TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN

TS.BS. Đặng Thị Việt Hà

Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà nội
 Tỉ lệ bệnh nhân STM giai đoạn trước lọc
máu chiếm phần lớn

 Lọc máu đòi hỏi chăm sóc phức

tạp và chi phí tốn kém

 Nhưng bệnh nhân lọc máu chỉ

được xem như phần nổi của
tảng băng

 60 triệu bệnh nhân BTM trên thế

giới, làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch, đột qụy và tiểu đường
 Tỉ lệ Suy thận mạn ở một số QG châu Á

• Đài Loan:
– Năm 1996: 2.0%
– Năm 2003: 9.8%
Kou HW et al. Epidemiological features of CKD in Taiwan. Am J Kidney Dis 2007;49:46-55

• Thái Lan:
- - Năm 2002-2003: 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6% (tính theo
MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
Chittinandana A et al. Prevalence of CKD in the Thai adult population. J Med Assoc Thai
2006;89(suppl 2):S112-S120
• Việt Nam:
– Tỉ lệ đối tượng suy thận mãn (giai đoạn 3-5): 3.1% (260/8.505)
– Tỉ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm
nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có suy giảm
Ito et al. Impact and perspective on Chronic kidney disease in an Asian developing country: a
large-scale survey in North Vietnam. Nephron Clin Pract 2008;109:c25-c32
 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

• Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng thay

đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm hay không
kèm giảm độ lọc cầu thận:
– Bất thường giải phẫu học
Hoặc
– Xuất hiện chỉ điểm tổn thương thận (máu, hoặc nước
tiểu hoặc hình ảnh)

TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders
Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169 4
 Phân loại và tần suất CKD
theo GFR(G) & A (ACR) của KDIGO 2012

7%

USRDS 2014
 Các Giai Đoạn Tiến Triển Bệnh Thận Mạn Và
Chiến Lược Điều Trị.

Biến Chứng

Bình thường Nguy cơ cao Tổn Thương  GFR Suy thận Tử vong

Làm giảm Chẩn đoán& Đánh giá

Tầm soát yếu Điều trị thay
yếu tố nguy điều trị; tiến triển,
tố nguy cơ thế bằng lọc
cơ, tầm soát điều trị các điều trị
máu hoặc
bệnh thận bệnh phối biến
ghép thận
mạn hợp, làm chứng,
chậm diễn chuẩn bị
tiến bệnh điều trị
thay thế
thận
Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn

TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725 7

 Nguyên nhân thường gặp của BTMGĐC
Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc máu

khác Viêm cầu thận

10% 13% Số lượng BN

Số lượng BN lọc thận (ngàn)

700 Dự kiến
ĐTĐ THA 27% 95% CI
600 50.1%
500

400

300 520,240
281,355
200
243,524
100 r2=99.8%
0
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

 Tăng huyết áp + đái tháo đường + bệnh thận

Tăng HA

Đái Bệnh
tháo thận
đường mạn

Rối loạn
lipid máu

1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713 9
Hậu Quả Tổn Thương Thận Trong THA

Hậu Quả

Suy Thận Chức năng:

• Giảm GFR
• Đạm Niệu
Cấu Trúc:
• Thay đổi màng
đáy cầu thận
• Tăng sinh trung
Huyết Áp mô
• Xơ hóa cầu thận
• Xơ hóa ống thận
mô kẻ
 Cơ chế tổn thương cầu thận
và tiểu đạm
Đạm trong nước tiểu
Glucose
Glycoxidation
(glycation)
AGEs =angiotensin AT1
receptor

Tăng áp lực cầu

thận Co thắt
mạch máu
đi ra

Ang II Ang II
 Angiotensin II gây ra stress
oxy hóa ở thân

• Kích thích sự oxi hóa NOX-1*

– Tăng superoxide (O2)
– Tăng các chất hoạt hóa acid thiobarbituric
– Tăng lipids oxi hóa
– Tăng mô chứa protein carbonyl
• Gây ra Heme Oxidase-1 (HO-1)
• Hoạt hóa NF-B
– Tăng cytokines
 Vai trò của Angiotensin II
trong tăng huyết áp
Rối loạn chức năng (RLCN) mạch máu
RLCN nội mạc
tái cấu trúc/phì đại Tim MI, HF
Xơ hóa RLCN mô học
Xơ vữa động mạch Mất tế bào Thận ESRD
Xơ hóa
Tái cấu trúc Não Stroke
Tăng Huyết Áp Thiếu máu

