Kidolgozott Fül-Orr-Gégészet Tételsor 2019 - 2020

Farkas Bernadett-FOG
7 KIDOLGOZOTT
l .. , , ,
FUL-ORR-GEGESZET TETELSOR
7
2019/2020
l
7'
l
l
l
l
7
l
7
7
l
7
l Források:
Répássy Gábor: Fül-orr-gégészet fej-nyak-sebészet tankönyv
SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Fül-orr-gégészeti és Fej
7 nyaksebészeti Klinika előadásanyagai
l Korábban kiadott Fül-Orr-Gégészet jegyzetek (PR, Kidolgozott FOG)
Internet (Medscape,Healthline)
l NEM HELYETTESÍTI AZ INTÉZET ÁLTAL LEADOTT HIVATALOS ANYAGOT!
l
1
l
Farkas Bemadett-FOC:i
1
l.tételcsoport: A fül
Fül-orr-gégészet kidolgozott tételsor
l
1/1. A külsőfül anatómiája. A külsőfül betegségei
Anatómia
7
• Tölcsérhez hasonló,levegővel kitöltött,vakon végződő járat (meatus acusticus externus) + auricula
• Feladata: a hang összegyűjtése, erősítése (6-8 db), hang lokalizálása(irányhallás), párologtatás, hang modifikáció
(dobhártya magasan kiemelő szerepe)
helix
o
Ct7J s ant helicis superior
Auricula
7
Fibroelasztikus porcos váz,bőr és bőr
fos.sa trian gu laris

alatti kötőszövet alkotja
➔
Lobulus auriculare zsírszövettel crus anthelicis
kitöltött bőrlebenyke scapha inferior
l
Cartilago auriculare a meatust
aszimmetrikusan körülvevő,ellipszis incisura
alakú lemez intertmgica
sulcus obliquus !obulus auricu !ae
l
Izmok (csökevényesek emberen):
m.helicis major et minor, antitragus
mm.auriculares,m. Tragus et
antitragus...(nJacialis innerváció)
l
o Meatus acusticus externus
2,5-4 � hosszú, többszörösen görbült járat
■ Külső kétharmada porcos, belső egyharmada csontos➔közöttükisthmus
➔ lshtmustól kifelé cerumentermelés, szőrtüszők, faggyú-és izzadságmirigyek
➔
l
Cerumen védelmet is biztosít a fertőzésekkel szemben
➔ Csontos belső egyharmada a temporalis csonttal érintkezik (cutan periosteum)
o Dobhártya
Feszes, enyhén ovalis lemez
l
Szélei a csontos hallójárathoz egy porcos-rostos gyűrű, az anulus fibrocartilagineus,
segítségével rögzülnek
Felső része kifelé dől, elől-alul pedig egy zugot képez
Alakja tölcsérhez hasonló, közepe az umbo
7
➔
Három rétegből áll külső rétegét a hallójárat hámja alkotja
➔ Közép: radialis és circularis rostokból álló l'r,oro,, ty,-,,p,,n, r,1,,,-..,,,
kötőszövetes réteg Po.stHrosupmior
➔ Belső: nyálkahártya Quildrnnt
Színe gyöngyházfényű
Alsó nagyobb része a pars tensa, felső kisebb pedig a
➔
pars flaccida (Shrapnell-hártya) rostos réteget nem Anterosuperior
Quadrant
7
tartalmaz!
Középső részén elölről lefele fut a kalapács nyele
l
Könnyebb tájékozódás végett négy kvadránsbra
➔
osztjuk a kalapács nyelére fektetett képzeletbeli
PostHroh1fmior
egyenessel egy elülső és egy hátsó részt, az umbonál QrnHlra1rt
egy merőlegest fektetünk, ezáltal egy felső és egy
➔
alsó felet kapunk kvadránsok: hátsó felső, hátsó
alsó...
• lnnerváció:
o N,vagus➔ingerlése köhögést
okoz (fülpucolás, cerumen
7
l
➔
eltávolítás vago-vagális
reflex)
o ➔
NJacialis érzékenység
csökkenése HITSELBERGER-JEL
o
o
(acusticus neurinoma)
(2-3
N,trigeminus
7
7
• Vérellátás: a, Temporalis superficialis (ex
a,carotis externa), vénás vér a véna
jugularis ext, Felé vezetődik
2
l
7
Farkas Bernadett FOG
7
• Fejlődés:
o 4-6 hetes intrauterin korban
o 6 gumó az első kopoltyúív dorsalis részén
l
Fül negatív státusza
• Minkét oldali retroauricularis régió reakciómentes, kórós eltérés nincs. A planum mastoideum kopogtatásra nem
érzékeny. Mindkét fülkagyló alakilag ép. Mindkét oldalon közepesen tág, váladékmentes hallójárat. Mindkét oldali
l
dobhártya ép, szintben álló, gyöngyházfényű, a fénykúpreflex megtartott.
• - A súgott beszéd hallása mindkét oldalon teljes. Hangvillával Webert nem lateralizálja, Rinné mindkét oldalon
pozitív. Spontán vestibularis tünet nincs. A fistula-tünet negatív.
7
Fejlődési rendellenességek
• Gyakran társul közép-vagy belsőfül, esetleg egyéb (pi.szív) fejlődési rendellenességeivel

• Lehet enyhe fokú,főleg kozmetikai problémát okozó➔elálló fül
l
• Állandóan visszatérő gyulaldások alapját képző rendellenességek a fül körüli fistulák és cysták
o Végződhetnek vakon vagy a mélybe terjedve a garatba is nyílhatnak
• ➔
Lehetnek súlyos deformitások,amelyek a hallást is érintik fülkagyló teljes hiánya,külső hallójárat atreasiája
• A hallójárat hámjának sérülése esetén ritkán kialakulhat a hallójárat szerzett elzáródása
l
• Terápia:
o Plasztikai sebészeti eljárások, epitézis
o CT,MR a hallásjavítók műtétek elvégzése előtt➔anatómiai variációk, képletérintettség
o Fistulákat és cystákat teljes mértékben szükséges eltávolítani➔recidíva veszélye, későbbiekben a
7 hegesedés miatt nehezebbé válik eltávolításuk
1 • A normális variációktól a fülkagyló állását, nagyságát és formáját illetően, számos átmenet van a valódi fejlődési
rendellenességek felé.
7
1. Elálló fülkagyló
o ➔
Az egyik leggyakoribb anomália autoszómális domináns öröklődés
o Gyakran a concha porcának hypertropiája ill. túl erős előboltosulása okozza, és/vagy az anthelix
alulfejlettsége vagy hiánya
l
o Terápia: Az általános iskola megkezdése előtt plasztikai korrekciót kell végezni
2. Csészefül
o Túlfejlett, kiálló helix redő
3. Darwin-csomó
7
o Helix felső hátsó részén kis porcgumó
o Autoszomális domináns öröklődés, változó expresszivitással jellemzi
o Ritkán a helix konkáv oldalán jelentkezik
7
4. Atresia
o A külső hallójárat teljes zárt
S. Anotia és microtia
o Az anotia a fülkagyló hiányát, a microtia kis, deformált fülkagylót jelent
o Gyakran párosul a külső hallójárat stenosisával, vagy atresiájával, esetleg a középfül fejlődési
l o
o
rendellenességével
Microtia esetén a külső hallójárat fejletlen vagy vak tasakban végződik
Terápia: plasztikai korrekció, epithesis
l
6. Congenitalis fistulák és cysták
o A localisatio legtöbbször praeauricularis. Vagy az 1. Kopoltyú ív elégtelen záródása miatt, vagy a
fülkagyló-kezdemények nem teljes összeolvadása miatt jönnek létre. Embryologia i besorolás szerint
három csoport különböztethető meg:
Praeauricularis fistula az anterior helix előtt
➔ autoszomális domináns öröklődés,penetranciája változó
➔ 6.gumó záródási zavara vagy kopoltyú ív záródási hibája
Fistulák, melyek a felszálló helix előtt kezdődnek és a hallójárathoz húzódnak, vagy mint
l
hyomandibularis fistulák az állszeglet alatt kifelé nyílnak.
o A fülkagyló bármely részén kis fistulák, vagy kis gödör alakú bemélyedések.
o Terápia: szakorvos által végzendő sebészi kiirtás (carotis és/vagy facialis sérülés veszélye)
7
l
71 3
l
7
o ➔
BOR (Brachio-oto-renalis szindróma halláscsökkenés,veseelégtelenség,nyaki és fül sipoly,illetve a
könnycsatorna záródási rendellenessége
JeUemzők Tünetek Terápia A fül plasztikája:
• Külső fül alaki,funkcioná!is hibáját

7
Kozmetikai <lefectus, hallászavar, ha Epit:hesis, sebészi
l"livatott kijavít?ni
Anotia
hallójárati atresiával társul pótlás
• 6. év�s kortól ajánlott

Epithesis, sebészi
Microtia
•
Kozmetikai <leJectus
Ált. Helyi érzéstelenítésben történik

korrekció
Macrotia
Choloboma lobuli
Kozmetikai defectus
Kozmehkai defectus
Sebészi korrekció
Sebészi korrekció
•
•
Hajat vágni.nem szükséges
Metszés retroauricula . risan
l
• Pánt.-kötést !)aszrálu
. nk,alváshoz pedig
auricula-e
sín használ?ta ajánlott

l
Elálló fülkagyló Kozmetikai defectus Sebészi korrekció
Periauricularis sipoly Váladékozás a sipoly nyílásán át Sebészi eltávolítás
Periauricularis cysta Terime növekedés Sebészi eltávolitás
7
Sérülések, Idegentestek a külső fülben
Jellemzők Tünetek Terápia

Vérellátási zavar, a
Kezdetben fájdalom, livid elszíneződés, később Sebellátás, anticoagulans
Fagyás kiserek
érzéketlenség, elhalás kezelés 7
Mechanikai
thrombosisa
Szakítás, repedés, Sebészi ellátás, tetanus, !
Változatos sérülés-forma, lérzés
l
sérülés harapás, vágás antibiotikum
Punctio, incisio nyomókötés
Bevérzés a porc és Duzzanat, fluktuáció, nagyobb mennyiségű bevérzésnél
Othaematoma (recidivahajlam), definitív
a porchártya közé kékes-lilás szín
műtét (Hermann)
7
Foglalkozási Fájdalomcsillapítás
Marószerek ártalom, orvosi Hámsérülés, fájdalom Hámosító, illetve steroid
beavatkozás kenőcs, Burow tampon
Foglalkozási
l
Elpusztul a hallójárat bőre és a dobhártya, erős Fájdalomcsillapítás, steroid
Benzin ártalom, orvosi
fájdalom kenőcs, Burow tampon
beavatkozás
Steril fülészeti szívó
l
Vérömleny, repedés a hallójárat bőrén, használható csak, ha vizsgálat
Koponyaalapi Közlekedési lépcsőképződés, liquorrhoea. Ha a középfület is érinti: szükséges
törés baleset haematotympanon, hallásromlás. Lépcsőképződés a Azonnali műtét, ha chronicus,
törésnek megfelelően. gennyes középfülgyulladás van
l
jelen
Hallászavar, fájdalom
Eltávolítás módjai: fülmosás,
Idegentest Vérzés
szívó, idegentesthorog, csipesz
Chronicus esetben gyulladást fenntarthat
1. Otohaematoma
o Zárt,tompa sérülések hatására
7
o Bőr-perichondrium leválik a porcról➔subperichondrialisan haematoma jön létre (tangencionális
nyíróerő hatására)➔porc táplálása zavart szenved➔aszeptikus porcnekrózis➔szervülés és kontrakció➔
fülkagyló másodlagosan deformálódhat (,, birkózófül")
o Terápia: punctio, kereszt alakú incisio, kürettage,porcablak készítése (két perichondrium lemez
l
összetapadása➔nem lesz újabb vérömleny, illetve seroma), nyomókötés (1 hétig), AB-védelem
2. Éles sérülések
• Gyakori punctio veszélye seroma-képződés,superinfectio
o Ide tartoznak a fülkagyló vágott,szakított és harapott sérülései

o Perichondrium károsodása➔porcnecrosis, bakterialis felülfertőzés➔perichondritis➔porcváz részleges
illetve teljes pusztulása, phlegmone,zsugorfül,hallójárat-atresia jöhet létre
o Azonnali ellátást igényel (1 órás határ!)
•
7
Leszakadt fülkagyló részt lehetőleg jégen steril fiziológiás sós lapban szállítsuk
o Terápia: 3%-os hidrogén-peroxid oldat,betadine, AB, tetanusz, roncsolt sebszélek eltávolítása,varratsor
3. Tompa sérülések
készítése, nagyobb hiány esetén lebenyes bőrátültetés vagy forgatott lebenyek alkalmazása
o Nyíróerők hatására jönnek létre

o Bevérzések alakulnak ki a porc és a porchártya között
o Ki kell zárni a koponyacsont törését pl. Os temporale törése és liquorrhoea ➔ CT!
4
l
7
-,
1
-, 0 Vizsgálni kell a dobhártya és a hallócsontok láncolatának épségét is

0 Hallójárati sérülések esetén amennyiben nem áll fenn a dobhártya és a hallócsontok
sérülése➔hallójárati Burow-oldat+AB gézcsík
1
Bőr cyanosisa a létrejött érspasmus talaján➔ischaemia bullaképződéssel➔mély szöveti necrosis

4. Fagyás
0
7 0 Terápia: sterilen tartása a területnek,antikoaguláns alkalmazása.AB-adása, esetleg stellatum-blockád

készítése súlyosságtól függően, nyomás kerülendő!, száraz necrosisok szárazon kezelendők (poros
kötések)
s.
o Hyperaemia➔hólyagképződés➔fehéres,fénylő küllem,nociceptorok pusztulása
Égés
o Terápia: sterilen tartása a területnek,antikoaguláns alkalmazása,AB-adása, esetleg stellatum-blockád

készítése súlyosságtól függően
7 6.
o Leggyakrabban apró játék,gyöngyök,mélyre került vattadarabok, rovarok
Hallójárati idegentestek
o Otoscopos vizsgálat és kontroll a kivétel során is

o Rovarok esetén mozgásukat vízzel vagy alkohollal történő feltöltéssel gátolhatjuk➔szívó,csipesz,horog
7 o
o
(Jansen-horog)
Kerek idegentesteket idegentest horoggal távolítjuk el
Feltételezett,vagy ismert dobhártya-perforáció esetén nem szabad kifecskendezést végezni!
l 7. Cerumen
o Apocrin verejtékmirigyek és faggyúmirigyek váladékából áll, szőrszálakat,epidermis lemezeket illetve
szennyeződéseket tartalmaz
o Hallójárat öntisztulása zavart szenved
l o
migráció zavara.megnövekedett produkció
Hallójárat elzárásával vezetéses hallászavar jön létre, tinnitus és köhögési inger is előfordulhat
(n.vagus!)
o Fülzsír fülspeculumon keresztül,kanállal vagy alligátor-fogóval extraktálható
o Ép dobhártya mellett testhőmérsekletű vízzel is kiöblíthetjük a hallójáratot
o Fülpálcikák napi szinten történő használata➔chronicus otitis externa-hoz vezethez
o Cerumendugó
Eltávolítása függ a dobhártya állapotától
• Ép: kifecskendezés nem szabad a dobhártyára irányítani, csak a hátsó falra
➔
• Perforált: 3%-os peroxiddal/Cerumenex-szel/parafinnal történő felpuhítás, extractio
műszerekkel
7 • Hallásvizsgálat szükséges utána!
1
o Kompakt,fehéres képlet,mely desquamált epidermis-lemezekből áll
8. Epidermisdugó (keratosis obturans)
o Sokszor szorosan tapad a hallójárat bőréhez
l o
o
Eltávolítása szükséges
Differenciáljuk, hogy nem-e cholesteatomáról van-e szó!
Gyulladások a külső fülben

Antibiotikum
Fertőzés (Staph,Pseudomonas). A porchártya és a A fülkagyló fájdalmas,
(anaerobokra is),
Perichondritis porc gyulladása. Ha a gyulladásos izzadmány megvastagszik, oedemás,
7 elemeli a porchártyát ➔porcelhalás. vérbő. Sipoly is kialakulhat.
párakötés, incisio,
necrectomia
Streptococcus pyogenes beta haemolyticus Éles határú, vörös, feszes,
Orbánc Penicillin
fertőzés. duzzadt, esetleg vizenyős bőr
7 Kültakaró
gyulladásai Fertőzés. Piercing.
A különböző bőrgyógyászati
kórképeknek megfelelő
Bőrgyógyászati elveknek
megfelelő kezelés
• Herpes zooster oticus

o HZV reaktiváció➔v11. És VIII. Agyideg illetve megfelelő bőrterületük érintettsége
o Tünetek: subfebrilitás,neuralgiform fájdalom,herpetiform hólyagok,facialis paresis,vestibularis zavarok
o Terápia: acyclovir,lokális kezelés (dimethyl-sulfoxid)
71 • Winkler-csomó (chondrodermatitis nodularis helicis chronica)
o Napsugár okozta porcdegeneráció, mely áttör a bőrön
o Kemény,fájdalmas,alig észrevehető, főleg a helix apexe körül
7 o Terápia: excisio
1
7 5
1
7
l
Hallójárati gyulladások
• Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus,immun d eprimált á l lapotok

• Elősegítik: bizonyos foglalkozások,szokások.Por, víz, nedvesség, a llergia
Otitis externa
Jellemzők
Fertőzés,Folliculitis,
F u runculus,Sérülés
Tünetek
Fájdalom, viszketés, pre-il l etve

Terápia
l
Tisztítás, a ntibiotikus kenőcs, B urow
circumscripta seu
furunculosa
{A külső hallójárat körülírt
b a kteriá lis gyulladása,gennyes
beolvadással.)
retroauricul a ris duzzanat,
hallászavar, vá ladékozás
tampon
7
Fájdalom, viszketés, duzzanat, Tisztítás, a ntibiotikus kenőcs, Burow
Otitis externa
diffusa
Nedvesség, hám-maceratio,
sérülés, fertőzés
hallászavar, váladékozás
Esetleg láz
Perichondritissel szövődhet
tampon, systhemás a ntibiotikum,
enyhe esetekben a ntibiotikum/steroid
tartal m ú fülcsepp
7
Rendszeres tisztítás, helyi és
Chronicus irritatio, gombás
Otitis externa Viszketés, vá ladékozás, systhemás antimycoticumok,
superinfekcióval
mycotica h a llászavar hónapokig tartó kezelés szükséges
{Aspergillus,Candida)
lehet
Otitis externa
ekzematosa
kontakt, bakteriá lis,
seborrhoeás,endogén
Szárazság, viszketés, hámlás,
hám-megvastagodás, vérbőség, Steroid kenőcs, hajla mosító tényező
felülfertőzés esetén felderítése
l
váladékozás
Otitis externa
ma ligna
Diabetes, immundeprimált
á l l a pot Pseudomonas
➔
{A lateralis koponyaalap
E lh úzódó váladékozás,
gra n u latio, agyidegtünetek {VI-
Necrectomia, ciprofloxacin, c u kor-
egyensúly megteremtése
7
progrediáló nekrotizáló ostitise VII.)
illetve osteomyelitise)
A h a llójárat bőrén sötét sárgás,
kékes, á ltalában bevérzett
l
Otitis externa I nfluenza vírus, Haemophilus tartalmú bullák jelennek meg Szárazon tartás
haemorrhoica infl uenzae Fájdalom, láz, hallászavar, a Antibiotikum per os
bullák felszakadása esetén
vá ladékozás, superinfekció
Myringitis
gra nulosa
N edvesség, há m-pusztulás,
gra nu latio
Postoperativ á l l a potokban a
Váladékozás
Másodlagos h a l ló-
Tisztítás, edzőszerek {AgN03,
trichlorecetsav), steroid és
a ntibiotikum tarta l m ú kenőcs
7
vékony {secundaer) hám miatt já ratgyul ladás
gya koribb
Fertőzés
I nfluenza vírus Csak a h á m réteget érintő
Műtéti kezelés
l
Haemophilus influenzae, b ul laszerű előemelkedés, Szárazon tartás
Myringitis b u l losa
Mycoplasma benne halvány vagy sárgás, Antibiotik u m
Otitis externa haemorrhoicához kékes folyadék, esetleg vér
csatlakozhat
• B u row-oldat= AI-Na-acetát-tartarát {ólomecet)

o
o
csíkként fülbe,párakötésként
á lt.gyulla dáscsökkentő és AB hatású
l
o adhatnak hozzá borsav port is szá rító jelleg
Jóindulatú daga natok

➔
7
Jellemzők Tünetek
Álta lában ép hámmal borított terime
Ceruminoma Sebészi eltávolítás
Recidivahajl a m
Ha llójárati szűkület, öntisztulási zavar,
Osteoma l rritativ tényezők, víz Sebészi eltávolítás
recidiváló gyul ladások 7
Körülírt forma, lehet Csak extrém esetben o koz tüneteket M i crochirurgiai 1
Exostosis
egyszeres és többszörös Migratiós zavar, h a llásromlás megoldás
Hyperostosis Diffúz forma

Csak extrém esetben o koz tüneteket
Migratiós zavar, h allásromlás
M i crochirurgiai
megoldás
l
6
l
7
Fa rkas Bernadett FOG
Chondrodermatitis nodularis Ismeretlen eredetű Fájda lmas vagy viszkető, néhány m m-s Sebészi eltávolítás,
c hronica helicis (Winkler) perichondrium burjánzás csomó cryothera pia
Puha, növekedő, fájdalmatla n terime. Ha
Faggyúmirigy Teljes sebészi
Atheroma inficiá lódik vérbő, vaskos fal ú és fájda lmas
kivezetőnyílása elzáródik eltávolítás
lesz
Praecancerosisok
l Cornu cutaneum
Keratoma senile
Hyperkeratoticus terime
Lapos, sárgá s barnás terim e . Spinalioma
indu lhat ki belőle.
Sebészi eltávolítás
7 Malig nus daga natok

Na psütésnek kitett Felhá nyt szél ű, fekélyes csomó, tetejét
7 Basa lioma
Adenocarcinoma
Ca rcinoma pla nocellu la re
területeken pörk fedi. Lassan növekszik
ldegenszövet, váladékozás
Fájda lom, vérzékeny sarjak
Sebészi excisio
7 Melanoma ma lignu m
Gyorsan ad áttéteket a
fül alatti illetve nya ki
nyirokcsomókba
Gyorsan növekedő, fájda lmatlan, sötét
színű terime. Pigmentált naevus gyors
növekedése melanomára gyanús.
Sebészi eltávol ítás,
cytostaticum,
i rradiatio
Sebészi eltávolítás,
Sarcoma Ritka ldegenszövet, á lta lában ép h á mma l fedett cytostaticu m,
irradiatio
Ca rcinoma pla n ocellula re Fájdalom, vérzékeny sarj a k Sebészi eltávolítás
7 Adenocarcinoma
A hallójárat bőrének
mirigyeiből i ndulhat ki.
Pl . ceruminoma
ma lignisá lódása
Váladékozó terime Sebészi eltávolítás
Ritka
Ma lignus lymphoma Parotisból kiindulva Idegen szövet Cytostaticum
terjedhet a hal lójáratra
Gyermekkorban, Álta lá ba n hámmal borított, vérzékeny, Cytostaticum, sebészi
Rhabdomyo-sarcoma
újszü löttkorban gyakori polypszerű képlet eltávolítás, irradiatio
• Benignus elvá ltozások: papilloma,angioma,fobroma,adenomák

• Külső ha llójárat osteomája megjelen het lumenbe előemelkedő szol iter vagy m ultiplex terimeként, va lamiként a
lument az elülső vagy az a lsó fa l felől szűkítő hyperostosis formájában
o Lumen elzáródását követően➔műtét
• Atheromák elzá ródott kivezető csövű faggyú mirigyekből képződnek
o Felü lfertőződhetnek,fájda lmasak lehetnek
• Chondrodermatitis a közepén kifekélyesedő viszkető nyomásérzékeny csomó
• Ca rci n o ma spinocellulare kifekélyesedő formában jelentkezik a fülkagylón
o Hallójáratban gen nyes-véres vá ladékozás, sarjszövetnek,polypna k imponá ló terime
o Szövettan !
Vá ladékozás.vér- és liguorcsorgás a hallójá ratból
l
Nedvesség, hám
pusztufás, granu!atio nsztítás, edzősze.rek (AgN03,
valadékozás
trichlarecetsav), steroid és
Myringitis Postoperativ antibiotikum tartalmú kenőcs
Másodlagos halló
granulosa állapotokban a vékony
járatgyulladás
(secundaer) hám miatt Műtéti kezelés
gyakoribb
Fertőzés
l
Influenza vírus
Csak a hámréteget érintő
Haemophilus Szárazon tartás
bullaszerü előemelkedés,
Myringitis influenza e,
benne halvány vaov
bullosa Mycoplasma Antibiotikum
sárgás, kékes folyadék,
7
esetle-o vér
\
Otitis externa
haemorrhoic�hoz
cs..;itlakozhat
l
7
7
Fájdalomcsillapítás
Foglalkozási
l
Marószerek ártalom, orvosi Hámsérülés, fájdalom Hámosító, illetve steroid
beavatkozás kenőcs, Burow tampon
Foglalkozási
Elpusztul a hallójárat bőre. és a Fájdalomcsillapítá s, steroid
Benzin
7
ártalom, orvosi
dobhártya, erős fájdalom kenőcs, Burow tampon
beavatkozás
Steril fülészeti szívó
használható csak, ha
vizsgálat szükséges
l
Vérömleny, repedés a hallójárat
Koponyaalapi Közlekedési bőrén, lépcsöképzödés, liquorrhoea.
Azonnali műtét, ha
törés baleset Ha a középfület is érinti;
chronicus, gennyes
haematotympanon, hallásromlás.
középfülgyulladás van
jelen
Hallászavar, fájdalom
l
Vérzés Eltávolítás módjai:
Idegentest fülmosást szívó,
Chronicus esetben gyulladást idegentesthorog, csipesz
fenntarthat
• Sérülések és gyul ladások (dobhártya,külsőfül) talaján gyakran előford u l
1./2. A középfül anatómiája,élettana.
A középfül a lkotórészei: dobhártya, a dobüreg, a h a l lócsontok, az ezekhez tartozó izmok, szalagok és a fülkürt.
7
Dobhártya (lásd korábban)
l
l
• Keskeny, légtartó ü reg a dobhártya mögött
• A ga rattal a fülkürt á ltal közlekedik
• Csontos fa lát vékony, ún. m ucoperiost béleli (normálisan átlátszó, rend kívül vékony, sárgá s szín ű h á rtya)
• Medialis falát a csontos labyrinth képezi, itt találj u k az ovalis a b l a kot (fenestra ova lis). melyet a kengye l talpa,
•
•
lejjebb a kerek ablakot (fenestra rotunda), melyet a membrana tym pani secundaria zár le
Felső falát a tegmen tympani a lkotja
Alsó csontos fa la alatt h elyezkedi k el a bulbus venae jugularis
l
• E l ülső fal á n a k a lsó részét a carotis interna csontos csatornája képzi, felső része tölcsérszerűen szűkölve a fü lkürt
nyílásába megy át
• Hátsó fala részben nyitott (aditus ad antrum ) itt közlekedik az a ntrum mastoideumhoz, a csecsnyúlvány üregének
bemenetéhez
l
• Lateralis fala a dobhártya (felfelé túlterjed- ez a recessus epitympanicus)
Tegmen tymponi
Focial n, lOnol FenMtro vestibuli
7
lof. semicírculor cannl Seoücanal for fensor tympani
POSHRJOR
7
Aditu�
--l"-�----Tubol
Pyrornid opening
l
C�crda
tymponi
Fenestra
lOChleoe
Carotid
cnnol
l
l
8
l
• Klinikai szempontból három részre osztjuk:

o felső: epitympanum/ atticus
o középső: mesotympanum
o hypotympanum: a dobhártya alsó széle a latti rész
7 Hallócsontok (ossicula auditus)
• Ízületekkel egymáshoz rögzített láncolatot alkotnak, segítségükkel a dobhártya hangok által keltett rezgései
eljutnak a labyrinth folyadékterei közé
• A három csont közös tengelyre szerelt egykarú emelőt alkot
o Kalapács (malleus)
epitypanumban elhelyezkedő fejből, rövid nyakból és a dobhártyával összenőtt markolatból
7 o Üllő (incus)
áll.
feszesen ízesül a kalapács fejéhez, rövid szára szalaggal rögzül a dobüreg medialis fa lához,
processus lenticula risnak nevezett végével ízületet alkot a kengyel fejével
7 o Kengyel (stapes)
• fel az incussal ízesül, két szára a talpba megy át, a talp körkörös szalaggal rögzül a labyrinth
ovalis ablakába
7
• Izmai:
o ➔
m.tensor tympani (n. trigeminus) kalapácson tapad, a dobhártyát befelé húzza, mintegy megfeszíti
o ➔
m. stapedius (n. fa cialis) összehúzódásával a kengyel talpának hátsó részét a vestibulum felé, elülső
részét pedig kifelé nyomja
• E rek: a. ca rotis int.; pha ryngea ascendens, maxilla ris és a. meningea med.-ból származnak
• Ideg: n. typanicus és n. a uriculotemporalis,vagus rostok
Fülkürt (tuba a uditiva): Eustach-kürt
• Dobüreget az orrgarattal összekötő részben csontos (kb. 1 2 mm), részben porcos (vályúszerű) falú cső
1
1 • Kiegyenlíti a dobhártya két oldalán u ralkodó légnyomást
• Elzáródása esetén a levegő a dobüregben gyorsan felszívódik
• A porcos rész nyugalmi állapotban zárt, csak nyeléskor nyílik meg
• A fülkürt megnyílását a m. tensor veli palatini összehúzódása biztosítja
• ➔
Vizsgálata: átfújás autoinszuffláció/ önbefúvás segítségével
o Vasalva-kísérlet: zárt száj, befogott orr, közben levegőt fúj a dobüregbe (dobhártya szemmel való
l
vizsgálatával ellenőrizzük)
o Politzer-átfújás (Politzer-labda és egy középen átfúrt fémoliva segítségével levegőt fújunk a beteg
orrába, az ellenkező orr felett ujjal lezárjuk, és a beteggel k-betűs szavakat mondatunk)
7
A középfül működése
• Rezgés átvitel a levegőből, folyadékba

• Az ellenállás olyan nagy mértékben különbözik, hogy a hangrezgések E-jának 99.9%-a visszaverődik a folyadék
7
felszínéről
• ➔
Tehát a dobüreg felerősít és átalakít nagy amplitúdójú kis erej ű rezgéseket, kis amplitúdójú, nagyobb erejűvé
alakítja
•
7
Erősítés: a dobhártya felülete 17x nagyobb, mint a stapes-talp területe. A hallócsontok emelőhatása révén a
dobhártyára gyakorolt nyomás 1,3xosra fokozódik. E 2 tényező hatására a dobhártyára jutó hangnyomás az ovalis
ablakban a 22xesére fokozódik
• A dobhártya szabad mozgása, a dobüreg légtartalma és a hallócsontláncolat mozgásképessége feltétlen szükséges
7
a hangenergia felfogásához
• A középfülizom szerepe kettős: tensor tympani megfeszíti a dobhártyát, a m. stapedius pedig összehúzódásával
fokozza a hallócsontláncolat ellenállását, csökkenti a kilengését. (70-80dB ha ngerő hatására, az összehúzódás a
➔
hangátvitelcsökkenését idézi elő véd a nagy hangenergiákkal szemben)
--, • ➔
Nervus facialis a középfül betegségei, sérülései, gyulladásai az ideg működését is károsíthatják !
1
1
Stapediusreflex-vizsgálat
7
• Az a custico-facialis reflexív működése következtében megfelelő intenzitású hangingerrel elérve a stapesreflex
küszöbszintjét, mind az azonos, mind az ellenoldali m. stapedius összehuzódik és a z ovális ablakba feszíti a
stapest, ezzel védve a belsőfület a z erős hangoktól
• ➔
Körülbelül 10 ms alatt lép életbe (latenciaidő) a hirtelen, erős impulzusszerű zajok ellen ez a mechanizmus a z
l
első pár ms-on belül még nem t u d védeni
l
Farkas Bernadett- FOG
l
• A reflex küszöb normális átlagban 80-90 dB (idegi halláscsökkenés esetén a halláscsökkenés mértékének
megfelelően ez a küszöb növekedhet
• Fontos alkalmazási területe még a reflex/áradás vizsgálata, ami pozitív esetben hallóideg károsodásra utal (küszöb
7
felett 10 dB-lel 10 s-ig adott hangra az inger idejéig tartós és azonos szintű impedanciaváltozást regisztrálunk,
fáradás esetén az eredeti amplitúdó fele alá csökken, S másodpercen belül.)
Középfület érintő traumák
1. O s temporale törései : a középfül különböző mértékű sérüléseivel járnak együtt.

o Ha a törés nemcsak a dobüregre, hanem a belsőfülre is ráterjed, percepciós vagy kevert nagyothallás,
egyensúlyzavarok a következmények, esetleg facialis paresis is kialakul
7
2. Koponyaalap törései : gyakran járnak a sziklacsont törésével
3. Sziklacsont törési : attól függően, hogy a törésvonal hol fut, két fő csoportra oszthatjuk
o A sziklacsont hosszirányú törése: a törésvonal a pyramis tengelyében fut
o Haránttörés, amikor a törésvonal az előző irányra merőleges.
o Előfordulhat a két törés kombinációja
4. Dobhártya sérülései
o Leggyakrabban idegentest hallójáratba jutása talaján,fület ért ütés kapcsán
o Fájdalom,halláscsökkenés és tinnitus jelentkezik
7
o Babérlevél vagy háromszög alakú sarkos szakadás látható a dobhártyán,melyet gyakran vérzés kísér
1
o Leggyakrabban a hátsó-felső quadrans sérül
o ➔
Vizsgálatában audiológiai mérések elsődlegesek vezetéses vagy idegi eredetű
➔
• Izolált dobhártyasérülés,hallócsont láncolat szakadása vezetéses
➔
7
• Belső fül károsodás percepciós
o ➔
Sérülhet koponyaalapi törés részjelenségeként is ct!
o Perforációt steril celofán lemezzel javasolt zárni+ab per os a felülfertőződés elkerülésére \
o Amennyiben nincs spontán záródás vagy a láncolat is sérül➔tympanoplastica
S. Barotrauma
o Pathogenesis: hirtelen fellépő légnyomásváltozás, mely a középfülben abszolut vagy relatív a lulnyomást
hoz létre. A dobüregi nyálkahártyában, dobhártyában vérzések lépnek fel, a dobhártya rupturálhat és
7
l
rupturálhat a kerekablak membránja is (pl. repüléskor gyors süllyedés, stb.)
o Tünetek: fájdalom, pulzáló fülzúgás, halláskárosodás, esetenként szédülés és egyensúlyzavarok.
o Diagnosis: anamnesis, otoscopos lelet (retrahált dobhártya, pars tensa bevérzése, transsudatum a
dobüregben vagy haematotympanon), vezetéses típusú halláskárosodás.
l
A o Kezelés: orrcsepp, esetleg paracentesis. Halláskiesés esetén (kerekablak-ruptura !) a zonnali
tympanotomia .
T o Megelőzés: Barotrauma lehetősége és a repülés
6. Hosszanti pyramistörés
E
o Klinikai képet a dobhártya (haemotympanon), a hallójárat sérülései uralják
R
o Bőr alatt vérömleny.esetleg laceració, illetve csontos falon lépcsőképződés
o Törésvonal: végigfut a pyramis felső élén, a dobüreg, esetleg a csecsnyúlványon (röntgenfelvétel! )
0 o Dobüreg általában a hátsó-felső falon sérül
l
o A hallójáratból vér ürül, durasérülés esetén liquorfolyás és vezetéses halláscsökkenés (a
B
hallócsontláncolat sérülése)
A
o Facialisbénulás rögtön kialakul (az egy-két nap múlva kezdődő bénulást az ideg csontos csatornájában
bekövetkezett vérzés, esetleg oedéma okozza)
s
A
o Terápia : a fertőzés veszélye miatt a hallójáratot sterilen elzárjuk, és antibiotikus védelmet biztosítunk.
Tartós liquorfolyás esetén mastoidektómiát és duraplasztikát végzünk. Fa cialisparesis esetén
konzervatívan kezeljük.
7
7
7. Haránt pyramistörés
o A labyrinthon keresztül vagy a belső hangvezetőn át vezet a törésvonal. Gyakran eléri a középfület,
a nélkül azonban, hogy a dobhártya sérülne.
o Tünetek: haemotympanon (vérömleny a dobüregben), percepciós hallásromlás, gyakran teljes süketség.
5 Teljes süketség mellett labyrintkiesés is megállapítható, amely heves vestibuláris tüneteket idéz elő:
spontán nystagmus, szédülés, hányás. A liquortér megnyílása esetén a dobüregbe liquor kerül, és onnan 7
a tubán keresztül az orrgaratba jut. Az ilyen jellegű törések csaknem felében facialisbénulás is
megállapítható
1
o Terápi a : ágynyugalom, antibiotikus védelem, duraplasztika (maradandó liquorrea esetén)
A középfül daganatai
7
1. Glomus-tumor (non chromaffin paraganglioma)
o A bulbus venae jugularis vagy a plexus tympanicus epitheloid sejtjeiből indul ki.
o Tünetek:
10
l
Fa rkas Be rna d ett FOG
pulzussa l szin kron fülzúgás

féloldali haláscsökkenés, nyomásérzés
■ egyensúlyzavarok
késői stádiumban a caudalis agyidegek részéról kiesési tünetek (a rcidegbén ulás,
--, lágyszájpadbénulás, rekedtség, nyelési zava rok, nyelvbénulás)
l o Diagnosis:
• otoscopia : a dobhártyán gyakran livid, vöröses színű tumor tűnik át. Amennyiben a tumor
áttöri a dobhártyát, a h a l lójá ratban vérzékeny "polypként" jelen i k meg.
l H a llá s: kezdetben vezetéses halláskárosodás. A labyrinthba betörve perceptiós

halláská rosodást, teljes süketséget okoz.
Pneumaticus fültölcsérrel történő vizsgálat (compressióra elhalványodik), tympanometria
(pulzussa l szinkron i mpeda ncia-ingadozá s) .
• Radiológiai vizsgálatok.
o Therapia : műtéti, lehetőleg a fő e l látó erek embolisatiója után .
o Lefolyás és prognosis : lassa n növekvő tumor. Késői stádiumban, intracranialis terjedés esetén a z
agytörzs compressioja i l l . carotis-thrombosis következtében vezet h a lá lhoz.
7 2. Középfül-carcinoma
o Gya kra n elszarusodó laphámrák (többnyire a hallójárat-dobüreg határról indul ki). Az adenocc. vagy
adenoidcysticus cc. és a sa rcoma ritka.
7
o Tünetek: hasonlóak a chr. középfülgyu l ladáshoz.
• neura lgiá s fájdalma k a fül területén
• sa n guinolens fülfolyás, erősen foetid
■ progrediáló halláskárosodá s
■ esetenként szédülés, egyensú lyzavarok, a rcidegbénulás, a d u ra infiltrációja kor heves, álla ndó
fejfájás
o Diagnosis:
l
otoscopos lelet: erősen vérző "polyp"
7 a dobhártyát destruáló vérző gra nulatio
a hátsó h a llójáratfal destructiója
■ halláskárosodás, vestibularis tünetek, facialis paresis
■ radiológiai vizsgálat: csontdestructio
7 o
o
Therapi a : műtéti és/vagy sugárkezelés.
Lefolyás, prognosis: a kombinált kezelés ellenére rossz.
7
l
7
l
11
7
Farkas Bernad ett- FOG
Otosclerosis
•
•
A labyrinth csontos tokjának nem gyulladásos betegsége, a csont gócokban történő átépülése.
Panaszok, anamnesis : fájdalmatlan nagyotthallá s,paracusis Willisi,fülzúgás,egy vagy kétoldali hallásromlás
7
• Tünetek: A fültükri kép legtöbbször negatív. A dobhá rtya mobilis, ép. Actív otosclerosisos góc esetén a
promontorium hypervascularisált nyálkahártyája pirosan áttűnhet a dobhártyán (flamingó-tünet vagy Schwartze
jel}. A góc rögzítheti a stapes talpát - vezetéses típusú halláská rosodás alakul ki (az esetek 80%-ában; 15%-ban
kevert típusú halláskárosodás jön létre, míg 5%-ban tisztán perceptiós ká rosodás - cochlearis otosclerosis}.
7
• Pathogenesis: örökletes tényezők, hormonháztartási és csontanyagcsere zavarok.
•
o Formái: stapedialis és cochlearis
Diagnosis: Anamnesis: kialakulás, familiaris adatok. Otoscopos lelet: Schwartze-jel. Tisztahang-audiogram -
Carhart-csipke. Gellé-próba. Acusticus impedancia, stapedius-rfx. Nagy felbontású CT-vel a gócok is kimutathatók.
l
• Differential-dg. : Otoscopia után (negatív lelet} ép dobhártya mögött kialakuló dobüregi elváltozások jönnek szóba.
Ezek lehetnek hallócsontláncolati megszakadások (fejlődési rendellenességek, ún. asepticus incus-necrosis,
esetleg kis cholesteatoma, traumás sérülések} vagy egyéb okból létrejövő hallócsontláncolati fixációk (fejlődési
7
rendellenességek, malleus fej fixáció, osteogenesis imperfecta - kék sclera, stb.}.
•
•
Therapia: stapedectomia - stapedotomia (tüneti kezelés!) - funkcioná lis szempontok a sebészi kezelésben.
Próbálkozások gyógyszeres kezeléssel ( NaF, Osteochin - ipriflavon).
Lefolyás, prognosis : amennyiben nem végzünk műtétet, a belsőfül is fokozatosan ká rosodik. - Minél fiatalabb
l
korban manifesztálódik az otosclerosis, annál gyorsabb és kedvezőtlenebb a lefolyás.
• A terhesség vá llalásának és az anticoncipiensek szedésének kérdése.
1/3. Otitis media acuta non-suppurativa et suppurativa
Egyszerű fülkürtfunkció-zavarok
l
o Anamnesis, panaszok: A beteg füldugulásról, nagyothallásról, az érintett fü lben kellemetlen teltségérzésről
1. Catarrhus tubae auditivae =Otitis media catarrhalis acuta simplex
o
panaszkodik. Nyeléskor, á sításkor, orrfújáskor „kattogás", ,,pattogás" jelentkezik.
Tünetek: Többnyire heveny felsőlégúti huruthoz társul, ezért ennek a tünetei észlelhetők. Otoscopos kép: a
dobhártya behúzódott, pneumaticus tölcsérrel renyhébben mozgatható. A fénykúpreflex kiszélesedett,
7
esetleg szabálytalan, a kalapács markolata látszólagosan megrövidül, a nyúlványa promineál.
o Pathogenesis: A kórfolyamat alapját az képezi, hogy nyeléskor nem nyílik meg a fülkürt
•
•
a m. tensor veli palatini (tuba-nyitó) insufficientiája következtében,
7
a tubanyálkahártya duzzanata miatt, mely létrejöhet a környezetből ráterjedő gyulladás (chr. sinusitis,
az adenoid idült gyulladása) vagy allergia következtében 7
• a tubaszájadékot elzáró hyperplasiás adenoid következtében (gyermekeken vagy felnőtteken is
lehetséges)
1
• a tubaszájedékot infiltráló rosszindulatú orrgarati tumor miatt.
A fenti okok miatt megszűnik a középfül ventillatiója, a levegő felszívódik és az ü regrendszerben alulnyomás
alakul ki. l
A mindennapi gyakorlatban többnyire felsőlégúti huruthoz (többnyire vírusfertőzés) társul. Egyszerű esetben
csak az orrgarati tubaszájadék nyálkahá rtyája duzzad meg, s gátolja a ventillatiót. Amennyiben ez hosszabb
ideig fennáll, i l l . a gyulladás a középfül nyálkahártyájára terjed, acut serosus otitis alakul ki, ill. a folyamat
átmehet chr. catarrhalis otitisbe.
7
o Diagnosis: Anamnesis, klinikai i l l. otoscopos kép. Vezetéses tipusú halláská rosodás. Tympanometria: negatív
nyomás mutatható ki a középfülben. 7
o Differential-dg.: acut serosus otitistől, esetleg egyéb, é p dobhártya, zárt dobüreg esetén kialakuló vezetéses 1
halláská rosodástól különítendő el.
o Therapia: Decongestio(orrcsepp). Valsalva-m anőver, Politzer befúvás,Fülkürt-katéterezés
o
o
Lefolyás,prognosis: A kiváltó ok gyógyulásával megszűnik. Átmehet acut serosus otitisbe, ill. chr. catarrhalis
otitisbe.
A háziorvos teendői: A felsőlégúti gyulladással párhuzamosan a háziorvos is kezelheti. A panaszok tartós
l
fennmaradása esetén szakorvoshoz utalandó.
o CAVE: Felnőtteken, főleg idősebb korban, a féloldali vezetéses tipusú halláskárosodás, tubahurutra jellemző
kép orrgarati tumor első jele lehet!
l
o Anamnesis, panaszok: A beteg légvételkor erős, szélzúgás szerű hangot hall a fülében, saját hangját bá ntóan
2. Nyitott tuba syndroma
erősnek, visszhangosnak érzi.

o Tünetek: Otoscopia alkalmával a dobhártya légzéssel szinkron mozgása figyelhető meg.
o Pathogenesis: Az autophonia (a saját hang erős, dübörgő, visszhangos hallása, a légzéssel szinkron erős zaj
hallása} a dobhártya légzéssel szinkron mozgása és az epipharynxban létrejövő resonancia miatt alakul ki. A
mély és közepes hangok területén a resonancia és a légzési zörejek miatt maszkoló effectus jön létre. l
12
7
l
Közvetlen ok a tuba zárási mechanismusának insufficientiája. Közvetett okok: a zsírtestek eltűnése, tátongó
tubaszájadék - ezek hormonális hatások következtében alakulhatnak ki, esetleg a nticoncipiensek is
okozhatják.
o Diagnosis: Klinikai, ill. otoscopos kép. Tympanometria: légzéssel szinkron impedancia-változás mutatható ki.
7 o
o
Therapia: Amennyiben lehetséges, a kiváltó okot kell megszüntetni. Fontos a beteg felvilágosítása és
megnyugtatása . Egyes szerzők a tubaszájadék környékére szilikon-depot fecskendeztek.
Lefolyás, prognosis: Nehezen befolyásolható, makacs kórkép.
l
o A háziorvos teendői: A beteget szakorvoshoz kell irányítani. Közre kell működni a kiváltó ok felderítésében .
Anticoncipiensek oki szerepére gondolni kell!
A középfül üregrendszerének acut gyulladásai
Aerootitis, barootitis
6.4. táblázat
7 Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés
l
Drasztikus nyomás-változás, pl. : Fájdalom . Behúzódás, Utazás előtt is
repülőgépen utazás, búvárkodás , ha!lászavar, se.cretum, depletiós orrcsepp,
hegymászás, síelés, fülkürtmüködési dugu!tság, folyadéknívó, fülkürt torna,
7
zavar fülzúgás bevérzés katéteres átfújás
1. Otitis media acuta non suppurativa - ➔ otitis media catarrhalis acuta serosa
o Anamnesis, panaszok : Szubjektíve - általába n hurutos állapot kapcsán - a beteg azt észleli, hogy hallása
tompa, teltséget, nyomást érez a fülében, nyeléskor kellemetlen kattogás, pattogás jelentkezik.Ha a folyadék
mellett levegő is bekerül a dobüregbe (pl. erőltetett orrfújáskor), a folyadék loccsa nása is hal lható a fej
mozgatásakor. Néha fájdalom is jelentkezik]
o Tünetek: A felsőlégúti hurut - melyhez általában társul - tünetei. Otoscopos vizsgálat alklamával a dobhártya
7
I
erősen behúzódott, a kalapács markolata látszólagosan megrövidült, a kalapács rövid nyúlványa kifejezetten
1
promineál, a fénykúpreflex megrövidült, vagy eltűnik. A pars tensa borostyánkő-sárga a mögötte áttűnő
transsudatum miatt. Néha folyadéknivó látható, máskor léghólyagcsák figyelhetők meg a dobhártya mögötti
folyadékban. Vezetéses típusú halláskárosodás mutatható ki.
7
o Pathogenesis: Kilakulásában nagy szerepet játszik a tubafunctio zavara. A tubafunctio zavarát a következő
■
tényezők idézhetik elő:
■
A m. tensor veli palatini insufficientiája
A tubanyálkahártya duzza nata, melyet a környezetből terjedő gyulladás hozhat létre (chr. sinusitis,
7 ■
garatmandula-túltengés), vagy a llergia, irradiatio.
■
Hyperplasiás garatma ndula mechanicusan is beszűkítheti a tubaszájadékot.
Orrgarati tumor.
7
Ha a középfül ventillatiója zavart szenved, a levegő felszívódik és a dobüregben a lulnyomás alakul ki. Az
a lul nyomás a középfül nyálkahártyájának izgalmát váltja ki:
■
■
Nyálkahártya-oedema lép fel
■
Dobüregi folyadékgyülem alakul ki (transsudatum)
A dobhártya behúzódik, a hallócsontláncolat merevvé válik
o Diagnosis: Anamnesis, klinikai ill. otoscopos kép. Hallásvizsgálat. Tympanometria: negatív doüregi nyomás ill.
jellegzetesen ellaposodott tympanogram.
l
o Differential-dg.: A kép elég egyértelmű, a kiváltó okok után kell kutatni. Az orrgarati tumor kizárása fontos.
Allergiás folyamatra is gondolni kell.
o Therapia : Ua.mint előbb
o Lefolyás. prognosis: általában jó, de átmehet chr. formába.
l
o A háziorvos teendői: A felsőlégúti huruttal párhuzamosan kezelheti, elhúzódó esetben kell szakorvoshoz
küldeni.
o CAVE: Acut felsőlégúti hurut esetén a tubát nem szabad Politzer- vagy egyéb módszerrel átfújni, mert
kórokozókat juttathatunk a középfülbe és acut gennyes középfülgyulladás alakulhat ki.
l
Orrgarat-tumorra mindig gondolni kell !
2. Otitis media acuta suppurativa
7
o A panaszok és a tünetek a betegség fázisai szerint változnak:
Első fázis: az exsudativ gyulladás (1-2 nap): 39-40 fokos láz, súlyos esetben hidegrázás, gyermekek
esetén néha meningismus. ldósebb emberek gyakran láztalanok. Heves, pulzáló fájdalom, mely éjszaka
erósebb, mint nappal. A csecsnyúlvány n yomásra érzékeny. Tompa, a pulzussal szinkron fülzúgás,
l
halláscsökkenés.
■ Második fázis: demarcatio (3-8 nap) : A gennyes exsudatum általában áttör a dobhártyán keresztül a
hallójárat felé. Ezt követően megszűnik a fájdalom és a beteg leláztalanodik. Ha a betegség kezdetén
7
13
7
hatásos antibioticum-therapiát vezetünk be, ez a fázis jelentősen lerövidíthető, a spontán perforatio el
is maradhat.
■ Harmadik fázis: a gyógyulás (2-4 hét): A fülfolyás fokozatosan megszűnik és a hallás normalizálódik.
1
o Pathogenesis: A középfül üregrendszerébe kórokozók jutnak és létrehozzák annak gyulladását.

Az infectio bekövetkezhet:
•
•
a tubán keresztül (leggyakoribb)
haematogen úton (ritka: kanyaró, scarlatina, typhus, sepsis)
l
7
• exogen úton (dobhártya-ruptura, vagy előzőleg fennálló perforatio esetén: fürdővíz, vagy fülmosáskor a
mosófolyadék bejutása, idegentest vigyázatlan eltávolítása a külső hallójáratból)
A leggyakoribb kórokozók:
7
■ Streptococcusok (felnőttek) j
• Pneumococcusok (gyermekek)
• Haemophilus influenzae
■ Staphylococcusok
7
■ Coli-bacterium
90%-ban monomikrobialis infectióról van szó. A vírusok a becterialis superinfectio előkészítői lehetnek.
Általában nemcsak a dobüregi nyálkahártya, de az egész pneumaticus rendszer nyálkahártyája megbetegszik,

így minden acut otitis esetén kísérő mastoiditis is lejátszódik.
o Diagnosis: 7
• Első fázis: Otoscopos kép: A dobhártya hypera emiás, a radier erek kitágulnak (,,erezett"), fényevesztetté l
válik, megvastagszik. A kalapács ma rkolatának és rövid nyúlványának kontúrjai eltűnnek. Az exsudativ
l
fázis csúcspontján a dobhártya elődomborodik, főleg a hátsó-felső quadransnak megfelelően, pulsatio is
megfigyelhető. A gyulladás ráterjed a külső ha llójáratra is, ilyenkor a dobhártya és a hallójárat közötti
határ elmosódik. A kísérő mastoiditis miatt a csecsnyúlvány nyomásérzékeny. Vezetéses típusú
halláskárosodás mutatható ki.
7
Második fázis: Kicsiny, tűszúrásnyi fistula képződik legtöbbször a hátsó-felső quadransban, ezen
keresztül pulzálva gennyes, nem bűzös váladék ürül. Radiologiailag (Schüller-felv.): a proc. mastoideus
sejtrendszere fátyolozott, de nincs osteolysis, azaz a csontos septumok mindenhol élesek.
Ha rmadik fázis: A pulsatio megszűnik, a váladék mennyisége csökken, üvegesen nyákossá válik, végül a
l
váladékozás megszűnik. A dobhártya hyperaemiája és megvastagodása méséklődik, az anatómiai
strukturák ismét felismerhetővé válnak. A perforatio spontán záródik, finom heg marad vissza. A hallás
normalizálódik. A rtg-felvételen a sejtrendszer fokozatosan feltisztul.
l
o Differential-dg.: Otitis externa: Tragus nyomásérzékeny. Az exsudatum nem pulzálva ürül, legtöbbször foetid,
soha nem nyákos. Nincs, vagy csak kisfokú a halláskárosodás. Rtg-kép neg.
o Therapia:
■ Paracentesis: ,,Ahol genny van, bocsásd le ! "
·-�➔
l
Helyi érzéstelenítésben (lidocain-spray)
➔ Az érzéstelenített dobhártyát paracentáló lándzsával az elülső-alsó dobhártya-quadráns
területén ívalakban incidáljuk
➔ A paracentáló lándzsát nem szúrjuk mélyre, nehogy a hallócsontláncolatot luxáljuk
➔
l
A kifolyó gennyből bakteriológiai vizsgálat és antibiotikum érzékenység meghatározása (máig
vitatott)
➔ Indikációk:
• kifejezett előredomborodás
•
•
perzisztáló láz és fájdalom
nem kielégítő spontán perforáció 7
• Antibioticum: kellő ideig és dosisban. A tünetek lezajlása után is 2-3 napig, minimum S napig adjuk.
1
7
Széles spektrumú Penicillin-származékkal érdemes kezdeni, sz.e. az antibiogramtól függően váltani.
Orrcsepp, láz- ill. fájdalomcsillapítás
o CAVE: Az antibioticumok nagyban megváltoztatják az acut gennyes otitis lefolyását. Elmosódott, elkent
alakok, nő a szövődmények veszélye. Másrészt a helyesen alkalmazott antibioticum-kezelés lerövidíti a
7
betegséget.
o Lefolyás és prognosis: Az első, acut fázisban a kórokozó virulenciájától és resistentiájától, a szervezet
ellenállóképességétől és az antibioticum-therapia hatásosságától ill. elégtelenségétől függően az otogen
korai komplikációk veszélye fenyeget. A második fázisban rendkívül ritkán alakulnak ki szövődmények. Ezzel
szemben (az elégtelen antibioticum-therapia, a kórokozók resistentiájának növekedése, a szervezet rossz
ellenállóképessége miatt) latens otitis media és ahhoz csatlakozó okkult mastoiditis alakulhat ki. A klinikai
kép (általános állapot - otoscopos kép) nem felel meg a dobüregben és a mastoidban ténylegesen fennálló
súlyos pathologiás elváltozásoknak. A tünetszegénység miatt gyakran feltételezik, hogy az otitis gyorsan és
tökéletesen meggyógyult. Ilyenkor egy látszólagosan tünetmentes intervallum után a harmadik fázisban
otogen késői komplikációk következnek be.
7
14
--,
1 Farkas Bernadett-FOG
1
A vázolt lefolyás megfelel a régebben „mucosus otitis" néven rettegett középfülgyulladásnak (kórokozó:
l 111.tip. Pneumococcus). A harmadik fázisban az esetek többségében az acut otitis és a kísérő mastoiditis
tökéletesen meggyógyul. Amennyiben azonban a második fázisban latens otitis ill. occult mastoiditis alakult
ki, a harmadik periodusban (2-3 héttel az otitis kialakulása után) otogen késői komplikációk jelentkezhetnek a
következő alarmírozó tünetekkel :
• Ismételten lázas lesz a beteg
• Újra fülfájdalom és otorrhoea jelentkezik
Fejfjás lép fel
Az általános állapot romlik
l o
• A vérsejtsüllyedés fokozódik
A háziorvos teendői : A gyermeket szakorvoshoz kell utalni. A kezelést fül-orr-gégész és gyermekgyógyász
szakorvos közreműködésével kell végezni.
1
l
1/4.A dobhártya izolált gyulladása (myringitis)
Nedvesség, hám
7 pusztulás, granulatio
Postoperativ
Váladékozás
Tisztítás, edzősze.rek (AgN03 ,
trichlorecetsav), steroid és
antibiotikum tartalmú kenőcs
Másodlagos halló
állapotokban a vékony
járatgyulladás
7
Myringitis
(secundaer) hám mia t Műtéti kezelés

granulosa
gyakoribb
t
Fertőzés
7 1nfluenza vírus
Csak a hámréteget érintő
Haemophrfus Szárazon tartás
bullaszerCt előemelkedés,
influenza e,
7 Myringitis
bullosa Mycoplasma
Otitis extema
benne halvány vagy
sárgás, kékes folyadék,
esetleg vér
Antibiotikum
haemorrhoicához
7 csatlakozhat
Az acut gennyes otitis különleges formái
o A legtöbb esetben komplikációmentes gyógyulás következik be, de néha súlyos lefolyású formák alakulnak ki,
1. Csecsemő- és kisgyermekkori acut otitis
melyeknek az alábbi jellemzői vannak:

■ Heves általános tünetek: magas láz, meningealis és cerebralis izgalmi tünetek, hányás, táplálék
elutasítása, alvászavarok
•
7 ■
Spontán perforatio vagy paracentesis után azonnal javul a gyermek állapota
Protrahált lefolyású formák számos visszaeséssel ill. exacerbatióval, otitis media és bronchopneumonia,
emésztési és táplálkozási zavarok, valamint pyelonephritis kombinációjával
o CAVE: Minél fiatalabb a gyermek, annál hevesebbek az általános tünetek és annál diszkrétebbek a localis
7 jelek (legtöbbször gastrointestinalis tünetek állnak az előtérben).

A csecsemők és kisgyermekek anatómiailag p raedisponáltak a tubogen középfül-infectiókra: a tuba rövid,
egyenes és tág; a középfül és a felső légutak nyálkahártyájának egységes a karaktere; gyakoriak a légúti
1
infectiók; a lymphaticus garatgyűrű hyperplasiás; a középfül üregrendszerének, mely részben még
1
myxomatosus szövettel és duzzadt nyálkahártyával kitöltött, rossz a ventillatiója; részben geno-, részben
phenotipikusan meghatározott eltérések vannak az általános és localis (nyálkahártya) immunrendszer
reakciójában.
7 o Localis tünetek: A gyermek a füle felé kapkod, fájdalomreactio húzásra és nyomásra. A dobhártya fénytelen,
szürkésvörös, alig domborodik elő, de az anatómiai struktúrák nem ismrehetők fel. Spontán perforatio
inkább ritkának mondható, ha bekövetkezik, a praedilectios hely az elülső-alsó quadrans. Váladékozás
ugyancsak viszonylag ritkán fordul elő (a váladék könnyen lefolyik a rövid, egyenes, tág tubán), amennyiben
mégis van, a váladék nyúlós, erős pulsatio figyelhető meg. Polypképződés is előfordul. Regionális
lymphadenitis következik be, a retroauricularis nyirokcsomók megduzzadnak. Amennyiben a fissura
petrosquamalis nyitott, a genny közvetlenül áttörhet a középfülből és a subperiostealisan elhelyezkedő
7 o
gennygyülem kifejezett retroauricularis duzzanatot okoz.
Therapia:
• Parenteralis antibioticum-kezelés. Orrcsepp. Láz- és fájdalomcsillapítás.
Időben elvégzett paracentesis.
l ■ Szükség esetén antrotomia. Negatív rtg-kép ellenére is el kell végezni - a klinikai tünetek a mérvadóak!
7
15
7
Fa rkas Bernadett FOG l(
o Lefolyás, prognosis: A lefolyás legtöbbször protrahált, gyakoriak az intermittáló exacebatiók, gyakran csak a
műtét után következik be drámai javulás és gyógyul meg a gyermek. Szakszerű kezelés esetén a prognosis jó,
egyébként periantralis osteomyelitis kialakulásának a veszélye áll fent: okkult csecsemő -antritis alakul ki,
7
dyspepsiás-toxicus általános tünetekkel az előtérben. Ilyenkor feltétlenül és azonnal antrotomiát kell végezni.
o A háziorvos teendői: Csecsemők és kisgyermekek látszólag indokolatlan leromlása, a fejlődés megállása,
dyspepsiás tünetek esetén gondolni kell okkult mastoiditisre. Szakorvosi vizsgálatot kell kérni. A gyermek
kezelése közös fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati feladat.
7
2. Grippe-otitis
o Haemorrhagiás, bullosus acut középfülgyulladás (otitis media acuta haemorrhagica bullosa)
o A dobhártyán és a hallójárat hámján haemorrhagiás bullák alakulnak ki toxikus capillaris-károsodás és a
szövetekben képződő extravasatum miatt. A kórképet speciálisan Haemophilus influenzae hozza létre.
Bacteriális superinfectiók nagyon viharos lefolyáshoz vezethetnek, rövid időn belül szövődmények
alakulhatnak ki (mastoiditis facialis-bénulással, labyrinth·izgalom, meningitis).
3. Kanyaró-otitis
o Haematogen viralis otitis, melyet tubogen superinfectio követ. Gyakran alakul ki gennyes mastoiditis. Az
7
előtérben álló általános tünetek miatt gyakran elnézik és csak a szövődmények kialakulása után ismerik fel.
4. Scarlat-otitis
o A scarlatina zajlásával egyidőben, vagy közvetlenül ah hoz kapcsolódva fellépő acut necrotisáló gyulladás. \
Subtotalis dobhártya-defectust, a hallócsontok necrosisát és a halántékcsont osteomyelitisét okozhatja.
7
Időben elkezdett antibioticum-therapiával elkerülhető.
1/5.0titis media chronica non-suppurativa et suppurativa
A középfül üregrendszerének chronicus gyulladásai
l. Nonsuppuratív gyulladás
7
/a Otitis media catarrhalis chronica
(Seromucotympanum, chronicus tuba-középfülcatarrhus, otitis media exsudativa)
➔ Elhúzódó,recidiváló,helytelenül kezelt dobüregi hurutok következménye.
l
l
o Anamnesis. panaszok : Nagyothallás, a fülben teltségérzés. Fájdalom nincs. A halláskárosodást (vezetéses
halláscsökkenés) gyermekek esetén többnyire a szülők, vagy óvónő, pedagógusok veszik észre.
o Tünetek: Otoscopos vizsgálat alklamával a dobhártya erősen beh úzódott, a kalapács markolata látszólagosan
megrövidült, a kalapács rövid nyúlványa kifejezetten promineál, a fénykúpreflex megrövidült, vagy eltűnik. A
pars tensa borostyánkő-sárga a mögötte áttűnő transsudatum miatt. Néha folyadéknivó látható, máskor
7
léghólyagcsák figyelhetők meg a dobhártya mögötti folyadékban. Vezetéses tipusú halláskárosodás
mutatható ki.
1
l
o Pathogenesis: Tartós tubaelzáródás és alulnyomás esetén (kiváltó okokat Id. acut formánál ! , ált.Eustach-kürt
occlusio) az üregrendszerben a következő elváltozások mennek végbe:
átépül a középfül nyálkahártyája (a mucoepithelium lapos epithelsejtjei prizmatikus csillószőrös és
nyákot képező kehelysejtekké alakulnak)
7
a kehelysejtek secretoricus aktivitása fokozódik és a nyák a középfülben már előzetesen létrejött
transsudatumhoz keveredik = seromucotympanum
cholesterin tartalmú nyálkahártya-cysták képződnek (cholesterin-granuloma)
• A seromucotympanum és a nyálkahártya-elváltozások tovább rontják a ventillatiót, s ezáltal circulus
7
vitiosus áll elő.
o Diagnosis: klinikai kép · otoscopos lelet.
• Vezetéses típusú halláskárosodás.
• Tipusos tympanogram.
A Scüller-felvételen a sejtek gyakran fátyolozottak, fedettek a csökkent légtartalom miatt.
o Differential-dg.: A kép eléggé egyértelmű, a kiváltó ok tisztázására kell súlyt fektetni. Kisgyermekek esetén
néha előfordUI, hogy felületes vizsgálat alapján perceptiós halláskárosodást diagnosztizálnak (ilyen
7
kisgyermeknek hallókészüléket is rendeltek!)
o Therapia: A kialakulásra vezető, fenntartó okok kiiktatása: adenotomia, sinusitis kezelése. Allergia?
Epipharynx-tu.?
Paracentesis, a váladék leszívása, sz.e. tartós dobüregi drainage • ,,grommet".
• Dobüregi/ventillációs tubus {Grommet) behelyezése
➔ A dobhártya átmetszését operációs mikroszkóp alatt, helyi érzéstelenítésben vagy
altatásban végezzük. A dobhártyát az elüls6 alsó részén, apró sarlós kés segítségével
metsszük be.
l
➔ A metszésvonal a dobhártya szegélyt nem érheti, azzal érint61egesnek kell lennie,
valamint elég tágnak ahhoz, hogy a nagy mennyiségű, sűrű váladékot szívóval el
7
16
7 F a rkas Bernadett -FOG
1
l
tudjuk távolítani. Fontos, hogy széles legyen a feltárás, hogy ne záródjon be a
gyógyulás előtt.
➔ Savós középfülgyulladásnál a krónikus fülkürthurutot fenntartó elváltozásokat meg
kell szüntetni, e miatt gya kran a dobhártya felszúrásával egyidőben az
7 ➔
orrmandulákat is eltávolítjuk, és ha indokolt, az a rcüreg öblítését is elvégezzük.
Akut gennyes középfülgyulladásnál a fájdalom nagyon gya kran este, éjszaka
jelentkezik, ilyenkor a felszúrást általában helyi érzéstelenítésben végezzük el. Az
l
érzéstelenítést a hallójárat mélyébe, a dobhártya elé helyezett érzéstelenítovel
átitatott vattával végezzük. Az érzéstelenítésre Bonain oldatot vagy érzésteleníto
sprayt használunk ( BONAIN O LDAT=COCAIN+FENOL+MENTHOL)
7
o Lefolyás, prognosis: Az időben diagnosztizált és szakszerűen kezelt esetek prognosisa jó, bár megfelelően
kezelt esetekben is viszonylag gyakori a recidíva (a kiváltó októl is nagyban függ: a mindennapi gyakorlatban
túlnyomó többségben adenoid vegetatio okozza). Elhanyagolt, kezeletlen esetekben a kórkép progrediál, a
dobüregben adhaesiv folyamatok zajlanak le. A seromucosus folyadékgyülem kötőszövetesen szervül,
7 cholesterin-granulomák képződnek. Végstádium a tympanosclerosis: localis anyagcserezavarok miatt a

mucoperiosteum hyalinos degeneratioja következik be és scleroticus submucosus placque-ok képződnek. A
dobhártya-hallócsontláncolat rögzítetté válik, maradandó, műtéttel is nehezen befolyásolható vezetéses
7
ha lláskárosodás alakul ki.
o A háziorvos teendői: A veszélyeztetett korosztály {3-6 éves gyermekek) figyelemmel kísérése. Különösen
figyelni kell az „adenoid habitusú" gyermekekre. Halláskárosodás gyanúja esetén szakorvosi vizsgálatot kérni.
Később is figyelni az esetleges recidivára !
7 2.
/a
Suppuratív gyulladások
Otitis media chronica mesotympanalis
7
o Anamnesis, panaszok: hosszú, többnyire évek óta fennálló, vagy ismétlődő fülfolyás, halláscsökkenés.
o Tünetek: Nyákos, vagy nyákos-gennyes, szagtalan fülfolyás. Vezetéses típusú, vagy kevert jellegű
halláskárosodás mutatható ki.
Fájdalom nincs, az általános állapot jó.
7
o Pathogenesis: Akut suppurativ infectio reziduma vagy reinfekció talaján (nasopha rynx,dobhártya perforáció)
o Pathogenetikai factorok:
• a nyálkahártya constitutionalis csökkent értékűsége
a kórokozó fajtája, pathogenitása, virulenciája és resistentiája
7
a középfül anatómiai viszonyai (pneumatisatio, epitympanum - antrum - dobüreg - tuba közötti
összeköttetések)
• általános állapot {allergia, immundefectusok, cachexia, diabetes)
o Diagnosis: Anamnesis: chronicus, recidiváló fülfolyás, halláskárosodással.
Otoscopos kép: Centrális dobhártya-perforatio, a pars tensa heges. Az anulus fibrosus nem érintett.
A váladék nyákos, vagy nyákos gennyes, szagtalan. Rtg-lelet (Schüller-felv.): Vagy pneumatisatiós gátlás
látható, vagy jó pneumatisatio esetén a sejtrendszer fedettsége, esetenként csontleépüléssel és
, újra képződéssel (sclerotisatio) = chronicus mastoiditis.
Audiogram: vezetéses vagy kevert jellegű halláskárosodás mutatható ki. (kevert: előrehaladott
1 álla potban a belső fülbe toxinok kerülhetnek➔károsítják a labyrinthust)
o Differential-dg.: Cholesteatoma: széli dobhártya-perforatio, bűzös váladékozás. Tuberculoticus gyulladás:
1 többszörös, centrális dobhártya-perforatio, nagyfokú halláskárosodás. Középfül-carcinoma :széli dobhártya
perforatio, a hallójáratra is ráterjedó szövetburjánzás, az atticusnak ill. hallójáratfalna k megfelelően
1 csontdestructio.
o Therapia:
Konzervatív kezelés: Cél: a középfül „kiszárítása". Rendszeres időközönként ki kell tisztítani a
ha llójáratot, a váladékot leszívni a dobüregból. Acut fázisban váladékot kell venni bacteriológiai
vizsgálatra, antibiogram alapján célzott szisztémás és lokális kezelés jön szóba {CAVE: Ototoxicus
antibioticumok ! ). A chronicus fázisban (mérsékelt otorrhoea nyálkahártya-hyperplasiával) 3 %-os
alkohol-resorcin oldat, 1 %0-es kálimupermanganat-oldat. Bórsavpor, bóralkoholos fülcsepp. A
polypokat eltávolítjuk. Az orrgarat és melléküregek esetleges gyulladásos folyamatait szanálni kell.
Sebészi kezelés: Cél: a halántékcsontban ill. dobüregben elhelyezkedő gyulladásos gócok szanálása. A
7
hangvezető a pparatus (dobhártya, hallócsontláncolat) reconstrucyiója = tympanoplastica.
➔ 2 LÉPÉSBEN DE 1 ÜLÉSBEN!
➔ SANATIO: MASTOI D ECTOMIA
➔ RECONSTRUCTIO:MYRI N GO PLASTICA+OSSICULOPLASTICA
0 Lefolyás és prognosis: A lefolyásra a shubok jellemzőek. Az exacerbatiókat vagy exogen (fürdővíz, stb.) vagy
tubogen infectiók váltják ki. A komplikációk igen ritkák. A hal láskárosodás progrediál. A prognosis quo ad
vitam jó, quo ad functionem azonban rossz, ezért intensiv előkészítés után mielőbb tympanoplasticát kel l
17
7
Farkas B e rn a d ett- FOG
végezni. Minden esetben a lehető legkorábban célszerű a m űtétet elvégezni, mivel a h a n gvezető rend szer
pathologiás elváltozásai a gyulladásos sh ubok miatt egyre rosszabbak lesznek. Amennyiben a h a lláskárosodás
olyan fokot ér el, hogy hallókészülék viselése m indenképp szükséges, a tympanoplasticát a kkor is el kell
végezni, m ert az állandó fülfolyás lehetetlenné teszi a fü lilleszték viselését.
/b
o A háziorvos teend ő i : A beteget szakorvoshoz k e l l küldeni.
Otitis media chronica cholesteatomatosa

7
o Anamnesis, pa naszok, tü netek:
•
•
Bűzös fülfolyás, mely néha diszkrét, vagy teljesen hiányozhat is, soha nem üvegesen nyákos
Progrediáló hallá skárosodás
Acut exacerbatio esetén fülfájdalom és láz ( pa ngás)
7
• Tompa fejfájás vagy nyomásérzés
• Széli perforáció + anulus fibrosus destrukció
o Pathogenesis: A cholesteatoma elszarusodó laphám rossz helyen: a szövetek között, vagy a testüregekben.
Ezeken a helyeken a laphám cystát képez, a keratintermelő a l a préteg, a matrix a cysta belseje felé néz. A
keratin a cystában hagyma levél szerűen felhalmozódik. A középfül -cholesteatom á k kia l a kulására a
következő elméletek van n a k: l
• l nvaginatiós theori a : A fülkürtfunctio károsodása következtében a középfü lben tartós alulnyomás jön 1
létre. A dobhárya a külső túlnyomás miatt a dobüreg felé szívódik, a tartós nyomás h atására a
7
rostrendszer elpusztul, a dobhártya atrophiássá válik. A legkevésbé ellenálló részeken - a hátsó-felső
q uadransban és a Shra pnell-hártya területén retractiós hámzsákok a l a kul n a k ki, mely ha kellő mélységet
elér, a keratin m á r nem tud kiürülni, létrejön a cholesteatoma . Gyakorlati szempontból ez a
leggya koribb és legjelentősebb kia l a kulási mód.
•
Congenita lis cholesteatoma : a hám eredetű neu roaxis sejtjei a fej lődés során m i ntegy „eltévednek".
Elsősorban a labyrinth-blocktól medialisan a l a kulnak ki így cholesteatomák, de a középfül
ü regrendszerében is előfordul congenitalis cholesteatoma.
lnocu latios mechanismus : paracentesis, sziklacsont-törés, vagy egyéb dobhártya-sérülés kapcsá n (pl.
7
tra u más dobhártya-ru ptura, ventil latios tubus beültetése, vagy tympanoplastica ) j uthat elszarusodó
hám a dobüregbe.
Hám-meta plasia : Az üregrendszert bélelő el nem sza rusodó l a ph á m a l a kul elszarusodó laphámmá.
l
Aimi elmél ete: A fejlődés során a kü lső hallójáratot képezö há mcsap nem á l l meg a rostos dobgyűrű
síkjánál, hanem mélyebbre terjed, s ennek csúcsát a később kialakuló dobgyűrű bezárja a későbbi
dobüregbe.
Rüedi elmélete : A külső h a l lójárat elszarusodó laphámja csecsem ő - vagy kisgyermekkorban, esetleg
l
fiata l felnőttkorban nő bele az epitympanonban megmaradó embryonális kötőszövetbe, vagy i d ü lt
o
gyu lladás miatt megduzzadó nyálka hártyába.
A cholesteatoma a környezetére á llandó nyomást gyakorol, a csontá l lomány lassan pusztul, a kifelé z á rt
formák is idővel nyitottá vá l n a k, s előbb-utóbb m inden cholesteatoma befertőződik. A felhalmozódott
l
keratin bomlani kezd . A kórokozók igen külön bözőek, gyakoriak az a n a erob rothasztó bacteriu m o k (bűzös
vá ladék). A gyu lladásos termékek, bacterialis és a perimatrixban képződő enzymek (pl. collagenase) és a
cholesteatoma nyomása folytán a környező csontos structurák á llandóan pusztul n a k, s a cholesteatoma az
elpusztított területekre magával viszi a gennyes folyamatot (szövődmények veszélye). A c h olesteatoam
képződését, progressióját a zok a tényezők i s elősegíthetik, melyeket a chr. mesotympa nalis otitisnél m á r
tárgyaltun k . l
o Diagnosis: Diagnosticus szempontból célszerű a cholesteatomát a kia l a kulás helye szerint osztályozni :
• Tensa-cholesteatoma : A pars tensa hátsó-felső q uadransanak retractiós tasakjából a l a ku l ki. A há mzsák
szájadéka hátsó-felső széli perforatio a l a kjában jelenik meg klinikailag. A su btotalis széli perforatio
ritkaság. A perforatío szélén gya kra n gyu lladá sos gra nulatios szövet jelenik meg (,,őrszem-polyp"). Bűzös
váladékozás észlelhető, a váladék cholesteatoma-lemezeket (szarulemezeket) tarta lmaz. A környező
csont ( hátsó-felső h a llójáratfa l ) destructiója figyelhető meg. A hal lócsontlá ncolat destructiója
következtében vezetéses típusú h a lláskárosodás mutatható ki ( pra edilectiós hely: incudo-stapedialis
ízület).
F l a ccida-cholesteatoma : Otoscoposan körül írt Shra pnell-perforatío figyelhető meg, melyet gya kran pörk
fed (,,ominózus pörk"}, eltávolítása után gya kra n észlelhető a lateralis atticus-fal destructioja. Az
üregben gyu l ladásos gra nulatíós szövet, cholesteatoma -lemezek láthatók és bűzös váladék ü rülése
figyelhető meg. Vezetéses halláskárosodás mutatható ki, elő reha ladott esetben a belsőfül is károsodik.
Occult cholesteatom a : Lassan a l a kul ki és sokáig tü netmentes az intact dobhártya mögött. Egyes
feltételezések szerint a legtöbb esetben flaccida-cholesteatomáról van szó, mely úgy jön létre, hogy a
h á m papíllarís mélybe növekedése során nem a l a kul ki Shrapnell-perforatio (Id. Aimí- ill. Rüedi
elméletet}; a hám a középfül környező üregeibe nyomul. A pneumatisatio és a nyálkahártya -redők
szabják meg a terjedés irá nyát. Az occult cholesteatoma lehet congenítalis, tra umás eredetű is.
Közös díagnosticus jelek: l
7
18
l
Rtg-kép: A Schüller-felvételen általában gátolt pneumatisatio látható, esetenként periantralis

felritkulással (cholesteatoma-üreg). A sinus csontos falának elmésztelenedése (a cholesteatoma
betörése a sinus sigmoideusba, transversusba ill. a hátsó koponyaárokba), a középső koponyaárok
határoló csontos structuráinak destructiója. A Stenvers-felvételen megfigyelhető lehet a labyrinthba,
vagy a belső hallójáratba való betörés. Ilyenkor paralabyrinther felritkulás látható (a labyrinth contos
tokjának destructiója, ún. ,,labyrinth-ostitis"), a jellegzetes labyrinth-üregek eltűnésével (csiga, ívjáratok,
vestibulum); felritkulások lehetnek a pyramis-csúcs területén (petrositis), vagy a tegmen tympaninak
megfelelően (betörés a középső koponyaárokba) .
l
• Audiogram: Vezetéses halláskárosodás, belsőfül-károsodás is lehet (kevert jellegű ha lláscsökkenés). Ha a
folyamat betör a belső hallójáratba, progrediáló perceptiós halláskárosodás figyelhető meg, s végül
teljes megsüketülés következik be (neuritis statoacustica ); Ilyenkor facialis bénulás is fellép.
7
Vestibularis vizsgálat: Amíg a labyrinth csontos fala ép, a vestibularis spontán és provocatiós tünetek
hiányoznak. A lateralis ívjárat arrosiója esetén pozitív fistula -tünet jelenik meg.
■ Facialis: A csontos facialis csatorna arrosiója esetén (mastoidalis vagy tympanalis segmentum), vagy a
belső hallójáratba való betörés esetén facialis paresis alakul ki; először neurapraxia, később progrediáló
7
axonotmesis.
o Differential-dg.: lnactiv chr. mesotympanalis otitis (nyálkahártya gennyedés), a promontorium és a pars tensa
közötti heges összenővésekkel; középfül- vagy hallójárati carcinoma; középfül-tbc.
o Therapia : konzervatív módszerek a folyamat természetéből adódóan nem vezethetnek eredményre, a
cholesteatoma kezelése - különös tekintettel a szövődmények veszélyére - műtéti.
A korszerű műtéti kezelés formája a tympanoplastica. A tympanoplastica célja:
A cholesteatoma tökéletes eltávolítása a matrix-szal és perimatrix-szal együtt
• A dobhártya-hallócsontláncolat helyreállítása:
7
a dobhártya-perforatio zárása (temporalis fa scia, perichondrium)
direct összeköttetés helyreállítása a dobhártya és a stapes-talp között (,,rövid" és „hosszú"
columella, csont-, porc-columellák, műanyag prothesisek)
Az ún. zárt technikájú tympanoplastica esetén, mely ma korszerűnek számít, vagy megtartjuk az intact
7 o
csontos hallójáratfalat, vagy az atticus lateralis falával együtt helyreá llítjuk azt.
A tympanoplasticát (cholesteatoma esetén) ma á ltalában KÉT ÜLÉSBEN végezzük. Az első alkalommal
7
elvégezzük a sanatiós műtétet és lezárjuk a dobüreget. A második ülésben - á ltalában 1 év múlva - állítjuk
helyre a tympano-ossicularis systemát.
Bizonyos esetekben (a cholesteatoma elhelyezkedése, kiterjedése, szövődmények, esetleg szociális
szempontok) ma is végezhetünk:
7
Nyitott technikájú tympanoplasticát
Konzervatív radicalis műtétet
Klasszikus radicalis műtétet
o Lefolyás és prognosis: A cholesteatoma a középfülgyulladás igen veszélyes formája. Alarmírozó tünetek
nélkül bármikor súlyos, életveszélyes endocranialis szövődményeket hozhat létre, ezért igen fontos az
adequat - mielőbbi műtéti - kezelés.
o A háziorvos teendői: A tünetek észlelése ill. cholesteatomás középfülgyulladás gyanúja esetén a beteget
azonnal szakorvoshoz kell irányítani.
1
\ 1/6. A középfülgyulladás szövődményei.
7
Mastoiditis
A középfülgyuladás leggyakoribb komplikációja.

• Anamnesis, panaszok, tünetek: A látszólag meggyógyult, ill. lezajlóban lévő otitis media acuta lefolyása
7
megváltozik. 2-3 héttel az acut otitis után jelentkezik á ltalá ban.
• Általános tünetek: A beteg általános állapota romlik, ismét lázassá válik. Leukocytosis, balratolt vérképpel,
gyorsult süllyedés.
• Helyi tünetek: Fokozódó fülfájás (pulzussal szinkron), a halánték és tarkó felé sugárzik, ismét fülfolyás jelentkezik,
1 ill. fokozódik (tejfölszerű, gennyes, szagtalan), halláscsökkenés.
l • Pathogenesis: A gyulladás tovaterjedéséről van szó a dobüregből a halántékcsont pneumaticus rendszerébe. A

„kísérő mastoiditissel" ellentétben nem korlátozódik a nyálkahártyára, hanem csontbeolvadáshoz vezet. Kiterjedt
7
pneumatisatio esetén egészen a pyramis-csúcsig terjedhet = petrositis, ritkábban az os temporale diploe-venáira
= halántékcsonti osteomyelitis.
• Az otitis media acuta és a kísérő mastoiditis általában szövődménymentesen meggyógyul. A szövődmény
kialakulása függ:
o a középfül üregrendszerének anatómiai viszonyaitól (szűk összeköttetés az antrum és a mastoid-sejtek
között, rossz ventillatio a tuba felől)
0 a kórokozó virulenciájától és resistentiájától
7
19
7
o a nyá lkahártya loca l i s immunológi a i á llapotától 'i

o a beteg á ltalá nos i m m munológiai á l l a potától
o a beteg általá nos egészségi álla potától (dia betes, a l lergia, máj- és vesebetegségek)
• Diagnosis:
1
o Fülfolyás 1
1
o A m astoid nomá sérzékenysége 1
o Retroauricularis duzzanat, elálló fülkagyló
o Ez a klasszikus triász a praeantibioticus időszakban a „ kritikus" 3. héten alakult ki; ma már ritkán
figyelhető meg, mert az a ntibioticumok jelentősen megváltoztatták a kórkép lefolyását. A mastoiditisre
utaló tünetek diszkrétebbek lettek, lefolyása lappangóbb, ezért a kevésbé tapaszta lt vizsgáló könnyen
7
e l n ézheti a kialakuló szövődményt. Feltétlenül tanácsos figyeln i a z alábbi otoscopos jelekre:
elhalvá nyuló (már nem hyperaemiás), de még megvastagodott dobhá rtya vagy
a dobhártya körülírt hypera emiája és megvastagodása a h átsó-felső q ua d ra ns területén
fényevesztett dobhártya vagy
előboltosulás képződése a dobhártyán (főleg a hátsó-felső negyed terü letén) tűszúrásnyi
•
fistula-képződéssel vagy
a h átsó-felső hallój á ratfal besüppedése ( kisgyermeke knél relatíve gyakori)
7
o A csecsnyúlványon ill. környezetében észlelhető j e le k :
•
•
A planum mastoideum fölött a bőr tészta tapintatú oedemás duzzanata (a gyulladás áttörése
előtti oedema)
A planum mastoideum fölött a bőr hyperaemiája és ruga lmas, fluctuáló duzzanata
l
(subperiostealis a bscessus) vagy/és
• Kiterjedt pneumatisatio esetén a processus zygomaticusnak megfelelő duzza nat
(zygomaticitis), mely az a rcra és a szemhéjakra is ráterjedhet, gyermekkorban viszo n ylag
gyakori,
7
• Az oldalsó nyaki háro m szög látható vagy tapintható fájdalmas d uzzanata, a nyak
kényszertartásával (süllyedéses tályog a mastoid-csúcs felől a m. biventer,
sternocleidomastoideus, splenius és longissimus capitis fasciái mentén, az ún. Bezold-féle
l
mastoiditis).
•
o Radiológiai kép (Sch ij ller-felv. ) : A mastoid-sejtek fedettek. A cellák közti septumok e lmésztelenednek és
beolvadnak: a csontszerkezet elmosódottsága és beolvadásos gócok figyel h etők meg a felvételen.
Differential-dg.: Otitis externa - pseudomastoiditis (Id. acut otitisnél). H a l lójárati fu runculus: Ebben az esetben a
l
h a l l ójárat porcos szakaszán figyelhető meg a duzzanat, soha nem a hallójá rat dobhártyaközeli hátsó-felső fala
s üpped be; tragus nyomásérzékeny. Parotitis ( a b ba n az esetben okozhat elkülönítési nehézséget, ha a processus
zygomaticus sejtjei betegszenek meg) . Lym ph adenitis cervica lis.
l
• Therapi a : CAVE: Abban az esetben, ha a mastoidban a gyulladás nem a nyál ka h á rtyára localisá lódik (,,kísérő
mastoiditis"), hanem ráterjed a csontra, a l a pvetően sebészi kezelést kell a lkalmazn i ! - Mastoidectomia. Emellett
a ntibioticumot kell adni.
• Az otitis media minden stádiumában mastoidectomiát kell végezni a következő esetekbe n :
o
o
o
Otogen endocranialis complicatio tü netei esetén
Subperiostealis áttörés jelei esetén
A mastoid rtg-képén (Schüller-felv.) észlelhető biztos beolva d á s esetén
l
o Facia lis-paresis kiala ku lása esetén
o A gyógyulási fázisban (kritikus 3. hét):
A fülfolyás, fájdalom, subfebrilitas, láz ismételt megj e l enése esetén
Az általános á l lapot romlása, a vérsejtsüllyedés fokozódása esetén
Abban az esetben, h a jól pneumatisált a csecsnyúlvány, a rtg-képen csökkent a légtartalom és
tartósan (4-5 héten keresztül) therapiaresistens fülfolyás á l l fent, akkor is, ha nincsenek súlyos
á ltalá nos tü netek.
7
• Lefolyás és prognosi s : A kísérő mastoiditisből - m é g a ntibioticum-kezelés mellett is - a „va lódi" mastoiditis két
formája jöhet létre:
• Acut mastoiditis: A pneumaticus rendszer csontos septumainak gennyes beolvadása és kifelé va ló
áttörése (subperiostealis, retroauricularis tályog) - gyors lefolyás, heves tünetek.
Chronicus mastoiditis:Részben t ú lnyomórészt produktiv gyu lladás : a pneumaticus rendszer üregeit
gyulladásos gra nu latiós szövet tölti ki; részben előrehaladó gyulladásos csontleépülés. E hhez
la ppangó lefolyás és diszkrét tünetek társulnak.
A prognosis szakszerű kezelés esetén jó, egyébként otogén késői komplikációk veszélye á l l fent.
l
7
20
7
l Fa rkas Bernadett-FOG
l
• A háziorvos teendői : Acut otitis esetén (különösen a kritikus 3. héten) figyelni kell azokra a jelekre, melyek a
szövődmény kialakulását jelezhetik. A beteget a teljes gyógyulásig nem szabad szem elől téveszteni. A kezelést fül
orr-gégésszel és adott esetben gyermekgyógyásszal közösen kell végezni.
1
1
A) Exocranialis complicatiók: B) lntracranialis complicatiók:
l
1. Otogen facialis A proc. mastoideus külső 1. Abscessus extraduralis (Pachymeningitis
paresis felszínére terjedő gyulladás externa)
2. Labyrinthitis - subperiosteal is tályog 2. Pachymeningitis intralamellaris
3. Petrositis kialakulása 3. sinus-phlebitis, thrombophlebitis
7 4. Mastoiditis 4. saccus endolymphaticus empyemája
l •
•
zygomaticitis
Bezold-mastoiditis
5. Abscessus subduralis (Pachymeningitis
interna)
l
6. Otogen meningitis (Leptomeningitis)
7. Otogen agytályog
lntratemporalis complicatiók:
7
1. Otogen facialis paresis
(A peripheriás facialis paresisekkel külön előadásban foglalkozunk.)
o Heveny közpfülgyulladások kapcsán kialakuló bénulások általában akkor jönnek létre, ha a Fallop-csatorna
fala dehiscens.
Kezelés: paracentesis, antibioticum. A prognosis általában jó, mivel a legtöbb esetben csak
neurapraxiáról van szó.
CAVE: Az antibioticumok megváltoztatták az otitis klasszikus lefolyását, ezért mindig gondolni kell
7
latens, csontfolyamattal járó mastoiditisre, s minden otogen paresis esetén mérlegelni kell a műtétet.
o Idült középfülgyulladások közül általában a cholesteatomás otitis okoz facialis paresist: a cholesteatoma
elpusztítja a csontos csatorna falát. Általában az axonok degeneratiója is kialakul, ennek megfelelően a
prognosis is kedvezőtlen.
• Therapia: műtét, antibioticum. A műtét során szabaddá kell tenni a kérdéses szakaszon az ideget,
esetleg az ideg reconstructiójára is szükség lehet.
2. Labyrinthitis
/a Labyrinthitis circumscripta ➔ LOKALIZÁLT FORMA
o Anamnesis, panaszok, tünetek: Az idült középfülgyulladás tünetei mellett időnként szédülés lép fel
rohamszerűen, általában rövid ideig tart, néha csak néhány pillanatig, másodpercekig.
o Pathogenesis: Általában a lateralis ívjárat csontos tokját arrodálja a cholesteatoma.
o Di agnosis: A circumscript labyrinthitis, labyrinth-fistula fontos diagnosztikus jele a fistula-tünet: a tragus
megnyomása vagy Politzer-ballonna l vagy Siegle-tölcsérrel történő compressio hatására a beteg oldal felé
irányuló horizonto-rotatoros nystagmus lép fel, a beteg szédülést jelez. A nyomás csökkentésekor,
7
aspiratiókor az ellenoldalra irányuló nystagmus figyelhető meg.
o Differential-dg.: a sipolyt létrehozhatja glomus jugulare tu., carcinoma is.
o Differential-diagnosticai szempontból egyébként fontos, hogy a szédüléses roham alatt általában nincs
hányinger, hányás, hallásromlás (szemben a Meniére-betegséggel).
7
o Therapia: műtéti : az alapbetegséget, a sipolyt létrehozó okot műtétileg meg kell szüntetni és a sipolyt zárni.
/b Labyrinthitis serosa diffusa
o Anamnesis. panaszok. tünetek: Acut vagy chronicus középfülgyulladás tünetei mellett szédülés, hányinger,
hányás, fülzúgás, fokozódó halláskárosodás (legtöbbször kevert típusú), egyensúlyzavarok, harmonikus
7
vestibularis tünetegyüttes lép fel. A spontán nystagmus kezdetben a beteg oldal felé irányul, majd a
D periferiás vestibularis végkészülék functiójának kiesésével iránya megfordul, a dőlés, félremutatás, félrejárás
pedig a beteg oldal felé irányul.
F o Pathogenesis: Acut vagy chronicus otitis kapcsán toxinok diffundálhatnak a belsőfülbe. Praeformált utakon
1
7 F
(pl. erek) a gyulladás a belsőfül felé terjedhet.
o Diagnosis: a klinikai tünetekből.
ú
o Differential-dg.: Meniére-betegség, neuronitis vestibularis.
z
o Therapia : Antibioticum. Acut otitis esetén széles paracentesis, sz.e. műtét (mastoidectomia). Chr. otitisek
l /e
o
esetén műtét.
Lefolyás. prognosis: viszonylag jó. Nincs teljes halláskiesés, a vestibularis kiesés centrálisan kompenzálódik.
Labyrinthitis purulenta
l
o Anamnesis, panaszok. tünetek: A klinikai tünetek kezdetben nem különíthetőek el a serosus labyrinthitistől,
bár a kép eleve súlyosabb. Halántéktáji fájdalom jelentkezhet, a ha llás gyorsan kiesik, heves szédülés,
21
7
Fa rkas Bernadett FOG 7
1
há nyinger, há nyás, egyensúlyzavarok lépnek fel . A nystagmus az ellenolda l r a irányul, a vestibulospina lis '1
reactiókban a beteg oldal felé mutatkozik eltérés.
o Pathogenesi s : Álta lában a c h ronicus cholesteatomás középfülgyulladás következménye. A gennyes
mastoiditis a la byrinth-sipolyon, vagy egyéb praeformált utakon át terjed h et a labyrinthre.
l
o Diagnosis: a klinikai tünetekből.
o Differential-dg. : serosus labyrinthitis, Meniére-betegség, neuronitis vestibularis.
o Therapi a : Műtét é s nagy dosisú antibioticum. A chronicus középfülgyulladás műtéti sanatiója mellett
szükségessé válhat a belsőfül feltárása, la byrinthecto mia is.
o Lefolyás,prognosis: Az a ntibioticumok birtokában a p rognosis q uo ad vitam jó. Quo ad sanation e m rossz.
Általában teljes és végleges megsüketülés és a la byrinth functiojának irreversibilis kiesése következ i k be,
mely később azonban centrálisan kompenzá lódik. Súlyos esetben a folya mat az endocra n i u m felé terjedhet,
l
meningitis, agytályog jöhet létre.
3. Petrositis ( pyramiscsúcs-gennyedés)
o Anamnesis, pan aszok, t ü n etek: Gradenigo-syndro ma néven is ismeretes a kórkép.
Klasszikus tü nete a Gradenigo által leírt trias:
•
•
otorrhoea
retrob ul ba ris/periorbitalis fájdalom (V/1)
a bducens-pa resis
7
A trigemin us-izgalom általában retrob u l baris vagy perio rbitalis fájdalo m alakjában nyilvá nul meg, az
a bducens-bénulás miatt kettősképek jelentkeznek. Gya kran előfordulnak egyéb agyidegtünetek (n. facia lis,
vagus, glossopharyngeus}. A gyulladásos folyamat terjedése miatt la byrinthitis tünetei is fel léphetnek -
szédülés, vestibularis tünetek, a hallás kiesése. A fej mélyében l ü ktető fájdalom is lehetséges.
l
o
o
Pathogenesis: Acut vagy c h ronicus gyu lladásos folya mat ráterjed az os petrosum celláira. A kórkép
kialakulásának előfeltétele tehát a jól pneumatisált pars petrosa.
Diagnosis: A klinikai tüneteken kívül a rtg-kép biztosítja (Schüller és Stenvers felv.).
l
o Differential-dg. : agytályog, sinus-phlebitis.
o Therapi a : Nagy dózisú antibioticum. Műtét: á ltalában tra nslabyrinthaer úton fel kell t á r n i é s d ra i ná l n i a
csúcsban elhelyezkedő cellákat.
o Prognosis: Az a ntibioticumok bevezetése óta javult. Idős, legyengült betegeken, diabetesben rossza bb.
Extratemporalis co mplicatiók: l
l
1. Áttörés a proc. mastoideus külső felszínére - subperiostealis abscessus= BEZOLD MASTOIDITIS
o Anamnesis, pa naszok, tünetek: A mastoiditis klinikai tünetei. Kifejezett retroa uricula ris duzzanat, bőrpír,
elálló fülkagyló. Amennyiben a plan u m mastoideum felé tör át a fo lyamat, a legnagyob b duzza nat a McEwen
h á romszög és a mastoid csúcsa közötti terület. A járom ív felé terjedő folyamat esetén a lágyrészek főleg a
fülkagyló tapadása fölött d uzzadta k. - zygomaticitis
o A csecsnyúlvány medialis oldalán, a sternocleido mastoideus tapadása a latt is áttörhet a tályog és az izo m
mentén lefelé süllyed. Az izom felső h a rmada beszűrődött, igen fájdalmas. Ez az ú n . Bezold-masto iditis.
o Pathogenesis: kiterjedt pneumatisatio, vékony corticalis cso nt - áttörés kifelé - su bperiostea lis tályog.
o
o
Diagnosis: a klinikai tünetekből.
Therapi a : antibioticum, műtét: mastoidectomia i l l . a tályogok megnyitása, feltárása, d ra inálása. 7
Endocranialis compl icatók:
1. Abscessus extraduralis (Pachymeningitis externa)

o Gennygyülem a d u ra mater és az a latta lévő csontfelszín (tegmen a ntri, tegmen tymp a n i ) között. I lyen
értelemben a perisinosus tályog az extraduralis tályog egy speciális formája.
o Anamnesis, pa naszok, tünetek: Az extraduralis tályog a súlyosabb ko ponyaűri szövődményeket megelőző
stádiumnak tekinthető. Diagnosztizálása és gyógyítása fo ntos feladat, de megnehezíti a kórismézést, hogy
sokáig igen tünetszegény l ehet a kép. Sokszor csak mintegy mellékleletként találj u k meg a chr.
l
középfülgyulladás miatt végzett mastoid-revisio során . Gondol n i kell rá, ha heveny otitis kapcsán erős,
féloldali állandó fájdalom lép fel, rossz közérzet, hőemelkedés. A diagnosist alátámasztja az atticusból sűrű,
tejfölszerű, pulzálva ürülő váladék. Chronicus otitis esetén is gondolnunk kell rá, ha to mpa, pulzáló fejfájás
jelentkezik, sűrű, tejfölszerű, p u lzáló váladékozás lép fel, a beteg subfebrilis.
o Pathogenesis: Mind acut, mind chr. középfü lgyu lladás kapcsán létrejöhet. A cso ntban ostitis lép fel, elpusztul
és kisebb-nagyob b extra d u ra lis tályog a lakul ki - ily módo n direkt úton . Praeformált utakon, főleg a csonton
áthaladó erek mentén is kia lakulhat.
o Diagnosis: Gyan ú esetén a kórismét alátámaszthatja a tegmen destructióját kimutató rtg-felvétel, főleg a CT
lehet eredményes.
l
l
22
7
7 Farkas Bernadett FOG
1
7
o Therapia: Műtét: mastoidectomia - a mastoid üregrendszerének korrekt kitakarítása, a dura szabaddá tétele
1
az épig. Antibioticum.
o Prognosis: Korai felismerés és adequat kezelés esetén jó. Elhanyagolt esetben a gyulladás a leptomeninxre
terjedhet - a prognosis rossz.
l 2. Pachymeningitis intralamellaris - Otogen sinusthrombosis (otogen septico-pyaemia)

o Anamnesis, panaszok, tünetek : A perisinosus tályog, a periphlebitis és a kezdődő sinusthrombosis
ugyanolyan tünetszegény lehet, mint az epiduralis tályog. Csak akkor alakulnak ki a sepsis karakterisztikus
l tünetei, ha bacterialisan inficiált embolusok vá Inak le a thrombusból és szóródnak a szervezetben.
•
Septicus lázmenet
Hidegrázás
Tarkókötöttség (kísérő meningitis)
Dyspnoe (septicus tüdőmetastasisok,
pneumonia)
Tachycardia
lcterus (septicus májmetastasisok,
Fejfájás
• nemspecificus reactiv hepatitis)
Hányás
Somnolentia
7 o
o
Pathogenesis: Mind acut, mind chronicus otomastoiditis szövődményeként kialakulhat.
A gyulladás destruálja a csontot és per continuitatem a perisinosus térbe terjed. Perisinosus tályog alakul ki a
sinus sigmoideus periphlebitisével, majd sinusphlebitis jön létre, egyre növekvő széli th rombussal. A
th rombus végül obturálja a lument - sinus-thrombosis alakul ki. A thrombus mind cranialis (sinus transversus
és saggitalis, emissarium mastoideum), mind caudalis irányba (v. jugularis interna) növekedhet. Később a
thrombus fertőződhet, belseje fellágyul, lezárt intrasinosus tályog iön létre. Leváló fertőzött embolusok
szóródhatnak szét a szervezetben, létrejön a septico-pyaemia klinikai képe. Ha az intrasinosus tályog medialis
--, irányban áttöri a sinus falát, meningitis, subduralis tályog, vagy kisagytályog alakulhat ki .
( o Diagnosis: Sinusth rombosis kialakulására ill. otogen septico-pyaemiára kell gondolnunk, ha acut vagy
chronicus otitis során (cholesteatomás otitis esetén) a következő tünetek lépnek fel:
Magas láz (40 fok fölött)
7
Septicus lázgörbe, hidegrázás
A proc. mastoideus hátsó szélén, az emissarium mastoideumnak megfelelően duzzanat és
nyomásérzékenység jelentkezik: Griesinger-jel.
A m. sternocleidomastoideus elülső széle mentén a v. jugularis interna kemény, fájdalmas köteg
alakjában tapintható.
• Petechiák jelentkeznek (septicus DIC jeleként)
• Lépduzzanat alakul ki
➔ Laborvizsgálatok : septicus vérkép; pozitiv haemoculturák; haematuria (septicus interstitialis
gócnephritis jeleként), albuminuria, cylindruria.
➔ Rtg-vizsgálatok: Schüller-felvételen a mastoidban csontbeolvadás mutatható ki, angiographia
7
alkalmával a venás fázisban a sinus sigmoideus beszűkülése vagy elzáródása látható. CT, MRI.
➔ A szemfenéken tágult venák, pangásos papilla, esetleg retinavérzések láthatók.
➔ Tobey-Ayer tünet pozitív
➔ Queckenstedt-Kindler tünet pozitív
➔
7
Lillie - Crowe-test: kétoldali fülfolyamatnál a sinus thrombpsisok oldaliságának elkülönítésére
szolgáló teszt. Ha az egyik sinus lumenét thrombus zárja el úgy az ellenoldali véna jugularisra
kifejtett nyomást követően a retinalis vénák tágulata következik be.
o A thrombosis terjedésével újabb tünetek alakulnak ki:
l
Otogen sinus cavernosus thrombosis (ritka): chemosis, proptosis, papilla-oedema, retrobulbaris
fájdalom, a 111.-IV.-VI. agyideg bénulása következtében o phthalmoplegia externa és interna.
• Sinus petrosus superior th rombosisa miatt az alsó motoros regio vérbősége alakul ki, mely
legtöbbször facialis paresisben, ritkábban felső, mégritkábban alsó végtag paresisben nyilvánul meg.
7
• Sinus petrosus inferior thrombosisa a Gradenigo tünetegyüttes képében jelentkezik.
Kétoldali sinus sigmoideus vagy sinus longitudinalis thrombosisa esetén otogen hydrocephalus
alakulhat ki - részletesen Id. alább.
7
o Differential-dg.: miliaris tbc, typhus, malaria, Bang-kór, virusos tüdőgyulladás, cystopyelitis
o Therapia: Azonnali műtét a primaer góc kiiktatása céljából: mastoidectomia, esetleg radicalis műtét. A sinust
az épig szabaddá kell tenni, th rombectomiát végezni, sz.e. a v. jugularis internát le kell kötni. Nagy dosisban
antibioticum, lehetőleg célzottan.
7
o Prognosis: Időbeni adequat therapia az esetek 80%-ában gyógyulásh oz vezet, egyébként a kimenetel letalis.
o CAVE : Minden tisztázatlan septicus álapot esetén nemcsak a tonsillákat, hanem a füleket i s meg kell vizsgálni,
mivel a kórfolyamatért primaeren felelős középfülgyulladás észrevétlenül lezajolhatott és csak a sepsissel
manifestálódik.
7 3. Abscessus subduralis (pachymeningitis interna)
l
23
7
o Anamnesis, panaszok, tünetek: Idült gennyes középfülgyulladás kapcsán jelentkező, fokozódó fejfájás
hívhatja fel rá a figyelmet.
A beteg lázassá válik, nyugtalan, rövid idő a latt comatosus á l l a pot a lakulhat ki. A meningealis izga lmat
tarkómerevség, Kernig pozitivitás jelzi.
o
Később hemi plegia, hemianaesthesia, hemia nopsia, a pha sia, ellentétes irá n yú conjugalt deviatio, pangásos
papilla észlelhető.
Pathogenesis: A fertőzés a tegmen tympa n i n vagy tegmen antrin át per continuitatem következik be. A
gennygyülem a dura ás az arachnoidea között a lakul ki.
7
o Két formája van :
•
•
a d u ra és a lágyagyburkok összenövése folytán a tályog körülhatáro l ódik (Körner)
diffus gennyes gyul la dás, mely az egész a gyfélteke convex felszínére kiterjedhet - ez átmenetet képez a
7
lágyagyburkok gyulladása felé.
o Diagnosis: meglehetősen nehéz. A klinikai tünetek alapján kell rá gondolni. A liquor lehet teljesen negativ, 7
máskor mérsékelt sejtszá m-emelkedés, emel kedett fehérje-tarta lom észlelhető. A d iffus formánál a gennyes l
meningitisre jel lemző liquorleletet találunk.
o Therapi a : m űtéti. Közös fülészeti é s idegsebészeti beavatkozást igényel. A primaer gócot - a chronicus
o
középfülgyu lladást - a fülsebésznek kel l kiiktatnia, a tályog megfelelő feltárását és d rainálását idegsebésszel
közösen kell végezni. Megfelelő antibioticum-kezelés szükséges.
Prognosis: rossz. az elhanyagolt, vagy elégtelenül kezelt esetek rövid idő a la tt halálhoz vezetnek.
7
4. Otogen meningitis (leptomeningitis)
o
o
Anamnesis, pa naszok, t ü n etek: A középfülgyu lladás tünetei gya kran a háttérbe szorulnak.
CAVE: Minden meningitises beteg fü l-orr-gégészeti vizsgálata kötelező !
l
A kezdeti stá di u mba n :
•
•
A beteg fül oldalán, majd a tarkóban fokozódó fájdalom és tarkókötöttség jelentkezik.
A láz fokozatosan emelkedik, m i n dvégig magas, 39-40 fok, conti n u a tipusú.
7
• A pulzusszám a vagus izga lma miatt általában viszonylag alacsony.
•
•
A beteg nyugtalan, ingerlékeny, ín reflexek fokozotta k.
Fénykerülés, hányinger, hányás.
Liquornyomás fokozódik, a fehérjetartalom és sejtszám a kezdeti időszakban csak mérsékelten
7
emelkedik,cukor- és chloridtartalom még változatlan .
A betegség előreha ladtáva l a tünetek egyre kifejezettebbé vá l n a k :
A fejfájás a tűrhetetlenségig fokozódik.

l
A tarkókötöttség kifejezett, a Kernig és Brudzinsky tünet pozitív.
•
Cerebrális hányás állandósul.
Az általános nyugtalanságot időn ként al uszékonyság vá ltja fel.
Ínreflexek élénksége csökken, felületes hasi reflex kiesik.
·1
• Liquor zavarossá vá lik, fokozott nyomással ürül. Sejtszám és fehérjetarta lom erősen megnövekszik.
Cukorszint és chlorid-szint csökken . A kórokozók á ltalában kim utathatók a liquorból, bár az antibioticu s
érában nem mindig.
Végső stád i u m ba n :
A tarkómerevség az opisthotonusig fokozódhat.

A coma bekövetkeztéig deliriosus és alvási periodusok váltakozhatna k
A z ínreflexek kiesnek, a szemmozgató idegek bénulnak, facialis paresis alakul ki.
7
•
7
Terminális stádiumban a beteg incontinenssé válik.
• A légzés a meningitisre jellemző Biot tipusú ( 10-20 sec-ig tartó apnoe után az in- és exspiratio mélysége
nem vá ltozik).
• Liquor: magas sejtszám és fehérjeta rta lom. Cukorszint erősen csökken, esetleg eltűnik.
o
A halál a z életfontos központok bénulása következtében áll be.
Pathogenesis: A gyulladásos folyamat mind acut, mind chronicus középfülgyu lladás sorá n a
subarachnoidealis térbe terjedhet és létrehozza az arachnoidea és a pia mater gyulladását. A köztük lévő
spati u mban genny halmozódi fel.
l
A gyul ladásos folya mat átterjedhet:
•
•
per conti n u itatem (a csontfa l a k destructiója után)
praeformált utakon keresztül (a csontot perforáló erek és idegek mentén, vagy a diploe-venák
7
thrombophlebitise útján).
• a labyrinthen keresztül
o Diagnosis: A klinikai tünetekből á l l ítható fel . Radiológiai vizsgá latok nagy segítséget jelenthetnek a füleredet
tisztázásában . (Kétes esetben a fülfolyamatot m i ndenképpen sanálni kell, mert kisebb veszély a műtéti
beavatkozás, m i nt az esetleges góc fennmaradása .)
o Differential-dg. : virusos vagy epidemiás meni ngococcus-meningitis, tbc-s meningitis.
7
24
7
l1 F a rkas Be rn adett-FOG
l
o Therapia: Műtét: feltétlenül ki kell iktatni a gócot. A folyamat természete szerint mastoidectomia, esetleg
radicalis fülműtét, a dura széles feltá rása.
Antibioticum: nagy adagban, lehetőleg célzottan. Sz.e. intrathecalis alkalmazás.
Ismételt liquor-lebocsátás.
7
o Prognosis: Kezeletlen, vagy sza kszerűtlenül kezelt esetek halálos kimenetel űek. Korán diagnosztizált esetek,
melyekben felismerik a fülfolyamat és a meningitis közötti összefüggést, majd a beteget szakszerűen kezelik,
90%-ban gyógyulnak.
o Megjegyzés:
Kernig-tünet: Az alsó végtagok nyújtott térd melletti felemelése csa k bizonyos fokig lehetséges, mert ekkor
az alsó végtag térdben reflektórikusan behajlítódik; az alszárhajlítókban fájdalmas tónusfokozódás lép fel.
(Kernig orosz belgyógyász volt.)
7 Brudzinsky-jel: A fej passzív elórehajtására az alsó végtagokban flexio jön létre (Brudzinsky 1 . vagy felsó
Brudzinsky).
Az os pubisra gyakorolt nyomásra az alsó végtagokban flexio következik be (Brudzinsky II. vagy alsó
7
Brudzinsky). (Brudzinsky lengyel gyermekgyógyász volt.)
S. Otogen agytályog
o A panaszok, tünetek a betegség stádiumától függnek :
7
lnitialis stádium - kezdeti localis encephalitis szaka
Hőemelkedés, láz.
• Fejfájás, hányinger, hányás.
7
• Meningismus - időleges ta rkómerevség.
■ Psychés lelassúbbodás.
• Chronicus otitis esetén az intenzív féloldali fejfájás, letha rgiával váltakozó ingerültség, étvágytalanság,
hőemelkedés hívhatja fel a körülírt encepha litisre a figyelmet.
7
Liquorlelet: pleocytosis, a liquor nyomása és a fehérjetartalom nó.
Localisatio vagy latens tályogképzódés szaka
• A kezdeti localis encephalitis tüneteitől a tályog manifestatiójá ig hetek, sót hóna pok telhetnek el
7
➔
Ödéma, lágyulás jelei kialakul a tályogüreg
Fejfájás, aluszékonyság, görcsök
Manifest stádium
• Kialakulna k az intracranialis nyomásfokozódás jelei (elsősorban kisagytá lyogra jellemzők):

Állandó fejfájás, melynek punctum maximuma a beteg oldalon van,
Pangásos papilla. lsmétlódó hirtelen hányás. B radycardia.
Psychés változások
7
• A góctünetek a tályog elhelyezkedése szerint változnak.
Halántéklebenyi tályogra jellemző tünetek:
Beszédzavarok (amnesticus aphasia); beszédmegértési zavarok: kizárólag sensoros, soha nem

1 motoros beszédzavarok
1 Centrális hallászavarok (legtöbbször diszkrétek), a custicus hallucinatiók

Szaglászavarok (legtöbbször diszkrétek)
Látászavarok (hemianopsia), tekintésparesis
Agyidegkiesések (11 1.-VII.)
Pyramis-pálya ká rosodása ( keresztezett, nem obligát)
Kisagytályog tünetei: A tekintési és támasztó motorika zava rai dominálnak.
Spontán nystagmus (nagy amplitúdój ú, a góc felé irányul)

Vestibularis positiona lis nystagmus (szabálytalan helyzeti nystagmus)
Tekintésirányú nystagmus (a pons secundaer károsodásának a jele)
Tekintésbénulás a beteg oldal felé.
Ataxia, intentios tremor, dysmetria, a diadochokinesis, hypotonia
A környezet károsodásának tüneteként agyidegbénulások léphetnek fel (Ill., V., V I ., VII., IX., X.)
Terminalis stádium
Sopor, coma .
• Conjugalt deviatio a góc felé.
Bradycardia, Cheyne-Stokes légzés.
0 Pathogenesis: Az agytályog kialakulhat mind acut, mind chronicus középfülgyulladás szövődményeként, de
á ltalában cholesteatomás otitis szövődménye.
Kiala kulhat per continuitatem:
l
25
7
Farka s Bernad ett FOG
Tegmen tympani, tegmen antri - halántéklebenyi tályog.

• Trautmann-háromszög - kisagytályog
• Sinus-sigmoideus - kisagytályog
• Labyrinth, saccus endolymphaticus - kisagytályog
Kialakulhat praeformált utakon keresztül: elsősorban az erek szerepelnek i lyen átterjedési útként
(diploevenák, az agyi venák tovaterjedő septicus thrombangitise). Praeformált utat képezhet a belső
hallójárat is (labyrinthitis esetén).
o Diagnosis: otitis tünetei és a fenti tünetek összevetése.

•
•
N eurootologiai vizsgálat (BERA, ENG, Facialis-elektrodiagnostica)
Neuroophthalmologiai vizsgálat (szemfenék, látótér, oculomotorika )
l
■ Neurologiai és neuroradiologia i vizsgálat:
CT, MRI
EEG
Agyscintigraphia
Angiogra phia, echoencepha logra ph ia, liquordiagnosztika
o Differential-dg.: 7
• Halántéklebenyi tályogot el kell különíteni intracerebralis tumortól. )
■ Kisagytályog elkülönítendő: labyrinthitis, acut vestibularis kiesés, sclerosis multiplex, kisagyi tumor,
l
kisagy-hídszögleti syndroma.
o Therapi a :
1. A prima er góc kiiktatása (ma stoidectomia, esetleg radicalis fülműtét;
2 . A z agytályog idegsebészeti kezelése.
l
3. Antibioticum.
o Prognosis: A mortalitás az intenzív sebészi kezelés ellenére még ma is 20-30%-os. Gyakori a defectussal való
gyógyulás. (A tályog exstirpatiója után neurológiai tünetek maradnak vissza. Ma inkább punctiós kezelést
alkalmaznak.)
o Körner-sza bály: Az otogén agytályogok többsége a sziklacsont közelében helyezkedik el.
l
7
1/7.Szanációs,rekonstrukciós és hallásjavító fülműtétek.Hallócsontiláncolati fixatiok és megszakadások,valamint
műtétjeik.
Myringoplastica
l
• Myringoplastica alatt azokat a műtéteket értjük, melyek során a dobhártyán bármilyen okból kialakult perforatiot
úgy zárjuk, hogy ehhez a dobgyűrűt nem emeljük ki a csontos árkából, nem „nyitjuk meg" a középfület
(megtévesztő lehet ez az elnevezés, mivel a középfül a perforatio miatt már nyitott a hallójárat, így a külvilág felé,
mégis ezt használjuk)
• Ez az eljárás olyan kisméretű dobhártyaperforatiok esetén alkalmazható, amikor biztosak vagyunk a
hallócsontláncolat épségében, vagy célunk kizárólag a középfül zárása az esetleges hallócsontontláncolati
problémák megoldása nélkül.
• A hallójáraton keresztül (transtympanalisan) kisméretű kötőszövet da rabot dugószerűen beillesztünk a felfrissített 7
•
szélű perforatioba, lezárva ezzel a dobhártyalyukat.
A gyógyulási folyamat során a kötőszövetdarab szervül a dobhártyához, belfelszínét nyálakhártya,külső felszínét
1
elsza rusodó laphám benövi.
Mastoidectomia
• Ennek során retroau ricula ris feltárásból, szabaddá téve a mastoidnyúlvány csontfelületét fúró segítségével kifúrjuk a
csecsnyúlvány gyulladt nyálkahártyával, esetleg gennyel kitöltött sejtrendszerét, létrehozva egy egységes mastoid
1
ü regrendszert. l
• Amennyiben további szövődményeket találunk, a helyzetnek megfelelően kiterjeszthető a műtét például a n. facialis, vagy a
7
s i n u s sigmoideus feltárásával, az esetleges tályogok, akár epidurális tályog megnyitásával is.
• Indikáció: gennyes mastoiditis, otogén endocranialis komplikáció gyanújába n, illetve 4-5 hét után fennálló terápia rezisztens
középfül eredetű fülfolyás esetén.
• Masszív antibiotikus kezelés mellett a legtöbb esetben várhatunk teljes gyógyulást, hallásjavulást is.
Stapedectomia
• A műtét lényege, hogy az incudostapedialis ízület átvágását követően eltávolítjuk a kengyel felépítményét (szárait),
szabaddá téve a kengyel talpát az ovális ablakban. l
'11
26
7
Farkas Bernadett - FOG
• Stapedectomia esetén a stapes talpát teljesen eltávolítjuk, majd a megnyitott belsőfül folyadékterét pl. vénafallal, vagy
7 faszciával lefedjük. Az üllő hosszú nyúlványán rögzített pistont ráállítva a lebenyre biztosítjuk a rezgések átadását a
belsőfülnek.
• Stapedotomia esetén a kengyelta lp rendszerint hátu lsó részét távolítju k csak el, és az apró nyílásba helyezzü k a szintén
7 az incus hosszú szárán rögzített pistont, ami így dugattyúszerűen átadja a rezgéseket a belsőfü lnek. Ezen műtét során a
belsőfül megnyitása miatt különös gondossággal kell elj á rni a megsüketülés fokozott kockázata m iatt. Mindeddig nem
tisztázott okokból a stapedotomia után a belsőfül eredetű hallásvesztés progressziója sokszor megál l, sőt, néhány
szerencsés esetben regrediálhat is.
7 LÁSD RÉSZLETESEBBEN A M E LLÉKLETEKBEN!
7
1/8.Az os temporale törései
A koponyaalapi törések kb. 45%-ában érintett a halántékcsont, s így a közép- és belsőfül is. Minden koponyatrauma után a
lehető legkorábban el kell végezni ill. végeztetni a fül és az orrmelléküregek vizsgálatát. Az első vizsgálatot végző orvosna k a
következőkre kell figyelnie:
o Friss vérzés és/vagy liquorfolyás a fü lből i l l . az orrból
o Vér vagy agytörmelék a külső h a l l ój á ratban/orrban
o Facialis paresis
o Otoscopos lelet ( haematotympanon, dobhártya-ruptura, lépcsőképződés az anulus tympanicuson)
7 o
o
o
Hallás
Szédülés, egyensú lyzavarok, nystagmus
Vérzés az orrgaratból
Halántékcsont-törés (laterobasalis vagy otobasis-fractura}

• Direct fracturák kis felületen ható külső erőbehatásra jönnek létre (pl. lövési sérülés)
• lndirect fracturák nagy felületű külső erőbehatásra jönnek létre
/a Hosszanti pyramis-törés
o Tünetek:
haematotympanon vagy
1
1 dobhá rtya-ruptura
vérzés a külső hallójáratból
lépcsőképződés az anulus tympanicuson
lépcsőképződés a külső hallójáratban ( mandibula -fejecs impressziós törése
vezetéses h a lláskárosodás
facialis pa resis (20%-ba n)
• otoliquorrhoea
l
o CAV E : hallójárat kifecskendezése vagy m a n i p u latiók a kü lső hallójáratba n !
/b Haránt pyramistörés
o Tünetek:
• intact külső hallójárat
• intact dobhártya ha ematotympanon nal
• h a l láskiesés
széd ülés
spontán nystagmus az ép oldal felé
l 0
■
•
facialis paresis (50%-ban)
otogen liquorrhoea a tubán át az orrgaratban
Diagnosis: otoscopos kép, radiologiai vizsgálat, fu nctionalis vizsgálatok (ha llás, vestibularis rendszer, n.
facialis)
o Therapi a :
A z á ltalános orvos részéről az e l s ő ( é s egyetlen) teendő a hallójárat steril lezá rása .
A legnagyobb veszély a meningitis, ezért az infectio megelőzése áll az előtérben - széles spektrumú
a ntibioticum.
Operatív revisio szükséges, ha korai vagy késői komplikációk lépnek fel, ill. maradandó vezetéses
halláskárosodás, vagy fa cialis paresis esetén progrediáló degeneráció észlelésekor. A beavatkozást minél
előbb el kell végezni, ha adott az ind ikáció és a beteg á l l a pota megengedi. Álta lában polytra umatisalt
betegről va n szó, ezért több sza kma együttműködése szükséges
a prioritási sorrend a következő: 1./baleseti sebész, 2./idegsebész, 3./fülsebész, 4./szájsebész, 5./szemész
o Korai komplikációk:
• otitis media acuta mastoiditissel
l o
• (korai) meningitis
Késői kompl i kációk:
27
Fa rkas B e rnadett- FOG
■ chronicus otitis mastoiditissel

■ otogen késői meningitis
epiduralis tályog
■ otogen agytályog
■ posttraumás cholesteatoma
Haemotympanum
l
• dobüregben (belső fülben) megjelenő vér
• tünetei lehetnek:
o fájdalom
o halláscsökkenés
o teltségérzet a fülben
• okai:
o koponyaalapi törés
l
o ha az os temporale érintett ➔ liquorrhinorrhoea,zavartság,szem körüli haematoma, látás-illetve
hallászavar
1/9.A nervus facialis anatómiája és élettana.Arcidegbénulások.
Az arcideg anatómiája, topographiai viszonyok

(belső hallójárat, belsőfül, középfül, parotis)
o A motoros rostok a fossa rhomboidea fenekén elhelyezkedő motoros facialis magból származnak. Megkerülik
7
az abducens-magot (belső térd) és a híd alsó szélén lépnek ki a nucleus secretorius nervi intermedii-ből
származó visceroefferens és a nucleus tractus solitarii-ben elhelyezkedő subcorticalis ízérző-központból
származó gustatoros rostokkal együtt Így tulajdonképpen n. intermediofacialisnak nevezhető ideg jön létre.
7
o Lefutása:
• Belső hallójárat (meatalis segmentum); a porus acusticus internus elülső-felső nyílásán csontos
csatornába lép be (canalis n. facialis)
• Ez a csontos csatorna először közvetlenül a labyrinthoz fekszik (labyrinth-segmentum), egészen a hiatus
n. facialisig, aholis a n. petrosus major leválik a fő törzsrőL Ez az ág a könnymirigyhez és az
orrnyálkahártya mirigyeihez visz elválasztó rostokat. A ggL geniculi magasságában képezi a n. facialis az
ún. 1. térdet és innen fordul át
■ a horizontális tympanalis segmentumba, majd kb. az antrum-küszöb magasságában a 2. térddel átmegy
l
a
verticalis mastoidalis segmentumba. Ezen a szakaszon adja le a n. stapediust (m. stapedius mozgató
idege), valamint a chorda tympanit (ízérző rostok a nyelv elülső kétharmadához, parasympathicus
elválasztó rostok a gL submandibularishoz és sublingualishoz.
A mastoidból való kilépés után (far. stylomastoideum - a csontos facialis csatorna legszűkebb helye), a
parotis mély és felületes lebenye között nagy anatómiai variációt mutatóan S ágra oszlik: rr. temporales,
rr. zygomatici, r. buccalis, r. marginalis mandibulae, L colli - platysmához. (Általában a törzs először két
7
fő ágra: r. temporofacialisra és r. cervicofacialisra oszlik.)
0 Az arcideget erős fibrosus hüvely veszi körül, az epineurium. A rostkötegeket, a fasciculusokat a perineurium
veszi körbe.
Rostcsoportok Célszerv, funkció
Mimikai izmok, retroauricuraris izmok,

platysrna, m. digastricus hátsó hasa
Motoros rostok (nucl. originis nervi faciallsbó[) M. stylohyoideus
Parasympathicus secretoros rostok

M. stapedius
7
1. nucl. salivatorius sup. - n. interme.dius - n. petrosus
l
major - ggl. pterygopalatinurn - gl. Jacrirnalis Könnymirigy
2. nucl. salivatorius sup. - n. interme.dius - chorda tympani GI. submandibularis és sublingualis, az

- ggl. submandibulare - gl. submandibularis és orr é-s a szájpad kis nyálrnirigyei
subllngua(is
Érző rostok
1. nyelv elülső 2/3-ának izérzó véokészüfékeí - chorda Ízérzés közvetítése a nyelv elülső 2/3-
tyrnpani - ggl. geniculi - n. intermedíus - nucl. tractus áról
solitadi
2. sensibilis rostok a külső hallójárat hátsó falának bőréhez

A külső hallójárat hátsö falának
részbeni é.rzö beidegzése
l
28
l
7
F a rkas Bernadett- FOG
Az arcideg funkciói
7 o
kevert ideg ( motoros ideg, érző és vegetatív kiegészítővel - n . intermedius)
motoros: mimikai izmok, a m. digastricus hátsó hasa, a m. stylohyoideus, m. sta pedius

o vegetatív: szekretoros rostokat szá lít a ggl. pterygopalati n u m ill. ggl . subma ndibulare közbeiktatásával a
l kön nymi rigyhez, a gl. s u b mandibula rishoz és sublingualishoz, az orr és szájpad kis nyá lmirigyeihez
A peripheriás és centrá lis arcidegbénulás kli n i ka i tünetei
0 Legszembetűnőbb klinika i tünet: a mimikai izmok bénulása.
l
0 Első lépésként a peripheriás és centrális bénulást kell elkülöníteni egymástól. A fronta lis izmok mindkét
oldalról kapnak supranuclearis beidegzést. Ennek megfelelően centrális bénulás esetén a centrális
idegrendszeri károsodással (általában a capsula interna bevérzése) ellen kező oldalon a szájzúg mozgása
elmarad, a h omlokát jól tudja a beteg ráncolni és a szemét i s á ltalában be tudja csukni, bár a szemhéjak
7 0
zá rása gyengébb, mint az ellenoldalon.
Periferiás bénulás (teljes hará ntla esiót feltételezve) m i n d h á rom izomcsoport (frontalis, periorbitalis,
perioralis) bénul. lagophta l m u s,szájzug lebiggyen,art i ku láció nehezített,ectropium,naso l a bialis redő
➔
elsimu l,hyperacusis,szájszá razság,ízérzés zava ra
l 0 Ha megá llapítottuk, hogy periferiás facialis bénulásról van szó, a tová bbiakban a következő fő kérdéseket kell
megválaszol n u n k :
• Mi okozza a bénulást? - Erre a kérdésre az oki diagnosztika - differential-diagnosztika során igyekszü n k
válaszol n i .
7 Hol helyezkedik el a laesio? - A topodiagnostica hivatott a kérdésre vá laszolni.

