‬ ‫)‪(0.749, 0.864, 0.950‬‬
‫بزرگتر یا مساوی ‪ 2‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫‪F8‬‬ ‫(‪)0.4, 0.5, 0.6‬‬ ‫کم‬
‫)‪(0.238, 0.335, 0.469‬‬ ‫)‪(0.184, 0.296, 0.403‬‬ ‫)‪(0.616, 0.728, 0.838‬‬ ‫‪F9‬‬ ‫پرواز‬
‫)‪(0.192, 0.276, 0.392‬‬ ‫)‪(0.338, 0.445, 0.549‬‬ ‫)‪(0.448, 0.564, 0.602‬‬ ‫‪F10‬‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 1‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫(‪)0.3, 0.4, 0.5‬‬ ‫خیلی کم‬
‫پرواز‬
‫پس از ادغام نظرات خبرگان و محاسبه مقادیر نهایی سه معیار شدتاثر‪،‬‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 0.5‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫(‪)0.2, 0.3, 0.4‬‬ ‫بعید‬
‫احتمال وقوع و قابلیت تشخیص برای هرحالت شکست‪ ،‬عدد اولویت ریسک‬ ‫پرواز‬
‫فازی با استفاده از رابطه (‪ )3‬محاسبه و پس از آن مقادیر فازیزدایی شده‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 0.1‬مورد در هر ‪ 1000‬سیکل‬
‫(‪)0.1, 0.2, 0.3‬‬ ‫خیلی بعید‬
‫پرواز‬
‫آنها با استفاده از رابطه (‪ )4‬بدست میآیند‪ .‬با استفاده از مقادیر بدست آمده‬ ‫بزرگتر یا مساوی ‪ 0.01‬مورد در هر ‪1000‬‬
‫برای عدد اولویت ریسک فازیزدایی شده‪ ،‬رتبهبندی حاالت خرابی از بزرگ‪-‬‬ ‫(‪)0.1, 0.0, 0.0‬‬ ‫غیرممکن‬
‫سیکل پرواز‬
‫ترین مقدار به کوچکترین مقدار انجام شده است‪ .‬همچنین با استفاده از‬
‫این مقادیر‪ ،‬سطح ریسکهای مختلف با توجه به جدول ‪ 5‬مشخص شدهاند‪.‬‬ ‫و همچنین مقیاس رتبهبندی و درجات عضکویت برای شکاخص قابلیت‬
‫تشخیص در جدول ‪ 4‬مشخص شدهاند‪.‬‬
 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪7 :‬‬

‫نتایج نهایی این تحقیق در جدول ‪ 7‬مشخص شدهاند و همچنین تحلیلهای‬

‫بیشتر در خصوص نتایج بدست آمده در ادامه ارائه میشوند‪.‬‬
‫جدول ‪-7‬نتایج نهایی تحقیق‬
‫رتبه‬ ‫سطح ریسک‬ ‫‪Def-RPN‬‬ ‫‪Fuzzy-RPN‬‬ ‫خرابی‬
‫‪2‬‬ ‫خیلی زیاد‬ ‫‪0.1235‬‬ ‫(‪)0.051 ،0.112 ،0.219‬‬ ‫‪F1‬‬
‫‪4‬‬ ‫زیاد‬ ‫‪0.1055‬‬ ‫(‪)0.044 ،0.092 ،0.194‬‬ ‫‪F2‬‬
‫‪3‬‬ ‫زیاد‬ ‫‪0.1115‬‬ ‫(‪)0.041 ،0.102 ،0.201‬‬ ‫‪F3‬‬
‫‪1‬‬ ‫خیلی زیاد‬ ‫‪0.1345‬‬ ‫(‪)0.056 ،0.121 ،0.240‬‬ ‫‪F4‬‬
‫‪5‬‬ ‫متوسط‬ ‫‪0.0933‬‬ ‫(‪)0.033 ،0.085 ،0.170‬‬ ‫‪F5‬‬
‫‪10‬‬ ‫خیلی کم‬ ‫‪0.0525‬‬ ‫(‪)0.021 ،0.042 ،0.105‬‬ ‫‪F6‬‬
‫‪6‬‬ ‫متوسط‬ ‫‪0.0888‬‬ ‫(‪)0.030 ،0.081 ،0.163‬‬ ‫‪F7‬‬
‫‪9‬‬ ‫کم‬ ‫‪0.0683‬‬ ‫(‪)0.024 ،0.054 ،0.141‬‬ ‫‪F8‬‬
‫‪7‬‬ ‫متوسط‬ ‫‪0.0823‬‬ ‫(‪)0.027 ،0.072 ،0.158‬‬ ‫‪F9‬‬
‫‪8‬‬ ‫کم‬ ‫‪0.074‬‬ ‫(‪)0.029 ،0.069 ،0.129‬‬ ‫‪F10‬‬
‫شکل ‪-6‬شماتیک ارابه فرود اصلی‬
‫باتوجه به نتایج بدست آمده در جدول ‪ ،7‬در رتبههای اول و دوم‬
