‫فرآیند ارزیابی ریسک‬

Risk Assessment

1
Risk Assessment Course – S.Javad Hosseini
 ‫تعاریف کلی‬
‫مخاطره یا شرایط مخاطرهآمیز (‪ )Hazard‬وضعیت یا هرگونه عامل محیطی‪ ٬‬زیستی‪ ٬‬شیمیایی‪ ٬‬فیزیکی یا مکانیکی است كه بطور بالقوه دارای‬
‫میزانی از تهدید یا تهدیدهای منجر به در معرض خطرگرفتن سالمتی‪ ،‬آسیب و جراحت به انسانها؛ یاخسارت به دارایی ها‪ ٬‬تجهیزات و ساختمان ها؛‬
‫یااز بین بردن مواد یا تولیدات؛ یاكاهش كارایی در اجرای یك یا چند وظیفه از پیش تعیین شده؛ یا ایجاد مخاطره برای طبیعت‪ ٬‬محیط زیست یا‬
‫محیط كار؛ یاتركیبی از چند عامل باال یا همه آنها گردد‪.‬یك مخاطره خاص و میزان آسیبپذیری نسبت به آن مخاطره با همدیگر ریسك را بوجود‬
‫میآورند‪.‬‬

‫رویداد (‪)Incident‬پیشامدی كه باعث بوجود آمدن یك حادثه گردد یا از پتانسیل الزم برای ایجاد یك حادثه برخوردار باشد را رویداد میگوییم‪ .‬به‬
‫عبارت دیگر پیشامدی كه ممکن است یك حادثه در پی داشته و یا نداشته باشد را رویداد می نامیم‪.‬‬

‫حادثه (‪ ،)Accident‬سانحه یا تصادف‪ ،‬یك رویداد خارجی مشخص‪ ،‬قابل شناسایی‪ ،‬ناگاه و غیرقابل پیش بینی‪ ،‬غیرعادی و بدون قصد است كه در‬
‫یك زمان و مکان ویژه روی میدهد‪ ،‬و بدون دلیل آشکار است‪ ،‬اگرچه اثری مشخص دارد‪ .‬یك حادثه معموالً احتمال نتیجه ی منفی و ناگواری دارد‬
‫كه با آگاهی از دالیل رویدادی كه حادثه را میآفریند و انجام كار مناسب پیش از رویداد‪ ،‬میتوان از آن جلوگیری و پیشگیری نمود‪.‬‬

‫شناسایی مخاطره(‪ )Hazard Identification‬به فرآیند شناسایی مخاطره یا شرایط مخاطرهآمیز موجود و تعریف ویژگیهای آن شناسایی گفته‬
‫میشود‪ .‬بطور مثال سنجیدن اینکه اجرای یك فعالیت تحت چه شرایطی ممکن است باعث بروز شرایط مخاطرهآمیز شود‪.‬‬

‫تجزیه و تحلیل مخاطره(‪ : )Hazard analysis‬شناسایی‪ ٬‬بررسی و پیگیری یك مخاطره برای تعیین پتانسیل‪ ٬‬ریشه‪ ٬‬ویژگیها و رفتار آن‪ ٬‬تجزیه و‬
‫تحلیل مخاطره یا واكاوی شرایط مخاطرهآمیز گفته می شود‪ .‬واكاوی مخاطره اولین گام در ارزیابی ریسك است و می تواند در هریك از مراحل فرآیند‬
‫انجام گیرد و هدف آن بدست آوردن بهترین روش برای كنترل شرایط مخاطرهآمیز و ریسك ناشی از آن است‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫تعاریف کلی‬
‫ریسك چیست؟ریسك عدم اطمینان و آگاهی در مورد نتیجه یك عمل است‪.‬‬

‫به احتمال بوجود آمدن آسیب و صدمه از یك خطر معین‪ ،‬ریسك(ریسك) گویند‪ .‬در واقع به شانس یا احتمال اینکه كسی از خطر آسیب ببنند یا‬
‫اموالی دچار صدمه گردد‪ ،‬ریسك اطالق میشود‪ .‬در استاندارد ‪ ،:OHSAS 18001‬ریسك ‪ ،‬تركیب (یا تابعی) از احتمال و شدت پیامد (های) ناشی‬
‫از وقوع یك اتفاق خطرناک مشخص ‪ ،‬میباشد‪.‬‬

