การเย็บแผล

Suture
พญ.ปญจพร วงศมณีรุง
คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม
วัตถุประสงค
1. สรางความรูพื้นฐานในวัสดุเย็บแผลชนิดตางๆ
2. สรางความรูพื้นฐานในเทคนิควิธีการเย็บแผลแบบตางๆ
3. สามารถประยุกตความรูไปสูการปฏิบัติใหเหมาะสมกับคนไขไดอยางเหมาะสม
สารบัญบท
- ชนิดไหมเย็บแผล
- การเลือกขนาดไหมสำหรับเย็บแผล
- ขั้นตอนในการเย็บแผล
- เทคนิคการเย็บรูปแบบตางๆ
บทนำ
เทคนิคของการเย็บแผลนั้นมีมานานกวาพันปแลว แมวากระบวนการและวัสดุที่ใชในการเย็บจะ
แตกตางกันไปแตจุดประสงคของการเย็บแผลทุกชนิดนั้นเพื่อทำใหขอบแผลมาชนกันโดยไมเกิดชองวางเพื่อ
ชวยใหกระบวนการหายของแผลเปนไปไดดีขึ้นภายใตการใชแรงดึงที่พอเหมาะ และชวยหยุดภาวะเลือดออก
และลดการติดเชื้อของบาดแผลดวย1,2
ชนิดไหมเย็บแผล (suture material)
ไหมเย็บแผลแบงไดหลายรูปแบบไมวาจะเปนแบบละลายได (absorbable) หรือไมละลาย (non-
absorbable) แบบเส น เดี ่ ย ว ( monofilament) หรื อ แบบหลายเส น รวมกั น (multifilament)3 โดยการ
เลือกใชไหมในการเย็บแผลนั้นควรเลือกใหเหมาะสมโดยพิจารณาจากระยะเวลาที่เนื้อเยื่อนั้นๆ จะใชในการ
หายของบาดแผลและระยะเวลาที่เนื้อเยื่อนั้นตองการไหมเย็บใหคงอยูเพื่อชวยพยุงบาดแผลในชวงที่กำลังหาย
โดยควรเปนไหมขนาดเล็กที่สุดที่สามารถใหความทนแรงดึง (tensile strength) อยางสม่ำเสมอเพื่อชวยพยุง
บาดแผลตลอดระยะเวลาการหายและสลายตัวไปอยางรวดเร็วเมื่อแผลหายเรียบรอยแลว โดยที่ไหมเย็บนั้น
ควรปลอดเชื้อ มีความยืดหยุนพอเหมาะ ผูกปมไดมั่นคง กระตุนการอักเสบของเนื้อเยื่อนอยและกอการติดเชื้อ
ไดต่ำ โดยทั่วไปแลวไหมเย็บแผลแบงเปน 2 ชนิดใหญๆ ไดแก
1. ไหมเย็บแผลแบบไมละลาย
เปนไหมเย็บแผลที่มี ความทนแรงดึงคอนขางสูง สลายไปเองไดชามาก ตัวอยางไหมเย็บแผล
แบบไมละลาย ไดแก
เสนไหม (silk)
เปนไหมเย็บแผลแบบหลายเสนรวมกัน เปนเสนใยโปนตีน(protein filament) ที่ไดมาจาก
หนอนไหม แลวนำมายอมสีและเคลือบดวยโพลีบิวทิวเรต (poly butyrate) ผูกปมไดงายและแนน
หนา แตมีการกระตุนการอักเสบของเนื้อเยื่อไดมาก รวมถึงมีโอกาสการติดเชื้อไดมาก ปจจุบันมีที่ใช
นอยลงเนื่องจากถูกทดแทนดวยไหมสังเคราะหที่กระตุนการอักเสบนอยกวา
ไนลอน (nylon)
เปนไหมเย็บแบบสังเคราะห มีทั้งเสนเดี่ยว และหลายเสนรวมกัน มีความทนแรงดึง คอนขาง
สูงและมีการกระตุนการอักเสบไดนอย ไหมมีลักษณะที่ลื่นทำใหปมอาจเลื่อนหลุดไดงาย เปนไหมที่
นิยมใชในการเย็บปดผิวหนังมากที่สุด
โพลีโพรไพลีน หรือ โพรลีน (prolene)
 เปนไหมเย็บแบบสังเคราะห เสนเดี่ยวมีความจำของเสนไหมสูง ใชงานคอนขางยากแตคง
ความทนแรงดึง ไดยาวนานถึง 2 ป มีการกระตุนการอักเสบของเนื้อเยื่อนอย โอกาสติดเชื้อไดนอย
นิยมใชในการเย็บตอหลอดเลือด
2. ไหมเย็บแผลแบบละลายได
