strona 1

5.8. Praca z klientem z klaustrofobią

w paradygmacie poznawczo-
-behawioralnym

Magdalena Lange-Rachwał

Fobie specyficzne są stosunkowo często występujące w populacji osób star- Fobie specyficzne
szych (3–5%). W przypadku fobii specyficznych techniki ekspozycyjne sta-
nowią trzon terapii. W zależności od intensywności bodźca można stosować
zarówno: systematyczną desensytyzację, jak i flooding (zanurzanie). Uwzględ-
niając specyfikę fobii, z którą pracuje terapeuta, może on sięgać zarówno po
ekspozycje wyobrażeniowe, wirtualne (wykorzystanie technologii wirtual-
nych) oraz in vivo. Należy pamiętać o przeprowadzeniu psychoedukacji przy-
gotowującej pacjenta do pracy tymi technikami.

Terapia fobii specyficznych metodą ekspozycji w czasie jednej czterogodzin-

05

Terapia fobii
specyficznych
nej sesji przynosi poprawę kliniczną u 80–93% pacjentów w różnych grupach
metodą
wiekowych (Öst, 2004). Opracowana przez Larsa-Gorana Östa stosowana jest ekspozycji
do leczenia fobii prostych. Wykazano także utrzymywanie się efektów lub dal-
szą poprawę (badania katamnestyczne) rok po zakończeniu terapii. Jeśli cho-
dzi o skuteczność, terapia jednej sesji Östa wykazuje lepsze efekty pod wzglę-
dem skuteczności niż inne terapie fobii specyficznych dzieci oraz dorosłych
(Ollendick i inni, 2009, 2013).

Poniżej przedstawiono opis przypadku pracy z pacjentką z diagnozą

klaustrofobii.
Kryteria
Kryteria diagnostyczne fobii specyficznej według klasyfikacji DSM-V: diagnostyczne
fobii specyficznej
1. Znaczny strach lub lęk dotyczący specyficznej sytuacji lub obiektu według
klasyfikacji
(np. latania, wysokości, zastrzyków, krwi, zwierząt).
DSM-V
2. Sytuacje związane z fobią niemal zawsze i natychmiastowo wywołują
strach lub lęk.
3. Związane z fobią obiekty lub sytuacje są aktywnie unikane lub prze-
żywane w intensywnym lęku lub strachu.

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

strona 2 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym

4. Strach lub lęk jest nieproporcjonalny do realnego zagrożenia, które nie-

sie dany obiekt lub sytuacja (z uwzględnieniem kulturowego kontekstu).
5. Strach, lęk lub unikanie jest uporczywe i trwa zazwyczaj sześć miesięcy
lub więcej.
6. Strach, lęk lub unikanie wywołuje klinicznie znaczący dystres lub upo-
śledzenie społecznych, zawodowych lub innych ważnych sfer funkcjo-
nowania jednostki.
7. Zaburzenia nie można lepiej wytłumaczyć symptomami innego zabu-
rzenia psychicznego, np. strach, lęk i unikanie sytuacji jako związane
z symptomami lęku panicznego lub agorafobii; obiekty lub sytuacje nie
są związane z obsesjami (jak w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym)
lub nie przypominają o traumatycznych przeżyciach (jak w zespole stre-
su pourazowego); lęk nie jest związany z opuszczeniem domu czy sepa-
racją od ważnych osób (jak w zaburzeniu lęku separacyjnego) lub lęk nie
jest związany z sytuacjami społecznymi (jak w fobii społecznej).

Opis przypadku – Wiesława l. 53

OGÓLNA DIAGNOZA KLINICZNA

Opis przypadku Zgłaszane problemy, powód przyjścia:

– diagnoza
kliniczna
Pacjentka zgłosiła się do PZP do neurologa z prośbą o badanie funkcji po-
znawczych w związku z poczuciem pogorszenia pamięci oraz koncentracji.
Po badaniu pacjentka przyznała się do klaustrofobii.

Informacje ogólne (dane z wywiadu: wykształcenie, sytuacja zawo-

dowa, rodzinna, materialna, prawna, historia leczenia):

Pacjentka lat 53, po rozwodzie. Mieszka sama; dwóch synów, obecnie sa-
modzielnych, mieszkających osobno. Nauczycielka, uczy dwóch przed-
miotów (geografii i matematyki). Sytuacja materialna dobra. Nie korzystała
nigdy z terapii ani opieki psychiatrycznej. W wywiadzie rodzinnym brak
obciążeń chorobami psychicznymi.