‫ارزیابی ریسك چیست؟به فرایند كلی برآورد نمودن میزان ریسك و تصمیم گیری در خصوص قابل تحمل بودن ریسك‪ ،‬ارزیابی ریسکگفته می‬
‫شود‪ .‬به ریسك كه میزان آن تا حد قابل تحمل توسط سازمان‪ ،‬با در نظر گرفتن الزامات قانونی و خط مشی ایمنی و بهداشت حرفه ای كاهش یافته‬
‫باشد‪ ،‬ریسك قابل تحمل گویند‪ .‬ارزیابی ریسك بطور سیستماتیك تعیین میكندچه خطراتی در محیط كار هستند و احتمال رخدادن خطر چقدر‬
‫است و چه آسیبی و با چه شدتی ممکن است‪ ،‬بوجود آید‪ ،‬كه خودباعث میشود راه حلهای كنترلی شناسایی میشوند و در نتیجه باعث كاهش‬
‫ریسك و اثراتش میشود‪ .‬لذا ارزیابی ریسك ‪ ،‬اطالعاتی را جهت ایجاد یك سیستم ایمن كار فراهم میكند‪.‬‬
‫ارزیابی ریسك‪ ،‬مركز ثقل اهداف مدیریت ایمنی و بهداشت حرفه ای است كه بر روی حذف و بحداقل رسانیدن ریسك تمركز دارد‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫روشهای ارزیابی ریسک‬
‫مطالعات انجام شده ‪ ،‬نشان داده است كه در حال حاضر بیش از ‪ ۷۰‬نوع مختلف كیفی و كمی روش ارزیابی ریسك در دنیا وجود دارد‪..‬‬

‫ارزیابی مقدماتی خطر به روش ‪)Preliminary Hazard Analysis)PHA‬‬

‫شناسایی مناطق بحرانی در سیستم ‪،‬شناسایی نسبی خطرها و توجه به معیارهای طراحی ایمن است در واقع این روش شناسایی خطرات اولیه‬
‫میباشد كه در آن از تجارب كامل ایمنی موجود استفاده شده و از معایب آن این است كه نمیتوان اطمینان حاصل كرد كه همه خطرات كشف شده‬
‫اند‪.‬‬

‫فهرست مقدماتی خطر‪)Preliminary Hazard List )PHL‬‬

‫شکل ابتدایی و كامال تجربی‬

‫روش ‪HAZOP‬‬

‫این روش كیفی بوده و برای شناسایی ریسك های بسیار خطرناک به كار میرود و همچنین از تیمی متخصص در همه علوم بهره گرفته میشود‪.‬‬

‫ارزیابی ریسک زیر سیستم (‪:SSHA(Sub System Hazard Analysis‬‬

‫برای شناسایی خطرات ناشی از طراحی سیستم های بزرگ انجام میگردد‪.‬‬

‫خطاها ‪،‬نقص ها و تجهیزات ‪،‬نرم افزارها و خطاهای انسانی به صورت جداگانه یا همراه همدیگر بررسی میشوند‪.‬‬

‫معموال این روش با توجه به پیچیدگی زیر سیستم توسط سازنده وسیله مذكور صورت میگرد‪.‬‬
‫‪4‬‬
 ‫روشهای ارزیابی ریسک‬
‫ارزیابی ریسک به روش‪: SHA System Hazard Analysis‬‬

‫این روش وضعیت ایمنی كل سیستم را ارزیابی میکند و خروجی و نتایج روش ‪SSHA‬را جمع بندی میکند‪.‬این روش در واقع ارتباط زیر سیستم ها‬
‫را از لحاظ موارد ذیل بررسی مینماید ‪.‬‬

‫ارزیابی ریسک به روش ‪: O&SHA‬‬

‫بر خالف اغلب روشها این روش با هدف‪:‬شناسایی و ارزیابی خطرات محیط ‪،‬كاركنان‪،‬و روشهای انجام كار و تجهیزات به كار گرفته شده در سراسر‬
‫عملکرد سیستم را بررسی می نماید‪.‬روش ‪ O&SHA‬خطرات ناشی از انجام فعالیت ها یا وظائف افراد را شناسایی ‪،‬ثبت و ارزیابی مینماید‪.‬‬

‫ارزیابی درخت خطا ‪: FTA‬‬

‫در این روش یك وضعیت نامطلوب یا بحرانی در نظر گرفته شده سپس با توجه به محیط و عملکرد سیستم همه راه هایی كه میتوانند سبب بروز‬
‫آن وضعیت ناخواسته و نامطلوب شوند جستجو میگردد‪.‬در واقع درخت خطا یك مدل تصویری از خطا را فراهم میآورد‪FTA .‬یك مدل كیفی است‬
‫كه میتوان آنرا به شکل كمی اجرا نمود‬

