Christiaan Vinkers en Roeland Vis

Hoe zit het nu echt met antidepressiva

Prometheus Amsterdam
Dit boek is een herziene en uitgebreide uitgave van Even slikken (2017).

© 2021 Christiaan Vinkers en Roeland Vis

Omslagontwerp Jan van Zomeren
Foto auteurs Maria van Rooijen
Lithografie afbeeldingen BFC, Bert van der Horst, Amersfoort

ISBN 978 90 446 4881 2

www.uitgeverijprometheus.nl

Deze digitale editie is gemaakt naar de eerste druk, 2021

 Woord vooraf. Weet wat je slikt

Meer dan 1 miljoen Nederlanders gebruiken antidepressiva. Toch bestaan er veel misverstanden en
vooroordelen over deze pillen en is het gebruik ervan nog vaak een taboe. Daarnaast is er vaak negatieve
berichtgeving in de media. Er zijn veel terechte vragen, maar tot nu toe weinig goed onderbouwde
antwoorden. Zijn antidepressiva echt een makkelijke uitweg voor alledaagse tegenslag? Waarom slikken
zo veel Nederlanders eigenlijk antidepressiva? Werken ze überhaupt wel, en welke risico’s brengt het
gebruik ervan met zich mee? Als je eenmaal start met een antidepressivum, kom je er dan ooit nog vanaf?
En welke rol heeft de farmaceutische industrie gespeeld bij dit alles?

Als zo veel mensen antidepressiva slikken, dan is het belangrijk om feit en fictie van elkaar te scheiden.
Waar heeft iemand behoefte aan als hij of zij voor de keuze staat om wel of geen antidepressivum te
gebruiken, of als een naaste een antidepressivum gebruikt? Of wanneer je je simpelweg een mening wilt
vormen over deze medicatie waar zoveel om te doen is? Dan wil je waarschijnlijk eerlijke en
genuanceerde informatie op basis van de feiten, met openheid over alle onzekerheden. En dat is precies
wat we met dit boek hopen te bieden: een goed onderbouwd en genuanceerd beeld over antidepressiva.
Hoe komen we eraan, waarom gebruiken zo veel Nederlanders ze, en werken ze nu wel of niet? We doen
dat aan de hand van persoonlijke verhalen van patiënten, historische anekdotes, maar bovenal de cijfers
en hard wetenschappelijk bewijs. Zo kan iedereen zin en onzin van elkaar scheiden.

In 2017 schreven we Even slikken. De zin en onzin van antidepressiva. Dit boek vormde de basis voor de
grondige herziening die je nu in handen hebt. We hebben de mogelijkheid aangegrepen om alle recente
wetenschappelijke literatuur op te nemen, relevante en actuele voorbeelden te geven en alle cijfers te
actualiseren. Daarnaast hebben we twee hoofdstukken toegevoegd over belangrijke aspecten van
antidepressiva die ontbraken in Even slikken: stoppen met antidepressiva en de rol van psychedelica als
nieuwe generatie antidepressiva. We hopen hiermee een actueler en completer boek te hebben
afgeleverd.

Na het lezen van dit boek weet je hoe het écht zit met antidepressiva.

‘Zijn ogen stonden mat en de pretoogjes waren verdwenen’

Eveline is 62 jaar en moeder van Jeroen (27), die een antidepressivum ging gebruiken om uit een
depressie te komen. Tijdens deze periode hield ze een dagboek bij.

Ik zie hem nog door de kamer ‘schuifelen’, van de stoel naar de bank en van de bank
weer naar de stoel, waar hij dan onderuitgezakt bleef zitten, met zijn ogen dicht. Hij
begon de dag met plannen om iets te ondernemen, maar als de dag voorbij was, was
het weer niet gelukt. Dat maakte zijn stemming er niet beter op. Op aanraden van
andere mensen leuke dingen doen – hij deed het wel, maar liever lag hij in bed. Dekens
over zich heen. Weg van de wereld.
Als ik terugdenk aan deze periode, merk ik dat de herinneringen als vanzelf komen. Ik
sluit mijn ogen, en alles wat ik zag staat nog op mijn netvlies en ik voel weer wat ik
toen ervaarde. Hoe machteloos en verdrietig ik me voelde om hem zo te zien lijden.
Dat hij geen zin had in het leven, geen toekomst zag. Jeroen is in de beginperiode met
een vriend naar een van zijn lievelingsplekjes in de Alpen geweest, maar hij kon er niet
van genieten. Hij ging met zijn vader een paar dagen lopen, naar buiten, eruit, de
natuur in, maar als ik de blik in zijn ogen zie op de foto’s die toen gemaakt zijn, weet
ik dat hij er niet echt bij was. Hij wilde wel, maar kon het niet. Ik wilde er voor hem
zijn, naar hem luisteren en voor hem zorgen. Maar vooral wilde ik hem zien en hem bij
ons thuis hebben. Want wat nou als hij het leven echt niet meer de moeite waard vond?
En dan dat moment waar ik al zo lang bang voor was: geen contact met hem kunnen
krijgen. Mijn wereld stond stil. Mijn gevoel zei het al: dit is niet goed. Hij zou toch
niet...? Maar nee, gelukkig was hij er nog, zij het in een schemertoestand. Hij had
slaapmedicatie genomen om rust te hebben, geen spanning meer te voelen, want hij
wilde dit niet altijd voelen – ik zie nog zijn verdriet omdat het gebeurd was. Het was
niet zijn doel zijn leven te beëindigen, hij wilde alleen rust. Mijn hart brak toen hij zei
dat het misschien niet zo erg was geweest als het wél gebeurd was. Hij had er dan niets
van gemerkt... Het was verdrietig om zijn strijd te zien. Hij wist niet meer wat geluk
was, wat genieten was, wat leven was.
Na weer een weekend met angstige voorgevoelens was voor mij de maat vol en vroeg
ik om hulp. Zo kon het niet verder, en Jeroen kon het niet alleen. Gelukkig accepteerde
hij de hulp, en er volgde een opname waarbij hij ingesteld werd op een
antidepressivum.
Het duurde een paar weken, maar toen veranderde er iets. Als we op bezoek kwamen,
gingen we lopen, de natuur in, de wind voelen. Het fijne gevoel als hij een grapje
maakte en ik even een kleine twinkeling in zijn ogen zag. Zijn arm om me heen tijdens
de wandeling. Er kwam weer wat energie en plezier terug. En ook zijn wens zijn leven
weer zelf in handen te nemen. Zelf de dag te beginnen met op tijd opstaan, plannen te
maken en die ook uit te voeren. Na vijf weken opname volgde ontslag: de opname en
de antidepressiva hadden hem erg geholpen om de uitzichtloze periode te doorbreken.
Antidepressiva hebben daarin een grote en positieve rol gespeeld. Ze waren nodig. Het
spanningsgevoel van Jeroen werd minder en zijn energie kwam langzamerhand terug.
Zijn suïcidale gedachten waren er niet meer.
Zonder de antidepressiva had de wereld er misschien wel heel anders uitgezien, maar
natuurlijk realiseer ik me wel dat het niet alleen het antidepressivum was. Zijn drive
om weer te genieten van het leven heeft hem geholpen. Zelf weer activiteiten
ondernemen is ook erg belangrijk geweest, omdat dit zijn zelfvertrouwen groter
maakte. Maar medicatie was de eerste aanzet.
Antidepressiva zijn voor mij middelen die nodig zijn in situaties waarin praten of
andere therapieën niet voldoende zijn om het leven weer als zinvol te kunnen ervaren
en er weer zin in te krijgen. Ik ben er een voorstander van om antidepressiva te
combineren met leren hoe je met spanningen en negatieve gedachten om kunt gaan.
Alleen pillen voorschrijven zonder verdere begeleiding is niet zo zinvol.
Het is jammer dat er zo negatief naar antidepressiva wordt gekeken. Mensen vergeten
dat je hersenen met al hun gedachten en gevoelens ook gewoon een deel van je
lichaam zijn. Het is niet gek dat daar ook wel eens iets misgaat. Hoeveel mensen
hebben niet een pilletje nodig voor hun hart, maag of longen? Is dat dan soms niet om
je beter te voelen, om je lichaam beter te laten functioneren? Met antidepressiva is het
niet anders. Een pilletje om gedachten, gevoelens en je stemming te verbeteren, en zo
de kwaliteit van leven. Niet een pilletje omdat degenen die ze slikken zwak zouden
zijn en niet zelf hun leven zouden kunnen veranderen. Het is niet de weg van de minste
weerstand, maar een ondersteuning, zoals alle medicatie, en dan alleen wanneer het
nodig is. We mogen blij zijn dat er antidepressiva zijn. Hopelijk komt er door ruimere
aandacht in de media een tijd dat mensen die ze slikken dat ook gewoon openlijk
kunnen zeggen. En dat degenen om hen heen daar ook gewoon en begripvol op
reageren.
 1 Waarom er geen depressie-epidemie is

Heeft tegenwoordig niet iedereen een depressie?

Depressie1 als volksziekte nummer één: steeds vaker hoor je dat er sprake is van een wereldwijde
epidemie en dat steeds meer mensen depressief worden. In 2010 schreef de Amerikaanse journalist
Robert Whitaker zijn boek Anatomy of an Epidemic. Daarin betoogde hij dat de groep mensen die
worstelt met een psychiatrische ziekte almaar blijft groeien. Volgens Whitaker werd deze ‘moderne
epidemie’ vooral aangezwengeld door ziekmakende antidepressiva*.
Ook in Nederland zijn er geluiden dat depressie een uit de hand lopende volksziekte is, met name
door het boek De depressie-epidemie van wetenschapssociologe Trudy Dehue. In dat boek beschrijft ze de
maatschappelijke ontwikkeling dat steeds meer alledaags lijden als een ‘depressie’ wordt betiteld, en
daardoor ook behandeld wordt door een arts of psycholoog. Als je tegenwoordig onvoldoende
ondernemend en productief bent, zou je volgens Dehue al het stempel ‘depressief’ krijgen.
Depressies worden vaak in verband gebracht met de loden last van de moderne maatschappij. Daarin
zouden we vooral zelf verantwoordelijk zijn voor ons geluk: perfectie in werk, relaties en sociaal leven is
de norm. Bij falen geldt: ‘Eigen schuld, dikke bult’, dus logisch dat er zo veel mensen depressief raken als
ze niet aan deze hoge eisen kunnen voldoen. In plaats van de maatschappelijke druk aan te pakken,
gebruiken we dan het depressielabel als excuus.
Een andere veelgehoorde verklaring is de overmaat aan stress in de moderne maatschappij: prikkels
van mobiele telefoons, internet, e-mail en social media, steeds meer werkdruk en nooit meer tot rust
komen. Geen wonder toch dat ons stresssysteem daaronder bezwijkt en dat dit tot burn-out en zelfs
depressie leidt? Weer anderen beweren dat de moderne mens verwender en minder veerkrachtig is dan
vroeger. We zijn de stress niet meer gewend en daardoor minder goed in staat om met tegenslag om te
gaan. Meer druk en stress in de moderne samenleving en mensen die er minder goed tegen kunnen – dat
lijkt een desastreuze combinatie.

Al deze verklaringen klinken best aannemelijk, maar veronderstellen dat er ook echt sprake is van een
depressie-epidemie in Nederland. Maar klopt dat eigenlijk wel – zijn er in Nederland steeds meer
mensen met een depressie?

Zijn we de afgelopen decennia depressiever geworden?

Officiële cijfers over het aantal Nederlanders met een depressie komen van het Trimbos-instituut, dat
bijhoudt hoeveel mensen in Nederland een psychiatrische ziekte hebben, waaronder ook depressie. Het
eerste grootscheepse landelijke onderzoek hiernaar in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport was in 1996, en werd in 2009 herhaald. Deze onderzoeken waren onderdeel van de
NEMESIS-studies (de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study). Met interviews werden
ongeveer zevenduizend willekeurige volwassen Nederlanders gescreend op psychiatrische
aandoeningen. Tussen 1996 en 2009 waren er niet steeds meer mensen met een depressie gekomen. Zo
daalde het aantal personen dat in het jaar voor het interview een depressie had gehad van 5,8 procent (in
1996) naar 5,2 procent (in 2009). Bovendien had zowel in 1996 als in 2009 ongeveer 20 procent van de
ondervraagden ooit in het leven een depressie gehad. Eind 2021 moeten de resultaten van het nieuwste
NEMESIS-onderzoek bekend zijn.

Helaas zijn er niet veel betrouwbare cijfers over depressie van vóór 1996, maar wat er wel is, ondersteunt
de conclusie dat depressie onder Nederlanders niet sterk is toegenomen. Een van de oudste Nederlandse
studies komt uit 1969. Ongeveer 250 mensen uit een klein Nederlands dorp werden toen uitgebreid
geïnterviewd over hun psychische gezondheid. De onderzoekers vonden dat ruim 10 procent van de
ondervraagden op het moment van interviewen als ‘zeker psychisch gestoord’ kon worden aangemerkt
en nog eens 15 procent als ‘niet geheel optimaal functionerend’. Ongeveer één op de tien mensen bleek
depressieve klachten te hebben. Ondanks de wat gedateerde formulering ‘psychisch gestoord’ wordt
duidelijk dat al in de jaren zestig een relatief grote groep mensen psychische klachten had.
Hardere cijfers komen uit een groot onderzoek uit 1983 onder ruim drieduizend volwassenen in de
regio Nijmegen. Daaruit bleek dat meer dan 5 procent van de ondervraagden in de voorgaande maand
last had van een depressie. Opvallend genoeg zijn deze cijfers min of meer vergelijkbaar met de
uitkomsten van de twee grootschalige landelijke NEMESIS-onderzoeken die in 1996 en 2009 werden
uitgevoerd.
Zetten we alles op een rijtje, dan is er maar één conclusie mogelijk: we zijn sinds de vroege jaren
tachtig niet depressiever geworden.

Depressie in Nederland

Enkele feiten over de impact van depressie in Nederland

1 20 procent van de Nederlandse volwassenen wordt ooit depressief.

2 Ongeveer 800.000 mensen in Nederland lijden jaarlijks aan een depressie.
3 Vrouwen krijgen gemiddeld twee keer zo vaak een depressie als mannen.
4 Meer dan 10 procent van alle Nederlandse moeders krijgt na de bevalling een depressie.
5 Kinderen met depressieve ouders hebben veel meer kans om ook zelf een depressie te krijgen.
6 De zorg voor mensen met een depressie kost meer dan 1,5 miljard euro per jaar. De kosten voor ziekteverzuim en
verminderd functioneren op het werk bedragen bijna 2 miljard euro.

Bovendien is dit niet uniek voor Nederland. De situatie in Groot-Brittannië is bijvoorbeeld hetzelfde.
Tussen de vroege jaren negentig en 2007 screenden drie grote steekproeven onder de Britse bevolking
op depressies en angststoornissen. Het aandeel Britten met angst of depressie bleef in alle drie de
steekproeven ongeveer 15 procent. Een studie onder de Duitse bevolking vond tussen 1997 en 2012 een
stabiel depressiecijfer van ongeveer 7 procent. En een serie grootschalige bevolkingsonderzoeken in
Canada keek specifiek naar depressietrends tussen 1994 en 2016 en vond ook geen stijging: jaarlijks had
ongeveer 5 procent van de Canadese bevolking last van een depressie, wat vergelijkbaar is met de
Nederlandse cijfers uit dezelfde periode. Waar deze studies allemaal screenden op de medische diagnose
depressie, werd in een grote Europese studie uit 2020 juist gekeken naar depressieve symptomen. Er werd
daarbij gebruikgemaakt van de gegevens van een grote, tweejaarlijkse Europese studie waaraan ook
Nederland deelneemt. In een steekproef van bijna 65.000 mensen uit achttien landen bleek dat er tussen
2006 en 2014 een afname was in depressieve symptomen. Deze daling was waarneembaar voor alle
achttien landen samen, maar ook in Nederland was er sprake van een daling. Kortom – er zijn veel
Nederlanders die worstelen met depressies en somberheidsklachten, maar dit aantal lijkt in ieder geval al
vele decennia stabiel te zijn of zelfs wat te dalen.

Zorgen antidepressiva voor meer depressies?

Er zijn mensen die denken dat het grote aantal depressies veroorzaakt wordt door de komst van de
antidepressiva in de periode rond 1960. In zijn essay ‘From Melancholia to Depression’ uit 2014
beschrijft de Amerikaanse psychiater Thomas Ban de grote stijging van wereldwijde depressiecijfers
nadat antidepressiva beschikbaar waren gekomen. Terwijl in studies tot 1955 depressie bij hooguit 1
procent van de bevolking voor leek te komen, werd dit volgens Ban vanaf de jaren zestig wel tot tien keer
hoger. Het lijkt een wat vreemde constatering: de depressiecijfers zouden door antidepressiva omhoog
zijn geschoten. Daarmee zouden antidepressiva ons niet helpen, maar ons juist zieker maken.

Er zitten echter nogal wat haken en ogen aan deze redenering. Neem ter vergelijking hoge bloeddruk:
vanaf de jaren zestig nam het aantal mensen met een hoge bloeddruk flink toe, maar niemand legt de
oorzaak daarvan bij de introductie van ‘plaspillen’ (diuretica) in de jaren vijftig. Een logischer verklaring
is dat de ontwikkeling van betrouwbare bloeddrukmeters en meer aandacht voor de risico’s van hoge
bloeddruk ervoor zorgden dat een hoge bloeddruk eerder werd herkend. Voor depressie lijkt hetzelfde te
gelden. De manier waarop in 1950 een depressie werd vastgesteld is echt anders dan in de periode erna.
Dat komt doordat vanaf 1952 de eerste editie van de dsm* werd gebruikt, de Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Dit is een classificatiesysteem voor verschillende psychiatrische stoornissen
waar we in hoofdstuk 3 uitgebreid bij stil zullen staan. Met de dsm was het mogelijk om overal op
dezelfde manier depressieve klachten vast te stellen. Er waren – om de vergelijking met hoge bloeddruk
door te trekken – voor het eerst universele ‘depressiemeters’ beschikbaar. Goed onderzoek naar
depressie onder grote groepen mensen was vóór 1960 bovendien schaars. Dat zagen we al voor de
Nederlandse situatie: het eerste grootschalige landelijke onderzoek werd pas in de jaren negentig
uitgevoerd. De cijfers van voor 1960 zijn over het algemeen dan ook niet erg betrouwbaar.

Daar komt nog eens bovenop dat de depressiecijfers sinds de vroege jaren tachtig stabiel bleven, terwijl
juist in die periode – zoals we later in dit boek zullen zien – een nieuwe generatie antidepressiva werd
geïntroduceerd, de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zoals Prozac. Deze groep
antidepressiva zou een van de grootste farmaceutische ‘successen’ van de twintigste eeuw blijken, en vele
miljoenen mensen gingen deze nieuwere antidepressiva slikken. Het is onwaarschijnlijk dat de eerdere
antidepressiva vanaf de jaren vijftig wél een golf aan depressie veroorzaakten, maar dat dit de nieuwere
antidepressiva met een veel groter commercieel succes vanaf eind jaren tachtig níet lukte. Daarmee is er
dus geen bewijs dat antidepressiva voor een toename van depressies hebben gezorgd.

De gezondheidsparadox

Over burn-out zijn er vaak dezelfde geluiden te horen als over depressie. Iedereen zal wel ergens gelezen
hebben dat we steeds meer last hebben van stress en burn-out. Ook in het nieuws is er veel aandacht
voor het groeiende aantal mensen dat een burn-out zou hebben. ‘Burn-out’ is een term die gebruikt
wordt voor symptomen van moeheid, uitputting, slaapproblemen, prikkelbaarheid en piekeren, vaak als
gevolg van langdurige overbelasting. Vergelijk het met een heftige waarschuwing van het lichaam om het
rustiger aan te doen. Burn-outklachten verhogen het risico op veel psychiatrische aandoeningen,
waaronder depressie, maar zijn niet hetzelfde als een depressie.

Het onderwerp leeft onder werknemers, zo blijkt ook uit de zelfrapportage van burn-outklachten in de
Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA). Tussen 2008 en 2019 steeg het aandeel werknemers
dat enkele keren per maand burn-outklachten rapporteert van 13 tot 16 procent voor mannen en van 12
tot 18 procent voor vrouwen. Voor de duidelijkheid: het gaat daarbij om burn-outklachten, niet om
mensen die met een burn-out thuis komen te zitten. Slechts een klein gedeelte van de mensen met burn-
outklachten ontwikkelt daadwerkelijk een burn-out.

Natuurlijk is dit niet niks. Maar uit dezelfde enquête bleek dat de gemiddelde score op burn-outklachten
ongeveer 2 was op een schaal van 1 (nooit) tot 7 (elke dag). En de gemiddelde score nam tussen 2008 en
2019 toe van 1,99 tot 2,19 (op een schaal van 1 tot 7), bepaald geen alarmerende ontwikkeling. Al bij lichte
burn-outklachten kom je in de groep mensen met ‘burn-outklachten’.

Kijken we naar de medische diagnose ‘overspannenheid’ (huisartsen kenden tot voor kort de diagnose
burn-out niet in hun systemen), dan is het beeld over de afgelopen dertig jaar genuanceerd. Enerzijds
zien we tussen 2011 en 2018 een sterke stijging van 26 procent voor mannen en zelfs 45 procent voor
vrouwen. Maar in de twintig jaar daarvoor, tussen 1991 en 2010, waren er juist dalingen van 30 procent
(mannen) en 25 procent (vrouwen). In 2019 stelden huisartsen ongeveer 140.000 keer de diagnose
‘overspannenheid’ vast. Dat komt neer op ongeveer 1 procent van de bevolking van vijftien tot 75 jaar, en
ongeveer 1,5 procent van de totale Nederlandse beroepsbevolking. Waar we eerder al vaststelden dat er
geen depressie-epidemie gaande is in Nederland, moeten we ook concluderen dat er geen burn-
outepidemie is.

De psychische gezondheid in haar totaliteit holt in Nederland niet achteruit. Dit wordt nog eens
bevestigd door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) dat jaarlijks een gezondheidsenquête
uitvoert onder tienduizend Nederlanders. Had in 2001 nog ruim 15 procent van de Nederlanders te
maken met een minder goede psychische gezondheid, in 2019 was dit gedaald tot 11,7 procent. Onze
levensverwachting in goede geestelijke gezondheid nam tussen 2001 en 2019 met enkele jaren toe voor
zowel mannen als vrouwen.

De soms negatieve beleving van onze psychische gezondheid wordt wellicht gevoed door het dagelijkse
hectische leven waarin het zoeken is naar de balans. Het kan toch niet anders dan dat de hectiek en druk
erger zijn dan vroeger? Misschien zal iedere generatie denken dat er ‘meer druk dan ooit’ is. In 2015 werd
aan mensen gevraagd of de wereld er nu beter of slechter op werd. Het ontnuchterende antwoord:
slechts 5 tot 10 procent van de mensen uit westerse landen vond de wereld er beter op worden, terwijl
objectief gezien de huidige situatie in Nederland en Europa stukken beter is dan honderd jaar geleden.
En neem het World Happiness Report 2020, waarin Nederland op de zesde plaats eindigde van de 153
onderzochte landen. Ondanks de dagelijkse praktijk van veel stress, en dat iedereen wel mensen kent die
kampen met psychische klachten, zitten we wereldwijd in de kopgroep als het gaat om besteedbaar
inkomen, beschikbaarheid van een sociaal vangnet, gezonde levensverwachting en de vrijheid om
levenskeuzes te maken. Nederlanders gaven in 2018 over het geheel genomen hun ‘welzijn’ een 7,7; een
half punt hoger dan het EU-gemiddelde. Samen met de Scandinavische landen, Zwitserland en
Oostenrijk behoren Nederlanders tot de gelukkigste volken van Europa. Er lijkt een
gezondheidsparadox: we ervaren steeds meer druk en stress over ons bestaan en denken dat het erger is
dan ooit, maar de nuchtere cijfers over depressie en onze psychische gezondheid wijzen op het
tegendeel.

Stressen we niet te veel over stress?

Natuurlijk is het leven soms erg stressvol, en velen van ons krijgen met zware tegenslagen te maken. Er is
zeker veel leed en tegenslag, en soms neemt dat ernstige of chronische vormen aan. Het is volkomen
normaal om daarvan uit balans te raken. Toch is er geen reden om te twijfelen aan de veerkracht van de
moderne mens, of te veronderstellen dat ons stresssysteem het niet meer goed doet en we massaal burn-
out en depressief raken. Ook na hevige en langdurige stress blijven de meeste mensen wonderbaarlijk
genoeg overeind. Neem de krediet- oftewel bankencrisis uit 2008 en de coronacrisis (COVID-19-
pandemie) die in december 2019 in China begon en vanaf 2020 de wereld in een ongekende houdgreep
nam. Los van de enorme medische en economische schade bestonden er wereldwijd grote zorgen over
de psychische schade van de pandemie en de daarbij horende maatregelen (zoals lockdowns). De
coronapandemie bood een unieke kans om beter te snappen hoe wij met een ongekende crisis omgaan.
Het antwoord is wellicht verrassend: wij deden het al met al behoorlijk goed.
Zo werd onderzocht of klachten van angst en depressie onder bijna vierduizend Nederlandse
volwassenen stegen tussen maart 2019 (vóór corona) en maart 2020 (de eerste coronagolf in Nederland).
Tijdens de eerste coronagolf was er niet meer angst of depressie, dus was er op de korte termijn geen
groot negatief effect van de coronacrisis. Een Engelse studie liet meer dan 35.000 mensen elke week
bijhouden hoe angstig en depressief ze waren in de twintig weken na het ingaan van de lockdown in
Engeland. Daaruit bleek al na een paar weken een steeds verdere daling van angst en depressie, met de
snelste dalingen al tijdens de strikte lockdown in de eerste weken. Hieruit blijkt hoe snel de meesten in
staat zijn om zich aan te passen aan extreme omstandigheden.

Ook voor patiënten die al een depressie of angststoornis hadden bleek de coronacrisis niet tot meer
klachten te leiden, zo wees een Nederlands onderzoek uit onder ongeveer 1500 Nederlandse
volwassenen. Over het geheel genomen was er een kleine toename van depressieve klachten, piekeren en
eenzaamheid. Toch kwam deze toename vooral door symptomen onder de mensen zónder
psychiatrische aandoeningen, oftewel de mensen met een goede geestelijke gezondheid. Bij deze
‘gezonde’ groep was er wel een toename, maar zeker geen ernstige psychiatrische belasting. Met andere
woorden: deze groep was geestelijk zó gezond dat een kleine toename in symptomen daar weinig
verandering in bracht. Corona had eigenlijk nauwelijks effect op depressieve klachten bij mensen die
vóór de coronacrisis al ernstiger en langer last hadden van depressies of angststoornissen. En, heel
opmerkelijk: de groep die er vóór corona het slechtste aan toe was, liet zelfs een lichte verbetering op de
genoemde symptomen zien. Misschien had deze groep met ernstige depressies juist baat bij de
overzichtelijke, gestructureerde wereld van een lockdown. Kortom, ook zoiets ingrijpends en plotselings
als de coronacrisis leidt niet tot een duidelijke toename van depressie of angst. We zijn dus al met al een
stuk veerkrachtiger dan we denken.

De pessimistische visie dat de moderne mens zo weinig veerkracht zou hebben, lijkt voor een deel
gebaseerd op een herkenbare vorm van nostalgie: vroeger was alles overzichtelijker en was er minder
stress. Maar in vroegere tijden was er óók ongelofelijk veel stress: ziekte, overlijden, werkloosheid,
gebrek aan sociale zekerheid. Zorgen over de epidemische vormen van stress en spanning zijn ook nog
eens van alle tijden. Zo verscheen er in 1938 een advertentie voor het kalmeringsmiddel* ‘Dr. Miles
Nervine’ onder het veelzeggende motto: ‘Geen wonder dat we tegenwoordig allemaal zo zenuwachtig
zijn.’ De drukke maatschappij werd daarin vergeleken met de rustige en overzichtelijke tijd rond 1900
toen er geen auto’s en fabrieken waren en het een stuk minder hectisch was met minder prikkels en
stress. Al in 1860 klaagde de Britse arts James Crichton Browne over de veelheid aan prikkels en snelheid
van informatie in die tijd en schreef de Britse dichter Matthew Arnold over de ziekelijke haast en
overprikkeling in de ‘moderne’ samenleving in zijn gedicht ‘The scholar gipsy’. Misschien is stressen over
stress en een te negatieve inschatting van de nadelige gevolgen ervan wel van alle tijden.
 In een Amerikaanse advertentie (1938) van het kalmeringsmiddel ‘Dr. Miles Nervine’, dat te koop was bij elke drogist, wordt het hectische en
stressvolle bestaan van 1938 vergeleken met de overzichtelijke tijd van 1900.

De moderne maatschappij die steeds meer van ons vraagt, social media, prestatiedruk, altijd online zijn –
het lijkt haast onvermijdelijk dat we steeds vaker overspannen en depressief zijn. Maar ook al klinkt het
aannemelijk en is het voor veel mensen herkenbaar, het is onjuist. Onze psychische gezondheid is er de
afgelopen decennia niet op achteruitgegaan, en het aantal Nederlanders met een depressie lijkt over een
langere periode vrij stabiel te zijn. Deze harde cijfers pleiten tégen een depressie-epidemie in Nederland,
en laten juist zien dat depressies al langer een fors en reëel probleem zijn waar veel mensen last van
hebben. Depressie is dus geen modern verschijnsel veroorzaakt door een veranderende maatschappij of
een gevolg van een ‘verslapping’ van de moderne mens die slecht tegen stress kan. Je zou juist eerder
denken dat depressie van alle tijden is.

1 Begrippen met een asterisk worden extra toegelicht in de woordenlijst achter in het boek.
 2 Depressie is van alle tijden

De zwartgalligheid van de oude Grieken

In het vorige hoofdstuk zagen we dat depressie al vanaf 1960 min of meer stabiel in Nederland aanwezig
is. Maar hoe ver gaan depressies eigenlijk terug in de geschiedenis? Voelden de Romeinen en Grieken
zich al somber, was er sprake van zelfmoord bij onze middeleeuwse voorouders en werden depressieve
klachten ook al tijdens de Verlichting als een maatschappelijk probleem gezien? Dat zijn geen makkelijk
te beantwoorden vragen, want ongetwijfeld bedoelen we met een depressie in de eenentwintigste eeuw
iets anders dan eeuwen geleden. Sterker nog: de term ‘depressie’ kreeg pas tegen het einde van de
negentiende eeuw zijn huidige betekenis. De gebruikte namen en interpretaties van psychische klachten
– en ook begrippen als ‘normaal’ en ‘gek’ – zijn niet los te zien van de tijd waarin ze worden beschreven.
Het heeft dan ook weinig zin om in de geschiedenisboeken te zoeken naar beschrijvingen van depressie
zoals wij die nu gebruiken. Toch is het mogelijk om in het verre en minder verre verleden te zoeken naar
sporen van ernstige en langdurige somberheid. Zo kunnen we een indruk krijgen van historische
beschrijvingen van symptomen zoals ernstige somberheid, niet meer kunnen genieten (anhedonie) en
zelfdoding.

De persoon bij uitstek om deze zoektocht mee te beginnen is de Griekse arts Hippocrates, de
grondlegger van de moderne westerse geneeskunde en de artseneed, de bekende ‘eed van Hippocrates’.
Al rond 400 v.Chr. schreef Hippocrates over verschillende geestesziekten en maakte daarbij onderscheid
tussen manie, phrenitis en melancholie. Manie was voor Hippocrates een verzamelnaam voor diverse
ziektebeelden waarin een persoon zijn verstand verloor en tot waanzin werd gedreven. Phrenitis
beschreef hij als een beeld van klachten dat vaak bij (hoge) koorts ontstond en samen kon gaan met
malaria of tuberculose – toen veelvoorkomende infectieziekten. Melancholie, ten slotte, was in de
theorieën van Hippocrates niet alleen een van de lichaamssappen (de ‘zwarte gal’), maar ook een
specifieke aandoening, gekenmerkt door aanhoudende angst of zwaarmoedigheid. Van deze drie
aandoeningen zou melancholie in de literatuur het meest tot de verbeelding spreken en uitvoerig worden
beschreven, geanalyseerd en zelfs geromantiseerd.
Voor Hippocrates vormde aanhoudende angst of zwaarmoedigheid de kern van melancholie, al gaat
hij er niet al te diep op in. Verschillende andere schrijvers uit de Oudheid deden dat wel. Een van de
uitvoerigste verhandelingen over melancholie schreef de Griekse arts Rufus van Efeze rond 100 n.Chr.,
met zijn boek Over melancholie. Het oorspronkelijke werk is niet bewaard gebleven, maar werd wel
veelvuldig besproken in andere klassieke geschriften en is vele eeuwen leidend geweest in de opvattingen
over melancholie. Rufus dacht dat bij melancholie zwarte gal de hersenen benevelde. Het gevolg hiervan
waren angst, spanning, zwaarmoedigheid en de behoefte zich af te zonderen, al kon melancholie zich ook
als woede uiten. Daarnaast beeldden ‘melancholici’ zich allerlei zaken in, zo ondervond hij. Sommigen
waren extreem bang voor onweer, anderen hadden een vurig verlangen over de dood te praten.
 Ook Rufus’ patiëntbeschrijvingen geven veel inzicht in de manier waarop men tweeduizend jaar
geleden over geestesziekten dacht. Zo beschrijft hij een man die ervan overtuigd was als koning onthoofd
te zijn en die werd behandeld met een zware loden hoofdkap, waardoor hij zich er toch van bewust was
dat hij een hoofd had. Ook schrijft Rufus over een ingenieur die al op jonge leeftijd zwaarmoedig en
angstig was. Hij werkte hard en verkeerde in de betere kringen, maar door zijn levensstijl ‘hoopte de
zwarte gal zich op’ en met het ouder worden werd hij vatbaarder voor melancholie: hij kreeg last van
slapeloosheid en wanen. Een kwakzalver liet hem overmatig braken – in dit geval een volkomen
verkeerde behandeling volgens Rufus. Uiteindelijk stopte deze patiënt met eten en drinken, en overleed
hij.

Uit de beschrijvingen van Rufus blijken opvallende overeenkomsten met de moderne depressie. Zo
zocht Rufus bij de eerdergenoemde ingenieur de oorzaak van de melancholie in een combinatie van
natuurlijke aanleg, werkdruk, diens sociale omgeving en het ouder worden. Dat is voor een
ziektegeschiedenis van tweeduizend jaar oud een erg genuanceerde en moderne opvatting. Sterker nog:
Rufus dacht dat ook lichamelijke oorzaken (zoals koorts of epilepsie) symptomen van angst en
zwaarmoedigheid konden veroorzaken, en daarnaast speelden ongezonde eetgewoonten en overmatig
alcoholgebruik volgens hem een rol. Eveneens stelde hij vast dat sommigen een natuurlijke aanleg
hadden voor melancholie, maar dat anderen pas ziek werden na een ingrijpende ervaring. Zo beschrijft
hij een man die ontsnapte aan de verdrinkingsdood en daarna melancholie ontwikkelde. Dat dit soort
stressvolle gebeurtenissen de kans op een depressie vergroot is nu binnen de psychiatrie algemeen
geaccepteerd.
Rufus beschreef niet alleen de oorzaken van melancholie, maar ook een scala aan behandelingen,
waarvan sommige nu wat vreemd overkomen. Het opwekken van braken had een centrale plaats en ook
aderlaten werd veelvuldig toegepast. Beide methoden hadden als doel zwarte gal kwijt te raken. Ook zou
wijn, mits met mate gedronken, een gunstig effect hebben op klachten van zwaarmoedigheid en angst.
Rufus achtte gematigde en regelmatige eetgewoonten van groot belang om melancholie tegen te gaan.
Voorbeelden van ‘goed’ voedsel waren licht verteerbare producten als brood, kip en vis. Naast een goede
spijsvertering was een beetje lichaamsbeweging, met name wandelen, erg gezond. Kortom: het doel was
om het evenwicht in het lichaam te herstellen. Daarbij werd ook aan seks een heilzame werking
toegekend; die zou iemand milder stemmen. Ten slotte meende Rufus dat ook reizen een gunstig effect
had, omdat dit de aandacht afleidde van piekeren en het een positieve uitwerking had op de
spijsvertering.
Al met al geen slechte adviezen om melancholie tegen te gaan: drink niet te veel alcohol, eet gezond
en gevarieerd, beweeg voldoende en zorg voor ontspanning. Alleen het advies om meer seks te hebben
vinden we in onze huidige richtlijnen niet meer terug, maar misschien zouden we dat nog eens moeten
heroverwegen.

Robert Burton en de worsteling met melancholie

Vele eeuwen na Hippocrates en Rufus schreef de Engelse wetenschapper Robert Burton zijn
meesterwerk The Anatomy of Melancholy. Hij publiceerde dit levenswerk in 1621 en bleef het verbeteren
en uitbreiden tot aan zijn dood in 1640. Al in het begin van het boek wordt duidelijk waarom
melancholie voor hem zo belangrijk is: ‘I write of melancholy, by being busy to avoid melancholy.’ Vier
eeuwen eerder dan Robert Whitaker of Trudy Dehue sprak hij in het geval van melancholie al van een
‘universele ziekte’ en ‘een epidemie die lichaam en geest pijnigt’.

Robert Burton schreef met zijn Anatomy of Melancholy in 1621 over melancholie die in zijn ogen epidemische vormen aannam.

Burton maakte – en dat was voor die tijd revolutionair – een belangrijk onderscheid tussen melancholie
als gemoedstoestand en melancholie als ziekte. Als gemoedstoestand was melancholie van
voorbijgaande aard, bijvoorbeeld tijdens rouw. Korte periodes van rouw, verdriet, terneergeslagenheid
en eenzaamheid beschouwde hij niet als ziekte en hoefden dan ook niet behandeld te worden. Dit lag
anders bij chronische melancholie: in die gevallen was behandeling wel noodzakelijk. Voor Burton
waren de symptomen van melancholie divers: angst, zwaarmoedigheid, rouw zonder aanleiding,
levensmoeheid, wantrouwen en jaloezie, maar ook waanbeelden.
Net zo divers waren volgens hem de oorzaken van melancholie. In een alomvattende analyse van de
ziekte noemt hij een eindeloze lijst van verschijnselen, emoties, stemmingen, ambities en begeertes die
de geest zouden kunnen verstoren en zo melancholie konden veroorzaken. Er was een rol voor het
goddelijke, bijgeloof (duivels, heksen), erfelijkheid en leefstijl weggelegd. Eetgewoonten namen een
belangrijke plaats in, maar ook mentale en fysieke inactiviteit, ‘wijn en vrouwen’, en zelfs overmatig
studeren konden een aanleiding zijn voor melancholie. Naast verdriet, jaloezie, woede en rouw konden
ook ambitie, ijdelheid en verlies van werk en vermogen een oorzaak zijn. Voor de eenentwintigste-
eeuwse mens zullen Burtons risicofactoren voor melancholie zeer herkenbaar zijn.
Bij tijdige behandeling kon melancholie volgens Burton een gunstig verloop hebben. Maar de ziekte
kon opnieuw de kop opsteken en in ernstige gevallen een chronisch karakter krijgen, waarbij uiteindelijk
een verlangen naar de dood de overhand kon nemen. Burton beschrijft dat velen die aan melancholie
leden bang waren voor de dood, maar desondanks zelf een einde aan hun leven maakten. Hij beëindigt
zijn beschouwing over zelfdoding met de nog altijd actuele discussie of dit een optie is bij ondraaglijk
psychisch lijden. Burton was dus in vele opzichten zijn tijd ver vooruit.
Als behandelingen van melancholie noemt Burton een breed scala aan mogelijkheden. Naast de meer
magische behandelingen met bezweringen en amuletten die passen in de tijdgeest van de zeventiende
eeuw, neemt leefstijl een belangrijke plaats in. Dit begon voor Burton met matig eten, zowel qua soort
voeding als qua hoeveelheid voedsel. Ook aan actief bezig zijn, zowel lichamelijk als geestelijk, dichtte hij
een heilzame werking toe: van valkerij, vissen, schaken, kegelen en paardrijden tot zang, dans en toneel.
Een goede nachtrust was van belang, evenals een regelmatig dag-en-nachtritme. Een centrale rol was ook
weggelegd voor sociale contacten en problemen bespreken met vrienden. Eenzaamheid moest sowieso
worden vermeden, want vriendschappelijk advies was goud waard. Op de laatste pagina van zijn boek vat
Burton zijn adviezen kort en krachtig samen: ‘Be not solitary, be not idle.’ Vermijd eenzaamheid, zorg
voor een goede daginvulling – het zou ook nu als wandtegeltje in de wachtkamer van de psychiater
kunnen hangen.

George Cheyne en de epidemische vormen van somberheid in de achttiende

eeuw

Ongeveer een eeuw na Burton publiceerde de Engelse arts George Cheyne (1671-1743) een vlammend
betoog over de explosie aan geestesziekten in de ‘moderne’ Engelse maatschappij, in dit geval de
achttiende eeuw. Hij onderkent daarbij een rol voor welvaart, materialisme, westerse voeding, obesitas,
inactiviteit en zittende beroepen van de midden- en hogere klasse. Het leven in overbevolkte en
ongezonde steden had volgens Cheyne geresulteerd in de opkomst van verschillende aandoeningen met
beangstigende symptomen, die vrijwel onbekend waren bij onze voorouders. Cheyne berekende dat
deze geestesziekten ongeveer een derde van de totale ziektelast van de Engelse bevolking innamen en tot
een ongekende golf van zelfmoorden hadden geleid.
Cheyne spreekt in dit verband zelfs van de ‘Engelse ziekte’ met lowness of spirits – een gedeprimeerde
toestand, rusteloosheid, spanning, onbehagen, melancholie, rouw, somberheid en lethargie. Wanneer de
ziekte overging in een chronische vorm, kon een diepe melancholie ontstaan, maar ook waanbeelden,
algemene labiliteit, zwaarmoedigheid en wanhoop. Er konden onverklaarbare periodes zijn met lachen,
schijnbaar plezier en dansen, afgewisseld met huilen, somberheid en doodsangst. De oorzaak van deze
‘zenuwziekten’ lag volgens Cheyne in het moderne bestaan van rond 1730. Dat zou ervoor zorgen dat de
zenuwvezels hun elasticiteit verloren.
Hij kon er zelf over meepraten: Cheyne was niet alleen arts, maar ook patiënt, en daar schrijft hij
uitvoerig over. Een inactief en intellectueel bestaan in combinatie met overdadige eet- en
drinkgewoonten had bij hem tot fors overgewicht geleid, en hij had last van een melancholie die
dusdanige vormen aannam dat hij zijn leven ondraaglijk vond. Cheyne blikt in zijn boek met afgrijzen
terug op zijn symptomen, waarbij een niet-aflatende spanning en onrust zich van hem meester hadden
gemaakt en hij ook angstig, paniekerig en slapeloos was. Uiteindelijk zou hij herstellen na een radicale
aanpassing van zijn leefstijl, met een strikt vegetarische voeding en regelmatige lichaamsbeweging.
Eigenlijk een heel hedendaagse aanpak.

De eeuwenlange zoektocht naar een goede indeling voor psychische ziekten

‘Zijn we allemaal gek?’ kopte dagblad Trouw in 2013. Het artikel beschreef de toenemende angst dat
gezonde mensen op basis van het handboek met criteria voor alle psychiatrische aandoeningen, de dsm,
ziek worden verklaard. Te makkelijk zouden in de psychiatrie diagnoses worden gesteld aan de hand van
subjectieve criteria en afvinklijstjes zonder dat er echt iets aan de hand is. Deze trend past in onze
moderne tijd, waarin steeds kritischer naar gezondheid en ziekte wordt gekeken. Maar tegelijk lijkt het
wel alsof we denken dat de indeling van psychiatrische ziekten aan de hand van criteria en lijsten een
modern verschijnsel is dat pas ontstond met de komst van de eerste dsm in 1952. Maar niets is minder
waar: de dsm is echt niet de eerste systematische onderverdeling van geestesziekten. Hippocrates
onderscheidde manie, phrenitis en melancholie. Rufus en zijn opvolgers maakten binnen de melancholie
weer onderscheid tussen verschillende subvormen. Burton onderscheidde waanzin, manie en euforie, en
werkte melancholie uit in een ingewikkeld schema van oorzaken, symptomen en prognose van de ziekte.
Het indelen van ziekten nam vanaf de zeventiende eeuw een verdere vlucht met de Engelse arts Thomas
Sydenham, die pleitte voor een systeem dat vergelijkbaar was met de indeling van de plantenwereld. Ook
de Franse botanicus en arts François Boissier de Sauvages kwam in 1763 met een groots
classificatiesysteem van onder andere geestesziekten. Hij koos ook voor een systeem – zoals gebruikt
voor het indelen van planten – door ziekten in te delen in tien klassen, onderverdeeld in orden en
uiteindelijk in 2400 individuele ziekten. De achtste klasse van ziekten ging uitsluitend over
geestesziekten en was onderverdeeld in vier orden en 26 soorten ziekten, waaronder hallucinaties,
hypochondrie, boulimia, panofobie (‘angst voor alles’), delier, manie en agrypnie (slapeloosheid).
Melancholie viel in de achtste klasse, derde orde, en Sauvages onderscheidde binnen deze ziekte weer
veertien verschillende varianten. Zo waren er de gewone melancholie, religieuze melancholie,
extravagante melancholie, dansende melancholie, de hippantropische melancholie (gekenmerkt door de
wens in een paard te transformeren) en de melancholie Anglica (gekenmerkt door het verlangen naar de
dood). Met dit soort niet-alledaagse omschrijvingen zou de nieuwe versie van de dsm een stuk leuker
zijn om te lezen.

Elke indeling kent per definitie beperkingen, en daar is de dsm geen uitzondering op. Alleen daarom al
moet elk classificatiesysteem met een flinke korrel zout worden genomen. We moeten de dsm dan ook
niet belangrijker maken dan ze is: een hulpmiddel bij de indeling van psychiatrische ziekten en een
middel voor psychiaters om onderling dezelfde taal te spreken – niet meer en niet minder. Zoals we in
het volgende hoofdstuk zullen zien is de wetenschappelijke basis van de dsm beperkt, en ook nog eens
ongeschikt om diagnoses mee te stellen. Daarom is veel nadruk op de dsm in een psychiatrische
behandeling weinig zinvol.

Psychisch lijden is van alle tijden

Wat leert onze duik in de geschiedenis? Geestesziekten gaan terug tot de Oudheid en zijn door de
eeuwen heen altijd in allerlei vormen aanwezig geweest. Hoewel het daarbij niet noodzakelijkerwijs gaat
om dezelfde aandoening als bij de moderne diagnose depressie, komen duidelijk herkenbare symptomen
naar voren. Al millennia lang hebben mensen last van somberheid, angst, hallucinaties, wanen,
zwaarmoedigheid, levensmoeheid, slapeloosheid en zelfmoordneigingen. Al deze tijd werd gezocht naar
een goede indeling, diagnostiek en behandeling van psychische klachten. Sterker nog: vele eeuwen voor
de opkomst van de moderne samenleving waren er al alarmerende signalen dat het ‘moderne’ leven
grote negatieve gevolgen had voor de geestelijke gezondheid, die zelfs epidemische vormen hadden
aangenomen. Het is blijkbaar van alle tijden om te zeggen hoe desastreus de gevolgen van de ‘moderne’
samenleving zijn. Dit perspectief zou moeten leiden tot bescheidenheid: ernstige somberheid en angst
zijn geen recente verschijnselen die uniek zijn voor onze moderne samenleving, en zijn niet simpelweg
uit te bannen met een aanpassing van onze levensstijl. We moeten er alles aan doen om depressie tegen
te gaan, maar laten we onze invloed op het ontstaan en voorkomen ervan niet overschatten.

‘Verlost worden van de ergste dalen is me alles waard’

Geraldine is 33 jaar en gebruikt nu ongeveer tien jaar antidepressiva tegen terugkerende depressies.
Ze werkt fulltime en is getrouwd.

Ik heb last van terugkerende depressies. Ik denk dat ik vier of vijf keer een depressie
heb gehad. Op mijn vijftiende ben ik voor het eerst ernstig depressief geraakt.
Ik was constant moe, moest heel veel huilen, lag elke middag drie uur in bed en sliep ’s
nachts ook wel tien tot twaalf uur. Ook wilde ik dood. Op dat moment wist ik niet wat
ik had; ik wilde alleen maar dat het ophield. Pas na een jaar kwam ik bij mijn huisarts,
die me toen een antidepressivum (paroxetine) voorschreef. Dat begon na twee weken
te helpen. Ik weet nog dat ik me ineens realiseerde dat ik een blij gevoel kreeg toen ik
naar buiten keek en de zon zag schijnen, iets wat me in de maanden daarvoor niet eens
zou zijn opgevallen.

Ik durfde praktisch aan niemand te vertellen wat ik had en dat ik antidepressiva

gebruikte. Ik was toen zestien jaar. Aan mijn vriendinnen vertelde ik het wel, maar zij
snapten er niks van. Ik schaamde me daardoor nog meer. Zij deden alsof ik me
aanstelde. Ook mijn ouders vonden het moeilijk dat ik medicijnen gebruikte. Ik voelde
me onder druk gezet om te stoppen. Ik bouwde toen de antidepressiva heel snel af. Dat
heb ik geweten. Ik voelde me afschuwelijk en wist niet meer wat ik met mezelf aan
moest. Ik had nog nooit gehoord van ontwenningsverschijnselen of afbouwen.
Toen ik naar mijn huisarts ging, zette hij me meteen weer op mijn oude dosering. Het
heeft weken geduurd voordat ik erbovenop was.
Toen ik ging studeren, werd de schaamte me te erg. Ik ben toen onder begeleiding van
mijn huisarts gestopt. Ongeveer vier jaar gebruikte ik geen antidepressiva. In die jaren
ging het achteraf bezien niet goed met me, maar ik wilde niet weer aan de medicatie;
dat voelde als falen.
De eindeloze therapieën die ik volgde hielpen niets. Ik heb in de periode tussen mijn
zestiende tot mijn 26ste meer dan tien therapeuten gehad.
Toen ik 27 was, raakte ik wederom in een zware depressie. Ik was ontzettend moe,
sliep en huilde veel, voelde me waardeloos en dacht voortdurend dat iedereen me
haatte en dat ik iedereen tot last was. Ik vermeed sociale contacten en zorgde slecht
voor mezelf. Uiteindelijk kwam ik opnieuw bij een psychiater terecht, en zij raadde me
aan opnieuw met antidepressiva te beginnen. Haar goedkeuring was voor mij
belangrijk, net als de erkenning dat ik me niet aanstelde.
Ik vond het moeilijk om het aan mijn omgeving te vertellen. Weer voelde het als falen
en ik was ook bang voor wat anderen ervan dachten. De antidepressiva hebben me wel
geholpen en ik ben blij dat ik ze heb gebruikt.
Inmiddels ben ik 33 en heb ik geaccepteerd dat ik waarschijnlijk de rest van mijn leven
antidepressiva moet gebruiken.

Ik ervaar een groot stigma op depressie. Alleen mijn dierbaarste vrienden weten ervan.
In mijn werkomgeving kijk ik wel uit om er iets over te zeggen. Ik neem mijn
medicijnen wanneer niemand het ziet om vragen te voorkomen. Ik denk dat veel
mensen door allerlei verhalen op internet niet goed weten wat nou precies de voor- en
nadelen van antidepressiva zijn. Ik denk daarnaast dat er ook een groep mensen is die
te lichtvaardig naar een pilletje grijpt. Maar een pilletje is niet de oplossing voor al je
problemen. Het is wel een steun in de rug die je, als je echt depressief bent, goed kunt
gebruiken. Verder erger ik me dood aan mensen die zeggen: ‘Ik neem die pillen niet,
want dan voel ik me zo vlak.’ Als je echt depressief bent, doe je er een moord voor om
je vlak te voelen. Alles beter dan dat zwarte gat. Als met de dalen ook de pieken
ervanaf gaan, so be it. Verlost worden van de ergste dalen is mij alles waard.
 3 Is depressie een hersenziekte?

Wat is een depressie?

Simpel gezegd is een depressie een hevige vorm van somberheid en een onvermogen om nog te
genieten. Daarnaast kunnen er nog meer klachten zijn, zoals vermoeidheid, slaapproblemen en
gedachten aan de dood. Toch is deze definitie wat kort door de bocht: iedereen is namelijk wel eens
somber. Daarmee spreek je niet gelijk van een depressie. Wanneer is iemands somberheid zo ernstig dat
het niet meer ‘normaal’ is? Teleurstellingen en tegenslagen horen nu eenmaal bij het leven, en het is heel
normaal om bijvoorbeeld na het overlijden van een dierbare of het stuklopen van een relatie uit balans te
raken. Als we somberheid tout court als afwijkend zien, dan zou bijna iedere Nederlander last van
depressies hebben. Dat klopt natuurlijk niet, een depressie is iets wezenlijk anders dan ‘normale’
somberheid. Het gaat bij een depressie om pathologische somberheid, nergens meer zin in hebben, een
gevoel van hopeloosheid en de overtuiging dat dit gevoel nooit meer over zal gaan (zie kader ‘Hoe komt
een arts tot de diagnose depressie?’). Het hele leven wordt door een pikzwarte bril bekeken, en vaak
beheerst een depressie iemands leven volledig. Het is voor een buitenstaander bijna niet voor te stellen
hoeveel verdriet een depressie veroorzaakt, ook bij partners, kinderen, familie en vrienden.

Depressie is geen duidelijk afgebakende ziekte. Dat geldt overigens voor veel ziekten binnen de
geneeskunde. Vele aandoeningen hebben criteria die in de loop van de tijd veranderen, bijvoorbeeld hoe
hoog je suiker moet zijn om diabetes vast te stellen, of hoe hoog je bloeddruk moet zijn om te spreken
van hypertensie (hoge bloeddruk). Er is daarnaast altijd een grijs gebied van ernst van klachten. Hoeveel
hoofdpijn moet iemand hebben voor het een ziekte is? Voor depressie – en alle aandoeningen in de
psychiatrie – is het nog ingewikkelder. Dat komt omdat iemands eigen verhaal en inschatting van
klachten centraal staan, maar ook omdat iemand bijna nooit alle mogelijke symptomen heeft van een
depressie. Iemand kan bijvoorbeeld vooral somber zijn of vooral afgevlakt, veel slapen (of juist weinig),
heel erg moe zijn, veel of juist weinig eten. Met name bij jongeren kan een depressie zich uiten in irritatie
en boosheid, en veel minder als somberheid. Daarmee kan het dus erg lastig zijn om er 100 procent zeker
van te zijn of er inderdaad sprake is van een depressie. Toch is het onderscheid tussen depressie aan de
ene kant en depressieve gevoelens of tegenslag aan de andere kant belangrijk. Voor depressieve
gevoelens of ‘ongeluk’ van alledag is namelijk bijna nooit behandeling van een psychiater nodig – anders
zou een groot deel van de Nederlandse bevolking een psychiater moeten bezoeken. Bovendien is het
onderscheid tussen depressie en ‘niet lekker in je vel zitten’ essentieel als we het straks over
antidepressiva hebben: deze medicijnen zijn namelijk alleen onderzocht bij mensen met een depressie,
niet bij mensen met depressieve gevoelens of mensen die te maken hebben gehad met tegenslag.
 Hoe komt een arts tot de diagnose depressie?

Psychiaters, huisartsen en psychologen zijn erin getraind om bepaalde symptomen te herkennen om een depressie
vast te stellen. De leidraad hierin vormt de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM*), ook wel
wat spottend de ‘psychiatriebijbel’ genoemd. De DSM is een classificatiesysteem dat in 1952 is ontstaan en waarin
criteria zijn uitgewerkt voor een heleboel psychiatrische ziekten, waaronder ook depressie. Deze criteria werden
vastgesteld door overeenstemming tussen psychiaters onderling. De criteria zijn in de loop van de jaren flink
bijgesteld, en in 2013 verscheen de vijfde editie van het handboek, de DSM-5. De criteria in de DSM geven een goed
beeld van wat we op dit moment onder een depressie verstaan. Maar geen enkele psychiater zal de DSM-criteria
afvinken om tot de diagnose* depressie te komen. Dat is omdat de criteria niets zeggen over iemands persoonlijke
achtergrond en individuele factoren die bij een depressie een grote rol spelen. Iemand kan depressief worden door
het verlies van een baan, door chronische overbelasting, door te hoge eisen aan zichzelf te stellen, maar ook zonder
dat er een duidelijke oorzaak is. Een diagnose gaat dus een flinke stap verder dan ‘simpelweg’ criteria af te vinken.
Voor een diagnose moeten namelijk altijd iemands persoonlijke en unieke eigenschappen en omstandigheden
worden bekeken. Dat maakt de DSM-criteria tot niet meer dan een hulpmiddel om een diagnose te stellen.

