2.6.

Betegmegfigyelés

Tudja latin nyelven is megnevezni a témához tartozó szakkifejezéseket.

Tudjon lázlapot kitölteni.

Ismerje a betegmegfigyelés általános szempontjait. Ismerje a beteg magatartás és tudatállapot

megfigyelésének módjait, a kóros tudatállapot formáit.

Ismerje fel a kóros elváltozásokat: testalkat, tápláltsági állapot, mozgás, járás, érzékszervek,
bőr, haj, köröm, látás, hallás, egyensúly, érzékzavarok.

Ismerje a folyadékháztartás egyensúly megfigyelését, szempontjait, a folyadékegyenleg

vezetését. Legyen képes jellemezni a kardinális tüneteket (testhőmérséklet, pulzus, vérnyomás,
légzés). Ismerje fel a testváladékok (széklet, vizelet, hányadék, köhögés, köpet, sebváladék,
menstruációs váladék) kóros eltéréseit.

Tudja ismertetni a széklet, vizelet, hányadék, köpet felfogására szolgáló eszközöket.

Ismerje fel a jellegzetes fájdalmakat.

Ismerje a szervezet oxigénellátottsága megfigyelésének lényegét.

Ismerje a lázlap és az ápolási dokumentáció kitöltését, és tudja a vitális funkciókat, illetve a

megfigyeléseit benne pontosan, helyesen rögzíteni. Ismerje a vitális paramétereket:
testhőmérséklet, pulzus, vérnyomás, légzés, tudat, fájdalom.

Maga a betegvizsgálat:
Alapvetően orvosi feladat, mely ápolói feladatokat is tartalmaz.
Folyamata:
1. anamnesis – a kórelőzmény felvétele
2. fizikális vizsgálat
 megtekintés – inspekció
 tapintás – palpatio
 kopogtatás – percussio
 hallgatás – ascultatio
3. eszközös vizsgálat – EKG, spatula, ultrahang, CT

Célja:
a diagnózis felállítása, mely alapvetően 2-féle lehet: orvosi és ápolási diagnózis

Betegmegfigyelés:
Célja a betegség tüneteinek megfigyelése, mely meghatározza a további teendőket.
BETEGMEGFIGYELÉS SZEMPONTJAI:

2 csoportja van: (objektív és szubjektív )

szubjektív tünetek, amelyeket a beteg érez (fáradtság, fájdalom, levertség stb

Az objektív tünetek azok, amelyeket az orvos füllel, kézzel, szemmel érzékel, ill. egyéb
(kémiai, mikroszkópos, bakteriológiai stb.) vizsgálómódszerekkel megállapít.

A szubjektív és objektív tünetek tehát nem jelentkeznek mindig párhuzamosan. Szubjektív

módon jól érezheti magát valaki, ugyanakkor szervezetében halálos betegség, pl.
rosszindulatú daganat lappanghat. Jelenlegi módszereinkkel viszont bizonyos betegségek
tünetei objektíven nem észlelhetők, ugyanakkor a beteg számára panaszokat okozhatnak.

Általános megtekintés.(járás, beszéd, arckifejezés, beteg vetkőztetésekor, bőr )

Egyes testrészek megtekintése. (fej, nyak, mellkas, has, Végtagok, körmök)

Tudatállapot

Magatartás (bizalmatlan,képzelt,Betegségszínlelés, betegségtagadás Hisztériás,

hospitalizáló )

A tudatállapot és a magatartás megfigyelése :

A tudatállapot fogalma: a teljes ébrenléttől, az éberségtől és az
együttműködő képességtől a külső ingerekre való teljes válaszképtelenségig
terjed.

A tudat fogalma: az ingerületek magas szintű feldolgozásának képessége,

amely lehetővé teszi a környezet (tárgytudat) és saját létünk (öntudat)
felfogását .

A tudat megfigyelésének területei:

 viselkedés,

 arckifejezés,

 beszéd és a szimbólumok megértése,

 a külső ingerekre adott válaszok

A tiszta tudatállapot (orientált) jellemzői:

 a kérdésekre gyors és logikus választ ad,

- a személyiségtudata tiszta, térben–időben tájékozott: pl.: tudja a nevét,

lakcímét, tudja hol van, hogyan került oda, meg tudja mondani a napot és a hónapot .
A tudat tisztaságának mérése: Glasgow-skála A Glasgow-skála
(Glasgow Coma Scale – GCS) a tudatállapot megállapítására szolgáló
pontrendszer az egészségügyi ellátásban. Nevét arról az egyetemről kapta
(Glasgow-i), amelynek két dolgozója, Graham Teasdale és Bryan J. Jennett
1974-ben publikálta azt. Az eredetileg fejsérültek tudatállapot vizsgálatára
kidolgozott skálát ma már széles körben alkalmazzák a sürgősségi ellátás, a
traumás esetek, sőt leegyszerűsítve a laikus elsősegélynyújtás terén is. A
pontrendszernek számos módosított, bővített, illetve leegyszerűsített változata
is ismert.

Betegvizsgálat:

A beteg vizsgálatát eredetileg három területen végzik: szemnyitási (eye=E), verbális

(V, beszéd), motoros (M, mozgási) válasz.

Kiértékelés:

Az egyes válaszok pontszámait összeadva az alábbi értékelési eredményeket kapjuk:

GCS 8 vagy az alatti - kóma (eszméletlen), légútbiztosítás - laikusnál stabil

oldalfektetés, sürgősségi ellátásban intubálás

GCS 9-12 közötti - mérsékelt

GCS 13 vagy afeletti – csekély

A beteg magatartása: Egészséges magatartásnak az együttműködő magatartás

tekinthető.

Az együttműködő magatartás jellemzői:

 elfogadják és pontosan betartják az utasításokat,

 pontosan beveszik a gyógyszereket,

 megtartják a diétát,

 együttműködnek a vizsgálatok előkészítésében és kivitelezésében,

 alkalmazkodnak a házirendhez,

 bíznak a gyógyító személyzetben,

 hisznek a gyógyulásban
Az érzelmi és értelmi állapotok:

A tárgyilagos megítélés szempontjai:

kulturális és iskolázottsági háttér,

értékrend,

nézetek,

korábbi tapasztalatok,

aktuális megküzdő-képesség,

Módosult tudatállapotok:

okai:

 pszichiátriai betegség,

 egyéb betegség (pl.: keringési elégtelenség),

 kóros állapotok (pl.: láz, alkoholos befolyásoltság)

osztályozása:

 tartalmi zavar:

 tudatbeszűkülés

 tudat egységére vonatkozó zavar: delirium

 tudat éberségére vonatkozó zavar: somnolentia, sopor, coma

Típusai:

1. érdektelenség, közöny (apathia, apátia): beteg környezetével szemben érdektelen,

fásult, mozdulatlanul fekszik,a körülötte zajló eseményekkel nem törődik, önállóan
nem iszik, nem eszik,a feltett kérdésekre feltűnően lassan, de megfelelő választ ad,
hosszan tartó vagy gyógyíthatatlan betegségben, fordul elő illetve elmebetegségben
fordul elő.

2. aluszékonyság, beteges álmosság (somnolentia): a tudatzavarok legenyhébb

formája, szinte egész nap félálomban van, ebből az állapotból könnyen felébreszthető,
az izomtónus csökken,a pupillák szűkebbek, a szemek ingamozgást mutatnak, azonnal
visszaalszik, ha nem beszéltetik, vagy ha nem foglalkoznak vele oka: lázas állapot,
gyógyszermérgezés (pl. altatószer), szén-monoxid-mérgezés stb.
3. mély kábultság, öntudatlanság (stupor, sopor): igen mély alvás, a beteg csak erős
ingerekkel (például injekció beadása), hosszabb idő elteltével ébreszthető fel,

oka: idegrendszeri betegségek esetén, altatószer-túladagolás, mérgezések stb.

