‫جامعة عبد المالك السعدي‬

‫المدرسة العليا لألساتذة‬

‫مجزوءة التشريع‬

‫التأمين اإلجباري‬
‫األساسي عن‬
‫المرض‬

‫تحت اشراف‪:‬‬ ‫من اعداد‪:‬‬

‫ذ‪ .‬عبد المنعم القاسمي‬ ‫لبنى سلمون‬

‫الساحلي‬

‫‪1‬‬
 ‫الفهرس‬

‫تقديم ‪1 ......................................................................................................‬‬
‫الفئات المعنية بالتأمين اإلجباري األساسي عن المرض ‪3 .........................................‬‬
‫سلة العالجات و الخدمات المقدمة ‪4 ...................................................................‬‬
‫شروط تخويل الحق في االستفادة من الخدمات واالحتفاظ به ووقفه وفقدانه ‪5 ................‬‬
‫الهيئات المكلفة بالتدبير ‪5 ...............................................................................‬‬
‫نسبة االشتراك في التأمين اإلجباري األساسي عن المرض ‪6 .....................................‬‬
‫القطاع العام ‪6 .........................................................................................................................................‬‬
‫القطاع الخاص ‪6 .....................................................................................................................................‬‬

‫نسب التغطية من طرف الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‪7 ........ CNOPS‬‬
‫الخدمات المقدمة في إطار نظام التعويض الالحق ‪7 .............................................................................................‬‬
‫الخدمات المقدمة في إطار نظام الثالث المؤدي ‪12 ..............................................................................................‬‬

‫خاتمة ‪15 ...................................................................................................‬‬

‫قائمة المراجع المعتمدة‪16 ..............................................................................‬‬
 ‫تقديم‬
‫يقوم نظام التغطية الصحية بالمغرب على "التأمين اإلجباري األساسي عن المرض )‪" (AMO‬كنظام أساسي تكمله التغطية التي‬
‫التعاضديات‪.‬‬ ‫تقدمها‬
‫يتكون قطاع التعاضد بالمغرب الذي يوفر تغطية صحية تكميلية من ‪ 28‬تعاضدية‪:‬‬

‫‪ 11‬تعاضدية أنشأها موظفو القطاع العام‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 7‬تخص مستخدمي القطاع شبه العام‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 5‬محدثة في القطاع الخاص‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 5‬تغطي األشخاص الذين يزاولون مهنا حرة‬ ‫‪-‬‬

‫تتكفل التعاضديات عموما باألنشطة التالية‪:‬‬

‫خدمات طبية في إطار تأمين صحي أساسي و‪ /‬أو تكميلي‬ ‫‪-‬‬

‫تدبير نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض )‪ (AMO‬لحساب الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‬ ‫‪-‬‬
‫)‪(CNOPS‬‬

‫المساعدات واإلغاثة والتسبيقات عن التعويضات عن المرض‬ ‫‪-‬‬

‫إحداث وتدبير المشاريع االجتماعية‪ ،‬ال سيما ذات الطبيعة الصحية‬ ‫‪-‬‬

‫ضمان رأسمال الوفاة و ‪ /‬أو الشيخوخة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫تم إحداث التأمين اإلجباري األساسي عن المرض )‪ (AMO‬بموجب القانون رقم ‪ 65.00‬بمثابة مدونة التغطية الصحية األساسية‪.‬‬
‫الصحية‪.‬‬ ‫للتغطية‬ ‫الشامل‬ ‫الولوج‬ ‫ويضمن‬ ‫أساسية‬ ‫إجبارية‬ ‫صحية‬ ‫تغطية‬ ‫ليوفر‬ ‫وجاء‬
‫ويوفر بالتالي التأمين اإلجباري األساسي عن المرض المساواة والعدالة في الولوج إلى العالج لجميع الساكنة وفق مبدأ التحمل‬
‫الجماعي والتضامني للمصاريف الصحية‪.‬‬

‫يقوم نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض على مبدأ المساهمة والتعاضد في تحمل المخاطر ويتميز بانعدام أي شكل من‬
‫أشكال التمييز بسبب السن أو الجنس أو طبيعة النشاط أو مستوى الدخل أو طبيعته‪ .‬وبالتالي يقدم التأمين اإلجباري األساسي عن‬
‫المرض ‪:‬‬

‫‪ ‬تغطية تلقائية ألصحاب المعاشات‬

‫‪ ‬تغطية المخاطر الصحية الكبرى دون سقف‬

‫‪ ‬تغطية المخاطر المحتملة والمخاطر الفعلية (تحمل األمراض السابقة لتاريخ االنخراط)‬

‫‪ ‬إمكانية اإلعفاء الكلي أو الجزئي من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن‬

‫‪ ‬إمكانية تحمل مصاريف العالج في الخارج‬

‫‪1‬‬
‫‪ ‬إمكانية التحمل في إطار نظام الثالث المؤدي)‪(TPM‬‬

‫‪ ‬تغطية لألوالد المعاقين دون حد للسن‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ .I‬الفئات المعنية بالتأمين اإلجباري األساسي عن المرض‬
‫يسري التأمين اإلجباري األساسي عن المرض على‪:‬‬