Milyen fokú az ideg károsodása, mi a bénulás prognosisa (mi a gyógyulás időtartama és milyen lesz a
functio visszatérésének minősége)? - Ezt a kérdést a functionalis diagnosticai módszerek segítségével
kell megválaszolnunk.
7 Rostcsoportok Tünetek
7
Azonos oldau mimikai izmok részleges vagy teljes bénulása, lagophthalmus,
Bell-tünet
Motoros rostok
,.hyperacusis" (m. stapedius bénulása)
Könnyelválasztás csökkenése, cornea kiszáradása, fokozott könnyezés (ha

a laesio a ggl. geniculi alatt van, a cornea kiszáradása a könnyelválasztás
Para.sympathicus physiologiás ingere)
secretoros rostok
Nyálelválasztás csö�J<enése (mérhetö, a beteg nem érzékeli)
7 Érző rostok
Ízérzés csökkenése (mérhetó 1 a beteg többnyire nem érzékeli)
A külső hallójárat hátsó falának érzékenysége csökken (acusticus neurinoma
7
- Hitselberger-jeli)
Topodiagnostica
o A laesiót a következő szempontok figyelembe vételével diagnosztizálj u k :
7 Laesio helye
CoChleo v.estibularis
tünetek ( audiologia
otoneurologia)
Könnyelválnsztits
(Schirmer test )
stapedius reflex
{.acustic.us
impedanlio
mérése}
Ízérzés-küszöb
(efectr-0-
gustome!ria)
7
Meatalís
seg.mentum
Vannak
l'ahyrinth-
Csökken Kiesik Emelkedik
segmentum
Normális
Tympanalis
Nincsenek Emelkedik
segmentum
Kiesik
Nincsenek
Mast.oidealis
Normális Kiváltható
segmentum
Emelkedik
7
A chorda
Kiváttható
tympani
Nincsenek Normális Normális
kilépése alatti
sz.a kasz
Az ideg a belső h a l l ój á ratban együtt fut a n. vestib ulocochlearissal.
7 A ggl. geniculinál válik ki az idegből a n. petrosus major, mely elválasztó rostokat visz a
könnymirigyhez.
A horizontá l i s és vertica lis szakasz határá n (pars pyra midalis) lép ki a m . sta pedius mozgató idege,
7
a n. stapedius.
l
29
7
Farkas Be rnadett-- FOG
A verticalis szakaszon, a far. stylomastoideumon va ló ki lépés előtt válik le az idegről, s kanyarodik

vissza a dobüregbe a chorda tympani, mely elválasztó rostokat visz a gl. submandibularishoz és
7
■
sublingua lishoz, ízérző rostokat szál l ít a nyelv elü lső kétharmadáról.

• A kilépő ágak fu nctióját különböző módszerekkel {klinikai tesztekkel) meg tudj u k vizsgá l n i : a
laesio alatt kilépő ágak functiója kiesik, a laesiótól proximálisan kiváló ágak functiója nem
károsodik.
Klinikai functionális tesztek

7
o A n. cochleovestibularis functiójának megítélése: audiológiai vizsgálatok, vestibula ris vizsgálatok
o
• Két 0,5 cm széles és 5,5 cm hosszú, 0,1 mm vastag szűrőpapír csík egyik végét 0,5 c m-re
A könnysecretio vizsgálata: Schirmer-teszt l
behajtjuk, majd a könny conjunctiva-zsákból való kiitatása után a csíkot az a lsó áthaj lásba
függesztjük. A conjunctivát nem érzéstelenítj ü k {a szűrőpapír így lényegében fiziológiás ingert
jelent) . A vizsgálatot 5 perc várakozás után értékelj ük, a mennyiben legalább 1,5 cm h o sszú
szakasz átnedvesedett. Ellenkező esetben benzingőzzel, vagy a m monium-hidroxiddal
7
stimulá lj u k a secretiót. 30%-nál nagyobb oldalkülönbség tekinthető kórosnak.
A stapedius-reflex vizsgálata acusticus impedancia-méterrel történik. A m. stapedius -

o A stapedius-reflex vizsgálata
protectiv functiójából a dódóan - a hallásküszöb feletti nagy intenzitású (70-90 dB) hangokra
összehúzódik. Ilyenkor a dobhártya-hallócsontláncolat acusticus i mpedanciája megnő, a
o
változás a műszerrel kimutatható.
Az ízérzés vizsgá lata : Mind a szemi kva ntitatív módszer {só, cukor, citromsav, chinin különböző
A chorda tympani functiójának vizsgálata 7
töménységű oldatai), mind az elektrogustometria szubjektív methodus, emellett még a nyelv
trigemin us-beidegzése is nehezíti az értékelést.
Elektrogustometria: Az ingerlést - a nódként kör a lakú, 5 mm átmérőjű, nem rozsdásodó
fémből készült elektródát a lkalmazva - a nyelv hegyétől és középvona lától egyaránt 1 cm
l
távolságra, először az egészséges, majd az érintett oldalon végezzük. A beteg á ltal fémes
savanyú íznek jelzett hatást tekintjük pozitív ered ménynek. A módszer erősen szubjektív
jellege m iatt az adatokat csak a legnagyobb óvatossággal szabad értékelni, ezért - sok
7
szerzőhöz hasonlóan a 100%-nál kisebb oldaldifferenciát nem fogadjuk e l kóros értéknek.
■ Klasszikus szemikvantitatív módszer oldatai {Stennert és mtsai - Wiberg módszerének
módosítása) cukor,só,citromsav,kinin
➔
A citromsavat kell utoljára alka lmazni. Az a nyag nyelvre va ló felvitele után a beteg táblára
l
m utatva jelzi az érzett ízt. A vattavivőre {amellyel a nyelvet érintjük) pipettával kell felvinni az
•
oldatot {gombá k ! ) .
A nyálelválasztás vizsgá lata
➔ A sialometria a chorda tympani funkciójának objektív vizsgálómódszere. A vizsgálat
l
azonban körül ményes {a submandibularis mirigy kivezető nyílásának kanülá lása),
fertőzés veszélye is fennáll. A napi ruti nban nem nagyon alkalmazzák a módszert
Functionálís diagnosztika
o Amennyi ben kiderítettük a bénulást kiváltó okot, localisáltuk a laesiót, meg kell határozn unk az ideg
károsodásának mértékét, mely megszabja a prognózist.
Prognózis: i . ) gyógytartam, ii.) a functio visszatérésének m i nősége.
A prognózist közvetve az ideg károsodását létrehozó ok szabja meg { p l . progrediáló rosszindulatú daga n at),
ezért elsősorban a kiváltó ok megszüntetésére kell törekednünk.
o Vannak olyan kórképek, ahol a teendőket közvetlenül a károsodás mértéke i l l . vá rható progressziója
határozza meg. Az acut diffus laesiók { Bell-bénulás, herpes zoster okozta laesio, ,,késői" traumás bénulás)
esetében a functionális diagnosztikának külön leges jelentősége va n. Amíg az ideg ká rosodá sa nem halad meg
7
egy bizonyos mértéket, a z ideg - kórfolya mat okozta - compressióját gyógyszeres úton próbáljuk
megszüntetni, a bban az esetben azonban, ha kritikus mértékű degeneráció fenyeget, azaz maradványtünetek
kia lakulásával kell számolni, mérlegelni kell a műtéti decompressio elvégzését.
Az ideg károsodásának fokozatai
1. Neurodyspraxia: A z ideg károsodásá nak legenyhébb formájára Stennert javasolta ezt a megjelölést. Ebben a
stád iumban még nincsenek morfológiai elváltozások, a vezetési blockot meta bolikus zava r okozza. A
regeneráció néhány órát, esetleg na pot vehet igénybe, szubklinikus lefolyás is elképzelhető.
7
Seddon utá n a morfológiai elváltozások 3 fokozatát külön böztetjü k meg:
2. Neurapraxia: Loca lis demyelinisatio jellemzi. A sérülés helyén a Schwa n n -sejtek proliferációja jön létre, s
ezek viszonylag rövid idő, mintegy 3 hét a latt újraképzik a m yelin-hüvelyt.
3. Axonotmesis: Ebben a stádiumban a klasszikus Wa ller-féle degeneráció megy végbe: a sérülés helyétől
proximá lisan 1-2 Ranvier-befűződésre, distalisan a véglemezig terjed. Axo l izis után szétesik a myelin-hüvely
is, fragmentumait a Schwann-sejtek és makrofágok fagocitálják. Az idegsejtekben kromatolizis figyelhető 7
30
7
'
Farkas Be rnadett- FOG
meg, a plazmában felszaporodnak a nucleinsavak, megnő a fehérjeszintézis és számos enzim aktivitása. A
l különböző anyagok axoplazmatikus transzportja valószínűleg nagy szerepet játszik a regenerációs

folyamatban. A proximális csonkban már néhány nappal a sérülés után felismerhetőek az ún. axonális
végbunkók, melyekből mechanikus vezető strukturák mellett finom rostok nőnek a periferia felé. A distalis
csonkban a proliferáló Schwann-sejtek az ún. Büngner-kötegekbe rendeződnek. A sejtek hosszú szakaszokon
összefüggő basalis membránjai alkotják a preformált vezető utakat a periferia felé törekvő axonok számára.
Az új myelin-hüvelyt, mely gyakran vékonyabb, mint az eredeti volt, a Schwann-sejtek hozzák létre.
Miehlke a regenerálódó axonok növekedési sebességét, különböző szerzők adatainak összevetése után napi
1-2 mm-ben adja meg. Ha figyelembe vesszük ezt az értéket, valamint a laesio localisatióját, emberen a
funkció visszatérése - intratemporalis laesio esetén - 3-6 hónappal a károsodást követően várható.
4. Neurotmesis: Ebben a fokozatban az endoneuralis csöveken kívül a perineurium is károsodik, egy vagy több
fasciculus, esetleg az egész ideg folytonossága megszakad. A reneurotizáció extrafascicularisan, heteromorf
módon következik be.
7 o A vázolt ismeretek klinikai szempontból is igen fontosak, mert amíg az endoneuralis vezető structura
megtartott (neurodyspraxia, neurapraxia, axonotmesis/a = endoneurium [basalis membrán és capillarisok])
7
és intrafascicularis izomorf regenerációra van lehetőség, a gyógyulás tökéletes lesz, az endoneuralis structura
felbomlása után azonban különböző súlyosságú maradványtünetekkel kell számolnunk (maradványparesis,
contracturák, synkinesisek, krokodilkönnyezés - gustolacrimlis reflex, secundaer spasmus).
o Defectus nélküli gyógyulás csak akkor várható, ha az endoneuralis cső megtartott, morphologiailag intact és
így „isomorph" reneurotisatio jöhet létre (3/a stádiummal bezárólag).
o A prognosis felállításához tehát az ideg károsodásának mértékét kell meghatároznunk. A p rognosis
meghatározásának azokban a kórképekben van különleges jelentősége, melyekben a kezelési mód -
A mimikai izmok reinnervat,ója nem A.z axonok csak részben

Maradv.ánytünet típusa Klinikai tünetek Ok
tetjes, mozgáskor az 3rc reg.enerálódnak a Waller-féle

aS\lmmetriája észlelhető degeneratio után
Maradvány-paresis
A mimikai izmok mozg.ás.akor nem

kívánt izomcsoportok húzódnak Rostkeveredés regeneratio
össze (pl. mosotygáskor be.szűkül a során
3
szemrés)
Synkinesisek
Rostkeveredés; a m. orb1cularis
A. pill3csapással színkron
oculit beidegzö rostok
viUanásszert'.i rángások futnak át az
szétszóródnak a mimikai
arcon
i.zomzaton
Secundaer spasmus
Rostkeveredés: az eredettteg a
Íz-Ingerek hatására az érintett oldali
nyálmirigyeket beidegző rostok a
szemből könnyezés
Autonom synkinesis
könnymiri91thez jutnak
(gustolacrlmalís reflex,
A mimika, izmok contracturája,

.,krokodil-köny-nyezés"}
sokszor a szemrés erős Centrafls mechanismusok?
l lreszükülésével
Contracturák
konzervatív vagy sebészi kezelés - az ideg károsodásának mértékétől függ, azaz a prognosisból lényeges
therapiás konzekvenciák adódnak.
7 A functio megítélése acut bénulásban

A bénulás első 4-5 napján:
o Klinikai tünetek (izmok tónusa, bénulás kiterjedése, fájdalom)
o A beteg általános állapota, kísérő betegségek
o Klinikai tesztek eredményei
A bénulás 4-5. napjától : elektrotesztek
o IRI (NET): Ingerlés Rövid Impulzusokkal; Nerve Excitability Test

• Az idegtörzset közvetlenül a far. stylomastoideum alatt, percutan, rövid (1 msec) időtartamú
négyszögimpulzusokkal ingereljük. A vizsgálat során m eghatározzuk azt a legkisebb áramerősséget, mely
a periferián (mimikai izmokban) éppen észrevehető izomrángást okoz. Az ingerküszöb egyénenként igen
7 ■
különböző, de a két oldal normális esetben közel azonos.
Az általánosan elfogadott kritikus oldalkülönbség 3.5 mA. Ezen érték alatt a prognosis jó, bár egyes
szerzők néhány esetben azonos küszöb mellett is inkomplett gyógyulást észleltek, viszont telj es
ingerelhetetlenség esetén is a betegek egy része maradványtünetek nélkül gyógyult.
Klinikánkon az eljárást a szélső értékek tekintetében megbízhatónak találtuk, a közti értékek azonban
nem nyújtanak elég információt a prognózisra.
o Neuromyographia (NMG: electroneuronographia - ENG)
Az idegtörzs rövid, supramaximális intenzitású elektromos impulzussal történő ingerlésére összehúzódó
izmokról felületi bipolaris elektróda segítségével elvezetjük és megfelelő műszerrel regisztráljuk a
7
31
Fa rkas Bernadett- FOG
7
szummációs akciós potenciált (SAP). Esslen mérései szerint a két oldalról elvezetett SAP amplitúdója
gyakorlatilag azonos és arányos a kontraháló izomrostok, azaz az őket beidegző idegrostok számával.
Ebből adódóan az ép és a bénult oldali SAP amplitúdójából kiszámítható és százalékosan kifejezhető a
degenerált rostok aránya. A mérési eredményekből a regenerációs szakasz időtartamára és a gyógyulás
7
után várható funkcióra is következtethetünk.
o
A napi gyakorlatban nem alkalmazzák. Költséges berendezést igényel. Segítségével kiegészítő
Vezetési sebesség mérése
l
információk nyerhetők.
o
A kérgi mozgató mező ingerelhető elektromágneses úton. Előnye, hogy ily módon a laesio fölött ingerelhető
Elektromágneses ingerlés
az ideg, s ezzel megoldódik a facialis-diagnosztika régi problémája (ti. hogy a laesiótól proximálisan nem volt
7
az ideg ingerelhető). A napi gyakorlatban ezt az eljárást sem alkalmazzák, mert költséges berendezést,
speciális ismereteket igényel. 7
Az acut bénulások kezdeti szakában prognosztikailag nem tartják informatív eljárásnak. Az idegrost
7
o Electromyographia (EMG)
degenerációra jellemző potenciálok ugyanis csak 2-3 héttel a bénulás kialakulása után jelennek meg.
Számunkra az eljárásnak a következő értékei vannak:
• a bénulás acut szakában, az ideg nagyfokú károsodása esetén kimutatható akciós potenciálok jelzik,
hogy nem következett be totális degeneráció;
7
• a regenerációs szakban kimutatható nagy, polifázisos potenciálok reinnervációra utalnak, jóval az
l
akaratlagos mozgáso k megjelenése előtt;
• az ideg tervezett plasticai rekonstrukciója előtt a módszer alkalmas annak kimutatására, hogy vannak-e
egyáltalán működőképes izomrostok 7
A peripheriás arcidegbénulások therapiája
Konzervatív kezelés
A kiváltó ok gyógyszeres kezelése
Sebészi kezelés
A laesio helyének műtéti
Adjuváns kezelés
Cornea-védelem: műkönny,
7
l
feltárása és a károsító tényező óraüveg-kötés, blepharorrhaphia
A primaer vagy secundaer sebészi kiiktatása
oedema kezelése steroidok A mimikai izomzat atrophiájának
(pharmacodynamiás Az ideg reconstructiója megakadályozása a
decompre.ssio) reinnervatióig: seiectiv
A prímaer vagy secundaer ingeráram-terápia l
A primaer vagy secundaer
ischaernia keze.l ése
oedema okozta compressio
műtéti megszüntetése (a csontos Az ideg regeneratiójának
1
l
(pentoxyphyllin} csatorna feltárása) elősegítése: B1 -vitamin
Gyakorlati szempontból fontosabb kórképek kezelési elvei
o A kiváltó okot nem ismerjük. A pathogenesisre vonatkozó elképzelésünk szerint az ideg oedemás duzzanata
/a ldiopathiás peripheriás facialis paresis (Bell-bénulás)
o
következik be, a zárt csontos csatornában compressio alá kerül az ideg. Az erek összenyomása miatt
metabolikus zavar alakul ki, ez fokozza az ideg oedemáját, s így circulus vitiosus jön létre.
Ezt a kört kell megszakítani.
7
o Konzervatív kezelést kezdünk el, mely részben az oedema csökkentésére (antihistaminok, steroidok), részben
o
a keringés javítására (pentoxyphyllin - Trental) irányul.
Amennyiben a functionalis vizsgálatok eredményei a degeneráció fokozódására utalnak, műtéti
decompressio jön szóba.
l
o Akkor is műtétet, ún. késői decompressiót végzünk, ha 4-6 hónappal a bénulás kialakulása után nincs
kielégítő regeneratio. 7
o Az ideg valódi neuritiséről van szó, emellett itt is belép az „oedema-ischaemia-oedema" circulus vitiosus.
/b Herpes zoster okozta bénulás:
o Ezideig oki therapia nem volt, az utóbbi időben jó tapasztalatok vannak acyclovir (Virolex) infusióval.
o
o
A degeneratio fokozódása esetén itt is megkísérelhető a műtéti decompressio.
Egyesek mind a konzervatív, mind a műtéti kezelés hatásosságát kétségbe vonják.
l
/e
o A korai bénulás esetén a lehető legkorábban műtéti feltárást kell végezni (a csatorna csontos fala rátört a z
7
Traumás bénulás:
idegre, haematoma - topdiagnostica!). A z ú n késői típusú bénulásnál a z ideg oedemájáról van szó
o Hasonló módon végezhetünk konzervatív kezelést, mind a Bell-bénulásban, amennyiben fokozódó
degeneratio mutatható ki
o Itt is szóbajön a műtéti decompressio, de általában elégséges a tehermentesítő mastoidectomia.
7
l
32
7
F a rkas Bernadett-FOG
/d Otogen facialis bénulás:

o Acut otitis esetén toxicus hatásról, és/vagy a dobüregi váladék okozta compressióról van szó, esetleg korai
mastoiditis szövődménye.
o Amennyiben biztosak vagyunk benne, hogy hogy nincs csontfolyamat (mastoiditis), a klasszikus elvek szerint
széles tehermentesítö paracentesist kell végezni és antibioticumot adunk. Az utóbbi időben azonban
gyakorlatilag minden esetben műtétet végzünk, különös tekintettel arra, hogy a kritikátlan antibioticum
kezelések miatt szinte soha nem lehet egyértelműen kizárni a latens (,,elkent") mastoidittis lehetöségét. idült
otitisek közül általában a cholesteatomás formá ban alakul ki, mint szövődmény. Haladéktalanul műtétet kell
végezni, az ideget az épig fel kell tárni, az ideg rekonstrukciója is szükségessé válhat
Leggya koribb okok
l •
•
Pozitív otoscopos lelet
Otitis media acuta
Mastoiditis
•·•· ·· ·
•
•
Negatív otoscopos Jelet
Extratemporalis tumor vagy sérülés
Neurinoma
;
7 • Cholesteatoma • Meningitis
! • TBC • SM
• HZV • Lues
• Bázisfractura • Lyme
• Bell-bénulás
• Melkersson-Rosenthal szindróma
I/10.A belsőfül (cochlea,vestibularis apparátus) anatómiája és az élettana.

A belsőfül. a peripheriás halló- és egyensúlyozószerv
A halántékcsontba ágyazott belsőfül vagy la byrinth két, egymástól funkcionálisan elkülönülő ingerfelvevő
apparátusra tagolódik :
o vestibulum - ívjárat rendszer (vestibularis végkészülék)
o csiga (cochlearis vagy acusticus végkészülék
Morphologiailag megkülönböztetünk továbbá csontos és há rtyás la byrinthust. Az előbbi alkotja a la byrinth
l
csontos tokját.
A hártyás la byrinth és a belsőfül folyadékrendszere

o A perilympha, a cochlearis és vestibularis érzősejtek tápláló substratuma részben vér-filtrátum, részben a
liq uor cerebrospinalis diffusiójából származik. Az endolympha, jóllehet a perilymphából származó filtrátum,
7
r vascularis secretoros epithelje szabályozza. Az endolympha elektrolyt-összetétele szabályozza az
kálium- és nátrium-ion koncentrációja mégis különbözik a perilympháétól, mert ezt kizárólag a stria
endolymphaticus rendszerben keringő folyadékmennyiséget. Az állandó ionkoncentráció fenntartásáért a
7
stria vesularis, az utriculus, a sacculus területére loca lisált celluláris K-Na-pumpa a felelős. Az endo- és
/a Vestibulum - ívjárat rendszer

perilymphaticus tér között passzív Na-K diffusio is zajlik a saccus endolymphaticus területén.
o Az utriculusban és a sacculusban helyezkednek el a maculae staticae, melyekben a linearis gyorsulás okozta
7
inger felvételére szolgáló érzővégkészülék található. Ezek támasztósejtekből és szőrsejtekből állna k, melyek
ciliái gelatinosus masszá ba (sulphomuco-polysaccharida) vannak ágyazva. Felszínén helyezkednek el az
otolithek (statoconiumok), melyek rhombikus calcium-carbonat kristályokból állnak. A horizontális és
7
verticalis linearis gyorsu lások az otolith-nyomás megvá ltozásához vezetnek, elhajlanak az érzősejtek szőrei,
ez váltja ki az érzősejtek a dequat reakcióját (a nyugalmi potenciál megváltozását).
o A három ívjárat az utriculusból indul ki, egyik végükön körte alakú tágulat van: a pars ampullaris. Ebben
helyezkedik el az érzővégkészülék, melynek adequat ingere a szöggyorsulás. A végkészülék a crista
l
ampul laris, melynek a támasztó- és szőrsejtjei úgy vannak elrendezve, hogy az utóbbiak ciliái az ecsetszerű
cupulát alkotják. A cupula az ampulla boltozatáig ér és a pars ampullarist egyfajta mozgékony válaszfalként
(torziós inga) viszonylag szorosan lezárja.
o A maculae és cristae ampullares szőrsejtjei ugyanazon elv szerint épülnek fel. Mechanoreceptorok, melyek
7 /b A csiga (cochlearis vagy acusticus végkészülék)

ciliái tangenciális elhajlására (= adequat inger) reagálnak.
o A Corti-szerv functionális felépítése: Az érzősejtek ciliái a membrana tectoriával érintkeznek. A basilaris

membran kilengései esetén a két membran között radialis erők lépnek fel, melyek mint nyíróerők a
7 szörsejtek ciliáira hatnak és ezeket tangenciálisan elhajlítják. A ciliák elhajlása az adeq uat inger, melynek
hatására a receptorban a mechanikai inger neuronalis ingerületté alakul. A belső szőrsejtek egyetlen sorban
helyezkednek el, minden érzősejt afferens rosttal áll összeköttetésben. Spoendlin szerint ezek képezik a pars
cochlearis (n. octavus) 95%-át. A külső szőrsejtek, jóllehet 3-5 sort alkotnak, a konvergencia-csatolás
7 értelmében csoportonként állnak összeköttetésben egyetlen afferens idegrostta l és a hallóidegnek csa k

mintegy 5%-át adják. A pars cochlearis minden rostja meghatározott frekvencia-területhez rendelt.
33
Fa rkas B e rnadettFO(;
l
o A 18-20000 Hz közötti teljes frekvencia-spektrum a basilaris membranon ülő Corti-szerv szőrsejtjeiben oly
módon reprezentált, hogy a magas frekvenciák a basalis kanyarulat ablakhoz közeli részeiben, a mély hangok
Reíssner-féle hártya ,)f·]-, �-

l
felső :sigaJá:at /,,,,,-,
,
\.
,\ , :\-r
\
l
,,-1:r , ,,,
'\// /
, ,
// b2lső limfatü
(külso ltmfate,) ,,,.,r
;\ .
J\'rt:
\ _. i _: ,
1
l
t�}� - -
\;\ "'"'"/ tetőlemez: 1
hallóidegdúc
\ :p�Js: / , l
7
,-·''-'.�¼-é- • ·,?/ alsó csigajárat alaph ártya v·.\
· f7 {külső limjalér) 1\ '·
pedig a helicotremához közel, az apicalis kanyarulatban localisáltak. Ez az elrendezés a morphologiai alapja a
„csiga tonotop el rendezettségének", azaz a pontról pontra való összeköttetésnek a hallórendszer
hangfelfogó receptorai és a jelfeldolgozó centrális neuronok között.
A Corti-szerv centrális összeköttetései

l
o A V I I I . agyideg pars cochlearisa a ganglion spi rale cochleae bipolaris sejtjeiből szedődik össze. A belső
hallójá ratban a vestibularis ideggel egyesül a VIII. agyideggé (n. vestibulocochlearis). A kisagy-hídszögleten
áthaladva a híd alsó szélén lép be a nyúltvelő-híd átmenetbe. Itt minden rost medial felé lead egy ágat a
pedunculus cerebellaris inferiorba ventrolateralisan beékelődő nucleus cochlearis ventralisba. A rostok
l
l
tovább futva dorsal felé a nucleus cochlearis dorsalisban végződnek.
o A másodlagos neuronok a dorsalis cochlearis magból a striae acusticaeban medial felé futnak, majd a mélybe
bukva kereszteződnek és az ellenoldali olíva superiorban végződnek. A ventralis magból a má sodlagos rostok
inkább az azonos oldali olíva superiorban végződnek. Az olíva superiortól medialisan van még egy, a
l
cochlearis rendszerhez tartozó mag, a nucleus corporis trapezoidei, melyben ugyancsak synapsisok vannak.
o Az oliva superiorból eredő harmadlagos rostok a corpus trapezoideumban kereszteződnek, ill. a már
keresztezett dorsalis magból származó rostok által hozott információt közvetítő harmadlagos rostok nem
kereszteződve, hatalmas felszálló pályát, a lemniscus lateralist alakítják ki .
l
o Az olíva-komplexum egy része tehát úgy contra-, mint ipsilateralis secundaer cochlearis rostokat tartalmaz, s
az irányhallást szolgá lja.
o Egy rostköteg, mint acusticus-oculomotoricus reflexpálya az abducens-maghoz húzódik és a hangingerekre
bekövetkező reflektorikus szemmozgások kiváltásában van szerepe.
l
o A lemniscus lateralis a híd-középagyi határon kívülről megkerüli a pedunculus cerebellaris superiort, a
trigonum lemnisci területén egészen felületessé válik, majd az egész pálya a nucleus colliculi inferiorisban
végződik (tonotop tagozódás - az acusticus reflexek csatolási helye). Előtte azonban a trigonum lemnisci
területén van egy közbeiktatott mag: a nucleus lemnisci lateralis, melyben a harmadlagos rostok mellékágai
o
végződnek. Innen az ellenoldalra is futnak rostok. A kétoldali nucleus colliculi inferioris között összeköttés
van.
A colliculus inferiorból eredő negyedrendű neuronok a corpus geniculatum medialeba vezetnek. A corpus
7
geniculatum mediale multisensoros integrációs központ, mely összeköti az auditív rendszert a gerincvelő
somatosensoros rendszerével és a kisaggyal, továbbá a hallókéreggel is összeköttésben áll a radiatio acustica 7
leszálló rostjaín keresztül. A két corpus geniculatum medialet a supraopticus commissura köti össze 1
egymással.
o A corpus geniculatum medialebé\l veszi kezdetét - ötödrendű neuronként - a radiatio acustica, mely
7
l
keresztezé\dés nélkül éri el a hallókérget. Az elsé\dleges kérgi hallómező (a 41. és 42. area) a gyrus temporalis
superiornak a fisura lateralis felé fordított felszínén helyezkedik el. A hallókéreg lényegesen nagyobb, mint a
végződik. A secundaer hallómezők (A II. és a gyrus ectosylvius posterior) a visualis cortexhez hasonlóan
Heschl-féle haránt tekervény, mert ez csak a primaer hallómezé\t (A 1 .) alkotja, melyben a radiatio acustica
secundaer integratiós területeket foglalnak magukba, mint pl. a Wernicke-féle beszédcentrum. Számos
összeköté\ rendszer teszi leheté\vé a rostcserét a két agyfél között, aminek döntő jelenté\sége van az
irányhallás szempontjá ból.
Az egyensúlyszerv centrális összeköttetései

o A VIII. agyideg, a n. vestibulocochlearis pars vestibularisának a dúca a ganglion vestibulare Scarpae, a meatus
acusticus internus fenekén helyezkedik el. A bipolaris neuronok peripheriás nyúlványai két rostköteget
l
hoznak létre: a pars superior rostjai a macula utriculi, a horizontális, valamint felső ívjá rat érzősejtjeihez
futnak; a pars inferior rostjai pedig a hátsó ívjá rat és a sacculus érzé\sejtjeihez. A centrális nyúlványok a pars l
34
l
l
Fa rkas Bcrnadctt H)G
vestib ularist a l kotják, mely a belső h a llójáratba n a pars cochlearissal n . vestib ulocochlea rissá egyesül (közös
l o
ideghüvely).
A neuronok centrális nyúlvá nyai a nyúltvelő olda lsó részében lévő vestib ul a ri s magva kba n érnek véget: a
dorsa lis ( Bechterew), a medialis (Schwalbe) ill. az ehhez ta rtozó a lsó (Roller) magban. A nagysejtű l ateralis
( Deiters) mag nem ka p d i rekt vestib u l a ris rostokat, nem másodlagos, hanem magasabb rendű, bá r döntően a
l vestib ula ris rendszerhez ta rtozó mag. Fől eg a kisagyi nuc leus fastigiivel, közvetlen ü l a kisagykéreggel és a
formatio reticul arissal va n kapcsolata . Belőle indul ki egy erős leszá lló pálya, a tractus vestibulospinalis,
a mely a gerincvelő köztiállomá nyába n végződik. A rostok a spinalis közti neuro nokon végződnek és az
7 extensor izomzat a lfa- és gamma-ne uronjait a ktivá lj á k (a pyra mis-pá lya antagonistá i , elsősorba n flexor
inhibitorok és extensor-activistá k, phylogeneti kailag ősi, a nehézségi erő ellenében a z egyensúly
megta rtására irányuló rendszer részei ) .
o A másodlagos vestibula ris neuronok főleg a n ucleus dorsa lisból és inferiorból medial felé h a l a d n a k, majd „ T"
7 a l a kba n elágazva a fasciculus longitudinalis medialis fő részét képezik. Ebben fontos pályák h a l a d n a k a
kisagyhoz, a formatio reticul a rishoz (multisensoros integratios centrum) és a szemizom magvakhoz
(oculomotorica coordinati ój a ) . A fascicu lus longitudina lis medialis leszá lló rostj a i a tarkó- és nya kizmokat
kapcsoljá k be a rendszerbe, és az egész test pa sszív mozgásainál a fej megfelelő, célszerű kompenzáló
7 elmozdulását hozzák l étre ( relatív he lyzetá l l a n d óság). A vestibula ris rendszerrel kapcsolatos fontos
1 kutatá sokat végzett Hőgyes Endre 1870-80 körül.
o A thalam uson keresztü l l étezik egy vesti bulocorticalis összeköttetés is. Ennek következtében a ventralis
postcentra lis regio (somatosensoros) egy kis területén, közel a visualis területhez, a vestibu la ris ingerület
projectiója következik be. Ez a regio b izonyos mértékig primaer vestibu laris kérgi mezőnek felel meg.
o A vesti bula ris centru mok, a szemmozgató magva k és a nyakizomzat a kisaggyal együtt képezi a morphológiai
a la pot ezen fun kcionális csoport rendkívül precíz együttműködéséhez, melynek ered ményeként egy tá rgy
7
visuá lis fixációja a kkor is lehetséges, ha mozog a fej .
A hallás é s a z egyensúlyozás physiologiája é s path ophysiologiája
l
A hallás physiologiája: a közép- és belsőfül
• Külső- és középfü l : ingervezető szerv
• Cochlea : ingerelosztó szerv
• A receptorok összessége (érzősejtek): ingertranszformáló szerv
7 /a lngertransport
o H a l lójárat: Rezonancia-effektus következtében a 2000-3000 Hz közötti ha ngok h a llásküszöbe csökken (a f6
beszédfrekvenciák területének felel meg).
o Ha lócsontláncolat:
• H a ngnyomástranszformáto r
• A középfül (medium : levegő) és a belsőfül (medium : folyadék) közötti impedancia-illesztés
•
l
Nyomástranszformáció: nyomásnövekedés = 1 : 1 7 (a dob hártya felszínének és a sta pesta l p felszínének a
viszonya) és 1 : 1,3 (a kalapácsnyél és az ü l l ő hosszú szára közti viszony - emelőhatá s ) . Teljes
nyomásfokozódás a sta pesta l p o n : 1 : 2 2 .
o A moleku lá ris rezgések, me lyet mi szu bjektíve „ha ngnak" érzékelü nk, mozgásba hozzák a dobh á rtyát; a
7 frekvencia megfelel a levegőrezgése knek és az amplitúdó is arányos azzal. A ha nghu llámok átvitele a
gáznem ű med ium ból, a l evegőbő l a peri- és endolymphaticus tér folyékony közegére - a sűrűség n övekedése
miatt - jelentős nyomásfokozódást igényel :
o Impeda ncia-illesztés ha ngnyomás-tra nszformáció segítségével (impeda ncia = a kusztikus el len á l l á s ) . A
l o
h a ngvezető rendszer a n a gy amplitúdójú, kis energiájú levegőrezgése ket kis amplitúdójú és nagy energiájú
folyadékrezgésekké alakítj a .
A belsőfülbe való zava rta l a n hangvezetés előfeltétel e : A dob hártya normális helyzete és mobilitása, azonos
légnyomás a középfülben és a ha llójá ratban. A dobh á rtyán végzett imped a ncia -mérések informá l n a k
l ben n ü n ket a hangvezető rendszer fun kcioná lis á l l a potá ról, ezért ezt a módszert klini ka i vizsgá lómódszerként
is a l kalmazzuk: impeda ncia-a udiometria. A h a ngenergia nemcsak a középfül hangvezető rendszerén keresztül
jut el a cochleá h oz (légvezetés), hanem oly módon is, hogy a koponyacsontok a hangté rben rezgésbe jönnek
7
és a h a ngenergiát a la byrinth-tokon keresztül direkt átviszik a csigára (csontvezetés). Audiometria alkalmáva l
a hallá sküszöböt mind légvezetéssel, mind csontvezetéssel megha tá rozzuk.
/b lngerelosztás
o A csiga f6 funkciója a mechanikus frekvencia-a nalízis, mely a coch lea hydrodynamikáján a la pszik. A csigá ba n
l a periodikus rezgések ( kengyel) a periodikus rezgésekké ( a basilaris membrán h a l a d ó hu llámai) a l a ku lnak át.
Mivel a belsőfül-folyadékok összenyomhatatl a nnak tekinthetők, a kengyel ta l p á n á l bekövetkező vo lumen
eltolódás a kerek a blakná l ugyanolyan mértékű volumen -eltolódáshoz vezet, vagyis a kerek a bl a k membrá nja
ugya nolyan mértékben dom borod ik ki, mint a milyen mértékben a kengye l talpa benyomódik a vestib ulum
-,
1 felé (és fordítva ) . A sta pesta l p ezen periodikus rezgései á lta l létrehozott volu men -eltolódások a scala tympani
és scala vestib uli közötti vá la szfal kilengéseihez vezetnek (ezt a vá l a szfalat a b asilaris mem brán és Reissner-
l 35
7
Farkas Be rn adett- FOG 7
i
7
membrán á ltal bezárt terület a l kotj a ) . Ezen initialis kilengés következtében hullámmozgás jön létre, mely a
válaszfa l mentén a helicotrema felé irányul (aperiodicus rezgés - haladó hullám). A h u llámhossz a
helicotrema felé mindig rövidebb lesz, az a m p litúdó ezzel szemben egyre nagyobb. Az utóbbi egy bizonyos
helyen eléri maximumát. s azután azon nal nullára csökken; a helicotrema felé azután minden h u l l á mmozgás
megszűnik. A haladó h u llám amplitúdó-maximumának területén a membrana tectoria és a basilaris
membrán között eltolódáshoz vezet, miáltal ezen a helyen a szőrsejtek ciliái elhaj l a n a k, ami ezen
mechanoreceptorok szá mára az adequat ingert jelenti.
l
o A h aladó h u l l á m amp l itúdó-maximumána k frekvenciától függő kia lakulása a basila ris membránon ugya ncsak
frekvenciafüggő, helyhez kötött inger-effectust vált ki a Corti-szerv azon sejtjeiben, melyek az amplitúdó 7
maxi m u m területén helyezked nek el. Ezáltal a hang első analízise következik be egy pontosan definiált l
frekvencia-minta szerint ( Békésy-féle dispersios vagy haladó hullám theoria) .
o A haladó h u l l á m kilengési maximuma minden frekvenciát tekintve máshol helyezkedi k e l : a mély frekvenciá k
/e
a helicotrema felé, a magasak a stapestalp irányá b a n . M i nden frekvencia a basila ris membrán egy
meghatá rozott helyén „ képződik le".
lngertranszformáció
l
o A Corti-szerv szőrsejtjei a hanghullámok mechanikai energiáját bioelektromos energiává a l a kítják. Az
átalakítási folyamathoz szükséges energiát a szőrsejtek anyagcseréje szolgáltatja.
o A stria vascularis azáltal vesz részt a folyamatban, hogy mint e nergiaforrás létrehozza az endolympha pozitív
töltését. E lektromos modellben ez az elemnek felel meg. A szőrsejtek változtatható ellenállású
szén mikrofonhoz haso n líthatók. Az ellenállás változását a szőrsejtek mozgása hozza létre. A szőrsejtek és az
idegvégződések közti átmenet helye polarizált relais-nek fogható fel. Az érzősejt küszöb feletti ingerülete
esetén a „minden vagy semmi" törvény értelmében az acusticus roston a kciós potenciál keletkezik. A szőrsejt
erősebb ingerülete gyakoribb kisülést okoz (a relais gyakoribb működése: a frekvencia-moduláció alapja a
ha ngintenzitás kódolásá nál). A rendszer működésének előfeltétele az endolympha -tér ká liumot megtartó 7
elhatárolása a környezettől. A Reissner-membránnak ez a legfontosabb feladata . !
A hallás physiologiája : az acusticus információk retrocochlea ris feldolg ozása
o A Corti-szerv érzősejtjei nek hanginger-mintája a peripheriás cochlearis neuronokban a ha llóideg akciós

potenciál-mintájába megy át. A ha nginger paramétereit (frekvencia, intenzitás, irányszög, távolság, késés) a
központi idegrendszerben való információ feldolgozáshoz kódolni kell . -,
o Frekvencia- és intenzitás-kódolás: az a kusztikus jelek centrál is feldolgozásának szempontjából döntő i
jelentőségű. 1
A fokozódó intenzitással az érzősejtekben nő a kisü lések (spike) gya korisága.
o A különböző frekvenciájú h a ngok a Corti-szerv meghatározott érzősejt-csoportjait ingerlik. A tonotopia
lehetővé teszi, hogy ez, a basilaris membránon keletkező, helyileg körülírt frekvencia-minta a hallóidegen
keresztül a felsőbb centrumokba kerülj ö n . Tonotopia: Pontról pontra va ló összeköttetés a ha ngreceptorok és
a jelfeldolgozó neuronok között; s így frekvencia -leképzés segítségével történő kódolás a felsőbb
7
centru mokban. M inden cochlearis neuron n a k van egy ún. ,,legjobb frekvenciája", azaz csak olya n akusztikai
ingerre reagál, melynek frekvenciája azonos a hozzá szorosan rendelt frekvenciáva l (tonotopia).
7
A tonotopiának köszönhetően a felsőbb h a l lócentrumokban is a helyminta „leta pogatásával" történik a
l
frekvencia-analízis, az intenzitás-észlelés frekvencia-moduláció, az idő-periodicitás-an a lízis pedig kombinált
idö-helymi nta kiértékeléssel.
o Az információfeldolgozás a központi idegrendszerben a követ kező folyamatokat öleli fel : átkódolás -
d iscri minatio -integratio - dekódolás.
A halláskárosodások pathophysiologia i alapja i

o A hangvezetés zavara (középfü l eredetű h a l láskárosodás) : Az ingervezető rendszer károsodása okozz a . Az
ilyen típusú halláskárosodás alapvető klinika i jele, hogy a csontvezetéses hallás jobb, mint a légvezetéses. A
légvezetéses hallás romlása közvetlenül összefügg az acusticus i mpedantia változásával - növekedésével ( p l . -,
otosclerosisban bekövetkező stapes-fixatio). t
o A hangérzékelés zavara: Az ingertranszformációs szerv és/vagy a hallóideg kóros elváltozása okozza, ezért
ezt a formát cochleo n eu ralis ill. sensorineuralis halláskárosodásnak jelölj ük.
o A hangészlelés zavara: A subcortica lis és/vagy corticalis hallócentrum károsodása következtében jön létre, -,
va lamint olyan pathologiás folya matok esetén, melyek a centrá lis hallópályát is érintik. Ennek következtében 1
sérülnek az a ud itív integrációs-, va lamint át- és dekódoló mecha nizmusok. /
o Az inger-transzformáció és az actiós potenciál-kódolás károsodása szubjektíve qua ntitative megváltozatja a
7
a ha ngérzetet (mind a csont-, mind a légvezetéses hallásküszöb megemelkedése), gyakran qualitatív változás
is bekövetkezi k (discrim i n atiós veszteség ill. a beszédmegértés csökkenése, zajérzékenység a kóros
hangosságkiegyenlítődés, azaz recruitment jelensége m iatt, az emberi ha llástartomány beszűkülése).
o A recruitment pathophysiologiai alapjai nem teljesen tisztázottak. Mivel a ha ngosság-érzékelés kóros
jelenségéről van szó, valószínűleg a ha ngolás kódolásának zavarával függ össze. Ma diagnosztikus sza b á lynak
7
i
--,
1
36
Fa rkas Bernad ett - FOG
1
tekinthető, hogy pozitív recruitment esetén cochlearis károsodásról van szó, a recruitment hiánya pedig
7 o
retrocochlearis károsodás mellett szól (localisatio az első vagy második neu ronban).
A recruitment magyarázata (hypothesis): A kis frekvencia-szelektivitású károsodott érzősejtek és afferens
neuronok ingerléséhez nagyon nagy hangnyomásra van szükség, szemben a nagy frekvencia-szelektivitású
egészséges szörsejtekkel és neuronokkal. Amint a pathologiásan megemelkedett igerküszöböt meghaladva az
7 ingerintenzitás tovább nő, az ingerelt érzösejtek és a hozzájuk tartozó afferens neuronok száma is
megnövekszik annak következtében, hogy az ingerület a hasonló „legjobb frekvenciájú" szomszédos
neu ronokra terjed (summatiós elv). Szubjektíve ez a hangosságérzet aránytalanul gyors fokozódásában
nyilvánul meg a kórosan megemelkedett hallásküszöb átlépése után. Ezen nagyothallók számára a nagy
hangerő igen kel lemetlen, bizonyos hangerő után már fájdalmat érez, azaz az ún. hallásdynamika tartomány
(a hallásküszöb és a kellemetlenségi ill. fájdalomküszöb közötti távolság) beszűkül.
Itt elsösorbana hallóközpontok integratív teljesítményének károsodásáról van szó: sérül a hangmagasság
7
o Centrális halláskárosodások:
különbség, hangerő-differenciák, valamint az acusticus ingerületi minták időbeli analizálásának képessége.

Ehhez járul még a redundancia csökkenése (az információtartalom csökkenése a secundaer és tertiaer
cochlearis neuronok elvesztése miatt} . Az említett sérülések a beszédhallás károsodását (míg a tisztahang
7 hallás megtartott maradhat), az irányhallás és a beszédmegértés károsodását okozzák.
Az egyensúlyrendszer physiologiája
o Testünk egyensúlyának megtartása visualis, kinaestheticus és vestibularis regu l atios mechanismusok
l együtthatásának a következménye. Ezek egyrészt a térbeli orientációt szolgálják, másrészt lehetővé teszik a
1 felegyenesedett tartást és járást az összes statikáért és motorikáért felelős izomcsoport irányítása révén;
összehangolják ezek hatását a nehézségi és centrifugális erővel szemben.
7 o
•
A központi idegrendszer informálása a linearis és angularis gyorsulási erőkről (méröfunkció)
A vestibularis rendszer fő feladatai:
Koordinációs funkció: A mozgások lefolyásának koordinációja a vázizomzat tónusának folyamatos

kontrollja révén; a vestibularis receptorokból befutó információk koordinációja és integrációja a visualis
rendszerböl származó információkkal a térbeli orientáció érdekében
7 o A vestibularis érzékszervek normális funkciójának physiologiai alapja az érzösejtek és az extracellularis
folyadék közti potenciál-differencia. A vestibularis idegrostokon akkor is észlelhetők akciós potenciálok, ha a
végkészülék nyugalomban van (nyugalmi aktivitás). Az érzőszörök deflexiója megváltoztatja a nyugalmi
potenciált: megnövekszik a kisülési frekvencia (depolarisatio), vagy gátlás lép fel (hyperpolarisatio). Ezen
--,
mechanismus következtében, azaz a nyugalmi aktivitás modulációja révén a test abban a helyzetben van,
hogy úgy az egyik, mint az ellenkező irányban végbemenő mozgásokat egyetlen receptorral érzékelje.
7 A linearis gyorsulás az adequat ingere a horizontálisan orientált macula utriculinak és a vertikálisan

o Az otolith-szerv funkciója: a linearis gyorsulás érzékelése
beállított macula sacculinak. Az otolithok a fellépő nyíróerők hatására eltolódnak az alapjukon és az

érzöszőrök elhajlását okozzák. Az ebből eredő érzösejt-impulzusok egyrészt a statikailag optimális
szemállás megtartását szolgálják (maculo-ocularis reflex, compensatoricus szemmozgások, másrészt a
7 testhelyzet stabilizálását (maculospinalis reflexív a gerincvelő elülső szarvának sejtjei útján). Az otolith
apparátus folyamatosan informálja a vestibularis centrumokat a fej térbeli helyzetéről.
Ezen túlmenően az otolith-apparátus a következő fontos feladatot teljesíti: A gravitatio következtében a
nehéz otolithok az alattuk elhelyezkedő érzösejtekre nyugalomban is nyomást gyakorolnak, ami ezeknek
7 a mechanoreceptoroknak a nyugalmi aktivitását befolyásolja. A linearis gyorsulások megváltoztatják ezt
a nyugalmi aktivitást: p l . eséskor, a fej gyors süllyedésekor, repülés, vagy liftezés közben.
7
Pozitív vagy negatív szöggyorsulás endolympha-mozgást idéz elő abban az ívjáratban, mely a ható
7
o Az ívjárat-apparátus funkciója: a szöggyorsulás érzékelése
centrifugális erő síkjában helyezkedik el. Egy ívjáratpár ingerlése mindig bilateralisan történik. A cupula
az egyik oldalon az utriculus irányába (ampullopetalis stimuláció}, a másik oldalon ellenkező irányba
(ampullofugális stimuláció) hajlik el. Ennek az lesz a következménye, hogy annak az ívjáratnak a
7 nyugalmi aktivitása, melyben a cu pula deflexiója ampullopetalis, növekszik (depol arisatiós effectus), míg
a nyugalmi aktivitás a contralateralis ívjáratban csökken (hyperpolarisatiós efectus). Ez a
törvényszerűség azonban csak a horizontális ívjáratokra érvényes, mert a verticalis ívjáratok esetén az
ampullofugalis deflexio depolarisatiós effectust vált ki. Ez a vestibulo-ocularis reflex neurophysiologiai
7 alapja.
A vestibulo-ocularis reflex (VOR} a test súlypontjának és a szemek helyzetének stabilizációját teszi
lehetővé. Segíti a visualis környezet stabilizációját és vestibularis nystagmust vált ki.
Minden fejmozgás ellenkező irányú, lassú konjugált szemmozgást vált ki, annak érdekében, hogy az
addigi látómező-metszet a mozgás ideje alatt a lehető legtovább stabilizálódjék a retinán. A vestibulo
--,
1
ocularis reflexet két tényező határozza meg: a fej helyzete és a szemek pozíciója. Ezek irányának
1
differenciája a látószögnek felel meg. Amennyiben a fej- és a szemek helyzete egyidejűleg, de ellenkező
irányban és ugyanolyan mértékben változik, a látószög értéke változatlan marad és a látómező metszete
l továbbra is élesen képződik le a retinán. A fenti folyamat kétszeres integratio révén valósul meg:
7 37
1
7
Farkas Bernad ett-FOG
o A gyorsulás értékének integratiója a cupulában, melyből a fejmozgás sebességének értéke adódik, s ez a

vestibularis magvakba vezetődik tovább. A vestibularis magvak a fölérendelt, reflektórikusan végbemenő
koordinációs folyamatok fontos központját képezik. A magvakban történik a vestibularis információk
összegyűjtése, feldolgozása és tárolása, továbbá folyamatosan végbemegy ezek összehasonlítása a visuális és
7
proprioceptív jelekkel.
o A sebesség értékének integratiója a kisagyban és a formatio reticularisban, melynek eredményeként
7
ekvivalens sebesség-szignál jön létre a kompenzatorikus szemmozgáshoz. A szignál nagysága határozza meg
a szemmozgás mértékét és ezzel a fejmozgáshoz való alkalmazkodását.
A VOR teszi lehetővé a reflektoricusan kiváltott szemmozgások sebességének alkalmazkodását (a nystagmus
lassú komponense) a fejmozgás sebességéhez. Ez biztosítja a külvilág éles vizuális kontrollját a
mozgásfolyamat alatt. Reflektorikusan a szemek gyors visszaállítódása következik be (gyors nystagmus
komponens) . A reflektorikusan végbemenő, vestibularis ingerek által kiváltott, típusosan a lassú és gyors
komponens váltakozásával járó konjugált szemmozgásokat vestibularis nystagmusnak nevezzük.
o A nyaki gerinc mechanoreceptorai: A csigolyák közti ízületek és a mély nyakizmok mechanoreceptorokat
tartalmaznak, melyek afferens rostokon keresztül az agytörzs formatio reticularisával vannak
összeköttetésben. Ezáltal összeköttésben vannak a vestibularis és oculomotoricus magvakkal. Functio:
Folyamatos j elzés a fej helyzetéről, mozgásáról és a szemmozgások reflektorikus szabályozása (cervico
ocularis reflexpálya).
o A centrális vestibularis rendszer elsősorban a kisagyat, valamint az agytörzs formatio reticularisát foglalja
magába, azaz a multisensorialis adatfeldolgozó központokba integrált. Ezáltal válik lehetővé a támasztó-,
mozgási és oculomotorika multisensorialisan szabályozott koordinációja. 7
l
A vestibularis functio zavarainak pathophysiologiai alapjai
o A vestibularis functiózavar szédülésben és/vagy egyensúlyzavarban nyilvánul meg. --,
• Szédülés: A térbeli orientáció részleges vagy teljes elvesztése (pl. a környezet látszólagos mozgása a
vestibularis spontan nystagmus következtében).
• Egyensúlyzavar: A test egyensúlyának megtartására, ill. a felegyenesedett állásra és járásra való
képtelenség (ataxia).
0 A vestibularis functio zavarait okozhatja hirtelen bekövetkező féloldali labyrinth-kiesés, az egyik oldali n.
vestibularis károsodása = peripheriás vestibularis functiozavarok; a vestibularis magterület és/vagy centrális
7
összeköttetéseinek (kisagy, formatio reticularis) károsodása = centrális vestibularis functiozavarok.
0 Az egyik oldali vestibularis végkészülék bármely károsodása a fölérendelt vestibularis magvakban eltérő
aktivitást okoz. Ez a centrális „egyenlőtlenség" aktivitás-változásnak felel meg, melyet egyébként a
fölérendelt centrumokban fiziologiás ingerek (linearis és szöggyorsulás) váltanak ki, ilyenkor szubjektíve forgó
l
jellegű szédülés, objektíve nystagmus jön létre. A szédülés iránya megfelel a gyors nystagmus-komponens
irányának.
• A peripheriás functio-kiesések centrálisan kompenzálódnak a vestibularis centrumok neuralis
aktivitáskülönbségének kiegyenlítődése, valamint visualis és somatosensoros regulációs mechanismusok
l
útján megvalósuló substitutio révén = centrális vestibularis compensatio.
• A centrális vestibularis functio-zavarok az említett kompenzációs mechanizmusok útján csak
l
részlegesen, vagy egyáltalán nem egyenlítődnek ki, mivel a vestibularis centrumok multisensorialis
t
összeköttetései károsodtak.
Az orientációs- és egyensúlyzavarok létrejötte: A visualis, a proprioceptiv és vestibularis rendszer a kisaggyal (centrális

integrációs és koordinációs szerv) együtt felelős az egyensúly fenntartásáért és a térbeli orientációért. A három szisztéma
egyikének, vagy több tagjának a kiesésésének különböző mértékű functiokárosodás lesz a következménye.
Halláselméletek
Helmholtz: alaphártya különbözővastagságú rostok, különbözőfrekvenciákra rezonálnak.

•
• Békésy G yörgy(1899-1972, Nobel-díj : 1961): ovális ablak által keltett örvények az alaphártyára és a hallóidegekre
hatnak. Magas frekvenciás hang az ablakhoz közel gerjeszti az alaphártyát. A hallóidegek elektromos
l
impulzussorozatokat továbbítanak az agy felé.
o Békésy-féle haladó/diszperziós hullám teória
A haladó hullám(aperiódikus rezgés) amplitúdó-maximumának frekvenciától függő kialakulása
l
a basilaris membránon ugyancsak frekvenciafüggő ➔helyhez kötött ingereffektust vált ki a
Corti-szerv azon sejtjeiben,melyek az amplitúdó-maximum területén helyezkednek el➔az első
hang analízise következik be egy pontosan definiált frekvencia-minta szerint
A haladó hullám kilengési maximuma minden frekvenciát tekintve máshol helyezkedik
7
el➔mély frekvenciák a helicotréma felé,magasak a stapestalp irányában
I/11.Az acut vestibularis szindróma (AVS) klinikuma 7

-,
38 1
7
Farkas
• t-EVS:Epizódikusan visszatérőakut szédülés, egyértelmű trigger igazolható

o BPPV, CPPV
• s-EVS: Epizódikusan visszatérőakut szédülés, egyértelmű trigger nem igazolható
l
o Méniere-betegség,vertebrobaziláris területi TIA
• t-AVS: Folyamatos akut szédülések, egyértelmű trauma vagy toxikózis igazolható
o alkohol intoxikáció,pyramiscsonttörés
• s-AVS: Folyamatos akut szédülések, egyértelmű trigger nem igazolható
l
o vesztibuláris neuritis, kisagyi stroke
• Krónikusszédülés:
o korábbi perifériás vagy centrális lézió igazolható
7
o spontán, folyamatos szédülés, korábbi perifériás vagy centrális lézió nem igazolható (pl. cerebelláris
degeneráció)
Acut féloldali vestibularis laesio (ún. neuronitis vestibularis)
7
• A betegség okai
o 30 és 60 éves kor között fordul elő.
o Nem tisztázott, mindmáig vitatott kérdés, hogy a kórkép vírusos vagy vaszkuláris etiológiájú.
7
• A beteg panaszai
o A fő tünet hirtelen jelentkező, heves, forgó jellegű szédülés, heves hányinger, hányás, mely néhány
napig tart.
0 A betegnek ha\láspanasza nincs, a szédülésen kívül egyéb neurológiai góctünetre utaló panasza nincs.
0 Kezdetben a beteg járásképtelen, fejét sem tudja mozdítani anélkül, hogy ne jelentkeznének a vegetatív
tünetek.
o Ezek a vegetatív tünetek egy-két nap alatt múlnak el, 3-4 nap alatt a beteg fel tud'kelni, de járása
nagyon bizonytalan, egyenesen járni nem képes.
7 • A beteg tünetei
o
o
Harmonikus perifériás tünetegyüttes
HR (horizonto-rotatoros) nystagmus az érintett oldallal ellentétes irányba
7
o Dőlés, félrejárás, félremutatás az érintett oldalra ( kiv: inferior ág neuronitis)
o HIT ( Head lmpulse Test / fej-impulzus teszt / HALMÁGYI TESZT) pozitív az érintett oldalon ( kivéve:
inferior ág neuronitis- vHIT, VEMP ! )
o Kalorizációval érintett oldalon kiesés
7 • A hirtelen féloldali vesztibuláris kiesés kezelése

o
o
Kezdetben ágynyugalom, vegetatív tünetek csökkentése
Korai mobilizálás, egyensúly tréning (centrális kompenzáció)
l
o Corticosteroid, betahistin, B-vitaminok, antivirális szerek
Vestibularis neuritis és stroke elkülönítése ➔ voR kiesése stroke-ra utal, azonnali M R szükséges!
7
Halmágyi-teszt(fej-impulzus teszt} : A vesztibularis végkészülékek egyik fontos feladata, hogy információkat szolgáltassanak
a kp-i idegrendszer számára a fej hirtelen,váratlan, nagy szöggyorsulással járó mozgásairól, a látótér stabilizálása érdekében.
A károsodott oldal felé történő fordítás során a tekintet stabilizálásához szükséges szemfordítás elmarad - kompenzatórikus
ugrással találja meg a tekintet a látóteret.
7 Skew-deviation: Hol egyik, hol másik szemét takarj u k, miközben egy pontra fixál . A takarás alól felszabaduló szemet nézni.
Normál: a letakart szem a takarás alól felszabadítva nem mozdul, esetleg horizontalis szakkád. Kóros: a takarás alól
felszabadított szem vertikális szakkáddal fixálja újra a vizsgálóorrát, vagyis a takarás alatt a bulbus lefelé, vagy felfelé
7 elmozdult. Centrális kórjelnek tekinthető.

1
l nystagmus
nincs jelen
nystagmus,verticalis nystagmus vagy
rotatoros nystagmzs
megfigyelhető
saccadok jelenléte vertigoval nincs saccadicus mozgás➔negatív
ált. nincs, de hallás érintett lehet anisocoria,ha llás
érintettsége,ptosis, ujj-orrhegy próba
pontatlan
l jelen
l 39
7
• ➔
Ágy melletti H.I.N.T.S. plusz protokoll első 1-2 napon Perifériás vesztibuláris kál·osodást vn.v,_,,., ,
magasabb szenzitivitás centrális eredetre, mint az MR-é ! betegségek
• H.I. N.T.S.: Head lmpulse test, direction changing
Traumák: Piram.iscsonUörés
Nystagmus, Test of Skew deviation.
Perilympha-fistula
o plusz: akut halláscsökkenés - AJCA-infarktus
Infekciók: NeurmJitis ve�tibul
lehet (anterior inferior cerebellar artery)
• Tehát ha a betegnek:
o a fej-impulzus-tesztje negatív mindkét oldalon,
Keringészavarok:
és/vagy
o irányváltó nystagmusa van (centrális
Daganatok:
nystagmus), és/vagy
Egyéb:
o vertikális skew-deviációja van, és/vagy
o a szédülés mellett halláscsökkenés lépett fel,
nagy valószínűséggel centrális eredet áll a háttérben ! ! !
Neurovascularis compressio=Vestibularis paroxsymia
• Másodpercekig tartó szédüléses roham, amelyet
l
bizonyos fejhelyzet v. fejfordítás provokál
• Halláscsökkenés és fülzúgással jár, ami állandósulhat
• Lassan progrediáló cochleo-vestibularisfunkciócsökkenés
• Ok: a VIII. agyideg kompressziója az AICA, tágult véna által a meatus acusticusinternusban
• Th: Carbamazepin, műtét
A szédülés centrális, vagy perifériás eredetének elkülönítése
Méníére's disease Multiple sclerosis
Labyrinthitis Mai de debarquement

syndrome
0totoxicity Cerebellar hemorrhage

and infarct
S uperior canal dehiscence Vertebrobasilar
syndrome insufficiency
Vertebral artery
dissectíon
Neoplasm
Nystagmus
•
l
Akaratunktól független, ritmusos szemmozgás. Lassú és gyors komponense van.
• Irányát a gyors komponense adja meg
• jobbra fejfordításkor ➔ endolympha balra mozdul ➔jobb oldalon ingerlés (ampullopetális) ➔ bal oldalon gátlás
(ampullofugális) ➔központi egyensúly megbomlik ➔szemmozgató magok felé ingerület ➔szemgolyó lassan balra
7
fordul (gátlás irányába) ➔agytörzsben kompenzatio ➔szemgolyók középvonalba visszarántása ➔ gyors
komponens
• ➔
Alapja :vestibuloocularis reflex feladata :látótér stabilizálása
• komplex két fázisból álló szemmozgás: elsődleges lassú fázisból és másodlagos, kompenzatorikus gyors fázisból áll
• intenzitása: !.fokú: csak a gyors komponens irányába tekintve látható; 1 1.fokú: egyenesen előre tekintéskor is
látható ; Ili.fokú: lassú komponens irányába tekintve is látható
7
7
40
7
l
Farkas Be rnadett -FOG
l
• ívjá ratok izga lma saját síkjában fellépő nystagmust okoz
Nisztagm u s vizsgálata
l
Perifériás vesztibuláris nisztagmus Centrális nisztagmus
• spontán nisztagmus: • mindig iránytartó • irányváltó/iránytartó
• Frenzel szemüveg: kikapcsolja a vizuális fixációt • horizonto-rotatoros • lehet tisztán vertikális, tisztán
rotatoros, tisztán horizontális.
• gyors komponens a lézióval
• egyirányú � � irányváltó (= tekintésirányú) lehet iránytartó horizonto
ellentétes irányú
rotatoros is
• tekintésirányú nisztagmus: centrális vesztibuláris lézió. metabolikus
zavar. vagy gyógyszerhatás (antikonvulzív szer. altató, anxiolítikum) • vizuális fixáció gátolja • vizuális fixáció nem gátolJa
l • enyhe fokú. horizontális, széli helyzetű, szimmetrikus nisztagmus lehet

fiziológiás
• pozícíoná//s 11/sztagmus
• pozicionál/s nisztagmus:
• Dix-Hallpike manőver, BPPV-ben

• rövid latenciával jelenik meg,
• poziclonális nisztagmus:
• latencia nélkül jelenik meg,

nem merül ki, irányváltó lehet
7
1 percen belül szűnik
7
I/12.lsmétlődő,spontán,rohamokban jelentkező szédüléses kórképek ismertetése,elkülönítése.
Meniére-betegség
Váratlanul jelentkező erős, forgó jellegű szédlilés, mely m inimum ½ órás, maximum 24 órán át tart.
A roham előtt kevés idővel vagy a roham alatt erős, búgó, mély hangú fülzúgás jelentkezhet. Ha a
Általános ismertetés betegnek már többször volt rohama, a rohamok között a fülzúgás maradandó, magas hangú,
sziszegő. A rosszullét alatt heves hányinger, hányás, hasmenés jelentkezhet. A beteg járásképtelen.
Előrehaladott stádiumban a rohamok között is fennáll egyensúlyzavar, bizonytalan szédülés.
l !Etiológia
IPathogenesis
1 Tisztázatlan
1 Endolymphaticus hydrops kialakulása fokozott endolympha produkció vagy csökkent felszívódás

miatt
7 !Oldaliság
�=======�
!Lefolyás
!!Túlnyomó részt egyoldali, de lehet kétoldali is, asynchron fel lépéssel
Egy-egy roham néhány óráig tart, szabálytalan időközökben ismétlődik Progrediáló
.:=========;I. hal láscsökkenés, permanens tinnitus, tartós egyensúlyzavar állhat fenn
7 !Előfordulása I IFöleg 30-50 életév között
Otoscopia: normál dobhártyakép Audiogramm: alacsonyabb frekvenciákon jelentkező perceptiós
:===== ====;
!
típusú halláscsökkenés
Küszöb feletti vizsgálatok: recruitment kimutatható ECochG: a summatiós akciós potenciálhoz
l képest magas summatiós potenciál Vestibularis lelet: roham elején átmeneti izgalmi, alatta
wi
7
�o 1=" woo :uo. n» � 4t«. iM-'.> 50-10
'
Vizsgálati
eredmények
"
7
1
"
t,
" ,.
..
7
"
"' .'".,
kieséses nystagmus az ép oldalra, a roham után rövid ideig a beteg oldalra irányuló „gyógyulási"
ne
nystagmus. Ismétlődő rohamok után caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia. Radiológiai eltérés,
l vírusellenes antitest liter emelkedés a serumban nincs Glycerin-teszt: pozitív
Neuronitis n. vestibularis, benignus paroxysmalis positionalis nystagmus Lennoyez-syndroma:
Differenciáldiagnózis átmeneti hallásjavulás a roham alatt Acut cochleovestibularis laesio Kisagy-hídszögleti tumor
l Sclerosis multiplex Recidiváló subarachnoidealis vérzés Wallenberg syndroma
7 41
1
7
Fa rkas Bernad ett-FOG
Ágynyugalom, enyhe sedálás Antivertiginosum: dimenhydrinat Microcirculatio javítás:

Terápia roham alatt Rheomacrodex, HAES oldat Diureticum megfontolható Antiemeticum, ha a hányás kifejezett
l
Betahistin Étrendi megszorítások: só, zsírszegény étkezés __I
Terápia a rohamok Fenntartó kezelés betahistinnel Microcirculatio javítása: vinpocetin, pyracetam, pentoxyphyllin
között
!sebészi kezelés
•
lntratympanalis gentamycinnel kémiai labyrinthectornia szigorú javallat
1 Saccotomia, neurectomia n. vestibularis, labyrinthectomia 7
A Méniére szindróma nem azonos a Méniére betegséggel. Míg a Méniére betegség jól körülhatárolt klinikai
entitás, addig a Méniere szindróma csak annyit jelent, hogy a betegnek Méniére-szerű - azaz vesztibuláris
rendszeri eredetű - szédüléses rosszulléte van, mely lehet centrális vagy perifériás eredetű egyaránt.
• A Méniére szindróma alatt tehát h irtelen jelentkező szédüléses rosszullét értendő nisztagmussal, hányingerrel,
h ányással. Ez a diagnózis nem fajlagos kórisme, a tünetegyüttes oka bármely szédüléses rohamokat eredményező
betegség lehet, centrá lis és perifériás egyaránt.
Vesztibuláris tünetekkel járó m igrén
•
A vestibularis migrénre korábban a migrén okozta vertigo /szédülés, migrénhez kapcsolódó vestibulopath ia,
migrénes vertigo elnevezéseket használták.
A vestibularis migrén legújabb diagnosztikus kritériumai a következők:
l
o Legaláb b 5 vestibularis tünetekkel járó epizód, közepesen súlyos vagy súlyosintenzitással, 5 perctől-72 7
óráig tartó időtartammal 1
o A beteg jelenlegi vagy megelőző kórtörténetében a nemzetközi osztályozás szerinti aurával járó vagy
7
aura nélküli migrén fejfájás szerepel
o A vestibularis epizódok legaláb b felében egy vagy több migrénre jellemző tünet előfordulása az alá bbi
h árom közül
• Fejfájás, melyre legalább kettő jellemző a következők közül: féloldali lokalizáció,lüktető jelleg,
a fájdalomintenzitása mérsékelt vagy súlyos, rutin fizikai aktivitás súlyosbítja
7
•
•
Fonophobia és fotophobia 1
Vizuális aura
7
o Nem magyarázható jobban a tünettan egy másik vestibularis vagy ICHD diagnózissal
1/13.lsmétlődő,provokált,rohamokban jelentkező szédüléses kórképek ismertetése,elkülönítése.
Benignus paroxizmális pozícionális vertigo (BPPV)
• A betegség okai
o A h i rtelen jelentkező szédüléses állapotok között a leggyakoribb a BPPV (szinonim á i : kupulolitiázis,
7
kanalolitiázis). A benignus paroxizmális pozicionális vertigo esetében különösen igaz az a régi, már-már
közhelynek számító tanítás, hogy a jó anamnézis fél diagnózis.
o Az elnevezésben a benignus azt jelenti, hogy a betegség hátterében sem térszűkítő folyamat, sem egyéb
súlyos, halálos betegség nem áll. Az oka mindmáig nemtisztázott, erre utal a számos szinonimája is.
Sokszor idiopátiás, és gyakran visszatér. A kupulolitiázis elmélet szerint kalcium kristály partikulumok
tapadnak le a kupulaérzékelő sejtekre, így a kupula a gravitációra is érzékennyé válik. A kanalolitiázis
elmélet szerint a hátsó ívjá ratban ú szó partikulumok a fejhelyzettől és a gravitációtól függően szívó
hatást gyakorolnak a kupulára.
• A beteg panaszai
o A benignus pozicionális vertigo h irtelen fejhelyzetváltozáskor, bizonyos látencia után jelentkező,
maximum 40 m ásodpercig tartó rotatoros nisztagmussal jellemezhető, mely kifáradásos tüneteket
m utat. A beteg panaszai nagyon jellegzetesek. Általában először a reggeli órákban j elentkeznek, ágyban
megforduláskor vagy felkeléskor. A fő panasz a hirtelen, fejhelyzetváltozásra jelentkező, kifejezett forgó
szédülés, mely miatt a beteg nem tudja a fejét egy meghatározott irányba fordítani . A szédüléses roham
7
l
körülbelül 40 másodperc alatt lezajlik, de a fej elfordításával újra jelentkezik, mindig ugyanabban a
fej h elyzetben. Halláspanasz nincs, egyéb neurológiai tünet nincs.
• A beteg tünetei
7
o A beteg vizsgálatakor spontán vesztibuláris tünet nincs, az egyetlen diagnosztikus értékű próba a Dix
Hallpike manőver.
o A fejet 45 fokkal oldalra fordítva hirtelen lefektetjük h anyatt a b eteget, lógó fejhelyzetig. Későb b a
műveletet a m á sik oldalra fordítva is megismételj ük. A betegség többnyire egy oldalon jelentkezik. A
7
beteg oldal felé fordított fejjel történt fektetéskor a beteg pár másodpercnyi látencia után heves
szédülést jelez, miközben heves rotatoros nisztagmust látunk, többnyire az alul lévő fül irányába
{geotróp nisztagmus). A nisztagmus legfeljebb 40 m ásodperc alatt megszűnik párhuzamosan a beteg
42
7
Fa rka s Bernad ett-FOG
7
jelzi a szédülés megszűnését. Felültetéskor a nisztagmus ellentétes irányú, időta rtama nagyjából a zonos.
Esetleges elsápadás, vegetatív tünet m i a tt a beteg pihenésre szorulhat. Ha vegetatív tünet nincs, a kkor
megismételjük néhányszor a Dix-Hallpike műveletet. Típusos esetben a nisztagmus intenzitása lassan
csökken, majd kialszik. A beteg is jelzi, hogy a szédülés egyre kevéssé kifejezett. Gondolni kell rá, és a
l •
o
beteget Dix-Hallpike helyzetben is meg kell vizsgálni.
A tünetek pár hét a latt spontán szűnnek, de későbbiekben recidiválhatnak.
A BPPV terápiája
o A terápia sokáig vitatott kérdés volt. Az utóbbi időben az Epley és Semont nevéhez fűződő speciális
tornával jó eredmények érhetők el.
o A Semont féle részecske-felszabad ító ma nőver szerint a beteget az egészséges fül felé fordított fejjel
7
old a l ra fektetj ük (a beteg közben a kupula -elmozdulás miatti szédülést jelzi), majd a beteget felültetj ük,
és a másik oldalon fektetjü k le (további partikulum-vá ndorlás újabb szédülést provokál). A beteget a
végén felültetjük, miáltal a partikulumok az utrikuluszba kerülnek, és további szédülést nem okoznak.
0 Az Epley manőver a kana lolitiázis elvét veszi alapul. Az Epley művelet lényege az, hogy a szabadon úszó
7
partikulumokat visszajuttatjuk az utrikuluszba. Ennek menete a következő: a beteg a vizsgálóasztalon ül
45 °-ban oldalra fordított fejjel. A beteget hirtelen lefektetjük, úgy, hogy a feje túlérjen a
1 vizsgá lóasztalon. A beteg fejét lassan, 20 másodperc a latt átfordítj uk a másik egészséges oldalra. A
beteget lassan oldalra fektetj ü k, úgy, hogy a rca a föld felé forduljon, és 20 másodpercet várunk. A beteg
fejét lass a n , mozd ulatla n ul tartva lassan
felültetj ük.
o A továbbiakban a betegnek még
otthonában végzendő vesztibuláris
rehabilitációs gyakorlatokat kell
végeznie. A beteget megtanítj uk, hogy a
lefekvést, a felülést vagy a nyakának
7 elfordítását a szédülést kiváltó
l helyzetbe néhán yszor ismételje meg,
amíg a szédülés csökken, majd nem lesz
l
ismételten kiváltható.
Felső ívjárat-dehiszcencia szindróma
• Felső ívjárat csontos tokjának dehiszcenciája (3.

abla k a labyrinthon)
o belső fül fültornác rendszeréhez ta rtozó
felső félkörös ívjára t felett található
7 halántékcsont egy részének az

elvékonyodása vagy a teljes hiánya
származhat a halántékcsont
7
lassú eróziójából vagy a
t-:ot�I W
koponyát ért fizikális .)(1 :,;r,rnw,k
traumából /
fogékonyság?öröklött hajlam?
• Tünetek:
o Vezetéses halláscsökkenés (csont-légköz) ,,levegő kiszökik"
o Nyomás által/ erős hang által kiváltott, gyorsa n szűnő szédülés (tüsszentés, köhögés, Valsalva manőver,
7
orrfújás, sziréna . . . ) ➔Tullio-phenomenon: erősebb hangok és a belső fülre áttevődő nyomás a ktiválhatja
a vestibul a ris receptorokat, ez szédülést okoz
1 o Pozícioná lis szédülés
o Autophonia (pl. hallja a szemmozgását)
7 • Diagnózis:
o Fistula-tünet(➔ a hallójáratban a nyomás növelésére azonos oldali nystagmus lép fel szédülés
kíséretében, a hallójá rati nyomás csökkentésekor ellenoldali nystagmust látunk), Audiogram + VEMP
7
(➔kiválthatósági küszöbe csökken, amplitudója nő), CT
l
7 43
1
l
Pozícionális vizsgá latok

l
hátsó ívjárati B PPV hátsó ívjárati BPPV
1
diagnózis:
• pozicíonális provokáció
l
kezelés:
Dix-Hallplke manőver • repozicíós manőverek

• Epley manőver
• 1 x 80%-ban, 4x/nap 90%
ban sikeres
• Semont manőver
• hanyatt fekvés. 3 petcíg, ma/d 1-2
órán át a nem érintett oldaton
oldalt- egy /rei múlva 89%-ban, 2
Ml múlva 100%-ban si/<ere:s 7
• a nísztagmus pár mp, -es latencíával jelenik meg l
• geotropikus (alul févö fül irányába ütö), rotatoros-upbeati rizikófaktorok
nisztagmus (szekunder BPPV):
• <1 percen belül megszűnik • fejtrauma, tartós ágyhozkötöttség,
megelőző belső fül betegségek
oldalsó ívjárati BPPV
poziclonális provokáció: supine roll teszt
• cenalolithiasJs·
• paroxysmalis pozicionális nisztagmus a föld felé esö fül irányába=
geotropikus nisztagmt1s
• az érintett fül oldalán a nisztagmus sebessége gyorsabb
7
• rövidebb latenciával jelenik meg, és hosszabb időtartamú (<1 perc),
mint a posterior ívJárati BPPV
• cupulolitliiasis:
• perzisztáló apogeotropikus pozicionális nisziagmus
• nem érintett fül oldalán a nisztagmus sebessége gyorsabb
7
repoz/ciós manöverek:
• barbecue manőver
l
� Gufoni manóver
repozlciós manöverek eszközös rotátorral (Epley

Omniax Rotator, TRV chair)
l
1/14, A vestibularis rendszer vizsgálata: az ágy melleti, ,,eszköz nélküli vizsgálatok.
• A labirintus m ű ködéséről a provokációs vizsgálatok segítségével kaphatun k képet

• A két l a birintus külön- külön ingerelhető a termikus vagy ka lorikus ingerlés segítségével, míg a forgatásos
vizsgálatok egyszerre ingerlik a két labirintust.
• A labirintus ingerléses vizsgálatok elméleti a lapj a :
o Az Ewald L törvény szerint a laterális ívj á ratokban az ampullopetá lis á ra mlás hatékonyabb, mint a z
a mpul lofugá lis,
l
o
o
Az Ewa ld IL törvény: a vertikál i s ívjá ratokban az a m p u llofugalis á ramlás a ktíva bb.
Az Ewa ld I I L törvény: aktívabb endolimfa áramlás a zonos oldali, kevésbé aktív ellenoldali n isztagmust
hoz létre,
7
o Flourens- törvény: a n i sztagmus az ívjárat síkjában jön létre.
• Statokinetikus próbák vestibulospinalis tesztek
o
➔
H a gyomá nyos Romberg-próba : a beteg csukott szemmel, összezárt l á b b a l egyenesen á l L Labyrintus
károsodásnál a beteg oldal felé dőL
l
o Nehezített Romerg-prób a : a beteget egymás elé tett lábbal á l l ítjuk (kellő kritikával értékel h ető)
o Bárány-próba:a kinyújtott mutatóujját csu kott szemmel tegye le, emelje vissza.
o Babinski-Weil vizsgálat:vakjárás. Csukott szemmel esetleg előre nyújtott karral menjen előre. Perifériás
ló esetén a beteg a kóros oldal felé devi á l, centrális ká rosodáskor kifejezett ataxiát l átunk
0 U nterberger-vizsgálat: csukott szemmel helyben j á rá s
• normál : a beteg a vizsgálat elején és a végén arccal ugyanabban az irányban van
kóros: jobbra vagy balra elfordul a tengelye körül
0 Vestibulo-spinalis reflex lényege :
izomösszeh úzódás test ü n k egyensúlyá n a k megtartásához a gravitációval szemben
a test súlypontjának beállítása az alátá masztási felület viszonylatában
7
egyensúlyozás, gyors feed back, a nticipátoros korrekciós mozgás
• komplex testhelyzet fenntartása
• Spontán nystagmus
7
44
F a rkas Bernadett FOG
7
o Vizsgálhatjuk szabad szemmel, 20 dioptriás Frenzel szemüveggel, és regisztrálhatjuk
elektronisztagmográfiás vagy videonisztagmográfiás módszerekkel.
o I rányát tekintve lehet: horizontális, vertikális, rotatoros, horizonto-rotatoros, vertiko-rotatoros és
retrakciós nisztagmus.
o Intenzitását tekintve:
• 1.fokú: csak a tekintés irányában
• I 1.fokú: előre tekintéskor is van nisztagmus
• Ili .fokú: nisztagmus irányával ellentétes irányba tekintéskor is kiváltható, ez a legsúlyosabb,
legakutabb kórkép esetén látható
o Tekintés i rányú nisztagmus lehet :
o szemészeti eredetű (szemizomfáradás vagy fixáció - a fixációs nisztagmus a 20 dioptriás
Frenzel szemüveggel vizsgálva nem látható)
o központi idegrendszeri eredetű - agytörzsi működészavar esetén láthatjuk.
• Vestibulo-ocularis tesztek
7
o Halmágyi-féle fej-impulzus teszt
külön vizsgálja a félkörös ívjáratokat
inger: gyors, rövid váratlan fejfordítások-jobbra, balra-diagonálisan előre-hátra
■ TESZT: szem fixálása -hirtelen fejmozdítás 30 fokba n
➔ normális -a szem fixáció nem változik
➔ kóros -a szem oldal felé kitér, majd kompenzál a fixált irányba
ha rmonikus tünetegyüttes esetén, specifikus teszt a centrális és perifériás lézió
elkülönítésére, 9 1% megbízhatóság
o Vestibulo-ocularis reflex lényege:
• feladata : fej-, testmozgások alatt a tekintet stabilizálása, fixációja
biztosítja, hogy a fejmozgások a latt a környezetben megfigyelt tárgy képe mindig a retina
7 •
foveájába (éleslátás helye) vetüljön
Provokációs tesztek
a fej elmozdulását azonos sebességű és ellentétes irányú konjugált szemmozgás kíséri
7
o Pozícionális nystagmus ➔ Hallpike-manőver
• Gyakran vált ki a fejhelyzet és a testhelyzetváltozás szédülést és nisztagmust. A kiváltás módja
alapján megkülönböztetünk helyzeti niszta gmust, mely perzisztáló jellegű, és helyezési
nisztagmust, mely átmeneti jelleggel váltható ki.
7 Ülő helyzetből a beteget hanyatt fektetjük, fejét az ágyszél nívója alá helyezzük, lassan jobbra,
majd balra fordítjuk, majd a beteget ismét felültetjük.
Mind a helyzeti és helyezési nisztagmus lehet iránytartó vagy irányát változtató. Az irányát
7
megtartó általában perifériás vesztibuláris léziókba n, az irányát változtató centrális
károsodásokban jellemző. Mind a helyzeti, mind a helyezési nisztagmus kiváltásakor fontos
a n nak megfigyelése, hogy a nisztagmus kimeríthető, kioltható-e, esetleg fokozódik az
intenzitása. Perifériás lézióban a nisztagmus általában kimeríthető, azaz az i ngerlés
7 ismétlésekor az intenzitása csökken. Nagyon fontos az ún. Dix-Hallpike manőver vizsgálata. A

beteg fejét 45 fokkal oldalra fordítjuk, és lefektetjük lógó fejhelyzetig. (2. ábra) Amennyiben a
betegnek nisztagmusa van, és szédülést jelez, akkor benignus paroxizmális pozicionalis
vertigo lehetősége merül fel
o Kalorikus ingerlés
• A kalorikus ingerlés az egyik leghasznosabb vizsgálómódszer az otoneurológus kezében. Ha a
kü lső hallój á ratot a testhőmérséklettől legalább 7 Celsius fokkal eltérő vízzel vagy levegővel
7 melegítjük, vagy hűtjük, ú n. kalorikus nisztagmus jön létre.

Meleg inger hatására a nisztagmus az ingerelt fül felé irányul, hideg inger hatására ellentétes
irányban.
7
7
7
\
45
l
Fa rkas B e rn adett- FOG
A kalorikus reakciók értékelése:

➔ A két oldalon elvégzett 4 kalorikus reakcióból 2 - 2 vonatkozik egy-egy fü l re.
Normá lisan a két h ideg és két meleg ingerre l étrejött nisztagmus
Inger, h•llójárat
➔
amplitúdója, frekvenciája, időtartama egyen lő.
csn11tfalá11nk
➔ Ívjáratparézisről beszélünk, ha a z egyik oldal vagy mi ndkét oldali l a bi rintus

me1egites.e vagy bU..t.tsc
1 Endolympba.-ilrnmlás :
ingerelhetősége hideggel és meleggel is csökkent. Perifériás károsodásokra
jellemző.
7
➔ Az irányt ú ls ú ly jelensége látható centrális károsodásokban. Ekkor az egyik
irányba a nisztagmus-reakciók sokkal kifejezettebbek (az egyik olda l i h ideg és a
m á sik oldali meleg ingert követő nisztagmus élénkebb). A nisztagmus iránytúlsúly
7
iránya álta lában a centrális spontán niszta gmus i rányával megegyezik .
0
A forgatásos ingerlést végezhetj ük mechanikus forgatószékkel, esetleg

Forgatásos ingerlés
elektromos forgatószékkel. A forgatással mindkét labirintusban létrehozunk

7
endolimfa áramlást.
A beteg fejét 30 fokkal előre h ajtjuk, 45 sec alatt 15-ször forgatjuk körbe óramutató járásával
azonos, illetve ellenkező irányban, majd hirtelen megá llítjuk.
Az Ewald törvények értelmében az óramutató járásával ellenkező irányú forgatás után a
jobboldali ívjáratban ampullopetális, a bal oldaliban ampullofugális áramlás indul meg, jobbra
irányuló nisztagmus lép fel. Az óramutató j á rásának megfelelő forgatás után balra irányuló
nisztagmus jön létre.
• Ép vesztibulá ris rendszer vagy már régebbi, kompenzált vesztibuláris lézió esetén a kétirányú
forgatást követő utónisztagmus időtartama azonos. A vizsgálat célja, hogy megállapítsuk,
létrejött-e a centrális kompenzáció
l
A vizsgá lat élettani alapja az a tény, hogy normális labirintus működés esetén hirtelen
0 Fej-impulzus teszt {Halmágyi)
7
fej mozdítást követően a vizsgált személy továbbra is képes egy pontra fixálni, hiszen a 1
szemmozgató rendszer korrigál.
Csökkent labirintus működés esetén a beteg fejét hirtelen a kóros oldal felé fordítva átmeneti
ellentétes, azaz az ép oldal felé irányuló szakkadikus nisztagmus jön létre. Mivel a vizsgálat
fixáción alapul, ezért a nisztagmus Frenzel szemüveg alatt nem látható.A jellemző tünetet sok
beteg meg is éli, gyakran mondják, hogy ha hirtelen fordulnak a beteg oldal felé, akkor mintha
7
pillanatra elmozdulnának, ,,szel lemképesek" lennének a tárgyak
A hallójá ratban létrejött légnyomás-fokozódás vagy -csökkenés (például a tragus nyomása,

o Mechanikus ingerlés
hallójáratból a váladék leszívása) a labirintus csontos tokj á nak sérü lése esetén á tmeneti
endolimfa-áramlást, következésképpen ni sztagmust hoz létre➔Ezt fisztula- tü netnek
nevezzük.
Ha a hallójá ratban a nyomást változtatjuk (pl. Politzer-ballon használatával), a fisztula-tünet
l
jól vizsgálható.
Leggyakrabban cholesteatomás otitis media hoz létre fisztula-tünetet a labirintus destruálása
következtében
7
Video H I M P/S H I M P vizsgá lat
. . I-IIMI'$� fintlr,g Ml ��t1h-íi•!ld t.tgi,t {l(j

l
dmint] Uw tw1id h:frn
X X
l
he<ltttutn: tléad tucrn
tol,he-:flq}it tothe right
46
7
!
Farkas Be rnadett-FOG
7 video-H I M P/S H I M P • The head impulse test paradigm ( H I M P) assesses semicircular canal
function by measuring compensatory saccades during head
movements as an i n dication of an i m pa ired vesti bulo-ocular reflex
❖ Gyors klinikai teszt
l
(VOR).
❖ Individuálisan képes tesztelni a félkörös ívjáratokat • The recently i ntroduced suppression head i m p u lse test paradigm
❖ Kvalitatívan értékeli a vestibulo-ocularis reflexet (SH I M P) exa m i n es anticompensatory saccades after head movements
7
as a measure of intact VOR.
• Thus, HIMP measures a decrease i n vestibular function, whereas
Legfontosabb teszt, mely segit elkülöníteni a S H I M P measu res residual function.
centralis és perifériás vestibularis kórképeket
7 KÜLÖNÖSEN.
amikor a klasszikus neurológiai deficit tünrtek

jelzettek vagy hiá nyoznak!
7
1 1• • 1 • d
=��l��í:�1:� �;��n�c�e:�;;:phthalmoplegía
korai Wernicke encephalcpathia liiiii
'\
1
• H I M P-nél normális esetben az i m pulzus végén kicsi pozitív kompenzáció
• S H I MP-nél normális esetben az impul zus végén nagy negatív sacca dok láthatók
• VOR ga i n = max.szemsebesség/max.fejsebesség
·,
l H I MP (Head I MPulse testing) = HIT
r valid információ a SCC-ról

Geo-fixált target; compensatory saccade i
❖ - 1 5 °; 100°/s; 1000 °/s2; megjósolhatatlan /
❖ Tisztán vestibularis eredetű, mivel működése túl gydrs (akár 4000°/s2) az egyéb
oculomolor rendszerek számára (pl. smooth pursuit, optokinetikus, cervico-ocularis reflex)
SHI M P ( Supression Head I MPulse testing )

❖ Fej-fixált target; anticompenstaory saccade
❖ A VOR supressío kb. 80ms-nál kezdödik (- a fej impulzus végén)
Az egészséges egyén végez nagy korrektiv saccade-okat
7
A sec funkciót két módon értékeihetjük
• VOR gain
• A korrektiv saccade-ok mérete (gyorsulása)
Effektív módon eltávolítJa a covert saccadokat - egyszerübb a gain mérése (vs. HIMP)
7 H I NTS protokoll
,.H. ! . N .T. S." (h-HIT, Nystagmus, Iest of Skew)
vs. MRI (DWI) - sensitívitás posterior fossa stroke (-80%)

- összevethető specificitás
• fals pozitív h-HIT (-VN): AICA stroke

{labyrinlh, vagy VIII. agyideg belépési zóna íschamia)
7
AICA syndroma (latera/is hid syndroma):
Akut vefligo
Nystagmus
Dysaflhria
Dőlés a beteg oldal irányában (veslibularis magvak)
losilateralis· hemiataxia, érzészavar az arcon (ligeminus mag), arcideg
7
1
bénulás (arcideg mag), hal/áscsökkenés//innitus (cochlearis magvak)
e. . ontra/aterafis· fájdalom és hőmérséklet érzet kiesés a végtagokon és •
·��- __
ji>;\
/i)rzsőn.
AICA
7 47
l
/ (D Horizontális head-impulse test (h-HIT): \

@I rányváltó horizontális síkú nystagmus oldalra tekintéskor
({j)l Skew-devlation
1 l
7
,,I .N.F.A.R.C.T."
!mpulse !formai or .East-fase �lternating or B_efixation on
fover-Iest)
Barmely _veszélyes· jel jelenléte
1 00% szenzitivitású és 96%
s ecificitású STROKE-ra. 7
7
N
O::
�
u. orizonlális head-impulse test (h-HIU:
vs MRI (DWI) - sensitivilás posterior fossa stroke (-80%)
- összevethető specificitás
5\
r
:2) NEGATÍV H-HIT- STROKE

::'I • PICA stroke sokkal gyakoribb - általában csak a cerebellu'mot
és a lateralis medullát érinti.
Ebben csaknem tökéletes a h-HIT!II
PJCA sydroma (Wallenberg syndromaJ.·

Dysphagia, dysart/Jria, dysphonia (nuc!eus abiguus - nn. IX, X.)
Ataxia (cerebe//umlpedunculus cerebellarts inferior)
Vertigo
Nyslagmus
� . ..� · H<Jmer-syndromámak megfelelő kép.
·, fájdalom és hőmérséklet érzet kiesés a végtagokon és a törzsön

·:.(••�:,;�ájd_a/om érzet az ipsilatera/is arcfélen, hiányzó cornea reflex (trígeminus
7
s spinothalamicus latera/is)
PICA
@irányváltó horizontális síkú nystagmus oldalra tekintéskor
7
• agytörzsi, illetve cerebelláris .tekintés-fixáló" struktúrák
károsodása.
• magas specificitás (-92%), alacsony szenzitivitás (-•38%).
(fili Skew-devíation (.,szimmetrikus vertikális"), disconjugalt verticalis

ocularis deviatio.
• oka: az otolith/graviceptor szervek a jobb-bal aszimmetriája
• nagyon ritka kivételtől eltekintve centralis pathológía
7
• magas specificitás (-98%). alacsony szenzitivitás (-30%)
�---· ' � � '
Akut Wernicke encephalopathia

7
'
Sürgősségi kórkép'
l,
j, .
Thiamine deficiencia
Potenciélisan permanens neurológiai deficit
Klasszikus triász: alterált mentalis statusz; ocular motor abnormalitás;
ataxia.
Akut bilateralis vestibulopathia (BVL) szelektíven érinti a H SCC-ok
funkcióját, mlg megkíméli a vertikális lvjáratokét.
lnternuclear ophthalmplegia (INO)

Dysconjugált horizontalis szemmozgás zavar melyet klasszikusan az
abdukáló szemen nystagmus, mlg az addukáló szemen lassult horizontalis
l
saccadok jellemeznek.
MLF pálya
Extra-MLF pálya a nucleus veslibularis latealisból az ipsilaleralis
- .,
oculomolorius maghoz.
48
Farkas Be rnadett FOG
7
Vesztibulárisan kiváltott myogén potenciál vizsgálatok(VEM P)
• A vesztibulárisan kiváltott Pla11e ol

harizcmaJ cana!
myogenpotenciál teszt egy olyan Md utricle
7
kii ni ka i,el ektrofi ziológiai
vizsgálat,melynek során a Posteríor
semicircutar
vesztibuláris végkészülékeket canal
\.�l;'.---+---'s- Naso
nagyintenzitású(i.e.SPL occipital
Hori plane
hangnyomású)akusztikai jellel semíc ·-
ingerelve inhibíciós(cVEMP),illetve ca
PJane of saccule Superior
excitációs(oVEMP)myogen scmlcircular r.�rvo
canal
potenciálváltozások kerülnek Anterior PostéTÍO( fnferior
A conol semi�rcular vestibular
regisztrálásra a reflexív efferens plana r.anal nerve
izmainak felszínéről.
•
l
A reflexívek afferens
végkészülékeinek az otolith
szerveket tekintjük Temporal
.bone
_J
r_-J-
o cVEMP esetében a
o
sacculust
oVEMP esetében az sterior \
micircular'-
· Fonu
mag
cVEMP Reflexív: oVEMP Reflexív:

cnn..11
• Külső/középfül (AC) • Külső/középfül (AC)

-� -�
Nervus vestibularis inferior Nervus vestibularis superior
• Vestibularis magvak • Vestibularis magvak
• Tractus vestibulospinalis (VST) • Fasciculus longitudinalis
7
• CN Xl. nervus accessorius medialis (MLF)
M . sternocleidomastoideus • CN I l l . nervus oculomotorius
M. obliquus inferior oculi
7 • A saccul us stimulációja révén határozott inhibitoros választ kapunk, mely megváltoztatja

az kontrakcióban lévő ipsilateralis sternocleidomastoideus izom feszülését.
.�, //
�Utti(:ulus stimulációja révén az contralateralis musculus obliquus inferior és a
rectus inferior excitációs ingerlése, továbbá az ipsilateralis musculus rectus
s musculus obliquus superior excitációs ingerlése következik be.
1lffet al. 1969; Tokumasu el al. 1 971). Curthoys (2010)
i
7
utriculust
s-lÍ'lf w.,,.., Un4.,n

hbtrlnth SfflWrJ r•9íont
�n4 n•ut•J inf't::tvt:rlo.na
llt>I �y Vffl:a,u{,i W>tib<i1M \'\,!Ubular
Sti� �rtt� ,bl.if.lfb l-on
jj91gWIJfl CMAAl•lm1!.rant.)hf.d
✓ ,e ✓ x
"
lmr,sl..,to lll•1p,1:,,.,,.i �
Antettc, l!.ntfill!f.Ull•l·P•!dl h•li<l fr>1�
gi,.,i Vullbl>l•t fJI tllt pl,,i\é liÁ th• ,ptil.ll«ó! ✓ ✓ X
-"'1PU� OM,!on ""'"" 0' "-1.-•down
l/'lrirut«rll)•<Ylf · <M'.MJi n t<!
x ✓
Sue,ertor h.:rumth the�<ontralattN#eye 10
�
SOOI¼ booo tt<fu(t;ro ,lbmk>n
ól /'t Qf SOOII: ,li<'.®MtN ✓ ,<.
,a""'1 "1 m•· !pllt.t,,,l •at
1
"
:---_ fun!JM� •,Vl'W' pll-nll
\Olltf tho <<11füllp,ll•ttr<1I
.,.,,_,ld_.toid{SCM)
mwdt w $«,!: tx,� (IW/vatd
✓ ✓ ,t
l
Wbloi...-,., •4"' SílQ!ú,•lr�e<f
"
C.ochlu, �f,CJtth�ipiii1,t�,..t 't"
O-fvisian
Vl'lln«tv:
. fottttfac.wal• lll'.ál �"'1 lnlp.A<t .
lt!ll>< pl.,,.,.,,� ip,ib1<,o!
fKhltr� '� no.it up
V ✓ ,<
l
(
.,./� lfi>rmJ!R,q:,on"' J • Abnorm.! Rinpoo<•
\
49
l
Farkas Be rnad ett-FOG
7
I/15.Szubjektív audiometria.
Klasszikus hallásvizsgá latok
7
Hangvilla-vizsgálatok
• Ta lpas hangvi llával (mély h a ngú)
➔ Lég-és csontvezetéses h a l l á s vizsgálata
• Weber-vizsgálat: mély hangvilla a beteg feje tetejére,vagy homloká ra, majd megkérdezzük, hogy mindkét fülével
egyforma erősséggel vagy egyik fülében erősebben hallja-e a hangot. N ormális ha llás esetén a két fülben keltett
ha ngerő egyforma. Hangvezetési a kadály esetén a beteg a rossza b b u l halló fülében ha llja a ha ngot. Féloldali
percepciós halláscsökkenés esetén az ép fülben.
• Rinné-vizsgálat:a füllég-csont vezetését hasonlítjuk össze. A megpendített ha ngvillát a beteg hal lójárata elé
ta rtjuk, majd a proc. mastoideusra nyomjuk. Normál fül estén légvezetéssel a ha ngvillát sokkal erősebben h al lja a
beteg. Ilyenkor a próba pozitív. Vezetéses halláscsökkenés eseteiben a csontvezetés relatíve j o b b, mint a
7
i
légvezetés: i lyenkor a csontra helyezett ha ngvil lát erősebben és hosszabb ideig hallja a beteg, m i nt a hallójárat
bemenete elé ta rtva : Rinné-próba negatív
• Schwach-vizsgálat: beteg csontvezetését hasonlítj uk össze a vizsgáló csontvezetésével .
• Gell é-vizsgálat: Politzer-ballonnal a légnyomást változtatj u k,miközben megpendített ha ngvillát helyezünk a
proc.mastoideusra.A hallójáratban létrehozott nyomásváltozás ép hallású fülön megváltoztatja egy adott h a n g
hangerejének érzékelését.Gellé pozitív: Egészséges hallócsontláncolat esetén a teszthangot változó erősségűnek
érzékelj ü k.Gellé negatív:Hangvezetőrendszer i m pedanciája nem vá ltozik a légnyomás hatására hallócsontláncolati
fixá ció esetén folyamatosan ugyanolya n erősségűnek érzékeli a hangot
Élőbeszéd vizsgálatok
➔ 7
• Súgott és társalgó beszéd (sb), il letve (tb) kia báló beszéd ( kb) vizsgá latok.
Rezerv levegővel különböző magasságú magánhangzós szavakkal 6 m-ről kezdve, közeledve a beteghez, az ellenoldal
kikapcsolá sáva l . Ha a fülkagyló mel letti súgott beszéd sem érthető, társalgó, illetve kiabáló beszédet használunk.
f I Sb - - - --- - - - - 'Tb • I K-üszöb l újabb beosztás

[Ép h;ÍÍá°� l20�6 � _ __ _ _ __ 10 dB 1 2 5 d B-ig n-
em_j_
e-
l e-
n-t ó-
,s--
iMérsékelt 14-1 m l i□-30 d B : 20-45 d B enyhe
!Közepes
[Nagyfokú r=
1
1m
_ ____ _ _ _____ j 4-l m 130- 60 d B ! 4_
' 0_-5
_5_d_
B_k_
ö_z_
ep
_e_s_ __ ____
:1 m • [60-90 d B- - 155-70 dB kifejezett V. nagyfokú

__
\
1
!;;�:� · 1 K,a báló beszéd:� csa k rész�en é.rti

1
,
�� ;:;:�� i 70•90 dB sú lyos
i90 dB felett si ketséggel határos, i l l . siket
Tiszta hang hallásküszöb.beszédaudiometria.küszöb feletti vizsgálatok
• Tiszta, felhangmentes, beállítható erősségű, á l landó hang előá llítása ➔ men nyiségileg és minőségileg is pontosan
meghatározható
..,
;e:; ..._..'
l
Percepéfós halláscsökkenés Vezeté$eS halláscsökkenés
➔Rinné pozitív vagy nem hallja Rinné-próba (1 fül csont- ➔csontvezetés jobb,nem hallja a
és légvezetésének rezgő villát a füle mellett➔Rinné l
összehasonlít;;i sa) negatív
➔ió fülbe lateralizálja INeber- próba ➔rossz fülbe lateralizálja
(csontvezetéses küszöb
összehasonlítása)
➔ magas hangok érintettek Hangok érintettsége ➔mély hangok érintettek
➔ rövidült (vizsgáló tovább hallja) Schwabach-próba ➔ megnyúlt
( csontvezetés
összehasonlítása)
• Audiométerrel a lkalmazott hangingerek szerint megkülönböztethetü n k tiszta vagy sinusos hanggal végzett
hallásvizsgálatot és összetett, vagyis beszédhangga l végzett hallásvizsgálatot
Tisztahang-audiometria
o hallható hangok egész frekvenciata rtományá n a k vizsgálata
o H a l l ószerv tényleges hallóképességéről világosíta nak fel
o H a n g frekvenciáját Hertz-ben fejezzük ki (rezgés/sec)
o 125-8000 Hz-ig terjedő ha ngtartományt vizsgáljuk
o H a n g magasság oktávonként/féloktávonként változtatj u k
o H a n g erősségét decibelben (dB) mérj ü k
50
7
1
F a rkas Bern adett-FOG
A decibel viszonyszám, amely a hangintenzitás változását 10-es alapú logaritmusegységekben fejezi ki . A 0 dB jelzés
minden frekvenciában normál hallású fiatal egyének hallásküszöb-értékének átlagát jelenti
• A keltett hangrezgéseket fülre helyezhető hallgató, vagy a fül mögé, esetleg a homlok csontjára helyezett
l
csontvezetéses vibrátor alakítja át hanggá
• A vizsgálat általában jól hangszigetelt, csendes szobában történik
• Meghatározzuk a beteg hallásküszöbét, vagyis minden frekvenciában azt a legkisebb erősségű hangértéket,
amely a beteg fülében hangérzetet kelt
7
• A hallást a C hang 8 oktávjában meghatározzuk, és a kapott nyolc hallá s küszöbértéket audiogramon, görbe
formájában ábrázoljuk
• Légvezetéses görbe➔ hangvezető rendszer
• Csontvezetéses görbe➔ hangfelfogó rendszer
7
• 0 dB jelzésű vonal a normális hallásküszöböt jelzi➔ a vonal felett az átlagnál jobb hallás, a vonal alatt➔ a
kapott érték és a 0 vonal közötti terület jelenti a vizsgált egyén hallásveszteségét
7
1
Küszöbaudiometria (hallásveszteség vizsgálata)
• Pontos mérések 5 éves kortól végezhetők
7
• Alapja:Különböző frekvenciákon növekvő intenzitású hangok➔jelzi,mikor hallja➔adott frekvencián csökkent-e a
hallásküszöb
• ➔
Csontvezetés mérése: nagyobb hangintenzitásra van szükség (mint a légvezetésesnél) nem lehet a légvezetéssel
elérhető hangerősséget előidézni
o A hangrezgések közvetlenül érik a belsőfület. A labyrinth, a hallóideg, az idegpályák és a centrális
hallásközpontok megbetegedéseiben a légvezetéssel együtt csökken.
• A külső és a középfül megbetegedéseiben a lég.és csontvezetés értékei eltérnek egymástól ➔ az ezek közötti
7 •
különbség, az ún. hallástartalék meghatározása az audiometriás vizsgálatok egyik legfontosabb feladata
A hallójárat és a középfül betegségeiben vezetéses a halláscsökkenés. A dobhártyaperforatio a hallócsontláncolat
sérülése nélkül is akár 40dB-es halláscsökkenést idézhet elő. A 60 dB a vezetéses halláscsökkenés maxima
7
• A 60 dB-nél nagyobb halláscsökkenés minden estében kombinált hallásromlást jelent
• A vezetéses halláscsökkenés gyakran fordul elő hangfelfogási zavarral együtt, ilyenkor kevert típusú hallásromlásról
beszélünk
• Idegi jellegű halláscsökkenés leggyakoribb az olyan görbe, amely a mély hangoktól a magas rezgésszámú hangok
l
felé fokozatosan csökkenő tendenciájú pl.: a korral járó nagyothallás a presbiakúzis
• Jellemző görbéje van a zajártalomnak, az öröklődő nagyothallásnak, a Meniére-betegség kezdeti szakaszának stb.
Küszöb feletti vizsgálatok
• Küszöb feletti hangerővel végzett audiometriás vizsgálatok további adatokat szolgáltatnak a nagyothallás
diagnosztikájában.
•
7
Vezetéses halláscsökkenés: segítség a műtéti prognózis felállításához
• A percepciós hallásromlásnál magassági diagnosztikáját szintén küszöb feletti vizsgálatokkal segítjük elő
• ➔
Az egyik ilyen legfontosabb vizsgálat a recruitment-vagy más néven kórós hangosságérzet fokozódás a Corti szerv
szőrsejtjeinek a betegségeiben a beteg fülben a hangerősség növelésével a hangosságérzet gyorsabban növekszik,
7
mint az egészséges fülben
• Az automatikus/Békésy-féle audiométerrel a beteg saját maga határozza meg hallásküszöb görbéjét a belsőfül➔
állapotáról is tájékoztat
-folyamatos ill. szaggatott hanggal méri le a beteg hallásküszübét; a két görbéről lehet következtetni
a halláskárosodás helyére (belsőfül vagy retrocochlearis
• Következtetni tudunk a megbetegedés okára➔ belsőfül eredetű nagyothallás esetén az erős hang nagyon
kellemetlen (először a magasabb 4-6 kHz-es hangok esnek ki}; a hallóideg-megbetegedések esetiben ez nem
7 tapasztalható
l
• Vizsgáljuk még a fül alkalmazkodóképességét, fáradékonyságát -
• A hallásveszteségen kívül m eghatározhatjuk a vizsgált egyén fájdalomküszöbét.
l
51
l
Fájdalomküszöbnek nevezzük azt a legnagyobb erősségű hangot, amely csendes szobában fájdalom-vagy szédülésérzés
nélkül még éppen elviselhető. A normális hallástartomány a h a l lásküszöb és a fájdalomküszöb á ltal bezárt terület.
Beszédmegértés vizsgálata
• A vizsgálat lényege, hogy gyakorlott, nagyon jól kiejtéssel beszélő bemondó á ltal felolvasott, hangilag és fonetikailag
jól kiválasztott szövegmi ntákat rögzítünk.
• Az elkészített szövegmintát a u d iométer közvetítésével, különböző hangerősséggel visszajátsszuk. A szavakat,
•
amelyeket meghallott a beteg visszamondja
Normális körü lmények között és vezetéses hallásromlás esetén a hangerő növelésével elérhetjük, hogy a szavakat
a vizsgált egyén 100 %-ig megértse.
l
• H a l lóideg megbetegedésekben a ha ngerő növelésével egy bizonyos fokig javult a szavak érthetőségi százai éka, de
előfordulhat, h ogy bizonyos hangerő-növekedés után az érthetőségi százalék csökke n .
• Beszédküszöb-vizsgálat(szá mpróba): különböző intenzitásszinteken szavakat hall a beteg,melyeket megkísérel
vissza mondani.A beszédküszöb az az intenzitásszint,amelyen a közölt szava k legalább felét vissza tudja mondani.
Normális görbe enyhén ívelt „S" alakú.
• Beszédértés vizsgá lat(szópróba ) : a cél a n n a k kiderítése, mennyire érti m eg a beteg a beszédet a beszédküszöb
felett.Diszkrim i nációs veszteség á l l fenn,ha a teszta nya g intenzitása megha l a dja a beszéd küszöböt, s mégsem
tudja az összes szót a beteg megfelelően vissza mondan i . E n nek meghatározására fonetikailag kiegye nsúlyozott
szólistát haszná lnak.
Objektív audiometria
7
• Objektívnek nevezzük a hallásvizsgálatot, ha az egyén közreműködése nélkül információt nyerünk a h a llásról .
Objektív hallásvizsgálatra szükség lehet gyerekeknél, a kik nem tudnak, i l letve felnőtteknél, akik nem akarn a k
7
közreműködni.
Tympanometria
• A középfül funkcionális á l l a potát az akusztikus ellenállás

( i m pedancia), akusztikus reflex és a dobü regi nyomás
mérésével ill. meghatározásával tudjuk megítélni
• Ezen eljárás segítségével tájékozódunk a dobhártya
TYl\tIPANOl\tIETRIA
mobilitásáról, a hallócsontok mozgékonyságáról és
álla potáról, a dobüreg levegőta rta lmáról, i l l . a benne l évő
esetleges folyadék men nyiségéről .
• A dobhártyához é r ő ha ngenergia egy része visszaverődik,
A -::-��--IMtÁffo!,1
..,
amplitúdója és a visszaverődés fázisa az akusztikus '
ellenállás (impedancia) függvénye➔ ezt a dobhá rtya és a
mögötte lévő középfül á llapota határozza meg
visszaverődő hanghullámok tehát információt adnak annak
➔ a f�
·j
•
á l lapotáról
i m pedancia vizsg.: hallójá ratot elzárjuk, és a készülékkel
"·!
......... ....
i 11��·
••·t• ........ • t• l«I tffl :!11!0
(
,,A" típus „B" típus „C" típus

megfigyeljük, hogy változik az impedancia a hallójáratban
bekövetkező negatív és pozitív nyomás hatására
!
Vizsgálat · ··· Módszer
1
��---�-�
!Mire ad választ?
l
Dobüregi nyomás mérése Vezetéses halláscsökkenések differenciáldiagnózisa, fülkürt-
Tympanometria fu n kció vizsgálata, dobüregi folyadékgyülem diagnózisa,
dobhártya á llapotá n a k vizsgálata
Feltétel : perforatiomentes dobhártya
52
7
Farkas Bernadett FO(i
7 Stapediusreflex
Acustico-facialis reflexív vizsgálata
Feltétel: perforatiomentes dobhártya, ép

! Objektív h alláskimutatás, objektív recruitment kimutatás,
' hallócsontláncolati fixatio vagy megszakadás kimutatása, n.
facialis pa resis topodiagnosztikája, retrocochlearis laesiók
7
.. korai d iagnózisa
d obureg,. nyomas,
Tra nstympa na lis, ill. meatalis elektróda

segítségével click-inger, tone burst vagy
l
tone-pip alkalmazásával regisztrált
potenciálok Hallásküszöb meghatározása, recruitment kimutatása
EcochG (Meniere-betegség d ifferenciál diagnózisa), retrocochlearis
laesio kimutatása
7
Előny: altatásba n vizsgá lható, pontos kép
a peripheriáról
Hátrány: invasiv
7
-�--�---- • ,--wn•• w , • - --� ______, ______ _ , __________,__, ______
Acusticus agytörzsi kiváltott válasz

vizsgálat
Objektív h allásküszöb meghatározás,

Előny: altatásba n vizsgálható, noninvasiv,
cochlea ris/retrocochlea ris laesiók differenciáld iagnózisa
BERA megbízható vizsgálat, mely az agytörzs
funkcionális állapotáról is tájékoztat (acusticus tumor és agytörzsi elváltozások diagnosztikája},
recruitment kimutatás
Hátrány: hallásküszöb-mérés esetén az

objektív küszöböt csak 2000-4000 Hz
közt ha-tározza meg
Staped iusreflex-vi zsgáI a t
7
1 o Az acustico-facialis reflexív működése következtében megfelelő intenzitású ha ngingerrel elérve a
stapesreflex küszöbszintjét, mind az azonos, mind az ellenoldali m. stapedius összehuzódik és az ovális
7
ablakba feszíti a stapest, ezzel védve a belsőfület az erős hangoktól
o Körülbelül 10 ms alatt lép életbe (latenciaidő) ➔
a h i rtelen, erős impulzusszerű zajok ellen ez a
mech a nizmus az első pár ms-on belül még nem tud védeni
o A reflex küszöb normális átlagban 80-90 d B (idegi h alláscsökkenés esetén a h alláscsökkenés mértékének
7
megfelelően ez a küszöb növeked het
o Fontos a lkalmazási területe még a reflexfáradás vizsgálata, ami pozitív esetben hallóideg károsodásra utal
( küszöb felett 10 d B-lel 10 s-ig a dott ha ngra az i nger idejéig ta rtós és azonos szintű impeda nciaváltozást
regisztrálunk, fáradás esetén az eredeti a mplitúdó fele alá csökken, S másodpercen belül.)
o A reflex hiányzik: stapesfixáció estén, facialis bénuláskor, ha a lézió a n. stapedius elágazása előtt
helyezkedik el
o Akusztikus reflexküszöb emelkedett: belsőfüllézió
• Fülkürtfunkció speciális vizsgálata

o Különböző tesztek során hogyan változik a dobüregi légtartalom fülkürt működése ➔
o Intakt dobhártya mellett: a fülkürt azon képességét vizsgálja, amely alapján a középfül és a környezet
nyomáskülönbségét ki tudja egyenlíteni
o Perforált dobhártya mellett: a hallójáratban létesített túlnyomás vagy negatív nyomás hatását ki tudja-e
egyenlíteni
o Musculus tensor tympa ni válaszának mérése
o Az izom kontrakciója által okozott complience változást mérjük
o A kiváltó inger általában váratlan levegőfúrással történik
• Otoakusztikus emisszió (akusztikus válasz) OEA
o Felnőtteknél a belsőfül működésének megítéléséhez általába n a d isztorziós otoakusztikus emisszió
7 mérést alkalmazzuk. 500-8000 Hz között fél oktávonként regisztrálhatjuk a külső szőrsejtek működéséből
adódó kiváltott h a ngjelenséget. Az i nger két, meghatározott a rányú frekvenciájú (f2/fl= 1,22), 65 d B
erősségű h ang. Épen működő külső szőrsejtek esetén a z adott ha ngok hatására ú j frekvenciájú h a ngok
7
(DPl, D P2) keletkeznek, melyek a hangvezető rendszeren keresztül visszavezetődve a hallójáratban
mérhetők. A keletkezett kombinációs ha ngokat Fourier-spectrum analízissel a mérőműszer felismeri, és
különválasztja a zajtól. Megfelelő jel/zaj a rány esetén a vizsgált frekvencián jó külső szőrsejt működést
véleményezhetünk
l
o A belsőfület, illetve a külső szőrsejteket károsító folya matok jól nyomon követhetők az OAE változásában
o Típusai: spontán(SOAE) és kiváltott (EOAE)
SOAE: külső hang adása nélkül regisztrálható a külső hallójáratban
l
53
l
7
EOAE: hangingerrel kiváltott emisszió
• ERA: elektromos válasz audiometria
o A hallórendszer idegeleminek működését elektromos jelenségek kísérik
Az agytörzsi acusticus kiváltott potenciálok feltételezett generátorhelyei
• Nervus cochlearis
• Nucleus cochlearis
• Olíva superior magcsoport
l
• Lemniscus lateralis
• Colliculus inferior
• Corpus geniculatum mediale
• Radiatio thalamo-corticalis
I/16.Hypaesthesia n.cochlearis acuta.
Hirtelen halláscsökkenés
• Rövid idő alatt (3 napon belül), legalább 3 egymást követő frekvencián kialakuló, minimum 30 dB-es
sensorineuralis halláscsökkenés.
7
• Tünetek: elóször általában teltségérzés, nyomásérzés jelentkezik a fülben, ezt követóen erós fülzúgás, majd
perceken belül különbözó fokú perceptiós típusú halláskárosodás alakul ki; a hallás teljesen kieshet. Vestibularis
tünetek - szédülés, egyensúlyzavarok, egyéb neurologiai és ophthalmologiai tünetek hiányoznak.
• Oka ismeretlen/ virális fertőzések talaján (CMV,HZV,HIV,Lyme,mumpsz), feltehetóen különbözó okokra
-------
1
viszavezethetó mikrocirculatiós zavarok állnak a háttérben.
0 A vírusos labyrinthitis • Stress
7
következtében a Corti-szerv, a
• Viral infections or reactivations (e.g., herpes or chicken pox)
membrana tectoria, a stria
• Arteriosclerosis and the resulting circulatory disorders
vascularis, a n. cochlearis, a
• Metabolic diseases such as diabetes or high cholesterol levels
vestibularis végkészülék és ideg
atrophiája következik be. A
• Rupture of the round or oval windows
vérellátás zavara extensiv

• Cervical spine disorders (e.g., whiplash)
cochlearis fibrosishoz és
• Elevated aggregation of thrombosis (blood clotting)
ossificatióhoz vezet. Az
• Blockage (thrombosis) of the inner ear vesse!
autoimmun elmélet alapján • Autoimmune disorders
feltételezhető, hogy a belsőfül- • Prior acute otitis media (middle ear infection)
proteineket az immunrendszer
7
idegen fehérjeként kezeli, s így az autoantitestek a belsőfül antigén epitopjaival lépnek reakcióba.
• Therapia: értágítók, steroidok. A kezelés mielóbbi elkezdése nagyon fontos !
Labyrinthitis (LÁSD KORÁBBAN!)
Ramsay-Hunt szindróma
Herpes zoster oticus

•
l
N eurotrop vírus · Ramsay Hunt-syndroma.
• Tünetek:
0 ált. betegségtünetek, subfebrilitás, láz
0 a fülkagylón és hallójáratban bórtünetek
7
0 regionális lymphadenitis (diszkrét)
0 neuralgiform fájdalom (erós)
0 peripheriás facialis paresis (60-90%-ban)
0 nagyfokú retrocochlearis halláskárosodás, vagy halláskiesés (40%-ban)
7
o szédülés és egyensúlyzavarok (40%-ban) • az ép oldalra irányuló nystagmus
• Diagnosis: klinikai tünetek, serologiai vizsgálat, liquor
• Kezelés: analgeticumok, B-vit., a peripheriás arcidegbénulás kezelése, acyclovir (Virolex).
•
•
Egyéb vírusfertózések: grippe-, kanyaró-, adeno-, himló-, Coxsackie- és mumps-vírus. ,,Neuritis statoacustica" lép
fel a megfeleló tünetekkel.
A mumps-vírusnak különleges affinitása van a cochlea iránt. Legtöbbször egyoldali serosus labyrinthitis lép fel, a
'1
szórsejtek pusztulásához ill. a Corti-szerv degenerációjához vezet. A ggl. spirale is érintett lehet. A vestibularis
l
rendszer gyakorlatilag soha nem károsodik. A kisgyermekkori féloldali halláskiesések leggyakoribb oka.
54
7
!
7 Diognóii?;
P•.r=l'J,,,, ri,;, symmetri-.:m
7
FejUijá,;, ltiitel,e,n Lá:z., tiallh:,;lB::"k,e, nés, ?.frb.!.tség,
Menínge
két::s!aoli �sonistm.=t lehet p:,1:itrv:,
eneephaliti:s,,
Jul!á?.:,;-�;�.'.k e.rré,,;,, st• :p=•:fiu:. ,·eJi=x hiiányiik.,
mening itis
vertig:,, t>esd&,v.s.r nem. sp,ecil'ikm tinru't!J'S,
veortig:,
Urrílot,e,�lis Idi:>p. ,.titiá5 'ltirt-:.!en

tts.lJá.,-�kker*-?. v. H,g,,.5 !re.kw:nciáko,n id'.eg;í i,..,,11á =ö<k'k:eroé?ó,
7
'Sii'keb,fJ;. v- .e:rti; ❖�- . t:,tllls:::s�kents, v:,?.tibüloru p!!,m:infJu-� viru,'IS�
Z.ö�r etieu:s
1-�lis ps re3l5, � 4"'""'·" é.rintett?;ég. !ipc•ntfo inf:hJ.•_nz� vM, COX'Sed-j�
v- ""ttlfk ,, fülön,
Jh. ny�Sffi"" V'Íru.?.. einiteroviru!I.�
.!ájdolcm
7
Com pl"tt id"gi Jel!=,;•ű ll.,llh
�h,mps v-in.'\5,. po,rotitís, 6;y:é1l v,ru:s cckc,zto
Murrips c;,!s: kke,n,>�, v. ,;il:keo!s!Ícg!
--=nJt'15 ststo,i.c:u:stk,, h.!! Há=l.l,kkeoné:sel<:
{,.:;k:sro.r fébt:hli)
M't:,hll•li hl!llh Pan�-cl\1�am

Syph ilis oiI·,keroé,:;, ve!'ti9:,, h!!llá,;::sökk=: né:s.,
tinnítus P-crcitment
Nem ,;pedrJkm
Tc=pbsm;:i, ,g:,n:!ü, Egyéb texr.:us ;:,,,gi J el!:•;Ű
Texo p la!l,mosis il•lltÍ:sr:mdá,s, •l•ú!!,
l'ium.w;:ilis ;:i·mtite:st:•k Jullh.romlhok
rahllmosk�. n v-er'ti;;:,
tbM"!li3, t,uo,;,brl'eri,
Acwt ,,"9Y ,roh.o mc-s•.n
l
p• r,::,:,dil=,••,ris Egy-éh kxi k:•u5 ii:l'e;:i l =11„gŰ
J-elecntk• eZŐ 1kétol-:b!i
l'i,:, 1!� :,::sf:kl·:er.Jé.5., ?.iH::etsé r,1.c h!!'!!á.sram,lhok
'tt,:Uá. sc:s!l'kke.,,�3., tinrritu:s
�:\:niltm,e,rnt
90%-b•.rn kft�•1i idegi
7
R,,,ver,;iliilis p•:rnco,::tlleoii5
JeJ!,eg.ű �llá:s-�:,ld<.�né-!5,
Typh us haM=m'lh., P-oniitm,,e nt
láz., !ejiáJás, NS ,si
nínc
P"""' ""'tik
7 Ten'le3 nil első

trimesterében rub!!'•:i'l!!,
l<:étdk!o'.li íd\,eg,i j,e11=gí'.i
Két�l:1:ili idegi Jellegű
h,M.,,csc!-k.1'en1k
Cyt�m..egel:i'\rirus,_ H'.e:rp=:5
sim:p1"x v,ru,,
l'l•Hhc:s!l'ld::,eJ,,é:s
Belső fül vére l l á tása (segít a megértésben)
• vest i b u l o b a s i l a r i s rendszer ➔ a .basi l a ri s a. cerebelli a nterior i nferior ága

o a . a u d itiva interna
o a .cochlearis communis
a. vestibulocochlea ris
• p a rs cochlearis
o basa l i s kanyarulat
• pars vestibularis
o saccu l us, utriculus
o sec
a ,s p i r a l i s modioli
• cochlea, belső fül basalis kanya ru lata
l
55
l
Fa rkas Bernadett-FOG
Érelzáród ások
8.17. táblázat -
A. C· ochlearis communís Compl ett l a byrinth kiesé,s , telje,s h a l lás-kie,s éssel, e l l e n kező
elzáródása o,l d a lra irányul-ó n yst.a g m u s., ros:sz pro,g n ó-zi's :.
A l a b '{rinthus kiesése a saccus m a.cu l ájának ki,·ételével (az a .

