Diabetic Emergencies

59
Sandhya Talekar and Jayant Shelgaonkar

Một bệnh nhân nam 63 tuổi bị đái tháo đường típ 2 phụ thuộc insulin được đưa
đến khoa cấp cứu vì thay đổi nhận thức và khó thở đã 24 giờ.
Thăm khám cho thấy sốt với nhiệt độ 101 ° F.
Nhịp tim đều 130 lần/phút và huyết áp là 110/70 mmHg. Glasgow 9 điểm.
Glucose máu 963 mg/dL.

Các trường hợp cấp cứu của đái tháo đường bao gồm các tình trạng tăng đường
huyết như đái tháo đường nhiễm toan ceton (DKA), hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
(HHS) và hạ đường huyết cấp cứu.
Tất cả những trường hợp khẩn cấp này có thể đe dọa đến tính mạng, nhưng nếu
chúng được xác định và điều trị đúng cách, có thể thu được kết quả hài lòng. DKA
thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ mắc bệnh tiểu đường típ 1 bị lệ thuộc insulin
và HHS thường xảy ra ở người cao tuổi mắc bệnh tiểu đường típ 2 khi sử dụng các
thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc insulin. Sự khác biệt về sinh lý bệnh cơ
bản là không có insulin lưu hành trong DKA và một số insulin còn dư lại trong
HHS, giúp ngăn ngừa phân giải lipid (lipolysis) và ketosis, kết hợp với sự suy
giảm của chức năng thận dẫn đến tăng đường huyết nặng và tình trạng tăng áp lực
thẩm thấu.

S. Talekar, M.D., F.I.S.C.C.M.( )

Department of Intensive Care Unit, Shree Medical Foundation, Prayag Hospital, Pune,
India e-mail: sandhyatalekar@hotmail.com
J. Shelgaonkar, M.D., FRCA
Department of Intensive Care Unit, Aditya Birla Memorial Hospital, Pune, India

R. Chawla and S. Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, 463

DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_59, © Springer India 2012
464 S. Talekar and J. Shelgaonkar

59.1 Tăng đường huyết cấp cứu

59.1.1 DKA và HHS

Step 1: Bắt đầu hồi sức ban đầu (Xem Chap. 78)
• Khẩn trương đặt hai catheter tĩnh mạch ngoại biên lớn để truyền dịch.
• Một đường trung tâm là cần thiết trong trường hợp hạ huyết áp, thiếu đường
truyền ngoại biên, truyền nhiều lần, nhiễm toan nặng và suy giảm các thông số
về tim hoặc hô hấp.
• Đường thở phải được duy trì vì bệnh nhân HHS có thể bị mất chức năng.
• Tăng thông khí nổi bật với nhiễm toan và có thể cần thông khí hỗ trợ.

Step 2: Khai thác bệnh sử và thăm khám có trọng điểm

• Quên tiêm insulin ở bệnh nhân tiểu đường là phổ biến và thường hướng đến
chẩn đoán DKA.
• Thăm khám kỹ lưỡng giúp tìm ra nguyên nhân/khả năng bị nhiễm trùng
thường là nguyên nhân gây ra cơn tăng đường huyết.

Step 3: Các xét nghiệm cần thiết

• Glucose máu
• Điện giải, Na, K, clorua, Mg, phosphate (tính khoảng trống anion)
• BUN và creatinine máu (có thể cao đột ngột do phân tích hóa học bị nhiễu bởi
ketone)
• bicarbonate máu
• Công thức máu toàn phần
• Phân tích nước tiểu và ketone trong nước tiểu bằng que thử
• Áp lực thẩm thấu huyết tương
• Ketone máu
• Khí máu động mạch
• Điện tâm đồ
• Amylase, lipase máu
• X-quang ngực
• Sàng lọc nhiễm trùng

Step 4: Truyền dịch

• Bệnh nhân mắc DKA và HHS thường bị hạ kali máu nặng do thiếu hụt insulin
tuyệt đối hoặc tương đối dẫn đến lợi tiểu thẩm thấu.
• Lượng dịch mất trung bình ở DKA và HHS lần lượt là 3-6L và 8-10L.
Khoảng một nửa tổng lượng dịch thiếu hụt được bù trong 12 giờ đầu và phần
còn lại trong 12-24 giờ tiếp theo tùy thuộc vào đáp ứng ban đầu.
• Phục hồi thể tích nội mạch nhanh chóng bằng dung dịch keo hoặc nước muối
đẳng trương. Mục đích là để khôi phục thể tích tuần hoàn nhanh chóng và sau
đó điều chỉnh sự thiếu hụt dịch trong tế bào và khoảng kẽ.
59 Diabetic Emergencies 465

