Genel bakış

Beyin ve omuriliğin içerisindeki boşluklarda ve bu yapıları çevreleyen zarların arasında bulunan sıvıya “beyin omurilik sıvısı
(BOS) adı verilmektedir. Normal şartlarda içerisinde mikroorganizma içermeyen berrak bir sıvı olan BOS’un çeşitli katmanlardan
oluşan zar yapının içinde kalması ve dış ortamla irtibatının olmaması gerekir. Beyin ve omuriliği çevreleyen zar yapısının en
güçlü ve koruyucu özellikte olan katmanı en dışta bulunan ve Dura olarak adlandırılan tabakasıdır.Beyin omurilik sıvısı (BOS)
beyninizi ve omuriliğinizi çevreler ve onları yaralanmalardan korumak için bir yastık görevi görür. Beyin zarları veya meninksler
(Latince: tek. meninx, çoğ. meninges), beyin ve omuriliği sarmalayan üç zara verilen isimdir. Memelilerde beyin zarları sert zar
(dura mater), örümceksi zar (araknoid mater) ve ince zar (pia mater) bölümlerinden oluşur. Bu zarların en dış tabakasında dura
materde sıvının bir kısmının kaçmasına izin veren bir delik veya yırtık olduğunda BOS sızıntısı meydana gelir.

Meninksler, bulundukları yere göre beyni saran kraniyal meninksler ve omuriliği saran spinal meninksler olarak adlandırılır.
Ancak kranial ve spinal meninksler birbirleriyle süreklidir ve aynı üç meninks tabakasından oluşur.(Resim 1) Yüzeyselden derine
meninksler şunlardır:

Pachymeninx olarak da bilinen Dura mater

Araknoid mater
Pia mater

Resim 1. Meninks tabakaları

Bu katmanlar klinik olarak önemli üç potansiyel alanı sınırlar: epidural, subdural ve subaraknoid boşluklar . Meninkslerin işlevi ,
beyni ve omuriliği mekanik travmalardan korumak, kan damarlarını desteklemek ve içinden beyin omurilik sıvısının (BOS)
geçtiği sürekli bir boşluk oluşturmaktır. Spesifik olarak, BOS, birlikte leptomeninks olarak adlandırılan iç iki meningeal katman
(araknoid ve pia) arasından geçer.
Beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülü, BOS'nın araknoid, dura, kemik veya epitel dokuda defekt olduğu zaman subaraknoid
mesafeden ekstra araknoid mesafeye kaçışıdır. Serebrospinal aks boyunca herhangi bir yerden olabilir, ancak sıklıkla rinore
veya otore şeklinde görülür. BOS fistüllerinin %80'inin nedeni travmadır. Kapalı kafa travmalarının %2-5'inde görülür. Travmanın
ilk haftasında akut olarak başlayacağı gibi bazen, aylar veya yıllar sonrada gecikmiş olarak başlayabilir. Rinorelerin %85'i,
otorelerin ise tamama yakını bir hafta içinde kendiliğinden kesilir. BOS fistüllerinin en önemli komplikasyonu menenjittir.
Trafik kazası ve düşme en sık travmatik nedenlerdir.
Beyin omurilik sıvısı (BOS) fistülü, subaraknoid boşluk ile nazal fossa veya daha az sıklıkla kulak boşluğu arasındaki bir iletişim
olarak tanımlanabilecek nadir bir beyin cerrahisi antitesini temsil eder. Belirgin bir etiyoloji olmaksızın spontan veya kafa tabanı
cerrahisi veya travmasını takiben sekonder olabilir.(1) Spontan formların erken teşhisi, klinik belirtiler (örn. tek taraflı rinore)
hastalar tarafından bulunmayabileceği veya ihmal edilebileceği ve menenjitle sonuçlanabileceği için bir sorun olmaya devam
etmektedir.