A. vestibu·l arís a nterior
vestibulocochl e a ris l á tj a el vérrel), e l l enold a l i n ystag m us,
elzáródás
l
h a l l ás:za v.a r nincs.
H i rte.len h a l láskie.sés a m é l y és közepes frekvenciá kon . A

A. spira.lis modiola ris (a.
magas frekvenciák é.rintetlene.k (a bas.alis ka nya r u l a t
cochlea ris propriae)
vérell átá s.á é rt az a . vesti b u l oc oc h l e a ris co,ch l e a ris á g a fel eliis).
elzáródása
Vestibularis tünetek n incs enek.
Acut m a g a s frekvenciákra terjedö idegi jel l e g ű

A. vestibulocochlear.is
h a l l á s, csökkené,s, e g yensúlyzavar, verticalis nysta g m u,s, s a ccus
elzá ród' ása
maculáJá n a k a kiesése.
Vertebroba silaris a rteriák elzá ródása
8.18. táblázat -
7
A. c,erebeUi a n t-erior
inf.erior (AlCA}
e:lzárő, d'á:sa
W a l l e n berg syndrom a : idegi j e l l e g ű h a l l áskiesés, acut széd ü l és,
hán'{inger, h á n'{á s, arcid eg bé n u l ás, azonos oldali a rcfájda lom és
h ő-é. rze.tki e s é: s., ip-s il atera l i:s Ho-rne-r :sy n d ro m a , fejfájás., ataxia�
l
Rheología eltérések
8.19. táblázat -
7
Waldenström
l
macroglobu lnaemia
Pla:smasejt elté:ré: s., magas lgM synth esi·s. és pla s.m a -conce:ntratio.
f
E m e l ke. d ett vér viscos.it.a :s , ísch aemiás l a esiók. Prog ress. ven rom l ó
i d egi jel l e g ű h a l l áscsökkenés.
7
7
I m m u n complex betegség, te.sthőm érsékleten so.l u b i l is, a lacsony
h őm érséklete. n pra ecipitá l t i m m u n - komplexek a vérben . Progressiv
Cryoglobulinaemia
i d e g i jel l e g ű ha llás·csökkenés, g l omerulonephritis, vasc u l itis,
a rthritis.
l
7
Fokozott gyakoris. á g íd e· g i jel l e g ű·, prog ressiven romló
Sa rló-sejtes a naemia
h a l l á scsökkenéssel.
Leukaemiák,
G y a kran t á rsul progressiven rom l ó i d e g i jel l e g ű h a l lás'Cs.ökkenéssel.
lymphomák
1/17 . Retrolabyrinther károsodások. l

7
Vestibularis schwannoma/acusticus neurinoma
• Vesztibuláris schwannoma jóindulatú daga nat, nem infiltrálja a környező szöveteket és nem ad távoli áttétet.
• Az agydaga natok 7-10%-a, a hátsó scala daganatok 40%-a, a kisagy-híd szögleti daganatok több mint 70%-a
7
Schwa nn-sejtekből indul ki.
• A legtöbb daganatot 30-50 éves korban fedezik fel. Incidenciája 1:100000, ami Magyarországon 100 új esetet
jelent évente. Nőknél gyakrabban fordul elő.
l
• Anamnézis
0 Az agytörzsből kilépő V I I I . agyideget mintegy 10 mm-es szakaszon neuroglia veszi körül, majd a pia
materen való áthaladása után Schwann-sejtekből álló hüvelyben halad tovább.
o jóindulatú és egyoldali kiindulású, körülírt,tokkal bíró daganat, mely nem infiltrálj a a környező
7
szöveteket.
0 Lassan növekszik, komprimálja a környező ér- és idegképleteket, a belső hallójáratot kitölti, majd kilép a
kisagy-híd szögletbe, dislocalja a hidat, nyúltvelőt és a cerebellumot
0 A növekvő terime által létrehozott liq uor keringési zavar az agynyomás fokozódásához vezet.
56
7
l
l
• Stádiumbeosztás
! I. stádlunl: kksi fo.trameatal is tumor (o, VJP, és 11. Vli. károso
7 díum: a belső hallójáratból kilépő 2,5 cm.-nél kiiebb tumor (n.V:

ég)
l
7
l
• Tünetek
0 Akár évekig fennálló egyetlen tünete lehet a féloldali fülzúgás,halláscsökkenés!
0 A vestibularis schwannoma növekedése során sokáig tünetmentes.
0 A daganat mérete és a tünetek súlyossága nincs mindig párhuzamban egymással.
0 A n. vestibularis működésének lassú kiesése bizonytalan szédülésben nyilvánul meg.
0 A n. facialis károsodásának jelei: lagophtalmus, a homlokráncolás nem kivitelezhető, a nasolabialis redő
az érintett oldalon elsimult, a száj nem mozog, az ép oldalra húzódik, szemkönnyezés vagy
7
szemszárazság, ízérzési zavar,hyperacusis.
0 H itselberger-tünet: tactilis hypaesthesia a hallójárat hátsó falának érintésekor.
0 A n . trigeminus érintettségére utal a cornea-reflex csökkenése, illetve tactilis hypaesthesia az arcon.
7
0 A tumor Ill. stádiumban megjelennek az alsó agyideg tünetek, illetve a cerebellum és az agytörzs
kompressziójának tünetei.
• Audiológio
o A féloldali, magas hangokra lokalizálódó percepciós halláscsökkenés,a stapedius reflex fokozott
7
fáradékonysága.
o Recruitment nem mutatható ki, a beszédérthetőség rossz.
o Az otoacusticus emissio normális.
• BERA (agytörzsi kiváltott válasz)
7 •
o Az V.-ös hullám latenciája az átlaghoz és az ellenoldalihoz képest megnyúlt, az I-V. i nterpeak latencia a
normál átlaghoz képest 0,5 ms-mal, az ellenoldalihoz képest 0,3 ms-mal hosszabb.
Otoneurológia
7
o A kalorikus reakció csökkent vagy teljesen kiesik.
o Electronystagmograph ia során szabálytalan, tekintés irányú nystagmus látható.
o A tumor progressziójakor a nystagmus egy finom hullámú másodfokú kieséses nystagmusból, illetve a
7
tumor oldalára
• Terápia
Dí/Jerencitíl-diag,wsztika
7 1. Neurofibromac.osis 1. (Reddínghauscn-k(ir, NF I ): multiplex,

hyperplgmentált maculák és neurofibromák
2. Neurofibromatosis 2. (NF2): kétoldali acusticus neurinoma!
3. Nem tumor által okozott kórképek: pl. Méniére-betegség, sclerosis

multiplex, tínnitussa.! járó kórképek, birt.elcn halláscsökkenés
4. Egyéb térfoglaló folyamatok: pl. mcningeoma, haemangioma, glioma,
l
mctastasisok
57
l
7
Observatia
o A kis méretű, kevés panaszt okozó tumor esetén.
o Fontos a szoros követés, évenkénti MR kontroll.
7
Sztereoataxiás sugársebészet
o 3 cm-nél kisebb daganat esetén, idős, nagy rizikójú betegek esetén a kezelési mód egyszeri, nagy dózisú
célzott besugárzás lineáris gyorsítóval vagy Co 60 gamma-sugárzással (gamma kés).
Műtéti kezelés
'
7
7
o A tumor radikális eltávolítása microchirurgiai módszerekkel. Cél: az agyidegfunkciók megkímélése.
l
7
A betegkövetés során évente MR kontroll szükséges! ! !
Arachnoidealis cysta
• Az arachnoideális ciszta az agyi-gerincvelői (cerebroszpinális) folyadékkal telt hólyag, ami kialakulhat az agy és a
koponyaalap között, vagy az arachnoideális hártyán 7
• Legtöb b eset a gyermekkorban kezdődik, habár néha a tinédzsereknél is kezdődhet. 1
• Az arachnoideális cisztával járó tünetek a ciszta nagyságától és elhelyezkedésétől függenek.
l
o A kis ciszták általában nem okoznak tüneteket és csak véletlenül lesznek felfedezve.
o A nagy ciszták okozhatnak fejdeformációkat vagy macrocefáliát (nagyfejűséget), ami okozhat fejfájást,
görcsöket, hydrocefaluszt (az agyi-gerincvelői folyadék felgyülemlését), magas nyomást a fejben,
fejlődési visszamaradást és megváltozott viselkedést.
o Más tünetek is előfordulhatnak, például:
- hemiparézis (gyengeség vagy a test egyik oldalának az elbénulása)
- ataxia (a mozgás koordiná ciójának a hiánya) .
7
- hányinger/hányás
- letargia
- fejfájás
- lokális idegrendszeri tünetek
l
- endokrin tünetek a betegek 60%-ánál (pl. a pubertás korai kezdete)
- látászavarok
• Arachnoidális ciszták leggyakrabban férfiaknál fordulnak elő.
• A leggyakoribb elhelyezkedés a fossa medialis (a temporális lebeny közelében) és szupraszellárisan (a harmadik
7
agykamrához közel), de a ciszták az agyban előfordulhatnak bárhol, a fossa posterior-t beleértve.
CNS tumorok (Egyéb schwannoma (n. facialis, n. trigeminus, n. glossopharyngeus stb. ) meningeoma, recessus lateralis
l
plexus papilloma, haemangiomél, cysta, metastasis stb ... ]
• Neurofibromatosis 1 (Recklinghausen-kór, NFl): megjelenhet sporadikusan vagy familiarisan autoszomális

domináns öröklődésmenettel a 17-es kromoszómán elhelyezkedő génnel.
7
Klinikailag multiplex hyperpigmentált maculák és neurofibromák, látóideg glioma előfordulása, de acusticus tumor
Neurofibromatosis 2 (NF 2 ) : autoszomális domináns öröklődés, a 22-es kromoszómán kimutatható NF 2 (merlin)

megjelenése nem bizonyított.
A meningeoma jóindulatú, tokos, körülhatárolt daganat, mely az agyhártyákból indul ki. Meningeomában ritkán
gén mutációjának öröklődő formája. Gyakorisága 1:50 OOO.
•
fordul elő anaplasia. Lassan növekszik, és gyakrabban fordul elő nőkben, illetve középkorúakban és idősebbekben.
Rendszerint teljesen eltávolítható.
58
7
7
7
F a rkas Be rnadett -FOG
\
I/18.A belsőfül toxikus károsodásai.Ototoxikus szerek.
Kétol d a l i
Egyszeri, v. ism étl őd ő 3 és 6 kHz közötti,
h a l l ás, csökkené·s,
h a n g i m pu ls u s { 7 0-- 8 0
7
Dör,ej á rtalom a sy m m etricu,s, i d eg i
ti n n itus., szúró fájd a l om
d B , .1 - 3 ms) jellegű ha l l á scsökken és
a fü l be n
Dobhártya p e rforatio,
Kétol d a li s-zúró társu l hat
fáj- d a l om , a :zonnalí N.a gynyomású h a l l ócso,ntl.á ncolatí
Robbanás
kéto l d a li a-custicus h u llám, m egsza kadás:sa l , kevert
trauma
h a l láscsökkenés, { 1 60- 1 90 dB > 3 ms-) típusú h a l l á scsökkenés, 4
tin n itus kHz- es zaj,csi'pke,
recru itme nt
Több percig tartó Bas: ococh learis

Acut Kétoldali, id e g i jel l e g ű
zajhatás ( 1 3 0 d B- .1 60 h a l láscsökkenés, 4 kHz-es
zaj ká rosod ás h a l l áscsökkenés
d B) zajcsípke, recruitment
Kö·zep-es inten:zitá:sú
Félolda l i magas h a n g okra
Eg yoldali i d e g i jellegű zajhatás,
terjedő, i d egi je llegű
Acu, sticus h a l l áscsö kkenés, sympathicus
h a l l á s-c sökkenés,
ba'leset ti"nnítust i d eg rendszeri
zajcsípke, tínnitus,
kerin g észava rra l éri ntettsé g g e l
1 ( 9 0- 1 2 0 dB)
re,cruitment
1
Egyold a li, v. kéto l d a l i
Tompa, h a l l áscs ökken és,
Tompa ütés a Basococh l e a ris
fejsérülés tinnitus, vertigo,
koponyá n h a l láscsökkenés, tin n itus
töré. s nélkül fejfájás, á ltalá no·s
agyrázkódás o•s tün etek
7
Egyol d a l i s ü ketség, Egyo l d a l i compl ett
Os tempora'le Tra u m á s koponya
ve rti g o, e,g•rold a li h a l l áskies. és., e.gyolda l i
haránt törése sérü lés
,•e stibula ris. d ysfunct i o ti"n nitus, f.aci a l p.a re:si".s
Sebészi v� tra um.á:s Azono: s old a l i idegi Jel l e g ű
Egyold a l i fl u ctu á l ó
ke-reka b l a k ruptura, h a l l á scsökken é·s,
Kere.kablak h a l l á scsökke n és,
a.cu.s.ticu:s tra u m a , d o m i n á l ó a n mély
ruptura progres·s io, sükets é g ,
ba rotra u m a , frekvencia érintettség,
vertigo, tin nitU:s
m e.cha nikus tra u m a recruitment
7 Ba rotrauma
Acut ha lláscsökkenés
vertígo, ota l g ia
Hirte l e n
nyom ásva ltozás
Keve.rt típusú
hallás-csökkenés,
re:cruitment, vertígo,
tinnitus
Acut egyol d a l i
Elektromos v.kétoldalí h a l l á s: Villá mcsapás, Central is, retrol a byri nth,
shock csökkené·s , vertigo, áram ütés l a byrinth tün etek
tin n itus
1. Barotrauma
o Pathogenesis: hirtelen fellép6 légnyomásváltozás, mely a középfülben abszolut vagy relativ a l ulnyomást hoz létre.
A dobüregi nyá lka h á rtyában, dobhá rtyában vérzések lépnek fel, a dobhártya ru ptu rálhat és rupturálhat a
7 o
o
kerekablak mem bránja is (pl. repüléskor gyors süllyedés, stb.)
Tünetek: fájdalom, pulzáló fülzúgás, halláskárosodás, esetenként széd ü l és és egyensúlyzavarok.
Diagnosis: a n a mnesis, otoscopos lelet (retrahált dobhártya, p a rs tensa b evérzése, transsudatum a dobüregben
7
vagy haematotympanon), vezetéses tipusú hal láská rosodás.
o Kezelés: orrcsepp, esetleg pa racentesis. Hall áskiesés esetén ( kerekabla k-ruptura ! ) azonnali tympanoto m i a .
o M egelőzés: Barotra uma lehet6sége és a repülés.
2. Acut acusticus trauma
7
• Egyszeri, nagy intenzitású (> 125dB) hang hatására, a melyhez jelentős légnyomásváltozás nem társul. A
h a l láskárosod á s a fej á rnyékoló hatása mi att egyoldali, főleg a magas hangok tartományára terjed ki.
leggya kra bban lőfegyverek els ülése okozza .
3. Dörejártalom (dörej okoztaakusztikus trauma)
• Egyszeri, egyetl en h u l l á mból á l ló, nagy intenzitású hanghatás és légynyomá svá ltozás együttes hatására alakul ki.
Leggya kra bban ro bbanás okozza, de sportsérülésként is előfordul (vízi-, kézilabd á zók, ökölvívő k). Általában
kombinált, vagy vezetéses típusú hallá scsökkenéssel jár. Álta lában a z egyik fület éri a baleset; a h a lláská rosodás
mértéke fél évvel a ba leset után lesz végleges.
7
l
59
7
Fa rka s Bernad ett-FOG
7
• Pathogenesis: A Corti-szerv érzősejtjei részben direkt mechanikus úton, részben indirekt metabolikus úton
(mikrocirculatios zavarok) sérülhetnek. Robbanás esetén gyakran rupturál a dobhártya és más középfül sérülések
is létrejönnek.
• Tünetek:
o Robbanás: heves, tartós fülfájdalom, esetenként vérzés a fülből, halláskárosodás, fülzúgás
o Dörrenés: rövid, szúró fülfájdalom, erős, tartós fülzúgás, halláskárosodás
• Diagnosis: anamnesis; otoscopos kép - csak robbanás esetén pozitív. Hallás: robbanás esetén perceptios vagy
l
kevert halláskárosodás, dörrenés esetén cs-csipke, ill. a magas hangok területére localisált halláskárosodás,
recruitment.
• Therapia: értágítók (Cavinton), kismolekulájú dextran, Trental, stb. Középfül-sérülés esetén tympanoplastica.
• Prognosis: minél idősebb a beteg, annál rosszabb a prognosis - progrediáló degeneratio léphet fel; fiatalokon
A belsőfül chronicus zajártalma

részben reversibilis a halláskársodás.
4.
• Tartósan ható, >85 dB intenzitású zaj károsítja a Corti-szervet. A hangerőn kívül a kialakuló károsodás mértéke
függ az expositiós időtől és az egyéni érzékenységtől is.
• Pathogenesis:
o Az intenzitás és a zajexpositio tartamától függően a hallószerv először fiziológiás adaptatióval válaszol a
behatásra (küszöbemelkedés)
o Tartós terhelés hatására hallásfáradás vagy átmeneti küszöbeltolódás (TTS=temporary threshold shift)
J
lép fel, mely kb. 16 órán belül megszűnik.
o Később már permanens küszöbeltolódás ( PTS = permanent threshold shift) lép fel, mely már a
pathologiás fáradás és a hallószerv irreversibilis károsodásának a jele.
l
• Tünetek: teltségérzés, nyomásérzés a fülben, fülzúgás, füldugulás, fülfájdalom, fejfájás, általános fáradékonyság
és koncentráló-képesség gyengülése.
o Objekíven a tisztahang-audiogramon először a cs-csipke mutatható ki, kezdődő halláscsökkenés először
a 4000- 8000 Hz tartományban -- > károsodás a magas hangok, majd a beszédfrekvenciák felé terjed. -
Beszédmegértési zavarok - szociális hallásküszöb.
• Diagnosis: anamnesis, audiometriás vizsgálat. 1
• Therapia: hatásos causalis therapia nincs. Hallókészülékkel való rehabilitatio. \
• Megelőzés: technikai intézkedések, személyi zajvédelem, a zajbehatás időbeli korlátozása, üzemorvosi
l
prophylaxis.
o Szociális problémák: disco, walkman, gyermekjátékok
A halló- és egyensúlyozószerv toxikus károsodásai
• Endogen ototoxinok:
o
bacterium-toxinok, anyagcserebetegségek toxikus metabolitjai (diabetes, vesebajok)
Tünetek:
l
Fülzúgás (legtöbbször ez az elsó tünet)
Perceptios típusú haláskárosodás (kétoldali, progrediál)
Oscillopsia (a vestibulo-ocularis rfx. károsodásából adódó fixációs gyengeség miatt)

Szédülés, egyensúlyzavarok
• Exogen ototoxinok:
•
7
gyógyszerek (aminoglycosidok, diureticumok, cytostaticumok), ipari mérgek, élvezeti szerek 1
o Az aminoglycosid antibioticumok: Felezési idejük hosszú, s így koncentrálódnak, hosszú ideig
7
tartózkodhatnak a belsófülben. Ezt a hatást a renális kiválasztási zavarok tovább erósíthetik. A kezelés
megkezdése elótt vesefunkciós vizsgálatot kell végezni, audiometriát, majd a hallást rendszeresen
kontrollálni kell. A károsodás elsó tünete rendszerint a fülzúgás - a beteg figyelmét erre felhívni !
• Therapia: az antibioticum azonnali leállítása; kismolekulájú dextran -infusio (a belsófül folyadékcsere
l
fokozására), steroid.
• Lefolyás, prognosis: a folyamat az antibioticum leállítása után is általában progrediál (6 h ónapig is!), a
károsodás többnyire irreverzibilis
o További ototoxikus gyógyszerek: chinin, salicylatok (ezek acut túladagolás esetén a szórsejtek anyagcsere
o
zavarához vezetnek, azonnali leállítás esetén a károsodás reversibilis, tartós szedés hatására a ganglionsejtek
és a hozzá tartozó n euronok degeneratív elváltozása jön létre), diureticumok, cytostaticumok.
Ototoxikus ipari mérgek: arzénvegyületek, higanyvegyületek, ólomvegyületek, széntetraklorid, o rganikus
7
foszfátok, szénmonoxid, benzol, nitrobenzol, anilin, stb.
l
60
7
----,
l
• Kezelési lehetőségek, a megelőzés jelentősége.
f.f:.e-ch.an:izn1u.s Gyógys·zer n-év Türu,tek Me•c hanizmu.s
Baso-cod, 1-eari:s: kü ls,ő
7
Kétold a I i, pra-g re:s:siv -szörsejt, ta m asztós- ejt,
id e g i jel l e g ű i d e: grost� g a n g lion
hallás--csőkkené:s v. k<3ros-o dás. A belső
Ge. nta mydn_,
Aminoglycosidok hall ás.kiesés, á l l a n d ó s:zör:s.ejte k
tobramyci"n, a m ikaci'n
küszöbem elkedés, ellenállóbbak, utriculus,
tí'nn itus, vestibul a ris s.a ccus t cri-sta
tünetek a m pullaris
:s:ejtkáro:Sodás:
·Oede-ma .a cad,leán
7
.Á tmeneti v. vé, g l e g e s t b-e lül, stria va:s:c ula ri:s
kéto l d a l i , ide g i jellegű elvékonyodása ,é, s
Ethacrin s-av,
Diuretikum, ok h a l 1.3s<Csökken és, d-egeneratiája,
furo,se.míd
tinn itu:s:, ve: stibula ris Leg kifeje-zettebb a
tünetek ritkák basalis re-g ióba n .
l
lonpumpa ká ros.a-dás
Átm eneti, kétolda l i , Cochlearis mikrofo n - é:s

p,a nco.c hlea rís, Idegi coch learis a kci-ó:s:
jellegű potenciál csökken,
Salicylatok Aspirin, Colfarit
7
ha 11 ás:cs:ö kken és, s pontán é-s kiváltott
tinnitus , vertigo, otoacu:sti·cus emmis:sí-o
re-c ruitment
Áll a n d ó i d e g i jelleg ű, Kü ls-ő szórs:ejt, Hen-sen

bas:o<:0:chle.a rí::s s-ejt, De:iters sejt,
Cytostaticu:s Cyclophos p h a m i d ,
h a l lás,cs.ö kkené.s, g a ng l ionsejt, hallóideg
gyógyszerek ci:spl.a tin, vinblas.tin
tínnitu:s:� ve.stibu l a ris ká ro,s:od á:s:., cris:ta és
tünetek macula ká ros,od-ás.
Kéto l d a l i i d e g i jelle g ű
7
Anti- Streptomzicin _, hall.3s-cs:ö kkené•s:, Basocod, l e a ris külső
tuber:culo.ticumok Rlfampidn tin n itu.s előford u l hat, szőr.sejt károso d á s
vertfgo
Amin-o,benzol, ólom,. H á nyinge-r, hanyás_�

fluori n, fejfájás, kétol d a l i , idegi S:zőrsejt káros--o-dá:s a
Munkahelyi
:s:z énm onoxíd, jel l egű t:o<:hl e 8 ba n, i"II . a
á rtalmak
n itrobenzat higa ny, h a l l ás,csökkené:s, ve:stibu l u m b.an
:s-z éndísulfid, a rzén ve.rtigo, tínnitus
7 Kinetosis(mozgásbetegség)
• =Egy tünetcsoport, amely járműben, passzív helyváltoztatás során alakul ki, és egyensúlyzava rban, vmint vegetatív
tünetekben nyilvánul meg
7
• Tünetei: szédülés, verejtékezés, fáradtság, ásítozás, sápadtság, hányinger, hányás, gyengeség, inkoordinált
mozgás, bradycardia, hypotonia, collapsus hajlam
o a tüneteket a szokatlan erejű gyorsulások váltják ki
7
o percepciós konfliktus, v téves illesztés okozza: az aktuális és várt mozgásstimuláció nem felel meg
egymásnak- lehet intersensoros és intrasensoros
o Gyakran szerepel migrénes betegek a namnézisében
o Fáradtság, betegség, esetleg az azt követő rekonvaleszcencia kinetosisra hajlamosít
•
7
Kezelés: vestibuláris tréning habituáció fokozása, vizuális és gyógyszeres megelőzés
• Vizuális megelőzés: egy pontra történő fixáció
7 Presbyacusis
• Az öregedéssel természetesen együtt járó fokozódó nagyothallás, kialakulásába n más betegség va lószínűleg nem
7
szerepel. Az életkor meghossza bbodásáva l nő a száma, ma a nagyothallók kb. 22%-át teszi ki.
• Tünete i : 20-30 év után kezdődő magas hangveszteség.
o különböző mértékű, szimmetrikus, általában a magas frekvenciák felé fokozódó halláskárosodás,
esetenként fülzúgás. A ha lláskárosodás a közepes és a mélyebb frekvenciák felé terjed, a
beszédmegértés egyre nehezebbé válik, következmények: kommunikatív izoláció, depresszió.
• Physiologiás presbyacusis: a belsőfül involutiós folyamatai okozzák, exogén okok nincsenek.
• Pathologiás presbyacusis: exogén factorok ill. betegségek rontják a fiziologiásnak tekinthető folyamatokat: exogén
l
factorok: környezeti zaj, életmód (táplálkozás, élvezeti szerek, fizikai és psychés stressz), betegségek: hypertonia,
dia betes, stb.
• Diagnosis: tünetekből és az audiometriás kép alapján .
7
61
7
Fa rkas B e rn adett-FOG
• Therapia: értágítók, agyi anyagcserét javító gyógyszerek, vitaminok, hallókészülék.

• Szociális rehabilitáció: Az időskori nagyothallás ugya nolyan kommunikatív rehabilitációt tesz szükségessé, min t a
fiatalkori, mindaddig, míg a szellemi teljesítőképesség lényegesen nem korlátozott.
Presbystasis
=Korral járó elváltozás a perifériás vstibularis funkcióban, vizuális, propriocepció illetve motoros érzékelésben➔
egyensúlyzavarok (szédülés,járásbizonyta lanság)
7
• lehetséges okok: vertebrobasilaris keringési zavar, vestibularis végkészülék degeneráció,atherosclerosis...
I/19.Hallásrehabi litáció.
Halláscsökkenés 7 1
Kisfokú 26-40 dB a hal.k hangokat nem hallja, zajban a
7
beszédet nem érti tisztán
Közepes nal'1l
k6z
nah
bea
!
7
Jele
j
Nagyfokú 61-80 dB nem hallja a normál beszédet, a
hangos beszéddel is nehézségei
vannak
7
7
Hallásmaradvány 90 dB felett nem hallja a hangos beszédet sem,
nehezen hallja meg a hangos
hangokat
Nagyotthallás
• Öröklődő nagyothallás
o A halláskárosodás az egyik leggyakoribb érzékszervi megbetegedés, amely több mint 350 millió embert
érint a világon. A nagyothallás okainak egyre kiterjedtebb kutatásai sorá n kiderült, hogy az örökletes
7
(genetikai) tényezőknek fontosabb szerepük va n, mint azt korábba n gondoltuk.
o Az öröklődő nagyothallás leggyakrabban egyéb tünetekkel nem társul, s ekkor beszélünk nem szindrómás
nagyathallásról. Ez utóbbin belül a leggyakoribb öröklésmenet az autoszómális recesszív (75-80%), ami
azt jelenti, hogy egészséges emberek is hordozhatják a hibás gént (örökítő egység)
o A genetikai eredetű nagyothallások legnagyobb csoportját ez az öröklésforma teszi ki, melyre általában a 7
beszéd kialakulása előtt kezdődő és a minden frekvenciát érintő közepes vagy nagyfokú idegi típusú
nagyothallás jellemző
l
7
o Több országban végzett vizsgálatok szerint a veleszületett, nem szindrómás nagyothallás legfőbb oka a
GJB2 (Gap Junction protein, Beta 2) génben történt genetikai hiba
• A gén egy Connexin 26 nevű fehérjét kódol, aminek fontos csatornafeladata (gap junction) van
a belsőfülben, pontosabban a csigában (cochlea ). Szerepe, hogy egy a kálium ion ezen keresztül
7
kering a csiga folyadékába n, ami elengedhetetlen a halláshoz. Ha ez a gén hibás, akkor nem
képződik egészséges Connexin 26 fehérje, így nem alakul ki a csatorna. A káliumion
keringésének zavara nagyothalláshoz vezet
62
7
7
SzflU11rilleur:Ílis la.a.Uísciikke'B,és
7 Beí.siimt és iP..lsó
�
�� infusíct. v�);;
• okozzak
s ��
7
,� esé!t!kbea i!llÉtit i;.szóbajon
Tfil � �.·�
B�gfltist�bán&
Silll}'Os. � ese&
. ben i1E!Í;};� Zll\;"ilf
7
7
7 � � Dml!,l!B
7 J áoco:ilati
if.ó�
(\omilí>i mÍ1éti:!í Ul:im)
'gu
7
m5!'1All!l é:: �s,.
�' )
Va@Jvat.nl,; �mm ú.imll:, cc)l
Újszülöttkori és gyermekkori hallásszűrés
7 • Csecsemő- és kisgyermekkorban az ép hallás alapvető feltétele a megfelelő beszédfejlődésnek, ezáltal a szociális

és szellemi fejlődésnek. Az emberi agyban a hihetetlen nagyszámú idegsejt, s a z ennél nagyságrendekkel több
informá ció-átadó szinapszis teszi lehetővé az olyan emberi tulajdonságok kiala kulását és működését, mint a
beszéd. Az agyi plaszticitás a zt j elenti, hogy az információ-gazdag és komplex környezetben a külső ingerek
hatására szinapszis-növekedés jelentkezik, szemben az információszegény és izolált helyzettel. A „kritikus
periódus" a szinapszisok szelektív stabilizációját j elenti, ha a biológiai fejlődésnek ebben a fogékonysági
szaka szában a tanulási helyzetet nem használják ki, a kkor az nagyrészt elvész. Beszéd· és nyelvfejlődés
l szempontjából a 3 éves kor, 7 és 12 éves kor tekinthető kritikus életsza kaszoknak. Halláscsökkenés esetén a
hanginger által kiala kuló és stabilizálódó ka pcsolatok nem tudna k létrejönni.
7
63
l
Fa rkas Bernadett-FOG •1
• A halláscsökkenés minél korábban történő felismerése céljából a hallás rendszeres vizsgálataszűrése
elengedhetetlen. A beszédfejlődés és beszédértés, a kommunikációs készség minősége nagyrészt a
halláscsökkenés felismerésének időpontjától és a megfelelő, korai rehabilitációtól függ. A korai felismerés után a
gyorsan megkezdett rehabilitáció és fejlesztés teremt jó esélyt a rra, hogy a hallássérült gyermekek megta nulja na k
hibátlanul beszélni és jól halló társaikkal normál iskolában tanuljanak.
• A veleszületett, bilateralis percepciós halláscsökkenés előfordulási gyakorisága a normál populációban 1-3 ezrelék.
Intenzív ellátást igénylő újszülöttek között a betegség incidenciája 4-5%.
Otoakusztikus emisszió mérés
• Újszülöttek szűrővizsgálatához 1-4 k Hz közötti tranziens OAE regisztrálást végzünk. 60-65 dB 5PL hangingert
alkalmazunk. A hallójárat méretének megfelelő füldugót alkalmazunk, melyben 2 csatorna fut. Az egyik tranziens
kiváltott emisszió mérés esetén click ingert j uttat a fülbe, a másik pedig regisztrálja a belsőfül által kibocsájtott
hangjelenséget. 2 mérés történik (A és B görbe), majd ezek összehasonlítá sa, a correláció megítélése. A 2 mérés
során megegyező értékeket otoakusztikus emisszióna k méri, a nem korreláló eredmény a zaj. Megfelelő jel/zaj
a rány esetén megfelelő külső szőrsejt működés véleményezhető. Ha legalább 3 frekvencián jól kiváltható
emissziót mérünk, a jelek átlagolása után megfelelő jel-zaj a rá nyt mér a készülék, ép belsőfül működést
véleményezhetünk.
Szűrő BERA vizsgálat
7
• A fejbőrre illesztett elektródák segítségével ha nginger által kivá ltott a gytörzsi hullámokat regisztrálunk. Az
a u ditoros neuropáthai által okozott halláscsökkenések kiszűrésére is alkalmas. Figyelmebe kell vennünk, hogy
csak a 2-4 k Hz-es tartomány vizsgálatára alkalmas ! A fejbőr és az elektródák közti ellenállást a fejbőrbe dörzsölt
zselével csökkentjük. Szűrő üzemmód esetén 35 dB-es hanginger! adunk a fejhallgatón keresztül. A gyors
regisztrálás elősegítése céljából speciális hanginger! adnak a szűrő BERA készülékek. Ugyanazt a hangingert
7
sokszor egymás után adva a hang által kiváltott agytörzsi hullá rnok kiemelkednek a többi agyi hullámtevékenysége
közül. A gyermek mozgása, akár szemmozgásai, a rágóizmok mozgása fokozott háttérzajként jelenik meg, így
1
7
megfelelő jel/zaj a rány eléréséhez hosszabb vizsgálat során jutu n k el. Ezért amennyiben lehetséges spontán
alvásban végezzük a vizsgálatot. Szűrő vizsgálat esetén az V. hullám kivá ltódását méri a készülék, ha eléri a 100%
ot megfelelőnek véleményezhetjü k a hallást.
Az újszülöttkori hallásszűrésen kívül 3 és 6 hónapos korban, majd 1-6 éves korig évente kötelező a hallásszűrés. A
l
hallásszűrés! a gyermekorvos, illetve a védőnő végzi, általában csak szubjektív vizsgálati módszerek állnak rendelkezésü kre.
Csecsemők hallásszűrésére alkalmas a viselkedés-változás megfigyelése. Az erős hanginger hatására kiváltódó akusztika
emocionális válaszok (felébredés, felsírás, a u ropalpebralis reflex következtében pislogás, Mora-reflex) megítélése
l
szubjektív, így biztos diagnózist nem nyújtanak, igen nagy a tévesztési arányuk, különösen kis- közepes fokú halláscsökkenés
esetén. Ezért ezen vizsgálatok értéke háttérbe szorul, helyette az objektív vizsgálatok kerülnek előtérbe, melyet
újszülöttkorban feltétlenül szü kségesnek ta rtunk.
Boel-teszt
l
• 6-8 hóna pos kortól végezhető: a gyermek látóterén kívülről ( pl. háta mögül. oldalról), nagyobb gyermek
figyelmének elterelése utá n hangot adunk. A hang meghallása esetén a gyermek tekintetét vagy fejét is a ha ng
irányába fordítja.
7
Játék-audiometriát
• Ennek során a gyermeket megtanítjuk, kondicionáljuk egy bizonyos feladat elvégzésére (pl. kocka bedobása a
vödörbe), a mennyiben meghallja a szabad hangtérben adott hangot. Ugyanez a vizsgálat megkísérelhető
fejhallgatón keresztül adott hanggal is. 6 éves kor felett tisztahang hallásküszöb mérés megbízhatóan
elvégezhető. Szűrő a udiométer segítségével csendes helyiségben, zajvédett fejhallgatóval 500, 1000, 2000, 4000
7
Hz-en történik a vizsgálat.
A kiszűrteket a udiológiai állomásra kell i rányítani, itt történik a további vizsgálatuk. Egyre több az olvasási és szövegértési
l
7
nehezítettséggel küzdő gyermek, ilyen esetekben is részletes hallásvizsgálat szükséges.
Hallókészülékek
A hallókészülék hangerősítő, amit a hallás javítására lehet használni műtéttel vagy gyógyszerrel nem javítható ha lláscsökkenés
esetén.
• A hallókészülék felépítése
o Miniatűr mikrofonból, e rősítőből és hangszóróból áll
o Mikrofon:.érzékeny, széles frekvenciával dolgozó. Nagy részük „iránymikrofon" ➔
a figyelt hangforrás
felől érkező hangokat jobban erősíti mint a környezet más irányaiból jövő hangjelzéseket
o Erősítő: nem egyszerű lineáris erősítés, hanem a különböző frekvenciákon jelentkező halláscsökkenést
l
súlyozottan kompenzáló erősítés. Ezt a ktív szűrők beiktatásával érik el➔ három szűrési fokozat ( N-normál
állás, beszédfrekvenciát erősíti, H-magas frekvenciák, L-alacsony frekvenciák)
64
l
o PC=csúcs vágás (Peak Clipping) A hirtelen nagy erősségű hangokat, amelyek kellemetlen lehetnek a
fülnek, a megfelelő szintre állított PC „levágja"
o Miniatűr hangszóró: elvárt követelménye a valósághű hangvisszaadás. Rossz illeszkedés esetén káros
visszacsatolás jelentkezik, mivel a felerősített hang a hallójáratból kiszökve a közeli mikrofonba kerül, és
l
így a készülék „begerjed", fütyül.
o Nagyfokú vezetéses halláscsökkenés esetén az erősített hangot vibrátorba juttatjuk. (a processus
mastoideusra szorítjuk)
o Tartozékok: energiaforrásként különböző típusú szárazelemek, akkumulátorok is használhatók
(újratölthetők); audiobemenet, távszabá lyozás
• Jelfeldolgozás alapján:
o Digitá lis készülék: a jeleket analóg-digitál átalakítóba viszik, digitális jelfeldolgozás után D/A átalakítást
végeznek, és a végerősítőbe kerül a jel. A zaj digitálisan kiszűrhető, csökkenthető a gerjedés, ezáltal
fokozható az erősítés.
o Analóg: beérkező akusztikus jelet elektromos jellé alakítja
7 • Hallókészülék típusai
o Dobozos készülék
A mikrofon és az erősítő található a dobozba, s az erősített jelet zsinóron keresztül vezetjük a
hallójárathoz illesztett kis hangszóróhoz, vagy a proc. mastoideusra helyezett vibrátorhoz.
Előnyei: mikrofon távol van a hangszórótól, így kisebb a gerjedés lehetősége. Az erősítés magas
szintre állítható. Olcsó.
o Szemüvegszárba építhető készülék
o Fül mögötti készülék
A legszélesebb körben használatos készülék. A fülkagylóra, illetve mögé tesszük úgy, hogy a mikrofon
előre néz. Ugyanitt elöl jön ki a hang, amit egy kis szarvszerűen hajlított műanyag csővel a hallójárati
illesztékbe vezetünk.
7
o Fülbe helyezhető, vagy concha-készülékek (kisebb halláscsökkenés esetén)
kozmetikai előny
jobb irányhallás illetve beszédértés
o Hallójárati készülékek
7
hátrány: fülzsír eltömeszelheti
o Sebészileg beépíthető (implantált) készülék
Direkt csontvezetéses készülék (BAHA)
Középfülbe implantálható készülékek
7 Cochlearis implantátum
Agytörzsi implantátum
kétoldali süketség n.VIII érintettség esetén (neurofibromatosis)
• A hallókészülék rendelése
Nem szükséges hallókészülék, ha az egyik fülön teljesen normális a hallás
Ha kétoldali halláscsökkenésről van szó, akkor lehetőleg mindkét fület lássuk el hallókészülékkel
■ A jobban halló oldalt kell erősíteni, ha csak egy készüléket adunk
• Kisgyermek, illetve csecsemőkorban a legkorábban adjunk készüléket, ha szükséges, akkor mindkét fülre
• Kisgyermeknek ne írjunk fel fülbe helyezhető, vagy hallójárati készüléket
Nagy diszkriminációs veszteség esetén tekintettel kell lennünk arra, hogy bizonyos szint felett minél
jobban erősítjük a hangot, annál rosszabb lesz a beszédértés.
7
• Audiológia vizsgálatok a készülék felírása előtt
o hallásküszöb-vizsgálat, tisztahang-audiometriával
o kellemetlenségi küszöb vizsgálat
o beszédaudiogram
7 Cochlearis implantátumok
➔cochlearis implantátumnak nevezi az irodalom a cochleába krónikusan beépített elektródát vagy elektródákat, melyek
7
azt a célt szolgálják, hogy a hallásukban igen nagy fokban károsodott vagy süket egyének még működőképes cochlearis
rostjainak elektromos ingerlésével hallásszenzációt vá ltsanak ki.
➔ A végső cél a minden más eszköz nélkül elfogadható beszédértés elérése olyan technikai feltétel mellett, ami hosszú ideig
fenntartható, és nem túl kényelmetlen.
• Alapkoncepciója
o mikrofon, ami felveszi a hangot, a beszédet is beleértve
o beszédprocesszor, amely a mikrofonból jövő jelet feldolgozza
7
o tramszmitter tekercs, amely a jeleket a bőrön átviszi energia formájában anélkül, hogy a bőrön át drótot
kellene vezetni
65
7
o vevő elektromágneses tekercs, amelyet a koponyacsontba, a fül mögé építenek be. Ez fogja az
adótekercs jeleit, és juttatja el az energiát az elektródához
o az elektródák, amelyeket általában a cochleán belül, a scala tympaniba h elyeznek be
7
• Csoportosítás
o Az elektródák száma szerint: vannak egyelektródás rendszerek; a több elektródás rendszerekben az
elektródák száma különböző (4-22)
l
o Az elektróda helyzete szerint: kerekablak membránjához kívülről: extracochlearis implantátum.
Cochleán belül a scala tympnaniba, a kerekablakon keresztül.: intracochlearis implanatátum
o Beszédprocesszor stratégia alapján:nagy -részük analóg szignálfeldolgozásos stratégiaval dolgozik,amely
általában szűri a bemenő jeleket. A másik típus a beszéd főbb jellemvonásainak kiragadásával dolgozik.
• Betegek kiválasztása
1. Audiológia szelekció
2. Sebészeti szempontból
Szerzett posztlingualis süket felnőttek
l
Szerzett posztlingualis süket gyermekek
Szerzett praelingualis süket gyerekek
1
l
Kongenitális süket gyerekek
Szerzett praelingualis süket felnőttek
Kongenitalis süket felnőttek
Süketség
o Szerzett postlingualis süket gyerekek: a beszéd megtanulása után vesztették el hallásukat. Ha 6 éves kor
előtt veszett el a beteg hallása, akkor bizonyos idő után a beteg beszédérthetősége is elveszik, 6-12 kor
között komoly hangképzési zavarokkal küzd. Ha 12. év után lesz süket, a beszédérthetőség kisebb
l
hibákkal megmara d. Leggyakoribb ok a meningits.
o Szerzett praelinqualis süket gyerekek: pontosan úgy viselkednek, mint a kongenitálisan süket
gyermekek, de ezekben az esetekben feltételezhetően a centrális hallópályák érintetlenek.
o Kongenitális süket gyerekek: két csoport ismert: a h erediter és a szerzett süketség. Ha a süketséget
okozó traumát szülés folyamán szenvedte el a gyerek, nagy valószínűséggel a centrális hallópályák épek.
1/20.Fülzúgás
•
•
•
Tinnitus (fülzúgás) ➔külső hangforrás nélküli hangélmény.
Szubjektív jelenség - objektív vizsgálatokkal nem mérhető.
Tinnitometria: Audiometriai vizsgálat során összehasonlítható ismert frekvenciájú és intenzitású hangokkal.
l
• Felnőttekben nagyon gyakori, legalább 15 % -ban átélik életük során.
o 50% hirtelen kezdődik, 50% fokozatosan.
o 1 %-ban nagyon súlyos - suicid, mások számára nem jelent gondot
l
• Lehet egy vagy kétoldali, fluktuáló vagy állandó, egyszerre több hang
➔
Objektív tinnitus A beteg fülzúgása az orvos vagy más Szubjektív tinnitus
számára is hallható vagy akusztikai módszerekkel
7
detektálható
-Fej-, nyaki erek stenosisa -Hirtelen halláscsökkenés
- Haemangioma, glomus tumor (vascularis tumorok) -Morbus Méniere
- Szív ma lformációk, műbillentyűk
7
-Akut vagy krónikus zajtrauma, középfül infekciók
- Középfül izmainak vagy a lágyszájpadnak a myoclonusa -Presbyacusis
- Nyitott fülkürt -Öröklött belsőfül betegségek
- Spontán otoakusztikus emisszió (külső szőrsejt fukció) -Akusztikus neurinoma
-Fejsérülés, ostorcsapás sérülés
-Ototoxikus gyógyszerek
-Otosclerosis
-Metabolikus betegségek: diabetes mellitus, pajzsmirigy
'
betegségek, ...
-Cardiovascularis betegségek: hypo-, hypertenzió 1
-Anaemia 1
-Ismeretlen eredet
l
66
7 Farkas Bernadett-FOG
1
Teoriák
7 •
•
•
Hallóideg spontán aktivitása változik belsőfül sérülés miatt
Endolympha és / vagy perilympha változások
Jastreboff - neurofiziológiai modell: (fantom auditoros percepció)
o Kidolgozta a fülzúgás neurofiziológiai modelljét, melynek lényege, hogy a hallórendszer minden szintje
7 és az agy más területei játszanak lényeges szerepet a fülzúgás, mint tünet és az általa okozott
kellemetlenség-érzés kialakításában. A folyamatban a limbikus rendszer a domináns.
• Agyi plaszticitás szerepe - szinapszisok, új kapcsolatok kialakítása-megszüntetése (ált. pozitív hatás - pl. sérülések
l utáni reorganizáció)
o PET-agyi metabolizmus vizsgálata
Háziorvos:
- otoszkópia (füláír, idegen test),
- lahílrvizsg/ílarok (anacmí.a, paj1smirígy!ahorok,
o fMRI
vérrukorszint:, lipidszint),
Anamnézis - tarsuló tiinetck ke-Ldésc (migrén, a!tiszavar,
depresszió, magas vérnrorná.s),
- töutgcnviz,sgálatok (oyaki gerinc, nyaki u!mi.haag),
• Kezdete köthető-e betegséghez, stresszes élethelyzethez?
- sciemfcnék vi:rsgálata (papillaoe<foma),
• Pulzáló jelleg? Fokozódó jelleg? zajírtalom kiderítése,
• Társuló tünetek: pl. szédülés, halláscsökkenés • k cl.lenőrzése (forosenüd,
• Belgyógyászati anamnézis
- nyomelemek pótlása {cink),
),
• Neurológiai tünetek ... taná.csadá.s (alapsziutfi),
7 • Pszichés status
Kivizsgálás
- ,z;i.korvosi vizsgálat kérése.
Pül-otr gégbz:
organikus kórokok kir.dr;isa, szükség esetén műtéti
megoldása (dwkstwnoma, omsclcrnsis,
0
• Mikroszkópos fülvizsgálat glornuswmor stb.),

- mikrnsr.k,3pos fülviz.sgálat, kits1.öb-,mdiog.ram,
• Szubjektív audiometria: tisztahang küszöb, beszédaudiometria, impedmcia�audíogram, BERA, lwpouya,MRI,
tinnitometria halt ók&zülék (.,;/vagy ?.ajgcncr.ítor rcndd&e,
• Objektív audiometria: tympanometria, stapedius reflex, TOAE - tanácsadás (hál.)ituáció része).
7 (Transient OtoAcustic E mission), DPOAE (Distorsion Product
OtoAcustic Emission), B ERA
Neurológus:
- $7likség esetén súlyos alvíw�war, 1fopiyss2.ió, migrén
kézelése.
• MRI (főként egyoldali fülzúgásnál, vestibularis schwannoma Ps:uchol6gus:
7 kizárására) - tanácsadás (hahüuáció rés-te), kognitív máds,,,,rck.
Idegsebész, érsebm:
akusztikus 11e11rinoma$ meni1\1:\t1Q n1a, bdsi}
1
hailúj:írád érkm:s-, tatot.Ís.srcno:;ls.
l
l Non-pulsatile 1 Subjective -------
7 Bilateral
7 Terápia
• Prevenció: erős zajtól való védelem (füldugó, ... ), -körültekintő gyógyszerszedés,- ototoxikus szerek kerülése...
• Tinnitus re-training terápia (TRT): TRT elsősorban a fülzúgás által kiváltott agyi és testi folyamatok kontrollálásán
alapul, valamint a fülzúgáshoz történő habituáción.
o Kulcsa: megszakítsuk a tinnitus percepció és az ehhez kapcsolt negatív érzelmi reakciók közötti
l kapcsolatokat.
l
67
l
- '1
Fa rkas B e rnadett-FOG
o H abituáció: ha a beteg a fülzúgást egy semleges stimulusnak érzékeli, hasonlóan más környezeti
zajokhoz (hűtő búgása, forgalom zaja... ). A beteg nem fél a fülzúgásától. Végül csak akkor hallja, ha
odafigyel rá.
o Fontos elemei:
Tanácsadás
➔ A beteget megtanítani a fülzúgás által kiváltott emóciók kontrollálására
Hang terápia
➔ Elősegíti a habituációt.
➔ Pl. Hallásjavító készülék, noiser, Z E N terápiás készülékek
Pszichoterápia - relaxációs technikák
Ép fültukri kép Kő.•= fültükri kép
Tympanotoolfia -,,) kóros ➔ nyítoU tuba Céfülll-00

} •f;J;Olt1lmus
. . . . •. . .,
!oxrn, mttMit ldegontesl
l:tomclonus ·
!<özépffiffőtyamat
ép -+ hypertonra -. bo!gyógyászal
Dopplar-vlzsgá!at ➔ belgyógyás.zat rwnor
érsebészet CT }. ➔ glornus tumor -, e1nhoils,3füJ
MR-a.ngiographia mITTél
Kdros filltilkri kép SU!)árterapia
Cerumen
tdegen!est
Kózépfülfolya100t
• • ➔ t.ovabbi dlagru:isztíka -, . altávtilltas, ll!etl'ílag mfi!i'!I
}
•
➔ egyéb fűlé$Zoli tumor ➔ sugárterápia
műtét.
orrgarall folyamai ➔ biopszia
l
Tumo.r
CT
MR,ang!ogrnp!lta
} ➔ g!omus tumor ➔ moh-0!isa!ío
m!ltl.il.
sugár!a1ápía
Lé9:zéssel, pulsussal nem szinkron
Ép fidtükn kkp
l
'
➔ egyén fülészeti tvmru ➔ sutianer@o111
➔ Offgara!i folyamat ➔ biopst:ia ➔ �i1Jy;m11W1 l

!Hlií◊készülők
fü1ni!us maSJ!ker
µsyalOlhefi!l')!a
Hí!>$$ Qectuslo ➔ fog-ásmt, $Zájsel>é.szet
Nyaki 9etiru:: e!!érés -. orlhopaeoia
rhe11m3\ología
Ha!kicsont lóncol.l!I mOk&iéS?.avar ➔ mt:M!
Tompa koponyatravma ➔ üllő h.1xati-0 ➔ motel
SERA ..... ép vagy kér<léses ➔ hirtelen haJláS(iső!\ke1'' '• · Y �t $l:eH,$ /Vl;?;elé$
Menlere ~/ i{!r1�:, e�$ kwze!ós
l
psyehog;:,n
BERA •·• kóros: MR. .., op -�+ neurol69!a, gyti!J11it>1:e.res
11
kóroo
Kóros fillttiM kép

Barotrauma _,. dobMrlya perforalio ➔ további kivizsgá!ás ➔ km11&Vntlv !&.!, ,
Qia. m.iltét
J
.Kóros fűltükrl kép.
1/21.Fülbe sugárzó fájdalom. Otalgia irradiata.
Gyakran előfordul, hogy a fül fájdalmát ugyan a fülben érezzük, de a külső hallójáratban, a dobhártyán, és a dobüregben
semmilyen kóros okot nem találunk. A fül fájdalomnak, fülfájásnak ezt a formáját nevezzük fülbe kisugárzó fáj dalomnak
(otalgia irradiata). A fülbesugárzó fájdalom, fülfájás oka a külsőfül és a középfül beidegzésével magyarázható. Fülbe sugárzó
7
fájdalom esetén gondos, szakorvosi vizsgálat szükséges ahhoz, hogy a fájdalmat kiváltó okot felderítsük és kezeljük. A
fájdalomcsillapítás elengedhetetlen feltétele a fájdalom forrásának felderítése. A fájdalom pontos diagnózisában segít a
szegedi fájdalom klinika és fájdalom ambulancia.
A fülbesugárzó fájdalmakat kiindulási helye és a kisugárzás ideje szerint csoportosíthatjuk.
A fülbesugárzó fájdalmak kiindulási hely szerint
1. A fogászati, fog eredetű, fülbe sugárzó fájdalom
68
• Igen gya kori tünet és gya kra n találkozunk vele fájdalom a m b ulanciá nkon. Fülfájdal mat, és fülbe
7 kisugárzó fájdalmat okozhatnak a felső és az alsó moláris foga k megbetegedései, a fogzás {dentitio
dificillis), a foggyulladás, a fogpulpa gyul la dás, {hyperaemia p ulpae, p u lpitis, gangraena pulpae). Szintén
fü lbe sugárzó fájdalmat okoznak a foggyökérhártya-gyulladás vagy periodontitis, cysta radicularis, fog
7
phlegmone, és az osteomyelitis. Fülbe sugárzó fájdalom oka lehet a rágó ízületgyulladása {arthritis
temporomand ibularis). A rágóízület gyulladása, és a rágóízület működési zavara jel legzetes
halántéktájba, fülbe sugárzó fájdalmat eredményezhet. Az á l l kapocs mozgatására, rágásra és beszédre a
fülfájdalom és a fejfájás fokozódik. Az állkapocs eredetű fül be sugárzó fájdalom kezelése az ízület
l 2.
tehermentesítése, beszédtila lom, pépes ételek fogyasztása, gyulladáscsökkentő-fájdalomcsillapító
hatású gyógyszerek, izomlazítók a lkalmazása segít a fájdalom csökkentésében, kezelésében.
A torok-, garat-, mandu lák-, gége betegségei okozta fülbe sugá rzó fájda l m a k
• A torok, garat, mandulák, gége betegségei szintén okozhatnak fülbe sugárzó fájda lmat.
l A nervus glossopharyngeus, a ganglion petrosumból ered, amely kapcsolat felelőssé tehető a garat
folyamatok fülbesugárzó fájdalmáért.
A mandulák heveny gyulladása gyermek- és felnőttkorban egya ránt fü lben érezhető fájdalommal
já rhatnak. A ga ratgyulladás {pharyngitis, pharyngitis lateralis) - hétköznapi nevén a torokgyulladás -
7 szintén fülbe sugárzó fájdalmat okoz. Fü lben érzett fájdalmat jelez a beteg mandula körüli garat tályog
(peritonsilláris tályog, garat körüli tályog (parapharyngealis tályog, retro p h a ryngea lis tályog) esetében
is.
Igen gya kori és jellegzetes fülbe sugárzó fájdalmat érzünk mandulaműtét (tonsillectomia) és orrma ndula
műtét (adenotomia) után is. Nagyon fontos, hogy a mandula műtét és orrmandula műtét után a fület
ellenőrizzük, mert nem biztos, hogy csak kisugárzó fájdalomról van szó. Előfordulhat, hogy
mandulaműtét (tonsillectomia) és orrm a ndula műtét (adenotomia) után középfülgyulladás a lakul ki, a m i
7 3.
szintén fülfájást okozhat. A z is gyakori megfigyelés, hogy mandulaműtét után a fülbe sugárzó fájdalom
már nem is a műtéti sebzés miatt áll fent, hanem a ga ratíveken megjelent aphtak a fájdalom okozói.
A nyelvgyöki betegségek, nyelvgyöki mandulagyulladás, tályog, daganatok (carcinoma radicis linguae) első jele
sokszor a fülfájás.
7 • A gégegyulladás (akut laryngitis) szintén okozhat fülbe sugárzó fájdalmat. Gégegyulladás leggyakra bban
a felső légutak vírusos fertőzése következtében alakul ki, de társulhat hörghuruthoz, tüdőgyulladáshoz,
influenzá hoz, szamá rköhögéshez, kanyaróhoz, torokgyíkhoz vagy a felső légutak b á rm i lyen eredetű
gyu lladásához és fertőzéséhez. A gége porchártyájának a gyulladása (perichondritis) szintén éles, fülbe
7\ sugárzó fájda lommal j á rhat. Sugá rzás után kialakult gégegyu lladás egyik vezető tü nete éppen a gége
fájdalma mellett a fülfájás. A gégefedő gyulladása (epiglottitis, phlegmone epiglottidis, laryngitis, tbc
exulc.) is gyakran fülfájás okaként szerepelhet.
A garatgyul l adás és a gégegyu lladás gya kran együtt jelentkeznek és mellette megjelenik a fü lfájdalom.
Sokszor a garatgyulladás és a gégegyu lladás első tünete a fülfájás.
• A garat daganatos elváltozásai is fülfájdalommal járhat. A garat daganatos elváltozásai nyeléskor a fül
környékére sugárzó fájdalmat okozhatnak. Az orrgarat rákja (epipharynx daganat) sokszor rejtve marad,
és gyakran az orrgarati rák első jele éppen a fülbe sugárzó fájdalom és abeteg a fülfájdalmára
panaszkodik. A gége és a garat daganatos betegségei a kisugárzó fülfájás mellett a fejtetőbe is
sugároznak és okoz n a k fejfájást. A processus styloideus elongatus a koponyaalapról kiinduló csonttövis,
amelyen szalagok és izmok ered nek és tapadnak. A processus styloideus szalagja i n a k elcsontosodása
7 miatt a nyelvcsont-mozgási zavarai alakulhatnak ki. A processus styloideus elongatus m iatt létrejött
nyomás és izomgörcs a fü lbe bizonytalan fájdalomként és nyomásérzésként nyilvá n ulhat meg és vezető
tünet a fülfájdalom.
4. A nyaki csigolyák megbetegedéseinél is gyakori tünet a fü lbe sugá rzó fájdalom és fülfájás. A gerinc k opásos
(degeneratív) megbetegedései igen gyakra n okozhatnak fülbe sugárzó fájdalmat. A csigolyákon fokozott
igénybevételnek megfelelően csontos peremek, kinövések, csőrök, kapcsok (spondylophytak) keletkezhetnek. A
csontos kinövések nyomhatják az ideggyököket, a melyek fülfájdalmat eredményezhetnek és ez sokszor a fül b e
sugározhat. A csigolyák mellett kialakult kiboltosulás (protrusio) és gerincsérv ( hernia), va l a m int a gerinc
7 gyulladásos megbetegedései is okozhatnak fü lbe sugárzó fáj dalmat és fülfájást.

• A nem fertőzéses eredetű gyulladások között a Bechterew-kórt, vagy másik nevén a spondylitis
a n kylopoeticat kell megeml íteni a gerinc eredetű fülfájások okaként.
7
A gerinc daganatos megbetegedései, a jóindulatú daganatok közül az ér eredetű haemangiomak
viszonylag gyakoriak és hozhatnak létre kisugárzó fájdalmakat. A gerincdaganatokra a nyuga lomban
előford u l ó helyi fájdalom a jellemző, de mellette megjelenhet a fülfájás is. A nyaki csigolyák
megbetegedései elsősorban a nervus a uricularis magnus izgalmát okozzá k (cervicalis I I . , I l l . gyök), a
7 S.
nervus a uricu lotempora lis ideggyulladása (neuritise), esetleg az arcideg (nervus facialis) izgalma jöhet
létre (arcidegbénulás, Bell-féle a rcidegbénulás, facialis parézis).
F ülfájdalmak miatt fülészhez fordulhat a beteg a fü l előtt elhelyezkedő nyirokcsomók gyulladásos
megbetegedései miatt is. Az á l l kapocs alatti szögletben található nyirokcsomók d u zzanata, a tokon futó
7 érzőidegek nyomási irritációja miatt okozhatnak fülfájdalmat, fülbesugárzó fájdalmat. Meg kell említenü n k a
fültőmirigy, nyá lmirigy (parotis) fertőző, vírusos ( m u mps, parotitis) és gennyes gyulladásait ( pa rotitis), amelyek
7
69
l
Fa rkas Bernadett FOC:
erős fájda lommal j á rnak, gyakran fü lfájássa l. A nyá lmirigy feszes tokban h elyezkedik el, a nyá lmirigy gyulladá s
duzza natot okoz és a feszü lés az érzőidegeken keresztü l a fájda lmat eredményez. Az erős fülbe sugárzó fájdalom
fel kell, hogy vesse a fültőmirigy tá lyog lehetőségét is. Fülben érzi a beteg a fájdalmat a nyálmirigy kő, parotis kő,
nyá l kő duzzanata és gyul l adá s esetén is.
6. Az orrmelléküreg folyamatok, arcüreggyulladások , rostasejt gyulla dások, h o m loküreg gyulladás és betegségek
szintén okozhatn a k fülbe sugárzó fájda lmat.
Az orrmelléküreg betegségekben a fü lfájdalom o ka a ggl. Sphenopalatinu m vagy a nervus Vidi a nus idegfájda lma
l
(neu ra lgiája), a melyek kisugá roznak a fül be.
7. A fül be kü lönböző neuralgiá s fájdalmak is kisugározhatna k
• A leggyakoribb fü lbe sugárzó, fü lfájdalomként jelentkező n euralgiás fájda l m a k a stylalgia (processus
elongatus), sympathalgia, neu ra lgia nervi V. (au riculotemporalis), n euralgia nervi IX. (nervus Jacobson),
l
neu ralgia nervi X. (ramus auricu la ris), neuralgia nervi occipitalis.
• Az arcfájdalommal járó n eu ra lgiás betegségek a Sphenopalatinalis neuralgia vagy Sluder szindróma
gyakran okoz fülbe sugárzó fü l fájda l mat. Sphenopalatinalis n eu ralgiá ban vagy Sluder szindrómában az
a rc alsó részének fájda lma jelentkezik, a mely a rcfájdalom kisugározhat a fül és a tarkó fele. A nervus
l
glossopharyngeus n euralgiája az arcfájda l mon túl kisugározhat a fü lbe és fejfájást is okozhat. A ganglion
geniculi neuralgiája és idegfájdalma a külső h a llójárat el ülső fa lára terjedő, a fü lporcot (tragus)
érzékennyé tevő fü lbe sugárzó fájda lmat eredményezhet.
hl1knt p!0'ltnh. \:Yitln i¾-'lf IMÜ\ 7

�
l
Abr\ütr'!h}f -t�-ü r Stibik' t4lt füu;H�fn N,o.rrtH,! r,ii· q-q:ú,;sQ-(h! 1,,-{t ! f: táitútrMio.n
n.xrimi n.i;t{on,
GOJJt ;:-rpp��rnn1
i
i i
lh:ök evúlü�ü0n
t fYAWÚll0 fkO'� i or,::qJ!-0ry.n1~� -n:«x.. &nd ·Chz.9
7
lrnat J , (;ti'.WniniJ HAJ
], J•.\l(fü}m('tr•t, 1iIT!Jt'l nJh. or -�..,.+igH;rcd \%i{(:
4� T)'tf¼);¾'löttw;!t!"j f# fWil;Wr'M:1tit {Üf)}tXW{Y
;:i.. Thf:1 &l t6tth
H trlWH� rmt 0r,JhJn.1nt. rv¼

i>U� V'lik�t,(i1:$-C- �ti"">Miú
7
fi)�,1; f�1�; tOVi lrx i;:t;i�(ff1fH)'
+
Okkr thuii 50 yt.t-.V:k l.OYt' úik fi;.'1" 'i,'{Qt')\�-(,ő)�-\· :"i'f
, ;'.i}t:'.,;.');b::;
üt {eA.g,., iM'd!thyc /Dtlng ..ZJ düa)
ECG-� t:l!e;;t fsiHk,JQf<lJ¼i '.(�

twp-or0f1 f1H}il:úfffQ1"'T>0nt
l
f5!t to hcip nfe t."<iJ t
!Nl"lp-o-rfll �1rh�rith
l
f,•rílil..k1tffl Of.4ft'!:J:�
QiJ\0'\iW 0r tri:w4 1n,;pir#::9t1f {q,,g", h�,AJ{'.ii, rofl d�t}

Fi;ikht' t!P
(v;)!l;>Wt� h�t1h(:t Of -r'-Ofrtt H p;tJ$1MtMt ·1.yrnp1űii1$.
7
7
'
1
\
7
70
1
1 1 .tételcsoport: Az orr és garat
1 1/1.Az orr és orrmelléküregek anatómiája és radioanatómiája.
Külsőorr
• piramis ala kú,csúcs előre nyílik ➔ orrgyök,orrhát és orrcsúcs
• Részben csont (os nasale-maxilla proc. fronatlis), részben porc
(cart. nasi lat.-orrsövénnyel T a lakban összefort)
• Kívül bőr, belül pedig nyálka h á rtya borítja
• Orrnyílást a cart. a la ris major határolja (kétoldali porc az a pex
n asi-ban találkozik)
• Az orrnyílásokat középen az orrsövény (septum nasi) választja el
• A külsőorr vérellátása részben az a. ophta l m icá ból ( carotis int),
Osnasale
részben az a . facialisból (carotis ext) származik Proc.
• Vénás elvezetés: v. a ngularison keresztül a sinus cavernosusba; v. frontalis
7 •
facialis ➔v. jugularis interna
A KÜLSŐORR GYU LLADÁSOS M EG B ETEG EDÉSEI A V.
ANG ULARISON KE RSZETÜL A S I N US CAVERNOSUSBA IS
rnaxlllae
Cartilago
septi nasi,
Proc.
lateralis
B ETERTEDH ETNEK, ÉS ÉLETVESZÉLYES SZÖVŐ D M É NYEKET
OKZHTNAK.
• A nyirokutak a submandibularis nyes-okba vezetnek
A csontos orrüreg
l 117. arcl!oponya ün,ge.

Altalano$ jl!,l!&mzo1:
Saglttalis irányú. mssz11tú, l<tlsii rQSZ!Íben keslcl!ny. k>lelá fokozatosan taguló ünig. !"' t-' ,.. �
f
A ,ne-dian sagittalis síkban "!l»lymklldó onsówny ml n\.szm osztia i i f
r
l i 1J i
A kórülófl@ li>vö koponyacsontokban tnlaljuk az orr moffQküregliit (Sinus pan,naulH� 1 i I·
1
Az orrm"llékiiMQ'1k .s;aj;ál nyti8"ikon ken,szfül össmköt19lé,$ban állnak "" orrurgggel.
Az a,etoponya•lülsö kllszin4n kört.o alakú nyilass.�I nyilík: Apgrtura plriformls <
"'
7 ltátrafDIQ l!igblap a!al<ú nyifárso!<lml {CbOll!Wll) n""l!Y ál a garatba �
r1
r„1so, alsó. ml!dlalls és lalsralis falai különböztetíiík m,,g.
l•J„r:ifis falátOI orrkagylók om�ll@d1wk G!.
I
13'
tt1
f;
'rf
FELSÖ FALA: ALSÓ FALA:
Tool>SlóroSQn mG.gtőf1 csontmtszin. Alsó 1lll.áta ��!!Y sdfpad alkotja
7 Afkotasába.n �wó csontok:

i. Os n-kl
2. Os !rontak> pars nualfsa
Alltotá óban r�tvwö caontok:
S:. M:u'.ílta. pmwuus: palalinusa
e. 0s patatinum larnina holisonln:ífsa
� 0s eihmoldsli} lamlna cdbrru!ajll
7 • Nagy részét ( regio respiratori a) több magsoros csillószőrös

hengerhám borítj a ➔ mozgás u k a garat felé irá nyítja a vá ladékot
• A középső és az alsó orrkagyló, va lamint a velük szemben lévő
orrsövény területe kavernózu sokban gazdag➔ gyakori
orrvérzések
• Septum : porcos része a lamina quadrangu laris, csontos: lamina perpendic ularis
(os eth moidale), ill a l u l a vomer
7
• Lateralis oldalfa l : orrkagylók ( concha nasalis sup, med et i nf.)
• Az orrkagylók a latt helyezked nek el az ún. orrjáratok
7 71
l
7
1
7
l
• Felső-hátsó rostasejtek; középső-orrmelléküregek; alsó-dúctus nasolacrimalis
• Orrkagylók és a septum között elhelyezkedő keskeny részt közös orrjáratnak (meatus nasi commonis)
• Orrüreg tetejét az orrcsont; lamina cibrosa➔ közvetlen határos a koponya lappal; és az ékcsont teste alkotja
• Alját: a szájpad határolja
•
•
Hátrafele: choana-az orrgaratba nyílik
Nyálkahártyája: A vestibulum nasiban elszarusodó laphámot találunk, mely szőrtüszőkben és faggyúmirigyekben
gazdag .A limen nasi táján az elszarusodó hám fokozatosan elvékonyodik, és átmegy az orrü reget borító
7
l
többmagsoros csillószőrös hengerhámba. A csilló működésével az orrüregbe bejutott szennyeződés a garat felé
terelődik.
Az o rrüreg lamina cribrosáját, felső orrkagylót és a vele szemben elhelyezkedő területet a regio olfactoria
(szaglóhám) borítja. Emberben.kiterjedése 5 cm2 . A szaglóhám érzéksejtjeiből a fila olfactoria szedődik össze,
l
mely a bulbus olfactoriusban (elsődleges szaglóközpont) végződik.
• VÉRELLÁTÁS: felső és elülső részét a lamina cribroán át behatoló a. ethmoidalis ant. et post. látja el; mindkét ér a
carotis int-bál ered . Hátsó és alsó részét az art. sphenopalatina látja el, amely az a. maxillaris végága. Az
o rrsövény: a. spenopalatina. A septum elülső részén arteriovenózus anasztomózisok: locus Kisselbachi (klinikailag
7
fontos)
• Nyirokelfolyás: mehet submandibularis, retrofaringealis és mély nyaki nyes-okba is
Az orrür,eg vérellátása
M"dhilti fi<l
l
7
l
l
'1. _fahhdJ;i: IHJp,
t. »1lari'!;t
-
AtHiS.!XOm-6·rh
Cavum nasi pars

ante:ríor-sup.;;ríor
7
7
"'''
!1l1'<J'j!GWWU$
/
av �thtrtt:úd-afaz 3.n-t.
'.
a, �t:h.mcktaffu post
l 7
7
Idegi ellátás: n.trigeminus 1. és 1 1.ága l
Orrmelléküregek
• Legnagyobb és legfontosabb: sinus maxillaris/ Higmore-üreg/- a kemény szájpad, a járomcsont, az orbita és a
lateralis orrfal határolja. A fogakkal rendkívül szoros kapcsolatban van !( a második fogzás befejezéséig a fogcsírák
➔
az a rcüregben helyezkednek el) végleges formáját a fogzás előrehaladtával nyeri el
•Klinikailag fontos, hogy az arcüreg természetes nyílása az üreg legmagasabb pontján van, így a képződött váladék
nehezen tud kiürülni l
7
72
l
Fa rkas Bernadett - FOG
• Születéskor jelen van és a későbbiek során éri el végleges nagyságát az arcüreg, rostasejtek. A homloküreg és
iköböl csak születés után kezd fejlődni.
• A felső falban (orbita) fut a n. infraorbitalis
•
l
A hátsó és a mediális fal szögletéből lehet műtét során a hátsó rostasejteket elérni
• Hátsó fala a fossa ptreygopalatinával határos, amely plexus pterigoideust és az a. maxillarist tartalmazza;
ugyancsak itt találhatjuk a ggl. ptreygopalatinumot (orrnyálkahártya és az orrkagylók kavernózus szövetének
vegetatív idegközpontja)
• Rostasejtek ( cellulae ethmoidales) : á lt 8-10 sejtből áll; elöl-felül a homloküreg határolja, a koponyaüreggel
➔
érintkezik sérülése ill. fertőzése intrcranialis komplikációhoz vezethet
• M edial felé az orrüreg csontos fala, laterál felé a lamina papyracea határolja
• Homloküreg ( sinus frontalis): legutoljára fejlődik ki a melléküregek közül; a két homloküreget a septum
7
➔
interfrontale vá lasztja el egymástól; alapját a csontos orbita fala képezi ebben fut a trigeminus első ága, amely
a foramen supraorbitalén lép ki
• !köböl (sinus spenoidales) : az ékcsont testében helyezkedik el
7 SINUS PARANASALES
(Az orr me!lékOregei)
,_...--,L' ---r..··-·-......,
'"'
Slnus frorna!is
!'
Sinus ;;phnnoi(fa!b
Sinus maxillaris
Sinus ethmoídalís
7
SINUS PARANASALES HOVÁ NYILIK AZ ORRÜREGBEN?
Sph: Slnus sphenoidalis ....• R&mssus sphonoethmoidalis
P: C..llu13e ethmodales postl>rion,s --- i.�atus nasi sup,,rior
F: Sinus lronlalís ...• l,le3lus nasi medius {lnfundibulum 0thmoidale)
~ Meatus nasi medius (Híalus semilunaris)

7
A:. Cellula<> elhmolda[<>s anteúores
M: Slnus maxillaris - Meatus nasi ml!dius (Hialus semilunaris)
NL: Ductus nasolaerim.ofls
7
7
l
l
l
7 73
l
1
1 1/2.Az orr és orrmelléküregek élettana, az orr funkciói.
• Az orr szerepe a szagláson kívül még a belélegzett levegő tisztítása, felmelegítése, nedvesítése.
•
l
Az orrüreg a melléküregekkel együtt a hangszínezet kialakításában is fontos tényező.
Az orr funkciói
• orrlégzés
l
o A levegő megtisztítása az orrbemenetben helyet foglaló szőrzetek működésével kezdődik
o Belégzéskor az orrfőüregbe bejutó levegő örvényeket képez, és ezért többszörösen érintkezik az orr
nyálkahá rtyájával, amelyet csillószőrös hengerhám fed Ili a mirigyek váladéka részben megnedvesíti a levegőt
{megnő e levegő relatív nedvességta rtalma- 200g/nap), részben tisztítja a korpuszkuláris elemektől
o A levegő felmelegítése a nagyon gazdag érellátású kavernózus szövetekben megy végbe
o A kavernózus szövet duzzadása által a levegő felmelegsziklll száraz hideg levegő hatására a z orrkagylók 7
megduzzadnak, a váladékképződés fokozódik {és fordítva) l
o Az orrnyálkahá rtya kóros duzzadást a következő gyógyszerek segítségével lehet csökkenteni: Novorin;
7
efedrines oldat; Naphhasolin {tartós használatuk azonban megzava rja az orr regulációs mechanizmusát, és
maradandó orrnyálkahártya-duzzantot okoznak)
o Más gyógyszerek pedig- pl. a szimpatolitikumok /Reserpin/- pont orrnyálkahártya-duzzanatot idézhetnek elő
o Akut infekciók hatására bizonyos esetekben a nyálkahá rtya összehúzódhatlll meleg gőz inhalációjával
•
javíthatjuk az orr funkcióját
szaglás
o a szaglóhám {regio olfactoria) tartalmazza szagló érzéksejteket: felső orrkagylóben, a vele szemben lévő
7
7
orrsövény felső részén és a lamina cribrosa-n -kb. 5 cm2
o bipoláris érzősejt- fila olfactoria- bulbus olfactorius- tractus olfactorius - másodlagos szaglókp. : trigonum
olfactorim, subst. perforata ant., a rea subcallosa, a rea preterminalis- hippocampus
o a szaglóhám támasztó-érző és bazális sejteket tartalmaz
l
• beszédhang kialakítása
o Az orrfőüreg és a melléküregek rezonanciateret képeznek
o Elzáródott orrüreg/ orrgarat Ili színtelen beszédhang (orrhand-rhinolaliaclausa); ilyen állapot az erős nátha,
orrpolyp; és az igen nagy orrmandula
7
o Ennek ellenkezője: az orrgarat felé nem lehet aka ratlagosan lezárni ( rhinolalia aperta)- garatizom vagy
szájpadhasadék miatt
Orrüreg, orrnyálkahártya,
l
orrkagylók Orrmelléküregek
a Orrlégzés 111 Rezonátorterek
l
m Szekréció w Hangszín
m Szűrés 111 Ventilatio
íll Előmelegítés @1 Drenázs
m Párásítás
J11
'11!
\IJ!
Nazális ciklus
Lokális immunitás
Szaglás
l
•
•
Az orrüreg több funkciót is ellát el. Az orr részt vesz a légzési, szaglási, védekezési és a hangképzési feladatokban.
A levegő az orrlukakon belépve, a z orrtető felé emelkedik, és főtömegével a közös orrjá raton át, részben a
középső és kis részben a felső orrj á raton keresztül halad át. Ezt követően a levegőáramlás az orrban ív alakban
l
7
süllyed hátra és lefelé, a choanákon keresztül jut a z orrgaratba . Ezért jellegzetes, hogy poros közegben a por zöme
a középső orrkagylóra, annak is a z elülső élére tapad.
• A levegő mozgásának ezt az irányultságát az orrüregben a külső orrnyílások síkjának vízszintes elhelyezkedése
okozza .
7
• A levegő áramlása az orrüregben nem mindenütt egyenletes (lamináris á ramlás), hanem az orrkagylók
kidomborodásánál és a szűk térbeli viszonyok miatt légörvények {turbulencia) keletkeznek. Az orrban kialakult
légörvény, turbulencia különösen kifejezett a belégzés és a kilégzés irányváltozásakor.
• Az orrüreg felső részeiben fellépő légörvényt a z orrmelléküreg szívóhatása is okozza ( Bernoulli törvény, nagy
•
sebességű á ramlásnál vákuum keletkezik). Az orr felső részén kialakult turbulencia a levegő jobb keveredését
eredményezi, ami elősegíti a levegő szaglórésbe történő jutását.
Az orron áthaladó levegő mennyiségét, az orrnyálkahártya vérereinek teltségével, valamint a külső orrnyílások
l
7
tágasságának változtatásával tudjuk szabályozni.
• Az ember egészséges körülmények között az orrán vesz levegőt (orrlégzés). Az orrlégzés csökkenésekor a légzést a
szájon keresztül egészítjük ki, azonban ilyenkor az orr melegítő, párá sító, szűrő, tisztító hatása kiesik. Az orrüregi
74
7
7
öblök és kiemel kedések, a z orrkagylók alakja, a ta padós nyákka l borított nagy felületű nyálkah ártya és a
7 nyálkahá rtyát borító csillószőrök óriási felszínt biztosítan ak. A beszívott levegő így közvetlenül és hossza san
érintkezi k a z orr nyá lka há rtyájával . Egészséges orrfunkció mellett a z orrüregen átha ladó levegő 0,1 másodperc
töredéke alatt felmelegszik, párásodik, és jelentős mértékben megszabadul a benne lévő szennyeződésektől.
• Az orr d uzzadásra képes szövetei (orrkagylók, orrnyálkahártya) a levegő álla potától függően gyors duzzadásra és
ernyedésére képesek. Az orrkagylók nyálka h á rtyája ciklikusan megduzzad, a m i 3-6 óránként felváltva a két orr
1
1
között jelentkezi k. Az orrkagylók nyálkahártya ciklusa, a z ún. nazális ciklus, egy életta n i fiziológiás jelenség. Kóros
esetben, a nyálka há rtya ká rosodásako r a nazális cikl iku s orrduzzanat szakasza fokozódik, ami orrdugulást
eredményezhet. Az orrüreg bőséges érellátása és, a cavernosus szövetek jelenléte miatt, a belélegzett levegő
könnyen felmelegszik. Az orrüregen áthaladó levegő felmelegedésének hatásfoka a nn á l nagyobb, minél nagyobb
a hőmérséklet különbség a test és a levegő h őmérséklete között. Minél al acsonyabb a beszívott levegő
hőmérséklete, a n n á l nagyobb felmelegítésre szorul. A levegő felmelegítését segíti a szűk orrbemeneti nyílás és a
tág orrüregi térfogat különbsége. Szájon történő légzésnél az orrmelegítő, szűrő és pá rásító hatása kiesik. Gátolt
7 orrlégzésnél a levegő felmelegítése a felső légutak lejjebb fekvő szakaszaira, és az alsó légutakra korlátozódik. Az
orr és a torok nyálka há rtyájának hőmérsékletmérése kimutatta, hogy a torokmandulá k szájlégzés esetén
lehűlnek. A szájlégzés sok embernél a garatban és gégében visszatérő torokfájást (angina), egyéb garatgyulladást
7 •
és gégegyulladást okoz.
A levegő párásítását, az orrnyálka há rtya mirigyei, a nyál kahá rtyában levő kehelysejtek, a könny-orrvezetéken át a z
orrüregbe jutó könny és a szövet közti nyirok folyadék l átja e l .
• A nyálka mirigyek működését és a nyá l kahártya nyirokkeringését, a szövetek, erek áteresztőképességét,
l permea bilitását a vegetatív idegrendszer sza bályozza. Az orrüreg nyá lka h á rtyájának állandó nedvessége a
csillószőrös h á m működése szempontjából rend kívül fontos. A csillószőrök normális viszonyok között vékony
nyá lka réteggel borítottak. Az orrüreg nyálka h á rtyája naponta körülbelül 500 g nedvet választ ki .
7 A belélegzett levegő szűrése, az orr szűrő funkciója

• A levegőben jelenlevő nagyobb porrészecskék mechani kusan már magába n az orrbemenetben fennakadna k, az
ott szűrő szerepet betöltő szőrszála kon (vibrissae). Az o rrbemeneti szőrszála k férfiak n á l különösen sűrűn
helyezkednek el és idősebb korban még i nká b b megerősödnek. A finomabb porrészecskék a levegőára mban
képződő örvények miatt a z orrüreg falain fela kadnak, mivel az orr nyálkahártyát tapa d ós nyák fedi. Az orr
nyá lkahá rtyájára tapadt porrészecskék a csillószőrös hengerhá m csillóinak a z orrgarat felé irányu ló mozgására az
orrgaratba sodródnak, ahonnan a nyállal együtt köpet formájában ü rülnek, vagy nyelés útján a gyomor
l •
bélcsatornába j utna k.
Egészséges viszonyok között az orrüregi nyálkah ártya csillószőrös hámján a csillók má sodpercenként körülbelül
10-15 csapkodást végeznek. Ilyen módon a tüdőbe jutó levegő jelentős mértékben m egtisztul a portól. Az
embereken és á l latokon végzett kísérletek azt m utatták, hogy a belélegzett porna k és baktériu m okna k nagy része
(40-60%-ig) fennakad az orrüregben. Szájon át történő légzés esetén a levegő ká ros szennyeződéseinek teljes
tömege a garatba, a gégébe és a mélyebben fekvő légutakba kerül és ott különböző kóros elváltozásokat idézhet
elő.
• A fertőzések, infekciók három fő útja, melyen át a kórokozók a szervezetbe kerülnek a léguta k bőr, és a
7 tápcsatorna. Fertőzési kapu szempontjából a légúti fertőzések a legfontosa bbak, mivel a légúti n yá lkah ártyán
keresztül a fertőzés könnyen a vérkeringésbe j uthat . Ezért a belélegzett levegőnek a portól és a vele bejutó
kórokozóktól történő kiszűrése, a szervezet biológiai védekezésének rendkívül fontos része.
7 • A mindennapos gya korlat a rra is rávilágít, h ogy az orr nyálkahártyájának fertőtlenítő hatása is van. A levegővel az
orrba j utó ba ktériumokat jelentős mértékben á rtalmatla n ná teszi, vagy elpusztítja a z orrnyálkában jelenlevő
mucin és lizocim hatása. Az orrüregben még normális viszonyok között is szaprofita ba ktériumok néhány fajtája
élősködik. Az orr szaprofita ba ktériu m a i a szerzett helyi immu nitás miatt rendszerint nem fejtenek ki ká ros hatást
az orrüreg nyálkahártyáj ára .
• Azok a kísérletek, melyek során orrüregébe baktériumokat pl. streptococcus és staphylococcus juttattak, azt
mutatták, hogy egy-két nap a latt a z orr nyá lkahártyája, teljesen b aktéri u m mentessé vál ik. Ha viszont az
orrnyálkahá rtyát előzetesen lehűtötték (fürdetés jeges vízben), a kkor a z orrnyálkahártya csak lassan szabad u lt
7 meg a baktériu m októl, és gyakrabban orrgyulladásos jelenségek jelentkeztek, mivel az orrnyálkahártya védekező
képessége nyilvá nvalóan csökkent.
7 Az orrüregben a gáznemű (füst) és vegyi a nyagok is jelentős mértékben közömbösítődnek.

• Az orrüreg rendkívül gazdag idegi beidegzésben. Ez a körülmény a z orr nyá lka há rtyájána k a test csaknem
va la mennyi szervével va ló reflexes kapcsolatát teszi lehetővé. Ezt a reflexes kapcsolatot a z orr érző, vazomotoros
és szekretoros, szimpatikus és paraszimpatiku s idegei biztosítjá k. A szen nyezett, poros levegő belégzésénél a z
7 orrüreg átjárhatósága csökken, a z orrnyílások reflexes szűkülete, a nyálka h á rtya d uzzanata, a lelassult é s
felszínessé vált légzés következtében. Ellen kezőleg, tiszta levegőben, példá u l magas hegyekben az orrüreg
átjárhatósága maxi málisan fokozódik.
Az orrüreg reflexes tünete a tüsszentés és a reflexes nyákelválasztás. Az orr reflex sokszor ( nasalis reflex) vizes
7 orrvá ladék, h i rtelen bőséges elválasztásában nyilván u l m eg, minden gyul l adásos jelenség nélkü l . Az orr
7 75
1
7
Farkas Bernad ett-FCXi
7
vazomotoros reflex működése külső, vagy belső ingerek következményeképpen jöhet létre. Sokszor távol fekvő
szervek izgalma is kiválthatja a nazalis reflexet. Például, ha hozzá nem szokott ember, csupasz lábbal a padlóra lép,
vagy hideg szobában meztelen ka rját a takaró alól kinyújtja, az orrüreg erei reflexesen szűkülnek. Ez az állapot
7
gyakran gyulladás előkészítő szakasza lehet, például heveny nátháé, különösen, ha az orrban infekció, fertőzés is
jelen van.
Az orr és hangképzés
7
• Az orrüreg, melléküregeivel és az orrgarat üregével együtt a beszédhang rezonátora, annak hangzását erősíti és
sajátos, egyéni hangszínezetet ad. Az orrüreg a garat felé az orrhangzók ("m" és "n") és néhány magánhangzó
kiejtésénél nyitva marad. A többi hangok helyes ki ejtésekor a lágyszájpa d az orrüreget a garattól elzárja . Ha a
levegő áthaladása az orrüregen keresztül valami okból akadályozott, a beszéd és hang megváltozik.
7
• Gya kori ok az orrmandula túltengés (adenoid vegetacio), mely az orrgarat tetejét teljesen kitölti, vagy a
nyálka hártya túltengéseinél, orrgarati daganatoknál. A hang, és a beszéd ilyen orrelzáródás esetén kifejezetten
megváltozik, elveszti csengését, tompa színezetűvé válik (orrhang, orrhangzós beszéd, nazális beszéd). Ezt
rhinolalia clausának nevezzük (zárt orrhangzós beszéd).
• A lágyszájpad bénulásánál, lágyszájpad sérülésnél, átfúródásánál vagy megrövidülésénél az orrgarat ürege 7
fonációkor (phonacio) nem záródik el teljesen (rhinolalia aperta, nyitott orrh angzós beszéd). A fonációs hang l
nazálissá válik, azonban más színezetű lesz, mint rhinolalia clausa (rhinolalia aperta, nyitott orrhangzós beszéd).
Szaglás, az orr szaglóműködése

• A szaglásna k az állatoknál igen fontos szerepe van. Némelyik állat szaglása rendkívül fejlett és a létért való
küzdelemben igen nagy jelentőséggel bír. Az ember a szaglását már nem használja mindennapjaiban és a
túléléshez sem elengedhetetlen, ezért a szagló szervünk viszonylag fejletlen. A szaglás általános jelentősége
nemcsak a b ban áll, hogy a levegővel a légutakba jutó anyagok minőségét ellenőrizzük, hanem az ízléssel 7l
egyenrangúan az emésztőtraktusba jutó ételek és italok minőségét is meghatározzuk.
7
• Igazolt, hogy a szaglásnak az emésztőnedvek reflexes kiválasztásában is nagy szerepe van { Pavlov reflex) .
Normális légzésnél a levegőáram zöme a középső orrjáratban halad e l é s csak a levegő egy része jut a szaglórésbe.
Erőltetett belégzésnél (szaglászás, szimatolás) az orron át belélegzett levegő közvetlenül a szaglórésbe kerül, itt a
szaglósejteket adekvát módon ingerlik s ez azután idegingerületté alakul át.
7
• Szaglóérzet, szaglásérzet a kilélegzett levegőáramnál is keletkezik. Nyeléskor, amikor a falat a garatból a
nyelőcsőbe kerül, rövid kilégzőmozgás történik az orron keresztül. A garatból az orrba jutó levegő az étel illatát
megőrzi (bor tesztelés, a bor bukéjának érzete). A illatok, a szaglás érzet, a száj üregében képződött tisztán
ízérzethez társulva, szintén kritériumai az ételek és italok megítélésének és serkentője az étvágynak. Ezt a
7
komplex érzetet, mely tisztán ízérzetből (a nyelven és szájpadon), és az étel illatából áll, ízlelő szaglásnak
nevezzük.
• A szaglószer normális ingerei az illóanyagok pa rányi részecskéi, melyek a levegőben gáznemű állapotban vannak
jelen. Feldolgozásukhoz elegendő, ha a levegőben csaknem súlytalan mennyiségben vannak jelen, mint pl. a
l
milligramm milliomod része. Így például a merkaptan 1 liter levegőben 4 százmilliomod milligramm
töménységben is szagérzetet okoz. A szaglás élességének mérésére olfa ktométert használunk. Az olfa ktométer
egy hajlított beosztásokkal ellátott cső, melyen egy másik, szélesebb porózus henger mozog és amelyben
találhatóak az illóanyagok.
1 1/3.Szaglászavarok. 7
7
{Semmelweis)
• A szaglás megváltozása bizonyos betegségeket jelezhet, de az is kétségtelen, hogy az életkor előrehaladásával a

szaglóképesség mértéke gyengül.
7
• A szaglászavarokat osztályozhatjuk
• Anosmia-a szag jellegének hibás érzékelése, általában kellemetlen szagérzés
• Phantosmia-szaganyag nélküli érzékelés
• Agnosia-megtartott szagérzékelés mellett a szagfelismerés zavara
• A tapasztalatok szerint a szaglás elvesztése gyakran együtt jár az íz elvesztésével. Az is megfigyelhető, hogy az 7
anosmia kapcsán az V. IX. és a X. agyideg érzészavara is előfordul. l
• A szaglást érintő betegségek két nagy csoportba sorolhatók.
l
o a szagmolekulák nem tudják elérni az érzékhámot- ez a perfériás típusú szagláscsökkenés
A perifális szagláspanaszokat olyan rendellenességek okozzák, melyek megakadályozzák a
szaganyag eljutását a szagló receptorokhoz. Ezek elsősorban fül-orr-gégészeti eredetű
7
betegségek melyek, megvastagodott nyálka hártyával és fokozott váladékképződéssel járnak
pl. megfázás, nátha. Okozhatja még a közös orrjáratban lévő orrpolip, idegentest, daganat,
l
76
l
Farkas Bern adett - FOG
1
l
anatómiai rendellenességek közül az orrsövényferdülés, orrmadnula megnagyobbodás, a lsó
kagyló duzzanat vagy fejlődési rendellenesség is.
o az érzékelés zavarai- receptorok régió, a szaglóideg, központok betegségei-centrális típusú
Az idegi típusú szagláscsökkenés leggya koribb okai- a fejlődés, trauma, vírusfertőzés, toxinok,
vagyi anyagok, cigarettafüst, gyógyszerek, drogok. A szaglás agyi központjainak
l megbetegedései is okozhatnak funkciózavart így a neurodegeneratív elváltozások közül az
Alzheimer és a Parkinson kór, érelzá ródás, tumorok, gyulladások, sclerosis multiplex, trauma,
műtét. Hormonális eredető endokrin megbetegedések - diabetes mellitus és a hypothyreosis,
anyagcsere, autóimmun, pszihiatriai kórképek, megbetegedések - diabetes mellitus és a
hypothyreosis, anyagcsere, autóimmun, pszihiátriai kórképek, vitamin és nyomelem hiány is
á llhat a szaglászavarok hátterében.
l • A szaglászavarok hátterében diagnosztizált három leggyakoribbkórkép százalékos előfirdulása orr és mellékrüreg

ek betegségei 25%, vírusfertőzést követő anosmia 20%, fejtrauma 15%. A szaglászavarok időbeli lefolyásuk
ala pján a kutak és krónikusak lehetnek.
7
• Kóroktanuk ala pján fejlődési rendellenesség , gyulladásos, degeneratív, traumás, toxikus, daganatos, hormonális,
anyagcsere, autóimmun, pszichiátria eredtűek lehetnek.
• A kiváltó októl függetlenlül a szaglászavar lehet mennyiségi és minőségi jellegű.
• Bizonyos gyógyszerek mellékhatásai között is előfordulhat szagláscsökkenés, emiatt fontos a betegek
gyógyszerszedési szokásainak kikérdezése. A dohányfüst, levegőszennyeződés, vegyi anyagok, de még bizonyos
orrcseppek is károsíthatják a szaglóhámot. Az öregedés a szaglóneuronok elhalásával jár, így 60 év felett a szaglás
fokozatosan gyengül.
7 (jegyzet)
• a szaglászavar lehet kvantitatív (hyposmia; anosmia ; hyperosmia- szaglásküszöb -J,),
l
• valamint kvalitatív: pa rosmia (szagtévesztés), phantosmia (szaglási hallucináció)
Olphactometria
�frnnyiségi (kvantitatí\·.kalibrált) Minőségi (kvalitatív.nem kalibrált)
7 11 Szaglá.sküszöb. szaganyag
koncentráció
l! Phenyl-ethyl-alkohol (PEA):
iil /v. anyagok felismerése a cél
11! UPSIT (Cmvm1ty of Pcnnsylvania
Smcll !dcntificatwn Test): 40
l
rózsmllatú anyag . csak a mikrokapszulázott anyag
szaglóideget ingerli feltörését és beszíppantását
iil Mentol. kámfor. rnnilia. követően négy lehetséges
l
széndiszulfid (büdös) és variáció közül kell
diklúrctán (kellemetlen) kivála,ztani a helyes 11latot
különböző koncentrációjú '11 Objektív. kiváltott agyi
oldalaival is végezhető potenciál vizsgálat: nem
iil Az aromá, anyagok részben, a terjedt el még széles körben.
hangyasav pedig csak a n. igen drága
trigeminust ingerli
• Típusai: respiratorikus hyposmia / anosmia és az esszenciális hyposmia / anosmia
o Respiratorikus hyposmia/anosmmia :
• Orrszűkület következtében a szaglóanyagok odaáramlása a kadályozott
Általá ban súlyos orrdeformitások, septum deviációk, összenövések, tumorok és polyposisok
okozzák
71 o Esszenciális hyposmia/anosmia:
• A szaglószerv (szaglóhám) károsul, ami fejlődési rendellenességek következménye is lehet, de
perifériás és centrális okból is keletkezhet
7
Perifériás ok: gyulladások, melyek a szaglóhámot károsítjá k (krónikus sinusitis, toxikus
ártalmak, vírusinfekciók)
Centrális ok: endocraniális megbetegedések
• A szaglás elvesztése az ízérzést is befolyásolja
7 • Terá pia: a mechanikus a kadály műtéti eltávolítása (respiratorikus anosmia); az esszenciális anosmia gyakran
irreverzibi lis
7
(egyéb)
• A szaglás működése csökkent lehet (hipozmia, hyposmia), vagy a szaglás teljesen hiányozhat (anozmia, a nosmia) .
Mind a hipozmia, rossz szaglás, mind az anozmia lehet ideiglenes vagy állandó. Az anozmia respiratorikus vagy
l 77
l
esszenciális lehet. Abban a z esetben, ha bizonyos szagok érzékelése hiányzik, akkor specifikus anozmiáról
beszélünk. A specifikus anozmiának genetikai oka is lehet.
• A respiratorikus anozmia vagy hipozmia az orrüreg olya n elváltozásai következtében alakul ki, amelyek
mechanikusan megakadályozzák, az illóanyagot tartalmazó levegőáram szaglóhám felé jutását (orrsövényferdülés,
az orr polipja , orrpolipózis. az orr daganatatok. a középső orrkagyló és alsó kagyló nyálkahártyájának duzzanata,
choana elzáródás stb.).
• Esszenciális anozmiánál az idegvégződések (szaglósejtek és a szaglóideg végágai) léziója, károsodása következik
be. A szaglóidegek károsodás főleg az orrnyálkahártya gyulladásának a szaglóhámra történő átterjedése miatt
7
alakul ki. A szaglóhám károsodás jellemzője a szaglásszvar, pl. ozaenánál. ami hipozmiát, ill. anozmiát okoz. A
hátsó rostasejtek gyulladása és iküreg gennyes
l
gyulladásai szintén hipozmiát, ill. anozmiát
okoznak, mert a genny a szaglórésen át lefolyik, és
károsítja a szaglóhámot. A szaglóhám elpusztulhat
szifiliszes, vagy tuberkulotikus folyamat
következtében is, ami szaglásérzési zavarhoz
vezethet. A szaglóideg gyulla dásos folyamata
(neuritise) nikotin, morfin, atropin mérgezéseknél,
vagy fertőző betegségek után észlelhető (nátha,
7
l
diftéria), még ha azok enyhék is voltak.
• Az orrüregben végzett túlerős lápisz, cinkkezelés,
vagy túlzott orrcsepp, orrspray használat a
szaglóideg és a szaglóhám károsodását okozhatja.
• Anozmia nemcsak a perifériás ideg végkészülék
károsodásának eredménye, hanem a központba
7
vezető idegpályák és az agyi központ sérülésének
következménye is lehet (centrális, esszenciális
anozmia). Ide ta rtoznak a lamina cribrosa táji
koponyaalapi törések, melyek a tractus olfactoriust
sérthetik. Az agydaganatok, homloklebenyi
7
tályogok és egyéb megbetegedések szintén
károsíthatják a szagló ideget. Az anozmia ritkán
l
7
degeneratív agyi betegségek korai jele is lehet,
mint pl. a Parkinson-kór és az Alzheimer-kór.
A szaglászavarok, anozmia, hipozmia diagnózisa
• Az anozmia és hipozmia kórisméje illó anyagokat ta rtalmazó készülékkel , vagy olfaktométerrel álla pítható meg. 1
• A szaglászava rok, szaglásromlás, anozmia, hipozmia kórjóslata respiratorikus anosmiában kedvező, ha a légzési 1
akadályt, okozó elváltozásokat megszüntetjük (orrsövényműtét. FESS műtét (functional endoscopic sinus surgery)
orrpolip műtét F ESS műtét, a rcüreggyulladás kezelése). Centrális eredetű anozmiánál, vagy esszenciális
7
szaglászavaroknál a kórjóslat az ala pbetegségtől függ és kezeléssel nehezen befolyásolható.
l
7
Respiratorikus anozmia kezelése
• A respiratorikus anozmia kezelése, a szaglórésen lévő akadály műtéti eltávolítása FESS műtétek, (functional
endoscopic sinus surgery) orrsövényműtéttel, mucotómiával, orrpolip műtéttel. Esszenciális anozmiánál
l
megkísérelhetjük a szaglóhám ecsetelését 1%-os olívaolajban oldott kininnel.
Szaglási rendellen ességek
• Szaglászavarok között ismertek egyéb szaglási rendellenességek is. Az érzékelt szagok eltorzulhatnak,
-,
felerősödhetnek ( hiperozmia) vagy akár a szagokat hallucinálhatjuk is (szaglás halucináció) . A hallucinációs \
szaglászavar, a hiperozmia, és a torzult szaglásérzés zava r központi idegrendszeri zava rra vezethető vissza. Az
anozmia számos hátránnyal járhat. Anozmiában az ételek íze megváltozhat, viszont az anozmiával született
7
betegek nem panaszkodnak. A szaglás elvesztése veszélyes is lehet, mert az ilyen betegek nem érzékelik a füstöt
és gázszivárgást és egyéb mérgező illatokat, mint pl. a romlott ételek szagát. Az illatok érzékelése hozzájárul a
hangulathoz, érzelmekhez.
• Bizonyított hogy az érzelmi memória is függ a szaglástól. A szaglás elvesztése gyakran depresszióhoz vezethet. A
szaglás hiánya együtt járhat a libidó elvesztésével, ami szintén a veleszületett anozmiás betegekre nem jellemző.
A nemi érintkezés egyik alapja a feromonok. A feromon tudat a latt érzékelt szaganyag, amelyekre az érzékküszöb, 7
78
7
7
és ingerküszöb alatt reagál unk. A feromonok nagy h a tással vannak a szaporodáshoz elengedhetetlen fiziológiás
7 folyamatokhoz, és a z ehhez szü kséges magatartásformákhoz, viselkedéshez. Az elsődleges szaglórendszer a

feromonok hordozta információt többnyire, elsőként a vomeronazális szervbe juttatja. Az itt található érző
idegsejtek egy csoportja, kapcsolatban áll az orrnyílássa\. A feromonok befolyássa I bírnak a szexuális viselkedésre,
a rokonszenvre és az ellenszenvre, és a mindennapi a szociális kapcsolatokra .
Hiperozmia, szaglás túlérzékenység
7 • H iperozmia (fájdalmasan éles szaglás) és parozmia (fonák szaglás, parosmia), kakozmia központi eredetűek,
többnyire hisztériásokn á l, neuraszténiásoknál, elmebetegeknél, nem ritkán terheseknél és a központi
idegrendszer organikus megbetegedésein é l észlelhetők (sclerosis multiplex, daga natok, stb. ) .
• A minőségi szaglászava rnak több fajtája lehet, mint a parozmia, kakozmia, vagy szaghallucináció, a mit
l fantozmiá n a k neveznek a pszichiátriában.
l
1 1/4. Az orr és orrmelléküregek vizsgálómódszerei
Vizsgáló módszerek
,J Endoszkópia a Nazális geometria

'fflNazális légzésfunkció ·®Allergológia
- Bőrteszt
7
iil Képalkotók (CT)
- hagyományos rtg. nem - lgE cc.-mérés
indikált w Citológia
Bakteriológia
7
c11 i Hisztológia
m MCTT iW Immunológia (Ws9ene, s1t, 1
l
Fizikális vizsgá lat
7 • A fü l vizsgálatá hoz hasonlóa n bal (nondomináns) kezü nkben ta rtsuk az orrspeculumot. I ly módon szabadon
m a radó jobb (domináns) kezünkkel szükség szerint beállíthatj u k a beteg fejének helyzetét, i l l . eszközöket
7
h a sználhatunk.
• Ügyelj ü n k a rra, hogy a z orrpsecu l u m haszná lata a lehető legkevesebb kellemetlenséget okozza a betegnek.
Gyakori, hogy a tükör ma rkolatá ba épített rugó túlságosa n erős. A legmegfelelőbbek a lágy rugójú, i l l . a rugózatla n
m a rkolatú eszközök, mert ezek h a szná lata kor jól érezhető, hogy a műszer mekkora erővel támaszkodik a beteg
orrüregének falára.
• Helyezzük jobb tenyerünket a beteg fejére; ily módon szükség szerint dönthetjük, i l l . mozgathatjuk azt. Bal kez ü n k
m utatóujját az o r r laterá lis részére támasztva óvatosan vezessü k a speculu mot a vestibulum nasiba, majd
7 •
•
cran iocaudális irányban nyissuk szét a z eszközt.
Az ellenold a l i orrüreg vizsgálatakor is bal kezün kben tartsuk a specu lumot.
Az orrüreg vizsgálatát a vestibulum nasi megtekintésével kezdjü k . Ha a betegnek n incs orrsövény-ferdü lése, a z
orrüreg fenekének egészen a lágyszájpadig látszódnia kell.
7 Orrendoszkópia
• Merev (0-30-45-70')➔általában epistaxis kezelésében jobb,jobb felsőkép m inőség,illetve a m intavétel is

7 egyszerűbb
! o diameter:2, 7-4 m m
• Naso-pharyngo-la ryngofiberoscopia ➔ flexibilis, kisebb dia meterrel mint a merev változat ➔jobb
l •
•
vizualizáció, könnyebb kanyarodás
Felületi érzéstelenítés ➔ lidocai n 4%
Dep léció ( deco ngestio, va soco nstrictio)
•
7
Az orr és az orrmelléküregek betegségeinek gyógyításában felhasználj u k a legkorszerűbb n agyítócsöves eljárást,
a z ú n . orrendoszkópiát. Ennek segítségével orrpolipot, orrkagyló megnagyobbodást és az orrmellékü regek
betegségeit kíméletesen külső feltárás nélkül tudj u k kezelni.
o fontos szerepet j átszik pre-,postoperatív illetve á ltalá nos kontroll esetén
7 • I nd i kációk:
o m u copurulens váladékozás, facialis fájdalom, nasalis congestio vagy éppen obstrukció, csökkent szaglás
l 79
l
o terápiára adott válasz ellenőrzése

o sinusitis komplikációinak kizárására
o FESS recidívák felfedezése
o nasopharyngealis lymphoid hyperplasia
Eustach-kürt problémák
o
o
o CSF leak
epistaxis, légúti idegentest
Lateral wall l
Kontraindikáció: Middle turbinate
7
•
o nincs abszolút kontraindikáció
o figyelem: antikoaguláns! lnferior turbinate
• Vizsgálat menete:
o meatus nasi inferior
➔ ductus
nasolacrimalis
➔ nasopharynx
meatus nasi medius ➔ recessus
sphenoethmoidalis ➔ infundibulum,ethmoid bulla,uncinatus
o
Nazalis légzésfunkció
felső területek áttekintése-polyp?
l
Az orrlégzés vizsgálata
1 Szubjektív módszerek 1 Objektív módszerek
.a Nazális csúcsáramlás-
7
a Tükörpróba
m Tüneti pontérték (Score) mérés
a Vizuális analóg skála
(VAS)
m Rhinomanometria
m Akusztikus rhinometría
7
m Rhinostereometria
➔Ezek a vizsgálatok alkalmasak az orrlégzés objektív megítélésére. Akusztikus rhinoetriával (AR)az orrbemenettől mért 0-7
cm3 és 2,2-5,4 cm3 közötti orrvolument mértük. Az orr belégzési csúcsáramlás (NIPF) vizsgálata során a forszírozott
7
belégzési levegőáramlás legnagyobb sebességétmértük[L/min.] , a két orrfélről együttesen ad információt.
Rhinomanometria(dinamikus nazális légzésfunkciós vizsgálat) 7

• Jellemzői :
Megbízható paraméter és eljárás az orrjáratok átjárhatóságának mérésére
0
0 Egyértelmű
Reprodukálható
Áramlás ► pneumotachorneter �· ··· ·�•-,N%'•
-r
arcmaszk l
Jó korreláció az orrlégzés szubjektív érzetével head-out
0
Nem specifikus Nyomás • ► transzducer testptetizmográf

7
0
A pillanatnyi állapotot tükrözi

0
A N R-t számos belső és külső tényező Ohm törvény (.\PN) .. . ► átlagolt:

0
csúcsértékí;
NR
befolyásolja
7
0
• adott ponton
Napszaki ingadozás, nazális ciklus
meghatározott
Mérési technika és gyakorlat
Az orrjárat átjárhatóságára következtethetünk vagy
Rhinomanometría: szoftver, mérési körülmények
7
•
meghatározhatjuk a nazális nyomás-áramlási görbe
értelmezésével
Paraméterek a görbe adott pontjainál 4 Akkomodáció
11Szobahómérséklet
•
o Nazális hányados
o
o
Vezetőképesség
NR (nazális rezisztencia) koefficiens
, Nemzetközi
u
,,
l!
Nyugodt ülő helyzet
Gyógyszerhatás elkerülése
Standardizált mérési módszer
l
és decongestio
standardok
i Bizonyos nyornáspontokon
-,, Átlagolt N R
megadott értékek (75, 100, 150
Pa) l
l
► NR csúcsértéknél Hasonló nagyságrend
► NR 100 Pa-nál {<0.25 Pa/cm3/s)
80
7
7
l
\
F a rkas Be rn adett FOG
l
7
200
- 1 00
Pa
/
100 200
l kr i egzes
' , /
--, • Decongestio ➔ meghatározzuk, hogy a nasalis rezisztenciát mennyire okozza a nasalis m u cosa
o ha markánsan csökken a rezisztencia decongestio utá n
• mucosalis zavar (>35%-os csökkenés)
• nyomás-ára m l á s viszonyok feltérképezése
o aktív
anterior
• posterior ➔ rezisztencia direkten mérhető
l o passzív
postnasa lis
Akusztikus rhinometria{statikusnazális geometriai vizsgálat)
• statikus módszer ➔ Nasalis üregrendszer nagyságának megítélése ➔ ha ngeffektus a la pján ➔ constrictiok

lokalizálása
• orrüregi keresztmetszet bá rmely, az orrbemenettől számított
távolságnál
• n yá lkahártya duzzanat mértéke számolható
• tech nika :
o rövid akklimatizáció a vizsgálat helyszínén
o orrfúvás
o helyes nazá lis adapter megválasztása
o vízoldékonygél alkal mazása
o a vizsgá lat a latt légzésszünet
o minimum h á rom mérés átlaga
o egy új il lesztés
o va riációs koefficiens <5%
-,
7
!
7
7 Mielőtt az orrot megvizsgá l n á n k műszerrel, megtekintjük és megtapintjuk. Az orr külső formájából, színéből, esetleg
fájdalmasságából már következtethet ü n k a betegségre.
7 Az orrcsúcs megemelésével a vestib u l u m ban elhelyezkedő betegséget, esetleges s u bluxált septumot fedezhetünk fel .
• Elülső és hátsó orrtükrözés
7 81
l
Farkas Bern adett-FOG
1. homlokreflektor és az orrtükör/spekulum segítségével bevilágíthatunk az orrüregbe

2.
3.
a betegfejét irányítjuk➔ különböző helyzetben állítva az orrüreg más-más részét tekintjük át
leggyakoribb kórós jelenségek: orrsövényferdülés, orrnyálkahártya-duzzanat, orrpolipok, genny,
különböző szövettöbbletek
l
4. ha szűk az üreg: ½-2%os efedrinoldattal a duzzadt nyálkahártya összehúzódik
5.
6.
ugyancsak jó felület érzéstelenítést és nyálkahártya-lelohadást érhetünk el, ha 5%-os kokainoldattal
átitatott és kinyomott vattát néhány percig az orrüregbe helyezünk
megfelelő érzéstelenítés után hosszabb orrspekulummal a középső orrjáratot kitágíthatjuk, és jobban
7
betekinthetünk az orrüregbe
7. Hátsó orrtükrözéssel vizsgáljuk az orrüreg hátsó részét és az orrgaratot
8. a vizsgálathoz előzetesen felmelegített nyeles tükröt használunk; nyelvlapoccal lenyomjuk a nyelvet és a
tükröt bevezetjük óvatosan a lágyszájpad mögé (esete nagy részében a garat nyálkahártyáját
érzésteleníteni kell)
9. Hátsó orrtükrözéssel vizsgáljuk mindhárom orrjáratot, a kagylók hátsó pólusát, a choanákat,a garat
tetőit és a tubanyílásokat
7
1. a nyálkahártya érzéstelenítése után az orrba vékony, hideg fényű megvilágítással ellátott endoszkópot
7
• Endoszkópos vizsgálat
vezetünk be, melyen keresztül nagyítva különböző optikákkal áttekinthetjük az orrjáratokat, az

orrüreget és az orrgaratot
2. a melléküreg endoszkópos vizsgálatához próbapunkció kell a punkciós nyíláson keresztül bevezetett
l
➔
endoszkóppal közvetlenül tudjuk a melléküreget vizsgálni
3. az orrendoszkóp különböző ferde irányú optikával rendelkezik, amellyel az orrüreg és az
orrmel léküregek falai jól vizsgálhatók és próbakimetszés is végezhető
•
1. ki-és belégzésnél külön-külön megviszgáljuk az orrlégzést. Tükör segítségével pl. páratartalmat
Funkcionális vizsgálat
hasonlítjuk össze
7
2. ennél jobb módszer a rhinometriás vizsgálat: ezzel a nyomás, az áramlás értékeit, az orrlégzési
térfogatot stb. mérhetünk
3. szaglás vizsgálata: különböző szaganyagok (levendula, vanília, terpentinolaj-regio
olfactoria)(trigeminuskomponenesek-ecet, szalmiák és formalin)
l
1. Az orról elsősorban sérülés esetén készítünk röntgenfelvételt.
l
• Képalkotók
A leggyakoribb beállítás típus: occipito-mentalis felvétel (csaknem az összes melléküreg jól

látható)
• Axialis és a túlforgatott axialis felvételeken a koponyaalap egyes fontos képletei, a
•
rostasejetek, az ékcsont is jól láthatók
A rtg-felvételen a melléküregek légtartalma, a csont állománya, a légy részek, az esetleges
folyadéktartalom jól megítélhető
7
A csontstruktúra változásai, esetleg pusztulása, törések, finom fissurák felismerhetők
2. Rétegfelvételek: a tumorok ki terjedésének tisztázása, a törések lefutása, valamint olyan elváltozások,
amelyeket egyszerű rtg-felvételen nem deríthetők ki.
l
3. CT: tumorok korai diagnózisa, kiterjedésük optimális meghatározása, műtét utáni elváltozások
felfedezése, recidívák diagnosztizálása
4. Mágneses rezonanciavizsgálatok: ( M RI) lágy részek megbetegedéseinek demonstrálása, főleg
intracranialis terjedésnél.
7
1 1/5.A külső orr betegségei. 7
1. Fejlődési rendellenességek
•
•
•
Nem gyakoriak
Orrfisztu lák és dermoid ciszták; az embrionális orrhasadék záródásának elégtelenségei (terápia: műtét)
7
Meningoencephalocele: két formáját különböztetjük meg: a bőr alatti puha, pulzáló daganat (külső); és az
intranasalis a rostacsont tetején (belső); gyakran polippal téveszthető össze (duraplasztika)
2. Alaki rendellenességek
• Lehet lelapult, púpos, ferde, az orrcsúcs túlságosan lelógó vagy pisze, kialakulhat nyeregorr vagy egyéb plasztikai
l
hiányosság
• Korrekció: többségük rejtett, belsőleg végzett műtétekkel, hiányzó csontos részt tibiából vagy bordából vett,
esetleg konzervcsontot használunk
7
3. Gyulladások
l
82
7
7 Fejlődési rendellenességek
1
Co.mplett v. rés:deg: es hiány
7 Fejlődési rende:llenessége,k R itka , . rendsze rint e,gyütt jár ,egy é b cra n i ofad a l i's
anomal iával
7 Ha sa.dékzáródási
ren deUe.nesség e k
Naso' la bialis cysta: csa k l á g ys·zö..,et l a esio
Globulon11axíllaris cysta : csontde structióv a l já r
7 Atres1a in, troitus n a .S:i

Orrnyílásokat zá ró h á m cs:ap felszívódás á n a k hiá nya, Az
orr- és orrm e l l éküre,gek jó l ki -ejl ettek.
7 Encepha locele:,
meningoence.pha loc:ele·
Pa ra me-d i a l i s, a n a z orrgyök é:s a s-zemzug között
Az orrszárn•{ a k v á zá n a k gye ng esé g e, az orrszárnyeme.ló

Ala. ris coUapsus izom hypofu n kciója , a nervus faci a l is bénulása
F-e rde, ka m pós, l a pos., nye.reg orr stb .