4. eszméletlenség (coma): életveszélyes állapot,a sopornál súlyosabb,tudatzavarok

legsúlyosabb formája, látszólag mélyen alszik, semmilyen külső ingerrel nem
ébreszthető fel jellemző tünetek: semmilyen külső ingerrel nem ébreszthető fel,
légzése horkoló, pupilla- és inreflex nem vagy alig váltható ki, figyelem felhívó jel a
légzés jellegének megváltozása, előfordulása: - cukorbetegség, - veseelégtelenség, -
májelégtelenség, - agyvérzés, - koponyasérülés után, - agyi keringés súlyos károsodása
esetén stb.

5. emelkedett hangulat (euforia, eufória): az addig elesett, súlyos állapotban lévő

beteg hirtelen jókedvűvé válik, előfordulása: - alkohol- és kábító-szerfogyasztás (pl.
morfin és származékai), adása után , - jelezheti betegség súlyosbodását - nem tartja be
az utasításokat

6. térbeli és időbeli tájékozatlanság (dezorientáltság):

tünetei: nagyfokú feledékenység, nem tudja, hol van, hogyan került oda, nem tudja
megmondani a hónapot és a napot előfordulása:

demencia: idős korban jelentkező feledékenyég, szellemi hanyatlás a közelmúltra alig

emlékszik, a régmúlt élénken él emlékezetében. agyérelmeszesedés, agyi keringési
elégtelenség, Alzheimer–kór, stb.

7. negativizmus:

tünetei:

beteg minden beavatkozással szemben negatív álláspontra helyezkedik, a kérdésekre

nem válaszol,, nem eszik, nem iszik, nem veszi be a gyógyszert, tiltakozik minden
beavatkozás ellen megnehezíti a gyógyító személyzet tevékenységét fontos feladat: -
ki kell deríteni a negatív hozzáállás okát - ezt követi a beteg együttműködésének a
visszanyerése .

8. átmenti tudatzavar (delirium):

tünetei: nagyfokú izgatottság, nyugtalanság jellemzi, akár ki is ugorhat az ágyából,

gyakran kiabál, olyan személyekhez beszélhet, akik nincsenek is jelen, kis állatokat
"lát", "kergeti", "üldözi" őket,

Fontos feladat: ügyelni arra, hogy az izgalmi állapotban lévő beteg meg ne sérüljön!

oka: a központi idegrendszer zavara (pl.: láz),  alkohol-, kábítószer-megvonás,

speciális formája: delirium tremens: idült alkoholizmus talaján kifejlődő, érzéki
csalódásokkal, reszketéssel járó elmebántalom a nyugtalanság a dühöngésig
fokozódhat, ilyenkor szokatlan nagy fizikai erőkifejtésre képes.
 9. Haláltusa, haldoklás (agonia): a beteg tudata többnyire tiszta, lassan el is veszíti a
kapcsolatát a külvilággal, néha nyugtalanná, izgatottá válik, máskor a halál beálltáig
csendes, a hallása az eszméletlenség ellenére is szinte az élet végéig megmarad (hallja
és megérti a környezetében elhangzottakat!!!!!)

10. hirtelen tudatváltozás: a szellemileg teljesen rendezett, térben és időben

tájékozott, tiszta tudatú betegnek hirtelen tudatzavara támad,minden esetben a
betegség súlyosbodására figyelmeztet (még akkor is, ha látszólagos javulás észlelhető
pl. ha az apátia hirtelen eufóriába csap át),

Lázlap kitöltése:

A beteg állapotának megítéléséhez szükséges adatokat szemléletes módon kell ábrázolni.

A megfigyelt tüneteket, elvégzett vizsgálatok eredményeit, alkalmazott gyógykezelést
dokumentálni kell a lázlapon. Az orvos és az ápoló közösen vezetik.
A jó lázlapról pillanatok alatt tájékozódni lehet a beteg állapotáról és annak változásáról,
vizsgálati eredményeiről. A jelöléseknek áttekinthetőnek, az írásnak olvashatónak,
egyértelműnek kell lennie. Új beteg felvételekor az ápoló első feladatai közé tartozik a lázlap
kitöltése. A személyi adatokat a kórlap adataival egyezően kell kitölteni. A gyógyszerelési
rovatot csak az orvos vezetheti. A többi rovatot az ápoló tölti ki (egyes helyeken a leleteket is
az orvos írja), mindig csak a valóságnak megfelelő adatokat írhatja be. CAVE nincs
gyógyszer érzékenysége.

A megfigyelt tünetek ábrázolása:

Fel kell tüntetni a cardinalis (alapvető) tüneteket: légzés (L), pulzus (P), vérnyomás (RR),
testhőmérséklet (T).

Feltüntetik a testsúlyt, a széklet- és köpet ürítést, a hányást és orvosi utasításra a

folyadékforgalmat is

A hőmérsékletet és a pulzust mindig grafikusan kell ábrázolni

Vizsgálati eredmények jelölése a lázlapon:

Rutinvizsgálatok: vizelet, vérsüllyedés, vérkép

Mindig a megfelelő helyre kell írni

Egyéb jelzések a lázlapon:

Étrend: A lázlap megfelelő rovatába kell írni a diéta elnevezését: pl. só mentes, 150 CH,
vega, Vagy ha cukorbeteg. Csecsemő lázlapon külön rovat van az elfogyasztott
táplálékmennyiség feltüntetésére. A táplálék mellett szokás megjegyezni ha a beteg a
táplálékot mesterséges úton pl. szondán át kapta
Gyógyszerrovat vezetése:

A rendelt gyógyszert és annak mennyiségét mindig az orvos írja be

Injekciós kezelésnél fel kell tüntetni az injekció fajtáját:iv., sc., ic., im.

Kórós elváltozások:
-Testtömeg index (kg/m²) Testsúlyosztályozás:

< 16 súlyos soványság

16 – 16,99 mérsékelt soványság

17 – 18,49 enyhe soványság

18,5 – 24,99 normális testsúly

25 – 29,99 túlsúlyos

30 – 34,99 I. fokú elhízás

35 – 39,99 II. fokú elhízás

≥ 40 III. fokú (súlyos) elhízás

-A testtömeg kóros eltérései és jellemzői:

Nőknél: 20-29,9% között van a normál érték. Ez alatti érték kórosan sovány, e feletti érték

túlsúlyos, illetve elhízott.

Férfiaknál: 20-28,9% a normál érték, ez alatt kórosan sovány, e felett túlsúlyos, illetve
elhízott.

Bizonyos estekben megnövekszik a ma oly “népszerű” betegségek rizikótényezője.