‫موظفي و أعوان الدولة والجماعات المحلية و المؤسسات العمومية؛‬ ‫‪-‬‬

‫األشخاص الخاضعين لنظام الضمان االجتماعي الجاري به العمل في القطاع الخاص؛‬ ‫‪-‬‬

‫أصحاب المعاشات بالقطاعين العام والخاص؛‬ ‫‪-‬‬

‫العمال المستقلين و األشخاص الذين يزاولون مهنة حرة وجميع األشخاص اآلخرين الذين يزاولون نشاطا غير‬ ‫‪-‬‬
‫مأجور‪.‬‬

‫طلبة التعليم العالي‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ويسري التأمين اإلجباري األساسي عن المرض أيضا على قدماء المقاومين و أعضاء جيش التحرير و طلبة التعليم العالي العام‬
‫والخاص في حالة عدم استفادتهم منه طبقا ألحكام المادة ‪ 5‬بعده‪.‬‬

‫يشمل التأمين اإلجباري األساسي عن المرض باإلضافة إلى الشخص الخاضع إلجبارية التأمين األساسي عن المرض برسم‬
‫النظام الذي ينتمي إليه أفراد عائلته الموجودين تحت كفالته‪ ،‬شريطة أن ال يكونوا من المستفيدين بصفة شخصية من تأمين آخر‬
‫مماثل‪.‬‬

‫ويعتبر في حكم أفراد العائلة الموجودين تحت الكفالة كل من‪:‬‬

‫زوج أو زوجة أو زوجات المؤمن؛‬ ‫‪-‬‬

‫األوالد المتكفل بهم من لدن المؤمن و البالغين من العمر ‪ 21‬سنة على األكثر مع مراعاة أحكام الفقرة األخيرة من‬ ‫‪-‬‬
‫المادة ‪ 2‬أعاله؛‬

‫األطفال المتكفل بهم طبقا للتشريع الجاري به العمل‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫غير أن حد السن يمكن تمديده إلى ‪ 26‬سنة بالنسبة لألوالد غير المتزوجين الذين يتابعون دراسات عليا شريطة اإلدالء بما يثبت‬
‫ذلك‪.‬‬

‫ويعتبر في حكم الشخص المتكفل به دونما تحديد للسن ‪ ،‬أوالد المؤمن المعاقون جسديا أو ذهنيا و األطفال المتكفل بهم الموجودون‬
‫في نفس الوضعية الذين يستحيل عليهم القيام بصورة كلية دائمة ونهائية بمزاولة أي نشاط مأجور ‪.‬‬

‫ويمكن للمؤمن أن يطلب تمديد االستفادة من نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض الذي ينتمي إليه لفائدة أبويه شريطة أن‬
‫يتحمل واجب االشتراك المتعلق بهما‪ .‬ويحدد واجب االشتراك المتعلق باألبوين بمرسوم ‪.‬‬

‫إذا كان الزوج والزوجة مؤمنين طبقا لهذا القانون‪ ،‬كل على حدة وجب التصريح باألوالد لدى الهيئة المؤمنة التي ينتمي إليها‬
‫األب‪.‬‬

‫وفي حالة انحالل ميثاق الزوجية‪ ،‬يتعين التصريح لدى الهيأة المؤمنة التابع لها الزوج السابق أو الزوجة السابقة المعهود إلى‬
‫أحدهما بحضانة األوالد‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫و إذا عهد بالحضانة إلى شخص آخر غير األم أو األب‪ ،‬فإن األوالد يحتفظون بحقهم في االستفادة من نظام التأمين اإلجباري‬
‫األسا سي عن المرض الذي ينتمي إليه أحد األبوين المؤمنين‪.‬‬

‫وفي حالة اقتصار التأمين على أحد األبوين فقط‪ ،‬وانحل ميثاق الزوجية‪ ،‬وجب التصريح لدى الهيئة المؤمنة التي ينتمي إليها‬
‫الزوج السابق أو الزوجة السابقة‪.‬‬

‫سلة العالجات و الخدمات المقدمة‬ ‫‪.II‬‬

‫يضمن التأمين اإلجباري األساسي عن المرض للمؤمنين و ألفراد عائلتهم المتكفل بهم‪ .‬أيا كان النظام الذي ينتمون إليه‪ ،‬تغطية‬
‫للمخاطر ومصاريف الخدمات الطبية الناجمة عن مرض أو حادثة أو والدة أو تـأهيل طبي عضوي أو وظيفي‪.‬‬

‫وتبقى األخطار الناجمة عن حوادث الشغل واألمراض المهنية خاضعة للنصوص التشريعية والتنظيمية المتعلقة بها‪.‬‬

‫يخول التأمين اإلجباري األساسي عن المرض ‪ ،‬طبقا للشروط و الكيفيات المحددة بنص تنظيمي ‪ ،‬الحق في إرجاع مصاريف‬
‫العالجات الطبية والوقائية ومصاريف إعادة التأهيل التي ستلزمها طبيا الحالة الصحية للمستفيد‪ ،‬وعند االقتضاء تحمل تكاليفها‬
‫مباشرة‪ ،‬والمتعلقة بالخدمات التالية ‪:‬‬

‫العالجات الوقائية والطبية المرتبطة بالبرامج ذات األولوية المندرجة في إطار السياسة الصحية للدولة؛‬ ‫‪-‬‬

‫أعمال الطب العام والتخصصات الطبية والجراحية؛‬ ‫‪-‬‬

‫العالجات المتعلقة بتتبع الحمل والوالدة وتوابعها؛‬ ‫‪-‬‬

‫العالجات المتعلقة باالستشفاء والعمليات الجراحية بما في ذلك أعمال الجراحة التعويضية ؛‬ ‫‪-‬‬