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym strona 3

Badanie stanu psychicznego, diagnoza (według obowiązującego sys-

temu diagnostycznego ICD lub DSM):

Pacjentka w dobrym kontakcie słowno-logicznym. Świadomość jasna.

Orientacja wszechstronnie prawidłowa. Funkcje pamięci sprawne. Tok myś-
lenia zwarty, logiczny. Nastrój dobry. Afekt dostosowany do treści. Napęd
w normie. Bez ostrych objawów psychotycznych.

Diagnoza wstępna (według ICD lub DSM):

Zaburzenie dominujące w obrazie klinicznym: F40.2 klaustrofobia.
Zaburzenia współwystępujące: brak.
Zaburzenia osobowości: brak.
Choroby somatyczne: brak.

Ogólne funkcjonowanie w sferze:

rodzinnej (relacje z bliskimi): pacjentka utrzymuje dobry kontakt z rodzica-
mi, ma przyjazny kontakt z synami, mimo że mieszkają już osobno, deklaruje,
że nie czuje się samotna, ma liczne zainteresowania, jest aktywna;
05

zawodowej/szkolnej: bardzo dobra uczennica, skończyła dwa kierunki

studiów, mimo obiektywnych dowodów czuła się gorsza od brata;
społecznej: ma grono przyjaciół, realizuje pasje, wyjeżdża ze znajomymi,
lubi swoją pracę, w jej opinii jest lubiana przez uczniów.

Typowe aktualne problemy i trudne sytuacje (lista problemów):

Występowanie napadów klaustrofobii utrudniających codzienne funkcjo-
nowanie – 10.
Lęk przed wystąpieniem napadu fobii w samolocie – 10.
Niemożność w pełni spełniania swoich pasji (zwiedzania, chodzenia po jas-
kiniach) – 80.

Profil rozwojowy – przeszłość i związki z innymi (rodzice, rodzeństwo,

rówieśnicy, autorytety, ważne osoby, historia leczenia, problemów):

Pani Wiesława pochodzi z pełnej rodziny, ma o 2 lata młodszego brata.

Zawsze czuła się od brata gorsza, mniej sprawna intelektualnie. Takie opi-
nie wyrażane wprost lub niewerbalnie słyszała też od rodziców. Oboje

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

strona 4 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym

rodzice byli nauczycielami. W domu pani Wiesława czuła, że ich stanowi-

sko jest eksponowane, że należy się starać o opinię. Pani Wiesława bardzo
dobrze się uczyła. W domu panował spokój, rodzice postępowali bardzo
„dydaktycznie”, ale było mało czułości. Natomiast był duży nacisk na roz-
wój intelektualny (była to wartość istotna dla rodziców). W klasie była lu-
biana, dla rówieśników nie było ważne, że jest dzieckiem nauczycielskim.
Rodzice nigdy nie ograniczali jej kontaktów z rówieśnikami, wspierali
je. Miała jednak poczucie, że jako dziecko nauczycielskie musi się starać
bardziej niż inni zarówno w aspekcie zachowania, jak i wyników w na-
uce. Z okresu kiedy była nastolatką, pamięta irracjonalny lęk związany
z noszeniem naszyjników, korali – nie mogła ich nosić, miała wrażenie,
że się udusi. Innych epizodów związanych z lękiem nie pamięta. Nato-
miast matka pacjentki była nieco lękowa. Mówiła o tym, że trzeba uwa-
żać, żeby nie zrobić sobie krzywdy, kiedy pacjentka była dzieckiem,
a potem ostrzegała pacjentkę przed możliwymi zagrożeniami w wieku
nastoletnim.

Pacjentka skończyła dwa kierunki studiów. Traktuje ten okres życia jako
bardzo dobry. Męża poznała na studiach. Mają dwoje dorosłych już synów.
Związek z mężem pacjentka określa jako zły. Mąż był – w jej opinii – bardzo
zazdrosny i ograniczający. Ten okres w swoim życiu wspomina negatyw-
nie, ograniczyła wówczas kontakty towarzyskie i społeczne. Pacjentka roz-
wiodła się, kiedy synowie byli nastolatkami. Było to dla niej trudne także ze
względu na opinię społeczną. Wznowiła kontakty towarzyskie, wróciła do
swoich pasji. W ich spektrum znalazły się podróże, chodzenie po górach
oraz jaskiniach.