Sızıntının burun ve etrafındaki sinüs boşluklarına doğru olması sonucunda burundan berrak bir akıntı gelmesi ise “Rinore”
olarak isimlendirilmektedir.Beyin ve burun-sinüs boşlukları arasındaki yakın komşuluğun yanı sıra bu anatomik yapılar
arasındaki kemik duvarın bazı bölgelerde çok ince ve kırılgan olması bu bölgelerde BOS kaçağı oluşma riskini yükseltmektedir.
Steril bir ortam olmayan burun ve sinüslerde bulunan mikroorganizmaların hasarlı bölgeden beyin zarları içerisine geçmesi
beyin zarı iltihabı (menenjit), beyin dokusu iltihabı (ensefalit) veya beyin içinde apse oluşması gibi çok ciddi komplikasyonlara
sebep olabilmektedirNadir olmasına rağmen, otonomik disfonksiyon, aralıklı veya kalıcı intrakraniyal hipertansiyonu olan genç
hastalarda BOS sızıntılarına yol açan kronik kabızlığa neden olabilir. Altta yatan etiyolojinin erken teşhisi ve tedavisi, ciddi
komplikasyonları önleyebilir ve BOS fistülü hastalarının yönetimini ve sonuçlarını iyileştirebilir.
Farklı semptomlar, nedenler ve tedaviler ile iki farklı BOS sızıntısı türü vardır. Bunlar spinal ve kraniyal BOS kaçaklarıdır. Spinal
kolonda herhangi bir yerde bir spinal BOS sızıntısı, kafatasında ise kraniyal BOS sızıntısı meydana gelir.

Belirtiler

Kardinal semptom ortostatik baş ağrısıdır. Bu baş ağrısı dik pozisyona geçildiğinde tetiklenir veya şiddetlenir. Beyin aşağı doğru
konumlandırılır ve ağır hassasiyeti olan yapılar gerilir. Bundan bağımsız olarak başka semptomlar da oluşabilir ve bunlar genel
olarak yatar pozisyonda iyileşirler: mide bulantısı, kusma, boyun tutulması, baş dönmesi, tehlikeli kanamalar, kulak çınlaması,
ışık hassasiyeti, çift görme, duyma bozuklukları, duyma kaybı, görme alanı veya yüz alanı bozuklukları, hızlı nabız,
konsantrasyon bozuklukları, gürültü hassasiyeti, yürüme dengesizlikleri ve bilinç bozuklukları. Bazı durumlarda omuz veya ense
ağırları asıl baş ağrısından günler veya haftalar öncesinde başlarlar.

Semptomlar spinal ve kraniyal BOS kaçakları arasında değişiklik gösterir.

Spinal BOS kaçakları

Spinal BOS kaçağının en sık görülen semptomu baş ağrısıdır. Bu baş ağrıları genellikle:

Başın arkasında ağrıya neden olur

Uzanırken iyileşir
Ayaktayken kötüleşir
Eforla başlayabilir veya kötüleşebilir (öksürme veya ıkınma gibi)
Nadiren, aniden başlar ("gök gürültüsü" baş ağrısı)
Spinal BOS sızıntılarının diğer semptomları şunları içerebilir:

Boyun veya omuz ağrısı

Kulak çınlaması (tinnitus)
İşitme değişiklikleri
Baş dönmesi
Mide bulantısı ya da kusma
Vizyondaki değişiklikler
Biliş veya davranıştaki değişiklikler

Kranial BOS kaçakları

Kranial BOS sızıntısı belirtileri şunları içerebilir:

Resim 2. Rinore

Rinore :Burun veya kulaktan berrak, sulu akıntı bir tarafta (Resim 2)
İşitme kaybı
Ağızda metalik bir tat
Menenjit bulguları

