В.о.

директора
ДП «ПРИДНІПРОВСЬКИЙ ЕТЦ»
Світлані АНГЕЛОВІЙ

ЗАЯВА

на проведення експертизи _______________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

на відповідність нормативним актам з охорони праці, що діють в Україні

Замовник: ______________________________________________________________
(повна назва суб’єкта господарювання)
_______________________________________________________________________
Адреса юридична: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адреса поштова: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Тел.: ______________ факс: ______________e-mail: ___________________________

Вид діяльності (робіт підвищеної небезпеки): ________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Реквізити: розрахунковий рахунок № _______________________________________

відділення банку: ________________________________________________________
МФО: ______________________________ ЄДРПОУ: _______________________
ІПН: ______________________________ Код КВЕД: _______________________

Замовник:
(Власник або уповноважена особа, посада, підпис, ПІБ)

М.П.

Примітка: до заяви додаються копії документів: сторінка Статуту (іншого установчого документа) з повною та
скороченою назвою підприємства українською мовою; витяг, виписка, свідоцтво про державну реєстрацію; документ,
що підтверджує статус платника податку.
Ф 4.2.4-130-02