Laten we eens naar de DSM-criteria voor een depressie kijken. Het handboek stelt dat iemands klachten minimaal
twee weken aanwezig moeten zijn, dat de persoon in kwestie duidelijk minder goed functioneert dan voorheen en
dat er sprake moet zijn van ernstig lijden en beperkingen in het dagelijks leven. Er dient minimaal één
hoofdsymptoom te zijn – een sombere stemming of onvermogen om te genieten –, naast een aantal andere
symptomen, zoals slaapproblemen, vermoeidheid en schuldgevoelens.

De hoofdsymptomen (minimaal 1)
1 Sombere stemming tijdens het grootste deel van de dag.
2 Duidelijk verminderde interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag.

De overige symptomen (minimaal 3 of 4)

3 Aanzienlijk gewichtsverlies zonder dieet, of juist gewichtstoename.
4 Slapeloosheid, slecht slapen of juist te veel slapen.
5 Lichamelijke onrust of juist geremd zijn.
6 Vermoeidheid en verlies van energie.
7 Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuldgevoelens.
8 Moeite hebben met concentreren, nadenken en beslissingen nemen.
9 Terugkerende gedachten aan de dood, een zelfmoordpoging plannen of daadwerkelijk ondernemen.

Je kunt je voorstellen dat het erg lastig is om objectief vast te stellen of iemand een bepaald symptoom wel of niet
heeft. Ook laat de lijst zien dat de symptomen van een depressie sterk uiteenlopen. Er is al eens uitgerekend dat er
met deze criteria honderden combinaties mogelijk zijn. Belangrijk is te onthouden dat het afvinken van DSM-criteria
niet tot een diagnose leidt, maar wel een goede indruk geeft van wat we onder een depressie verstaan.

In de praktijk wordt een depressie pas vastgesteld na een uitgebreid gesprek met een psychiater, huisarts
of psycholoog. Dat lijkt eenvoudig: vraag of iemand zich somber voelt, vraag naar de andere mogelijke
symptomen, en je weet genoeg. Zo simpel is het echter niet. Het oordeel of er sprake is van een depressie
dient de arts of psycholoog te baseren op wat hij zelf ziet, op wat iemand hem zelf vertelt, maar ook op
wat familie en vrienden zeggen die bij de behandeling worden betrokken. Alle informatie bij elkaar zorgt
voor duidelijkere en completere informatie, ook omdat iedere patiënt zijn of haar klachten op een eigen
manier verwoordt. Soms weet een behandelaar snel of iemand een depressie heeft of niet. Neem
bijvoorbeeld Erik (54), die via de huisarts bij de psychiater komt omdat hij zich al twee maanden erg
somber voelt, fantaseert over de dood en slecht slaapt, terwijl hij voorheen altijd opgewekt was en prima
functioneerde. De kans is groot dat er bij Erik sprake is van een depressie. Vaak is het een stuk minder
duidelijk. Zoals bij Marjan, een 27-jarige studente die na het stuklopen van haar relatie minder van het
leven geniet dan normaal en veel meer slaapt, maar anders dan Erik niet aan de dood denkt. Er kan in
haar geval sprake zijn van een depressie, maar dat hoeft niet. Als je een stressvolle gebeurtenis hebt
meegemaakt, zoals Marjan, is het normaal dat je enige tijd minder van het leven kunt genieten dan
anders.
Het lastige zit ’m erin om de grens te trekken tussen een ‘normale’ sombere reactie op stress en
tegenslag en een ‘echte’ depressie. Vraag twee psychiaters of iemand een depressie heeft, en je zult helaas
niet altijd hetzelfde antwoord krijgen. Dat psychiaters dezelfde klachten anders interpreteren kan
frustrerend zijn voor patiënten. Een verschil van mening tussen psychiaters betekent echter niet dat
depressies niet bestaan, of dat de diagnose depressie een verzinsel is. Een depressie is met een
diagnostisch interview betrouwbaar vast te stellen. Toch is het moeilijk om er 100 procent zeker van te
zijn of een depressie speelt, vooral als de klachten minder ernstig zijn of ze voor de buitenwereld niet zo
zichtbaar zijn.

Hoe ernstig is een depressie en wie bepaalt dat?

Als een psychiater na uitgebreid onderzoek bij twee patiënten de diagnose depressie stelt, denk je al snel
dat beide patiënten evenveel klachten hebben of er ongeveer evenveel last van zullen hebben. Maar de
ene patiënt is de andere niet: welke depressieve klachten er zijn en hoeveel last iemand ervan heeft,
verschilt sterk per patiënt. Hoe kun je de ernst van een depressie in de praktijk objectief vaststellen?
Deze vraag is ook belangrijk in de discussie wanneer antidepressiva effectief zijn of niet, zoals we later
zullen zien. Helaas ontbreken harde criteria. Om te kijken of een depressie licht, matig of ernstig is, kun
je het aantal depressieve symptomen bij elkaar optellen, maar erg betrouwbaar is deze methode niet.
In wetenschappelijk onderzoek gaat dit heel anders: wetenschappers kwantificeren dan namelijk de
ernst van een depressie met behulp van een vragenlijst. In de dagelijkse praktijk komt een vragenlijst
nooit in plaats van een professional die de diagnose depressie stelt. Dat komt doordat een vragenlijst
geen diagnose kan stellen, maar alleen gebruikt kan worden om de ernst van een depressie over de tijd te
volgen nádat de diagnose depressie gesteld is.
Een depressievragenlijst bestaat uit een reeks meerkeuzevragen over depressieve symptomen. Hierin
wordt gescoord op somberheid, niet meer kunnen genieten, slaappatroon, eetlust, gedachten aan
zelfdoding, angst en schuldgevoelens. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de depressie. De Hamilton-
depressievragenlijst wordt in de praktijk veel gebruikt en omvat zeventien vragen, waarbij je tussen de 0
en 52 punten kunt scoren. De ernst van de depressie wordt dan vastgesteld aan de hand van
afkapwaardes, bijvoorbeeld ‘ernstig’ als iemand 25 of meer punten scoort. Er is tussen psychiaters en
wetenschappelijke organisaties geen overeenstemming vanaf welke afkapwaarde er sprake is van een
ernstige depressie. Die waarde kan nogal wat punten schelen afhankelijk van wie je het vraagt.
Afkapwaardes zijn bovendien sowieso betwistbaar: iemand met 24 depressiepunten zou bijvoorbeeld
een matige depressie hebben, maar met 25 depressiepunten is er opeens sprake van een ernstige
depressie. Dat klopt natuurlijk niet – harde afkapwaardes zijn dan ook boterzacht.
Wat het nog ingewikkelder maakt is dat er naast de Hamilton-vragenlijst nog andere
depressievragenlijsten zijn, met allemaal hun eigen vragen, totaalscores en afkapwaardes. In de praktijk
zitten er dus nogal wat haken en ogen aan zo’n ogenschijnlijk objectieve vragenlijst. Vragenlijsten geven
een indruk van hoe het met iemand gaat, maar kunnen nooit leiden tot de diagnose depressie.
Vragenlijsten zijn dus een belangrijk hulpmiddel om de aard en ernst van een depressie in te schatten,
maar zullen een psychiater nooit vervangen.

Subtypes van depressie

Depressieve patiënten verschillen erg van elkaar wat betreft de aard en het aantal symptomen, en daarom
is een depressie niet één goed gedefinieerde ziekte. Dit heeft directe consequenties voor het
wetenschappelijke onderzoek: zelfs al kun je heel precies in de hersenen meten, als je definitie van
depressie relatief vaag is, wat zeggen die metingen dan? Misschien zijn er wel tien verschillende soorten
ziekten binnen de groep patiënten die nu de diagnose depressie krijgt. Vergelijk het maar met kanker: er
zijn vele soorten kanker met vaak niet-overlappende oorzaken waarvoor andere behandelingen nodig
zijn. Of verschillende soorten oorzaken en uitingen van hoofdpijn, zoals migraine, spanningshoofdpijn
en clusterhoofdpijn.
Een van de veelbelovende ontwikkelingen is dat wetenschappelijk onderzoek laat zien dat er subtypes
van depressie bestaan. Een voorbeeld van zo’n nieuw subtype is de jeugdtraumadepressie. Door
jeugdtrauma (misbruik of verwaarlozing voor het achttiende levensjaar) ontstaan er ernstiger en vaker
terugkerende depressies met slechtere behandeluitkomsten. Daarbij is er sprake van een blijvend
verhoogde stressreactie op stressvolle gebeurtenissen. Door een jeugdtraumadepressie als subtype van
depressie vast te stellen wordt een gerichtere behandeling mogelijk die zich toespitst op de gevolgen van
het trauma. Dat kan bijvoorbeeld met traumabehandeling of door het stresssysteem met medicatie aan
te pakken. Een ander depressiesubtype dat recent aan het licht gekomen is, is de immunometabole
depressie. Bij deze depressievorm spelen verhoogde ontsteking en een verlaagd energieniveau een
centrale rol. Een immunometabole depressie is te herkennen aan meer eetlust, gewichtstoename,
slaperigheid, en ernstige vermoeidheid. Een specifieke ontstekingsremmende behandeling zou bij deze
groep mogelijk een grotere kans op herstel geven.
Kortom, nieuwe inzichten uit de wetenschap hebben de potentie de diagnostiek van depressies te
verfijnen, en kunnen tegelijk leiden tot nieuwe en gerichtere behandelingen. Ook al klinkt dit
veelbelovend, het onderzoek naar nieuwe subtypes van depressie staat toch nog steeds in de
kinderschoenen.

Harde hersenmaten bij de diagnose van depressie

Als een depressie zo moeilijk is vast te stellen door een psychiater of een psycholoog, en dit met
vragenlijsten ook niet lukt, waarom worden er dan geen betere en exactere technieken gebruikt voor de
diagnose depressie? Dit zijn precies de vragen die psychiaters en wetenschappers zich al sinds de jaren
vijftig stellen. Rond 1950 was er een opmars van de biologische psychiatrie, waarbij de oorzaak van
psychiatrische ziekten vooral werd gezocht in de hersenen. De verwachting was dat de biologische
oorzaak van een depressie in het brein snel zou worden gevonden. In plaats van een gesprek met een
psychiater, zo was de gedachte, zou in de toekomst een objectieve test voor een depressie mogelijk zijn.
Ongeduldig bestudeerden wetenschappers het depressieve brein, maar dit bleek een harde noot om te
kraken. Hoewel er veel tijd, moeite en geld werd geïnvesteerd om de biologische oorzaken van depressie
te ontrafelen, waren de resultaten toch wat teleurstellend. Een aantal meetproblemen bemoeilijkte de
zoektocht in de hersenen naar een betrouwbare depressiediagnose maar ook naar de onderliggende
oorzaken. Deze meetproblemen komen boven op het probleem dat depressie een vrij heterogene
aandoening is met uiteenlopende symptomen. Dat maakt het onwaarschijnlijk dat er één duidelijke
biologische oorzaak (en natuurlijk ook psychologische oorzaak!) gevonden zal worden. Maar stel dat
een depressie heel precies en nauwkeurig vast te stellen zou zijn, dan nog zou het lastig zijn om de
biologische (hersen)oorzaak vast te stellen, omdat we tegen vier grote ‘meetproblemen’ aanlopen.

Meetprobleem 1: neurotransmitters

Rond 1950 kwam er een golf van onderzoek naar de relatie tussen depressie en neurotransmitters*, de
boodschapperstoffen in onze hersenen (zie kader ‘Wat is een neurotransmitter?’). Om te begrijpen
waarom iemand depressief wordt, zo werd gedacht, zouden deze boodschapperstoffen wel eens de
sleutel kunnen vormen. Wetenschappers gingen dan ook aan de slag om de neurotransmitters in kaart te
brengen: hebben mensen met een depressie meer of minder van bepaalde neurotransmitters, en is dat op
specifieke plekken in het brein? Helaas bleek de zoektocht knap lastig. Het menselijk brein bevat
namelijk meer dan 86 miljard zenuwcellen, en die staan allemaal met elkaar in verbinding en
communiceren in hoog tempo met elkaar via talloze neurotransmitters. Een probleem waar
onderzoekers tegen aanlopen is hoe je de hoeveelheid neurotransmitters goed kunt meten. Waar moet je
ze meten en hoe nauwkeurig kun je ze meten? En aangezien je alleen ná iemands overlijden echt in de
hersenen kunt kijken: is het überhaupt zinvol om na de dood nog neurotransmitters te gaan meten?
 Wat is een neurotransmitter?

De communicatie tussen de miljarden zenuwcellen in onze hersenen verloopt via signaalstoffen (neurotransmitters)
in de ruimte tussen twee zenuwcellen (de synaps). Er zijn meer dan honderd verschillende neurotransmitters in de
hersenen, bijvoorbeeld dopamine, serotonine en noradrenaline. Elke neurotransmitter heeft een eigen specifieke rol.
Neurotransmitters kunnen een signaal doorgeven van de ene naar de volgende zenuwcel door zich te binden aan
eiwitten op de ontvangende zenuwcel. Deze eiwitten worden ook wel ‘receptoren’* genoemd en werken volgens het
‘slot-en-sleutel’-principe. De neurotransmitter past precies op een specifieke receptor, waardoor die receptor wordt
geactiveerd. Het slot gaat dan open of juist dicht, zodat het moleculaire signaal wordt doorgegeven of juist gestopt.
Geneesmiddelen kunnen het slot laten opengaan of blokkeren, dus signalen versterken of juist afremmen. De meeste
antidepressiva verhogen de hoeveelheid van de neurotransmitter serotonine tussen zenuwcellen. Dat doen ze door te
zorgen dat serotonine niet meer terug in de zenuwcel kan komen. Het gevolg is een sterker ‘serotoninesignaal’ tussen
zenuwcellen. Uiteindelijk verandert hierdoor de signaaloverdracht in de hersenen. Dit klinkt abstract, en dat is het
ook: hoe antidepressiva nu precies zorgen dat een depressie overgaat, snappen we eigenlijk niet goed.

Idealiter zouden neurotransmitters in hersenweefsel van een levend persoon met een depressie gemeten
moeten worden. Dan is gelijk te zien hoe deze signaalstoffen invloed hebben op de communicatie tussen
hersencellen bij een depressie. Helaas zijn deze nauwkeurige metingen in de hersenen (nog) niet
mogelijk als iemand nog leeft. Er kunnen op dit moment hooguit metingen worden verricht in het bloed,
en pas na het overlijden kan er hersenweefsel worden onderzocht – al is dat verre van optimaal omdat
alle dynamiek dan al uit de hersenen is verdwenen.

Weergave van enkele van de miljarden zenuwcellen met uitlopers in het menselijke brein. De afbeelding laat zien hoe complex en nauw deze
zenuwcellen met elkaar in verbinding staan en via uitlopers een complex netwerk vormen. Met miljarden van dit soort cellen en verbindingen is een
algemeen tekort of overschot van één enkele neurotransmitter in het hele brein een veel te simpele verklaring voor depressie.
Maar zelfs als het mogelijk zou zijn om de exacte hoeveelheden van elke neurotransmitter in kaart te
brengen, hoe moet dat dan met al die miljarden zenuwcellen? Stel, je legt een kubieke millimeter
depressief brein onder een microscoop. Alleen dit kleine stukje brein bevat al 1 miljoen zenuwcellen, met
meer dan honderd verschillende neurotransmitters. Geen enkel stukje hersenen bevat dezelfde
hoeveelheid neurotransmitters, dus het maakt nogal wat uit waar in de hersenen het stukje weefsel
vandaan komt. Daarnaast zijn zelfs binnen dit piepkleine stukje hersenweefsel de neurotransmitters niet
gelijkmatig verdeeld. Om het allemaal nóg ingewikkelder te maken, is de hoeveelheid neurotransmitters
binnen of buiten een zenuwcel anders – soms hoger, soms lager. Niemand heeft dan ook nog kunnen
bewijzen dat de hoeveelheid van een of meer neurotransmitters duidelijk verhoogd of verlaagd is in de
hersenen of het bloed van een depressieve patiënt. Bovendien: wat zegt de hoeveelheid serotonine – of
welke andere neurotransmitter ook – in dít minuscule stukje brein nu over het héle depressieve brein?
En wat is veel of weinig als je te maken hebt met miljarden hersencellen die allemaal verschillende
hoeveelheden signaalstoffen afgeven en ontvangen? Het moge duidelijk zijn: de psychiatrie heeft een
fundamenteel meetprobleem als het gaat om neurotransmitters.

Meetprobleem 2: hersenscans

Toen onderzoek naar neurotransmitters weinig bleek op te leveren, zochten wetenschappers naar andere
manieren om na te gaan wat er misgaat in het depressieve brein. Zo is het sinds de jaren negentig
mogelijk om met een MRI-scanner de hersenactiviteit te meten door de verhouding tussen zuurstofarm
en zuurstofrijk bloed in de hersenen weer te geven. Hoe actiever een hersengebied is, hoe meer
zuurstofrijk bloed ernaartoe gaat, en dat zie je ook terug op een scan die wordt gemaakt met behulp van
een magnetisch veld. Deze functionele MRI-scans spraken erg tot de verbeelding en gaven aanleiding tot
groot enthousiasme onder hersenonderzoekers. Je zou toch denken – zo was de algemene consensus –
dat als iemand de hele dag somber is en gedachten aan de dood heeft, dat dit dan ergens op een
hersenscan te zien moet zijn? Maar de scans bleken slechts een grof beeld te geven van hoe de hersenen
precies reageren op bepaalde taken en prikkels, en bovendien ging het slechts om een momentopname.
Hoewel er van duizenden depressieve patiënten hersenscans zijn gemaakt, is er geen consistente
afwijking in hersenactiviteit gevonden. Sterker nog: toen wetenschappers recent alle functionele MRI-
scans voor psychiatrische ziekten op een rijtje zetten, bleken de afwijkende hersengebieden bij depressie
niet heel anders dan voor bijvoorbeeld schizofrenie, dwangstoornis en angststoornissen. Misschien dat
er enige overlap is tussen deze uiteenlopende psychiatrische ziekten, maar mogelijk meet je vooral de
effecten van ziek zijn, of bijvoorbeeld acute angst of stress voor de MRI-scanner.
Daarbij komt ook nog eens dat de methoden om de hersenscans te analyseren ingewikkeld zijn, ook al
zijn er steeds preciezere methoden om het brein in kaart te brengen en deze hersenscans te analyseren.
Ook al heeft MRI-onderzoek veel kennis opgeleverd over fundamentele biologische processen en is het
veld nog steeds volop in ontwikkeling, de individuele patiënt met een depressie heeft er in de praktijk tot
nu toe weinig aan gehad. Iemand vragen hoe somber hij of zij zich voelt, is nog altijd vele malen
nauwkeuriger, sneller en goedkoper. Dit betekent natuurlijk niet dat het in de toekomst niet mogelijk
zou kunnen zijn om een biologische oorzaak (of substraat) te vinden van een depressie. Het laat vooral
zien dat onze mogelijkheden om het complexe brein in kaart te brengen echt nog in de kinderschoenen
staan.

Meetprobleem 3: genen

Genetisch onderzoek naar depressie kwam pas vrij recent in een stroomversnelling toen het mogelijk en
betaalbaar werd om al onze genen in kaart te brengen. Het is al lang bekend dat depressies voor een deel
erfelijk zijn. Er wordt geschat dat ongeveer 40 procent van de depressiegevoeligheid in ons DNA ligt, dat
we vanaf onze geboorte met ons meedragen. Het doel van genetisch onderzoek is om deze
‘depressiegenen’ te ontdekken. Met deze genen zou men in de toekomst kunnen voorspellen of iemand
meer of minder risico loopt om een depressie te ontwikkelen. Bovendien zou je door te weten welke
genen betrokken zijn bij depressie, ook meer te weten kunnen komen over de biologische processen die
tot een depressie leiden. Dat laatste zou dan weer aanwijzingen kunnen opleveren voor nieuwe
behandelingen. Aan de kosten van genetisch onderzoek kan het tegenwoordig niet meer liggen. Door de
snelle technologische vooruitgang zijn die de afgelopen jaren spectaculair gedaald. Kostte het enkele
jaren geleden nog tienduizenden euro’s om je genen in kaart te brengen, tegenwoordig kan het al voor
minder dan 100 euro.
Maar ook wat betreft de genen blijkt depressie een harde noot om te kraken. Hoewel het aantal
onderzochte depressieve mensen steeds groter werd, bleef – anders dan bij onderzoek naar schizofrenie,
suikerziekte en borstkanker – het aantal gevonden depressiegenen beperkt. In 2016 werden er bij meer
dan 400.000 mensen met en zonder depressie slechts zeventien genetische ‘depressie’-varianten
gevonden op de vele miljoenen genetische variaties die er zijn. In 2018 was dit aantal gestegen tot 44
depressiegenen (bij 480.000 mensen), en in 2019 werden er 102 genetische varianten gevonden (bij
650.000 mensen). Er wordt dus vooruitgang geboekt om de genetische component van depressie beter
te ‘vangen’, maar we zijn nog ver weg van genetica in de spreekkamer van de psychiater.

Meetprobleem 4: interactie tussen genen en omgeving

Voor de meeste mensen die worstelen met een depressie ligt de meest ‘tastbare’ oorzaak ervan in de
omgeving. Iemands omgeving – bijvoorbeeld een traumatische ervaring of stress – speelt zeker een grote
rol bij het ontwikkelen van een depressie. Jeugdtrauma (verwaarlozing of misbruik voor het achttiende
jaar) zorgt voor een veel grotere kans op depressies die veel lastiger te behandelen zijn, echtscheidingen
en ontslag op het werk zorgen vaker voor depressies, en ook chronische stressoren zoals werkproblemen,
ruzies en financiële problemen geven meer kans op depressies. Maar waarom moet je kiezen tussen
genen en omgeving? Is er geen samenspel tussen genen en omgeving dat te onderzoeken is? Het DNA
kan iemand bijvoorbeeld gevoeliger maken voor stress of trauma. Immers, een traumatische ervaring
verhoogt het risico op depressie, maar lang niet iedereen wordt na zo’n traumatische gebeurtenis ook
daadwerkelijk depressief. Verschillen in gevoeligheid om een depressie te krijgen na blootstelling aan
hevige stress zouden dan deels ‘in de genen kunnen zitten’.

Hét klassieke voorbeeld van onderzoek naar de interactie tussen genen en stress bij depressie komt uit
2003. Dat gaat over de serotoninetransporter, een eiwit dat voor heropname zorgt van de
neurotransmitter serotonine in de zenuwcel. Antidepressiva blokkeren deze transporter en zorgen
ervoor dat het serotonineniveau stijgt. Er bestaat een genetische variant bij mensen die ervoor zorgt dat
de serotoninetransporter van nature meer of minder ‘aan’ of ‘uit’ staat. Amerikaanse onderzoekers onder
leiding van Avshalom Caspi dachten dat juist deze aangeboren variatie in de serotoninetransporter zou
bepalen hoe gevoelig je bent om depressief te worden door stress. Dat onderzochten ze door te kijken
wie er depressief werd na ernstige stress, zoals problemen op het gebied van werk, financiën, gezondheid,
relaties en huisvesting. Tegelijkertijd keken ze naar de genetische variant van de serotoninetransporter
bij alle deelnemers aan het onderzoek. Opvallend genoeg bleken vooral mensen met een genetisch lagere
activiteit van de serotoninetransporter na stress depressief te worden. Deze bevinding was op dat
moment revolutionair: door rekening te houden met zowel genetische factoren als omgevingsfactoren
kon eindelijk betrouwbaarder dan voorheen voorspeld worden wie er meer risico op depressie liep en
welke moleculaire processen daar een rol in speelden! Wereldwijd gingen onderzoekers aan de slag om
de resultaten van deze studie te bevestigen. Misschien is het door de eerdere teleurstellingen weinig
verrassend, maar ook hier bleek het optimisme voorbarig. Er werden na het oorspronkelijke onderzoek
uit 2003 nog honderden studies naar genetische variaties van de serotoninetransporter uitgevoerd, maar
de resultaten waren lang niet zo overtuigend als in de eerste studie van Caspi. Soms werd er wel een
effect gevonden, maar veel vaker ook niet. Ook interacties van stress met andere genen dan de
serotoninetransporter bleken niet voor de gedroomde doorbraken te zorgen. Het lijdt geen twijfel dat
depressiegevoeligheid voor een deel in ons DNA zit, maar we weten op dit moment niet welke genen dat
zijn. Waarom lokt stress bij de een wel een depressie uit, maar bij de ander niet? Het blijft voorlopig
helaas nog een raadsel.

Is depressie wel een hersenziekte?

De resultaten van wetenschappelijk onderzoek bij depressie zijn tot nu toe niet erg bemoedigend:
neurotransmitters zijn in de hersenen niet goed te meten, hersenscans geven tot op heden te weinig
gedetailleerde informatie, en er zijn weinig duidelijke depressiegenen gevonden. Tijd om terug te gaan
naar de tekentafel: is het wel nuttig om biologisch onderzoek te doen bij depressie – is depressie eigenlijk
wel een hersenziekte? Of is vooral iemands omgeving van belang, bijvoorbeeld de effecten van relaties,
stress en maatschappij?
‘Breinaanhangers’ zullen zeggen dat depressie sterk biologisch bepaald is. De kans op een depressie is
namelijk veel groter als depressies al in iemands familie voorkomen. Daarnaast krijgt meer dan 80
procent van de mensen na een eerste depressie later opnieuw een of meer depressies. Het lijkt wel alsof
de hersenen na een eerste depressie gevoeliger zijn en gemakkelijker uit balans raken.

Wij zijn ons brein – een moderne opvatting?

In zijn populaire boek Wij zijn ons brein betoogt neurobioloog Dick Swaab dat de meeste eigenschappen en het
gedrag vanaf de geboorte vrijwel volledig vastliggen in onze hersenen. Volgens Swaab is depressie dan ook vooral
een ontwikkelingsziekte: deels genetisch bepaald, deels door invloeden in de baarmoeder en deels door
stressfactoren in de vroegste levensjaren. Swaabs deterministische perspectief leidde terecht tot veel discussie: is de
mens niet veel meer dan zijn brein?
Deze discussie is in het onderzoek naar depressie eigenlijk niet zo nieuw. Al rond 1970 bestond er grote weerstand
tegen de opkomende biologische benadering binnen de psychiatrie, met felle studentenprotesten tegen de benoeming
van de biologisch georiënteerde psychiater Herman van Praag in Utrecht.
Maar een biologische benadering van geestesziekten gaat nog veel verder terug. Al rond 400 v.Chr. introduceerde
Hippocrates een ‘biologisch’ ziektemodel. Hij maakte korte metten met de ‘heilige’ ziekte, een aandoening die
kenmerken had van wat we tegenwoordig epilepsie noemen, maar ook angst en verwardheid omvatte. Hippocrates
geloofde niets van goddelijke bezetenheid als oorzaak van deze ‘heilige’ ziekte en haalde hard uit naar zijn
tijdgenoten. Hij noemde de goddelijke verklaring het werk van charlatans die hun ‘totale onwetendheid’ van oorzaak
en behandeling van de ziekte ‘verdoezelen met bijgeloof’. Hippocrates stelde er erfelijkheid en de hersenen
tegenover, want ‘aan het brein, en alleen uit het brein, ontspruiten ons plezier, geluk, gelach en humor, maar ook ons
verdriet, pijn, rouw en tranen’. Het is ons brein dat ons ‘gek maakt of delirant, ons met angst vervult bij dag of nacht,
slapeloosheid brengt, ons tot vergissingen aanzet, tot doelloze angsten en afwezigheid van geest’. Het brein zou
volgens Hippocrates ziek worden als het te warm, te koud, te vochtig of juist te droog raakte, door een verstoord
evenwicht tussen de vier lichaamssappen (humores) bloed, slijm, gele gal en zwarte gal. De verwerping van
goddelijke bezetenheid en de introductie van een biologisch model waarbij de hersenen centraal stonden waren voor
die tijd revolutionair, ook al klinkt het model zelf vandaag de dag belachelijk.
Misschien zal men ooit ook net zo lachen om de ‘moderne’ theorie over depressie als gevolg van een
serotoninetekort. Hoe belangrijk we het brein vinden als het gaat om depressie lijkt wel conjunctuurgevoelig. Soms is
het hersendenken erg populair (denk aan alle boeken over het brein), dan weer verguisd (wat heeft al het
hersenonderzoek ons nu eigenlijk opgeleverd?). Populair of niet, om het brein kan niemand heen als het gaat om
psychiatrische aandoeningen. Niet omdat hersenen belangrijker zijn dan onze omgeving of de maatschappij, maar
simpelweg omdat ze een belangrijke factor zijn die invloed heeft op hoe je met je omgeving of invloeden uit de
maatschappij omgaat.

Tegenstanders van deze visie zullen op hun beurt zeggen dat de gevoeligheid voor depressie niet zonder
meer vastligt in de hersenen. Niet voor niets verhoogt hevige stress tijdens de jeugd, bijvoorbeeld door
verwaarlozing of pesten, het risico op depressie later in het leven. Aan de andere kant verlagen goede
sociale contacten en het hebben van een baan het risico op depressie aanzienlijk. En als iemand van
nature perfectionistisch is of slecht tegen kritiek kan, verhoogt dit ook het risico op depressie.
Het antwoord is genuanceerd. Natuurlijk staan onze hersenen en onze omgeving niet los van elkaar:
onze hersenen bepalen hoe we op onze omgeving reageren, en de omgeving heeft weer invloed op hoe
onze hersenen functioneren. Los van elkaar bieden brein en omgeving geen sluitende verklaring voor het
ontstaan van een depressie; ze vormen een onlosmakelijk geheel. De Duitse filosoof Karl Jaspers had het
over de begrippen erklären en verstehen: het wetenschappelijke verklaren in het brein tegenover het
psychologische begrijpen van de geest. Zo is het ook voor hersenen en omgeving: ze sluiten elkaar als
verklaringsmodellen niet uit. Als je perfect de moleculaire processen begrijpt van een depressie, snap je
nog niets van de context waarin het gebeurt en welke psychologische processen nu zorgen voor een
reactie op de omgeving, en zeker niet hoe dat voelt. Maar hoe komen we nu tot die broodnodige
integratie van hersenen, geest en omgeving?

Integratie van hersenen, geest en omgeving in de spreekkamer

Psychiaters en psychologen weten al heel lang dat een eenzijdige focus op alleen onze hersenen of alleen
de omgeving in de dagelijkse praktijk niet erg zinvol is. Daarom wordt in de spreekkamer van de
psychiater nooit een scherp onderscheid gemaakt tussen biologie, psychologie en omgeving. Al
tientallen jaren werken psychiaters volgens het ‘biopsychosociale’ model, in 1977 ontwikkeld door de
Amerikaanse psychiater George Engel (zie figuur). In dit model spelen naast de biologie ook de
(sociale) omgeving en psychologische factoren (hoe iemand als persoon in elkaar zit) een essentiële rol.
De oorzaken van depressie worden dan ook in alle drie de domeinen gezocht. Het streven van de
biopsychosociale benadering is om zo veel mogelijk factoren aan te pakken die depressie veroorzaken of
in stand houden. Iemand met een depressie zonder duidelijke dagbesteding, met weinig sociale
contacten, en met veel stress door relatieproblemen heeft vaak veel meer aan een aanpak van deze
problemen dan aan een antidepressivum. Maar als iemand depressief is vanwege een aangeboren
stofwisselingsziekte, een hersenbloeding of de ziekte van Parkinson, zijn er weer heel andere factoren en
behandelingen nodig.

In de praktijk staat dus iemands unieke en individuele verhaal centraal. Depressie is dus óók deels een
hersenziekte, maar is niet zomaar te reduceren tot ‘slechts’ een hersenprobleem. Dat geldt andersom
natuurlijk ook: als iemand van nature gevoelig is voor depressies en er ondanks aandacht voor
psychologische en omgevingsfactoren geen vermindering van de symptomen optreedt, dan is een
biologische aanpak hard nodig. Maar antidepressiva zullen bijna nooit de enige behandeling zijn. Zoals
de Utrechtse psychiater Herman van Praag al in 1968 schreef: ‘Alleen op psychofarmaca vertrouwen is
vechten met één hand op de rug.’ Geen enkele psychiater zal blindelings medicatie voorschrijven zonder
naar iemands omgeving of persoonlijke factoren te kijken. Een antidepressivum voorschrijven zonder
aandacht te schenken aan andere factoren of zonder psychologische behandeling is bijna nooit een
goede oplossing.
Psychiaters behandelen depressies volgens het biopsychosociale model. Als iemand een depressie heeft, dan is het essentieel aandacht te schenken aan
beschermende of kwetsbaar makende factoren op het vlak van biologie, omgeving en psychologie. Welke factoren relevant zijn zal per persoon sterk
verschillen.

Als psychiaters hun kennis over hersenen, psychologie en omgeving combineren, kunnen deze
verschillende invalshoeken samen gebruikt worden bij de behandeling van een depressie. Met
psychotherapie en leefstijladviezen richten ze zich op de psychologie en omgevingsfactoren, met
geneesmiddelen op de biologische factoren. Soms is een combinatie van factoren nodig, of juist een
benadering waarvoor je zelf in eerste instantie niet zou kiezen.
Een treffend voorbeeld van dit laatste komt van de Amsterdamse psychiater en hoogleraar Piet
Kuiper, aanvankelijk een fel tegenstander van het klassieke antidepressivum tranylcypromine. In zijn
leerboek Hoofdsom der psychiatrie uit 1973 raadde hij dit antidepressivum expliciet af vanwege het risico
op ernstige bijwerkingen. Na zijn pensioen ontwikkelde hij zelf een zeer ernstige (psychotische*)
depressie, waarbij hij onder andere dacht dat hij overleden was en in de hel was beland. In zijn boek Ver
heen uit 1988 schrijft hij indringend over deze periode. Ironisch genoeg knapte hij uiteindelijk juist op
door het gebruik van tranylcypromine. Dit voorbeeld laat zien dat je bij de behandeling van een
depressie alle mogelijkheden moet nagaan en dat alle mogelijk effectieve behandelingen bespreekbaar
moeten zijn.

Biologisch onderzoek in de psychiatrie krijgt op dit moment veel kritiek. Wat heeft basaal
wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie ons eigenlijk gebracht? Toch bestaat het risico dat we het
kind met het badwater weggooien wanneer we de biologie verwaarlozen. Ook al is een depressie niet te
reduceren tot een biologisch probleem, fundamenteel biologisch onderzoek is wel belangrijk, omdat het
fundamenteel andere kennis oplevert dan onderzoek naar psychologische factoren en omgeving.
Daarom hebben al deze lijnen van onderzoek hun nut en zouden ze veel meer met elkaar gecombineerd
moeten worden.
Tegelijk is het goed om de verwachtingen ten aanzien van fundamenteel biologisch onderzoek te
temperen en te beseffen hoe weinig we nog begrijpen van de hersenen. Toen Galvani in 1780 het
principe van elektrische stroom ontdekte, was er immers ook niet meteen een smartphone. Een
belemmerende factor is dat wetenschappelijk onderzoek naar depressie alleen kan vaststellen of er
afwijkingen te vinden zijn op basis van de huidige criteria voor depressie die wij met elkaar hebben
afgesproken, en daar zitten, zoals we al zagen, best wat haken en ogen aan: depressie is een brede en
heterogene aandoening met criteria die gebaseerd zijn op consensus. Toch is zonder fundamenteel
biologisch onderzoek de kans op nieuwe biologische ontdekkingen en toevalstreffers minimaal. Dat
betekent niet dat we alleen of vooral hier ons geld op moeten zetten. Maar de drie belangrijke pijlers van
het biopsychosociale model laten zien dat we niet één domein ongestraft kunnen weglaten. Als we
depressie beter willen begrijpen, meten en behandelen, zijn structurele investeringen in biologisch
depressieonderzoek van cruciaal belang.
 4 De toevallige ontdekking
van antidepressiva

Dokter, ik heb een stofje tekort in mijn hersenen

Antidepressiva verhogen de hoeveelheid van de neurotransmitter serotonine in onze hersenen (zie kader
‘Wat is een neurotransmitter?’ op p. 49). Als mensen opknappen na het slikken van antidepressiva, lijkt
het duidelijk: antidepressiva vullen het tekort aan serotonine in de hersenen aan en herstellen daarmee
de balans. Maar klopt dit wel? Hebben depressieve mensen inderdaad een tekort aan serotonine, en
wordt dit verholpen door antidepressiva? Omdat bijna alle antidepressiva de hoeveelheid serotonine in
de hersenen verhogen, lijkt het logisch dat deze pillen ooit doelbewust zijn ontwikkeld om een
serotoninetekort bij depressie aan te vullen. Maar dat klopt niet, want de theorieën over een
serotoninetekort bij depressie ontstonden pas nádat antidepressiva in de jaren vijftig bij toeval waren
ontdekt. Dat was tijdens het tijdperk van de geneesmiddelenrevolutie, een periode waarin er in korte tijd
vele nieuwe geneesmiddelen in de psychiatrie werden ontdekt.

Het is bijna niet voor te stellen hoe groot de effecten van deze revolutie waren. Tot ver in de twintigste
eeuw waren de geneesmiddelopties binnen de psychiatrie zeer beperkt. Sterker nog: ‘behandelingen’ van
psychiatrische aandoeningen waren berucht om hun soms weerzinwekkende karakter. Zo werd tot 1967
frontale lobotomie uitgevoerd, een methode waarbij de hersenen van patiënten – met uiteenlopende
psychiatrische ziekten als ernstige depressie en schizofrenie – opzettelijk werden beschadigd. Na het
boren van een gaatje in de schedel werd het voorste (frontale) deel van de hersenen doorgesneden. Dit
hersendeel bepaalt voor een groot deel hoe we denken en voelen. Na de ingreep herkende je de patiënt
niet meer terug door de grove beschadiging van hersengebieden die je identiteit en uniciteit bepalen.
Het is niet voor niets dat de bekendste ambassadeur van de frontale lobotomie, de Amerikaanse
neuroloog dr. Walter Freeman, de behandeling in de jaren dertig vergeleek met ‘opnieuw kind worden’.
Later ‘perfectioneerde’ Freeman de methode voor frontale lobotomie, waardoor deze ook buiten de
operatiekamer kon worden uitgevoerd. Er werd dan via de oogkas een priem in de hersenen gebracht,
waarna deze heen en weer werd bewogen. Sommige patiënten knapten misschien iets op of werden beter
hanteerbaar in een zorginstelling. Maar de meesten bleven ernstig geïnvalideerd achter en de schade aan
de persoonlijkheid was enorm, en bovendien onomkeerbaar. Deze ingreep is zonder twijfel een zwarte
bladzijde in de geschiedenis van de psychiatrie.
Een andere controversiële nieuwe behandeling uit die tijd was iemand doelbewust besmetten met
malaria om de afweer te stimuleren (‘malariatherapie’). Dat was soms effectief, omdat in het begin van
de twintigste eeuw nog neurosyfilis voorkwam. Dit is een complicatie van de geslachtsziekte syfilis,
waarbij verwardheid kan optreden. Na een besmetting met malaria valt het immuunsysteem niet alleen
de malaria, maar ook de syfilis aan. Zowel de frontale lobotomie als de malariatherapie was een
invaliderende en soms dodelijke therapie. Het is bijna niet voor te stellen dat voor beide ‘behandelingen’
Nobelprijzen zijn uitgereikt. In 1927 kreeg de Oostenrijkse arts Julius Wagner-Jauregg de Nobelprijs voor
de geneeskunde voor zijn malariatherapie en in 1949 kreeg de Portugese neuroloog Egas Moniz, als
grondlegger van de methode van Freeman, de Nobelprijs voor de geneeskunde voor lobotomie.

Tot in 1967 voerde de Amerikaanse neuroloog dr. Walter Freeman de procedure van lobotomie uit – met niets meer dan een ijspriem en een
hamertje.

Voor de behandeling met medicatie hadden psychiaters tot 1950 grofweg twee opties. De Weense
psychiater Manfred Sakel ontwikkelde in 1927 de insulineshocktherapie. Sakel gebruikte insuline niet –
zoals toen ook gebruikelijk – voor suikerziekte, maar bij patiënten met psychiatrische klachten, vooral bij
schizofrenie. Zijn patiënten kregen steeds hogere doseringen insuline toegediend, totdat ze in coma
raakten door een extreem lage bloedsuikerspiegel. Daarbij traden er soms heftige epileptische aanvallen
op. Vaak werd iemand een flink aantal keren achter elkaar in coma gebracht, soms wel vijftig of zestig
keer. Wetenschappelijke onderbouwing voor zijn methode was er eigenlijk niet, en Sakel zelf had niet
meer dan een vage en onjuiste theorie over de werking van een insulinecoma. Hij linkte dit aan de
activiteit van het autonome zenuwstelsel, dat de werking van ademhaling, spijsvertering en bloedvaten
regelt. Vanaf 1940 werden insulineshocks steeds populairder, en werden er ook (manisch-)depressieve
patiënten mee behandeld. Er kleefden echter grote risico’s aan: ongeveer 5 procent van de patiënten
overleed aan de gevolgen van de behandeling. Bovendien werden patiënten er niet beter van. In 1957
concludeerden Britse onderzoekers dat er evenveel patiënten opknapten door een insulinecoma als door
een coma opgewekt met een relatief veilig narcosemiddel. Alle theorieën over insuline konden daarmee
de prullenbak in.
Naast de insulineshockbehandeling waren de geneesmiddelen fenobarbital en pentobarbital al vanaf
ongeveer 1900 op de markt voor de behandeling van angst en slaapproblemen. Deze barbituraten
werden in de psychiatrie volop gebruikt, omdat ze extreem effectief de hersenen konden ‘platleggen’.
Aanvankelijk werden combinaties van barbituraten gebruikt voor zogenoemde slaapkuren, die vanaf
1920 in populariteit toenamen. Patiënten met schizofrenie, depressie en verslaving werden gedurende
een of meer dagen met barbituraten kunstmatig in slaap gehouden. De achterliggende gedachte was
volgens de Zwitserse psychiater Jakob Klaesi dat er bij psychiatrische ziekten sprake zou zijn van een
‘hyperalert’ brein dat uitgeput was geraakt. Een langdurige slaap zou dat vervolgens kunnen herstellen.
Maar het was onmogelijk vast te stellen of iemands hersenen daadwerkelijk hyperalert of uitgeput waren.
Daarmee was ook onduidelijk wie in aanmerking kwam voor een slaapkuur. Slaapkuren hadden weinig
effect, terwijl de risico’s aanzienlijk bleken, net als bij de insulineshocktherapie. Barbituraten zijn
berucht, omdat ze ook bij lagere doseringen al dodelijk kunnen zijn. Het is niet voor niets dat ze
tegenwoordig niet meer in de psychiatrie worden gebruikt, maar alleen bij ernstige vormen van epilepsie
en bij euthanasie. Bij slaapkuren met barbituraten overleed één op de twintig patiënten aan een te hoge
dosering. Een schrikbarend aantal, en zulke cijfers zouden we tegenwoordig schandalig vinden.
Later werden barbituraten minder vaak voor slaapkuren ingezet, maar vooral tegen angst en
slaapproblemen. Dat maakte het probleem overigens niet kleiner, omdat barbituraten verslavend bleken.
Alleen in Engeland en Wales overleden er tussen 1959 en 1974 naar schatting al ongeveer 27.000 mensen
door veelvuldig gebruik van barbituraten. Ook beroemdheden als Marilyn Monroe, Judy Garland en
Jimi Hendrix overleden eraan. Barbituraten werden vanaf 1960 langzamerhand verdrongen door
benzodiazepines*, die even effectief waren, maar bij overdosering veel minder gevaarlijk.

De psychiatrische pillenrevolutie

Aan het beperkte aantal geneesmiddelenopties binnen de psychiatrie kwam vanaf de jaren vijftig
plotseling een einde. In relatief korte tijd werden in die jaren vier nieuwe soorten geneesmiddelen
ontdekt die nog steeds worden gebruikt in de psychiatrie: antipsychotica, twee verschillende soorten
antidepressiva en de al eerdergenoemde benzodiazepines. Hoe invloedrijk deze pillenrevolutie was,
blijkt als we de in Nederland geregistreerde geneesmiddelen bekijken die op dit moment binnen de
psychiatrie beschikbaar zijn: 24 verschillende antidepressiva, 22 antipsychotica en achttien
benzodiazepines. Voor het beschikbaar komen van deze psychiatrische medicatie lag de piek duidelijk in
de jaren zestig (zie figuur).
 Jaar waarin de in Nederland nu nog geregistreerde psychiatrische geneesmiddelen op de markt kwamen. Het gaat om alle nu nog gebruikte
antidepressiva, antipsychotica en kalmeringsmiddelen (benzodiazepines). De grote piek in de jaren zestig kwam voort uit de introductie van
(klassieke) antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepines.

In de loop der jaren kwamen er weliswaar nieuwe geneesmiddelen bij, maar meestal waren dat niet meer
dan (licht) aangepaste varianten van al bestaande geneesmiddelen uit de jaren vijftig. Het beeld van de
jaren zeventig, tachtig en negentig is eigenlijk wat vertekend en te optimistisch. In de jaren zeventig en
tachtig kwamen er verschillende benzodiazepines bij die precies hetzelfde werkten als de middelen die er
al waren. Daarmee is de vernieuwing tijdens de jaren zeventig en tachtig qua geneesmiddelen in de
psychiatrie slechts zeer beperkt geweest. In de jaren tachtig en negentig kwamen de modernere
antidepressiva, de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en ook de serotonine-
noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s) beschikbaar. Eigenlijk waren SSRI’s en SNRI’s niet zo
innovatief, omdat ze grotendeels hetzelfde werken als de toen al bestaande antidepressiva.

Opvallend is dat de pillenrevolutie ontstond in een periode waarin biologisch onderzoek en

behandelingen in de psychiatrie nog in de kinderschoenen stonden. Er werd weliswaar onderzoek
gedaan naar lobotomie en insulineshocktherapie, maar de kennis over de hersenen was rond 1950 erg
beperkt. Er werd wel wetenschappelijk onderzoek gedaan, bijvoorbeeld naar de erfelijkheid van
schizofrenie en rapid-eye-movementslaap (remslaap). Tegelijk was het toen al mogelijk om via elektrodes
hersenactiviteit te meten en werden meerdere neurotransmitters ontdekt. Toch was dit onderzoek
volstrekt ontoereikend om te kunnen verklaren wat er misging in de hersenen bij een depressie of
psychose, laat staan dat het de basis kon vormen voor een revolutie in psychiatrische geneesmiddelen.
Waarom werden juist in deze periode zo veel nieuwe psychiatrische geneesmiddelen ontdekt?
De verklaring hiervoor is eigenlijk redelijk banaal: de nieuwe geneesmiddelen werden bij toeval
ontdekt – ze werden gevonden terwijl er niet naar werd gezocht. Dit wordt ook wel serendipiteit
genoemd. De ontdekking van zowel de antidepressiva, als antipsychotica en benzodiazepines is dus min
of meer het gevolg van toeval. De nieuwe medicijnen zouden de psychiatrie voorgoed veranderen.
Enerzijds boden ze psychiaters nieuwe en relatief veilige behandelmogelijkheden voor hun patiënten.
Anderzijds gaven ze de psychiatrie als medische discipline meer aanzien en vonden psychiaters zo
aansluiting bij de rest van de medische wereld.
 Toevalstreffer 1: lithium tegen jicht van het brein

In de psychiatrie wordt het zout lithium nog altijd veel gebruikt om de stemming te stabiliseren bij de
behandeling van een bipolaire stoornis*, vroeger ook wel manisch-depressieve stoornis genoemd. Bij
deze aandoening zijn er periodes van depressie, maar ook periodes van verhoogde energie, ontremming
en spraakdrang (manie). In de vroege jaren van de negentiende eeuw werd lithium vooral gebruikt bij de
behandeling van jicht, een pijnlijke gewrichtsontsteking veroorzaakt door urinezuurkristallen. Ook van
psychiatrische ziekten werd in die tijd gedacht dat te veel urinezuur een rol zou kunnen spelen, een soort
‘jicht van het brein’ dus.
Ook de Australische psychiater John Cade dacht dat psychiatrische ziekten werden veroorzaakt door
giftige stoffen die werden uitgescheiden via de urine. Tijdens onderzoek met proefdieren ontdekte hij in
1948 namelijk dat de urine van manische patiënten giftig was voor cavia’s. Een van de mogelijke
verklaringen hiervoor was volgens Cade de aanwezigheid van urinezuur. Om dit effect nader te
onderzoeken bedacht hij een experiment waarbij hij cavia’s urinezuur toediende. Hij koos ervoor een
versie met lithium erin te gebruiken om het urinezuur beter in water te laten oplossen. Tot zijn verbazing
merkte hij dat de combinatie met lithium de dieren juist rustiger maakte. Geïnspireerd door deze
bevindingen besloot Cade lithium ook bij patiënten te testen, en met succes: hij constateerde
opzienbarende kalmerende effecten. Enkele manische patiënten konden na jarenlange ziekte ontslagen
worden uit een psychiatrische instelling. De eerste beschreven patiënt is W.B., een 51-jarige man die zich
gedurende vijf jaar in een staat van chronische manische opwinding bevond. Zijn gedrag normaliseerde
binnen enkele weken en na drie maanden therapie volgde ontslag met een onderhoudsdosis lithium.
W.B. kon kort erna zelfs weer aan het werk.
Het geneesmiddel kwam dus vóór de theorie. De Deense arts en klinisch chemicus Mogens Schou
onderzocht lithium in 1954 verder als behandeling tegen een manie, maar het duurde tot eind jaren zestig
voordat lithium algemeen geaccepteerd werd als een effectieve behandeling voor bipolaire stoornis.
Lithium is nog altijd het belangrijkste en effectiefste geneesmiddel bij de behandeling van bipolaire
stoornissen, maar ook nu begrijpen we (nog) niet goed hoe lithium precies werkt in de hersenen en
waarom het zo effectief is.

Toevalstreffer 2: textielverf als antipsychoticum

In 1876 ontwikkelde het Duitse chemiebedrijf BASF de stof methyleenblauw. Dat werd als kleurstof
gebruikt in de Duitse textielindustrie, maar ook voor het kleuren van weefsels bij microscopisch
onderzoek. Toevallig ontdekte de oplettende Duitse arts Paul Ehrlich dat methyleenblauw antibacteriële
eigenschappen had, bijvoorbeeld tegen malaria. In later onderzoek werd ontdekt dat bepaalde
methyleenblauwachtige stoffen ook sterke antiallergische en sederende effecten hadden.
Maar pas rond 1949 onderzocht de Franse marinechirurg Henri-Marie Laborit een van die
methyleenblauwachtige stoffen, chloorpromazine, om een shocktoestand van het lichaam tijdens een
operatie tegen te gaan. Deze shock kon een levensbedreigende bloeddrukdaling geven en werd mogelijk
veroorzaakt door een overmatige stressreactie van het lichaam. Patiënten die behandeld werden met
chloorpromazine bleken zich niet alleen tijdens, maar ook voor en na de operatie beter en rustiger te
voelen. Door deze ervaringen speculeerde Laborit over toepassingen van chloorpromazine binnen de
psychiatrie. Hij haalde in januari 1952 tijdens een lunch in het militair hospitaal Val-de-Grâce in Parijs
enkele psychiaters over chloorpromazine te testen. De eerste patiënt die de stof kreeg toegediend was
Jacques L., een 24-jarige man die al lange tijd uitermate onrustig was. Het kalmerende effect van
chloorpromazine trad direct in en hield verscheidene uren aan. Na twee weken behandeling was Jacques
voldoende gekalmeerd om zijn normale activiteiten te hervatten en drie weken later kon hij naar huis.
Dat was in die tijd een spectaculair resultaat.
De Franse psychiaters Jean Delay en Pierre Deniker beschreven in navolging van Laborit de
effectiviteit van chloorpromazine bij psychose, manie en onrust. Het middel werd in hetzelfde jaar nog
op de markt gebracht. In Europa heette het Largactil en in de VS werd de naam Thorazine gebruikt. Ook
in Nederland veranderde het middel de psychiatrische praktijk. In 1954 beschreven psychiaters van de
psychiatrische inrichting Maasoord in Poortugaal bij Rotterdam hun positieve ervaringen onder 140
patiënten met manie, schizofrenie en depressie. Een groot deel van de patiënten verbeterde en werd
toegankelijker voor bijvoorbeeld psychotherapie. Enkelen die voor lobotomie in aanmerking kwamen,
verbeterden zodanig dat van de ingreep kon worden afgezien.
Chloorpromazine zou het meest gebruikte antipsychoticum in de daaropvolgende decennia worden.
Alleen al in de periode van 1955 tot 1965 werd chloorpromazine door meer dan 50 miljoen mensen
gebruikt. Maar ook dit succes was dus niet het gevolg van een weldoordacht ontwerp of gericht
wetenschappelijk onderzoek. Ook hier was toeval gecombineerd met de doortastendheid van enkele
opmerkzame artsen en onderzoekers doorslaggevend.

Toevalstreffer 3: van v2-raket naar antidepressivum

Schrik niet: de basis voor een belangrijke groep antidepressiva werd door de nazi’s gelegd.
Antidepressiva die het enzym monoamine-oxidase remmen (MAO-remmers) werden namelijk ontdekt in
de brandstof voor de V2-raketten waarmee Londen gebombardeerd werd. Toen het Duitse leger na de
Tweede Wereldoorlog een grote hoeveelheid van de raketbrandstof hydrazine overhad, werd dit goedje
door wetenschappers gebruikt om onderzoek mee te doen. Dat onderzoek richtte zich onder andere op
tuberculose (tbc), een ziekte die op dat moment een groot gevaar was voor de volksgezondheid. Twee
stoffen die van hydrazine waren afgeleid – isoniazide en iproniazide – bleken erg effectief tegen tbc.
In 1951 gebeurde er iets opmerkelijks in een tbc-sanatorium in New York, waar verschillende studies
werden gedaan met isoniazide en iproniazide. Het viel enkele artsen op dat tuberculosepatiënten door
behandeling met deze stoffen opeens stukken vitaler werden en meer sociale activiteiten ondernamen.
De betrokken artsen schreven enthousiast over de indrukwekkende transformatie van de patiënten en
het grote aantal lege bedden dat ze aantroffen. Er voltrok zich hier een medisch wonder:
tuberculosepatiënten die zich een paar maanden eerder nog ‘de longen uit het lijf hoestten’, zo meldde
de Associated Press, ‘dansten nu door de ziekenhuiszalen!’
Er volgden daarna ook een paar kleine studies met iproniazide bij patiënten met uiteenlopende
psychiatrische symptomen, maar de doorbraak kwam pas na een succesvol onderzoek naar depressie in
1957. Dat kwam vooral door de volhardende Amerikaanse psychiater Nathan Kline, die iproniazide
omschreef als een psychic energizer. Na 1957 werd de stof steeds vaker gebruikt bij de behandeling van
depressie. Hoewel iproniazide door de Amerikaanse autoriteiten alleen voor de behandeling van tbc was
goedgekeurd, waren er een jaar later al meer dan 400.000 depressieve patiënten mee behandeld. Kline
had aanvankelijk moeite de fabrikant van iproniazide, Hoffmann-La Roche, ertoe over te halen zijn
onderzoek te ondersteunen. De artsen van Hoffmann-La Roche vonden depressie een te onzekere en
kleine markt en wilden er niet aan meewerken, maar toen eenmaal duidelijk werd hoe effectief het
geneesmiddel was, verdween deze weerstand als sneeuw voor de zon. Het middel veroverde de wereld
en MAO-remmers worden nog altijd gebruikt bij moeilijk te behandelen depressies.

