BUKA

wmmm
i
i
t
i
i

MM
*
t

Stomatologia
zachowawcza
z endodoncją

Zarys kliniczny
Podręcznik dia studentów stomatologii

Redakcja naukowa
.
Prot. dr hab. n. med Zbigniew Jańczuk
ss .. .
Prot. dr hab n med Urszula Kaczmarek
.
Prot dr hab. n. med. Mariusz Lipski

& PZWL
 Spfs treści

Nieprawidłowości dotyczące budowy anatomicznej zę bów 81

Nieprawid ł owości dotyczące kszta łtu zębów , 82
Nieprawid łowości dotyczące położenia zębów . .. 90
Spis treści Nieprawid łowości dotyczące struktury tkanek zęba .... 91
i Nieprawidłowości dotyczące ba rwy zębów, przebarwienia zę bów » » » > ** . 106

Rozdzval 6
Choroby twardych tkanek zębów n łepróchnicowego pochodzenia
- Krystyna Lisiecka ill
Rozdzia ł 1
Rozwojowe wady szkliwa . . 113
Niecałkowity rozwój zębiny .
Postę powanie lekarsko-stomatologiczne - Jadwiga Buakowska Radli ńska
Wywiad
- 1 Pourazowe uszkodzenia zębów
119
120
i Procesy zużywania się (starcie) zębów
Badanie przedmiotowe 126
3
Rozpoznanie 4
Plan profi1a ktyczno-lecznic zy Rozdzia ł 7
Dokumentacja medyczna
4
8 -
Nadwrażliwość zębiny Urszula Kaczmarek
Terminologia i objawy
131
•** 131
Rozdział 2 Częstość występowania 132
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej - Zbigniew Ja ńczuk . Diagnoza 133
ił Morfologia zębiny
Wprowadzenie 11 135
Zespół stomatologiczny Unerwienie miazgi i zębiny, 135
13 Etiopatomechanizm i czynniki predysponujące
Metody pracy w gabinecie stomatologicznym w świetle ergonomii 136
15 Teorie powstawania wrażliwości zę biny
Sprzęt, narzędzia i materiał y stomatologiczne a wymogi ergonomii. 138
23 Mechanizmy wra żliwości zębiny 140
Rozdzia ł 3 Podstawy leczenia 140
-
Komputer i internet nowe elementy ergonomii stomatologicznej
~ Krzysztof Woź niak
Metody leczenia 141
27
Komputer Rozdział 8
27
Internet 38
Epidemiologia próchnicy zębów - Zbigniew Ja ńczuk . 151

Rozdzia ł 4 Rozdzia ł 9
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
Urszula Kaczmarek , Mariusz Lipski
-
Zapobieganie próchnicy zębów Zbigniew Jaiu'zuk 159
•**
41 Wprowadzenie..^ 159
Materiał y stosowane w obrębie korony zęba 41 Higiena jamy ustnej 160
Materiały stosowane do wypełniania kanałów korzeniowych 72 Dieta w zapobieganiu próchnicy 173
Profilaktyka fluorkowa 174
Rozdział 5 Lakowanie zę bów 181
-
Nieprawidłowości rozwojowe zębów Urszula Kaczmarek
Nieprawidłowości dotyczące liczby zębów
77 Profilaktyka domowa! profesjonalna w zapobieganiu próchnicy zębów,
77 z uwzględnieniem grup ryzyka 182

IX X
 Spis treści "»'/WW
’

Spis treści

Rozdzia ł 10
Współczesne podejście do faz opracowania ubytków próchnicowych
-
Etiologia próchnicy Urszula Kaczmarek 185 wed ług Blacka 260
Wprowadzenie 185 Etapy opracowania ubytków z uwzględnieniem metodyki Blacka
*

Roła bakterii . 262

187 Kliniczne aspekty opracowania i wypeł niania ubytków próchnicowych
Ekologia jamy ustnej i próchnica 286
188 Kliniczne aspekty odbudowy ubytków
Płytka nazębna, płytka bakteryjna 290
189 Estetyczna odbudowa zębów przednich
Rola węglowoda n ów pochodzą cych z diety . 292
196 Metody odbudowy warstwowej ubytków w zębach bocznych
Podatność powierzchni zęba 297
.. 201 Metody polimeryzacji 298
Środowisko zęba - ślina i fluorki 201
*

Pośrednie wypełnienia ubytków w zębach bocznych 300

Czas 210 Nieinwazyjne leczenie zmian próchnicowych 303
Podsumowanie 211 Opcje minimalnie inwazyjnegoleczenia ubytków próchnicowych 304
Inne klasyfikacje ubytków próchnicowych i adhezyjne ich opracowanie 314
Rozdział 11 Odbudowa utraty twardych tkanek zę ba niepr óchnieowego pochodzeń ia 330
Patologia próchnicy - Urszula Kaczmarek 213 Podejmowa n ie decyzji o naprawie lub wymianie wypeł nienia 331
Próchnica w szkliwie 213
Próchnica w zębinie i jej wpływ na miazgę, 219 Rozdział 15
Próchnica cementu, próchnica korzenia 224 Choroby miazgi zęba - Bolesława Arabska-Przedpehka
Rodzaje zębiny 333
225 Wprowadzenie » 333
Morfologia * 333
Rozdział 12 Funkcje endodontiutn . 338
Przebieg kliniczny i podzia ł próchnicy zębów - Urszula Kaczmarek 229 Etiologia chorób miazgi 340
Przebieg próchnicy . 229 Patogeneza chorób miazgi 345
Kliniczne postacie próchnicy 230 Symptomatologia chorób miazgi 346
Podzia ł próchnicy ze względu na zaawansowanie zmian ... 234 Diagnostyka kliniczna chorób miazgi 352
Obrazy kliniczne i zmiany histopatologiczne wystę pujące w pułpopatiach 356
Rozdzia ł 13 Specyfika gojenia się miazgi 363
Diagnostyka próchnicy - Urszula Kaczmarek 239
Warunki diagnozowania zmian próchnicowych 239 Rozdział 16
Metody diagnozowania wczesnych zmian próchnicowych ... 239 Choroby tkanek okolowierzchołkowych zę ba - Danuta Piatowska 365
Diagnostyka zmian próchnicowych w obrębie korony , 251 Morfologia i funkcja tkanek okołowierzchoł kowych 365
Diagnostyka zmian próchnicowych w obrębie korzenia 252 Etiologia chorób tkanek okotowierzchoł kowych 367
Określenie ryzyka próchnicy . , 253 Patogeneza choró b tkanek okołowierzchołkowych 371
Związek informacji diagnostycznych z wyborem postę powania Podział chorób tka nek okotowierzchoł kowych 373
terapeutycznego 256 Diagnostyka różnicowa * 393

Rozdzia ł 14 Rozdzia ł 17
Leczenie próchnicy - Urszula Kaczmarek ,Wojciech Grzebieluch ...... . 259 Leczenie endodontyczne - Mamtsz Lipski 397
Klasyfikacja ubytków próchnicowych według Blacka 259 Wprowadzenie do współczesnej terapii endodontycznej 397
Fazy opracowania ubytków próchnicowych wed ł ug Blacka »M
'4 * 260 Metody leczenia chorób miazgi i tkanek okołowierzehoik owych 398
Techniki endodontyczne 405
XI Xli
 Spis treści wiBUK ł Ł

Rozdzia ł 18
-
Izolacja pola operacyjnego Mariusz Lipski,Włodzimierz Dura.. 449
Wprowadzenie . . 449
Materiały wchłaniające wilgoć 449
Urządzenia ssące 450
Koferdam 451
Inne materia ły u żywane do izolacji . ........ 457
Rozdział 19
Trudności i powik łania w leczeniu endodontycznym - Danuta Piątoutska 461
Wprowadzenie ... 461
Powikłania związane z dostępem do jamy zęba 462
Problemy zwi ą zane z chemomechaniczny m opracowaniem kanałów.... 463
Powikłania zwi ą zane z wypeł nianiem kana łów korzeniowych 467
Powikłania różne 470

Rozdział 20
Resorpcja zębów - Danuta Piątomka 473
Wprowadzenie 473
Resorpcja wewnętrzna 473
Resorpcja zewnętrzna 478

Rozdzia ł 21
Gerostomatologia ~ Jadwiga Buczkowska-Radli ń ska 487
Wprowadzenie * 487
Zę by u osób w starszym wieku 488
Patologiczne zmiany w zębach osób w starszym wieku 489

Rozdzia ł 22
-
Zakażenie ogniskowe Danuta Piatomka, 495
Rozdział 23
Wybielanie przebarwionych zębów - Zbigniew Jańczuk , Danuta Piątotuska 503
Wprowadzenie.. 503
Przyczyny przebarwien zę bów .... 503
Wybielanie zębów żywych 505
Wybielanie zębów martwych Chezmiazgowych ) 507
Powikłania po wybielaniu zębów 510
Leczenie nadwra żliwości zębów.. ... 511
Piśmiennictwo 513
Skorowidz 515
XM
 TRfflHŁt i
na informacje najbardziej go interesujące Informacje podawane przez pacjenta
i ewentualnie uzupeł nić je przez zadanie w opisie przebiegu choroby muszą być jed -
dodatkowych pyta ń. Taki sposó b przepro- noznaczne. i nie mogą nastręczać proble-

1 Postępowanie lekarsko-
stomatologiczne
wadzenia wywiadu zwiększa jego precyzyj-
ność. Na blankiecie formularza powinno
być miejsce na podpis pacjenta potwier-
mów interpretacyjnych. Czasem jednak
opis dolegliwości bywa niejasny -należy
wtedy pogłębić wywiad szczegółowy, a nie -
dzający zrozumienie pyta ń i dokładność kiedy również wywiad ogólny. Poznanie
Jadwiga Buczkowska-Radiińska udzielanych odpowiedzi. Równie ż przekaz głównych dolegliwości pozwala zwykle na
ustny zapisany w dokumentacji powinien ustalenie optymalnej terapii pacjenta. Wy *

być potwierdzony przez pacjenta. W czyn- wtad dotyczący głównych dolegliwości moż-
nościach zbierania wywiadu ogólnego na również przeprowadzić, dając pacjento-
może również uczestniczy ć pomoc ( asy- wi do wypełnienia odpowiedni formularz
stcntka ) stomatologiczna, co pozwala na lub notując jego odpowiedzi na zadawane
-
Na postępowanie lekarsko stomatologiczne pieniu sztucznych zastawek lub rozrusz - bardzie} efektywne wykorzystanie czasu pytania . Stosowanie formularzy zmniejsza
sk łada się: nika serca, wady zastawkowe), lekarza stomatologa. Należ y jednak parni ę- skrępowanie niektó rych pacjentów i tym
1. Wywiad. 2) choroby układu oddechowego (gruźlicą, tac, że ju ż podczas zbierania wywiadu le- samym pozwala na dokładniejsze okresie
2. Badanie przedmiotowe. astma lub katar sienny ), karz może ocenić osobowość pacjenta. Fra - nie problemu zdrowotnego. Osobn ą grupę
3. Rozpoznanie. 3) choroby nerek, wid ł owa ocena osobowości pacjenta może stanowią pacjenci, którzy maja problemy
4. Plan profilaktyczno-leczniczy. 4) choroby weneryczne i zaka ź ne (AIDS), mieć decydujące znaczenie dla wł a ściwego ze swoja osobowością lub problemy w rela
5. Prowadzenie dokumentacji medycznej. 5) wi ru sowę za pal enie wąt roby, przebiegu i pomyślnego wyniku leczenia cjach z innymi lud źmi i sądzą, że leczenie
6) cukrzycę, stomatologicznego. stomatologiczne może te relacje poprawić.
7 ) padaczkę, Wywiad szczegółowy dotyczy przyczy- Stomatolog musi mieć świadomość tych
Wywiad 8} stany po przeszczepieniu narządów ny zgłoszenia się do lekarza . Tą przyczyn ą problemów i ukierunkowywać wywiad na
i zwi ą zane z tym stosowanie leków im- może być: oczekiwania swoich pacjentów. Podstawowe
Wywiad ogólny rozpoczyna sięod zebrania na - munosupresyj nych, 1) ból, pytanie, na które lekarz powinien znaleźć
stępujących danych identyfikujących pacjenta: 9 ) choroby alergiczne i uczulenia na leki lub 2) trudności w jedzeniu lub mówieniu odpowiedź po przeprowadzeniu wywiadu
a) nazwisko i imię, środki znieczulają ce. 3) strach przed utratą zębów, szczegółowego, brzmi: „Co skłoniło pacjenta
b) data urodzenia, 4) nieprzyjemny zapach z ust, do rozpoczęcia leczenia?*.
c) oznaczenie płci. Na przebieg leczenia stomatologicznego 5) niezadowalający wyglą d , Określenie czynnika motywującego po-
d) adres zameldowania, zamieszkania lub wpł ywają również przyjmowane leki (anty - 6) inny czynnik. wią zane z dokładną oceną osobowości
pobytu, biotyki, sulfonamidy, leki przed wzakrze - stanowi podstawę udanego planowania
e) nr PESEL. powe, obniż ające ciśnienie, steroidowe, Osoby zgłaszające się do lekarza z bó~ i skutecznego leczenia, z któ rego będzie ża -
uspokajające1 antydepresyjne, przedwhista- lem stanowią szczególną grupę pacjentów', dowolony zarówno pacjent, jak i lekarz.
Następnie należy przeprowadzić wywiad, minowe i hormonalne, insulina, glikozydy W wywiadzie bardzo wa żne jest ustalenie Na podstawie rozmowy z pacjentem !e-
którego celem jest zebranie informacji naparstnicy, nitrogliceryna ), momentu pojawienia się pierwszych doleg- karz musi osądzić, czy pacjent jest zdolny do
dotyczących ogólnego stanu zdrowia. Te W przypadku kobiety zawsze należy liwosd oraz określenie wszelkich zmian po - nawiązania współ pracy opartej na wzajem -
-
dodatkowe dane na temat chorób ogólno upewnić się, czy nie jest ona w ciąży; jawiają cych się w miarę upł ywu czasu , a tak-
we wpływu innych czynników na rozwój
nyin zaufaniu. Pacjent, który jest podejrzli -
wy, zadaje przesadnie dużo pyta ń i reaguje
ustrojowych towarzyszących chorobie Wywiad ogólny można przeprowadzić,
podstawowej mogą mieć istotny wpływ na dając pacjentowi do wypeł nienia odpo- choroby. Przy opisie dolegliwości bólowych nerwowo na każdą sugestię, może być „trud-
-
leczenie stomatologiczne. Dzię ki nim moż wtedni formularz historii choroby lub
na czasem zidentyfikować nierozpoznane notując odpowiedzi pacjenta na zadawa -
należy zwróci ć uwagę na moment ich poją
wienia się, natężenie, czas trwania , lokali
-
-
nym ” pacjentem, którego zaufania lekarz nie
będzie w stanie pozyskać,
wcześmej choroby, o których pacjent nie ne podczas wywiadu pytania. Uzyskane zację, promieniowanie i wszystkie czynniki Zaufanie pacjenta pozwalają zdobyć
wiedział. informacje stanowią część dokumentacji powodujące nasilenie, osł abienie lub ustą- 1. Szczere wczucie się w sytuację pacjenta,
Do chorób, które wpł ywają na przebieg le medycznej. Kwestionariusz powinien być pienie bólu. Ważne są rów- nież towarzyszące okazanie mu zainteresowania i zaakcep-
-
*

czenia stomatologicznego, zalicza się: jasny dla pacjenta , niezbyt d ł ugi i napisany dolegliwości ogół noustrojowe, takie jak go towanie jego indywidua ] nośdL
1) choroby serca (choroba wieńcowa, stan prostym językiem. Po wypełnieniu for - rą czka,. dreszcze, apatia, osłabienie, senność 2. Bezwarunkowa akceptacja pacjenta
jx) przebytym zawale, stan po wszcze -
mularza lekarz powinien zwrócić uwagę i jadłowstręt. przez stomatologa bez względu na stan

1 2

zdrowia wynikają cy z. zaniedba ń ze stro
ny pacjenta.
.
3 Otwartość i spontaniczność ze strony
stomatologa.
Sporadycznie zdarzają się „kłopotliwi* lub
„trudni " pacjenci, których żądania doły
czące leczenia są niemożliwe do spełnienia,
Tacy pacjenci mogą być przewraż liwieni na
punkcie swoich wad, często wyolbrzymia
nych . Mogą też mieć trudności w nawi ą
zywaniu kontaktów opartych na zaufaniu ,
Jeżeli problemy psychiczne pacjenta są po
wa żno, stomatolog może uznać, że potrzeb
na jest pomoc: socjalisty. Należy jednak
pamiętać, że skierowanie pacjenta do psy
chiatry jest sprawa bardzo delikatną, wyma-
-
Postępowanie Icka rsko storoatologicznc
- Pał pacja jest istotna w przypadku badania
-
stawów skroń iowo żuchwowych, oceny roż
miara ślinianek i stanu węz łów chłonnych,
obecności stwardnień tkanek mię kkich,
.
bolesności oraz chdbotania Za pomocą
badania pal pacyjnego, najczęściej zmody-
- Pikowanego, określamy także ruchomość
zębów, obecność patologicznych kieszonek
przyzę bnyeh i wysięku w tych kieszonkach,
- •
-
Posługując się zgłębnikiem, określamy da-
glość twardych tkanek zęba oraz ich twur-
dość i wra żliwość na ból.
Opukiwanie stosuje si ę w badaniu zębów
- i przyzę bia brzeżnego oraz okolowierzchoł-
kowego.
- Osi uch iwanie słu ży lekarzom stomatoło
i
ROZDZIAŁ 1
Najważniejszym i decydującym o rozpo-
- znaniu badaniem ozębnej jest rentgenodia-
Plan profilaktyczno-leczniczy
gnostyka. Pozwala ona na ocenę stanu przy-
zębia oraz na określenie zasięgu i charakteru
Plan profilaktyczno-leczniczy, ustalany in-
zmian .
dywidualnie dla ka żdego pacjenta, powinien
opierać się na najnowszejwiedzy, uzyskanych
W stomatologii zaleca się również wyko-
nywanie bada ń dodatkowych, do których
informacjach o pacjencie i aktualnych możli-
wościach techniczno-terapeutycznych.
należą:
W pierwszej kolejności należy dokonać
badanie krwi (morfologia, OB, stężenie
żelaza, glukozy ),
oceny ryzyka próchnicy, ponieważ czynni
ki ryzyka są odmienne u ka żdego pacjenta
-
• badania bakteriologiczne,
i konieczna jest indywidualna analiza tych
• badania histopatologiczne,
czynników. Analizę tę przeprowadza się na
• badania cytologiczne,
podstawie wywiadu i badania przedmioto -
• badania immunologiczne. wego.
- Czynniki ryzyka oceniane na podstawie

gającą du żej ostroż ności, taktu i wyczucia.

gom do oceny funkcji stawu skroni owożu
chwowego.
- Rozpoznanie
wywiadu (tab.1.1} obejmują:
ł . Nawyk i higien iczne.

_ Stan przedmiotowy wynikający z badania

Badanie przedmiotowe
Badanie przed m łotowe (fizykalne) obejmuje
zwykle:
• oglądanie,
• palpację,
• opukiwanie,
• osiuchiwa nie.
Ogłądanie pozwala na określenie symetrii
i konfigurac ji twarzy, stanu ga ł ek ocznych ,
zabarwienia błony śluzowej i skóry oraz
obecności ewentualnych uszkodzeń. Do
kładne oglądanie jamy ustnej powinno obej
rnowa ć ocenę ustnej części gard ła, języka ,
- w diagnozowaniu chorób miazgi i przyzębia
*
dna jamy ustnej, podniebienia i przedsionka
jamy ustnej ze zwróceniem szczególnej uwa
gi na stan błony śluzowej jamy ustnej. Oglą-
daniem ocenia się również kszta łt luków aę»
bowych i ich wzajemny stosunek oraz liczbę
i stan zę bów, stan przyzębia brzeżnego i po -
ziom higieny jamy ustnej. Podczas oceny sta
nu zę bów należ y zwrócić szczególną uwagę
na położenie zębów w luku, wielkośćkoron,
obecność, barw ę i kszta ł t ubytków próchni -
cowych i niepróchnicowych, a także obec
ność i stan wypełnień.
- diagnostyką, elektr<xhagnostyką i badaniem
fizykalnego powinien być dokładnie opisa
ny, jednak be2 formu łowania konkretnych
rozpoznań. Na przykład jeśli w badaniu
stwierdzi się obrzę k i zaczerwienienie oko-
licy wierzchołka zęba od strony przedsion-
ka jamy ustnej, należ y opisać ( jak wy żej)
charakter zmian, a nie od razu ustalać roz-
poznanie, np. „ zapalenie przyzębia okok>
wlerzchołkowego*. Na podstawie przepro-
wadzonego wywiadu i podstawowego ba-
dania fizykalnego czasem niemożliwe jest
jeszcze postawienie diagnozy,
W stomatologii zachowawczej w wy-
- krywaniu ubytków próchnicowych oraz
okołowierzehelkowego stosuje się badania
uzupeł nia jące.
- W wykrywaniu trudno dostępnych dla
wzroku i narzędzi ubytków próchnicowych
można zastosować diafanoskopię, skrzydło
wo-zgryzowe zdjęcie rentgenowskie, reflek-
sometrię fluorescencyjn ą, radiówizjograf ę
- i metodę zewnątrzustnego zapisu fosforantv
wego .
Ocenę stanu miazgi, w przypadkach bu-
dzących wątpliwości, uzupeł nia się termo
radiologicznym.
- Na podstawie analizy danych z wywiadu,
badania klinicznego i bada ń dodatkowych
lekarz ustala rozpoznanie. Odbywa sięto na
,
zasadzie porównania obrazu jednostki cho-
robowej stwierdzonej u pacjenta z wzom>
wym obrazem choroby, powszechnie uzna -
nym w medycynie. Zdarza się jednak, że
dysponując tak zebranym materia łem dia-
gnostycznym , lekarz nie może ustalić pew-
nego rozpoznania. Czasem konieczna jest
dalsza obserwacja pacjenta , zlecenie kolej
nych bada ń dodatkowych lub skierowanie
pacjenta na konsultację do odpowiedniego
specjalisty.Stan taki określamy jako „stan do
'/diagnozowania* ( status pro diagnosi ), poda
ją c przy rozpoznaniu przyczynę choroby. Je-
żeli leczenie pacjenta był o rozpoczęte przez
innego lekarza, należy podać aktualny stan,
np. status post deviudisationem pulpae, status
post exiirpatiotieni pul pat itp.
- Przed ustaleniem ostatecznego rozpozna
n iakon ieczne jest przeprowadzenie diagno
styki róż nicowej, czyli wyeliminowanie po-
szczególnych jednostek chorobowych, które
mogą dawać podobne objawy.
-
2. Częstość spożywania węglowodanów.
3. Ekspozycję na związki fluoru,
4. Status społeczno-ekonomiczny,
5. Współ istniejące choroby ogólne,
Wyniki dokonanej oceny czynników ryzy-
ka wyraża się w skali 0- 2.
Czynniki ryzyka oceniane na podstawie
badania przedmiotowego (tab i .2) obejmują:
.
i . Stan zębów pod kątem obecności próchnicy,
2. Obecność aktywnych ognisk pr óchnicy
- początkowej.
3. Przyrost nowych ubytków próchnico
wych .
-
4. Stan higieny.
5. Krwawienie z dziąseł ,
6. Ilość wydzielanej śliny,
Po przeprowadzeniu wywiadu i badania
przedmiotowego przystępujemy do anali
zy ocenionych czynników ryzyka w celu
-
- zakwalifikowania pacjenta do określonej
- -
gru py ryzyka proch nicy ( n iskie, średnie, wy
sokie). Nie jest to zadanie łatwe, ale w stan
dardach postępowania opracowanych przez
-
zespół pod kierunkiem prof dr bab, Marii

3 4
 Postępowańie Idur$ko-stomatologicme ROZDZIAŁ 1

Tabela 1.1. Zestawienie czynników ryzyka pr óchnicy ocenianych na podstawie wywiadu Tabela 1 ,2 . Zestawienie czynników ryzyka pr óchnicy uwzględnianych w badaniu przedmiotowym.
Czynniki Metoda oceny Skala punktowa
API (aproximai plaque index) - aproksymainy wskaźnik płytki na2ębnej, GBI [ gingival bleeding index ) -
wskaźnik krwawienia z dziąseł
ryzyka próchnicy
Czynniki ryzyka Metoda oceny Skala punktowa
Nawyki higieniczne Częstość i czas szczotkowania 0 - 2 x dziennie 2 minuty próchnicy
zębów, stosowanie środków 1 -1 x dziennie 2 minuty
pomocniczych (nici, szczoteczki 2 - sporadycznie Stan zębów pod kątom Liczba PUW 0 - bez próchnicy, bez wypełnień, bez eks -
młędzyzębowe, wykałaczki) obecności pr
óchnicy trakcji
Częstość spożywania Średnia liczba posiłków bogatych 0 - rzadkie, kontrolowane spo ywanie
ż 1 - mniejsza lub równa średniej dia kraju
węglowodanów w węglowodany w ciągu 24 godzin, węglowodanów 2 - wyższa od średniej dla kraju
włącznie z przekąskami między 1 - spożywanie węglowodanów ponad Aktywne ogniska Ocena obecności plam 0 - bez próchnicy
głównymi posiłkami 5 x dziennie, w tym 2 x dziennie produkty próchnicy próchnicowych 1 ~ jedna powierzchnia z aktywną próchnicą
długo zalegające w jamie ustnej początkowej pokrytych wilgotną płytką 2 (iwie powierzchnie z aktywn ą próchnicą

-
2 bardzo częste spożywanie węglowo
danów
- Przyrost nowych
nazębną
Uczba P 0 •••• bez nowych ubytków pr
óchnicowych
Ekspozycja na związki Częstość stosowania pasty do 0 - 2 x dziennie pasta ubytków 1 -- jeden ubytek próchnicowy/rak
fluoru zębów z fluorem oraz stosowanie z fluorem + regularne stosowanie związ - próchnicowych
Stan higieny Wskaźnik API
2 - a dwa ubytki próchnicowe/rok
0 - brak płytki nazęhnej
dodatkowych postaci fluoru, np, ków fluoru w innej postaci
1 - < 30% powierzchni z p łytką nazębną
pfukanki z fluorem -
1 2 x dziennie pasta z fluorem
2 - mniej niż 2 x dziennie pasta z fluorem 2 - > 30% powierzchni z płytką nazębną
Status społeczno- Wykształcenie 0 ~ wysokie parametry Krwawienie z dziąse ł Wskaźnik GBi 0 - brak krwawienia
t — < 15% jednostek dziąsłowych
-ekonomiczny Zainteresowanie -
1 umiarkowane parametry
2 - > 15% jednostek ciziąslowych
własnym zdrowiem 2 - niskie parametry
Poziom współpracy z pacjentem Ilość wydzielanej śliny Pomiar stymulowanej -
0 normalne wydzielanie śliny
Uzależniania szybkości wydzielania ślirry (1,1 rnt/minutę)

Dost ępność do opieki stomatolo- -

1 mate wydzielanie śliny
gicznej (0,5-1,1 ml/minutę)

Staius finansowy -
2 bardzo mate wydzielanie śliny,
Współistniejące Choroby o bezpośrednim lub Osoby z upośledzeniem ruchowym nie- kserostomia {< 0,5 mi/minut ę)
*
choroby ogólne pośrednim wpływie na chorobę pełnosprawne intelektualnie, choroby i leki
próchnicową upośledzające wydzielanie śliny (indywidu-
alna ocena ryzyka)

cji czynników przyczynowych. W zasadzie kamienia nazębnego, lakowanie i lakiero

Wierzbickiej* przyjęto, żeprzy tejkwalifikacji
należy wziąć pod uwagę przede wszystkim:
obecność aktywnych ognisk pr óchnicy, przy-
rost nowych ubytków (po roku obserwacji ),
stan zębów pod k ą tem obecnościpróchnicy,
metry pacjenta o niskim ryzyku pr óchnicy są
oceniane na 0 punktów, a parametry pacjenta
o średnim ryzykuna 1 punkt.
Ze względu na indywidualne uwarunko-
wania choroby każdy pacjent powinien być
lekarz nie powinien rozpoczynać leczenia
skutków niew łaściwych zachowańpacjenta,
np. wypełniania ubytków próchnicowych,
dopóki pacjent nie nauczy się dba łości o hi-
gienę jamyustnej.
Do postępowania profilaktycznego należy
- zaliczyć
wantę zębów,
• zalecenia dietetyczne w zale żności od
stanu zębów (zmniejszenie częstości spo-
żywaiiia cukrów w przypadku choroby
próchnicowej lub ograniczenie spo życia
kwaśnych owoców i soków owocowych,
np. u pacjentów z erozją twardych tka -

stosowanie zwią zków fluoru, stan higieny
oraz stan dziąseł (obecność zapalenia). Jeżeli
jeden z ocenianych parametrów uzyskał naj-
wy ższą ocenę (2), pacjent jest kwalifikowany
do grupy wysokiego ryzyka próchnicy. Para-
M. Wierzbicka ( red.): Standard diagnozowa -
nia ryzyka i zapobiegania próch nicy zębów w prak
tyce lekarze dentysty. Fundacja Promocji Zdrowia
- ubytków pochod zenia niepróchnicowego.
Jamy Ustnej, Warszawa 2006.
traktowany indywidualnie. • naukę lub korektę sposobu szczotkowa- nek zębów).
Pacjent powinien być najpierw poinformo- nia zębów,
wany o przyczynach choroby, np. o wpływie
złej higieny na zęby i przyzębie oraz o wpł y-
• informacje o dodatkowych środkach słu- Bardzopomocne w edukacjii motywowaniu
żących do utrzymywania higieny jamy pacjentów żle dbających o higienę jamy ustnej
wie złej szczoteczki do zębów lub niewł a-
ściwej metody szczotkowania na powstanie
.
ustnej (wykałaczki, nici taśmy, specjalne może być wybarwienie pł ytkinazębnej.
szczoteczki, pasty do zębów, płyny do Nie zawsze u ka żdego pacjenta jest moż-
Przed razpoczetiem leczenia należy pa-
płukania jamyustnej), liwe wyeliminowanie wszystkich czynni-
cjentowi uświadomić konieczność elimina-
• profesjonalne zabiegi profilaktyczne ków ryzyka próchnicy. Dlatego wybiera sic
oczyszczania zębów, zabiegi usuwania wtedy metodę dostosowaną do możliwości
5 6
 -
Postę powa ń ie lekarsko stomatologiczne
ROZDZIAŁ 1

pacjenta , polegają cy na częściowej dimma- na pacjenta ryzyka zabiegu prowadzonego

cii danego czynnika ryzyka i minimalizacji mającego kana ł poza otwór wierzchołkowy
pozostdych czynników przez wprowa-
zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej i ozna
cza, że lekarz nie ponosi odpowiedzialności
- korzenia. W takich przypadkach lekarz jest
z niej usunięty, a je żeli zosta ł dokonany
błędnie, należ y go skreśli ć, opatrzyć dat ą
dzenie dodatkowych metod profilaktyki. za zwykle powikłania poza biegowe. Infor- zobowiązany do przedstawienia pacjentowi skreś lenia i podpisem osoby dokonującej
Obecnie uwa ża sic, że zapobieganie próch- macje o wyborze sposobu leczenia nale y sposobu, w jaki chce rozwi ązać ten problem, skreślenia.
ż
nicy powinno być dostosowane do indy- przekaza ć pacjentowi w odpowiednim
widualnych potrzeb i uwarunkowań zdro- sie przed zabiegiem, aby mógł on
cza-
lub do skierowania pacjenta do innego spe
cjalisty.
- W tej dokumentacji dokonuje się również
wotnych.
swobod
nie przemyśleć decyzję, Zgoda pacjenta na
- W karcie pacjenta powinien być też odmy
wpisów o wydaniu dokumentacji indywi-
dualnej wewnętrznej lub załą cza jej kopie,
Po ustaleniu planu postępowania profilak- proponowane leczenie musi być poparta towany fakt braku wsjnółpracy ze strony pa - Każda stronę dokumentacji indywidualnej
tycznego należy zaplanowa ć kompleksowe odrębnym oświadczeniem pisemnym lub
leczenie pacjenta. Powinno ano uwzgtęd- wyra źnym, jednoznacznym oświadczeniem
cjenta ( niezgtaszanie się m terminowe wizy
ty, nieprzestrzeganie zaleceń przyjmowania
- oznacza się co najmniej imieniem i nazwa
skiem pacjenta,
-
nia ć leczenie chirurgiczne, zachowawcze, ustnym wpisywanym w histori ę choroby leków oraz odbywania konsultacji lub wizyt W dokumentacji indywidualnej we-
periodontologiezne, ortodontyczne i prate- pacjenta. Szczególną wartość prawną mogą kontrolnych ). wnętrznej muszą być zamieszczone dane
tyczne. Celem takiego postępowania jest nie mleć oświadczenia pacjenta o świadomym ,
identyfikujące lekarza udzielają cego świad-
tylko peł na rehabilitacja, czyli przywrócenie wyborze ta ńszej, ale niekoniecznie optyma I
pacjentowi prawidłowej funkcji ż ucia, lecz nej, metody leczenia ,
- Dokumentacja medyczna
czeń zdrowotnych, czyli jego nazwisko
i imię, tytu ł zawodowy, uzyskane specjali-
także zapewnienie estetycznego wyglą du , W niektórych sytuacjach nie maobowiąz- zacje, numer prawa wykonywania zawodu
W planowaniu leczenia stomatologicznego ku informowania pacjenta o wszystkich Dokumentacją medyczną (Dz.U. Nr 252,
,
i podpis. Do prowadzonej dokumentacji
należ y uwzględni ć: aspektach leczenia i powik łaniach. Może poz. 1697) są zbiory dokumentów me
dycznych zawierających dane i informacje
- wewnętrznej dołącza się kopie przedstatvuv
* rozpoznanie, to si ę zdarzyć w przypadku pacjentów, któ- nych przez pacjenta dokumentów' medycz *

* motywację pacjenta , rzy darzą lekarza peł nym zaufaniem i dla

medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjen- nych lub odnotowuje zawarte w nich infor-
* ogólny stan zdrowia pacjenta , tów i świadcze ń zdrowotnych udzielanych macie istotne dla procesu diagnostycznego
których uzyskiwane informacje są zbyt
w zakładzie opieki zdrowotnej. Dokumenty
* wn ęk pacjenta . przyt łaczające. Pe ł na zgoda może nie być i leczniczego, które raz włą czone nie mogą
takie muszą ponadto zawierać oznaczenie być z niej usunięte,
konieczna również w przypadku, gdy naj
Biorą c pod uwagę kolejność planowanych waż niejsze jest rozpoczęcie leczenia (np. po
- pacjenta pozwalające na ustalenie jego toźsa- Dokumentacją indywidualną zewnętrzną
zabiegów leczniczych, leczenie najczęściej urazach), a zw łoka może zaszkodzić zdro mości, oznaczenie zakładu, w którym zosta ł są w szczególności: skierowania do innego
-
-
rozpoczyna si ę od najbardziej zaawansowa wiu pacjenta . sporządzony dokument, i datę jego sporzą
dzenia,
- zak ładu opieki zdrowotnej lub innej osoby
nych procesów chorobowych (eliminacja Plan postępowania leczniczego może udzielającej świadczeń poza zakładem, skie-
-
korzeni zę bów nieprzydatnych w rehabiłita w trakcie leczenia ulega ć zmianom i mo- Dokumentację dzieli się na indywidualna rowania na badania diagnostyczne i konsul-
cji protetycznej, leczenie zaawansowanych dyfikacjom , ale ka żdorazowo musi to być
chorób przyzę bia , leczenie zębów z g łę boki- uzgodnione z pacjentem ,
- odnoszącą si ę do poszczególnych pacjen
-
tów i zbiorczą odnoszącą się do ogół u pa-
- tacje, zaświadczenia, sprawozdania, orze-
czenia i opinie lekarskie,
mi ubytkami próchnicowymi). Przebieg leczenia zgodnie z planem powi- ę jentów określonych grup. Dokumentacja wewn ętrzna jest przeebo
Przed przystą pieniem do leczenia należy nien być dokładnie zapisywany w historii Dokumentacja indywidualna dzieli się na: wywana w zakładzie opieki zdrowotnej,
poinformować pacjenta o planowanych za- choroby. W karcie pacjenta należy odnoto
' - • wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby w którym została sporządzona, a dokumen -
biegach leczniczych i ich konsekwencjach , wać każdorazową jego wizytę i jej przebieg, zakładu, -
tacja zewnętrzna pozostaje w zak ładzie, któ
a tak że o ryzyku i możliwości wystą pienia zastosowane leczenie oraz ewentualne nowe * zewnętrzn ą, przeznaczoną na potrzeby ry zrealizowa ł zlecenie świadczenia zdro-
powikłań związanych z planowanym łecze- objawy choroby i powikłania. Leczenie pacjentów korzystających ze świadczeń wotnego.
niem . Każdy lekarz ma obowiązek zapropo - nie zawsze przynosi oczekiwane wyniki
zdrowotnych. Udostę pnianie dokumentacji Doku-.
nować pacjentowi najskuteczniejszą metodę mimo najlepszych stara ń lekarza. Czasami mentacja indywidualna wewnętrzna jest
-
leczenia , a tak że poinformować go o możli pojawiają si ę powikł ania, które nie wyni
- Dokumentację indywidualną wewn ątrz
ną stanowi ą historie choroby, kt ó re na-
- udostę pniana na wniosek pacjenta , którego
wościach zastosowania innego postępowa - kają z zaniedba ń lekarza, ale obowiązkiem
nia terapeutycznego. Ostateczna decyzja co lekarza stomatologa jest poinformowanie leży prowadzić czytelnie; kolejne wpisy
dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego
lub osoby przez niego upoważnionej, na
-
do zastosowania konkretnej metody leczni pacjenta o zaistnieniu powik łania oraz
czej powinna być uzgodniona z pacjentem . złagodzenie lub usunięcie go. Przykładem
sporz ą dza się w porzą dku chronologiom miejscu, w zak ładzie opieki zdrowotnej, za
nym, a osoba dokonująca wpisu zaznacza pośrednictwem lekarza prowadzącego. Te
jego koniec i opatruje swoim podpisem same osoby mogą wystą pi ć do zakładu o spo
Należy podkreślić, że zgoda pacjenta na powik łania może być zł amanie narzędzia
z podaniem danych pozwalających na rządzenie wyciągów,opisów lub kopii doku-
-
proponowane leczenie musi być dobrowol- w kanale, perforacja komory lub kanału
na i świadoma . Skutkuje to przeniesieniem zęba bąd ź przepchnięcie materia ł u wypel- .
je) identyfikację Wpis dokonany w do- mentacji dotyczącej pacjenta i otrzymują je
kumentacji indywidualnej nie może być za pokwitowaniem.

7 8
maam Postępowa nie lekarsko-stomatologi cznc

Uprawniony organ może zadać odost ę p- Źle prowadzona dokumentacja to jedno

menia orygina łu dokumentacji. Decyzję z najpoważniejszych utrudnień dla obrony

o wydaniu podejmuje kierownik zak ładu ,
-
jeżeli odbędzie się to w trybie zapewniają
cym zachowanie poufności i ochronę da
nych osobowych. Dokumentację wydaje się
- leczenia, lekarz powinien na swoją obronę
za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem
zwrotu po wykorzystaniu. W przypadku
wydania oryginałów dokumentacji należy
pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej
dokumentacji.
2
w procesach o błąd w sztuce lekarskiej,
Kiedy pacjent podaje w wą tpliwość jakość Zasady ergonomii pracy
w stomatologii zachowawczej
mieć dokumentacje zawierającą informacje
o rozpoznaniu , sposobie leczenia i jego ak- Zbigniew Jańczuk
ceptacji przez pacjenta oraz o powikłaniach
.
i innych istotnych kwestiach. Wa ż ne, aby
w karcie pacjenta zapisać wyniki badania
klinicznego popierającego rozpoznanie i za-
stosowane leczenie. -
^ v iv ł
iw

Wprowadzenie postę pie du żą rolę odgrywa ekonomika ,

Stomatologia zachowawcza jest specjalno
śdą zabiegową wymagają cą wielu r óżnych
ur 74dzeń, narzędzi i materiałów, a więc
w bardzo dużym stopniu zwią zaną z postę-
pem, przede wszystkim w dziedzinie tcch-
niki medycznej i chemii One warunkują
rozwój narzędzi i materiałów sto matole-
gicznych w szerokim tego s łowa znaczeniu,
Rozwó j ten polega na mechanizacji i standa-
ryzacji oraz na tworzeniu systemów z jed-
nej strony racjonalizują cych, uł atwiają cych
i upraszczają cych pracę, a z drugiej - d ą-
żą cych do podniesienia ich jakości. W tym
Teczka
i ekonomiczna
technologia
wynikająca z konsekwencji potężnego na
- świecie przemysł u stomatologicznego.i d ą ~
żenią instytucji ubezpieczeniowych do ol>
niżania, a przynajmniej do nie pod noszenia ,
kosztów usł ug stomatologicznych, za które
płacą pacjenci szukający usług lepszych ,
ale nie droższych. Stąd znaczenie zasad
ergonomii dla lekarza stomatologa i jego
współ pracowników.
Ergonomia zajmu je si ę badaniem zalezno-
śd mi ędzy człowiekiem a jego otoczeniem
podczas pracy. Nazwa powsta ł a z połączenia
nazw dwóch nauk, a mianowicie ergologu --
nauki o pracy i jej wpływie na wykonujące-
-
go ją oraz ekonomii, czyli nauki badającej
efekty pracy. Tak wi ęc zasadniczym celem
ergonomii w stomatologii jest wprowadze
nie takich metod pracy, kt óre pozwolą uzy
-
-
Analiza skać największą jej wydajność przy możliwie
pracy najmniejszym wysi łku pracują cego. Ergo-

Naukowa
nomia zajmuję się m .in . zdrowiem , bezpie -
r Nauki ^ Normowania cze ństwem, higieną i wygod ą pracy zespo ł u
cwgamzacja
pracy techreczno -
-orgartizacyine
pracy stomatologicznego, a nawet racjonalnym od-
poczynkiem. Ergonomia jest zagadnieniem
fimki
oczłowieku interdyscyplinarnym ( ryc. 2.1 ). Znajduje
1 patotegfcs Psychologia
pracy pracy szczególne zastosowanie w stomatologii,
w tym także zachowawczej, gdy ż technika
Higieną. \ w tej dziedzinie odgrywa szczególną rolę;
Antropometria i fcozpfeezehsłwo ma ona stworzy ć zarówno leczonemu , jak
pracy
i leczącemu możliwie najlepsze warunki pod
względem bezpieczeństwa, higieny i wygo-
dy. Ergonomia w stomatologii dotyczy nie
.
Rycina 2.1 Nauki wchodzące w sk ł ad ergonomii . tylko sprzętu i narzędzi, ale i materiałów

11
—
ROZDZIAŁ 2

oraz metod i organizacji pracy. Wprowadza- cjonalnośd urządzeń wykorzystywanych

jąc u łatwienia i uproszczenia w pracy l ę ka- w poradni na organizację pracy i zajmu je się
rza stomatologa i jego współ pracowników, zagadnieniami zwią zanymi z kierowaniem
jest jednocześnie motorem postę pu . Wśród pracą zespoł u, odpowiedzialnością
czyunik ów’ warunkujących postęp w pracy pieczcństwem pracy,
stomatologa należy wymienić też in forma-
tyk ę i komputeryzację.

Ergonomia w stomatologii zajmuje się

czterema zasadniczymi problemami:
1 ) człowiekiem ( zespół stomatologiczny
Ergonomia stawia problemy dotyczące
oraz bez-

człowieka na pierwszym miejscu. W myśl

tych zasad trzy pozosta łe problemy, czyli
aparatura, warunki otoczenia i organizacja
pracy, muszą być rozwijane i adaptowane
do zdolności, umiejętności, potrzeb i moż-
liwości cz łowieka , a nie odwrotnie. Naczel-
Zespół stomatologiczny

ści ą opieki zdrowotnej, skł adają cej si ę z dzia-

łalności profilaktycznej, leczniczej i reha
.
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej

stomatolog, a członkami przedstawiciele

średniego personelu stomatologicznego: hi
-
Opieka stomatologiczna jest integralną czę gienistka, asystentka i technik (ryc. 2.23.
Zespołowi stomatologicznemu bardzo
-
przydatna jest rejestratorka lub recepcjo
bilitacyjnej Działalność profilaktyczna ma nistka w praktyce prywatnej. W warunkach
na celu niedopuszczenie do powstania cho- dobrze rozwiniętej praktyki prywatnej re-
-

roby, a działalność rehabilitacyjna - przy- cepcjonistka udziela wielu informacji zgła-

wrócenie czynności narządu ż ucia, jeśli cho -
,

szającemu się lub telefonującemu pacjentowi

roba lub leczenie upośledzi ły ja . Wszystkie 1 interesantom, majac oczywiście upowt
kierunki działania opieki stomatologicznej, n en *'' Ukarzą . Pracuje zwykle cały dzieli,
’
a szczególnie profilaktyka, musza być stale podczas gdy lekarz stomatolog przyjmuje pa
wspierane szerzeniem oświaty zdrowot- cjentów w określonych godzinach Prowadzi .
ó
-
-

-
-
i pacjent ), ną zasadą ergonomii jest stwierdzenie, że
-
nej, która podnosząc świadomość Społe- też dokumentację dla instytucji ubezpiecze -
2) aparaturą , narzędziami prący i materia
ls mi ,
3) organizacją pracy w gabinecie stomato-
- człowiek nie może tak łatwo zmienić swych
cech fizycznych, swej fizjologii i psychi-
ki, dlatego trzeba zmienić i dostosować do
—
czeń stwa wzmaga skuteczność dzia łania niowej, z którą lekarz współpracuje Coraz
pracowników słu żby zdrowia. Na styku częściej jednak tę funkcję speł nia komputer.
.
z oświatą zdrowotną działa również pro-
logicznym i w pracowni, niego aparaturę i dalsze wynikające z tego mocja zdrowia, najbardziej zbliżona do za -
4) warunkami otoczenia . okoliczności . Ta zasada stwarza właściwe Higienistka dentystyczna pracuje pod
pobiegania pierwotnego, wykraczająca poza
warunki do zapobiegania chorobom zawo- nadzorem lekarza, przede wszystkim
zasi g dzia łania zespoł u stomatologicznego
ę
dowym czł onków zespołu stornatologiczne- w zakresie oświaty zdrowotnej, czyli edu-
i resortu zdrowia, realizowana na zasadach
Bardzo istotna jest wiedza na temat go. Wzrastające zagrożenie spowodowane kacji prozdrowotnej, i profilaktyki . Jej za-
wieloresortowej, a nawet po za resortowej
cech fizycznych i fizjologicznych pracują- szybkim rozprzestrzenianiem się groź nych kres działania powinien obejmować;
odpowiedzialności . Dzia łania promocyjne
cydi członków zespo ł u stomatologicznego, infekcji wirusowych , takich jak wirusowe 1. Prowadzenie dzia łalności oświatowo-
zdrowia wymagają też zaanga żowania całe-
problemów psychologicznych związanych zapalenie wą troby i AIDS, i zmuszają do
go społeczeństwa w umacnianie i utrzymy-
-zdrowotne) w zakresie higieny jamy
-
z pracą i współpracą, ze zmęczeniem pra rewizji nie tylko wielu dotychczasowych
cująeyeh i z napi ęciem, a nierzadko lękiem przepisów', ale i naszych nawyków oraz
wanie zdrowia przez uprawianie prozdro -
ustnej i dietetyki, w tym szczególn ie dla
kobiet ciężarnych, matek karmiących,
wotnych styl ów żyda.
pacjenta . przyzwyczajeń. dzieci i m łodzieży.
Znajomość zagadnie ń związanych z apa- Ergonomia dotyczy zatem wielu próbie *
Jest oczywiste, że aby sprostać tak sze
rokiemu zakresowi działania, opieka sto-
-
2. Organ izowa n ie i nadzorowa n i e profi 1ak-
raturą i narzędziami oraz ich funkcją mów w stomatologii - nie tylko nowych, ty ki chorób zębów i przyzębia w żłob-
matologiczna nie może spoczywać tylko na
i przeznaczeniem pozwala nie tylko na ich ale i dawnych - weryfikowanych w świetle kach, przedszkolach i szkołach oraz
barkach lekarzy stomatologów. Coraz po-
wł aściwe wykorzystanie, ale i umożliwia aktualnych badań i docieka ń naukowych współ działanie w tym zakresie przede
,
wszechniej przyjmuje się, że konieczne jest
harmonijną , racjonalną! bardziej efektywną W tym rozdziale zostaną przedstawione wszystkim z rodzicami i nauczycielami.
dzia łanie zespoł owe. W ten sposób powsta-
prace przy mniejszym wysiłku fizycznym, najważniejsze zagadnienia zwią zane z ergo-
ło poj cie zespołu stomatologicznego {den-
ę
.
3 Wykonywanie zabiegów higieniczno
To samo dotyczy materiałów. nomią w stomatologii zachowawczej. tal team ), którego kierownikiem jest lekarz -profilaktycznych w jamie ustnej pa -
Nie mniejsze znaczenie ma znajomość wa- Zagadnienia te dotyczą zarówno publicz- cjenta w zakresie tzw. profilaktyki
ni nków otoczenia , takich jak; wilgotność, nej, jak i prywatnej praktyki stomatolo- profesjonalnej (oczyszczanie zębów ze
temperatura i czystość powietrza w miejscu gicznej, któ ra rozwija si ę bardzo dyna złogów nazęhnych, polerowanie zę bów,
-
*

pracy zespoł u stomatologicznego, system miernie w naszym kraju, ale nie zawsze stosowanie egzogenne środków' profi
oświetlenia ca ł ego pomieszczenia, a szcze- - -
z różnych powodów uwzględnia postę p laktycznych, lakowanie bruzd) .
golnie jamy ustnej pacjenta, ha łas oraz stresy wiedzy i praktyki w tej dziedzinie, .
4 Wykonywanie niektórych zabiegów
psychologiczne dotyczące zarówno pacjen - Warto dodać, że pierwszy opis ergonomii leczniczych zleconych przezstomatologa

cewników.
-
ta , jak i lekarza stomatologa i jego współpra jako „ nauki o pracy zyskownej z osi ą gnię-
ciem maksymalnych owoców oraz najmniej-
(np. polerowanie wypeł nień, pobieranie
wycisków orientacyjnych, zakładanie
Ergonomiabada wreszcie problemy związa- szym wysił kiem, a z największym zadowolo- koferdamu oraz formówek, zakładanie
ne z organizacją pracy nie tylko pojedynczego niem dla siebie i ogół u " poda ł w 1857 roku i wyjmowanie opatrunków czasowych ) .
. .
Rycina 2.2 Zespól stomatologiczny S - stomato-
lekarza stomatologa, ale i całego zespołu sto- polski in żynier prof. Wojciech Jastrzę
mitologicznego. Bada zatem wpł yw funk- howski.
- -
iog , H - higienistka, A asystentka , T - technik .

12 13
ROZDZIAŁ 2
Higienistki dentystyczne dzia łają w Polsce
od 1974 roku, kończąc obecnie 24et nie stu
diurn higieny dentystycznej (średnia szkoła
-
zawodowa ) lub 3 letniewyższe studia zawo
dowe licencjackie, zazwyczaj na kierunku
zdrowie publiczne, specjalność: higiena den
tystyczna. Ostatnio coraz więcej higienistek
pracuje także w praktyce prywatnej, wyko-
nując pod nadzorem lekarza stomatologa
wiele zabiegów profilaktyczno-leczniczych.
Asystentka stomatologiczna pomaga kkarzo
wi przede wszystkim w działalności leczniczej,
W naszym kraju funkcję tę spełniają często
potnoce dentystyczny kwalifikowane pomoce
dentystyczne oraz pielęgniarki i asystentki pie
lęgniarskie.W wi ększości przypadk ów ich pra
ca ogranicza się, niestety, do tzw, biernej asysty,
sprowadzającej się do wykonywania poleceń
lekarza stomatologa bez rozumienia całości
przeprowadzanego zabiegu i bez znajomości
ujemnych skutków niedokładnie lub mewia-
ściwie wykonywanej przez n ie pracy.
Natomiast praca w chara kterzeczynnej asysty
- asystentki o znacznie szerszych kompeten-
gach - polega na tym, że rozumiejąc działanie
lekarza stomatologa, potrafi ona z nim współ
pracować bez specjalnego polecenia i czynnie
asystować mu wr razie potrzeby. Możliwość ta
dotyczy nie tylko pracy' na cztery ręce przy lę -
żącym pacjencie, ale i przy siedzącym w czasie
każdego, a szczególnie trudnego zabiegu, lub
w razie kłopotów z trudnym pacjentem.
W 1992 roku 'został zatwierdzony zawód
asystentki stomatologicznej po rocznejszkole,
Zakres obowią zków asystentki powinien
być nastę pujący:
1. Przygotowanie gabinetu stomatologicz-
nego do pracy.
2 I >*zynftktTvwanieistmkz jaspr/ctiJ,twrzę-
^
dzi, materiałówopatrunkowych it
óizny
3. Przygotowanie pacjenta do zabiegu.
A. Czynne asystowanie podczas zabiegu.
5. Prowadzenie sprawozdawczości i doku-
mentacji w ga bi n ecie.
14
Przez czynną asystę rozumie sic współ
- dzia łanie z lekarzem , w wyniku rozumienia
jego pracy i swojej wtym roli. Asystentka po
winna np. bez przypominania włączyć i re-
gulować światło podczas zabiegów i zmian
- pozycji pacjenta, podawa ć odpowiednie
narzędzia, rozumiejąc, jaki zabieg lekarz
wykonuje. Czynna asysta dotyczy zarówno
pacjenta leżącego, jak i siedzącego. Bardzo
wa żne jest dla dobre j współ pracy odpowied-
- nie traktowanie asystentki przez lekarza sta
matologa i ustalenie zasad współdziałania.
Niejednokrotnie obowiązki asystentki wyko-
nuje higienistka, najczęściej w wydzielonym
-
- .
wymiarze godzin Higienistka jest jednak zwy
klelepiejopłacana ni ż asystentka i powinna być
zatrudniona przedewszyst kim w profilaktyce,
Coraz częściej asystentki, w tym i wyszkolo-
ne pomoce dentystyczne oraz pielęgniarki, po
odpowiednim przeszkoleniu wykonują w na-
szym kraju zabiegi profilaktyczne, nierzadko
przy leżącym pacjencie, pracując na dwie ręce.
Technik dentystyczny współ pracuje z ie-
- karzem stomatologiem przede wszystkim
w zakresie rehabilitacji narządu ż ucia , wy-
konując na jego zlecenie protezy zębowe
sta łe i ruchome, aparaty ortodontyczne,
szyny, a tak że protezy odbudowujące bra
ki tkanek miękkich i twardych w obr ę bie
- Badania naukowe prowadzone od. lat wska-
narządu żucia i części twarzowej czaszki,
— —— — -
Praca zespołowa w stomatologii jest pierw
szym warunkiem skuteczności działania i ra
cjonalnego wykorzystania umiejętności zarów-
no lekarza stomatologa, jak i poszczególnych
przedstawicieli średniego personelu. Nie w ka ż-
dym jednak przypadku należy dosłownie ro
zumieć, że musi to być czteroosobowy zespól
Każdy lekarz stomatolog powinien pracować
z jedną asystentką, a nawet dwiema, ale higie-
nistka, a szczególnie technik (często w oddalo-
nej pracowni stomatologicznej), mogą współ-
pracować jednocześnie z kilkoma lekarzami.
- W dzia ł aniu zespołu stomatologicznego
obowi ą zują następujące zasady:
- 1. Mimo specjalizacji poszczególnych
członków zespoł u za ca łość zada ń jest
odpowiedzialny kierownik zespołu
- lekarz stomatolog, zarówno w pu-
blicznej, jak i prywatnej praktyce sto
matologicznej.
2. Członkowie zespoł u współpracują
czynnie z lekarzem stomatologiem
- (obustronne strza ł ki na ryc, 2.2).
Przykładem może być czynna asysta
asystentki, wspólne konsultacje z hi
gienistką w planowaniu działalno-
- ści profilaktycznej lub z technikiem
w projektowaniu poszczególnych roz
wią za ń (uzupełnień) protetycznych.
Aby zatem umieć pokierować praca
ca łego zespołu, stomatolog musi znać
dok ładne obowią zki i zasady pracy po
szczególnych jego członków oraz zasady
kierowania praca zespoł u.
Metody pracy w gabinecie
stomatologicznym w świetle
ergonomii
zują , że wprawdzie prą ca lekarza stoma
tologa nie należy do najcięższych (ś rednie
zu życie 12 560 kf , tj. 3000 kcal), ale po-
woduje:
- • nadmierne obciążenie pojedynczych mię-
- ś ni i części ci a ła, często bardzo znaczne,
w wyniku tzw, statycznej pracy mięśni,
• nieprawidłowe obciąże ń ie tkanki łącznej
oporowej niektórych. części narządu ru-
- chu (kr ęgosłup, staw biodrowy) . ko bywa przyczyną żylak ów tych okolic.
Praca statyczna mięśni jest wynikiem
wzmożenia ich napięcia bez skrócenia włó
kien mięśniowych, co wywoł uje miejscowy
wzrost ciśnienia i zagęszczenie krwi w na-
czynią ch, zachwianie stosunku między za
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej
potrzebowaniem a zaopatrzeniem w krew,
a w rezultacie nagromadzenie produktów
przemiany materii, znudzenie mi ęśni
i zmniejszenie wydajności pracy, W czasie
dynamicznej pracy, w wyniku ruchu, skur -
cze i rozkurcze mięśni powodują wyrówna-
nie miejscowego krążenia , a wiec osłabienie
- następu je znacznie później.
Dł ugotrwale jednostronne przeciążenie
da ła , które jest typowe dla pracy stoma-
tologa, prowadzi też do zmian zapalnych
i zwyrodnieniowych niektórych mięś ni,
ścięgien i stawów. Szczególnie narażone są.
- mi ęśnie tu łowia i ramion, kręgosłup, stawy
biodrowe i kolanowe, zwłaszcza prawe, oraz
nogi i stopy. Lekarz stomatolog nie może so -
- bie w swojej pracy pozwolić np na pozycję
,
wyprostn ą i symetryczną. Wielu lekarzy
pracuje z g łową pochylon ą do przodu, przy
czym kręgosłup jest wtedy wygięty w naj -
- -
lepszym razie pod k ą tem 160 170°. Dwu -
krotn ie wzrasta obciążenie kręgosłupa w od
cinku szyjnym i l ęd źwiowym , aby utrzymać
-
w statycznym napięciu górna zgięta część
cia ł a. Mięśnie grzbietu napinają si ę zatem
w celu utrzymania ó rwnowagi.
Należy te ż dodać, że zwykle następuje nie
tylko zgięcie kręgosł upa do przodu, lecz tak-
że jego skręcenie i boczne przechylenie fryc.
2.3).
Interesujące są dane na temat mechani -
- zmów powstawania zmęczenia w pracy
lekarza stomatologa . Otóż d ł ugotrwa ła ,
ma ł o ruchliwa praca w pozycji siedzącej czy
stoją cej oraz najczęściej statyczne napięcie
m ni prowadzi do WZJ ostu ciśnienia by
^
drostatycznego krwi ( ciśnienie sł upa krwi
w pewnym odcinku naczynia ), a w konse-
kwencji do zastoju krwi, szczegół nie w obrę-
bie kończyn dolnych i miednicy, co nierzad -
Dalszym następstwem jest ograniczenie
przepływu krwi do mózgu , a więc jego
- niedotlenienie i uczucie zmęczenia. Wspo-
mnione uprzednio pochylenie i skręcenie
-
kręgosł upa w prawo powoduje spłaszczenie
,
klatki piersiowej i płytkie oddychanie. Jeśli
15
ROZDZIAt 2
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej

W wyniku lego logicznego ukierunko-

Nieprawidłowości wynikające z pozycji wania współczesna ergonomia stomatolo-
siedzącej stomatologa są następujące; giczna zaleca prace przy leżą cym pacjencie

i
1. Skr ęcenie kręgosł upa w prawo, często
z wychyleniem do przodu (ryc. 2.4).
2. Nadmierne napięcie mięśni rą k ze
względu na konieczność unoszenia ich
\ do góry.
3. Zastój krwi w miednicy, a szczególnie
zarówno na dwie i cztery ręce oraz na sześć
.
rą k (ryc 2.5). Operatorem , w różnych wa-
riantach , może być lekarz stomatolog i higie-
nistka i asystentka.
Korzyści operatora* pracującego zarówno

i w kończynach dolnych, jako skutek uci-

Rycina 2.3. Schemat pozycji stojącej stomatologa
(wg Schona).
do tego gabinet jest źle wietrzony, to nie-
dotlenienie się pogłębia . Dalszym, bardzo
krotnym czynnikiem pogarszającym samo-
poczucie stomatologa podczas pracy jest mę
czenie się wzroku , zwłaszcza w warunkach
wadliwego oświetlenia i niedowidzenia.
Bywa to przyczyn ą bólów głowy, co wraz ze
zdenerwowaniem wynikającym z napięcia
nerwowego przy pracy, a także i ze stresów
psychicznych oraz ziej organizacji pracy,
może być przyczyną nie tylko kra ńcowego
wyczerpania lekarza, ale i przykrych kon
fliktów z pacjentami i współpracownikami.
Nie moż na również lekcewa żyć obciążenia
Rycina 2.4. Schemat pozycji siedzącej stomatologa
.
(wg Schó na)
Ujemne skutki wynikające z pozycji sto-
ją cej dotyczą:
- 1. Nadmiernego obciążenia prawego sta
wu biodrowego i napięcia mięśni, szcze
gólnie ud i pośladków. Jest to tzw. sta
nie na jednej nodze ( ryc. 2.3), gdyż lewa
noga porusza rozrusznik. Jeśli lekarz
pracuję ponadto z ugiętymi kolanami,
to napi ęcie statyczne mięśni jest olbrzy-
--
mie i masa da ła wzrasta 4 5 krotnie.
- 2. Nadmiernego obciążenia stóp, zwłasz-
cza stopy prawej, oraz stawu skoko
wego, co wynika z omówionej sytuacji,
sku krzesł a na mi ęśnie ud i pośladków.
4. Praca w torze oddechowym pacjenta.
Tak więc długotrwa ła praca stomatologa
w pozycji stojącej prowadzi przede wszyst-
kim do zmian w kręgosłupie, w stawach
biodrowym i skokowym, do pł askostopia
oraz żylaków kończyn dolnych. Natomiast
d ł ugotrwa ła praca siedząca powoduje zmia-
ny w kręgosłupie, żylaki kończyn dolnych
i okolicy odbytu oraz sprzyja zaka żeniom
górnych dróg oddechowych.
- Najmniej wyczerpująca jest praca lekarza
stomatologa w pozycji siedzącej przy leżą-
- cym pacjencie.
- Metoda ta zosta ła wprowadzona w koń -
cu lat 50, w Stanach Zjednoczonych jako
metoda pracy na cztery ręce ( four handed
dentistry ) i rozpowszechniła się w następ
nych latach w wielu krajach świata ż pew-
nymi modyfikacjami, znanymi jako meto-
dy; Schóna, Barkera , Kiłlpatricka i Bcacha.
- Trudno natomiast mówić o niedogodno-
Modyfikacje te różnił y się znacznie między ściach operatora w pracy na cztery lub sześć
na cztery ręce lub sześć rą k, jak i na dwie
ręce są następujące:
1. Wygodnie siedzi .
2. Ma lepszy dostęp do ka żdego miejsca
w jamie ustnej niż u siedzącego pacjenta,
bez wyginania się, unoszenia rą k i zmia-
ny swojej pozycji, poci warunkiem że do-
stosuje pozycje pacjenta i jego gł owy oraz
światło do siebie, a nie odwrotnie.
3. Jeśli przyjmie w łaściw ą pozycje, to za -
wsze lepiej widzi miejsce operowane.
4 . Zabiegi wykonywane w tej pozycji są
najczęściej krótsze ( mniejsze zmęczenie,
wygodniejsza praca).
5. Pracuje dokładniej i skuteczniej.
6. Nie znajduje się w torze oddechowym
pacjenta.
7. Jeśli operatorem jest higienistka stoma-
tologiczna lub asystentka pracująca me-
toda „solo" czy też na cztery rece z asyst ą
- koleżanki, to czuje sie ogromnie dowar-
tościowana, jest bowiem bardziej przy-
datna i skuteczna.
,

psychicznego lekarza stomatologa , nierząd

ko podczas wielogodzinnej pracy. Praca sto-
matologa jest wprawdzie często monotonna ,
ale jednocześnie ograniczona do ma łego
i nierzadko słabo dostępnego i ma ło widocz
nego pola operacyjnego.
W trad ycyjnej metodzie lekarz stomatolog
pracuję na stojąco lub siedząco pr/ y siedzą-
cym zwykłe pacjencie. Z obu tych pozycji
wynikają dla niego pewne ujemne skutki.
16
- 3. Pochylenia i skręcenia kręgosł upa
w prawo z ujemnymi tego skutkami
(scoliosis, kyphosis ).
- -
sobą, utrudniając praktyczne przyswojenie rą k, bo takich naprawdę nie ma. Pracują-
sobie przez lekarza i członków zespo ł u sto- cy metodą „solo (na dwie ręce) musi mieć
0
matologicznego metody pracy w gabinecie wszystko, co mu potrzebne w zasięgu swych
stomatologicznym przy leżącym pacjencie. rą k; nie będzie wtedy mia ł niedogodności
Kongres Europejskiego Towarzystwa Er W pracy zespołowej poszczególne czynności
gonomii Dentystycznej (ETED) w 1997 rozkładają się na członków zespołu, mają-
roku w Kopenhadze dokona ł jednak pew- cych w zasięgu swych rąk potrzebne urzą-
nej „ rewolucji" w zakresie tej metody pracy, dzenia ( ryc. 2,6).
Wyłoniła się wówczas koncepcja bardziej
liberalnego i praktycznego podejścia do me-
tody pracy przy leżącym pacjencie, oparta
na zasadzie „ jeśli dobrze siedzisz i dobrze
* Termin „operator " przyjęto dla osób
zajmu-
jących miejsce po prawej stronie pacjenta, a węc
widzisz, to dobrze pracujesz ( modyfikacja dla lekarza stomatologa, higienistki lub asystent
skandynawska Skovsgaarda ). ki wykonują cych zabieg.
-
17
 ROZDZIAŁ 2
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej

Praca na dwie ręce Praca na sześć rą k Praca na cztery ręce

(metoda „ solo } .
( mę toda dual

Asystentka lekarz
l
lekarz stomatolog lekarz Higienistka
lub stomatolog +
higienistka dwie asystentki asystentka asystentka

Zabiegi Wszystkie Wszystkie

Zabiegi profilaktyczne zabiegi zabiegi Trudniejsze
profilaktyczne I niektóre lecznicze lecznicze zabiegł Rycina 2.7. Centralne ułożenie pacjenta przy metodzie pracy na cztery ręce (wg Schona).
lecznicze \ profilaktyczne i profilaktyczne profilaktyczne

Rycina 2,5. Praca w gabinecie stomatologicznym przy leżącym pacjenci.