Opis wydarzenia:

Pacjentka była z uczniami na wycieczce. Jednym z punktów było zwiedza-

nie Twierdzy Kłodzko. W wąskim korytarzu nagle zrobiło się ciasno, nastą-
piło spiętrzenie grup z dwóch wycieczek, ludzie zaczęli się pchać. Pacjent-
ka poczuła się wepchnięta w wąski korytarz. Wpadła w panikę, czuła, że
się dusi, ostatkiem sił dopchała się do wyjścia. Pamięta, że lęk był tak duży,
że głośno krzyczała. Miała potem poczucie wstydu, że wyszła z roli opie-
kuna. Od tej pory lęk generalizował się w różnych sytuacjach: jazda windą,
przebywanie w wąskich pomieszczeniach bez okien. Pani Wiesława musia-
ła zrezygnować z pasji, które były dla niej ważne, gdy jechała na wyciecz-
kę, musiała rezygnować z niektórych punktów programu. Nie mogła także

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym strona 5

wybierać się do jaskiń. Niedługo pacjentka musi lecieć samolotem – oba-

wia się, że może tam dostać ataku (wcześniej latała bez problemu).

KONCEPTUALIZACJA

Typowe automatyczne myśli (występujące w podobnych sytuacjach Konceptualizacja

ilustrujących PROBLEM):
„Uduszę się”, „Umrę” „Nie mam czym oddychać”, „Stracę przytomność”,
„Zemdleję”.

Typowe emocje (występujące w podobnych sytuacjach ilustrujących

PROBLEM): lęk.

Reakcje fizjologiczne (występujące w podobnych sytuacjach ilustrują-

cych PROBLEM): lęk, przyspieszony oddech, szybsze bicie serca, duszności.

Podstawowe strategie behawioralne (w tym zachowania zabezpie-

czające): chodzenie po schodach zamiast korzystania z windy, sprawdza-
nie trasy wycieczki (czy nie będzie potencjalnie trudnych miejsc), omijanie
w szkole toalety bez okna (chodzenie piętro wyżej).
05

Konsekwencje zachowań:
Wzmocnienie pozytywne: troska przyjaciół oraz synów.
Wzmocnienie negatywne: unikanie windy, sprawdzanie trasy wycieczki,
czy nie będzie potencjalnie trudnych miejsc, omijanie w szkole toalety bez
okna (chodzenie piętro wyżej).

DRUGI POZIOM KONCEPTUALIZACJI

Przekonania kluczowe (schematy poznawcze): Drugi poziom

konceptualizacji
Jestem niekompetentna.
Jestem gorsza.
Świat jest nieprzewidywalny.

Przekonania warunkowe, pośredniczące (zasady):

Jeżeli nie robię czegoś bardzo dobrze, jestem nieodpowiedzialna/
niekompetentna.

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

strona 6 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym

Trzeba się stale rozwijać (kompensacja).

To, że nie radzę sobie z klaustrofobią, oznacza, że jestem gorsza od innych.

Zniekształcenia i ograniczenia poznawcze (należy uwzględnić ewen-

tualne wnioski z przeprowadzonych testów diagnostycznych):
Katastrofizacja: uduszę się/zemdleję.
Etykietowanie: jestem beznadziejna.
Selektywna uwaga: wzmożona czujność na małe pomieszczenia/występo-
wanie okna.

Typowe emocje: lęk.

Podstawowe strategie behawioralne stosowane przez pacjenta i ich rola

w powstaniu lub podtrzymywaniu problemu (analiza w kontekście
wzmocnień):
Unikanie (dotyczy klaustrofobii).
Kompensacja (w innych dziedzinach życia).

Istotne wydarzenia i przeżycia traumatyczne (i ich związek z obecnymi

problemami): wycieczka do Twierdzy Kłodzko.

Czynniki wyzwalające obecne zaburzenie (uwzględnienie mechanizmu,

w jakim dany bodziec/sytuacja zadziałała, jako czynnika wyzwalającego).

Czynniki, które mogą negatywnie wpływać na przebieg terapii: po-

trzeba pacjentki, aby chronić swoją prywatność ze względu na opinię
społeczną.

Zasoby, rezyliencja – czynniki, które mogą pozytywnie wpływać na

przebieg terapii: regularnie uczęszcza na terapię, wykonuje zalecone prace
domowe.

