‫مدرس‪:‬‬

‫سر کار خانم جوانبخت کارشناس بهداشت و ایمنی‬

‫مرکزفنی و حرفه ای ( ارتقاء مهارت )شهرک صنعتی بزرگ شیراز‬

 ‫فصل دوم‬
‫تجزیه و تحلیل حوادث‬
 ‫هرم حوادث‬
‫به منظور مشخص شدن اهميت ‪ ،‬ثبت ‪ ،‬گزارش و بررسي هر يك از انواع حوادث بر‬
‫مبناي شدت آن ‪ ،‬هرم حوادث ارائه مي گردد ‪.‬‬

‫به عبارت ديگر شعار حادثه خبر نمي كند ديگر اعتباري ندارد زيرا حادثه عمده قبل‬
‫از وقوع ‪ ،‬بارها اخطار نموده است ليكن نسبت به آن بي توجهي شده است ‪.‬‬

‫از اينرو مي توان اين چنين نتيجه گيري نمود كه براي پيشگيري از بروز حوادث عمده‬
‫‪ ،‬پرداختن به شبه حوادث بسيار مهم و اساسي مي باشد ‪.‬‬
‫مدل های مرتبط با حوادث‬

‫‪ ‬مدل هاینریش‬
‫‪ ‬مدل فیرنز‬
‫‪ ‬مدل پنیر سویسی‬
 ‫مدل هاینریش‪Herbert Heinrich:‬‬

‫در سال ‪ ١٩٢٨‬با بررسی هفتادوپنج هزار حادثه صنعتی متوجه شد که ‪ % ٨٨‬حوادث بر اثر اقدامات ناصحیح‬
‫کارگران و ‪ % ١٠‬بدلیل شرایط غیرایمن کار رخ می دهد و ‪٢‬درصدازحوادث اجتناب ناپذیر می باشند‪.‬‬

‫نظریه ای بنام نظریه دومینو وی وضع نموده است بدین ترتیب که مجموعه ای از شرایط و‬
‫موقعیتهای مرتبط با یكدیگر موجب بروز حوادث می شوند و ارتباط این وضعیت ها با یكدیگر‬
‫مانندآنست که چند ردیف دومینو به نحوی قرار داده شوند که با افتادن یكی از آنها کل ردیف فرو‬
‫ریزد‪.‬‬
‫براساس این نظریه اگر برای پیشگیری یك برنامه تنظیم شود که در توالی بروز حوادث تأثیر بگذارد و‬
‫آنرا متوقف سازد می توان از آسیب ها و حوادث جلوگیری کرد‪.‬‬

‫عوامل ایجاد حادثه به رغم وی‪،‬‬

‫سوابق فرهنگی و محیط اجتماعی‪ ،‬قصور و کوتاهی خود فرد و عمل غیرایمن و مشكالت مكانیكی‬
‫یا فیزیكی می باشند‬

‫که به بروز حادثه و سرانجام آسیب منجر می شود‪ .‬بعضی به جای محیط اجتماعی از عامل مدیریت (ساختار و‬
‫نظارت) نام برده اند‬
 ‫مدل دومینو ‪Domino theory‬‬
‫يك تئوري اوليه كه توسط هنريچ ارائه شده است و مراحل وقوع يك رويداد را به شرح‬
‫زير توضيح مي دهد‪:‬‬

‫آسيبي كه ايجاد مي شود‬ ‫‪‬‬

‫علت وقوع رويداد‬ ‫‪‬‬
‫دليل عملکردهاي ناايمن و شرايط ناايمن (اين مرحله در اين قسمت از اهميت‬ ‫‪‬‬
‫بيشتري برخوردار است)‬
‫خصوصيات و ويژگي هاي نامطلوب ارثي و ذاتي (مثل بي اعتنايي‪ ،‬عصدبانيت‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫ناراحتي روحي و رواني‪ ،‬عدم آگاهي) به وجود آورنده رويداد‬
‫محيط اجتماعي به وجود آورنده رويداد‬ ‫‪‬‬
 ‫‪ %10‬حوادث بعلت شرايط ناايمن‬ ‫‪ %90‬حوادث بعلت اعمال ناايمن‬
‫از جمله‪:‬‬
‫از جمله‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬غرور بيش ازحد‬
‫عوامل تجهيزاتي‬ ‫‪‬‬
‫ناديده گرفتن خطرات‬ ‫‪‬‬

‫فرسودگي ياخستگي‬ ‫‪‬‬

‫اشتباه دراجراي كار‬ ‫‪‬‬

‫وقت كم‬ ‫‪‬‬

‫شوخي نامناسب‬ ‫‪‬‬

‫ابزارمعيوب‬ ‫‪‬‬
‫آموزش ناكافي‬ ‫‪‬‬

‫عوامل محيطي‬ ‫‪‬‬

‫عدم رعايت دستورالعملهاي تعيين‬ ‫‪‬‬

‫طراحي نامناسب تجهيزات و ايستگاههاي‬ ‫‪‬‬ ‫شده‬

‫كاري‬ ‫عدم استفاده از وسايل حفاظت فردي‬ ‫‪‬‬

‫عدم آگاهي كافي‬ ‫‪‬‬

‫عدم مهارت كافي‬ ‫‪‬‬

 ‫تئوري دومينو‪:‬‬
‫در سال ‪ 1932‬اولين دانشمند در مورد حادثه ‪ /‬پيشگيري نظر داد ( هربرت واكر هينريچ )‬
 ‫مدل فیرنز‬
‫مدل فیرنز از مدلهای نظام ضد بررسی حوادث است و به مدل خطر پذیری تصمیم گیری معروف‬
‫است‪ .‬به نظر وی هرچه اطالعات ما در مورد خطرات احتمالی بیشتر باشد تصمیمات مناسب تری‬
‫رااتخاذ می نماییم‪.‬‬

‫به عقیده وی درتعامل انسان‪ ،‬ماشین و محیط‪ ،‬تصمیماتی بر اساس اطالعات اتخاذ می گردد که‬
‫پاره ای از آنها خطراتی را تولید می کند هر چه اطالعات برای تصمیم گیری صحیح بیشتر باشد‬
‫مخاطرات کمتری ایجاد می شود‪ .‬گاهی در تصمیم گیری تحت تأثیر تنش واقع می شویم و‬
‫تصمیمات ضعیفی را که مخاطرات در پی دارد اتخاذ می نماییم‪.‬‬