Toevalstreffer 4: een voorjaarsschoonmaak leidt tot benzodiazepines

Ook bij de ontwikkeling van de bekendste slaap- en kalmeringsmiddelen, de benzodiazepines, speelde

toeval een doorslaggevende rol. Benzodiazepines zoals oxazepam en temazepam worden tegenwoordig
in Nederland nog volop gebruikt door meer dan 1 miljoen mensen. Geïnspireerd door het succes van het
antipsychoticum chloorpromazine duikelde Leo Sternbach, een chemicus bij het farmaceutische bedrijf
Hoffmann-La Roche, een paar oude stoffen op die hij twintig jaar eerder had geproduceerd om te
gebruiken als kleurstof. Hij maakte verschillende chemische variaties en onderzocht ze om te kijken of ze
kalmerend werkten. Maar helaas, alle testen mislukten en de nieuwe stoffen deden niets. Halverwege
1955 moest Sternbach van zijn leidinggevende dan ook stoppen met zijn onderzoekslijn om zich te gaan
bezighouden met antibiotica, maar ook dat leverde bijzonder weinig op.
Er was een heuse grote voorjaarsschoonmaak van het laboratorium nodig. Tijdens deze grote
opruimactie vond Sternbach ergens in een laatje twee flacons met vergeten stoffen uit het vorige project.
Voor de volledigheid liet Sternbach ook deze alsnog testen op kalmerende eigenschappen. Na enkele
dagen werd hij gebeld: een van de stoffen bleek onverwacht ongekende kalmerende eigenschappen te
hebben! Bovendien was deze stof niet giftig en ook bij hoge doseringen niet dodelijk. Het stofje was
hiermee een ideale kandidaat voor verder onderzoek.
Achteraf kwam Sternbach erachter waarom uitgerekend deze stof wel werkte: bij een van de
productiestappen was destijds per ongeluk een verkeerde hulpstof toegevoegd die tot de werkzame stof
had geleid. Er was dus sprake van een dubbel toeval: de stof was niet alleen door een onbedoelde
chemische reactie ontstaan, maar werd ook nog eens jaren later ontdekt tijdens de
voorjaarsschoonmaak. De stof met de naam chloordiazepoxide – merknaam Librium – zou in 1960
geïntroduceerd worden als slaap- en kalmeringsmiddel. De rest is geschiedenis, want met de introductie
van Valium (dat erg op Librium leek) zou Roche een paar jaar later een van de meest succesvolle
geneesmiddelen ooit in handen hebben.

Geneesmiddelenrevoluties buiten de psychiatrie

De pillenrevolutie na de Tweede Wereldoorlog bleef niet beperkt tot de psychiatrie. Tussen 1945 en 1975 kwamen in
ongekend tempo nieuwe geneesmiddelen beschikbaar in bijna alle medische disciplines, zoals infectieziekten,
kanker, reumatologie, hart- en vaatziekten, endocrinologie, neurologie en longziekten. De Britse arts James LeFanu
vindt deze periode het ‘gouden tijdperk’ in de geneeskunde, zo beschrijft hij in zijn boek The Rise and Fall of Modern
Medicine. Een van de belangrijkste nieuwe geneesmiddelen in de jaren veertig was cortison, een
ontstekingsremmend corticosteroïde dat werd ingezet bij de behandeling van kanker, reuma, maag-, darm- en
 longziekten. Ook vandaag de dag worden corticosteroïden nog volop gebruikt, meestal in varianten zoals prednison
en dexamethason. Maar ook werden in die periode antibiotica (penicilline), klassieke chemotherapie tegen kanker en
meerdere bloeddrukverlagers ontdekt. Veel geneesmiddelen uit deze gouden jaren zijn niet meer weg te denken uit
de huidige geneeskunde. Denk aan ibuprofen (pijnstiller en ontstekingsremmer), de anticonceptiepil, levodopa
(gebruikt bij de ziekte van Parkinson), middelen tegen epilepsie, maar ook de luchtwegverwijders die bij de
longziekten astma en COPD worden gebruikt, en zelfs de eerste maagzuurremmers. Een aanzienlijk deel van de 25
meest gebruikte geneesmiddelen anno 2021 is ontdekt tijdens deze periode 1940-1975. Dat geeft stof tot nadenken,
zeker omdat net als bij de pillenrevolutie in de psychiatrie het ook hier in veel gevallen meer geluk dan wijsheid was.
Er was geen sprake van een doelbewuste ontwikkeling van geneesmiddelen en het ontbrak vaak ook nog eens aan
een goed begrip van de ziekten waarvoor de geneesmiddelen werden gebruikt.

Eerst antidepressiva, toen pas de stofjestekorttheorie

De pillenrevolutie in de psychiatrie zorgde voor veel optimisme. Eindelijk was het mogelijk om gericht
onderzoek te doen naar de biologische oorzaak van psychiatrische ziekten en de behandeling hiervan.
Wetenschappers gingen dan ook hard op zoek naar een verklaring voor de opmerkelijke werkzaamheid
van de nieuwe geneesmiddelen. Antidepressiva bleken vooral de heropname of afbraak van serotonine in
zenuwcellen te remmen, met als gevolg dat er meer serotonine beschikbaar kwam.
Serotonine is een belangrijke neurotransmitter in de hersenen en speelt onder andere een rol in hoe je
je voelt. Er werd dan ook lang verondersteld dat er een toename van de hoeveelheid serotonine nodig
was om de communicatie tussen zenuwcellen bij een depressie te herstellen. Dat klinkt logisch: als
depressieve patiënten opknappen met medicatie die de hoeveelheid serotonine verhoogt, dan zit daar
kennelijk het probleem.
Wat volgde was een vloedgolf aan wetenschappelijk onderzoek naar de betrokkenheid van serotonine
bij depressie. Dat gebeurde in het begin vooral door serotonine en de afbraakproducten ervan in het
bloed en hersenvocht van patiënten te meten – op dat moment echt baanbrekend wetenschappelijk
onderzoek. De resultaten waren aanvankelijk zeer overtuigend: de serotonineconcentraties bleken lager
bij depressieve patiënten. Hiermee leek de oorzaak van depressie eens en voor altijd gevonden: een
tekort aan serotonine, dat gelukkig succesvol kon worden hersteld door antidepressiva.
Maar al snel ontstonden er twijfels. Lang niet alle onderzoeksresultaten lieten namelijk hetzelfde zien.
Zo waren er onderzoeken waarbij de concentratie van serotonine bij een depressie niet verlaagd of zelfs
hoger was. Ook de effecten van antidepressiva op de serotoninespiegels ondersteunden de
‘serotoninehypothese’ niet. Antidepressiva verhogen vanaf de eerste pil de serotonineconcentratie in de
hersenen. Je zou aannemen dat deze boost aan serotonine elk tekort direct aanvult en dat de depressieve
klachten daarmee onmiddellijk verbeteren. Maar antidepressiva werken meestal pas na een paar weken.
Bovendien, als er een universeel serotoninetekort bij alle patiënten met een depressie zou bestaan, dan
zou iederéén na behandeling met antidepressiva moeten herstellen. Ook dat is helaas niet het geval...
De werkelijkheid bleek een stuk ingewikkelder dan een simpel serotoninetekort. Al in 1962 schreef de
Utrechtse psychiater Herman van Praag, een van de grondleggers van de biologische psychiatrie, over de
serotoninetheorie dat het ‘in feite nog volslagen onbekend [is] of de stoornissen [in serotoninegehalte]
betekenis hebben’. Dit betekent natuurlijk ook weer niet dat serotonine geen enkele rol speelt bij
depressie; bijna alle werkzame antidepressiva werken immers via het serotoninesysteem. Maar
veranderingen in het serotoninesysteem bij depressie zijn veel complexer dan een simpel tekort of
overschot. Daarbij weten we ook niet – als er al een serotonineprobleem is – of dit echt de oorzaak is of
juist een gevolg van een heel ander probleem. We snappen dus nog maar weinig van wat er misgaat in de
hersenen bij een depressie.

Antidepressiva – de naam dekt de lading niet

Tot nu toe ging het over antidepressiva bij de behandeling van depressie. Dat klinkt logisch, omdat de
naam ‘antidepressiva’ suggereert dat ze alléén bij depressies worden gebruikt. Maar antidepressiva
worden binnen de psychiatrie ook veel gebruikt tegen dwangstoornis, paniekstoornis, sociale angst,
gegeneraliseerde angststoornis, eetstoornissen en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Daarnaast
worden ze ook buiten de psychiatrie gebruikt, bijvoorbeeld tegen zenuwpijn. Bovendien is de naam
‘antidepressiva’ gek omdat er wel drie of vier verschillende soorten antidepressiva zijn, met elk hun eigen
voor- en nadelen. Dat maakt een algemene discussie over antidepressiva in de psychiatrie lastig. Als
mensen vragen ‘of antidepressiva werken of niet’, dan moet altijd de vraag zijn: om welke aandoening en
om welk antidepressivum gaat het?

Toch komt het wel wat vreemd over dat antidepressiva voor zo veel aandoeningen worden gebruikt. Als
antidepressiva helpen tegen angst, depressie en dwangklachten, zijn deze psychiatrische aandoeningen
dan niet min of meer vergelijkbaar? Dit is toch wat te kort door de bocht. Wanneer een geneesmiddel bij
meer ziekten werkt, betekent dit niet automatisch dat het om dezelfde ziekten gaat. Een goed voorbeeld
uit de geneeskunde zijn de ontstekingsremmende corticosteroïden die in Nederland veel worden
gebruikt bij longproblemen, het voorkómen van afstoting na een niertransplantatie, hersenoedeem,
reuma, darmproblemen en eczeem. Toch zal niemand beweren dat al deze aandoeningen hetzelfde zijn,
ook al spelen ontstekingen en het immuunsysteem in al deze gevallen een rol. In de psychiatrie is dit
waarschijnlijk niet veel anders: de werkzaamheid van antidepressiva bij angst en depressie maakt niet dat
deze problemen hetzelfde zijn of dezelfde biologische oorzaak moeten hebben. De naam ‘antidepressiva’
is in de praktijk daarom ook wat verwarrend. Het is lastig uit te leggen aan iemand met angstklachten dat
hij een antidepressivum krijgt voorgeschreven. Misschien is het tijd voor een naamsverandering en moet
‘depressie’ uit het ‘antidepressivum’ worden geschrapt, maar een geschikte alternatieve naam is er
eigenlijk niet.

In Nederland zijn er meer dan twintig verschillende antidepressiva beschikbaar. Ook al werken bijna al
deze antidepressiva via de neurotransmitter serotonine, toch zijn ze allemaal net wat anders. Elk
antidepressivum heeft namelijk een uniek profiel dat iets vertelt over hoe snel de stof in de hersenen
komt en zich uiteindelijk daar ook ‘gedraagt’. Daarin zitten tussen antidepressiva best grote verschillen,
bijvoorbeeld in hoelang ze in de hersenen blijven of hoe sterk het effect op het serotoninesysteem is. Het
zou natuurlijk ideaal zijn om op basis hiervan te kunnen voorspellen welke antidepressiva werken en
welke niet. Helaas kunnen we dat niet omdat we überhaupt nog niet begrijpen waarom antidepressiva
werken. Sterker nog: antidepressiva met hetzelfde profiel werken lang niet altijd even goed als mensen ze
daadwerkelijk gaan slikken. En welk antidepressivum het best werkt verschilt ook nog eens per persoon.
Zo begonnen onlangs nog twee depressieve patiënten tegelijk met hetzelfde antidepressivum: een 33-
jarige vrouwelijke administratief medewerker en een 53-jarige mannelijke schilder. Maar terwijl de
stemming van de vrouw binnen vier weken een stuk beter werd, had de man er absoluut geen baat bij en
stopte hij de behandeling. Waar deze grote verschillen vandaan komen begrijpen we helaas niet goed. In
het algemeen komen de nieuwere antidepressiva sertraline en escitalopram het best uit de bus, met de
grootste werkzaamheid tegenover de minste bijwerkingen. Toch is het niet mogelijk om op voorhand te
voorspellen welk antidepressivum nu het best voor iemand is. Ook het gebruik van deze ‘beste’
antidepressiva is dus echt geen garantie voor succes. Het blijft daarom vaak zoeken naar een goed
werkend antidepressivum met zo min mogelijk bijwerkingen.

Antidepressiva: magic bullets of dirty drugs?

Aan het begin van de twintigste eeuw vergeleek de Duitse Nobelprijswinnaar Paul Ehrlich geneesmiddelen met
magische kogels, oftewel magic bullets: door specifiek de werkelijke oorzaak van een ziekte aan te pakken zouden
geneesmiddelen gericht hun werk kunnen doen. Antibiotica lijken wel op magische kogels, omdat ze gericht
inwerken op de ziekmakende bacterie, maar geneesmiddelen in de psychiatrie zijn dat zeker niet, omdat ze vaak
invloed hebben op een veelheid aan neurotransmitters en eiwitten. De wat neerbuigende term voor zulke niet-
specifieke geneesmiddelen is dirty drugs. Antidepressiva zijn eigenlijk behoorlijke dirty drugs, omdat ze de
concentratie van de neurotransmitter serotonine verhogen, die vervolgens meer dan tien verschillende
serotoninereceptoren in de hersenen beïnvloedt, die allemaal een eigen rol spelen. Door het serotoninegehalte te
verhogen verander je direct de werking van alle tien de receptoren voor serotonine. Niet bepaald een magische kogel
dus!
Antidepressiva zijn niet alleen ‘dirty’ omdat ze verschillende receptoren beïnvloeden, ze verhogen ook nog eens de
concentratie van de neurotransmitter serotonine overal in het brein. Misschien is dat helemaal niet nodig, maar het is
op dit moment onmogelijk te zeggen welke specifieke hersengebieden nu bepalend zijn voor het effect van
antidepressiva. Vergelijk het met het blussen van een brandje in je keuken door het hele huis onder water te zetten:
dat is effectief bij een uitslaande brand waarvan de haard onbekend is, maar als je weet waar je moet zijn is het
volstrekt onlogisch.

We weten niet hoe antidepressiva werken

Als mensen vertellen over hun ervaringen met antidepressiva, hoor je vaak de klacht dat ze ‘slechts’
symptomen bestrijden en de oorzaak van een depressie niet aanpakken. Dat klopt. We snappen niet
goed hoe antidepressiva werken, en weten dus ook niet of ze de biologische oorzaken van een depressie
aanpakken. Het is maar zeer de vraag of dit voor de dagelijkse praktijk problematisch is: het is namelijk
veruit het belangrijkst dát een geneesmiddel werkt. Geneesmiddelen kunnen iemand helpen zonder dat
precies bekend is hoe ze werken, zelfs zonder dat de theorie over het werkingsmechanisme überhaupt
klopt. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie bij depressie. Daarmee leren
mensen bijvoorbeeld negatieve denkpatronen te doorbreken en zich anders te gedragen. Maar of
hiermee de ‘echte’ oorzaak wordt aangepakt, is maar zeer de vraag. Dat komt ook omdat we niet weten
wat de ‘echte’ oorzaak van depressie is bij een individuele patiënt: is het een nare jeugd, de genetische
kwetsbaarheid, te veel stress, of een combinatie ervan?
Binnen de geneeskunde staat de psychiatrie op dit vlak niet alleen. Zo wordt hoge bloeddruk vaak
behandeld met plaspillen (diuretica). Door meer te plassen verlies je vocht, en daarmee daalt uiteindelijk
de bloeddruk. Maar een ‘tekort aan urineproductie’ is natuurlijk niet de oorzaak van een hoge bloeddruk.
Zo is het ook voor antidepressiva: ze werken bijna allemaal in op het serotoninesysteem, maar dat
betekent niet dat er bij depressie per definitie een probleem is in het serotoninesysteem.

Als iemand opknapt na het slikken van antidepressiva, hoe moet dat dan uitgelegd en begrepen worden?
Moet de psychiater aan iemand vertellen dat onbekend is of er een tekort aan een stofje is in de
hersenen? Of moet de psychiater zeggen: ‘Antidepressiva hebben invloed op het serotoninesysteem en
kunnen depressieve klachten verminderen, maar hoe ze precies werken weten we niet goed’? Misschien
zijn sommige psychiaters bang dat zo’n antwoord hen kwetsbaar maakt, omdat hun patiënten dan
denken dat ze ‘maar wat doen’. Toch zouden professionals eerlijk en open moeten zijn over wat er
bekend is over de werking van antidepressiva. Het is misschien niet zo erg als in de spreekkamer de
werking van medicatie iets versimpeld wordt voorgesteld. Het belangrijkste is uiteindelijk toch of
medicatie helpt om het lijden van een depressie te verminderen.

‘Als iemand lichamelijk ziek is, zijn pillen heel normaal’

Ilse is 32 jaar en gebruikt meer dan drie jaar antidepressiva om haar somberheid en angstklachten te
verminderen. Ze is thuisblijfmoeder.

Op mijn zestiende werd voor de eerste keer geopperd om antidepressiva te gebruiken.

Ik liep al een tijdje bij een psychiater, maar in een pilletje geloofde ik niet. Jaren later
werd het me nog eens geadviseerd. Inmiddels kreeg ik psychotherapie, maar ik zag nog
steeds niet in hoe een antidepressivum kon bijdragen aan verbetering. Ik wilde me wel
beter voelen en dingen veranderen, maar dat wilde ik op eigen kracht doen. Dat lukte
me ook, en ik pakte de studie weer op die ik eerder had afgebroken.
Toen ik uiteindelijk ging afstuderen, bracht dat veel stress met zich mee en liep ik op
mijn tenen. Ik hoefde alleen mijn scriptie nog af te maken en dan was ik er, maar
waarom lukte het me dan niet? Als er iets onverwachts gebeurde, was ik snel uit het
lood geslagen. Ik herstelde ook wel weer snel, want ik had alle handvatten nog uit mijn
therapie. Aan de buitenkant zag je het niet altijd, maar vanbinnen woedde er een storm
van gevoelens. Daar worstelde ik echt mee. In die tijd las ik een artikel van een
journaliste die beschreef waarom zij antidepressiva slikte. Ik vond haar niet gek, het
was net alsof ze míjn verhaal beschreef. Hoe zij zich voelde, zo voelde ik me ook.
Ik begon met het antidepressivum escitalopram. Na de eerste pil voelde ik me
verschrikkelijk, maar de psychiater en de apotheker hadden me uitgebreid verteld
welke bijwerkingen in het begin normaal waren. Ik ben er drie weken ziek van geweest
– misselijk, duizelig en doodmoe. Na een paar weken werd het minder. Het ging weer
goed, ik kon weer naar buiten toe, en het allermooiste was dat het ook echt werkte. Ik
voelde me beter en reageerde weer normaal op stressvolle situaties. Met ‘normaal’
bedoel ik dat dingen me wel raakten, maar dat de emmer niet meer overliep. Ik had het
gevoel dat ik de regie over mijn leven weer terug had. Dat was fijn.
Anderhalf jaar geleden heb ik, omdat ik zwanger was, geprobeerd de antidepressiva af
te bouwen. Helaas lukte dit niet. Hoewel het in eerste instantie voelde alsof ik faalde,
werd dat later minder. Toen ik weer terug was op mijn oude dosering, zag ik het niet
kunnen stoppen met mijn antidepressivum weer in het juiste perspectief. Ik had het
geprobeerd, maar het was niet gelukt. Soms baal ik ervan, maar ik probeer het óm te
denken. Als iemand lichamelijk ziek is, kijkt niemand ervan op als hij daar een pilletje
tegen slikt. Waarom zou dit voor mij dan anders moeten voelen? Met die gedachte kan
ik al het negatieve van me af zetten en weer gewoon genieten van mijn eigen leven.
Genieten, ja, want ook dát kan ik nog gewoon.
 5 Werken antidepressiva eigenlijk wel?

De werkzaamheid van antidepressiva ligt al langere tijd onder vuur. Zo stelde de Deense internist Peter
Gøtzsche dat antidepressiva geen enkel nut zouden hebben, en in Nederland stelde de epidemioloog
Dick Bijl in Trouw dat 98 procent van alle Nederlandse antidepressivagebruikers er helemaal geen baat
bij heeft.
Het is natuurlijk groot nieuws als het waar is, en het is goed voor te stellen dat het publiek daarvan
schrikt. Is iedereen voor de gek gehouden en werken antidepressiva echt zo bedroevend slecht?

Om te begrijpen hoe de werkzaamheid van antidepressiva wordt onderzocht, moeten we het eerst over
placebo’s hebben. Dit zijn pillen zonder werkzame bestanddelen (placebo* betekent letterlijk ‘ik zal
behagen’). De werkzaamheid van elk antidepressivum wordt in wetenschappelijke studies namelijk
vergeleken met de werkzaamheid van een placebopil. Zo’n placebopil wordt in de dagelijkse praktijk niet
gegeven vanwege ethische bezwaren – je mag iemand niet voorliegen door hem een neppil te geven en te
doen alsof het een werkzaam medicijn is. Bij wetenschappelijke onderzoeken worden placebo’s echter
wel gebruikt. Ze zijn in de discussie over antidepressiva cruciaal, omdat als critici zeggen dat
antidepressiva niet werken, ze daarmee bedoelen dat antidepressiva niet beter zouden werken dan
placebopillen. Het placebo-effect is ongelofelijk krachtig, en daarom essentieel om rekening mee te
houden. Ongeveer een derde tot de helft van alle patiënten herstelt tijdens een wetenschappelijke studie
van een depressie na het slikken van een simpele placebopil. Dit effect is bovendien niet kortdurend.
Integendeel, ook na langere tijd kan een placebo nog gunstige effecten hebben, en driekwart van de
mensen die herstelden na gebruik van placebo’s is zes maanden later nog steeds depressievrij. Dat
‘neppillen’ zo lang en krachtig kunnen werken, is een wonderlijk fenomeen.
De reden om uitgebreid bij placebo’s stil te staan is dat je pas kunt spreken over effectieve
antidepressiva wanneer meer mensen beter worden met een antidepressivum dan met een placebopil –
anders had je net zo goed die neppil kunnen geven. Vergeleken met geen pillen slikken zullen
geneesmiddelen vaak een zeer groot effect hebben, maar dat is niet eerlijk. Het zegt namelijk niets over
de echte werkzaamheid van het geneesmiddel, maar meer over de gouden combinatie van placebo en het
echte effect. Dit is precies wat er in de praktijk gebeurt als een arts een geneesmiddel voorschrijft: daar
zal altijd een (flink) placebo-effect bij zitten.

Het placebo-effect van antidepressiva

Waarom werkt een placebopil zo goed? Verwachtingen van de gebruiker spelen hierbij een belangrijke
rol: als je verwacht dat een pil helpt, zal dat vaak ook zo zijn. Zowel binnen als buiten de psychiatrie is
dan ook keer op keer aangetoond dat hooggespannen verwachtingen zorgen voor een effectievere
behandeling met placebo’s. Verwachtingen – zowel positieve als negatieve – ontstaan door de informatie
die iemand krijgt, diens vertrouwen in artsen en onderzoekers, en eerdere ervaringen met
wetenschappelijk onderzoek. Natuurlijk speelt ook mee hoe goed de persoonlijke klik met de
behandelaar is, maar ook wat deze behandelaar zelf van de behandeling verwacht. De context is dus zeer
bepalend voor het placebo-effect.
Hoe ver dat gaat wordt duidelijk met een voorbeeld: stel dat je meedoet met een wetenschappelijk
onderzoek waarin de werkzaamheid van een antidepressivum wordt vergeleken met die van een
placebopil. Je weet dan dat er 50 procent kans is dat je een neppil krijgt. Maar stel dat je meedoet aan een
onderzoek waarbij twee antidepressiva met elkaar worden vergeleken: in dat geval weet je zeker dat je
nooit een placebopil zult krijgen. Alleen al deze verwachting maakt veel uit: twee derde van de
depressiepatiënten herstelt met een antidepressivum wanneer twee antidepressiva met elkaar worden
vergeleken, maar slechts de helft herstelt met een antidepressivum als dit vergeleken wordt met een
placebo. De overtuiging een echt antidepressivum te gaan slikken doet mensen dus vaker van een
depressie herstellen. De vergaande invloed van de context en verwachtingen zou voor iedere dokter een
extra aansporing moeten zijn om zich ook in de dagelijkse praktijk maximaal in te spannen voor een
goede behandelrelatie. Die zal immers vaak direct een positief effect hebben op de effectiviteit van de
behandeling.

Maar bij placebo’s speelt meer dan alleen verwachtingen: opmerkelijk genoeg draagt alleen al het
meedoen aan een wetenschappelijk onderzoek direct bij aan het placebo-effect. Deelname aan
wetenschappelijk onderzoek is vaak erg intensief, waardoor er veel contact is met de onderzoekers, die
uitgebreid willen weten hoe het met je gaat. Als iemand somber is en weinig activiteiten ontplooit, zullen
regelmatige bezoeken aan artsen en onderzoekers – en daarmee extra aandacht en gesprekken – het
negatieve dagelijkse leefpatroon zeker doorbreken. Er zijn aanwijzingen dat hoe intensiever een
wetenschappelijk onderzoek is, en daarmee hoe frequenter en uitgebreider de contactmomenten zijn,
des te groter het placebo-effect is. Gek genoeg wordt deelname aan een wetenschappelijk onderzoek dan
al bijna een depressiebehandeling op zich.

Ten slotte is er nog een belangrijke factor die invloed heeft op de grootte van het placebo-effect, en dat is
spontane verbetering. Doorgaans zullen iemands klachten niet altijd even ernstig zijn, of het nu gaat om
rugpijn, duizeligheid of somberheid. Ook als er sprake is van een depressie zullen er altijd
schommelingen zijn in iemands klachten. De motivatie om hulp te zoeken of mee te doen aan
wetenschappelijk onderzoek is over het algemeen groter wanneer je klachten ernstig zijn. Als je op het
dieptepunt van je somberheid besluit te beginnen met een depressiebehandeling – of het nu gaat om
antidepressiva, psychotherapie of hardlopen –, dan is de kans op spontane verbetering groot. Veel
slechter kan het immers niet gaan, en wat je ook gedaan zou hebben, in veel gevallen was het
waarschijnlijk toch wel vanzelf beter met je gegaan. Het is dan verleidelijk om te denken dat de therapie
ervoor gezorgd heeft dat je je beter voelt, maar daarmee hou je jezelf eigenlijk voor de gek.

Het placebo-effect is overal

Een belangrijke rol voor verwachting en suggestie – dat moet toch typisch iets zijn voor een ‘softe’ aandoening als
 depressie? De wetenschap is echter onverbiddelijk: het placebo-effect duikt overal op in de geneeskunde. Bij
ongeveer 30 procent van de patiënten met een hoge bloeddruk zakt de bloeddruk na placebobehandeling tot ruim
onder de streefwaarden. Of neem colitis ulcerosa, een ernstige en chronische ontstekingsziekte in de dikke darm.
Meer dan 10 procent van de patiënten herstelt volledig na behandeling met placebo’s en 20 procent ervaart een
substantiële vermindering van de symptomen. Een pil slikken zonder werkzame stof heeft dus soms een genezende
werking, ook buiten de psychiatrie.

Het placebo-effect speelt niet alleen een rol bij geneesmiddelen, maar bij alle vormen van behandeling in de
geneeskunde. Zo worden al tientallen jaren ernstige depressies goed en veilig behandeld met elektroconvulsieve
therapie (ECT, elektroshockbehandeling). Hierbij wordt, onder volledige narcose, een korte epileptische aanval
opgewekt met een kleine hoeveelheid stroom die door het hoofd wordt geleid. Het is bijna niet voor te stellen dat het
placebo-effect bij deze behandeling ook maar enige rol speelt; een patiënt is tijdens de elektroshocks immers niet bij
bewustzijn. Maar alleen al het onder narcose brengen, met de suggestie van elektroshocks (zonder dat deze ook echt
worden gegeven), zorgt ervoor dat maar liefst 30 procent van de patiënten opknapt.
Ook bij psychotherapie tegen depressies is er een placebo-effect. Ook hier geldt dat het ‘iets’ doen, iemands
verwachtingen en het vanzelf opknappen een belangrijke rol spelen. Een niet-specifieke ‘nep’-behandeling bij
wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapie heeft ongeveer evenveel effect als het geven van een placebopil.
Een goede placebobehandeling is bij een psychologische depressiebehandeling overigens ongelofelijk lastig. Een
placebobehandeling bestaat dan bijvoorbeeld uit een aantal bezoeken of algemene gesprekken die qua inhoud
wezenlijk anders zijn dan de ‘echte’ psychotherapie, maar wel dezelfde intensiteit en belasting met zich meebrengen.
Patiënt én psychotherapeut zullen in zo’n geval dus wel altijd weten of er een ‘nep’-behandeling wordt gegeven of
niet, want dat is gewoon niet stiekem te doen. Wat dat betreft is een pil zonder werkzame bestanddelen veel
eenvoudiger: arts en patiënt weten dan niet of er een placebopil of een antidepressivum wordt geslikt. Omdat een
placebobehandeling voor psychotherapie zo lastig is, wordt deze in wetenschappelijke studies vaak niet of niet goed
gebruikt. Dit gegeven heeft grote gevolgen voor de kwaliteit van het wetenschappelijke onderzoek op het gebied van
psychotherapie. Als er geen enkele of geen goede placebobehandeling is, lijkt het namelijk of psychotherapie een
stuk effectiever is dan die in werkelijkheid is. Dat komt omdat het placebo-effect niet goed kan worden gescheiden
van het ‘echte’ effect van de psychotherapie. Goed wetenschappelijk onderzoek is bij psychologische behandelingen
dus nog een stuk lastiger dan bij antidepressiva.

Als depressieonderzoeker moet je altijd rekening houden met het placebo-effect. Dat is best lastig, zeker
omdat de afgelopen jaren is gebleken dat het placebo-effect sterk is toegenomen. Een placebopil werkte
rond 1980 bij ongeveer 30 procent van de patiënten, maar rond 2000 was dat al zo bij 45 procent. Met
steeds effectievere placebopillen moeten antidepressiva steeds krachtiger worden om het verschil met
placebo’s in stand te houden. Daarmee ligt de lat voor nieuwere antidepressiva dus steeds hoger.
De toename van het placebo-effect kunnen we eigenlijk niet zo goed verklaren: de wijze van diagnose
van een depressie is niet fundamenteel veranderd, en ook zijn patiënten die deelnemen aan
wetenschappelijke studies niet minder depressief geworden. Misschien hebben patiënten en
onderzoekers steeds hogere verwachtingen: als al miljoenen patiënten succesvol zijn behandeld met
pillen, dan móeten ze toch wel werken?
 Geven placebopillen bijwerkingen?

Placebo’s lijken ideaal: veel effect met een neppil, dus waarom gebruiken we ze dan niet om depressies te
behandelen? Helaas heeft een placebo niet alleen gunstige effecten, maar zorgt deze ook voor
bijwerkingen, die ook nog eens ernstig kunnen zijn. Dat is eigenlijk verbazingwekkend: bijwerkingen van
een pil waar niets in zit. De schadelijke gevolgen van placebo’s worden in de discussie over
antidepressiva helaas vaak weggelaten. Een groep Australische onderzoekers onderzocht in 2015 de
gegevens van duizenden depressieve patiënten die aan onderzoek hadden meegewerkt. Twee derde van
hen kreeg last van duidelijke bijwerkingen door een placebopil, zoals hoofdpijn, een droge mond,
obstipatie, vermoeidheid, slapeloosheid, luchtwegontstekingen en diarree. Uiteindelijk stopte zelfs 5
procent van de patiënten met de placebo’s vanwege deze bijwerkingen – niet bepaald een ideaal
‘antidepressivum’ zonder nadelen.
In de praktijk gebruiken psychiaters dan ook geen placebopillen, ook omdat niet meer geaccepteerd
wordt dat patiënten worden misleid. Vroeger gaven dokters nog wel eens stiekem een placebo, maar
tegenwoordig kijkt men daar toch anders tegen aan: het is niet ethisch.
Toch is het placebo-effect erg belangrijk wanneer we willen nagaan hoe goed antidepressiva werken.
Een antidepressivum moet in wetenschappelijk onderzoek beter werken en het liefst ook niet meer
bijwerkingen geven dan een placebopil. Zonder de vergelijking met een placebo is het onmogelijk te
weten of een bepaalde werking of bijwerking van een antidepressivum ook echt door het
antidepressivum zelf wordt veroorzaakt, of dat het toch door het placebo-effect komt. De kernvraag is:
werken antidepressiva beter dan placebopillen?

Twijfel over antidepressiva

Eind jaren tachtig waren wetenschappers overwegend optimistisch toen er een nieuwe generatie
antidepressiva op de markt verscheen, de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). Fluoxetine
(Prozac) is uit deze groep het bekendste voorbeeld, maar er zijn er meer, bijvoorbeeld citalopram en
paroxetine. Vol verwachting werd uitgekeken naar de grote effecten op depressie en angst die deze
nieuwe antidepressiva zouden brengen. Maar waren de sentimenten onder artsen en wetenschappers
aanvankelijk nog positief, het optimisme verdween in de jaren erna, en langzamerhand kregen kritische
geluiden de overhand. Steeds meer psychiaters begonnen zich af te vragen of antidepressiva eigenlijk wel
werkten, en was er wel genoeg bekend over de soms forse bijwerkingen? Zo schreef de kritische
Amerikaanse psychiater Peter Breggin in 1994 het boek Talking Back to Prozac, waarin hij een link legde
tussen het gebruik van antidepressiva en agressie en zelfmoord. In 2004 verscheen Let Them Eat Prozac
van de Ierse psychiater David Healy, waarin de werkzaamheid van antidepressiva werd betwijfeld en de
praktijken van de farmaceutische industrie werden gehekeld. Dit soort kritische geluiden verstomde niet.
Integendeel, vanaf 2008 kwam de kritiek op antidepressiva in een stroomversnelling. Dat kwam vooral
door twee wetenschappelijke artikelen uit Amerika die veel stof deden opwaaien.
Het eerste geruchtmakende artikel verscheen in 2008 en was van de hand van de Amerikaanse
psycholoog en placebo-onderzoeker Irving Kirsch. Voor zijn onderzoek had Kirsch alle
onderzoeksgegevens over antidepressiva opgevraagd bij de verantwoordelijke Amerikaanse instantie, de
Food and Drug Administration (FDA). Hoe voor de hand liggend ook, het was op dat moment een
unicum om deze data op te vragen. De meeste antidepressivastudies worden door farmaceutische
bedrijven uitgevoerd en alle verzamelde gegevens moeten aan de autoriteiten zoals de FDA overhandigd
worden. Daardoor kon Kirsch ook de resultaten van onderzoeken met antidepressiva gebruiken die
(nog) niet gepubliceerd waren in de wetenschappelijke literatuur. Dit is belangrijk, omdat
wetenschappers én de farmaceutische industrie minder snel geneigd zijn om de resultaten van ‘mislukte’
studies of ongunstige uitkomsten te publiceren in de wetenschappelijke vakbladen. Het gevolg is een
overschot aan positieve publicaties die het effect van een behandeling overschatten, ook wel
‘publicatiebias’ genoemd. Gepubliceerde artikelen geven een te rooskleurig beeld van de werkelijkheid,
eigenlijk too good to be true. Dat had bij Irving Kirsch tot argwaan geleid. In totaal verzamelde hij data
van 35 onderzoeken waarin de werkzaamheid van vier verschillende antidepressiva werd vergeleken met
placebo’s. Zijn conclusie was dat antidepressiva vooral effectief waren wanneer patiënten ernstig
depressief waren, met een relatief hoge score van 28 punten of hoger op de Hamilton-
depressievragenlijst (zie ‘Hoe ernstig is een depressie en wie bepaalt dat’ op p. 45). Ongeacht de ernst
van de depressie waren antidepressiva significant effectiever dan placebopillen. De discussie ging er
echter over hoevéél beter een antidepressivum moet werken dan een placebo, zodat depressieve
patiënten er in de praktijk iets aan hebben. Gemiddeld verlaagden antidepressiva de depressiescore met
slechts enkele punten extra ten opzichte van een placebopil, ook al hadden sommige patiënten er veel
meer baat bij dan andere. Voor ernstige depressies bleek het verschil in werkzaamheid tussen
antidepressiva en placebo’s vele malen groter.
De Kirsch-studie was een steen in de psychiatrievijver: antidepressiva bleken lang niet zo effectief als
altijd was gedacht. Het nieuws ging de hele wereld over.
In 2010 was het opnieuw raak, toen Kirsch’ Amerikaanse collega Jay Fournier een artikel publiceerde
waarin de onderzoekers over alle data beschikten van zes afzonderlijke onderzoeken naar twee
verschillende antidepressiva (imipramine en paroxetine). Net als Kirsch in 2008 concludeerde Fournier
dat antidepressiva alleen beter werkten dan placebo’s bij ernstige depressies, nu bij scores van 25 punten
of hoger op de depressievragenlijst.

De kritische artikelen van Kirsch en Fournier kregen wereldwijd veel aandacht. Hun boodschap was
helder en aansprekend: antidepressiva zouden nauwelijks effectief zijn bij de ‘gemiddelde’ depressie. De
onderzoeken hadden grote invloed op artsen en onderzoekers, en hun artikelen worden nog steeds
veelvuldig aangehaald door hun collega-wetenschappers. De boodschap bereikte uiteindelijk via kranten
en televisie ook het grote publiek, waar de algemene tendens van de berichtgeving was: eindelijk is er
wetenschappelijk bewijs dat er weinig klopt van ons beeld van antidepressiva – we zijn jarenlang voor de
gek gehouden en we moeten van deze pillen af. Een gechargeerde stellingname, want dit was niet wat
Kirsch en Fournier betoogden. Beide onderzoekers hadden immers geconcludeerd dat antidepressiva
uiteindelijk effectiever waren dan een placebobehandeling. Sterker nog: over één ding waren ook deze
kritische wetenschappers het eens: bij hoge depressiescores is er hard bewijs dat antidepressiva beter
werken dan placebo. Hun kritiek richtte zich vooral op de werkzaamheid van antidepressiva bij lichtere
depressies.

De positieve kant van antidepressiva blijft onderbelicht

Helaas ging deze nuance in het professionele en publieke debat verloren. Bovendien was er geen
aandacht voor het wetenschappelijk bewijs dat hier recht tegen ingaat. Het eerste onderzoek waarin
bewijs werd geleverd dat antidepressiva ook bij minder ernstige depressies werken, kwam van de
Europese geneesmiddelautoriteiten onder leiding van de Zweedse onderzoeker Hans Melander. In 2008
bekeken zij de gegevens van 57 verschillende depressieonderzoeken en vonden ze dat de helft van de
antidepressivagebruikers gunstig op behandeling met antidepressiva reageerde, tegenover een derde van
de placebogroep. Belangrijker nog: ze constateerden dat antidepressiva ook helpen bij minder ernstige
depressies. Al vanaf een score van 18 punten op de Hamilton-vragenlijst signaleerden ze effecten, en deze
score was in de meeste gevallen ook meteen de minimumscore om aan het wetenschappelijke onderzoek
mee te mogen doen.
In navolging van Melander vond de Amerikaanse onderzoeker Robert Gibbons in 2012 opnieuw dat
antidepressiva ook bij minder ernstige depressies werken. Gibbons zette bijna veertig onderzoeken naar
de antidepressiva fluoxetine en venlafaxine op een rijtje. Met antidepressiva knapte na zes weken meer
dan de helft van de patiënten op, met placebo’s ongeveer eenderde. Net als bij Melander waren bij
Gibbons de resultaten voor antidepressiva positief, ongeacht de ernst van de depressie.
Later kwam er nog meer bewijs dat antidepressiva werkzaam zijn bij zowel lichtere, matige als ook
ernstige depressies. Dat werd in 2016 duidelijk door een nauwkeurige analyse onder bijna 11.000
patiënten. In 2018 vonden de Japanse onderzoeker Toshi Furukawa en de Engelse onderzoeker Andrea
Cipriani met gedetailleerde analyses van antidepressivagebruikers (duloxetine, escitalopram,
mirtazapine, paroxetine en bupropion) dat de ernst van de depressie geen invloed heeft op de
werkzaamheid van antidepressiva. En in 2019 werd geconcludeerd dat antidepressiva de kernsymptomen
van depressie – somberheid en niet meer genieten – goed aanpakken, ongeacht de ernst van de
depressie.
Het is een serie belangrijke tegenwerpingen tegen de studies van Kirsch en Fournier, maar de
tegenstelling kon niet groter zijn als het ging om publiciteit. Terwijl de kritische studies van Kirsch en
Fournier wereldwijd werden opgepikt, haalden de studies van Melander en Gibbons en andere
onderzoekers niet eens de kranten. Hun boodschap was veel minder sensationeel, of sloot misschien
minder goed aan bij wat mensen wilden horen over antidepressiva.

Welke onderzoeken moeten we nu geloven? Zijn antidepressiva nu alleen effectief bij zware of ook bij
minder ernstige depressies? Voor- en tegenstanders hebben allebei eigen wetenschappelijke munitie,
maar zo werkt wetenschap natuurlijk niet. Centraal in deze verhitte discussie staat de vraag wanneer een
antidepressivum voldoende effectief is, anders gezegd: hoeveel beter moet een antidepressivum werken
ten opzichte van een placebopil?
Daarover zijn de meningen in de wetenschap sterk verdeeld. Zo vinden sommige wetenschappers dat
depressiescores minimaal drie punten extra moeten dalen door antidepressiva vergeleken met placebo’s.
Maar andere wetenschappers vinden deze criteria veel te streng. Bovendien betekent een gemiddelde
daling van drie punten ook dat sommige patiënten zeer veel baat bij antidepressiva hebben terwijl andere
er weinig aan hebben. Daarbij is ‘goed genoeg’ uiteraard subjectief: iemand met langdurige of ernstige
depressies zal blij zijn met elke vermindering van zijn klachten.
Eigenlijk zijn de tot nu toe besproken studies het grotendeels met elkaar eens: antidepressiva werken
heel goed bij ernstige depressies, zeer waarschijnlijk bij matige depressies en waarschijnlijk bij lichtere
depressies. Gemiddeld moet je ongeveer zeven mensen met een antidepressivum behandelen om er één
extra te laten herstellen ten opzichte van een behandeling met placebo’s gedurende de eerste maanden.
Dat lijkt niet erg indrukwekkend, maar is voor een behandeling in de geneeskunde helemaal niet slecht
(zie kader ‘Werken antidepressiva slechter dan andere medicijnen?’).

Werken antidepressiva slechter dan andere medicijnen?

Alle artsen gebruiken medicatie bij de behandeling van hun patiënten, of het nu gaat om huisartsen, internisten,
longartsen of psychiaters. Van alle duizenden geneesmiddelen die er zijn, liggen de antidepressiva relatief vaak onder
vuur. Maar hoe terecht is dat? Werken antidepressiva nu zo slecht vergeleken met pijnstillers, bloeddrukverlagers,
antibiotica en chemotherapie?
Duitse onderzoekers onder leiding van Stefan Leucht zochten dit uit en vonden dat psychiatrische medicatie niet
slechter werkt dan niet-psychiatrische medicatie. Sterker nog: antidepressiva scoorden erg goed, en waren
bijvoorbeeld een stuk effectiever dan bloeddruk- en cholesterolverlagers.
Een manier om de effectiviteit van een geneesmiddel in een getal uit te drukken is de number needed to treat (NNT).
Dit is het aantal patiënten dat met een geneesmiddel behandeld moet worden om er één extra beter te maken
vergeleken met een placebo. Ter verduidelijking: een geneesmiddel met een NNT van rond de 20 tot 50 wordt al als
goed werkend beschouwd, al hangt die beoordeling natuurlijk wel af van de ernst van de ziekte. Antidepressiva bij
de behandeling van een depressie hebben een NNT van ongeveer 7. Dus zeven mensen moeten gedurende enkele
maanden een antidepressivum gebruiken om één persoon extra beter te maken vergeleken met placebo. Dat lijkt niet
zo indrukwekkend, maar laten we het eens vergelijken met een aantal andere veelgebruikte geneesmiddelen. Zo
moeten vier tot tien mensen die een operatie hebben ondergaan paracetamol slikken om bij één persoon minimaal
een halvering van de pijn te geven (een NNT van 4 tot 10). Er moeten negen vrouwen met hormoongevoelige
borstkanker vijf jaar lang met tamoxifen behandeld worden om één sterfgeval te voorkomen (een NNT van 9 bij vijf
jaar behandeling). En we moeten honderd mensen met hart- en vaatziekten een jaar behandelen met aspirine (een
bloedverdunner) om één hartaanval of sterfgeval te voorkomen (een NNT van 100).
Er valt veel te verbeteren aan de werkzaamheid van antidepressiva, daar is geen twijfel over, maar er is geen reden
om extra kritisch te zijn over antidepressiva als het gaat om werkzaamheid. Antidepressiva doen het qua
werkzaamheid prima in de geneeskunde.

Ook uit een andere hoek is er bewijs dat antidepressiva bij lichte depressieklachten wel degelijk kunnen
werken. Er zijn wereldwijd namelijk miljoenen mensen die zich jarenlang somber voelen zonder ‘echt’
depressief te zijn. Dat komt doordat bij deze mensen de klachten minder ernstig zijn en de symptomen
daarmee niet ‘voldoen’ aan de officiële criteria voor een depressie. Dit wordt in de psychiatrie een
persisterende depressieve stoornis (en tot voor kort een dysthyme stoornis of dysthymie) genoemd. Dit
is een relatief lichte, maar langdurige vorm van depressie. Het is echt wel iets anders dan een ‘dipje’
omdat het gaat om depressieve klachten die minimaal twee jaar achter elkaar bestaan. Ook al is de ernst
van de depressieve symptomen bij dysthymie meestal minder dan bij een ‘echte’ depressie, de klachten
hebben bijna altijd een duidelijk negatieve invloed op iemands leven omdat ze per definitie langdurig
aanwezig zijn. Juist bij deze relatief ‘lichte’ maar chronische depressieklachten zijn antidepressiva erg
effectief. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat antidepressiva bij dysthymie minstens net zo goed
werken als – en misschien wel beter dan – bij een ‘reguliere’ depressie. Als vijf patiënten met dysthymie
behandeld worden met een antidepressivum, herstelt er één extra vergeleken met een
placebobehandeling. Dat is een betere score dan voor de behandeling van depressies. Antidepressiva
blijken tegen dysthymie ook nog eens effectiever dan psychotherapie, zo liet een onderzoeksteam onder
leiding van hoogleraar Pim Cuijpers zien. Het moge duidelijk zijn: ook bij minder ernstige
somberheidsklachten kunnen antidepressiva werken.

Door alle kritiek is de combinatie lichte depressies en antidepressiva net als water en vuur geworden. Het
ligt meestal niet zo voor de hand om bij lichtere depressies antidepressiva te gebruiken. Toch kunnen er
bij lichte depressies ook goede redenen zijn om antidepressiva te slikken. Dat is bijvoorbeeld het geval
als een patiënt al verscheidene depressies heeft gehad, langdurig depressief is of als andere
behandelingen niet geholpen hebben. In de praktijk zal bij ‘lichtere gevallen’ terecht niet snel voor
medicatie worden gekozen, en zo staat het ook in de richtlijnen voor huisartsen en psychiaters. Los van
het spontane herstel dat vaak optreedt, bestaan er immers behandelingen die minder ingrijpend, maar
toch effectief zijn. Denk aan hardlopen, ondersteunende gesprekken en het herstel van een goed dag-en-
nachtritme. Vaak helpt dit soort maatregelen al goed genoeg, en het is onzinnig om routinematig en
laagdrempelig antidepressiva voor te schrijven bij lichte depressies.

Werken antidepressiva bij kinderen en jongeren?

Er is veel kritiek op het gebruik van antidepressiva door kinderen en jongeren. Het gaat immers om een kwetsbare
groep, die we zo min mogelijk aan medicijnen willen blootstellen. De kritiek is voor een groot deel terecht:
antidepressiva werken bij kinderen en jongeren een stuk minder goed dan bij volwassenen, zo blijkt uit diverse
overzichtsstudies. Dat komt waarschijnlijk doordat het kinderbrein nog volop in ontwikkeling is. Antidepressiva
werken daardoor anders dan in een volwassen brein. De meeste antidepressiva werken slechts beperkt, en alleen
voor fluoxetine (Prozac) is er bewijs voor enige werkzaamheid. Maar zelfs fluoxetine werkt bij jongeren maar half zo
goed als bij volwassenen. Een groot probleem is dat er relatief weinig studies zijn gedaan naar antidepressiva bij
kinderen en jongeren, en de meeste onderzoeken zijn ook nog eens van matige kwaliteit. Het interessante is dat juist
de goed opgezette, onafhankelijke onderzoeken los van de farmaceutische industrie constateerden dat antidepressiva
bij depressieve jongeren wél effectiever waren dan placebo’s. Dat laat nog maar eens zien hoe ingewikkeld de
discussie is.
Het is zonneklaar dat antidepressiva met grote terughoudendheid moeten worden voorgeschreven aan jongeren.
Daar komt nog eens bij dat er bij jongeren meer risico is op (ernstige) bijwerkingen zoals agressie en
 zelfmoordgedachten (een onderwerp waar we in hoofdstuk 6 over komen te spreken). Het lastige bij depressieve
jongeren is dus dat de gevaren van een depressie die zonder antidepressiva niet overgaan (zoals ernstig lijden, sociale
en maatschappelijke uitval, en het risico op zelfdoding) moeten worden afgewogen tegen de gevaren van een
antidepressivum (een beperkte werkzaamheid en mogelijk ernstige bijwerkingen). Als een antidepressivum bij een
kind of jongere echt nodig is, dient altijd intensieve begeleiding plaats te vinden van een kinder- en jeugdpsychiater.

Stoppen met antidepressiva levert bewijs voor werkzaamheid

Stoppen met antidepressiva is in de praktijk voor veel mensen een belangrijk onderwerp (daarom
besteden we er uitgebreid aandacht aan in hoofdstuk 8). Dat is logisch omdat niemand langer medicatie
wil gebruiken dan nodig is, zeker niet als er bijwerkingen zijn. De huidige richtlijnen adviseren om na een
eerste depressie minimaal zes maanden antidepressiva te blijven gebruiken. Voor iemand die al diverse
depressies heeft doorgemaakt is deze periode een stuk langer vanwege het hogere risico op terugval.
Voor deze termijnen bestaat weinig hard bewijs: ze zijn gebaseerd op afspraken tussen professionals. Het
risico op terugval is groter als iemand al vaker een depressie heeft gehad, zeker als deze eerdere
depressies ernstig waren, of wanneer iemand niet volledig is hersteld en er nog (lichte) symptomen zijn
overgebleven.

Als je nog steeds antidepressiva slikt maar niet meer depressief bent, helpen antidepressiva dan eigenlijk
nog wel om een nieuwe depressie te voorkomen? Het is een belangrijke vraag voor patiënten: heeft het
zin dat ik mijn antidepressivum nu nog blijf slikken of niet?
Wetenschappers hebben dit op een elegante manier onderzocht. Ze verdeelden patiënten die waren
hersteld van een depressie in twee groepen: de helft ging door met het slikken van een antidepressivum,
de andere helft werd (langzaam) overgezet op een placebopil. Om zo objectief mogelijk te blijven, weten
patiënt én dokter tijdens zo’n onderzoek niet wie in welke groep zit. De conclusies uit verschillende
onderzoeken zijn opmerkelijk eensgezind: antidepressiva blijven slikken helpt om een nieuwe depressie
te voorkomen. Met een placebo krijgt meer dan 40 procent van de patiënten in het jaar erna een nieuwe
depressie, tegenover 20 procent van de patiënten die antidepressiva bleven gebruiken. Om één nieuwe
depressie te voorkomen, moeten drie tot vier patiënten antidepressiva blijven gebruiken.
Dat er na het stoppen met antidepressiva meer kans is op een depressie, is aanleiding geweest voor
forse kritiek: is er geen sprake van verslaving als je niet meer kunt stoppen zonder weer depressief te
raken? Sommige critici zeggen zelfs dat een nieuwe depressie na het stoppen met antidepressiva wordt
veroorzaakt door de ontwenningsverschijnselen die ontstaan door het stoppen. Maar het argument is
niet erg overtuigend. Bij veel patiënten zijn in wetenschappelijk onderzoek de antidepressiva in de loop
van enkele maanden omgezet naar placebo’s. In alle gevallen waren de terugvalcijfers hetzelfde. Dat
betekent dat ook bij langzaam afbouwen over een langere periode het risico op een nieuwe depressie
hoger is na het stoppen, en dit tot vele maanden na het stoppen. Daarmee zijn acute
ontwenningsverschijnselen van antidepressiva als dé verklaring voor meer depressie na het stoppen niet
erg logisch. Zelfs bij langwerkende antidepressiva zoals fluoxetine, die nog weken tot maanden in je
bloed aanwezig blijven na het stoppen (en minder klachten geven bij het stoppen), is het aantal nieuwe
depressies na het stoppen op de langere termijn niet lager. Ook de stopstudies laten zien dat het blijven
gebruiken van antidepressiva nieuwe depressies voorkomt en het blijven slikken ervan ook na volledig
herstel zinvol is. Toch betekent dit niet dat iedereen een antidepressivum moet blijven slikken. Lang niet
iedereen die stopt krijgt namelijk opnieuw een depressie – net zoals het slikken van een antidepressivum
geen garantie op succes is. Het dilemma is dat lang doorbehandelen zinvol kán zijn, maar dat we niet
weten voor wie dat zo is.
Uiteindelijk beslist iemand zelf – in overleg met een arts – of het nog nodig is een antidepressivum te
blijven gebruiken. Het onderwerp ‘stoppen met medicatie’ moet altijd bespreekbaar zijn, en iedere
dokter moet zijn patiënten bij deze beslissing ondersteunen. Dat kan bijvoorbeeld door de voor- en
nadelen van doorgebruiken en stoppen op een rijtje te zetten. Uiteindelijk beslist de patiënt zelf.

Al het onderzoek naar depressiebehandelingen kent tekortkomingen

Steeds als er in de media kritiek is op antidepressiva, wordt een lans gebroken voor andere
depressiebehandelingen die wél effectief zouden zijn en bovendien minder bijwerkingen zouden
hebben, zoals hardlopen, psychotherapie, yoga en mindfulness. Natuurlijk, deze behandelingen worden
in de praktijk al lang en vaak gebruikt bij depressie, soms ook in combinatie met antidepressiva. Maar
opvallend is dat men over het algemeen zeer kritisch is over antidepressiva, maar dat deze kritische blik
als sneeuw voor de zon verdwijnt bij psychotherapie en mindfulness. En dat is gek: veel onderzoek naar
psychotherapie en mindfulness bij depressie vertoont namelijk grote tekortkomingen. Zo is er bij
onderzoek naar psychotherapie bijvoorbeeld vaak geen of geen goede placebobehandeling. In de
praktijk wordt een psychologische behandeling dan ook vaak vergeleken met een groep patiënten die
niet behandeld wordt. Dat is natuurlijk geen goede placebobehandeling: als je niets doet, gebeurt er ook
niets, en iedereen weet dat er niets gebeurt. Als je daar kritisch op bent en wetenschappelijke
onderzoeken naar psychotherapie zonder placebobehandeling of met een slechte placebobehandeling
weglaat, wordt psychotherapie een stuk minder werkzaam, zo vond Pim Cuijpers al in 2010.