Kozn1.etika,i deformitások
Gyulladások
/a Orrbemeneti ekzema
7
o Tünetek : Kezdetben váladékozás (hólyagcsák és pustulák), később vastag pörkös felrakódás keletkezik az
orrbemenetben. Fájdalmas rhagadok. Chronicus stádiumban viszketés, égő érzés, száraz hámlás. Localisatio:
7
külső orr ill. vestibulum nasi bőre, soha nem a nyálkahártya !
o Pathogenesis: Gyakran pathologiás orr-secretio áll a folyamat hátterében. Contact-allergia is lehet.
Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, generalizált ekzema, gyermekeknél táplálkozási rendellenességek
(anyagcsere-kontroll! )
o Therapia: a pörkök fellazítása zsíros krémekkel, majd corticosteroid tartalmú kenőcsök. Rhagadok: 5- 10%-os
7
AgN03-mal való edzés. Lehetőség szerint a kiváltó ill. fenntartó ok kiiktatása.
/b Orrbemeneti folliculitis és furunculus

o Tünetek: Fokozódó fájdalom, erős nyomásérzékenység, feszülésérzés az orrcsúcsban, az orrcsúcs, az
orrszárny és/vagy a felső ajak hyperaemiássá válik, megduzzad. Esetleg láz is lehet. Beolvadás nélküli
visszafejlődés is lehetséges, de átalában beolvadás jön létre tipikus furunculus-képzödéssel, centrális
necroticus csappal.
o Pathogenesis: legtöbbször Staphylococcus-infectio, az orrpitvar sz6rtüsz6ib61 ill. a felső ajak pyodermájából
indul ki. Gyakran az ún. orrcsúcsi tasakra localisált. Mindig a bőrön jelentkezik és soha nem a nyálkahártyán!
o Therapia: Amíg körülírt folliculitisr61 van szó, antibioticumos kenőcsökkel kezeljük (vestibulumba kenőcsös
--
vatta-tampon). Amennyiben furunculus-képzödésre van gyanú : párakötés, antibioticum localisan és
systemásan.
l
o CAVE: Az orr- és/vagy felsöajak-furunculust soha nem szabad „kinyomni" ! Ezzel ugyanis a komplikációk
veszélyét növelhetjük. V. facialis - v. jugularis int.; v. angularis - v. ophhalmica - sinus cavernosus. A v.
angularis kezdődő thrombosisa esetén az eret le kell kötni!
/e Erysipelas
o Tünetek: Az inkubációs idő néhány órától két napig tarthat. Magas lázzal, hidegrázással kezdődik. Erős
fájdalom jelentkezik az érintett területen. A bőr gyakran pillangó alakban duzzadt és hyperaemiás az orr két
oldalán, ebből kiindulóan lángnyelvszerű nyúlványok lehetnek, a környezettől az elváltozás élesen elhatárolt.
Gyakran egy héten belül lezajlik a betegség.
o Pathogenesis: A kórokozó haemolysáló Streptococcus. Behatolási kapu: az orr bőrének mikrosérülései.
o Differential-dg.: Quincke-oedema, acut dermatitis, Herpes zoster
7
o Therapia: antibioticum (az exanthema elmúlása után legalább 8 napig!), localisan nedves borogatás
o Prognosis: jó.
/d Rhinophyma
l
o Tünetek: Többnyire idősebb férfiakon jelentkezik. kezdetben az o rr porcos részének megfelelően a bor
durván megvastagszik, majd fokozatosan kékes-vörös, lebenyezett pseudotumor képződik az orr elülső
részén, mely néha a légzést és a táplálékfelvételt is gátolja.
7
83
7
l
o Pathogenesis: Összefüggésbe hozzá k a rosaceával, valószínűleg azonban önálló kórkép, melynek l ényege az
orr bőrében elhelyezkedő faggyúm i rigyek masszív hypertrophiája. Gya kra n alkoholistákon keletkezik.
o Therapi a : m űtéti. A növedékeket szikével távolítj á k el rétegenként, i l l . a bőrt lesímítjá k a z eredeti
orrkontúrok szintjére. A faggyúmirigyek kivezetőcsöveiből spontá n újra há mosodik a sebfelszín, de szabad
bőrtranspla ntatum is alkalmazható.
/e Specifikus gyulladások
' _1
Lupus vu lgaris, M. Boeck (sarcoidosis), lues, rh inoscleroma, lepra
Daga natok
/a Basalioma
A külső orr leggyakoribb m a l ignus tumora. A basa liomák 86%-a a fejen fordul elő, s ezek 26%-a az orron.
Nemek között a gyakoriságot tekintve n incs külön bség. Többnyire 60-70 éves kor között jelentkezik először.
J
o Tünetek : kezdetben kicsiny, tömött csomócska észlelhető a z orron, a közepe behúzódott. Lassan n övekszik,
később kifekélyesedik. Lapszerint növekszik, a környezetet és az a l a pját is infiltrálja, destruá lja . A valódi
basalioma nem metastatisál (,,semima l ign us"}. Átmenet valódi l a p h á m carcinomába va lószínűleg nagyon
ritka. Kl i nika ilag azonban viszonylag gyakran figyelhető meg előzetes besugárzás és/vagy elégtelen excisio
után cancerisatio (..megvadult" basalioma; esetenként rtg-ca rcinoma?}
o Differential-dg.: l a p h á mcc., praeca ncerosisok
o Therapi a : M á r az első kezelés a l ka lmával adequat excisio, megfe lelően nagy biztonsági zónával é s egy
ülésben végzett platicai reconstructióva l . Cryosebészeti i l l . laserrel való ellátás kicsiny elváltozásokná l jön
7
szóba. Alkalmazzák a sugárkezelést is.
/b Laphámcarcinoma (cc. epidermoides cornescens)

Az orr-régio második leggyakoribb tumora.
o Tünetek: Praeca ncerosissa l vagy kis tömött csomó formájában jelentkezik, a bőrelváltozás nem gyógyul,
gyorsan növekszik, kifekélyesedik, tumoros kráter képződik. Relatíve gyorsan j elentkeznek regionális
nyirokcsomó-áttétek.
7
7
o Diagnosis: próbaexcisio.
o Different i a l-dg. : praeca ncerosisok, keratoacanthoma, basa lioma.
o Therapi a : Lehetőleg primaeren adequat operatív eltávolítás, nagy biztonsági zónáva l, beleértve a porcos és
csontos a la pot is. Plasztikai rekonstrukció általában csak a kkor ajá n l ott, ha 1 évig nincs recid iva. Más
7
thera piás lehetőségek: sugá rkezelés.
o Prognosis: Csak akkor kedvező, ha azonnal adeq uat sebészi kezelés történt, s megfelelően nagy biztonsági
zónával történt az eltávolítás.
7
/e Melanoma malignum
A leggyakoribb börtumor ( 100 OOO la kosra 1-2). Nő - ffi a rány: = 1 : 2 Leggyakoribb 30-60 év között. Kb. 10%
helyezkedik el a fej-nya k területén.
o Tünetek: nagyon gyakran pigmentált n aevusokból indul ki, d e „normál" bőrterületen is k ifejlődhet.
o
o
Gya nújelek: a felület növekedése, a pigmentált n a evus felszínből való előemelkedésének fokozódása, a szín
sötétebbé válása, a környezetben satelliták képződése, a regioná l is nyi rokcsomók megnagyobbodása .
Diagnosis: dermatologi a i konzílium. Próba excisiót nem szabad végezn i ! ( a ktivizá lódás, szóródás} Létezik
l
l
a melanoticus melanoma, továbbá szám os veszélytelen pigmentált bőrelváltozás. Próbaexcisio nélkül a biztos
diagnosis gyakran nehéz.
o CAVE: M M-ra va ló gyan ú esetén a felesleges m a n i pu latiót el kell kerül n i ! Nem szabad időt veszíten i !
o Therapi a : Mega la pozott gya n ú esetén azonnal teljes eltávolítás (nagyon széles biztonsági zónával, 5 cm-t
l
ajánlanak, a m i az a rcon nem mindig kivitelezhető - h á romdimenzionális sebészi eltávo l ítás ) . A beavatkozás
során fagyasztott metszeteket ajá n latos készíteni, s így szükség esetén lehetőség van a resectio
kiterjesztésére. A defectus ugya nazon ü lésben végzett p l asztikai pótlása. Szükség esetén nya ki dissectio.
Kiegészítő immu nológiai és chemothera p i a .
l
o Prognosis: a stádiumtól és a z a dequat kezeléstöl függ, á ltalában kedvezőtlen.
11/6.Gátolt orrlégzés differenciáldiagnosztikája.
•
• Elégtelen l evegőmennyiség á ra mlása az orrjáratokban
lntermittá ló vagy perzisztáló
o lntermittá l ó : s 4 n a p hetente vagys 4 hét
7
o Perzisztáló :>4 n a p hetente és> 4 hét
o Szezoná lis, nem szezonális
7
84
7
• Egyoldali: állandó, nem állandó

• Kétoldali: alternáló, nem alternáló
• ➔
Provokáló tényeiők Hőmérséklet, étel/ital, testhelyzet, irritánsok,allergének
• Gátolt orrlégzésnél a levegő felmelegítése a felső légutak lejjebb fekvő szakaszaira, és az alsó légutakra
korlátozódik. Az orr és a torok nyálkahártyájának hőmérsékletmérése kimutatta, hogy a torokmandulák szájlégzés
esetén lehűlnek. A szájlégzés sok embernél a garatban és gégében visszatérő torokfájást (angina), egyéb
garatgyulladást és gégegyulladást okoz.
Gátolt orrlégzés következményei
7 • Ha kóros elváltozások következtében az orrlégzés akadályozott, gátolt, akkor a légzés a szájon keresztül történik.
Igazolt, hogy orrlégzésnél a mélyebben fekvő légutakban a negatív nyomásviszonyok miatt a tüdők jobban
7
szellőződnek, a levegő oxigénje jobban szívódik fel, mint a szájon keresztül történő légzésnél. Ha az orrlégzés
kimarad, a felületesebb légzés és a csökkentebb mennyiségben bejutott oxigén következtében a tüdők rosszabbul
működnek. Trachealis légzés esetén a vér oxigéntartalma 25-30%-kal alacsonyabb, mint orrlégzésnél. Az
oxigénellátás zavara miatt a testben tökéletlen az égés, ami a széndioxid szint emelkedéséhez vezet. A széndioxid
átalakul szénsavvá, ami respirációs acidózishoz, a szervezet látens, kompenzált elsavasodásához vezethet. Az
orrlégzés tartós zavara egyéb elváltozásokat is okozhat. Gátolt orrlégzés során megfigyelhető a vércukor szint
csökkenése, a vér haemoglobin tartalmának csökkenése, a vörösvérsejt süllyedés gyorsulása, a sav-bázis
egyensúly megbomlása és eltolódása a savanyú, acidózis irányba, a vér kalcium tartalmának fokozódása.
7
• Az orrlégzés tartós károsodása, különösen a fiatal gyermekkorban, többnyire a gyermek fizikai fejlődését is
megzavarja (orrmandula megnagyob bodás, adenoid vegetáció). A gátolt orrlégzés miatt az a rckoponya
szabálytalanul fejlődik az állcsont fogainak helyzete rendellenessé válik, bamba tekintet, nyitott száj stb.
•
7
A gátolt orrlégzés sokszor a gyermek szellemi fejlődésének visszamaradását és csökkent tanulási képességét
okozhatják. A védekező funkciók az orrüreg nyálkahártyájának sajátossága i, szájon át történő légzésnél teljesen
hiányoznak, vagy csak jelentősen kisebb szerepet játszanak, mint az orrlégzésnél. A felső légutak
védekezőképessége szájlégzés esetén hamarabb kimerül, így különböző károsodások, garat betegségek
7
alakulhatnak ki. Gátolt orrlégzésnél gyakoribb az arcüreggyulladás, garatgyulladás, mandulagyulladás, pha ryngitis,
légúti gyulladások, gégegyulladás, la ryngitisek, légcsőhurut, bronchitisek stb. A gátolt orrlégzés csökkentik a
szervezet ellenálló képességét a fertőző betegségekkel szemben.
7
Típusai
• Nyálkahártyához köthető congestio

o Gyulladás vagy nasa lis hiperreaktivitás
7 •
o Infekciós vagy allergiás rhinitis, vasomotor„rhinitis", ,,rhinitis" medicamentosa, rhinosinusitis,
orrpolyposis(CRSN P+)
Anatómiai vagy egyéb obstrukció
7
o Orrsövény, orrkagyló-hypertrophia, daganat.idegen test, specifikus folyamat
85
7
Speciális/kiegészítő vizsgálatok (S): diagnosztikai nehézségek és/vagy nemmegfelelő terápiás hatás esetén elsősorban
perennialis a llergiás és nem a llergiásrhinitisben, tartósan gátolt orrlégzésben szükséges.
• Orrváladék vizsgálat (S1): cytokin és mediator tartalom; bacteriologia; cytologia

•
•
lgE vizsgálat (serum, orrváladék) (S2 ) : össz-lgE, specifikus lgE
Nasalis provokációs teszt (S3)
J
• Nasalis légzésfunkció (S4): rhinomanometria; csúcsáramlásmérés ( N PIF)
• Nasalis geometriai vizsgálat (SS): acusticus rhinometria
• Mucociliaris funkciós vizsgálat {S6): mucociliaris clearance; ciliaris csapássz á m (CBF)
• Orr- és melléküreg endoscopia (S7): merev és/vagy fiberoscopos
• Képalkotó vizsgálatok {S8): CT, M R
�---------! Gátolt owrlógzós 1----------,
Nem szezoru'llis Nem szezonális

Szezonális
acut tartós v. visszatérő
vizsgálat (A) (A)+ (S) (A)
-- -l
• 1nf'ectíós • szezonális allergk

ás rhlnilís (S 1 -3)
{S 1 -8)
7
(S 1 ,7)
• perennia.!is allergiás " septumdev'í atío
• perennialls nem allergiás • concha bul!osa
• mooicamentosa • <,-oncha hypertr.
• infekciós (bactetia l is) • egyéb
BHH;IHUiffl■ 7
(S 1 -8)
• rhinftis+structura!is • orrgarati • ídegenlesl
• rhinitis•·orrpolyp • maxrna • mucocele
• többféle rhinitis • 9ranuiomák
1 1/7. Rhinitis allergica.
Rhinitis=Az orrnyálka há rtya orrfolyással, tüsszögéssel, orrdugulással, orrviszketéssel kísértgyulladása, melyben a fenti
tünetek közül legalább egy, hetente több naponkeresztül, napi egy vagy több órán át fennáll. l
Felosztás
Nem definiált. j
egyéb típusok
l
Viral:s l i Szezonális
Bacteria!is ldiopathíás ! Perennialis
Irritációs (környezeti ±l 1
Specifikus
Atrophiás (hormonalís ±)
Hormonalis (atrophiás ±l
Gyógyszer indukált
Élelmiszer indukált
Foglalkozási (allergiás ±)
Emotionalís 7
86
7
7
7 •
•
A tü �et�k időtartama é; ��lyossága szerinti felosztás fontos, mivel a terápiás ajánlás ez alapján történik.
A vizuális analóg skála (VAS} szerint a 4 tünet közül bármelyik ha S vagy efölötti érték, az már közepes/súlyos
rhinitis.
• A két elnevezés, egymásnak nem szinonimái:
o Szezonális allergiás rhin itis '# lntermittáló allergiás rhin itis
o Peren niális allergiás rhinitis "' Perzisztáló allergiás rhinitis
7
7
7
7
7 • Immunrendszerünk feladata a különböző kórokozók elleni védelem és a szervezetünk számára idegen és káros
anyagok elpusztítása. Bizonyos tényezők hatására immunrendszerünk károsodhat, így kialakulhat a rendszer
túlzott és kóros működése, amely allergiás megbetegedéshez vezethet. A reakció attól függően, hogy milyen
szervrendszert érint, okozhat légúti, bőr illetve gyomor- bélrendszeri tüneteket.
7
• Az utóbbi években világszerte emelkedik az allergiás betegségek, ezen belül az allergiás náthában szenvedők
száma. Jelenleg a lakosság 15-25%-át érinti. Az allergia általában a fiatal felnőttek megbetegedése, de az utóbbi
időben egyre gyakrabban találkozunk vele a későbbi életkorban is.
• Légúti allergiát leggyakrabban a nagy tömegben alacsony fajsúlyú pollent termelő növények váltanak ki (pl.
mogyoró, éger, parlagfű)
o A levegőben a pollenszámot rendszeresen mérik, ez alapján állítják össze a pollenn aptárt, valamint az
ÁNTSZ Aerobiológiai Hálózata pollenjelentést tesz közzé.
7 A szezonális allergiás rhinitist kiváltó okok leggyakrabban :
• korán virágzó fák (mogyoró, éger, nyír, kőris - február elejétől márciusig}
• fű szezon - komócsin, perje, csenkesz, ebír, rozs, kukorica - gabonafélék - április végétől júliusig
• gyomok - parlagfű, üröm, útifű, csalán - augusztustól októberig
• gombák - Alternaria, Cladosporium - júliustól októberig
7
A perenniális, nem szezonális allergiás rhinitis kiváltó okai lehetnek:
• Dermatophagoides pteronyssinus (háziporatka}

• Dermatophagoides farinae (háziporatka)
l • állati szőrök, hám, testnedvek (kutya, macska, nyúl, baromfitoll a leggyakoribb, de bármely szőrrel vagy tollal
borított állatra előfordulhat)
7 87
7
'
l
• gombaspórák, atkák (Aspergillus, Mucor, Penicillium)
Kialakulásában genetikai adottságaink mellett szerepet játszhat a
7
• környezeti tényezők (pl. vegetáció) megváltozása,
• kül- és beltéri légszennyezettség fokozódása,
• higiénés viszonyok javulása,
•
7
a lakótér és család nagysága,
• a fokozott gyógyszerfogyasztás (antibiotikumok),
• a védőoltások adása,
• a táplálkozási szokások megváltozása (tartósítószerek, színezőanyagok),
• a dohányzás,
• életmódunk megváltozása (civilizációs ártalmak),
• immunrendszer működési zavarai.
Pathomechanizmus
• Az allergiás tüneteket egy gyu lladásos reakció okozza,

az immunrendszer hiperreaktivitása, amelynek 3 fő
jellemzője van:
o megnövekedett véráramlás
- O O 0
o megnövekedett kapilláris permeabilitás
7
o a szervezet védekező sejtjeinek a véráramból
az interstitiumba vándorlása
• Az allergiás reakció egy korai- és egy késő fázisból áll.
o A korai fázis egy azonnali típusú reakció,
amely során a mastocytákból mediátorok
szabadulnak fel, heves tüneteket okozva
(viszketés, tüsszögés, orrfolyás)
o A késői (vagy szöveti) fázis során gyulladásos
sejtek áramlanak a reakció helyén a
véráramból az interstitiumba, a sejtekből
(különös tekintettel az eosinophil sejtekre)
sejtkárosító fehérjék szabadulnak fel. Ebben a
fázisban a gátolt orrlégzés a domináló.
• Mindehhez még egy neurogén gyulladásos reakció is
társul, amit hisztamin vált ki reflexes úton.
o A reflex afferens szára a n. trigeminus, amit a
hisztamin stimulál.
o A reflex a központi idegrendszeren keresztül
jön létre, efferens szárát paraszimpatikus
rostok alkotják. Ezen a reflexkörön keresztül a
hisztamin képes befolyásolni a mucosa
7
vastagságát felszíni véráramlás növekedése
útján, valamint szabályozni a mirigyek
a ktivitását.
o A központi idegrendszeren áthaladó
reflexeken kívül a nasalis mucosa aktivitását
egy lokális axon reflex is szabályozza. A relem;e of medlatol's
mirigyekre és a vérerekre kifejtett hatást
neuropeptidek szabályozzák, a substance P (SP) és a Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP). Az SP
maga is vazodilatációt, transszudációt, szekréciót és simaizom kontrakciót vált ki, mastocyta
degranulatiot provokál.
Tünetek
Szezonális allergiás rhinitisre jellemző vezető triász:
l
• vizes orrfolyás
• tüsszögés
88
l
• orrdugulás.
o E hhez társul h atn a k á ltalános tünetek, mint fáradtság, fejfájás, koncentrációképesség csökkenése,
valamint szemtü netek, torokviszketés.
o A betegséghez súlyos esetben asthma bronchiale irá nyába progrediálhat.
Perenniális allergiás rhinitisben
• gátolt orrlégzés a domináló, szemtünetekkel elvétve ta l álkozunk
l • de a z esetek egyh a rmadába n pol lenózissal kombiná lódik.
Az a llergiás náthát kísérheti a rcüreg- és középfülgyulladás➔orrnyálkahá rtya megduzzadása következtében az

orrmelléküregek és a fülkürt természetes nyílásai elzáródnak ➔ vá ladék pangása, a rossz szellőzés ➔ ü regek
befertőződhetnek
Diagnózis
7 •
•
•
A n a mnesis
Fü 1-orr-gégészeti sza kvizsgálat( endoscopia)
Specifikus lgE kimutatása (bőrpróbá kka l,szérumból)
7
o Bőrtesztek: bőrben lévő specifikus lgE-t mutatják ki
• Prick teszt
• A leggya koribb a llergének h ígított, tisztított oldatából 1-1 cseppet jutattunk az alkar
7
hajlító oldalára, majd megkarcoljuk. Ha a szervezetben a z a llergénnel szemben
ellena nyag található, az a l l ergén cseppje a latt bőrduzzanat, viszketés, bőrpír alakul
ki. A reakció erősségét +-tői ++++-íg jelöljük, a pozitív és negatív kontrollhoz
viszonyítunk. A Prick-teszt előnye, hogy gyors, olcsó, megbízható, szenzitivitása
7
magas.
• Nem elvégezhető:
o sú lyos tünetek a latt
l
o ha a tesztelés helyén elvá ltozás van (pl. :ekzéma)
o lázas infekció idején
o a kut betegségben,súlyos asthmás á llapotban
o bizonyos gyógyszerek hatása a latt (a ntihisztamin, szisztémás szteroidok,
l
a ntidepresszánsok, tran kvil lánsok)
l ntracutan teszt
0 Szérum :szérum specifikus lgE kimutatása
7
RAST: radio- a llergo-sorbent test
• E LISA: enzyme-linked i m m u n osorbent assay
A l a boratóriu m i vizsgálatok előnyei: biztonságos, precíz, nem függ a bőr reakciójától, i l l .
gyógyszerektől .
7
Indokolt a zokban az esetekben, a mikor dermografizmus á l l fenn, a beteg a ntihiszta min
terápia alatt á ll, kiterjedt bőrbetegség esetén, az a llergén sú lyos reakciót vált ki.
• Nasalis provokációs vizsgálat
• Képalkotó vizsgálatok
• Nasalis légzésfunkciós vizsgálatok
• M u cociliáris funkciós vizsgá latok
7
Terápiás lehetőségek
• Az a llergiás rhinitisben szenvedő beteg kezelésének célja a tünetek mérséklése illetve megszüntetése, gyulladásos
folyamat csökkentése, a klinikai tünetek kiúj u l á sá n a k megelőzése, a társbetegségek, különösen az asth ma
7 •
megelőzése és mi ndezek által a beteg életminőségének javítása.
AI lergén kerülése
o segít a rendszeres időjárás- és pollenjelentés
7
o gyomirtássa l, fűnyírással, a környező mezőgazdasági vidéken történő tervszerű gazd á l kodás
o klíma berendezésekbe szerelt pollenszűrőkkel
7
7 89
l
7
),
0 Po 11 inasisban kerülendők szezonban a poIlent tartalmazó és keres zt re a kcio' t ado' éIelmiszere k, -

amennyiben a betegnek panasza van a jelzett ,...._
1 1
élelmiszertől (pl. parlagfű allergiás betegnek Nem-sedativ, második generációs antihistarninok ·
••••••••••••••••••••••••••_ ________
görögdinnyétől lehet torokviszketése, garat-, 9,7. tá.blázat - 1
gégeoedemája, hasmenése, kiütése stb.). \
Hatóanyag Gyári név
0 atkamentes ágyneműk vagy atkákat át nem eresztő \
Acrfvast;n 5".m pr"x (3xs mg)
speciális huzatok használata, a porfogó bútordarabok
A-stemizol Hismanal (txio mg)
Í
eliminá lása, speciális porszívókkal történő rendszeres -�
Cetirizin Zyrtec { lxlO mg)
takarítás ( HEPA filterek)
0 kárpitozott felületek rendszeres atkairtó hatású
E'baslin Kes-tin l
vegyszeres kezelése pl. acariciddel ( por, hab) Fexofenadin Telfast ( 1x120 mg)
0 Állati szőr érzékenyek környezetéből célszerű Loratadin Claritine ( lxlG mg)

�
eltávolítani az allergiát okozó háziállatot Mizolast;" Mizollen (1x10 mg) \
0 lakáson belüli gombák szaporodására alkalmas helyek Caradonel, Teldane (2:x:EiO vagy 1x120 mg) 1
felkutatása, szanálása ::�".•�
- i naan:;:i,taminak --'1
Gyógyszereskezelés Azelastin Alle-rgodi! (2x1-1 puff)
(
•
0 Antihisztaminok Levo-cab-astin Li'vcstin (2x2-2 puff)
0 Kortikoszteroidok(lokális,szisztémás)
1
�
0 gl i k dkffl;, m éo ,•'
, ::::;.:�:• ·�l
Hatóanyag Gy.ár, név _

,: :•:'"
0 Leukotrién-antagonisták
�::::�:;:':
Betamethas-on Aldecin (4x l - l b-eiújás)

K m m:
■ Montelukast
Rhinocort Aqua (!-2x2-2 b-efújás-J
Zafirlukast
Dekongesztánsok Budesonid
Tucbu h a ler ( lx1- 1 b-eszippantás)
Alfa-1 agonista: efedrin, pseudoefedrin,
0
fen ilefrin Flutfcas,one Flixonase (1-2.x2.-2 hefújás) �

Alfa-2 agonista: imidazolin származékok: oxi- Mometason Nasonex (1-2x2:-2 befúvás)
ésxilometazolin T-riamón-o!on .a:·c:et.onid Na:s;o·cort
.., _
0 Antikolinergszerek �
_________________________
Viszketés,
Név Orrfolyás Szemtünetek Orrdugulás S-z:ag:lászavar
tüsszögés
Ch rom og lyca tok + +

Ora lís a ntihist,
-1
+
Nas a l is a ntihís-t. +-+ +/- +
Vas,:,•constrktorok - '+ + + + +/
Helyi stecraidok ++ ·+ + + +
Oralí:s ste.r-oidok ·+++ ··+ + + 7
Ipratropium br.
(
++
Nem specifikus immunterápia

•
o
o
Monoclonális lgE elleni antitestek(Omalizumab)
Komplexeket képez a szabad lgE-vel
7
o Csökkentik a szabad lgE szintet
o Blokkolják az lgE interakcióját
o Pollen allergiában valamennyi orrtünetet javítja
o Asthma terápiás protokollban V. lépcsőben adható
Specifikus immunterápia
•
o
o
oki kezelés, mely a kiváltott immuntolerancia révén a sokkszervtől függetlenül csökkenti a gyulladást
az atópiás kórkép egészére kedvezőhatású
l
o tünetmentesség jöhet létre
o gyógyszerfogyasztás csökkenhet
o betegek életminősége javulhat
o fokozatosan emelkedő dózisú, nagy tisztaságú specifikus allergén adása➔ allergén-specifikus blokkoló
lgG típusú antitestek száma nő a Th2 típusú immunválasz Thl típusúra vált
alkalmazási mód:
90
7
parenterá lis: subcuta n injekció
7
•
• nem parenterális: intranazális; sublingualis formában
• Gondozás
o Orrmosás
■ Fiziológiás sóoldattal vagy tengervízzel öblítve az orrüreget eltávolíthatjuk az allergéneket,
szennyeződéseket, orrvá ladékot, benne a gyulladá sos mediátorokat, sejteket.
o Fényterá pia
Az ultraibolya fény kifejezett i m m u nszuppresszív hatássa l rendelkezik, és sikeresen
7 ■
a lkalmazták már a bőr túlérzékenységi reakcióinak csökkentésére.
Egy speciális összetételű fény, a Rhinolight (ultraibolya-S 5%, ultraibolya-A 25% és látható fény
' • Sebészeti beavatkozás

70%).
l Szövődmények
7 •
•
•
Akut ba kteriális rhinosinusitis
Otitis media acuta serosa(suppurativa)
Otitis media chronica serosa v.mucosa
.......,
l 11/8.Rhinitis.
Fertőzéses rhinitis
Akut rhinitis (nátha)
• kialakulásában a vírusfertőzésen túl szerepet játszik a szervezet védekezőképességének csökkenése

• hajla mosít: septum deviatio,adenoid hyperplasia,chr.rhinosinusitis
• Anamnesis, panaszok, tü netek:
o
7
Száraz, initialis stádium:
Rossz közérzet, levertség, étvágyta lanság, fejfájás, subfebrilitas
• Száraz, kaparó, égő érzés jelentkezik az orrfőüregekben és a garatban. Tüsszentési inger.
• Az orrnyá l kahártya duzzadt, legtöbbször száraz és ha lvány.
7
o Catarrhalis stádium ( legtöbbször már néhány óráva l az initialis stádium után ) :
Orrlégzés gátolt, vízszerű váladékozá s
Szaglás romlik
• Könnyezés
7 •
Rhinophonia cla usa
Az á ltalá nos tünetek súlyosbodnak
Az orrnyá lkah á rtya hyperaemiás, d u zzadt, erős váladékozás
o Nvákas, nvákas-qennves stádium (néhány na ppal később):
7 • Általános tünetek javulnak

A váladék besűrűsödik
Javul a szaglás
A localis tünetek fokozatosan javulnak, a nyálka há rtya duzzanata és hyperaemiája csökke n . Az orrlégzés
javul, a szaglás visszatér. Kb. 1 hét alatt gyógyu l.
Bacterialis superinfectia: A váladék gennyes, sárgás, zöldes lehet és elhúzódik a gyógyulás.
• Pathogenesis: Rhinovirusok okozzá k (a Picornavirusok csoportjába tartoznak és több mint 100 típusukat izoláltá k) .
7 •
o I nkubációs idő : 1-3 nap - cseppinfectio !
A szervezet e llenállóképességének csökkenése (pl. lehűlés) kedvező talajt teremt az infectióra.
Diagnosis: A tünetekbő l, de a z initialis fázisban gyakran nem á l l a p ítható meg, hogy baná lis náthá ról, vagy kísérő
tünetekről van-e szó.
7 • Differential-dg. : Kísérő (initialis nátha ) : Egyéb, súlyosabb vírusfertőzések esetén bevezető ill. kísérő tü net lehet a
n átha. Influenza, parainfluenza, adeno-, entero-, myxovirusok, stb.
o A tünetek hasonlóak, mint banális nátháná l, de ehhez egyéb tünetek is járulnak a vírustól függően p l . : az
egész respiratios tractus, gastrointestina lis tünetek, meninxek, pericardium, vesék, izomzat.
7 • Therapi a : Csa k tüneti therapiát v a n mód u n k folytatn i. Orrcseppek, salicylatok, vitam i nok. Súlyosabb esetben
ágynyugalom.
o Antibioticumot csak bacterialis superinfectio esetén adunk.
7
• Profilaxi s : egészséges életmód, cseppfertőzés lehetőségének kerülése.
7 91
7
Farkas B e rn a dett- FOG
• A házio rvos teendői : A beteg kezelését a háziorvos végzi, csak szövődmény esetén kell szakorvoshoz küldeni.
Életmódbeli tanácsok, egészséges életmódra nevelés. Viselkedési szabályok „hurutos" időszakban.
7
Krónikus fertőzéses rhinitisek
• Kórokozói:haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae és pyogenes, moraxella catarrhalis

• Tünetei:
o Tartósan gátolt o rrlégzés
o Purulens o rrfolyás
o Fejfájás,szaglászavar
o Szövődményként melléküreg-gyulladás
o Recidíva v.elhúzódó purulens orrfolyás esetén ➔fül-orr-gégészeti vizsgá lat
7
Krónikus orrü reggyul l adások \
Rhinitis sicca anterior
• Anamnesis, panaszok, tünetek: Szá razságérzés, viszketés, pörkképződés az orrban. Enyhe orrvérzések.
• Pathogenesis: Több factor lehet felelős kialak u l ásáért. (A különösen exponált elülső nyálkahá rtyarészek sérülése -
7
por, orpiszká lás, extrém hőingadozás, stb.)
• Diagnosis: A septum elülső részét borító nyálkahá rtya szárazsága (közvetlenül a bőr-nyá lkahá rtya határ mögött)
o A nyálkahártya szá raz, megvastagodott, pörkösödik, később exulceratio, végül septumperforatio is
kialakulhat.
l
• Differential-dg.: kémiai ká rosodás (chrom-munkások), iatrogen septum-perforatio (műtét, edzések), traumás
ká rosodások. - lupus, lepra, l ues.
• Therapia: A nyálkahártya helyi keze lése olajtartalmú kenőcsökkel (ung. leniens, stb.)
l
• Lefolyás, prognosis: Prognosis quo ad sanationem kedvezőtlen.
Rhinitis chronica (Rhinopathia chronica)
7
• Az orrnyálkahá rtya valamennyi chr. irritatív és/vagy gyu l l adásos á llapotának összefoglaló elnevezése. A
nyálkahá rtya volumenének növekedésével jár, főleg az o rrkagylókon. A volumen-növekedést vagy hyperaemia és
oedema, vagy valódi szövetszaporulat okozza.
• Anamnesis, panaszok, tünetek: A vezető tünet a gátolt o rrlégzés, mely kezdetben változó mértékű és hol az egyik,
hol a másik orrfélre localisált, később állandósul és mindkét oldalon fennáll. A váladék nyúlós, nyákos, színtelen,
7
néha gennyes. Általában hátrafelé, az orrgarat felé ürül, szipogást, krákogási kényszert okozva.
o Rhinophonia clausa.
J
l
o Secundaer pharyngitis, dacriocystitis.
o Súlyos esetben levertség, alvászavar, fejfájás, a testi és szellemi teljesítőképesség csökkenése.
• Pathogenesis: Több oki tényező lehetséges:
o Recidiváló acut gyulladások, melyek fokozatosan a mucosa irreversibilis ká rosodását okozzák
o
o
o
A környezet gyulladásai (sinusitis!)
Orrlégzést gátló tényezők (adenoid vegetatio, o rrgarati neoplasmák)
A nyálkahártya vasomotoros zavarai
l
7
o Chronicusan ható ingerek (dohányzás, por, chemicaliák, extrém, tartósan ható környezeti hőmérséklet,
abnormális páratartalom)
o Graviditas, menstruatio, menopausa, endocrin zavarok (pl. pajzsmirigy, mellékvesék, diabetes)
o Szív- és keringési elégtelenség
o Gyógyszermellékhatások
o lnfectiós allergia (késői típusú allergia)
• Diagnosis: Anamnesis.
7
o Orrtükri kép: A nyálkahá rtya elsősorban az alsó orrkagylókon duzzadt, sötétvörös, részben kékes-livid.
Az orrfőüreg részben vagy teljesen blokkolt. Anaemizáló szerek hatására a byálkahártya vagy
összehúzódik ( rh initis chr. simplex), vagy a valódi szövetszaporulat miatt volumenstabil ( rhinitis chr.
hyperplastica) .
o Későbbi stádiumban: Az orrkagyló felszíne granu lált, majd polypok alakulhatnak ki. Elsősorban a
középső, de az alsó orkagyló is polyposusan degenerá lttá vá lik. A folyamat gyakran az alsó orrkagylók
hátsó polusán kezdődik. A szederszerűen hyperplasiássá váló nyálkahá rtya obturálhatja a choanát.
7
• Differential-dg. : melléküreg-gyulladások, idegentest, specifikus nyálkahártya-gyulladások, adenoid vegetatio,
allergia, Wegener-betegség, neoplasmák.
• Therapia:
92
7
7
Farkas Bern adett FO(:i
......, o Konzervatív: Az okinak feltételezett, vagy bizonyított ok kiiktatása. Szimptomatikus célból rövid ideig
orrcsepp a dása - hosszú ideig a lkalmazva nemcsak értelmetlen, d e káros is.
o Operatív: Az alsó kagyló nyá lkahártyájá nak submucosus electrocoagulatiója, ii. fel ü l etetsen pontszerű
electro- vagy cryocoagulatio, laseres kezelés. M ucotomia.
• Lefolyás, prognosis: A prognosis csak a kkor viszonylag kedvező, ha sikerül a kiváltó okot kiiktatn i.
• H áziorvos teendő i : Konzervatív kezelésben részvétel, i l l . a kiváltó ok felkutatásában va ló közreműködés, életmódi
tanácsok.
l S_pecifikus rhinitis
• Specifikus fertőzések: rhinoscleroma (Klebsiella rhinoscleromatis)

• TBC, l ues, lepra,paraziták
• Mikotikus eredetű rhinosinusitis (Aspergil l u s fu migatus, Actinomyces, H istoplasma capsulatum)
Kórkép<:: i Kórokozó •· • •••• HJ:!i!!f) · rerápi� '

"'
7
Wj!i: fün é ts. � iii!!
• Lupus: gümők a bőr
irharétegében
Tubercu losis
• Súlyos lágyrész
pusztulás, torzító
• Mycobacteriu m • Anti-tu berculoticus
hegesedéssel
• Bőr tbc ( lupus) tuberculosis terá pia
• Csontos váz
• Nyálkahártya tbc érintetlen
• Tuberculomák a
nyá l ka h á rtyán
• Lues
7
• Újszülöttkori
• S úlyos nátha
(coryza • Treponema • Penicillin, i l l . egyéb
• Nyeregorr ( csontos
syphilitica) pallidum a ntibiotikus terá pia
váz is pusztul )
• Veleszü letett, de
7 •
elhúzódó forma
Rhinoscleroma v .
• Klebsiella
rhinoscleromatis
• Sarjszövet burjá nzás
• Streptomycin
scleroma • Torzító hegesedés,
v. filtrá lható vírus • Doxycyclin
7 respiratorium
(?)
•
szűkülettel
H a lvá nyvörös, lapos

• W H O javaslat:
• Mycobacterium beszűrődések a
7
• Lepra dapson, clofazimin,
lepra e bőrben
!
rifampin
• Facies leonina
• Heveny forma
1 • Bűzös, gennyes
i orrfolyás
\ • Malleomyces
• Bőrön gennyes • Megelőzés: lovak
M a l leus mallei ( Pfeifferella
pustulák szűrővizsgálatával
7
mallei)
• Porcon, csonton • Antibiotikumok,
• ( F ertőzött lova k
• Takonykór elgennyedő csom ó k sulfonamidok
vá ladéka ép
(foglalkozási • Pneumonia exitus ch loramphenicol
nyá l k a h á rtyán
betegség) • Idült forma komb i n á lt
7 keresztül is
fertőz.)
• Enyhe tü netekkel,
éveken át fenn á l l hat,
csak mallein próbával
a lkalmazása
d iagnosztizálható
• lnduratio a
Gombás fertőzések: szövetekben,
• Actinomyces • Penici l l i n,
sipolyok, pus
7 •
•
Actinomycosis
H i stoplasmosis
•
•
{baktérium ! )
H . capsulatum
Rhinosporidium
•
•
G ümők, nyálkahártya
u lceratiók az orrban
Vérző polypus a
•
a ureomycin
ltraconazol
Amphotericin B
Rhinosporidiosis seeberi • Sebészi excisio
7 septu m elülső részén,

acut rhinitissel
7
93
7
7
\
Fa rkas Bernadett-FOG l
\
.......... ·--·····
• A csípés helyén
Parazitás fertőzések papula, fekély,
• L. brasiliensis
hegesedés
köztigazda: • Megelőzés:
• Összefolyó
7
• Leishma niasis Phlebotomus phlebotomusok
szövetroncsolódás,
( Nyálka h á rtya (vérszívó légy) irtásával antimon
nomaszerű kép
leishmaniasis) • R. kinealyi (főként készítmények (?)
• Morzsolódó, könnyen
• Rhinosporidiosis I ndia, Ceylon)
vérző granulomák,
polypok
7
Egyéb
ldiopathiás rhinitis 7
7
• Vasomotoros rhi nitis, kró n i kus, nem a llergiás, nasális hyperreaktivitás, NARES
• Okai :
o Légköri ágensek,behatások ➔ irritatív jellegüknél fogva (por,cigaretta)
o Orrnyá lkahártya gyu lladása ➔ n itrogén-oxi d u l,ózon,hideg
•
o Axonreflex kivá ltása ➔neuromediátorok,SP,VIP
Klin ikai formá i :
o Tartós orrd ugulás
7
o Postnasalis vá ladékcsorgás
o Szénanátha tünetei a szemtünetek nélkül
o Időskori profus orrfolyás
o NARES syndroma
o Endonasalis tényezők
Vasomotoros rhinopathia {rhinitis vasomotorica)

7
•
•
Anamnesis, pa naszok, tünetek: A tü netek lényegében a zonosa k a perennialis rhinopathia
tüneteivel . N agyon gyakori a paroxysmalis lefolyás.
Pathogenesis : A z orrnyá lkahártya ereinek neurovascu l a ris, azaz vegetatív beidegzési zavara (a
7
l
parasympathicus tónus fokozódása). Allergéneket és/vagy specifikus a ntitesteket nem lehet kimutatni.
Az orrnyálkahártya aspecifikus - reflektorikus tú lérzékenységérő l va n szó, a holis a rohamszerűen
jelentkező tüneteket különböző hatások válthatják ki (pl. hőmérséklet változás, a páratartalom
változása, alkohol, por, dohányzás, mecha n i kus irritatio - pl. septum-cristák, spinák, stressz, psychés
•
megterhelések, elvárásos neurosis, külön leges endocrin situatiók, gyógyszerek és gyógyszeres a b u susok
(pl. orrcseppek).
Diagnosis: Per exlusionem á l l ítható fel ( negatív a llergen-test, stb.), típusos a n a mnesis.
7
7
• Localis lelet: Livid, halvány nyálkahártya, roha m esetén profus vízszerű váladékozás és az orrkagylók
duzzanata .
• Differentia l-dg. : a llergiás rhinopathia, idegentestek (gyermeke k ! ), kezdődő „meghűlés".
• Therapia :
o Konzervatív: A felismerhető inger-faktorok eliminálása (csak ritkán leetséges). Antihistam inok,
nyálkahártya lohasztó orrcseppek, vagy peroralisan adható nyá l ka h á rtyát lohasztó
gyógyszerek adása, corticosteroidok (pl. Beclomethason) kis dosisokban és időben szigorúan
7
korlátozva ( ! ) . Psychopharmaconok, sedativumok. Gyógyszer (orrcsepp) a b usus esetén ne
adjunk imidazolin-preparatumokat. - Az anyagcsere és az endocri n rendszer regulatiója.
o Operatív: (A gyakran ered ménytelen konzervatív thera pia után többnyire eredményes).
Különböző lehetőségek va n n a k, melyeket a következő sorrendben célszerű a lkalmazni:
Az a lsó (és/vagy középső) orrkagyló submucosus electrocoagulatiója, i l l . felü letes 7
hegek létrehozása cryochiru rgiai vagy laseres beavatkozás révén 1
Endonasalisan a lehetséges mechanikus ingerpontok kii ktatása (septu m cristák és
spi n á k megszüntetése)
Az a lsó (és ritkábban a középső) orrkagyló megkisebbítése ill. az orrkagyló
megnagyobodott hátsó polusá n a k eltávolítása (conchotomia)
l
,, Ultima ratioként" a z orr parasympathicus beidegzésének átmetszése jön szób a :
vagy a n. c a n a l i s pterygoidei (Vidianus), vagy a középső koponyaárokban a n .
petrosus major átvágása. l
94
7
7 • Lefolyás. prognosis: bizonyta lan; gyakran egyszerre eredményes a kezelés, máskor minden therapiá ra
\ resistens a kórkép.
• A háziorvos teendő i : A beteg konzervatív kezelésében v a l ó részvétel, életmódi tanácsok.
Hormonális rhinitis
• Az ösztrogén hormon az egészséges orrnyálkahártyaműködésére befolyással van

• A fiziológiai változások (pubertás,terhesség,szexuá lis izga lom,menstruációs ciklus) változó mértékű rhinitises
7 •
•
pana szokat okozhatnak
Fogamzásgátló tartós szedése rhinitises panaszokat okozhat
Terheseknél súlyos rhinitis i l l .sinusitis
• Terhességben seromuci nosus mirigyek hyperreaktivitása,phagocytafunkció-növekedése, vérátá ramlás fokozódása
tartja fenn a panaszokat
• Adható: kromoglokát,I NCS,-orrzuhany
• Nem adható: dekongesztá ns, orá lis szteroid, i m m u nterápia
7 Atropiás rhinitis
• Primer atrophias rhinitis

o Hormonális ok (hypogonadizmus, menopausa,egyéb ösztrogén hormoncsökkenés)
o Klebsiella ozaenae ➔ ozaena
Anamnesis. pa naszok. tü netek: Elsősorban a női nem érintett. Gyakran a pu bertasban
kezdődi k. Az arc igen gyakran jellegzetesen lapos és széles.
Orrtükri kép: Az egész orrfőüreget zöldes-sárga, barnás-fekete pörkök töltik ki. A pörkök
eltávolítása utá n az orrfőüregek igen tágak. A n yá l ka h á rtya száraz, atrophiás. Ozaena esetén a
pörkök, i l l . a vá ladék rendkívül bűzös, ez a beteg szociális kapcsolatait nagyon megterheli.
7 Gyakori a betegeknél az a nosmia, így maguk a bűzt nem is érzik.

Igen kellemetlen a gátolt orrlégzés. Az elváltozás gyakran kiterjed az orrgaratra, sőt az egész
garatra, a gégére és a tracheára is.
Pathogenesis: Biztosan nem ismert, valószínűleg multifactoriális. A sárga rasszn á l gyakoribb,
7 mint a fehérnél, s ennél gyakoribb, m i nt a feketénél . Geográfiai különbségek is

megfigyelhetők: Kelet-Európában és Indiában gyakori.
• A Klebsiella ozaenae-t ki lehet tenyészteni a váladékból, de ezzel másra nem oltható
7 •
át a betegség.
A nyálkahártya és a csontos váz atrophiája miatt a cavum nasi a bnormálisan tág. A
nyá l ka h á rtya mirigyeinek és idegrostjainak degeneratiója figyelhető meg, va lamint a
respiratoricus epithel átalakulása laphámmá. A mucocilia ris tisztító mechanismus
teljesen tönkremegy. Az enyvszerű vá ladék bacterialis proteolysise következik be.
Diagnosis: az orrtükri képből á llítható fel .
Therapia :
7 • Konzervatív: Az orrf6üregek á polása, tisztán tartása naponta többszöri átmosássa l.

Olajos orrcseppek, emulziók, vagy kenőcsök alkalmazása. (A-vita m i n tarta l m ú
kenőcsök.) S ó s oldatok gőzének inha lációja. Ozmotikusan ható porok felszippantása
(dextrose). Gottstein-tampon (jódglyceri n ) . ( Paxirasol spray is jó hatásúnak
bizonyult.)
• Vas-therapi a .
• Értágító kezelés (régebben : Rauwolfia - Ribári ) .
7 •
•
Vaccinatio (Surj á n ) .
Műtéti kezelés: az orrfőüregek szűkítése a kiszáradás megakadályozása célj á ból (pl.
Hinsberg-műtét).
7
Lefolyás. prognosis: Prognosisa quo ad sanationem rossz. A beteg szociális kapcsolatai nagyon
beszűkülnek, izolálódhat.
A háziorvos teendői : A beteg konzervatív kezelésében való részvétel. Mivel a beteg maga nem
érzi a bűzt, a körültekintő gondozásnak nagy jelentősége va n. Psychés vezetés.
• Másodlagos atrophiás rhinitis
o Krónikus infekció, trofikus zavarok, iatrogen sebészi ártalom, sérülés, irradiatio, egyéb nasalis trauma
7
Sportolók rhinitise
• Sportolók között gyakoribb a rhinitis al lergica
7
95
7
Fa rkas Bernadett- FOC::i
1
1
l
• Okok:
o Fokozott stressz, nagy allergénterhelés
o ➔
Fizikai megterhelés noradrenalin-rebound effektus
• Gyógyszeres kezelés
o A gyógyszer nem szerepelhet a doppinglistán{vasoconstrictorok, efedrin, pseudoefedrin,szisztémás és
lokális kortikoszteroidok
o ➔
A sportteljesítményt ne befolyásolja első generációs antihisztaminok,immunterápia
időskori rhinitis
7
• 65 év feletti betegeknél ritka az allergiás eredet
7
o Autonóm beidegződési zavar
o Muszkarin receptorok kóros túlműködése
o Profúz vizesorrfolyás
• lpratropium-bromid 0.03% {jól reagál)
Környezeti ártalmak okozta rhinitis
• Okai:
0 Légi-és gépjárművek kipufogó gázai,gyárak, kőolajfinomítók égéstermékei
7
0
0
Cigarettafüst, egyéb lebegő szerves részecskék szennyezik a levegőt
Régi, redukáló típusú szennyeződések (kén-dioxid, füst, korom) nem specifikus alsó légúti
1
·1
megbetegedéseket okoznak
0 Modern, oxidáló típusú városi légszennyező a nyagok (nitrogén-dioxid, ózon)allergiás betegségek
növekedéséhez vezetnek
0 A formaldehid irritáns,metaplázia
0 A napsütés irritatív,neurogén mechanizmus útján fejti kihatását
0 Sick-building szindróma {légkondicionáló, fénymásoló gép, szellőzetlenhelyiség)
• Patomechanizmus:
l
o Fokozott a dhéziósmolekula-expresszió
o Antigének antigenitásának fokozódása
o Felső légúti nyálkahártya-gyulladás
o A tünetek mértéke függ:
A szennyeződés koncentrációjától
• A behatás időtartamától
A szellőzés mértékétől
7
Az orrüregben megtapadt részecskék számától
Élelmiszer okozta rhinitis
7
• Több szervet érintő panaszok mellett lehetnek rhinitises tünetek
• Izoláltan ritkán fordul elő
• Ok:élelmiszeradalékok,színezőanyagok, konzerváló-szerek főként bőr és emésztőszervi megbetegedéseket
okoznak
Gyógyszer okozta rhinitis (rhinopathia medicamentosa)
• Jellemző tünetei
o ➔
„rebound" effectus va sokonstriktor hatás megszűnte után tartós orrdugulás
o Tolerancia, vasokonstriktoros hatás mértékének és időtartamának csökkenése
o Addikció, hozzászokás, sokszor enormis, többéves alkalmazás is megfigyelhető
l
• Nyálkahártya-duzzanat, mely egészen a hyperplasiás rhinopathiáig fokozódhat:
o a cetylszalicilsav, anticoncipiensek, Guanethidin, Hydantoin, oestrogének, paraaminoszalicilsav,
Phenotiazin, Rauwolfia-praeparatumok, tetra a ethylammonium
• Száraz nyálka hártya:
l
o Atropin, Belladonna-praeparatumok, corticosteroidok, Imidazolin· ill. catecholamin-származékok.
• Toxicus rhinopathia (,,overtreated nose") :
o Anaemisáló orrcseppekkel való visszaélés, a busus
l
96
1/9.Rhinosinusitis.
Rhinitis-rh inosinusitis
Klinikai definíció
• Jellegzetes tünet 2/több:
7 o
o
0
orrdugulás
orrfolyás előre/PND(post nasal drip)
arcfájás/-feszülés
0 szaglás csökkenése (gyermekeknél köhögés)
1
1 •
és/vagy
Orrendoscopia:
o polypok
7 •
o
és/vagy
mucopurulens váladék/ ödema főként a középső orrjáratban
CT elváltozások:
7
o ostiomeatalis egységben/sinusokban nyálkahártya elváltozások
Alcsoportjai
7
• Akut Rhinosinusitis(ARS) < 12 hét
o Akut virális rhinosinusitis(AVRS)
az orr és a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása
• a klinikai tünetek mérsékeltek és 7-10 napon belül enyhülnek
7
kockázati tényezők:
• kórokozók:
o Rhinovírus(kb. 50%-ban),Coronavírus,lnfluenza vírus, Parainfluenza
7
vírus,Adenovírus,RS-vírus,Enterovírusok
o Baktériumok: Str. Pneumoniae,H. lnfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staph .
aureus
o Dentogen eredetnél: anaerob, kevert fertőzés, Gram-negatívok (E.coli,
Klebsiella)
• Helyi (intranasalis) okok:
o Deviatioseptinasi
7
o Adenoid hyperplasia
o Minor anatomiai rendellenességek az ostiomeatalis egységben
■ Concha bullosa
Paradox állású középső orrkagyló
7
• Megnagyobbodott processus uncinatus
Megnagyobbodott bulla ethmoidalis
o Korábbi trauma
o Akut posztvirális rhinosinusitis(APVRS)
a tünetek S nap után erősödnek vagy még 10 nap után is fennállnak < 12 hét
~10 nap után általában nem infekciós, ún. hiperreaktív gyulladás alakul ki, amely sokszor
hetekig is elhúzódhat
7
• Analógiája az alsó légutak területén a bronchiális hiperreaktivitás, amelyet az
elhúzódó köhögés jellemez
7
97
7
Fa rkas Bemadett FOG
l
A PVR-szesesetek kis részéből ala kul csak ki ABRS
0 Akut bakteriális rhinosinusitis(ABRS)
legalább 3 tünet: sárgásán elszíneződött orrváladék, erős helyi fájdalom (egyoldali túlsúly), láz,
7
emelkedett CRP/süllyedés, ,,doublesickening"
• Krónikus Rhinosinusitis(CRS) > 12 hét
ABRS Elsó választandó szei· Második választás Penicillin�
a1lere:ia
7
Nem komplikált, Amoxicillin Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim,
területen szerzett, Cefuroxim, Cefprozil Cefprozil
i1nmunk:01npetens Levo-, moxifloxacin Clindamycin
Azithro-, Clarithromycin Azithro-,
Clarithromycin
l
Levo-.
moxií1oxacin
Súlyos fokú Amoxicillin+klavulánsav Még ne-m adott ab. Levo-,
7
Perzisztáló Cefuroxim, Cefprozil hosszabb ideig ( 1 4-21 moxitloxacin
közepes Levo-� moxifloxacin nap) Clindamycin
Antibiotikummal Azithro-, Claritliromycin Cefota.xim, Ceftriaxon Azithro-,
előkezelt C lari1hromycin
Recidív Cefurox.im,
Cefprozil
Gyermek Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Cefuroxim,

középsúlyos 80-1 00 mg/tkg Cefdinir, Cefpodoxin1 Cefprozil
Gyennekközösség Cefdinir,
7
Cefpodoxim
o Krónikus rhinosinusitis orrpolip ( N P ) nélkül (CRSs N P )

Azithro-,
o Krónikus rhinosinusitis orrpolippal (CRSwNP)

A kiindulás predilekciós helyei: középső orrjárat hasadékai, rostasejtek, érintkezési pontok a
középső orrkagyló és az orrsövény között, középső orrkagyló, arcüreg.
A folyamat gyakrabban kétoldali
Rizikótényezők:
l
• Allergia/atópia ➔ AR-szes betegek 0.5-4.5%-a szenved orrpolyposisban, amely nem
tér el a normál populációtól. A szöveti össz- és specifikus lgE mennyisége
emelkedett.
7
Aszpirin(NSAID)-intolerancia ➔ Az arachidonsav metabolizmusában e gyógyszerek a
7
•
lipoxigenáz enzim működési zava rát idézik elő és fokozott mennyiségben képződnek
leukotrienek.
• Genetika
Gyulladt orr/orrmelléküreg nyálkahártya prola psus
Osztályozása
• Eosinophil polyposis: kétoldali, multiplex, recidivál
7
o Gyakori co-morbiditások: Asthmabronchiale, Otitis media chr.
•
o
seromucosa (SOM)
ASA syndroma: asthma br., sinusitis, aspirin-intolerancia
7
Antrochoanalis-/sphenochoanalis polyp: egyoldali
•
•
Kockázati tényezők :
Neutrophil polypok
Egyéb NP 7
Atópia/ Rhinitis allergica
0
Mucociliaris működés zavara (primer ciliaris dyskinesis, CF, Kartagener syndr.)

• Immunrendszer zavarai
• Genetikai tényezők
• lntranasalis anatómiai va riációk, szűkületek 7
Perzisztáló nem-allergiás rhinitis(aszpirin intolerancia, hormonális rhinitisek) 1
Mikróbák(ba kteriumok: dentogen CRS; gombás CRS: inva zív-, allergiás-, fungus-labda,
colonizáció)
• Idült gyulladásnál: nyálkahártya kolonizáció, trigger. Staph. a ureus, Staph.
epidermidis, Pseudomonasaeruginosa
l
• Gombás sinusitis: saprophyta= nyálkahártya kolonizáció, fungus-labda, invazív,
allergiás (=eosinophil).
98
7
7
Farkas Bern ad ett FOG
• AVRS és APVRS felismerése és helyes kezelése

o Típusos tünetek akut megjelenése + időfaktor
• Mellékü regek nyomásérzékenységének és a torok (lecsorgó váladék) vizsgálata
7 •
•
Indokolt esetben: CRP, süllyedés, vérkép és procalcitonin ➔ ABRS
Röntgen-, bakteriológiai és laborvizsgálat nem része a rutin diagnosztikának.
• Rizikótényezők, korábbi betegségek és környezeti tényezők ➔ Súlyossági fokozat

7 • Alarm tünetek esetén (arc-, és periorbitálisduzzanat, látászavar, rossz általános állapot) : szakorvosi vizsgálat.
o orrendoszkópia
Persizisztáló rhinitis, rhinosinusitischr. az orrendoscopiás vizsgálat kötelező!
Alarm tünetek
féloldali, búzös, véres orrfolyás
7 recidiváló infectiók
tartós teltségérzés. nyomásérzés arcban, orrban
fogfájás/fogak lazulása
n . V. -ér1.éskiesés arcon
arc-, orr-, belső szemzug duzzanat
orbita. intracranium érintettség tlínetei (chemosis,
,. bUlbus dis!ccatio. protrusio. szemmozgások zavara,
,J:to.�ozódó fejfájás stb.)
• ��z
Háziorvos feladata a rhi nosinusitis
7
Fül-orr-gégész szakorvoshoz
diagnosztizálásában kell küldeni a beteget
Klinikai tünetek értékelése {Mióta? Milyen súlyos?
Társbetegségek? H ajlamosító tényezők?
Heveny rhinoslnusitis: terápia
7 Szövődmények?)
[Izí�álís ygsgálat (Orrváladék? Torok: hátra csorgó
váladék? Arc-nyomásérzékenység, kopogtatási
eredménytelensége, súlyos v. súlyosbodó
tünetek, szövődmény gyanú, társbetegség
érzékenység?) ( űl), recidiváló esetek
7
f
Orrmellékllreg felvétel nem ínclíkált(nem informatív). Idült rhínosinusitis diagnosztizálása (CRSsNP,

>' Orrváladék bakteriolóqiai vizsg. nern indikált. " CRSwNP), kezelése szakorvosi feladat.
-�. ,
7
o Arcüregöblítés
7
• Nem gyógyszeres kezelés:
• Nem rutin beavatkozás
7 Rhinosi nusitis acuta kezelése

l
Háziorvosi kompetencia 2
:,
Cél: nyálkahártya lohasztás. sinusok szellőzésének javftása. mucociliarQ
működés javítása. :;
Általában az enyhe}köwpes esetek (VAS 7-ig/1 0) antibiotikum nélkül is �
Nazális szleroid 12 éves
meggypgY!Jlnak!III! ·"
kor felett1 } 1 napig)
Súlyos esetben a bakterialis infedío eradikációja.
7 Enyhe: vasoconstrictorok, NSAID, orrrnosás, melegítés
Post-virálís ARS-ben lokális szteroid monolerápia (la, A}

Közepes /súlyos:
7 bakteriális ARS-ben antibiotikum (la) és lokális szteroid (la).
7 99
7
1
1
l
• Terápiás céllal csak ritkán kell elvégezni gyógyszeres kezelés ellenére nem javuló drenázs,
lezárt arcüreg, illetve következményes súlyos panaszok esetén
Súlyos fokú vagy szövődményes akut ethmoiditis, illetve frontalis sinusitis esetén az
7
arcüregöblítés segíthet a drenázs megindításában.
• Dentogén folyamat esetén gyakrabban és hosszabb ideig lehet szükség az arcüregek
öblítésére.
• Alternatív lehetőség a Sino-Jet módszer.
Amennyiben az arcüregi punktátumot tenyésztésre kívánjuk küldeni - diagnosztikus céllal - a
punctio helyét fertőtleníteni kell.
o Lokális száraz meleg kezelés (infra-, biotron-, sollux lámpa)
7
A helyileg alka lmazott meleg hatására a váladék felhígul és vasoconstrictor alkalmazása után
könnyebben kiürül az üregekből
o Mechanikus váladékeltávolítás (szívókészülék, orrfúvás, kimosás).
■ Műtéti ellátás:
7
o RS esetén műtét csak szövődmény esetén jön szóba.
o Indikációk: orbitális szövődmények, osteomyelitis, phlegmone/ abscessus, intracraniális szövődmények.
o A műtét ITN-ban (általában) végzendő.
7
o Típusa: endoszkópos drenázs, FESS, radikális orrmelléküreg-műtét, külső feltárás.
Rhinosínusitis chronica (CRS) kezelése

háziorvosok és nem fül-orr -gégész szakorvosok
7
számára
• Tünetek és panaszok értékelése, alarm
(szövődményre, tumorra stb. utaló) tünetek !
kizárása. Valószínű diagnózis felállítása.
• Átnézeti rtg/CT, orrváladék mikrobiológiai vizsgálat
nem szükséges.
• Társbetegségek?
. Dentogen ok? Allergiás rhinitis?
7
•. Kezelés megkezdése: orrmosás és nazális
t"'.': ,. :.� •
<',:{<> izfe roid: ha nem javul 4 hét alatt, fül-orr-gégész 7
;r\s�akorvoshoz küldeni. !
l
Rhinosinusitis chronica orrpolyposis nélkül(CRSsN P)
kezelési algoritmusa fül-orr-gégész szakorvosoknak
l
� Rhinosinusitis chronica orrpolyposissal (CRSwN P;l
� kezelési algoritmusa fül-orr-gégész szakorvosoknaK
100
7
Sinusitis acuta seu chronica
l Sinusitis acuta/chronica tünetei

Elsődleges tünetek
. .
- , ,_ _ ,____,•-y,y ___
Orrváladékozás
_
Másodlagos tünetek
Fejfájás
elóte/PND
7 • Gi1tolt orrlégzés
• Láz
Rossz lehelet
Arcfájásífesz.0lés Fáradékonyság
Szagláscsökkenés Fogfájás
Köhögés
Folfá 'dalom!teltséqérz
és fO/ben/füldugulas
Si!�Ob!'<'l)_at:]1ifü1
7
i..1:r�1ti.ll;.;
Plill!j11grk.
PUl!.:iin rnhk&.it.<; ?�;;v;,.r-,�-tit��• mc<'Ja
Sinusitises fájdalom
• Acut>chronicus
7 •
•
•
Periodikus: reggel s úlyosa bb
Jellege változó
Fej elülső részében
Csecsemő- és kisgyermekkori
occult sinusitisek tünetei
•
7
Kisugárzó fájdalom változó, bizarr
• Nyomásérzékenység, kopogtatási érzékenység, típusos helye k !
Heveny sinusitis: Idült sinusitis:
(jegyzet a l a pján)
• felsőlégúti hurut, láz • köhögés
• Az orrmelléküreg-gyulladás nagyon gyakori betegség, Úgy köhögés orrdugulás
becsülik, hogy a közép-európai népesség kb. 5%-a szenved • purulens orrfolyás • hőemelkedés
c h ronicus sin usitisben. Klinikailag leggya krabban - felnőtteknél -
7
• o�rdugulás • ,,következményes"
az a rcüreg érintett, majd a rostasejtek, a homloküreg és az
betegségek:
iköböl következnek, Gyermekeknél a rostasejtek gyulladása á l l Smotirn;1cMi.s, ta1-,.11g;tis., Pharyngiis,
a z első helyen , FiJkJr! műkrn.lés zavar-o!:tts 1r:üdia
• Ha több sinus betegsz i k meg, polysinusitisről, ha va la men nyi,

pa nsinusitisről (egy- vagy kétolda li) beszélünk.
• Pathogenesis: A sin usitis kialakulásá n a k leggya koribb formája, a m i koris az orrföüreg betegsége terjed rá a sin usra .
Elvi l eg minden egyszerű nátha esetén megbetegszik a sinus nyálkahártyája is (,,kísérő sinusitis"), legtöbbször
azonban klinikai tünetek nélkül.
o Kórokozók: vírusok, Pneumococcus, Haemophylus i nfluenzae, haemolysáló Streptococcusok,
Staphylococcusok, E. coli, ritkábban a naerob bacteriumok, nagyon gyakran kevert infectióról va n szó,
gombák.
7 o A lefolyást részben immunologiai faktorok (allergia, a n ergia), részben a kórokozók (virulencia) és a

védekező rendszer közti interakció módja (pl. infekt a l lergia, superinfectio allergiás folya matban,
sinu bronchialis syndroma) szabja meg.
7 o Az arcüreg-gyu lladások kiindulási pontját speciálisan ( 10%) fogbetegség (gyökércsúcs-granuloma) is

képezheti. Elsősorban a 2 . praemolaris és az 1. molaris fog betegségéről va n szó. A kórokozók többnyire
anaerobok, a secretum emiatt jellegzetesen foetid (pathognomikus ! ) . A beteg fog sa natiója nélkül nem
képzelhető el a sinusitis gyógyulása.
o F ü rdő- vagy uszoda-sinusitis: úszás ill. búvárkodá s után kialakuló a cut sin usitis. Pathogenesis: merü lés
alkalmával a vízzel kórokozók jutnak az orrfőüregbe i l l . a melléküregekbe. A klór irritáló hatása is
közrejátszik a kialakulásban.
7 o A respiratiós tractus egésze - herediter v. öröklött módon - csökkent ellenállóképességű lehet. Ezekben
az esetekben - pl. mucoviscidosis, Kartagener-syndroma (bronchiectasia, situs inversus - dextrocard ia,
melléküreg-elváltozások - sinusitis, polyposis) - obligát módon a melléküregek is érintettek.
•
7
Pathologia : A kórokozó fajtájától, virulenciájától, a pathophysiologiai kiindulási s zituációtól és az immunológiai
reakció m i lyenségétől függően a sinusitisnek vagy catarrhalis (serosus ill. m ucosus) vagy gennyes formája a la k u l ki,
d e a kevert formák sem ritkák. A sinusban létrejövő pathologiás elváltozások a gyulladás időtartamától is függnek;
a lefolyás szerint megkülönböztetün k a cut (subacut) és chro n i cus sin usitist.
• Panaszok, tünetek:
o Fejfájás, a rcfájdalom . Jellemző, hogy a fájdalom lehaj láskor, emeléskor, köhögéskor, stb., tehát a mikor a
sin usokban fokozódik a nyomás, erősebbé válik. Acut sin usitisnél a fájdalom sokkal erősebb, m int a
chronicus formá nál. Chr. sinusitisben a fájdalom teljesen hiá nyozhat. A mellék üreg-fájdalomra jellemző
7 tová bbá: nyomásérzés a koponyában és/vagy a koponya e l ü lső részén jelentkező szú ró, fúró, p u lzáló
101
7
l
fájda l o m . Acut gyulladás esetén a z érintett melléküreg fölött á lta lában nyomási és kopogtatási
érzékenységet figyelhet ü n k meg (sinusitis maxi l l a ris = a z arcon, a fossa can i n á n a k megfelelően; sin usitis
7
fronta lis = homlok; sinusitis ethmoidalis = medialis szemzúg). Az V/1 és V/2 - a melléküreg fa lában futó
\
ideg di rekt izga l m a következtében - szintén érintett lehet. A sinus sphenoida l i s gyulladása esetén
tipusosa n a tarkótájon és h a l ántéktájon, i l l . fej közepén jelentkezik a fájdalom.
o Secretio : Féloldali nátha - főleg felnőttek esetében - mi ndig gya nús sinusitisre ! A vá ladék lehet színtelen
és külön böző viszkozitású, de legtöbbször elszíneződött (gennyes, sárga, zöldes, véresen festenyezett),
törmelékes, többnyire szagta lan, ritká bban foetid (dentogen o k ! ) . A gennycsorgás nemcsak előrefelé, de
- elsősorban a h átsó melléküregek gyul ladása esetén - hátrafelé is észlelhető. A gennycsorgást
localisá lva következtethetü n k a megbetegedett mellékü regre (kivezető nyílások).
o Gátolt orrlégzés: Lehet változó, vagy á l l a ndó. Egyoldali orrlégzés-gátoltság esetén mindig gondolni kell
o
sinusitisre.
Szaglászavarok: Hyposmia és a nosmia nem ritka. Cacosmia elsősorban dentogen empyemánál és
chronicus sinusitisnél ford ul elő.
7
o Orrbemeneti ekzema és/vagy conj unctivitis: elsősorban gyermekeknél fordu l elő.
o A mélyebb léguta k megetegedése, köhögés, rekedtség és/vagy bro n c h itis.
o Álta lá nos tünetek: Levertség, kedvetlenség, esetleg psychés a lteratio (depressiv viselkedés). Láz csak
a kkor fordul elő, h a á ltalános i nfectióról van szó, ill. kezdődő kom plikáció jeleként.
• Diagnosis:
o Rhinoscopia (a nterior és posterior)
o Orr-endoscopia
7
o Rtg-vizsgálat (esetleg kontrasztanyagos feltöltéssel)
o Tomographia, CT
o U ltra h ang-diagnosztika
o Szondázás, ill. punctio és öblítés
o
o
o
Sin uscopia ill. Beck-punctio
A secretum bacteriologiai vizsgálata
Próbafeltárás és próbaexcisio
l
l
• Differential-dg . : Fejfájást okozó betegségek.
• A sin usitis conservativ keze lésének ala pelvei:
o Acut s i n usitis: Naponta többször nyá lkahártya lohasztó orrcseppeket a d u n k, elsősorban az ost i u m o k
felszabadításá n a k célzatáva l (esetleg célzott a na emizá lás vasoconstrictorral átitatott vatta -ta mpon
segítségével).
Loca lis meleg a l ka l mazása (rövidh u ll á m , infra lámpa). H a a meleget nem érzi a beteg jó
hatásún a k, hideg a l ka lmazása is megkísérelhető.
l
l
A betegség kezdetén izza sztó pakolások, forró fürdő jó hatású lehet. Rossz közérzet esetén
ágynyugalom.
Antibioticumot lehetőleg csak célzotta n adjunk.
o Subacut sin usitis. Ha egy h éten belül a fenti kezelésre nem következ i k be javulás, szóba jön a sinus
punctiója és kiöblítése, esetleg az a ntibiogra mnak megfelelő a ntibioticum insta l latiója (localis
alkalma zásra speciá lis „depot" készítmény). A lefolyástól függően szisztémásan is adható antibioticum.
Egyébként az e lőző pontban leírt kezelést is folytatni kell .
7
l
o Chronicus sinusitis. Ö b l ítésekkel lehet megkísérelni a gyógyítást. Állandó katheter (főleg gyermekek
esetén) megkö n nyíti a kezelést. ,, Depot" a ntibioticumokat a l ka l m a zhatunk. Amennyiben 6-10 öblítésnek
nincs ta rtós effectusa, műtétileg kell a melléküreget sanálni. Allergiás komponens esetén a z a .)-c.)
pontba n leírtakat a ntial lergiás kezeléssel kell kiegészíteni (tesztelés, hyposensibilisál á s, corticosteroid
localisan és/vagy szisztémása n ) . Klíma - és balneotherapia.
Az egyes melléküregek gyu lladásá n a k speci á l i s jellemzői

7
Arcüreg
• Az a c ut sin usitis maxillaris tünetei: Legtöbbször erős fájdalom jelentkezik az a rc középső részén ill. az azonos o ldali
arcfélben. Teltségérzés a z azonos oldali a rcfélben. A fossa canina fölött nyomási és kopogtatási érzékenység. Az
•
•
a rc bőrének hyperaesthesiája .
A homolatera lis orrkagylók duzzadtak. Gennyes váladék a középső orrj á ratban i l l . az orrfőüreg bázisán.
A chronicus sinusitis maxi l l a ris tünete i : A fájdalom legtöbbször csekély, inkább c s a k nyomásérzés. A z érintett
l
orrfél eldugul, nyákos, vagy gennyes váladékozás á l l fent (,,féloldali nátha"). A n. infra orbitalis neura l giája.
l
l
102
7 Farkas Bernad ett HKi
Szaglászavarok (cacosmia), esetleg foetor e naso. Az orrkagylók duzzadtak, a nyálkahártya hyperplasiás, gen nyes
l •
váladék lehet a középső orrjáratban, az o rrföüreg bázisán, esetleg polypok is képződhetnek.
Therapi a :
o Konzervatív (Id. előbb), öblítések.
7 o
Rostasejtek
Operatív: F ESS (fu nctionalis endonasalis sinus sebészet), Lothrop-, Luc-Caldwell-műtét.
• Az acut ethmoiditis tünetei: A kifejezett fájdalom ritka. I n k á b b csak nyomás- és teltségérzés jelentkezik a szemek
7 és az orrgyök közötti területen vagy a halá ntéktájo n . Az orrlégzés gátolt, orrvá ladékozás figyelhető meg.
\
Szaglászavarok. Az orrkagylók duzza dtak, főleg a középső kagyló. Váladékcsorgás figyelhető meg a középső és
esetenként a felső orrjáratból is.
• A chronicus ethmoiditis tünetei : A diagnosis gya kra n nehéz, mivel a tünetek nem jel legzetesek. Chron icus
(féloldali) nátha, levertség. Globus-érzést is kivá lthat! A középső orrjáratban duzzadt a nyá lkahártya, polypok is
képződhetnek. Váladék figyel h ető meg a középső és esetenként a felső orrjáratban, val a mint a hátsó garatfalon
7 •
(,,postnasal drip"). Hyp- vagy a nosmia lehet. Különösen az elülső rostasejtek szerepelhetnek latens infectiós
gócként (tomogra phia, endoscopi a ) .
Therapi a :
o Konzervatív: Id. előbb!
o Operatív: F ESS, transnasalis, tra nsmaxilla ris, külső ethmoidectomia.
Homloküreg
7 • Az acut sinusitis frontalis tü nete i : Legtöb bször erős fejfájá s és h o mloktáji fájdalom. A homlok ill. a n. supraorbitalis
kilépési helyének m egfelelően nyomási, kopogtatási érzékenység. Gennyes vá ladék a középső orrj á ratban,
egészen elöl. A nyá lkahártya a középső orrjáratban hypera emiás és gya kran üvegesen duzzadt.
• A chronicus sinusitis fronta l i s tü netei : Gyakran csak enyhe h o m loktáji nyomásérzés. Nyomásérzékenység a n .
supraorbitalis kilépési pontj á n a k megfelelően. Chronicus féloldali nátha. Hyposmia é s cacosmia lehetséges. A
n a gykiterjedésű homloküregek gyakrabban betegszenek meg, mint a kicsik. Polypok relatíve gyakran képződnek a
megbetegedett h o mloküregben, s innen az orrfő ü regbe prolabálhatnak, de ez ritkán ford u l elő.
7 • Therapi a :
o
o
Konzervatív: I d . e l ő b b ,Kümmel-Beck-punctio.
Operatív: Ja nsen-Ritter-műtét, Riedel-műtét.
7 lköböl
• Tünetek: Legtöbbször nem jellegzetesek: Fájda l o m vagy nyomásérzés a koponya közepén, mely a halá ntéktájakra,
7
vagy a tarkótájra sugárzik ki. M é ly szemfájdalom is előford u l . Az orrlégzés legtöbbször nem gátolt. Váladékcsorgás
a garat hátsó fa lán vagy a felső orrjáratban figyelhető meg (,,postnasal disch a rge", ,,postnasal drip") . Sinusitis
sphenoidalis lehetőségére gondolni gyakran fél diagnosis !
• Therapi a : Konzervatív: I d . előbb.
7 o
o
Öblítés lehetséges, de nem végzi k gyakran
Operatív: Endoscopos megnyitás, transseptalis vagy transeth moidalis úton va ló megnyitás.
Az orrmelléküreg-gyul ladások különleges formá i
Pansinusitis
• Megfelelően kombinálódó symptom á k - esetleg kétolda li. A d iagnosist legtöbbször csak rtg-vizsgálatta l lehet
7 •
biztosítani.
Therapi a : Acut esetben konzervatív kezelést lehet megkísérelni ( I d . előbb ! ) . Amennyiben ez n e m eredményes,
vagy chr. formáról van szó és/vagy súlyosak a t ü n etek, az előbb említett műtéti beavatko z á sok komb i n ációja jön
7 •
•
szóba, esetenként mindkét oldalon.
Gyermekkori sin usitis
Tünetek: Hasonló tünetek lehetségesek, mint felnőtteken, de nagyon gyakran fordul elő t ü n etszegény (,,occult",
„latens") formá b a n . (A gyu lladás formája : legtöbbször chron icus-cata rrhalis.) Ethmoiditis már röviddel a születés
után lehetséges. Arcü reggyulladás csecsemőkorban nagyon ritka, gyermekkorban 4 éves kortól azonban egyre
gyakorib b . Homloküreg- és iköböl-gyu lladást á ltalá ban csa k 5-12 éves kortól látunk. A gyermekkori „occu lt"
chronicus sinusitis (leggyakoribb 7-12 év között) gyakran felelős m ásodlagos betegségekért (bronchusok és tüdő,
fejlődési zavarok, tisztázatlan hőemelkedések, gyomor-, bél- és vesebetegségek).
• Gya n újelek: i ngerköhögés, szipogás, chron icus nátha, recidiváló meghűlések, étvágytalanság, fej lődési zavarok .
7
103
7
1
\
• Diagnosis: A melléküregek rtg-vizsgálata .
• Therapia : Konzervatív kezelés: Id. elöb b !
o Speciális therapia: Adenotomia. Az érintett melléküreg ta rtós drainálása és öblögetése. Sz.e.
endonasalis műtét (a kiterjesztett műtéti beavatkozásoktól lehetöleg ta rtózkodni kell!).
o Életmód: edzés, sport, klimatherapia.
Orrmellékürege k gyul ladásának
műtétí kezelése Radikális műtétek
l
Orrmelléküregek gyulladásának műtéti kezelése
recidiváló heveny/chronicus sínusitisben Op. Luc-Caldwdl
idegentest,
gombás gyulladás
l
tnluni.a
dentogen
• Primer műtét:
functfonal endoscopic s inus surgery=FESS Op . .hmsen Ritter
Lényege: a megbetegedett rostasejtek
Rosiasejt mütétek: külső cthmoidectomia
kitakarítása, a nagy melléküregek
endonasalis és transmaxillaris
szellőzésének helyreáll ítása. ethmoidectomia
7
Wegener-granulomatosis
• Anamnesis, panaszok, tünetek: Fokozódó orrlégzés-gátoltság, orrváladékozás, orrvérzések. Endonasalisan

pörkképzödés és nyálka hártya-granulatiók figyelhetök meg. Késöbb az orrsövényen perforatio alakul ki, esetleg
nyeregorr (legtöbbször a porcos váznak megfelelöen). Fokozódó szövetszétesés figyelhetö meg. Ehhez pulmonális
(chronicus bronchitis) és általános (betegségérzés, fáradtság, éjszakai izzadás, váltakozó tagfájdalmak) tünetek
járulnak.
l
• Pathogenesis: Nem tisztázott. Lehetséges, hogy granulomatosus a rteriitis-szel, perivasculitis-szel és necrotizáló
vasculitis-szel járó a utoimmun kórképröl van szó. Generalizált betegség: más testrészeken is manifestálódhat
(tüdö, vese, máj, középfül, gége, trachea).
• Diagnosis: Klinikai kép, localis lelet és lefolyás. Próbaexcisió. Laboratóriumi vizsgálatok. Tüdöt és vesét gondosan
kontrollálni kell!
• Differential-dg. : granuloma gangraenescens, leukaemia, malignus lymphoma, M. Boeck
• Therapia: A therapiát minél korábban el kell kezdeni. Nagy dózisú, elhúzódó corticosteroid-kezelés,
l
immunsupressiv therapiával kombinálva, emellett esetenként cytosta ticumok és/vagy sugárkezelés.
• Lefolyás, prognosis: A prognosis rossz. Általában veseelégtelenség miatt következik be a halál (chr.
glomeruloneph ritis).
l
• A háziorvos teendöi: A szakorvosok javaslata it követve kell a kezelésben részt vállalni
Endonasalis idegentestek
• Legtöbbször gyermekeknél fordul elö; esetenként hosszú ideig elfekszenek (golyók, érmék, fémrészecskék,
•
magvak, stb.)
Anamnesis, panaszok, tünetek: Orrlégzés az egyik oldalon gátolt. Chronicus gennyes rhinitis vagy sinusitis tünetei
kerülnek elötérbe, egyre kifejezettebbé válnak. Bűzös vála dékozás. Rhinolith képzödhet (az idegentest körül
7
mészköpeny alakul ki).
• Diagnosis: Rtg-vizsgálat (gyakran melléklelet). Az orrnyálkahártya anaemizálása és érzéstelenítése után inspectio
(esetleg endoscoppal is), szondázás.
• Therapia: Rövid narcosisban műszeres eltávolítás. A hosszan elfekvö idegentestek nagyon szilárdan beékelödnek,
mobilizáláskor erős vérzés lehetséges és nagyon fájdalmas.
• CAVE: Kisgyermek esetében minden féloldali idült gennyes orrfolyás gyanús idegentestre, s ezért szakorvosi
vizsgálat szükséges.
Celék és cysták
• Mucocelék és pyocelék azáltal keletkeznek, hogy az érintett melléküreg kivezető nyílása valamilyen ok miatt
'
elzáródik (gyakorisági sorrend: homloküreg, rostasejtek, iköböl, a rcüreg), váladékpangás jön létre a sinusban.
Okok: gyulladás, trauma (postoperatív is lehet), daganat. Amennyiben spontán kiürülés nem következik be, a 7
fokozódó belső nyomás következtében a sinus csontos fala fokozatosan átépül: fibrosus tokká alakul, ami a
legkisebb ellenállás irányában kiboltosul (a homloküreg alsó fala, lamina orbitalis, stb.) és nyomja, dislocalja a
l
környezetet.
104 7
'
7
• Vezető tünetek: Palpatiókor a celefal pergamenszerű ropogása észlelhető (ping-pong labda tünet). A bulbust
kifelé és/vagy lefelé dislocalja. A bulbus mozgása korlátozott, ennek megfelelően kettősképek jelentkeznek.
Extrém esetben: opticus-atrophia és amaurosis. A hátsó sinusok celéi apex-orbitae-syndromát okozhatnak, vagy
7
hypophysis- ill. agytumorral téveszthetők össze.
• Amennyiben az arcüreg elváltozásáról van szó, az arckoponya megfelelő oldali „felfújódása" következik be, de
szemtünetek csak igen ritkán fordulnak elő.
• Diagnosis: Rtg-vizsgálat, tomographia .
• Differential-dg.: kezdődő gyulladásos komplikáció, malignoma, meningocele.
• Therapia: Az érintett sinus operatív sanatiója; széles összeköttetést kell teremteni az orrfőüreg felé.
• Cysták: Elsősorban az arcüregben fordulnak elő, mint dentogen radicularis (a foggyökérből indul ki), vagy
follicularis (visszamaradt fogcsírából) cysták.
• Therapia: műtéti (rhinochirurgiai vagy szájsebészeti beavatkozás)
11/10. FESS.
7 Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása

(ostiomeatalis egység).A krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása.
Műtét előtti teendők
• Részletes anamnézis
• Fizikális vizsgálat➔diagnosztikus orrendoszkópia
• Allergológia ➔szükség esetén
• Pulmonológia (légutak egysége)
• Gasztroenterológia (GERD)
➔
7
• Képalkotó eljárások cone beam CT,coronalis síkú natív arckoponya CT,axialis síkú natív arckoponya CT,coronalis
és sagittalis rekonstrukcióval kontrasztanyagos MR - tumor esetén !
Szövődményei
• Minor komplikációk
o synechiák
o enyhébb vérzések
o ductus nasolacrimalis sérülése
o m.rectus med. sérülése ➔átmeneti kettőslátás
o ➔
lamina papyracea sérülése orbita emphysema
o szaglásvesztés
• Major komplikációk
o vérzés
a. ethmoidalis anterior és posterior
a. sphenoplalatina
a. carotis interna
(a.maxillaris interna)
o durasérülés ➔
liquorfistula
o n. opticus sérülése
o orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma
Korlátai
• Elülső sinus maxillaris fal

• Homloküregi érintettség
•
7
N. opticus síkjától lat. terjedés
• A. carotis interna involváltsága
• lntrabulbaris terjedés
• lntracranialis terjedés, agyi invazio
• Premaxillaris lágyrészekbe terjedés
• Vérzés/látási viszonyok
• Spec. műszerigény, training
• Tanulási idő/költségek
Ha az endoszkópos feltárás nem elégséges, nyitott műtéttel kell folytatni !
7
105
7
Farkas Bernadett FOCi
(ta nkönyv)
• A műtét során döntően merev endoszkópok h a szná latosak, a flexi bilis endoszkópoknak főként diagnosztikus célja
va n . Leggya kra bban a 4 mm átmérőjű o·, 30", 45" és 70"-os optikát alkalmazzák. Létezik 2.7 mm átmérőjű
endoszkóp is, a melyet elsősorban diagnosztikus célokra, gyermekeknél valamint szűk a nató m i a i viszonyok esetén
h a szná lna k. l
l
• A kéziműszerek közül kiemelendők a különböző a lakú fogók, melyek között létezik szívócsatornával rendel kező, a
h o m loküregek,valamint az a rcüregek természetes szájadéká n a k feltágításá ra használ atos.
• A FESS sorá n a lkalmazott legfontosabb eszközök még a sa rlószike, szívók, orr-olló és a különféle csontka na lak.
• Kü lön említést érdemel az ú n . shaver (microdebrider), mely az orr- és mellékü regekből szá rmazó polipok
eltávolításának hatásos eszköze. A s haver egy központi egységből, hozzá csatlakozó micro-motorból, l á b pedá lbó l
és cserélhető, különböző profi l ú mozgó egységekből á l l . A kézida ra bot központi szívóhoz csatla koztatjuk. A z
eltávolíta ndó elváltozás a z eszköz végén lévő nyílá son át a szívócsatornába kerülve a kézidarabba n forgó fogazott
belső rész á ltal kerül eltávolításra. A hagyomá nyos módszerekkel szemben alkal mazása számos előnyt jelent a
l
l
recidív, vérzékeny polyposus elváltozások eltávolítása sorá n .
Műtéti technikák
7
Az endoszkópos mellékü reg-sebészetnek két a l a pvető módszere van. A Messerklinger technika az antero-posterior i rányú
megközelítést követi. A másik l ehetőség a Wigand által kifejlesztett postero-anterior i rányú beavatkozás.
1. MESSERKLI N G E R TECH N I KA
l
• F u n kciókímélő
• Csak a megbetegedett részeket távo l ítjuk el, amen nyire lehet, az a nató m i a i viszonyok megőrzésére törekszünk a
nyá l k a h á rtya maximá lis kímélete mellett.
•
7
N agyobb men nyiségű nyá lka h á rtya eltávolítására csak eosinophil dominenciáj ú d iffúz nasa l i s polipok, asthma
bronchiale vagy a l lergiás gombás sin usitis esetén van szükség. Töreked ni kell a rra, hogy csontfelszín n e ma radjon
sza badon.
• A műtét lépései:
l
o lnfundi bulotomia: A középső kagyló szükség szerinti medializálását követően az i nfundi b u l u m media l is
fa lát képző processus uncinatust eltávolítj uk, ezáltal megnyitj u k a h iatus semiluna rist. Ezt követően
láthatóvá válik a bulla eth moidalis.
l
o A bulla ethmoidalis rezekciója az elülső és az első-hátsó rostasejtekkel
Az ethmoid bulla áttörhető és eltávolítható fogóval vagy shaver-rel
o A hátsó rostasejtek eltávolítása
Ha a hátsó rostasejteket a ka rjuk megnyitni, a középső kagyló basa l is la melláját - mely a hátsó- és elü lső
l
rostasejtek határát is képezi - perforá l n u n k kell { 7 . 1 2 . á b r a ) . A posterior ethmoid ectomi a hátsó határa a
sinus sphenoidalis elülső fa l a .
o Sphenoethmoidectomia
7
A sinus sphenoidalis el ülső fa lát óvatosan benyomjuk az inferomedialis részén. Erre a legalkalmasabb
egy kis ová lis ka n á l, nem szabad élesen vágó eszközt haszná l n i . A sinus sphenoida lis szája déká nak
a zonosítása után megnagyobbítjuk azt. Ha a patológiai viszonyok megkövetel i k, a z elü lső fa l
perforációját kiterjeszthetj ük. Az iköböl megnyitása az előbbi tra nsethmoidalis úton kívül történhet
l
transnasalisan vagy transsepta lisan . A transnasa lis megnyitás során közvetlenül a z elü lső részén, a pars
n a sa lison keresztül csontfogóva l nyitjuk meg a z iköblöt. A transsepta lis módszernél a septum hátsó
h a rmadát elvesszük úgy, hogy a rostrum szabaddá válik, majd a rostrumon keresztü l megnyitjuk a
l
recessust.
o A recessus frontalis feltárása/frontalis sinusotomia
A mellékü reg-rendszer legnagyobb kih ívást j elentő területe. Ezen terület mütéti feltárása előtt
kiem elten fontos szerepet kap a CT és nagy segítséget nyújthat a computer asszitált navigációs rendszer
l
(7.3.8. fejezet). A frontalis sinuson belü l törekedn ünk kell a rra, hogy minél jobban megkímélj ük a
nyá l ka h á rtyát, mivel ezen régióban a posztoperatív hegesedés elég gyakori jelenség.
o A sinus maxillaris endoszkópos megnyitása
A s i n u s maxi l laris természetes szájadékát legkönnyebben egy kereső szondával kutathatjuk fel, az a lsó
orrkagyló felső széle és a középső orrkagyló a lsó széle mentén h a ladva. A megnagyo bbított szájadékon
keresztül lehetőség nyílik a maxi l la ris sinusba n lévő ciszták, idegentestek, gomba n övedékek és polipok
eltávolításár a . A sinus maxi llaris felderítésére o·, 45· és 70"-os optikát használunk. l m m unszupprimá lt
7
egyénnél a kut sinusitis maxilla ris szepszist is okozhat (vide o : a kut a rcüreggyul l a dás-szepszis).
2. WIGAND TECH N I KA
o A középső kagyló hátsó harmadá nak eltávolítása orr-ollóva l.
106
7
1
o A rostalabyrint megnyitása, de vigyáznunk kell, hogy megóvjuk a középső kagyló vertica lis lamelláját.
l o
o
o
Fenesztrációt végzünk a sphenoid sinus elülső falának pars nasalisán.
Az iköböl teteje mentén előrefelé h a l adva eltávolítjuk az első-hátsó rostasejteket
Előrefelé feltárjuk az agger nasi alatt elhelyezkedő legelső rostasejteket, majd a korábban említett
módon kezelhetjük a recessus/ sinus frontalis területét.
7
Ha sználatának főbb indikációi
• többszöri revíziós műtétek, ha a tájékozódási pontok hiányoznak

• homloküreg és iköböl sebészet
• az arc- és az állcsont fej lődési rendellenességeinek műtétei során
• orr- és melléküregdaganatok sebészetében
• hipofízis-sebészet
• az elülső koponyaalap elváltozásainak kezelése
7 Utókezelés
• Az utókezelés a műtét eredményessége szempontjából kiemelt jelentőségű. A beteg utókezelésre vonatkozó

részletes felvilágosításának már a műtét időpontjának megbeszélésekor meg kell történ nie.
• Az operáció után - ha szükséges - tamponáljuk az orrü reget, a tampont az első posztoperatív napon távol ítj uk el.
A posztoperatív szakaszba n szükséges lehet nasalis szteroidok adása (a nyálka hártyaödema illetve a recidíva
valószínűségének csökkentésére).
• Orális szteroidokat a pre-, és posztoperatív időszakban is adhatunk indokolt esetben, majd fokozatosan építjük le
az adagot. Orrolajok és orrkenőcs használata szükséges.
• A FESS műtétek után a gyógyulás időtartama a műtét na gyságától függően általában 3-8 hét.
Évente egyszer aján latos az endoszkópos kontroll.
7 •
1 1/11.Az orrsövény és betegségei.
• A csontos orrsövény (septum nasi osseum) a kér orrfél között elhelyezkedő fal, mely az orrüregek közös medialis
falát alkotja.
• Elöl felül az os ethmoidale lamina perpendicularisa, hátul a l ul a vomer alkotja. A két csontlemez által szabadon
hagyott területet a porcos orrsövény (septum nasi cartillagineum) tölti ki.
7 Orrsövényferdülés
• Az orrsövényferdü lés összetett klinikai szindróma, amelyben az orrsövény, és sok esetben az egész orrüreg,
7 strukturális rendellenességének elsődlegeskövetkezményeként kialakuló nasalis obstructio-n kívül, különféle

járulékos panaszokka l járó másodlagos fu nkciózavarok, pathologiás állapotok (a nasalis ciklus megváltozása,
vasomotoros rhinitis kia laku lása, ellenoldali orrkagyló hypertrophia, mellékü reg ventillációs zavarok) is
1
7 • A légzési funkció szempontjából a jól kiegyenlített turbulens jelleg előfeltétele az áramló levegőrészecskék
kielégítő mucosa kontaktusának, a levegő és a mucosa közötti nedvesség és hőcserének, illetve a párásított és
előmelegített levegő elegyedésének
• Nasalis obstructót, vagy ellenkezőleg, túlságosan tág un. "holt teret" eredményező pathologiai elváltozások a
1
7
turbulencia kóros fokozódásához, örvényképződéshez vezetnek, amelyeknek többek között pörkképződés, vagy
orrvérzés kialakulása lehet a következménye.
• A septumdeviáció kialakulása prenatalis, perinatalis, vagy postnatalis okokra vezethet6 vissza.

o Fejl6dési asszimmetriája
o Szülési trauma gyakran éri a küls6 orrot, vele együtt a porcos septumot
7 o Postnatalisan az a rckoponya és az orr jelent6s pubertáskori növekedése során jöhetnek létre ferdülést
okozó téraránytala nságok.
• A porcos septum gyakran intenzívebben növekszik mint a csontos környezete, melynek
nyomása fontos szabályozó tényez6
Ha a porclemez a középvonbalból kitérül, a féken tartó szöveti nyomás a lól felszabadul, és
extrem fokú túlnövekedést mutathat. Másodlagosan a küls6 orr csontos-porcos váza is
torzulhat.
7
7
107
l
A postnatalis traumák egyrészt közvetlenül deformálhatják a septumot, másrészt annak

növekedését megzavarva lehetnek a ferdülés okai. Egyes esetekben az elszenvedett traumák a
septumon nem deviációt, hanem jelent6s megvastagodást okoznak. A porc több párhuzamos
lemezre válhat, kisebb-nagyobb szervült haematomákkal együtt o kozhatja mindkét orrfél
obstrukcióját.
Panaszok, tünetek
l
• gátolt orrlégzés
• egyik orrfél tartós hypoventillációja mellett szubjektív panasz csak a másik, jobban szell6z6 oldal dugulása esetén
jelentkezik
• tartósan túlszell6ztetett tágabb orrfél kevésbé képes a levegot temperálni, párásítani
• az orrüreg erektilis szöveteinek duzzadása, elseisorban az alsó orrkagyló hyperthrophiája kom penzálja az üreg
tágasságát➔ gyakran elvész a congestio-decongestio finom vegetatív szabályozásának a képessége ➔ a szűkebb
o rrfelet, amennyiben átszellozik, a gyorsabb légá ramlás terhel i ➔ nyálkahártyája könnyen kiszá rad, pörkösödés,
l
7
rhinitis sicca a l a kul ki➔gyakori forrásai kisebb onvérzéseknek
• kóros orrlégzés hajlamosít a felsolégúti infekciókra, emellet azok id6beli lefolyását is megnyújthatja.
• Obstructio, váladékpangás esetén gyakoriak a következményes orrmelléküreg-gyulladások, valamint a
váladékcsorgásos panaszok is.
• A rendellenes orrlégzés az epipharynx "mikroklímáját" kedvezeitlenül befolyásolja ➔ Ennek következtében a
fülkürt működése zavart szenved, krónikus középfülbetegségek alakulhatnak ki. 7
Morfológia
• Antero-posterior irányú anyagtöbblettel, ill. vertikális irányú törésvonalakkal járó formák.

• Cranio-caudalis irányú anyagtöbblettel, ill. horizontális irányú törésvonalakkal járó formák
l
• Kevert formák
Műtéti indikáció
• Gátolt orrlégzés, még ha az orrlégzési zavar egyoldali is.

• Egyenes, de nagyfokban megvastagodott orrsövény, szűk orrüregek esetén.
• Visszatérő vagy fennálló orrmelléküreg gyulladás, arcüreggyulladás esetén, ha az orrsövényferdülés akadályozza a
genny lefolyását.
•
•
Az o rrsövényműtét előzetes műtétként javasolt, endonasalis rosta műtétnél, endonasalis homloküreg műtéténél
vagy könnytömlő műtétnél, valamint FESS műtétek előtt.
Orrsövényműtétet végzünk az o rrgarat gyakori gyulladásainál és következményes fülkürt megbetegedéseknél és
l
l
középfü lgyulladá sokná 1 .
• Horkolás hátterében álló orrsövényferdülés.
• Ha a külső orr deformitása miatt o rrplasztikai műtétet tervezünk, akkor az orrsövényt is meg kell operálni. Ezért
szakszerűbb, ha az o rrplasztikai m űtétet, fül orr gégész szakorvos végzi. A plasztika sebészek o rrsövény m űtétet
nem végezhetnek szakképesítés nélkül. A csak önmagában végzett külső, esztétikai okok miatt végzett
orrplasztikai műtét, o rrsövény műtét nélkül, orvos etikai kérdése ket vet fel.
• Orrlégzési zavara miatti fáradékonyság .
Életkor
• septumműtétet csak a pubertás után indokolt végezni

7
l
o Leányoknál 16-17év, fiúknál 17-18 év után
o ok: Az orr és az arckoponya rendkívül intenzív kama szkori növekedését a septum csontos-porcos
szerkezetének és porchártyájának megbontása megzavarhatja.
A septumdeviáció míltéti kezelése
• A két legelterjedtebb műtéti technika a Killian-féle submucosus (submucoperichondralis és submucoperiostealis)

septum resectio (SMR), valamint azon eljárások összessége, melyet septoplasticának nevezünk.
l
108 7
l
----- - - - - - - - - -- - - --- ---- - ---- -

- --''"---
�·
-
7
Farkas Bernad ett-FOG
l
• Valamen nyi tech n i ka közös jellemzője, hogy a ferde orrsövény csontos porcos lemezéről részben vagy egészében
lepepreparáljuk a lágyrészborítást, amely nyálkahártyát, csonthártyát és porchártyát tartalmaz. A preparálást már
az érzéstelenítő oldat befecskendezésével megkezdjük, mert igyekszünk a folyadékot a porc é s a porchártya közé
adni. Ezzel szinte hidraulis úton, igen kíméletesen választju k szét a sövény szendvicsszerű szerkezetét, amelyet
sebészi eszközö kkel tová bb bontun k . A csont- és porclemezeket kibillentjük ferde helyzetükből, részlegesen el i s
távolíthatu n k belőlük, alakítjuk, kiegyenesítjük, a középvonalba helyezzük a korábban szabálytalanul álló részeket.
Ezután a kétoldali lágyrészborítást visszafektetjük rá, és az egész, szendvicsszerű szerkezetet az új helyzetében
l
rögzítjük. Ezeknél a tech nikáknál csak az orrüregen belül van műtéti metszés és szükség szerint var-rat. A r·ögzítést
többnyire tamponnal esetleg varratokkal végezzük.
1. Subm ucosus septumresectio (SMR)
o Helyi érzéstelen ítésben vagy i ntratrachealis narcosisban
7 • felületi érzéstelenítésre és depletálásra 10%-os Cocain

septum mindkét oldalára subperiostealisan és subperichondralisan 1 %-os Procain vagy
Lidocain oldatot injektálunk, lapszerint egyenletesen eloszlatva+Tonogén
Differences between SMR and septoplasty
Septoplasty
.l. Radical surgery l. Conservative surgery

2. Not done. in children 2. Can be done ,in children
3. Kíllian's indsíon 3. Freer'$ incision
4. Flaps elevated on both sides 4. Flap elevated on concave side only
5. Most of cartilage removed 5. Most of carti!age preserved
6. Caudal dlstocation not correcteci 6. Caudal dislocation cr.mected
7. Perforatfon chance higher 7. Perföration rare
8. Post operative saddling may be 8. Post operotive deformity absent
present
9. Revis!on surgery easier
9. Revisíon surgery difficult
10. Can combine
10. Rhinoplasty indsion cant combine
11. Cannot be harvested
11. Cartllage graft can be harvested
o Az incisio a septumporc caudalis szabad szélétol 1,5 cm-re, azzal párhuzamosan halad a septum
nyálkahártyáján magasan az orrháti áthajlástól le egészen az orrfenékig.
o A porchártyát, majd hátrébb a csonthártyát Freer-féle eszközzel tompá n leválasztju k
o A nyálkahártyametszést61 néhány milliméterrel hátrébb, szintén vertikális irányban a porcot is
átmetsszük ( az ellenoldali mucoperichond riumot ne perforáljuk)
o Hosszú orrspekulurnot illesztün k a septum lemezei közé ➔melyeket széttárva eltarthatjuk a kétoldali
➔
nyálkahártyaborítást feltárásból Craig és Brünnings eszközökkel kicsípjük illetve kitördeljü k a
középvonalból kilógó septumporc részleteket, valamint az os eth moidale perpendikuláris lemezének
deviá ló területeit
o Az orrfenéken gyakran csontos taraj ként m utatkozó deviáió vomer élt c élszerOen Killian vés6vel
távolítj u k el
o kétoldali lágyrészborítást immár a deviáló csont és porc részletek jelenléte nélkül, közvetlenül
➔
egymáshoz fektetjük Ebben a helyzetben kétoldali réteges orrtamponáddal rögzítjü k, melyet általában
7 két nap múlva távolítunk el
l
o Általánosan elfogadott elv, hogy a septumporc orrhát alatti kb. egy cm széles csíkját, valamint a
Killian metszés és a septum membranaceum közötti függöleges porclécet nem szabad eltávolítani.
o Hátrányai:
A merev tartá s u kat elvesztő septumrészek n em mindig feszülnek ki, bizonyos respirációs
körülmények között, b izonyos testhelyzetekben libeghetnek, rezonálhatnak
iatrogén septum perforáció veszélye nő
orrcsúcs ptosis,septum cutaneum retració, nyeregorr alakulhat ki
2. Septoplastica
o mutéttech n i kai eszköztár összességét, amely a deviáló septum egészének feltárását és a konkrét
deformitásnak megfelelő individ ualizált remodellálását célozza
o A mCltéti elokészítés, é rzéstelenítés, depletálás, hidraulikus dissectió megegyezik az SMR esetében
leírtakkal. Az elsö és igen lényeges különbség az incisio és a feltárás során mutatkozik.
l
1 . lncisio, feltárás
o Leggyakrabban a septumporc caudalis szabad szélének egyik oldalán, a széllel párhuzamosan, de attól 2
m rn-re cranialisan hatolun k be. A metszés az angulus septit61 a spina nasalis anteriorig terjed, és
l 109
7
Fa rkas Bemadett FOG
l
egészében a septum membranaceum mögött helyezkedik el, így nem a lterálja annak finom kötöszöveti
rostrendszerét. Ez az incisio a hemitransfictio. Amennyiben a septopl astica rhinoplasticai m Otét
részeként kerül elvégzésre, m á s behatolás is indokolt lehet. Ezek közé tartozik a teljes transfictio,
l
melyet a fokozott retrocolumellaris hegesedés m iatt csak bizonyos esetekben ha sználunk. Amennyiben
nyílt rhinoplastica során tárjuk fel a septumot, a Réthy incision kívül nemejtük külön metszést. A
septum cutaneum és az orrcsúcs börének felprepa rálása után a két orrszárnyi porc dómját és a medialis
crusokat egymástól szétválasztjuk, és ezek között hatolunk be.
l
o A septum caudalis élének vidékén csak élesen prepa rálhatunk, cspán 5-6 m m-rel hátrébb kezdödik a
Killian incisio szintjében megszokott, tompán is könnyen d issecalható subperichondralis rés.
Hemitrasfíctioval feltá rható a teljes csontos-porcos septum, a m ucoperichondri u m egyoldali vagy
mindkét oldali felemelésével . Nagyobb crista esetében nem kíséreljük meg annak élén rögtön
levá lasztani a nyálkahártyát. Elözöleg subperichondra lis/ostealis alagutat képzünk a c rista felett és
alatt, majd a crista m obilizálása után tesszük teljessé a leválasztást.
2. Mobilizálás
o A septumporcot élesen-tompán felemeljük a spina nasalis anteriorról, hátrébb a crista m axilla risról és a
vomer vájulatá ról. A lamina perpendicu l a ris elött néhány m m-rel, vertikális irányban posterior
chondrotomiát végzünk, a bá zistól csaknem az orrhát magasságáig. Ezt követöen a septumporc csupán
l
a la mina perpend i cu l a ris egy kis részével , vala mint a triangula ris porcokkal m a ra d összeköttetésben,
így azokon lógva, m int egy lengöajtó, a középvona lból félrehajtható (swinging door technika) . Szabad
út nyílik így a sept u m csontos részéhez, melynek deviáló részleteit, elsösorban fino m vésök segítségével
szintén mobilizáljuk.
7
3 . Limitált resectio
o A septoplastica alapelve, hogy a septum egész területén törekedni kell a természetes rétegzettség
megtartására. A resectio tehát csupán az anyagtöbblet eltávolítását célozza. A porsos sept u m esetében
az a többlet leggyakrabban a z on-fenék i rányában van, ahonnan bazális csík formájában távol ítj uk el.
Hasonló többlet m utatkozhat a lamina perpendicula r i ssal határos részeken, vagy a z antero-caudalis
szabad szélen. A csontos septum nagy cristáit gondosan körülvésve, izoláltan távolítjuk el.
4. Reorientáció
l
o Az anyagtöbblet eltávolítása után a porcos sept u m gyakran azonnal vissza illeszkedik a ·7
medianosagittalis síkba. Amikor a porclemez valamely irányban eröteljes hajlatot m utat, a porc
modellálására van szükség. Amennyiben a hajlat homorú oldalán felprepa ráljuk a porchártyát, és
l
áthatoló beirdalásokat ejtünk, a domború oldalon érintetlenül hangyott perichondrium és a porc belsö
szöveti nyomása a homorulatot kiegyenesíti. Abban az esetben , a mikor valamely okból csak a d omború
oldalt cél szeru leválasztani, ék keresztmetszetu, keskeny, pá rhuzamos porclécek eltávolításával
érhetjük el a domborulat kiegyenesedését. Bizonyos esetekben csak a porc moza ikszeru
l
felszabdalásával tudj uk a kel lő hatást elérni, mikö zben az egy olda lon intakt perichondrium a
moza ikokat összetartja. A csontos septu m kevésbé modellálható, de bizonyos esetekben itt is mód van
a deviáló részletek zödgally fractura módján tör·ténö reorientációj á ra, páldául a crista rnaxilla ris
esetében.
o
5. Rekonstrukció
Azokon a területeken sem hagyunk vissza anyaghiányt, a m elyeken kénytelenek voltunk resectiot
alkalmazni. Az eltávolított csontot vagy porcot zúzás után visszahelyezzük a kétoldali lágyrészborítás
l
közé. Bizonyos esetekben a sept u m eredeti á llapotában, in situ nem remodellálható, mert a statikailag
kiemelten fontos részein, melyek elsösorban a porcos dorsum alatti és a retrocolu mella ris terület, nem
ta rtalmaz kellö szilárdságú anyagot. Ekkor teljes septalis rekonstrukciót kell végezni. A septumpo rcot
egészében kiemeljük, anyagát felhasználva, esetleg m á s donor területekről (pl. bordaporc) vett grafttal
kiegészítve , statikailag és a lakilag megfelelő lemezt készítünk, majd azt replantáljuk. Erre a technikára
csak extrém fokú ferdülések esetén, vagy többszörösen trau matizált, jelentős részleteiben
resorbeá lódott septu mná I kényszerülünk.
7
7
6. Fixáció
o A remodellált, rekonstruált septumot új helyzetében rögzíteni kell. A spina nasalis anteriorról felemelt
sept u mporcot felszívódó varrattal medianosagittalis helyzetben rögzítjük vissza. A mennyiben szükséges
a caudalis szabad szélt a columella tasakba helyezzük és fixáljuk. A tejles septumlemez fixálását
célozzák a lágyrészeket is átöltö matracvarratok. Az orrüreg réteges ta mponál á sa is a rögzítés egyik
alternatívája. Mások a tamponálás elkerülésére a septum lemeze mellé kétolda lról celluloid vagy
szilikon lapot varrnak 5-7 napra.A septoplastica nem típusmutét. A konkrét technikai megoldást mindig
az a dott deformiáshoz individualizáltan választjuk meg.
( Egyszerűsített)
1 10
l
'-
7
7
1
l Farkas Bernadett FOG
• Az orrsövény nyá lkhá rtyája és perichondriuma alá érzéstelenítő oldatot fecskendezünk, a mivel leválasztj u k a
nyá lkahártyát a perichondriu m m a l és periosteummal együtt. Ezt követően az egyik oldalon (általában a
baloldalon) körülbelül fél cm-rel az orrsövény, septum mobile széle mögött bemetsszük a nyálka hártyát a porcig.
Ezt követően éles raspatóriummal leválasztjuk a porchártyát perichondri um) és a csonthártyát (periosteum) az
elferdült orrsövény egész területé n . Az orrsövény nyálkahártya leválasztása során gondosa n vigyázunk arra, hogy
az orrnyálkahártya ne sérüljön és szakadjon, különösen az orrsövény két, egymásnak szemben fekvő területén,
n ehogy később maradandó lyukas orrsövény, septum perforácio keletkezzék. Az egyik oldalon a nyálhá rtya
levála sztás után, az első metszés helyén az orrsövény porcot is átvágju k és az ellenkező oldali nyálkahá rtyát is
l leválasztjuk, ahol szintén gondosa n ügye l ü n k a nyá lkahártya épségére. Fogóval ( Brünings-fogó), szánkakéssel
(Ballanger) eltávolítj u k az orrsövény elgörbü lt porcos részét, majd az orrsövény a l a pján levő csontos, bazá lis lécet
vésővel lesimítjuk.
• ORRSOVENY PLASZTI KA M UTET: Az orrsövény, porcos lemezét az orrháttól szá mított körülbelül 1 cm távolságban
helyén hagyj u k, hogy megelőzzük az orrhát besüppedését. Orrsövény plasztika (septum plasztika ) esetén az
eltávolított septum porcot beirdaljuk, kiegyenesítj ük, majd a két nyá lkahártya réteg közé visszahelyezzük. Az
orrsövény porcos és csontrészeit újra igazítva, a két nyálkahártya lemezt a perichondriummal és periosteummal
l együtt újra egymáshoz fektetjü k, és ta mponokkal egymáshoz nyo mjuk. 1-2 nap m úlva a ta mponokat eltávolítj u k .
A z orrsövényműtét u t á n az orrsövény egyenes alakú lesz, az orrlégzés p e d i g helyreá l l . A z orrsövény m űtét után
rendszeres kontroll és posztoperatív kezelés szükséges. Az orrműtét utá n i nyálkahártya duzzanatot l ohasztani kell,
és az összeérő nyá lkahá rtya felszíneket szét kell vá l a szta ni. Az orrműtét utáni utókezelés elmaradása esetén,
gyakoribbak az orr összenövések, synechiák, és gya krabban a la ku lhat ki a rcüreggyulladás is.
• A hagyományos orrsövényműtét, septum resection mellett konzervatíva bb műtéti eljárásokat is alkal mazhatunk
(septum mobilizáció) . A septum mobilizáció műtét a l a pelve, hogy a nyálkahártyát csak az orrsövény egyik o l d a l á n
l vá lasztju k l e , a m á s i k oldalon meghagyj u k a z orrsövény vázának normá lis összefüggését a perichondriummal é s

periosteummal. A ferde orrsövényen néhány bemetszés és infractio-t végzünk, így mozgathatóvá tesszük az
orrsövényt, septumot, egyenes helyzetbe beá l l ítjuk és tamponokkal rögzítjük.
• Orrsövény cristák, orrsövény spinák, orrsövény tüskék az orrsövény egyidejű elgörbülése nélkül ritkán fordulnak
elő, ezért eltávolításuk nagy vona lakban az orrsövényműtéttel megegyezik. Ha az orrsövény csaknem egyenes
h elyzetű, a kkor megelégedhetünk csak az orrsövány tüske, septum crista, vagy az septum spina eltávolításáva l. Az
orrsövény crista és spina eltávolításánál a rra törekszünk, hogy az orrsövény nyá lkahártyát a lehető legkisebb
l mértékben károsítsuk. E célra hosszú, egyenes vagy bajonett alakú lapos és homorú végű vésőt használunk. A
nyálkahártyát előzetesen leválasztj u k az orrsövény cristáról, a mit fel vagy lefelé hajtunk. Ez után távolítj u k el az
orrsövény tüskét és a felhajtott nyálka h á rtyát visszafektetjük
Szövéidmények
Septumhaematoma
7 • Többnyire traumás eredetű és elsösorban gyermekeken fordu l elö. Tompa orrtra uma során, a fellépö nyíróerök
következtében a mucopericondrium ill. periosteum elemelked ik a porctól i l l . a csonttól és a latta haematoma
képzödik, gya kran mindkét oldalon. l nfectio esetén tályog a l a k u l ki.
l • Panaszok, tü netek: Orrlégzés fokozatosan gátolttá válik, egyénenként kü lönbözö mértékű fájdalom jelentkezik.
Abscedálódás esetén localisan kifejezett fájda lom lép fel, emellett fejfájás, láz, az orrhát nyomásérzékenysége,
hyperaemiája. Amennyiben hossza bb ideig elhúzódik a folyam at, a porcos orrhát besüpped (porcnecrosis).
• Diagnosis: Az anamnesisben tra u ma; a haematoma többnyire a septum elülsö részére loca lisá lt; rhinoscopia
alkalmáva l az orrsövény párnaszerű duzzanatát látjuk, mely m i n dkét oldalon teljesen elzárhatja a lument,
szondáva l benyomható.
• Therapia : Széles incisio, a haematoma lebocsátása. A mucoperichondrium ill. -periosteum visszatamponá lása az
alapjára. lnfectio esetén az incisiós nyílást nyitva kel l tartani (kesztyűujj-gumidrain), hogy elkerülj ü k a
prcnecrosisokat (a kü lsö orr deformatiója) és a septum maradandó megvastagodását (fibrosis). Orrtam ponade,
a ntibioticum.
o Porcnecrosis esetén a necroticus részeket el kell távolíta ni, sz.e. a késöbbiekben pla sztikai korrekció jön
szóba.
• Komplikációs lehetőségek: Amen nyiben a bscessus a lakul ki és ezt műtéti úton nem nyitj u k meg, a folyamat az
agyhártyákra és a sinus cavernosusra terjedhet!
l Septumperforáció
• A leggyakori bb okok: trauma, műtét, rhinitis sicca anterior, gyakori orrpiszkálás, kokainélvezet, infectio (lu pus,
lues, stb.), va lamint foglalkozási á rta lmak.
111
7
7
1
Fa rkas Bernad ett FO(i

7
l
• Panaszok. tünetek: Pörkképződés, foetor is lehet (ritkán ). Enyhe, de ismétlődő orrvérzések. Kis perforatiók esetén
esetleg ki- és belégzéskor fütyülő zaj keletkezik. Hátul elhelyezkdó, nagy perforatiók tünetmentesek lehetnek.
• Therapia: Műtéti: a perforatio plasticai zárása. Konzervatív: A localis panaszok csökkentése (pörkösödés, vérzés)
7
orr-öblítésekkel és különböző kenőcsök alkalmazásával. Megkísérelhető a perforatio elzárása kabátgombszerű,
szövetbarát, lágy műanyagból készített obturator segítségével, de a plasticai reconstructio jobb.
Infekció
•
•
•
Traumás esetekben vagy nem ismert septumhaematoma talaján elofordulhat .
Feltárás, d rainage, valamennyi orrüregi idegen anyag, tampon, sínezo lemez eltávolítása indokolt .
Széles spektrumú antibiotiku s kezelést kezdünk empírikusan. A tenyésztés a rezisztenciavizsgálat eredménye
l
7
alapján szükség esetén antibiotikumot váltu nk.
Postoperativ obstrukció
7
Külsö alaki eltérés
• ➔
profil kontúrjának megváltozása, porcos dorsum beesése, vagy a columella retrakciója Ezeknek a
szövod ményeknek a gyakoriságát a septoplastica jelentosen csökkenti, bár ekkor is elofordulhatnak.
Orrplasztika
• mindig altatásban történik, 2-3 óra hosszú

Az orrplasztika lehetséges szövődményei l
7
• bonyolult műtét a nyálkahártya határok miatt • gyulla<lás
• 17 éves kortól ajá niott • oor elhalás
• zárt műtéti technika➔nyálkahártyán keresztül • porc alhalös
l
korrigáljuk a porcos-csontos részeket, a bőrt nem * !é-gzési nehezítettség
metszik fel
•
• é:rz-éke!ési zavarok
gipszsín fixáció+erős tamponálás • heg€sedési problémák
11/12. Alvásfüggő légzészavarok. • aszimmetria

• bőr szín elváltozások 7
Ide tartoznak: l
l
• obstruktív alvási apnoe-hypopnoe szindróma (OSAHS)
o Az OSAHS-át a felső légút lágyszájpad és gégefedő közötti szakaszának ismétlődő kóros beszűkülése,
vagy elzáródása j ellemzi, ami klinikailag a légzési erőfeszítés folyamatos fokozódása ellenére
bekövetkező átmeneti légzés megszűnésben (apnoe), illetve légzés-red ukcióban ( hypopnoe) nyilvánul
7
meg. A m egfelelő alveoláris ventiláció hiánya általában oxigén deszaturációval, ismétlődő és hosszú
epizódok esetén a pCO2 fokozatos emelkedésével jár. Az egyes epizódokat gyakran az ébredés
különböző szintjei és csaknem minden esetben a szimpatiku s aktivitás fokozódás követi.
•
7
centrális apnoe-hypopnoe szindróma (CAHS)
o Az idiopathiás centrális apnoe szindrómát repetitív, deszatu rációval és ébredéssel járó
apnoék/hypopnoék jellemzik, melyeket n em kíséri a garat beszűkülése/elzáródása. A CA számos
betegségben előfordulhat: megjelenhet alveoláris hypoventiláció hypercapniás, hypocapniás és
l
normocapniás formájában. A hypercapniás CA gyakran jár együtt alveoláris hypoventillácós
szindrómával, így annak egyik j ellemzőjeként is értelmezhető.
• Cheyne-Stokes légzés szindróma (CSBS)
•
l
alvásfüggő alveoláris hypoventillációs szindróma (SHVS)
• SRBD-k terhességben
Obstruktív Alvási apnoe-hypopnoe szindróma
Felső légúti obstrukciós tényezők
Anatómiai és gyakorlati szempontból a nazális és garati légutakat, valamint a gégét szűkítő elváltozásokat érdemes
l
l
elkülöníteni.
• Orrüregi obstrukciós okok:

o Krónikus rhinitisek (allergiás és nem allergiás etiológia)
o Krónikus rhinosinusitis orrpolip nélkül (CRSsNP) vagy orrpolippal (CRSwNP)
o Septumdeviáció és/vagy egyéb porcos szűkület 7
l
l
112
7
F a rkas Be rnadett -FOG
o Alsó/középső orrkagyló-hipertrófia
o Choanalis és egyéb atrézia
o Tumor
• A garatot szűkítő tényezők:
7 o
o
o
Adenoid-hipertrófia
Tonsilla-hipertrófia
Lágyszájpad és uvula eltérések
l
o Nyelvgyöki hipertrófia-Micro-, retrognathia
o Tumor
• A gégét szűkítő eltérések:
o Az epiglottis alaki eltérései
o Laryngomalacia
o Tumor
l
A fül- orr- gégész feladata
• Az obstrukció helyének, helyeinek meghatározása

• Az obstrukció csökkentése
7
o életmód és szokások megváltoztatásával,
o gyógyszerek használatával,
o műtéti beavatkozások segítségével
• A betegek rendszeres és hosszútávú követése- mert számos tényező ismét romolhat! ! !
7 • Fül- orr- gégészeti vizsgálatok OSAS-ban

o
o
Fül- orr- gégészeti alapvizsgálat
Endoscopia, indirekt pha ryngola ryngoscopia, flexibilis nasopharyngo- la ryngoscopia
o Allergia vizsgálat
o Képalkotók, elsősorban CT- alvásban?
• Valamint:
o Gasztroenterologiai, fogászati vizsgálatok.
Egyéb vizsgálatok
• Poliszomnográfia
• Tüdőgyógyászati vizgálat
• Légzésfunkciós vizsgálat
• Ka rdiológiai kivizsgálás
Hogyan állítjuk fel az OSAS diagnózisát?
• Kórelőzmény,fizikális vizsgálat,egyéb, a f.o.g.- hez kapcsolódó vizsgálatok,poliszomnográfiás eredmény alapján

születhet meg ! ! !
o Ugyanakkor nem kell minden horkolás beteget poliszomnográfiás vizsgálatra küldeni !
o Kockázatbecslés alapján: túlsúlyos, 40 feletti, többnyire férfiak, család is felfigyelt éjszakai
légzéskimaradásokra, a beteg is nappali fáradtságot panaszol- indokolt a poliszomnográfiás vizsgálat! ! !
7 Terápiás lehetőségek a fül- orr- gégész részére
•
7 •
Orrtágító eszközök
1 •
l ntraorális eszközök
Sebészeti beavatkozások
o Műtéti indikáció
Klikailag jelentős, sebészileg h ozzáférhető obstrukció a felső légutakba n
Előkészítés a CPAP terápiára
o A fül- orr- gégész m űtéti lehetőségei OSAS-ban
Felső légúti rezisztencia alakítása mCítétekkel
Gyakran vitatott hatékonyság
Mindenképpen java solt a műtét, ha f.o.g.-i szempontból is indokolt és a felső légutak
7
egyértelmű obstrukcióját okozza az elváltozás
Az o rrlégzés javítása ritkán oldja meg az OSA·t, de javítja a CPAP h asználat esélyeit
U PPP- különösen, ha a beteg nem tudja viselni a nCPAP-t és intraoralis eszközöket
1 13
7
'

1
l
o Műtéti típusok:
Műtéti m egoldások az orrban
➔ Orrsövény m űtétek ( Kilian, septoplastica, stb.)
l
➔ Lézeres, rádiófrekvenciás, fagyasztásos, stb. orrkagyló m űtétek
➔ Septorhinoplastica
➔ F ESS
➔ Orrgarati terimé k eltávolítása
7
➔ Choanalis atresia megoldása
Műtéti megoldások a szájü regben,garatban és gégében
➔ Orális készülékek, eszközök
➔ Garatm űtétek
➔ Tonsillectom ia
➔ U P PP (Fujita, 1981) uvulopalatopha ryngoplasty
➔ Uvulopalatal Flap
7
➔ LAU P (Kami mi ) Laser Assisted UvulopalatoPlasty
➔ Somnoplasty, coblation, radiofrequency tissue volume redu ction (RFTVR)
lágyszájpad, nyelvgyök
➔ Hyoid Myotom ia
Az után követés
➔ Heroikus n yelv-, nyelvcsont-, mandibula- műtétek, tracheotornia
7
•
•
•
Súlynövekedés elkerülése, ellenőrzés
Gyógyszerek, dohányzás és alkohol kerülése
A terápia hosszútávú eredményességének ellenőr"zése
7
•
7
Poliszornnográfia
o A sebészi siker meghatározása
o A sebészi terápia eredm ényei
o 20- 70 százalék közötti ered ményesség
o
o
o
Minden képpen kövessük a betegeket
Legyen kontroll PSG
Ellenőrizzü k az apnoe/h ypopnoe index változását
7
OSAS a gyermekeknél
• 17-20 % horkol, azonos nemi eloszlás, csak kb. 20%-nak van ebből szignifikáns apnoeja.
7
• Még a felnőttek bajainál is kevesebbet t u d u n k a gyermekek obstruktív apnoejá ról.
• Gyakrabban és többet segít a m űtét (orr- és vagy garatmandula ! )
• A tonsillo- adenoidectomia egyik legfontosabb indikációja a gyermekek obstruktív alvási apnoeja !
l
OSAS vs. habituális horkolás
Az alvásfüggő légzészavarok (sleep related disorders of breathing SDB) egy spektrumbetegség, mely magába foglalja a
habituális horkolást, a felső légúti rezisztencia szindrómát, az obstruktív hipoventillációt és az obstruktív alvási apnoe
7
szindróm át (OSAS) . Legenyhébb formája a habituális horkolás, a legsúlyosabb pedig az obstruktív alvási apnoe szindróma. A
habituális horkolást minden éjszaka, ill. egyes irodalmak szerint 7-ből 5 éjszaka jelentkező hangos horkolás jellem zi, ami
nem j á r apnoéval, hipoventillációval vagy az alvás széttöredezésével (alvásfragmentációval). A betegség csoport a
gyerm ekpopuláció 10%-át érinti. Horkolás sorá na negatív intratorakális nyom ás és az orofaringeális dilatátor izmok
aktivitása közötti egyensúly megbomlik.Habituális horkolás esetén nincs apnoe, hipopnoe, mikroébredés, gázcsere 7
abnormalitás. Megjelenik azonban a belégzési á ramlás korlátozottsága (flow limitation), az erőltetett légzési m u n ka, a l
tachipnoé, valam int az alvás homeosztázisa megváltozi k.
1 1/13.Az arckoponya traumái.
Frontobasalis sérülések
7
(Az elülső koponyabasis = rhinobasis és a hatá ros melléküregek sérülései)
• Frontobasalis fracturák az összes basis-fracturák 70%-ában megtalálhatók!

