‫طلب اشتراك طبي عائلي‬

‫تاريخ الطلب‪......................................... :‬‬

‫يرجى التكرم بالموافقة على ادراج افراد عائلتي بالرعاية الطبية مع تحملي لقيمة االشتراك السنوي عنهم على أن يسدد بشكل شهري‬
‫وذلك عن الفترة من ‪ 2023/12/01‬وحتى انتهاء الوثيقة في ‪2024/11/30‬‬

‫اشتراطات االشتراك العائلي‬

‫يجب ادراج جميع افراد االسرة (الزوج ‪ /‬الزوجة وجميع األبناء) على اال يتم استثناء أيا منهم من االشتراك‬ ‫‪-‬‬
‫يتم ادراج جميع افراد االسرة طبقا لنفس خطة التأمين الطبي المدرج عليها المشترك الرئيسي (الموظف ‪ /‬الموظفة)‬ ‫‪-‬‬
‫غير مسموح بتقدم بطلب الغاء االشتراك عن أيا من افراد االسرة طوال فترة سريان الوثيقة‬ ‫‪-‬‬
‫غير مسموح بطلب تعديل خطة التامين الطبي طوال فترة سريان الوثيقة سواء الى خطة اعلى او اقل‬ ‫‪-‬‬
‫بطاقة الرعاية الطبية مسئولية حاملها وال يجوز استخدامها ألي شخص اخر بخالف الشخص المثبت بياناته بالبطاقة وفى‬ ‫‪-‬‬
‫حالة فقدانها يجب تحرير محضر شرطة الستخراج بدل فاقد‬
‫لن يسمح بإضافة افراد االسرة بعد الشهر األول من بدء العمل (اال في حالة وجود مولود جديد مع تقديم ما يفيد بتاريخ الميالد‬ ‫‪-‬‬
‫للمولود الجديد) على ان يكون ‪ 2023/12/31‬اخر موعد إلضافة افراد االسرة‪.‬‬
‫في حالة مخالفة جميع االشتراطات السابقة يتم الغاء االشتراك مع استمرار الموظف في تحمل االشتراك السنوي حتى نهاية الوثيقة‬ ‫‪-‬‬

‫المستندات المطلوبة (صور من شهادات ميالد األطفال – صورة قسيمة الزواج – صورة شخصية للمشتركين‬
‫أقر انا الموقع ادناه على صحة جميع البيانات المذكورة عن افراد االسرة‪ ،‬وفى حالة ثبوت ما يخالف البيانات المذكورة يحق لإلدارة‬
‫الطبية الغاء الخدمة في أي وقت‬

‫التوقيع بالعلم‬