.
Metoda . sofo’' m dwie ręce
Odpowiedni sprzęt unii
z rozkładanym fotelem,
sprawnym podgtowkiem
I ssakiem oraz ruchomymi,
łatwo dostępnymi konsolami
Wszystkie urządzenia
j narzędzia niezbędne
do pracy w zasięgu rą k
operatora
Lekarz stomatolog (operator)
chce sfo przystosować
do pracy przy leżącym pacjencie
Rycina 2.6. Podstawowe warunki do pracy przy leżącym pacjencie.
z podparciem w J. 6-20 punktach, a w ięc na
ca łej d ł ugości dała. Pacjent siedzący na fate
lu jest podparty tylko w 4-5 punktach. Dla-
Metodę „duo" na cztery ręce tego pozycja leżą ca , pomagając pacjentowi
w zniesieniu nawet bolesnego zabiegu , u ła-
twia tym samym pracę lekarza stomatologa,
a dodatkowo zmniejsza możliwość omdle
nia i zakrztuszenia się pacjenta podczas za-
biegu (ryc 2.8, 2.9 ).
1 (
W metodzie pracy na cztery ręce stoma-
Dobrze przygotowana
i sprawna asystentka
tolog pracuje w pozycji siedzącej, wyprosto-
wanej, z głowa lekko pochyloną ku dołowi.
R ęce są w pozycji swobodnej, nogi również,
dzięki odpowiedniemu fotelikowi. Asy-
stentka też siedzi w wygodnej pozycji . W jej
przypadku jest to szczególnie wa żne, gdyż
w tradycyjnej metodzie pracy znajduje się
ona w cią głym ruchu ( kilkanaście kilome-
W tej metodzie muszą być speinione nastę-
- pujące waran ki:
1. Funkcjonalne ustawienie sprzętu -\V pi
radni, tak aby pole operacyjne ( jama ust -
-
na pacjenta) oraz poszczególne urządze-
nia i narzędzia znajdowa ły się w zasięgu
- ręki lekarza i asystentki (ryc. 2.7, 2.10),
2. Racjonalny podzia ł czynności między le-
karzem stomatologiem a asystentką. Le
karz przy pracy zajmuje zwyk łe na sym-
-
bolicznym zegarze pozycję od godz. 93!>
do 1230, asystentka od 13wdo 15*' ( ryc
2.11). Lekarz po swojej stronie ma wier-
tarkę turbinową i szybkoobrotową, nie
które narzędzia i leki. Komplet narzędzi
-
podstawowych z wiert łami i narzę dzia-
mi kanałowymi powinien znajdować
,

się w zasięgu rą k obu cz łonk ów zespoł u ,

Korzyści asystentki pracującej w zespole
z lekarzem stomatologiem są następujące;
1) może wygodnie siedzieć; pracując w me-
todzie tradycyjnej, może„drepcząc" wci ą-
gu dnia w gabinecie, zrobić do 20 km ,
2) czuje się psychicznie dowartościowana,
współdzia łając z lekarzem, zdając sobie
sprawę, że mu asystuje ( jest. więc asy
stentk ą ), a nie tylko mu pomaga (taka
- tradycyjnie pomagając lekarzowi.
jest bowiem rola pomocy dentystycznej
w tradycyjnym gabinecie),
3) może liczyć na większe uznanie swojego
lekarza i pacjentów,
16
trów w cią gu dziennego dyż uru). podobnie strzykawka wodna, dmuchaw -
4) przyglądając się z bliska pracy lekarza,
może łatwiej nauczyć się i przestawić do
roli operatora, wykonującego zabiegi pro-
filaktyczne u leżącego pacjenta.
Jedyną niedogodnością jest to, że musi pre-
cyzyjniej wykonywać swoje obowiązki, niż
Pacjent w leżącej pozycji zajmuje cen-
tralne miejsce ( ryc. 2.7), a leżąc wygodnie,
zachowuje się o wiele spokojniej niż w po-
zycji siedzą cej. Zmniejsza si ę jego napięcie
nerwowo-raięśniowe dzięki leżącej pozycji, Rycina 2.8, Zamknięcie gard ła przez podniebienie Rycina 2.9 . Jama ustna i gard ło u pacjenta w pozy-
mię kkie u pacjenta w pozycji leżącej (wg Schona). cji siedzą cej (wg Schona).
19
ROZDZIAŁ 2
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej

kiedy sł u żyć do odchylenia policzka lub
potrzymania jeżyka . Częściej jednak asy-
stentka robi to lusterkiem trzymanym
w drugiej ręce lub palcem.
3. Odpowiednie usadowienie lekarza ( uda
pod katem ok. 105° w stosunku do pod-
udzi, stopy płasko na podłodze, gł owa
lekko pochylona do przodu , kręgosłup
prawie wyprostowany) i asystentki (po-
dobna pozycja jak lekarza, ale bli żej
fotela , aby nie zginać się i nie zasłaniać
światła ). Usadowienie lekarza i asystent-
ki na odpowiedniej „godzinie* zależy
od umiejscowienia zabiegu: szczę ka, żu-
chwa , stromi prawa , strona lewa , okolica
.
Rycina 2.10 Optymalne pole pracy stomatologa i asystentki (wg Ntxona).
'
zębów przednich lub bocznych.W każ-
dym przypadku chodzi o jak najlepsze
widzenie i dostęp do pola operacyjnego
4. Odpowiednie u łożenie pacjenta ( ryc.
11 \
'
Szczególnie istotne w tej metodzie
12 1 2.12, 2.13), inne w przypadku zabiegu
\ pracy jest operowanie ssakiem przez
asystentk ę podczas nawiercania lub
w szczęce, a inne w żuchwie, w celu jak
10 A 2 szlifowania zębów. W związku z leżącą
pozycją pacjenta konieczne jest odsysa -
najlepszego dostępu i widoczności jamy
ustnej. G łowa pacjenta znajduje się bli-
sko operującego, w zasięgu rąk jego oraz
asystentki. Należy zawsze uprzedzić pa
cjenta przed położeniem go.
-
Metoda pracy przy leżącym pacjencie ma
jednak pewne niedogodności:
1. Nie wszystkie zabiegi i nie u wszystkich
pacjentów mogą być w ten sposób wyko-
nywane Cnp. pobieranie wycisków, korekta
zgryzu oraz u pacjentów z niewydolnością
krążenia, z nadciśnieniem , z chorobami
kręgosłupa, z niedrożnością nosa, u kobiet
w zaawansowanej ciąży, a tak że osób oty
łych). Niektórzy pacjenci nie tolerują tej
-
pozycji, odnosząc wrażenie, że się duszą
. -
lub bojąc się zach łyś nięcia śliną wolą po-
zycję półleżącą lub siedzącą.
2 . Ssak może być początkowo nieprzy-
jemny dla pacjenta, zbytnio wysuszając
i oziębiając jamę ustną ł ub chwytając czę-
ści miękkie.

nie nie tylko śliny i wody pochodzącej

9 8 3 z układu ch łodzenia turbiny czy też
wiertarki szybkoobrotowej, ale i sprayu
\ -
z turbiny, piaskarki i aparatu ultrad źwi ę
t .*'
8 4 kowego, zawierającego bakterie. Ssak
X
zapewnia bezpiecze ństwo pracy pr/ y le-
7 Z 5
żą cym pacjencie i poprawia widoczność
pola operacyjnego. Można go zastą pić śli-
Rycina 2.11. Stomatolog pracujący w pozycji go- nocią giem podczas niektórych zabiegów,
dary 10®. takich jak wypeł nianie ubytku i leczenie
endodontyczne, niezależnie od tego, czy .
Rycina 2.12 Pozycja leżąca pacjenta do zabiegu w obrębie szczęki (wg Schona).

kit i spray. Natomiast asystentką ma do

swojej tylko dyspozycji ssak, ślinod ą g,
kubek z wodą dla pacjenta i niektóre
narzędzia , takie jak: formówki, łopatki,
płytki, dozownik lub wstrząsarkę, mate
ria ły do wypełnień oraz inne dodatkowe,
- nią lub chwytem pisarskim. Koń cówka
rzadziej u żywane narzędzia. W zasięgu
lewej ręki asystentki powinien znajdo-
wać się też reflektor, aby u łatwić jej kie-
rowanie światłem podczas zabiegu.
są one wykonywane u siedzącego czy le
żą cego pacjenta. Odpowiednie operowa-
-
niessakiem wymaga sporej umiejętności
asystentki. Ssak chwyta się zwykle prawą
ręk ą i w zależ ności od potrzeby całą d ło-
ssaka powinna znajdować się zawsze
po przeciwnej stronie zę ba niż narzę
dzie operatora , ale blisko tego narzędzia
-
(5-15 mm ), aby porywać strumie ń wody
lub powietrza z opiłkami. Ssak może nie - Rycina 2<13. Pozycja leżąca pacjenta do zabiegu w obrębie ż uchwy (wg Schona}.

20
21
ROZDZIAŁ 2
3. W niektó rych unitach ssaki są zbyt hała-
śliwe lub maję zbyt kr ótki „ rękaw* ( wy-
sięgnik), utrudniają cy swobodną pracę
ze ssakiem w niektórych pozycjach .
4. Strumień wody ch łodzącej może pod-
czas nieostrożnej pracy zala ć twarz pa-
cjenta lub, odbijają c si ę od zęba, dać duży
„ rozbryzg* infekcji z ust pacjenta , naraża
jąc zespól na zakażenie.
Racjonalna praca lekarza stomatologa po-
winna uwzględniać: wszystkie metody pracy
w zależności od potrzeby, gdy ż żadna z me-
tod nie jest uniwersalna. Zasady racjonaliza-
cji pracy w stomatologii wymagają bowiem
zastosowania właściwej dla danego zabiegu
pozycji lekarza, asystentki i pacjenta (ryc
2.14). Nie tylko poprawia to higienę pracy
zespoł u i wygodę pacjenta, ale podnosi też
znacznie wydajność i efektywność pracy.
Z bada ń ergonomicznych wynikają zatem
nast ę pujące postulaty dotyczące higienicz-
nej, bezpiecznej, racjonalnej i wydajnej pra
cy w stomatologii:
1. Podczas pracy' lekarz stomatolog może
korzystać ze wszystkich wariantów
przedstawionych na rycinie 2.14.
2 . Najbardziej korzystny jest dobór pozycji
stomatologa w zależ ności od lokalizacji
i rodzaju wykonywanego zabiegu. Wska-
zana jest zmiana pozycji jxxiczas pracy,
co znacznie zmniejsza szkodliwe skutki 6.
Pacjent
stećfcl
Lekarz
mi
lub sled?!
Pacjent
w pozycli
pótteżącej
Ukarz Patent Asys-
tentka
siedzi leży
stadzr
Ryclna 2.14. Schemat pozycji podczas pracy sto
matologa oraz stomatologa z asystentką.
22
zwią zane z daną pozycja. Należy jednak
d ążyć do przewagi pracy siedzącej £ moż -
liwością pracy na cztery ręce przy leżą
cym pacjencie. Układ ten jest najbardziej
korzystny nie tylko c(la lekarza i asystent-
ki, ale i pacjenta,
3. W pracy przy leżącym pacjencie najbar-
- dziej wskazane jest korzystanie z pierw-
szych trzech klas ruchów (tab. 2.1),
z ograniczeniem ruchów klasy 415.
4. Pozycje pacjenta i urządzenia powinny
być ka żdorazowo dopasowane do opty-
malnej pozycji lekarza. Dotyczy to szcze-
gólnie regulacji wysokości fotelika, wy
sokości pozycji fotela, odchylenia głowy
pacjenta w zależ ności od lokalizacji za -
biegu w szczęce czy żuchwie, po stronie
prawej czy lewej i dobrego oświetlenia
jamy ustnej pacjenta.
5. Praca lekarza stomatologa przy u życiu
aparatury o wysokich obrotach ( wier
tarka szybkoobrotowa do 120 tys. obr /
- / minutę i wiertarka turbinowa do
450 tys. obr./ mmutę) i ultradźwięków
jest bardziej wydajna, a pacjent mniej
cierpi. Wiertarka turbinowa zwiększa
znacznie efekt nawiercania łub szlifowa-
nia, oszczędza czas lekarza, zmniejsza
jego wysi łek fizyczny i zmniejsza napi ę
cie nerwowe pacjenta , boksność zabiegu
i skraca go; wymaga jednak użycia ssaka.
Biorąc jednak pod uwagę szkodliwe dzia
łanie ha łasu, należy ograniczać korzysta-
nie z hałaśliwych urządzeń (wiertarka
turbinowa ) tylko do przypadków, w któ-
rych ich użycie u łatwia lub znacznie
przyspiesza wykonanie zabiegu . Jest to
też wa żne ze względu na rozsiew infek
cji wywołany pracą wiertarki turbinowej
w wyniku chłodzenia wod ą lub powie
trzem. U życie bowiem wiertarki turbi-
nowej przy leczeniu zęba z żywą miazgą
poci ąga za sobą zawsze konieczność włą-
czenia ch łodzenia wod ą.
7. Członkowie zespoł u stomatologicznego po-
winni podczas pracy korzysta ć zobuwia na
- porowatej, dość grubej podeszwie, zwk ł ad-
Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej
.
Tabela 2.1 Klasy ruchów stomatologa i asystentki w pracy na calery ręce
Klasa Kończyna górna Kończyna dolna Gfowa Kręgosłup
- 1 Palce Paluch Oczy
2
Nadgarstek Kostka Szyja (kark) Poszczególne kr ęgi
3 Łokieć Kolano
4 Ramię Biodro
5
Ca ł y kręgosł up
kami korkowymi Maska i okulary ochron-
ne, podobnie jak rękawiczki gumowe,
powinny należeć do sta łego wyposażenia
pioradni, aby mogły być zawsze dostępne.
-
,
8. Bardzo istotne znaczenie dla zmniejsze-
nia szkodliwości wynikają cych z pracy
lekarza stomatologa i jego asystentki ma
przestrzeganie odpowiednich przepisów
bezpieczeństwa i higieny pracy, dotyczą-
cych np. oświetlenia |x>radni, wietrze-
nia, pracy z rtęcią itp. oraz zachowania
- odpowiednich rygor ów zdrowotnych
(kontrola wzroku u lekarza okulisty, ra-
cjonalny wypoczynek uwzględniający
sporo ruchu i gimnastyki itp.).
9 , Bardzo istotne znaczenie ma odpowied-
nia organizacja pracy w poradni sto
matologicznej. Chodzi tu szczególnie a
-
Rycina 2.15. Prawid łowe ustawienie sprzę tu przy
a) u żywanie nowoczesnego, sprawnego pracy na cztery ręce dia stomatologa (pole zakre-
-
,
- sprzętu, zapewniają cego szybką , sku- ślone ukoś nymi Nosami) i dia asystenta (pole zakręt
ko wane) (wg Schóna)
teczną i wygodn ą pracę,
b) funkcjonalne ustawienie sprzętu . ..
-
«*•••:v
: i*
w poradni, ułatwiają ce pracę i zmniej- Sprzę t, narzędzia i materiały
szające mo żliwość kolizji ( ryc 2.15), stomatologiczne a wymogi
c) racjonalny podział czynności między ergonomii
lekarzem stomatologiem a asystent
ką, a nawet dwoma asystentkami na
-
Najbardziej przekonującym przykładem ra-
dwóch i więcej stanowiskach pracy cjonalnego, ergonomicznego modelu pracy
- i. przekazaniem zabiegów profilak- stomatologa i jego asystentki jest prac a przy
tycznych i niektórych leczniczych unicie stomatologicznym. Nowoczesne roz-
- higienistce stomatologicznej, wią zanie unitu ze śli naciągiem i ssakiem po
d ) umawianie pacjentów na określoną stronie asystentki oraz órżnymi urządzenia -
godzinę, w zależności od czasochłon - mi po stronie lekarza przedstawiono na ryci-
ności i stopnia trudności zabiegów,
przeznaczenie więcej czasu dla jedne-
nie 2.16. Niektóre z urządzeń są też dost ęp-
ne dia asystentki (strzykawko-dmuehawka,
go pacjenta w celu wykonania u niego lampa do utwardzania materia łów ). Dalej
wi ększej liczby zabiegów na jednym
posiedzeniu.
znajdują si ę urządzenia przydatne ju ż tylko
lekarzowi - mikrosilnik, aparat ultrad źwię-
23
ROZDZIAŁ 2
.
Rycina 2,16 Unit. stomatologiczny.
.
kowy i turbina Niektóre unity zawierają na
wet po dwie turbiny lub dwa mikrosilniki,
aby asystentka mog ła zmienić wiertło lub
kamień bez straty czasu przez lekarza. Do-
datkowym urzą dzeniem jest końcówka do
baclania żywotności miazgi i transilumina-
tor do podświetlania zębów, choć może go
zastą pić lampa do utwardzania materia łó w.
Dążenie do skupienia najważniejszych
u rząd zeń w zasięgu ręki lekarza i asystent
ki zapewnia wysoką jakość i wygodę pracy,
pozwala na koncentrację niezbędn ą podczas
trudnych zabiegów; oszczędza też czas lę ka-
na i jego asystentki. Dodatkowe urządzę-
nia, takie jak laser i aparat do ozonoterapii,
potrzebne rzadziej, mogą być ulokowane
poza unitem.
Ważne jest też ulokowanie stolików (asy-
storó w) dla lekarza i pomocniczego stolika
dla asystentki, który sł u ży jej do wielu prac
w czasie asysty, przede wszystkim do przy-
gotowywania materiałów lodówka nie
*
zbędna we współczesnym gabinecie stoma
tołogicznym ( przechowywanie materiałów)
uzupeł nia listę podstawowego u meblowa
nia gabinetu.
Standaryzacja najczęściej używanych ze-
stawów narzędzi, m .in. kasetowy system
narzędzi (system trety ), oraz mechanizacja
24
- i automatyzacja niektórych czynności (do-
zowniki, wstrząsarki , porcjowane materia-
ł y ) to istotne przykłady zastosowania racjo
nalizacji w pracy lekarza stomatologa. Są
to zestawy narzędzi diagnostycznych i na-
rzędzi dostosowanych do potrzeb poszcze-
gólnych zabiegów leczniczych (np. boksy
z narzędziami endodontycznymi w odpo -
wiednim porządku , tzw. endoboksy). Fonie -
- wa ż narzędzi endodontycznych jest du żo
i są one drobne, zróżnicowane w wymiarach
i często bardzo do siebie podobne, ukł ada się
je w boksie według uproszczonych kodów
(kolorów). Przykładem racjonalizacji jest też
umieszczenie kolorowych pasków na kąt-
nieach wskazujących szybkie obroty ( pasek
czerwony) i wolne obroty ( pasek zielony).
Inny kierunek racjonalizacji pracy sto-
matołoga to narzędzia, których końcówki
-
powleczono azotkiem tytanu, aby nie przy
klęja ły się do nich materiały, szczególnie
* kompozyty.
-
Szybkie i wygodne przygotowywanie ma-
terial ów zapewniają różnego rodzaju dozow-
- niki, automatyczne mieszalniki, szczególnie
amalgamatory, które zamykają bezpiecznie
proces trituracji amalgamatów i podnoszą
jakość przygotowywanych w ten sposób
materia łów. Odpowiednia regulacja czasu
Zasady ergonomii praq- w stomatologii zachowawczej
i szybkości pracy amalga matorów pozwala :Trni 1
np, na skrócenie czasu trituracji, jeśli mate-
rial jest zbyt rzadki, i wyd łu żenie tego czasu ,
Spośród najnowszych osiągnięć w dzie
d żinie materiałów stomatologicznych
-
jeśli jest zbyt suchy. System kapsu łek Cap, można wymienić przede wszystkim:
stosowany do mieszadeł, został w niektó-
ryeh przypadkach jeszcze hardziej zracjona-
• szeroka skale barn materiałów podsta
wowych i podbarwiaczy dla szkliwa
-
lizowany do systemu Aplicap, pozwalającego (brzeg sieczny) i zę biny (okolica przy-
jęci nocześnie na bardzo wygodne stosowanie szyjkowa },
niektórych materia łów (cementy glass- jono • systemy łączące, pozwalają ce na stoso-
merowe, materiał y złożone) (lyc 2.17).
Ergonomia i racjonalizacja wkroczył y też
wanie wypeł nień o dużej wartości este
tycznej, bez zaczepów,
-
w dziedzinę materiałów stomatologicznych —
• podścielaczedinery ) czyli bardzoden -
-
*
Jeszcze niedawno do przygotowania mate
riałów wystarczyły szkiełko i łopatka oraz
kie i szczelne podk łady, jednocześnie do -
brze łączące się z zębina i z materiał em
moździerz. Obecnie posługiwanie się nowo- podstawowym,
czesnymi zestawami materia łów wymaga • system konfekcjonowania materiałów
du żej wiedzy i doświadczenia lekarza sto- w odpowiednich kapsułkach ,
matołoga i asystentki. '
Trzeba przyznać, że to głównie kompozy-
ty spowodowa ły istotną rewolucję w dzie-
dzinie materia łów, któ ra zmierza do wyeli -
minowania lub zminimalizowania wad tych
materia łów, a także do osiągnięcia dalszego
postę pu i jak najlepszych rozwią za ń.
Rycina 2,17. System Aplicap pozwalający na wpro -
wadzenie materiału {cementu glass- jonomerowego
materiału złożonego) wprost do ubytku z małego
.
pojemnika: pozwala to nawet na jednorazowe uży
cie materiału (danego pojemnika) .
-
 3 Komputer i internet
- nowe elementy ergonomii
stomatologicznej
Krzysztof Woźniak

Komputer i umożliwiając uzyskanie ogólnego obrazu

wszystkich zasobów praktyki w dowolnym
Komputery stanowią dziś nieodłączny czasie. Również ręcznie wypeł niana , tr ą dy-
element wszystkich szybko rozwijających cyjna historia choroby pacjenta zastępowa -
się dziedzin życia człowieka . Odgrywają na jest przez odpowiednio skonfigurowan ą
również podstawową rolę w praktyce me- bazę danych, cechują cą się licznymi za łeta-
dycznej. Co więcej, sta ł y się tak przyjazne mi, m .in.; czytelnością zapisu informacji,
dla u żytkowników jak samochód, którego standaryzacją postępowania, eliminacją
eksploatacja nie wymaga ju ż znajomości opuszczania pyta ń podczas przeprowadza-
-
budowy ani sposobu działania. Wystar nia wywiadu i szybkim dostępem do zgro-
czy wiedzieć, że komputer to uniwersalne madzonych informacji. Programy do ca ło-
-
urzą dzenie przeznaczone do przechowy setowej obs ł ugi praktyki stomatologicznej
wonią i szybkiego przetwarzania informacji najczęściej złożone są z następujących pod-
Pierwszoplanową i najwa żniejszą kwestią stawowych modułów:
dla klinicysty sta ł a się natomiast wiedza Rejestr pacjentów - podstawowy modu ł
o możliwościach ich praktycznego wyko- programu umożliwiający identyfikację pa -
rzystania fryc. 3.1 ). Obecnie każdy mijający cjenta na podstawie minimalnej ilości da-
miesiąc pray nosi zmiany w technologiach nych .
informatycznych. Poniżej przedstawiono Rejestracja pacjentów - najprostszą for-
gtówne kierunki zastosowania komputerów iną jest terminarz przyjęć, skonstruowany
i Internetu w praktyce stomatologicznej. w układzie tygodniowym lub dziennym .
Program pozwala na ustalanie godzin
Zastosowanie komputerów przyjęć, planowanie wizyt, szybkie wyszu -
w gromadzeniu danych kiwanie wolnych termin ów. W formie za-
awansowanej harmonogram pracy może być
klinicznych i w administracji
ustalany zgodnie z przewidywanym czasem
praktyki stomatologicznej
trwania ka żdej wizyty dzięki tzw . analizato
Najstarszym i wci ąż podstawowym zasto- rowi wykorzystania czasu,
suwaniem komputerów w medycynie jest -
Karta pacjenta zawiera wszystkie pod -
administracją. Z problematyką zarządza- stawowe dane wymagane przez prawo-
nia praktyk ą stomatologiczną wcześniej dawstwo polskie i wywiad lekarski,
czy później spotka się każdy klinicysta. Karta leczenia - zawiera plan leczenia
Komputery upraszczają znacznie tę część i czytelny diagram. Stworzenie opis w wy
ó -
dział alności lekarza, oszczędzają c jego czas konywanych procedur umożliwia ich poż
-
27
ROZDZIAŁ 3
)
Komputer i internet - nowe elementy ergonom ii stomatologicznej
ri
\ O
niejsze wprowadzanie jednym kliknięciem terem osobistym zgodnym z IBM PC [perso
I
. -
J 3Ł myszy. Modu ł ten umożliwia również dr u- wal computer ).
& *
e t kowanie skierowani zaświadczeń. Przyk ł ady zastosowa ń to: endometria (Ray-
IS .3>
s « frl & Moduł zdjęciowy - obsł uguje dowolne pex , Apśt), aplikacja znieczuleń (Wand),
s
« 5 .c «s
.
©
s źród ła obrazu cyfrowego, tj. rad i ogra ły diagnostyka próchnicy {DłagnodenO, auto
i' JD
O £
£
1 s. cyfrowe, kamery wewnątmistne, aparaty matyczna rejestracja koloru zębów (VITA
*

O
& .9 S'
o.
o
< f9
JL
cc
O
I cyfrowe. Umożliwia również archiwizacje Easyshade), pomiar głębokości kieszonek dzią
zeskanowanych pantomogramów.
-
slowych (Florida , Peri-Probe, Jeffcoat), dyna-
3
O- (V
•o
T Baza łęków - zawiera obszerna informacje miczny pomlar ruchomości zębów (Periotest)
UJ F
o dostępnych na rynku lekach , oblicza daw- lub objętości płynu dzią slowego (Periotron ),
i.
I ki i drukuje recepty. analiza warunków zgryzowych OT-scank
r Modu ł finansowy - obejmuje rachunko-
c
N wość (archiwizuje zobowiązania finansowe „ . .. .
I
s
3.2
pacjentów i przygotowuje rachunki ), tworzy Ża ł owanie komputerów
listy plac pracownikó w i rozliczenia w systo- W Carowym przetwarzaniu
o
5 ae mie ubezpieczeń. obrazu
Modu ł statystyczny ~ umożliwia uzyska-
.cs
nie dowolnych zestawie ń, np. ile wykonano
koron , ilu pacjentów nie przyszło na wizytę
Rozwój nowoczesnych metod obrazowa -
F I* wdanym miesiącu itd.
nia w diagnostyce medycznej nierozłącznie
wiąże się z zastosowaniem komputer ów .
Dotyczy to zarówno metod obrazowania
£u Ul » stanowiących domenę radiologii ( radiowi-
Q. Zastosowanie komputerów zjografia, tomografia komputerowa , ma-
E
o w analizie sygnału gnetyczny rezonans ją drowy, ultrasonogra -
>K fia), jak i tradycyjnych metod obrazowania
$
Ma Wykładnikiem szybkiego postę pu w techno - optycznego, w których obraz generowany
JS <6 I logiimikroproccsorówjestichwykorzystanie jest elektronicznie (endoskopy, kamery we -
s «1
o
& c w medycznej aparaturze diagnostycznej, wną trzustne, aparaty cyfrowe), W rezul-
* o % >>
Jednym z podstawowych zastosowa ń mi- tacie wszystkie obrazy mogą być przećho-
r
& O
v> w £ o
.9 2 c
8Oi aOi O
kroprocesorów jest próbkowanie i przetwa-
It i
& CQ Ni
.9 wywane w postaci cyfrowej i analizowane
,

.« rzanie sygna łów analogowych do postaci przez komputer.. Nowoczesne metody ob-
• Oi
O
O O o
i cyfrowej w celu ich analizy na podstawie razowa nia stanowi ą tyin samym najbardziej
-
3 E
skomplikowanych Algorytm ów. Takie po
.

£iii spektakularny przyk ł ad zastosowania kom-

I i O
P
stępowanie otwiera przed diagnostyką sto
matologkzną szerokie możliwości, umoźli-
- puterów w medycynie i stomatologii prze-
© i łomu XX i XXI wieku, zasługującjednocze-
•
2 wiają c jednocześnie wykorzystanie nowych
a śnie na szersze omówienie,
$
zjawisk fizycznych. Ponadto ogromną zaletą
**
V

§ s f Io cyfrowej analizy danych jest uzyskiwanie

¥ sz Radiografia cyfrowa
I G, wymiernych i porównywalnych wyników
2
a Ja
O . 3
•
ro
I
E
o niemierzalnych dotąd procesów biologie/. - Od czasu wprowadzenia radiografii cyfro
.S nych, Proste urządzenia tego typu stosowa -
I
©
wej (opatentowana przez firm ę Trophy Ra-
U
%
Ja CC 3
fZ
CS
n ę w diagnostyce stomatologicznej nie mają diologie w 1987 roku pod nazwą radiowizjo-
.s 6
6
E
r V)
o
01
«3
możliwości przechowywania danych i po
zbawione są typowego interfejsu komputera ,
- grafit) tradycyjna błona rentgenowska sta ła
się przeżytkiem minionej epoki. W ci ą gu
« IN

Ił T
i I
r
O
- czyli klawiatury i monitora. Inne natomiast zaledwie kilku łat radiografia cyfrowa opar-
O realizują wymóg archiwizacji otrzymanych ta na technologii obrazu cyfrowego stała
-
>>
CL wynik ów bada ń przez połączenie z kompu się metod ą z wyboru w stomatologicznej
28
29

i
ROZDZIAŁ 3
Ryc. 3.2. Radiografia cyfrowa ~ system pośredni (Digora) , A
cym, C - komputer, D ~ drukarka.
diagnostyce rentgenowskiej, W metodzie
tej alternatywę dla filmu rentgenowskiego
stanowi detektor promieniowania RTG.
W praktyce ukszta łtowa ły się dwa rozwią-
zania stanowiące odrę bne systemy:
W systemie bezpośrednim detektor stano
wi kamera z czujnikiem CCD - promienie X
przechodzą ce przez scyntylator zamieniane
są na fotony, które generują impulsy elek-
tryczne w czujniku (XD, dając obraz cyfro
.
wy Zaletą tego systemu jest nieograniczona
- piach na drukarce dowolnego typu,
żywotność czujnika, natomiast wad ą duże
ryzyko finansowe przy mechanicznym jego
.
uszkodzeniu Jest on umieszczany w jamie
tistnej pacjenta (system RSV' Sem-A-Rey, Si-
dexis, Visualix).
W systemie pośrednim detektor stanowi
płytka z fosforem magazynującym - energia
promieni X magazynowana jest w płytkach
( ka żda gwarantuje wykonanie 5 tys. ekspo
- - zmniejszanie i powiększanie obrazu,
zycji), a następnie przetwarzana przy u życiu
skanera laserowego i fotodetektora na sygnał
cyfrowy. Zaletą tego systemu jest mniejsze
ryzyko finansowe w przypadku zniszczenia
pł ytki przez pacjenta (Digora , DenOpitx,
DigiDent) (ryc. 32).
30
Komputer i internet - nowe elementy ergonomii stomatologicznej
- skaner, B - płytki z fosforem magazynują-
Radiografia cyfrowa oferuje następujące
korzyści:
• natychmiastowy dynamiczny obraz na
ekranie monitora .
• znacznie większe wymiary obrazu,
• obniżenie dawki promkniowania ook. 90%,
• eliminacja tradycyjnego filmu RTG
b
i zwią zanej z nim obró bki chemicznej,
• możliwość wydruku zdjęcia w kilku ko-
• możliwość łatwego i szybkiego przesyła-
,
nia obrazu w form ie cyfrowej do róż nych
miejsc przez współczesne systemy łącz-
ności ( teleradioiogia ),
• szerokie możliwości komputerowej ana-
lizy obrazu cyfrowego:
- wzmocnienie kontrastu, wzmocnie-
,
nie brzeżne, pseudokolor,
- redukcja zakłóceń,
- pomiary d ł ugości i kąó
tw,
- pomiary gęstości optycznej - radio-
de ńsytometria,
- możliwość archiwizacji w formie cy
frowej, kompresji danych i ich wielo-
-
Ryc. 3.3. Komputerowa analiza obrazu cyfrowego (Digora): a - pseudokolor: b pomiary
krotnego odtwarzania ( ryc. 3.3). c - radiodensyłaroetria. - długości ką tów
31
ROZDZIAŁ 3
Nowoczesne metody obrazowania
optycznego
Technologia obrazu cyfrowego w postaci no-
wej techniki rejestracji, zapisu, obróbki i wy-
druków przy u życiu aparatów cyfrowych,
kamer wewną trzustnych, komputerów i dru-
karek stworzyła nowe możliwości i ogromnie
uprościł a praktyczne wykorzystanie obrazu 3.
w stomatologii. Obraz cyfrowy jest nowym
ergonomicznym narzędziem oferującym
możliwości niesłychanie trudne do osi ągnię
cia w technikach tradycyjnych (fotografia
tradycyjna , technologia zapisu wideo). Zalety
obrazu cyfrowego:
1 . Natychmiastowy efekt. - zaprezentowa-
nie stanu zdrowia jamy ustnej pacjenta
podczas leczenia na ekranie monitora ,
-
2 . Niskie koszty' brak konieczności za-
kupu oraz wywoływania filmów i odbi-
tek.
3. Komputerowe symulację obrazu dają - -
ce możliwość wprowadzenia na zdjęciu
dowolnych modyfikacji (w tym zakresie
technologia obrazu cyfrowego ma naj - 5.
więcej do zaoferowania ) .
Rejestracja obrazu w stomatologii, w szcze-
gólności zaś w stomatologii estetycznej, sta ła
się tak niezbędna jak rentgenodtagnostyka
w cndodoncji. Istnieje wiele powodów, dla
kt ó rych rejestruje się obraz w praktyce sto
mitologicznej:
1 . Tworzenie dokumentacji fotografice 8.
n ę j - obejmuje rejestrację stanu po
czątkowego, stanówpodlegającyeh obser
wacji, poszczególnych etapów leczenia
oraz osią gniętych wyników leczenia.
2. Narzędzie komunikacji z pacjentem:
a) edukacja pacjenta,
-
b) motywacja pacjenta możliwość su
gestywnego wytł umaczenia koniecz
ności przeprowadzenia proponowa-
nego leczenia,
-
c) demonstracja planu leczenia dzięki
wykorzystaniu odpowiedniego opro-
gramowania możemy stworzyć obraz
32
przewidywanego wyniku leczenia
oraz wyjaśnić sposób jego osiągnięcia,
d ) zdjęcie u łatwia podjecie decyzji o le-
czeniu w przypadku, kiedy nie jest
ona podejmowana samodzielnie, lecz
np. przez współ ma łżonka lub rodzi-
ców leczonych dzieci (pacjent otrzy-
muje zdjęcie do domu ).
Narzędzie komunikacji z laboratorium
stomatologicznym - dołączenie do ko
respondent zdjęć znacznie upraszcza
- ^
komunikację. Zdjęcia ułatwiają techni
kowi pracę poprzez rejestrację sytuacji
w jamie ustnej pacjenta. Dają również
możliwość prostszego przedstawienia
stawianych zarówno przez lekarza, jak
i pacjenta wymagań, uł atwiając tym sa
mym osią gnięcie satysfakcjonującego
efektu leczenia .
4. Narzędzie komunikacji z NFZ i towarzy-
-
stwami ubezpieczeniowymi w nowo-
czesnych systemach ubezpieczeń zdjęcia
sta turnią nieocenioną pomoc w kontak
tach z tym i podmiotami .
Zdjęcia fotograficzne są niezwykle przy-
dotne w przypadku sporów prawnych .
6, Sprawowanie kontroli nad jakością
świadczeń - wykonywanie i analiza
zdjęć w łasnych przypadków pozwala na
monitorowanie umiejętności i określa-
nie jakości i osią ganych wyników pracy.
7. Tworzenie dokumentacji dla potrzeb na-
ukowych.
- Narzędzie marketingowe:
- a) demonstracja pacjentom zdjęć wła
- snych przypadków „ przed i po" le-
czeniu - „.zrolńłem to i mogę zrobić W
róumież dla pani/pana,
b) tworzenie albumów zdjęciowych
dla pacjentów, zawierających zdjęcia
- -
„ przed i po" leczeniu zadowolony
- pacjent pokazuje je w swoim otocze
niu, jednocześnie zachęcając innych
do podjęcia leczenia,
c) tworzenie własnych broszur umiesz-
czanych w poczekalni praktyki
stornatologicznej,
Komputer i internet - nowe elementy ergonomii stomatologicznej
d) wykorzystanie zdjęć „ przed i po" ie- Kamery wewnątrzustne rejestracja
czeniu do tworzenia własnych stron obrazu dynamicznego
internetowych.
-
Aparaty cyfrowe rejestracja
obrazu statycznego
Aparaty cyfrowe wyposa żone są w foto
czu ły czujnik CCD {charge coupled device),
dzięki któremu rejestrowany obraz prze-
twarzany jest w elektryczne impulsy (tzw.
- obraz cyfrowy). Jakość zdjęć cyfrowych
zaiezy od rozdzielczości czujnika CCD,
co jednocześnie decyduje o ostrości i ja-
kości otrzymywanych kolorów. Do zapisu
obrazu cyfrowego wykorzystywana jest
- elektroniczna karta pamięci umieszczona
w aparacie. Karta ta umożliwia przechowy-
wanie zdjęć nawet po wyłączeniu aparatu,
Za pisane na karcie zdjęcia można przenieść
do komputera osobistego za pomocą bez-
pośredniego połączenia i natychmiast wy-
- świetlić na monitorze. W komputerze zdję
da moż na podda ć różnym modyfikacjom
i archiwizować je na dowolnym nośniku
(dysk twardy, ZIP, CD). Aparaty cyfrowe
stanowią najodpowiedniejsze narzędzie
wszędzie tam, gdzie istnieje konieczność
natychmi ąstowego obejrzenia zdjęcia lub
potrzeba przetworzenia go w komputerze,
Wyposażenie systemu komputerowego
w kolorową drukarkę umożliwia drukowa-
nie zdjęć o jakości nieodbiegają cej od trą dy-
cyjnych odbitek, :
- Wykonanie dobrej jakości zdjęć wewnątrz
ustnych 2a mocą aparatu cyfrowego wy
maga odpowiedniego wyposażenia dodat
kowego:
• ekspandery ~ słu żą do odciągania ust,
-
• zestaw luster do wykonywania zdjęć
w odcinku bdczpym oraz powierzchni
- żujących zębów,
• pierścieniowa lampa błyskowa umoż- -
liwia równomierne oświetlenie luków
zę bowych.
-
Pierwsze kamery wewnątrzustne wypro-
dukowano w połowie lat 80, XX wieku na
wzó r endoskopów stosowanych w gastro
enterologii. Podobnie jak aparaty cyfrowe
-
- większość współcześnie dostę pnych na
rynku kamer wykorzystuje do rejestracji
obrazu czujnik CCD. Obraz z kamery moż -
na przesłać bezpośrednio do telewizora lub
monitora komputerowego. Znacznie h\>
szym rozwiązaniem jest jednak połączenie
kamery z komputerem. Taka konfiguracja
sprzętowa pozwala na zapamiętywanie i oh -
róbkę rejestrowanych obrazów, poszerzając
równocześnie możliwości kamery. Współ -
czesna kamera powinna oferować wysoką
rozdzielczość obrazu, automatyczne usta
wianie ostrości i parametrów oświetlenia
-
bez potrzeby stosowania dodatkowych
źródeł światła, szeroki kąt widzenia (kwa -
- drant), zoom i stop-klatk ę. Ze względów er-
gonomicznych wymaga się, by można by ło
obsługiwać ją tytko jedną rę ką.
Nowoczesne karnety wyposażone są dodat -
kowo w funkcję wewną trzustną , zewnątrz -
ustną i makro, co ogranicza potrzebę dodat -
kowej regulacji ostrości . Opcjonalnie ofe
rowa na jest możliwość przesy łania obrazu
-
drogą radiową, co znacznie zwiększa mobil-
nose kamery wewnątrzustne}.
Kamera wewn ą trzustna jest niezwykle er -
-
gonomkznym narzędziem w komunikacji
-
z pacjentem , stanowiąc swoiste medium
wykorzystywane przede wszystkim w ich
- edukacji:
1. Kamera wewnątrzustna po raz pierwszy
umożliwiła pacjentom obserwację stanu
jamy ustnej bezpośrednio na monitorze,
wywoł ując spontaniczne zaintereso-
wanie jej zdrowiem:
a) wymownie ukazuje ona koniecz -
ność leczenia, co pozwala na lepszą
motywację pacjenta do jego podjęcia
(zdjęcia wykonane kamerą wewn ą trz-
ustn ą zastę pują wątpliwej jakości
33
ROZDZIAŁ 3
obrazy ubytków w zębach bocznych
otrzymywane np. za pomocą dwóch
lusterek , gdzie pomimo wysił ków je-
karza pacjent na ogół ani nie widział,
ani nie rozumia ł w łaściwie problemu ),
b) umożliwia czynne uczestnictwo
w procesie planowania leczenia i lep -
szą jego akceptację, skutkując wpro-
wadzaniem nowych technik leczenia
do praktyki stomatologicznej,
c) u ł atwia wyjaśnienie etapów planowa-
nego leczenia,
d) pomaga u argumentować konieczność
wprowadzenia zmian w planie ie~
czenia podczas jego realizacji ( takie
sytuacje są z regu ł y trudno akcepto
wane przez pacjentów- ), podnosząc
jednocześnie zaufanie do lekarza,
e) po wykonanym zabiegu kantora
umożliwia w łatwy i szybki sposób
zademonstrowanie wynik ów ieeze
nia i osi ągniętych różnic w wyglądzie
pacjenta , przez porównanie zdjęć
„przed i pow leczeniu , ugruntowując
wzajemne dobre relacje z pacjentem.
2, Kamera dzięki funkcji stop-klatki umoż
liwia zatrzymanie na monitorze obrazu
pola zabiegowego ( np. rozmieszczenia
ujść kana łów w dnie komory zębowej),
tworząc tym samym swoisty przewód
n ł k w dalszym procesie leczenia.
3. Kamera wewnątrzustna umożliwia lęka
rzowi ciągłą prace w pośrednim polu wi
dzenia, poniewa ż ma następujące zalety:
a) łatwy podgląd miejsctrudnodostępnych,
b) wyprostowaną i rozluźnioną pozycję
podczas pracy,
c) du ż y zakres powię kszeń pola żabie-
gowego bez konieczności użycia lup
powiększających.
Komputerowe symulacje obrazu
Przejście od leczenia objawowegodo leczenia
opa rtego na preferencjach pacjenta wymaga
zarówno od lekarza , jak i całego personelu
rozleg łej edukacji pacjenta . Wykorzystanie
34
Komputer i internet - nowe elementy ergonomii stomatologicznej
leomputerów w obróbce obrazów cyfro Wykorzystujące technologii; obróbki skra- ujawniają się dopiero w części komputero-
wych umożliwia symulację wyników lecze-
nia jeszcze przed jego rozpoczęciem. Otrzy-
waniem modu ł y komputerowego wsponu - wo wspomaganego projektowania (GAD),
man ę za pomocą aparatów cyfrowych łub
gania produkcji (CAM) sa niemal identycz-
ne we wszystkich oferowanych systemach,
Wyodr ębnił y się bowiem dwa sposoby od
wzorowania pola zabiegowego, stanowią-
-
kamer wewną trzustnych cyfrowe obrazy G łówna ich cześć Stanowi komputerowo eego jednocześnie podstawy do dalszego
anatomicznych struktur jamy ustnej można sterowana frezarka , wycinają ca zaprojekto- komputerowego projektowania przysz łego
poddać przemodelowaniu na komputerze, wane uzupełnienia stomatologiczne w su- uzupełnienia:
np. zamknąć cliastemę, rozja śnić kolor zę
bów, zmniejszyć wysokość dziąseł, zmienić
- rowkach przygotowanych z niezwykle wy
trzymałych materiałów (tytan , ceramika
- L Odwzorowanie optyczne za pomocą
kamery CCD i tró jwymiarowego skano-
ustawienie zę bó w, zmniejszyć prognatyczne głinowa, ceramika na bazie tlenku cyrkonu ). wania przy u ż yciu laserowej triangułacji
ustawienie szczęk, przemodelować bród
kę itd. Zaprezentowanie pacjentowi zdjęć.
- R óżnice między poszczególnymi systemami (Cerec, Sopha, Cicero). Sposób ten dzi ę ki
przedstawiających obecny stan i symulo-
wany wynik leczenia wywiera szczególnie
du że wrażenie, skutkując najczęściej pełną
- akceptacją proponowanego planu leczenia,
Postępowanie to umożliwia również skon-
frontowanie wyobra że ń i wymagań pa-
cjenta z możliwościami dostępnych metod
leczenia oraz pozwala na ewentualne przed-
- stawienie bardziej realistycznego efektu le-
czenia. Komputerowe symulacje wyników
leczenia stanowią nadzwyczaj udaną meto
dę edukacji pacjentów', wychodzącą naprze-
ciw ich wymaganiom i całkowicie rekom-
- pensując zwi ą zane z nimi nakłady czasowe,
CAD/CAM
- Symbolem drugiej połowy XX wieku stała
się globalna automatyzacja i komputeryzacja
- -
przemysłu . Trendy te znalazł y rówmic ż swoje
- odzwierciedlenie w nowoczesnej technolo -
gii wytwarzania indywidualnych uzupel
nie ń stomatologicznych określanej mianem
-
CAD/CAM. Nadrzędnym celem wprowa-
dzenia do stomatologii zarówno kompute-
rowo wspomaganego projektowania (CAD
- -
computer-assisted design ), jak i komputero
wo wspomaganej produkcji (CAM - com-
-
puter assisted manujaauńng ) jest uzyskanie
zarówno wysokiej wytrzymałości, estetyki
i dokładności wykonywanych uzupeł nie ń ,
jak również skrócenie czasu wytwarzania
(np, nawfet o 13 godzin w' stosunku do trady- b
cyjnej metody wypalania ceramiki ) i obniżę-
nie kosztów produkcji (ryc 3.4). -
Ryc. 3.4 a,b. CAD/ CAM : a etementy systemu Cerec 3; b - proces laserowej ł rianguiacii
35
mmmm
ROZDZIAŁ 3
-
Komputer i internet nowe elementy ergonomii stomatologicznej

sł u żą do projektowania różnego rodzaju 3. Programy określane mianem „baz wie-

uzupełnień stomatologicznych. Zaletą
komputerowego projektowania uzu-
pełnień jest możliwość przeprowadze-
nia symulacji naprężeń występujących
zarówno w odbudowywanym zębie,
jak i w projektowanym wypeł nieniu,
z uwzgl ędnieniem w ła ściwości materia
łów, z których zostanie wykonane. Tak
- man's Medical Dictionary), kompen-
zaawansowane analizy wykonywane są
dzięki wykorzystaniu metody elemen-
tów skończonych (MES) Cryc. 3.5).
-
dzy" zawierają znaczne zasoby wiedzy
z określonych dziedzin . Ogromną zaleta
tego typu programów jest szybka dostęp
ność i łatwość w wyszukiwaniu intere-
-
sujących lekarza zagadnień. Przykładem
takich baz są słowniki medyczne (Sted -
dia leków lub specjalne multimedialne
programy edukacyjne zawierające wiele
zarówno praktycznych, jak i teoretycz-
nych in formacji (Visual Endodonticsand
Traumatology) (ryc, 3,6).

.
Ryc 3.4 G . GAD/GAM: c - proces wytwarzania wkładu ceramicznego w komputerowo sterowanej frezarce.

skróceniu czasu naświetlania umożliwia 1. Programy do analizy wyników badań

również wewnątrzustne skanowanie
pola zabiegowego (Cerec).
2. Odwzorowanie mechaniczne wykony
wane stalowym próbnikiem, choć do-
kładniejsze od optycznego, możliwe jest
tylko na modelach (DentiCAD i Digita-
lizing Computers System !DCS1).
Zupeł nie odmienne zastosowania tech-
nologii CAD/CAM reprezentuje system
Syrinx. Ten wykorzystywany w ortodoncji
system s ł u ży do wytwarzania elementów'
aparatów sta ł ych w postaci indywidualnie
dogiętydi (w trzech płaszczyznach) łuków
ortodontycznych.
Komputerowe wspomaganie
podejmowania decyzji
Komputery wyposa żone w specjalne opro
gramowanie wykorzystywane są do wspo
magania lekarza w procesie diagnostyki ido
planowania leczenia . W praktyce oprogra-
mowanie tego typu można podzielić na trzy
grupy:
-
dodatkowych słu żą do przetwarzania
i analizy wyników bada ń na podstawie
- określonych algorytmów. Programy te,
dysponując pewnym zasobem wiedzy,
zdolne są do porównywania wyników ba -
dań z określonymi wartościami prawid ło
wymi i formu ł owania rozpoznania. Roz-
-
budowane programy tego typu określane
są mianem programów ekspertowych.
Ich przykładem mogą być programy do
analizy zdjęć cofalornetrycznych , które
automatycznie przeprowadzają analizę
w wybranej modyfikacji i na jej podstawie
formu łują rozeznanie (ł ndiKeph, Kefalo,
Ortodoncja, QuickCeph), Innym przykła-
dem może być program Logicon Caries
Detector wykorzystujący zaawansowaną
technologię Neutral Network. Służy on
do analizy i interpretacji cyfrowych ob
razów RTG, umożliwiając automatyczne
-
- wykrywanie ognisk próchnicy i graficzną
- prezentację obszarów zdcmineralizowa
nyd% zwiększając tym samym motywację
-
pacjenta do podjęcia leczenia.
2. Programy wspomagające projektowanie
Ryc. 3.5, Analiza naprężeń metodą elementów skoń czonych (MES) w przypadku pośrednich wypeł nie ń
-
typu CAD (computer assisted design ) -
-
kompozytowych w zależności od grubości pozostawionych ścian bocznych (wg Żarowa): a - grubość pozo

36 -
stawionych ścian bocznych 3 mm; b grubość pozostawionych ścian bocznych 1 ,5 mm.
37
ROZDZIAŁ 3
Ryc , 3.6. Program edukacyjny z zakresu eododonep. (Visual Endodontics and Traumatology): a opis
systemu korzeniowego zęba 26; b -opis struktur anatomicznych uwidocznionych na wybranych rentgenow
.
skich wewną trz ustnych zdjęciach zębowych
Wykorzystanie komputerów
we wspomaganiu edukacji
Systemy komputerowe umożliwiają pro-
wadzenie interaktywnego zindywiduali-
zowanego procesu nauczania stomatologii .
Ich przyk ładem jest komputerowy system
optyczny FREPassistant (KaVo), sł użący do
oceny zabiegów wykonywanych przez stu
dentów.System umożliwia bardzo precyzyj-
n ą (dokładność do 20 pm ) i indywidualn ą
ocenę wykonanej przez ka żdego studenta
preparacji ubytku próchnicowego. Możliwe
jest również zarejestrowanie i przedstaw i e -
38
Komputer i internet - nowe elementy ergonomii stomatologicznej
rounikncji i przyspieszenia przekazywania
informacji jest zrównywany dziś z epoko-
wymi wynalazkami, takimi jak maszyna
parowa i czcionka drukarska , Internet zdaje
się zmienia ć pierwszoplanowa alternatywę
-
zachowań człowieka „być albo mieć*, na
rzecz „ być albo mieć dostęp*. Tak wielkie
zmiany były możliwe za sprawą dokonanej
przez internet eteryzacji i dematerializacji
.
świata Posiadanie, nieodłącznie zwią zane
ze światem materialnym, przestało mieć
pierwszorzędne znaczenie na rzecz „ dostę-
pu*. Jednocześnie szybki rozwój wszystkich 3. Pozyskiwanie informacji dzię ki systemo
dziedzin stomatologii wymógł konieczność
sprawnej komunikacji i wymiany informa-
cji, ugruntowując nierozerwalny zwią zek
tej dyscypliny z internetem. Dziś, tworzą c
gigantyczn ą sieć łą czącą miliony kompute-
rów na całym świecie, internet oferuje różne
usł ugi, które znajdują zastosowanie w medy
cynie i stomatologii.
- wspania ł ym narzędziem edukacyjnym.
Zastosowanie intemetu w stomatologii;
1. Wymiana informacji z poszczególnymi
użytkownikami sieci: e-mail ( electronic
mail ) — poczta elektroniczna to sposób
wysyłania i odbierania informacji za po-
-
średnictwem komputerów Z usługi tej
korzysta najwięcej użytkowników sieci.
Zalety poczty elektronicznej:
-
-
a) najszybsza forma komunikacji nie - -
bezpośredniej (przesłanie informacji
trwa kilka sekund),
b) łatwość edytowania przesyłanych in-
tik trójwymiarowego wzorca ubytku opra-
cowanego wcześniej przez prowadzącego formacji za pomocą odpowiednich
zajęcia. programów kom puterowych,
c) środek przekazu informacji multime-
dialnych: zdjęć, film ów, d źwięk ów,
programów’ komputerowych.
Internet
2. Wymiana informacji z grupą osób: grupy
dyskusyjne (nsener news) - usługa podob-
- Internet, wynalazek zimnej wojny, wraz na w wykorzystaniu do poczty elektro-
z wprowadzeniem w 1993 roku WWW
(World Wide Web ) stal się narzędziem do-
nicznej z t ą różnicą , że wysiana informa-
cja trafia do wszystkich członkó w grupy
stępnym nie tylko dla informatyków, lecz zainteresowanych danym zagadnieniem.
także dia zwykłych u żytkowników kom
puterów. Stworzony w celu poprawy ko-
- Uczestnictwo w ka żdej grupie dyskusyj-
-
nej wiąże się z wpisaniem na listę nadzo
rowaną przez moderatora grupy . Mode-
rator określa również mandat ka żdego
z członków grupy: bierny mandat ograni -
cza czł onka grupy jedynie do przys ł uchi
wania się dyskusji, czynny - umożliwia
-
aktywne w niej uczestnictwo. Grupy
dyskusyjne są swoistym forum wygła-
szania opinii, dają cym możliwość cią głej
kontroli postę pu w danej dziedzinie sto-
matologii. Uczestnictwo w grupach dys-
kusyjnych stanowi więc wirtualn ą alter -
natywę dla czasochłonnych konferencji
i spotka ń.
-
wi WWW - ś wiatowej pajęczynie infor
macyjnej, której celem powstania by ła
-
globalna wymiana i udostępnienie infor-
,
macji za poś rednictwem stron interneto-
wych. Funkcja informacyjna z zastoso-
waniem różnych form przekazu stał a si ę
Dla ułatwienia wyszukiwania informacji
interesujących poszczególnych u żytkow-
ników sieci stworzono katalogi i zesta-
wienia zasobów medycznych w inter-
necie, np. Hipokrates, Medical Center,
Health Finder itd. Zasoby edukacyjne in-
temetu można podzieli ć na dwie grupy:
a) programy bezpośrednio dostępne na
stronach WWW:
• bazy danych internet umoż li-
wia dostęp do medycznych baz
danych z zakresu farmakologii,
toksykologii i czasopiśmiennic-
twa biomedycznego. Przyk ładem
jest Medline -największa baza
danych gromadząca prace ze
wszystkich dziedzin zwią zanych
z medycyną (aktualizowana przez
,
US National Library' of Medicine
w' Stanach Zjednoczonych ). Inne
bazy danych to: AłDSLinc, AIDS-
-
Drugs, TOXLine, CancerLit .
Core Biomedical Collection itd .,
• czasopisma i biuletyny medyczne
-internet jest miejscem ukazywa-
nia si ę wielu polskich i zagranicz-
nych periodyków medycznych ,
39
ROZDZIAŁ 3

• organizacje i towarzystwa nauko-

we - posiadają w Internecie swoje
strony informacyjne, dzię ki któ
rym moż na nawią zać z nimi kon-
takt. lub uzyskać członkostwo,
* atlasy medyczne, multimedialne
poradniki, słowniki, katalogi,

tycznych i terapeutycznych,
• wideokonferencje,
h) programy medyczne zgromadzone
w bazach oprogramowania na ca łym
-
5, Zakupy internetowe - wiele renomo
wanych sklepów prowadzi swoje inter
netowe filie za pośrednictwem stron
WWW, umożliwiając tym samym zakup
potrzebnego sprzętu i materia łów stoma-
tologicznych bez potrzeby wychodzenia
z domu.
* opisy interesujących przypadków 6, Konsultacje medyczne
i nowoczesnych technik diagnos-
- za pośrednic
twem sieci możemy korzystać z tdediag
nostyki, czyli możliwości przesyłania
intemetem wyników badan diagno-
stycznych w celu ich konsultacji przez
specjalistów. Przykładem są szybko
-
-

-
-
—
a

Materiały stosowane w leczeniu

zachowawczym zębów
Urszula Kaczmarek, Mariusz Lipski

świ ęcie, kt óre dzięki usł udze ftp ( file
transfer protocol ) moż na skopiować,
a po zainstalowaniu u żytkować na
własnym komputerze.
4. Stworzenie za pomocą stron WWW
własnego serwisu internetowego o cha-
rakterze informacyjnym, edukacyjnym
i komercyjnym umożliwia:
a) prezentacje praktyki stomatologicz - * materia ły do uszczelniania doł ków
nej oraz zakresu oferowanych świad - Zalety internetu:
czeń medycznych,
b) edukację pacjentów przez:
• przedstawianie nowych sposobów
leczenia oferowanych przez nowo
czesną stomatologię (prezentacja
przypadków „ przed i po" leczeniu ),
• wyjaś nianie w prosty sposób trud- • interaktywność - internet nie skazuje
nych zagadnień z zakresu implan-
tologii, cndodoncji, stomatologii
estetycznej itd.,
• zamieszczanie informacji dotyczą- sobow,
cych sposobów dbania o higien ę * szybkość - internet umożliwia niemal
jamy ustnej,
• okresowe wydawanie elektronice- * zasięg - praktycznie nieograniczony ,
nej gazetki [electronic magazine),
stanowi ą cej doskonałą metodę
utrzymywania kontaktu z prenu-
merującymi ją pacjentami,
c) oferowanie za pośrednictwem pocz - Cement cynkowosiarczany (dentyna wod
ty elektronicznej bezpłatnych porad
oraz możliwości ustalania terminów
wizyt.
rozwijające się usługi, tj. teleradioiogia
i telepatologia, umożliwiające przesy-
łanie i konsultowanie wyników bada ń
radiologicznych i histopatologicznych
w formie obrazów cyfrowych.. TeTediag-
nostyka jest szczególnie przydatna leka -
rzom pracującym z dala od ośrodków
akademickich.
• niskie koszty korzystania,
-
• multiraedialność internet oferuje
różne formy przekazu informacji: od
tekstu, zdjęć, ścieżek dźwiękowych do
film ów i komputerowych symulacji
przestrzennych,
u żytkowników na bierne zapoznawanie
się z umieszczonymi tam informacjami,
ale umożliwia czynne tworzenie jego za-
natychmiastowe przesy łanie informacji,
obejmujący ju ż dziś najdalsze zakątki
świata,
-
pojemność internet dysponuje nieogra - -
niczon ą pojemnością informacyjną.
Tradycyjne materia ł y stosowane w leczeniu
stomatoł ogicznym moż na, w zależ ności od
zastosowania klinicznego, podzielić na:
1. Materiał y stosowane w obrębie korony
zę ba:
* materiały do wypeł nień czasowych,
• materia ł y podk ł adowe,
• materiał y do wypeł nień ostatecznych,
i bruzd,
• systemy adhezyjne.
2 , Materiały stosowane do wypeł niania ka-
na ł u.
Jest to jednak podział orientacyjny - w oł>
rębie danej grupy mogą wystę pować mate
rialy o różnią cych się właściwościach i wie-
lorakim zastosowa ń!u . Preparaty twardniejące pod
Materiały stosowane w obrębie
koronyzęba
Materiały do wypełnień
czasowych
Cement cynkowo siarczany
na, cement Fletchera, fleczer) składa się
z proszku (głównie tlenek cynku i bezwod
ny siarczan cynku oraz niekiedy dodatki
tymol, mastyks, dekstryna ) i płynu ( woda
destylowana czasem z dodatkiem gumy
.
arabskiej lub eugenolu) Jest rozrabiany ręcz-
nie do konsystencji gęstej pasty lub gęstej
śmietany, zależnie od ilości u żytego proszku
i pł ynu oraz czasu mieszania. Twardnieje
szybka, wciągu 30 sekund .
Właściwości: mała odporność mechanicz -
na, kruchość, krótkotrwa ł a szczelność (5-7
dni), szybkie wypł ukiwanie z ubytku , dobre
przyleganie, brak szkodliwości dla tkanek,
brak walorów estetycznych.
Zastosowanie: zamykanie ubytku w trak -
de leczenia próchnicy, tymczasowe umoco
wanie koron protetycznych .
-
Preparaty: Oxydentin (z dodatkiem chi -
-
nozolu ) r Thymodentin (z dodatkiem tymo
-
lu), Multidentin (Chema Hlektromet).
-
wpływem temperatury i wilgoci
w jamie ustnej oraz światła
Do materia łów do wypeł nień czasowych
zalicza się preparaty samotwardniejące pod
wpływem temperatury i wilgoci w jamie
ustnej, które są przygotowane w postaci
pasty gotowej do u życia i nie wymagają mie
szania , np. Cimpat White, Cimpat Pink,
-
Cimpat N i Cimpat S (Septodont), Cavit G
- i Cavit M (3M ESPE), Coltosol F (Cołte-
nel Provident (Zhermapol), Plastidentin
- (Chema-Elektromet), Citodur (DóriDent ),
- oraz preparaty twardniejące pod wpływem
-
światła, np. Clip i Clip F (Voco), Fermit/Fer
mitN (IvodarYivadentj.

