ÁPOLÁSI TERV

Beteg
X
Vezeték és keresztnév
Életkor 43
Nem Nő
Fekvőbeteg osztály Neurológia
A beutalás módja:
Sürgősség/BT/áthelyezés
A beutalás időpontja: 2023.03.07
Dátum/ óra
Kezelő orvos X
Hozzátartozó neve
elérhetősége

Asszisztens
Vezeték és Both Csilla-Klaudia
keresztnév
Ismert nincs
gyógyszer/
étel allergia

Tájékozott beleegyezés:

Alulírott: …………………X…………………… , beteg/ hozzátartozó

Beleegyezem és együttműködök az asszisztenssel az ápolási tervem kidolgozásában és

megvalósításában.

Dátum: ………………2023.03.07

Aláírás: beteg/ hozzátartozó…………………………………………tfzh..

1
 ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS

Szociális történet

Született: 1980,08,13

Lakcím:Sepsiszentgyörgy Virág utca 2

Családi állapot: Házas

Gyermekek száma:4

Legközelebbi hozzátartozói: Férje

Foglalkozása: Háziasszony

Végzettsége: 12 osztály

Érdeklődési kör: Kirándulás ,Kertészkedés

Vallása: Unitárius

Megjelenése: Ápolt

Nyelvi akadályok: Nincs

Betegségéről szerzett ismeretei:Hiányosak ,néhány hónapja jelentkezett a derékfájás,

most sikerült időpontot szereznie a neurologiára MR vizsgálatra.

A beteg egészségi állapotának felmérése

1. Légzés:
● Dohányzás: nem dohányzik
● Köhögés: nincs
● Köpetürítés:nincs
2. Kardiovaszkuláris felmérés:
● Vérnyomás: 120/80 Hgmm
● Pulzus: 64/perc
3. Táplálkozás:
● Étvágya: Jó
● Diéta: sótlan
● Kedvenc étele: Gulyás leves
● Folyadékbevitel: napi 1,5 l
4. Ürítések:
● vizelet: szalmasárga
● széklet: normál ,2 naponta
● menstruáció: normális
5. Érzékszervek:
● Hallás: Jó
● Látás:Szemüveget visel
● Ízlelés:Jó
● Tapintás: normális

2
 ● Szaglás:Megfelelő
6. Bőr és nyálkahártyák:normális szinűek, nedvesek,megfelelő tappintásuak,ápolt

7. Mozgáskészség:
● Problémák az aktív mozgásnál: Nehéz a mozgás az eröss fájdalmak miatt
● Deformitások: nincsenek látható deformitások
● Ízületek: nincs probléma
8. A higiénés szükségletek kielégítése: minimális segitségre szorul a korlátozott mozgás
miatt.

9. Tudatállapot: Tiszta

10.Veleszületett vagy szerzett betegségei: nincs

11.Rendszeresen szedett gyógyszerek:nincsenek

13. Panaszai:erőss deréktáji fájdalmakra panaszkodik ami kisugárzik a végtagokba

14. A betegség története:Néhány hónappal ezelőtt ,amikor meg emelt egy nehéz
tárgyat erőss szúró fájdalmat érzett deréktájon, érezte meg sem tud mozdulni.
Azóta elég gyakran jelentkezik a fájdalom,előre szünt fájdalomcsillapitóra, de az
utobbi időben nem használt a gyógyszer.Ezért döntött ugy ,hogy neurológushoz
fordul panaszával.

A kikérdezés alatti megfigyelések:

● Kommunikáció:Szivesen válaszolt a kérdésekre,összefüggően beszélt.
● Pszichés állapot:Kissé ideges az MR vizsgálat miatt.

A BETEG PARAMÉTEREI ÉRKEZÉSKOR

Dátum/ Teshőm C ° Pulzus TA Légzés Testsúly Közérzet

óra fr/jellemzői Hgmm fr/jellemzői kg
2023.03.0 36.2 64 120/80 16/perc,nor 68 fájdalomr
7.11 :00 mal a
panaszko
dik

Esettanulmány: X ,43 éves női beteg élénk deréktáji fájdalmakkal érkezik a neurológiai
osztályra.Elmondása szerint Néhány hónappal ezelőtt ,amikor meg emelt egy nehéz
tárgyat erőss szúró fájdalmat érzett deréktájon, érezte meg sem tud mozdulni.

