Khuyến cáo về kháng sinh đối với viêm tai giữa cấp và viêm xoang

cấp do vi khuẩn: Câu hỏi hóc búa không còn nữa

Nguồn: Tạp chí bệnh truyền nhiễm nhi khoa

Link: https://sci-hub.tw/10.1097/INF.0000000000002009

Bác sĩ Ellen R. Wald và Gregory P. DeMuri . Khoa Nhi, Đại học Y Wisconsin

Tóm tắt

Có một sự thay đổi đáng kể về tỷ lệ lưu hành và đặc điểm vi sinh trong các trường
hợp viêm tai giữa cấp thứ phát do sử dụng rộng rãi vắcxin phế cầu. Xu hướng hiện tại
về vi khuẩn cư trú mũi họng và vi sinh trong viêm tai giữa cấp đã dẫn đến sự thay đổi
trong khuyến cáo về điều trị kháng sinh viêm tai giữa cấp và viêm xoang cấp ở trẻ em.

Từ khóa: Viêm tai giữa cấp (AOM); viêm xoang cấp do vi khuẩn (ABS); kháng sinh;
vắc-xin

Viêm tai giữa cấp (AOM) và viêm xoang cấp do vi khuẩn (ABS) là hai trong số
những chỉ định thường gặp nhất trong việc bắt đầu sử dụng kháng sinh để điều trị ở trẻ
em. Hai bệnh này có những điểm tương đồng đáng kể về dịch tễ học, sinh bệnh học và
vi sinh. Kết quả cho thấy khuyến cáo điều trị là tương tự nhau, mặc dù chỉ dựa trên dữ
liệu vi sinh cho viêm tai giữa cấp.

Sinh bệnh học của AOM và ABS

Sinh bệnh học của AOM và ABS hầu như luôn liên quan trực tiếp đến một virus
hô hấp trên trước đó [2,3] Virus đường hô hấp thường gặp ở trẻ em bao gồm rhinovirus,
virus hợp bào hô hấp (RSV), metapneumovirus ở người, coronavirus, bocavirus ở
người, adenovirus, parainfluenza, enterovirus và virus cúm lây nhiễm qua đường hô hấp
trên và gây triệu chứng nhiễm trùng đặc trưng là chảy mũi và nghẹt mũi, có hoặc không
có ho[3]. Trong quá trình nhiễm virus đường hô hấp trên có viêm niêm mạc mũi, các
xoang, tai giữa và vòi nhĩ[1]. Sưng và viêm của các lớp niêm mạc dẫn đến suy yếu chức
năng vòi nhĩ trong trường hợp AOM và ảnh hưởng đến chức năng hoặc tắc nghẽn cơ
học của xoang cạnh mũi, viêm xương trong viêm xoang. Kết quả của sự tắc nghẽn chức
năng của tai giữa và xoang dẫn đến sự tăng áp suất âm trong mỗi khoang. Đồng thời,
nhiễm virus cũng kèm theo tăng cường mật độ của vi khuẩn mũi họng với những mầm
bệnh vi khuẩn phổ biến liên quan đến từng bệnh nhiễm trùng này, ví dụ, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilusenzae và Moraxella catarrhalis[4]. Với sự mất cân bằng áp
suất giữa mũi họng với tai giữa và mũi họng với các xoang, một sự giảm nhẹ thoáng
qua của sự tắc nghẽn làm tăng sự hít dịch tiết (lây nhiễm vi khuẩn cao) từ mũi họng vào
tai giữa và các xoang tương ứng. Do sự suy yếu của chức năng vòi nhĩ và tắc nghẽn
chức năng của xoang, chất nhầy này không thể được loại bỏ bằng hoạt động bình thường
của lông chuyển bình thường. Thay vào đó, vi khuẩn có cơ hội nhân lên và gây nhiễm
vi khuẩn ở tai giữa và xoang cạnh mũi thứ phát. Như một bằng chứng cho sinh bệnh
học được đề xuất này, chúng tôi và những người khác đã ghi nhận rằng mũi họng ở trẻ
em bị nhiễm trùng hô hấp trên thì gần 90% thời gian luôn có sự hiện diện của một hoặc
nhiều loại vi khuẩn và mật độ của các vi khuẩn này tăng theo cấp số nhân khi nhiễm
virus xảy ra.[4,5]