41
 *
vIBUK Ł
ROZDZIAŁ 4
Cement tlenkowo-cynkowo-
-eugenolowy
Wyróż nia sic dwa rodzaje cementów tlenku
-
*
wo-cy nkowo eugenolowych: konwencjonal - ność na ścieranie.
ny (typ 1) ł wzmocniony (typ 2). Cementy te
składają sie z, proszku i płynu, któ re miesza
się ręcznie.
W cemencie typu 1 proszek zawiera tlenek
cynku i tlenek magnezu oraz kalafonię lub
-
oetan cynku, a płyn eugenol będący głów-
nym składnikiem olejku goździkowego lub
mieszaninę eugenolu z innymi olejkami.
Właściwości : umiarkowana wytrzyma łość
mechaniczna, obojętne pH, dobra izolacja
termiczna i elektryczna , działanie prze-
dwbakteryjne i lekko znieczulające, dobra
rozpuszczalność w wodzie, niewielka szkód-
liwość dla miazgi, stymulacja odkładania zę-
biny wtórnej i reparacyjnej, brak adhezji do
szkliwa i zębiny, stosunkowo duża trwa ł ość
(do 6 miesięcy), goździkowy posmak; zabu-
rza polimeryzację materiałów kompozyto-
wych, a wielokrotnie zak ładany do ubytku
przebarwia tkanki zęba na żółty kolor.
Zastosowanie; wypełnienie czasowe w g łę-
bokich ubytkach, pośrednie przykrycie
miazgi, osadzanie koron tymczasowych lub
czasowe osadzanie koron i mostów.
Prcparaty: tlenek cynku + eugenol (Cer-
-
kamed ), tlenek cynku (Chema Elektromet),
Caryosan (SpofaDental).
Wzmocniony cement ( typu 2) zawiera
dodatek etoksybenzoesanu glinu (cement
EBA) lub polimeru .
Cement wzmocniony etoksybenzoesanem
Cement cynkowo-fosforanowy
glinu zawiera w proszku oprócz tlenku cyn-
ku stopiony kwarc lub tlenek glinu i kalafo-
Cement cynkowo-fosforanowy (fosforanu-
nię, a w pł ynie ~ kwas etoksybenzoesowy wy) obecnie został zastą piony cementem
ieugenol.
g]ass jonomerowym. Jest rozrabiany przez
Właściwości: zwiększona odporność me- zmieszanie proszku (zawierają cego tlenki
chaniczna . cynku, magnezu, wapnia i glinu oraz nie
-
zastosowanie: mocowanie wypełnień po wielkie ilości kwasu krzemowego i tlenków
średnich koron i mostów. żelaza lub manganu jako barwników) i pł y
Cement wzmocniony polimerem zawie- nu (mieszanina roztworu wodnego kwasów
ra w proszku oprócz tlenku cynku ż ywice fosforowych, g łównie ortofosforowego oraz
akrylowe, poiimetylometakrylan (EMMA ) meta- i pirofosforowego).
42
i pigment, a pł yn stanowi eugenol i kwas
octowy lub roztwór polimeru w eugenolu.
Właściwości: zwiększona odporność me
ehaniezna, niska rozpuszczalność, odpor
Zastosowanie: dł ugotrwałe, szczelne cza
sowę. wypeł nienie ubytku (do 1 roku ) oraz
jako podkład pod wypeł nienia ostateczne
niebędące kompozytem. Czas wiązania
w jamie ustnej jest znacznie krótszy (5 mi-
nut) niż w przypadku tradycyjnych cemcn-
tów tlenkowo-cy nkowo-eugen olowych .
Preparaty: IRM (Dentsply Caulk), Zineo-
nol (Prevest Den pro), Reinforced Z.O.E. Ce-
ment (Mastcr-Dcnt) . jako wypeł nienie czasowe .
Jako szczelne długotrwale wypeł nienie cza-
-
sowę można za łożyćceniefitglass jonomerowy
konwencjonalny lub modyfikowany żywicą ,
Materiały podkładowe
Cementy podkładowe
Stosowanesą dwa rodzaje podk ł adów - den-
ki (liner, podścielacz) i gruby {base, baza)
Celem stosowania podk ładów w ubytkach
,
średnich i głębokich jest ochrona miazgi
przed urazami mechanicznymi, termiczny-
mi i chemicznymi z materia łu wypeł niajaee
go oraz ze środowiska jamy ustnej. Obie te
funkcje spełniają cementy poUkarhoksylo
-
we i głass jononierowe, Pozosta łe cementy
peł ni ą funkcję łinera (cementy wodorotlen-
kowo-wapniowe, systemy adhezyjne, lakie-
ry ) lub bazy ( cement fosforanowy ).
-
IV IBUK ł Ł
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
Właściwości retencja mechaniczn ą ( brak deńczalnik (chbmtbrm, aceton i alkohol), Ttt -
-
-
adhezji do szkliwu i zębiny), dobra izx Iacja
^
termiczna i elektryczna , szybki czas wią za -
hulitec Cavity Liner (Dental Tłteraix‘utics AB),
zawierający wodorotlenek wapnia i octan etylu ,
nia, kruchość, porowatość, rozpuszczanie
w pł ynach ustrojowych, zmiana objęto -
- ści podczas wiązania, wysoka kwasowość -
Cementy glass jonomerowe
w trakcie wi ą zania (świeżo rozrobiony wyka-
-
zujepH 1,6-3,6, a po 48 godzinach ok.7,0).
Wyróżnia się następujące rodzaje cemen -
Zastosowanie: w przeszłości stosowany
-
tów glass jonomerowych: konwencjonalne
cJremoutwardzalne, wzmvx:nione (cermety )
jako gruby podkład, do cementowania od-
budów pośrednich oraz jako wypeł nienie
oraz modyfikowane żywicą ( podwójnie lub
potrójnie utwardzałne).
czasowe, a tak że wypełnienie kana ł u korze- Ze względu na zastosowanie kliniczne cemen-
niowego w zębie resekowanym, a obecnie -
ty glass jonomerowe dzieli się na sześć typów:
• typ I ( lutujące),
Preparaty: Agates szybko- i wolnowiążą- • typ 11 (do wypeł n ie ń ),
cy (Chema-Elektromet), Adhesor i Adhe
sor Carbofine (SpofaDental ), Agatos HA
- • typ III ( podkł adowe, do cienkich i gru -
bych podkładów: li nery i bazy),
z hydroksyapatytem (Chema-Elektromet), • typ IV ( uszczelniają ce doł ki i bruzdy),
cement Harvard szybkowi ążący i o normal- « typ V (ortodontyczne),
nym czasie wią zania (Harvard Dental). • typ VI (do odbudowy zrębu zęba:core ).
Cement karboksylowy Cementy głass-jonomerowe mają także
Cement karboksylowy ( poiikarhoksylowy dodatkowe zastosowanie jako wypełnienia ,
lub poliakrylowy) powstaje przez zmie-
.
szanie w odpowiedniej proporcji proszku
adhezyjne łinery w technice kanapkowej,
wypeł nienia w technice ART, materia ły do
(głównie tlenek cynku oraz niewielkie ilości uszczelniania doł ków i bruzd oraz wypei-
tlenku magnezu , bizmutu, wapnia i fluorku niania zę bów mlecznych. Konwencjonalne
wapnia ) i płynu ( 40% roztwór wodny kwasu cementy glass-jonomcrowc (conimtbtuil
- poliakrylowego). glass-umonwr ccmcnts) wprowadzili Wilson
- Właściwości : adhezja do twardych tkanek
zęba (ok 8 MPa) i metalu, dobra szczelność
i Kent w 1972 roku . Opracowany przez nich
brzeż na, skurcz objętościowy ok. 6%, słaba
materia ł nosi ł nazwę ASPA (akronim od alu-
m ino-silimtefolyacrylic acid ). Cementy te są
rozpuszczalność w wodzie. pochodnymi wodnego roztworu kwasu po-
Zastosowanie: podkł ad pod wypełnienia lialkenowego i szklą, zwykle fluoro-glinowo-
staie, cementowanie od budów pośrednich; -krzemowego (dodatek szklą barowego i tlen-
obecnie zosta ł wyparty przez cementy glass- ku cynku zwiększa kontrast na radiogramie).
-jonomerowe . Składają się z proszku i płynu . Początkowo
Preparaty : Adhesor Carboxy (SjłofaDen- płynem był roztwór kwasu :x liakryiowe
tal) Belfast (Septodont), Durdon (3M ESPE). go, jednak roztwór ten był lepki^ i z czasem-
. |
ulegał żelowaniu. W obecnych cementach
- Lakiery podkładowe do proszku dodawany jest sproszkowany
W celu izolacji miazgi jako cienki podk ład twór kwasu winowego ( tartarowego) Kiedy-
kwas, a płyn stanowi woda lub wodny roz
- stosuje się lakiery tworzą ce na dnie ubytku miesza się proszek z płynem, sproszkowan
.
y
cienki film. kwas rozpuszczą się i powstaje płynny kwas,
Preparaty: Copalite Varnish (Temrex), lakier a następnie zachodzi reakcja
kopalowy zawierający żywicę kopiową i roz- dzięki któ rej materia ł twardnieje. -
kwas zasada,
43
 IBUK «Sh
ROZDZIA Ł 4
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zę bów

Reakcja twardnienia . Twardnienie jest re

akcja typu kwas-zasada między kwasowymi
- punktu widzenia dobrze jest podzielić por *

cję proszku na dwie równe części i zmieszać

poliektrditami a szkłem glinowo-krzemo
wym . Struktura ca łkowicie stwardniałego
cementu sk łada się z cząsteczek szkła otoczo
nych żelowa krzemionka w matrycy krzyżo-
wo zwią zanych przez mosty jonowe poti
anion ów . Podczas reakcji twardnienia ce
-
ment gjass jonomerowy wiąże sit; chemicz
nie ze szkliwem i zębina. Mechanizm wi ą
zama polega na interakcji z jonami wapnia
i jonami fosforanowymi z powierzchni
szkliwa i zębiny. Wiązanie jest bardziej efek
tywne, gdy powierzchnia jest oczyszczona,
ale niepozbawioną jonów wapń ta. Potrakto
wanie zę biny kwaśnym kondycjonerem z na-
stępczym zastosowaniem rozcieńczonego
roztworu chlorku żelaza polepsza wią zanie,
Czynnik oczyszczający usuwa warstwę ma
zist ą zę biny, odkładanesą jony Fe*3 i nasila się
jonowa interakcja między cementem a zębi-
ną. Woda odgrywa krytyczn ą rolę w tward-
-
nieniu cementu glass jonomerowego. Sł u ży
począ tkowo jako medium reakcji, a potem
powoli uwadnia czynniki wiązania krzyżo-
wego, zanim powstanie stabilna struktura
żelowa, która jest mocniejsza i mniej wrażlh
wa na wilgoć Jeśli świeżo zmieszany cement
jest eksponowany na powietrze bez.żadnego
pokrycia ochronnego, jego powierzchnia
pę ka w następstwie wysuszenia. Zarówno
osuszenie , jak i zawilgocenie powodu ją zmia
ny w strukturze materia łu bezpośrednio po
umieszczeniu go w ubytku oraz.w ciągu kil
ku następnych tygodni.
z płynem najpierw' jedna porcje, a potem
druga. Czas mieszania wynosi 30-60 se -
- kund. Cement powinien być natychmiast
wprowadzony do ubytku , gdyż czas roboczy
- w temperaturze pokojowej (23°C) wynosi
- 2 minuty. Można go wyd ł u żyć do 9 minut,
- mieszająccement na ochłodzonej płytce (do
- temperatury 3*C). Czas wi ą zania wynosi
przeciętnie 7 minut od chwili rozpoczęcia
mieszania . Przed umieszczeniem materiału
- przeprowadza się kondyqonowanie ubytku
10-20% kwasem poliakrylowym w celu
* usunięcia warstwy mazistej,
Właściwości. Wytrzymałość cementów
glass-jonomerawych na ściskanie po 24
-
godzinach wynosi 90 220 MPa i wzrasta
- w ciągu roku, jak również wtedy, gdy ce-
.
ment jest izolowany stale od wilgoci Na*
toraiast wytrzyma łość tych cementów na
rozcią ganie wynosi 4,5 MPa i jest podobna Czas (dni)
do wytrzymałości cementu karboksylowe
go (3-6 MPa ). Cementy glass-jonomerowe
- .
Ryc. 4.1 Uwalnianie fluorów z cementów giassionomarowych .
cechuje większa niż inne cementy rozpusz
cza ł ność w wodzie: 0,4-1,5% w ciągu 24
-
godzin (np. w przypadku cementu cynko- Korzystnymi cecham i konwencjonalnych w metodzie kanapkowej t tunelowej, wypeł-
wo-fosforanowego wynosi ona 0, 2%). Si ła
wiązania do kondycjonowa nego szkliwa
cementów glass-jorioraerowych są: blokom - nienia w zębach mlecznych , wype ł nienia
patybilność, adhezją do twardych tkanek tymczasowe oraz wypeł nienia u pacjentów
- .
i zębiny jest niska i wynosi 3 7 MPa Ce - zęba , fizyczne podobieństwo do zębiny, z wysokim ryzykiem próchnicy, uszczelnia-
men ty gkss-jonomerowe uwalniają dtu - niewielki skurcz polimeryzacyjny, dobra nie dołków i bruzd, cementowanie koron
- gotrwale duża liczbę jonów fluorkowych , szczelność brzeżna, prosta technika stoso- stalowych , pierścieni i zamków.
-
Bardzo dużo tych jonów jest uwalnianych Wania, dobra retencja, d ługotrwałe uwalnia- Preparaty: Chem-fil (Dentsply), Ketac -
w pierwszych dniach po za łożeniu materla - nie i pobieranie fluoru ze środowiska jamy Cem (3M ESPE), Ketac-Cem Apłicap (3M
-
*

łu , co nazywa się „efektem wybuchu" ( uwal ustnej, jednak mimo bkikompatyhilności

Przygotowanie materia ł u. Cementy glass-
-jonomerowe są konfekcjonowane w postaci
proszku i płynu lub w porcjowanych kap-
sulkach do mechanicznego mieszania we
wstrząsarkach (przez 10 sekund). Rozrabia
nie ręczne wymaga użycia proszku i płynu
w odpowiedniej proporcji. Przed pobraniem
proszku należy wstrząsn ąć buteleczką . Gdy
płynem do rozrabiania jest kwas połiakry
iowy, optymalny stosunek objętości prósz
ku do objętości płynu wynosi 1,3:1 , a gdy
płynem jest woda - 3,3:1. Z praktycznego
44
nianie fluorków z czą steczek szklą po ich
rozpuszczeniu w kwasie podczas twardnie * ca się zastosowanie preparatu odontotropo-
.
nia) Dalsąa powolna emisja jest wynikiem
rozpuszczania .szkła w zakwaszonej wodzie
- matrycy hydrożelowej. Istotną cechą oma -
wlanych materiałów jest zdolność do po~
bierania fluoru ze środowiska jamy ustnej
-
(fluorkowe pasty' do zębów, miejscowa apli-
kacja preparatów fluorkowych) i następcze-
- go jego uwalniania - w ten sposób cementy
glass-jonomerowe wywierają d ługotrwale
dzia ł anie kariostatyczne.
z tkankami zęba w głębokich ubytkach żale-
wego w celu ochrony miazgi.
Natomiast niekorzystnymi cechami tych
cementów są: mak odporność na ścieranie,
łamliwość, rozpuszczalność, wra żliwość na
wilgoć podczas twardnienia, niezadowalają-
ca estetyka.
Zastosowanie: wypeł nienia ubytków na
powierzchniach gładkich, ma łe wypełnię
nia na . powierzchni stycznej ( małe obci ążę-
nie zgryzowej, podkłady typu liner i baza ,
-
ESPE ), Riva (SD!), Chemadent G j (Cherna -
-Ełektromet).
Konwencjonalne cementy glass-
-jonomerowe o dużej lepkości
Cementy te wprowadzono jako alternatywę
dla wypełnień .amalgamatowych w zębach
bocznych. Twardnieją one szybko zgodnie
—
z reakcją kwas zasada, mają zmniejszon ą
wra żliwość na wilgoć i źle rozpuszczają się
- w płynach. Ich zwi ększona lepkość jest re-
zultatem dodania kwasu poliakrylowcgo
do proszku i znaczniejszego rozdrobnienia
45
I B U K łk
ROZDZIAŁ 4
Materiały stasowane w leczeniu zachowawczym zę bów

proszku . Znalazł y one zastosowanie do wy - rowyeh. Sk ładają się z proszku , zawierająee- się podobn ą wytrzyma łością na zgniatanie, stosowane do bezpośredniego przykrycia
peł niania ubytków opracowywanych meto - go szk ło fluoro-gli nowo-krzemowę, kom po- większą wytrzymałością na złamanie i roz - miazgi lub jako wk ładka lecznicza do ka-
da ART, Umer kwasów akrylowego i maleinowego, ciąganie i mniejszą rozpuszczalnością w wo~ na ł u , i twardniejące, używane jako cienki
Preparaty: Fuji VIII (GC), Fuji IX (GC), HEM A ( 2 -hydroksyetylometakrykn ), wodę dzie. Uwalniają podobne do cementów kon- podkład w ubytkach ( liner ) lub jako uszczeł-
ChemFlex (Dentsply). Podgrupę tych mate- i ka mf órochi non, oraz z płynu zawierającego wencjonalnych liczby jonów fluorkowych , niacz kana łowy {sealer ). Preparaty dają ce
ria łów stanowią kondensowane glass-jono
mery, takie jak Fuji IX GP Packa ble Posterior
- wodny roztwór zmodyfikowanego kwasu a tak że wchłaniają fluorki ze środowiska kontrast RTG zawierają siarczan baru. Pre -
połikarboksylowego z gru parni metakrylo- jamy ustnej.
Restorative (GC) i Fuji IX GP EXTRA Pac - wymi, 2-hydroksyetylomctakrylan (HEMA),
paraty twardniejące, np. Life, Ałkalmer, Dy -
kable (GC). Cechują się one krótkim czasem kwas winowy (tartarowy) oraz aktywator,
Ich zalety' to: większa wytrzymałość me-
chaniczna, d ł u ższy czas pracy, twardnienie
-
cal, Calcimol, składają się z dwóch past ba-
zowej i katalizują cej i wymagają zmieszania
pracy (1 minuta i 15 sekund ) i krótkim cza- Płyn jest zatem kompleksem monomerów „ na żądanie" zapoczą tkowane światłem, la- przed u życiem (tab. 4.1).
sem twardnienia (2 minuty) oraz zwiększa- zawierającym grupy kwasu karboksylowego, twiejsza aplikacja , możliwość wykończenia Dzia łanie jest oparte na uwalnianiu jonów
ną przeziernośdą. Su dostępno w pięciu ko-
,

które reagują zgodnie z reakcją kwas-zasada wypełnienia po utwardzeniu światłem, es- hydroksylowych. (OH-), które alkaliżują
lorach i konfekcjonowane w postaci proszku z grupami winylowymi szkl ą i mogą polime- tetyka zbliżona do kompozytów', wielorakie środowisko ( większość znanych endodon-
i płynu oraz kapsułek . ryzować po chemicznej aktywacji. Reakcja zastosowanie kliniczne i uwalnianie fluoru topatogenów nie przeżywa w środowisku
twardnienia opiera si ę na dwóch róż nych podobne jak w przypadku konwencjonal- o pH 12,5), indukują procesy naprawcze
Wzmocnione cementy glass- mechanizmach - reakcji kwas-zasada i na nych cementów glass-jonomerowych. i kalcyfikację. Przy' pośrednim przykry-
-jonomerowe - cermety inicjowanej światłem lampy polimeryzacyj- Cementy te nie są jednak pozbawionewad, ciu miazgi stymulują odontoblasty do
Wzmocniony cement gl ass-jonomerowy nej reakcji grup metakrylowych. Omawiane do których zalicza się: sorpeję wody i brak tworzenia zębiny wtó rnej patologicznej
- cermet {reinforced glass ionomer cement, materiały dzieł a się w zależ ności od sposo kontrastu na zdjęciu RTG. (trzeciorzędowej reakcyjnej), a przy przykry-
cermet ) zosta ł wprowadzony w 1977 roku bu twardnienia na dwa typy: podwójnie
- wówczas do proszku konwencjonalnego utwardzalny (typ 1) i potró jnieutwardzalny
Mają szerokie zastosowanie, kliniczne:
-
ciu bezpośrednim i pu ł potomii do tworze-
cementu dodawano sproszkowany amalga - (typ 2). W cemencie typu 1 zachodzi akty- czasowe wypeł nienia, w metodzie kanapko
-
cienkie i grube podkłady (liner i baza ), tym nia zębiny rcparacyjnej ( trzeciorzędowej) ,

mat srebra (np. Miracle Mixture firmy GC). wowana światłem polimeryzacja wolnych
Proces gojenia się żywej miazgi po zastosowa-
Później zamiast tego zastosowano spiekane rodników grup metakrylowych oraz reakcja
wej i tunelowej, wypełnienia ubytków na po
wierzchniach gł adkich, wypełnienia zębów
- ni u wodorotlenku wapnia przebiega et a po -
\vc>. Poniżej miejsca bezpośredn iego kontaktu
cząsteczki srebra ze szkłem, co poprawi ło typu kwas -zasada miedzy szkłem a poł ikwa- mlecznych , wypeł nienia ubytk ów z ma ł ym metwardniejącego preparatu wodorotlenku -
mechanicznie właściwości materiału. sem . Natomiast w cemencie typu 2 oprócz obci ąże ń iem zgryzowym, wypeł nienia tym-
Preparaty: Ketac Silver (3M ESPE), Che- tych dwóch reakcji występuje niezależna od wowapniowego z żywą miazgą powstaje po
- czasowe, uszczelnianie doł ków i bruzd, wy - wierzchownte martwica miazgi (składająca
-
Ion Silver (3M ESPE). Preparat Hi Dense światł a polimeryzacja wolnych rodników peł nienia zę bów mlecznych, cementowanie się z trzech warstw: zewnętrznej - konta kto
Condensable CShofu ) jest cementem glass grup metakrylowych polimerów, której za-
- koron, mostów, wkładów i nakładów, pier- wej, środkowej - rozpiywnej i wewnętrznej
-jonomerowym zawierającym sferyczne czą letą jest kontynuacja procesu twardnienia
*
ścieni i zaników ortodontycznych . - skrzepowej), która zostaje oddzielona ocl
steczki stopu cynowo-srebrowego. Został w głę bokiej części ubytku po usunięciu źro- Preparaty: Fu ji!lLX2( 3MESPE),RivaLC(SDI). żywej tkanki lini ą demarkacyjną, a poniżej
on opracowany /. przeznaczeniem do od- dla światła , Przykładem cementu typu 2 jest
powstaje ostre zapalenie wysiękowe, prze-
budowy zrę bu zęba, wypeł niania ubytk ów preparat Vitremer (3M ESPE), jak dotąd ję-
kiasy l i II w zębach mlecznych i sta łych oraz dyny przedstawiciel tej podgrupy cementów Preparaty zawierające wodorotlenek chodzące nastę pnie w zapalenie przewlekle,
wyścielania ubytku i naprawy wypeł nienia glass-jonomerowych, Przykłady materiałów wapnia z pojawieniem się fibroblastów. Fś broblasty
amalgamatowego. Zaliczany jest także do glass-jonomerowych modyfikowanych ży wytwarzają most kolagenowy, na któ rym
- Wodorotlenek wapnia został wprowadzony
-
tzw. kond en sowal nych glass jonomerów. wicą są podane na następnej stronie.
Cementy są konfekcjonowane w postaci
do leczenia endodontycznego przez Herma-
odk ładaja się sole mineralne i. powsta je bezka-
nalikowa zę bina włóknista. Wyróż n kowanie
Cementy glass-jonomerowe na w 1930 roku jako środek pokrywają cy się naobwodzie nowych komórek odontobla-
proszku i płynu do mieszania ręcznego lub miazgę, a obecnie jest szeroko stosowany za- stopodobnych powoduje powstanie ę
modyfikowane żywicą (hybrydowe) w kapsuł kach do mechanicznego mieszania. z biny
-
Cementy glass jonomerowe modyfikowa
ne żywicą (hybrydowe) { resin-modifiedglass
- Właściwości. Wiążą się do struktury zęba
bez użycia • systemu adhezyjnego. Przed
równo w leczeniu próchnicy, jak i leczeniu rcparacyjnej o nieregularnej strukturze -
endodontycznym (bezpośrednie przykrycie mostu zębtnowego. Natomiast w odpowie
rniazgi, pulpotomia, dezynfekcja zaka żonych dzi na preparaty szybko twardniejące, ó re
-
ionomers cements - RMGfC, hybrid ionomer założeniem wymagają kondycjonowania kt
cements, duaUured glass imwmers cements ) tkanek zęba za pomocą kwasu poliakry - -
kana łów korzeniowych, apeksyfikacja , lecze maja mniej alkaliczne pH, nie obserwuje się
zostały opracowane w celu poprawy me- lowego lub primera . Siła wią zania do zę-
nie resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej oraz nekrozy, a tylko krwawienie i niewielkie na
zapalnych zmian okołowierzcltołkowych). gromadzeń ieleukocytó w. W ci ą gu kilku dni
-
chanicznych i estetycznych właściwości hiny wynosi 10-14 MPa. W porównaniu Preparaty zawierające wodorotlenek wap- następuje rozpuszczanie skrzepu i rozpoczy
konwencjonalnych cementów glass-jonome - z konwencjonalnymi cementami cechują nia można podzieli ć na: nietwa rdniejące, na si ę proces gojenia tkanki Reakcja zapalna
-
46
47

ROZDZIA Ł 4
Tabela 4.1. Niektóre preparaty wodorotlenkowo-wapniovve. A - liner, B - pośrednie przykrycie miazgi,
-
- -
C ••• bezpośrednie przykrycie miazgi. D pulpotomia, E ~ apeksytikacja, F zainfekowany kanał, G - resorp
cja wewnętrzna i zewnętrzna, H choroby tkanek okotowierzchotkowych, I - uszczelniacz kanałowy
Postać Nazwa produktu
Preparaty nletwardnlejące
Proszą, płyn -
Biopuip (Chema Eiektramat)
Pasta, pasł a w strzykawce
Calxyf (000 Preparat©
GmbH)
Pasta w strzykawce .
Catasept Calasept Plus
(Nordiska Denial)
Pasta w strzykawce Caicicur (Voco)
Zawiesina Caixyl (OCO Praparate
GmbH}
Pasta w strzykawce Cotcigel (Ronak Heath Care)
Pasta w strzykawce Pułpdent {Pułpdent Corp,
Products)
Zawiesina
Calxyl Suspension (OCO
Praparate GmbH)
Proszek
Calcium Hydroxide Powder
(Pułpdent Corp. Products)
Płyn Pułpdent Liquid Cavity Liner
(Pu'pdent Corp. Products)
Preparaty twardniejące chemicznie
Dwie pasty - bazowa
Alkałiner MintTtp Calcium
i Katalizująca w kartridżach
Hydroxide Liner (3M ESPE)
Dwie pasty w tubkach Dycai (Oentspły Caulk)
- bazowa i katalizująca
Dwie pasły w tubkach Ute (Kerr Hawe)
- bazowa i katalizująca
Pasta w strzykawce Caicipulpę (Septodont)
Podwójna strzykawka zawiera- Apexrt Plus (tvoclar Vivadsni)
jąca pasty bazową i katalizują-
c ą, automatycznie mieszane
Pasta w strzykawce ApexCal (tvoclar Vivadent)
Gangraena-Merz N (Merz
Proszek w kapsułkach i płyn
Dental)
Twardniejące pod wptywem świat ła
Pasta w strzykawce
Pasta w strzykawce
Calcimot LC (Voco)
Cal LC (Pravest Denpro Limi-
ted, GmbH)
48
!yIBUK «Ł
ne w leczeniu zachowawczym zębów
mt
- zmniejsza się stopniowo, następuje Iiza mar ;
twej tkanki, tworzą się włókna kolagenowej
- Agregat mineralnych trójtlenków
pH Zastosowanie w bliskim sąsiedztwie strefy martwicy lubf Sk ł ada się z proszku , zawierają cego trójtlen
w bezpośrednim są siedztwie przykrywają-
cego miazgę materia ł u. Następnie rozpoczy- tfrijjp, który miesza sięjjfr wóda ISylowaną ?
11 B-H na si ę mineralizacja powstającej amorficznej
Brak kontrastu RTG tkanki. Przebiega ona nieregularnie i tkanka Wł a ściwości: alkaliczne JpIpkWe po zraie-
^^ ^^^^
zawiera wiek wtrętów komórkowych . Two
12,6 B-H - szaniu| | pios wzrasta po 3 godzinach
Dwie wersje: brak kontrastu RTG
(napis czerwony) tub obecny
rzy się tkanka zębinopodobna z kanalika
mi w wyniku dzia łania wyróżnicowanych
- do pfcialanie antybakteryjne, indukcja
procesów? naprawczych w miazdze, stymu-
kontrast RTG (napis niebieski) komórek odontobłastopodobnych, a zatem locja tworzenia tkanki zmineralizowanej .
12.4 B-D nastę puje naprawa przerwanego sklepienia Mechanizm dzia łania nie jest w peł ni wy -
12
Kontrast RTG
B- D F . komory miazgi lub wytworzenie nowego .
jaśniony Sugeruje się tworzenie z tritłenku
sklepienia za pośrednictwem tkanki twardej wapnia wodorotlenku wapnia i wywieranie
Kontrast RTG
12;6 B-H
- mostu zę binowego. Jednak most ten nie w ten sposób efektu terapeutycznego. W po-
Dwie wersje: brak kontrastu RTG
zapewnia cał kowicie szczelnego zamkni ęcia,
gdyż często zawiera wtręty komórkowe i tu-
równaniu z wodorotlenkiem wapnia powo
duje szybsze powstanie
-
(napis czerwony) łub obecny
kontrast RTG (napis niebieski) nele, co powoduje jego przepuszczalność dla
12 B bakterii. Z tego powodu występuje ryzyko
Kontrast RTG zaka żenia miazgi w nastę pstwie nicszczel
nego zamknięcia ubytku materiałem od-
- Materia! ma szerokie zastosowanie kii-
> 12 B-H niczne: używa się go do przykrycia bezpo-
^^ ^ ^
Kontrast RTG twórczym. Wysoki ( alkaliczny ) odczyn pH średniego, w puh ii i ęksyiikacjii, do
|
12,6 F prepa fat ów wtxiorotkmkowo-wapnunvych ko-
wywiera silne dzia łanie przeciwbakteryjne rżeniu, naprawy perforacji oraz wstecznego
^
> 12 B-H oraz neutralizuje tworzony przez ostookla- korzeniowego po resek-
sty kwas mlekowy , a tak że aktywuje enzym ćji wierzchoł ka korzenia .
12,5 B-C, F
- fosfatazę alkaliczną , odgrywają cą istotną Preparaty: MTA (Angelus), ProRootMTA
Kontrast RTG
rol ę w powstawaniu tkanek twardych In- . (Dentsply).
nym postulowanym mechanizmem dzia ła-
r A-C
nia wodorotlenku wapnia jest uwalnianie
Kontrast RTG
bioaktywnych czynnik ów z matrycy zę biny
Biodentine
9.2 A-C
Kontrast RTG Stymulujących proces naprawczy, takich jak Jest to rvapniow-o-krzemovvy
10-11 A-C morfogeniczne biał ko kości { bone morphoge - dukowany z wykorzystaniem technologii
Kontrast RTG nic protein ~ BMP) 1 transformujący czynnik aktywnych biokrzemianów. Jest prekap -
A C - wzrostowy beta l liransforminggrou/th factor $u[kowanym materia łem zawierającym
Kontrast RTG -
bekf I TBF-pl ), któ re pośredniczą w proce- w proszku krzemian trójwapniowy, węglan
H sie gojenia miazgi. wapnia i dwutlenek cyrkonuja w płynie
Kontrast RTG Zastosowanie zależy od postaci materia- - chlorek wapnia, rozpuszczalny polimer
ł u ; może on. być zastosowany: jako pierwszy i wodę.
12,5 F-H
Kontrast RTG
podk ł ad w przykryciu pośrednim, jako cień
?
ki podkład Oiner ), w bezpośrednim przy-
- Wła ściwością twardnieje| v cią gu 12 mi| -
nutjest blokotnpatybilnym i bioaktywnym
I
.
^
kryciu miazgi, pulpotomii apeksyfikacji, materia łem do tworzenia zębiny reparacy
Kontrast RTG
-
do odkażania zainfekowanego kana ł u , w !e nej, Stanowi substytut zębiny i wykazuje
A-B
Kontrast RTG
A-B
c/eniu resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej,
przewlekłych chorób tkanek okołowierz-
choł kowych oraz jako uszczelniacz kanato- wa
^
dzia łanie antybakteryjn ę f
Ma szerokie zastosowanie kliniczne: u ży-
Kontrast RTG wy (sealer ).
49
ty I BUK A . is - '
lylBUK A
ROZDZIAŁ 4
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczyni zębów

jako podkład pod wypeł nienie ostateczne, miedzi)oraz bezcynkowe i cynkowe{> 0,01%
^ te w kapsułkach we właściwych proporcjach
*
trycy). Zatem cał kowita zm iana wym i ar ów
do przykrycia bezpośredniego, pulpotomii xynku ),a że względu na kszta ł t czą stek stopu
i a peksyfikacji, do zaniknięcia ubytków' re~ *- amalgamaty sferyczne, nieregularne
i mie
są mieszane mechanicznie przez odpowied
ni czas we wytrząsarkach (amalgamatorąch)
- jest sum ą tych procesów i spowodowana
jcji same. Z kolei zc względu na kształt czą stek
jest najczęściej zmian ą czasu mieszania,
^^
*

sorpcyjnych w korzeniu, lapfiw . p

po wcześniejszym uwolnieniu rtęci z ko Cykliczne obciążanie wypeł nienia amalga
i Wstecznego wypełnienia kana łu korzenio*
wego.
i sk ład stopu wyróżnia się cztery typy a mai
gama tu:
- mory kapsu ł ki (przek ł ucie kapsułki). Nic-
kiedy kapsu ł ki są wyposażone w niewielki
matowego -siłami żucia powoduje jego ply*
*

Preparat: Biodentine (Septodont). L Jednorodny stop srebrowo-cy n owomle
dziowy z nieregularnymi cząstkami.
- cylinder - tł uczek, który u łatwia mieszanie
Materiały do wypełnień 2. Jednorodny stop zcząstka misferycznymi.
3. Stop mieszany/ tj. stop niskomiedzio-
ostatecznych
wy i srebrowo- miedziowy eutektyczny
(ucieranie).
Reakcja rtęci zc stopem jest. nazywana
ama łgamacją. Metale zawarte w stopie roz-
.
nięde (creep ) Klinicznie manifestuje się to
uszkodzeniem brzeżnym wypeł nienia , gdyż
cienki w tym rejonie amalgamat rozszerza
się poza granicę wypeł nienia i ulega ocilama -
niu, w wyniku czego powstaje rowek (ditch)
,

z cząstkami nieregulamynu i sferycznymi.

Współcześnie stosowanymi materia łami do
bezpośredniej odbudowy twardych tkanek
zęba są: amalgamat, kompozyty materia-
ły z łożone ( resin composites ), glass jonomery
{ glass ionomers - GO, głass-jonomery mody
fikowane żywicą ( resin-modified glass tono-
mm cements - RMGIC), kompomery (com-
'
4. Stop mieszany z nieregularnymi czą stka
mi i z jednoskładnikowymi sferycznymi
- czą stkami. .,
-
Kszta łt cząstek stopu wpł ywa na właśri
- wośri amalgamatu; amalgamat sferyczny
twardnieje szybciej, wymaga mniej rtęci
puszczają się w rtęci począ tkowo na po-
wierzchni stopu, w wyniku czego powstają
wok ół brzegu wypeł nienia. Płynięcie amal -
- krystaliczne produkty. Krystalizacja postę-
gama tu wysokomiedzi owego jest kiikakrot
nie mniejsze niż amalgamatu niskomiedzio-
-
puje at do wyczerpania rtęci. Prawidłowy
-
wego (0,13 0,44% vs. 6,3%).
-
stosunek ilości stopu do ilości rtęci gwanm-
tuje rozpuszczenie wszystkich cząsteczek
Właściwości chemiczne. Matowienie po-
wierzchni amalgamatu jest następstwem
stopu. Jednak twardnienie amalgamatu na- powstania na jego powierzchni siarczków
stę puję przed rozpuszczeniem wszystkich ( korozja chemiczna ), przy czym nie wply

i u życia mniejszej siły do kondensacji. Na- cząstek stopu. Stwardniał y amalgamat za-
-
pomers - polyacid-nwdifkd mim PAMR), tomiast amalgamat zawierający cząstki
wa to na integralność wypełnienia ani pa-
giomery (giomm) i ormocery (ormocers ).
. o kszta łcie nieregularnym lub mieszanym
wiera cząstki stopu otoczone przez powsta
łe produkty,co jest nazywane matrycą amal-
- rametry mechaniczne, zatem wystarcza
Materiały glass-jónomerowe omówiono wymaga u życia większej siły. Znajomość
wypolerowanie amalgamatu . Natomiast
gama tu. Po zako ńczeniu amalgamacji ca ła
w rozdziale poś więconym materiałom pod - kszta łtu cząstek jest wa żna z punktu widze- rtęć jest związana i nie' uwalnia się łatwo
pr ąd galwaniczny powstający między róż
nymi metalami w wilgotnym środowisku
-
kładowym. nia klinicznego, gdyż u życie mniejszej si ł y lub występują znikome ilości wolnej rtęci , powoduje korozje elektrochemiczną nu
przy kondensacji amalgamatu mieszanego Jest to istotne, gdyż duże ilości walnej rtęci powierzchni i wewnątrz wypeł nienia . . Po-
Amalgamat łub z regularnymi cząstkami spowoduje po stanowią zagrożenie zdrowotne. Wcześniej
wstanie pustych przestrzeni w wypełnieniu
*
wierzch niowa korozja przebarwia wype ł-
stosowane amalgamaty zawierały niewielkie nienie i powoduje powstanie dołków, ale jej
Jest mieszaniną rtęci oraz stopu srebra, mie- i brak prawidłowych punktów stycznych
dzi i cyny. W zależności od składu stopu ilości miedzi (2-4%), co prowadziło do two produkty wypeł niają szczelinę mi ędzy zę-
. (tab 4.2).
rzenia połączenia rtęci z cyną zwanego fazą hem a wypełnieniem , zmniejszając mtkro-
wyróżnia się amalgamaty niskomiedziowe Obecnie korzysta się z kapsulkowanego
1

-
,

gamuia 2 (y 2), która ulega ła korozji i wpły- przeciek. Natomiast wewnętrzna korozja
5% miedzi) i wysokomiedziowe (1 3 — a m a l g a m a t u. Rtęć i cząsteczki stopu zawar - wa ł a niekorzystnie na trwa łość wypeł nień, prowadzi do z łamania brzeż nego.
Obecnie stosowane amalgamaty wysoko Właściwości termiczne. Amalgamat ce-
.
Tabela 4.2. Amalgamaty nisko- i wysokomiedziowe
raied ziowe są pozbawione tej fazy. chuje wysokie przewodnictwo termiczne
Stop Kształt cząstek Przybliżony sk ład (% wagowy) Właściwości mechaniczne. Wypełnienie dlatego w głębokich ubytkach niezbędne jest
. srebro cyna miedź
amalgamatowe musi mieć odpowiednia za ł ożenie grubej warstwy podkładu (typu
cynk ind pallad
wytrzymałość, aby przeciwdzia łać silom bose ) chroniącej miazgę przed szkodliwymi
Niskomiedziewy Nieregularny lub 63-70 26-28 2-5 0-2 0 0 mechanicznym (zgniatającym i rozprężają- bodźcami wynikającymi ze zmian tempera -
sferyczny
cym) powstającym podczas jego użytkowa- tury w jamie ustnej. Współczynnik ekspansji
Wysokorniedzlowy - Nieregularny 40-70 26-30 2 30 - 0-2 0 0
cząstki z róż nego typu
stopó w
Sferyczny 40- 65 -
0 30 20- 40 01 - 0 • -
01
nia w jamie ustnej. Wczesna ( po upływie
1 godziny) wytrzyma łość amalgamatu na
-
termicznej amalgamatu jest 3 krotnic więk-
szy niż współczynnik zębiny, co wraz z wy-
zgniatanie/ściskanie ( compressive straight ),
Wysokomiedziowy -
cząstki z (ego samego
Nieregularny 52-53 —
17 18 29 -30 0 0 0 ,3
określana jako minimalna wartość standar-
solom przewodnictwem cieplnym powoduje
Sferyczny 52-53 17-18 29 -30 .0 0 0,3 jego znacznie większe kurczenie si ę i rozkur
stopu dowa, wed ług ADA wynosi 80 MPa. Pod- czanie niż tkanek otaczających ząb podczas
Wysokomiedziowy -
cząstki z tego samego
Sferyczny -
40 60 22-30 13-30 0 0-5 -
01 czas twardnienia występuje zarówno kur - picia lub jedzenia gorą cego i zimnego poży-
czenie się ( w wyniku rozpuszczania cząstek wienia . Może to powodować mikroprzeriek,
stopu
tu (w wyniku powstawania produktów ma-
-
stopu w rtęci), jak i rozszerzanie a ma Iga ma gdyż brak jest adhezji między amalgamatem
a twardymi tkankami zęba.
50
51
BUKA
ROZDZIAŁ 4
Reakcja twardnienia amalgamatu , We
wcześniej stosowanych amalgamatach ni
-
skomiedziowyeh (2 4% Cu wagowo) pod
czas reakcji zachodzącej w trakcie twardnie-
nia powstawał zwi ą zek rt ęci z cyną zwany
fazą cynowa- rtęciową lub fazą gamma 2
(y-2), która cechuje się ma łą odpornością
na korozję. W obecnie używanych amalga-
matach wysokomiedziewych nie powstaje
faza cynowv>-rtędow;ł , natomiast powsta-
-
ja fazy srobrowa rt ęciowa (gamma 1, y-1)
i miedziowo-cynowa , co powoduje wi ększą
odporność na korozję i zł amanie brzeż ne.
Właściwości biologiczne. W warunkach
klinicznych podczas żuda z wypeł nień
amalgamatowych uwalniają się jedynie
i ni ni ma 1 ne i lose i rtęci (1-2 Mg/d zień). Wię
cej rtęci uwalnia si ę podczas twardnienia
wypeł nienia , usuwania starych wypełnień
amalgamatowych lub ich ogrzewania po-
wyżej 80°C. W celu zmniejszenia uwalnia
nia rtęci podczas twardnienia wypeł nienia
a ma Iga matowego zamiast czystej rtęci sto
su je się płynny stop rt ęci z indem. Rtęć i jej
zwi ązki chemiczne są toksyczne, zwłaszcza
dla nerek i ośrodkowego ukł adu nerwowego,
Uwalniane w temperaturze pokojowej pary
rtęci są absorbowane podczas oddychania
W łaściwe obchodzenie się z amalgamatem
i przechowywali ia jego resztek min imałizu
je nara żenie. Tatua ż amalgamatowy dzi ąsła
może powsta ć, gdy wypełnienie jest usuwa
ne bez stosowania koferdamu - wówczas
rozskwane cząsteczki amalgamatu wbijają
si ę do tkanki d /Ją słowej, w której zostają
otorbione i ulegają korozji , tworząc produk
ty czarnego koloru szpecące dziąsło.
Posumowanie kliniczne. W postępowaniu
klinicznym wyróż nia się cztery etapy: wy*
bór amalgamatu i jego mieszanie, konden
sację, modelowa nie (rzeźbienie) i wykańcza-
nie z polerowaniem. Przy wyborze rodzaju
amalgamatu należy uwzględnić szybkość
twardnienia i wielkość wypeł nienia (du ża
ł ub ma ła porcja materiału w odpowiednio
oznakowanej kapsu łce). Obecnie stosuje się
wy łącznie kapsu ł kowany materia ł, który
52
jest mieszany we wstrzą sarce. Mala dawka
- zawiera ok. 400 mg materiału, a większa
- 600 mg. Przy zapotrzebowaniu na wi ększą
ilość materia ł u należy mieszać po kolei ( nie
na raz) kilka kapsułek,
Czas i szybkość mieszania amalgamatu
powinny odpowiadać zaleceniom produ-
centa. Skrócenie czasu powoduje, źc mate-
riał jest matowy i kruchy, a przedłu żenie
czasu - rzadszą konsystencję i przyklejanie
się do wn ętrza kapsu ł ki; zmienia to para
metry mechaniczne materia łu. Prawid łowo
zmieszany amalgamat jest lśniący i stawia
opór podczas kondensacji. Materiał prze-
nosi się do ubytku za pomocą specjalnego
przenośnika (pistoletu ) i kondensuje upy
-
chadtem do am alga matu. Najpierw adaptuje
si ę mniejsze porcje do ścian, a potem wt ęk-
sze z u żydera sity 30-40 N. Amalgamaty
sferyczne wymagają większych upychadeł
- i mniejszej si ły kondensacji. Nie zaleca
si ę upychania materia łu za pomocą ultra-
- dźwięków, gdyż powoduje to wydzielanie
rtęci z twardniejącego materia łu. Po wypeł -
nieniu ubytku z nadmiarem przeprowadza
się modelowanie ( rzeźbienie) przy u życiu
narzędzi ręcznych. Powinno ono rozpocząć
,
-
si ę 2 3 minuty po zmieszaniu i zako ńczyć,
gdy materia ł staje się twardy ( po 5-10 mirtu-
- tach). Pozwala ono na odtworzenie a natomii
zęba i jednoczesne usuni ęcie bogatej w rtęć
- powierzchownej warstwy amalgamatu . Na-
stę pnie sprawdza si ę dostosowanie wypeł-
nienia do zgryzu oraz, gdy amalgamat jest
-
jeszcze miękki, przeciera si ę jego powierzdi-
nię kuleczką waty, co nadaje jej matowy wy-
gląd. Polerowanie na mokro wykonuje się
na ogól po upływie 24 godzin od za łożenia
wypełnienia w celu uzyskania lustrzanej
- powierzchni odpornej na korozję. Większe
nieregularności reduku je się wiertłem do
wyka ńczania na wolnych obrotach i krążka-
-
mi ściernymi, mniejsze gumkami i kończy
zabieg polerowaniem drobnoziarnistą pastą
polerującą nałożoną na kielich gumowy lub
szczoteczkę. Amalgamat sferyczny wysoko-
miedziowy moż na polerowa ć zaraz po zakv
pl BUK A
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
żeniu, gdyż twardnieje on znacznie szybciej Zastosowanie: w małych i średnich ubyt-
- riiź amalgamaty mieszane. kach zębów bocznych narażonych na siły
Stosowanie systemów adhezyjnych przy zgryzowe oraz w MOD (ubytki mezjalno -
wy peł nieniach amalgamatowych może re~ *okluzyjno dystalne), przy zlej higienie jamy
*
dukować przeciek brzeżny. Jednak nawet ustnej i w razie trudności z kontrola wilgot-
przy ich stosowaniu nie należy eliminować ności pola zabiegowego.
retencyjnej preparacji ubytku. Mechanizm Natomiast amalgamat nie jest zalecany
łączenia się systemu adhczyjnego z amalga
-
w przypadku alergii na rtęć i inne metale
matem prawdopodobnie polega na mikro- będące składnikami stopu amalgamatowe-
mechanicznym przeplataniu niezwiązanej go, u kobiet karmiących piersią (rtęć może
- żywicy z twardniejącym amalgamatem , przechodzić do dziecka wraz z mlekiem
Powoduje to wystą pienie si ły wią zania wy -
matki ) oraz gdy istotny jest aspekt estetycz-
noszącej 10-14 MPa i może zwiększać trwa- ny. Nie należy przekraczać liczby siedmiu
lość wypeł nienia amalgamatowego. wypełnień amalgamatowych średniej wiel
Załety:wypelnieniejesttrwałeimniej„wrażh- kości (prawo Rebla ).
-
- we" na technikę wypełniania; łatwydo umiesz- Zmniejszanie ekspozycji na rtęć personelu
czenia w ubytku; produkty korozji uszczelniają . i pacjenta. Rtęć dostaje się do organizmu przez
szpon* brzeżną, zapobiegając inikroprzecieko -
kontakt ze skórą, połykanie i oddychanie jej
w'i; biokomj>at>'bilny, tani; obecnie stosowane oparami. Jest wolno eliminowana z orgam
amalgimaty mają większą długoterminowy od- zmur dlatego stale nara żenie na niewielką daw-
-
pomość na powierzchowną korozję- kę prowadzi do akumulacji. Wype ł nienie amal -
Wady: wymaga preparacji ubytku nie- gamatowe powoduje powstanie niewielkich
-
oszczędzającej tkanek zęba; brak estetyki; ilości oparów rtęci0 2 ug dziennie). Najmniej
d ł ugotrwała korozja powoduje uszkodzenie sza dawka powodująca łagodne i odwracalne
wypeł nienia i konieczność wymiany; może objawy wynosi 3 ug/kg masy cia ła, co oznacza,
-
stanowić źród ło prądu galwanicznego, po że osoba wa żąca 70 kg musiałaby przyjąć po -
wodowa ć miejscową alergię; w przypadku nad 200 pg rtęci, czyli 100 razy więcej,
nadmiaru rtęci w amalgamacie może ona Ochrona personelu pokga na: u żywaniu kap -
przenikać do kanalik ów zębinowycb i prze- sułkowanego materiału, niedotykaniu świeżo
barwiae zębinę na szary kolor. rozrobionego amalgamatu nawet w rękawicz-
I
I eT
£
1
i
%
I
I
&
a b d f
. .
Ryc. 4.2 Narzędzia do amalgamatu; a, b - pistolet; c , d - upychacz; e f - karwer .
53
I B U K iŁ
ROZDZIAŁ 4
kach , noszeniu maski twarzowej i u żywaniu pigmenty (nieorganiczne tlenki) dodawa-
ssaka podczas zak ł adania i opracowaa -ua wypd-
nienia, niestosowaniu do kondensacji urządzeń
ultradźwiękowych, przechowywaniu resztek
amalgamatu w zamkniętym pojemniku za
wie rającym utrwalacz do zdjęć RTG lub inny
- przez żółte do sza tych) i inne składniki, np.
środek redukujący i trzymaniu gowch łodnym
miejscu, wyposażeniu gabinetu w sejmrator
amalgamatu zapobiegający przedostawaniu sic
rtęci do ścieków komunalnych.
Preparaty amalgamatowe wysokomiedzio-
we: GS 80 (28,7% Cu, cząstki nieregularne
i sferyczne) (5D1), Permit C (15,4% Cu, cząst -
ki nieregularne i regularne róż nego stopu)
(SDI), Megalloy EZ (14% Cu, cząstki sferyczne)
(Dentsply Caulk ), Contour (28% Cu czą stki
nieregularnci regularneróźnegostopu)(Kerr),
Tytin 03% Cu, cząstki sferyczne) (Kerr), Sy-
braloy (28% Cu, cząstki sferyczne) (Kerr).
-
Kompozyty materiały złożone
[ resin composites )
W 1962 roku Ray - Bowen opracowa ł nowy
rodzaj materia ł u - pierwszy kompozyt
oparty na matrycy z żywicy oligomerowej
(bisfenol A + glicydylometakryłan, bis-
-GMA ) i wypełniaczu (krzemionka, kwarc,
szklo), któ rego cząsteczki miały wielkość
40 pm (makrowypelniacz). Sk łada ł się on
z proszku i pł ynu i by ł chemoutwardzalny.
W kolejnych latach nastą pił intensywny
-
rozwój kompozytów wprowadzono inne
źywfee (dimetakrylan glikolu trójetyleno
wego - TEGDMA, dimetakrylan u retami -
UDMA), zmniejszono wielkość cząsteczek
wypeł niacza i powstały kompozyty midift-
lowe, mikrofilowe, midi- i. minihybrydowe
oraz na no hybrydowe, opracowano jedno-
składnikowe kompozyty polimeryzują ce
pod wpływem świat ła oraz cechujące się
różną konsystencją . Kompozyty składają się
z czterech głównych składowych: organ fez-
ncj żywicowej matrycy [ resin matrix ), nie-
organicznego wype ł niacza { filier }, czynnika
spajającego ( coupling agentj oraz systemu
inicja tora/a kceieratora . Zawierają ponadto
54
ne w ma ł ych ilościach w celu uzyskania
barwy odpow iadającej większości zębów
naturalnych (od bardzo jasnych odcieni
absorbent U V, w celu zmnie jszenia zmiany
koloru spowodowanej utlenianiem , Matty
cc stanowią żywice, najczęściej bodące oh
-
gomerami (bis GMA, TEGDMA, UDMA),
które łączą cząsteczki wypeł niacza. Są one
,
lepkimi pł ynami, których lepkość jest redu-
kowana przez dodanie monomeru. Nowszy
mi monomerami wprowadzonym w celu
poprawy w łaściwości materia ł u są siło rany
oraz di mery diuretanu i dimetakrylanu.
Wyjęciniacz stanowią różnej wielkości czą-
steczki rozproszone w matrycy, które są
-
wytwarzane przez miażd żenie lubmielenie
kwarcu bąd ź szklą . Zatem w skład wypeł -
niacza wchodzi amorficzna krzemionka
kwarc, szkł o barowe i strontowe oraz zwią z-
ki zawierające fluor - fluorokrzemian, flu -
orek ilerbu i tró jfluorek iterbu. Wypeł niacz
-
stanowi 35 84% masy materia ł u i o 10
- 15% mniejjego objętości.Zawartość wypeł
niacza w kompozycie wpł ywa na wielkość
skurczu polimeryzacyjnego, wytrzyma łość
i ścieralność oraz na własności manipula
cyjne materia ł u. Obecność szkła barowego,
strontowego lub litowego zapewnia kontrast
na radiogramie. Czynnik spajający zapewnia
dobre połączenie między organiczną i nie-
organiczną fazą kompozytu . Zawiera zwią z
- ki tytanu i cyrkonu oraz organiczne silany,
Zawarte w kompozytach pigmenty pozwa-
ł ają na dostosowanie materiału do tkanek
zę ba; zazwyczaj te zestawach materia ł u znaj-
duje się oL 10 lub więcej odcieni róż niących
się barwą, nasyceniem, transparency oraz
fluorescencją i opalescencją. W przypadku
gdy barwa zęba wykraczą poza standardowy
zakres, moż na dodać „podbarwiaose* o du-
żej zawartości pigmentu. Sł u żą one (zwłasz -
cza te w kolorze Intensywnej bieli) do uaśla-
dowania powstał ych w wyniku zaburzał
rozwojowych szkliwa bia łych plamek lub
pasm na naturalnym zę bie , Produkowane
ylBUK łSk
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
są tak że specjał ne odcienie mas kont pożyto- jące gjłown ie drobne cząsteczki i m i krocza-
wych przeznaczone do zębów wybiela nych. steczki.Stosunkowo niedawno wprowadzo-
‘Przydatną metod ą klasyfikacji kom po- no kompozyty nanofilowe, które zawierają
zyt ów jest określenie wielkości, kszta łtu cząsteczki o wielkości cząsteczki poniżej
i rozmieszczenia wypeł niaczy. Poczatko
wo kompozyty zawierały duże sferyczne
-
0,01 tira CIO nni). Większość kompozytów
zawiera wypełniacze drobnocząsteczkowe
- cząsteczki (kompozyty makrofiłowe, ś red- o wielkości 0,2-3 urn lub mikroczą steczko-
- we o wielkości 0,04 pm. Wypeł niacz drob-
nic o wielkości -40 pm), zastą pione później
przez nieregularnego kszta łtu drobniejsze nocząsteczkowy najczyściej stanowi kwarc,
cząsteczki ( kompozyty midifilowe, sred -
krzemian iitowoglinowy, stront , bar, cynk
-
nia wielkość czą steczki 4 pm, i kompozytylubszkło iterbowe. Mikrowypelmaczc są ko
- minifilowe, średnia wielkość cząsteczki loidalnymi cząstkami krzemu, strontu, cyn-
0,4 pm) i makrocząsteczki (kompozyty ku lub iterbu i nie przepuszczają promieni
-
mikrofilowe, średnia wielkość cząsteczki RTG. 60 70% objętości i 77-84% masy
0,04 pm), a następnie cząsteczki mieszanej kompozytów mikrohybrydowych stanowią
wielkości (kompozyty hybrydowe), zawiera wypełniacze. Są one mieszaniną drobnych
Tabela 4.3. Podziały kompozyt ów w zależności od wielkości i rozmieszczenia wypełniacza, konsystencji,
polimeryzacji i przeznaczenia klinicznego
. W zależności od wielkości cząsteczek wypełniacza
Makrofiiowe
Midifilowe
10-100 pm (zwykle 40 pm)
1 ~10 pm (zwykle 4 fjm )
Minifilowe -
0,1 1 ( jm (zwykle 0,4 jjm)
- Mikrofilowe -
0,01 0,1 pm (zwykle 0.04 /im)
- Nanofilowe -
0,002 0,075 firn
W zależności od zawartości rodzajów wielkości i rozmieszczenia cząsteczek wypełniacza
Homogenne Jednolita wielkość wypełniacza
- Hybrydowe
Midihybrydowe
Mieszanina dwóch rozmiarów cząsteczek
Midifile i mikrofite
Mmihybrydowe Mikrobie i mirrifite
(mikrohybrydowe)
Nanohybrydowe Nanoflie I midifile (lub mikrobie)
- W zależności od przygotowania wypełniacza
Mieszanina żywicy i wypełniacza
Homogenna
Heferogenne Mieszanina żywicy i wypełniacza oraz prepolimeryzowanych
cząsteczek
W zależności od konsystencji (lepkości)
Konwencjonalne Średnia lepkość
Półpłynne Maia lepkość
Kondensowalne Du ża lepkość
W zale żności od metody polimeryzacji
Samoutwardzalne (chemoutwardza ł ne) Polimeryzacja aktywowana chemicznie
światlCRjtwa rdzaine Polimeryzacja aktywowana światłem
Podwójnie utwardzacie Polimeryzacja aktywowana światłem i chemicznie
W zależności od zastosowania klinicznego
Uniwersalne Wszystkie klasy ubytków
Do zębów przednich Ubytki w zę bach przednich
Do zębów bocznych Ubył,ki w zę bach bocznych
55
BUK 48k
ROZDZIAŁ 4
i bardzo drobnych cząsteczek (szkło boro
wo~krzemowe, krzemian litu lub barowo
-glinowy, stront lub cynk, kwarc lub różnej
ś rednicy cząsteczki cyrkonu). Typowo za
—
wierają co najmniej dwie drobne cząsteczki
i mikrocząsteczki (5 15%). Bardzo drobne
czą steczki wypeł niają przestrzenie między
drobnymi cząsteczkami wypełniacza, co po-
prawin właściwości materia ł u. Podzia ł kom
pomów przedstawiono w tabeli 4.3.
Chemoutwardza ł ne kompozyty są konfek-
cjonowanewpostaci dwóchpastumieszonych
w pojemnikach, tubie kibstrzykawce, Obec
me powszechnie stosuje się światł outwardzai-
ne kompozyty, konfekcjonowane w postad
strzykawek zawierających kilka gramów ma-
teriał u lub ma łych ka psulek do bezpośredniej
lOOOx
.
Ryc. 4 ,3 Wielkości cząsteczek wypełniacza,
mr
o AB®
% m
mso mm
Oc
m 100
m smm Oj
m V a
° 0 ° °o
a 0
.
Ryc 4.4. Schemat cząsteczek wypeł niacza: a - kompozyt mikrohybryclcwy
b - kompozyt z prepołimeryzowanym drobnocząsteczkowym wypełniaczem.
56
aplikacji materiału w ilości wystarczającej do
wykonania’ pojedynczego wypeł nienia. Mają
one różną konsystencję i w zależności od niej
- -
dziel ą się na: konwencjonalne (o standardo
wej konsystencji ), pół płynne ( flowable, fhnu )
i kondenśowańe o zwiększonej gęstości ( pac
kible,condensable }.
- Polimeryzacja kompozytu
Polimeryzacja kompozytu odbywa się w sys
-
ternie inicjator aktywator. Jest to polimery
-
zacja addycyjna inicjowana przez wolne rod
nikł, które są generowane przez aktywację
chemiczną tub zewnętrzn ą energię dostar
cumą przez ogrzewanie lub świa tło
,
Samoutwardzalne dwuskładnikowe kom-
pożyty polimeryzują chemicznie po zmiesza
.Mini* „Mikro* „Mano*
0.4 jim
0.04 pm < 0.01
(< 10 nm)
1 si ę on od 35 do 80%. Kompozyty podwójnie
:
ly 1 BUK 4Ł
Materiały stosowane w Jęczeniu zachowawczym zę bów
-
niu dwóch składowych bazy i katalizatora bu korony zęba lub jako materia ły do
(dwie pasty lub pasta i płyn). Inicjatorem polb czasowej odbudowy.
tym-
Zawierają inicjatory
meryzacji jest nadtlenek benzoilu, a aktywa- i. akceleratory pozwalające na aktywacjęświa
- .
fcorcm - trzeciorzędowa amina Po zmiesza- t łem, po której następuje chemiczna pdimc
-
niu dwóch sk ładowych proces polimeryzacji ryzacja. Proces polimeryzacji powoduje
- postępuje szybko w temperaturze pokojowej, wstanie sieci polimerowej przez substytucję
W jednoskładnikowych kompozytach świa- podwójnych wiąza ń węglowych (OQ poje
po-
tłoutwardzał nych (pojedyncza pasta w opa- dynczymi kowalentnymi wią zaniami ( ~Q
-
kerowym opakowaniu ) polimeryzacja od -
C -
Stopień konwersji monomeru w polimer jest
- bywa się pod wpływem widzialnego światła istotny dla trwa łości wypełnienia, ponieważ
- niebieskiego, ze szczytem d ł ugości fali 470- jest bezpoś rednio zwi ą zany z fizykalnymi
*
- 480 nm, które jest absorbowane przez foto
aktywator - kamforochinon dodawany w iło-
- i mechanicznymi właśdwośdami materiału
- śd 0,2-1,0%. Reakcja jest akcelerowana przez
( mikrotwardość). Zależy od takich czynni
ków, jak struktura monomeru, liczba i rodzaj
-
obecność organicznej aminy zawierającej
cząsteczek wypełniacza, kolor kompozytu ,
podwójne wią zania węglowe. Oba te związ- czas naświetlania, intensywność i głębokość
- ki (fotosktywater i akcelerator) są stabilne penetracji światła. Występujący w wyniku
w temperaturze pokojowej, dopóki korapo polimeryzacji skurcz materiał u jest nast ęp-
zyt nie jest eksponowanymi światło. Doda
tek kamforochinonu nadaje jasnożółtą barwę
- stwem konwersji cząsteczek monomeru
w sieć polimerową, co powoduje bliższe upa -
niespoltmeryzowapej masie kompozytowej; kowanie cząsteczek i w efekcie zmniejszenie
zabarwienie to zmniejsza si ę po polimeryza- się objętości materia ł u. W najwcześniejszym
cji, chocia ż może spowodowa ć w warunkach
,
stadium twa rdnienia sku rcz jest maksyma1-
klirucznyćh nieznaczne przesunięcie dobra-
nej barwy wypeł nienia . Stopień polimeryza-
ny, ale w tym okresie material nie jest jesz
cze twardy i może się rozpł ywać (faza przed
-
cji światłem zależy od odległośd źród ła świa
t ła do kompozytu i czasu naświetlania, waha
- utworzeniem żelu). W późniejszym stadium
(faza po utworzeniu żelu ) skurcz zmniejsza
się, ale materia!jest bardziejwytrzymały i ma
utwardzalne są stosowane do odbudowy zrę- niewielką zdolność do rozpływania (ryć. 4.5).
4 Skonwertowany polimer
Okres
polimeryzacji
80 Punkt żelu
*\
60
40
20
Faza płynna Wzrost lepkości
<
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Czas {s)
Ryc. 4.5. Fazy polimeryzacji kompozytu świattoutwardzainego.
57
 Ł
IV I B U K i
W IBUK A
ROZDZIAŁ 4
Materiały stosowane w leczeniu zachtYwswczym zębów
Zwijane powierzchnie
Klasa ubytku Ofactor ~ twardnieją one „ na żądanie" w wyniku
Nąttwiązarm powierzchnie szkliwa i zębiny. W jamie ustnej wypeł-
naświetlania. Uzyskują sztywność w kilka nienie kompozytowe podlega cyklicznym
I O R
sekund po ekspozycji na światło lampy po-
limeryzacyjnej. Chocia ż bezpośrednio po
zmianom temperatury , które mogą prowa-
dzić do zmęczenia materia ł u i utraty wi ą -
naświetlamu wydają się twarde i w peł ni zania adhezyjnego, Jeśli powstaje szczelina ,
spoiimeryzowane, to reakcja twardnienia rżnica między współczynnikiem ekspansji
ó
ii ODDD - a ,2 przebiega dalej (trwa mniej więcej dobę), termicznej kompozytu i zę ba powoduje per-
II gcłyż ok 25% podwójnych wią za ń węglo
»

wych pozostaje nieprzereagowanych. Jeśli

HI
DDD = 1
III
U h 0,5
IV = polimeryzacji, to optymalne fizyczne w ła-
Ik
= IV
bw
V t 2
*
1 lampą unitu może tak że inicjować połime-
.
Ryc 4,6. Wartości współczynnika konfiguracji ( C- factor ) w r óżnych klasach ubytkó w.
Kompozyty mik rohybryd owe cechuję
mniejszy skurcz połiraeryzacyjny niż kom-
niezwiązaną -
powierzchnię zewnętrzn ą
kompozytu; wartość współczynnika wynosi
pozyty mikrofilowe, gdy ż mają one mniej 5; ł = 5, jeśli wszystkie ściany mają taką samą
żywicy. Wprowadzony niedawno nanofi-
lowy kompozyt N'Durancc (Septodont)
.
powierzchnię Ni ższą wartość współczynni-
ka mają ubytki klasy V (zwykle zależnie od
charakteryzuje się ma łym skurczem ob- kszta łtu: 1,5-3) oraz ubytki klasy II i Tli (na
jętościowym , wynoszącym 1,4%, podczas ogól 1-2), a najni ższą ubytek klasy IV (< 1)
gdy w przypadku wię kszości kompozytów (ryc. 4.6).
wynosi on 3-5%. Kurczący się materiał Konsekwencjami napi ęcia skurczowego
generuje si łę, która manifestu je si ę jako na-
powstałego w wyniku skurczu polimeryza-
pię cie/naprężenie w danym ubytku - na- cyjnego są deformacje powodujące złamanie
.
pieck skurczowe Wielkość tego napięcia lub pęknięcie szkliwa, przemieszczenie guz
za łęży od geometrii ubytku, wyra żanej za ków, mikropęknięda w kompozycie, uszko
pomocą współczynnika konfiguracyjnego dzenie połą czenia adhezyjnego między
ubytku {Crfactor ), i właściwości kompozy- zę bem a kompozytem, z powstaniem szcze
tu (zawartość wypeł niacza, skład matrycy liny prowadzą cej do wra żliwo ci poza biego
ś -
i charakterystyka przebiegu polimeryza
cji). Współczynnik konfiguracyjny ubytku
-
wej, mikroprzecieku i próchnicy wtórnej . ubytku kompozytu warstwami o grubości
{Cfactor ) jest wyra żany jako stosunek liczby Właściwości kompozytów
'
powierzchni zwi ą zanych do powierzchni Właściwości fizyczne. Czas pracy ze świa
wolnych.Ubytek klasy i w kształcie skrzyni t łem twa rdzaInymi kompozytami jest re
ma 5 zwią zanych ścian i tylko jedn ą ścian ę gulowany wymaganiami operatora, gdy ż
56
- kolacje płynów jamy ustnej,
powierzchnia wypeł nienia nie jest chro
Sorpcja wody. Wchłanianie wody w wyni
ku ekspozycji kompozytu na wodę z pł ynów
-
niona przed • powietrzem trampa rentną jamy ustnej powoduje ekspansję materia ł u ,
matryca , polimeryzacja jest hamowana
1 nieprzereagowanych podwójnych wiązań
Kompozyty hybrydowe wykazują mniejsza
sorpcję wody niż kompozyty mikroczą -
węglowych może być nawet 75% Chociaż stoczkowe.
wypeł nienie wyka ńcza się bezpoś rednio po Rozpuszczalność. Rozpuszczalność kom-
ściwości materiał uzyskuje po 24 godzinach
pozytów w wodzie waha się cni Or 25 do
2 ,5 mg/ mm 2. Niedostateczna polimeryzacja
od zapoczątkowania polimeryzacji. Należy zwiększa sorpcję wody i rozpuszczalność,
pamięta ć, że oświetlenie pola zabiegowego co klinicznie manifestuje się niestabilności ą
ryzaeję masy kompozytowej eksponowanej
koloru.
Kolor i stabilność barwy, Zmiana koloru
na to światło. Po 60-90 sekundach takiej i brak dostosowania barwy kompozytu do
ekspozycji kompozyt traci zdolność pł ynię- otaczają cych wypełnienie twardych tkanek
da wobec twardych tkanek zęba i dalsza zę ba jest często przyczyną wymiany wypeł-
praca z takim materia łem jest trudna . Czas nienia. Pę knięcia spowodowane napięciem
twardnienia chemoutwardza ł nych kom - skurczowym w matrycy polimerowej i czę -
-
pozytów wynosi 3 5 minut. Może być on śdowy debonding wypeł niacza od żywicy
modyfikowany przez zmniejszenie stężenia
inicjatora i akceleratora .
(matrycy) sprzyjają hydrolizie powodującej
wzrost nktprzeziemośd materia ł u . Zmia-
Skurcz potimeryzacyjny, Objętościowy
na barwy jest zwią zana z utlenianiem spo-
skurcz polimeryzacyjny kompozytów mi- wodowanym wymianą wody wewnątrz
krohybrydowych wynosi 0,6-1,4%, a kom
pozytów mikrofalowych 2-3%. Skurcz
- matrycy polimerowej i jej interakcją z nie-
przereagowanym polimerem i. niezu żytym
powoduje napięcie skurczowe między inicjatorem lub akceleratorem,
kompozytem a strukturą zęba , które może
Właściwości mechaniczne. Wytrzyma łość
wynosić 13 MPa. Prowadzi to do powstania
- na zginanie i zgniatanie kompozytów da -
-
bardzo ma ł ych szczelin między' kompozy - nego typu jest podobna. Wytrzyma łość na
tern a zębem, powodujących przeciek brzeż
ny. Gdy napięcie przewyższa sil ę wią zania
- zginanie i zgniatanie kompozytów mikro-
filowych i płynnych jest o połowę niniejsza
- do szkliwa, powstają wzdłu ż styku pęknię - niż kompozytów hybrydowych uniwersa ł-
em i złamania szkliwa. Wprowadzanie do
nych i kondensowalnych, co odzwierciedla
mniejszą zawartość objętościową wypeł nia-
2 mm polimeryzowanych oddzielnie redu
kuje efekt skurczu polimeryzacyjnego.
- cza w materia łach mikrofiłowych i pół płyn-
nych.
- Właściwości termiczne. Liniowy współ - Siła wi ązania do twardych tkanek zęba .
- czynnik ekspansji termicznej kompozytów Si ła wiązania do wytrawionego szkliwa
jest wyższy ni ż odpowiedni współczynnik i zę biny wynosi 20-30 MFa. Wią zanie jest
59
 Ktfk
! V
ROZDZIAŁ 4
g łównie wynikiem retencji mi krom echa-
nicznej czynnika łączącego wchodzącego
w wytrawione powierzchnie szkliwa i zęhi
ny. W zębinie powstaje warstwa hybrydowa
wiążą cą żywicę i kolagen oraz powstają wy
pustki żywicy wnikające na pewną głębo
kość do kanalików zębi nowych.
Właściwości kliniczne kompozytów
G łębokość polimeryzacji. Intensywność
świat ł a zmniejsza się, gdy źródło światł a od-
dala się od powierzchni kompozytu i prze
chodzi przez ś rodowisko rozpraszające
Głębokość penetracji światła w wypeł nię-
niu kompozytowym zależy od d ł ugości fali
światła, czasu emisji i rozproszenia , które
następuje wewnątrz wypeł nienia. Wiele
czynników wpływa na stopie ń polimery
zacji przy danej głębokości od powierzchni
po naświetlaniu . St ężenie fotoinicjatora
lub absorbenta świat ła musi być takie, aby
nastę powa ła reakcja przy odpowiedniej d ł u
gości i koncentracji fali. Zarówno zawartość
wypeł niacza, jak i wielkość jego czą steczek
są istotne dla rozpraszania światła. Na przy-
k ł ad mik.rofiłowe kompozyty z mniejszymi
i mniej licznymi cząsteczkami rozpraszają
więcej świat ła niż mikrobybrydowe kom-
pożyty z większymi i mniej licznymi czą-
steczkami. Zatem kompozyt)* mikrofilowe
wymagają odpowiednio dł u ższego czasu po
ł inieryzacjh Intensywność świat ła przy po
wierzchni jest istotna dla polimeryzacji przy
powierzchni i wewnątrz materiał u. Szczyt
końcówki lampypolimeryzacyjnej powinien
znajdować się 1 mm od powierzchni wypeł-
nienia, aby zapewnić optymalną ekspozycję,
Bardziej n i ep rzezierne odcienie zmniejszają
transmisję świat ła i są polimeryzowane tył-
ko na minimalną głębokość 1 mm.Standar
dowy czas ekspozycji na świat ło wynosi 20
sekund. Jest on wystarczający, gdy warstwa
materia łu grubości 2-2,5 mm ma jasny
kolor, a szczyt końcówki lampy polimery
zacyjn ę j jest blisko powierzchni materia ł u ,
-
4 G sekundowa ekspozycja zwiększa stopień
polimeryzacji i jest zalecana dla ciemniej
60
szych kolorów. Przy du żych wype ł nieniach
należy przesuwać końcówkę lampy, tak aby
- spolimeiyzować ca łe wypeł nienie. Produko
wane są końcówki lamp po!i mery żacyjnych
- z większa powierzchnia szczytu końcówki,
'
ale wymagany jest dłuższy czas emisji świa
tła (do 60 sekund ).
Nieprzepuszcza ł ność na promieniowa-
nie. Obecnie kompozyty wykazują kontrast
na radiogramie. Uzyskiwany jest on przez
wprowadzenie bardzo drobnych cząsteczek
- metali.
. Starcie. Kompozyty są idealnymi mate
nałam! do odbudowy zębów przednich, ale
w zębach bocznych, nara żonych na duże
siły okluzyjne, podlegają wi ększemu star
du . Jednak we współcześnie stosowanych
- materiałach starcie jest minimalne. W re-
jonie brzeżnym wypeł nienia wystę puje de-
gradacja, którą przypisuje się nieodpowied-
niej preparacji ubytku i adhezji, skurczowi
-
pol ńneryzacyjnemu i rmkropęknięciom
brzeżnym. W połączeniu z przebarwieniem
brzeż nym jest ona interpretowana jako
próchnica wtórna , co nie zawsze odpowiada
stanowi faktycznemu,
Biokompatybilność. Niemal wszystkie
składowe kompozytów (w tym bis-GMA ,
TEGDMA i UDMA) w czystej postaci
są cytotoksyczne w warunkach m vitro.
- W warunkach klinicznych ich uwalnianie
- zależy od rodzaju kompozytu i stopnia po
limeryzacji. Chocia ż kompozyty przez kil-
ka tygodni uwalniają pewne ilości swoich
sk ł adników, to brak jest zgodności co do
wywoływanych przez nie efektów biolo-
gicznych. Zębina stanowi barierę znacznie.
redukującą ich przedostawanie się do mia
zgi , u jeśli zostanie ona przezwyci ężona, to
- składniki te działają na miazgę w niższych
koncentracjach. Efekty długotrwałej ekspo
zyeji komórek miazgi na niskie koncentrację
składowych kompozytów nie są dobrze po-
-
znane. Stosowanie materia łów kompozytu
wych do bezpoś redniego przykrycia miazgi
wi ąże si ę z wysokim ryzykiem negatywnych
- odpowiedzi biologicznych, poniewa ż nie ma
IBUK ł Ł
Materiał y stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
bariery7 zębinowej redukują cej nara żenie
miazgi na uwalnianie składniki. Nieznane
-
są efekty dzia łania składników uwalnianych
ze spolimeryzową nego kompozytu w śro-
dowisku jamy ustnej. Składowe kompozy
- tów są znanymi alergenami, ale większość
doniesie ń dotyczy kontaktu personelu sto
mitologicznego z n tespol i me ryzowanym
kompozytem. Istnieje również kontrower-
sja dotycząca dzłajania składnik ów kompo
zytów jako ksenoestrogenów. W warunkach
iw vitro wykazano, że bisfenol A i dimętakry-
*
lan uwalniają estrogenyJednak nie udowod
niono takiego dział ania w odniesieniu do
kompozytów stosowanych do wypełnień.
- oddzielnie ka żdą warstwę. Wyją tek stano
Kliniczne zastosowanie kompozytów
Podczas wypeł niania ubytku wymagana
jest izolacja zęba od dostę pu śliny i kontrola
wilgotności pola zabiegowego. Gdy ubytek
jest głęboki, należę chronić miazgę cemen-
*
tem glassJo no m erowym chemo lub śwta
tłootward żalnym. W celu uzyskania odpo-
wiedniego wią zania do twardych tkanek
zęba jego powierzchnię trawi się kwasem
fosforowym, a następnie aplikuje system
adhezyjny lub stosuje samowytrawiający
system adhezyjny. W przypadku kompozy-
tów światłoutwardzał nych deponuje się ze
strzykawki na papierowy podkładkę tylko
taką ilość masy, jaka jest potrzebna do wy-
- peł nienia. Ponieważ masa kompozytowa
jest lepko-elastyczna , materiał wypływa ze
strzykawki jeszcze po wykonaniu obrotu
tłokiem strzykawki i pobraniu materiał u.
Zatem po pobraniu materiału należy tłok
strzykawki przekręcić w odwrotnym kie-
-
Tabela 4.4. Przykłady zastosowania kompozytów
- Rodzaj kompozytu Zastosowanie
Uniwersalny Ubytki klasy l ~ V u pacjenta
- z niskim ryzykiem próchnicy
Mikrofilowy Ubytki klasy W , V
Nanosowy Ubytki klasy i ~V
runku, powodując wcią gnięcie materia ł u
do strzykawki. Należy również zamknąć
strzykawkę nakrętk ą. W przypadku kompo -
-
zytów chemoutwardzalnych należy pobie-
rać materia ł katalizujący i bazowy innymi
końcami szpatu ł ki plastykowej lub metalo-
wej pokrytej silikonem i dokładnie zmieszać
( przez 20-30 sekund ). Nie należy stosować
szpatu ł ki metalowej, gdyż może ona zo -
- stać starta (abradowana) przez czą steczki
wypeł niacza i spowodować przebarwienie
. -
-
kompozytu Kompozyty chemoutwar
dzalne wyprowadza się do ubytku w jednej
porcji, a świat łem twa rdza ł ne - warstwowo
(warstwa grubości 2 mm ), polimeryzując
wią kompozyty typu bulk fili , które można
umieszczać warstwami grubości 4 mm.
Wykańczanie i polerowanie. Powinno być
przeprowadzone w wilgotnym polu zabiego-
wym (strumień wody), aby zapobiec uszko-
- dzeniu wypeł nienia . Redukcję nadmiarów
wypeł nienia przeprowadza się za pomocą
diamentów, wierteł węglikowych do wyka ń-
czania, dysków lub pasków, przy zachowa-
niu sekwencji abrazyjności Cod najbardziej
do najmniej abrazyjnych) . Zabieg kończy
polerowanie przy u życiu pasty polerującej.
Następnie można wypeł nienie pokryć spe-
cjalną żywicą na błyszcza jącą ł ub pokrywają-
cą zawierającą niewielkie ilości wypeł niacza
(np. Surface Coat ) albo wykonać rebonding.
Kompozyty do specjalnych zastosowa ń
Kompozyty mikroft lowe. Są zalecane
zwłaszcza do wypeł nień ubytków klasy 111
i V, w których polerowanie i estetyka są
Przyk ład materiału
Estelite {Sigma Quick) , Gradip Direct (GC)
Durafili (Heraeus Kulzer)
N’Durance (Septodont) , Fittek Supreme Plus
{3M ESPE). Tetric EvoCeram ( Ivodar Vivadent)
61
BUKA [IV ( BUKA
ROZDZIAŁ 4
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym «;!XHV'