‫بویژه در مورد پیامدهای احتمالی حوادث‪ ،‬اتخاذ تصمیمات شایسته را ممكن می سازد‪.‬‬
 ‫• انواع خطاهای انسانی‬
‫‪ -۱‬بی توجهی یا فراموشی‬
‫‪ -۲‬خطای ناشی از درک اشتباه کاری‬
‫‪ -۳‬خطای شناسایی‬
‫‪ -۴‬خطای ناشی از بی تجربه بودن‬
‫‪ -۵‬خطای ناشی از بی تفاوتی به قوانین‬
‫‪ -۶‬خطای غیر عمد‬
‫‪ -۷‬خطای ناشی از کندی‬
‫‪ -۸‬خطای ناشی از فقدان استاندارد‬
‫‪ -۹‬خطای غیر منتظره‬
‫‪ -۱۰‬خطای عمدی‬
 ‫مدل پنيرسوئيسي ريزن ‪Swisscheese‬‬

‫درون هر سیستم‪ ،‬نواقص متعدد وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا‬
‫نمی شوند‪ .‬بلکه خطا تنها زمانی روي می دهد که‪:‬‬
‫نقص هاي موجود در قسمت هاي مختلف سیستم‪ ،‬به صورت پیش بینی نشده و هم‬
‫زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره اي از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند‪.‬‬

‫به عبارت دیگر وجود یک سوراخ در یک الیه (یک خطاي منفرد) معموال منجر به بروز‬
‫حادثه نمی شود‪ ،‬چون الیه هاي دیگري نیز وجود دارند که آنها نقش محافظ را ایفا می‬
‫کنند‪(.‬شکل شماره ‪)1‬‬

‫شکل شماره يك‬ ‫شکل شماره دو‬

 ‫اما حوادث ناگوار زمانی اتفاق خواهند افتاد که سوراخهاي تمام الیه ها در امتدا هم قرار‬
‫گیرند و به عبارتی تمام الیه هاي محافظتی در یک نقطه مشخص داراي سوراخ و نقصان‬
‫باشند‪( .‬شکل شماره ‪)2‬‬
‫توالی رویدادهایی را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل‬
‫سازمانی‪ ،‬تکنیکی و انسانی)در ایجادانواع خطا می باشد به "مدل پنیر سوئیسی" تشبیه‬
‫کرده اند‪.‬‬

‫شکل شماره يك‬ ‫شکل شماره دو‬

‫هیچ سد و مانع منفردي‪ ،‬به تنهایی موفق نیست‪ .‬هرکدام ازآنها منافذ و سوراخ هائی (نقص‬
‫هایی) دارند که جهت برخی وقایع جدي‪ ،‬این منافذ بشکل غیرمعمول و نادر به یک خط و‬
‫دریک ردیف قرارمی گیرند‬
‫نظريه هاي مرتبط با حوادث‬

‫‪ ‬نظریه مسامحه‬

‫‪ ‬نظریه حادثه پذیری‬

‫‪ ‬نظریه درخت حادثه‬

‫‪ ‬تئوری یا نظریه انرژی‬

 ‫نظريه مسامحه‬
‫بر طبق اين نظريه هر يك از طرفين كار مسئوليت خساراتي را كه بر اثر اهمال كاري وي به طرف‬
‫ديگر وارد مي شود بر عهده دارد‪ .‬بنابراين بايد مسامحه و غفلت احراز شود و اين امر علت اصلي‬
‫بروز حادثه محسوب شود ‪.‬بنابراين در هر حادثه هر طرف ممكن است سهمي داشته باشد‪.‬‬

‫نظريه حادثه پذيري ‪:‬‬

‫برخي بر اين باورند كه احتمال بروز حوادث براي عده اي از كاركنان بيش از ديگران است‪ .‬اين‬
‫افراد را حادثه پذير و مستعد حادثه مي نامند‪ .‬ويژگي اين افراد بايد شناسايي شود و افراد حائز‬
‫اين ويژگي ها بايد از مشاغل پرخطر دور باشند‪.‬‬

‫نظريه درخت حادثه‪:‬‬

‫هر حادثه معلول رويدادي اوليه است‪ .‬به كمك تنظيم درخت حادثه مي توان ريشه و علت اصلي‬
‫بروز حادثه را تعيين نمود‪ .‬درخت حادثه روشي منطقي براي تعيين پيامدهاي مختلف احتمالي‬
‫حادثه اي است كه حادثه اوليه ناميده مي شود‪ .‬بدين ترتيب علل ابتدايي و پيامدهاي آنها دنبال‬
‫مي شود و مسبب اصلي بروز حادثه تعيين مي گردد‪.‬‬
 ‫تئوری یا نظریه انرژی‬
‫طبق نظريه ويليام هادون‪ ،‬بسياري از حوادث و آسيب ها در اثر انتقال انرژي‬
‫حاصل مي شود‪ .‬در اين نظريه بيان مي شود كه اشياء‪ ،‬وقايع و عوامل‬
‫محيطي مي توانند با انسان اثر متقابل ايجاد نمايند‪.‬‬
‫بر اساس اين نظريه عواملي از قبيل‪:‬‬

‫‪ ‬مقدار انرژي‬
‫‪ ‬وسايل انتقال دهنده انرژي‬
‫‪ ‬سرعت انتقال‬

‫با نوع و شدت صدمات بيماري ها ارتباط دارد‪.‬‬

 ‫تئوری چند علتی‪:‬‬
‫به نظر مي رسد فاكتورهاي زيادي در به وجود آمدن رويداد دخالت دارند ولي علت فوري‬
‫و مستقيم رويداد به خاطر رفتار ناايمن يا شرايط نا ايمن است‪.‬‬
‫مثال ‪Grose‬يك مد چند علتي را پيشنهاد داده است بنام ‪M 4‬كه شامل‪:‬‬

‫‪Man‬انسان‬ ‫‪‬‬
‫‪Machine‬ماشين‬ ‫‪‬‬
‫‪Media‬محيط‬ ‫‪‬‬
‫‪Management‬مديريت‬ ‫‪‬‬
 ‫در مدل‪ ، 4M‬چهار فاكتور‪:‬‬
‫‪( Man‬انسان و كليه فاكتورهاي انساني)‬
‫‪( Machine‬ماشين آالت)‬
‫‪( Material‬عوامل محيطي و فرايند و مواد كاربردي )‬
‫مدلهای گوناگونی‬ ‫‪( Management‬مديريت)‬