Vi khuẩn học của AOM và ABS và tác động của vắc-xin phế cầu

Có sự tương quan chung với các mầm bệnh phổ biến gây ra AOM và ABS. Tỷ
lệ lưu hành tương đối của các tác nhân gây bệnh tai/ tác nhân gây bệnh xoang là nguyên
nhân gây ra AOM khá ổn định cho đến khi vắc-xin liên hợp phế cầu PCV7 được đưa
vào sử dụng đầu tiên vào năm 2000 (Bảng 1).[6] Mặc dù vắc-xin được dự định để loại
bỏ hoặc giảm các trường hợp bệnh phế cầu xâm lấn như viêm màng não và nhiễm khuẩn
huyết do phế cầu khuẩn, tuy nhiên nó có một tác động không lường trước được đến tỷ
lệ mắc và đặc điểm vi sinh của AOM liên quan trực tiếp đến sự thay đổi trong vi khuẩn
cư trú mũi họng của các chủng S.pneumonia. Trong những năm đầu sau khi PCV7 được
đưa vào sử dụng, đã có sự giảm sút về vi khuẩn cư trú mũi họng với các chủng vắc-xin
S. pneumoniae và giảm tỷ lệ lưu hành S. pneumoniae như một nguyên nhân gây ra
AOM.[6,7] Trong giai đoạn cuối sau khi PCV7 được đưa vào sử dụng (2008-2010), có
sự xuất hiện của các chủng S. pneumoniae độc hại không có trong vacxin (đặc biệt là
serotype 19A) gây ra cả sự gia tăng bệnh nặng xâm lấn cũng như sự gia tăng số trường
hợp AOM. Tuy nhiên, kể từ khi cấp phép cho PCV13, vào năm 2010, đã có sự sụt giảm
kéo dài trong vi khuẩn cư trú mũi họng với các chủng S. pneumoniae. Mặc dù các chủng
S. pneumoniae không có trong vacxin đã xuất hiện (serotype 15 A, B, C, 21, 23B và
35B) [7-9] nhưng dường như có một tỷ lệ tương đối ổn định của các chủng này là
nguyên nhân mà tỷ lệ AOM do S. pneumoniae gây ra là thấp nhất.[6,10-12] Với việc
giảm vi khuẩn cư trú mũi họng với các chủng vắc-xin, đã có sự giảm AOM do S.
pneumoniae kháng Pennicillin [13,14]. Cả hai quan sát này đều nhấn mạnh nguyên tắc
cơ bản rằng sự hiện diện của S. pneumoniae ở vòm họng là tiền đề cần thiết cho sự phát
triểm AOM và ABS do vi khuẩn này gây ra.

Dữ liệu hiện tại về vi sinh học của AOM và vi khuẩn cư trú mũi họng với các tác
nhân gây bệnh tai