PODSUMOWANIE KONCEPTUALIZACJI

Podsumowanie Pani Wiesława zgłosiła się do PZP z klaustrofobią, wiedząc, na co cierpi. Miała
konceptualizacji wrażenie, że obszar miejsc, w których nie może przebywać, poszerza się,

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym strona 7

ponadto ograniczał pacjentkę w zakresie jej pasji oraz utrudniał wyjazdy

z uczniami na wycieczki. Ponadto u pani Wiesławy aktywował on prze-
konanie „jestem gorsza”, co sprawiało, że pacjentka miała duże poczucie
dyskomfortu, porównując się z osobami zdrowymi w tym zakresie. Do-
datkowo jako osoba ambitna miała dużą motywację i chęć zmiany, sama
zgłaszała swoje pomysły do pracy ekspozycyjnej. Zachowywała się jak
wzorowa, sumienna uczennica. Wszystkie te zachowania – to kompensa-
cja do przekonań pacjentki dotyczących niekompetencji.

Mechanizm rozwoju fobii u pacjentki oparty jest na warunkowaniu kla-

sycznym oraz instrumentalnym. Zwiedzając Twierdzę Kłodzko i przypad-
kowo będąc stłoczoną przez ludzi w ciemnym korytarzyku, pani Wiesława
doświadczyła ataku paniki, której towarzyszyła obawa o swoje życie i zdro-
wie. Miejsce dotychczas neutralne (wąskie i ciemne) zostało skojarzone
z emocją lęku (warunkowanie klasyczne). Wychodząc z miejsca, w którym
czuła się niekomfortowo, doświadczyła ogromnej ulgi stanowiącej silne
wzmocnienie negatywne (warunkowanie instrumentalne). W życiu co-
dziennym pacjentka zaczęła unikać miejsc, które kojarzyła z lękiem (wąs-
kich i ciemnych). Miejsca takie wywoływały wzbudzenie i reakcję lękową
(poczucie duszności, szybkie bicie serca) oraz ich katastroficzną interpreta-
05

cję (uduszę się, umrę). Pani Wiesława, chcąc chronić się przed nieprzyjem-
nymi odczuciami z ciała, głęboko wierząc, że może się udusić, rozwinęła
wachlarz zachowań zabezpieczających oraz starała się unikać sytuacji mo-
gących wywołać wzbudzenie (chodzenie po schodach zamiast korzysta-
nia z windy, sprawdzanie trasy wycieczki, czy nie będzie potencjalnie trud-
nych miejsc, omijanie w szkole toalety bez okna i chodzenie piętro wyżej).
Traktowała te strategie jako naturalny sposób radzenia sobie w trudnych
sytuacjach, nie mając wobec tego możliwości weryfikacji swoich przeko-
nań. Stawała się równocześnie coraz bardziej czujna na bodźce fobiczne
(jadąc lub idąc w nowe miejsce, starała się dowiedzieć, czy może mieć
styczność z sytuacjami, których się obawia), aby nie konfrontować się z nimi
(unikanie).

U pani Wiesławy można było zaobserwować: nadwrażliwość na sygnały

zagrożenia (Beck i Clark, 1997), nieracjonalne przekonania prowadzą-
ce do szkodliwych dla siebie konkluzji dotyczących możliwości udusze-
nia się (Meichenbaum, 1988) oraz nadprzewidywanie niebezpieczeństwa
(Kamphus, 2003).

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

strona 8 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym

Cele terapii Cele terapii:

uwolnienie się od ataków fobii,
przygotowanie się do przelotu samolotem,
pacjentka może jechać na wycieczkę, nie musi rezygnować z miejsc, do któ-
rych obawia się wejść,
jest w stanie wejść do jaskini.

REALIZACJA PLANU – OPIS KOLEJNYCH SESJI

ZASTOSOWANYCH INTERWENCJI

Zastosowane Sesja 1–2. Wywiad diagnostyczny. Pacjentka jest tuż po diagnozie funkcji
interwencje poznawczych, która wypadła dobrze. Wydaje się, że był to czynnik, który spo-
wodował, że pacjentka zdecydowała się pracować nad fobią. Doświadczyła
kompensacji (wysoki wynik w WAIS-R (PL). Zawarcie kontraktu terapeutyczne-
go. Postawienie diagnozy. Rozmowa o tym, co klaustrofobia zmienia w życiu
pacjentki. Psychoedukacja na temat lęku.