‫به عنوان عوامل مؤثر در وقوع حادثه مطرح شده اند‪.‬‬

‫علل اصلي وقوع حادثه‬ ‫در مدل ‪ ، 3E‬عدم توجه به سه فاكتور زير به عنوان‬
‫به شمار مي آيند‪:‬‬
‫‪( Education‬آموزش)‬
‫‪( Engineering‬اقدامات مهندسي)‬
‫‪( Enforcement‬اعمال قوانين ايمني و بهداشتي)‬

‫زير تقسيم بندي مي كند‪:‬‬ ‫مدل ‪ TMEPM‬نيز عوامل وقوع حادثه را به پنج دسته‬
‫‪( TASK‬وظائف محوله به كاركنان)‬
‫‪( MATERIAL‬وسايل و تجهيزات و مواد كاربردي)‬
‫‪( ENVIRONMENT‬محيط كار)‬
‫‪( PERSONAL‬مسائل شخصي كاركنان)‬
‫‪( MANAGEMENT‬مديريت)‬
 ‫تئوری ‪Heinrich's Domino‬و درخت ریسك‬

‫مدل سادهای که سعی دارد‪ ،‬عوامل وقوع حادثه رادر‪ 5‬دستة‬

‫نوع کار‪ -‬موادوسایل کار‪ -‬محیط‪-،‬نیروی کار ‪ -‬مدیریت‬
‫نمایش دهد‪.‬‬
‫زمانی که از این مدل استفاده میشود‪ ،‬عوامل محتمل در هر ‪ 5‬دسته‪ ،‬باید به دقت مورد‬
‫بررسی قرارگیرد‪.‬‬
‫به خاطر داشته باشید که موارد مذکور‪ ،‬سؤاالت نمونه هستند واز اینها نمیتوان چك‬
‫لیست جامع و کاملی تهیه نمود ‪.‬‬
‫در زیر توضیح مختصری از عوامل مذکور آورده شده است ‪:‬‬
 ‫سواالت اساسی درباره هر مرحله از عملیات‪:‬‬

‫‪ ‬خطرات بالقوهای که می تواند به افراد آسیب برساند‪ ،‬چه هستند ؟‬

‫‪ ‬نیازهای ویژه به قواعد‪ ،‬دستورالعملهای شغلی و مشاهدات شغلی چیست ؟‬
‫‪ ‬چه دانش و مهارتهایی برای عملكرد کیفیت مورد نظرند ؟‬
‫‪ ‬آیا می توانیم با انتخاب‪ ،‬جابجایی‪ ،‬آموزش و اشاره به نكات کلیدی می‬
‫توانیم کیفیت را بهبود دهیم ؟‬
‫‪ ‬آیا می توانیم با آموزش بهتر افراد‪ ،‬هزینه ها را کنترل کنیم ؟‬
 ‫كار (وظايف محوله) ‪Task -‬‬

‫به عنوان اولین فاكتور در بررسي حوادث ‪ ،‬طریقه انجام كار در زمان‬ ‫‪‬‬
‫وقوع حادثه بررسي ميشود و اعضاي گروه تحقیق پاسخ سؤاالتي نظیر‬
‫سؤاالت زیر را جستجو خواهند كرد ‪:‬‬
‫‪ -‬آیا از یك دستور كار ایمن استفاده ميشده است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا شرایط ایمن به مرور زمان به شرایط ناایمن تغییر یافته است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا ابزار و وسایل مناسب در دسترس بوده است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا از وسایل مناسب استفاده ميشده است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا تجهیزات ایمني سالم بودهاند؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا در مواقع لزوم از حفاظهاي مناسب استفاده ميشده است؟‬ ‫‪‬‬
‫به دنبال اكثر این سؤاالت ‪ ،‬پرسش مهم دیگري كه مطرح ميشود این است‬ ‫‪‬‬
‫كه‪ :‬اگر پاسخ منفي است ‪ ،‬علت چه بوده است ؟‬
 ‫‪ ‬چگونه میتوانیم تماس با مواد خطرناک را کاهش دهیم یا کنترل کنیم ؟‬
‫‪ ‬چگونه می توانیم ایمن ترین حالت کارکردن را آموزش دهیم ؟‬
‫‪ ‬چگونه میتوانیم ازایجاد مواد اولیه و محصول و آسیب به آنها جلوگیری کنیم ؟‬
‫‪ ‬چه موادی می توانند کیفیت را باال ببرند ؟‬
‫‪ ‬آیا راه آسانتری برای بررسی کیفیت مواد وجود دارد که مفید باشد ؟‬
‫‪ ‬چگونه ممكن است مواد با کارآیی باالتری مصرف و جابجا شوند ؟‬
‫‪ ‬چه موادی دیگری میتوانند به بهره وری کمك کنند ؟‬
‫‪ ‬چگونه می توانیم زائدات مواد را کاهش دهیم ؟‬
 ‫‪ ‬خطرات بالقوه ای که میتوانند سبب آسیب‪ ،‬آتشسوزی یا انفجار شوند‪ ،‬چه چیزهایی‬
‫هستند ؟‬
‫‪ ‬چگونه میتوانیم از وسایل ایمنی‪ ،‬لوازم حفاظت فردی‪ ،‬تعمیر و نگهداری پیشگیرانه و‬
‫بازرسی تجهیزات قبل از استفاده‪ ،‬بهتر استفاده نمائیم‪.‬‬

‫‪ ‬چه ابزارهایی‪ ،‬ماشین آالتی و تجهیزاتی میتوانیم فراهم کنیم که کیفیت مطلوب را داشته‬
‫باشد یا بهره وری را افزایش دهد ؟‬
‫‪ ‬آیا میتوانیم عملیات تعمیر و نگهداری را بهبود دهیم تا کیفیت بهتری را فراهم کنیم ؟‬

‫‪ ‬چگونه میتوانیم آسیب و افت زمانی را کاهش دهیم؟ آیا میتوانیم با داشتن ابزار‪،‬ماشین‬
‫االت یا تجهیزات مختلف‪ ،‬هزینهها را کنترل کنیم ؟‬
 ‫محيط – ‪Environment‬‬