• Ở những bệnh nhân hạ huyết áp, sử dụng chất keo hoặc tinh thể để khôi phục
thể tích tuần hoàn. Quan trọng hơn loại chất lỏng được sử dụng là sự hồi phục
nhanh chóng của thể tích tuần hoàn.
• Ban đầu, bolus dung dịch muối đẳng trương 1L hoặc 500 ml chất keo trong
hơn 30 phút để điều chỉnh sốc. Sau đó, chất lỏng có thể được bù ở tốc độ 50-
200 mL/giờ cho đến khi tình trạng giảm thể tích được điều chỉnh.
• Bất chấp nồng độ natri máu ban đầu có thể cao trong HHS, hồi sức bằng dịch
tinh thể ban đầu nên dùng NaCl 0,9% vì việc điều chỉnh tình trạng giảm thê
tích nên được ưu tiên hơn so với điều chỉnh thẩm thấu bằng dung dịch nhược
trương.
• Các dấu hiệu lâm sàng như nhịp tim, huyết áp và tưới máu da có thể được sử dụng
để hướng dẫn hồi sức dịch. Ở những bệnh nhân bị HHS có bệnh kèm theo như rối
loạn chức năng thận và tim bảo cần đảm bảo việc theo dõi chặt chẽ hơn về huyết
động.
• Hồi sức bằng NaCl nhược trương (0,45%) có thể thích hợp ở những bệnh nhân
không bị sốc và tăng natri máu (sau khi hiệu chỉnh theo đường huyết cao) vì dung
dịch NaCl nhược trương không thể điều chỉnh nhanh chóng tình trạng giảm thể tích.
Điều này cũng có thể thích hợp ở những bệnh nhân có truyền kali đồng thời để duy
trì tính đẳng trương của dịch truyền. Tính toán lượng nước thiếu hụt để hỗ trợ bù
dịch ở bệnh nhân tăng natri máu (xem Chương 56) và thay thế bằng dung dịch
dextrose hoặc nước uống.
• Thay thế tổng lượng nước mất từ từ bằng dung dịch glucose 5% (50-200 mL / giờ)
sau khi thể tích tuần hoàn và natri máu được phục hồi (thường là khi đường huyết
giảm xuống < 200 mg / dL). Điều này là để tránh thay đổi thẩm thấu đột ngột, có
thể dẫn đến phù não và co giật, được thấy thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhi khoa.

Step 5: Điều chỉnh bất thường điện giải

• Lượng natri mất trung bình là 400-700 mmol và lượng kali trung bình mất là
250-400 mmol trong DKA.
• Natri máu thường cao trong HHS và biến đổi trong DKA. Giá trị natri đo
được nên được hiệu chỉnh thành giá trị natri thực. Với mỗi mức tăng 100
mg/dL glucose máu khi trên 200 mg/dL, natri máu giảm 2,4 mEq/L.
• Việc bổ sung kali máu nên bắt đầu sớm trong điều trị DKA vì nồng độ kali
huyết thanh không phản ánh chính xác tổng lượng kali cơ thể. Bổ sung kali nên
bắt đầu ngay khi nồng độ kali huyết thanh dưới 5,5 mEq/L. Nồng độ kali mục
tiêu là 4-5 mEq/L.
• Đảm bảo lượng nước tiểu phù hợp trước khi bù kali đường tĩnh mạch.
• Hướng dẫn bù kali như sau:
– Nếu K < 3.5 mEq/L, cho 40 mEq/h (given diluted in a liter).
– Nếu K 3.5–5.0 mEq/L, cho 20 mEq/h.
– Nếu K > 5.0 hoặc vô niệu, không bù kali.
• Nồng độ kali giảm nhanh chóng sau khi bắt đầu điều trị bằng insulin và điều
chỉnh nhiễm toan vì điều này dẫn đến sự chuyển dịch của kali vào nội bào.
• Nên bổ sung kali vào NaCl 0,45% thay vì NaCl 0,9% để tránh sự ưu trương
của dịch truyền.
• Nếu kali dưới 3 mEq/L, hãy tránh dùng insulin ban đầu và bổ sung kali trước.
466 S. Talekar and J. Shelgaonkar