เปนไหมเย็บแผลแบบที่สามารถละลายไดเอง ไมตองตัดไหม โดยอัตราเร็วของการละลาย
ขึ้นอยูกับชนิดของไหม การเลือกชนิดของไหมขึ้นอยูกับเนื้อเยื่อที่เราตองการจะเย็บวาตองการการพยุง
ความตึงของเนื้อเยื่อมากนอยแคไหน ตัวอยางไหมเย็บแปลแบบละลายได ไดแก
เพลนแคทกัท (plain Cat gut)
เปนไหมเย็บแบบเสนเดี่ยว ทำจากลำไสของแกะหรือวัว สามารถละลายไดดวยเอนไซมสลาย
โปรตีน(proteolytic enzyme) ของผูปวย ละลายหมดภายใน 90 วัน และมีความทนแรงตึง ได
แข็งแรงที่สุด 7-14 วัน นิยมใชในการเย็บเยื่อบุ(mucosa) เชน แผลในปาก แผลคลอด ขอเสียคือมีการ
กระตุนการอักเสบของเนื้อเยื่อไดมาก
โครมิคแคทกัท (chromic cat gut)
เปน ไหมเย็บที่ทำจากลำไสแกะหรือวัวและเคลือบดวยโครเมียมเพื่อชะลอการละลายของไหม
ใหชาลงและลดการกระตุนการอักเสบของเนื้อเยื่อสามารถคงความทนแรงดึงไดนานขึ้นคือ 28 วัน
โพลีแกลคติน (Polyglactin) หรือไวคริล (Vicryl)
เปนไหมเย็บเสนใยสังเคราะหแบบหลายเสนรวมกัน ละลายไดดวยกระบวนการไฮโดรไลซิส
(hydrolysis) ความทนแรงดึงเหลือรอยละ 70 ที่ 14 วัน และ รอยละ 50 ที่ 21 วัน และจะละลาย
จนหมดภายใน 56-70 วัน มีการศึกษาพบวาทำใหเกิดแผลเปนนูนไดมากกวาพีดีเอส(PDS) และ โม
โนคริล (Monocryl)4
โพลีไกลโคลิค (Polyglycolic acid) หรือ เด็กซอน (Dexon)
เปนไหมเย็บเสนใยสังเคราะหแบบ หลายเสนรวมกัน สามารถละลายไดดวยกระบวนการ
hydrolysis ความทนแรงดึงลดลงเหลือรอยละ 89 ที่ 7 วัน รอยละ 63 ที่ 14 วัน และ รอยละ17 ที่
21 วัน ละลายหมดใน 90-120 วัน นิยมใชในการเย็บตอลำไส หรือการผาตัดคลอด5
โพลีไดโอซาโนน (Polydioxanone) หรือพีดีเอส (PDS)
เปนไหมเย็บเสนใยสังเคราะหแบบเสนเดี่ยวที่มีความทนแรงดึงที่คอนขางดี โดยจะลดลงเหลือ
รอยละ 70 ที่ 14 วันและลดลงเหลือรอยละ 25 ที่ 42 วัน ละลายจนหมดภายใน90 วัน4 เนื่องจาก
ไหมคอนขางลื่นปมไหมจึงอาจหลุดไดงาย ขอดีคือโอกาสการติดเชื้อนอยกวาการใชไหมแบบหลายเสน
รวมกัน (multifilament) นิยมใชในการเย็บลำไส
โพลีกริคอปรอน (poliglecaprone)หรือโมโนคริล(Monocryl)
 เปนไหมเย็บเสนใยสังเคราะหแบบเสนเดี่ยวที่มีความยืดหยุนมากความทนแรงดึงลดลงเหลือ
รอยละ 50 ที่ 7 วัน ละลายจนหมดภายใน 90-120 วัน มักใชเย็บปดผิวหนังสำหรับการเย็บชั้นใต
ผิวหนัง (subcuticular stich)
ตารางที่ 1 ชนิดของไหมเย็บแผลเปรียบเทียบตามคุณสมบัติและการละลาย
ชนิดของไหม ความแนน ความ กระตุนการอักเสบ ความมั่นคงของ ละลาย
ของปม ทนแรง ของเนื้อเยื่อ บาดแผล (wound หมด
ไหม ดึง security) (วัน) (วัน)
Plain gut + + ++++ 5 90
Chromic gut ++ ++ ++++ 14 70
Polyglactin +++ +++ ++ 30 56-70
Polyglycolic ++++ +++ ++ 21 90-120
acid
Polydioxanone ++ ++++ ++ 60 90
Poliglecaprone ++ +++ ++ 14 90-120

