ÁPOLÁSI TERV

Beteg
XX
Vezeték és keresztnév
Életkor 45
Nem férfi
Fekvőbeteg osztály Neurológia
A beutalás módja: Sürgösség
Sürgősség/BT/áthelyezés
A beutalás időpontja: 2023.02.07
Dátum/ óra
Kezelő orvos X
Hozzátartozó neve ZZ 074400000
elérhetősége

Asszisztens
Vezeték és Van Dooren Henrietta
keresztnév
Ismert nincs
gyógyszer/
étel allergia

Tájékozott beleegyezés:

Alulírott: …………………X…X………………… , beteg/ hozzátartozó

Beleegyezem és együttműködök az asszisztenssel az ápolási tervem kidolgozásában és

megvalósításában.

Dátum: ………………2023.02.07

Aláírás: beteg/ hozzátartozó…………………………………………tfzh..

1
 ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Szociális történet

Született: 1978,07,13

Lakcím:Sepsiszentgyörgy Vár utca 23

Családi állapot: Házas

Gyermekek száma:1

Legközelebbi hozzátartozói: Élettársa

Foglalkozása: Gyári munkás

Végzettsége: 10 osztály

Érdeklődési kör: Horgászás ,Kertészkedés

Vallása: Református

Megjelenése: Ápolatlan

Nyelvi akadályok: Nincs

Betegségéről szerzett ismeretei: Nem tud semmit a betegségéről, elsö alkalom ,hogy
jelentkeztek ezek a tünetek

A beteg egészségi állapotának felmérése

1. Légzés:
● Dohányzás: dohányzik
● Köhögés: száraz köhögés
● Köpetürítés:nincs
2. Kardiovaszkuláris felmérés:
● Vérnyomás: 120/80 Hgmm
● Pulzus: 64/perc
3. Táplálkozás:
● Étvágya: Jó
● Diéta: nincsen étrendi megszoritás
● Kedvenc étele: Hús leves
● Folyadékbevitel: napi 2 l
4. Ürítések:
● vizelet: szalmasárga
● széklet: normál ,2 naponta
● menstruáció: -
5. Érzékszervek:
● Hallás: Jó
● Látás:Jó
● Ízlelés:Jó
● Tapintás: normális

2
 ● Szaglás:Megfelelő
6. Bőr és nyálkahártyák: száraz sápadt

7. Mozgáskészség:
● Problémák az aktív mozgásnál: Nincs
● Deformitások: nincsenek látható deformitások
● Ízületek: nincs probléma
8. A higiénés szükségletek kielégítése:nem szivesen tisztálkodik

9. Tudatállapot: Változó

10.Veleszületett vagy szerzett betegségei: nincs

11.Rendszeresen szedett gyógyszerek:nincsenek

12,Panaszai:Akaratlan klonikus tónikus mozgások

13. A betegség története: A beteg, aki hozzátartozói elmondása alapján rendszeres

alkoholfogyasztó, a munkahelyen volt amikor rosszul lett és epilepszias kriziseket
produkált.

A kikérdezés alatti megfigyelések:

● Kommunikáció:nem szivesen válaszolt a kérdésekre, zárkozott volt.
● Pszichés állapot:Változó

A BETEG PARAMÉTEREI ÉRKEZÉSKOR

Dátum/ Teshőm C ° Pulzus TA Légzés Testsúly Közérzet
óra fr/jellemzői Hgmm fr/jellemzői kg
2023.02.0 36.2 64 120/80 16/perc,nor 75 gyengeség
7.10 :00 mal re
panaszko
dik

Esettanulmány: X ,45 éves férfi beteget a munkahelyéről hozzák epilepsziás krízisekkel.

A hozzátartozók elmondása alapján rendszeresen fogyaszt alkoholt.Első alkalom ,hogy

krizisel.Az ügzeletes neurologus beutalja megfigyelésre.

Ápolási diagnózis:

Probléma Oka megnyilvánulása

nyugtalanság idegen kőrnyezet a beteg haza akar menni

veritékezés alkohol hiánya a beteg kiabál

epilepsziás krizis alkohol szint csökkenése akaratlan mozgások

3
Ápolási célkitűzések:

-a beteg megnyugtatása.