Szív és keringési megbetegedések, agyvérzés, ízületi gyulladás, magas vérnyomás,

epe/vesekő, cukorbetegség

-Kóros alkati formák és jellemzőik:

kreshmer : az emberi alak, a jellem és a betegség közötti összefüggést vizsgálta

piknikus: jellemzői: rövid végtagok, zömök, kerekded külső, keskeny váll, hordóalakú törzs,
korai kopaszodás, de dús testszőrzet tipikus ezeknél az embereknél. A piknikus testalkatúak
általában kedélyes, jólelkű, társas emberek. Közvetlenek, szívesen feloldódnak a jelenben, a
külső világban. Kedvelik az érzéki örömöket, vagy fürge, vállalkozó szellemű vidám és
mozgékony vagy pedigkényelmes, nehézkes, búskomorságra hajlamos emberek.
Hajlamosak a cirkuláris megbetegedésre.

aszténiás: befelé fordulásra hajlamos (csontos, áttetsző bőr, sovány, fejletlen) Az aszténiás
testalkatra hosszú, vékony végtagok, henger alakú törzs, keskeny mellkas és váll a jellemző.
Fejük kicsi, a hajuk dús, a testszőrzetük gyenge. Az aszténiás testalkatúakra jellemző a
befelé fordulás, a valóságidegen eszme és álomvilág. A többi embertől, a világtól akár
sértődékenysége, akár túlérzékenysége miatt visszahúzódik, ezért gyakran különcnek
tartják. Hűvös, sokszor nem törődik másokkal, egoista. Skizofréniára hajlamos.

atletikus: határozott elvek, gyors. Az atletikus testalkatot hosszú végtagok, széles izmos
váll, keskeny csípő, feszes izmok jellemzik. Az idetartozó emberek nyugodtak, ritka náluk az
erős indulati megnyilvánulás, ha mégis előfordul leginkább kirobbanó harag formájában
mutatkozik meg. Gyakran flegmatikusak, passzívak. Jellemzi a nagyfokú állhatatosság,
hűséges, kitartó barát, szerelmes. Epilepsziára hajlamos.

-Kóros járásformák:

•bizonytalan járás: idegrendszeri megbetegedés, középfül betegsége,

•claudicatio intermittens→ alsó végtag ereinek szűkülése (fontos tudni a járástávolság hosszát!)

•Lúdtalp: csámpás

•Sántítás: a járás bizonytalan, fájdalommal jár, fájdalmas végtag kímélete

•tünetek: dyspnoe, cyanosis, sápadtság, verejtékezés→cardiális decompenzáció

Járás megfigyelésekor a beteg mozdulatai, arckifejezése, bőrének színe , egész külleme,magatartása

sok információt ad a pillanatnyi állapotáról.

Dokumentáció:

ápolási lapon, InfoRend-ben

Mozgássérülés definíciója:
A mozgáskorlátozottság, vagy mozgássérültség fiziológiai fogyatékosság. A különböző
betegségek más és más formában hatnak a mozgásra és a mozgásrendszerre, ezért nehéz
egységes kategóriaként kezelni. A mozgásképességre a sérülések kiterjedtsége és súlyossága
is nagy hatással van.

Christoph Leyendecker szerint egy személy akkor mozgássérült, ha mozgásszervi sérülései,

más szervi károsodásai vagy krónikus betegsége miatt viselkedési lehetőségei annyira
beszűkültek, hogy az akadályozza a szociális interakciókban.

Schönberger a mozgássérültség két aspektusát különbözteti meg:

1. Testi aspektus, vagyis a mozgásszervi károsodások következménye. Ide tartoznak az olyan
mozgászavarok, mint a nyitott gerinc (spina difida), vagy az izomsorvadás, és az olyan testi
károsodások, mint a keringési zavarok, a reuma, az epilepszia és a vérzékenység; a
csontrendszer megbetegedései, az ízületek elváltozásai is ide sorolhatók.
2. Szociális aspektus, azaz a fogyatékosság közvetlen oka nem az ideáltól való eltérés, hanem az
az által okozott viselkedésbeli különbözőség.

A mozgássérülés fő típusai:

 petyhüdt bénulások
 ortopédiai elváltozások
 agykárosodás utáni rendellenességek
 amputáció
 végtaghiányos fejlődési rendellenességek

Petyhüdt bénulások:
A bénulás egy izom vagy egy izomcsoport működésképtelenségét jelenti. Az érintett testrész
érzéktelenné is válhat. Az izomzat tónusa kórosan csökkent. Enyhébb esetekben csökken az
izomerő és az izomzat működőképessége (parézisek). Súlyos esetekben a bénulás teljes
(plégiák). Az érintett végtagok szerint lehet

 Monoplégia, egy végtagot érint, többnyire kart. Az érintettek általában jó prognózisra

számíthatnak.
 Diplégia, testrészek szimmetrikus bénulása. Érintheti az arcot, a karokat vagy a lábakat.
 Paraplégia, a lábak mozgásképességének csökkenése. Érintheti az érzékelést és az izomtónust
is. Okozhatja gerincsérülés, daganat, vagy más speciális betegségek is.
 Hemiplégia, az egyik testfél bénulása. Okozhatja szélütés, vagy más betegség, például
cukorbaj.
 Triplégia, három végtagra kiterjedő bénulás.
 Tetraplégia, mind a négy végtag bénulása. Okozhatja az agy vagy a gerincvelő károsodása, de
olyan betegségek is, mint a nyitott gerinc vagy a gyermekbénulás.

Leggyakoribb okai:

Nyitott gerinc (spina bifida, myelodysplasia):

A rendellenesség helyétől függően alakul ki bénulás és érzészavar az alsó gerincszakaszon
vagy a lábon. A rossz vérkeringés miatt fekélyek alakulhatnak ki az érintett területen. A
bénulás mértéke a sérülés súlyosságától függ. Okozhat járásképtelenséget is.

Izombetegségek:
 A leggyakoribb izombetegség az előrehaladó izomsorvadás, a dystrophia musculorum
progressiva. Szimmetrikusan bénítja le a vázizmokat. A testtartás és a mozgás jellegzetes
elváltozása jellemzi. Ez a betegség jelenleg gyógyíthatatlan.

 gyermekbénulás (Heine-Medin kór)

 baleseti gerincvelő-sérülések
 szülési felsővégtag-bénulás (paralisis obstetrica)

Ortopédiai elváltozások:

Az elváltozások vagy önmagukban is mozgásszervi betegségnek számítanak, vagy egy

mozgásszervi megbetegedés tünetei. Gernicelváltozások, tartási rendellenességek kísérik.

Agykárosodás utáni rendellenességek:

A mozgás rendellenességének típusa az agy sérülésének helyétől függ; a tünetek a sérülés

helyétől függően keveredhetnek. A kora gyermekkorban, a születés környékén kialakult
formája az infantilis cerebralis paresis.

 spasztikus bénulás görcsökkel, egyenetlen izomtónussal, esetleges kóros reflexekkel

 rigiditas: fokozott izomtónus, a mozgás nagy mértékű beszűkülése
 atetózis akaratlan, nagy kilengésű, koordinálatlan mozdulatokkal, egyensúlyzavarral. Jellemző
a beszédzavar. Az izomtónus egyenetlen lehet.
 hypotonia: az izomtónus gyenge, a koordináció és az egyensúlyérzék zavart, a mozgás a
megszokottnál lassabb, az egyén fáradékony
 ataxia remegéssel, koordinációs és egyensúlyzavarokkal. Az izomtónus gyakran gyenge.