7
• Elsősorban közlekedési, kevésbé gyakran m unkahelyi balesetek kapcsán alakulnak ki. Az erőbehatás a homlok és
az orrgyök területét éri, fractura jön létre, m ely vagy primaeren a felső melléküregeket (homloküreg, rostasejtek
l
114
7
és iküreg) érinti és secundaeren innen kiindulva terjed az elülső koponyaárokra (a melléküregekre nézve
legtöbbször hajlításos ill. impressios fractura), vagy primaeren a homlokcsont felső részét érinti (a durával és az
endocraniummal) és a törésvonal innen terjed a melléküregekre (a melléküregekre nézve gyakran repesztéses
törés). A laterobasalis fracturákhoz hasonlóan itt is vannak tipusos törésvonalak. Az elülső koponya árok területén
l gyakoriak a dura- és/vagy agysérülések (fedett és/vagy nyitott agysérülés). A törésen keresztül az orr vagy
vala melyik meléküreg felől befertőződhet az endocranium (rhinogen ascendáló infectio), éspedig vagy közvetlenül
a trauma után (korai infectio) vagy akár évekkel később is (késői infectio) meningitis és/vagy agytályog
7
formájában.
• Tünetek:
o Cardinalis jelek: rhinoliquorrhoea, agy-prolapsus az orrból, vagy a nasofronta lis területen lévő külső
sebekből, kiterjedt arc-haematomák (esetleg l égemphysemával), protrusio bulbi visus-vesztéssel, vagy
anélkül, frontalis pneumoencephalon.
o Commotio vagy contusio, monokli- vagy Brill-haematoma (de nem bizonyítéka a frontobasalis
törésnek !); súlyos vérzés a pharynxból, a szájból, vala mint orrvérzés; a liquorrhoea a durasérülés biztos
jele (de lehet durasérülés liquorcsorgás nélkül!); anosmia (75%); N. 11. sérülés, ritkábban a 1 1 1., IV., V., VI.
agyideg sérülése.
o A külső lágyrészsérülések gyakran csekélyek vagy teljesen hiányozhatnak (kb. 20%-ban).
7
o Esetenként kialakuló endocranialis nyomásfokozódás ill. vérzés jelei figyelhetők meg (pulzus,
homolateralis pupilla-tágulat, fénymerevség).
• Diagnosis: Anamnesis, a sérülés módja. Rtg-vizsgálat: kétoldali átnézeti koponyafelvétel, különböző vetületű
melléküreg-felvételek {occipito-mentális, occipito-frontális, axiális, túlforgatott axiális), rétegfelvételek - CT.
7
o Liquorrhoea bizonyítása : A liquor pozitív glucose-tesztet mutat, fehérjetartalma magasabb, mint az
orrváladéké. A dura -defectus izotóppal való kimutatása ill. localisatiója, esetleg fluorescein-nel való
kimutatás.
• Therapia : A lehető legkorábban, azaz a shockta lanítás után, amennyiben a beteg már operá lható, el kell végezni az
elülső koponya bázis és az érintett melléküregek kontrollját, a csontszilánkokat el kell távolítani, az endocraniumot
„vízmentesen" le kell zárni a melléküregek felől {duraellátás ill. plastica). A melléküregek sanálása és
restaurációja.
7
o A műtéti beavatkozás indikációs csoportjai :
Vitalis indicatio (,, azonnal")
• Endocrania lis vérzés okozta életet veszélyeztető agynyomás-fokozódás.
•
7
Életet veszélyeztető vérzés a melléküregekből, orrgaratból, arckoponya területéről
• Absolut indicatio (,,olyan gyorsan, ahogy lehet)
• B izonyított durasérülés {rhinoliquorrhoea, pneumoencephalon)
• Nyílt agysérülés
7
• Endocranialis kora i, de késői komplikációk is (meningitis, extra-, subduralis tályog,
agytályog)
• Behatoló idegentest
l
• Orbitalis komplikációk
• A homlokcsont osteomyelitise
• lmpressiós fractura a dura sérülésének gyanújával
• Agyideg-laesiók, melyek decompressiót igényelnek
• Nyársalásos sérülések
• Relatív indikációk (1-2 héten belül)
• Törések, melyek a homloküreget és/vagy a rostasejteket érintik és nem zárható ki
7
biztonsággal a durasérülés lehetősége
• l mpressiós fracturák és a fragmentumok jelentős dislocatiójával járó törések, akkor
is, ha nincs gyanú a dura sérülésére
•
7
Melléküreg-sérülések penetráló lágyrészsebekkel
• A sérülés időpontjában fennálló melléküreg-gyulladás
• Posttraumás sinusitis és mucopyocele
o A műtéti beavatkozás célja : A sérülés területének széles szabaddá tétele, a durát is beleértve. Az
esetleges agysérülés és a csontos koponya bázis ellátása, majd a dura zárása fasciával vagy galea
aponeuroticával, valamint az érintett sinus szabad drainage-nak biztosítása a típusos rhinochirurgiai
beavatkozások segítségével.
0 Három behatolási utat különböztetünk meg:
frontoorbitalis {extracranialis)
tra nsfronta lis-extra dura lis (rh inochirurgia i behatolás)
115
7
l
• transfrontalis-intraduralis (neurochirurgiai behatolás)
oA műtéti lépéseket előre meg kell tervezni, mindig a konkrét esetnek megfelelően. A beavatkozások
során együtt kell működni traumatológusnak, idegsebésznek, rhinochirurgusnak, szájsebésznek, szükség
7
esetén szemésznek, á ltalános sebésznek.
• Komplikációk: Liq uorfistula, (recidiváló) késői meningitis, korai vagy késői agytályog, a lapos koponyacsontok
osteomyelitise, cele-képződés (muco-, pyocele).
7
Orrcsonttörés
• Pathogenesis: az orr területét elölről és/vagy oldalról ért körülírt erőbehatás . Súlyos arc- ill. koponya-traumák
kísérő sérülése lehet.
o Ok: közlekedési és foglalkozási balesetek, sportsérülések, veszekedés
• Formák: Fedett sérülés (tompa trauma): nem penetrá ló, azaz az orrváz mindenhol lágyrészekkel fedett, a
külvilággal nincs kommunikáció. Nyílt sérülés (vágás, szúrás, stb.): a porcos és/vagy csontos orrváz részei szabaddá
válnak.
•
•
Tünetek: az orr látható deformitás: deviáció, besüppedés. Létrejöhet izolált traumakánt, vagy kombinált balesetek
részeként, az arctáj, egyéb töréseivel együtt, vagy akár közlekedési balesetben polytrumatizáció részeként.
Diagnózis: Fizikális vizsgá lat, röntgen.
7
7
• Kezelése: lehetőség szerint 48 órán belül helyi, vagy általános érzéstelenítésben repozíció. A repozíció 10 napig
lehetséges, utána a deformitás már csak plasztikai műtéttel állítható helyre.
o A repozíció menete: benzodiazepin és atropin premedikáció után az orrgyökbe lidocaint fecskendezünk,
az orrba lidocain sprayt fújunk. Ezután a törtrész raspatóriummal kiemelj ük, helyére billentjük. Belső
o
réteges orrtamponnal rögzítést ( 2 napig), és külső gipszrögzítés (10 napig) alkalmazunk.
Az esetleg fennálló lágyrész sérülések sutu ráját is elvégezzük. Szennyezett sérülés esetén tetanusz
profilaxis kötelező.
l
l
o Amennyiben septumhaematoma is látható e nnek incisiója és kiürítése szükséges.
o Ha a repozíciót nem végezzük el a kozmetikai d eformitáson kívül, orrlégzési n ehezítettség, viss zatérő
fertőzések lehetnek a következményei.
7
Arctáii törések
• Az arc törései mindig részletes kivizsgálást, a beteg kórházi felvételét teszik szükségessé.
• A részletes anamnézisfelvétel során fontos : rákérdezni a baleseti mechanizmusra, volt-e eszméletvesztése,
keressük a neurológiai tüneteket, agyrázkód ás tüneteit, kettőslátást,vérzést. 7
• Részletes fül-orr-gégészeti vizsgálaton túl szükséges tá rsszakmák bevonása, úgymint neurológus, szemész, 1
szájsebész. A kezelési terv felállítá sához a képalkotó vizsgálat (álta lában CT, esetleg MR) elengedhetetlen.
l
• CAVE: Az arcközép traumái esetén a csontsérüléseket a gyorsan kialaku ló lágyrészduzzanat és/vagy vérömleny
elfedheti és ez diagnoszti kus tévedéshez vezethet. Másrészt látszólag ártalmatlan lágyrészsérülések mögött sú lyos
csontsérülések lehetnek.
• Therapia: A helyszínen az elsősegélynyújtáskor a következő fő szempontokra kell figyelemmel lenni:
o
o
o
Szabad légút biztosítása, aspiratio megakadályozása
Vérzés ellátása
Keringés biztosítása, shock ellenes kezelés
7
o A beteget mielőbb kórházba kell szállíttatni.
Az állkapocs törése
• Létrejöhet direkt erőbehatásra, így az angu lus, vagy a corpus mand ibulae elmozd ulással járó törését láthatjuk, az
ellenoldali ízületi nyúlvány törésével. Autóbalesetek során a kemény tárgyakkal való ütközés sokszor darabos
törést eredményez. Az á l l csúcsot ért (Hés kapcsán mindkét ízületi nyúlvány letörhet. Nyílt törések estén fontos
meggyőződnünk a parodontiu m épségéről, hiszen ez később a fog elveszéséhez vezethet. Az á l l kapocs törése
•
létrejöhet fogászati beavatkozás során is.
A d iagnózis felállításakor a törés biztos jele a malocclusio, a krepitáció, a kóros mozgathatóság. Nem biztos jelek a
nyomásérzékenység, duzzanat, korlátozott szájnyitás, paresthesia. Amennyiben a nervus alveolaris inferior is
l
sérült, a beteg zsibbadásról számol be.
• A diagnózis felállításához a fizikális vizsgálaton túl panorámaröntgen készítése szükséges . 7
• Ellátása: a corpus, az angulus és a rnentum töréseit intraorális feltárásból Champy elvek szerint minilemezes
osteosythesissel végezzük. Az ízületi nyúlvány töréseinél, ha nincs jelentős elmozdulás intermaxilláris fixációt
alkalmazunk 2 hétig. Jelentős elmozdulás, malocclusio, korlátozott szájnyitás, nyílt törés esetén intraorális
feltá rásból műtéti ellátás szükséges.
11 6
7
1
7
-----.
l\ Farka s Bernad ett FOG
l
A járomcsont törése
• Tünetei: szemkörnyéki duzza nat, oedema, hematoma, a szemrés beszűkülése, ta pintható lépcsőképződés. Ha a
nervus i nfraorbitális sérült, arctáji zsibbadást panaszolhat a beteg.
l
• Gyakran kombináltan törik a járomcsont ill. járo m ív és az o rbitalis ív ill. a z orbita basisa {lateralis arcközép
fracturák). Előfordul azon ban az orbita basisának izolált fracturája (blow out fractura) és törhet izoláltan a
járomcsont is. Másrészt a járomcsont-orbita-törések súlyos a rcközép-fracturák és/vagy frontobasalis sérülések
l
részét képezhetik. Az a rcüreg praktikusan mi ndig érintett.
• A fractura mecha nismusa: Az a rcot oldalról tompa erőbehatás éri (ökölcsapás, közlekedési baleset, lépcsőről
leesés, stb.). Csaknem mindig impressiós fractura jön létre. A fragmentumok dislocatiój a mini mális lehet, másrészt
lehet súlyos dara bos törés, csak nehezen reponálható és rögzíthető csontda rabokkal.
7
• CAVE: A járomcsont törése viszonylag gyakori. A lágyrészduzzanat miatt azonban kezdetben sokszor elnézik és
csak a csontos consolidatio után - tehát már későn ! - veszik észre. Ezért még enyhének látszó a rcközép trau mák
esetén is figyelni kell az a rckoponya aszimmetriájára és/vagy lépcsőképződésre az orbitalis íven (bima nuális
l
palpatio, a két oldalt összehasonlítani !), valamint sensibilitas-zavarokra (n. infraorbitalis).
• Therapia: Ellátás a : csonthoroggal való repozíció, vagy szájüregi feltá rásból lemezes osteosythesis.
o A beavatkozás végezhető:
a szájpitvar és a rcüreg felől
7
a halántéktáj felől
direkt módon a tö rött csontot fed6 lágyrészeken át
0 A repositio és stabilisatio módja a törés természetétől és súlyosságától függ. Járomcsont-törés esetén
7
küls6 rögzítés legtöbbször nélkülözhető. A n. infraorbitalis sensibilitás-zavaránál az ideget fel kell keresni
és az épig szabaddá tenni (decompressio).
Blow out törés
l •
•
Keletkezése a szemgolyót ért direkt erőbehatás során, a folyadékok összenyomhatatla nsága miatt az ütés ereje
áttevőd i k a szemü reg csontlemezére.
Tünete i : pá paszernhematoma, kettőslátás, szemmozgások beszűkülése, pu pilla nívódifferencia, enophtalm us, n.
7
infraorbitális területi érzészavar.
• Vizsgálatok sorá n a mennyiben a szemizo m becsípődött a törtvon alba, 24 órá n belül m űtét szükséges, ha a n ervus
optikus nyomás alá került azonnali nyomáscsökkentés,szükséges a ká r punctióval, aká r műtéti úton, mivel a beteg
látása forog kocká n.
• A m űtét menete :
o Luc-Caldwell szerinti behatolásból a szemfeneket 1-eponáljuk, majd az így kia l a kított helyzet a sinus
maxilla risba helyezett ballonkatéterrrel rögzítj ü k, amit a z alsó orrkagyló alatt vezetünk ki az orrü regbe.
A katéter ballonját folyadékkal töltjü k fel, 9 napig tartj uk meg ezt a rögzítést. M űtét során az idült
sin usitis szanációja (a gyulladt, megvastagodott nyálka há rtya eltávolítá sa) kötelező. Antibiotikus
profilaxisban részsítj ük a beteget-
7
o Szájsebészeten extra-, vagy i ntraorális feltárásból titánháló behelyezése lehetséges m i n i csavarokkal,
vagy PDS fólia rögzítése m i n i lemezekkel.
Le Fort törések
1. típus: a maxilla processus alveolarisának horizontális törése

II. típus (ún. pyra midális) : orrgyökön horizontális a törésvonal, a m i a mediális é s oldalsó falon halad lefelé
Ill. típus (ún. magas horizontális): orrgyökön és az orbitán áthaladó horizontális törés miatt az arckoponya
7
leszakad
• Tünetei: pá paszemhematoma, archematorna, lágyrészsérülés, szemsérülés, kettőslátás, szemmozgási
korlátozottság, n. infraorbitális területi érzészavar, erős orrvérzés, liquorcsorgás.
•
7
Kezelése során elsődleges szempont az occlusio helyreállítása - interrnaxillaris fixációval, majd mini és
m ikrolemezes stabilizáció.
I I/14.0rrvérzés.
7 • Az orrvérzés az egyik leggyakoribb a kut ellátást igénylő kórkép: lehet ba nális, vagy a kár a beteg életét
veszélyeztető is. Leggyakra bban gyermekkorban, vala mint a középkorú és idős p opulációban fordul elő. Okai
lehetnek helyiek és lehet szisztémás betegség következm énye.
l
117
l
7
!
• Az orrüreg bőséges vérellátássa l rendelkező terület. Az a rteria ca rotis externa felől

a z orrüreg e l ü lső területe a rteria maxilla ris - a. ethmoidalis a n terior, a . i ncisivá n
A. carotls externa
A. maxillaris
'1
keresztül, az a rteria ca rotis interna felől a z orrüreg hátsó része az a rteria a. sphenopalatina (végága)
7
sphenopalatinából a z aa. eth moidalis posteriorok. Igen gazdag kollaterá lis há lózat. a. palatina major
Fontos a locus Kisselbachii terül ete - mely a sept u m elü lső h a rmadában talál ható A facialis
érfonat - a z orrvérzések egyik gyakori predi lekciós helye. a. labialís sup.
a. angularis- a. nasalis lat
Általános okai
• Arteriosclerosrs
Hypertonia
Helyi okai . ett1mo1dalis ant.
7
7
• Habituális ethmoidalis post.
Haematológiai betegségek, DIC, Osler kór
• Cirrhosis hepatís • Sérülések, iatrogon
• Uraemia Orrnyh. gyulladás, granulomás betegségek (Wegen f; r)
K vitamin hiány • Tumorok (vérző septwn polyp, angiofibroma juvenile,
7
AutoJrnrmm vasculítisek egyéb tu.)
• Fertőző betegségek
g yógyszerek (nazális szteroid)
l
betegségek paraneoplasiás jelensége
• Lokális okok:
o Tra uma (orrba ujja l való benyú l á s, idegentest, orrcsonttörés)
o Rhinitis sicca (szá raz, meleg levegő okozta, időskori, id iopathiás)
•
o
o
Polypok
Tumorok
Másodlagos orrvérzések:
l
l
o I nfekciók (meggyengült nyá l k a h ártya, fokozott vérellátá s)
o Érrendszeri és keringési betegségek (atherosclerosis, hypertónia)
o Véralvadási betegségek (coagulopathiák, trombocythopathiák, trombocytopéniás á l l a potok,
7
h a emophiliák, a ntikoaguláns terá pia (kumarinkezelés ! ) )
o Vasculopathiák
o Vese és májbetegségek
o Endocrin kórképek
•
o Osler-Rend u-Weber kór
Az orrvérző beteget egyenesen t a rtott fej mellett vizsgáljuk. Az a la pján, hogy milyen a vérzés iránya h á rom 7
csoportot különítünk el. 1
o Elülső orrvérzések: a vérzés előrefelé az orrnyílásból származik. Anterior rhinoscopiával leggya krabban a
septum elü lső h a rmadában a locus Kissel bachii terül etén látható artériá s spriccelő, vagy véná s vérzés,
nyá lka h á rtya sérülés.
Ellátása elektrokoaguláció bipoláris kauterrel, vagy nyá l ka h á rtya edzőszer a l ka l mazása (ezüst
l
7
nitrá t, triklórecetsav).
o Hátsó orrvérzésről beszélünk, ha egyenesen tartott fejnél vérzés látható előrefele az orrból, valamint
h átrafelé a z olda lsó garatfalon. Anterior rhinoscopiával vérzésforrás egyértelműen nem azonosítható.
Ellátása réteges orrtamponálással lehetséges, mely során a z orrba a l u lról kezdve vioformma 1
átitatott tamponokat helyezünk, ezzel komprimá lva a vérzést. Lehetséges folyadék
hatásáramegduzzadó tamponok ( p l . : merocel), vagy felfújható ba llonta m ponok behelyezése.
A ta mponokat 48 órán át az orrban hagyj uk, amen nyiben további vérzés nem jelentkezett
l
megkezdjük a tamponok lazítását: naponként egy, vagy két tampont távolítunk el. A vérzés
megszűntével, ha endoszkóppal azonosítható a vérzésforrás, a kkor a vérző ércso n k ellátása
lehetséges elektroka uterrel, vagy lézerrel .
o A chonanális területről származik a vérzés, ha az előrefelé csorgó vérzésen kívül, a garatban az uvuláról
látunk vért csöpögni .
Ennek ellátása Bellocq tamponá lással lehetséges. Ez igen fájdalmas é s a beteg szá m á ra
megterhelő beavatkozás, ezért lehetőség szerint intu bációs narcosisban végzendő.
7
7
Amennyiben ez nem áll rendelkezésünkre regionális a n esztézia szükséges. A tampon behúzása
úgy történik, hogy egy katétert vezetünk be a vérző orrfélen keresztül a nasopharynxba, majd
a szájon keresztül kih ú zzuk. Erre csomózzuk rá a Bellocq tampont. A Bellocq tampon egy
vioformmal átitatott, szoros géztampon, melynek mérete megfelel nagyjá ból a h üvelykujj
a lappercének. A katétert a rácsomózott Bellocq tamponnal együtt visszahúzzuk, a ta m pont
ujj a l beillesztj ü k a nasopha rynxb a . Ezutá n réteges orrtamponá lást végzünk, majd a Bellocq l
7
1 18
7
tampont egy gézbuci felett megcsomózzuk az orr előtt. A Bellocq tampont rendszerint 48 órán
át hagyjuk bent, majd a száj felől a tampon alsó pólusából lelógó madzag segítségével
eltávolítjuk, majd a fent leírt elvek szerint a réteges tamponokat is fokozatosan eltávolítjuk.
• Szövődmények lehetnek: a nyálkahártya necrosisa a nasopharynxban, valamint az Eustach
71 kürt elzárása miatt középfülgyulladás jöhet létre. Ezért Bellocq tamponálás esetén mindig
preventív antibiotikum adása (pl. penicillin) szükséges
• Az orrvérző beteg ellátása nem csak a vérzés megszűntetéséből áll, hanem nagy jelentősége van a szupportív
terápiának és az oki kezelésnek.
o Fontos a beteg megnyugtatása, nyugalomba helyezése.
0 A vérnyomás gyakori kontrollálása, a vérnyomásértékek normál tartományban tartása.
0 A vérkép, véralvadási paraméterek, máj- és vesefunkciók ellenőrzése szintén a sürgős teendők közé
tartozik. Amennyiben a beteg véralvadásában rendellenességet tapasztalunk ennek kezelése is
szükséges. Ha a beteg kumarinszármazékot szed kisdózisú heparinra való átállítása szükséges, ha
szükséges K vitamin, vagy friss fagyasztott plazma adásával rendezendő a protrombinszint.
7
o Az egyéb belgyógyászati eltérések szintén kezelendőek, hiszen ennek elmaradása esetén az orrvérzés
visszatérésére kell számítanunk.
o Ha vérzés nagy mértékű volt, vörösvértest koncentrátum adása is szükségessé válhat. Amennyiben a
fent leírt terápia sem hoz eredményt a rtériás ligatura, akár az artéria carotis externa lekötése,
7 •
érembolizáció válhat szükségessé. Jelen tananyag terjedelme ezek részletezését nem teszi lehetővé.
Visszatérő féloldali orrvérzések estén mindig gondoljuk malignus tumor lehetőségére!
l
Orrvérzés ellátásának lépcsői
!.LÉPCSŐ: A beteg észlelése/sürgősségi ellátás
l
• Légutak védelme -ülőhelyzet, fej előrehajtása, vér kiköpése/kicsorgatása
• Szükség esetén véna biztosítása, vérvétel laboratóriumi vizsgálatra
• Megfontolandó: folyadékpótlás, kezdetben fiziológiás sóoldat, sze. transzfúzió
• Ha nem vérzik, teendő a „Tamponált beteg"szerint, ha vérzik, a tamponok
11.LÉPCSŐ: Előkészítés/vizsgálat
• Lokális vazokonstriktor és érzéstelenítő alkalmazása

• Vérzés csillapítása-porcos orrváz kompressziója, ha hátracsorog abbahagyni
• Az orr tisztítása-szívás, orrfújás, orrmosás
• Vérzés helyének megállapítása- rhinoscopia anterior, orrendoscopia
l � Vérzés helye látható Vérzés helye nem látható

-- l l
7
�'a:
.�
Ill. LEPCSŐ: DÍr;W \,.i'�colá�is kezelés(: -1-----.i Vérzés megszűnt:
E lektrokauterezés vagy diattiermia a vérzés Megfigyelés,
'·
·hazabocsátás
7
helyén ' .
Kémiai koagulá_ijs (h� e!őfibi ne!Jl érhető 1;,I}
7 . : hátsó orrtarnpon
1 etén
7
-,
l
1 1 19
7
l
7
z
:.�1
V
0.
7
,..
0
lf
>
7
·1
11/15. A sinusitisek endocranialis es orbitalis szövődményei.
Faciális cellulitis
• Homloküreg gyulladás esetén a homlok és a felső szemhéj bőre megduzzadt ethmoiditis esetén ugyanez a
•
szemhéjakon látható, az alsó szemhéjon kifejezettebben. Arcüreggyulladás esetén duzzanat az arcon, illetve az
alsó szemhéjon jelentkezik.
Jelentkezhet akut sinusitis szövődményeként, valamint idült sinusitis fellángolása kor is. Súlyos esetekben bőr
l
7
alatti tályog alakulhat ki, mely spontán megnyílhat.
• Diagnózis: fizikális vizsgálat, endoszkópia, CT .
• Terápiája: sebészi feltárás, drainage, antibiotikus kezelés
7
Orbitális komplikációk
A diagnózis felállításhoz szükséges: fizikális vizsgálat, orrendoszkópia, CT.
l
A. Periorbitális cellulutis
o Tünete i : szemtáji fájdalom, a szemhéjak oedémás duzzanata, magas láz. A szemmozgások szaba dok. A sclera
fehér, nem vörös.
o Terpáiáj a : széles spektrumú anibiotikus kezelés, majd mikrobiológiai tenyésztés alapján célzott antibiotkus
terápia
7
1
B. Orbitális cellulitis
l
o Tünetei: chemosis, exophtalmus, szemtáji fájdalom, korlátozott szemmozgások.
o Terápiája a visustól, illetve CT eltérésektől függ. Konzervatív terápia csak ép visus esetén megengedett.
Egybekben terápiája sebészi: a sinusitis megoldása, valamint az orbita szellőzésének biztosítása az intravénás
antibiotikus kezelés mellett.
C.
o
Orbitatályog, vagy phlegmonae
A látást leginkább veszélyeztető azonnali sebészi beavatkozást igénylő kórkép.
7
l
o Tünetei : a szemhéjak duzzadtak, hyperamiásak, chemosis, a szemgolyó protrusiója látható. A látás gyorsan romlik,
akár pár óra alatt maradandó vaksághoz vezethet. A szem fájdalmas, mely nyomásra, vagy a szem mozgatására
fokozódik. A szemmozgások korlátozottak, akár teljes bénulásig. A szemfenéki képen papillaoedema látható, a
retina vénáiban pangás.
7
o Terápiája: rendszerint szemész és fül-orr-gégész együttműködését igényli, a tályogmegnyitáson túl szükséges a
lamina papiraceán széles ablak készítése, valamint a tályog, vagy a phlegmonae orrba való elvezetésének
(drainage) biztosítása
l
o Továbbterjedése lehetséges a sinus cavernosusba!
lntracraniális szövődmények
• A diagnózis fellállításában a CT vizsgálat a csontdestukció mértékének meghatározására, valamint a tályog

kiterjedésének meghatározására alkalmas. A lágy szövetek érintettsége MR vizsgálattal igazolható.
• Sinusitisek koponyába terjedése a következő utakon lehetséges:
7
1. direkt terjedés csontdestukció, ostitis mellet. elpusztulhat a sinus csontos fala. (hátterében lehtséges trauma is)
2. osteomyelitises keresztül
7
120
-, Farkas Bernadett-FOG
1
1
3. terjedés a vénákon keresztül, melyek a sinuso kat az intracraniális térrel kötik össze
4. hematogén terjedés (.,hematogén metasztázis")
A.
0 A tünetek nem specifikusa k : fejfájás, subfebrilitás, fáradékonysá g. A l umálpunctio nem feltétlenül pozitív.
Epidurális tályog
7 0
Felfedezésére gya kran műtét során kerül sor (például a homloküreg hátsó fal á n a k necrosát észleljük).
Terápiája sebészi : a gyul ladt melléküreg elvezetésének biztosítása, valamint a gyulladt d u ra széles feltárása és
drainálás biztosítása.
7
1
1 B.
Tüneteti szintén nem típusosak, a fentieken túl m egjelen hetnek meningeális izga l m i jelek, súlyosabb esetben
Subdurális tályog
0
görcsrohamok, neurológiai góctünetek. A cerebrospinális folyadékban lehetnek gyul la dásos sejtek. Az agynyomás
fokozódhat.
Terápiája sebészi a sinus szellőzésének biztosítása, valamint a tályogmegnyitás nem tűr h al asztást.
Legtöbbször homloküreg gyulladás szövődményeként a l a ku l ki, de ritká bba n eth moiditis szövődményeként is
e. Rhinogén agytályog
0
létrejöhet. Igen ritkán kia lakulhat hematogén úton frontális lebeny tályog is.
7 a sinusitis következtében : láz, tűrhetetlen fejfájás, a homloktájék nyomásra érzékeny, félol d a l i a nosmia
o Tünetei:
a homloklebeny érintettségét jelzi: kritikátlanság, indokolatlan euphoria, viccelődés majd a z

l
agynyomásfokozódás tünetei dominálnak: hányin ger, hányás, pa pillaoedema, bradycardia, zava rtság,
-,
somnolencia, kóma, agyidegtünetek (1, 1 1 1, VI idegek paresise)
o Terápiája a fül-orr-gégészeti sza náción túl idegsebészeti beavatkozás szükséges.
D.
o Kialakulása : trombophelebitis során jön létre. Kezelés mellett is l egtöbbször h a lálhoz vezet.
Sinus trombosis
o Felső szemhéjon, vagy a z orrgyökön elhelyezkedő furunculusból is kial a kulthat a véna a n gularison keresztül.
0 Tünetei: felső és alsó szemhéj hyperaemis, oedémás duzzanata, oculomotorisus gyengeség, vagy bénu lás,
proptosis, papillaoedema, látáscsökkenés, vagy a ká r vakság, chemosis, szeptikus lázmenet, fejfájás,
szívritmuszavarok, tudatzavar. A cerebrospinális folyadékban m agas proteinszintet és sejtszámot láthatunk.
Splenomegália, majd szepszis tünetei láthatóak.
o Kezelése: nagy dózisú, széles spektrum ú antibiotikus kezelés szükséges, heparin a ntikoaguláció, folyadékháztartás
7 rendezése, ágynyuga lom. Amennyiben látható belovadás a szemhéj a kon, vagy a z orron a véna a nguáris resectiója,
j vagy elektokauterizációja szóbajön.
0 A kórkép előrehaladtával testszerte hematogén metasztézisok jönnek létre a tüdőkben, vala mint a
nagyvérkörben.
7 E.
o A tünetek megegyeznek a többi gennyes meningitis tüneteivel: magas láz, hyperesthesia, photophobia,
Rhinogén meningitis
7 pulzuseltérések, tarkókötöttség, há nyinger, hányás, Jackson-roha mok,majd a z agyi nyomásfokozódás tü netei:

vadászkutya fekvés, Kernig-Brudzinsky tü net, stb .
o Az agyidegek is érintettek, különös tekintettel a 1 1 1 és IV idegekre. A cerebrospinális folya dékba n magas sejtszám,
emelkedett fehérjeszint, a l a csony cukorszint látható, a kórokozó baktériu m azonosítható.
o Kezelése: a sinusitis sebészi feltárása, széles spektrumú i ntavénás antibiotikus kezelés
1
Csontos szövődmények
\
7 Osteomyelitis
l • Kialakulhat a sinus fronta lisból direkt módon terjedve, vagy h ematogén szóródás során .
• Tünetek: magas láz, hidegrázás, fáradékonyság, fejfájás, tészta tapintatú fájdalmas duzzanat a homlokon ( Pott
puffy tumor). Továbbterj edése a koponyaűrbe h a m a r lehetséges, hiszen a véna diplopae-k körül a natómi a i barrier
7 •
nem található. Terjed het a bőr alá is tovább, így subperiosteá lis tályog a l a kul ki.
Kezelése: a sinusitis sebészi megoldása, vala mint széles spektrumú i ntravénás antibiotikus kezelés hosszú ideig. ( 6-
--, 8 hét)
1
1
7
121
7
Farkas Bemadett-- FOG
1 1/16.Az orr és a z orrmelléküregek daganatai
Jóindulatú daganatok
•
7
Osteoma
o Viszonylag gyakori a homloküregben és a rostasejtek területén.
o Panaszok, tünetek: Fejfájás. Recidíváló sinusitis, vagy mucocele (drainage-akadály ! } . A bulbus
dislocatiója, később esetleg az endocraniu m felé növekedve megfelelő neurológiai tüneteket is okozhat.
o
o
Diagnosis: Orrmelléküreg rtg-felv. (típusos, mészintenzitású, jól körülhatárolt rtg-árnyék}. Esetleg
próbaexcisió.
Therapia : M űtéti eltávolítás.
7
•
7
Ossificaló fibroma
o Elsősorban gyermekeken és fiatal felnőtteken fordul elő. Főleg az arcközép és a koponyaalap érintett.
o Panaszok. tünetek: Az arckoponya középső ill. egyik oldalának „felfújódása". Fejfájás, esetleg
( localisatiótól függően} látótér kiesés.
•
o
o
Papi/loma
Diaganosis: Radiologiai vizsgálat, próbaexcisio.
Therapia: M űtétileg többnyire csak részlegesen távolítható el.
7
7
o Az orrban és melléküregekben ritka, de a malignizálódási hajlam és nagy recidívakészség miatt különös
jelentősége van (,,invertált papilloma"}.
o Panaszok. tünetek: Gátolt orrlégzés. Orrvérzések.
Az orrfőüreg és orrmelléküregek jóindulatú

daganatai- s i nonasalis ínvert papilloma
Nagy recidíva hajlam (10-80%).
7
7
Etiológia: H PV
Potenciálisan mallgnus (1 0%).
• Malignus átalakulás: 1 0%
Epidemiológia: < 1 ember 11 00 OOO
Rizikó:
Férfi:nő = 2-4: 1
H PV 6, 1 1 kisebb
Histológia: hengerhám-, exophyticus-. invertált
H PV 1 6, 1 8 nagyobb
(endophytícus) papilloma
Dohányzás növeli 7
Klinikai megjelenés: féloldali, vascularizáltabb, tömött,
üveges polypoid massza. 95% lat. onialról indul ki, Terápia: műtét. FESS, Denker-f műtét, medialis 1
Av•11u,c<1u1 u eredés mint a med. falon Helyileg agresszív: maxillectomia.
7
Gondos postoperatív követés (recidíva évek múlva
rnultifocalis. is lehet).
o Diagnosis: Rhinoscopia, endoscopia, rtg-vizsgálat. Próbaexcisio.
l
o Therapia: A nagy malignizálódási és recidíva-hajlam miatt minél előbb radicalisan el kell távolítani. CAV E:
A papilloma nem sugárérzékeny!
• Haemangioma
o Általában veleszületett. 90%-ban az első életévben manifesztálódik. 60%-ban a női nemet érinti.
7
Gyermekkorban a leggyakoribb jóindulatú daganat ! Főleg az első életév folyamán hajlamos a spontán
visszafejlődésre, ezért a kezeléssel lehetőleg a 3.-4. életévig várni kell.
o Theraoia: M űtéti (esetleg cryosurgery). A sugártherapia is hatásos, de abszolút előnyben kell részesíteni
l
a m űtéti therapiát, mert a sugárkezelés után zavart szenvedhet az arckoponya fejlődése és késői
carcinoma kialakulásának lehetősége is fennáll.
Rosszindulatú daganatok
Az orrüreg és az orrmelléküregek daganatai a fej-nyaki daganatoknak kb. 10%-át teszik ki
Etiológia és rizikófaktorok
7
• Rizikófaktorként a dohányzásnak és az alkoholnak kis szerepe van. A krónikus ipari ártalmaknak (2-4 évtizedes
expozíció) szerepe kiemelendő. A nikkel, fűrészpor, bőr, formaldehid, ásványi olajok, króm, lakkfestékek,
forrasztás és hegesztés során keletkező gőzök, gázok általában a laphám carcinomákkal hozhatók összefüggésbe,
a keményfa-por a rostasejtek adenocarcinomáját okozhatja. Krónikus orrnyálkahártya gyulladás, recidív
orrpolyposis, invertált papilloma talaján is kialakulhat a daganat. EBV, HPV infekció szerepe felmerül.
Diagnosztika
Anamnézis
7
7
122
7
• Fizikális vizsgálat (általános, fül-orr-gégészeti, fogászati, protetikai)

• Direkt endoszkópos (fiberoszkópos) orrüreg-, garat-, gégevizsgálat
• Szövettani vizsgálat a primer tumorból, aspirációs citológiai vizsgálat a nyaki metasztázisból
• Képalkotó vizsgálatok: Arc és agykoponya, nyaki CT és/vagy MR, nyaki UH, mellkas rtg.(CT), hasi UH, (sz.e. CT,
MR), csonscinttigraphia. A PET/CT a lkalmazása az orr-melléküreg daganatoknál jelenleg még nem egyértelmű.
(Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele.
PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani grade és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén. A PET/CT hasznos a terápiás
7 válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre is.)
o A legtöbb ajánlás az orr és melléküreg daganatok diagnosztikájában a koponya CT és MR együttes
elvégzését javasolja ( MR: peri neurális, koponyaalap, intracraniális, masticator tér, parapharyngealis
terjedés, tumor ill. a melléküregekben pangó váladék elkülönítése; CT: csont érintettség, orbita terjedés,
3D rekonstrukció (sebészi beavatkozás, rekonstrukció, protézisek tervezése)
Laboratóriumi vizsgálatok
• Rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, nem laphám eredetű daganat esetén szükség
szerint tumormarker vizsgálatok
Stadium besorolás (AJCC - TNM staging
• T N M beosztás a carcinomákra vonatkozik. Csak a sinus maxillaris és az ethmoidalis régió carcinomáira dolgoztak ki
osztályozást.
7 Az orr-melléküreg daganatok egyéb lokalizáció szerinti felosztása
• Öhngren sík alapján: suprastructurális, infrastructurális tumorok

• Sébileau szerinti felosztás : alsó-, középső-, felső- etage tumorai
• Terápia
Az orrüreg és melléküregek daganatok előrehaladott állapotban komplex onkoterápiát igényelnek. A kezelés
megtervezésekor a betegség előrehaladottságát, a beteg általános állapotát (teljesítmény státuszát),
l személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat, defekt állapotokat egyaránt figyelembe kell
venni. A kezelési terv fölállításában több szakma érintett: fül-orr-gégészet, fej-nyaksebészet, onkológia,
onkoradiológia, plasztikai sebészet, idegsebészet, szemészet, fogászat, maxillo-faciális protetika, patológia.
• A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kemoterápia (klasszikus citotoxikus és a biológiai terápia), a
7
1
radioterápia és ezek együttes alkalmazása egyaránt szóba jön.
Sebészi kezelés
Három fő csoportra oszthatók a műtétek:
• Partialis maxilla-, vagy homlokcsont resectio

• Totalis maxillaresectio (maxillectomia)
• Radicalis maxillectomia + exenteratio orbitae (+ mikro-érvarratos szabadlebeny reconstructio)
Nyaki dissectiot csak manifest nyirokcsomó metastasis esetén végzünk.
1
l Gyógyszeres kezelés
• Indukciós kemoterápia :
o taxánok/cisplatin/5-FU
• Konkurens kemoradioterápia:
o Cisplatin önmagában(!.)
o Cetuximab(I.)
7 o
o
o
5-FU/hydroxyurea
Cisplatin/paclitaxel
Cisplatin/5-FU
l
o Carboplatin/5-FU
• Postoperaíiv célú kemo/RT:
o Kemoterápia : Cisplatin önmagában, 100 mg/m2/3 hetente
o lntra-arterialis kemoterápia önmagában vagy a sugárkezeléssel egyidőben, koponyaalapi destrukciót
nem mutató esetekben alkalmazható thiosulfate és cisplatin alkalmazásával.
123
l
7
Sugárkezelés
• Definitív kezelés (irradiáció és kemoirradiáció) (

• Posztoperatív kezelés: A műtét és a sugárkezelés között eltelt idő :56 hét.
7
• Posztoperatív kemoirradiáciá
Az orrfóüreg és/vagy melléküregek rosszindulatú tumorainak tünetei:
l
• Ezek a tumorok gyakran hosszú ideig klinikailag némák, a korai diagnosis ezért nagyon nehéz.
• Diagnosis: Anamnesis. A szájüreg, epi- és mesopharynx megtekintése, palpatiója ( ! ) . Endoscopos vizsgálat. A
melléküregek és a koponyaalap radiológiai vizsgálata (CT is). Szemészeti, neurologiai vizsgálat. Próbaexcisio, ill a
l
kérdéses terület műtéti exploratiója. Amennyiben gyanú van a koponyaalap érintettségére: angiographia,
liquorvizsgálat. Regionális (nyirokcsomó) és távoli metastasisok (tüdő, csont, agy, máj) keresése.
Orrfőüreg daganatai
Szövettani beosztás:
Hám eredetű tumor2_� MesencfJ.Y..malis tumorok
Az orrfőü reg rosszindulatú daganatai
Laphámrák (80%) Malignus lymphoma
l
Adenocarcinoma Chondrosarcoma
Adenoid cysticus cc. Hemangiopericytoma Gyanúie!ek (idősebb felnőtt):
Differenciálatlan cc. • féloldali orrdugulás
Egyéb • féloldall, bűzös, véres orrfolyás
l
Metastaticus tumorok Melanoma rnalignurn • recidiváló infectlók
tüdő, mell • Esthesioneurob!astoma • tartós teltségérzés, nyomásérzés
arcban, orrban
A. Laphámrák
�
7
• Leggyakoribb (80%) • fogfajáslfogak lazulása
• Predispozíció: Ni, króm, mustárgáz, • ,,,V. -érzéskiesés arcon
polycyclichydrocarbon(mh .) . orr-, belső szemzug duzzanat
• 40-50 éves férfiak , iníracraníum érintettség
• Lateralisorrfal > septum
• 10% nyes. áttét
• Terápia: műtét és radioterápa➔5 éves túlélés ~ 35-50%
B.
•
Adenoidcysticuscarcinoma
Arcüreg > szájpad >szájüreg
7
7
• Lassan növő, helyileg agresszív, kora perineuralisés haematogen terjedés.
• Nyes. áttét nem gyakori
• Távoli áttét gyakori: tüdő, csont, máj, agy, vese.
• Terápia: műtét és radioterápia➔ 5 éves túlélés: ~20%
C.
•
Adenocarcinoma
Rizikó: famunkások, asztalosok, bőripari munkások, N i, króm, mustárgáz, isopropanol, dohányzás.
l
l
• Hisztológia: alacsony-, magas malignitás
• Nyes. áttét nem gyakori.
• Terápia: műtét (+radioterápia).
D. Esth esioneuroblastoma
• Neuroectodermalis tumor
• Éretlen neuroblastokból (lamina cribrosa. szaglóhám) indul ki, submucosusan és intracranialisan terjed.
• Gyakori : 11-20 éves50-60 éves
• Alacsony-, magas malignitású lehet.
• Gyakori a nyes. és távoli áttét (tüdő).
•
7
Terápia: műtét+ postop. radioterápia.
7
l
124
7
' Fa rkas Bernadett- FOG
1
Orrmelléküreg daganatai
Orrmellékü regek rosszindulatú tu morai
•
Szövettani besorolás:
Ritkák: < 0,2% összes tu. Gyanújelek (idősebb fel nőtt)
➔Epithelialistumorok t• Etiológia, rizikó tényezők: • féloldali orrdugulás
• laphámca rcinoma(57%) Foglalkozások: bőripar. kárpitos. • féloldali, bűzös, véres orrfolyás
• a denoidcysticus Ni. • recidiváló infectiók
Dohányzás. • n.V. -érzéskiesés arcon
carcinoma(cyli ndroma)
Epidemiológia: 50-60 é. férii • arc-. orr-, belső szemzug duzzanat
• a denocarcinoma ( 1 8%) • teltségérzés, nyomásérzés arcban,
➔Mesenchyma listumorok ( 15%} orrban
• orsó-/ kereksejtes sarcoma
Környezetre teriedés tünetei
• chondro-/ osteosarcoma • erős fejfájás (dura), személyiség
7 ➔
• ma lignuslymphomák
Áttéti tumorok(vese, mell)
változás
• agyidegtünetek
• chemosls. bulbus dislocatio, protrusio
• szemmozgások zavara
• fogak meglazulása. fogfájás
• Jágxrészek ,,felfú'ódása"
• fülkürt működés zavara
7
\
7
l
l
7
7
7
7
125
. ....,
Farkas Be rnadett-FOG
11.tételcsoport: Az orr és a garat -"'I
11/17.A garat funkcionális anatómiája és élettana.

Anatómia
• A garat felnőtteken 12-13cm hosszú, felülről lefelé kissé elkeskenyedő, nyálkahártyával bélelt izomcső; a légutak
és az emésztőrendszer közös szerve. A C6 magasságában ér véget, ahol átmegy a nyelőcsőbe.
• Három etage-ra osztjuk:
-1
o A nasopharynx (epipharynx, orrgarat)
• Felülről a csontos koponyaalaptól a
lágyszájpad síkjáig terjed. Az orrfőüreggel
Nasal cavity
közlekedik.
A nyálkahártyát csillőszőrös hám, Palatine bo
többrétegű laphám, ill. az epipharynxba fascía

való átmenetnél átmeneti hám borítja. Mandíble
Geníoglossus muscle ,
képletei:
•1
Geniohyoid muscle
➔ ostium pharyngeum tubae Mylohyoid muscle
auditivae
➔ plica salpingopalatina
➔
l
torus tubarius
➔ tonsilla tubaria
➔ recessus pharyngealis (ROSE N MÜ LLER-ÁROK)
➔ tonsilla pharyngea
o Az oropharynx (mesopharynx, szájgarat)

• A lágyszájpad nívójától lefelé, az epiglottis széléig terjed. Az isthmus fauciumon keresztül a
szájüreggel közlekedik.
·1
7
• A nyálkahártyát többrétegű, el nem
szarusodó laphám borítja.
képletei:
➔ plica glossoepiglottica mediana et
y ng7
1
lateralis :::r
➔ vallecula epiglottica Tonsíla:r
Pa!atina tonsit plll&r$
➔ tonsilla palatina
0 A hypopharynx (laryngopharynx)
Az epiglottis felső szélének szintjétől a
gyűrűporc lemezének a lsó széléig terjed.
Base or tongue
7
Előrefelé a gégebemenettel közlekedik. A
gége két oldalán egy-egy tölcsér a lakú
nyálkahártya-tasakot képez, a sinus
-1
7
piriformisokat.
A nyálkahártyát többrétegű, el nem szarusodó laphám borítja.
• A garat izom csöve

o két rétegből áll, funkciójuk különböző:
• Circularis izomréteg (garatfűzők):
➔ m. constrictor pharyngis sup. (insertio: koponyaa lap); m. constrictor medius
(insertio: nyelvcsont); m. constrictor inferior (insertio: gyűrűporc).
➔ Különleges klinikai j elentősége van a m. constrictor pharyngis inferiornak, melynek
két része van: a cranialis pars thyropharyngea és a caudalis pars cricopharyngea. A
részben ferdén, részben horizontalisan futó izomnya lábok a garat hátsó falán egy
háromszög alakú dehiscentiát, az ún Laimer-háromszöget hozzák létre. Ezen a ......,.
helyen a lakul ki a hypopharynx típusos pulziós diverticuluma (Zenker-féle
diverticulum), mely tehát nem oesophagus, hanem hypopharynx-diverticulum ( ! ). l
A pharynx-cső emelését és süllyesztését
l
_,
126
�
...,
F a rkas Berna dett-FOG
➔ ugyancsak három izompár végzi: m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus, m.

palatopharyngeus. Az emelő funkciót támogatja a m. stylohyoideus és m.
styloglossus is. A pharynx-csö elcsúszását (több cm-rel ! ) a laza kötőszövettel kitöltött
fascia-terek, a spatium parapharyngeum és spatium retropharyngeum teszik
7 lehetővé. Ezeknek a kötőszövetes tereknek nagy klinikai jelentősége van az infectiók

terjedése szempontjából.
M,iséuli levatores pharyngis -
7
Muscull con's trfctores ph:fryngis
csoport) - garatftlző t:G� ratemelő ..
1. ·
1
Nevük eré'�ésükre utal! ! r·mt ;/, i. Nevük �re�ésiikr� utal! ! !
1
Garatfüző izmok: 1
1
M. const__rictor .pharyngis superior: •• •
1 . pars pterygopalafina.
2. pers bueccptwyngea,
.
3. pars mylophar;ngea, . .n. • •!X
4. pars giosoopharyngea:
.
M. constrictor pharyngis medius:
1. pars chondropharynge:1.
-rpl!fs�efáto�Mtyngéa;-'------
M. constri.ctor pharyngls lnterior: 1 n __ .x
.
7 2. pars crloopharynge,t
1. pars thyropharyngea,
\
....,
fGaratemelő izmok:
M. constrlctor pharyngis
1 . M. slylopharyngeus,
7
inforior .2. M. salpingoph1nyn9eus.
3. M. palalopharyngeus
• A garat vérellátása:
o arteriás: a. carotis ext. (a. pharyngea asc., a. palatina asc., rr. tonsillares ex a. facialis; az a. maxillaris ágai
- pl. a. palatina descendens; az a. lingualis ágai);
o vénás: v. facialis, plexus pterygoideus, v. jugularis int.
•
1
Nyirokkeringés:
o inkonstans retropharyngealis nyirokcsomók - mély jugularis nyirokcsomók. A caudalis garatrészek
71 nyirokelvezetése részben a paratrachealis nyirokcsomókba történik (!).
• A garat beidegzése:
0 A garatizomzatot motorosan a n. glossopharyngus, vagus és hypoglossus, valamint a n. facialis látja el.
Érző beidegzés: nasopharynx: n. maxillaris (n. trigeminus); oropharynx: n. glossopharyngeus;
hypopharynx : n. vagus.
• A nyálkahártyát többrétegű el nem szarusodó laphám borítja.
Élettan
• A garat lymphoepithelialis rendszere
o Lymphoepithelialis szöveten az epithelialis és lymphaticus sejtek anatómiai és funkcionális szempontból
-, feltűnően szoros symbiosisát értjük a nyálkahártyák felszínén. Az epithel fellazul és a lymphaticus sejtek
nagy számban lépnek be ebbe a fellazult epithelbe. A táp- és a légutak kezdeti szakaszán, az oro- és
nasopharynxban különösképpen szembetűnő a lymphoepitheliális szövet jelenléte. Ezeket az ún.
·1
lymphoepitheliális szerveket Waldeyer-féle garatgyűrű néven foglaljuk össze, ill. tonsilláknak
(manduláknak) nevezzük.
• Felülről lefelé haladva a következő tonsillákat különböztetjük meg:
• Tonsilla pharyngea (garatmandula; helytelenül: orrmandula). Páratlan szerv, a
nasopharynx boltozatában és hátsó falán helyezkedik el.
• Tonsilla tubaria. Páros szerv a tuba auditiva szájadéka körül, a Rosenmüller-árokban
helyezkedik el.
• Tonsilla palatina (szájpadmandula). Páros, az elülső és hátulsó garatív között
helyezkedik el.
• Tonsilla lingualis (nyelvgyöki tonsilla) . Páratlan, a nyelvgyökön helyezkedik el.
• Plicae tubopharyngicae (oldalsó garatkötegek). Az oro- és nasophynxban
--, megközelítőleg függőlegesen húzódnak lefelé, a garat oldalsó és hátsó falának
találkozásánál.
• A ventriculus M orgagni lymphoepitheliális szövetei.
-7
127
Fa r kas Bernadett- FOG
1
o A nyirokcsomókkal ellentétben a lymphoepitheliális szerveknek nincsenek afferens, csak efferens
nyirokerei. Mai ismereteink szerint a tonsillák funkcióját a következőképpen foglalhatjuk össze:
A szervezet kontrollált és védett érintkezési helyeit képezik a pathogén és antigén külvilággal
(,,fiziológiás sebek"), immunológiai információszerzés céljából
■ Lymphocyták képzése
Az aktuális antigénekre B- és T-lymphocyták, valamint specifikus messenger-lymphocyták és
7
memory-lymphocyták képzése.
l
• Specifikus antitestek képzése (megfele16 plasmasejtek produkciója után a tonsilla-szövetben
minden fajta immunglobulin kimutatható).
• Aktuálisan immunstimulált lymphocyták kiválasztása a szájüregbe és a hozzá csatlakozó
emészt6traktusba.
l
lmmunaktivált lymphocyták képzése és leadása a vér- és nyirokkeringésbe. Az immunrendszer
informálása a szervezet „bels6 felszínének" kezdeti szakaszán kialakult aktuális antigén
•
szituációról
A táplálkozásban és a légzésben játszott szerepe mellett a garat és a szájüreg a beszédhangok képzésében is részt
7
vesz. Egyrészt mint rezonanciaüreg, másrészt a beszéd-hang kialakításában a nyelvnek, és a lágyszájpadnak fontos
funkciója van.
Fejlődési rendellenességek 7
A hátsó orrnyílás csontos vagy köt6szövetes-membranosus elzáródása, nem ritkán kétoldali. A n6i nem
1. Choanalis atresia
gyakrabban érintett. Örökletes factorok bizonyítottak. Ritkán szerzett is lehet (traumás). lncomplett atresiák
(=stenosisok) is e16fordulnak.
l
o Tünetek: Chronicus gennyes nátha, az orr kifújására való képtelenség, anosmia.
o CAVE: Újszülöttek kétoldali atresiája életet veszélyeztet6 kórké p ! A csecsem6 a larynx viszonylag magas
elhelyezkedése miatt nem, vagy csak elégtelenül képes szájlégzésre, a táplálékfelvétel folyamán is
orrlégzésre van utalva. Emiatt kétoldali atresia esetén fulladásveszély áll fent. Cyanosis, esetleg a tüd6
l
atelectasiája és/vagy aspiratiós pneumonia lép fel. A spontán táplálékfelvétel er6sen gátolt, vagy lehetetlen.
o Diagnosis: Az orr szondázása, az orr és az orrgarat endoscopos vizsgálata. Rtg-vizsgálat (hanyattfekv6
o
helyzetben az orrf6üreg kontrasztanyagos feltöltése).
Differential-dg.: Minden orrlégzést gátló betegséget ki kell zárni, els6sorban polyposist, idegentestet,
l
encephalocelét és tumorokat.
o Therapia: Újszülöttek kétoldali atresiája: Asphyxia esetén intubatio vagy szükség esetén tracheotomia.
Tápláló szonda. Azonnali palliatív teend6: az atresia átszakítása, legalább az egyik oldalon, műanyagcs6
bevezetése a choanába. Meg lehet kísérelni ezzel az eljárással az els6 heteket áthidalni, míg a gyermek
esetleg megtanulja a szájlégzést. Az atresia (kétoldali) végleges műtéti ellátása nem jön szóba az els6 életév
folyamán. A műtét során transpalatinalisan szabaddá kell tenni és resecálni az atresia-lemezt, valamint
nyálkahártya-plasztikát kell végezni a choana epithelisálására. Alternatívaként endonasalis eljárás is
lehetséges. Egyoldali atresia esetén a műtéti beavatkozás kés6bb jön szóba.
7
A fehér népességnél az ajak- kemény- és lágyszájpad-hasadék gyakorisága 1 %0, a fekete rassznál lényegesen
2. Nyúlajak é s farkastorok (cheiloschisis, cheilo-gnatho-palatoschisis)
ritkább, a mongoloid rassznál gyakoribb. A férfi nemen kétszer gyakoribb, mint a n6in. A tisztán lágyszájpad
hasadék lányokon gyakoribb. Kiterjedése szerint megkülönböztetünk egy- vagy kétoldali, inkomplett vagy
komplett ajakhasadékot (nyúlajak), ajak-keményszájpad-hasadékot, lágyszájpad-hasadékot, komplett ajak
keményszájpad-lágyszájpad-hasadékot (komplett hasadék) - kétoldali esetén beszélünk „farkastorokról".
Mindenféle egy- ill. kétoldali átmenet el6fordul.
o Tünetek: Csecsem6knél a táplálékfelvétel jelent6sen korlátozott lehet, mivel az ajakzárás és a szájpad zárása
az epipharynx felé hiányos (a táplálék az orron át jön ki, félrenyelés). A félrenyelés és a sérült légzés-fiziológia
miatt gyakoriak a fels6 és alsó légúti infectiók. Károsodott tubafunctio (tuba-középfü l-catarrhus, otitis media
chronica, vezetéses halláskárosodás), a beszéd károsodása (nyitott orrhangzós beszéd, articulatiós zavarok,
velopharyngealis insufficientia). (Jelent6s) harapási anomáliák; a fogak rendellenes fejlódése; helyzeti
anomáliák. Az orr gyakorlatilag minden hasadékformában érintett.
o Pathogenesis: Valószínűleg multifactorialis oka van. Magzati hypoxia, embryopathiák, az anya
vírusbetegségei, intoxicatiók. Gén károsodások (familiaris halmozódás, szabálytalan dominans örökl6dés).
o Diagnosis: A klinikai képb61 adódik. A praeoperativ analysishez fotodokumentáció ( !), különböz6 speciális rtg
felvételek és a csontok modellje is szükséges.
A komplett diagnosztika fül-orr-gégész, foniáter, fogorvos, szájsebész együttműködéséb61 adódik, hogy
minden fontos zavaró tényez6t és defectust regisztráljunk és a therapiás tervet együtt állítsuk fel.
o CAVE: A submucosus szájpadhasadékot gyakran elnézik. Gyanújel: enyhe beszédzavar. Kimutatás:
tapintással: az intakt szájpadnyálkahártya alatt csontos dehiscentiát tapintunk.
7
o Therapia: Operatív: A defectus többrétegű plasztikai zárása. Solid orrbázis képzése, az orrdeformitás
korrekciója. A defectus természetét61 és kiterjedését61 függ6 egy- vagy több lépésben történ6 plasztikai
korrekció, valamint ehhez kapcsolódó protetikai ellátás, fogszabályozás, foniátriai (logopédiai) kezelés.
128 -..
7
Fa rkas Bern adett-FOG
0
7l
A hasadék korrekciójának időbeli tervezete:
• Ajakhasadék: 4-6 (-8) hónap: ajakplasztika. Esetlegesen szükséges végső korrekció: 14.- 16. életév.
Aja k- felső állcsont -hasadék: 4-6 (-8) hónap: ajak- és orrbemeneti plasztika. - Esetlegesen szükséges
végső korrekció: 14.-16. életév. - 5. évtől: amennyiben szükséges: fogszabályozás.
l
• Ajak- felső állcsont- szájpad-hasadék: 4-6 (-8) hónap: primaer veloplasztika és ajakplasztika. - 12-14. év:
ma radványhasadék zárása. - 16. évtől: végső ajak- és orrkorrekció. - A 4. évtől logopédiai kezelés. A 6.
évtől a ma radvány-hasadék lemezzel való elzárása.
Szájpadhasadék: 5.-8. hónap: primaer veloplastica . - A 4. évtől: logopédiai kezelés. - A 6. évtől: a
7 maradvány-ha sadék lemezzel való elzárása. - 12-14. év: a ma radvány-hasadék műtéti elzárása.
A beszéd javítását célzó plasztikai beavatkozások: velopharyngealis híd képzése, Passawant-redő plasztikai
1
pótlása, lágyszájpad műtéti hátrahelyezése.
7 Beidegzési zava rok
C RAN IA L N E RVES
Craoial nerve$ •re the t1erv11� tl!�f
• • •mer
the braln, This is 111 e 'Ít)
7 AN O TH E S W A L L O W
much
7
\
7
Cmnrnh mu,d�• <it hl;�1n ami ,h,1wln11; p111vld,5 to:s; 14 senmtím; iMblfity to
Wl1IMlon 10 fate, ,h<Mk& Hp,, jaw, (,l!'i,h�id, "1"t ln◊Vé fl¼t>dlble (löWé( 1aw).
-eyt"btow-s�rto�. induding 1)3irt tempe:rature:. fouch�
aM prQPtÍOC('-phon..AJ.'$.f.s.t:s. �ith UpW,ltdlantt?-tlOr
(rmvt,'ln('"nt-o L'uyo� f�-di;w:.:;td lt\&.'tfl)tJnt. o! :rottgtte- to
f
!ott p.atam. tent.f.ltg: t1-l4twft pa'klrni and po:st�l'Or
l
_
ph�ryng◊Jil w,aJt t;<,11ntktkm,,
_..,
� the ,�nm oll>St� ln !ha fíO!lt two,tNrds o( the Paeaiy,ls of fadal nw>c!<!s. l'oor
1w,gu;;;,o.�11cls the � ◊f íl"l r.w, ind<idín9 tlw 1/p $tf�11gth, ()ry m,,uth.
7
Cil{<Jli!r 11,uule, atfiutKf 11,e llp, !Ml assM with !!ti do,w� D!minl1i1<id Jaw o;,ijorng/doshi\l
,i!ld ,,wpimg f®<l/liquid! 41 !hij ltl<)U!J\ Nq liltt\' hl frQnr2tt oltö'11)Ut.
'Tf.lnsm¾h Wft:t',J"tkm w . th� Wr@Ué, pt,arynt, JJ\d sott t)�f��\� ien�- öt t.Jste and
pabte t>o.ft J:Wrt ·of :w-ot of rru:nrth}, frovides J*nie c0f taste :saHvatto-n: dhri�nlrlwd ◊t
\ �o P.1ck l!J óf tor19u�. Rdiltt.l-0 to dty :n:�thhl t,fr$pórué- to k>hlbit< 1}19 mt¼,i,¼¼ak
i�;_,J �ntivú'waHOJl ifi: nm:m-!W:! ro- $.O�llng food OOUflh •�"""'
1
Diílirn!ty !CWU!tov,;ney, 11a1al

1,ajut(;!!.1Uon, ,�diKed '" lo\l
gag r,,•llex . Hoan<>, 1>!1!•thy, vrel,
voke. lnabUíty t<> s,a,y pltch.
l Co-nttoh th�� musde� cl the tongu.e, if damage is to the

�fVQ, ihdf {� k�Ntí fJlOtűf O#UfOl't �sJ-0:0). tl�é toog.u� vnu
<'UfW towarntl <l3nldgeri ,1</,,, tf th,,. rl•m;,g" h t-o the
""rw pathway lan upp,2r m.otor n-0�1on t.sioo! IM t0"9Ue
inabHh.y to p&shíon ((>ó,j fut
th1wJ09, ,es.,!trn;i 1n food
9dtlng pod<eiect ln theci<;.
' wl\t wrw ,wa-; trom 1l1'l sl<it ot d.aiNg�,andwil O<Xtu

Wlthovt h>i:kufodqn; <>r Wl!S!lng, wtt11 \pe,,,d\ dlftiéulti�!
m,)r� 0vld�tt
0 7t\·t 7· ,(J P: l MQt:an(i
• Pharyngealis reflex: The pharyngeal reflex, gag reflex, or la ryngeal spasm, is a reflex contraction of the back of the
7
throat, evoked by touching the roof of the mouth, the back of the tongue, the a rea a round the tonsils, the uvula,
and the back of the throat. lt, along with other aerodigestive reflexes such as reflexive pharyngeal swallowing,
prevents objects in the oral cavity from entering the throat except as part of normal swallowing and helps prevent
choking, and is a form of coughing.
7
• Nyelés oropharyngealis fázisa:
o Velopha ryngealis zárás m. lev. veli pal. lágyszájpadot hátsó garatfalhoz emeli. Oldalsó ga ratfal mediálra,
hátsó garatfal előre mozdul ➔ Passavant-redő.
o Gégebemenet zár Előbb hsz-ok., majd álhsz-ok zárnak, a ryepiglotticus redő és epiglottis tovább szűkíti
7 0
gégebemenetet. Apnoe: 0.3 - 2.5 sec.
Garatfűző izmok contrahálnak ➔sup - Med - lnf
• Perisztaltika sebessége: 12 cm/sec.
0 Gége és nyelvcsont megemelkedik, nyelgyökhöz közeledik. Mylo-, genio-, stylohyoidizom, m.digastr.
mellső hasa.
l
129
7 ·---- -- - - - - - -- - ----- ---- ----- -----

o A m. crycopharyngeus tónususcontractiója csökken, izom elernyed

Oropharyngealis dysphagia
• A dysphagia nyelészavart jelent, amely a bból adódik, hogy a pharyngo-oesophagealis csatornában a folyadék és a
falat transzportja mecha nikai elzáródás vagy a periszta ltikát megszüntető neuromuscula ris zavar miatt károsodik.
A dysphagiás betegek a nyelésmozd ulat elkezdésének nehézségéről, valamint a gyomor felé tartó étel
elakadásá n a k vagy megá llásának érzéséről számolnak be. Oropharyngealis (a melyet transfer dysphagiának is
nevez ü n k) és oesophagea lis dysphagiát különböztetünk meg.
• Az oropharyngea lis dysphagia közvetlenül a nyelés kezdete előtt, vagy a nyelésmozdulat közvetlen kezdetekor
jelentkezik, a m i kor a beteg nehézséget észlelt a folyadék vagy a szilárd ételnek a z oropha rynxból és felső
nyelőcsőbe történő áthaladásakor.
l
• A nyelés oropharyngealis fázisa komplex folyamat, a melyhez a nyelv m egemelése, a nasopharynx zárása, a felső
nyelőcső záróizom elernyedése, a léguta k zárása és a garat perista lticus mozgása szükséges. Az agytörzsi nyelési
központ irányítj a a z V., VII., IX., X. és X I I . agyidegeket. Szám os neuromuscularis működészavar sza kíth atja meg ezt
az összehangolt folyamatot.
Diagnosztika : Video-oesophagographia (videofluoroscopia), báriumos kontraszt oesophagographia, felső
l
•
endoscopia, nyelőcső ma nometria. Video-oesophagogra phia (videofluoroscopia ) : A nyelési folyam at orális és
oropharyngea lis stádiuma i n a k vizsgál atá ra ez a módszer jelenti az „ara ny sta ndardot". A vizsgálat során a beteg
á lta l lenyelt báriumos bólusról készült fluoroscopos felvételeket videóra rögzítik, a mely lehetővé teszi a lassú
mozgás- és a lépcsőzetes (filmkockáról kockára történő) elemzést. Ezzel a módszerrel a z oropharynx izomzat
károsodása, va lamint a crico-pharyngea lis gát ( hypertrophiás crico-pharyngea lis izom) és a pharyngo-
oesophagealis diverticulum jelenléte is igazolható.
l
7
Neurologic discases Metabolic diseases Sttuctural diseases
• Cerebrovascul.ar accidenr • Hypcrthyroidism • InAammatory (pharyngitis, abscess,
• Parkinson dísease 1uberculosis)
• b,,f oltíplc sclerosis • C.ongcniml wcbs
Inflammatorylautoimmune diseases
• Amyloidosis
• B.rain neophsm • Plummcr-Vinson syndromc
• Sarcoidosís
• Polio :rnd post-polio syndromc • Neoplasm
• Systcmic lupus crythcmawsus
• Alzheimer d.iseasc • Cricopharyngeal bar
• Humington dísease Iníectious diseases • Zcnker d iverticulum
• Mcningitis
7
• E.xrrimit compre.';sion (osteophytes,
• Dipluheria goirer, lymphadenopathy)
Myopatl1ic diseases
• /v!yositis
• Boculism • Bullotts skin d.iscases
• Dermatomyosi.ris
• L}�ne dísease • Poor de11 tition
• Myasthenia. gravis
• Syphilis
• lvluscu far dystrophies
• Viral (coxsackie, herpes,
cyrnmegalovirus)
Iatrogcnic diseases
•
•
•
Medication. sidc dl'<.-c cs (nemoleprks)
Surgical rescction
R:idiac:ion-inducL-d
7
• Corrosivc (piU-injury, imentiona!)
Processus styloideus elongatus
• Egyoldali n eura lgia/dysphagia a tonsilla palatina területén
• Oka : a n n . IX., X., Xl., XII. és a carotis mechanikus irritációja
• Terá pia : m űtét
N. glossopharyngeus {IX.) neuralgiája
• Féloldali nyelv-garattáji szaggató fájdalom, nyálfolyás, kényszerfejta rtás
7
• Nyelés, rágás, beszéd, ásítás provokálhatja
)
• Terápia : tbl. Stazepin vagy m űtéti idegátmetszés 1
N. vagus (X.) neuralgiája
• N. laryngeus superior neura lgia : nyelvcsont hosszú sza rv környéke fáj
• Ramus a uricula ris neura lgia : m a stoid körü li, ill. su boccipitalis fájdalom
• Terápia : lokális meleg vagy m űtéti idegátmetszés
Motoros garatbénulás
• Garatreflex hiánya, félrenyelés, lágyszájpad bénulás
• Oka: foramen jugul a rae syndroma, bulba ris/pseudobulbaris paralysis
• Terápia : tápszonda/percuta n endoscopos gastrostomia (tracheotomia)
A garat egyéb neurológiai megbetegedései
• G a ratfűző izmok görcse: fájda lom, nyá ladzás kíséretében (hysteria)
• Pharyngoplegia oka i : agytumor, syphi lis, vírusfertőzés, sclerosis multiplex
• Palatalis myoclonus oka : garat-, gége-, szem- és rekeszizmok ritmikus görcse
A garatnyálkahártya érzészavarai
7
130
• Hyperaesthesia: descendáló h u rut, a lcohol-nicotin a busus, neurosis miatt

1 • Anaesthesia :
1
Centralis ok: syphilis, tumor, sclerosis m u ltiplex, syringobulbia
Peripheriás ok: nn. IX., X., Xl., X l l-re nyomást kifejtő folyamatok
7
A lymphoepitheliá lis szervek (tonsillákl hyperplasiája
11/18.Adenoid vegetatio.
7 • Hyperplasia következtében klinikailag releváns funkcionális károsodást csa k a garatmandula (tonsilla pharyngea)
és a szájpad mandula (to nsilla palatina) okoz; nagyon ritkán a nyelvgyöki tonsilla (tonsilla l i ngualis). Ezen szervek
l
hyperplasiája önmagában nem betegség, hanem a kifejezett i m m u nbiológiai a ktivitás morphológia i
következménye. A tonsilla(k) megnövekedése önm agában primaeren c s a k mecha n i kai a kadá lyt jelent a lég
7 és/vagy tápút kezdeti szakaszán, ez az akadály azonban kedvezőtlenül hat a szervezet egészére, s ezekhez a káros
következményekhez már hozzátartoznak a környezet, a szomszédos szervek secu ndaer gyulla dásai is. Az
elmondottak értel mében célszerű a tonsilla -hyperplasiákat a gyulladásoktól elkülönítve tá rgya lni.
7 o Tünetek:
A garatmandula hyperplasiája (,,adenoid vegetatio")
Gátolt orrlégzés, szájlégzés, h orkolás.

Adenoid habitus: bamba arckifejezés, nyitott száj, elsímult nasolabialis redő, behúzódott orrszárnyak,
7 előreálló felső metszőfogak, megnagyobbodott á llszegleti és/vagy n uchalis nyirokcsomók. Rhinophonia
clausa.
l
• Következményes elvá ltozások:
Fülbetegségek: a fü lkürt elzá ródása miatt chronicus tuba-középfülcatarrhus, serom ucotympanum
a la ku lhat ki. Ismétlődő acut középfülgyulladás - residuumok, adhaesiók. Chr. középfülgyulladás jöhet
létre (cholesteatoma ! ) . Vezetéses halláskárosodás.
Az orr- és melléküregek betegségei : chr. gennyes rhinitis és/vagy sinusitis - pansinusitis.
7 Rágóapparátus elváltozása: Gótikus szájpad alakulhat ki. Foga k helyzete rendell enes lehet.
Mélyebb légutak betegségei: Chr. laryngitis, tracheitis és/vagy bronchitis.
Egyéb somaticus kihatások: lapos mellkas, lecsa pott vá llak. Étvágytal a nság. Fejlődés á ltalános
visszamaradása, ellenállóképesség csökkenése.
Kihatás az intelligenciára és a szellemi fej lődésre: A légzés chr. a kadá lyoztatása miatt alvásban is hypoxia
a lakul ki. A C02 vérben való felszaporodása miatt nyugta lan, gyakran megszakított a lvás,
következményes na pközbeni fáradtság, érdektelenség, tompaság, rossz teljesítmény az iskolában. ú n .
,,pseudodementia" a l a k u l k i .
o Pathogenesis: A ga ratgyűrű lymphoepitheliális szövetének túltengése. A lymphoepitheliális szövet
1
1
különösképpen gyermekkorban a ktív. Valószínűleg hereditaer dispositio is szerepet játszik a nagymértékű
hyperplasiában. Endokrin és „konstitucionális" tényezőknek, va la mint a táplálkozá snak (szénhidrátban
gazdag étrend ) is szerepet tulajdonítanak - vitatott.
o Diagnosis: a vezető tünetek - chronicus szájlégzés, horkolás, infectióra va ló hajlam - a lapján. A
megnagyobbodott ga ratmandula kimutatása postrhinoscopiával, endoscopiával, esetleg rtg. segítségével
vagy tapintássa l.
o Differential-diagnosis: choanalis atresia, idegentestek a z orrba n, az orrlégzést gátló egyéb elváltozások,
l o
orrgarati fibroma, orrgarati rosszindulatú daganatok (gyermekkorban elsősorban mesenchymalis eredetűek).
Terápia :adenotomia
Az adenotomia időpontja Műtéti indikációk

• Akut felső légúti intekeiót követően 2-3 héten belül NEI (fokozott szövOdrnényveszéty)
7• Affergológía, pulmonológiai 11izS1Jálat a műtét gj!'í.tt történjen rr1eg
• 2 éves kor alatt csak kivótoles esetben kerüljön sor a mCilótre
• fiekurráló-, krónikus adenoidítis, kövekezményes krónikus rinoszinuszítisszel
• mechanikai obstrukció
• Minél korábban végeu0k, annál valószínűbb, hogy a kiújulás ismételt rnGlétet tesz
---, szükségessé • kórokozók reze;voárja
I• A középfül védelme mindenek elöttt (ventil!ii.ciós tutx.m)
• 4 éves kor alatt • amennyiben orrtünetek nincsenek csak OME • actenotornia NEM
• otnis media chronica serosa chronica (OME)
• paracentesissel, GromrneHubus behelyezésével (nazális obstrukció,
Javasolt orrfolyás "' adenotomia)
� . Ets6 közösségi évben??? • adenotomia mindenképpen szükséges, ha ismételten tubust kell betielyezni
( • 14· tö éves l�or lei?tt mindenképpen e,távofít,;ndó, akár szövettani mín1avétel is • OSAS (tonsillotorniával/tonsíllectorníával együtt)
szükséges lehet
7
7 131
l
Fa rkas Bernadett-FO G
• Gyakori az ismétlődő a kut középfülgyulladás. Sok esetben orrmandula megnagyobbodás miatt krónikus
középfülgyulladás jöhet létre ( koleszteatóma, cholesteatoma ! ) . Ezen elváltozások mind vezetéses típusú
halláskárosodással, ha lláscsökkenéssel j á rnak.
• Az orrmandula megnagyobbodás orrmelléküreg és mel léküregbetegségeket is eredményezhet. Gyakori a kró ni kus
gennyes nátha és/vagy arcüreggyulladások. Ritká bban, de előfordulhat a rágóizület betegség és a gótikus száj pad
kia la kulása is a megnagyobbodott orrmandula következménye lehet. A fogak helyzete is gyakran rendellenes
lehet orrm a n d u la megnagyobbodásnál.
l
A lecsorgó vá ladék miatt a mélyebb légutak betegségei is gyakoriak, és krónikus légcsőhurut, a ká r tüdőgyulladás
•
is kialaku l h at.
Az orrmand ula megnagyobbodás a testi fejlődésre is kihathat: lapos mellkas, lecsa pott vá l l a k alakulnak ki.
Gyakori a z étvágyta la nság, a fejlődés általános visszamaradása, ellenálló képesség csökkenése.
l
• Az orrmandula megnagyobbodás (adenoid vegetació, h i pertrófizált adonoid) hatással lehet az intelligenciára, és a
szellemi fejlődésre - a légzés krónikus a ka d ályoztatása miatt alvásban is oxigénhiány alakul ki, horkolás (sleep
apnoe). A CO2 vérben való felszaporodása miatt a begeg gyerek nyugtal a n , gyakran megsza kított alvás,
következményes napközbeni fáradtság, érdektelenség, tompaság, rossz teljesítmény a z iskol á b a n . A CO2 a
szervezetben szénsawá a la kul, a m i a szervezet elsavasodását eredényezi (respirációs acidózis).
• A mandula krónikus gyulladása gyakran gócként szerepelhet. Ez az jelenti, hogy a ma ndulától távol jelentkezik a
betegség. M int pl. hajhullás, kopaszodás, h ajritkulás, ízületi betegségek vese betegségek, szívbetegségek.
• A kórlefolyásra jellemző a garatgyűrű mandulaszövetének tú ltengése. A mandulaszövet különösképpen
gyermekkorba n a ktív. Endokrin tényezőknek, valamint a táplálkozásnak - szénhidrátban gazdag étrend - is
szerepet tu lajdoníta nak a krónikus mandu lagyulladás kialaku lásában.
l
• A diagnózis könnyen felállítható a vezető tünetek - krónikus szájlégzés, horkolás, fertőzésekre való h aj l a m -
a l a pján. A megnagyobbodott garatmandula kimutatása orrgarattükrözéssel, garat endoszópiáva 1,
orrendoszkópiával esetleg röntgen segítségével vagy ta pintással történik.
• Az orrmandula megnagyobbodást el kell különíteni a z orrgarat fej lődéstani elzáródásától, orrgarati
idegentestektől, az orrlégzést gátló egyéb elvá ltozásoktól, orrsövényferd ülés, �, orrgarati jóindulatú és
rosszindulatú daganatoktól. 7
7
1 1/19.Az orrgarat jó és rosszindulatú daganatai.
Jellemzők
• Az epipha rynx a choanától a lágyszájpad a lsó nívójáig terjedő garatszakasz„ A primer orrgarat daga natok
leggya koribb formája a z ú n . nasopharyngealis típusú, differenciálatlan l a phá mrák, előford u l tová bbá változóan
differenciált klasszikus laphá mrá k és ritká b b a n más szöveti kiindulású daganat is (1. táblázat). A primer tumor
leggyakoribb helye a z epipha rynx laterális régiój á b a n a Rose n müller-árokban van. A középkorú emberek
megbetegedése. A diagnózis idejében a betegek 70%-ának ta pintható nyaki áttéte van, a fej-nyaki rosszindulatú
7
daga natok között itt a leggyakoribb az áttét. Az epipharynx daga natok a szervezet összes tumora inak 0,5%-át
képviselik, ritka tumorként kevesebb lehetőség va n nagyszá m ú beteget magában foglaló kli n i kai vizsgálatokra.
• Genetikai hajla m ( H LA-A2 és BW46 antigének kimutathatósága) és különböző környezeti faktorok (kémiai, fizi kai
l
és biológiai ágensek) játszanak szerepet.Kémiai karcinogén: a füst, a fa megmunkáláskor keletkező por, fűszeres
ételek, valamint a sózott, füstölt halak és a húsok, fizikai tényezők: gyermekkorba n végzett sugárkezelés, virális
eredet: Epstein-Barr-vírus ( EBV). A többi fej-nyaki nyálkahártyáról kiinduló laphám ráktól eltérően nem jel lemző a
7
klasszikus kémiai karcinogének ( al kohol, dohányzás) etiológi a i szerepe. A többi fej-nya k daga nattól eltérően nem
jellemző kísérő betegségek jelenléte.
• Hazánkban ez a daga nat ritka, távol-keleti országokban gyakoribb.
Klinika i tünetek
• Nehezített orrlégzés, orrhangzós beszéd, á ltalá ba n egyoldali vezetéses t ípusú hallá scsökkenés, otitis media, véres
gennyes orrváladékozás, fejfájás.
• A nyirokcsomó-metastasis 90%-ban fordul elő (leggyakra bban ez az első tünet) egy-vagy kétoldali, jellemzően
paraaccesorialis.
• Metastasisok ford u l hatnak elő retropharyngealisan, il letve a régió nuchae területén is. Az esetek 35-45%-á ban
távoli (tüdő, máj, csont) metastasisok ford ulnak elő.
Diagnosztika
7
• Diagnosztikai algoritmus az orrgarat daganatok kivizsgálása során:
o
o
Anamnézis
Fizikális vizsgá lat (álta lá nos, fül-orr-gégészeti, fogászati)
7
o Indirekt és di rekt endoszkópos garat-gégevizsgá lat
o Szövetta n i vizsgálat a primer tu morból, aspirációs citológia i vizsgálat a nyaki metasztázisból
l
132
Fa rkas Bern adett FOG
o Képalkotó vizsgálatok: Mellka s rtg.(CT), nyaki U H , fej{ a rc és agykoponya ) -nya k régió CT és/vagy M RI,
nyelési rtg., hasi U H , {CT, M R), csontscintigra phia. Előreha ladott stádiumú daga natnál a PET/CT a staging
vizsgálatok része, a távoli metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövetta ni grade és N 2-
3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén. A PET/CT hasznos a terá piás válasz kiértékelésére, recidíva
l o
vizsgá latára, restagingre is.
Laboratóriumi vizsgálatok: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogra m és klinikai kémia, nem
laphám eredetű daganat esetén szükség szerint tumormarker vizsgálatok. Antitest-vizsgálatok az
Epstein-Barr-vírus kapcsá n : lbA antitestek a virális capsid a ntigén ellen (a -VCA), lgG antitestek a korai
a ntigén ellen (a-EA).
Stádium besorolás (AJCC - TNM staging)
• Primer daganat {T)
7 o T1 A tumor az orrgaratra lokalizálódik vagy a szájgaratra és/vagy az orrüregre terjed parapha ryngealis
érintettség nélkü l
o T2 A tumor parapharyngeális érintettséggel
o T3 A tumor a koponya bázis és/vagy a mellékü regek csontos struktú ráit beszűri
o T4 A tumor intracra nialisan terjed és/vagy infiltralja az agyidegeket, az infratemporalis fossát, a
masticator teret, a hypopharynxot, az orbitát, az a lgaratot.
•
7
Regionális nyirokcsomók {N)
o NO Nincs kimutatható nyes. áttét.
o N l Nyes. áttét az azonos oldali nycs . ( k) ban, 6 cm, vagy kisebb maximális átmérővel a
o supraclavicula ris árok felett és/vagy azonos vagy kétoldali retropharyngealis nyes. áttét 6 cm, vagy
1 kisebb maximális átmérővel
o N2 Bilaterá lis nyes. áttét, 6 cm, vagy kisebb maxim á lis átmérővel a
l o supraclavicularis árok felett.
o N3 6 cm-nél nagyobb nyes. áttét(ek) és/vagy a supraclavicularis á rkot érintő nyes. áttét
o N3a 6 cm-nél nagyobb nyes. áttét(ek)
o N3b a supraclavicularis á rkot érintő nyes. áttét
• Távoli áttétek (M)
o MX Távoli áttét nem igazolható.
7 Terápia
o
o
MO Távoli áttét n incs.
M l Távoli áttét(ek).
• A betegek kezelésekor a kombinált kemoterápia, a biológiai terá pia, a sebészi kezelés, a radioterápia és ezek
együttes alka lmazása egyará nt szóba j ö n .
o Radiokemoterápia
Radioterápiával szimultán végzett kemoterápia és/vagy biológiai terápia
• A radiokemoterápia szignifiká nsan csökkenti a lokális recidívák gya koriságát, növeli a betegek
l teljes túlélését. Az előrehaladott orrgaratdaganatok esetén a radiokemoterápia hatásosabb,

mint az ön magában végzett rad ioterá pia.
Ciszplatin ,Ca rboplatin, %-Flu o rou racil
I ndukciós kemoterápia, irrezekábilis illetve recidiváló betegség gyógyszeres kezelése lásd
mesopharynx tumorok
• Sebészi kezelés
o E tumorok primer kezelése sugár vagy kemoradioterápia, műtét a reziduális tu mor, elsősorban a nya ki
7 •
nyirokcsomóáttétek kezelésében jön szób a .
Sugárkezelés
o Definitív Radioterápia:
� 70 Gy a primer tumorra és a kimutatott nyaki áttétekre
7 o
• � 50 Gy a kisebb rizikójú nyirokrégióra
A sugárkezelés tech nikája nagymértékben befolyásolja mind a tumor-kontrollt, m i n d a kezelés
mellékhatásait. 3 0 konformális vagy I M RT sugárkezelés javasolt. A céltérfogat meghatározás és az
7 opti mális dóziseloszlás képalkotó vizsgálatokon alapuló megtervezésekor az orrgarattumorok terjedési

törvényszerűségeinek a lapos ismerete, és a fej-nyak tumorok sugárkezelésében va ló jártasság
szükséges.
A betegkövetés diagnosztikai algoritmusa
• Megegyezik a meso- és hypopharynx tumorok a lgoritmusáva l, ezen felü l :
7
133
7
.,
1
o laboratóri u m i vizsgálat - Az Epstein-Barr-vírus virális capsid a ntigén elleni lgA antitestek és a korai
o
a ntigén elleni lgG a ntitestek követése prognosztikai szempontból indokolt.
Az a-EA növekedése a tumordiagnózist követő első évbe n rossz prognózisra utal
Az epipharynx jóindulatú daga natai
l
7
• A jóindulatú o rrgarati daganatok ritkák. A leggyakorib b forma a
Fibroma epipharyngeale juvenile (juvenilis orrgarati fibroma, basalfibroid, koponyaalapi a ngiofibroma)
o Férfiakon fordul elő, általában 10 év körüli fiúkon kezdődik. Spontán visszafejlődési tendencia figyelhető meg
a 20-25. életév után, de nem mindig.
o Ana mnesis, pa naszok, tünetek: Az orrlégzés fokozatosan nehezítetté válik. A nasopharynx obstructiójának
eredményeként gennyes rhinosinusitis a lakul ki. Erős spontán orrvérzések léphetnek fel (orr és/vagy
garatvérzések). Rhinophonia clausa. Fejfájás. A tuba venti llatiós zavara következtében vezetéses típusú
l
halláskárosodás, tuba-középfül-catarrhus, acut gennyes középfülgyulladás is kia lakulhat.
A postrhi noscopiás képben az orrgaratot sírna felszínű, szürkés-vörös tumor o bturálja, mely esetleg több
részre osztott, nyúlványokat bocsáthat a choanákba, a Rosenm ü ller-árkokba. A tumor felületén gyakran nagy
ka liberű erek tűnnek át. Későbbi stá d i u m ban felfújódik az a rc és/vagy az orrváz (,,békaa rc") . Exophthalmus
7
alakulhat ki. A táplálkozás is akadályozottá vá lhat.
o
A tumor palpatio a lkalmával nagyon tömött. (Vigyázni kell a beta p i ntáskor, mert erős vérzés léphet fel ! )
Pathogenesis: A típusos orrgarati fibroma, bár histologia ilag jóin ulatú, növekedési tendenciája miatt
klinika ilag malignus. Histologiailag rostokban gazdag angiofibroma, mely az epipharynx boltozatáról indul ki.
7
Az ékcsont testén ül széles alapon és azon extrém szívós a n tapad. A növekedés relatíve gyors: Az orrgarat
kitöltése utá n a daganat kesztyűujjszerű nyúlványokat bocsát az orrfóüreg(ek)be, az arc- és iköblökbe, a fossa
pterygopalatiná(k)ba, az a rc lágyrészei közé, a rostasejtekbe és az orbitába. A koponyabázis csontjainak
l
usuratiója után az endocra n i a lis terjedés is lehetővé vá l i k.
o Diagnosis: Palpatio és tükrözés. Endoscopia. Rtg: rétegfelvételek a.p. és oldalról. Kétoldali a. carotis ext.
angiogram (kiterjedt tumor esetén kétoldali carotis int. i s ! ) . CT (az endocranium érintettségének
megítélésére). - A carotis ágainak „superselectív a ngiographiája" - therapiás embolisatio előkészítésére.
7
o Differentia l-dg. : Hyperplasiás garatmandu la, choanalis polypus (lágy szövet, nem vérzik), chordoma,
o
teratom a .
Therapi a : A daga nat histologiai természete miatt sugárérzékenység n e m várható. Nagy dózisú irradiatiót csak
palliatív célból alkalmazunk a bban az esetben, ha pl. a daganat betör a középső koponyaárokba.
7
Hormontherapia (androgenek, de oestrogenekkel is kísérleteztek) is megkísérelhető, a várható eredmény
kétséges.
Ajá nlott kezelési m ó d : Transpa latinalis-transmaxi ll a ris kombinált behatolásból eltávolítás, sz.e. lateralis
rhinotomia is. Nagy daganatok esetén közvetlenül praeoperatíve az odavezető erek thera piás embolisatiója.
7
Ezálta l jelentősen csökkenthető a műtét közben egyébként szokásos masszív vérzés. - M i n de nesetre fennáll a
nemkívánt embolisatiós következmények veszélye. Az a . carotis ext. radiológi a i lag identificalt, odavezető
ereinek lekötése is szóbajön műtét előtt (álta lában mindkét oldalon ajánlott) . Amennyiben tumorszövet
marad vissza, nagy a recidíva veszélye (kb 20%)
7
• Ritka jóindu latú orrga rati tumorok
Chordoma, teratoma, fibroma, lipo m a .
A z epipharynx rosszindulatú daga natai

o Ezen relatíve ritka tumorlocalisatio leggyakoribb kévisel ő i :
■ Laphá mcarcinoma
Lymphoepithelialis tu morok (= Schmincke - Regaud, új nomenclatura : ana plasticus carcinoma)
l
Ezek a z összes malignus epipharynx-daganat 75%-át teszik ki.
Gyermekeken
■
M a l ignus lymphoma
Plasmocytoma is előfordul
7
A nasopharynx-malignomák i ncidenciája : ffi :nő=2 : 1
o Panaszok, tünetek:Orrlégzés-gátoltság, tuba-ventillatiós zavarok (vezetéses halláská rosodás, középfülben
izzadmány alakul ki, középfül-gennyedés).
Véres-gennyes orrfolyás és köpet.
Fejfájás - mélyen a koponya belsejében jelzik a betegek.
Gyakori a nyirokcsomó-metastasis (az esetek kb. 90%-á ba n ) . Az áttét á ltalában a m. sternocleidomastoideus
hátsó széle mentén, a felső harmadban jelentkezik (a choana -keret tumorainál az izom előtt). A nyirokcsomó
áttét gyakran az első tünet, a mellyel orvoshoz ford u l a beteg. Nyirokcsomó-áttétek lehetnek
retropharyngeal isan és a tarkón is.
t
7
A primaer tumor gondos endoscopos vizsgálat ellenére is rejtve maradhat, mert pl. submucosusa n növekszik.
A tünetekhez tartozik a lágyszájpad fokozódó elődomborodása és mozgáskorlátozottsága; fokozódó -
gyakran féloldali - fej és/vagy arcfájdalmak ( n . trigemin us). Exophthalmus, szemizombénulások.
Agyidegtünetek ( 1 1 1.-XI I . ) .
Trotter-syndrom a : 71
134
l
-,
)
l Farkas Bernad ett FOG
• tubafunctio zava ra ;
• lágyszájpad-infiltratio - beszéd- és nyelési zavarok;
• neuralgia a n. mandibula ris területén.
Haematogen metastasisok (tüdő, máj, csontok) nem ritkák.
7 o Diagnosis: rhinoscopia, endoscopia, próbaexcisio. Különös figyelmet kell fodítani a z epipharynx boltozatára
és a Rosenmüller-árkokra.
Radiologiai vizsgá lat - CT (lényeges a csontos koponyaalap megítélése).
o Therapia : Mesenchyma lis tumorok és a naplasticus cc. esetén irradiatiót végzünk, mert nagy
l sugárérzékenység vá rható. Megkísérelhető chemothera piával va ló kombináció.

Nasopharynx-carcinoma esetén m űtét csak kicsiny, körülírt tumorok kezelésére jön szóba,
electrocoagulatióval kombiná lva, ha a folyamat nem terjed rá a koponya alapra és a tubaszájadékra. Ezt
ugya ncsa k irradiatióval egészítjü k ki.
7 Előreha l a d ott carcinomák esetén a primaer daganatot besugárzással kezelj ü k (esetleg cytostaticumokkal
kombinálva). A regionális nyirokcsomó-metastasisokat, h a a primaer tumort sikerült meggyógyíta n i, nyaki
dissectióval távolítjuk el.
o Prognosis: Nasopharynx-cc. esetén a várható 5 éves túlélés 15%; csak a z 1 . stádiumú tumoroknál (melyek
ritkán kerülnek kezelésre) 30% körüli a z 5 éves túlélési ráta.
11/20.A lymphoepithelialis szervek hyperplasiaja.
7
• A ga ratba n a n yálkahártya hámja és a nyiroksejtek a n atómiai és funkcionális szempontból feltűnően szoros
együttműködésben helyezkednek e l .
• Ezt a szöveti kapcsolatot összefoglalóan Lymphoepithelialis szövetnek nevezzük. A tápcsatorna és a légutak
kezdeti szaka szán, a torokga rat és orrgaratban különösképpen szembetűnő a lymphoepitheliális szövet jelenléte,
7 •
mondhatni "lymphoepitheliális szerveket" a l kot. Ezeket az ú n . lymphoepitheliális szerveket Waldeyer féle
ga ratgyűrű néven foglalj u k össze, ill. m a n duláknak (tonsillákn a k) nevezzük.
Felülről lefelé h a ladva a következő mandu lá kat különböztetjü k meg:
o Orrman d u la, orrgarati m a ndula (tonsilla pharyngea, adenoid ) : Páratlan, az orrgarat
boltozatá ban és hátsó fa lán helyezkedik el.
Gyermekkorban az orrmandula okozza a legtöbb problémát és betegséget
(orrmandula túltengés, adenoid hypetrófi a ) . Az orrmandula elzárja a fülkürt
szellőzését és ez középfül betegségeket okoz.
Az orrmandula megnagyobbodás okozta középfülbetegségek a középfülgyulladás,
fülkürthurut, koleszteatóma, savós középfülgyulladás, nyákos középfülgyul ladás,
l
a kut gennyes középfü lgyulladás. Az orrmandula nagyságánál fogva (orrma ndula
hypertrófia, orrmandula túltengés) gátolja a z orrmelléküregek szellőzését és
a rcü reggyu lladást is okozhat. Arcüreggyulladás (sinusitis maxi l l a ris),
rostasejtgyulla dás, (ethmoiditis), homloküreg gyulla dás, (sin usitis fronta lis), ikö böl
7 gyu lladás, (sinusitis shpenoidalis) és pansinusitis. A nyá kosan d uzzadt orrmadulából

nyákos váladék csoroghat a garat felé, ami ga ratgyul l adást és légcsőhurutot okozhat.
Az orrmandula felnőttkorban is megmaradhat, bár ez ritka, és belőle orrgarati
l
daganat (orrgarat rák) fejődhet k i .
o F ü l kürti mandula (tonsil l a tubaria ) : A fülkürt mandulákból mindkét oldalon található a fülkürt
orrgarati szájadéka körü l . A tubaszájadék mellett talál ható a Rosen müller árok (torus
tubarius), a m i ből felnőtt korban a leggya kra bban indul ki a z orrgarati rák. Orrdugulás, és
l felnőttkorban kezdődő fülkürt ventillációs zavarban az orrgarat vizsgálata elengedhetetlen:
1 orrgarat tükrözés, orrgarat endoszkópia, szükség esetén CT.
o Szájpadmandula, garatmandula (tonsilla palati n a ) : A szájpadmandula vagy garatmandula is
7
páros szerv. A garatmandula a z elülső és hátulsó garatív közötti mandu laágyban helyezkedik
el. A garatmandula körüli ágy laza kötőszövet, amely jelentőségét a z adja, hogy ha
m a ndulagyulladás ráterjed erre a térre, akkor mandulatályog, peritonsilláris tályog, ga rat
tályog, pa rapha ringeal i s tályog, retropharyngealis tályog a la kulhat ki. A garat tályog a nyakon
7 lecsúszhat a mediasztinu mba és mediasztinitisz, mediastinitis lehet a szövődmény.

G a ratmand u l a gyul ladás a garatmandula tú ltengés miatt alakul ki (hypertrófizált
garatmandula). A köznyelvben a m i kor manpula műtétről beszé l ü n k, akkor a garatmand ulát
távolítj u k e l .
o Nyelvgyöki m a n d u l a (Tonsilla lingualis) : A nyelvgyök m a ndula páratla n mandula rendszer, ami
a nyelvgyökön helyezkedik el. A nyelvgyöki nyirokmirigyek a nyelvgyök izomzatával szoros
kapcsolatot tarta nak fent. A nyelvgyöki mandula megnagyobbodás, tú ltengés esetén a tünetek
a nyelési zavar, galuskás beszéd, gombócos beszéd. A nyelvgyöki mandulagyulladás esetén a
tünetek: a nyel és nehezített, fájdalmas nyelés, hőemelkedés vagy láz.
l
135
1
1
7
• Oldalsó garatkötegek ( plicae tubopharyngicae ) : Az oldalsó garatfa l i köteg az orrgaratban és a garatban
megközelítőleg függőlegesen húzódnak lefelé, a garat oldalsó és hátsó falának találkozá sánál. Az oldalsó ga ratfali
kötet gyakran d uzzadt mandulaműtét után, hogy ha ismételt garat és torokgyulladás jelentkezik. Az olda lsó
garatkötegek gyu l ladása garat idegentest érzést, gombócérzést, galuskás beszédet, torok nyákképződést, gyakori
•
•
köpést, krákogást, torokköszörülést okoz. Kezelése gondos fül orr gégész sza korvosi ellátást igényel.
A nyirokcsomókkal ell entétben a lymphoepitheliális szervekből csak kilépő nyirokerek találhatók.
A mandulák i m m u nológiai szerepe különösen az első 3 évben fontos. A mandula immu nológia szerepe azonban 3
l
éves kor után fokozatosan háttérbe szorul, elha nyagolhatóvá vá lik, és ezt a feladatot a csontvelő veszi át.
• Megnagyobodott mandulák
o A nyirokszövet d uzzanat, m a ndula h ipertrófia, mandula túltengés következtében klinikailag is
kimutatható funkcionális károsodást csak az orrgaratmandu la, a szájpadmandula és ritkábban a
7
o
nyelvgyöki mandula okoz. Ezen ma ndulák duzzanata önmagában nem betegség, hanem a kifejezett
i m m u nbiológiai a ktivitás szövettani következménye.
A mandulák megnövekedése önmagában elsőd legesen csak mechanikai a kadá lyt jelent a légutak
7
l
és/vagy tápút kezdeti szakaszán, ez az akadály azonban kedvezőtlenül hat a szervezet egészére, s
ezekhez, a káros következményekhez már hozzátartoznak a környezet, a szomszédos szervek
má sodlagos gyulladásai is. Az elmondottak értelmében célszerű a manduladuzzanatot a gyulladásoktól
elkülönítve tá rgyal n i . A mandulák góc kérdése szintén külön fejezetet kívá n . A megduzzadt
mandulákban gyakran kórokozók telepedhetnek meg, mint pl. a streptococcus ami gócként
szerepelhet. l
Tonsilla ph aryngea hyperplasia/ Adenoid vegetatio
7-
Tonsilla lingualis hyperplasia 1
• Gyerekeknél gyakorlatilag nem fordul elő, felnőtteknél is nagyon ritka elváltozás
•
l
Nyelési diszkomfort érzés, mely tonsilla lingualis gyulla dása kor fokozódik
• t h . : szükség esetén a tonsilla lingualis részleges eltávolítása műtétileg, cryosebészetileg, esetleg lézerrel
A szájpadmandulák hyperplasiája
o Tünetek: Általában a tonsilla pha ryngea hyperplasiájával jár együtt, ezért a tünetek is hasonlóak. Ezekhez
járul még a nyelési ill. táplálkozási a kadály. A légzés a szájpadmandula izolált hyperplasiája esetén is
általában j elentősen gátolt.
7
o Diagnosis: Döntő a localis lelet.
o
o
Differential-diagnosis: mint a garatmandula hyperplasiája esetén, illetőleg azt is meg kell állapítani, hogy a
szájpadmandula hyperplasiájához társul-e a ga ratmandula hyperplasiája is.
Therapi a : tonsillectom i a .
7
o CAVE: Felnőtteken a szájpa dmandula egyoldali hyperplasiája mindig a tonsilla rosszindulatú daganatára
gya n ú s ! A garatgyűrű területén gyorsan kialakuló hyperplasia midig a z egész lymphaticus systema
megbetegedésének gyanúját kell, hogy keltse! 7
7
11/21.A garat acut és chronicus gyulladásai.
• Ph a ryngitis:a garat nyá lkahártyjának valamely á ltalános fertőzés, vagy egy szomszédos szerv gyul ladásának
tovaterjedésének következtében kia lakult lobos folya mata.
• Angi n a : a z egész garatnyá lkahártya és a Waldeyer-nyirokgyűrű általános heveny banális gyulladása.
• Tonsillitis:a lymphaticus garatgyűrű egy részének heveny, idült vagy specifikus gyulladása.
Ph a ryngitis
Akut pharyngitis
7
• Predisponáló tényezők: nyirkos, h űvös időjárás, zárt, nyirkos, rosszul szellőzött helyiség, legyengült á ltalános
állapot.
o Szám os fertőzőbetegség ( morbilli, scarlat, infl uenza) prodromális jelensége lehet.
o Tonsillitist vagy adenoiditist, sinusitist kísérhet.
•
•
Tünetek: égő érzés a garatban,hyperaemiás garat nyálkahártya,száraz garatfa l, rajta sárgás váladékozás,regionális
nyirokcsomó duzzanat,gya kra n kíséri tonsillitis
Pathogenesis: Legtöbbször vírusinfectio, gyakran
7
• másod lagos bakteriális szuperinfectio okozza. Ritka a primer bakteriális infectio (Streptococcus, Haemophilus
influenzae, Pneumococcusok).
• Diagnózis : a klinikai tünetekből.
• Therápia : tüneti, nyakra vizes borogatás, lázcsillapítás, Salicilátok, C-vitam i n . Bakteriális fertőzés esetén
a ntibiotikumos therápia
7
136
l Tünetek:
Pharyngitis follicularis acuta
•
0 hirtelen magas láz
0 borzongás
ízületi panaszok
7 0
0
0
belövellt garatnyálkahártya
sárgás vagy fehér folliculusok.
0 (tonsillitis follicularis acuta) Tonsillectomizáltaknál a folliculusak a garat hátsó falának nyiroktüszői felett
7 • Therápia:ágynyugalom, bő folyadékbevitel, salicilátok, szélesspektrumú antibiotikum.

alakulnak ki.
Vírus okozta pharyngitisek
• bőrfelületen exantémák és hólyagocskák

• száj- és garatnyálkahártyán, garatíveken
• varicella enantémák
• heveny középfülgyulladás
• laryngitis
l A. A kanyaró vírus okozta, igen elterjedt nagy contagiozitású fertőző betegség.

Tünetek:láz, köhögés, rhinitis,conjunctivitis, a garatívek és a garatfal belövelltek pontszerű vérzések,3-5 nap
múlva az exantéma elhalványodik, a láz csökken,
Therápia : tüneti.
Kórokozó: Coxsackie-A vírus Lappangási idő: 2-5 nap.

B. Pharyngitis vesicularis (herpangina)
Tünetek: Hirtelen kezdődő torok- és fejfájásős, hányás végtag, törzsfájdalmak, akár 40 C-ig is terjedő lázzal, Az
elülső garatíveken, az uvulán, a lágyszájpadon apró, köles nagyságú papulák, hólyagocskák, A papulák 24 óra alatt
°
, lobos udvarral körülvett hólyagocskákká alakulnak. További egy nap elteltével a vesiculák megnyílnak,
fibrinlepedékkel fedett exulcerációk válnak láthatóvá
[
Kórokozó: 3-4-8 típusú adenoví rusok

C. Adenovírus fertőzések
Tünetek:pharyngoconjunctivális láz.(pharyngitis és kötöhártyagyulladás)

nyaki nyirokmirigyek duzzanata
rhinitis, bronchitis
7 végtagfájdalmak
epipharynx felől nyákos, gennyes váladékozás.
A két szem rendszerint nem egyenlő fokban betegszik meg, sőt előfordulhat, hogy csak az egyik szemen jelentkezík
7 conjunctivitis.
1 Therápia: tüneti.
Pathogenesis:
ldült,nem specifikus pharyngitisek
• krónikus exogen hatások (por, hőhatás, füstös, száraz

• munkahely).
• nikotin és alkohol.
7 •
•
gátolt orrlégzés
krónikus sinusitis
• orrcsepp abusus
• orrpoliposis.
• A-avitaminózis, vashiá
• krónikus bronchus betegségek
7 •
•
diabetes
nyálkahártya allergia.
Diagnózis : Tipikus panaszok és lokális lelet alapján.
Differenciáldiagnózis : Plummer-Winson syndroma, krónikus tonsillitis és sinusitis, specifikus pharyngitisek (TBC, lues),
Tornwald-betegség (bursa epipharyngeale), choanalis polyp, pszichoneurosisok.
l
137
7
Fa rkas Bernadett FO(:i
Therápia : A kiváltó ok kiküszöbölése. Terápiája főként tüneti. Nyálkahártya kímélő diéta, a lkoholmegvonás, a
m u n ka helyi körülmények tisztázása, levegő párartalom, hőmérséklet javítása.
A. Pharyngitis chron ica simplex:
➔ Krákogási inger. Szárazságérzés, fokozott nyákelválasztás, nyúlós secretum, torok- és nyelési fájdalom.
l
B. Pharyngitis chronica hyperplastica (granulosa):
➔ A garat hátsó falán a nyálkahá rtya megvastagodott, gra n ulált a soliter folliculusok előemelked hetnek. A
l
nyá lkahá rtya a halvány pirostól a szürkésvörösig változó színű, nyúlós színtelen vá ladékozás látható.
C.
➔ Kellemetlen idegentest érzés a garatban,krá kogási, nyelési kényszerrel.
Pharyngitis chronica sicca :
7
➔ A garat hátsó fala száraz, fénylő, gyakran nyúlós, secretummal, pörkkel fedett. A nyá lkahártya h a l vá nyrózsaszín,
vékony, áttűnő, de lehet hyperaemiás és megvastagodott is. ➔ Gyakran egyidejűleg rhinitis atrophicans vagy
laryngitis sicca is fennáll mellette. A beteg á llandóan krákog, köpköd . Azon fáradozik, hogy a secretumtól
7
megsza baduljon. Éjszaka fulladás érzés jelentkezik, alvászavarok alakulnak ki.
Tonsillitis
Tonsillitis acuta (angina catarrhalis,angina follicularis,angina lacunaris) l
Tünetek:
magas lázzal kezdődik, rossz közérzet
égő érzés, fájdalom a garatban
fülekbe sugárzó fájdalom
l
foetor ex ore, bevont nyelv.
regioná l is nyirokcsomó duzzanat (állszeglet).
Localis lelet: Mindkét szájpadmandula duzzadt,belövellt, az egész garatnyálkahártya vérbő.
Angina catarrhalis - a tonsillákon n i ncs lepedék.
➔
l
➔ ronsillitis follicularis -a lymphaticus follicu lusoknak megfelelően sárgás lepedék
➔ronsillitis lacunaris - a lacuná knak, cryptá knak megfelelően sárgás lepedék
➔ronsillitis follicularis confluens - összefolyó lepedék
7
7
Tonsillitis follicularis
confluens l
Pathogenesis: által á ban b-haemolysáló streptococcusok okozzák (ritkábban staphylococcusok, pneumococcusok és kevert
flóra. H aemophilus influenzae, Coli-bacteriu m . Vírusinfectio is lehet).
Diagnosis: Tünetekből: heveny kezdet ( magas) lázza l . Torok- és nyelési fájdalom.
7
Localis lelet.
Laboratóriumi leletek: b a l ratolt vérkép,leukocytosis, fokozott sü llyedés.
Szükséges: a szív és keringés vizsgálata, Vizeletvizsgálat.
Diphtheria gya n ú esetén feltétlenül leoltást kell végezni.
l
Mononucleosis gyanúja esetén vérkép és serologiai vizsgálat szü kséges.
Differentialdiagnosis:
scarlatina
l
d iphtheria
mononucleosis infectiosa
agranulocytosis
leukaemia
7
tonsi l l á k hyperkeratosisa
lues I I .
Therápia : Ágynyugalom, analgetic u m .Nagy dosisban penicillin 8 napig (kísérő é s következményes betegségek ! ) .
Kísérő betegségek :
7
gégeoedema - légzési nehézség,
otitis media
l
138
l
-7 rhinosinusitis
Postanginás komplikációk:
rheumás láz (polyarthritis rheumatica a cuta - gyakran 4-6 hetes tünetmentes intervallum után jelentkezik)
endo-myo-pericarditis
l a cut glomerulonephritis és gócneph ritis (vizeletkontrollok az angina gyógyulása után!)
Tonsillitis lingualis
7
• igen komoly nyelési panaszok, idegentest érzés,nyelv mozgási fájdalma, áll alatti nyirokcsomókduzzanata
• gyakoribb tonsillectomizáltaknál, de a torokmandulák gyulladásához is társulhat
• diagnózis: duzzadt, vérbő, sokszor tüszős nyelvgyök
• terápia : Id. a cut pharyngitis
Tonsillitis ch ronica
A chr. tonsillitisnek különleges kórtani j elentősége van a lehetséges „góchatás" következményei miatt.
Anamnesis, panaszok, tünetek: Az anamnesisben gyakran szerepel recidiváló angina, de ez nem szükségszerű (!).
Gyakran nincs, vagy csak időleges, de á llandóan is
lehet torokfájda lom, mely többnyire enyhe
7
(,,torokka pa rás"), ill. nyelési fájdalom jelentkezhet.
Rossz szájszag és íz.
Nemritkán azonban a chr. tonsillitis nem okoz
szubjektív panaszokat „néma" marad. Távolhatás,
7
góchatás jeleként csökken a koncentrálóképesség,
fáradékonyság jelentkezik, a meghűlésre való hajlam
fokozódik, étvágytalanság, megmagya rázhatatlan
7
h 6emelkedések jelentkeznek.
o Localis lelet:
• Az ala p hoz többé-kevésbé fixált {nem luxálható ill.
nehezen luxálható) tonsillák
7
• A tonsillák felszíne hasadozott, heges
• A krypták nyílásából spatulával folyékony, gennyes,
szürkés-sárga bennék exprimálható (,,expressiós lelet
pozitív")
• Az elülső ga ratívek hyperaemiásak
• Peritonsilla ris nyomási fájdalom
• Megnagyobbodott á llszegleti nyirokcsomók
7
o Pathogenesis : Kórokozóként legtöbbször aerob és anaerob vegyes
flóra jön számításba, a Streptococcusok predominanciájával. A
gócot elsősorban „A" csoportú Streptococcus béta
ha emolyticusok hozzák létre.
7 o A sokszorosan elágazó krypták rossz drainage-zsa miatt a
1 sejtdetritus retentioja alakul ki, mely jó táptalaj a ba cteriumoknak. Az így kialakuló „krypta-a bscessusból" az
infectio az epithel-defectusokon ill. a reticulált epithelen keresztül a tonsilla pa renchymájára terjed (krypta
7
parenchyma-tonsillitis) és/vagy a krypta közeli ca pillarisokra (toxinok vagy kórokozók kerülnek be shubokban vagy
á llandóan a vérkeringésbe !). A tonsilla pa renchyma fibroticussá válik, állománya csökken.
o Diagnosis:
7
Anamnesis: recidíváló acut és subacut tonsillitisek
• Localis lelet (döntő !)
• Álta lános állapot (alátámasztja a diagnosist)
Anamnesticus adatok: recidíváló anginák, ismeretlen eredetű hőemelkedések, koncentrálóképesség
7
csökkenése, stb.
Olyan megbetegedés, mely góchatással hozható összefüggésbe
Vérkép, süllyedés. Esetleg megnövekedett AST (>400E)
7
Eltekintve a közvetlen környezetre és a környező szervekre gyakorolt irritatív hatástól, a chr. tonsillitisnek különleges
jelentősége van a góchatás lehetősége miatt (foca linfectio, focaltoxicosis, gócinfectio).
1 1/22.Különleges angina formák
7
Scarlat-angina
7
139
7
1
• Tünetek: Rossz közérzet, láz, nyelési fájdalom. Angina lacuna ris alakul ki, a regionális nyirokcsomók
megduzzadnak. 24 óra múlva típusos exanthema jelentkezik, a felsőtesten kezdődik (vigyázat ! - az exanthema
hiányozhat !). Ezzel egyidőben a nyelv hegye kifejezetten vörössé válik, majd a nyelv széle, végül az egész nyelv
(,,málnanyelv"). Perioralis sápadtság. Bőrhámlás a 8. naptól. erythrotoxin -
•
•
Kórokozó: ,,A" tip. streptococcus haemolyticus.
Diagnosis: A szájpadmandula duzzanata és hyperaemiája, málnanyelv, a lágyszájpad aprófoltos erythemája.
Rumpel-Leed-phenomen (petechiák). Vérkép: leukocytosis, balratoltsággal, az S. naptól eosinophilia.
l
l
• Differentialdiagnosis: diphtheria (leoltás)
• Therapia: Penicillin. Ágynyugalom, láz- és fájdalomcsillapítás, könnyű diéta, gondos szájtoilette.
Diphtheria
7
• Tünetek: A hőmérséklet általában 38 fok, nem haladja meg a 39 fokot. A pulzus gyakran nagyon szapora !
o A tonsillák mérsékelten duzzadtak és hyperaemiásak, fehéres, szürkés lepedékkel fedettek, mely
confluálva túllépi a tonsilla határait (garatívek, lágyszájpad). A lepedék szívósan tapad az alapon
(,,pseudomembran"), letörléskor vérzékeny felület marad vissza.
l
o Az állszegleti nyirokcsomók erősen duzzadtak, nyomásérzékenyek, gyakran tömött tapintatúak.
o Édeskés, jellegzetes szájszag.
o 60%-ban a garatra localisált - beleértve a tonsillákat is, 8%-ban járulékosan a gégére is (,, torokgyík")
l
és/vagy az orr területére is ráterjed.
• Kórokozó: Diphtheria-bacillüs (Klebs-Löffler) ill. Corynebacterium diphtheriae. Terjedés emberről emberre
(cseppinfectio ill. conta ct úton); incubatio: 3-5 nap.
• Localisált formák: tonsilla-, orr-, gége-, seb-diphtheria .
7
• Generalizált formák: progrediáló és toxikus diphtheria. toxin ! -
• Diagnosis:
o kenet (tonsillák, garat) és Gram-festés - Gram poz. (natív praeparatum: eredmény 1 órán
7
belül;bacterium-tenyésztés (eredmény legkorábban 10 óra múlva);a kórokozó izolálása (eredmény 2 -8
nap múlva).
o Klinikai kép és localis lelet: a tonsillákon túlterjedő, alapjához szívósan tapadó lepedék.
• Differential-diagnosis: egyéb anginaformák (Plaut-Vincent-angina, banális angina, mononucleosis infectiosa, soor,
7
agranulocytosis, leukaemia, lues).
• Therapi a : Alapos gyanú esetén a lehető legkorábban, adott esetben már a ba cteriológiai diagnosis előtt
antiserumot kell adni (200-500 IE/kg i.m.). Súlyos lefolyás esetén nagyobb adagban (1000 IE/kg). Antibioticum
l
(Penicillin, Eryth romycin). Ágynyugalom. Borogatás, inhalatio, gondos szájtoilette.
• Megelőzés: diphtheria védőoltás.
• Komplikációs lehetőségek:
o általános toxicatio, szív-keringési rendszer összeomlása
7
o haemorrhagiás nephritis, nephrosis
o lágyszájpad-bénulás (polyneuritis)
o légutak beszűkülése, fulladási veszély
7
o „néma" bacilushordozók (a népesség 2%-a !)
o Normálisan a virulens diphtheria-bacillusok ürítése a betegség gyógyulása után néhány héttel
megszűnik. Ta rtós ürítők, azaz bacillusgazdák hónapokon és éveken át infectiós forrásként
szerepelhetnek. Ezért ellenő rző leoltásokat addig kell végezni, míg 1 hetes időközönként 3 leoltás
eredménye negatív. A ta rtós ürítők kezelése: localisan és parenteralisan antibioticum. Amennyiben
többszörös kúra is eredménytelen, tonsillectomia, gyermekeken egyidejűleg adenotomia.
7
Angina specifica (Lues II.)
• 8-10 héttel a primaer infectio után fehéres, fátyolszerű enanthema
(plaques opalines) jelenik meg elsősorban a tonsillákon, a garatíveken,
a lágyszájpadon (a keményszájpad legtöbbször nem érintett !), később
7
ez sötétvörös papulákba megy át. Nagyon gyakran a lues II.
stádiumának egyéb jelei is megtalálhatók.
• Diagnosis: sötétlátótér, serologia.
7
140
l
1 Tonsilla-tbc.
•
1
Kirágott szélű felületes fekélyek, lepedékkel fedettek.
7
Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz, lymphoid-sejtes angina,
monocyta-angina)
• Tünetek: Láz (38-39 fok), rossz közérzet, fej- és tagfájdalmak,
nyaki fájdalom, nyelési fájdalom.
l
• Kifejezett állszegleti és nyaki nyirokcsomóduzza nat, mely később
generalizálttá válik; a nyirokcsomók nyomásérzékenysége csak
mérsékelt. Lép- és esetleg májduzzanat.
• Erősen duzzadt, fibrin lepedékkel fedett tonsillák.
7 •
Rhinopharyngitis.
A vérképben kezdetben leukopenia , majd leukocytosis (20.000-30.000 és több), 80-90% mononuclearis sejt és
atípusos lymphocyta.
• Kórokozó: Még nem egyértelműen identificalt vírus (Epstein-Barr-vírus?).
• Elsősorban gyermekeket és fiatalkorúakat érint a betegség. Átvitel módja : valószínűleg személyes kontaktus útján;
cseppinfectio . lncubatio : 7-9 nap.
•
7
Diagnosis : klinikai tünetekből: generalizált nyirokcsomóduzzanat é s „a ngina". Jellegzetes vérkép. Paul-Bunnel
reakció (heterophil antitestek kimutatása a szérumban; pozitív titer: 1 : 128-nál nagyobb), MITEST.
• Differentialdiagnosis : egyéb a nginaformák (diphtheria - leoltás, kenet ! ; Plaut-Vin cent-angina; scarlatina, lues),
rubeola, a cut leukaemia, toxoplasmosis, listeriosis, tula raemia.
7
• Therapia : tüneti. Lázcsillapítás. Gondos szájtoilette. Kifejezett exulceratio esetén a ntibioticumot adunk a
secundaer bacterialis infectio ellen. Súlyos localis kép esetén (légszomj, nehezített nyelés) tonsillectomia is
szóbajön.
• Komplikációs lehetőségek:
o Elhúzódó lefolyás, idegbénulások (n. VII., X.) . ,,Myoca rditis mononucleosa" (szív elenőrzése ! ).
Haemorrhagiák (gastrointestinalis tractus, szájga rat, bőr). Légúti akadály - fulladás veszélye - sürgős
esetben tra cheotomia válhat szükségessé.
7
• CAVE: Ha „angina" esetén Penicillin adására nem következik be gyors leláztalanodás, valószínűleg mononucleosis
infectiosá ról van szó!
7
Angina agranulocytotica
• Panaszok, tünetek: Az előtérben súlyos általános tünetek állnak: magas
láz, hidegrázás, rossz közérzet, elesettség. Erős torok- ii. nyelési
fájdalom. Nyálfolyás (sialorrhoea), foetor ex ore.
o Elsősorban idősebb embereken jelentkezik. A ton sillákon és a
garatban feketés lepedékkel fedett fekélyek.
o A regio nális nyirokcsomók nem duzzadnak meg!
7
• Pathogenesis: A leukopoeticus rendszer súlyos károsodása, mely
gyógyszerek, fogla lkozási vagy egyéb intoxicatiók hatására alakul ki.
• Diagnosis : laboratóriumi vizsgálat: vérkép-elváltozások.
• Differential-dg . : diphtheria, mononucleosis infectiosa, Plaut-Vincent angina, a cut leukaemia .
7
---,.
7
7
141
1
\
• Therapi a : Minden lehetséges leukotoxicus gyógyszert le kell á llíta n i . Minden egyéb károsító forrás i s
kiküszöbölendő. A secundaer infectiót a ntibioticum m a l igyekszünk meggátolni (nagy dózisú pen icillin). Steroid
therapia. Vértra nsfusiók. Gondos szájtoilette. A kezelést haematologusokka l együtt kell végezni.
Pla ut-Vincent a ngina (angina ulceromembranacea}

• Panaszok. tünetek: Legtöbbször félolda l i nyelési fájdalom jelentkezik.
Homolateralisan megd uzzadnak az á llszegleti nyirokcsomók. Gyakran mély,
7
fehéres lepedékkel fedett ulcus látható a z egyik tonsillán (általában a felső
poluson). A lepedék könnyen letörölhető. Ráterjedhet a szájpadra, a 7
pofanyá l kahártyára, a gingivára is. A gyakran masszív localis lelettel l
szemben a szubjektív panaszok enyhék: általában csa k idegentestérzés,
mérsékelt fájdalom. Foetor ex ore. Legtöbbször nincs láz.
• Pathogenesis: A kenetben obligát a spirillumok (spirochaeták) és fusiformis
pálcák jelen léte. Nem tudjuk biztosan, hogy kísérő flóráról van-e szó, vagy specifikus kórokozókról
(fusospirochaetosis}.
•
•
Diagnosis : Tipikus, legtöbbször féloldali tonsilla-lelet, féloldali nyirokcsomó-duzzanat, bacteriologiai vizsgálat -
kenet.
Differential-dg.: diphtheria, tbc, lues, neoplasma tonsillae, acut leukaemia, agra n u locytosis, monon ucl eosis
7
•
•
infectiosa.
Therapi a : Penicillin 3 - 6 napig. Loca lis kezelés - edzés ( p l . 6-8%-os chromsavva l}.
Lefolyás, prognosis: Prognosis jó, gyorsan meggyógyul.
l
Soor (ca ndidiasis}
• Panaszok, tünetek: Fehéres, fel ü l etes, kön nyen letörölhető foltos lepedék, mely későb összefolyik. A környező
nyálkahártya csak mérsékelten hyperaemiás. A tonsil l á k, a garatívek, a garat hátsó fala, a pofanyá lkahá rtya lehet
•
éri ntett. Szubjektíve alig o koz pa naszt.
Therapia : a ntimycotica. l
7
11/23.Tonsillogén komplikációk
Peritonsillaris abcessus
• Tünetek : Az a ngina lezajlását követően, több napos tünetmentes szak után
fokozódó nyelési fájdalom jelentkezik, fülbe sugárzik.
•
•
Szájzár, gombócos beszéd, a ·nyá lát sem tudja a beteg lenyelni. A regi o n á l i s
nyirokcsomók megduzzadnak, a l áz 39-40 fokig emelkedik.
Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás a környezetre terjed a
7
7
tonsilla tokja mentén peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül tályog.
• Differenciáldiagnosztika: carotis interna aneurysma,malignus lymphoma,
daganatok, spec.anginák, a ngioneuroticus ödéma
7
l
7
Peritonsillitis, peritonsillaris tályog
• Pathogenezis és tünetek: Gennyképző baktériumok által okozott betegségről van szó, ami rendszerint a nem
megfelelő a ntibiotikum választás, vagy nem megfelelő dózisú és időtarta mú kezelés miatt alakul ki.
• Tünetek:
0
0
féloldali nyelési panasz
fü lbe sugá rzó fájdalom
szájzár, magas láz
7
l
0
0 gombócos, ga luskás beszéd

0 foetor ex ore, nyálfolyás
142
7
o regionális nyirokcsomó duzzanat
o egyik oldali tonsilla, lágyszájpadívduzzanat, uvula oedema
• Tipikusan akut tonsillitist követően, átmeneti javulás után hirtelen rosszabbodást tapasztal a beteg,
leggyakrabban magas lázzal, valamint nyelésképtelenséggel és gombócos beszéddel. Vizsgálatkor egyoldali,
7 tonsillaris és lágyszájpadi, vérbőséggel j á ró aszimmetriát látunk. Előrehaladott esetben az elődomborodás

maximumán spontán tályogáttörést is láthatunk. A peritonsillaris terek révén kialakulhat a tályog süllyedésével
kialakuló mediastinitis is, ami rendkívül súlyos szövődménynek számít.
l
• Terápia:
o A peritonsillaris tályog diagnózisának felállítása esetén rövid időn belül a tályogot meg kell nyitni.
o Intravénás antibiotikus kezelés mellett nyelésképtelenség esetén, annak megszűntéig intravénás
folyadékpótlás és fájdalomcsillapítás szükséges.
l o A tályogmegnyitásra alapvetően két lehetőség adódik:

• megnyitás helyi érzéstelenítésben és naponkénti tágítás, majd minimum 4-6 hét elteltével
javasolt a mandulák kivétele (á froid tonsillektomia) .
7
Másik lehetőség a tályogmegnyitással együtt végzett tonsillektomia (á chaud).
l o A nem megfelelő időben végzett tályogmegnyitás következtében kialakult mediastinitis intenzív terápiás
kezelést igényel és még a leggondosabb kezelés mellett is magas letalitással bír.
Tonsillogén sepsis
o Tünetek: Rossz közérzet, hidegrázás, septicus lázmenet. Szapora, elnyomható pulzus. A v. jugularis internának
megfelelően nyomásérzékenység (fájdalmas, durva köteg a m. sternocleidomastoideus elüső széle mentén). Az
állszegleti nyirokcsomók duzzadtak, nyomásra fájdalmasak. A tonsillatáj hyperaemiás (nem obligát jel!). A
vérkép balratolt, leukocytosis, fokozott süllyedés. Lép- és májduzzanat. Metastasis-képződés (ti.idő-, bőr- és
májtályog).
o Pathogenesis: Bacteriumok bejutása a vérpályába a tonsillából és/vagy a környező gennyes gócból.
7
Kórokozóként sok bacterium szóbajön, gyakori a kevert infectio (kimutatásuk a vérbő l esetleg lehetséges, ha a
vért a hidegrázás idején veszik a haemoculturához).
o Diagnosis: Anamnesis: gyulladásos tonsillabetegségek. K linikai tünetek: hidegrázás, septicus lázmenet, a sepsis
tünetei (állandó vagy periodicus bacteriaemia). Az állszegleti nyirokcsomók és/vagy a v. jugularis interna
7 o
nyomási fájdalma. A nyaki lágyrészek védekező feszülése. A fej és a nyak kényszertartása. Laboratórium i
leletek: A vvt-si.illyedés é s a leukocytosis gyors fokozódása. Kórokozó kimutatása a vérből.
Therapia: Már gyanú esetén is nagy dózisú Penicillint vagy széles spektrumú antibioticumot kell adni, hogy
megakadályozzuk a metastasis-képződést.
7 Obligát eljárások:
• Tonsillectomia a góc kiiktatása célj ából
• A v. jugularis interna részvétele esetén az eret a thrombophlebitistől vagy a thrombustól a szív felé le kell
kötni és a beteg szakaszt resecálni.
• A nyaki lágyrészek phlegmonéja esetén: széles feltárás és drainage.
• Patogenezis és tünetek: A fent leírtakkal megegyező kórokú és lefutású betegség, amikor a tályogot okozó
baktériumok a vérá ramba jutva általános fertőzést idéznek elő. Rendkívül súlyos, szerencsére ritka kórkép.
l • Terápia: Masszív antibiotikus kezelést és intenzív osztályos kezelést igényel a tályogeltávolítása mellett.
1 1/24.Fül-orr-gégészeti góc,és gócbetegségek.
• A gócbetegségek közül a leggyakrabban a krónikus mandulagyulladás szerepel gócként. A krónikus
gócbetegségek és általában a góckérdés alattomosságát jelzi, hogy a kórtörténetben ugyan gyakran szerepel a
mandulagyulladásnak (krónikus tonsillitis) különleges kórtani j elentősége van, mivel súlyos gócként szerepelhet. A
7 •
visszatérő mandulagyulladás, de ez nem szükségszerű ( !). A gócos mandula és hogy beteg a torokma ndula,
sokszor csak góckutas során derül ki.
Gócos mandulagyulladás (tonsillitis) esetében gyakran nincs fájdalom, vagy csak időleges a torokfájdalom, de
7 állandóan is lehet torokfájdalom, mely többnyire enyhe "torokkaparás", ill. nyelési fájdalomként jele ntkezhet.
l •
Gócos torokmandula jellegzetes tünete a rossz szájszag és a rossz szájíz.
Nemritkán azonban a gócos krónikus mandulagyulladás nem okoz érzékelhető panaszokat, " néma" marad.
7
• A gócos mandula távol hatása, góchatása jeleként, tüneteként csökken a koncentrálóképesség, fáradékonyság
jelentkezik, a meghűlésre való hajlam fokozódik, étvágytalanság, megmagyarázhatatlanok a hőemelkedések,
amiről a beteg beszámol.
A gócos mandulagyulladás helyi lelete, helyi tünete az alaphoz többé-kevésbé rögzült (nem mozgatható ill.
A gócos torokmandulagyulladás tünetei
7
•
nehezen mozgatható) mandulák
7
143
l
7
Farkas Bern adett- FOG
• A m a n d u l á k felszíne szederjes, hasadozott, lacuná ris, heges, a mandula kripták nyíl á sából spatu lával folyékony,
•
gennyes, szürkés-sárga bennék préselhető (detritus, genny a m a n d u l á ba n) . A krónikusan gyu lladt m a n d u l á k
m ellett az elülső garatívek vérbővek, és a m a n d u l a környékén nyomási fájdalom jelentkezik.
7
Krónikus gócos mand u lagyulladásra jellegzetesek lehetnek a megnagyobbodott á llszegleti nyirokcsomók.
• Expressziós lelet: kryptákból szürkéssárga bennék expri málható
A gócbetegségek kórokozója
• Gócbetegségként szereplő mandulagyulladás kórokozójakén legtöbbször aerob és a naerob vegyes flóra jö n
7
szá m ításba, különös tekintettel a Streptococcusokra.
•
•
A gócot a mandulá ba n elsősorban "A" csoportú Streptococcus béta-haemolyticusok hozzák létre.
A sokszorosan elágazó mandula krypták rossz szellőzése miatt a sejttörmelékek - és baktériumtörmelékek
7
felgyülemlenek (detritus), mely jó táptalaj a baktéri umoknak. Az így kia lakuló mandula "krypta-tá lyogból" a
fertőzés a hámsérüléseken keresztül a mandula szövetei közé terjedhet és/vagy a krypta közeli erecskéken
keresztül kórokozók kerülnek be a vérkeringésbe ! A m a ndula á llomány e lhegesed ik, kötegessé válik.
Gócos mandulagyulladás diagnózisa
7
•
l
A gócos mandula diagnózis felá llításában segít a kórtörténet, a visszatérő a kut és suba kut mandulagyulladások
tünetei. Jellegzetes a mandula álla potá n a k képe, és a góc diagnózist a látámaszthatjá k az á ltalá n os álla potban
bekövetkezett változások. A gócos mandula felderítésében jellegzetesek lehetnek a visszatérő, ismeretlen eredetű
hőemelkedések, koncentrálóképesség csökkenése.
•
Gondolni kell a mandula góc szerepére, ha olya n megbetegedést tapaszta lunk, mely góchatássa l hozható
összefüggésbe.
Gócos mandu lagyulladás esetén a vérkép megváltozása és az emelkedett süllyedés is jell egzetes. Gócbetegségben
l
esetleg megnövekedhet a streptococcus baktérium ellen termelt ellenanyagnak, az AST-nek (>400E) a szintje. Az
alacsony AST érték azonban nem zárja ki a góc jelen l étét.
• Eltekintve a közvetlen környezetre és a környező szervekre gyakorolt irritatív hatástól, a krónikus
mandulagyu lladásnak különleges jelentősége va n a góchatás lehetősége m iatt.
A leggya koribb betegségek, melyeket góchatással hoznak összefüggésbe
•
• Glomerulonephritis, gócnephritis
Pustulosis palmaris et pla ntaris
7
l
• Gyermekkori eruptív psoriasis
• U rticaria chr.
• E n do-, myo-, pericarditis
• Polyserositis
• lridocyclitis
• Erek gyulladásos betegségei (recid. trombangitis, nodularis vasculitis)
A gócos m a nd u la kezelés egyetlen és legfontosabb módja a mandulaműtét !