Nedenler

Spontan: Herhangi bir sebebi olmaksızın kendiliğinden ki bunlar genellikle hapşırık, ıknma gibi kafa içi basıncını artıran
durumlardan sonra oluşabilir. Spontan BOS fistülünün patofizyolojisi bilinmemektedir; bununla birlikte, kronik kabızlık da dahil
olmak üzere karın içi ve/veya göğüs içi basıncın artmasına neden olan tüm faktörler, spontan BOS kaçaklarına zemin
hazırlayabilen kalıcı veya aralıklı İKH(intrakraniyal hipertansiyon) ile sonuçlanabilir, bu çok nadir bir durumdur, ancak obez
hastalarda bildirilmiştir. .[2,8,9]

Travmatik: Kafa travmaları (trafik kazası, yüksekten düşme vs.) sonrasında oluşan BOS fistülleridir.
 İatrojenik: Bazı cerrahiler sonrasında oluşabilir. Bu cerrahiler arasında, burun ameliyatları, beyin ameliyatları, hipofiz
ameliyatları sayılabilir. Endoskopik sinüs cerrahisinin komplikasyonu olarak rinore karşımıza çıkabilir. Anterior kranial fossa
tabanını oluşturan kribriform plate ve fovea etmoidalise dura yapışır. Eğer kemik ve dura penetre edilirse BOS sızıntısı olabilir

Bu nedenle cerrahın bu bölgede çalışırken çok dikkatli olması gerekir(7)

En sık defekt kribriform plate, fovea etmoidalis, lateral lamellada izlenir. Bu bölgelerde BOS fistüllerinin sık görülme nedeni
kemik lamelin ince ve duranın kemiğe çok sıkı yapışık olmasıdır(8)

BOS fistülünün en yaygın şekli, kraniyofasiyal travma veya kafa tabanı cerrahisini takiben sekonderdir. Spontan form nadirdir ve
BOS fistül hastalarının <%5'inde görülür, çoğunlukla sfenoidal kemikte (%60) görülür ve %12'sinde menenjitle sonuçlanabilir.

Spontan BOS fistülünün patofizyolojisi bilinmemektedir; bununla birlikte, kronik kabızlık da dahil olmak üzere karın içi ve/veya
göğüs içi basıncın artmasına neden olan tüm faktörler, spontan BOS kaçaklarına zemin hazırlayabilen kalıcı veya aralıklı
İKH(intrakraniyal hipertansiyonu)ile sonuçlanabilir, bu çok nadir bir durumdur, ancak obez hastalarda bildirilmiştir.(9,10,11)

Yüze ya da kafaya gelen darbeler sonucunda beyin zarını (Dura tabakası) ile komşu kemik yapılarda oluşan kırılmalar,

Endoskopik sinüs ameliyatları başta olmak üzere Dura’ya komşu bölgelerde yapılan cerrahi müdahaleler sırasında istemsiz
olarak meydana gelen travmalar,

Dura’ya komşu bölgelerdeki genellikle kötü huylu tümörler,

Dura komşuluğundaki tümör ve kitlelere yönelik ameliyatlar sırasında istemli olarak oluşan açıklıklar,

Dura’yı çevreleyen kemik yapılarda doğumsal olarak bulunan zayıf noktalar, açıklıklar, anatomik varyasyonla en sık BOS kaçağı
nedenleri olmakla beraber nedeni bulunamayan ve spontan olarak adlandırılan BOS kaçakları da oluşabilmektedir.

Spinal BOS sızıntılarına şunlar neden olabilir:

Lomber ponksiyon (spinal tap)

Doğum eylemi ve doğum sırasında olduğu gibi ağrının giderilmesi için omurgada bir epidural
Baş veya omurga yaralanması
Omurga boyunca kemik mahmuzları
Omurgadaki sinir köklerinin etrafındaki dura mater anormallikleri
Dura mater ve damarlar arasındaki anormal bağlantılar (BOS-venöz fistüller)
Omurgada önceki cerrahi
Kranial BOS sızıntılarına şunlar neden olabilir:

kafa travması
Beyinde artan basınç
Kötü işleyen şant
İç kulağın malformasyonları
Bazen çok küçük olaylardan sonra BOS sızıntıları gelişir:

Hapşırma
Öksürme
Bağırsak hareketleri azlığına bağlı ıkınma
Ağır nesneleri kaldırmak
Düşme
Egzersiz yapmak
Bazen bir BOS sızıntısının bilinen bir nedeni yoktur (spontan BOS sızıntısı)

Risk faktörleri

Spinal BOS sızıntıları için risk faktörleri şunları içerir:

Omurga üzerinde veya çevresinde daha önce bir ameliyat veya prosedür olması
Marfan sendromu veya Ehlers-Danlos sendromu gibi bağ dokusu bozuklukları

Kranial BOS sızıntıları için risk faktörleri şunları içerir:

Kafatası üzerinde veya çevresinde daha önce ameliyat geçirmiş olmak

obezite
Obstrüktif uyku apnesi
Kafa travması
Kafa tabanında tümör
Kafa tabanı veya iç kulak anormallikleri

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeden bırakılan bir kraniyal BOS sızıntısının olası komplikasyonları arasında menenjit ve beyni çevreleyen
boşluklara hava girmesi (gerilim pnömosefali) yer alır.

olur.
Spinal musluk (lomber ponksiyon). Bu test, omurilik içindeki BOS basıncını ölçmek için omuriliğe bir iğne yerleştirilmesini içerir,
ancak spinal BOS kaçağı olan hastaların yarısından fazlasında basınç normaldir.

Teşhis

Kafa travması ya da burun ve sinüs bölgesinde ameliyat hikayesi olanlar başta olmak üzere tüm hastalarda burundan tek taraflı
olarak ve öne eğilmekle, ıkınmakla artan berrak akıntı olması BOS kaçağı ihtimalini akla getirmelidir.

Sinüs ameliyatı olan hastalarda ameliyat bölgesinin endoskopik olarak değerlendirilmesi tanıya yardımcı olmakla beraber kesin
tanı burundan akan berrak sıvının laboratuvar analizi ile konulabilmektedir. Biyolojik test olarak β-2-transferrin BOS için oldukça
spesifik bir proteindir ve tanı için rinore sıvısının küçük bir örneği yeterlidir.Tanı kesinleştikten sonra tedavinin planlanabilmesi
için kaçak bölgesinin tespit edilmesi gerekir. Bu amaçla bilgisayarlı tomografi ve MR başta olmak üzere farklı radyolojik
değerlendirmeler yapılmakta, kaçak bölgesinin standart görüntüleme teknikleri ile saptanamadığı durumlarda bu tespitin BOS
içine özel boyalar verilerek burun içinden endoskopik muayene ile yapılması gerekebilmektedir.(2,3)

Spinal BOS sızıntısı

Tıbbi geçmişiniz ve fizik muayene ile başlayacaktır. Eklemlerinizin esnekliği de kontrol edilebilir.

Spinal BOS sızıntısını teşhis etmeye yönelik testler şunları içerebilir:

Gadolinyum ile MRI. Bu görüntüleme testi, bir BOS sızıntısından kaynaklanan beyin veya omurgadaki anormallikleri daha iyi
vurgulamak için bir kontrast maddesi olan gadolinyum kullanır.
Radyoizotop sisternografi. Bu test BOS basıncını ölçmeyi ve ardından omuriliği çevreleyen boşluğa bir kimyasal enjekte
etmeyi içerir. Daha sonra 24 saat içerisinde bölgenin birkaç kez görüntüleri alınır. Bu görüntüler, aktif bir spinal BOS sızıntısı
varsa anormal olacak olan BOS akışını izler.
Miyelografi. Bu test, BOS kaçaklarını teşhis etmek ve bulmak için altın standart olarak kabul edilir. BOS sızıntılarını bulmak için
dijital çıkarma floroskopisi, CT veya MRI taraması ve kontrast boya kullanır. Bir BOS sızıntısının en kesin yerini sağlar ve en
uygun tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur.
Spinal musluk (lomber ponksiyon). Bu test, omurilik içindeki BOS basıncını ölçmek için omuriliğe bir iğne yerleştirilmesini
içerir, ancak spinal BOS kaçağı olan hastaların yarısından fazlasında basınç normaldir.