Amputáció

Az amputáció egy testrész elvesztését jelenti. Lehet baleset, vagy sebészeti beavatkozás
következménye. A megrövidített végtagot csonknak nevezzük. A jó csonk fájdalommentes, és
jól terhelhető, ami fontos a művégtag viselésnél. Megkülönböztetünk kis (pl. ujj) és nagy (pl.
láb) amputációt. A nagy amputációknál az amputálás helyét is jelzik, térd alatt vagy felett,
illetve könyök alatt vagy felett. A műtét után az amputált paciens hosszabb - rövidebb kórházi
ellátásra szorul. Egy ujj amputálása után még aznap haza mehet, egy kar esetében pár nap,
míg egy láb esetén 1-2 hét kórházi ellátás szükséges. Az amputáció pszichésen is megterheli a
pacienst, de ez egyénenként eltérő. Megfelelően végzett amputáció után általában lehetséges a
protézis (művégtag) viselése.
Egyes iszlám országokban (például Iránban, Szaúd-Arábiában, vagy Észak-Nigériában)
büntetésből is végeznek amputációt a sari'a szerint, például a tolvajnak lecsapják a karját.

A bénulástól eltérően a megfelelően végrehajtott amputáció után lehetőség van művégtag

viselésére, ami nagy mértékben megkönnyítheti a sérült rehabilitációját.

Veleszületett végtaghiány
Jellemző az ízületek, vagy a végtagok részleges vagy teljes hiánya, és az összenövések. Ezek
gyakran együtt fordulnak elő. Az amputációnál kevesebb pszichés megterheléssel jár, mert a
sérült a rendellenességgel együtt nő fel.

Beszéd

A mozgássérülteknél a beszélőszervek is érintettek lehetnek. Az agysérültek nagy részénél

súlyos beszédzavarok alakulnak ki. Az agyi sérülés következtében létrejött beszédzavarok
összefoglaló neve afázia, míg a beszédmozgások koordinációjának, ill. a kiejtésnek a zavara a
dizartria. A beszédzavarokon különböző logopédiai és alternatív kommunikációs eszközökkel
segítenek. Az önkiszolgálást számos eszköz segíti.

LÁTÁS KÓRÓS ELVÁLTOZÁSAI:

Könnyszervek betegségei

A könnymirigy gyulladása fájdalmas, piros duzzanatot okoz a szemöldökív alatt, a felső szemhéj
megduzzad. Az elváltozás lázzal és hidegrázással is jár. Gyógyítása: párakötés, antibiotikum, szükség
esetén sebészi feltárás.

A heveny könnytömlő-gyulladás tünetei: duzzanat és bőrpír az orrgyök körül és a szemzug között,

fájdalom, láz. A könnypontokból váladék ürül. Idült gyulladás esetén körülírt duzzanat, enyhe bőrpír
jelentkezik, az elváltozás fájdalmatlan, nyomásra bő váladék ürül a könnypontokból. Megoldása
műtéti úton.

A kötőhártya betegségei:

A heveny kötőhártya-gyulladást szúró, viszkető érzés, erős könnyezés, váladékozás, szempirosság

jelzi. Reggelre a gyulladásos szem erősen bedagad. Oka leggyakrabban gennykeltő baktériumok
elszaporodása a kötőhártyán, kémiai és mechanikai ártalom és vírus is okozhatja. Kezelése
antibiotikumot tartalmazó szemcseppekkel és szemkenőccsel lehetséges. Előtte célszerű kamillás
szemöblítést végezni.

Szemkanó (conjunctivitis gonorrhoica):

A Gonococcus okozta szemgyulladásnak újszülöttkori és felnőttkori alakjait ismerjük. A magzat a

szülőutakon történő áthaladása során fertőződhet a kórokozóval, abban az esetben, ha az anya
gonorrhoeás. A nem vagy rosszul kezelt betegeknél rövid idő alatt vakság alakulhat ki.

Trachoma:

Vírus okozta kötőhártya-betegség, mely a szaruhártyára és a szemhéjakra is ráterjedhet. A trachoma

hosszantartó kötőhártya-gyulladás formájában kezdődik, majd a szemhéjakra terjedő beszűrődés
miatt a beteg szemrése beszűkül, álmos tekintetűvé válik. Ha a hegesedés fokozódik a szemhéj széle
befelé görbül és a szempillák súrolják a szaruhártyát. A fertőzés a kötőhártya váladékával terjed,
ezért a higiénés szabályok betartása igen fontos! Kezelés során el kell különíteni a beteget, helyi
kezelésként antibiotikumos kenőcsöt alkalmazunk, a kezelés során a szemhéjakat kifordítjuk, hogy a
kötőhártya heges zsugorodását meggátoljuk. A kezelést kombinálhatjuk szulfonamidkészítményekkel.
A trachoma hajlamos a gyakori kiújulásra, ezért gyógyultnak csak három, egymást háromhavonként
követő negatív eredményű vizsgálat után mondhatjuk a beteget.

zöldhályog

Ínhártyagyulladás (scleritis) :

Az ínhártya felszínes vagy mély rétegeiben fájdalmas, körültírt, piros duzzanat jelenik meg. Oka lehet
rheuma, TBC, lues, gennyes gócok stb. Kezelése során fontos az alapbetegség gyógyítása,
kortizon-készítmények adása, száraz meleg biztosítása.

Szemlencse betegségei:

A szemlencse betegségeit két csoportra osztjuk.

1. A szemlencse részleges vagy teljes elszürkülése:

2. A szemlencse ficama (luxatio lentis) Erős ütés vagy nagy rázkódás hatására a
lencsefüggesztő szalagok elszakadnak, a lencse az erő irányától függően az elülső
csarnokba vagy az üvegtestbe luxálódhat. Megoldása műtét.

szürkehályog (cataracta)

A szürkehályog fajtái: veleszületett szürkehályog , fiatalkori hályog , öregkori hályog , anyagcsere-

betegségek közül a diabetes hajlamosít elsősorban a szürkehályogra , szövődményes

szürkehályog: súlyos uveitisek vagy más szemelváltozás miatt kialakuló lencsehomályokat - sérüléses
hályog - sugárzás okozta hályog:röntgen-, rádiumsugarak, erős hősugárzás

A látóideg betegségei :

A látóidegfő (papillitis) és a látóideg heveny gyulladását (neuritis retrobulbáris acuta) leggyakrabban

sclerosis multiplex okozza. Toxikus károsodását az alkohol és a nikotin, valamint ipari mérgek
okozhatják. De a hosszan fennálló gyulladás vagy nyomásfokozódás a látóideg sorvadásához
vezethet.

Rövidlátás vagy közellátás (myopia):

A szem egyik jellegzetes megbetegedése, melynek oka, hogy a szem hossztengelye a fiziológiásnál
nagyobb, így a szemben az éleskép tulajdonképpen a retina előtt keletkezik. Ez a szemhiba
szórólencsével korrigálható.

Távollátás vagy messzelátás (hypermetropia) :

A távollátás esetében a szem hossztengelye rövidebb, ezért a retinán életlen kép keletkezik. Ezt a
szemhibát gyűjtőlencsével korrigálhatjuk.

Kancsalság :
Ha az egyik vagy mindkét szem kancsal állásban van, kancsalságról beszélünk. Rendszerint már
második életévben felsimerhető. A fénytörési hiba vagy a tompalátás miatt keletkező homályos kép
zavarja a másik szem éles látását. A messzelátó gyermekek befelé, a rövidlátók kifelé knacsalítanak.
Kezelése szemtorna, szemüveg - amelynek a jól látó szem előtt le van takarva. Amennyiben így nem
korrigálható a szem, műtét javasolt.

