ÁPOLÁSI TERV

Beteg
Sz.S.
Vezeték és keresztnév
Életkor 81
Nem férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
A beutalás módja: Járóbeteg rendelő
Sürgősség/BT/áthelyezés
A beutalás időpontja: 22.01.2024 10:00
Dátum/ óra
Kezelő orvos Dr Dénes László
Hozzátartozó neve Sz.K, 0750123123
elérhetősége

Asszisztens
Vezeték és
keresztnév
Ismert
gyógyszer/
étel allergia

Tájékozott beleegyezés:

Alulírott: Sz.S.........................................................., beteg/ hozzátartozó

Beleegyezem és együttműködök az asszisztenssel az ápolási tervem kidolgozásában és

megvalósításában.

Dátum: …22.01.2024……………

Aláírás: beteg/ hozzátartozó……………sz……………………………..

1
 ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Szociális történet

Született:1942.11.29

Lakcím:Kovászna

Családi állapot:özvegy

Gyermekek száma: kettő

Legközelebbi hozzátartozói:gyerekei

Foglalkozása:nyugdijas

Végzettsége:fő iskola

Érdeklődési kör:olvasás

Vallása: katolikus

Megjelenése:ápolt

Nyelvi akadályok:

nincs,folyékonyan beszél

Betegségéről szerzett ismeretei:van

némi ismerete

A beteg egészségi állapotának felmérése

1. Légzés:
● Dohányzás: nem dohányzik
● Köhögés: nincs
● Köpetürítés:nincs
2. Kardiovaszkuláris felmérés:
● Vérnyomás:160/100hgmm
● Pulzus:87/s
3. Táplálkozás:
● Étvágya:Jó
● Diéta:nem tart semmilyen diétát
● Kedvenc étele:húsleves
● Folyadékbevitel:napi 2l
4. Ürítések:
● vizelet:normál
● széklet:normál
● menstruáció:

2
 5. Érzékszervek:

● Hallás:elfogadható

● Látás:szemüveges

● Ízlelés:jó

● Tapintás:nehezkes

● Szaglás:jó

3
6. Bőr és nyálkahártyák:bőr szárazság,repedezések

7. Mozgáskészség:
● Problémák az aktív mozgásnál:kéz szintjén
● Deformitások:nincs
● Ízületek:időjárás válozáskor van fájdalma az izületek szintjén

8. A higiénés szükségletek kielégítése:részben segitségre szorul

9. Tudatállapot:tiszta

10. Veleszületett vagy szerzett

betegségei:HTA

11.Rendszeresen szedett

gyógyszerek:enalapril,concor

13. Panaszai:fájdalom,vörös foltok a lábszáron,viszketés száraz repedezett

bőr,diaforezis,fáradékonyság

14. A betegség története:a bőr tünetek pár nappal ezelött jelentkeztek ,zuhanyzás után vette észre a
lábszáron a vörös foltokat ,megijedt,és mivel egy stresszes perióduson van túl ugy döntött fel
keresi az orvost

A kikérdezés alatti megfigyelések:

● Kommunikáció:szivesen beszélget nyitott
● Pszichés állapot:nyugtalan

A BETEG PARAMÉTEREI ÉRKEZÉSKOR

Dátum/ Teshőm C ° Pulzus TA Légzés Testsúly Közérzet

óra fr/jellemzői Hgmm fr/jellemzői kg
2024.01.22 35,8 C ° 87 /s 160/100 18/s 110 elfogadható
10:40

Esettanulmány: Sz.S.kovásznai lakos vörös foltokra,viszketésre,bőr

szárazságra ,fájdalomra,diaforézisre fáradékonyságra panaszkodva keresi fel a sepsiszentgyörgyi ,,Dr
Fogolyán Kristóf korház járóbeteg bőrgyógyászati rendelőjét.Az orvos be utalja a
bőrgyogyászatra,Psoriasis gyanújával.

