ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT

NỘI SOI MŨI XOANG

CHỨC NĂNG (FESS)

BS Trần Trọng Phát

NỘI DUNG

I. Lịch sử phát triển

II. 3 thành tựu
III. 3 nguyên tắc, 3 mục tiêu của PT FESS
IV. Chuẩn bị
V. Vô cảm trong PT
VI. Các kỹ thuật của FESS
VII.Biến chứng
FESS: Functional endoscopic sinus surgery

Và

RESS: Radical endoscopic sinus surgery

I. Lược qua lịch sử phát triển

1978
I. Lược qua lịch sử phát triển
3 thành tựu
 (1) Những hiểu biết khoa học về
vai trò sinh lý và sinh lý
bệnh của phức hợp lỗ ngách.
(2) Sự ra đời của công nghệ chế
tạo ống nội soi.
II. Ba thành tựu
(3) Sự ra đời các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh học và
ứng dụng trong CT mũi
xoang theo tư thế Coronal,
axial và sagital.
 - Messerklinger là người đầu tiên chứng minh
rằng sự tắc nghẽn lỗ thông tự nhiên của
xoang hàm chính là nguyên nhân gây nên
tình trạng viêm xoang hàm  mở rộng lỗ
1. Ostiomeatal thông để tái lập chức năng thông khí và dẫn
lưu của xoang hàm vào hốc mũi
Complex:
- Kennedy và Stammberger đã đề ra phương
pháp mổ bảo tồn gọi là phẫu thuật nội soi
mũi xoang chức năng (FESS: functional
endoscopic sinus surgery).
 Phục hồi sự thông khí và dẫn
lưu của phức hợp lỗ ngách
1. Ostiomeatal  niêm mạc trong các xoang tự
Complex: hồi phục cả về cấu trúc và chức
năng
 2. ỐNG NỘI SOI HIỆN ĐẠI
1. NGUỒN SÁNG THIẾT KẾ BÊN NGOÀI-LẠNH
2. ỒNG NỘI SOI VỚI NHIỀU THẤU KÍNH
3. ỐNG NỘI SOI NHỎ NHƯNG QUANG TRƯỜNG
TO
4. KẾT QUẢ TĂNG ĐỘ PHÂN GIẢI, ĐỘ TƯƠNG
PHẢN CAO
5. MÀU SẮC TRUNG THỰC
1960
Với việc phát minh ra nguồn sáng lạnh, một chương
mới trong lịch sử của công ty và lịch sử của nội soi
bắt đầu.

•Nguồn Halogen
•Nguồn Xenon
•Nguồn LED
 2. ỐNG NỘI SOI HIỆN ĐẠI
1. NGUỒN SÁNG THIẾT KẾ BÊN NGOÀI-LẠNH
2. ỒNG NỘI SOI VỚI NHIỀU THẤU KÍNH
3. ỐNG NỘI SOI NHỎ NHƯNG QUANG TRƯỜNG
TO
4. KẾT QUẢ TĂNG ĐỘ PHÂN GIẢI, ĐỘ TƯƠNG
PHẢN CAO
5. MÀU SẮC TRUNG THỰC
1959 “Optical system having cylindrical rod-like lense” của Hopkins.

1966 Karl Storz dùng hệ thấu kính hình trụ của Hopkins chế tạo ra “ống
nội soi cứng” + phát minh ra sợi thủy tinh quang học dẫn sáng.
 2. ỐNG NỘI SOI HIỆN ĐẠI
1. NGUỒN SÁNG THIẾT KẾ BÊN NGOÀI-LẠNH
2. ỒNG NỘI SOI VỚI NHIỀU THẤU KÍNH
3. ỐNG NỘI SOI NHỎ NHƯNG QUANG TRƯỜNG
TO
4. KẾT QUẢ TĂNG ĐỘ PHÂN GIẢI, ĐỘ TƯƠNG
PHẢN CAO
5. MÀU SẮC TRUNG THỰC
 Cung cấp một quang trường rộng
rãi hơn