-ruha és ágynemű csere

-krízis megszüntetése

4
 DECUBITUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELŐ NORTON SKÁLA

Beteg
Vezeték és keresztnév X
Életkor 45
Neme Férfi
Fekvőbeteg osztály Neurológia
Beutalási diagnózis Epilepsziás krizis
Hozzátartozó neve ZZ /07440000000
/elérhetősége

Általános fizikai Elmeállapot Mozgáskészség Aktivitás Inkontinencia Összeg

állapot
1 Nagyon rossz 1 Kábult 1. Mozgásképtelen 1. Teljes függőség 1. Incontinens
2 Közepes 2. Zavart 2. Korlátozott 2. Segítségre szorul 2. Gyakran
3. Elfogadható 3. Fásult 3. Nehézkes 3. Részben függő 3. Ritkán
4. Jó 4. Éber 4. Aktív 4. Független 4. Nincs
Érték: 2 Érték:2 Érték:4 Érték:3 Érték:4 15
Dátum:2023,02,07 Dátum:2023,0 Dátum:2023,02,07 Dátum:2023,02,07 Dátum:2023,02,
2,07 07
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:

A felmérő asszisztens neve: ……………Van Dooren Henrietta………………………………………..

Dátum:…………2023,02,07…………………………….

Értékelés: < 12: Nagyon magas kockázat

14-12: Magas kockázat

16-14: Alacsony kockázat

5
 DOWNTON SKÁLA AZ ESÉS KOCKÁZATÁNAK
MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Beteg
Vezeték és X
keresztnév
Életkor 45
Neme férfi
Fekvőbeteg osztály neurologia
Beutalási diagnózis Epilepsziás krizis
Hozzátartozó neve ZZ/07440000000
/elérhetősége

Esési előzmény Igen 0X

Nem 1
Nem szed 0
Nyugtatók 1X
Diuretikum 1
Gyógyszerek Vérnyomáscsökkentő 1
Parkinszonellenes 1
Antidepresszáns 1
Más gyógyszerek 0X
Nincs 0
Érzékszervi deficitás Látási 1
Hallási 1
Tapintási 1
Elmeállapot Tájékozott 0
Zavart 1X
Normál 0X
Helyváltoztatás Segítséggel 0
Bizonytalan segítséggel 1
Mozgásképtelen 0

Dowton érték:……2………..

A felmérő asszisztens neve:……………………Van Dooren Henrietta……………………….

Értékelés: Ha az összeg ≥3, magas kockázatot jelent

6
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET KEZDETI FÜGGŐSÉGEINEK AZONOSÍTÁSA

A beteg vezeték és keresztneve: ...................................X .................................................................

Kórlapszám: ……1956………………. ,
Fekvőbetegosztály……Neurologia…..........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .....................Van Dooren

Henrietta..............................................................

Dátum: ...2023.02.07....................

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36,2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes el esés veszély epilepsziás 2
testhelyzet szükséglete krizisek
6 A pihenés és alvás - - 1
szükséglete
7 A megfelelő ruházat - - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának segitsegre szorul nem tisztálkodik 2
szükséglete szivesen
9 A veszélyek elkerülésének el esés veszély epilepsziás 3
szükséglete krizisek
10 A kommunikáció szükséglete zárkozott - 2

11 A vallásgyakorlás szükséglete nem vallásos - 2

12 Az alkotás szükséglete nem érdekelt - 2

13 A tanulás szükséglete nem érdekelt - 2

14 A kikapcsolódás szükséglete nem érdekelt - 2

Összesítés 23

7
 Kiértékelés:
1-14 p = független
15-28 p = részben függő
29-42 p = fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen
8
Függőségi mérték
1p: független, autonóm
2 p: részben függő
3p: fokozott függőség
4p: magatehetetlen
 RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

A beteg vezeték és keresztneve:......................X..X...................................................................

Kórlapszám: …1956…………………. , Fekvőbeteg

osztály………Neurológia……..................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ...........Van Dooren

Henrietta....................................................

Dátum Ápolási diagnózis Célkitűzés Kivitelezés Értékelés

Visszacsatolás
2023,0 beteg orvosi utasitásra a beteg meg
2,07 nyugtalanság megnyugta nyugtató adagolása nyugodott
tása

2023,0 veritékezés megfázás ágynemű és ruha csere sikeres ágynemű

2,07 elkerülése és ruha csere
2023,0 epilepsziás krizis krízis orvosi utasításra krízis megszűnt
2,07 megszuntet antiepileptikum adása
ese

9
Fiziológiai paraméterek

Keltezés Időpont Légzés Testhőm Pulzus TA Diurézis Széklet

2023,02, 11:00 18 36,2 64 120/80 jelen van nincs
07
2023,02, 9:00 18 36,2 64 120/85 nincs volt 1
08
2023,02, 9:00 17 36,3 64 120/80 jelen van volt 2
09

Paraklinikai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2023.02.07 ECG nincs elváltozás
2023,02,08 tűdö RTG nincs elváltozás

Biológiai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2023,02,08 biokémia,vérkép, májfunkciók magasak
2023,02,08 vizelet vizsgálat nincs elvaltozas

Gyógyszerelé

Keltezés A gyógyszer neve Dózis Kiértékelés

Megjegyzések
2023,03,07
Diazepám IV krizis esetén krizis megszűnt

Carbamazepin 200 1-1-1 -

mg
1-1-1
Anxiat tb tünetek enyhülése
2023,02,08 Carbamazepin 200 1-1-1 -
mg
-
Anxiar tb 1-1-1 tünetek enyhülése

10
 RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

A beteg vezeték és keresztneve:....................X.......................................................................