‫‪ ‬محیط فیزیكی و به ویژه تغییرات ناگهانی حادث شده درمحیط کار ‪ ،‬فاکتورهایی هستند که‬
‫نیاز به شناسایی دارند ‪ .‬چیزی که مهم است ‪ ،‬شرایط حاکم در زمان وقوع حادثه میباشد ‪،‬‬
‫نه شرایطی که در حالت عادی و معمول همیشگی حاکم بوده است ‪ .‬به عنوان مثال الزم‬
‫است گروه تحقیق موارد ذیل رامورد بررسی قرار دهد‪:‬‬

‫‪ -‬شرایط آب و هوایی (جوی) چگونه بوده است؟‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬آیا حادثه ناشی از شرایط نابسامان کارگاه بوده است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیامحیط خیلی سرد و یا خیلی گرم بوده است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا در محیط کار سروصدای زیادی وجود داشته است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا در محل کار نور کافی وجود داشته است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا درمحل کار مواد سمی یا گازهای خطرناک ‪ ،‬گرد وغبار یا دمه فلزی (‪ )Fume‬وجود‬ ‫‪‬‬
‫داشته است ؟‬
 ‫مديريت – ‪Management‬‬
‫مسئولیت قانونی ایجاد شرایط ایمن در محل کار با مدیریت است و در نتیجه نقش‬ ‫‪‬‬
‫سرپرستان و مدیران ردة باال همیشه باید در تحقیق حادثه مورد توجه قرار گیرد‪.‬‬
‫پاسخ سؤاالت مطرح شده قبلی به لحاظ منطقی منجر به پرسشهای بیشتری نظیر‬ ‫‪‬‬
‫سؤاالت ذیل میشود ‪:‬‬
‫‪ -‬آیا دستورات ایمنی به کارکنان ابالغ شده است و همة کارکنان از آنها مطلع هستند؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا طریقه انجام کار بصورت مدون در دسترس کارکنان میباشد؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا کارها مطابق دستورالعمل به اجرا درآمدهاند؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا نظارت مناسبی در امر اجرا‪ ،‬اعمال شده است؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا کارگران برای انجام کار آموزش دیدهاند؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا برنامهای جهت رفع مشكالت وجود دارد؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا شرایط ناایمن موجود‪ ،‬تصحیح شده است ؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬آیا سرویسهای تعمیر و نگهداری بصورت دورهای و منظم انجام گرفته است ؟‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬و آیا بازرسیهای منظم دورهای انجام شده است؟‬ ‫‪‬‬
 ‫کنترل عملیات‬

‫‪ ‬در ارتباط با مواد شیمیایی خطرناک‬

‫‪ ‬شناسایی مواد خطرناک و تهیه فهرستی از آنها‬
‫‪ ‬تعیین محل های مناسب برای انبارش آنها (رعایت فاصله بین مواد اکسید‬
‫کنند و احیا کننده )‬
‫‪ ‬تدارک شرایط الزم برای انبارش بی خطر و ایمن این مواد (مثل کنترل دما ‪-‬‬
‫رطوبت‪ -‬نور )‬
‫‪ ‬کنترل دسترسی به مواد شیمیایی خطرناک‬
‫‪ ‬نشانه گذاری ‪ Labeling‬مناسب (روی مواد و در محلهای انبارش آنها )‬
‫‪ ‬تهیه دستورالعملهای الزم برای جابجایی و انبارش این مواد ‪.‬‬
‫‪ ‬نحوه دسترسی به برگه اطالعات ایمنی مواد ‪MSDS‬‬
‫زنجيره حوادث‬
‫علل و عوامل دخيل در حوادث ناشي از كار‬

‫‪‬علل مستقيم‬
‫‪‬علل غير مستقيم‬
‫‪‬علل پایه ای‬
 ‫علل مستقيم ‪:‬‬
‫انجام غير صحيح كار مانند سرعت غير مجاز‪ ،‬تجهيزات ناقص‬
‫سهل انگاری و قصور مانند قصور مدیریت در ایجاد وضعيت امن‪،‬‬
‫سهل انگاری در آگاه سازی و نصب عالئم هشداردهنده و استفاده‬
‫نكردن از وسایل حفاظتي‬
‫علل غير مستقيم ‪( :‬عامل حوادث نيستند اما تعداد آن را‬
‫افزایش مي دهند‪).‬‬
‫این علل مي تواند شامل عوامل شخصي باشد مانند كمبود‬
‫دانش و مهارت یا فقدان انگيزه یا ناتواني های جسمي و فكری‬
‫یا ناشي از عوامل دیگر نظير مدیریت‪ ،‬طراحي نامناسب محيط‬
‫كار نامناسب یا روش های غير ایمن باشد‪.‬‬
 ‫علل ريشه اي‬

‫‪ ‬نامناسب بودن برنامه هاي سیستم مدیریت ‪HSE‬‬

‫‪ ‬نامناسب و مشخص نبودن استانداردهاي برنامه‬
‫‪ ‬عدم تطابق با استاندارد ها‬
 ‫تقسيم بندی علل بروز حوادث به علل رفتاری و محيطي ‪:‬‬
‫علل رفتاری ‪ :‬به شخص و قصور وی مربوط مي شود‪.‬‬
‫علل محيطي ‪ :‬به عوامل درگير (غير از شخص آسيب دیده) مربوط مي شود‪.‬‬
‫علل جسماني مانند ضعف بينایي‪ ،‬حواس پرتي‪ ،‬صرع‪ ،‬كندی كنشهای مغزی‬
‫و ‪....‬‬
‫علل رواني مانند ساختار شخصيتي‪ ،‬نحوه ادراك‪ ،‬ماهيت و خلق وخوی‬
‫كاركنان‪ ،‬فشارهای رواني‪ ،‬عدم رضایت شغلي و ‪....‬‬
‫علل اقتصادی مانند طفره رفتن از سرمایه گذاری در امور حفاظتي بدالیل‬
‫اقتصادی‪ ،‬عدم توجه به نقائص فني دستگاهها‬
‫علل فرهنگي و اجتماعي مانند ضعف فرهنگ ایمني‪،‬‬
‫عادات فرهنگي و اجتماعي‪ ،‬تقدیرگرایي‬
‫تجزیه و تحلیل حوادث‬
 ‫گام های تجزیه و تحلیل حوادث‬
‫‪.1‬جمع آوري مدارک و مستندات هرچه تکميل تر از محل حادثه‬
‫‪.2‬مصاحبه با شهود و عوامل حادثه و بررسي سوابق دوربين هاي محوطه و بررسي‬
‫سوابق مکتوب مثل پرميت و نقشه هاي فرايندي و ‪..‬‬
‫‪.3‬تحليل تفکيکي اطالعات جمع آوري شده به منظور تعيين عوامل موجود و موثر‬
‫بر هريك از سه سطح ذيل‬
‫‪ .1‬علل مستقيم در ايجاد حادثه كه در لحظه بروز رخ داده اند‬
‫‪ .2‬علل ثانويه كه باعث تشديد شدت خود و يا پيامد حادثه شده اند مثل عدم‬
‫صدور پروانه كار يا عدم بررسي نقشه و …‪.‬‬
‫‪ .3‬علل ريشه اي مانند نقص روش اجرايي ‪ /‬نداشتن دستورالعمل و …‬
‫تجزیه و تحلیل حوادث با چه هدفی انجام می شود؟‬
‫•بر اساس نياز قانوني‬
‫•براي كشف آنچه رخ داده و داليل آن‬
‫•براي تصحيح احتمالي ارزيابي ريسك انجام شده‬
‫•براي رسيدن به پيشنهادات اصالحي‬
‫•براي كشف خالها و نيازهاي آموزشي‬
‫اما نه هرگز براي يافتن مقصر‬
 ‫راه حل های پیشگیرانه‬