• Hạ magie máu xảy ra sớm trong quá trình điều trị DKA và cần điều chỉnh.
Theo dõi nồng độ magiê huyết thanh.
• Thiếu phốt pho là phổ biến ở DKA. Nên cần bổ sung khi giảm nặng (< 1 mg /
dL).
• Truyền natri bicarbonate: nhiễm toan chuyển hóa cải thiện khi phục hồi thể
tích nội mạch và tưới máu mô. Bicarbonate có một vai trò hạn chế vì nó chưa
được chứng minh là có thể cải thiện kết cục trong DKA. Hơn nữa, bicarbonate
có liên quan đến các tác dụng phụ như tăng nhiễm toan dịch nội bào và não tủy
nghịch lý, tăng sản xuất CO2, ảnh hưởng xấu đến oxy hóa mô và kiềm hóa
chuyển hóa sau hồi sức.
• Bicarbonate có thể được cân nhắc trong các tình huống sau:
– Khi pH < 7.0 dai dẳng sau khi đã điều trị 2–3 h
– Khi sốc tụt huyêt áp không đáp ứng với bù dịch nhanh và toan chuyển hóa
nặng dai dẳng
– Có tăng kali máu nặng
• Ngay cả trong những trường hợp này, bicarbonate chỉ có thể ―mua thời gian‖
(buy time) cho đến khi có điều trị khác điều chỉnh tình trạng nhiễm toan.
• Có thể sử dụng bicarbonate dưới dạng truyền tĩnh mạch 100 mEq trong 4 giờ
với theo dõi pH động mạch thường xuyên.

Step 6: Bắt đầu truyền insulin

• Chỉ nên bắt đầu điều trị insulin sau khi hồi sức dịch và điện giải. Đặc biệt đảm
bảo rằng mức kali > 3,5 mEq/L.
• Phục hồi thể tích nội mạch làm giảm mức đường huyết ngay cả trước khi điều
trị insulin.
• Chuẩn bị truyền insulin regular 1 UI/mL và truyền bằng bơm tiêm điện.
• Sử dụng insulin regular (tác dụng nhanh) với liều bolus 0,1 UI/Kg và sau đó
là truyền liên tục 0,1 UI/Kg/giờ hoặc truyền liên tục liều 0,14 UI/Kg/giờ mà
không cần liều bolus.
• Ban đầu, đo đường huyết mỗi 1 giờ. Nếu mức đường huyết không giảm 50-75
mg/dL/giờ, tốc độ truyền insulin cần tăng gấp đôi.
• Chuẩn độ tốc độ truyền insulin với mức đường huyết.
• Khi mức đường huyết đạt 250 mg/dL, giảm liều insulin xuống 0,5 UI/Kg/giờ.
• Hãy nhớ rằng insulin tiêm tĩnh mạch có thời gian bán hủy là 2,5 phút. Điều
quan trọng là việc truyền insulin không được bị gián đoạn.
• Tốc độ giảm đường huyết nên là 50-75 mg/dL/giờ.
• Điều chỉnh nhanh mức đường huyết có thể dẫn đến phù tế bào, chủ yếu ở trẻ
em, điều này có thể dẫn đến co giật và rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ magie
máu và giảm phosphat máu).

Step 7: Theo dõi hiệu quả điều trị bằng lâm sàng và xét nghiệm
• Những đặc điểm sau cho thấy sự cải thiện lâm sàng:
– Bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn
59 Diabetic Emergencies 467

– Giảm nhịp nhanh

– Giảm thở nhanh
– Cải thiện tình trạng tâm thần
– Có khả năng ăn uống bằng đường miệng
• Nên theo dõi những xét nghiệm sau:
– Glucose máu dưới 200 mg/dL trong DKA và dưới 250-300 mg/dL trong
HHS.
–bicarbonate > 18 mEq / L.
– pH tĩnh mạch > 7,30.
– Khoảng trống anion máu < 12 mEq/L hoặc delta anion gap/delta bicarbonate
cải thiện - do hồi sức dịch natri clorua, những bệnh nhân này xuất hiện nhiễm
toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion, do đó khoảng trống anion vẫn
có thể cao giả ở những bệnh nhân đang cải thiện.
– Giảm đường niệu.
– Xét nghiệm ceton trong nước tiểu hoặc máu bằng nitroprusside test không
phải là thông số đáng tin cậy vì xét nghiệm này chủ yếu đo acetoacetate và
acetone, trong khi b-hydroxybutyrate là ketone chiếm ưu thế trong DKA
nặng, nó thường không được đo trong phòng xét nghiệm. Có thể có sự gia
tăng nghịch lý của ketone máu hoặc trong nước tiểu khi bệnh nhân cải thiện
do chuyển đổi beta-hydroxybutyrate thành acetone và axit acetoacetic.
– Urê, creatinin ổn định.
– Áp lực thẩm thấu máu hiệu quả dưới 315 mosmol/Kg (không bao gồm urê
trong tính toán áp lực thẩm thấu).