•1965 - Một cột mốc

quan trọng là sự ra đời
của hệ thống thấu kính
hình que HOPKINS®.
Ống nội soi cứng
ENDOCAMELEON® 4
mm với thấu kính xoay,
hướng nhìn đảo ngược
hiện có thể được sử dụng
trong lĩnh vực tai mũi
họng và nội soi khớp.
 2. ỐNG NỘI SOI HIỆN ĐẠI
1. NGUỒN SÁNG THIẾT KẾ BÊN NGOÀI-LẠNH
2. ỒNG NỘI SOI VỚI NHIỀU THẤU KÍNH
3. ỐNG NỘI SOI NHỎ NHƯNG QUANG TRƯỜNG TO
4. KẾT QUẢ TĂNG ĐỘ PHÂN GIẢI, ĐỘ TƯƠNG
PHẢN CAO
5. MÀU SẮC TRUNG THỰC
1983 - Camera
KARL STORZ đầu
tiên
Camera và màn hình 4K hiện đại
3. Hình ảnh
học hỗ trợ:
3. Hình ảnh
học hỗ trợ:
3. Hình ảnh học hỗ
trợ:

Hệ thống định vị dẫn

đường Navigation
 3 nguyên tắc của FESS
Lấy hết bệnh tích.

Giữ lại chức năng sinh lý của mô

bình thường.

Không gây tai biến.

 3 MỤC TIÊU CỦA FESS
 Lấy bỏ, làm sạch bệnh tích, đồng thời bảo tồn tối đa niêm
mạc lành, kể cả niêm mạc bệnh lý mà còn có thể hồi phục
được, tránh nạo toàn bộ niêm mạc như trong phẫu thuật
triệt để RESS (Radical Endoscopic Sinus Surgery). Chính
sự phục hồi niêm mạc xoang là cơ sở của sự lành bệnh.
 Tái lập sự thông khí và dẫn lưu vào hố mũi của các
xoang bị bệnh.
 Mở rộng, làm sạch các xoang đến đâu tùy thuộc vào sự
lan rộng của quá trình viêm. Không mở nạo các xoang
một cách hệ thống hoặc tràn lan
 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC
MỔ
Điều trị nội khoa trước mổ hợp lí cho những bệnh nhân:
- VMXM đang có đợt hồi viêm, chảy mũi nhiều, có mủ…
- VMX có polyp. Đặc biệt nếu polyp mũi độ 2 trở lên cần điều trị corticoid tại chỗ và toàn thân
ngắn hạn để polyp thu nhỏ lại, thuận lợi cho phẫu thuật.
- Có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản, hen
- THA, ĐTĐ, bệnh lý tim mạch
- Có bệnh, rối loạn về máu hoặc đang dùng thuốc có tác dụng phụ làm tăng thời gian chảy máu.
- Khám mắt trước mổ rất cần thiết: thị lực, vận nhãn và phản xạ đồng tử.
Thuốc trước phẫu thuật:

 Ngưng: thuốc kháng đông ± aspirin / NSAIDS

 Corticosteroid:
EPOS khuyên sử dụng corticosteroid xịt mũi (thường 4 - 8
tuần) trước PTNSMX  Giảm viêm, giảm chảy máu
trong phẫu thuật, cải thiện chất lượng phẫu trường
VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT

 Mức độ tổn thương của các xoang

 Tiền căn của BN
 Phương pháp phẫu thuật dự kiến
 Chọn lựa của người bệnh
 Lựa chọn PP toàn thân hay tại chỗ.
Vô cảm tại chỗ (gây tê)

2 lợi điểm cơ bản:

 Đảm bảo tính an toàn: dấu hiệu cảnh báo cho PTV khi
chạm đến những vùng nguy hiểm như xương giấy, trần
xoang sàng, mặt trước xoang bướm  BN cảm thấy đau hơn.
 Hậu phẫu nhẹ nhàng  BN hồi tỉnh sớm, xuất viện sớm
Thuốc co mạch tại chỗ

Thuốc co mạch đặt tại chỗ:(oxymetazoline/xylometazoline)

Vị trí đặt meche co mạch:
• Đuôi cuốn giữa/khe giữa (sphenopalatine artery)
• Mặt trước xoang bướm (posterior septal artery)
• Hốc mũi (working area, mucosal decongestion)
• Sàn mũi (greater palatine artery at incisive foramen)
 Vô cảm tại chỗ (gây tê)
 Đặt thuốc tê bề mặt:
Lidocain 5-10% có Adrenalin. Nhúng
đoạn meche rồi đặt vào bề mặt vách
ngăn và cuốn mũi  lấy đi sau 5
phút.
 Chích tê tại chỗ:
Lidocain 1% + Adrenalin 1/100.000
Cẩn thận ở BN có cao HA, bệnh
tim mạch  tham khảo BS gây mê
Vô cảm toàn thân (gây mê)

Chọn lựa gây mê NKQ:

 Bệnh tích ở nhiều xoang, thời gian PT dự kiến > 2 giờ.
 VX tái phát không đáp ứng điều trị hoặc nghi ngờ biến chứng
 VX có polyp lan tỏa, độ 3,4
 Tiền sử PT mũi xoang, đặc biệt có sẹo dính làm cản trở thuốc tê tại chỗ.
 Tiền sử dễ bị co thắt đường hô hấp dưới ( hen, Widal, co thắt PQ…).
 Trẻ em hoặc đối tượng BN lo lắng, sợ hãi.
Vô cảm toàn thân (gây mê)

• Kiểm soát được huyết động học.

• Kiểm soát HA tâm thu lí tưởng 80-90 mmHg,
HA trung bình 50-65 mmHg  giảm tưới máu
đến niêm mạc
 Bố trí
phòng mổ
DỤNG CỤ PHẪU
THUẬT
Optic 0, 30, 45, 700
Dao liềm
Blakesley forceps và through-cutting forceps
Blakesley
forceps
thẳng và 450
Backbiters
(leftbiting,
right-biting,
and upbiting)
J Curette
Kerrison rongeur Through-Cutting
Front to back and side
to side giraffe forceps
Mushroom punch

Thẳng  xoang bướm

Cong  xoang trán
Bachert forceps
V. Eicken
antrum
cannulas
Antrum grasping forceps
Microdebrider
với những
loại đầu cắt
hút khác nhau
KỸ THUẬT 3 nguyên tắc cơ bản:
 Tuần tự từng bước (step by step
MỔ advance)
 Đuổi theo bệnh tích (adapted to
the pathologie findings)
 Tối thiếu (absolute minimum) mà
đạt hiệu quả tối đa
Các mốc đột phá quan trọng:
 Mỏm móc và kiểu bám của nó
 Lỗ ostium xoang hàm
 Mảnh nền cuốn giữa và điểm đột phá vào sàng sau
 Lỗ thông xoang bướm và mặt trước xoang bướm (nơi đột phá từ mũi
hoặc sàng sau vào xoang bướm)
 Ngách trán
 Xương giấy (nơi ngăn cách khối sàng với ổ mắt)
 Trần sàng (nơi ngăn cách với hố não)
 1. Cắt mỏm móc
2. Mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm và
kiểm soát xoang hàm
Các kỹ thuật 3. Phẫu thuật xoang sàng trước (mở bóng sàng
mổ cơ bản và nạo sàng trước)
4. Phẫu thuật xoang sàng sau (mở bóng sàng và
nạo sàng sau)
5. Phẫu thuật xoang bướm (mở xoang bướm
với nạo sàng và phẫu thuật xoang bướm
riêng biệt)
6. Phẫu tích vùng đê mũi và mở rộng ngách
trán
7. Phẫu thuật cuốn mũi giữa và concha bullosa
 Quan sát cẩn thận phẫu trường
KẾT THÚC  Lấy sạch các mảnh vụn
PHẪU  Đánh giá khả năng chảy máu
sau mổ
THUẬT  Nhét bấc sau mổ hay không
Cần nhét hay không?