BŐR KÓRÓS ELVÁLTOZÁSAI:

Az orvos az egész testet átnézi, különös tekintettel a testhajlatokra és kéz- lábujjközökre. Ép

esetben csak a bőrszín különbségei észlelhetőek.
Megvizsgálja, megtekinti a szemet (szaruhártya, kötőhártya), a szájüreg nyálkahártyáját,
nyelvet, ajkakat, a körömágyakat. (Sötét bőrű betegeken a tenyeret, színeltéréseket is). Ép
esetben a bőr sárgásbarna-sötétbarna, rózsaszínes, sárgás árnyalattal. A heges területek
sárgásabbak, a tenyér és talp világosabb. Az értágulat pirosas. Megfigyeli az orvos a
szeplőket, anyajegyeket, és az ún. striák (csíkolatok) meglétét is.
A bőr vastagsága
A szemhéjon a legvékonyabb a bőr normál állapotban, dörzsölésnek kitett helyeken a
legvastagabb. Jellemzőek a kéz és láb hegei.
A bőr tapintata
Nedvesség: minimális izzadás, olajosság. Fokozott izzadás lehet munka, szorongás, elhízás
következtében. Kóros, ha a kéz- és lábujjközök nyirkosak. Hőmérséklet: mindkét oldalt
egyforma, hűvös és meleg közöttiként írható le a normális állapota.
A bőr felépítése (textúrája)
Sima, lágy, egyenletes. Kóros lehet ha nagyobb területen érdes a bőr.
Szöveti rugalmasság: óvatosabb összecsípéskor rugalmas, a bőr gyorsan visszatér eredeti
állapotába, kóros ha lassan alakul vissza a próbát követően.
A bőr elváltozásai
Méretük, alakjuk, színük, a bőr kifehéredése, szöveti felépítés, a bőrjelenség
folyadéktartalma, összenyomhatósága, megemelhetősége. Ún. kocsányképződés, váladékozás,
annak színe, szaga. Az orvos megállapítja a bőrelváltozás pontos helyét, melyik testrégióban
van, véletlenszerű, vagy összefügg-e ruházattal, ékszerekkel stb.

Fül kórós elváltozásai:

Fülzúgás

Fülzúgással időszakosan mindenki találkozik, és szerencsére teljesen normális tünetről

beszélünk, amely nem ad okot aggodalomra. Kivéve, ha a zúgás rendszeres, nagyon zavaróvá
válik, sokáig elhúzódik, esetleg meg sem szűnik. Ebben az esetben orvoshoz kell fordulni a
tünetekkel, mert bár a fülzúgás megjelenhet olyan "hétköznapi" gondok hatására is, mint
amilyen a magas vérnyomás vagy éppen a stressz, előfordulhat, hogy agyi
érelmeszesedés,fertőzés vagy éppen pajzsmirigygond áll a háttérben.

Fülcsengés

A fülzúgáshoz hasonló probléma a fülcsengés, amely azonban inkább az idősebb korosztályt

érinti. Ennek oka, hogy általában olyan betegségek okozzák a tüneteket, amelyek ugyancsak
az idősebbek körében gyakoriak. Ilyen probléma a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a
belső szervi elváltozások, illetve a belső fül, a hallóideg gyulladása, de egyes gyógyszerek
mellékhatásaként is jelentkezhet. Ami biztos, hogy érdemes minél előbb kideríteni a tünetek
okát, hiszen a fülcsengést csak akkor lehet megszüntetni, ha az alapproblémát kezeljük.

Középfülgyulladás

A középfülgyulladás nagyon gyakori gond, de elsősorban inkább gyermekkorban jelenik

meg. A tünetek közé sorolható a dobhártya fájdalmas feszülése, az egész fül érzékennyé
válása, illetve a gennyes váladék megjelenése. A középfülgyulladás egyfajta
"mellékbetegség" is lehet, pl. kialakulhat akár egy mandulagyulladás következményeként is.
Ha gyakran és súlyos formában jelentkezik, akkor gondolni kell ételallergiára, ugyanis nem
ritka, hogy a glutén, a laktóz vagy a tejfehérje, esetleg a tojás okozza a gyulladásos
problémát. Mindenképpen orvoshoz kell fordulni vele!

Hallójáratgyulladás

A hallójárat gyulladása leginkább nyáron fordul elő, aminek oka, hogy a hallójáratba víz jut a
fürdőzés során. A folyadék feláztatja a bőrt, és ez a közeg a fülzsírral keveredve ideális
terepet biztosít a gombák és baktériumok megtelepedésének, szaporodásának. A tünetek
közé tartozik a fájdalom, a fülérzékenység, a váladékozás, a hallásromlás. A gyógyulásig nem
érheti víz a hallójáratot, illetve ha a betegség többször előfordul, akkor érdemes ügyelni rá,
hogy egyáltalán ne kerüljön folyadék a fülbe. Ez a víz alá merülés elkerülésével, illetve
füldugó használatával könnyen kivédhető

A folyadékegyenleg mérésének szabályai:

·Pontos megfigyeléssel kiszűrhetők azok a betegek, akik a folyadék, elektrolit és sav-bázis
egyensúly zavarokra fokozott kockázatnak vannak kitéve.

·Általános szabály, hogy minden esetben mérni kell a bevitt és leadott folyadék mennyiségét.

·Orális bevitelhez számítjuk az összes szájon át fogyasztott folyadékot.

·A folyadékleadás a vizelettel, széklettel, egyéb testnedvekkel leadott folyadékkal együtt

értendő.

·Kórházban folyadéklapot vezetünk, amin a bevitt és leadott folyadék mennyiségét rögzítjük.

·Bármilyen változást jelenteni kell az orvosnak, hiszen sokféle betegség kialakulására adhat
figyelmeztető jelet a folyadékegyensúly megváltozása.

Víz és ionvesztés miatti ápolói beavatkozások:

A folyadékháztartás mérésének invazív módszerei:

Kivett folyadékok mérése:

Hólyag katéteres vizeletmennyiség, has- és melkascsapoláskor nyert folyadék mennyiség és a

drénekből nyert válladékok mennyiségének mérés ml-es beosztású mérőedénnyel. A
folyadékok szemrevételezéses vizsgálata, (szín, átlátszóság, ülledék mennyiség stb.). Orvosi
rendelkezésre a megfelelő laboratóriumba küldünk mintát.A mintán a beteg neve, szül
adata, taj száma szerepeljen.

Az eredményeket, észrevételeket a lázlapon, a folyadék lapon és az ápolási dokumentációba

bejegyezzük.

Bevitt folyadék mérése:

A napi összes folyadék bevitele fedezze a beteg folyadékszükségletét. Mely történhet

itatással (noninvazív) és/vagy infuzióval (invaziv). Mindenkor az orvos utasításának megfelelő
időpontban és mennyiségben adagoljuk. A mennyiséget dokumentáljuk.

A folyadékegyenleg dokumentálásának szabályai:

Infúziós terápia esetén:

Dokumentációban az ápoló rögzíti a bekötés idejét, tényét.

Súlymérés naponta: képes a beteg minden látható oedema nélkül 2-3 l vizet visszatartani.
Azonos időpontban kell végezni, azonos mérleggel, azonos ruhában vizeletürítés után.
Felvétel és leadás mérése: az mérjük, hogy a vesén keresztül túl sok, vagy túl kevés folyadék
ürül. Enterális folyadékpótlás: itatni kell a beteget Folyadékbevitel korlátozása: fontos, hogy
a beteg tudja mennyi folyadék mennyiséget fogyaszthat el! Nagyon fontos, hogy a beteget
megfelelően tájékoztassuk és el tudja fogadni a folyadék megszorítást. Fontos a
közreműködésének elnyerése.

