ÁPOLÁSI TERV

Beteg
J.V
Vezeték és keresztnév
Életkor 70
Nem F
Fekvőbeteg osztály B
A beutalás módja: Járóbeteg rendelő
Sürgősség/BT/áthelyezés
A beutalás időpontja: 2024. 01. 16
Dátum/ óra 10:22
Kezelő orvos Dr Dósa Réka
Hozzátartozó neve J.M. 0750.000.000
elérhetősége

Asszisztens
Vezeték és Both Csilla Klaudia
keresztnév
Ismert Nincs
gyógyszer/
étel allergia

Tájékozott beleegyezés:

Alulírott: ........J.V................................. beteg/ hozzátartozó

Beleegyezem és együttműködök az asszisztenssel az ápolási tervem kidolgozásában és

megvalósításában.

Dátum: ……2024.01.16…

Aláírás: beteg/ hozzátartozó…………J.V………………………………..

1
 ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Szociális

történet

Született:1953.07.11

Lakcím:Köpec 114 szám

Családi állapot:Házas

Gyermekek száma: négy

Legközelebbi hozzátartozói:

felesége Foglalkozása: Nyugdijas

Végzettsége: Szakliceum

Érdeklődési kör: Mezőgazdaság

Vallása: Reformáus

Megjelenése:Részben ápolt
Nyelvi akadályok: n i n c s f o l y é k o n y a n b e s z é l
Betegségéről szerzett ismeretei:Új betegség révén nincs ismerete

A beteg egészségi állapotának felmérése

1. Légzés:
● Dohányzás:napi 20 szál
● Köhögés:Enyhén Köhög
● Köpetürítés:nincs
2. Kardiovaszkuláris felmérés:
● Vérnyomás:Normál 120/60 hgmm
● Pulzus:normál 68/s
3. Táplálkozás:
● Étvágya:Jó
● Diéta:
● Kedvenc étele:zöldbab leves
● Folyadékbevitel:napi 2 liter
4. Ürítések:
● vizelet:szalmasárga
● széklet:normál
● menstruáció:-
5. Érzékszervek:
● Hallás:Jól hall
● Látás:Jól lát
● Ízlelés:jó
● Tapintás:Korához mérve megfelelő
● Szaglás:jó

2
 6. Bőr és nyálkahártyák:szárazság a bőr szintjén

7. Mozgáskészség:
● Problémák az aktív mozgásnál:nincs
● Deformitások:Kéz szintjén
● Ízületek:Nincs
8. A higiénés szükségletek kielégítése: nem szorul segitsége

9. Tudatállapot:Tiszta

10. Veleszületett vagy szerzett

betegségei:nem tud róla

11. 11.Rendszeresen szedett

gyógyszerek:Nincs

13. Panaszai:

14. A betegség története:

A kikérdezés alatti megfigyelések:

● Kommunikáció:Komunikativ nyitott a beszélgetésre
● Pszichés állapot:kissé szomorú

A BETEG PARAMÉTEREI ÉRKEZÉSKOR

Dátum/ Teshőm C ° Pulzus TA Légzés Testsúly Közérzet

óra fr/jellemzői Hgmm fr/jellemzői kg
2024.01.16 35,2 C ° 67/s 120/60 18/s 67 kg szorongó
10:22 Hgmm

Esettanulmány:

Ápolási diagnózis:

Probléma oka megnyilvánulása

Félelem beutalás beteg ujjait tördeli

Fájdalom betegsége duzzanat a kéz szintjén

betegsége viszketés
Kényelmetlenségi érzet

3
 Ápolási célkitűzések:

A beteg megnyugtatása

Kényelem érzet növelése

Testi higénia biztositása

Az előírt laboratóriumi és paraklinikai vizsgálatok elvégzése

Helyes kezelés elvégzése

Egészségnevelés

Szövődmények megelőzése

4
 DECUBITUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELŐ NORTON SKÁLA

Beteg
Vezeték és keresztnév J.V
Életkor 70
Neme Férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
Beutalási diagnózis Psoriasis
Hozzátartozó neve J.M, 0750.000.000
/elérhetősége

Általános fizikai Elmeállapot Mozgáskészség Aktivitás Inkontinencia Összeg

állapot
1 Nagyon rossz 1 Kábult 1. Mozgásképtelen 1. Teljes függőség 1. Incontinens 20
2 Közepes 2. Zavart 2. Korlátozott 2. Segítségre szorul 2. Gyakran
3. Elfogadható 3. Fásult 3. Nehézkes 3. Részben függő 3. Ritkán
4. Jó 4. Éber 4. Aktív 4. Független 4. Nincs
Érték: 4 Érték: 4 Érték:4 Érték: 4 Érték: 4
Dátum:2024.01.16 Dátum: Dátum: 2024.01.16 Dátum: 2024.01.16 Dátum: 2024.01.16
2024.01.16
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:

A felmérő asszisztens neve: ……………Both Csilla-Klaudia………………………………………..

