ÁPOLÁSI TERV

Beteg
J.V
Vezeték és keresztnév
Életkor 50
Nem Ferfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
A beutalás módja: Járóbeteg rendelő
Sürgősség/BT/áthelyezés
A beutalás időpontja: Dátum/ 2024. 01. 16
óra 10:22
Kezelő orvos Dr Dósa Réka
Hozzátartozó neve J.M. 0750.000.000
elérhetősége

Asszisztens
Vezeték és Both Csilla Klaudia
keresztnév
Ismert Nincs
gyógyszer/
étel allergia

Tájékozott beleegyezés:

Alulírott: ........J.V................................. beteg/ hozzátartozó

Beleegyezem és együttműködök az asszisztenssel az ápolási tervem kidolgozásában és

megvalósításában.

Dátum: ……2024.01.16…

Aláírás: beteg/ hozzátartozó…………J.V………………………………..

1
 ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS
Szociális történet
Született:1974.01.11

Lakcím:Köpec 114 szám

Családi állapot:Házas

Gyermekek száma: négy

Legközelebbi hozzátartozói:

felesége Foglalkozása: Nyugdijas

Végzettsége: Szakliceum

Érdeklődési kör: Mezőgazdaság

Vallása: Reformáus

Megjelenése:Részben ápolt
Nyelvi akadályok: n i n c s , f o l y é k o n y a n b e s z é l
Betegségéről szerzett ismeretei:új betegség révén nincs ismerete

A beteg egészségi állapotának felmérése

1. Légzés:
● Dohányzás:napi 20 szál
● Köhögés:enyhén Köhög
● Köpetürítés:nincs
2. Kardiovaszkuláris felmérés:
● Vérnyomás: 120/60 hgmm
● Pulzus:normál 68/s
3. Táplálkozás:
● Étvágya:Jó
● Diéta:nincs
● Kedvenc étele:zöldbab leves
● Folyadékbevitel:napi 2 liter
4. Ürítések:
● vizelet:szalmasárga
● széklet:normál
● menstruáció:-
5. Érzékszervek:
● Hallás:jól hall
● Látás:jól lát
● Ízlelés:jó
● Tapintás:korához mérve megfelelő
● Szaglás:jó

2
6. Bőr és nyálkahártyák:szárazság a bőr szintjén

7. Mozgáskészség:
● Problémák az aktív mozgásnál:nincs
● Deformitások:kéz szintjén
● Ízületek:Nincs
8. A higiénés szükségletek kielégítése: nem szorul segitsége

9. Tudatállapot:Tiszta

10. Veleszületett vagy szerzett

betegségei:nem tud róla

11. Rendszeresen szedett

gyógyszerek:Nincs

13. Panaszai:Kiszáradt bőr,viszketés ,duzzanat a kéz szintjén,vörös foltok a lábszáron

14. A betegség története:J.V. köpeci lakos,piros kiütésekre,viszketésre,kéz háti duzzanatra

panaszkodva keresi fel a sepsiszentgyörgyi ,,Dr Fogolyán Kristóf korház járóbeteg
bőrgyógyászati rendelőjét.Mivel most jelentkeztek előszőr ezek a tünetek az orvosnő úgy
dönt ,hogy butalja a dermatológiára.,kivizsgálás és kezelés céljából.

A kikérdezés alatti megfigyelések:

● Kommunikáció:komunikativ nyitott a beszélgetésre
● Pszichés állapot:kissé szomorú

A BETEG PARAMÉTEREI ÉRKEZÉSKOR

Dátum/ Teshőm C ° Pulzus TA Légzés Testsúly Közérzet

óra fr/jellemzői Hgmm fr/jellemzői kg
2024.01.16 35,2 C ° 67/s 120/60 18/s 67 kg szorongó
10:22 Hgmm

Esettanulmány:

Ápolási diagnózis:

Probléma oka megnyilvánulása

Félelem beutalás beteg ujjait tördeli

Fájdalom betegsége duzzanat a kéz szintjén

betegsége viszketés
3
 Kényelmetlenségi érzet

Ápolási célkitűzések:

A beteg megnyugtatása

Kényelem érzet növelése

Testi higiénia biztosítása

Az előírt laboratóriumi és paraklinikai vizsgálatok elvégzése

Helyes kezelés elvégzése

Egészségnevelés

Szövődmények megelőzése

4
 DECUBITUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELŐ NORTON SKÁLA

Beteg
Vezeték és keresztnév J.V
Életkor 50
Neme Férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
Beutalási diagnózis Psoriasis
Hozzátartozó neve J.M, 0750.000.000
/elérhetősége

Általános fizikai Elmeállapot Mozgáskészség Aktivitás Inkontinencia Összeg

állapot
1 Nagyon rossz 1 Kábult 1. Mozgásképtelen 1. Teljes függőség 1. Incontinens 19
2 Közepes 2. Zavart 2. Korlátozott 2. Segítségre szorul 2. Gyakran
3. Elfogadható 3. Fásult 3. Nehézkes 3. Részben függő 3. Ritkán
4. Jó 4. Éber 4. Aktív 4. Független 4. Nincs
Érték: 4 Érték: 4 Érték:3 Érték: 3 Érték: 4
Dátum:2024.01.16 Dátum: Dátum: 2024.01.16 Dátum: 2024.01.16 Dátum: 2024.01.16
2024.01.16
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
18

A felmérő asszisztens neve: ……………Both Csilla-Klaudia………………………………………..

Dátum:……………… 2024.01.16……………………….

Értékelés: < 12: Nagyon magas kockázat

14-12: Magas kockázat

16-14: Alacsony kockázat

5
 DOWNTON SKÁLA AZ ESÉS KOCKÁZATÁNAK
MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Beteg
Vezeték és J.V
keresztnév
Életkor 50
Neme Férfi
Fekvőbeteg osztály Bőrgyógyászat
Beutalási diagnózis Psoriasis
Hozzátartozó neve J.M, 0750.000.000
/elérhetősége

Esési előzmény Igen 0

Nem 1x
Nem szed 0x
Nyugtatók 1
Diuretikum 1
Gyógyszerek Vérnyomáscsökkentő 1
Parkinszonellenes 1
Antidepresszáns 1
Más gyógyszerek 0
Nincs 0x
Érzékszervi deficitás Látási 1
Hallási 1
Tapintási 1x
Elmeállapot Tájékozott 0
Zavart 1
Normál 0x
Helyváltoztatás Segítséggel 0
Bizonytalan segítséggel 1
Mozgásképtelen 0

Dowton érték:……2………..

A felmérő asszisztens neve:…………… Both Csilla-Klaudia ………………….

Értékelés: Ha az összeg ≥3, magas kockázatot jelent

6
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET KEZDETI FÜGGŐSÉGEINEK AZONOSÍTÁSA

A beteg vezeték és keresztneve: ....................................J.V.................................................................

Kórlapszám: …1961/36…………………. ,

Fekvőbeteg osztály………… Bőrgyógyászat ….................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ............ Both Csilla-Klaudia..........................

Dátum: ......2024.01.16........

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és - - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet - - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és - - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének - - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes Duzzanat a kéz szintjén betegsége 2
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás Viszketés Psoriasis 2
szükséglete
7 A megfelelő ruházat - - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának Bőr léziók Psoriasis 3
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének 1
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete 1

12 Az alkotás szükséglete 1

13 A tanulás szükséglete 1

14 A kikapcsolódás szükséglete 1

Összesítés Részben függő

18

7
 Kiértékelés:
1-14 p = független
15-28 p = részben függő
29-42 p = fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen
8
Függőségi mérték
1p: független, autonóm
2 p: részben függő
3p: fokozott függőség
4p: magatehetetlen
 RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

A beteg vezeték és keresztneve:...................J.V............................................................