Step 8: Chuyển sang insulin tiêm dưới da khi ổn định

• Duy trì insulin IV cho đến khi xét nghiệm sinh hóa ổn định và bệnh nhân đã
ăn uống ít nhất hai bữa.
• Chuyển sang sử dụng insulin regular dưới da với liều bằng một nửa tổng nhu
cầu insulin tiêm tĩnh mạch dưới dạng liều cố định hoặc insulin liều bậc thang
(sliding scale insulin) theo phác đồ (xem Chương 60).
• Nên ngừng truyền IV sau 2 giờ kể từ khi tiêm liều insulin dưới da đầu tiên.

Step 9: Xác định các yếu tố thúc đẩy

• Chúng nên được tìm kiếm và điều trị. Các yếu tố phổ biến bao gồm:
– Quên tiêm insulin
– Nhiễm trùng—viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu
– Chấn thương
– Viêm tụy
– Nhồi máu cơ tim
– Có thai
– Đột quỵ
– Dùng steroid
468 S. Talekar and J. Shelgaonkar

Step 10: Tiếp tục chăm sóc hỗ trợ

• Đặt sonde tiểu: Cân nhắc khi tụt huyết áp kéo dài, suy thận, vô niệu và suy
giảm nhận thức. Duy trì vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình đặt sonde.
• Đặt CVP: Phải có cho tất cả các bệnh nhân bị sốc. Cũng xem xét ở người cao
tuổi có những bệnh đồng mắc như suy tim hoặc suy thận ngay cả khi không bị
tụt huyết áp.
• Biến chứng huyết khối là phổ biến, và điều trị dự phòng DVT nên được bắt
đầu (xem Chương 79).
• Đặt sonde dạ dày: Nếu ý thức bị suy yếu, hãy đặt để tránh hít phải dịch dạ
dày.
• Kháng sinh: Có ngưỡng thấp để chỉ định.

59.2 Hạ đường huyết

Một bệnh nhân nam 42 tuổi, bị đái tháo đường típ 1, đã được đưa đến khoa cấp
cứu vì cảm thấy không khỏe, buồn nôn, nôn trong 2 ngày, đột ngột bị choáng
váng, đổ mồ hôi, đánh trống ngực và thay đổi nhận thức. Đường huyết là 42
mg/dL.

Suy giảm nhận thức ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp nhất là do
hạ đường huyết, phổ biến nhất là do thuốc. Các triệu chứng của hạ đường huyết là
không đặc hiệu, và nó có thể giả dạng thành bệnh lý tim mạch, thần kinh và thậm
chí là bệnh tâm thần. Cần có một ngưỡng thấp để kiểm tra đường huyết ở tất cả
các bệnh nhân đái tháo đường để đảo bảo việc loại trừ hạ đường huyết vì đây là
một tình trạng có thể điều trị được và nếu không được chú ý sẽ dẫn đến tử vong và
tàn tật nghiêm trọng.

Step 1: Nhận diện nhanh chóng những biểu hiện lâm sàng của hạ đường huyết
• Các đặc điểm của hạ đường huyết có thể là do thần kinh như vã mồ hôi, run,
lo âu, đánh trống ngực, đói, dị cảm và nhịp tim nhanh do kích thích giao cảm.
• Chúng có thể vắng mặt ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh tự động hoặc
dùng thuốc chẹn beta.
• Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose máu như
buồn ngủ, bất thường về hành vi, hôn mê và co giật chiếm ưu thế.

Step 2: Kiểm tra glucose máu ngay lập tức

• Nên kiểm tra đường huyết mao mạch khẩn cấp bằng máy đo đường huyết tại
giường. Nếu có thể, một mẫu máu tĩnh mạch đồng thời phải được gửi đến
phòng thí nghiệm để phân tích glucose. Các máy đo đường huyết mao mạch
thường cho kết quả glucose quá cao trong khi thực tế nó thấp hơn. Bất cứ khi
nào nghi ngờ hạ đường huyết, hãy luôn luôn gửi máu để ước tính glucose bằng
máy phân tích glucose.
• Không nên trì hoãn việc dùng dextrose nếu việc kiểm tra đường huyết không
thể được thực hiện ngay lập tức.
59 Diabetic Emergencies 469

Table 59.1 Các nguyên nhân Insulin

gây hạ đường huyết trong ICU Thuốc hạ đường huyết đường uống
Sepsis (bao gồm cả sốt rét)
Suy gan
Alcohol
Cơn suy thượng thận cấp (bao gồm cả cai steroid)
Do thuốc

• Nếu đường huyết dưới 70 mg/dL và các triệu chứng được cải thiện khi dùng
glucose, thì triệu chứng của bệnh nhân có thể được quy cho hạ đường huyết.