Kranial BOS kaçağı

Muayene tıbbi geçmişinizi sorgulamak, burnunuzun ve kulaklarınızın yakından değerlendirilmesi de dahil olmak üzere fizik
muayene ile başlayacaktır.

Bir kraniyal BOS sızıntısını teşhis etmeye yönelik testler şunları içerebilir:

Gadolinyum ile MRI. Bu görüntüleme testi, bir BOS sızıntısının kaynağını bulmak için beyindeki anormallikleri daha iyi
vurgulamak için bir kontrast maddesi, gadolinyum kullanır.
Timpanometri. Orta kulak sıvınız BOS'u kontrol etmek için test edilebilir.
Cisternogram — BT veya nükleer tıp: Her biri benzer şekilde gerçekleştirilen bu iki test, doktorunuzun bir BOS sızıntısı olup
olmadığını belirlemesine olanak tanıyan BOS'a bir sıvı uygulamak için lomber ponksiyon yapılarak sızıntının varlığı ve kaynağı
bulunur.(16,17,18)

Pledget Çalışması, CSF'nin buruna mı yoksa kafatasının tabanındaki kemikteki bir kırılmadan mastoide mi sızdığını
doğrulayabilir. Bu test sırasında, bir omurilik ponksiyonu yoluyla omurilik sıvısına bir radyoaktif izleyici enjekte edilir. Pledget'ler
(küçük pamuklu pedler) sıvı toplamak için birkaç saat burun içine sokulur ve daha sonra radyonüklid varlığı açısından kontrol
edilir.
CT miyelografi. Bu test, BOS kaçaklarını teşhis etmek ve bulmak için altın standart olarak kabul edilir. Kafa tabanının herhangi
bir yerindeki BOS sızıntılarını bulmak için CT taraması ve kontrast boya kullanır, kontrast madde omuriliğe enjekte edilir.BOS
sızıntısının kesin yerini saptamada ve en uygun tedavi planının belirlenmesine yardımcı olur. Görüntüleri daha ayrıntılı olarak
sağlayan yüksek çözünürlüklü CT (HRCT) de kullanılabilir.(Resim 3)
Resim 3: Travması ve rinore öyküsü bulunan olguda sol kribriform platedeki defekt komşuluğunda subaraknoid aralıkta
genişleme(a) ve frontal sinüs içerisine kontrast madde kaçışı izlenmektedir.

Tedavi

Çeşitli nedenlerle Dura’da hasar oluşmasına bağlı olarak BOS’un dış ortama sızması BOS kaçağı ya da BOS fistülü, bu
sızıntının burun ve çevresindeki sinüs boşluklarına doğru olması sonucunda burundan berrak bir akıntı gelmesi ise “Rinore”
olarak adlandırılmaktadır.

Beyin ve burun-sinüs boşlukları arasındaki yakın komşuluğun yanı sıra bu anatomik yapılar arasındaki kemik duvarın bazı
bölgelerde çok ince ve kırılgan olması bu bölgelerde BOS kaçağı oluşma riskini artırmaktadır. Steril bir ortam olmayan burun ve
sinüslerde bulunan mikroorganizmaların hasarlı bölgeden beyin zarları içerisine geçmesi beyin zarı iltihabı (menenjit), beyin
dokusu iltihabı (ensefalit) ya da beyin içinde apse oluşması gibi çok ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir.

Hastaya Dört Aşama Sunulur

Aşama 1: Medikal tedavi

Yatakta istirahat, en az üç gün.

Yatak başının yükseltilmesi
Ikınmayı önlemek için dışkı yumuşatıcıları almak
Spontan kraniyal BOS kaçaklarının çoğu ameliyat gerektirir.
Aşama 2: Epidural kan yaması tedavisi – bu ne anlama geliyor: Hekim toplardamarınızdan kan alır ve bunu hemen ardından
epidural bölgeye enjekte eder. Kan hücreleri, BOS’nın sızdığı alanı örtmek için bir yama oluşturan bir pıhtı oluşturur.Genel
olarak bu yöntem hastanın ağrılarını kalıcı şekilde dindirir. Kan yaması tedavisi – gerekirse – birkaç kez tekrarlanabilir.