Mặc dù chỉ có một trung tâm ở Hoa Kỳ thực hiện kiểm tra màng nhĩ thường
xuyên[6], có dữ liệu quốc tế liên quan đến vi sinh học của AOM và nhiều báo cáo liên
quan đến mô hình vi khuẩn cư trú mũi họng với S. pneumoniae và H.influenzae trên
khắp Hoa Kỳ và thế giới. Đầu tiên, có bằng chứng cho thấy tỷ lệ mắc AOM chung là
giảm do đáp ứng với vắc-xin liên hợp phế cầu.[6,11,12,15] Sự suy giảm này phần lớn
là do giảm đáng kể các trường hợp mắc AOM do S. pneumoniae (bao gồm cả
S.pneumoniae kháng penicillin) như được ghi nhận ở cả Hoa Kỳ,[6,14,16] Iceland [17]
và Israel (miền nam và miền trung).[11-13] Đi đôi với những quan sát này là các báo
cáo từ Israel,[18] Pháp[7,19] và Hoa Kỳ, [6,8,20] cho thấy có sự giảm đáng kể tỷ lệ vi
khuẩn cư trú mũi họng với các chủng vắc-xin S. pneumoniae và với sự gia tăng tương
đối của các chủng không phải vắc-xin. Trong tất cả trừ một trong những nghiên cứu
này,[ 8]có sự giảm đồng thời các chủng S. pneumoniae kháng penicillin và ceftriaxone.
Đồng thời với các báo cáo về việc giảm S. pneumoniae đang làm tăng các báo cáo về
H.influenza [6,21,22] và đặc biệt là H.influenzae sản xuất beta-lactamase từ Rochester
N.Y.[6] Trong dữ liệu mới nhất được công bố từ Rochester, H.influenzae chiếm 60%,
S. pneumoniae 20% và M. catarrhalis 15% trường hợp mắc AOM (Bảng 1).
 Hiện tại dữ liệu liên quan đến tỷ lệ lưu hành của H.influenzae sản xuất beta-
lactamase được công bố rất hạn chế ở Hoa Kỳ . Trong một nghiên cứu lâm sàng liên
tục ở trẻ em bị viêm xoang đang được tiến hành tại Pittsburgh, PA, Madison, WI và
Bardstown, KY, 31 (44%) trong số 71 phân lập mũi họng thu được từ 228 trẻ em từ
tháng 3 năm 2016 đến tháng 12 năm 2017 là dương tính beta-actamase [23] Lập bảng
kết quả vi sinh hàng năm từ Bệnh viện Nhi đồng của Colorado trong những năm 2014-
2016 cho thấy 34% trong số 230 chủng H.influenzae phân lập được dương tính beta-
lactamase.[24] Cuối cùng, một ấn phẩm năm 2016 của Chi nhánh Y khoa Đại học Texas
Galveston, tuyên bố rằng một phần ba đến một nửa số H.influenzae được lấy từ dịch tai
giữa sản xuất beta-lactamase.[25]

Thời gian để thay đổi

Với những dữ liệu này, đã đến lúc thay đổi các khuyến cáo điều trị ban đầu kháng
sinh theo kinh nghiệm đối với AOM và ABS. Khuyến cáo tiêu chuẩn là amoxicillin liều
cao ở mức 80-90 mg / kg / ngày chia làm hai lần.[26] Mong muốn tiếp tục sử dụng
amoxicillin như là điều trị đầu tiên trong các trường hợp không biến chứng của AOM
và ABS có liên quan đến sự an toàn, hiệu quả chung của nó, chi phí hợp lý và phổ hẹp.
Khuyến cáo sử dụng amoxicillin liều cao liên quan đến mối quan tâm về S. pneumoniae
kháng Penicillin. Cho rằng tỷ lệ AOM do S. pneumoniae ở mức thấp nhất và tỷ lệ các
trường hợp của S. Pneumoniae kháng Penicillin thấp, dùng amoxicillin thường xuyên
hoặc liều thấp (45 mg / kg / ngày chia làm 2 lần) sẽ đủ. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng
khác là H.influenzae sản xuất beta-lactamase và M. catarrhalis kháng với amoxicillin.
Hướng dẫn AOM 2013 thừa nhận rằng có lý do để nghi ngờ rằng nguyên nhân gây ra
AOM là do H.influenzae, khuyến cáo là chuyển từ amoxicillin sang kháng sinh có khả
năng kháng beta-lactamase; trong khi amoxicillin -clavulanate là lựa chọn phù hợp nhất,
các lựa chọn phù hợp khác là cefuroxime và cefpodoxime .[26] Ngoài ra, amoxicillin-
clavulanate liều tiêu chuẩn có tỷ lệ tiêu chảy thấp hơn so với công thức liều cao[27] Sự
kết hợp của sự gia tăng H.influenzae và giảm S.pneumonia kháng penicillin, chúng ta
ưu tiên sử dụng amoxicillin-clavulanate với liều điều điều trị (45 mg / kg / ngày chia
làm hai lần liều của 400mg / 57mg) cho trẻ bị AOM và ABS. Khuyến nghị này được
đưa ra trong quý đầu tiên của năm 2018, chúng ta nên nhấn mạnh rằng đây là một tình
huống thay đổi đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận.[28] 7 năm sau khi cho PCV7 được đưa
vào sử dụng tác động mạnh nhất của sự xuất hiện của S.pneumonia serotype 19A với
độc lực liên quan đã được nhận ra. Mặc dù chúng ta phải cảnh giác với những thay đổi,
dữ liệu hiện tại đề xuất rằng tỷ lệ lưu hành quan sát được của các serotype thay thế cho
S. pneumoniae, không bắt buộc phải dùng kháng sinh amoxicillin-clavulanate liều cao.