‫ارزیابی خطرات نرم افزار ‪SWHA‬‬

‫این روش خطاهای نرم افزاری را بررسی می نماید شامل‪:‬‬

‫• خطاهای برنامه نویسان‬

‫‪5‬‬ ‫•خطاهای خصوصیات نادرست نرم افزار ناشی از عدم درک كامل سیستم از عملکرد آن‬
 ‫روشهای ارزیابی ریسک‬
‫روش شناسایی کانون خطرات ‪: FMEA‬‬

‫تمركز بر نقص هایی است كه یك وضعیت غیر قابل اعتماد در سیستم را بو جود میآورد(قابلیت اعتماد دارد)‪.‬‬

‫جزء مورد بررسی چگونه میتواند خراب شده و یا از كار بیافتد‪.‬‬

‫نتایج خرابی در سیستم مذكور چگونه خواهد بود ‪.‬‬

‫غفلت مدیریت و درخت ریسک ‪:MORT‬‬

‫این روش دو مفهوم را موردبررسی قرار میدهد ‪:‬‬

‫نظارت مدیریتی و درخت مخاطرات (مورت) یك روند تحلیلی برای مشخص كردن دالیل و فاكتورهای تاثیرگذار است‪ ..‬این دستورالعمل به عنوان‬
‫یك راهنمای عمومی برای استفادهی تحقیقی از مورت است اما هرگز جایگزینی برای آموزش مناسب در مورد تحقیق سوانح نمیباشد‪ .‬هدف این‬
‫راهنما ترقیب به استفاده از مورت و ترویج بحث بر روی تحلیل علت ریشهای است ‪.‬‬

‫روش ردیابی انرژی و ارزیابی حفاظها ‪: ETBA‬‬

‫تمركز بر وجود انرژی در سیستم و موانع موجود برای كنترل انرژی‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫چگونگی ارزیابی ریسک‬
‫پنج مرحله زیر را دنبال کنید‪:‬‬

‫مرحله اول ‪ :‬شناسایی خطرات‬

‫مرحله دوم‪ :‬تعیین اینکه چه كسی و چگونه ممکن است صدمه ببیند و چگونه‬

‫مرحله سوم‪ :‬بررسی ریسك های موجود تعیین ‪ RPN‬و اجرای اقدامات پیشگیرانه‬

‫مرحله چهارم‪ :‬ثبت یافته ها و نتایج‬

‫مرحله پنجم‪ :‬بازبینی ارزیابی صورت گرفته و روزآمد كردن ان در صورت لزوم‬

‫‪7‬‬
 ‫شناسایی خطــرات‬

‫رویدادها و‬ ‫استانداردها و‬ ‫روشهای ساختار‬

‫چک لیستها‬
‫تجربیات قبلی‬ ‫قوانین‬ ‫یافته‬

‫‪8‬‬
 ‫روشهای‬
‫ساختار‬
‫یافته‬
‫شناسایی خطــرات‬

‫شناسایی مشاغل و‬
‫شناسایی نواحی مختلف‬ ‫تقسیم مراحل کاری‬
‫فعابیتها‬
‫سازمان‬ ‫‪Steps‬‬
‫‪Job / Task‬‬

‫‪Job Safety Analyses‬‬ ‫شناسایی مخاطرات هر‬

‫‪JSA‬‬ ‫فعالیت‬

‫‪9‬‬
 ‫تعیین اینکه چه کسی و چگونه ممکن است آسیب ببیند‬
‫برای هر خطر دقیقا مشخص كنید كه چه كسی ممکن است اسیب ببیند ‪ .‬این امر در شناخت بهترین روش برای مدیریت ریسك به شما كمك خاهد‬
‫كرد ‪ .‬این به معنی لیست كردن هر نفر با نام نیست بلکه منظور شناسایی گروه نفرات است ) مانند كاركنان انبار ‪..‬‬

‫در هر مورد چگونگی آسیب احتمالی را مشخص كنید یعنی نوع صدمه و یا بیماری كه میتواند رخ دهد را مشخص نمایید ‪ .‬برای مثال ‪ :‬قفسه چین ها ممکن‬
‫است در صورت بلند كردن و برداشتن متناوب بسته ها مختلف از ناحیه كمر دچار صدمه و آسیب شوند‪.‬‬

‫به یاد داشته باشید كه‪:‬‬

‫برخی كاركنان ‪،‬الزامات مخصوص به خود را دارند‪ ،‬مثال كاركنان جدیدالورود و یا جوان و یا معلولین ممکن است در یك ریسك ویژه قرار گیرند‪ .‬برای‬
‫برخی خطرات مالحظات بیشتری مورد نیاز است‬

‫نضافتچی ها ‪،‬بازدید كنندگان ‪ ،‬پیمانکاران ‪ ،‬كارگران تعمیرات و كلیه افرادی كه تمام وقت آنجا حضور ندارند‪.‬‬