Er is nog een groot probleem met onderzoek naar niet-medicamenteuze behandelingen van depressie
zoals psychotherapie en mindfulness: lang niet alle studies worden ook daadwerkelijk gepubliceerd in de
vakliteratuur. Het probleem is dat juist de niet-gepubliceerde onderzoeken vaak weinig of geen effecten
van een behandeling laten zien, en juist omdat er geen effect is zijn deze onderzoeken veel lastiger te
publiceren. We gebruikten hier al eerder de term ‘publicatiebias’ voor, iets wat ook bij studies naar
antidepressiva een probleem is. Door een overschot aan positieve studies wordt de werkzaamheid van
een bepaalde behandeling dan schromelijk overschat. En omdat richtlijnen alleen onderzoeken kunnen
verdisconteren die zijn gepubliceerd in de vakliteratuur, heeft dit direct invloed op de behandelingen in
de spreekkamer.
Voor antidepressiva is een publicatiebias overtuigend aangetoond. Zo lieten Amerikaanse
onderzoekers onder leiding van voormalig geneesmiddelbeoordelaar Erick Turner zien dat
gepubliceerde onderzoeken naar antidepressiva vaak erg positief waren, terwijl niet-gepubliceerde
onderzoeken veel vaker laten zien dat antidepressiva niet goed werken. Na correctie hiervoor bleven
antidepressiva werkzamer dan placebopillen, maar het effect was minder groot.
Hetzelfde speelt een grote rol bij het wetenschappelijke onderzoek naar psychotherapie en
mindfulness. Zo vond de al eerdergenoemde Amsterdamse onderzoeker Pim Cuijpers dat de
werkzaamheid van psychotherapie veel te rooskleurig werd ingeschat op basis van de gepubliceerde
vakliteratuur. Gepubliceerde onderzoeken waarbij psychotherapie niet of nauwelijks effectief was tegen
depressie – en die onderzoeken moeten er zeker zijn –, bleken helemaal niet te bestaan! Daar waar deze
negatieve studies werden verwacht, gaapte een groot gat. Cuijpers berekende dat als deze ‘negatieve’
studies er wel waren geweest, de effectiviteit van psychotherapie er met maar liefst 40 procent op
achteruit zou gaan.
Een vergelijkbaar overschot aan te positieve resultaten is er bij het onderzoek naar mindfulness.
Mindfulness richt zich op de bewustwording van gedachten en gevoelens zonder daarover te oordelen,
en is steeds populairder geworden bij de behandeling van depressies. Het is blijkbaar een aansprekende
benadering. Het probleem is echter dat ook hier de gepubliceerde onderzoeken too good to be true zijn,
en bijna zonder uitzondering positief zijn over mindfulness. Als je hiervoor corrigeert, is het bewijs voor
mindfulness een stuk minder rooskleurig.
Natuurlijk betekenen tekortkomingen in de studieopzet niet dat mindfulness of psychotherapie als
behandeling van depressie niet werkzaam is, net als dat ook voor antidepressiva geldt. Integendeel, het is
prima voor te stellen dat iemand met een depressie eerst voor een behandeling met mindfulness of
psychotherapie kiest. Er is alleen geen reden om het antidepressivaonderzoek een status aparte te geven
tussen de andere depressiebehandelingen en daar selectief kritisch op te zijn.

Pillen of praten tegen depressie – het is voer voor interessante discussies. Maar wat op papier een
tegenstelling lijkt, is dat in de praktijk eigenlijk niet. Een keuze is namelijk lang niet altijd nodig, en vaak
zijn het behandelingen die elkaar juist aanvullen en versterken. Er is ook best wat onderzoek naar de
combinatie van pillen en praten bij depressie gedaan. Het meeste onderzoek laat zien dat de combinatie
van pillen en praten vaak beter werkt dan alleen pillen of alleen praten. Zo bevestigt de wetenschap wat
er in de psychiatrische praktijk al lang wordt gedaan.

Alleen maar kritiek op antidepressiva is onterecht

Eenzijdig de nadelen van antidepressiva benoemen zonder daar de positieve kanten tegenover te zetten
is niet alleen oneerlijk maar ook schadelijk, net als het negeren of bagatelliseren van de tekortkomingen
van andere depressiebehandelingen. Een kritische houding tegenover antidepressiva moet niet
verdwijnen en is juist een goede zaak. Helaas werken antidepressiva nog niet goed genoeg, en ook nog
eens lang niet voor iedereen. Er is dus nog veel ruimte voor verbetering. Het zou erg helpen als we
zouden kunnen voorspellen wie er wel en wie er geen baat heeft bij een antidepressivum, zodat we de
huidige one size fits all-benadering achter ons kunnen laten. Maar ook duidelijk is dat de conclusies over
antidepressiva genuanceerd en eigenlijk best positief zijn. Antidepressiva werken echt beter dan
placebopillen en zeker niet slechter dan de gemiddelde pil in de geneeskunde. Laten we daarbij vooral
niet vergeten dat depressie een dodelijke ziekte kan zijn.
 6 Geven antidepressiva
ernstige bijwerkingen?

Malaise, duizeligheid, koorts, sedatie, hypotensie, stijging van leverenzymen, afwijkingen in het bloedbeeld, jeuk,
huiduitslag, depressie, verwardheid, hallucinaties, tremor, hoofdpijn, visusstoornissen, oedeem,
maagdarmbloedingen, buikpijn, diarree, misselijkheid en braken, afwijkende leverfunctie, leverfalen,
levernecrose, geelzucht, allergieën, overgevoeligheidsreacties (zoals moeilijke ademhaling, zweten, misselijkheid,
hypotensie, shock en anafylaxie), hypoglycemie, troebele urine, nierfunctiestoornissen, interstitiële nefritis,
hematurie en anurese, hepatotoxiciteit en tachycardie.

Wellicht dat je bij het lezen van de uitgebreide lijst denkt dat het om de bijwerkingen van antidepressiva
gaat. Maar niets is minder waar: het is de officiële lijst van bijwerkingen van paracetamol, de pijnstiller
die miljoenen Nederlanders gebruiken. Deze opsomming laat zien dat zelfs het meest onschuldig ogende
medicijn ernstige bijwerkingen kan geven.
Ook antidepressiva kunnen bijwerkingen geven, zoals misselijkheid, hoofdpijn, gewichtstoename,
slecht slapen en libidoverlies. Ongeveer de helft van de mensen die beginnen met antidepressiva krijgt
hier last van, hoewel de meeste bijwerkingen na een paar weken een stuk minder worden of verdwijnen.
Toch kunnen sommige bijwerkingen ook na langere tijd aanwezig blijven, bijvoorbeeld klachten van
seksuele aard, zoals minder zin in seks, erectiestoornissen of moeilijker een orgasme kunnen krijgen.
Hoeveel bijwerkingen er zijn en hoelang iemand daar last van heeft verschilt per persoon. Bijwerkingen
zijn voor 10 tot 20 procent van de gebruikers een belangrijke reden om met antidepressiva te stoppen.
Het vervelende is dat bijwerkingen al vanaf dag één kunnen optreden, maar dat de positieve effecten van
een antidepressivum op de depressie pas op z’n vroegst na een paar weken merkbaar zijn. Tijdens de
eerste weken van het gebruik van antidepressiva zullen de nadelen dus bijna altijd groter zijn dan de
voordelen.

Over de bijwerkingen die je kunt verwachten als je een antidepressivum slikt is al veel geschreven. Van
alle bijwerkingen krijgen twee ernstige bijwerkingen in de media buitengewoon veel aandacht: agressie
en zelfmoordneigingen. Deze berichtgeving bereikt ook de politiek. Zo werden in 2014 Tweede
Kamervragen gesteld aan toenmalig minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
bijwerkingen van antidepressiva, met name SSRI’s. Aanleiding voor de vragen van het betreffende
Tweede Kamerlid was het bericht ‘Onderzoek nodig naar agressiepil’ uit De Telegraaf. Als het risico op
deze bijwerkingen reëel is, dan hebben gebruikers van antidepressiva misschien wel een groot probleem:
is het middel dan niet erger dan de kwaal?

Word je agressief van antidepressiva?

 Uit het niets doodden ze hun vrouw, hun ex, hun kind. En allen slikten ze antidepressiva, die plots agressie
kunnen oproepen.

Dit zijn de eerste regels van een artikel uit de Volkskrant met de suggestieve kop ‘Bewijs maar eens dat
het de pillen waren’. Het artikel, uit 2016, gaat over een aantal strafzaken waarin vaak gruwelijke
gebeurtenissen werden geweten aan de antidepressiva, zoals een man die zijn vrouw doodstak en een
moeder die de keel van haar dochtertje doorsneed. De hoofdvraag in het artikel is of iemand die een
moord pleegt verminderd toerekeningsvatbaar wordt door het gebruik van een antidepressivum. Het
blijkt dat daar flinke onenigheid over bestaat tussen verschillende deskundigen. De beschrijving van de
gewelddadige gebeurtenissen in het artikel is huiveringwekkend, en een direct verband met
antidepressiva wordt enkele keren gesuggereerd. Het is goed voor te stellen dat je je na het lezen van dit
bericht wel twee keer bedenkt voor je een antidepressivum gaat gebruiken.
Antidepressiva die aanzetten tot agressie, het is een onderwerp dat blijkbaar erg tot de verbeelding
spreekt. Het gevolg is helaas dat er soms sensationele berichtgeving ontstaat zonder harde cijfers. Ook in
het Volkskrant-artikel is er geen feitelijke onderbouwing van de link tussen antidepressiva en agressie,
behalve de bespreking van de strafzaak. Als het om antidepressiva en agressie gaat, hebben veel media
toch de neiging om sensatie te verkiezen boven zorgvuldigheid.
Dat wordt ook duidelijk uit een ‘onderzoek’ van het actualiteitenprogramma Radar in 2016. De
redactie vroeg naar aanleiding van een kritische uitzending over antidepressiva aan ongeveer 16.000
mensen naar bijwerkingen. Dit gebeurde aan de hand van een online vragenlijst waarbij mensen
anoniem de vragen over zichzelf of iemand in hun omgeving konden invullen. Uit deze enquête bleek –
aldus de programmamakers – dat een kwart van de antidepressivagebruikers destructieve en agressieve
gedachten zou hebben, waarbij het in meer dan de helft van de gevallen zou gaan om agressief gedrag.
De basis van deze verontrustende cijfers is echter wankel door de anonieme en oncontroleerbare
antwoorden: werden er ook daadwerkelijk antidepressiva gebruikt, en is er echt sprake geweest van
agressie? De vraag ‘Bestaat er een relatie tussen het gebruik van antidepressiva en agressie?’ is natuurlijk
belangrijk, maar de manier waarop Radar het onderwerp ter sprake bracht – met een flinterdun laagje
wetenschap – is weinig constructief en levert vooral onnodige angst op.
Zoals te verwachten was, leidden de resultaten tot grote onrust bij een grote groep
antidepressivagebruikers, hun familie en hun vrienden. In de week na de uitzending kregen psychiaters
te maken met patiënten die door de uitzending zo snel mogelijk van hun antidepressiva af wilden.

Maar zorgen antidepressiva er echt voor dat iemand zomaar agressief kan worden en plotseling zijn
vrienden of familie aanvalt? In 2016 zette de Deense internist Peter Gøtzsche alle studies op een rijtje.
Zelfs deze grote criticus van antidepressiva constateerde géén toename van agressie door het gebruik van
antidepressiva in vergelijking met placebopillen: bij beide groepen kwam agressie voor bij één op de
tweehonderd patiënten. Het ging hierbij ook nog eens om zeer uiteenlopende symptomen van agressie,
bijvoorbeeld schreeuwen, bedreigingen en het aanrichten van materiële schade, en dus bijna niet om
ernstig geweld of moord.
Geen toename van agressie na antidepressivagebruik – dat was ook de conclusie van een groot
Zweeds onderzoek uit 2015 waarbij meer dan 850.000 antidepressivagebruikers gedurende vier jaar
werden gevolgd. Er werd bijgehouden of ze in deze periode wel of niet hun medicatie gebruikten, en
vervolgens werd gekeken of deze mensen tijdens het gebruik van een antidepressivum veroordeeld
werden voor een geweldsmisdrijf zoals moord, doodslag, bedreiging, stalking, overvallen, brandstichting
of een seksueel misdrijf. In totaal werd ongeveer één op de honderd volwassenen in de loop van die vier
jaar veroordeeld wegens een geweldsmisdrijf, maar er werd geen enkele relatie gevonden met het gebruik
van antidepressiva.
De Nederlandse onderzoekers Paul Bouvy en Marieke Liem kozen in 2012 voor een heel andere
insteek. Zij lieten zien dat het aantal doden door geweld in Nederland tussen 1994 en 2008 stabiel bleef
met ongeveer 160 slachtoffers per jaar, terwijl het antidepressivagebruik in deze periode min of meer
verdubbelde.
Wij bekeken de cijfers nog eens tot 2020: in ruim twintig jaar tijd was er bijna sprake van een
verdubbeling van het antidepressivagebruik onder de Nederlandse bevolking, maar een halvering van het
aantal slachtoffers van moord en doodslag zoals geregistreerd door het Centraal Bureau voor de
Statistiek.

Hoewel tussen 1996 en 2020 het antidepressivagebruik in Nederland verdubbelde, halveerde het jaarlijkse aantal moorden.

Ook al vormt dit geen doorslaggevend bewijs dat er helemaal geen verband kan bestaan tussen
antidepressiva en extreem geweld, toch is direct duidelijk dat de forse toename in het aantal
antidepressivagebruikers niet gepaard is gegaan met meer moord en doodslag.
Een Amerikaans onderzoek bevestigt deze conclusie door te kijken naar mensen uit New York die
tussen 1990 en 1998 een moord hadden gepleegd en daarna zichzelf van het leven hadden beroofd. In
zulke extreme gevallen van geweld wordt in de Verenigde Staten het bloed van de dader altijd getest op
antidepressiva. Slechts bij drie van de 127 daders waren antidepressiva in het bloed aantoonbaar. Dat is
minder dan het gemiddelde van de Amerikaanse bevolking in de jaren negentig. Agressie als bijwerking
van antidepressiva, als het al voorkomt, is uiterst zeldzaam bij volwassenen en lijkt even vaak op te treden
als iemand een placebopil gebruikt. Dit betekent overigens niet dat een antidepressivum nóóit enige
agressie zou kunnen opwekken, maar het is simpelweg erg zeldzaam.
Een complicerende factor om de relatie tussen antidepressiva en agressie te begrijpen is bovendien dat
een depressie op zichzelf al meer risico geeft op agressie. Je moet daarom uiterst zorgvuldig te werk gaan
om het effect van antidepressiva te onderscheiden van het effect van de depressie. In de discussie over
antidepressiva en moord gaat de meeste aandacht van de media bovendien uit naar een paar
geruchtmakende strafzaken. Het is een relevante discussie of in die individuele gevallen antidepressiva
kunnen leiden tot ernstig geweld, maar het is tegelijk goed te beseffen dat er tijdens strafzaken veel meer
belangen spelen. Een verdachte en zijn advocaat kunnen er bijvoorbeeld direct belang bij hebben om de
schuld voor de strafbare feiten bij de antidepressiva te leggen.

Antidepressiva en agressie bij kinderen en jongeren

Ook bij jongeren is er veel aandacht voor de vraag of antidepressiva tot agressie leiden. In het vorige hoofdstuk werd
al duidelijk dat antidepressiva bij jongeren minder goed werken dan bij volwassenen. Ook wat betreft agressie door
antidepressiva ligt het risico bij jongeren anders dan bij volwassenen: dat is bij jongeren namelijk verhoogd. Dit laat
nog maar eens zien dat de hersenen op jongere leeftijd echt anders reageren op antidepressiva. Het risico op agressie
bij jongeren onder de achttien jaar bleek tijdens de eerste weken van het gebruik bijna drie keer zo groot met
antidepressiva (3,5 procent) vergeleken met een placebopil (1,3 procent). Een grote Zweedse studie kwam tot een
vergelijkbare conclusie: bij jongeren en jongvolwassenen was er een toename met ongeveer 30 procent van
veroordeling voor geweldsmisdrijven als er antidepressiva werden gebruikt.
Het zijn zorgelijke cijfers, al is enige nuancering op zijn plaats. In alle onderzoeken zijn namelijk alle verschillende
antidepressiva op één hoop gegooid, en dat lijkt niet terecht. Er bestaan namelijk grote verschillen tussen de
antidepressiva onderling. Agressie treedt vooral op bij het antidepressivum paroxetine (Seroxat) (acht keer meer kans),
maar niet bij fluoxetine (Prozac) (dat geeft zelfs een wat kleinere kans op agressie). Het is nu juist fluoxetine dat als
antidepressivum het meest werkzaam is en een van de weinige opties is bij kinderen en jongeren. Maar omdat
antidepressiva bij kinderen en jongeren minder werkzaam zijn en meer kans op agressie geven, is met het
voorschrijven terughoudendheid geboden.

Leiden antidepressiva tot zelfdoding?

Behalve dat agressie veel aandacht heeft gekregen, is er ook veel geschreven over de mogelijke relatie
tussen antidepressiva en zelfdoding. Dagelijks maken ongeveer vijf Nederlanders een einde aan hun
leven, en in 2019 waren er in Nederland 1811 mensen die zich van het leven beroofden. Dat is een hoog
getal: vergelijk het maar met de 661 verkeersdoden in Nederland in 2019.
De meerderheid van de mensen die een zelfmoordpoging ondernemen heeft psychische klachten of
een psychiatrische aandoening. Bijna altijd gaat het om een depressie, soms in combinatie met
alcoholproblemen. Dat maakt de discussie over depressie, antidepressiva en zelfdoding uiterst relevant.
Er wordt geschat dat tussen de 2 en 10 procent van de patiënten met een onbehandelde ernstige
depressie komt te overlijden door zelfdoding. Dit staat dus helemaal los van het gebruik van
antidepressiva.

Terwijl bij het grote publiek de term ‘zelfmoord’ of ‘zelfdoding’ gangbaar is, spreekt men binnen de
psychiatrie over suïcide*. Wat ons betreft is ‘zelfdoding’ een betere term dan het wat stigmatiserende
‘zelfmoord’. Moord suggereert namelijk een vooropgezet plan, terwijl er bijna nooit sprake is van een
rationele en doelbewuste beslissing om zichzelf van het leven te beroven. Iemand zit vaak zo klem dat er
geen enkele andere uitweg meer lijkt te zijn. De wanhoop en stress die iemand ertoe brengen om een
einde aan zijn leven te maken zijn nauwelijks voor te stellen. Anderzijds zijn mensen achteraf ook vaak
opgelucht als ze na een suïcidepoging nog leven. Velen vertellen niet dood te willen, maar vooral rust te
zoeken of een einde te willen maken aan een uitzichtloze somberheid.

Toch wordt een suïcidepoging bijna nooit uit het niets ondernomen. Meestal is er sprake van een
psychiatrische aandoening zoals depressie. Bovendien gaat er veel aan vooraf, bijvoorbeeld al langer
spelende gedachten aan de dood, overwegingen om het te doen, actief plannen en ten slotte een
daadwerkelijke poging. Dit alles samen wordt in de psychiatrie ‘suïcidaliteit’* genoemd. Suïcidale
gedachten kunnen zijn: ‘Hoe zou het zijn om niet meer te hoeven leven?’, en ‘Was ik maar dood’, maar
ook: ‘Hoe kan ik een einde aan mijn leven maken?’ Dit kan variëren van korte en vluchtige gedachten
aan de dood tot continue en allesoverheersende gedachten, waarbij je in een soort tunnel zit waarbij
zelfdoding de enige optie lijkt.

Het aantal Nederlanders met enige vorm van suïcidaliteit is veel groter dan het aantal geslaagde
zelfdodingen. Ongeveer 8 procent van de volwassenen in Nederland heeft ooit suïcidale gedachten
gehad. Daarvan onderneemt ongeveer een kwart ook echt een suïcidepoging. In het licht van deze hoge
getallen is het aantal uiteindelijk ‘geslaagde’ zelfdodingen relatief laag. De cijfers daarover zijn lastig te
interpreteren, maar dit lijkt te gaan om 1 tot 2 procent van de suïcidepogingen. Dit gaat natuurlijk alsnog
om een veel te groot aantal mensen. Ook al zullen de meeste mensen die zelfdoding overwegen dit niet
in daden omzetten, je kunt dat in de praktijk van tevoren niet goed voorspellen. Wel zijn er factoren die
het risico op zelfdoding groter maken: zo wordt ruim een derde van alle geslaagde zelfdodingen
uitgevoerd door mannen tussen de veertig en zestig jaar, veelal mannen die alleen zijn, bijvoorbeeld na
een scheiding. Toch zullen de meeste gescheiden mannen van vijftig jaar met suïcidale gedachten deze
gelukkig niet in actie omzetten. Dat zelfdoding extreem lastig te voorspellen is, is goed om in het
achterhoofd te houden als we kijken naar de wetenschappelijke studies die gedaan zijn naar de relatie
tussen antidepressivagebruik en suïcidaliteit.

In kranten en op televisie kwam de afgelopen jaren regelmatig het bericht dat antidepressiva zouden
aanzetten tot zelfdoding. Het klinkt wat tegenstrijdig: antidepressiva die het risico op zelfdoding
verhogen, want worden ze juist niet gebruikt om dit tegen te gaan? De discussie over antidepressiva en
suïcidaliteit is overigens helemaal niet nieuw: al meer dan dertig jaar geleden werd er gespeculeerd over
patiënten die door antidepressiva vaker zelfmoordgedachten zouden krijgen.
 Wetenschappelijk bewijs over een mogelijk verband tussen antidepressivagebruik, suïcidaliteit en
zelfdoding komt uit twee verschillende hoeken. Allereerst zijn er de kortdurende onderzoeken (meestal
tussen de zes en twaalf weken) die onderzoeken of antidepressiva beter werken dan placebopillen.
Daarnaast zijn er onderzoeken uit de dagelijkse praktijk waarbij vaak grote groepen depressieve mensen
gedurende langere tijd gevolgd worden zonder actief in te grijpen (ook wel ‘observationele studies’
genoemd). De duidelijke conclusie uit beide soorten onderzoek is dezelfde: antidepressiva verhogen het
risico op zelfdoding bij volwassenen niet.
Dat laat bijvoorbeeld de grote Nederlandse overzichtsstudie van psychiater Jitschak Storosum zien,
maar ook Amerikaans onderzoek onder leiding van psychiater Arifulla Khan. Zelfs de kritische Peter
Gøtzsche vond in zijn uitgebreide analyses geen relatie tussen antidepressiva aan de ene kant en
zelfdoding, suïcidepogingen en suïcidaliteit aan de andere kant. Sterker nog: onderzoekers van de
Amerikaanse geneesmiddelautoriteiten analyseerden in 2009 de gegevens van meer dan 100.000
depressieve patiënten en vonden dat antidepressiva het risico op suïcidale gedachten en suïcidepogingen
bij volwassenen juist verlagen vergeleken met placebo’s. Dat was vooral op oudere leeftijd zo, en heel
duidelijk bij antidepressivagebruikers van 65 jaar en ouder. Dat gaat echt om grote afnames in
suïcidaliteit, soms wel tot vele tientallen procenten minder. Tot zover is het duidelijk: vergeleken met
placebo’s verhogen antidepressiva het risico op suïcidaliteit bij volwassenen niet, sterker nog: er is eerder
een beschermend effect.

Zelfdoding door antidepressiva bij angstklachten?

Gedachten aan de dood treden bij een depressie vaak op. Het is dan ook lastig om de bijdrage van
antidepressiva en depressie los van elkaar te beoordelen als het gaat om suïcidaliteit. Antidepressiva
worden echter niet alleen tegen depressie gebruikt, maar ook tegen andere aandoeningen, bijvoorbeeld
bij angststoornissen, anorexia, slaapproblemen en fibromyalgie. Het grote verschil met depressie is dat
deze aandoeningen een veel lager risico hebben op suïcidaliteit en zelfdoding vergeleken met een
depressie. Als het echt de antidepressiva zijn die het risico op zelfdoding verhogen, dan zou dat ook zo
moeten zijn bij patiënten die antidepressiva gebruiken voor aandoeningen waarbij suïcidaliteit veel
minder speelt. Maar de resultaten van deze onderzoeken zijn glashelder: ook als antidepressiva worden
gebruikt tegen angst, dwang of eetproblemen leiden ze niet tot meer suïcidaliteit of zelfdoding. Het
beeld dat antidepressiva bij volwassen gebruikers massaal aanzetten tot zelfdoding klopt dus gewoon
niet.

Suïcidepogingen vóór en na starten met antidepressiva

Een andere manier om te onderzoeken of suïcidaliteit wordt veroorzaakt door de depressie of de
antidepressiva is om voor en na het starten van antidepressiva te kijken naar het suïciderisico.
Amerikaanse onderzoekers deden dit door de gegevens van tienduizenden mensen van jong tot oud te
analyseren, en de resultaten waren indrukwekkend. Het aantal suïcidepogingen was verreweg het hoogst
in de maand vóór het starten van een antidepressivum, zowel bij volwassenen als onder jongeren. Als er
eenmaal met antidepressiva was gestart, lag het risico op suïcidepogingen zonder uitzondering een stuk
lager, met relatief het hoogste risico tijdens de eerste weken van antidepressivagebruik. Het maakte
daarbij niet uit of antidepressiva door de huisarts of de psychiater werden voorgeschreven.
Een later onderzoek, uit 2007, liet hetzelfde beeld zien, maar nam nu ook een grote groep van meer
dan 54.000 patiënten mee die met psychotherapie begonnen als behandeling van depressie. Opvallend
genoeg bleek het patroon van antidepressiva en psychotherapie identiek: het risico op een suïcidepoging
was heel duidelijk het hoogst in de maand vóórdat de behandeling startte, daalde daarna flink, maar was
vooral tijdens de eerste maand nog hoger vergeleken met een paar maanden later.
De verhoogde kans op een suïcidepoging in de eerste maand na het starten lijkt dus niet specifiek voor
antidepressiva te gelden, maar ook voor een psychotherapeutische behandeling. De conclusie is dat
mensen waarschijnlijk hulp zoeken als het erg slecht gaat en op dat moment het grootste risico lopen een
suïcidepoging te ondernemen. Gek genoeg geven deze resultaten ook hoop: als er behandeling van een
depressie gestart wordt, neemt het risico op suïcidaliteit sterk af.

Honderdduizenden doden door antidepressiva?

Peter Gøtzsche stelt in zijn boek Dodelijke psychiatrie en stelselmatige ontkenning uit 2016 dat elk jaar
honderdduizenden Europese en Amerikaanse ouderen overlijden door antidepressiva. Alleen al in Nederland zou dat
gaan om zesduizend doden per jaar.
Gøtzsche rekent met een sterftecijfer van 2 procent van de gebruikers, dat hij grotendeels baseert op één onderzoek
uit 2011. Hierin analyseert de Britse statisticus Carol Coupland een grote database met zestigduizend depressieve
ouderen. Wat bleek? Ouderen die een antidepressivum gebruikten vielen vaker, kregen vaker een hartaanval of een
beroerte, en kwamen vaker te overlijden dan ouderen zonder antidepressivum.
Dat lijkt verontrustend, maar heel hard was deze conclusie niet. Er zaten namelijk nogal wat beperkingen aan het
onderzoek: veel gegevens waren onbekend, bijvoorbeeld over de ernst en het verloop van de depressie, overgewicht,
alcoholgebruik en rookgedrag. Dit zijn ernstige tekortkomingen omdat een depressie zelf al meer risico geeft op hart-
en vaatziekten, met ook meer risico hieraan te overlijden. Hoe ernstiger en chronischer een depressie is, des te groter
het risico op hart- en vaatziekten. Dat komt waarschijnlijk doordat mensen met een depressie vaak slechter voor
zichzelf zorgen: ze roken meer, bewegen minder, eten ongezonder en consumeren meer alcohol. Als gedetailleerde
informatie over deze risicofactoren ontbreekt – zoals in het onderzoek van Coupland –, dan kun je antidepressiva
eigenlijk niet de schuld te geven. Het zou net zo goed kunnen dat niet het antidepressivum, maar de depressie
verantwoordelijk is geweest voor de hogere sterfte.

In 2016 kwam dezelfde onderzoeksgroep met een nieuw en zorgvuldiger onderzoek. Ze analyseerden nu een flink
grotere groep van bijna 240.000 volwassen depressieve patiënten – ditmaal tot 65 jaar. Nu werd wél nauwkeurig
rekening gehouden met het aantal gerookte sigaretten en het alcoholgebruik. De conclusie was nu radicaal anders:
antidepressivagebruikers hadden een vergelijkbaar risico op een beroerte en een kléinere kans op
hartritmestoornissen of een hartaanval – wel tot 40 procent minder. Er zijn daarnaast nog meer grote onderzoeken
 verschenen die ook laten zien dat antidepressiva geen hoger risico geven op een hartaanval of sterfte hieraan,
ongeacht de leeftijd.

Dit betekent niet dat antidepressiva zonder risico zijn bij ouderen: het risico om te vallen is echt hoger met
antidepressiva dan zonder. Zo is een gebroken heup na een val op latere leeftijd zeer ingrijpend, met een reëel risico
om eraan te overlijden. Ook de bloedverdunnende effecten van sommige antidepressiva kunnen gevaarlijk zijn, zeker
als iemand al een bloedverdunner of ontstekingsremmer gebruikt. Het bevestigt eens te meer dat antidepressiva
weloverwogen moeten worden gebruikt, zeker ook bij ouderen. Maar er is geen massale sterfte door antidepressiva.
Antidepressiva kunnen juist ook bij ouderen levensreddend zijn, niet alleen om depressie te verminderen maar ook
om overlijden aan hart- en vaatziekten tegen te gaan.

Antidepressiva, suïcidaliteit en zelfdoding bij jongeren en jongvolwassenen

Ook qua suïcidaliteit ligt de relatie met antidepressiva bij kinderen en jongeren echt anders dan bij
volwassenen (net zoals de werkzaamheid geringer is en de kans op agressie groter). Uit verschillende
overzichtsstudies blijkt namelijk dat antidepressiva de kans op suïcidaliteit bij jongeren tijdens de eerste
weken enigszins kunnen verhogen. Analyses van de Amerikaanse onderzoeker Jeff Bridge in 2007, maar
ook van Peter Gøtzsche, laten zien dat antidepressiva bij sommige kinderen en adolescenten het risico
op suïcidaliteit inderdaad verhogen tijdens de eerste weken. Gøtzsche vond dat het risico op enige vorm
van suïcidaliteit bij kinderen en jongeren 3 procent was met een antidepressivum tegenover 1 procent bij
een placebo. Qua pogingen tot zelfdoding of zelfs geslaagde zelfdoding bleek dit verschil een stuk
kleiner: Bridge berekende een paar procent meer risico door antidepressiva, terwijl Gøtzsche geen
significant verschil vond tussen antidepressiva en placebo’s op (pogingen tot) zelfdoding. Dat komt ook
doordat zelfdoding onder kinderen en adolescenten gelukkig zeldzaam is.
Toch betekent dit niet dat antidepressiva bij deze kwetsbare groep probleemloos kunnen worden
voorgeschreven. Net zoals agressie vaker voorkomt, lijkt ook het risico op suïcidaliteit bij jongeren toe te
nemen tijdens het gebruik van antidepressiva. Dat de trends bij agressie en suïcidaliteit grotendeels
overeenkomen is misschien niet zo vreemd als je suïcidaliteit ziet als intern gerichte agressie. Maar het
ligt een stuk ingewikkelder dan een ‘simpel’ verhoogd risico op suïcidaliteit onder jongeren door
antidepressiva. Dat zal duidelijk worden als we nog wat verder in de cijfers duiken.
In 2003 gebeurde er namelijk iets wat erg hielp om de rol van antidepressiva bij jongeren beter te
beoordelen. Toen waarschuwde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) namelijk voor
het hogere risico op suïcidaliteit door antidepressiva bij jongeren op basis van de toen beschikbare
onderzoeksgegevens. Deze black box warning van de FDA betekende dat er een sticker werd geplakt op
alle doosjes met antidepressiva in Amerika waarop gewaarschuwd werd voor de risico’s op suïcidaliteit
bij jongeren. De media-aandacht die daarop volgde was enorm, maar de Amerikaanse waarschuwing was
onbedoeld ook een experiment: misschien leidde de waarschuwing wel tot minder
antidepressivagebruik, en wat zouden de gevolgen hiervan zijn op suïcidaliteit en zelfdoding?
 In 2014 werd dit duidelijk na analyse van verzekeringsdata van miljoenen Amerikaanse adolescenten,
jongvolwassenen en volwassenen. Zoals verwacht daalde het gebruik van antidepressiva door
adolescenten en jongvolwassenen in de jaren na de waarschuwing – tot wel 30 procent minder.
Tegelijkertijd nam het aantal suïcidepogingen in de vorm van een overdosering aan geneesmiddelen
binnen deze groep ook met 30 procent toe. De FDA-waarschuwing had dus direct tot minder
antidepressivagebruikers geleid, maar het aantal suïcidepogingen was tegelijk fors toegenomen. De
studie lijkt erop te wijzen dat een onbehandelde depressie soms nog meer risico’s met zich meebrengt
dan een mogelijk toegenomen risico op suïcidaliteit tijdens de eerste weken van de behandeling met
antidepressiva.

Aantal zelfdodingen onder jongeren en jongvolwassenen (tot dertig jaar) per 100.000 inwoners in Nederland tussen 1980 en 2019. In 1985 werd de
eerste ssri in Nederland op de markt gebracht, in 2004 bereikte het gebruik van ssri’s een hoogtepunt. Zelfdoding onder jongvolwassenen nam in
deze periode met ongeveer eenderde af; zelfdoding onder jongeren bleef zeldzaam met ongeveer één op de 100.000 jongeren per jaar.

Laten we de cijfers van antidepressivagebruik en zelfdoding onder Nederlandse jongeren en

jongvolwassenen van de laatste veertig jaar op een rijtje te zetten. De nieuwere antidepressiva (SSRI’s)
kwamen midden jaren tachtig op de markt en het gebruik piekte in 2004. Het aantal zelfdodingen onder
jongvolwassenen (de leeftijd van twintig tot dertig jaar) daalde in deze periode met ongeveer eenderde
(zie figuur). Zelfdoding onder kinderen en jongeren komt gelukkig veel minder vaak voor dan bij
volwassenen, ook al gaat het nog steeds om veertig tot vijftig mensen per jaar, omgerekend één op de
100.000 personen in die leeftijdsgroep. Het is niet duidelijk of het dalende aantal zelfdodingen onder
jongvolwassenen in de periode tot 2004 nu ook echt komt dóór antidepressiva. Maar het omgekeerde –
dat antidepressiva op grote schaal tot zelfdoding aanzetten – lijkt niet erg waarschijnlijk. Vanaf 2004 lijkt
er weer sprake van een geringe stijging van zelfdoding in deze leeftijdsgroep, terwijl het
antidepressivagebruik in Nederland in deze periode juist stabiel is gebleven.
Het is een duivels dilemma: is een antidepressivum een optie bij een jongere met een depressie? Met
andere woorden: weegt het risico van meer suïcidaliteit en agressie tijdens de eerste weken van
antidepressivagebruik op tegen de risico’s van een onbehandelde depressie? Goede voorlichting,
zorgvuldige afweging, en intensieve begeleiding zijn allemaal nodig om tot een besluit te komen. Vaak
zullen antidepressiva niet nodig zijn, omdat er alternatieven zijn, maar soms is het gebruik van
antidepressiva door jongeren en jongvolwassenen bittere noodzaak.

‘Die nare reactie: “Je kunt het toch wel zelf?”’

Max is 28 jaar en gebruikt enkele jaren antidepressiva tegen terugkerende depressies. Hij werkt op
dit moment niet en woont alleen.

Ik raakte op mijn zestiende depressief en werd ontzettend bang voor sociaal contact. Ik
sloot me op in mijn kamer en had voornamelijk nog contact met mensen via internet.
Alle situaties waar mensen bij betrokken waren, maakten me bang. Pas op mijn
negentiende werd een behandeling ingezet. Naast psychotherapie begon ik met een
antidepressivum. Het was niet zo dat er meteen een omslag kwam en ik dacht: het
werkt. Dat ging meer geleidelijk; langzaamaan durfde ik meer dingen te ondernemen.
Zonder antidepressivum was ik daar nooit aan toegekomen. Ik kwam in een positieve
flow terecht en het ging steeds beter.

Na vier jaar kreeg ik maagklachten, en ik wilde weten of de antidepressiva daar de

oorzaak van waren. Ik probeerde te stoppen door heel langzaam af te bouwen. Mijn
maagklachten werden niet minder, maar na een halfjaar voelde ik me weer net als toen
ik zestien was, en nog erger dan dat: ik werd bijna opgenomen, omdat ik suïcidale
gedachten kreeg. Nadat ik weer met de antidepressiva was begonnen, kon ik opnieuw
uit het dal komen. Ik vind het jammer dat ik zo afhankelijk ben van medicijnen. Wie
zegt dat ik ze mijn hele leven kan blijven slikken en dat ze altijd blijven werken? Dat
maakt me bang. In overleg met mijn arts ga ik dus binnenkort opnieuw proberen te
stoppen.
Toen ik de eerste keer al een tijd was gestopt met de antidepressiva en ik weer wilde
beginnen, kreeg ik onaardige reacties: ‘Je kunt het toch wel zelf? Je moet het nog even
proberen, hoor.’ Terwijl ik het idee had dat het niet slechter met me kon gaan en dat ik
de fase van proberen allang gepasseerd was. Ik voelde me alleen maar slechter, omdat
ik ging geloven dat ik niet sterk genoeg was om de antidepressiva te laten staan. Te
veel mensen denken dat je naar de huisarts kunt gaan, kunt zeggen dat je somber bent
en dan meteen antidepressiva voorgeschreven krijgt. Maar in mijn geval duurde die
sombere en angstige periode meer dan drie jaar, en er waren al verschillende acties
ondernomen om er verbetering in te brengen, alleen slaagden die niet. Ik ben blij dat er
voor mij een uitweg was met antidepressiva. Ik weet niet of ik anders nog op mezelf
had kunnen wonen – of er überhaupt nog was geweest.
 7 Waarom een miljoen Nederlanders
antidepressiva slikken

Antidepressiva ‘als warme broodjes’

In 2019 gebruikten ruim 1 miljoen Nederlanders antidepressiva, zo blijkt uit cijfers van Nederlandse
zorgverzekeraars. Dat is op het eerste gezicht een enorme groep mensen. Het getal komt dan ook vaak
terug in de discussie over antidepressiva om aan te geven dat het gebruik ervan uit de hand is gelopen.
Zijn we inderdaad steeds minder goed bestand tegen stress en slikken we daardoor steeds meer
antidepressiva om het leven draaglijk te houden? Dat wordt wel vaak gesuggereerd, bijvoorbeeld in De
Telegraaf uit 2014, in het artikel ‘Antidepressiva “als warme broodjes”’: ‘Iemand hoeft tegenwoordig maar
wat liefdesverdriet, stress na een scheiding of een neerslachtig gevoel te hebben en hij of zij krijgt een
recept.’ Het Algemeen Dagblad schreef eind 2016: ‘Het aantal Nederlanders dat antidepressiva slikt,
wordt steeds groter.’ BNR-nieuwsradio meldde begin 2016: ‘Het aantal Nederlanders dat antidepressiva
slikt blijft maar stijgen.’ In 2019 werden er aan toenmalig minister Bruins van Medische Zorg en Sport
zelfs Kamervragen gesteld over het uit de hand gelopen antidepressivagebruik in Nederland. Maar is het
gebruik van antidepressiva in Nederland de laatste jaren echt geëxplodeerd?

Een eerste belangrijke vraag is of het vooral de antidepressiva zijn die in Nederland populair zijn, of dat
dit voor alle beschikbare geneesmiddelen geldt. Met andere woorden: hoe verhoudt het
antidepressivagebruik zich tot het totale geneesmiddelgebruik in Nederland? Elk jaar is er een top 100
van geneesmiddelen (naar aantal gebruikers) opgesteld met cijfers van de Nederlandse zorgverzekeraars.
Het gaat hierbij om geneesmiddelen die worden vergoed door de zorgverzekeraar, dus paracetamol of
neussprays van de drogist vinden we hier niet in terug. In de top 10 vinden we laxeermiddelen,
antibiotica, maagzuurremmers, cholesterolverlagers en ontstekingsremmers terug, maar geen
antidepressiva. Het hoogst genoteerd antidepressivum in de lijst, amitriptyline, vinden we op plaats 62.
Nederlanders zitten dus niet voorál aan de antidepressiva. Het is overigens wel indrukwekkend hoeveel
medicatie we in Nederland gebruiken. Ruim 11,5 miljoen Nederlanders, ruim twee derde van de
bevolking, gebruiken een receptgeneesmiddel dat vergoed wordt door de zorgverzekeraar. De
hoeveelheid geneesmiddelen bij hart- en vaatziekten (cholesterolverlagers, bloeddrukverlagers en
bloedverdunners) is zonder meer koploper en liep in 2019 op tot ongeveer 4 miljoen gebruikers, bijna
een kwart van de bevolking.

Als je niet kijkt naar het aantal gebruikers, maar naar de hoeveelheid pillen (uitgedrukt als het aantal
standaarddoseringen per dag), dan staan ook hier antidepressiva niet bovenaan. Van de 9 miljard
dagdoseringen die in 2019 door apotheken werden verstrekt, kwam ongeveer 5 procent uit de hoek van
de psychiatrie. Daar zitten niet alleen antidepressiva bij, maar ook antipsychotica, kalmeringsmiddelen
en ADHD-middelen. Met één op de twintig pillen is de psychiatrie zonder meer een relatief bescheiden
speler op de Nederlandse geneesmiddelmarkt.

Waarom het getal van 1 miljoen antidepressivagebruikers misleidend is

Toch zijn 1 miljoen Nederlanders die een antidepressivum slikken geen kleine groep. Wanneer zijn
antidepressiva zo populair geworden, en worden ze echt steeds populairder? De cijfers zijn hierover
duidelijk: na 2004 is het aantal antidepressivagebruikers in Nederland nauwelijks meer gestegen, zo
blijkt uit gegevens van de Nederlandse zorgverzekeraars en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
Tussen 1996 en 2004 was er bijna een verdubbeling van het percentage antidepressivagebruikers op de
totale Nederlandse bevolking, van ruim 3 procent naar 6 procent van de bevolking. In de vijftien jaar
hierna bleef dit percentage min of meer constant.
Deze trends worden bevestigd door een Rotterdamse studie uit 2015 van epidemioloog Raymond
Noordam en zijn collega’s. Noordam bevestigde aan de hand van medicatiegegevens van ongeveer 1,5
miljoen Nederlanders dat het antidepressivagebruik tussen 1996 en 2012 verdubbelde, maar dat verreweg
de grootste stijging plaatsvond tot 2003. Er is dus geen ongeremde groei van het aantal
antidepressivagebruikers.

Er is nog een misverstand. Het magische getal van 1 miljoen wordt in discussies vaak gebruikt om
duidelijk te maken dat we veel te snel naar antidepressiva grijpen bij de behandeling van depressies. De
aanname daarbij is dat 1 miljoen antidepressivagebruikers hetzelfde is als 1 miljoen depressieve
Nederlanders. Maar zo simpel ligt dat niet, en er zit een aantal addertjes onder het gras als het gaat over
de antidepressivacijfers.
Antidepressiva worden zoals gezegd namelijk niet alleen tegen depressie gebruikt, maar ook bij
angststoornissen, neuropathische pijn (zenuwpijn), slaapstoornissen, bedplassen, spanningshoofdpijn,
eetstoornissen, fibromyalgie, ADHD, vroegtijdige zaadlozing, stoppen met roken en narcolepsie. Er zijn
dus een heleboel andere redenen om antidepressiva te gebruiken, en 1 miljoen antidepressivagebruikers
is daarom niet hetzelfde als 1 miljoen depressieve Nederlanders.
In de eerdergenoemde Rotterdamse studie van Noordam gebruikten patiënten in 1996 nog in twee
derde van de gevallen hun antidepressivum om een depressie te behandelen. Op zichzelf is dit al niet
echt hoog voor een groep geneesmiddelen die ‘antidepressiva’ wordt genoemd, maar dit daalde ook nog
eens in de loop van de jaren. In 2012 was nog maar bij minder dan de helft van de patiënten depressie de
reden om een antidepressivum voor te schrijven. Steeds meer antidepressiva worden gebruikt tegen
angst, slaapproblemen of pijnklachten, en het aandeel depressie is dan ook sterk gedaald. Onderzoekers
van de Universiteit Utrecht vonden in 2007 hetzelfde: bij een grote groep antidepressivagebruikers was
depressie in minder dan de helft van de gevallen de reden van voorschrijven. En uit een landelijke studie
onder huisartspraktijken in 2019 bleek dat depressie slechts in 38 procent van de gevallen de reden tot
voorschrijven was. En ook op Europees niveau zijn de cijfers vergelijkbaar. Een grote Europese
onderzoeksgroep bekeek in 2008 de nationale geneesmiddeldatabases van Denemarken, Duitsland,
Groot-Brittannië, Nederland en Spanje. Hier bleek depressie slechts in iets meer dan de helft van de
gevallen de reden om antidepressiva voor te schrijven. En iets verder van huis, in Canada, kwamen
onderzoekers in 2015 tot dezelfde conclusie.
Hiermee komen de gebruikscijfers van antidepressiva in een ander daglicht te staan. Ook al
gebruikten in 2019 1 miljoen Nederlanders een antidepressivum, minder dan de helft van hen gebruikte
het daadwerkelijk bij de behandeling van een depressie.
De twee antidepressiva die het vaakst om andere redenen dan depressie worden voorgeschreven, zijn
het al wat oudere amitriptyline (het hoogst genoteerde antidepressivum in de al eerder genoemde top
100) en het nieuwere mirtazapine. Ze worden veel gebruikt en dekken samen zo’n 30 procent van al het
antidepressivagebruik in Nederland. Amitriptyline wordt veel bij zenuwpijn en slaapstoornissen gebruikt
en wordt nog maar in één op de vijf gevallen gebruikt bij depressie. Het antidepressivum mirtazapine is
geregistreerd voor de behandeling van depressie, maar leidt ook tot enige sufheid en wordt daarom in
lage doseringen ook wel gebruikt als slaapmiddel*. Het gebruik van mirtazapine als slaapmiddel is sterk
in opkomst. De Nederlandse psychiater Jeanine Kamphuis liet in 2015 al zien dat over meerdere jaren
ongeveer 40 procent van de patiënten mirtazapine gebruikte in een lage dosis die vooral
slaapbevorderend werkt. Na 2009 werd mirtazapine zelfs vaker als slaapmiddel gebruikt dan als
antidepressivum.

En er zit nóg een addertje onder het gras. Het is niet alleen van belang tegen welke aandoening patiënten
antidepressiva gebruiken, maar ook hoelang antidepressiva gebruikt worden. Soms bestaat de indruk dat
antidepressiva verslavend zijn: wie eenmaal begint, komt er moeilijk of helemaal niet meer vanaf. Maar
het getal van 1 miljoen gebruikers is zeer ruim gedefinieerd: iemand telt al als ‘gebruiker’ mee wanneer hij
of zij eenmalig een recept inlevert bij de apotheek. Antidepressiva worden maar in een minderheid van
de gevallen echt gedurende een langere periode gebruikt. Uit Nederlandse epidemiologische studies
vanaf de jaren negentig blijkt dat ongeveer een derde van alle gebruikers hun antidepressivum een jaar of
langer gebruikte. Daar staat tegenover dat maar liefst een kwart van de mensen maar één keer een
antidepressivumrecept inleverde bij de apotheek. Kijken we naar de wat langere termijn, dan blijkt dat
zo’n 40 procent binnen enkele maanden stopt en dat na een halfjaar 60 procent is gestopt. Cijfers van de
Stichting Farmaceutische Kengetallen over 2016 en 2017 bevestigen dit beeld. Van de gestarte gebruikers
van een antidepressivum op recept van de huisarts was over het geheel genomen 50 tot 60 procent
binnen een halfjaar weer gestopt. De cijfers over gebruiksduur komen heel goed overeen met cijfers uit
andere landen, bijvoorbeeld Duitsland, Denemarken en het Verenigd Koninkrijk, en zijn dus niet uniek
voor Nederland.
De boodschap is duidelijk: de meerderheid van de Nederlanders die met een antidepressivum starten,
gebruikt het relatief kortdurend, en dit is al zo sinds de jaren negentig. Maar al deze mensen tellen wel
mee in de statistieken die leiden tot het getal van 1 miljoen antidepressivagebruikers. Als de helft van de
mensen hun antidepressivum gebruikt vanwege een depressie, en ongeveer 30 procent van deze groep
langer dan twee jaar doorgaat, houden we een groep van ongeveer 150.000 langdurige gebruikers met een
depressie over. Dat is een veel genuanceerder cijfer dan het magische getal van 1 miljoen.

Antidepressivagebruik onder kinderen en jongeren

Over het antidepressivagebruik onder kinderen, adolescenten en jongvolwassenen zijn cijfers uit 2019 beschikbaar
van de Nederlandse zorgverzekeraars. Onder de allerjongsten – tot vijf jaar oud – is het gebruik van antidepressiva
verwaarloosbaar: in heel Nederland ging het om 26 kinderen. Het is meestal amitriptyline, gebruikt bij ernstig
bedplassen. In de groep kinderen van vijf tot vijftien jaar gebruikten zo’n 2100 kinderen een antidepressivum,
omgerekend één op duizend kinderen (0,1 procent). In een vijfde van de gevallen gaat het om een ouder
antidepressivum tegen bedplassen, in de meeste andere gevallen om een SSRI, waarschijnlijk bij depressie.
Kijken we naar de adolescenten en jongvolwassenen, dan gebruikt in totaal 2,3 procent van alle vijftien- tot 25-
jarigen een antidepressivum). Iets oudere cijfers (2016) van de Stichting Farmaceutische Kengetallen illustreren dat
het antidepressivagebruik onder adolescenten (vijftien tot twintig jaar) beduidend lager ligt dan dat van de
jongvolwassenen. De cijfers lopen op van ongeveer 1 procent van de vijftienjarigen tot 5 procent van de 25-jarigen.
Het gebruik van antidepressiva onder kinderen, adolescenten en jongvolwassenen ligt dus een stuk lager dan het
gemiddelde van de Nederlandse bevolking (zo’n 6 procent). Dat is opvallend, omdat depressie onder
jongvolwassenen bijvoorbeeld vaker voorkomt dan bij volwassenen: één op de vijftien jongvolwassenen (bijna 7
procent) maakte in het afgelopen jaar een depressie door.
Kijken we over een langere periode vanaf het jaar 2000, dan lijkt het gebruik onder jongeren op de lange termijn niet
sterk toegenomen te zijn in Nederland. Zo lag zowel in 2000 als in 2015 het gebruik van antidepressiva onder
jongeren van vijftien tot twintig jaar op zo’n 1,5 procent. Rond 2005 was er een sterke daling in het gebruik onder
jongeren – een direct gevolg van de waarschuwingen van Amerikaanse en Europese overheden over suïcidaliteit door
antidepressiva. En de laatste jaren zien we juist weer een sterkere stijging onder jongeren, met een stijging van 11
procent in 2015. Het is een trend die we kritisch moeten bekijken. Internationaal is het antidepressivagebruik onder
Nederlandse jongeren niet erg hoog: het gebruik onder jongeren is een factor 2 lager dan dat in Denemarken en het
Verenigd Koninkrijk, en zelfs een factor 4 lager dan dat in de Verenigde Staten. Maar gezien de verminderde
werkzaamheid en verhoogde risico’s moeten antidepressiva onder jongeren terughoudend worden gebruikt.

Slikken te veel Nederlanders een antidepressivum?

Toen in 2016 de Nederlandse vertaling van het boek Dodelijke psychiatrie van Peter Gøtzsche verscheen,
over de schadelijke effecten van antidepressiva, meldde de Volkskrant dat ‘vrijwel alle deskundigen
vinden dat te veel mensen antidepressiva slikken’. De vraag is waarom deskundigen dit zo stellig beweren
– wanneer kun je spreken van ‘te veel’ antidepressivagebruikers? Als het gaat om depressie, weten we nu
dat we over een half miljoen gebruikers moeten spreken en niet over 1 miljoen. Van hen slikken ongeveer
150.000 Nederlanders hun antidepressivum langer dan twee jaar. Natuurlijk is dit alsnog een grote groep,
maar een stuk minder overweldigend als je beseft dat er in enig jaar ongeveer 800.000 Nederlanders zijn
met een depressie, en dat één op de vijf volwassen Nederlanders ooit een depressie zal doormaken. De
kernvraag is wanneer we kunnen spreken van te veel antidepressivagebruikers.
Het antwoord hierop hangt af van hoe je naar depressie en antidepressiva kijkt en wat je eigen
opvattingen zijn. Er zijn geen harde argumenten om een duidelijke bovengrens te stellen. Zijn 400.000
antidepressivagebruikers wel acceptabel, of geldt sowieso ‘hoe minder, hoe beter’? Niemand zal
natuurlijk een voorstander zijn van overbehandeling. Bij lichte depressies of klachten die lijken op een
depressie, maar dat niet zijn, zal iedereen het erover eens zijn dat antidepressiva niet of slechts
terughoudend gebruikt moeten worden. Dit staat ook in alle richtlijnen.
Antidepressiva moeten alleen gebruikt worden na zorgvuldige diagnostiek, wanneer er echt een
goede, in de regel psychiatrische reden is. Anderzijds zagen we ook dat zenuwpijn en slaapproblemen
steeds vaker met antidepressiva behandeld worden. De werking van amitriptyline bij zenuwpijn heeft
best een goede wetenschappelijk onderbouwing, en het gebruik is in overeenstemming met bijvoorbeeld
richtlijnen voor pijnbestrijding voor Nederlandse huisartsen. Daarentegen is het gebruik van
antidepressiva als slaapmiddel dubieuzer. De toename van dergelijke gebruikers is zorgelijk. Een
mogelijke verklaring van de stijging is dat reguliere slaapmiddelen (benzodiazepines) tegenwoordig
meestal niet meer vergoed worden. Maar goed onderzoek naar de toepassing van antidepressiva als
slaapmiddel is schaars en daardoor is er maar weinig bekend over de effectiviteit en het risico op
bijwerkingen, zeker op langere termijn. We weten helemaal niet of antidepressiva net zo goed werken of
veiliger zijn dan reguliere slaapmiddelen. De richtlijn Slaapproblemen voor Nederlandse huisartsen raadt
het gebruik van antidepressiva om deze redenen dan ook terecht nadrukkelijk af.

Beperken we ons tot depressie, dan zullen er ook mensen zijn bij wie een antidepressivum te makkelijk
wordt ingezet. Helaas is onbekend hoe groot de groep onnodige antidepressivagebruikers precies is.
Maar tegenover deze groep onnodige gebruikers staat een grote groep mensen met een depressie die
helemaal geen behandeling krijgt. Ongeveer een derde van de Nederlanders met een depressie krijgt
geen enkele vorm van hulp, zo bleek uit het NEMESIS-onderzoek: niet van huisarts, psychiater of GGZ.
Zolang zo veel mensen met een depressie geen professionele hulp krijgen, kun je moeilijk zeggen dat er
sprake is van een structurele overbehandeling. Onder hen is er waarschijnlijk een groep die veel baat zou
kunnen hebben bij antidepressiva. Als de toename van antidepressivagebruik gedurende de afgelopen
dertig jaar (gedeeltelijk) te verklaren is door laagdrempeliger en intensievere behandeling van
depressies, dan is dat een goede zaak. Maar zolang er nog zo veel mensen met soms ernstige depressies
zijn die geen hulp krijgen, is er nog een lange weg te gaan.

De kern van de antidepressivacijfers

We kunnen ons goed voorstellen dat het je na al deze cijfers over antidepressiva duizelt. Wat is nu de
kern van alle cijfers? Kort gezegd hebben antidepressiva een bescheiden aandeel in het totale volume
geneesmiddelen in Nederland, is het gebruik de afgelopen vijftien jaar gelijk gebleven, en worden ze voor
een groot deel maar kortdurend gebruikt. Dat antidepressiva bij een half miljoen Nederlanders om
andere redenen dan depressie worden gebruikt is opvallend. Daar zijn vaak goede redenen voor, zoals
angst en pijn. Toch zijn er ook mensen die een antidepressivum gebruiken voor een klacht waarvoor
antidepressiva niet bedoeld of niet onderzocht zijn, bijvoorbeeld slaapproblemen. Dat is natuurlijk wél
een zorgelijke ontwikkeling.
Als er één ding duidelijk wordt, dan is het wel hoe ingewikkeld de cijfers zijn over het aantal mensen
dat een antidepressivum gebruikt. Opvallend genoeg ontbreekt in de discussie over antidepressiva deze
nuance en gaat het bijna altijd over de totale groep van antidepressivagebruikers: het magische getal van
1 miljoen. Algemene uitspraken als dat het antidepressivagebruik in Nederland teruggedrongen zou
moeten worden hebben echter waarschijnlijker te maken met persoonlijke opvattingen over hoe het zou
moeten zijn. Een algemene oproep tot stoppen met antidepressiva op basis van de veelgehoorde mening
dat er ‘te veel’ behandeld zou worden is daarom onzinnig. Er is namelijk een grote groep mensen die
daadwerkelijk baat heeft bij een antidepressivum, en bovendien is er ook nog eens een grote groep
Nederlanders die geen enkele behandeling voor depressie krijgt. Terughoudendheid bij het
voorschrijven is een goede zaak, en afbouw moet ook altijd bespreekbaar zijn. De meeste patiënten
zullen dit ook zelf vroeg of laat voorstellen, en een psychiater of huisarts zou hierover altijd actief moeten
meedenken. Eigenlijk moet bij het starten min of meer tegelijk het onderwerp stoppen op de agenda
staan, zelfs als we niet goed weten bij wie dat wel en bij wie dat niet goed zal lukken. Essentieel is dat
iemand met een depressie en zijn partner en familie eerlijk worden voorgelicht over de voors en tegens
van elke depressiebehandeling, ook die van een antidepressivum. Uiteindelijk beslist iemand dan zelf of
starten met een antidepressivum een optie is of niet, of dat andere behandelopties geschikter zijn. De
uitdaging in de discussie over de antidepressivacijfers is om nuance de ruimte te geven, en niet te
vervallen tot al te simpele oplossingen of harde oneliners. Maar dat blijkt in de praktijk helaas vaak lastig.
 8 Stoppen met antidepressiva

Stoppen of niet: voor veel antidepressivagebruikers is het een belangrijke vraag. Logisch ook, want
niemand wil langer medicatie gebruiken dan echt nodig is. Maar als je stopt, wanneer moet je dat dan
doen en hoe doe je dat? Het is een belangrijk onderwerp waar veel te lang weinig aandacht voor is
geweest. De nadruk lag meestal op het starten met antidepressiva, en hoe goed antidepressiva werkten,
maar over stoppen ging het zelden. Gelukkig is dat nu veranderd: zowel in de zorg als ook op het gebied
van wetenschappelijk onderzoek is er steeds meer aandacht voor wie er kan stoppen, wanneer dat zou
moeten, en hoe dat dan vervolgens het beste kan.