.
bardzo istotne Jednak poniewa ż zawierają peł niania ma łych ubytków klasy ł i III oraz przez firmę Kerr. Materia ł ten jest konfek- w pracowni technicznej) lub stanowią po
ubytków abfrą kcyjnych, Uszczelniania row - ,

mniej wypełniacza, cechują sic większym
skurczem polimeryzaeyjnym, większą sorp
cją wody i większym współczynnikiem eks~
pansji termicznej ni ż kompozyty mikroby
brydowe.
»
ka wokół wypełnienia amalgamatowego, na
prawy brzegów' wypełnienia kompozytowe-
- go oraz osadzania licówek kompozytowych
i ceramicznych.
cjonowany w jednorazowych kapsuł kach, moc w planowaniu leczenia. Są twardsze,
- które nakłada się na ko ńcówkę somezną sztywniejsze i stabilne w kolorze,
i wprowadza bezpośrednio do ubytku. Ak~ Przykładami preparatów wykonanych
tywowany dźwiękowo kompozyt zmniejsza z tego typu materia łów są: Protemp 3 i 4
lepkość (*płynie*), co zapewnia dobr ą ada- (3M ESPE ) orazTempofit ( Detax Dental)
-
,

Kondensowalne kompozyty. Są świat ło Przykładami preparatów należących cło ptację do ścian ubytku. Materia łem można Kompozyty laboratoryjne Słu żą do wy .
utwardzał ne, cechują sic wię ksza gęstością tej grupy są: ISTDurance Dimer Flow (Sep - ostatecznie wypełnić ubytek głębokości do konywania wkładów, nakładów, licówek
i lepkości ą ni ż konwencjonalne kompozyty, todont) oparty na systemie trzech mono - .
5 mm Wypełnienie polimeryzuje się lampą lub koron w warunkach laboratoryjnych,
Nie można ich kondensować tak jak amalga - merów, w skład którego wchodzi dimer połimcryzacyjną o mocy 550 mW/cm2 od W celu zwiększenia stopnia polimeryza -
mat, ale moż na kompresować i zmusza ć do kwaś nego dimetakrylanu [41% objętości strony powierzchni okluzyjnęj przez 20 se- cjś i poprawy właściwości mechanicznych
-
pł ynięcia przy u życiu instrumentu o pła wypełniacza w formie nanoczą steczki tri- -
kund ora z po 20 sekund od strony policzka stosuje się kombinacje świat ła , ogrzewania,
-
sklej powierzchni. Są zalecane do odbudo fluorku iterbu, submt kranowych czą ste - wej i językowej. .
ciśnienia i próżni Mogą zawierać w łókna
wy ubytków klasy I i II. Nieregularne czą - czek szkła barowego oraz 2% fluorku sodu ), Kompozyty odbudowują ce zrąb zęba , Słti- szklane dodawa ne w celu wzmocnienia ma-
-
steczki wypeł niacza stanowią 66 70% ich Wawe HV i MV (SDO, Tetric Flow (Ivoclar żą do odbudowy utraconych tkanek zęba terialu. Uzyskane odbudowy umocowuje się
objętości. Cha rakteryzują się większą giębo Vivadent).
*
pod koronę protetyczną. Typowo są kompo- adhezyjnie w zębie,
kością polimeryzacji, niższym skurczem po - Kompozyty typu bulk JUL Niedawno żytami chemoutwardzalnymi składającymi Przykładem preparatów z materiałów
Hmeryzacyjnym, nieprzepuszczainością na wprowadzono światloutwardzalne kompo- się z dwóch past, ale dostępne są równie ż kompozytowych do wykonywania iglaków,
pronuerńowame RTG i mniejszym starciem zyty typu bulk fill które umożliwiają wy- -
kompozyty światloutwardzalne i podwój oblató w i koron są: Sinfony (3M ESPE) i Tur-
(3,5 pm/rok ), Zalecane jest ich wprowadza - pelnianie ubytków jedną warstwą materiału nie utwardzalne. Zazwyczaj mają kolor kon- gis (Ivoclar Vivadent).
nie do ubytku w jednej porcji. grubości 4 mm. Materia ł y te cechują się ma- trastujący z barwą tkanek zęba ( niebieski, W tabeli 4.5 zestawiono zalety i wady sto
.
Półpłynne kompozyty Są światloutwar- ł ym skurczem poii meryzacyjnym elastyczr ( bia ły lub - opakerawy ). Niektóre uwalniają suwanych obecnie kompozytów ,
dzanymi kompozytami o małej lepkości nością i rozpływaniem powodują cym dobra jony fluorkowe. Ich retencja polega na łą cze-
zalecanymi do odbudowy ubytków przy- adaptację do ścian ubytku, przeziemością niu adhezyjnym do szkliwa i zę biny.
szyjkowych, mał ych ubytków nienarażo- umożliwiającą polimeryzacje na głębokość Preparaty: Multico ( Ivoclar Vivadent), Kompomery kompozyty
nych na dzia łanie si ł okluzyjnych, ubyt- przynajmniej 4 mm orązwysoką wytrzyma-
-
LuxaCore (Voco), Clearfli Core ( Kuraray), modyfikowane polikwasem
ków w zębach mlecznych, do naprawy . kiścią na zgniatanie i odpornością na starcie, N’Du ran.ee Dimer Core (Septodont),
wypeł nień i do zastosowania jako pierwsza Są konfekcjonowane w strzykawkach lub Kompozyty do tymczasowej odbudowy, W kompomerach, czyli kompozytach nio-
warstwa kompozytu w du żym ubytku . Za- kapsu ł kach umożliwiających bezpośrednią Sł u żą do ochrany wypreparowanego zęba dyfikowanych polikwasem Qxnnfxmm,
wierają cząsteczki wypełniacza o wielkości aplikacje materia łu do ubytku . między wizytami (co wynika z oczekiwa -
polyacuUnodified mim ~ PAMR), zostały
0,4 - 3,0 pra, stanowiące 42-53% ich objęto- Przyk ł adami preparatów wykonanych nia na sporządzenie ostatecznej odbudowy wykorzystane zalety zarówno materia łów
ści. Ich modu ł (współ czynnik) elastyczności z tego typu materia łu są: SureFil SDR
jest niski (ma ł a sztywność), co sprawia , że (Dentspły Caulk), Verws Bulk Fill (Hera-
Tabela 4.5. Zalety i wady kompozytów
są zalecane do odbudowy zmian abfrakcyj- eus Ku ker), Bitek Bulk Fill (3M), QuiXX
nych. Z powodu mniejszej zawartości wy- Posterior Bulk Fill (Dentspły Caulk) oraz Zalety Wady
-
pełniacza cechują się większym skurczem X traBase{Voco). Ze względu na zwiększoną
poi i mcryzacy jnym i mniejszą odpornością przeziemość wymagają pokrycia 2-milime-
-
* Dobre właściwości meohaniczno fizyczne: mała sorpcja " Skurcz polimeryżacy jny
wody, współczynnik ekspansji termicznej zbliżony do współ- * Wrażliwość nawilgoć podczas zabiegu
na starcie niż kompozyty makrohybrydowe. trawą warstwą kompozytu uniwersalnego. czynnika twardych tkanek zęba, duża odporność na starcie * Brak bezpośredniego połączenia z tkan-
Z powodu lepkości mogą być konfekcjono - Natomiast kompozytami Era Ceram Bulk i z ł amania, łatwość wykańczania i polerowania kami zęba, a jedynie za pośrednictwem
-
wane w strzykawce do bezpośredniego de Fili i QuiXX Posterior Bulk Fil! moż na wy- * Odporność na środowisko jamy ustnej systemów łączących (adhezyjnych)
ponowania materia łu do ubytku. pełnić ostatecznie cały ubytek w zębach * Biokompatybiłność
Mają szerokie zastosowanie: u żywa się ich bocznych jedną warstwą materia ł u grubości * Szeroka gama kolor ów
-
do wyścielania (pierwsza warstwa ) ubyt 4 mra. Do tej grupy materia łów moż na row - * Estetyczna odbudowa wszystkich klas ubytków pocho -
ków klasy I i II wypeł nianych kompozytem nięż za liczyć SonicFill ~ system, w skład kto - dzenia próchnicowego, rozwojowych malformacji zębów,
pourazowych zł amań korony zęba
w zębach bocznych, wypeł nień zapobie- rego wchodzi końcówka firmy KaVo umoź~
* Szerokie zastosowanie kliniczne; odbudowy bezpośrednie
gawczych (PRR-II ), uszczelniania dołków liwiająca dźwiękową aktywację specjalnie
i pośrednie, uszczelnianie dołków i bruzd, odbudowa zrębu zęba
i bruzd, w podkładach typu liner i baza, wy- opracowanego materia ł u kompozytowego

62 63

ROZDZIAt 4
-
z łożonych, jak i glass jonomerów. leli na-
wa powsta ła z połączenia pierwszej części
słowa „ kompozyt" („ kompo*) i ostatniej
-
części słowa „glass jonomer* („ mer"). Zawie-
rają wypełniacz w postaci cząsteczek szk ła
-
krzemovvo-wapniowcvglinowo fluofowego
,vU3 UK
*Ł
wskazania kliniczne, krótki czas u żytko-
Avania po otwarciu opakowania , przeciek
wię kszy ni ż w przypadku glass- jonomcrrów
modyfikowanych żywica, występującą
z czasem ekspansja z powodu sorpcji wody
oraz ograniczone wch łanianie fluoru.
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
i V, w tym laminowanie (licowanie), wy
peł nienia ubytków klasy I i w wybranych
przypadkach klasy II, ubytki przyszyjkowe
niepróchnicowego pochodzenia oraz od bu-
dowa złamanych koron zębów.
- .
mieznych zagłębieniach zęba Pierwszym
materiałem stosowanym do uszczelniania
doł kowi bruzd był cyjanoakrylan , a w 1972
roku wprowadzono pierwszy uszczelniacz
-
*

oparty na żywicy bis GMA (Nuva ~Seal).

i monomery dimetakry łanowe z cząsteczka
mi kwasu akrylowego. Wypeł niacz, o wici
kości czą steczek od 0,8 do 5,0 pm , stanowi
42-67% ich objętości. Są konfekcjonowa ne
w formie pojedynczej pasty w strzykawce
,
lub kapsułkach. Twardnieją głównie w wy
niku polimeryzacji pod wpływem światł a,
ale występuje również reakcja typu kwas
- zasada. Róż nią si ę od giass-jonomerów
- Giomery
tym, że zawierają silanizowane cząsteczki
wiążące się bezpośrednio z życicą matrycy,
a matryca tworzona jest przez reakcję rod
nikową aktywowan ą przez światło lampy
polimeryzacyjnej.
Wła ściwości . Kiedy wprowadzono kompo
men', producenci nie zalecali wytrawiania
szk.lj.wa, ale później wykazano, że wytrawia-
nie tkanek zęba znacznie polepsza retencję
i zmniejsza mikropr/eciek brzeżny . Kompo-
mery uwalniają mniej jonów fluorkowych
ni ż konwencjonalne i modyfikowane żywi
- .
cą glass ionomery Cechują się ograniczon ą
zdolnością do wch łaniania fluorków ze śro -
dowiska jamy ustnej oraz dobrą wytrzyma
lości ą i biokompatybilnośd ą, s łabą rozpusz-
czelności ą, a także większym starciem niż
kompozyty . -
Ich. zalety to: gł adkość i polerowalność
powi ęrzchni, wytrzyma łość mechaniczna
-
większa niż w przypadku glass jonomerów
konwencjonalnych i modyfikowanych ży-
wicą , mniejsza wra ż liwość na odwodnienie,
dobra estetyka , uwalnianie fluoru , ł atwość
wprowadzania do ubytku i polerowania,
kontrast na zdjęciu RTG oraz brak koniecz
nośd mieszania .
Natomiast n iekorzystnym i cechami tych
materia łów są: brak bezpoś redniego połą-
czenia z tkankami (wymagają stosowania
systemu adhezyjnego), starcie wię ksze ni ż
w przypadku kompozytu, ograniczone
64
- Preparaty mogą mieć standardową konsy-
- stencję, np. Compoglass iCompoglass F (Ivo
clarVivadent), Dyract AP (Dentsply), F 2000
(3M ESPF)i Freedom (SDI), lub konsystencje
pół płynną , np. Compogłass Flow (Ivoclar
- Vivadent) i Dyract Flow (Dentsply).
Giomery ( gbmers ) są zasadniczo hybrydą
kompozytu i glasfHjonomeru , Od kompo-
- meru odróżnia je zastosowanie technologii
PRG { prereacted glass ionomer), wykorzy-
stującej cząsteczki wypełniacza w postaci
- - -
szk ł a flttoro glinowo krzemowego, które
wcześniej przereagowaly z kwasem polki
krylowym. Technologia PRG pozwa ł a na
-
połączenie właściwości glass jonomeru
z właściwościami kompozytu, tj. uwalnia-
nie znacznych ilości fluoru i wch łanianie go
- z otaczającego środowiska (właściwość glass-
-Jonomeru ) oraz estetykę, łatwość polerowa-
nia i wytrzymałość (wła ściwość kompozy-
- tu). W technologii tej wytwarzane są dwa
-
rodzaje wypeł niaczy - S PRG ( surface pre
reacted glass ionomer ) stosowany w materia-
le Beautifil (Shofu) i F PRG ( fall pre reacted
glass ionomer ) stosowany w materiale React
mer (Shofu ). Obecnie dost ępna jest druga
generacja giornerów zawierająca zmodyfi
kowany wypełniacz S-PGR. Zosta ł on za
stosowany w materiale Beautifil II przezna
czonym do zębów przednich i bocznych ,
Beautifil opaquer i Beautifil flow w dwóch
- gęstościach ( mniej i bardziej płynny) oraz
-
w systemie adhezyjnym FL Bond II 2-etapo
wvm , swiatłoutwardzalnym, uwalnia jącym
fluor i kontrastowym na zdjęciu RTG.
Wskazania kliniczne do stosowania tych
materiałów obejmują : bezpośrednie este
tyczne wypełnienia ubytków klasy HI, IV
- Ormocery
Nazwa „ormocery* (ormocers ) jest akroni
mem określenia „ organicznie modyftkowa-
na ceramika" {organically modified ceramics ),
Zasadniczo ormocery mają trzy składowe:
organiczną, nieorganiczn ą i poł isiłoksany.
Organiczne polimery wpł ywają na polar
ność, zdolność tworzenia wi ąza ń krzy-
żowych, twardość i własności optyczne.
Nieorganiczn ą składową stanowi szkło i cc
ramika odpowiedzialne za ekspansję ter
miczną i stabilność chemiczną. Natomiast
poł isi ł oksany oddzia ł ują głównie na elastycz
- ność. Cząsteczki wypełniacza mają wielkość
-
ł ],5 pm; wypełniacz stanowi 77% wagowo
i 61% objętościowo materiału. Wymagają
wi ą zani a adhezyjnego do twardych tkanek
zęba. Cechują się stosunkowo mał ym skur-
.
czerni pa ł i meryzacyjnym dobrą estetyk ą
i biokompatybilnośdą.
lch zastosowanie kliniczne obejmuję: wy-
pełnienia wszystkich klas ubytków w zę
bach przednich i bocznych , odbudowę zę
bów po urazie, estetyczna odbudowę zmian
erozyjnych i h ipopl a stycznych, zamykanie
- diaslemy oraz naprawę wypeł nień kompo
.
zytowych i ceramicznych Są konfekcjono-
- wane w strzykawkach lub kapsułkach.
-
-
Przyk łady preparatów: Admira (konwen
cjonalna konsystencja ) i Admira Flow ( pół-
płynny materiał) stosowane wraz z syste-
mem adhezyjnym Admira Bond (Voco).
- Materiały stosowane
do uszczelniania dołków i bruzd
- Uszczelniacze - laki szczelinowe ( pits and
fissures sealants ) - są stosowane w celu za-
pobieżenia rozwojowi próchnicy w anato
Uszczelniacz jest pł ynnym materiałem
o ma łej lepkości, kt óry „ za pływa" do
uprzednio wytrawionych kwasem doł k ów
- (znajdują cych się na powierzchni żują cej,
policzkowej i podniebiennęj) oraz bruzd
na powierzchni okluzyjnej, wypeł nia je
i po polimeryzacji stanowi fizyczn ą barierę
między uszczelnionym rejonem a kariogen-
- nym środowiskiem jamy vistnej, chroniąc
w ten sposób przed rozwojem próchnicy,
-
Do uszczelniania stosuje się kompozyty i ce-
mentygłass- jonomerowe.
-
-
Uszczelniacze kompozytowe
Mogą być samcutwardzaIne (chemoutwar-
dzalne) i światłoutwardzalne. Pierwsze
uszczelniacze kompozytowe były chano-
utwardza ł ne. Sk łada ły się z dwóch składo-
wych w płynie; jedna buteleczka zawierała
żywicę bis-GMA i inicjator - nadtlenek
benzoilu, a druga żywicę bis-GMA i akce-
lerator - organiczną aminę. Przygotowa-
- nie materia ł u wymagało zmieszania tych
- dwóch składowych. Polimeryzacja, która
następuje w wyniku reakcji addycyjnej wol
nych rodników i tworzenia wiąza ń krzyżo-
-
- wych, jest reakcją egzotermiczną , ale Wi -
Tucznie nie ma to istotnego znaczenia, gdy ż
stosuję się niewielką ilość materiału. Mate-
- ria ł należy mieszać delikatnymi mchami,
aby nie wprowadzić powietrza i po zmie-
szaniu szybko rozprowadzi ć w bruzdach
i dołkach . Uszczelniacz twardnieje w jamie
-
ustnej w ciągu 3 5 minut. Należy zaapli-
kować odpowiednią ilość materia ł u, gdyż
poł imeryzaeja powierzchownej jego war-
stwy jest hamowana przez kontakt z tlenem
-
z powietrza warstwa ta jest kleista i należy
ją usunąć przy u życiu papki z pumeksu ku -
teczką waty ł ub rotacyjnie z zastosowaniem
- gumki w kszta łcie kielicha.

66
 ..... •. .
IBUKfk
1
•

V
/

tv IB U K A
ROZDZIAŁ 4
Materia ł y stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
Powszechnie stasuje się świat lout war- próchnicy do zębiny, zą b z próchnica na
dzalne uszczelniacze kompozytowe, w kto- powierzchni stycznej, pacjent niewspółpra-
rych aktywatorem jest dwuketon i amina AJJACY.
(GC), a dla zębów wyrżniętych i Fuji Triage
White i Fuji VII (GC), Materiały Fuji Triage
Idealny system adhezyjny powinien: zapew
nić duża silę wią zania do zębiny, która po-
-
alifatyczna. Materia ł jest konfekcjonowany Skuteczność uszczelniania: redukcja -
uwalniają du że ilości fluorków (6 krotme winna pojawi ć się natychmiast po za łożeniu
w o pakę rowej strzykawce lub buteleczce próchnicy u dzieci i m łodzieży po roku - wi ęcej niż inne uszczelniacze, 197 pg/cnr i utrzymywać się stale, cechować się wielko -
i umieszczany przy u życiu odpowiednich 86%, po 4 latach
. -
58%, a przy okresowej
aplikatorów Koń cówka lampy polimeryza- kontroli retencji uszczelniacza 80-90% po
na dobę) i długotrwałe (przez 24 miesiące),
Są konfekcjowane w formie proszku i płynu
ścią sił y wią zania do zębiny podobn ą do siły
wią za ń ia do szkl iwa , wykazywać biokompa-
cyjncj powinna znajdować się w odległości upływie 10 i więcej lat. do rozrabiania ręcznego i w kapsu łkach do tybilność z tkankami zęba , w tym z miazgą,
1-2 mm od materiał u, czas ekspozycji wy - Przykłady preparatów uszczelniaczy kom- mieszania we wstrząsa rce. Fuji Triage Pink minimalizować mi kro przeciek przy b rże-
nosi 20 sekund . Zaleta materia ł u jest kontro-pozytowych świat łoutwardzalnych nieza - nia różowy kolor , któ ry stanowi wizualny gadi wypeł nienia, zapobiegać rozwojowi
la czasu pracy i polimeryzacja „na żądanie*, wierającyeh fluoru [obecnie niestosowane): wska ź nik retencji i starcia umieszczone-
go materiału. Cechuje się przyspieszonym
próchnicy wtórnej i przebarwieniem hrzeż -
Uszczelniacze są najczęściej w kolorze bia- Dcl ton ( Dentsply) i Helioseal (Ivoclar Viva*
łym i nieprzezieme ( Dekon Plus, Dentsply), dent ); przykłady preparatów uwalniających czasem wiązania dzięki zapoczątkowaniu
nym , być ł atwy w u życiu i nieskomplikowa
ny, mieć dł ugą trwałość oraz. być kompaty-
-
ale mogą być. również przezieme i zawierać fluor: Helioseal F (Ivoclar Vivadent), Delton tego procesu przez lampę polimeryzacyjną bilny z różnymi kompozytami.
„na żądanie*’ (absorpcja ciepła emitowanego
-
fotopigmenty, dzięki któ rym zmieniają bar Plus (Dentsply), Conseal F (SDł), UltraSeal
wę w świetle lampy poiimeryzacyjnej (np. XTPlus (Ultradent). .
przez lampę) Nie jest więc materiałem świa-
Systemy adhttzyjne moż na klasyfikować
wedł ug generacji, tj. chronologicznego
Helioseal Clear Chroma , Ivodar Vivadent). thutwąrdzalnyra . Twardniejew ciągu 1 mi- wprowadzania na rynek, liczby etapów oraz
Właściwości. Dodanie drobnocząsteczko- nuty po zastosowaniu emisji światła przez
-
sposobu wytrawiania . Kategoryzowanie sys -
wego wypełniacza w ilości odpowiadającej Uszczeł niacze glass-jonomerowe
40% jego masy poprawia wszystkie parame- Stanowią alternatywę dla uszczelniaczy
20 40 sekund , Fuji Triage White ma bia ł y
kolor. Jest zalecany do uszczelniania zębów-
temów adhezyjnych za pomocą numeru gc -
neracji stanowi sposó b ich identyfikacji st ó -
try f izyczne uszczelniacza tj. odporność na
( wy rznących , twardnieje w ci ągu 2 minut sowany przez producentów i sugeruje, że im
kompozytowych w sytuacjach, gdy efekty w~
zgniatanie i rozcią ganie, moduł elastyczno- i 45 sekund. wyższy nu mer generacji, tym lepszy jest sys-
nośe tych że jest wą tpliwa. Będą zatem wska-
śd, twardość i sorpcję wody ) w porównaniu zane, gdy zą b nie jest ca ł kowicie wyrż nięty
Innymi wskazaniami do stosowania tych teraadhezyjny (co nie zawsze jestprawdą ),
z uszczelniaczem bez wypeł niacza. Adhezja materiałów są: du że zmiany abrazyjne, Trzy pierwsze generacje systemów , które
i brak jest możliwości utrzymania suchości
-
,

uszczelniacza do szkliwa ma charakter mi- pola zabiegowego. Moż na je traktować, jako

kromceha niczny - w mercguiamośdach
powstałych po wytrawieniu tworzą się
-
wypustki żywicy (25 50 pra ). Większość
dostępnych uszczelniaczy uwalnia fluorki,
najwięcej w ciągu pierwszej doby, a potem
na niskim poziomie, co może, ale nie musi,
dodatkowo chroni ć przed rozwojem proch
.
nicy Procedura uszczelniania jest wra żliwa
na zanieczyszczenie wilgoci ą (ślin ą ). Jeśli to
nastą pi, należy powtó rzyć wytrawianie.
Wskazania : głębokie retencyjne bruz-
dy u dzieci i dorosłych z umiarkowanym
i wysokim ryzykiem próchnicy (zgodnie
z rekomendacją Ameryka ńskiej Akademii
Stomatologii Dziecięcej wskazaniem jest
ryzyko próchnicy, a nie czas, jaki upłynął
od wyr ż nięcia zęba), początkowa pr óchnica
w bru ździe z następczą okresow ą kontrol ą.
Przeciwwskazania; płytkie, łatwe do
oczyszczania bruzdy, brak lub niskie ry-
zyko próchnicy, nieca łkowicie wyrżnięty
zą b, brak kontroli wilgotności, progresja
66
„przejściowy* uszczelniacz i po wyrżnięciu
zęba za łożyć uszczelniacz kompozytowy ,
Właściwości. Tolerują wilgoć podczas
wiązania, nie wymagają dokładnej izolacji
od śliny i wytrawiania, zapewniają silne
-
i dł ugotrwa łe wi ą zanie, penetrują do bruzd
i dołków. Uwalniają dużej ilości fluoru i wy-
wierają dł ugotrwale działanie kariostatycz -
ne oraz pobierają fluor ze środowiska jamy
ustnej dostarczany przez fluorkowe pasty
do zębów, pł ukanki fluorkowe i miejscową
aplikację preparatów fluorkowych. Powo
dują ^mineralizację szkliwa, zwiększając
- z kom pozwów, wkładów koronowokorze-
jego odporność, i chronią przed rozwo-
jem próchnicy wtórnej. Ich współczyn-
nik ekspansji termicznej jest zbliżony do
współczynnika tkanek zęba. Zachowują
integralność brzeż ną, gdy są stosowane
jako wypełnienie. Rozprowadza się je na
zę bie nukroszćzoteczką lub strumieniem
powietrza. Materiałem zalecanym dla wy-
rzynających się zębów jest Fuji Triage Pink
czasowe szczelne wypełnienie w trakcie powstał y w latach 70. 80. XX wieku i ce-
leczenia endodontycznegp, tymczasowe
wypeł nienie w próchnicy kwitnącej, które
chowały się wieloetapową aplikacja oraz
małą silą wią zania zę biny, nie są obecnie
zatrzymuje progresję procesu chorobowego, stosowane.
Przy zastosowaniu systemów IV generacji,
Systemy adhezyjne jXiwstafvch na począ tku lat 90. XX wieku,
dokonuje się całkowitego usunięcia warstwy
-
Współczesna stomatologia estetyczna po mazistej zę biny i modyfikacji odsłoniętej po-
wsta ła w wyniku wprowadzenia systemów wierzchownej jej warstwy, z utworzeniem
adhezyjnych (systemów łączących ). Działa- warstwy hybrydowej wzmocnionej żywi-
ją one jako „ most* mi ędzy materia łem od- eą i umocowaniem materia łu za pomocą
twórczym a strukturą zęba, który służy do wypustek żywicowych w kanalikach. Ccv
umocowywania bezpośrednich wypełnień chują się one du żą si łą wiązania zębiny (17-
-25 MPa ) i zmniejszeniem częstości wy-
niowych, kompozytów odbudowujących stępowania wrażliwości poza biegowej,
rdzeń zęba jxxi koronę protetyczną, licówek Zarówno szkliwo, jak i zębina są trawione
kompozytowych i ceramicznych, mleyó w, jednocześnie kwasem fosforowym , co jest
onleyówi koron protetycznych. określane mianem „ ca łkowitego trawienia"
Stosowanie systemów adhezyjnych jest (total etch technique ). Systemy te zawierają
proste - cienki film materia ł u nanosi się dwa lub więcej czynników, które należy
na zą b. Są one jednak złożonymi system a- stosować w odpowiedniej kolejności; w wv
mi chemicznymi , które reagują z róż nymi niku zastosowania primeru następuje de
-
strukturami
, molekularnymi zębiny i szkli- mineralizacja powierzchownej warstwy
-
wa jak również z materiałami żywicowymi , zębiny z pozostawieniem warstwy w łó
kien
67
 : rr~
ROZDZIAŁ 4
kolagenowych , następnie nakłada się żywicę
łączącą { bonding resin ), stanowią cą pośred
nie ogniwo łączenia między warstwą hybry
dową zę biny a kompozytem.
Wadą tego systemu jest. konieczność kon-
troli wilgotności, gdyż nadmierne osuszenie
powierzchni zębiny powoduje opadnięcie
sieci włókien kolagenowych, co stanowi
barierę dla peł nej penetracji hydrofiinego
primera, a nadmierna wilgotność powoduje
rozd zielenie sk ładników primera i zakłócę-
nie polimeryzacji warstwy adhezyjnej.
Przykłady preparatów: OptiBond (Kerr),
All Bond 2 ( Bisco], Scotchhond Multi Pur-
pose (3M ESPE], Syntac (Ivoclar Vivadent)
Systemy V generacji, które zawierają
w jednej butelce primer i bond, są nazywa-
ne systemami jednobuteł kowymi {omdwtt łe
S3^sr#?ł n). Mechanizm ich dzia łania jest taki
sam jak w przypadku systemów' IV generacji
(nastę puje tworzenie warstwy hybrydowej
zębiny). Są one łatwe w u życiu klinicznym
i powszechnie stosowane, wykazują siłę wią
zania do zębiny > 20 MPa.
Przykłady preparatów:OptiBond Soto Plus
( Kerr Hawe), SingieBondPlus(,3M ESPE), Xl >
Bond (Dentspł y), ExdTeF(Ivoclar Vivadent).
Dalszy rozwój systemów adhezyjnych zo
stał ukierunkowany na eliminację etapu
trawienia przez w łączenie chemicznego tra-
wienia w jeden z innych etapów, co dopro-
wadziło do powstania systemów Sarnowy-
trawiają cych { self -ech systems ) stanowi ą cych
VI (Lata 1999 -2005) i VII generację (rok
2012). Rozwią zano w ten sposób problemy
towarzyszące stosowaniu systemów IV i V
generacji, tj. zbyt głębokie wytrawianie,
przesuszenie lub niedosuszenie zębiny, co
istotnie wp ływa na jakość warstwy hybry-
dowej i siłę wi ązania. Systemy wykazują
róż n ą silę wytrawiania (demineralizacji) za -
leż ną od pH (du ża sil ą wytrawiania - pH <
1 , łagodne wytrawianie - pH < 2). Silnie sa
mowprawiający środek adhezyjny cał kowi-
cie usuwa hydroksyapatyt (HAP) z zę biny,
a łagodny tylko częściowo deminera łizuje
zę binę. Częściowa demineraiizacja porasta
68
: : rr r —-r
msmmm
r
wia resztki HAP wok ół ods łoniętego kolage-
- nu. Resztkowy I IAP wiąże się chemicznie
- z funkcjonalnym monomerem , tworząc
podwó jną retencyjną warstwę, która jest
bardziej odporna na debonding i zajx'w-
nia dobr ą adaptację brzeż ną wypełnienia
Wspólną cech ą systemów samowvtrawiajq
,
- kolejnymi porcjami tego materia łu lub stosu
cych jest niedostateczne wiązanie do nievvy-
preparowanego szkliwa, w tym przypadku
wymagane jest wytrawienie szkliwa kwa-
sem i zastosowanie innego systemu. W sys-
ternach adhezyjnych samowytrawią jącyeh
zaliczanych do VI generacji wyróżnia się
dwa typy,
. Typ I systemu adhezyjnego samowytra-
wiają cego Vł generacji zawiera dwie butei-
ki: w jednej znajduje się kwaśny primer, po
zastosowaniu którego aplikuje si ę czynnik
adhezyjny zawarty w drugiej butelce,
Przykłady preparatów: Clearfil SE Bond
-
(Kuraray), FI Bond (Shofu), AdheSe (Ivoclar
Vivadent), Contax (Zenith-DMG). Niektó re
- preparaty, np. Clearfil Liner Bond 2V (Ku-
raray), Contax CDMG America ), Optibond
Solo Płus Seif-etch Adhesive System (Kerr
Hawe), mają oddzielny katalizator do pod-
w ó jnego utwardzania. .
- Do system ów adhezyjnych samowytrawia-
jących VI generacji typu U zalicza się pro-
dukty zawierające dwie butelki lub jedną
butelkę, w której znajduje się kwaśny pri mer
i czynnik adhezyjny mieszane przed aplika-
eją. Systemy te nie są kompatybilne z che
moutwardbsalnymi kompozytami.
- purpose (3MESPE), OptiBond FL (Kerr Hawe).
Przykłady preparatów: Ad per Prompt
-
L-Pdp Self Etch Adhesive (3M ESPE),
Touch&Bond ( Parkell), Xeno III (Dentspł y
Caulk ).
System VII generacji stanowi uproszczenie
wieloskładnikowego systemu VI .generacji
(system adhezyjny zawarto w jednej butel-
ce); również on nie jest kompatybilny z Che-
- moutwardzatnymi kompozytami.
Przykłady preparatów: iBond (Heraus
Kulzer), AdheSE One F (Ivoclar Vivadent ),
-
Xeno V (Dentspł y Caulk), OptiBond All-ln
- - One (Kerr Hawe).
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
VIH generację za począ tkowa ło wprowa
d zenie samoadhezyjnego półpł ynnego kom-
- Przy stosowaniu systemu dwustopniowe-
go primer i czynnik adhezyjny znajdują się
pozytu Vertise Flow (Kerr). Po opracowaniu w jednej butelce, ale stomatologa czekają
ubytku rozprowadza się pierwszą warstwę -
jeszcze dwa etapy pracy trawienie kwasem
materiału i utwardzają światłem lampy, a na-
i pł ukanie oraz aplikacja żywicy adhezyjnej.
stepnie wypełnia się pozostałą część ubytku Przykłady preparatów: Prime&Bonćł NT,
- XP Bond (Dentspły Caulk ), Single Bond
je się uniwersalny materia ł kompozytowy, (3M ESPE), OptiBond Solo (Kerr) .
a zatem nie stosuje się systemu adhezyjnego. System samotrawiący zawiera kwaśne
Materiał ten znajduje również zastosowanie
do naprawy uzupeł nień protetycznych oraz
monomery, które jednocześnie deminerali -
żują i infiltrują zębinę oraz szkliwo, zatem
do uszczelniania dołków i bruzd. Jednak wyeliminowano czynności pł ukania i su-
prawdziwym przedstawicielem tej generacji szenia, które są konieczne przy stosowaniu
systemów adhezyjnych jest system Futura- kwasu fosforowego w systemach „wytraw
bond DC (Voco). Jest on samowytra wia ją - i wypł ucz/ . Jednak tylko niektóre systemy
cym, podwó jnie utwardza łnym systemem są „jednobutelkowe" i jednoetapowe Cnp.
adhezyjnym o uniwersalnym zastosowaniu, i Bond iHeraus Kulzer ], AdheSE One F
tj. do samoutward żalnych, światłoutwar- (Ivoclar Vivadent ], Duturabond [ VocoD,
dzalnych i podwójnie utwardza lnych kom- a w innych wymagane jest wykonanie de-
pozytów. Cechuje go si ła -wią zania do szkli-
datkowych czynności, np. oddzielna apli-
wa i zębiny wynosząca 30 MPa. kacja primeru i czynnika adhezyjnego (np.
Podstawą klasyfikacji systemów adhezyj - AdheSe ( Ivoclar Vivadent]) lub uprzednie
nych bardziej przydatn ą dla klinicystów niż zmieszanie (np. Prompt L-Pop i Xeno III
generacje jest ich kategoryzacja oparta na [ Dentspły )).
czynnościach wykonywanych podczas apli- Zalecenia dotyczące stosowania systemów
kacji. Można zatem wyróż nić system „wy
traw i wypł ucz" trój- i dwustopniowy oraz
- adhezyjnych są następujące:
1) poznaj system adhezyjny,
system „samowytrawiający*, W tró jstopnio 2 ) stosuj system zgodnie z zaleceniami pro-
wym systemie „wytraw i wypłucz* po wy - ducenta,
trawieniu kwasem i wypł ukaniu stosuje się 3) kontroluj wilgotność pola zabiegowego,
pobierany z dwóch oddzielnych buteleczek 4) nie mieszaj składników jednego systemu
primer i czynnik adhezyjny. ze składnikami innego systemu adhezyj -
Przykłady preparat
ów; Seotchbond Multi- nego.
Tabela 4.6. liczba komponentów i etapów klinicznych w aplikacji systemów adhe7yjnych różnych generacji
Generacja systemu Etapy Opis Komponenty
t 2 Wytrawianie, system adhezyjny 7
11 2 Wytrawianie, system adhezyjny 2
ttl 3 Wytrawianie, primer 2~ 3
IV 3 Ca łkowite wytrawianie, primer , system adhezyjny 3-5
V
VI
2
I
Ca łkowite wytrawianie, system adhezyjny
Samotrawiący system adhezyjny
2
2
VII t Samołrawiący system adhezyjny 1
t Samotrawiący system adhezyjny
VHI 1
69
ROZDZIAŁ 4
Adhezja w stomatologii
Termin „ adhezja* oznacza łączenie się ze
sobą dwóch powierzchni - może ono mieć
charakter mechaniczny (wzajemne zazębia-
nie sie jednej bizy i powierzchni innej fazy)
lub chemiczny ( wią zanie na poziomie ato
mowyra lub cząsteczkowym). W stornatol o-
gii połączenie dwóch różnych powierzchni
- zmineralizowanych tkanek zęba i mate-
-
rial u odtwórczego wynika z połączenia
mikroraechanicznego (penetracja żywicy do
zagłębień wytrawionej tkanki i powstawą
nie wypustek), chemicznego wiązania się ze
skł adnikami nieorganicznymi (hyciroksyapa
tyt ) lub organicznymi (kolagen ) twardych
tkanek zę ba , osadzania sic na powierzchni
zęba substancji, z którymi może nastąpić
mechaniczne lub chemiczne wiązanie mo-
nomerów żywicy, oraz kombinacji tych
trzech mechanizmów. Tworzenie optymal
nego wi ą zania adhezyjnego wymaga oczysz-
czenia powierzchni zęba z warstwy mazistej
powsułej w wyniku rotacyjnego skrawania
szkliwa i zębiny oraz z płytki nazębnej, a tak-
że zwilżenia powierzchni. Zdolność zwilża
nia powierzchni przez płyn (środek adhezyj-
ny) mierzy sie zakresem rozprzestrzeniania
kropli płynu na powierzchni ciała sta łego
- zęba . Zale ży ona od kąta kontaktu pł ynu
z powierzchnią cia ła sta łego ( ryc. 4.7). Gdy
k ą t ten wynosi poni żej 90°, nastę puje dobre
zwilżanie, a gdy powy żej 90° - zł e zwilża-
nie, Dobre zwilżanie u łatwia przyciąganie
cząsteczek, co pozwala na wi ą zanie chcmioz-
ne lubmilcromechaniczne.
<90*
>90"
Brak zwilżania Częściowe zwilżanie
Ryc. 4.7. Zwilżanie powierzchni - kąt kontaktu
. Rycina 4.9. Warstwa mazista zębiny (wg http://
70
Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębó w
Adhezja materiałów kompozytowych
Adhezja do szkliwa. Szkliwo zawierające
objętościowo 86% substancji nieorganicznej
(hydroksyapatyt), 2% substancji organicznej
i 12% wody ma strukturę prawie hotnogen-
- na i jest hydrofobowe. Bu ónocore (1955 )
po raz pierwszy zastosował wytrawianie
szkliwa kwasem fosforanowym w celu uzy-
skania adhezji żywicy akrylowej do szkli-
wa. W następstwie wytrawiania powstają
mikroporowa tości ułatwiające wią zanie
- żywicy do powierzchni szkliwa dzięki mi- a
krom ech anicznej retencji . Do wytrawiania Ryc. 4.8. Wytrawione szkliwo: a ~ schemat wytrawienia przypominający plaster miodu (http: /www
- szkliwa (i zębiny) próbowano zastosować -
ohfo-state.edu/courses) ; b wnikanie żywicy do ‘wytrawionego szkliwa .
/ .aent .
inne słabsze kwasy (cytrynowy, szczawiowy,
-
jabłko wy), jednak kwas fosforowy (35 40%)
pozostaje kwasem z wyboru z powodu prze- nalikowa jest bardziej ztninera łizawano niż
zębina międzykanalikowa. Powstającą po
usuwa warstwę mazist ą , odwapnia powierz -
widywalnego schematu wytrawiania szkli
wa. Wytrawione szkliwo makroskopowo
- chowną zębinę i kanaliki zębi nowe, odsła -
-
mechanicznym opracowaniu na powierzch niają c sieć włókien kolagenowych. Powsta-
- ma wygląd „oszroniony*, a mikroskopowo ni zębiny warstwa mazista { smear layer ) (ryc. ła przestrzeń jest następnie penetrowana
4.9 ), grubości 0,5-5 j.im, jest słabo adherent- przez żywicę, tworzą sie wią zania krzy żowe
jego powierzchnia jest podobna do plastra
,
na i powinna być usunięta przed procesem monomerów z kolagenem oraz wypustki ży
miodu; na przekroju pionowym są dostrze- -
galne mikroporowatości, w któ re wnikają -
wiązania adhezyjnego. Czynniki te utrud wicy i powstaje warstwa,hybrydowa, istotna
niają adhezje do zębiny Wytra wianiezę biny dla sity wią zania do zębiny (ryc. 4.10).
wypustki żywicy ( 10-20 pin ), tworząc za- ,
- kotwiczenie mikromechaniczne. Ponadto
wytrawione szkliwo ma 2-krotnie większą
energie powierzchniową , co u łatwia wią za-
nieadhezyjne ( ryc. 4.8).
Adhezja do zę biny. Zębina zawierająca ob-
jetościowo 45% substancji nieorganicznej,
30% substancji organicznej i 25% wody jest
tkanką wysoce zróżnicowan ą. Kanaliki zę bi-
nowe zawierające płyn tkankowy są szersze
i bardziej liczne w pobli ż u miazgi niż w rejo
-
nie połą czenia ze szkliwem . Zębina okołoka-
Rycina 4.10. Styk żywicy adhezyjnę j i zę biny w ska-
Doskonałe zwilżanie ningowym mikroskopie elektronowym . RT-* wypust -
- -
ki żywicy, AR żywica adhezyjna , CR kompozyt :
Strzałki wskazują warstwę hybrydową (wg http://
www.dent .ohio-state .edu w modyfikacji własnej). opent.ntm.nih.gov).
71
IS ROZDZIAŁ 4
tvIBUK 4fi»
Materia ły stosowane w leczeniu zachowawczym zębów

Adhezja materiałów glass-

-jonomerowych wiednjo dł ugo wią zać) oraz łatwo usu- rze pokojowej ma postać dala sta łego, choć mechanicznego usuwania gutaperki (szeze -
nąć, jeśli zaistnieje potrzeba powtórnego jest plastyczna (podatna na kondensację) , golnie z wą skich kanałowi w przypadku gu-
leczenia endodontycznego. Po podgrzaniu staje sie miękka, a nawet taper ki dobrze skondensowanej) przydatne
-
Materia ły glass jonomerowe są jedynymi 3. Nie powinien przebarwiać tkanek zę ba . pł ynna, co jest wykorzystywane podczas są rozpuszczalniki (np. olejek eukaliptusowy
materia łami wykazującymi adhezje do twar
dych tkanek zęba bez uprzedniego przygo-
- wypełniania kanałów metodami termopla- w postaci preparatu GuttaSolv finny Septo-
Mimo wieloletnich badań jak na razie nie stycznym i. Zarówno forma alfa, jak i beta dont). Gutaperka jest uwa żana za materia!
towanta powierzchni. Jednak traktowanie uda ło się stworzyć takiego materiału. Dlate- w temperaturze powyżej 60°C przechodzą biozgodny, nie ulega resorpcji z kanał u ,
powierzehni zęba kondycjonerem , słabym go w celu uzyskania wypełnienia zbli żonego
kwasem poliakrylowym przez 10-20 se~ do idealnego używa się zazwyczaj dwóch
w tzw. formę amorficzną, która charaktery -
kund, 7.. następczym wymyciem, znacznie materiałów łącznie; materiału plastycznego
żu je sie stosunkowo dobrymi właściwościa - Resilon
mi przep ływu. Gutaperka najczęściej jest
poprawia efektywność wi ązania. Wzrost {uszczelniacza kana łowego w postaci pa
- -
produkowana w postaci ćwieków gutaper Jest to syntetyczny materiał dostępny na
si ły wiązania jest spowodowany usuni ęciem sty ) oraz materia ł u o zróżnicowanej konsy
lu żnego osadu juiwsta łego po mechanics stencji (sta łej/pólplastycznej), który peł ni ąc
- kowych. Zgodne z norm ą ISO odpowiadają rynku od kilkunastu lat. W swoim składzie
- one wielkości narzędzi u żywanych podczas zawiera m .in. termoplastyczny polimer na
nym opracowaniu tkanek zęba , częściową funkcje tzw. rdzenia, stanowi główn ą masę
deminem liza ć ją powierzchni powodującą wypeł nienia (najczęściej gutaperka, a od
- -
opracowania kana ł u ( rozmiary 15 140). Ich bazio alifat znego potetru ...połibpmlak-
^. Ą
sredmea wzrasta o 0,02 mm na ka żdym mi- tonu ~ oraz bioaktywne szk ło, tlenochlorek
wzrost m ikro porowatości t w konsekwencji pewnego czasu Resilon ). Obecnie uwa ża sie, limetrze d ługości w miarę oddalania sie od bizjjp&t1. siarczan; ban&Ma podobne do
-
mikro met:hanicz n ą retencje oraz chemicz źeim mniej uszczelniacza w kanale, a wiecej wierzchołka, choć są tak że na rynku dostę p- gutaperki właściwości biologiczne i fizyko-
-
na reakcja kwasu poliakryl owego z resztko materia łu stanowiącego rdzeń, tym wypeł- ne ćwieki o większej stożkowatości (04, 06, chemiczne i tak jak ona jest stosowany do
wymhydroksyapatytem . nienie jest lepsze jakościowo. 08 Ud.). Poza ćwiekami standaryzowanymi wypeł niana kana łów metodamiyha zimno "
na rynku dostę pne są również ćwieki nie- i metodami termoplastycznymi. Występuję
standaryzowane, które charakteryzują sie w postaci „ćwieków (w różnych rozmiarach
Materiały stosowane jako rdzeń
Materiały stosowane do .
stosunkowo du żą stożkowatością Występu- i o różnej stoż kowatości ), grubych pałeczekf
wypełniania kanałów korzeniowych ( core materials ) ją w wielu rozmiarach np. XF, F, MF a ż do (system inickcyjny Obtura ) Kib warstwy
Gutaperka XL (9 rozmiarów) lub A, B, C, D. Zazwyczaj materia ł u pokrywającej noś nik (Thermafil ).
Materia! stosowany do ostatecznego wy- Gutaperka stomatologiczna jest najdłużej
używa sie ich do wypełnienia przestrzeni Daje sie z kanału dość łatwo usun ąć (podob
między ćwiekiem głównym a ścianą kanału nie jak gutaperką ); rozpuszcza się w ksylenic.
-
peł nienia kana ł u korzeniowego powinien
, stosowanym materia łem do wypeł niania podczas kondensacji bocznej lub podczas Stosowany w połą czeniu ze specja ł nie dla nie-
|
przede wszystkim: kanałów korzeniowych. W swoim sk ł adzie kondensacji pionowej. Ćwieki gutaperkowe go dedykowanymi uszczelniaczami na bazie
1. Być biozgodny z tkankami przyzębia zawiera ok. 20% tzw. czystej gutaperki (sok sa zazwyczaj oznakowane kolorami, które materia łu złożonego ( najczęściej Epiphany),
wierzchoł kowego, czyli nie powinien z drzew rosnących w strefie podzwrotniko określają ich rozmiar (kod kolorów zgodny Najbardziej znane preparaty to; ReaLseal
hamować procesów gojenia , a wręcz je wej), 40-60% tlenku i krzemianu cynku , z ISO). Gutaperka (odmiana alfa) używana (SybroEndo), Resinate (Obtura Spartan),
stymulować; nie powinien być cytotok
syćmy, mutagenny, kancerogenny i im-
- woski, ewentualnie żywice peł niące funk - w formie uplastycznionej jest dostępna na Smart ( Discus Dental). Zgodnie z informs -
munogenny.
eje plastyfikatorów, kontrast rentgenowski
( zazwyczaj siarczan baru) i barwniki. Pod
rynku w postaci grubych pa łeczek (technika cją producenta wypeł nienie kanalu uszczel -
2. Szczelnie i trwale wypeł nia ć kanał, tj. nie -
iniekcyjna Obtura) bądź konfekcjonowana niaczem na bazie materia łu z ł ożonego i Re -
povvinien ulegać kurczeniu podczas wią-
względem chemicznym gutaperka jest pali
izoprenem (izomerem geometrycznym
-
w ampulkach nabojach zakończonych igłą silonem zapewnia uzyskanie monobloku
(technika inie kcyjna Ultra fil łub BeeFill ) lub Chociaż Resilon miał być zamiennikiem
,

zania ( najlepiej, gdyby lekko pęczniał), kauczuku - odmiana /mus). W stomato- w strzykawkach do nanoszenia na upycha- gutaperki, nic nie wskakuje, ''’

biodegradaeji oraz resekcji z kana ł u; po-

żądane jest, aby wykazywał adhezje do
logii występuję w formie krystalicznej alfa
-
dlo (Simpli ł il ). Może być również fabryc/, Resilon w połączeniu z uszczelniaczem Kpi $ -
^ ^
( zalecana w metodach termoplastycznych)
tkanek zęba .
nie naniesiona na upyehadle (Quick- Fill ) | || $l|Żapewnia co najwyżej cmydogto
i beta (wchodzi w skład konwencjonalnych lub nośniku (techniki Thermafil, Soft-core). konwencjonalnych i ii-
ćwieków gutaperkowych ). Gutaperka uzy-
,

Gutaperkę można również uplastycznić odsetek pozytywmych wyników leczenia ,

Jeśli chodzi o w łaściwości użytkowe, ma
teriał taki:
1. Powinien kontrastować sie na zdjęciu
rentgenowskim.
2, Powinien dać się łatwo wprowadzić do
kana łu ( mieć dobrą konsystencje i od po-
72
- .
skiwana z drzew, np bortandra Gutta , jest
fazą alfa. W celu uzyskania odmiany beta
gutaperkę po podgrzaniu do temperatury
ponad 65°C należy szybko sch łodzić. Wolne
sch ładzanie powoduje wykrystalizowanie
sie odmiany alfa. Gutaperka w temperatu
chemicznie, np. chloroformem (technika
wypeł niania chemicznie uplastycznioną gu - Ćwieki srebrne, tytanowe i złote
taperką stosowana jest w Skandynawii).
Gutaperkę usuwa sie z kana łu dość łatwo, ćwieki srebrne stosowano przez wiele lat do
zazwyczaj mechanicznie za pomocą posze- uszczelniania pasty przy u życiu metody po-
- rzaczy i pilnik ów, rzadziej na ciepło. Podczas jedynczego ćwieka . Obecnie nie są stosowa-
73
 :•:•
-. . .••
;• ••••• • ••• • • • %:••• •
* .
* w* •:•!•’*!: A 11 •• f :
* ł :• ••••':: . ..
• /.v*:.:•.vs ” .*

vy IBUK A 1BUKA
ROZDZIAŁ 4 - Materiał y stosowane w leczeniu zachowawczym zębów

ne. Są trudne do usunięcia i ulegają korozji. Uszczelniacze na bazie tlenku

Ćwieki tytanowe i ziote nie ulegają korozji,
co uwa ża się za ich największa wadę" W przy- ( tlenek bizmutu , tlenek tytanu, urotropina )
Podobnie jak srebrne nie gwarantu ją jednak
cynku i eugenolu (lub innego olejku
eterycznego)
padku wilgoci względnie szybko wiążą. Ła - oraz gęstego płynu (żywica epoksydowo-
uzyskania idealnego wypeł nienia w połącze - two dają się usunąć z kana łu korzeniowego,
Najczęściej (poza wodorotlenkiem wapnia)
-bisfenolowa ). Ze względu na zawartość un >
-
niu z dużą ilością pasty. Stosuje się je ewen
Są to najstarsze uszczelniacze kanałowe. zawierają salicylany, kt óre zapewniają ich
tropiny wydziela podczas wiązania ( w ciągu
tualnie w przypadku bardzo wąskich i za
krzywionych kanałów, kt
- Zapewniają dość szczelne wypełnienie ka- wiązanie, choć są na ryku dostę pne órwnież
ok. 48 godzin) niewielkie ilości toksycznego
paraformaldehydu .
ó rych nie można
nału. Ze względu na zawartość eugenolu uszczelniacze, które są właściwie cementami AHPlus (Al iPlus iet). Jest to zmodyftko-
wypeł nić gutaperką.
mogą drażnić tkanki okol wierzchoł kowe
i wywoływać reakcje alergiczne, szczególnie
-
tIenkowcH.:ynkowo crugenolowymi (niekie- wana pasta AH 26. Sk ł ada się z dwóch past
dy zamiast eugenolu zawierają inny olejek (pasta Ar żywica epoksydowa , wolframian
w okresie wią zania. Z upływem czasu inogą eteryczny) z dużą zawartością wodorotlenku wapnia, tlenek cyrkonu, tlenek żelaza i tle-
Uszczelniacze kanałowe ulegać resorpcji z kanał u korzeniowego, przy wapnia i wiążą w wyniku reakcji zmydlania nek krzemu; pasta B: aminy, wolf rami an
[ root canal sealers) czym stopień resorpcji zależy od konkretne- (tak jak typowe cementy ZnO), wapnia, tlenek cyrkonu, tlenek krzemu , olej
go produktu. Niektóre z nich trudno usu - Do najbardziej znanych preparatów na- silikonowy). Podczas wią za ń ia (ok. 8 godzin )
Sa to materia ły, które po przygotowaniu nać z kanał u podczas powtórnego leczenia leżą: Scal apex (Kerr), Apexit (Vivadent), nie wydziela paraformaldehyde. Znacznie
maja konsystencję mniej lub bardziej gęstej endodonlycznego ( można je rozpuścić che- Acroseal (SeptodonO (zawierają salicylany ), lepiej tolerowana przez tkanki okolowierz-
pasty. Stosowane w połączeniu z materia łem micznie za pomocą czterochlorku etylenu, CRCS (Hygenic) (właściwie cement tlen- cholkowc niż AH26.
stanowiącym rdze ń wypeł nienia, np. guta~ np. preparatu Endosolv E firmy Septodont).
perką, mają za zadanie wypełnić przestrzeń Do najbardziej znanych preparatów należą:
-
kowo-cynkowo eu gt* nolowy, zawierający' '
Jeś li pasta Al 126 ( AHPlus) po zmieszaniu
wodorotlenek wapnia) i Calsealer (SPAD) wydaje się zbyt gęsta, można ją uplastycznić
między nim (pojedynczym ćwiekiem , kilko- Caryosan (Społa), Frocosol (StraDental) (ce- (zawiera eukaliptol). przez rozgrzanie szklanej płytki nad płomie-
nią skondensowanymi ć wiekami ł ub upia
- mcntGroissmana ), PulpCanalSealer(Sybron- niem palnika.
stycznioną cieplnie masą) a ścian ą kana łu Endo) (cement RicketsaJ, Tubli Seal (KCIT),
korzeniowego. W przypadku wypeł nień Endomethasone N (Septodont), Canason
- Materia ły na bazie slloksan ów
uzyskanych w wyniku kondensacji bocznej (Voco). Niektóre preparaty zawierają korty- Są to polimery krzemowo-organiczne. Po Materiał y złożone

ne przestrzenie między poszczególnymi

-
uszczełniaez wypeł nia również ewentual kosteroidy, np. Endomethasone N (Canason). zwią zaniu mają gumowat ą konsystencję. Są Mimo że uszczelniacze m bazie materiałów zł o-
wzgłędnie szczelne i biozgodne. Bardzo ła- żonych (np. EndoRez) były dostępne na rynku
ćwiekami, spdjajnc je ze sobą. Jego two je usunąć z kanału korzeniowego.
ubycie Materiałv na bazie cementu
jest konieczne, poniewa ż nie jest możliwe
ń
uzyskanie szczelnego wypeł nienia z samej glass-jo omerowego
gutaperki lub Resilonu nawet po ich ciepl- Obecnie praktycznie nie są stosowane. Za-
—
Najbardziej znany preparat to RSA Ro-
eko Seal Automix ( Roeko). Preparat zmo-
dyfi kowany przez dodanie sproszkowanej
przez wide lat, nie stosowano ich jx>wszcchnie.
Dopiero od kilkunastu latdeszą się większą po-
pukmośdą za sprawą uszczelniacza Epiphany
stosowanego łącznie z potencjalnym zamienni-
-
nym uplastycznieniu. W optymalnych wa pewniają względnie dobrą szczelność, łącząc
runkach uszczelniacz wnika również w za- się chemicznie z tkankami zęba. Według
gutaperki (ok 40% masy materiału) to Gut - kłem gutaperki, sztucznym materiałem Resilo-
taFlow ( Roeko). nem. Uszczelniacze na bazie materiałów złożo-
chył ki kanału , a nawet w obręb kanalików niekt órych autorów wzmacniają struktur ę nych u żyte do wypeł nienia kanału bez u życia
zę binowych. Poniewa ż uszczelniacze kur- korzeni osłabionych leczeniem endodon- gutaperki lub Resilonu są trudne do usunięcia.
czą się podczas wiązania, ulegają resorpcji tycznym. Dość szybko wiążą. Niezwykle Materia ły na bazie żywic
z kanału, dra żnią tkanki okolowięrzchuł ko - trudne do usunięcia w przypadku powtór
we, a niektóre z nich mogą okazać się trudne nego leczenia kana łowego,
- syntetycznych
Są uważane za jedne z najlepszych uszczeh
^^
EndoR UitradcntJ.fct to materia! zło-
żony o pół płynnej konsystencji wykazują cy
iir
• 1

fen *
>

do usunięcia (cechy te są zmienne i zostaną Najbardziej znane preparaty to: Ketac-En- niaczy. Cechują si ę dobrą szczelnością oraz
omówione przy poszczególnych grupach do (Espe) i Endion (Voco) ( obecnie niepro- aBf
-
uszczeliuaczy), powinny mieć jak najmniej dokowany),
ma podatnością na rozpuszczanie w pły primer
łą - ów ezy źywic. Wiąże ze ś ciana kano-
nach tkankowych, a więc w nieznacznym lu przez wytworzenie warstwy hybrydowej
szy udzia ł w materiale wypełniającym kana ł stopniu ulegają resorpcji z kana ł u korzenio- i połączenie mechanicznie, v „zaplywająć
(idealny stosunek uszczelniacza do rdzenia
-
v
i 2i * '* wego. Ich biozgodnośe zależy od składu (nie w kanaliki zębi ńcjwe. EndoRez stosuje si ę
:
Materiały na bazie
•
•

to 1:99 ; akceptowany 10:90). Uszczelniacze

są produkowane w postaci proszku , któ ry
wodorotlenku wapnia 5
które s uważane za ytotoksyczne,inne nie), w połączeniu z konwencjonalnymi ćwie-
ą
Najhardziej znane preparaty to: AJ 126, karni gutaperkowymi, choć kilka łat temu
w celu uzyskania pasty rozrabia się płynem Są to jedne z najbardziej biozgodnych mate- AHPlus (DeTrey), Topscl (Dentsply ), EZ-Filł producent wprowadzi ł na rynek specjalne
(czasem gęstym żelem ), lubw postaci dwóch ria łów, głównie dzięki zawartości Ca(OH) (Essentials Dental System ) i Diaket (Espe).
r ćwieki gutaperkowe pokryte warstwą ży-
past, które miesza si ę ze sobą . Zapewniają dość szczelne zamknięcie kana łu, AH26. Jest dostępny na rynku od ponad wicy (EndoRez points ).
jednak łatwo ulegają resorpcji z jego światła, 50 lat . Materia ł ten sk łada się z proszku i pod wpływem światła. W ^
74
75
 jSra«Sjtf 2iiijsśgjjsg£S2ijjjp
^2Ł&£^^
•V klBUK A
ROZDZIAŁ 4

Epi phan y/Epipha ny SE (Pentron). Jest to Do tejgrupy materia łów zalicza się prepara-
-
uszczeln iacz stosowany w połączeniu z Re ty typu
-
silone m. Łączy sic z nim chemicznie ą tak flTA Oylaillcfer Dentsply ) i MTA-Angelus ę'
^
że łą czy si ę z zębina, zapewniając uzyskanie ( Angelus) ( produkowane w postaci proszku,
5 Nieprawidłowo ści rozwojowe

—
u w. ltionobiokvii Zawiera w swoim składzie który rozrabia się wocł jj destylowaną!
ż ywice (metakiyfan bisglicydylowy, dimeta- żonydonichbudową Biodentine(Septodont)
) zbli
^;

zębó w
krylan uretanu, hydrofitowe dwufunkcyjnc ( kapsu łkowany preparat w postaci proszku ,
metakrylaty) oraz wodorotlenek wapnia, który rozrabia się 1096 wodnym roztworem Urszula Kaczmarek
siarczan baru, szkło barowe i krzemionkę, chlorku wapnia, a nie woda ). Preparaty typu
Dostępny z primerem (Epiphany) lub bez MTA wymagają w celu zwi ązania wilgoci,
-
nMMWT^
primera { Epiphany SE ;samotrą\yiąę jO.# lf dość d ł ugo wi ążą ( kilka godzin) i są trudne

**,
,

do założenia « « c .
" »*«,
na ko
*
Preparat Biodentine ma łatwiejszą aplikację,
f f Materiały do wstecznego
I wypełniania kanałów 1
% twardnieje dość szybko (12 minut). Nieprawid łowości rozwojowe zębów po-
wstają w nastę pstwie zaburze ń (niecalko -
być prawdziwa {hyperdontia vem ) lub rze
koma - pozorna {hyperdontia spuria), spra-
-
ą Słowniczek wi ty lub nadmierny rozwój) występujących
..^^ w^^*****^ ^^ wodowana przetrwaniem zęba mlecznego,
Czynnik adhezyjny (adhesive) - żywica w różnych stadiach rozwoju zę ba w nastę p- Niezwykle rzadko występuje trzecie zą b-
Po odcięciu wierzchoł ka korzenia zęba (rc- stosowana do łączenia kompozytu z uprzed- stwie dzia łania czynników genetycznych, kowanie ( denfitio tenia ), polegające na tym,
sekcji) w większości przypadków konieczne nto przygotowaną za pomocą primera po środowiskowych lub idiopatycznych. źe po usunięciu zębów stałych wyrzynają się
I .... jest wsteczne wypeł nienie ka nalu { retrograde wierzchnią zęba Nieprawidłowości mogą dotyczyć: liczby kolejne zę by. Często wyrzynanie sic zę bów
mor omal filling ) po uprzednim opracowaniu Czynnik podwójnie wiążący {dual-cure zę bów, budowy anatomicznej ( wielkości zatrzymanych (spowodowane usunięciem
#
'i
jego świat ł a, tj. wstecznym wypreparowaniu bonding agent )
- czynnik wiążą cy, który
ubytku. Przez lata powszechnie do wstecz może być światło- lub chemoutwardzalny
i kształ tu ), położenia, struktury tkanek
i barwy zębów.
innych zębów utrudniających wyrżnięcie )
jest mylnie brane za trzecie zą bkowanie.