‫التحاليل البيولوجية الطبية ؛‬ ‫‪-‬‬

‫الطب اإلشعاعي والفحوص الطبية المصورة؛‬ ‫‪-‬‬

‫الفحوص الوظيفية؛‬ ‫‪-‬‬

‫األدوية المقبول إرجاع مصاريفها ؛‬ ‫‪-‬‬

‫أكياس الدم البشري ومشتقاته ؛‬ ‫‪-‬‬

‫اآلالت الطبية وأدوات اإلنغراس الطبي الضرورية لمختلف األعمال الطبية والجراحية‪ ،‬أخذا في االعتبار طبيعة‬ ‫‪-‬‬
‫المرض أو الحادثة ونوعية هذه اآلالت واألدوات؛‬

‫األجهزة التعويضية والبدائل الطبية المقبول إرجاع مصاريفها؛‬ ‫‪-‬‬

‫النظارات الطبية؛‬ ‫‪-‬‬

‫عالجات الفم واألسنان؛‬ ‫‪-‬‬

‫تقويم األسنان بالنسبة لألطفال؛‬ ‫‪-‬‬

‫‪4‬‬
 ‫أعمال التقويم الوظيفي والترويض الطبي؛‬ ‫‪-‬‬

‫األعمال شبه الطبية ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫تستثنى من نطاق الخدمات التي يضمنها التأمين اإلجباري األساسي عن المرض عمليات الجراحة التجميلية والعالج بالحاماة‬
‫والوخز باإلبر والميزوتيرابيا والعالج بمياه البحر والطب التجانسي والخدمات المقدمة في إطار ما يسمى بالطب الهادئ‪.‬‬

‫‪ .III‬شروط تخويل الحق في االستفادة من الخدمات واالحتفاظ به ووقفه‬

‫وفقدانه‬

‫يتوقف تخويل الحق في االستفادة من خدمات التأمين اإلجباري األساسي عن المرض على األداء المسبق لمبالغ االشتراك‪ ،‬وتؤهل‬
‫الهيئة المكلفة بالتدبير لوقف تقديم الخدمات إذا لم يتم القيام بهذا اآلداء بصورة فعلية‪.‬‬

‫يتعين على الهيئات المكلفة بتدبير التأمين اإلجباري األساسي عن المرض فحص مدى استيفاء األشخاص الخاضعين ألنظمتها‬
‫لشروط القبول ومراقبتها‪ ،‬والتأكد باستمرار من أحقيتهم في االستفادة من الخدمات أو عدمها‪.‬‬

‫إن األشخاص الذين لم يعودوا يستوفون شروط االستفادة من نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض سواء بصفتهم مؤمنين‬
‫أو بصف تهم ذوي حقوق‪ ،‬يستفيدون ابتداء من التاريخ الذي لم تعد فيه هذه الشروط متوافرة‪ ،‬من االحتفاظ بحقهم في الخدمات خالل‬
‫مدة أقصاها ستة أشهر‪.‬‬

‫غير أنه إذا استوفى المعني باألمر بصفته مؤمن أو من ذوي الحقوق خالل هذه المدة شروط االستفادة من نظام آخر للتأمين‬
‫اإلجباري األس اسي عن المرض أو من نظام المساعدة الطبية‪ ،‬فإن حقه في االستفادة من الخدمات يسقط بالنسبة للنظام الذي كان‬
‫منتميا له من قبل‪.‬‬

‫إن ذوي حقوق المؤمن المتوفى الذين ال يستفيدون من أي نظام للتأمين اإلجباري األساسي عن المرض بأي صفة أخرى يستمرون‬
‫في االستفادة خالل مدة سنت ين من خدمات نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض الذي كان الهالك منتميا إليه عند وفاته‪.‬‬

‫في حالة انحالل ميثاق الزوجية‪ ،‬فإن زوجة المؤمن التي ال تستفيد بأية صفة أخرى من نظام للتأمين اإلجباري األساسي عن‬
‫المرض‪ ،‬تستمر في االستفادة‪ ،‬خالل سنة واحدة‪ ،‬من خدمات التأمين اإلجباري األساسي عن المرض الذي كانت منتمية غليه في‬
‫تاريخ انحالل ميثاق الزوجية بصفتها من ذوي الحقوق‪.‬‬

‫إذا انتهت فترات االحتفاظ بالحقوق المنصوص عليها في هذا الباب‪ ،‬فإن األشخاص الذين ال يستفيدون من نظام للتأمين اإلجباري‬
‫األساسي عن المرض بأية صفة أخرى‪ ،‬يقبلون لالستفادة من نظام المساعدة الطبية إذا كانوا يتوفرون على الشروط المطلوبة‪.‬‬

‫‪ .IV‬الهيئات المكلفة بالتدبير‬

‫يعهد بتدبير نظام التأمين اإلجباري األساسي عن المرض المشار إليه في المادة ‪ 71‬أعاله إلى الهيئتين التاليتين‪:‬‬

‫‪5‬‬
‫الصندوق الوطني للضمان االجتماعي المحدث بالظهير الشريف المعتبر بمثابة قانون رقم ‪ 1.72.184‬بتاريخ ‪15‬‬ ‫‪-‬‬
‫من جمادى اآلخرة ‪ 27( 1392‬يوليو ‪ )1972‬بالنسبة إلى األشخاص الخاضعين لنظام الضمان االجتماعي وذوي حقوقهم وكذا‬
‫أصحاب المعاشات بالقطاع الخاص‪.‬‬