Azóta elég gyakran jelentkezik a fájdalom,előre szűnt fájdalomcsillapitóra, de az utobbi

időben nem használt a gyógyszer.Ezért döntött ugy ,hogy neurológushoz fordul
panaszával. A vizsgálat után az orvos gerincsérvre gyanakszik ,ezért MR vizsgálatra
programálja.

3
Ápolási diagnózis:

Probléma Oka megnyilvánulása

álmatlanság fájdalom fájdalom miatt nem tud

elaludni
szorongás másnapi MR vizsgálat beteg az ujjait tördeli
,ideges
erős deréktáji fájdalom gerincsérv a beteg panaszkodik

Ápolási célkitűzések:

nyugodt pihentető éjszaka biztositása

a beteg megnyugtatása.

fájdalomcsillapítás

4
 DECUBITUS KOCKÁZAT ÉRTÉKELŐ NORTON SKÁLA

Beteg
Vezeték és keresztnév X
Életkor 43
Neme Nő
Fekvőbeteg osztály Neurologia
Beutalási diagnózis Derékfájdalom
Hozzátartozó neve Z /0750000000
/elérhetősége

Általános fizikai Elmeállapot Mozgáskészség Aktivitás Inkontinencia Összeg

állapot
1 Nagyon rossz 1 Kábult 1. Mozgásképtelen 1. Teljes függőség 1. Incontinens
2 Közepes 2. Zavart 2. Korlátozott 2. Segítségre szorul 2. Gyakran
3. Elfogadható 3. Fásult 3. Nehézkes 3. Részben függő 3. Ritkán
4. Jó 4. Éber 4. Aktív 4. Független 4. Nincs
Érték: 4 Érték:4 Érték:2 Érték:2 Érték:4 12
Dátum:2023,03,07 Dátum:2023,0 Dátum:2023,03,07 Dátum:2023,03,07 Dátum:2023,03,
3,07 07
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:
Érték: Érték: Érték: Érték: Érték:
Dátum: Dátum: Dátum: Dátum: Dátum:

A felmérő asszisztens neve: ……………Both Csilla Klaudia………………………………………..

Dátum:…………2023,03,07…………………………….

Értékelés: < 12: Nagyon magas kockázat

14-12: Magas kockázat

16-14: Alacsony kockázat

5
 DOWNTON SKÁLA AZ ESÉS KOCKÁZATÁNAK
MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Beteg
Vezeték és X
keresztnév
Életkor 43
Neme nő
Fekvőbeteg osztály neurologia
Beutalási diagnózis derékfájdalom
Hozzátartozó neve Z/0750000000
/elérhetősége

Esési előzmény Igen 0

Nem 1X
Nem szed 0
Nyugtatók 1
Diuretikum 1
Gyógyszerek Vérnyomáscsökkentő 1
Parkinszonellenes 1
Antidepresszáns 1
Más gyógyszerek 0X
Nincs 0
Érzékszervi deficitás Látási 1
Hallási 1
Tapintási 1
Elmeállapot Tájékozott 0X
Zavart 1
Normál 0
Helyváltoztatás Segítséggel 0X
Bizonytalan segítséggel 1
Mozgásképtelen 0

Dowton érték:……1………..

A felmérő asszisztens neve:……………………Both Csilla Klaudia………………………….

Értékelés: Ha az összeg ≥3, magas kockázatot jelent

6
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET KEZDETI FÜGGŐSÉGEINEK AZONOSÍTÁSA

A beteg vezeték és keresztneve: ...................................X .................................................................

Kórlapszám: ……1456………………. ,
Fekvőbetegosztály……Neurologia…..........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .....................Both Csilla

Klaudia..............................................................