‫پس از آن که تالش برای یافتن حقایق و پیدا کردن علل بروز حادثه پایان‬
‫گرفت و سناریوهای محتمل شناخته شد‪ ،‬الزم است راه حل های پیشگیری از‬
‫بروز حادثه ارائه شود تا بتوان از بروز حادثه مشابه جلوگیری نمود ‪ .‬مسلما" ‪،‬‬
‫راه حل های پیشگیری بر مبنای علل شناخته شده‪ ،‬پیشنهاد خواهد شد‪.‬‬
‫لیكن ‪ ،‬توجه به سلسه مراتب ذیل در هنگام ارائه راه حل ها سودمند خواهد‬
‫بود‪.‬‬

‫‪Engineering Controls‬‬ ‫‪ -١‬کنترل های مهندسی‬

‫‪-Administrative Controls‬‬ ‫‪ -٢‬کنترل های اداری‬
‫‪-3‬استفاده از وسایل حفاظت فردی‬
‫‪Personal Protective Equipment‬‬
 ‫‪Engineering Controls‬‬ ‫کنترل های مهندسی‬

‫‪ -١‬حذف خطر ‪:‬‬

‫اولویت لول در ارائه راه حل کنترلی آن است که خطر را برای همیشه از محیط کار حذف نمائیم ‪ .‬بعنوان مثال‬
‫جهت رفع مشكل آلودگی هوای محیط کار بجای لیفتراک گازوئیلی یا بنزینی در داخل سالن از لیفتراک برقی‬
‫استفاده گردد ‪.‬‬
‫‪ -٢‬جایگزینی دستگاه و یا مواد و یا فرآیند با خطر کمتر ‪:‬‬
‫بدیهی است بنا به محدودیت های متعدد ‪ ،‬همیشه امكان حذف خطر بطور کامل وجود ندارد ‪ ،‬لذا توصیه می‬
‫گردد نسبت به جایگزینی آن با فرآیندها یا مواد با خطر کمتر اقدام شود ‪ .‬بعنوان مثال‬
‫کاهش ولتاژ برق از ‪ ٢٢٠‬ولت به ‪ ١١٠‬ولت‬

‫‪ -3‬محصور نمودن خطر ‪:‬‬

‫در برخی از موارد ‪ ،‬نمی توان خطر را حذف نموده و یا حتی میزان ریسك آنرا کاهش داد ‪ ،‬لذا می توان با نصب‬
‫حفاظ بر روی قسمت های خطرناک دستگاه ها و ماشین آالت خطر را محصور نمود ‪.‬‬
‫بعنوان مثال ‪ ،‬مطابق قوانین و مقررات کلیه قسمت های گردان ‪ ،‬چرخان و متحرک که ممكن است فرد در معرض‬
‫آن قرار گیرد ‪ ،‬بایستی بطور مناسب و موثر حفاظ گذاری شود ‪.‬‬

‫‪ -4‬محصور نمودن فرد از خطر ‪:‬‬

‫در برخی از مواقع ‪ ،‬نمی توان خطر را محصور نمود ‪ ،‬لیكن می توان فرد را از مواجهه با خطر حفظ نمود ‪ .‬بعنوان‬
‫مثال با ساخت اتاقك ویژه و قرار گرفتن فرد در داخل آن ‪.‬‬
 ‫كنترل هاي اداري ‪Administrative Controls‬‬

‫کنترل های اداری و یا اصطالحا" مدیریتی پس از ارائه اقدامات کنترلی مهندسی در دستور کار قرار می گیرد تا به نوعی‬
‫اثربخشی اقدامات مهندسی را تضمین نماید ‪:‬‬

‫‪ -١‬تهیه و تنظیم دستورالعمل های ایمنی ‪:‬‬

‫مطابق قوانین و استاندارد های مربوطه ‪ ،‬برای انجام هر گونه فعالیت ‪ ،‬تدوین دستورالعمل ایمنی الزامی است ‪.‬‬

‫‪ -٢‬برگزاری دوره های آموزشی ‪:‬‬

‫بایستی عالوه بر آموزش های ایمنی عمومی ‪ ،‬به کلیه کارکنان آموزش های تخصصی ایمنی برای انجام فعالیت ها ارائه گردد ‪.‬‬

‫‪ -3‬نظارت و بازدید از محیط کار جهت اطمینان از عملكرد صحیح اقدامات کنترلی موجود ‪:‬‬
‫در بسیاری از موارد مشاهده می گردد که در ابتدای شروه به کار یك سیستم ‪ ،‬بسیاری از تدابیر ایمنی و اقدامات کنترلی در‬
‫نظر گرفته شده است ‪ ،‬لیكن پس از گذشت زمان و به علت سهل انگاری کارکنان از وضعیت اولیه فاصله گرفته و بطور موثر‬
‫عمل نمی کند ‪ ،‬لذا توصیه می گردد با انجام بازدیدها و نظارت ‪ ،‬از عملكرد صحیح آنها اطمینان حاصل گردد ‪.‬‬