Aşama 3: Prensipte aynı uygulamadır – tek farkı şudur: Kendi kanınız röntgen ve BT-kontrolü altında dura fistülünün bulunduğu
noktaya enjekte edilir. Bu özel iğnelerle yapılan uygulamanın hedefi o noktanın yamalanması ve böylece BOS-sızıntısının
kapatılmasıdır.
Yapıştırıcı Deliği kapatmak ve BOS sızıntısını durdurmak için yukarıda açıklanan teknikle aynı şekilde özel bir yapıştırıcı tek
başına veya kanınızla karıştırılarak kullanılabilir.

Aşama 4: Ameliyat: Mikro cerrahi müdahale kapsamında BOS fistülü ameliyat ile kapatılır. Ameliyat sadece BOS-sızıntısı
yatakta istirahat ve kan yamasına rağmen kapanmazsa uygulanır – yani daha büyük ebatta fistüllerde ve yoğun
semptomlarda.BOS ızıntılarını onaran birkaç cerrahi tedavi türü vardır. Ameliyat, BOS sızıntısının kas veya yağ parçalarından
yapılan dikişler veya greftlerle onarılmasını içerebilir.
BOS kaçağının durdurulabilmesi için beyin zarında oluşan hasarın su geçirmeyecek şekilde onarılması gerekmektedir.

Nazal BOS Sızıntısı

Tamamen burun deliklerinden gerçekleştirilen endoskopik nazal BOS sızıntısı kapatma ameliyatı, deriyi kesmeyi gerektirmez.
BOS kaçağı burundan kendi dokunuz kullanılarak veya bir biyomateryal greft ile onarılır. Hastanede kalış süresi kaçağın
boyutuna bağlıdır - çoğu hasta ameliyattan sonra birkaç gün hastanede kalır. Bazı hastalar eve gitmeden önce çıkarılan lomber
drenajına ihtiyaç duyabilir.(19)

Kulak CSF Sızıntısı

Kulak CSF sızıntısının kapatılması, kulak çevresindeki BOS sızıntısının kaynağına erişmek için kulağın arkasındaki derinin
kesilmesini ve mastoid kısımların (bal peteği benzeri, kemik dokusu) çıkarılmasını gerektirir. Cerrah kendi dokunuzu veya bir
biyomateryal grefti kullanarak sızıntıyı onarır ve cerrahi açıklığı kapatır.

Spinal BOS Sızıntısı

Spinal kanala drene olan BOS kaçakları için kan veya fibrin yamaları gibi başka tedaviler de vardır. Bu prosedürler için hastanın
kendi kanından küçük bir miktar veya bir fibrin tıkacı (kanda pıhtılaşmasına yardımcı olan lifli protein) spinal kanala enjekte
etmek için BT rehberliğini kullanır. Bu genellikle sızıntıyı onarabilir. Bu yöntemler başarısız olursa, duraplasti - duranın cerrahi
onarımı - gerekli olabilir.

Bu onarım için geçmiş yıllarda dışarıdan kafatası kemiklerinde pencere açılması yolu ile yaklaşım uygulanırken günümüzde
özellikle endoskopik sinüs cerrahisi teknolojisinin gelişmesini takiben öncelikle burun içerisinden yapılan müdahaleler tercih
edilmektedir.(4,5,6)

Endoskopik yöntem ile en öndeki alın sinüsünden en gerideki sfenoid sinüse kadar burun ve sinüs boşluklarına komşu tüm
anatomik bölgelerdeki BOS kaçakları %95-97 ye varan başarı oranları ile onarılabilmektedir.