^^ ^^
*

nego wypeł nienia ka .nąht.:y*»mt HS ® Czynnik wiążący świat łoutwardzalny Wyróżnia się zęby nadliczbowe {dentes su-
matu , rzadziej -
|piuh (lighttured l>otiding agent ) czynnik wiążą-

^^^^^^
pemnmerarii ) o nieprawid łowej budowie
karbóksyloW!KgO/
nie gutaperki , a przez pewien czas ó
ii^-
®plPż 0i ;#^ cy polimeryzuący pod wpływem świat ła
rwnież Czynnik wiążący samoutwardzalny (self -
Nieprawidłowości dotyczące
liczby zębów
i zęby dodatkowe ( dentes supplementari )
o budowie prawid łowej. Ze względu na
ccmenum
^ jonomenwych fhz pre- -cured bonding, agent ) - czynnik wi ążący umiejscowienie w luku wyróżnia si ę zęby

^^^
parató\vi® r.y Obecnie do z katalizatorem, który polimeryzuje bez pośrodkowe, przytrzonowe i za trzonowe.
wstecznef lypeł menia kana łu zaleca się udziału światła
przede wszystkim materiały na bazie mi - -
Primer monomer hydrof i łowy stosowany
Nieprawidłowości te polegają na zwiększę
niu lub zmniejszeniu liczby zębów bąd ź na
- Wide zębów nadl iczbowych nie wyrzyna
si ę i utrudnia wyrzynanie sąsiednich zę bów,
nera ł nych aglomeratów tró jtlenków metali, do zwilżania i penetracji powierzchni zęba ca ł kowitym ich braku. Dosyć często wy- Sugeruje się, że powstają one z dodatkowe-
które charakteryzują się du żą biozgodnością Samowytiawiający - saraotrawiący (kwa- stępujący brak trzecich zębów trzonowych go zawią zka zęba rozwijającego się wokół
oraz względna szczelnością ( patrz wcze - sowy ) primer {self -etching atidh primer ) - nie jest uważany za patologię. Zaburzenia zawiązka prawid łowego lub w wyniku roz -
śniej), choć nadal dość powszechnie uż yv primer zawierają cy grupy kwasowe z niskim
wane są preparaty IRKI (Dentsplay Dclrey) pl 1 reagujące ze strukturą zęba i żywicami
dotyczące liczby zębów są wynikiem gene
tycznie uwarunkowanych lub miejscowych
- szczepienia prawid łowego zawią zka albo
że są objawem obecności oddzielnego u zę-
-
(cement; : tlcnkuwo cyn za burzeń zwią zanych z indukcją i prolifera- bienia występującego między uzębieniem
wzmocniony żywicą) i SuperEBA (Staident
International ) (cement tłenkowo-cynkoWó- stwa żywicy zwią zana
mmmm
i - " .
' . i
- war-
z kolagenem zębiny
I
cją listewki zębowej. mlecznym a sta ł ym.
W uzębieniu mlecznym hiperdoncję ob-
|

-eugenolowy zawierający dość dużo tlenku Warstwą mazisto fentearhtyer) * warstwa r serwuje si ę rzadko (0,3-1,8%). Występu-
aluminium, w skład płynu wchodzi kwas struktury zęba pjąystąWa naprawa mu
- mechanicznym szkliwaffub|zftfeł ny, któ ra
łWLUA/ ą Zwiększenie liczby zębów
je najczęściej w rejonie zębów siecznych;
ortoł ienzoesowy ). Materia ły na bazie mi
^
neralnego aglomeratu trójtlenków metali, musi być usunięta^w celu uzyskania dobrej
Jest wynikiem nadczynności listewki zę
.
bowęj O zwię kszonej liczbie zębów (hyper-
- zę by mają prawid łowy kszta łt. Częstość
występowania zwiększonej liczby zębów
w odróż nieniu od wszystkich do tej perry siły wiązania dmitia, hiperdoncja ) mówi się wówczas, gdy stałych waha się od 2 do 3,1%, jest większa
stosowanych preparatów zapewniają dobre Wytrawcież (etchant ) - zwykle kwas fos
gojenie się tkanek okołowierzcholkowych , furowy w stężeniu 35-40% stosowany do
- ich liczba przekracza 32 lub gdy w danej u mężczyzn (2:1) i częściej dotyczy szczęki
grupie zębów występuje więcej zę bów, niż niż żuchwy (9 :1). Większość zębów nad-
włącznie z wytworzeniem szpary ozębnej, dcmineralizacji powierzchni zęba powinno. Nadmierna liczba zębów może liczbowych znajduje się w okolicy zębów
76
77
wlBUK ł Ł
ROZDZIAŁ 5
Nieprawidłowości rozwojowe zębów
Tabela 5.1. Zaburzenia rozwojowe zębów w poszczególnych stadiach rozwojowych
.
Stadium rozwojowe Zaburzenie
Migracja komórek ektodermy do Podwojenie luków zębowych '

tuków skrzeiowych
Tworzenie listewki zębowej -
indukcja i proliferacja
Róż nicowanie histologiczne
’
.
Hipodoncja cligodoncja , anodoncja
Hiperdoncja
Zęby bliźniacze, zęby zlane
Zębtak zespolony i złożony
Guzy zę bopochodne
Szkliwiakowaly wlókniak, wiókniakozę biniak , wlókniakozębiak
Torbiel rogowa zębopochodna

Regionalna odontodyspiazja
- zaburzenia rozwojowe wielu
tkanek
Różnicowanie mohotogiczne
, Makroclocja
- nieprawidłowości dotyczące Mikrodoncja .
Rycina 5.1 Zą b poś rodkowy tynesiodens ) położony odwrotnie.
rozmiaru i kształtu ' . Ząb wglobiony
Ząb wynicowany
Cecha Carabefiego datkowe są umiejscowione albo między zę - rozszczep wargi , wyrostka i podniebienia,
Guzek szponowaty
-
Zęby w kile wrodzonej - zęby sieczne Hutchinaona oraz zęby trzonowi
ba mi przed trzonowym i, albo między dru-
gim zębem przedtrzonowym a pierwszym
-
zespół wło$ow<>nosowo paiiczkowy.
Postę powanie lecznicze, Hiperdoncja w uzę-
morwowe i stalaktytowe
zębem trzonowym. bieniu mlecznym rzadko stwarza problemy
Taurodontyzm
W okolicy zę bów trzonowych wyróżnia kliniczne z powodu wystę pujących fizjokv
Brak guzka lub korzenia
się dwa rodzaje zębów nadliczbowych: za-
-
nej matrycy i mineralizacja
-
Apozycja odk ł adanie organlcz Szkliwo: niecał kowity rozwó j szkliwa , chronologiczna hipopłazja
trzonowe i przytrzonowe. Zęby zatrzonowe
gicznie trem. Natomiast w uzę bieniu sta-
lym zęby nadliczbowe wymagają na ogól
szkliwa, hipopłazja trzonowcowo • siekaczowi , nieprzeziemość szkliwa,
fluoroza zę bów
(tłentes distomolares ) występują za trzecim ekstrakcji ze względu na zmiany estetyczne
Zębina: niecałkowity rozwój zębiny, dysplazja zębiny, krzywica oporna zębem trzonowym lub po jego stronie języ
kowej. Stanowią pozostałość filogenetyczną
- i funkcjonalne oraz predyspozycję do za pa-
na witaminę D, przederupcyjna rasorpcja korony leń przyzębia,
Cement: hipopł azja, hiperplazjo po czwartym zę bie trzonowym . Pojawia-
Wyizynanie zęba i rozwój Przedwczesne wyrzynanie, zęby wrodzone i noworodkowe. opóźnione ją się częściej w szczęce, na ogól w formie
korzenia wyrzynanie, wyrzynanie ektopowe. torbiel erupcyjna, transpozycja szczątkowej. Zęby przytrzonowe (dentes Zmniejszenie liczby zębów
zę bów, zaklinowanie zę bów, zatrzymanie rozwoju korzenia paranwlares) są zlokalizowane po stronie po- Zmniejszenie liczby zębów jest wyrazem
liczkowej lub językowej, między pierwszym upośledzenia czynności listewki zębowej,
a drugim lub drugim a trzecim zębem trzo
nowym. Najczęściej mają -kształ t stożkowy,
- w wyniku której nie powstaje zawiązek
-
siecznych (zw łaszcza szczęki), mniej w oko 0,5 do 0,7% i jest większa u mężczyzn niż .
zęba Przyczynami tego zaburzenia są. naj -
licy zębów przedti zonó\vych i trzonowych, u kobiet. W ok. 20% przypadków stwierdza rzadziej koronę z dwoma lub więcej guzka- częściej defekty genetyczne, ektodermalnc
mi. Na ogól nadliczbowe zęby (w liczbie kil -
*

Zą b nadliczbowy umiejscowiony w pobli żu się dwa lub trzy zęby pośrodkoWe, czasami zaburzeń ia rozwojowe i mię jscowc czynniki
ku ) występują symetrycznie. uszkadzające, takie jak stany zapalne kości,
li ni i pośrodkowej między zębami siecznymi odwrotnie |X)łożone. Obecność zę ba po -
-
szczęki lub żuchwy nosi nazwę zęba po środkowego może powodować opóźnione
't
Hiperdoncja jest jednym z objawów w wie
lu zespołach chorobowych genetycznie
- guzy -i napromieniowanie,
Całkowity brak zębów' ( anodontia, agenesis
ś rodkowego ( meńodcns ) ( ryc. 5. f ).. Chrono~ wyrzynanic stałych zębów siecznych, ich
uwarunkowanych, takich, jak . np. dysplazja of teeth ) występuje bardzo rzadko, Spowodo-
logicznie etap jego rozwoju można umieścić przemieszczenie, diastemę htb stłoczenie,
między- etapem zę bów mlecznych i stał ych. Występujące w zwi ększonej liczbie zęby -
obojczykowo czaszkowa (liczne zęby nad
liczbowe, przetrwale zę by mleczne, zatrzy-
- wary jest uogólnionymi zmianami w tkan-
kach pochodzenia ektodermalnego. Badanie
Często ma kszta ł t stożkowy; wyrzyna się sieczne i przedtrzonowe na ogół mają prawi
podniebiennie między zębami siecznymi, dłowy kszta łt (są to zatem zęby dodatkowe),
- manc zęby stale), zespół Aperta (<acrocefa - radiologiczne pozwała na rozróżnienie praw-
losyndaklylia ), zespół Crouzona ( wadliwe dziwego zmniejszenia liczby zębów ( brak
powodując ich st łoczenie. Zaburzenie to jest natomiast zę by trzonowe - nieprawidlo-
kostnienie czaszkowo-twarzowe), zespól zawią zka, kypodoutia . vend od pozornego
dziedziczone jako cecha autosomal na dom i- wy (są to zę by nadliczbowe). Występujące
Curtiusa, zespół Downa, zespól Ehiersa- zmniejszenia liczby zę bów ( hypodontia spu-
nująca. Częstość wyst ę powania waha się od w okolicy zę bów przcdtrzonowych zęby do
- Danlosa, zespól Gardnem , zespół Leoparda, rui ) wystę pują cego w przypadkach ca ł kowicie

78
79

|M»I
UK *&
ROZDZIAŁ 5
zatrzymanych zębów ( retentio totalis ). Termin
hipodoncja (hypotlmtia} oznacza brak jedne
go zęba lub kilku zębów ( rvc.5.2), a oligodon
-
qa {oligodontia) sześciu lub więcej zębów.
Hipodoncja w uzębieniu mlecznym po
-
jawia si ę znacznie rzadziej (0,1 0,9 %) niż
-
w uzębieniu sta łym (3,5 6,9 %). Najczęściej
vvystę puje brak zęba siecznego b<x:znego
szczęki. Częstość występowania hipodoncji
wzrasta u dzieci z d ąż mnogich, z ma ła uro-
dzeniową masą cia ła i od starszych matek,
Zaobserwowano związek między zmniejszę
niem liczby zę bów w uzębieniu mlecznym
i sta łym. Częstość wystę powania zmniej-
—
sżeni a liczby zę bów sta ł ych ( bez trzecich
zębów trzonowych) wynosi 2,3 9 ,6% i jest
wyższa u kobiet ni ż u m ężczyzn (4:1), Obec
nie występującą „formu łę zębową" uwa ża się
za przejściową. Dla cz łowieka przyszłości
przewidywana jest nastę pująca formu ła: je
den ząb sieczny, jeden kieł, jeclen zą b przed
.
Rycina 5,2 Obustronny brak zę bów siecznych bocznych górnych .
Rycina 5.3. Dysplazja ektodermalna niepot łiwa u dziecka w wieku 3,5 lat ,
-
Wygląd dziecka: w łosy ską pe , cienkie, jasne, kruche i łamliwe, brak rzęs I brwi; skóra ~ sucha , cienka,
brak pocenia; gtowa - wypukło czoło, siode łkowaty nos, uszy satyra; twarz - pogłę bienie bruzdy wargowo-
- bródkowej, skr ócenie dolnego odcinka ; uzębienie ca ł kowity brak zębów mlecznych oraz ma ło rozwinięte
wyrostki zębedo łowe szczęki i żuchwy .
80
,' w.. ,' .' .. .
V * A A **
trzonowy i dwa zęby trzonowe. Częstość
- występowania braku zawią zków w poszcze-
- gólnych gru pach zę bowych jest różna w róż-
nych populacjach. W populacji europejski ej
- najczęściej braki dotyczą trzecich zębów
trzonowych (25-35%)/ nastę pnie drugich
zę bó w przedtrzonowych (0,8-6,4%), bocz-
nych zębów siecznych ( 2%) i kłów (0.15%).
Hipodoncja może występować symetryćz-
nie lub asymetrycznie. Występu jący rodzin
nie brak zębów siecznych bocznych szczęki
- je.st dziedziczony jako cecha autosomalna
dominująca ze zmiennym nasileniem Po . -
jawna się także u osób z endokrynopatiami
-
i zespołem Downa (15 43%). Hipodoncja
stanowi również jeden z objawów wielu
- dziedzicznych chorób ogó1noustrojowych,
takich jak: niepotliwa dysplazja ektodermal-
-
-
na fryc. 5.3), dysplazja uszho zębowa, zespól
— -
El lisa van C.revelda, zespól Ilallerman
- na Streiffa, zespół Riegera, zespól Turne-
immmi
-
lylBUK ł Ł
ra* zespół ustno-twarzowo-palcowy , zespół
czaszkowo-oczno-zębowy i niewydolność
barwnikowa; często towarzyszy rozszczepem
wi wargi, wyrostka i podniebienia.
Posł owanie teczmezr, Brak pojedynczego
zęba mlecznego nie wymaga interwencji,
alc brak kilku zę bów wymaga leczenia pro
tetycznego i ortodontycznego. Kliniczne
- postępowanie w przypadkach braku zębów
sta ł ych jest indywidualne, najczęściej wy-
magane jest leczenie ortodontyczne i/lub
protetyczne, w tym leczenie oparte na im-
plantach.
•
'
Nieprawidłowości dotyczące
, Zjawisko takie występuje zwłaszcza w zę
budowy anatomicznej zębów
Nieprawidłowośd te mogą dotyczyć wici
-
kości i/ł ub kształtu ca łego zęba albo tylko
korony lub korzenia. Występują częściej
w uzębieniu sta łym niż mlecznym i częściej
w szczęce niż w żuchwie. Powstają w następ-
stwie zmian genetycznych, chorób ogólnych
lub urazów. Zmiany często są ograniczone
do jednego zęba lub kilku zębów, rzadziej
obejmują ca łe uzębienie.
Nieprawid łowości dotyczące
wielkości zębów
Nieprawidłowości dotyczące wielkości zę-
bów mogą się przejawiać zwiększeniem
0 Mcrodens ) lub zmniejszeniem { micmdenś)
rozmiarów zęba o niezmienionym kształcie Zmiany wielkości korzeni
w' porównaniu z zębem prawidłowym. Są Zmiany długości korzeni, polegające na ich
wynikiem zaburzeń rozwojowych w sta
dium morfologicznego różnicowania tkanek
zęba.
Zwiększenie wymiarów zębów
( makrodoncja )
Uogólniona makrodoncja wystę puje rzadko
i może być objawem glgantyzmu ; Częściej
dotyczy jednego zęba lub kilku zę bów, zwy
•.'<
'i n *rK*i > •:* v ivi«ji ::wf > :%••.•
^ .-;lż,:V.‘,i -.w^ .--'-.- ••: .•'X :
^:^:. ::^ ^ >.v!ć.V,:: L\ćc\
ht v • •• 1 ••
i.
Nieprawid łowości rozwojowe zębów
kle zę ba stałego siecznego przyśrodkowego
szczę ki, rzadziej drugich zębów przedtrzo
nowych dolnych. Obserwuje się ją w jed-
-
nostronnej hiperpkzji twarzowej. Zmiana
może pojawiać się symetrycznie; częstość
jej występowania wynosi 1 ,1%. Taki zą b <>l-
brasymi ( ynegadem, macrodem ) ma jedn ą ko
morę i jeden kanał korzeniowy. Ze względu
na zwiększoną szerokość i d ł ugość może być
przyczynią st łoczeń zęl>ów, zaburzeń zgry-
zowych i niekorzyst nego wyglądu,
Zmiana wielkości kocony może dotyczyć
jedynie szerokości (korona szersza niż dł uż-
sza ), czemu towarzyszy wydłużenie korzeni.
bach szczęki .
-
Posł owanie lecznicze: stripping, nadbudo-
wa zę ba homologicznego, ekstrakcja i łeeze-
- nie protetyczne (implant, most),
Zmniejszenie wymiarów zę bów
(mikrodoneja )
Zmniejszenie wymiarów zę bów jest często
zwi ą zane ze zmian ą kszta ł tu zę bów. Uogół-
niona mikrodoneja występuje rzadko i jest
obserwowana w dyspła zji ektodermalnęj,
zespole Downa oraz niewydolności przy-
sadki mózgowej. Najczęściej dotyczy zę bów
sta łych siecznych bocznych szczęki (korony
mają kszta łt stożkowy, peg Literal incisors.),
co jest uwa żane za przejściową formę hipo-
doncji
- wyd ł użeniu irhizomegalia ), dotyczą naj-
częściej zębów siecznych przyś rodkowych
i kłów, a tak że zębów przedtrzonowych
i trzonowych w szczęce. Występują częściej
u m ężczyzn niż kobiet (5:1).
Skrócenie d ł ugości korzeni (rhizomicrui )
występuje wówczas, gdy d ł ugość korzenia
jest równa d ługości korony lub mniejsza
od niej. Taka nieprawidłowość w postaci
- uogólnionej może występować dziedzicz-
81
ROZDZIAŁ 5
ItvtBUK A
Nieprawidłowości rozwojowe zębów
nie, wówczas jest okreś lana jako short root, lub cał kowite, dlatego komory mogą być od-
czyli krótki korzeń, lub może powstać w m- dzielne lub wspólne. Jeśli zlaniu ulegają dwa
stępstwie osteoporozy bąd ź dyspłazji zę biny zawi ązki zębów prawid łowych, stwierdza
typu 1. Przyczyną pojawienia sie zmiany si ę brak jednego zęba. Natomiast gdy zla~
dotyczącej jednego zęba lub kilku zębów
,
nie dotyczy zawiązków zęba prawidłowego
jest czynnik miejscowy dzia łają cy w okresie i dodatkowego, liczba zębów sie nie zmienia ,
rozwoju korzenia (np. uraz mechaniczny, W zespole uszno-twarzowyni obserwuje się
napromieniowanie). zlanie zębów przedtrzonowych i trzono-
wych opisywane jako globodoncja .
Postę powanie lecznicze. Występujące w uzę-
Nieprawidłowości dotyczące bieniu mleczny m zęby podwójne w zasadzie
kształtu zębów nie wymagają leczenia, ale mogą wymaga ć
ekstrakcji z powodu opóźnienia flzjologlcz
Nieprawid łowości te występują częściej nej resorpcji. W uzębieniu sta łymi do leczę
-
w uzębieniu stałym niż mlecznym . Mogą nia skłaniają względy estetyczne. W przy-
-
dotyczyć całego zęba lub tylko korony lub padku oddzielnych komór i kana łów moż na Ryc. 5.4. Zęby podwó jne : a - zą b bliźniaczy; b - ząb zlany; c - zęby zrośnięte.
korzenia. koronę zęba rozdzielić wiertłem lub dys-
kiem diamentowym, a następnie zmodyfi
kować kształ t zębów materia ł em złożonym.
-
Nieprawidłowości dotyczące
Gdy występuję wspólna komora, podział ko-
kształtu korony rony nie jest łatwy. Poprawę wyglądu moż-
Zęby podwójne (double teeth) na wtedy uzyskać przez zaakcentowanie
pionowej bruzdy korony, co na śladuje dwa
Zalicza si ę do nich zęby bliźniacze, parzyste oddzielne zęby .
(dentes geminati ), zęby zlane [dentes confust ) Zęby zroś nięte. Ich powstanie wiąże si ę
oraz zęby zrośnięte (dentes cottcreti) (ryc. z brakiem przegrody kostnej oddzielającej
5.4). Powstanie zębów podwó jnych wi ąże się dwa zawiązki. Powoduje to praemteszcze--
z wyst ą pieniem zaburzeń w stadium proli- nie i stłoczenie sąsiadujących ze sobą za-
feracji. Wśród czynników etiologicznych wią zko w oraz połączenie ich powstają cym
wymienia się zmiany genetyczne, choroby cementem . Korony zę bów są oddzielne, cza-
zakaźne, awitaminozę i urazy mechaniczne sem zbliżone do siebie. Korzenie są polączo-
,
:ś
Zęby bli źniacze i zlane występują częściej nc na różnie du żej powierzchni, niekiedy
w uzębieniu mlecznym (0,5-1,6%) ni ż sta- tylko w obrębie wierzchoł ków. Patologia ta
y -
łym (0,1-0,2%), głównie w zę bach siecznych występuje najczęściej w grupie zębów trzo-
i Idach. nowych, rzadziej przedtrzonowych Spra- . b
Rycina 5.6. Zgby bliźniacze i zlane: a - ząb bliźniaczy etaty; b, e, d - zęby mleczne zlane.
Zęby bliźniacze. Ich powstanie wi ąże się wia trudności podczas ekstrakcji.
z częściowym podziałem zawi ą zka w sta-
dium [proliferacji. Powstaje wtedy zą b o sze-
rokiej koronie podzielonej bruzdą na po Dodatkowe guzki
- się miazga . Czasem przybiera formę wal- wym ) może wystą pić dodatkowy guzek
wierzchni wargowej lub z nacięciem brzegu Klinicznie stwierdzanymi nieprawidł owo ka szkliwnego, nadając zę bowi siecznemu (guzek Carabeliego, tuherculum Cambelli )
siecznego. Badanie radiologiczne ujawnia ściami są najczęściej nadmiernie rozwinięte kszta łt litery X Nadmiernie rozwinięty gu - na podniebtenoęf powierzchni guzka pod -
zek podniebienny kia upodabnia go do zę ba
wspólną komorę i jeden kanał korzeniowy.
Zęby zlane ( ryc. 5.5). Są wynikiem połą -
-
lub dodatkowe guzki (ryc. 5.6 5.10), głów -
nie ń a zę bach stał ych siecznych, kiach i zę-
przedtrzonowego. Obecność dodatkowego
niebiennego, oddzielonego od niego bruzdą
w kształcie luku , który uwa ża si ę za pozo-
ćzenia dwóch ( lub więcej) zawiązków ze - .
bach wieloguzkowych Silnie rozwinięty
guzka na zę bie przedtrzonowym ( najeżę
śdej drugim ) nadaję mu kszta łt zbliżony do
- sta łość filogenetyczn ą po pi ą tym guzku ,
bów w obrębie szkliwa i zębiny. Na koronie podniebienny guzek na zębach siecznych Bardziej prawidłowym określeniem jest
zę ba trzonowego. cecha Carabeliego, gdy ż nie zawsze wystę -
widoczna jest bruzda przebiegają ca wzd ł u ż nosi nazwę guzka szpunowatego [talon
dł ugiej osi zęba. Zlanie może być częściowe cusp ), w którego wnętrzu często znajduje W obrębie zębów trzonowych ( naje żę- puje faktyczny guzek. Cecha ta wykazuje
śdej na stałym zę bie pierwszym trzono dużą różnorodność morfologiczn ą: od doł-
82
83

ROZDZIAŁ 5
ka i bruzdy lub niewielkiego wygó rowania
do różnej wielkości guzków. Najczęściej
pojawia się na pierwszych zę bach trzono-
wych górnych , ale może wystąpić również
rui drugich zębach mlecznych trzonowych
i bardzo rzadko na drugich zę bach sta ł ych
lub trzecich zębach trzonowych. Częstość
jej występowania ( najczęściejobustronnego)
u rasy kaukaskiej wynosi 17, 4-90%. Bada
nia przeprowadzone w populacji Wroclaw-
sklej wykaza ły występowanie cechy Cara-
bellego u 49 ,5% osób, głównie obustronne
(41,5%). Stosunkowo rzadko na policzkowej
powierzchni przedniego guzka policzkowe-
go zę bó w trzonowych mlecznych i stał ych
pojawia się dodatkowy paramolamy guzek,
zwany guzkiem Bolka .
Post ę powanie lecznicze. Guzek Carabdlego
nie wymaga i nte rwcncji, gdy bruzda oddzie-
.
Rycina 5.6 Guzek na powierzchni podniebiennej
zą b & siecznego bocznego szczęki.
Guzek Carabellego Guzek dystalno-językowy
Powierzchnia podnleblenna
Ryc. 5.7. Zmiany ksztaiiu korony zęba trzonowego gó rnego sta łego, odpięcio do tró jguzkowego,
84
[IV IBUKJfŁ
Nieprawid łowości rozwojowe zębów
łająca go od powierzchni żującej zęba jest
płytka. Natomiast bruzda głę boka powinna
być zalakowana w celu zapobieżenia rozwo
jowi próchnicy.
Guzek szponowaty wymaga interwencji,
gdy zaburza płaszczyznę zgryzową. Zaleca
się wówczas rozłożone w czasie setektyw
7
nę zeszhfowanie ( pozwalające na odłożenie
- Ryc. 5.8. Guzki paramolarne.
- trzeciorzędowej zębiny reakcyjnej) lub asej>
tyczne wycięcie guzka połączone niekiedy
z częściową pulpotomią i przywrócenie pra-
widłowego kształtu zę ba.
Ząb wynicowany (dens evaginatus )
lub ząb guzkowaty {tuberculate tooth )
Manifestuje się dodatkowym stożkowym
guzkiem w bru ździe centralnej lub na jeż y-
kowej krawędzi poiiczkowegoguzka, najczę-
Ryc. 5.9. Cecha Carabellego
Ryc. 5.10. Zmiany kszta łtu powierzchni podniebiennej zębów siecznych bocznych- górnych stałych:
a - dobrze wykształcony -
,
guzek; b-c -otw ór ślepy (foramen caecum): d - dwa guzki; e niemal g ładka
powierzchnia .
ściej zę bów p rzed trzonowych dolnych oraz. Postę powanie lecznicze. Nie wymaga inter -
trzonowych stałych . Przyczyną ‘powstania wcncji, gdy nie zaburza okluzji. W prze-
tej zmiany jest zagięcie nabłonka wewnętrz
nego narządu szkliwnego łub miejscowa
- dwnym razie zaleca się rozłożone w czasie
oszlifowanie ( pozwą łające na odłożenie
hiperplazja brodawki zębowej, {w wodujące trzecio rzędowej zębiny reakcyjnej) lub ase|>
wzrost guzka w miejscu wynicowania na tyczne wycięcie guzka, często połączone
powierzchni ż ującej. Guzek jest zbudowa- z częściową pulpotomią, i przywrócenie
ny ze szkliwa , zę biny i miazgi. Występuje prawidłowego kształ tu zęba.
zwłaszcza w populacji eskimoskiej (do 15%)
i azjatyckiej (0,5- 4 ,3%).
-
85
mam
ROZDZIAŁ 5
Rye. SL11. Reda szkiiwna.
Perły szkliwne, krople szkliwne
(enameloma, enamel pearls )
Nic mają większego znaczenia klinicznego,
Utrudniają jednak tworzenie przyczepu
1ącznotkankowego po zabiegach periodom
tologieznych wykonywanych w tej okolicy,
Występują najczęściej w zębach wielokorze-
niowych w postaci guzk ów lub kropli umiej-
scowionych w okolicy szyjki zęba lub przy
rozwidleniu korzeni ( ryc. 5.11). Zbudowane
są tylko ze szkliwa ( perł y szkliwne właśti
we) lub z zębiny pokrytej szkliwem albo ze
- lub licówek albo koron protetycznych ,
szkliwa, zę biny i miazgi. Powstają w wyniku
zlokalizowanej aktywności pozosta łości ko -
morek pochewki nabłonkowej Hertwiga . within tooth )
Zęby łopatkowe
{ showel -shaped incisors )
Mianem tym określa się zęby sieczne z wy
datnymi bocznymi brzegami tworzącymi
- nym, częściej w sta ł ymi (1-5%), niekiedy
wklęsłą powierzchni ę podniebienną. Zmia-
na ta występuje najczęściej na zę bach siecz
nydh szczęki, rzadziej na zębach siecznych
- a zw łaszcza w zę bach siecznych bocznych
żuchwy i kiach. Częstość jej wystę powania
wynosi 9 %.
86
Z ;; . .;::;;; :MZZ 2
'"" ' ' '" ' "
zzz zzzrzzzzz w zzz ziz. .
"
.
'
Nieprawid łowości rozwojowe zę bc S3
zmianę, gdy wstę puje rozwini ę ty guzek go zę ba z odwrotnie u łożonymi tkankami
podniebień ny. Wejście do wg łobienia jest Ctj. szkliwo pokryte jest przez zębin ę), a wo
bardzo wąskie, a na jego dnie widoczne są kół wierzchołka korzenia - rozrzedzenie
defekty tkanek twardych, a nawet kanalik struktury kostnej.
łą czący się z miazgą. Z tego powodu wyst ę
puje ryzyko rozwoju chorób miazgi i ich
- Postę powanie lecznicze. W celu zapobieże ń
nia rozwojowi próchnicy płytkie male wglo -
powikła ń w postaci zapalenia tkanek okoł o- bienia wypełnia się kompozytem , natomiast
wierzchoł kowych. Wg łobienie korzeniowe głębokie traktuje jako próchnicę głę bok ą , tj.
występuje bardzo rzadko i jest wynikiem po oczyszczeniu zagłębienia z zalegających
proliferacji pochewki Hertwiga z tworze - resztek i zdemineralizowane,j tkanki stosu
nieni pasma szkliwa przebiegają cego wzd łu ż
powierzchni korzenia. W przypadku za-
-
je się preparaty wodorotlenkowo wa pniowe
przed ostatecznym wypeł nieniem. W przy-
awansowanej zmiany koronowej na zdjęciu padkupowikła ń miazgowych przeprowadza
RTG w powiększonej komorze zęba stwier- się leczenie endodontyezne uwarunkowane
dza się obecność mniejszego, wewnętrzne- zmianami morfologicznymi.
Zęby stożkowe ( dentes emboliformes,
peg lateral )
Jeśli zmiana obejmuje wszystkie zęby, mówi
się o uzębieniu krokodylowym . Najczęściej
kszta ł t stożka mają zę by sieczne boczne
szczęki ( jako wyraz zmiany filogenetycznej)
(ryc. 5.12) i zęby nadliczbowe faesiodens ) .
Postę powanie lecznicze, W przypadku zę
bów sieczny di bocznych sprowadza się,
-
przy braku wad zgryzu, do korekty kształ tu
przez zastosowanie materia łów złożonych
Ryc. 5.12. Stoż kowe siekacze boczne górne.
Zą b wgłobiony [dens invaginatu$ )
zą b w zębie ( dens in dente, tooth
f
Powstaje w następstwie wgłobienia tkanek
do korony (częściej) lub korzenia zę ba (rvc.
5.13). Rzadko występuje w uzębieniu mlecz -
obustronnie. Zwykłe nieprawid łowość ta
-
występuje w zębach przednich 0 ,8 5, 1%),
szczęki. Korona zęba ma często kształ t
stożkowy. Przy wgłobieniu koronowym olv
serwuje się du że różnice w zaawansowaniu
zmiany; od niewielkiego zagłębienia w miej-
scu otworu ślepego ( rzadziej w okolicy szyj-
ki zęba ) a ż do znacznego wgłobienia tkanek
do komory zęba. Klinicznie podejrzewa się . -
Ryc 5.13. Ząb wgłębiony: a ntewielkte wglobtenie; b i c - znaczne wglooseni .
©

BOZDZlAt 5
Zmienność kształtu korzeni
zębów
Stwarza trudności w leczeniu endodontyez-
nym, a niekiedy i w leczeniu periodontolcv
gicznym* Zmiany powstaje w następstwie
dzia łania róż nych czynników na pochewkę
Hertwiga podczas rozwoju korzenia.
Taurodontyzm {taurodontism ,
bulk -like teeth)
Jest to szczególna anomalia kształtu korze-
ni, dziedziczona jako cecha dominująca.
Powstaje na skutek opóźnienia poziomego
wgłobienia nabłonkowej przegrody pochew-
la Hertwiga. Ząb taurodontyczny cechuje
się wyd ł u żeniem korony i przesunięciem
rozwidlenia korzeni w kierunku wierzchol-
kowym oraz brakiem przyszyjkowego zwę-
żenia korony. Na zdjęciu RTG widoczna jest
wydł u żona komora i krótkie korzenie. Tau
rodontyzm występuje jednostronnie lub
symetrycznie w zę bach trzonowych stałych
(6,3% ). najwyra ź niej w pierwszych zę bach
trzonowych, rzadziej w zębach przedtrzo
nowych i trzonowych mlecznych. W zależ-
nośct od intensywności zmian wyróżnia się
zęby hiper- messo i h ipotau rodontyczne
( ryc. 5,14).
Taurodontyzm wystę puje jako zmiana izo~
lowana lub stanowi jeden z objawów takich
ch oró b. jak: zespół ustnotwarzowo-pal
cowy, niepotliwa dysplazja ektodermalna,
-
zespół włosowo zębowokostny, zespół Do-
wna , zespó l Kii nefel tera i niektóre postaci
amelogenesis imperfecta (1VA i IVB).
Postępowctme lecznicze. Zęby taurodontycz -
ne nie wymagają specjalnego postę powania
leczniczego, ale sprawiają trudności w le-
czeniu endodontycznym. Mogą być gorzej
umocowane w kości, co ma znaczenie przy
ich wykorzystaniu jako filarów w uzupeh
nien iach protetycznych.
88
-
Ryc. 5.14. Taurodoniyzm: a ząb hipolaurodon
-
- -
tyczny, b - ząb mezotaurodontyczny; C zą b hiper
taurodontyczny.
Cynodoncja
(cynodontia, dog-like teeth )
Jest anomalią polegającą na tym, że zęby
mają stosunkowo ma łą komorę, a rozwid
lenie korzeni znajduje sic przy połączeniu
-
szkliwno cementowym .
Nieprawidłowości dotyczące
- liczby korzeni
Nieprawidłowości te polegają na zwiększe-
niu liczby korzeni w zębach jednokerrzenio
- wych oraz na zwiększeniu lub zmniejszeniu
liczby korzeni w zę bach wiełokorzenio-
wych. Nie zawsze oznacza to zmniejszenie
liczby kana łów.
Zwiększon ą liczbę korzeni rzadko ohser
wuje się w zębach siecznych, częściej pojawia
-
się rozdwojenie wierzchoł ka przy' za chowa
niu jednego korzenia i kana ł u. Dodatkowe
korzenie występują w kłach, zębach przed
trzonowych i trzonowych.Są one usytuowa
ne po stronie językowej i zazwyczaj cieńsze,
stożkowe i zakrzywione. Mogą wspołwystę
pować z guzkami dodatkowymi na koronie
zęba. Często korony zębów z dodatkowymi
korzeniami mają zwiększoną wielkość. Czę
stość występowania dodatkowych korze-
ni w uzę bieniu mlecznym wynosi 1 9 %, -
a w sta łym si ęga 45%.
Redukcja liczby korzeni w zębach wielo
korzeniowych określana jest jako korzenie
piramidalne, klinowe lub zlane. Dotyczy
najczęściej zę bów sta ł ych drugich i trzecich
w I B U K #a
Być. 5.15. Anomalie dotyczące kształtu korzeni (korzenie zagięte).
- dontyezno-chirurgicznego.
.
Ryc. 5.16 Zmiany kształ tu korony i liczby korzeni
zęba trzeciego trzonowego górnego: a, b - cztero-
-
korzeniowy ; c stożkowy.
trzonowych (15-40)6) i występuje częściej
u kobiet. Korzenie klinowe mają jeden ka-
- nai, a piramidalne dwa hib trzy kanały.
Do form zmiany kszta ł tu korzeni zalicza
się ich wygięcia, zakrzywienia, szerokie roz-
stawienie lub połączenie w blok, wydłu żę
nia , spłaszczenia, ścieńczenta , pogrubienia
- lidum ) wpływa na zmian ę kształ tu zębów
- i kołbowatości (ryc. 5.15 i 5.16). Najwięcej
odchyleń w kształcie korony, liczebności
- i kszta łcie korzeni wykazują trzecie zęby
-
trzonowe.
- W nastę pstwie urazów zę bów mlecznych
dochodzi często do uszkodzenia zawiązk ów
- zębów sta łych i w rezultacie do zagięcia lub
zakrzywienia korzeni i/lub korony zębów
stałych. Zjawisko to, określane mianem
- poszarpaniu , {dilaceratto ), występuje czę-
1
sto w następstwie zwichnięcia całkowite
go (wybicia) lub wt łoczenia (intruzji ) zęba
- jącej pierwszych zębów trzonowych . Guzki
mlecznego przed 4. tokiem życia.
- Postępowanie lecznicze. Zęby z nadlicz-
bowymi korzeniami poddawane leczeniu
endodontycznemu wymagają identyfika-
cji wszystkich kana łów. Korzenie zębów
Nieprawid łowości rozwojowe zębów
mlecznych ze zmienionym kszta łtem są
nieprawidłowo resor bowane, co powoduje
opóźnienie wyrzynania odpowiednich zę -
bów stałych, a zatem wymagają ekstrakcji.
Opóźnione lub nieprawid łowe wyrzynanic
zębów sta ł ych może wymagać leczen ia orto-
Nieprawidłowości dotyczące
zębów w kile wrodzonej
Ki łę wrodzoną cechują trzy patognomicz -
ne objawy stanowiące tzw. triad ę Hutchin-
sona: zmiany kształtu zębów stałych ( ryc.
5.17), gł uchota i śródmiąższowe zapalenie
rogówki. Infekcja krętkiem {Treponema pal-
siecznych i trzonowych. Zęby sieczne mają
kształt heczu łkowaty z pół księżycowym wy-
ci ęciem na brzegu siecznym i noszą nazwę
zębów Hutchin sona Menus Hutchinson).
W pierwszych zębach trzonowych obser
wuję się zbieżne, w kierunku powierzchni
-
żującej ustawienie bocznych powierzchni
korony, co powodu je zbliżenie guzków. Taki
zą b przypomina pą k kwiatu i jest określany
mianem zęba Pflugera idem Pfluger, Moan's
molar ).Czasem zamiast tej zmiany wystę pu-
je niedorozwój guzków na powierzchni żu-
pokryte są nierównomiernie od łożonym
szkliwem w postaci wysepek. Zęby takie
określane są jako stalaktytowe lub morwo*
we (niuIberry molan ).
89
[ylQUKfL
ROZDZIAŁ 5
a b
Ryc. 5.17. Zęby w Wie wrodzonej; a - siekacze Hulchinsona; b - zęl y irzonowt? {Moon 's /no/ars); o zęby
- gólnie żuchwy, wyrzynają sic na zewnątrz Nieprawidłowości te dotyczą szkliwa , zę-
trzonowe [mulbeay molars ) .
Nieprawidłowości dotyczące
położenia zębów
Nieprawid łowe połażenie zęba może mieć
postać nachylenia wzdł uż ł ub w poprzek
wyrostka zębodołowego, przesunięcia, prze
stawienia, obrotu , zatrzymania zę ba w kości,
zatopienia lub przemieszczenia poza wyro-
stek zębodołowybądź poza jamę ustną ,
Naehyłenię zęba wzdłuż wyrostka zębo
dołowego określa się jako indhutth,a nachy-
lenie w poprzek jako trusio. Wyróżnia się
nachylenie wzd ł uż wyrostka w kierunku
przyśrodkowym (mesioindimtlid) i odśrod-
kowym Uistoindinmo ). Nachylenie w po-
p rzek wyrostka zębodołowego zębów przed-
nich w kierunku przedsionka jest określane
—
jąka pmtrusio, a do podniebienia jako re~
trusio. Natomiast - odpowiednie nachylenia
zębów bocznych są nazywane twtibulo-, pa-
kro i linguotrusio.
Przesunięcie zę ba oznacza jednoczesne
przemieszczenie korony i korzenia. Wyróź-
nia się przesuni ęcie poza Juk zębowy, na
zewnętrz ( extmpositw ), do wnętrza ( inirapo nym nachyleniem korony. Może tak że być
retro-,linguo,ifestibuloposith ).
sitio) lub w obrę bie tuku ( ante , distomesia , ca ł kowite (zą b jest ca ł kowicie otoczony ko-
-
Przemieszczenie wzd ł u ż d ł ugiej osi zęba otoczona tkanka kostną , a pozosta ła jest
może mieć postać skrócenia ( infrapositio ) wyrżnięta),
lubwydłu żenia (extra positiol
Przestawienie zębów ( transpositio ) polega brak wyrzynania zęba z powodu braku si ł
na zamianie miejsca zęba w luku.
Obroty ( rotatio ) dzieli się na wewnętrzne systemowych (np, dysplazji obojczykowe
i zewnętrzne, w zależności od tego, czy po -czaszkowej, krzywicy).
90
V -
c
^ ~
wierzchnia wargowa jest skierowana do linii
poś rodkowej (rotatio interna , mesiorotaiio ),
czy w kierunku dystalnym ( rotatio externa ,
disfomtatio ) .
Zatopienie ( submergence ) jest to zatrzy
- manie wyrzynania zęba mlecznego (zwykle
drugiego trzonowego), manifestującesię niż-
szym położeniem jego powierzchni ż ującej
w odniesieniu do sąsiadują cego zę ba sta łe-
- go (przynajmniej o 0,5 mm); zatopiony 74b
mleczny jest zazwyczaj zę bem ankylotycz-
nym i często wystę puje brak zawiązka zę ba
sta łego będ ą cego jego następcą; występuje
utrudnienie naturalnej eksfoliacji. Częstość
występowania zatopienia zę bów mlecznych
wynosi 1 ,3 3%. - wać miejsce po usuniętym drugim zę bie
Zaklinowanie (impaction ) jest to brak wy-
rzynania zęba spowodowany fizyczną ba
nerą lub nieprawid łową drogą erupcji unie
moźliwiającą wyrżnięcie (st łoczenie, zbyt
ma ło miejsca, zwłóknienie dziąsła z powo
du przedwczesnej utraty zęba mlecznego),
Zaklinowanie może być pionowe, poziome
łub spowodowane raezjalnym bąd ź dystai
-
-
ścią ) ł ub częściowe (cześć korony zę ba jest
Zatrzymanie ( retentio, embedment ) jest to
erupcyjnych w nastę pstwie ó rżnych chorób
'
• . v.
•!v.'•!
• s' .{ . .M I •
/
. .
v v •«..v V ..•/ •.!!
••
WtBUKfŁ
Nieprawid ł owości rozwojowe zę bów
Nieprawidłowe położenie dotyczy często Rzadko obserwuje sic wyrzynanie zębów
określonych zębów. Zęby sieczne przyśrod poza jama ustna - w oczodole, zatoce szczę
kowe przy nieprawid łowym przyczepie kowej, jamie nosowej, jajniku lub macicy,
-
wędzidełka lub w obecności zę ba nadliczbo-
wego przemieszczaj się dystainie i powstaje
* « . •
diastema. Różne nawyki, a zwł aszcza ssanie Nieprawidłowości dotyczące
. ••• v * • vv'> •• i »•
palca , nrogą spowodować protruzje zę bów struktury tkanek ęba
siecznych. W obecności przetrwa ł ych zę-
z
bów mlecznych zęby sieczne sta łe, szcze-
ł ub do wewnątrz luku , Stosunkowo często biny, miazgi i cementu. Mogą obejmowa ć
występuje nieprawid łowe położenie kłów jedna tkankę ł ub więcej tkanek. Występują
szczęki. Przy braku miejsca w luku lub jako izolowane zmiany lub stanowi ą jeden
przetrwaniu k ła mlecznego wyrzynają się z objawów w ogólnoust rojowydi zespołach
poza lukiem, wargowo lub podniehiermie. chorobowych .
Czasem wyrzynają si ę na miejscu innego
zęba . Z powodu nieprawid łowego położe-
- nia zawiązków ulegają zatrzymaniu w kośd. Nieprawidłowości dotyczące
Niekiedy w ż uchwie wykazują nachylenie wszystkich tkanek
w kierunku przedsionkowym lub języku
wym .
-
Zatrzymanie rozwoju zawiązka zęba
Przedwczesna utrata zębów trzonowych
mlecznych jest często przyczyną nieprawid-
Zatrzvnu
^
zavSz& zęba H?źę feyś
lowego położenia zębów sta ł ych . Pierwszy
,.
promieniowania, du żego urazu, zapalenia
zą b przed trzon owy na ogot wyrzyna się
w prawidłowym miejscu , drugi natomiast
kosa szczęk podczas odontogenezy mb tera
pii lekami przed wrtowotworowymi w dzic-
-
może ulec obrotowi. Pierwsze zęby trzom> d ństwie. Rzadko dochodzi do zatrzymania
we stale mogą być przemieszczone i zajmo- rozwoju zęba sta łego w wyniku zapalenia
tkanek okołowLerzchoł kowych poprzedza-
trzonowym mlecznym. W następstwie jącego go zę ba mlecznego,
- wczesnego usunięcia pierwszego trzonowe -
- go zęba stałego dochodzi do zmiany położe-
Odontodysplazja [ odontodysplasia ,
nia drugiego zęba px edtrzonowego (obrót,
- ^
dystalne przemieszczenie) i drugiego zęba odontogenic dysplasia, regional
trzonowego ( mezjalne przemieszczenie, rne-
odontodysplasia, ghost -like teeth)
zjalneprzechylenie). Jest to rzadka anomalia o nieznanej etioło-
- Przyczyną wyd łu żenia lub skrócenia zęba gii, polegająca na
jest najczęściej uraz mechaniczny. Jednak maniu rozboju BL Wystę puje w uzębię*
brak kontaktu okluzyjnego (infrapozycja)
może być wynikiem zatopienia ( jitbmergen -
^
niu mlecznym i stałym, częściej w szczęce,
i obejmuje kilka zę bów, głównie przed nich.
te ), któ re pojawia się jako cecha dziedziczna Pojawia się z jednakową częstości ą u obu
(u l ,3% populacji), ł ub ankylozy albo następ- płci. Nieprawidłowościami jest objęte szkli-
stwem braku zawią zka zę ba stałego. wo, zębina i miazga. Korony mają meregu-
U dzieci z rozszczepami wyrostka zę bodo lamy kszta łt, barwę od żół tej do brą zowej
lowego i podniebienia stwierdza się niekie- i nierówną, miękką powierzchnię Gye.
- dy wyrżnięte zęby na podniebieniu w szcze
linie rozszczepu.
- 5.18). Występuje opóź nione wyrzyna nie zę-
bów oraz wczesną eksf oliacja. Zdjęcie RTG
91

UKtffc
ROZDZIA Ł 5
.
Ryc. 5.18 Odontodysplazja,
ujawnia kardzo cienkie warstwy szkliwa rozwojowych zaburzeń szkliwa. Wśród nich
i zębiny nietx>żniące si ę kontrastem , powięk „.wyróżnia się:
szon ą komorę z zębiniakami oraz kr ótkie j I. / Czynniki uwarunkowane genetycznie:
korzenie z szerokim wierzchoł kiem. Histo- V
logicznie stwierdza się w szkliwie nieregu
larn ą strukturę pryzmatyczną lub jej brak,
w zę binie szeroką warstwę prażę biny, in-
te rg tabularny typ wapnienia, zmniejszenie
liczby kanalików, szczeliny powstałe w wy
niku niecał kowitego zlania się pasm zę biny,
a w miazdze zwłóknienie i kalcyfikację. Ze
względu na cienkie warstwy szkliwa i zębi-
ny oraz du że komory zębów na zdjęciu RTG
zęby wygl ądają jak „ widma* ( ghost like teeth ).
Jeśli zęby mleczne są dotknięte zmianą, wy
st ępuje ona również w odpowiadających im
zębach sta ł ych.
Postępowanie lecznicze. Zęby z zaawanso-
wanymi zmianami trudno jest leczyć zacho-
wawczo i powinny być one usunięte, a na
st ę pnie uzupeł nione protetycznie.
Zaburzenia rozwojowe szkliwa
Zaburzenia rozwojoweszkliwa klinicznie ma-
- -
nifestują się jako nieprzezroczystość zmęt 11. Czynniki systemowe (środowiskowe):
ni cnie (opacity ) i niedorozwój (Jiypoplasia ). 1. Anomaliechromosomnlne: trisomiaZL
Etiologia
Opisano ok . 100 czynników ogólnych
i miejscowych powodujących powstanie
92
nv I BU K łŁ
-
’ 1. Pierwotnie obejmują ce szkliwo,
- z ewentualnymi wtórnymi defekta-
mi w innych tkankach: amelogenesis
imperfecta.
2. Towarzyszące złożonym zespołom
- chorobowym jako jedna z wielu
uogó l ni onych nieprawid ł owości:
pęcherzowe oddzielanie naskórka
(epidermolysis bullosa ), stwardnienie
guzowate ( tuberous sclerosisX zespól
w ł osowo-zę bowo- kostny (? rkhode» r-
- foosseous syndrome ), zespół szkliw-
no-mózgowo-n iepotliwy (amekn^
rdmr-hypohidrot ic syndrome\ zespól
szkl iwno-paznokdowo-n iepotliwy
-
(ameh onyclnbhypohidrotic syndrtnne ),
- - -
dysplazja oczno zębowo kostna (oot-
lo-dento-osseous dysplasia ), typ IV mu-
kopolisacharydozy - zespól Morquio
( mncopolisaccharidosis IV ), krzywica
zależna od witaminy D ( ińtinnin- D-de-
pendent rickets ).
2. Związane z urazem urodzęniowym
t noworodkowe: przedwczesne
urodzenie, przed łu żony poród, po-
łożenie pośladkowe, ci ąża mnoga,
hipoksja, anemia hemol i tyczna, hi - Nastę pnie usuwa się pastę i w ten sam spo-
pokalcemia, alergia, noworodkowe
zapalnie wątroby.
3. Choroby wrodzone: wady serca, jed
nostronna lupoplazja lub hiperplazja
twarzy .
4. Wrodzone zaburzenia metaboliczne:
galaktozemia, fenyloketon uria, alkap-
tonuria , porbria erytropoetyczna.
5. Choroby infekcyjne: różyczka , cyto-
megalia, ospa wietrzna, kila , tężec,
infekcje żołądkowi^jektowe, żaka-
żenić dróg oddechowych, zapalenie
pluć,
6. Choroby neurologiczne: zespól ner-
wowo-skórny, porażenie mózgowe.
7. Endokry no patie: niedoczynność
gruczołów przytarczycznych, niedo-
czynność tarczycy, cukrzyca.
8. Choroby nerek: zespól nefrotyczny
( nerczycowy), infekcje układu mo - nie - nieprzezroczystość (nieprzeziemość)
czowego . ( diffuseopacity ) i 3) hipoplazja ( hypoplasia ).
9 . Enteropatie; celiakia (choroba trzew-
na),
10. Nieprawidłowe odżywianie: uogól-
nione nieprawid łowe od żywianie,
-
niedobór witamin D i A.
11. Intoksykacje polekowe:tetracykliny,
leki przed wnowotworowe, hiperwi-
taminoza witaminy D, talidomid ,
12. Nadmierna poda ż fluoru.
III, Czynniki miejscowe:
1. Ostry u raz mechaniczny: mechanicz
na wentylacja noworodka, zabiegi chi-
- chuje się obecnością porowatego szkliwa
rurgiczne (np. związane z leczeniem
rozszczepu wyrostka i podniebienia ,
laryngoskopią), pourazowe uszkodze-
nie zawią zka zęba sta łego w wyniku
urazu zęba mlecznego, ekstrakcja
zęba mlecznego.
2 . Napromieniowanie.
. 3. Infekcja: noworodkowe zapalenie
szczęki, zapalenie tkanek okolowierz-
choł kowych zębów mlecznych.
IV. Czynniki idiópatyczne.
^ * *>w
Nieprawidłowości rozwojowe zębów
Obraz kliniczny
- W rozwoju szkliwa wyróżnia się trzy głów-
ne stadia:
1) tworzenie madycy ( odk ładanie bia łek
szkliwa ),
2) mineralizację (odkładanie soli mineral-
nych i usuwanie większości bia łek ),
3) dojrzewanie ( końcowa mineralizacja
i dalsze usuwanie bia łek i wody ).
We wczesnym stadium mineralizacji
szkliwo jest matowe, bia łe i mi ękkie. Pod -
czas końcowego etapu dojrzewania staje się
twarde i przezroczyste (przezierne). Obraz
kliniczny zmian zależy od przewagi danego
rodzaju zaburzenia i najczęściej jest klasy-
fikowany jako: 1) odgraniczone zmętnie-
( demarcated opacity ), 2) rozlane zmętnienie
Najłagodniejszy postacią niedorozwoju
szkliwa jest jego nieprzezroczystośc, męt-
ność. Jest to jakościowe uszkodzenie szkliwa
wizualnie jako nieprawid ł owość
oceniane
w przeziemośri szkliwa. Występuje w po-
,
staci m ętnych , bia łych lub przebarwionych
(kremowe, żół te, bryzowe) obszarów gł ad-
kiego szkliwa o prawid łowej powierzchni
i grubości, mniej lub bardziej ostro odgra-
niczonych od niezmienionego szkliwa. Ce-
pod dobrze zmineralizowany powierzchnia .
Stopień i zasięg ntedowapnienia determi-
nuje zmian ę przeziemośd, a zatem barwę
zmętnienia, W przypadku gdy załamie się
warstwa powierzchniowa, powstaje makro-
skopowy defekt określany jako hipoplazja.
PosTępowanie lecznicze polega na usunięciu
nieprzeziemego szkliwa za pomocą mikro
abrazji, W tym celu stosuje się pastę powsta -
łą przez zmieszanie jjumeksu z 18% kwasem
chlorowodorowym, którą aplikuje się przez
5 sekund rotacyjnie, na wolnych obrotach ,
na nkprzezieme pole na powierzchni war
gowej zęba przy użyciu kielicha gumowego.
-
93
nylBUKJL . v . '- 'V-'- . ‘:
y'.y ’T T' !*
: w \ .
v; v v • 77 ••••% ••w •• .•••v •7 • -
••

ROZDZIAŁ 5
:v
'
SR nvtBUKA
Nieprawidłowości rozwojowe zębów
Zaburzenie rozwojowe pierwotrup* #
•S
sób aplikuje kolejne jej porcje ( maksymalnie

SZZSESE S[ Z I
; Tabela 5.2. Klasyfikacja amełogenesis imperfecta (Ai)
0
I u życiu krążka
Soflcx. Dzi ęki temu usuwa
Typ Specyficzna cecha Sposób dziedziczenia
zalany
się szkliwo na głębokość ok. 0, 2 mm, co wy- Jest to zaburzenie dziedziczne. Może wy
- i
starcza do usunięcia zmiany. Moż na zasto- st ępowa ć samodzielnie lub stanowić jeden Typ i
t _.
sowa ć zestawy do mikroabrazji szkliwa , np. z objawów uogólnionych zespołów choro hipopiastyczny *•

Prcma (Premier Dental Products Co. ) lub bowych. Ogólnie dzieli się je na cztery typy:
- !A Uogólnione doł ki Autosomafny dominujący "
•r
ł

IB Zlokalizowane doł ki Auioaoni&łny dominujący

Opalustre ( Ultradent ). I - hipoplast my |
- ^
| |~ hiponiaturacyjny,
Hipoplazja jest ilościowym uszkodzeniem III hipokaleyfikacyjny i TV mieszany ( hi
- -
1C
ID
Zlokalizowane dołki
Rozlany gładki
Aulosomalny recesywny
Aulosomalny dominujący
-
szkliwa polegającym na zmniejszeniu jego popfastyczno hipomaturacyjny lub hiporaa
grubości. Może występować w formie: I) turacyjno-hipoplastyczny)Jednak na podsta
- IE Rozlany . gładki Związany z chromosomem X dominujący
/
- IF Rozlany szorstki Aulosomainy dominujący
-
dołk ów ( płytkich lub głę bokich różnie roz wie sposobu . dziedziczenia, cech klinicznych
mieszczonych, niekiedy ułożonych w pozk> i r adiologicznych oraz zmian histologicznych
IG
Typ H
Brak szkliwa Aulosomalny recesywny

me szeregi tworzące linie), 2) bruzd (ma łych obecnie wyróżnia się a ż 15 postaci tego zabu hlpomaturacyjny
lub du żych, szerokich lub wąskich prze- rżenia (tab. 5.2).
- HA Rozlany pigmeniowany Aulosomainy recesywny
biegających poziomo łub pionowo, między W typie I Gupoplastycznym) ( ryc. 5.19 ) 1!B
« v.
Rozlany Zw.ązany z. chromosomem X recesywny
którymi mogą występować pofa łdowania występuje wadliwe odkładanie I MG* „Z ęby śnież ne" ,

^
Związany z chromosomem X
xy
powierzchni) i 3) braku szkliwa ca ł kowitego szkliwa . W postaci uogóliuone
|
| §
p
m *
pwy- p UD
ii
/
„zęby pokryte śniegiem*

^^
„ Zęby śnieżne1* ,
lub częściowego na mniejszej lub większej ftępują różnej wielkośi prozrzucone Autosomatny < jorrurHjjący
n 2ęby pokryte śniegiem
"
powierzchni. na Mogą uk łada ć Typ Ul
-
Szkliwo jest twarde. Z powodu jego cień się w
szej warstwy dochodzi do zmiany kszta łtu wieniu SaWiwo między doł kami
ulegać pnsebar - Wpokatcyf ł kacyjny

^
korony (stożkowy, cylindryczny) i bra- .wid łową grubość, twardość i barwę. Najhar
ma pra~ 4
-
f IIIA
Ii
Rozlany
Rozlany
Aulosomainy dominujący
Aulosomainy recesywny
Vv.
%
ku punktu stycznego (kontaktu zębów ), dziej dotknięte zmianami są powierzchnjc
W miejscach pozbawionych szkliwa odsło- policzkowe. Postać zlokalizowanaii fitfcSP
I 1 ^ Typ IV •V:
• • ••
*, M
.
^
5\
'

nięta zębina wysyca się barwnikami zpoży- cechuje się obecnością ^ mieszany
<? H*
v a i.-
•

folków 'łożonych IV A
Nmracypo-hpopłasiyczny
ł
wicnia i przebarwia na ciemny kobr.
-
w poziome szeregi, winian Unijnych lub
Posię ffowamr lecznicze. Zlokalizowane du żego obszaru hipopiastycznyego otoczo
f \

zmiany hipoplastyczne odbudowuje się za nego niedowapnionym szldiwemj&

- Npoptastycznohipomaturacyjny ^ ^
| mr I/O
pomocą kompozytu. Przy objęciu zmiana- zmiana umiejscowiona jest
mi zę bów bocznych i obni żeniu wysokości części powierzchni wargowa bów
zwarcia zaleca się w wieku rozwojowym nych i sta łych. Przy dziedzicze ^
Wććz-
niu autoso- uzależniony od płci. U kobiet obserwuje się W typie II (hipomaturacyjnymJlfnatryca
ss^vr<$ii

^^
zastosowanie ochronnych koron metalo- malnym recesywnym
B |p|i|
|
^^ ^
| i? imlany są pionowM widk cgo «ddiwa
wych, a ostateczne leczenie przeprowadza bardziej zaawansowane. Posta ć hipoplazji
si ę w wieku dorosłym (onley, korona cera- i gladkięj rozlanej, dziedziczonej jako cecha
f przedzielane pasmami szkliwa z óemm, ,
bruzdami lub pomarszczonego oraz obszar \^ '
dzone test dojrzewanie kryst licznq struk
tury ^ - 1f
miczna ).
? autosomalna doiń inują ca (typ ID), charakte-
rViwo jst ciTkic ,
bia łego lub żółtego cętkowania. U mężczyzn kt órym wyst ę pują bialożóhobrą zowe żmęt- £
ryzuje się cienkim, twardym i błyszczą cym
szkliwem z g ł adką powierzchnią barwy
żśte-
’ 8 hlys
koloru od zi>itobrązowego do ,brą zowego.
, adkir
'
Na zdjęciu RTG cechuje się kontrastem
Genetycznie uwarunkowane białej, nieprzeziernego, lub barwy brą zowej, Brak jest punktów stycznych między zęba - podobnym do zębiny. W postaci rozianei
( t

rozwojowe zaburzenia szkliwa
^
przeziernego. Zmniejszenie grubosa szkh - mi. W postaci rozlanej szorstkiej ( typ 1F) pigmentowan ty}) T1A ) tkliwo ma b»i >
%
^^-
wa pmvoduję zmianę kszta łtu koron zębów szkliwo jest cienkie, twarde z nierówną po-
, koloru
wierzchnipodatne
we cętkowan ia i jest tak miękkie, z#
|

lywaniem na inne tkanki zęba, lub zmiany v p dii _

, Natoiinfc # póstaćł dziedziczonej
niezbyt na starcie.Stosunkowo czę - rozlana dziedziczona jako cecha recosyw
| |
^ sto obserwuje się zgryz otwarty częściowy |
j na związana z chromosomem X (typ UH)
" '

będące jednym z wielu objawów złożonych jato cecha dominująca związana z chromo
- przecl j, Przy braku powstawania szkliwa u mężczyzn manifestuje się odmiennymi|
^
^
fippB by mają kszta ł t i barwę zębiny zmianami w uzębieniu mlecznym i sta ł ym .
zespółow chorobowych . somemX (t p ®obraz kliniczny zmian jest
94
^ i nie kontaktują się stycznie. Zęby mleczne są nieprzezieme bia łe, z prze . -
95
 wylBUKiŁ
ROZDZIA Ł 5
Nieprawidłowości rozwojowe zębów

ś wiecaiącym fitkawditU g : jako media zwią zanas chromosomera Xlub

^ | łe |
; .$ta|
^ cyjno- hipoplastycznej dominuje niedojrza - brak szkliwa, z wyją tkiem okolicy przy-
«ep» wapi
je ł moze W typie* III ( Z.
hipokalcy hkacyinyni
}{
,
łość szkliwa, które wykazuje żół tawobiale
lub jasnoWazowe metkowania i doł ki na 5}
szyjkowej),

^^
> rvc. pęcherzowe oddzielanie naskórka [epi
być przebite zgłębnikiem. Na zdjęciu RTG'1 5.2Ć W Prawid!ovvd»i3dM® % powierzchni policzkowej. Radiologicznie,
-
nie dermolysis bullosa) {zmienna częstość
nie dostrzega sic róż nicy miedzy szkliwem zostaje w peł ni zmineralizowana. W obu
a zębina. Kobiety cechują podobne zmiany
stwierdza
* **** szkliwa p& mm
# * występowania doł kowej hi popia zji),

^^ ^
.

te qli |4&oi
^ nM Jbiny, d&Sźekomory w zębach jednokorzenkv 6)
, zespół Morquio ( Morquio syndrome;
w obu uzę bieniach. Na zębach występują po wyrznię
pionowe pasma bia łego, mętnego szkliwa du maja prawid łowy kształt, ale szkliwo jest
- wych i róż ny stopie ń zaawansowania
dontyzmu w zębach b o c z n y c h
mucopolisacharoidosis IV ) {zęby mleczne
1 stałe koloru szarego, ma łe bez kontaktu
przedzielone asymetrycznie szkliwem pra- miękkie z wyją tkiem -
hipoplas jtyczno hipomaturacyjnej dominuje stycznego, pokryte cienkim szkliwem
widł owym . W obrazie RTG stwierdza się lepiej zraineralizowanego szkliwa w rejonie hipoplazja. Szkliwo jest cienkie, plamistej prawid łowej twardości, czasem doł kowa
prawid łową gęstość szkliwa . Postać nazwana przyszyjkowym. Z czasem zęby praebarwia- Na zdjęciu RTG oprócz cienkiej warstwy hipoplazja, silnie zaznaczone guzki),
ś niegiem" ją się na kolor brą zowy lub czarny i szybko szkliwa stwierdza się zmiany podobne, jak
Uńounmh, snow capped teeth )cechuje się oh- zostają pokryte kamieniem . w postaci b i pomaturacyjno~h i poplastycz- Zab u rżenia rozwojowe szkliwa mogą rów-

igsfr&
’ zz* JSSfttef fiSis- .
^ nej.
.
nież występować wraz ze zmianami budo
Postępowanie lecznicze Polega na poprawie wy zęba , towarzysząc dziedzicznym choro-
W * .
W tych i sta ł ych. Dziedziczona jest
. i wielkością zę bów W postaci hipomatura wygl ądu estetycznego i funkcji przez za- bom ogól noustrojowym. Należą do nich:
-
stosowanie kompozytów, licówek i koron 1} zespól włosowo-zę1.x>wo kostny ( trieko-
protetycznych. W postaciach cechujących -dento-osseons syndrome ) (niedorozwój
się szybkim starciem należy odpowiednio szkliwa zębów mlecznych i sta łych w po-
wcześnie pokryć zęby korona mi. staci hipoplazji i hipom i nera iizacji, tau-
rodontyzm),
Rozwojowe zaburzenia szkliwa 2) rzekoma niedoczynność gruczołów'
związane z chorobą przytarczycznych [ pseudohypopam thyro-
ogófnoustrojową idismus) (cienkie szkliwo z doł kową hi-
M Defekty szkliwa towarzyszą wielu dzie-
dzicznym chorobom, do których zalicza się:
poplazją, opóźnione wyrzyname zębów
i zamykanie wierzchoł k ów korzeni),
-
1} zespół s/Miwno paz nokciowo nie potli - - 3) krzywica zależ na od witaminy D { ul -
wy { jamelo-onycho-hypohidrotk syndrmne ) tamin-Ddependent rickets ) (zmiany
(zmniejszona grubość szkliwa w uzębie
niu mlecznym i stałym, zęby koloru ma-
- w szkliwie powstają po urodzeniu; zęby
plamiste, żółtoszare, hipoplazja w posta-
Ryc. 5.19. Niecałkowity rozwój szkliwa typu hipopiastycznego (postać dołkowa}. towobialego luli źóltobrazowego, opóź-
nienie wyrzy{lania),
ci rozległ ych zagłę bień na brzegach siecz
nych i powierzchniach żujących, du ża
-
2) dysplazję oczno-zębowo-kostną {oculo- komora z wysokimi rogami, opóźnione
-ckntoosseous dysplasia ) (zmniejszona zamykanie wierzchoł ków korzeni).
grubość szkliwa zębów mlecznych i sta-
ł ych, doł kowa hipoplazja , żółta barwa
Środowiskowo uwarunkowane
zębów ),
rozwojowe zaburzenia szkliwa
3 stwardnienie guzkowe {tuberous sclerosis )
)
( hipoplazja w postaci linijnej lub w po- Defekty szkliwa zdeterminowane śro
-
-
stad dołków, przerosty włókniste na blo dowiskowo są nastę pstwem zaburzenia
nie śluzowej, wargach , grzbiecie języka, ogólnoustrojowego (systemowego) lub
-
podniebieniu t Wyrostku , naczyniowłók efektem dzia łania miejscowego czynnika
ni akt błony śluzowej), zaburzającego rozwój zęba. Uszkodzenie
- -
4) zespół fizkliwno mózgowo niepotłiwy pochodzenia ogólnoustrojowego jest spo
{amelfhcerebro-iiypohidrotk syndrome ) wodowane okresowym zaburzeniem wy-
b
( niedorozwó j szkliwa w zę bach mlecz- stę pującym prenatalnie, pcrinatalnie, post-
Ryc. 5.20. Niecałkowity rozwój szkliwa {amefogenssis imperfecta ): a - typ hipcptastyczrty; b - fyp hipokal-
cyftkacyjny . nych i sta ł ych, czasem niemal ca ł kowity natalnie, podczas okresu niemowlęcego lub

96 97
 "
- . . , w
- -. . ..
s
-- \
mm i i vuuwi .i u u r . p i ,- :
\ wvuft . .
i i vf 't v / / f+k

! BUK A ' •
•

ROZDZIA Ł 5
we wczesnym dzieci ństwie (albo później
w przypadku trzecich zę bów trzonowych ),
tj. podczas rozwoju zębów mlecznych lub
sta ł ych. Zmienione szkliwo wystę puje na
IBUK A
Nieprawidłowości rozwojowe zębów
podczas odontogenezy; Obraz kliniczny tej
przewlekle? intoksykacji zależy od wieł ko- Tabela 5.3. Klasyfikacja fluorozy wediug Deana
ści przyjętej dawki, czasu ekspozycji i wie
ku osobniczego. Na szkliwie obserwuje
- Stopień fiuorozy Opis

różnej wysokości koron poszczególnych
grup anatomicznych zębów, w zależ ności
ocl etapu ich rozwoju w momencie zadzia-
0 - Szkliwo prawidłowa Powierzchnia szkliwa gładka, lśniąca, barwa kremowobiaia
się nieprzezroczysty metric, białe plamy
1 - Ruoroza wątpliwa
ki. Mętne pola mogą ulec zabarwieniu na
-
ukł adają ce się w pasy, cętkowania i/ lub dot
2 - Fluorozą bardzo
Niewielka zmiana transparency szkliwa w postaci kilku białych plamek
Male, nieprzezieme, papierowobiate pola rozmieszczone nieregularnie na
ł agodna mniej róż 25% powierzchni wargowej
,

