‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ‬
‫ﺟﻬﺔ ﺗﺠﺮﻳﺒﻲ‬
‫ﻋﻤﺎﻟﺔ ﺗﺠﺮﻳﺒﻲ‬
‫ﺗﺠﺮﻳﺒﻲ‬
‫ﻣﻜﺘﺐ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ﺗﺠﺮﻳﺒﻲ‬

‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺤﻴﺎﺓ ﺍﻟﻔﺮﺩﻳﺔ‬

‫ﻳﺸﻬﺪ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ ‪:‬‬

‫ﺑﻨﺎﺀ ﻋﻠﻰ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺍﻟﺒﺤﺚ ﺍﻟﺬﻱ ﺃﺟﺮﻱ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﻋﻮﻥ ﺍﻟﺴﻠﻄﺔ ‪:‬‬

‫ﺑﺎﻟﻤﻠﺤﻘﺔ ﺍﻹﺩﺍﺭﻳﺔ ‪:‬‬

‫ﺃﻥ ﺍﻟﺴﻴﺪ )ﺓ( ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ )ﺓ( ﺏ ‪ :‬ﻓﻲ ‪:‬‬

‫ﻣﻦ ﻭﺍﻟﺪﻩ )ﻫﺎ( ‪:‬‬

‫ﻭ ﻭﺍﻟﺪﺗﻪ )ﻫﺎ( ‪:‬‬

‫ﻭ ﺍﻟﺴﺎﻛﻦ )ﺓ( ﺑــ ‪:‬‬

‫ﻣﻬﻨﺘﻪ )ﻫﺎ( ‪:‬‬

‫ﺭﺳﻢ ﻭﻻﺩﺗﻪ )ﻫﺎ( ﻋﺪﺩ ‪ :‬ﺍﻟﻤﺆﺭﺥ ﺑـ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﺴﺠﻞ ﺏ ‪:‬‬

‫ﺑﺠﻤﺎﻋﺔ ‪ :‬ﻋﻤﺎﻟﺔ ‪:‬‬

‫ﺃﻧﻪ)ﻫﺎ( ﻳﻮﺟﺪ )ﺃﻭ ﺗﻮﺟﺪ( ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ ﺍﻟﺤﻴﺎﺓ ‪:‬‬

‫ﺗﺴﻠﻢ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻟﻺﺩﻻﺀ ﺑﻬﺎ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﺤﺎﺟﺔ‪.‬‬

‫ﺣﺮﺭ ﺑـــ ‪ :‬ﺟﻤﺎﻋﺔ ﺗﺠﺮﻳﺒﻲ ﻓﻲ ‪-01-29 :‬‬

‫ﺍﻹﻣﻀﺎﺀ )‪: (2‬‬

‫)‪ (1‬ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﺮﺋﻴﺲ ﺍﻟﻤﺠﻠﺲ ﺃﻭ ﻣﻦ ﻳﻨﻮﺏ ﻋﻨﻪ‪.‬‬

‫)‪ (2‬ﺇﺳﻢ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﻭ ﺻﻔﺘﻪ ﻭ ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ﻭ ﺍﻟﻄﺎﺑﻊ‪.‬‬