Olesno, dnia ...........................................................

.......................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa inwestora/strony

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................
adres
Starosta Oleski
ul. Pieloka 21
46-300 Olesno

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z art. 127a ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania

administracyjnego niniejszym oświadczam, że zrzekam się prawa do wniesienia odwołania

od decyzji Starosty Oleskiego Nr ......................................................... z dnia ................................................... dotyczącej:

nazwa zamierzenia budowlanego - ....................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

dokładny adres inwestycji - ......................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................... .

Oświadczam, że mam świadomość, iż z dniem doręczenia ww. organowi administracji

publicznej niniejszego oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez
ostatnią ze stron postępowania, ww. decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

.....................................................................................................
czytelny podpis inwestora/strony