A mandulaműtét abszolút indikációi
• Tonsillitis chr.
7
•
J
Recidivá ló anginák
• Peritonsilla ris tályog
• Tonsillogen sepsis, gya n úja
• Tonsillogen gócbetegség gyanúja
• lntratonsilláris tumor gyanúja, próbaexcisió
A mandulaműtét relatív indikációi:
• Diphteria-bacil l u s hordozó
•
7
Foetor ex ore ( detritusképződés miatt)
• Tbc-s nyaki lymphoma (a tonsilla, mint lehetséges behatolási kapu)
A mandula operáció, ellenjavallat, kontraindikációk:
• Pha ryngitis sicca
• Leu kaemia, agra nulocytosis
• Súlyos belszervi betegségek (tbc, cardiális decomp.,dia betes)
7
7
144
7
Fa rka s Be rnadett FOG
• Az életkor önmagában nem jelent kontraindi kációt !
Tonsillectomia, adenotomia gyerekkorban

•
7
Tonsillectomiát 3 éves életkor alatt nem végzünk,
utána is szigorúbb elbírálás.
• Adenotomia indikációi: Cold Mefüods
o Fülkürt működésének tartós zavara " Díssectíon and snare Hot Methods
1/i
l
o Recidiváló heveny középfülgyulladások Guillotine method ® Electrocautery
o Tartósan gátolt orrlégzés, recidiváló " lntracapsular tonsi.llectomy ® Laser tonsillectomy

sinusitisek with debríder
„ Coblation
l
o Sinobronchitis chr./ acuta recid * Harmonic scalpel tonsillectomy
Szükséges vizsgálatok 0 Plasma-mediated ablation
•
® Radiofrequency
Belszervi vizsgálat, EKG technique
• Laborvizsgálatok (vérkép, alvadási idő, vérzési idő, ° Cryosugical technique
l
HTK, vércsoport Rh)
• 3-4 héttel előtte lázas betegség, fertőző betegség,
védőoltás ne legyen!
7
Szövődményei
• Korai- késői utóvérzés.
• Intézeti ellátás !
• Sebfertőzés.
• Megelőzés: 2 hétig diéta, izolálás, fizikai kímélet.
➔ A Streptococcus tenyésztés vagy gyorsteszt a legfontosabb vizsgálat. A klinikai kép nem ad elég alapot a mikrobiológiai
7
kóreredet megítélésére„
A tenyésztés a nem A csoportba tartozó streptococcusokat is kimutatja. ( Nincs haemolysis gátlás a tenyészeten a
bacitracin korong körül.)
Szükség szerint végezzünk mononucleosis irányú gyorstesztet és Neisseria gonorrhoeae irányában tenyésztést
7 1 1/25.Mesopharynx jó és rosszindulatú daganatai.
7
papilloma tonsilla tumorok
haemangioma nyelvgyök-, vallecula
lipoma lágyszájpad
fibroma garat hátsó fali
7
kis nyálmirigyekből kiinduló adenoma
Jellemzők
7
• A mesopharynx a lágyszájpad és a nyelvcsont közötti garatszakaszt jelenti. Alrégiói: nyelvgyök
(pharyngoepglotticus, glossoepiglotticus redők), tonsilláris régió (tonsillaárok, mellső- és hátsó garatívek),
lágyszájpad (uvula is), hátsó, illetve oldalsó garatfal. A leggyakoribb daganat lokalizáció a nyelvgyök. A daganat
leginkább az élet 5-6. évtizedében alakul ki, 80%-ban férfiakban.
• A szájgarat daganatok a többi fej-nyak laphámrákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki
nyirokcsomókba adnak áttétet. Távoli áttét leggyakrabban a tüdőben jelentkezik
• Leggyakoribb szövettani formája a különböző mértékben differenciált laphámrák
7
• Az összes fej-nyak daganatnál a legfontosabb rizikófaktor a dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás.
• Egyéb etiológiai tényezők: táplálkozási faktorok (pl.: vitaminhiány, alultápláltság), rossz szájhigiéne, foglalkozási
7
ártalmak, korábbi irradiáció, immunszupresszió, HPV és herpes vírusfertőzés.
o A fej-nyaki tumorokban a H PV-t világszerte 15-35%-ban mutatják ki, az oropharynxrákok 50-90%-ában
megtalálható (onkogén H PV16, 18), leggyakrabban tonsilla és nyelvgyök tumoroknál.
• Családi halmozódás előfordul
7 • Leggyakoribb kísérő betegségek: krónikus tüdőbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), gyomorfekély,

érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zavarok.
Klinikai tünetek
• A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétől függően: bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, mely
gyakran a fülbe sugárzik, gombóc-érzés, véres köpet, tapintható, fájdalmatlan nyaki csomó megjelenése.
Diagnosztika
7
145
7
1
• Diagnosztikai a lgoritmus a szájgarat daganatok kivizsgá lása sorá n :

•
•
Anamnézis
Fizikális vizsgálat (általános, fül-orr-gégészeti, fogászati)
7
• Indirekt és direkt endoszkópos garat-gégevizsgálat
• Szövettani vizsgálat a primer tumorból, aspirációs citológiai vizsgálat a nyaki metasztázisból
• Képalkotó vizsgálatok: Mellkas rtg.(CT), nya ki UH, fej -nyak régió CT és/vagy M Rl(2.ábra), nyelési rtg., hasi UH,
(CT,M R), csonscinttigraphia. Előrehaladott stádiumú daga natná l a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli
7
metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani grade és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén.
•
A PET/CT hasznos a terápiás vá lasz kiértékelésére, recid íva vizsgá latára, restagingre is.
Laboratóri umi vizsgálato k : rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, nem laphám eredetű
7
daga nat esetén szükség szerint tu mormarkervizsgálatok
• A szájgarat daga nat rossz prognózisú betegség, előrehaladott állapotban komplex onkoterá piát igényel.
Terápia
• A kezelés megtervezésekor a betegség előrehaladottságát, a beteg á ltalános állapotát (teljesítmény státuszát),

személyiségét, va lamint a tervezett kezeléssel járó mell ékhatásokat, defekt állapotokat egyará nt figyelembe kell
•
venni .
A betegek kezelésekor a sebészi kezelés, a kemoterápia (klasszikus citotoxikus és a biológiai terápia), a
l
o Sebészi kezelés
• Operá bilis, előrehaladott T3 tumorok és vá logatott T4A tumorok esetén előnyben részesül a
kemorad ioterápia.
Műtét indikált nem sebészi primer kezelést követően reziduális tumor és tumormentes
időszakot kiövető recidív tumor eltávolítására is, ha a tumor rezekábilis
7
endora lis (laser): vál ogatott elhelyezkedésű, kicsi tu morok esetén (lágyszájpad, uvula,
• Funkciómegőrző műtétek:
➔
tonsilla)
➔ külső feltá rásból: a garat kisebb területének eltávolítása, mely a nyelési és rágási funkciót
kevésbé érinti
l
Nyelvgyök-, hátsó ga ratfa l rezekció, oldalsó garatfal rezekció (sz.e. mandiublarezekció, sz.e.
7
• Radikális műtétek:
lebenyrekonstrukció (myocutan v. szabad lebeny))

o Gyógyszeres kezelés
•
Előrehaladott tumorok (111., IV. stádium) esetén ez a standard kezelés
Radiokemoterápia
➔ A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gya koriságát növeli a

l
betegek teljes tú lélését.
➔ A radiokemoterápiát nem csak primer kezelésként, hanem műtét után adj uvá ns
kezelésként, indukciós kemoterápiát követően, i lletve pal liatív ellátásként is lehet
l
a lkalmazni.
Cisplatin,Carboplatin,Cetuximab
•
➔
Rutinszerűen nem haszná lható a túlélési eredmények javítása céljából
Indukciós kemoterápia
➔
7
I ndikáció: lrrezeká bilis, T3-4 stádiumú vagy nyirokcsomó pozitív ( N 2-3)
7
➔
laphá msejtes fej-nyak tu morok (szájüregi-, oropharyngealis-, hypopha rynx-, orr és
melléküregtumorok), IV-es stádiumú nasopharynx tu morok.
Primer tumor és pozitív nya k: 66-74 Gy (konvencionális fra kcionálás, 2 Gy/fra kció 7 hét
7
o Sugárkezelés
alatt),Negatív nyak: 44-64 Gy ( 1, 6 - 2 Gy/ frakció)

Posztoperatív kezelés:A műtét és a sugárkezelés között eltelt idő :,;6 hét.
• Primer tumor: 60-66 Gy (2 Gy/fra kció)
•
• Nyak:Pozitív nyaki nyirokcsomó: 60-66 Gy (2 Gy/frakció), Negatív nyaki nyirokcsomó:

44-64 Gy ( 1, 6-2 Gy/ frakció)
• Fizikális vizsgá lat (endoszkópia) az első évben 1-3 havonta, 2 évig 2-4 havonta, 3-5 évig 4-6 havonta, utána évente.
A betegkövetés diagnosztikai algoritmusa
• Mellka s-röntgenvizsgálat (az 1. évben félévente, az 5. évig évente indokolt) .

• Nyaki CT és/vagy M R
• Aspirációs citológia, szövettani vizsgá lat - regionális nyaki áttét megjelenése, i l l . lokális recidíva esetén. A nyak
sugárkezelése után évente TSH meghatározás
l
146
7
l
l
Rehabilitáció, gondozás
• Amennyiben szervmegtartó műtét vagy nem m űtéti kezelés történik, szükséges a biztonságos nyelés
megta n u lása, a z aspiráció kivédése lehetőleg foniáter-nyelésterapeuta irá n yításáva l.
• Amen nyiben laryngectomia történt, funkcionális vagy eszközös h a n grehabilitáció szükséges, szintén foniáter
7 nyelésterapeuta irányításáva l . Nyaki blokkdisszekciót követően kia lakult nyak- és vállmozgáskor kialakuló
fájdalom, vá ll-gyengeség gyógytornát igényel. Szabad l ebeny alkalmazá sa ko r az adóhely szükség szerinti á polása,
gyógytornája szükséges.
7
• A sugá rkezelés késői mellékhatásaként kialakult szájszárazsághoz módosított diéta szükséges. A nyelés
rehabilitáció része a megfelelő összetételű és konzisztenciájú táplá lék meghatározása.
• A legtöbb garat daganatos beteg korábbi életvitelére jel lemző nikotin- és a lkoholfogyasztásról való leszoktatás
elősegítése, ta rtóssá tétele, a beteg re-szocializációjának figyelemmel kísérése, szükség esetén célzott segítése
l szükséges.
A szájüreg és a gamt rosszindulatú daganatainak szÖYettani típusai (\,VHO 2005)
l Malignus epitllelialii tumorok
7
Laphámrák
Vemicosus carcinoma
Basaloid laphámrák
Papillaris laphámrák
Orsósajtes laphámrák
Acantholyticus laphámrák
Adenosquamosus carcinoma
7
Lymphoepilhelialis carcinoma
(tíant ce!I carcinoma
Malignus nyálmirigy típusú tumorok
Neuroendocrin tumorok
7 Típusos carcinoid (jól differenciált, Grade I neuroendoc1in cc)

Alipusos ,,arcinoid (mérsékelten differendá!t, Grade II neuroeudocrin cc)
Kíssajtes carcinoma, ueuroendoktin típus (rosszul differenciált, Grade m neuroendocrin cc)
7
Kombinált kissejtes carcúwma, netu·oendoktín típus
Lágyi·ész tmuorok
Haematolymphoid tumorok
Porc-és csonttumorok
7 Mucosalis melanoma malígnum

Áttéti tumorok
l (jegyzet)
A mesopharynx jóindulatú daga natai
• papilloma (tonsillák, garatívek, lágyszájpad; á ltalában melléklelet, panaszo kat többnyire nem okoz)
7
• haema ngioma : nagyon nagyra nőhet, vérzések veszélye
• lipoma
• fibroma
• a kis nyálmirigyekből kiinduló vegyes nyálmirigy-daganat
7 • neurilemmoma
A mesopharynx rosszindulatú daga n atai
7 A tonsi!la rosszindulatú daganatai: elsősorban carci noma, de malign us

lymphomák is elég gya kra n előford u l nak, néha sarcoma
• Panaszok, tünetek: Amíg a tumor kicsiny, a tünetek nem jellegzetesek,
enyhe nyelési fájda lom, fülbe sugárzó fájdalom lehet.
• Később a tumor a környezetre terjed, ilyenkor a tünetek kifejezettebbé
vál n a k, jellegzetes a kifejezett nyelési fájdalom.
• Nagyon gyakori, hogy az első tünet az á l lszegletben tapintható tömött
7 nyirokcsomó - metastasis.
7
147
7
Farkas Bernadett· FOG
• Diagnosis: próbaexcisio - ha a tumor még a tonsillára loca lisá lt, ajá nlott az egész tonsilla i n toto e ltávolítása
•
elektromos késsel: ,,nagy próbaexcisio".
Therapi a : sebészi, irradiatio i l l . kombinált. Kliniká n k therapiás gya korlata : telecobalt irradiatio - primaer tu mor
7
gyógyu lása esetén a regionalis nyirokcsomó-metastasis eltávolítása nyaki dissectióva l.
•
•
El 6rehala dott stádiumban palliatív cytostaticus thera pia is megkísérelhet6 ( Methotrexat, Cis-Platin), regionalis
chemothera pia formájában is.
Megj. : Jel legzetes tumor-localisatio : tonsillo-lingualis tumor.
7
Nyelvgyök-, nyelvgyök-vallecula-tumorok
• Pana szok, tünetek: A kezdeti stádiumban a tüneti kép szegényes -
nyeléskor idegentest-érzés jelentkezik.
l
o Előrehaladott stádiumban, a m i kor a tumor a nyelvbe,
vallecu lákba, olda lsó garatfalra ráterjed, nyelési fájdalom,
a nyelv mozgászavara, a rticu latiós zava r jelentkezik.
l
• Ebben az esetben is gya kori, hogy az els6 tünet a nyaki nyirokcsomó
áttét, mely jel legzetesen a jugulo-digastricus nyirokcsomókban
jelenik meg.
• Diagnosis: klinikai kép, histologiai vizsgálat.
• Therapi a : lehet6ség szerint műtéti eltávolítás (vallecula-tumoroknál
és innen nem túlságosan e16re terjed6 tumoro knál lehetséges
supraglotticus gégeresectio és nyelvgyök-resectio kom bináci ójával eltávolíta ni a tumort), irradi,atio, palliativ
7
cytostaticus therapia.
A lágyszájpadról és a garat hátsó faláról kiinduló rákok

• Panaszok, tünetek: kezdetben ugyancsak szegényesek. Kifekélyesedve
•
•
nyelési fájdalmat okozna k.
Diagnosis: klinika i kép, próbaexcisio .
Therapia : laser excisio, sugártherápia, nyaki block-dissectio, palliatív
l
cytostaticu m
l
11/26.A hypopharynx daganatai.
• A daga nat leggya koribb a sinus piriformisban, ezután a hátsó garatfalon és viszonylag ritka a retrocricoid régióba n .
7
•
\
A nyirok-, és vérerekben gazdag submucosa kedvező feltételt teremt a rá ksejtek a kadá lyta lan tovaterjedéséhez.
Másrészt ezen a területen semmilyen irányban nincs a ráksejtek terjedését akadályozó szövettani ba rrier.
• Hisztológiailag csaknem kizárólag kevéssé differenciált la phá mcarcinoma .
• A hypopharynx ka rcinóma szegényes prognózisú, az egyik legrosszabb indulatú fül-orr-gégészeti daga nat .
• Etiológiájában a dohá nyzás, az a l kohol, az elhanyagolt fogazat és száj h igiéné bizonyítottan szerepet játszik.
• Tu mor loka lizáció:
o HÁTSÓ FALOLDALSÓ FAL ( ,, magas hypopharynx tumor" ) ➔ izolált,a gége marginá lis részére terjedő
o S I N US PIRIFORMIS
Supraglotticus régióból kiinduló tu morok
A sin usban mélyre terjedő mediális és elsőfali tumor
Kiterjedt oldalsó fa li tumor gégére terjedve, kitöltve a si nust
• A gége külső részét infiltrá ló sinus piriformis tumorok
•
o
Supracricoid hemila ryngopharyngectomia
RETROCRICOI D TÉR
Tünetek: nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom, nehézlégzés, rekedtség, véres köpet, nyirokcsomó metasztázis
7
a nyakon
• Terá pia :
o A daganat kiterjedésétől és a nyaki statustól függően van n a k, a ki k a sugárkezelést részesítik előnyben,
esetleg cytostatikus kezeléssel kombinálva, mások i n kább a sebészi terápia hívei, sőt van n a k, akik az
endoszkópos lézersebészetet szorga lmazzák. 7
1
\
148
--, Fa rkas B e rn ad ett FOG
1 o Szá mos szerző szerint a kombinált kezelés (sebészi + sugár)biztosítja a „legjobb eredményt", a m i
1
l o
azonban m é g m i n d i g meglehetősen szerény (5 éves túlélés kb. 30%)
A hypopharynx tumorok sebészi kezelése eleinte egyenlő volt a parciális garat rezekcióval egybekötött
teljes gégeeltávolítással.
o A laterá lis garatfalra terjedő, és a retrocricoid teret infi ltráló tumorokat sokáig inoperábilisnek tartották,
esetükben csak sugárkezelést és/vagy cytostatikus kezelést kíséreltek meg, leginkább csak palliatív céllal
0 Mivel a sebészi e lj á rások nagyfokú csonkítást eredményeztek, így érthető, hogy a sebészi kezel és a kkor
kezdett újra teret hódítani, amikor egyrészt pótolhatóvá váltaka m űtét során keletkezett garat-nyelőcső
defektusok, másrészt pedig amikor bevezetésre került az endoszkópos-mikroszkópos lézersebészeta
gégerák gyógyításában.
• lézeres tumorexcisio magában rejti a tumorrecidívák lehetőségét, ezért az eljárást csak
l •
válogatott esetekben tartj u k biztonságosnak.
A laryngoszkópos feltárás és az alkalmazott CO2Iézer egyenesvonalú terjedése miatta
reszekciós vonalak iránya meghatározott,a daganat mélyebb szöveti terjedésének megítélése
pedig n ehéz és bizonyta lan
7
hypopharynx rákok döntő többségében a külső műtét a választandó helyes beavatkozás.
o A gégefelet fixáló nagy kiterjedésű t u . esetében ni ncs lehetőség fu nkciómegtartó műtétre. Ilyenkor
teljes gégeeltávolítással egybekötött parciális pharynx rezekciót kell végezni.
1 Eredeti beszédképesség elveszett
• Parciális pharynx rezekció +laryngectomia tota lis
+/- PM lebeny ( primer zárás nem megengedett)
7
l Kezelési mód
: Lokalizáció ]Sebészi ! sugárterápia
1. Partialis pharyngectomia {latera l is

pharyngotomiából)
2. Partialis pharyngectomia su praglotticus
gégeresectióval
Partialis p haryngectomia verticalis parti alis
Kisméretű Tl-es tumornál
3.
laryngectomiával
terá piás célú sugárkezelés
A tumor kiterjedésétől függően Pa rtialis pharyngectomia hemipharyngola-
1
l indikálható
4.
ma már több szervmegtartó ryngectomiával
Vala mennyi m űtéti megoldás
műtéti megoldás elfogadott 5. Partialis pharyngectomia laryngectomiával
után postoperativ sugárkezelés
l
6. Tota lis pharyngo/laryngectomia PM lebeny
javasolt
vagy jej u n u m szabad transplantatum a
reconstructióhoz
7. Totalis pharyngola ryngectomia oesophagus
exstirpatióval, gyomor vagy colon
transpositióval
l Postcricoid vagy r�trocricoid

.
· · - . Y
1,. •.. •.·••. .. • ..; •1'··· ··· ,·.--- ••v__ ,0- >·-···'. ·-{,' � Y_•v•.-· •• ··• -Y ,••v - ••YY ,·
7
, .,,, , _
Terá piás céllal a műtét

T1 La ryngectom ia alternatívája ként {Sikertelenség
esetén laryngectomia)
Laryngectomia partialis pharyngectomiáva l ! Postoperativ sugárkezelés
7 Endoscopos laser excisio

Partialis pharyngectomia lateralis pharyngotomiából
Terápiás célú irradiatio
Postoperativ sugárkezelés
reconstructio nélkül vagy félvastag bőrrel fedve
l Rosszindulatú daga natok
7
Jellemzők
• A hypopharynx az epiglottis szabad szélétől (a nyelvcsont szintjétől) terjed a gyűrűporc a lsó szintjéig.
• Három a l régiót különböztetünk meg: sinus piriformis, postcricoid régió és a hypopha rynx hátsó és laterá lis fa la.
7
149
7
• A primer alga rat daganatok nagyrészt laphámrákok

o Leggyakrabban a sinus piriformisban ,legritkábban a hátsó falon fordulnak elő.
• A nyaki áttétek gyakorisága kb. 60%.
• Távoli áttét leggyakrabban a tüdőben jelentkezik
• Az összes fej-nyak daganathoz hasonlóan a betegek >90%-a évtizedek óta rendszeres dohányos és
alkoholfogyasztó.
7
ártamak, reflux betegség, korábbi irra diáció, i mmunszupresszió , Plum mer-Winson-szindróma.
l
• Leggyakrabban az élet 5-6. évtizedében alakul ki, 80%-ban férfiakban.
• Leggyakoribb kísérő betegségek: krónikus tüdőbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), gyomorfekély,
érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zava rok.
Klinikai tünetek
• A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétől függően bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, mely
gyakran a fülbe sugárzik, gombóc-érzés, véres köpet, rekedtség, légszomj, tapintható, fájdalmatlan nyaki csomó
megjelenése.
Diagnosztika
o
o
Anamnézis
Fizikális vizsgálat (általános, fül-orr-gégészeti, fogászati)
7
l
o Indirekt és direkt endoszkópos garat-gégevizsgálat
o Szövettani vizsgálat a primer tumorból, aspirációs citológiai vizsgálat a nyaki metasztázisból
o Képalkotó vizsgálatok: Mellkas rtg.(CT), nyaki U H, fej-nyak régió CT és/vagy MRI, nyelési rtg., hasi U H, (CT,MR),
l
csonscinttigraphia. Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli
metasztázisokat keressük vele. PET/CT javasolt Gr 2-3 szövettani gra de és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén.
A PET/CT hasznos a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, re-stagingre is.
o Laboratóriumi vizsgálatok: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogra m és klinikai kémia, nem laphám eredetű
7
daganat esetén szükség szerint tumorma rker vizsgálatok.
Terápia
l
• Az algarat daganatok terápiáját a gége közelsége befolyásolja.
• Rossz prognózisú betegség, előrehaladott állapotban komplex onkoterápiát igényel.
• A kezelés megtervezésekor a betegség előrehaladottságát, a beteg általános állapotát (teljesítmény státuszát),
személyiségét, valamint a tervezett kezeléssel járó mellékhatásokat, defekt állapotokat egyaránt figyelembe kell
l
venni.
radiotherápia és ezek együttes alkalmazása egya ránt szóba jön.
7
o Gyógyszeres illetve sugárkezelés
o Sebészi kezelés
Primer kezelésként műtét valamennyi eltávolítható algarattumor esetén szóba jön.
l
➔ endola ryngealis (laser) : garatrezekció külső feltárásból
➔ supracricoid parciális la ryngo-pha ryngectomia (supracricoid laterális la ryngectomia
pha ryngectomiával
➔ pa rciális pha ryngectomia, szükség szerint lebenyrekonsrukcióval
o totál la ryngectomia garatrezekcióval szükség szerint kiterjesztve trachea ill.
nyelvgyökrezekcióval, sz.f'. lebenyrekonstrukcióva l (myocutan v. szabadlebeny)
7
A hypopharynx rosszindulatú daganatai
• A hypopharynx rosszindulatú daganatait a gégedaganatokkal együtt tárgyaljuk, mert az anatómiai szituációból
adódóan gyakran a gége is megbetegszik, a zonkívül a műtéti kezelés vagy radiotherapia általában a gégét is érinti.
• A hypopharynxban 3 regiót különböztetünk meg (a T NM-klasszifikáció szempontjából is igen fontos):
o sinus piriformis
o hátsó garatfal
o postcricoid-regio
l
• A daganat leggyakoribb a sinus piriformisban, ezután a hátsó garatfalon és viszonylag ritka a postcricoid regióban.
• A hypopharynx tumorok > 90%-a elszarusodó laphámrák.
150
7
-.
• Anamnesis, panaszok : A betegek á ltalá ban többé-kevésbé kifejezett nyelési zavarral jelentkeznek. Jellegzetes a
l •
nyeléskor fülbe sugá rzó fájdalom. Előrehaladott stádiumban rekedtség, nehézlégzés, véres köpet. Fogyás. N em
ritka, h ogy az indolens beteg a nyakon jelentkező és egyre növekvő nyirokcsomó-metastasis miatt megy orvoshoz.
Tünetek: Előrehaladott esetben többé-kevésbé kifejezett dysphoniát és dyspnoet észl elhetün k (gégére való
7 terjedés, recurrens-bénulás). Az esetek m integy 40%-áb a n már az első jelentkezéskor laterocervicalis

nyirokcsomóduzzanatot észle l ü n k (regionális nyirokcsomó-metastasis; tipusos localisatio: az á llszegletnek
megfelelően, a m. sternocleidomastoideus alatt) . Foetor ex ore.
• Pathogenesis: H i stologiailag csaknem kizárólag kevéssé differenciált laphá mcarcinomáról van szó.
o Az utóbbi időben az életkori maximum határozottan lefelé tolódott. Ebben feltehetően az alkohol- és
nicotin-abususnak va n jelentős szerepe. A férfi-nő arány kb. 80:20.
• A kezelés megkezdésekor a betegek kb. 50%-a m á r T3Nl-2 stádiumban va n. A posterolateralis ga ratfal
carcinomáinak i ll. a postcricoid regio d aganata i n a k különösen nagy a metastatisáló hajlama; az utóbbiak esetében
gyakori a bilatera lis áttétképződés. A dg felá l l ításának időpontjában a betegek 10%-á n á l m utatható ki távoli
h aematogen metastasis (tüdő, máj, vázrendszer).
• Diagnosis: A daganat korai felismerését hátráltatja, hogy az első tünetként jelentkező, á ltal ában nem is túl
kifejezett nyelési zavart bagatellizálj á k. A nyaki nyirokcsomóduzzanatnak (metastasi s ! ) gyakran nemcsak a beteg,
de az orvos sem tulajdonít kü lönösebb jelentőséget. Tová b b rontja a helyzetet, hogy a szokványos indirekt
tükrözéssel a hypopharynx regiói nem tekinthetők át jól. Amennyiben hypopharynx-tumorra van gyanú,
7 elengedhetetlen a directoscopos (microlaryngoscopos) vizsgálat! A vizsgá latot igen gondosan kell végezni : egyes
1
\ esetekben könnyen felismerj ü k az exu lcerált vagy exophyticus tumort, máskor peritumoralis oedema nehezíti
m eg a d i agnosist, vagy nyál és ételmara d ékok fedhetik a daganatot.
• Therapi a : A tumor loca lisatiójára, á lta lában kiterjedt voltára, a lymphogen é s haematogen metastasis-képződésre
való tekintettel a műtéti kezelésnek az esetek csak kis részében van értelme. Amen nyiben a műtéti kezelés m ég
egyáltal á n lehetséges, pharyngectomiát, a gége érintettsége esetén pharyngo-laryngectomiát kell végezni.
( l a ryngectomia tota lis, phanyngectomia pa rtia lis; hemilaryngopharyngectomia; latera lis supracricoid resectio,
7 partialis pharyngectomia- szervmegtartó műtét) A nagyon magas metastasis-frekvencia miatt többnyire egy- vagy
kétoldali nyaki d issectio is szükséges.
o A műtét után irrad iációs kezelést, vagy radio-chemotherapiát a lkal mazunk.
7 o Gyakran myocutan lebenyekkel kell zárni i l l . rekonstruálni a ga ratot, a tá putat.
o Therapiás ténykedésünket erősen limitálja a beteg á ltalában rossz á lta lános állapota, különösen
l előrehaladott stá d i u m ban.
• Differential-dg. : minden rekedtséget, n ehézlégzést, nyelési nehézséget okozó betegség, e l sősorban a különböző
7
localisatiójú garat- és gégetumorokat kell kizárni.
• Lefolyás, prognosis:
o Korai stádiumban végzett m űtét és kiegészítő radiotherapia esetén az 5 éves túlélés 20%.
,
7 o T3 stádiu mban, cervicalis nyirokcsomó-metastasisok esetén komb i n á lt kezeléssel is rossza k az
1 eredmények: az 5 éves túlélés 10% alatt van.
• A háziorvos teendői: A korai jelekre fel kell figyelni, nem szabad a tüneteket bagatellizá l n i - szakorvosi vizsgá l a t. A
gondozásban va ló részvétel, életmódi tanácsok. Recidívákra, áttétek kialakulására figyelni. lncurabilis esetben
7 tüneti therapia, á polási teendők irányítása. Fájdalomcsillapítás ( ! ) . A beteg és a család psychés vezetése.
• Nagyon fontos a megelőzés: ALKOHOL, DOHÁNYZÁS.
11/27.ldegentestek a garatban.
• Kicsiny, h egyes idegentestek (csontszilánkok, halszá l ka, fogkefe sörtéje, tű, szög, fa - és üvegdarabkák) gyakran
mega kadhatnak a torokban. és bele is fúródhatnak a mandulákba. garatfalba. a nyelvgyökbe, az oldalsó
ga ratfa lba, gégefedőbe (epiglotis), gégébe, nyelőcső bemenetbe, lágyszáj padba, kemény szájpadba. A garat
idegentest torokfájdalmat. garatvérzést. ga ratgyulladást, idegentest aspirációt okozhat.
• A torokba került idegentest az olda lsó ga ratfa lat is érinti, és torokgyulladást eredményez. A ga rat idegentest
szövődményei a ma ndulatál yog, peritonsilláris tá lyog, ga rattályog parapharingealis tá lyog, retropharyngealis
7 tályog.A torok idegentestek ge nnyes szövődményei életveszélyesek, ezért garat tályog p a ra pharingealis tályog,
l retropha ryngealis tá lyog, m a n d ulatályog, peritonsilláris tá lyog azonnali műtéti megoldása és antibiotikum a d á sa
javasolt.
• Az idegentest nyelőcsőbe történő lecsúszása előtt (nyelőcső idegentest) a nagyobb idegentestek (játékdarabok,
7
1 nagyobb csontok, érmék, go mbok, nagy szálkák, protézis részek, stb.) gyakran a nyelvgyök nyelőcső bemenetben
\ (sinus piriformisba n ) ill. az a lga ratban akadnak m eg.
Garat idegentest tünetei
7 o A garat idegentest és torok idegentest panaszok elsősorban nyeléskor jelentkeznek, többé kevésbé
kifejezett torokfájdalommal nyelési fájdalommal szúró érzéssel a torokban.
7 151
7
7
Far kas Bernadett FOG
o Esetenként egyáltalán nem tud nyelni a beteg.

o Amennyiben röntgená rnyékot a dó garat idegentestre va n gyanú, kontraszta nyagos nyelésvizsgálatra is
szükség lehet.
Diagnózis
• Sokat segíthet az endoszkópos ga ratvizsgálat, endoszkópos nyelőcsővizsgálat, endoszkópos gége
vizsgálat, amellyel pontosan el lehet dönteni a torok idegentest helyét és a garat sérülés nagyságát.
• A mandulákba, nyelvgyökbe, garatfalba, valleculákba n, lágyszájpadba beékelődött kicsiny idegentest kimutatása
7
sokszor úgy sikerül, ha óvatosan áttapintjuk a torkot és a kérdéses területet. Az ilyen magasa n ülő kis ga rat és
torok idegentestek eltávolítása csipesszel történik a szem ellenőrzése mellett érzéstelenítés után történik. A torok
idegentest eltávolításához nem szükséges endoszkópia.
• Torok idegentest gyanúja esetén mielőbb garat endoszkópiát, gége endoszkópiát kell végezni, ill. javasolni az
algarat (hypopharynx) ill. a nyelőcső (oesophagus, özofágusz) merev csővel történő átvizsgá lását
(oesophagoscopia, endoszkópos gégevizsgálat).
• Vizsgálati alapelv: Addig kell keresni a garat, torok és nyelőcső idegentestet, míg meg nem találjuk, ill. teljes
bizonyossággal ki nem zárjuk a lehetőségét. Az idegentest tápcsatorna alsóbb részébe jutta tásának kísérlete
szilárd étel (savanyú káposzta, kenyér, stb.) segítségével nem helyes, mivel az idegentest elfekszik, megbújik, és
szövődményekhez vezet, mandula tályog, mediastinitis, mediasztinitisz, peritonsilláris tályog, garat tályog,
parapharingealis tályog, retropharyngealis tályog.
Terápia
•
•
A torok idegentestet mielőbb el kell távolítani.
A garat és torok idegentest veszélye lehet a nyomási szövetelhalás vagy a nyálkahártya sérülése miatti fertőzés
7
(jegyzet)
• Kicsiny, hegyes idegentestek (csontszilánkok, halszálka, fogkefe sörtéje, tű, szög, fa. és üvegdarabkák) a
tonsillákban, a nyelvgyökön, a valleculákban vagy az oldalsó garatfalba n akadhatnak meg, belefúródva a
.l
szövetekbe. Az oesophagusba való lecsúszás előtt a nagyobb idegentestek (játékda rabok, nagyobb csontok,
•
érmék, gombok, nagy szálkák, prothesis-részek, stb.) gyakran a sinus piriformisban il l. a hypopharynxban akadnak
meg.
Panaszok, tünetek: Elsősorban nyeléskor jelentkezik többé-kevésbé kifejezett fájdalom. Esetenként egyáltalá n
l
7
nem tud nyelni a beteg.
• Diagnosis: Anamnesis. Amennyiben rtg-árnyékot adó idegentestre van gya nú, kontrasztanyagos nyelésvizsgálat
( nem bá rium, hanem színtelen kontrasztanyag, mint pl. Gastrografin, mely az endoscopia alkalmával nem nehezíti
meg a nyálkahá rtya megítélését). Endoscopia. A tonsillába, nyelvgyökbe, stb. beékelődött kicsiny idegentest
kimutatása sokszor úgy sikerül, ha óvatosan áttapintjuk a kérdéses területet. Az ilyen magasan ülő kis
idegentestek eltávolítása csipesszel történik a szem ellenörzése mellett, ehhez nem szükséges endoscopia.
• Therapia : Az idegentestet mielőbb el kell távolíta ni. (Veszély: nyomási necrosis vagy a nyálkahártya sérülése miatt
7
infectio, majd phlegmone és/vagy mediastinitis) .
• CAVE: Idegentest gyanúja esetén mielőbb endoscopiát kell végezni, ill. javasolni (hypopharyngo-oesophagoscopia
merev csőve l ! ) és addig keresni az idegentestet, míg meg nem találjuk, ill. teljes bizonyossággal ki nem zá rjuk a
lehetőségét. Az idegentest tápcsatorna alsóbb részébe juttatásának kísérlete szilárd étel (savanyúkáposzta,
kenyér, stb.) segítségével nem helyes (elfekvés, szövődmény
11/28.Parapharyngealis és retropharyngealis tályog.Szájfenéki phlegmone.

7
Retropha ryngealis tályog
Gyermekek retropharyngealis tályogja
• Elsősorban az első két életévben fordul elő. A garat infectióját követő, retropharyngealis localisatiojú
nyirokcsomók a bscedáló lymphadenitise.
• Tünetek: A garat hátsó falának duzza nata, elődomborodása.
• Nyelés nehezített. Gombócos beszéd. Étkezésko r az étel az orron át jöhet ki. Fej kényszertartásban. Köhögés,
7
gége-oedema lehetséges.
• Differential-diagnosis: Jó és rosszindulatú praevertebralis tumorok.
• Therapia: Beolvadás esetén (fluctuatio) lógó fejhelyzet mellett paramedian incisio (aspiratio veszélye ! ) .
Antibioticum.
Felnöttek retropharyngealis tályogja
• Legtöbbször praevertebralis süllyedéses „hideg tályog". Nyaki csigolya tuberculoticus ca rieséból indulhat ki, de
előfordulhat pyramis-csúcs gennyedés lesüllyedésekor is (pyramis-csúcs gennyedés ill. petrositis, de létrejöhet
mastoiditisből is) .
7
152
7
• Tünetek: A beteg a nyakában nyomást, feszülést érez. Köhögési inger, esetleg nyelési zavar. A fej kényszertartása.
7 •
Rtg-képen a nyaki gerinc típusos elváltozása.
Differentialdiagnosis: jó- és rosszindulatú tumorok, a nyaki gerinc spondylosis deformansa.
• Therapia: Próbapunctio. Hideg tályogot a nyakon oldalra vezessük le, ne az oropharynx felé. Tuberculostatica.
Orthopaediai consi lium.
Pa rapha ryngealis tályog
• A spatium parapharyngeum gennyes gyulladása.
• Etiológia
l o Az oropharyngealis flórának megfelelő kevert baktériumflóra, Streptococcusok, Staphylococcusok,

Peptostreptococcusok, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melanogenicus, B. oralis, Veillonellák,
Actinomyces fajok, Spirocheták. lmmunszupprimált betegekben szokatlan kórokozók állhatnak a
háttérben.
l • Osztályozás, típusok
o A spatium parapharyngeumot a processus styloideus elülső és hátsó régióra osztja.
o Az elülső, prestyloid compartmentben található az arteria maxillaris interna, a nervus alveolaris inferior,
l o
nervus lingualis és auriculotemporalis
A hátsó, poststyloid részben fut az arteria carotis interna, a vena jugularis, a IX., X. és XII. agyideg és a
nyaki sympathicus törzs.
• Pathogenesis: alapját a nyak lágyrészeinek tovaterjedő gyulladása képezi.
o Nyaki nyirokcsomók primaer vagy secundaer gyulladásai,
o abscedáló pajzsmirigy-gyulladások,
o inficiált cysták,
o nyálmirigyek abscedáló gyulladásai,
o peritonsillaris tályog, stb.
o A specifikus süllyedéses tályog és az otogen süllyedéses tályog (Bezold mastoiditis) ma ritka.
• Panaszok, anamnézis
l o Magas láz, trismus, fájdalmas nyaki duzzanat, nyak mozgásainak beszükültsége, nyelési fájdalom, nyelési
nehezítettség, hang megváltozása, dyspnoe, mellkasi fájdalom.
o Az oldalsó garatfal és a tonsilla bedomborodik a szájü reg felé, itt vérbőség és purulens exsudatum
észlelhető.
o A neurológiai tünetek a IX., X. és XII. agyideget érinthetik, valamint a nyaki sympathicus lánc
érintettségekor Horner-triász is felléphet
o Leukocytosis, fokozott süllyedés.
• Diagnózis
o Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat, szemészeti és neurológiai vizsgálat, qualitativ és quantitativ vérkép,
süllyedés, sepsis gyanúja esetén haemocultura.
o CT, MR vizsgálat, bakteriológiai tenyésztés sterilen, a garat felől punctióval nyert gennyből.
• Prevenció
o Megfelel ő szájhigiéné, a veszélyeztetett betegcsoport mérsékelt súlyosságú szájfertőzéseinek korai
7 kezelése.
l • Terápia
o Kezdetben empirikusan aggresszív antibiotikus terápia: nagy adagban parenteralisan alkalmazott
penicillin, cefalosporinok vagy klindamicin, szükség esetén aminoglikozidok (a kezelés a klinikai kép és a
tenyésztés eredménye alapján módosítható), esetleg kombináció adása.
o A szabad légutak fenntartására sokszor szükségessé válhat a tracheotomia elvégzése. Megfelelő hidrálás
és supportiv terápia szükséges.
l o A spatium parapharyngeum intraoralis feltárása csak peritonsillaris tályogok esetében ajánlott a

vérzésveszély miatt.
• A lateralis pharyngealis spatium külső feltárása során submandibularis metszésből a
submandibularis mirigy hátsó pólusa és a musculus sternocleidomastoideus elülső éle között a
mandibulától és a musculus pterygoideus internustól medialisan behatolva elérhető a
tályogüreg.
o A kezelés komplikációi
l
153
l
Farkas Berna d ett- FOG 7
i
l
• Arteria carotis internából származó vérzés, vena jugularis interna thrombosis, tüdőembólia,
mediastinitis.
Teendők:
•
•
góc eltávolítás(tonsi llectomia)
v. jugularis int. lekötése, resectioja l
7
• tályog, phlegmone k ü lső feltárása
• célzott a ntibiotik u m
From tonsil l
l
l
Szájfenéki phlegmone
l
l
Szájfenéki phlegmone (angina Ludovici - phlegmone diaphragmatis oris)
• Anamnesis: rossz közérzet, láz, hidegrázás, erős nyaki fájdalom, nyelési
nehézség, nehézlégzés.
• Tünetek: az áll alatti terület, a szájfenék duzzadt, beszűrődött, nyomásra
l
fájdalmas. A nyelv is duzzadt, m ozgása korlátozott, következményes
articulatiós zavar. Nyálcsorgás, foetor ex ore.
• Pathogenesis: a regio suprahyoidea gyulladásos infiltratiója. A kórokozók
7
közönséges gennykeltők. Az infectio kiindulhat a nyelvgyökből (tonsilla
lingualis), tonsillákból, carieses fogakból, a glandula sublingualisból vagy
submandibularisból, nyelv-, nyálkahártya rhagadjain keresztül (halszálka,
csontszilánk, gabonatoklász, stb).
7
o A fertőzés gyorsan terjed a nyelv laza izomzatában és a számos
kötőszöveti résben.
• Diagnosis: klinikai kép, gyulladásos jelek, erős fájdalom, viszonylag gyors
7
kialakulás, gyors progressio.
• Differential-dg.: haematoma, gumma, tbc, malignoma, actinomycosis.
• Th.: nagy adag szélesspektrumú antibioticum
beolvadás elősegítése
külső incízió
Gégeoedema esetén tracheotomia, bő folyadékbevitel, parenteralis táplálásra is szükség lehet.
• Lefolyás és prognosis: A folyamat életveszélyessé válik, ha phlegmonosus gyulladás alakul ki a nyak mély
l
lágyrészeiben és a mediastinumban.
Mediastinitis
• Anamnesis, tünetek: rendkívül rossz közérzet,elesettség, láz,retrosternalis ill. interscapularis fájdalom,bőr alatti
7
emphysema ,venás pangás az elfolyási akadály miatt
• Pathogenesis: a nyaki spatiumok a felső mediastinum felé nincsenek lezárva.
o Az egyik leggyakoribb ok a nyelőcső perforatiója diagnosztikus oesophagoscopia, idegentest eltávolítása
7
kapcsán.
• Q!l: anamnesis, klinikai kép.
radiologiai vizsgálat: átnézeti mellkasfelvétel, sz.e. kontrasztanyagos vizsgálatok (pl. nyelőcső-perforatio), CT.
• Th.: a mediastinum műtéti megnyitása, a tályog lebocsátása és drainálása. Antibioticum.
7
l
l
154
7
7 Fa rkas Bernadett-FOG
7
1 11.tételsor: A gége,nyelőcső,nyak,nyálmirigyek
1 1 1/1.A gége funkcionális anatómiája és élettana.
Anatómiai és fiziológiai a lapfogalmak
l •
•
újszülöttben a gée még magasan helyezkedik el (C2) kisgyerekkor folya m á n a gége fokozatosan süllyebb
éves korig (C4-CS)
➔
fiúkban pubertáskor á llománya h irtelen megnő,jellegzetes formát ölt + ha ngszalagok meghosszabbod n a k
➔6
• A gége vázát:
o a pajzsporc, a gyűrűporc, az a ryporcok (hya l i n porc), va lamint az epigl ottis (elasztikus porc) és a (fun kció
nélküli) fibroelasztikus já rulékos Santorini- (cartilago corniculata) és Wrisberg-porc (cartilago
cuneiformis) a lkotja. A gége porcait külső és belső szalagok, membránok kötik össze és ezek stabilizálj á k
a lágyrészeket is.
• A gége belső terét (cavum laryngis) 3 etage-ra osztjuk:
/a Supraglottis:
epilarynx + vestibulum (= aditus)
7 /b
o
o
epilarynx: az epiglottis laryngea lis felszíne + a ryepiglotticus redők + arytájak
vesti b u l u m : epiglottis petiolusa + á l h angszalagok + Morgagni-tasakok a ha ngszalagok feletti síkig
Glotticus terület:
hangszalagok, caudal felé eső 1 cm-es terület
7 Ha ngszalag a latt a lig. vocale-t és a m. vocalist, va lamint ezek nyá l ka h á rtya-borítékát értjük.
A hangszalagok hossza : újszülöttkorban : 0,7 cm; nőkö n : 1 ,6-2 cm; férfiakon: 2-2,4 cm.
Glottis = hangrés: a ha ngsza lagok szélei képezik. A hangszalagok sza bad szélét pars memranacea -ra (alapját a
lig. vocale a l kotja) és pars cartilaginea-ra (alapját a kanna porc proc. voca lisa képezi) osztj u k fel.
A pajzsporc és gyűrűporc között nyeregizület va n, melyben kisfokú billenő és csúszó mozgás mehet végbe. A
gyűrűporc lemezén ülnek az a ryporcok, melyeken szalagok és izmok tapadnak. A gége porcai között izmok,
szalagok és membránok feszülnek, s ezek teszik lehetővé a gégeporcok fu nkcionális szempontból fontos
l /e
mozgásait.
Sublotticus terület:
a gyűrűporc alsó széléig
l
• Külső szalagok és kötőszövetes membránok
rögzítik a gégét a környezethez:
o membrana thyreohyoidea (átfúrja az a . és v. la ryngea sup., valamint a n. laryngeus sup. ramus internusa)
o memrana cr'icothyreoidea (,, lig. conicum")
o lig. cricotracheale
• A belső szalagok és kötőszövetes membránok
(co n us elasticus, membrana quadrangularis, lig. thyreoepiglotticum) kötik össze egymá ssal a gége porcait.
• Belső és külső izmok
l
synergista és a ntagonista működése biztosítja a gége fu nkcióinak ellátását. Nyitják és z á rják a glottist,
va lamint feszítik a hangszalagokat.
o Ha ngszalag feszítő:m. cricothyreoideus,m. thyreoarytenoideus internus/externus
o Adduktor : m . cricoarytenoideus l atera lis,m . l nterarytenoideus obliquus/transversus
7 •
o
o
Gége záró:m. Aryepiglotticus,m. Thyreoepiglotticus
Abduktor:m. cricoarytenoideusposterior(posticus)
A gége beidegzése:
A gégeizomzat beidegzését a n . laryngeus sup. r. externusa, valamint a nn. l a ryngei inferiores = n n .
recurrentes végzik; ezek az á g a k a n. vagusból ágaznak l e .
o A n. laryngeus sup. a sensibilis r. internusra és a motoros r. externusra oszlik. A r. internus a gége belső
felszínét idegzi be érzőn a hangszalagok nívójá ig, míg a r. externus a m . cricothyreoideust i n nerválja.
7
o A n. recurrens ipsilateralisan az összes belső gégeizmot innerválja, azonkívül contralateralisan a m .
interarytaenoideust, valamint érzőn ellátja a glottis alatti gégenyálkahártyát.
A bal oldali n. recurrens az aortaív alatt ford u l vissza, majd belép a trachea és az oesophagus közötti
barázdá ba; a jobb oldali ezzel szemben az a. subclavia alatt kanya rodik vissza a nyakra.
7 • Vérellátás - nyirokér-rendszer
o vénás: v.thyroidea sup. v.jugularis interna,alsó vén á k v.thyroidea inferior vcs
1 o
➔ ➔
artériás:a.laryngea sup. et inferior ex a.thyroidea sup. et inf.
➔
o nyirok:
• su praglotticus felső paraj ugularis nycs.-ba
➔
h a n gszalagok szegények nyirokutakba n ➔ lig.conicum feletti prelaryngealis (POIRET) nycs.-ba
• s u bglottis,spatium paraglotticu m ➔ középső és alsó paragugularis és paratrachealis nycs-ba
l
A gége funkciói:
o Szelepszerű struktúra a felső légutak részeként,nyelvcsonntal funkcioná lis egységet képet
l
155
7
1
■ phonatio
■ légzés
a mély léguta k védelme
a z aditus zárása (nyelés a lka lmával)
l
7
a glottis zárása (nyelés a lka lmáva l)
reflectoricus légzésleállás
köhögési reflex
• a thorax fixálása a glottis zárásána k segítségével
Anatómia részletesebben
• A gége a légutak és a h a n gképzés szerve
7
• A nyelvcsonthoz feszesen rögzül, a nya k egyéb képleteihez pedig lazán, ez magya rázza nagy mozgékonyságát
•
•
Vázát porcok a lkotják
A váz a l a pja a gyűrűporc: cartilago cricoidea, a mely a gége a l a pporca, pecsétgyűrűhöz h a sonló ala kú. Közvetlen ül
a légcső felső végéhez kapcsolódik egy rövid, d e ruga l m a s szalaggal.
7
7
• Ellentétben a légcső porcgyűrűivel, melyek hátul nyitotta k, ez hátul is zárt (teljes gyűrű). Elülső része keskenyebb,
ívszerű, hátulsó része kétszer szélesebb. A porcgyűrű oldalfalához kívülről ízesül, tehát ízülettel tapad.
• A pajzsporc (cartilago thyreoidea), a gége porcai közül a legnagyobb. A pajzshoz hasonló két a rányos lemezből áll
(hátrafele nyitott), a melyeknek középvo n a l b a n előugró kiszögellése a z úgynevezett ádámcsutka : pomum Adami
• A két lemez férfia knál h egyesebb, nőknél tompább szöget a lkot, ezért férfiaknál jobban észlelhető. A szöglet felső
végén mély bevágás va n, mely ujjheggyel jól tapintható a lemezek felső szélén. A felső sza rva k a nyelvcsonthoz
rögzülnek; a nyelvcsont, amely a test csontozatától független csont: a nyelvtő alatt izmok és szalagok közé
7
ágyazva helyezkedi k el, és mozgásával (felemelkedésével vagy sül lyedésével) a gége is együtt mozog (vele
•
•
emel kedik vagy süllyed).
A gyűrűporc a lsó pereméhez a trachea legfelső porca kapaszkodik
A két ka n n a porc a gyűrűporc hátulsó részének jobb- és b a l felén ü l . Ala kju k szabályt a l a n háromolda lú gúlához
7
7
h a sonlít. A két görbült csúcs viszont olyan, mint a ka n n a orra, innen a nevük.
• Alsórészü k a ha ngszalagok, va l a mint a hangszalagokat működtető izmok tapadási helye. A ka n n a porcok
háromszögletű a l a pja úgy va n beállítva, hogy az egyik - a helyesebb csúcs - előrenéz, idetapad a hangsza lagok
hátsó vége: ez a hangnyúlvány, a másik a tompább csúcs felé tekint: ez az izomnyúlvány; végül a harmadik
hátrafelé fordu l és a hátsó rögzítő szalag tapadására szolgál. 7
• Az epiglottis a pajzsporc belső olda lához rögzül. Hosszában kettévágott körtéhez hasonlít, a gége bemenetét
elölről határolj a . Csupán felső lekerekített széle á l l szabadon, míg középső része és a lsó vége (nyele), a két lemez
l
ta lálkozásána k szögében közvetlenül a ha ngsza lagok felett, a pajzsporc belső felületéhez ta pad . Hanga dásnál
egyenesen áll, nyeléskor a gége fölé borul és a lenyelt táplálékot a gégebemenettől jobbra vagy b a l ra irányítja, s
ezáltal mega kadá lyozza, hogy az étel a gégébe kerüljön.
7
j
• A gégét felfüggesztő kötőszövetes lemez, a ligamentum thyrohyoideum, a nyelvcsont és a pajzsporc között feszül
ki . Ez a szalag biztosítja a gége és a nyelvcsont együttes mozgását.
•
•
A pajzsporc a lsó része és a gyűrűporc íve között feszül ki a membrana cricothyreoidea. (/igamentum conicum)
F u lladásveszély esetén itt nyitjuk meg legkönnyebben a légutat, ezen a területen nem futnak nagyobb erek.
A ha ngsza lagok (egy ! van) a kanna porcok középső felszínével együtt hosszanti rést, a ha ngrést fogjá k közre. A
7
•
levegő csa k a h a ngrésen keresztül á ra molhat ki és be, ui a gégebelső összefüggő egész, a h angszalagok a
gégebelsőt borító nyá l ka h á rtyáva l, (gégebelső oldalfa láva l) összefüggenek.
A h angszalagok színe csontfehér. A ha ngszalagok hőmérséklete a l a csonyabb, így a légcsőből kiáramló levegő
7
páratarta lma lecsapódik a h angszalagokra és nedvesen ta rtja azokat. A h angsza lagok ruga l mass á g szempontjából
•
éppoly szükség van erre a nedvesítésre, mint egy gépezetnek az olajozásra.
A kifejlett h angszalagok hossza férfiaknál 18-20 mm, nőknél 14-16 mm, szélessége egyénenként változó, 2-4 mm.
A csecsemő ha ngszalagja 5 mm, a gyermeké 6 éves kortól mutálásig általában annyi milliméter, ahány éves.
l
• A h angszalagokat izmok mozgatják. Helyes működésükn ek beidegzése döntő a h a ngadás szempontjából.
•
Megkü lön böztetün k hangrésnyitó (1 pár), ha ngrészáró (5 és ½ pár) izmokat. Ezek egy pár kivételével a gégevá zon
belül va n n ak. Az izmoka t tapadási végpontju król nevezzük el.
A gégét a ha ngsza lagok klinikailag három részre osztják. A hangsza lagok felett helyezkedik el a supraglotticus
7
terület, amely magába foglalja a gégebemenetet: a szabad epiglottis-szél és az aryepiglotticus redő és a ryporcok 7
á lta l bezárt területet. Ide tartozna k még az á l h angszalagok és a ventriculus l a ryngis (Morgagni-tasak).
• Ezután következik a glotticus rész. Ez a ha ngszalagot, a plicae vocalest foglalja magába
l
• Subglotticus terület: a h a ngsza lag a latt elterülő, kiszélesedő gégeűrtér.
• Beidegzés: n. la ryngeus su perior ( n . X.)ill gége érző beidegzése a ha ngsza lag vonalá ig, és a ha ngszalag feszítő
izmokat látja el motoros rostokkal, vmint a n. l a ryngeus inferior ( n . X.) rn a subglotticus terület és a trachea érző, a
többi belső gégeizom mozgató beidegzése
7
• Érellátás: a . l arnygea superior, és a . cricothyreoidea ( a . ca rotis ext.)
o véná k a vena j ugula ris int-ba ömlenek
7
156 7
l
7
7 Farkas Bernadett- FOG
l
o A Nyirokerek a mély nyaki nyirokcsomókba vezetnek
• Gégét és nyelvcsontot lefelé mozgatja
o m.thyreohyoideus
o m.sternohyoideus
l •
o m.omohyoideus
Gégét és nyelvcsontot fölfelé és előre
o m.digastricus venter anterior
7
o m .mylohyoideus
o m .genioglossus
o m.geniohyoideus
7
A gége élettana
o A klinikai gyakorlatban három fontos funkcióját tartjuk szem előtt
1. A légút biztosítása
o A porcos gégevázból adódik
7
2. A légutak védel me
➔
1
o Zárás a nyelés alatt és hangadáskor alsó légutak védelme
o Respiratorikus reflex: elektromos aktivitás a m. cricoarytenoideus posteriorban, amely mély
belégézéskor tovább fokozható, ami a hangrés további tágulását eredményezi
7 o A reflektorikusan kiváltott tökéletes gégezárás akaratlagosan még tovább fokozható az ún.

erőkifejtéskor történő gégezáráskor. Ez főleg a hangszalagi izmok adductiójából adódik, ami fokozza a
subglotticus és intrathoracalis nyomást.
7
o Glottiszárási reflex:polysynapticus agytörzsi reflex. a legkissebb idegen anyag gégefelszínre jutására
vagy a gége érintésére kiváltódik (túlérzékeny reflex➔laryngospasmus)➔hipoxiában gyorsan csökken az
érzékenysége
o Köhögés: zárt hangrés mellett végzett erőteljes kilégézés
--, • erős reflexérzékenység a légáramba jutott szennyeződések köhögéssel történő ü rítésére
• hangrés hirtelen kinyíik➔túlnyomással kiáramló levegő kisodorja a szennyeződést
3. Phonatio (hangadás)
o Hangadó szerv
l
o Nyele-vagy ajaksipok módjára műküdik
o Tüdőből kiáramló levegő a zárt állapotban lévő hangszalagokat a subglotticus térben megemelkedő
➔
nyomással ütemesen széttolja gyorsan kiáramló levegő a bernulli-törvényeknek megfelelően ismét
egymáshoz rántja
o ➔ ➔
Subglottisban megint megnő a nyomás megnyitja "ütemes hangadási mód"
o ➔
Hang erőssége a kiáramló levegő nyomásával és a rezgések amplitúdójával arányos
o Suttogó beszédnél az ellazult hangszalagok nem műküdnek➔toldalékcső alakítja ki a hangot és szabja
7
meg a hangerősséget
o A hang színezete a gége részeinek alakjától,nagyságától,toldalékcső felépítésétől függ
o Fejhangnál a gége emelkedik➔kiáramló levegő nagy része a nasopharynxon keresztül
távozik➔hangszalagoknak csak a belső része rezeg
➔
7
o Rekedt hang hangszalagok záródási rendellenessége
Gége vizsgálata
A gége funkcionális értékelése
• Endoszkópos vizsgálat
• Légzésfunkciós vizsgálat
• Objektív és szubjektív hangelemzés
• Betegelégedettségi kérdőív (Quality of life)
7
A gége és a hypopharynx
• Kérjük meg a beteget, hogy üljön egyenes felsőtesttel, székében kissé előrehajolva, nyakát előre nyújtva - az állát
mintegy reánk szegezve. Szólítsuk fel, hogy nyissak ki a száját és öltse ki a nyelvét, ezt gézlappal ragadjuk meg és
7 rögzítsük
1 Ezután melegítsünk fel egy 4-es méretű gégetükröt Bunsen-égővel vagy más megfelelő eszközzel. A tükröt
hőmérsékletét használat előtt, a kézhátunkhoz érintve ellenőrizzük. Gyermekek vagy a nyílt láng, ill. az eszköz
7
túlzott felforrósítása miatt aggódó betegek vizsgálatakor a tükröt a beteg kezének-karjának bőréhez érintve
bizonyítsuk, hogy nem fenyegeti őket az égési sérülés veszélye - miután az eszközt saját kézhátunkhoz érintve
7
157
1
Fa rkas Berna d ett-- FOC:i
meggyőződtünk a hőmérsékletéről. A tükör felmelegítése helyett pá ralecsapódást gátló oldatot (pl . folyékony
sza ppant} is alkalma zhatunk.
• Támasszuk a tükröt a lágyszájpadhoz, majd óvatosan emeljük azt meg. Ily módon l á tótérbe hozható a
7
hypop h a rynx és a gége. A tü kröt felfelé emelve el kerülhető a nyelv és a garat hátsó falának érintése, i l l . ezáltal a
reflexes öklendezés.
• A tükörrel végzett indirekt l a ryngoscopián kívül - különösen, ha ezzel a módszerrel nehezen hozható látótérbe a
gége - az utóbbi évtizedekben száloptikás endoscopokat a lkalmaznak. Ezek az eszközök helyi érzéstelenítésben
7
vagy a n élkül, a z orr- vagy a szájüregen keresztül vezethetők a garatba.
• Indirekt l a ryngoscopiára 70' látószögű fiberoszkópot is h a sználnak, mely videoka merá hoz csatla koztatható, i l l .
funkcionális vizsgálatokhoz stroboszkóppal is kiegészít h ető.
Direkt és mikroszkópos laryngoscopia
• A tükrös-prizmás optikai eszközökkel végzett indirekt gégetükrözéssel ellentétben, a direkt laryn goscopiát
egyenes tubussal végezzük
több mint egy évszázada haszná latos diagnosztikai elj á rá s egykor rendkívül megterhelő volt a beteg számára.
Immár 1960 óta á ltalános érzéstelenítésben végzik, a m i m i kroszkópos vizsgálatot, sőt lézeres beavatkozásokat is
lehetővé tesz.
7
l
• A nyak és az a rc tapintását módszeresen kell végezni. Az áttétes nyaki nyirokcsomók gyakran az elülső nyaki
há romszögben találhatók. Ezt a régiót gondosan kell átvizsgá lni - legfőképpen a fej biccentő izom a latti terü leten
és a ca rotis-hüvely lefutása mentén . Anatómiai viszonyok esetén tapintható, ill. feltétlenül megtapinta ndó a
nyelvcsont, a pajzs- és a gyűrűporc, a spatium thyrohyoideum és cricothyroideum, a trachea gyűrűi, a musculus
sternocleidoma stoideus, a z arteria carotisok, a claviculák és a fossa supraclavicularis. A pajzsporcot a nyakcsigo
lyá khoz nyomva crepitatio h a llható - ez életta n i jelenség. A nyaki régió lágyrészeinek á l lapotát célszerű a nyaki
h áromszögeknek megfelelő tagolásban megvizsgálni, ill. állapotukat rögzíteni.
7
7
• A fül, az orr, az orrmelléküregek, a gége, a nyaki szervek, a trachea és a nyelőcső elváltozása inak kórismézésére
hagyomá nyos röntgenfelvétel, CT- és M Rl-vizsgálat is alkalmazható. Az ultra h angvizsgá lat a nyaki nyirokcsomók és
a nyá lmirigyek folyamata i n a k kórismézésére h asznos eszköz.
7
Endoszkópia
• Ambuláns: merev optika 70 és 90 fokos, flexibilis optika ➔ fiberoszkóp

• Altatásba n : Laryngomikroszkópia ( Kleinsasser vagy Weerda -féle la ryngoszkópok) + m e rev optika ( hosszú) 0 és 30
fokos, flexibil is optika ➔ fiberoszkóp
l
Videostroboszkópia 1
7
• La ryngofi beroszkóppal vagy merev la ryngoszkóppal végzett vizsgá l at.
• A stroboszkópos fény a h angsza lag rezgésének frekvenciájá hoz képest 2 Hz-el eltér, így a fény egymást követő
ha ngszalaghu llámokat világít meg, periódusonként alig eltérő helyen. Minden kép 0,2 másodpercig ő rződik meg a
retinán, így lassított felvételt keltő hatást érzékelünk.
• Lényege: A stroboszkópos fény az egymást követő periódusok egyes részeit világítja meg. A szem a megvilágított
pontokat lassított felvételű mozgássá rakja össze. Abban az esetben, ha a stroboszkóp szinkronban van a
h angszalagrezgésekkel (A}, a periódusok azonos pontj a i lesznek megvilágítva, így az előálló felvételen a
hangsza lag mozdulatlan lesz. Akkor viszont, ha a fény enyhén deszinkronizált ( B), a megvilágítás a z egymás utá ni 7
periódusokban alig eltérő pontokra esik, ezáltal előá l l ítva a la ssított felvétel -szerű hatást.
l
- t#i\'!ld!ti.
-,u,de,e �r
tler S!1m ·alten
7
l'!Jta vat1buiaii.s.
P6ca vo<alis !>an
imm:aiú!.tíjiM'l
7
Rece.tus pirifarmis
Pika aryil)lol111:1k1
1!1t½ura Jn«tl��ll®
- l'ikil iotITTM)!NMltdtJ
- ltil-wtmhim :unclfum,i
- tulimwlu:l'l tlllnlnllltwt,
7
7
158
7
7
Spektográfia
• A spektrográfia a h a n gok vizuális megjelenítését szolgálja.

• Az akusztikus jel ábrázolásakor a diagram vízszintes tengelye az idő (t), a függőleges tengely a frekvencia ( H z),
vala mint a harmadik dimenziót, az egyes frekvenciákon mért intenzitást, színárnyalattal jelöljük.
• A spektrogram mellett mérhetjük az ala pfrekvenciát, a frekvencia-ingadozást {jitter), az amplitúdó-ingadozást
(shimmer) és a h a rmonikus-zaj arány
7 111/2.A gége fejlődési rendellenességei.
• Az embryonalis fejlődés 6-8.hetében alakul ki a gége

• Fejlődésta nilag két részre különíthető el
7 1
•
•
epiglottis és gégebemenet➔ buccopharyngea lis d udorból
gége a lsó területe(glotticus és subglotticus területek) a tracheobronchialis kiboltosulásból
7
A tünetek
• légzési probléma, a sírási hang eltorzulása, nyelési zavar. Diagnózis: direkt l a ryngoszkópia, bronchoszkópia,
oesophagoszkópia, képa l kotó vizsgálatok( CT, M R). Szü kséges lehet a fül-orr-gégész, gyermekgyógyász, sebész,
a neszteziológus együttműködésére. A diagnosztika nem könnyű, az e lérhető eredmény nem m i ndig kielégítő. A
7 diagnosztika vagy a kezelés túlzott forszírozása az á l l a pot rosszabbodását idézheti elő.
A gége congenitalis anomáliá i :
7 • porcos anomáliák:
o laryngoma lacia (congen italis stridor);
o epiglottis anomáliái (hiá nyzik, epiglottis bifida);
7 •
o
o
a pajzsporc a nomáliái (a szárnyak nem nőnek össze a középvonalban, a szarvak hiánya) ;
a kannaporcok a nomáliáia gyűrűporc anomáliái (subglotticus stenosis, a hátsó lemez nyitott marad);
lágyrész-anomáliák:
7
o sulcus glottidis, sulcus chordae vocalis;
o cysták és laryngokelék (belső, külső és kombinált laryngokele);
o hegek, stenosisok és atresiák;
o cry du chat (cat cry) szindróma;
o idegi laesiók (egy- vagy kétoldali ha ngszalagbénulás);
o vascularis a nomáliák: hemangiomá k, lymphangiomák.
Laryngo m a lacia
7 • A leggyakoribb veleszületett gégea nomá lia. Valójában nem a gégeporcok „malaciája", hanem az „éretlen
gégeporcok" még igen lágy voltából adódóan a belégzési negatív nyomás az epiglottist, aryepiglotticus redőket és
az a rytájakat a gégelumenére húzza, és ezá lta l stridoros légzést idéz elő ➔ kifejezett inspiratoricus stridor, a mely
lehet á l la ndó vagy a csecsemő helyzetétől függően változó, azonban a sírási hang normális.
o A stridor oka a gégeporcok megnövekedett complia nce-a következtében kia lakuló, légzéssel szinkron
kóros intralaryngea lis mozgás: a supraglottis különböző részei belégzéskor kollabálnak, az
aryepiglotticus redő prolapsusa, a cuneiform porc prolapsusa, a megnyúlt epiglottis elhajlása,
vissza hajlása, az arytenoid porcok előre illetve középre irá nyuló m o zgása, az epiglottis hátra és lefelé
történő elmozdu lása figyelhető meg.
o A tünetek táplálkozás a l kalmáva l fokozódnak.
7 •
o Az újszülött érésével a stridor fokozatosa n csökken, majd megszűnik, és ezért kezelése nem szükséges.
Diagnózis: Flexibilis fiberoszkópia, a gége mozgásának megfigyelése spontán légzéskor. Laringoszkópia.
Bronchoszkópia . CT. Fluoroszkópia . A gégefedő porc (epiglottis) a l a kja gya kra n omega -szerű, á l laga puha,
légvételkor összeesésre hajlamos. Az a rytenoid porcok, az aryepiglotticus redő koll a b á l hat belégzéskor, b á r
á ltalában a hangszalagok mozgása normális.
• Diagnosis: Direkt laryngoscopia (és bronchoscopia ) .A hangszalagok formája és funkciója normá lis. A subglotticus
területen és a tracheában nem látun k kórosat.
7 •
•
Therapi a : Fra kcionált táplá lás (2-3 nyelés után szünet), szükség esetén szondatá plálás. Tracheotomia csak igen
ritkán válhat szükségessé - adott esetben a kritikus fázis intubációval áthida l ható.
Lefolyás, prognosi s : Gondos megfigyelés szü kséges, a szülőket fel k e l l világosíta ni. Ami nt a gyermek idősebb lesz,
1
7
•
hetek, vagy hónapok múlva a porcok keményebbé vál n a k és a tünetek lassan megszűnnek.
Megjegyzések: A congenitalis anomáliák 75 %-át teszi k i .
7
159
l
l
l
Diaphragma laryngis
• A diaphragma általában a hangszalagok elülső részének hosszabb-rövidebb heges összenövése.

• A leggyakoribb előfordulása a glotticus diaphragma, de igen ritkán supraglotticus, valamivel gyakrabban
l
subglotticusan is fennmaradhat.
• Nagyfokú légúti szűkület esetén aszületést követően azonnal jelentkezik inspiratoricus dyspnoe., a fulladás lehet
olyan súlyos, hogy már csecsemőkorban műtéti beavatkozást tesz szükségessé
l
• A növekedéssel a gége lumene fokozatosan tágul, ezáltal a diaphragmalis szűkületet a lumenhez képest relatív
módon megkisebbedik, ezért gyakran előfordul, hogy a diaphragma laryngis csak felnőttkorban, legtöbbször
mellékleletként kerül felismerésre.
• Megoldása műtéti: beavatkozások lényege a betüremkedő, puha, a légutat elzáró szövetek kimetszése
endoszkópos úton hagyományos sebészi eszközökkel vagy lézerrel.
o endolaryngealis mikrosebészet (lézer vagy hagyományos laryngomicrochirurgiai excisio). Ritkán
tracheotomia válik szükségessé a gégelu men megnyitásával, hegkimetszéssel és az újra hegesedés
megakadályozására szolgáló interpozitum behelyezésével.
o CO2-lézer, U DP-lézer 7
• új, minimálisan invazív, ultrapulzációs (ultra dream pulse) lézeres gégesebészeti módszert l
mutatnak be, amely jóval ki sebb karbonizációs zónát hoz létre, mint a korábbi CO2-lézeres
•
beavatkozások, így kisebb az esély a posztoperatív gégeödéma és hegesedés kialakulására
LASER(Light AMplification by Stimulated Emisson of Radiation)
• monochromatikus és koherens fény, csekély sugárdivergencia, nagy teljesítmény kis
7
7
felületen
• szöveti reakciói: Fototermikus reakció➔ödéma(40-50 °),Kollagén
koaguláció➔nekrózis ( 55-65 °),Erkontrakció ( 80-100 ° ),Vaporizácíó
°
(100 ),Karbonizáció ( ca. 250-400 ° )
Congenitalis subglottikus stenosis
• A subglottikus stenosis a gyűrű porc vagy a subglotticus lágyrés okozta lumenszűkület, mely lehet körkörös vagy
7
l
féloldali.
• Súlyos fokú fulladással járó stenosis tracheotomiát tehet szükségessé csecsemőkorban (amely a gége
növekedésével és lumenének bővülésével a harmadik életév táján általában megszüntethető).
• Ha a szűkület továbbra is fennáll, annak megoldása speciális tágító műtéti eljárások sorát teheti szükségessé.
Macskanyávogási (cri du chat vagy cat cry) szindróma
• Lágy, megnyúlt epiglottisszal jár együtt, ami főleg sírás alatti belégzéskor a gégelumenre borul, és ezáltal belégzési
nehézséget okoz.
• A kórképpel rendszerint együtt jár az i nterarytenoid izmok paralysise is, ami a glottis cartilaginea záródási hiányát
eredményezi.
• Ezek együttesen okozzák az újszülött jellegzetes gyenge macskanyávogásra emlékeztető sírási hangját. Az állapot
rendszerint együtt fordul elő más anomáliákkal, mint hypertelorismus, microcephalia, mentalis retardatio és a fül
fejlődési rendellenességei. A légúti szűkület rendszerint enyhe fokú, ezért kezelés általában nem szükséges.
l
• Diagnózisa : A sírási hang mellett laryngoscopia directa segítségével történhet, i l letve a ch romosomavizsgálat
erősíti azt meg. A szülők felvilágosítása és az újszülött gondozásba vétele szükséges.
Subglottikus haemangioma
•
Gyakran fordul elő együtt más veleszületett haemangiomákkal, főleg a bőr haemangiomáival. Lányoknál
gyakoribb.
Általában 1-1,5 éves korig növekszik, ezért a tünetek 1-2 hónapos kortól fokozatosan jelen nek meg, 1,5 éves
7
kortól kezdődően lassú, spontán regressziót mutatnak.
• Ha a subglottikus haemangioma nagy, akkor a subglottikus légúti szűkület tüneteit idézi elő. Ilyen esetbena
dyspnoe és stridor sírás alatt fokozódik.
7
• Ha a tünetek nagyon súlyosak, tracheotomia válhat szükségessé, legtöbbször laser-terápiával vagy cryo-sebészi
endolaryngealis beavatkozás révén csökkentjük a subglotticus haemangiomát.
Laryngokele
• Jellegzetes gégeanomalia, amely a Morgagni-tasakok egy vagy kétoldali kiboltosulásának következménye.
160 7
\
7
• A veleszületett formá n á l is valószínűleg a ventriculus laryngis szájadéka beszűkült és a mögötte lévő sacculusa
fokozatosan tágul, belőle „gége légsérv" ala ku l ki.
• Amíg a laryngokele csak az á l h a ngsza lagot emeli ki, és a gégén belül helyezkedik el, belső l a ryngokeléről
beszélünk.
• Növekedése sorá n azonban felfelé a pajzsporc fölött, a membrana hyothyreoideán kiboltosulva külső vagy a kettő
együttes fen ná llása esetén kombi n á lt l a ryngok alakul ki.
• A laryngokele a későbbi élet folya m á n is kialakulhat vagy manifesztálódhat, gyakran fokozott nyomás miatt (fúvós
l
ha ngszereseknél, üvegfúvóknál stb. ) .
• A gége l u menét beszűkítve, az álha ngszalag, a ryepiglotticus redő és a pharyngoepiglotticus redő
bedomborításáva l daganatot utá nozhat.
• A nya kon megjelenő duzzanat fokozott erőkifejtéskor vagy Valsa lva -próba során megfeszül, és ezt ráhelyezett
7 ujjunkkal érezhetj ü k is.
l • Az elváltozás diagnózisa l a ryngomicroszkópos i l l . képalkotó vizsgálattal kerül megerősítésre. A kisebb cysták
endolaryngea lis beavatkozással eltávolíthatók, viszont a külső vagy kombinált laryngokelék külső nyaki műtéttel
7
távolíthatók el.
Endoszkópos gégebeavatkozások-laryngomicroscopia
7 A beavatkozás (műtét) indikációi (a beavatkozás elvégzését indokló tényezők)
• Diagnosztikus célú beavatkozás : h a a z előzetes vizsgálatok során a panaszokkal összefüggésbe hozható gya nús
7 •
terület vagy elváltozás látható, akkor a kiterjedés megá llapítása, valamint szövettani m intavétel és vizsgálat
céljá ból végezzü k e l a vizsgálatot.
Terápi á s célú beavatkozá s : a nyelvgyökben, garatban, a lgaratban, illetve a gégében lehetnek olyan elváltozások,
amelyeket - alkalmanként la serrel kombinálva - teljes egészében el lehet távo l ítani ezzel az elj á rással. Ha a
7 •
hangszalagok - záródás közben - nem teljes mértékben érintkeznek egymással, azaz közt ü k kisebb-nagyobb rés
marad, a hang rekedtes, fátyolos, gyenge lesz.
A záródás ugyancsak elégtelen lesz abban az esetben, ha va la melyik (vagy m i n két) ha ngszal agon va lamilyen
7 „növedék, szövetsza porulat" a kadá lyozza a mozgást és a ha ngképzést. Extrém esetben légzési nehézséget is
okozhat. A rossz hangképzés m iatt gyakran az ép részek túlerőltetése figyel h ető meg, a mely m iatt a gége
környéke és a nyak izmai fájdal masak lehetnek, gombócérzés a la ku lhat ki a torokban és a hang h a marabb fárad
el, i lletve még gyengébb lesz. Krónikus gyul la dás, dohányzás, illetve sérülés következtében polyp, ödémás
7 szövetszaporulat ( Reinke-ödéma), valamint sarjszövet, míg helytelen és tú lerőltetett hangképzés miatt kisebb
csomók a la kulhatnak ki a ha ngszalagon (á ltalában a szalagos részen) . Bizonyos foglalkozási árta l m a k átlagosnál
több beszéd, éneklés, vegyi anyagok, por, füst, korom stb. tartós belégzése hasonló elváltozásokhoz vezethetn ek.
l
Sokat dohányzó betegeknél (és/vagy nagyobb mennyiségű a l koholt rendszeresen fogyasztókn á l ) kóros szaru réteg
képződik a hangszalagon, a mely rekedtséget von maga utá n . Bizonyos esetekben elfaj u lás, rosszindulatú
folya mat lehetősége is fel merül, a mely miatt a szövetta ni vizsgálat elengedhetetlen . A m űtét célja a hangszalagon
ü lő elváltozás eltávolítása és ép, lehetőleg egyenletes felszín képzése, ezáltal a normális ha ngrés és ha ngképzés
helyreállítása, va la mint mintavétel szövettan i vizsgálatra. Számos esetben az egyébként szövetszaporu lat-mentes
részeken is krónikus ha ngsza laggyu lladás tapasztalható, a mely tová bbi konzervatív kezelést tehet szü kségessé.
--. A műtét menete, illetve a beavatkozás rövid leírása
! • A hangsza lagműtétek csak m ikroszkópikus úton, mikrosebészeti eszközökkel és a h a n gszalagok teljesen ellazult
álla potá ban végezhetők. Általá nos na rkózisban (altatásban) merev fémcsövet vezetü n k az algaratba vagy a
gégébe a ha ngsza lagok fölé, a cső elé pedig operációs m ikroszkópot á llít u n k a kellő nagyítás b iztosítása céljából.
l • Mikrosebészeti eszközökkel dolgozva csak a szükséges men nyiségű szövetet távo l ítju k e l . A műtét után i á l l a pot
nagyban függ az elváltozás kiterjedésétől, az okozott szövethiány mértékétől i l l etve, hogy az a hangszalag(ok)
csak egy részét vagy teljes egészét érinti. A nyelőcsövet és\vagy a légcsövet h ajlékony vagy merev endoszkóppal
l •
lehet vizsgá l n i .
A hajlékony eszközt az orron és\vagy a szájon át vezethetj ü k be, a mely igen jó megvi lágításban, éles, közvetlen
képet ad a vizsgált területről. Idegentest vagy nagyobb szövetrészlet eltávolítása céljából merev, fémből készült
7
endoszkópokat alkalmazunk, amelyeket a szájon és garaton át vezetünk be a nyelőcsőbe vagy a légcsőbe. Az
idegentesteket fogók és szívók segítségével távolítjuk e l . A nyelőcsőtü krözést minden esetben kontroll rtg.
vizsgálat követ, az esetleges sérülés korai megá lla pítása céljá ból.
7
1
Az érzéstelenítés lehetőségei, veszélyei
l
161
l
l
• A fenti beavatkozásokat á ltalában altatásban (a gégemikroszkópiát és az idegentest eltávolítást majdnem mindig),
ritkábban helyi érzéstelenítésben végezzük. Az altatásról és annak veszélyeiről egy külön nyomtatványon
tájékoztatj u k és kérj ü k a beleegyezését. A helyi érzéstelenítés sorá n érzéstelenítő oldatot permetezü n k a garatba,
gégébe, légcsőbe, illetve a nyelőcsőbe.
l
• Nagyon ritkán az érzéstelenítéssel kapcsolatban is felléphetnek az alábbi reakciók:
o
o
allergiás reakció (duzzanatok, viszketés, vérkeringési rendszer reakciója, shock),
idegrendszeri mellékhatások ( nyugtalanság, görcsök, légzészavar),
7
o vérnyomás-emelkedés, vérnyomásesés, szívritmuszavarok.
1 11/3.A gége acut és chronicus gyulladásai
A gége a kut gyulla dásos betegségei
Akut laryngitis l
• Rekedtség és köhögési inger jelenti a betegség kezdetét, a mihez gégetájéki
fájdalomérzés társul. A rekedtség igen változó mértékű lehet, akár aphoniáig
fokozódhat.
• A laryngitisek ritkán önálló megbetegedések; rendszerint a felső légutak, il letve
az egész légúti rendszer gyulladásos betegsége együttesen á l l fenn .
• Okozhatják vírus- és bakteriá l is fertőzések, ritkán al lergiás vagy belégzési
ártalmak is.
• Gégetü kri képben a gégenyá l ka h á rtya diffúzan élén kvörös, d uzzadt lehet. A
gége mozgásai megtartottak.
• A gégenyá l kahártya mellett sokszor a garat és a trachea nyá lkahártyája is
hyperaemiás. Súlyos gyulladásnál körkörfibrines-pörkös felrakódás képződik.
• Terápiaként gyul l a dáscsökkentőket oedemacsökkentőket, bakteriális fertőzés miatt a ntibiotikumot, a nyakra
borogatást, továbbá köhögéscsilla pítókat, esetleg nem olajos inhalálást rendelünk.
7
Croup-szindróma
• A valódi croup, a gégediphtheria azokban az országokban, a h o l szervezett immunizálás folyik, a l ig fordul elő.
7
• A diphtheria a gégenyálkahártya súlyos gyulladása, vaskos fibrines lepedékképződés folytá n, főleg kisgyermekek
szűk gégéjében viszonylag gyors elzáródásra vezet és ezzel fulladást okoz (,,torokgyík"). 7
• Tracheotomia vagy intubálás jelenthetett gyors életmentést. Adott esetben ma is sor kerül h et rá, d i phtheria 1
ellenes szérum és erélyes a ntibiotikum adásáva l kiegészítve.
Laryngitis subglottica 7
• A diphtheria esetén észlelt sú lyos, inspiratoricus stridofu ldokló köhögés tüneteire emlékeztet a következő banalis
7
l a ryngitisforma, a miért is pseudocroupnak nevezik.
• Kisgyermekkorban, leggyakra bban 1-5 éves kor között fordul elő.
• Egyszerű meghűléses betegségeket követően vagy a hhoz társulva száraz, kínzó kutyaugatásszerű köhögéssel veszi
kezdetét. A gyu l ladás a subglottikus régio laza nyá lkahártyájára lokalizá lódik, ami viszonylag hirtelen gyulladásos
•
oedemával reagál, a mely a ha ngszalag alsó felszínére is ráterjed. Köhögéskor és hangadá skor a ha ngszalagnak a
duzzadt a lsó fele előbb ér össze, mint sza bad széle, ez ered ményezi a kutyaugatás-szerű, rekedtes köhögést.
A belégzés stridoros, de a kilégzés is hangos. Belégzéskor a j ugul umban, intercostalisan és substernalisan
l
7
beh úzódást észlelünk. A gyermeknek fulladási félelme van, cyanot lesz, perora lis sápadtság kíséri. A diagnózist
rendszerint laryngoszkópia nélkül, a jel lemző panaszok alapjá n is felá llíthatjuk.
• Terápia:a gyermek feltétlen i ntézeti elhelyezése szükséges. Oxigénbelélegeztetés,a l evegő párásitása, gyulladás-,
va lamint oedemacsökkentők, szteroidszármazékok adása kitűnő hatású . Néha intubáció szükséges, azonban a
korábban nem ritka, tracheotomia pseudocroup miatt alig kerül alkalmazásra. Az intézeti kezeléshez tartozik még
az erélyes köhögéscsillapítás mellett a gyermek szedálása, i n h a lációs kezelés, szükség esetén folyadékpótlás is.
• Fontos az ilyen gyermekeknél a megelőzés, a m i a felső légúti infectiók visszatérésének vagy súlyossá válásának
gyógyszeres kivédésével és a környezeti á rtalmaktól val ó távoltartással érhető el.
Epiglottitis acuta - epiglottitis phlegmonosa 7

•
7
Hirtelen erős nyelési fájdalommal, magas lázzal, gombócos hangú beszéddel, esetleg belégzési nehézséggel együtt
jelentkező akut kórkép.
162
7
1
J
-,
késő bbi
10 év alatt i gyer meke ken, de
is acut is s i má n a k i s neve zik. Gyak oribb
-... • A vihar os tüne tek miat t epigl ottit
llecto mizál t egyé neke n.
korba n is előfo rdul, külön ösen tonsi gyulla dásáv al együtt fordu l elő •
st követ ően vagy a nyelvgyöki tonsi lla
Bana lis fertő zé s ek mellett, esetle g sérülé
tt az epigloH is harag osvör � s,
•
r nyelv lapoc cal jól lenyo mott nyelv melle
• Diagn ózisát géget ü kri képbe n vagy m á dt ep1glott1s helye nkent
......, ítja. Néha már az első vizsgá latkor duzza a
h u rkasze rű megv astag odásá na k képe biztos
l.
s á rgása n áttűn ni látszik , ami
beolv ad ásra, epiglottis-abscessusra uta
ele szüks ége . Erélye s a ntibio tikus terá pia, kortik oszte roid a d ása, a nyelé si
• Teráp ia:a beteg intéze ti felvét a m á r ismertetett külön böző
---' oe nagyf okú, a légút biztos ítása szüksé ges
s
n ehézs ég miatt esetle g i nfúzió . Ha a dyspn

tt, rejtett szikév el, indirek t tü krözés mellet t incindáljuk az
módo kon. Ha a folya mat abszcedált, a kkor hajlíto
a beteg az incisiót követő en a gennye t vagy a vért aspirálja.
epiglot tis sárguló duzzan atát. Ügyelj ü n k, nehogy
Krónikus gégegyulladá s ok
Laryngitis chronica non specifica
g, hangvált ozá s, száraz köhécse lés, gombóc érzés, a

A krónikus nem specifikus Joryngitiseket enyhe fokú rekedtsé
7
•
gégében kaparó érzés vagy enyhe fájdalom jelzi.
és erőltetett be s zédet igénylő
• Okozhatjá k különböző inhalációs noxák, dohányzá s, munkahe lyi ártalmak
fogla lkozások.
7 • Különleges formáj á n a k számít a laryngopathia gravidarum, a m i a terhes s ég második

géged uzzanat következtéb en . Teendőt ez utóbbi
l a ryngitisek gégetü kri képe rendszerint
rendszerint
zegényes; enyhe
nem
vérbőség,
igényel,
száraz
a szülés
nyá
felében lép fel ritkán, kisfokú
után
lkahártya,
megszű nik. A k rónikus
esetleg tapadós nyák a
-;
s
1
7
1
1 gégenyálkahártya egyes helyein az éppen észlelhető lelet.

l • Kezelése:lehetőleg az előidéző ok meg s züntetése, dohányzási tilalom, hangkímélés. Orrlégzé s i a kadály e s etén a
szájlégzés megszü ntetésére az orr s tatus műtéti rendezése jön szóba. Esetenként inhalációs kezelések vagy
7 •
expektoráns adása csökkenti a panaszokat, különösen a krónikus siccás laryngitisek esetében.
Me�egy� és:� laryngitis c� ronica diagnózisá nak felállításával legyünk óvato s ak. 3 héten túli rekedtség esetén
feltetlenul gegeszakv1zsga/at szükséges egyéb gégemegbetegedések kizárására. Tágabb értelemben is tartsuk
7
s zem előtt azt a szabá lyt, hogy „chorditis unilatera lis non est ch orditis" !
Gégetuberculosis
• Tünete a hónapok óta tartó rekedtség, és gyakran a fülbe s ugárzó nyelé s i

fájdalom.
• Gyakorlatilag mindig a ktív tüdőtuberculosis mellett lép fel . Az aszcendáló
váladékáramlásnak megfelelően a hátsó fa lon és az interarytérben is előfordul,
azonban típusos előfordulása az epiglottis felső széle és a monochorditis
tuberculosa, ami lehet vérbő megvastagodás vagy felszíni kifekélyeződés az egyik
h angszalagon.
1 • A di �gnózista gég �tükri kép a l a pj á n felmerült gya n út követően végzett biopsia é s
_
a szovettan, vizsgalat biztosítja. A leoltás, illetve tenyésztés csa k későn és nem
minden e s etben bizto s ítja a d iagnózi s t.
• Terápi � : megfele!ő pulmonológiai kivizsgálás mellett antituberculoticus terá pia. A
......, _
prognom ma mar kedvező.
Laryngitis syphilitica
--,
1
1
• Izolált gégemegbetegedés nem fordul elő. A lues o ropha ryngealis manife s ztációiva l együtt észlelhető ritkán .
1
163
Fa rkas Bern adett- FOG
• A lues különböző stádiumaiban előforduló elváltozások jöhetnek létre a gégében. Helyétől és nagyságától függően
okozhat gégészeti tüneteket.
• A diagnózis:pontos mibenlétét a szerológiai vizsgálat biztosítja
l
Kezelése:előírás szerint történik.
Scleroma laryngis
• Igen ritkán fordul ma már elő a scleroma, amely a scleromabacilus által okozott kékes-vörös csomók formájában
jelenik meg.
• Előrehaladottabb (Ill.) stádiumában a gégelument szűkítő subglotticus és tracheára is ráterjedő elváltozás.
• Rekedtség, köhögés és fokozódó stridor hívja fel rá a figyelmet.
• A diagnózist a la ryngomicroszkópos vizsgálat és az elváltozásból (kékes-vörös csomó) történő kórokozó
kimutatása adja.
7
Lokális gégeamyloidosis
• Az amyloidosis lokalizált formája a gégében tumorszerű légúti térszűkítő

folyamatként jelentkezhet.
l
• Ezt a ritka betegséget a benignus tumorokhoz is sorolják, azonban nem valódi
daganat
• A kisebb elváltozás LMC-vel eltávolítható, de a nagyobb kiterjedésű külső
feltárást igényel.
Wegener-granulomatosis és letalis középvonali granuloma a gégében
7
• A gégében típusosnak tekinthető Wegener-granulomatosisban a subglottis érintettsége. A negatív szövettani
lelet, az eredménytelen antibiotikus, antituberculoticus terápia után erre a lehetőségre is kell gondolni.
• Szteroid és immunszuppresszív ta rtós kezelés eredményes lehet Wegener-granulomatosisban. A letalis
középvonali granuloma kezelésében inkább a sugárkezelés adhat némi reményt.
Sarcoidosis gégészeti manifesztációja
• A megbetegedés kifekélyesedő, granulomatosus és hegesedő formáinak gégészeti manifesztációit közölték az

-7
l
irodalomban, azonban a legfontosabb gégészeti jelentőséggel a gégelument szűkítő súlyos oedema bír.
• A diagnózist:az el nem sajtosodó granuloma szövettani lelete biztosítja a tuberculosis kizárásával.
• Terápia: Szteroidoismétlődő adása mellett a perzisztáló gégeoedema laser-kezelése jön szóba.
Arthritis cricoarytenoidalis
• Az általános rheumatoid megbetegedés részeként fordul elő. Rekedtség, nehézlégzés, esetleg nyelési zavar
l '
fellépte hívja fel erre a figyelmet, a már egyébként rendszerint ismert a rthritises betegen.
• Az általános reumatológiai kezelés mellett szükségessé válhat a légút biztosítására gégészeti műtéti beavatkozás
is.
7
Perichondritis larygis
• Nyelésre és külső nyomásra fokozódó gégetáji fájdalom, rekedtség és nehézlégzés tüneteivel lép fel, rendszerint
hirtelen.
• Okozhatja trauma vagy műtéti beavatkozást követő bakteriális infectio, ritkán tuberculosis és nemritkán a
gégedaganat porcra terjedése. Utóbbi a gégerák sugárkezelése közben, rendszerint a sugárkezelés
elsőha rma dában váratlanul lép fel.
• Vizsgálatkor kifejezett oedemát, vérbőséget, esetleg a sérülés vagy műtét helyén gennyedő fistulát találhatunk, a
gége körüli külső lágy részek is megduzzadnak, fájdalmassá válnak.
• Terápiájaa nem daganatos esetekben erélyes, megfelelő antibiotikus terápia, sebrevízió.
o A daganatos perichondritis nehezen befolyásolható, a sugárterápia folytatása kilátástalan, a megoldást a
7
gége totál exstirpatiója képezi.
1 1 1/4.Ödéma laryngis
•
7
is a life-threatening condition characterized by acute or gradual onset with swelling of the la ryngeal mucosa
• signs:
7
164
l
F a rkas Bernadett-FOC:i
------ 0 Dysphagia
0 Sensation of a lump in the throat
0 Feeling of tightness
0 Voice changes
0 Hoarseness
0 Roughness
0 Resonant barky cough
l
0 Stridor
0 Dyspnea
0 Fear of asphyxation
0 Aphonia
0 Patient is unable to breathe, speak, or cough and may hold the throat
0 between the thumb and index finger (the universal choking sign)
0 Patient is anxious and agitated
• diagnosis:
0 anamnesis
0 indirect laryngoscopy
0 flexibile fibreoptic laryngoscopy
0 direct laryngoscopy
0 CT, MR,AP and lateral rtg
• treatment: URGENT!
-. 0 i mmediately ensuring an adequate airway
l • manoeuvres to open airway

endotracheal intubation ➔unconscious apnoetic patient !
➔
surgical conicotomy,percutan tracheotomy,emergency tracheotomy
o administration of oxygen
l
1 o intravenous fluids
o epinephrine, antihistamines and steroids
7
o Cl-lNH concentrate, bradykinin receptor 82 antagonist, kallikrein inhibitor or FFP
Angioedema
7
• Allergic
• Nsaid-induced
• ldiopathic
• Associated with idiopathic or autoimmune urticaria
7 • Associated with urticaria vasculitis
1 • lnfections and infestations
• Angioedema with eosinoph ilia
l
• Associated with some physical urticarias and with cholinerg urticaria
• Associated with contact urticaria
• Angiotensin- converting enzyme inhibitor-induced
o ➔
bradykinin vasodilation and increased vascular permeability
• Cl-inhibitor deficiency
o autosomal dominant
• Hereditary angioedema with norma! cl-inh
7
o Main ly in women
o Percipitating factors : oral contraceptive therapy, hormone replacement treatment, pregnancy
o Not respond antihistamine treatment
Quincke-ödéma
Pathogenezis és tünetek: általában táplálékkal, parenterálisan a szervezetbe kerülő hatóanyagokra, ételekre jelentkező
allergiás rea kció, a m i elsősorban a nyelv és ajak duzzanatát okozzák, de jelentkezhet az arc, szemhéjak, garat, ill. gége
duzzanata is, ami akut fulladásveszélyt is jelenthet.
Terápia: szisztémás allergiaellenes kezelés antihisztamin, (a-tartalmú, ill . kortikoszteroid-tartalmú készítményekkel.
l
Lehetőség szerint tisztázni kell a kiváltó allergént a késő bbi expozíció elkerülésére.
Angioödéma
165
l
7
l
• Az a ngioödéma hirtelen fellépő, visszatérően, rohamokban jelentkező, a bőr mélyebb rétegében és a subcutisba n
kia l a kuló duzzanat, amely nem viszket, bőrpír nem kíséri, néha fájdalmas, a submucosát (garat-,
gégenyálkahártya, bélrendszer nyálkahártyája) is érintheti. Kia lakulásában olyan vazoa ktív mediátorok játszanak
szerepet, a m elyek növelik a subcutan és SL1bmucosus capilla risok és a postc apillaris venulak permeabilitását,
•
melynek következtében a plasma a szövetközti térbe ára m l i k, l étrehozva a lokális ödémát.
A vasculari s permeabilitást növekedését kiváltó mediátorok felszabad ulhatnak a mastocytákból és
basophilsejtekből lgE mediálta folyamatok vagy direkt sejtaktiváció révén, illetve a kininrendszer aktiválódása
7
7
során, de az ödéma lehet idiopatiás is. Az Ige mediált reakció legfontosabb mediátora a hiszta min, míg a
kinin rendszer a ktiválódása során bradykinin szabadul fel és ez játszik meghatározó szerepet. A Cl-lNH
seri nproteáz a komplement-, véralvadási-, fibrinolitikus-, kinin pla sma kaszkád rendszerek szabályozásában vesz
részt. Cl-l N H deficienciában ezek a rendszerek a ktiválódn a k, és en nek eredményeként a nagy molekula sú lyú
•
kininogénből kallikrei n hatására bradykinin szabadul fel.
A gyermekkori angioödémák leggyakrabba n hisztaminmediált folyamat következtében akutan a l a kuln a k ki,
bizonyos élelmiszerek, gyógyszerek (béta-lactam a nd sulfona mid, nem-szteroid gyulladáscsökkentők), fizikai
7
7
fa ktorok, infekciók (elsősorban vírusfertőzések), rovarmérgek hatására, általában urticaria is kíséri a zokat, de a z
esetek 10-20%-ában megjelenhetnek önállóa n i s , és ritkán átmehetnek krónikus, rekurráló formákba. Azokban a
gyermekekben, a kiknek az anamnézisében atópiás betegség szerepel, előfordulásuk gyakoribb. Viszonylag
egyszerűen diagnosztizálhatók: elsősorban az an amnézis a lapján, illetve prick-tesztek és ín vitro szérumtesztek
segítségével, a melyek az allergénspecifikus lgE antitesteket mutatják ki. A ntihiszta minra, glukokortikoszteroidra,
epinephri ne jól reagálnak.
Stridor
• Stridor is an abnormal, high-pitched sound produced by turbulent airflow through a partially obstructed airway at _1
the levei of the supraglottis, glottis, subglottis, or trachea. W lts tona l characteristics a re extremely variable (ie,
harsh, musical, or breathy); however, when combined with the phase, volume, duration, rate of onset, and
associated symptoms, the tonal characteristics of the sound may provide additional diagnostic clues.
• ln a l l cases, stridor should be differentiated from stertor, which is a lower-pitched, s noring-type sound generated
at the levei of the nasopharynx, oropharynx, a nd, occasionally, supraglottis.
• Stridor is a symptom, not a diagnosis or a disease, and the underlying cause must be determined. lt may be
inspiratory (most common), expiratory, or biphasic, depending on its timing in the respiratory cycle, and the three
forms each suggest different causes, as follows:
l
o l n spiratory stridor suggests a laryngea I obstruction
o Expiratory stridor implies tracheobronchial obstruction 7
o Biphasic stridor suggests a subglottic or glottic a nomaly 1
• ln most cases of stridor, besides a complete history and physica l examination, a long with other possible additiona l
•
studies, flexible o r rigid endoscopy i s required for a n a dequate evaluation of the etiology.
Gases produce pressure equa lly in all directions; however, when a gas moves in a linear direction, it produces
pressure in the forward vector and decreases the lateral pressure. When air passes through a narrowed flexible
l
7
airway in a child, the lateral pressure that holds the airway open can d rop precipitously (the Bernoulli principle)
and cause the tube to close. This process obstructs airflow and produces stridor.
• Stridor may result from lesions involving the central n ervous system (CNS), the ca rdiovascular system, the
ga strointestinal (GI) tract, or the respiratory tract.
11 1/5.A gége külső traumái,inhalációs sérülések.
A gége sérülései a következőképpen csoportosíthatók:

l
• ha ngtúlterhelések,
• intubatiós sérülések,
• külső traumák,
• kémiai noxák,
• idegentestek.
• A tünetek:hangképzési zava rok, légzési nehézség, köhögés, fájdalom, nyelési zavar, subcuta n emphysem a .
l
• Diagnózisuk az anam nesis, gégetükri vizsgálat (esetleg direkt la ryngoscopia ) és a radiológiai vizsgálat a lapján
történik.
Külső traumák
7
7
166
7
• A gégetájra ható tompa traumák (ütés, autóbalesetek stb. ) okozzák a contusio

7 laryngist. Súlyosabb trauma azonban a gége porcos vázának törését is
okozhatja.
l
• A panaszokat fájdalom, rekedtség és a kialakuló duzzanat, nyálkahártya alatti
bevérzés mértékétől függő nehézlégzés képezi. A gégeporcok luxatiója vagy
törése esetén a panaszok kifejezettebbek, és nyelési fájdalom is társul hozzájuk.
Ha a sérülés a nyálkahártya szakadásával jár, vérköpés és subcutan emphysema
is létrejöhet a társuló köhögések miatt. A gége direkt sérülései szúrás, vágás stb.
l •
révén a nyaki seb helyzetéből már valószínűsíthetők. Az egyéb tünetek hasonlók
a tompa gégesérülésekéhez.
A diagnózisa külső megtekintés, az óvatos tapintás
mellett gégetükri és radiológiai vizsgálatokkal
lehetséges.
• Terápia: legfontosabb teendő a légút biztosítása, mely
lehet sürgősségi bronchoszkópia,
7 •
laryngobronchoszkópia, intubáció vagy tracheotomia, ha
szükséges.
Enyhébb esetben is a beteg intézeti megfigyelésre
szorul, mert a vérzés és duzzanat a sérülést követően
tovább fokozódhat. Enyhébb esetekben a gégetájék
jegelése, a sérüléstől függően antibiotikum adása és
minden esetben a társuló kínzó köhögés gyógyszeres
csillapítása szükséges.
Megkülönböztetünk tompa és áthatoló erőbehatásokat, ill. nyílt és zárt sérüléseket.

o Anamnesis, panaszok: A trauma után azonnal, vagy fokozatosan fellépő/kialakuló nehézlégzés, fulladás,
stridor.
o Tünetek: lnspiratoricus dyspnoe, stridor. A haematoma, oedema, porcrészek dislocatiója miatt közvetlenül a
trauma után nehézlégzés, fulladás lép fel, suffocatio következhet be. A nehézlégzés fokozatosan is
kialakulhat a lassabban fokozódó oedema, vagy növekvő vérömleny következtében. Dysphonia, aphonia
7 lehet. A sérülés súlyosságától függően vérzések jelentkezhetnek. A nyelőcső sérülése esetén nyelési fájdalom
és nyelési zavarok jelentkeznek. A nyakon emphysema lehet tapintható.
o Diagnosis: lnspectio, palpatio, laryngoscopia: Törés, ill. crepitatio észlelése, a gége fragmentumainak
dislocatiója, a nyaki lágyrészek emphysemája. Radiológiai vizsgálat.
7
' o Pathogenesis: Elsősorban közlekedési balesetek alkalmával fordul elő: a volán vagy a műszerfal sérti a
nyakat, gégét. A gégeváz direkt sérülése mellett a beható erő a gégét a gerinchez nyomhatja, ezáltal is
létrejöhetnek endolaryngealis nyálkahártyasérülések, a porcok fracturái {verticalis, horisontalis ill. kombinált
törések), sőt az egész gége leszakadhat a tracheáról. A hypopharynx és az oesophagus felső szakasza is
zúzódhat, perforatiók jöhetnek létre (laryngo- ill. tracheo-oesophagealis fistulák alakulhatnak ki). A környező
erek és idegek is sérülhetnek.
Sportsérülések és egyéb sérülések is lehetnek {tenyéréllel, boxerrel való ütés), strangulatiós kísérlet is
l o
létrehozhat gégesérülést.
Therapia: Az előtérben a szabad légutak biztosítása áll. Laryngoscopiát, tracheobronchoscopiát,
tracheotomiát ill. conicotomiát vagy intubatiót kell adott esetben végezni. A kínzó köhögési ingert codein
praeparatumokkal kell csillapítani. Emellett a szükséges intenzív therapiás eljárásokat is be kell vezetni
l o
{shocktalanítás, infusiók, transfusio).
CAVE: Enyhébb sérülés után is tanácsos intézeti megfigyelésre felvenni a beteget a lassan fokozódó oedema,
ill. lassan, fokozatosan növekvő haematoma lehetősége/veszélye miatt!
o Megjegyzés : Tracheotomia során a következő rétegeken át jutunk el a tracheához: bőr-platysma; felületes
7 középső nyaki fascia; egyenes nyakizmok {m. sternohyoideus és m. sternothyreoideus); pajzsmirigy; trachea.
Inhalációs gégesérülések
• Különböző gázok és gőzök összetételüknél és hőmérsékletüknél fogva okozhatnak gégenyálkahártya-sérülést.

