TS.BS.

TRẦN ĐĂNG KHOA

GIẢI PHẪU MŨI

ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH, THẨM MỸ
(Sách chuyên khảo)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

1
2
 LỜI NÓI ĐẦU

Phẫu thuật tạo hình mũi được xây dựng trên cơ sở phẫu
thuật tái tạo mũi. Xuất phát từ nguồn gốc ban đầu là phẫu thuật
tăng cường (tái cấu trúc), phẫu thuật tạo hình mũi sau đó trở
thành một kỹ thuật làm giảm bớt, và đã hoàn tất chu trình đầy đủ
về vai trò kép hiện tại trong cả việc giảm và tăng thêm cho cấu
trúc tháp mũi. Roger và Eisenberg đã đề xuất những đánh giá
toàn diện về lịch sử của ngành phẫu thuật tạo hình mũi. Những
kỹ thuật của Ấn Độ về phẫu thuật tái tạo mũi bắt đầu với
Sushruta vào năm 500 trước công nguyên, tiếp tục phát triển
trong thời Alexander đại đế ở Ấn Độ năm 327 trước công
nguyên, và sau đó suy yếu dần vào thời Mohammedan năm 997
sau công nguyên. Kiến thức của người Ấn Độ về phẫu thuật tạo
hình mũi được ghi lại trong những bản viết tay Sanskrit, nhưng
học giả phương Tây không quan tâm đến những văn bản này
cho đến khi người Anh đến Ấn Độ vào thế kỷ 18. Những thợ
gốm đất sét huyền thoại của Satra, Ấn Độ đã thực hành phương
pháp của Sushruta để tái tạo mũi, và khi những kỹ thuật cổ xưa
này được dịch sang tiếng Anh, phẫu thuật tạo hình mũi cuối
cùng cũng được biết đến trong cộng đồng y khoa châu Âu.
Hai phẫu thuật viên người Đức, von Graefe và Dieffenbach,
đã có những đóng góp đáng kể vào sự phát triển của ngành phẫu
thuật tạo hình mũi. Carl von Graefe (1787-1840) cho xuất bản
một cuốn sách 208 trang về phẫu thuật tạo hình mũi vào năm
1818. Johann Dieffenbach (1794-1847), học trò của von Graefe
về phẫu thuật ở Berlin và năm 1845 ông xuất bản ấn phẩm
Operative Chirurgie khoảng 100 trang về tái cấu trúc mũi với
vạt da. Dieffenbach là người đầu tiên mô tả sự chuyển tiếp lên
trán của một phần làm từ khiếm khuyết mũi. Von Graefe và

3
Dieffenbach đã thông suốt các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình mũi
của người Ấn Độ và Tagliacotian.
Tiếp cận từ mũi trong phẫu thuật tạo hình mũi được đưa ra
bởi John O Roe (1848-1915), một bác sĩ tai mũi họng Mỹ, đã
trình bày 5 trường hợp trong cộng đồng Y khoa ở New York
năm 1887. Trong bài báo thứ hai của ông năm 1891, Roe mô tả
phẫu thuật thẩm mỹ cắt bớt mũi bằng cách lấy bớt xương và sụn
sống mũi qua đường trong mũi.
Năm 1898, Jacques Joseph ở Berlin đã tiên phong trong
phẫu thuật tạo hình mũi hiện đại với bài báo đầu tiên của ông.
Kỹ thuật của ông là lấy phần chữ V của sống mũi qua vết cắt
ngoài, bao gồm da, xương, sụn, niêm mạc, phần dày nhất cánh
mũi, và một phần nêm từ phần dưới của vách ngăn. Joseph phân
tích và phân loại những dị dạng khác nhau của mũi và giới thiệu
nhiều quy trình phẫu thuật chỉnh sửa dị dạng. Sách giáo khoa
của ông gồm hai cuốn về phẫu thuật thẩm mỹ mũi được xuất bản
năm 1928 và 1931, và vài năm sau kiến thức của ông được đưa
đến những nước nói tiếng Anh nhờ Joseph Safian và Gustave
Aufricht.
Riêng tại Việt Nam, với đặc tính chủng tộc dân châu Á mũi
tẹt, đầu mũi to, cánh mũi loe rộng, nên nhu cầu phẫu thuật thẩm
mỹ mũi ngày càng tăng. Nhưng trên thực tế, để có chiếc mũi đẹp
thoả mãn sự giao thoa ba yêu cầu là (1) sự hài lòng của chính
bệnh nhân, (2) sự hài lòng của chính bác sĩ phẫu thuật về tính
thẩm mỹ cũng như chuyên môn kỹ thuật và (3) sự chấp nhận
rộng rãi trong cộng đồng người bệnh đang sống. Đó là một việc
không hề dễ dàng đối với phẫu thuật viên, do đó đòi hỏi người
bác sĩ phẫu thuật viên phải có kiến thức giải phẫu chuyên sâu và
ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi từ giải phẫu
đại thể, vi thể, kiến thức động học, sinh lý mũi, mà còn phải có

4
kiến thức nhân trắc thẩm mỹ mũi để sau khi phẫu thuật xong
bệnh nhân có được chiếc mũi hài hoà trên khuôn mặt và được
trong cộng đồng bệnh nhân chấp nhận.
Xuất phát từ nhu cầu trên, qua quá trình nghiên cứu giải
phẫu đại thể trên thi thể, khảo sát mô học cấu trúc mũi, kết hợp
đo nhân trắc mũi với siêu âm và cũng như kinh nghiệm thực tế
khi hành nghề phẫu thuật thẩm mỹ mũi, tôi biên soạn cuốn sách
này đúc kết từ quá trình trên với 6 chương sau: (1) Nhân trắc
mũi và một số tiêu chuẩn để có được một chiếc mũi hài hoà trên
khuôn mặt cũng như được cộng đồng chấp nhận, (2) Giải phẫu
kinh điển mũi theo các sách giáo khoa hiện tại, (3) Giải phẫu
ứng dụng các lớp tháp mũi, (4) Giải phẫu ứng dụng phần cố
định mũi, (5) Giải phẫu ứng dụng phần di đọng tháp mũi và
chương (6) Giải phẫu hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi và động học
mũi. Hy vọng các kiến thức cũng như kết quả nghiên cứu một
phần nào làm thoả mãn nhu cầu của bạn đọc.
Xin chân thành cảm ơn các Chư Vị đã cống hiến thân xác
cho y học, các bệnh nhân được xem như những người Thầy
thầm lặng và các Thầy Cô, bạn bè đã dạy dỗ tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu, và hành nghề y.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 06 tháng 6 năm 2019
TS.BS. TRẦN ĐĂNG KHOA
Giảng viên Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

5
6
 MỤC LỤC
Lời nói đầu 3
Chương 1. Nhân trắc mũi trên người Việt 11
1. Đặc điểm các mốc, kích thước và chỉ số nhân
trắc mũi 11
1.1. Các mốc nhân trắc mũi mặt 11
1.2. Các kích thước nhân trắc mũi 15
1.3. Các chỉ số nhân trắc mũi 19
2. Các phương pháp đo nhân trắc mũi và đánh giá mũi
qua các chỉ số nhân trắc 22
2.1. Các phương pháp đo nhân trắc mũi 22
2.2. Đánh giá mũi qua các chỉ số nhân trắc 25
3. Các kích thước, chỉ số nhân trắc mũi trên người việt
và tiêu chuẩn mũi đẹp 37
3.1. Giá trị bình thường của các kích thước và góc
nhân trắc trên khuôn mặt 37
3.2. Tiêu chuẩn của chiếc mũi đẹp 54
3.3. Phân tích đường viền ngoài mũi 66
Chương 2. Đặc điểm giải phẫu kinh điển tháp mũi 77
1. Đặc điểm giải phẫu khung xương, sụn tháp mũi 77
1.1. Khung xương mũi 80
1.2. Sụn tháp mũi 81
2. Đặc điểm cơ vùng tháp mũi 83
2.1. Cơ mảnh khảnh (m.procerus) 83
2.2. Cơ mũi (m.nasalis) 83

7
 2.3. Cơ hạ vách mũi (m.depressor septi) 84
2.4. Cơ nâng môi trên cánh mũi (m.lavator labii
superioris alaeque nasi) 84
3. Đặc điểm mạch máu vùng tháp mũi 85
4. Đặc điểm thần kinh vùng tháp mũi 86
Chương 3. Đặc điểm giải phẫu đại thể và vi thể các lớp
vùng tháp mũi 88
1. Đặc điểm chung các lớp vùng tháp mũi 88
1.1. Đặc điểm giải phẫu các lớp che phủ khung xương
sụn tháp mũi 88
2. Giải phẫu ứng dụng các lớp vùng tháp mũi
trong phẫu thuật 101
2.1. Độ dày da và mô dưới da 101
2.2. Giải phẫu ứng dụng lớp mỡ gian vòm trong
phẫu thuật 102
2.3. Lớp SMAS mũi 103
2.4. Màng xương 104
Chương 4. Đặc điểm giải phẫu phần cố định tháp mũi
ứng dụng trong phẫu thuật 108
1. Đặc điểm giải phẫu phần cố định tháp mũi 108
1.1. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng xương mũi 109
1.2. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng sụn mũi bên 110
1.3. Các sụn phụ 114
2. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng gốc mũi 115
2.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan gốc mũi với các
cấu trúc xung quanh 115

8
 2.2. Đặc điểm giải phẫu vi thể vùng gốc mũi 119
3. Cấu tạo van mũi trong 123
4. Ứng dụng giải phẫu phần cố định tháp mũi
trong phẫu thuật 126
4.1. Sụp lõm sống mũi 127
4.2. Chỉnh hình sống mũi gồ 129
4.3. Đặt chất liệu nhân tạo nâng cao sống mũi 132
Chương 5. Đặc điểm giải phẫu phần di động tháp mũi
ứng dụng trong phẫu thuật 135
1. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng sụn cánh mũi lớn 135
1.1. Trụ trong 136
1.2. Trụ giữa 138
1.3. Trụ ngoài 151
2. Quan điểm kiềng ba chân và khái niệm cung M 155
2.1. Quan điểm kiềng ba chân (Tripod concept) 156
2.2. Khái niệm cung M (M-arch concept) 157
3. Ứng dụng giải phẫu phần di động tháp mũi
trong phẫu thuật 160
3.1. Ứng dụng mô hình cung M 160
3.2. Ứng dụng giải phẫu trụ giữa, điểm đỉnh trong
phẫu thuật chỉnh hình đỉnh mũi 168
3.3. Tăng độ nhô đỉnh mũi 172
3.4. Giảm độ nhô đỉnh mũi 175
3.5. Xoay đỉnh mũi lên trên 177
3.6. Xoay đỉnh mũi xuống dưới 179
3.7. Chỉnh biến dạng trụ ngoài 181

9
Chương 6. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng hệ thống
nâng đỡ đỉnh mũi và cấu trúc động học đỉnh mũi 187
1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi 187
1.1. Mối quan hệ kiến trúc tự nhiên và tính ổn định
cấu trúc tháp mũi qua lực nén và lực căng (Tensegrity)
188
1.2. Cấu trúc tháp mũi 191
1.3. Chức năng đỉnh mũi 196
1.4. Điều chỉnh phần nâng đỡ đỉnh mũi
bằng phẫu thuật 196
1.5. Đặc tính các dây chằng gian vòm, gian trụ
và da sụn 204
2. Ứng dụng giải phẫu hệ thống nâng đỡ đỉnh mũi trong
phẫu thuật tạo hình mũi mới và lại 210
2.1. Tái cấu trúc lực căng và lực nén (Tensegrity)
nguyên thuỷ 210
2.2. Tái cấu trúc lực căng và lực nén (Tensegrity)
thứ cấp 217
3. Động học đỉnh mũi 221
3.1. Cử động của đỉnh mũi 221
3.2. Khả năng xoay lên trên của thùy đỉnh mũi
và đỉnh mũi 222
3.3. Khả năng trở về vị trí ban đầu của phần ngoài
lỗ mũi 224
3.4. Khả năng tụt vào trong của điểm đỉnh mũi 225

10
 Chương 1

NHÂN TRẮC MŨI TRÊN NGƯỜI VIỆT

1. ĐẶC ĐIỂM CÁC MỐC, KÍCH THƯỚC VÀ CHỈ SỐ NHÂN

TRẮC MŨI

1.1. Các mốc nhân trắc mũi mặt

 Điểm gốc mũi (nasion, ký hiệu n): là điểm giữa của hai rễ
xương mũi và khớp mũi trán.
 Điểm trán giữa gian mày (glabella, ký hiệu g): là điểm lồi
trước nhất của trán trên mặt phẳng giữa mặt.
 Điểm sellio (sellion, ký hiệu se): là điểm sâu nhất ở đáy
của góc mũi trán, thường nằm ở giữa nếp mí trên và lông mi.
 Điểm hàm trán (maxilofrontale, ký hiệu mf): là điểm nằm
ở nền của gốc mũi, ở phía trong hơn so với điểm khóe mắt
trong, nằm gần với bờ trong của xương ổ mắt (nơi tiếp khớp
giữa mỏm trán xương hàm trên và phần trán xương mũi).
 Điểm đỉnh mũi (tip point): là điểm nhô cao nhất của đoạn
vòm trụ giữa sụn cánh mũi lớn ở môi bên.
 Điểm cánh mũi (alare, ký hiệu al): là điểm ngoài nhất
trên đường cong của cánh mũi mỗi bên.
 Điểm giữa cánh mũi (ký hiệu al’): là hai điểm nằm hai
bên cánh mũi ở ngang mức điểm giữa của đường cong cánh mũi
mỗi bên, là vị trí được dùng để đo chiều dày cánh mũi.

11
  Điểm dưới cánh mũi (subalare, ký hiệu sbal): là điểm
thấp nhất của nền cánh mũi ở mỗi bên, nơi cánh mũi cắm vào
phần da của môi trên.
 Điểm đỉnh mũi trên da (pronasale, ký hiệu prn): là điểm
nhô nhất của đỉnh mũi (apex nasi), điểm này khó xác định nếu
đỉnh mũi phẳng và trong trường hợp đỉnh mũi chia đôi, thì điểm
giữa nhô ra nhất được chọn là điểm đỉnh mũi.
 Điểm dưới mũi (subnasale, ký hiệu sn): là điểm giữa của
góc tại nền cột trụ mũi (columella base), nơi mà bờ dưới của
vách ngăn và bề mặt của môi trên gặp nhau.
 Điểm nền cánh (alar curvature, ký hiệu ac): là chỗ bám
tận trên mặt của nền cánh mũi.
 Điểm cao nhất của cột trụ mũi (highest point of the
columella, hay gọi là điểm gãy cột trụ mũi của Daniel, ký hiệu
c’): là điểm trên cột trụ mũi ngang với mức bờ trên của lỗ mũi trước.
 Điểm dưới mũi trên cột trụ mũi (subnasale’, ký hiệu sn’):
là điểm tương ứng với điểm giữa của cột trụ mũi, nằm ở mép
ngoài cột trụ mũi và được dùng để đo chiều rộng của cột trụ mũi.
 Các điểm tận cùng trục lỗ mũi (terminal points of the
nostrils axis): là những điểm cao nhất và thấp nhất của mỗi lỗ mũi.
 Điểm giữa đường chân tóc (trichion, ký hiệu tn): là giao
điểm của đường chân tóc và đường giữa mặt.
 Điểm vertex (vertex, ký hiệu v): là điểm cao nhất của
đỉnh đầu khi đặt đầu ở mặt phẳng ngang Frankfort (FH). Điểm
vertex không tương ứng với điểm bregma, vốn là điểm giao
nhau của đường khớp dọc giữa và đường khớp vành của xương sọ.

12
  Điểm khóe mắt trong (endocanthion, ký hiệu en): là điểm
trong cùng của khóe mắt, điểm khóe mắt trong trên da nằm hơi
lệch ngoài so với điểm khóe mắt trong trên xương (MO).
Điểm khóe mắt ngoài (exocanthion, ký hiệu ex): là điểm
ngoài cùng của khóe mắt, điểm khóe mắt ngoài trên da nằm hơi
lệch trong so với điểm khóe mắt trong trên xương (LO).
 Điểm giữa đường gian môi (stomion, ký hiệu st): là nơi
tiếp xúc của hai môi tại đường giữa.
 Ụ cằm (pogonion, ký hiệu pg): là phần nhô ra trước nhất
của cằm.
 Đỉnh cằm (menton, ký hiệu m): là điểm thấp nhất của cằm.
 Điểm cằm (gnathion, ký hiệu gn): là giao điểm của đường
tiếp tuyến đi qua ụ cằm và đường tiếp tuyến đi qua đỉnh cằm.
 Điểm trên bình tai (tragion, ký hiệu tr): là điểm cao nhất
của bình tai.
 Điểm zygion (zy): là điểm ngoài nhất trên mỗi cung gò
má, được xác định bằng cách sờ bằng tay, trùng với điểm zygion
trên xương gò má.
 Đường giữa mặt: là đường thẳng đứng đi qua điểm giữa
đường chân tóc (tn), điểm đỉnh mũi trên da (prn), ụ cằm (Pg) và
chia mặt làm hai nửa [11, 24].
 Đường Frankfort: là đường thẳng nối từ đỉnh của thành
trên ống tai ngoài đến điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt,
đường này song song với mặt đất.

13
 Hình 1. Các điểm mốc nhân trắc mũi
(Nguồn: Theo Choe K.S. 2004)

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có sự thống nhất về cách gọi
tên các mốc nhân trắc và kích thước trên mũi ngoài, nhưng về
nguyên tắc chung, các mốc giải phẫu, kích thước và công thức
chỉ số mũi đều có định nghĩa dựa trên nền tảng kinh điển của tác
giả Farkas G. Leslie trong quyển “Anthropometry of the Head
and Face”. Vì thế khi diễn giải sang ngôn ngữ tiếng Việt trong
các luận án, các công trình nghiên cứu chưa có sự thống nhất, do
đó tôi sẽ tạm dịch sát nghĩa các mốc giải phẫu nhân trắc, các
kích thước, và công thức từ tiếng Anh sang tiếng Việt để dễ theo
dõi. Nếu có sự không thống nhất về thuật ngữ thì đó là do sự
khác biệt về diễn giải và dịch thuật. Việc xác định và đo đạc
chính xác các mốc này là rất quan trọng để lượng giá kết quả
thẩm mỹ của bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình mũi, tuy
nhiên thực tế ở Việt Nam phương pháp đo đạc này chưa được áp
dụng. Phẫu thuật đa phần mang tính chủ quan của từng phẫu
thuật viên, chưa thật sự dựa trên hiểu biết về các chỉ số này.

14
1.2. Các kích thước nhân trắc mũi
1.2.1. Một số kích thước nhân trắc mũi

 Khoảng cách gốc mũi (ký hiệu mf-mf): là khoảng cách

giữa hai điểm hàm trán (mf), tương ứng với vị trí bờ ngoài hai
xương chính mũi.
 Chiều cao mũi (height of the nose, ký hiệu n-sn): là
khoảng cách giữa điểm gốc mũi (n) và điểm dưới mũi (sn).
 Chiều dài sống mũi (length of the nasal bridge, ký hiệu n-
prn): là khoảng cách giữa điểm gốc mũi (n) và điểm đỉnh mũi
trên da (prn).
 Độ nhô đỉnh mũi (nasal tip protrution, ký hiệu sn-prn): là
khoảng cách giữa điểm dưới mũi (sn) và điểm đỉnh mũi trên da (prn).
 Chiều dài cánh (length of the ala, ký hiệu ac-prn): là
khoảng cách giữa điểm nền cánh (ac) và điểm đỉnh mũi trên da (prn).
 Chiều rộng mũi mô mềm (width of the soft nose, ký hiệu
al-al): là khoảng cách giữa hai điểm cánh mũi (al).
 Chiều rộng mũi giải phẫu (anatomical width of the nose,
ký hiệu ac-ac): là khoảng cách giữa hai điểm nền cánh (ac).
 Chiều rộng nền cánh mũi (ký hiệu sbal-sbal): là khoảng
cách giữa hai điểm dưới cánh mũi (sbal) ở hai bên.
 Chiều dày cánh mũi (ký hiệu al’-al’): là khoảng cách giữa
hai điểm giữa cánh mũi (al’).
 Chiều rộng của cột trụ mũi (width of the columella, ký
hiệu sn’-sn’): là khoảng cách giữa hai điểm dưới mũi trên cột trụ
mũi (sn’).

15
  Chiều dài cột trụ mũi (length of the columella, ký hiệu
sn-c’): là khoảng cách dọc theo mào cột trụ giữa điểm dưới mũi
(sn) và điểm cao nhất của cột trụ mũi (c’) ở mỗi bên.
 Góc hợp bởi hai trục của lỗ mũi trước: là góc hợp bởi hai
đường thẳng đi qua điểm thấp nhất và điểm cao nhất của lỗ mũi
ngoài ở mỗi bên.
 Góc của trục lỗ mũi với đường giữa: là góc hợp bởi
đường thẳng đi qua điểm thấp nhất và điểm cao nhất của lỗ mũi
ngoài ở từng bên và đường giữa.
 Góc giữa cánh - đỉnh - nền cột trụ mũi (alar - tip -
columellar base angle, ACT angle) là góc tạo bởi đường tiếp
tuyến với cánh mũi đi qua đỉnh mũi và đường tiếp tuyến với cột
trụ mũi.
 Góc đỉnh mũi (tip angle) là góc tạo bởi hai đường tiếp
tuyến với cột trụ mũi và sống mũi.
1.2.2. Một số kích thước nhân trắc trên khuôn mặt liên
quan đến mũi

 Chiều cao trán (forehead height, ký hiệu tr-n): là khoảng

cách từ điểm giữa đường chân tóc (tn) đến điểm gốc mũi (n).
 Chiều cao tầng mặt dưới (lower face height, ký hiệu sn-
gn): là khoảng cách từ điểm dưới mũi (sn) đến điểm cằm (gn).
 Chiều cao của calva (height of calva, ký hiệu v-tr): là
khoảng cách từ điểm vertex (v) đến điểm giữa đường chân tóc (tn).
 Khoảng cách gian khóe mắt trong (ký hiệu en-en): là
khoảng cách giữa hai điểm khóe mắt trong (en).
 Chiều rộng mặt (facial witdh, ký hiệu zy-zy): là khoảng
cách giữa hai điểm zygion (zy).

16
 Hình 2. Khoảng cách gian khóe mắt trong và chiều rộng mặt

(Nguồn: Theo Porter J.P. 2001)

 Góc mũi - cằm: là góc tạo bởi đường tiếp tuyến với sống
mũi và đường nối từ điểm đỉnh mũi trên da (prn) đến ụ cằm
(pogonion).

Hình 3. Cách xác định góc mũi - cằm

(Nguồn: Theo Zimbler M.S. 2015)

17
  Góc mũi - môi: là góc tạo bởi đường thẳng nối điểm
dưới mũi (sn) đến đường viền môi trên và đường tiếp tuyến với
cột trụ mũi. Góc này chủ yếu được dùng để đánh giá độ hếch
của đỉnh mũi (rotation).

Hình 4. Cách xác định góc mũi - môi

(Nguồn: Theo Zimbler M.S. 2015)

 Góc mũi - mặt: là góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua ụ trán
giữa gian mày với ụ cằm và đường tiếp tuyến với sống mũi.

Hình 5. Cách xác định góc mũi - mặt

(Nguồn: Theo Zimbler M.S. 2015)

18
  Góc mũi - trán: là góc tạo bởi đường nối từ ụ trán giữa
gian mày (G) với điềm nasion (n) và đường tiếp tuyến với sống mũi.

Hình 6. Cách xác định góc mũi - trán

(Nguồn: Theo Zimbler M.S. 2015)

1.3. Các chỉ số nhân trắc mũi

Chỉ số mũi là tỉ lệ phần trăm giữa bề rộng mũi và chiều cao mũi.
Tùy theo cách chọn mốc ta có các chỉ số mũi như sau:
 Theo Olivier, chỉ số mũi (al-al)*100/(n-sn) chia thành 7
loại sau:
+ Mũi cực kỳ hẹp: ≤ 39,9
+ Mũi rất hẹp: 40 - 54,9
+ Mũi hẹp: 55 - 69,9
+ Mũi trung bình: 70 - 84,9
+ Mũi rộng: 85 - 99,9
+ Mũi rất rộng: 100 - 114,9

19
 + Mũi cực kỳ rộng: ≥ 115
Theo Lê Việt Vùng ở nam là 74,6 và nữ 72,9 với p < 0,05,
Võ Trương Như Ngọc là 81 ở nam và 77,3 ở nữ, theo Choe K.S.
chỉ số này 69,0, Farkas L.G. là 61,4.
 Một chỉ số mũi khác, tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng mũi
mô mềm và chiều dài sống mũi (n-prn), chỉ số này ở người da
trắng là 70, ở phụ nữ Trung Quốc là 110, theo Choe K.S. là
82,3.
 Chỉ số chiều dài sống mũi với chiều cao mũi (n-prn x
100/n-sn), theo Farkas L.G. là 87,8, Choe K.S. chỉ số này 83,9,
chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh (al-al x
100/ac-prn), theo Farkas L.G. là 50,3, Choe K.S. là 59,6.
 Theo Powell ở người da trắng, chiều rộng mũi bằng 70%
chiều dài mũi (n-prn) và bằng khoảng cách gian khóe mắt trong
(en-en).

Hình 7. Tỉ lệ chiều dài mũi (b) so với chiều rộng mũi (a)
(Nguồn: Theo Yong Ju Jang. 2007)

20
  Theo Trần Tuấn Anh, thì tỉ lệ chiều rộng mũi so với
khoảng cách gian khóe mắt trung bình ở người Việt Nam là
1:1,15 lớn hơn tỉ lệ Powell.
 Tỉ lệ chiều ngang chóp so với chiều rộng mũi mô mềm
(al-al) ở người da trắng là 0,75, ở phụ nữ miền Nam Trung Quốc
là 0,60 ± 0,10.

Hình 8. Chiều ngang đỉnh mũi (a) so với chiều ngang

nền mũi (b) lý tưởng
(Nguồn: Theo Yong Ju Jang. 2007)

 Tỉ lệ chiều cao đỉnh mũi/chiều cao nền mũi là 1/3 ở

người da trắng. Tỉ lệ này ở phụ nữ miền Nam Trung Quốc theo
Sim và Chan là 0,50 ± 0,10.
 Theo John B. Tebbetts, thì độ nhô đỉnh mũi lý tưởng sẽ
bằng 0,67 chiều dài mũi.

21
Hình 9. Tỉ lệ lý tưởng độ nhô của đỉnh mũi (TP) và chiều dài mũi (RT)
(Nguồn: Theo John B. Tebbetts - 2009)

2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO NHÂN TRẮC MŨI VÀ ĐÁNH

GIÁ MŨI QUA CÁC CHỈ SỐ NHÂN TRẮC

2.1. Các phương pháp đo nhân trắc mũi

2.1.1. Đo trực tiếp
Là phương pháp cơ bản nhất trong phân tích những thay đổi
kích thước mô mềm bằng đo đạc trực tiếp, hạn chế của phương
pháp này là:
 Sự nhạy cảm của một số tổ chức phần mềm với việc đo
trực tiếp như mắt.
 Độ đàn hồi, độ dày và mật độ của tổ chức phần mềm.
 Lực ấn khi sử dụng dụng cụ đo đạc cũng ảnh hưởng đến
độ chính xác kết quả.

22
 Phần lớn các kích thước nhân trắc của khuôn mặt được đo
đạc theo phương pháp cổ điển đã được mô tả bởi các nhà nhân
chủng học, ngoài ra còn có một số cách cải tiến và một số cách
mới được đề cập đến. Các kích thước này thường là khoảng cách
hoặc là góc của cấu trúc. Khoảng cách là đoạn ngắn nhất giữa
hình chiếu của hai điểm mốc nhân trắc, hoặc đôi khi là chiều dài
giữa hai điểm mốc nhân trắc (được đo bằng thước dây mềm áp
sát bề mặt da từ điểm nhân trắc này đến điểm nhân trắc kia).
Góc được đo dưới dạng là độ chếch hoặc là góc đơn thuần, độ
chếch là tương quan giữa một đường hoặc một bề mặt so với
mặt phẳng đứng ngang hoặc mặt phẳng đứng dọc (đầu giữ ở tư
thế chuẩn FH); góc đơn thuần giữa hai cấu trúc là góc giữa hai
đường hoặc hai mặt phẳng tiếp tuyến với hai cấu trúc. Các kích
thước và góc nhân trắc này có thể là giá trị đơn hoặc giá trị cặp
của cấu trúc tương ứng ở hai bên phải và trái.
 Cách đo kích thước ngang
 Đầu ở tư thế thả lỏng.
 Dụng cụ đo: thước trượt (sliding caliper).
 Khoảng cách gốc mũi (mf - mf): đo chiều ngang của gốc
mũi ở ngang mức phía trên của đường gian khóe mắt (eye fissures).
 Chiều rộng mũi mô mềm (al-al): áp nhẹ hai cành của thước
kẹp vào điểm ngoài nhất trên da phần cánh mũi cánh mũi, không
dùng lực ép.
 Chiều rộng mũi giải phẫu (ac-ac): áp hai cành của thước vào
điểm ngoài cùng nhất nơi bờ cong của cánh mũi cắm vào nền mặt.
 Khoảng cách giữa hai điểm sbal-sbal: áp hai cành của thước
vào hai điểm trong nhất nơi nền cánh mũi cắm vào phần da môi
trên.
 Chiều rộng của cột trụ mũi (sn’-sn’): áp nhẹ hai cành của
thước vào điểm giữa của cột trụ mũi (sn’), không dùng lực ép.

23
  Cách đo kích thước hình chiếu
 Đầu ở tư thế thả lỏng.
 Dụng cụ đo: thước trượt.
 Chiều cao mũi (n-sn): đặt hai cành của thước vào điểm gốc
mũi (nasion) và điểm dưới mũi (subnasale) rồi xác định khoảng
cách này.
 Chiều dài sống mũi (n-prn): đặt hai cành của thước vào điểm
gốc mũi (nasion) và điểm đỉnh mũi trên da (pronasale) rồi xác định
khoảng cách này.
 Cách đo kích thước theo mặt phẳng dọc giữa
 Đầu ở tư thế ngửa, quan sát nền mũi từ dưới lên.
 Dụng cụ đo: thước trượt.
 Độ nhô đỉnh mũi (sn-prn): đặt hai cành của thước vào điểm
dưới mũi (subnasale) và điểm đỉnh mũi trên da, rồi xác định
khoảng cách này.
 Chiều dày của cánh mũi (al’-al’)
 Đầu ở tư thế ngửa, quan sát nền mũi từ dưới lên.
 Dụng cụ đo: thước trượt.
 Áp nhẹ hai cành của thước vào điểm giữa của từng cánh mũi
rồi xác định khoảng cách này, không dùng lực ép thước.
 Độ dốc của trục dọc lỗ mũi
 Đầu ở tư thế ngửa sao cho mặt phẳng giữa mặt (midface plase)
nằm thẳng đứng.
 Dụng cụ đo: Thước đo độ nghiêng lỗ mũi (Nostril inclination
protractor with level).
 Đặt thước nằm cố định ở nền mũi với điểm số 0 nằm trùng
với điểm thấp nhất của trục lỗ mũi, di chuyển thanh đo đến điểm
cao nhất của trục lỗ mũi và xác định góc này.

24
  Ở người da trắng khoẻ mạnh, trục dọc của hai lỗ mũi thường
hội tụ với nhau, ở một số chủng tộc khác hai trục này có thể phân kỳ.
 Góc
 Đầu ở tư thế thả lỏng.
 Dụng cụ đo: thước đo góc chuyên dụng dành cho mặt
(mulripurpose facial angle meter).
 Góc mũi trán: xác định bằng cách đặt một cành của thước
dọc theo trục dọc của sống mũi, cành còn lại áp vào bề mặt trán
phần phía dưới điểm glabella.
 Góc đỉnh mũi (nasal tip angle): xác định bằng cách đặt một
cành của thước dọc theo trục của cột trụ mũi, cành còn lại áp vào
trục dọc của sống mũi.
 Góc mũi môi: xác định bằng cách đặt một cành của thước
dọc theo trục của cột trụ mũi, cành còn lại áp vào da của môi trên.
2.1.2. Đo gián tiếp
Là phương pháp đo đạc chính xác dựa trên các bức ảnh
chuẩn được đưa ra vào những năm 1940. Cho đến nay, những
chuẩn hóa về vị trí khuôn mặt giúp cải thiện rất lớn độ tin cậy
của phương pháp này. Gavan và cộng sự chỉ ra những hạn chế
của việc dùng ảnh trong đo đạc gồm có những sai sót trong quá
trình chụp ảnh (sự biến dạng), ánh sáng và khoảng cách chụp.
Đã có những kỹ thuật được đưa ra để hạn chế tối đa những vấn
đề phát sinh. Và những chỉ số cần đo đạc có thể áp dụng cho
không gian hai chiều.

2.2. Đánh giá mũi qua các chỉ số nhân trắc

Theo Porter G.T., Hom và Marentette đánh giá mối tương
quan giữa mũi với khuôn mặt qua 8 bước trên mặt phẳng trán và
mặt phẳng đứng dọc (nhìn nghiêng).

25
2.2.1. Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng trán

 Chiều cao mặt đứng (bước 1)

Theo Porter G.T. và một số tác giả, thì Leonardo da Vinci
đã xác định được “tỉ lệ phân chia” của khuôn mặt người Hy Lạp
và Ai Cập cổ thành ba phần từ đường chân tóc (tr) đến điểm
nasion (n), từ điểm nasion đến điểm dưới mũi (sn), và từ điểm
dưới mũi đến điểm cằm (pg). Theo Farkas L.G., thì tỉ lệ 1/3 trên:
1/3 giữa: 1/3 dưới lần lượt là 61,9%: 50,8%: 64,9%; trong đó tỉ
lệ 1/3 giữa: 1/3 trên là 82,5%, tỉ lệ 1/3 trên với chiều cao toàn
mặt là 29,6% và 1/3 giữa: 1/3 dưới là 78,5%. Theo Porter J.P.
(2001), đưa ra tỉ lệ chiều cao mũi so với các tầng mặt theo hình sau:

Hình 10. Tỉ lệ chiều cao mũi so với các tầng mặt

(Nguồn: Theo Porter J.P. 2001)

Theo Prendergast P.M., Powell và Humphries nhận thấy

điểm (tr) không xác định chính xác ở bệnh nhân hói đầu, nên
phân tích các tầng mặt chỉ nên ở 1/3 giữa và 1/3 dưới, trong đó ở
1/3 giữa thì điểm (n) dễ xác định hơn điểm (g) vì thế tầng mặt
giữa nên tính từ điểm (n) đến điểm (sn) và cũng theo tác giả này

26
ở người Đông Á 1/3 giữa lớn hơn 1/3 trên và bằng 1/3 dưới, với
1/3 trên ít hơn 1/3 dưới. Theo Reis S.A.B. thì tỉ lệ 1/3 giữa: 1/3
dưới là 0,93, và Jain S.K. thì tỉ lệ 1/3 giữa: 2/3 dưới là 44,63%
và 1/3 dưới: 2/3 dưới là 55,37%. Theo Beltramini G.A., riêng
1/3 dưới chia thành 2 phần từ (sn) đến (st) chiếm 1/3 và 2/3 còn
lại từ (st) đến (gn), trong đó (pg) là điểm giữa (st) và (gn).
 Chiều rộng (bước 2)
Theo Porter G.T. và một số tác giả, đơn giản nhất chia mặt
thành 5 phần bằng nhau, mỗi phần bằng chiều rộng mắt. Ngoài
ra chiều rộng mặt trên (zy-zy) là 122mm, Porter J.P. là 130mm,
theo Ngeow W.C. là 136,3mm, Farkas L.G. là 128,8mm, chiều
rộng liên thái dương (ft-ft) là 111mm, Nguyễn Quang Quyền
nam là 92,4mm, nữ là 91,1mm, chiều rộng mặt dưới (go-go) là
110mm, Nguyễn Quang Quyền (go-go) nam là 76mm, nữ là
74mm, theo Võ Trương Như Ngọc (zy-zy) là 142mm (nam) và
136mm (nữ). Đánh giá mũi theo chiều rộng qua các chỉ số chiều
rộng mũi với chiều rộng mặt trên (al-al×100/zy-zy), theo Farkas
L.G. là 24,2%, còn theo Porter J.P. thì al-al = 0,25(zy-zy) chiếm
9,3%, al-al > 0,25(zy-zy) chiếm 88,9% và al-al < 0,25(zy-zy)
chiếm 1,9%.
 Sự cân đối khuôn mặt qua đường giữa (bước 3)
Đường giữa mặt là đường thẳng đứng đi qua các điểm (tr),
(n), (prn), (sn), (pg) và chia khuôn mặt thành 2 nửa, dùng để
đánh giá sự cân xứng các cấu trúc trên khuôn mặt.
2.2.2. Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng đứng dọc
Đảm bảo vị trí đầu bệnh nhân chuẩn bằng đường thẳng
Frankfort từ đỉnh trên ống tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt, song
song với nền nhà.

27
  Chiều cao mặt đứng (bước 4): Đánh giá lại giống như bước 1
 Đánh giá phần nhô giữa mặt (bước 5)
Theo Porter G.T., Farkas L.G., đánh giá tương quan giữa vị
trí mặt giữa với mặt trên, bằng đường dọc chuẩn giữa mặt kẻ từ
điểm (g) đến (sn) hợp với đường Frankfort 1 góc 85 - 920, nếu
đường dọc chuẩn ngã ra trước nhiều thì tầng mặt giữa nhô ra,
nếu ngã sau thì được gọi là mặt lõm. Độ nghiêng tầng mặt trên
là 2,40 ở nam và 1,70 ở nữ.
 Đánh giá vị trí tầng mặt dưới (bước 6)
Theo Porter G.T., Farkas L.G., vị trí tầng mặt dưới so với
tầng mặt trên bằng cách kẻ 1 đường từ điểm (sn) đến (pg) tạo 1
góc khoảng 100 mở ra sau so với đường dọc chuẩn, nếu ụ cằm
nằm ở trước thì gọi là vẩu, ở sau là lẹm. Độ nghiêng của tầng
mặt dưới là 10,60 ở nam và 13,30 ở nữ.
 Đánh giá vị trí mũi môi cằm (bước 7)
Theo Porter G.T. thì Ricketts đưa ra khái niệm về đường
thẩm mỹ E (đường mũi cằm) từ đỉnh mũi đến điểm nhô nhất của
cằm (pg) để mô tả tương quan môi miệng với các cấu trúc lân
cận. Cả 2 môi nằm sau đường này với khoảng cách môi trên gấp
2 lần khoảng cách môi dưới, theo Patnaik V.V.G., Zimbler M.S.
đường này cách môi dưới 2mm và môi trên 4mm, theo Trần
Tuấn Anh, thì 80% cả hai môi hoặc một trong hai môi trùng
hoặc ở trước đường mũi cằm. Vị trí trước sau 2 môi được đánh
giá bằng đường H của Holdaway, bắt đầu từ điểm (pg) lý tưởng
tạo góc 100 ra phía trước với đường (pg-g), vị trí 2 môi sẽ chạm
đường này.
2.2.3. Đánh giá mũi trên khuôn mặt (bước 8)

 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi

28
 Bảng 1. Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi
Chiều
Chiều Chiều
Chiều dài
rộng mũi rộng mũi
Tác giả cao mũi sống
mô mềm giải phẫu
(n-sn) mũi
(al-al) (ac-ac)
(n-prn)
Nam: Nam: Nam:
Nam: 32,8
Farkas L.G. 54,8 50,0 34,9
Nữ: 30,5
Nữ: 50,6 Nữ: 44,7 Nữ: 31,4
Nam: Nam:
Anderson K.J. 58,1 49,2
Nữ: 56,3 Nữ: 46,3
Nam: Nam:
Ngeow W.C. 51,6 41,0
Nữ: 51,4 Nữ: 37,3
Choe K.S. 51,8 43,5 29,9
Duskova M. 45,5 34,7
Nam: Nam: Nam:
Lê Việt Vùng 49,7 45,3 37,2
Nữ: 48,4 Nữ: 44,9 Nữ: 35,4
Nam: Nam: Nam:
Nam: 29,2
Lê Gia Vinh 45,4 38,8 39,0
Nữ: 27,4
Nữ: 42,5 Nữ: 36,1 Nữ: 36,7
Nam: Nam: Nam:
Nam: 40,9
Nguyễn Thành Nhân 45,5 39,8 40,4
Nữ: 38,1
Nữ: 44,3 Nữ: 39,3 Nữ: 36,3

 Độ nhô đỉnh mũi

Mặt nghiêng đặc trưng bởi độ lồi của da và mũi môi cằm,
theo Zimbler M.S. ghi nhận độ cong và độ nhô đỉnh mũi là các

29
thông số quyết định tính thẩm mỹ mũi, độ cong thường nằm dọc
theo cung của đường tròn có tâm là lỗ ống tai ngoài, độ cong
này (hay còn gọi vòng tròn Baud) tăng ở phần trên cung và giảm
bớt đi dọc theo phần dưới cung. Theo El-Hadidy M. và một số
tác giả, nhận thấy độ nhô mũi người Ai Cập và châu Á ít nhô
hơn người da trắng.

Hình 11. Khảo sát độ nhô của đỉnh mũi

Vòng tròn Baud có tâm là ống tai ngoài

(Nguồn: Theo Simons R.L. 2004)

Đánh giá độ nhô đỉnh mũi qua các chỉ số sau:

 Góc mũi mặt
Là góc tạo bởi đường tiếp tuyến qua ụ trán giữa gian mày
với ụ cằm và đường tiếp tuyến với sống mũi.