Kórlapszám:……1961/36…. , Fekvőbeteg osztály……… Bőrgyógyászat ……..............

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .Both Csilla Klaudia........................

Dátum Ápolási Célkitűzés Kivitelezés Értékelés

diagnózis Visszacsatolás
2024.01.16. Nyugtalanság a Beteg Beszélgetés a a beteg megnyugodott
beutalás miatt megnyugtatása beteggel a beutalás és
az orvosi ellátás
fontosságáról
Duzzanat a kéz Duzzanat Vizes borogatás Duzzanat felszivódott
szinjén megszüntetése
2024.01.17 Vér rekoltálás Művelet helyes
A beteg felkészítése Sikeres rekoltálás,
elvégzése
megnyugtatása,a helyes
rekoltálás tamponálás, a minták
Helyes elvégzése. eljutottak a laborba a
beteg
adataival ellátva.
vizelet rekoltálása Művelet sikeres A betegnek átadjuk a A vizeletminta
kivitelezése gyűjtőedényt, névvel sikeresen levéve
ellátva, és eljuttatva a
elmagyarázzuk laboratóriumba
neki a teendőit
2024.01.18 viszketés Viszketés enyhitése A kezelő orvos által Viszketés enyhült
elő irt helyi kezelés
kivitelezése
A beteg fázik Kényelem növelése A beteg át helyezése A beteg elégedett
egy melegebb
kórterembe
Bőr szárazság Hidratálás a bőr Értesítjük a beteget A beteg
szintjén szándekunkról,a bőr együttműködő ,sikere
állapotától a kezelés s kivitelezés
fontosságáról
2024.01.19 Mivel kedvező az A kiutalás Értesítjük Mind a beteg, mind a
állapota, közli vele zökkenőmentes hozzátartozóit a kiírás hozzátartozók
kezelőorvosa, hogy megszervezése. időpontjáról elégedettek
másnap hazaengedi
2024.01.20 A beteg Zökkenőmentes Megérkezik a A beteg elégedetten
kiírása távozás felesége, a távozik a korházból
kibocsátó ki van
állítva.

9
Fiziológiai paraméterek

Keltezés Időpont Légzés Testhőm Pulzus TA Diuré Széklet

zis
2024.01.16 10:40 18/s 35,2 67/s 120/60hgmm normál normál
2024.01.17 7:00 17/s 35,3 66/s 125/60hgmm normál normál
2024.01.18 7:00 18/s 35,2 67/s 120/65hgmm normál normál
2024.01.19 7:00 18/s 35,2 67/s 120/60hgmm normál normál
2024.01.20 7:00 18/s 35,2 67/s 120/60hgmm - -

Paraklinikai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2024.01.17 hasi ulrahang nincs elváltozás

Biológiai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2024.01.17 Biokémia Nincs elváltozás
Hematolólógia Minimális eltérés a normál értékek
között
Vizelet vizsgálat Normál értékek között

Gyógyszerelés

Keltezés A gyógyszer neve Dózis Kiértékelés

Megjegyzések
2024.01.16 Clorfenamin 1-0-1 Viszketés enyhül

Mometazon 1 mg/g 1-0-1 A fej tetejére

kenőcs

Prednisolon kenőcs 1-0-0 Bőr szárazság enyhül

0,5%
Szaliciles prednisolon 1-0-1 Tünetek enyhülnek
0,5%
2024.01.17 Clorfenamin 1-0-1 Viszketés enyhül

