PROTOKÓŁ DLA BUDYNKU MIESZKALNEGO

ADRES BUDYNKU …………………………………………

OZNACZENIE SPECJALNE BUDYNKU ………………………………………………..

PRZEWODY KOMINOWE

DYMOWE SPALINOWE WENTYLACYJNE AWARYJNE RAZEM

USTALENIA DOKONANE W ZAKRESIE KONTROLI

………………………………………………………………………………………………….

ZAKRES NIEWYKONANYCH ZALECEŃ Z POPRZEDNIEJ KONTROLI

………………………………………………………………………………………………….

INNE UCHYBIENIA NIEDOTYCZĄCE PRZEWODÓW KOMINOWYCH

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

INNE WYKONANE CZYNNOŚCI NIEZWIAZANE Z KONTROLĄ PRZEWODÓW

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

IWENTARYZACJA BUDYNKU

DANE BUDYNKU OGÓLNE:

………………………………………………………………………………………………….

1. FUNKCJA OGÓLNA BUDYNKU: ………………………………………………………

2. TYP BUDYNKU: …………………………………………………………………………..

3. LICZBA KONDYGNACJI: ……………………………………………………………….

4. KSZTAŁT BUDYNKU: …………………………………………………………………...

5. LICZBA LOKALI: ………………………………………………………………………...

6. OBWÓD BUDYNKU: ……………………………………………………………………..

7. ROK BUDOWY: …………………………………………………………………………...

DANE BUDYNKU SZCZEGÓŁOWE

1. ŚREDNA WYSOKOŚĆ KONDYGNACJI: …………….M2

2. GRUBOŚĆ OCIEPLENIA PODŁOGI NA GRUNCIE LUB STROPU NAD PIWNICĄ LUB GARAŻEM: ……………. CM

3. GRUBOŚĆ OCIEPLENIA DACHU: ………CM

4. GRUBOŚĆ OCIEPLENIA STROPODACHU: …………CM

5. STROP NAD PIWNICĄ LUB GARAŻEM: ……………………………………………

6. STAN INSTALACJI CENTRALNEGO OGRZEWANIA: ……………………………

7. STOPIEŃ OCIEPLENIA ŚCIAN ZEWNĘTRZNYCH: ……………………………….

8. GRUBOŚĆ OCIEPLENIA ŚCIAN ZEWNĘTRZNYCH: ……………………………...

9. OCIEPLENIE STROPÓW: ………………………………………………………………

10. STAN INSTALACJI CIEPŁEJ WODY: ………………………………………………..

11. RODZAJ WENTYLAJI: …………………………………………………………………

TERMOMODERNIZACJA

1. WYMIENIONO STOLARKĘ OKIENNĄ: ……………………………………………..

2. RODZAJ STOLARKI OKIENNEJ: ……………………………………………………..

3. WYMIENIONO DRZWI ZEWNĘTRZNE: ……………………………………………..

4. PLANOWANA TERMOMODERNIZACJA: ……………………………………………

ŹRÓDŁA CIEPŁA DLA BUDYNKU

¨ BRAK WSPÓŁNEGO ŹRÓDŁA CIEPŁA

¨ LICZBA ZAEWIDENCJONOWANYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA:
1. ŹRÓDŁO CIEPŁA RODZAJ: …………………………………………………
2. NOMINALNA MOC CIEPLNA LUB ENERGETYCZNA: …………………
3. ROK MONTAŻU: ………………………………………………………………
4. ROK PRODUKCJI: …………………………………………………………….
5. CHARAKTER PRODUKOWANEGO CIEPŁA: …………………………….
6. KLASA KOTŁA: ……………………………………………………………….
7. EKOPROJEKT: ………………………………………………………………...
8. SPOSÓB PODAWANIA PALIWA: …………………………………………...
9. SPRAWNOŚĆ CIEPLNA: ……………………………………………………..
10. PLANOWANA WYMIANA: …………………………………………………..
11. URZĄDZENIE ODPYLAJĄCE: ………………………………………………
12. BUFOR CIEPŁA LUB CIEPŁEJ WODY UŻYTKOWEJ: ………………….
13. ZBIORNIK AKUMULACYJNY: ……………………………………………..
14. ŹRÓDŁA DANYCH:
¨ Z TABLICZKI ZNAMIONOWEJ
¨ Z DOKUMENTACJI TECHNICZNO – RUCHOWEJ
¨ INNE: …………………………………………………….
15. RODZAJ PALIWA: …………………………………………………………….
16. ROCZNE ZUŻYCIE PALIWA: ……………………………………………….
17. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA :………………………………………………

DANE OSOBY UCZESTNICZĄCEJ W INWENTARYZACJI: ………………………….