Dịch bởi Nhóm Dịch Y Khoa _ Hỗ trợ nguồn lực bởi Merap Group

Tham gia Group: Merap TMH – www.fb.com/groups/MerapTMH để thảo luận, chia sẻ, kết nối với các
bác sĩ uy tín trong ngành TMH Việt Nam, nhận thêm nhiều tài liệu Tiếng Việt chuyên ngành mới nhất.

Like & Follow Fanpage: www.fb.com/merap.congdongnhanvienyte để được cập nhật những thông tin
hữu ích nhất dành cho cán bộ nhân viên y tế.

Nguồn tham khảo

1. Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis
media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J.
2013;32(6):641-643.

2. Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ, et al. Viral upper respiratory tract infection and
otitis media complication in young children. Clin Infect Dis. 2008;46(6):815-823.

3. DeMuri GP, Gern JE, Moyer SC, Lindstrom MJ, Lynch SV, Wald ER. Clinical
Features, Virus Identification, and Sinusitis as a Complication of Upper Respiratory Tract
Illness in Children Ages 4-7 Years. J Pediatr. 2016;171:133-139 e131.

4. DeMuri GP, Gern JE, Eickhoff J, Lynch SV, Wald ER. Dynamics of bacterial
colonization with Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella
catarrhalis during symptomatic and asymptomatic viral upper respiratory infection. Clin Infect
Dis. 2017;(in press).

5. Baggett HC, Watson NL, Deloria Knoll M, et al. Density of Upper Respiratory
Colonization With Streptococcus pneumoniae and Its Role in the Diagnosis of Pneumococcal
Pneumonia Among Children Aged <5 Years in the PERCH Study. Clin Infect Dis.
2017;64(suppl_3):S317-S327.

6. Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the

Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics. 2017;140(3).

7. Cohen R, Varon E, Doit C, et al. A 13-year survey of pneumococcal nasopharyngeal

carriage in children with acute otitis media following PCV7 and PCV13 implementation.
Vaccine. 2015;33(39):5118-5126.

8. Martin JM, Hoberman A, Paradise JL, et al. Emergence of Streptococcus

pneumoniae serogroups 15 and 35 in nasopharyngeal cultures from young children with acute
otitis media. Pediatr Infect Dis J.ACCEPTED 2014;33(11):e286-290. Copyright © 2018
Wolters Kluwer Health, Inc. Unauthorized reproduction of this article is prohibited.

9. Kaur R, Casey JR, Pichichero ME. Emerging Streptococcus pneumoniae Strains

Colonizing the Nasopharynx in Children After 13-valent Pneumococcal Conjugate
Vaccination in Comparison to the 7-valent Era, 2006-2015. Pediatr Infect Dis J.
2016;35(8):901-906.

10. Jabarin B, Pitaro J, Lazarovitch T, et al. Decrease in Pneumococcal Otitis Media

Cultures With Concomitant Increased Antibiotic Susceptibility in the Pneumococcal Conjugate
Vaccines Era. Otol Neurotol. 2017;38(6):853-859.

11. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Dagan R. Near-

elimination of otitis media caused by 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV)
serotypes in southern Israel shortly after sequential introduction of 7-valent/13-valent PCV.
Clin Infect Dis. 2014;59(12):1724-1732.

12. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Dagan R. Impact

of Widespread Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal and
Nonpneumococcal Otitis Media. Clin Infect Dis. 2016;63(5):611-618.

13. Marom T, Avraham E, Cinamon U, Tamir SO. The effect of immunization with
pneumococcal conjugated vaccines on Streptococcus pneumoniae resistance patterns in acute
otitis media. J Microbiol Immunol Infect. 2017;50(5):714-717.
 14. Kaplan SL, Center KJ, Barson WJ, et al. Multicenter surveillance of Streptococcus
pneumoniae isolates from middle ear and mastoid cultures in the 13-valent pneumococcal
conjugate vaccine era. Clin Infect Dis. 2015;60(9):1339-1345.