Dátum:……………… 2024.01.16……………………….

Értékelés: < 12: Nagyon magas kockázat

14-12: Magas kockázat

16-14: Alacsony kockázat

5
 DOWNTON SKÁLA AZ ESÉS KOCKÁZATÁNAK
MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Beteg
Vezeték és J.V
keresztnév
Életkor 70
Neme Férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
Beutalási diagnózis Psoriasis
Hozzátartozó neve J.M, 0750.000.000
/elérhetősége

Esési előzmény Igen 0

Nem 1x
Nem szed 0x
Nyugtatók 1
Diuretikum 1
Gyógyszerek Vérnyomáscsökkentő 1
Parkinszonellenes 1
Antidepresszáns 1
Más gyógyszerek 0
Nincs 0x
Érzékszervi deficitás Látási 1
Hallási 1
Tapintási 1
Elmeállapot Tájékozott 0x
Zavart 1
Normál 0x
Helyváltoztatás Segítséggel 0
Bizonytalan segítséggel 1
Mozgásképtelen 0

Dowton érték:……1………..

A felmérő asszisztens neve:…………… Both Csilla-Klaudia ………………….

Értékelés: Ha az összeg ≥3, magas kockázatot jelent

6
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET KEZDETI FÜGGŐSÉGEINEK AZONOSÍTÁSA

A beteg vezeték és keresztneve: ....................................J.V.................................................................

Kórlapszám: …1961…………………. ,

Fekvőbeteg osztály………… Bőrgyógyászat ….................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ............ Both Csilla-Klaudia.....................................

Dátum: ......2024.01.16........

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és - - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet - - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és - - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének - - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes - - 1
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás Viszketés Psoriasis 2
szükséglete
7 A megfelelő ruházat - - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának Bőr léziók Psoriasis 3
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének 1
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete 1

12 Az alkotás szükséglete 1

13 A tanulás szükséglete 1

14 A kikapcsolódás szükséglete 1

Összesítés Részben függő

17

7
 Kiértékelés:
1-14 p = független
15-28 p = részben függő
29-42 p = fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen
8
Függőségi mérték
1p: független, autonóm
2 p: részben függő
3p: fokozott függőség
4p: magatehetetlen
 RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

A beteg vezeték és keresztneve:...................J.V............................................................

Kórlapszám:……1961…. , Fekvőbeteg osztály……… Bőrgyógyászat ……..............

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ..........................................................................

Dátum Ápolási diagnózis Célkitűzés Értékelés

Kivitelezés
Visszacsatolás
2024.01. Nyugtalanság a beutalás Beteg Beszélgetés a beteggel a a beteg
16. miat megnyugtatása beutalás és az orvosi megnyugodott
ellatás fontosságáról
Duzzanat a kéz szinjén Duzzanat Vizes borogatás Duzzanat
megszüntetése felszivódott
2024.01. Vér rekoltálás Művelet helyes A beteg felkészítése Sikeres rekoltálás,
17 elvégzése megnyugtatása,a helyes
rekoltálás tamponálás, a
Helyes elvégzése. minták
eljutottak a laborba a
beteg
adataival ellátva.
vizelet rekoltálása Művelet sikeres A betegnek átadjuk a A vizeletminta
kivitelezése gyűjtőedényt, névvel sikeresen levéve
ellátva, elmagyarázzuk és eljuttatva a
neki a teendőit laboratóriumba
2024.01. viszketés Viszketés A kezelő orvos által elő Viszketés enyhült
18 enyhitése irt helyi kezelés
kivitelezése
A beteg fázik Kényelem A beteg át helyezése A beteg elégedett
növelése egy melegebb
kórterembe

2024.01. Mivel kedvező az A kiutalás Értesítjük Mind a beteg, mind

19 állapota, közli vele zökkenőmentes hozzátartozóit a kiírás a hozzátartozók
kezelőorvosa, hogy megszervezése. időpontjáról elégedettek
másnap hazaengedi