30
Bảng 2. Góc mũi mặt giữa các tác giả trên các chủng tộc khác nhau

Nghiên cứu các tác giả trên từng chủng tộc Góc mũi mặt

Da trắng 360 - 400

Porter J. P.
Trung Quốc 36,40

Farkas L.G. Da trắng 360

Jang D. Hàn Quốc 30 - 400

Choe K.S. Hàn Quốc 32,30

Trần Tuấn Anh Việt Nam 320

 Tỉ số Baum
Theo Prendergast P.M. thì tỉ số Baum, kẻ đường thẳng đứng
từ điểm gốc mũi xuống giao cắt vuông góc với đường thẳng
ngang kẻ từ điểm pronasale, điểm giao nhau tại rãnh cánh mũi, tỉ
số lý tưởng giữa đường thẳng đứng và ngang là 2:1; theo Trần
Tuấn Anh là 3,48; theo Choe K.S. là 2,9. Cách đo này làm hình
chiếu đỉnh mũi tăng quá mức do đó Powell và Humphreys
(1984) thay đổi bằng cách kéo dài đường thẳng đứng từ điểm
gốc mũi đến đỉnh của góc mũi môi, khi đó tỉ số này là 2,8:1; tuy
nhiên phương pháp này vẫn không lưu ý đến chiều dài cánh mũi
ảnh hưởng đến hình chiếu đỉnh mũi. Theo Simons (1982), độ
nhô đỉnh mũi bằng với chiều dài môi trên, tuy nhiên phương
pháp này bị chỉ trích bởi vì tỉ lệ lý tưởng 1:1 này làm ngắn đi
chiều dài từ điểm dưới mũi đến điểm pronasale và chiều dài môi
trên rất thay đổi theo từng người, theo Choe K.S.
 Tỉ số Goode

31
 Goode sử dụng một tam giác vuông với 2 đỉnh là điểm gốc
mũi và điểm pronasale với điểm còn lại vuông góc 900 tại rãnh
nếp cánh mũi, tỉ lệ này là 0,55 - 0,60, Ghavani A., Sajjadian A.,
Byrd H.S. hay phương pháp Byrd là 0,67; Trần Tuấn Anh là 0,5,
phương pháp này thông dụng phổ biến cho đến nay. Theo Jang
D., thì tỉ lệ này nên điều chỉnh lại thành 0,6 trên người châu Á
và cũng theo tác giả này thì tỉ số Goode, góc mũi mặt và góc
cánh đỉnh cột trụ mũi là lý do chính khiến bệnh nhân đi phẫu
thuật thẩm mỹ.
 Tỉ số Crumley
Năm 1958, Crumley và Lanser đề nghị thêm 2 phương pháp
là Crumley 1 và 2 bổ sung cho những thiếu sót trước đó bởi vì
đã sát nhập môi trên và cằm thành một mà những cấu trúc này
ảnh hưởng đến vẻ bề ngoài nhìn nghiêng của tháp mũi. Crumley
1 là tỉ số giữa chiều dài từ gốc mũi đến điểm da môi trên (ls)
(đường AB) với chiều dài đường thẳng kẻ từ đỉnh mũi (đường
CD) vuông góc với nó, tỉ số này là 3,53. Theo Bafaqeeh S.A.
trong một nghiên cứu đánh giá hiệu quả kỹ thuật tạo hình đỉnh
mũi qua tỉ số độ nhô đỉnh mũi (NTP) dựa vào Crumley &
Lanser nhưng khi đó NTP=CD/AB và tác giả so sánh tỉ số này
trước mỗ là 0,21 và sau mỗ cải thiện 0,26 bằng cách ghép trụ
nâng đỉnh mũi, khâu xuyên vòm, gian vòm. Crumley 2 là tỉ số
giữa chiều dài đường thẳng kẻ từ gốc mũi chạy tiếp tuyến với
nếp rãnh cánh mũi và tận cùng chấm dứt tại bờ xương hàm dưới
(đường AB) với chiều dài đường thẳng kẻ vuông góc từ đỉnh
mũi đến nó (CD), tỉ số này là 4,23. Theo Crumley và Lanser, thì
độ nhô mũi lý tưởng sẽ hình thành nên tam giác vuông với tỉ lệ
3:4:5. Crumley 1 xem là phương pháp mang tính thẩm mỹ nhất.

32
 Hình 12. Tỉ số độ nhô mũi theo Crumley 1, Crumley 2 và Goode
(Nguồn: Theo Ahmed O. 2014)

2.2.4. Nền mũi

* Các dạng thay đổi nền mũi
Theo Farkas L.G ghi nhận từng chủng tộc khác nhau sẽ có
những kiểu nền mũi đặc trưng khác nhau:

Hình 13. So sánh các loại hình dạng của lỗ mũi

a: Sáu kiểu nền lỗ mũi theo Topinard (1885); b: Bảy kiểu nền lỗ mũi
theo Farkas (1994)
(Nguồn: Theo Farkas L.G. 1986)

33
 Trong đó tỉ lệ các kiểu nền lỗ mũi theo Farkas trên người
châu Á như sau: loại I (70 - 900) chiếm 0%, loại II (55 - 690)
chiếm 18,9%, loại III (40 - 540) chiếm 52,8%, loại IV (00) chiếm
5,7%, loại V (25 - 390) chiếm 18,9%, loại VI (10 - 240) chiếm
3,8%, và loại VII ((-50) - (200)) chiếm 0%.
 Các kích thước nền mũi
Bảng 3. Các kích thước nền mũi theo một số tác giả
Chiều Chiều
dài dày Chiều
Độ nhô
cánh cánh rộng cột
Kích thước đỉnh mũi
mũi mũi trụ mũi
(sn-prn)
(sn’-sn’)
(ac-prn) (al’-al’)
Nam: 17,5
Lê Việt Vùng
Nữ: 16,7

Nguyễn Thành Nam: 23,7

Nhân Nữ: 20,6
Ngeow W.C. 17,8
Nam: 24,9
Anderson K.J.
Nữ: 23,0
T: 29,4
Duskova M. 21,4
P: 29,6
Nam: 20,4 Nam: 5,7
Khandekar B.
Nữ: 16,9 Nữ: 5,7
Choe K.S. 19,6 29,9 4,5 7,3
Farkas L.G. 19,3 31,0 5,3 6,6

 Tương quan giữa các kích thước nền mũi

34
 Theo Porter J.P., tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi với chiều rộng
mũi mô mềm (al-al) ở người da trắng là 0,75; theo Trần Tuấn
Anh thì chiều rộng chóp mũi với chiều rộng nền mũi là 0,8 (ở
người Việt), ở người Trung Quốc là 0,60, theo Prendergast P.M.
là 35 - 45%. Prendergast P.M., tỉ lệ chiều cao đỉnh mũi với chiều
cao nền mũi là 1/3 ở người da trắng, Porter J.P. là 2:1, Farkas
L.G. là 58,2%, theo Trần Tuấn Anh chiều cao chóp 11,4mm và
độ rộng chóp 33,1mm, chiếm tỉ lệ 1/3, tỉ lệ này ở phụ nữ miền
Nam Trung Quốc theo Sim và Chan là 0,5. Khi nhìn từ dưới lên,
nền mũi lý tưởng thường có hình tam giác và có thể chia thành 3
phần bằng nhau. Chỉ số chiều dài cánh với chiều cao mũi
(ac-prn x 100/n-sn) theo Farkas L.G. là 61,2, theo Choe K.S. chỉ
số này 58,1; chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh
(al-al x 100/ac-prn) theo Farkas L.G. là 50,3, theo Choe K.S. chỉ
số này 59,6; chỉ số độ nhô mũi với chiều rộng mũi mô mềm
(sn-prn x 100/al-al) theo Watanabe K. ở da trắng là 85, phương
Đông là 56, chỉ số này càng lớn thì mũi càng cao, theo Choe
K.S. chỉ số này 55,7; chỉ số chiều rộng cột trụ mũi với chiều
rộng mũi mô mềm (sn’-sn’ x 100/al-al) theo Farkas L.G. là 21,4,
theo Choe K.S. chỉ số này 20,5; chỉ số chiều cao cột trụ mũi với
độ nhô mũi (c’-sn x 100/sn-prn) theo Farkas L.G. là 58,2; theo
Choe K.S. chỉ số này 38,3.
2.2.5. Chiều ngang mũi với khoảng cách gian khóe mắt trong
Theo Porter G.T., chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều
ngang 2 khóe mắt trong (al-al x 100/en-en), Farkas L.G. là
97,7%. Theo Porter J.P. thì chiều rộng mũi bằng khoảng cách
gian khóe mắt trong (en-en) ở người da trắng, theo Kridel
R.W.H., Porter và Sim nhận thấy tỉ lệ này là 1:1,25 ở nữ và
1:1,3 ở nam, Prendergast P.M. thấy chiều rộng mũi có thể lớn

35
hơn hay nhỏ hơn khoảng cách 2 khoé mắt trong. Theo Trần
Tuấn Anh là 1:1,15 lớn hơn tỉ lệ Powell.
2.2.6. Góc mũi trán, mũi môi, mũi cằm
Bảng 4. So sánh góc mũi trán, mũi môi, mũi cằm của các tác giả
Góc
Nghiên cứu của các tác Góc mũi Góc mũi
mũi
giả trên từng chủng tộc trán môi
cằm
0 0 0 0
Da trắng 125 - 135 90 - 120
Porter J. P. Trung 0 0
137,9 87,8
Quốc
0 0 0
Choe K.S. Hàn Quốc 136,8 92,1 128
0 0
Farkas L.G. 133,9 102,1
Nam:
0 0
Nam: 130 90 - 95
Mowlavi A. 0
Nữ: 134 Nữ:
0
95-100
0
Duskova M. 111
0
Biller J.A. 104 - 109
Nam:
0
0
90 - 95 120-
Zimbler M.S. Da trắng 30 - 40 0
Nữ: 132
0
95 -110
0 0 0
Trần Tuấn Anh Việt Nam 135 96 132
0 0
Nguyễn Thành Nam: 136,6 Nam: 99,5
Việt Nam
Nhân Nữ: 138,8
0
Nữ: 99,9
0

Theo Biller J.A., góc mũi môi là góc phổ biến nhất để đánh
giá độ hếch, độ xoay đỉnh mũi; nhưng theo Leach góc này

36
không có giá trị trên chủng tộc người châu Á vì môi trên đưa ra
trước nhiều do hô hàm hay do 2 răng thỏ. Vì thế Leach đề nghị
chuyển sang đo góc giữa đường thẳng đi qua trục lỗ mũi với
đường thẳng đi qua điểm (sn) vuông góc với đường FH là chính
xác nhất, nhưng đường thẳng đi qua trục lỗ mũi không song
song với đường thẳng đi qua điểm sn tiếp tuyến với cột trụ mũi
do đó tác giả chọn đường này với đường thẳng vuông góc FH
khi đó góc sẽ từ 1000 thành 1160 chính xác hơn. El- Hadidy M.
nhận thấy góc mũi môi người châu Á và Ai Cập nhọn hơn người
da trắng vì môi trên đưa ra trước nhiều hơn. Theo Azizzadeh B.
góc mũi môi của người Trung Đông là góc nhọn (< 950). Theo
Baker H.L. nghiên cứu trên người da đen thấy mũi loại 1 (30%)
đỉnh mũi tròn nhẹ, sống mũi thấp, góc mũi môi 950, nền mũi
trung bình; loại 2 (25%) nền mũi rộng cánh mũi loe sống mũi
thấp hơn góc mũi môi 900 (ảnh hưởng người phương Đông); loại
3 (20%) cánh mũi rộng thấp phẳng sống mũi tẹt đỉnh mũi tròn
góc mũi môi 650 cột trụ mũi ngắn đây là đặc trưng người da đen;
loại 4 (15%) nền mũi giống người da trắng góc mũi môi 1000 da
mỏng đỉnh mũi nhọn, loại 5 (5%) giống mũi người Trung Đông
sống mũi gù da dày cánh mũi loe ít, góc mũi môi 950.

3. CÁC KÍCH THƯỚC, CHỈ SỐ NHÂN TRẮC MŨI TRÊN

NGƯỜI VIỆT VÀ TIÊU CHUẨN MŨI ĐẸP

3.1. Giá trị bình thường của các kích thước và góc nhân
trắc trên khuôn mặt
Các kích thước, chỉ số nhân trắc mũi trên người Việt theo
nghiên cứu của chúng tôi.
a. Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng trán
 Chiều cao đứng

37
 Bảng 5. Các kích thước nhân trắc khuôn mặt theo chiều cao đứng
Các kích Nam Nữ Tổng p-values
thước nhân (n=150)
trắc (mm) (n = 56) (n=94)

Chiều cao mặt 74,1±7,6 71,6±6,6 72,6±7,1 0,037e

trên (tr-n)

Chiều cao mặt 49,9 ±7,3 47,3±4,5 48,3± 5,8 0,007e

giữa (n-sn)

Chiều cao mặt 62,2 ± 4,7 58,1±5,5 59,7 ± 5,5 0,0001e

giữa (g-sn)

Chiều cao mặt 69,0 ± 6,4 64,7 ± 5,6 66,3 ± 6,2 0,0001e
dưới (sn-gn)

Chiều cao mặt 193,1±12, 183,6±10,4 187,2±12, 0,0001c

toàn bộ (tr-gn) 4 1

Điểm (sn) đến 24,2 ± 2,7 22,4 ± 3,9 23,1 ± 3,6 0,003c
điểm giữa
đường gian môi
(sto)

Điểm giữa 26,4 ± 3,5 24,6 ± 2,3 25,2 ± 2,9 0,0001e

đường gian môi
(sto) đến điểm
ụ cằm (pg)

Điểm (pg) đến 19,6 ± 2,4 18,5 ± 2,1 18,9 ± 2,3 0,005e
điểm cằm (gn)

c. T-student teste. Mann-Withney test

Các kích thước nhân trắc khuôn mặt theo chiều cao đứng
giữa nam và nữ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Từ đó chúng tôi tính ra các tỉ lệ và chỉ số mặt sau:

38
 Bảng 6. Tỉ lệ chiều cao mũi so với các tầng mặt
của các đối tượng nghiên cứu
Các chỉ số nhân trắc Kết quả đo
được
Tỉ lệ tầng mặt trên / chiều cao mặt toàn bộ 0,4 ± 0,03
Tỉ lệ tầng mặt giữa / chiều cao mặt toàn bộ 0,3 ± 0,03
Tỉ lệ tầng mặt dưới / chiều cao mặt toàn bộ 0,4 ± 0,03
Tỉ lệ sn-sto/sn-gn: 0,3 ± 0,04
Tỉ lệ sto-gn/sn-gn: 0,7 ± 0,04
Tỉ lệ sto-pg/sto-gn: 0,6 ± 0,1
Tỉ lệ pg-gn/sto-gn: 0,4 ± 0,1
Tỉ lệ chiều cao mũi với chiều cao toàn mặt 25,9 ± 1,8
(n-sn×100/tr-gn)
Tỉ lệ chiều cao mũi với chiều cao toàn mặt giữa và 42,3 ± 3,1
dưới
(n-sn×100/n-gn)
Tỉ lệ chiều cao mũi với chiều cao mặt dưới 73,5 ± 8,0
(n-sn×100/sn-gn)

Tỉ lệ tầng mặt trên và tầng mặt dưới bằng nhau là 0,4 và lớn
hơn tầng mặt giữa 0,3; tỉ lệ từ điểm dưới mũi đến điểm giữa
đường gian môi và điểm cằm là 1/3 và trong đó tỉ lệ giữa điểm ụ
cằm với 2 điểm trên là 3/2. Chiều cao mũi chung của các đối
tượng nghiên cứu bằng khoảng 25% chiều cao toàn mặt và
khoảng hơn 40% tầng mặt giữa và dưới. Kết hợp với bảng 3.1:
Mặc dù các chỉ số nhân trắc khuôn mặt theo chiều cao đứng
giữa nam và nữ có sự khác biệt ý nghĩa thống kê nhưng khi xét
về tỉ lệ giữa các kích thước này thì nhận thấy không có sự khác
biệt giữa 2 giới.

39
  Chiều rộng
Bảng 7. Các kích thước nhân trắc khuôn mặt theo chiều rộng
Các kích thước Nam Nữ Tổng p-
nhân trắc (mm) (n = 56) (n = 94) (n= 150) values
Chiều rộng 2 khoé 31,0±2,9 30,5±2,5 30,7±2,7 0,27c
mắt trong (en-en)
Chiều rộng mặt trên 129,2±5,8 125,4±5,3 126,9±5,8 0,0001c
(zy-zy)
Chiều rộng liên thái 120,0±5,4 112,4±4,6 115,3±6,1 0,0001c
dương
(ft-ft)
Chiều rộng mặt dưới 116,4±9,9 106,3±6,1 110,1±9,1 0,0001e
(go-go)
c. T-student teste. Mann-Withney test

Chiều rộng 2 khoé mắt trong (en-en) giữa nam và nữ

không thấy có sự khác biệt ý nghĩa thống kê, nhưng các chỉ số
còn lại của mặt theo chiều rộng khác nhau ở nam và nữ. Từ đó
chúng tôi tính ra các chỉ số mặt ngang sau:
Bảng 8. Các chỉ số nhân trắc chiều rộng mũi với chiều rộng
Các chỉ số nhân Nam Nữ Tổng p-
trắc mũi với (n = 56) (n = 94) (n= 150) values
chiều rộng mặt
Chỉ số chiều rộng 29,8 ± 2,8 28,5 ± 2,9 29,0 ± 2,9 0,007e
mũi với chiều rộng
mặt giữa (al-
alx100/zy-zy)
Chỉ số chiều rộng 33,2 ± 3,7 33,6 ± 3,5 33,5 ± 3,6 0,506e
mũi với chiều rộng
mặt dưới (al-
alx100/go-go)
e. Mann-Withney test

40
 Chỉ số chiều rộng mũi với chiều rộng mặt giữa khoảng gần
30% và khác nhau giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê với
p<0,05, trong khi đó chỉ số chiều rộng mũi với chiều rộng mặt
dưới hơn 30% và không thấy khác biệt giữa nam và nữ.
b. Đánh giá khuôn mặt theo mặt phẳng đứng dọc
Đảm bảo vị trí đầu bệnh nhân chuẩn bằng đường thẳng
Frankfort nối từ đỉnh trên ống tai ngoài đến bờ dưới ổ mắt.
 Đánh giá phần nhô giữa mặt
Chúng tôi nhận thấy đường kinh tuyến chuẩn giữa mặt từ
điểm g đến sn so với đường V theo bảng sau:
Bảng 9. Vị trí đường g-sn với đường v
Nam Nữ Tổng
(n = 56) (n = 94) (n=150)
Vị trí đường g-sn
n % n % n %
g-sn trước đường V 56 100,0 87 92,6 143 95,3
g-sn sau đường V 0 0,0 7 7,4 7 4,7
Tổng 56 37,3 94 62,7 150 100,0
b
p-values 0,036
b. Fisher’s exact test

Tỉ lệ mặt nhô ra trước chiếm đa số 95,3% ở cả 2 giới (trong

đó tỉ lệ nữ chiếm gần gấp đôi nam) và tỉ lệ mặt lõm chỉ chiếm
4,7% (không ghi nhận có ca nào ở nam). Sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.
Chúng tôi đo độ nghiêng của tầng mặt trên từ đường thẳng
(g-sn) với đường v ở nam là 6,90 ± 2,9 lồi hơn nữ 5,60 ± 3,1 với
p = 0,007 và ở cả 2 giới là 6,10 ± 3,1.

41
 Hình 14. Độ nghiêng của tầng mặt giữa
(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu H. Mã số 139)

 Đánh giá vị trí tầng mặt dưới

Chúng tôi nhận thấy đường thẳng sn-pg so với đường v theo
bảng sau:
Bảng 10. Vị trí đường sn-pg với đường v
Nam Nữ Tổng
(n = 56) (n = 94) (n=150)
Vị trí đường sn-pg
n % n % n %
sn-pg trước đường v 50 89,3 65 69,1 115 76,7
sn-pg sau đường v 6 10,7 29 30,9 35 23,3
Tổng 56 37,3 94 62,7 150 100
a
p-values 0,005
a. Chi-squared test

Tỉ lệ cằm vẩu ở cả 2 giới là 76,7% trong đó nữ chiếm nhiều

hơn nam khoảng 10%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
Tỉ lệ cằm lẹm là 23,3% ở cả 2 giới trong đó nam là 4% và
nữ là 19.3%.

42
 Đo độ nghiêng của tầng mặt dưới từ đường thẳng (sn-pg)
với đường v ở nam là 4,90 ± 3,7 ít vẩu hơn nữ là 5,50 ± 4,1 và cả
2 giới 5,20 ± 3,9 (p = 0,365).

Hình 15. Độ nghiêng của tầng mặt dưới

(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu O. Mã số 016)

 Đánh giá vị trí mũi môi cằm

Chúng tôi đánh giá và đo đạc vị trí đường thẩm mỹ E từ
đỉnh mũi (prn) đến điểm ụ cằm (pg) với môi trên và dưới theo
bảng sau:
Bảng 11. Vị trí đường thẩm mỹ E với 2 môi trên dưới
Vị trí đường E Môi trên Môi dưới
Chạm 14/150 (9,3%) 7/150 (4,7% )
Không chạm 136/150 (90,7%) 143/150 (95,3%)
Trước: 74/150=49,3% 36/150=24,0%
2,0 ± 1,4mm 3,8 ± 11,7mm
Sau: 62/150=41,3% 107/150=71,3%
2,0 ± 1,1mm 2,5 ± 1,8mm

43
 Tỉ lệ đường E chạm và ở sau môi trên là 9,3% và với môi
dưới là 4,7%. Khoảng cách đường E nằm trước môi dưới gần
gấp đôi môi trên 2mm.

Hình 16. Vị trí đường E nằm trước môi trên và sau môi dưới
(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu O. Mã số 016)

Bảng 12. Đường thẩm mỹ E nằm trước hay ở sau so với cả hai môi
Vị trí Môi trên Môi dưới
đường
E Tỉ lệ % Khoảng Tỉ lệ % Khoảng
cách cách
Trước 72/131=55,0% 2,0 ± 1,5mm 5/131=26,7% 3,9 ±
11,9mm
Sau 59/131=45,0% 2,0 ± 1,1mm 96/131=73,3% 2,6 ± 1,9mm

Đối với môi trên đường E ở phía trước hơn ở phía sau và
môi dưới thì ngược lại đường E nằm sau gấp 3 lần ở trước (gần
73,3%), chứng tỏ cằm lẹm khá nhiều so với đỉnh mũi. Và khi
đường E nằm trước thì khoảng cách từ E đến môi dưới gấp đôi
môi trên 2mm.

44
c. Đánh giá mũi trên khuôn mặt
 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi:
Bảng 13. Chiều cao, dài, rộng tháp mũi
Các kích
thước nhân Nam Nữ Cả 2 giới p-
trắc (n = 56) (n = 94) (n = 150) values
(mm)
Chiều cao mũi
50,7 ± 3,9 47,0 ± 3,3 48,4 ± 4,0 0,0001c
(n-sn)
Chiều dài sống
mũi 42,7 ± 3,3 39,4 ± 3,3 40,7 ± 3,7 0,0001e
(n-prn)
Chiều rộng mũi
38,5 ± 3,3 35,7 ± 3,7 36,7 ± 3,8 0,0001e
mô mềm (al-al)
Chiều rộng mũi
giải phẫu 28,7 ± 3,2 27,3 ± 3,0 27,8 ± 3,1 0,010e
(ac-ac)
c. T-student teste. Mann-Withney test

Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi ở nam lớn hơn
nữ có ý nghĩa thống kê p<0,05 và chiều cao mũi lớn hơn chiều
dài sống (mũi hếch) ở cả 2 giới. Từ đó chúng tôi tính ra các chỉ
số mũi sau:
Bảng 14. Các chỉ số mũi
Nam Nữ Tổng p-
Các chỉ số mũi
(n = 56) (n = 94) (n = 150) values
Chỉ số mũi 1
88,6±92,5 76,1±10,7 80,7±57,2 0,195e
(al-al×100/n-sn)
Chỉ số mũi 2
90,5±9,7 91,2±13,1 90,9±11,9 0,707e
(al-al×100/n-prn)
Chỉ số mũi 3
117,0±16,5 120,2±10,1 119,0±12,9 0,144e
(n-sn×100/n-prn)
e. Mann-Withney test

45
 Các chỉ số mũi cả 2 giới không thấy có sự khác biệt ý nghĩa
thống kê, chỉ số mũi 2 lớn hơn chỉ số mũi 1 cho thấy mũi người
Việt cao và ngắn và càng khẳng định ở chỉ số mũi 3 trên 100.
Dựa vào chỉ số mũi 1 nhận thấy nam là mũi rộng, nữ là mũi
trung bình và trên 2 giới là mũi trung bình.
Bảng 15. Phân lớp chỉ số mũi 1
Nam Nữ Cả 2 giới
Phân lớp chỉ số mũi 1 (n=56) (n=94) (n=150)
n % n % n %
Mũi cực kỳ hẹp ≤ 39,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Mũi rất hẹp từ 40 - 54,9 1 1,8 1 1,1 2 1,3
Mũi hẹp từ 55 - 69,9 12 21,4 20 21,3 32 21,3
Mũi trung bình từ
34 60,7 61 64,9 95 63,3
70 - 84,9
Mũi rộng từ 85 - 99,9 8 14,3 11 11,7 19 12,7
Mũi rất rộng từ
0 0,0 0 0,0 0 0,0
100 - 114,9
Mũi cực kỳ rộng ≥115 1 1,8 1 1,1 2 1,3
Tổng 56 37,4 94 62,6 150 100,0

Mũi người Việt trung bình chiếm đa số 63,3%, kế đến là

mũi hẹp 21,3% và mũi rộng 12,7%.
 Độ nhô đỉnh mũi qua các chỉ số và tỉ số sau:
 Góc mũi mặt
Góc mũi mặt trung bình ở nam 32,70 ± 3,4, nữ 31,00 ± 2,9
và ở cả 2 giới 31,60 ± 3,2. Sự khác biệt giữa nam và nữ là có ý
nghĩa thống kê với p = 0,001.
 Tỉ số Baum, Goode

46
 Bảng 16. Tỉ số Baum, Goode
Tổng p-
Tỉ số Nam (n=56) Nữ (n=94)
(n= 150) values
Baum AC/AB 1,77 ± 0,3 1,95 ± 0,3 1,88 ± 0,3 0,001e
Goode AB/BC 0,50 ± 0,1 0,46 ± 0,1 0,47 ± 0,1 0,001e
e. Mann-Withney test

Tỉ số Baum và Goode khác biệt ở cả 2 giới có ý nghĩa thống

kê với p<0,05. Tỉ số Baum là 1,88 và Goode là 0,47.

Hình 17. Các kích thước của tỉ số Baum và Goode

(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu O. Mã số 016)

 Tỉ số Crumley
Bảng 17. Tỉ số Crumley
Nam Nữ Cả 2 giới p-
Tỉ số
(n=56) (n=94) (n=150) values
Crumley 1
4,86 ± 0,6 5,11 ± 0,7 5,02 ± 0,7 0,037e
AB1/CD1
Crumley 2
5,63 ± 0,6 6,27 ± 1,0 6,03 ± 0,9 0,0001e
AB2/CD2
e. Mann-Withney test

47
 Tỉ số Crumley 1 là 5,02 & 2 là 6,03, khác nhau ở cả 2 giới.

Hình 18. Các kích thước của tỉ số Crumley 1

(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu O. Mã số 016)

Hình 19. Các kích thước của tỉ số Crumley 2

(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu O. Mã số 016)

 Nền mũi

48
  Các dạng thay đổi nền mũi
Bảng 18. Các góc nền mũi
Nam Nữ Cả 2 giới p-
Các góc nền mũi
(n=56) (n=94) (n=150) values
Góc giữa 2 trục lỗ mũi
76,50±13,5 82,00±12,4 79,90±13,1 0,013e
(AN1)
Góc nền mũi phải
52,00±6,9 49,30±6,7 50,40±6,9 0,021e
(AN3)
Góc nền mũi trái
51,40±7,4 48,70±6,6 49,70±7,0 0,019e
(AN2)
e. Mann-Withney test

Góc giữa 2 trục lỗ mũi - AN1 ở nam trung bình là 76,50 trong
khi ở nữ là 82,00, góc nền mũi trái - AN2 ở nam trung bình là
51,40 trong khi ở nữ là 48,70, góc nền mũi phải - AN3 ở nam
trung bình là 520 trong khi ở nữ là 49,30, các góc nền mũi khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 2 giới với p<0,05.
Bảng 19. Phân lớp góc nền mũi
Nam Nữ Cả 2 giới
Phân lớp góc (n=56) (n=94) (n=150)
nền mũi
Phải Trái Phải Trái Phải Trái
Loại I (70-900) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
0
Loại II (55-69 ) 33,9 35,7 23,4 21,3 27,3 26,7
0
Loại III (40-54 ) 58,9 57,1 70,2 71,3 66,0 66,0
Loại IV (00) 0 0 0 0 6,7 0
0
Loại V (25-39 ) 7,2 7,2 6,4 7,4 0 7,3
0
Loại VI (10-24 ) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
0
Loại VII [(-50)-(20 )] 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

49
 Phân lớp góc nền mũi loại III chiếm đa số 66% ở cả 2 giới
(trong đó loại III ở nữ nhiều hơn nam), kế đến là loại II và loại
V. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào loại I, VI và VII.

0 0 0
Loại II (55-69 ) Loại III (40-54 ) Loại V (25-39 )

Hình 20. Các dạng lỗ mũi loại II, III, IV theo nghiên cứu chúng tôi

 Các kích thước nền mũi

Bảng 20. Các kích thước nền mũi
Các kích thước Nam Nữ Tổng p-
nền mũi (n=56) (n=94) (n=150) values
Độ nhô đỉnh mũi
17,8±3,3 16,4±3,8 16,9±3,7 0,023e
(sn-prn)
Chiều dài cánh mũi phải
26,3±3,9 24,1±2,2 25,0±3,1 0,0001e
(ac-prn)
Chiều dài cánh mũi trái
26,4±3,6 24,2±1,9 25,0±2,8 0,0001e
(ac-prn)
Chiều dày cánh mũi
phải 5,3±0,8 4,8±0,8 4,9±0,8 0,0001c
(al'-al')
Chiều dày cánh mũi trái
5,3±0,7 4,8±0,8 5,0±0,8 0,0001c
(al'-al')

50
 Các kích thước Nam Nữ Tổng p-
nền mũi (n=56) (n=94) (n=150) values

Chiều rộng cột trụ mũi

dưới 6,1±1,0 5,5±1,0 5,7±1,0 0,001e
(sn'-sn')

Chiều rộng cột trụ mũi

trên 11,1±1,8 9,9±1,5 10,3±1,7 0,0001e
(c'-c')

Chiều cao cột trụ mũi

7,3±1,3 6,6±1,2 6,8±1,3 0,001e
(sn-c')

Chiều ngang đỉnh mũi 23,1±2,3 20,9±2,0 21,7±2,4 0,0001e

c. T-student test e. Mann-Withney test

Các kích thước nền mũi khác nhau ở cả 2 giới với p<0,05
với nam lớn hơn nữ.
Bảng 21. Các tỉ lệ liên quan đến nền mũi
Các tỉ lệ liên quan Nam Nữ Tổng p-
nền mũi (n=56) (n=94) (n=150) values
Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi
với chiều rộng mũi mô 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 0,181c
mềm (al-al)
Tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi
với chiều rộng mũi giải 0,8±0,1 0,8±0,1 0,8±0,1 -
phẫu (ac-ac)
Tỉ lệ chiều cao cột trụ mũi
(sn-c') với chiều cao đỉnh
0,4±0,1 0,4±0,1 0,4±0,1 -
mũi cột trụ mũi dài hay
ngắn (sn-prn)
Chỉ số chiều dài cánh với
chiều cao mũi phải 51,9±8,1 51,5±4,7 51,6±6,2 0,659e
(ac-prn x 100/n-sn)

51
 Các tỉ lệ liên quan Nam Nữ Tổng p-
nền mũi (n=56) (n=94) (n=150) values
Chỉ số chiều dài cánh với
chiều cao mũi trái (ac-prn 52,2±7,6 51,7±4,7 51,9±5,9 0,621e
x 100/n-sn)
Chỉ số chiều rộng mũi mô
mềm với chiều dài cánh
59,0±5,3 67,3±5,6 63,9±8,6 0,284e
phải (ac-prn x 100/al-al):
cánh mũi dài hay ngắn

Chỉ số chiều rộng mũi mô

mềm với chiều dài cánh
64,1±11,2 67,6±6,0 66,2±17,8 0,402e
trái (ac-prn x 100/al-al):
cánh mũi dài hay ngắn

Chỉ số độ nhô mũi với

chiều rộng mũi mô mềm
46,6±8,8 46,3±11,4 46,4±10,5 0,881e
(sn-prn x 100/al-al): đỉnh
mũi nhô nhiều hay ít

Chỉ số chiều rộng cột trụ

mũi với chiều rộng mũi mô
15,9±2,3 15,5±2,8 15,7±2,6 0,373e
mềm
(sn’-sn’ x 100/al-al)
c. T-student test e. Mann-Withney test

Chiều ngang đỉnh mũi bằng 60% chiều rộng mũi mô mềm
và lên đến 80% chiều rộng mũi giải phẫu. Tỉ lệ chiều cao cột trụ
mũi so với chiều cao đỉnh mũi là 0,4 và độ nhô mũi so với chiều
rộng mũi mô mềm là 46,4. Điều này chứng tỏ đỉnh mũi người
Việt thấp và to bè.
d. Chiều ngang mũi với khoảng cách gian khóe mắt trong
Chúng tôi tính chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều
ngang 2 khóe mắt trong (al-al×100/en-en) là 1,3 ± 0,2 ở nam lớn
hơn nữ 1,2 ± 0,2 với p = 0,012 và cả 2 giới là 1,2 ± 0,2.

52
e. Góc mũi trán, mũi môi, mũi cằm
Bảng 22. Các góc mũi trán, môi và cằm
Các góc mũi Nam Nữ Tổng p-
trán, values
(n=56) (n=94) (n=150)
môi, cằm
Góc mũi trán 132,50±5,8 135,00±14,1 134,60±9,5 0,205e

Góc mũi môi 91,60±11,8 93,90±10,2 93,00±10,8 0,208e

Góc mũi cằm 131,50±4,7 131,80±13,1 131,70±10,7 0,87e

Góc Leach1 112,80±10,3 114,70±8,5 114,00±9,3 0,233e

Góc Leach2 117,70±9,1 118,30±9,1 118,10±9,1 0,655e

e. Mann-Withney test

Các góc mũi trán, môi, cằm và Leach không thấy có sự

khác biệt ý nghĩa thống kê ở cả 2 giới. Góc mũi môi 930 nhỏ
hơn góc Leach 1 là 1140 và Leach 2 là 118,10, điều này chứng tỏ
mũi thật sự hếch hơn khi tính theo Leach lên đến gần 200.

Hình 21. Góc Leach 1 và 2

(Nguồn: Đối tượng nghiên cứu O. Mã số 016)

53
3.2. Tiêu chuẩn của chiếc mũi đẹp
Các nhà tâm lý học đã thu thập nhiều bằng chứng cho thấy
xã hội luôn đề cao đến vẻ ngoài của con người. Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra rằng những người có vẻ ngoài hấp dẫn và thu hút
hơn sẽ đạt được nhiều thành công hơn từ việc hẹn hò cho đến
công việc, hoặc được ưu ái hơn nếu có tranh chấp về mặt pháp
lý. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá vẻ đẹp của một
người, bao gồm việc trang điểm, lựa chọn quần áo, trang sức và
sự biểu cảm trên khuôn mặt, tuy nhiên sự cân xứng là yếu tố
chính ảnh hưởng đến sự đánh giá về vẻ đẹp của một người. Tuy
nhiên do những đặc điểm khác nhau về hình thái, đặc biệt là đặc
điểm của khuôn mặt, mà từng chủng tộc khác nhau sẽ có những
tỉ lệ nhân trắc của khuôn mặt khác nhau. Sự khác nhau cũa từng
kích thước nhân trắc trên khuôn mặt giữa các chủng tộc có thể
nhỏ và không rõ ràng cho lắm, nhưng khi tập hợp tất cả các
đường nét và góc cạnh này lại sẽ tạo thành khuôn mặt đặc trưng
cho riêng từng chủng tộc.
Theo Hegel sự đều đặn, hài hòa và trật tự là các đặc tính
thẩm mỹ. Ricketts đánh giá một khuôn mặt cần phân tích trong
không gian 3 chiều, đưa ra khái niệm về đường thẩm mỹ E,
được vẽ từ đỉnh mũi đến điểm nhô nhất của cằm để mô tả tương
quan môi miệng với các cấu trúc lân cận. Steiner đưa ra đường S
để đánh giá thẩm mỹ của mô mềm mặt, trong một khuôn mặt hài
hòa môi trên và dưới sẽ chạm đường S là đường thẳng đi qua
điểm nhô nhất của mô mềm cằm và điểm giữa đường viền chân
mũi. Các tác giả thời kỳ văn minh Hy Lạp thì đầu có dạng hình
khối vuông chia thành 4 phần bằng nhau là tầng tóc, tầng trán,
tầng mũi và tầng miệng. Thời kỳ phục hưng, tỉ lệ vàng là một tỉ
lệ vô tỉ (a+b)/b=b/a nói cách khác nếu chúng ta chia một đoạn
thẳng AC thành 2 phần không bằng nhau sao cho tỉ lệ giữa đoạn

54
nhỏ AB/BC cũng bằng BC/AC, điều này chỉ xảy ra nếu AB =
0,618 và BC = 1 (AB/BC = BC/AC), khi chia như thế chúng ta
được dãy số sau 0,618; 1; 1,618; 2,618. Quy luật này được nhà
toán học Luca Pacioli và Leonardo da Vinci mô tả thành công
thức chính xác trong tác phẩm da Divine Proportione.
Từ thế kỷ thứ XV, nhà danh họa Leonardo da Vinci đã vẽ và
đo đạc nhiều khuôn mặt để có thể xác định được một số “tỉ lệ
phân chia” của khuôn mặt người Hy Lạp và Ai Cập cổ thành ba
phần như sau: từ đường chân tóc đến điểm nasion, từ điểm
nasion đến điểm dưới mũi, và từ điểm dưới mũi đến điểm cằm.

Hình 22. Sự phân chia khuôn mặt theo Leonardo da Vinci

(Nguồn: Zimbler M.S.)

Sigaud (1910) đã nhấn mạnh đến ảnh hưởng của môi trường
và cho rằng hình thái mặt sẽ biến đổi để thích nghi với chức
năng: loại bắp thịt có khuôn mặt phát triển cân đối ba tầng mặt
bằng nhau, loại hô hấp có tầng mặt giữa lớn nhất, loại tiêu hóa
có tầng mặt dưới lớn hơn 2 tầng trên và loại trí tuệ có tầng mặt
trên cao hơn 2 tầng mặt dưới.

55
 Mặt nghiêng được đặc trưng bởi độ lồi của da được xác định
bởi mũi môi cằm, ba vùng này sẽ tạo nên ba vùng lõm ảnh
hưởng đến cảm nhận thẩm mỹ của mặt. Mũi tạo nên yếu tố trung
tâm của mặt nghiêng, xung quanh mũi có tầng mặt dưới (bao
gồm môi và cằm) và tầng mặt trên (trán). Một khuôn mặt gọi là
hài hòa nếu độ lõm không quá rõ, có môi mỏng, mũi và cằm rõ
thường phù hợp hơn với nam. Một khuôn mặt lồi được xác định
bởi mũi có kích thước trung bình, môi cong nhiều, thường phù
hợp với nữ. Độ lồi của da có nhiều thay đổi quan trọng trong
quá trình trưởng thành.
Đến thời kỳ hiện đại, các tác giả McGraw-Wall, Sherris
D.A., Powell N.B., đã thống nhất phân chia khuôn mặt theo
chiều cao thành ba phần:
 1/3 trên: từ điểm giữa đường chân tóc (tr) đến ụ trán giữa
gian mày (glabella).
 1/3 giữa: từ ụ trán giữa gian mày (g) đến điểm dưới mũi (sn).
 1/3 dưới: từ điểm dưới mũi đến đến điểm cằm (menton).
Để đánh giá các yếu tố thẩm mỹ ảnh hưởng đến độ nhô mũi
(nasal tip projection, NTP) thì khởi đầu với phương pháp đánh
giá của Baum kẻ một đường thẳng đứng từ điểm gốc mũi xuống
giao cắt vuông góc với đường thẳng ngang kẻ từ điểm đỉnh mũi
trên da, điểm giao nhau tại rãnh cánh mũi. Tỉ số lý tưởng giữa
giữa đường thẳng đứng và thẳng ngang là 2:1. Đến năm 1984,
Powell và Humphreys mô tả phương pháp của mình dựa trên
phương pháp của Baum nhưng thay đổi bằng cách kéo dài
đường thẳng đứng từ điểm gốc mũi đỉnh của góc mũi môi, khi
đó tỉ số này là 2,8:1. Phương pháp đơn giản nhất là của Simons
đề xuất năm 1982, chiều dài nền mũi bằng với chiều dài môi
trên, tuy nhiên phương pháp này bị chỉ trích bởi vì tỉ lệ lý tưởng

56
1:1 này được xem như làm ngắn đi chiều dài từ điểm dưới mũi
đến điểm đỉnh mũi. Goode đã phát triển phương pháp của ông
và phương pháp này thông dụng phổ biến cho đến nay, ông sử
dụng một tam giác vuông với 2 đỉnh là điểm gốc mũi và điểm
đỉnh mũi trên da với điểm còn lại vuông góc 900 tại rãnh nếp
cánh mũi. Năm 1958, Crumley và Lanser đề nghị thêm 2
phương pháp bổ sung là Crumley 1 Crumley 2 bổ sung cho
những thiếu sót trước đó bởi vì họ đã sát nhập môi trên và cằm
thành một mà những cấu trúc này ảnh hưởng đến vẻ bề ngoài
nhìn nghiêng của cấu trúc tháp mũi, y học chứng cớ đồng quan
điểm về điều này còn rất ít. Mặc dù việc sử dụng tỉ số này không
phải là luôn luôn có giá trị lâm sàng trên mỗi bệnh nhân mà
chúng đóng vai trò hướng dẫn lâm sàng có giá trị và bắt đầu chỉ
ra việc phân tích để hướng đến mục tiêu đo đạc một cái mũi hấp
dẫn lôi cuốn.
Những khuôn mặt hấp dẫn nhất có tỉ số độ nhô mũi trung
bình tương tự như tỉ số lý tưởng mà Goode và Crumley và
Lanser đề nghị, trái lại những khuôn mặt kém hấp dẫn lôi cuốn
nhất có tỉ số độ nhô mũi gần với tỉ số lý tưởng của Baum,
Powell và Humphreys. Phương pháp Crumley 1 được xem như
là phương pháp mang tính thẩm mỹ nhất.
Để xác định góc xoay lý tưởng của đỉnh mũi bằng cách sử
dụng góc mũi môi kinh điển, phương pháp này có khuynh
hướng nghiêng về cấu trúc giải phẫu của môi trên. Các tiêu
chuẩn thẩm mỹ bình thường trên khuôn mặt nhìn nghiêng bao
gồm: góc mũi cằm từ 1200-1320, vị trí gốc mũi giữa nếp mí trên
và bờ mi trên, khoảng cách từ trục dọc lỗ mũi đến bờ cánh và
cột trụ mũi từ 1 - 2mm, tỉ số của môi trên đến môi dưới và cằm
là 1:2.

