ใบสมัครเรียน รูปถ่ายหน้าตรง

1 นิว้
ศูนย์การเรียนรู้ วิชาพระพุทธศาสนา “เพือ่ พัฒนาชีวิต ”
วัดประยงค์กติ ติวนาราม ประจาเขตหนองจอก กรุ งเทพมหานคร
ข้าพเจ้า นาย/นาง/น.ส................................................................. นามสกุล......................................................
โทรศัพท์มือถือ............................................................. อีเมล....................................@....................................
อาชีพปัจจุบนั ...................................................................................................................................................
ชื่อ-สกุล บิดา...............................................................ชื่อ-สกุล มารดา............................................................
เกิดวันที่...................... เดือน.............................................. พ.ศ...................... อายุ.................ปี
ทีอ่ ยู่ตามบัตรประชาชน

เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน □-□□□□-□□□□□-□□-□

บ้านเลขที่.................... หมู่ท่ี....................ซอย..................................................ถนน.......................................
ตาบล/แขวง....................................... อาเภอ/เขต......................................จังหวัด..........................................
รหัสไปรษณีย.์ ...............................................................
ทีอ่ ยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่.................. หมูท่ ่ี...............ซอย........................................... ถนน.....................................................
ตาบล/แขวง............................อาเภอ/เขต..............................จังหวัด.........................รหัสไปรษณีย.์ .................
วุฒกิ ารศึกษา □ ต่ากว่าปริญญาตรี ระบุ....................................... □ ปริญญาตรี □ ปริญญาโท
ผู้ทตี่ ดิ ต่อได้กรณีฉุกเฉิน
ชื่อ-สกุล......................................................................... เกี่ยวข้องเป็ น................................................
เบอร์ท่ีสามารถติดต่อได้........................................................................................................................
โรคประจาตัว □ ไม่มี □ มี โรค.....................................................................................
ประสงค์จะเข้าศึกษา แผนกธรรม ชัน้ □ ธ.ศ.ตรี □ ธ.ศ.โท □ ธ.ศ.เอก
หลักฐานการสมัคร □ 1. รูปถ่ายหน้าตรง 1 นิว้
□ 2. สาเนาบัตรประชาชน 1 ฉบับ
□ 3. สาเนาใบประกาศนียบัตรจบการศึกษา ธรรมศึกษาชัน้ ตรี หรือธรรมศึกษาชัน้ โท

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นนีเ้ ป็ นจริงทุกประการ และยินดีจะปฏิบตั ิตามกฎระเบียบของ

ศูนย์การศึกษาวิชาธรรมศึกษา ฯ
ลงชื่อ......................................... ผูส้ มัคร ลงชื่อ..............................................จนท. ผูร้ บั สมัคร
(................................................) (................................................)
วันที่..........เดือน.......................พ.ศ............ วันที่..........เดือน.......................พ.ศ............
ติดต่อศูนย์การศึกษาวิชาธรรมศึกษา เพื่อพัฒนาชีวิต วัดประยงค์กิตติวนาราม ๒๒ หมู่ ๔ แขวงคลองสิบสอง เขตหนองจอก กรุงเทพมหานคร ๑๐๕๓๐
โทร. ๐๙๔-๙๔๙๐๙๓๗ (พระอาจารย์สมนึก)