łania czynnika uszkadzającego. Dlatego
powstaie uszkodzenia nazywane są także
chronologicznym i.
Systemowe chronologiczne rozwojowe
zaburzenia szkliwa
Wiele czynników matczynych i płodowych
wpł ywa niekorzystnie na rozwój szkliwa in
utern: niedoczynność gruczołów przytar-
czycznych, różyczka, niedobór witaminy D
u matki ł ub niezgodność grupy krwi powo
dują ca htperbilirubinemię, zatrucie ciążo
- statyczne stężenie. Fluorozą zębów może
* pojawić się przy spożywaniu du ż ych ilości
wc. W takich przypadkach hipoplazja lub
hipomineralizacja występuje na przysiecz-
nych częściach koron zębów mlecznych,
Podobne zmiany obserwuje się u dzieci
urodzonych przedwcześnie i u dzieci z matą
urodzeniowa masa da ła , Zaburzenia wyślę
pujące w okresie noworodkowym u dzieci
- wody) oraz przy używaniu przez małe dzie
urodzonych o czasie powodują defekty w zę
bach mlecznych i pierwszych stałych trzo
--
nowych, kt óre znajdują się w rejonie linii
neonatainej (porodowej). Podobne zmiany
obserwuje się w przypadku noworodkowej
zamartwicy i niedojrza łości. Choroby ogól
- -
*
kolor żółtobrą zowy. W lekkiej postaci flu-
orozy na powierzchni szkliwa uwidaczniają
się perykimaty, a w ciężkiej - liczne dołki
i znaczne obszary niedorozwoju szkliwa.
Endemiczne szkliwo plamkowe występuje
na ca łym święcie. W Polsce opisano je u lu-
dzi mieszkających vv Malborku, Błaszkach,
Henrykowie, Nysie i Lubli ńcu, gdzie na-
turalna zawartość fluoru w wodzie pitnej
znacznie przekraczała optymalnie karto
wody ze stosunkowo niską zawartością fiu
orków lub przy błędnym łą czeniu dwóch
endogennych metod profilaktyki fluorko-
węj (np. podawanie tabletek fluorkowych
na terenie występowania fluorkowanej
d pasty do zębów z zawartością fluoru dla
-
osób dorosłych (0,1 0.15% F) i połykaniu
jej podczas szczotkowania zębów. Stęźe-
nia fluoru w wodzie pitnej wynoszące ok.
2 ppm ( mg/ l ) i więcej powodują wizual
ne zmiany w wyglądzie i właściwościach
szkliwa. W zasadzie morfologia szkliwa
3 - Fluorozą łagodna Nieprzezierne plamy (zmętnienia) obejmują powyżej 50% powierzchni zęba
4 - Fluorozą umiarkowana Brązowawe przebarwienia (pstre cętkowania)
5 - Fluorozą ciężka .
Znaczna hipoplazja zmieniony kształt zęba, liczne dołki i rozlegle starte
pola powierzchni oraz brązowawe przebarwienia sprawiają, że ząb ma
wygląd zęb3 „skorodowanego*
Zaawansowanie zmian klinicznych jest wanta oraz to, że warstwa szkliwa zębów
skorelowane ze wzrostem pod powierzeń- mlecznych jest cie ńsza.
- mowę) porowatości szkliwa. Postę powanie lecznicze. Poniewa ż fluorozą
Prawdopodobnie wielorakie oddziaływa - jest rodzajem hipomineralizacji, zmiany
nie fluoru na proces amelogenezy odbywa powinny być traktowane miejscowo prepa -
* si ę przez: ratami fluorkowymi w celu remmeralśzacji
1) wpływ na amelobłasty: powierzchni zęba. W zależności od zaawan-
a) faza wy dzielni cza - zmniejszenie wy
twarzania matrycy, zmiana składu ma-
- sowa ni a zmian do poprawy estetyki stosuje
się wybielanie, licowanie kompozytem, li -
trycy, zmiany w mechanizmie trans- cówki ceramiczne lub nawet korony prote -
*
portu jonów,
b) faza dojrzewania - zmniejszenie utra-
tycziie .
ty bia ł ka i wody,
2) wpływ na nukleację i wzrost kryszta łów
Hipommeralizacja trzonowcowo-
-slekaczowa [ molar-incisor
we wszystkich stadiach powstawania hipomineraiization)
szkliwa ,
- Jcstuwa żana za oddzieln ą jednostkę ehoro-
3) wpływ na homeostazę wapnia, czego po
średnim wynikiem jest fluorozą.
bową spowodowaną chronologiczną hipo
mineralizacją pochodzenia systemowego.
-

noustrojowe przebyte w okresie niemów
lęcym oddzia ł ują na tworzenie się szkliwa
w zę bach mlecznych i sta ł ych, powodując
chronologiczne zmiany: od htpozminerali
zwanego plamistego szkliwa do hi popia zji
w postaci dołków i bruzd. Stopie ń zaburzę
nia amelogenezy jest uwarunkowany cięż
kością przebiegu choroby systemowej.
Amelogeneza może być również zakłócona
w następstwie nadmiernego, przewlek ł ego
przyjęcia fluoru.
Fluorozą zębów, szkliwo plamkowe {den-
z fluorozą nie róż ni si ę od morfologii pra-
wid łowego szkliwa, z tym że zawiera ono
obszary rozlanej hipoinirieralizacji lub po-
- rowatośri, największe w zewnętrznej V
warstwy szkliwa. W cięż kich postaciach
- szkliwa plamkowego mogą występować
- pory stanowi ące 10-25% objętości szkliwa ,
Podpowierzchniowa porowatość i hipomi
neralizacja szkliwa sprzyjają mechanicz
nym uszkodzeniom kruchych powierzchni
szkliwa i w rezultacie powstają zagłę bienia
w kształcie dołków. Pojedyncze i zlane doi
--
Pomeważfluoroza zębów jest zaburzeniem
rozwojowym, zmiany występują symetrycz-
3
nie, lecz w zę bach niehomologicznych ob-
serwuje się r óżny stopień zaawansowania
zmian. Zwykle najbardziej dotknięte są zęby
ulegające później mineralizacji, podczas gdy
- zę by mineralizowane wcześniej (sta ł y zą b
- pierwszy trzonowy, stałe zęby sieczne doi-
ne) nie wykazują zmian. Wyjątek stanowią
ciężkie postacie fluorozy, w których cale
uzę bienie charakteryzuje podobne zaawan-
Do jej przyczyn zalicza się: hipoksję, hipo
kalcemię, wćzęśniactwo, dioksyny zawarte
w mleku matki, choroby systemowe i leki
przyjmowane w okresie mineralizacji zę bów
(głównie do I . roku żyda ). Manifestuję się
morfologicznymi defektami szkliwa , kt óre
występują na powierzchni okluzyjnej sta-
ł ych zębów pierwszydh trzonowych i /lub
V3 przysiecznej zębów siecznych. Defekty
wyst ę pują symetrycznie lub niesymetrycz-
nie i mają postać odgraniczonych nicprze
ziernych zmian, barwy od bia łej lub beżce
-
.

sowanie zmian . W uzę bieniu mlecznym flu-

*

tal fluorosis, monied enamel ). Jest szczegół

nym zaburzeniem rozwojowym spowodo
wanym przez nadmierne spożycie fluoru
98
ki opisywane są jako hipoplazja szkliwa. Kii
niczną klasyfikację fluorozy zębów wedł ug
- oroza występuje w łagodniejszej formie ni ż
wej do ciemnożółtej, i/ ł ub hipoplazji szkJ i wa
o różnym nasileniu. Obejmują przynajmniej
Deana przedstawiono w tabeli 5.3. w stałym. Wpływa na to łożyskowa bariera jeden stały zą b pierwszy trzonowy. Zęby
fluorkowa, krótszy okres rozwoju i dojrzę- objęte zmianami są łamliwe ( wkrótce po
I 99
BUK «&
ROZDZIAŁ 5
wyrżnięciu następuje od ł amanie hipozim klinicznie manifestuje się niedorozwojem
nera l i zowanego szkliwa), staja się nadwra żł i- lub bia łożółtobrą zowym przeba rwien iem
we, a kumulują pl ytkę i są podatne na rozwój wargowej powierzchni szkliwa i jest określa-
próchnicy. Częstość występowania zmian nejako zą b Turnera {deus Turner )[ryc. 5.21).
waha się od 4 do 40%.
Pcmpowmue lecznicze jest uzależnione od
ci ężkości zmiany. Polega na eliminacji nad
wra żliwości, stosowaniu lakieru fluorko-
- ckliwa
wego, preparatów zawierających fosfopep- Gdy trudno jest ustalić przyczyn ę powsta -
ł y d kazeiny i amorficzny fosforan wapnia
-
(CPP ACP), laków szczelinowych, kwasowej ną. Najczęściej termin ten stosowany jest
abrazji w przypadku oieprzeziernośri na
zę bach siecznych , wypeł nień kompozytu-
wych , koron stalowych lub ceramicznych
(u dorosłych) bądź ekstrakcji.
Miejscowe rozwojowe zaburzenia szkliwa
Przyczynami zlokalizowanych zaburzeń
rozwoju szkliwa są ostre urazy mechanic/^
ne - noworodkowa ciśnieniowa wentylacja,
zabiegi chirurgiczne i infekcje - zapale-
nie tkanek okolowi erzehoł k o wych zębów
mlecznych spowodowane urazem lub na-
stępstwęra proc h nicy.
Najczęstszą przyczyna pojawienia się miej-
scowych zmian na szkliwie zę ba sta łego jest
mechaniczny uraz zęba mlecznego. Nastę p
siwo urazu zależy od wieku dziecka, co wią-
że się ze stadium rozwojowym zęba stałego,
Na ogó l przebycie urazu do 4. roku życia
'
-
po woduje hipoplazję, a po 4. roku hi po
mineralizację. Podobne zmiany może spo
wodować uraz związany z ekstrakcją zębów
mlecznych. Zapalenie tkanek okołowierz
cholkowych zę bów mlecznych przyczynia
się do uszkodzenia zawiązka zęba stałego, co
.
Ryc 5.21. Ząb Turnera.
100
-
|d ( opatyc2 ne rozwojowe zaburzenla
nia zmiany, określa się ją jako idiopatycz-
w przypadku zmian hipomineralizacyjnych
i/ lub hipoplastycznych na zębach stał ych
pierwszych trzonowych bez wsptił występo-
wania zmian na innych zębach .
Częstość występowania
rozwojowych zaburzeń szkliwa
Do oceny częstości występowania zaburzeń
rozwojowych szkliwa niezależnie od ich
wieloprzyczynowej etiologii opracowano
specjalny wska źnik - DDE Index { DDE de - -
wlopment defects of enamel ), za pomocą któ
rego na dwóch powierzchniach wszystkich
zębów określa typ zaburzenia, odgranicze-
nie i lokalizację na powierzchni zę ba. Przy
- nowym,
—
zastosowaniu zmodyfikowanego wska źnika
- DDE Modified Index zaburzenia szkli-
wa dzieli si ę na trzy typy na podstawie ich
wyglądu klinicznego i ocenia na powierzch-
- niach policzkowych dziesięciu zębów: i 4,
- '
13, 12, I I, 21, 22, 23, 24, 36 i 46 (tab. 5.4).
Na początku łat 90. XX wieku przepro-
- wadzono ogólnopolskie badania dotyczące
częstości występowania rozwojowych zabu-
rżeń szkliwa w trzech grupach wiekowych.
Oceniano je zgodnie z kryteriami wska źnika
DDE Index. Częstośćwystępowa nia zaburzę ń
u dzieci I 2~ l 4-femich mieszkających- w rejo-
nach o niskiej zawartości fluoru w wodzie
wynosiła 47,096, w rejonach, w których woda
by ła fluorkowana - 50,6%, a w rejonach o po
mdoptymalnejzawartości fluoru wwodzie -
7,9 %. Przeprowadzone w 2000 roku badania
dzieci wrocł awskich wwieku 12 lat wykaza ł y,
że u 78,4% występują zaburzenia oceniane
'
- -
tylBUK A
' ’ • ^
^ m — —
1 SSOT m .' 77
^ ; ;-
— : 7 :;
Nieprawid łowości rozwojowe zę bów
Tabela 5.4. Zmodyfikowany wska źnik rozwojowych uszkodzeń szkliwa (DOE Modified Index )
Kod Kryteria
0 Brak zmian
1 -
Odgraniczona nieprzezterność (zmętnienie) szkliwa biała, kremowa , żółta tub brązowa
2 Rozlana o zmiennym natężeniu bia ła nteprzezierność w formie Unijnej lub plam
3 Hipoplazja:
a) dołki pojedyncze łub mnogie, płytkie tub głę bokie , rozrzucone łub ułożone w linię poziome
b) bruzdy pojedyncze łub mnogie , wąskie łub szerokie (do 2 mm)
c) częściowy lub cał kowity brak szkliwa; szkliwo może być transparentne lub nieprzezierna
4 Inne defekty*
5
6
Odgraniczone i rozlane zmętnienie szkliwa
Odgraniczone zmętnienie szkliwa I hipoplazja
7 Rozlane zmętnienie szkliwa i hipoplazja
8 Wszystkie trzy rodzaje zmian
9 Inne zmiany
wed ł ug wska źnika DDE Index {a u 70, 1% we-
d ł ug DDE Modified Index ),głównie w postaci
określany jako dziedziczna opalizująca zę
hi na lub zę by Capdeponta {hereditary opa-
- i
-
zmętnień 93,3% (odgraniczonych - 07194
rozlanych - 26,2%). Hipoplazja występowa ła
u niewielkiego odsetka dzieci (6,7%). W szczę -
^ ^
U nieim Capdepóiittieift ). Zaburzenie
występuje samodzielnie, jest dziedziczone
jako cechą dominująca autosomal na i wy-
ce zmianami był y objęte najczęściej zęby .
stępuje z częstości ą 1 :8000 Zęby cechuje
- sieczne i pierwsze przedtrzonowe, a w żu - charakterystyczna opą lizacg; zęby mlecz -
-
-
chwie przedtrzonowe.
Zaburzenia rozwojowe zębiny
nc «1 ióltawr , .1
pkrusz się przy
^^^ą
skss- po
stSP
^iffte.jęJub
§rj SzWiwo lauvo mJ-
łączeniu szkliwno-zębi-
.
odsłaniaj c mi kką zę binę ł atwo
ą ę
Moż na podzielić na dwie główne grupy ge- - ulegającą starciu. Korony zębów mlecznych
netyczne i środowiskowe. w ciągu ok. 2 łat ścierają się do brzegu dzią - - j
sła, poz.ostmviając gładkie pozosta łości kolo
'
- Z
Genetycznie uwarunkowane ru bursztynowego. Obserwuje się baniasty
rozwojowe zaburzenia zębiny kszta łt koron , skrócone i cienkie* korzenie
oraz obliterację komory i kana ł uf Badanie
Dziedziczne rozwojowe zaburzenia zę biny
dzieli Siena Rkw»tne.i wtó rne, - zwią zane
histologiczne wykazuje zabudowę
. szkliwa,
llPsilsis
kliwa z zę~
ze zmianami chorobowymi innych tkanek
organizmu.
-
b\ną tdendne~i^ fdiwthmciibit DFJ) ( prawi-
d łowe połączenie ma przebieg muszelkowy ,
falisty ), normalną zębinę płaszczową, ale
genetycznie U wa ru n koWanę nieprawid łową zębinę okołomiazgową , ze
13 z§ktay zmniejszeniem i nieregularnym przebiegiem
Do pierwotnych zmian zę biny zalicza się kanalików oraz intergłóbttkrtiyi ^ tyjpem
^
'
nieca ł kowity rozwój zębiny typu II, dyspla- wapnienia. Analiza chemiczna wskazuje na
zję zę biny typu I i U oraz włóknistą dysplazję
zębiny.
zwiększoną zawartość substancji órganicz
nych i wody wyrównaniu z prawid łowa a .
-
*
Nieca ł kowity rozwó j zębiny typu II {den
tinogimesis imperfecta typu II) ( ryc. 5.22) jest
- ż bi ńa Bardziej zaawansowane zmiany stwrier
-
dza si w uzębieniu mlecznym ni ż sta ł ym .
ę
101
UliLMM ROZDZIAŁ 5
ulBUK łS
Nieprawidłowości rozwojowe zębów

Niecałkowity rozwój zębiny typu III transparency lub niebifesjwiwy allw bit »
{dentinogenesis imperfecta typu Ul) li yvawy odcień Zęby . $ą ^-
ustawione prawi

^ rgndyydnfe (BnuuJyuńm' typcf

ziniany stwierdzono w miejscowo
ści Brandywine w stanie Mar\' land w USA.
wst
ę puje
-
dlowo, ale wykazują ruchomość. Brak jest
reakcji miazgi na bod źce lub reakcja ta jest
nietypowa . Na zdjęciu RTG stwierdza się

. g Zębina ma kolor sasaassssi-

'
‘
«W
lu
^
|
Odsłaniają c

^ ^
ztvjv y. Na zdjęciu RTG w zębach
mlecznych ujawniają się duże komory mia
zgi i szerokie kana ły ( przynajmniej w cią gu
całkowita obliteracjq jam isqbcwych , a tak
że rozrzedzenie struktury kostnej wokół
-
wierzchoł k ów zmienionych korzeni w zę-
bach bez próchnicy. W zębach mlecznych

nają one
-
przypomi obserwuje sie cał kowita , a w wbach sta łych
jednak wraz częściową obliterację komory, której kszta ł t
z wiekiem jamy zębowe ulegają zwężeniu, przypomina pół księżyc, oraz brak kana łów
Zęby stale cechuję częściowa lub cał kowita korzeń iowych lub zębiniaki występujące
obi iteracja jam zę bowych. .
w kanałach Zębina komorowa jest zwykle
Fmepjwank’ lecznicze. Zachowanie pionowej niezmieniona, lecz zębina korzeniowa jest
wysokości zwarcia przez odbudowę kompozy atvpowa i zawiera zwapniale kanaliki. Z po- - - -
Ryc. 5.23. Dysplazja zębiny typu l u pacjentki; a pantomogram wykonany w wieku 10 i at , b - radiogramy
wykonane w wieku 12 lat ; c micro CT zęba stał ego siecznego przyśrodkowego utraconego w wieku 22 lal .

tern, stosowanie w wieku rozwojowym prefabry- wodu znacznej n,cboo ośd zet ,
*

ów nastepu-
kowanych ki von metaleswydęa t1 osćibdorc isiych je szybka Ićh
- koron ceramicznych lub protez nakładowych.
ś *" mP
Postępotmnie lecznicze jest nieinwazyjne
dziedziczona jako cecha ąutosomalna domi - -
ra mien no szkieletowo-rozrodczego ( km-
nują cą. Występuje bardzo rzadko. Powoduje
_ chio skcietal-genml ), krzywicy opornej nu
^ ^^
Itysplaśp biny? -
-
jest opisywana i ma na celu zachowanie uzębienia : dokład
odmienne objawy w uzębieniu mlecznym
jako dysplazja zębiny korzeniowej lub brak ne usuwanie płytki zapobiegające rozwojowi
korzeni zębów ( radicular dentine dysplasia, chorób przyzę bia, leczenie zębów ze zmia-
i sta łym. Zęby mleczne wykazują zmiany ^
witaminę D { vitamin l t-remiam rickets ),
krzywicy zależnej od witaminy D { vitamin
podobne do dentinogenesis imperfecta typu II, D dependenr rickets ), osteodystrofii Albrigh-
roothless teeth ) (ryc. 5.23). Zaburzenie jest nami okolowierzchoł kowymi przez kireta ż

.
-
dziedziczone jako cecha autosomal na dom i okolowiemhołkowy i wsteczne wypełń ie-
natomiast zę by stale mają barwę prawidło
wą. Na zdjęciu RTG ujawiii; s|q konjora
- -
ta ( Albright's hereditary osteodystrophy ) i hi
nująca i wystę puje z częstością 1:KX) (XX). nie, przy utracie zębów - uzupeł nienie pro-
^ pofosfatazji { hypophmplutmial

>*«* 1JSSZL** * iSSlKS

^
Korony zębów mlecznych i stałych maja tetyczne oparte na implantach.
wygl ąd i bmy typu II - dysplazja zę bi-
«kana ł y, niemal a ż do ca ł kowitej oblitcracji. z objawów dziedzicznej (cecha autosomal-
w ^
<kntitte dy¥ asia ) jest

-
^
• ^ ^ ^ lwierdM
irSię
i

mmkorzeniow .
olo cssp Ś
orf
ą
się pmwldłpwą zę -
na recesywna lub dominująca,) uogólnio
tamą , bezkanalikową t net chorobv kości
'
-
osteogenesis imperfecta , i
w której występuje pierwotny 1»iT
“
*

f
-
Postępowanie lecznicze: w przypadku uzę trycy kości i zębów zwią zany z jś jęprawi
-
*

bicnia mlecznego jest podobne do pastę Zmiana

powania w nieca ł kowitym rozwoju zębiny określana jest też jako osteogenesis intperfecta
.
typu II a w przypadku uzę bienia sta łego z opalizującymi zębami Objawami choroby .
- uzależ nione od potrzeb standardowego są: skłonność do złama ń kości, zmiany sta-
łeczenia stomatologicznego. wowe, niebieska twardówka i postępująca
g łuchota. Opalizujące zęby mają barwę od
Genetycznie uwarunkowany uiebicskgszaręj do żóhobrą ztrwej, cechuje je
nieprawidłowy rozwój zębiny
towarzyszący chorobom
SSmierne starcie, przy czym zaawansowa-
nie zmian jest większe w zębach mlecznych

^
ogólnoustrojowym niż sta łych . urony zę bów sa . btmiastty a olv
Nieprawidłowy rozwój zębiny jest istotną literacja jam zębowych i morfologia korzeni
cechą nastę pujących chor ób ogólnych: osteo- jest zróżnicowana. Histologicznie stwierdza
.
Ryc. 5.22 Dentinogenesis imperfecta typu N u 10-letniego dziecka ,
genesis imperfecta ( dentinogenesis imperfecta
typu 1), zespoł u Ehlersa -Danlosa , zespo ł u
się zmiany w zębinie podobne jak w typie II
nieca ł kowitego rozwoju zębiny.
102
103

ROZDZIAŁ 5
Postępowanie lecznicze: takie jak w dentinih
genesis imperfecta typu II.
Krzywica oporna na witaminę D lub
krzywica hipofosfatemiczna { viramtn D- re-
sistant rickets, hereditary hypophospharemic
rickets ) jest dziedziczona jako cecha zwi ą-
zana z chromosomem X. Zmiany w zę-
bach mogą być pierwszymi objawami cho-
roby ( ryc. 5.24). Wokół zębów mlecznych
stwierdza się przetoki spowodowane za-
paleniem tkanek okolowfcrzcholkowych,
Radiogramy zębów mlecznych i sta ł ych
ujawniają powiększone komory z rogami
sięgającymi granicy szkliwno-zębi nowej.
.
' 1\ i
s zwłaszcza jednokorzeniowych, z powodu
.
Ryc 5.24. Krzywica oporna na witamin ę D’ rogi miazgi sięgają granicy szktiwno zębinowoj; leczenie endo
dontyezhe zęt)ów spowodowane pęknięciami zębiny.
& larnym typem wapń lenia
iM "
,J t
*W
i .
* K'
• '
IVI BUK ik
Zatem pęknięcie szkliwa powoduje bez-
pośredni kontakt miazgi ze środowiskiem
jamy ustnej, a w konsekwencji - jej ob-
umarcie i zmiany okojowierzchołkowe.
Histologicznie szkliwo ma budowę pra
widłową, niezmieniona jest tak że cienka
- nie jest nieregularny i są one ostro zagięte
warstwa zę biny płaszczowej, ale pozosta ła
zę bina ma charakter globularny oraz wy-
kazuje hipoka łcyfikację, szczeliny i niepra-
wid łowe kanaliki.
Osteodystrofia Albrighta ( Albrigkr $ here
'
- rzadkim genetycznie uwarunkowanym za
ditary osteodystrophy ) jest dziedziczona jako
cecha autosomalna dominująca, częściej
wyst ępuje u płci że ń skiej ( 2:1). Cechuje się
- -
*
& :>: •
* tyczne utraconych zę bów.
A kien kolagenowych, są amorficzne i mogą
obecnością małych, matowobiałych zę bów
z doł kową hipoplazją oraz krótkimi korze-
ni a mi z niezamkni ętymi wierzchoł kami
i du żą komorą. Przebieg kanalików w zę bi-
przy połączeniu ze szkliwem i miazgą. Zębi-
na interglobukrna zawiera kana ły naczynio-
we biegnące do cementu.
Hipofosfatazja (hypophosphatasia ) jest
burzeniem mineralizacji kośd dziedzkzo
nym autosomalnie dominu ją ce lub recesyw-
nie. Cechuje się upośledzeniem dzia łania
niespecyficznej tkankowej fosfatazy zasado
wę j, która hydro!izujcfosforany nieorganicz-
ne niezbędne do powstawania szkliwa, zębi-
ny, cementu i kośd. W surowicy występują
bardzo niskie stężenia enzymu i nadmiar
fosfoetanoloaminy wydzielanej z moczem,
Charakterystyczne jest przedwczesne wy
padanie zę bów mlecznych (przed 5. rokiem
żyda ) i samoistna utrata zębów stałych,
. -
aplazji, hipopiazji lubdyspłazjiccmentu Ko
rżenie zę bów nie są resorbowane, wystę pu-
je poziomy zanik wyrostka zębodolowego
(spowodowany brakiem możliwości przy-
czepiania się ozębnej do cementu ). Niekiedy
wczesna i samoistna utrata zębów jest jedy-
nym objawem choroby ( r>'c. 5.25). Histolo-
gicznle stwierdza się aplazję lub znaczny
ni edo rozwój ce m entu oraz zębi nę z sze roką
warstwą prazębiny i znacznym intergł obu-
. nienie wapniowe. Może ono mieć posta ć
Postępowanie leczhicze: uzupełnienie prote -
Środowiskowo uwarunkowane
rozwojowe zaburzenia zębiny
•
• '
"i .. !
» ' ......•••••••• •••!••'
•, ". ...
.’.....’...
Nieprawid łowości rozwojowe zębów
niektóre leki ) powodują wzrost tworzenia
zębiny interglobularnej, prazę biny i tkanki
kostnopodobnej.
Rozwojowe zaburzenia miazgi
Do rozwojowych zaburzeń miazgi zalicza
si ę zmiany wsteczne wystę pujące w po-
stad zwyrodnień i zaników. Powstawanie
-
-
zębiny wtórnej fizjologicznej i trzedorzę -
dowej ( reakcyjnej i reparacyinej) jest uwa -
żane za proces z pogranicza zmian postę -
powych i wstecznych. Jednak nadmierne
- powstawanie zębiny wtórnej fizjologicznej,
prowadzące do ca łkowitej lub częściowej
obliteracji komory zęba, powoduje zanik
miazgi i jest patologi ą. Takie zmiany poja
wiają się w genetycznie uwarunkowanych
-
chorobach dotyczących pierwotnie zębiny
- { dentinogenesis imperfecta , dentine dyspla -
.
sia ) Przyczyniam! powstania zwyrodnień
miazgi są czym nikt m iejscowe (najczęściej
jatrogenne) i ogólne,
Do czynników ogólnych należą m in. .
niedobory pokarmowe, niedokrwistość,
zaburzenia przemiany materii i czynno
śd gruczołów wewnętrznego wydzielania
-
wystę pujące w przebiegu chor ó b ogólnych,
często genetycznie uwarunkowanych,
Zwyrodnienia mogą dotyczyć tylko odon -
toblastów (co przejawia się nieprawidłową
stru kt u rą zębiny) lub ca tej mi a zgi. Najczęst-
szym zwyrodnieniem miazgi jest zwyrod -
licznych drobnych zł ogów ’wapniowych lub
du żych złogów, zwanych zębiniakami [den-
ticle ) bąd ź kamieniami miazgi { pulp stwics) .
Drobne złogi wapniowe, któ re odkładają się
w sąsiedztwie naczyń krwionośnych i włó -
-

W porównaniu ze szkliwem środowisko ulec zlaniu. Du że z łogi wapniowe - zębi-

wo zdeterminowane rozwojowe zaburzę - niaki - pojawiają się w miazdze komorowej
.V
?.
~ nia zę biny są mato
poznane ze względu na .
S i korzeniowej Ma ją różny kszta łt i wielkość,
'

"' v trudniejszy dostęp clo tkanki. Zarówno Mogą być zwią zane z zębiną lub leżeć lu ź no
miejscowy uraz, jak i wiele czynników w miazdze. Zębiniaki prawdziwe mają taką
ogólnoustrojowych (np.
.
Ryc. 5.25 Hipofosfatazja; utrata zębów siecznych u 3-letniego dziecka . zbyt ma ła poda ż samą budowę jak zębina, a w zęhiniakach
substancji mineralnych, bia łek i witamin, rzekomych obserwuje si ę koncentryczne li -
104
105
W
SQM
ROZDZIAŁ 5
.
nic wapntenfa Zębimaki występują w wielu
zespołach chorobowych, ruin. w dyspłazji
zębiny typu U.
Rozwojowe zaburzenia cementu
Rozwojowe zaburzenia cementu mogą wy
stę pować w nastę pują cych dziedzicznych
zespołach chorobowych:
1} hipofosfatazji ( różnego stopnia aplazja
i dysplazja cementuj,
2) dyspłazji obojczykuwcxzaszkowej (dyy
plaski deidocrania łis ) (brak cementu ko
murkowego),
3) wrodzonej wielorakiej cementozie ( he-
redilary multiple cemmtasis , gigantoform
cementom# ) (rozlane masy cementu ko-
mórkowego w rejonie wierzchołkowym ),
4) zespole Papillona-Lefevre'a ( palmar
plantar hyperkeratosis until premature
periodontoclasia ) (nieprawid łowa struk
tura cementu),
5) postaci dystroficznej pęcherzowego
złuszczama nabłonka (epidermolysis bul
losa dystrophica ) (gruba warstwa cemen-
tu komórkowego gorzej uwapnionego).
Nieprawidłowości dotyczące
barwy zębów, przebarwienia
zębów { discotoratio dentium,
teeth staining )
Za przebarwione uwa ża się zęby, których
kolor nie jest prawidłowy i nie mieści się
w zakresie fizjologicznych zmian odcieni
szkliwa.
Barwa zę ba róż ni się nie tylko w poszczę-
gólnych rejonach uzębienia danej osoby,
lecz tak że w poszczególnych częściach tego
samego zę ba . Kolor zę ba zależy od barwy sa-
. U chorych z torbielowatym zwłóknieniem
mego szkliwa i jego transparencji zmieniają-
cej si ę zależnie od stopnia uwapnienw i gru-
^
bośd szkliwa..Barwa pm owego szMiwa
waha się od
żrSłta wcp Zęby* pokryte tra nśparentnym
106
s%kliwepv.przybigrą j
^ odde ó jsifa
^
^
spowodowany ileksem z e h i a t o m!u s t
zę by pokryte grubym , nieprzezroczystym
szkliwem sajszapę* Zęby są zwykle bardziej
żółte w przyszyjkowej części korony, gdzie
szkliwo jest cieńsze, a niebieskawe w oko . -
- iicv brzegu siecznego (grubsza warstwa
szkliwa bez zebiny):<Kfe.prż |
^
w diwy
f są bielsze ^
zęby pleczne są
^ ^^ r^ ^
M hbSialę r WSMeYbiatcSrtĄPrze-
barwienie może występować w uzębieniu
mlecznym lub sta ł ym a łbo w obu rodzajach
-
uzębienia. Może obejmować wszystkie zęby
^
Wż tylko grupy zebów
Korony zębów mogą być przebarwione.
jednolicie lub tylko w części przyszyjkowej
albo siecznej. Intensywność zmiany barwy
waha się od ledwie dostrzegalnej do tak
- znacznej, że stanowi problem estetyczny
dla pacjenta.
- -
- Przyczyny nieprawidłowości
Przebarwienia mogą być spowodowane czyn-
nikami zewnątrz- i wewnątrzpochodnymi.
^
Czynmkiem,zęwnatrzppęh nym jest na
gromadzenie barwnika w hionce nabytej
zę ba (acquired pellicle ) pokrywającejszkliwo
oraz w odsłoniętej zębinie i cemencie.
Wedł ug systemu klasyfikacji Nathoo
wyróżnia się trzy rodzaje przebarwie ń ze
wną trzpochodnych ; typ I (NI ) ~ barwny
materia ł (chromogen) wiąże się z powierzch-
nią zę ba i powoduje przebarwienie na podob
ny kolor ( kawa, herbata, wino, chromogenne
bakterie, metale), typ 2 (N2) - barwny mate-
ria ł zmienia kolor po związaniu się z zębem ,
ciemniejąc z upływem czasu (barwniki po-
żywienia ), typ 3 (N3) ~ bezbarwny materiał
wiąże się z zę bem i ulega reakcji ehemioz
nej, w wyniku kt órej powstaje przebarwić
nie ( pożywienie bogate w węglowodany,
np. jabł ka , ziemniaki, orazchlorheksydyna ).
W przebarwiemach wewn ątizpochod
nych barwnik odkłada si ę głównie w zę binie
podczas lub po zakończeniu rozwoju zęba.
rtylBUKifi
Nieprawid łowości rozwojowe zę bów
Przebarwienia pochodzenia
ogólnoustrojowego
Wrodzona niedroż ność przewodów żół
ciowych ( biliary atresia). U dzieci z wrodzo-
nymi wadami przewodu żółciowego wystę
-
-
Są spowodowane chorobami ogólnymi i le
kami. Zawią zki zę bów wykazują największa
- puje przebarwienie zębów na intensywnie
.
zielony kolor Jest to spowodowane odkł ada -
podatność na przebarwienie w okresie pro
iiferacji.
* nieni się barwników żółciowych w rozwija -
jacych się tkankach zęba .
^
Stany chorobowe związane
z hiperbitirublnemią Wrodzona porfiria
( porphyria congenita,
Bilirubina rozk łada się do zielonej bili wer~
’
dyny, która po odłożeniu się w rozwijających congenital erytopoietic porphyria)
si ę tkankach zę ba powoduje przebarwienie Jest rzadkim, dziedziczonym uutosomalnic
od żółtego do zielonego. Rozmieszczenie recesywnie zaburzeniem metabolicznym,
przebarwienia jest skorelowane z okresem W wyniku niedoboru izomerazy porfobiii
hiperbilirubinermi. nogenu wytrobłastów podczas erytropoezy
Choroba hemolityczna noworodk ów {ery-
throhlastosis fmalis ) jest schorzeniem spo-
powstają duże ilości uroporfiryny i kopor-
firyny, które gromadzą się m.in. w tkance
wodowanym niezgodnością serologiczna
krwi (Rh, ABO ) matki i pł odu, któ rej następ
kostnej i zę bach . Chorobę cechuje obecność
pęcherzowych zmian na skórze eks ponowa-
stwem jest hemoltza krwinek czerwonych nej na światło słoneczne, fotowra żliwość,
u dziecka, niedokrwistość hemolityczna ,
uszkód zenie wątroby, żółtaczka jąder pod-
anemia hemolityczna i powiększenie ś lc
dziany. Prawidłowego kształtu zęby mlecz-
-
stawy mózgu i hiperbi ł irubinemui. Dzieci, ne i stałe mają różowobr ą zowe, czerwo-
które przebyły chorobę hemolityczna novvro-
- noszą re lub ciemnobrązowe zabarwienie
rodków, mają przebarwione te zęby, kt órych
rozwój odbywa ł się do czasu urodzenia,
i wykazują czerwoną fluoreseencję w świe-
tle ultrafioletowym ,
gdyż schorzenie to jest natychmiast po uro
dzeniu leczone za pomocą transfuzji krwi.
-
Przebarwienie zębów jest rezultatem od ło-
- żenia hi ł iwerdyny w warstwie zę biny przy - Alkaptonuria
legającej do szkliwa. Kolor zę bów jest różny: Jest choroba metaMiczną dziedziczoną
-
od żółtego przez zielony, brązowy i szary
do czarnego, zw łaszcza w okolicy przyszyj -
autosomal nie recesywnie. Cechuje się nie
bieskoczamym przebarwieniem tkanki
-
kowej. Często jednocześnie obserwuje się
łącznej, ścięgien i chrzą stki ( ochronosis ) oraz
hipoplazję szkliwa w V3 przysieeznej części
zębów,
korony zę bów. Obecnie choroba ta wystę
puje rzadko z powodu podawania matkom
-
z ujemnym czynnikiem Rh antygenowych
- gammaglobulin. Cystowate zwłó knienie trzustki
Żółtaczka noworodków (icterus neonato-
*
rum, neonatal hepatitis ). U dzieci z noworod- trzustki wystę puje brą zowoszarę przebar-
kowyrn zapaleniem wą troby pojawiają się
-
wientc zę bów, które jest spowodowane pro
- przebarwienia zębów mlecznych m kolor cesem chorobowym i /ł ub stalą antybiotyko -
żókawobrą zowy spowodowane od ł ożeniem trapią ,
biliwerdyny w powstającej zębinie.
107

ROZDZIAŁ 5
Zaburzenia czynności
gruczołów wydzielania
wewnętrznego
Zaburzeniom tym towarzyszy dość cha-
rakterystyezne zabarwienie zę bów. W nad-
czynności przedniego płata przysadki zę by
są żóitoszare, w niedomodze nadnerczy'
żółte, w nadczynności grasicy i tarczycy -
- cyklina, szarobrą zowe - chlorotetracykli
niebieskohia łe, a w niedoczynności tarczycy
- mlecznobiale.
Przebarwienia tetracyklinowe
W następstwie przyjmowania tetracyklin
w okresie odontogenezy dochodzi do cha -
rakteiystycznego przebarwienia zębów,
dającego złotą f łuorescencję w świetle ultra-
fioletowym ( ryc. 5.26). Anomalia ta jest re-
zultatem łączenia się tetracyklin na drodze
chelacji /.wapniem hydroksyapa tytów, głów-
nie zę biny, i tworzenia się barwnych /.wią z-
ków. Dla powstawania przebarwie ń tet racy
kii nowych zębów mlecznych krytyczny jest
okres od 5. do 6 . miesi ą ca życia płodowego
( tetracykliny przechodzą przez barierę łoży-
skową) do 1. roku żyda dziecka. Natomiast
dla uzę bienia sta łego krytyczny jest okres od
urodzenia do 8. roku życia. Wykazano istot-
ny zwią zek między intensywnością prze
barwienia a dawką antybiotyku i czasem
trwania kuracji. Przebarwienie jest ograni
n
% % * t$
y
% A.
:
9' d:
a b
.
Ryc 5.26. Przebarwienie zębów poietracykiinowe: a - przed leczeniem; b - po leczeniu (zęby górne
-
bielanie i licówki ceramiczne, zę by dolne wybielanie) ,
108
czone do części tkanki powstają cej w okre-
sie podawania leku. Klinicznie widoczne
jest jako rozlane pasma różnej szerokości
znajdują ce się na różnej wysokości korony
zęba. Poszczególne pochodne tet racyklin
powodują odmienne przebarwienia (żółte
- oksytetracyklina, tetracyklina i demek ło-
na). Półsyntetyczna pochodna doksycyklina
przebarwia zęby w niewielkim stopniu. Pod
wpł ywem światła słonecznego żółtohrą
zowa barwa zmienia sic w szaroezarną, co
jest spowodowane degradacją tet racy klin .
Często wraz z przebarwieniem tetracy-
klinowym obserwuje się występowanie
hipoplazji. Przyjmuje się jednak, że za prze-
barwienie odpowiedzialne są tetracykliny,
a przyczyną powstania hipoplazji jest ostra
choroba infekcyjna, z powodu której poda-
no antybiotyk. Zatem tetracykliny nie pc>-
winny być przepisywane kobietom w ostat
nim trymestrze dąży i dzieciom poni żej 8.
- roku żyda, jeśli nie ma wskazań życiowych,
Powyższe zalecenia odnoszą się również do
innej półsyntetycznej pochodnej tetracy
-
kliny mi nocykliny, podawanej podczas
leczenia tr ądziku, która przekracza barierę
łożyskową i powoduje przebarwienie zę bów
rozwijających się i zę bów wyrżniętych . Ko
- rony zębów ulegają przebarwieniu na kolor
niebieskoszary, a korzenie na ciemnozielony,
- Minocyklina wi ąże z jonami żelaza , tworząc
A
*
: barwne substancje) są na jczęściej zielone,
' n
••
< ! i % v&i,
m
- wy-
£ V ..' .' . ..’.. Lw
\y IBUKA
nierozpuszczalne sole, które są inkorporo
wane do zębiny wtó rnej lub przechodzą do
płynu kieszonki działowej i powodują ze
wnętrznę przebarwienie zębów.
- szkliwa. Amalgamat powoduje zabarwienie
Przebarwienia
wewnątrzpochodne
- spowodowane czynnikami
miejscowymi
- Przebarwienie korony zęba na kolor różowy
lub żółtawy może być następstwem urazu
doprowadzającego do wynaczynienia mia-
zgi. Żółtawa barwa zęba sugeruje kaicyftka-
eje miazgi, a ciemnoszara - jej obumarcie,
Produkty korozji wypeł nienia amalgamate
wego (siarczki srebra) przebarwiają tkanki
- dyne, sanguinarynę oraz listery nę. Stosowa
zęba na kolor ciemnoszary,
- Przebarwienia
zewnątrzpochodne
- Ź ródłem barwnika gromadzonego w naby - pozbyć przez profesjonalne usunięcie z ło
tej hłonce, pł ytce nazę bnej i tkankach zęba
są ehromogenne bakterie jamy ustnej, natu -
ralnei sztuczne barwniki pożywienia (m.in.
- kawa, herbata, chlorofil ), tytoń , niektóre
leki podawane doustnie (np. preparaty że-
kza - żelazo łączy się z siarkowodorem po-
chodzenia bakteryjnego, tworząc siarczek
żelaza), leki i materia ł y stomatologiczne,
a także krwawienia z dziąseł ( rozpad he-
moglobiny do zielonej hiliwerdyny). Prze-
barwienia powstałe w wyniku czynności
bakterii chromogen nych (wytwarzających
pomarańczowe, brą zowe lub czarne. Pale-
nie tytoniu sprzyja przebarwieniu zębów
na kolor brązowy luli czarny z powodu raz -
^
'
1-_ L'_ .' '
„ ..I ' _
Nieprawidł owości rozwojowe zębów
puszczan lasie substancji smołowatych w śii
nie i ich penetracji do zagłę bie ń i szczelin
-
tkanek zęba na kolor ciemnoszary, zwł asz-
cza u osób młodych z szerokimi kanalikami
zebtnowymi. Dodanie do materia łów soli
srebra przebarwia tkanki zęba na kolor szary
-
(cermety, AH i-X Stosowany w celach zapp
2
biegawczych.8% fluorek cynyOl) przebarwia
*
zęby na kolor żółtobrązowy z powodu łącze-
nia się cyny z siarczkiem pochodzenia bak -
feryjnego, Chlorheksydyna zawarta w wielu
preparatach, a zwłaszcza w pkikankach,
powoduje przebarwienia koloru źółtobrązo-
wego lub czarnego, Podobne przebarwienia
wywołują płukanki zawierające cetylopiry-
*
ny do impregnacji roztwór azotanu srebra
przebarwia tkanki zę ba na kolor czarny,
a chlorek cynku stosowany z żdazocyjan-
kiera potasu jako strąadmkiem - na kolor
żół ty.
Postępowanie lecznicze, zewnątrzpochod-
nych przebarwień można się dosyć łatwo
,
-
gównazę bnych i następcze zwiększę nie sku-
teczności usuwania osadów nazębnych oraz
stosowanie wybielających past do zębów ,
Bardziej nasilone przebarwienia eliminuje
się przez wybielanie za pomocą środków
chemicznych (nadtlenek wodoru, nadtlenek
karbamidu, czyli nadtlenek mocznika, lub
nadboran sodu ), wspomaganych term oka ta-
litycznie lub laserem stosowanych w zę bach
z żywą miazgą ( przyżyciowo Hub w zę bach
pozbawionych miazgi w wyniku leczenia
kanałowego (nieprzyżydowo), w gabinecie
lub w domu przez pacjenta, ale pod kontrolą
-
lekarza, a także przez maskowanie przebar
wlanych powierzchni zębów kompozytem,
ceramicznymi licówkami lub koronami.
w IBUK t/k
«fc
I

xyiBUK
t
t
i
i

i
i
>
i
i
t
t
t
f

Choroby twardych tkanek

zębów niepróchnicowego
pochodzenia
Krystyna Lisiecka

Nieprawid łowości dotyczące twardych tka- Rozwój tkanek zęba jest procesem z łożo-

w zależności od c _
nek zęlx>w niepróchnicowego pochodzenia
kh powstania moż
na podzielić nrftozwojowe i nabytę po wy-
rż nięciu zęba (urazowe, procesy zu żywania
zębów).
Wady rozwojowe powstają na skutek za-
burzeń procesu odontogenezy w zę bach
mlecznych lub stałych bądź w obu rodza-
jach uzę bienia . Mogą powstać prenatalnie
lub postnatalnie. W okresie prenatalnym
odontogenezaJest lepiej chroniona niż jx st
^
natalnie, dlatego wady zębów’ mlecznych sa
•
• i
rzadziej obserwowane niż wady zębów sta -
łych .
-
nym, dł ugotrwałym i podlega ścisłym regu
łom ogólnorozwojowym. Ka żde zaburzenie
-
ustalonych zasad sterujących rozwojem zęba
zostaje trwale i precv zyjnie odnotowane w po-
staci mikro- lub makroskopowych zmian jego
staiktury. Szkliwo i zę bina szczególnie uze -
wnę trzniają nieprawidłowości rozwojowe za
równo powstawania matrycy, jak i późniejszej
-
jej mineralizacji . Warto ponadto pamięta ć, że
proces mineralizacji zawsze zaczyna się od
- brzegów siecznych lub guzków zę bowych ,
stopniowo przesuwając się w kierunku szyj-
ki zę ba; czas trwania tego procesu zależy od
typu uzębienia i rodzaju zęba.

12 l7 JS22233
10
i3 8 gggl|
;. fcsSSS!
m
6
4 E2m\
2 war,
to m ź. ra 'i
.v«s > <tm-
ivxyl >

w u*• r
«« K/ •< ££}$&
* 5©
10 mź.
4 rest*
6
m
i *Ł
3TJ W [Ś *'• * tXiUKtK' jtoj
'

£3
.

8 c
10 SS3
* jW» t:.VWŚ B 5 ' ST
tsszsssi
u 14 ^ ES22222^S^SSS222£2^S^^SSS2^Ł
1 fc te tri
5i

.
Ryc. 6.1 Schemat mineralizacji zę bów sta łych (wg Koch i wsp.: Pedodontics - A Clinical Approach
, 1301) .

111
 i ....... . -
I ;' 1;:;-.' .' ftV.y.v;.VXy. . --:-:- v-v.y.V/ A.;-
;ftffl y

ROZDZIAŁ 6
Na rycinie 6. i przedstawiono schemat mi-
neralizacji zębów stał ych, z którego wynika,
że okres mineralizacji koron zę bów stałych
obejmuje 7 lat życia (nie uwzględniając ze-
bów ósmych ).
Dotychczas opisano prawie 100 czynni
ków etiologicznych zaburzających proces
- ospa wietrzna, ki ła, p łonica, teżeejf
odontogenezy. Sam mechanizm powstawa-
nia zmian nie został jeszcze w peł ni poznany.
Czynniki środowiskowe. Mogą zaburzać
rozwój zęba w okresie prenatalnym, neon to-
talnym lub postnatalnymMl:Na|wa ż niejsze
z nich to:
1 ) choroby infekcyjne ( różyczka, odrall
krztusiec, zapalenie pł uc),
2) endokrynopatie (niedoczynność grul
czołów przytarczycznych, niedoczyn*
v IBUKiSk
Choroby twardyeh tkanek zę bów n topróeh nicowego pochodzenia
8} zaburzenia okołoporodowe (wcześniac- see stwierdza sieją u 11,1% 7Jatków i u 21,5%
two, hipok alcem i a, c horoba h emolitycz- 1. 24atków (wg bada ń epłdern iologicznych prze-
^ na , alergią ),
| j prowadzonych w 1987 roku). Histologiczny
9 ) intoksykacje egzogenne (tetracykliny, obraz zmętnień szkliwa charakteryzuje zwięk-
htperwitaminoza D3, fhioroza),
10) czynniki idiopatyczne.
szona porowatość kt óra jest zwi ą zana z posze
rzeniem przestrzeni międzykrystalicznych.
-
Powierzchowna warstwa szkliwa jest zawsze
Cenniki miejscowe uszkadzają two dobrze zmineralizowana, a dopiero pod nią
*

Przyjmuje się, że róż ne czynniki mogą wy- ność tarczycy, cukrzyca ), r żące się zawi ą zki zęba w okolicy ich bez -
rozciąga się warstwa o zmniejszonej minerali-
woła ć ten sam typ zmian, a intensywność 3) zaburzenia odżywiania (niedobory wi - pośredhiego oddział ywania Powodują za . -
zacji, zależna od rodzaju zmętnienia (rye. 6.5).
bod źca patologicznego wpływa na stopień taminowe, bia łkowe, mineralne), tem wady pojedynczych zę bów. Należą do
ciężkości zaburzenia . Podzia ł czynników 4) zaburzenia hemoiityczne (anemia) i pocho- nich najczęściej: uraz, infekcja i napromie -
szkodliwych przedstawiono w tabeli 6.1, dzenia sercowego (wrodzone wady serca ), niowanie.
Czynniki ogólnoust rojowe (systemowe). 5) choroby nerek (zes]?ół nefrotyczny, in-
Mogą być dziedziczne (genetyczne) i śro -- fekcje ukł adu moczowego),
dowiskowe. Wywołują one zmiany w ca
łym uzębieniu (genetyczne) lub w grupie
6) zaburzenia źołądkowo jclitowe ( bie - - Rozwojowe wady szkliwa .
gunka ) i enteropatie (celiakia),
zę bów rozwijających się w czasie oddzia- 7} wrodzo ne biedy i neta boliczne (galakto Rozwojowe wady szkliwa dzielą się na trzy
ł ywania czynnika patologicznego (śro- typy: zmętnienia, hipoplazje i przebarwienia.
zemia, fenyloketonuria , alkaptonuria,
dowiskowe ). porfiria erytropoetyczna),
Zmętnienie, nieprzejrzystość
Tabela 6.1. Przyczyny rozwojowych wad szkliwa i zę biny
szkliwa [opacity ) Ryc. 8.2. Zmę tnienia ograniczone szkliwa w zębie
Przyczyny ogółnoustrojowe (systemowe) Przyczyny siecznym centralnym górnym lewym .
miejscowe Jest wada jakościowy cechują cą się zmianą
dziedziczne środowiskowe przejrzystości szkliwa Klinicznie stwierdza .
się bia ł e lub przebarwione (kremowe, żółte,
Tylko zęby Zę by łącznie Prenatalne Neonalalne Postnatalne
z objawami
brązowe) pola o prawidłowej gładkości i gru-
ogólnymi bości szkliwa.
Zm ętnienie ograniczone (demarcated opa -
Am
< etagenesis Różyczka , kila Choroba Odra. płonica,
, UrazT eks- city ). Jest wyra ź nie odgraniczone od prawi-
imperlecta wodzona , nad - hemolityczna , zapalenie pł uc trakcje zębów d łowego szkliwa; JUCKEC mieć róż ną wielkość
.

miar fluoru wcześniactwo mlecznych Ryc, 6.3. Zmętnienie rozlane szkliwa układ iinljny
i dowolne ułożenie na powierzchni zę ba w zębach siecznych centralnych górnych.
Oentimg &rm - Osteogenesis Niedobory wit Zamaitwica , Wrodzone wady Operacje oraz może występować na róż nych zębach.
s/s imperfecta impe/fecla . . .
A D pf 2edtużony serca, rozszczepów Intensywność zmian bywa różna. Przypisu-
porfiria wro - choroby serca poród, niedobory Wit. A , podniebienia ,
je si ę im pochodzenie miejscowe ( ryc. 6.2).
ostre zapale-
Zm ętnienie rozlane {diffuse opacity ) Wy
i nerek , infekcja piucno* C, D ,
dzona
anemia , -oskrzelowa, nadmiar wit . D , nia kości,
. -
zatrucie ciążowe, stępuje w postaci Unijnych,, łaciatych lub
hipokalcemia, nadmiar fluoru, napromienio-
tetracykliny tetracykliny tetracykliny, wanie . zlewnych pól o niewyra ź nych granicach
niedoczynność ankyioza i róż nej intensywności. Układ zmian od-
tarczycy , powiada przyrostowemu charakterowi
niedoczynność rozwoju szkliwa. Zwykle pojawiają się sy -
i gruczołów przytar - metrycznie. Przypisuje si ę im pochodzenie
1
czyczrrych . ogółnoustrojowe (ryc. 6, 3 i 6.4).
zaburzenia żotąd- Zmętnienie szkliwa jest następstwem zahu -
-
kowo jełiiowe rżeń o charakterze hipominerakaqi. Jest naj- ,
Ryc 6 4 ZmĘ nienie ro2tae $zkliwa.Iaty w
częstszą z rozumowych wad szkliwa. W Pol- bach przedtrzonowych •

112
113

ROZDZ łAŁ 6
Ryc. 6.5. Mikrcradiogram zmę tnienia ograniczone-
go w zę bie trzonowym sta ł ym : hipomineralizacja na
całej grubości szkliwa, z wyjątkiem cienkiej warstwy
powierzchniowej (wgSugv. Acfv. Dent. Res. , 1989 ).
Warto również podkreślić zmianę mikro-
twardości szkliwa w zależności od rodzaju
zm ętnienia: bia łe rozlane zmętnienia mają
zmniejszoną mikrotwardość i są bardzo
powierzchowne, bia łeograniczone zmętnić
nia są położone powierzchownie i pod po-
wierzchniowo, natomiast żółte zmętnienia
są najbardziej miękkie i obejmują ca łą gru-
bóść szkliwa.
Fluoroza zębów jest najlepiej poznanym
rodzajem zmętnienia rozlanego pochodzę
nia układowego, wywoł anego przewlekłym
nadmJarem fluoru. Istotę tej wady najpeł-
nie} określa następują ca definicja: „Fluoroza
zę bów wystę puje w postaci rozwojowych
defektów szkliwa wywołanych fluorem
Klinicznie cechuje ją bia łe zmętnienie wy
stępujące w homologicznych zębach. Zmęt-
niema mogą być zróż nicowane od ma ł ych
białych smug do ma łych lub rozległych pól
nieprzejrzystego szkliwa; mogą również po-
jawić się posterupcyjne przebarwienia lub
ubytki szkliwa ( ryc. 6.6 i 6.7). Fluoroza jest
114
łv [ B U K A
hipomineralizacją szkliwa wywołana przez
fluor obecny w otoczeniu rozwijającego si ę
zęba podczas fazy wydzidniczej i/lub doj-
rzewania. Stopie ń ciężkości i rozk ład fluoro
zy zależą od stężenia fluoru, czasu ekspozy
cji na fluor , etapu aktywności ameloblastów
-
i indywidualnej wrażliwości*.
Do niedawna fluoroza zębów wystę po-
wa ła tylko endemicznie na ca łym świecie
w rejonach o nadmiernym stężeniu fluoru
w wodzie. W Polsce również znane są takie
-
miejscowości Malbork, Nysa, Lubliniec,
Błaszki i Henrykowo. Ostatnio pojawił y
się doniesienia o występowaniu fluorozy
w rejonach o optymalnym, a nawet ślado
wym stężeniu fluoru w wodzie do picia. Na
- okres mineralizacji i cieńsze szkliwo zębów
podstawie kompleksowych bada ń ustalono,
że na powstawanie fluorozy wpływa suma-
ryczna dawka fluoru pobieranego ze wszyst-
kich możliwych źródeł. Zatem wa żny jest
fluor przyjmowany endogennie nie tylko
7, wody, lecz tak że z powietrza i pożywienia
oraz za pośrednictwem - różnych metod ilu-
orkowania profesjonalnego i domowego itp.
Do rozpoznania fluorozy' upowa żnia nie
tylko sam wyglą d szkliwa , lecz także dodat-
kowe informacje w wywiadzie o nadmiarze
fluoru lub potwierdzenie jego zawartości
- w tkankach (szkliwo, ślina) ,
Podczas badań epidemiologicznych prze
prowadzonych w 1987 roku w Polsce fiu-
- &
orozę zę bów stwierdzono u 1 ,7% dzieci
.
7-letnich i u 3,7% 12-latków Najczęściej
uszkodzonymi zębami sta ł ymi był y zę by
- przed trzonowe, następnie drugie zęby
trzonowe, zęby sieczne górne, k ł y i pkarw -
sze zęby trzonowe; najbardziej uszkodze-
nymi zębami były zęby sieczne dolne,
,
W uzę bieniu mlecznym ftaorozę obser
wuje się bardzo rzadko. Jeszcze niedawno
- wąskich lub szerokich ),
- uwa żano, że łożysko stanowi barierę dla
fluoru. Współcześnie udowodniono, że
łożysko przepuszcza fluor. Dziecko otrzy-
muje mniejszą dawkę fluoru niż matka po-
biera , poniewa ż jej organizm zatrzymuje
pewną część tego pierwiastka. Na mniejszy
efekt fluorozy wpływa ponadto krótszy
Choroby twardych tkanek zębów ntepróchnkowego pochodzenia
nione, postać umiarkowana
-
Ryc. 6.6. Fluoroza szkliwa zmętnienie bia łe uogól
- -
Ryc, 6.7. Fluoroza szkliwa zmętnienie bia ł e i brą
zowo uogólnione, postać ciężka; widoczno cechy
-
zużycia szkliwa.
mlecznych.
Najbardziej rozpowszechniona klasyfika-
cją fluorozy jest podzia ł wedł ug Deana , obej-
mujący pięć stopni ciężkości zmian:
0 - szkliwo normalne,
-
1 fluoroza wą tpliwa,
-
2 fluoroza bardzo łagodna,
3 - fluoroza łagodna ,
-
4 fluoroza umiarkowana ,
5 - fluoroza ciężka.
.
. -
Ryc 6.8. Hipoplazja miejscowa szkliwa zą b Tur
nera zą b sieczny centfainy górny prawy; rozległ y-
brak szkliwa.
Hipoplazja, niedorozwój szkliwa
( hypoplasia )
miołogicznych przeprowadzonych w 1987
Jest defektem ilościowymi szkliwa charakte- roku w Polsce htpopbzję stwierdzono
ryzującym się redukcją jego grubości. Brak
szkliwa może występować w postaci:
-
u 2,8% dzieci 7 letnich i u 7,8% 12-łatków.
Hipoplazja miejscowa. Przyk ł adem tej
I ) dołków (pojedynczych lub mnogich,
płytkich lub g łębokich, dowolnie roz-
anomalii są zęby Turnera. Określenie to
rzuconych łub tworzących szereg w po -
znane jest od momentu , gdy opisano hipo
płazję w zębach sta łych przedtneonowych
-
przek korony zęba ),
w nastę pstwie infekcji i procesu zapal-
2) rowków (pojedynczych lub mnogich, nego toczącego się okołowierzchoł kowo
w poprzedzających je zę bach trzonowych
3} częściowego lub ca łkowitego braku szkli-
wa nad znaczn ą częścią zę biny. Pozosta łe
mlecznych. Od tego czasu podobne uszkiv
dzenia pojawiające się ór wnież w innych
szkliwo w obrębie zredukowanej grubo- zębach sta łych noszą nazwę zę bów Tur-
ści może być prawidłowe łub wykazywa ć nera . Charakteryzują się one zmniejszo-
zm ętnienie. nym rozmiarem korony z częściowym,
nieregularnym brakiem szkliwa (ryc, 6.8).
Hipoplazja jest następstwem tiszkodzc
- W niektórych przypadkach dołącza si ę żób
nia matrycy szkliwa. W badaniach epide- tobrązowezmętnienie pozostał ego szkliwa.
115
mm
Ryc. 6.9. Mikroradiogram ograniczonej hipoplazp
zęba i ma łego ograniczonego zmętnienia {wg Sugi:
AoV. Dent Re$ , , 1989 ) .
Czasem brakujące szkliwo powod uje znacz
n ą deformację korony, czemu niekiedy Iowa
rzyszą. zmiany w innych twardych tkankach
zę ba, prowadząc nawet do zniekszta łcenia
korzenia,
Hipoplazja uk ładowa (pochodzenia ogól
noustrojowęgo). Może być uwarunkowana
genetycznie lub czynnikami ś rodowisko
wyml Charakteryzuje s systematycznymi
* MMMM
i chronologicznymi zmianami wystę pują
cymi w ca łym uzębieniu (dziedzicznie) lub
rżnych gna pach zębów (spowodowane
wó
czynnikami środowiskowymi). Czynniki
środowiskowe zaburzają tworzenie matrycy
.szkl ł wnej w określonej części korony grupy
zębów rozwijających się w czasie oddziały
.
wania czynnika patologicznego (ryc 6.10)
Hipoplazja ogólnoustrojowa Jest obserwo
wana częściej w zębach sta łych niż w mlecz
116
nych, W zębach mWynvr|] wyróż niono Lzw.
IBUK A
Choroby twardych tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia
nymi brzegami zmian. Dno może stanowić
htpoplazję neonatal ną będ ącą następstwem
zaburzeń rozwojowych występujących
prawidłowe szkliwo lub szkliwo o zmniej
szonej mineralizacji (czyli zwi ększonej po-
-
okoł oporodowe lub w pierwszym miesiącu rowatości ), jeśli makroskopowo hi popia zji
życia. Mogą ją wywołać różne zaburzenia
towarzyszyło zmętnienie szkliwa.
homeostazy wapnia (tężyczka okołoporodo-
wa, krzywica, krzywica oporna na działanie
witaminy D, zaburzenia oddychania, cho-
roby żołądkowo- jelitowe) oraz niedobory
Przebarwienie szkliwa
witaminy A . Hipoplazja neomtalna -wystę
puje zwykle w postaci rowkowej i jest umiej-
- (idiscoloratio , discoloration )
Polega ono na pojawieniu się nieprawidł o- Ryc. 6.11. Przebawienie pojedynczego zęba - dru -
‘ .^
scowiona w / przydzi dowej na wargowej
wego zabarwienia, niezgodnego z przyję- giego trzonowego zęba mlecznego - spowodowa-
powierzchni z^ębów siecznych gó rnych . ne procesem resorpcji korzenia.
W zębach stałych 2 / 3 przypadków hipo-
tym wachlarzem barw j odcieni normalne -
go szkliwa. Do tego typu wady nie zalicza się
plazji układowej (ogól noustrojowej) pocho-
dzi z pierwszych dziesięciu miesięcy żyda
zmętnień szkliwa. Szczegółowa charaktery
styka przebarwień szkliwa zosta ła opisana
-
i te zmiany umiejscawiają się najczęściej
w zębach szóstych oraz zębach siecznych
w rozdziale. 5: „Nieprawid łowości rozwojo
wezębów’.
-
(z wyjątkiem zębów siecznych Kocz nych
Najczęstszymi czynnikami miejscowymi
w szczęce) i kiach. Zaskoczeniem jest rzad - przebarwiającymi pojedyncze zę by są; leki
sze występowanie hipoplazji w zębach (azotan srebra stosowany do impregnacji
siecznych bocznych w szczęce, których mi-
zębów mlecznych przebarwia je na kolor
neralizacja następuje po 10. miesiącu życia
czarny, pasty rezorcyn owo-formalinowe
pozaplodowego, oraz brak uszkodzenia guz - u żywane do wypełniania kanałów leczonych
ków językowych przyśrodkowych zębów
endodontyczniemogą przebarwić koronę rcv
szóstych, których mineralizacja nastę puje Ryc. 6.12. Przebarwienie uogólnione t.etracyWinowa
Żowobrunatnie lub czerwonawo), martwica i zmętnienie ograniczone w zę bie siecznym centra!-
przed porodem. Okoł o V3 hipoplazji cho-
^
dzi z okresu między 11. a 34. miesiącem,
miazgi (powoduję ciemniejsze przebarwię
nie w kierunku szarawym ), wylew krwi do
- nym prawym dolnym.
- lokalizując się w zębach siecznych bocznych
miazgi lub resorpcja wewnętrzna (powodują
- szczęki i w zębach przed ł rzonowych. Tyl-
różowawe zabarwienie) ( ryc. 6.1 i ).
ko 2% powstaje między 35. a 80. miesią cem
Czynniki uogólnione mogą przebarwiać
i dotyczy zębów trzonowych drugich , Ht
stologkznie hi popiazja szkliwa cechuje się
- wszystkie zębylubgrupy zębów rozwijających
- zmniejszon ą grubośdą tkanki, z zaokrą glo-
się w czasie dzia ł ania czynnika uszkadzające
go. Najczęściej spotykane są przebarwienia
-
tetracyklinowe (ryc. 6.12 i 6.13). po chorobie
- hemolitycznej miworodków, rzadziej w porfir
rii wrodzonej.
- ł Przebarwienie tetracy klinowe powsta-
pSi
| B je w następstwie podawania tetracykiin
|
|S8||
f -
WSmk
^
w okresie rozwojowym zębów. Ponieważ Ubawienia góinione tetracyklino
tetracyki my przechodzą przez łożysko ido
|
|
| |§
pf|
mleka kobiety karmiącej, są szkodliwe za-
- am równo prenatalnie, jak i postnatal nie. Szcze-
- V'
. VSS!’
gółowo opisano to zagadnienie w rozdzia-
le 5: „ Nieprawidłowości rozwojowe zębów" .
go do 7. roku życia. Podczas bada ń epiderniolo -
- Ryc. 610. Hipopto)a uogólniona sMtaa w sześciu
gtcznych przeprowad zonyc.h w Polsce w 1987
- zę bach siecznych.
Okres szkodliwości tetracyklin dla zębów
jest d ł ugi i trwa od 4. miesiąca żyda płodowe-
roku przebarwienia tetracyklinowe stwier -
dzono u 13% 7-latków oraz u 2,4% 124atków.
117
 • •• •
ROZDZIAŁ 6
Choroba hemolityczna noworodków oraz
-
porfiria wrodzona zosta ły opisane w rozdzia
le 5; „Nicprawidiowośd rozwojowe zębów*.
Niecałkowity rozwój szkliwa
(iamelogenesis imperfecta )
Jest genetycznym zaburzeniem rozwojowym
tkanki ektodermalnej. W populacji amerykań-
-
skiej występuje z częstością 1 : 14 000 16000.
Znane są órżne postacie tąp zaburzenia. Ostat-
nio przyjął się podzia ł nadwatypy:
1) z hipoplazją szkliwa .
2) z hipomineralizacją szkliwa.
Cha typy dotyczą uzębienia mlecznego
.
i stałego Cechuje je brak podatności na
próchnicę. Typ z hipoplazją ( niedorozwo-
jem) szkliwa powstaje na skutek redukcji
matrycy szkliwa w procesie amelogenezy
przy prawid łowo przebiegającym później
.
procesie mineralizacji Dziedziczy się au-
tosomalnie dominiriąco, jest zwią zany Ryc. 6.15. Mikroradiogram niecał kowitego rozwoju
z płcią. Szkliwo może byt. cieńsze na ca- g ości szktiwo jest dobrze zmineraiizowane
lej powierzchni, powodując zmniejszenie (wg Sugl; Adv. Dent. Res ..1989 ).
rozmiar ów korony, bąd ź tylko w części
i wtedy przypomina hipoplazję uogólnio-
ną, lecz obejmującą wszystkie zęby. Szkliwo
jest bł yszczące, twarde, zwykle przebarwio-
ne na kolor żókobrunatny. Radiologicznie
można zauważyć cieńszą warstwę szkliwa.
Typ ze zmniejszoną mineralizacją spotyka
się częściej niż h i poplastyczny. Jest spowo-
dowany zaburzeniem procesu mineralizacji.
Dziedziczy się autosomalnie dominujące.
Charakteryzuje się matowym, mkcznobia-
łyrn lub ciemnobrązowyru przebarwieniem Ryc. 6.16. Mikforadiogram niecał kowitego rozwoju
szkliwa o charakterze hipomineralizacji: całe szkliwo
szkliwa . Bezpośrednio po wyrżnięciu zę by wykazuje
mają prawidłowy kszta ł t, lecz wkrótce ob Dent, Res .. 1989 ).
serwuje się odpryski wonie szkliwa z powo
du jego kruchości. W dotyku szkliwo robi
wrażenie chropowatego i o zmniejszonej
.
twardości Radiologicznie jest trudno roz-
r óż nić szkliwo od zębiny; zarys kornór zę-
bów jest prawidłowy.
118
W
IBUK łk
^
Choroby twardych tkanek zębów n pr óchnicowego pochodzenia
Niecałkowity rozwój zębiny lUfyff m
<-r:
'
;VvVC
(dentinogenesis imperfecta ) W
Zaburzenie to, inaczej zwane chorobą Cap- K m
deponta, powstaje na skutek zaburzenia I m
tka tiki tnezoderrnalnej na tle genetycznym. I
Dziedziczy się autosomalnie dominujące.
iL '
.
j; , wrm Wm
W populacji ameryka ńskiej występuję 1 : m
--
7000-9000. Nieprawidł owość dotyczy wy fi
łą cznie zębiny, przy prawidłowo wykształ
pa
Ryc. 6.14. Niecał kowity rozwój szkliwa ~ typ z nie-
conym szkliwie. Ryc. 6.17. Niecałkowity rozwój zębiny - zęby stała
dorozwojem,
II Może wystę powa ć jako samodzielna jed- Uiż po 'wyrżnięciu .
nostka chorobowa bądź w zespole uogólnio-
nym jako osteogenesis imperfecta, w którym
objawy zębowe towarzyszą łamliwości kości,
niebieskim twardówkom i otosklerozie.
Zmiany są obecne w zębach mlecznych
i sta łych . Zostały one opisane w rozdzia-
le 5: „ Nieprawid łowości rozwojowe zębów".
Charakterystyczne cechy zmian zębowych f
przedstawiono na rycinach 6.17, 6,18 i 6.19 .
Odontodysplazja i dysplazje zębiny zosta ły i
także opisane w rozdziale 5: „Nieprawidlo- I
wosci zębów". *
Postę powanie stomatologiczne zależy od Ryc. 6.18. Nieca łkowity rozwój zębiny - powśerzch-
^
typu wady i jej intensywności. Wady tka- żujące zębów mlecznych wykazują różny sio
nek twardych stanowią wtedy problem kli -
pieh patologicznego zużycia.
niczny, gdy pogarszają wygl ąd estetyczny,
osłabiają funkcję zęba bą d ź zwię kszają po -
datność na pr óchnicę i urazy. Nieestetyczne
zmętnienia szkliwa można pokryć, wyko -
rzystują c techniki stosowa new stomatologii
estetycznej. Hipoplazję szkliwa wymagają
odbudowy materiałami z łożonymi. W przy-
padkach przebarwień zębów postępowanie
bywa ż mudne i nie zawsze jest skuteczne .
W pierwszej kolejności należy spróbować
metod wybielania zębów, a w następnej
pokrywa się je materiałami złożonymi lub
- zmniejszon ą mineralizację (wg Sugi: Ach . 1
specjalnymi licówkami. Najtrudniejsze jest
- zabezpieczenie zębów w przypadkach dzie-
dzicznego niedorozwoju szkliwa i zębiny.
W niedorozwoju szkliwa można spróbować
odbudowywać od pryskujące fragmenty
materiałami złożonymi lub zak łada się ko-
.
4 •
'
mtw !
rony -
«*mrn r/ nc. W
kosmetyczne W niedomrwnit -/ęełbiny
niedorozwoju z »inv --
Ryc 6 19 - Rentgenogram zębów w szczęce z ryc
&17; wóoczny całkowity brak komory przy jeszcze
,
jedynym zabezpieczeniem przed poste- szerokich kana łach.
119
 —- r .r
ROZDZIA Ł 6
:
pującym ścieraniem są korony protetycz
m\ We wszystkich typach wad ważne jest
- tołogicznej ( International Association o/ Deti
przestrzeganie zasad profilaktyki proch-
nicy, a wi ęc utrzymywanie dobrej higieny
oraz stosowanie intensywnych zabiegów
I
miejscowego fluorkowania (profesjonalnego
i
i domowego).
i •I - pacjentowi po urazie.
Pourazowe uszkodzenia zębów
W następstwie zadziałania nagłych urazów Złamania zębów stałych
mechanicznych może nastąpię zł amanie lub
1; Niepowiklanc złamanie korony zęba
zwichn ięde zębów.
Przyczyny tych uszkodzeń mogą być róż-
ne. Do 3. roku żyda urazy zębów najczęściej
są spowodowane upadkiem dziecka lub
uderzeniem twardym przedmiotem o zą b.
Sprzyja temu intensywny rozwój ruchowy
dziecka , przy niepeł nej zdolności koordy-
nacji i braku umiejętności oceny sytuacji.
Dlatego urazy zębów mlecznych stwierdza
się a ż u 30% dzieci (wg Andreasena). Zęby
stale najczęściej ulegają urazom między
rokiem życia. Również w tym wie-
ku upadek z uderzeniem zębami o twarde
podłoże jest najczęstszą przyczyną uszko
dzenia. W dalszej kolejności wymieniane
- lub warg, wskazane jest wykonanie radio
są : sport, uderzenia twardym przedmiotem
i wypadki komunikacyjne.Okolicznościami
sprzyjającymi yrązpwym uszkodzeniom są:
sprawność fizyczna.
-
protruzja zę bów siecznych gó rnych oraz nie
Urazy zę bów stałych zanotowano u 22%
dzieci, dwukrotnie częściej u ch łopców niż
u dziewcząt (wg Andreasena ). Urazom ulega
zwykle pojedynczy zą b, rzadziej dwa zęby
lub kilka zębów ó rwnocześnie. Centralne
-
zęby sieczne w szczęce są najczęściej nara żo
ne na urazy. Dok ładny opis badania klinicz-
nego, radiologicznego oraz testów wra żliwo- 2. Powik łane złamanie
śd miazgi zosta ł przedstawiony w innym
rozdziale tego podręcznika.
Sposoby post ępowania w różnych rodza-
jach uszkodze ń zę bów zosta ły zaczerpnięte
-
z najnowszych wytycznych Mi ędzynarodo
wego Stowarzyszenia Traumatologii Stoma-
120
- .
tal Traumatology IADT3 Ze względu na
ramy niniejszego podręcznika urazy zębów
mlecznych został y pominięte,
W przypadku każdej sytuacji pourazowej
należy zebrać szczegółowy wywiad, opisać
efekty badania klinicznego i radiologiczne
go, sklasyfikować uraz i przekazać zalecenia
,
dotyczy złamania w obrę bie szkliwa i
zębiny bez obna żenia miazgi. Zaleca się
sprawdzić wra żliwość miazgi na bod źce
termiczne t elektryczne, kt óra początko
wo może być negatywn ą z powodu przej-
ściowego uszkodzenia miazgi. Konieczna
jest zatem obserwacja do chwili ustalenia
właściwej diagnozy.W celu wykluczenia
przemieszczenia lub z łamania korzenia
zaleca się wykonać zdjęcia RTG w trzech
projekcjach ( wierzchoł kowej, okluzyjnej
i ekscentrycznej). Jeśli złamaniu korony
zęba towarzyszą rany szarpane policzka
gramu tkanek miękkich w celu poszuki
wania w nich fragmentu zł amanego zęba
lub dal obcych. Jeśli jest dostępny złama
ny fragment zę ba, należy go wykorzysta ć
i umocowa ć adhezyjnie do korony zęba
( ryc.6.20-6.22), wykorzystując systemy
adhezyjne. Odsłonięta zębina powinna
być jak najszybciej pokryta cementem
-
glass jonomerowym lub sta łym wypeł
nieniem kompozytowym. Ostateczna
odbudowa z łamanej korony może być
przeprowadzona akceptowanym mate
ria łem kompozytowym.
korony zę ba ozna
cza złamanie w obrębie szkliwa i zębiny
z obnażeniem miazgi. Testy wra żliwości
miazgi nie są niezbędne na wstępie, gdyż
miazga może być oceniana wizualnie. Na
kolejnych wizytach testy wra żliwosd
,
miazgi należy wykonywać celem moru
-r ii.
1- V I B U K iŁ
Choroby twardych tkanek zębów mepróchnicowego pochodzenia
- torowania stanu miazgi. Badanie RTG
jest zlecane, tak jak w przypadku nicpo
wikłanego złamania korony. Wa żna jest
-
interpretacja etapu rozwoju korzenia ,
leczenie zależy od stadium rozwoju ko -
rzenia ora zczasu zgłoszenia się do . lekarza
- po urazie. U m łodych pacjentów z niedo
kończonym rozwojem korzenia korzyst
-
-
ne jest zachowanie żywotności miazgi
przez pokrycie miazgi ł ub częściowa jej
.
amputację Obie metody są również za - Ryc. 6.20. Złamanie koron zę bów siecznych cen -
lecane u młodych pacjentów z całkowicie tralnych szczęki bez obnażenia miazgi (zą b prawy)
i z obna ż eniem miazgi (ząb lewy) .
uformowanymi korzeniami. Do tych za-
biegów należy zastosować wodorotlenek
wapnia lub MTA (biał y). U starszych
pacjentów leczenie kanałowe jest metodą
- 7. wyboru, chocia ż pokrycie miazgi lub
częściowa amputacja miazgi także mogą
być zastosowane. Jeśli zbyt d ł ugi czas
u płynął od urazu do leczenia i miazga ob -
umar ła, postępowaniem 7.wyboru jest le
czenie kana łowe w celu zachowania zęba.
-
W rozległych złamaniach kórony należy
rozwa żyć ekstrakcję zę ba. Ryc. 6.21 . Odłamany fragment z łamanej korony
-
3. Złamania koronowo korzeniowe wy- można wykorzystać do odbudowy.
stę pują , gdy linia zł amania obejmuję
- szkliwo, zę binę i struktury korzenia, a
- miazga może być lub nie jest obna żona
Dodatkowo moż na stwierdzić rucho
.
- me, ale wciąż przytwierdzone segmenty
zęba.Testy wrażliwości miazgi są zwykle
pozytywne. Aby wykryć przebieg linii
złamania w obrębie korzenia , należy
wykonać więcej niż jedno zdjęcie RTG .
IADT zaleca takie samo postępowanie
- jak w przypadku powikłanego złamania Ryc. 6.22. Ząb sieczny centralny górny prawy
korony. Ponadto można spróbowa ć tym
czasowo unieruchomić luźne fragmenty
- odbudowany i wykorzystaniem odł amanego frag-
mentu korony (2 ryc. 6.21).
- zęba przy u życiu systemów adhezyjnych,
zanim nie zostanie stworzony ostateczny
- plan leczenia. na przejściowe lub trwale uszkodzenie
4 Złamania korzenia mogą być różne.
;
miazgi. Wymaga to ci ą głego monitoro -
Fragment koronowy zęba może być ru
chomy i przemieszczony . Zą b może być
- wania stanu miazgi. Może występować
przejściowe przebarwienie korony zęba
wrażliwy na opukiwanie. Testy wraż - (czerwone lub szare). Pozioma linia zła-
-
liwości miazgi mogą wykazy^wać nega
tywną reakcję na początku, wskazując
- mania (najczęściej w V koronowej czę
3
ści korzenia ) jest najlepiej widoczna na
-
121
 i s '

ty IBUK ife t y l B U K fŁ
ROZDZIAŁ 6
Choroby twardych tkanek zębów nlepr
óchnicowegn pochodzenia.