57
 Trong cả 3 phương pháp xác định tỉ số độ nhô mũi, các tác
giả nhận thấy rằng góc xoay lý tưởng của đỉnh mũi được xác
định qua góc cột trụ mũi mặt (CFA) là 1060, điều này độc lập
với độ nhô thẩm mỹ. Góc này cũng phù hợp với nghiên cứu của
Biller và Kim đối với phụ nữ từ 1040-1080.
Tác giả Trần Tuấn Anh, nghiên cứu thấy tỉ số Goode là 0,5
và tỉ số Baum là 3,48 trên người Việt.
Ngoài ra Cunningham còn ghi nhận một số tỉ lệ được xem là
tiêu chuẩn cho một chiếc mũi đẹp như sau:
(a) Góc mũi mặt thường là 900 ở nam, 1050 - 1100 ở nữ. Ở
người trẻ tuổi góc này thường lớn và sẽ giảm dần theo tuổi.
(b) Góc gãy ở gốc mũi nên nằm ngang mức lông mi.
(c) Đường thẳng của sống mũi thường có điểm gãy nhẹ ở
gần phía trên điểm đỉnh mũi trên da, đặc biệt là ở nữ, mũi của
nam giới thường thẳng hơn.
(d) Tỉ lệ giữa độ nhô của mũi so với mặt (A) và chiều dài
của môi trên (B) thường là 1:1.
(e) Đường thẳng kẻ từ điểm nhô nhất của cằm đến điểm
đỉnh mũi trên da thường cách điểm nhô nhất của môi trên
khoảng 2mm.
Khảo sát về độ nhô của đỉnh mũi, Simons R.L. so sánh độ
nhô này với chiều dài của môi trên, độ nhô của mũi thường bằng
với chiều dài của môi trên, tương ứng với tỉ lệ 1:1.

58
 Hình 23. Tỉ lệ 1:1 giữa độ nhô đỉnh mũi và chiều dài môi trên
theo Simon
(Nguồn: Theo Zimbler M.S.)

Khi nhìn nghiêng, tỉ lệ đoạn từ đỉnh lỗ mũi ngoài - đỉnh mũi

và đoạn từ cánh mũi - đỉnh lỗ mũi ngoài lý tưởng là 1:1, phần
cột trụ mũi lộ ra chỉ nên khoảng 3 - 5mm.

Hình 24. Tỉ lệ độ nhô lý tưởng của đỉnh mũi

(Nguồn: Theo Zimbler M.S.)

Khi nhìn từ dưới lên, nền mũi lý tưởng thường có hình tam
giác và có thể chia thành 3 phần bằng nhau.

59
 Hình 25. Sự phân chia lý tưởng của nền mũi
(Nguồn: Theo Zimbler M.S.)

Theo Goode kẻ đường thẳng từ điểm nasion đến rãnh cánh

mũi (alar groove) rồi so sánh đoạn vuông góc với đường này từ
rãnh cánh mũi đến đỉnh mũi và đoạn từ đỉnh mũi đến điểm
nasion, tỉ lệ này lý tưởng là vào khoảng 0,55 - 0,60, khi đạt được
tỉ lệ này thì góc mũi mặt thường vào khoảng 360. Tỉ lệ này ở
người Việt Nam trưởng thành vào khoảng 0,49.

Hình 26. Phương pháp đo đạc độ nhô đỉnh mũi của Goode
(Nguồn: Theo Zimbler M.S.)

60
 Farkas và cộng sự, Daniel và Farkas và Ricketts xem xét
những tiêu chuẩn hiện tại về thẩm mỹ khuôn mặt. Bernstein mô
tả mối quan hệ giữa hình dáng khuôn mặt và độ rộng mũi, bàn
luận về tỉ lệ mũi - cằm, và liệt kê những khác biệt giữa mũi của
nam giới và nữ giới. Theo các tác giả này, một khuôn mặt hoàn
hảo về tính thẩm mỹ không phải chia thành ba hay bốn phần
bằng nhau, nhưng thay vào đó, phần mặt dưới có kích thước dọc
lớn hơn mặt giữa, tiếp theo mặt giữa lại có kích thước dọc lớn
hơn mặt trên. Mặc dù những khác biệt này trên khuôn mặt được
chia làm 3 phần, sự tương đồng gần gũi giữa các tiểu đơn vị trên
khuôn mặt vẫn tồn tại và rất hữu ích.
Byrd và Hobar, dựa trên kinh nghiệm phẫu thuật tạo hình
mũi, họ đã tìm thấy mối quan hệ thích hợp giữa kích thước dọc
và đặc điểm tham chiếu trước của mũi, môi và cằm. Họ đề xuất
một hệ thống động học phân tích để mô tả những đo đạc chính
của mũi có liên quan đến các cấu trúc khuôn mặt và duy trì một
tỉ lệ chung giữa mũi, cằm và phần còn lại của khuôn mặt. Theo
hệ thống này, với mọi cá nhân, chiều dài mũi lý tưởng (RTi)
được xác định bởi những số đo khuôn mặt không thuộc mũi.
Đặc biệt, RTi bằng 67% chiều cao mặt giữa (midfacial height -
MFH) và bằng chiều dọc cằm (SMes) RTi = 0.67 % MFH hay
RTi = Smes.

61
 Hình 27. Các chỉ số và liên quan lý tưởng nhân trắc mắt (nhìn bên)
(Nguồn: Theo Byrd H.S. 2001)

Độ nhô đỉnh mũi bằng 67% chiều dài lý tưởng tính toán.
Mặt phẳng mũi - môi - cằm (nose-lip-chin plane (NLCP) được
xác định nhờ đường thẳng vẽ ngang qua một điểm nằm giữa
chiều dài mũi lý tưởng và chạm vào bờ môi trên. Độ nhô của
cằm ở nam nên chạm vào đường này, nhưng ở nữ thì sẽ cách
khoảng 3mm về phía sau đường này. MFH được đo từ điểm
giữa trên gốc mũi (glabella - G) đến mặt phẳng nền cánh mũi
(alar base plane - ABP). Chiều cao mặt dưới (lower face height -
LFH) được đo từ ABP đến cằm (mentum - Me). MFH nên bằng
hoặc hơi nhỏ hơn LFH (3 mm), MFH < LFH (≤ 3mm).
Chọn tiểu đơn vị mặt giữa hoặc dưới làm tiêu chuẩn xác
định chiều dài mũi lý tưởng. Nếu xương hàm dưới bình thường
và MFH và LFH gần bằng nhau, chiều dài mũi nên dựa trên cơ
sở là chiều dọc cằm được đo từ môi dưới (stomion - S) đến cằm,
như: RTi = Smes.

62
 Trong trường hợp tật cằm nhỏ hoặc có bất thường ở xương
hàm dưới, chiều dài mũi lý tưởng được xác định từ chiều cao
của mặt giữa, theo công thức: RTi = 0.67 MFH.
Tương tự, khi mặt giữa phát triển quá mức và không thể
điều chỉnh vuông góc với hàm thẳng, mũi nên tỉ lệ với mặt giữa
thay vì phần xương hàm dưới nhỏ hơn.
Với chiều dài lý tưởng xương hàm dưới được tính toán, việc
điều chỉnh chiều dài mũi hiện tại và có thể chiều dọc cằm có thể
được tính toán để đạt gần bằng chiều dài mũi lý tưởng. Kế hoạch
điều trị cuối cùng được xác định dựa trên những hướng dẫn
phẫu thuật an toàn và tin cậy.
Nhân chiều dài mũi lý tưởng với 0.67 để xác định độ nhô
đỉnh mũi lý tưởng. Độ nhô đỉnh mũi lý tưởng = 0.67 RTi.
Nếu độ nhô đỉnh mũi thực tế bằng hoặc lớn hơn giá trị tính
toán, khi đó chỉ cần độ nhô đỉnh mũi là đủ mặc dù bề ngoài của
nó có liên quan đến sống mũi. Nếu độ nhô đỉnh mũi thực tế nhỏ
hơn giá trị tính toán lý tưởng, cần cân nhắc các bước phẫu thuật
để tăng cường nâng đỡ đỉnh mũi.
Đo khoảng cách giữa vùng giác mạc (corneal plane - CP) và
vùng gốc (radix plane - RP). Hình chiếu gốc lý tưởng nên bằng
28% chiều dài mũi lý tưởng, hoặc: Hình chiếu gốc lý tưởng =
0.28 RTi (9-14mm). Nếu nhỏ hơn giá trị tính toán và có ụ trên
sống mũi, nên cân nhắc mảnh ghép gốc. Nếu lớn hơn 0.28 RTi
và điểm gãy trên gốc mũi không xác định rõ, nên cân nhắc giảm
bớt gốc mũi. Ghi chú mọi khác biệt ở chiều dài mũi khi đo từ
mức nếp gấp mi mắt (supratarsal fold - R) và điểm gẫy thấy
được ở gốc mũi. Nếu chiều dài mũi bình thường khi đo từ R
những mũi có vẻ ngắn do điểm gãy thấp, có thể điều chỉnh với
mảnh ghép gốc mũi để nâng điểm gãy lên.

63
 Đánh dấu một điểm trên sống mũi tương đương với ½ của
chiều dài mũi lý tưởng đo từ R. Vẽ một đường thẳng từ điểm
này tiếp tuyến với viền môi trên. Điểm độ nhô của cằm nên
chạm vào đường này ở nam và nằm khoảng 3mm về phía sau ở
nữ. Điểm độ nhô cằm = NLCP (nam), điểm tham chiếu cằm
= NLCP - 3mm (nữ).
Gương mặt phụ nữ đạt tiêu chuẩn thẩm mỹ là chiều cao mặt
giữa bằng hoặc hơi nhỏ hơn chiều cao mặt dưới (trung bình 61
mm). Chiều dài mũi bằng khoảng cách dọc của cằm và trung
bình là 41mm.

Hình 28. Các chỉ số và liên quan lý tưởng nhân trắc mắt (nhìn trước)
(Nguồn: Theo Byrd H.S. 2001)

Nhìn mặt bên, khoảng cách trung bình giữa mặt phẳng gốc
mũi (root plane - RP) và mặt phẳng qua giác mạc (corneal plane
- CP) là 11mm hoặc gần bằng 0.28 RTi. Mũi chiếu lên mặt ở
góc 30° đến 36°, trong khi góc mũi - môi thay đổi trung bình
90° ở nam đến 95°- 110° ở nữ, và cột mũi rộng 2 - 3 mm có thể
thấy dưới vành cánh mũi.

64
  Chỉ số nhân trắc học gốc mũi
Vùng gốc mũi được đánh giá không chỉ dựa vào vị trí điểm
gốc mũi (n) mà còn dựa vào vùng xung quanh như điểm se,
vùng mô mềm gốc mũi. Theo Daniel điểm gốc mũi là điểm sâu
nhất của góc mũi trán, còn gốc mũi là vùng xung quanh điểm n
tính từ điểm gian mày tới đường thẳng ngang đi qua hai điểm
khóe mắt trong. Vị trí của gốc mũi là yếu tố quan trọng khi đánh
giá trên ảnh nghiêng. Ở những người có gốc mũi quá cao, vùng
trán liên tiếp với mũi tạo thành đường thẳng, khi đó mũi có
chiều dài bất cân xứng. Còn ở những người có góc trán mũi quá
sâu sẽ tạo cảm giác mũi ngắn [19]. Vị trí lý tưởng theo chiều cao
đứng của điểm gốc mũi (n) là nằm giữa nếp sụn mi trên và
đường mi của mí trên. Tuy nhiên, vị trí điểm gốc mũi lý tưởng ở
người châu Á bằng hoặc thấp hơn so với bờ dưới mí mắt trên.
Trong một số trường hợp có thể chấp nhận được ở ngang mức
đồng tử. Nếu một người có bờ trên hốc mắt thấp và trán thấp,
nghiêng thì gốc mũi thấp sẽ tương thích hơn là gốc mũi cao. Hầu
hết các phẫu thuật tạo hình mũi ở châu Á là nâng cao sống mũi
với mảnh cấy ghép để nâng cao gốc mũi thấp lên ngang mức
đồng tử hoặc cao hơn vì việc nâng mũi bằng mô tự thân còn rất
hạn chế.
Về vị trí thích hợp điểm gốc mũi theo một khảo sát của
Arian Mowlavi và cộng sự (2004), thấy vị trí gốc mũi theo chiều
cao đứng tương ứng với 4 mức là nếp sụn mi trên (ST), bờ lông
mi trên (CM), giữa đồng tử (MP) và bờ dưới mống mắt (LL).
Trong đó, vị trí điểm gốc mũi được ưa thích ở mức CM hoặc
MP hơn là ở mức LL hoặc ST ở nữ giới, và ở mức ST, CM hoặc
MP hơn là mức LL ở nam giới. Ngoài ra theo chiều trước sau,
khoảng cách từ điểm gốc mũi tới mặt phẳng trước giác mạc
được ưa thích nhất là 10mm sau đó là 13mm, khoảng cách ít
được ưa thích nhất là 7mm trên cả nam và nữ.

65
 Hình 29. Vị trí điểm gốc mũi so với các mốc theo chiều cao đứng và
chiều trước sau
(Nguồn: Theo Mowlavi A.,2004)

 Độ rộng gốc mũi (nasal root width): là khoảng cách giữa

hai điểm mf. Chiều rộng lý tưởng của gốc mũi phụ thuộc vào
một số yếu tố như độ rộng của khuôn mặt, chiều dài mũi, dộ dày
da mũi. Người châu Á có khuôn mặt rộng (zy-zy) và vòm xương
mũi khá rộng, tuy nhiên chiều rộng gốc mũi vẫn thường được
chấp nhận khi bằng hai phần ba của chiều rộng tháp mũi (al-al).
 Chiều cao gốc mũi (RH: radix height): là khoảng cách
giữa điểm gốc mũi (n) tới điểm en là giao điểm của đầu trong mi
mắt trên và dưới theo mặt phẳng nghiêng.

3.3. Phân tích đường viền ngoài mũi

Đường viền mũi nhìn nghiêng được xác định bởi sự tương
phản rõ ràng giũa da mũi và màu sắc nền tương phản. Nhìn trực
diện thì nhiều đường nét tinh tế hơn được xác định bởi có ít hơn
sự tương phản rõ ràng giữa điểm sáng nơi mà ánh sáng phản
chiếu khỏi mặt lồi và bóng được tạo ra bởi sự khúc xạ trên các
vùng lõm. Nhất là sự phản xạ ánh sáng nổi bật xuất hiện dọc

66
theo những vị trí lồi như đỉnh mũi, sống mũi (dorsum) và vùng
trán giữa 2 lông mày (glabella). Xem xét giải phẫu bình thường
của khuôn mặt, bóng mũi trước lý tưởng có hình đồng hồ cát
nhẹ đi từ lông mày đến đỉnh mũi. Tardy là người đầu tiên đặt ra
dòng thẩm mỹ chân mày - đỉnh mũi (brow - tip), mô tả nó như
một đường cong liên tục mở rộng từ giữa chân mày đến đỉnh
mũi, với phần hẹp nhất dọc theo vòm mũi và 2 đường cong lõm
tách biệt bên trên và bên dưới. Bất kỳ sự gián đoạn đến đường
cong này đều gây ra sự không ưa nhìn.

Hình 30. Đường viền ngoài mũi

(Nguồn: Theo Toriumi D.M 2009)

Nhiều dị dạng phổ biến có thể phá vỡ đường thẩm mỹ brow-

tip. Bất kì sự biến dạng nào của mảnh xương bờ trên ổ mắt,
vùng trán giữa 2 lông mày, gốc mũi (radix), xương sống mũi
(bony dorsum), hoặc đỉnh mũi có thể thay đổi đường viền này.
Tập trung vào đỉnh mũi là mục tiêu của chủ đề này, sự gián đoạn
của hình dáng phía trước có thể xảy ra do chấn thương, bệnh lý,
hoặc dị tật về giải phẫu sẵn có. Một ví dụ cuối cùng về độ phồng
đỉnh mũi, là sự quá thừa ở phía trên đỉnh mũi gây phá vỡ đường
thẩm mỹ brow-tip. Thay vì sự chuyển nhẹ từ đường lõm dọc

67
theo 2/3 trên đến phần lồi 1/3 dưới, đỉnh mũi phồng (bulbous
tip) gây ra đột ngột tách biệt từ chỗ gãy ở đường cong cuả
đường thẩm mỹ brow - tip. Nguyên nhân cơ bản của đỉnh mũi
phồng được thảo luận nhiều hơn trong phần tiếp theo. Sự biến
dạng đỉnh mũi gây ra do bệnh lý thì thường gặp và thường đi
kèm theo nhưng bệnh nhân có đỉnh mũi phồng. Bệnh nhân
thường xuyên than phiền có một cái bóng ở chóp mũi, nó không
bao giờ thực sự cải thiện được thậm chí sau phẫu thuât nâng
mũi. Thật cẩn thận khi phân tích viền mũi, tuy nhiên ta thấy
rằng sự xuất hiện “ball - like” không phải là kết quả của đỉnh
mũi phồng không được điều trị. Thay vào đó, đỉnh mũi bị thu
hẹp quá mức đã tạo ra bóng không tự nhiên giữa thùy chóp mũi
và thùy bên cánh mũi (alar lobule). Ở góc nhìn trực diện, hình
quả bóng đỉnh mũi xuất hiện từ các điểm sáng nổi bật xung
quanh vòm mũi bị che khuất bởi các bóng được đặt không đúng
cách trên một trong hai viền cánh mũi (Hình 4), điều đó che dấu
hiệu qua bóng đỉnh mũi khỏi chỗ gãy bên trên ở phần trên đỉnh
mũi, chỗ gãy bên dưới ở phần dưới đỉnh mũi, và thùy cánh mũi
bên cả trái và phải. Cái nhìn căn bản cung cấp bằng chứng về
nguyên nhân của các bóng bên. Viền cánh mũi đồ về trung gian,
tạo ra một mặt lồi nơi mà viền cánh mũi thẳng hoặc hơi lồi nhẹ
nên hiện hữu. Hiệu ứng lưới là sự chén ép thành cánh mũi bên từ
đó tạo nên sự quay tròn quá mức đỉnh mũi tương tự như quả
banh bị ép chặt.
 Đường viền mũi lý tưởng
Không chắc rằng khái niệm về vẻ đẹp lý tưởng sẽ bị hạn chế
và được định nghĩa theo các thuật ngữ. Tuy nhiên, khái niệm về
một đường viền mũi lý tưởng trong một phạm vi này là mong
muốn được xã hội chấp nhận. Sự đồng thuận về văn hóa là rõ
ràng bởi tần suất thay đổi thường được yêu cầu của bệnh nhân

68
tìm kiếm nâng mũi. Thông thường, bệnh nhân yêu cầu đỉnh mũi
hẹp hơn, tinh tế hơn và phàn nàn về các nền mũi rộng hoặc các
đỉnh mũi to. Các nhà điều tra khác đã xây dựng các mô hình học
của hình dạng chóp mũi lí tưởng. Sheen đã mô hình hóa đầu
nhọn lý tưởng với hai tam giác bằng nhau, có đáy chung được
hình thành bởi một đường cong được vẽ theo chiều ngang trên
đỉnh mũi để nối các điểm nằm ở mỗi điểm nổi bật. Họ lưu ý
rằng điểm chiếu nhất của đỉnh phải nằm dọc theo đỉnh của
đường cong giữa các vòm. Họ cũng định nghĩa khoảng cách liên
kết các trụ (intercrural) là khoảng cách giữa các vòm. Daniel lưu
ý định nghĩa góc vòm dọc theo đường giao nhau của vòm bao
gồm một phân đoạn cong lồi dọc theo vòm ngoài và một đoạn
lõm ở liền kề phần trong của trụ ngoài. Dựa trên mô tả này,
nhiều kỹ thuật điều chỉnh tìm cách chuyển đổi trụ ngoài lồi
thành một phần lõm hơn. Làm nổi bật độ lõm như vậy có thể
làm lõm vào phần đầu và tạo ra một ranh giới không rõ giữa
thùy đỉnh mũi và thùy mũi tương tự như độ bóng bị hạn chế
được mô tả trước đó.
Các đỉnh mũi hấp dẫn không phải lúc nào cũng hẹp hơn,
nhưng có vị trí thuận lợi của sự phản xạ ánh sáng và độ bóng để
tạo ra sự chuyển tiếp duyên dáng hơn từ thùy đỉnh mũi sang
thùy mũi. Ngay cả mũi rộng, được xem xét trong các tạp chí và
được coi là hấp dẫn như nhau, đã chứng minh sự chuyển đổi ánh
sáng thích hợp giữa các thùy mũi với nhau. Trong nỗ lực truyền
đạt các khái niệm về đường viền mũi thuận lợi, tác giả đã thiết
kế một loạt hình ảnh để chứng minh các đường viền cụ thể tạo
ra các điểm nổi bật và độ bóng tạo ra một cảnh ba chiều. Ở góc
nhìn phía trước, chóp mũi thẩm mỹ sở hữu một số chiều rộng
trong mặt phẳng nằm ngang kéo dài liên tục vào rìa mũi, tạo
thành một điểm nổi bật ở vòm được vạch ra bởi hai đường cong
đối diện.

69
Hình 31. Bóng sáng đường viền ngoài mũi liên tục với vùng trên đỉnh
(Nguồn: Theo Toriumi D.M. 2009)

Điểm nổi bật của mũi nhọn theo chiều ngang này thể hiện vị
trí nằm ngang của các vòm của sụn cánh mũi lớn hoặc tương
đương với cấu trúc của chúng (nghĩa là khi có lớp phủ, chèn ép
hoặc mảnh ghép khiên). Các trụ ngoài của điểm nổi bật nên
được tiếp tục theo chiều ngang như một dốc cao đi qua liên tục
với đường cong của thùy mũi. Điểm nổi bật đỉnh mũi theo chiều
ngang này được thể hiện rõ nhất với một nguồn sáng trung bình
duy nhất hướng vào bệnh nhân. Nếu có hai nguồn sáng, thì
người ta sẽ thấy hai phản xạ ánh sáng xấp xỉ các điểm nổi bật
của vòm được định hướng theo chiều ngang. Cấu hình hoạt động
của điểm nổi bật này khác nhau giữa các bệnh nhân nhưng ở hầu
hết phụ nữ, nó có chiều rộng 8 mm, với phạm vi từ 6 đến 14
mm. Những kích thước này tăng nhẹ ở nam giới và ở những
bệnh nhân không phải người da trắng ma có da dày hơn.
Quan trọng không kém, độ bóng tinh tế hiện diện trên đỉnh
mũi tiếp tục ngang vào các rãnh trên đỉnh mũi bên trái và phải,
đại diện cho một hiệu ứng hẹp phần đầu cho đỉnh mũi. Nhìn rõ

70
nhất hướng xiên, độ bóng được tạo dọc theo rãnh trên cánh mũi
(supra-alar) và phần trên đỉnh mũi (supratip) được xác định bởi
một dải màu trắng sáng nằm dọc theo dốc mũi nâng cao và các
điểm nổi bật trên mặt ngang.

Hình 32. Bóng sáng đường viền ngoài mũi nhìn nghiêng và chếch
(Nguồn: Theo Toriumi D.M - 2009)

71
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Tuấn Anh, Võ Trương Như Ngọc, Nguyễn Thị

Thu Phương và cs (2013), “Đánh giá đặc điểm hình thái
mô mềm mũi ở nhóm sinh viên trường Cao đẳng Y tế
Bình Dương tuổi từ 18-25”, Tạp chí Y học Việt Nam,
406(2), tr. 111-116.
2. Võ Trương Như Ngọc (2010), Nghiên cứu đặc điểm kết
cấu sọ mặt và đánh giá khuôn mặt hài hòa ở một nhóm
người Việt tuổi từ 18-25, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y
Hà Nội.
3. Võ Trương Như Ngọc (2012), “Nhận xét đặc điểm hình
thái và tăng trưởng mô mềm mũi ở một nhóm trẻ em
người Việt tuổi từ 7-11”. Tạp chí Thông tin y dược (4),
tr.37-40.
4. Nguyễn Quang Quyền (1978), Nhân trắc học, Nhà xuất
bản Khoa học và Kỹ thuật TP.Hồ Chí Minh.
5. Phan Ngọc Toàn (1999), “Góp phần nghiên cứu đặc điểm
hình thái thẩm mỹ khuôn mặt người Việt Nam trưởng
thành”, Tạp chí Y học hình thái, Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh.
6. Trần Thị Anh Tú (2002), Nghiên cứu đặc điểm hình thái
cấu trúc tháp mũi người Việt Nam trưởng thành, Luận án
tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
7. Lê Gia Vinh, Lê Việt Vùng (2000), “Nghiên cứu các đặc
điểm nhân trắc đầu, mặt, ứng dụng trong nhận dạng
người”, Tập san hình thái học, (10), 63-67.

72
8. Lê Việt Vùng (2005), Nghiên cứu đặc điểm hình thái
nhân trắc đầu mặt người Việt trưởng thành, ứng dụng
trong giám định pháp y. Luận án tiến sĩ y học, Học viện
Quân y, Hà Nội.
9. Phan Ngọc Toàn (1999), Góp phần nghiên cứu đặc điểm
hình thái thẩm mỹ khuôn mặt người Việt Nam trưởng
thành. Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược
TP. Hồ Chí Minh.
10. Nguyễn Thành Nhân (2016) Nghiên cứu tạo hình nâng
mũi bằng mô tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo, Luận
án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm
sàng 108, Hà Nội.
11. Nguyễn Thanh Vân (2017) Nghiên cứu giải phẫu một số
cấu trúc mũi ngoài trên người Việt trưởng thành. Luận án
tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
12. Frank H. Netter và Nguyễn Quang Quyền dịch (2012)
Atlas Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí
Minh, 35-40.
13. Choe K.S., Sclafani A.P., Litner J.A. và cs (2004) The
Korean American woman's face: anthropometric
measurements and quantitative analysis of facial
aesthetics. Archives of facial plastic surgery, 6 (4),
244-252.
14. Ahmed O., Dhinsa A., Popenko N. và cs (2014),
“Population-based assessment of currently proposed ideals
of nasal tip projection and rotation in young women”,
JAMA Facial Plast Surg, 16 (5), 310-318.

73
15. Leong S.C. và White P.S. (2004), “A comparison of
aesthetic proportions between the Oriental and Caucasian
nose” Clin Otolaryngol Allied Sci, 29 (6), 672-676.
16. Choe K.S., Yalamanchili H.R., Litner J.A. và cs (2006),
“The Korean American woman's nose: an in-depth nasal
photogrammatic analysis”, Archives of facial plastic
surgery, 8 (5), 319-323.
17. Porter G.T., Quinn F.B., et al. (2004), Preoperative
evaluation of the aesthetic patient, Grand rounds
presentation Dept. of otolaryngology, UTMB, pp. 1-13.
18. Porter J.P., Lee J.I. (2002), "Facial analysis: maintaining
ethnic balance", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 10, pp. 343-349.
19. Porter J.P., Olson K.L. (2001), "Anthropometric Facial
Analysis of the African American Woman", Archives
of Facial Plastic Surgery, 3, pp. 191-197.
20. Porter J.P. (2003), "Non-Caucasian rhinoplasty:
preoperative analysis", Facial Plastic Surgery Clinics
of North America, 11, pp. 327-333.
21. Zimbler M.S., Ham J. (2015), “Aesthetic facial
analysis”, Cummings Otolaryngology 6th Ed., Saunders,
pp. 273-285.
22. Farkas L.G. (1994), Anthropometry of the head and neck,
Raven Press, New York.
23. Farkas L.G., Kolar J.C., Munro I.R. (1986),
"Geography of the Nose: A Morphometric Study",
Aesthetic Plastic Surgery, 10, pp. 191-223.

74
24. Jang D., Yu L., Wang Y., et al. (2012), "Nasal
Measurements in Asians and High-Density Porous
Polyethylene Implants in Rhinoplasty", Archives of Facial
Plastic Surgery, 14(3), pp. 181-187.
25. Prendergast P.M. (2012), “Facial Proportions”,
Advanced surgical facial rejuvenation Art and Clinical
practice, Springer, pp. 15-21.
26. Patnaik V.V.G, Singla R.K., Bala S. (2003), "Anatomy
of ‘A Beautiful Face & Smile’", Journal of the
Anatomical Society of India, 52(1), pp. 74-80.
27. Anderson K.J., Henneberg M., Norris R.M. (2008),
“Anatomy of the nasal profile”, American Journal
of Anatomy, 213, pp. 210-216.
28. Ngeow W.C., Aljunid S.T. (2009), "Craniofacial
anthropometric norms of Malays", Singapore Medical
Journal, 50(5), pp. 525-528.
29. Simons R.L. (2004), “A personal report: emphasizing the
endonasal approach”, Facial Plastic Surgery Clinics
of North America, 12, pp. 15–34
30. El-Hadidy M., El-Din A.B., El-Bassioni L. (2007),
"Cephalometric Analysis for Evaluating the Profile Nasal
Morphology in Egyptian Adults", Egyptian Journal
Of Plastic And Reconstructive Surgery., 31(2), pp. 243-249.
31. Duskova M., Kristen M., Smahel Z. (2006), “The
Anthropometric Verification of Corrective Surgery
Outcome in Cleft Secondary Deformities”, The Journal Of
Craniofacial Surgery, 17(3), pp. 447-453.

75
32. Khandekar B., Srinivasan S., Mokal N., et al. (2005),
"Anthropometric analysis of lip-nose complex in Indian
population", Indian Journal of Plastic Surgery, 38(2), pp.
128-131.
33. Byrd H.S. (2001), “Rhinoplasty”, Selected readings in
plastic surgery, 9(18), pp. 1-51.
34. Toriumi D.M., Checcone M.A. (2009), "New Concepts
in Nasal Tip Contouring", Facial Plastic Surgery Clinics
of North America, 17, pp. 55-90.

76
 Chương 2

ĐẶC ĐIỂM
GIẢI PHẪU KINH ĐIỂN THÁP MŨI

Mũi là một đơn vị giải phẫu cơ bản, được cấu tạo từ các mô
mềm, mô sụn và mô xương thành một cấu trúc thay đổi gần như
vô tận. Là một đặc điểm dễ thấy và nổi bật nhất của khuôn mặt,
mũi rất quan trọng với bệnh nhân và là một thách thức với phẫu
thuật viên.

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG XƯƠNG, SỤN THÁP MŨI

Mũi có hình tháp, bao gồm: khung xương - sụn mũi, bên
ngoài phủ bởi da, tổ chức mô mềm dưới da, cơ và lót bên trong
bởi niêm mạc. Ngoài ra mũi còn được chia làm 3 tầng: tầng cố
định (ứng với phần xương chính mũi), tầng bán cố định (ứng với
vị trí 2 sụn mũi bên), tầng di động (ứng với sụn cánh lớn và các
sụn vừng).
Mũi còn được chia làm 3 phần mũi ngoài còn gọi là tháp
mũi, mũi trong, và các xoang cạnh mũi. Giải phẫu mũi ngoài
được các nhà tạo hình thẩm mỹ quan tâm ứng dụng trong lâm
sàng nhiều hơn.
Mũi ngoài nằm chính giữa mặt, gồm một khung xương - sụn
được phủ bên ngoài bởi cơ, mô dưới da và da, lót bên trong bởi
một lớp niêm mạc. Mũi ngoài có hình tháp, đỉnh ở trên được gắn
vào phần dưới trán bởi gốc mũi. Từ gốc mũi chạy xuống dưới và
ra trước tới đỉnh mũi là một gờ tròn gọi là sống mũi. Phía dưới
đỉnh mũi, ở hai bên là hai lỗ mũi ngăn cách nhau bởi vách mũi,
thành ngoài hai lỗ mũi là hai cánh mũi. Cánh mũi giới hạn với
má một rãnh gọi là rãnh mũi - má.

77
 Theo Michelson L.N., thì Gonzalez Ulloa (1951) xem tháp
mũi là một đơn vị thẩm mỹ riêng biệt, Millard (1960), chia mũi
thành 7 tiểu đơn vị là gốc mũi, sống mũi, sườn sống mũi, đỉnh
mũi, cột trụ mũi, cánh mũi và tam giác mô mềm. Theo Park
S.S., trong quá trình phẫu thuật chúng ta phải tôn trọng các tiểu
đơn vị thẩm mỹ và các đường rạch da, nếp sẹo phải nằm trên
ranh giới các đơn vị này.

Hình 1. Các tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi

(Nguồn: Theo Park S.S. 2008)

Aston S.J.và cs chia nền mũi thành tám thành phần gồm (1)
nền cột trụ mũi bao gồm mô mềm, cơ hạ vách mũi ngay giữa,
cơ mũi và chân của trụ trong ở bên ngoài, bề ngang của nền cột
trụ mũi thì liên quan đến sự phân chia của chân trụ trong và
lượng mô mềm ở giữa hai chân; (2) trụ trung tâm của cột trụ
mũi được tạo ra bởi trụ trong hai bên, chiều dài nó được xác

78
định bởi sự tận cùng của trụ trong tại chỗ nối cột trụ mũi và
đỉnh; (3) tam giác dưới đỉnh và (4) tam giác mô mềm là mái
nhà cao nhất của tháp mũi được xác định bởi cấu tạo của trụ
giữa, tam giác mô mềm sẽ phản ánh độ rộng của khuyết đơn vị
giải phẫu vòm, được cấu tạo bởi da và niêm mạc tiền đình mũi;
(5) thành ngoài là đầu gần của trụ ngoài đến bờ cánh; (6) nền
cánh được cấu tạo bằng mô dưới da, cơ và đóng vai trò như một
van ngoài sẽ ảnh hưởng đến bề rộng và độ phồng của cánh; (7)
ngưỡng cửa mũi trãi dài từ tiền đình mũi đến bề mặt da, được
cấu tạo và ảnh hưởng chỗ bám của nền cánh; và (8) lỗ mũi
trước được vây quanh bởi các cấu trúc này.

Hình 2. Cấu tạo các tiểu đơn vị nền mũi

(Nguồn: Theo Sherrel J. Aston. 2009)

79
 Ngoài ra chúng ta có thể hình dung các dạng thay đổi giải
phẫu của vùng nền mũi có thể gặp phải trong minh hoạ của
Bernstein như sau:

Hình 3. Các dạng thay đổi giải phẫu của nền mũi so với
nền mũi chuẩn (đường vẽ mờ)
(Nguồn: Theo Sherrel J. Aston. 2009)

1.1. Khung xương mũi

Khung xương sụn mũi có thể chia làm 3 phần (Sheen,
1978): vòm xương tạo bởi mỏm trán của xương hàm trên và
xương chính mũi, vòm sụn trên (sụn mũi bên), vòm sụn dưới
(sụn cánh mũi lớn, tiền đình mũi, trụ mũi và vách mũi).
Khung xương sụn của mũi hình tháp mở ra ngoài, ở nền của
nó là hai lỗ mũi ngoài. Không khí đi qua lỗ mũi ngoài thoát ra ở
lỗ mũi sau coi như một van mũi. Các cấu trúc van của mũi kiểm
soát dòng không khí qua hai hốc mũi riêng biệt đươc ngăn cách
ở đường giữa bởi vách ngăn mũi, sự đóng mở của lỗ mũi trong
kiểm soát dòng khí vào.

80
 Hình 4. Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi
(Nguồn: Theo Netter F.H. 2007)

Xương mũi là xương đôi, nhỏ và dài, hình tứ giác, gồm hai
mặt, dày ở trên nhưng mỏng dần ở giữa và khi xuống dưới và ra
ngoài. Xương mũi có bốn bờ:
 Bờ trên: khớp với nửa trong phần mũi xương trán.
 Bờ dưới: gắn với sụn mũi ngoài.
 Bờ ngoài: khớp với mỏm trán xương hàm trên.
 Bờ trong: hai xương mũi khớp với nhau dọc theo đường giữa.
1.2. Sụn tháp mũi
Gồm 6 sụn chính: gồm sụn mũi bên, sụn cánh mũi lớn, các
sụn mũi phụ (sụn vừng), sụn vách mũi và sụn lá mía.
 Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi. Sụn
cong hình chữ U, có 2 trụ: trụ trong tiếp với sụn vách mũi và

81
cùng với trụ trong của sụn cánh mũi lớn bên đối diện tạo nên
phần dưới của vách mũi. Trụ ngoài lớn và dài hơn, tạo nên phần
ngoài cánh mũi.
Bờ trên sụn cánh mũi lớn khớp với bờ dưới sụn mũi bên
theo 1 trong 4 kiểu: chồng lên, tận-tận, tạo rãnh, hai bờ mép sụn
không khớp nhau và có khoảng cách rời nhau giữa chúng. Đây
là yếu tố quan trọng cần chú ý khi bóc tách giữa hai bờ sụn để
kéo dài mũi. Loại I chiếm 59,5%, loại II: 11,9%, loại III: 16,7%
và loại IV: 11,9%.

Hình 5. Phân loại khớp nối giữa sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớn
(Nguồn: Theo Kim C.H. và CS - 2010)

 Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài trụ ngoài của sụn
cánh mũi lớn, giữa trụ này với xương hàm trên.
 Các sụn mũi phụ: là những sụn nhỏ nằm chen giữa các
sụn cánh mũi lớn, sụn vách mũi và sụn mũi bên.
 Sụn mũi bên: nằm ở 2 bên sống mũi, hình tam giác, bờ
trong tiếp giáp với 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi. Bờ trên ngoài
khớp với xương mũi và mỏm trán xương hàm trên, bờ dưới
khớp với sụn cánh mũi lớn.

82
  Sụn vách mũi: sụn có hình tứ giác, bờ trước trên tương
ứng với sống mũi, bờ trước dưới tiếp giáp với trụ trong của sụn
cánh mũi lớn, bờ sau trên khớp với mảnh thẳng xương sàng, bờ
sau dưới khớp với bờ trước xương lá mía, sụn lá mía và gai mũi
xương hàm trên.
 Sụn lá mía mũi: là 2 sụn nhỏ mầm dọc theo phần trước
bờ sau dưới của sụn vách mũi, đệm giữa sụn vách mũi và bờ
trước xương lá mía.

2. ĐẶC ĐIỂM CƠ VÙNG THÁP MŨI

2.1. Cơ mảnh khảnh (m.procerus)

 Nguyên uỷ: cân che phủ phần dưới xương nũi và phần
trên sụn mũi ngoài.
 Bám tận: da trên và giữa hai đầu trong lông mày.
 Động tác: kéo góc trong của lông mày xuống, tạo nên
nếp nhăn ngang trên sống mũi, cơ diễn tả sự kiêu ngạo.

2.2. Cơ mũi (m.nasalis)

Gồm phần ngang và phần cánh
 Phần ngang (pars transversa)
 Nguyên ủy: ở trên và ngoài hố răng cửa xương hàm trên
 Bám tận: cân trên các sụn mũi
 Động tác: kéo cánh mũi về phía vách mũi, làm khép lỗ mũi.
 Phần cánh (pars alaris)
 Nguyên uỷ: bờ khuyết mũi xương hàm trên và sụn cánh
mũi lớn.
 Bám tận: da gần bờ lỗ mũi.
 Động tác: mở rộng lỗ mũi.

83
2.3. Cơ hạ vách mũi (m.depressor septi)
 Nguyên ủy: hố răng cửa của xương hàm trên.
 Bám tận: vách mũi và phần sau vách mũi.
 Động tác: làm hẹp lỗ mũi, kéo vách mũi xuống dưới.
2.4. Cơ nâng môi trên cánh mũi (m.lavator labii
superioris alaeque nasi)
 Nguyên ủy: phần trên mỏm trán xương hàm trên.
 Bám tận: sụn cánh mũi lớn, da mũi và môi trên, hoà lẫn
với cơ nâng môi trên.
 Động tác: kéo môi trên lên và làm nở mũi.

Cơ bụng trán
Cơ mảnh khảnh
Cơ nâng mi trên cánh mũi

Cơ mũi (phần ngang)

Cơ mũi (phần cánh) Sụn mũi bên
Cơ hạ vách mũi Cơ gò má bé
Cơ gò má lớn
Sụn cánh mũi lớn
Sụn vách ngăn (1 phần)

Hình 6. Cơ vùng tháp mũi

(Nguồn:Atlas of anatomy. Thieme Medical Publisher - 2009)

84
 3. ĐẶC ĐIỂM MẠCH MÁU VÙNG THÁP MŨI
Động mạch cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bướm
khẩu cái, là nhánh tận của động mạch hàm và động mạch sàng
trước là nhánh của động mạch mắt, ngoài ra còn nhánh khẩu cái
trước, động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm).
Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu
cho cánh mũi và phần dưới của vách mũi.
Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt
của động mạch hàm cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi.
Tĩnh mạch mũi: tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy
kèm theo động mạch.
Bạch huyết: các hạch bạch huyết của mũi đổ vào tĩnh mạch
cổ sâu.