‫الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‪ ،‬ووفق الشروط المحددة في المادة ‪ 83‬أدناه‪ ،‬الجمعيات‬ ‫‪-‬‬
‫التعاضدية المتألف منها الصندوق المذكور والمحدثة طبقا ألحكام الظهير الشريف رقم ‪ 1.57.187‬الصادر في ‪ 24‬من جمادى‬
‫اآلخرة ‪ 12( 1383‬نوفمبر ‪ ) 1963‬بسن النظام األساسي للتعاون المتبادل‪ ،‬بالنسبة لموظفي وأعوان الدولة والجماعات المحلية‬
‫ومستخدمي المؤسسات العمومية واألشخاص المع نوية الخاضعة للقانون العام وذوي حقوقهم وكذا أصحاب المعاشات بالقطاع‬
‫العام‪.‬‬

‫تحدد بنص تنظيمي قواعد التنسيق بين مختلف الهيئات المعهود إليها بتدبير التأمين اإلجباري األساسي عن المرض في حالة تنقل‬
‫المأجورين بين القطاعين العام والخاص‪.‬‬

‫نسبة االشتراك في التأمين اإلجباري األساسي عن المرض‬ ‫‪.V‬‬

‫‪ .1‬القطاع العام‬
‫إن كنتم نشيطين ‪:‬تحدد نسبة االشتراك في ‪ ٪5‬من مجموع األجور‪ ،‬موزعة بالتساوي مع مشغلكم‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫إن كنتم أصحاب معاشات ‪:‬تحدد نسبة االشتراك في ‪ ٪ 2,5‬من المبلغ اإلجمالي للمعاشات األساسية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫يحدد الحد األدنى االشتراك الشهري لكل من المشغل والمؤمن في ‪ 70‬درهما والحد األقصى في ‪ 400‬درهم‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ .2‬القطاع الخاص‬
‫إن كنتم نشيطين ‪:‬تحدد نسبة االشتراك في ‪ ٪4,52‬بالنسبة من مجموع األجور‪ ،‬موزعة بالتساوي مع مشغلكم‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫تُضاف إلى هذه النسبة ‪ ٪ 1,85‬يتحملها المشغل‪.‬‬

‫إن كنتم أصحاب معاشات ‪:‬تحدد نسبة االشتراك في ‪ ٪ 4,52‬من المبلغ اإلجمالي للمعاشات األساسية‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫إن كنتم بحارا صيادا بالمحاصة ‪:‬تحدد نسبة االشتراك في ‪ ٪1,36‬من مبلغ العائد اإلجمالي لبيع السمك المصطاد‬ ‫‪-‬‬
‫على متن مراكب الصيد الجيبية و ‪ ٪1,70‬من مبلغ العائد اإلجمالي لبيع السمك المصطاد على متن مراكب صيد‬
‫السردين وبواخر الصيد بالخيط ‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫‪ .VI‬نسب التغطية من طرف الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط‬
‫االجتماعي ‪CNOPS‬‬
‫يتم تحمل الخدمات المقدمة من طرف الصندوق إما عن طريق التعويض الالحق لمصاريف العالج في إطار العالجات العادية أو‬

‫التحمل المباشر لمصاريف العالج في إطار نظام الثالث المؤدي‪.‬‬

‫‪ .1‬الخدمات المقدمة في إطار نظام التعويض الالحق‬

‫االستشارات الطبية‬
‫للمؤمن حرية اختيار الطبيب العام أو المختص حسب حالته الصحية وبعد إجراء االستشارة الطبية‪ ،‬يجب عليه توجيه ورقة‬
‫العالج للتعاضدية التي ينتمي إليها قصد التعويض الالحق‪.‬‬

‫ي تم التعويض الالحق عن مصاريف االستشارات الطبية لدى الطبيب العام أو المختص عن طريق التعاضديات بنسبة ‪ 80%‬من‬
‫التعريفة الوطنية المرجعية على الشكل التالي‪:‬‬

‫قيمة التعويض الذي سيتوصل‬

‫التعريفة الوطنية المرجعية‬
‫به المؤمن (‪) %80‬‬

‫‪ 64‬درهم‬ ‫‪ 80‬درهم‬ ‫الطبيب العام‬

‫درهم‪120‬‬ ‫‪ 150‬درهم‬ ‫الطبيب المختص‬

‫يشار إلى ان تعريفة الزيارة المنزلية للطبيب العام هي ‪ 120‬درهم و الطبيب المختص هي ‪ 190‬درهم و يتم التعويض عنها بنسبة‬
‫‪ 80‬بالمائة ‪.‬‬

‫اذا كنتم منخرطين بالتعاضدية و تستفيدون من التغطية التكميلية ستعرف قيمة التعويض ارتفاعا بسبب اضافة المبالغ المسترجعة‬
‫من القطاع التكميلي الذي تدبره التعاضديات‪.‬‬
‫ملف التعويض‪:‬‬

‫لتكوين ملف التعويض‪ ،‬يجب إيداع أو إرسال الوثائق التالية للتعاضدية التي تنتمون إليها‪:‬‬