Gen, yếu tố nguy cơ ( ĐTĐ, mỡ máu cao)

Môi trường (chế độ ăn, hút thuốc, stress)
MI=myocardial infarction; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease
Adapted from Weir MR, Dzau VJ Am J Hypertens 1999;12:205S-235S; Timmermans PB et al Pharmacol Rev 1993;45(2):
205-251; and Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-2018.
 Nguyên nhân gây tăng huyết áp trong
BTMT
1. Thừa thể tích dịch ngoài tế bào (extra-cellular volume) do thừa muối
và nước
2. Vai trò của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron
3. Tăng hoạt tính giao cảm
4. Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn
mạch đối với các tác nhân giãn mạch.
5. Vai trò của cường cận giáp thứ phát
6. Tăng huyết áp do dùng erythropoietine
7. Một số yếu tố khác
 Do tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính
 Các yếu tố địa lý,thời tiết
 Phương pháp tiến hành lọc máu đang lựa chọn
 Các yếu tố liên quan đến gene
 LỰA CHỌN
THUỐC HẠ HUYẾT ÁP
CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN?
 MỤC ĐÍCH TĂNG
SỬ DỤNG
THUỐC HUYẾT
THUỐC
HẠ ÁP HẠ ÁP
ÁP

Làm hạ huyết áp (HA) • Là tình trạng phổ biến

1 trong bệnh thận mạn

• Là yếu tố nguy cơ đẩy

Làm giảm nguy cơ của các bệnh nhanh sự tiến triển của
lý tim mạch 2 bệnh thận
• Làm xấu đi các bệnh về
Làm chậm tiến triển của bệnh thận 3 tim mạch
Đánh giá bệnh nhân Tăng huyết áp trước điều trị

- Đánh giá giai đoạn THA

- Các triệu chứng kèm theo của BTM
- MLCT, Protein niệu
- Biến chứng của BTM: tim mạch, …
- Nguy cơ tiến triển của BTM
- Thái độ tuân thủ điều trị
- Chú ý bệnh ĐM thận đi kèm.

KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents in chronic kidney disease.
 Thuốc hạ áp: vị trí tác động

Huyết áp = Cung lượng tim X Tổng kháng lực

ngoại biên

b-Blockers  ACEI(ức chế men chuyển)

 ARB
CCBs*  a-Blockers
 a2-Agonists
Thuốc lợi tiểu  CCBs(ức chế canxi)
 DA1 Agonists
 Lợi tiểu
 Ức chế giao cảm
 Giãn mạch

* = non-dihydropyridine CCBs
 Chỉ một số ít thuốc trị tăng huyết áp
Có bằng chứng tác động bảo vệ thận

Approval

chuẩn thuận chỉ

định cho bệnh
thận do ĐTĐ
• ARB: irbesartan,
losartan
 A PRogram for Ibesartan Mortality and
Morbidity Evaluation

PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế

IRMA 2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes melitus in hypertensive patients)
Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có liều albumine vi lượng
IDNT : (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)
Nghiên cứu Ibesartan trên bệnh thận do đái tháo đường
Approval
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm
(IRMA2)
20 nhóm chứng (n=201)
Irbesartan 150 mg (n=195)
Tỷ lệ diễn tiến đến bệnh thận (%)

Irbesartan 300 mg (n=194)

15

10
70%
giữa nhóm
Irbesartan 300mg
5 so với nhóm chứng

(p<0,001)
0
0 3 6 12 18 22 24
N=590
Tháng theo dõi

Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng

Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không bao gồm
thuốc ức chế men chuyển) để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các
nhóm điều trị
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
Approval
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn
(IDNT)

23% so với amlodipine

tăng gấp đôi creatinin huyết thanh,

p=0,005
Tỷ lệ gặp tiêu chí chính: thời gian

20% so với nhóm chứng

ESRD, hoặc tử vong(%)

p=0,02

Irbesartan (n=579)
Amlodipine (n=567)
Nhóm chứng (n=569)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
N=1715
Tháng theo dõi

Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không gồm ức chế
men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát
huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.