‫بحرانیترین خرابیهای موثر در وقوع حوادث و سوانح وخیم هوانوردی‬
‫غیرنظامی ایران‪ ،‬شکستن قطعه ‪ )F4( Torsion link‬و همچنین خرابیهای‬
‫متداول در سیستم ارابههای فرود (‪ )F1‬قرار دارند‪ .‬فرود و برخواست را می‪-‬‬
‫توان مهمترین مراحل یک پرواز از یک فرودگاه به فرودگاهی دیگر معرفی‬
‫کرد؛ بخش اعظم وقایع هوانوردی نیز در یکی از این دو مرحله اتفاق افتادهاند‪.‬‬
‫یکی از مهمترین سیستمها و تجهیزات هواپیما که در این دو مرحله درگیر‬
‫هستند سیستم ارابههای فرود است‪ .‬در اکثر هواپیماهای امروزی این سیستم‬
‫از دو بخش سیستم ارابه فرود اصلی که عموما در بخش میانی و عقبی‬
‫هواپیما قرار دارند و میتوانند شامل چندین ردیف از چرخها و اتصاالت‬
‫باشند؛ و همچنین‪ ،‬سیستم ارابه فرود دماغه که در نوک هواپیما قرار دارد‪،‬‬
‫تشکیل شدهاند؛ و همچنین هرکدام از این سیستمها دارای چندین زیر‬
‫سیستم هستند‪ .‬این سیستم وزن سنگین هواپیما و فشار عظیم هنگام فرود‬
‫شکل ‪ -7‬شماتیک ارابه فرود دماغه‬
‫و برخواست را تحمل کرده و مانع از برخورد بدنه با زمین میشود‪ .‬شکل ‪6‬‬
‫شماتیک ساده از سیستم ارابههای فرود اصلی هواپیماهای امروزی را نشان‬
‫این سیستم نیز از اجزای تقریبا مشابهی با سیستم ارابههای فرود اصلی‬ ‫میدهد‪.‬‬
‫تشکیل شده است‪ .‬با توجه به ساختار پیچیدهای که این سیستمها دارند‪،‬‬ ‫همانگونه که در شکل ‪ 6‬دیده میشود‪ ،‬این سیستم به طورکلی متشکل‬
‫نقصان و خرابیهای بوقوع پیوسته برای آنها نیز میتوانند به اشکال گوناگون‬ ‫از اتصاالت جمعکننده و بازکننده‪ ،‬چرخها و ترمزها‪ ،‬بخشهای هیدرولیکی‪،‬‬
‫و به دالیل مختلف ظهور پیدا کند‪ .‬از منظر دیگر‪ ،‬در شکل ‪ 8‬ساختار و‬ ‫قطعات درب متصل به بدنه هواپیما و سایر قطعات داخلی است که به طور‬
‫خصوصیات قطعه ‪ Torsion link‬مشخص شده است؛ همچنین این قطعه‬ ‫پیچیدهای در هواپیماهای امروزی تشکیل سیستم ارابههای اصلی فرود را‬
‫در برخی مدلهای هواپیما به عنوان قطعه ‪ Torque link‬شناخته میشود‪.‬‬ ‫میدهند‪ .‬در ادامه‪ ،‬شکل ‪ 7‬نیز شماتیک سادهای از سیستم ارابههای فرود‬
‫دماغه را با اجزای تشکیلدهنده آن نشان میدهد ]‪.[13‬‬

‫شکل ‪ -8‬قطعه ‪Torsion (torque) link‬‬

 ‫بیست و یکمین کنفرانس بین المللی انجمن هوافضای ایران‬
‫صفحه‪8 :‬‬

‫• نوسازی ناگوان هوایی با استفاده از هواپیماهای مدرن با عمر پایین‪.‬‬
‫• تالش برای تامین قطعات مورد نیاز در زمان مناسب‪.‬‬
‫• اصالح ساختارهای نامناسب مدیریتی و سازمانی‪.‬‬
‫الزم به ذکر است که خرابیهای بررسی شده در این تحقیق به صورت‬ ‫از ارتعاشات در ارابه فرود هواپیما ضروری است‪ .‬برخی از خرابیها و علل‬
‫موردی و عنوانوار بودهاند؛ لذا بررسیهای جزئیتر و تخصصیتر توسط‬