‫ورقة العالج معبأة ومؤشر عليها من طرف الطبيب المعالج و ‪/‬او الصيدلي‬ ‫‪-‬‬

‫الوصفة الطبية مؤشر عليها من طرف الطبيب المعالج و تضم هوية المستفيد من العالج في حالة توفرها‬ ‫‪-‬‬

‫الرقم التسلسلي ‪ code à barres‬في حالة وصف أدوية للمؤمن‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫نسخة من قرار االعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن في حالة اصابته بمرض مزمن او طويل األمد يتم تحمله‬ ‫‪-‬‬
‫بنسبة ‪ 100‬بالمائة من طرف الصندوق‬
‫‪7‬‬
 ‫األدوية‬
‫يقوم الصندوق بالتعويض عن مصاريف األدوية الموصوفة في ورقة العالج وفق الشروط التالية‪:‬‬

‫‪ ‬أن يكون الدواء مدرجا في الئحة األدوية المقبول إرجاع مصاريفها و المحددة من طرف وزارة الصحة‪.‬‬

‫‪ ‬على أساس ثمن الدواء الجنيس إذا كان متوفرا‪.‬‬

‫‪ ‬على أساس الوضعية الصحية للمؤمن‪:‬‬

‫‪ -‬بالنسبة للعالجات العادية (قرحة‪ ،‬صداع الرأس‪،‬زكام‪ ،)...‬فإن التعويض يتم بنسبة ‪ %70‬من الثمن العمومي للبيع‪.‬‬

‫‪ -‬بالنسبة للمؤمن المصاب بمرض مزمن (السكري‪ ,‬التهاب الكبد الفيروسي‪ ،)...‬فإن التعويض عن مصاريف األدوية‬

‫يتم بنسبة ‪ % 100‬من الثمن العمومي للبيع‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫ملف للتعويض‬

‫‪ -‬يجب تعبئة ورقة العالجات والتوقيع عليها كما يجب على الطبيب تدوين المعلومات المتلقة به‪ ،‬خاصة رمزه االستداللي‬
‫الوطني ‪ INPE‬ويجب إضافة الوصفة الطبية التي تحددد اسم المستفيد والدواء ومدة العالج والمقادير‪ .‬وتضاف إلى هذا‬
‫الملف الرمز التسلسلي لألدوية ‪ code à barres‬المثبت في علبة الدواء‪.‬‬

‫‪ -‬بالنسبةلألدوية المرتبطة باألمراض المزمنة‪:‬يجب إرسال أو إيداع طلب اإلعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن إلى‬

‫ثم إيداع ملف المرض الخاص باألدوية‬ ‫مديرية المراقبة الطبية بالصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‬
‫الموصوفة في إطار عالج مرض مزمن لدى التعاضدية مرفقا بنسخة من شهادة اإلعفاء من الحصة المتبقية على‬
‫عاتقه التي منحتها له مديرية المراقبة الطبية بالصندوق ‪.‬‬

‫طلب الموافقة عن اإلعفاء من الحصة المتبقية على المؤمن‪:‬‬

‫‪ -‬نسخة من البطاقة الوطنية للمستفيد‬

‫‪ -‬نسخة من بطاقة التسجيل للمؤمن‬

‫‪ -‬تقرير طبي أصلي مفصل و موقع من طرف الطبيب المختص المعالج يحدد فيه هذا األخير اإلصابة المرضية بالتدقيق‪،‬‬
‫درجة خطورتها و العالج المالئم لها‬

‫‪ -‬نسخة من تقارير الكشوفات البيولوجية و اإلشعاعية التي تؤكد اإلصابة المرضية‬

‫تتراوح مدة سريان مفعول الموافقة على اإلعفاء من الحصة المتبقية على عاتق المؤمن ما بين ‪ 3‬و ‪ 5‬سنوات قابلة للتجديد‪.‬‬

‫الفحوصات اإلشعاعية‬
‫يتم التعويض عن الفحوصات االشعاعية بنسبة ‪ 80 %‬على أساس التعريفة الوطنية المرجعية إضافة إلى مساهمة التغطية‬
‫التكميلية التي تتكلف بها التعاضدية‪.‬‬

‫التعويض في إطار التأمين‬ ‫الكشف بأشعة السكانير‬

‫التعريفة الوطنية المرجعية‬
‫اإلجباري عن المرض‬ ‫‪Scanner‬‬
‫‪800‬درهم‬ ‫‪1000‬درهم‬ ‫القطاع الخاص‬
‫‪672‬درهم‬ ‫‪840‬درهم‬ ‫المراكز االسشتفائية الجامعية‬

‫التعويض أوالتحمل‬
‫بالنسبة للتعويض الالحق ‪ :‬يتم التعويض عن الفحوصات االشعاعية بنسبة ‪ 80‬بالمائة و يتم وضع الملف لدى التعاضدية من‬
‫أجل الحصول على تعويضات‬

‫بالنسبة لملف التحمل ‪ :‬عنما يتعلق األمر بالفحوصات المرتبطة باالستشفاء بالقطاع العام يتم التحمل بنسبة ‪% 100‬و عند‬
‫االستشفاء بالمصحات الخاصة يتم التحمل بنسبة ‪%. 90‬‬

‫لإلستفادة من التعويض عن الفحوصات اإلشعاعية يجب إرسال أو إيداع الوثائق التالية للتعاضدية‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫ملف التعويض الذي يجب إيداعه على مستوى لتعاضدية‬ ‫‪‬‬