Het lukt veel mensen om zonder problemen te stoppen met antidepressiva, maar toch krijgen sommige
mensen last van ontwenningsverschijnselen. Vooral het laatste stukje afbouw kan behoorlijk lastig zijn.
De meest voorkomende klachten zijn griepachtige verschijnselen (spierpijn, misselijkheid, hoofdpijn,
zweten, vermoeidheid en duizeligheid), maar daarnaast komen prikkelbaarheid, slaapproblemen, angst
en stemmingswisselingen voor. Deze symptomen worden ook wel samengevat met de afkorting FINISH
– Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory Symptoms, and Hyperarousal (op de
afbeelding staan veel meer details). Ze beginnen meestal een aantal dagen na de dosisverlaging en
houden doorgaans een aantal dagen tot weken aan. Over het algemeen geldt: hoe sneller je afbouwt, hoe
ernstiger de ontwenningsverschijnselen. Het afbouwen moet daarom zeer geleidelijk gebeuren, met niet
al te grote stappen, over een periode van één tot soms wel enkele maanden. Soms kan het lastig zijn om
onderscheid te maken tussen ontwenningsverschijnselen en het terugkeren van de klachten waarvoor
met het antidepressivum gestart was. Zeker als de klachten na enkele dagen niet minder worden, kan er
sprake zijn van terugkerende symptomen van depressie of angst. Er is dan de mogelijkheid om weer naar
de oorspronkelijke dosering terug te gaan of naar de laatste (lagere) dosering waarop het nog goed ging.
Het is daarom belangrijk om goede afspraken met je arts te maken over hoe af te bouwen en wanneer er
contact opgenomen moet worden.
Veel studies hebben geprobeerd om in te schatten hoe vaak ontwenningsverschijnselen bij het stoppen
met antidepressiva nu eigenlijk optreden. Deze schattingen lopen enorm uiteen, met percentages tussen
de 10 en 100 procent. Dergelijke cijfers bieden in de praktijk natuurlijk weinig houvast. Volgens een grote
overzichtsstudie zouden er bij ongeveer 20 tot 40 procent van de ‘afbouwers’ lichte of matige klachten
optreden. Toch was er ook kritiek op dit onderzoek: de kwaliteit van het onderzoek zou matig zijn
waardoor het percentage ontwenningsverschijnselen overschat werd. Naar het stoppen met
antidepressiva is maar weinig goed onderzoek gedaan. Soms zijn de criteria waaraan patiënten moeten
voldoen om mee te doen aan de afbouwstudie onduidelijk, of zijn de uitgevoerde statistische analyses
onduidelijk. Maar wat bovenal meespeelt is dat het vaak om enquêtes gaat die mensen vragen om terug
te kijken, en zulke studies zijn vaak niet helemaal objectief. Dat zit zo: vooral de meest gemotiveerde
mensen zullen geneigd zijn een enquête in te vullen over problemen bij het stoppen met een
antidepressivum. Dat zullen vaak juist de mensen zijn die (veel) klachten hadden tijdens het afbouwen.
Als vooral mensen meedoen die een lastig afbouwtraject hebben gehad, dan zullen de studieresultaten
niet representatief zijn voor alle mensen die stoppen. Het is daarmee niet duidelijk hoeveel mensen nu
echt grote problemen ondervinden met het afbouwen van antidepressiva.
Het is wel spijtig dat er nog geen kwalitatief beter en duidelijker bewijs is dat ons leert hoe vaak
ontwenningsverschijnselen nu écht voorkomen, wat de ernst ervan is en hoelang die klachten
aanhouden. Het gaat immers om een grote groep patiënten.

Geven alle antidepressiva evenveel problemen bij het afbouwen?

Als het gaat om het afbouwen worden vaak alle verschillende antidepressiva op één hoop gegooid. Dat is
niet terecht omdat er tussen de antidepressiva grote verschillen bestaan in de mate van problemen die
ontstaan bij het afbouwen. Dit is deels te verklaren door de grote verschillen in snelheid waarmee
antidepressiva uit het lichaam worden uitgescheiden. Antidepressiva met een snelle afbraak zoals
paroxetine en venlafaxine geven gemiddeld genomen het vaakst problemen met afbouwen. Beide
antidepressiva staan in de top 5 van de meest voorgeschreven antidepressiva in Nederland. Bij het
antidepressivum fluoxetine is er sprake van een trage afbraak, waardoor na stoppen de fluoxetinespiegel
in het lichaam zeer geleidelijk daalt. Daardoor zijn er veel minder ontwenningsverschijnselen. Soms
worden daarom bij mensen die willen stoppen, kortwerkende antidepressiva zoals paroxetine vervangen
door fluoxetine, zodat makkelijker kan worden afgebouwd. De Amsterdamse ziekenhuisapotheker Pierre
Bet beschreef bijvoorbeeld hoe iemand goed kon afbouwen door venlafaxine, na een eerdere mislukte
stoppoging, om te zetten naar fluoxetine.
Wanneer mensen klachten krijgen tijdens het afbouwen, dan treedt dit meestal op aan het einde van
het afbouwtraject, als de dosering al bijna nul is. De laatste afbouwstappen zijn lastiger dan de eerste
dosisreducties, ook al gaat iemand absoluut gezien evenveel omlaag (dus met evenveel milligram). Dat
kan komen door de manier waarop antidepressiva in de hersenen binden aan de serotoninetransporter
(SERT). Antidepressiva binden aan dit eiwit in het brein zodat er meer van de boodschapperstof
serotonine beschikbaar komt. Bij elke dosisverlaging van een antidepressivum daalt ook de binding met
de SERT. Toch daalt de binding veel sterker bij lagere doseringen dan bij hoge doseringen. Het gevolg is
dat de eerste dosisreducties een vrij gering effect hebben, terwijl de latere stappen juist een groot effect
hebben.

De kernvragen over stoppen met antidepressiva: wie, wanneer en hoe?

Wanneer kan iemand stoppen met antidepressiva?

 De huidige behandelrichtlijnen adviseren om ten minste zes maanden antidepressiva door te blijven
gebruiken als iemands depressieve klachten helemaal verdwenen zijn. Als iemand meerdere periodes van
depressie heeft meegemaakt (terugkerende depressies), dan wordt aangeraden om minimaal één jaar tot
meerdere jaren door te gaan met antidepressiva. Deze adviezen geven een minimale gebruiksduur, maar
er bestaat helaas grote onduidelijkheid of, wanneer en bij wie er vervolgens afgebouwd kan worden. Het
ontbreken van een duidelijke afbouwstrategie leidt er soms toe dat artsen afwachten tot een patiënt zelf
het initiatief tot afbouw neemt, en dat terwijl patiënten niet goed weten wanneer ze kunnen afbouwen.

Verschillende systematische onderzoeken concluderen allemaal hetzelfde: het doorgebruiken van

antidepressiva als iemand er goed op reageerde, zorgt voor een kleiner risico op terugval. Grofweg
halveren antidepressiva het risico op een nieuwe depressie zolang je ze blijft slikken na het verdwijnen
van de eerdere klachten. In de eerste maanden nadat een depressie of angststoornis verdwenen is, is het
risico van een terugval het grootst. In een studie naar het stoppen van antidepressiva kreeg in het eerste
halfjaar 33 tot 40 procent van de patiënten die stopten een terugval, tegenover 17 tot 22 procent van de
patiënten die antidepressiva bleven gebruiken. Hoe langer de depressie of angststoornis weg is, hoe lager
de kans dat deze alsnog terugkomt. Harde conclusies over de optimale gebruiksduur van antidepressiva
zijn lastig. Een periode van zes tot twaalf maanden lijkt in ieder geval het minimum. Hoe langer iemand
depressievrij is, hoe lager het risico op een terugval. Het lijkt erop dat antidepressiva de kans op terugval
halveren zolang iemand ze slikt. Toch is de kans op terugval na een langere depressievrije periode zo
klein dat de extra bescherming van het blijven slikken van een antidepressivum minimaal is. De
voordelen wegen dan niet langer tegen de nadelen op. Dat kan komen door de bijwerkingen die iemand
ervaart, maar ook door het feit dat je medicatie blijft slikken tegen een aandoening die er misschien al
lang ‘niet meer’ is. Soms kan de conclusie ook zijn dat de voordelen van een antidepressivum nog steeds
opwegen tegen de nadelen, vooral als iemand meerdere (ernstige) depressies heeft gehad. Dan is
stoppen geen goed plan.

Wie kan stoppen met antidepressiva?

Als iemand stopt met het slikken van een antidepressivum, is helemaal niet gezegd dat iemand ook
opnieuw last van een depressie of angst krijgt. Dat verschilt namelijk enorm tussen personen. Helaas zijn
er geen betrouwbare voorspellers van terugval na het stoppen met antidepressiva en dat maakt het lastig
om in te schatten of iemand wel of niet kan stoppen. Leeftijd, geslacht en etniciteit, ze lijken allemaal
geen doorslaggevende rol te spelen om terugval van depressie na stoppen te voorspellen. Ook het type
en de ernst van een depressie maken niet veel uit voor het risico op een terugval na het stoppen. De
belangrijkste voorspeller voor nieuwe klachten – los van of iemand antidepressiva blijft slikken – zijn
(het aantal) eerdere depressies en of iemand restsymptomen heeft gehouden na behandeling. Heeft
iemand twee of meer depressieve episodes gehad, dan is er meer kans op een nieuwe depressie. Bij
herhaalde (ernstige) depressies is het dan ook logisch om langer een antidepressivum te blijven slikken,
zeker als het een goed effect had en er niet te veel bijwerkingen waren. Helaas zijn er geen harde
algemene termijnen te stellen hoelang het gebruik van antidepressiva nodig is. Per persoon zal de
afweging zijn: hoe goed werkten de antidepressiva, hoeveel last heeft iemand gedurende zijn/haar leven
van depressies gehad, en hoeveel nadelen zijn er van de antidepressiva (bijvoorbeeld bijwerkingen en het
slikken van medicatie). Het is een onbevredigend antwoord, maar helaas is het niet anders. Hoe vaker en
hoe ernstiger de depressies zijn geweest, hoe logischer het is om antidepressiva (langduriger) door te
gebruiken.

Hoe kan iemand stoppen met antidepressiva?

Als iemand eenmaal wil stoppen, hoe moet dat dan? Vroeger waren artsen daar makkelijk in: in één keer
stoppen of binnen een paar weken, dat moest toch kunnen? Maar inmiddels is duidelijk dat rustiger
afbouwen beter is dan ineens stoppen. In de klinische praktijk wordt abrupt stoppen dan ook niet
geadviseerd: het geeft meer ontwenningsverschijnselen en waarschijnlijk ook meer kans op terugval dan
langzamer stoppen. In een afbouwstudie zorgde geleidelijke afbouw met elke twee weken 10 milligram
paroxetine eraf voor veel minder ontwenningsverschijnselen dan in één keer stoppen (5 procent
tegenover 34 procent). Langzamer afbouwen is dus het advies, maar hoe langzaam precies? Helaas is er
geen goede wetenschappelijke onderbouwing hoe en hoe snel antidepressiva moeten worden
afgebouwd. Dat zie je ook terug in de huidige Nederlandse richtlijnen en standaarden. Een groep
psychiaters, huisartsen, apothekers en patiënten schreef het document ‘Afbouwen van SSRI’s en SNRI’s’
dat gratis te downloaden is. Daaruit blijkt dat we niet weten wat de beste manier van afbouwen is.
Meestal wordt er binnen een paar maanden afgebouwd, en als iemand al vaker last heeft gehad van
ontwenningsverschijnselen, dan gaat het vaak langzamer en in kleinere stappen. In de praktijk is het dus
echt maatwerk: hoe snel kan en wil iemand stoppen? Neem in ieder geval een aantal weken tot maanden
de tijd, en als het niet goed gaat, doe het dan nog een stapje langzamer. Meestal is er geen haast, en een
geslaagde afbouw is het resultaat van goed overleg tussen patiënt en arts.
Tegelijk steekt het wel ergens: waarom slikken zo veel Nederlanders antidepressiva, maar weten we
nog zo weinig over het stoppen en afbouwen?

Het belang van geblindeerd onderzoek bij het stoppen met antidepressiva

Om echt te weten hoe je moet afbouwen, is geblindeerd wetenschappelijk onderzoek essentieel. Dat
betekent dat zowel patiënt als arts niet weet wat voor medicatie en in welke dosering iemand krijgt.
Waarom is dat zo belangrijk? Allereerst is dat nodig om te corrigeren voor het placebo-effect van
antidepressiva, een onderwerp waar we elders in dit boek uitgebreid bij stil hebben gestaan. Maar
tegenover het placebo-effect staat het zogenaamde nocebo-effect, iets waar veel minder aandacht voor is.
Kort gezegd is het nocebo-effect een negatief verwachtingseffect. Het is de tegenhanger van placebo, het
positieve verwachtingseffect. Simpel gezegd: als iemand negatieve verwachtingen heeft, dan zullen die
vaak ook uitkomen. Angst voor afbouwen kan dus al zorgen voor meer klachten. In studies waarin
patiënten geblindeerd wel of niet werden afgebouwd, bleek dat zo’n 30 procent van de mensen die
dachten dat ze afbouwden maar dat in werkelijkheid helemaal niet deden, tóch
ontwenningsverschijnselen kreeg. Dat is een aanzienlijk effect, en dus belangrijk om in het achterhoofd
te houden. Met andere woorden: enquêtes over stoppen met antidepressiva geven een vertekend beeld,
niet alleen omdat ze vooral ingevuld worden door mensen die problemen ondervonden bij het
afbouwen, maar ook omdat het proces en de beleving van stoppen deels samenhangen met iemands
verwachtingen en angsten op dit punt. Negatieve berichtgeving over stoppen zal dan ook niet helpen
omdat ze de nocebo-effecten van stoppen alleen maar zal vergroten. Goed opgezette antidepressiva-
afbouwonderzoeken moeten dus een blindering hebben om voor nocebo-effecten te corrigeren.
Nederland loopt voorop met vernieuwende onderzoeken naar wie, wanneer, en op welke manier kan
worden afgebouwd. Met twee landelijke geblindeerde onderzoeken wordt op dit moment onderzocht
wanneer iemand het beste kan stoppen, en hoe dat het beste kan. Met deze kennis kunnen patiënten die
willen stoppen hopelijk veel beter en gerichter geholpen worden. Tegelijkertijd is er een Amsterdamse
afbouwpoli om mensen gericht te helpen met stoppen.
Het is belangrijk en hard nodig dat patiënt én arts samen van tijd tot tijd bespreken of doorslikken van
een antidepressivum nodig is of niet. Daarom hebben we een aantal concrete tips op een rij gezet.

Tien tips bij het stoppen met antidepressiva

Tip 1: zet voor- en nadelen op een rijtje

Voor elk geneesmiddel (en eigenlijk elke behandeling in de geneeskunde) geldt dat de voordelen groter moeten zijn
dan de nadelen. De volgende vragen kunnen helpen deze afweging te maken.

• Waarom denk ik na over het stoppen met antidepressiva?

– Misschien heb je last van bijwerkingen, helpen ze je onvoldoende, of ben je het gewoon beu om elke dag een pil te
slikken? Wellicht schaam je je ervoor dat je antidepressiva gebruikt, of hebben berichten op internet of in de krant
twijfel gezaaid? Wat de redenen ook zijn, belangrijk is om eerst helder te krijgen waarom je overweegt om te
stoppen.
• Waarom gebruik ik antidepressiva?
– Antidepressiva worden onder andere gebruikt tegen depressies, angststoornissen, dwangstoornis, zenuwpijn en als
slaapmiddel. Maar de vraag is ook persoonlijk: waarom ben ik op dat bepaalde moment antidepressiva gaan
gebruiken? Had je al langer of vaker klachten, was het de eerste keer dat je medicatie gebruikte, en hoeveel invloed
hadden de klachten op je leven?
• Hoe goed hebben antidepressiva geholpen?
– Hoe goed vind je dat antidepressiva geholpen hebben en nog steeds helpen? Gebruik je antidepressiva op dit
moment vooral om terugval te voorkomen? Of weet je niet zeker hoeveel baat je ervan (gehad) hebt?
• Heb ik (veel) last van bijwerkingen?
– Antidepressiva kunnen vervelende bijwerkingen hebben, zoals seksuele bijwerkingen, gewichtstoename of
afvlakking. Heb je last van bijwerkingen, en hoeveel? Zijn de bijwerkingen voor jou erger dan de mogelijke
voordelen, en waarom vind je dat? Heb je met je psychiater of huisarts besproken of er aan de bijwerkingen iets te
doen is?
• Heb ik wel eens eerder geprobeerd te stoppen met antidepressiva?
– Hoe gingen eerdere stoppogingen? Hoe had je die aangepakt? En waarom ging het wel of niet goed?
• Wat zijn andere voor- en nadelen voor mij?

Tip 2: maak het bespreekbaar

Het is vaak lastig om met vrienden en familie of anderen in de omgeving over antidepressiva te praten, maar dat
maakt het niet minder belangrijk. Mensen die dichtbij staan zien vaak heel goed hoe het met je ging en gaat. En ook
al hebben ze zelf misschien een mening over antidepressiva, veel vaker willen mensen vooral dat het goed met je
gaat. Probeer dus duidelijk te krijgen hoe je partner, kinderen en goede vrienden aankijken tegen je
antidepressivagebruik. Hebben ze bijvoorbeeld eerder gezien dat afbouwen niet lukte, of hebben ze van dichtbij
meegemaakt dat antidepressiva wel of niet goed hielpen? Kijk bijvoorbeeld op de website van Alles Goed? voor tips
hoe je een gesprek over depressie en antidepressiva met je omgeving kunt beginnen. Ten slotte: bespreek
overwegingen om te gaan stoppen met antidepressiva altijd vóóraf met je psychiater of huisarts, stop nooit op eigen
houtje.

Tip 3: onderscheid feiten over antidepressiva van fabels

In kranten en op internet is de toon over antidepressiva soms erg negatief. Als iemand de zin en onzin van
antidepressiva weet te onderscheiden, is een betere beslissing mogelijk. In dit boek en op de website
antidepressiva.nl is geprobeerd alle feiten en fabels goed van elkaar te scheiden. Onthoud: er zijn veel goede redenen
om te stoppen met antidepressiva, maar ook veel goede redenen om antidepressiva wél te gebruiken.

Tip 4: stop om de goede redenen

Bijna elke antidepressivagebruiker kent het stemmetje wel dat af en toe de kop opsteekt: waarom kan ik het niet zelf?
Maar het is een groot misverstand dat antidepressiva de makkelijke oplossing zijn. Iedereen die worstelt met angst,
dwang en depressie, weet: het is vaak een lange zoektocht en ook worsteling om de goede behandeling te vinden.
Daar kunnen antidepressiva een rol in spelen. Antidepressiva die niet werken, forse bijwerkingen geven, of de vraag
of antidepressiva na langdurig gebruik nog wel helpen: het zijn allemaal logische redenen om over stoppen na te
denken. Het is dan ook goed om de plussen en minnen van het gebruik van antidepressiva op een rij te zetten (zie
tips 1 en 2).

Tip 5: weet wat je te wachten staat

Als iemand besluit te stoppen, dan is het goed te weten wat je kunt verwachten. Antidepressiva kunnen namelijk
ontwenningsverschijnselen geven, al is dat lang niet altijd zo. De schattingen lopen sterk uiteen, maar 20 tot 40
procent van de mensen krijgt ontwenningsverschijnselen. Als zulke klachten optreden, dan zijn die gelukkig vaak
mild. Het lukt de meeste mensen dan ook goed om met antidepressiva te stoppen (vergeet niet dat het merendeel van
de mensen die met een antidepressivum start, er binnen een halfjaar ook weer mee stopt).
De meest voorkomende klachten zijn griepachtige verschijnselen, en in het algemeen geldt dat hoe langer iemand
antidepressiva heeft gebruikt en hoe sneller er wordt afgebouwd, hoe ernstiger de klachten zullen zijn. Onthoud:
ontwenningsverschijnselen zijn natuurlijk erg vervelend, maar dat betekent niet dat het stoppen met antidepressiva
altijd moeizaam zal verlopen of dat stoppen onmogelijk is. Veel van deze klachten kunnen bovendien verminderd
worden door de dosis (nog) langzamer te verlagen of door andere maatregelen (zie de volgende tips).

Tip 6: kies het goede moment

Het is niet verstandig om met antidepressiva te stoppen tijdens een stressvolle periode, dus als er weinig stabiliteit is
in iemands leven. Denk bijvoorbeeld aan een scheiding, relatieproblemen, stress op het werk, of grote financiële
zorgen. Vaak is het dan beter eerst in rustiger vaarwater te komen alvorens met afbouwen te beginnen. Ook is het
niet verstandig om af te bouwen als iemand nog veel last heeft van klachten zoals somberheid of angst. Stoppen kan
op dat moment de klachten verergeren. Als je gaat afbouwen, is het sowieso verstandig om niet tegelijk heel veel
andere dingen in je leven aan te pakken. Relatietherapie, stoppen met roken, of afvallen zorgen voor extra hooi op je
vork.
Tip 7: maak een goed afbouwplan
Als iemand wil stoppen met antidepressiva, dan is een goed afbouwplan van groot belang. Bij zo’n belangrijk
onderwerp moet je niets aan het toeval overlaten (ook al heb je niet alles in de hand). Maak daarom in overleg met je
omgeving en je arts een afbouwplan. Belangrijk is dat je er zelf actief over meedenkt. Zo’n plan is persoonlijk – voor
de een zijn andere dingen belangrijk dan voor de ander. In een afbouwplan wordt afgestemd hoelang iemand over
het afbouwen doet en in welke stappen de dosering verminderd wordt. Neem daar de tijd voor (minimaal een
maand). Vooral tegen het einde van het afbouwtraject (bij lagere doseringen) kunnen doseringsverlagingen relatief
meer klachten geven, dus dan is het niet gek om aan het eind minder snel omlaag te gaan dan in het begin.
Spreek in het plan ook goed af wat te doen bij ontwenningsverschijnselen. Meestal kun je bij lichtere klachten
afwachten tot deze verdwijnen, maar bij ernstigere klachten moet er wel een plan B zijn zoals: langzamer afbouwen,
de dosering (tijdelijk) verhogen, overstappen naar een antidepressivum dat langer in je lichaam blijft, of het gebruik
van druppels of taperingstrips (zie tip 9). Ook is het goed om in het plan aandacht te hebben voor het leefpatroon
tijdens de afbouwfase: eet goed, leef regelmatig, blijf actief (bewegen of sporten), beperk het gebruik van alcohol en
onderneem geen stressvolle activiteiten.
Belangrijk is ook om te beseffen dat ontwenningsverschijnselen iets anders zijn dan een terugval. Een depressie of
angstklachten kunnen namelijk ook weer terugkomen na het stoppen met antidepressiva. Soms kunnen
ontwenningsverschijnselen erg lijken op klachten van een terugval, denk aan vermoeidheid of slaapproblemen.
Klachten die een paar dagen na een dosisverlaging ontstaan en na een aantal dagen minder worden, zijn
waarschijnlijk ontwenningsverschijnselen. Dat geldt ook als er veel lichamelijke symptomen zijn zoals misselijkheid
en duizeligheid. Als de klachten pas na een aantal maanden na het stoppen ontstaan en ze ook langer dan een
maand aanhouden (of zelfs verergeren), dan kan er sprake zijn van een terugval. Maak hierover in het afbouwplan
afspraken, bijvoorbeeld wanneer je contact met je arts opneemt.

Tip 8: neem de tijd en bouw langzaam af

Dit kan niet genoeg benadrukt worden: neem de tijd voor het afbouwen van antidepressiva. Hoewel het veel mensen
lukt om antidepressiva af te bouwen in ongeveer vier weken, is er niets op tegen wat langer de tijd te nemen. Sterker
nog: als iemand langdurig antidepressiva heeft gebruikt of veel angstklachten had, dan is het zelfs heel logisch de
afbouw langzamer te doen. Meestal is er geen haast. Gebruik die tijd ook om lichaam en brein weer te laten wennen
aan de nieuwe toestand. Bij twijfel of als eerdere stoppogingen veel problemen gaven, neem dan gewoon langer de
tijd en verlaag de dosering in kleinere stappen.

Tip 9: druppels of magistrale bereidingen kunnen helpen

De meeste antidepressivagebruikers lukt het om met een goed afbouwplan en duidelijke afspraken te stoppen met
antidepressiva. Toch zijn er ook mensen voor wie het erg lastig is om te stoppen. In dat geval kan een ‘normale’
afbouw met pillen lastig zijn. Gelukkig zijn veel antidepressiva ook in druppelvorm beschikbaar. Daarmee kan in
veel kleinere stappen afgebouwd worden. Druppels zijn er bijvoorbeeld voor citalopram, escitalopram, paroxetine en
sertraline. Voor bepaalde antidepressiva zijn er ook extra lage doseringen beschikbaar waarmee langzaam
afgebouwd kan worden, deze worden door de apotheek bereid (zoals taperingstrips). Soms kan dat uitkomst bieden
als het afbouwen toch heel lastig gaat.

Tip 10: probeer niet ten koste van alles te stoppen

Duidelijk is ook dat er nog een heleboel onbekend is rondom het stoppen met antidepressiva. Zo kunnen we niet op
voorhand zeggen wie er wel en wie er niet gemakkelijk kan stoppen. Daarbij mag stoppen met antidepressiva geen
doel op zich zijn. Als het niet lukt, of als het antidepressivum iemands leven helpt en waardevoller maakt, dan is een
van de mogelijkheden om het te blijven gebruiken.

‘Ik kon weer van mijn kinderen genieten’

Judith is 53 jaar, gehuwd en heeft twee kinderen (24 en 22 jaar). Ze gebruikt sinds 1999
antidepressiva tegen terugkerende depressies en angstklachten.

Toen ik ongeveer dertig was, kreeg ik last van forse angstklachten en depressies. Dat
had een grote impact op mijn leven. Ik nam herhaaldelijk ontslag omdat ik me te veel
schaamde om me langdurig ziek te melden. Nadat ik in 1999 voor de vierde keer om
deze reden mijn baan had opgezegd, ben ik antidepressiva gaan slikken. Dat gaf veel
verlichting. Nooit meer heb ik mijn klachten in die mate teruggekregen. Niet meer ’s
morgens kokhalzen boven de wc, niet meer die hevige angst om dingen niet te kunnen,
niet meer in die vicieuze cirkel van piekeren, huilen en wantrouwen terechtkomen.
Alles werd een beetje makkelijker: ik kon meer van mijn kinderen genieten, ik kon het
volhouden in een baan, ook als die niet alleen maar leuk was. Ik rondde een tweede
hbo-opleiding af en deed een vervolgopleiding. Ik deed mijn werk op een meer
ontspannen manier en leerde veel van de combinatie werk en opleiding. Natuurlijk heb
ik ook in deze periode hobbels op mijn pad gehad, waren er verdrietige
omstandigheden, had ik frustraties en belandde ik in vervelende situaties, maar nooit
meer was ik zó uit het lood geslagen als vroeger.
Wanneer ik nu terugkijk op de periode dat ik nog geen antidepressivum slikte, bedenk
ik dat ik eerder in zulk prettig vaarwater terecht had kunnen komen als ik sneller met
medicatie was begonnen. Ik maak me dan ook kwaad om ‘antidepressivabashing’.
Alleen melden hoeveel mensen antidepressiva slikken en suggereren dat we nergens
meer tegen kunnen! Nooit hoor ik cijfers over het aantal mensen dat
bloeddrukverlagers slikt. Psychische klachten worden nog steeds minder serieus
genomen dan lichamelijke klachten.

Antidepressiva hebben echter ook nadelen voor mij gehad: ik ben er dikker door
geworden en ik heb altijd een droge mond. Mijn motto is lang geweest ‘beter dik en
gelukkig dan slank en kotsend van de stress’. Inmiddels ben ik 53 jaar. Ik ben nu vier
jaar in psychotherapie en ik merk dat ik langzaam verander. Hoewel ik 32 uur per week
werk, ligt mijn focus veel meer op mijn privéleven en hobby’s, die me veel vreugde
geven. Samen met mijn partner geniet ik van deze fase. Momenteel ben ik – heel
langzaam – bezig de antidepressiva af te bouwen. Ik ben benieuwd hoe dat me zal
vergaan. Ik voel me sterk genoeg om onder begeleiding van mijn psychiater te kijken
naar de gevoelens die in de nabije toekomst zullen ontstaan.
 9 Psychedelica en ketamine als nieuwe
antidepressiva

Psychedelica* horen tot de oudste farmacologisch actieve stoffen die door mensen worden gebruikt.
Hallucinogene stoffen zoals psilocybine en mescaline komen namelijk van nature voor in paddenstoelen
en cactussen maar ook in andere planten. In vele culturen over de hele wereld worden psychedelica al
vele eeuwen gebruikt voor het opwekken van geestverruimende ervaringen, bijvoorbeeld tijdens
religieuze of sjamanistische rituelen. Dat gebeurde bijvoorbeeld bij de oude Egyptenaren, Inca’s, Maya’s
en Azteken. In Europa waren de pijnstillende en psychedelische effecten van de alruinwortel bekend, en
alruin speelde dan ook een belangrijke rol als heksenkruid.
In de twintigste eeuw kwam er hernieuwde aandacht voor psychedelica in de westerse wereld, met
zoektochten naar mogelijke medische toepassingen. De term ‘psychedelica’ (Grieks voor het ‘zichtbaar
maken van de psyche’) werd in 1957 voor het eerst gebruikt door de Britse psychiater Humphry
Osmond. Een belangrijke ontwikkeling vóór de Tweede Wereldoorlog was de ontdekking van lsd. Albert
Hofmann, een bekend scheikundige in dienst van een groot Zwitsers farmaceutisch bedrijf, ontdekte lsd
in 1938. Pas vijf jaar later werden de psychoactieve effecten van lsd duidelijk, toen Hofmann zichzelf als
proefpersoon gebruikte en een kleine dosis innam: de eerste trip was een feit. In zijn memoires blikte
Hofmann terug op de aansluitende fietstocht naar huis, een aaneenschakeling van fantastische beelden
waarbij elke waarneming zoals het geluid van een deurkruk of passerende auto veranderde in visuele
beelden. Het viel Hofmann op hoe intens de effecten van lsd al waren bij minuscule doses, maar hij zag
niet direct een klinische toepassing. Wat later kwam psilocybine in opkomst, de werkzame hallucinogene
stof uit bepaalde soorten paddenstoelen (‘paddo’s’). In 1957 publiceerde het tijdschrift Life een artikel
(‘Seeking the Magic Mushroom’) van R. Gordon Wasson over het gebruik van
psilocybinepaddenstoelen in religieuze riten van de inheemse Mazateekse bevolking in Mexico. De
Franse mycoloog Roger Heim kweekte vervolgens deze paddenstoelen in Frankrijk, en stuurde monsters
naar de eerdergenoemde Albert Hofmann, die vervolgens allerlei paddoachtige stoffen synthetiseerde in
het laboratorium.
Met de opkomst van lsd en psilocybine ontstond er in de jaren zestig onder psychiaters en
wetenschappers veel optimisme over de klinische mogelijkheden van de psychedelica. Ook in Nederland
experimenteerden psychiaters met lsd als behandeling, zoals de controversiële Leidse psychiater
Bastiaans bij overlevenden van concentratiekampen uit de Tweede Wereldoorlog. Bekende gebruikers
en voorstanders van psychedelica waren de Amerikaanse Harvard-psychologen Timothy Leary en
Richard Alpert. Zij propageerden het gebruik van psychedelica door de algemene bevolking als manier
van persoonlijke groei en als middel tot maatschappelijke verandering.

Ook ketamine werd in de jaren zestig steeds vaker toegepast binnen de psychiatrie om doorbraken te
forceren in niet-veranderbare en vastzittende patronen bij patiënten. Rond 1966 was het gebruik van
psychedelica onder de Amerikaanse jeugd zodanig gegroeid dat zowel de Amerikaanse overheid als de
media grote zorgen hadden over de nadelige effecten ervan. Het kwam niet als een grote verrassing toen
psychedelica in 1967 werden verboden. Daarmee kwam voorlopig ook een eind aan het wetenschappelijk
onderzoek naar deze middelen. Pas rond 2000 kwam daar verandering in toen een baanbrekend
onderzoek verscheen over de effecten van intraveneus toegediende ketamine bij zeven patiënten met
een depressie. Daarmee kwam er plotseling opnieuw ruimte voor wetenschappelijk onderzoek naar de
rol van psychedelica in de psychiatrie. Het gevolg van deze studie was een nieuwe golf van
wetenschappelijk onderzoek naar ketamine, lsd en psilocybine. Voor we in het onderzoek naar
psychedelica bij depressie duiken, is het goed eerst scherp te krijgen welke middelen onder de groep van
psychedelica vallen.

Wat zijn psychedelica?

Psychedelica zijn een heterogene groep stoffen met een erg verschillende chemische structuur en ook
uiteenlopende aangrijpingspunten in de hersenen, en dus een verschillende werking. Daarnaast gaat het
aan de ene kant om stoffen uit de natuur, en aan de andere kant om stoffen die in een laboratorium zijn
gesynthetiseerd. Zo komt psilocybine uit Psilocybe-paddenstoelen, mescaline uit de Mexicaanse
peyotecactus, en ibogaïne uit de ibogastruik, terwijl ketamine, PCP en lsd niet in de natuur voorkomen
maar echt uit het lab komen. Ayahuasca is geen apart molecuul maar een brouwsel, met als belangrijkste
werkzame stof DMT. Meestal worden psychedelica onderverdeeld in twee groepen: klassieke
psychedelica en atypische (dissociatieve) psychedelica.
Klassieke psychedelica zijn de stoffen lsd, psilocybine, DMT en mescaline. Alle klassieke psychedelica
lijken qua moleculaire structuur op elkaar en binden dan ook aan dezelfde receptoren in de hersenen (de
serotonine-2A-receptor). Het gevolg is dat iemands bewustzijn, denken, waarnemen en voelen
veranderen (een ‘trip’).
Atypische psychedelica (ketamine, PCP en lachgas) geven ook psychedelische effecten, maar deze
verlopen anders dan bij de klassieke psychedelica. Atypische psychedelica verstoren de perceptie van
waarneming en geluid, en zorgen voor gevoelens van onthechting – dissociatie – van de omgeving of het
‘zelf’, naast de ontspanning, euforie, en de typische ‘trip’ van de klassieke psychedelica. Atypische
psychedelica hebben dan ook een echt andere chemische structuur dan klassieke psychedelica. Daarom
binden ze ook aan andere receptoren in de hersenen, meestal door de NMDA-receptor te blokkeren.

Hoe werken psychedelica?

Alle psychedelica geven sterke veranderingen in iemands bewustzijn: iemand voelt zich anders, denkt
anders, krijgt andere gevoelens, maar ervaart zijn omgeving ook anders omdat zijn zintuigen anders
functioneren dan normaal. Voor sommige mensen zijn dit religieuze of spirituele ervaringen waarbij er
vooral euforie is, bij anderen kan er ook angst, paniek en achterdocht ontstaan. Naar de manier waarop
klassieke psychedelica in de hersenen werken is al veel onderzoek gedaan. De Nederlandse
neurowetenschapper Michiel van Elk gaf een mooie indeling van de werking van klassieke psychedelica
op drie verschillende verklaringsniveaus: de effecten op receptoren in de hersenen (neurobiologie), de
effecten op iemands cognitie (manier van denken), en de effecten op iemands psychologische toestand
(beleving en ervaring).

Het zijn drie verklaringen over klassieke psychedelica die elkaar niet uitsluiten maar juist aanvullen.
Klassieke psychedelica binden in de hersenen aan specifieke receptoreiwitten waarbij met name de
serotonine-2A-receptor belangrijk is. Dit type receptoreiwitten voor serotonine zit vooral op
zenuwcellen die belangrijk zijn voor visuele waarneming en aandacht. Het gevolg is niet alleen een direct
effect op waarneming en aandacht tijdens een ‘trip’, maar mogelijk ook blijvende veranderingen die
wellicht verklaren dat psychedelica ook langeretermijneffecten kunnen hebben, zoals bij depressies.
Daarmee zouden psychedelica ook voor meer plasticiteit in het brein zorgen door een toename van het
aantal verbindingen tussen zenuwcellen, en tegelijk het immuunsysteem remmen waardoor
ontstekingsprocessen verminderd worden.
Dat brengt ons bij de tweede verklaring hoe psychedelica werken: via de cognitie. Een belangrijk
effect van psychedelica is dat ze het ‘filter’-gebied van de hersenen, de thalamus, remmen. Minder
filtering van iemands buitenwereld en ook binnenwereld zorgt direct voor een verandering in iemands
bewustzijn. Tegelijk zijn andere hersengebieden veel meer met elkaar verbonden waardoor de ‘normale’
toestand van het brein wordt verstoord. Hoe je je als persoon voelt en hoe je je omgeving ervaart wordt
hiermee flink door elkaar geschud.
Dat brengt ons bij het laatste en meest overstijgende verklaringsniveau: de ervaring van de ‘trip’.
Psychedelica geven soms een soort unieke ervaring waardoor je beleving van de wereld in een compleet
ander perspectief wordt gezet waar het gaat om betekenis, verbondenheid of zin van het leven. Na afloop
zeggen sommige mensen dat deze ervaringen er ook later nog voor zorgen dat het leven anders wordt
ervaren en invloed hebben op hoe iemand in het leven staat. Dat is natuurlijk niet bij iedereen zo: voor
sommige mensen is een ‘trip’ niet aangenaam en evenmin geestverruimend, en voor een andere groep
zijn de effecten maar van korte duur. Als de trip voorbij is, volgt het leven zoals dat er altijd was – of dat
nu goed is of niet.

Hoe goed werken psychedelica bij depressie?

Met het voorgaande in het achterhoofd is een belangrijke vraag: zouden psychedelica kunnen helpen om
depressies en angststoornissen te bestrijden? Als psychedelica je uit rigide en vastzittende (negatieve)
patronen kunnen helpen, en het leven in een uniek ander perspectief wordt gezien, dan is het best voor
te stellen dat psychedelica een sombere of angstige toestand kunnen doorbreken. Tegelijk is het de vraag
of het niet too good to be true is. Misschien zullen psychedelica een te snelle schijnoplossing blijken voor
een complexe psychiatrische aandoening.

Ondanks de grote interesse in de jaren veertig tot zeventig in de mogelijke toepassing van psychedelica
binnen de psychiatrie was de wetenschappelijke opbrengst in deze jaren erg mager. Al in 1966 schreven
wetenschappers dat er grote methodologische tekortkomingen waren in het bestaande wetenschappelijk
onderzoek naar de psychedelica. Bijna alle onderzoeken van vóór 1970 vertonen ernstige
tekortkomingen in de opzet en uitvoering. Vaak gaat het om anekdotisch bewijs (een persoonlijke
ervaring), werd gebruikgemaakt van onbetrouwbare methoden om depressie vast te stellen, werden
alleen de kortetermijneffecten onderzocht (bijvoorbeeld maar een paar dagen), werden slechte
statistische analyses uitgevoerd, en ontbraken goede controlegroepen die géén psychedelica gebruikten.
Alles was zo vaag omschreven dat het onduidelijk was wie er wel of niet depressief was en of er nu wel of
geen sprake was van verbetering van de klachten. Hierdoor is al het bewijs over de toepassing van
psychedelica bij depressie tot 1970 min of meer onbruikbaar. Daar komt bij dat er tussen 1970 en 2000
nauwelijks onderzoek werd uitgevoerd. Het wetenschappelijk bewijs over de werking van psychedelica
bij depressies komt dan ook grotendeels uit wetenschappelijk onderzoek na 2000.

Klassieke psychedelica

Hoe goed klassieke psychedelica werken om depressie tegen te gaan is eigenlijk niet goed onderzocht. In
2020 verscheen een overzichtsartikel in het Tijdschrift voor Psychiatrie over de effecten van klassieke
psychedelica op depressie. Eenmalig of (heel) af en toe gebruik van lsd of psilocybine zou kunnen leiden
tot gunstige effecten bij patiënten met een depressie. Toch was de belangrijkste conclusie dat er vooral
veel onbekend en niet (goed) onderzocht was.
Voor lsd waren de modernere onderzoeken niet alleen van matige kwaliteit, maar ook werden er sterk
uiteenlopende doseringen gebruikt in een sterk wisselend aantal behandelingen (van één tot wel 58
sessies), soms met het psychedelicum mescaline erbij, en soms dan óók nog gecombineerd met
psychotherapie. Wat de precieze bijdrage van lsd is, hoe vaak je het zou moeten geven en in welke
situatie, blijft eigenlijk grotendeels onbekend. Kortom: nauwelijks genoeg om lsd in de praktijk tegen
depressies te gebruiken.

Voor psilocybine bij depressies is de situatie niet veel beter. Er zijn maar een paar recentere
wetenschappelijke onderzoeken uitgevoerd. Vaak gaat het om onderzoeken zonder controlegroep en
zonder randomisatie. In een eerste onderzoek waren er slechts twaalf patiënten met hardnekkige
depressie die twee keer oraal psilocybine kregen, met daarnaast psychologische ondersteuning. Een
tweede onderzoek betrof slechts negentien patiënten met een grote overlap met het eerste onderzoek.
Na drie maanden was de depressie verdwenen bij 42 procent van de deelnemers, en na zes maanden
waren de resultaten vergelijkbaar. De combinatie van psilocybine met ondersteunende psychotherapie
tegen depressie werd daarnaast in 2020 onderzocht waarbij 27 patiënten met depressie behandeld
werden gedurende achttien sessies van psychotherapie, waarbij tijdens twee van deze sessies psilocybine
werd gebruikt (deze sessie duurde ongeveer vijf uur). Ook hier was ongeveer de helft van de deelnemers
na één maand van hun depressie af. Dit is natuurlijk een indrukwekkend effect, maar er was geen
controlegroep die een placebobehandeling had gekregen. Bovendien is een effectmeting na vier weken
echt te kort om harde conclusies over de werking te trekken omdat het niets zegt over de effecten in de
weken en maanden erna. Je zou daarnaast ook kunnen zeggen dat de vele uren therapie voor elke
deelnemer – en niet het tweemalige gebruik van psilocybine – de doorslaggevende factor was in de
effectiviteit. Anno 2021 loopt er een internationaal onderzoek naar psilocybine bij depressie waar ook
Nederlandse academische centra aan meedoen. Hopelijk levert dit bewijs op over het nut en de
mogelijke nadelen van psilocybine bij depressie. Ook hier is het nog te vroeg om harde conclusies te
trekken over de rol van psilocybine bij depressie.

Voor het populaire ayahuasca is het wetenschappelijk bewijs nog beperkter. Slechts in twee kleine en
slecht opgezette studies met zes en zeventien patiënten en één placebogecontroleerd onderzoek met 29
patiënten werd de effectiviteit bij depressie onderzocht. Ayahuasca werd toegediend in een rustige,
verduisterde ruimte en er waren geen voorbereidende sessies. De studies lieten een sterke daling van
depressieve symptomen zien kort na inname van ayahuasca tot 21 dagen erna. Bemoedigend, zonder
meer, maar met kleine aantallen is dit te beperkt om ayahuasca in de dagelijkse praktijk toe te passen bij
depressies.

Atypische psychedelica

Eigenlijk is binnen de atypische psychedelica alleen goed naar ketamine en het sterk gelijkende
esketamine gekeken. Ketamine kan bij patiënten met een (ernstige) depressieve stoornis een gunstig
effect hebben op de stemming en de suïcidaliteit verminderen, en (es)ketamine is dan ook bezig aan een
opmars binnen de psychiatrie. Al langer werd ketamine gebruikt om patiënten onder narcose te brengen
bij operaties, maar inmiddels is er veel onderzoek gedaan naar (es)ketamine bij de behandeling van
patiënten met depressie en suïcidaliteit. Ketamine kan op verschillende manieren toegediend worden:
intraveneus via een infuus, of via een neusspray of een drankje. De stof is steeds hetzelfde, maar de
dosering is heel anders – bij een infuus met ketamine ligt de dosering veel lager. De opleving van het
ketamineonderzoek begon in 2000 toen Berman en zijn Amerikaanse collega’s lieten zien dat
intraveneuze ketamine op korte termijn tamelijk spectaculaire effecten had bij depressie. Het ketamine-
effect hield echter maar ongeveer een week aan – dat is echt kort. Om iemand die soms jaren worstelt
met somberheid maar een week respijt te geven is een druppel op de gloeiende plaat. Verschillende
wetenschappelijke onderzoeken naar het herhaald toedienen van ketamine volgden. De gunstige
effecten van ketamine leken daarbij aan te houden. Het is waarschijnlijk dat tweemaal per week ketamine
via een infuus kan helpen om een depressie te verminderen. Voor orale ketamine (via een drankje) zou
dit ook zo kunnen zijn, maar het wetenschappelijk bewijs is nog niet zo sterk. Het meeste onderzoek is
gedaan naar de esketaminevariant (een iets andere vorm van ketamine) in een neusspray. Deze studies
lieten zien dat er al met al een gunstig effect was bij moeilijk behandelbare depressies, met 20 procent
recidief bij esketamine vergeleken met 50 procent bij een placebobehandeling tot na enkele maanden.
Tegelijk is er nog weinig bekend over het jarenlange gebruik van de esketamineneusspray. In 2019 werd
de esketamineneusspray zowel door de Amerikaanse als door de Europese autoriteiten goedgekeurd als
geneesmiddel als aanvulling op een bestaand antidepressivum. Er is wel de nodige discussie over de
(hoge) prijs van dit geneesmiddel. Toch is duidelijk dat (es)ketamine bij patiënten met een (moeilijk
behandelbare) depressie een gunstig effect kan hebben. Of dit effect ook na een halfjaar nog aanhoudt,
welke dosering precies nodig is, en wat de (bij)werkingen op de langere termijn zijn, daar weten we nog
onvoldoende van.

Uitdagingen in wetenschappelijk onderzoek naar psychedelica

Psychedelica zijn dus een interessante groep stoffen voor de behandeling van depressies, maar het is
vooral duidelijk hoeveel we nog niet weten. Wellicht dat dit de komende jaren verbetert met meer
wetenschappelijk onderzoek. Tegelijk zijn er helaas een aantal uitdagingen en problemen met
wetenschappelijk onderzoek naar psychedelica die niet zo makkelijk op te lossen zijn. Om te beginnen is
het bij studies naar psychedelica erg moeilijk om gebruik te maken van blindering. Blindering is juist bij
deze stoffen grotendeels onmogelijk omdat psychedelica subjectieve en objectieve veranderingen in
gevoel, denken en gedrag geven. Daarom weet degene die het toegediend krijgt meestal wel of het om
een psychedelicum gaat of een placebo. Actieve placebo’s – een pil die wel merkbare effecten heeft maar
niets op de depressie zou moeten doen – worden in het onderzoek naar psychedelica daarom steeds
vaker gebruikt. Soms wordt een benzodiazepine (slaapmiddel) als midazolam gebruikt, soms ook het
ADHD-middel methylfenidaat (Ritalin), of een (hele) lage dosering van een psychedelicum. Toch is het
de vraag of dit het probleem van blindering oplost omdat deze actieve placebo’s toch echt anders werken
en daarmee niet de echte beleving van een psychedelicum evenaren.

Naast blindering is de ‘setting’ van groot belang. Inherent aan onderzoek naar psychedelica is niet alleen
de ‘set’ (iemands psychologische toestand) belangrijk, maar ook de ‘setting’, de omgeving waarin het
geneesmiddel wordt ervaren. Het therapeutische effect van psychedelica is vaak niet los te zien van
iemands set en setting. Natuurlijk moet iemand begeleid worden qua veiligheid tijdens een behandeling,
maar welke context het beste is voor de effecten van psychedelica is onbekend. Het is ook de vraag of
voorbereidende (therapeutische) sessies nodig zijn of niet. Maakt het bijvoorbeeld uit of je begeleid
wordt tijdens het gebruik van psychedelica, in welke omgeving je dat doet, en wat je verwachtingen zijn?
Wat verder een grote rol speelt zijn de beleving en verwachtingen van de psychedelica door patiënt en
onderzoeker. Sommige patiënten zijn gevoeliger voor psychedelica dan anderen, of hebben een sterk
geloof in de gunstige effecten van psychedelica. Dat lijkt te maken te hebben met iemands
persoonlijkheid en gevoeligheden voor bepaalde stress. Wellicht dat een bepaald type persoon of iemand
met specifieke ervaringen het meest baat heeft bij een psychedelicum. Tegelijk zorgt een onwrikbaar
geloof in de gunstige effecten van psychedelica ook automatisch voor een groter placebo-effect.
 En dit geldt ook voor de verwachtingen van de onderzoeker. Voor psychedelica geldt – misschien wel
veel meer dan voor andere antidepressiva – dat een onderzoeker overtuigd kan zijn van de gunstige
effecten ervan. Dit halo-effect, de neiging om eigen positieve opvattingen te vertalen naar de resultaten,
is een groot probleem. Onderzoekers kunnen namelijk door hun eerdere ervaringen of opvattingen de
neiging hebben om (bewust of onbewust) gunstige effecten te verwachten van psychedelica, hoe
(on)gefundeerd dat ook moge zijn. Veel van de onderzoeken zijn uitgevoerd door een relatief kleine
groep van enthousiaste onderzoekers die in meer of mindere mate toch ‘believers’ van psychedelica zijn.

Ten slotte is een belangrijk aspect de veiligheid van deze middelen. De klassieke psychedelica zijn
tamelijk veilig, hebben een laag risico op overdosering en leiden niet tot verslaving. Wel is het zo dat
mensen met een voorgeschiedenis van psychoses (of psychoses in de familie) wellicht meer risico lopen
om door het gebruik van psychedelica een psychose te ontwikkelen. Over de risico’s van atypische
psychedelica, en (es)ketamine in het bijzonder, op de lange(re) termijn, is bij depressie weinig bekend.
Voor deze groep bestaat er wel een risico op verslaving, en dit is een grote vraag die nog uitstaat: raken
mensen niet verslaafd aan (es)ketamine? Negatieve ervaringen of ‘bad trips’ zijn tijdens
wetenschappelijk onderzoek (met een zorgvuldig gecontroleerde omgeving) normaal gesproken
zeldzaam en van (snel) voorbijgaande aard.

Psychedelica bieden perspectief

Het gebruik van psychedelica bij moeilijk te behandelen depressies is een veelbelovende ontwikkeling
met nog veel vraagtekens. (Es)ketamine is een nieuwe behandeloptie bij therapieresistente depressies.
Toch is er echt meer goed wetenschappelijk onderzoek nodig onder grotere groepen depressieve
patiënten om verder te komen. Daarbij moet ook toekomstig wetenschappelijk onderzoek van goede
kwaliteit zijn, en moeten ook de werkzaamheid en bijwerkingen op de lange termijn in kaart worden
gebracht. Het is nog onvoldoende duidelijk in hoeverre de effecten van psychedelica een placebo-effect
zijn. Voor (es)ketamine geldt dat patiënten met een (therapieresistente) depressie een snel effect
kunnen verwachten, maar ook dat de effecten op depressie na meer dan een jaar onzeker zijn. Er lopen
momenteel enkele internationale wetenschappelijke onderzoeken naar (es)ketamine en psilocybine. Die
onderzoeken geven terecht hoop maar laten ook zien dat we kritisch moeten blijven: er zitten de nodige
haken en ogen aan het bestaande wetenschappelijke bewijs. Toch zijn psychedelica een belangrijke
nieuwe klasse antidepressiva, zeker na al die jaren waarin er bar weinig echt vernieuwende antidepressiva
zijn ontdekt. Dat is voor een grote groep patiënten met depressie een goede ontwikkeling.
 10 Big Pharma: vriend of vijand?

De maatschappelijke spagaat van farmaceutische bedrijven

Zonder farmaceutische bedrijven zouden er geen antidepressiva zijn. Tegelijk ligt de farmaceutische
industrie steeds vaker onder vuur met hogere winsten dan de bankensector in de hoogtijdagen en de
soms dubieuze praktijken. Wat moeten we met de farmaceutische industrie, die er enerzijds voor zorgt
dat we überhaupt over geneesmiddelen beschikken, maar die zich anderzijds vooral lijkt te focussen op
winst maken en niet zozeer op de belangen van patiënten?

Grofweg bestaan er twee soorten farmaceutische bedrijven: bedrijven die nieuwe geneesmiddelen
ontwikkelen en hierop patent aanvragen (merkgeneesmiddelen), en bedrijven die zich richten op het
produceren van bestaande geneesmiddelen die al uit patent zijn geraakt (merkloze of generieke
geneesmiddelen). De meeste merkgeneesmiddelen komen van een beperkt aantal zeer grote
farmaceutische bedrijven, zoals Pfizer, Novartis, Roche, Merck, Eli Lilly en GlaxoSmithKline. Zonder
deze farmaceutische bedrijven was vrijwel geen van onze huidige medicijnen er geweest. Met
merkgeneesmiddelen is veel meer winst te behalen dan met generieke geneesmiddelen, simpelweg
omdat ze veel duurder zijn. Dat komt doordat een merkgeneesmiddel gepatenteerd en daarmee
beschermd is, zodat een bedrijf tot op zekere hoogte zelf de prijs ervan kan bepalen. Er is terecht veel
kritiek op de soms extreem hoge prijzen van deze merkgeneesmiddelen die door farmaceutische
bedrijven op de markt worden gebracht.

Dat de winsten van de ‘Big Pharma’ groot zijn, daarover bestaat geen twijfel. Zo meldt een rapport uit
2014 dat opgesteld werd in opdracht van de farmaceutische brancheorganisatie Nefarma (inmiddels
omgedoopt tot de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen) jaarlijkse bedrijfswinsten van vele
miljarden. Deze extreme winsten lijken voor de meeste bedrijven stabiel te zijn over de tijd. De
gemiddelde winst van de farmaceutische industrie wereldwijd is de afgelopen decennia ongeveer 20
procent van de omzet. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) becijferde over 2015 dat ook in
Nederland de farmaceutische industrie bovenaan staat als het gaat om de hoogte van het
bedrijfsresultaat: 17,5 procent van de omzet, tegenover het industriegemiddelde van 5,8 procent.
Natuurlijk dragen farmaceutische bedrijven een zeker ondernemersrisico, maar dit risico rechtvaardigt
niet deze enorme winsten. Dat geeft het bovengenoemde Nefarma-onderzoeksrapport zelf verrassend
genoeg ook expliciet toe. Daar komt nog eens bij dat maar een klein deel van de totaalomzet aan de
ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen wordt besteed. In 2012 was dat maar 16 procent, wat vaak
minder is dan wat aan marketing wordt uitgegeven.