การเลือกขนาดไหมสำหรับเย็บแผล2,6
เนื่องจากไหมเย็บแผลนั้นเปนสิ่งแปลกปลอมจึงควรใชไหมที่ขนาดเล็กที่สุดและจำนวนการเย็บที่นอยสุดที่
สามารถทำใหขอบแผลติดกันได
ตารางที่ 2 ขนาดไหมเย็บแผลที่เหมาะสำหรับบาดแผลตำแหนงตางๆ
ตำแหนง เย็บปดผิวหนัง เย็บdermis
หนา (จมูก,ปาก,เปลือกตา) 6-0 5-0,6-0
หนา (หนาผาก,แกม,คาง) 5-0,6-0 5-0,6-0
นิ้ว (นิ้วมือ/นิ้วเทา) 4-0,5-0 3-0,4-0
หนังศีรษะ,ลำตัว,รยางค,ฝามือ,ฝาเทา 4-0,5-0 3-0,4-0
ลำตัว หรือรยางคที่คอนขางตึงเชน 3-0,4-0 3-0,4-0
ใกลขอ หรือขามขอ
เยื่อบุชองปาก 4-0,5-0 NA
ลิ้น 3-0,4-0 NA
ขั้นตอนในการเย็บแผล
ก.การเตรียมผิวหนังสำหรับเย็บ
กอนการเย็บแผลควรมีการทำความสะอาดผิวหนังรอบๆ บริเวณที่จะเย็บดวยน้ำยาทำความ
สะอาดคลอเฮกซิ ด ี น กลู โ คเนต (chlorhexidine gluconate) หรื อ โพวิ โ ดนไอโอดี (povidone
iodine) ควรหลีกเลี่ยงการใชแอลกอฮอลเนื่องจากระคายเคืองตอผิวหนัง จากนั้นลางทำความสะอาด
แผลดวยน้ำเกลือพรอมทั้งตัดเนื้อที่ตายและเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากบาดแผลใหมากที่สุดกอนเย็บ
ข.การจับเข็มดวยคีมจับเข็ม (needle holder)
การจับคีมจับเข็มเย็บแผล ควรจับโดยใชปลายของนิ้วหัวแมมือและนิ้วนางใสในมือจับของ
holder และใชนิ้วชี้แตะประคองเปนจุดหมุนบริเวณตัว holder เพื่องายและสะดวกในการเย็บ1 ดัง
รูปภาพที่ 1

รูปภาพที่ 1 แสดงการจับ needle holder

แตหากเปน holder แบบยาวสามารถจับตัว holderอยูในอุงมือ โดยไมจำเปนตองสอดนิ้วเขาไปใน

หวงจับเพื่อความสะดวกในการเย็บ ดังรูปภาพที่ 2

รูปภาพที่ 2 แสดงการจับเข็มโดยให needle holder อยูใ นอุงมือ

การจับเข็มสำหรับเย็บแผลควรใชปลาย needle holder จับ ตำแหนง 2/3 ของเข็ม

 รูปภาพที่ 3 แสดงการจับเข็ม
การปกเข็มควรปกตั้งฉากกับเนื้อเยื่อ7 ที่จะเย็บเพื่อใหทางเขาของเข็มทำลายเนื้อเยื่อนอยที่สุด
และใหขอบแผลยกขึ้นเล็กนอย ความลึกและความโคงของเข็มขึ้นอยูกับวิธีการเย็บแตละชนิด