‫خبرگان و متخصصین این حوزه در مورد هریک از این حاالت خرابی قابل‬
‫انجام است و میتوانند منجر به نتایج قابل توجهی شوند‪.‬‬
‫مراجع‬
‫[‪ ]1‬ع‪ .‬نایبی و م‪ .‬رمضانی زاده‪« .)1394( ،‬مطالعه مدل فعلی بررسی‬
‫سوانح هوایی نظامی و ارائه مدلی نو با استفاده از روشهای جدید ارائه‬
‫شده جهت بررسی سوانح»‪ ،‬نشریه علمی پژوهشی مهندسی‬
‫هوانوردی‪ ،1 ،17 ،‬ص ‪.54-37‬‬
‫‪[2] ICAO. (1994). Aircraft accident investigation: Annex 13‬‬
‫‪to the Convention on International Civil Aviation. (8th‬‬
‫‪ed.).‬‬ ‫‪Montreal:‬‬ ‫‪International‬‬ ‫‪Civil‬‬ ‫‪Aviation‬‬
‫‪Organisation.‬‬
‫‪[3] ICAO. 2013. Aviation Occurrence Categories,‬‬
‫‪Definitions and Usage Notes (4.6). Montreal: Common‬‬
‫‪Taxonomy Team, ICAO.‬‬
‫]‪ [4‬م‪ .‬مروی نام و م‪ .‬بخشنده و م‪ .‬خیراندیش‪« .)1390( ،‬الگوی عوامل‬
‫موثر در بروز سوانح هوایی»‪ ،‬نشریه علمی پژوهشی مهندسی‬
‫هوانوردی‪ ،2 ،13 ،‬ص ‪.78-71‬‬
‫‪[5] J. Reason, Human Error. Cambridge, U.K.: Cambridge‬‬
‫‪University Press. 1990.‬‬
‫باتوجه به گسترش و نیاز روزافزون به حمل و نقل هوایی‪ ،‬مقوله ایمنی در‬
‫‪[6] Nazeri, Zohreh, George Donohue, and Lance Sherry.‬‬
‫‪"Analyzing relationships between aircraft accidents and‬‬
‫‪incidents." Proceedings of the International Conference on‬‬
‫‪Research in Air Transportation (ICRAT 2008), Fairfax, WV,‬‬
‫‪USA. 2008.‬‬
‫‪[7] H. W. Heinrich, Industrial Accident Prevention. New‬‬
‫‪York. McGraw- Hill. 1931.‬‬
‫]‪ [8‬ع‪ .‬آذر و ح‪ .‬فرجی‪« .)1392( ،‬علم مدیریت فازی»‪ .‬مرکز مطالعات‬
‫مدیریت و بهرهوری در ایران‪.‬‬
‫‪[9] Ching-Liang, Ch., Chiu-Chi, W. (1999). Failure Mode‬‬
‫‪and Effects Analysis Using Fuzzy Method and Grey‬‬
‫‪Theory.Kybernetes, 28(9), 1072-1080.‬‬
‫حاالت شکست تعیین شده توسط این تکنیک مرتبط با سیستم ارابههای‬
‫‪[10] Bowles, J. B., & Peláez, C. E. (1995). Fuzzy logic‬‬
‫‪prioritization of failures in a system failure mode, effects and‬‬
‫‪criticality analysis. Reliability Engineering & System Safety,‬‬
‫‪50(2), 203-213.‬‬
‫]‪ [11‬ا‪ .‬کیابد و س‪ .‬امیرشاکرمی‪« .)1387( ،‬خطرات کار در کارگاه های‬
‫ساختمانی»‪ ،‬نخستین همایش ملی ایمنی در کارگاه های ساختمانی‪ 14 ،‬و‬
‫‪ 15‬آذر‪ ،‬موسسه تحقیق و توسعه خانه عمران ایران‪ ،‬تهران‪.‬‬
‫]‪ [12‬ا‪ .‬توکلی‪ ,‬و پ‪ .‬علوی طبری‪« .)1391( ،‬طراحی مدل تلفیقی تصمیم‬
‫گیری چند معیاره فازی جهت انتخاب طرح جانمایی تسهیالت‪ » .‬چشمانداز‬
‫مدیریت صنعتی‪ ،)3(2 ،‬ص ‪.84-57‬‬
‫‪[13] Ossa, Edgar A., and Marco Paniagua. "Suspension and‬‬
