ANAMNEZ FORMU

1. Kronik ishal / kabızlık var mı?

Hayır.

2. Sık sık gaz, şişkinlik probleminiz olur mu?

Sık sık değil fakat ara ara oluyor.

3. Dışkınızı yaparken en az haftada bir kez kramp, baskı, mukus veya kanama oluyor mu?

Hayır.

4. Sık hastalanır mısınız?

Hayır.

5. Süregelen bir rahatsızlığınız var mı ve otoimmün bir hastalık tanısı aldınız mı ?

Guatr hastalığım var. Otoimmün hastalık tanısı almadım.

6. Vitamin - mineral eksiklikleriniz var mı?

Evet. B-12, Demir.

7. Herhangi bir besine ve besin haricinde bir şeye alerjiniz var mı?

Hayır.

8. Herhangi bir besini tükettikten sonra ishal, kabızlık, karın şişmesi veya rahatsız edici gaz oluşumu oluyor
mu?

Hayır.

9. •Baş ağrılarınız, kas ve eklem ağrılarınız var mı?

Evet.

10.•Kronikleşmiş kötü kokan nefesiniz var mı?

Hayır.

11.•Sürekli bir huzursuzluk durumu içerisinde olduğunuzu düşünüyor musunuz veya yakınlarınız kaygılı
olduğunuzu düşünüyorlar mı?

Hayır.

12.•Kronik sinüs tıkanıklığınız var mı?

Evet, sinüzitim var..

13.•Geçtiğimiz 1 yıl içinde üç defadan fazla antibiyotik kullandınız mı?

Geçen ay faranjit olmuştum o yüzden 14 gün kullandım.

14.•Geçtiğimiz 2 yılda 30 günden fazla anti-asit kullandınız mı?

Evet, antibiyotik aldığım dönemde NEXIUM kullandım.

15.•Bir şeyleri hatırlamakta güçlük çeker misiniz?

Evet.

16.•Çoğu zaman gün içinde yorgunluk ve / veya düşük enerji hissiniz olur mu?

Evet ama gezdiğim zamanlarda çok mutlu ve enerjik hissediyorum J.

17.•Değişken ruh haliniz var mıdır?

Evet ama gezdiğim zamanlarda çok mutluyum J.

18.•Reflü, mide ekşimesi veya mide fıtığı teşhisi aldınız mı?

Hayır.

19.•Çoğu gün vajina, anüs, kulak, göz vb. mukozal zarlarda kaşıntınız olur mu?
Hayır.