Ameliyat sırasında hasarlı bölge burun içerisinden endoskoplarla görüntülenmesini takiben genellikle hastanın burnu içinden ya
da vücudundan elde edilen yağ, kıkırdak, kemik lamel, fasia gibi küçük doku parçaları ve gereken durumlarda özel doku
yapıştırıcıları kullanılarak müdahale bölgesi dışında ciddi bir ilave hasar oluşturulmadan onarım sağlanabilmektedir.

Endoskopik yöntemin dışarıdan yapılan açık yaklaşıma göre en önemli avantajları; benzer başarı oranları sağlanırken daha az
doku travması oluşması, daha kısa iyileşme süresi olması ve ameliyat sonrası dönemin daha konforlu olmasıdır.

Kronik kabızlık, genel popülasyonun yaklaşık %25'ini etkileyen çok yaygın bir semptomdur, genç hastalarda açık farkla en
yaygın biçim olan idiyopatik,(12,13) veya metabolik bozukluklar, mekanik engeller veya bazı antikolinerjik ilaçları takiben
sekonder olabilir.Kronik kabızlık sindirim salgılarının ve peristalsis inhibisyonu ile sempatik hiperaktivitenin bir sonucu olarak da
ortaya çıkabilir. Kronik kabızlığın ardından tekrarlayan kapalı glottis çabaları, sürekli karın içi ve göğüs içi basınç artışına yol
açar ve dura mater zayıflığı ve BOS sızıntıları ile aralıklı veya kalıcı bir İKH’a(İntrakraniyal hipertansiyon) zemin hazırlayabilir.

BOS fistüllerinde bazen minimal veya posterior akıntı hasta tarafından ihmal edilebileceği veya sadece faringeal tuzlu bir tat
olarak hissedilebileceği için spontan BOS fistülünün erken teşhisi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle BOS fistülü
tanısı ilk menenjit atağından sonra konulabilmektedir.

Endoskopik endonazal yaklaşımla defekt fasya lata veya yapıştırıcılar ile onarılıp nüks bulgusu olarak tekrarlayan rinoreye yol
açan aralıklı yüksek İKB(İntra kraniyal basınç) ile seyreden kronik aralıklı kabızlığı olan hastalarda BOS'un ventriküloperitoneal
şantı ile cerrahi revizyon yapılarak iyi sonuçlar alınmaktadır .

Tedavinin temel amacı, tekrarlayan bakteriyel menenjiti önlemek için kemik ve meningeal defekti onarmak; yönetim stratejisi
BOS fistülünün klinik ve radyolojik özelliklerine göre değişmektedir. Spinal drenaj ile ilişkili olsun ya da olmasın, yatak istirahati
ile Acetazolamide dayalı adjuvan tıbbi tedavi, tüm hastalara ilk olarak önerilmektedir.Spontan rinore sıklıkla, düşük morbidite ile
ilk ameliyattan sonra %90 kapanma oranına ulaşan mükemmel sonuçları birleştiren bir cerrahi endoskopik yaklaşım gerektirir.

Bazı BOS fistülleri ilk menenjit atağından sonra kendiliğinden gerileyebilir; bu, menenjitin enflamatuar atağını takip eden
fibrozun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Ventriculoperitoneal shunt (VPS)nin bazı fistül vakalarını tedavi etmek için tek cerrahi yöntem olduğu bildirilmiştir(15).Anterior
kafa tabanı fistüllerine göre daha hassas olan sfenoidal fistüllerde faydalı olabilir.
Transvenöz embolizasyon. Bu, yalnızca fistülü sorumlu damarın içinden yapıştırarak kapatmayı içeren, BOS-venöz fistüller
için yeni, minimal invaziv, kateter bazlı bir tedavidir. BOS-venöz fistüllere sekonder BOS hipotansiyonu olan hastaların fistülleri
lateral dekübit dijital çıkarma miyelografisi (DSM=Digital subtraction myelography ) kullanılarak lokalize edilmekte, MRG'de tüm
hastalarda beyin sarkması ve pakimeningeal kontrastlanma dahil olmak üzere BOS hipovolemisine dair kanıtlar elde
edilmektedir.Total spinal MRG'de ekstradural sıvı toplanması olmayan hastalara azigot venin kateterizasyonu ardından
paraspinal venin seçici kateterizasyonu ve embolizasyonunu içeren endovasküler prosedür uygulanmaktadır.(14)