รูปภาพที่ 4 แสดงการปกเข็มบนผิวหนังโดยการปกตั้งฉากกับผิวหนัง

โดยทั่วไปแลวการเย็บขอบแผลควรมีลักษณะเหมือนภาพสะทอนกระจก2 คือลึกและกวาง
เทากัน โดยความกวางของการเย็บแตละคำควรเทากับระยะหางระหวางการเย็บแตละstitch

รูปภาพที่ 5 แสดงการเย็บแผลที่เหมาะสมโดยระยะหางระหวางการเย็บแตละคำควรเทากับความ
กวางของการเย็บ
เทคนิคการเย็บรูปแบบตางๆ
1. การเย็บแบบธรรมดา (simple suture) เปนการเย็บปดผิวหนังโดยการตักเข็มตั้งฉากจากผิวหนังที่
ขอบแผลดานหนึ่งหมุนขอมือตามความโคงของเข็มใหปลายเข็มออกที่ใตกวาชั้น dermis ของแผล
และ ปกเข็มที่ระดับเดียวกันของของแผลดานตรงขามแลวหมุนใหปลายเข็มขึ้นมาบนผิวหนังของขอบ
แผลแลวจึงผูกปม หากผูกปมแนนเกินไปจะทำใหเนื้อเยื่อขาดเลือดไดมาก ในการเย็บควรตักเนื้อเยื่อ
ดานลางของแผลกวางดานบนเนื่องจากเพื่อใหขอบแผลพลิกออกมาเล็กนอยโดยไมมวนลงไปในแผล
จะทำใหแรงตึงเกิดขึ้นดานลางของแผลมากกวาดานบน ลดการเกิดรอยบุมของแผลเปนได สามารถ
เย็บไดทั้งเปนคำ ๆ แลวตัดไหม (interrupted) หรือ เย็บติดตอกัน (continuous) ไปเลยแลวคอยผูก
ไหมที่คำสุดทายของการเย็บก็ได ดังรูปภาพที่ 6

รูปภาพที่ 6 แสดงการเย็บแผลแบบ simple suture

2. การเย็บแบบเวอรติคอลแมทเทรส (vertical mattress) เปนรูปแบบการเย็บที่แปรผันมาจาก

simple interrupted stitch นิยมใชในแผลที่มีแรงตึงคอนขางสูงซึ่งปากแผลมีโอกาสมวนกลับเขาไป
ในแผลไดมาก8,9 การเย็บแบบนี้จะชวยยกขอบปากแผลขึ้นเล็กนอย โดยประกอบดวยการตักเนื้อเยื่อ
ชั้นลึกระหวางขอบแผลทั้ง 2 ขาง หลังจากนั้นตักกลับเฉพาะผิวหนังชั้นบนบริเวณชิดขอบแผล
(รูปภาพที่ 7) การเย็บแบบนี้จะชวยปดชองวางระหวางแผลไดดี และ ลดแรงตึงของแผล ขอเสียคือเกิด
แผลเปนไดงาย แนะนำใหตัดไหมภายใน 5-7 วัน

รูปภาพที่ 7 แสดงการเย็บแผลแบบ vertical mattress

3. การเย็บแบบฮอริซอนทรัลแมทเทรส (horizontal mattress) ทำไดโดยการปกเข็มจากดานหนึ่ง
หางจากขอบของแผลประมาณ 5 มม. - 1 ซม. แลวตักขึ้นที่ขอบแผลอีกดานหนึ่ง จากนั้น ปกกลับจาก
ขอบแผลขางเดิมหางจากรูที่เข็มออกประมาณ 5 มม. - 1 ซม. แลวขึ้นที่ขอบแผลขางตรงขามหางจาก
รูเข็มแรกที่ปก 5 มม. - 1 ซม. ดังรูปภาพที่ 8 ควรตองระวังตอนผูกปมไมใหแนนเกินไปจะทำให
เนื้อเยื่อขาดเลือดไดมาก