Thần kinh trên ròng rọc

Thần kinh trên ổ mắt (Nhánh

trong và nhánh ngoài)

Động mạch lưng mũi

Động mạch và tĩnh mạch góc
Sụn mũi bên
Cơ nâng môi trên Động mạch và thần kinh dưới ổ mắt
Cơ gò má bé
Sụn cánh mũi lớn Sụn vách ngăn (1 phần)
Cơ nâng môi trên cánh mũi
Động mạch mắt

Hình 7. Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi

(Nguồn:Atlas of anatomy. Thieme Medical Publisher - 2009)
Rohrich, Gunter, và Friedman nghiên cứu hệ thống cấp máu
đỉnh mũi trước và sau khi cắt ngang qua cột trụ mũi, nhận thấy

85
động mạch mũi ngoài xuất hiện và nằm ở đám rối dưới da
2 - 3mm phía trên rãnh cánh mũi. Nhánh động mạch cột trụ mũi
của động mạch môi trên rất thay đổi. Ngay cả sau khi cắt qua cột
trụ mũi, vẫn có dòng chảy chéo ổn định từ động mạch mũi ngoài
đến phần xa của các nhánh cột trụ mũi chuyển tiếp. Phẫu thuật
tạo hình mũi ngoài không làm tổn thương hệ thống cấp máu
đỉnh mũi trừ khi cắt bỏ mỡ đỉnh mũi rộng hoặc chân cánh mũi
rộng phía trên rãnh cánh mũi.
Toriumi và các tác giả khác tìm hiểu tác động của phẫu
thuật tạo hình mũi ngoài trên giải phẫu mạch máu của mũi.
Nghiên cứu bao gồm đánh giá lâm sàng trước và sau phẫu thuật,
phẫu tích trên thi thể, chụp nhấp nháy đồ bạch huyết và đánh giá
mô học. Các tác giả ghi nhận rằng động mạch, tĩnh mạch và
bạch mạch chính nằm trong hay trên lớp mỡ cơ của mũi. Họ cho
rằng “trong cách tiếp cận phẫu thuật tạo hình mũi ngoài, việc cắt
vào vùng quầng mô bên dưới lớp mỡ cơ sẽ giảm thiểu phù đỉnh
mũi và bảo vệ khỏi hoại tử da nhờ bảo tồn hệ thống cấp máu
chính của đỉnh mũi… Có tình trạng bị mất dòng chảy bình
thường của chất đánh dấu khi phẫu thuật từ ngoài vào qua
đường mổ cắt ngang lớp mỡ cơ với phương pháp giảm thiểu tối
đa đỉnh mũi”.
4. ĐẶC ĐIỂM THẦN KINH VÙNG THÁP MŨI
 Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây
thần kinh VII.
 Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi
của thần kinh mắt và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên
tất cả đều thuộc thần kinh sinh ba.
 Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm
mạc vùng mũi.
 Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân
bướm khẩu cái.

86
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Đăng Diệu (2010), Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất
bản Y học TP.Hồ Chí Minh.
2. Nguyễn Thành Nhân (2016), Nghiên cứu tạo hình nâng
mũi bằng mô tự thân phối hợp với vật liệu nhân tạo, Luận
án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm
sàng 108.
3. Nguyễn Quang Quyền (2014), Bài giảng giải phẫu học
tập I, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh.
4. Trần Thị Anh Tú (2002), Nghiên cứu đặc điểm hình thái
cấu trúc tháp mũi người Việt Nam trưởng thành, Luận án
tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
5. Netter F.H. (2007), Atlas giải phẫu người, Vietnamese
edition, Nhà xuất bản Y học, TP. HCM.
6. Park S.S. (2008), “Nasal Reconstruction in the 21st
Century A Contemporary Review”, Clinical and
Experimental Otorhinolaryngology, 1(1), pp. 1-9.
7. Aston S.J., Steinbrech D.S., Walden J.L. (2009),
Aesthetic plastic surgery, Saunders Elsevier.
8. Kim C.H., Jung D.H., Park M.N. và cs (2010),
“Surgical anatomy of cartilaginous structures of the Asian
nose: clinical implications in rhinoplasty” Laryngoscope,
120 (5), 914-919.
9. Toriumi D.M. (2005), "Structure approach in
rhinoplasty", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 13, pp. 93-113.
10. Gilroy A.M. (2009), Atlas of anatomy, Thieme Medical
Publisher, ISBN 978-Hi0406-099-7, New York, Stuttgart,
pp. 462.

87
 Chương 3

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ

VÀ VI THỂ CÁC LỚP VÙNG THÁP MŨI

1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC LỚP VÙNG THÁP MŨI

Tháp mũi bao gồm bốn lớp sau: (1) da có nhiều tuyến bã,
mỏng và di động ở phía trên phần phủ lên xương mũi, dày dần
và dính chặt hơn về phía dưới phần sụn cánh mũi lớn; (2) mô
dưới da kém phát triển và ít mỡ, không rõ ràng ở phần da mũi di
động; (3) cơ gồm cơ nâng cánh mũi, cơ hạ cánh mũi, cơ nở cánh
mũi, nằm trong lớp SMAS mũi, vận động bởi thần kinh mặt và
(4) màng sụn, màng xương (theo Tsai F.C., là cấu trúc mô đặc
biệt trong việc hình thành màng xơ mạch máu).

1.1. Đặc điểm giải phẫu các lớp che phủ khung xương
sụn tháp mũi
Các cấu trúc che phủ khung xương sụn của tháp mũi bao
gồm bốn lớp sau:

1.1.1. Da

Nhiều tuyến bã, mỏng và di động ở phía trên phần phủ lên
xương mũi, dày dần và dính chặt hơn về phía dưới phần sụn
cánh mũi.

88
 Da Mô dưới da SMAS mũi Màng sụn xương

Hình 1. Các lớp tháp mũi

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Bảng 1. Độ dày da tháp mũi trên siêu âm

Nam Nữ Tổng p-
Độ dày da (mm)
(n=56) (n=94) (n=150) values

Ngay tại khoang gian

3,0±0,5 2,8±0,5 2,9±0,5 0,167c
vòm
Tại điểm gãy trên đỉnh 3,1±0,5 2,9±0,4 3,0±0,5 0,016c
Ở giữa sống mũi 1,4±0,3 1,1±0,3 1,2±0,3 0,0001c
Ở gốc xương mũi 1,6±0,3 1,3±0,3 1,4±0,4 0,0001c
c. T-student test
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

89
 Nguyễn Thanh Vân và Trần Đăng Khoa (2018) nhận thấy
độ dày da tại khoang gian vòm và điểm gãy trên mũi khoảng
3mm dày gấp đôi độ dày tại giữa sống mũi và gốc mũi. Độ dày
da ngay tại khoang gian vòm ở nam khác biệt không có ý nghĩa
thống kê so với nữ với p>0,05. Các độ dày da tại điểm gãy trên
đỉnh, giữa sống mũi và gốc xương mũi ở nam dày hơn so với nữ,
sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Hình 2. Độ dày da, mỡ dưới da vùng tháp mũi trên siêu âm

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

1.1.2. Mô mỡ dưới da
Garramone, Sullivan, và Devaney đánh giá độ to đỉnh mũi
trên mô học, nhận thấy hầu hết các mô dưới da được cấu tạo bởi
mô sợi collagen và cơ xương, thành phần mô mỡ ít hơn dự kiến
rất nhiều. Cấu trúc mô, hệ thống cấp máu và hệ thống bạch
huyết có liên quan trực tiếp đến tình trạng phù hậu phẫu và hình
thành sẹo và có ảnh hưởng đến việc cắt bỏ đã được thực hiện để
tạo hình đỉnh mũi.

90
 Bảng 2. Độ dày mỡ dưới da tháp mũi trên siêu âm
Nam Nữ Tổng p-
Độ dày lớp mỡ dưới da
(n=56) (n=94) (n=150) values
Ở gian vòm 3,1±0,7 2,9±0,7 3,0±0,7 0,160c
Ở điểm gãy trên đỉnh 3,3±0,7 3,3±0,7 3,3±0,7 0,850c
Chiều cao lớp mỡ ở điểm
16,5±3,0 15,5±2,5 15,9±2,7 0,038e
gãy trên đỉnh
c. T-student test e. Mann-Withney test
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Nguyễn Thanh Vân và Trần Đăng Khoa (2018) nhận thấy

độ dày mỡ dưới da tại điểm gãy trên mũi 3,3mm lớn hơn độ dày
mỡ gian vòm 3mm. Các độ dày lớp mỡ dưới da của hai giới nam
nữ là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Mô dưới da kém phát triển và ít mỡ, không rõ ràng ở phần
da mũi di động, theo nghiên cứu chúng tôi trên siêu âm độ dày
lớp mỡ gian vòm và tại điểm gãy trên đỉnh khoảng 3mm và lớp
mỡ này trãi dài khoảng 16mm từ đỉnh mũi đến tận bờ trên điểm
gãy trên mũi. Lớp mỡ này góp phần là to vùng đỉnh mũi (sẽ
phân tích kỹ thêm trong phần mỡ gian vòm), nhưng ở đây cần
chú ý là lớp mỡ này liên tục từ vùng đỉnh mũi lên trám đầy vào
tam giác yếu Converse.
 Lớp mỡ gian vòm là lớp mô mỡ dưới da dày nhất ở trên
vùng đỉnh mũi, chiếm toàn bộ khoang gian vòm, có sự thay đổi
độ dày của vùng da này thấy tại 1/3 dưới mũi, dày nhất tại đỉnh
mũi và vùng trên đỉnh do sự đóng góp của mô dưới da và tuyến
bã. Khoảng 50% bệnh nhân có da dày từ mức độ trung bình trở
lên đều có mảng mỡ gian vòm và thậm chí da mỏng vẫn có lớp
mỡ này [26]. Sun và cộng sự, đã mô tả lần đầu tiên lớp mỡ ở
khoảng gian vòm trong lúc chỉnh hình mũi vào năm 2000. Lớp

91
mỡ này bắt đầu từ mặt trước trên sụn cánh mũi lớn và chấm dứt
ở vùng trên đỉnh mũi. Những bệnh nhân có đỉnh mũi to và
khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ này nhiều và dễ lấy đi. Lớp mỡ
khoảng gian vòm đóng góp một vai trò quan trọng làm thay đổi
khoảng trên đỉnh mũi.

Hình 3. Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi

A: 1. vùng đỉnh mũi, 2. mô mỡ sợi, 3. điểm đỉnh mũi. B: 1, 2 khoảng
đỉnh mũi trước mổ và sau mổ, 3. mô mỡ sợi, 4. sụn cánh mũi lớn.
(Nguồn: Theo Tai-ling W - 2009)

Khoảng trên đỉnh mũi

Lớp mỡ gian vòm

Hình 4. Lớp mỡ gian vòm

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

92
 Theo Copcu E. và cs, lớp mỡ gian vòm này nằm từ mặt
trước trên của sụn cánh mũi lớn đến vùng trên đỉnh mũi, trên
siêu âm có thể quan sát lớp mỡ này tại vị trí gian vòm mũi và đo
được kích thước thay đổi từ 1,2 mm x 2,4 mm đến 3,6 mm x 5,2
mm (trung bình là 1,8 mm x 3,2 mm). Việc lấy đi lớp mỡ gian
vòm này không làm tổn hại đến đám rối mạch dưới da, da bên
trên hay sụn cánh mũi lớn.
Tasman và Helbig là những tác giả đầu tiên dùng siêu âm
đánh giá đỉnh mũi, họ nhận thấy rằng siêu âm mang lại hiệu quả
cao so với CT hay MRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng
10MHz, với cửa sổ 30 mm và phần mềm siêu âm của Toshiba.
Một khu vực giao nhau giữa các cấu trúc đỉnh mũi đã được nhìn
thấy, và hình ảnh được ghi lại dưới dạng file JPEG. Siêu âm
bằng gel đã được sử dụng để quét vùng mũi, để tránh biến dạng
của giải phẫu mũi từ áp suất đầu dò.
Trong nghiên cứu thực tế, Nguyễn Thanh Vân và Trần Đăng
Khoa (2018) dùng siêu âm với đầu dò 12MHz, đo chiều dày da
ngay tại đỉnh mũi, đo chiều rộng, cao, dày lớp mỡ gian vòm tại
khoang gian vòm, độ dày sụn tại điểm đỉnh và trụ ngoài, trụ
trong, khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh.

Hình 5. Tư thế siêu âm khảo sát điểm đỉnh và mỡ gian vòm

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

93
 Chiều rộng mỡ gian vòm

Khoảng cách 2 điểm đỉnh

Hình 6. Lớp mỡ gian vòm trên siêu âm

Chiều rộng lớp mỡ gian vòm 8mm dài hơn khoảng cách
2 điểm đỉnh 6,4mm.
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Về việc sử dụng siêu âm cho chẩn đoán hình ảnh lớp mỡ

gian vòm, cho độ chính xác tuyệt vời, các lớp mỡ gian vòm đã
được nhìn thấy tại điểm giao vòm mũi bằng siêu âm. Các kích
thước tính toán của lớp mỡ gian vòm trên siêu âm là lớn hơn khi
so sánh với mẫu bệnh phẩm cắt từ bệnh nhân, từ đó suy đoán
rằng áp lực của đầu dò trên đầu mũi có thể đã ảnh hưởng đến
các tính toán.
Nhóm tác giả khảo sát vi thể lớp mỡ gian vòm được quan
sát thấy ở tất cả các bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, lớp
mỡ đã được cắt bỏ và khảo sát sau khi nhuộm với hematoxylin-
eosin, dầu đỏ, Sudan black và cuối cùng là nhuộm miễn dịch
S100-protein. Các lớp mỡ gian vòm bao gồm các tế bào mỡ.
Sinh thiết mô dưới da từ vùng đỉnh mũi cũng được thực hiện để

94
cho thấy sự khác biệt so với lớp mỡ. Mô sợi được quan sát chủ
yếu trong sinh thiết mô dưới da mũi, nhưng trong sinh thiết lớp
mỡ, chỉ nhìn thấy các tế bào mỡ trưởng thành.

Hình 7. Cấu trúc vi thể vùng đỉnh mũi

Da dày vùng đỉnh mũi () với tổ chức dưới da dày () xen lẫn là mô
mỡ gian vòm () nằm phía trên vùng vòm của sun cánh mũi lớn ()
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

1.1.3. Lớp SMAS và cơ vùng tháp mũi

 Lớp SMAS mũi

Lớp SMAS mũi được Letourneau và Daniel mô tả đầu tiên,
lớp này liên tục với hệ thống cân cơ nông vùng mặt, cân trên sọ,
cơ trán và cơ bám da cổ. Mạch máu và thần kinh vùng mũi chạy
sâu dưới lớp SMAS và mặt phẳng bóc tách trong phẫu thuật mũi
ở lớp sâu dưới SMAS.

95
 Theo Saban Y., lớp SMAS mũi bám tận vào van mũi ngoài
phủ lên sụn cánh mũi lớn và bám tận vào da ngay tại rìa lỗ mũi.
Ngay tại van mũi ngoài, lớp SMAS gồm 2 lớp: (1) lớp nông là
phần liên tục từ lớp SMAS mũi ở phần sống mũi và (2) lớp sâu
bám vào van mũi này. Dây chằng gian vòm chia lớp SMAS
phần trong thành 2 phần nông và sâu. Theo Safe I.I., sự quá phát
lớp SMAS mũi sẽ được cắt đi ngay tại đường giữa và khâu lại,
độ dày lớp SMAS thay đổi tùy theo từng người, mũi nhỏ lớp
SMAS mỏng, mũi to lớp SMAS dày hơn.

Lá nông lớp SMAS mũi Cơ mũi

Hình 8. Lá nông lớp SMAS mũi băng qua đường giữa

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Letourneau và Daniel mô tả chi tiết lớp SMAS này gồm

năm lớp mô mềm nằm dưới lớp da, bao gồm:
 Lớp mỡ nông dưới da
 Lớp cơ nông - mô sợi

96
  Lớp mỡ sâu
 Lớp màng sợi dọc theo đường giữa
 Dây chằng gian vòm
 Cơ vùng tháp mũi
Gồm cơ nâng cánh mũi, cơ hạ cánh mũi, cơ nở cánh mũi,
nằm trong lớp SMAS mũi, vận động bởi thần kinh mặt.

Hình 9. Các cơ vùng đỉnh mũi

* Cơ hạ vách mũi
(Nguồn: Theo Saban Y - 2008)

Đến năm 1996, Hoeyberghs và cs ghi nhận lớp cơ mũi bao

gồm hai nhóm là nhóm cơ nội tại (có nguyên uỷ và bám tận ở
trong vùng mũi) và nhóm cơ ngoại lai (có nguyên uỷ ở nơi khác
và có các sợi đến bám ở trên thành ngoài mũi hoặc gần đó và có
ảnh hưởng đến vị trí của mũi trong không gian), được liệt kê
trong bảng sau:

97
 Bảng 3. Các cơ ảnh hưởng đến cấu trúc động của tháp mũi
Nhóm cơ ngoại lai Nhóm cơ nội tại
Cơ nâng môi trên cánh mũi Cơ mảnh khảnh (cơ tháp) **
Cơ gò má bé Phần cánh cơ mũi (cơ hạ lỗ mũi) **
Cơ vòng mắt Phần ngang cơ mũi (cơ nở lỗ mũi sau) **
Cơ hạ vách mũi
Cơ nở lỗ mũi trước *
Cơ hẹp lỗ mũi bé *
Cơ hạ cánh mũi *
** Tên trong ngoặc đơn là danh pháp cũ, * Chỉ tìm thấy trong y văn cũ và
hiện không còn được đề cập trong hệ thống danh pháp giải phẫu hiện
hành.
(Nguồn: Theo Hoeyberghs J.F.1996)

McMinn và Ferner đều mô tả nhóm cơ nội tại của mũi thành

hai nhóm là nhóm cơ làm hẹp lỗ mũi (sphincter) và nhóm cơ
làm nở lỗ mũi (dilator). Phần cánh của cơ mũi (tên gọi cũ là cơ
hạ lỗ mũi) là cơ làm hẹp lỗ mũi, ở người ngoài tác dụng làm hẹp
đường dẫn khí, cơ này còn có ảnh hưởng nhiều lên thành mũi
ngoài và chúng ta có thể mở rộng đường dẫn khí mũi bằng cách
kéo mạnh phần mô mềm ở thành mũi ngoài. Phần ngang của cơ
mũi (tên gọi cũ là cơ nở lỗ mũi sau) có nguyên uỷ từ khuyết mũi
xương hàm trên và sụn vừng cùng với sụn mũi lớn, đi đến bám
tận vào da phần rìa cánh mũi và là cơ chính làm nở lỗ mũi.
Năm 1996, Hoeyberghs J.L. và cs công bố kết quả khảo sát
hoạt động các cơ vùng mũi và đề xuất cách phân vùng mũi
thành năm vùng với hình dạng như chữ W, với 2 góc dưới là nơi
nối giữa cánh mũi và đỉnh mũi. Năm vùng này được xếp thành
ba khu vực: khu vực 1, là 2 vùng ngoài rìa, chịu tác động của cơ

98
nở lỗ mũi (par alaris of naslis) và cơ hạ cánh mũi (m. deprssor
alae nasi) kiểm soát hoạt động này; khu vực 2, là vùng đỉnh mũi;
khu vực 3, là vùng đáy giữa hai nét chữ V của chữ W, tương
ứng với vùng tam giác cánh mũi và liên quan với phần trong sụn
cánh mũi bên, vùng này đặc biệt liên quan đến các van mũi.

Hình 10. Ba vùng hoạt động các cơ của mũi theo dạng chữ W
(Nguồn: Theo Hoeyberghs J.F.1996)

Bảng 4. Động tác của các nhóm cơ ngoại lai và nội tại lên năm vùng
của mũi theo Hoeyberghs J.L.
Vùng Các khu vực mũi Các cơ nội tại
Cơ hạ vách mũi
2 Đỉnh mũi Cơ hẹp lỗ mũi bé *
Cơ nở lỗ mũi trước *
Phần ngang cơ mũi
3 Tam giác mũi
Cơ mảnh khánh
Phần cánh cơ mũi
1 Cánh mũi
Cơ hạ cánh mũi *
* Chỉ có tên trong y văn cổ
(Nguồn: Theo Hoeyberghs J.F.1996)

99
1.1.4. Màng sụn - màng xương
Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa (2018) nhận thấy
màng sụn cánh mũi lớn và sụn mũi bên liên tục với màng xương
của xương mũi. Quan sát vị trí của khớp mũi trán, màng xương
này đi vào khớp mũi trán và tiếp tục liên tục phía trên phần mũi
xương trán.

Khoang dưới SMAS SMAS mũi

Màng sụn xương
Hình 11. Màng sụn - màng xương mũi và khoang dưới SMAS mũi
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

100
 Mạch máu Màng xương Khe khớp mũi trán SMAS mũi

Hình 12. Cấu trúc vi thể khe khớp, màng sụn xương, lớp SMAS mũi
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Nhóm tác giả này đo độ dày màng ngoài xương được đo tại hai
vị trí là trên khớp mũi trán 5mm và dưới khớp mũi trán 10mm,
trong đó độ dày ngoại cốt mạc ở vị trí trên khớp mũi trán là
0,96mm còn ở vị trí dưới khớp mũi trán là 0,78mm. Cũng giống
như nghiên cứu của Feng - chou Tsai, nhận thấy màng ngoài xương
ở vị trí trên khớp mũi trán dày hơn so với ở dưới khớp mũi trán.

2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CÁC LỚP VÙNG THÁP MŨI

TRONG PHẪU THUẬT

2.1. Độ dày da và mô dưới da

Theo tác giả Toriumi và cs, việc đánh giá độ dày da trước
mổ là điều cần thiết để ước lượng khả năng che phủ lên khối
xương, sụn và mô dưới da sau khi chỉnh sửa để đạt được sự cân
đối, hài hoà của mũi trên khuôn mặt. Da có độ dày trung bình là
lý tưởng nhất.

101
 Đánh giá độ dày da có ích trước khi phẫu thuật để xác
định như thế nào là độ che phủ tốt cho tái tạo xương căn bản,
sụn và mô dưới da để tạo ra đường viền đẹp. Mô xơ mỡ cung
cấp hầu hết độ dày các thùy cánh (alar lobules) và mức độ nhỏ
hơn là đỉnh mũi. Da dày trung bình là lý tưởng nhất, da che phủ
các cấu trúc cơ bản quá dày dẫn đến sự giảm rõ nét hoặc giảm
tinh tế. Da quá mỏng gây hiệu ứng ngược, làm quá nhiều chi tiết
cảu cấu trúc cơ bản bị nhìn thấy và các góc nhọn hoặc xương và
sụn nhìn thấy quá rõ ràng. Đánh giá hợp lý độ dày của da và độ
dày mô xơ mỡ trong suốt cuộc tư vấn tiền phẫu là bắt buộc cho
lợi ích của phẫu thuật viên lên kế hoạch phẫu thuật và quan
trọng hơn là cho lợi ích của bệnh nhân, người cần được tư vấn
thích hợp về những kỳ vọng sau phẫu thuật.

2.2. Giải phẫu ứng dụng lớp mỡ gian vòm trong phẫu thuật
Lớp mỡ gian vòm bắt đầu từ bề mặt trước trên sụn cánh mũi
lớn và kết thúc tại phần trên đỉnh mũi. Tất cả các lớp mỡ đã
được cắt bỏ, loại bỏ lớp mỡ gian vòm không làm tổn thương
đám rối thần kinh của da hoặc tổn thương da, hoặc dẫn đến bất
kỳ bất thường nào sau phẫu thuật cho vùng sụn cánh mũi lớn.
Bệnh nhân có đỉnh mũi to và / hoặc sụn cánh mũi lớn có phân
kỳ trụ giữa, sẽ có nhiều mỡ lớn hơn. Việc cắt bỏ khá dễ dàng vì
miếng mỡ là một cấu trúc giải phẫu riêng biệt, không gắn liền
với mô dưới da.
Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại khúc nối gian vòm.
Nếu chúng ta đè đầu dò siêu âm vào đỉnh mũi thì sẽ ảnh hưởng
đến kết quả tính toán. Ngoài ra, kích thước mảng mỡ gian vòm
đo bằng siêu âm trước mổ thường có kích thước lớn hơn bình
thường do đè đầu dò vào đỉnh mũi làm cho phân tử mỡ vỡ ra,
trái lại trong lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách và cắt nên
thường thể tích khối mỡ này giảm đi.

102
 Một trong những mục tiêu chính của phẫu thuật nâng mũi là
giảm chiều rộng đỉnh mũi có thể được thực hiện bằng nhiều
phương pháp khác nhau, bao gồm cắt bỏ, rạch bớt và khâu thu
nhỏ. Lớp mỡ gian vòm là một cấu trúc giải phẫu sâu, tồn tại với
kích thước khác nhau trong quần thể, và nếu loại bỏ nó có thể
góp phần làm giảm kích thước đỉnh mũi ở các mức độ khác
nhau. Cách tiếp cận khi phẫu thuật với lớp mỡ gian vòm này chỉ
có thể được thực hiện chỉ bằng kỹ thuật mũi hở.
Do đó, việc xem xét đến lớp mỡ gian vòm này và xác định
kích thước của nó trước phẫu thuật có thể đóng một vai trò quan
trọng trong việc lựa chọn kỹ thuật và quyết định sự thành công
của việc nâng mũi. Sử dụng siêu âm để lựa chọn kỹ thuật nâng
mũi sẽ được trình bày trong tương lai gần và sẽ cố gắng theo sát
những gợi ý này.

2.3. Lớp SMAS mũi

Trong quá trình phẫu tích thi thể, Nguyễn Thanh Vân, Trần
Đăng Khoa (2018) nhận thấy lớp SMAS mũi bám tận vào van
mũi ngoài phủ lên sụn cánh mũi lớn và bám tận vào da ngay tại
rìa lỗ mũi.Tại van mũi ngoài, lớp SMAS tách ra 2 lớp: (1) lớp
nông là phần liên tục từ lớp SMAS mũi ở phần sóng mũi, bao
gồm phần ngang cơ mũi, (2) lớp sâu bám vào van mũi, ở phía
trong chạy băng ngang góc trước vách ngăn và dây chằng gian
vòm, nó chạy trong phần vách ngăn màng giữa sụn vách ngăn và
trụ trong sụn cánh mũi lớn đến gai mũi trước. Dây chằng gian
vòm là một cấu trúc mô sợi nối 2 vòm với nhau, dây chằng này
chia lớp SMAS phần trong thành 2 phần nông và sâu, kết quả
này phù hợp với tác giả Saban Y.
Ở đây, theo các nghiên cứu trước đây thì họ không nhận
định và mô tả kỹ lớp SMAS này mà chỉ đề cập đến dây chằng

103
gian vòm và vùng van mũi, thậm chí trong luận án tiến sĩ Trần
Thị Anh Tú cũng không đề cập đến vùng này. Nhưng qua
nghiên cứu trên thi thể cũng như trên một số bệnh nhân, Nguyễn
Thanh Vân và Trần Đăng Khoa (2018) nhận thấy vai trò của lớp
SMAS này rất quan trọng, chính lớp này sẽ tạo nên lực căng cho
vùng tháp mũi và tạo nên cơ chế bản lề tại vùng van mũi ngoài
và cũng theo tác giả Saban Y. không thấy có bất cứ cấu trúc giải
phẫu sợi nào liên kết tại vùng van mũi ngoài mặc dù khi phẫu
tích ra thấy có thớ sợi liên kết tại vùng van này. Theo Safe I.I.,
độ dày lớp SMAS thay đổi tuỳ theo từng người, mũi nhỏ lớp
SMAS mỏng, mũi to lớp SMAS dày hơn. Đây là nhận định rất
quan trọng vì trên thực tế một số bệnh nhân đỉnh mũi to mặc dù
khoảng cách 2 điểm đỉnh không lớn và mỡ không nhiều, vậy
điều gì ảnh hưởng đến đó chính là lớp SMAS do đó trong những
trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật chỉnh hình mũi theo
đường ngoài để cắt bớt lớp này và khâu lại theo đường giữa khi
biện pháp khâu xuyên vòm gian vòm thất bại. Cần phải nghiên
cứu thêm về mặt mô học và trên bệnh nhân.
Ngoài ra, nghiên cứu độ dày da, lớp mỡ dưới da và SMAS
mũi góp phần cho thấy cái nhìn khái quát nhất là trong phẫu
thuật nâng cao sóng mũi để tránh việc đặt sai lớp hay chất liệu
độn quá dày gây rối loạn vận mạch đỏ da ở vùng da và mô dưới
da mỏng.

2.4. Màng xương

Trong phẫu thuật nâng mũi, mảnh cấy ghép được cấy vào
dưới da hoặc ở dưới màng xương. Hiện nay, vật liệu ghép ở
dưới màng xương được chấp nhận rộng rãi hơn ở châu Á vì nó
ổn định và nhìn tự nhiên hơn khi ghép dưới da. Tuy nhiên, khi
thực hiện cấy ghép dưới màng xương thì độ dày màng ngoài

104
xương cực kỳ quan trọng. Qua mẫu nghiên cứu mô học và
những nghiên cứu khác ở nước ngoài đều cho thấy độ dày màng
ngoài xương ở vị trí trên khớp trán mũi lớn hơn dưới khớp trán
mũi. Tuy vậy tại vị trí khớp trán mũi, các bó sợi collagen chui
vào khe khớp (còn gọi là sợi Sharpey), do khớp trán mũi là dạng
khớp hình răng cưa nên các bó sợi này bám rất chắc chắn, chính
điều này làm cản trở quá trình cấy ghép vật liệu nhân tạo xuống
dưới màng xương. Do vậy khi phẫu thuật, thông thường silicone
được cấy dưới màng xương tại vị trí quanh điểm n và dưới vị trí
của khớp trán mũi, đây cũng là vùng có da và lớp dưới da dày nhất.
Mảnh cấy ghép được cấy vào dưới da hoặc ở dưới màng
xương. Khi cấy ghép chất liệu độn mũi, thì cấy ghép dưới màng
xương được chấp nhận rộng rãi hơn ở châu Á vì nó ổn định và
nhìn tự nhiên hơn khi cấy ghép dưới da. Theo Tungkeeratichai
và cộng sự, silicone được cấy dưới màng ngoài xương ở vùng
gốc mũi dễ dàng hơn ở đường khớp gian mũi và việc nâng mũi
sử dụng silicone cấy ghép dưới màng xương tại vùng gốc mũi
cũng làm mũi trông tự nhiên, ổn định và có thể ngăn chặn được
sự di lệch.

Hình 13. Vị trí thanh silicon nằm dưới màng xương

(Nguồn: Theo Tungkeeratichai - 2013)

105
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Đăng Khoa (2019), “Khảo sát giải phẫu đại thể và
cấu trúc vi thể sụn cánh mũi lớn trên người Việt”. Tạp chí
y học Việt Nam, 480(1), tr.21-24.
2. Nguyễn Thanh Vân (2017), Nghiên cứu giải phẫu một số
cấu trúc mũi ngoài trên người Việt trưởng thành. Luận án
tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
3. Tsai F.C., Liao C. K., Fong T.H. và cs (2010), “Analysis
of nasal periosteum and nasofrontal suture with clinical
implications for dorsal nasal augmentation”, Plast
Reconstr Surg, 126 (3), 1037-1047.
4. Copcu E., Metin K., Ozsunar Y., et al. (2004), "The
interdomal fat pad of the nose: a new anatomical
structure", Surgical and Radiologic Anatomy, 26, pp. 14-18.
5. Copcu E. (2005), "Ultrasonography for Rhinoplasty",
Current Medical Imaging Reviews, 1, pp. 75-80.
6. Daniel R.K. (2010), Mastering Rhinoplasty A
Comprehensive Atlas of Surgical Techniques with
Integrated Video Clips 2nd Ed., Springer.
7. Sun G.K., Lee D.S. Glasgold A.I. (2000), "Interdomal
Fat Pad An Important Anatomical Structure in
Rhinoplasty", Archives of Facial Plastic Surgery, 2, pp.
260-263.

106
8. Tai-ling W., Zhi-qiang X., Da-shan Y., et al. (2009),
"Rhinoplasty in Chinese: management of lower dorsum
and bulbous nasal tip", Chinese Medical Journal, 122(3),
pp. 296-300.
9. Saban Y., Amodeo C.A., Hammou J.C., et al (2008),
“An Anatomical Study of the Nasal Superficial
Musculoaponeurotic System”, Archives of Facial Plastic
Surgery, 10(2), pp. 109-115.
10. Safe I.I., Sadek E.Y. (2010), “Surgical Importance of
Nasal SMAS in Open Rhinoplasty”, Egyptian Journal
Of Plastic And Reconstructive Surgery, 34(1), pp. 135-
138.
11. Hoeyberghs J.L., Desta K., Matthews R.N. (1996), "The
Lost Muscles of the Nose", Aesthetic Plastic Surgery, 20,
pp. 165-169.

107
 Chương 4

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

PHẦN CỐ ĐỊNH THÁP MŨI ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU PHẦN CỐ ĐỊNH THÁP MŨI

Theo Quatela V.C. và cs mũi ngoài có thể được chia thành
ba phần. Một phần ba trên trải dài từ tâm của góc mũi trán đến
điểm rhinion. Một phần ba giữa trải dài từ điểm rhinion đến bờ
trên sụn cánh mũi lớn. Một phần ba dưới được sự trợ lực của sụn
vách ngăn và sụn mũi bên. Một phần ba dưới mũi là phần di
động, bao gồm da, các tuyến bã nhờn, sụn cánh mũi lớn, bờ dưới
sụn mũi bên và sụn vách ngăn. Phần da và tuyến bã nhờn thay
đổi khác nhau tùy người và có thể ảnh hưởng đến sự rõ ràng của
đỉnh mũi.
Khung xương của mũi thay đổi rất nhiều giữa người này và
người khác, và thường không đối xứng. Natvig và cộng sự đã
minh hoạ một số hình thể sụn mũi bên được báo cáo bởi các tác
giả khác nhau. Bernstein và Broadbent và Woolf xem xét giải
phẫu của ⅓ trên, giữa và dưới của mũi và ứng dụng lâm sàng
của các phần này trong phẫu thuật tạo hình mũi.

108
 Xương mũi
Điểm rhinion
Sụn vách ngăn
Sụn mũi bên
Góc vách
ngăn sau

Góc vách ngăn trước Dây chằng trụ trong

vách ngăn
Dây chằng gian vòm

Trụ ngoài

Trụ trong

Hình 1. Cấu trúc tháp mũi

A: Sụn mũi bên nằm dính vào xương mũi tại điểm rhinion ở phía trên,
dính vào sụn vách ngăn ở trong, dính vào sụn cánh mũi lớn, và dính vào
khuyết mũi xương hàm trên ở phía ngoài; dây chằng gian vòm nối trụ
ngoài với góc vách ngăn trước. B: Hình dạng và kích thước của sụn cánh
mũi lớn chính là cấu trúc hỗ trợ đỉnh mũi chính, dây chằng trụ - vách ngăn
(crural septal ligament) nối góc vách ngăn sau với trụ trong và tạo thành
cấu trúc hỗ trợ chính của tháp mũi.
(Nguồn: Theo Quatela V.C. 2004)
1.1. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng xương mũi
Sullivan và cộng sự nghiên cứu hình dạng và độ dày của các
xương mũi ở người trên xác, và họ tìm ra rằng xương mũi rộng
nhất ở khớp mũi trán (14mm), hẹp nhất ở góc mũi trán
(10mm), và sau đó rộng ra trở lại để đạt độ rộng lớn nhất là
12mm, đôi khi là 9-12mm phía dưới góc mũi trán. Xương mũi
dầy nhất phía trước góc mũi trán (trung bình 6mm) và mỏng dần
về phía đỉnh mũi.

109
 Daniel và Lessard trình bày một cách tiếp cận về mặt giải
phẫu trong phẫu thuật tạo hình mũi liên quan đến xương mũi
nhận thấy:
 Điểm mốc giải phẫu cố định quan trọng của mũi là dây
chằng góc mắt trong, tương ứng với mức đường gãy ngang.
 Mô mềm bao phủ bao gồm da - dày nhất ở đỉnh mũi và
mỏng nhất ở điểm thấp đường khớp gian mũi (rhinion); mô dưới
da - nổi bật nhất ở vùng trên đỉnh; và cơ dầy từ 3,5-9,2mm.
 Khớp mũi trán nằm ở 10,7 mm phía trên đường trong góc
mắt (Hình 3), và khối rắn “tam giác xương" hầu như không thể
thu hẹp bằng áp lực kỹ thuật số hay làm sâu hơn bằng cách giũa.
Khớp mũi trán

Rãnh mũi trán

Dây chằng khóe mắt trong

“Tam giác yếu”
(Converse)

Vùng “K”

Sụn mũi bên

“Tam giác mô mềm” (Converse)

Hình 2. Các mốc giải phẫu và liên quan tháp mũi

(Nguồn: Theo Byrd H.S. 2001)
1.2. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng sụn mũi bên
Sụn mũi bên có bốn bờ bao gồm: (1) bờ trên: khớp với
xương mũi, phía trong dính chặt và chắc nhờ dây chằng giữa
(ligne médiane) (điểm K của Cottle), phía ngoài yếu hơn và dễ

110
bị tách ra trong thủ thuật chỉnh hình mũi gù; (2) bờ trong: khớp
với bờ sống mũi của sụn vách ngăn ở 3/4 trên và tách ra ở ¼
dưới; (3) bờ ngoài: dính với nền ổ mũi (l’orifice pyriforme) bằng
các mô sợi; (4) bờ dưới: thường uốn cong và khớp với bờ trên
sụn cánh mũi lớn, bờ này di động và chính là nếp gấp niêm mạc
mũi (la plica nasi) ở phía trong lỗ mũi.
Bảng 1. Hình dạng sụn mũi bên trên thi thể
Bên phải Bên trái
Hình dạng Số Số p-values
Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%)
lượng lượng
Tam giác 12 40,0 10 33,3
Tứ giác 18 60,0 20 66,7 0,018a
Tổng 30 100,0 30 100,0
a. Chi - squared test
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Tỉ lệ sụn mũi bên hình tứ giác chiếm đa số trên 60% và khác

biệt hình dạng ở cả 2 bên trên cùng cá thể. Ngoài ra tồn tại phần
màng nằm phía ngoài sụn mũi bên tại vùng van mũi ngoài.
Sụn mũi bên
tam giác
Phần màng tại
van mũi ngoài

Hình 3. Sụn mũi bên hình tam giác và phần màng trên van mũi ngoài
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

111
 Sụn mũi bên
tứ giác

Hình 4. Sụn mũi bên hình tứ giác

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Bảng 2. Các kích thước sụn mũi bên trên thi thể
p-
Kích thước và tỉ lệ Phải Trái
values
Chiều dài bờ trong 13,3 ± 2,6mm 13,2 ± 2,4mm 0,429e
Chiều ngang giữa sụn mũi 8,8 ± 1,5mm 9,1 ± 1,7mm 0,155e
Tỉ lệ chiều ngang với chiều dài 0,7 ± 0,1mm 0,7 ± 0,1mm 0,146e
Độ dày sụn 0,8 ± 0,3mm 0,8 ± 0,3mm 0,573e
Tỉ lệ độ dài bờ trong tách ra 0,6 ± 0,1mm
e. Mann - Withney test
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Tỉ lệ chiều ngang với dài là 0,7, các kích thước sụn mũi bên
không khác nhau ở 2 bên và tách nhau ra phân kỳ ở phía trên
khoảng 60%.
Sụn mũi bên hình tam giác có được sự hỗ trợ từ sự liên tục
với vách ngăn mũi, cuộn của trụ ngoài, và sự gắn kết vào mặt

112
dưới của xương mũi. Các sụn mũi bên có thể góp phần vào sự
bất thường của mặt lưng.
 Vùng quyết định (Hình 3) của xương mũi chồng lên sụn
mũi bên (Upper Lateral Cartilage - ULC), mở rộng ra xa dọc
theo vách ngăn (7,6 mm) hơn là phía ngoài (3,8 mm).
 Sống mũi cấu tạo chủ yếu là sụn (57,4%) hơn là xương
(42,6%).
 Bờ sống mũi sụn vách ngăn phát triển từ chữ Y với điểm
lún trên vách ngăn ở vùng quyết định, thành chữ T và thậm chí
là chữ I ở góc vách ngăn.
 Hầu hết các trường hợp, vòm sụn mũi bên chiếu lên xa
trên và phía đuôi của góc vách ngăn, do đó, cắt trực tiếp vách
ngăn hỗ trợ cho đỉnh mũi.
McKinney, Johnson, và Walloch xác định sự hợp nhất của
ULC và vách ngăn mũi ở đường sống mũi giữa; chỉ ở ngang
mức của góc mũi, những cấu trúc này mới tách ra (Hình 5) và
gắn kết với nhau bởi mô sợi.
MỨC

Hình 5. Thiết đồ cắt ngang qua góc sụn mũi bên - sụn vách ngăn
tại 3 mức
(Nguồn: Theo Byrd H.S. 2001)

113
 Sụn vách ngăn tạo lõm

Sụn mũi bên 2 bên tách ra chữ V

Hình 6. Bờ trong sụn mũi bên tách ra trên thi thể

(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

1.3. Các sụn phụ

Lessard và Daniel và sau đó Daniel và Letourneau đã chỉ ra
các sụn phụ nằm rải rác trong mạc liên kết trụ ngoài với lỗ hình
lê. Một vòng liên tục, nâng đỡ của mô sụn và mô sợi giới hạn
thuỳ mũi, với sự liên kết giữa trụ ngoài và trụ trong với sàn mũi.
Vòng này được cấu tạo bởi đuôi vách ngăn nằm trên sống mũi
của xương hàm trên, trụ ngoài và trụ trong, và một chuỗi 3 hay 4
sụn phụ:
 Sụn phụ đầu tiên nằm ở nếp gấp cánh mũi
 Sụn phụ thứ hai gắn vào lỗ hình lê nhờ phần sâu của cơ
cánh mũi xuất phát từ mặt dưới của xương hàm.
 Sụn phụ thứ ba có một nơi bám sợi rõ ràng vào sống mũi
và hình thành nếp gấp mũi trong ở phần sàn của tiền đình mũi.

114
2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG GỐC MŨI

2.1. Đặc điểm giải phẫu liên quan gốc mũi với các cấu
trúc xung quanh
 Khoảng cách từ điểm gốc mũi tới mặt phẳng giác mạc
Bảng 3. Khoảng cách từ vị trí điểm gốc mũi tới mặt phẳng giác mạc
Giới
Chung Nam Nữ p
Biến số
Khoảng cách từ vị trí 5,67 ±2,41 6,32 ± 2,62 5,15 ± 2,09 0,003
điểm gốc mũi tới
mặt phẳng giác mạc
(mm)
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Khoảng cách từ điểm gốc mũi tới mặt phẳng giác mạc trung
bình là 5,67 ±2.41mm. Khoảng cách này ở nam lớn hơn ở nữ, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,003).

Hình 7. Khoảng cách từ điểm gốc mũi tới mặt

phẳng tiếp tuyến giác mạc
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

 Vị trí điểm gốc mũi so với mặt phẳng giác mạc.

115
 A B C

Hình 8. Vị trí điểm gốc mũi (n) so với mặt phẳng giác mạc
A: Khoảng cách từ vị trí n tới mặt phẳng giác mạc nhỏ hơn 7mm
B: Khoảng cách từ vị trí n tới mặt phẳng giác mạc lớn hơn 7 nhỏ hơn 10mm
C: Khoảng cách từ vị trí n tới mặt phẳng giác mạc lớn hơn 10 nhỏ hơn 13mm
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Khoảng cách từ vị trí điểm gốc mũi tới mặt khẳng giác mạc
có giá trị nhỏ hơn 7mm chiếm tỉ lệ cao nhất (70,7%), không có
trường hợp nào có khoảng cách này lớn hơn hoặc bằng 13mm (0%).