Misschien zijn de winstcijfers zelf niet eens het heetste hangijzer, maar veel meer de manier waarop
farmaceutische bedrijven tot die winst komen. De Britse journalist Ben Goldacre schreef in 2012 de
kritische bestseller Bad Pharma, over de misstanden in de farmaceutische industrie. Het boek beschrijft
een bedrijfstak die negatieve onderzoeksresultaten achterhoudt, artsen en patiënten manipuleert en er
alles aan doet om zijn medicijnen zo vaak mogelijk te verkopen.
De maatschappelijke spagaat van farmaceutische bedrijven is duidelijk: dienen ze met hun forse
winsten en soms dubieuze praktijken voldoende het algemeen belang? Het imago van de farmaceutische
industrie heeft de afgelopen jaren steeds meer deuken opgelopen. Al in 2008 verscheen er een
vernietigend rapport over het imago van farmaceutische bedrijven, geschreven door het
onderzoeksbureau Motivaction in opdracht van diezelfde farmaceutische industrie. In dat rapport staat
onverbloemd hoe de gemiddelde Nederlander denkt: de farmaceutische industrie is ‘een sector die zich
met name bezighoudt met het commerciële eigenbelang gesteund door een [...] geolied
marketingapparaat. Een sector die weinig opheeft met transparantie, met een weinig sociale uitstraling
en die zich, uitzonderingen daargelaten, nog nauwelijks bekommert om de maatschappelijke rol die hij
zou kunnen spelen.’ Daar is geen woord Frans bij. Het is ook volkomen terechte kritiek als je kijkt naar
de manier waarop farmaceuten hun geneesmiddelen aan de man hebben gebracht. Laten we daar eens in
detail naar kijken. Het zijn voorbeelden van verkooptactieken die overduidelijk niet als doel hadden om
depressies beter te behandelen of om goede en evenwichtige informatie te geven aan artsen en patiënten.
Dat is een groot probleem omdat er nog veel ruimte voor verbetering van de behandeling van depressie
is.

Acht verkooptactieken van de farmaceutische industrie

Farmaceutische bedrijven willen winst maken, en het is logisch dat daarvoor geneesmiddelen verkocht
moeten worden. Het gaat immers om commerciële en meestal beursgenoteerde bedrijven die moeten
overleven. Deze bedrijven komen echter in de verleiding om, in plaats van zich te richten op de
ontwikkeling van nog beter werkende geneesmiddelen, invloed uit te oefenen op artsen en patiënten,
zodat zo veel mogelijk patiënten hún geneesmiddelen gebruiken. Laten we eens een aantal tactieken
onder de loep nemen aan de hand van enkele antidepressiva.

Tactiek 1: antidepressiva voor een breed scala aan klachten

De eerste beproefde tactiek is om ervoor te zorgen dat geneesmiddelen bij een breed scala aan ziekten of
ook juist vagere klachten gebruikt worden. Hoe breder immers de toepasbaarheid, hoe groter de
potentiële afzetmarkt van dat geneesmiddel. In Nederland richten de farmaceutische bedrijven zich
uitsluitend op artsen omdat reclame voor receptgeneesmiddelen aan patiënten verboden is. In de
Verenigde Staten mag dergelijke reclame wel direct aan de patiënt worden gericht.
Hoe gaat dit in zijn werk? Alle geneesmiddelen worden door de overheid goedgekeurd voor een of
meer nauwkeurig omschreven aandoeningen, bijvoorbeeld de behandeling van depressies of psychoses*.
Dit wordt ook wel de ‘indicatie’ van een geneesmiddel genoemd. Om de verkoop te stimuleren richten
advertenties zich juist op een breed scala aan symptomen en klachten: slaap, angst, spanning, onrust en
prikkelbaarheid. Op deze herkenbare en meestal lichtere psychische klachten is ook ingezet om de
verkoop van antidepressiva te stimuleren. Zo stond in een advertentie voor het antidepressivum
Surmontil (trimipramine) in de jaren zeventig de volgende lange lijst met ‘goede’ redenen om het
middel voor te schrijven.

Vitaal depressieve syndromen, involutiedepressies, reactieve depressies, neurotische depressies, psychogene

depressies, depressietoestanden ontstaan als nevengevolg van een neuroleptische behandeling, vegetatieve
depressies, en zogenoemde ‘occulte’ depressietoestanden, welke zich voornamelijk manifesteren in vage
somatische klachten.

Dat is een uitgebreide lijst die op een heleboel patiënten van toepassing moet zijn geweest. Soms worden
concrete voorbeelden gegeven, zoals in de advertentie van Agedal (noxiptiline) van Bayer, die in een
advertentie drie situaties schetste: ‘een lamgeslagen vrouw met geestelijke traagheid’, ‘een neerslachtige
man met ontstemming zonder motieven’, en ‘een rusteloze bejaarde met ontremde motoriek en angst’,
met daaronder de tekst: ‘Agedal maakt hen beter gestemd!’ Soms is de nadruk op één bepaald
symptoom heel duidelijk, bijvoorbeeld bij het antidepressivum Trazolan (trazodon), waar naast een
dreigende lucht de tekst staat: ‘Hoe kom je uit een depressie als je niet eens aan slapen toekomt?’ Veel
vaker was de lijst lang en vooral breed, zoals bij het antidepressivum Ludiomil (maprotiline) (‘Eén tablet
voor dag én nacht’). Dit middel werd aangeprezen voor ‘slaapstoornissen, chronische vermoeidheid,
hoofdpijn, angst en gebrek aan eetlust’, waarbij ‘Ludiomil de eerste stap [kan] zijn op de weg terug’. Een
andere reclame van Ludiomil beloofde depressieve patiënten de mogelijkheid om weer ‘contacten te
leggen, met anderen om te gaan, mee te doen en te participeren’, natuurlijk een ongeloofwaardige
belofte.

Nog breder is de lijst bij Pertofran (desipramine), dat

is aangewezen om initiatiefloze, geremde, apathische patiënten te activeren en te stimuleren, vitale

remmingen te doorbreken en depressieve ontstemmingen op te heffen, patiënten met gevoelens van
nutteloosheid, onmacht en schuld van hun negatieve denkbeelden te bevrijden.
Reclame voor het antidepressivum Ludiomil uit de jaren zeventig in het Tijdschrift voor Psychiatrie. De claims zijn schromelijk overdreven en gaan
vergezeld van een voor iedereen herkenbare alledaagse situatie.

Veel artsen zullen deze klachten, gevoelens en situaties hebben herkend tijdens gesprekken in de
spreekkamer, en in de VS werden de patiënten direct aangesproken. Iedereen voelt zich wel eens somber,
moe of lusteloos. Juist op die vervaging van de grens tussen alledaagse problemen en ziekte was de
marketingcampagne van de farmaceutische industrie gericht, maar voor deze alledaagse klachten zijn
antidepressiva natuurlijk nooit onderzocht of bedoeld.

Tactiek 2: overdrijf je claims en bagatelliseer bijwerkingen

Naast het aanprijzen van antidepressiva voor een breed scala aan mogelijke klachten en symptomen
waren en zijn de claims in de advertenties ook nog eens sterk overdreven. Zo zien we voor het
antidepressivum Limbitriol van de fabrikant Roche een mooi zweefvliegtuig in een blauwe lucht met
erboven de woorden ‘Bevrijding, evenwichtigheid en zelfbeheersing’. De belofte: ‘Onder invloed van
Limbitriol nemen de gevoelens van angst en depressie af en in plaats hiervan komt een gevoel van
euforie, van lichamelijk en geestelijk welbevinden.’ Dat klinkt goed! En wat te denken van Noveril
(dibenzepine), dat onder de tekst ‘Door het diepste dal’ meldt dat het de patiënt snel in veiligheid
brengt, in niet mis te verstane bewoordingen: ‘Krachtig en specifiek antidepressief effect, snel intredende
werking, wordt uitzonderlijk goed verdragen, specifieke antidepressieve werking met minimale
stimulerende of sederende nevenwerkingen, dus veilig en effectief bij geagiteerde en geremde
depressies.’
Waar de werking werd overdreven, werden bijwerkingen gebagatelliseerd: ‘uitzonderlijk goed
verdragen, minimale bijwerkingen’. ‘Trazolan behoort tot de best gedocumenteerde van de nieuwe
generatie antidepressiva. Anticholinerge bijwerkingen komen nauwelijks voor. Cardiovasculaire
bijwerkingen zijn minimaal.’ De advertenties geven geen realistische weergave van de werkzaamheid en
de bijwerkingen van antidepressiva: de effectiviteit was natuurlijk een stuk lager dan beloofd, met meer
bijwerkingen.
Tactiek 3: speel in op alledaagse situaties
Toepasbaarheid bij een breed scala aan klachten, spectaculaire effecten en bovendien weinig
bijwerkingen – dat hielp natuurlijk om de drempel tot het uitschrijven van een recept te verlagen. Maar
er bleek nog extra effect mogelijk door het gebruik van een antidepressivum te koppelen aan een beeld
van een alledaagse situatie. Zo wordt voor iedere dokter direct duidelijk wat de doelgroep is met in één
oogopslag ook wat voor effect een antidepressivum zou kunnen hebben op iemands leven.

Advertentie voor ‘Dr. Miles Nervine’ uit 1930. In de advertentie wordt de alledaagse stress van vrouwen ‘met de zenuwen’ gemedicaliseerd.

Deze strategie lijkt zo oud als de bedrijfstak zelf. Al rond het einde van de negentiende eeuw gebeurde dit
met ‘bromiden’ die gebruikt werden als kalmeringsmiddelen. Zo zien we in krantenadvertenties een
gespannen echtpaar op het punt van een huwelijkscrisis, een geschrokken huishoudster die een vaas
heeft laten vallen en een moeder met spelende kinderen. Ook werd handig ingespeeld op sentimenten
over de negatieve gevolgen van de steeds drukkere maatschappij waarbij medicatie zou kunnen helpen.
Boven een advertentie van het kalmeringsmiddel ‘Dr. Miles Nervine’ uit 1930 staat de veelzeggende
tekst: ‘Mannen – het is geen pretje te moeten leven met een vrouw met “de zenuwen”.’ De campagnes
voor bromiden waren duidelijk gericht op alledaagse situaties, hoewel deze kalmeringsmiddelen niet zo
onschuldig waren als ze leken. Deze pillen konden giftig zijn doordat broom zich ophoopte in het
lichaam, en de gevolgen daarvan waren desastreus, met onder andere geheugenproblemen,
prikkelbaarheid en hallucinaties. Door de ernstige bijwerkingen werden bromiden uiteindelijk
verdrongen door barbituraten, maar tot ver in de jaren vijftig van de twintigste eeuw waren ze gewoon
verkrijgbaar bij de drogist.

Advertentie voor het antidepressivum Aurorix (moclobemide) uit de jaren negentig in het Tijdschrift voor Psychiatrie waarin een alledaagse
situatie gebruikt wordt om het antidepressivum aan de man te brengen. De arts associeert Aurorix na het zien van deze reclame met een hechte
familieband.

Advertentie voor het antidepressivum Tryptizol (amitriptyline) uit de jaren zeventig gericht aan psychiaters, waarin de advertentie vooral een
bepaald beeld en gevoel wil oproepen.

In de twintigste eeuw werd volop gebruikgemaakt van alledaagse situaties in advertenties gericht aan
Nederlandse artsen om de verkoop van antidepressiva te stimuleren. Neem de reclame voor het
antidepressivum Aurorix (moclobemide), met daarbij een vader die samen met zijn zoontje diens fiets
maakt, met de tekst: ‘Aurorix. Het antidepressivum waarmee je vrienden maakt.’ Een vertederend beeld
waarin vriendschap centraal staat, onder voorwaarde van een recept Aurorix. Of de reclame voor
Tryptizol (amitriptyline). Een man op een bootje, een prachtig meer: ‘Ik heb altijd gehouden van vroeg
opstaan en rondzwerven als alles nog stil is. Maar een tijdje geleden was dat helemaal anders en werd de
stilte een soort leegte waar ik het benauwd van kreeg.’ Recenter werd er reclame gemaakt voor het
antidepressivum Remeron (mirtazapine) met een gelukkig echtpaar dat de kaarsjes op de taart uitblaast
ter ere van hun vijftigjarig huwelijksjubileum.

Advertentie uit de jaren negentig gericht aan psychiaters voor het antidepressivum Remeron (mirtazapine). Het antidepressivum wordt direct
gekoppeld aan het beeld van een echtpaar dat al vijftig jaar gelukkig getrouwd is.

Tactiek 4: stimuleer het gebruik bij niet-goedgekeurde ziekten

Een andere aanpak is om artsen ertoe over te halen geneesmiddelen voor te schrijven voor ziekten
waarvoor ze officieel niet zijn goedgekeurd. Zo is het antidepressivum fluoxetine (Prozac) officieel alleen
goedgekeurd bij de behandeling van depressie, dwangstoornis en boulimia nervosa. Een arts moet goede
redenen hebben om het geneesmiddel ergens anders voor te gebruiken dan waarvoor het officieel is
goedgekeurd. Artsen actief aanzetten om geneesmiddelen te gebruiken voor niet-goedgekeurde
indicaties is een beproefde tactiek van de farmaceutische industrie. Uiteraard is dat niet toegestaan.
 Advertentie uit 2014 voor het antidepressivum Brintellix (vortioxetine) gericht aan psychiaters, waarin wordt gemeld dat dit antidepressivum ook
specifiek de cognitieve vaardigheden bij depressie verbetert. Hier is wetenschappelijk gezien maar een heel magere onderbouwing voor.

In 2014 liep er bijvoorbeeld een advertentiecampagne voor het antidepressivum vortioxetine (Brintellix)
van het bedrijf Lundbeck. De advertentie toont een afbeelding van een koelkast waarop een briefje
geplakt is met de tekst: ‘Brintellix heeft effect op meer dan alleen stemming bij depressie. Verbetert
significant cognitieve functies bij depressieve patiënten.’ Ook al meldt deze tekst dat juist dit
antidepressivum goed helpt tegen cognitieve problemen tijdens een depressie, dit antidepressivum is
hiervoor helemaal niet goedgekeurd. In enkele depressieonderzoeken bleek slechts enig effect op een
geheugentest en daar kwam dit antidepressivum wat beter uit vergeleken met een placebo en een ander
antidepressivum dat erom bekendstaat veel bijwerkingen te geven. Deze advertentie richt zich duidelijk
op een niche, in dit geval die van depressieve mensen die problemen met hun geheugen en concentratie
hebben. Het wetenschappelijke bewijs erachter is beperkt en niet overtuigend, en of het ook maar enige
relevantie heeft voor de praktijk is maar zeer de vraag.

Er zijn vele gevallen te noemen waarin de farmaceutische industrie zich schuldig heeft gemaakt aan
stimulering van het gebruik van geneesmiddelen buiten de goedgekeurde toepassingen. Zo moest het
farmaceutische bedrijf Eli Lilly in 2009 een boete van 1,4 miljard dollar betalen voor het ten onrechte aan
de man brengen van het antipsychoticum olanzapine (Zyprexa), en kreeg Abbott in 2012 een boete van
1,5 miljard dollar voor het oneigenlijk aanprijzen van de stemmingsstabilisator valproïnezuur
(Depakine). Uit de gerechtelijke stukken bleek dat deze farmaceutische bedrijven hun
vertegenwoordigers daarbij aanmoedigden om artsen ertoe over te halen deze medicatie voor meer en
vagere klachten te gebruiken dan officieel was toegestaan. De boetes lijken fors, maar vallen in het niet
bij de jaarlijkse miljardenwinsten van deze bedrijven. De impact van deze boetes zal waarschijnlijk gering
zijn geweest.
Hét voorbeeld van de kwalijke gevolgen van aanprijzing van antidepressiva voor situaties waarvoor ze
niet zijn onderzocht gaat over het antidepressivum paroxetine. Vertegenwoordigers van
GlaxoSmithKline moedigden vanaf eind jaren negentig tot ongeveer 2005 artsen aan dit bij jongeren te
gebruiken. Maar paroxetine was bij deze groep nauwelijks onderzocht en was niet goedgekeurd, en de
gevolgen waren desastreus. Paroxetine bleek een depressieve jongere weinig te helpen. Integendeel, het
risico op agressie en suïcidale gedachten wordt zelfs hoger. In 2012 betaalde GlaxoSmithKline hiervoor
een boete van 3 miljard dollar, nadat via rechtszaken en door druk van de overheid interne documenten
van het bedrijf boven tafel waren gekomen.

Tactiek 5: simpele biologische concepten verkopen

Mensen houden van simpele verklaringen, ook in de geneeskunde. Een simpele verklaring is niet alleen
aantrekkelijk om een ziekte te begrijpen, maar ook de werking van een geneesmiddel. Weet je een
complexe aandoening terug te brengen tot een simpel biologisch probleem, dan kan iedereen begrijpen
waarom juist die bepaalde pil zo effectief zal zijn. Het is een strategie die bij antidepressiva uitermate
goed uitpakte.
Met het antidepressivum fluoxetine (Prozac) lanceerde farmaceut Eli Lilly een van de bekendste
geneesmiddelen ooit, en later volgden vergelijkbare antidepressiva. Een deel van het succes kwam voort
uit de versimpeling van het werkingsmechanisme door de farmaceutische bedrijven. De moderne
antidepressiva zouden een tekort aan serotonine in de hersenen verhelpen – een boodschap die
weerklank vond in een tijd waarin biologische benaderingen erg populair waren. In werkelijkheid
verschilde de werking van nieuwere antidepressiva niet veel van al bestaande middelen. Maar van
terughoudendheid was in reclames weinig te merken.
Hoe probeerden farmaceutische bedrijven het te simpele biologische concept van antidepressiva de
wereld in te helpen? Steevast bestond de boodschap uit drie delen: u hebt een serieuze aandoening, er is
daar een medische verklaring voor in de vorm van een verstoord chemisch evenwicht, en het
belangrijkste: er bestaat een medicijn dat dit verstoorde evenwicht herstelt. Farmaceutische bedrijven
schetsen daarmee het valse perspectief van een quick fix in de vorm van een pil.
 Advertentie uit de jaren tachtig voor het antidepressivum Fevarin (fluvoxamine) gericht op psychiaters, waarin wordt gesteld dat dit
antidepressivum selectief een serotoninetekort bij depressie corrigeert, een claim die niet klopt.

Een advertentie van het antidepressivum fluxovamine (Fevarin) in het Tijdschrift voor Psychiatrie in de
jaren tachtig laat goed zien hoe de serotoninetheorie door de farmaceutische industrie werd
gepropageerd. Een hoofd met radertjes staat naast de tekst: ‘Een klein radertje kan grote wielen in
beweging brengen. Serotonine is zo’n klein radertje dat bij veel psychische aandoeningen een rol speelt.
[...] Maar ook angst, spanning, gedrukte stemming en een verhoogde pijnperceptie – in de eerste lijn
vaak gepresenteerd als somatische klachten – zijn vaak gerelateerd aan een serotoninetekort. Fevarin.
Selectief serotonerg. Hoogst effectief bij gedrukte stemming en angst.’ Daar klopt wetenschappelijk
gezien niet veel van, maar het klinkt overtuigend. Toch waren er diverse fabrikanten die het over
dezelfde boeg gooiden. Zo schrijft een Amerikaanse advertentie van Eli Lilly voor Prozac – direct gericht
aan de patiënt – in 1998: ‘Als je klinisch depressief bent, dan kan het gebeuren dat de hoeveelheid
serotonine (een chemische stof in je lichaam) afneemt. [...] Om je serotonine weer op niveau te brengen,
schrijven artsen tegenwoordig meestal Prozac voor.’
Ook artsen hebben zich schuldig gemaakt aan een dergelijke versimpeling van de werking van
antidepressiva. Waar dat echt gepresenteerd is als hard wetenschappelijk bewijs is dat onjuist en mogelijk
zelfs schadelijk geweest. Toch hoeft een opzettelijk simpele uitleg over een antidepressivum in de
spreekkamer niet fout te zijn, zolang er maar ruimte is voor twijfel. De ondertoon moet zijn dat er nog
heel veel onbekend is. Bovendien is er een groot verschil tussen een arts die in de spreekkamer het
belang van de patiënt voor ogen heeft bij het geven van informatie, en een commercieel bedrijf dat
georganiseerd en op grote schaal reclame maakt.

Tactiek 6: oude wijn in nieuwe zakken

Hoewel er vele verschillende antidepressiva bestaan, zijn er maar een paar unieke klassen antidepressiva.
Grofweg zijn er drie groepen antidepressiva: MAO-remmers (die het enzym MAO remmen), ‘klassieke’
tricyclische antidepressiva (TCA’s) en modernere selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). In
Nederland zijn er zeven verschillende SSRI’s geregistreerd (zoals fluoxetine en citalopram) die allemaal
min of meer hetzelfde werken. Van de oudere groep tricyclische antidepressiva (zoals amitriptyline) zijn
zeven verschillende vormen in Nederland geregistreerd, een relatief groot aantal. Er zijn immers ook
geen zeven pijnstillers geregistreerd die allemaal nagenoeg identiek zijn aan paracetamol. In de gevallen
dat paracetamol niet toereikend is, zoals na een chirurgische ingreep, kan een andere klasse pijnstiller
worden gebruikt, bijvoorbeeld morfine. Het is zeer de vraag wat het zoveelste vergelijkbare
antidepressivum toevoegt, en of de ontwikkelingskosten niet beter in een vernieuwend antidepressivum
gestoken hadden kunnen worden.
Nog een stap verder gaat de aanpak om een bestaand geneesmiddel om te toveren tot een nieuwe hit.
Een antidepressivum dat moleculair gezien nagenoeg, maar niet helemaal identiek is aan al bestaande
antidepressiva is voor de wet een ‘nieuw’ antidepressivum en krijgt een nieuw patent. Dat is een stuk
minder risicovol dan het ontwikkelen van een ‘nieuw’ antidepressivum dat hetzelfde werkt als al
bestaande antidepressiva, omdat je niet vanaf nul hoeft te beginnen. Zo bracht de firma Lundbeck in 1995
citalopram (Cipramil) op de markt, en in 2004 het sterk daarop lijkende escitalopram (Lexapro).
Hetzelfde gebeurde met het antipsychoticum paliperidon, dat in 2006 werd geïntroduceerd, terwijl het
min of meer identieke risperidon al sinds 1993 verkrijgbaar was. Als je kritisch zoekt naar echt
vernieuwende geneesmiddelen tegen psychiatrische ziekten, blijkt er helaas al jarenlang weinig nieuws
onder de zon.

Tactiek 7: gesjoemel met data

Hoewel je zou denken dat het bijna niet erger kan, is er nog een overtreffende trap van fout: opzettelijk
onderzoeksgegevens achterhouden of veranderen. Een berucht voorbeeld is de onderrapportage van
suïcidaliteit bij antidepressiva in het onderzoek ‘329’ van het farmaceutische bedrijf GlaxoSmithKline.
Dat onderzoek keek naar de effectiviteit van twee verschillende antidepressiva bij jongeren. Hoewel een
publicatie van de onderzoeksresultaten in 2001 beschreef dat het antidepressivum paroxetine veilig en
effectief was, bleek in 2015 dat het middel helemaal niet zo goed werkte en dat bovendien suïcidaliteit
soms foutief gerapporteerd was als emotionele labiliteit of een verergering van de depressie. Het gevolg
was dat de bijwerkingen niet in de bijsluiter opgenomen waren en arts en patiënt ongewaarschuwd
bleven.
Deze frauduleuze praktijken zijn uitgebreid beschreven door Ben Goldacre in zijn boek Bad Pharma,
en ook Peter Gøtzsche besteedde hier ruim aandacht aan in zijn boeken. Dit soort schandalen laat zien
dat er slechts één acceptabele oplossing is: volledige transparantie rond de processen en oorspronkelijke
onderzoeksgegevens van klinisch onderzoek, waaronder al het onderzoek van de farmaceutische
industrie. Onderzoek van de farmaceutische industrie gaat overigens vaker goed dan fout, en de
schandalen zijn gelukkig de uitzondering en niet de regel. Dat neemt niet weg dat wetenschappelijk
onderzoek naar antidepressiva – zowel binnen als buiten de farmaceutische industrie – alleen maar te
accepteren is als dit goed, nauwkeurig en transparant gebeurt. Dit geldt natuurlijk voor al het
depressieonderzoek.
Tactiek 8: financiële banden met artsen
Los van de eerdergenoemde strategieën hebben farmaceutische bedrijven nog een troef in handen om
het voorschrijfgedrag van artsen te beïnvloeden: directe betalingen aan artsen. Artsen denken erg
verschillend over de farmaceutische industrie. Sommigen willen er niets mee te maken hebben, anderen
vinden het belangrijk om te blijven samenwerken, en voor weer anderen zijn de vergoedingen zelfs van
harte welkom. Er zijn verschillende schandalen geweest waarbij artsen exorbitante vergoedingen of luxe
congressen kregen aangeboden in ruil voor impliciete of expliciete ondersteuning. Wat je ook van de
farmaceutische industrie vindt, het is naïef om te denken dat banden (in geld of in natura) geen gevolgen
hebben. Er ontstaat altijd een zekere afhankelijkheid en toch het (onbewuste) gevoel dat een
wederdienst nodig is. Tot voor kort waren de banden tussen artsen en farmaceutische bedrijven niet
transparant, en dat was een onwenselijke situatie. Het kon dus gebeuren dat een psychiater een bepaald
nieuw antidepressivum voorschreef en voor dat recept direct of indirect beloond werd.

Daar kwam enige verandering in met het transparantieregister. Dit register werd in 2012 opgericht op
initiatief van de onafhankelijke Stichting Code Geneesmiddelen Reclame. Het register geeft inzicht in
financiële banden tussen arts en farmaceutische industrie, en is voor iedereen te raadplegen via
www.transparantieregister.nl. Terecht mag van artsen een hoge mate van transparantie en integriteit
worden verwacht. Daarom hoort ook duidelijk te zijn of er eventuele invloed van buiten kan zijn op
welke medicijnen de arts voorschrijft. Elke schijn van belangenverstrengeling moet vermeden worden.
Uit het register werd duidelijk dat Nederlandse artsen en ziekenhuizen in 2015 bijna 52 miljoen euro
ontvingen van de farmaceutische industrie. De meeste artsen kregen niet excessief veel geld, al waren er
wel een paar uitschieters. De Volkskrant maakte een top 25 van artsen die het meeste geld ontvingen.
Daar was één psychiater bij, met meer dan 20.000 euro voor advieswerk en lezingen voor de
farmaceutische industrie. Het is een principiële kwestie: artsen mogen geen geld aannemen van een
bedrijf als ze medicijnen voorschrijven van datzelfde bedrijf. Sommige artsen vinden dat ze voor de tijd
die ze besteden aan werkzaamheden voor de farmaceutische industrie een vergoeding mogen krijgen.
Anderen beweren – wellicht wat naïef – dat een vergoeding niet veel uitmaakt, omdat ze zich echt wel
bewust zijn van de ontstane afhankelijkheid. Maar vaak vindt beïnvloeding subtiel plaats. Hoe snel er
beïnvloeding optreedt en hoe ver die kan gaan blijkt uit grootschalig Amerikaans onderzoek uit 2016.
Artsen die één gratis maaltijd (van minder dan 20 dollar) aannamen van een farmaceutisch bedrijf,
bleken al vaker geneesmiddelen van dat bedrijf voor te schrijven.

Ondanks alle goede bedoelingen zullen toch niet alle betalingen of vergoedingen via het register op te
sporen zijn, bijvoorbeeld wanneer betalingen plaatsvinden vanuit niet-farmaceutische bedrijven of
organisaties. Dat is wel een probleem, omdat transparantie echt nodig is voor het vertrouwen dat
mensen in hun dokter stellen. Een volledig verbod van samenwerking tussen artsen en farmaceutische
bedrijven is echter ook niet zinvol; er zitten immers ook positieve kanten aan. Artsen weten hoe de
dagelijkse praktijk werkt en tegen welke problemen patiënten aanlopen. Ook zien ze wie er baat bij een
geneesmiddel heeft en welke bijwerkingen er zijn. Die informatie moet gedeeld kunnen worden met de
farmaceutische industrie. De angel zit in de financiële afhankelijkheid van de farmaceutische industrie,
vooral als deze niet voor iedereen inzichtelijk is. Patiënten moeten er altijd op kunnen vertrouwen dat
een arts alleen een geneesmiddel voorschrijft als het echt nodig is. De keuze voor een medicijn moet
genomen worden op basis van kennis van het geneesmiddel en de patiënt, en niet op basis van de relatie
met de fabrikant ervan.

Waar blijven de nieuwe antidepressiva?

Ondanks jaren van onderzoek en miljarden aan investeringen zijn grote doorbraken en spectaculaire
nieuwe geneesmiddelen in de psychiatrie uitgebleven. Zoals we in hoofdstuk 9 schreven was er met
esketamine in 2019 voor het eerst in lange tijd weer eens sprake van een antidepressivum met een
werkelijk vernieuwend werkingsmechanisme. Waarom heeft een dergelijk middel zo lang op zich laten
wachten?

Het was de toevallige ontdekking van antidepressiva in de jaren vijftig die het startschot vormde van
decennia aan biologisch depressieonderzoek. Dat begon met de theorie dat een tekort aan serotonine
een depressie kan veroorzaken, een logische aanpak gelet op het feit dat de toevallig ontdekte
antidepressiva via de neurotransmitter serotonine werkten. Naast serotonine werden in de hersenen nog
veel andere neurotransmitters en hormonen ontdekt die een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan
van een depressie. Voorbeelden daarvan zijn dopamine, GABA, glutamaat, cortisol en acetylcholine.
Omdat bijna alle antidepressiva via het serotoninesysteem werken, keken wetenschappers in hun
zoektocht naar nieuwe doorbraken verder dan naar serotonine alleen. De verwachtingen waren
hooggespannen: misschien zouden de nieuwe theorieën een tweede geneesmiddelenrevolutie
ontketenen en zorgen voor innovatieve antidepressiva met een geheel nieuw werkingsmechanisme. De
resultaten bleken echter tegen te vallen. Zo werd op basis van dieronderzoek gedacht dat antidepressiva
beter zouden werken wanneer ze niet alleen serotonine, maar ook dopamine zouden aanpakken. Met
een antidepressivum dat voor meer dopamineactiviteit zou zorgen, zouden patiënten meer kunnen
genieten en minder somber hoeven te zijn. Maar rond 2012 bleek dat antidepressiva die serotonine én
dopamine aanpakten niet goed werkten. Sterker nog: de al bestaande antidepressiva werkten simpelweg
beter dan de nieuwe pillen.
Een ander voorbeeld is het antidepressivum agomelatine (Valdoxan), dat in 2010 op de markt kwam.
Dit antidepressivum zou een verstoord dag-en-nachtritme herstellen door het melatoninesysteem te
beïnvloeden. Dit systeem is vooral bekend van de stof melatonine, die ook bij de drogist verkrijgbaar is
als slaapmiddel. Omdat veel mensen met een depressie ook last van slaapstoornissen hebben, kwam
agomelatine in Nederland recent ook als antidepressivum beschikbaar. Toch was het niet echt een
aanwinst, omdat het simpelweg minder effectief bleek dan de al bestaande antidepressiva.

Hoe hard er de laatste jaren ook door wetenschappers en de farmaceutische industrie is geprobeerd om
aan de hand van specifieke en goed onderbouwde theorieën effectievere antidepressiva te ontwikkelen,
en ondanks de vele miljarden euro’s die werden geïnvesteerd, de opbrengst bleef karig. De echt
vernieuwende geneesmiddelen in de psychiatrie stammen dus uit een relatief korte periode vanaf de
jaren vijftig, waarin niet gericht werd gezocht naar nieuwe antidepressiva, maar waarin ze wel werden
gevonden. Vanuit dit perspectief is het veelzeggend dat het nieuwe antidepressivum, (es)ketamine, een
stof is die reeds in 1962 voor het eerst werd geproduceerd en al ruim een halve eeuw gebruikt wordt als
anesthesiemiddel bij operaties.

Het uitblijven van innovatie op het gebied van antidepressiva is ook terug te zien in de huidige
opbrengsten uit de verkoop ervan. In Nederland zijn de maatschappelijke uitgaven aan antidepressiva de
afgelopen vijftien jaar fors gedaald, terwijl het aantal gebruikers niet daalde: van 140 miljoen euro in 2005
tot 40 miljoen euro in 2019. Deze daling wordt vooral veroorzaakt door het aflopen van patenten van een
aantal antidepressiva. Vanaf dat moment mag elk bedrijf deze antidepressiva produceren en op de markt
brengen. Het gevolg is veel concurrentie en een dalende prijs, zeker omdat zorgverzekeraars vaak alleen
de goedkoopste variant vergoeden. In 2005 kostte een gemiddelde dosering van het antidepressivum
venlafaxine nog 1 euro; in 2019 was dit nog maar 10 eurocent. Antidepressiva zijn dus over het geheel
genomen geen dure geneesmiddelen. Bijna alle gebruikte antidepressiva betreffen zo’n goedkope variant.
Het betekent dat de markt voor antidepressiva momenteel een vechtmarkt is: alleen de goedkoopste
generieke varianten worden nog vergoed door de zorgverzekeraars. Zetten we de kosten voor
antidepressiva af tegen de totale kosten voor depressiezorg in Nederland (1,5 miljard euro) dan vormen
de antidepressiva 2,5 procent van het totaal, een schijntje.

Hoe komt het dat er geen nieuwe antidepressiva zijn ontdekt de afgelopen jaren? Waarom zijn er zo veel
mislukkingen geweest? Het is een groot probleem voor de farmaceutische industrie dat steeds minder
geneesmiddelen de eindstreep halen: de kosten voor mislukkingen bedragen vaak vele tientallen
miljoenen. Zo werd berekend dat een investering van 1 miljard dollar in 2010 slechts 1 procent van het
aantal nieuwe geneesmiddelen opleverde dat het in 1950 zou hebben gedaan (gecorrigeerd voor inflatie).
Dat zijn ontluisterende getallen. Maar we hoeven geen medelijden te hebben met de farmaceutische
bedrijven, ze maken immers nog steeds forse winsten. De winst is alleen niet meer in de psychiatrie te
halen. Wat zijn de verklaringen voor het uitblijven van nieuwe antidepressiva? Een invloedrijk
wetenschappelijk artikel van Jack Scannell en zijn collega’s geeft hiervoor een aantal verklaringen.

1 We weten niet hoe het brein werkt en wat er misgaat bij een depressie
Dit is waarschijnlijk de belangrijkste reden voor het ontbreken van nieuwe antidepressiva: onze hersenen
zijn nog steeds een black box. We begrijpen niet hoe het ‘gezonde’ brein werkt, laat staan dat we weten
waar het in de hersenen bij een depressie misgaat en hoe dit met medicatie aan te pakken is. Zoals we
eerder al zagen, zijn alle antidepressiva min of meer bij toeval ontdekt. De tegenstelling met de
mislukkingen erna, die vooral waren gebaseerd op prachtige theorieën over het brein, kon niet groter
zijn. Zolang we niet goed begrijpen wat er fundamenteel misgaat in het depressieve brein, zal elk nieuw
antidepressivum min of meer een berekende gok zijn. Op voorhand is namelijk niet goed te voorspellen
of het juiste probleem in de hersenen erdoor wordt aangepakt.

2 Een geneesmiddel moet ‘beter zijn dan de Beatles’

Er zijn antidepressiva beschikbaar die hun werk goed doen. Het is daarom lastig een nieuw
antidepressivum te vinden dat veel beter is dan de al bestaande middelen. Dat is het zogenoemde ‘beter
dan de Beatles-probleem’: als alle nieuwe popsongs beter zouden moeten zijn dan ‘Yesterday’, zouden de
hitlijsten akelig leeg blijven.

3 Voorzichtige autoriteiten
Om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen, moeten de verantwoordelijke autoriteiten dit
geneesmiddel goedkeuren, oftewel registreren. In Nederland gebeurt dat door het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen, in Europa door de European Medicines Agency (EMA) en in de
Verenigde Staten door de Food and Drug Administration (FDA). Deze autoriteiten zijn steeds strenger
geworden, na schandalen met thalidomide (Softenon), een middel tegen ochtendmisselijkheid dat
ernstige aangeboren afwijkingen gaf, en Vioxx, de ontstekingsremmer die leidde tot hartproblemen.
Deze nadruk op veiligheid is goed en begrijpelijk, maar het gevolg is dat nieuwe geneesmiddelen strenger
worden beoordeeld en dat farmaceutische bedrijven steeds voorzichtiger worden. Ook al is een
geneesmiddel nog zo veelbelovend, de kans is groot dat onderweg de stekker eruit wordt getrokken
wanneer er ook maar enige kans is op problemen en onvoorziene bijwerkingen. Het is maar zeer de vraag
of de al wat oudere antidepressiva goedgekeurd zouden zijn als ze tegenwoordig zouden zijn ontwikkeld.

4 De ‘gooi er maar geld tegenaan’-tactieken werken niet

De standaardtactiek van veel farmaceutische bedrijven was voorheen om met veel onderzoeksgeld een
doorbraak te forceren. De gedachte was dat als er maar genoeg geïnvesteerd werd, resultaten vanzelf
zouden volgen. Maar deze tactiek werkt niet: steeds meer geld steken in dezelfde strategie leverde weinig
nieuwe antidepressiva op. Men heeft er te veel vertrouwen in gehad dat wetenschappers aan
universiteiten met nieuwe inzichten zouden blijven komen. Blijkbaar is een vernieuwende aanpak hard
nodig. De huidige aanpak om antidepressiva te ontwikkelen leunt nog veel te veel op onderzoek in
laboratoria en met proefdieren. Veel onderzoek wordt verricht op muizen die kunstmatig in een
depressieve toestand zijn gebracht. Het is maar zeer de vraag hoe voorspellend zo’n diermodel is voor de
depressieve mens. Veel modellen zijn bovendien ontwikkeld op basis van de effecten die bestaande
antidepressiva teweegbrachten. Zoeken naar nieuwe stoffen met vergelijkbare effecten als de bestaande
antidepressiva leidt uiteraard niet tot grote doorbraken.

Het uitblijven van nieuwe antidepressiva heeft ook grote gevolgen gehad voor de investeringen van
farmaceutische bedrijven. In korte tijd besloten verscheidene bedrijven, waaronder AstraZeneca en
GlaxoSmithKline, geen nieuwe geneesmiddelen voor psychiatrische ziekten te ontwikkelen. Gelukkig
zijn niet alle farmaceutische bedrijven gestopt met middelen voor psychiatrische ziekten, en volgens
PhRMA, de Amerikaanse belangenorganisatie van farmaceutische bedrijven, waren er in 2014 nog ruim
honderd geneesmiddelen voor psychiatrische aandoeningen in ontwikkeling. Helaas bevond de
meerderheid daarvan zich nog in een heel pril stadium. De kans op een nieuwe revolutie is daarom op
korte termijn bijzonder klein.

Zullen de huidige antidepressiva weer verdwijnen?

Voor de opkomst van het gebruik van antidepressiva in de laatste decennia zoeken mensen graag een
simpele verklaring. Vaak wordt er daarom één overkoepelende verklarende factor uitgehaald, zoals de
stressvolle maatschappij, zwakkere patiënten, drukke artsen, of de gewetenloze farmaceutische industrie.
Het is maar zeer de vraag of er één enkele ‘schuldige’ aan te wijzen is. Zijn niet alle partijen
medeverantwoordelijk voor de opkomst van antidepressiva, alle met hun eigen motivatie? De
depressieve patiënt zocht van oudsher naar een effectieve behandeling, en antidepressiva bleken een
waardevolle optie. Psychiaters zochten eveneens naar effectieve behandelingen – om hun patiënten te
helpen en om hun vak verder te brengen. De farmaceutische industrie heeft in de begindagen geen
weloverwogen strategie gehad met antidepressiva, maar is er opportunistisch op ingesprongen.
Wetenschappers en artsen waren verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de eerste antidepressiva en
al het onderzoek dat zou volgen. Maar ze hebben zich – ook met het oog op eigen roem en faam –
misschien wel te veel laten meeslepen in de zoektocht naar de oorzaken van depressie en de heilige graal
van nieuwe antidepressiva. De farmaceutische industrie heeft de aanvankelijke scepsis over de mogelijke
afzetmarkt van antidepressiva dubbel en dwars goedgemaakt met het Prozac-tijdperk van eind jaren
tachtig. De media ten slotte hebben altijd volop over het onderwerp geschreven, of het nu ging om
antidepressivahypes of -hetzes. Ze hebben daarmee een belangrijke rol gespeeld in de uitvergroting van
voordelen en recent vooral de eenzijdige belichting van de gevaren.

Er bestaan veel verschillende krachten en belangen die bepalen hoe er naar antidepressiva gekeken
wordt. Dit complexe samenspel tussen verschillende partijen werd ook herkend door hoogleraar Toine
Pieters en historicus Stephen Snelders toen ze keken naar de opkomst en ondergang van psychiatrische
geneesmiddelen. Zulke ‘carrières’ van geneesmiddelen vertonen namelijk opvallende overeenkomsten
als het gaat om de populariteit, maar ook de bijna onvermijdelijke neergang.
De rise and fall van psychiatrische geneesmiddelen verloopt meestal in drie fasen: eerst wordt een
nieuw geneesmiddel met veel enthousiasme geïntroduceerd, vaak als ‘innovatief’ middel dat voor een
doorbraak zal zorgen. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat het patiënten helpt, en prominente
psychiaters dragen hun positieve ervaringen uit. De combinatie van optimisme en hoge verwachtingen
zorgt voor een snelle toename in het gebruik van het geneesmiddel. Wetenschappers, artsen, patiënten
en de media zitten allemaal op een roze wolk.
In de tweede fase wordt duidelijk dat het optimisme toch niet helemaal terecht was. Zo kan het
middel minder effectief blijken dan gedacht werd, of komen er nieuwe of ernstige bijwerkingen aan het
licht. Langzamerhand begint de stemming om te slaan en komt er steeds meer kritiek.
In de derde en laatste fase verdwijnt een geneesmiddel helemaal, omdat het verdrongen wordt door
een nieuw geneesmiddel, of krijgt het een veel beperktere plek in de behandeling. Zo kan het verkeren:
een wondermiddel kan jaren later roemloos ten onder gaan.
Pieters en Snelders beschrijven de opkomst en ondergang van de barbituraten, de immens populaire
slaap- en kalmeringsmiddelen die rond 1900 op de markt kwamen en tot ver in de jaren zeventig op grote
schaal gebruikt werden. In Nederland gebruikt vandaag de dag echter vrijwel niemand ze meer. De
verklaring is tweeledig: barbituraten bleken verslavend en – na een (onbedoelde) overdosis –
levensgevaarlijk; en vanaf 1960 kwamen de net zo effectieve maar veiligere benzodiazepines op de markt.
Hetzelfde patroon van opkomst en ondergang zien we terug bij de eerste generaties van
antidepressiva. Het eerste antidepressivum, de MAO-remmer iproniazide, was in 1957 direct een
doorslaand succes, maar de ondergang ervan was minstens net zo spectaculair: slechts een paar jaar later
werd het wereldwijd alweer van de markt gehaald na berichten over ernstige leverschade. Na een brede
discussie keerde zowel de publieke opinie als de overheid zich tegen dit antidepressivum. Zo snel kan het
gaan. Het antidepressivum verdween, maar nieuwe MAO-remmers dienden zich aan. Ook verschillende
opvolgers van iproniazide ruimden echter weer razendsnel het veld, bijvoorbeeld het antidepressivum
tranylcypromine, dat in 1964 van de markt gehaald werd omdat het in zeldzame gevallen tot een ernstig
verhoogde bloeddruk en hersenbloedingen kon leiden. Toen later bleek dat de ernstige reacties
voorkomen konden worden door de voeding aan te passen, werd tranylcypromine opnieuw op de markt
gebracht, met in de bijsluiter een flink aantal voedingsrichtlijnen. Het is vandaag de dag nog steeds
beschikbaar voor moeilijk te behandelen depressies, maar MAO-remmers zouden nooit meer zo populair
worden als ze oorspronkelijk waren. De risico’s waren simpelweg te groot, en er was een veiliger en beter
alternatief in de vorm van een ander type antidepressiva: de tricyclische antidepressiva (zoals
nortriptyline en imipramine). Deze antidepressiva zouden op hun beurt als behandeling van depressie
weer verdrongen worden door de antidepressiva die eind jaren tachtig op de markt kwamen, de SSRI’s
zoals Prozac. Deze SSRI’s bleken een stuk veiliger bij overdosering en hebben ook gemiddeld genomen
minder ernstige bijwerkingen.
Elke generatie antidepressiva – van MAO-remmers, tricyclische antidepressiva tot SSRI’s – werd dus
steeds veiliger. Deze ontwikkeling vertaalt zich in de huidige behandelpraktijk van depressie: de meeste
patiënten worden behandeld met een SSRI terwijl tricyclische antidepressiva bij een veel kleinere groep
patiënten worden gebruikt. Slechts een zeer selecte groep komt tegenwoordig nog in aanmerking voor
behandeling met een MAO-remmer. Het is ironisch dat de meest recente – en tot nu toe veiligste –
antidepressiva nu het meest onder vuur liggen. Er lijkt daarmee sprake van een veiligheidsparadox:
hoewel de antidepressiva die we gebruiken veiliger zijn dan ooit, lijkt tegelijkertijd de collectieve
beleving van onveiligheid ook groter dan ooit.
Zijn er aanwijzingen dat de nieuwere antidepressiva (SSRI’s) in hun tweede fase (de bezinning) zitten
en de derde fase (de ondergang) zich aandient? Dat lijkt niet waarschijnlijk zolang er geen alternatief
medicijn is dat duidelijk beter werkt of minder bijwerkingen kent. Zolang zulke nieuwe antidepressiva
niet zijn ontdekt, zullen onze huidige antidepressiva waarschijnlijk gebruikt blijven worden.

Moeten we van de farmaceutische industrie af?

De vraag rijst of geneesmiddelontwikkeling via de farmaceutische industrie wel het meeste oplevert.
Farmaceutische bedrijven bestaan omdat de maatschappij gekozen heeft voor een systeem waarin
commerciële bedrijven verantwoordelijk zijn voor onze geneesmiddelontwikkeling. Duidelijk is dat er
een aantal forse nadelen is, vooral waar het gaat om transparantie en marketingtactieken, maar ook de
mate van innovatie.
Zijn er eigenlijk alternatieven om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen, en kan dat door niet-
commerciële instanties gebeuren? Op korte termijn lijkt dit onmogelijk. Universiteiten en ziekenhuizen
hebben op dit moment niet de kennis, kunde en de financiële middelen om geneesmiddelen te
ontwikkelen die beter werken of minder bijwerkingen geven dan de bestaande geneesmiddelen. Dat is
zeker zo als het gaat om het bijbehorende lange traject van klinisch onderzoek, productie en
marktintroductie. De overheid investeert sowieso slechts weinig geld in onderzoekscentra die ervaring
hebben met patiëntenzorg en het uitvoeren van geneesmiddelstudies. Gemiddeld kost een traject om
één geneesmiddel te vinden, te ontwikkelen en te testen honderden miljoenen euro’s. Vergelijk dat
bijvoorbeeld eens met de bekendmaking van toenmalig minister van Volksgezondheid Edith Schippers
in 2016 om ongeveer 10 miljoen euro te investeren in onderzoek naar depressie bij jongeren en vrouwen.
Al het geld voor goed onderzoek is welkom, maar een dergelijk bedrag zet weinig zoden aan de dijk. Als
de maatschappij voor medische doorbraken echt onafhankelijk wil zijn van commerciële farmaceutische
bedrijven, dan zijn veel meer en langer lopende publieke investeringen nodig. En zelfs dan is succes niet
gegarandeerd.
Een andere optie is dat de overheid ingrijpt en aanpassingen aanbrengt in het systeem zoals dat nu
bestaat. Er is niets mis met marktwerking, maar zeker op het gebied van geneesmiddelontwikkeling zijn
er grenzen. Bij de keuze voor een auto kunnen we zelf de prijsklasse bepalen, maar als het gaat om onze
gezondheid is dat wezenlijk anders. Geneesmiddelen zijn soms een kwestie van leven en dood, en
winstmarges mogen daar eigenlijk geen doorslaggevende rol in spelen. Zo wordt er al langer geopperd
om de winst van farmaceutische bedrijven te beperken of ze niet meer in de reguliere beursindexen op te
nemen. In 2017 stelde Wouter Bos, toenmalig bestuursvoorzitter van het VU Medisch Centrum en
voormalig minister van Financiën, voor om een winstplafond van 10 procent aan te houden voor
farmaceutische bedrijven. Hoewel een dergelijk voorstel alleen in Europees of mondiaal verband enige
kans van slagen heeft, is het op zichzelf helemaal geen gek idee. Met een lager winstcijfer komt er meer
ruimte om in onzekerder projecten te investeren en hoeft niet uitsluitend naar blockbusters te worden
gestreefd.

De overheid mag daarnaast echt wel wat strenger optreden tegen excessen bij farmaceutische bedrijven.
Zo is het al een paar keer gebeurd dat een bedrijf de productie van een bestaand geneesmiddel opkocht
en daarna de prijs fors verhoogde. De fabrikant van tranylcypromine (Parnate, gebruikt bij moeilijk te
behandelen depressies) besloot in juni 2015 de prijs te verhogen van gemiddeld 110 naar 1500 euro per
patiënt per maand. Dit, aldus de Britse fabrikant AMCo, om ‘de Nederlandse prijs in lijn te brengen met
de Britse’. Het zou betekend hebben dat de meest kwetsbare depressieve patiënten het verschil zelf
hadden moeten bijpassen. Het besluit werd pas teruggedraaid na grote druk vanuit de beroeps- en
patiëntenverenigingen en de zorgverzekeraars. In 2016 deed Essential Pharma hetzelfde met Camcolit
(lithium met gereguleerde afgifte). De prijs per verpakking ging van 5 naar 69 euro. Omdat hiermee de
prijzenwet werd overtreden, werd de prijs aangepast tot het maximaal toelaatbare bedrag van 17 euro.
Maar alsnog moesten patiënten in de apotheek bijbetalen terwijl daar geen goede reden voor was. Dit
soort incidenten heeft uitsluitend met winst te maken en niets met innovatie of patiëntenzorg.
Transparantie in de prijsopbouw van geneesmiddelen is van groot belang om de maatschappij in staat te
stellen af te wegen of de gevraagde prijs reëel is. Van transparantie is helaas maar zelden sprake.
Gebrek aan transparantie speelt ook rond de introductie van het nieuwe antidepressivum esketamine.
Het is natuurlijk een mijlpaal dat er eindelijk weer een antidepressivum op de markt is gekomen met een
echt vernieuwend werkingsmechanisme en het is toe te juichen dat de firma Janssen-Cilag heeft
geïnvesteerd in de benodigde klinische studies en het aangaan van een registratietraject. Maar de grote
vraag is waar de prijs op gebaseerd is. De behandeling van één patiënt gedurende één jaar met de
bijzondere toedieningsvorm – een neusspray – kost namelijk ruim 10.000 euro. Zet dat maar eens af
tegen de enkele tientjes die het kost om een patiënt een jaar met een SSRI te behandelen. Direct gevolg is
dat het nieuwe middel voorbehouden zal blijven aan een zeer selecte groep patiënten, simpelweg omdat
de gevolgen voor het Nederlandse geneesmiddelenbudget anders immens zouden zijn. Er is nog veel
onbekend over de werkzaamheid en bijwerkingen op langere termijn en de exacte plaats van esketamine
binnen de depressiebehandeling moet nog worden bepaald. Maar wat te doen als er straks een nieuw
antidepressivum beschikbaar komt dat wél geschikt is voor grote aantallen patiënten? Eerder stelden we
al vast dat we in Nederland nauwelijks geld uitgeven aan antidepressiva en we zouden dan ook zeker
bereid moeten zijn om flink meer uit te geven aan nieuwe middelen die echt meerwaarde hebben voor
de patiënt. Voor prijsverschillen met de bestaande antidepressiva moeten we niet terugdeinzen. Maar
het voorbeeld van esketamine laat zien dat we als maatschappij in het huidige systeem weinig invloed
hebben op de prijs die gevraagd wordt en dat er maar beperkte transparantie is.
Uiteindelijk is er ook een grote rol voor de aandeelhouders van farmaceutische bedrijven weggelegd.
Gaat het om winstmaximalisatie of om maatschappelijk verantwoord ondernemen? Voor duurzaamheid
op milieugebied is reeds een kentering waarneembaar. Dergelijke koerswijzigingen kunnen door druk
van binnen en buiten vorm krijgen.
De samenleving heeft haar vertrouwen gegeven aan commerciële bedrijven, en daar zijn goede dingen
uit voortgekomen. Maar zonder een fundamentele koerswijziging, hetzij uit eigen beweging, hetzij door
overheidsregulering of druk van aandeelhouders, blijft maatschappelijk verantwoord ondernemen door
de farmaceutische industrie voorlopig een illusie.

‘Soms kan ik van het leven genieten, maar vaak is het geen feest’
Marianne is 48 jaar en gebruikt al meer dan achttien jaar antidepressiva. Ze is getrouwd, heeft twee
kinderen en werkt in het onderwijs.

Als kind had ik al last van depressies, die de buitenwereld niet zag. Toen ik puber was,
deed mijn huisarts niet meer dan bloedonderzoek om mijn enorme vermoeidheid te
verklaren. Toen ik rond mijn twintigste weer te horen kreeg dat ik geen bloedarmoede
had, ging ik naar een andere huisarts en kreeg ik een verwijzing naar een psycholoog.
Na ongeveer een jaar ontwikkelde ik een zodanig ernstige depressie dat de psycholoog
ongerust werd en erop aandrong te starten met een antidepressivum. Door het stigma
op antidepressiva en angst voor het onbekende zag ik hier erg tegen op. Ik wilde ook
niet dat ik een ander persoon zou worden; daar was ik erg bang voor.
Eerst gebruikte ik fluoxetine, maar dat hielp niet. Ook het antidepressivum mirtazapine
hielp niet; daar ben ik op een gegeven moment mee gestopt omdat mijn gewicht
toenam. Uiteindelijk kwam ik bij fluvoxamine terecht, en dat hielp me uit bed te
komen en mijn werk vol te houden. Wel leefde ik van dag tot dag en liep ik ‘op mijn
tandvlees’. Na anderhalf jaar kreeg ik maagklachten en na een poosje kon ik drie uur
na het slikken niet meer wakker blijven. Er zat niets anders op dan weer een ander
antidepressivum te gaan gebruiken, en dat werd venlafaxine.
De overstap deed ik zonder begeleiding en ik belandde helaas in een diep gat.
Familieleden vingen me op, maar pas na vier weken begon mijn stemming wat op te
klaren.
Ik slik nu ongeveer achttien jaar venlafaxine en over het algemeen kan ik mijn
depressie hiermee aardig hanteren. Het werkt als een parapluutje in de regen; het is wel
grijs en grauw om me heen, maar ik heb geen acute doodswens. Af en toe val ik wel in
een dal; dan kan ik echt de zin van het leven niet zien en ben ik er helemaal klaar mee.
Het wordt dan stil en donker in me, ik raak onthecht en trek me zoveel mogelijk terug.
Ik kan over het algemeen redelijk verbergen dat ik me zo wanhopig voel. Mijn
vermoeidheid wordt groter in een dip en dat kan ik niet verbergen; ik moet me dan ook
wel eens ziek melden.