zdjęciu RTG wykonanym technik ą kąta
. .
prostego (ryc 6.23) Skośna linia złama-
ruchomość i przemieszczenie odłamu. Można zastosować u nieru chom leni e skularyzację można potwierdzić radio-
Złamaniu mogą towarzyszyć zaburzenia szyną elastyczną przez 2 tygodnie w celu graficznie przez stwierdzenie dalszego
.
'

nia (charakterystyczna dla złamań w V
3
części wierzchoł kowej) jest najlepiej
widoczną na zdjęciu zgryzowym. Postę
powanie wymaga jak najszybszej repo-
- ści miazgi są pozytywne lub negatywne.
zycji przemieszczonego fragmentu ko
runowego, sprawdzenia radiologicznego
i unieruchomienia elastyczną szyną na
okres 4 tygodni. W przypadku złamania
w pobli żu szyjki zęba korzystniejsze jest
unieruchomienie przez dł u ższy czas (do
4 miesięcy). Zaleca się kliniczne i radio-
logiczne monitorowanie gojenia co naj-
mniej przez rok, aby oceniać stan miazgi,
W przypadku obumarcia miazgi wska-
zane jest leczenie kana łowe koronowego
fragmentu zęba do linii złamania w celu
utrzymania zę ba.
5. Złamanie wyrostka zębodołowego może
być samodzielne (dotyczy tylko wyrost-
ka ) lub może obejmować są siadującą
kość. Jego cechą charakterystyczną jest
zgryzowe spowodowane przemieszcze - poprawy komfortu pacjenta
-
niem odłamu . Wyniki testów wrażliwo
Unia złamania może być zlokalizowana
na różnej wysokości: od brzegu kości do
wierzchoł ka korzenia . Zdjęcie panora-
miczne ułatwia zauwa żenie przebiegu
linii złamania.
Leczenie polega na repozycji przemieszczeń
nego fragmentu i unieruchomieniu go przez
4 tygodnie. Wedł ug 1ADT kontrola kł micz-
na i radiologiczna w przypadku złamania
korony i koronowokorzcniowego jest nie - Postę powanieu\vz$ęd\m repozycję zęba
-
zbędna po upł ywie 6 8 tygodni oraz roku
od urazu, a w przypadku złamania korzenia
lub wyrostka zębodołowego - po upływie
-
4 i 6 8 tygodni, 4 i 6 miesięcy , roku oraz
5 Lu od urazu ,
Zwichnięcia zębów stałych
3. Zwichniecie z wysunięciem zęba z zę-
.
bodohi Zab wydaje się wydł użony i jest
nadmiernie ruchomy. Wyniki testów
wra żliwości miazgi prawdopodobnie
oka żą si ę negatywne. W zębach nie-
dojrza łych zwykłe występuje rewasku-
laryzacja miazgi, w zębach dojrzałych
czasami obserwuje się ręwaskularyzację
miazgi , zatem w testach może powróci ć
reakcja na bodźce. W obrazie RTG wy-
stę puje powiększenie przestrzeni ozę b-
nowej w okolicy wierzchoł kowej.
przez delikatne wprowadzenie go do zę~
bodoł u i ustabilizowanie na 2 tygodnie
szyn ą elastyczn ą. Monitorowanie stanu
miazgi jest niezbędne w celu diagnostyki
rcsorpcji korzenia. Zalecane są kontrolne
badania kliniczne i radiologiczne po upły- Leczenie zależy od stanu korzenia:
-
wie: 2r 4 i 6 8 tygodni, 6 miesięcy i roku,
rozwoju korzenia oraz przez uzyskanie
pozytywnych wyników testów wrażli-
wości miazgi. Zę by dojrza ł e z utrzymu-
jącym się brakiem odpowiedzi w testach
wrażliwości miazgi wskazują na martwi -
cę miazgi, której towarzyszy rozrzedze
nie okołowierzchoikowe i czasem prze-
-
barwienie korony ,
5. Zwichnięcie z wtłoczeniem do zębodo -
lu. Jest to przemieszczenie zę ba wzd ł u ż
jego długiej osi w kierunku dowierzchoł-
kowym korzenia. Ząb jest nieruchomy,
z perkusją o charakterystycznym wysó^
kim dźwięku. Wyniki testów wra żliwo-
ści miazgi będ ą prawdopodobnie nega
-
tywne. W zę bach niedojrzałych można
si ę spodziewa ć rewa sku ła ryzaęji Na ob -
razie RTG może nie być szpary ozębno
wej na ca łym korzeniu lub jego części .
-
A. Zęby z niezakończonym rozwo-

Zwichnięcia częściowe
1. Wstrząs. Zą b jest wrażliwy na opuki-
2. Nadwiehnięcie. Zą b wykazuje wra ż-
Ryc. 6.23, Złamanie korzenia siecznego centralne-
go prawego w szczęce; porzeczna Knie z łamania
w środkowej części korzenia .
122
4. Zwichnięcie z bocznym przemieszcze-
wanie, ale nie jest przemieszczony ani
nic wykazuje zwi ększonej ruchomości.
Wyniki testów wrażliwości miazgi są
zwykle pozytywne. Na zdjęciu RTG nie
obserwuje się zmian. patologicznych.
Ząb nie wymaga żadnego leczenia, a je-
dynie obserwacji stanu , miazgi co naj-
mniej do roku po urazie (wcześniej po
-
upływie 4 i 6 8 tygodni).
liwość na dotyk lub opukiwanie oraz
zwiększoną ruchomość, bez przemiesz
czenia. Czasami obserwuje się krwawie-
- umieszcza go w normalnej pozycji. Zą b
.
nie z kieszonki dzi ąslowej Wyniki testów
wra żliwości miazgi mogą być na wstępie
negatywne, co wskazuje na jej przejściowe
uszkodzenie. Należy ocenia ć stan miazgi
po upływie 4 i 6-8 tygodni oraz po upły-
wie. roku od urazu. Badanie RTG zwykle
nie ujawnia nieprawidłowości.
a później co rok do 5 lat od urazu.
jem korzenia - należy pozwoli ć na
spontaniczn ą repozycję. Jeśli repozy-
niem. Zą b może być przemieszczony cja nie nast ę puje po upł ywie 3 tygodni ,
w kierunku podniebiennyrn/ językowym rekomenduje się repozycję ortódontycżiią;
lub wargowym. Jest unieruchomiony B. Zęby z zakończonym rozwojem ko-
i wydaje wysoki, metaliczny odgł os na rzenia powinny być zrepozycjonowanc ją k
perkusję. Wyniki testów wrażliwości najszybciej ortodontycznie lubchirurgicz-
miazgi będ ą prawdopodobnie negatyw- nie. Miazga jest bardzo prawdopodobnie
ne. W zębach niedojrzałych zwykle wy
stę puje rewaskularyzacja miazgi. W ob-
- martwa, zatem zaleca się leczenie kana ło-
we z czasowym wypeł nieniem wodoro-
razie RTG moż na zauwa ż yć poszerzoną tlenkiem wapnia, aby uratować zą b.
szparę ozębnową. Kontrole zęba: takie same jak w przy -
1ADP zaleca repozycję zęba przy u ży- padku zwichnięć bocznych.
ciu kleszczy: najpierw uwalnia się zą b
z zablokowania, a następnie delikatnie
Zwichnięcia cał kowite
powinien być unieruchomiony szyną Są to urazy, w których dochodzi do oderwa
elastyczną przez 4 tygodnie. Istotne jest nia zę ba od zębodoł u (ryc. 6.24). Zą b może
-
kontrolowanie stanu miazgi po upływie: utrzymywać się na resztkach więzadeł lub
-
2, 4, 6 8 tygodni, 6 miesięcy i roku , znajdować w otoczeniu. Niezbędne
jest od-
a później co rok do 5 lat od urazu. Jeśli nalezienie zę ba i jak najszybsza interwencja
.
miazga jest martwa, niezbędne jest le-
czenie kanałowe, aby zapobiec resorpcji
korzenia. W zębach niedojrza łych rewa-
123
ROZDZIAŁ 6
.
Ryc 6.24. Zwichnięcie ca łkowite zęba siecznego centralnego lewego i wysuwający się samoistnie ząb po
sironie prawej po upływie 6 miesięcy od głębokiego wt łoczenie zęba prawego.
IADT zaleca nastę pujące postępowanie
w zależności od stanu rozwojowego korze-
nia, sposobu przechowywania zęba i czasu,
jaki upłynął od urazu do interwencji stoma-
tologicznej.
1. Zą b z zamkniętym wierzchołkiem ko-
rżenia rcplantowany przed przybyciem
do lekarza dentysty,
a) oczy ścić uszkodzone miejsce spra-
yem wodnym , fizjologicznym roz-
tworem soli lub chlorheksydyną.
Nie usuwać zę ba. Za łożyć szwy na
uszkodzone dzi ąsło. Zweryfikować
prawidłową pozycję zęba klinicznie
i radiologicznie. Za łożyć elastyczne
unieruchomienie na 2 tygodnie,
b) żaledć podanie antybiotyków sys
temowo. Tetracykliny wymienia się
jako antybiotyki pierwszego wyboru
( tłoksycykłina, 2 razy dziennie przez
7 dni , wg potrzeb pacjenta ). U mło-
docianych pacjentów, ze wzgl ędu na
ryzyko przebarwienia zębów tetra
cyklinami, sugeruje si ę stosowanie
pen icyl i ny (fe nok symetylope n icyl i na
w dawce zależnej od wieku i masy
cia ła),
c ) gdy zą b mia ł kontakt z ziemią i za-
bezpieczenie przeciwtężcowe jest
niepewne, należy skierować pacjenta
do lekarza ogólnego, kt óry uwzględni
profilaktykę przeciwtężcowa,
124
d) leczenie kana łowe rozpocząć 7-10 dni
po replantacji, ale jeszcze przed usu -
nięciem unieruchomienia. Wstę pnie
wypełnić kanał wodorotlenkiernwap-
nia, aż do ostatecznego wypeł nienia
kana ł u.
2. Zą b z zamkniętym wierzchoł kiem ko
rżenia, przechowywany w specjalnym
medium, mleku, roztworze fizjologicz
nym soli lub ślinie. Czas przechowywa
nia pozą jamą ustną w suchym środowi-
-
sku do 60 minuti*
a) leczenie rozpocząć od oczyszczenia za -
nieczyszczonej powierzchni korzenia
i otworu wierzchołkowego strumie
-
niem fizjologicznego roztworu soli i
pozostawić go w soli fizjologicznej. Na-
stępnie fizjologicznym roztworem soli
pod ciśnieniem usunąć skrzep z kie-
szonki. Zbadać wyrostek zębodołowy:
jeśli są uszkodzone ściany kieszonki,
dokonać ich repozycji pr/ y użyciu od-
- powiedniegoinstrumentu . Zą b replan-
tować poma ł u , stosując niewielki ucisk
palcami . Zszyć uszkodzenia dziąslowe.
Zweryfikować prawidłowość pozycji
żęta (klinicznie i radiologicznie). Za -
stosować elastyczne unieruchomienie
na okres 2 tygodni,
pkt lb,
-
b) antybiotykoterapia konieczna patrz,
Choroby twardych tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia
c) profilaktyka przedwtęźcowa - patrz
pkt Jc,
d ) leczenie kana łowe - patrz pkt Id.
3. Zą b z zamkniętym wierzchoł kiem ko-
rzenia.Czas przechowywania zęba poza
jama ustn ą w suchym środowisku po-
nad 60 minut.
- cych zę bów dojrza łych - patrz pkt la,
Opóź niona replan ta cja ma niepewne
rokowanie diugoterm ś nowe, poniewa ż
więzad ło przyzębne ulegnie, martwicy.
Celem opóźnionej replantacji jest zachę
cenie do wzrostu wyrostka zę bodołowe
go, wa ż nego dla replantowanego zęba .
Ewentualnymi następstwami mogą być
ankyloza i resorpcja korzenia. U dzieci
poni żej 15. roku żyda, gdy jwjawi się an-
kyloza i infra pozycja korony większa ni ż
1 mm , zaleca się dekoronację zęba w cel u
utrzymania* zarysu wyrostka zę bodoło-
wego.
ł ADT zaleca następującą technikę;
- a) usunąć gazą przyczepione martwicze
tkanki miękkie,
- b) leczenie kana łowe przeprowadzić
- przed repłantacją lub 7-10 dni po re-
pkntacji,
c) usunąć skrzep z kieszonki strumie-
n iem soli fizjologicznej,sprawdzić kie-
szonkę; zeszyć, jeśli jest poszarpana,
- d) ząb zanurzyć w 2% roztworze fluor
ku sodu na 20 minut,
e) replantować zą b pomału, delikatnie
uciskając palcami. Założyć szwy na
uszkodzone dzią sło. Zweryfikować
pozycję replantcwanego zęba bada
mem klinicznym i radiologicznym,
f ) unieruchomić zą tana okres 4 tygodni
elastyczną szyną,
g) antybiotykoterapia konieczna - patrz
pkt Ib,
K) profilaktyka przedwtężcowa - patrz
pktlc.. .
4. Zą b z nięzakonczonyra rozwojem wierz
chołka korzenia replantowany przed
• przybyciem do lekarza dentysty.
Celem replantacji niedojrza ł ego zęba
• u dzieci jest
umożliwienie rewaskulary-
zacji miazgi zębowej. Jeśli ten proces nie
nast ą pi , niezbędne jest przeprowadzenie
leczenia kanałowego.
Procedury postępowania są takie same
jak w podobnych przypadkach dotyczą -
b t c. Wa żna jest czujność nad zachowa- 1
niem żywotności miazgi. Nie należy le-
czyć zę ba kana łówof dopóki nie pojawią
się kliniczne i radiologiczne dowody niar-
- twicy miazgi .
- 5. Zą b z n iezakończonym rozwojem wierz -
cholka korzenia, przechowywany w spe -
cjalnym medium, mleku, soli fizjologicz -
nej ł ub ślinie. Czas przechowywania zę ba
poza jamą ustną w suchy m środowisku
krótszy niż 60 minut.
-
Celem replantacji wciąż rozwijających
si ę zęlxiw u dzieci jest umożliwienie re-
wa sku łaryzacji. miazgi zębowej. Jeśli ten
proces nie nastę puje, rekomendowane
jest leczenie kanałowe.
Procedury postę powania są takie same
jak opisane w pkt. 2a ~ d.
6. Zą b z niezakończonym rozwojem wierz -
cholka korzenia. Czas przechowywania
zęba poza jamą ustn ą w suchym środo-
i
-
wisku d ł u ższy niż 60 minut.
Opóźniona replantacja ma niepewne ro-
- kowanie długoterminowe. Ozębna ulegnie
martwicy ( brak oczekiwanego zdrowi.e
nia). Celem opóźnionej replantacji zęba
-
niedojrza ł ego u dzieci jest utrzymanie za-
rysu wyrostka zębodolowego. Ewentuałny-
,
- mi następstwami mogą być ankyloza i re - i
sorpcja korzenia. Jeśli ankyloza się pojawi,
a mfrapozycja korony zębowej jest większa
niż i rum, zaleca si ę dekoronację zęba w
celu utrzymania zarysu wyrostka zębodo- i
łowego. Technika opóź nionej replantacji
jest taka sama jak w podobnym przypadku
I
zęba dojrzałego (patrz pkt 3a ~ h ). Jedyna
- różnica to zalecenie leczenia kanafowe-
go przed repł antacją przez szeroki otwór
wierzchołkowy. '
i
i
Ka żdy pacjent po replantacji powinien być
poinstruowany o niezbędności:
125
 ...................
IBUK łk w IBUK 4&
ROZDZIAŁ 6 Choroby twardych tkanek zę bów niepróchnicowego pochodzenia

a) stosowania miękkiej diety przez: 2 tygo

dnie,
-
twardych tkanek zę ba mepróchmcowego Demastykacja ( demastication )
pochodzenia zawdzięczamy T. Imfełdpwi
h) oczyszczania zę bów miękka szczoteczka (Eur. I Ora ł. Sci., 1996, 104: 151-155), który Jest to starcie zębów spowodowane przeżt y
po ka żdym posi ł ku, wyróż nił i zdefiniował jc jako:abrazję, dema- \yaniem pokarmów prowadzącym do w&
*
*
rżenia kęsa, przy użyciu przeciwstawnych
c) płukania jamy ustnej 2 razy dziennie stykację, atrycję, abfrakcję, resorpcję i erozję,
przez tydzień przy użyciu 0,1% chlor - zębów . Zależy zatem od indywidualnej
heksydyny . Abrazja {abrasion )
abrazyjnośd pożywienia. Demastykacja jest
normalnie procesem* fizjologicznym obej -
IADT zwraca uwagę na konieczność re »
-
Jest to zużycie substancji łubstruktury w no mującym powierzchnie żujące i sieczne, ale
może być procesem patologicznym, spowo-
dowanym żuciem pożywienia nietypowego, ^ - -
Vc 6 25 Abfrakcja ubytki klinowe o g ładkiej
powierzchni i ostrych brzegach .
nie. Kliniczne rozpoznanie abrazji zę bowej np rżecha betelu itp. Aczkolwiek określe-
w tygodniu przez pierwszy miesią c, następ

Następstwa ocenia się klinicznie i radiolo-

*

nie }>o 3, 6 i 12 miesiącach ), a póź niej co rok. oznacza stwierdzenie patologicznego starcia
,

twardych tkanek zęba przez nienormalne,

^
nie demastykacji jest powszechne w litera-
turze, ten typ zu życia może być postrzegany
gicznie. wielokrotnie powtarzane procesy mecha- jako połączenie abrazji i atryeji, Resorpcja (resorption )
1

nicznew jamieustnej.Te procesy zachodzą na

Procesy zużywania się ( starcie)
zębów
Prawid łowa funkcja zęba w z łożonym śro- rzadziej na powierzchni stycznej,
dowisku jamy ustnej prowadzi do stop
niowej utraty jego twardych tkanek. Można wykonywane zabiegi higieniczne, które po-
zatem mówić o zu żywaniu się zębów wraz wodują utratę tkanek na powierzchni g ł ad-
z wiekiem - jest to fizjologiczna utrata kiej i/lub przyszyjkowej.
twardych tkanek zę bów - lubo zużywaniu
spowodowanym czynnikami dodatkowy |
mi -jest to patologiczna utrata twardych
tkanek zębów. Jest to przewlek ł y proces
destrukcyjny o charakterze nieodwracal-
nym , określany również jako nieprtkhnico-
wa utrata twardych tkanek zę ba wywołana
róż nymi czynnikami. Historycznie ubytki
takie nazywa ło się, podobnie jak w naukach
tcehnicznyeh, w zależ ności od czynnika
etiologicznego i t łumaczyło jednocześnie
powierzchni zęba w zwią zku Wprowadza
^ -
niem do jamy ustnej cia ł obcych. W zależ
ności od przyczyny abrazje mogą być zloka-
lizowane lub rozlane, mogą występować na
powierzchni gładkiej i/ł ub przyszyjkowej,
-
G łównym czynnikiem abrazji zębówsąźle
Wyróżniasię:
| -
jj Czynniki związane z paćjćnteiń: tech-
^
nika, częstość i czas szczotkowania, siła
używana podczas szczotkowania, miej-
sce w luku zęba, od którego zaczyna się
ten zabieg, itp.
Czynniki zwią zane z materiałem: ro-
dzaj materia ł u , twardość [ zaokrąglenie
włosia szczoteczki, wzór pęczków, gięt-
kość idł ugość uchwytu szczoteczki oraz
abrazyjnośe, pł I i ilość u żytej pasty,
Atrycja (attrition )
Jest to proces biologicznego rozpadu i przy -
-
m
swojenia substancji lub struktur wcześniej
/ , Jest to fizjologiczne, postę pujące z wiekiem , wytworzonych przez organ izm .
. t ^ lżycie twardych tkanek zęba w następ- Kliniczne pojęcia resorpcja zębowa, re-
I stwic kontaktu zęba z zębem; bez udzia ł u sorpcja korzenia, resorpcja zęba itp. odnoszą
V obcych substancji. Taka sytuacja wystę pu- się do biologicznego usunięcia tkanki zęba
je podczas zaciskania zębów {w procesie w nastę pstwie aktywności cementoklastycz-
polykania , mówienia , noszenia ciężkich nej, zębinoklastycznej i szkliwoklastycznej.
przedmiotów itp.), a powstająca destrukcja Proces może być zarówno fizjologiczny
manifestuje się na jx> wierzchniach żujących (resorpcja korzenia zę bów mlecznych ), jak
i siecznych oraz stycznych i patologiczny (resorpcja pourazowa i- nowo-
tworowa itp.) ( ryc. 6.26 i 6.27).
Abfrakcja (abfraction )
Termin abfrakcja sł u ży współcześnie do Erozja (erosion)
określania ubytków klinowych o ostrych Proces erozji jest stopniową destrukcją po -
brzegach, umiejscowionych na granity wierzchni materii na drodze elektroiilycz-
szkliwnocementowej zęba. Takie ubytki nej lub chemicznej, Kliniczne rozpozna -
spotykane na pojedynczym zębie lub na nie
są siadujących zc sobą zębach sugerują, że są
- nie erozji zębowej oznacza stwierdzenie
patologicznej, przewlekłej, zlokalizowanej
nastę pstwem ekscentrycznie działających si ł utraty twardej tkanki zęlxwvcj. Jest ona na *

jako następstwo tegoż charakterystycznego
dzialania . Współcześnie dominuje pogląd,
że ubytki niepróch nicowego j>ochodzenia
mają zawsze tło złożone, gdyż są spowodo-
wane wieloma przyczynami.
Mechanizmów tych zmian nie wytłuma
czono jeszcze ca łkowicie, ale podkreśla się J / Abrazje zawodowe - bywają wywołane
ws pół uezestnictwo procesów biologicznych,
*
Nadużywanie dodatkowymi pr/yrz ą -
dów do oczyszczania przestrzeni mię
dzyzęhowęj: . szczoteczek
międzyzęhowych, szczególnie stosowa-
nych łącznie z past ą . Lokalizacją tych
- zmian jest na powierzchniach stycznych ,
py łem abrazyjnym w miejscu pracy, od-
okluzyjnych prowadzących do zgięcia zęba w
* rejonie przyszyjkowym. Wedł ug tej koncep-
ęji si ły żucia i ruchy parafunkcyjne w zębach
z nieprawidłową okluzją mogą powodować
kompresję i rozciąganie. Te si ł y są skupione
w rejonie połączenia szkliwno-cementowe-
go, gdzie nastę puje mikroziamanie szkliwa
i zębiny. W następstwie tworzy się charakte-
stę pstwem chemicznego rozpuszczania
tkanki z powierzchni zęba przez kwasy
i/lub chdację bez udziałnbakteriL Kwasy
odpowiedzialne za erozję nie są produktami
flory bakteryjnej jamy ustnej, lecz pochodzą
z diety, środowiska pracy lub źródeł wc
wnętrznych. Pierwszym objawem klmicz-
-
nym erozji jest wypolerowany wygląd szkli-

fizycznych i chemicznych . Nowoczesne gryzaniem nitki, trzymaniem gwoździ rystyczny kształ t ubytkó w, la teoria nic jest ?Wa ( może dojść do ca ł kowitej jego utraty
ujednolicenie nazewnictwa rodzajów utraty między zębami itp. jeszcze do końca wyjaśniona (ryc. 6.25). i objęcia zmianami zębiny).

126
127
 mmmm
:
. . .
l e d u e i i u u r c. p i , :|u ~ uuwr\ I Z WHV> /
W s? t\-

ROZD2JAŁ 6 -
i y lBUK fŁ
Cliorobytwardych tkanek zębów niepr
óchtikowego pochodzenia

W zależności od rodzaju czynnika wywo-
ł ują cego wyróżnia się:
* erozję pochodzenia zewnętrznego fertrin
-
sic erosion ) spowodowan ą kwasami pocho - Terminologia
d^cymi z pożywienia (świeże owoce, soki iJ
U
owocowe, kwaśne napoje gazowane i ntegazO'
wane, napoje sportowe, produkty zawierają - ww
f
ce wit. C itp.), 7. niektórych lek ów doustnych
(żelazo, kwasy przepisywane w achlorhydrii
Tabela 6.2. Przegląd nieprócbnicowych przewlek łych procesów destrukcyjnych prowadzących do zużycia
zę bów, i], utraty substancji zę ba z jego zewnętrznej
powierzchni (wg T. Imfeld: Eur. J.Ord Sci., 1996}
Przyczyna utraty twardej tkanki
Abrazja Proces mechaniczny związany 2 ciałem obcym
Demastykacja Mechaniczna interakcja pożywienia z zębami
Atrycja
-
Proces mechaniczny dotyczący kontaktu zą b ząb
Abfrakcja Proces mechaniczny związany ze zgięciem zęba
z:- - nast ępstwie ekscentrycznych sil okluzyjnych

Ryc. 6.26. Resorpcja fizjologiczna zęba mlecznego

trzonowego drugiego doinego.
lub do rozpuszczania drobnych kamieni ner-
kowych) lub wywodzące się ze środowiska *
Erozja
Resofpcja
si
^ hemiczne trawienie i rozpuszczanie
Biologiczna degradacja

pracy ( kwasy powsta łe w przemysłowym

środowisku pracy, kwasy tworzą ce si ę w na
stę pstwie chlorowania wody - w basenach
- napoje i produkty zawierające witaminę C, Nieprawidłowości dietetyczne głównie
pływackich itp.) ( ryc. (>28);
Lekarz stomatolog musi dostrzegać zwią zek wiążą się z abrazyjnością pokarmu i jego
obserwowanych zmian w* uzębieniu swojego erozyjnością. Najlepiej poznano erozyjność
:

^
g?rozję pochodzenia wewnętrznego (m-
frimic erosion ) będ ącą wynikiem erozyjnego
dzia łania kwasów endogennych przy poja-
pacjenta z jego niekorzystnymi nawykami.
Mając na uwadze wiełoczynnikową etio-
soków owocowych , owrxow cytrusowych,
napojów' gazowanych, witaminy C itp. Ich
logię zu żywania się zębów, erozje zę bowe nadmierne sjxxzywanie, głównie między
wianiu się kwasu żołądkowego w jamie ust
nej podczas nawracającychwymiot ów , cofa-
- należy postrzegać jako miejsce u łatwiające zasadniczymi posiłkami, szczególnie nieko-
działanie czynników mechanicznych. Ina- rzystnie oddziałuje na twarde tkanki zęba.
niu się pokarmu, refluksul Takie zaburzenia
czej mówiąc, osł abiona przez hipominera- Podobnie jak zwyczaj przepłukiwania jamy
bywają jxxrhodzenia psychosomatycznego
lizację kwasową powierzchnia zęba łatwiej ustnej kwaśnym napojem ,
(ciąża, alkoholizm , kuracja ąntahusem i spo-
-
ra grupa zaburzeń żołądkowo jelitowych).
ulegnie zniszczeniu przez abrazję, demasty - 1. Znoszenie nadwra żliwości zgodnie ze
Warto zwr óci ć uwagę na lokalizację erozji,
kację, atrycję czy abfrakcję. Skrótowe zesta
wienie powodów' zużycia zębów przedsta-
- współczesnymi zasada nu sztuki.
gdyż w przypadku przewlekłego cofania 2 . Odtworzenie utraconej struktury zęba
wiono w tabeli 6.2. przez wykorzystanie nowoczesnych
się pokarmu kliniczne zmiany są charakte-
. .
Ryc 6< 27 Resocpcja patologiczna pourazowa
rystycznie umiejscowione i określa się jako
Postępowanie po ustaleniu rozeznania materia łów i technik.
w szparze złamania korzenia .
ypeńmplysis ł ub peńmylółysiŻ Zgodnie z dro -
ubytku twardych tkanek zę ba niepróchni
eowego p( Kh (xłzenia dzieli się na nastę pu-
- Termin starcie zębów ( teeth wear ) oznaczaa
atrycję, abrazję, erozje i abfrakcję.
ga pojawiania się kwasu solnego z żołą dka,
jące etapy:
przez grzbiet języka, wzd ł u ż JpUniebien- 1. Ustalenie głównej przyczyny (przyczyn).
nych powierzchni zę bów w szczęce nad 2. Profilaktyka polegająca na: Uwaga!
powierzchniami żującymi, przedostaje si ę
on do przedsionka w żuchwie. Dlatego pe~
a) eliminacji niekorzystnych sil mecha -
Znają c czynniki etio pata logiczne utraty
nicznych (węzły urazowe, wady zgry- twardych tkanek zę ba, ostrzegajmy na-
ńmolysis jest obserwowana na podniebien- zu , parafunkcjeitp., szych pacjent ów przed szczotkowaniem
nych i żujących powierzchniach wszystkich b) zmianie nieprawidłowych nawyków zębów bezpośrednio po spożyciu kwa-
zębów w szczęce, natomiast w żuchwie na
powierzchniach policzkowych i żujących.
- higiemeznych (szczotkowanie, stoso śnych potraw'. Polecajmy picie kwa śnych
Pozosta łe powierzchnie są chronione przez
wanie wykałaczki itp.), soków i napojów przez słomkę, co zmntej
c.) zmianie nieprawidłowych zachowa ń sza kontakt kwaśnych napojów z zębami.
-
Ryc. 6.28. Erozja pochodzenia zewnętrznego spo -
wodowali diel ą bogat ą w świe że soki cytrusowe:
język i ślinę (odpowiednia lokalizacja ujść
dużych gruczołów ślinowych ).
d i etetycznych . mmmmmm *
widoczne także cechy zużycia wokót erozji i na
brzegach siecznych. Chociaż erozje są znane od dawna, w ostat-
nich latach wzrosła częstość ich wystę powa -
nia , Spotykane są nie tylko u dorosłych, ale
coraz częściej u dzieci i m łodzieży. Wiado-
mo, że w Polsce bardzo zmienił się rynek
oferujący atrakcyjne soki owocowe, kwa śne

128
 r%.
tylBUK ł Ł ylBUK łŁ
7 Nadwrażliwość zębiny
Urszula Kaczmarek
. -. -
’>•!'•' • * •
% «
Terminologia i objawy
Jedn ą z najbardziej niezwykł y di cech kom-
pleksu miazgowo-zębi nowego jest jego
funkcja czuciowa. Jednak niezależnie od
zastosowanego bodźca jedynym odczuciem,
jaki się pojawia, jest ból. W warunkach pra-
widłowych zębina, przykryta w części koro-
nowej przez szkliwo, a w części korzeniowej
.
przez cement, nie jest wrażliwa Dopiero po
jej odsł onięciu (np. po zlamaniu korony zęba
lub abrazji w rejonie przyszyjkowym) staje
sie wrażliwa na bodźce. Wra żliwość odsło-
nietej zę biny jest normalna, obronna odpo
wiedzią miazgi na różne bodźce.
W celu określenia wrażliwości na bod źce
świeżo odsłoniętej zę biny w piśmiennictwie
stosuje się zamiennie dwa termi ny - „ wra ź-
liwość zębiny" {dentine sensitivity) i „ nad-
wrażliwość zębiny" ( dentinehypersensitivity ),
Wprawdztetermin „nadwrażliwość zębiny",
sugerują cy obniżenie progu pobudliwości
w wyniku zmian patologicznych w miaz-
dze, jest mniej odpowiedni, to jednak jest
powszechnie akceptowany i dlatego w tym
rozdziale będzie stosowane określenie „ nad-
wra żliwośc zę biny". Odpowiedź bólową
wywolują wielorakie bodźce działające na
odsłoniętą zębin ę. Najczęściej wstępu
je wrażliwość na zimno, lecz ból może się
także pojawić przy spożywaniu gorących,
słodkich, kwaśnych lub (rzadziej) słonych
potraw i napojów. Dolegliwości bólowe
występują także podczas leczenia stoma to-
:... ..
*
.
.
logicznego Są one wywołane bod źcami ter-
micznymi pochodzącymi z aerozoli wodno-
-powietrznych, bod źcami mechanicznymi
- dotykiem lub skrawaniem wiertłem oraz
-
bod źcami dehyclratacyjnymi odwodnie-
niem zębiny przez osuszenie strumieniem
powietrza lub kulka waty. Dlatego zawsze
dąży się do bezbolesnego przeprowadzania
zabiegów stomatologicznych
,
Terminem ^nadwrażliwość zębiny" określa
sie krótki, ostry ból powsta ły w odpowiedzi
na działanie nieszkodliwych bod źców na
odsłoniętą zę binę, który nie może być przy-
- pisany innemu defektowi lub patologii zęba .
Nieszkodliwymi bod źcami są bod źce ter -
miczne, dotykowa, osmotyczne i dehydrata
cyjne występują ce naturalnie w środowisku
-
jamy ustnej. Definicja ta opisuje stan kliniez-
ny i identyfikuje nadwrażliwość zę biny jako
odrębn ą jednostkę, której rozpoznanie wy-
maga diagnozy różnicowej. Nad wra żliwość
zębiny wywołuje aktywacja w łókien ner-
-
wowych A beta i A-dełta powodująca ostry,
przemijają cy, umiejscowiony ból określany
mianem bólu zębinowego. Jest on sygna łem
ostrzegawczym , że wypełnione płynem ka-
naliki zębinowe są otwarte i drożne w kic-
runku miazgi , a zatem dostępne i podatne
- na działanie lx>d żców, dyfuzję toksyn ba kle-
ryjnyeh oraz wnikanie bakterii. Jeśli wystę -
puje tępy, trudny w lokalizacji ból, trwają cy
dł użej niż dzia łający bodziec, wskazuje to
na aktywację włókien C spowodowaną za *
paleniem miazgi, czyli tzw. ból miazgowy
131
 . i ..'.
ROZDZIA Ł 7
( patrz: „ Unerwienie miazgi i zębiny*}. Ból
zębinowy towarzyszy różnymi stanom kii-
nicznym , takim jak np. ubytki próchnicowe,
próchnica pod wypeł nieniem , nad ł amane
lub złamane korony zę bów bez obna żenia
miazgi, zęby z nieszczelnymi lub pod wyż-
szajacymi wysokość zwarcia wypeł nieniami
bezpośrednio po wypeł nieniu ubytku oraz
-
bruzdy podniebień no dzią &lowe.
Odczucia bólowe w przypadku nadwraź-
liwośd zę biny różnią się znacznie nawet,
li tego samego pacjenta, co jest spowodo
wane róż nicami w stanie zewn ętrznych
ujść kanalików zębinowych i ich drożno
ściq w kierunku domiazgowym oraz indy - powanie tych dolegliwości u 3696 populacji
widualnym odczuwaniem bólu i progiem
pobudliwości. Dolegliwości bólowe wy - przy tym różnice geograficzne (Ameryka
stępują raczej d ł ugotrwale i z róż ną inten-
sywnośdą: od bólu łagodnego ł ub umiar-
kowanego do bólu silnego i ostrego, chociaż
niektórzy pacjenci skarżą się na ból tępy, Ból
pojawia si ę nagle, jest zlokalizowany i trwa
tak dł ugo, jak działa bodziec.Spowodowany
jest bod źcami termicznymi (gor ące i zim-
ne napoje i pożywienie, zimne powietrze),
chemicznymi ( kwaśne napoje i pożywienie,
kwasy powstające w wyniku metabolizmu
bakterii pł ytki), osmotycznymi (stężone
roztwory cukru i soli) i mechanicznymi
(szczotkowanie zębów, nitkowanie, dotyk,
zgłęhnikowanie, tarek klamry). Najczęściej
pacjenci skarżą się na wra żliwość na zimno
(w 74% przypadk ów). Większość zelxnv jest
wra ż liwa na wi ęcej ni ż jeden bodziec, a po-
nadto nie wszystkie zęby z odsłonięt ą zębiną
reagują na ten sam bodziec.
Częstość występowania
......
Częstość wystę powania nadwra żliwości
zębiny w populacji osób dorosłych waha się
od 8 do 57%. Tak du ży przedział wartości
jest spowodowany róż nymi metodami dia-
gnozy (osuszanie powietrzem dmuchawki ,
stosuwanie bodźca zimnego lub dotykowe-
132
go albo uwzględnianie danych zwywiadu ).
Przy dokładnym badaniu pacjenta częstość
występowania nadwra żliwości zę biny jest
szacowana na 15%, ale z przeglądu ostatnich
bada ń wynika , że ten odsetek jest większy,
W rejonie przyszyjkowym nadwrażliwość
zębiny wystę puję u 77,5-98,8% osób z cho-
robami przyzębia
,
W przeprowadzonym w skali światowej
badaniu opartym na obserwacji pojawiania
się dolegliwości bólowych podczas spoży-
wania zimnych, gorących, kwaśnych lub
słodkich napojów i potraw bą dź podczas
szczotkowania zębów stwierdzono wystę-
posiadają cej naturalne zęby. Stwierdzono
- -
Północna 37%, Europa 45%} i zwią zane
— —
z płcią (kobiety 41%, m ężczyź ni 35%).
Wykazano ponadto, że prawie połowa osób
skarżących się na nadwra żliwe zęby jest nie-
świadoma możliwości leczenia tych doleg łi-
wości bólowych.
Nadwrażliwość zębiny pojawia się na ogól
w wieku 20-49 lat ze szczytem wystę powa
nia w 4. czwartej dekadzie życia (30-39 lat ),
U osób starszych nadwrażliwość w zasadzie
nie zwiększa się mimo wzrastającego wraz
z wiekiem odsłonięcia zębiny korzeniowej
wywołanego recesją dziąsła. Prawdopodob-
nie jest to spowodowane postępującymi
wraz z wiekiem zmianami w zębi nie i miaz-
dze (nawarstwianie zębiny wtórnej i reakcyj-
nej, zębina sklerotyczna, zwłóknienie inia-
zgi), które zak łócają przenoszenie bod źców
do miazgi. Obserwowana jest nieco częściej
u. kobiet niż mężczyzn, co przypisuje się
częstszemu szczotkowaniu zębów. Najeżę
ściej wystę puje na powierzchmach pólicz g;
kowych w rejonie przyszyjkowym, rzadziej
w tym samym rejonie na językowych lub źu
jących powierzchniach zębów stał ych . Do
tyczy zwykle kłów, a w nast ę pnej kolejności
zębów przedtrzonowych,siecznych, rzadziej
zębów trzonowych, zwłaszcza po lewej stro-
nie luku, co jest związane z lepszym oczysz-
cza ni urn zębów po tej stronie u osób prawo
'
*wwv
»'
nIBUK ł Ł
ręcznych. Nadwrażliwość zębiny występuje
na jczęśd ej w okolicy przyszyjkowej (zmiany
7
abrazyjne, erozyjne i abfrakcyjne , recesja
dziąsla, nadwra żliwość po chirurgicznym
leczeniu chorób przyzę bia ) oraz na nadmier-
nie startych innych powierzchniach zę bów,
w rejonie połączenia szkliwa z cementem,
Przyczynia się do tego uwarunkowany gene
tycznie typ połą czenia tkanek, który w 10%
przypadków pozostawia odsłonięte pasmo
zębiny miedzy szkliwem a cementem .
Diagnoza
Rozpoznanie opiera się na danych z wy
wiadu , badaniu klinicznym i róż nicowaniu
z innymi stanami patologicznymi dającymi
zbliżone dolegliwości.
Diagnoza objawowa wynika z deki a rewa-
nych przez pacjenta subiektywnych odczuć
bólowych występujących podczas szczotko
wania zębów, nitkowania, dotknięcia zęba
sztućcem lub paznokciem, spożywania zim-
-
nych napojów i potraw ( rzadziej ciepł ych,
słodkich, kwaśnych i słonych) oraz oddycha-
nia przez usta zimnym powietrzem.
Przeprowadzenie w warunkach klinicz-
nych ukierunkowanego wywiadu pozwa ła
uzyskać informacje o charakterze, inten
sywności i umiejscowieniu Mu, bod źcach
wyzwalających dolegliwości oraz o innych
czyrmikach (np. niedawno przeprowadzone
leczenie odtwórcze lub periodontologiczne
albo wybielanie zębów, środki stosowane
do higieny jamy ustnej, zmiany w nawykach
higienicznych i w od żywianiu z uwzględ-
nieniem spożywania kwaśnych produktów,
*
- występowanie refł uksu i częstych wymio
tów).
-
Wocenie wizualnej nadwra żliwa zębina nie
róż ni się od zę biny niewrażliwej, różni si ę na-
tomiast nadmierną odpowiedzią na meszko
dliwy bodziec zewnętrzny. Zatem diagnoza
kliniczna polega na zastosowaniu bodźca :
dehydratacyjnegp (strumień powietrza dmu-
chawkii termicznego ( zimnego - aerozol
! >..
‘ '•W *> «* - ^.
r.; .y
y> y? rv > v «; V*: !W*
^ !*;V\'Ą
^<ę
;V? - .. - ..-.. .-
• > vrvv > xv
^wrttósa
Owswra
Nadwra żliwość zę biny
wodno-powietrzny, chlorek etylu, ciepłego
rozgrzana gutaperka ) lub dotykowego ( umiar-
-
kowany nacisk tępym zgłębnikiem ) w okre-
ślonym czasie ( np. przez 0,5-1 sekundę),
Stopień nasilenia bólu określa sie za pomocą
skali opisowej (jako niewielki, umiarkowany
lub silny) bądź za pomocą skali wzrokowo
-analogowej (Visual Analogue Scale ~ VAS).
-
-
Skala ta ma posta ć linijki od ł ugości 10 cm, na
której pacjent wskazuje palcem lubsuwakiem
nastlenie bólu: od 0(zupeł ny hrakbófcOdo 10
( bardzo silny ból). Silne dolegliwości bólowe
mogą upośledzać jakość życia pacjenta, zmu
szając go do zmiany nawyków higienicznych
-
i żywieniowych.
- W celu postawienia peł nej diagnozy naie-
ży przeprowadzić diagnostykę róż nicową,
gdyż ból zębinowy towarzyszy różnym sta-
nom klinicznym. Zatem należ y wykluczyć
jego występowanie związane z podanymi
poniżej sytuacjami klinicznymi,
- Ubytek próchnicowy rzadko powoduje
ostry, dobrze zlokalizowany ból w odpowfc
*
dzi na pewne bod źce, raczej obserwuje się
ból tępy, zwłaszcza w głę bokich ubytkach ,
Niekiedy jednak pojawia się ostry zlokali-
zowany ból po spożyciu słodyczy powsta ł y
przez napełnienie ubytku śliną nasyconą
sacharozą, co powoduje przemieszczenie
- płynu na drodze osmotyeznej w kanalikach
zębinowych. Dokładne badanie kliniczne
i radiologiczne wyklucza ubytek pr óchnico-
wy. Jednak próchnica i nadwra żliwość zebi-
ny mogą współ wystę pować w danym zę bie
na jego różnych powierzchniach ,
Nadwra żliwość zę biny po wypeł nieniu
ubytku - wra żliwość pozabiegowa (post *
operative hypersensitivity ) wstępuje niezbyt
często. Może wskazywać na przejściowy
^
stan hiperalgezjt powodowany leczeniem.
• •
Pacjenci najczęściej skarżą się na wrazii-
wość na bodźce termiczne. Jeśli narzekają
- na wra żliwość na słodycze, sugeruje to nie-
szczelność brzegów wypełnienia i komu
nikację między wewnętrzną powierzchnią
-
zę biny a środowiskiem jamy ustnej. Bada
się zą b wacikiem zwil żonym nasyconym
133

ROZDZIAŁ 7
roztworem chlorku wapnia lub sacharo-
zy. Hipertoniczny roztwór przez dzia łanie
osmotyczne wyciąga pł yn z kanalik ów zębi~
nowych i powoduje łx>l. Brak dolegliwości
podczas wykonywania tego testu wskazuje
na szczelność brzeżną i ma ły mikroprzeciek.
Występowanie nadwra żliwości zę biny
w zębach bocznych z ubytkami wypełnio - dza się łącznie usunięcie kamienia i wysła
nymi kompozytem może być spowodowane
zbyt dużym óbciąźertiem zgryzowym i/lub
mikroprzeciekiem brzeż nym. Ponieważ pod - poddziąsłowy razem z cementem i obwodo
czas kontaktu z zębami przeciwstawnymi
materiał kompozytowy zgina się, może wy - wstaje nadwrażliwość zębiny, kuno zwykle
ciskać pł yn z kanalików zębinowych nawet
v\ńędy,gdy nieniamikroprzecieku.\Vymaga-
na jest doki ad nakorekta wypełnienia w zgry-
zie z zastosowaniem kalki artykulacyjnej.
Zastosowanie wypeł nień materia łów kom-
pozytowych do bezpośredniej odbudowy
ubytków z dużą utratą twardych tkanek
zęba i niewielkim podparciem guzkowym
powoduje ściąganie do siebie guzków z po-
wodu skurczu poll me ry zac yjnego materia-
1 u. W konsekwencji wystę puje ból zebinowy
podczas obciążenia zgryzowego, co może su -
gerowa ć pęknięcie zęba. Gdy nie stwierdza
ślę pęknięcia zęba, mikroprzeoeku i prze-
dążenia zgryzowego, należy w wypeł nieniu
wyd ąć centralną bruzdę, aby guzki policz-
kowe i językowe uwolnić od sił ściągających.
Wrażliwość zębiny po jej odsłonięciu
w następstwie urazu mechanicznego nie
budzi wątpliwości diagnostycznej. Świeżo
odsłoniętą zębinę należy odizolować od śro-
dowiska jarny ustnej odpowiednim materia
łem wyludniającym.
-
W przypadku pękni ęcia szkliwa i zębiny
{ rfmti ńdi tracktywlroim ) występuję wra źli-
wość ń a zimno w postaci natych miastowe - bruzdy biegnącej od cingullum na korzeń,
go, ostrego i silnego bólu. Objętość szczeliny
-
jest zmieniana przez siły ok ł uzyjne i hydro
dynamiczne.
Ból w odpowiedzi na zimno lub nawet na
nagi yzanie może pojawić się po zacemen
towaniu koron i most ów, zwł aszcza cemen-
- ter ii organicznej i rozci ą gają się od połą cze-
-
tami glass jonomerowymi. Spowodowany
jest on powstaniem wą skiej, wypełnionej
134
płynem szczeliny w pobjiżu zębiny, której
kanaliki są otwarte i poszerzone przez kwas
poUakrylowy. Si ły zgryzowe powodują de~
formację szczeliny i wypływ płynu kanalb
kowego, co powoduje pobudzenie włókien
nerwowych w zębiniei miazdze.
W leczeniu chorób przyzębia przq> rowa-
d żemie powierzchni korzenia (seating and
root planning ). Usuwany jest ca ły' kamień
wą części ą zę biny. Po upływie 3-5 dni po
-
Ustępuje samoistnie w cią gu 2 4 tygodni.
Brak nadwra żliwości bezpośrednio po za
biegu jest spowodowany powstaniem w na-
stępstwie wygładzania korzenia warstwy
mazistej zamykają cej kanaliki zębinowe.
W ciągu 24 godzin jest ona kolonizowana
przez bakterię i|5owstaje płytka bakteryjna,
której drobnoustroje, wytwarzając kwasy,
rozpuszczają warstwę mazistą: otwierają się
ujścia kanalików zę binowych, zwi ę kszając
ic ł i przepuszczalność na produkty bakte-
ryjne i następuje przemieszczanie pł ynu
kanalikowego pod wpł ywem bod źców ze-
wnętrznych.
Bruzdy podniebienno-dzi ąs łowe wystę-
pują najczęściej w zębach sta łych siecznych
bocznych szczęki, stanowią miejsce a ku mu-
heji płytki i mogą być przyczyną rozwoju
nadwra żliwości zębiny, gdy w ich zagłębieniu
brak jest szkliwa i odsłoni ęta zę bina nara żo-
na jest na działanie środowiska jamy ustnej,
Są one anomalią rozwojową spowodowan ą
wglobieniem nabłonka wewnętrznego narzą-
du szk1iwotwórczego i pochewki nabłonko
wej Rertwiga , polegającą na występowaniu
Pęknięcia szkliwa. W szkliwie są obecne
pozostałości rozwojowe substancji organicz-
nej w postad blaszek, pęczków i wrzecion
Blaszki utworzone są z cienkich płatów ma-
nia szkliwnozę binowego do powierzchni
szkliwa. W zębach niedojrza ł ych stanowią
naprężoną deformację, ale u osób starszych
.
*
: •*
«» v ‘~
''>
!
--•A “ H V
•v
%
w;
. vi i
BUK A
powodują jąknięcia szkliwa. Po ekspozycji
wyrżniętego zęba na kwaśne pożywienie
następuje powolne rozpuszczanie się bla
szek i powsta łe przestrzenie napeł niają się
substancjami pochodzącymi ze śliny i pozy
wienia . Beknięcia te zapoczątkowują drogę
-
dyfuzji płynów przez szkliwo i zębinę w kie
runku miazgi, powodując nadwrażliwość,
a także przyczyniają się do rozwoju próch-
nicy. Pęczki laędące substancją białkowa,
- która nie została usunięta podczas fazy doj
- rzeWania szkliwa, szerzą się od połączenia
szkliwno-zębinowego do V3 grubości szkli
wa. Wrzeciona natomiast są organicznymi
- pozostałościami wypustek odontoblastów.
Blaszki , pęczki i wrzeciona biorą udzia ł
w szerzeniu się pęknięć szkliwa usposabia
ją cych do powstania nadwrażliwości zębiny.
Nadwrażliwość zębiny pojawiają ca się po
wybiełaniu zębów z żywą miazgą, zwksz-
cza po wybielaniu intensywnym lub prze
dlużonyra, jest następstwem rozpuszczania
pozosta łości materii organicznej w postaci
blaszek pęczków' i wrzecion szkliwa przez
ś rodek wybielający ( nadtlenek wodoru lub
nadtlenek karbamidu - nadtlenek moczni
ka ). W nastę pstwie tego tworzą się otwarte
kanały dyfuzyjne sięgające zębiny i wzrasta
porowatość szkliwa.
Morfologia zę biny
Zębina jest tkanką zmineraiizowaną mają
ca budowę kanalikową zawierającą wagowo
70% substancji mineralnej (głównie hy
droksyajiatyt ), 20% substancji organicznej
tworzącej matrycę (głównie kolagen) i 10%
wody, a objętościowo - 45% substancji mi
neralnej, 30% substancji organicznej i 25%
wody. Kanaliki biegną w sposób kręte przez stanowią włókna nie mielinowe (bezrdzen-
. cal ą zębin ę, od miazgi do połączeń ze szkli- ne), pozosta łe są włóknami n ńelinowymi
wem i cementem. W różnych anatomicznie (rdzennymi).
zębach mają ó
rżną konfigurację i średnicę Nerwy mielinowe klasyfikowane są jako
Liczba i średnica kanalików w poszczę włókna A-alfa, A-beta lub A delta
gólnych rejonach zę biny jest /.różnicowa od ś rednicy aksonu i szybkości przewodzo-
na - najliczniejsze i najszersze są w części nia . Wi ększość rdzennych włókien w miaz
ivś
-
'!:!sV>
««
^.v V1 - ,
/
- —
w • '••••'»
v
- ..
Ksv •
.... ......
t* V
v .,
. .-
s1 •i‘ 1
v
...•
%
—
Nad wra ż l i wość zębi ny
przymiazgowęj zębiny, a najmniej liczne
i najwęższe przy połączeniu ze szkliwem
- i cementem. W każdym kanaliku znajduje
się wypustka Tomesa - cytopiazniatyczny
- wyrostek odontoblastu, dwa typy włókien
-
nerwowych mielinowe włókna A i nie-
- mielinowe w łókna C - oraz pł yn będą cy ul-
traprzesączem krwi miazgi, kt óry stanowi
medium komunikacji między miazgą (przez
-
warstwę odontoblastów) a zewnętrznymi
rejonami zębiny. Zę hinowy pł yn kanaliku
-
wy stanowi ok. 22% objętości zę biny ,
Unerwienie miazgi i zę biny
- Miazga jest niezwykle bogato unerwiona,
Przez otwór wierzchoł kowy do miazgi weho •
dzą dwa rodzaje włókien nerwowych: włók -
na wspókzulne i doprowadzające włókna
- czuci owe. Wtok na wspókzulne są wypust -
kami neuron ó w znajdujących si ę w gó rnym
zwoju szyjnym. Doprowadzające włókna
czuciowe pochodzą z drugiej (u. maxiWms
dla zę bów szczęki ) i trzeciej (n. mandibularis
- dla zębów źudiwy) ga łęzi nerwu V (it trige
mmi). Począ tkowe.-) biegn ą w są siedztwie na-
czy ń krwionośnych , lecz w miazdze komo
rowej dzielą się na liczne iriąłe vvłókienka> ć
-
Pod warstwą odontoblastów tworzy splot
pododontoblastyczny Raschkowa - wycho-
dzące z niego w łókna znajdują si ę w bliskim
sąsiedztwie odontoblastó w lub wchodzą
- do kanalików zę binowych , kontaktując się
z wyrostkiem odontoblast u . Nie znajdują
- sic jednak we wszystkich kanalikach i wy-
stępują tylko w wewnętrznej warstwie zę-
biny grubości 100-200 jjm. Tylko niewic-
- -
Je z 1 000 2000 nerwów stwierdzanych
w ka żdym zę bie osi ą ga zę binę. 75% z nich
.
-- zalezme
-
-
135
ROZDZIAŁ 7
-
dze jest w łóknami A delt& Są one odpo-
wiedzialne za powstanie kr ótkiego, ostrego,
dobrze zlokalizowanego bólu zwi ązanego
z nadwrażliwością zębiny. Maja stosunko
wo niski próg pobudliwości. Niermdinowe
włókna miazgi stanowią ma łe w łókna C
i nerwy wspólczulne (ok. 10%), Włókna C
biegną wzd ł u ż naczy ń krwionoś nych i uner-
wdają komórki mięśniowe tętnic, regulując
tym samym przepływ krwi w mikronaczy-
niosvym łożysku. Zawierają peptydy, które
-
uczestniczą w miejscowym odczuwaniu
bólu i zapaleniu. Ich próg pobudliwości
jest stosunkowo wysoki. Zle zlokalizowany,
tępy, pal ący ból miazgowy jest wywołany po
budzeniem włókien Cl Nadwra żliwość zęhi-
ny na skutek hydrodynamicznej stymulacji
zębiny jest wynikiem aktywacji nerwów
- -
czuciowych A beta i A delta znajdujących
si ę w kanalikach zęb in owych i bliska połą-
czenia zębiny z miazgą, Icb rozmieszczenie
-
jest nierównomierne najliczniejsze są one
-
w okolicy rogów miazgi (40% unerwionych
kanalików), znacznie mniej liczne w rejonie
przyszyjkowym, a najmniej liczne w zębinie
korzeniowej (ok. 3,5%).
Powstaje pytanie: czy w przypadku
nadwrażłiwości zę biny włókna nerwowe
są bardziej wra żliwe, czy rejony zę biny
z otwartymi kanalikami są bardziej uner-
wionę? Wyniki bada ń eksperymentalnych
przemawiają za udzia łem czuciowych ner
wó w miazgowydi w za począ tkowaniu za-
.
palenia Ich aktywacja powoduje nie tylko
przenoszenie bólu do ośrodkowego ukł adu
nerwowego. Ga łązki kończące się na naczy
niach krwionośnych uwalniają aktywne
noczy niowo substancje, powodując wzrost
przepł ywu krwi i przesączanie pł ynu na
.
zewną trz naczy ń Stanowi to wczesną fazę
zapalenia. Po odsłonięciu zębiny siły hy-
drodynamiczne mogą wywoł ać uszkodzę
nie odontoblastów. Wykazano bowiem, że
przedłu żone osuszanie zębiny powietrzem
powoduje aspirację jąder odontoblastów
.
do kanalików zębi nowych W następstwie
tego z lipid ów błony komórkowej powstają
.136
.
mediatory zapalenia (m in. prostaglandy-
.. ny) uwra żliwiające zakończenia nerwowe,
Poniewa ż nerwy czuciowe uwalniają naczy
niowoaktywne peptydy, występuje „ błędne
kolo" bólu i zapalenia. Gdyby ograniczone
zapalenie odgrywało rolę w klinicznym ob-
razie wra ż liwości, czynniki obni żają ce akr
tywność nerwową wpływa ł yby na zmniej-
szenie uwalniania aktywnych naczyniowe
peptydów, prowadząc do przerwania cyklu
zmian. Rezultaty bada ń anatomicznych
nerwów miazgiwskazują na obfite obwodo
we rozga łęzienie włókien w obrębie komo-
ry i niewielkie w rejonie pntyszyjkowym.
Wystą pienie nadwra żliwości przyszyjkowej
moż na by wyjaśnić jedynie powstającym
w następstwie dział ania czynników dra ż
niących zwiększonym unerwieniem miejsc
drażnienia zębiny,
Etiopatomechanizm i czynniki
predysponujące
Rozwój nadwrażliwości zębiny jest dwueta-
powy:
.
1 Najpierw następuje zlokalizowane odsło-
mięcie zębiny.
2. Potem nastę puję otwarcie zewnętrznych
-
ujść kanalik ów przy zachowanej ich
dro ż ności w kierunku domiazgowym,
które inicjuje dolegliwości bólowe pod
-
wpływem nieszkodliwych bodźcowe
Wykazano, że nadwra żliwa zę bina w po
równaniu z zę biną niewra żliwą cechuje si ę
-
8 krotnie wi ększą liczbą kanalików z otwar -
tymi ujściami zewnętrznymi, 2-krotnie
-
-
większą średnicą kanalików oraz 16 krotnie
wi ększym przepływem pł ynu kanalikowe-
go. Wiele czynników ogólnych i miejsco
wych usposabia do wra żliwości zębiny. Do
czynników ogólnych zalicza się m.in stany.
wyczerpania nerwowego, przepracowanie,
ci ążę , okres rekonwalescencji. Pewną rolę
odgrywają warunki żyda, środowisko pra-
cy, dieta t nawyki higieniczne. Do odsłonię-
- cła zębiny i nara żenia jej na bezpoś rednie
działan ie czynników' dra żni ących dochodzi
z powodu braku pokrywającego ją szkli-
wa lub cementu. Utrata szkliwa, określana
jako starcie zęba , następuje w wyniku atry-
eji, abrazji, erozji lub abfrakeji, ale najeżę-
ściej w następstwie przynajmniej d wóch
z wymienionych czynników. Atrycja deft-
niowana jest jako starcie twardych tkanek
* zęba spowodowane kontaktem zębów na
powierzchniach żujących i stycznych. Na-
wyk ł parafunkcyjne (bruksizm, zaciskanie
zębów ) przyspieszają utratę tkanek. Abrazja
spowodowana jest powtarzającym się kon-
* taktem ciała obcego lub materia ł u z zębami ,
Taką zmianę powoduje oczyszczanie zębów
nieprawidlową techniką , szczotką z twar-
dym włosiem l abrazyjną pastą, spożywanie
bardzo twardego pożywienia i nara żenie na
powietrze przemysłowe zawierają ce cząstki
abrazyjne. Wykazano, że szczotkowanie zę~
bów samą szczotką nie powoduje mierzalnej
utraty szkliwa, ale wykonywanie tego żabie
gu przy u życiu pasty do zę bów powoduję
niewielką utratę szkliwa w ciągu żyda osob
niczego .
Do erozyjnej utraty twardych tkanek
zęba dochodzi w wyniku kwasowego ich
rozpuszczania lub chelacji przez niebakte
ryjne kwasy pochodzenia wewnętrznego
(wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy)
lub zewnętrznego ( pochodzące z diety
i środowiskowe). Nadwrażliwość zębiny
poiawią jąca się w następstwie spożywania
- dużych ilości soków i owoców cytr u so
wych może zanikać po zaprzestaniu ich
przyjmowania . Przyczyną powstania kii-
nowego ubytku niepr óohmcowego w re
jonie połączenia szkliwno-cementowego
jest abfrakcja. Zmiany abfrakcyjne są spo
- wodowane ekscentrycznym działaniem
sił ż ucia, któ ra doprowadzając do zgięcia
zęba, powoduje powstanie w rejonie przy-
szyjkowym mikrozłamań w obrę bie szkli
wa i zębiny. W następstwie szybkiej utraty
Nadwrażl twośe zębiny
twardych tkanek zęba spowodowanej tymi
procesami nie. rozwijają si ę w wystarczają -
cym stopniu reakcje obronne ( zębina reak-
cyjna) i obserwuje si ę nadwrażliwość odsło-
njętej zębiny .
Wiele jest przyczyn obna żenia zę biny ko -
rżenia . Zalicza się do nich recesję dzią sła ,
choroby przyzę bia, starczy zanik przyzę
bia, nieprawid łowe położenie zę ba w luku,
-
szkodliwe nawyki i nieprawidłowe szczot-
kowanie zę bów. Jatrogenna wrażliwość
korzeni powstaje w następstwie leczenia
chirurgicznego przyzębia i odsłonięcia przy-
krytych uprzednio powierzchni dziąsłem,
cementem, a często kamieniem i płytk ą
bakteryjn ą. W powstawaniu przyszyjkowej
nadwrażliwości zębiny korzeniowej nie bez
znaczenia jest rodzaj połączenia szkliw-
-
no cementowego. W 60% zębów cement
pokrywa szkliwo, w 30% szkliwo styka się
z cementem, a w 10% między szkliwem
a cementem znajduje si ę pasmo odsłoniętej
zę biny, co może usposabiać do jej nadwraż-
liwości . Ponadto w okolicy anatomicznej
- szyjki zęba warstwa cementu jest cienka
(ok. 10 u ni) i łatwo usuwa się ją kiretą , przez
- szczotkowanie zębów i stosowanie abrazyj-
nych past do zębów.
Odsłonięta zębina jest naturalnie chronio-
na przez warstwę mazist ą { dentinal smear
layer ), która zawiera składniki bia ł kowe
*
i depozyty fosforanu wapnia pochodzące ze
śliny . Każdy czynnik fizyczny i chemiczny,
który usuwa warstwę mazist ą , może otwie-
rac kanaliki zębmowe i inicjować nadwrażli -
wość zębiny.
- Udział płytki bakteryjnej w powstawa-
niu nadwrażliwości jest kontrowersyjny,
Istnieje mo żliwość otwierania kanalik ów
- zębinowych przez kwasowe produkty me-
tabolizmu pł ytki, jednak nie zawsze odsło -
- nięte powierzchnie zębiny ujawniają nad-
wrażliwość. Zależy to m.in . od szybkości
odsłaniania , liczby otwartych kanalików
zębinowych i efektywności naturalnych
- mechanizm ów obronnych. Nie bez znaczę
*
nia jest także czynnik psychiczny.
137
BUKA
ROZDZlAt 7
Teorie powstawania wrażliwości
zębiny
Przenoszenie bodźców przez zębin ę i jx> wra żliwości z biny mimo uszkodzenia lub
wstawanie wrażliwoś zci ę biny usi ł ują -
wy przerwania warstwy odondoblastów.
jaśni ć trzy zasadnicze teorie: nerwowa,
receptora odontoblastycznego i hydrodyna- Teoria hydrodynamiczna
miczno.
Teoria nerwowa
( teoria bezpośredniej stymulacji
włókien nerwowych )
Teoria la sugeruje obecność w kanalikach
zębinowych nerwów czuciowych nieinie-
ł inowych (bezrdzennych) przenoszących
bodźce do miazgi. Wyniki bada ń nie po-
twierdza# bezpośredniego nerwowego
przenoszenia bod źców z zę biny. Wykazano
wprawdzie obecność wewn ątrzkanałiko
wych włókien nerwowych, jednak znajda-
- może wyciekać na odsłoniętą powierzchnie
ją się one tylko w V3 domtazgpwcj części
kanalików, nie występują we wszystkich
-
kanalikach i nie osiągają połączenia szkliw
no-zęhinowego, które klinicznie jest naj-
bardziej wrażliwą częścią zębiny. Ponadto
miejscowe stosowanie anestetyków- jest
nieskuteczne. Można zatem przypuszczać,
że receptory znajdujące się w miazdze są
stymulowane przez zaburzenia przenoszą-
ne przez kanaliki w inny sposób, tj. drogą
pozanerwową.
Teoria receptora
odontoblastycznego
(przewodzenia
odontoblastycznego)
Wed ług tej teorii znajdują ce się w kanałi-
kaeh zębinowych wypustki odontoblastów
( włóknaTomesa) przenoszą bod źce z zębiny
do zakończeń nerwowych w miazdze. Jed-
nak ustalono, że wyrostki odontoblastów
znajdują się tylko w V3 do V2 długości ka
miłków. Ponadto nie wykazano połączeń
138
synaptycznych pomiędzy odontoblastami
a nerwami miazgi. W modelu eksperymen-
talnym zaobserwowana utrzymywanie się
ę
Teoria ta tł umaczy wrażliwość zębiny
przemieszczaniem się płynu zawartego
w kanalikach zębin owych i następczym
dra ż nieniem nerw ów czuciowych w mia-
zgerwym splocie pododontoblastycznym.
Brannstróm w 1963 roku ponownie przed - przen oszenie bodźców przez zębinę.
stawił tę koncepcję, sugerowana znacznie
wcześniej (1.900) przez Gysiego, przedsta-
wiając jednocześnie wiele dowodów łabo
ratoryjnych i klinicznych na jej poparcie,
W doświadczeniach m vitro wykazano, że
znajdujący się w kanalikach płyn tkankowy
zębiny. Wrażliwość zębiny zależy od włosa
watośei, ciś nienia hydrostatycznego i osmo-
tycznego oraz szybkości przepływu pł ynu
kanalikowego. Obliczono, że szybkość
-
przepływu wynosi przeciętnie 2 3 pin/se
kundę. Chocia ż obwodowa część zębiny jest
pozbawiona włókien nerwowych i wyrost-
ków odontobłastycznych, powstający w na
stępstwie. działania bod źców ruch pł ynu
wewnątrz kanalików zębinowych powoduje
zmiany ciśnienia aktywujące wewną trzzę-
bowc włókna nerwowe na drodze pobudze-
nia mechanoreceptorów, co manifestuje się
bólem. Ponadto przemieszczanie się płynu
w kanalikach może powodować wyładowa-
nia elektryczne (zwane „ potencja łem prze -
pł ywowym* ) uczestniczące przez elektrycz-
1
ną stymulację w odpowiedzi nerwowej.
Większość dzia łających na zębinę bód ź-
ców, takich jak oczyszczanie ubytku wier-
tłem, zgłę bnikowanie, bodźce osmotyczne
(sacharoza , chlorek wapnia ) i odwodnienie,
powoduje przepływ płynu w kierunku ze-
wnętrznym (od miazgi do szkliwa). Nato
- miast gorący pł yn i mocznik są przyczyną
przepływu płynu w kierunku domiazgo
i
LVIBUK A
Nadw ra żHwo&ć zębiny
wym. Niewyjaśniony jest jednak fakt, dla-umożliwiło określenie kolejnego media ni-
czego woda o temperaturze 32°C, powodu- zrau przenoszenia bod źców przez zębinę,
jąc. przepływ w kierunku wewnętrznym, który jest oparty na bezpoś redniej dyfuzji
nie wywoł uje bólu . Stwierdzaną klinicznie
jonów. Nazwano go desensytyzacją zę biny
znaczn ą wra żliwość przy połączeniu ze -
przez blokowanie aktywności nerwowej,
binowo-szkliwnym tł umaczy się obfitym Wykorzystano wyniki bada ń polegają cych
rozga łęzieniem kanalików w tym rejonie, na stosowaniu różnych związków chemicz-
Mimo że teoria hydrodynamiczna nie wy -
nych na zębinę (a zwłaszcza zwią zków za-
jaśnia wszystkich zagadnień związanych wierających jony potasu), których wzrost ,
z przenoszeniem bodźców przez zębinę, stężenia w płynie kanalikowymi powodowa ł
jest powszechnie akceptowana. Prawdopo- mniejsze pobudzenie nerwów miazgi przez
dobnie jeszcze inne mechanizmy aktywacji bod źce w wyniku depolaryzacji zakończeń
nerwów miazgowych są odpowiedzialne za nerwowych . Jednak w warunkach klinicz-
nych pochodzące z preparatów leczniczych
'
jony potasu , dyfundując do pł ynu kanali-
kowego, muszą przezwyciężyć ciśnienie
Zmodyfikowana teoria miazgowe, które powoduje wypływ na ze -
hydrodynamiczna wną trz płynu kanalikowego, co utrudnia
dyfuzję jonów w kierunku do miazgowym .
-
Zastosowanie neurofizjologicznego mode Udowodnienie tej teorii wymaga dalszych
*
lu w badaniach nad wra żliwością zębiny bada ń.
i i
- \\ wf /
c
V
- Międzykana
k»wa zębina
-
M
Wewnątrzka -
nałowa zę bina
Prazębina
mm
/
- »»»
* b
. . -
Ryc 7.1 Teorie wrażliwości zębiny (wg Pashleya w modyfikacji wtasnej): a nawowa ; b - receptora octon-
- toblasfycznego; c - hydrodynamiczna.
139
 tylBUKA
ROZDZIA Ł 7
Nadwrażliwość zębiny
Mechanizmy wrażliwości zębiny 2. Adherencja białek silny do zewnętrznej
powierzchni zębiny, powodująca za- BODŹCE:
- lomticxrie
---
Gdyby zębina nie była przepuszczalna, nie mknięcie kanalików zębi nowych . mechaniczna
by ł aby wra żliwa. W pewnych stanach zębina -
3 Powstanie kamienia nazębnego ł ub we- dehytfretecyjne
osmotycxne
staje się mniej przepuszczalna i mniej wra ź- wną trzkana ł ikowych kryszta łów z sub-
.
liwa [np zębina reakcyjna ma mniej kanali - stancji mineralnych śliny, Odsłonię te “zębina:
--otwarte
ków i mniejsze unerwienie w porównaniu |P Zmnit wzenie średnicy kanalików zęhi
| - dro
bito KanaCkbw
żna kanalifei
.
7 zębiną pierwotn ą ). Za przepuszczalność nowych przez odkładanie się makroczą-
r. i
substancji przez zębinę odpowiedzialne są steczek przesączu osocza i fibryny. ..