‫‪ -4‬تناسب شغل با توانایی های فردی ‪:‬‬

‫در بسیاری از موارد ‪ ،‬حادثه به آن علت رخ می دهد که فرد تناسب الزم را با شغل محوله ندارد ‪ .‬به عبارت دیگر تناسب الزم‬
‫را از نظر جسمی و یا روحی و روانی دارا نمی باشد و قادر به پاسخ گویی و انجام عكس العمل الزم در مواقع خاص نمی باشد ‪.‬‬
 ‫‪ -3‬استفاده از وسايل حفاظت فردي‬
‫‪Personal Protective Equipment‬‬

‫در کلیه منابع و مراجع ایمنی ‪ ،‬استفاده از وسایل حفاظت فردی بعنوان آخرین‬
‫راه حل پیشنهاد می گردد که متاسفانه در کشورمان ‪ ،‬در برخی مواقع بعنوان‬
‫اولین راه حل توصیه می گردد ‪.‬‬

‫استفاده از وسایل حفاظت فردی ‪ ،‬می بایستی پس از انجام اقدامات کنترلی فوق‬
‫الذکر انجام پذیرد و هدف از این کار نیز تنها جهت افزایش ضریب ایمنی می‬
‫باشد تا چنانچه اقدامات کنترلی پیش بینی شده دچار خطا گردید ه اند تا حدی‬
‫از میزان شدت حادثه کاسته شود ‪.‬‬
 ‫بازرسی‬
‫بازرسي ها كمك بسزايي در پيشگيري از بيماريها و حوادث شغلي مي نمايند‪ ،‬زيرا در طي‬
‫بازرسي ‪ ،‬خطرات محيط كاري‪،‬ثبت و معرفي مي گردد‪.‬‬

‫بازرسي هاي دوره اي محيط كار ‪ ،‬يکي از قسمتهاي مهم برنامه بهداشت و ايمني مي باشد‪.‬‬
‫از جمله اهداف بازرسي ‪ ،‬كسب اطالعات بيشتري در زمينه كارها و خطرات ناشي از آنها‪،‬‬
‫شناسايي خطرات موجود (بالفعل) و خطرات بالقوه محيط كار و تعيين و شناسايي عوامل‬
‫ايجاد كننده خطر مي باشد‪.‬‬

‫در هر بازرسي بايد مورد بازرسي ‪ ،‬مکان ‪،‬زمان و چگونگي و نحوه انجام اين كار مشخص شود‪.‬‬
‫همچنين توجه به مواردي كه شرايط غير ايمن و غير بهداشتي را گسترش مي دهد‪ ،‬از جمله‪:‬‬
‫استرس ها ‪ ،‬پوشش نامناسب‪ ،‬فشار‪ ،‬سرما يا گرماي بيش از حد‪ ،‬ضايعات شيميايي حاصل از‬
‫واكنش هاي صورت گرفته‪ ،‬استفاده نادرست از مواد شيميايي و ‪ ...‬بسيار حائز اهميت است‪.‬‬
 ‫کمیته های حفاظت فنی‬

‫يکي از اهداف تشکيل اين كميته ها و نيز از وظائف آنها‪ ،‬پيشگيري از حوادث و‬
‫بيماريهاي ناشي از كار مي باشد‪.‬‬
‫كميته ها مي توانند با انعکاس كليه نواقص حفاظتي و بهداشتي به كارفرما‪ ،‬طرح مسائل و‬
‫مشکالت ايمني‪ ،‬ارائه آموزشهاي الزم به كارگران‪،‬تهيه دستورالعمل هاي الزم و خط‬
‫مشي ايمني و بهداشت كار‪ ،‬سهم بسزايي را در كاهش حوادث ايفا كنند‪.‬‬

‫يکي از مهمترين وظايف اين كميته ها‪ ،‬تهيه و تدوين خط مشي ايمني و بهداشت كار مي‬
‫باشد‪ ،‬اين خط مشي‪ ،‬از طريق بيان اصول و قواعد ايمني و بهداشتي مربوطه‪ ،‬به توسعه‬
‫و گسترش برنامه ايمني محيطهاي كاري كمك مي كند ‪.‬‬
‫اجراي قوانين بهداشتي و رعايت اصول ايمني ذكر شده در خط مشي ‪ ،‬به عنوان يکي از‬
‫راههاي مهم پيشگيري از وقوع حوادث مطرح مي باشد‪.‬‬
 ‫آموزش و ارائه دستورالعمل هاي ايمني‬

‫جهت ایجاد فرهنگ ایمنی در محیط کار ‪ ،‬برگزاری دوره های آموزشی بعنوان‬
‫مقدمه ای ضروری مطرح می باشد که این آموزش ها تأثیر بسزایی در کاهش‬
‫حوادث ناشی از کار خواهند داشت‪.‬‬
‫معموالً دو نوع آموزش در محیطهای کاری مطرح می شود‬
‫آموزشهای بدو استخدام برای کارگران تازه کار‬
‫آموزشهای مستمر یا ضمن خدمت می باشد‬
‫که بهتر است این دوره های آموزشی بصورت مداوم و در فواصل زمانی معینی‬
‫برگزار گردد‪.‬‬

‫کارگران در طی این دوره های آموزشی با مخاطرات شغلی موجود در محیط‬

‫کار‪ ،‬دستورالعمل ها و مقررات ایمنی مربوط به کارشان و اصول و میزانهای کار‬
‫(استانداردهای کاری) آشنا می شوند‪.‬‬
 ‫انجام مطالعات و تحقيقات‬

‫انجام مطالعات و بررسی ها بر روی عوامل گوناگون موجود در محیط کار و همچنین تحقیقات در زمینه‬
‫های مختلف فنی‪ ،‬آماری ‪،‬روانپزشكی و ‪ ، ...‬در کاهش و یا پیشگیری از حوادث و بیماریهای ناشی از‬
‫کار و همچنین کاهش فاکتورهای زیان آور محیطی بسیار مفید بوده و می تواند نقش مهمی در‬
‫بهبود شرایط کاری و محیطی کارگران داشته باشد‪.‬‬

‫از جمله عوامل مورد بررسی می توان به مطالعه در زمینه موارد ارگونومیكی در ارتباط با کار و یا ماشین‬
‫‪ .‬آالت‪ ،‬شاخصه های فیزیكی و فیزیولوژیكی در ارتباط با ابزار آالت و کارگران‪،‬‬
‫فاکتورهای اجتماعی ـ روانی ‪ ،‬شرایط محیطی و ‪ ..‬اشاره نمود‪.‬‬