Biểu đồ 1. Vị trí điểm gốc mũi so với mặt phẳng giác mạc
so sánh theo giới
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

116
 Số người có khoảng cách từ n tới mặt phẳng giác mạc nhỏ
hơn 7mm chiếm tỉ lệ cao hơn so với ở nam, ngược lại số đối
tượng có khoảng cách này lớn hơn hoặc bằng 7mm lại có tỉ lệ
thấp hơn so với ở nam giới. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê (p= 0,005).
 Vị trí điểm gốc mũi so với các mốc ở mắt

A B C D

Hình 9. Vị trí điểm gốc mũi so với các mốc ở mắt

A: Ngang mức bờ dưới mống mắt
B: Ngang mức điểm giữa đồng tử
C: Ngang mức bờ lông mi trên
D: Ngang mức nếp sụn mi trên
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Số người có vị trí điểm gốc mũi ngang mức điểm giữa đồng
tử chiếm tỉ lệ cao nhất (54,7%), Thấp nhất là số người có vị trí
điểm gốc mũi ngang mức nếp sụn mi trên (2%).

117
 Bờ dưới Giữa đồng tử Bờ lông Lớp sụn
mống mắt mi trên mi trên

Biểu đồ 2. Vị trí điểm gốc mũi ở hai giới so sánh theo tỉ lệ phần trăm
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Vị trí điểm gốc mũi tương ứng với các mốc LL, MP, CM và
ST ở hai giới không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p=0,216).
Bảng 4. Khoảng cách từ điểm gốc mũi tới mặt phẳng đi qua giác mạc
ở các mức LL, MP, CM, ST
Vị trí LL MP CM ST p
Giới (mm) (mm) (mm) (mm)

Chung 6,10 5,57 5,71 5,95 >0,05

Nữ 5,72 5,02 4,65 >0,05
Nam 6,56 6,20 6,45 5,95 >0,05
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Khoảng cách từ vị trí điểm gốc mũi tới mặt phẳng tiếp tuyến
với giác mạc ở các mức bờ dưới mống mắt, giữa đồng tử, bờ
lông mi trên và nếp sụn mi trên là không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê và ở riêng từng giới (p>0,05 ở tất cả các phép so sánh).

118
2.2. Đặc điểm giải phẫu vi thể vùng gốc mũi
 Vị trí và hình ảnh vi thể khớp mũi-trán
Ngoại cốt mạc

Khớp trán - mũi

Hình 10. Khe khớp mũi trán và các bó sợi collagen từ cốt mạc vào
liên kết xương trán với xương mũi
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Trên hình ảnh vi thể có thể thấy khá rõ khớp mũi trán cũng
là dạng khớp răng cưa như những khớp vùng sọ mặt khác, hai
mặt khớp được dính chặt với nhau bởi một lớp mô sợi, lớp này
liên tiếp với lớp cốt mạc của bề mặt xương mũi và xương trán.
Vị trí khớp mũi trán nằm phía trên điểm sâu nhất của vùng mô
mềm mũi (điểm gốc mũi n) và nằm phía dưới điểm gian mày g.
Để đánh giá khoảng cách từ khớp trán mũi tới hai điểm trên, hạ
đường thẳng vuông góc từ vị trí khớp mũi trán ra ngoài bề mặt
da bởi trên thực tế khi xác định các mốc trên chúng ta xác định
trên mô mềm vùng mũi mặt. Kết quả thu được, vị trí khớp mũi
trán nằm thấp hơn vị trí điểm gian mày (g) 15,40mm và nằm cao

119
hơn so với vị trí điểm gốc mũi (n) là 5,55mm. Còn nếu đo các
khoảng cách này dựa trên các mốc xác định tại bề mặt xương
vùng gốc mũi, khoảng cách từ khớp trán mũi tới điểm g là
15,56mm và tới điểm n là 6,17mm, kích thước này có lớn hơn
khi đo bằng cách trên nhưng không đáng kể.
 Hình ảnh vi thể mô dưới da và màng ngoài xương
Xương trán và xương mũi đều được bao bọc bởi màng ngoài
xương, trên hình ảnh vi thể có thể thấy màng ngoài xương gồm
nhiều bó sợi collagen chạy song song với bề mặt xương, xen
giữa các bó sợi collagen là mô liên kết lỏng lẻo không bắt màu
thuốc nhuộm. Ở các vị trí khác nhau, bề dày màng ngoài xương
cũng khác nhau.
Độ dày ngoại cốt mạc ở vị trí trên khớp mũi trán 5mm là
0,96mm lớn hơn ở vị trí dưới khớp mũi trán 10mm là 0,78mm.

Hình 11. Chiều dày ngoại cốt mạc ở vị trí trên khớp mũi trán 5mm
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

120
 Hình 12. Chiều dày ngoại cốt mạc ở vị trí dưới khớp mũi trán 10mm
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)
Trên mẫu mô, Trần Đăng Khoa (2019) quan sát được chính
xác vị trí của khớp mũi trán (nơi xương trán và xương mũi gặp
nhau) trên đường dọc giữa mặt, từ đó xác định được khoảng
cách từ khớp mũi trán đến các mốc mô mềm quan trọng trên
khuôn mặt như điểm gốc mũi (n) và điểm gian mày (g). Ngoài ra
cũng đánh giá được độ dày mô mềm vùng gốc mũi và độ dày
màng ngoài xương tại vùng gốc mũi. Điều này có ý nghĩa rất lớn
trong phẫu thuật thẩm mỹ vùng mũi.
Tác giả Feng chou Tai, nhận thấy khoảng cách từ vị trí khớp
mũi trán đến điểm gian mày và điểm gốc mũi trong nghiên cứu
của Trần Đăng Khoa (2019) đều lớn hơn khá nhiều nghiên cứu
của tác giả (là 6,9mm và 1,3mm). Ngoài ra ở mẫu mô nghiên
cứu của Trần Đăng Khoa (2019), vị trí khớp trán mũi nằm phía
trên so với điểm gốc mũi. Còn Feng - chou Tsai, vị trí này lại
nằm phía dưới của điểm gốc mũi.
Quan sát thấy độ dày mô mềm (da và tổ chức dưới da tính từ
bề mặt da tới màng xương) tại vùng gốc mũi dày hơn vùng sống

121
mũi ngay phía dưới. So sánh giữa các vị trí khác nhau của vùng
gốc mũi, kích thước này lớn nhất ở vị trí điểm gốc mũi (n) là
4,3mm, ở vị trí khớp mũi trán là 3,7mm. Kết quả này phù hợp
với kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, theo Moon
KC và cộng sự thì người châu Á có da và lớp dưới da dày hơn
so với các chủng tộc khác; còn theo một nghiên cứu trên người
Hàn Quốc, độ dày da và lớp dưới da mũi được đánh giá trước
phẫu thuật bằng máy chụp cắt lớp thấy dày nhất ở vùng điểm
gốc mũi (n) là 3,3mm, vùng sống mũi là 2,4mm, đỉnh mũi
2,9mm và cánh mũi là 2,3mm.
Xương mũi và xương trán cũng giống như các xương sọ mặt
khác đều là dạng xương dẹt. Được cấu tạo bởi hai bản xương
đặc kẹp một lớp xương xốp ở giữa, ở xương trán còn có những
hốc chứa không khí gọi là xoang trán. Bao bọc bên ngoài là
màng ngoài xương, cấu tạo của màng ngoài xương có hai lớp:
lớp ngoài chứa nhiều bó sợi collagen chạy song song với bề mặt
xương, lớp trong chứa nhiều tế bào trung mô (hoặc tế bào sợi
non). Lớp sợi collagen dày mỏng thay đổi phụ thuộc vào vị trí
giải phẫu và trạng thái sinh lý, lớp sợi collagen này xâm nhập
vào giữa khớp trán - mũi gọi là lớp sợi Sharpey. Theo Squier và
cộng sự thì màng ngoài xương lại được chia làm 3 lớp (lớp 1, 2,
3) với tỉ lệ các thành phần trong mỗi lớp là khác nhau.
Theo Feng - chou Tsai và cộng sự cho thấy vị trí lớp sợi
Sharpey ở dưới điểm gốc mũi (n) 1,3 ± 0,6mm; độ dày của
màng ngoài xương ở phía trên đường khớp trán mũi có kích
thước là 1,77 ± 0,19mm, dày hơn ở dưới đường khớp trán mũi
(0,83± 0,15mm); độ dày màng ngoài xương trung bình ở nam
giới là 1,41 ±0,49mm còn ở nữ giới là 1,18 ± 0,5mm.
Một đặc điểm khác, nhóm nghiên cứu của Trần Đăng Khoa
và CS (2019) quan tâm đến là độ dày màng ngoài xương. Độ
dày màng ngoài xương được đo tại hai vị trí là trên khớp mũi

122
trán 5mm và dưới khớp mũi trán 10mm, trong đó độ dày ngoại
cốt mạc ở vị trí trên khớp mũi trán là 0,96mm còn ở vị trí dưới
khớp mũi trán là 0,78mm. Cũng giống như nghiên cứu của Feng
- chou Tsai, nhận thấy màng ngoài xương ở vị trí trên khớp mũi
trán dày hơn so với ở dưới khớp mũi trán. Trong phẫu thuật
nâng mũi, mảnh cấy ghép được cấy vào dưới da hoặc ở dưới
màng xương. Hiện nay, cấy ghép dưới màng xương được chấp
nhận rộng rãi hơn ở châu Á vì nó ổn định và nhìn tự nhiên hơn
khi cấy ghép dưới da. Tuy nhiên, khi thực hiện cấy ghép dưới
màng xương thì độ dày màng ngoài xương cực kỳ quan trọng.
Qua mẫu nghiên cứu mô học và những nghiên cứu khác ở nước
ngoài đều cho thấy độ dày màng ngoài xương ở vị trí trên khớp
trán mũi lớn hơn dưới khớp trán mũi. Tuy vậy tại vị trí khớp trán
mũi, các bó sợi collagen chui vào khe khớp (còn gọi là sợi
Sharpey), do khớp trán mũi là dạng khớp khâu hình răng cưa
nên các bó sợi này bám rất chắc chắn, chính điều này làm cản
trở quá trình cấy ghép vật liệu nhân tạo xuống dưới màng
xương. Do vậy khi phẫu thuật, thông thường silicone được cấy
dưới màng xương tại vị trí quanh điểm n và dưới vị trí của khớp
trán mũi, đây cũng là vùng có da và lớp dưới da dày nhất. Theo
Tungkeeratichai và cộng sự thì silicone được cấy dưới màng
ngoài xương ở vùng gốc mũi dễ dàng hơn ở đường khớp gian
mũi và việc nâng mũi sử dụng silicone cấy ghép dưới màng
xương tại vùng gốc mũi cũng làm mũi trông tự nhiên, ổn định và
có thể ngăn chặn được sự di lệch.

3. CẤU TẠO VAN MŨI TRONG

Van mũi là cấu trúc tự nhiên điều hoà luồng không khí hít
vào ở mũi, sự chuyển động hỗn loạn của luồng khí hít vào khi
lưu thông qua các van mũi tạo điều kiện cho việc điều chỉnh
nhiệt độ, độ ẩm và lọc bụi từ luồng khí. Van mũi trong là vùng
được giới hạn ngoài bởi phần trước của xoăn mũi dưới, giới hạn

123
dưới bởi nền mũi và giới hạn trong bởi sụn vách ngăn. Bờ trên
của van là nơi bờ dưới sụn cánh mũi bên tiếp giáp với bờ trên
sụn cánh mũi lớn, đồng thời tựa vào bờ trước sụn vách ngăn và
tạo thành góc tối ưu nhất là 150. Khi van mũi trong bị sụp sau
phẫu thuật chỉnh hình mũi có thể quan sát thấy từ bên ngoài dấu
hiệu sụp rãnh trên cánh mũi (supra-alar pinching), đặc biệt khi
bệnh nhân hít vào.
Van mũi trong là góc hợp bởi sụn mũi bên với sụn vách
ngăn sẽ hình thành nên van mũi trong. Sự đổ sụp van mũi trong
xảy ra khi cắt sụn cánh mũi bên hay khi tiến hành đục xương
bên ngoài (lateral osteotomies), gây cản trở đường thở. Góc van
mũi trong ở da trắng từ 100 - 150, ở da vàng 21,60.
Sụn cánh mũi bên
Sụn vách ngăn

Sụn cánh mũi lớn

Góc 15

Cuốn mũi dưới

Nền mũi

Hình 13. Vị trí và cấu tạo van mũi trong

Hình A: Cấu tạo khung xương sụn mũi. Hình B: Thiết đồ cắt ngang qua
vùng của các van mũi. Lưu ý góc giữa sụn mũi bên và sụn vách ngăn tối
ưu nên là 150.
(Nguồn: Theo Joe S.A. 2004)

124
 Để xác định vị trí hẹp các tác giả dùng phương pháp đo khí
áp mũi bằng sóng âm, đo góc van mũi trên CT và nghiệm pháp
Cottle cải tiến. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi khi chỉ số
CSAmin ≤ 55mm2, góc van mũi trong trên CT scan <100 ở da
trắng và < 200 ở da vàng, nghiệm pháp Cottle (+) là dùng ngón
tay trỏ và giữa nâng phần mềm của má như vậy sẽ nâng cả thành
mũi ngoài lên trên ra ngoài, bệnh nhân bớt nghẹt mũi, còn Cottle
cải tiến là dùng que đầu tù đường kính 2mm nâng từng phần
thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở để xác định phần yếu
hẹp cần sửa chữa.
Trên thế giới hiện đã có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu
nhiều phương pháp để chỉnh sửa biến chứng này, tập trung vào
phần trên của van mũi trong để làm tăng không gian thông khí
mũi. Sheen lần đầu tiên mô tả kỹ thuật spreader graft lấy từ sụn
tự thân chêm vào giữa bờ trong sụn mũi bên và sụn vách ngăn
vào năm 1984. Sau đó đã có thêm rất nhiều tác giả nghiên cứu
thêm nhiều phương pháp khác, phương pháp spreader graft của
Sheen 1984 được xem rất hiệu quả trong chỉnh hình chức năng
và thẩm mỹ mũi giúp làm mở rộng van mũi trong, vững chắc 1/3
giữa sống mũi, chống lại áp lực âm làm xẹp thành bên khi hít
vào; butterfly graft được mô tả bởi Clark, mảnh ghép được đặt
trên sống mũi dưới lớp cân nông và khâu cố định vào sụn mũi
bên 2 bên giúp mở rộng van mũi trong và vững chắc thành bên
mũi; alar batten graft thì mảnh ghép được đặt và cố định trên sụn
cánh mũi lớn giúp chỉnh hình van mũi trong và van mũi ngoài;
columellar strut graft thì mảnh ghép được đặt giữa 2 trụ trong
giúp chỉnh hình đầu mũi và làm rộng van mũi ngoài.

125
4. ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU PHẦN CỐ ĐỊNH THÁP MŨI
TRONG PHẪU THUẬT
Ford và đồng nghiệp nhận thấy rằng “cắt mở xương qua
màng xương bảo tồn các sợi can thiệp của màng xương, làm cho
mũi cố định hơn mà ít làm tổn thương đường dẫn khí.”
Guyuron nghiên cứu tác động của việc mở xương lên đường
dẫn khí, nhận thấy chiều dài xương mũi và tư thế của các cuống
mũi dưới được ghi nhận trước phẫu thuật và có tương quan loại
phẫu thuật được thực hiện và mức độ di động của xương. Các kỹ
thuật mở xương từ cao đến thấp làm thu hẹp tối thiểu hốc mũi.
Những bệnh nhân có xương mũi ngắn bị co thắt đường thở ít
hơn những bệnh nhân có xương mũi bình thường hoặc dài.
Đường dẫn khí bị thu hẹp có ý nghĩa hơn khi cuống mũi dưới
nằm hướng về phía trước. Guyuron kết luận rằng phẫu thuật mở
xương mũi không làm hẹp đường dẫn khí trong hầu hết các
trường hợp. Chiều dài xương mũi, mức độ tái định vị xương
mũi, tư thế của cuống mũi dưới, và loại phẫu thuật mở xương là
những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hẹp sau phẫu thuật.
Grymer và cộng sự đã nghiên cứu tầm quan trọng của việc
phẫu thuật mở xương bên ở các mức độ trên và dưới điểm chèn
của cuống mũi dưới nhận thấy rằng không có sự khác biệt giữa
mũi được phẫu thuật mở xương ngoài cao và những mũi được
phẫu thuật mở xương ngoài thấp. Cả hai nhóm cho thấy giảm 12
đến 16% vùng trung bình cắt ngang ở lỗ hình lê sau khi thực
hiện mở xương ngoài. Việc giảm thiểu này độc lập với vị trí
phẫu thuật mở xương nhưng có thể do việc tách hộp xương từ
các cấu trúc bên dưới.
Becker và cộng sự cải tiến một lý do để lựa chọn dao cắt
xương phù hợp trong phẫu thuật mở xương phía ngoài từ trong
mũi. Độ dày thành xương bên ngoài trung bình được đo đạc trên

126
CT scan là 2,47 ± 0,47mm ở nam và 2,29 ± 0,40mm ở nữ. Dựa
trên các dữ liệu này, dao cắt xương bảo vệ cấu hình thấp 2,5mm,
3mm, và 4mm được so sánh về độ tin cậy và những tổn thương
trong mũi trong quá trình phẫu thuật tạo hình mũi so với phẫu
thuật mở xương phía ngoài. Dao cắt 4mm gây rách lớp niêm
mạc trong mũi khoảng 95% các trường hợp, dao 3mm gây rách
34% và dao 2,5mm gây rách 4%.

4.1. Sụp lõm sống mũi

Sự chuyển đổi từ xương mũi sang sụn mũi bên thường là
liên tục. Các mối quan hệ của vòm giữa bao gồm biến dạng V
đảo ngược, sự co thắt đơn thuần của một sụn mũi bên, lệch vách
ngăn và biến dạng mũi yên ngựa. Một biến dạng V đảo ngược
được đánh giá tốt nhất tại điểm trước ở mũi. Đại diện cho sự
song hành mặt ưu việt của sụn mũi bên và được tạo ra khi có sự
phá vỡ hai bên sụn mũi bên từ xương mũi. Các dị tật sụn cánh
mũi giữa bị cô lập thường được gây ra bởi chấn thương, gây ra
sự co thắt của sụn mũi bên dẫn đến có hoặc không có sự chuyển
vị vách ngăn sau đó. Cắt bỏ bướu lưng (xương hoặc sụn) có thể
làm suy yếu hoặc phá hủy các phần liên quan đến sụn mũi bên
với xương mũi, ảnh hưởng nghiêm trọng đến nội tại bên trong.
Các yếu tố ảnh hưởng khác làm mất tính toàn vẹn cấu trúc hoặc
sự nâng đỡ của sụn mũi bên từ sự điều trị không đồng đều
xương mũi, cắt bỏ quá mức sụn mũi bên và sẹo niêm mạc với
liên kết nội tại van trong.
Cuối cùng, đặc điểm bẩm sinh của xương mũi ngắn khiến cá
nhân bị sụp lõm sụn mũi bên. Khi xương mũi nhỏ hơn 1cm từ
đầu đến đuôi, sụn mũi bên có thể không thể nâng đỡ cấu trúc mô
mềm của mũi. Sự mất mát trong hỗ trợ này có thể gây ra sự sụp
lõm nghiêm trọng ở 1/3 giữa, không chỉ gây ra khiếm khuyết
thẩm mỹ đồng thời làm suy yếu luồng không khí ra vào mũi do

127
van mũi trong bị hẹp. Van mũi trong bị hẹp ở phía bị sụp lõm,
dẫn đến rối loạn thông khí, khiến bệnh nhân có triệu chứng tắc
nghẽn mũi. Để điều chỉnh chính xác tình huống này, bác sĩ phẫu
thuật phải xem kỹ phần ba giữa của mũi liên quan với góc trước
mũi và sau. Ví dụ, độ lõm tương đối của xương đã gây ra bởi
một lực từ phía đầu bị quá mức có thể được xử lý bằng cách đặt
lại vị trí đầu mũi phù hợp với sự tinh tế. Sửa chữa phẫu thuật tập
trung vào việc tách đầy đủ các sụn mũi bên khỏi vách ngăn. Sự
sụp đổ của các sụn mũi bên có thể được sửa chữa bằng các mảnh
ghép. Một mảnh ghép onlay bổ sung có thể cần thiết cho sữa
chữa này.
Nguồn tốt nhất về mặt tái tạo cấu trúc là sụn vách ngăn tự
thân vì độ dày và sức mạnh của nó. Phải cẩn thận để bảo tồn các
thanh chống lưng và phần đuôi rộng 8 đến 10mm để duy trì tính
toàn vẹn cấu trúc. Nếu số lượng này không có sẵn, phẫu thuật
viên nên xem xét sử dụng sụn vành tai hoặc sụn sườn từ xương
sườn 6, 7, 8 và 9. Nhược điểm tương đối của các lựa chọn thay
thế là sụn tai yếu hơn sụn vách ngăn và sụn sườn có thể bị cong
vênh do có độ dài khác nhau. Mảnh ghép được đặt giữa mép
lưng của vách ngăn và các phần bổ sung ở giữa của sụn mũi bên
ngăn chặn sự sụp đổ chức năng và chắc chắn nhìn thấy hầm ở
1/3 giữa. Điều quan trọng là phải tách cả hai sụn mũi bên ra khỏi
vách ngăn để giải phóng tất cả các lực căng để đảm bảo rằng
phần đỉnh mũi là ở giữa. Ngoài ra, chỉ khâu cũng đã được sử
dụng để mở rộng góc một cách chính xác. Thủ thuật này bao
gồm khâu chỉ nệm nằm ngang kéo dài từ khía cạnh đuôi của sụn
mũi bên, được neo vào sụn mũi bên khác, tạo ra một lực kéo bên
sử dụng sóng mũi làm điểm tựa. Thủ tục này giảm sự sụp đổ
đáng kể, giảm thất bại của mảnh ghép và sụn mềm bị trật khỏi
xương mũi.

128
 Một mảnh ghép lò xo hoặc bướm được lấy từ sụn vành tai
cải thiện sự sụp lõm van mũi, nhưng có thể sẽ dẫn đến tình trạng
đầy sống mũi. Cuối cùng, các khung xương bên được thực hiện
để đóng mở sữa chữa tình huống biến dạng mái vòm.

4.2. Chỉnh hình sống mũi gồ

Sống mũi gồ là một trong những trường hợp thường gặp
trong chỉnh hình mũi. Để có thể tiếp cận khung xương - sụn của
tháp mũi, phẫu thuật viên cần tách lớp da và mô dưới da bao phủ
khung này lên đến ngang mức góc mũi trán (Hình 15). Cần cẩn
thận khi bóc tách lớp này, chỉ tách rộng vừa đủ không gian thao
tác và đủ da để che phủ sau thủ thuật, chú ý giữ lại càng nhiều
mô mềm ở vùng này càng tốt để tránh sụp van mũi ngoài sau mổ
[27]. Phẫu thuật viên có thể chọn phương pháp đục hoặc mài
xương tùy theo khả năng của mình.

Hình 14. Thao tác bóc tách lớp màng xương mũi
Tách màng xương ở phía trên bờ dưới xương mũi khoảng vài milimét,
sau đó tách rộng ra hai bên
(Nguồn: Theo Most S.P. 2005)

129
 Thủ thuật đục xương thường được sử dụng hơn. Chỉ định
cho phẫu thuật này thường là: (1) để đóng kín vòm mũi hở
(close an open nasal vault); (2) để làm thẳng lại sống mũi bị
lệch; (3) để thu hẹp hai bên thành sống mũi. Phẫu thuật viên cần
lưu ý tác động của việc đục xương này đến chức năng đường
dẫn khí của bệnh nhân sau mổ. Cần ghi nhớ rằng mỗi bệnh nhân
có một cấu trúc mũi khác nhau nhưng nhìn chung chỉ nên đục
xương giới hạn ở phần mỏng của thành mũi, và độ dày trung
bình của phần xương thành mũi được lấy đi là khoảng 2,5mm.
Các kỹ thuật đục xương thường được sử dụng bao gồm kỹ thuật
đục bờ ngoài xương (bao gồm cả cách đục lỗ dọc bờ xương và
vát dọc bờ xương) (lateral osteotomy), kỹ thuật đục bờ trong
xương (medial osteotomy), kỹ thuật đục bờ trên xương (superior
osteotomy), và kỹ thuật trung gian (intermediate osteotomy).

Hình 15. Kỹ thuật vát dọc bờ ngoài xương

Bắt đầu đục ở bờ trước xoăn mũi dưới, đục vuông góc với bề mặt của
nền ổ mũi, sau đó đục cong về phía khóe mắt trong.
(Nguồn: Theo Most S.P.2005)

130
 Hình 16. Kỹ thuật đục lỗ dọc bờ ngoài xương
Đục lỗ dọc theo đường cong tương tự phương pháp đục dọc bờ ngoài
xương, từ thành trong của khoang mũi. Cách này có thể giúp đẩy mảnh
xương bị sụp xuống do chấn thương hoặc phẫu thuật trước đây.
(Nguồn: Theo Most S.P.2005)

Hình 17. Kỹ thuật đục bờ trong xương

Kỹ thuật này thường chỉ dùng cho bệnh nhân có mũi quá rộng hoặc bị
lệch nặng. Có thể đục bờ trên xương mũi tại vị trí giáp với phần xương
trán dày hơn, đục theo đường thẳng hoặc cong.
(Nguồn: Theo Most S.P. 2005)

131
 Hình 18. Kỹ thuật đục trung gian
Đường đục này song song với đường đục dọc bờ ngoài xương, dọc theo
phần giữa của xương mũi.
(Nguồn: Theo Most S.P.2005)

4.3. Đặt chất liệu nhân tạo nâng cao sống mũi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Đăng Khoa (2019), “Khảo sát giải phẫu đại thể và
cấu trúc vi thể sụn cánh mũi lớn trên người Việt”. Tạp chí y
học Việt Nam, 480(1), tr.21-24.
2. Trần Ngọc Anh, Nguyễn Thanh Vân, Phạm Đăng Diệu,
Trần Đăng Khoa (2011), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu
điểm đỉnh mũi trên người Việt Nam”. Tạp chí y học TP.
HCM, 15(2), tr. 129-36.

132
3. Trần Đăng Khoa, Nguyễn Thanh Vân, Trần Thiết Sơn
(2015), “Đặc điểm giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong
phẫu thuật thu gọn đầu mũi”, Hội nghị Pháp Việt lần thứ nhất
về phẫu thuật thẩm mỹ”, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.51.
4. Nguyễn Thanh Vân, Lê Gia Vinh, Trần Ngọc Anh, Trần
Đăng Khoa (2016), “Đặc điểm giải phẫu ứng dụng cấu trúc
sụn đầu mũi”, Tạp chí y học Việt Nam, 441(1), tr.21-24.
5. Hồ Nguyễn Anh Tuấn, Trần Đăng Khoa, Nguyễn Thanh
Vân, Phạm Đăng Diệu (2018), “Bước đầu khảo sát đặc
điểm giải phẫu một số cấu trúc của tháp mũi ứng dụng trong
phẫu thuật thu nhỏ đỉnh mũi trên người trưởng thành”, Tạp
chí y học Việt Nam, Số đặc biệt, 469, tr. 29-39.
6. Trần Thị Xen, Trần Đăng Khoa, Lê Thị Yến, Trần Thị
Phương, Nguyễn Thị Thành (2018), “Một số đặc điểm
hình thái gốc mũi của người Việt trưởng thành”, Tạp chí y
học Việt Nam, Số đặc biệt, 469, tr. 173-179.
7. Trần Đăng Khoa (2019), “Khảo sát tương quan điểm gốc
mũi với một số mốc giải phẫu mắt trên người Việt”, Tạp chí
y học Việt Nam, Số đặc biệt, 469, tr. 173-179.
8. Nguyễn Thanh Vân (2017), Nghiên cứu giải phẫu một số
cấu trúc mũi ngoài trên người Việt trưởng thành. Luận án
tiến sĩ y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
9. Tsai F.C., Liao C. K., Fong T.H. và cs (2010), “Analysis
of nasal periosteum and nasofrontal suture with clinical
implications for dorsal nasal augmentation”, Plast Reconstr
Surg, 126 (3), 1037-1047.

133
10. Kim C.H., Jung D.H., Park M.N. và cs (2010), “Surgical
anatomy of cartilaginous structures of the Asian nose:
clinical implications in rhinoplasty” Laryngoscope, 120 (5),
914-919.
11. Moon K.C. và Han S.K. (2018), “Surgical Anatomy of the
Asian Nose”, Facial Plastic Surgery Clinics of North
America.
12. Tungkeeratichai J., Urathamakul S., Chintrakarn C. và
cs (2013), “Is the Silicone Implant actually in the
Subperiosteal Pocket in Augmented Rhinoplasty?”, Int J
Otorhinolaryngol Clin, 5 (3), 130-132.
13. Joe S.A. (2004), "The assessment and treatment of nasal
obstruction after rhinoplasty", Facial Plastic
Surgery Clinics of North America, 12, pp. 451-458.
14. Most S.P., Murakami C.S. (2002), "Nasal osteotomies:
anatomy, planning and technique", Facial Plastic
Surgery Clinics of North America, 10, pp. 279-285.
15. Most S.P., Murakami C.S. (2005), "A modern approach to
nasal osteotomies", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 13, pp. 85-92.
16. Quatela V.C., Leake D.S., Sabini P. (2004), “Surgical
management of concavities of the distal nose”, Facial
Plastic Surgery Clinics of North America, 12, pp. 133-156.
17. Byrd H.S. (2001), “Rhinoplasty”, Selected readings in
plastic surgery, 9(18), pp. 1-51.

134
 Chương 5

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

PHẦN DI ĐỘNG THÁP MŨI ỨNG DỤNG
TRONG PHẪU THUẬT

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG SỤN CÁNH MŨI LỚN
Sụn cánh mũi lớn gồm ba trụ: trụ ngoài, trụ giữa và trụ
trong, các dạng thay đổi hình dạng sụn cánh mũi lớn:

Hình 1. Các dạng thay đổi sụn cánh mũi lớn theo các tác giả
(Nguồn: Theo Byrd H.S. 2001)

135
1.1. Trụ trong
1.1.1. Các phần của trụ trong
Trụ trong tạo nên cột trụ mũi và đóng vai trò nâng đỡ cho
đỉnh mũi, dài 16 - 24mm, rộng 4 - 10mm, hai trụ hai bên tựa sát
vào nhau ở 2/3 chiều dài của chúng, hơi tách ra ở phía dưới nơi
khớp với gai mũi và ở phía trên nơi giáp với trụ giữa. Trụ này
cấu tạo bởi mô sợi đặc, hai mặt của trụ liên kết chặt chẽ với trụ
đối diện và được bọc bên ngoài bởi lớp mô dưới da không chứa
mỡ. Khi nhìn nền mũi từ dưới lên, đoạn từ đỉnh mũi đến phần
trên lỗ mũi ngoài gọi là thùy dưới đỉnh mũi (infratip lobule) và
vùng phía dưới của trụ trong gọi là cột trụ mũi (columella). Phía
dưới cột trụ, phần chân trụ (footplate) của trụ trong uốn cong ra
ngoài và được kết dính với phần đuôi của sụn vách ngăn.

Hình 2. Tiêu chuẩn độ chênh của cánh mũi so với trụ trong giới hạn
bình thường từ 2 đến 4mm
(Nguồn: Theo Bizrah M.B. 2002)

1.1.2. Liên quan trụ trong và vách ngăn màng

Giữa trụ trong sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn vách ngăn
còn hiện diện một cấu trúc là phần vách ngăn màng (Hình 3A).

136
Trong trường hợp bờ dưới sụn vách ngăn phát triển quá mức sẽ
đẩy trụ trong và phần vách ngăn màng thấp xuống (Hình 3B) và
tạo thành tật lộ cột trụ mũi (hanging columella deformity). Cũng
có trường hợp trụ trong và trụ giữa sụn cánh mũi lớn có kích
thước quá rộng, có độ uốn cong và lồi quá mức, hay có độ dốc
quá nhiều (Hình 3B) cũng gây ra biến dạng này của cột
trụ mũi.

Sụn cánh mũi bên

Vách ngăn sụn

Trụ trong

Vách ngăn màng

Cột trụ mũi treo Vách ngăn màng Đuôi vách ngăn Trụ trong rộng Trụ trong cong
PT quá mức dài lồi quá mức quá mức xuống, dài

Hình 3. Tương quan giữa vị trí sụn cánh mũi lớn - sụn vách ngăn và
hình thể ngoài của cánh - cột trụ mũi
A: Tương quan bình thường giữa cánh mũi và cột trụ mũi (nhìn ngoài và
tương quan của các cấu trúc giải phẫu bên trong). B: Các nguyên nhân
của tật lộ cột trụ mũi do tương quan của các sụn mũi bên trong.
(Nguồn: Theo Kridel R.W.H. 2006)

137
1.2. Trụ giữa
1.2.1. Các phần của trụ giữa
Trụ giữa sụn cánh mũi lớn trải dài từ chỗ nối giữa đoạn cột
trụ trụ trong cho đến trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, là vùng có
nhiều dạng biến đổi về hình thái nhất, có thể được chia thành hai
tiểu đơn vị là tiểu đơn vị thùy (lobular segment) và tiểu đơn vị
vòm (dormal segment). Tuy nhiên trên bệnh nhân thường rất
khó phân định rõ ràng ranh giới của từng tiểu đơn vị của sụn
cánh mũi lớn. Vùng giải phẫu “phân đoạn vòm”: là vùng chuyển
tiếp giữa trụ trong và trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn, cũng
tương ứng với đoạn vòm của trụ giữa sụn cánh mũi lớn. Trục
của “phân đoạn vòm” khoảng 450 so với đường giữa và hợp
thành 900 với phân đoạn vòm đối bên. Sự biểu hiện cấu trúc
vòm giải phẫu được biểu hiện ra ngoài bằng ba yếu tố:
 Góc đặc trưng.
 Vị trí liên quan đối với đơn vị giải phẫu vòm đối diện
bằng sự phân kỳ của điểm đỉnh vòm.
 Độ dày của mô phủ lên.
Vòm là phần nhô ra nhất của trụ giữa sụn cánh mũi lớn ở
mỗi bên, là phần quyết định hình dáng của đỉnh mũi (tip). Vòm
(domes) là điểm nghiêng nhô ra nhiều nhất của phần dưới sụn
cánh mũi lớn nơi trụ giữa (intermediate crura) uốn mạnh tạo
hình dáng trụ ngoài (lateral crura). Góc vòm được hình thành
bởi góc giao giữa đường vẽ xuyên qua trụ giữa và đường thẳng
xuyên qua trụ ngoài.

138
 a- Góc vòm
b- Góc xoay
c- Góc cột trụ - đỉnh
d- Góc xoay đỉnh
e- Góc phân kỳ vòm

Hình 4. Các góc của thùy mũi trong tạo hình mũi
(Nguồn: Theo Byrd H.S. 2001)

Góc phân kỳ giữa hai trụ giữa sụn cánh mũi lớn thường là
50 - 600. Khi góc này quá hẹp hay quá rộng sẽ làm mất vẻ thẩm
0

mỹ của đầu mũi [18].

Thùy đỉnh

Trụ ngoài Trụ giữa

Trụ giữa Trụ ngoài

Điễm gãy đôi

Trụ trong
Trụ trong

Nền

Góc vòm

Hình 5. Cấu tạo vòm và góc vòm

(Nguồn: Theo Toriumi D.M. 2009)

Sự đóng góp của vòm mũi và trụ ngoài để tạo hình dáng
đỉnh mũi là một khái niệm được cải tiến, đòi hỏi phải kiểm tra

139
một cách cẩn thận kích cỡ của mỗi sụn, hình dáng, góc, vị trí và
định hướng. Trong nhiều đường viền đỉnh mũi được ưa thích,
đuôi mép của trụ ngoài nằm trong cùng mặt phẳng ngang với
đầu mép, tạo ra một sườn bên cánh mũi giữa đỉnh mũi và trụ
ngoài, hơn nữa, hướng của sụn trong cấu trúc nâng đỡ nhiều hơn
sao cho độ rộng trụ ngoài (không phải độ dày) chống lại được
phần lớn lực đè lên khi hít vào và sự đè ép bằng tay lên lỗ mũi
ngoài. Đầu mép (cephalic margin) của trụ ngoài không đáng
kể, nhưng nhiều hơn đáng kể viền bên dưới của trụ ngoài. Nói
cách khác, nếu một mặt phẳng nằm ngang được vẽ xuyên qua
trục thẳng đứng của bệnh nhân và giao tại điểm giữa của vùng
cắt dọc của trụ ngoài, mép đầu của trụ ngoài nằm ở trên cao một
chút so với mép đuôi. Vị trí cao nhất của mép đầu thấp hơn rõ
ràng so với mép đuôi. Tuy nhiên, hình dáng đỉnh mũi có thể bị
ảnh hưởng đáng kể thậm chí bởi những sai lệch nhỏ từ vị trí của
trụ ngoài. Khi sự khác biệt về chiều dọc tồn tại giữa các mép
này, cả cấu trúc và vật liệu thay thế có thể bị ảnh hưởng xấu đi.

Hình 6. Cung cấp lực nâng đỡ tốt cho bờ trên sụn cánh mũi lớn, bờ
trên sụn cánh mũi lớn nằm theo mặt phẳng ngang tốt hơn
(trên đường cam), bờ dưới hơi chúc nhẹ xuống
(trên thiết đồ ngang, đường cam nằm ngang)
(Nguồn: Theo Toriumi D.M. 2009)

140
 Hình 7. Khi bờ trên sụn cánh mũi lớn đưa lên, bờ dưới chúc xuống,
sụn cánh mũi lớn mất lực nâng đỡ
(Nguồn: Theo Toriumi D.M. 2009)

Hậu quả của việc thu hẹp đỉnh mũi mà không bảo tồn hướng
giữa phần đầu của trụ ngoài và mép đuôi có thể làm biến dạng
đỉnh mũi với sự chèn ép cánh mũi. Bởi vì sự chèn ép quá mức
vòm mũi, mép đuôi bị buộc thấp đáng kể so với phần đầu mép.
Ngoài ra, sự xẹp xuống của lỗ mũi ngoài sẽ bị nhìn thấy do mất
chống đỡ của thành bên ở giữa và bên cả trụ ngoài, đây là cái
khó giải quyết khi đuôi mép quá gần phần đầu mép trước khi
phẫu thuật. Thay đổi này làm cho cấu trúc đỉnh mũi nhỏ hơn để
hỗ trợ vùng da bao phủ cùng kích thước. Ở góc nhìn trực diện,
bóng không tự nhiên ngăn cách thùy đỉnh mũi và thùy cánh mũi,
nơi đáng lẽ phải có dải sáng liên tục. Kết quả cuối cùng của việc
thu hẹp đỉnh mũi không đúng cách là sự quá cỡ của trụ giữa,
một phần dưới mép đuôi bị xoay không tự nhiên, và đường viền
bên ngoài có thể làm lộ ra bóng quá nhiều giữa đỉnh mũi và cánh
mũi, làm gián đoạn quá trình chuyển tiếp trơn tru đáng lẽ nên có
ở vị trí đó. Thường gặp những trường hợp biến dạng phần dưới
trụ ngoài ở những bệnh nhân phẫu thuật nâng mũi lần đầu. Sụn
tự nhiên của những bệnh nhân này có thể được định hình và

141
định vị ở những vị trí bất lợi. Phương pháp khắc phục những
trường hợp này bao gồm kết hợp khâu vòm, thay đổi vị trí trụ
ngoài, ghép trụ ngoài và ghép phần rìa cánh mũi.
1.2.2. Điểm đỉnh và vai trò điểm đỉnh trong việc xác định
đỉnh mũi
Đỉnh của sụn cánh mũi lớn, hay còn gọi là điểm đỉnh mũi
(tip point): tương ứng với điểm cao nhất của đoạn vòm trụ giữa
sụn cánh mũi lớn. Theo Zloto: có ba dạng đỉnh là nhọn, tròn và
vuông. Điểm đỉnh mũi liên quan mật thiết dọc theo bờ dưới sụn
cánh mũi lớn (nơi góc của bờ này nhọn nhất, thường khoảng
300, nhưng đối với những điểm đỉnh mũi rõ, góc này thường
nhọn hơn). Trên lỗ mũi ngoài, hai điểm đỉnh mũi của cặp sụn
cánh mũi lớn hình thành nên một tam giác mô mềm yếu ớt
không có sụn, ở vùng trên trong bờ sụn cánh mũi lớn. Trong hầu
hết mũi, điểm đỉnh mũi trên da (prn) liên quan đến da vùng
đường giữa và nằm giữa hai điểm đỉnh mũi.
Điểm đỉnh

Pronasale

Tam giác
mô mềm

Rãnh gian cột trụ mũi

Hình 8. Các mốc giải phẫu liên quan đến điểm đỉnh mũi
(Nguồn: Theo Burres S. 1999)

142
 Hai tiểu đơn vị vòm lồng vào nhau

Hình 9. Hai tiểu đơn vị vòm lồng nhau trên thi thể
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Tại nơi giao nhau của trụ trong và trụ ngoài của mỗi sụn
cánh mũi lớn, thường tìm thấy một mô sụn dày và đặc tạo nên
hình dáng, định vị trên da cấu trúc đầu mũi. Từ vị trí này tại
đỉnh của thùy đầu mũi, những hạt dạng sụn được gọi là điểm
đỉnh mũi, là cấu trúc thẩm mỹ quan trọng vì nó xác định đỉnh
mũi bởi sự ảnh hưởng của nó trên hình dáng mũi và phản xạ ánh
sáng và sự góp phần vào phần nhô ra của đầu mũi tại điểm quan
trọng này (Hình 10).