รูปภาพที่ 8 แสดงการเย็บแผลแบบ horizontal mattress

4. การเย็บแบบฮาลฟเบอรรี่ (half buried horizontal suture) ใชสำหรับการเย็บแผลที่ขาดแบบมี
แผนเนื่อเยื่อปะปลูก (flap) ซึ่งการเย็บแบบทั่วไปอาจทำใหปลายของแผนเนื่อเยื่อปะปลูกนั้นขาดเลือด
ไดงาย ประกอบดวยการเย็บแบบฮอริซอนทรัลแมทเทรส รวมกับการเย็บชั้นผิวหนังแท (dermal skin
suture) เพื่อดึงแผนเนื่อเยื่อปะปลูกเขาสูมุมขอบแผล ทำไดโดยการปกเข็มจากดานบนขอบแผลดานที่
ไมใชแผนเนื้อเยื่อปะปลูกใหปลายเข็มออกที่ชั้นหนังแทหรือต่ำกวาหนังแทเล็กนอย จากนั้นปกเข็ม
แนวขนานกับผิวหนังในชั้นหนังแทหรือต่ำกวาหนังแทเล็กนอยในระดับเดียวกับที่ปลายเข็มออกบริเวณ
ชิ้นเนื้อเยื่อปะปลูกสุดทายตัดเข็มจากชั้นหนังแท หรือต่ำกวาใหปลายเข็มขึ้นที่ขอบแผลอีกฝง แลวผูก
ปม ปมไหมจะอยูดานบนผิวหนังฝงที่ไมใชแผนเนื้อเยื่อปะปลูก ดังรูป

รูปภาพที่ 9 แสดงการเย็บแผลแบบฮาลฟเบอรรี่
5. การเย็บแบบชั้นใตหนังกำพรา (subcuticular dermal suture) เปนการเย็บในชั้น dermis และ
ชั้น subcutaneous เพื่อปดแผลโดยหวังผลดานความสวยงามดวย นิยมเย็บดวยไหมละลาย ทำได
โดยการปกเข็มใชปากคีบดึงยกเนื้อเยื่อดานที่จะเย็บขึ้นและตักเข็มจากเนื้อเยื่อชั้น subcutaneous
แลวหมุนมือตามความโคงของเข็มใหปลายเข็มโผลที่ชั้นdermis ฝงเดียวกัน จากนั้นปกเข็มที่ dermis
 ของขอบแผลฝงตรงขามในแนวขนานกับชั้น epidermisแลวหมุนตามความโคงของเข็มใหปลายเข็ม
โผลที่ชั้นsubcutaneous ตรงกับรูเข็มแรก เมื่อผูกปม ปมไหมจะอยูดานลางของแผลไมมีไหมโผลที่
ผิวหนัง ดังรูป

รูปภาพที่ 10 แสดงการเย็บแผลแบบชั้นใตหนังกำพรา

6. การเย็บแบบล็อค (lock stitch suture) เปนการเย็บแบบตอเนื่องแลวนำไหมที่เย็บเขาไปลอคใน

การเย็บแตละคำดวย มักใชในการเย็บลำไส หรือใชเย็บที่ผวิ หนังกรณีที่ตองการหยุดเลือด ดังรูป

รูปภาพที่ 11 แสดงการเย็บแผลแบบล็อค
7. การเย็บแบบเลมเบิรต (Lembert stitch) นิยมใชเปนการเย็บแบบฝง (inverting suture) สำหรับ
การเย็บลำไสโดยเย็บชั้นเยื่อลื่อม (serosa) เพื่อหุมรอบรอยเย็บแรกอีกที ทำไดโดยตักเข็มเฉพาะชั้น
เยื่อเลื่อมและชั้นกลามเนื้อ (muscularis) โดยระวังไมใหตักทะลุไปถึงชั้นเยื่อบุ (mucosa) แลวขามไป
ตักแบบเดียวกันในฝงตรงขาม ดังรูป
 รูปภาพที่ 12 แสดงการเย็บแผลแบบเลมเบิรต
8. การเย็บแบบถุง (purse string suture) เปนการเย็บแบบฝง โดยเย็บแบบตอเนื่องเปนวงกลม
รอบๆ ขอบแผลที่กลมโดยหวังผลใหไหมและขอบแผลมุดเขาไปอยูดานในหลังผูกปม นิยมใชในการ
เย็บเพื่อมวนตอของไสติ่งในการผาตัดไสติ่ง ดังรูป