Infúziós oldat adagolásának rendjét, oldat fajtáját, cseppszámát, és ha volt akkor a

hozzáadott gyógyszer tényét nevét, mennyiségét, beteg állapotát, esetleges
szövődményeket észlelt megtett beavatkozásokat, reakciómentes beavatkozás tényét

Infúziót bekötő és megszüntető ápoló aláírásának a lázlapon minden esetben szerepelnie

kell. Testtömeg mérés infundált betegnél naponta. Bevitt és ürített folyadék mennyiségének
dokumentálása: A folyadéklapon, lázlapon és az ápolási dokumentációban.

Értékeli a folyadék elektrolit-háztartás zavaraiban végzett ápolói feladatokat, ápolási

diagnózisokat állít fel ápolási tervet készít értékeli azt.

A kivett folyadék dokumentálása:

Az eredményeket, észrevételeket a lázlapon, a folyadék lapon és az ápolási dokumentációba

bejegyezzük.

Haj kórós elváltozásai:

Színe: Ép esetben világos szőkétől feketéig, az ősz színt is beleértve. (Nem festett esetben).
Eloszlása, mennyisége: haj a fejbőrön, szőrzet az arc alsó részén, nyakon, orrnyílásban,
fülben, mellkasfalon, hónaljban, háton, vállakon, lábszáron, fanszőrzet. Felnőtt férfiakon
hiányozhat a haj (fejtetőn), nőknél előfordulhat hormonális eredetű kopaszodás. Kóros a
nagyobb szőrhiány, a gyulladás, hegek, töredezett hajszálak, nőkön pedig a fokozott
szőrösödés.
Tapintása: durva/finom, göndör/egyenes, fényes, sima, rugalmas. Kóros esetben száraz és
törékeny.

Körömnél:
Színe: ép esetben a rózsaszín különböző változatai. Sötétbőrűeken pigmentlerakódások.
Kóros esetben sárgás, zöldes-fekete elszíneződés, elsötétedés, hosszant irányú vörös, barna,
vagy fehér csíkok.
Alakja, hossza: ép köröm is lehet változó alakú, sima, lapos, enyhén lefelé hajló, lekerekített.
Kóros esetben csipkézetet, törékeny, felmaródott szélű, hámló, vagy egyenesen hiányzik a
köröm. Hosszirányú köröm"taréj" képződés, hullámok és bemélyedések is kórosak.
Felszíne és tapintata: kemény, sima és egyformán vastag, tapadása a körömágyhoz is
kemény tapintatú. Kóros: megvastagodott/elvékonyodott, elválasztható, és a körömágy puha.
A körömredő megtapintása: kóros esetben bőrpír, duzzanat, fájdalom, genny, daganat,
szemölcs, ciszta, benőtt köröm stb. észlelhető.

Kardinális tünetek:
Vagy egy betegség vezető tünete, vagy másik megközelítésben légzés, pulzus,
vérnyomás, testhőmérséklet.

Légzés:

száma (perc) volumene (ml) hangja

újszülött 35-40 30 szörty, zörej, sípolás,

hörgő
csecsemő 30 100

gyermek 20-25 200

felnőtt 12-16 500-600

kg/10 ml

Kóros légzéstípusok:
 bradhypnoe – alacsony légzésszám
 tachypnoe – szapora légvétel
 hyperventiláció – szapora légvétel kis volumenekkel
  dyspnoe – nehézlégzés
 inspiratórikus – belégzési nehézség (szívzavar)
 exspiratórikus – kilégzési nehézség (asthma bronchiale)
 Kussmaul – nagy frekvencia nagy volumennel (acidózis, hyperglikémia).
 Cheyne-Stokes – légzésszünettel kezdődik, majd a volumen egyre nő, a szakasz
közepén egy mély sóhajtás, majd a volumen újra csökken, majd apnoe
következik (agyvérzés, gyerekeknél mély alvásban, agykamrás vérzés).
Pulzus:
Ütőereken tapintva tapasztalhatjuk, olyan hullámszerűen a szívtől a perifériák felé futó
értágulat, melyet a benne áramló vér okoz, és továbbjutását szolgálja.
A pulzus vizsgálatához olyan artériákat használjunk, melyek közel vannak a
testfelszínhez, és csontos alapjuk van.
arteria carotis communis (nyak)
 arteria femoralis (comb)
 arteria radialis (csukló)

Vizsgálatának módja: a csuklóízület vonala felett a hüvelykujji oldalon 3

ujjbeggyel.

Teltsége:
 feszes vagy telt (hypertonia)
 szapora, könnyen elnyomható – filiformis (alacsony vérnyomás, kivérzés)
Száma:
 normofrekvencia
 felnőtt 60 – 80/perc
 újszülött 120 – 140/perc
 3 éves 100 – 110/perc
 tachycardia (szapora szívműködés) felnőttnél 110/perc
 bradycardia (alacsony szívfrekvencia) felnőttnél 60 alatt/perc

Verőtérfogat: az egyszerre kilökött verőtérfogat

Ritmusa:
 Kóros esetben aritmiáról beszélhetünk, kivételt képez a légzési aritmia, ami
nem kóros.
 Pulzusdeficit: a tapintható pulzus kevesebb, mint a hallható
szívösszehúzódások száma. Vizsgálatakor a szívet fonendoszkóppal hallgatjuk,
közben pulzust tapintunk.
Vérnyomás:
A nemzetközi egyezmény alapján az arteria brachialis nyomását mérjük, és ehhez
viszonyítjuk a normális értéket (a test különböző részein más-más a vérnyomás). A
vérnyomást Ríva – Rocci szerint mérjük, jelölése RR. Mindig 2 értéket tartalmaz, a
magasabb systoles, és az alacsonyabb diastoles. pl.: RR 120/80 Hgmm
A systoles értéket a kamrákból összehúzódás alkalmával az erekbe lökött vér
eredményezi. A diastoles érték a kamra elernyedésekor az erek által fenntartott
legkisebb nyomás.
Mérésének módja:
1. a mandzsetta felhelyezése úgy, hogy a felfújókábel ne a könyökhajlatba essen
2. a fonendoszkópot a könyökízület belső oldalára helyezzük, elzárjuk a szelepet,
majd felfújjuk
3. az elzárószelepet lassan megnyitjuk, így a mandzsettában a nyomás csökkenni
kezd (ez látható a süllyedő higanyoszlopon vagy az óramutatón)
4. ha az arteria brachialisban lévő nyomás, és a mandzsetta nyomása egyenlővé
válik, az első pulzushullám keresztülhalad a végtagon, amit egy koppanó hang
jelez, ez a systoles érték
5. a mandzsetta nyomását tovább csökkentve a vér turbulens áramlása miatt
kopogó hangot lehet hallani, ami a diastoles érték elérésekor elhalkul
Mérésének szabályai:
 a beteg ül vagy fekszik
 a vizsgáló ül
 a beteg ne lássa a vérnyomásmérő számlapját
 extrém vérnyomás észlelésekor mérjünk a másik karon is
 2 végtag között lehet különbség, ez nem kóros, ha 30 Hgmm-en belül van
 dokumentálni
Gyermek vérnyomásmérése:
Történhet gyermekmandzsettával, hiányában:
1. a beteg karját megemeljük

2. a felhelyezett felnőtt mandzsettát felfújjuk

3. a karját a törzse mellé helyezzük

4. a mandzsetta nyomását csökkenteni kezdjük

5. az alkar és a kéz kipirulásakor megjelenő nyomásérték a systole (diastoles

értéket nem tudunk vizsgálni)