‫ورقة العالج معبأة من طرف المؤمن ومؤشر عليها من طرف الطبيب المعالج مع اإلدالء بالرمز االستداللي‬ ‫‪‬‬

‫الوطني ‪ INPE‬أو مركز األشعة‬

‫الوصفة الطبية تتضمن هوية المستفيد‬ ‫‪‬‬

‫فاتورة أصلية مرقمة ومؤشر عليها للمركز تضم الرمز التعريفي للمقاولة ‪.‬‬

‫التحاليل البيولوجية‬
‫يتم التعويض عن التحاليل البيولوجية بنسبة ‪ 80 %‬من التعريفة الوطنية المرجعية‪ ،‬تضاف إليها مساهمة تعاضديتكم في إطار‬
‫التغطية التكميلية‪.‬‬

‫قيمة التعويض‬
‫قيمة العمل=‬
‫)‪ 80 %‬في اطار العالجات‬ ‫‪Cotation‬‬ ‫المعامل ‪B‬‬ ‫العمل البيولوجي‬
‫‪ BxCotation‬المعامل‬
‫العادية)‬

‫‪ 70.40‬درهم‬ ‫‪ 88‬درهم‬ ‫‪ 80‬درهم‬ ‫‪ 1.10‬درهم‬ ‫‪NFS‬‬

‫‪ 2.40‬درهم‬ ‫‪ 33‬درهم‬ ‫‪ 30‬درهم‬ ‫‪ 1.10‬درهم‬ ‫‪Glycémie‬‬

‫ملف التعويض‬

‫ورقة العالج معبأة و مؤشر عليها من طرف الطبيب المعالج والمختبر اإلحيائي الذي يجب عليه تضمين رمزه التعريفي‬ ‫‪-‬‬
‫االستداللي لورقة العالج‬

‫وصفة طبية مدققة للطبيب المعالج تضم هوية المستفيد‬ ‫‪-‬‬

‫الفاتورة كاملة‬ ‫‪-‬‬

‫هام ‪ :‬طبقا لمقتضيات الفصل ‪ 25‬من المرسوم رقم ‪ 733-05-2‬للقانون رقم ‪ 00-65‬بمثابة مدونة للتغطية الصحية األساسية‪،‬‬
‫ليس من الضروري تقديم نتائج الكشوفات اإلشعاعية و‪ /‬أو التحاليل البيولوجية لدى ايداع ملفات العالجات العادية ما عدا في حالة‬
‫طلبها من طرف الطبيب المراقب‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫عالجات األسنان‬
‫يتم تعويض عالجات األسنان واألسنان التعويضية الثابتة أوالمتحركة بنسبة ‪ 80%‬على أساس التعريفة الوطنية المرجعية‪.‬‬

‫ملف التعويض‬

‫ورقة العالج معبأة وموقعة ومختومة من طرف طبيب األسنان تتضمن تاريخ إجراء العمل الطبي‪ ،‬اسم المريض‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫اسم الممارس‪ ،‬رمزه التعريفي المهني‪ ،‬رمزه التعريفي الضريبي والرمز التعريفي المشترك للمقاوالت‪.‬‬
‫‪ -‬ورقة االتعاب‬
‫دليل يثبت األداء (عندما يتجاوز المبلغ المؤدى ‪ 20‬الف درهم ‪-‬شيك‪/‬تحويل المبلغ)‬ ‫‪-‬‬

‫ملحوظة‪ :‬في بعض العالجات يتم اضافة بعض الوثائق مثل األشعة قبل و‪/‬أو بعد العالج‪.‬‬

‫ال يتم التعويض عن مصاريف‪:‬‬

‫‪-‬التيجان المزروعة فوق األسنان‬

‫‪-‬التقويم الجمالي‪ ،‬تيجان السيراميك‪–facettes, couronnes céramo-céramique‬‬

‫‪-‬تجديد جهاز التعويض ‪ prothèse‬قبل انصرام خمس سنوات‬

‫تخضع األعمال التالية لشرط الموافقة المسبقة‪:‬‬

‫‪ -‬الجسور المصنوعة من السيراميك و المعدن‪ Les bridges Couronne Céramo-Métallique ،‬التي يتجاوز عدد‬
‫عناصرها ‪ 3‬و تجديدها بعد انقضاء خمس سنوات‪.‬‬
‫‪ -‬تركيبات األسنان ‪ Les stellites‬التي تضم أقل من ‪ 4‬أسنان و أكثر من ‪10‬‬

‫تقويم األسنان‬
‫يتم التعويض على مصاريف تقويم األسنان من طرف الصندوق شريطة الحصول على الموافقة المسبقة عن طريق تعاضديتكم‬
‫إذا بدأ الطفل العالج قبل بلوغه ‪ 16‬سنة‪.‬‬

‫يمكن استثنائيا لألطفال الذين يتجاوز سنهم ‪ 16‬سنة االستفادة من تعويض الصندوق عن مصاريف تقويم األسنان خالل أسدس‬
‫كامل من العالج غير قابل للتجديد في حالة ما إذا كانت النية من وراء هذا العالج هي االستعداد للخضوع إلى تدخل طبي على‬
‫مستوى الفك العلوي‪.‬‬

‫األجهزة واآلالت الطبية‬

‫قد تستدعي الحالة الصحية للمؤمن وضع جهاز طبي أو استعمال آلة طبية كالكراسي المتحركة أو عكاز أو أجهزة التنفس‪...‬‬