Kórlapszám: ………………1956……. , Fekvőbeteg

osztály………neurologia……..................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ............Van Dooren

Henrietta..............................................................

Dátum Ápolási diagnózis Célkitűzés Kivitelezés Értékelés

Visszacsatolás
2023,0 nyugtalanság megnyugta csendes megértő a beteg
2,07 tas beszélgetés a beteggel megnyugodott
2023,0 Veritékezes a beteg ne ágynemü és pizsama sikeres ágznemü
2,07 fázzon meg csere és pizsama csere
epilepsziás krizisek krizis orvosi utasitásra krizis megszünt
megszüntet antiepileptikumok
ése adagolása

Étrend

Keltezés Időpont Étrend Megjegyzések

2023,03,07 9:00 normál jó etvágyal eszik

2023,03,08 9:00 normál a beteg szívesen

fogyasztja

2023,03,09 9:00 normál -

11
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET FÖGGŐSÉGEINEK KIÍRÁSKOR TÖRTÉNŐ
AZONOSÍTÁSA
A beteg vezeték és keresztneve: ..................X...............................................................................

Kórlapszám: ……………1956………. , Fekvőbeteg

osztály…neurologia………........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ....Van Dooren

Henrietta.....................................................................,......

Data: ......2023,02,09.................

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36.2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete

4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1

szükséglete

5 A mozgás és helyes nem szorul segitségre - 1

testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás jól alszik a kezelés utan - 1
szükséglete.
7 A megfelelő ruházat nem szorul segitségre - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának segitsegre szorul nem szeret 2
szükséglete tisztálkodni
9 A veszélyek elkerülésének el esés veszély krizisek miatt 2
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete zárkozott - 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete nem vallásos - 1

12 Az alkotás szükséglete nem érdekelt - 1

13 A tanulás szükséglete nem érdekelt - 1

14 A kikapcsolódás szükséglete nemérdekelt - 1

Összersítés 16

12
S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/
függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36.2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete

4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1

szükséglete

5 A mozgás és helyes nem szorul segitségre - 1

testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás jól alszik a kezelés utan - 1
szükséglete.

Kiértékelés: Függőségi mérték

1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen

AZ ÁPOLÁS KIÉRTÉKELÉSE KIBOCSÁJTÁSKOR

A beteg vezeték és keresztneve: ..........................................X.X.........................................................

Kórlapszám: ……1956………………. Fekvőbeteg

osztály…neurologia…………...........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .......Van Dooren

Henrietta.....................................................................

Dátum: ...2023,03,09....................

A beteg problémái beutaláskor

1.Epilepsziás krizis

4.

5.

13
A függőség csökkentésére/ megszűntetésére alkalmazott ápolási beavatkozások /
segítségnyújtás:

□ X testi higiéné

□ X mobilizálás/helyváltoztatás

□ étkezés

□ X a kényelem növelése

□ X egészségnevelés

Függőségi mutató a kiíráskor:

□ független

□ X függő: teljesen/ részben

Ápolási javallatok:

Segítségre szorul:

□ étkezésben □ mobilizálásban/helyváltoztatásban, □ X higiénés szükségletekben □ egyéb:

Az asszisztens aláírása:--------van dooren------------------------------------

A kibocsájtás időpontja: dátum/óra:-----2023,03,09/

11:00---------------------------------------------

14
Kiértékelés, összefoglaló:

XX ,45 éves férfi beteget a munkahelyéről hozzák epilepsziás krízisekkel.

A hozzátartozók elmondása alapján rendszeresen fogyaszt alkoholt.Első alkalom ,hogy

krizisel.Az ügyeletes neurologus beutalja megfigyelésre.Mivel első alkalommal jelentkezett a
krízis és a beutalás napján volt csak az orvos 2023,02,09 én úgy dönt hogy haza engedi a
beteget gyógyszeres kezelés mellett,az alkoholfogyasztás megtiltásával.Javasolja ha
jelentkezik ujjból a krízis akkor azonnal jelentkezzen a sürgősségin.A beteg elégedetten
távozik a kórházból

15