9
Fiziológiai paraméterek

Keltezés Időpont Légzés Testhőm Pulzus TA Diuré Széklet

zis
2024.01.16 10:40 18/s 35,2 67/s 120/60hgmm normál normál
2024.01.17 7:00 17/s 35,3 66/s 125/60hgmm normál normál
2024.01.18 7:00 18/s 35,2 67/s 120/65hgmm normál normál
2024.01.19 7:00 18/s 35,2 67/s 120/60hgmm normál normál

Paraklinikai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2024.01.17 Hasi echográf Nincs elváltozás

Biológiai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2024.01.17 Biokémia
Hematolólógia
Vizelet vizsgálat Normál értékek között

Gyógyszerelés

Keltezés A gyógyszer neve Dózis Kiértékelés

Megjegyzések
2024.01.16 Clorfenamin 1-0-1 Viszketés enyhül

Momegen 1 mg/g 1-0-1 A fej tetejére

kenőcs

Prednisolon kenőcs 1-0-0 Bőr szárazság enyhül

0,5%
Szaliciles prednisolon 1-0-1 Tünetek enyhülnek
0,5%
2024.01.17 Clorfenamin 1-0-1 Viszketés enyhül

Momegen 1 mg/g 1-0-1 A fej tetejére

kenőcs

Prednisolon kenőcs 1-0-0 Bőr szárazság enyhül

0,5%
Szaliciles prednisolon 1-0-1 Tünetek enyhülnek
0,5%
2024.01.18 Momegen 1 mg/g 1-0-1
kenőcs

10
 Prednisolon kenőcs 1-0-0
0,5%
Szaliciles prednisolon 1-0-1
0,5%
2024.01.19 Prednisolon kenőcs 1-0-0 A beteg szinte
0,5% tünetmentes,minimális
Szaliciles prednisolon 1-0-1 tünetek
0,5%

Étrend

Keltezés Időpont Étrend Megjegyzések

2024.01.16 12:30 normál A beteg szivesen
fogyasztja
2024.01.17 08:30 Normál A beteg szivesen
12:30 fogyasztja
19:00
2024.01.18 08:30 Normál ,nincs étrendi A beteg szivesen
12:30 megszoritás fogyasztja
19:00
2024.01.19 08:30 Normál -

11
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET FÖGGŐSÉGEINEK KIÍRÁSKOR TÖRTÉNŐ
AZONOSÍTÁSA
A beteg vezeték és keresztneve: .......................J.V........................

Kórlapszám:…1961……. , Fekvőbeteg osztály……… Bőrgyógyászat ……….........

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve:.Both Csilla

Klaudia......................................

Data: ...... 2024.01.19...........

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes 1
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás 1
szükséglete.
7 A megfelelő ruházat 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának Bőr léziók Psoriasis 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének 1
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete 1

12 Az alkotás szükséglete 1

13 A tanulás szükséglete 1

14 A kikapcsolódás szükséglete 1

Összersítés Részben Fügő

15

12
Kiértékelés: Függőségi mérték

13
 1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen

AZ ÁPOLÁS KIÉRTÉKELÉSE KIBOCSÁJTÁSKOR

A beteg vezeték és keresztneve: ....................................................................................................

Kórlapszám: ……………………. Fekvőbeteg osztály……………...........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve:

.................................................................................... Dátum: .......................

A beteg problémái beutaláskor

1.Helyi duzzanat a kéz szintjén

2.Vörös foltok a lábszáron

3.Száraz bőr

4.viszketés

5.

A függőség csökkentésére/ megszűntetésére alkalmazott ápolási beavatkozások /

segítségnyújtás:

□ testi higiéné

□ mobilizálás/helyváltoztatás

□ étkezés

□ a kényelem növelése

□ egészségnevelés

Függőségi mutató a kiíráskor:

□ független

□ függő: teljesen/ részben

Ápolási javallatok:

Segítségre szorul:

□ étkezésben □ mobilizálásban/helyváltoztatásban, □ higiénés szükségletekben □ egyéb:

□ nem szorul segitségre

14
Az asszisztens aláírása:-------------------Both----------------------------------------------

A kibocsájtás időpontja: dátum/óra:--------2024.01,19----------------11:30--------------------------

15
Kiértékelés, összefoglaló:

( ha nem akarjuk összefoglalni az egész bennfekvés alatti történéseket és a kiírási

javallatokat, csak az ápolást, akkor erre nincs szükség)

16