‫ساكنان شهر ‪ ،‬شركتهای همجواراگر از جانب شما امکان صدمه به آنها وجود دارد‪.‬‬

‫اگر به صورت اشتراكی كار میکنید ‪،‬الزم است در مورد چگونگی تاثیر كار خود بر روی سایر اعضاء نیز بیاندیشید همانطور كه در مورد چگونگی تاثیر كار‬
‫آنها بر روی فعالیت خود نگرانید‪ ،‬با انها صحبت كنید‪.‬‬

‫از كاركنان خود بخواهید كسانی را كه ممکن است شما فراموش كرده باشید معرفی كنند‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫بررسی ریسک های موجود ‪ ،‬پیشنهاد و اجرای اقدامات پیشگیرانه‬

‫‪E‬‬ ‫‪• Elimination‬‬ ‫(حذف)‬

‫‪R‬‬ ‫‪• Reduction‬‬ ‫(کاهش)‬

‫‪I‬‬ ‫‪• Isolation‬‬ ‫(جداسازی)‬

‫‪C‬‬ ‫‪• Control‬‬ ‫(کنترل)‬

‫‪P‬‬ ‫‪• PPE‬‬ ‫(تجهیزات حفاظت فردی)‬

‫‪D‬‬ ‫‪• Discipline‬‬ ‫(سیستمهای کنترلی اداری)‬

‫‪11‬‬
 ‫بررسی مجدد‬
‫شناسایی کلیه فعالیتها‬
‫اقدامات انجام شده‬

‫پیشنهاد و اجرای‬ ‫شناسایی مخاطرات هر‬

‫اقدامات کنترلی‬ ‫فعالیت‬

‫چه کسی و چگونه‬

‫ارزیابی ریسک و‬
‫ممکن است آسیب‬
‫تعیین ‪RPN‬‬ ‫ببیند؟‬

‫‪12‬‬
 ‫روش تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن‬

)FMEA(
Failure Mode & Effects analysis

13
 ‫مقدمه‬
‫تاریخچه‬
‫‪ FMEA‬تکنیکی است كه برای اولین بار در ارتش امریکا مورد استفاده قرارگرفته است‪ .‬استانداردهای نظامی ‪ mil-p-1629‬با عنوان (روش‬
‫آنالیز عیب ‪ ،‬تاثیرات مربوط و میزان اهمیت آن) در نهم نوامبر ‪ 1949‬انتشار یافت‪ .‬در قالب این استاندارد خطاها یا اشکاالت پیش آمده به‬
‫لحاظ تاثیر گذار آنها در هدف غایی و میزان ایمنی ‪ /‬پرسنل ‪/‬تجهیزات طبقه بندی میشوند‪.‬‬

‫اولین كاربرد رسمی این تجزیه و تحلیل تحت عنوان ‪ FMEA‬در صنایع هوا فضای ایاالت متحده امریکا استفاده شد‪ .‬در واقع آن زمان ‪FMEA‬‬
‫بعنوان یك نوآوری و ابتکار برای پیشگیری از اشتباهات و خطاهای جبران ناپذیری مطرح گردید كه وقوع هریك از آنها باعث خسارات هنگفت‬
‫و اتالف سرمایه فوق العاده زیاد میگردید‪.‬‬

‫تعریف ‪:FMEA‬‬
‫تجزیه و تحلیل عوامل شکست و آثار آن ‪ FMEA‬نامیده می شود‪ FMEA .‬یك تکنیك مهندسی است كه به منظور مشخص كردن و حذف‬
‫خطاها‪ ،‬مشکالت و اشتباهات بالقوه موجود سیستم ‪ ،‬فرایند تولید و ارائه خدمت‪ ،‬قبل از وقوع ‪ ،‬در نزد مشتری ‪ ،‬بکار برده میشود‪.‬‬

‫تعریف خاص ‪:‬‬

‫‪ FMEA‬در ارزیابی ریسك روش تحلیلی است كه میكوشد تا حد ممکن خطرات بالقوه موجود در محدودهای كه در آن ارزیابی ریسك انجام‬
‫میشود و همچنین علل و اثرات مرتبط با آن را شناسایی و رتبه بندی كند‪.‬‬

‫‪14‬‬
 ‫فرآیند ‪FMEA‬‬

‫‪15‬‬
 ‫ده گام یک ‪FMEA‬‬
‫انواع ‪FMEA‬اعم از محصول‪ /‬طراحی یا فرآیند ‪ 10‬گام ذیل را طی می کند‪:‬‬