 Mức độ bệnh tích?

 Niêm mạc xây xát nhiều?
 Có chỉnh hình cuốn mũi / vách ngăn ?
 Sau 5 phút, hố mổ còn rỉ máu? Vòm họng có máu mới?
 Thay thế cho meche

Merocel
Vật liệu cầm máu tự tiêu
  PTV phải nắm vững các cấu trúc giải
phẫu và các mốc PT mũi-xoang dưới nội
soi.
BIẾN  Kinh nghiệm của PTV.

CHỨNG “ Không nắm vững giải phẫu trong hố

mũi mà tiến hành PT NSMX không biến
chứng là điều không tưởng”

Stankiewicz
 Một số cấu trúc cần lưu ý
 Xương giấy
- Có tới 5-10% xương giấy bị hở (khuyết xương).
- Nghiệm pháp Stankiewicz
 ĐM sàng trước, sàng sau, bướm KC.
 Dây thần kinh thị giác.
 Một số cấu trúc cần lưu ý
 Xương giấy: có tới 5-10% xương giấy bị hở (khuyết xương).
 ĐM sàng trước, sàng sau, bướm KC.
 Dây thần kinh thị giác.
Động mạch cảnh trong
 Trần xoang sàng

Nguồn hình ảnh: Võ Hiếu Bình. Hình ảnh

trần sàng qua nội soi
 4 nhóm:
1. Tổn thương hệ TKTW: Dò DNT,
b/c nội sọ
BIẾN 2. Tổn thương ổ mắt: tụ máu ổ mắt và
giảm thị lực, song thị, tổn thương

CHỨNG ống lệ
3. Biến chứng chảy máu: các mạch
máu mũi, các mạch máu trong sọ.
4. Tổn thương giải phẫu  chậm phát
triển khuôn mặt; mất mùi; dính.
 KẾT LUẬN
 Phẫu thuật FESS ra đời từ 1978 nhờ các công trình của
Meserklinger và Wigand. Từ 1990 được công nhận rộng rãi và
phát triển nhanh chóng nhờ Kennedy và Stammberger.
 3 thành tựu giúp PT FESS phát triển như ngày nay.
 3 nguyên tắc và 3 mục tiêu của PT FESS
 PTV phải nắm vững các cấu trúc giải phẫu và các mốc PT mũi-
xoang dưới nội soi để tránh xảy ra những biến chứng đáng tiếc.
 KẾT LUẬN
Yêu cầu:
Chỉ định đúng
 Chuẩn bị BN trước mổ hợp lý
 PTNS tuân thủ các nguyên tắc cơ bản
 Tiếp tục chăm sóc và điều trị sau mổ phù hợp
 Căn bệnh VMXM mới có thể khỏi như thầy thuốc
và bệnh nhân mong đợi.
 Tài liệu tham khảo
• Nhan Trừng Sơn, Tai mũi họng quyển 2. Nhà xuất bản Y Học. 201
6.
• Nguyễn Hữu Khôi. Phẫu thuật nội soi mũi xoang.Nhà xuất bản
ĐHQG TPHCM. 2005.
• https://www.karlstorz.com/by/ru/history.htm
• Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinos
inusitis and Nasal Polyps Group. EPOS 2020: European position
paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. A summary for otor
hinolaryngologists. Rhinology 2007; 45:97.
• Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryng
ol Head Neck Surg 1997; 117:S1
• Bailey's head and neck surgery-otolaryngologyI [edited by] Jonas
Cảm ơn thầy và các bạn đã chú ý lắng nghe!