Kóros értékek:
 hypotonia – normál alatti
 hyperthensio – egyszeri magas vérnyomás
 hypertonia – betegség, a vérnyomás folyamatosan magas
 hypertoniás excessus (kilengés) – a normál értéket jelentősen meghaladja, de
nem életveszélyes
  hypertoniás krízis – közvetlen szervkárosodás veszélye áll fenn

Normál értékek:

felnőtt 120/80 Hgmm

újszülött 60/40 Hgmm

gyermekkor 100/70 Hgmm

csecsemőkor 80/40 Hgmm

Testhőmérséklet:

Értékek:

hypothermia 35°C alatt normál alatti maghőmérséklet

normál 36,6°C – 37,2°C normál

hyperthermia a szervezet passzív részvételével a normál felett

láz 38°C felett a szervezet aktív részvételével a normál felett

Mérése:
Kritériumai:
 lerázva legyen
 ép legyen
 fertőtlenített legyen
 Lehetőségei:
 SZÁJÜREGBEN TILOS (-0,3°C és 3 perc)
 hallójáratban speciális hőmérővel (automatikusan leszámolja a °C-ot és jelez a
mérési idő végén)
 hónaljárokban (0°C és 8 -10 perc)
  végbélben (-0,5°C és 5 perc), a végbél betegsége esetén a lágyékhajlatban
mérhetünk (5 perc)

Hőmérsékleti kategóriák:

hőemelkedés subfebrilitas 37,2°C – 38°C

láz febris 38°C – 39°C

magas láz 39°C – 40°C

igen magas láz hyperpirexia 40°C felett

Láztípusok:
1. Folyamatos láz (febris continua) – láztalan állapot nincs, de az ingadozás 1°C
– on belüli.
2. Ingadozó láz (febris remittens) – láztalan állapot nincs, de az ingadozás több,
mint 1°C.
3. Váltóláz (febris intermittens) – lázas és láztalan állapotok követik egymást.

4. Periodikus vagy visszatérő láz (unduáló láz) – a lázas állapot 2 – 3 nap alatt
alakul ki, majd 1 – 2 nap után lassan csökkenni kezd.
Mérésének szabályai:
 dokumentálni
 a mérési időt betartani
 ha a beteg nem megbízható maradjunk mellette
 borogatás vagy melegítőpárna ne legyen a közelben

Testváladékok:
Széklet
Az újszülött első székletét magzatszuroknak (első 48 órában) nevezzük, ez sötétzöld és
borsópürére emlékezetet. Később a széklet színét és jellegét a táplálék befolyásolja. A
széklet súlya testtömegtől és táplálkozástól függ, felnőttkorban átlagosan 150 – 200g.
Színét az epefestékből származó szterkobilin adja. Az ürítések száma az életkor
előrehaladtával csökken, felnőttkorban átlagosan napi 1 – 2.
Ürítési zavarok:
 hasmenés (diarrhoea)
 az átlagosnál gyakoribb ürítés
 okozhat:
 baktérium
 gyógyszerek (antibiotikumok)
 hormonális eltérés (pajzsmirigy hormon túltermelődése)
 székrekedés (obstipatio)
 az átlagosnál ritkább ürítés
 okozhat:
 vastartalmú gyógyszer
 környezetváltozás
 várandóság
Kóros székletek:
 acolia
 világos, agyagszerű, festékanyagot nem tartalmaz
 oka: az epeutak elzáródása
 véres széklet
 melaena
 szurokszerű, fekete, kenőcsös állagú, bűzös
 a székletben emésztetlen vér van, ami az emésztőtraktus felső részéből
származik
 belgyógyászatra tartozik
 haemathocasia
 a székletben friss vér van, vagy vércsíkos, a vérzés helye a vastagbél vagy
valamelyik szakasza
 sebészetre tartozik
 véres, gennyes széklet
 a vastagbél gyulladásos betegségeinél, pl.: vérhas
 bélférget tartalmazó széklet

A székletürítéssel kapcsolatos panaszok:

 tenezmus – fájdalmas ürítés
 inkontinentia alvi – a széklet tartásának képtelensége, pl.: gerincvelő-
sérüléseknél
Vizsgálatra küldése:
Dupla csomagolású F (faces) – tartályban történik, az ÁNTSZ felé küldjük kitöltött
vizsgálatkérő lappal együtt.

Vizelet
Normál vizelet:
 mennyisége: 1 – 1,5 liter/nap
 színe: szalmasárga, melyet a benne lévő urokróm (epefesték biztosít)
 szaga: aromás húslevesre emlékezetet
 vegyhatása: savas, de a növényi táplálkozás lúgossá teheti
 tartalma: elsősorban víz, de szerves és szervetlen anyagokat is tartalmaz
 összetétele: a szervezet igényétől függ
Az újszülött az első 12 órában ürít először vizeletet, később naponta 8szor – 10szer.

Kóros vizeletek:
 mennyiségi eltérések
 polyuria – 2 liter felett/nap
 oliguria – 0,5 liter alatt/nap
 anuria – 0,1 liter alatt/nap
 minőségi eltérések
 haematuria – vér a vizeletben
 proteinuria – fehérje a vizeletben
 glükózuria – cukor a vizeletben
 piuria – genny a vizeletben
 bakterinuria – baktérium a vizeletben

Hányadék (vomitus)
Kóros hányadékok:
 nagy mennyiségű emésztetlen étel – gyomorkapuszűkület
 zöldesbarnás – epetartalmú
 barna, nagy mennyiségű, bűzös – bélsárhányás
 vérhányás
 emésztetlen – erős, intenzív vérzés
 emésztett – savhematitos hányadék (kávéaljra emlékeztet), enyhébb vérzés esetén
 féreg
A hányadék ürítése történhet hányingerrel vagy hányinger nélkül, ez a sugárhányás
(koponyaűri folyamatok).
Vizsgálatra ritkán kell küldeni.
- idegrendszeri hányás, vagy sugárhányás: ebben az esetben a hányást nem vezeti be hányinger.

- emésztőszervi eredetű: hányinger vezeti be, látvány, szag esetén is kialakulhat.

A hányások száma: lehet egyszeri, vagy egymást követően többször is. Bukás: újszülött korban
fordulhat elő, mohó étkezésekkor, gyomor kapu szűkület (pylorus- stenosis) esetében.

A hányadék mennyisége: néhány millilitertől- néhány literig terjedhet. Fontos a mennyiség mérése,
mert a nagyfokú folyadék- és só veszteség súlyos állapotot idézhet elő.

A hányadék vegyhatása:

- savas: gyomorból származik; de ürülhet a patkóbél területéről is (reflux betegségben szenvedőknél);

- lúgos: kitágult nyelőcsőből ürül, ilyenkor a bűzös és ételmaradékot is tartalmaz.

A hányadék színe és tartalma

- víztiszta, fehéres, habos: gyomorból ered, pl. terhesség, alkoholizmus, savtúlten-gés esetén;

- sárgás, zöldes jellegű: pl. epehólyag gyulladás esetén;

- friss, piros, vagy véralvadékos: vérzés esetén, pl. gyomordaganat, gyomorfekély, nyelőcső vérzése
miatt. Vérhányás- haematemesis.

- kávéalj szerű, barna: gyomorvérzésben a sósav emésztő hatására a vér festékanyaga megváltozik;

- sötétbarna színű: bélelzáródáskor, ilyenkor nagy mennyiségű bélsár ürül, amely széklet szagú.
Bélsárhányás: miserere.

- ritka esetben a hányadék tartalmazhat növényi részeket, bélférget, gyógyszert, idegen anyagokat
(főleg gyerekeknél, pl. magvak, játékdarabok).