‫‪landing gear failures." Handbook of Materials Failure‬‬
‫‪Analysis with Case Studies from the Aerospace and‬‬
‫‪Automotive Industries. Butterworth-Heinemann, 2016. 167-‬‬
‫‪190.‬‬
‫این قطعه متشکل از اجزایی است که سیلندرهای داخلی و خارجی‬
‫مکانیزم ارابه فرود را به هم متصل و از پیچش یا چرخش بین اجزای سیلندر‬
‫و پیستون در سازه جلوگیری میکنند‪ .‬یکپارچگی این جزء برای جلوگیری‬
‫متداول ایجاد آنها در سیستم کلی ارابههای فرود عبارتند از‪:‬‬
‫• تعمیرات یا نگهداری نامناسب‬
‫• استفاده از قطعات فرسوده فراتر از حد مجاز خدماتشان‬
‫• نصب نامناسب قطعات‬
‫• ایمن کردن قطعات به صورت نامناسب‬
‫• استفاده از قطعات غیر استاندارد یا تایید نشده‬
‫• خرابی یا خستگی قطعات‬
‫• پارگی در لولههای سیستم هیدرولیک‪.‬‬
‫• خرابی قطعات سیستم الکترونیکی‪ ،‬رلهها‪ ،‬کنتاکتورها و یا محرکها‪.‬‬
‫• نقص در سیستمهای هشدار دهنده‪.‬‬
‫• باز نشدن سیستم ‪.Uplock jack‬‬
‫• درگیر نشدن سیستم ‪.Downlock‬‬
‫• معلق ماندن یا گیرکردن چرخها در محفظه محل قرارگیری‪.‬‬
‫• عدم روانکاری‪.‬‬
‫• کمبود یا فقدان مایع هیدرولیک‪.‬‬
‫‪ -5‬نتیجهگیری‬
‫این صنعت به عنصری حیاتی تبدیل شده است‪ .‬بدین منظور‪ ،‬هرگونه خطا‬
‫یا خرابی بوقوع پیوسته باید به طور جدی در نظر گرفته‪ ،‬بررسی شده و برای‬
‫جلوگیری از رخ دادن موارد مشابه‪ ،‬اقدامات الزم انجام شوند‪ .‬بخش بزرگی‬
‫از سوانح و حوادث در هوانوردی غیرنظامی ناشی از دالیل فنی و ماشینی‬
‫مرتبط با هواپیما هستند‪ .‬لذا در این تحقیق‪ ،‬خرابیها و عدم کارکردهای‬
‫دخیل در بروز حوادث و سوانح وخیم هوانوردی غیرنظامی ایران که شامل‬
‫‪ 10‬مورد بودند با استفاده از تکنیک تجزیه و تحلیل حاالت و اثرات خرابی‬
‫در محیط فازی‪ ،‬رتبه بندی و از نظر ریسک‪ ،‬تعیین سطح شدند‪ .‬بحرانیترین‬
‫فرود هواپیما بودند که برخی از موارد جزئی و علل ایجاد آنها در انتهای‬
‫بخش ‪ 4‬ذکر شدند‪.‬‬
‫با توجه به گستردگی و پیچیدگی مبحث سوانح هوایی‪ ،‬رویکردها و‬
‫تکنیکهای مورد استفاده برای تحلیل آنها نیز بالطبع از طیف گستردهای‬
‫برخوردار هستند‪ .‬لذا برای مطالعات آتی در این حوزه‪ ،‬این پژوهش پیشنهاد‬
‫میکند که با استفاده از تکنیکهای واکاوی متن‪ ،‬به بررسی گزارشات سوانح‬
‫و حوادث پرداخته و هرگونه اطالعات مفیدی که با این تکنیک قابل استخراج‬
‫است‪ ،‬شناسایی شوند‪ .‬همچنین از دیدگاه مدیریتی و به عنوان خروجی این‬
‫تحقیق‪ ،‬با انجام موارد ذیل‪ ،‬امید است که از وقوع موارد مشابه در آینده‬
‫جلوگیری شود‪ .‬برخی از این توصیهها عبارتند از‪:‬‬
‫• آموزش منظم و مناسب کارکنان بخشهای مختلف‬
‫• اجرا و نظارت دقیق فعالیتهای نگهداری و تعمیرات به خصوص برای‬
‫بخش سیستمهای ارابه فرود‪.‬‬