• Vérbőség, nyálkahártya-maceráció és oedema léphet fel. A panaszokat kínzó köhögés és fulladásérzés képezi
könnyezés kíséretében, ha a behatás akut. Krónikus esetben rekedtség, szárazságérzés áll előtérben.
7 • Terápia :hangkímélés, dohányzási tilalom, párásítás, oedema csökkentők.
l
Gégeidegentestek
7 • Különösen gyermekkorban a szájban tartott különböző idegentest {pl. cukorka) hirtelen mély belégzésre a gégébe
aspirálódik, vagy ritkán félrenyelés folytán kerül a gégébe. Részben az idegentest nagysága, részben a gégereflex
167
l
1
1
miatt az idegentest a gégebemenetbe szorulhat. Súlyos fulladásos tünetek, elkékülés jelzi az idegentest
beékelődését a gégébe. Szerencsés esetben a gyermek az idegentestet ki is köhögheti, azonban reflektorikusan
akár hirtelen halál is beállhat.
•
7
Teendő:a gyors helyzetfelismerés után elsősegély jellegű. Kisgyermeket lábánál fogva megemelünk és hirtelen
rántással megpróbáljuk az idegentestet kiugrasztani a gégebemenetből. Egyébként műszerrel, esetleg ujjunkkal a
száj megfelelő szétfeszítése után a gyermek torkába nyúlunk és az idegentestet megpróbáljuk a gégéből
kimozdítani. Ha idő és eszköz van hozzá, akkor laryngoszkópos műszeres beavatkozást végzünk. A gégében a
kisebb szúró idegentestek egyike-másika kivételesen elakadhat, azonban a bemeneten átjutó idegentestek
többsége rendszerint túljut a hangszalagokon és ezután már alsó légúti idegentestté válik. A gégébe szúródó
idegentest fájdalomérzést, nyelési fájdalmat és helyzetétől függően esetleg légzési vagy hangképzési zavart
7
okozhat. Hosszabb ideig bent lévő idegentest gégeoedemát okoz.
• Terápia:az idegentest endoszkópos eltávolítása, oedemacsökkentők; tracheotomia, ha a fulladás másként nem
uralható, legtöbbször még az idegentesteltávolítása előtt.
7
11 1/6. A gége „belső sérülései"
A hang túlterhelése
/a Acut
7
o Anamnesis, panaszok: Az anamnesisben a hang extrém túlterhelése szerepel (szurkolók,
szónokok, kikiáltók, vagy ha valaki diszkóban megpróbál a partnerével beszélgetni). A beteg
hangja rekedt, beszédkor fájdalom jelentkezik.
o Tünetek: dys- ill. aphonia.
o
o
Differential-dg.: az anamnesisből majdnem egyértelmű a diagnosis (de gondoljunk pl. arra,
hogy alkoholista szurkolónak gégerákja is lehet !).
Diagnosis: indirekt vagy direkt larygoscopia: a hangszalagok hyperaemiája és/vagy duzzanata,
7
subepithelialis vérzések.
o Pathogenesis: a hang extrém túlterhelése miatt, lényegében mechanikus úton jönnek létre az
elváltozások.
o Therapia: szigorú hangkímélés, ,,gégediéta".
Chronicus
/b Nodulus laryngealis {,, énekes csomó"}
7l
o Anamnesis, panaszok: Általában olyan személyekről van szó, akik foglalkozásukból adódóan
sokat használják a hangjukat (pedagógusok, énekesek).Énekeseken nem megfelelő
énektechnika következtében alakul ki. Gyakran jönnek létre hangszalagcsomók gyermekeken 7
és többgyermekes anyákon is. Hangjuk fokozatosan rekedtté válik. l
További megerőltetés hatására beszédképtelenség lép fel. Az
l
éneklés nehezített, vagy lehetetlen.
o Tünetek: dysphonia.
o Differential-dg.: Minden más, dysphoniát okozó gégebetegség.
7
Aphonia esetén psychés okokra is gondolni kell.
o Diagnosis: direkt v. indirekt laryngoscopia: legtöbbször mindkét
hangszalagon, típusos helyen, az elülső és középső harmad határán
(a hangszalag rezgések legnagyobb amplitúdója helyén) kis csomók
l
alakulnak ki, a hangszalagok záródását gátolják.
o Pathogenesis: A hangszalagcsomók a hangszalag rezgések legnagyobb amplitúdójának helyén
az állandó fokozott igénybevétel miatt, a chr. mechanikus irritatio következtében jönnek létre.
o Therapia: Foniátriai kezelés, hangkímélés, ,,gégediéta" . Amennyiben a nodulusok már egy
bizonyos nagyságot meghaladnak és/vagy fibroticusak, a hangkímélés és a foniátriai
logopediai kezelés általában már nem elég, microchirurgiai beavatkozás szükséges, foniátriai
utókezeléssel.
/e Contact ulcus (contact pachydermia)
o Anamnesis,panaszok: rekedtség, beszédkor a gégében jelentkező fájdalom
o Tünetek: dysphonia
7
168
l
Fa rkas Bemadett--FOG
-,1 o Differential-dg.: valamennyi dysphoniát okozó gégebetegség ( l a ryngoscopia után is:

postintubatios granuloma, tumor, tbc)
o Diagnosis: direkt v. indirekt l a ryngoscopia : Tipikusan az egyik oldali
proc. vocalis fölött tál alakú ki mélyülés jön létre, sánc-szerű szegéllyel,
........
contralateralisan pedig reaktív pachydermi a .
1
! o Pathogenesis: Ala pvető ok a túl kemény hangindítás (az a ryporcok
„ kala pácsütése"). Az anam nesisben csaknem m i ndig szerepel a hang
túlterhelése, helytelen használata. A dohányzás is lényeges aetiológiai
factornak látszik. CAVE : Egyes irodalmi adatok szerint az elváltozás o ka
a gyomorsav rendszeres regurgitatiója lenne ( ilyen irányban is tanácsos
a beteget kivizsgálni).
7 o Therapi a : A z ajánlott hangkímélést, ,,gégediétát" a betegek általában

nem tartj á k be, a foniátriai gya korlatokat nem végzik. A sá ncszerű
szegély és esetleg a contra latera lis megvastagodás mikrochirurgiai eltávolítása jön szóba
7
(esetleg laserrel), s ehhez kapcsolódó foniátria i kezelés. Nagy a recidíva haj l a m .
1 11/7 .lntubációs gégesérülések.
(Ta nkönyv)
Akutan
•
'1 Az a ltatást követően a dysphonia, a rekedtség, esetleg vérzés hívhatja fel a figyelmet a gége sérü lésére, melyet
fájdalom kísér a gége, i l l etve a nya k középső részén. Kisebb nyálkahártya-sérülések előfordu lhatnak ( melyek
azonban nem súlyosak) az intubációhoz használt tubusok erőltetett bevezetésekor. Súlyosab b sérülést okozhat,
ha az ún. vezetőnyárs vége a tubuson túlér, és esetleg a ha ngsza lag felső felszínében a kad el. A ha ngszalag
leszakadása vagy a kannaporc l uxatiója csak igen ritkán előforduló sérülés.
• Terá pia:a kisebb sérülések, haematomák néhány nap a latt spontán gyógyulnak. ilyenkor csak beszédtilalom
szükséges. A ritka, durvább sérülések műtéti korrekciót tehetnek szükségessé.
• Postintubációs elváltozások képezik a gyakoribb és nagyobb gondot ebben a sérüléscsoport b a n . Előidéző
7 faktorként a kel leténél nagyobb vagy keményebb anyagú tubus használata, a narkózis hosszú tartama, különösen
azonban a ta rtós l élegeztetést igénylő állapotokban a tubusok okozta decubitusok következményeivel kell
szá molnunk.
l Postintubációs gégegran u loma
• nem ritka és viszonylag enyhe postintubációs szövődménynek szá mít. Típ usos helye
a glottis cartilaginea, vagyis a h o l a porc a nyá lkahártya a latt legközelebb fekszik és
7 ahol a tubus okozta decubitus a legkönnyebben kialakul. Lehet egy- vagy kétoldali.
Különböző nagyságú, vérbő, gömbölyded gra n uloma képződik. A h a ng fokozatosan
romlik, rendszerint hetekkel az intubatio utá n .
7 •
•
Nagyobb méretű granulomák légzési nehézséget okoznak.
Terá piája a gra n u loma műtéti eltávolítása. Recidíva hajlama viszonylag nagy, a m i
újabb m űtéti eltávolításokat tesz szükségessé.
7 Postintubációs gégestenosisok
• Ezek képezik a s ú lyosabb csoportját az intubációs sérüléseknek. Az előbbiekben említett körülmények mel lett -
külö nösen a tartós gépi lélegeztetésre szoruló súlyos sérültek, mérgezettek extubá lását követően - néhány hét
l m úlva kezd kialakulni a szűkület. Típusos helye a kannaporcok közötti tér b e l ső felszíne, a subglottikus régio és a
trachea felső része, vagyis ahol a tubus felfekvése, i lletve su bglottikusan és a tracheába n a felfújt mandzsetta
okozta decubitus fordul elő. A tubus vagy az erősebben felfújt mandzsetta nyomása a n yálkahártya vérellátását
7 •
komprimálja, ami a nyálkahártya kifekélyesedéséhez vezet, majd a fekély fokozatosan mélyül, és nyilvá nvaló
superinfectio tá rsulásával vezet a később kialakuló kórképhez.
Rekedtség, kisfokú dysphonia előfordulhat, azonban a fokozódó n ehézlégzés, stridor, fulladás képezi a fő panaszt.
• Diagnózis:á ltalában nem kézenfekvő.

o Az intera rytérben kialakult heges szűkület gégetükri képben gya korlatilag nem látható. A ha ngsza lagok
kétoldali n. recu rrenbén ulásra jellemző módon a középvonalban fixáltak. Abductióra képtelenek. Egyéb
vizsgálatok sem m utatnak értékelhető eltérést, ezért a diagnózis csa k a körülmények gondos
l mérlegelése a l a pján állítható fel.
l
169
l
o A subglotticus és trachealis szűkület diagnózisa direkt la ryngoszkópiával, fiberoskópiával, radiológiai

vizsgálatokkal már könnyebben lehetséges.
• Terápia :a megelőzés lenne a legfontosabb; megfelelő tubus megválasztása, a felfújható ma ndzsetta leeresztése,
majd későbbi újra felhívása, helyének változtatása, önfelfújódó ma ndzsettájú tubus a lkalmazása stb.
o
o
Az orotrachealis intubáció 72 óra után történő tra cheotom i á ra változtatása feltétlenül megfontolandó a
fentiekben említett súlyosab b esetekben .
A m á r kiala kult szűkületek kezelése műtéti úton a kétoldali ha ngszalagbénul á sn á leírt módokon
l
lehetséges.
(jegyzet)
/a Acut
7
Panaszok, tünetek: Közvetlenül, vagy rövid idővel a tubus eltávolítása utá n : dysphonia, aphonia, köhögési
l
o
inger, esetleg véres köpet. Fájdalom a gégében i l l . a nyakba n .
o Diagnosi s : l a ryngoscopi a : Subepithelia lis haematoma, felületes és m é l y nyá lkahártyasérülések, ritká bban a
ha ngszalagok besza kadása és aryporc-luxatio.
o Pathogenesis : Többszörös v . ügyetlen intubatiós kísérlet. Kiálló t u bus-vezető. N e m megfelelő méretű tubus.
lntermittáló túlnyomásos lélegeztetés. Nem kielégítő relaxatio. Vongál á s ill. compressio myogen ill. neurogen
pa resist okozhat. A praemedicatio miatt bekövetkező nyálkahá rtya-szárazság elősegítheti a iatrogen
7
gége károsodást.
Felnőttek esetében már kevesebb, mint 48 órai intubációt követően számolni lehet kom pl i ká ciókka l .
Gyermekeknél azt a közepes időtartamot, melynél elsősorban subglotticus nyá lkahártya sérüléssel lehet
számolni 3 és maxi m u m 7 na p között adj á k meg.
7
o Therapia : Haematoma és felü letes nyá l k a h á rtya-laesiók néhány nap a latt spontá n gyógyulhatnak. A n .
/b
recurrens nyomás okozta paresisei is visszafej lődhetnek. A ha ngszalag szakadását i l l . az aryporc-luxatiót
műtétileg kell ellátni .
Ch ronicus: lntubatios gra nuloma és h eges szűkület
7
o Anamnesis, panaszok: 2-8 héttel az intubatiós narcosis i l l . tartós intubatio után dysphonia és/vagy l a ryngea lis
o
o
dyspnoe jelentkezik.
Tünetek: lnspiratoricus dyspnoe, stridor.
Differential-dg. : Az ana mnesis ala pján a gégében vagy tracheá ban lévő heges szűkületre, gra n ulomára
7
gondolunk, de minden egyéb, felsőlégúti szűkületet okozó elváltozás kizá randó.
o Diagnosis: indirect és direct laryngoscopia (és tracheoscopia ! ) : intubatios granuloma esetén típusosan a
hangsza lagok hátsó harmadának megfelelően látható borsnyi-mogyorónyi vöröses színű gra n ulatiós szövet. 6
hátsó commissura heges szűkülete a kétoldali recurrens-paresist utánozhatja. A hegek a ha ngszalagokat
l
l
pa ra median helyzetben fixálhatják. A s u bglotticus h eges szűkületet ugyancsak jól lehet l a ryngoscopiával
diagnosztizálni. A l a ryngoscopiás ill. tracheoscopiás vizsgálatot a ra diológiai vizsgálat jól kiegészíti.
CAVE: Nem ritka, hogy a gégeszűkület mel lett a tracheában is heges szűkület alakul ki !
o Pathogenesis: Nem megfelelő módon történő intubatio, túl nagy, merev tubus, a mandzsetta rossz
intra l a ryngea lis ill. su bglotticus h elyzete, túl hosszú ideig tartó intubatio. A beteg rossz á ltalános álla pota
(shock, nyelési inger, h á nyás) járu lékos károsító tényezőként szerepel.
o Therapia: A granulomá kat endola ryngea lis mikrochirurgia segítségével, esetleg laserrel távo l ítj uk el. A
beavatkozást foniátriai kezelés követi. Nagy a recidíva-hajla m !
A heges szűkü letek megoldása bonyolult é s nehéz feladat. Álta l á ba n műtét-sorozatot igényel, nem ritkán
á ll a ndó kan ü lviselő marad a beteg. 7
Endoszkópos a rytenoid abductios lateroplexia {EAAL)
•
• a ha ngszalag i mmobilitá s új kezelési stratégiája
A technika lényege a kannaporc, és ezzelegyütt a hangszalag endoszkópos feltárásból végzett, öltésekkel történő
l
latera lizá ciója.
• A ha ngszalagígy a foná cióért felelős struktúrák reszekciója nélkül kerül a maxi m á lis fiziológiás abdukciós
helyzetbe. A gyors, minimálisan invazív, reverzibilis beavatkozás azonnal tág légútat biztosít kétoldali hangszalag
bénulás esetén is.
• A technika minimális invazivitása lehetővé teheti a ha ngsza lag mozgások potenciá lisregenerálódá sát is,
amennyiben fu n kcionális reinnerváció zaj lik le ➔ E b ből a dódóan az esetlegesen regenerá lódó addukciós mozgások
egy a ktív,dinamikus fonációalapját adhatják, ami a beteg ha ngminőségét nyilvá nvalóan pozitívan befolyásolja.
l
7
170
7
-7
...., Trachea resectio

1
1
l
7
7
7 T = Tube; HT = High frequency jet ventilation tube
1 • Tra chea! resection and primary reanastomosis for trachea! tumors and stenosis is a well-described procedure. lt is
most commonly i ndicated for postintubation lesions but is also performed for malignancies, secondary tracheal
tumors, and tracheoesophageal and trachea! i nnominate fistulas.
• The most common incision is a low collar incision
• More distal exposure can be achieved by extending the i ncision and dividing the manubrium
• A small pediatric sternal retractor separates the manubrium. Full sternotomy is rarely req uired . A superior skin
flap is elevated to expose th e thyroid ca rtilage and the pretracheal pia ne developed dista Ily beyond the
innomi nate artery. The thyroid isth mus is divided a nd suture ligated to allow lateral retraction to improve
exposure. lf any doubt exists as to location a n d extent of injury, a pediatric flexible bronchoscope should be
7 inserted in the endotracheal t u be as it is carefully pulled back to identify the proximal a nd d istal extent of the
stenosis. The operating surgeon should identify the bronchoscopic light, a n d the proximal and distal extent
confirmed by placing a sma ll needle through the a irway a n d marked with a suture. The preservation of every
millimeter of useful airway is important.
• Circumferential d issection of the trachea is confined to the a rea of stenosis a long with no more than 1-2 cm of
norma! trachea above and below the stenosis. This method of deta iled dissection preserves the lateral segmenta l
b lood supply of the trachea.
7 Ili/S.Degeneratív gégeelváltozások.
Hyperplasticus krónikus laryngitis
• Ez a kórkép átmenetet képez a krónikus gyulladás és a degeneratív elváltozások között. A beteg a n a m nesise és
panaszai hasonlóak a krónikus laryngitisnél tárgyaltakka l . A gégenyálkahártyán itt viszont már lényegesen több
elváltozásészlelhető. A submucosa beszűrődése és krónikus megvastagodása, nyál mirigyek hyperplasiája mel lett a
l •
felszíni hám metaplasiás jelenségei észlelhetők. A csillószőrös h engerhámot helyenként többrétegű laphám váltja
fel, a mely néhol a később tá rgyalandó elszarusodás jeleit is mutathatja.
Tünetea tartós, erős rekedtség, kel lemetlen nyomásérzés a gégetájon .
• Diagnózis:gégetükri képben a gégenyá l kahártya egyenetlen, de nem exulcerált. A hangszalagokon néha daganat
gyanúját keltő hyperplasticus elvá ltozások láthatók, melyek azonban nagyrészt szimmetrikusak.
• Terápia:A feltételezhető kórokok lehetőség szerinti eliminálása mellett d o h á nyzási tilalom, nagy adag A-vitamin, a
daganattal összetéveszthető, de különösen a hangszalag záródását akadályozó hyperplasiás nyálkahártyarészek
laryngo-microchirurgiai excisiója jön szóba. Utána a nyálkahá rtya gyógyulásáig hangkímélés, majd szükség esetén
foniátriai kezelés.
Reinke-oedema
l •
•
A ha ngszalagok elülső 2/3-ának submucosus, gyu lladásmentes szervült oedemája.
Többé-kevésbé szimmetrikus.
• Az oedema az egész enyhétől a gégelument szűkítő nagyságig vá ltozhat. Oka pontosan nem tisztázott, de
7 d ohányzás és ismétlődő gyu lladások szerepelhetnek oki tényezőként 0
1 • Tünete:változó fokú rekedtség néha diplophoniával; nagy elváltozásoknál a légzés ha ngos, akár stridoros is lehet.
o Rekedtség, ami a n a p folyamán rosszabbodik. A h angterjedelem beszűkül, a magas hangok képzése
7 elvész. Köhögés, köhécselés. Hang köszörülése. Előrehaladott esetben dyspnoe ( légszomj ) .
7 171
l
l
Fa rkas B e rnadett- FOG
1
• Diagnózisa indirekt gégetükri képben jellemző l ehet. A ha ngszalagok elü lső 2/3-ának vizenyősen áttűnő, néha
meglepő nagyságú duzzanata, míg a glottis cartilaginea ép. A hangszalagoedema néha nem szimmetrikus, ilyenkor
daganatot utánozhat, ami d ifferenciáldiagnosztikai szempontokat vet fel.
o Általános vizsgálatok
7
o Fül orr gégészeti vizsgálat, indirekt gégetükrözés. Fehér, áttetsző, d iffúz, kocsonyás oedema l átható a
ha ngszalagok felső felszínén. Kétoldali, de lehet a szimmetrikus, nagy különbséggel a két oldal között.
Bevérzett a l a kja ha ngszalag polyppa l keverhető össze. Az oedema "lebeghet", a hangszín változását
l
o kozva
• Terápia:laryngo-microchirurgiai excisio.
o A hangszalagok hosszanti behasítása a lateralis oldalon, az oedema eltávolítása
l
szívóval, a nyálkah á rtya megkímélésével. Amennyiben a nyálkahártyafelesleg
olya n nagyfokú, hogy teljes meghagyása nem lehetséges, részleges csíkszerű
kimetszés szükséges a medialis szél és a comissura anterior megkímélésével az
esetleges összenövések elkerülése miatt. Néhány sebész két lépcsőben végzi a
7
műtétet 4-6 hét eltéréssel ( h angszalagonként külön-külön) az összenövés
veszélye miatt. Fibrin-ragasztó haszná l ható a lebenyek rögzítésére. Az oedema
eltávolítása után fokozotr éberséggel kell a gége egyéb régióit áttekinteni,
mivel ritkán rosszindu latú elváltozással társulhat. Lézer is használható az
l
oedema evaporálására illetve a leszívás után a nyálka hártya
ponthegesztésszerű rögzítésére. A régen szokásos teljes nyálkahártya eltávolítás ma napság a
m i krosebészeti lehetőségek birtokában nem elfogadható gyakorlat. Legalább egy hét "csendkúra" a
műtét után. Mivel a teljes némaság nyilván nem kivitelezhető, a h a l k normál beszéd ajánlott suttogás
•
h elyett, mivel a suttogás jobban megerőltető. Foniátriai kezelés há rom héttel a m űtét után .
Vigyáznunk kell, hogy a két oldal kiterjedt elváltozásának excisiójakor az elülső commissura érintetlenül ma radjon.
Kisebb elvá ltozásoknál, különösen énekeseknél elegendő lehet a ha ngszalag felső felszínének fin o m behasítása és
7
a submucosus oedema ezen át történő leszívása. Ha ngszalagszéli nyá lkahá rtya kímélő és jó eredményt biztosító
eljárás a Reinke-oedema laser-sebészete is.
Ha ngsza lagpolypok
• A hangszalagpolypok a leggyakoribb „újképződ mények" a gégében, melyek azonban nem daganatos jellegűek,
i n kább degeneratív elváltozásn a k számítanak.
7
• Okuk nem tisztázott; gyulladások, irritá ló tényezők szóbaj
•
önnek etiológiai faktorként, de nem kizá rólagos előidézőként.
Férfia kon gyakra bban fordu l n a k elő, főleg fiata labb
felnőttkorban
l
7
• Tünete a nagyságtól és helyzettől függő rekedtség és a
spasticus beszédforma, pend ularis polypoknál ú n . hangbotlás.
• Diagnóziskor:a gégetükri képben rendszerint kerekded sima
felszínű képletet látunk egyik ha ngsza lagon, melynek a l a pja
gya kran keskenyebb, mint a polyp legnagyobb átmérője.
Ritkán előford u l , hogy mindkét hangsza lagon azonos időben
á l l fenn polyp. A polypok néha pendularisak, máskor szélesebb alapon ü lők. Utóbbiak elkülönítése fontos a
7
hangszalagdaganatoktól. A ha ngszalagok bármely részén előfordulhatnak, mégis többségükben a hangszalag
elülső részén helyezkednek el, néha az a lsó felszínen úgy, hogy ha ngadáskor a ha ngszalagok felette részben
záródn a k. A gégében igen ritkán a hangsza lagpolypokon kívül egyéb helyen is, a Morgagni-tasakból kiindulóan,
l
vagy az á lhangsza lag szabad szélén ford u lhat elő polyp, vagy i n kább csak polypra emlékeztető hyperplasiás szöveti
•
elváltozás. A polypok lehetnek fibroticus külleműek, néha haemangiomára emlékeztetők, a zonban nem azonosak
a már említett veleszületett subglotticus és később tá rgya landó valódi haema ngiomá kka l.
Terápia:a polyp m űtéti eltávolítása jelenti a megoldást. Főleg régebben a lkalmazott egyik műtéti módja a helyi
l
érzéstelenítésben, indirekt gégetükri képben végzett polypectomia, a másik módja a ma már gyakrabban
a lka lmazott laryngo-microchirurgioi eltávolítás.
Dysphonia plica ventricularis
• A degeneratív gégeelvá ltozások közé tartozik az álhangszalagok prolapsusszerű alakváltozása, a m i azt

eredményezi, hogy a hangsza lagokon túlérve phonatiókor korábban érnek egymáshoz, mint a ha ngszalagok.
l
• Tünete:ennek megfelelően a jellegzetes álha ngszalag-hangképzés, ú n . borízű hang.
7
7
172
7 Fa rkas Sernadett FOG
----, • Differenciáldiagnosztikai jelentősége az, hogy más lényeges kórképektől kel l elkülöníten i . Önmagában lényeges
problémát nem képez.
• Kezelésében:konzervatív eljárások nem vezetnek javulásra. Sebészi excisiója viszont ritkán kerül sorra, csupán
l
aszimmetrikus, a beszédet kifejezetten zavaró esetekben .
Leukopiakia=pac hyd erm i a= keratosis
• csaknem kizárólag hangszalagokon észlelhető elváltozás a hangszalag többrétegű, el nem szarusodó laphámjának
l dohányzás és más exogén tényezők valószín űsíthető befolyására - degeneratív folyamatként - elszarusodó
laphámmá alakul át.
o A hangszalag el nem szarusodó laphámja elszarusodó laphámmá alakul át.
• Az elszarusodás a felszínen különböző mértékű és vastagságú lehet.
1 • Az elváltozás jelentőségét mégsem a felszíni hám elszarusodásának makroszkópos és mikroszkópos jelei adják
\ meg, hanem a hám mélyebb rétegeiben előforduló változások
• Ennek megfelelően különböző fokozatait különítjük el.
• A gége praecarcinomás elváltozásai tehát hisztológiai alapon oszthatók
fel. A sorrend az állapot súlyossági fokozatát is mutatja. A tünetek nem
különböznek lényegesen az itt tárgyalt egyéb gégeelváltozások tüneteitől,
csupán a rekedtség képezi a beteg panaszát.
o Szövettani felosztás:
• Leukoplakia dysplasia nélkül
Leukoplakia dysplasiával, atypiával (dysplasia: az
epithel structuralis változása, atypia: a sejt
érésgátlásának következménye)
• Enyhe fokú: az elszarusodás mellett a hám basalis rétegeiben dysplasia, atypia
7
• Közepes fokú: a dysplasia eléri a stratum spinosumot, atypia
• Súlyos fokú: a dysplasia a hám minden rétegére kiterjed, a basal membran ép, atypia
Carcinoma in situ (intraepithelialis carcinoma)
7
• Tünet: rekedtség
• Diagnózis: gégetükri kép - füstszerű vagy vaskos fehéres felrakódás egyik vagy mindkét hangszalagon
Laryngomicrochirurgia - az eltávolított anyag szövettani vizsgálata
• Terápia: Kezdetben konzervatív! Dohányzási tilalom. Nagy adag A-vitamin szedése két hónapon át.
l
Laryngomicrochi rurgia: hangszalagi decorticatio (hagyományos sebészi vagy laser).
11 1/9.Gége érzés- és mozgászavarai . G égebénulás és kezelése.
7
A gége érzészavarai
• Egy- vagy kétoldali gége -hypaesthesia , illetve gége--anaesthesia, a köhögési és öklendezési reflex csökkenésével ill.
megszűnésével, a n ervus vagust vagy a nervus la ryngeus s u periort lefutásában ért bánta lma k ( sérülés, daga n at),
7 •
vagy a n ervus vagus magva k területét érintő betegségek ( bulbar paralysis, vérzés, vérkeringési zavar, sclerosis
mu ltiplex, daga nat stb.) miatt jöhet létre.
Központi idegrendszeri ok (vérzés, é1·spasm u s, daga nat stb.) állhat gya kra n a félrenyeléshez és ezálta l néha
a spiratiós pneumoniához vezető érzésbénulá s hátterében.
• Az érzészava rhoz többnyire mozgászavar i s társul. Különösen kétoldali nervus la ryngeus superior bénulásnál
kifejezett lehet a félrenyelés, amelyhez a hang gyengülése és a magas ha ng képzészava ra társul. Ugya n a kkor
légzészavar n incs. A nervus la ryngeus superior bénu lása önmagában ritka, inkább a vagusbénulás részeként
l •
j eleni k meg.
Diagnosztikus jel a ha ngszalagfeszítés zavara, a hangszalag relatív megrövid ülése, ami a musculus
cricothyreoi d eus működés kiesésének eredménye.
7 ( Előadás)
• Féloldali perifériás laesio:

o trauma
o gyulladás (grippe, diphteria)
o daganat
o foramen jugulare syndromák
7
• Kétoldali érzéskiesés:
o diphteria
7
173
7
7
7
o toxikus neuritis
• Csökkent gégenyálkahártya érzékenységgel járó kórképek:
o epilepsia
o sclerosis multiplex
•
o
o
agytörzsi tumorok
a . cerebel. post. inf. elzáródása
Következmény:
l
o félrenyelés,
o aspiratios pneumonia
• Therápia :
o orrszonda
o
o
chordorhaphia (a hangszalagok csaknem teljes összevarrása) + tracheotomia
PEG 7
7
A gége mozgászavarai (hypokinesis, paresis, paralysis)
• A funkció károsodása neurogen, myogen, articularis vagy

funkcionális okok következtében jöhet létre.
l
• Károsodhat a hangadás (dysphonia, aphonia) és/vagy nehézlégzés
(dyspnoe) alakulhat ki.
• A hangképzés zavara i :
l
o atypusosan rezgő hangszalagok, vagy
o extrém módon fokozott vagy éppen csökkent mértékű
l evegő-átáramlás a hangszalagok között tiszta hang latera!is vagy
helyett fokozott mértékű zaj keletkezését eredményezi. belégzásl állá$
• A h angot, ill. a keletkező zajt endoscoposan, stroboscoposan, nagy
median vagy
sebességű kamerával és phoniátriai módszerekkel lehet analizálni. pbooat!os állás 1
• Dyspnoe. stridor (esetleg cyanosis) lép fel, ha a légcső paremediao állás
keresztmetszete 1/3-ával, felével beszűkül. Fizikai megerőltetés
•
hatására az oxygén-deficit drámaian fokozódhat.
CAVE: Csecsemők esetében 1 mm-es nyálkahártyaduzzanat a lumen több mint 50%-os beszűkülését okozza,
ugyanez felnőtteknél csak 3 mm-nél nagyobb duzzanat hatására következik be.
7
l
• A hangszalagok működésük közben vagy paresis kapcsán különböző állást vesznek fel. A vonatkoztatási egyenes a
glottis saggita lis tengelye.
A normális hangszalagállások
•
•
•
median- vagy phonatiós állás,
pa ramedian állás, 7
intermedier állás,
• lateralis vagy belégzési állás.
A kóros hangszalagállások a gyakoribb bénulásoknál :

7
•
•
•
parameclian állás típusos recurrens bénuláskor
intermedier állás a komplett nervus vagus bénulásra (a n. la ryngeus superior és inferior együttes bénulására)
cadaver állás (az intermedier állásnál valamivel lateralisabb helyzetű hangszalagállás) a nervus vagus bénulás
7
l
végstádiumaként lép fel ún. konkáv hangszalaggal, ami a musculus vocalis inaktivációs atrophiájából adódik,
amihez még a kanna porc lumen felé b ukása is társul
A gége izomeredetű (myopathias) mozgászavarai
•
1.
Az esetek töb bségében a gégenyálkahártya gyulladásos betegségeivel k ap csolatosak
lnternus - t ransversus bénulás
o Az internus bénulás, ami a musculus vocalis (thyreo-arytenoideus internus) károsodásából adódóan a
l
o
hangszalag szabad széle hangadáskor nem feszül meg, és ezért a tiszta h anghoz szükséges vonalas
h angrészárás nem jön létre. Helyette hangadáskor a hangszalagok között keskeny orsó alakú marad.
A transversus bénulás,amely az ugyancsak submucosus fekvésű musculu s interarytenoideus
l
(transversus) működési zavara miatt, hangadáskor a kannaporcok zárása marad tökéletlen.
174
Fa rkas Bernad etl> FOG
o Gégetü krözéskor a glottis cartilagi neá nak megfelelően a hangrés h átulsó harmada há romszögletű rés
alakjá ban többé-kevésbé n yitva marad. A hang m i n d két esetben rekedt, különösen, ha a két izom
paresise együtt áll fen n .
Ezeknek az egyszerű m ozgászavaroknak a gyógyítása a z akut gégegyulladások gyógyításával azonos.
Mindennél fontosabb a gége nyugalmá nak biztosítása, vagyis a beszédtilalom. A gyulladással
kapcsolatos myositis és d uzzanat fennállása esetén az erőltetett beszéd, éneklés, d e különösen a hangos
beszéd túlságosan károsítja ezeket a felszínesen fekvő izmokat, melyeknek kóros fáradékonysága
7
(phonasthenia) marad vissza.
Hyperkinesisek
7
2. Laryngospasmus (laryngitis spastica)
o Gyermekkori hangrésgörcsnek is nevezik, mert főként e kkor fo rdul elő, mint általá nos görcskészség
\ (spasmophilia) részjelen sége.
o A laryngospasmust rendszerint izgalom, ijedtség, éjjeli felriadás, sírás váltja ki.
7 o
o
Természetesen az aspiratio is laryngospasmust válthat ki ➔ Ez felnőtteken is előforduló állapot, amit
gfottisgörcsnek (gfottisspasmusnak) is n evezlink.
A hangrésgörcs alatt a gyermeknek eláll a lélegzete, majd a spasticusan összeszorult hangrésen át sípoló
7
hang kíséretében erőlteti a belégzést. Kezdetben s ápadtság, majd cyanosis is felléphet.A görcs azo n ban
sírásra rövid időn belül oldódik, és lényegében teendőt nem igényel.
o A felnőttek laryngospasm usának t ü nete a hangos, elnyújtott, erőltetettbelégzés, am i a spasticus roham
alatt változik. Közben a beteget halálfélelem fogja el, verítékezi k és tartós spas m us esetén cyanoticussá
válik. Eszméletvesztésig ritká n jut el a roham, ezzel azon ban a roham meg is oldódik.
o A h isztériás glottisgörcs súlyosabb esetekben egyéb izomgörcsökkel együtt észlelhető.
o M indezen esetekben első a beteg megnyugtatása. Kivételesen görcsoldók adá sá ra lehet szü kség,
7
megelőzésképpen pedig szedatívumokra.
3. Laryngismus stridulus (2 éves korig előforduló add u ctor görcs)
o előfordulhat kanyaró, pertussis, laryngitis
o fonetek:
7 hirtelen kezdet
légzéskimaradás
p erioralis cyanosis
7
végtaggörcsök
spontán oldódás ( 1-2 perc)
A gége idegi eredetű mozgászavara
7 l·fangsza/agbénufások
• Idegi eredet ű (neuropathiás) a gége mozgá szavarainak többsége. Nem ritka azon ban, hogy a bénulás eredete nem
7
ismeretes.
Az idegi ered etű gégebénulások egyik csoportja i ntracranialis laesiókból, többségli kben a nyúltagyi magvak
megbetegedéseiből (nucfearis Jaesíók) származnak, de su pran u clearis laesio is előfordul ( pl. a motoros agykéreg
kiterjedt inzultusa kétoldali spasticus gégeparalysist okoz).
7 o A magi laesiók közül a n u cleus ambigus körüliek a n e rvus laryngeus superior és recurrens együttes
bén ulását o kozzák. A magi laesio gyakran fordul elő egylittesen a medulla oblongata egyéb magi
laesióival, melyeknek következtében bizonyos t ü netegyüttesek ú n . asszociált gégebénufások fordulnak
7
elő (n. IX.-X.-XI, n. IX-X.-XI.-XII. stb.).
• A hangszalagbénulá s o k extracranialis o ka a nervus vagus és recurrens laesiója, ami lehet traumás eredetű, vagy az
ideg toxicus n eu ritise, vírusinfectiója, daganatos i nfíltratiója stb.
• Tü netek
7 o Az egyoldali hangszalagbénulás önmagában a hang megváltozását okozza, kisfokú rekedtséggel hang

gyengeségével, fá radékonyságával. A bénulás kezdetén a már említett adductor túlsúly miatt a
hangszalag median vagy paramedian helyzetben áll.
Később a kialakuló izomcontracturák miatt kissé lateralisabb helyzetet, az ú n . intermedier
állást veszi fel.
l
175
7
1
7
Farkas Bemadett-FOC-i
l
Az egyoldali h a ngszalagbénulás csak ritká n okoz légzési nehézséget, a zonban viszonylag rövid
h a ngszalagú és korpulens n őbetegeknél kifejezett nehézlégzés, m u n ka dyspnoe állhat fenn.
Féloldali recurrens-bénulás
Ana mn esis: gyakran pajzsmirigy m űtét

P a n a szok: erőtlen, rekedtes ha ng, nem tud énekelni.
Tünetek:
7
erőtlen, ,,levegős" ha ng
rekedtség ( később a h a n g javul a z ép h angszalag
,,túlkompenzálása" miatt)
l
légszomj nincs (legfeljebb csak kifejezett testi
megerőltetés h atására)
Differential-dg,� a h a n gszalagot fixáló gége- és
hypopha rynx-tumor
7
Pathogenesis :
Az egy- vagy kétoldali recurrens-pa resis okai:
stru mectomia
l
struma maligna
bronchu s-cc.
oesophagus-cc.
mediastinális betegségek (non-Hodgkin lymphoma, m amma cc. metastasis,
7
mediastinitis)
az a orta a n e u rysmája
gége és/vagy hypopharynx tumor
l
különböző okú szívdilatatio
tüdő-tbc; pleura-callus
nya ki tra u m a
infectiosus, toxicus károsodás
7
neurológiai betegségek (sclerosis m ultiplex, bulba ris paralysis, agytu morok, stb.)
,,idiopathiás" (a diagnosis csak „per exclusionem" állítható fel ! )
o A kétoldali hangszalagbénulás tünetei súlyosabbak. Különösen a hirtelen fellépő kétoldali recurrens
l
bén ulás, illetve h a ngszalagbénulá s okoz súlyos n ehézlégzést, full a d á st . Ez m ozgáskor, mun kavégzéskor
fokozódhat.
Cya nos fokozódó, típusos inspiratoricus stridorosus légzést észlelhetünk. A lassa n kiala kuló
vagy régebben fennálló kétoldali ha ngszalagbénulás t ünetei már nem ilyen vih a ro s a k, mert a
7
h angszalagok az intermedier állá shoz közelednek.
A légzés ilye n kor is nehezített, különösen mozgáskor, m u n kavégzéskor, valamint alváskor
hallható kifejezett inspiratoricus stridorosus hang. A rekedtség, illetve h a ngképzési zavar a
középvonalhoz közelálló h a ngszalagok m iatt nem kifejezett. A betegnek ezt a p a n a szát
háttérbe szorítja a fullad i\sos pa nasz.
Kétoldali recurrens-bénulás
7
Ana rn nesis:
pajzsmirigy m űtét 7
Tünetek: 1
nyugalmi dyspnoe
7
inspiratoricus stridor
alig rekedt h a ng.
Diagn osis: laryngoscopos vizsgálat: mindkét h a ngszalag
7
para rnedia n helyzetben fixált.
Thera pia:
tracheotomia
ha ngréstágító műtét ( 10-12 hónappal a bénulás
l
kialakulása utá n ) .
endo- extralaryngealis laterofixatio
Lényege: A h angszalag alatt, majd fölött a rögzítő fonal két végét kiöltjük a nya k
bőrére, a Lichtenberger-féle endo-extrala ryngealis tűátnyomó eszköz
segítségével. A fonalvégek között kis bőrmetszést ejtünk, a fonalvégeket
176
1
visszaht'.1 zzuk a bőr alá, a praelaryngealis izmokon megcsomózzuk, oldalra fixálva

ezzel a hangszalagot, majd a bőrsebet egy-két öltéssel zárj u k .
A n. laryngeus sup. egy- vagy kétoldali bénulása

Tünetek:
rekedtes, erőtlen h a ng
a s piratio
l
a beteg nem képes magas h a ngon énekelni
Diagnosis: laryngoscopia
A h a ngszalagok feszülése csökken, phonatiokor nem zá ródik teljesen a h a n grés.
A pareticus oldalon a h a ngsza lag megrövid ü l, mélyebben á l l .
7 Pathggenesis: pajzsmirigy-műtétek után, t u morok és vírus-infectiók következtében.
\ Therapia: corticosteroid, p ho niatriai kezelés.
7
A gégeidegek kombinált károsodása (a n. l a ryngeus sup. és a n. recurre n s kombi nált
károsodása)
Tünetek:
féloldali bénulás:
7
dysphonia, suttogó beszéd (a h a ng később javul).
félrenyelés l eh etséges.
kétoldali bénulás:
7
dys- i l l . a ph o n i a
m u n ka dyspnoe, félrenyelés.
Diagnosis: l a ryngosco p i a : egyik vagy mindkét oldali h a n gszalag intermediaer á llása; a
h a ngszalag legtöbbször excavált.
Pathogenesis: a n . vagus centrális vagy periferiás károsodásai.
Therapia : phoniátriai kezelés, laterofixatio
Diagnózis
7
o A h a ngszalagbénulások diagnózisa nem nehéz fela d a t, gégetü kri vizsgálatta l jól megá llapítható . A
ha ngszalagállásoknál leírt képek vala melyikét látj u k féloldali bénuláso knál vagy an n a k szimmetrikus
formáját kétoldali bénulásoknál.
0 A rekedtség differenciáldiagnosztikája
7
fej lődési rendellenességek
gégesérü lések
gége akut gyulladá so s betegségei
krónikus la ryngitisek
l degeneratív elváltozások
jóindulatú és egyéb nem p l a nocellularis d a ga natok
praeca rcinomás állapotok
7
gégerák
• Terá pia
o A h a ngsza lagbén ulások mindegyik formáj á nál gyógyszeresen B-vitami n o ka t a d u n k és a gégeizmok
l
m űködésének ébren ta rtására a nya kon elektromos i n gerlést a lkalmazu n k. A legtöbbször csa k phonatiós
problémát képező egyoldali hangszalagbén ulás esetén korán megkezdjü k a foniátriai kezelést. Az
inveterált féloldali hangszalagbé n u lás kezeléseként phonochirurgiai beavatkozásokalka lmazhatók. Ez
lehet a h angszalag o ldalsó részébe a d ott intrachordalis depot (teflon) injekció, ritká n a ha ngsza lag
l
sebészi medializálása.
e Számos próbá lkozás történt a reinn ervatióra idegvarrattal. Ezek nagyrészt sikertelenek m a radta k, mert a
vékony n. recu rrens rostjai adductor, a bd uctor és tensor rostokat egyaránt tartalmaznak, és h a az ideg
varrata után a reinnervatio meg istörtént, mindegyik izom kever·t i m p ulzuso kat ka pott, ami azonban
nem megfelelő a gégeizmok jól o rgan izált működéséhez.
o A kétoldali hangszalagbénulás esetén az á ltalá nos teendők h a so n l óak, a zo nban a h irtelen fellépő
fulladás esetén nem ritkán tracheatomia válik szükségessé. Míg az egyoldali h a ngszalagbémdá snál
gyakrabban a ha ngrés szűkítése a szempont, addig a kétoldali h a ngszala gbénulásnál a h angrés tágításán
va n a hangsúly.
A sebészi reinnervatiós beavatkozástól itt sem várható sok siker, a mego ldást az ún.
7
hangréstágító m űtétek képezik. Szá mos h a n gréstágító műtét ismeretes, mert mindegyi k
műtéti megoldás csak kompromisszumos lehet. Ha ugya nis a betegnek jó a h a ngja, a kkor
fullad, viszont a h angszalag műtéti laterofixá lásáva l m inél jobb légzést biztosítann á l rossza bb
l
177
7
l
7
lesz a beteg h angj a . A tracheotomiás kanültől azonban a betegek természetesen szeretnének
megszabadulni, ezért inkább lemondanak a jó ha ngképzésről és vállalkoznak a hangréstágító
m űtétekre, néha ismételten is.
l
Hangréstágító műtétek
• A h a ngréstágitó rnűtétek lényegében h árom nagy csoportra oszthatók.

o Az első csoportba azok a m űtétek ta rtoznak, a melyek a hangszalag lateralizálását endola ryngeal is vagy
külső behatolással végzett varratokkal kívá nják elérni. Rendszerint két varrat elegendő. A kannaporc
előtt és a h a ngszalag középső része tájékán átöltünk, és az azonos oldali pajzsporc lemeze fölött (ritkán
a bőr felett, természetesen csak ideiglenesen) csomózott varrattal rögzítjük.
l
o A második csoportba a zok a ha ngréstágító műtétek tartoznak, a melyek az egyik oldali kannaporc
kiizesítésével, esetleg eltávolításával, a ha ngszalag hátsó végének varrattal történő Jaterofíxatíóját
végzik.
Ez történhet endolaryngealís arytenoídectomia formájában laryngo-microchirurgiailag, és
o
történhet külső m űtéttel a pajzsporcon készített ablakon keresztül. Ritká bban alkalmazásra
kerül a /aser is, a kannaporc endolaryngea/is vaporízólására.
A h a rmadik csoport a z, a m ikor a két h a ngszalagot egymástól a gyűrűporc lemezének átvágásával
7
(laminotomia s. Réthi) és közé helyezett csont vagy porc interpositummal, vagy a gégeűrbe h elyezett
ta rtós tágító prothesissal kívánjuk szétta rtan i és e bben a helyzetben rögzíten i . A gége elülső középvona l i
megnyitásával, thyreotomián keresztü l történhet a műtét. Műtéti h angréstágítás a hangszalag
izomállományánakchordectomiaszerű csökkentése is, ami azonban önmagában csak ritkán eredményes,
l
inká b b vala melyik más hangréstágító m űtét részeként kerül alkalmazásra.
• A hangréstágító műtétek nemritkán a felső légutak kom binált ú n. laryngotrachealís szűkület m űtéteinek részei.
Ezek a műtétek gyakran hosszan tartó tágító, lumentartó prothesisek alkalmazását és nem ritká n ismételt
7
bea vatkozá sokat tesznek szükségessé. Ritkán kerCil sorra a trachea nyaki szakaszának rövid, körülírt stenosisa
esetén annak h a ránt resectiója, és a trachea „end -to-end" rekonstrukciója, ami a felső légúti szűkületek m űtétei
között sikeres esetben a legjobb megoldást jelenti.
7
Paradox gégemozgás
Signs and Symptoms of PVFM

PVFM can cause breathing problems. Some people will need to go to the hospital if they are h a ving a lot of difficulty
l
breathing. People with PVFM may be told that they h a ve asthm a . But PVFM is not asthma. lt is a problem with how and
when the vocal folds move. Here a re some symptoms you might have when PVFM happens:
• coughing
7
• rough-sounding voice
• difficulty breathing air ín
• noisy breathing
•
7
tightness ín the throat
• lightheadedness
• sudden loss of voice
Causes of PVFM
The exact cause of PVFM is not known, but it may be triggered by
•
•
acid reflux,
exercise,
l
7
• breathing ín cold a i r,
• smoke or pollen, and/or
• emotiona l stress.
1 1 I/10.A gége jóindulatú és egyéb nem planocelluláris daganatai.

Papilloma
l
• Anamnesis: rekedtség, különböző fokú nehézlégzés.
• Tünetek: dysphonia, inspiratoricus dyspnoe, stridor.
• Pathogenesis: virális okot feltételeznek; PAPOVA vírus (HPV).
• Qg,_:_ laryngoscopia.
178
l Farkas Bernadett-FOG
---, o A papilloma lehet nyeles, lehet solitaer vagy virágágyszerűen burjánzó idegenszövet. Felszíne a sárgástól
a vörösig változó színű, szemcsés, bolyhos, gyakran málnaszerű. Járulékos oropharyngealis vagy
subglotticus papilloma-szigetek is sokszor megfigyelhetők.
Juvenilis típusú papilloma
7
o
A nyálkahártya felszínéről kiemelkedő szürkés-rózsaszínű karfiolszerű vagy finom papilláris
felszínű, vörös elváltozás. Szöveti szerkezetét tekintve fibroepithelioma.
0 felnőttkiori papillomák - ,,adult type" soliter, szürkés-fehér léziók a
hangszalagon, nem infiltrálják a submucosát, recidivára kevésbé
hajlamosak.
• Histologiai vizsgálat: a diagnosis felállításához feltétlenül szükséges (különös
teki ntettel az adult forma nagy malignizálódási hajlamára).
7 •
•
Th.: laryngomicrochirurgia + laser.
Lefolyás, prognosis: A papillomának igen nagy a recidíva-készsége. CAVE: A
felnőttkori papillomának nagy a malignizálódási hajlama (praecancerosisnak
7
tekintjük).
Chondroma
• Anamnesis: fokozatosan kialakuló rekedtség, nehézlégzés, idegentest-érzés,
7 •
•
nyelési panaszok.
Tünetek: dysphonia, inspiratoricus dyspnoe.
Pathogenesis: etiologia ismeretlen, gyűrűporcból indul ki.
• � laryngoscopia - subglotticusan sírna nyálkahártyával fedett tumort látunk.
CT: - kiterjedés megítélése. chondrosarcomától.
• Th. : műtéti.
7 Egyéb jóindulatú gégedaganatok

• Seromucinosus „kis nyálmirigy daganatok: leggyakoribb az aoncocytoma
7
• Lymphoreticualris gégetumorok: pseudolymphoma, non- Hodgkin lymphoma
• Fibromatosus gégetumorok
• Lipoma, liposarcoma
• Ér eredetű gégedaganatok: congenitalis subglotticus hemangioma > felnőttkori cavernosus hemangioma
7
• Myogen tumorok: leiomyoma, leiomyosarcoma
• Neurogen, neu roendocrin gégetumorok: schwannoma, neu rofibroma
Gégeporctumorok: chondroma, chondrosarcoma
7 A gégepapilloma kivételével a gége valódi jóindulatú daganatai ritkák, ha a polypokat kizárj uk. A ritka beningnus
gégedaganatok mindegyikének ismert a még ritkább, mailgnus változata.
Fő tüneteik a hang változása és a stridor, melyeket a lesio helye és nagysága befolyásol.
7 I I I/11.Precancerosisok,malignus gégedagan atok.
( Előadás)
• Pachydermia dysplasia nélkül

• Pachydermia dysplasiával (atypiával)
7
o enyhe fokú dysplasia: a felszíni elszarusodás mellett a hám basalis
rétegében dysplasiás, mitotikus sejtjelenségek
o közepes dysplasia: a dysplasiás jelenségek elérik a stratum
spinosumot
7
o nagyfokú dysplasia: a sejtek dysplasiája a hám minden rétegére
kiterjed, de a basalmembran ép
7 A gégenyálkahártya leukoplakiája
•
•
Anamnesis, panaszok, tünetek: mindenben megegyeznek a a chr. laryngitis okozta panaszokkal ill. tünetekkel.
Diagnosis: laryngoscopia: A leukoplakia fehéres nyálkahártya megvastagodás.
l
• Az epithel-elváltozás prognosisát az szabja meg, hogy benne milyen mértékű és kiterjedésö mag-atypiát találunk.
• Megkülönböztetünk:
179
7
Fa rkas Bern adett--FOG
o Leukoplakiát dysplasia nélkül: Az epithel-hyperplasia felületes elszarusodás és a stratum spinosum
o
kiszélesedése következtében jön létre.
Leukoplakia dysplasiával: Az epithel rétegei felbomlanak, de nem teljesen. A sejteket illetően is találunk
elváltozásokat (atípusos elszarusodás, a mitosisok megszaporodása, mag-atypia)
7
• A dysplasiának három súlyossági fokát különböztetjük meg:
• Mérsékelt fokú dysplasia: a dysplasiás sejtek és a mitosisok megszaporodása az
. ,._
epithel basalis rétegében.
• Közepes fokú dysplasia: a dysplasiás sejtek a stratum spinosumig terjednek.
• Nagyfokú dysplasia: dysplasiás sejtek figyelhetők meg az epithel valamennyi
rétegében.
l
Carcinoma in situ
• Anamnesis, panaszok: Rekedtség, idegentest-érzés, krákogási, torokköszörülési kényszer.
7
• Tünetek: különböző fokú dysphonia.
\
• Pathogenesis: exogen noxák, pl. dohányzás, ionizáló sugárhatás.
• Diagnosis: laryngoscopia: A hangszalagok, ill. gégenyálkahártya egyenetlen felszínű, megvastagodott, színe
megváltozik. Klinikailag a chr. laryngitis, pachydermiás elváltozás, egyéb praecancerosisok általában nem
különíthetőek el a cc. in situ-tól ill. a korai invasiv cc-tól. Histologiai vizsgálat elengedhetetlen: Cc. in situ esetében
már atípusos epithelről van szó, a szabályos rétegezettség felbomlik, de a basalmembran megtartott. A
sejtstruktura elváltozása megfelel a nagymértékű dysplasiának. A basalmembran elpusztulása esetén microinvasiv
carcinoma jön létre.
7
• Differential-dg. : minden rekedtséget okozó kórkép szóbajön.
•
•
Therapia: Az érintett epithel microchirurgiai eltávolítása - a hangszalag decorticatiója. Aetiologiai noxák kiiktatása.
Gégediéta.
Lefolyás, prognosis: teljes eltávolítás, ill. a kiváltó tényezők kiiktatása gyógyulást hoz, egyébként a folyamat valódi
7
invasiv carcinomába megy át.
• A háziorvos teendői: A megfelelő tünetek esetén időben szakorvosi vizsgálatra kell a beteget irányítani. Később
részt kell vállalni a gondozásban, ill. a kiváltó factorok kiiktatásában (alkohol, dohányzás, stb.).
A gége egyéb rosszindulatú daganatai (2-3%)

• adeno cc.
• mucoepidermoid cc.
• carcinoid
•
•
fibrosarcoma
Adenoid cysticus carcinoma
o Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio
7
• Lymphoreticularis daganatok
• Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma

o Terápia:rodiochemotherapio (Műtét nem !) l
o Terápia: sebészi - a tumor eltávolítása -szervmegtartó m űtét megengedett!
• Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma l
o Terápia: radikális műtét
1
Megjegyzés:
•
•
•
A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő
A helyi kiújulás gyakori
A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet
l
11I/12.Malignus gégedaganatok.
(Előadás)
7
Carcinoma planocellulare laryngis
• Anamnesis: Rekedtség, idegentest-érzés, krákogási torokköszörülési kényszer, fülbe

7
sugárzó fájdalom, nehézlégzés, súlyvesztés (ritka a véres köpet).
• Tünetek: dysphonia, gombócos beszéd (supraglotticus), dyspnoe.
• Pathogenesis: A gégecarcinomák több, mint 90%-a laphámcarcinoma.
A legtöbb beteg erős dohányos és amellett többnyire alkoholista.
• Dg.: indirekt gégetükrözés, laryngomicroscopia
180
• Th.: laryngomicrochirurgia + laser ,külső műtét, sugá rkezelés.

• Előfordulás: 5.-6. leggyakoribb malignustumor felnőttkorban
• Hajlamosító tényezők:
l
o Öröklött, genetikai eltérések (öröklött, szerzett, DNA mutatio)
o Előfordulás különböző országokban, kontinenseken
o Szokások: dohányzás!, alkohol fogyasztás (májlesio) -együtt l0x -es rizikó, vegyianyagok, táplálkozás,
szájhygiene
o Foglalkozási á rtalom, környezet szennyezés
o Kor: 50-70 éves korban, Férfi-Nőarány: 20:1 ( USA: 5:1)
• Pathogenesis
7
o lnvasív ca rcinoma : dysplasia átalakulhat karcinómává (in situ}.
o Precancerosis: Keratosis atypia nélkül, Keratosis atypiaval (1-1 1 1.), Cc. in situ
o Dysplasia 1.-dysplasia 11.-dyplasia 1 1 1 = in situ carcinoma
o A gégekarcinómák 92% laphámrák
l
Más epithelialis tumorok: verrucous ca rcinoma, adenocarcinoma, basalioma, ca rcinosarcoma
■ Sa rcoma nagyon ritka : fibro-, myo-, chondrosarcoma, rhabdomyosarcoma.
• Tumor terjedés:
7 0 gégetumor lokálisan terjed infiltrálja a mucosát (submucosát}, regional metasztázist ad a nyaki,

regionális nyirokcsomókban (lymphogen terjedés} és távoli metasztázist is a dhat a vér útján (hematogen
terjedés)
7
0 A supraglotticus tumor(ka rcinóma } a supraglotticus régióra korlátozódik és ráterjedhet a preepiglotticus
páholyra vagy a vallecula feletti területre, nyelvgyökre és a hypopharynxra
0 Glotticus karcinóma a glotticus regiót infiltrálja és ritkán terjed a supraglotticus regióra, a subglotticus
terjedés gyakoribb
71 0 Transglotticustumor a glottic regió, Morgagni-tasak és az álhangszalag infiltrációját jelenti és gyakran

tovább terjed a gégeporcokra
0 Subglotticus tumor ritkán fordul elő (1-2%) -későn jelentkező tünetek
•
7
Tünetek:
0 Glotticus (hangszalag)➔rekedtség
0 ➔
Supraglotticus tumor dysphagia,otalgia irradiata (n. vagus},dyspnoe, rekedtség
Supraglotticus Glotticus Subglotticus:

Suprahyoid epiglottis Hangszalagok Hangszalagok síkjától 10 mm-re
Aryepiglotticus redő Elülső commissura kezdődő és a gyűrű-porc alsó széléig
Regio a rytenoidea Hátsó commissura (interary tér) terjedő terület
7 lnfrahyoid epiglottis
álhangszalag
1 Morgagni-tasak
o ➔
Subglotticus tumor rekedtség,dyspnoe
7 •
o lnspiratorikus stridor: részleges obstructio (felső légút ! } előrehaladott gégetumorok (transglotticus,
subglotticus, supraglotticus} és hypopharynx tumorok ➔suffocatio
Regionális nyirokcsomó-képződés
o ➔
Regionális nyaki nyirokcsomó láncolat a nyirokcsomók szűrik és megállítják a rákos sejteket melyek a
primer tumorból érkeznek
o Regiók: parajugularis,prelaryngealis, paratrachealis, submentalis, para accessorialis, submandibularis
•
7
Kezelés
o Glottis
• Tl,T2
• Endolaryngealis laser chordectomia➔na, Tlb, T2
7
• Salvage terápia:Transoralis laser,
Sugárkezelés,Hemilaryngectomiaia,Layngectomia,Nyaki disszekció
T2 glotticus tumorok indikáció:a tumor ráterjed az elülső comissurára, az arytenoid regióra,
7
subglotticusan terjed (részleges mozgáskorlátozottság)
• Radioterápia
• Hemila ryngectomia
• Vertikális pa rtialis laryngectomia
7 • supracricoid laryngectomia, (mRND=nyaki blokkdisszekció)
1 o Nyaki blokkdissectio
l
181
l
Fa rkas Bern adett FOC-=í
7
A gégerák nyaki nyirokcsomókban manifesztálódott
metastasisának műtéti megoldása
A felületes és mély nycs-k radikális eltávolítását jelenti- a nervus
vagus és a carotis kivételével, de a vena jugularist beleértve- úgy
, hogy a középső nyaki fascia által behüvelyezett izmokkal együtt
eltávolításra kerülnek a supraclavicularis, parajugularis,
accessorius menti, subdigastricus és submandibularis regio
7
7
nyirokcsomói és zsírszövet részletei
Nyaki régiók, disszekciók felosztása

NO nyak: 1 1, 1 1 1, IV-es nyaki régió -elektív módosított
l
l
nyaki disszekció (mRND)
Nl, N2a, N2b: (1)-11-111-IV-V-(VI) (m)RND + a tumor
elhelyezkedésétől függően ellenoldali mRND
N2c: mindig kétoldali (m)RND
l
N 3 : (1)-11-11 1-IV-V-(VI) R N D
m R N D (I-V.): megőrizzük a v. jugularis internát, n.
accessorius, m. sternocleidomastoideust
7
sND: szelektív nyaki disszekció: csak egyes nyaki
régiókat választunk (pl. 11-IV, 3 régió)
RND: eltávolítjuk a v. jugularis internát, n. accessorius,
m. sternocleidomastoideust
(pi: késői nyaki metasztázis)
l. régió
7
• Szubmentálisháromszög ( la) -m. digastricus elülső hasa
nyelvcsont-m. mylohyoideusl
• Szubmandibulárisháromszög(lb) -m . digastricus elülső és
hátsó hasa-mandibula
11.régió
• Felső parajugularis és subdigastricus nyirokcsomók
I l i . régió
7
l
• Középső parajuguláris nyirokcsomók
IV.régió
• Alsó parajuguláris nyirokcsomók
7
V.régió
• Hátsó nyaki háromszög
• ➔
lva x1. mentén elhelyezkedő csomók
• ➔
IVb a. transversa colli mentén elhelyezkedő
l
(supraclavicularis) csomók
Vl.régió
• Pretrachealis, perithyroidalis nyirokcsomók,Paratrachealis
7
nyirokcsomók, Precricoid nyirokcsomó
T3,T4
• Supracricoid laryngectomia (T3)
• Near total laryngectomia Pearson
7
• Laryngectomia + nyaki disszekció + RT
• Kemo-radioterápia
o Supraglottis
• Tl,T2
•
• Endolaryngealis laser resectio (epiglottectomia)(Tl, T2) ➔ transoralis laser
supraglotticus resectio + N D +(RT)
Külső m űtét: horizontalis, supraglotticus gégeresectio+ kétoldali mRN D/RND (Tl-T2,
l
l
N l-N2) + (RT)
• Radioterápia
182
F a rkas Be rnadeU FOG
o Primer terápia: Tl, T2 tumor

1 o Kombinált {sebészi + irradiatio) kezelés: előrehaladott tumorok T3, T4
)
o Tumor terjedés: vallecula, nyelvgyök

o Posztoperatív irradiatio: lokális tumor -mély infiltratio, involved margin,
N2 metasztázis, nyirokcsomó tokjának érintettsége {áttörés)
l o
o
Nyaki metasztázist: patológiai lelet
Kemoterápia
o Palliatív
l • T3,T4
•
•
Supracricoid laryngectomia {T3)
Near tatai laryngectomia { Pearson féle)
Laryngectomia + kétoldali nyaki disszekció + resectio kiterjesztése a nyelvgyökre,
7 •
•
hypopharynxra
Radioterápia, kemo-radioterápia
• Kemoterápia (indukciós)
7 o Transglotticus terület/ Subglottis

T3,T4
• tatai laryngectomia + RND
•
7 •
•
{supracricoid laryngectomia
Sugárkezelés
Kemoterápia {indukciós) kemoterápia)
Salvage:
• Reoperáció: local pharynx recidíva, stoma recidíva, késői metasztázis miatt
• Terápia: tumor recidíva eltávolítása -pharynx resectio/laryngectomia/RND
• Reconstructio: pectoralis major myocutan lebeny, alkar lebeny, egyéb lebenyek
7 •
•
•
Sugárkezelés, Kemoterápia
Palliatív kezelés {fájdalomcsillapítás)
Táplálás: naso-gastricus tápszonda, gastrostoma, PEG {percutan gastrostoma)
Jellemzők
• Régiók szerint megkülönböztetünk glotticus , supra- és subglotticus daganatokat.

• Az glotticus és supraglotticus rákok közel hasonló gyakorisággal (45-50%) fordulnak elő, a subglottikus régióból
kiinduló gégerák gyakorisága 1-2 %.
• A daganat leginkább az élet 5-6. évtizedében alakul ki, 80%-ban férfiakban.
• A gégerákok daganatok a többi fej-nyak laphámrákhoz hasonlóan leggyakrabban a regionlális nyaki
7 •
nyirokcsomókba adnak áttétet, a subglotticusak a paratrachealis láncba.
Távoli áttét leggyakrabban a tüdőben jelentkezik
• Leggyakoribb szövettani formája (98%) a különböző mértékben differenciált laphámrák.
• A daganat elhelyezkedése egyben meghatározza a nyirokcsomóba való áttétképzés gyakoriságát. A glottikus
kiindulású daganatok (9.kép) viszonylag ritkán adnak metasztázist a regionális nyirokcsomókba, a szupraglottikus
kiindulású tumorok gyakrabban.
• A szubglottikus daganatoknál nagy az áttét keletkezésének a valószínűsége.
• Önálló klinikopatológiai entitás az ún. junkcionális tumor, mel y a hangszalag-álhangszalag határvonalából, az ún.
junkcionális hám zónájából indul ki. A megkülönböztetést az indokolja, hogy a junkcionális tumorok a
paraglotticus térbe terjedve, mélyen infiltrálják a gégét, rontva ezzel a megbetegedés p rognózisát
•
7 A daganat kuratív kezelésének célja a daganat maradéktalan eltávolítása és a megbetegedés utáni állapot
helyreállítása - rehabilitációja: az elveszett fizikai képességek visszaáll ítása, a munkaképesség visszanyerése,
sikeres visszailleszkedés a társadalomba.
7 Etiológia és rizikófaktorok
• Az összes fej-nyak daganatnál a legfontosabb rizikófaktor a dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás.

ártalmak, korábbi irradiáció, immunszupresszió, H PV és herpes vírusfertőzés.
7
1
• Leggyakoribb kísérő betegségek: krónikus tüdőbetegség (sokszor tbc az anamnézisben), gyomorfekély,
l érelmeszesedés, krónikus alkoholos májbetegség, oesophagus varicositás, véralvadási zavarok.-->Mivel
l
183
l
Farkas Bernadett - FOC:i
valamennyi befolyásolhatja a kezelést és annak késői következményeit, a terápiás döntés előtt a kísérő
betegségek feltárása és elemzése szükséges
Klinikai tünetek
• A leggyakoribb panaszok a daganat elhelyezkedésétől függően:

o glottikus rákok esetén korai tünet a rekedtség
l
0 sup raglottikus rákok gyakori tünete a bizonytalan nyelési- és torokfájdalom, mely gyakran a fülbe
sugárzik
•
o subglottikus rákok későn adnak tüneteket, elsősorban fulladás, rekedtség jellemző
Egyéb tünetek: gombóc-érzés, véres köpet, tapintható, fájdalmatlan nyaki csomó megjelenése.
l
Diagnosztika
• Anamnézis
7
• Fizikális vizsgálat (általános, fül-orr-gégészeti, (fogászati)
•
•
•
Indirekt és direkt endoszkópos garat-gégevizsgálat, nyelőcső-tükrözés
Szövettani vizsgálat a primer tumorból, aspirációs citológiai vizsgálat a nyaki metasztázisból
Képalkotó vizsgálatok: M ellkas rtg.(CT), nyaki UH, fej-nyak régió CT és/vagy M R I, nyelési rtg., hasi U H, ( CT, M R ),
7
•
csonscinttigraphia. Előrehaladott stádiumú daganatnál a PET/CT a staging vizsgálatok része, a távoli
metasztázisokat keressük vele. P ET /CT javasolt Gr 2-3 szövettani grade és N 2-3 nyaki nyirokcsomóstátus esetén
is. A PET/CT hasznos a terápiás válasz kiértékelésére, recidíva vizsgálatára, restagingre is.
'
7
Laboratóriumi vizsgálatok: rutin vérkép, vércsoport, részletes coagulogram és klinikai kémia, nem laphám eredetű
•
daganat esetén szükség szerint tumor-markervizsgálatok
Tápláltsági, beszéd, nyelés vizsgálatok l
Stádium besorolás (AJCC - TN M staging)
Primer daganat (T)

TX: nem értékelhető a primer daganat
l
TO: nem mutatható ki primer daganat
Tis: in situ carcinoma
1. Supraglottis:
7
o T1 A tumor a supraglottis egyetlen régiójára korlátozódik, a hangszalag mozgásképessége normális
o T2 A tumor a supraglottis vagy a glottis egy vagy több al-régiójának nyálkahártyáját infiltrálja, vagy ráterjed a
supraglottis területén kívülre (pl. nyelvgyök nyálkahártyája, va\lecula, sinus piriformis medialis fala), a gége
nem fixált
7
o T3 A tumor a larynxra korlátozódik, a hangszalag fixált, és/vagy ráterjed a következő területek valamelyikére :
o
postcricoidealis terület, pre-epiglotticus szövetek, paraglottikus rés és/vagy a pajzsporc kisebb eróziója (pl. a
belső cortexben)
T4a A tumor ráterjed a pajzsporcra, és/vagy beszűri a larynx mögötti területeket, pl. trachea, nyaki lágy
l
részek, nyelv mély vagy külső izomzata( genioglossus, hypoglossus, palatoglossus és styloglossus),
o
szalagizmok, pajzsmirigy, oesophagus
T4b A tumor beterjed a praevertebralis résbe, a mediastinum állományába, vagy befogja az a. carotist
7
2. Glottis:
o
o
T1 A tumor a hangszalag(ok)ra korlátozódik (érintheti az elülső és hátulsó commissurát), a hangszalag
mozgásképessége normális
Tla A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik
l
o Tlb A tumor mindkét hangszalagra ráterjed
o T2 A tumor ráterjed a supraglottisra, és/vagy a subglottisra és/vagy a hangszalag(ok) mozgását korlátozza
o T3 A tumor a larynxra korlátozódik, a hangszalagot fixálja, és/vagy ráterjed a paraglottikus térségre, és/vagy
a
pajzsporc kisebb erózióját okozza ( pl. a belső cortexben)
o T4a A tumor ráterjed a pajzsporcra, és/vagy beszűri a larynx mögötti területeket, pl. trachea, nyaki
részek, nyelv mély vagy külső izomzata (genioglossus, hypoglossus, palatoglossus és styloglossus
szalagizmok, pajzsmirigy, oesophagus
),
lágy
l
o T4b A tumor beterjed a praevertebralis résbe, a mediastinum állományába, vagy befogja
az a. carotist
3. Subglottis:
o T1 A tumor a subglottisra korlátozódik
o T2 A tumor ráterjed a hangszalag(ok) ra, mozgását(-ukat) korlátozza
o T3 A tumor a larynxra korlátozódik, a hangszalagot fixálja
184
F a rkas Bernad ett FOG
--. o T4a A tumor ráterjed a gyűrű- vagy pajzsporcra, és/vagy beszűri a larynx mögötti területeket, pl. trachea,
nyaki lágy részek, nyelv mély vagy külső izomzata (genioglossus, hypoglossus, palatoglossus és
styloglossus),szalagizmok, pajzsmi rigy, oesophagus
7
o T4b A tumor beterjed a praevertebralis térségbe, a mediastinum állományába, vagy befogja az a. carotist
Regionális nyirokcsomók (N)
• NX: nem értékelhetők a regionális nyirokcsomók

• NO: nem mutatható ki regionális nyirokcsomó-áttét
• N l : 53 cm legnagyobb átmérőjű áttét egyetlen ipsilaterális nyi rokcsomóban
• N2:
7
o N2a: 3 cm < legnagyobb átmérő s 6 cm áttét egyetlen ipsilaterális nyirokcsomóban
o N2b: több s 6 cm legnagyobb átmérőjű áttét ipsilaterális nyi rokcsomókban
o N2c: több s 6 cm legnagyobb átmérőjű áttét mindkét, ill. ellenoldali nyi rokcsomókban
• N 3 : ;:,, 6 cm legnagyobb átmérőjű áttétes nyirokcsomó
7 Távoli áttétek (M)
• MX: nem értékelhetők a távoli áttétek
7 •
•
MO: nem mutatható ki távoli áttét
Ml: távoli áttét
7
Terápia

7
• A gégének a beszédben és a nyelésben játszott szerepe miatt a gégerákok kezelése során mind a túlélés esélyeit
mind a kezelés funkcionális következményeit szem előtt kell tartani.
• Külön említést érdemel ebből a szempontból, a korábban leggyakrabban alkalmazott kezelési mód, a totál
laryngectomia, mely jelentős re-szocializációs problémát jelent a gyógyult beteg számára.
7 • Az elmúlt évtizedekben számos gége-megőrző eljárást dolgoztak ki ( részleges sebészi gégerezekció, radioterápia,
radio- és kemoterápia kombinációja), melyek megfelelő indikáció mellett alternatívát jelentenek a teljes
gégeeltávolítással szemben.
Sebészi kezelés
o
7
endoloryngealis {laser):
chordectomia
• supraglotticus horizontális gégerezekció
részleges gége és garatrezekció
o külsőfeltárásból:
frontolateralis chordectomia
hemilaryngectomia
➔
7
Indikációja a mellső commissurát elérő, mozgáskorlátozottságot okozó, aryporcot
infiltráló daganat, mely a a gége hátsó részén a középvonalat nem haladja meg és a
kannaporc-gyűrűporc közötti ízületet nem éri el
➔ eltávolítjuk a beteg hangszálat,azonos oldali álhangszalagot,elülső
l
commissurát,hátul az azonos oldali kannaporcot,elől a pajzsporc megfelelő oldalát
supraglotticus horizontális rezekció
➔ Indikációs köre az epiglottis lingualis felszínének olyan tumorai, melyek !érhetik az
7
aryepiglotticus redőt és a vallecula glosso-epiglottica-t, de ez utóbbit nem
infiltrálják, valamint az aryepiglotticus redőből kiinduló daganatok.
➔ Kontraindikációja a fentiektől eltérő tumorlokalizáció, pl. az aryporc-, vagy a sinus
piriformis infiltrációja.
7 ➔ A műtét során eltávolításra kerül a teljes preepiglottikus páholy, a nyelvcsont,

epiglottis, aryepiglotticus redők, álhangszalagok, Morgagni-tasakok és a pajzsporc
felső harmada annak belső perichondriumával együtt
l
supracricoid horizontális laryngectomia crico-hyo-(epiglotto)pexiával
➔ A kiterjedt supraglotticus és glotticus daganatok és a gége több régióját is érintő un.
transglotticus daganatos betegek műtétei során, válogatott esetekben a gyűrűporc
l
185
l
és a nyelvcsont, s esetleg a gégefedő egy részének megőrzésével elkerülhető a

trachea kiszájaztatása a nyakra, a végleges nyaki stoma kialakítása és az esetek egy
részében a hangrehabilitációs eredmények is jók.
l
➔ A daganat eltávolítását követően a gyűrűporcot és a nyelvcsontot elöl átöltő
varrattal húzzuk össze Ennek a műveletnek két formáját különítjük el:
cricohyoidopexia (CHP) - ha az epiglottis egészét eltávolítottuk, a gyűrű
porc ívét a nyelvcsonthoz varrjuk,
l
cricohyoido-epiglottopexia (CHEP) - ha az epiglottis felső 2/3-a
megtartható, a nyelvcsonti öltés után az epiglottis alsó szélét is átöltjük,
majd a gyűrűporc ívének átöltése következik; a varrat az epiglottist előre, a
A műtét indikációs köre:

gyűrűporchoz rögzíti.
➔
■
supraglotticus kiindulású daganat a Morgagni tasak infiltratiojával
arytáji infiltratio
l
• commissura anterior infiltratio
paraglotticus térség infiltratio
transglotticus terjedést mutató hangszalagrák
Kontraindikációk:
■
7
T4-es supraglotticus és glotticus rákok egyes szelektált esetei.
➔
nyelvcsont és vallecula glosso-epiglottica infiltratioja
• nyelvgyöki infiltratio
7
hangszalag fixatio
subglotticus terjedés a gyűrűporc irányába
interarytenoid infiltratio
l
horisontalis supraglotticus resectioval megoldható tumorok
near totál la ryngectomia
supracricoid parciális (laterális) la ryngo-pharyngectomia
➔ A műtét során eltávolításra kerül a pajzsporc lemezének érintett oldala a hátsó
7
élétől mediál felé vertikálisan 2,5 cm-ra vezetett metszésig annak felső szarvával
együtt. A tumor kiterjedésétől függően az érintett oldalon a nyelvcsont felét is
eltávolítjuk az azonos oldali a ry-régióval és a hangszalag hátsó részével és a sinus
piriformis mellett szükség szerint a laterális garatfal nagyobb részletével együtt
➔ A rekonstrukció során a megma radt garatfalat a maradék pajzsporc lemezéhez
öltjük, majd zárjuk a garati defektust
➔ A recessus piriformis tumor terjedésének ismeretében megfelelő szakértelemmel
törekedni kell a gégefunkció megőrzésére, mert a beteg életminősége lényegesen
jobb, mint teljes gégeeltávolítás esetén. Recessus piriformis tumor esetén is a
sikeres funkciómegtartó műtéti terápia a korai diagnózistói függ, tekintettel a rra,
hogy korai stádiumban a gége nagyrészt tumormentes lehet és a műtét során
megkímélhető
pa rciális pha ryngectomia, szükség szerint lebenyrekonsrukcióval 7
l
o totál la ryngectomia
A teljes gégeeltávolítás lényege, hogy a gégét egyben kell eltávolítani a nyelvgyöktől a
légcsőig, szükség esetén vele együtt eltávolítva a nyelv, a garat, a légcső vagy a pajzsmirigy egy
részét is. A légcsövet végleges tracheostoma képzésével kivarrjuk a nyak bőréhez, a
•
visszamaradó algarat-defektust va rratokka l zárjuk, és ezzel a táplálék útját teljesen
elválasztjuk a légúttól.
A beavatkozásnak a hang elvesztése mellett egyéb következményei is vannak. A
7
7
levegőáramlás megszűnik az orrban, ennek következtében csökken a szagok és az ételek
a romájának az érzékelése, ezáltal az ízérzés is megváltozik. Elma rad a levegő szennyező
anyagoktól való szűrése, előmelegítése és párásítása; ezáltal a trachea nyálkahártyája
kiszáradhat és csillószőrös hengerhámja metaplasiás laphámmá a lakulhat. A szennyezett
'
7
levegő bekerülése miatt gyakori a pörk-képződés és a bőséges váladék termelődése.
A teljes gégeeltávolítást követően a hangrehabilitáció nyelőcsőbeszéd elsajátításával,
elektrola rynx- , vagy hangprotézis segítségével lehetséges
➔
l
A hangképzéshez szükséges légoszlopot a nyelőcsőbe juttatott, majd kibocsájtott
légáram biztosítja . A hangszalagok funkcióját pedig az ún. pseudoglottis veszi át,
7
186
mely a felső nyelőcsősphincter területén vagy a hypopharynxban elhelyezkedő

nyálkahá rtya-izomredő.
➔ a primerhang gerjesztése a testen kívül egy kis készülék segítségével történik,
melynek a membrán részét a nyak bőréhez helyezzü k, majd az így keltett
l o
hangrezgéseket a lágyrészek segítségével a rezonátortérbe juttatva, a normál
artikuláció segítségével beszéddé alakíthatjuk
kiterjesztett totál laryngectomia garat- ill. trachea ill. nyelvgyökrezekcióval, sz.e. lebenyrekonstrukcióval
(myocutan v. szabad lebeny)
• Laryngectomia komplikációk
o Vérzés -posztoperatív, sugárkezelés után
o Pharyngocutan fistula
7 •
o Dysphagia: garat heges szűkülete
Következmények
o Transoralis táplálás
7
o Definitív tracheostoma
o Kanülviselés
o Beszédterápia: oesophagus beszéd, voice prosthesis, gégemikrofon
7
o Szociális
• Betegek követése
o 2-3 havonta, később fél évente
o Endoszkópia
7
o CT, MRI
o Mellkas rtg. (CT)
o Hasi U H
Sugárterápia
• általában ha kisebb, exophyt a tumor, nem érint porcot, nincs nagy nyaki metasztázis
l
• A gégemegtartó kezelések sugárkezelésen és kemoterápián alapulnak, Tl, T2 tumorok esetén a sugárkezelés
7 általában monoterápia.
Gyógyszeres kezelés
7
• A laryngectomiát igénylő előrehaladott tumorok esetén ez a standard kezelés, ha szervmegtartás a cél.
• l rrezekábilis tumorok esetén is ez az elfogadott standard, de szóba jön az indukciós kemoterápia a
radiokemoterápia előtt. Ez esetben a docetaxel-cisplatin-5-fluorouracil kombinációt kell alkalmazni.
l
• A radiokemoterápia szignifikánsan csökkenti a lokális recidívák gyakoriságát, növeli a betegek teljes túlélését. A
radiokemoterápiát műtét után adjuváns kezelésként, indukciós kemoterápiát követően, illetve palliatív ellátásként
is lehet alkalmazni.
• A posztoperatív radiokemoterápia hatékonyabb, mint a műtét utáni sugárterápia önmagában.
l • A recidíva kialakulása szempontjából nagy rizikót jelentenek: szövettanilag igazolt reziduális betegség, pozitív
sebészi szél, egynél több metasztatikus nyirokcsomó érintettség, extracapsuláris tumorterjedés, lymphaticus,
perineurális vagy vasculáris invázió - ezekben az esetekben a posztoperatív kezelésnek radiokemoterápiának kell
lenni, nem elegendő a postop. irradiáció.
7
1 1 1/13. Gége és trachea idegentestek
Gégeidegentestek
• Különösen gyermekkorban a szájban tartott különböző idegentest (pl. cukorka) hirtelen mély belégzésre a gégébe
7
aspirálódik, vagy ritkán félrenyelés folytán kerül a gégébe. Részben az idegentest nagysága, részben a gégereflex
miatt az idegentest a gégebemenetbe szorulhat. Súlyos fulladásos tünetek, elkékülés jelzi az idegentest
beékelődését a gégébe. Szerencsés esetben a gyermek az idegentestet ki is köhögheti, azonban reflektorikusan
akár hirtelen halál is beállhat.
7 • Teendő:a gyors helyzetfelismerés után elsősegély jellegű. Kisgyermeket lábánál fogva megemelünk és hirtelen
rántással megpróbáljuk az idegentestet kiugrasztani a gégebemenetből. Egyébként műszerrel, esetleg ujjunkkal a
száj megfelelő szétfeszítése után a gyermek torkába nyúlunk és az idegentestet megpróbáljuk a gégéből
7
kimozdítani. Ha idő és eszköz van hozzá, akkor laryngoszkópos műszeres beavatkozást végzünk. A gégében a
kisebb szúró idegentestek egyike-másika kivételesen elakadhat, azonban a bemeneten átjutó idegentestek
l
187
l
többsége rendszerint túljut a ha ngsza lagokon és ezután má r a lsó légúti idegentestté válik. A gégébe szúródó
idegentest fájdalomérzést, nyelési fájdalmat és helyzetétől függően esetleg légzési vagy ha ngképzési zavart
okozhat. H osszabb ideig bent lévő idegentest gégeoedemát okoz.
7
• Terápia :az idegentest endoszkópos eltávolítása, oedemacsökkentők; tracheotomia, ha a ful ladá s másként nem
u ra lható, legtöbbször még a z idegentesteltávol ítása előtt.
(Egyéb forrás)
• A gégebemenetet, a gége lumenét, a tracheát-főbronchusokat obstruáló idegentestek, kóros elváltozások súlyos
7
'
dyspnoet, fulladást okozhatnak, közvetlen életveszélyt jelentenek.
•
•
Anamnesis, panaszok: a z a n a mnesis rövid, sokszor jellegzetes (pl. idegentest-aspiratio)
Tünetek: A vezető tünet az inspiratoricus stridor, kifejezett nehézlégzés. Ehhez általá ba n erős köhögés, cyanosis
7
tá rsul. A beteg nyugta lan, halálfélelme va n .
• Pathogenesis:
o Különösen gyermekkorban a szájban tartott idegentestek hirtelen mély belégzésre, vagy félrenyeléssel a
gégébe j uthatnak. Ezek nagyságuk, i l l . a gégereflex miatt a gégebemenetbe szorulhatnak. A beékelődést
súlyos fulladásos tünetek, és elkékülés jelzi.
o
o
o
A l umen hirtelen, több mint 50%-kal va ló beszűkülése hozza létre a tüneteket.
Az idegen testet ki is köhögheti a beteg, azonban reflektorikusa n hirtelen h a lá l is beá llhat.
A gégében a kisebb szúró idegen testek egyike-másika elakadhat; a bemeneten átjutó idegen testek
7
többsége túlj ut a ha ngsza lagokon, s így a lsó légúti idegen testté válik.
o A gégébe szúródó idegen test fájdalomérzést, nyelési fájda lmat, és helyzetétől függően esetleg légzési-, _l
h a ngképzési zavart okozhat. Hosszabb ideig a gégében lévő idegen test ödémát okoz.
• Diagnosis:
o
o
a na m nesis (rövid v. hosszú)
nyelvlapoccal végzett vizsgálat
l
o la ryngoscopia (indirect)
o gége, trachea, bronchialis systema di rect endoscopos vizsgálata
o röntgen (bronchus-idegentest - H olzknecht-tünet)
Holzknecht-tünet: Hörgőelzáródásban a z érintett oldali tüdő a nehezebb telődés miatt,
7
belégzéskor a középárnyék a kóros oldal felé tér ki.
•
H a van rá idő, a directoscopia előtt célszerű elvégezni a radiologiai vizsgá latot
Differentia l-dg.: m inden dyspnoét okozó elváltozás, betegség (restrictiv respiratorikus insufficienti a : pneumonia,
pneu mothorax, pleu ritis; asthma bronciale; cardialis légzési i nsufficientia; extrathoraca lis légzési insufficientia :
7
centra lis légzésbénulás, diabetikus v. uraemiás coma; psychogen légzési insufficientia)
• Therapi a : a légút szabaddá tételéről kell gondoskodnunk, cél
az a cut életveszély elhárítása
-7
o Idegentest okozta felsőlégúti obstructio esetén
először meg kell próbá lnunk egyszerű módszerekkel
eltávolítani a z idegentestet (ujjal való eltávolítás,
Heimlich-féle műfogás, i ntézetben laryngoscoppal
l
i l l . bronshoscoppal való feltárás).
o Amen nyiben ez nem sikerül, vagy más elváltozás
okozza az obstructiót, endoscopos eltávolítá s,
7
ödémacsökkentés; conicotomia, ill. tracheotomia .
Bronchoscopia
• Merev cső
• Merev cső
o Optika nélkül
o Optikáva l
• Altatás - relaxáció
• Gyermekkor
• Flexibilis eszköz
o Bronchofiberoszkóp • Idegentest-eltávolítás
o Videoendoszkóp •
•
PulmonáHs vérzés
Sztent-beültetés
7
• Lézerkezelés
7
\
szívási
l
l
188
Fa rkas Bernadett -FOG
• Ki?-b ronchológiábanjá rtas sza kember (fü l-orr

gégész, bronchológus, pulmonológus,
Bro n choszkópia i n d i káció'
gyermeksebész)
• H o l ? -olyan centrumban, ahol az a kut ellátás, és
7 azesetleges szövődmények e llátási feltételei • Ismeretlen eredetű,
l megva nnak elhúzódó köhögés
• M i ko r? -haladéktalanul; vá rni csak a kkor és ott • Stridor
sza bad, ahol bármikor lehetőség van a
• Vérköpés
bronchoscopia elvégzésére
• Kóros röntgenárnyék
Kontraindikációk • V. cava superior szindróm
l •
•
Beleegyezés hiá nya
Vizsgál ó gyakorlatlansága
• Tüdőrák statuszf
• Tárgyi feltételek hiá nya

• Beteg nem megfelelő oxigenizációja
Mintavétel
• Biopszia
• Kefe biopszia
• Tra nszbronchiálistűaspiráció (TBNA)
• Bronchoa lveolá rismosás ( BAL)
l Szövődmények
• Pneumothorax
• Parenchyma bevérzés, haemoptoe
• Gyermekkorban szubglottikus duzzanat
I 1 1/14.Trachea és bronchus idegentestek.
Trachea A hörgőrendszer
··HH3 cm hosszú
~1,5-2 cm álmén5!ű
Pars cervíca!is:
Carblago cricoictea {C V!-V !L) Bifurcatio tracheae (•)
Apertura thoracis sup. a 1V. háti csigolya magasságában
Pars thorncica:
Aportura thoracts eup. __ , Bronchus prlnclpalls dexter (d)
Blturcatio trachaae (Th IV-V .) rövidebb (- 2,5 cm)
lágabb
Artériás ellátás: lefutása meredekebb
Re tracheales (ex A. th)'roídea int) kissé hátrább fekszik
három lebenyhőrgőre oszlik
Yénáa olyozelé,: egyetlen, medial feté homorú görbülete van
Plexus thyFoldeus impar,
V. thyroide!l !nferior Bronchus prlnc!palls slnlster {s)
hosszabb (- 5 cm}
Nyirokelvezetés:
NIi. prao- et paralracheales • szűkebb
N!L !racheobronchiales horízcnláiisabb lefutású
két iebenyhötgőre oszlik
BeidM�l!: • enyhén S-alakú
N. laryngeus recurrons (N. X.)
l.
aspectus imter!or Truncus sympalhlcus
Bíturcatio tracheae
Broncliu;; príndpelís da:dar ÚjszG!ött: Th fi (70-80") t. Bronchus prir1cípo;ilis daxt&r
. Bronchus príndpalis sínis1er 2. 8rorichus prinolpelill r;inisler
Felnőtt: Th IV (55-65')
id&: Th Vll
l •
•
•
C a l a kú hya linporc
Pa riesmem bra naceus
Csil lószőrös többmagsoros hengerhá m
o A csilló mozgása távolítja el a nyálkát é s a szennyeződéseket a garat felé hajtja -öntisztulás
Légcső és főhörgők betegségei
l 189
l
---------------------- - - --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - ---- ----- -----
7
1
1
7
1. lntratracheális-bronchiális
• Idegentest
o Anamnézis:
Hirtelen, heves köhögési roham
Néhány másodperctől néhány percig 7
\
.
Elkékülés
• Néma szakasz
l
Stridor
Elhúzódó köhögés
Recidív pneumónia
0
. 7
RTG:
Árnyékot adó idegentest
Árnyékot nem adó idegentest
• Légtartalom különbsége a két oldal között
7
• ➔
Holzknecht-Jacobson tünet Hörgőelzáródásban az érintett oldali tüdő a
nehezebb telődés miatt, belégzéskor a középárnyék a kóros oldal felé tér ki
o Fizikális vizsgálat
l
Légzés hangossága közötti eltérés
Mindig a két oldal identikus pontjait hasonlítjuk össze
Kopogtatási eltérés
Rekeszmozgás közötti eltérés
o Gyanú esetén a bronchoszkópia elvégzése kötelező ! Légúti idegentest lehetőségét csak
bronchoszkópiával lehet kizárni!
2. lntramurális
•
l
Tracheomalacia
• Diszkinézis
• Porcanomália
o Körkörös porcgyűrű
7
• Kóros hangjelenség
Korának megfelelő cső nem vezethető át
o Porchiány
l
Kóros hangjelenség
• Falak összefekszenek, de a lumen széttárható
CT alátámasztja
• Trauma
l
o Külső nyaki ill. mellkasi sérülés
Sérülés helyétől, mértékétől függő
o Tracheotomia szövődménye
•
7
Helytelenül elvégzett tracheotomia
Jól végzett tracheotomia
• Gyermekkorban ablak nem készítendő
• Sarjszövetképződés
o Tartós intubálásszövődménye
Erősen felfújt ballon
Tubus által okozott irritáció
•
7
Ellenőrizni kell rendszeresen a légcső nyálkahártyáját
3. Extratracheális-bronchiális
(jegyzet)
• A tracheát - főbronchusokat acutan beszűkítő/elzáró elváltozások:

o
o
idegentest
trauma
l
o oedema
o vérzés l
o gyulladásos váladék, pörkösödés \
190
7
l
• Anamnesis, panaszok: az
anamnesis rövid, sokszor IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ
jellegzetes (pl. idegentest I. ASPIRÁCIÓ FÁZISA
aspiratio)
Hirtelen kezdetű heves kiihögés, fuldoklás, öklendezés mely után a
• Tünetek: A vezető tünet az légzési hang átmenetileg általában megváltozik, stridor különböző
inspiratoricus stridor, formái észlelhetők. Gége vagy trachea idegentest esetén a hangos
kifejezett nehézlégzés. légzés állandósul.
Ehhez általában erős
II. TÜNETSZEGÉJ\TINTERVALLl!J.1-1
köhögés, cyanosis társul. A
beteg nyugtalan,
Ha az idegentest mérete megengedi, hogy a főbörgőkbe jusson, ott
halálfélelme van.
beékelődik. A tünetszegény intervallum hossza függ az Idegentest
l •
nagyságától, alakjától, anyagától, a helyi bakteriális kolonizációtól
Pathogenesis: A
stb.
különböző létrehozó
okoknak megfelelően FIZIKÁLIS ELTÉJU:S EBBEN A STÁDIUl\,IBAN IS VAN !
7
különböző. A lumen Ill. .MÁSODDiGOS ELVÁLTOZ,-i.SOK
hirtelen, több mint 50% A beékelődés utáni sarjképződés fokozza az obstrukciót,
kal való beszűlülése hozza atelectasia, pneumónia, tüdőtályog alakulhat ki, haemoptoe léphet
létre a tüneteket. fel.
• Therapia: Súlyos,
fokozódó nehézlégzés, fulladás veszélye esetén először a légút szabaddá tételéről kell gondoskodnunk, cél az acut
életveszély elhárítása.
7 o Idegentest okozta felsőlégúti obstructio esetén először meg kell próbálnunk egyszerű módszerekkel
eltávolítani az idegentestet. (Ujjal való eltávolítás, Heimlich-féle műfogás, intézetben laryngoscoppal ill.
bronshoscoppal való feltárás). Amennyiben ez nem sikerül, v más elváltozás okozza az obstructiót,
endoscopos eltávolítás, ödémacsökkentés; conicotomia, ill . tracheotomia
7 o Conicotomia, tracheotomia
l
1
AZ IDEGENTEST ASPIRÁCIÓ TERÁPIÁJA
1
Gégebemenetbe ékelődött nagy idegentestek ÓVATOS
mechanikus eltávolítása
Az idegentest kiköhögtetése fejre állitással, a hát
ütögetésével, Heimlich műfogás
AZ AKUT ASPIR.Á.CIÓS GYERMEKET
ROHAl\fMENTÓVEL SZÁLLÍTTASSUNK
Egés:,ségiigyi intézményben
Szuffoki'ició veszélyét hordozó puha trachea
idegentestek intubációs tubussal féloldalra tolhatók,
szerencsés esetben eltávolíthatók
Az idegentest eltávolítás szuverén eszköze a merev
csöves broncboszkóp
7 • Krónikus esetben az aspirált idegen test a hörgőrendszer distális részébe jutva elakad, esetleg beékelődik. A beteg
rövid acut szakasz után megnyugszik és gyakorlatilag panaszmentessé válik: az elzárt tüdőrész kiiktatását a többi
1
tüdőrész működése kompenzálja. Amennyiben az átmenetileg szűkebb hörgőrészben elakadt idegen test
l
elmozdul, az ismét acut idegen testté válik.
• Lehetnek napokig, hetekig tartó látszólag tünetmentes időszakok . . Az idegen test leggyakrabban a jobb főhörgőbe
jut. Az idegen test fajtájától és a bennmaradás idejétől függően kialakulhat: váladékfelhalmozdódás; tracheitis v
bronchitis ödémával, duzzanattal és granulatióval; vérzés vagy véresen festenyzett váladék ürülése; az alsó
7
légutak részleges obstrukciója vagy emohysema, a tüdő poststenoticus részének atelectaiája, vagy felfúvódása.
• A retencio befertőződésekor kialakulhat bronchitis purulenta- pneumonia- bronchiectasia, vagy tüdőtályog.
7
111/15. Légútbiztosítás
1 lntubáció
• Szükség esetén, amennyiben a gége lumene kellő tágasságú egyszerű légútbiztosítási módszer. Altatásban,
l
eszméletlen beteg esetén is fájdalomcsillapító adása mellett végzendő !
• Indikációk
191
l
o á ltalános anaesthesia
o hypoxia
o légúti obstrukció
o szedáció okozta légzésdepresszió
•
o
o
mellkasi trauma
elégtelen váladéke l imináció
Szövődmények
l
o fogak sérülése,ödéma,abcessus,aspiráció,szájpad i lletve garat sérülése
Conicotomia
• Sürgősségi légútbiztosítási módszer. A pajzsporc és gyűrű porc között kitapintjuk a liga m a ntum conicu mot
•
(ligamentum cricothyeoidum), majd a bőr és a bőr a latti kötőszöveteket egy lépésben átvágva a gége lumenébe
jutunk, a nyílásba kanült helyezünk, vagy szükség esetén bá rmilyen csövet, amelyen a légvétel biztosítható.
24 órán belül converálása szükséges tracheotomiává, mivel a gégében elhelyezkedő tubus okozta sérülés, nyomás
7
(jegyzet)
hegesedéshez, granulációs szövet kia laku lásá hoz, szűkülethez vezethet.
7
7
• Acut életveszély esetén a kkor végezzük (és a kkor minden orvosnak el kell végeznie), ha intubatióra vagy szabá lyos
tracheotomiára n i n cs lehetőség. A beavatkozás után a beteget a lehető legrövidebb időn belül szakintézetbe kell
juttatni és ott szabályszerű tracheotomiát kell végezni. Tec h n ika : a beteget szil á rd ala pra fektetjük. Vállát
a látámasztjuk, fejét hátra hajtjuk. Érzéstelenítésre többnyire nincs lehetőség, ill. a beteg eszméletlen á l la pota
•
miatt nincs szükség. Kitapintj u k a pajzsporc és a gyűrűporc közötti bemélyedést és a bőrt az alatta fekvő lig.
conicummal együtt bármilyen a lkalmas eszközzel harántul átvágjuk, a feltá ruló lu ment szabadon tartjuk.
Alternatívák: a ligamentum conicumon keresztül a lumenbe több vastagabb tűt szúrunk - effektivitása kétséges,
7
'--
7
de addig levegőhöz juttathatja a beteget, míg tapasztalta bb szakember el nem végzi a conicotomiát. Amennyiben
az elsősegélyt nyújtó orvos nem tud pontosan tájékozódni a nyakon, nem tudja kita pinta n i a pajzs- és gyűrűporc
közötti terü letet (kövér nők), a pajzsporc felső szélétől kiindulva megkísérel h ető a pajzsporc szétvágása, hogy
levegőhöz juttassuk a beteget. (A gége reconstructiója szakintézetben.)
Tracheotomia 7
l
Indikációi
• A gége és a légcső szűkületei :

o Congenitális a nomáliák
o Külső nyomásváltozás (med iastinális tumor, nyaki nyirokcsomó, struma)
o
o
o
Szűkületek (gégeoedema, d i p hteria, papilloma, tumor, heges szűkület)
Kétoldali ha ngsza lagbénulás
Sérülés
l
7
o Idegentest
o Algarat tumorból származó vérzés esetén, a mikor hypopharynxtampon behelyezése szükséges
o Mellkas-, tüdő-, és nyelőcsősérülések és műtétek esetén, a m ikor a beteg a fájdalom miatt csökkenten
lélegzik
•
Menete
o Strumaműtétek után vérzés, recurrensbénulás, és chondromalácia
Tartós gépi lélegeztetésre szoruló betegeknél a tracheaszűkület megelőzése céljából 7
• A gyűrűporc alatt kb. 2 cm-es vertikális vagy h o rizontális bőrmetszést ejtünk, a bőr alatti szöveteket átvágj u k, a
középvonalban felkeressük a linea a lbát.
\
• Ennek mentén az izmokat szétválasztjuk, előtűn i k a pajzsmirigy tokja. Bose metszést ejtünk: 2 lefogás között az
isthmust átvágjuk, majd a pajzsmirigy m indkét. lebenyét aláöltj ük. Az 1. vagy 2 . trachea porcon ablakot készítünk,
a trachetomiás nyílásba kanült teszünk 7
(jegyzet)
➔ Előkészítésként atropint és köhögéscsilla pítót a d u nk

7
1
➔ Ha nyatt fekvő helyzet, fejét hátrahajtj u k (vá lla alá párna)
➔ l ntubációs na rcósis és infiltrációs érzéstelenítés
➔ A bőrmetszést a középvona l ban végezzük, a gége a lsó szélétől lefelé 3-5 cm-re
➔ Két oldalró l rögzítj ü k a gégét a tracheát, miközben a bőrt is megfeszítj ü k
7
19 2
7
Farkas Bernad ett - FOG
➔ ➔
A zsírszövet és platisma átvágása után megkeressük a linea a/bát a fasciát és az izmokat a középvonalban
7
1
szétválasztva elkampózzuk
➔ A pajzsporc ishtmusa szalagosan tapad a gyűrűporcon és fedi a trachea felső részét➔ ezt a szalagot kell átvágni
/Sose-metszés/
l ➔ Az isthmushoz viszinyítva lehet elkülöníteni tracheotomia inferiort és superiort illetve mediát
'1 ➔ A pajzsmirigy ishtmusát két erős lefogás között átvágjuk➔ a lefogott részeit tovafutó varrattal azonnal elvarrjuk
➔ Csecsemő/gyerekkor: 11 és 1 1 1 trachea porcokat átvágjuk, porcot nem távolítunk el
➔ Felnőtt: 11 tracheaporc 7-8 mm-es darabját kimetszük
➔ Indikációi: garat-gége tumor, trauma, gégeoedema, nehéz légút
➔ Elektív indikációk: tartós gépi lélegeztetés, nehéz váladékelimináció, gépi lélegeztetésről elhúzódó leszoktatás,
orortrachealis tubus szövődmények, arckoponya, transoralsi cervicalis gerincműtét, krónikus neurológiai állapot
➔ Hátrányok: műtéti szövődmények ( tracheasérülés, vérzés, hypoxia, hypercapnia), nyílt seb infectió,
tracheastenosis, esztétikai heg
Tracheakanült viselő fulladó beteg
l • Tracheitis sicca: a trachea nyálkahártyája kiszárad, bakteriálisan felülfertőződik, a tracheában pörkök képződnek,
melyek a kanült elzárhatják. Terápia: pörkök eltávolítása, párásítás, oxigén, intravénás antibiotikus kezelés.
• A tracheotomizált beteg ha eltávolítja a kanüljét a nyílás bezáródik, a beteg fulladni kezd, kanüljét visszatenni mát
nem tudja. Ilyenkor a nyílás Schrötter eszközzel történő feltágítására, majd a kanül visszahelyezésére van szükség.
(jegyzet)
• Szabályos tracheotomiát csak kellő gyakorlattal rendelkező szakorvos tud végezni; nem is tekinthető
elsősegélyként kötelezően végzendő beavatkozásnak. Minden conicotomia ill. egyéb, nem szakszerűen végzett
beavatkozás után a műtéti területet szakorvosnak revideálni kell, hogy a későbbi heges szű kületek kialakulását
l
elkerüljük. Technika: fektetés mint conicotomiánál.
• A tracheáig a következő rétegeken keresztül jutunk el:
1. bőr-platysma (a bőrmetszés lehet hosszanti, a nyak középvonalában, vagy haránt, a gyűrűporc
magasságában);
2. felületes és középső nyaki fascia (ebben a regióban a felületes és középső nyaki fascia a középvonalban
egymáson fekszik, az alattuk fekvő izmoktól sem határolódnak el élesen);
3. a középvonalban szétválasztjuk az egyenes nyakizmokat (m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus);
7
4. a pajzsmirigy isthmusát leválasztjuk a gyűrűporcról (Bose-féle haránt metszés), ill. felemeljük alapjáról,
általában szükséges az isthmus lefogása és átvágása, hogy hozzáférjünk a tracheához;
5. a trachea első gyűrűjét megkímélve a második-harmadik gyűrűn készítünk a kanül számára ablakot
(gyermekeken és fiatal nőkön nem kell a porcból kimetszeni, csak a porcot harántul átvágni).
7
l
l
193
l
7
I l i.tételsor: Gége, nyelőcső és a nyak
111/16.A nyelőcső maródásos sérülései.
l
Bevezetés
• A nyelőcső fül- orr- gégészeti vonatkozásai A fül- orr- gégészet és számos más szakma határterülete a nyelőcső.
Mind az anatómia közelség, mind a betegségek és tünetek megjelenése miatt is fontos ismerete.
A nyelőcső anatómiája
l
• A gyűrűporc aljától kezdődik, a 6. nyaki csigolya szintjében és a cardia-nál végződik, amely a 11. mellkasi csigolya
magasságában van.
• A nyelőcsőmintegy 25 cm hosszú, el nem szarusodó laphámbélésű izmos falú cső, a hypopharynx folytatása a
gyomorig. A trachea mögött helyezkedik el, a Vl.nyak-,XI. hátcsigolya között.
• Három fiziológiás szűkülete van: 7
o angustia cricoidea (16-18 cm a felső fogsortól) 1
o angustia aortica ( 27 cm a felső fogsortól)
7
o angustia diaphragmatica (38-40 cm a felső fogsortól)
• A felső harmadban harántcsíkolt, a középsőben kevert, tehát harántcsíkolt és sima izomzat, az alsó harmadban
pedig tisztán sima izomrostok alkotják.
A nyelőcső működése
•
•
Aktív és passzív mozgást is végez- aktív mozgása a perisztaltika, passzívan a légzés és a szomszédos képletek
mozgatják.
Legfontosabb feladata a nyelés lebonyolítása, a falat továbbítása a bemenettől a cardiaig. A nyelésnek van orális
l
valamint pharyngealis és oesophagealis fázisa.
7
Vizsgálatok
• Fizikális vizsgálat
l
7
• Megfigyelés, tapintás illetve a m űködés során hallgatózás is segíthet a nyelőcső vizsgálatában és részletes,
eszközös fül- orr- gégészeti vizsgálat is szükséges.
• RTG vizsgálat
o Natív és kontrasztanyagos vizsgálatok egyaránt. Alaphelyzetben báriumos kontrasztanyaggal, ha
l
nyelőcsősérülés (perforatio), idegentest, vagy újszülöttnél atresia lehetősége felmerült, csak felszívódó
kontrasztanyaggal (pl. gastrografin) végezzük a vizsgálatot.
• Oesophagoscopia
7
o Merev vagy flexibilis eszközzel is elvégezhető, illetve szükséges lehet mindkettő is. Diagnosztikus és
terápiás célra egyaránt, valamint dokumentációs célból, illetve egyes kórállapotok alakulásának
követésére is használhatók.
Sav- és lúg okozta elváltozások
• Coagulatios necrosis- a savas anyagoktól, colliquatios necrosis pedig a lúgos anyagoktól alakulhat ki. Baleset, vagy
öngyilkossági kísérlet következtében jön létre leggyakrabban. Súlyos, életveszélyes következményekkel, gyakran
halállal járnak. Ha a beteg túléli, akkor nyelőcső szűkület marad következményesen az esetek túlnyomó
l
többségében. Rendszeres nyelőcső- tágítás (,,bougie-zás") szükséges, akár teljes élethosszon keresztül, csak így
biztosítható a beteg táplálása.
• Megoldás lehet az összeszűkült nyelőcső szakasz pótlása, gyomor- vagy vékonybélsegmentu mmal.
• A restenosisok és a rosszindulatú folyamatok kialakulásának fokozott kockázata miatt rendszeres orvosi ellenőrzés
l
szükséges.
Az adott szernek a felső tápcsatornára gyakorolt hatása függ a szer vegyhatásától (lúg vagy sav); a károsító anyag
mennyiségétől; fizikai jellemzőitől (folyékony vagy szilárd-kristályos); töménységétől és a behatás időtartamától. A
l
vegyhatás alapján: Lúgos vegyszerek által okozott károsodás: elsősorban az oropharyngealis területen és a nyelőcsőben
okozza a nyálkahártya elfolyósodó szappanszerű necrosiát; Savas vegyszerek által okozott károsodás: csak a legerősebb
savak okoznak nyelőcső károsodást, számos tényező (pl. a laphám relatív ellenálló képessége, lúgos pH, gyors nyelőcső
tranzit-idő) miatt a súlyosabb savas károsodások inkább az antrum és a pylorus régiójában lépnek fel
l
A károsodás mértéke alapján három stádiumot különböztetünk meg:
1. fokozat: Superficialis penetratio: nyálkahártya hyperaemia, enyhe oedema és felszínes hámfosztás. Ez a
stádium hegesedés és szűkület kialakulása nélkül gyógyulhat.
II. I I. fokozat: Közepesen mély penetratio: kifejezett gyulladásos reakció, mély fekélyek, sérülékeny-oedemás
„halottfehér" nyálkahártya jelzi, hogy a korrozív anyag a submucosát és a muscularis réteget is elérte. Ezek a
sérülések 4-6 hét után vastag fibrines lepedék kialakulásával, a nyelőcső megrövidülésével, szűkületével, akár
teljes elzáródást is okozhatnak.
l
7
Ill. Ill. fokozat: Mély penetratio: a transmuralis sérülés perforatio, perioesophagitis, mediastinitis, pericarditis ill.
bronchooesophagealis fistula kialakulásával járhat.
7
194
7
l Fa rkas Be rnadett-FOG
7
Tünetek
• A korrozív anyag lenyelését szinte azonnal súlyos localis fájdalom, égő érzés, odynophagia, változó e rősségű
mellkasi fájdalom, émelygés, nyelészavar és kifejezett nyáladzás követi.
7
• Az aspiratio sípoló légzést és dyspnoet okoz.
• A korai perforatio súlyos mellkasi fájdalmat, subcutan emphysemát, shockot, sepsist okoz.
• A klinikai lefolyásnak rendszerint három szakasza van: acut fázis: kb. 2 hétig tart, a tünetek fokozatos
csökkenésével ; latens vagy postinflammatiós fázis: enyhe klinikai tünetekkel; chronicus fázis, a heges
l nyelőcsőszűkület fázisa: egyre fokozódó dysphagia és akár a teljes elzáródásig súlyosbodó nyelőcső strictura
tünetei dominálnak.
Célzott vizsgálatok
l
• A diagnózis felál lítása az előzmények ismeretében rendszerint nem nehéz. Igen fontos a korrozív ágensre pontos
információk beszerzése.
• Az endoscopos vizsgálat (oesophago-gastroscopia) nyújthatja a legpontosabb adatokat a nyelőcső károsodás
mértékére és kiterjedésére vonatkozóan. A korai (24 órán belül) elvégzett endoscopia elvégzésének komoly
7 •
prognosztikai jelentősége is van. Ezt követően (a 24 órát meghaladóan) a fokozott perforatiós veszély miatt, a
várható információ már nem áll arányban a szövődmény veszélyével .
Kontrasztos nyelőcső röntgen vizsgálat elvégzésében az első 6-8 hétben rendszerint nincs értelme, mert a
l
kifejezett spasmus és oedema j elenléte igen félrevezető lehet. A mellkas és a natív hasi röntgen vizsgálat
feltétlenül szükséges a pneumonitis és a perforatio kimutatására.
• A légutak szabad átjárhatóságának megítélésére azonnali laryngoscopiára is szükség van. Bizonyos esetekben
hasi-mediastinalis CT vizsgálatra is sor kerülhet.
7 (jegyzet)
• Anamnesis, panaszok: Az anamnesis típusos: véletlen vagy suicid szándékból savat vagy lúgot ivott a beteg.
Kezdetben nagyon erős fájdalmat panaszol a szájban, garatban, a szegycsont mögött, esetleg az epigastriumban.
l
Hányinger, hányás jelentkezik. Légszomj léphet fel.
• Tünetek: Sialorrhoea. A szájban és garatban fehéres, felmaródott területeket látunk. A nyálkahártya erősen
duzzadt, fellazult, hyperaemiás. Gégeoedema figyelhető meg súlyosabb esetben.
o Súlyos esetben egyre inkább a shock tünetei kerülnek előtérbe: alacsony vérnyomás, szapora pulzus,
l o
cyanosis, sápadtság, hideg verejtékezés, keringési zavarok.
Később (néha csak 24-48 óra múlva) az intoxicatio tünetei dominálhatnak: veseelégtelenség,
haematuria, májkárosodás, haemolysis, víz- és elektrolyt-háztartás zavarai, esetleg a központi
idegrendszer érintettsége. Mindehhez perforatio járulhat, mediastinitis, pleu ritis, peritonitis, esetleg
tracheo-oesophagealis fistula alakulhat ki.
• Pathogenesis: Különböző mértékű coagulatiós (sav) vagy colliquatiós ( lúg) necrosis. A felmaródás a szájban és
garatban az oesophagus (és esetleg a gyomor és a bél) igen súlyos sérülése esetén is enyhe lehet (rövid passage !).
7 •
Lúg okozta sérülés esetén az oesophagus általában erősebben érintett, mint a gyomor (reflektorikus
cardiospasmus), sav okozta sérülés esetén fordítva.
Diagnosis: Tipikus anamnesis. Tipikus localis lelet. A marószer identifikálása igen fontos. Mel lkasi és hasi rtg
7
vizsgálat. Nyilvánvalóan enyhébb esetben kontrasztanyagos rtg-vizsgálat és esetleg óvatos oesophagoscopia, az
oesophagus és gyomor átvizsgálása, esetleg egyidejűleg tápszonda levezetése (kontraindikáció: shock és
perforatio gyanúja). Azonnali oesophagoscopiát csak akkor célszerű végezni, ha a maródás foka és kiterjedése
nem világos.
7 • Therapia: Ha lehetséges, nagy mennyiségű folyadék itatása (tej, olaj, stb.). Lúgmérgezés esetén citrus-félék
levének itatása, hígított (2%-os) ecet. Savmérgezés esetén magnesia usta és egyéb antacidok (csak 2 órán belül
van értelme). Szódabikarbóna tilos! Hánytatás tilos!
o Analgeticumok, sedativumok.
7
l o Kezelés intenzív osztályon: shock ellenes kezelés, infusio. Parenteralis táplálás. Széles spektrumú
antibioticumok. Nagy dózisú corticosteroid-kezelés (legkevesebb 4 hétig folytatni kell, de nem adunk: a
legsúlyosabb, perforatióval járó esetekben és egészen enyhe esetekben) .
o Szükség esetén tracheotomia és gastrostomia.
o Az első óvatos oesophagoscopiát 6-8 nap múlva szokás végezni. A 2. hét végén lehet a tágító kezelést
kezdeni, ha a rtg-vizsgálat és endoscopos lelet strictura-képződésre utal. Kontroll-oesophagoscopiákat
7
10 naponta végzünk, mindaddig, míg minden nyálkahártya-defectus be nem hámosodik. Ezt követően
kontrasztanyagos rtg-vizsgálat és oesophagoscopiás kontroll 1-3-6-12 hónap múlva.
• Lefolyás, prognosis: A legsúlyosabb esetekben a lefolyás igen gyors, halálos kimenetelű lehet .
o Az időbeli lefolyás:
7 Primaer localis necrosisok a szájban, garatban, oesophagusban, gyomorban, bélben.

Általános intoxicatio.
l 195
7
■ Oesophagitis corrosiva acuta, subacuta, c h ronica.

• Az oesophagitis gyógyulása hegesedéssel i l l . heges strictura kialakulása .
• Késői kom plikációk: a tágító kezelések utá n i visszaszűkülés, késői stenosis, ill. a hegek talaján
carcinoma kialakulása ( !). A heges szűkület kialakulása a mérgezés bekövetkezte után kb. 3
•
héttel kezdődik.
A h á ziorvos teendői: Adequat elsősegélynyújtás. A mérgezés. körülményeinek rögzítése, a mérgező a nyag
identifikálása és a beteggel együtt az intézetbe juttatása. A beteg mielőbb szakintézetbe szállíttatása. Shock
l
7
ellenes kezelés megkezdése. Fájdalomcsilla pítás, sedálás. Később a beteg gondozásában va ló részvétel.
11I/17.Nyelőcső idegentestek.
■ Álta lában véletlenül történik m eg, gyermekek esetében (játékok, pénzérmék, stb.), felnőtteknél pedig csontok,
h alszálka, protézis-, és üvegdarabok, tűk, nagyobb m a gvak, stb. akadhatnak el.
• Tünetek: nyelési nehezítettség (dysphagia), nyelésképtelenség, fájdalmas nyelés (odynophagia), va lamint
köhögési rohamok. Láz, elesettség a súlyos szövődmények (pl. perforatio, mediastinitis) lehetőségét veti fel .
•
l
Kezelés: merev- és vagy flexibilis endoszkóppa l megkísérelj ü k eltávolítan i az idegentestet, m ielőbb. Korá bban
elsősorba n merev eszközzel, intratracheális narkózisban, ma már flexibilis endoszkóppal is. Amennyiben nem
sikerül eltávo l ítani, cervicalis oesophagotomiát, vagy thoracotomiát végzünk. A perforációt öltésekkel zárj u k,
a ntibiotikus védelemben, ha tályog alakul ki, drenálj uk.
•
•
Sú lyos, életveszélyes szövődményekkel já rhat, ha nem tudj u k eltávolítani időben az idegentesteket. A nyelőcső
perforatioja, majd mediastinitis a la ku lhat ki.
Az idegentest eltávolítása után kötelező felszívódó kontrasztanyaggal e l lenőrző nyelési RTG vizsgálatot végezni, a z
l
l
esetleges nyelőcső sérülések kizárására !
(jegyzet)
• Anamnesis, pa naszok, tünetek: Az emberek - gyermekek és felnőttek egyaránt - figyelmetlen ü l a legkülönfélébb
tárgyakat nyelik le. Gyermekek (általá b a n 3 éves kor alatt) gyakran nyelnek l e pénzérmét, különböző játékokat,
•
stb. A felnőttek csontot, üvegszilánkot, halszálkát, prothesis-darabokat, szöget, tűt, nagy gyümölcsmagot, néha
egész evőeszközt (pl. rabok), stb.
Ismert oesophagus-stricturás betegeken gyakran akadnak meg ételdarabok a szűkületben. Ezek az esetek különös
7
7
figyelmet igénye lnek.
• Vezető tünet a nyelési zavar (dysphagia) és a nyeléskor jelentkező fájda lom (odynophagia ) . A nyelési fájdalom
cervicalisan és retrosterna lisan, ritkán epigastrialisan jelentkezik. Az idegentest köhögési ingert is okozhat.
• Fenyegető, figyelmeztető j e l : erős fájdalom a hátban, a lapockák között és retrosternalisan (perforatio - kezdődő
•
mediastinitis) .
Pathogenesis: Az idegentestek többnyire a z első fiziológiás szűkü letben (oesophagus-szájadékban ) a kadnak meg,
ritkábban a m á sodik vagy a ha rmadik szűkületben. A sokáig elfekvő, vagy beékelődött idegentestek fa li necrosist
l
l
(decubitust) okozna k és a localisatiótól függően mediastinitist, pleuritist vagy peritonitist, pa raoesophagealis
tá lyogképződéssel .
• Diagnosis: Tipusos anamnesis. Kezdetben jellemző a jól localisálható fájdalom. A nyak kímélő kényszertartása
lehet megfigyelhető, esetleg a nyak d uzzanata és/vagy emphysema (ezek már szövődményre uta lnak).
Em physema esetén jellegzetes „lószörpárna tapintat". Fontos a radiológiai vizsgálat: mellkas, has, nyak rtg
vizsgálata. Rtg-árnyékot adó idegentest esetén direkt kimutatás is leh etséges. Perforatio esetén mediastinalis
emphysema látható. Amennyiben nem rtg-árnyékot adó idegenteströl va n szó, vízoldékony kontrasztanyagos
7
vizsgálatot lehet végezni, mely körülrajzolja az idegentestet és így á ltalában jól loca lisálható. Biztosan
oesophagoscopia során lehet diagnostisá l n i, ill. loca lisá l ni, de ez egyúttal már thera piás ténykedést is jelent.
7
•
l
Differential-dg. : Idegentest okozta persistáló nyálkahártya-laesio (az idegentest per vias naturales távozott},
kezdődő, o bturáló neoplasma.
• Therapi a : Késedelem nélkül oesophagoscopiát k e l l végezni intubatiós na rcosisban (merev csövei ! ) és az
idegentestet el kell távolítani. Amennyiben ez nem sikerül, collaris mediastinotomiára kerül h et sor, mélyen ülő
idegentestek esetén akár thoracotomiát i s kell végezni. Perforatio esetén a fali defectust el kell varrni, fontos a
7
•
nagy dózisú a ntibioticus védelem. Paraoesophagitis és a bscessus esetén: a tályog kiü rítése és drainage.
Lefolyás és prognosis, komplikációs lehetőségek : H a gyorsan é s komplikációmentesen sikerül eltávolítai az
idegentestet, n incs semmi következmény. Amennyiben hosszabb ideig elfekszik az idegentest: nyomási necrosist
7
hoz létre, mely aztán mediastinitishez vezet (tünetek: erős, fokozódó fájdalom a szegycsont mögött és/vagy a
la pockák között; oldalirá nyú felvétel a nyakró l : praevertebralis levegő á rnyék = emphysema; a vízoldékony
kontrasztanyagos felvétel megmutatja a perforatio helyét. Sok (kisebb) idegentest kezdeti elfekvés után
megta lálja az utat a gyomorba és azutá n 95%-ban spontá n, per vias naturales távoznak. (A székletet figyelni kell,
míg meg nem találj á k az idegentestet - a ká r 8 n a p, vagy még több i s lehet ! )
l
7
196
7 Farkas Bernadett FO G
1
• CAVE: Idegentest gyanú esetén akkor is el kell végezni a hypopharynx és nyelőcső endoscopos vizsgálatát, ha a rtg
l lelet negatív. Veszélyes lehet, ha az idegentestet merev cső helyetfiberoscoppal próbálják meg eltávolítani -
• A háziorvos teendői : Idegentest gya nú esetén a beteget késedelem nélkül szakintézetbe kell utalni!
gondatlanságnak számít!
• Nyelőcsőbemenet
Nyelőcső idegentestek leggyakoribb elakadási helyei
• II. physiologiás szűkület

• Ca rdia
7 •
•
Heges nyelőcsőszűkület
T u moros szűkület
• Idegentest érzés
Nyelőcső idegentest által okozott tünetek
• Szúró fájdalom (álla ndóan, vagy csak nyeléskor)

• Nehezített nyelés, vagy nyelésképtelenség
• A betegek általában érzik, hogy vala mi megakadt a nyelőcsőben. Az elakadás magasságát megközelítőleg jelzik.
• Ana mnesis felvétel

Nyelőcső idegentest esetén szükséges tennivalók
• Milyen étel akadt el (csont, mag, fém) ?

• Mikor?
• Van-e valamilyen ismert nyelőcsőbetegsége (szűkület, daga nat)?
• Volt valamilyen nyelőcsőműtéte?
• Ismert betegségei (scleroderma, diverticulum ) ?
7 •
•
Volt-e m á r nyelőcsőtükrözése?
A vizsgálati helyre érkezés előtt volt-e már valamilyen vizsgálat, történt-e valamilyen beavatkozás?
• Elvégzendő vizsgálatok
7 o F ül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat. Különös tekintettel a pharynx laryngoscopos vizsgálatára, és a nyak

megtapintására
o Oldal irányú nyaki lágyrész rtg. felvétel
l o
Látható-e rtg. árnyékot adó idegentest (csont, fém stb.)
Levegő árnyék a nyaki lágyrészek között
Nyelés rtg. vizsgálat vízoldékony kontrasztanyaggal
Látszik-e szűkület, vagy egyéb formai eltérés a nyelőcsövön
l • Körül rajzol-e idegentestet a kontraszta nyag

A kontra szta nyag elakad-e valahol a nyelőcsőben, vagy a gyomorba jut
Kontraszta nyag kilépés van-e? (sérülést okozhat maga az idegentest, a beteg saját
tevékenysége p l . önszondázás, előttünk dolgozó orvos beavatkozása)
7 • A nyelőcső idegentestet legtöbbször endoscoppal távolítjuk el. Az idegentest kivétele merev vagy flexibilis
Nyelőcső idegentest sorsa
endoscop segítségével történik. Hegyes, szúrós idegentestet merev endoscopba behúzva vagy a flexrbilis
7 Perforáció
endoscophoz csatlakoztatott védő felszereléssel kell eltávolítani.
" · · · · - --
: Baleset
! Mellkasi műtét
Hegyes idegentest önmaga

Idegentest eltávolítás
l betegségei
: Pepticus fekély
j Boerhaave-syndroma
Endoscopos vizsgálat
7 Szövettani mintavétel
• " " " "" " """"'""' " ' ' " "' " " "" '' " "' " " ' " "" ' "
Endoscopos beavatkozások
Tágító kezelés
7 • Fájda lom
Nyelőcső perforatio tünetei:
➔ hátra és bal vállba/lapockába sugárzik
• Mackler-triád ➔hányás,mellkasi fájdalom,subcutan emphysema
• Hidegrázás, láz
7 197
1
l
Farkas Bernadett FOC:i
l
Rossz általános állapot
7
•
• Collapsus h ajlam
Oesophagoscopia
Indikációk
Diagnosztikus Terápiás 7
Tágító kezelés
Orga n icus betegség gyanúja

Szövetta n i mintavétel
Sclerotisáló kezelés
Diverticulum megoldása
7
Stent behelyezés
Bacteriologiai mintavétel
Laser kezelés
Afterloading behelyezés
Cryotherapia
l
• A nyelőcsőbemenet és a nyelőcső felső sza kaszának vizsgálata, beleértve az esetleges szövettan i mintavételt
A merev oesophagoscop alkalmazásának javallatai
•
7
Idegentest eltávolítása
• Tágító kezelés
•
•
Stent behelyezés
Benignomák eltávolítása
7
• Stabil az endoscopos kép
Merev oesophagoscopia előnyei
• Jól vizsgá lható a nyelőcsőbemenet és környéke, és a nyelőcső felső sza kasza

7
• Tág nyitott munkacsatorna
•
•
•
Szívás, nyelőcsőmosás lehetőségei kitűnőek
A fogók mérete és fajtái idegentest eltávolítására igen jók
A helyi érzéstelenítésben, merev oesophagoscoppa l végzett vizsgá lat hátrá nyai
7
• A beteg nyugtalan, mozoghat
•
•
A nyelőcsőbemenet spasticus, ezért nehezebb feltárni
Ezek miatt n a gyobb a sérülés veszélye
7
• Kíméletes
l
A flexibilis endoscop (gastroscop) előnyei
• A nyelőcsőfa l jól vizsgá l ható

• Nagyon jó a képminőség. A korszerű eszközök már képrögzítést is lehetővé tesznek.
• A cardia és környékének vizsgálata csak gastroscoppal lehetséges
•
•
Olyan kor is a lkalmazható, a mikor a merev e ndoscop nem
A gyomor és a duodenum a nyelőcsővel együtt, egyidőben vizsgá lható
l
• A vizsgálat felületi érzéstelenítésben, ambulanter is végezhető
• Alacsony perforatiós ráta
7
• A nyelőcső fa l á n a k mozgása, és az eszköz tu lajdonságai m iatt instabil az endoscopos kép
A flexibilis endoscop (gastroscop) negatívumai
•
A nyelőcsőbemenet és nyelőcső nyaki szakasza - különösen ezen regio betegsége esetében - nehezen ítélhető
meg
A kis méretű fogók használhatósága korlátozott
l
• A szívó csatorna szűk, kön nyen eldugul, és emiatt javíttatni kell
• A m u n ka csatorna szűk 7
• A branchiogén ciszták d iagnózisa főként az anatómiai lokalizáción és h i s ztológiai jellegzetességeken a l a p u l . A
l
1 1 I/18.Nyaki fistulák és cysták
branchiogén ciszták szövetta nilag á ltalába n körül-hatá rolt, fibrotikus tokkal körülvett elváltozások, melyek
h á mbélése többrétegű laphám vagy respiratorikus hengerhám; a latta i ntenzív lymphatikus i nfiltrációval, gyak-ran
kifejlett lymphatikus szövettel.A ciszta bennéke a víztisztától a mucinosusig változhat, és gyakran tarta lmaz
•
sejttörmeléket és koleszterinkristályokat.A korrekt diagnózis elengedhetetlen a kezelés tervezésekor
A branchiogén ciszták kezelésekor a teljes sebészi eltávolításra kell törekedni a normális a natómiai struktúrák
7
megőrzése mellett. Teljes sebészi el-távolítás esetén a kiújulás ritkán fordul elő, azonban nem megfelelő sebészi
terápia esetén magas kiújulási rátával kell számol ni. Klasszikus lokalizációjú nyaki ciszták esetén aspirációs
l
198
l Fa rkas Bernadett FOG
cytológiai vizsgálat a d iagnózis felá l l ításába n segítséget nyújthat, majd a teljes sebészi eltávolítás ajánlott,
7 legtöbbször nyaki feltárásból . A konvencionális széles nyaki metszésből kivitelezett eljárás mellett endoszkóppal
végzett eltávolítást is említ az i rodalom. Szokatlan lokalizációjú ciszták esetén - beleértve az epipharyngeális
cisztákat is - CT és M R vizsgálat készítése javasolt a környező a n atómiai képletekhez va ló viszony megít élésére, és
7 a megfelelő sebészi feltárás megtervezésére. A carotis hüvelytől mediálisan elhelyezkedő cisztá k eltávolítása orális
feltárásból kön nyebben kivitelezhető
Laterális nya ki fistulák és cysták
• Branchiogén záródási zavarokból fen nálló rendellenességek, melyek meglehetnek m á r születéskor, de későbbi
l •
•
életkorban is manifesztá lódhatnak.
A fistula a m. SCM elü lső éle mentén a trigonum caroticumtól a jugulumig terjedően fordu lhat elő.
A já rat a bőrfelszíntől a tonsilla á rokig vezethet, váladékozó fistulajá rat körül a bőrön bőrpír, gyulladásos udvar
7 •
•
j elenik meg.
Ha röntgenkontrasztos vizsgálattal a fistulát feltöltj ü k, ezzel láthatóvá tehetjük.
Terá pia a fistula teljes hosszában történő sebészi feltárása, ha ez elmarad, a kkor a fistula kiúj u l .
7
• A laterális nyaki cysta elhelyezkedése megfelel a fistul á k megj elenésének
• Gyakran szájgarati gyulladásos folya matok kapcsán jelentkezik először.
• Puha, fluktuáló terime, mely nyaki UH vagy egyéb képalkotó vizsgálat és aspirációs tűbiopszia á ltal igazolható.
Drainalas ill. incisio csak átmeneti m egoldá s, terápia a cysta „in toto"sebészi eltávolítása.
7 Etiológia
Valószín űleg embrionalis károsodás (oxigén hiány, széndioxidtúlsúly, dohá nyzás, a lkohol, szalicilátok, higa ny, uretá n, rtg.
7 sugárzás) következményeként, a sinus cervicalis részleges perzisztálásaként fogható fel.