Mometazon 1 mg/g 1-0-1 A fej tetejére

kenőcs

Prednisolon kenőcs 1-0-0 Bőr szárazság enyhül

0,5%
Szaliciles prednisolon 1-0-1 Tünetek enyhülnek
0,5%

10
2024.01.18 Momegen 1 mg/g 1-0-1 -
kenőcs

Prednisolon kenőcs 1-0-0

0,5%
Szaliciles prednisolon 1-0-1
0,5%
2024.01.19 Prednisolon kenőcs 1-0-0 A beteg szinte
0,5% tünetmentes,minimális
Szaliciles prednisolon 1-0-1 tünetek
0,5%

Étrend

Keltezés Időpont Étrend Megjegyzések

2024.01.16 12:30 normál A beteg szivesen
fogyasztja
2024.01.17 08:30 Normál A beteg szivesen
12:30 fogyasztja
19:00
2024.01.18 08:30 Normál ,nincs étrendi A beteg szivesen
12:30 megszoritás fogyasztja
19:00
2024.01.19 08:30 Normál
12:00 Normál -
normal
2024.01.20 08:30 normál -

11
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET FÖGGŐSÉGEINEK KIÍRÁSKOR TÖRTÉNŐ
AZONOSÍTÁSA
A beteg vezeték és keresztneve: .......................J.V........................

Kórlapszám:…1961……. , Fekvőbeteg osztály……… Bőrgyógyászat ……….........

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve:.Both Csilla

Klaudia......................................

Data: ...... 2024.01.20...........

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes 1
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás 1
szükséglete.
7 A megfelelő ruházat 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának Bőr léziók Psoriasis 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének 1
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete 1

12 Az alkotás szükséglete 1

13 A tanulás szükséglete 1

14 A kikapcsolódás szükséglete 1

Összersítés Részben Fügő

15

12
Kiértékelés: Részben Fügő Függőségi mérték 15

13
 1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen

AZ ÁPOLÁS KIÉRTÉKELÉSE KIBOCSÁJTÁSKOR

A beteg vezeték és keresztneve: .......................J.V..............................................................................

Kórlapszám: 1961/36… Fekvőbeteg osztály…...........Bőrgyógyászat................................ A

nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ...........Both Csilla Klaudia.............................

Dátum: ..2024.01.20..........

A beteg problémái beutaláskor

1.Helyi duzzanat a kéz szintjén

2.Vörös foltok a lábszáron

3.Száraz bőr

4.viszketés

5.

A függőség csökkentésére/ megszűntetésére alkalmazott ápolási beavatkozások /

segítségnyújtás:

□ testi higiéné

□ mobilizálás/helyváltoztatás

□ étkezés

□ a kényelem növelése

□ egészségnevelés

Függőségi mutató a kiíráskor:

□ független

□ függő: teljesen/ részben

Ápolási javallatok:

Segítségre szorul:

□ étkezésben □ mobilizálásban/helyváltoztatásban, □ higiénés szükségletekben □ egyéb:

□ nem szorul segitségre

14
Az asszisztens aláírása:-------------------Both----------------------------------------------

A kibocsájtás időpontja: dátum/óra:--------2024.01.20----------------11:30--------------------------

15
Kiértékelés, összefoglaló:

J.V. köpeci lakos komunikativ elfogadható megjelenésü férfi,kivizsgálás és

kezelés céljából érkezik a járobeteg rendelőbe.Elmodésa szerint a beteg soha nem
tapasztalta a betegség ilyen tüneteit.A vizsgálatok során kiderül,hogy a beteg
psoriasisban szenved.

Az orvos által előirt kezelés során a tünetei enyhültek,a duzzanat vissza húzodott a
viszketegség is elmúlt.

A bent töltott idő a gyógyszer és a kenőcsök segitségével sikerült tünetmentessé

tenni.

Orvosaa a következőket ajánlja a betegnek a kibocsátáskor: három hónap múlva

vissza rendeli ellenőrző vizsgálatra,Fokozozzottan figyeljen a testi higénié re
folytasson egézséges életmódot,kerülje a stesszt,hidratálja fokozottan bőrét.

A beteg elégedetten távozik a korházból.

16