‫همچنین انجام مطالعات و بررسی های آماری ‪ ،‬از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد‪ ،‬زیرا با‬
‫استفاده از تجزیه و تحلیلهای علمی آماری می توان به علل عمده وقوع حوادث پی برده و‬
‫راهكارهایی جهت کاهش آنها ارائه نمود‬
 ‫برگزاري سمينارها و همايش ها‬

‫برگزاري سمينارها و همايش هايي در زمينه ايمني و بهداشت شغلي‪ ،‬باعث‬

‫ارتقاي سطح ايمني شده ‪ ،‬شرايط همکاري و مساعدت بيشتر ميان كاركنان‬
‫و كارگاه ها و همچنين امکان ايجاد رقابت سالم في مابين آنان را در موارد‬
‫ايمني و بهداشتي تقويت مي نمايد‪.‬‬
‫هزینه های ناشی از حوادث‬
 ‫هزينه هاي مستقيم‬
‫‪‬حقوق ايام ازكارافتادگي‬
‫‪‬هزينه هاي معالجه ومداوا‬
‫‪‬هزينه هاي تعمير ماشين آالت‬
‫‪‬ضايعات مواد‬
‫‪‬ديه‬

‫هزينه هاي غيرمستقيم مي‬ ‫هزينه غير مستقيم‬

‫توانند كشتي راغرق كنند‪.‬‬ ‫اثر سوءحادثه بركاركنان تامدتها بعد ازحادثه‬
‫‪ ‬اتالف وقت‬
‫‪‬خدشه دارشدن شهرت شركت‬
‫‪‬درد ورنج فردوخانواده آسيب ديده‬
‫‪‬هزينه هاي تحميل شده به خانواده آسيب ديده‬
‫‪‬هزينه هاي آموزش كاركنان جديد‬
‫‪‬توقف توليد‬
‫‪‬خسارت ناشي از تحويل در سفارش‬
 ‫خسارت های ناشی از حوادث کار‪:‬‬

‫حوادث ناشی از کار خسارت ها و زیانهای جانی و مالی فراوانی بدنبال دارند که بطور مستقیم‬
‫کارگرو کارفرما از آن متضرر می شوند و در مرحله بعد اقتصاد و صنعت از آن صدمه می بینند‪.‬‬
‫علل مستقیم آسیب ها و خسارات مستقیم حوادث‬
‫علل غیر مستقیم آسیب ها و خسارات غیرمستقیم‬

‫خسارات ناشی از حوادث کار را می توان به دو دسته‬

‫قابل سنجش و آشكار‬
‫غیر قابل سنجش وناآشكار و نامرئی‬

‫• خسارات قابل سنجش شامل همه هزینه هایی که برای جبران خسارت پرداخت می شود مانند‬
‫هزینه های درمان‪ ،‬تعمیرات‪ ،‬حقوق ایام بیكاری و مستمری بازماندگان‪.‬‬

‫• خسارات غیر قابل سنجش شامل همه هزینه هایی که آثار آنها در درازمدت ظاهر می شود و‬
‫مقدار آنها قابل برآورد کمی نیست مانند ناراحتیها وتألمات روحی فرد حادثه دیده و نزدیكان‪،‬‬
‫هزینه های فرصت‪ ،‬هزینه های تجدید آموزش و نظایر آن‬
 ‫غرامت هاي پرداختي به حادثه ديدگان از طريق نظام بيمه اي عبارتند از‪:‬‬

‫• بخش بلند مدت كه ماهيت استمراري دارد نظير مستمري ازكارافتادگي كلي يا جزئي و مستمري‬
‫بازماندگان‬
‫بخش كوتاه مدت برمبناي ميزان‪،‬عمق وشدت معلوليت درمقطع زماني محدودي پرداخت مي شود‬

‫• غرامت درمان كه مجموع هرينه هايي است كه براي بهبود و درمان پرداخت مي شود مانند‬
‫هزينه خدمات درماني هزينه هاي سفر بيمار و همراه و جلسات پزشكي و ‪..‬‬

‫هزينه هاي اداري و متفرقه‬

‫شاخصهاي مهم حوادث‬
 ‫‪-1‬احتمال وقوع حوادث يا ضريب تکرار‬
‫‪FR‬‬
‫‪ -2‬شدت حوادث‬
‫‪SR‬‬
‫‪ -3‬ميزان شيوع‬
‫‪IR‬‬

‫ضريب تکرار حادثه ‪:‬‬

‫ضريب تکرار حادثه )‪ (frequency rate‬عبارتست تعداد آسيبهای ناتوان کننده(منجر به زمان از دست رفته‬
‫کاری)در يک تعداد معين ساعات کاری کارگران در يک سال‪.‬‬
‫ضريب شدت حادثه ‪:‬‬
‫ضريب شدت حادثه )‪ (severity rate‬عبارتست از تعداد روزهای کاری از دست رفته در اثر بروز حادثه در‬
‫تعداد معين ساعات کاری کارگران در يک سال‪.‬‬
 ‫‪incidence rate‬‬
‫‪ -‬ميزان شيوع‪) IR ):‬‬
‫از طرف سازمان بین المللي كار براي كشورهاي كه محاسبه میزان‬
‫وفور وشدت حوادث به علت نداشتن اطالعات الزم در مورد مجموع‬
‫ساعات كار كلیه كارگران وساعات از دست رفته به علت حادثه مقدور‬
‫نیست‪ ،‬محاسبه این میزان توصیه گردیده كه از تقسیم مجموع تعداد‬
‫حوادث در یك زمان ضربدر هزار به تعداد كل كارگران در همان زمان‬
‫بدست مي آید‪.‬‬

‫ميزان شيوع‪) IR ):‬‬ ‫‪*1000‬جموع تعداد حوادث در يك زمان‬

‫تعداد كل كارگران در همان زمان‬

‫تفسیر ‪IR:‬عدد به دست آمده از فرمول باال که به عنوان میزان بروز حادثه شناخته‬
‫می شود به معنای این است که به ازای هزار ساعت کاری از مجموع کارگران‬
‫موجود در یک سازمان چند نفر آنها دچار حادثه شده اند و وقوع حادثه در سازمان‬
‫به ازای هزار ساعت کاری چقدر شایع است‪.‬‬

‫نحوه محاسبه‪ :‬مجموع حوادث در مدت معین ضربدر هزار تقسیم بر حد متوسط‬
‫کارگران در معرض خطر در همان مدت معین‬
 ‫(‪Accident Frequency Rate (AFR‬‬ ‫‪ -١‬ضریب تكرار حادثه ‪:‬‬
‫تعداد حادثه در یك مدت معین (یكسال)*‪١٠٠٠،٠٠٠‬‬
‫=‪AFR‬‬
‫* ‪40hr/week * 50 week /year‬کارگر تعداد‬