Mijn zus en schoonzus hebben om de paar jaar commentaar op mijn ‘verslaving’; dat
doet zeer, maar ik ga er meestal niet al te diep op in en dan verstomt de discussie
vanzelf. Tegenwoordig laat ik bij kennissen ook soms vallen dat ik al lang
antidepressiva gebruik als het gesprek er aanleiding toe geeft. Meestal krijg ik een
begripvolle reactie, of weinig reactie. Ik heb het idee dat antidepressivagebruik binnen
mijn leeftijdsgroep de laatste jaren minder stigmatiserend is. Het doet wel pijn als er in
de media wordt bericht dat zo veel mensen onnodig antidepressiva slikken.
Toen ik zo’n zes jaar geleden een goede periode had, besloot ik voorzichtig te
minderen. Na drie weken trok er een grauwsluier over de wereld. Er was geen enkele
aanleiding voor, want ik was op vakantie, het was mooi weer – alles ideaal. Daaruit
heb ik toen de conclusie getrokken dat ik niet zonder kan. Dit is ook de reden waarom
ik niet durf te stoppen.
Ik heb altijd een droge mond, maar daar kan ik wel mee leven. Het laatste jaar merk ik
af en toe dat ik met mijn hoofd schud. Dat zou van de venlafaxine kunnen komen, en
dat vind ik wel eng. Afgelopen jaar ging het beter met me dan ooit; ik genoot er intens
van. Ik overweeg een psychiater te zoeken om mijn medicijngebruik te bespreken,
maar voor mij is duidelijk: ik leef nog omdat ik antidepressiva slik, en soms kan ik
daardoor van het leven genieten. Vaak vind ik het leven echter geen feest en af en toe
ga ik behoorlijk onderuit.
 11 De vooroordelen over
antidepressiva

Een onterecht stigma

Op het gebruik van antidepressiva rust nog steeds een enorm taboe. Als iemand pillen nodig heeft om
zich geestelijk goed te voelen, dan wordt dat door veel mensen als karakterzwakte gezien. Uit onderzoek
blijkt dat mensen het gebruik van antidepressiva associëren met zwakte en een onvermogen om met
problemen om te gaan. Deze negatieve kijk op antidepressiva wordt ook duidelijk als je op Google zoekt
op ‘stigma antidepressiva’, met gerelateerde zoekopdrachten als ‘gevolgen langdurig gebruik
antidepressiva’, ‘langdurig gebruik antidepressiva schadelijk’, ‘zijn antidepressiva gevaarlijk’ en ‘nooit
meer antidepressiva’. Antidepressiva zijn in de ogen van velen dus niet alleen gevaarlijk, maar ook nog
eens de weg van de minste weerstand. Dat velen zo denken blijkt ook uit de persoonlijke verhalen in dit
boek, maar er zijn veel meer schrijnende voorbeelden van het taboe op antidepressivagebruik: een
twintigjarige jongen wiens nieuwe vriendin de relatie verbrak toen ze in de badkamer een doosje
antidepressiva vond, mensen die door de negatieve berichtgeving over antidepressiva daar plotseling
mee stopten en ernstig uit balans raakten, en ouders die hun depressieve dochter onder grote druk zetten
om te stoppen met ‘die chemische troep’. De groep mensen die antidepressiva stiekem innemen zonder
dat hun partner, familie of vrienden dit weten is waarschijnlijk vele malen groter dan we denken. Ook wij
kennen familie en vrienden die antidepressiva gebruiken maar er niet open over zijn. Het wrange is dat
een gebrek aan doorzettingsvermogen mensen die bijvoorbeeld bloeddrukverlagers gebruiken niet voor
de voeten wordt geworpen. De vooroordelen over antidepressiva komen boven op de fabels die al
bestaan over depressie (‘Kom op, ik heb ook wel eens een moeilijke dag’).
Als er vanuit de directe omgeving zo veel kritiek komt, is het logisch dat mensen twijfelen of een
antidepressivum wel een goede keuze is. Dit sluit ook naadloos aan bij het moderne beeld van de
zelfredzame mens die tegenwoordig de norm is: op eigen kracht zorg ik dat ik geestelijk gezond blijf.
Prima als dat lukt, maar dat is niet iedereen gegeven.

Het verwaarloosde perspectief van de patiënt

Het is opvallend dat er in de discussie over antidepressiva weinig aandacht is voor het perspectief van de
patiënt en diens omgeving. In de media gaat het steevast over ‘de moderne mens’, of in het beste geval
over ‘de gemiddelde patiënt’, en nog veel vaker over de samenleving, psychiaters en de farmaceutische
industrie. Maar degenen die de geneesmiddelen uiteindelijk gebruiken zouden een veel prominentere
plek moeten krijgen in het debat over antidepressiva. Iemand beslist namelijk zelf wat voor hulp hij zoekt
bij een depressie, vaak in nauw overleg met partner, familie en vrienden. En iedere persoon is weer
anders, met eigen voorkeuren voor een passende behandeling – áls er al behandeling nodig is. Gelukkig
verschijnen er de laatste jaren meer ervaringsdeskundigen op televisie en in de kranten die hun
persoonlijke verhaal doen over de voors en tegens van antidepressiva.

Niemand hoeft een antidepressivum te gebruiken als hij of zij dat niet wil. De keuze om een
antidepressivum te gaan gebruiken kan pas gemaakt worden na uitgebreide en zorgvuldige uitleg door de
behandelend arts over de beschikbare opties. Er mogen dus hoge eisen worden gesteld aan de informatie
over de voor- en nadelen van álle effectieve depressiebehandelingen, dus ook die over antidepressiva.
Een depressieve patiënt zal op basis van alle informatie samen met zijn behandelend arts een besluit
nemen. Voor antidepressiva geldt daarbij, net als voor alle geneesmiddelen: wegen de voordelen
(antidepressieve werking) op tegen de nadelen (medicatiegebruik en bijwerkingen)? Tijdens een
depressie zijn patiënten lang niet altijd zo mondig en rationeel als wanneer ze in goeden doen zijn, en
daar moeten artsen rekening mee houden. Een onderzoek van TNS NIPO uit 2005 wees bijvoorbeeld uit
dat slechts een minderheid van de antidepressivagebruikers daar zelf bij een arts om had gevraagd.
Bovendien bleek dat ze vaak terughoudend en wat geschrokken reageerden als de arts voorstelde om een
antidepressivum te gaan gebruiken. Dit laat ook goed zien dat er weinig klopt van het beeld dat patiënten
massaal zelf om antidepressiva vragen als het leven even tegenzit.

De meningen en ervaringen van mensen die een antidepressivum hebben gebruikt zullen erg
uiteenlopen. Deze persoonlijke verhalen variëren van groot enthousiasme (‘Deze pillen hebben zonder
twijfel mijn leven gered’) tot zeer negatieve verhalen (‘Deze pillen hebben mij van de regen in de drup
geholpen’). Uiteindelijk is in de praktijk de voorkeur van een patiënt doorslaggevend. En dat is maar
goed ook: dit kan namelijk direct gevolgen hebben voor de effectiviteit van de behandeling. Volg
iemands voorkeur, en de behandeling wordt effectiever en de kans op vroegtijdig stoppen van de behan‐
deling kleiner, zo laten diverse studies zien.
Betekent dit dat antidepressiva in de toekomst dan veel minder vaak voorgeschreven zullen gaan
worden? Zullen de meeste mensen niet een sterke voorkeur hebben voor praten (psychotherapie) en
juist niet voor een antidepressivum? Waarschijnlijk bestaan er ook hier grote verschillen tussen mensen,
maar in de praktijk kiezen mensen ook heel bewust voor een antidepressivum. Ga zelf maar na: waar zou
jouw voorkeur naar uitgaan als je depressief zou worden – naar pillen of naar praten? En hoe zou deze
keuze uitvallen als je ook daadwerkelijk depressief zou zijn? Iemands voorkeur kan anders zijn als hij of
zij voor de keus staat om een antidepressivum te gaan gebruiken. Een theoretische voorkeur hoeft dus
niet gelijk te zijn aan de keuze in de praktijk als het er ‘echt’ om gaat.
Eerlijke informatievoorziening is essentieel om een goede keuze te kunnen maken: antidepressiva
werken lang niet altijd en hebben soms vervelende bijwerkingen, maar psychotherapie vergt ook een
grote tijdsinvestering en heeft ongeveer evenveel kans van slagen. Het zal niet voor iedereen even
makkelijk zijn om deze keuze te maken. Toch zijn antidepressivagebruikers in Nederland echt geen
willoze slachtoffers die maar slikken wat hun wordt voorgeschreven zonder daar zelf een mening over te
hebben. Daarmee zouden we de vele duizenden Nederlanders die doelbewust antidepressiva gebruiken
echt tekortdoen, en dat blijkt ook duidelijk uit de persoonlijke verhalen in dit boek. Maar de
overwegingen van iemand met een depressie moeten hoe dan ook serieus genomen worden.

Antidepressiva en de tijdsdruk van de arts

Artsen zijn vaak druk – soms te druk. Zou het kunnen zijn dat drukke artsen met weinig tijd voor hun
patiënten naar antidepressiva grijpen als quick fix? Dat zou voor een deel verklaren waarom er zo veel
antidepressivagebruikers zijn in Nederland. Antidepressiva zijn daarbij allang niet meer het unieke
domein van de psychiater; ook huisartsen krijgen er steeds meer mee te maken. Cijfers van de Stichting
Farmaceutische Kengetallen uit 2015 laten zien dat ongeveer twee derde van de antidepressiva door
huisartsen wordt gestart. Een gemiddeld consult van een huisarts duurt echter tien minuten, en dat is
veel te kort om een goede depressiediagnose te stellen en een behandeling te starten. Het is niet voor
niets dat huisartsen in 2017 nog een gloedvol pleidooi hielden om meer tijd van zorgverzekeraars te
krijgen dan de tien minuten die nu voor een consult staan.

Huisartsen krijgen in het debat over antidepressiva regelmatig de zwartepiet toegespeeld: ze zouden een
patiënt te kort zien en te onervaren zijn in het voorschrijven van antidepressiva. Sommige psychiaters
vinden dan ook dat huisartsen geen antidepressiva zouden mogen starten. Daar is echter wel het een en
ander op af te dingen. Allereerst hebben psychiaters ook vaak met tijdsdruk te maken. Verder zijn er de
afgelopen jaren forse bezuinigingen geweest in de geestelijke gezondheidszorg die direct gevolgen
hebben gehad voor de dagelijkse praktijk van huisartsen. De Landelijke Huisartsen Vereniging meldde in
2016 nog dat twee derde van de huisartsen de directe gevolgen voelt van de lange wachtlijsten in de
psychiatrie en dat vier op de vijf huisartsen meer patiënten uit de gespecialiseerde GGZ overnemen. Een
rapport van brancheorganisatie GGZ Nederland uit 2016 wees uit dat de tijd tot iemand een intake krijgt
bij de helft van de GGZ-instellingen langer is dan vier weken. En dan wordt er nog niet eens behandeld:
voordat een behandeling gestart kan worden komt er ná de intake namelijk nog een wachttijd van
ongeveer zes weken bovenop. Dat betekent dat patiënten vaak maanden moeten wachten op een
depressiebehandeling, en in de praktijk kan dit nog wel een stuk langer duren. Vaak kan iemand niet zo
lang wachten.
Gelukkig zijn er dan huisartsen die al met de behandeling kunnen beginnen. Het is een
schijnoplossing om huisartsen te adviseren om bij een depressie een patiënt snel naar een psychiater
door te verwijzen als er daar vervolgens geen plek is. Naast dit praktische argument is het overigens maar
de vraag hoe ‘verkeerd’ huisartsen eraan zouden doen om antidepressiva voor te schrijven. Veel
onderzoek is daar nog niet naar gedaan, maar wat er is laat zien dat huisartsen het vaak prima doen. De
Groningse onderzoeker Ellen Piek onderzocht bijna tweehonderd patiënten die door hun huisarts
werden behandeld met antidepressiva. Bij 95 procent van hen bleek het gebruik van antidepressiva
volgens de richtlijnen gerechtvaardigd. Ook al levert deze studie geen sluitend bewijs dat alle huisartsen
secuur zijn in het gebruik van antidepressiva, het zijn geruststellende cijfers.
Er is wat ons betreft hierop een belangrijke uitzondering: het vaststellen en behandelen van een
depressie bij kinderen en adolescenten is zo complex dat een verwijzing naar een kinder- en
jeugdpsychiater altijd nodig is. Dat geldt helemaal als antidepressiva gebruikt worden vanwege de lastige
afweging tussen de beperkte werking en mogelijke (ernstige) bijwerkingen. Helaas heeft de per 2015
ingevoerde overheveling van de kinder- en jeugdpsychiatrie naar de gemeenten er niet voor gezorgd dat
de geestelijke gezondheidszorg voor deze kwetsbare groep er beter op is geworden. Integendeel, door
financiële tekorten en verkeerde inkoop van zorg door gemeenten lijkt de jeugdhulp er op veel plekken
juist slechter op te zijn geworden.

Toch is er een reëel risico dat er door huisartsen soms antidepressiva worden ingezet simpelweg omdat
dit relatief weinig tijd kost, zeker vergeleken met bijvoorbeeld (intensieve) psychotherapie. Bovendien
zijn deskundige psychologen en psychotherapeuten niet altijd op korte termijn beschikbaar. Maar
antidepressiva mogen niet gebruikt worden om een capaciteitsprobleem in de gezondheidszorg op te
lossen. Artsen moeten voldoende tijd hebben om een depressie vast te stellen en tot een goede
behandeling te komen met leefstijladviezen, psychotherapie en eventueel antidepressiva. Helaas is de
praktijk een stuk weerbarstiger en worden vaak alleen antidepressiva aangeboden, of worden ze zelfs
gebruikt wanneer dit niet de beste behandeloptie is. Het is de vraag hoe vaak dit precies gebeurt. Helaas
bestaan hier geen harde cijfers over. Dat er geen groei is in het totale antidepressivagebruik over de
laatste tien jaar is geruststellend.

Het Calimero-complex van de psychiater

De psychiater is bij uitstek de specialist die alle kennis zou moeten hebben over antidepressiva. Hoe
kijken zij eigenlijk naar antidepressiva? De houding van psychiaters ten opzichte van antidepressiva is
door alle negatieve aandacht van de laatste jaren een stuk ambivalenter geworden. Vaak komen er van
individuele psychiaters wel reacties op negatieve berichtgeving over antidepressiva, maar veel vaker ook
niet, en een duidelijk uitgedragen standpunt vanuit de beroepsgroep ontbreekt. Misschien hebben
psychiaters zich laten overdonderen of intimideren door een aantal critici van antidepressiva. Het gevolg
is dat er inmiddels nauwelijks psychiaters meer zijn die het gebruik van antidepressiva openlijk
verdedigen zonder daar eerst een flinke lijst kanttekeningen bij te plaatsen. Zonder noemenswaardige
discussie werd ook door diverse psychiaters de boude maar onbewezen stelling verkondigd dat
antidepressiva alleen bij ernstige depressies zouden werken. Psychiaters lijken last te hebben van een
Calimero-complex waar het gaat om het eigen medisch specialisme: bepaalde psychiatrische ziekten
zouden niet bestaan, en antidepressiva zijn slechts ‘geluk uit een potje’. Het gevolg is een identiteitscrisis:
als de ziekten die psychiaters behandelen niet bestaan en de medicatie niet werkt, wat zijn we dan aan
het doen?

Beter dan ooit: Prozac-propaganda

 Het vertrouwen van psychiaters in de moderne antidepressiva ging kort na de introductie ervan soms erg ver. Een van
de beste voorbeelden hiervan is de Amerikaanse psychiater Peter D. Kramer, die in 1993 de bestseller Listening to
Prozac schreef. Hierin betoogde hij dat antidepressiva veel meer deden dan tot herstel leiden. Met fluoxetine
(Prozac), zo merkte hij op, voelden patiënten zich zelfs beter en functioneerden ze ook beter dan vóór hun ziekte.
Patiënten werden, in de woorden van Kramer, better than well.

Neem bijvoorbeeld Tess. Tess ging in haar jeugd gebukt onder de depressie van haar moeder en werd op volwassen
leeftijd zelf ook depressief. Ze was onzeker in haar werk en relatie, en viel sterk af. Al na twee weken Prozac-gebruik
was Tess een ander persoon: voor het eerst in haar leven bruiste ze van energie. Ze was veel zelfverzekerder in de
omgang met anderen, wat ook haar liefdesleven ten goede kwam. Ze maakte duidelijke keuzes in haar vriendenkring,
en ook op haar werk ontwikkelde ze een nieuwe stijl, die prompt werd beloond met een salarisverhoging.
Na het afbouwen van de Prozac ging het minder goed. Ze was ‘niet meer zichzelf’. Hoewel ze niet meer depressief
was, schreef Kramer toch opnieuw Prozac voor. In zijn woorden: met Prozac had Tess zichzelf ‘opnieuw
uitgevonden’. Kramer verbaasde zich erover dat Prozac in enkele weken bereikte wat een psychiater met
psychotherapie pas na jaren lukte.

Misschien dacht Kramer deze effecten echt te zien, maar ongeacht zijn overtuigingen leidde deze onjuiste en
onterechte propaganda voor Prozac tot veel kritiek. Er zullen in Nederland weinig psychiaters zijn die patiënten
‘better than well’ hebben zien worden met een antidepressivum. Bovendien is antidepressiva voorschrijven zonder
goede psychiatrische redenen niet acceptabel. Maar het succes van het boek van Peter Kramer was overweldigend en
het stond maandenlang op de bestsellerlijst. Mede daardoor kreeg Prozac ten onrechte een bijna mythische status.

Een gezamenlijke keuze met ruimte voor twijfel

Patiënt, huisarts en psychiater: het is duidelijk dat ze allemaal worstelen met antidepressiva. Daar is niets
mis mee, want de beslissing om een antidepressivum te starten of te stoppen ís ook geen gemakkelijke
keuze. Je moet daarbij niet over één nacht ijs gaan. Toch zouden psychiaters en huisartsen meer stelling
mogen nemen als het gaat om antidepressiva. Ondanks alle mitsen en maren mogen we blij zijn dat deze
pillen er zijn. In plaats van vooral te reageren op kritische berichtgeving, zou de beroepsgroep actiever
mogen uitdragen dat medicatie een van de reële behandelopties is bij een depressie. Maar antidepressiva
moeten wel om de juiste redenen gebruikt worden. Tijdsdruk, financiën, logistieke problemen of
onkunde zijn geen goede redenen om voor een antidepressivum te kiezen wanneer dit niet nodig is.
Eerlijke en evenwichtige informatie, maar ook blijvende ruimte voor twijfel, vormen de
basisingrediënten voor patiënt en arts om tot een goede behandeling te komen. De boodschap aan
patiënten is: zorg dat je meebeslist in de behandeling en dat je goede informatie krijgt, ook als het gaat
om antidepressiva. Alleen dan kun je een goede afweging maken of antidepressiva wel of niet een optie
zijn.
 Hoe komen we van het stigma af?

In het debat over antidepressiva valt op dat verschillende mensen met uiteenlopende achtergronden en
expertise een duidelijke mening hebben over de zin en onzin van antidepressiva, de rol van de
maatschappij bij depressie en de vraag of depressies überhaupt bestaan. Het lijkt wel of iedereen een
meer of minder onderbouwde opvatting over antidepressiva heeft. Helaas kloppen de gebruikte
argumenten lang niet altijd, en vaak lijken mensen gedreven te worden door persoonlijke overtuigingen
en de kracht van anekdotes. Het staat iedereen vrij om uit overtuiging tegen het gebruik van
antidepressiva te zijn en dit te willen uitdragen, maar het is schadelijk als dit gebeurt met de suggestie dat
daar een solide wetenschappelijke basis voor is.
Als iemand een andere lezing van de feiten heeft kan dat verwarring wekken, want wie moet je nu
geloven? Iedereen heeft tegenwoordig toegang tot wetenschappelijke informatie via internet. Het gevolg
van meer informatie en minder vertrouwen in de wetenschap is dat er veel uitlatingen over
antidepressiva worden gedaan die wetenschappelijk lijken, maar dat eigenlijk niet zijn. Misvattingen en
onwaarheden over antidepressiva zou je graag willen bestrijden door op alle specifieke kritiekpunten in
te gaan. Ook wij stonden op het punt om die in dit boek punt voor punt uit te werken. Maar deze tactiek
kan juist averechts werken, omdat onjuiste argumenten dan nog een keer worden herhaald en
uitgeplozen. Zo blijven uiteindelijk toch de onjuiste claims het meest hangen bij de lezer. Daarom
hebben we er in dit boek voor gekozen om juist de feiten te noemen waarop de huidige stand van de
wetenschap over antidepressiva is gebaseerd. Dat is inclusief alle voors en tegens, met ruimte voor twijfel
en vooral ook het belang van de juiste context.
De eenzijdig negatieve toon van het huidige debat helpt niet. Het zou stukken nuttiger zijn om het
gebruik van antidepressiva juist úit de taboesfeer te halen en open over de voor- en nadelen te
discussiëren. Wij hopen dat dit boek daaraan kan bijdragen. Er zijn genoeg redenen om kritisch te zijn op
antidepressiva, maar we mogen blij zijn dat ze er zijn.
 De zeven grootste mythes over antidepressiva

1 ‘Het is pillen óf praten’

Pillen of praten tegen depressie – het is een belangrijke discussie. Maar in de praktijk is een keuze lang
niet altijd nodig. Het zijn behandelingen die elkaar juist aanvullen en versterken. Er is ook best wat
onderzoek uitgevoerd naar de combinatie van pillen en praten. Het meeste onderzoek laat zien dat de
combinatie van antidepressiva en psychotherapie beter werkt dan alleen pillen óf alleen praten. Zo
bevestigt de wetenschap wat er in de psychiatrische praktijk allang gangbaar is. In de praktijk wordt bijna
nooit voor een behandeling met alleen een antidepressivum gekozen. Bijna altijd wordt dit
gecombineerd met leefstijlmaatregelen zoals een vast slaapritme, dagstructuur, lichaamsbeweging en
psychotherapie. Het is dus zeker niet pillen óf praten, eerder pillen én praten.

2 ‘Antidepressiva zijn geluk uit een potje’

Van het gebruik van antidepressiva word je niet gelukkig, en antidepressiva geven geen lekker gevoel.
Hoogstens kan het gebruik ervan helpen om een depressie dragelijker te maken of zelfs te laten
verdwijnen. Maar existentiële levensvragen worden er niet door beantwoord. De term ‘geluk uit een
potje’ geeft aan hoe sterk de meningen verdeeld zijn als het om antidepressiva gaat. Wat je ook beslist,
wat je ervaringen ook zijn: veroordeel het gebruik van antidepressiva niet. Het is geen teken van zwakte,
zeker geen makkelijke oplossing, en niemand zou zich voor het gebruik hoeven schamen.

3 ‘Antidepressiva herstellen het serotoninetekort in de hersenen’

Voor veel mensen die opknappen na het slikken van antidepressiva is het duidelijk: antidepressiva
hebben een tekort aangevuld. Maar mensen met een depressie hebben geen tekort aan een stofje (zoals
serotonine) in de hersenen. Het is nooit bewezen dat er een tekort is aan serotonine of een andere
neurotransmitter als je last hebt van een depressie.
 4 ‘Antidepressiva zijn verslavend’

Als je gedurende langere tijd antidepressiva slikt, dan raakt je lichaam daaraan gewend. Na het stoppen
met een antidepressivum kun je ontwenningsverschijnselen krijgen en heb je meer kans op een (nieuwe)
depressie. Stoppen met antidepressiva kan soms dan ook erg lastig zijn. Is er dan sprake van verslaving?
Nee. Bij een verslaving zie je dat mensen steeds meer en vaker willen gebruiken, en ook echt ‘hunkering’
krijgen (craving). Dat komt bij antidepressiva niet voor.

5 ‘Te veel Nederlanders slikken een antidepressivum’

In 2020 gebruikten ongeveer 1 miljoen Nederlanders antidepressiva. Dat is natuurlijk een grote groep
mensen. Het getal komt dan ook vaak terug in de discussie om aan te geven dat het
antidepressivagebruik in Nederland uit de hand is gelopen. Maar er zijn dus een aantal problemen met
dat magische getal van 1 miljoen antidepressivagebruikers. Zo gebruikt maar de helft van de mensen hun
antidepressivum vanwege een depressie en is het merendeel binnen een halfjaar weer gestopt. Bovendien
is het aantal antidepressivagebruikers in Nederland sinds 2004 gelijk gebleven. In Nederland zijn er elk
jaar ongeveer 800.000 Nederlanders met een depressie, van wie er ongeveer 150.000 langer dan twee jaar
antidepressiva gebruiken. Dat is nog steeds niet weinig, maar al een heel ander getal.

6 ‘Met antidepressiva pak je de oorzaak niet aan’

Soms hoor je de klacht dat antidepressiva ‘slechts’ symptomen bestrijden en de oorzaak van psychische
klachten niet aanpakken. Vaak wordt er gedacht dat er in het leven van mensen met depressieve klachten
altijd een duidelijke oorzaak is voor hun somberheid. Als dit zo is, dan moet hier natuurlijk aandacht
voor zijn in de behandeling, maar toch kunnen ook dan antidepressiva helpen. Maar daarnaast is er een
groep patiënten bij wie geen duidelijke oorzaak te vinden is. Van antidepressiva weten we niet of ze de
oorzaak van een depressie nu wel of niet aanpakken. Dat komt omdat we niet goed snappen hoe
antidepressiva werken en wat de biologische oorzaken van deze klachten zijn. Het is maar de vraag of dit
voor de dagelijkse praktijk problematisch is: het belangrijkste is dát een geneesmiddel werkt.
Geneesmiddelen kunnen iemand helpen zonder dat precies bekend is hoe ze werken, of zelfs als de
theorie over de werking niet klopt.
Binnen de geneeskunde staat de psychiatrie op dit vlak niet alleen. Vergelijk het maar met een hoge
bloeddruk, die vaak voorkomt bij overgewicht. Er zijn verschillende redenen waarom iemand
overgewicht heeft, zoals een ongezond voedingspatroon of genetische aanleg. Het is belangrijk om deze
factoren aan te pakken, maar het betekent niet dat de hoge bloeddruk niet moet worden behandeld.
Vaak gebeurt dit met plaspillen (diuretica). Door meer te plassen verlies je vocht, en daarmee daalt
uiteindelijk de bloeddruk. Maar een ‘tekort aan urineproductie’ is natuurlijk niet de oorzaak van een
hoge bloeddruk. Ook bij werkzame vormen van psychotherapie (zoals cognitieve gedragstherapie)
waarbij foute denk- en gedragspatronen worden doorbroken, is het maar de vraag of die de ‘echte’
oorzaak van psychische klachten direct aanpakken. Ook daar is dat natuurlijk geen probleem – als het
maar werkt.

7 ‘Antidepressiva geven ernstige bijwerkingen’

Hoewel de berichtgeving in de media anders doet vermoeden, zetten antidepressiva bij volwassenen niet
aan tot agressief gedrag en verhogen ze het risico op zelfdoding niet. Integendeel, antidepressiva werken
juist beschermend tegen het risico op zelfdoding bij een depressie. Bij jongeren verhogen antidepressiva
deze risico’s wél.
Antidepressiva geven ook geen verhoogd risico op hart- en vaatziekten, er zijn zelfs aanwijzingen dat
ze hiertegen kunnen beschermen. Dit betekent niet dat antidepressiva helemaal risicoloos zijn. Maar
claims dat antidepressiva vele doden veroorzaken, kloppen simpelweg niet.
 Woord van dank

Onze dank gaat uit naar enkele mensen die kritisch hebben meegelezen en er mede voor gezorgd hebben
dat het boek er is gekomen.
CV: Speciale dank aan Henk Vinkers: dank voor je grote betrokkenheid, goede adviezen en dat je ons
met raad en daad bijstond. Sanne, je steun en adviezen in de totstandkoming van dit boek (van begin tot
eind) zijn onmisbaar geweest.
RV: Grote dank aan mijn ouders, Jannie Tol en Herman Oesterholt, voor al onze waardevolle
discussies. Ik kijk uit naar alle die nog zullen volgen! In het bijzonder dank ik Anne: voor je steun,
enthousiasme en al het andere. Zonder jullie eerlijkheid was dit boek er nooit in deze vorm gekomen.
Veel dank aan Erik de Bruin, Jeroen Hassink en Charlotte Vinkers. Jullie feedback is van grote waarde
geweest.
Zowel prof. dr. Willem Nolen als prof. dr. Jan Spijker zijn wij erkentelijk voor het commentaar op
hoofdstuk 5 en 6.
Wij willen Marieke van Oostrom bedanken dat zij ons tot het laatste moment scherp heeft gehouden
en Uitgeverij Prometheus voor het in ons gestelde vertrouwen.
Last but not least willen wij iedereen bedanken die zijn of haar persoonlijke verhaal over
antidepressiva in dit boek wilde delen.
 Verklarende woordenlijst

Antidepressiva – Groep geneesmiddelen die bij de behandeling van depressie worden gebruikt, maar
ook tegen angst, dwangklachten en eetstoornissen, en ook steeds vaker voor bijvoorbeeld pijnklachten
en slaapstoornissen. Er zijn in Nederland meer dan twintig verschillende antidepressiva. De eerste
(inmiddels oudere) antidepressiva kwamen rond 1960 op de markt. Deze oudere klassen antidepressiva
heten monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) en tricyclische antidepressiva. MAO-remmers zoals
fenelzine en tranylcypromine worden tegenwoordig nog weinig gebruikt. Tricyclische antidepressiva
zoals amitriptyline, nortriptyline en clomipramine worden wel gebruikt. Vanaf eind jaren tachtig kwam
er een nieuwere klasse antidepressiva: de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), zoals Prozac
(fluoxetine), Seroxat (paroxetine) en Cipramil (citalopram). SSRI’s worden van alle klassen
antidepressiva het vaakst gebruikt. Bijna alle antidepressiva verhogen de hoeveelheid van de
neurotransmitter serotonine in de hersenen. Op dit moment gebruiken ongeveer 1 miljoen Nederlanders
antidepressiva, maar de helft van de mensen gebruikt die om een depressie tegen te gaan.

Benzodiazepines – Groep geneesmiddelen die rond 1960 zijn ontdekt en die vooral worden gebruikt om
slaapproblemen en angstklachten tegen te gaan. De naam is afgeleid van de molecuulstructuur. In de
volksmond worden benzodiazepines ook wel ‘pammetjes’ genoemd, omdat bijna alle namen eindigen op
-pam, bijvoorbeeld oxazepam, lorazepam, diazepam en temazepam. Er zijn op dit moment zeventien
verschillende benzodiazepines beschikbaar in Nederland, die qua werking weinig van elkaar verschillen.
Er zijn in Nederland ongeveer 1,7 miljoen mensen die (wel eens) benzodiazepines gebruiken.

Bipolaire stoornis – Een stemmingsstoornis waarbij depressies en een sterk uitgelaten stemming (een
hypomanie of, in ernstigere vorm, een manie) elkaar vaak afwisselen. Een manie wordt gekenmerkt door
weinig of niet slapen, snel en associatief denken, een overmaat aan energie, koopdrang, grootheidsideeën
en slaapproblemen. Een bipolaire stoornis werd vroeger ook wel manisch-depressieve stoornis genoemd.
De stoornis is sterk erfelijk bepaald. De behandeling is gericht op stabilisering van de stemming met
medicatie, psychotherapie en aanpassingen van de leefstijl. Qua medicatie worden vooral
stemmingsstabilisatoren zoals lithium gebruikt. Antidepressiva spelen een beperkte rol in de
behandeling.

Depressie – Psychiatrische stoornis van de stemming die gepaard gaat met ernstige somberheid en een
onvermogen om te genieten. Daarnaast kan er sprake zijn van slaapproblemen, schuldgevoelens,
gedachten aan zelfdoding, concentratieproblemen en moeheid. Jongeren hebben vaker last van
prikkelbaarheid en boosheid, en minder van uitgesproken somberheid. Een depressie kan weken tot
maanden duren, maar kan soms ook chronisch van aard zijn. Vaak zijn er oorzaken in de omgeving
aanwijsbaar, bijvoorbeeld het verlies van een baan of overmatige stress. Na een eerste depressie komen
depressies bij de meeste mensen helaas vaker terug. In totaal krijgt ongeveer 20 procent van de
Nederlandse volwassenen ooit te maken met een depressie.
Diagnose – De unieke individuele medische beschrijving van iemands klachten en hoe ze in een
medisch kader begrepen moeten worden. In de psychiatrie zijn biologische, psychologische en sociale
factoren van belang. In de psychiatrie zijn geen twee diagnoses gelijk, omdat ze altijd gaan om de
persoonlijke beleving van klachten en symptomen. De criteria voor een depressie volgens de dsm (zie
dsm) geven een classificatie. Dat is iets anders dan een diagnose die individueel bepaald is. Een diagnose
is bijvoorbeeld: ‘Zeventienjarig meisje dat in het verleden gepest is, daardoor een laag zelfbeeld heeft
ontwikkeld en hoge eisen aan zichzelf stelt. Is door schoolgerelateerde stress en ruzie tussen de ouders
slechter gaan slapen en kan sinds enkele maanden niet meer genieten en is erg somber.’ Dit past bij de
dsm-classificatie ‘depressie’. Het stempel ‘depressie’ volgens de dsm geeft een richting aan, maar zegt
eigenlijk niet zoveel over wat er met díe persoon aan de hand is.

dsm – Ook wel spottend de ‘psychiatriebijbel’ genoemd. De afkorting staat voor de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. Dit is een Amerikaans classificatiesysteem dat voor het eerst in
1952 verscheen met criteria voor psychiatrische aandoeningen. De criteria zijn gebaseerd op consensus
tussen psychiaters. De vijfde versie van de dsm (dsm-v, in het Engels verschenen in 2013) is in Nederland
in 2017 in gebruik genomen. Er is kritiek op de soms subjectieve criteria die de dsm hanteert en op het
scherpe onderscheid tussen gezond en ziek (je hebt een depressie of je hebt die niet). Het handboek
geeft een classificatie, waardoor de persoonlijke klachten en symptomen in een breder kader geplaatst
kunnen worden. Bovendien weten professionals onderling dan in welke hoek het probleem ligt (zie
Diagnose).

Neurotransmitter – Ook wel boodschapperstof of signaalmolecuul genoemd. Dit is een molecuul in de

hersenen waarmee het signaal tussen twee zenuwcellen wordt doorgegeven. Dat gebeurt wanneer neuro‐
transmitters zich aan receptoren binden volgens het sleutel-slotprincipe (zie Receptor). Er zijn
waarschijnlijk honderden verschillende neurotransmitters in de hersenen, die allemaal hun eigen rol
hebben. Samen zorgen ze ervoor dat de miljarden zenuwcellen goed met elkaar kunnen communiceren
en onze hersenen goed functioneren. Bekende neurotransmitters zijn serotonine, noradrenaline en
dopamine. Geneesmiddelen in de psychiatrie beïnvloeden altijd direct of indirect de werking van een of
meer neurotransmitters. Zo verhogen bijna alle antidepressiva de hoeveelheid van de neurotransmitter
serotonine, ook al is nog niet duidelijk of er een probleem met serotonine is bij een depressie.

Placebo – Letterlijk ‘ik zal behagen’. Meestal gaat het om een neppil (een suikerpil zonder werkzame
bestanddelen) die bij geneesmiddelonderzoek wordt gebruikt om te kijken wat het effect is van
deelname aan het onderzoek, iemands verwachtingen en spontane verbetering van klachten. Daarmee is
het werkelijke effect van een geneesmiddel boven op deze niet-specifieke factoren goed te meten. Maar
een placebo is niet altijd een pil: elke ingreep zonder actieve werking die bedoeld is om aspecifieke
factoren te meten is eigenlijk een placebo. Een placebobehandeling wordt bijvoorbeeld dus ook gebruikt
bij onderzoek naar psychologische behandelingen. Het placebo-effect speelt niet alleen een belangrijke
rol bij elke behandeling in de psychiatrie, maar eigenlijk in de hele geneeskunde. Veel mensen weten niet
dat er naast het placebo-effect ook een nocebo-effect (‘ik zal schaden’) bestaat: een niet-werkzame pil of
behandeling kent ook (soms ernstige) bijwerkingen. Er zitten dus ook nadelen aan een
placebobehandeling.

Psychedelica – Een uiteenlopende groep moleculen met ook uiteenlopende aangrijpingspunten in de

hersenen. Aan de ene kant gaat het om stoffen uit de natuur, en aan de andere kant om stoffen die in een
laboratorium zijn gesynthetiseerd. Meestal worden psychedelica onderverdeeld in twee groepen:
klassieke psychedelica en atypische (dissociatieve) psychedelica. Klassieke psychedelica zijn de stoffen
lsd, psilocybine, DMT en mescaline. Alle klassieke psychedelica lijken qua moleculaire structuur op elkaar
en binden dan ook aan dezelfde receptoren in de hersenen (de serotonine-2A-receptoren). Het gevolg is
dat iemands bewustzijn, denken, waarnemen en voelen veranderen (een ‘trip’). Atypische psychedelica
(ketamine, PCP en lachgas) geven ook psychedelische effecten, maar dit verloopt anders dan bij de
klassieke psychedelica. Atypische psychedelica verstoren de perceptie van waarneming en geluid en
zorgen voor gevoelens van onthechting – dissociatie – van de omgeving of het ‘zelf’, naast de
ontspanning, euforie en de typische ‘trip’ van de klassieke psychedelica.

Psychose – Verlies van contact met de realiteit zoals anderen die zien. Dat kan door het horen van
stemmen die er niet zijn (hallucinaties), achterdocht (paranoia) en overtuigingen die niet kloppen
(wanen). Ook kan het lastig zijn georganiseerd en logisch na te denken. Signalen uit de omgeving
worden vaak anders geïnterpreteerd. Een psychose komt voor bij schizofrenie, maar ook bij andere
psychiatrische ziekten zoals depressie, autisme, en een bipolaire stoornis. Ook drugsgebruik of een
ernstige lichamelijke ziekte kan een psychose veroorzaken.

Receptor – Een eiwit op de celwand (in dit boek: op zenuwcellen) waaraan een neurotransmitter zich
kan binden volgens een sleutel-slotprincipe (zie Neurotransmitter). Als een neurotransmitter zich bindt
aan een receptor, wordt het signaal doorgegeven aan andere moleculen in de cel. Elke neurotransmitter
heeft verschillende eigen receptoren met een specifieke structuur en functie. Een neurotransmitter heeft
uiteenlopende effecten door verschillende receptoren te beïnvloeden. Sommige hersengebieden
bevatten meer of minder van een bepaalde receptor, en de rol van een neurotransmitter is niet overal in
het brein hetzelfde. Geneesmiddelen binden zich vaak direct aan een receptor, of beïnvloeden de
binding van neurotransmitters op de receptor.

Slaap- en kalmeringsmiddelen – In de praktijk worden hiermee bijna altijd benzodiazepines bedoeld

(zie Benzodiazepines). Voordat er benzodiazepines waren, werden chloralhydraat, bromiden en
barbituraten als slaap- en kalmeringsmiddel gebruikt. Dat gebeurt nu niet meer.

Suïcidaliteit – Gedachten, plannen, overwegingen en pogingen om niet meer te (hoeven) leven.

Suïcidale gedachten kunnen zijn: ‘Hoe zou het zijn om niet meer te leven?’, en: ‘Was ik maar dood’, maar
ook: ‘Hoe kan ik een einde aan mijn leven maken?’ Jaarlijks hebben bijna een half miljoen mensen in
Nederland wel eens suïcidale gedachten. Iets meer dan negentigduizend van hen doen daadwerkelijk een
suïcidepoging. Ruim 1800 Nederlanders maakten in 2019 een einde aan hun leven. Suïcidaliteit ontstaat
meestal – maar niet altijd – door een psychiatrische aandoening zoals een depressie. Een
zelfmoordpoging betekent lang niet altijd dat iemand ook echt niet meer wil leven. Vaak is het ook een
uiting van wanhoop, lijden en geen uitweg meer zien.
 Verantwoording

1 Waarom er geen depressie-epidemie is

– Whitaker R. Anatomy of an Epidemic: Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in
America. Ethical Human Psychology and Psychiatry 2005;7(1): 23-35.
– Whitaker R. Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of
Mental Illness in America. Broadway Books; 2010.
– Dehue T. De depressie-epidemie. Amsterdam: Uitgeverij Atlas Contact; 2008.
– Verweij G, Houben-van Herten M. Bevolkingstrends 2013 – Depressiviteit en antidepressiva in
Nederland. Centraal Bureau voor de Statistiek 2013.

De cijfers over het vóórkomen van psychiatrische aandoeningen onder de Nederlandse bevolking alsook
Britse en Canadese gegevens komen van de volgende website en studies:
– De website volksgezondheidenzorg.info is van het RIVM en biedt onafhankelijke en wetenschappelijk
onderbouwde informatie over de volksgezondheid. Geraadpleegd op 10 februari 2021.
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/stemmingsstoornissen/cijfers-‐
context/huidige-situatie#node-prevalentie-van-stemmingsstoornissen-bevolkingsonderzoek.
– Giel R, Nobel CPJ le. Psychische stoornissen in een Nederlands dorp. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 1971;115(22):949-954.
– Hodiamont PPG. Het zoeken van zieke zielen. Een onderzoek omtrent diagnostiek, epidemiologie en
hulpzoekgedrag in het kader van de sociale psychiatrie. Proefschrift, Katholieke Universiteit
Nijmegen, 1986.
– Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997: 1 De gezondheidstoestand: een actualisering. RIVM
1997.
– Hemert AM van. Geestelijke volksgezondheid: een zorg van velen. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde 2002;146(40):1864-1867.

De volgende referentie beschrijft de resultaten van de NEMESIS-1 en NEMESIS-2 studies:

– Graaf R de, Have M ten, Gool C van, Dorsselaer S van. Prevalence of mental disorders and trends from
1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2012;47:203-213.
De NEMESIS-2 studie is ten tijde van het onderzoek voor dit boek (februari 2021) nog steeds het meest
recente bevolkingsonderzoek van dergelijke omvang en methodologische kwaliteit in Nederland. Het
NEMESIS-3 onderzoek wordt uitgevoerd tussen november 2019 en juni 2021; de resultaten van het
onderzoek worden ‘eind 2021’ verwacht. Zie de website van het Trimbos instituut:
https://www.trimbos.nl/actueel/nieuws/bericht/nieuw-onderzoek-naar-psychische-gezondheid-
 nederlanders. Geraadpleegd op 10 februari 2021.

– Feiten en cijfers rond depressie geraadpleegd van het Trimbos-instituut.

https://www.trimbos.nl/themas/depressie/depressie-feiten-en-cijfers.
– Depressie – Enkele cijfers. Trimbos-instituut 2016, artikelnummer INF016.
https://assets.trimbos.nl/docs/fba2edcf-0ca9-4723-9c30-f90a53c22e87.pdf.
– Factsheet Preventie. Preventie van Depressie. AF0392. Trimbos-instituut 2007 en AF1115. Trimbos-
instituut 2011.

In de tekst noemen we een aantal van bijna 800.000 mensen met een depressie in Nederland. Dit getal is
gebaseerd op het geschatte aantal mensen met een stemmingsstoornis in 2011. Omdat verreweg de
meeste mensen met een stemmingsstoornis lijden aan een depressie of dysthymie, spreken we in de tekst
over depressie. Het wordt ondersteund door cijfers van het Trimbos-instituut uit 2007, waar gesproken
wordt over 738.000 mensen uit de leeftijdsgroep 12-75 jaar met een depressie. De factsheet uit 2011
spreekt van jaarlijks 797.000 mensen met een depressie. Het aantal van 800.000 mensen met een
stemmingsstoornis wordt ook genoemd op de website Volksgezondheidenzorg.info.
– Spiers N, Qassem T, Bebbington P, McManus S, King M, Jenkins R, Meltzer H, Brugha TS.
Prevalence and treatment of common mental disorders in the English national population, 1993-2007.
The British Journal of Psychiatry 2016;209:150-156.
– Bretschneider J, Janitza S, Jacobi F, Thom J, Hapke U, Kurth T, Maske UE. Time trends in depression
prevalence and health-related correlates: results from population-based surveys in Germany 1997-1999
vs. 2009-2012. BMC Psychiatry 2018;18:394.
– Patten SB, Williams JVA, Lavorato DH, Fiest KM, Bulloch AGM, Wang J. The prevalence of major
depression is not changing. The Canadian Journal of Psychiatry 2015;60(1):31-34.
– Dobson KG, Vigod SN, Mustard C, Smith PM. Trends in the prevalence of depression and anxiety
disorders among working-age Canadian adults between 2000 and 2016. Statistics Canada, Catalogue
no. 82-003-X. Health reports, Vol. 31, no. 12, december 2020.
– Beller J, Regidor E, Lostao L, Miething A, Kröger C, Safieddine B, Tetzlaff F, Sperlich S, Geyer S.
Decline of depressive symptoms in Europe: differential trends across the lifespan. Social Psychiatry
and Psychiatric Epidemiology 2020. DOI: 10.1007/s00127-020-01979-6.
– Ban TA. From melancholia to depression – a history of diagnosis and treatment. International
Network for the History of neuropsychopharmacology 2014. http://inhn.org/e-books/thomas-a-ban-
from-melancholia-to-depression-a-history-of-diagnosis-and-treatment.html.

De analyse van onze psychische gezondheid is gebaseerd op de volgende bron (zie ook volgende alinea):
– Graaf R de, Have M ten, Gool C van, Dorsselaer S van. Prevalentie van psychische aandoeningen en
trends van 1996 tot 2009; resultaten van NEMESIS-2. Tijdschrift voor Psychiatrie 2012;54:27-38.

De twee onderstaande CBS-bronnen rapporteren de geestelijke gezondheid in Nederland, middels de

Mental Health Inventory 5 (MHI-5). Zo ontstaat een beeld tussen 2001 en 2018/2019 (CBS is later
overgestapt op het rapporteren van een tweejaarsgemiddelde):
– Driessen M. Geestelijke ongezondheid in Nederland in kaart gebracht. Centraal Bureau voor de
Statistiek. Publicatiedatum CBS-website: 17 januari 2011.
– Centraal Bureau voor de Statistiek. Statline: Gezondheid en zorggebruik; geslacht, leeftijd,
persoonskenmerken. Geraadpleegd op 10 februari 2021.
– Smulders P, Houtman I, Rijssen J van, Mol M. Burnout: trends, internationale verschillen,
determinanten en effecten. Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken 2013;29:258-278.
– Koppes LLJ, Vroome EMM de, Mol MEM, Janssen BJM, Bossche SNJ van den. Nationale Enquête
Arbeidsomstandigheden 2008 – Methodologie en globale resultaten. 2009 TNO.
– Hooftman WE, Mars GMJ, Knops JCM, Dam LMC van, Vroome EMM de, Janssen BJM, Pleijers
AJSF, Bossche SNJ van den. Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2019 – Methodologie en
globale resultaten. 2020 TNO.
– Volksgezondheidenzorg.info. Overspannenheid en burn-out – Cijfers en context – Trends.
Geraadpleegd op 14 februari 2021. De cijfers over ‘overspannenheid’ betreffen de medische diagnose
‘overspanning’ oftewel ‘surmenage’.
– Centraal Bureau voor de Statistiek. Statline. Gezonde levensverwachting; vanaf 1981. Geraadpleegd op
10 februari 2021.
– Centraal Bureau voor de Statistiek. Beroepsbevolking. 16-2-2021.
– Chinese people are most likely to feel the world is getting better. YouGov UK. Nov – Dec 2015.
https://yougov.co.uk/news/2016/01/05/chinese-people-are-most-optimistic-world/.
– Helliwell J, Layard R, Sachs JD, De Neve JE. World Happiness Report 2020, New York: Sustainable
Development Solutions Network.
– Quality of life in Europe – facts and views – overall life satisfaction. Eurostat.
https://ec.europa.eu/eurostat/cache/infographs/qol/index_en.html. Geraadpleegd op 14-02-2021.
– Hooff ML van, Hooft EA van. Boredom at work: proximal and distal consequences of affective work-
related boredom. J Occup Health Psychol 2014;19(3):348-59.

De onderzoeken rondom de coronacrisis zijn afkomstig van de volgende publicaties:

– Velden PG van der, Contino C, Das M, Loon P van, Bosmans MWG. Anxiety and depression
symptoms, and lack of emotional support among the general population before and during the
COVID-19 pandemic. A prospective national study on prevalence and risk factors. Journal of Affective
Disorders 2020;277:540-548.
– Pan K, Kok AAL, Eikelenboom M, Horsfall M, Jörg F, Luteijn RA, Rhebergen D, Oppen P van, Giltay
EJ, Penninx BWJH. The mental health impact of the COVID-19 pandemic on people with and without
depressive, anxiety, or obsessive-compulsive disorders: a longitudinal study of three Dutch case-
control cohorts. Lancet Psychiatry 2021;8:121-129.
– Fancourt D, Steptoe A, Bu F. Trajectories of anxiety and depressive symptoms during enforced
isolation due to COVID-19 in England: a longitudinal observational study. Lancet Psychiatry 2020. DOI:
https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30482-X.
 2 Depressie is van alle tijden

De bespreking van Hippocrates is gebaseerd op de volgende vertaling:

– Hippocrates – Volume II. The Sacred Disease. Vert.: W.H.S. Jones. Londen: Loeb Classic Library;
1923. p 132, 134, 139, 151, 175, 177.
– Hippocrates – Volume IV. Nature of man. Vert.: W.H.S. Jones. Londen: Loeb Classic Library; 1931. p
11.
– Hippocrates – Volume IV. Aphorisms. Vert.: W.H.S. Jones. Londen: Loeb Classic Library; 1931. p 185,
195.

De bespreking van Rufus van Efeze is gebaseerd op de volgende vertaling:

– Rufus of Ephesus. On Melancholy. Edited by Peter E. Pormann. Scripta Antiquitatis Posterioris ad
Ethicam Religionemque pertinentia XII. Rottenburg, Germany: Mohr Siebeck; 2008. p 37, 69, 87, 117,
273.

De bespreking van Robert Burton is gebaseerd op de volgende secties:

– Burton R. The Anatomy of Melancholy. Introduction by William H. Gass. The New York Review of
Books, New York, 2001. First Partition, p 20, 121, 143, 146, 169-170, 201, 211, 217, 241, 259, 287, 291, 300,
336, 337, 358, 360, 361, 385, 389, 390, 404-407, 429-431, 435.
– Burton R. The Anatomy of Melancholy. Introduction by William H. Gass. The New York Review of
Books, New York, 2001. Second Partition, p 5, 34, 69, 85, 99, 104, 107-115, 145.
– Burton R. The Anatomy of Melancholy. Introduction by William H. Gass. The New York Review of
Books, New York, 2001. Third Partition, p 408, 432.

De bespreking van George Cheyne is gebaseerd op de volgende secties:

– Cheyne G. The English malady: or, a treatise of nervous diseases of all kinds, as spleen, vapours,
lowness of spirits, hypochondriacal, and hysterical distempers, &c. In three parts. Ecco Medicine,
Science and Technology. Reprint, 1733. Preface, p 35, 46, 134, 138, 238.

De bespreking van ziekteclassificaties is naast op de eerdergenoemde bronnen ook gebaseerd op de

volgende publicaties:
– Kreulen E. Zijn wij allemaal gek? Trouw, 20-05-2013.
– King LS. Boissier de Sauvages and 18th Century Nosology. Bulletin of the History of Medicine
1966;40:43-51.
– Crocq MA. French perspectives on psychiatric classification. Dialogues Clin Neurosci 2015;17:51-57.
– Munsche H, Whitaker HA. Eighteenth Century Classification of Mental Illness: Linnaeus, de
Sauvages, Vogel and Cullen. Cogn Behv neurol 2012;25:224-239.
 3 Is depressie een hersenziekte?

De belangrijkste referenties over de dsm en het gebruik van depressievragenlijsten:

– Freedman R, Lewis DA, Michels R et al. The initial field trials of DSM-5: new blooms and old thorns.
Am J Psychiatry 2013;170:1-5.
– Kriston L, Wolff A von. Not as golden as standards should be: interpretation of the Hamilton Rating
Scale for Depression. J Affect Disord 2011 Jan;128(1-2):175-7.

De volgende referenties zijn gebruikt bij de beschrijving van subtypes depressie:

– Kessler RC, Bromet EJ. The epidemiology of depression across cultures. Annu Rev Public Health
2013;34: 119-138.
– Kuzminskaite E, Penninx BWJ, Harmelen AL van, Elzinga BM, Hovens JGFM, Vinkers CH.
Childhood trauma in adult depressive and anxiety disorders: an integrated review on psychological
and biological mechanisms in the NESDA cohort. J Affect Disord 2021;283:179-191.
– Teicher MH, Samson JA, Anderson CM, Ohashi K. The effects of childhood maltreatment on brain
structure, function and connectivity. Nat Rev Neurosci 2016;17(10):652-666.
– Dalm S, Karssen AM, Meijer OC, Belanoff JK, Kloet RE de. Resetting the stress system with a
mifepristone challenge. Cell Mol Neurobiol 2019;39(4):503-522.
– Milaneschi Y, Lamers F, Berk M, Penninx BWJH. Depression heterogeneity and its biological
underpinnings: toward immunometabolic depression. Biol Psychiatry 2020;88(5):369-380.

Het aantal zenuwcellen in het menselijke brein is gebaseerd op:

– Azevedo FA, Carvalho LR, Grinberg LT, Farfel JM, Ferretti RE, Leite RE, Jacob Filho W, Lent R,
Herculano-Houzel S. Equal numbers of neuronal and nonneuronal cells make the human brain an
isometrically scaled-up primate brain. J Comp Neurol. 2009 Apr 10;513(5):532-41.

Voor de gedeeltes over functionele MRI zijn de volgende studies gebruikt:

– Sprooten E, Rasgon A, Goodman M, Carlin A, Leibu E, Lee WH, Frangou S. Addressing reverse
inference in psychiatric neuroimaging: Meta-analyses of task-related brain activation in common
mental disorders. Human Brain Mapping 2017.
– Bennett C, Miller M, Wolford G. Neural correlates of interspecies perspective taking in the post-
mortem Atlantic Salmon: an argument for multiple comparisons correction. NeuroImage Volume 47,
Supplement 1, July 2009, Pages S125 Organization for Human Brain Mapping 2009 Annual Meeting.

Voor de gedeeltes over de rol van genen en de interactie tussen gen en omgeving zijn de volgende
studies gebruikt:
– Levinson DL, Mostafavi S, Milaneschi Y, Rivera M, Ripke S, Wray NR, Sullivan PF. Genetic studies of
major depressive disorder: Why are there no GWAS findings, and what can we do about it? Biol
Psychiatry 2014 Oct 1;76(7):510-512.
– Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J,
 Braithwaite A, Poulton R. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the
5-HTT gene. Science 2003;301(5631):386-9.
– Munafò MR, Durrant C, Lewis G, Flint J. Gene X environment interactions at the serotonin
transporter locus, Biol Psychiatry 2009;65(3):211-9.
– Hyde CL, Nagle MW, Tian C, Chen X, Paciga SA, Wendland JR, Tung JY, Hinds DA, Perlis RH,
Winslow AR. Identification of 15 genetic loci associated with risk of major depression in individuals of
European descent. Nature Genetics 2016;48:1031-1036.
– Wray NR, Ripke S et al. Genome-wide association analysis identify 44 risk variants and refine the
genetic architecture of major depression. Nature Genetics 2018;50:668-681.
– Howard DM, Adams MJ et al. Genome-wide meta-analysis of depression identifies 102 independent
variants and highlights the importance of the prefrontal brain regions. Nat Neurosci 2019;22(3):343-
352.

De volgende referenties zijn gebruikt voor het kader ‘Wij zijn ons brein – een moderne opvatting?’:
– Swaab D. Wij zijn ons brein, 2010, Atlas Uitgeverij.
– Hippocrates – Volume II. The Sacred Disease. Vert.: W.H.S. Jones. Loeb Classic Library – Londen,
1923. p 132, 134, 139, 151, 175, 177.
– Praag HM van. De therapeutische betekenis van de psychofarmaca, Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 12 oktober 1968, 112(41).

Het biopsychosociale model van George Engel komt uit een artikel van zijn eigen hand:
– Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science
1977;196(4286):129-36.

Het boek van hoogleraar psychiatrie Piet Kuiper over zijn eigen depressie:
– Kuiper PC. Ver heen – verslag van een depressie, SDU, Den Haag, 1988 (vrij toegankelijk via
http://www.dbnl.org).

4 De toevallige ontdekking van antidepressiva

De historie van behandelingen binnen de psychiatrie is gebaseerd op de volgende literatuur:

– Sakel MJ. The classical Sakel shock treatment: a reappraisal. In F. Marti-Ibanez et al. (eds.) The great
physiodynamic therapies in psychiatry: an historical reappraisal. New York; 1956:13-75.
– Ackner B, Harris A, Oldham AJ. ‘Insulin treatment of schizophrenia; a controlled study’. Lancet
1957;272(6969):607-11.
– Thompson R. Insulin shock therapy in schizofrenic states. Ulster Med J 1948;17(1):81-89.
– Müller M. Die Dauernarkose mit flussigem Dial bei Psychosen, speziell bei manisch-depressivem
 Irresein. Zeitsch gesamte Neurol Psychiatrie 1927;107:522-43.
– Klaesi J. Über die therapeutische Anwendung der ‘Dauernarkose’ mittels Somnifens bei
Schizophrenen. Zeitsch gesamte Neurol Psychiatrie 1922;74:557-92.
– Windholz G & Witherspoon LH. Sleep as a cure for schizophrenia: a historical episode. Hist
Psychiatry 1993;4:83-93.
– Lopez-Munoz F, Ucha-Udabe R, Alamo C. The history of barbiturates a century after their clinical
introduction. Neuropsychiatr Dis Treat 2005;1:329-43.