143
 Trụ ngoài

Vòm

Trụ trong

Hình 10. Mô học điểm đỉnh mũi

Đoạn cột trụ trong (), tiểu đơn vị thùy (), các sợi collagen thuộc dây
chằng gian vòm (), tiểu đơn vị vòm (), tam giác mô mềm là mô liên
kết lỏng lẻo (), phần mũi tên màu xanh lá là điểm đỉnh.
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa -2018)

Hình 11. Hình ảnh siêu âm độ dày điểm đỉnh mũi

Mũi tên hồng là độ dày điểm đỉnh mũi
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Ngoài vấn đề về thuật ngữ đỉnh mũi, các biến thể giải phẫu
trong điểm đỉnh mũi cũng như tầm quan trọng của chúng đều

144
không được nghiên cứu một cách có hệ thống. Ví dụ, Bernstein
đã đưa ra các loại đỉnh mũi lệch, rộng, sắc nét, lồi ra, không đối
xứng và liệt kê bốn biến thể trong các mẫu vòm bên dưới, mà
không nêu chi tiết về sự góp phần của điểm đỉnh mũi vào các
loại này. Các nhóm điểm đỉnh mũi là các tham chiếu phổ biến
giúp các bác sĩ phẫu thuật so sánh các trường hợp bằng cách
cung cấp các hình ảnh quen thuộc, nhưng không có mối tương
quan nào với các phép đo thực tế của đỉnh mũi, ngoại trừ các
biến thể trong sự nhô ra và điểm đỉnh mũi vẫn là chi tiết thứ cấp.
Điểm đỉnh mũi có thể không có về mặt giải phẫu hoặc
không thể phát hiện bên ngoài khi da đỉnh mũi dày và nhờn,
được đệm bởi mô xơ mỡ bên dưới, chống lại sự hằn lên của
điểm đỉnh mũi hoặc nếu vết sẹo sau phẫu thuật hoặc sẹo sau viêm
trong vùng vòm mũi làm giảm sự ảnh hưởng của nó (Hình 12).

Hình 12. Các dạng dị hình điểm đỉnh mũi

a: Bình thường, b: Phì đại trụ ngoài, c: Phì đại trụ trong, d: Dày da,
e: Tổ chức dưới da, f: Thiểu sạn sụn đỉnh mũi, g: Phân kỳ trụ ngoài,
h: Phân kỳ trụ trong, i: Yếu trụ, j: Mảnh ghép.
(Nguồn: Theo Burres S. 1999)

145
 Trụ mũi yếu có thể làm giảm áp lực đỉnh mà điểm đỉnh mũi
sẽ tác động cho vùng da phía trên và lực căng trụ mũi không đối
xứng có thể làm lệch tâm điểm đỉnh mũi. Mũi tẹt với một vách
ngăn nhỏ và sụn cánh mũi lớn mềm, thường có điểm đỉnh mũi
không phát triển. Vì những lý do tương tự mà điểm đỉnh mũi sẽ
không có, các biến thể lâm sàng về vị trí của chúng là tiêu chuẩn
khi chúng có mặt. Một khi trụ ngoài trội sẽ làm chệch hướng nơi
giao nhau của điểm đỉnh mũi vào trong và tạo ra đỉnh mũi phồng
bằng cách lấp đầy đỉnh mũi, trong khi đó khi trụ trong trội gây
nên sự bẹt ra phía bên của điểm đỉnh mũi. Lực nhô ra của điểm
đỉnh mũi có thể được điều chỉnh bằng cách thay đổi về độ cong,
chiều dài và độ cứng của trụ, độ vênh và biến dạng của sụn được
tạo ra bởi các sợi xơ dính, hoặc sự lỏng lẻo sau phẫu thuật từ sự
thận trọng cắt bỏ sụn.
Phân loại điểm đỉnh mũi (TPG) (Hình 10). Các điểm đỉnh
mũi cũng được phân loại sau:
 Kém: không có điểm đỉnh mũi hiện diện hoặc điểm đỉnh
mũi có thể đánh giá được một cách tối thiểu; không có nếp trụ
hiện diện trong khu vực đỉnh.
 Khá: có thể đánh giá được nhưng cùng sự phân chia nhỏ
giữa các điểm đỉnh mũi.
 Tốt: điểm đỉnh mũi rõ ràng với một sàn riêng biệt nhưng
trung gian trong đường kính; phân chia rõ ràng.
 Tuyệt vời: điểm đỉnh mũi khác biệt, sắc nét và nhỏ với
một nền riêng biệt; nếp cột trụ sâu.

146
 Hình 13. Phân loại điểm đỉnh mũi
I: Kém, II: Khá, III: Tốt, IV: Tuyệt vời
(Nguồn: Theo Burres S. 1999)

Điểm đỉnh mũi được bảo tồn khi áp dụng những tiêu chuẩn sau:
(a) Chúng hiện diện rõ ràng và khác biệt.
(b) Chúng có mối quan hệ tốt với nhau thể hiện qua:
 Khoảng cách tự nhiên hoặc mong muốn, thường là từ 6
đến 10 mm.
 Chúng thẳng hàng theo chiều ngang.
(c) Chúng thiết lập sự nhô ra mong muốn của đỉnh mũi.

147
 Hình 14. Khoảng cách 2 điểm đỉnh trên thi thể
(Nguồn: Tiêu bản H. Mã số 9712)

Hình 15. Siêu âm khoảng cách 2 điểm đỉnh

(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Tác giả Wang Tai-ling và cs phân loại điểm đỉnh mũi thành
3 loại: loại I: từ 6-8mm, loại II từ 8 - 10mm, loại III trên 10mm.
Đỉnh mũi của người châu Á thường to hơn, ít nhọn nhô hơn
người da trắng vì:

148
  Mô mỡ sợi giữa khoảng gian vòm nhiều hơn và khoảng
cách giữa các điểm đỉnh mũi lớn hơn.
 Không có sự kết dính giữa trụ trong của sụn cánh mũi lớn
với sụn vách ngăn.
 So với người da trắng sụn cánh mũi người châu Á ít phát
triển hơn nhưng không phải là nhỏ hơn.
Như vậy theo Wang và cộng sự thì yếu tố khoảng cách giữa
2 điểm đỉnh mũi là quan trọng nhất.
Theo Rohrich, khoảng cách giửa hai điểm đỉnh mũi trung
bình 5 - 6mm, nếu khoảng cách này trên 6mm thì được xem là
đầu mũi to. Khoảng gian vòm trung bình 2,9mm (thay đổi từ
2,1mm - 4,1mm). Độ dày da đỉnh mũi là một yếu tố gây cản trở
khi làm nhỏ đỉnh mũi, chiều dày da này được đánh giá bằng
quan sát và sờ nắn. Ngoài ra có thể dùng siêu âm để đo độ dày
da mũi.
Theo tác giả Burres và cs nghiên cứu nhận thấy, khoảng
cách gian trụ của loại điểm đỉnh mũi thay đổi theo giới tính và
chủng tộc, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Nhưng lại có sự khác biệt giữa khoảng cách gian trụ với loại
điểm đỉnh mũi, nghĩa là khoảng cách này càng nhỏ thì loại điểm
đỉnh mũi càng cao.
Vì chúng khó tái tạo chính xác, bác sĩ phẫu thuật nên cho
phép các sai lệch nhỏ ở vị trí của các điểm được định hình tốt.
Bất kỳ sự can thiệp phẫu thuật nào trong đỉnh mũi đều có thể tạo
ra sẹo dưới da có thể làm mờ đi điểm đỉnh mũi. Hy sinh điểm
đỉnh mũi để giảm sự nhô ra đỉnh mũi là điều phổ biến và dễ
hiểu, vì việc nhô ra quá mức làm biến dạng ở bất kỳ khoảng
cách nào, trong khi các vấn đề của điểm đỉnh mũi có thể không
được chú ý ngay cả khi được quan sát gần.

149
 Trong một số trường hợp, điểm đỉnh mũi có thể không
mong muốn được tạo ra. Ở mũi người da đen hoặc người châu
Á, châu Âu bằng cách thêm điểm đỉnh mũi có thể không gây hại
cho khuôn mặt, đặc biệt vì các nhóm này có tỉ lệ điểm đỉnh mũi
thấp tự nhiên. Sự điều chỉnh của trụ mũi có thể chỉnh lại các
điểm đỉnh mũi không thẳng hàng mà không cần phá hủy điểm
đỉnh mũi vì thế viền cánh lỗ mũi và sụn không đối xứng thường
liên quan với sự không đối xứng điểm đỉnh mũi. Sự phân chia
trụ ngoài có thể di chuyển điểm đỉnh mũi gần hơn bằng cách
giảm giới hạn của vòng cung trụ ngoài. Sự chia trụ trong cũng
có thể cho phép sự xấp xỉ các điểm đỉnh mũi bằng cách lấy bỏ
cung ngoài của một trụ trong. Trong cả hai trường hợp, sự phân
chia của một trụ có thể làm yếu áp lực của các điểm đối với da
đỉnh mũi, do đó làm giảm khả năng xác định điểm đỉnh mũi.
Lấy bỏ phần trung tâm hoặc cắt gọt phần vòm sẽ giúp loại
bỏ các điểm đỉnh mũi và có thể làm giảm sự hỗ trợ của da đỉnh
mũi, dẫn đến làm mờ da đỉnh mũi và sẹo tại chỗ. Phần còn lại
của trụ mũi sẽ hỗ trợ điểm đỉnh mũi. Điểm đỉnh mũi thu hút sự
chú ý của người quan sát đến điểm đó, vì vậy chúng phải hòa
vào sụn cánh mũi lớn liền kề và khoảng trên đỉnh mũi một cách
tự nhiên, đặc biệt là nếu trụ mũi cũng được định hình lại. Các
điểm đỉnh mũi hoặc các cạnh sụn ở đỉnh mũi bị sai lệch hình
dạng có thể tạo ra một biến dạng gây mất thẩm mỹ là một điều
kiện thiết yếu cho sự can thiệp của phẫu thuật. Sụn đặc hoặc
nhiều lớp sụn chồng lên, với một nền móng mạnh mẽ, được yêu
cầu để tạo một điểm nhấn hoặc điểm đẩy lồi trên da. Vật liệu
ghép sụn vụn, sụn bọc hay sụn kiểu hình chiếc ô, và một số vật
liệu ghép có thể tạo ra điểm đỉnh mũi. Kỹ thuật chồng chéo sụn
có xu hướng gia cố sụn vòm. Sự phân chia trụ mũi và xoay trụ
như quan điểm đỉnh mũi của Goldman sẽ vùi các điểm đỉnh mũi
tự nhiên và tạo ra các điểm đỉnh mũi mới.

150
1.3. Trụ ngoài
1.3.1. Các phần của trụ ngoài
Theo Quatela V.C. năm 1979, Zelnick và Gingrass gọi trụ
ngoài là trụ bên và mô tả có 5 dạng khác nhau là cong lồi, cong
lõm ngoài, cong lõm trong, cong lõm đôi, cong ngược trụ ngoài
và cong lõm vòm. Dạng cong lồi được xem là bình thường, các
dạng cong lõm còn lại sẽ góp phần làm suy yếu và rút ngắn chân
trụ ngoài của kiềng 3 chân gây ra lệch đỉnh mũi về phía cong
lõm. Phẫu thuật đặt mảnh ghép vào trụ ngoài hay cắt xoay
ngược trụ ngoài để điều trị các dạng cong lõm trụ ngoài. Nếu trụ
ngoài yếu và cong lõm vào trong, nó sẽ ảnh hưởng trực tiếp van
mũi ngoài và cản trở đường thở [56]. Trụ ngoài tạo nên phần lớn
cánh mũi, gắn với sụn mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ trên
sụn. Hai trụ ngoài hai bên nằm tách nhau ra, tạo góc phân kỳ gọi
là “tam giác yếu (converse)”.

Cong lồi

Cong lõm Cong lõm Cong lõm

ngoài trong đôi

Trụ ngoài Cong lõm

cong ngược vòm

Hình 16. Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài
(Nguồn: Theo Quatela V.C. 2004)

151
 Bảng 1. Hình dạng trụ ngoài sụn cánh mũi lớn trên thi thể
Hình dạng Bên phải Bên trái
Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)
Cong lồi 15 50,0 17 56,7
Cong lõm ngoài 5 16,7 4 13,3
Cong lõm trong 4 13,3 1 3,3
Cong lõm đôi 2 6,7 3 10,0
Cong ngược 4 13,3 5 16,7
Tổng 30 100,0 30 100,0
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Tỉ lệ trụ ngoài cong lồi theo nghiên cứu này chỉ khoảng hơn
50% một chút, còn lại khoảng 50% là cong lõm và cong ngược
trong đó tỉ lệ trụ ngoài cong ngược chiếm đến 13,3% ở bên phải
và 16,7% bên trái. Ngoài ra chúng tôi nhận thấy rằng trên cùng 1
cá thể hình dạng trụ ngoài ở 2 bên không giống nhau và sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê với p=001.
Các sụp lõm trụ ngoài sụn cánh mũi lớn có thể tồn tại thứ
phát so với các chấn thương bất đối xứng, các điểm yếu về cấu
trúc của trụ ngoài hoàn toàn hoặc không hoàn toàn của trụ
ngoài, dẫn đến sự chèn ép. Zelnik và Gingrass mô tả các biến
thể trụ ngoài dựa trên các nghiên cứu trước đó. Khi có sự bất
thường đơn phương tồn tại ở trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, chiều
dài kiềng 3 chân cố định bị ảnh hưởng, không chỉ gây ra tình
trạng lõm về bề mặt trụ ngoài mà còn làm lệch đỉnh mũi
sang bên.

152
 Trụ ngoài hai bên cong lõm ngược

Hình 17. Trụ ngoài cong ngược 2 bên trên thi thể
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Trụ ngoài sụn cánh mũi lớn tạo nên phần lớn cánh mũi và
được gắn chặt với sụn cánh mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ
trên sụn. Hai trụ ngoài hai bên nằm tách nhau ra, tạo góc phân
kỳ gọi là “tam giác yếu Converse”. Khoảng cách từ bờ dưới sụn
cánh mũi lớn đến rìa lỗ mũi thay đổi rất nhiều tùy từng vị trí đo
và tùy từng người. Khoảng cách này trung bình khoảng 6mm đo
ở điểm giữa vòm sụn, khoảng 5cm đo từ điểm giữa trụ ngoài,
khoảng 13cm đo từ điểm xa nhất của phần cuối trụ ngoài.
1.3.2. Cấu tạo van mũi ngoài
Van mũi ngoài được hình thành do sự uốn cong bờ dưới của
sụn mũi bên và bờ trên của sụn cánh mũi lớn liên kết cùng với
mô sợi, cho phép trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn chuyển động
một cách độc lập với chuyển động của khuôn mặt và độc lập
hoàn toàn với bờ dưới sụn mũi bên. Vùng khớp của sụn mũi bên
và sụn cánh mũi lớn hình thành một cấu trúc giải phẫu sinh lý
quan trọng là van mũi ngoài. Trong lúc phẫu thuật, việc cắt quá

153
mức đầu dưới sụn cánh mũi lớn sẽ làm sụp đổ van mũi ngoài,
ảnh hưởng đến chức năng hít vào, thường phải ghép sụn sau đó
để cải thiện chức năng này.

Van mũi ngoài

Trụ ngoài cong lõm tại van mũi ngoài

Hình 18. Trụ ngoài cong lõm ngoài tại van mũi ngoài trên thi thể
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Hình 19. Tiêu bản sụn cánh mũi lớn với 3 tiểu đơn vị
Trụ trong (), trụ giữa (), trụ ngoài (), các sợi collagen ở phần tiếp
giáp trụ ngoài và trụ giữa - là dây chằng gian vòm và lớp SMAS mũi (),
các tổ chức mỡ phần gần trụ ngoài và 1 số mạch máu (), da và mô liên
kết dưới da với nhiều cấu trúc mạch máu mặt trong mũi ().
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

154
2. QUAN ĐIỂM KIỀNG BA CHÂN VÀ KHÁI NIỆM CUNG M
Đỉnh mũi có rất nhiều cấu trúc hỗ trợ như các mô sụn, dây
chằng và các cấu trúc dựa trên mô mềm. Vùng hỗ trợ chính cho
đỉnh mũi bao gồm chân của trụ trong ôm trọn lấy góc vách ngăn
mũi sau, chân hoặc vùng bản lề của trụ ngoài sụn cánh mũi lớn
được nâng đỡ bởi bờ hố lê, vùng van mũi ngoài, và dây chằng
gian vòm.
Độ cong của trụ ngoài và trụ trong bao gồm trụ giữa tạo nên
áp lực lên cấu trúc, giống như móng ngựa. Áp lực phía trước lên
trụ ngoài sụn cánh mũi lớn giúp đẩy đỉnh mũi ra, về phía trước
và phía dưới. Trụ trong tạo một áp lực chống lại lực đẩy ra bằng
lực đẩy về phía trước và phía sau (Hình 20). Mô mềm và các
dây chằng góp phần tạo nên sự cân bằng giữa những lực đẩy đối
kháng nhau này, giúp định hình đỉnh mũi và các chỉ số của mũi
khác như độ dài, độ nhô ra và xoay.
Điểm đỉnh mũi

Hình 20. Mô phỏng tác dụng chống đỡ của các chân

của cấu trúc cung M

Hình mũi tên là hướng lực nâng tháp mũi của cấu trúc cung M, điểm đỉnh
mũi trên da được tạo thành do sự cân bằng lực giữa của các lực nâng
này và hình dạng vốn có của thùy mũi.

155
2.1. Quan điểm kiềng ba chân (Tripod concept)
Phẫu thuật chỉnh hình mũi là một phẫu thuật đơn giản, tuy
nhiên để đạt được kết quả thẩm mỹ như mong đợi lại rất khó. Để
đạt được điều này cần nắm vững mối tương quan chặt chẽ giữa
cấu trúc tháp mũi ngoài và khối sụn cánh mũi bên dưới. Mối
tương quan này lần đầu tiên được Anderson J.R. bằng quan
điểm kiềng ba chân (the tripod concept), theo đó tác giả nhận
định sụn cánh mũi lớn như một cấu trúc kiềng ba chân mà hai
chân là hai trụ ngoài sụn và chân còn lại là nơi hai trụ trong tiếp
giáp với nhau.
Khái niệm kiềng ba chân như được diễn tả bởi Anderson1
hình dung trụ trong nối nhau thành một chân và mỗi trụ ngoài
của sụn cánh mũi lớn sẽ tạo thành hai chân trụ còn lại. Khi làm
ngắn lại chiều dài của trụ trong hoặc trụ ngoài, các phẫu thuật
viên có thể thay đổi vị trí đỉnh mũi. Làm ngắn phần chân rõ ràng
sẽ làm giảm độ nhô, và phụ thuộc vào độ hợp nhất khi làm ngắn
lại trụ ngoài và trụ trong sẽ có nhiều ảnh hướng đến mức độ
xoay. Khái niệm kiềng ba chân này cho phép phẫu thuật viên
hiện thực các thao tác làm thay đổi độ nhô đầu mũi, độ xoay và
chiều dài mũi.
Quan điểm này đã cung cấp cơ sở lý luận cho kỹ thuật thu
nhỏ và xoay đầu mũi bằng cách giảm bớt độ dài của các chân
kiềng, nếu giảm bớt chiều dài trụ trong hoặc trụ ngoài, phẫu
thuật viên có thể làm thay đổi vị trí của điểm đỉnh mũi trên da
(tip defining point); và tùy theo góc giữa trụ trong và trụ ngoài
sụn cánh mũi lớn sau khi giảm chiều dài các trụ mà cũng sẽ tạo
ra góc xoay mới cho đỉnh mũi. Theo tác giả Toriumi D.M., độ
nhô của đỉnh mũi có thể thay đổi được bằng cách tạo thế cân
bằng mới cho nền mũi trước khi chỉnh hình đỉnh tiểu thùy mũi.

156
 Hình 21. Cấu trúc kiềng ba chân của một phần ba dưới mũi
A: Hai trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn hai bên tạo thành hai chân của cấu
trúc, chân còn lại của kiềng là hai trụ trong của sụn; B: Vùng tô đậm cho
thấy sự phân kỳ của các trụ giữa sụn cánh mũi lớn hai bên để nối với trụ
ngoài và tạo thành cấu trúc dạng vòm.
(Nguồn: Theo Toriumi D.M. 2002)

Như vậy ý nghĩa của quan điểm kiềng ba chân là giúp cho
các phẫu thuật viên bước đầu có cơ sở lý luận để có thể thay đổi
độ nhô đỉnh mũi, góc xoay của đỉnh mũi và chiều dài mũi. Tuy
nhiên quan điểm này không đề cập đến tác dụng của việc kéo
dài trụ trong và trụ ngoài, cũng không đề cập đến tác dụng của
những thay đổi này đối với thùy mũi (lobule), cột trụ mũi
(columella), rìa lỗ mũi (alar margin) hay nền mũi (base); cũng
như không đề cập đến trụ giữa sụn cánh mũi.

2.2. Khái niệm cung M (M-arch concept)

Khái niệm kiềng ba chân ban đầu không xem xét đến các tác
động của việc kéo dài phần chân của trụ trong và trụ ngoài. Khái
niệm này cũng không đề cập đến những tác động có thể lên thuỳ
mũi, cột trụ, viền lỗ, hoặc nền mũi. Cũng như không xem xét

157
đến trụ giữa, một thuật ngữ giúp định hình mô tả ban đầu của
khái niệm kiềng ba chân. Khái niệm này đã vượt qua các thử
thách của thời gian vì sự đơn giản cũng như tính thực dụng.
Năm 2006, Adamson P.A. lần đầu tiên mô tả cấu trúc cung
M (M-arch) của sụn cánh mũi lớn, đây là quan điểm cải tiến của
cấu trúc kiềng ba chân nhưng chi tiết hơn và có khả năng ứng
dụng rộng rãi đối với việc thay đổi chiều dài, độ nhô, độ xoay
đỉnh mũi, cũng như có thể tạo được hình dáng thùy mũi như ý.
Góc trụ ngoài

Cung vòm
Trụ ngoài
Trụ giữa
Góc trụ trong

Trụ trong

Hình 22. Cấu trúc cung M nhìn từ nền mũi

A: Các thành phần giải phẫu cấu tạo nên cung M nhìn từ nền mũi; B: Hai
cặp cung vòm (dormal/ apial arch) (phần màu vàng) ở hai bên hợp với
nhau tạo thành cấu trúc vòm của thùy mũi (lobular arch) của cung M.
(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

Cấu trúc cung M bao gồm các cặp trụ trong, trụ giữa và trụ
ngoài sụn cánh mũi lớn. Vòm của thùy mũi (lobular arch) là một
cung trong cấu trúc M, được chia thành các tiểu đơn vị thẩm mỹ
là điểm trên đỉnh mũi (supratip), điểm dưới đỉnh mũi (infratip)
và điểm đỉnh ngoài của thùy mũi (lateral tip lobule). Cấu trúc M

158
còn bao gồm hai cung vòm (dormal arch), cung này ở mỗi bên
được cấu tạo bởi trụ giữa và phần phía trước của trụ ngoài sụn
cánh mũi lớn; hai cung vòm hai bên hợp lại tạo nên vòm của
thùy mũi.
Mô hình cung M ra đời được xem như là phần mở rộng chi
tiết hơn và hiện đại hơn của khái niệm kiềng ba chân với được
ứng dụng rộng hơn liên quan đến kích thước của mũi như chiều
dài, độ nhô và độ xoay. Mô hình này cũng tích hợp những thủ
thuật có thể ứng dụng để tạo ra định nghĩa về thùy mũi lý
tưởng.3,4 Mô hình cung M xem toàn bộ phần đỉnh của kiềng ba
chân như một hình cung giống như chữ ‘‘M.’’ Hình cung giải
phẫu này bao gồm các cấu trúc như cặp trụ trong, trụ ngoài và
trụ giữa. Hơn nữa, mô hình cung M xác định cung thuỳ mũi, mà
cung vòm thuộc về cung M. Hình chóp đỉnh mũi này về mặt giải
phẫu bao gồm cặp trụ giữa và phần trước nhất của trụ ngoài.
Một đặc điểm khác biệt nữa của mô hình cung M, đó là
cung M không chỉ có thể làm ngắn lại, như khái niệm kiềng ba
chân, mà có thể làm dài hơn. Ngắn lại hay dài hơn sẽ đều thay
đổi chiều dài mũi, đỉnh nhô và độ xoay.
Mặc dù khái niệm kiềng ba chân có thể dự đoán tác động
chính xác lên độ xoay và độ nhô đỉnh mũi khi thực hiện thủ
thuật làm ngắn lại, nhưng mô hình cung M cùng với một mức
làm ngắn lại hay làm dài hơn có thể cho ra nhiều kết quả ảnh
hưởng lên các thông số của mũi khác nhau nhưng có thể dự
đoán được, phụ thuộc vào vị trí làm ngắn lại trên vòm. Ví dụ,
làm ngắn lại trụ trong sẽ làm đổi hướng xoay và giảm độ nhô,
trong khi làm ngắn lại trụ ngoài sẽ làm giảm độ nhô và xoay.

159
Làm ngắn lại trụ giữa sẽ làm giảm độ nhô và xoay ở nhiều mức
độ khác nhau phụ thuộc vào nơi phân chia dọc và chồng lắp.
Nếu được thực hiện gần góc, nơi nối của trụ trong và trụ giữa,
độ nhô sẽ giảm nhiều hơn và xoay ít hơn. Tuy nhiên, nếu thực
hiện ở gần đỉnh của vòm trong, mức độ xoay sẽ nhiều hơn
nhưng độ nhô sẽ giảm đi (Hình 23).
Khi làm dài hơn trụ ngoài, trụ giữa hoặc trụ trong với miếng
ghép hoặc sụn tích hợp, có thể làm tăng độ nhô và có thể tăng
hoặc giảm độ xoay phụ thuộc vào vị trí miếng ghép. Ví dụ, với
miếng ghép che đỉnh dưới giúp tăng độ nhô và xoay ngược
chiều, trong khi miếng ghép tầng trên giúp tăng độ nhô và độ
xoay của tháp mũi.

3. ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU PHẦN DI ĐỘNG THÁP MŨI

TRONG PHẪU THUẬT

3.1. Ứng dụng mô hình cung M

Khi xem xét đỉnh mũi, đầu tiên cần phải ước lượng chiều dài
của trụ ngoài, trụ giữa và trụ trong. Trong rất nhiều trường hợp,
độ dài của hình chóp M có vẻ như đạt yêu cầu, đó là không quá
ngắn hoặc quá dài để đạt được chiều dài mũi, độ nhô và độ xoay
lý tưởng. Nếu chỉ cần làm gọn lại tháp mũi, và có thể đạt được
qua phẫu thuật cắt ngang bảo tồn trụ ngoài theo hướng lên trên
và khâu lại, không cần làm gì thêm nữa. Tuy nhiên, nếu làm gọn
lại tháp, hoặc chiều dài, độ nhô hoặc độ xoay của mũi cần thay
đổi cung M qua bất kỳ cấu trúc nào trong ba cấu trúc giải phẫu
(trụ ngoài, trụ trong và trụ giữa), thì phẫu thuật viên cần phải
xác định vị trí phù hợp để thay đổi chiều dài cung M.

160
 Hình 23. Sự phân chia các thành phần của cung M
1: Vùng bản lề, 2: Trụ ngoài, 3: Thao tác Goldman, 4: Phân chia tiểu thùy
đứng, 5: Thao tác Lipsett, 6: Chân trụ trong.

(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

Cấu trúc cung M này không những có thể rút ngắn lại (theo
như quan điểm kiềng ba chân) mà còn có thể kéo dài ra, và mỗi
thay đổi này sẽ làm thay đổi tương ứng chiều dài mũi (nasal
length), độ nhô đỉnh mũi (tip projection) và độ xoay của mũi
(rotation).

3.1.1. Cắt ngắn cung M

Giảm ít độ nhô có thể đạt được bằng cách làm yếu đi sự

nâng đỡ của đỉnh mũi, ví dụ như đường rạch “full transfixion”
hoặc bằng cách làm ngắn lại sống mũi hoặc đỉnh mũi. Những kỹ
thuật này có thể làm mất ổn định đỉnh mũi và dẫn đến dị dạng
mũi, mũi giống như mũi diều hâu hậu phẫu nếu trụ trong không

161
được cố định lại bằng thanh chống trụ mũi. Hơn nữa, những thủ
thuật này thiếu tính hiệu quả để đạt được giảm độ nhô như ý khi
cung M quá dài. Bằng cách làm ngắn lại trực tiếp chiều dài phần
sụn của cung M, khả năng giảm được độ nhô như ý cao hơn, kết
quả hậu phẫu dễ tiên đoán hơn và dễ bảo tồn cũng như cố định
phức hợp đỉnh mũi.
Phân chia dọc cung M với phương pháp khâu cố định chồng
lắp những phần được chia ra sẽ giúp đạt được thành quả như ý
và hiệu quả hơn [5]. Vị trí phân chia cung M phụ thuộc vào kết
quả mong muốn. Nếu tháp mũi đã đạt yêu cầu và mục tiêu là
làm giảm độ nhô, có thể phân chia ở chân của trụ ngoài hoặc trụ
trong sẽ bảo tồn được độ cong của tháp mũi và độ xoay cùng
hướng hoặc ngược hướng. Để đạt được kết quả xoay tốt hơn, vạt
da trụ ngang cần được tách ra [6]; điều này cũng giúp làm giảm
độ nhô của mũi.
Cách khác, khi độ cong tháp mũi mất cân xứng, đường phân
chia dọc ngay trong hình vòm có thể được dùng để chỉnh lại
chiều dài và sự mất cân đối của vòm cùng với những sự bất
thường trong tương quan của thuỳ mũi và cột mũi. Phân chia
dọc thường được thực hiện một cách lý tưởng trong trụ giữa, nên
vạt chồng lắp sẽ được cố định ở vùng dưới đỉnh hậu phẫu. Vạt
này cũng có tác dụng làm cố định bất kỳ sụn nào bị yếu, bị gập
khúc hay bị chênh. Phân chia gần nhất ở góc của trụ giữa và trụ
trong giúp tạo nên giảm độ nhô và làm ngắn lại hình chóp M
theo chiều dọc mà không ảnh hưởng đến chiều dài và độ xoay
của tháp (Hình 24A). Ngược lại, nếu phân chia ở gần đỉnh mũi
sẽ dẫn đến làm ngắn lại hình chóp M cùng với làm hẹp đi tháp
mũi (Hình 24B).

162
 Hình 24. Kỹ thuật phân chia dọc thuỳ (VLD)
Những hình ảnh trong lúc phẫu thuật mô tả các bước trong VLD (A) Vùng
VLD được đánh dấu. (B) Kéo được sử dụng để cắt qua trụ giữa. (C) Sụn
chồng lắp ở điểm kết thúc. (D) Điểm kết thúc chồng lắp được khâu lại. (E)
Mặt cắt tiền VLD nhìn từ dưới lên. (F) Mặt cắt hậu VLD nhìn từ dưới lên
cho thấy hình chóp M được làm ngắn lại ở bên trái với kết quả giảm độ
nhô đỉnh mũi.
(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

Những thủ thuật này có thể được thực hiện với kỹ thuật
khâu đầu mũi, ví dụ như khâu đơn từng vòm để làm hẹp lại mỗi
vòm và khâu cả hai vòm hoặc khâu gian vòm để làm trung gian
giữa các vòm và qua đó thu hẹp vòm mũi (Hình 25). Cắt gọt
vòm “gentle scoring” có thể giúp định hình đầu mũi nhưng nên
thực hiện cẩn thận tránh làm yếu cấu trúc quá nhiều. Đường
khâu ngang theo hướng lên trên có thể giúp đạt được chỉnh thùy
ở mức độ nhỏ và độ xoay nhưng nên thực hiện theo hướng bảo
tồn để tránh cánh mũi bị rút lại và bị sụp hậu phẫu và về lâu dài.

163
 Hình 25. Phân chia dọc thuỳ có thể ảnh hưởng đến đỉnh mũi
(A) Ở đây sự phân chia và chồng lắp diễn ra khi mà có yếu tố dọc của
thuỳ ảnh hưởng đến tháp làm giảm độ nhô. (B) Lưu ý rằng sự phân chia
và chồng lắp được thực hiện ở trong thuỳ khi có yếu tố ngang của hình
tháp, ảnh hưởng đến tháp làm hẹp thuỳ mũi.
(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

Hình 26. Vị trí khâu để định hình và làm hẹp đỉnh mũi
A: Khâu đệm ngang trụ giữa. B: Khâu riêng từng vòm mũi và
khâu gian vòm
(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

164
3.1.2. Kéo dài hình chóp M
Tương tự như vậy, cung M có thể được sử dụng để dự đoán
cấu trúc thêm vào trong nâng cao đỉnh mũi. Tăng phần trụ giữa,
trụ trong và trụ ngoài theo hướng của phần trụ ngoài để tăng độ
nhô là phương pháp truyền thống được thực hiện dựa trên
phương pháp Goldman với đường phân chia dọc ngang với đỉnh
mũi được xác định. Thủ thuật này đôi khi có thể dẫn đến sự biến
dạng đỉnh mũi, ngoại hình bất thường và đỉnh mũi không ổn
định. Đây không phải là kỹ thuật được tin dùng bởi các tác giả,
nhưng nó đã được thực hiện và cho kết quả tốt bởi một số phẫu
thuật viên. Thủ thuật khâu và ghép được sử dụng thường xuyên
hơn ngày nay bởi các tác giả để tăng độ nhô đỉnh mũi. Kỹ thuật
khâu cắt giảm trụ ngoài giúp tăng chiều dài của trụ giữa bằng
cách “mượn” một phần từ phần dưới của trụ ngoài [9]. Miếng
ghép thuỳ giúp đạt được những cải thiện trong tăng độ nhô bằng
cách thêm vào chiều dài hoặc chiều cao của cung M. Phương
pháp này có thể được thực hiện dưới nhiều dạng khác nhau, phụ
thuộc vào hình dáng và kích cỡ cần thiết để đạt được thuỳ mũi lý
tưởng về mặt thẩm mỹ. Một trong những miếng ghép thông
dụng được sử dụng là miếng ghép che dưới đỉnh thuỳ, miếng
ghép che phần đầu, miếng ghép trụ, miếng ghép gian vòm,
dưới vòm, chống cạnh mũi, làm đầy cạnh mũi, và miếng ghép
cạnh mũi.
Miếng ghép che dưới đỉnh thuỳ thường được sử dụng để
nâng cao độ nhô và định hình thuỳ, nhưng cũng có thể được sử
dụng để xoay theo hướng ngược lại và tăng chiều dài mũi
(Hình 27).

165
 Hình 27. Miếng ghép che đầu dưới đỉnh thuỳ có thể được sử dụng
để tăng độ nhô đỉnh mũi
Trên hình, miếng ghép cũng tạo nên một độ xoay ngược chiều nhỏ và
tăng chiều dài.

(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

Miếng ghép che phần đầu có thể được dùng như miếng ghép
đơn kéo trên toàn bộ thuỳ hoặc đặt riêng lẻ ở một bên vòm, tăng
độ nhô và có thể giúp định hình, phụ thuộc vào kích cỡ và hình
dáng của miếng ghép (Hình 28).

166
 Hình 28. Miếng ghép che phần đầu
Có thể được sử dụng độc lập để làm tăng độ nhô như một miếng riêng lẻ
cho cả hai vòm hoặc từng miếng ghép cho từng vòm.
(Nguồn: Theo Adamson P.A. 2009)

Miếng ghép trụ có thể được đặt phía sau miếng ghép che
dưới đỉnh thuỳ để tạo nên độ xoay theo hướng ngược lại, định
hình thuỳ mũi tốt hơn và tăng chiều dài mũi.
Miếng ghép gian vòm, đặt giữa trụ giữa, có thể giúp mở
rộng vòm nếu đỉnh mũi định hình quá hẹp.
Miếng ghép dưới vòm tương tự như miếng ghép chống cạnh
mũi, trong đó nó được đặt ở tiền đình hơn là ở phía nền của
vòm. Miếng ghép này có thể được sử dụng để tạo nên độ cong
tự nhiên cho vòm và giữ vững nó, đặc biệt trong trường hợp bị
xiên vẹo.
Miếng ghép chống cạnh mũi được đặt trên tiền đình hoặc
phía dưới của trụ ngoài sụn cánh lớn để giữ vững nó. Nó có thế ̉

167
hiệu quả trong giảm nguy cơ sụp khi đặt trên hố lê và cải thiện
độ cong bất thường của trụ ngoài sụn cánh mũi lớn.
Miếng ghép làm đầy cạnh mũi được đặt ở phần ngang của
phần dưới trụ ngoài và đặc biệt hiệu quả trong việc hỗ trợ về mặt
cấu trúc và thẩm mỹ cho phần dưới trụ ngoài bị biến dạng hoặc
bị khâu quá mức.
Miếng ghép cạnh mũi được đặt trên mô mềm của cạnh mũi,
hướng về phía dưới của phần dưới trụ ngoài. Miếng ghép này
hiệu quả trong cải thiện cánh mũi co rút nhẹ đến trung bình và
mô mềm cạnh mũi bị lõm.
Thanh chống trụ mũi được sử dụng thường quy để duy trì độ
dài và giữ vững trụ trong và từ đó hỗ trợ nâng đầu mũi, thực ra
là giúp làm dài và làm vững vòm.
Mặc dù những miếng ghép kể trên rất thường được sử dụng,
nhưng kích thước, hình dạng và số lượng miếng ghép được
quyết định bởi từng đặc điểm cấu trúc và thẩm mỹ riêng biệt của
mũi. Miếng ghép thường được uốn cong và đặt vào vị trí cần
thiết để đạt được mức độ chỉnh sửa cao nhất cả về cấu trúc lẫn
thẩm mỹ.

3.2. Ứng dụng giải phẫu trụ giữa, điểm đỉnh trong phẫu
thuật chỉnh hình đỉnh mũi
Việc chỉnh sửa từ một đầu mũi quá to hoặc dị dạng (như đầu
mũi boxy, đầu mũi chẻ đôi, đầu mũi hình thang, đầu mũi
bullous, đầu mũi biến dạng,...) thành một đầu mũi cân đối, hài
hoà với cả khuôn mặt là một thách thức lớn đối với các phẫu
thuật viên tạo hình. Những dị dạng đầu mũi này thường có đặc

168
trưng là các sụn cánh mũi có kích thước quá lớn, thường là do
sụn cánh mũi lớn cong lồi quá mức, góc vòm của trụ giữa sụn
cánh mũi lớn hay góc gian vòm giữa hai sụn cánh mũi lớn quá
tù, sụn cánh mũi lớn nằm chếch lên trên quá nhiều, hoặc do sự
kết hợp của các bất thường trên. Mục tiêu tối ưu của việc chỉnh
hình các dị dạng đầu mũi này là thu hẹp bớt đỉnh mũi mà không
làm ảnh hưởng đến chức năng của đường dẫn khí mũi.
Trong những thập kỷ gần đây, nhiều phương pháp tiếp cận
và chỉnh hình đầu mũi đã được nghiên cứu phát triển, trong đó
phương pháp khâu sụn cánh mũi lớn được xem là cho kết quả
đáng tin cậy khi tạo hình đỉnh mũi. Tác giả Perkins S. [30] cho
rằng phương pháp khâu sụn này có thể làm thay đổi hình dạng
của phức hợp sụn cánh mũi bằng các cơ chế như sau:
 Thu hẹp độ lồi vốn có của sụn cánh mũi lớn để giảm độ
rộng của đỉnh mũi.
 Thu hẹp khoảng cách giữa sụn cánh mũi lớn và bờ dưới
sụn vách ngăn để chỉnh lại độ xoay và độ nhô của đỉnh mũi.
 Kiểm soát vùng nhô lên da của điểm đỉnh mũi (tip point)
sụn cánh mũi lớn để tạo vùng bắt sáng và vùng tạo bóng cân đối
cho đỉnh mũi.
Vào năm 2001, Perkins S. và CS [29] công bố kỹ thuật khâu
gian vòm và khâu xuyên vòm, được xem là phương pháp cực kỳ
linh hoạt có thể chỉnh sửa đầu mũi rộng. Nhờ vào đặc tính mềm,
dẻo của sụn cánh mũi lớn mà chỉ cần thay đổi hướng của mũi
khâu là có thể dự đoán được sự thay đổi độ nhô đỉnh mũi, độ
xoay đỉnh mũi và góc thu hẹp được của đỉnh mũi (Hình 29).

169
 Phức hợp sụn (vùng xám)

Phức hợp cánh Phức hợp cánh

Phức hợp sụn (vùng xám)

Phức hợp cánh Phức hợp cánh

Tăng độ nhô Đỉnh mũi lên Đỉnh mũi xuống

Hình 26. Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi
(Nguồn: Theo Perkins S. 2009)

3.2.1. Khâu xuyên vòm (single-dome suture): thu hẹp

đỉnh mũi

Khi đã giải phóng được phần vòm của sụn cánh mũi lớn hai
bên và cắt bớt phần trên sụn thì đầu mũi sẽ được thu nhỏ lại.
Phần da niêm mạc mũi được bóc tách ra khỏi mặt trong của
phần vòm sụn, giúp thao tác trên sụn dễ dàng hơn và tránh đâm
kim xuyên qua lớp màng nhầy của niêm mạc mũi. Dùng chỉ tan
polyglycolic acid (Dexon) 5-0 khâu xuyên qua hai trụ của sụn
cánh mũi lớn từng bên để làm hẹp và thu gọn lại từng điểm đỉnh
mũi ở mỗi bên sụn. Tùy theo hướng của mũi khâu mà độ nhô và
độ xoay của đỉnh mũi sẽ khác nhau. Buộc gút mối chỉ ở mức có
thể giữ được độ rộng của vòm như mong muốn. Nếu sau khi
khâu có sự mất cân đối nhỏ giữa hai vòm sụn cánh mũi lớn hai
bên ở phần trên đỉnh mũi, có thế cắt vát đi một phần phần trên

170
của bên vòm cao hơn để cân xứng với bên đối diện. Cần chỉnh
cho cân đối hai bên vòm sụn của đỉnh mũi trước khi tiến hành
các thủ thuật khác trên vùng này, nếu không sẽ càng làm lộ rõ sự
không cân đối sẵn có ở vùng này sau mổ.
3.2.2. Khâu gian vòm (double - dome suture): hợp nhất
và ổn định đỉnh mũi

Vào những năm 1980, McCollough đã mô tả một kỹ thuật

dùng chỉ prolene 5.0 khâu xuyên qua hai trụ giữa và trụ ngoài
sụn cánh mũi lớn để giúp ổn định và gom hai phức hợp sụn cánh
mũi lớn hai bên lại làm một, kỹ thuật này được gọi tên là kỹ
thuật “hợp nhất hai vòm”. Trước khi thực hiện mũi khâu này,
vùng đỉnh mũi của mỗi bên sụn cánh mũi lớn cần phải được thu
gọn và điều chỉnh cho cân đối với nhau bằng các mũi khâu riêng
trên từng vòm (individual dormal mattress sutures).
Đây là cách giúp giữ độ ổn định lâu dài cho việc thu gọn
đỉnh mũi. Dùng chỉ popypropylene trong suốt (prolene) khâu
ngang qua trụ ngoài và trụ giữa của cả hai vòm sụn cánh mũi
lớn. Lực siết khi thắt nút mối chỉ phải vừa đủ để giữ độ hẹp của
từng tiểu thùy mũi. Tác giả ủng hộ việc để cho vòm sụn trở về vị
trí ban đầu của nó để có thể nhìn thấy hiệu quả thu hẹp đầu mũi
thật sự sau khi thắt nút mối chỉ. Cần nhớ không nên may ở vị trí
quá thấp ra phía ngoài đỉnh vòm quá, sẽ làm cho đỉnh mũi chỉ
còn là 1 điểm nhỏ. Nếu có bất đối xứng nhỏ, có thể chỉnh sửa
bằng cách tỉa bớt một phần sụn thừa, hoặc khâu lại theo hướng khác.
Sau khi đã chỉnh được đầu mũi như ý muốn, cần đánh giá lại
các cấu trúc hỗ trợ đỉnh mũi trước khi chỉnh sửa và cấu trúc
xương tháp mũi. Đa số bệnh nhân của tác giả được đặt mảnh

171
ghép trụ mũi (columella strut) cắt từ sụn vách ngăn, đặt vào giữa
hai trụ trong sụn cánh mũi lớn và chồng lên phía trước gai mũi.
Đóng đường rạch trong mũi (intranasal incision) bằng chỉ catgut
5-0. Trong lúc may cần tránh trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn vì
rất dễ làm co kéo sụn, dẫn đến sụp cánh mũi hoặc mất đối xứng
hai bên lỗ mũi.