‫برای کار گاههای باالی ‪ 500‬نفر‬ ‫‪K=1000000‬‬

‫برای کار گاههای زیر ‪ 500‬نفر‬ ‫‪K=200000‬‬
 ‫• تفسير ‪FR:‬عدد به دست آمده از فرمولهای باال که با نام ضریب تکرار حادثه‬
‫شناخته می شود به این معنا است که در مدت معین (منظور مدت معینی است که‬
‫تعداد حوادث آن را در فرمول گذاشته و محاسبه کرده ایم) به ازای یک میلیون‬
‫ساعت کاری (یا ‪ 200‬هزار ساعت کار) این تعداد حادثه رخ داده است‪.‬‬

‫• نکته‪ :‬در تنظیم آمار و محاسبه ضریب تکرار حادثه‪ ،‬تعداد کارگران آسیب دیده ای‬
‫منظور می شود که دست کم کارگر آسیب دیده ‪ 24‬ساعت تحت درمان بوده یا‬
‫استراحت داشته است‪.‬‬

‫• معيار مقايسه ای‪ :‬به عقیده متخصصان ایمنی و حفاظت صنعتی‪ ،‬در صورتی که‬
‫ضریب تکرار حادثه در کارخانه یا کارگاهی بین صفر تا ده باشد‪ ،‬آن کارخانه از‬
‫نظر رعایت اصول ایمنی خیلی خوب بوده است‬
 ‫برای کار گاههای باالی ‪ 500‬نفر‬ ‫‪K=1000000‬‬
‫برای کار گاههای زیر ‪ 500‬نفر‬ ‫‪K=200000‬‬

‫)‪Accident Severity Rate (ASR‬‬ ‫‪ -٢‬ضریب شدت حادثه‪:‬‬

‫تعداد ساعات کاری از دست رفته در یك مدت معین (یكسال)*‪١٠٠٠،٠٠٠‬‬

‫=‪ASR‬‬
‫* ‪40hr/week * 50 week /year‬کارگر تعداد‬
 ‫• تفسير ‪SR:‬عدد به دست آمده از فرمولهای باال که به عنوان ضریب شدت‬
‫حادثه شناخته می شود به این معنا است که در مدت معین به ازای هر ‪1000‬‬
‫ساعت کار (یا طبق فرمول انجمن آمریکایی بررسی حادثه یک میلیون و طبق‬
‫نظر سازمان ایمنی و بهداشت آمریکا دویست هزار) کل آن شرکت این مقدار‬
‫روز توقف تولید داشته است‪.‬‬

‫• نکته‪ :‬برای هر نوع از کار افتادگی یا آسیب تعداد روزهای معینی در نظر‬
‫گرفته شده است که بایستی به جداول مربوطه مراجعه نمود‪ .‬همچنین به توصیه‬
‫کنفرانس بین المللی آمارگران در سال ‪ 1974‬روزهای تلف شده مربوط به‬
‫فوت هر کارگر معادل ‪ 7500‬روز می باشد‪.‬‬

‫• معيار مقايسه ای‪ :‬به عقیده متخصصان ایمنی و حفاظت صنعتی‪ ،‬در صورتی‬
‫که ضریب شدت حادثه در کارخانه یا کارگاهی زیر یک باشد‪ ،‬آن کارخانه از‬
‫نظر رعایت اصول ایمنی خوب بوده است‪.‬‬
 ‫شدت تكرار حادثه (‪FSI- Frequency Severity Indicator):‬‬

‫ضرايب ضريب تکرار حادثه و ضريب شدت حادثه‬

‫به تنهايي براي مقايسه عملکرد وضعيت ايمني و بهداشت شركتها كافي نيست‪.‬‬
‫لذا در بررسي مقايسه اي از شاخص شدت تکرار حادثه استفاده مي شود‬
‫كه حاصل تركيب ضريب شدت حادثه و ضريب تکرار حادثه مي باشد‪.‬‬

‫نحوه محاسبه ‪:FSI‬‬

‫جذر تکرار حادثه در شدت حادثه بخش بر هزار‬

‫ضریب شدت حادثه × ضریب تعداد حادثه‬

‫=ضریب شدت‪ -‬تكرار‬
‫‪1000‬‬
 ‫• تفسیر ‪FSI:‬‬
‫• عدد به دست آمده از فرمول باال نشان دهنده آن است که به ازای هزار ساعت کاری مضرب شدت‬
‫و تكرار حادثه چه تغییراتی داشته اند‪.‬‬
‫• به عبارت دیگر تغییرات هر یك از این ضرایب را در هم ضرب نموده و اثر این تغییرات را نشان‬
‫می دهد‪ .‬به این معنا که در یك ماه شاید شاخص تكرار حادثه عدد باالیی باشد ولی چون میزان‬
‫استراحت حاصل از حوادث کم بوده شدت حادثه عدد باالیی به دست نیامده باشد‪.‬‬

‫در این صورت تكرار حادثه به تنهایی نمی تواند معیار خوبی برای نشان دادن وضعیت ایمنی در‬ ‫•‬
‫آن ماه باشد و بهتر است ترکیبی از شدت و تكرار را به عنوان معیار انتخاب کرده و تفسیر نمائیم‪.‬‬
‫و نیز در ماهی که تعداد حوادث کم بوده و عدد تكرار حادثه عدد پائینی است ممكن است حادثه‬ ‫•‬
‫فوت یا نقص عضوی به وقوع پیوسته باشد که منجر به باال رفتن عدد شدت حادثه در ان ماه شده‬
‫باشد‪ .‬برای نشان دادن بهتر وضعیت ایمنی در آن ماه شایسته است از شاخص شدت تكرار حادثه‬
‫استفاده شود‪.‬‬

‫معیار مقایسه ای‪:‬‬ ‫•‬

‫به عقیده متخصصان ایمنی و حفاظت صنعتی‪ ،‬در صورتی که ضریب تكرار شدت حادثه در‬ ‫•‬
‫کارخانه یا کارگاهی زیر یك دهم (‪ )٠.١‬باشد‪ ،‬آن کارخانه از نظر رعایت اصول ایمنی خوب‬
‫بوده است‪.‬‬
‫مقادير روزهاي از دست رفته براي دست و پا‬
80