‫وقد تم تحديد التعويض عن مصاريف اليات الترميم أو التقويم الطبي أو األجهزة الطبية في شكل مبالغ جزافية بنسبة ‪100%‬‬
‫حسب التعريفة الوطنية المرجعية‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫المبلغ الجزافي للتعويض‬ ‫التعريفة الوطنية المرجعية‬ ‫ثمن الشراء‬

‫من ‪ 180.000‬درهم الى‬

‫‪ 144.000‬درهم‬ ‫‪ 144.000‬درهم‬ ‫أداة االنغراس الطبي لألذن‬
‫‪ 220.000‬درهم‬

‫النظارات الطبية‬
‫حدد الثمن الجزافي القانوني في‪ 800‬درهم‪ .‬ويمكن تجديد النظارات الطبية (االطار والزجاج) كل سنتين ابتداءا من تاريخ آخر‬
‫وصفة طبية‪ ،‬بينما يستفيد الطفل الذي يقل سنه عن ‪ 12‬سنة أو يساويها من النظارات كل سنة‪.‬‬

‫الترويض الطبي‬
‫يتم التعويض عن مصاريف حصص التقويم الوظيفي و الترويض الطبي بنسبة‪ 80 %‬من التعريفة المرجعية (‪ 40‬درهم بالقطاع‬
‫العام و ‪ 50‬درهم بالقطاع الخاص) باالضافة لمساهمة القطاع التكميلي بالنسبة للمنخرطين في التعاضديات‪.‬‬

‫‪ .2‬الخدمات المقدمة في إطار نظام الثالث المؤدي‬

‫في إطار اتفاقية الثالث المؤدي ‪ ،‬المؤمن ال يؤدي لمقدم العالج سوى حصته التي ال يتحملها الصندوق‪ .‬فالصندوق الوطني‬
‫لمنظمات االحتياط االجتماعي يسدد الحصة التي يتحملها مباشرة لمقدم العالج‪.‬‬

‫وتبقى االستفادة من هذه الخدمات اختيارية بحيث يمكن للمؤمن الولوج اليها في اطار العالجات العادية (التعويض الالحق)‪.‬‬

‫االستشفاءات‬
‫يتحمل الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي االستشفاء بنسبة ‪:‬‬

‫‪ 100%‬ف ي المؤسسات االستشفائية بالقطاع العام (المراكز االستشفائية الجامعية‪ ،‬المستشفيات العسكرية‪ ،‬مؤسسات‬ ‫‪-‬‬
‫العالج التابعة لوزارة الصحة)؛ و يش مل هذا التحمل المصاريف المتعلقة باالسشفاء كاللوازم الطبية للعملية الجراحية‬
‫واألدوية والتحاليل البيولوجية و اإلشعاعية‪...‬‬
‫‪ 90%‬داخل المصحات الخاصة و بنسبة ‪ 100%‬بالنسبة لحصص تصفية الدم و زرع األعضاء داخل المؤسسات‬ ‫‪-‬‬
‫االستشفائية الخاصة المتعاقدة مع الصندوق (مصحات و المصحات المتعددة االختصاصات التابعة للصندوق الوطني‬
‫للضمان االجتماعي بالنسبة لهذا القطاع‪ ،‬فإن التحمل األولي أساسي‪ .‬و لالستفادة من ذلك‪ ،‬يجب أن تكون هذه المؤسسة‬
‫العالجية الخاصة متعاقدة مع الصندوق و أن ترسل طلب التحمل لمصالح المراقبة الطبية التابعة لهذا األخير ‪.‬‬

‫لإلشارة‪ ،‬في الحالة المستعجلة‪ ،‬من حق المؤمن الولوج مباشرة للعالج داخل المصحة على أن تتصل هذه األخيرة بالصندوق من‬
‫أجل الحصول على التحمل‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫هام‪:‬‬

‫يؤدي مؤمن الصندوق نسبة ‪ %10‬التي تبقى على عاتقه عند العالج داخل المصحات الخاصة‪ .‬و يشير الصندوق ضمن ورقة‬
‫التحمل إلى المبلغ الواجب أداءه‪ .‬و بالتالي فإن المؤمن يجب أن ال يودع لدى هذه المصحة شيك ضمان مثال أو أداء مبالغ غير‬
‫التحمل‪.‬‬ ‫محددة في وثيقة‬

‫اإلجراءات اإلدارية‬

‫ورقة المرض معبأة و مؤشر عليها من طرف مختلف المتدخلين ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ورقة األتعاب مفصلة ‪ ،‬تتضمن توقيع و خاتم الممارسين المهنيين و تحدد معامالت األعمال و األتعاب الطبية‬ ‫‪-‬‬
‫المطلوبة‪.‬‬

‫الليزر و فحص شبكية العين‬

‫تبلغ نسبة التحمل من قبل الصندوق ‪ 90%‬بالنسبة للحصص التي تنجز عند طبيب العيون‪.‬‬