De analyse van geneesmiddelintroducties is gericht op de psychofarmaca die de afgelopen zeventig jaar

in Nederland zijn geïntroduceerd en in 2021 nog steeds geregistreerd waren in Nederland.

We zijn uitgegaan van de zogenaamde ATC-klassen, een indelingssysteem van geneesmiddelen naar
anatomische en therapeutische klasse. Dit is de indeling zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
deze hanteert. Hoewel er conform de ATC-classificatie vijf klassen antidepressiva zijn, elf klassen
antipsychotica en zes klassen anxiolytica, zijn niet alle klassen in Nederland geregistreerd. Ook bestaan
er klassen ‘overig’, waar allerlei middelen onder vallen die soms uniek zijn en soms ook weer met
meerdere stoffen tot een eigen klasse gerekend zouden kunnen worden. In deze analyse zijn uiteindelijk
negentien klassen geïdentificeerd; van de anxiolytica (angstremmers) zijn alleen de benzodiazepines
meegenomen. In de figuur is gewerkt met de jaartallen van wereldwijde introductie van de betreffende
geneesmiddelen.

Om nog meer inzicht te krijgen in de oorsprong van de werkelijke innovatie van psychofarmaca hebben
we een aanvullende evaluatie uitgevoerd naar de oorsprong van de verschillende geneesmiddelen. Het is
verrassend hoe oud veel van de geneesmiddelen zijn. Zo is imipramine, het eerste van zeven in
Nederland geregistreerde tricyclische antidepressiva, al in 1948 gesynthetiseerd. En hoewel de hype rond
SSRI’s eind jaren tachtig vorm kreeg na introductie van Prozac in 1986, was fluoxetine, de werkzame stof,
al in 1971 gesynthetiseerd. De basis van onze evaluatie vormt het jaar van synthese van de eerste stof per
ATC-klasse, waarna teruggegaan wordt tot de ‘moederverbinding’, de unieke geneesmiddelklasse, de stof
die de basis heeft gevormd voor de latere middelen. Zo vormt het in 1948 ontdekte imipramine ook de
basis voor het SSRI fluoxetine, Prozac. Onderzoek in de jaren zestig resulteerde in de theorie dat een
tekort aan serotonine een depressie kon veroorzaken. Onderzoekers van Eli Lilly zochten naar
geneesmiddelen die net als imipramine zouden resulteren in een verhoging van de hoeveelheid
serotonine, zonder de kenmerkende bijwerkingen ervan. Hoewel de onderzoekers hierin slaagden door
in 1971 fluoxetine te synthetiseren, is de stof op zichzelf niet fundamenteel anders dan imipramine. In
vergelijking hiermee is de selectieve MAO-A-remmer moclobemide uit 1991 selectiever, maar daarmee is
die niet wezenlijk anders dan iproniazide, in 1951 gesynthetiseerd. Op deze manier zijn vrijwel alle
antidepressiva te herleiden tot imipramine (1948) en iproniazide (1951).

Binnen de antipsychotica is decennialang onderscheid gemaakt tussen ‘klassieke’ middelen en

‘atypische’ middelen. Het onderscheid zat vermeend in de eigenschap van klassieke (of typische)
middelen om bijwerkingen op het bewegingsapparaat te veroorzaken. Tegenwoordig wordt deze
indeling niet meer gebruikt. Uitgaande van de oude classificatie zijn de meeste antipsychotica te
herleiden tot chloorpromazine (1950), haloperidol (1958) en clozapine (1961). Benzodiazepines zijn alle
vergelijkbare stoffen, waarvan chloordiazepoxide in 1958 de eerste was. Benzodiazepines verschillen met
name in de snelheid en duur van werking.

De elf ‘moederverbindingen’ oftewel unieke klassen geneesmiddelen bestaan uit vijf antidepressiva:
imipramine (tricyclisch antidepressivum, 1948), iproniazide (remmer van het enzym monoamine-
oxidase (MAO) (1951), trazodon (serotonineantagonist en -heropnameremmer, jaren zestig),
agomelatine (melatonineagonist en serotonine 2C-antagonist, 1993), esketamine (antagonist van de
NMDA-receptor, 1962); vijf antipsychotica: chloorpromazine (1950), haloperidol (1958), clozapine (1961),
pimozide (1962), sulpiride (1964); één benzodiazepine: chloordiazepoxide (1958).

Het aantal van elf oorspronkelijke stoffen is aan de hoge kant, omdat hier ook stoffen zijn meegenomen
die weliswaar een unieke chemische structuur hebben, maar niet fundamenteel verschillen van eerder
ontwikkelde stoffen. Zo zijn de antipsychotica pimozide (1962) en sulpiride (1964) qua bindingsprofiel
vergelijkbaar met of kruisingen van de eerdere antipsychotica chloorpromazine, haloperidol en
clozapine.

Het is interessant om te zien welke middelen dan precies beschikbaar zijn gekomen vanaf de jaren
negentig. Het gaat vaak om middelen die (commercieel) zeer succesvol zijn gebleken. Zo kwam in 1993
venlafaxine beschikbaar (Efexor). Opvallend is dat dit middel naast heropnameremming van serotonine
ook tot heropnameremming van norepinefrine leidt. Venlafaxine week daarmee af van de trend van meer
selectieve middelen die met de SSRI’s was ingezet. Qua werking is venlafaxine dan ook vergelijkbaar met
imipramine, uit 1948. Het in 2006 geregistreerde antipsychoticum paliperidon (Invega) is de werkzame
metaboliet van het in 1993 geregistreerde risperidon (Risperdal), dat qua werking een kruising is van
haloperidol (1958) en clozapine (1961). Het in 2002 geregistreerde aripiprazol (Abilify) is qua werking
vergelijkbaar met clozapine (1961). Het ‘unieke’, additionele, werkingsmechanisme, namelijk deels
agonisme (activering) van de doorgaans door antipsychotica geblokkeerde dopaminereceptoren, is
gebaseerd op onderzoek naar apomorfine. De eerste publicatie over deze stof (ontdekt in 1891) over de
antipsychotische effecten ervan dateert uit 1950.

De enige ‘moederverbinding’ die ontdekt is na de jaren zestig betreft agomelatine (Valdoxan),

geregistreerd als antidepressivum in 2009, maar gesynthetiseerd in 1993. Agomelatine grijpt aan op de
melatoninereceptoren, fysiologisch betrokken bij het dag-en-nachtritme. Agomelatine is niet ontwikkeld
als antidepressivum, maar als therapie bij mensen met een verstoring van het dag-en-nachtritme. Het is
pas later als antidepressivum getest en geregistreerd, en helaas minder effectief gebleken dan bestaande
middelen. Naast een werking op de melatoninereceptoren blokkeert het ook de serotonine 2C-receptor,
een effect dat imipramine (1948) ook heeft, zij het in mindere mate. Ondanks deze overeenkomst is het
toch als ‘moederverbinding’ aangemerkt. Esketamine is gebaseerd op ketamine, een anesthesiemiddel
dat in 1962 voor het eerst werd gesynthetiseerd. Klinisch onderzoek naar de toepassing bij depressie
volgde pas veel later, en esketamine werd rond 2020 geregistreerd in de VS en Europa in de toepassing bij
depressie. Hoewel esketamine het eerste echt vernieuwende antidepressivum sinds vele decennia is, is de
werkzame stof al zestig jaar geleden ontdekt.

Bij de bovenstaande evaluatie zijn de volgende bronnen gebruikt:

– Farmacotherapeutisch Kompas. Te raadplegen op www.farmacotherapeutischkompas.nl.
Zorginstituut Nederland. Geraadpleegd op 31-01-2016. Aangevuld op 13-11-2016.
– Informatorium Medicamentorum. Te raadplegen op www.knmp.nl. Koninklijke Nederlandse
Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Geraadpleegd tussen 31-01-2016 en 26-02-2016.
– WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Te raadplegen op
www.whocc.no/atc_ddd_index/. Geraadpleegd tussen 31-01-2016 en 26-02-2016.
– Soroko FE, Mehta NB, Maxwell RA, Ferris RM, Schroeder DH. Bupropion hydrochloride ((±) a-t-
butylamino-3-chloropropiophenone HCl): a novel antidepressant agent. J Pharm Pharmac
1977;29:767-770.
– Wong DT, Robertson DW, Bymaster FP, Krushinski JH, Reid LR. LY227942, an inhibitor of serotonin
and norepinephrine uptake: biochemical pharmacology of a potential antidepressant drug. Life
Sciences 1988;43:2049-2057. Noot auteurs: betreft duloxetine.
– Silvestrini B. Trazodone: from the mental pain to the ‘dys-stress’ hypothesis of depression. Clinical
Neuropharmacology 1989;12:S4-S10.
– López-Muñoz F, Alamo C. The consolidation of neuroleptic therapy: Janssen, the discovery of
haloperidol and its introduction into clinical practice. Brain Research Bulletin 2009;79:130-141.
– Textbook of Drug Design and Discovery. Edited by Stromgaard K, Krogsgaard-Larsen P, Madsen U.
Fourth Edition. CRC Press; 2009:304.
– Colpaert FC. Discovering risperidone: the LSD model of psychopathology. Nature Reviews Drug
Discovery 2003;2:315-320.
– Kikuchi T, Tottori K, Uwahodo Y, Hirose T, Miwa T, Oshiro Y, Morita S. 7-(4-[4-(2,3-
Dichlorophenyl)-1-piperazinyl]butyloxy)-3,4-dihydro-2(1H)-quinolinone (OPC-14597), a new
putative antipsychotic drug with both presynaptic dopamine autoreceptor agonistic activity and
postsynaptic D2 receptor antagonistic activity. The Journal of Experimental Pharmacology and
Experimental Therapeutics 1995;274:329-336. Noot auteurs: betreft aripiprazol.
– Tatsumi M, Groshan K, Blakely RD, Richelson E. Pharmacologic profile of antidepressants and related
compounds at human monoamine transporters. European Journal of Pharmacology 1997;340:249-
258.
– Bang-Andersen B, Ruhland T, Jørgensen M, Smith G, Frederiksen K, Jensen KG, Zhong H, Nielsen
SM, Hogg S, Mørk A, Stensbøl TB. Discovery of 1-[2-(2,4-dimethylphenylsulfanyl)phenyl]piperazine
(Lu AA21004): a novel multimodal compound for the treatment of major depressive disorder. J Med
Chem 2011:3206-3221. Noot auteurs: betreft vortioxetine.
– Reeth O van, Olivares E, Zhang Y, Zee PC, Mocaer E, Defrance R, Turek FW. Comparative effects of a
melatonin agonist on the circadian system in mice and Syrian hamsters. Brain Research 1997;762:185-
194. Noot auteurs: betreft agomelatine.
– Lôo H, Hale A, D’haenen H. Determination of the dose of agomelatine, a melatoninergic agonist and
selective 5-HT2C antagonist, in the treatment of major depressive disorder: a placebo-controlled dose
 range study. International Clinical Psychopharmacology 2002;17:239-247.
– Goodlet I, Sugrue MF. Proceedings: The effects of a new anti-depressant, ORG GB94, on amine uptake
mechanisms. Br J Pharmacol 1974;52:431P. Noot auteurs: betreft mianserine.
– Nahunek K. Treatment of manic-depressive psychoses with apomorphine. Lek List 1950;5:702-704.
– Vis R. Agomelatine bij depressie. www.dejongepsychiater.nl, 2011.

De voorbeelden van toevallige ontdekking van psychiatrische geneesmiddelen zijn gebaseerd op de

volgende bronnen:
– Baumeister AA, Hawkins MF, López-Muñoz F. Towards Standardized usage of the Word Serendipity
in the Historiography of Psychopharmacology. Journal of the History of the neurosciences
2010;19:253-270.
– Cade JFJ. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. The Medical Journal of Australia
1949 Sep 3;2(10):349-52.
– Crane GE. The psychiatric side-effects of iproniazid. Am. J. Psychiatry 1956;112(7):494-501.
– Loomer HP, Saunders JC, Kline NS. A clinical and pharmacodynamic evaluation of iproniazid as a
psychic energizer. Psychiatr Res Rep Am Psychiatr Assoc 1957;8:129-41.
– López-Muñoz F, Alamo C. Monoaminergic Neurotransmission: The History of the Discovery of
Chlorpromazine. Annals of Clinical Psychiatry 2005;17:113-135.
– Tolsma FJ, Jedeloo GC, Kemenade JJW van. De betekenis van 4560 R.P. (Largactil) in de psychiatrie.
NTVG 1954;98:997-1001.
– López-Muñoz F, Álamo C, García-García P. The discovery of chlordiazepoxide and the clinical
introduction of benzodiazepines: Half a century of anxiolytic drugs. Journal of Anxiety Disorders
2011;25:554-562.
– Sternbach LH. The Benzodiazepine Story. Journal of Medicinal Chemistry 1979;22(1):1-7.
– Antidepressants from 1950s Until Today. Current Pharmaceutical Design 2009;15:1563-1586.
– Sandler M. Monoamine Oxidase Inhibitors in Depression: History and Mythology. Journal of
Psychopharmacology 1990;4:136-139.
– Schou M, Juel-Nielsen N, Strömgren E, Voldby H. The treatment of manic psychoses by the
administration of lithium salts. J Neurol Neurosurg Psychiat 1954;17:250-260.
– Shen WW. A History of antipsychotic drug development. Comprehensive Psychiatry 1999;40:407-414.
– Shorter E. The history of lithium therapy. Bipolar Disord. 2009 June;11:4-9.

Het kader over pillenrevoluties buiten de psychiatrie is gebaseerd op de klassieker van James le Fanu:
– Fanu J Le. The Rise & Fall of Modern Medicine. Londen: Little, Brown; 2011.

In de sectie over ‘breinverklaringen’ is gebruikgemaakt van de volgende literatuur:

– Asberg M & Traskman L. Studies of CSF 5-HIAA in depression and suicidal behaviour. Adv Exp Med
Biol 1981;133:739-52.
– Martensson B et al. Effects of clomipramine treatment on cerebrospinal fluid monoamine metabolites
and platelet 3H-imipramine binding and serotonin uptake and concentration in major depressive
disorder. Acta Psychiatr Scand 1991;83:125-33.
– Praag HM van. De therapeutische betekenis van de psychofarmaca. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 12 oktober 1968, 112(41).
– Praag HM van. De behandeling van depressies met antidepressiva. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 6 november 1965, 109(45).

5 Werken antidepressiva eigenlijk wel?

Voor het gedeelte over placebo’s zijn de volgende referenties gebruikt:

– Rutherford BR, Sneed JR, Roose SP. Does study design influence outcome? The effects of placebo
control and treatment duration in antidepressant trials. Psychother Psychosom 2009;78(3):172-81.
– Rutherford BR & Roose SP. A Model of Placebo Response in Antidepressant Clinical Trials, Am J
Psychiatry 2013;170(7):723-33.
– Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response in studies of major depression: variable,
substantial, and growing. JAMA 2002;287:1840-1847.
– Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo
effects. Lancet 2010;375(9715):686-95.
– Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF. Nonspecific medication side effects and the nocebo
phenomenon. JAMA 2002;287(5):622-7.
– Rosenzweig P, Brohier S, Zipfel A. The placebo effect in healthy volunteers: influence of experimental
conditions on the adverse events profile during phase I studies. Clin Pharmacol Ther 1993;54(5):578-
83.
– Preston RA, Materson BJ, Reda DJ, Williams DW. Placebo-associated blood pressure response and
adverse effects in the treatment of hypertension: observations from a Department of Veterans Affairs
Cooperative Study. Arch Intern Med 2000;160(10):1449-54.
– Sinyor M, Levitt AJ, Cheung AH, Schaffer A, Kiss A, Dowlati Y, Lanctôt KL. Does inclusion of a
placebo arm influence response to active antidepressant treatment in randomized controlled trials?
Results from pooled and meta-analyses. J Clin Psychiatry 2010;71(3):270-9.
– Dodd S, Schacht A, Kelin K, Dueñas H, Reed VA, Williams LJ, Quirk FH, Malhi GS, Berk M. Nocebo
effects in the treatment of major depression: results from an individual study participant-level meta-
analysis of the placebo arm of duloxetine clinical trials. J Clin Psychiatry 2015;76(6):702-11.
– Khan A, Brown WA. Antidepressants versus placebo in major depression: an overview. World
Psychiatry 2015;14(3):294-300.
– Buchan H, Johnstone E, McPherson K, Palmer RL, Crow TJ, Brandon S. Who benefits from
electroconvulsive therapy? Combined results of the Leicester and Northwick Park trials. Br J
Psychiatry 1992;160:355-9.
– Mora MS, Nestoriuc Y, Rief W. Lessons learned from placebo groups in antidepressant trials. Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 2011;366(1572):1879-88.
De belangrijkste referenties voor het betoog over de werkzaamheid van antidepressiva zijn:
– Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and
antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration.
PLoS Med 2008;5(2):e45.
– Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J.
Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA
2010;303(1):47-53.
– Melander H, Salmonson T, Abadie E, Zwieten-Boot B van. A regulatory Apologia – a review of
placebo-controlled studies in regulatory submissions of new-generation antidepressants. Eur
Neuropsychopharmacol 2008;18(9):623-7.
– Gibbons RD, Hur K, Brown CH, Davis JM, Mann JJ. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-
week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine
and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012;69(6):572-9.
– Cleare A, Pariante CM, Young AH et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders
with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J
Psychopharmacol 2015;29(5):459-525.
– Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant
trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008 17;358(3):252-60.
– Driessen E, Cuijpers P, Hollon SD, Dekker JJ. Does pretreatment severity moderate the efficacy of
psychological treatment of adult outpatient depression? A meta-analysis. J Consult Clin Psychol
2010;78(5):668-80.
– Levkovitz Y, Tedeschini E, Papakostas GI. Efficacy of antidepressants for dysthymia: a meta-analysis of
placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry 2011;72(4):509-14.
– Arroll B, Macgillivray S, Ogston S et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs
compared with placebo for treatment of depression in primary care: A meta-analysis. Ann Fam Med
2005;3:449-456.
– Hieronymus F, Emilsson JF, Nilsson S, Eriksson E. Consistent superiority of selective serotonin
reuptake inhibitors over placebo in reducing depressed mood in patients with major depression. Mol
Psychiatry 2016;21(4):523-30.
– Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A,
Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-
generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373(9665):746-58.
– Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M, Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general
medicine medication into perspective: review of meta-analyses. Br J Psychiatry 2012;200(2):97-106.
– Rabinowitz J, Werbeloff N, Mandel FS, Menard F, Marangell L, Kapur S. Initial depression severity
and response to antidepressants v. placebo: patient-level data analysis from 34 randomised controlled
trials. Br J Psychiatry 2016;209(5): 427-428.
– Furukawa TA, Maruo K, Noma H, Tanaka S, Imai H, Shinohara K, Ikeda K, Yamawaki S, Levine SZ,
Goldberg Y, Leucht S, Cipriani A. Initial severity of major depression and efficacy of new generation
antidepressants: individual participant data meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2018;137(6):450-458.
– Hieronymus F, Lisinski A, Nilsson S, Eriksson E. Influence of baseline severity on the effects of SSRIs in
 depression: an item-based, patient-level post-hoc analysis. Lancet Psychiatry 2019;6(9):745-752.
– Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute
treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis.
Lancet 2018;391(10128):1357-1366.
– Barden J, Edwards J, Moore A, McQuay H. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for
postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004602.
– Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of
vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials.
Lancet 2009;373:1849-60.
– Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of
the randomised trials. Lancet 1998;351:1451-1467.
– Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for prevention of cardiovascular disease in
adults. Evidence report and systematic review for the US preventive services task force. JAMA
2016;316:2008-2024.
– Huhn M, Tardy M, Spineli LM, Kissling W, Förstl H, Pitschel-Walz G, Leucht C, Samara M, Dold M,
Davis JM, Leucht S. Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a
systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry 2014;71(6):706-15.

Het gedeelte over stoppen met antidepressiva is gebaseerd op:

– Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z. Relapse rates with long-term antidepressant drug
therapy: a meta-analysis. Hum Psychopharmacol 2009;24(5):401-8.
– Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in
depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361:653-661.
– Kaymaz N, Os J van, Loonen AJ, Nolen WA. Evidence that patients with single versus recurrent
depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation: a meta-analysis of
placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry 2008;69:1423-1436.
– Glue P, Donovan MR, Kolluri S, Emir B. Meta-analysis of relapse prevention antidepressant trials in
depressive disorders. Aust N Z J Psychiatry 2010 Aug;44(8):697-705.

Over de werkzaamheid van antidepressiva bij kinderen en jongeren:

– Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression in adolescence. Lancet 2012 379;1056-1067.
– Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin
reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data.
Lancet 2004;363:1341-45.
– Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, Hetrick SE, Qin B, Whittington C, Coghill D, Zhang Y, Hazell P,
Leucht S, Cuijpers P, Pu J, Cohen D, Ravindran AV, Liu Y, Michael KD, Yang L, Liu L, Xie P.
Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and
adolescents: a network meta-analysis. Lancet 2016;388(10047):881-90.
– Vries YA de, Jonge P de, Kalverdijk L, Bos JH, Schuiling-Veninga CC, Hak E. Poor guideline
adherence in the initiation of antidepressant treatment in children and adolescents in the
Netherlands: choice of antidepressant and dose. Eur Child Adolesc Psychiatry 2016;25(11):1161-1170.
– Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, Simmons MB, Merry SN. Newer generation antidepressants for
depressive disorders in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev 11 (2012) CD004851.
– Walkup JT. Antidepressant efficacy for depression in children and adolescents: industry- and NIMH-
funded studies. Am J Psych 2017. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16091059.
– Zhou X et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their
combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic
review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020;7(7):581-601.

De belangrijkste referenties over niet-medicamenteuze depressiebehandelingen zijn:

– Cuijpers P, Straten A van, Schuurmans J, Oppen P van, Hollon SD, Andersson G. Psychotherapy for
chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010;30(1):51-62.
– Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, Hollon SD, Andersson G. Efficacy of cognitive-behavioural therapy
and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. The
British Journal of Psychiatry Mar 2010;196(3):173-178.
– Bower P et al. Influence of initial severity of depression on effectiveness of low intensity interventions:
meta-analysis of individual patient data. BMJ 2013;346:f540.
– Cuijpers P, Karyotaki E, Andersson G, Li J, Mergl R, Hegerl U. The effects of blinding on the
outcomes of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: A meta-analysis. Eur
Psychiatry 2015;30(6):685-93.
– Coronado-Montoya S, Levis AW, Kwakkenbos L, Steele RJ, Turner EH, Thombs BD. Reporting of
Positive Results in Randomized Controlled Trials of Mindfulness-Based Mental Health
Interventions. PLoS One 2016 Apr 8;11(4):e0153220.
– Cuijpers P, Straten A van, Bohlmeijer E, Hollon SD, Andersson G. The effects of psychotherapy for
adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med
2010;40(2):211-223.

6 Geven antidepressiva ernstige bijwerkingen?

De belangrijkste referenties die het betoog over antidepressiva en agressie onderbouwen:

– Vragen van het lid Kuzu (PvdA) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
bijwerkingen van antidepressiva (SSRI’s) (ingezonden 25 april 2014). Aanhangsel van de Handelingen.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Nummer 2209. Datum publicatie 17-06-2014.
– Visser E de & Eefting M. Bewijs maar eens dat het de pillen waren, Volkskrant 20 april 2016.
– Farmacotherapeutisch Kompas, paragraaf ‘Depressie en antidepressiva’, te raadplegen via
www.farmacotherapeutischkompas.nl.
– Molero Y, Lichtenstein P, Zetterqvist J, Gumpert CH, Fazel S. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
and Violent Crime: A Cohort Study. PLoS Med. 2015 Sep 15;12(9):e1001875.
– Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC. Role of antidepressants in murder and suicide. Am J Psychiatry 2002
 Jul;159(7):1248-9.
– Walsh MT, Dinan TG. Selective serotonin reuptake inhibitors and violence: a review of the available
evidence. Acta Psychiatr Scand 2001;104(2):84-91.
– Bouvy PF, Liem M. Antidepressants and lethal violence in the Netherlands 1994-2008.
Psychopharmacology (Berl) 2012;222(3):499-506.

De ontwikkelingen in moord en doodslag zijn gebaseerd op cijfers van het CBS, dat zowel absolute
aantallen per kalenderjaar als het aantal slachtoffers per miljoen van de gemiddelde bevolking
rapporteert. Het CBS rapporteert deze cijfers vanaf 1996. De cijfers over antidepressivagebruik in
Nederland zijn afkomstig van de GIPdatabank, zie hiervoor de toelichting onderstaand onder hoofdstuk
7.
– Centraal Bureau voor de Statistiek. Overledenen; moord en doodslag; pleeglocatie Nederland.
Geraadpleegd op 17-02-2021 via https://opendata.cbs.nl/#/CBS/nl/dataset/84726NED/table?
ts=1613675243251.
– Sharma T, Guski LS, Freund N, Gøtzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant
treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016 Jan
27;352:i65.
– Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling suïcidaal gedrag (2012).

De belangrijkste referenties over antidepressiva en suïcidaliteit:

– Het aantal suïcides in Nederland is overgenomen van cijfers van de website van het Centraal Bureau
voor de Statistiek (CBS). Het gaat om StatLine, Overledenen; zelfdoding (inwoners), diverse
kenmerken. Hier kunnen de cijfers worden geraadpleegd voor alle leeftijden, alsmede per
leeftijdsgroep. Wij hebben de cijfers gebruikt voor het totale aantal over alle leeftijden, de groep
jonger dan twintig jaar en de groep van twintig tot dertig jaar. Het CBS rapporteert eveneens de
relatieve cijfers, te weten per 100.000 inwoners. Die gegevens hebben wij gebruikt in dezelfde
leeftijdsgroepen als bovenstaand vermeld.
– Meer twintiger en dertigers omgekomen in verkeer in 2019. CBS 15-04-2020.
– Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal patients. N Engl J Med
1997;337(13):910.
– Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a re-examination. Am J Psychiatry
2000;157(12):1925-32.
– Teicher MH, Glod C, Cole JO. Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine
treatment. Am J Psychiatry 1990;147(2):207-10.
– Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus HA, Ren L, Brent DA. Clinical
Response and Risk for Reported Suicidal Ideation and Suicide Attempts in Pediatric Antidepressant
Treatment: A Meta-analysis of Controlled Trials. JAMA 2007;297(15):1683-96.
– Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and
placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003 Apr;160(4):790-2.
– Sharma T, Guski LS, Freund N, Gøtzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant
treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016 Jan
 27;352:i65.
– Stone M et al. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary
data submitted to US Food and Drug Administration. BMJ 2009; 339:b2880.
– Gibbons RD, Brown CH, Hur K, Marcus SM, Bhaumik DK, Erkens JA, Herings RM, Mann JJ. Early
evidence on the effects of regulators’ suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children
and adolescents. Am J Psychiatry 2007;164(9):1356-63.
– Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, Madden JM, Rusinak D, Penfold RB, Simon G, Ahmedani BK, Clarke
G, Hunkeler EM, Waitzfelder B, Owen-Smith A, Raebel MA, Rossom R, Coleman KJ, Copeland LA,
Soumerai SB. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA
warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ 2014;348:g3596.
– Simon GE, Savarino, J. Suicide attempts among patients starting depression treatment with
medications or psychotherapy. Am J Psychiatry 2007;164:1029-34.
– Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J
Psychiatry 2006 Jan;163(1):41-7.
– Storosum JG, Zweiten BJ van, Brink W van den, Gersons BPR, Broekmans AW. Suicide risk in
placebo-controlled studies of major depression. Am J Psychiatry 2001;158:1271-5.
– Noury J Le, Nardo JM, Healy D, Jureidini J, Raven M, Tufanaru C, Abi-Jaoude E. Restoring Study 329:
efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence.
BMJ 2015 Sep 16;351:h4320.

Het kader over de honderdduizenden doden door antidepressiva is gebaseerd op de volgende literatuur.
– Gøtzsche PC. Dodelijke psychiatrie en stelselmatige ontkenning. Lemniscaat 2016.
– Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk
of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ 2011;343:d4551.
– Pan A, Sun Q, Okereke O, Rexrode K, Hu F. Depression and the risk of stroke morbidity and
mortality: a meta-analysis and systematic review. JAMA 2011;306(11):1241-1249.
– Moise N, Khodneva Y, Richman J, Shimbo D, Kronish I, Safford M. Elucidating the association
between depressive symptoms, coronary heart disease, and stroke in black and white adults: the
reasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) study. J Am Heart Assoc
2016;5:e003767.
– White J, Zaninotto P, Walters K, Kivimaki M, Demakakos P, Biddulph J, Kumari M, Oliveira C De,
Gallacher J, Batty G. Duration of depressive symptoms and mortality risk: the English longitudinal
study of ageing (ELSA). The British Journal of Psychiatry 2016;208:337-342.
– Coupland C, Hill T, Morriss R, Moore M, Arthur A, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of
cardiovascular outcomes in people aged 20 to 64: cohort study using primary care database. BMJ
2016;352:i1350.
– Oh S, Kim J, Myung S, Hwang S, Yoon D. Antidepressant use and risk of coronary heart disease: meta-
analysis of observational studies. British Journal of Clinical Pharmacology 2014;78(4):727-737.
– Krivoy A, Balicer RD, Feldman B, Hoshen M, Zalsman G, Weizman A, Shoval G. Adherence to
antidepressant therapy and mortality rates in ischaemic heart disease: cohort study. The British
Journal of Psychiatry 2015;206:297-301.
– Bruce M, Have T ten, Reynolds C, Katz I, Schulberg H, Mulsant B, Brown G, McAvay G, Pearson J,
Alexopoulos G. Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care
patients – a randomized controlled trial. JAMA 2004;291(9):1081-1091.
– Gallo J, Morales K, Bogner H, Raue P, Zee J, Bruce M, Reynolds C. Long term effect of depression care
management on mortality in older adults: follow-up of cluster randomized trial in primary care. BMJ
2013;346:f2570.

7 Waarom een miljoen Nederlanders antidepressiva slikken

De nieuwsberichten over antidepressiva komen van de volgende bronnen:

– Antidepressiva zijn nutteloos en schadelijk. Trouw 17 december 2016.
http://www.trouw.nl/tr/nl/39681/nbsp/article/detail/4435916/2016/12/17/Antidepressiva-zijn-
nutteloos-en-schadelijk.dhtml.
– Te veel onduidelijkheid over zwangerschap en antidepressiva. AD 7 oktober 2016.
http://www.ad.nl/gezond/teveel-onduidelijkheid-over-zwangerschap-en-antidepressiva~a75eb27c/.
– Ruim miljoen Nederlanders tegenwoordig aan antidepressiva. BNR 25 januari 2016.
http://www.bnr.nl/nieuws/gezondheid/10001790/ruim-miljoen-nederlanders-tegenwoordig-aan-
antidepressiva.
– Fel debat over antidepressiva. Dagblad van het Noorden 9 mei 2016. http://www.dvhn.nl/plus/Fel-
debat-over-antidepressiva-21334901.
– Beantwoording Kamervragen Kamerlid van Gerven (SP) betreffende het off-label voorschrijven van
antidepressiva. 5 november 2019. Kenmerk 1600375-197498-GMT.

De belangrijkste bronnen voor cijfers over antidepressivagebruik en het gebruik van andere
geneesmiddelen in Nederland zijn het Zorginstituut Nederland en de Stichting Farmaceutische
Kengetallen (SFK). Het eerste rapporteert de cijfers van zorgverzekeraars over het geneesmiddelgebruik
van bijna 17 miljoen verzekerden, de tweede de geneesmiddelverstrekkingen door Nederlandse
openbare apotheken. Beide instanties zijn onafhankelijk.
Het Zorginstituut Nederland stelt de gegevens ter beschikking van de grote zorgverzekeraars in het
zogenoemde Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP). In een jaarlijks rapport (de
GIPeilingen) licht het de belangrijkste ontwikkelingen in het geneesmiddelengebruik toe. Ook stelt het
een databank beschikbaar (de GIPdatabank) waar zelf overzichten kunnen worden gemaakt. Op het
moment van onderzoek voor dit boek (4 februari 2021) waren bij het GIP 22 zorgverzekeraars
aangesloten; dit levert gegevens op van bijna 17 miljoen verzekerden – bijna gelijk aan het totaal aantal
inwoners van Nederland. Volgens de (meest recente) cijfers van het Zorginstituut Nederland hadden in
het kalenderjaar 2019 1.064.852 Nederlanders minstens één uitgifte van een antidepressivum; dat is 6,1
procent van alle inwoners (volgens CBS Statline waren er eind december 2019 17.474.693 inwoners in
Nederland). In 2004 bedroegen deze aantallen respectievelijk 936.272 (gebruikers van antidepressiva) en
16.258.032 (bevolkingsomvang); dat is 5,8 procent van alle inwoners.
De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) publiceert jaarlijks de ‘Data en feiten’ over het
geneesmiddelengebruik van 15 miljoen Nederlanders op basis van de gegevens van openbare apotheken.
De SFK publiceert daarnaast wekelijks in het Pharmaceutisch Weekblad. Het geschatte aantal gebruikers
van antidepressiva bij de SFK in 2019 is vergelijkbaar met het cijfer van het Zorginstituut Nederland:
‘bijna 1,1’ miljoen. De cijfers van de zorgverzekeraars zijn gebaseerd op de geanonimiseerde gegevens van
unieke gebruikers. Omdat de zorgverzekeraars het aantal unieke gebruikers exact rapporteren, zijn de
berekeningen uitgevoerd met de cijfers van het GIP.
– Het Trimbos-instituut maakt onder meer gebruik van de databank van het GIP en publiceert jaarlijks
‘GGZ in tabellen’.
– GIPdatabank: https://www.gipdatabank.nl. De belangrijkste gegevens zijn verkregen door op de
startpagina als ‘aanspraak’ geneesmiddelen te kiezen en vervolgens bij ‘selecteer overzicht’ de
gewenste rapportage, bijvoorbeeld de ‘antidepressiva’. Op deze website kan ook de top 100 worden
geselecteerd.
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. In tien jaar een kwart meer aan CVRM-geneesmiddelen.
Pharmaceutisch Weekblad 2019;154(19).
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Structureel lager gebruik slaap- en kalmeringsmiddelen.
Pharmaceutisch Weekblad 2014;149(50):9.
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Minder ouderen aan de benzodiazepines. Pharmaceutisch
Weekblad 2012;147(36).
– Gorgels WJM, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, Breteler MHM, Lisdonk EH van de, Zitman FG. Het
langdurig gebruik van benzodiazepinen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001;145(28):1342-
1346.
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Gebruikers antidepressiva vooral vrouwen. Pharmaceutisch
Weekblad 2011;146(44).
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Specialist initiator van 29% antidepressiva. Pharmaceutisch
Weekblad 2020;155(38).

De ontwikkelingen in aantallen gebruikers van antidepressiva tussen 1991 en 2012, de gegevens over de
reden van voorschrijven (indicatie) van een antidepressivum en de duur van het gebruik van een
antidepressivum zijn gebaseerd op de volgende studies:
– Noordam R, Aarts N, Verhamme KM, Sturkenboom MCM, Stricker BH, Visser LE. Prescription and
indication trends of antidepressant drugs in the Netherlands between 1996 and 2012: a dynamic
population-based study. European Journal of Clinical Pharmacology 2015;71:369-375.
– Gardarsdottir H, Heerdink ER, Dijk L van, Egberts ACG. Indications for antidepressant drug
prescribing in general practice in the Netherlands. Journal of Affective Disorders 2007;98:109-115.
– Verhaak PFM, Beurs D de, Spreeuwenberg P. What proportion of initially prescribed antidepressants
is still being prescribed chronically after 5 years in general practice? A longitudinal cohort analysis. BMJ
Open 2019;9:e0245051.
– Abbing-Karahagopian V, Huerta C, Souverein PC, Abajo F de, Leufkens HGM, Slattery J, Alvarez Y,
Miret M, Gil M, Oliva B, Hesse U, Requena G, Vries F de, Rottenkolber M, Schmiedl S, Reynolds R,
Schlienger RG, Groot MCH de, Klungel OH, Staa TP van, Dijk L van, Egberts ACG, Gardarsdottir
H, Bruin ML de. Antidepressant prescribing in five European countries: application of common
definitions to assess the prevalence, clinical observations, and methodological implications. European
Journal of Clinical Pharmacology 2014;70:849-857.
– Mars B, Heron J, Kessler D, Davies NM, Martin RM, Thomas KH, Gunnell D. Influences on
antidepressant prescribing in the UK: 1995-2011. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016. DOI:
10.1007/s00127-016-1306-4.
– Meijer WEE, Heerdink ER, Leufkens HGM, Herings RMC, Egberts ACG, Nolen WA. Incidence and
determinants of long-term use of antidepressants. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:57-61.
– Wong J, Motulsky A, Eguale T, Buckeridge DL, Abrahamowicz M, Tamblyn R. Treatment indications
for antidepressants prescribed in primary care in Quebec, Canada, 2006-2015. The Journal of the
American Medical Association 2015;315(20):2230-2232.
– Kamphuis J, Taxis K, Schuiling-Veninga CCM, Bruggeman R, Lancel M. Off-label prescriptions of
low-dose quetiapine and mirtazapine for insomnia in the Netherlands. Journal of Clinical
Psychopharmacology 2015;35(4):468-470.
– Aarts N, Noordam R, Hofman A, Tiemeier H, Stricker BH, Visser LE. Utilization patterns of
antidepressants between 1991 and 2011 in a population-based cohort of middle-aged and elderly.
European Psychiatry 2014;29:365-370.
– Geffen ECG van, Gardarsdottir H, Hulten R van, Dijk L van, Egberts ACG, Heerdink ER. Initiation of
antidepressant therapy: do patients follow the GP’s prescription? British Journal of General Practice
2009;59:81-88.
– Geffen ECG van, Hulten R van, Bouvy ML, Egberts ACG, Heerdink ER. Characteristics and reasons
associated with nonacceptance of selective serotonin-reuptake inhibitor treatment. The Annals of
Pharmacotherapy 2008;42:218-225.
– McCrea RL, Sammon CJ, Nazareth I, Petersen I. Initiation and duration of selective serotonin
reuptake inhibitor prescribing over time: UK cohort study. The British Journal of Psychiatry
2016;209:421-426.

De cijfers over gebruiksduur van de Stichting Farmaceutische Kengetallen zijn gebaseerd op de indicator
‘Niet vroegtijdig stoppen antidepressiva’, een indicator die inhoudelijk is ontwikkeld door de beroeps-
en brancheorganisatie voor apothekers, de KNMP. De resultaten zijn mondeling en schriftelijk gedeeld na
overleg met de SFK in mei 2017. De indicator was gericht op voorschriften door huisartsen, van SSRI’s,
mirtazapine en venlafaxine. Van mensen die tussen mei tot en met oktober 2016 waren gestart met een
van deze antidepressiva werd vervolgd of ze dit wel of niet langer dan zes maanden zouden blijven
gebruiken. Een ‘starter’ is iemand die in de twaalf maanden voorafgaand aan start geen antidepressivum
had gebruikt. Uit de landelijke cijfers blijkt dat de mediane score op deze indicator 41 procent is, oftewel
dat 59 procent van de starters binnen een halfjaar alweer stopte. Het tiende percentiel bedroeg 23
procent, het negentigste percentiel 58 procent. Dat betekent dat tussen de 42 en 77 procent van de
‘starters’ binnen een halfjaar gestopt is, met de mediaan op 59 procent.
In een publicatie uit 2018 rapporteert het SFK vergelijkbare cijfers over de eerste helft van 2017. De helft
van de starters van een antidepressivum van het SSRI-type stopte binnen een halfjaar weer. In hetzelfde
rapport wordt ook ingegaan op ‘langdurig’ gebruik (‘langdurig’ wordt hierbij niet gedefinieerd). Van het
langdurig SSRI-gebruik geldt dat eenderde het langer dan twee jaar gebruikt. Dat betekent dat tweederde
binnen twee jaar stopt. In het rapport worden 480.000 langdurige gebruikers genoemd, waarvan 160.000
langer dan twee jaar hun antidepressivum gebruikten. Met het oog op de cijfers van de GIPdatabank van
totaal ongeveer 540.000 gebruikers van SSRI’s in Nederland in 2017, betekent dit dat ongeveer 30 procent
van de SSRI-gebruikers hun antidepressivum langer dan twee jaar gebruikt.
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Helft starters antidepressiva stopt binnen een halfjaar.
Pharmaceutisch Weekblad 2018;153(18).

De bovenstaande studie van Verhaak uit 2019 kwam tot een hoger cijfer ‘chronisch gebruik’: tussen 2011
en 2015 gebruikte 42 procent van de chronische gebruikers na vier jaar nog steeds een antidepressivum.
De onderzoekers keken echter alleen naar chronisch gebruik; mensen mochten vanaf 2011 meedoen bij
vier recepten of meer. Dat betekent dat de starters en kortdurend gebruikers niet meetelden in de cijfers,
een mogelijke verklaring voor het hoge percentage chronisch gebruik. Daarbij betrof het gegevens van
ongeveer 326.000 mensen in een landelijke database. De bovenstaande cijfers van de Stichting
Farmaceutische Kengetallen betreffen landelijke cijfers over de gehele Nederlandse bevolking. Met
name dit laatste is voor ons de reden om in de hoofdtekst de nadruk op de SFK-cijfers te leggen.

Het kader over de gebruikscijfers van kinderen, adolescenten en jongvolwassenen is als volgt tot stand
gekomen:
– De gebruikscijfers van nul- tot vijfjarigen, vijf- tot veertienjarigen en vijftien- tot 24-jarigen over 2019
zijn verkregen van de Nederlandse zorgverzekeraars, vanuit het Zorginstitituut Nederland via de
GIPdatabank.
– De gebruikscijfers van vijftien- t/m negentienjarigen in 2015 komen van de Stichting Farmaceutische
Kengetallen.
– Meer oudere tieners aan de antidepressiva. 19 november 2015. Pharmaceutisch Weekblad. Jaargang 150
Nr 47.
– Toename antidepressivagebruik gestopt. 19 mei 2006. Pharmaceutisch Weekblad. Jaargang 141 Nr 20.
– In 2015 waren er 15.000 oudere tieners die antidepressiva gebruikten, ongeveer 1,5 procent van het
totaal.
– De cijfers van het aantal Nederlandse inwoners in de verschillende leeftijdsgroepen komen van CBS
Statline – Jeugdmonitor.
– Het percentage depressieve jongvolwassenen (18- tot 24-jarigen) komt van het Trimbos-instituut:
Depressie – enkele cijfers. Trimbos-instituut 2016. Artikelnummer: INF016.
– Zito JM, Tobi H, Jong-van den Berg LTW de, Fegert JM, Stafer DJ, Janhsen K, Hansen DG, Gardner
JF, Glaeske G. Antidepressant prevalence for youths: a multi-national comparison.
Pharmacoepidemiology and drug safety 2006;15:793-798.
– Bachmann CJ, Aagaard L, Burcu M, Glaeske G, Kalverdijk LJ, Petersen I, Schuiling-Veninga CCM,
 Wijlaars L, Zito JM, Hoffmann F. Trends and patterns of antidepressant use in children and
adolescents from five western countries, 2005-2012. European Neuropsychopharmacology
2016;26:411-419.
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Voor het eerst minder antidepressivagebruikers.
Pharmaceutisch Weekblad 2017;152(31/32).

De discussie over de omvang van het antidepressivagebruik is gebaseerd op de volgende bronnen:

– Gøtzsche PC. Dodelijke psychiatrie en stelselmatige ontkenning. Lemniscaat 2016.
– Sahadat I. Deskundigen: te veel mensen slikken antidepressiva. De Volkskrant 21 december 2016.
– Het cijfer van 150.000 langdurige gebruikers van antidepressiva bij depressie is een schatting, ervan
uitgaande dat ongeveer 50 procent van de mensen hun antidepressivum bij depressie gebruikt (een
half miljoen mensen) en ongeveer 30 procent van de mensen langer dan 24 maanden gebruikt (30
procent van een half miljoen komt op 150.000 mensen). In deze context zijn exacte aantallen niet te
noemen.
– NHG-Standaard Pijn. Jong L de, Janssen PGH, Keizer D, Köke AJA, Schiere S, Bommel M van,
Coevorden RS van, Vusse A van de, Donk M van den, Es A van, Veldhoven CMM, Verduijn MM.
Standaard M106, versie 2016 (geraadpleegd op 11 mei 2017).
– NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Standaard M23 (juli 2014).
– Volksgezondheidenzorg.info. Stemmingsstoornissen: prevalentie van stemmingsstoornissen. Het getal
van 800.000 mensen met een stemmingsstoornis betrof het jaar 2011 (jaarprevalentie).
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/stemmingsstoornissen/cijfers-
context/huidige-situatie#node-prevalentie-van-stemmingsstoornissen.
– Depressie – Enkele cijfers. Trimbos-instituut 2016, artikelnummer INF016.
https://assets.trimbos.nl/docs/fba2edcf-0ca9-4723-9c30-f90a53c22e87.pdf.
– Have M ten, Dorsselaer S van, Graaf R de. Tijd tussen ontstaan van een psychische aandoening en
eerste zorgcontact. Resultaten van de NEMESIS-2 studie. Trimbos Instituut, Utrecht, 2012.

8 Stoppen met antidepressiva

– Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, Scholten WD, Huijbregts KM, Balkom AJLM van. Risk of
relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and
post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ.
2017;358:j3927.
– Berwian IM, Walter H, Seifritz E, Huys QJ. Predicting relapse after antidepressant withdrawal – a
systematic review. Psychol Med. 2017;47(3):426-37.
– Bet OM, Köktaş IO, Bergh M, Stoppen met venlafaxine door omzetting naar fluoxetine. Tijdschrift
voor Psychiatrie 60 (2018) 11, 782-785.
– Borges S, Chen YF, Laughren TP, Temple R, Patel HD, David PA et al. Review of maintenance trials
for major depressive disorder: a 25-year perspective from the US Food and Drug Administration. J
Clin Psychiatry. 2014;75(3):205-14.
– Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant
withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav. 2019(a);97:111-121.
– Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom 2015;84:72-81.
– Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, Goodwin GM. Relapse
prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet
2003;361:653-61.
– Groot PC, Os J van. How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the
development of person-specific tapering medication. Ther Adv Psychopharmacol 2020. DOI:
10.1177/20451253209-32452.
– Haddad P. The SSRI discontinuation syndrome. J Psychopharmacol 1998;12:305-13.
– Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet
Psychiatry 2019;6:538-546.
– Himei A, Okamura T: Discontinuation syndrome associated with paroxetine in depressed patients: a
retrospective analysis of factors involved in the occurrence of the syndrome. CNS Drugs 2006; 20: pp.
665-672.
– Jauhar S, Hayes J. Corrigendum to ‘The war on antidepressants: What we can, and can’t conclude,
from the systematic review of antidepressant withdrawal effects by Davies and Read’ Addict Behav.
2019(b);97:126.
– Kaymaz N, Os J van, Loonen AJ, Nolen WA. Evidence that patients with single versus recurrent
depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation: a meta-analysis of
placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry 2008;69:1423-36.
– Ruhe HG, Horikx A, Avendonk MJP van, Groeneweg BF, Woutersen-Koch H, Discontinuation of
Antidepressants Taskforce. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet
Psychiatry 2019;6:561-562.
– Vlaminck JJD, Vliet IM van, Zitman FG. Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva. Ned Tijdschr
Geneeskd 2005;149:698-701.
– Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z. Relapse rates with long-term antidepressant drug
therapy: a meta-analysis. Hum Psychopharmacol 2009;24(5):401-8.

9 Psychedelica en ketamine als nieuwe antidepressiva

– Berman RM, Capiello A, Anand A, Oren DA, Heninger GR, Charney DS, Krystal JH, Antidepressant
effect of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry 2000;47(4):351-4.
– Breeksema JJ, Brink W van den, Veraart JKE, Smith-Apeldoorn SY, Vermetten E, Schoevers RA.
Psychedelica bij de behandeling van depressie, angst en obsessieve-compulsieve stoornis. Tijdschr
Psychiatr 2020;62(8):618-628.
– Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, Day CMJ, Erritzoe D, Kaelen M et al. Psilocybin with
psychological support for treatment-resistant depression: an open label feasibility study. Lancet
Psychiatry 2016;3:619-27.
– Carhart-Harris RL, Roseman L, Haijen E, Erritzoe D, Watts R, Branchi I et al. Psychedelics and the
essential importance of context. J Psychopharmacol 2018;32:725-31.
– Calderon T. Flashback: LSD creator Albert Hofmann drops acid for the first time. Rolling Stone, 19-04-
2018.
– Davis AK, Barrett FS, May DG, Cosimano MP, Sepeda ND, Johnson MW, Finan PH, Griffiths RR.
Effects of Psilocybin-Assisted Therapy on Major Depressive Disorder: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Psychiatry 2020 Nov 4;e203285. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2020.3285.
– Elk M van, Neurowetenschappelijke en psychologische verklaringen voor de therapeutische effecten
van psychedelica. Tijdschrift voor Psychiatrie 62(2020)8,677-683.
– Nichols DE, Johnson MW, Nichols CD. Psychedelics as medicines: an emerging new paradigm. Clin
Pharmacol Ther 2017;101:209-19.
– Osmond H. A Review of the clinical effects of psychotomimetic agents. Ann N Y Acad Sci 1957;66:418-
34.
– Palhano-Fontes F, Barreto D, Onias H, Andrade KC, Novaes MM, Pessoa JA et al. Rapid
antidepressant effects of the psychedelic ayahuasca in treatment-resistant depression: a randomized
placebo-controlled trial. Psychol Med 2019;49:655-63.
– Rucker JJH, Jelen LA, Flynn S, Frowde KD, Young AH. Psychedelics in the treatment of unipolar
mood disorders: A systematic review. J Psychopharmacol 2016;30:1220-9.
– Savage C, Fadiman J, Mogar R, Allen MH. Effects of psychedelic (LSD) therapy on values, personality,
and behavior. Int J Neuropsych 1966;2:241-254.
– Smith-Apeldoorn SY, Veraart JKE, Kamphuis J, Breeksema JJ, Brink W van den, Rot M aan het,
Schoevers RA. Ketamine als anestheticum, analgeticum en als antidepressivum. Tijdschr Psychiatr
2020;62(8):629-639.
– Zheng W, Li XH, Zhu XM, Cai D Bin, Yang XH, Ungvari GS et al. Adjunctive ketamine and
electroconvulsive therapy for major depressive disorder: A meta-analysis of randomized controlled
trials. J Affect Disorders 2019;250:123-31.

10 Big Pharma: vriend of vijand?

– De farmaceutische industrie in het maatschappelijk debat: Een feitelijke beschrijving van de markt
voor innovatieve geneesmiddelen in Nederland. SEO, 9789067337410, Faculty of Economics and
 Business, Amsterdam School of Economics Research Institute (ASE-RI), 2014.
– Anderson R. Pharmaceutical industry gets high on fat profits. BBC 6 november 2014.
http://www.bbc.com/news/business-28212223.
– DiMasi JA, Grabowski HG, & Hansen RW. Innovation in the pharmaceutical industry: new estimates
of R&D costs. Journal of health economics 2016;47:20-33.
– Jong C de, Aguilar T, Tseng CW et al. Pharmaceutical Industry-sponsored meals and physician
prescribing patterns for medicare beneficiaries. JAMA Intern Med 2016; 176(8):1114-10.
– Centraal Bureau voor de Statistiek. Bedrijfsresultaat hoogst in de farmaceutische industrie, 14-04-2017.
https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2017/15/bedrijfsresultaat-hoogst-in-farmaceutische-industrie.
– Kaitin KI. Deconstructing the Drug Development Process: The New Face of Innovation. Clin
Pharmacol Ther 2010 Mar;87(3):356-361.
– Scannell JW, Blanckley A, Boldon H, Warrington B. Diagnosing the decline in pharmaceutical R&D
efficiency. Nature Reviews Drug Discovery 2012:11:191-200.

De cijfers over het aantal antidepressivagebruikers in Nederland en de kosten ervan zijn afkomstig van
de GIPdatabank van het Zorginstituut Nederland. De opgenomen kosten betreffen de ‘vergoeding’, de
totale kosten van de doosjes antidepressiva die openbare apotheken doorberekenen aan de
zorgverzekeraars. Dit is exclusief het tarief dat de openbare apotheken ontvangen voor het afleveren van
de geneesmiddelen, de controle van medicatie en het verstrekken van advies.
De forse daling van de uitgaven aan antidepressiva is toe te schrijven aan het verlopen van de
patenten. Als gevolg daarvan neemt het gebruik van goedkope, merkloze (generieke) antidepressiva
jaarlijks toe. Inmiddels is het aandeel generiek opgelopen tot 85 procent.
– Stichting Farmaceutische Kengetallen. Data en Feiten 2015 – het jaar 2014 in cijfers.

De passage over de opkomst en ondergang van geneesmiddelen in de psychiatrie is gebaseerd op de

volgende publicaties:
– López-Muñoz F, Alamo C. Monoaminergic Neurotransmission: The History of the Discovery of
Antidepressants from 1950s Until Today. Current Pharmaceutical Design 2009;15:1563-1586.
– Snelders S, Kaplan C, Pieters T. On cannabis, chloral hydrate, and career cycles of psychotropic drugs
in medicine. Bulletin of the History of Medicine 2006;80(1):95-114.
– Pieters T, Snelders S. From King Kong pills to mother’s little helpers – career cycles of two families of
psychotropic drugs: the barbiturates and benzodiazepines. Can Bull Med Hist 2007;24(1):93-112.
– Bos W. Wouter Bos bepleit winstplafond voor farmabedrijven. FD 20 januari 2017.
– Berkhout K. Medicijnfabrikant draait prijsverhoging terug. NRC 21 augustus 2015.
– Zorginstituut Nederland. Pakketadvies esketamine neusspray (Spravato®). 30 september 2020.
Referentie 2020038044.

11 De vooroordelen over antidepressiva

De bespreking van het stigma is onder andere gebaseerd op de volgende literatuur:
– Enderink L. Nog nooit verteld: ‘Ik slik al jaren antidepressiva’. Mar-griet 25-03-2016.
http://www.margriet.nl/interviews/nog-nooit-verteld/nog-nooit-verteld-ik-slik-jaren-
antidepressiva/.
– Castaldelli-Maia JM, Scomparini LB, Andrade AG, Bhugra D, Toledo Ferraz Alves TC de, D’elia G.
Perceptions of and attitudes towards antidepressants: stigma attached to their use – a review. J Nerv
Ment Dis 2011;199(11):866-71.
– Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, Perlick DA, Friedman SJ, Meyers BS. Stigma as a barrier to
recovery: perceived stigma and patient-rated severity of illness as predictors of antidepressant drug
adherence. Psychiatr Serv 2001;52(12):1615-20.

Antidepressiva en de tijdsdruk bij huisarts en wachtlijsten bij de GGZ:

– Hogere prijs antidepressivum kost 5 miljoen extra. Stichting Farmaceutische Kengetallen. 26 mei 2016.
Pharmaceutisch Weekblad. Jaargang 151 Nr 21.
– Huisarts wil meer dan 10 minuten: ‘dan vertelt patiënt pas hele verhaal’. NOS 2 mei 2017.
– Piek E, Meer K van der, Hoogendijk WJ, Penninx BW, Nolen WA. Most antidepressant use in primary
care is justified; results of the Netherlands Study of Depression and Anxiety. PLoS One. 2011 Mar
29;6(3):e14784. DOI: 10.1371/journal.pone.0014784.
– Zorg voor ernstig psychiatrische patiënten moet beter. Landelijke Huisartsen Vereniging. 26 juni 2016.
https://www.lhv.nl/actueel/nieuws/zorg-voor-ernstig-psychiatrische-patienten-moet-beter.
– Analyse quickscanproductie 2016. GGZ Nederland. Publicatienummer 2016-405. GGZ Nederland 2016.
– Geld voor jeugdpsychiatrie in veel gemeenten nu al op. NOS 22 september 2016.

Het kader over Prozac-propaganda is gebaseerd op het boek van Peter D. Kramer:
– Kramer PD. Listening to Prozac – the landmark book about anidepressants and the remaking of the
self. Penguin Books, New York, 1993.