Dátum: ...2023.03.07....................

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36,2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete
4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1
szükséglete
5 A mozgás és helyes el esés veszély erőss fájdalom 3
testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás álmatlanság fájdalom 3
szükséglete
7 A megfelelő ruházat - - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának segitsegre szorul nehézkes járás 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének el esés veszély erőss fájdalom 3
szükséglete
10 A kommunikáció szükséglete kommunikatív - 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete vallásos - 1

12 Az alkotás szükséglete érdekelt - 1

13 A tanulás szükséglete érdekelt - 1

14 A kikapcsolódás szükséglete érdekelt - 1

Összesítés 21

7
 Kiértékelés:
1-14 p = független
15-28 p = részben függő
29-42 p = fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen
8
Függőségi mérték
1p: független, autonóm
2 p: részben függő
3p: fokozott függőség
4p: magatehetetlen
 RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV

A beteg vezeték és keresztneve:......................X.....................................................................

Kórlapszám: …1456…………………. , Fekvőbeteg

osztály………Neurologia……..................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ................Both

Csilla....Klaudia....................................................

Dátum Ápolási diagnózis Célkitűzés Kivitelezés Értékelés

Visszacsatolás
2023,0 álmatlanság nyugodt orvosi utasitásra a beteg jól aludt
3,07 pihentető fájdamom csillapitó mivel
éjszaka adása megszűntek a
biztositása fájdalmai

2023,0 szorongás szorongás nyugodt beszélgetés a a beteg

3,07 csökkentés beteggel az MR megnyugodott
e vizsgálatrol
2023,0 erős deréktáji fájdalom orvosi utasitásra fájdalma enyhült
3,07 fájdalom enyhiése fájdamom csillapitó
adása

9
Fiziológiai paraméterek

Keltezés Időpont Légzés Testhőm Pulzus TA Diurézis Széklet

2023,03, 11 16 36,2 64 120/80 jelen van nincs
07
2023,03, 9 17 36,2 64 120/85 nincs volt 1*
08
2023,03, 9 16 36,3 64 120/80 jelen van volt 2*
09

Paraklinikai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2023.03.07 ECG nincs elváltozás
2023,03,08 MR gerincsérv

Biológiai vizsgálatok

Keltezés Kért vizsgálat Kiértékelés

2023,03,08 biokémia,vérkép, normál értékek között van
2023,03,08 surgossegi creatinin normál ,a beteg kaphat
kontrasztanyagot

Gyógyszerelés

Keltezés A gyógyszer neve Dózis Kiértékelés

Megjegyzések
2023,03,07 Algocalmin 1-0-1 a beteg tovabbra is
tabletta fájdalomra
panaszkodik
Ketonál IV szükség esetén a fájdalom enyhül
Dexamethazon IV 2-0-2 a fájdalom enyhül

2023,03,08 Algocalmin 1-1-1 a beteg tovabbra is

tabletta fájdalomra
panaszkodik

Dexamethazon IV 2-0-2 a fájdalom enyhül

Paracetamol IV szükség esetén nem volt szükség

10
Étrend

Keltezés Időpont Étrend Megjegyzések

2023,03,07 9:00 sótlan -

2023,03,08 9:00 sótlan a beteg szívesen

fogyasztja

2023,03,09 9:00 sótlan -

11
 A 14 ALAPSZÜKSÉGLET FÖGGŐSÉGEINEK KIÍRÁSKOR TÖRTÉNŐ
AZONOSÍTÁSA
A beteg vezeték és keresztneve: ..................X...............................................................................

Kórlapszám: ……………1456………. , Fekvőbeteg

osztály…neurologia………........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: .....Both Csilla

Klaudia.....................................................................,......

Data: ......2023,03,09.................