รูปภาพที่ 13 แสดงการเย็บแผลแบบถุง
9. การเย็บแบบยึดตึง (Retention suture) เปนการเย็บเพื่อเสริมความแข็งแรงของแผล นิยมใชในการ
เย็บปดหนาทองสำหรับแผลทีม่ ีแรงตึงมากโดยใชเข็มเบอรใหญตักจากผิวหนังผานชั้นกลามเนื้อและ
พังผืด (fascia) โดยไมทะลุเยือ่ บุชองทอง แลวขามไปตักที่ตำแหนงเดียวกันในขอบแผลขางตรงขาม ใน
การผูกปมนิยมใสยางรองเพื่อกันแรงกดบาดบริเวณผิวหนัง มีการศึกษาพบวาสามารถชวยลดการเกิด
แผลผาตัดติดเชื้อได10,11 ในดังรูปภาพที่ 14

รูปภาพที่ 14 แสดงการเย็บแผลแบบยึดตรึง
สรุป
การเย็บแผลถือเปนหัตถการที่สำคัญอยางหนึ่งซึ่งผูเย็บตองใสใจในรายละเอียดทั้งชนิดของแผลที่เย็บ
การทำความสะอาดบาดแผลกอนการเย็บ การเลือกชนิดและขนาดของไหมเย็บใหเหมาะสม และ วิธีการเย็บที่
เหมาะสม เพื่อใหแผลติดตามที่คาดหวัง และไมเกิดการแยกของแผลผาตัดในภายหลังได แตทั้งนี้ ในบางกรณี
แมจะเลือกกระบวนการเย็บที่เหมาะสมทีส่ ดุ แลวก็มีโอกาสเกิดแผลแยกไดหากตัวผูปวยมีภาวะที่ไมเหมาะสม
เชนทุพโภชนาการ มีภูมิคุมกันบกพรอง หรืออาจเปนจากปจจัยที่ตัวแผลเองมีการปนเปนมากจนหากเย็บปดแต
แรกก็อาจทำใหเกิดการติดเชื้อของแผลผาตัดและเกิดแผลแยกตามมาได การเย็บแผลจึงจำเปนตองพิจารณาให
เหมาะสมในผูป วยแตละราย

เอกสารอางอิง

1. Desiree Ratner M. Suturing Techniques Technique: medscape; 2020 [updated May 5,2020.
Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1824895-technique.
2. Cline DM. Chapter 10. Methods for Wound Closure. In: Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD,
Handel DA, Thomas SH, editors. Tintinalli's Emergency Medicine Manual, 7e. New York, NY: The
McGraw-Hill Companies; 2012.
3. Education Om. Common suture materials and suggested indications for their use:
Oxfordmedicaleducation.com; July 31,2015 [updated July 31,2015. Available from:
https://oxfordmedicaleducation.com/clinical-skills/procedures/common-suture-materials-and-
suggested-indications-for-their-use/.
4. Weitzul S, Taylor RS. Chapter 16 - Suturing Technique and Other Closure Materials. In: Robinson
JK, Sengelmann RD, Hanke CW, Siegel DM, Bhatia AC, Rohrer TE, editors. Surgery of the Skin.
Edinburgh: Mosby; 2005. p. 225-44.
5. Dart AJ, Dart CM. 7.38 Suture Material: Conventional and Stimuli Responsive☆. In: Ducheyne P,
editor. Comprehensive Biomaterials II. Oxford: Elsevier; 2017. p. 746-71.
6. McNamara R DM. Laceration repair with sutures, staples, and wound closure tapes. In: King C HFE,
Wolters Kluwer, editor. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd ed. Lippincott Williams
& Wilkins: Philadelphia; 2008. p. 1005.
7. Program EEaESC. Basic surgical skills World Health Organization: World Health Organization; [cited
2021 18/12/2021]. Available from: www.who.int/surgery/publication/s16383e.pdf.
8. Zuber TJ. The mattress sutures: vertical, horizontal, and corner stitch. Am Fam Physician.
2002;66(12):2231-6.
9. Lloyd JD, Marque MJ, 3rd, Kacprowicz RF. Closure techniques. Emerg Med Clin North Am.
2007;25(1):73-81.
10. Ito E, Yoshida M, Suzuki N, Imakita T, Tsutsui N, Ohdaira H, et al. Prophylactic retention suture for
surgical site infection: a retrospective cohort study. Journal of Surgical Research. 2018;221:58-63.
11. Robert M. Zollinger J, MD, FACS,E. Christopher Ellison, MD, FACS. ZOLLINGER’S ATLAS OF
SURGICAL OPERATIONS. 9th, editor: Th e McGraw-Hill Companies, Inc; 2011. 514 p.