3.3. Tăng độ nhô đỉnh mũi

Thường đi đường mổ mũi hở để dễ tiếp cận và thao tác tốt
hơn. Trường hợp trụ trong sụn mũi lớn phân kỳ vừa phải, có thể
chỉ cần khâu đính thành trong của hai vòm sụn vào nhau, làm
thẳng phần phân kỳ ở phía trước của trụ trong sụn mũi bên. Phẫu
thuật tăng độ nhô đỉnh mũi có thể đi bằng đường tiền đình mũi
(minimal tip projection) hoặc đường mổ mũi hở, bóc tách
khoang giữa hai trụ trong sụn mũi lớn và đặt mảnh sụn chống
đầu mũi vào khoang, khâu cố định hai trụ trong và mảnh sụn
ghép. Sau đó có thể tạo điểm đỉnh mũi (tip defining point) mới
bằng cách khâu những mũi khâu đệm nằm ngang từ trụ ngoài
sụn mũi lớn kéo vào trong, mảnh sụn chống đầu mũi sẽ được cắt
ở mức ngang với điểm đỉnh mũi mới này.
Nếu các cách trên không tạo được độ nhô như ý cho đỉnh
mũi, thì nên ghép sụn đầu mũi. Sheen đầu tiên mô tả cách
ghép mảnh sụn đầu mũi hình khiên dẹt, thường lấy từ sụn vách
ngăn, khắc rãnh hình chữ V ở giữa ở 1 đầu và đặt đầu tù còn
lại của sụn chen giữa hai điểm đỉnh mũi một khoảng 6 - 8mm
(Hình 30).

172
 Hình 30. Mảnh ghép kết hợp với cột trụ mũi kiểu Sheen
(Nguồn: Theo Marin VP - 2009)

Sau đó Johnson đã phổ biến phương pháp chêm đầu mũi này
bằng cách sử dụng qua đường mổ mũi hở, đường mổ này cho
phép đặt mảnh sụn vào vị trí chính xác hơn và khâu cố định dễ
dàng hơn. Có một nguyên tắc cần nhớ là càng cần nâng đầu mũi
lên cao bao nhiêu thì phần đỉnh của mảnh sụn ghép càng được
để cao lên so với vòm mũi bấy nhiêu. Tuy nhiên cần lưu ý điều
chỉnh độ cao của sụn ghép đầu mũi để tránh căng da quá mức

173
làm lộ sụn ghép, đặc biệt ở bệnh nhân có da vùng đầu mũi đã bị
làm mỏng hay teo đi qua nhiều lần phẫu thuật.
Ngoài ra cũng có thể sử dụng các kiểu ghép khác như xếp
chồng một hoặc nhiều lớp sụn lên đầu mũi (camouflage graft),
ghép sụn mũ đầu mũi (cap grafts), ghép mảnh sụn sống mũi kéo
dài xuống đầu mũi (dorsal spreader grafts), hoặc ghép sụn hình
mỏ neo (anchor grafts) để nâng cao đầu mũi. Tuy nhiên cần cân
nhắc khi sử dụng các kiểu ghép này vì khả năng lộ mảnh ghép
lên dưới da sau mổ là rất cao.
Byrd cũng đã mô tả cách nâng cao đầu mũi bằng mảnh ghép
dọc theo sụn vách ngăn kéo dài xuống đầu mũi, mảnh ghép được
cố định ở đầu trên và phần còn lại kéo dài xuống đến khoang
gian vòm mũi (Hình 31).

Hình 31. Mảnh ghép spreader kéo dài được sử dụng

để kiểm soát độ nhô đỉnh mũi
(Nguồn: Theo Marin VP - 2009)

174
3.4. Giảm độ nhô đỉnh mũi
Để giảm độ nhô đỉnh mũi cần phải làm giảm hoặc hạn chế
bớt tác dụng của tất cả các thành phần tham gia nâng đỡ đỉnh
mũi. Khá nhiều cấu trúc nâng đỡ này sẽ bị cắt đứt bởi các đường
rạch da thường dùng trong phẫu thuật tạo hình mũi. Đường rạch
cắt xuyên hoàn toàn (complete transfixion incision) sẽ cắt đứt
lực nâng đỡ của mô sợi chun nối giữa chân trụ trong và sụn vách
ngăn. Đường rạch gian sụn (intercartilaginous incision) hoặc bóc
tách bờ trên sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn mũi bên sẽ giải
phóng lực giữ của trụ ngoài sụn mũi lớn với sụn mũi bên cũng
như lực treo của các dây chằng giữ bờ trên vòm (Hình 32).

Rạch gian sụn

Rạch xuyên
cố định hoàn toàn

Hình 32. Đường rạch xuyên cố định hoàn toàn kết hợp rạch gian sụn
sẽ giải phóng nhiều cấu trúc dây chằng nâng đỡ đỉnh mũi
(Nguồn: Theo Marin VP - 2009)

Cần cân nhắc độ cứng và sự ổn định của sụn mũi bên khi
phẫu thuật giảm độ nhô đỉnh mũi. Nếu phức hợp sụn này cứng

175
chắc chồng lên trên khối xương ổ mũi (pyriform aperture),
chúng sẽ cản lại lực kéo đỉnh mũi về phía sau. Nếu sau khi đã
cắt đứt toàn bộ hệ thống nâng đỡ các sụn mũi mà vẫn không
giảm được độ nhô của đỉnh mũi như ý muốn thì cần phải can
thiệp vào trụ trong và/hoặc trụ ngoài sụn cánh mũi lớn. Tác giả
thường rạch đường thẳng đứng ngang qua sụn cánh mũi bên,
chồng chúng lên nhau và khâu lại ở chỗ nối với các sụn vừng.
Cũng có thể làm cách này với trụ trong sụn cánh mũi lớn nếu
chúng làm đỉnh mũi nhô cao quá mức (Hình 33).

Cắt ngang sụn và

chồng lên
Cắt ngang sụn và
chồng lên
Rạch gian sụn

Rạch xuyên cố định

hoàn toàn

Hình 33. Cắt bớt đuôi sụn cánh mũi lớn

và phụ để giảm độ nhô đỉnh mũi
(Nguồn: Theo Marin VP - 2009)

Ngược lại, nếu trụ ngoài sụn cánh mũi lớn mềm yếu, giảm
độ nhô đỉnh mũi sẽ làm cong (buckled) chỗ nối giữa trụ ngoài và
các sụn vừng, lõm vào trong khoang mũi ảnh hưởng đến đường
thở. Sự cong này sẽ luôn lõm vào bên trong khoang mũi do da
phần tiền đình mũi có lực căng yếu hơn da bên ngoài mũi. Nếu

176
khối lượng mô nhô vào trong lòng mũi quá nhiều sẽ gây cản trở
chức năng lưu thông khí của mũi.
Nếu giảm độ nhô đỉnh mũi quá nhiều sẽ dẫn đến loe cánh
mũi thứ phát, nên có thể cần tiến hành cắt cánh mũi sau đó, tùy
yêu cầu của từng bệnh nhân cụ thể.

3.5. Xoay đỉnh mũi lên trên

Trước tiên cần xác định góc mũi môi, bình thường góc này
là 950 - 1050 ở phụ nữ da trắng và 900 - 950 ở đàn ông da trắng.
Góc mũi môi khác với góc cột trụ mũi - môi. Góc cột trụ mũi -
môi có thể bị ảnh hưởng bởi sự nhô ra quá mức của phần đuôi
sụn vách ngăn và/hoặc gai mũi trước, góc này có thể nhô ra
trước hoặc bị kéo lên cao trong khi góc mũi môi vẫn bình
thường. Không nên dùng góc cột trụ mũi - môi để đánh giá đỉnh
mũi mức độ xoay của đỉnh mũi.
Có nhiều cách để làm di động và xoay đỉnh mũi lên trên,
tăng góc mũi môi, giảm khoảng cách góc mũi trán và điểm đỉnh
mũi (tip defining points). Những thay đổi này sẽ làm mũi ngắn
lại. Để xoay đỉnh mũi lên trên cần giải phóng các lực giữ đỉnh
mũi bằng đường rạch gian sụn (intercartilaginous incision) hoặc
đường rạch qua bờ trên của sụn cánh mũi bên. Nếu phức hợp
sụn mũi bên nhô cao thẳng lên so với nền lỗ mũi (pyriform
aperture), chúng sẽ cản lại lực kéo đỉnh mũi lên trên, chúng ta có
thể loại bỏ lực này bằng cách làm mất sự liên tục của phức hợp
này, hay cắt dọc sụn cánh mũi lớn rồi xếp lại (Hình 34).

177
 Bám tựa cao

Bám tựa thấp

Hình 34. Hướng bám tựa của sụn cánh mũi lớn thấp (A) và cao (B)
(Nguồn: Theo Marin VP - 2009)

Nếu cần phải xoay đỉnh mũi một góc lớn, cần cắt dây chằng
giữa trụ trong sụn cánh mũi lớn và phần đuôi sụn vách ngăn để
có thể di động đầu mũi dễ dàng. Một số trường hợp có thể cần
cắt bớt phần đuôi của sụn vách ngăn để làm giảm chiều dài sụn.
Tuy nhiên chỉ định này hoàn toàn dựa trên điều kiện của từng
bệnh nhân cụ thể và luôn cắt có chọn lọc vì nếu lỡ cắt nhiều sụn
vách ngăn sẽ làm cho đỉnh mũi xoay lên trên cao quá và làm mất
độ nhô của đỉnh mũi.
Mảnh ghép cột trụ mũi là lựa chọn tuyệt vời để xoay đỉnh
mũi lên trên. Một kỹ thuật khác là khâu sụn cánh mũi lớn vào
phần đuôi sụn vách ngăn. Đây là một kỹ thuật đơn giản được chỉ
định cho những BN cần cả xoay đỉnh mũi lên và thu ngắn mũi
lại (Hình 35).

178
 Hình 35. Mũi khâu trụ trong với vách ngăn
(Nguồn: Theo Mariin VP - 2009)

3.6. Xoay đỉnh mũi xuống dưới

Bệnh nhân có đầu mũi hếch lên cao quá sẽ có góc mũi môi
tù và khoảng cách từ góc mũi trán đến điểm đỉnh mũi (tip-
defining points) ngắn, những đặc điểm này làm cho mũi bệnh
nhân nhìn có vẻ ngắn lại. Việc chỉnh cho đầu mũi bệnh nhân
hướng xuống dưới sẽ là xoay sụn cánh mũi lớn xuống dưới để
đặt lại đỉnh mũi ở vị trí thấp hơn, và như vậy sẽ kéo dài mũi ra.
Có thể thực hiện điều này bằng các kỹ thuật sau: bóc tách dưới
da vùng mũi, giải phóng dây chằng giữa sụn cánh mũi bên và
sụn cánh mũi lớn, bóc tách phần đuôi của sụn vách ngăn ra khỏi
các sụn cánh mũi này, xoay và cố định sụn cánh mũi lớn theo
hướng ra sau, nẹp cố định phía trong và ngoài lỗ mũi sau phẫu
thuật để ổn định các cấu trúc sau di dời.
Thủ thuật xoay đầu mũi xuống dưới chỉ có thể thực hiện
được khi sụn cánh mũi lớn được giải phóng hoàn toàn khỏi các
dây chằng nối chúng với sụn mũi bên, sụn vách ngăn và nền ổ

179
mũi (pyriform aperture). Khi đã xoay sụn mũi bên xuống dưới,
sụn vách ngăn có thể sẽ lộ rõ và cần phải cắt bớt.
Việc cố định đầu mũi sau khi xoay là bắt buộc, vì đầu mũi
luôn có xu hướng di chuyển trở về vị trí ban đầu của nó. Có thể
ghép thêm mảnh sụn chống cột trụ mũi (columella strut), khâu
đính trụ trong sụn cánh mũi lớn vào phần đuôi sụn vách ngăn
hoặc vào các vật liệu kéo dài (extended spreader) hay vào mảnh
ghép kéo dài sụn vách ngăn.

II

III

IV

Hình 36. Phân loại các mức độ biến dạng của mũi hếch (saddle nose)
Type I: Phần trên đỉnh mũi lõm, cột trụ mũi bị kéo lõm; Type II: Mất độ
nhô của đỉnh mũi và sự chống đỡ của sụn vách ngăn; Type III: Mất hoàn
toàn tính toàn vẹn của sụn và dẹt tiểu thùy mũi; Type IV: Dẹt hoàn toàn
cấu trúc mũi, bao gồm cả xương mũi).
(Nguồn: Theo Daniel R.K. 2006)

180
 Hình 37. Các cách điều trị mũi hếch
Hình trên: Độn mảnh sụn nhỏ (diced cartilage) ở phần trên đỉnh mũi và
mảnh sụn trụ ở góc cột trụ mũi - môi; Hình giữa trên: Ghép khung sụn tạo
vòm cho toàn bộ mũi, chống đỡ sống mũi và cột trụ mũi; Hình giữa dưới:
Tạo hình kiểu phối hợp; Hình dưới: Tái tạo hoàn toàn cấu trúc mũi.
(Nguồn: Theo Daniel R.K. 2006)

3.7. Chỉnh biến dạng trụ ngoài

Trụ ngoài phải lồi ở đỉnh mũi và dẹt dần về phía ngoài. Sụp
lõm phần thấp trụ ngoài có thể là không có nguyên nhân hoặc
tồn tại từ sự suy yếu sau phẫu thuật. Phòng ngừa trong thủ thuật
nâng mũi nguyên phát là bắt buộc để bảo vệ chống lại suy yếu
trụ ngoài. Các tác giả khuyên nên định vị lại trụ ngoài bằng
phương pháp cắt bỏ tối thiểu, cố gắng chừa lại 8 đến 9mm chiều

181
rộng trụ ngoài. Phần trụ ngoài mềm nhão dưới lực căng của da,
gây ra tình trạng lõm của trụ ngoài. Những áp lực này không chỉ
tạo ra gây biến dạng thẩm mỹ mà chúng còn có thể gây tắc
nghẽn đường thở bằng cách đi xuống tiền đình mũi, gây ra rối
loạn chức năng van mũi ngoài, đặc biệt khi toàn bộ trụ ngoài bị
lõm. Các mức độ lõm dao động từ đơn thuần nhẹ đến nặng, đó
là sụp lõm hai bên phần thấp. Các lõm nhẹ tồn tại theo cấu trúc
khi tổn thương phần giữa hoặc trụ ngoài. Sửa chữa phụ thuộc
vào mức độ nghiêm trọng của độ lõm và được tiếp cận tốt nhất
bằng phẫu thuật nâng mũi. Tổn thương mức độ nhẹ kèm tổn
thương các vị trí lân cận có thể được sửa chữa bằng các kỹ thuật
khâu, ghép alar batten, ghép trên lớp phủ hoặc phân chia.
Tebbetts và Toriumi mô tả bằng cách sử dụng chỉ khâu nhỏ lồng
vào nhau để điều chỉnh sự bất thường của sụn. Các bước giúp
giữ cho sụn ở vị trí mong muốn và cho phép các mô mềm hoạt
động đồng bộ. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đảo ngược.
Chống chỉ định với kỹ thuật này bao gồm sụn yếu, sụn hẹp,
không đối xứng, đỉnh mũi nhọn, đỉnh mũi xoay quá mức hoặc
đỉnh mũi bị lệch quá mức. Mảnh ghép lót được thiết kế từ sụn
vách ngăn hoặc vành tai, hỗ trợ cho sự kết hợp. Mảnh ghép duy
nhất được khâu tại chỗ hoạt động như một chất ổn định và giữ
lớp vỏ bên lồi. Một lớp phủ ngoài mảnh ghép có thể cải tạo một
phần trung gian hoặc phần bên của trụ ngoài. Cắt bỏ hình tam
giác ở phần vòm hoặc đơn vị vòm có thể cần thiết cho trụ ngoài
khi nó quá dài và bị vênh. Các mối liên quan ở mức độ lớn hơn
có thể được điều trị bằng cách đảo ngược trụ ngoài hoặc tái tạo
chúng bằng sụn vách ngăn. Bởi vì độ cong của trụ ngoài bị đảo
ngược là bất thường, phục hồi phần bất thường, bằng cách đảo
ngược nó và khâu nó trở lại vị trí cũ hướng về bên lồi. Khâu
đóng song song trụ ngoài có thể được sửa chữa bằng cách cắt bỏ
và loại bỏ từng sụn cánh mũi lớn, lật nó lại và khâu phía bên

182
phải sau đó là khâu từ bên trái sang bên phải, từ đó chỗ lõm
thành lồi. Khi trụ ngoài không đủ diện tích tái tạo, có thể tái tạo
chúng lại bằng phương pháp ghép hình nón.
Các vị trí lõm trụ ngoài hai bên cũng có thể được gây ra bởi
các khiếm khuyết cấu trúc trụ trong. Những khuyết điểm ở trụ
trong gây ra tình trạng vênh vẹo trụ ngoài, tạo ra một chỗ lõm ở
đỉnh. Những chỗ lõm này xuất hiện dưới dạng một điểm bất
thường ở một bên mũi gây ra sự biến dạng của đỉnh mũi, tạo ra
ảo giác về chiếc mũi bị lệch. Tổn thương tương tự xảy ra ở sụn
cánh mũi lớn khi bị sụp lõm. Sụp lõm này ở vòm hoặc lúm đồng
tiền có thể là thứ phát do thiếu diện tích của trụ trong, độ đàn hồi
vốn có của trụ trong hoặc độ nhô của sụn cánh mũi lớn tại vòm.
Sửa chữa được tiến hành bằng cách tách trụ trong để cho phép
cân bằng vòm và định lại vị trí sụn để đạt được sự cân đối. Một
mảnh ghép tiểu trụ được đặt vào bảo đảm hồi phục sự phức tạp,
làm thẳng khu vực bị vênh và gây ra sự gia tăng độ nhô. Mảnh
ghép tiểu trụ phải được đặt giữa 2 trụ trong ngay phía trên sống
mũi, 1 đến 2 mm dưới vòm mũi. Ngoài một mảnh ghép tiểu trụ,
việc cố định vách ngăn vào cạnh sau của tru trong giúp làm
thẳng biến dạng, phải nhớ rằng vách ngăn cũng ảnh hưởng đến
hình dạng của trụ trong. Vì vậy, bắt buộc việc điều chỉnh vách
ngăn phải được thực hiện đồng thời.

183
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Đăng Khoa (2019), “Khảo sát giải phẫu đại thể và
cấu trúc vi thể sụn cánh mũi lớn trên người Việt”. Tạp chí
y học Việt Nam, 480(1), tr.21-24.
2. Trần Ngọc Anh, Nguyễn Thanh Vân, Phạm Đăng Diệu,
Trần Đăng Khoa (2011), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu
điểm đỉnh mũi trên người Việt Nam”. Tạp chí y học TP.
HCM, 15(2), tr. 129-36.
3. Trần Đăng Khoa, Nguyễn Thanh Vân, Trần Thiết Sơn
(2015), “Đặc điểm giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng
trong phẫu thuật thu gọn đầu mũi”, Hội nghị Pháp Việt lần
thứ nhất về phẫu thuật thẩm mỹ”, Trường Đại học y Hà
Nội, tr.51.
4. Nguyễn Thanh Vân, Lê Gia Vinh, Trần Ngọc Anh, Trần
Đăng Khoa (2016), “Đặc điểm giải phẫu ứng dụng cấu
trúc sụn đầu mũi”, Tạp chí y học Việt Nam, 441(1),
tr.21-24.
5. Hồ Nguyễn Anh Tuấn, Trần Đăng Khoa, Nguyễn
Thanh Vân, Phạm Đăng Diệu (2018), “Bước đầu khảo
sát đặc điểm giải phẫu một số cấu trúc của tháp mũi ứng
dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đỉnh mũi trên người trưởng
thành”, Tạp chí y học Việt Nam, Số đặc biệt, 469,
tr. 29-39.
6. Bizrah M.B. (2002), "Rhinoplasty for Middle Eastern
patients", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 10, pp. 381-396.

184
7. Kridel R.W.H., Chiu R.J. (2006), "The Management of
Alar Columellar Disproportion in Revision Rhinoplasty",
Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 14, pp.
313-329.
8. Azizzadeh B., Murphy M.R., Johnson C.M., et al
(2011), Master Techniques in Rhinoplasty, Saunders
Elsevier.
9. Toriumi D.M., Checcone M.A. (2009), "New Concepts
in Nasal Tip Contouring", Facial Plastic Surgery Clinics
of North America, 17, pp. 55-90.
10. Burres S. (1999), "Tip Points: Defining the Tip",
Aesthetic Plastic Surgery, 23, pp. 113-118.
11. Quatela V.C., Leake D.S., Sabini P. (2004), “Surgical
management of concavities of the distal nose”, Facial
Plastic Surgery Clinics of North America, 12, pp. 133-156
12. Anderson K.J., Henneberg M., Norris R.M. (2008),
“Anatomy of the nasal profile”, American Journal
of Anatomy, 213, pp. 210-216.
13. Adamson P.A., Funk E. (2009), "Nasal Tip Dynamics",
Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 17, pp.
29-40.
14. Perkins S.W. (2004), "The evolution of the combined use
of endonasal and external columellar approaches to
rhinoplasty", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 12, pp. 35-50.
15. Daniel R.K., Brenner K.A. (2006), "Saddle Nose
Deformity: A New Classification and Treatment", Facial
Plastic Surgery Clinics of North America, 14, pp. 301-312.

185
16. Byrd H.S. (2001), “Rhinoplasty”, Selected readings in
plastic surgery, 9(18), pp. 1-51.
17. Toriumi D.M. (2005), "Structure approach in
rhinoplasty", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 13, pp. 93-113.

186
 Chương 6

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

HỆ THỐNG NÂNG ĐỠ ĐỈNH MŨI
VÀ CẤU TRÚC ĐỘNG HỌC ĐỈNH MŨI

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÂNG ĐỠ ĐỈNH MŨI

Theo Jack Anderson đã nhận thấy rằng “khái niệm cơ bản
về phẫu thuật thẩm mỹ mũi có vẻ đơn giản ngay từ cái nhìn đầu
tiên, người ta sẽ loại bỏ gù xương mũi, rút ngắn và thu hẹp mũi,
sau đó sửa lại đầu mũi. Chưa, mọi việc không bao giờ như ta
mong đợi. Nhiều bác sĩ phẫu thuật, bao gồm cả những người có
kinh nghiệm xuất sắc đã sa lầy trong quá trình phẫu thuật, do đó
nó đúng như câu ngạn ngữ xưa “không có gì phức tạp như
những điều đơn giản”.
Theo Johnson và Toriumi lưu ý rằng phẫu thuật thẩm mỹ
mũi đã phát triển dựa trên quy trình rút gọn thực hiện thông qua
cách tiếp cận đóng (xuyên qua lỗ mũi transnostril). Bộ xương
mũi, cả sụn và xương, thường được chỉnh một cách tích cực với
rất ít tác động, nếu có, nhằm tái tạo sự toàn vẹn cấu trúc mũi.
Nếu không có khung xương mũi ổn định, phần chiếu xuống của
đầu mũi sẽ hiếm khi được bảo toàn và thường giảm đi khi một
phần ba dưới của sụn cố định về phía mặt. Lớp da - mô mềm trải
qua quá trình co rút sẹo; và bởi vì bộ xương mũi không có nhô
ra cũng như có sức mạnh để chống lại các lực này, làm xảy ra
một số mức độ biến dạng của mũi.

187
 Các kỹ thuật bảo tồn được thiết kế để bảo tồn cấu trúc của
mũi và van mũi hiện đang được thúc đẩy bởi các tác giả như
Tardy, ông đã từng nói rằng bác sĩ phẫu thuật bảo tồn phải kiểm
soát nhiều hơn đối với kết quả phẫu thuật cuối cùng, vì sự cân
bằng giữa khung xương mũi đã được chỉnh sửa và phần mô
mềm được thực hiện một cách đáng tin cậy hơn.
Tuy nhiên, chấn thương phẫu thuật bảo tồn không đảm bảo
kết quả thẩm mỹ và chức năng luôn ổn định vì ngay cả khi kiến
trúc mũi bị tổn thương rất ít vẫn phải chịu sự hình thành sẹo.
Các nguyên tắc chi phối kiến trúc nâng cũng áp dụng cho các
mô sống, vì vậy các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt nên
có kiến thức làm việc về các nguyên tắc cơ bản của kiến trúc và
kỹ thuật (sửa đổi) và ứng dụng của chúng vào phẫu thuật để thực
hiện nâng đầu mũi.
Theo Tardy, trong bài viết và minh họa của mình,
“Rhinoplasty: the Art and the Science”, cho rằng “chỉ trong vài
thập niên gần đây mới có những phẫu thuật viên đánh giá cao
các sắc thái chi tiết của động lực học giải phẫu mũi ảnh hưởng
đến việc tạo ra một cuộc phẫu thuật nâng mũi tự nhiên, dễ chịu,
không có di chứng do phẫu thuật.

1.1. Mối quan hệ kiến trúc tự nhiên và tính ổn định cấu

trúc tháp mũi qua lực nén và lực căng (Tensegrity)
1.1.1. Kiến trúc tự nhiên

Kể từ thời Plato, con người đã nhận ra rằng có một trật tự cơ

bản đối với cấu trúc của vật chất, cả vô tri và vô giác. Vật chất
bao gồm vô số khối tương tác thông qua một loạt các lực hấp
dẫn và điện từ “hút và đẩy” để tạo thành vũ trụ như chúng ta

188
biết. Những lực hút và đẩy này, về mặt kiến trúc, nén và căng,
một sự cân bằng mang lại cho tất cả các kiến trúc hình tướng và
sự ổn định của nó. Trong các ngành kỹ thuật về sức mạnh của
vật liệu và thiết kế cấu trúc, tất cả các lực tác động lên bất kỳ
cấu trúc nào (bao gồm cả mũi) được chia thành lực kéo (giữ đầu
mũi lên) và lực nén (làm sập đầu mũi). Những đặc tính này hầu
như không được công nhận trong các cuộc thảo luận trước đây
về nâng mũi.
Đầu mũi là một cấu trúc đàn hồi; đẩy nó vào, nó bật ra. Lý
do mà phẫu thuật mũi rất khó khăn là, vì các bác sĩ phẫu thuật,
chúng tôi không quen với việc phẫu thuật trên những cấu trúc
đàn hồi. Là kiến trúc sư, kỹ sư phẫu thuật, rất hữu ích để hiểu
bản chất căng và nén của tính đàn hồi của đầu mũi để tái tạo,
khả năng phục hồi, nâng đỡ và hoạt động của nó trong
phẫu thuật.
1.1.2. Cấu trúc lực nén và lực căng (Tensegrity) của đầu mũi

Trong bài báo khoa học Mỹ năm 1998 ''Kiến trúc của sự
sống'', Donald Ingber tuyên bố: ''Một loạt các hệ thống tự nhiên
đáng kinh ngạc, bao gồm các nguyên tử carbon, phân tử nước,
protein, virus, tế bào, mô và thậm chí cả con người và những
người khác sinh vật sống, được xây dựng bằng cách sử dụng
một hình thức kiến trúc phổ biến được gọi là tensegrity (tính bảo
toàn sức căng).
Tensegrity (được đặt ra bởi kiến trúc sư, Buckecer Fuller, và
đồng nghiệp là Kenneth Snelson, vào năm 1948), đề cập đến
một hệ thống tự ổn định một cách cơ học do cách thức mà các
lực căng và nén được phân phối và cân bằng trong cấu trúc.

189
 Các cấu trúc có tính căng ổn định về mặt cơ học không phải
vì sức mạnh của từng thành viên mà vì cách toàn bộ cấu trúc
phân phối và cân bằng các ứng suất cơ học [8].
Các cấu trúc bảo toàn sức căng (đầu mũi) tự ổn định thông
qua một hiện tượng được gọi là ứng suất... Ngay cả trước khi
một trong các cấu trúc này chịu tác động của ngoại lực, tất cả
các thành phần cấu trúc đã bị căng hoặc nén, đó là, chúng được
dự ứng lực. Trong cấu trúc, các thanh chống chịu lực nén, hoặc
căng, linh hoạt, các thành phần chịu lực, trong khi các thành
phần chịu lực nén lại các thanh chống cứng. Các lực phản tác
dụng này, cân bằng trong toàn bộ cấu trúc, là những gì cho phép
nó (đầu mũi) tự ổn định.
Tính bảo toàn sức căng (tensegrity) chia sẻ một tính năng
quan trọng, lực căng liên tục được truyền qua tất cả các thành
phần cấu trúc. Nói cách khác, sự gia tăng lực căng ở một trong
số các thành phần (đẩy đầu mũi vào ...) dẫn đến sự gia tăng lực
căng trong các thành phần trong toàn bộ cấu trúc, ngay cả những
người ở phía đối diện. Sự gia tăng lực căng toàn thể này được
cân bằng bởi sự gia tăng sức nén trong một số thành phần nhất
định trong toàn bộ cấu trúc (... nó bật ra). Theo cách này, cấu
trúc tự ổn định thông qua một cơ chế mà Fuller mô tả là lực
căng liên tục và nén cục bộ.
Điều đáng ngạc nhiên về khái niệm tensegrity là sự liên
quan đến các lĩnh vực mà thông thường dường như không liên
quan, chẳng hạn như, nâng đầu mũi. Tensegrity cung cấp một
cách tiếp cận chung cho các dạng cấu trúc mang tính kinh
tế nhất.
Trong cơ thể, cũng như trong kiến trúc các lực căng tự nhiên
truyền qua khoảng cách ngắn nhất giữa hai điểm, vì vậy các

190
thành phần của cấu trúc căng được định vị chính xác để chịu
được lực căng tốt nhất. Vì lý do này, các cấu trúc chịu lực căng
cung cấp một lượng sức mạnh tối đa cho một lượng vật liệu xây
dựng nhất định. Trong cấu trúc căng phức tạp bên trong mỗi
chúng ta, xương và sụn là thành viên chịu lực nén, và cơ, gân và
dây chằng là thành phần chịu lực... Tất cả các thành phần này tự
ổn định theo ba chiều theo cách tương tự bằng cách sắp xếp các
bộ phận của chúng để giảm thiểu năng lượng và khối lượng
thông qua sức căng liên tục và nén cục bộ, thông qua cấu trúc
bảo toàn sức căng.

1.2. Cấu trúc tháp mũi

Mỗi yếu tố của cấu trúc tháp mũi thể hiện các khía cạnh của
tính toàn vẹn lực căng. Tất cả các cấu trúc có xu hướng sụp đổ
dưới sức nặng của chính nó. Sự cố hữu sức mạnh và hình dạng
của sụn đỉnh mũi và sức căng của dây chằng, cơ và da phân phối
đồng đều các lực nén bên trong và bên ngoài tác động lên đầu
mũi và giúp chống lại sự sụp đổ này. Sự cân bằng động này của
lực kéo và lực nén là cơ sở của việc tuân thủ nâng đỉnh mũi và
van mũi trong. Trong kiến trúc cổ điển, “khi thiết kế một cấu
trúc, mục tiêu là tạo cho nó một hình dạng sử dụng ít nhất vật
chất trong khi truyền nội lực của nó mà không làm tăng lực này.
Do đó, bản chất của cấu trúc thiết kế là định hình cấu trúc (đỉnh
mũi) để đáp ứng có hiệu quả đối với các lực mà nó phải chịu
trong hệ kín.
Cấu trúc sụn cánh mũi được cấu tạo gồm hai phần chính,
phần trên gồm sụn mũi bên tương đối không linh hoạt và sụn tứ
giác của vách ngăn (Hình 1) và phần dưới rất linh hoạt là phức
hợp đỉnh mũi (trụ ngoài, vòm, giữa và trong) (Hình 2).

191
 Hình 1. Cấu trúc sụn vòm giữa không di động
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Hình 2. Phức hợp các trụ rất di động

(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

192
 Các sụn ở phần trụ (thành phần chịu lực nén) kết hợp với hệ
thống cân cơ nông mũi (SMAS mũi) (thành phần căng chịu lực)
cung cấp sức căng, hình dạng và chức năng của đỉnh mũi. Phẫu
thuật phân chia đơn vị này, hỗ trợ kéo bị mất, hình dạng bị thay
đổi, và chức năng thường bị xâm phạm. Khi tái tạo lại, bởi sự
tạo sẹo đơn thuần (ví dụ, sau khi thực hiện phẫu thuật), sự cân
bằng nội tại của lực căng trong đỉnh mũi luôn được thiết lập lại,
mặc dù không nhất thiết phải có hình dạng hoặc chức năng mũi
phù hợp.
* Hỗ trợ cấu trúc của phức hợp đỉnh mũi được xác định bởi
ba cơ chế chính và sáu cơ chế hỗ trợ
Tardy và Anderson đã mô tả cơ chế nâng đỡ đỉnh mũi qua
3 cơ chế chính là: (1) kích thước, hình dạng, và khả năng phục
hồi của trụ trong và trụ ngoài, (2) chân trụ trong dính vào đuôi
của sụn tứ giác và (3) sự dính vào bờ dưới sụn mũi bên với bờ
trên sụn cánh mũi lớn. Sáu cơ chế hỗ trợ phụ bao gồm (1) dây
chằng gian vòm, (2) phần sống sụn vách ngăn, (3) phức hợp
các sụn phụ mở rộng hỗ trợ nâng đỡ trụ ngoài bám vào hố lê,
(4) sự đính của sụn cánh mũi lớn với da và cơ, (5) gai mũi và
(6) màng vách ngăn.
Anderson đã bổ sung một phần mở rộng toàn diện và sâu
sắc cho khái niệm dây chằng gian vòm: “Chân trụ thuộc kiềng 3
chân có một số cấu trúc hỗ trợ hoặc bám vào phần còn lại của
mũi. Điều quan trọng là phải biết về chúng bởi vì một trong số
đó hoặc tất cả có thể bị suy yếu trong quá trình nâng mũi, và
không thể bù đắp dẫn đến sự suy yếu, có thể ảnh hưởng xấu đến
kết quả phẫu thuật”.
 Các dải mô liên kết mềm nối hai bờ trong của trụ ngoài
sụn cánh mũi lớn hai bên và bám lên đến tận bờ dưới của sụn
vách ngăn (Hình 3B). Hỗ trợ này có thể bị xâm phạm hoặc phá

193
hủy theo một số cách: khi độ nhô của vách ngăn bị giảm, thậm
chí mặc dù dây chằng này vẫn còn nguyên; hay khi trụ ngoài
được tách ra, như khi chỉnh sửa mũi; khi phần trong trụ ngoài
cuộn mép hay phần đuôi trụ ngoài được cắt bỏ trong quá trình
sửa thùy mũi; khi sụn cánh mũi lớn được tách ra trong quá trình
phẫu thuật mũi để tiếp cận đến vách ngăn và gai mũi trước.

Hình 3. Các dải mô liên liên kết nối các trụ

A, B: Các dải mô liên kết mềm nối hai bờ trong của trụ ngoài sụn cánh
mũi lớn hai bên và bám lên đến tận bờ dưới của sụn vách ngăn; C: Cấu
trúc mô liên kết tương tự nối hai trụ trong của sụn cánh mũi lớn hai bên.
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

 Một mô tương tự dải dây chằng nối với trụ trong (Hình
3); nó đặc biệt quan trọng nơi mà phần dưới trụ trong chồng
mép lên đuôi của vách ngăn giống như “lưỡi giữa 2 hàm răng”.
Cắt bỏ sụn vách ngăn ở phần chồng mép này sẽ gây ra hiện
tượng lún chạc ba theo hướng trước xương hàm.
 Các cuộn của trụ ngoài chồng mép lên bờ dưới sụn mũi
bên và nối với chúng bằng mô sợi (Hình 4) mà sẽ bị phá huỷ

194
liên kết này nếu sử dụng đường rạch tiền đình thềm mũi rạch
qua sụn cánh mũi lớn.

Hình 4. Dải mô liên kết sợi giữa bờ dưới sụn cánh mũi bên và bờ trên
sụn cánh mũi lớn tạo thành hệ thống co - kéo linh động
của van mũi ngoài
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Johnson và Toriumi cũng nhận thấy, “dây chằng gian vòm /

phức hợp góc trước vách ngăn đóng vai trò quan trọng trong
nâng đỡ 1/3 mũi dưới. Dây chằng hoạt động như một dây buộc
góc vách ngăn trước và góp phần vào hỗ trợ nâng đỡ đỉnh mũi”.
Tóm lại, nâng đỉnh mũi phụ thuộc vào các thành phần đính
kèm vào dây chằng.

195
1.3. Chức năng đỉnh mũi
Theo Johnson và Toriumi, “Chức năng hô hấp của mũi chủ
yếu phụ thuộc vào van mũi trong. Vùng cuộn mép hay chồng
mép ngược giữa sụn mũi bên phía trên và sụn cánh mũi lớn ở
dưới, cho phép trụ ngoài sụn cánh mũi lớn di chuyển lên hoặc
xuống và cũng có xu hướng giữ trụ ngoài sụn cánh mũi lớn tiếp
xúc với sụn mũi bên phía trên. Bờ dưới sụn mũi bên phía trên
dày lên tạo thành van mũi trong… Vùng van mũi được xem là
“phần giới hạn luồng không khí” của đường hô hấp phần mũi…
Tính toàn vẹn của khu vực van mũi phụ thuộc vào một số yếu
tố: (1) tính toàn vẹn của sụn mũi bên phía trên, (2) sự bám dây
chằng của sụn mũi bên phía trên, và (3) cơ nội tại của mũi…Vì
vậy, sụn mũi bên phía trên và các dây chằng của chúng rất quan
trọng để bảo tồn van mũi và duy trì luồng khí lưu thông qua mũi
bình thường”.
Một ví dụ nổi bật về tầm quan trọng của cơ mũi được tìm
thấy ở bệnh nhân bị liệt dây thần kinh mặt một bên, cơ mũi
người này bị liệt gây ra mất chức năng chuyển động sinh lý và
giải phẫu với nhiều mức độ sụp sụn mũi khác nhau. Đường thở
có thể bị ảnh hưởng một bên, đây là tình trạng khó sửa chữa nếu
không thể phục hồi chức năng dây thần kinh mặt. Ngay cả
trương lực khi nghỉ của cơ mũi cũng có vai trò quan trọng trong
việc tạo nên phần “sức căng liên tục” cho cấu trúc mũi từ đó
quyết định việc nâng đỡ và chức năng của van mũi trong.

1.4. Điều chỉnh phần nâng đỡ đỉnh mũi bằng phẫu thuật
Việc làm yếu đi cấu trúc mũi vì chấn thương, khối u, nhiễm
trùng, khuyết tật bẩm sinh và, phổ biến nhất là phẫu thuật quá
nhiều thường là biến chứng lâu dài. Trong tất cả các nguyên
nhân này, nguyên nhân dễ dàng ngăn chặn nhất là tránh phẫu

196
thuật quá nhiều. Tebbetts lưu ý rằng “Việc sửa chữa một đỉnh
mũi bị biến dạng nghiêm trọng thường yêu cầu việc đánh dấu rõ
ràng, phân chia thành nhiều phần nhỏ, hoặc cắt bớt trụ ngoài để
giảm bớt sự biến dạng. Thật không may, tất cả những kỹ thuật
này đều hy sinh tính toàn vẹn về chức năng cấu trúc và hỗ trợ
của trụ ngoài, có nguy cơ sụp các trụ của sụn cánh mũi lớn hoặc
làm lõm kéo dài tại điểm bị suy yếu”.
1.4.1. Sự thay đổi lực căng lực nén khung mũi
Việc làm suy yếu trụ ngoài và các dây chằng của đỉnh mũi
do phẫu thuật làm giảm thành phần tạo nên sức căng hỗ trợ của
khung mũi. Sau khi làm yếu các trụ, lực nén tương đối áp đảo
lực căng và hình dạng của mũi bị thay đổi bởi sự dịch chuyển
của nó về phía các khu vực yếu của van mũi (thay đổi bảo toàn
sức căng). Nếu sự thay đổi quá lớn thì van mũi trong sẽ bị ảnh
hưởng. Thuật ngữ “thay đổi bảo toàn sức căng (tensegrity shift)”
được sử dụng để biểu thị một “di chuyển nhanh (springing) chủ
động” đẩy về vùng bị suy yếu, không phải là một sự sụp đổ
thụ động.
Sự suy yếu của van mũi trong có thể được gây ra bởi sự gia
tăng của lực nén bên ngoài (ví dụ như ghép onlay trong phẫu
thuật mũi lại) hoặc bằng phẫu thuật làm giảm sự hỗ trợ kéo căng
nội tại của đỉnh mũi.
1.4.2. Lý thuyết kiềng ba chân đã được xem xét lại
Anderson đã ủng hộ lý thuyết kiềng ba chân như một công
cụ giảng dạy thực tế để mô tả động lực học mũi trong quá trình
phẫu thuật mũi. Trong lý thuyết này, mỗi chân là trụ ngoài được
gắn vào khuyết hình lê ở hai bên, trong khi chân thứ ba của
kiềng là “phần nền trụ trong gắn vào bờ đuôi của sụn tứ giác”,

197
vốn được coi là cơ chế hỗ trợ chính của đỉnh mũi, nắm phần nền
trụ trong này và di chuyển chúng tự do lên và xuống, thể hiện sự
thiếu gắn kết vững chắc của chúng với vách ngăn.
Mặc dù là một công cụ giảng dạy tốt về mặt khái niệm, mô
hình kiềng ba chân này không xảy ra trong tự nhiên. Kiềng 3
chân này sẽ là một cấu trúc chịu lực nén không bền vững cho
đến khi ba chân này được gắn vào một bề mặt ổn định của hố lê
và gai mũi. Trong thực tế, kiềng 3 chân đỉnh mũi không giống
như chân đế, không được gắn vào và không nằm trên bất kỳ mặt
phẳng nào. Các phần xa của mỗi chân trong kiềng 3 chân cổ
điển được gắn vào nền xương (Hình 5). Những dây chằng này có
bản chất đàn hồi giúp ổn định sụn các trụ ở phía ngoài và dưới.