‫گام اول‪ :‬دوره مرور فرآیند‬

‫گام دوم‪ :‬ایجاد طوفان ذهنی(برخورد افکار) برای تعیین الگوی شکست بالقوه‬

‫گام سوم‪ :‬فهرست كردن آثار شکست بالقوه‬

‫گام چهارم‪ :‬اختصاص یك درجه شدت برای هر اثر‬

‫گام پنجم‪ :‬اختصاص یك درجه وقوع برای هرالگوی شکست‬

‫گام ششم‪ :‬اختصاص یك درجه بازیابی برای هر الگوی شکست بالقوه و یا اثر آن و درجه میزان مواجهه‬

‫گام هفتم‪ :‬اختصاص نمره اولویت خطرپذیری برای هر الگوی شکست‬

‫گام هشتم‪ :‬تشخیص اولویت های الگوی شکست برای هر اقدام الزم‬

‫گام نهم‪ :‬اقدام الزم برای حذف یا كاهش الگوهای شکست بالقوه دارای خطرپذیری باال‬

‫گام دهم‪ :‬محاسبه ‪RPN‬پس از كاهش و یا از بین بردن آثار الگوهای شکست بالقوه‬
‫‪16‬‬
 ‫الگوی شکست‬

‫عوامل ایجاد شکست در محصول یا فرآیند‪ ،‬الگوی شکست نامیده می شود‪ .‬هر الگوی شکست یك اثر باالقوه دارد‪ ،‬اما احتمال وقوع‬
‫بعضی از این آثار بیش از سایر موارد است‪ .‬عالوه بر این هر اثر بالقوه یك خطر نسبی نیز به همراه دارد‪ .‬فرآیند ‪ FMEA‬در مرحله‬
‫اول راهی است برای شناخت شکست‪ ،‬آثار آن و خطرات و زیان هایی كه در یك فرآیند و یا محصول وجود خواهد داشت و و‬
‫مرحله دوم راهی است برای كاهش و یا حذف كلی شکستها‪.‬‬

‫ارزیابی خطرپذیری شکست‪:‬‬

‫خطر یا زیان یك شکست و آثار آن به سه عامل اصلی بستگی دارد‪:‬‬

‫‪ -1‬شدت‪ :‬ارزیابی و سنجش نتیجه شکست‬

‫‪ -2‬وقوع‪ :‬احتمال یا بعبارتی دیگر شمارش تعداد شکستها‬

‫‪ -3‬بازیابی‪ :‬احتمال بازیابی شکست قبل از آن كه اثر وقوع آن مشخص شود‪.‬‬

‫( میزان مواجهه ‪ :‬میزان مواجهه با مخاطره ی مورد نظر از لحاظ تعداد نفرات درگیر *)‬

‫‪17‬‬
 ‫ارزیابی نمره اولویت خطر پذیری‪:‬‬

‫با اطالعاتی كه از فرآیند یا محصول داریم‪ ،‬الگوی شکست بالقوه و آثار آن را بر اساس سه عامل مذكور درجه بندی می كنیم‪ .‬این‬
‫طبقه بندی بر اساس جداولی كه قبال مطابق با مالحظات درون سازمانی بصورت كارشناسی شده تهیه گردیده اند( پایین به باال)‬
‫صورت میگیرد‪ .‬اگر درجات این سه عامل را در یکدیگر ضرب كنیم( شدت×وقوع× بازیابی) نمره اولویت خطرپذیری برای هر‬
‫الگوی شکست بالقوه و آثار آن به دست می آید‪.‬‬

‫نمره اولویت پذیری به منظور طبقه بندی اقدامات اصالحی الزم برای كاهش و یا حذف الگوی شکست بالقوه در نظر گرفته شده‬
‫است‪ .‬آن دسته از الگوهای شکست كه دارای باالترین نمره ‪RPN‬هستند‪ ،‬می بایستی در درجه اول بررسی شوند‪ .‬توجه به مساله‬
‫شدت طبقه اهمیت زیادی دارد‪ .‬اگر شدت طبقه ای ‪ 9‬یا ‪ 1۰‬باشد صرف نظر از ‪ RPN‬می بایستی علت آن بررسی شود‪.‬‬

‫پس ازانجام اقدامات اصالحی الزم‪ ،‬یك ‪ RPN‬جدید با ارزیابی مجدد شدت‪ ،‬وقوع و بازیابی انجام می گیرد كه آن را ‪ RPN‬جدید‬
‫می نامند‪ .‬اقدامات بهینه سازی و اصالح تا آنجا ادامه می یابد كه ‪ RPN‬جدید به سطح قابل قبولی برای تمام الگوهای شکست‬
‫بالقوه برسد‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫محاسبه ‪* RPN‬‬
‫نمره اولويت خطرپذيري ‪ ( :‬شدت * احتمال وقوع * احتمال تشخيص* ميزان مواجهه)‬