Osztályozás, típusok
E l helyezkedése attól függ, melyik kopoltyú ívből szá rma zik, leggya koribb a felső, 2. kopoltyú ívből származó forma. Ritká n
(<5%) kétoldali is lehet.
7 Patogenezis, patomechanizmus
A 2 .-3.-4. kopoltyú ív összeolvadásából jön létre a sinus cervicalis, amely átmeneti képződmény, normális esetben
m a radékta l a n u l megszűn ik. Perzisztá lásából egyes elméletek szerint cysták és/vagy fistulák jöhetnek létre. Panaszok,
7
Anamnézis
Évekig maradhat panaszmentes, de lassú növekedése miatt előbb-utóbb jól láthatóvá, így esztétikailag zavaróvá válik.
Nagyobb méret esetén nyomásérzés, esetleg nyelési d iscomfort előfordulhat
7
Diagnózis
• Által á nos fül-orr-gégészeti vizsgálat, ind irekt gégetükrözés.
• Régebben nyaki lágyrész a-p és oldalirányú rtg. vizsgálat készült, modernebb és megbízhatóbb a nyaki U H .
Differenciáldiagnosztikai probléma esetén C T is szóba jön . Legfontosabb a műtéti beavatkozás előtt a vékonytű
7 aspiratiós citológiai vizsgálat, elsősorban kollikválódott nyirokcsomó metastasis kizárására.
Mediális nya ki fistulák és cysták

• Az embrionális fejlődés során a leszálló pajzsmirigy vissza m a radó részét képező d uctus thyreoglossus bezáródik a
7 •
•
nyelvcsont testébe.
Ha az obliteráció nem teljes, a kkor nyá ktermelő sejtekből fistula vagy cysta képződik.
Diagnózist a nyelési mozgásokat követő terime és típusos elhelyezkedés is igazolja.
7
• Terápia a fistula i l l . cysta kipreparálása és minden esetben a nyelvcsont középső részének rezekciója.
• 50%-ban 20éves kor előtt alakul ki
7
I 1 1/19.Nyaki lymphadenitisek.
• Nagyon gya kori gyermekkorban
• Fájdalmas csomó, i nfectio á ltalános jeleivel
• Antibioticus therapia
l
• l nfectios eredet feltételezhető
• 2 hetes pró b á l kozás megengedett
• Ha nincs javu l á s, a kkor tová bbi kivizsgálás indokolt
Acut lymphadenitis
7 Vira lis, vagy bacteria lis fertőzés következtében kialakult egy vagy kétold a l i nyirokcsomó
megnagyobbodás.
Álta lános jellemzők
7 Leggyakoribb okok: nem specifikus fertőző betegségek a felső légutak, i l letve a fej -nyak regiób a n .
Specifikus fertőző betegségek ( mononucleosis, tbc, diphtheria, borreliosis).
7 199
1
7
Fa rkas Bernad ett-FOG 7
!
! Tünetek
... . ... . -.....
l
Fájdalom, láz, nyelési nehezítettség.
. . . ...
jK;�piiü�iók - · JAbscessus, phlegmone, sepsis.
7
Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, serologiai vizsgálat, nyaki ultrahang, tűbiopszia,
!Kivizsgálás
1 sz.sz. nyirokcsomó eltávolítás.
Lateralis nyaki cysta, abscedáló nyaki nyirokcsomó, nyaki phlegmone, szájfenéki phlegmone,
Differenciá !diagnózis malignus lymphoma, nyirokcsomó tbc, AIDS, sialadenitis, tularaemia, a ctinomycosis, carcinoma
metastasis.
! Terápia Antibiotikum, lázcsillapító, kiváltó oknak megfelelő specifikus kezelés.
jMűtéti teendő jAbscedáló nyirokcsomó esetén és diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítás.
Chronicus lymphadenitis
jÁltalános jellemzők I Persistáló fájdalmatlan nyirokcsomók a nyak egyik vagy mindkét oldalán.
Felsőlégutak nem specifikus chr. fertőzése, vagy specifikus nyirokcsomó gyulladás (mycobacterium,
!Kiváltó ok
7
brucella, protozoon).
!Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, szerológiai vizsgálatok, tuberculin próba,
!Kivizsgálás
J mikrobiológia vizsgálatok, nyaki ultrahang, mellkas rtg., tűbiopszia.
'
7
Nyirokcsomó hyperplasia, sarcoidosis, nyirokcsomó tuberculosis, nyirokcsomó metastasis,
Differenciáldiagnózis lymphoproliferativ betegségek, AIDS, branchiogen cysta, lipoma, neurofibroma, glomus tumor, chr.
sialadenitis, actinomycosis, tularaemia, macska karmolás betegség.
7
!Terápia I A kiváltó oknak megfelelő
' ·····--····· ---·--··-·--·�· --····
fMőtéti indikáció r..Abscedáló nyirokcsomó, diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítása
7
Nem specifikus nyirokcsomó gyulladások
• Regionális összefüggés van a nyaki nyirokcsomók fájdalmas duzzanata és a fülkagyló, hallójárat, garat, mandulák,
szájüreg stb. között.
• Differenciáldg. :
o
o
o
Hodgkin, Non-Hodgkin lymphomák,
nyaki cysták
regionális metastasisok
7
l
o specifikus gyulladások
• Th.: Primer elváltozást kell kezelni, plusz pára kötés, szükség esetén incisio.
Specifkus lymphadenitisek
• TBC: Extrapulmonális TBC manifestatioja. Inkább az alsó parajugularis supraclavicularis régióban található.
•
o
o
� Anamnesis, aspiratios citológia, bőrpróbák, szövettan.
Th.: Antituberculoticumok.
Sarcoidosis: A nyaki nyirokcsomók betegsége részjelensége a mediastinalis, retroperitonealis nyirokcsomó
7
7
sa rcoidosisnak.
o Th.: belgyógyászati.
• Ma cskakarmolási betegség
o Diagnózis: bőrteszt, histologia
o Prognózis: Spontán gyógyul. Bejelentendő megbetegedés !
• Toxoplasmosis
o Elhúzódó, fájdalmas nyaki nyirokcsomó gyulladás. A nyirokcsomók feltűnően nagyok. Nucha lis,
beriauricularis, retromandibularis lokalizáció jellemző.
o Tünetek: Fejfájás, vérben erős lymphocytosis.
o � Serologia, Savin-Feldman teszt.
o Th.: Tindurin
• Mononucleosis
(tankönyv)
o Monocyta angina, láz, vérkép! (monocytosis), hepatosplenomegalia, fájda lmas nyirokcsomók. 7
7
l
200
7
A nyaki régió gyulladásos kórképei közül kiemelendőek a kifejezetten csak a nyirokcsomókra lokalizálható gyu lladásos
1
eredetű betegségek, m ert ezek igen gya koriak. Két fő csoportjuk va n, lehetnek ún. specifikus és nem specifikus gyulladások.
1
GeneraHied Lymphaden.-hy
7
1 lnfeciion Mi,lfii'!AOOV Otlwr
J J 1
l 1
• íilV
1 1
• 'l'1.1oom,l1»:it . ,l!f!Q
1
• ti
- !th
• ktro�s
• Mu@; S:till't
7
- .:av • B;irtoooEa • Cim:idtp
· CUN • Sifphilts • Cty;itó
- H!lV • tyme
l Specifikus nyirokcsomó gyulladások

• A specifikus jelzőt azért kapták, mert kimutatható kórokozó á ltal okozott betegségekről van szó. Ezek közül a
leggya koribbak, amelyekre gon d o l n u n k illik: mononucleosis, tularaemia, macskakarmolási betegség,
7 •
toxoplazmózis, citomegalovírus, tu berku lózis, lues stb.
Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz ) : Epstein Barr vírusfertőzés, mely magas láz, a kut garatmandula
gyulladás és fájdalmas nyaki és genera lizált nyirokcsomó d uzza nattal járó kórkép, lép és máj megnagyobbodás
-,. mellett. Labor értékekben domináló monocytosis és emelkedett májenzim értékek, va lamint a pozitív Paul-Bunnel
l reakció (egy hét utá n) igazolja a kórképet. Terápia tüneti kezelés mellett a felülfertőzés irányában antibiotikus
1
terápia (amoxicillin kerülése, mert Rash syndromát okoz).
• Tularémia: Fra ncisella tu larensis kicsiny coccobacilus által okozott nyaki nyirokcsomó duzzanata. lntracellu láris
7 kórokozó. A fertőzés rágcsálók között terjed, emberre bőrön, nyá lkahártyán, kötőh á rtyán át vagy ízeltlá b úa k,
kulla ncsok csípése által kerü l h et. Diagnózis serológiai vizsgálattal (Wida l agglutináció) vagy allergiás bőrpróbával
(tu larin) igazolható. ANTSZ bejelentés kötelezett kórké p . Terápiája kloramfenikol és a tetraciklin.
• Macskakarmolás betegség, (Chri-du-cat): a Bartonelle henselae baktérium macskák szervezetében lehet j elen,
mely karmolá s vagy h a rapás során kerül át a z emberi szervezetbe. A behatolási kapu lokális gyul ladása mellett a
regioná lis nyirokcsomók gyulladása is kia lakul hat. A kórkép serológiai vagy hisztológiai vizsgálattal igazolható.
ANTSZ bejelentés kötelezett. Spontán vagy a ntibiotikus kezelésre gyógyu l .
• Toxoplasmosis: kórokozó toxoplasma gondii, rágcsá lókban, madara kban, emlősökben megtal á lható. H u m á n
'I populáció átfertőzöttsége eléri a 20-50 %-ot, gyakra n tünet mentes. Heveny stádiumban okozhat hepatitiszt,
tüdőgyulladást, mioka rditiszt, lymphadenitist, akár szemkárosodást is. Gravida fertőzöttsége esetén súlyos
7
magzati károsodást okoz. Serológia vizsgálat, allergiá s reakció ( F renkel próba) és kórokozó közvetlen
kimutatásával igazolható kórkép. Terápiája szulfonamid, spira mycin, pirimetamin készítmé ny.
• Citomegalovírus infekció: herpeszvírusokra jel lemző morfológiát mutat. Gyakori a látens vírushordozás.
Tra nszplacentáris fertőzés magzatelha lást okoz. Szerológiai vizsgálattal igazolható.
7 • Tuberkulózis: Mycobaktérium á ltal okozott megbetegedés. N a pjainkban ritka extrapul monális megjelenése a
betegségnek. Alsó parajugulá ris, supraclaviculá ris, néha nuchalis nyirokcsomókat érintheti legin kább.
Diagnózishoz az anamnézis, tuberculin próbák, szövetta n, képalkotó vizsgálatok vezethetnek. Terápia
7 •
sztreptomicin, paraaminosza licilsav, izonikotinsavhidra zid stb .
Lues: Treponema pallidum baktérium á ltal okozott betegség. Nya ki nyirokcsomó manifesztáció. nagyon ritka, a
szájü regi pri mer infekció utáni első hetekben vagy a lues harmadik stádiumába n jelentkezhet. Komp l e m entkötési
reakció (Wasserma nn), szerológia igazolja. Pen icillin, tetracikli n, erythromycin nel kezelhető.
Nem specifikus nyirokcsomó gyulladások
71 • Többnyire néhány na pos vagy 1-2 hetes anamnesztikus idő mellett szimmetrikusan megjelenő 1-2 nyirokcsomó
vagy nyirokcsomó konglomerátum a nyakon, mely fájdalmas, lázzal is járhat. I lyenkor közvetlen összefüggés
l •
fedezhető fel a száj üreg, garat, mandulák, bőrfüggelékek, fülkagyló, nyá l m irigyek, fog, gingiva stb.
megbetegedéseivel.
Differenciáldiagnózis egyéb nyirokcsomót érintő kórképektől fontos.
• Terá pia a kiváltó ok kezelése mell ett antibiotikus terá pia és borogatás. Beolvadást mutató nyirokcsomók esetén
7 sebészi kezelés, incisio és drainálás.
7
l
201
7
1
Fa rkas Bernad ett- FOG
l
1 1 1/20.Jóindulatú daganatok a nyakon.
Haemangiomák
• Nyaki erekkel összefüggő érkonglomerátunok lehetnek veleszületettek és későbbi élet során kialakulóak is.
l
Diagnózis felállításához angiográfiás vizsgálattal juthatunk. Megoldását a haemangioma „in toto" sebészi
eltávolítása jelenti, ezt megelőzően az ellátó erek szelektív ob literációját (sclerotizációj) végezzük, az erős
intraoperatív vérzés elkerülése végett.
Lymphangiomák
7
• Más néven hygroma cysticum. Újszülőtteken és kisgyermekeken fordulhat elő, hirtelen nagyra nőhet, ami akár
légzési elégtelenséget is okozhat. Sebészi radikális eltávolítása szükséges..
Neurogén tumorok
• Neurinomák (schwannoma, neurilemmoma), ritkán a IX.,XI., XII. agyideg hüvelyéből, leggyakra bban a X. agyideg
velőshüvelyéből kialakuló benignomák. Kerekded, fájdalmatlan soliter daganatok, melyek néha a garat felé 7
domborodnak, néha a nyakon is tapinthatóak. 1
• A neurofibromatózis ( M. Recklinghausen) nyakon jelentkező részjelensége, mely mellett a kávébarna
bőrpigmentfoltok és a multiplex felületes csomókból vett szövettani eredmény adja a diagnózist. Terápia műtéti.
Lipómák
• Puha, diffúz szélű terime
7
• >35 év feletti kor
• Panaszokat nem okoz
• ➔
Diagnosis excisio
Nyaki lipómák - Madelung-féle zsírnyak
• Benignus szimmetrikus lipomatosis a zsír lokalis lerakódása, mely megváltoztatja a test alkatát (ha bitusát) és
7
gyakran középkorú férfiakon lép fel, akik alkoholisták. 1
• Oka nem ismert, de valószínű, hogy megváltozik a lipocyták (zsírsejtek) anyagcseréje, lipolysis gátolt.
7
• Tapintáskor a lipomatosis nem fájdalmas, puha, nagyon lassan nő. Hónapok, többnyire évek alatt változik meg
jelentősen
7
Epidermalis vagy sebaceous cysta
• Leggyakoribb előfordulás
• Idősebb korban
• Diagnózis-Közvetlenül a bőr alatt helyezkednek el, mobilisek
7
• Sebészi eltávolítás
A glomus ca roticum tumora (chemodectoma, non chromaffin paragangliomal
• A carotis-villában lassan növekvő tumor. Fejfájás, szédülés, fülzúgás, Horner-triász (ptosis - myosis -
l
enophthalmus) jelentkezhet.
• � pulzál ! Ha gondolunk rá, angiographia biztosítja a diagnosist.
• Th.: Eltávolítani nehéz, neurológiai maradványtünetekkel kell számolni.
7
Pajzsmirigy jóindulatú daganatai
• A nyakon található képletek közül említést érdemel a gége és trachea felső részén elhelyezkedő két lebenyből
(lobus dexter et sinister) álló pajzsmirigy (glandula thyroidea). A lebenyeket a 2-4 tracheaporc magasságában az
7
isthmus glandulae thyroideae kapcsolja össze. A pajzsporc előtt találjuk a lobus pyramidalist, mely a pajzsmirigy
fejlődéstani ma radványa. Kötőszöveti tokja a lamina pretrachealisból levált lemez. Oldalt az a. ca rotis communis
érintkezik vele, hátrébb a n. laryngeus recurrens fekszik hozzá.
• A pajzsmirigy vérellátását az arteria thyroidea superiorból (a. carotis externa) és a rteria thyroidea inferiorból
l
(truncus thyrocervicalis) kapja. Vénás vére a vena thyroidea inferior útján a vena brachicephalica sin istrába
áramlik.
• Nyirokerei a mély nyaki és elülső mediastina lis nyirokcsomók felé vezetődnek.
l
• Egészséges esetben az aktivitás eloszlás egyenletes, kóros, h a :
o hideg göb: csökkent vagy hiányos aktivitás - tumor, ciszta, gyulladás, vérzés.
o meleg göb: fokozott aktivitás - multinoduláris toxikus struma.
o forró göb: nagymértékben fokozott aktivitás - toxikus adenoma
• Pajzsmirigy göbök és cysták diagnosztikája fontos a malignus folyamatok tisztázása irányában.
7
Adenoma
1
l
• leggyakrabban follicularis adenoma
• lassú,behatárolt növekedés
7
202
7
7 Farkas Bern a d ett-FOG
1
• szcintigráfia ➔ forró vagy hideg
A pajzsmirigy megnagyobbodásával járó betegségek összefoglaló neve .

Strúma
•
7 •
•
Működését tekintve lehet euthyreoid, hiperthyreoid és hypothyreoid típusú. A terápiát a működés, morfológia és
a kiterjedés határozza meg.
A strúmák méretbeli stádiumbeosztása stádium:
o !.Tapintható strúma
7 la : Hátrahajtott nyak esetén nem látható még strúma, vagy csak kis göb tapintható az
egyébként normális mirigyben.
lb : Tapintható strúma, de csak teljesen hátrahajtott nyak esetén látható stádium.
o 11.Normális fejtartásnál is látható strúma
o Ili.stádium Igen nagy strúma, mely már nagyobb távolságból is látható
Nyálmirigyek
• Lassan növekszenek
Benignus tumorokra jellemző
• Mobilisek
• Fájdalmatlanok
7 •
•
•
A fennállási idővel növekszik a malignizálódás valószínűsége
A recidívák számának növekedésével nő a malignizálódási ráta
Összes nyálm.tu.több mint fele benignus
• 70-80% a parotisból indul ki
• Leginkább a parotisban, kevésbé a submandibuláris nyálmirigyben körülhatárolt, fájdalmatlan terime, lassan

Pleomorf adenoma
növekszik.
7 •
(előadás)
Aspiraciós tűbiopsziával diagnosztizálható benignoma. Műtéti a megoldása, parotis lobectomia vagy totalis
parotidectomia, submandibularis nyálmirigy esetében a mirigy exstirpációja.
• A parotis bármely részéről kiinduló tömött tapintatú tumor

7 •
•
E pitheliális sejtkötegekből, sejtfészkekből áll myxoid, chondroid részekkel.
Nem okoz arcideg bénulást
• Malignizálódhat (ritkán)
• Terápia: lateralis lobectomia vagy teljes mirigy eltávolítás az ideg megkímélésével
• Lassan növő, fájdalmatlan benignoma a parotis alsó részéből kiindulva, többnyire férfiakban.
Whartin tumor
•
7 (előadás)
•
Néha kétoldali. Műtéti megoldás a pleiomorf adenomához hasonló.
A ductus hámjának dystopiája

Férfiakban gyakoribb
7
•
• Parotis alsó részéből kiinduló, lassan növekvő fájdalmatlan terime
• Terápia: műtéti -lateralis lobectomia
• Oncocytoma=epithelialis sejtek,amelyek számtalan mitochondriummal rendelkeznek ➔ acidophil,granularis

Oncocytoma
1
1 citoplazma
• Jól körülírt elváltozások
• Általában a parotist érintő,kisebb,lassan növekvő,fájdalmatlan terime
7 11 1/21.Nyaki nyirokcsomók daganatos megbetegedései.
7
= A lvmphoid sejtek malignus tumora, amely a nyirokszerveket érinti (nycs.-k, lép, thymu.s).
A lymphoma érinthet extranodalis szöveteket (pl. MALT-lymphoma).
➔ A lymphoma 2 típusa: HoddkÍ;t /ymphoma (HL) és 11on!Hoc!gkii1. lymphoma (nHL).
HL nHL
Csak S-sejtekből indul (nycs.-kbót) ~80% B-sejtes, néha T-, ill. NK-sejtes {nycs.-kból)
Hely: Szinte mindig lokalizált Hely: Esetek 2/3-ában generalizált
Terjedése: régióról régióra Terjedése: szabálytalan
7
Extranodalis érintettség: ritka Extranodalis érintettség: gyakori (bőr, GI, agy)
Mesenteríalis nycs.-k, Waldeyer-f. gyűrű Mesenterialís nyes. -k, Waldeyer-f. gyűrű
ált. NEM érintett ált. érintett
l
203
\
1
Farkas B e rn adett- FOG
A lymphocyta-macrophag rendszer malignus burjánzása a malignus lymphoma, mely Hodgkin és n o n -Hodgkin típusú
lymphoma lehet.
A lymphomák a reticuloendothelialis rendszerből és a nyirokszövetből kiinduló daganatok
l
Általános jellemzők
heterogen csoportja. leggya kori bb típusai a Hodgkin-kór és a non-Hodgkin lymphoma. F ü l-orr-
gégészeti szempontból a nyakra loka lizálódó lymphomáknak differenciáldiagnosztikus jelentőségük 71
va n .
Klinikai tünetek
! Nyaki vagy mediastinalis lymphadenopathia lázzal vagy láz nélkül, súlyvesztés, éjszakai izzadás,
l hepatosplenomega lia.
!Diagnózis
!Nyirokcsomó biopszia (Sternberg-Reed sejtek - Hodgkin-kór, tipizálás - i m m u n h istochemiai
! módszerek) labor, haematologiai vizsgá lat.
D1fferenc1ald1agnoz1s
. .. . . . ! M o n onucleosis infectiosa, cytomegalovírus fertőzés, toxoplasmosis, leukaemia, tbc, sarcoidosis,
I carcinoma metastasis.
7
!Terápia
jA lymphoma típusától függően radiotherapia, kombinált chemothera pia, autolog csontvelő vagy
....1 �..--..··
Hodgkin lymphoma
jperi pheriás őssejt transplantatio jön szóba.
7
• Nyirokcsomók egy régióban jelentkező fájdalom mentes megnagyobbodása jellemzi legtöbbször mindkét
nyakfélen, de nem azonos mértékben.
• Néha láz, éjszakai izzadás és fogyás jellemzi. Ritkán az epi-, és mesopharynx primer megbetegedésével együtt
jelentkezik. 4 fő típusa va n, melyet szövetta ni vizsgálattal igazolhatunk a nyirokcsomókból.
7
Non-Hodgkin lymphoma
• A Hodgkin lymphománál gyakrabban fordul elő. Kb. 40 %-ban extra nodális (lép, máj, csontvelő) a p rimer kiindulási
helye, de többnyire nyirokcsomó érintettség dominál.
• Több típusa van , melyet nyirokcsomóból tipizálhatunk. A lymphomák terápiájáról onkoteam -nek kell d öntenie.
Nya ki nyirokcsomó metasztázisok
• Felnőtt és időskorban nyakon egyoldalon jelentkező soliter, fájdalmatlan , 1-2 hónapja fen nálló csomó esetén
gondolni kell m a l ignus daganat nyirokcsomó áttétjének lehetőségére.
7
• Amíg a metasztázis a nyirokcsomóban i ntracapsuláris, addig mobilis, extracapsuláris terjedés esetén a
környezetével összekapaszkodik, fixálttá vál i k. Aspirációs tűbiopszia igazolja a szövettani d iagnózist, a primer
daga nat a fej-nyaki régió területén keresendő elsősorb a n .
• A malignus daganatok nyirokcsomó áttétei nek TNM beosztásáról és kezeléséről külön fejezetben szólunk.
• Lassan nőnek, fájdalmatlanok, tömött tapintatúak. Kezdetben mobilisek, majd környezetükkel, a l a pj u kkal
összeka pa szkodna k. l
A felnőttkori nyaki persistáló nyirokcsomók egyharmada metastaticus eredetű, melyek 85%-ban a fej-nyak
regio beleértve a pajzsmirigy, primaer rosszindulatú daganataiból származnak. 10%-ot képeznek a távoli
áttétek, melyek a tüdő, gyomor-béltractus, uroge n italis tractus és e m lő eredetűek. A nyirokcsomó
metastasisok kb. 5%-á ban ismeretlen a primaer tumor helye. A nyirokcsomó metastasisok gyakra n első
7
7
tünetei a n aso-meso-hypopharynx, illetve a gége primaer rosszindulatú tumorainak. E regiók a pri m a er
nyirok elvezetésüknek megfelelően a nyak jellemző területeire adnak metastasist. A felső j ugularis regio
Általános metastasisa a nasopharynxból vagy a hátsó garatfal tumoraiból, a középső jugularis regióé az oropha rynx,
jellemzők nyelv, gége vagy hypopharynx tumoraiból, az alsó jugula ris regio metastasisai a gégéből, hypopharynxból
bronchusokból vagy a pajzsmirigyből származhatnak. A supraclavicularis regio metastasisa gyomor, tüdő,
genitalis tractus vagy emlő eredetűek. A primaer tumor mérete függetl e n a metastasis nagyságától. A
7
metastasis szövetta n i vizsgálata alapján következtetni lehet a primaer tumor helyére. A fej -nyak regio
tumorai főleg laphám eredetűek, adenomacarcinoma metastasisa szá rmazhat a pajzsmirigy, nyá lmirigy, a
gyomor-béltractus, tüdő, prostata, emlő primaer tumoraiból. A nyirokcsomó metastasis esetenkénti lokalis
fájdalom, dyscomfort érzésen kívül panaszt nem okoz.
7'
e=-
!1 e:,dJJld
Primaer tumor keresés. A primaer tumor és a nyaki metastasis lehetőleg egy ü l ésben és egy blockban va"íó- ·
eltávolítása .
Általános fül-orr-gége vizsgálat, panen doscopia (naso-meso-hypopharynx, larynx, oesophagus, trachea,
7
Kivizsgálás
tüdő), orrmelléküreg, mel lkas rtg., nyaki, hasi ultrahang, CT, M RI, pajzsmirigy részletes vizsgálata,
la borvizsgálatok, tűbiopszia, sz.sz. va kbiopszia (Waldayer gyűrű, tonsillák, nyelv hátsó kétharmada) urológiai
vizsgálat, belgyógyászati vizsgála 7
7
7
204
7
1
7 Fa rkas Be rnadett FOG
•
1
Ha primaer tumor nincs: vékonytű biopsia, s ha nem metastasis, akkor távolítható el nyirokcsomó a közelebbi
1
histologiai diagnosis felállítása, pontos klasszifikáció céljából.
7
1 1 1/22.Nyaki terimék differenciáldiagnosztikája.
Nyaki nyirokcsomó-duzzanatok
• A nyakon kb. 200 nyirokcsomó helyezkedik el. A nyirokutak a különböző regiókból a regionalis nyirokcsomókhoz
vezetik a lymphát. A nyirok a különböző nyirokcsomó-csoportokon áthaladva nagyobb nyirokerekbe gyűlik, s végül
7 1
•
a vénás keringésbe jut.
Kliniko-pathologiai szempontból a kétoldali v. subclavia - v. iugularis interna közötti szögletben elhelyezkedő
nyirokcsomók érdemlik a legnagyobb figyelmet, mert ez a terület az, melyen az egész szervezetből összegyűlő
lympha áthalad. Ennek alapján érthető a praescalenicus nyirokcsomó-biopsia jelentősége.
• A nyakon a nyirokcsomók általában a nagyobb venák m ellett helyezkednek el, s így haránt és hosszanti nyirokutak,
nyirokcsomó-vonulatok keresztezik egymást. A legfontosabb ilyen keresztezési hely a nyakon a v. facialis és v.
jugularis interna összeömlése - iuqulofacialis szöglet.
• Fontos ismernünk a fül-orr-gégészet működési területére eső reqiók regionális nyirokcsomóinak elhelyezkedését.
mert a nyirokcsomók elváltozása esetén ezen a területen kell keresnünk a primaer elváltozást ill. fordítva.
• Legjelentősebb területek:
epipharynx - a m. sternocleidomastoideus hátsó széle mögött (kivéve a choana-keretet)
....., o
1 o
o
tonsilla - állszegleti nyirokcsomó (jugulo-facialis)
nyelv, nyelvgyök - submandibularis, jugulo-facialis, mély parajugularis nyirokcsomók
o gége:
supraglotticus terület - jugulofacialis, mély parajugularis nyirokcsomók
• elülső commissura - Poirier-mirigy (lig. conicumon elhelyezkedő nyirokcsomó)
• subglotticus terület - mély parajugularis, paratrachealis, juguloclavicularis nyirokcsomók
7
7
l
7
7 7
7 • A nyaki nyirokcsomók vizsgálatakor a következő szempontokra kell ügyelnünk:
o Hol helyezkedik el?
o Milyen a konzisztenciája?
o Fájdalmas vagy fájdalmatlan?
7
o Összekapaszkodott-e környezetével, a bőrrel, vagy több nyirokcsomó egymással?
o Milyen a bőr fölötte?
o Nem pulzál-e a nyirokcsomónak vélt terime?
o Milyen betegség kapcsán alakul ki nyaki nyirokcsomó-megnagyobbodás?
l
205
l
7
• Gyerm ekkorban 8-10 éves korig a Waldeyer-gyűrű nyirokszövetének hyperplasiájával kapcsolatban a nyaki
•
nyirokcsomók is gyakran megnagyobbodnak. Önmagában ez nem kóros. Az újonnan kia lakuló nyirokcsomó
duzzanatok eredetét azonban minden életkorban keresnünk kell.
7
Nemspecifikus gyulladások: Keresnü n k kell a primaer gócot - p l . mandu lagyu l l adás. Általában fájdalmas, mobilis,
•
nem tömött a nyirokcsomó; a gyulladás á ltalános jelei kísérik (hőemel kedés-láz, vérkép)
Specifikus nyirokcsomó-gyulladások
o Tuberculosis: jellemző: bőrrel összekapaszkodik, fistula képződhet
7
o Sarcoidosis { M . Besnier-Boeck-Schaumann): nyakon á ltalában supraclavicularisa n - biopsia tisztázza a
diagnosist
o Toxoplasmosis: a nyirokcsomó-duzzanat tarkótájon, peria u ricularisan, á llszegletben, supraclavicularisan
{serologiai tesztek)
o
o
Mononucleosis infectiosa {Pfeiffer-féle mirigyláz ) : erősen d u zzadt, fájdalmas nyaki nyirokcsomók,
angina, vérkép, serologiai rekaciók
Egyéb fertőző betegségeknél jelentkező nyirokcsomó- duzzanatok: pl. rubeola, stb.
7
7
• Nyirokcsomó-tumorok
o A nyirokcsomók primaer daganatai
o Hodgkin-lymphoma: a nyirokcsomók fájdalmatlanok, tömöttek, mobilisak, hajlamosak conglomeratum
képződésre. Dg. : biopsia
o
o
Non-Hodgkin-lymphomák: kevésbé tömöttek, fájda lmatlanok, tekintélyes nagyságot érhetnek el.
Metastasisok: Lassan nőnek, fájda lmatla nok, tömött tapintatúak. Kezdetben mobilisek, majd
környezetükkel, a l a pjukkal összekapaszkodnak. Regiókat Id. előbb.
7
o Bal old. supraclavicularis árok: Virchow-csomó: gyomor cc.
o CAVE: Nyaki nyirokcsomót a hozzá tartozó primaer regio vizsgálata nélkül tilos eltávolíta n i ! Ha primaer
tumor n incs: vékonytű biopsia, s ha nem metastasis, a kkor távolítható el nyirokcsomó a közelebbi
histologiai diagnosis felá l l ítása, pontos klasszifikáció céljá ból.
7
Tová bbi nyaki terimék
•
•
GI. thyreoidea diffus duzzanata vagy körülírt tumora
Lateralis nyaki cysták: Az embryona lis sinus cervica lis maradványai - branchiogen cysták {garatívek i l l . garat
7
tasakok m a radványai). Ta pintásu k általában feszes, fluktuá l n a k, fájdalmatlanok, de inficiá lódva igen fájdalmassá
•
vá lhatnak.
Median nyaki cysták: A ductus thyreoglossus maradványai. A nyelvcsont fölött vagy alatt helyezkednek e l .
7
Rugalmas tapintatúak, fájd a lmatlanok. Eltávolításuknál ügyelni kell arra, hogy a nyelvcsont testét is eltávolítsuk;
•
•
csak így irthatók ki ma radék nélkül.
A gl. submandibularis és a parotis gyulladásai és daganatai
A glomus caroticum tumora (chemodectoma, non chromaffin paraganglioma ) : A carotis-villában lassan növekvő
7
tumor. Kezdetben tünetmentes, később fejfájás, szédülés, fü lzúgás, Horner-triász (ptosis - myosis - enophthalmus)
jelentkezhet. Dg.: pulzá l ! Ha gondol u n k rá, angiographia biztosítja a d iagnosist. Eltávolíta ni nehéz, neurológiai
maradványtünetekkel kell számolni.
l
• Neurogén tumorok: Schwannoma - glossopha ryngeus, accessorius, hypoglossus tokjából is kialakulhat, de
leggya krabban a vagusból. Tömött tapintatú, többé-kevésbé fájdalmas lehet. Csa k horizontális irá n yban
mozgatható el. Végső dg.-t csak a histologiai vizsgálat biztosítja.
o Sporadicus előfordulás
7
7
o 25-45%-ban extracra nialis lokalizáció
o 20 ésS0 év között
o Nyak közepe, poststyloid compartment
o Tünetek
Tonsilla medial is d islocatio-ja
rekedtség ( n . vagus bénulás)
Horner triász{sympathicus fonat)
7
7
Furunculus és carbunculus
• Furuncu lus vagy carbunculus főleg férfia kon, gyakran diabetesben szenvedőkön, vagy a lkoholistákon alakul ki;
ta rkótájon a leggya koribb. Furunculus esetén a bőr desinfectiója után tangentialisan levesszük a gennycsa pot.
Carbunculus esetén párhuzamos incisiókat végzünk, a bőrhidat alá praeparálju k, majd draináljuk.
• Th. : pára kötés, anti biotikum {tetrán), incizió + drain
Subcutan dermoid
• Az inficiált atheroma és dermoid összetéveszthető cervicalis a bscessussa l. Antibioticum-előkezelés és a perifocalis
7
gyulladás lezajlása után i n toto exstirpá landók.
l
l
206
7
Meghatározás
7 • Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami az alulról a clavicula, felü l ről a mandibula és a
1
külső koponyaalap által határolt térben, az elülső vagy a hátulsó nyaki háromszögben helyezkedik el.
Differenciáldiagnózis
7 1. trigonum subnrandibulare: basis ruandibulae, venter

post. et vente.r ant. musculi digastricí.
l
2. trigonum caroticum: - venter post. musculi digastrici.
vente.r sup. musculí omohyoídei musculus.
stemocleidoma.stoideus
3. trigomun submenta.le: - os hyoideum, ventcr ant..
musculi digastric1 dcxtri et sinistri
4. trigonum supraclaviculare: - davícula, musculus
stemodeidomastoideus. musculus trapez.ius_
4a. trigonum omocaviculare:-veuter iuf. musculi
omohyoidei, clav:icula, m. sternocleidomastoideus.
4b. trigonum omotrapezoidemn:-venter inf. musculi.
omohyoidei, musculus stemodeidom.,stoideus,
•
mnscul.us trapeZÍ1L�-
A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetű. A nyaki terimék 40%-a rosszindulatú

• (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplasma:
lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék 10%-a gyulladásos eredetű vagy congenitalis
Metastaticus. Ductus thyreoglossus A.subclavia

Pajzsmirigy Neoplasmák Gyulladásos Veleszületettek Éreredetuek
7 Golyva. Primaer lymphoma. Akut infectiosus cysta. aneurysma.

eredetuek eredetuek
Cysta. Nyálmi rigy tumor. lymphadenopathia. Dermoid cysta. A.subclavia ectasia.

Neoplasma. Sternocleidoma stoid Nyaki inggombtályog. Torticollis.
eus eredetu terime. Cysticus hygroma.
7 Glomus caroticum-
tumor.
Kopoltyúbél eredetu
cysta.
Parotitis.
7 Diagnosztikus lépések
• Anamnézis
o Időbeni lefolyás
o Kísérő tünetek(dysphagia, otalgia, rekedtség)
7 o
o
Alkohol, dohányzás
Nyakat ért korábbi irradiáció, vagy sebészi kezelés
• Beteg életkora
7 o gyermekkor(0 -15 év): 90% jóindulatú

Gyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások.
Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott transilluminatio, változó.
A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban, diszkrét, emelkedik a nyelv
l kiöltésekor.
Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik, fej kényszertartása kapcsolódik
hozzá (fibrosus szövettömeg a m. sternocleidomastoideus állományában).
Kopoltyúbél eredetű cysta: a m. sternocleidomastoideus felső harmadától előre.
Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyirokcsomókat érinti, multiplex,
rugalmas terimék. A neoplasmák gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma).
fiatal felnőtt(16 -40 év): hasonló mint a gyermekkor
7 0
•
•
A gyulladásos eredetű nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindulatú daganatai gyakoriak.
Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) v bakteriális (tonsillitis/pharyngitis) lymphadenitis.
Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú pajzsmirigyszövet, kísérheti
lymphadenopathia.
1
1
felnőttek(>40 év): "80-as szabály"
80% malignus 80% metasztázis 80% laphám carcinoma
0
A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendő, amíg ennek ellenkezőjét nem bizonyítottuk.

7 Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény tapintatú, fájdalmatlan, hajlamos
környezetéhez rögzülni.
75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy, nasopharynx, tonsillák, larynx,
l pharynx), 25%-ban infraclavicularisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdő) helyezkedik el.
l
207
Fa rkas Bernadett-- FOG
l
7
• Elsődleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetu, lymphoma): h úsos, csomós, rugalmas,
megnagyobbodott.
Elsődleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdalmatlan, a kiindulásul szolgáló
szövetekhez rögzített.
• Lokalizáció
o
o
Congenitalis terimék: jellegzetes lokalizáció
Metastasisok: kiindulási helyet megtalálni
7
7
■ Fizikális vizsgálat
o Teljes fül-orr-gégészeti vizsgálat(eszközös& tapintás)
o Lokalizáció, mozgathatóság, konzisztencia
•
7
Aspirációs cytológia(FNAB)
o A vizsgálat során az elváltozást egy vékony (0,6-0,75 mm átmérőjű) tűvel szúrják meg és a tűhöz
pontosan illeszkedő fecskendő segítségével vákumot létrehozva sejteket szívnak ki, amelyeket ezt
követően különböző festési eljárásokkal megfestve mikroszkóp alatt megvizsgálnak.
7
o A vizsgálat tapintható, felületes elváltozások esetén elvégezhető a tapintásra hagyatkozva, vagy
valamilyen képalkotó vizsgálattal (ultrahang, CT) vezérelt formában, amely sokkal pontosabb célzást
tesz lehetővé.
7
o Leggyakrabban a mell, pajzsmirigy, nyirokcsomók, máj, tüdő a célpont
o A mintavétel általában minimális fájdalommal jár, szövődmények ritkán fordulnak elő és általában
spontán meg is szűnnek. A mintavétel után rövid ideig vérzés előfordulhat, kialakulhat véraláfutás,
átmeneti érzékenység. Aznap a nehéz fizikai munka kerülendő, de más következménnyel reálisan nem
7
kell számolni.
o Hatásai:
• Csökken a sebészi ellátást igénylő esetek száma
7
Emelkedik a sebészileg ellátátott malignus esetek száma
A szoros követést igénylő esetek száma megduplázódik
o Nem informatív FNAB-ismétlés 1 hónap múlva
o Az eredmény egy Cl-CS skálán értékelhető:
7
- Cl: elégtelen minta mennyiségileg és/vagy minőségileg; nem diagnosztikus értékű, a citológiai kép a
radiológiai véleményt nem támasztja alá;
- C2: jóindulatú (benignus) elváltozásból származik a minta;
- C3: atípusos, azaz a normálistól eltérő, ám rosszindulatúnak nem mondható eredmény, amely további
l
kivizsgálást, követést, a vizsgálat megismétlését indokolhatja;
- C4: nagy valószínűséggel rosszindulatú (malignitásra gyanús) daganatból származó sejtcsoportok
láthatók;
l
- CS: biztosan rosszindulatú (malignus) sejtek, egyértelmű daganatsejtek vagy sejtcsoportok láthatók
o FNAB indicatioi(gyermekkorban)
Kezelésre nem reagáló terime
Progressív növekedés
Soliter, aszimmetrikus terime
Supraclavicularis lokalizáció(60% malignus)
Persistaló csomó aktív gyulladás nélkül
7
7
Bizonytalan, vagy negatív FNAB esetén szükséges a csomó eltávolítása gyermekkorban is !
• Képalkotó vizsgálatok
o Computertomografia(CT)
o Mágnesesresonancia vizsgálat(MRI)
7
o Ultrahang vizsgálat
o Radioizotópos vizsgálatok
• Panendoscopia
7
o Aspirációs cytológia (FNAB)+, nincs látható prímér tumor
o Aspirációs cytológia (FNAB)bizonytalan/- ,, high risk patient"
• Biopsia
o Minden gyanús nyálkahártya lézióból
o
o
CT/MRI által felvetett gyanús régióból
Random biopsia-nasopharynx, tonsilla(ipsilateralistonsillectomiajugulodigastricusny.cs.), nyelvgyök és
sinus piriformis
7
l
• Nyitott „excisional biopsy"
o Csak akkor indikált, ha a vizsgálatok negatívak
208
7
1 Fa rkas Bernadett FOG
1 o Betegek ~s%-ban indikált

\ o Nyaki block disszekcióra is fel kel l kész ü l n i
o Fagyasztott metszet(teljes nyirokcsomó)
Gyulladás vagy spec. folya mat-tenyésztés
7 Lymphoma vagyadenocc.-seb zá rása
111/23.A nyálmirigyek gyulladásai
l Acut gyu lladásos betegségek
Acut bacteriális gyulladások
7 •
•
Ana m n esis, pa naszok: Az érintett nyá l mirigy rövid idő al att
megduzzad és fájdalmassá válik. A beteg közérzete rossz, lázas.
Tünetek: Az érintett nyá lmirigy duzzanatát észlelj ü k. Parotitis
Sialadenitls acuta supQra.tiva gL
s u bmandibularis
A submandibularis nyálmirigy hirtelen
esetén a fülcimpa e l á l l (különösen hátulról látható j ó l ) . A gyu lladt kialakuló ált. egyoldali fájdalmas
mi rigy fölötti bór hyperaemiás lehet. Tapintásra fájda lmas. duzzanata gyulladásos tünetekkel,
septicus lázmenettel. Genny
Beolvadás esetén fluctuatio érezhető. A tá lyog áttörhet kifelé, exprimálható (Staph. Aureus, gram -,
vagy a Santorin i-réseken keresztül a h a l lójá ratba. A kivezető anaerob bact.)
7 j á ratok szájadéka hyperaemi á s és gyulladt. Spontán, vagy külső

Általában a gl. submandibularis
betegsége, a parolis idős korban,
\ m a ssage-ra genny ü rül het. Szájzár a la kulhat ki. elhanyagolt szájhygénés esetekben
• CAVE: Amennyiben fa cialis paresis is fenn á l l, a folyamat - érintett
7
. antibioticum; masszázs, sz. e.
gyulladásos természete erősen kétséges ! , drainage, lok.ális meleg, fokozott
• Pathogenesis : A nyá lképződés reductiója lényeges e lőfeltétele a ygéne, fokozott folyadékbevitel
ductogen bacteriális infectióna k. A régebben gyakori postoperatív parotitis, mely főleg hasi beavatkozások után
7
jelentkezett, a z a ntibioticu moknak, a folyadék- és elektrolyt h á zta rtás egyensúlyát célzó infusiós thera piána k, a
postoperatív szájá polásnak köszönhetően sokkal ritkábbá vált. Acut gennyes gyulladások viszonylag gyakran
l épnek fel decompensált d ia beticus i l l . u ra emiás a n yagcserezavarok talaj á n (elektrolyt-eltolódások, dehydratio),
elősegítő tényezőként szerepelnek a ca rieses fogak, a hiányos szájhygiene.
7
• Diagnosis: Anem nesis (megelőző betegségek, műtétek), kli n i ka i kép (külső megj e lenés, tapintási lelet, a secret u m
sajátsága i).
• Differential-dg. : mu mps, hallójá rati fu runculushoz társuló lymphadenitis, az a rc l á gyrészeiben kiala kuló dentogen
tályog, dentitio difficil is, infic i á lt atheroma, gyermekeknél otogen zygomaticitis.
l • Therapia : Nagy dózisú, parenteralis a ntibioticum-thera pia . A kezelésnek elsősorban G ram-negatív kórokozók ellen
kell i rá nyul nia, a z a ntibiogra m a l a pj á n célzottá tehető. Megfelelő folyadékbevitel, elektrolyt-háztartás rendezése.
Sia lagogicus ( nyáltermelést fokozó) kezelés (0,2%-os Pilocar p i n cseppek, C-vitamin tabletták, citromszeletek
l
szopogatása). Tályogképzódés esetén külső megnyitás szükséges (CAVE: n. faci a l i s ! )
• A gl.subma ndibu l a ris purulens gyulladása i ra a fentiek ugyancsak érvényesek. Aetiologiailag ebben az esetben
többnyire kó-obstructio és dentogen okok j átsza nak szerepet.
7
• Lefolyás, prognosis: megfelelő kezelés esetén viszonylag rövid idő a latt gyógyul. A tová bbiak attól függnek, hogy
sikerü l-e a kiváltó ill. elősegítő okokat megszüntetni.
• A h áziorvos teendői: Ki a la ku l á s esetén szakorvoshoz kell a beteget irá nyíta ni. A későbbiekben a recidívá k
megelőzésére kell törekedni (kiváltó és elősegítő o ko k ! ) .
l Parotitis epidemica (mumps)

• Anamnesis, pa naszok: Az egyik vagy mindkét fü ltőmirigy d uzzanata, hőemelkedés, láz.
7
• Tünetek: Egyik vagy m i ndkét pa rotis duzzanata . Az esetek 75%-á ban mindkét oldali mirigy érintett, a z egyik o l d a l
d u zzanata akár S na ppal is megelőzheti a másikét. A submandibul a ris és sublingualis mi rigyek i s
megbetegedhetnek, nagyon ritká n izoláltan is. A kivezető nyilás mérsékelt hyperaemiája és duzza nata észlelhető.
A secretum nem gennyes. A fülcimpa elemelked i k (,,hörcsög-a rc") . Subfebrilitás, láz; a z esetek 30%-ában
7 •
afebrilitás.
A neurotrop virus irreversibilisen károsíthatja a n. statoacusticust : egy- vagy kétoldali sü ketség a lakulhat ki. CAVE:
1
A kisgyermekkorba n bekövetkező féloldali megsüketü lést a szülők gyakran nem veszik észre. A betegség folya m á n
ezért fontos a fülészeti ellenőrzés.
• A nyálmirigyek megbetegedésével egyidóben, vagy azt követően (vagy solitaer módon) megbetegedhet a
p a n creas, a herék, ova riumok, vagy a központi idegrendszer is.
• Pathogenesis : A p a ra myxo-vírusok csoportjába tartozik a kórokozó. óvodákba n, iskolákban lokális epidemiák
a l a ku lhatnak ki. l n cubatiós idő: 20 (±10) n a p . Va lószínűleg egész életen át ta rtó immunitás marad vissza .
• Diagnosis: Klinikai kép, eseleg direkt víruskimutatás és serologi a i próbák.
209
l
l
• Differential-dg. : cervicalis lymphadenitis, gennyes pa rotitis, c h ronicus recidiváló pa rotitis, sia lolithia sis, dentogen
infectiók - ezek a kórképek klin ikailag i l l . serologiailag könnyen elkülön íthetőek. 7
• Therapi a : o k i therapia jelenleg nem lehetséges. M u mps-immunglobulinok ajánlhatók. Tünetileg a nalgeticumok,
sz.e. antipyreticumok. Bő folyadékbevite l .
•
•
Lefolyás, prognosis: szövődménymentes esetben jó .
A h á ziorvos teendői: A fentiek szerint a háziorvos is kezelheti a beteget. Szövődmény gyanúja esetén
szakintézetbe uta la ndó ! Fertőzés terjedésének megakadá lyozása !
7
7
Cytomegalia-betegség
• Anamnesis, pa naszok, tünetek: Lényegében véve gyermekgyógyászati kórkép. Újszülötteken, ill. kisgyermekeken
jelentkezik 2 éves korig. A congenitalis infectio enyhe és nem jár jellegzetes tünetekkel. Súlyos esetben icterus,
hepatosplenomegalia, thrombocytopen ia, petechia -exanthema, haemolyticus anaemia lép fel. Ehhez
•
•
chorioretinitis, psychomotoros és szellemi retardatio járul.
Felnőtteken a szerzett cytomega lia-fertőzés legtöbbször nem karakterisztikus infectios tü netekkel zajlik le .
Pathogenesis: A cytomegalia-vírussal va ló fertőződés diaplacentarisan következik be, vagy cseppinfectio i l l .
7
contact infectio történik. A generalizált szétterjedés e l lenére a vírus a nyámirigyeket részesíti előnyben.
• Diagnosis: klinikai tünetek; serologi a : a ntitest kimutatás; morphologia : ,,bagolyszem" sejtmagvak és sejtzárványok
a nyálban és a vizeletüledékben, i l l . a nyálmirigyekből nyert biopsiás anyagban
7
• Therapi a : tüneti, o k i kezelés jelen leg nem lehetséges.
•
•
Lefolyás, prognosis: a beteg újszülöttek halá lozási ará nya igen magas.
A háziorvos teendői : A beteg szakintézetbe utalandó.
Coxsackie-infectio
7
l
• Anamnesis, pa naszok, tü netek: A betegség gya kran herpanginával kezdődik. G ingivitis lép fel és parotis-duzzanat.
• Pathogenesis: Vírus-fertőzés. A kiválasztás a garat- és vastagbél-nyá l ka há rtyán keresztül történik.
• Diagnosis: epidemiologiai figyelés, serologiai vizsgálat
• Therapi a : Tüneti, sz.e. a nyálkahártya localis kezelése.
•
•
Lefolyás, prognosis: jó.
A h áziorvos teendő i : gyermekgyógyászati kórkép, a beteg sza korvoshoz utalandó.
7
Chronicus gyu lladások
Chronicus sialadenitis 7
• GI. parolis lokalizáció
• Ált. étkezésnél Jelentkező enyhe fájdalommal
járó ismétlődő duzzanat, mely 80 %-ban
xerostomiához vezet
7
7
• Általában ismátléídő acu! infekciók után alakul kl
- Szövettan: sialéctasia, az acinusok progresszív
destrukciója, lymphoCitás beszűrődés
.. ,. Terápia: konzervatív, tüneti. ritkán sebészi
i¼: excislo.
A gl. submandibularis chronicus sclerotisáló sialadenitise (Küttner-tumor)
• Anamnesis, pa naszok, tünetek: A mirigy megnagyobbodik és tö mötté vál i k . M érsékelten fájdalmas lehet. Valódi
daga nattól gyakran nehéz elkülön íteni.
7
7
• Pathogenesis: Szövettanilag a mirigy idült gyu lladása mutatható ki, a serosus acin usok destructiójával, az
interstitialis kötőszövet lymphocytás infiltrációjával és perid uctalis sclerosissa l. A mi rigyparenchyma és a
kötőszövet átala kulása következtében késői stádiumban „nyá l mirigy cirrhosis" alakul ki. Az aetiologiai factorok
ezideig ismeretlenek, lehetséges, hogy immunbetegségről van szó.
•
•
Diagnosis és Therapi a : A m irigyet el k e l l távolítani, má rcsak differentia l-diagnosticai o kokból is - histologiai
vizsgálat szü kséges.
A háziorvos teendői: A mirigy megnagyob b odása esetén a beteget szakovoshoz kell i rá nyítan i .
l
7
Chronicus-recidiváló parotitis
• Anamnesis, pa naszok: Legtöbbször egyoldali, mely váltakozó lehet, de ritkán előford ul, hogy egyszerre kétoldali
parotis-duzzanat jelentkezik, néha nagyon fájdalmas, különösen gyermekeken. Az elvá ltozás szinte roha mszerűen
jelentkezik, külön böző interva l l ummal.
• Tünetek: Egyik, esetleg mindkét parotis duzzanata, nagyon fájdalmas lehet. A nyá l tejszerűen zavaros, szemcsés,
lehet gennyes, a beteg gyakran sósnak érzi. Sokszor alakul ki szájzár. A rohamok között - a beteg szubjektíve
panaszmentes - a mirigy indurált.
7
7
• Pathogenesis: Nem tisztázott. A kivezető já ratok congenitalis tágulatát predisponáló tényezőnek feltételezik.
l
210
7
l Fa rkas Bernadett FOG
7
• Diagnosis: Anamnesis és klinikai lefolyás. Sialographiás vizsgálat: ,,lombos fára emlékeztető kép", a kivezető
járatok gyöngysorszerű ill. szőlőfürtszerű tágulataival. Kétes esetben histologiai vizsgálatot kell végezni.
• Differential-dg. : egyéb chr. és acut gyulladások, esetleg tumor.
•
7
Therapia : Oki therapia eddig nem ismert. Antibioticumok (parenteralisan) a z acut, fájdalmas shubot lerövidítik.
Emellett nyálelválasztást fokozó szereket szokás adni. A beteg maga kimasszírozhatja a mirigyet. Gondos
szájápolás. A parotis kivezető járatának alákötése az esetek egy részében kedvező hatású; ugyanez vonatkozik a
plexus tympanicus resectiójára is. Nagyon fájdalmas és gyakran recurráló parotitis esetén ultima ratióként
l
parotidectomia jön szóba és ez tünetmentességet hozhat (a műtét igen nehéz - facialis ! ) .
• Lefolyás, prognosis: A betegség hosszabb fennállása esetén a parenchyma heges obliteratioj a a nyálsecretio
csökkenéséhez és ezzel a szubjektív tünetek megszűnéséhez vezet. A gyermekkori formák prognosisa lényegesen
7
kedvezőbb, mivel a tünetek számos esetben a pubertas körül megszűnnek.
• A háziorvos teendői: A beteget szakorvoshoz kell irányítani és gondozásában részt kell vállalni.
Mikulicz-syndroma
• A régebben gyakran használt Mikulicz-betegség megjelölés nem helyes, mert nincs egységes anatómiai
szubsztrátum, mely en nek alapjául szolgálhatna.
• Az ú n . Mikulicz-syndroma (= a nyál- és könnymirigyek szimmetrikus duzzanata) számos megbetegedést takarhat:
• chr. lymphoid leukaemia kapcsán megnagyobbodó nyirokcsomók; a koponyaalap, az orr- és melléküregek primaer
7
tumoraiból származó nyirokcsomó-metastasisok; haematogen metastasisok; Hodgkin- / non-Hodgkin- lymphoma;
nyirokcsomó-tuberculosis, stb.
• Az alapbetegség tisztázásához biopsia szükséges !
Epith eloid-sejtes sialadenitis (Heerfordt-syndroma, Febris uveo-parotidea)
7 • Anamnesis, panaszok, tünetek: Legtöbbször szimmetrikus, esetleg fájdalmas kétoldali parotis-duzzanat jelentkezik
és/vagy a kön nymirigyek duzzanata és uveitis. Ehhez járulhat facialis paresis, meningoencephaliticus reakciók és
sensorineuralis halláskárosodás. Nyálképződés és az amylase képződése csökkenhet. Nők gyakrabban
7
betegszenek meg.
• Pathogenesis: A sarcoidosis (M. Besnier-Boeck-Schaumann) extrapulmonalis manifestatiója.
• Diagnosis: Szövettani vizsgálattal a mirigyparenchymában ill. az intra- és periglandularis nyirokcsomókban
sarcoidosisra utaló elváltozások mutathatók ki. A tubercu losistól kiegészítő belgyógyászati vizsgálatokkal különítik
7 •
el.
Differential-dg.: Lényegében minden parotis-duzzanattal járó kórkép, Mikulicz-syndroma. Szemészeti részről is
felmerülhetnek diferential-diagnosticai problémák.
7
• Therapia: előtérben a corticosteroidok állnak.
Tuberculosis
• Anamnesis, panaszok, tünetek: Relatíve fájdalmatlan duzzanat jelentkezik elsősorban a parotis és/vagy a
submandibularis területén. A betegség substrátumát csaknem mindig a peri- és intraglandularis nyirokcsomók
7 •
képezik. Ezek - ma már csak ritkán - elsajtosodva beolvadhatnak, a folyamat infiltrálja a nyálmirigy parenchymát
és a környezetet, kifelé fistula képződhet és a bor tuberculosisa is kialakulhat.
Diagnosis: A specifikus folyamat által érintett intra- vagy periglandularis nyirokcsomókat tapintás alapján nem
7
lehet megkülönböztetni a nyálmirigy tumorától. Radiologiai vizsgálat: esetleg mészárnyék mutatható ki (ez viszont
elkülönítendő a sialolithiasistól), sialographia: a szétesés következtében létrejövő üregek esetleg kimutathatók.
Bizonyító erej ű a histologiai viszgálat, valamint a kórokozó mikroszkópos kimutatása ill. tenyésztéssel való
kimutatása. Más szervek, elsősorban a tüdők esetleges megbetegedése irányában vizsgálatokat kell végezni.
• Differential-dg. : Minden nyálmirigy-duzzanatot ill. az intra- és periglandularis nyirokcsomók megnagyobbodását
okozó betegség szóbajön. Actinomycosis.
• Therapia: Tuberculostatica. Az érintett nyirokcsomókat ill. a nyálmirigy megfelelő területét műtétileg el kell
7
távolítani (a n. facialist kímélni kell ! )
• Lefolyás, prognosis: Adequat kezelés esetén jó.
• A háziorvos teendői: A nyálmirigy megnagyobbodásának észlelésekor a beteget szakorvoshoz kell irányítani. Tbc
7
esetén a beteg környezetét szűrni kell, ebben a háziorvosnak is közre kell működnie. Figyeln i kell az ilyen beteg
szociális, hygiénés körülményeire, életmódjára, táplálkozására.
• CAV E : Csak műtét ill. a z azt követő histologiai vizsgálat révén kerülhetők e l a súlyos diagnosticus tévedések,
különös tekintettel a malignomákra !
Besugárzás okozta sialadenitis
• Anamnesis, panaszok, tünetek: A besugárzás után korai rekcióként a nyálelválasztás csökkenése lép fel. Később
sicca-syndroma alakul ki hypo- vagy ageusiával. Végstádiumban - a besugárzási mez6kt6I és dosistól függően -
7
rendkívül kínzó xerostomia jöhet létre.
• Pathogenesis: A fej-nyak malignus daganatainak radiologiai kezelése során a kis és nagy nyálmirigyekben 10-15 Gy
( 1 000-1500 rad) dosisú besugárzás után a sejtmagokon és az intracytoplasmaticus sejtorganellumokon
l
211
7
•
membránkárosodások lépnek fel, melyek a secretoros nyá lmirigyelemek i nterstitialis fibrosisához vezetn ek. Ta rtós
ká rosodás 40-50 Gy dosis után várható.
Diagnosis: Az a na mnesisből (radiotherapia) adódik.
'
1
• Therapi a : Tüneti . A secretiót próbáljuk stimulálni: Rp./ Tinct. Jaborand., A q u a e dest. a a . ad 50,0. M . 0 . 5 . : 2x-3x
•
naponta 1 teáskanállal.; Rp./ Pilocapin. hyd rochlor. 0,2, Aquae dest. ad 20,0. M.f. sol. S.: Naponta 3x 10 cseppet
kockacu korra . - Műnyál . Kevés víz vagy tej gyakori ivása.
Lefolyás, prognosis: Hónapok vagy évek m úlva a nyáltermelés és ízérző képesség bizonyos mértékig helyreá llhat.
7
• A háziorvos teendői: Beteg gondozásában va ló részvétel. Életmódi tanácsok.
Sialolithiasis
• Anamnesis, panaszok: Az étkezésekkel összefüggésben, de psychés gustatoros ingerek hatására is az érintett
7
•
nyá lmirigy kisebb-nagyobb mértékben megduzzad, fájdalmassá vá lik (nyálkő-kólika ) .
Tünetek : Rohammentes időközökben is sok esetben a nyálmirigyet duzzadtna k találju k. A pangás miatt kiala kuló
,,tu mor salivaris"-ról va n szó.
7
•
7
Pathogenesis: A sialolithiasis az ú n . elektrolyt-sialadenitis végstádiuma. Az egész folyamat alapját valószínűleg a
nyá l elektrolytjeinek primaer dyschyliás secretiós zavara képezi. A nyál viszkozitásána k növekedése és a
következményes nyál-obstructio a járatok elváltozását okozza, ami aztán potenciálja a primaer secretiós zavart.
Secretum-rög képződik, mely egy orga nikus, mucoproteid-komplexből felépülő matrixot ta rta l maz. E köré a mag
köré hagyma levél szerűen anorga n ikus anyag ra kódik le. A kő kiala kulásában járulékos, a mineralisatiót fokozó
factorok is szerepet játszhatnak : mechanikus okok, mint pl. a járatok körülírt tágulata, stenosisa; helyi
gyulladások; idegentestek (pl. fogkefe sörtéje, fogpiszká l ó darabok, fogkő); va lamint n euroh umoralis dysregulatio.
7
'
o A mag körül kiala kuló a norganikus köpeny kémiailag Ca -phosphatból és carbonátból á l l (apatit
o
structura). A solitaeren vagy többszörösen előforduló kövek nagysága a gombostűfejnyitől a
cseresznyemagnyiig vá ltozik, sőt a n n á l nagyobb i s lehet.
A férfia k gyakrabban betegszenek meg, mint a nők ( 2 : 1) . A sialolithiasis a fel n őttkor betegsége.
7
Általában csa k egyetlen nyá lmirigy érintett. Az esetek 85%-á ban a kon krementum a submandibu laris
mirigyben helyezkedik e l (kb . 15% a parotisban). Ezt jórészt a rheologiai körülmények (a nehézségi
erővel szemben, felfelé való elfolyás, valamint a fokozott m ucin-ta rtalom miatti nagyobb viscositás)
7
magyarázhatjá k.
• Diagnosis: A kon krementumok nemritkán tapintható k a szájfenéken, i l l . az a rc lágyrészeiben (a parotis kivezető
járatá nak megfelelően). A kivezető járat szondázásakor érezhető lehet a kő karcolása. Amennyiben elegendően
7
nagy a kő Ca-ta rtalma, kimutatható lehet natív rtg-felvételen. Sialographia a lkalmával a kontrasztanyag
•
•
körberajzolhatja a követ.
Differential-dg.: facialis phlebolith, elmeszesedett nyirokcsomó tu berculoma, intragl a ndularis tumor.
Therapia: A szájadék közelében elhelyezkedő kő eltávolítása a kivezető j á rat incisoja révén (szonda fölött végezve
l
az incisiót) a feszülési fájdalom azonnali megszűnéséhez vezet. A továbbia kban vára kozó álláspontra kell
•
helyezkedni. Gyakoria k a recidívá k. Az ismétlődő köves rohamok a parenchyma irreversibilis chronicus gyu lladásos
elvá ltozásához vezetnek - ilyenkor indoko lt a megbetegedett mirigy műtéti eltávolítása.
7
A háziorvos teendői: A beteget sza korvoshoz kell irányítani. Későbbiekben életmódi tanácsok: nyálelválasztás
fokozására irányuló teendők.
Sialadenosisok
7
•
l
Anamnesis, panaszok, tü n etek: Recidíváló, l egtöbbször azonban állandó, kétoldali fájdalmatlan nyálmirigy
duzza nat, főleg a parotis érintett. Fájdalmas sia ladenosis a ntihypertensiv gyógyszeres therapia mellékhatásaként
léphet fel.
• Pathogenesis : Az acinusok duzzanatával, a myoepithelium regressiv elváltozásaival, a vegetatív idegrostok
axoplasmájának hydropicus duzzanatával jellemezhető nyálmi rigy-megbetegedések a következő betegségekkel
járhatnak együtt: i.) endocrin-metobo/icus zavarok (diabetes, l ipid-a nyagcserezavarok, graviditas, pubertas,
climacterium, mellékvesekéreg-dysfunctio, avitaminosisok, fehérje hiány, éhezési atrophia, alkoholizmus); ii.)
7
központi idegrendszeri és vegetatív dysfunctiók, vala m i nt iii.) pharm acologiai hatások (antihypertensiv szerek:
F u rosemid, G u a n ethidin, Clonidin, stb.) .
• Diagnosis: endocrin-metabolikus status; sia logram : kezdetben feltű nő elvá ltozás nélkül, később szűk kivezető
j á ratok, ,,lombja vesztett fa". Biopsia: finom szöveti vizsgálato k, elsősorban elektronm ikroszkópos vizsgá latok
szükségesek a vegetatív idegrendszer és a m i rigyparenchyma speciális elvá ltozásai na k kimutatására.
• Differentia l-dg. : Minden nyá lmirigy-duzzanatot okozó betegség szóbajön .
• Therapia : Az a nyagcserezavarokat és endocrinopathiákat korrigálni kell, az a ntihypertensiv szereket le kell állíta n i
7
ill. mással kell helyettesíteni.
212
7
7 Farkas Bernadett FOG
7
A háziorvos teendői: A kiváltó okokat ismerni kell, s gya n ú esetén ezt a szakorvos felé jelezni, i l l . megfelelő irányú
kivizsgálást kell kérni
11 1/24.Sialadenopathiak.
7 • Jellemzőjük a nyá lmirigyek idült, nem daganatos megnagyobbodása.

Lymphoepitheliális sialadenopathia
• Auto i m m u n betegség, főként középkorú n ő ket érinti.
' •
•
Időszakosan a nyá lmirigy megduzzad, tömött tapintatúvá válik, nyáltermelés csökken ➔ szájszárazság.
Lymphoma,carcin o ma,pseudolymphoma kialakulására hajlamosít
• Kezelést á ltalában nem igényel,sokszor asymptomás
• Szövettani vizsgálattal igazolható.
7 o Kivezetőcső elemeiből kimutatható:

•
■
lymphoreticularis infiltráció
acinaris atrophia
• ductalis meta plasia
Sjögren syndroma
• Nyál- és könnymi rigy megnagyobbodása, keratoconjunctivitis sicca és primer poliarthritis rheumatica egyidejű
előfordu lása. Terápiája tüneti, nyálképzés forszírozása, secrétm oldása.
1
Myoepithelialis sialadenitis (Sjögren-syndroma; ,,Benignus lymphoepithelialis laesio)
1 • Anamnesis, pa naszok: A beteg kínzó szájszárazsággal, garatszárazsággal , idegentest-érzéssel, krákogási
kényszerrel jelentkezik az orvosnál.
• Tünetek: Xerostomia, i l l . a felső légúti nyálkahártyákon megfigyelhető sicca -syndroma. Csaknem minden esetben
kétoldali parotis-duzzanat észlelhető, végstádiumban a m i rigy atrophiája következik be. Emel lett előford u lhat:
keratoconjunctivitis sicca, chronicus-recidiváló ízü leti gyulladások, purpura rheumatica, periarteritis nodosa,
sclerodermia.
7 • Pathogenesis: A rheumatikus betegségekhez va ló kapcsolódás nyilvá nva ló. A feltételezett autoagressiv

i m m u n pathologiai reakciók {,,immunsialadenitis") a mirigyparenchyma atrophiájához, i nterstitialis lymphocytás
infiltrációhoz és myoepithelialis burjá nzáshoz vezetnek.
7
• Diagnosis: A betegség teljes képe klinikailag típusos. Gyakoriak azonban a z a bortív formák. Belgyógyászati
laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni (dysproteinaemia, BSG-emelkedés, LE-phaenomen = lupus
erythematodes-phaenomen). Sialogra phi a : a kép a „zúzmarás fára emlékeztető képtől" a „lombtalan fára
emlékeztető képig" (végstádium) változik. A próbaexcisio megerősíti a klinika i diagnosist.
o B-módú UH-kép
mirigy megnagyobbodás
in homogén szerkezet
7 •
cystosus területek
csökkent echogenitás-meszesedés
Differential-dg.: száj- és garatszárazságot okozó egyéb betegségek (banális chr. pharyngitis, ügyelni kell
dia betesre, vashiányra is).
l • Therapi a : A n e m tisztázott aetiologia miatt problematikus. A beteg kezelésében belgyógyásszal kell

együttműködni. A kínzó szájszárazság ellen m űnyálat a dunk. Kevés víz ill. tej gyakori ivását tanácsoljuk a betegnek.
A nyálsecretio fokozására ajá n l ható: Rp./ Pilocarpin . hydrochloric. 0,2; Aquae dest. ad 20,0 - S.: Na ponta 3x 10
cseppet 1 pohár vízben elkeverni, először ezzel a szájat öblögetni, majd lenyelni.
• Súlyos esetekben megkísérelhető corticosteroid- kezelés, a legsúlyosabb esetekben immunsupressiv thera pia is
szóbajön.
• Lefolyás, prognosis: quo ad sanationem rossz.
7 • A háziorvos teendői: Szorga lmazni kell a beteg korrekt kivizsgálását, részt kell venn i a beteg gondozásában i l l . a
tüneti thera pia irányításá ban.
7 Nyá l m irigyek sérülései

•
•
Parotis sérülései gyakoribbak: tompa, vágott, metszett, szúrt, lőtt, hara pott (kutya) sérü lések
Bőr, parotis tok, parotis á l lomá ny, Stenon vezeték sérülése, n. facialis sérülése
• Paresis n. facialis (komplett, i n komplett)
• Sebészi ellátás:
o A pa rotis állomány feltárása
o Bőr varrat ( intracutan), parotis tok varrat
o A n. facialis sérülése eseté n : idegvarrat, ideg graft beültetése
o Nyálfisztula kialakulásának veszélye: a fő kivezető nyílás m i krosebészeti ellátása
l
213
l
Nyálmirigyek anatómiája.élettana
Nagy nyálmirigyek
•
7
Három pár nagy nyálmirigyünk: a galndula submandibularis, glandula sublingualis, glandula parotis
• Fejlődéstan
o Parotis: az ectodermából 6-8 gestatios héten kezd fejlődni, a mesenchyma felé, közben körbe veszi az
arcideget és mielőtt zárulna tokja lymphaticus elemeket (nyirokutak) is magába zárja (lásd. Whartin
l
tumor)
o GI. submandibularis és sublingualis: nincsenek intraparenchymalis nyirokcsomói
o A kis nyálmirigyek a nagyok után fejlődnek az ectodermából és a nasopharyngealis endodermábó
Glandula submandibularis
•
•
•
3-4 cm x 2-2.5 cm
Elhelyezkedés: trigomum submandibulare: m. digastricus, mandibula, lig. stylomandibulare
Kaudálisan fekszik a m. mylohyoideustól, a külső nyaki fascia borítja
7
• S cm-es kivezető járata ductus submandibularis (Wharton) a szájfenéken nyílik a caruncula submandibularis et
sublingualisban (m. genioglossuson és a m. mylohyoideus és m. hyoglossus között lép ki)
• N. lingualist keresztezi a ductus
7
• N. facialis r. marginalis -sebészet
• N. hypoglossus
• Submandibularis nyálmirigy: 2 területről kapja beidegzését:
o Sympathicus: ganglion cervicale superior
7
o Parasympathicus: a submandibularis ganglionból, mely a n. lingualisból ered
• Vérellátás: az a. facialis (a. carotis ext.) submentális ága. Az a. facialis egy nagy kanyart képez a mélyben, majd
felfelé halad a mandibula alsó szélénél és ellátja az arcot. A v. facialis a nyálmirigy oldalsó felszínén h elyezkedik el.
7
o Jó módszer a n. facialis marginális ágának megőrzésére: 2-3 cm-rel a mandibula alatt lekötjük a v.
facialist és a vénát és az e-felett lévő lágyrészeket felemeljük.
• A vénás ellátást a v. facialis anterior biztosítja, amely ramus marginalis alatt fekszik.
• A nyirokutak a mély nyaki és jugularis nyirokcsomókba vezetnek. Az erek mentén elhelyezkedő nyi rokcsomókba
7
(arteria facialis) gyakran adnak áttétet a submandibularis nyálmirigy malignomái, ilyenkor ezek sebészi
eltávolítása is szükséges
• Szájfenéki phlegmone vagy tályog alakulhat ki a nyálmirigy teste mentén gyorsan terjedve.A n. facialis ramus
l
marginalisa, a n. lingualis vagy a n. hypoglossus a közeli elhelyezkedés miatt veszélybe kerülhetnek a
submandibularis mirigyen végzett műtétek során
Glandula sublingualis
• A legkisebb nyálmirigy pár: mandula-formájú mirigy, mely a szájfenék alatt fekszik a mandibula és m. genioglossus
között. Alul a m. mylohyoideus határolja.
• A Wharton vezeték és n. lingualis a sublingualis nyálmirigy és a m. genioglossus között fut.
• Nincs valódi tokja (fascia).
7
• Itt legtöbbször nincs önálló ductus, hanem kb. 10 kisebb vezetéken keresztül ürül (Rivinus), amelyek felül nyílnak a
sublingualis redő mentén a szájfenéken. Néha találunk egy elülső közös járatot ( Bartholin vezeték), mely a
Wharton vezetékbe ürül.
•
l
Beidegzés:
o Sympathicus: nyaki fonat ganglionjaiból
o Parasympathicus: a submandibularis ganglionból
• Arteriás vérellátás: A. lingualis sublingualis ága, A. faciális submentalis ága
7
• Vénás vérellátás megfelel az artériásnak.
• Nyirokutak a submandibularis nyirokcsomókba drainálnak
Glandula parotis
• A legnagyobb szájüregi tisztán serosus nyálmirigyünk, mely egy vaskos kötőszövetes tokban (fascia parotidea)
helyezkedik el az izmok által körbezárt fészkében (nidus parotideus). A fascia egyesül a parotisfészek alkotásában
észt vevő m. masseter fasciájával, így képezve a fascia parotideomasetericát
• A mirigy bőr alatti kiterjedése voltaképpen a mirigy kisebb része, a tömegesebb mirigyállomány a mandibiula
7
mügött található.
• A parotisfészek elülső falának alkotásában a m. masseter, ramus mandibulae és m. pterygoideus medialis vesz
részt. Medial felől a proc. styloideusról eredő izmok (m. stylopharyngeus, m. styloglossus, m. stylohyoideus), a.
carotis externa határolják.
• Hátsó határát a m. digastricus venter posterior és m. sternocleidomastoideus képezik
214
7
l
7
Fa rkas Be rnadett FOG
• A mirigy kivezetőcsöve a ductus parotideus (Stanon-vezeték) az a rci felszín legszélesebb részén lép ki, az a rcus
7 zygomaticus a latt egy hará ntujjal , a m. masseter elülső széle mentén halad e lőrefelé, átfúrja a m . buccinatort és a
1
2 molaris fog magasságá ba n nyílik a szájüregbe.
• A fültőmirigyet hátulról előrehala dva fúrja át a n. VII., m ely ágaira oszlik .
7 • Érzőidege a n. a u riculotempora l i s a n .V/ 3.-ból, mely a ganglion oticumbóla pa rotis secretoros rostj a it hozza .
N . auriculotempora l is , n .
a u ricularis mag n us
A n. auricularis magnus az SCM mögött alulról felfelé halad a v.
Jugularis ínterna mögé
l
A cervicalis plexusból ered érzően ellátja a fülcimpát (műtétkor
legtöbbször átvágásra kerül.
A n. auriculotemporalis: V/3 ága, a hallójárat elött fut. párhuzamosan
arteria és véna temporalis superficialissal. Parasympathicus
postganglion rostokat tartalmaz, melyek a ganglion oticumtól a
7
parotishoz tartanak. Az ideg intraoperativ sérülésekor, a bör kóros
parasympathicus beidegzése következtében Frey syndroma alakul ki
(ízérzési zavar is). Néha teljesen átvágásra kerül. ez megelőzi a Frey
svrIdrc,m,,1 A auriculotemporalis ideg érzően látja el parolis tokját és
bőrét és részben a temporalís régiót. Így a parotis fájdalma
sugározhat.
7 • A fossa retromandibula risban, egy erős kötőszövetes tasakban helyezkedi k el, mely lefelé nyitott, így a fertőzések
és a daganatok a fossa pterygopa latina és a parapharyngea lis tér fel é könnyen e lj uthatnak.
• A n. facialis 2- 3 fő ágra oszlik a parotisban (pes anserinus)- a műtétek során sérülhet, daganatok és fertőzések
is érinthetik
o A n. facialis a koponyaalapon, a foramen stylomastoideumon lép ki (a proc. styomast. -tói
7
medialisan., itt lead 3 motoros ágat (m. stylohyoideus, m. digastricus post., m. auric. post.)
0 1.3-1.5 cm-re a kilépéstől (Pes Anserinus) két fő ágra oszlik: temporofacialis és cervicofacialis ágra
• 5 végágra válik szét: temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis mandibularis, cervicalis
•
7
Ezen ágak között is lehetnek összeköttetések
M i nor nyá lmirigyek
• 700- 1000 öná lló, a pró mi rigy
• Ajkak nyá lkahártyáján
• Szájüregi nyálkahártyán
7 •
•
Élettan
A felső aerodigestiv tra ktusban szinte mindenhol, azaz a szájüregben és a garatban végig
Exokrin mirigyek, a melyek nyálat termelnek
• Külső elvála sztású mi rigyek: a la pegység a z acinus

o Két típus:
• serosus(gl. parotis) serosus híg nyá l
➔
• mucinosus➔ maga s mucoproteid ta rta lom (gl. submandibu laris; gl. sublingualis acinusainak
7 0
0
többsége)
Nyáltermelés: nyuga l o m b a n kb. 1 ml/perc; ingerlésre 7 ml/ perc
Nyálta rta lom :
• Fehérj e : 4-6 g/I
• ptya lin ( a lfa-a mylase) : keményítő bontás
• Mucin: mucopolysaccharid és mucoprotein
7
Elektrolit összetétel : acinusokban a plazmáva l egyezik, a t u bulusokban a ktív transzport: a Na,
Cl koncentráció kisebb, K, HCO3 nagyobb
o Emésztés
o Kenőanyag
7 o
o
o
Oldó-hígító szerep (sav, homok stb . )
Nedvesítés
Védelem (immunglobulinok, lysosim)
o Fogtisztítás
o Secretio ( p l . nehézfémek)
• N. lingu a l is (chemo-, mechanoreceptorok): afferentáció
• Főként parasympathicus beidegzés: n. auriculotempora lis (gl. parotis), chorda tympany (gl. submandibularis)
• Feltételes reflexek ( Pavlov)
Nyá l m irigyek vizsgá lata
l
215
l
Farka s Be rnadett- FOG 7
l
o Gyakran az anamnézis is elég, valamint a beteg életkora és a klinikai tünetek, együttesen !
1. Anamnézis
o Visszatérő, rohamokban jelentkező fájdalom és duzzanat- sialolithiasis, recurralo patotitis

o Nem- Sjögren szindróma szinte kizárólag nőkben
o Fájdalom, arcideg bénulás, a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása és kifekélyesedés- malignus nyálmirigy
o
folyamatokra jellemző
A különböző életkorokban eltérő betegségek jel lemzőek
7
o
II.
Duzzanat
Fizikális vizsgálat
Lehet egy-vagy kétoldali, érinthet egy vagy több nyálmirigyet. Leggyakrabban acut vagy chronicus
7
gyulladás, jó vagy rosszi ndulatú daganat okozza, de a kivezető nyílást elzáró kő is lehet a háttérben.
o Fájdalom
Elsősorban acut gyulladások esetén jelentkezik, de előrehaladottabb stádiumban tumorok is okozhatnak
fájdalmat. Különösen kifejezett fájdalommal jár, ha n yálkő zárja el a mirigy kivezető nyílását (,,nyálkő
o Szájszárazság
kólika").
A nyálelválasztás csökkenése, megszűnése idézi elő {hyposialia, asialia). Számos oka lehet, többnyire
l
idült folyamatok {sialadenitisek, sialadenosisok) hozzák l étre. Dehydratióra, gyógyszer-mellékhatásokra
o
is gondolni kell.
Gen nyes köpet
7
Sok más ok mellett a nyálmirigyek acut bacterialis gyulladása is okozhat gennyes köpetet a p urulens
o
váladék szájüregbe ürülése révén.
Arcidegbénulás
A parotis két lebenye között futó arcideget érinthetik a nyálmirigy folyamatai. Érdekes módon szinte
7
kizárólag a rosszindulatú daganatok okoznak arcidegbénulást.
7
o RTG- a hagyományos átteki ntő felvételeken csak a magas Ca tartalmú kövek látszanak, egyre kevésbé használjuk
I l l. Hagyományos diagnosztikus eljárások
o Sialographia- gold standard
o
•
U ltrahang
n yálkövességben, heveny fertőzésekben NEM! 7
a 3 mm-nél kisebb köveket nem mutatja ki, de nyirokcsomók, tumorok, stb. diagnózisára kitűnő! Vannak
o
•
UH árnyékot nem adó kövek is.
FNAB, általában UH vezérelten- fontos a citológiai eredmény!
A nyálmirigyek daganatos elváltozásaiból nem végzünk próbakimetszést. A műtéti eltávolítást
l
megelőzően vékonytű biopszia végezhető az elváltozás természetének tisztázására.
o CT
A n yálmirigy diagnosztikában elsősorban a jó és rosszindulatú daganatok elkülönítéséhez vesszük
7
igénybe. A daganat elmosódó határa, az infiltratív növekedés a malignitásra utaló fontos jel. Jól
megítélhető a folyamat kiterjedése is. Kontrasztanyag i.v. adásával a módszer é rzékenysége jelentősen
fokozható.
o MRI
• A felvételeken a lágyrészek jobban ábrázolódnak, mint a CT képeken, ezért a módszer a daganatok 7
kiterjedésének pontosabb megítélését teszi lehetővé. A tumoros szövet jól megkü lönböztethető az 1
egészséges környező szövetektől, hegektől, vagy a gyulladásos kísérő reakcióktól.
o Scintigraphia
o
•
Szondázás
A vizsgálatot Technetium 99-cel végzik. Vizsgálják az anyag nyálmi rigy általi felvételét az érrendszer bői,
majd a n yállal való excretiót. Az adatokból a mirigy funkciójára vonhatunk le következtetéseket
l
A nyálmirigyek kivezető járatát akkor szondázzuk, ha elzáródásra van gyanúnk. A vizsgálatot finom, lágy
ezüstszondával végezzük. Az eszköz bevezetésekor észlelhető ellenállás szűkület mellett szól. A kivezető
járatot kő obturálhatja, de más folyamat {daganat) is elzárhatja.
o Új módszer a nyálmirigyek endoscopos vizsgálatára- diagnosztikus és intervenciós is lehet.

IV. Sialendoszkópia- nyálmirigy endoszkópia
o A mirigy kivezető csövek vizsgálata, belülről láthatóvá tétele.

o Bármely nyálmirigy ismeretlen eredetű gyulladásainál, duzzanatainál.
o Ellenjavallatok, szövődmények
216
1
1
7
Nincs külön leges ellenjavallat, mert
7 ➔
➔
➔
Minimál invazív
Ambulánsan végezhető, helyi érzéstelenítésben
Gyermekeknél, időseknél is végezhető
• Szövődmények
• Perforáció, ér- vagy ideg sérülés
Közvetlen, élethű képet ad a legtöbb kóros elváltozásról, n i n cs sugárterhelés
Kövek eltávolítása és szűkületek tágítása a munkacsatornán keresztül használható eszközökkel, pl. drótkosárral
0
7 Pathologiai leletek- sialendoscopiában

0
Nyákdugók ➔ nyálkövességben, Sjögren szindrómában, gyermekkori chr. parotitisben

0
Megoszlás 90/10 - submandibularis/parotis

Kövek-lx v többszörös, méretben és alakban rendkívül változatosan
l Ritkán- intraductalis stenosis
l
111/25.A nyálmirigyek daganatai
Pleomorph adenoma Adenocarcinoma

Benignus Malignus
•
Whartin tumor (cystadenoma papilla re Carcinoma planocellulare
■
• •
lymphomatosum) Mucoepidermoid carcinoma
7 • Oncocytoma
•
•
•
Carcinoma in tumore mixto
Acinus sejtes tumor
• Metastaticus daganatok
• Lymphomák
• Az összes nyálmirigy-tumor 90%-a epitheliális tumor. A maradék 10% számos nem epitheliális tumor között oszlik
meg: haemangioma, lymphangioma, malignus lymphomák, periglandularis tumorok.
Jói ndulatú daganatok
7 • A jóindulatú epitheliális sialomák 85%-a pleomorph odenomo (régebben vegyes tumornak nevezték). 15%-a
monomorph adenoma (cystadenolymphoma - Warthi n-tumor, oxyphil adenoma, egyéb adenomák)
• A különböző adenomák klin ika képe nagyban hasonlít. A jóindulatú nyálmi rigy-daganat esetén az anamnesis
7 hosszú, lassan növekszik, n i n csenek metastasisok, nincs bórinfiltratio és exulceratio, a n. facialis functiója i ntact. A
műtéti praeparatum histologiai vizsgálata biztosítja a végsó diagnosist. Valamennyi adenomát műtétileg el kell
távolítani. Az egyes daganatféleségek különlegességeit az alábbiakban részletezzük:
7 • A parotis bármely részéről kiinduló tömött tapintatú tumor

Pleomorph adenoma (vegyes tumor)
• Epitheliális sejtkötegekből, sejtfészkekből áll myxoid, chondroid részekkel.

• Nem okoz arcideg bénulást
7 •
•
Malignizálódhat (ritkán)
Terápia: lateralis lobectomia vagy teljes mirigy eltávolítás az ideg megkímélésével.
• Anamnesis. panaszok. tünetek: Legtöbbször egy-, de az esetek mintegy 10%-ában kétoldali, rugalmas, mobilis,
7
Cystadenolymphoma (Warthin-tumor)
fájdalmatlan duzzanat. Főleg férfiak betegsége (85%-ban). Általában 60-70 év közöttieken jelentkezik.
• Pathogenesis: A puha, cysticus, nyúlványokat képező tumor sokszor a parotis caudalis területén alakul ki.
Valószínűleg olyan nyálkivezetó járat részletekből alakul ki, melyek a fejl ődés során intra-, vagy éppen
7\ extraglandularis nyirokcsomókba ágyazódtak be. A histologiai képre jellemző, hogy az epithelialis mirigyes
részletek mellett gazdag lymphoreticularis stromát látunk nyirokfolliculusokkal. Ezért nevezik cystadenoma
papilliferum lymphomatosumnak.
o A ductus hámjának dystopiája
l o
o
Férfiakban gyakoribb
Parotis alsó részéből kiinduló, lassan növekvő fájdalmatlan terime
o Terápia : műtéti -lateralis lobectomia
• Az összes nyálmirigy-daganat 25-30%-a malignus.
•
o Gyors növekedés ill. növekedési shubok (kivétel : az adenoid cysticus carcinoma, mely nagyon lassan
7
Maliqnitásra utaló vezető tünetek:
növekszik)
o Fájdalom
o A környezet, a bór durva infiltratioja, esetenként a bór és/vagy nyálkahártya exulceratiója; a tumor
nehezen mozgatható el az alapján, kötött
217
'
1
Fa rkas Bernad ett FOG
o Cervicalis nyirokcsomó-áttétek
o A parotis malignomái esetén: facialis paresis
• CAVE: A facialis érintettsége és/vagy regionalis nyirokcsomó-áttét esetén a túlélési idő jelentős csökkenésére
lehet számítani!
• U H : B-mód➔szabálytalan,echoszegény, solid,elmosódott határ.nyaki nyirokcsomó
• Anamnesis. panaszok. tünetek: A panaszokat és tüneteket a tumor localis növekedése határozza meg. A betegek
Acinus sejtes tumor l
általában a lassan növekvő tumor miatti aggodalmukban keresik fel az orvost.
•
•
Diagnosis: Vékonytű-biopsia. A végső diagnosist a histologiai vizsgálat biztosítja. A tumorsejtek az acinus-sejtekhez
hasonlítanak.
Lefolyás és prognosis: A daganat rosszindulatú, de prognosisa jobb, mint a carcinomáké. Regionális vagy
7
disseminált metastasisok ritkák és későn alakulnak ki. Ez a daganatféleség csaknem kizárólag a parotisban alakul
ki. Gyakorisága 30-60 év között a legnagyobb. A túlélési időt 75 ill. 55%-ban adják meg 5 ill. 15 évre vonatkozóan. 7
• Anamnesis. panaszok. tünetek: Alacsony malignitási fokú daganatok lassan növekszenek, a nagy malignitási
Mucoepidermoid tumor
fokúak ezzel szemben gyorsan nőnek, fájdalommal járnak és/vagy arcidegbénulást okoznak. Az esetek 40-50%
ában regionális nyirokcsomó-áttétek alakulnak ki. Ezekben az esetekben a haematogen távoli metastasisok is
gyakoribbak.
• Pathogenesis: Jól differenciált tumort (low grade malignancy; kb. 75%) és differenciálatlan tumort (high grade
•
malignancy, kb. 25%) különböztetünk meg.
A malignitási fokot az epidermoid és mucosus sejtek arányából vezetik le. Azok a tumorok, melyek túlnyomórészt
7
m ucosus sejtelemeket tartalmaznak, jobb prognosisúak. A tumor localisatióját illetően a parotis és a szájpad kis
nyálmirigyei állnak az első helyen. A megbetegedés leggyakoribb 40-50 év között, de gyermekkorban is előfordul.
7
• Anamnesis, panaszok. tünetek:
Adenoidcysticus carcinoma (korábbi nevén: ,,Cylindroma")
o Legtöbbször nagyon lassú növekedés, de foudroyans lefolyású formák is előfordulnak (ritkán)

o
o
Fájdalmak vagy paraesthesiák
Facialis-paresis (az esetek kb. 25%-ában)
l
o Agyidegtünetek - a koponyabázis felé terjedés esetén (Nn. V-VII, IX-XII).
•
o A diagnosis felállításakor az esetek 15%-ában már regionális nyirokcsomó-áttétek vannak; haematogen
távoli metastasisok (tüdő, vázrendszer) is gyakoriak (az adatok 20%-ig terjednek).
7
Pathogenesis: A tumor histologiailag primitív járat-epithelből és myoepitheliális sejtekből épül fel, melyek részben
glandularis-cysticus (cribriformis), részben solid-trabecularis structu rákat képeznek. A régebbi „cylindroma"
elnevezés ezen tu morok kevésbé ártalmas természetét sugallta, s ezért használatát ma már joggal mellőzik. A
daganat kifejezett localis-diffus, perivascularis és perineuralis infiltratióval járó növekedési sajátságai alapján
l
inkább rendkívül malignus carcinoma-formának tekinthető.
o Az adenoidcysticus carcinoma leggyakrabban a szájpad kis nyál mirigyeiben fordul elő, ezt követi a gl.
sublingualis, a submandibularis és végül a parotis.
7
o A betegek átlagos életkora 55 év (± 10).
• Therapia: A haematogen metastasisok (tüdő, vázrendszer) kizárása praeoperatíve elengedhetetlen! A beteg
számára csak az nyújt esélyt, ha már az első beavatkozás kellően radicalis. A beavatkozás módja természetesen
függ a localisatiótól. Amennyiben a parotis daganatáról van szó, a n. facialist resecálni kell. Adenoidcysticus
l
carcinoma esetén a sugárkezelés hatása kétséges.
• Ezek a nyálmirigy járatrendszeréből kiinduló papillaris és nyákot termelő carcinomák helyileg infiltrálva és
Adenocarcinomák
l
destruálva növekednek. Nemek közötti különbséget nem figyeltek meg. Fájdalom, arcidegbénulás és cervicalis
nyirokcsomó-áttét gyakori.
• A gyorsan, infiltrálva növekvő tumor elsősorban a parotist érinti (az összes parotis-tumor 5-10%-a). Az esetek
Laphámcarcinomák 7
mintegy harmadában mutatható ki lymphogen regionális nyirokcsomó-áttét.
• CAVE: Mielőtt a nyálmirigy primaer laphám-cc. diagnosist felállítanánk, gondolni kell arra a lehetőségre is, hogy
nem más fej-nyak carcinoma adott-e metastasist a nyálmirigy nyirokcsomóiba !
• Anamnesis. panaszok. tünetek: Az anamnesis gyakran tipusos: A legtöbb esetben egy addig csak éveken át lassan
Pleomorph adenomában létrejövő carcinoma
növekvő, legfeljebb csak kozmetikai panaszokat okozó parotis-tumor hirtelen növekedésnek indul. Gyakran fülbe
sugárzó fájdalom és/vagy a n. facialis ill. egyes ágainak bénulása lép fel. Az esetek kb. negyedében regionális
nyirokcsomó-áttétek alakulnak ki, a bőr tumoros infiltratioja következik be, kifelé való áttöréssel.
l
218
l
Farkas Bernadett -FOG
• Pathogenesis: A pleomorph adenomában kezdettől fogva meglévő carcinoma nagyon ritka. Ma sokkal inkább
elfogadott álláspont, hogy hosszú latencia után az adenoma malignus elfajulása következik be, különösen a
stromaszegény subtipusok esetén. Az elfajulási arány kb. 3-5%. Az arány az eltelt idővel növekszik, ezért azoknak a
betegeknek az átlagos életkora, akiken a malignus elfajulás bekövetkezett, 10 évvel több, mint a többi betegé.
--,
A nyálmirigydaganatok kezelésének alapelvei
1
Jóindulatú nyálmirigy daganatok:
7
Superficiatis (lateralis) lobectomia gl. Mallgnu.s parolis tumorok mütéU
parotis, extirpatío gl. submandibulais kezelés
• Tatai parolidectomla + nyaki dísszekció
(sND), (m}RND + (chemo) radioterápia
7
Maliq nus nyálmirigy daganatok: • A n. facíálís feláldozása az esetek
Total/partíalis extirpatio + nyaki többségében szükséges
disszekcfó (metasztázis) • N. faclalis rekonstrukciója - n. auricularis
N. facialis feláldozásával vagy magnusból vett grafttal
(részleges) megőrzésével - parotis
Gl.submandibularis: extirpatio gl. submandibularis + mRND (szelektív)+Chemo-radiotherapia
Sebészi megoldások
• Parotidectomia superficialis- a n. facialis
--, megkímélésével- benignus daganatok esetén Anatómia : sebészeti aspektus
amennyiben szükséges, a mély lebenyt is
eltávolítjuk, a facialis megkímélésével
�
a n . facialis fel keresése
• Radikális parotidectomia- malignus tumorok
� A n. facialis intraoperatfv felkeresése., legfontosabb anatómiai képletek
esetén, állapottól függően mandibula-, ·
1::
:.qi felkeresése:
··
sziklacsontrezekcióval, a mirigy körüli bőr dl!

.
.
Tragus - Conley tövis - rámutat a n. facialís törzsére, a Pes Anserinustól
::;:;. proxiam alisan és a tragus-tövistöl 1 - 1 .5 cm mélyen lefelé helyezkedik el.
kimetszésével, radikális nyaki disszekcióval
j Tympano-mastoidealis sutura - a n. facialis főtörzse 6-8 mm mélyen
7
együtt. Részleges, vagy teljes facialis bénulás helyezkedik el a suturától
esetén a N. facialis rezekciója szükséges ! ! ! ,• M. digastricus hátsó hasa - a foramen stylom astoideumhoz jó vezető; a
• főtörzs (n. facialís) felette és mögötte helyezkedik el az izom felső széléhez
A submandibularis mirigy eltávolítása !• Processus styloideus - 5-8 mm mélyen ül a tympano-mastoidealis suturától; a
benignus folyamatok esetén a n. lingualis és n. facialis törzse ráfekszik a postero-lateralis felszínére közel a proc. tövéhez
7 hypoglossus megkímélésével! A malignus :: • A n. facialis ágainak sebészi preparálása::

folyamatok esetén a radikális <• 1 ) Buccalis ág - a ductus-szal együtt, felelte vagy alatta fut
2 Ternporalis ág - keresztezi a járom ívet és párhuzamosan fut az arteria
parotidectomiánál leírtak érvényesek. 9'ralis superficialis-szal
7
• MINDEN PAROTIS m űtétnél fel kell hívni a ·nalís mandibularis ág - a parolis alsó széle mentén, a
beteg figyelmét az arcideg sérülésének ndibularis véna felett fut
lehetőségére !
• Műtéti szövődmények:
7 o N. facialis bénulása
l o
o
Nyálfisztula
Sebváladék retenció, abscessus képződés
o Varrat elégtelenség
1
o Frey-szindróma (parotis ! )
l Halánték területén fokozott izzadékonyság: a n. auriculo-temporalis (V/3) átvágott
parasym paticus rostjainak rendellenes bőr beidegzése váltja ki
l ➔Parotis-műtét:
• A műtét általános narkózisban (altatásban), ritkán helyi érzéstelenítésben történik. Altatásban a fül előtt és alatt
vezetett bőrmetszés után felkeressük a V I I . agyideget, majd ennek összes elágazását követve és az ideget
megkímélve a fültőmirigy felső lebenyét, ha szükséges az alsó lebenyt is a daganattal együtt eltávolítjuk. Ha
előzőleg a pontos szövettani diagnózist nem sikerült felállítani, akkor műtét alatt szükség lehet a szövettan
l
1 pontosítására, m iközben a beteg felébresztésére nincs mód, az általános narkózis tovább folyik. Ennek
eredményétől függ, hogy a műtétet milyen mértékben kell kiterjeszteni, esetleg az arcideget (VI I . agyideg) is el
7 •
kell-e távolítani. Erről a műtét előtt a beteget felvilágosítjuk, mivel a műtét alatt nincs rá mód.
Ha a tumor kis méretű, akkor lehetőség van arra, hogy általános narkózis (altatás) helyett a tapintható daganat
körüli érzéstelenítő injekció beadásával a m űtéti területet elérzéstelenítsük. A műtéti területről gumidrént
l
vezetünk a sebvonalba, mely a sebváladékot a külvilág felé vezeti és a műtét végén a bőrt öltésekkel zá rjuk.
➔submandibularis műtét:
2 19
l �- - - - - -- ------- - - -
• Az a facialis a hátsó szélén éri el a mirigyet és a mandibula szélénél csatlakozik a v.facialishoz

• A mirigy hátsó szélénél,medialisan,a m.hyoglossuson fut a n .lingualis és a n.hypoglossus.
• Submandib.régio föltárása (bőr-platisma lebeny, a., v.facialis ant. lekötése, r. marg.védelme)
lrradiáció, kemoterápia 7
• Az elsődleges sugárkezelés várható eredményessége malignus epithelialis nyálmirigydaganatok esetében elma rad \
a sebészi megoldásétól!
l
• lnoperábilis daganatok esetében, vagy elégtelen rezekció esetén ajánlott, illetve különösen malignus lymphomák
esetén ajánlott a sugárkezelés.
• Kemoterápiák általában palliatív és kiegészítő kezelésként jönnek szóba.
7
l
7
l
7
l
l
l
220
l
7 M E LLE KLET
7 TARTA LMA:
7 K I EG ÉSZÍTŐ E LŐADÁS R ÉSZEK EGYES TÉTE L E KH E Z

l
B EST O F IVÁN ( N E M E L L E N Ő RZÖTT VÁLASZO KKAL)
7
7
7
7
l
l
l
l
221
l
7
Best of Iván
Dobhártya szövettani rétegei?

- Külső : a külső hallójárat többrétegű elszarusodó laphámja (bőre)
- középső: Radiális és circularis kötőszörvet
- belső: a középfül nyálkahártyája
Előadás:
7
'
7
Epidermis/ lamina propria(subepidermalis kapcsoló szövet, radiális rostok, cricularis rostok, submucosus kapcsoló szövet)/
mucosa
Tracheotomia, Conicotomia- hol csinálod, milyen rétegeken mész át?

Conicotómia: lig. Conicum, a gyűrű porc és a pajzsporc között (ádám csutka alatt) és haránt bemettszést végzünk és
bármilyen eszközzel nyitva tartjuk
Tarcheotómia
7
- Bőr, platysma, bőr fasciái, prelaryngeális izom (egyenes izmok), pajzsmirigy isthmusa, linea alba, tracheális 2-3 porc között
(gyerek) felnőttnél 2.porc arcusából kicsit kivágunk.
- Tubus 48-72 óráig lehet benn (max egy hét)
Epipharynx tumorok hova adnak áttétet?

- Tarkóhoz
7
l
Kisgyermek felső orrjáratában valami polypszerű valami. Mit csinálsz?
- Gyermekeknél a polyp ritka, annak kell idő, ezért ez meningo-encephalocele lesz vagy haemangioma, ki kell vizsgálni
Ha arcüreggyulladásnál nem hatásos a konzervatív, gyógyszeres terápia, mit teszel?
l
- Át kell mosni
Ehhez hol megy be a trokár?
- Alsó orrkagylónál és nem az arcüreg kivezető nyílásán, mert ott fog kijönni az átmosó folyadék (ugye ez a középső
7
orrkagylóban van)
Az átmosás után marad egy kis folyadék az arcüregben, mit csinálsz vele?
- Ott hagyod, hogy felszívódjon. Levegőt befújni szigorúan tilos! (légembólia veszély)
l
Holtzknecht-tünet
- Ha tüdőbe idegentest kerül, az speciális árnyékként látszik a rtg-en (plusz én azt is találtam, hogy a mediastinum furcsán
fog mozdulni belégzésnél)
Milyen FOG-i gyulladás okoz még süketséget?

- mumpsz ·7
Mandula góctünetek (amiben a mandula a góc) 7
- Glomerlonephritis
- Pustulosis palmaris, plantaris
1
l
- Eruptív prsoriasis (gyerekeknél)
- rheumás láz
- peri- , myo- vagy endocarditis
- polyserositis
7
- lritis, iridocyclitis
- recidiváló th rombangitis, nodularis vasculitis
7
Mastoiditis és pseudomastoiditis diff.dg-ja?
A mastoiditisnél van halláscsökkenés és dobhártyaperforáció. A pseudomastoiditisnél hiányzik a perforáció, csak a fájdalom
\.
van meg, meg az idegi tünetek (pseudo Gradenigo-sy.) ezt általában epipharynx tumor okozza, ami betör a koponyába
7
Audiogram: Otoslerosis, Carhat csipke?
Otosclerosisos audigrammon, a két fülnek a levegő vezetése rosszabb, mint a csontvezetése. Kezdetben a mély hangok
hallása rosszabb, magas hangoké jobb, később ez a magas hangokra is ráterjed
l
Carhat csipke- a zajártalomnál jelentkezik, ilyenkor a magas frekvenciák területén (4000 Hz-nél) van egy halláskárosodás
(vagy máshol, attól függően, milyen frekvenciájú volt a robbanás, a többi hangfrekvencián megtartott a hallás
7
222
Bohnen oldat?
- Cocain és fenol
- paracentézishez, érzéstelenítés (cocain csíp)
Ha van perforáció:
Burow oldat vagy DNSO
Bonein (valahol így irták, de szerintem ez az előzővel egyezik) összetétele:

- Mentol fellazit+fenol+bediffunfal+kokain
Burow-oldat?
- AI- Na- acetát-tartarát, más néven ólomecet
- ezt csíkként megy a gyulladt fülbe, orrba
- párakötésekbe is lehet rakni (van kenőcs formája)
- általános gyulladáscsökkentő és antibiotikus hatású szer
7 - adhatnak hozzá borsavport- ami szárít
1 Antibiotikumos krémek:
Tetrán, Bactroban, Gentamycin, Ciloxan, Tobradex(dexomethason), Tobrex
+ antifungális is:
- Pimafucort
párakötés rétegei :
- AB krém
1
- nedves, Burow-os vatta

- Záró réteg (folpack fólia)
- Záró réteg
Hangvilla vizsgálatnál a fistula tünet?

- oliva ballonnal befújsz a fü lbe, a szédülés nő
Policer ballonnal ha belefújsz a fülébe:
- Nystagmus nő, szédülés nő
Antihisztaminok:
- Suprastin, Chlorpyramin
Iv. szteroid:
- Solumedrol
Mastoiditis szövődményei:
vezetéses, perceptív halláscsökkenés, Lateralizáció, Rinné neg, objektív és szubjektív halláscsökkenés (ezek a tünetek és
nem a szövődményei)
Indirekt és direkt gége tükrözés altatásban?

Onkológia: laryngo mikroszkópia kell
Műtéti típusok onkológiában : laeser
l Hemilaryngectomia határai?
Eltávolítják: beteg oldali hangszalag és álhangszalag, az elü lső commisura, hátul az azonos oldali kannaporc, valamint a
azonos oldali pajzsporcszárny nagyobb része
Hypopharynx tumor?
- fülbe sugárzó fájdalom
- glossopharyngeusból Jacobson ideg a dobüregbe megy
- Nyelési panasz
- véres köpés
l Metastasis adás:
223
---,
7
7
Epipharynx tumor: sternocleidomastoideus mögé, régio V-be (lehet még nyes megnagyobbodás: Toxoplasmosis, Bartonella,
Tularemia)
Gége tumor mikor ad metastasist?

- későn: a porc miatt
Hypopharynx gyorsan ad metastasis a sok nyirok miatt a submandibularis regióba (1. regio)
Ha rmónikus és Disharmónikus tünet?

- szédülés i ránya, nystagmus iránya adja
- Ha minden egyfele: centrális, dysha rmónikus (gyors komponens ellentétes laesio esetén: mert kompenzál)
7
- akkor beszélünk perifériásról, ha a magot már elhagyta az ideg
- Egyik oldalra dől, másik irányba nystagmus- ha rmonikus (belsőfül probléma)
- Romberg és Bárány próbával nézzük meg a szédülés irányát
7
7
- Buli után Ill. típusú nystagmusunk van
Prelinguanalis, post linguanalis süketség?
7
Első a nyelv megtanulása előtt lévő süketség, míg a második a nyelv megtanulása utáni süketség, elsőnél a jelbeszéd és a
siketek társadalmába való integrációt kell szorgalmazni, a hallók szociális közege nem megfelelő, ennek a lélektani állapota
jobb, nem úgy a post lingualisnál ahol szintúgy meg tud tanulni jelbeszédet, de már tudja, hogy mit veszített el, ők rosszabb
állapotban vannak (szociális helyzetük is rosszabb, a betegség elfogadásuk is)
Ramsey-Hunt- sy?
- Facial paresis
- Szédülés
7
- HZV (vírusos erosiók a fülön lehetnek)
- Halláscsökkenés
kezelés: acyclovir, szteroid mérlegelendő, nem ajánlott
l
Bera: az objektív audiometria
Peritonsillaris tályogot a legnagyobb domborulatban nyitom meg félhold alakban.

7
Pa racentézis :
- elülső, alsó kvadránsan történik
l
l
- ha krónikus gyulladás van: tubust kell rakni bele (ventillációs tubus)
furunculus orr közelében:

- Nem nyomkodjuk, mert a véna angula rison át a sinus cavernosusba tör és trombózist, Kir fertőzést, strokot és egyéb
l
nyalánkságokat okoz
Mi történik ha lidocain spray-jel érzésteleníted a dobhártyát és nem cocainnal?
l
- szédülés és hányás
Mi okoz krónikus orr melléküreg gyulladást felnőtteknél?

- spetum deviáció, orrpolip
Acut anaphilaxia kezelés:

1. Tonogén i.m. 0.1 mg (1 mg van a fiolában, tehát lOx-re kell hígítani)
7
l
2. szteroid i.v. (Solumedrol/metilprednisolon/ 2 mg/kg
3. Antihisztamin i.v. ( Suprastin/clorpyramin/ l00x vagy 20x hígítás) azért jó, mert antiemetikus, a pruritust csökkenti és
még depresszál is
l
Allergiás rhinitis terápia
II. és Ill. generációs antihisztamin
1 1 : cetirizin, loratadin
I11:Levocetirizin, Desloratadin, Fexofenidin (ez utóbbi 12 éves kortól adható)
nem annyira szedálnak, de 6 hónapos kórtól lehet csak adni (első generációsokat lehet előbb)
7
224
7
F a rkas Bernadett FOG
1
Orrspray-ek
Dekongestív: Rhinospray, tengeré öblítés, Efedrinek (rövid felezési idő), Oximetazolin (hosszú felezési idő)
CAVE: ezek okozhatnak függőséget, ami után már az alábbiakat adjuk
Szteroid: Nasofex (momentazofumerát) mh: nyálkahá rtya atrófia
7 Dinista (flukitazon + Ill. gen antihisztamin)

CAVE: két hét múlva kezd csak el hatni
·1 torokkaparásra szopogatótabletta: Revitek
' ha még emellé asthmás is: Montelukast (mert ez még leukotrién gátló is)
1. antihsiztaminok
l antiemetikusak is ! : Dedalin
Antibiotikumok
FOG-ban a makrolidok adása ellenjavallt.
Torokra: Amoxicillin(FURON), Cephalosporin (ceftriaxon, ceforozin) mert itt főleg Heamophilust és Streptococcust kell
kinyírni
Arcüreg, nyálmirigy: Clindamycin (Dalacin)- azért mert nyálban, csontban jól kiválasztódik
7 Tályogok, anaerób (clostridium) kórokozó esetén: Metronidazol (p.o. vagy i.v.)

Fülre: ciprofloxacin (fülcsepp, otitis externában és urológiában jó)
Carbapenem és lmipenem a multirezisztens E. Colira jó (nem tudom, hogy ez, hogy jött ide)
Otitis externa terápia (+ furunculus th.-ja is)

Tetracyclin (TETRÁN) krém ! ! !
Dobhártya kvadráns elnevezése

pars tensa- alsó kvadráns / pars flaccida- felső kvadráns
Myringitis bullosa
- dobhá rtya rétegei között savós folyadék gyülem
- Herpes vírusok okozzák
- ha a fülkagylón is vannak hólyagok: acyclovir
- Ha ezek a hólyagok kipukkadtak, jöhet az AB
Otitis media acuta serosa /fülkürthurut/

- dobhártya mögött buborékok, de maga a há rtya nem vörös
- th.: orrspray+valsalva+melegítés+ antihisztamin
- ha felül fertőződik: AB
- ha dobhártya perforál: felső, hátsó kvadránsban (th. : miringoplastica)
A középfül hámja: köbhám
Szilikonfóliával fedjük a dörej által átszakadt sérülést. A fertőzésveszélyes sérüléseknél nem lehet.
Cholesteatoma
- rossz helyen levő osztódó hám
- Rossz fülkü rtfunkció-> dobhártya pars flaccida behúzódik, elpusztul a csontos rész
- Ominózus pörk:zsák szájadéka.
- Th:tympanoplastica.
1
Fiatal mandula.
- Árkolt felszínű, korábbi sorozatos gyulladás miatt előjönnek a mandulák j áratai a hámpusztulás miatt.
Gócbetegségek (S)
Fog, mandula, nőgyógy gyulladások idézik elő ...
Ha ez van, mandula kivételre érett.
Kivétel abszolút indikációi: daganat, tályog, gyakori tüszős mandula gyull.
Relatív indikáció: minden más.
225
l
Tüszős mandula gyull.
Mindig a garatívet kell nézni.
Az h az egyik mandula nagyobb, önmagában nem kóros de lehet mögötte tályog.
l
Mononucleosis:
confluáló lepedék(fehér, amit könnyű lekaparni, de utána vérzik)
l
Hepatosplenomegalia.
Ebv vírus.
Th: tüneti th (fájfalomcsill., ágynyugalom) l
Tályog
- elődomborodik, középvo n a l eltolt
- Mediasti nitis ! ! ! !
- Th: azonnal incisio: genny lebocsátása. V mandula kivétel.
Kerek endoszkópos kép: mandula helyén egyenetlen, fibri nes, vérzékeny tumor. Mesopharynx tumor 7
Orr Idegentest (kavics :D)
- csipesszel nem csak j a nsen horoggal v szívóval 7
Hangszalag
Karfiolszerű kinövés: szemölcs= papilloma
( H PV vírus)
jóindulatú, de gyakran malignizálódik.
7
Th: lézer, gya kran kiúj u l .
Ha ngsza lagállások
l
nyitott (belégzési á l lás)
zárt (fonáció/ kilégzési)
intermedier (rigor mortis á llás)
para medián (=félig zárt és nem mozog a gege. 2 oldali habgszalagbénulás iatrogén pm. Műtét után --> azonnal műteni mert
l
l
megfu l l a d : laterofixáció. A prof találta fel) //n l a ryngeus recurrens: aortaív alatt visszakanyarodó vagus ág//
Gége
szelep, szabá lyozza a levegő kibe á ramlását, visszatartja az oda nem va ló dolgokat. beszéd.
l
+
H a l lócsontláncolat a halak á llkapcsából a la kult ki először.
7
Melyik mel léküreg van a legtöbbször begyu lladva?
Arcüreg, mert felfelé van a nyílása
Otitis externa:
- nyá ro n !
- Hallój á rat beszűkült, benne tejfölszerű vá ladék.
Ha az 1 éves gyereknek nyomásérzékeny a tragusa : belső fül is lehet!
7
l
Felnőttnek: külsőfüll. Gyu l l .
Szubjektív - objektív audiogra m : az egyikhez k e l l a beteg közreműködése, a má sikhoz n e m .
Küszöba udiogram
lO00xes erősítés= 30 d B
H o l a freki, h o l a d B az á brán.
Légvezetés, csontvezetés. Normál esetben 0 d B körül futnak.
Hallásküszöb
Vastag csík: szociá lis küszöb
Ha ngvillavizsgá latok
- Weber (két fület hasonlítjuj össze) 7
226
7
l Farkas Bernadett-FOG
- Rinne (egy fü l lég és csontvezetése)
l Weber: ha vezetéses, a beteg oldalon hall jobban, mert a h a ngE nem tud távozni a hallójáratból.
"Zsellé próba" otoscletosis. Kezdetben vezetéses halláscsökk.
Schwawach? Nem használják.
Ceru men
- kimosni. H a sérül, nem.
- Szívni v j anssen horog.
- Olda n i : paraffinolajjal
l
l
7
7
227
l
Tym panoplastica Tym panoplastica
l
Myringoplastica
A dobhártya-defectus pótlása kötőszövettel
Ossiculoplastica típusai a pótlandó defektus nagysága alapján
I. Típus: ép hallócsontláncolat
l
I I . Tipus a rövid típusú columellát a stapesfej és a
- pl.temporalis fascia, perichondrium, periosteum, vena
A zárás módja szerint

- wu/er/aid technika (szinte kizá.rólag ezt használjuk)
- overlaid technika
I l l . Típus:
dobhártya/rekontruált novomembrán közé
helyezzük
a hosszú típusú columellát a mobilis stapestalp
és a dobhártya/rekontruált novomembrán közé
l
Ossiculo11Iastica helyezzük
A hallócsontláncolat defectusának áthidalása columellával (csont,
porc, szintetikus prothesis )
Kettő vagy akár hélrom hiányzó hallócsontot i s csak egyetlen
1 V. Típus:
(OH)Tipus:
tudatosan nem végzünk hallócsont-láncolat
rekonstrukciót (pl. kétszakaszos műtét első
szakaszában
a hosszú típusú columellát a fixált stapestalp
l
eltávolítását követően fasciával fedett ovális
prothesissel pótolunk
7
• "rövid columella", PORP = Purtial Ossic11/ar Replacemeut
ablak és a dobhártya/rekontruált novomembrán

Prosthesis - (csak az incust kell pótolnunk)
közé helyezzük
� ''hosszú colume!la", TORP = Total OssiculCJr Repfacemc:nt
Proslhesis - (incus+stapes superstruktúra)
7
Mastoi dectom ia
• Retroauricularis bőr- és lágyrészmetszésből szabaddá tesszük a
processus mastoideus felszínét. A corticalis állományt elfúrjuk, és a
Nyitott technika
Tym panoplastica
l
A nyitott technika lényege, hogy egyetlen közös üreggé
megbetegedett cellularendszert kitakarítjuk. Széles összeköttetés
létrehozása a mastoid-üreg és a dobüreg között. A hallójárat hátsó fala
intakt marad.
• Antibiotikum (3. gen cephalosporin - Rocephin; penicillin +
egyesíti a külső hallójárat térségét és a középfül
üregrendszerének több-kevesebb részét
Csaknem kizárólag chronicus cholesteatomas otitis
media eseteiben alkalmazzuk
l
aminoglycosid; clindamycin - Dalacin - penicillin-allergia esetén) Változatai aszerint térnek el egymástól, hogy a
középfül üregrendszerének mely térségeit foglalja
magában a nyitott üregrész. l
• Zárt technika
,,lntact canal wall mastoidectomy"
A zá1t fülmütéti technikák legalapvetőbb jellemzője,
hogy megőrzik a külső hallójárat integritását 7
lisatioja és kiterjedése határozza meg, hogy zárt,
l
Radikális fülműtét Radikális fül műtét
l
A radicalis fülműtét a legkiterjesztettebb nyitott technika
Indikáció
• Otitis media chronica cholesteatomatosa azon eseteiben,

l
A radicalis fülműtét egyetlen közös üreggé egyesíti a külső hallójárat, a melyekben a kite1jedt cholesteatoma eltávolíthatatlanul
mastoid sejtrendszer és a dobüreg mindhárom szintjének vagyis az epi-,
meso- és hypotympanum térségét
Magában foglalja:
bete1jed a tuba auditíva orificiumába és/vagy a
hypotympanum trabecularis térségébe. l
a dobhártyamaradvány kiirtását Labyrinthitis purulenta esetében.
a hallócsononaradványok eltávolítását
(stapes kivételével)
a dobüregi nyálkahártya megszüntetését
• Azokban az esetekben, melyekben a tuba auditiva hegesen
cholesteatomás folyamat miatt nyitott technika
7
a tubasarok művi zárását
onzervatív radikális fülműtét
---
7
l
Intact canal wall mastoidectomy
Zárt technika
A cholesteatomát és a beteg csontot úgy
távolítjuk el, hogy a hallójárat hátsó falát
megőrizzük.
A sebész eközben részben permeatalisan,
részben transmastoidealisan dolgozik.
l
7
l
l
7
l
7
l
Q l
� Az orr és o rrmelléküregek fu n kciói Kli matizáció
7
w
N
V,
• Légzés/aerod inamika � • Csillószőrös hengerhám-

>� nyákfi l m :
7
• Klimatizáció i� - nedvesít
0
·: .
'·: :Z
• M ucociliaris transzport (orr/trachea 50- 1 00%)
,.,..,
• Nyákszekréció/nyálkahártya védelem 'S - tisztít
l
• Reflexek [; (porszemcsék 70%)
- meleg ít
• Beszédhang kialakítása -cavernosus szövetek
-32-34 °
7
,'�Szaglás
' sztétika rrlégzés/szájlégzés
l
�N Légző hám
l
Q
� Cavern osus orrnyálkahártya 111

u.
� • Klimatizáció :
fi l
!:: nJ·á kt<rmdő kehdyscjt hcngerhámsejt
,.,. -hideg/száraz: duzzadás, fokozott csillókk>JI
váladékképződés
perift'.· rí,hi centralis
}§s -meleg/nedves: összeh úzódás, tág u ló orrüreg
7
kett<1, luhulus (9) tubulus (1)
Vasokonstrictio: sympathomimeticu m(á-agonista)

pl . ephed ri n , phenilephrin
'odilatatio : sympatholyticu m , reserpin csilló keresztmetszet
7
� M ucocilia ris transzport 1 . M u coci l i a ris tra nszport 1 1 .
l
7
�
i5 • Légzőhám:
• Orrszekrétum :
- csillós hengerhá msejtek 80%
- 200g/nap
- 50-300 csilló (kinocilium)/sejt
- 6-1 2 csapás/sec. (ATP-függő)
- , nyák transzport 3mm/perc az orrgarat
- immunvédekezés ( lgA, enzimek)
- nedvesítés
l
felé
, .;; <
-szacharin-teszt (30-60perc)
új nyákborítás 20 percenként
- tisztítás
- oldószer a szaganyagok számára 7
/1/, ,,' '. :
l
- kön ny-ductus nasolacri malis
✓• -
:· �1- -;� tt -kehelysejtek 20% ( bazális sejtekből diff.)

•
, -nyákmirigyek a tunica propriában � szekrétum
- transsudatu m náthában
7
M ucocil i a ris tra n szport I l l . Az o rr vegetatív beidegzése
• A nyák rétegződése: sol/gél • Paraszimpatikus kolinerg -vazodilatáció/szekréció
- kehelysejt-mucosus váladéka : gél - n. intermedius
- n. petrosus superficialis major
- tunica propria nyákmirigyei-seromucosus
- ggl. pterygopalatinum
válad éka: sol
Szekrétum anorgan ikus anyagai: Na, K, Szimpatikus -vazokonstrikció (pl. ephed rin,)
Ca, CI-
- ggl. cervicale superius
Szekrétum organikus összetevői: - n . petrosus profundus (n. Vidianus része)
poliszacha ridok, muci n , hisztami n ,
l acetilcholin-észteráz, fibrinolizin, lizozim, lgA • Orrciklus: sy/psy hatás változása, 2-5 óra alatt
, ... . -- · ·
--,
1
11 1/1
LL
0
Reflexek
• Vegetatív reflex: (vazo- és szekretomotoros)
"'e,
O rrmelléküregek fu n kciój a
- afferens: n .trigem inus
- efferens: vegetatív rostok
• Beszédhang kialakítása
}'"'
- sy/vazokonstr. • Kli matizáció

- psy/vazod ilatáció(permeábilitás fokozás)
hyperszekréció, tüsszentés, könnyezés • Termikus izoláció
• Nazo-pulmonalis(-bronchialis) reflex: • Mechanikai védelem ( ,,ütéstompító")
(Gátolt orrlégzés, pl. orrtampon esetén mérhető,
de klinika ilag nem jelentős. ) • Az arckoponya stati kai alapja, jelentős
- tüdő compliance csökkenés tömeg megtakarítással
- bronchus ellenállás növekedés
- légzésszám csökkenés
Köhögési reflex
• Nazo-kardiális reflex
Szag lás
Beszéd h a ng kialakítása A legősibb érzékelés! A viselkedés meghatározója!
Szaglóhám-a szaglás receptorai:
• Orr és mel léküregek -rezo nátor üreg
• Rhinolalia clausa -elzáródás
( pl. nátha, orrpolyp, adenoid
vegetatio)
l L
A regio olfactoria felszíne:
• Rhi nolalia aperta -záródási insuff. -emberben 5cm 2 1
• mi' krosmat'icus
(pl. garatizom-bénulás, -macskában 4 cm 2 L makrosmatikus

-terrierben 80cm 2 1
?t!'
. :· szájpadhasadék) -német juhász 1 50-1 70cm 2
glósejtek száma emberben 20, kutyában 200 millió
7
7
w
0
\!)
Szag lóhám 1 . 0
w
\!)
Szag lóhám I I .
l
7
w w
N
A szaglóhám Kristic szerint N
1 . a szaglósejt magja,
111
u.
2. basalis sejt
0
3. támasztósejt, _,;;;
Szaglóhámsejtek-primer érzékhámsejtek
4. bulbus dendriticus,
- bipoláris sejtek axon/dendrit
5. a szaglósejt ciliumai,
7
- szaglóbunkó/stereociliumok 20-25db (Braun-féle szaglószőr)
6. bazális testecskéi,
- élettartam : 30-60 napi bazális sejtek osztódásával újak képz.
7. a támasztósejtek mikrobolyhai,
IDEGSEJT Ú J RAKÉPZÖDÉS ! ! !
8. terminal web (cytoplasma fibrillumok

hálózata),
7
Bowman-féle nyáktermelő mirigyek
9. secretgranulumok,
- lamina propriában
/0. szaglósejt dendritje,

- lipoidokban gazdag serosus secreturr
//. Golgi apparatus,

Basalis sejt
>
12. tonofilamentumok.
::;' f Táníasztósejt
l
l.
13. a szaglósejt axonja,
;:, ' "··-. Í - \ - magas pigmenttartalom szerepe?
:;
/4. a basalis sejt nyúlványa,
l - emberben a szaglóhám sárgás-barna, kutyában fekete
15. membrana basalis.
7
Szag lás-szag lópá lya Szag lás-szag lópá lya
Glomerulus/moduláció:
-mitrális sejt 7
7
Regio Bulbus Hippocampus -pamacsos sejt
olractorla
\ Szaglóhám
ol!actorius
H E ls ődleges
. szaglóközpont
L[
j ""'"°
_
Másod lagos
L[
Formation
Ha rmadlagos •
szaglóközp o nt ..... szaglóközpont
-rövid axonú sejt
-szemcsesejt
1 : Bulbus olfact. efferentác1ó
I .Szaglóhámsej 1 2.Mitrális sejtek Substantia perforata nt.

1 3.Trigonnm olfact. � -Broca-f diagonális köteg
Area subcallosa
7
-nucleus olfact. anterior
1
Tractus Area paraterminalis n1ediale
-comm. ant. ellenoldalról
Fifa
ollactorla olfactorius Hemlsphitrenwand
7
Szag lás-szag lópálya
0
w
\!) Szag lás/viselkedés
7
7
w
N
111
Szaglópálya végső kapcsolatai:

� . 8 hónapos csecsemők anyjukat szag alapján, álmukban
(uncus/Rhinencephalon)
is felismeri k (szopási reflex)
- thalamus-elsődleges érzékelő központ
&;·
f V'l
.
l
Kutyák az egypetéj ű ikrek szaganyagát nem tudják
::.-z
- cortex/homloklebeny tudatos működés,
3-'l
érzékelés nagyagyi központja megkülönböztetni (M HC-hez kötött egyedi szagjel?)
- limbikus rendszer (hippocampus, • Saját szaganyag sikeres azonosítása 75%
amygdala, septalis magvak)
: • Félelem szaga/kutya, ló az emberen felismeri
7
-érzelmi a laphangulat
- motiváció
Proust-effektus: egyetlen szag elöhozza a gyermekkori
- memória
e mlékeket, látvánnyal, hanggal együtt
g > ,. ;� ypothalamus- hormonális szabályozás
1::1::9-vizsgálat meg nyugtató (alfa hullám növelö) és
7
t rV!•-�\itJ- "'��varó ( azokat csökkentő) szagok
•'. ümök m egjelenése a városiasodás korára esik;
oriális szaganyagok elfedése
------------------------------------------------ -- ---
7
-- "----
7 1
Szag lás � A sza g l ás vizsgá lata

� - Olfactometria:
• Szaglás küszöbérték: t - Szubjektív/qualitatív, semiquantitativ) n .V: - ecet
- sza1m1a
„k
, ;;:; . ktIv-
- ObJe , ERO
- 1 cm 3-ben lévő minimális szagmennyiség dií - formalin
(Evoked Response Olfactometry)
,
-kloroform: 3,3 mg/I ;,:::
e� - Olfactometricus/trigemi nalis n.lX.: - kloroform
_0_1__ c_
to-
g-
ra_
m_
-borsmentaolaj: 0,02 mg/I
ra
-fokhagyma: 4x 1 0-7 mg/I 1
-sósav:5x1 0-1 7 mg/I
- n ők (ovuláció), fiatalok jobb szag lás kámfor
vanilin
szén-diszulfid
• Diszkriminációs küszöb: di klór-etán
- szaglás: 30%
- látás (fényintenzitás): 1 %
7
7
7
l
7
7
l
l
7
7
1
l
l
l
7
l
l
l
7
l
l
7
7
·1
l
7
l
7
7
7
7

Kidolgozott Fül-Orr-Gégészet Tételsor 2019 - 2020

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kidolgozott Fül-Orr-Gégészet Tételsor 2019 - 2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Farkas Bernadett-FOG

l NEM HELYETTESÍTI AZ INTÉZET ÁLTAL LEADOTT HIVATALOS ANYAGOT!

fos.sa trian gu laris

• Gyakran társul közép-vagy belsőfül, esetleg egyéb (pi.szív) fejlődési rendellenességeivel

JeUemzők Tünetek Terápia A fül plasztikája:

• Külső fül alaki,funkcioná!is hibáját

• 6. év�s kortól ajánlott

Ált. Helyi érzéstelenítésben történik

sín használ?ta ajánlott

Periauricularis sipoly Váladékozás a sipoly nyílásán át Sebészi eltávolítás

Periauricularis cysta Terime növekedés Sebészi eltávolitás

Jellemzők Tünetek Terápia

o Ide tartoznak a fülkagyló vágott,szakított és harapott sérülései

o Nyíróerők hatására jönnek létre

-, 0 Vizsgálni kell a dobhártya és a hallócsontok láncolatának épségét is

Bőr cyanosisa a létrejött érspasmus talaján➔ischaemia bullaképződéssel➔mély szöveti necrosis

7 0 Terápia: sterilen tartása a területnek,antikoaguláns alkalmazása.AB-adása, esetleg stellatum-blockád

o Terápia: sterilen tartása a területnek,antikoaguláns alkalmazása,AB-adása, esetleg stellatum-blockád

o Otoscopos vizsgálat és kontroll a kivétel során is

o Sokszor szorosan tapad a hallójárat bőréhez

Gyulladások a külső fülben

Jellemzők Tünetek Terápia

• Herpes zooster oticus

• Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus,immun d eprimált á l lapotok

Fájdalom, viszketés, pre-il l etve

• B u row-oldat= AI-Na-acetát-tartarát {ólomecet)

Jóindulatú daga natok

Hyperostosis Diffúz forma

7 Malig nus daga natok

• Benignus elvá ltozások: papilloma,angioma,fobroma,adenomák

Vá ladékozás.vér- és liguorcsorgás a hallójá ratból

Jellemzők Tünetek Terápia

1./2. A középfül anatómiája,élettana.

• Klinikai szempontból három részre osztjuk:

7 Hallócsontok (ossicula auditus)

Fülkürt (tuba a uditiva): Eustach-kürt

• Rezgés átvitel a levegőből, folyadékba

Középfület érintő traumák

1. O s temporale törései : a középfül különböző mértékű sérüléseivel járnak együtt.

pulzussa l szin kron fülzúgás

l H a llá s: kezdetben vezetéses halláskárosodás. A labyrinthba betörve perceptiós

1/3. Otitis media acuta non-suppurativa et suppurativa

erősnek, visszhangosnak érzi.

7 Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés

2. Otitis media acuta suppurativa

o Pathogenesis: A középfül üregrendszerébe kórokozók jutnak és létrehozzák annak gyulladását.

Általában nemcsak a dobüregi nyálkahártya, de az egész pneumaticus rendszer nyálkahártyája megbetegszik,

(secundaer) hám mia t Műtéti kezelés

melyeknek az alábbi jellemzői vannak:

7 jelek (legtöbbször gastrointestinalis tünetek állnak az előtérben).

1/5.0titis media chronica non-suppurativa et suppurativa

A középfül üregrendszerének chronicus gyulladásai

7 cholesterin-granulomák képződnek. Végstádium a tympanosclerosis: localis anyagcserezavarok miatt a

Otitis media chronica mesotympanalis

Otitis media chronica cholesteatomatosa

Rtg-kép: A Schüller-felvételen általában gátolt pneumatisatio látható, esetenként periantralis

A tympanoplasticát (cholesteatoma esetén) ma á ltalában KÉT ÜLÉSBEN végezzük. Az első alkalommal

\ 1/6. A középfülgyulladás szövődményei.

A középfülgyuladás leggyakoribb komplikációja.

l • Pathogenesis: A gyulladás tovaterjedéséről van szó a dobüregből a halántékcsont pneumaticus rendszerébe. A

o a nyá lkahártya loca l i s immunológi a i á llapotától 'i

A) Exocranialis complicatiók: B) lntracranialis complicatiók:

1. Abscessus extraduralis (Pachymeningitis externa)