‫قائمة منقوالت زوجٌة‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق‬ ‫تحرٌرا فً ٌوم‬

‫المقٌم‬ ‫أقر أنا الموقع أدناه ‪.‬‬

‫وأحمل بطاقة رقم‬

‫المقٌمة فً‬ ‫بأننً استلمت من السٌدة ‪ /‬األنسة‬
‫المنقوالت المبٌنه وصفا وقٌمة بالتفصٌل األتى بٌانه وأنتى تأكدت من وجود‬
‫هذه المنقوالت ومطابقتها لما هو مدون فى هذه القائمه من حٌث العدد واللون والوصف وأصبحت فً حٌازتً وأتعهد‬
‫بالحفاظ علٌها وردها لمالكتها المذكورة وقت طلبها دون معارضة منى فى ذلك الى سبب مهما ٌكن وأقر بأننً أتحمل المسئولٌة‬
‫القانونٌة الكاملة فً حالة فقد هذه المنقوالت كلها أو جزء منها سواء بالهالك الكلى أو الجزئً أو التبدٌد طبقا للمادة ‪ ٣٤١‬من قانون‬
‫العقوبات المصرى وتم التوقٌع منى بدون ضغط أو اكراه وأمام الشهود والمنقوالت المسلمة لً هً‬
‫بالتفصٌل اآلتً‬

‫الثمن‬ ‫بٌان المنقوالت‬ ‫العدد ‪ /‬الكمٌة‬ ‫م المنقوالت‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫جنٌه مصري‬ ‫القٌمة االجمالٌة لهئه القائمة هً مبلغ وقدره‬

‫المستلم‬ ‫الشهود‬
‫االسم‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫التوقٌع‪:‬‬ ‫التوقٌع‪:‬‬ ‫التوقٌع‪:‬‬

‫رقم البطاقة‪:‬‬ ‫رقم البطاقة‪:‬‬ ‫رقم البطاقة‪:‬‬