‫با توجه به اطالعاتی كه از فرآیند و یا محصول داریم ‪ ،‬خطر را بر اساس چهار عامل مذكور درجه بندی می كنیم ‪.‬اگر درجات این چهار عامل را‬

‫در یکدیگر ضرب كنیم نمره اولویت خطرپذیری برای هر الگوی شکست بالقوه و آثار آن بدست میآید‪.‬آن دسته از الگوهای شکست كه‬

‫دارای نمره ‪ PRN‬باالتری هستند ‪ ،‬می بایستی علت آن به سرعت بررسی شود‪.‬‬

‫)‪RPN = S(severity) x L(likelihood) x E(Exposure) x C(control‬‬

‫*‪Risk Priority Number .‬‬

‫‪19‬‬
 ‫جدول شدت خطر‬
‫جدول شماره ‪ - 1‬شدت (‪)S‬‬
‫حادثه فاجعه آمیز ‪ -‬مرگ بیش از ‪ 1‬نفر‬ ‫‪10‬‬
‫مصدومیت یا بیماری مهم بیش از یك نفر ‪ -‬مرگ یك نفر‬ ‫‪9‬‬
‫مصدومیت یا بیماری مهم یك نفر به همراه از كار افتادگی‬ ‫‪8‬‬
‫مصدومیت یا بیماری مهم یك نفر بدون ازكار افتادگی ‪ -‬زمان از دست رفته بیش از ‪ 2‬هفته‬ ‫‪6‬‬
‫مصدومیت یا بیماری جدی ‪ -‬زمان از دست رفته بیش از ‪ 1‬هفته‬ ‫‪5‬‬
‫مصدومیت یا بیماری جدی ‪ -‬زمان از دست رفته بیش از ‪ 3‬روز‬ ‫‪3‬‬
‫مصدومیت یا بیماری جزئی ‪ -‬زمان از دست رفته كمتر از ‪ 3‬روز‬ ‫‪2‬‬
‫مصدومیت یا بیماری ناچیز‬ ‫‪1‬‬

‫‪20‬‬
 ‫جدول احتمال وقوع‬

‫جدول شماره ‪ - 2‬احتمال (‪)L‬‬

‫همیشه و بطور مستمر ‪ 1 -‬در ‪3‬‬ ‫قطعی‬ ‫‪5‬‬
‫جند روز یا جند هفته یکبار ‪ 1 -‬در ‪20‬‬ ‫بسیار محتمل‬ ‫‪4‬‬
‫چند ماه یکبار ‪0.01 -‬‬ ‫محتمل‬ ‫‪3‬‬
‫چند سال یکبار ‪0.001 -‬‬ ‫نسبتا بعید‬ ‫‪2‬‬
‫تابحال روی نداده است ‪0.0001 -‬‬ ‫بسیار بعید‬ ‫‪1‬‬

‫‪21‬‬
 ‫جدول میزان مواجهه‬

‫جدول شماره ‪ - 3‬میزان مواجهه (‪)E‬‬

‫بیش از ‪ 6‬ساعت‬ ‫‪5‬‬
‫بین ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت‬ ‫‪4‬‬
‫بین ‪ 2‬تا ‪ 4‬ساعت‬ ‫‪3‬‬
‫بین ‪ 15‬دقیقه تا ‪ 2‬ساعت‬ ‫‪2‬‬
‫كمتر از ‪ 15‬دقیقه‬ ‫‪1‬‬

‫‪22‬‬
 ‫جدول احتمال کشف‬

‫جدول شماره ‪ - 4‬كنترل و نظارت (‪)C‬‬

‫معیار‪:‬احتمال كشف خطر‬ ‫قابلیت كشف‬ ‫رتبه‬
‫سیستمی برای نظارت و كنترل وجود ندارد ‪-‬‬ ‫خیلی كم‬ ‫‪5‬‬
‫سیستمی برای كنترل موجود است ولی قابل اعتماد نیست‬ ‫كم‬ ‫‪4‬‬
‫سیستمی برای كنترل و نظارت موجود است ولی اثر بخشی الزم راندارد‬ ‫متوسط‬ ‫‪3‬‬
‫سیستمی برای كنترل و نظارت موجود است ولی جای بهبود دارد‬ ‫زیاد‬ ‫‪2‬‬
‫سیستمی برای كنترل و نظارت موجود است و كامال اثر بخش است‬ ‫بسیار زیاد‬ ‫‪1‬‬

‫‪23‬‬
 ‫تشریح مراحل انجام کار‬

‫‪ -1‬جمع آوری اطالعات مربوط به فرایند‪ :‬سایت یا مکانی كه در آن ارزیابی ریسك انجام میشود باید كامالً شناسایی و نحوه فعالیتها و فرایندها به‬
‫دقت بررسی شود‪.‬‬