Ápolási diagnózis:

Probléma oka megnyilvánulása

nyugtalanság beutalás diaforezis

4
 fülzugás HTA vertij

bőr szárazság psoriasis viszketés

Ápolási célkitűzések:

ágynyugalom biztositása

a beteg megnyugtatása

a bizalom elnyerése

vitális funkciók követése

laborvizsgálatok elvégzése

szövődmények megelőzése

gyógyszerelés

fizikai állpot javitása

5
 DECUBITUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELŐ NORTON SKÁLA

Beteg
Vezeték és Sz.S.
keresztnév
Életkor 81
Neme férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
Beutalási diagnózis Psoriasis vulgaris
Hozzátartozó neve Sz.K, 0750123123
/elérhetősége

Általános Elmeállapot Mozgáskészség Aktivitás Inkontinencia Öss

fizikai zeg
állapot
1 Nagyon rossz 1 Kábult 1. Mozgásképtelen 1. Teljes függőség 1. Incontinens
2 Közepes 2. Zavart 2. Korlátozott 2. Segítségre szorul 2. Gyakran
3. Elfogadható 3. Fásult 3. Nehézkes 3. Részben függő 3. Ritkán
4. Jó 4. Éber 4. Aktív 4. Független 4. Nincs
Érték 3 Érték3 Érték:3 Érték:3 Érték:4 16
Dátum:2024.01.22 Dátum:2024.01.22 Dátum:2024.01.22 Dátum:2024.01.22 Dátum:2024.01.22

Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:

Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
Érté Érték: Érték: Érték: Érték:
k: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
Dát
um:
16

A felmérő asszisztens neve: ………………Both Csilla-Klaudia……………………………………..

Dátum:………2024.01.22……………………………….

Értékelés: < 12: Nagyon magas kockázat

14-12: Magas kockázat

16-14: Alacsony kockázat

6
 DOWNTON SKÁLA AZ ESÉS KOCKÁZATÁNAK
MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Beteg
Vezeték és Sz. S.
keresztnév
Életkor 81
Neme férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
Beutalási diagnózis Psoriasis vulgaris
Hozzátartozó neve
/elérhetősége

Esési előzmény Igen 0X

Nem 1
Nem szed 0
Nyugtatók 1
Diuretikum 1
Gyógyszerek Vérnyomáscsökkentő 1X
Parkinszonellenes 1
Antidepresszáns 1
Más gyógyszerek 0
Nincs 0
Érzékszervi deficitás Látási 1X
Hallási 1
Tapintási 1
Elmeállapot Tájékozott 0X
Zavart 1
Normál 0
Helyváltoztatás Segítséggel 0X
Bizonytalan segítséggel 1
Mozgásképtelen 0

Dowton érték:……2………..

A felmérő asszisztens neve:……Both Csilla-Klaudia………………………….

Értékelés: Ha az összeg ≥3, magas kockázatot jelent

7
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET KEZDETI FÜGGŐSÉGEINEK AZONOSÍTÁSA

A beteg vezeték és keresztneve: ................................SZ.S.....................................................................

Kórlapszám: 1700/44……. , Fekvőbeteg osztály…… Bőrgyógyászat ………..................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ....Both Csilla-Klaudia.......................................

Dátum: ...2024.01.22....................

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és HTA 160/100 Betegsége,HTA 2
szívműködés szükséglete diaforezis
2 A normál hőmérséklet - - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és - - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének - - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes bizonytalan a járás vertij 2
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás nyugtalan,viszketés,insomnia psoriasis 2
szükséglete
7 A megfelelő ruházat - - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának segitségre szorul az életkora 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének - - 1
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete - - 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete - - 1

12 Az alkotás szükséglete - - 1

13 A tanulás szükséglete - - 1

14 A kikapcsolódás szükséglete - - 1

Összesítés:18
Részben Függő 18

Kiértékelés: Függőségi mérték

8
1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen

9
 RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

A beteg vezeték és keresztneve:................................SZ.S............................................................

Kórlapszám: …1700/44…………. , Fekvőbetegosztály…Bőrgyógyászat...................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .....Both Csilla Klaudia..........................................