‫العالج بالخارج‬
‫تمنح الموافقة على العالج بالخارج من قبل الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي للمؤمنين و ذوي حقوقهم اللذين‬
‫تستدعي حالتهم الصحية عالجات غير متوفرة داخل التراب الوطني‪ .‬و تقوم مديرية المراقبة الطبية التابعة للصندوق الوطني‬
‫لمنظمات االحتياط االجتماعي بدراسة هذه اإلمكانية بناءا على تقرير طبي من األفضل أن يكون صادرا عن رئيس مصلحة‬
‫بالمغرب‪.‬‬ ‫جامعي‬ ‫استشفائي‬ ‫بمركز‬ ‫المعني‬ ‫التخصص‬
‫التحمل في هذا اإلطار يكون بنسبة ‪ 100%‬من مبلغ فاتورة العالج‪.‬‬
‫و لإلشارة فإن هذا التحمل يهم العالجات داخل المؤسسات العالجية بالخارج التي تربطها اتفاقية في هذا الصدد مع الصندوق‬
‫الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‪.‬‬
‫كما أن المؤمن يستفيد في حالة حصوله على الموافقة للعالج بالخارج‪ ،‬من تذكرة سفر بالطائرة ذهابا و إيابا في حدود ‪ 3‬تذاكر‬
‫طوال العمر و تذكرة لفائدة مرافق للطفل المستفيد الذي يقل سنه عن ‪ 12‬سنة‬
‫في حالة المرض المفاجئ‪:‬‬
‫يمكن أن يصاب مؤمن خالل فترة تواجده بالخارج بمرض مفاجئ يتطلب عالجات مستعجلة‪ ،‬في هذه الحالة فإن تعويض‬
‫مصاريف هذا العالج يكون على أساس التعريفة الوطنية المرجعية المطبقة داخل التراب الوطني شرط أن يقوم المؤمن بتقديم‬
‫الوثائق الطبية الضرورية التي تبرر حدوث المرض المفاجئ خالل مدة زمنية ال تتعدى ستين يوما‪ ،‬باستثناء حالة القوة‬
‫القاهرة ‪.‬‬
‫اإلجراءات اإلدارية‬

‫ملف طلب تحمل العالج بالخارج‪:‬‬

‫شهادة طبية تصدر عن رئيس مصلحة التخصص المعني بمركز استشفائي جامعي بالمغرب تحدد طبيعة اإلصابة‬ ‫‪-‬‬
‫المرضية و تثبت عدم توفر العالج المطلوب في المغرب‪.‬‬
‫‪TDM IRM‬‬ ‫التقارير السريرية التي تثبت اإلصابة المرضية (صور إشعاعية‪ ،‬األشعة ما فوق الصوتية‪،‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪13‬‬
‫فاتورة تقديرية لقيمة العمل الطبي او العالج‪ ،‬مدة االستشفاء و موعد العالج الذي يمكن الحصول عليه باالتصال‬ ‫‪-‬‬
‫بالمؤسسة العالجية المعنية بالخارج‬
‫ملف طلب تحمل تذكرة السفر بالطائرة‪:‬‬
‫نسخة من الموافقة على تحمل العالج بالخارج مسلمة من طرف الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‬ ‫‪-‬‬
‫نسخة من بطاقة التسجيل‬ ‫‪-‬‬
‫نسخة من تأشيرة السفر للخارج‬ ‫‪-‬‬
‫تأكيد موعد االستشفاء مسلم من طرف مؤسسة العالج بالخارج‬ ‫‪-‬‬
‫ملف طلب التعويض‪:‬‬
‫نسخة من بطاقة التسجيل للمؤمن‬ ‫‪-‬‬
‫نسخة من البطاقة الوطنية للمستفيد‬ ‫‪-‬‬
‫تقرير طبي يبرر استعجالية االستشفاء‬ ‫‪-‬‬
‫فواتير العالج التي تم تسديدها من قبل المؤمن‬ ‫‪-‬‬
‫بعد الحصول على موافقة الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‪ ،‬يودع المف لدى التعاضدية من اجل التعويض‬
‫الالحق على أساس التعريفة الوطنية المرجعية‪.‬‬

‫تصفية الدم في حالة االصابة بالقصور الكلوي‬

‫عند االصابة بالقصور الكلوي الذي يستدعي القيام بصفة دورية بتصفية الكلى‪ ،‬فان مركز العالج يتولى ايداع طلب التحمل‬
‫لدى الصندوق والذي تتجلى نسبة تحمله في ‪. 100%‬‬

‫‪14‬‬
 ‫خاتمة‬

‫تكريسا لمبدأ الحق في التغطية الصحية الذي نص عليه الدستور المغربي‪ ،‬وتقييدا بما نص عليه القانون رقم ‪ 65-00‬بمثابة‬
‫مدونة التغطية الصحية األساسية تم اصدار القانون رقم ‪ 116-12‬المتعلق بنظام التأمين االجباري األساسي عن المرض‬
‫الخاص بالطلبة والذي يتم تدبيره من طرف الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‪.‬‬
‫ويضمن هذا القانون للطلبة تقريبا نفس امتيازات المنتمين للمنتمين لهذا الصندوق‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫قائمة المراجع المعتمدة‬

‫‪ -‬ظهير شريف رقم ‪ 1.02.296‬صادر في ‪ 25‬من رجب ‪ 3( 1423‬أكتوبر ‪ )2002‬بتنفيذ القانون رقم ‪ 65.00‬بمثابة مدونة‬
‫التغطية الصحية األساسية‪.‬‬
‫‪ -‬دليل التأمين االجباري عن المرض الخاص بالقطاع العام‪.‬‬
‫‪https://www.cnops.org.ma/ar/assures‬‬

‫‪https://www.acaps.ma/ar/l-acaps-et-vous/alkhawas/amo‬‬

‫‪16‬‬