Hình 5. Trụ ngoài sụn cánh mũi gắn vào khuyết hình lê
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

1.4.3. Dây chằng giữa các trụ

Các cặp trụ sụn mũi được gắn liền với nhau ở đường giữa
bởi một dây chằng trung tâm chắc chắn. Dây chằng gian sụn này

198
kéo dài suốt đường giữa của cấu trúc phần đỉnh sụn cánh mũi có
hình dạng giống xương ức và có thể được gọi là “dây chằng giữa
các trụ (phần này còn gọi là gian vòm” (Hình 6 và hình 7).

Hình 6. Phần mở rộng dây chằng giữa các trụ

(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Hình 7. Chỗ bám mạc vào dây chằng giữa các trụ
Vị trí bám dây chằng gian trụ (màu vàng) và mạc phủ bám lên dây chằng
gian trụ).
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

199
 Chúng nhiều như số dây buộc cần để hỗ trợ và ổn định
đường giữa cho giày trượt băng, lực kéo và lực căng tự nhiên
của phức hợp sụn mũi vào vị trí đường giữa bởi sự kết hợp của
dây chằng giữa các trụ sụn mũi.
Tầm quan trọng của cấu trúc hỗ trợ đỉnh mũi đính vào
đường giữa đã được chứng minh và định lượng, bởi sự phá vỡ
dây chằng gian trụ từ góc vách ngăn đến phần chân của trụ trong
mà không có bất kỳ thay đổi phẫu thuật khác của trụ. Chỉ riêng
thao tác này đã làm giảm hỗ trợ đỉnh mũi 35%. Như vậy, hơn
một phần ba các cấu trúc hỗ trợ đỉnh mũi được cung cấp bởi dây
chằng gian trụ, mang lại tình trạng hỗ trợ chính cho đỉnh mũi.
Khi mà đường rạch xuyên hoàn toàn chia cắt đoạn dưới của
dây chằng này, đỉnh mũi dịch chuyển về phía trước xương hàm.
Đỉnh mũi, mặc dù bị dịch chuyển xuống dưới, mất sự hỗ trợ [4]
bởi vì điều này sự thay đổi độ căng được gây ra bởi một lực kéo
xuống dưới chủ động do cơ hạ vách ngăn và cơ nâng môi trên
đảm nhiệm.
1.4.4. Hỗ trợ nâng đỡ đỉnh mũi bằng cơ chế “bản lề” và
“ròng rọc”
Dây chằng và lớp SMAS mũi đã bao phủ các trụ của sụn
cánh mũi lớn tạo thành một hệ thống bản lề và ròng rọc linh
động, gắn kết vào phần xa đỉnh mũi vốn rất linh hoạt vào phần
sụn tương đối không linh hoạt ở đoạn 1/3 giữa vòm mũi. Cơ chế
bản lề là phần sụn cuộn ngược ra sau giữa phần sụn mũi bên và
sụn cánh mũi lớn (Hình 8).

200
 Hình 8. Bản lề cuộn tròn lại giữa sụn mũi bên và sụn. cánh mũi lớn
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Cơ chế ròng rọc là dây chằng giữa các trụ hình xương đòn
(xem hình 6) trải dài từ phần cuộn của sụn cánh mũi lớn và góc
trước vách ngăn giữa các trụ và được buộc xuống dưới đến đuôi
vách ngăn và gai mũi.
Mối quan hệ bản lề và ròng rọc này đặc biệt quan trọng đối
với động lực học phần đỉnh mũi của động tác hít vào mạnh.
Trong suốt quá trình hít vào tích cực, những cơ nội tại và ngoài
mũi kết hợp với nhau để làm giãn các lỗ mũi ngoài và nâng cao
đỉnh mũi tại bản lề của phần cuộn của sụn mũi để mở đường thở.
Chuyển động quay về phía trên này được chống lại bởi các phần
xa của dây chằng ròng rọc để duy trì vị trí đỉnh mũi, do đó tạo
nên sự ổn định bên trong và độ bền của van khi lỗ mũi phồng

201
lên. Hoạt động hiệp đồng của cơ nâng môi trên và cơ hạ vách
ngăn mũi có thể làm hạ sâu đỉnh mũi về phía dưới, bao lấy khu
vực phía trên đỉnh mũi và kéo dài mũi một cách đáng kể.
Mặc dù hít thở tích cực, theo thời gian cặp cơ mũi kéo dài
dây chằng giữa ra sang hai bên, gây ra sự mở rộng của đỉnh mũi
khi về già. Sự kéo dài này cũng xảy ra theo chiều dọc do động
tác của cơ kéo đỉnh mũi xuống kém đi. Cuối cùng, điều này lặp
đi lặp lại lực căng theo chiều dọc của nó lên phần trên của ròng
rọc, gây căng dây chằng và dẫn đến sa đỉnh mũi xuống. Về mặt
kỹ thuật, tính động của mở rộng đỉnh mũi khi về già và sa đỉnh
mũi có thể được mô tả như sau: khi lực căng vượt quá giới hạn
đàn hồi, (của mô) người ta thấy rằng một phần của biến dạng
vẫn còn sau khi tải lực (lực căng cơ tích cực) được loại bỏ. Các
biến dạng, vẫn còn sau một tải lực được loại bỏ khỏi cấu trúc,
được gọi là biến dạng tạo hình… Sa đỉnh mũi là biến dạng tạo
hình mà nó liên tục tăng dưới một áp lực của các cơn co một
cách hằng định (hoặc lặp đi lặp lại). Một số vật liệu (dây chằng)
dễ bị ảnh hưởng hơn so với những thành phần khác... Khi tải lực
được gỡ bỏ, phần đàn hồi của chúng được phục hồi, nhưng phần
tạo hình (sa đỉnh mũi) vẫn thiết lập vĩnh viễn.
Hệ quả sa đỉnh mũi có thể được đảo ngược với phương pháp
khâu gấp ròng rọc lên trên bằng cách đặt một đến hai mũi khâu
số tám với chỉ khâu PDS 5-0 hoặc prolene giữa phần dưới vách
ngăn mũi và đầu trên dây chằng giữa các trụ/ phức hợp trụ sụn
cánh mũi lớn. Khi các chỉ khâu này được siết lại, ròng rọc xoay
đỉnh mũi và duy trì vị trí của nó trong khi quá trình tạo sẹo xơ
tạo ra sự hỗ trợ (Hình 9).

202
 Hình 9. Xoay đầu mũi lên trên trong trường hợp sa đầu mũi bằng
cách khâu gấp ròng rọc
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

1.4.5. Tỉ lệ lực căng (T) và lực nén (C)

Sự cân bằng động giữa lực căng và lực nén tồn tại trong
kiến trúc mũi là điều cần thiết cho van mũi trong hoạt động đầy
đủ chức năng như đã lưu ý trước đây, cân bằng nội môi cấu trúc
luôn đạt được giữa lực nén và lực căng, ngay cả khi kiến trúc
mũi bị biến dạng và sụp đổ. Tỉ lệ giữa lực căng và lực nén (tỉ lệ
T/C) chi phối hỗ trợ mũi sau phẫu thuật và chức năng van mũi
trong. Nếu sức căng hỗ trợ ở đỉnh mũi là không đầy đủ, lực nén
sẽ tương đối lớn hơn lực căng (tỉ lệ T/C<1) và đường thở sẽ sụp
đổ xuống, thường kéo dài cho đến khi đạt được cân bằng nội tại.
Với tỉ lệ T/C là 1:1, đường thở có thể sụp đổ dưới tải trọng nén

203
thêm như hoạt động hít thở, làm tăng áp lực âm theo nguyên lý
Bernoulli. Với tỉ lệ T/C lớn hơn 1 (một tiềm lực nội tại cao)
đường thở sẽ duy trì sự hỗ trợ và sức chịu đựng khi hít thở thụ
động và chủ động.
Một ví dụ tự nhiên của sự gia tăng độ bền lực căng này
(T/C>1) trong hỗ trợ nâng đỡ đỉnh mũi là cơ hoạt động co thắt
chủ động trong khi hít thở gắng sức. Điều này phối hợp lực căng
cơ của cơ chế bản lề và ròng rọc làm tăng tỉ lệ T/C của phức hợp
đỉnh mũi lớn hơn 1 và giúp cho chống sập đường thở. Để tăng
cường hỗ trợ độ căng nén với tỉ lệ T/C lớn hơn 1 là thách thức
và nên là mục tiêu vốn có của phẫu thuật mũi.

1.5. Đặc tính các dây chằng gian vòm, gian trụ và da sụn
1.5.1. Dây chằng gian vòm

Khoảng gian vòm có dây chằng gian vòm tạo thành một
băng phủ lên góc vách ngăn trước và hiện diện như một cấu trúc
hỗ trợ. Đỉnh mũi gồm các điểm đỉnh mũi, có thể rộng, hẹp hay
bị xoay về hướng trên hay dưới. Hai trụ giữa sụn cánh mũi lớn
tạo thành hai góc quan trọng là góc phân kỳ (liên quan đến sự
phân chia của hai trụ trong) và góc xoay (góc giữa cột - cánh
mũi).
Phần dày trước nhất là dây chằng gian vòm được báo cáo
đầu tiên bởi Pitanguy năm 1965, trong suốt quá trình phẫu thuật
chỉnh hình mũi theo đường ngoài, dây chằng này có thể nhìn
thấy bằng mắt thường, nằm giữa da và khung sụn dọc theo
đường giữa, nó bắt nguồn từ mạc 1/3 trên mũi trải dài xuống đến
phân đoạn vòm của trụ trong và hòa vào vùng dưới vách ngăn.

204
 Bảng 1. Các kích thước dây chằng gian vòm trên thi thể
Các kích thước dây chằng gian vòm Trung bình
Độ dài dây chằng nối phần trong trụ ngoài 2 bên 10,0 ± 2,7mm
Độ dài dây chằng phủ trước góc vách ngăn 13,7 ± 2,6mm
Độ dài dây chằng nối 2 trụ trong 3,6 ± 1,4mm
Độ dài dây chằng phủ lên van mũi ngoài 16,0 ± 3,0mm
Chiều cao dây chằng 8,0 ± 4,8mm
Chiều rộng dây chằng 4,2 ± 2,4mm
Độ dày dây chằng 1,8 ± 1,0mm
(Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Vân, Trần Đăng Khoa - 2018)

Chiều rộng dây chằng gian vòm khoảng 4mm bằng ½ chiều
cao và gấp đôi độ dày.

Dây chằng gian vòm

Hình 10. Dây chằng gian vòm trãi dài từ khoang gian vòm đến bờ trên
sụn cánh mũi lớn và van mũi ngoài trên thi thể
(Nguồn: Tiêu bản L. Mã số 1142013)

205
 Hình 11. Cấu trúc vi thể vùng gian vòm (B) tương ứng với
vùng khoanh tròn trên hình (A)
Điểm đỉnh () của vòm (trụ giữa) (), các tế bào mô mỡ của tổ chức mỡ
gian vòm (), các sợi collagen ở phần dây chằng gian trụ () liên tục với
dây chằng gian vòm vùng điểm đỉnh phủ lên phần trụ ngoài ().
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

Hình 12. Cấu trúc vi thể vùng trụ ngoài ở phần đuôi trụ (trái)
và phần van mũi ngoài (phải)
Hình (C): Phần dây chằng gian vòm () gồm nhiều sợi collagen chạy mặt
trên trụ ngoài sụn cánh mũi lớn () trải dài và phủ lên trụ ngoài, van mũi
ngoài và phần đuôi trụ ngoài (), mô dưới da mặt trong tiền đình mũi ().

206
Hình (D): Tiêu bản trụ ngoài và van mũi ngoài (B): Vùng van mũi ngoài
() có điểm bám của các bó sợi cơ collagen của lớp SMAS mũi và dây
chằng gian vòm trợ lực cho van mũi ngoài (), cơ bám da vùng mũi (),
các sợi collagen dây chằng gian vòm trải dài đến trụ ngoài (), da và mô
dưới da phần niêm mạc trong mũi có cấu trúc của nang lông ().
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

1.5.2. Dây chằng gian trụ

Là một dải sợi dày chắc trải dài dọc theo đường giữa, nối
hai cặp trụ trong với nhau, và có hình dáng như chiếc xương đòn
(wish bone). Dải dây chằng này kéo phức hợp hai trụ trong và
giữ chúng ở vị trí cân bằng ở ngay đường giữa. Vai trò quan
trọng của cấu trúc kết nối và nâng đỡ này ở vùng đỉnh mũi đã
được Beatty M.M. khảo sát bằng cách cắt đứt hoàn toàn dây
chằng gian trụ này từ sụn vách ngăn đến tận chân trụ trong và
không làm tổn thương trụ trong, thao tác này là mất đi 35% khả
năng chống đỡ vùng đỉnh mũi, như vậy dây chằng gian trụ
chiếm hơn 1/3 lực nâng đỡ đỉnh mũi. Nếu cắt đứt ngang phần
phía trên và dưới của dây chằng này thì đỉnh mũi sẽ trượt hẳn về
phía mảnh trước hàm (premaxilla), do mất hẳn lực kéo lên trên,
chỉ còn lực kéo xuống dưới của cơ hạ góc miệng (depressor
septi m.) và cơ nâng môi trên (levator labii superioris m.).
 Chiều rộng dây chằng gian trụ trên thi thể trung bình
khoảng 3,1mm ± 1,3mm, bằng ½ chiều cao 5,8 ± 1,6mm và gấp
đôi độ dày trung bình của dây chằng gian trụ là 1,6 ± 0,8mm.

207
 Dây chằng gian trụ

Hình 13. Dây chằng gian trụ trên thi thể

(Nguồn: Tiêu bản T. Mã số 962012)

Hình 14. Cấu trúc vi thể dây chằng gian trụ

Phần trụ trong của sụn cánh mũi lớn () với hình ảnh các sợi collagen của
dây chằng gian trụ () xen giữa khoảng gian trụ (), mô liên kết, tế bào mỡ
và mạch máu cùng chân trụ trong ().
(Nguồn: Theo Trần Đăng Khoa - 2019)

208
1.5.3. Dây chằng da sụn
Theo Pitanguy và cs, có hiện diện cấu trúc gọi là dây chằng
da-sụn nằm dọc theo đường giữa, dính vào tiểu đơn vị vòm của
trụ giữa sụn cánh mũi lớn, biến mất dần vào sụn vách ngăn.

Hình 15. Vị trí dây chằng da - sụn

(Nguồn: Theo Pitanguy I.)

Độ dày của dây chằng này được chia thành các cấp độ sau:
Bảng 2. Sự phân chia thành 3 độ của dây chằng da sụn
Độ Độ dày Xếp loại Tỉ lệ (%)
I ≥ 4mm Chắc 29,7
II 3mm Trung bình 40,7
III ≤ 2mm Yếu 29,6

Nếu tách được vùng đỉnh mũi khỏi dây chằng này, có thể
tạo được đỉnh mũi cao và rõ hơn (Hình 16), đặc biệt ở người có
dây chằng thuộc loại III. Dây chằng độ I thường gặp ở mũi
người da đen (le nez bulleux), còn dây chằng độ III thường gặp
ở mũi người da trắng.

209
Hình 16. Tác dụng giải phóng đầu mũi sau khi cắt dây chằng da - sụn
(Nguồn: Theo Pitanguy I.)

Pitanguy mô tả dây chằng sụn da có thể ảnh hưởng đến

tương quan sống mũi - đỉnh mũi. Dây chằng này rất có ý nghĩa
với những bệnh nhân có đỉnh mũi lớn và ở mũi của người da
đen, mũi có sự lồi lõm ở ⅓ dưới của mũi vẫn còn sau khi điều
chỉnh theo phương pháp cổ điển các cấu trúc sụn xương. Phân
chia và cắt bỏ một phần dây chằng sụn da sẽ giải phóng ⅓ dưới
của mũi và đỉnh mũi sẽ di chuyển lên phía trên.

2. ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÂNG ĐỠ ĐỈNH

MŨI TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH MŨI MỚI VÀ LẠI

2.1. Tái cấu trúc lực căng và lực nén (tensegrity) nguyên thủy
Như đã nói ở trên, bác sĩ phẫu thuật có thể tăng lực căng tự
nhiên hỗ trợ đỉnh mũi bằng cách gắn kết lại hỗ trợ đường giữa
của dây chằng giữa các trụ (gian vòm), còn gọi là xây dựng lại
tensegrity. Điều này là bản chất của việc quá trình tái lập
tensegrity chính yếu. Một quá trình tái lập cấu trúc bảo toàn lực
căng bao gồm các khái niệm về đóng vết thương theo từng lớp,
duy trì ổn định van mũi trong, tạo áp lực trước lên đỉnh mũi khi
thực hiện đóng vết thương, và định hướng lại các trụ trong khi

210
tạo hình giải phẫu. Một quá trình tái lập cấu trúc bảo toàn lực
căng chính cũng cung cấp sự ổn định về kiến trúc để chống hình
thành sẹo sau phẫu thuật.
2.1.1. Đóng cấu trúc mũi theo lớp
Khi cắt quá mức, trụ ngoài bị suy yếu không còn có thể hỗ
trợ độ nhô đỉnh mũi (tỉ lệ T/C<1) và với sự co rút, sự dịch
chuyển lực căng dự đoán được của kiến trúc về phía trên và về
phía các khu vực suy yếu, từ đó dẫn đến sự sụp đổ van mũi.
Biện pháp khắc phục để chống lại sự tạo sẹo diễn tiến này và
thay đổi kiến trúc là đóng vết thương theo lớp.
Gần như tất cả các phương pháp phẫu thuật đòi hỏi một
đóng vết mổ theo lớp để thiết lập lại kiến trúc ban đầu của vị trí
giải phẫu, phân phối sức căng vết thương theo lớp, và giảm tạo
xơ hóa và giảm tạo ra không gian chết.
Đóng vết thương theo lớp là một tiêu chuẩn kỹ thuật trong
hầu hết tất cả các phẫu thuật ngoại trừ phẫu thuật mũi. Cho đến
khi phổ biến kỹ thuật phẫu thuật mũi mở, đóng vết mổ nhiều lớp
sẽ vô cùng khó khăn. Với sự ra đời của kỹ thuật mở, đóng vết
mổ theo lớp không chỉ là kỹ năng, mà nó phải là một tiêu chuẩn
phẫu thuật. Thông qua cách tiếp cận mũi theo đường mở, sự hỗ
trợ đỉnh mũi không chỉ được thiết lập lại mà còn tăng lên bằng
cách khâu lại gần đúng phần trụ dọc theo đường giữa.
2.1.2. Tính ổn định của van mũi trong
Những thủ thuật tái cấu trúc lực căng và lực nén (tensegrity)
nguyên thuỷ này không chỉ làm ổn định đỉnh mũi bằng cách
tăng sự nâng đỡ mà còn mở van mũi trong. Van mũi có một
phần rất ổn định và một phần rất di động, so với phức hợp đỉnh
mũi. Giống như đỉnh mũi, phần ổn định của van mũi trong là

211
phần trên nhất, và phần dày lên bờ trên của sụn mũi bên. Phần
dưới, là mép cuộn cũng là phần di động nhất của van mũi trong.
Đoạn gần đường giữa cung cấp sự ổn định cho phần trước này,
phần rất di động của van (Hình 17).

Hình 17. Thiết lập tính ổn định van mũi ngoài bằng khâu đường giữa
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Theo Johnson và Toriumi, nhận định “có lẽ khía cạnh ít

được hiểu nhất của phẫu thuật nâng mũi là làm thế nào để thu
hẹp mũi đúng cách và thu hẹp mũi có thể dự đoán ở khu vực
vòm mũi /trụ ngoài”. Đối với thủ thuật này, một đường rạch
chính xác và có giới hạn vào bờ trên (Hình 18) và gần với phần
tiếp nối bên trong của trụ ngoài sụn cánh mũi lớn được khuyến
cáo thông qua phương pháp mổ mở. Đường rạch bờ trên sụn này
được thực hiện liên tục từ góc vách ngăn đến mái vòm, tránh can
thiệp gián đoạn vào vùng mép cuộn (vì thường liên quan đến sự
sụp đổ van mũi trong).

212
Hình 18. Đường rạch bờ trên sụn cánh mũi lớn chính xác và giới hạn
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Nếu các dải 2mm được cắt ra từ mỗi bên, khi được đính lại
sẽ cho kết quả là thu hẹp 4mm ở vùng trên đỉnh mũi, mà mang
lại cho bác sĩ phẫu thuật độ chính xác cao trong việc thu hẹp
đỉnh mũi / vùng trên đỉnh. Nó cũng cung cấp cho các bác sĩ phẫu
thuật khả năng chỉnh sửa chính xác bất đối xứng của trụ thông
qua cắt bỏ phần khác biệt và chỉnh sửa sai lệch trụ bằng mũi
khâu tái định hướng.
2.1.3. Lực kéo về trước đỉnh mũi
Trong tái lập cấu trúc cân bằng lực kéo, đầu mũi chịu lực
căng ở vị trí lý tưởng của nó với một hốc đôi dạng góc nhọn bên
dưới vòm mũi. Trong khi đỉnh mũi được giữ lực kéo dưới lực
căng ở vị trí mong muốn (Hình 19), dây chằng gian vòm ở
đường giữa được đính từ góc vách ngăn đến chân trụ trong với
6-8 mũi khâu số tám rời với chỉ PDS 5-0 hoặc prolene (Hình
20). Hình kỹ thuật tám mũi khâu được ưa thích hơn là chỉ khâu
1 mũi đơn giản qua tất cả vì nó cố định bốn điểm mạnh hơn
nhiều, và hình tám mũi khâu giúp cho đường mổ từ đầu đến bề
mặt phẳng tận tận theo bề mặt của trụ. Động năng của phương

213
pháp lực kéo dưới lực căng này vì thế sẽ khoá kiến trúc đỉnh mũi
với chỉ số gần đúng như là năng lượng tiềm năng, làm tăng tỉ lệ
T/C lớn hơn 1 và thiết lập sự ổn định chắc chắn cho phần trước
của van mũi trong. Thao tác dự ứng lực này làm tăng hỗ trợ đỉnh
mũi trung bình 35% trên đường cơ sở.

Hình 19. Lực kéo về trước đỉnh mũi

(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Hình 20. Khâu đường giữa trong quá trình tái cấu trúc lực căng
và lực nén (tensegrity) nguyên thuỷ
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

214
2.1.4. Định hướng trụ ngoài khi đóng vết mổ
Trong quá trình tái cấu trúc các mũi khâu chính này, phức
hợp trụ ngoài được đóng vượt lên trên so với phần đỉnh của góc
vách ngăn theo hướng giải phẫu chính xác, không nằm dọc theo
hai bên sống mũi. Khái niệm phổ biến “chân trụ ngoài phải ôm
lấy lưng sống mũi để thu hẹp vùng trên đỉnh mũi” là không
chính xác. Khi các trụ có định vị như thế, vị trí này sau khi cắt
bỏ bờ trên và xử lý mái vòm (vùng phân chia), có khả năng có
không gian chết được tạo ra trong vùng trên đỉnh mũi, dẫn đến
xơ hóa và một biến dạng pollybeak (Hình 21).

Hình 21. Cắt bỏ bờ trên quá mức để lại khoảng chết ở vùng trên đỉnh
mũi, dẫn đến xơ hóa và biến dạng pollybeak
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

215
 Đối với các trụ gần góc trước vách ngăn mũi, giải phẫu tự
nhiên của vùng trên đỉnh được xây dựng lại và không gian chết
được loại bỏ dọc theo với biến dạng pollybeak tiếp giáp của nó.
Khi các trụ đóng trên góc vách ngăn của mũi, chúng thường có
vẻ ngoài khá phẳng (Hình 22A). Điều này không nên lo ngại,
bởi vì khi lớp da / SMAS được phủ lại trên trụ, các phần không
hỗ trợ có liên quan ở mặt bên của trụ uốn cong xuống dưới và
vào trong, thiết lập lại kiến trúc hình vòm của đỉnh mũi trong
khi vẫn duy trì sự ổn định ở giữa của van mũi trong (Hình 22B).
Thời gian trôi qua, sẹo co rút, thông qua hiệu ứng thu nhỏ của
nó, hỗ trợ thêm phần uốn cong trụ trong và đường viền thẩm mỹ
của trụ ngoài không bao gồm van.

Hình 22. A. Làm phẳng trụ ngoài bằng khâu gấp đường giữa, B. Bẻ
trụ ngoài xuống dưới vào trong bằng cách phủ da mô mềm xuống
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

216
 Tóm lại, là tiêu chuẩn phẫu thuật được tôn vinh hiện nay là
đóng vết thương theo lớp sẽ dự đoán: việc tái lập tensegrity
chính yếu xây dựng lại kiến trúc thẩm mỹ tự nhiên, ổn định của
phần đỉnh mũi, giảm không gian chết, phân bố lực thông qua các
mũi khâu số tám, làm tăng tính vốn có hỗ trợ cấu trúc của đỉnh
mũi, và mở van mũi trong.

2.2. Tái cấu trúc lực căng và lực nén (tensegrity) thứ cấp
Ở những bệnh nhân muốn phẫu thuật mũi lại, có hai vấn đề
lớn, một là cho thấy độ nhô và độ xoay được duy trì đầy đủ và
vấn đề còn lại thì không được duy trì. Một vách ngăn mũi còn
nguyên vẹn có thể duy trì đầy đủ độ nhô và độ xoay ngay cả sau
khi phẫu thuật đỉnh mũi quá mức tạo ra sự sụp đổ van mũi. Khi
sập van mũi đơn thuần là mối quan tâm chính, mô sẹo đã tích
lũy trong vùng trên đỉnh mũi có thể được sử dụng để lợi thế
phẫu thuật trong việc xây dựng tensegrity thứ cấp. Lớp sẹo này
thường phát triển khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ bờ trên trước
đó và nó có thể được sử dụng để mở van mũi và đường viền
vùng trên đỉnh mũi.
Về mặt phẫu thuật, đây là loại tái lập tensegrity thứ yếu bảo
tồn được thực hiện bằng cách tách da bao phủ bên ngoài từ
giường mô sẹo thông qua cách tiếp cận mở. Sau khi tiếp xúc, mô
sẹo được chia ra theo đường giữa từ vòm đến sụn cánh mũi lớn,
tạo vạt xơ hóa hai bên thường chứa tàn dư của bờ trên trụ ngoài.
Những mảng xơ hoá sau đó có thể được tạo hình và tạo hình
chính xác giống như trong một tái lập cấu trúc cân bằng sức
căng nguyên thuỷ (như thể chúng còn nguyên vẹn ở trụ bên. Tái
tạo bảo tồn này cung cấp cùng một độ bền mạnh, sự ổn định của
van mũi, và khả năng định hình lại thẩm mỹ cho vùng trên đỉnh
mũi như việc tạo lập tensegrity nguyên thuỷ.

217
 Biến dạng đỉnh mũi phổ biến nhất ở bệnh nhân, những
người được thực hiện phẫu thuật nâng mũi lại là do trụ ngoài bị
suy yếu, mép cuộn đã bị cắt lọc trước đó, và hỗ trợ vách ngăn ít.
Trong tình huống này, sức căng có thể dự đoán được sẽ chuyển
sang vùng trên đỉnh mũi bị suy yếu tạo ra ba đặc trưng: sự xoay
quá mức đỉnh mũi lên trên, giảm độ nhô đỉnh mũi và sụp van
mũi “biến dạng mũi lợn”.
 Mảnh ghép đẩy với hỗ trợ đầu mũi đường giữa
Để khắc phục sự biến dạng này trong quá trình phẫu thuật
mũi lại, các bác sĩ phẫu thuật thường cố gắng đẩy phức hợp
ghép vào vị trí cố định. Các phương pháp như sử dụng các thanh
chống xen kẽ, ghép alar batten và trụ ngoài và mảnh ghép mở
rộng vách ngăn đã được phát triển để chống đỡ đỉnh mũi. Những
mảnh ghép này là hỗ trợ lực nén điều đó đẩy kiến trúc vào vị trí.
Bác sĩ phẫu thuật thường cố gắng xác định các chân kiềng 3
chân ở vị trí phía trong là gai mũi và phía ngoài là lỗ hình lê.
Mặc dù có nhiều kiểu ghép đẩy có thể được thực hiện nhưng cấu
trúc kiềng 3 chân này không thể tồn tại tự nhiên.
Không thiết lập lực căng đường giữa đầu tiên và lực căng tự
nhiên của phức hợp đỉnh mũi bị suy yếu, ghép onlay (mặt lưng,
đỉnh, mảnh ghép mở rộng trụ ngoài và bất kỳ mảnh ghép định
hình onlay nào) chỉ thêm vào các lực nén lên đỉnh mũi và có khả
năng gây ra sự tác động hơn nữa của van mũi trong.
Đối với tái lập cấu trúc cân bằng sức căng lại hoặc tái tạo
mũi, kỹ thuật kéo căng đỉnh mũi điều chỉnh xoay động
(DARTT) (mô tả năm 1997) cung cấp một phương pháp chắc
chắn để xác định vị trí (độ xoay và độ nhô) của đỉnh mũi. Trong
kỹ thuật một thanh chống được gắn vào trụ trong và mạc phía
trên gai mũi tham gia như một cấu trúc tích hợp với các mảnh
ghép xen kẽ vách ngăn trụ trong (SCIGs; Hình 23).

218
 Hình 23. Kỹ thuật DARTT trước khi lực căng kéo về trước
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Tebbetts thấy rằng “những mảnh ghép không thể tìm thấy”
hãy làm như sau: (1) thêm hỗ trợ mà không cần bóp méo hoặc
làm biến dạng cấu trúc phủ lên nó, (2) ổn định các phân đoạn bị
yếu của sụn cánh mũi lớn và vị trí và ổn định phức hợp đỉnh mũi
liên quan đến vòm xương sụn, (3) đóng vai trò là stent chống lại
sự sụp đổ của cấu trúc suy yếu hoặc stent chống lại sự co rút vết
thương sau phẫu thuật [5].
Toàn bộ hệ thống ghép DARTT không nhìn thấy sau đó
được đặt ở tình trạng lực căng bằng cách sử dụng một cái móc
hai đầu bên dưới mái vòm. Cách này giúp dự kiến định vị đỉnh
mũi ở vị trí mong muốn và thực hiện mở van mũi trong. Sau khi
xoay đỉnh và độ nhô được chọn, thực hiện cố định các SCIG ổn
định vào vách ngăn mũi (Hình 24).

219
Hình 24. Lực căng kéo về trước và khoá lại vào miếng ghép DARTT
(Nguồn: Theo Dyer W.K. 2004)

Hỗ trợ nâng đỡ đỉnh mũi được đo lường một cách trực tiếp
dựa trên khung sụn bị suy yếu trước đó tăng gấp ba lần sau sử
dụng kỹ thuật này. Tái lập tensegrity thứ phát này cung cấp sức
kéo hỗ trợ đỉnh mũi, độ cứng xoắn, ổn định của van mũi trong,
và tối ưu hóa độ xoay và độ nhô của phức hợp đỉnh mũi.
Sau khi hỗ trợ mũi giữa đường được thiết lập lại từ việc xây
dựng lại tensegrity thứ phát, kỹ thuật ghép onlay có thể được sử
dụng đầy đủ để đạt được nhiều hơn hình dạng thẩm mỹ của đỉnh
mũi mà không ảnh hưởng hỗ trợ hoặc chức năng.

220
3. ĐỘNG HỌC ĐỈNH MŨI
Mũi là một cấu trúc động học, vừa có khả năng di động
tương đối vừa có khả năng trở về vị trí ổn định của mình nhờ
vào cấu trúc các sụn cánh mũi, các dây chằng, cơ và da riêng
biệt của vùng này. Đặc điểm này được thể hiện rõ qua các cử
động sau:

3.1. Cử động của đỉnh mũi

Đỉnh mũi di động được là do (1) hiện diện của phần vách
ngăn màng (cho phép cột trụ mũi di động ra sau hoặc ra ra
trước), (2) khớp giữa sụn cánh mũi bên và sụn cánh mũi lớn
(cho phép thùy mũi di động lên trên hoặc xuống dưới), (3) khả
năng trượt lên nhau của các lớp mô phủ lên sụn cánh mũi.

Hình 25. Mô phỏng cử động của đỉnh mũi

(Nguồn: Theo Saban I.)

Cử động này hạn chế bởi: các dây chằng xuyên giữa các lớp
mô phủ sụn mũi và phần vách ngăn sụn cố định. Có thể quan sát
cử động này bằng cách đặt ngón tay lên xướng mũi và kéo phần
da mũi lên trên.

221
 Ứng dụng về mặt thẩm mỹ: cử động này sẽ làm ngắn mũi lại
và mở rộng góc mũi môi.
Ứng dụng về mặt ngoại khoa: do lệch sụn vách ngăn
và/hoặc phần vách ngăn màng, do đứt dây chằng da-sụn, hoặc
do phần mô mềm vùng cánh mũi bị thu hẹp quá mức. Ở bệnh
nhân lớn tuổi có thể “nâng mũi” bằng cách di động các lớp mô
phủ sụn mũi này rồi cắt bớt ở phần gốc mũi (Hình 26).

Hình 26. Tác dụng nâng đầu mũi bằng cách giải phóng lớp mô sợi
giữa sụn cánh mũi bên và cánh mũi, và đầu dưới sụn vách ngăn
(Nguồn: Theo Saban I.)

3.2. Khả năng xoay lên trên của thùy đỉnh mũi và đỉnh mũi
Cử động này thực hiện được do (1) khả năng trượt của trụ
trong sụn cánh mũi lớn trên gai mũi, (2) khả năng lùi lại phía
sau của phần vách ngăn sợi, được hỗ trợ bởi phần tam giác yếu
Converse, (3) khớp trượt giữa bờ dưới sụn cánh mũi bên và bờ
trên sụn cánh mũi lớn, và (4) dây chằng lỏng lẻo giữa phần đuôi
trụ ngoài sụn cánh mũi lớn và phần nền xương ổ mũi (Hình 27).
Cử động này hạn chế bởi (1) phức hợp cột trụ mũi - môi, (2)
góc trước của sụn vách ngăn (cản lại sự lùi lại của cột trụ mũi và
phần vách ngăn màng), (3) sự khớp giữa sụn cánh mũi bên và
sụn cánh mũi lớn, (4) cấu trúc “dạng thác nước” của sụn cánh

222
mũi lớn, chuyển tiếp từ phần đi lên của trụ trong lên vùng tiểu
thùy đỉnh của trụ giữa rồi trải dài dần ra ngoài ở phần đuôi sụn
cánh mũi lớn.
Có thể quan sát cử động này bằng cách đặt ngón tay vào
vùng dưới cột trụ mũi (sous-lobullaire) và đẩy đỉnh mũi lên.
Hoặc cuộn hai đỉnh của tiểu đơn vị vòm trụ trong (móc hai ngón
tay vào vùng trên cột trụ mũi) đồng thời với ấn nhẹ vào chỗ
khớp giữa sụn cánh mũi bên và sụn cánh mũi lớn.

Hình 27. Mô phỏng khả năng xoay của đỉnh mũi

(Nguồn: Theo Saban I.)

Ứng dụng về mặt thẩm mỹ: (1) rút ngắn một phần chiều dài
mũi, (2) kéo đỉnh mũi lên trên làm mũi có vẻ hếch lên và nhô ra
trước hơn, (3) tăng nhẹ góc mũi môi, (4) làm nở rộng lỗ mũi và
tăng góc cột trụ mũi - cánh mũi.

223
 Ứng dụng về ngoại khoa: do (1) tạo hình mũi qua đường mổ
kín, do (2) tạo hình mũi giúp giải quyết các tắc nghẽn trong mũi
bằng đường mổ hở (để dễ thao tác) và lúc cố định đã gây nên:
giảm góc trước của sụn vách ngăn, giảm vùng khớp giữa sụn
cánh mũi bên và sụn cánh mũi lớn, cắt đứt phần trên dây chằng
da - sụn mũi (Hình 28). Trong một số trường hợp trụ ngoài sụn
cánh mũi lớn quá dài, có thể cắt bớt 1 phần rồi khâu lại phần sụn
phía ngoài trụ ngoài, sau khi đã cắt bớt da thừa phần cánh mũi.

Hình 28. Mô phỏng khả năng thay đổi hình dạng của sụn mũi tùy theo
hướng lực tác dụng

(Nguồn: Theo Saban I.)

3.3. Khả năng trở về vị trí ban đầu của phần ngoài lỗ mũi
Là do (1) sự uốn lượn của trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, (2)
khả năng uốn cong của trụ trong và cột trụ mũi kéo theo (3) sự
biến dạng của lỗ mũi ngoài.

224
 Cử động này hạn chế bởi sự có mặt của sụn vách ngăn và
khả năng đàn hồi của da. Cộng thêm khả năng cố định của hai
trụ giữa sụn cánh mũi lớn (được giữ bởi dây chằng gian vòm)
giúp giữ cho điểm đỉnh mũi không bị di lệch quá nhiều.

3.4. Khả năng tụt vào trong của điểm đỉnh mũi
Do khả năng hạ thấp xuống của cấu trúc “kiềng ba chân”
(tripode) của cánh mũi: (1) trụ trong: khả năng trượt lên bờ trên
của sụn với phần vách ngăn màng, (2) trụ ngoài: khả năng gấp
chồng lên của phần đuôi trụ ngoài lên phần nền ổ mũi, (3) khớp
sụn cánh mũi bên - sụn cánh mũi lớn: khả năng trượt lên nhau
của hai sụn này.
Có thể quan sát cử động này bằng cách ấn ngón tay lên đỉnh
mũi, vuông góc với mặt phẳng mặt, cho đến khi có cảm giác
chạm vào sụn vách ngăn.
Ứng dụng về thẩm mỹ: hạ thấp đỉnh mũi, hở phần cánh mũi,
làm thay đổi góc mũi môi.
Ứng dụng vào ngoại khoa: theo 2 nguyên tắc (1) Tác động
lên các “chân” của tripode: chỉnh lại độ dài quá mức (cắt bớt
hoặc vùi sâu xuống phần mô phía dưới) của trụ trong và trụ
ngoài, thu gọn cánh mũi. Cắt bớt các dây chằng của sụn vách
ngăn, phức hợp cột trụ mũi - môi và dây chằng giữa sụn cánh
mũi bên và sụn cánh mũi lớn; (2) Tác động lên đỉnh của tripode:
cắt bớt trụ giữa sụn cánh mũi lớn. Có thể cắt kèm các dây chằng
nếu cần hạ thấp nhiều đỉnh mũi.

225
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Đăng Khoa (2019), “Khảo sát giải phẫu đại thể và
cấu trúc vi thể sụn cánh mũi lớn trên người Việt”. Tạp chí
y học Việt Nam, 480(1), tr.21-24.
2. Trần Ngọc Anh, Nguyễn Thanh Vân, Phạm Đăng Diệu,
Trần Đăng Khoa (2011), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu
điểm đỉnh mũi trên người Việt Nam”. Tạp chí y học TP.
HCM, 15(2), tr. 129-36.
3. Trần Đăng Khoa, Nguyễn Thanh Vân, Trần Thiết Sơn
(2015), “Đặc điểm giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng
trong phẫu thuật thu gọn đầu mũi”, Hội nghị Pháp Việt lần
thứ nhất về phẫu thuật thẩm mỹ”, Trường Đại học Y Hà
Nội, tr.51.
4. Nguyễn Thanh Vân, Lê Gia Vinh, Trần Ngọc Anh, Trần
Đăng Khoa (2016), “Đặc điểm giải phẫu ứng dụng cấu
trúc sụn đầu mũi”, Tạp chí y học Việt Nam, 441(1),
tr.21-24.
5. Hồ Nguyễn Anh Tuấn, Trần Đăng Khoa, Nguyễn
Thanh Vân, Phạm Đăng Diệu (2018), “Bước đầu khảo
sát đặc điểm giải phẫu một số cấu trúc của tháp mũi ứng
dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đỉnh mũi trên người
trưởng thành”, Tạp chí y học Việt Nam, Số đặc biệt, 469,
tr. 29-39.
6. Adamson P.A., Funk E. (2009), "Nasal Tip Dynamics",
Facial Plastic Surgery Clinics of North America, 17, pp.
29-40.
7. Byrd H.S. (2001), “Rhinoplasty”, Selected readings in
plastic surgery, 9(18), pp. 1-51.

226
8. Toriumi D.M. (2005), "Structure approach in
rhinoplasty", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 13, pp. 93-113.
9. Dyer W.K. (2004), "Nasal tip support and its surgical
modification", Facial Plastic Surgery Clinics of North
America, 12, pp. 1-13.
10. Polselli R., Saban Y., Braccini F. (2002), “Anatomie
artistique du nez”, Rhinoplastie Editions: Les
minographies du CCA Groupe N0 32, Livraison France,
pp. 9-35.
11. Saban Y., Braccini F., Polselli R. (2006), “La
rhinoplastie: anatomie morpho-dynamique de la
rhinoplastie. Intérêt de la rhinoplastie "conservatrice"”,
Revue De Laryngologie Otologie Rhinologie., 127(1), pp.
15-22.
12. Tardy M.E., Dayan S. (2002), “Dynamique de la
Rhinoplastie”, Rhinoplastie Editions: Les minographies du
CCA Groupe N0 32, Livraison France, pp. 39-80.

227
228