‫‪ -2‬تعیین خطرات بالقوه‪ :‬تمام خطراتی محیطی ‪ ،‬تجهیزاتی ‪ ،‬مواد ‪ ،‬انسانی و‪ ...‬كه ایمنی را تهدید می كند باید در نظر گرفته شود همچنین حاالت‬
‫هر خطر نیز میبایست مورد تجزیه و تحلیل قرارگیرد‪.‬‬

‫‪ -3‬بررسی اثرات هر خطر‪ :‬اثرات هر خطر‪ ،‬اثرات احتمالی هستند كه خطر بر ایمنی افراد میگذارند‪ .‬اثرات خطر میتوانند مانند آتش سوزی‪،‬‬
‫مسمومیت ‪ ،‬شکستگی ‪ ،‬آسیبهای مفصلی و غیره باشد‪.‬‬

‫‪ -4‬تعیین علل خطر ‪ :‬شناخت كافی از محدوده مورد ارزیابی میتواند كمك فراوانی برای شناسایی علل بوجود آمدن خطر باشد‪ .‬اطالعات فنی ‪ ،‬زیست‬
‫محیطی و ارگونومیك نیز در شناسایی بهتر علل موثر هستند‪.‬‬

‫‪ -5‬چک کردن فرایندهای کنترل ‪ :‬به منظور ارزیابی بهتر خطرات صورت میگیرد‪ .‬بررسی برگهها عملیات استانداردها الزامات و قوانین حاكم بر‬
‫محیط كار و عوامل مربوط از جمله این كارهاست‪.‬‬

‫‪ -6‬تعیین نرخ وخامت ‪ :‬وخامت خطر یا میزان جدید بودن ”اثر خطر بالقوه “ بر افراد است‪ .‬شدت یا وخامت خطر فقط در مورد ”اثر “ آن در نظر گرفته‬
‫میشود‪ ،‬كاهش در وخامت خطر فقط از طریق اعمال تغییرات در فرایند و نحوه انجام فعالیتها امکان پذیر است‪.‬‬

‫برای این وخامت خطر شاخصهای كمی وجود دارد كه بر حسب مقیاس ‪ 1‬تا ‪ 1۰‬بیان میگردد‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫تشریح مراحل انجام کار‬
‫‪ -7‬احتمال وقوع‪:‬احتمال وقوع آن مشخص میكند كه یك علت یا مکانیزم بالقوه خطر با چه تواتری رخ میدهد‪.‬تنها با از بین بردن یا كاهش علل یا‬

‫مکانیزم هر خطر است كه میتوان به كاهش عدد رخداد امیدوار بود‪ .‬احتمال رخداد بر مبنای ‪ 1‬تا ‪ 1۰‬سنجیده میشود‪ .‬بررسی سوابق و مدارک گذشته‬

‫بسیار مفید است‪ .‬بررسی فرایندهای كنترلی‪ ،‬استانداردها‪ ،‬الزامات و قوانین كار و نحوه اعمال آنها برای دست یافتن به این عدد بسیار مفید است‪.‬‬

‫‪-8‬نرخ احتمال کشف خطراحتمال كشف نوعی ارزیابی از میزان توانایی است كه به منظور شناسایی یك علت‪/‬مکانیزم وقوع خطر وجود دارد‪ .‬بعبارت‬

‫دیگر احتمال كشف توانایی پی بردن به خطر قبل از رخداد آن است‪.‬بررسی فرایند های كنترلی استاندارد ها الزامات و قوانین كار و نحوه اعمال آنها برای‬

‫دست یافتن به این عدد بسیار مفید است‪.‬‬

‫‪ -9‬محاسبه‪RPN‬عدد اولویت ریسك حاصلضرب چهار شاخص زیر است ‪:‬‬

‫)‪RPN = S(severity) x L(likelihood) x E(Exposure) x C(control‬‬

‫برای اعداد ریسك باال ‪ ،‬كارگروهی باید جهت پائین آوردن این عدد از طریق اقدام اصالحی صورت پذیرد‪.‬‬

‫‪ -1۰‬آیا اصالح نیاز است؟در این مرحله خطرات را براساس عدد اولویت ریسك رتبه بندی میكنیم و براساس نظر سیستم ‪ FMEA‬یك حد ‪ RPN‬در‬

‫نظر میگیریم ‪ .‬بعنوان مثال برای سطح اطمینان ‪ %9۰‬حد به شرح زیــــــربدست میآید‪ .‬سپس خطراتی كه ‪ RPN‬باالدارند و در واقع نیاز به اصالح‬