Sesja 3. Omówienie sytuacji lękotwórczych – ABC Ellisa. Wyjaśnienie mecha-

nizmu powstawania zaburzenia. Wskazanie na negatywne działanie sytuacji
zabezpieczających i unikowych. Pacjentka bardzo szybko rozumie treści po-
znawcze, wyraża obawę, że trudno będzie jej wprowadzić je w życie. Rozmowa
o obawach pacjentki – wyjaśnienie, że będzie pokonywała lęk metodą drob-
nych kroków. Rozmowa o obawach pacjentki dotyczących możliwości nie-
osiągnięcia celu, wyodrębnienie przekonania „jestem gorsza”.

Sesja 4–5. Wprowadzenie relaksacji. Wyjaśnienie znaczenia ekspozycji. Zbu-

dowanie hierarchii bodźców lękotwórczych dotyczących fobii. Uzasadnienie
eksperymentów w realnym życiu. Omówienie zależności między ekspozycjami
a redukcją lęku:
100 – Wejście do jaskini.
90 – Zwiedzanie kopalni.
80 – Jazda windą.
80 – Małe pomieszczenie bez okna.
70 – Oglądanie eksploracji jaskini (film).
Zadanie domowe: ćwiczenie relaksacji.

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym strona 9

Sesja 6. Ekspozycja wspólnie z terapeutą. Oglądanie filmów z eksploracji jas-

kini. Obniżenie lęku z 70 na 45. Przypomnienie wiedzy na temat ekspozycji
i redukcji lęku. Wzmocnienie pacjentki w zakresie tego, że radzi sobie dobrze.
Urealnienie przekonań – pacjentka myślała, że lęk spadnie do 0. Zalecenie kon-
tynuowania ekspozycji w domu.

Sesja 7–9. Przygotowywanie pacjentki do kolejnych ekspozycji. Omawianie

tych, które się odbyły:
80 – Jazda windą spadek do 10.
80 – Male pomieszczenie bez okna spadek do 0.

W związku z niemożnością szybkiego odwiedzenia jaskini, kopalni etc.,

pacjentka wymyśliła ekspozycję odbywającą się w bagażniku samochodu.
Terapeuta towarzyszył pacjentce w czasie ekspozycji. Lęk ze 100 spadł do 60.
Pacjentka kontynuowała ekspozycje z synem. Spadek lęku do 30.

Sesja 10. Ekspozycja wyobrażeniowa dotycząca lotu samolotem. Omówienie

zastosowania relaksacji oraz monologu wewnętrznego.
05

Sesja 11. Profilaktyka zapobiegania nawrotom. Omówienie sukcesów pa-

cjentki. Pacjentka była na wycieczce w zamku, gdzie udało jej się wchodzić do
wąskich pomieszczeń. Umiała radzić sobie z napięciem, stosować mowę we-
wnętrzną. Uznała, że ważnym czynnikiem było wsparcie przyjaciół, z którymi
była. Pacjentka wybierała się ze znajomymi w góry.

RELACJA TERAPEUTYCZNA

Relacja terapeutyczna dobra, chociaż na początku pacjentka miała dystans do Relacja

terapeutyczna
terapeuty. Udzielała dość skąpych informacji. Może to wynikać z faktu, że było
to PZP w małym mieście, gdzie ona jako nauczycielka dbała o swoją dobrą
reputację. Z czasem pani Wiesława otworzyła się bardziej. Bardzo cieszyła się
z odnoszonych sukcesów.

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.

strona 10 5.8. Praca z klientem z klaustrofobią w paradygmacie poznawczo-behawioralnym

BIBLIOGRAFIA
1. Bourne E., Lęk i fobia. Praktyczny poradnik dla osób z zaburzeniami lęko-
wymi, WUJ, Kraków 2011.
2. ICD-10. International Classification of Diseases. X edition. Klasyfikacja
zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. 10 edycja. World He-
alth Organisation, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vessalius,
Kraków 1998.
3. Rybakowski J., Współczesne poglądy na patogenezę i leczenie zaburzeń
lękowych, „Przewodnik Lekarza” 4, 2002, 22–32.
4. Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna.
Teoria i praktyka, Paradygmat, Warszawa 2008.

NOTATKI

© by Forum Media Polska Sp. z o.o.