Köpet (sputum)

Ürítéséhez köhögés szükséges, mely zárt hangrés mellett, hirtelen és nagy erejű
kilégzést jelent. Alsó légutak védekező reflexe.
Formái:
 produktív – köpetürítéssel jár
 improduktív – száraz köhögés, a beteget nagyon kifárasztja (arc kipirul, vérbő
nyálkahártyák, nyaki vénák kitágulnak)
 köhécselés – neurogén eredetű
Okai:
  por
 dohányzás
 betegségek
Jellegzetes köpetek:
 Kis mennyiségű, zöldes (baktérium) – légúti hurut
 Nagy mennyiségű, törmelékes, akár 1 liter is lehet – hörgőtágulat
 Kevés, tapadós, üvegszerű – asthma bronchiale
 Kékes vörös – tüdőinfarktus
 Rozsdabarna – tüdőgyulladás
 Rózsaszín – tüdőtumor
 Rubinvörös – TBC
 Szilvalé színű – bal szívfél elégtelenség

Vizsgálatra küldése:
Kémcsőben történik, kitöltött vizsgálati lappal együtt.

Köhögés:
Váladékképződés, köpetürítés alapján megkülönböztethető:

száraz köhögés

hurutos (produktív) köhögés: ebben az esetben a köhögés során váladék ürül a

légutakból. A váladék színe, sűrűsége vagy állaga segíthet a köhögést okozó
probléma diagnosztizálásában is.
A köhögés akkor tekinthető problémásnak, például betegség tünetének, ha gyakorivá,
fájdalmassá válik, kóros vagy véres köpetürítéssel jár együtt. Ez a légutakban felgyülemlő,
esetenként irritáló váladék felgyülemlésére utal.

A köhögés rendkívül gyakori kísérője felső légúti fertőzéseknek. A betegséget okozó

mikrobák (vírusok, baktériumok) szempontjából rendkívül előnyös a légutak irritációja, a
váladéktermelődés fokozása és ezekkel összefüggő köhögés, hiszen a köhögés során a
levegőbe kerülő nyálcseppecskékkel a kórokozók is „utazhatnak”, könnyebben jutnak be
mások szervezetébe, vagyis könnyebben fertőznek meg másokat.

Váladékok megfigyelése - hüvely váladék

A hüvely belső felszínét bélelő hámban található egy- egy nyálkás váladékot termelő mirigy, amely a
hüvely tisztaságáért felelős. Kóros esetben ennek a váladéknak a mennyisége és minősége
megváltozik.
Mennyiségi változás: gyulladás, fertőzés vagy daganat miatt a váladék mennyisége megnő, hüvelyből
kifolyik. Ebben az esetben hüvelyfolyásról (fluor) beszélünk.

Minőségi változás: tartalmát és a szagát kell megfigyelni.

Lehetséges eltérések:

Fehérfolyás:- fluor albus- leggyakoribb elváltozás, amely ideges, legyengült, vagy vashiányos fiatal
nőknél fordul elő, nem társul kóros helyi elváltozással.

Gennyes folyás: fehéres, bűzös váladék ürül a hüvelyből, melynek oka a hüvelyben, a
méhnyálkahártyán, vagy a méhűrben zajló gyulladásos folyamat. A gyulladást vírus, baktérium,
protozoon, okozhatja.

Véres folyás: lehet friss piros, alvadékos, vagy barnás és bűzös. Hátterében vérzési rendellenesség,
vetélés-, súlyos esetben daganat áll.

Mérsékelten megszaporodott, szürkés-fehér színű váladék: gombás fertőzés jele;

Bő, hígan folyó tejszerű elváltozás: nemi fertőzés következménye, amely erősen viszket is.

A hüvelyváladék felfogására tisztasági betétet kell használni. Használatakor ügyelni kell a higiénés
szabályok betartására.

SEBEK:

Szúrt seb (vulnus punctum)

Metszett és vágott seb (vulnus scissum et caesum)

Zúzott seb (vulnus contusum)

Szakított seb (vulnus lacerum)

Harapott seb (vulnus morsum)

Lőtt seb (vulnus sclopetarium)

-A hányadék felfogásának eszköze:

hánytál, vagy vesetál.A hányadék vizsgálatra küldése

- mérőhenger: gyomornedv szekréció vizsgálata miatt; ha fontos a mennyiség

- kémcső: gyomornedv szekréció vizsgálatában, ha a gyűjtés szakaszosan (frakciókban) történik;

- mintavételi pohár, vagy műanyagfedeles tartály: a hányadék tartalmának kimutatására.

-A vizelet felfogásának eszközei:

Újszülött, csecsemő: pelenka, vizelet felfogó zacskó (steril)
Gyermek, felnőtt: „angol W.C"., szoba-W.C., ágytál, vizeletgyűjtő edény, kathéter,
kondomkatéter.
Kathéter: gumi, műanyag, vagy szilikon alapanyagú, egyszeri, vagy tartós felfogást szolgálja,
különféle méretben, az átmérőt figyelembe véve.

A köpet felfogásának eszközei:

Köpőcsésze: fajansz, egyszer használatos papír, műanyag, vesetál.

A köpet ürítésekor az ápolónak fokozottan ügyelnie kell a higiénés szabályok betartására.

Köpőcsésze alkalmazásakor az aljára fertőtlenítő oldatot kell tölteni. Célszerű az egyszer használatos
eszköz alkalmazása, a fertőzés elkerülése érdekében.

Széklet felfogására alkalmas eszközök:

széklet gyüjtők, anális dugók

Jellegzetes fájdalmak:
· anginapectoris: szívizom vérellátási zavar(oxigén szegénység) idézi elő. A szegycsont
mögöttihirtelen fellépő markoló, görcsös fájdalom, mely kisugárzik a bal karba, vállba,
nyakba, egészmelkasba. Arckifejezése: szenvedő, sápadt, halálfélelme van, verejtékezik.

· Infarctus szívizom elhalás. Az anginapectorisnál említett helyeken, de elsősorban a

szegycsont mögött fellépő türhetetlen fájdalom, mely a gyógyszerek adására sem enyhül.
Életveszéjes állapot.

· Tüdőembólia vénás rendszerből az artéria pulinonalisba jutott vérrög idézi elő. Hirtelen
támadóigen erős mellkasi fájdalom, légvételkor fokozódik. A beteg szederjes, a bőre hűvös,
nyirkos, pulzusa gyors, könnyen elnyomható, légzése felületes, pupillája tág. Életveszélyes
állapot. Nyugalomba helyezzük, orvost kell hívni.

· Epeköves roham jobb bordaív alatt kezdődő, a jobb lapocka irányába és a jobb vállba
sugárzó igen erős fájdalom. A beteg nyugtalan. Görcsoldó hatására is csak lassan
mérséklődik

· Veseköves roham igen erős, szinte kibírhatatlan derék fájdalom, mely kisugárzik az alhasba,
combba, herékbe, nagyajkakba. Gyakori vizelési ingerrel jár. Görcsoldó hatására lassan
enyhül.

· Nyombélfekély Éhgyomorra jelentkezik, elsősorban a hajnali órákban és délelőtti időben.

Erős gyomortáji fájdalom, kisugárzik a hát vagy szegycsont irányába. Tej, keksz fogyasztására
enyhül.
· Vakbélgyulladás A has jobb oldalán jelentkező, a bal oldalra is kisugárzó fájdalom. Hányás,
láz, fehérvérsejt szám emelkedés. Jellegzetes görnyedt testtartás figyelhető meg.