Approval
Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT)

Irbesartan làm giảm protein niệu rõ rệt từ tháng thứ 12

và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu

Robert C. Atkins et al. American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287.

 Phối hợp thuốc tăng huyết áp: sự cần
thiết trong điều trị lâm sàng
• Cần kết hợp nhiều cơ chế tác dụng khác nhau
• Đơn trị liệu chỉ hiệu quả < 50% các trường hợp
• Hiệu quả đơn trị liệu thường bị giảm do cơ chế điều
hòa ngược của cơ thể
• Đích điều trị THA hiện được chứng minh là khá thấp,
nhất là khi BN có nhiều yếu tố nguy cơ, có trị số HA
cao, có ĐTĐ hoặc đã tổn thương cơ quan đích
 Cần phối hợp nhiều thuốc tăng huyết áp để đạt
huyết áp mục tiêu

Number of antihypertensive
Trial Target BP (mm Hg) 1 2 agents 3 4

ALLHAT SBP <140/DBP <90

UKPDS DBP <85
ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOT DBP <80
AASK MAP <92
IDNT SBP <135/DBP <85

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
 Phối hợp như thế nào?
(Khuyến cáo ESC/ESH 2013)
Điều trị kết hợp làm giảm huyết áp sớm hơn so
với đơn trị
Điều trị phối hợp IRB/HCTZ trong 3 tuần giúp giảm HA
cùng mức với khi đơn trị IRB trong 7 tuần
Irbesartan Irbesartan/HCTZ
Mức giảm huyết áp tâm trương

10 mmHg

15 mmHg 3 tuần
-17 mmHg
4 tuần sớm hơn

20 mmHg 7 tuần
3 tuần
-19.9 mmHg
-21.2 mmHg

25 mmHg
7 tuần
-24.5 mmHg
Neutel JM et al. J Hypertens 2006;24:S284
Phối hợp Irbesartan+HCTZ giúp nhiều bệnh nhân
đạt được HA đích
IRB/HCTZ 300/25 giúp thêm nhiều BN đạt HA đích hơn
(77% với HATT, 83% với HATTr)
100

83
80 77
70
ở tuần 2, 10 và 18 (%)
Tỷ lệ BN đạt HA đích

60 56 BN đạt đích HA tâm thu (%)

BN đạt đích HA tâm trương (%)

40 36

20

n=736
3
0

Tuần 2 Tuần 10 Tuần 18

HCTZ 12,5mg Irbesartan/HCTZ Irbesartan/HCTZ
150mg/12,5mg 300mg/25mg

Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2005;7:578–586

Giảm thiểu các tác dụng phụ của các thành phần
trong điều trị phối hợp
Irbesartan (IRB) làm giảm nhẹ mức độ hạ kali huyết thanh của
hydrochlorothiazide (HCTZ)

Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805

 KẾT LUẬN
 THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn thường đi kèm nhau và làm gia
tăng nguy cơ tim mạch.
 Có nhiều lựa chọn trong trong điều trị THA cho bệnh nhân
bệnh thận, trong đó, thuốc chẹn thụ thể angiotensine hay
ức chế men chuyển vẫn là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt là
trên bệnh nhân THA + ĐTĐ + bệnh thận ( irbesartan)
 Phòng ngừa các biến cố tim mạch cần phải tích cực kiểm
soát HA bằng điều trị phối hợp.
Chân thành cảm
Chân thành cảmơnơn sự theo
sự theo dõi của
dõi của
quý thày cô và quý đồng nghiệp
quý thầy cô và quý đồng nghiệp