‫ﭘﯿﻮﺳﺖ ‪5‬‬

‫» ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ «‬

‫ﻓﺮم ﺗﻘﺎﺿﺎي ﻣﻌﺎدلﺳﺎزي ﻗﺒﻮل ﺷﺪﮔﺎن آزﻣﻮن‬

‫داوﻃﻠﺒﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﻗﺒﻼً درس ﯾﺎ دروﺳﯽ را در ﻣﺮاﮐﺰ ﻣﻌﺘﺒﺮ داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ﮔﺬراﻧﺪه و ﺧﻮاﺳﺘﺎر ﻣﻌﺎدﻟﺴﺎزي دروس ﮔﺬراﻧﺪه‬

‫ﻣﯽﺑﺎﺷﻨﺪ ﻻزم اﺳﺖ در ﺻﻮرت ﻗﺒﻮﻟﯽ در آزﻣﻮن ورودي ﻓﺮم زﯾﺮ ﺗﮑﻤﯿﻞ و ﺑﻪ ﻫﻤﺮاه رﯾﺰ ﻧﻤﺮات ﺗﺎﺋﯿﺪ ﺷﺪه در روز ﺛﺒﺖﻧﺎم ﺑﻪ‬

‫واﺣﺪ داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ﮐﻪ در آن ﭘﺬﯾﺮﻓﺘﻪ ﺷﺪهاﻧﺪ ﺗﺤﻮﯾﻞ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ‬

‫ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬ ‫ﻓﺮزﻧﺪ‬ ‫اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ آﻗﺎي ‪/‬ﺧﺎﻧﻢ‬

‫و از ﻃﺮﯾﻖ ‪:‬‬ ‫در ﺳﺎل‬

‫داﻧﺸﮕﺎه ‪ /‬ﻣﺆﺳﺴﻪ‬ ‫در رﺷﺘﻪ‬

‫ﭘﺬﯾﺮﻓﺘــﻪ ﺷــﺪهام و ﺗﻘﺎﺿــﺎي ﻣﻌــﺎدلﺳــﺎزي دروس ﮔﺬراﻧــﺪه ﺷــﺪه ﺿــﻤﯿﻤﻪ ﮐــﻪ ﺑــﻪ ﺗﺄﯾﯿــﺪ‬

‫رﺳﯿﺪه اﺳﺖ را دارم‪.‬‬ ‫داﻧﺸﮕﺎه ‪ /‬ﻣﺆﺳﺴﻪ‬

‫اﻣﻀﺎء ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