‫دارند و مشخص می كنیم‪.‬‬

‫توجه ‪ :‬برای خطراتی كه دارای حداقل یك عدد باال هستند نیز باید اقدام اصالحی در نظر گرفته شود‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫تشریح مراحل انجام کار‬
‫‪ -11‬اقدامات اصالحی و پیشنهادی ‪:‬این اقدامات باید در جهت اهداف زیر وضع و انجام گردند‪:‬‬

‫الف ـ حذف علل ریشه ای خطر‬

‫ب ـ كاهش وخامت اثر خطا‬

‫ج ـ افزایش احتمال كشف خطر در فرایند‬

‫دـ افزایش رضایت كاری كاركنان از وضعیت ایمنی‬

‫‪ -12‬تعیین مسئولیت و وظایف ‪:‬سازمان باید مسئول هر یك از اقدامات اصالحی را مشخص و ثبت نماید نتایج اقدامات انجام شده باید به گروه‬

‫‪ FMEA‬گزارش شده و صحه گذاری شوند‪.‬‬

‫‪ -13‬تصحیح فرایند طبق اقدامات اصالحی ‪:‬اقدامات باید بطور موثر پیاده شده و این نکته در نظر گرفته شود كه باید این اقدامات نیز ارزیابی شود‪.‬‬

‫بعنوان مثال حذف یك ماده آتش زا از حاللها و جایگزینی یك ماده سمی مخاطرات جدیدی را بدنبال دارد كه باید آنها نیز بهمین ترتیب تجزیه و تحلیل‬

‫شوند‪.‬‬

‫‪ -14‬بعد از انجام اقدامات اصالحی دوباره باید عدد ‪ RPN‬محاسبه گردد‪.‬در محاسبه عدد ‪ PRN‬باید توجه داشت كه تعیین اعداد نرخ رخداد‪،‬‬

‫وخامت و كشف میبایست براساس نوع فعالیت سازمان تعیین و تثبیت شود عمدتاً برای خطراتی كه نرخ وخامت و رخداد باالی ‪ ۷‬دارند میبایست اقدام‬

‫اصالحی در نظر گرفته شود‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫محاسبه ‪ RPN‬پس از کاهش و یا از بین بردن آثار الگوهای شکست‪:‬‬
‫درهر فرآیند كه طی آن اقداماتی در زمینه شکست ها انجام شود‪ ،‬كاهش زیادی در ‪ RPN‬اولیه نیز ایجاد می شود‪ .‬در غیر این صورت اقدام انجام‬
‫شده‪ ،‬شدت‪ ،‬احتمال وقوع و یا بازیابی را نیز كاهش نمی دهد‪ RPN .‬به دست آمده را می توان بر روی نمودار با ‪ RPN‬اولیه مقایسه كرد‪ .‬به این‬
‫ترتیب تمامی‪RPN‬های قبل و بعد از فرآیند یا محصول می توانند با یکدیگر مقایسه و تفاوت میان انها نمایان شود‪ .‬پس از اجرای ‪ FMEA‬حدود‬
‫‪ 5۰‬درصد كاهش در مجموع ‪ RPN‬ها ایجاد می شود‪ .‬این عدد همواره ثابت نیست ومقدارآن به گروه ‪FMEA‬و نوع فعالیت های سازمان بستگی‬
‫دارد‪.‬‬

‫از انجا كه الگوهای شکست بالقوه همواره وجود دارند‪ ،‬هر سازمان باید از حد و مرز خطرپذیری خود آگاه باشد‪ .‬البته میزان خطرپذیری به‬
‫سیاستهای هر سازمان و حدود جدی بودن شکست بستگی دارد‪ .‬برای مثال‪ ،‬در صنایع هسته ای امکان كوچکترین اشتباهی وجود ندارد‪،‬چرا كه‬
‫وقوع هر خطر بدبختی بزرگی ایجاد می كند‪ ،‬اما در صناایع دیگر وضعیت متفاوت است‪ .‬در واقع تصمیم گیری اصلی در مورد كاهش هرچه بیشتر‬
‫‪RPN‬ها‪ ،‬برعهده مدیریت می باشد‪.‬‬

‫مزایای ‪FMEA‬‬

‫‪ -1‬یك ابزار پیشگیری از خطرات است‬

‫‪ -2‬یك روش مناسب كمی برای ارزیابی ریسك است‬

‫‪ -3‬یك روش مطمئن برای پیش بینی مشکالت و تشخیص موثرترین و كم هزینه ترین راه حلهای پیشگیری است‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫روش اجرای ارزیابی ریسک در شرکت مپنــا‬

‫‪28‬‬
 ‫برگه کار‬

‫‪29‬‬