Dátum Ápolási Célkitűzés Kivitelezés Értékelés

diagnózis Visszacsatolás
2024.01.22 vertij Vertij megszüntetése
Beteget egy nyugodt Vertij megszünt a
csendes kórterembe beteg jobban érzi
helyezzük és lefektetjük magát
Félelem a vér Félelem eloszlatása El magyarázzuk a Sikeres rekoltálás
vételtől betegnek a rekoltálás
fontosságát.
2024.01.23 Viszketés a Viszketés enyhitése Az orvos által előirt helyi Viszketés enyhült
lábszáron kezelés
kivitelezése
Beteg Beteg pszihés és Elmagyarázom a vizsgálat A beteg
előkészitése hasi fizikai felkészitése menetét,és meg eggyütmüködő,siker
ultrahangra kérem,hogy ne étkezzen es vizsgálat
Diaforezis Diaforezis Vizes borogatás A beteg elégedett
megszüntetése Pizsama,ágynemü csere diaforezise
enyhült,majd
megszünt
2024.01.24 Bőr szárazság Bőr megfelelő A beteg higénés A beteg elégedett
hidratálása szükségletének
kielégitése,segédkezés a
zuhanyzásnál,
Majd bőrm egfelelő
hidratálása
Előkészités Beteg fizikális és Elmagyarázom mivel HTA Sikeres EKG
EKG vizsgálatra pszihés felkészitése val is küzd a vizsgálat vizsgálat
fontosságát el kisérem a
Kardiológiára
közremüködését kérem
2024.01.25 A beteg rossz Rossz közérzet Megmérjük a 15 perc múlva a
közérzetre okának vérnyomását, beteg közérzete
panaszkodik felderítese és ami magas, jobb,
annak 180/100Hgmm, vérnyomása
megszüntetése. értesítjük az normális értékű
ügyeletes orvost, aki 1
nifedipin
tablettát ajánl,
nyelv alá
behelyezni
A reggeli lefekvés előtt A beteget A beteg
vizitnél a kiszellőztetjük tájékoztatjuk, megnyugszik,
10
 beteg a kórtermet, hogy este meg másnap
insomniára kényelmesen fogja kapni elégedetten
panaszkodik, elhelyezzük a altatóját, amit meséli, hogy
kéri fekhelyet, kért milyen jól
kezelőorvosát valamint sétára aludt, és
, hogy este biztatjuk a milyen
kapjon valami beteget pihenten
nyugtatót. ébredt
Bőr tünetei A kiutalás Értesitjük a beteg gyerekeit A beteg elégedett
szinte el tüntek zökkenőmentes a kiutalás időpontjáról
ezért az orvos megszervezése
másnap haza
engedi
2024.01.26 A beteg Zökkenőmentes Megérkeznek a beteg A beteg elégedetten
kiírása távozás. hozzátartózói. távozik

11
Fiziológiai paraméterek

Keltezés Időpont Légzés Testhőm Pulzus TA Diurézis Széklet

2024.01.22 11:00 18/s 35,8 87/s 160/100hg - -
mm
2024.01.23 7:00 19/s 36,2 88/s 150/90hg normál normál
mm
2024.01.24 7:00 18/s 36,0 86/s 155/95hg normál 2x
mm
2024.01.25 7:30 19/s 35,0 87/s 180/100hg normál normál
mm
2024.01.26 7:00 17/s 35,6 87/s 150/90 - -

Paraklinikai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2024.01.23 Hasi ultrahang Nincs elváltozás
2024.01.24 EKG vizsgálat Nincs kóros elváltozás

Biológiai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2024.01.22 Biokémia Májfunkciók kissé magasabbak
Hematológia Minimális eltérés
urokultúra -

Gyógyszerelés

Keltezés A gyógyszer neve Dózis Kiértékelés

Megjegyzések
2024.01.22 Clorfeniramin 4mg tb 1-0-1 Viszketés
csillapitására
Nidofloor krém 10mg 1-0-1 A fej tetejére
Acetiles Prednisolon 1-1-1 pikkelyekre
krem 0,25%
Simma prednisolon 1-0-1 A bőr ép felületeire
0,25%
Aspenter 75mg tb 1-0-0 -
Concor 5mg tb 0-0-1/2 -
2024.01.23 Clorfeniramin tb 1-0-1 Viszketés
csillapitására