15. Nokso-Koivisto J, Marom T, Chonmaitree T. Importance of viruses in acute otitis

media. Curr Opin Pediatr. 2015;27(1):110-115.

16. Chonmaitree T, Jennings K, Golovko G, et al. Nasopharyngeal microbiota in infants

and changes during viral upper respiratory tract infection and acute otitis media. PLoS One.
2017;12(7):e0180630. ACCEPTED Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc.
Unauthorized reproduction of this article is prohibited.10

17. Sigurdsson S, Kristinsson KG, Erlendsdottir H, Hrafnkelsson B, Haraldsson A.

Decreased Incidence of Respiratory Infections in Children After Vaccination with Ten-valent
Pneumococcal Vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(12):1385-1390.

18. Dagan R, Juergens C, Trammel J, et al. Efficacy of 13-valent pneumococcal

conjugate vaccine (PCV13) versus that of 7-valent PCV (PCV7) against nasopharyngeal
colonization of antibioticnonsusceptible Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis.
2015;211(7):1144-1153.

19. Angoulvant F, Cohen R, Doit C, et al. Trends in antibiotic resistance of

Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae isolated from nasopharyngeal flora in
children with acute otitis media in France before and after 13 valent pneumococcal conjugate
vaccine introduction. BMC Infect Dis. 2015;15:236.

20. Desai AP, Sharma D, Crispell EK, et al. Decline in Pneumococcal Nasopharyngeal
Carriage of Vaccine Serotypes After the Introduction of the 13-Valent Pneumococcal
Conjugate Vaccine in Children in Atlanta, Georgia. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(11):1168-
1174.

21. Van Dyke MK, Pircon JY, Cohen R, et al. Etiology of Acute Otitis Media in
Children Less Than 5 Years of Age: A Pooled Analysis of 10 Similarly Designed Observational
Studies. Pediatr Infect DisJ. 2017;36(3):274-281.
 22. van Dongen TM, van der Heijden GJ, Venekamp RP, Rovers MM, Schilder AG. A
trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes. N Engl J Med.
2014;370(8):723-733.

23. Shaikh N. Personal communication, 2018.

24. Abzug M. Personal communication, 2018.

25. Patel JA, McCormick DP, Chonmaitree T. Acute otitis media. In "Contemporary
Approaches to Upper Respiratory Tract Infections," Chonmaitree T, Patel JA, Eds. London:
Future Medicine, LtACCEPTED d, 2016.

26. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics.
2013;132(1):e262-280.

27. Kuehn J, Ismael Z, Long PF, Barker CI, Sharland M. Reported rates of diarrhea
following oral penicillin therapy in pediatric clinical trials. J Pediatr Pharmacol Ther.
2015;20(2):90-104.

28. Lee GM, Kleinman K, Pelton S, Lipsitch M, Huang SS, Lakoma M, Dutta-Linn M,
Rett M, Hanage WP, Finkelstein JA. Immunization, antibiotic use, and pneumococcal
colonization over a 15-year period. Pediatrics. 2017;140;DOI: 10.1542/peds.2017-0001.
 Bảng 1. Vi khuẩn học của viêm tai giữa cấp tính

Loại vi khuẩn Tỉ lệ (%) Tỉ lệ (%)

1999 2017

Streptococcus pneumoniae 40-45 15-25

Haemophilus influenzae 25-30 50-60

Moraxella catarrhalis 12-15 12-15

Streptococcus pyogenes 3-5 3-5

Sterile+Bacterial Species 15-20 15-20

* Dữ liệu được hiển thị trong bảng này thể hiện thông tin tóm tắt được cung cấp
trong các tham chiếu 6, 7, 11 và 12.

+ Mặc dù các kỹ thuật vi sinh thông thường không chứng minh được nuôi cấy
dương tính trong 15-20% mẫu dịch tai giữa, kỹ thuật PCR áp dụng cho các mẫu vô
trùng cho thấy sự hiện diện của Microbiota. [Xu Q, Kaur R, Casey JR, Adlowitz DG,
Pichichero ME, Zeng M. Xác định Streptococcus pneumoniae và Haemophilus
influenza trong dịch tai giữa âm tính nuôi cấy từ trẻ em bị viêm tai giữa cấp tính . Int J
Pediatr Otohinolaryngol 2011; 75: 239-244.]