1. Almansa AH, Cutillas AR, Infante AJ, Gómez JR, Busquier H. Idiopathic intracranial hypertension and spontaneous
cerebrospinal fluid fistula. Usefulness of intracranial pressure monitoring. Neurocirugia (Astur) 2017;28:93–6
2. Brown TP. Pure autonomic failure. Pract Neurol. 2017;17:341–8.
3. Shetty PG, Shroff MM, Sahani DV, Kirtane MV. Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the
diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:633–639.
4. Giannetti AV, Santiago AP, Becker HM, Guimarães RE. Comparative study between primary spontaneous
cerebrospinal fluid fistula and late traumatic fistula. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144:463–8
5. Oakley GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: An
evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6:17–24.
6. Wang EW, Vandergrift WA, 3rd, Schlosser RJ. Spontaneous CSF leaks. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44:845–56.
7. M. Önerci, Ö.F. Ünal. Endoskopik Sinüs Cerrahisi ve Rinore. K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1993; Cilt: L
Sayı: 2
8. M. Ada, F. Öktem, M. Toprak, M. Erem. Bir Vaka Dolayısıyla BOS Rinoreli Hastaya Yaklaşım. Turk Arch ORL, 1999;
37: 125–128.
9. Aroca AC, Cabrerizo JR, Delago MJ, Solench HM. Spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the clivus. Eur Ann
Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2017;134:431–4.
10. Kortbus MJ, Roland JT, Jr, Lebowitz RA. Sphenoid sinus cerebrospinal fluid leak: Diagnosis and management. Oper
Tech Otolayngol Head Neck Surg. 2003;14:207–11.
11. Kutz JW, Jr, Tolisano AM. Diagnosis and management of spontaneous cerebrospinal fluid fistula and encephaloceles.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;27:369–75.
12. McCallum IJ, Ong S, Mercer-Jones M. Chronic constipation in adults. BMJ. 2009;338:b831.
13. Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, et al. Diagnosis and treatment of
chronic constipation-a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697–710.
14. Brinjikji W, et al. A novel endovascular therapy for CSF hypotension secondary to CSF-venous fistulas. American
Journal of Neuroradiology. 2021;42:882.
15. Darouassi Y, Touati MM, Chihani M, Akhaddar A, Ammar H, Bouaity B. Spontaneous cerebrospinal fluid leak of the
sphenoid sinus mimicking allergic rhinitis, and managed successfully by a ventriculoperitoneal shunt: A case report. J
Med Case Rep. 2016;10:308.
16. Gulcek SY, Erdogan A,Toprak U,Ortac AA, Pasaoglu E. Evaluation of rhinorrhea by computed tomography
cisternography. Tani Girisim Radyol. 2003;9:327–332.
17. Jinkins JR,Rudwan M,Krumina G,Tali ET. Intrathecal gadolinium-enhanced MR cisternography in the evaluation of
clinically suspected cerebrospinal fluid rhinorrhea in humans: early experience. Radiology.2002;222:555–559.
18. Tali ET, Ercan N, Krumina G, Rudwan M, Mironov A,Zeng QY, Jinkins JR. Intrathecal gadolinium (gadopentetate
dimeglumine) enhanced magnetic resonance myelography and cisternography: results of a multicenter study. Invest
Radiol 2002;37:152–159.
19. Zweig JL, Carrau RL, Celin SE, Schaitkin BM, Pollice PA, Snyderman CH, Kassam A, Hegazy H. Endoscopic repair
of cerebrospinal fluid leaks to the sinonasal tract: predictors of success. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:195–
201.