Nidofloor krém 10mg 1-0-1 A fej tetején a

pikkelyek el tüntek
Acetiles Prednisolon 1-1-1 pikkelyekre
krem 0,25%
12
 Simma prednisolon 1-0-1 A bőr ép felületeire
0,25%
Aspenter 75mg tb 1-0-0 -
Concor 5mg tb 0-0-1/2 -
2024.01.24 Clorfeniramin 4mg tb 1-0-0
Acetiles Prednisolon 1-0-1 A bőr pikkelyek
krem 0,25% szépen tisztulnak
Simma prednisolon 1-0-0 Hidratáltabb puhább
0,25% bőr
Aspenter 75mg tb 1-0-0 -
Concor 5mg tb 0-0-1/2 -
2024.01.25 Clorfeniramin 4mg tb ½-0-0 -
Simma prednisolon 1-0-0 -
0,25%
Aspenter 75mg tb 1-0-0 -
Concor 5mg tb 0-0-1/2 -
2024.01.26 Clorfeniramin 4mg tb ½-0-0 -
Simma prednisolon 1-0-0 -
0,25%

Étrend

Keltezés Időpont Étrend Megjegyzések

2024.01.22 13:00 Alacsony só tartalmú A beteg idegenkedik
17:00
2024.01.23 8:00 Alacsony só tartalmú Nem reggelizik nem
ebédel a hasi
12:00 ultrahang miatt

17:00 Keveset eszik

szokatlan az új étrend
2024.01.24 8:00
Alacsony só tartalmú Kezdi el fogadni az új
12:00 étrendet

17:00
2024.01.25 8:00 Alacsony só tartalmú El fogadja az étrendet
egézsége érdekében
12:00

17:00
2024.01.26 8:00 Alacsony só tartalmú -

13
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET FÖGGŐSÉGEINEK KIÍRÁSKOR TÖRTÉNŐ
AZONOSÍTÁSA
A beteg vezeték és keresztneve: .......................Sz.S...........................................................................

Kórlapszám: ……1700/44……. , Fekvőbeteg osztály……

Bőrgyógyászat……….................... A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ......Both

Csilla-Klaudia..........................................

Data: ....2024.01.26...................

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és 160/90 HTA 2
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet - - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és - - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének - - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes - - 1
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás Kényelmetlenségi érzet psoriasis 2
szükséglete.
7 A megfelelő ruházat - - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának - - 1
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének - - 1
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete - -- 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete - - 1

12 Az alkotás szükséglete - - 1

13 A tanulás szükséglete - -- 1

14 A kikapcsolódás szükséglete - - 1

Összersítés
16

Kiértékelés:Részben függő Függőségi mérték 16

14
 1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen

AZ ÁPOLÁS KIÉRTÉKELÉSE KIBOCSÁJTÁSKOR

A beteg vezeték és keresztneve: .................................Sz.S....................................................................

Kórlapszám…1700/44…………………Fekvőbetegosztály: Bőrgyógyászat ...........

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .............Both Csilla-Klaudia...........................

Dátum: ......2024.01.26................

A beteg problémái beutaláskor

1.viszketés

2.vörös foltok a lábszáron,fejbőrön,

3.száraz repedezett bőr

4.HTA

5.

A függőség csökkentésére/ megszűntetésére alkalmazott ápolási beavatkozások /

segítségnyújtás:

□ testi higiéné

□ mobilizálás/helyváltoztatás

□ étkezés

□ a kényelem növelése

□ egészségnevelés

Függőségi mutató a kiíráskor:

□ független

□ függő: teljesen/ részben

Ápolási javallatok:figyeljen a test higéniére fokozottan hidratáljaőrét,tartsa a sótlan étrendet

Segítségre szorul:

15
□ étkezésben □ mobilizálásban/helyváltoztatásban, □ higiénés szükségletekben □ egyéb:

16
Az asszisztens aláírása:----------------------both-------------------------------------------

A kibocsájtás időpontja: dátum/óra:----------2024.01.26---------------------------------------

17
Kiértékelés, összefoglaló:

( ha nem akarjuk összefoglalni az egész bennfekvés alatti történéseket és a kiírási

javallatokat, csak az ápolást, akkor erre nincs szükség)

18