Step 3: Chỉ định dextrose đường tĩnh mạch

• Đảo ngược tình trạng hạ đường huyết nhanh chóng với 50 ml glucose 25-50%
tiêm tĩnh mạch.
• Kiểm tra đường huyết sau khi truyền dextrose và tiêm lặp lại cho đến khi
glucose máu trên 70 mg/dL trong ít nhất hai lần đọc liên tiếp và bệnh nhân
không có triệu chứng.
• Bắt đầu truyền tĩnh mạch dextrose 6 giờ một lần kèm theo dõi glucose máu
thường xuyên ở những bệnh nhân dùng insulin tác dụng kéo dài, thuốc hạ
đường huyết uống hoặc suy thận vì họ dễ bị hạ đường huyết tái phát.

Step 4: Cân nhắc thuốc thay thế trong một số tình huống cụ thể
• Có thể tiêm glucagon với liều 1 mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da nếu không thể
lấy được tĩnh mạch.
• Có thể tiêm octreotide 25-50 mcg tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch ở bệnh
nhân hạ đường huyết đề kháng, hạ đường huyết do sulfonylurea hoặc hạ đường
huyết do thuốc như quinine hay quinidine.

Step 5: Xem xét các yếu tố thúc đẩy hạ glucose máu ở những bệnh nhân đái
tháo đường
• Bỏ lỡ bữa ăn/lượng thức ăn không đủ
• Dùng insulin quá liều
• Thay đổi điều trị/liều lượng thuốc hạ đường huyết hoặc insulin
• Uống đồng thời những loại thuốc gây hạ đường huyết
• Có suy gan hoặc suy thận

Step 6: Xem xét những rối loạn hay những loại thuốc liên quan đến hạ đường
huyết (xem Tables 59.1 and 59.2)
• Trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt, một số rối loạn có liên quan đến hạ
đường huyết và việc theo dõi đường huyết thường xuyên nên được thực hiện ở
những bệnh nhân này.
• Hạ đường huyết là phổ biến hơn nếu không dung nạp việc cho ăn đường ruột
và bệnh nhân không được bắt đầu cho dinh dưỡng ngoài ruột.
• Nhiều bệnh nhân trong ICU có thay đổi trạng thái tinh thần và/hoặc đang bị
dùng thuốc an thần, tình trạng hạ đường huyết có thể không được chú ý ở
những bệnh nhân này, và vì vậy, theo dõi đường huyết thường xuyên là điều
cần thiết ở những nhóm bệnh nhân này.
470 S. Talekar and J. Shelgaonkar

Table 59.2 Các thuốc liên quan Insulin

đến hạ đường huyết Thuốc hạ đường huyết đường uống
Gatifloxacin
Quinine
Dẫn xuất Artesunate
Pentamidine
Lithium
Propoxyphene

• Nhiều bệnh nhân trong ICU đang truyền tĩnh mạch insulin. Ngừng hoặc
không dung nạp với cho ăn đường ruột và ngừng dinh dưỡng qua đường tĩnh
mạch mà không ngừng insulin dẫn đến hạ đường huyết.
• Ở mức glucose thấp hơn và ở tình trạng tưới máu thấp, máy đo đường huyết
tại giường mất đi độ chính xác.

Suggested Reading
1. Kitabchi AE, Murphy MB. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin
protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care. 2008;31(11):2081.
A priming dose in low-dose insulin therapy in patients with DKA is unnecessary if an
adequate dose of regular insulin of is given.
2. Magee MF, Bhatt BA. Management of decompensated diabetes. Diabetic ketoacidosis and
hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care Clin. 2001;17(1):75–106.
A comprehensive review article on DKA and HONK.
3. Viallon A, Zeni F. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic
ketoacidosis? Crit Care Med. 1999;27(12):2690.
Data from the literature and this study are not in favor of the use of bicarbonate in the
treatment for diabetic ketoacidosis with pH values between 6.90 and 7.10.
4. Hillman K. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar nonketotic coma. In: Albert RK, Slutsky A,
Ranieri M, Takala J, Torres A, editors. Clinical Critical Care Medicine. Philadelphia: Mosby
Inc; 2006. p. 507–515.

BS. Phạm Hoàng Thiên

―ICU Protocols: A stepwise approach‖

Group ―Cập nhật kiến thức y khoa‖