FÜGGŐSÉGI MUTATÓ

S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/

függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36.2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete

4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1

szükséglete

5 A mozgás és helyes segitségre szorul fájdalom 2

testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás jól alszik a kezelés utan - 1
szükséglete.
7 A megfelelő ruházat nem szorul segitségre - 1
kiválasztásának szükséglete
8 A higiéné biztosításának segitsegre szorul fájdalom 2
szükséglete
9 A veszélyek elkerülésének el esés veszély fájdalom miatt 2
szükséglete nehézkes járás
10 A kommunikáció szükséglete kommunikatív - 1

11 A vallásgyakorlás szükséglete érdekelt - 1

12 Az alkotás szükséglete érdekelt - 1

13 A tanulás szükséglete érdekelt - 1

14 A kikapcsolódás szükséglete érdekelt - 1

Összersítés 17

12
S.sz Alapszükséglet Föggőségi probléma+ A függőség oka érték/
függőségi megnyilvánulás (forrása) pontsz
1 A normál légzés és TA 120/80 - 1
szívműködés szükséglete
2 A normál hőmérséklet 36.2 - 1
biztosításának szükséglete
3 A megfelelő táplálék és nem szorul segitségre - 1
folyadékfelvétel szükséglete

4 A váladékok ürítésének nem szorul segitségre - 1

szükséglete

5 A mozgás és helyes segitségre szorul fájdalom 2

testhelyzet szükséglete
6 A pihenés és alvás jól alszik a kezelés utan - 1
szükséglete.

Kiértékelés: Függőségi mérték

1-14 p = független 1p: független, autonóm
15-28 p = részben függő 2 p: részben függő
29-42 p = fokozott függőség 3p: fokozott függőség
43-56 p = magatehetetlen 4p: magatehetetlen

AZ ÁPOLÁS KIÉRTÉKELÉSE KIBOCSÁJTÁSKOR

A beteg vezeték és keresztneve: ..........................................X..........................................................

Kórlapszám: ……1456………………. Fekvőbeteg

osztály…neurologia…………...........................................

A nyomtatványt kitöltő asszisztens neve: ..............Both Csilla

Klaudia.....................................................................

Dátum: ...2023,03,09....................

A beteg problémái beutaláskor

1.Erős fájdalom

2.Szorongás a betegség miatt

3.Ismeretek hiánya a betegségéről

4.

5.

13
A függőség csökkentésére/ megszűntetésére alkalmazott ápolási beavatkozások /
segítségnyújtás:

□ X testi higiéné

□ X mobilizálás/helyváltoztatás

□ étkezés

□ X a kényelem növelése

□ Xegészségnevelés

Függőségi mutató a kiíráskor:

□ független

□X függő: teljesen/ részben

Ápolási javallatok:

Segítségre szorul:

□ étkezésben □ Xmobilizálásban/helyváltoztatásban, □ Xhigiénés szükségletekben □ egyéb:

Az asszisztens aláírása:------------------------------------------both—---

A kibocsájtás időpontja: dátum/óra:-----2023,03,09/

15:00---------------------------------------------

14
Kiértékelés, összefoglaló:

X ,43 éves női beteg élénk deréktáji fájdalmakkal érkezik a neurológiai osztályra.Elmondása
szerint Néhány hónappal ezelőtt ,amikor meg emelt egy nehéz tárgyat erős szúró fájdalmat
érzett deréktájon, érezte meg sem tud mozdulni.

Azóta elég gyakran jelentkezik a fájdalom,előre szűnt fájdalomcsillapítóra, de az utóbbi

időben nem használt a gyógyszer.Ezért döntött ugy ,hogy neurológushoz fordul panaszával. A
vizsgálat után az orvos gerincsérvre gyanakszik ,ezért MR vizsgálatra programálja.

Különböző fájdalomcsillapítókat kap ,enyhul a fajdalma de nem szűnik meg teljesen.

Az MR vizsgálat során kiderül ,hogy gerinc sérve van ami műtétre szorul .

Mivel a sepsiszentgyorgyi korhazban nem vegeznek ilyen muteteket a kezelo orvos a

csikszeredai idegsebeszetre iranyitja a beteget további beavatkozások céljából.

A beteg elégedetten távozik a kórházból,

15