—
dwa mechanizmy dyfuzja i konwekcja
Wed ł ug teorii hydrodynamicznej płyn prze-
. Povvstante zębiny wtórnej i reparacyjnej
m i ('szczający się w kanalikach zę binowych
pod wpł ywem różnych bodźców pobudza
zakończenia nerwowe. Zatem wrażliwość
zę biny powinna być proporcjonalna do jej
z mniejsza liczba kanalików . Wzrost szybkości przepł ywu
płynu fcarralifcowego
6. Utworzenie zębiny ofe dkanalikovuj (pm
^ -
ntbnlar dentine ), hardziej zminemlizowanęj,
/ częściowo zobłitemwanymi kanalikami.
Z Stanie zębiny sklerotycznej (sclerotic
susi Gtm&rowamt potencjałów
dentine ) z ca ł kowicie zobliterowanymi wmmadi

.
przewodnictwa hydraulicznego, co oznacza, r
że jeśli zę bina staje się cieńsza , wzrasta jej kanalikami.
przewodnictwo. Jednak taka prosta zależ- W podsumowaniu trzeba podkreślić, że
ność nie występuje, poniewa ż na przewód - nie zawsze odsłonięta zębina w zębie z żywą Transmisja bodźca dro ą
nerwową do OUN ^
nictwo w znacznym stopniu wpływa stan miazgą jest wra żliwa. Zależ y to przede MIAZGA
i odczucie bólu
ujść kanalików zębinowych, zwią zany z ta- wszystkim od liczby kanalikó w zębinowych
k i m i czyn n ika m i biologiczny m i, jak: z otwartymi ujściami zewnętrznymi na jej NERWY
b Warstwa mazista zębiny (dentinal smear powierzchni oraz ich drożności w kierunku
layer ).Po mechanicznym opracowaniu ze- domiazgowym.
bmy (skrawanie rotacyjne lub instrumen- .
Ryc. 7.2 Mechanizm powstawania nadwrażliwości zębiny .
tem ręcznym, polerowanie, wcieranie,
-
szczotkowanie) powstaje na jej powierzch

(opisana po raz pierwszy przez Ełcka i wsp.

— :
ni warstwa mikrokrystalicznego osadu ; Podstawy leczenia
r * -

Efekt terapeutyczny osiąga się przez za- 2} przerwaniu odpowiedzi nerwowej na

mknięcie ujść i światła kanalików zębino- bodziec bólowy.
w 1970 roku ), zwana warstwą mazistą. Jest Leczenie nadwrażliwości zę biny w gabine- wych powstającymi kryszta łami, koagulację Pierwszy cel osiąga się przez zastosowanie
ona wt ł aczana do kanalików zębinowych de stomatologicznym powinno zapewnić lub precypilację sk ładników płynu kana- środków tworzących gęcypitaty na ujściach
na różną głębokość, tworząćezópy maziste: 7 pacjentowi natychmiastowe i trwałe znie-
^
tikowego, odizolowanie zębiny sposobami li& wewr
'

( sniearplays). Czopy powstają tylko wtedy, sienie dolegliwości bólowych. Obserwacje fizykalnymi oraz zblokowanie odpowiedzi "halików przez śród ki wiążą ce zębinę
Śdental
-
gdy skrawane cząstki są mniejsze od śred wskazują, że u 20-4 5% osób dzięki natural- nerwowej dzięki zastosowaniu odpowied - bonding agents ), natomiast d£U$ ~ przez
nicy kanalików. Warstwa mazista składa nym procesom obronnym następuje z cza- nich ś rodków. zastosowanie soli potasowych, które uwa ł-
się z ma łych amorficznych czą stek zębiny, sem samoistna remisja. Procesy te polegają niając jop potasy powodują depolaryzację
substancji mineralnych t organicznej ma- na zamknięciu ujść kanalików substancjami zakoń czeii nerwowych i zapobiegają prze-
trycy. Zamykając ujścia kanalików, powo- pochodzenia ś linowego oraz tworzeniu zę
duje zmniejszenie (o ok. 85%) przepływu bmy sklerotycznej i reakcyjnej
- Metody leczenia noszeniu bodźców do centralnego układu
,
nerwowy. Izolację odsłoniętej zębiny od
pł ynu przez zębinę.Jest kwasolabłlna i nie Potencjalny środek znoszący wra żliwość Postępowanie terapeutyczne w zasadzie środowiska jamy ustnej można uzyskać l ów-
sumowi trwałego zamknięcia kanalików , powinien dzia ła ć dwojako: sprowadza się do leczenia miejscowego, nieź fizykalnie przez zastosowanie lakieru,
-
Utrzymuje się przez 5 7 dni. Szybkość, • redukować przepływ płynu przez zębinę
^ opierającego się na zało żeniach teorii hydro- żywicy nieadhezyjnej lub adhezyjnej oraz
z jaką rozpuszcza się warstwa mazista zę - przez zamknięcie kanalików, dynamicznej. przez odbudowę utraconych tkanek przy
toy m vitro, zależy od zawartości wapnia • zmniejszać aktywność czuciowych ner - Polega ono na: użyciu materia ł u glass-jonomerowego lub
i fosforanów w ślinie, kwasowości diety, wów miazgowych, zapobiegając przeno *
I ) zamknięciu zewnętrznych ujść i/lub kompozytowego albo1 pokrycie zęba koroną
szybkości powstawania płytki bakteryjnej, szeniu bodźców do ośrodkowego układu zmniejszeniu ś rednicy kanalików protetyczną. Inne sposoby postępowania po
częstości i sposobu szczotkowania zębów.
, nerwowego. lub legają na zastosowaniu laserów du żej mocy,

140 141
 ; /, i.H'.'.ss'.f «'wf :••••« ••••• • •' M ' I# •• • . .. ••
• ••* • • • *

wIBUK A
BUKA
Nadwrażliwość zebi n.v
ROZDZIAŁ 7

erozja (można je wykonać po upływie ok, nie żr ą ce, wymaga dobrej ochrony okol iez -
—
BODŹCE:
2 godzin ), nychtkanek miękkich.
- gt»tye^«egnff .
' ** .
*
w • unikać nadmiernego nacisku na szczo- Wybór metody postę powania terapeutycz-
- ^
óeó
-
J ł jnfobtm bott
esn ew teczkę, nego jest hierarchiczny: należy zawsze roz
• unikać nieprawid łowego oczyszczę- poczyna ć od zalecenia stosowania past do
]
nia powierzchni interproksymalnych zębów znoszących nadwra żliwość, a przy
T (w tym jednoczesnego stosowania pasty ), braku efektu wprowadzać kolejne ś rodki te -
? H
%
• unikać nieprawid łowego stosowania wy - rą pcutyczne. Przy łagodnej nadwra żliwości
mI II jZamfcntędwujiiS
. fcHwftfcił**
5
i
i
kala czek. j wystarcza stosowanie w domu past do zę-
bów nadwra żliwych - elekt terapeutyczny
M
mm - na ogół uzyskuje się po ok. 2 tygodniach ich
{

W&mt Stomatolog powinien również mieć świa

domość, że może przyczynić się do jatrogen- stosowania . Jednak kiedy silna nadwra źli-
i
i
m
*****

JŁ
nej utraty twardych tkanek zęba u pacjenta,
A zatem powinien unikać nadmiernej in-
wość dotyczy 1 2 zębów, najpierw wyko
nuje się aplikację preparatów desensytyzują-
-
m tedokow&rtte iwotefttfa j
cych w gabinecie...
strumcntacji powierzchni korzenia podczas
usuwania kamienia nazębnego z wygładza -
niem korzenia oraz nadmiernego polerowa-
Środki i metody stosowane
MIAZGA nia odsł oniętego korzenia podczas usuwania
przebarwień.
w gabinecie stomatologicznym
NERWY
Przed przystą pieniem do leczenia nad- Związki fluoru
wra żliwości zębiny korzeniowej należy
/

Ryc. 7.3. Podstawy leczenia nadwrażliwości zę biny.

zmieniają cych struktur ę krystaliczna, lase-
rów ma łej mocy, biomodulująeyeh i stymu-
lują cych odkładanie zębiny reakcyjnej, oraz
na przykryciu przeszczepem tkankowym
odsłoniętej zębiny (gdy przyczyną odsłonię- •
cia zębiny jest recesja dzi ąsła ), a w kra ń co
usun ąć twarde i miękkie ziogi nazebne. Po
nieważ jest to zabieg bolesny, wykonuje się
- Są stosowane powszechnie mimo ich ogra
niczonej skuteczności w dł ugotrwałym zno
--
go czasem w znieczuleniu lub stosuje przed szeniu wrażliwości, ich działanie polega na
zabiegiem lub po zabiegu polerującą pastę wytrą caniu kryształów CaF, w kanalikach ,
• stosowane przez lekarza , najczęściej
desensytyzującą (np. pastę Colgate Sensitive a tym samym na zmniejszaniu ich światł o
przez nakładanie, wcieranie lub przy -
Pro-Relief ) Jeśli u żywany środek ma dzia ła-
. i ograniczeniu przepływu płynu, oraz na l ą
użyciu metod fizykochemicznych (Jono-
foreza ),
stosowa ne przez pa cjenta w dom u{pasty
- i plukanki do zębów nadwra żliwych). -
> /<,>*« >
• ,v*> w,o -
v v* *

wych przypadkach na usunięciu żywej mia - Materiały adhezyjne lub zabieg

zgi w wy niku leczenia kanałowego. Zatem Pierwszym krokiem w eliminacji nadwra ż- chirurgiczny + prewencja
stosowane metody lecznicze mo ż na ogólnie liwo ści zębiny jest znalezienie przyczyny
podzielić na nieinwazyjne i inwazyjne. utraty szkliwa lub cementu i zapobieganie ból
Przy wyborze środka leczniczego należy dalszej progresji utraty.W tym celu radzi się
pamiętać o warunkach, które powinien on pacjentowi: Eliminacja czynników predysponujących
speł niać. Ś rodek taki powinien : • używać miękkiej szczoteczki, do odsłonięcia zębiny * pasły/piukanki
• powodować natychmiastowe i dł ugo- • dokonaćkorekty techniki szczotkowania znoszące nadwra żliwość * zapobieganie
trwale zniesienie bólu, w celu zapobiegania abrazji szkliwa i re -
• być ł atwy w stosowaniu, nleboiesny pod- cesji dzią sła , bó1
czas aplikacji oraz nieszkodliwy dla mia -
• wyeliminować kwaśne pożywienie '
1
zgi i tkanek przyzębia, w celu zapobiegania erozji, Eliminacja czynnik ów predysponujących ;
• nie przeba rw iać zęba, • unikać stosowania nadmiernej ilości pa- 1 do odsłonięcia zę biny pasty / p łukaniu
znoszące nadwrażliwość
• być dobrze tolerowany przez pacjenta. sty do zę bów,
• unikać szczotkowania zębów bezpośred-,
Miejscowo dzia łające środki lecznicze dzie
li się na dwie grupy:
-
nio po spożyciu kwaśnego pożywienia
gdy przyczyną odsłonięcia zębiny jest Ryc. 7.4, Hierarchiczny wybór metody leczenia nadwrażliwości zę biny.

143
142
 [• — ;
'j;v
^ 1 r r- '- ;:
1
f.7 '*' ! ';
1
;ł>:: ,- >v:

ROZDZIAŁ 7
czen iu si ę z apatytem i powstawania fluoro
apatytu
tu
lub fluorkowanego hydroksyapaty
o bardziej odpornej na działanie kwasów
- w tworzeniu warstwy mazistej, która
siatce krystalicznej. Preparaty zawierające
SSSf fiLaSX ® zapewniaj? TSŚaćSwT
ochronę przez tworzenie precypitat
ów cyny
zamykających kanaliki zęhinowe. Stosowa
'
I
1
Nadwrażliwość zębiny
czą pośrednio podczas szczotkowania
zabiegowa; stosuje się go po wytrawieniu wra żliwości ę
z biny, oraz. pasty' do zębów
ubytku , a po nim system adhezyjny; blo~ z fluorem do domowe
stanowi labilną ochronę zębiny. go u źytkti. •
kuje kanaliki zę binowe i nie zmniejsza siły
Szczawiany żelaza, glinu i potasu
£
f
wiązania materia łów). Innym preparatem
zawierającym aldehyd giutarowy jes galm 4 Żywice nleadhezyjne i adhezyjne
^ -

nymi związkami są:

-
Ż zawartymi w zębinie jonami wapnia it Desensitiser.
- Chronią odsłonięty zębin ę przed działaniem

f 0 fluorek yflq w postaci 2% wodnego

tworzą kryształ y szczawian ów wapnia na
s . bod źców przez, tworzenie cienkiej warstwy
-
•

powierzchni zębiny i w kanalikach zębino

’
,
Związki potasu .? spolimcryzowamj żywicy na powierzchni
^
różtwdjftido mięjśęów :;ąpb%01; 1-2% : wych oraz uszczelniają zębinę skuteczniej zębiny i/lub wypustek żywicy w kanał i-
'
3?
'

roztworu do jonolbrezy (natężenie prą

-
du 0,5 1 mA przez 2 minuty; często
-niż warstwa mazista , ale su łatwo usuwane
w następstwie codziennego szczotkowania ćk*
5% azotan potaśu)jest stosowany w pastach kach. Są sk ładnikami preparatów
i żelach, a 3,8% chlorek potasu lub 5,5% cy- Protector (zawierają
Dentin
cego HĘMA) i CpnaUte
wystarcza jeden zabąeg), 1,2% zakwasza
nego
-zębów. W przypadku zastosowania szcza- trynian potasu w pastach do zębów. Zwi ąż Dental
-
ki te uwalniają 2% jonów potasu, które służących do znoszenia wra żliwo
*

SMgM
wianu potasu uwalniane jony potasu depo - f .

powodują depolaryzację zakoń cze ń nerwo * Biegowej, oraz lakierów Cervitec

ści poza-
Ć laW zakończenia nerwowe w miazdze,
^ ^^
f r' , i Cervitec
'

'

mian sodu), \
‘
-
\ 23 Jabef FIuof rKftectc jfejfliiorokrze zmniejszając przewodnictwo nerwowe.
W przypadku zastosowania kwaś nej soli
i wych, co zapobiega przenoszeniu bodźców Plus, a tak że systemów łączących (
do centralnego układu nerwowego. Zwią zki Bond 2 i Prime&Bond).
np. Al!
3Unorek
kam),- . . . ..• V
• •••
-
w formie żelu (Gel (wodoraszczawian potasu) jednocześnie do
chodzi do usunięcia warstwy mazistej i do
- '
fi!':'-
potasu wchodzą także w skład preparatów
wie losk ładni kowydh.
4) aminofluorki w postaci pł ynu (Elmex g łę bszej penetracji kanalik w Preparaty wieloskładnikowe
ó precypitata
Ftuid), żel u (Elmex Gelee, Fluormex żel), mi szczawian u wapnia, a dzięki uwalnian - D/Sense 2
iu Arginina i węglan wapnia
mex Sensitive) .
-
lakieru (Elmex Protector) i płukanek (El jonów potasu do dezaktywacji
miazgi.
^ nerwów
Pasta polerująca Coi ensitive. PrchR
Sk łada się z dwóch płynów. Jeden zawiera
-
^^^^^ ^
Są zawarte w preparatach: Sensodynę Se lie1 zawiera arginiij p \yęglan wapnia , ^ chlorek wapnia i chlorek strontu, a drugi
fosforan potasu i węglan potasu . Powstają
Związki fluoru są również sk ładnikiem alant (6% szczawian żelaza ), Jej dzia łanie jest oparte na technologii Pro
* ,

bardzię j złożonych preparatów leczniczych doroszcząwian potasu), Butler -

stosowanych profesjonalnie w gabinecie wodoroszczawian potasu ),
i w domu ( jako pasty do zębów i plukanki).
Oxa gel ( wo- nierozpuszczalne precypitaty soli, a ponad-
Protect 0%
Argjn naśladującej naturalny proces za my
tania kanalików zębinowych przez szybkie
- to jony potasu dzia łają depola ryzujące na
MS Coat (kwas zakończenia nerwowe
,
szczawiowy), Tenure (szczawian glinu), Su- powstawanie depozytów fosforanu wapnia ,
perSeal (wodoroszczawian potasu ), Oxaline Technologia ta została wykorzystana w prśg8 $$
$ p r ' '

Związki wapnia % ( szczawian żelaza i fluorek sodu ). fesjonalnej paście polerującej, pastach do zę - era żywice dwu- i tró jmetakryknu,
-
bów i pł ukankach. Pasta polerują ca jest apli |Jji
kowana rotacyjnie na zą b przed zabiegiem " llfelSn ę fiuoiowełniacz - amorficzną
nanowyp
Stosuje się:
1 ) wodorotlenek wapnia w postaci goto Związki strontu i po zabiegu skalingu lub niezależnie od tego
k^ , odorekcetyłaminy, tri-
kłosan, aceton , fotoinicjatory i stabilizatory,
wych preparatów lub pasty sporządzonej - Stosowane są w pastach
w.
do zębów w postaci
zabiegu na nadwra żliwą zę binę. Pasty za -Powoduje zamknięcie kanalików zębino -
X tempore z wodą destylowaną umiesz
- chlorku strontu lub petami strontu! fluoru,
czany na dnie ubytku lub nak ł adany na Powstają kompleksy strontowo
wierająće arginine, węglan wapnia i fluor są
przeznaczone do stosowania w domu .
wych ,
sapatytow ,
zębinę korzeniową na 3 5 minut; dzia których złogi wchodzą do kanalików zębie
- -
1a nie polega na zamykaniu kanalików nowych, - Bioszkło Zawle;% 5% chlorek benzalkoniowy, 25%
;

przez wiązanie się wapnia z bia ł kiem NaF, Zamyka kanaliki zębino-
i zwi ększaniu mineralizacji odsłoniętej Bioaktywne szkło zawiera fosforokrzemian
We, tworząc wypustki żywicy,
zębiny; powoduje szybką ulgę, ale wy Aldehyd giutarowy
- I - •
wapniowo-sodowy, ma
teriał u tego uwalniane są j(>nyv.\yąppia» - sodu
-
^ GreenOr
^
maga widu aplikacji w celu utrzymania ł\wixł uje
jre yp ci bkfe. Jest sk ład-
tego efektu; należy chroni ć dziąsło przed niklem preparat ^ ^
ó w Gluma OepepSitizer
W
I
i fosforu, które tworzą na powierzchni zębK
riy węglanowy hydroksyapatyt imi ń ując
podrażnieniem,
-
(5% aldehyd giutarowy i 35% HEMA)
2) węglan wapnia , fosforan wapnia i krze i Śystemp. desensitizer (opró
g&
nadwrażliwość zębiny. NovaMin zawiera ^^ Ma postać dwusk ł adnikowego płynu (sto
suwanego profesjonalnie w gabinecie) i żelu
-
^^
cz aldehydu pasta poleruja(ft S óyISensod n którą
^^
J

jpian : wapnia dodawane do i ast do ghitarowego zawiera (do u życia przez pacjenta w domu). Roztwór
^ di meta kryla n glikolu
-
zębów jako środki abrazyjne; uczestni polietylenowego; eliminuje wra
żliwość po -
aplikuję się profesjonalnie przed skalingiem
lub po tym zabiegu w celu eliminacji nad -
pierwszy (oznaczony kolorem zielonym ) za-
wiera sole potasu, a roztwór drugi (ozn&c/o
-
144
145 :
 > -i
M :::
.vl
^.:IOv: :;
;•
^ ^
:y l B U K 4f i k
ROZDZIAŁ 7
ny kolorem pomarańczowym ) sole wapnia
i strontu. Po wtarciu pierwszego roztworu
stosuje się drugi roztwór. Żel do domowego
użytku również składa się z dwóch kom*
ponentów, którymi nastę pnie szczotkuje
si ę zęby. W wyniku reakcji chemicznych
na powierzchni zę ba powstają krystaliczne
kompleksy zamykające kanaliki zęhinowe,
a uwolnione jony potasu depok ryzują w łók-
na nerwowe, hamując icbipobudliwość.
isodan pf *
Zawiera trzy aktywnie dzia ł ające skł adni- ?
ki: azotan potasu ( uwolnione z kompleksu
jony ]X)tasu depola ryzują włókna nerwowe,
>
hamując ich pobudliwoś
^^ ^
fe izolo
wuje zewnętrzne ujścia kanalików ) i fluorek f '
sodu kanalikach powstają precypitaty
fluorku wapnia zamykające kanaliki, dzięki
czemu zredukowany jest przepływ płynu,
a w wyniku łą czenia się z apatytem powstaje
fluoroapatyt lub fluorkowa ny hydroksyapa-
tyt o bardziej stabilnej na działanie kwasów
siatce krystalicznej).
Lasery
Lasery du żej mocy powodują przemianę
krystalicznej struktury zębiny, co powoduje
zamkni cie kanalików zębinowych i zapew
ę -
y
^^ ^
nia dł ugotrwa ł y e mkzy. W terapii
|
u ż ywa slslascrt
| ( , wra żliwości. Użycie IW nadtlenku mocz
|pife; nwKlynIow > j;1- nika rzadziej powoduje nadwra żliwość,
^^ ^
ąowyehJ | PPTO; bowchneodym<>“ i na ogół mniejszą, ale proces
(
wych ). Czkśem stosuje się je łącznie z lakie-
rem zawierającym fluorek sodu lub żelem
z fluorkiem cyny (0). Lasery ma łej mocy
(biostymAcyjne, np. User gabwoalumi*' ; żeniu przyspiesza proces wybielania, lecz
-
niowo arsenowy GaAlAs ) stymulują two-
-
rzenie zębi ny reakcyjnej.
Materiały glass-jonomerowe
i kompozyty oraz korony ceramiczne
Są stosowane przy nadwra żliwości zwią za-
nej z utratą tkanek zęba; izolują nadwrażli-
wą zębinę od środowiska jamy ustnej. Wy-
146
^ ^:- :j:
:;
^ -ii-
1" AA : .^
i 1
^^di;i ^
V
-
pełnienia z materiałów glass jonomerowych
i kompozytowych mogą hyc umieszczane
bez mechanicznej preparacji zęba. Wyka-
żują doskona ła adhezje do tkanek , są do
hrze tolerowane przez miazgę i estetyczne,
-
Ponadto glass jonomery uwalniają znaczne
ilości fluoru ,
Przykrycie przeszczepem tkankowym
obnażonej nadwrażliwej zębiny
korzeniowej w następstwie recesji
dziąsła
Usunięcie żywej miazgi przez leczenie
kana łowe zę ba (w przypadkach bardzo
intensywnej wra żliwości zę biny)
W tabeli 7.1 zestawiono opcje leczenia i środki
stosowane wleczeniu nadwra żliwości zębiny.
W eliminacji nadwrażliwości zębów spo-
wodowanej wybielaniem zębów w zależ-
ności od nasilenia objawów zmniejsza się
częstość wykonywania lub czas trwania
zabiegu u łbo zaprzestaje si ę wybielaniu. Po
stępowa mem zapobiegawczym jest zasto
sowanie środka wybielającego z dodatkiem
azotanu potasu lub zalecenie u żywania
pasty do zębów z solami potasu przez kil
ka dni przed rozpoczęciem wybielania. Im
wyższe stosuje si ę stężenie ś rodka wybie-
lającego, tym większe ryzyko wyst ą pienia
wybielania
postę puje powoli. Zastosowanie środka
wybielającego w 20% lub większym stę
zarazem zwiększa ryzyko pojawienia się
nictolerowan ęj wrażliwości. Zatem biorąc
pod uwagę optymalny czas wybielania zę-
bów i ciążąc do zmniejszenia ryzyka wraż-
liwości, najlepiej użyć środka wybielającego
w 15% stężeniu po uprzednim zastosowa-
niu pasty 7. azotanem potasu .
^ :l iv ii
V;: ;
LylBUK łk
Nadwra żliwość zębiny
Leczenie nadwra żliwości zębiny
przez samego pacjenta
3. Szczotkowa niu zębów prepa ratemGreen -
Or w żelu (najpierw stosuje sie kom-
ponent zawierający sole potasu (ozna-
Leczenie to polega na: czony kolorem zielonym ), a nastę pnie
L Cod ziemnym szczotkowaniu zę bów komponent zawierający sole wapnia
dostępnymi w handlu pastami zawiera - i strontu (oznaczony kolorem pomara ń-
jącymi środki znoszące nadwrażliwość czowym) .
zębiny ( lub wcieranie ich w miejsce nad-
wra żliwe albo stosowanie w postaci okł a- W tabeli 72 zestawiono niektóre dostępne
dów na łyż kach ). pasty do zębów nadwra żliwych do stosowa -
2. Szczotkowaniu zębów pastami z flu- nia w domu .
orem za pomocą jonoforetycznej szczo-
teczki.
Tabela 7.1. Metody i środki stosowane w leczeniu nadwrażliwości zębiny
Leczenie nieinwazyjne f
1. Przerwanie przewodnictwa nawowego:
• związki potasu (azotan poiasu . chiorek potasu)
2. Zmniejszenie świaiia kanalików zębinawych i obtutacja zewnętrznych ich ujść:
• jony/sole:
związki fluoru (fluorek sodu; monofluorofosforan, fluorokrzemian sodu. fluorek cyny[li].
aminofluorki)
- związki wapnia (wodorotlenek wapnia , węglan wapnia, fosforan wapnia , krzemian wapnia)
- dwuzasacłowy cytrynian sodu
krzemiany
szczawiany (żelaza , glinu I potasu)
- związki sl rontu (chlorek strontu , octan strontu z fluorem)
argśnina z węglanem wapnia
• związki precypilująoe bia ł ko;
aldehyd glutarowy (Gluma Desensltiser)
związki strontu (chlorek Stroniu , octan strontu)
- • bioszkio
3. Odizoiowanie/uszczelnlenie zębiny:
• żywice nieadhezyjne (HEMA. lakier Copal, Cervitec. Dentin Protector)
• żywice adhezyjne (systemy adhezyjne)
- .
• lakiery (Seaf &Protect) v
4 Zwię kszenie mineralizacji;
• fosfopeptyd kazeiny z amorficznym fosforanem wapnia, CPP ACP -
5.
Lasery:
•
• malej mocy (GaAlAs) ^
du żej mocy ( Nd:YAG . CC , Er:YAG)
6. Preparaty złożone (np, Isodan, GreenOr, D /Sense2)
Leczenie inwazyjne
1. Wypełnienia cementem glass- jonomerowym fub kompozytem
2. Usunięcie żywej miazgi przez leczenie kana ł owe
3. Korona protetyczna
4. Przeszczepieni© tkanki miękkiej
147
ROZDZIA Ł 7
Nadwra żliwość zębiny
.
Tabela 7.2 Przyk łady pasł do zębów nadwrażliwych dostosowania w domu
BADANIE PACJEffTAl N«ł tvymaga
Czynnik aktywny Nazwa handlowa leeeónla

Fluor Eiroex Sensitive Plus, Etgydium Dents Sensibtes

i
*
WYWIAD:
Fluor i sole potasu Colgate Sensitive, Colgate Sensitive Fresh SlripeToothpaste, Bfend-a
-Med 3D White Lux, Sensodyne Tartar Control Pius Whitening, Senso*
.
-
-- .
oawwtycxn chamkzrse)
ófw, csi/y)
~ bp* Wfu prmz pacjenta (kt
Ktontyf &acja bod źców wyzwatof ócysh {termie*?}®, dotykowa. dehyćraśacyjne,
* pacjanta mfeotato dfrtaeawmia
dyne Total Care F Sensodyne Pro Name!, Rsmbrant Sensitive;
pasty lecznicze na receptę zawierające 5000 ppm F: Colgate
-
— wywiad odhaante do rtamteato m kwasy WMWUftrą 1
-
ónó dietetyczuo (httfrrifenrw społycto kwasów y pokarmach, njś. soków
ct
cytrusowych i owocowych, g owanyłtr napojów*, » na)
Dumphat 5000, Colgate PrevDent 5000 Serreitive - żel ~ dano dotyczę refteksu kwasu ^ żołądkowego i nadmiernych
*
ó«
wyraśot
Hydroksyapaiyt Sensitive Specjalny Sk ł ad
Chlorek strontu Sensodyne Classic
Octan strontu i fluor
Fostopeptyd kazeiny z amorficz -
Sensodyne Ultra Szybka Ulga
Tooth Mousse, Ml, Ml Plus (z fluorem) --
8ADAN5E PACJENTA W CELU WYKLUCZENIA'
ó zęba
pęknifCt
śtaMnegó wypełnienia -
--
przadek łi brzeżnego
nysrs fosforanem wapnia,
^
mszoneg# aęfca zspakmta
tzw. recaldent (CPP ACP)-
Fostorokrzemian wapniowo-
-
próchnicy
fcmzdy
xapfctenia óziąiM

Sensodyne Odbudowa i Ochrona (technologia NovaMin), pasta lecz-

-sodowy i fluor (technologia nicza na receptę zawierająca 5000 ppm F; Sensodyne NUPRO 5000
NovaMin) ppm FtuorideToothpaste Ozy wywiad&adame puenta wskazuje m m- ^ ^Mośó
ffrs
. Oiagocjta
*n n* posterdza
"

Arg śnina, węglan wapnia i fluor

(technologia ProArgtn)
- .
Colgate Sensitive Pro Relief Colgate Sensitive Pro Relief Wybielająca,
-
-
Colgate Sensitive Pro Relief Ochrona Szkliwa, Colgate Plax Sensitive POTWIERDZENIE DIAGNOZY
© nadwraż&wiasd \

(plukanka)
i innych przyczyn

ZAPOCZĄTKOWANIE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO

- edukacja pacjsnta odnośnie -de eitrr*nw caym kdw ryzyka
~ tm&anw nabory kwasów w pokarmach
- t»ak.szczotkowania z«?hów bezpośrednio po p(MMa
^ ^ ietawu*
tfthych przyczyn
Podsumowanie zmniejszające przewodnictwo nerwowe . w ynlksrae agreftywneoo oczyozczmia ę
z bów *
Dla efektywności leczenia wra żliwości zębi-

W postępowaniu leczniczym w przypadku
nadwrażliwości zębiny istotne jest prawi-
d ł owe rozpoznanie, a następnie określenie
przyczyny odsłonięcia kanalikó w zębino-
wych i eliminacja lub osłabienie dzia łania
czynników sprawczych. Jeśli wra żliwość
zębiny utrzymuje się po usunięciu jej przy-
czyny , najprostszym postępowaniem tera-
peutycznym jest oczyszczanie zębów przez
e
ny du że znaczenie mają nawyki higieniczne
i dietetyczne pacjenta. Niewłaściwa techni
ka szczotkowania zębów może spowodować
- BADANIE KONTROLNE «y uWymu s * » »« £7
** ** * **
większą utratę cementu i zębiny. Również
ZAPOCZĄTKOWANIE LECZENIA
zawarte w diecie kwasy przyczyniają się do Zastosowanie tecssmi**edufci$ąę«go nacwfażSwoić z uwzględnieniem
utraty cementu i otwierania kanalików zę
bowych , Ponieważ utrata twardych tkanek
- pr/ydatno&a f koltów
I
zwiększa się, gdy zęby szczotkuje się bez- 1
- pasty eó
NIEINWAZYJNE
pfawkJkww) sto«»r8rte INWAZYJNE
pośrednio po spożyciu kwaśnych potraw, - ^w«a
? ukv> ją ue
- ctwurgi* 4to<k< owo <tki
^ >

pacjenta pastą dla wra żliwych zębów (typu materiały odłwónetfe

sensitive ) 2 razy dziennie przez okres 2 tygo-
dni. Można także zlecić stosowanie takiej
pasty na standardowej łyżce przez 5 minut
2 razy dziennie [forma okładów) lub wciera-
nie w nadwrażliwe miejsce. Jeśli takie postę-
powanie nie daje efektów lub dolegliwości
należy przestrzec pacjenta przed takim pmteśijen&ine stosowane
pMpotonta
postępowaniem. Powinno się także poin-
formować pacjenta, że w przypadku inten-
sywnych dolegliwości mezmniejszająeych BADANIE KONTROLNE. e*y om*** u&*y rtuj® w . Oteg &terminowe
utczyrmmin stosowa-
się po miejscowym zastosowaniu środków
(H paejarrt odczuwa ztogodaanw fcdki i racy wymaga jaszcze
d»hu*>go teewmaT)
*
0 V nej tem$ i ófcrfe&owa i
fconifoła.
ostatecznym sposobem eliminacji wra żli
wości jest usuni ęcie miazgi przez leczenie
- @
iteZ& f &te.nte
WnhWÓW

są bardzo intensywne, stosuje się profesjo- en dodon tyczne . -

'L
REWIZJA DIAGNOZY W CELU WYKLUCZENIA
bólu periotfontasnego
pfedyspom
^acy h
ś

-- bólu
•

nalnie środki przykrywające i obi iterujące bólu newralgicznego

zewnętrzne ujścia i światł o kanalików oraz
-* SłÓĆftjWfthte
.
Ryc. 7.5 Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nadwrażliwości zębiny opracowany
Czy należy kontynuować teczonlc i o«ukac|ę pacjenta? NIE to sto
«pecfafl«y iatomatoto -
przez ekspertów kanadyjskich w 2003 roku w modyfikacji własnej. gicznsgo ,

* i hib metJytrjęńógó j i
Kontynuacja tecMnia i adukacj! paftjftrrfa muz 2
148 ęayTmików p»edy .pom4ąeych
^
; t»im

B02DZIAL 7

Mimo dostępności wielu środków leczni- ta skarżącego się na nadwrażliwe zęby na

nego leku trwale znoszącego wrażliwość,

-
czych jak dotąd brak jest ca ł kowicie skutecz
W celu ułatwienia wyboru postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego u pacjen-
rycinie 7.5 przedstawiono algorytm po-
stepowania . opracowany przez ekspertów
kanadyjskich w 2003 roku w modyfikacji
w łasnej. 8 Epidemiologia próchnicy zębów
Zbigniew Jańczuk

Próchnica zę bów jest najbardziej rozpo

wszechnioną chorobą narządu żucia. Dzięki
- -
ustfliefuom Ś wiatowej Organizacji Zdrowia
-
* 1:
( WHO) w wielu krajach wykonywane są
okresowe badania epidemiologiczne uzę
hienia, które pozwalają śledzić i monitors
- oceny realizacji celów zdrowia jamy ustnej
wać występowanie próchnicy . Badania te są
obecnie przeprowadzane na cał ym święcie
z użyciem jednakowych metod.
Aby umożliwić komputerową ocen ę wy-
ników badań i wyeliminować możliwość
pomyłek, w latach 70. XX wieku zamiast
dotychczasowych systemów został przyję-
ty system oznaczania zębów wed ł ug FDI
( Federation Dentaire Internationale, Między-
narodowa Federacja Stomatologiczna ). Sys-
f P ząb z jednym ubytkiem lub kilkoma
tem FDI, łącznie dla zębów stałych (od 11
do 48) i mlecznych (od 51 do 85), przedsta-
wiony jest poniżej.
Wedł ug zaleceń WHO i FDI badania epi-
demiologicznc próchnicy przeprowadza się
obecnie w określonych grupach wieku, co
jeszcze bardziej u łatwia porównanie wyni-
ków 7. różnych części świata. Są to najeżę-
lat oraz 35 44 lata, 55-64 lata , 65-74 lata
i >74 lat. liczba badanych jednej pici powin-
na wahać się między 25 a 50 osób. W nic
kt ó rych badaniach, dotyczą cych szczególnie
na rok 2000, uwzgl ędniano grupy dzieci
-
5 ~64etntch, 12 i 18-letnięj młodzieży, osób
dorosłych w wieku 35-44 lat oraz osób po-
wy żej 65 lat.
Badania przeprowadza si ę z u życiem zg łę b-
nika i lusterka , przy odpowiednim oświetlę-
niu (świat ło dzienne lub elektryczne). Stan
uzę bienia oznacza się litera mi:
^
óbytkami próchnicy pierwotnej i/fub wtór
nej, na powierzchni ż ującej lub gładkiej
-
zę ba, przy czym dno ubytku badane zg łęb-
nikł em jest bardziej miękkie niż tkanki
zęba, a miazga może być żywa lub martwa.
Ząb z czasowym opatrunkiem tak że traktu-
je się jak ząb z próchnicą (P). Natomiast do
tej grupy nie zalicza się zębów z plamami
i prze barwieniami innego pochodzenia oraz
z niedorozwojem szkliwa ,

śdej nastę pujące grupy wiekowe: lt 12 i 15

Szczęka
mleczne 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 mleczne
stałe 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 stałe
stałe 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 stałe
mleczne 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 mleczne
Ż uchwa

151
R020ZIAL 8
U - zą b utracony tub usunięty z powodu
próchnicy (w uzębieniu mlecznym usunięty
ab rejestruje się tylko wtedy, gdy jego brak
wystepute przed okresem fizjologicznej eks-
foliaciO*.
W - zą b z jednym wypeł nieniem lub
wi ększą liczbą wypeł nie ń, ale bez próchni-
cy wtórnej; zą b pokryty koron ą z powodu
próchnicy tak że kwalifikuje si ę jako wypeł-
niony (W) . jasnego obraził stanu uzębienia. W kra ńco-
Zę by stale oznacza się du żymi literami:
P, U, W, a mleczne ma ł ymi literami: p, u, w
Liczba PUVV puw)oznacza zatem sumę zę-
(
bów z pierwotną lub wt órn ą zmianą próch- Gub 28, jeśli nie liczyć zębów mądrości).
nicow ą (P, p) oraz z próchnicą przebyt ą, gdy
zę by zostały usunięte z powodu próchnicy
(U, u) lub wypeł nione (W, w). Liczba PUW
( puw ) może dotyczyć jednej osoby lub kil
ku osób, a nawet du żej populacji, gdy suma
- Dlatego niezbędna jest dokładniejsza anali-
dodanych wartości P + U + W (p * u + w) uwzglę
u badanych zostanie podzielona przez licz-
-
bo osób. Uzyskuje się wówczas średnią licz że liczba P może wpł ywać zaró
bę PUW (puw).
Liczby PUW mogą odnosić się do zębów
( PUW2, puwz) lub | >owierzchni - zę bów gdyż wypeł nienie z pró
(PUWP, puwp). Wartości PUW w języku
angielskim noszą nazwę DMF (dmf ) {de- szczeg
cayed , missing, filling )i są również wyrażane
w odniesieniu do zę bów (DMFT, dimft; T/t -
. wi opieki stomatologicznej i lekarzowi sto-
mili ) lub powierzdi ni zębów (DMFS, dmfe matologowi
S/s - surface ). Informacje dotyczące liczby
powierzchni zębów dotkniętych próchnicą
s ą dokładniejsze, ale w międzynarodowych
badaniach epidemiologicznych stosuje się
liczbę PUWZ ( puwz). Dane wyra żone jako - wieku /'-
PUWZ lub puwz są gromadzone w Banku
Danych Światowej Organizacji Zdrowia .
ł
W ogólnych badaniach epidemiologicznych
, i solidności opieki stomatologicznej.
narządu żucia liter ą U oznacza się zą b utrącony
nte. tylko z powodu pr óchnicy, ale i w wyniku
urazu, utraty podparcia kostnego oraz usunięty
z powodów ortodontycznych, protetycznych
zmian w przyzębiu brzeż nym i/ lub o kolowierz-
cholkowvm.
152
Liczba PUW ( puw) większa od 0 infor-
mujeo tym, że dana osoba jest lub była do-
.
tknięta próchnicą Wskazuje na to bowiem
obecność nawet,tylko jednegowypeł nienia
(P ćkP
"
i /wkcPUW ij )
"
Liczba PUW, stanowiąca sumę trzech wy-
mienionych wyżej wartości, nie daje jednak
wych przypadkach bowiem zarówno u osób
bezzę bnych, jak i mających wszystkie zę by,
ale wypełnione, liczba PUW wyniesie 32
W pierwszym przypadku o wartości PUW
- .
-
zadecydowa ła liczbą U ~ 32, a w drugim
HczbaW 32 ,
za liczby PUW (puw ). Warto ją zilustrować,
dniając zależność poszczególnych
składników ( ryc. 8.1 ). Z ryciny 8,1 wynika,
wno na war-
tość liczby W, jak i U. Między liczbami P
i W istnieje jednak zależność obustronna,
chnicą wtórną zali
cza si ę z powrotem do liczby P. Analiza po-
- pod uwagę, że normalnie mamy do czynie-
ólnych składników liczby PUW (puw)
dostarcza cennych informacji organizatoro-
praktykowi.
Liczby P, U i W zależą od:
-
aktywności procesu pr óchniczego, i
- płci,
- świadomości, przekonań i zachowa ń
zdrowotnych,
- zaawansowania promocji zdrowia i dzia-
ła ń zapobiegawczych,
- dostępności, osi ągalności, akceptacji
Wymienione czynniki wpł ywają w róź-
nym stopniu na wartość poszczególnych
sk ładników liczby PUW. I tak np. wartość
.
Ryc. 8.1 Zależ ności między liczbami P. U i W.
liczby P można bardzo wydatnie obniżyć
intensywnym zachowawczym leczeniem
próchnicy - zwiększy się wtedy liczba W, ale
nie obniży to wartości liczby PUW. Pod ob-
niedok ładnym leczeniemendodontycznym
można znacznie obniżyć wartość liczby U,
zwiększając jednocześnie wartość liczby W,
co nie wpływa jednak na obniżenie wartości
liczby PUW.
Obniżenie wartości liczby PUW moż na
osi ą gn ąć tylko przez dział ania profilaktycz -
ne, a więc przez zahamowanie wzrostu
wartości liczby P, co jest sukcesem, biorą c
nia ze sta ł ym wzrostem wartości liczby P
wraz z wiekiem, czyli z przyrostem proch-
.
nicy Jest on ewidentny szczególnie u dzieci
-
i młodzieży. W latach 1987 1993 wynosił
on średnio u polskich dzieci między 7. a 12.
rokiem żyda 0,7 zęba rocznie.
Ogólnie można powiedzieć, że:
- liczba P jest wska źnikiem toczącego się
procesu próchnicowego (caries), a jej
przyrost świadczy o dynamice (aktyw-
ności) choroby,
- liczba U wskazuje na utratę zębów
w wyniku usunięcia (cxtractio) lub wy-
padnięcia zęba,
- liczba W jest wskaźnikiem interwencji
leczni czej ( reconsrru ctio ).
Stą d też dawniejsza nazwa wskaźnika -
CER (caries, extractio,reconstructto ).
Epidemiologia próchnicy zębów
Liczba PUW lub poszczególne jej składni-
ki to wartości podstawowe w tworzeniu naj-
wa żniejszych wska ź nik ów próchnicy.
Częstość występowania próchnicy jest to
odsetek osób dotkniętych próchnicą, czyli
PUW wyższym od 0. Oblicza .się wg wzoru:
Częstość
wystę po-
liczba osób z próchnicą x JOO
wania liczba osób badanych
próchnicy
Intensywność proch nicy wyraża sięwarto
śd ą PUW. Może ona być obliczona dla jed
ncj osoby lub więcej osób dotkniętych
-
próchnicą W przypadku obliczania inten-
sywności próchnicy dla grupy osób sumuje
się wartości PU W i dzieli się przez liczbę
badanych osób z próchnicą wg wzoru:
Intensywność PUW
próchnicy X '•
PvO
*cisób z wartościami PUW > 0.
gdzie x wyraża liczb
Opisany wska źnik PUW (intensywności
próchnicy) może być odniesiony do zębów,
do powierzchni zę bów lub do ubytk ów
próchnicowych (na jednej powierzchni
może być bowiem więcej niż jeden ubytek),
Natomiast średnia liczba PUW jest też
pewnego rodzaju wskaź nikiem intensyw
ności próchnic ', ale dotyczy wszystkich
-
^
badanych, niezależ nie od wartości PUW
(PUW > 0 oraz PUW = 0).
Istotne jest zrozumienie róż nicy mi ędzy
wska źnikiem PUW a ś rednią liczby PUW
w odniesieniu do grupy osób (populacji ).
Wskaźnik PUW wyrażający intensywność
próchnicy oblicza się tylko dla osób z pr óch-
nicą (PUW > 0) i może on być jednocze -
ś nie średnią liczbą PUW, ale tylko dla osób
z próchnicą . Natomiast średnią liczbę PUW
oblicza się w stosunku do całej badanej po-
pulacji, niezależ nie od tego, czy jest ona wol-
na od próchnicy, czynie.
W badaniach epidemiologicznych porów-
nawczych miedz)' dwoma lub wieloma po-
153
 «•<
ROZDZIAŁ 8
-
Narodowy Program Zdrowia na lata 2007 2015, dzięki realizacji zadań mających nacdu
intensyfikację zapobiegania próchnicy u dzieci i m łodzie ży, oczekuje uzyskania w 2015
roku nastę pujących korzyści zdrowotnych:
1. Li powszech nienia zachowań prozdrowotnych i poprawy stanu zdrowia uzębienia,
przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej u dzieci i młodzieży,
2. Zwiększenia odsetka dzieci w wieku 6 lat bez próchnicy uzębienia wraz z obniżeniem,
9 Zapobieganie próchnicy zębów
w stosunku do 2002 roku, różnic w zakresie odsetka dzieci z próchnica występujących Zbigniew Jańczuk
między województwami i środowiskami zamieszkania .
3. Obniżenia do 2 zębów średniej wartości wskaźnika intensywności próchnicy
PUWZ u dzieci w wieku 12 lat wraz z obniżeniem, w stosunku do 2003 ro-
ku , róż nic w nasileniu próchnicy występujących między województwami i środowi-
skami zamieszkania.
A. Obniżenia do 4 wartości wska źnika próchnicy (SiC) u dzieci w wieku 12 lat. Wprowadzenie
5, Zwiększen ia odsetka młodzieży w wieku 18 lat z zachowanym pełnym uzębieniem
,
. .
Celem zapobiegania próchnicy jest ochrona
uzębienia przed szkodliwymi czynnika .
mi, aby utrzymać zdrowe i żywe zęby a ż do
późnej starości. Zdrowe uzębienie i zdrowe
przyzębie to najwa żniejsze czynniki warun-
kujące wydolność żucia.
Z obecnego stanu wiedzy wynika, że roz-
wój zmiany próchniczej uwarunkowany
jest czterema zasadniczymi czynnikami:
L Dietą próchn kotwórczą , która dostar-
cza bakteriom suhstratu (węgbwoda-
nów) do przemian enzymatycznych .
Z Obecnością drobnoustrojów, które prze-
twarzają ( metabolizują ) w pł ytce nazęh-
nej ( bakteryjnej) węglowodany na kwasy.
3. Wra żliwością powierzchni szkliwa na
odwapnianie (demineralizację), wyni
kającą ze składu chemicznego tej po
wierzchni.
4. Czasem i częstością działania czynni
ków 1 i 2.
Zapobieganie musi uwzględnia ć te czynni
ki, dlatego zmierza w kierunku:
1) zmiany szkodliwych nawyków żywię-
niowych,
2) zmiany ś rodowiska jamy ustnej, aby
zredukować tworzenie kwasów poniżej
szkodliwego poziomu,
3) zwiększenia odporności powierzchni
szkliwa na rozpuszczanie w kwasach.
Wytyczone kierunki zapobiegania wydaja
się proste Są jednak bardzo trudne do zreali -
*
zowania. Wyeliminowanie dwóch najwa ż
niejszych ogniw w mechanizmie próchnicy ,
-
które w największym stopniu wpływają na
ś rodowisko jamy ustnej, tj. cukrów i bakte
rii, jest bowiem niemożliwe. Drobnoustroje
-
są stale obecne w jamie ustnej, a węglowo-
danów me da się całkowicie usunąć z diety .
Powierzchnia zęba , mimo najbardziej prawi-
d łowych warunków rozwojowych, nie ma
takiej odporności, żeby ochraniać ząb przed
szkodliwym dzia łaniem drobnoustrojów
.
i kwasów Dotyczy to szczególnie bruzd , po
wierzchni stycznych i okolicy przydziało
wej zębów , Zapobieganie próchnicy, chocia ż
-
jest wła ściwie ukierunkowane, nie może
być w pełni skuteczne, tak jak np. zapobie
ganię większoś ci choró b zaka źnych. Sł uszne
-
jest określenie profilaktyki próchnicy jako
- „zapobieganie małymi krokami". Polega ono
na równoczesnym stosowaniu wszystkich
dostępnych sposobów, które jednak tylko
,
- osłabiają atak próchnicy i podwy ższają bier -
ną odporność tkanek zęba.
W niektórych krajach udałosię bardzo zna-
- cząco zredukowa ć próchnicę. Wiadomo jed
nak, że nie da się jej zupełnie wyeliminować,
-
ponieważ jest chorobą wieloprzyczyjiow <\ ,
charakteryzującą się nie tylko r óż n ą aktyw-
ności ą procesu chorobowego, ale i bardzo
różnym stopniem ryzyka dotyczącego roz-
woju i przebiegu choroby. Wskazują na to
wyniki badań z ostatnich 1st. Zastosowanie
programu profilaktycznego dostosowanego
159
ROZDZIAŁ 9
do aktywności i stopnia ryzyka próchnicy
pozwala jednak na uczynienie z niej choro
by „ kontrolowanej" pod względem aktyw - Higima jamv ustnej jest to przede wizy
nosci i nieniszczącej uzębienia.
Jeśli chodzi o sposób realizacji, to zapo-
bieganie próchnicy dzieli się na zbiorowe
( masowe ), grupowe oraz indywidualne
(osobnicze), które może hyc domowe lub
profesjonalne.
Za pobieganie. próchnicy zbiorowe (masowe)
Polega przede wszystkim na stosowaniu
zwią zk ów fluoru w wodzie do picia lub
w produktach masowego u żytku ~ w soli
kuchennej i w mleku. Najczęściej stosuje
si ę w tym celu fluorek sodu lub fluorokrze -
mian sodu. Na ogół zapobieganie masowe
powinno się prowadzić po uzyskaniu zgody
mieszka ń ców danej gminy (okręgu ) lubzłun-
teresowanych osób (opiekunów, rodziców),
W przypadku zapobiegania masowego nie
jest ju ż potem potrzebny aktywny udzia ł
mieszka ńców. Jest to zatem metoda profi-
taktyki biernej. .
Profilaktyka grupowa dotyczy dzieci
przedszkolnych (codzienne nadzorowane
szczotkowanie zębów przez dzieci w przed
szkoiu przy u życiu pasty' fluorkowej) lub
szkole ( kilku- lub kilkunastokrotne szczot
kowanie zę bów w roku przez dzieci szkolne
zu życiem stężonych preparatów fluoru lub
pł ukanie roztworem fluoru ).Te metody wv
magają nadzoru profesjonalnego i czynnego
udzia ł u dzieci.
Zapobieganie próchnicy osobnicze
Wymaga na ogól czynnego współdzia łania
zainteresowanej osoby. Może być realizowa
ne indywidualnie przez tę osobę lub profe
sjonalnie. Jest to zatem metoda profilaktyki
czynnej. Zapobiega n ię osobnicze polega na *.
• dba niu o higienę uzębienia i ja my ustnej,
• stosowaniu odpowiedniej diety ,
• stosowaniu preparatów fluorkowych (ta-
hletki fluorkowe, metody kontaktowe -
miejscowa apl ikacja),
• stosowaniu laków szczelinowych.
160
Higiena jamy UStnej
* zy zębowe, szyny i szynoprotezy oraz różne
kim higiena uzębienia. Jama ustna jest * Wszystkie te miejsca to wła śnie strefy
wyścielona gładką i w warunkach fizjolo-
gicznych stale wilgotną błoną śluzową. Znaj
dujące sie w niej drobne gruczoł y śluzowe,
pracując bez przerwy , pokrywa ją ją warstwą
śluzu , co nie sprzyja zatrzymywaniu sie
resztek pokarmowych. Czeste ruchy pofy-
kania u łatwiają oczyszczanie jamy ustnej,
gdy ż resztki pokarmowe, bakterie i z ł usz-
czone nabłonki zostają połknięte razem ze
ślin ą i dostaje się do żołądka
,
Nabłonek b łony śluzowej jamy ustnej, po
dobnie jak powierzchnia zębów, powleczony
jest cią głą warstwą glikoprotein śliny. Jest to
tzw. nabyta błonka nazębna lub błonka śii
nowa {acquired pellicle ), początkowo o gru-
bośei ok. 1 um, do której - w wyniku elek-
trostatycznej adsorpcji - przyczepiają si ę
bakterie, rozpoczynają c tworzenie się płytki
nazębnej, czyli bakteryjnej. Zarówno nabyta
błonka ślinowa , jak i pł ytka nazębna ztusz -
czają się wraz z nab łonkiem bł ony śluzowej,
co przyczynia się do sta łego usuwania hakte -
- rii z powierzchni nabłonka błony śluzowej,
-
Natomiast na powierzchni zębów blanka ta
utrwala się, pogrubia i przekszta łca w doj
rzalą płytkę nazębną, trudno usuwał ną . a potem 2 bia łek, mukopolisacharydów i Hpi-
Dogodne warunki do zalegania resztek
- pokarmowych istnieją w przestrzeniach
międzyzę bowych i na szyjkach zębów przy
brzegu dziąsła oraz na powierzchniach zę
bów, szczególnie żujących , z powodu wystę
pujących tam nierówności anatomicznych.
Znacznie trudniej utrzymać higienę tak że
- w warunkach patologicznych, np. w przy
-
padku ubytków próchnicowych, niepra-
widłowych wypeł nień, koron, mostów,
w przypadku zniszczenia lub przerostu bro
dawek dziąslowych, obecności kieszonek
dziąsłowycb lub przyzę bnyeh itp. Złe wa-
runki higieniczne stwarzają również niepra-
wid łowo ustawione zęby w luku zębowym ,
Utrzymanie czystości jamy ustnej utrudnia-
ją także w pewnym stopniu ruchome prote-
aparaty ortodontyczne i ortopedyczne.
najczęstszego wystę powania próchnicy. Sta-
ny zapalne dziąseł też najczęściej zaczynają
- sie w miejscach, w których utrzymanie hi-
gieny jest utrudnione - w brodawkach dztą-
słowych, przestrzeniach międzyzębowych
i na brzegu dzi ą sła .
Stan higieny jamy ustnej zależy jednak
nie tylko od resztek pokarmowych groma-
dzących się w okolicy zębów, ale przede
-
wszystkim od z łogów nazębnych przyle-
piają cych się do zębów. W sumie stan hi-
gieny jamy ustnej określają:
- • nabyta błonka ślinowa ,
• płytka nazębna, czyli bakteryjna {den-
tal plaque ),
• kamień nazębny { calculus demalis ),
• resztki pokarmowe . następne płytki. Pł ytka jest miejscem wyj-
Błonka ślinowa . Jest to cienki (0,1-1),8 mm),
przeźroczysty, szary lub brunatny biofilm
pochodzenia ślinowego. Tworzy się w ciągu
kilku minut na czystych powierzch ni ach zę-
bów, także sztucznych, bez udziału bakterii,
- Składa się począ tkowo z glikoprotein śliny,
dów śliny. Może wnikać do szkliwa na głę bo
kość kilku mikronów. Może stanowić punkt
wyjścia płytki nazębnej lub pewną ochronę
- przed erozją zęba. Dzia ła zatem zarówno
p szkodliwie, jaki ochrania jąco.
Płytka nazębna. Została dokładniej opi
.
sana w rozdziale Etiologia próchnicy*,
- Jest produktem bakteryjnym. Płytka może
.
powstać w czasie krótszym niż 2A godzi-
ny. Nie można jej usunąć przez pł ukanie
- jamy ustnej. Można ją ujawnić, polecają c
pł ukanie jamy ustnej roztworem barwni-
ka , często erytrozyny (np. Curasept Pla-
que Search ), lub ssanie tabletki (np. Butler
Red Coat BOO) albo aplikując barwnik na
powierzchnię zę bów z zastosowaniem
róż nych preparatów wybarwiających ( np.
Zapobieganie próchnicy zębów
Ryc. 9.1. Przebarwienie zębów odpowiadająco
płytce nazębnej po wybawieniu erytrozyną.
-- .
płynu Mira 2 Ton) ( ryc 9.1). Preparaty za -
wierające fluorescein ę uwidaczniają płytkę
wybarwioną na żół tozielony kolor w niebie
*
skim świetle emitowanym przez lampę ( Pla-
que Test). Po 3 dniach może się rozpocząć
.
wapnieme płytki, czyli tworzenie się z niej
kamienia nazęhnego, na którym powstają
ścia próchnicy' i chorób przyzębia.
.
Bia ły nalot nazębny Jest to miękka, bia ła
mieszanina białek śliny, bakterii, zluszczo-
nych komórek nabłonka i rozpadłych leu-
kocytów, przylegająca lu źno do powierzchni
-
zęba, płytki nazębnej i dzią s ła . W przed
wieństwie do pł ytki nazębnej, bia ły nalot
moż na usun ąć całkowicie sprayem wod -
nym.
Kamie ń nazębny. Kamień nazębny, za-
równo nad-, jak i poddziałowy, powstaje
w wyniku mineralizacji płytki nazębnej zlo-
kalizowanej w okolicy dzią sł a. Mineralizacja
- ta przebiega wewnątrz i na zewnątrz komo-
rek bakteryjnych płytki . Pierwsze ogniska
wapnienia pojawiają się w pł ytkach już po
6 godzinach; ogniska te powiększają się i złe-
.
waja w blaszki Wyra ź ne wapnienie płytki
obserwuje się zwykle po 3 dniach,
Kamień nazębny zawiera 70-90% soli
mineralnych , głównie w postaci apatytów,
W miarę starzenia się kamienia zwiększa
si ę odsetek apatytów. Reszta to sk ł adniki
organiczne, a wś ród nich bia ł ka (30- 40%),
organiczne węglany (12-20%) i lipidy.
161
 ROZDZIAŁ 9
Zapobieganie próchnicy zę bów
Tabela 9.1. Zalecana metody szczotkowania i dodatkowe metody higieniczne, w zależności od wieku , stanu
zębów i przyzębia m .
dy posiłek dostarcza bakteriom świeżego
%
W
2
sgf i

Stan zębów i przyzębia Metoda szczotkowania Dodatkowe przybory i metody

i -
substratu, szczególnie jeśli sk ł ada się z wę Pastom do zę bów stawia się wymagania
glowodanów. Dlatego jeśli niemożliwe jest speł niające warunki nie tylko higieniczne,
I higieniczne szczotkowanie zę bów po ka żdym posił ku , lecz także profilaktyczne. Pasty powinny :
I Dziąsła Dzieci & należy zastą pić je przynajmniej zjedzeniem • hamować aktywność hakteri i rozkłada-
1Fooesa , (szczoteczka elek-
p
Pomoc i nadzó r ze strony
|zdrowe sprane) tryczna) i**^ Ź rodziców, opiekunów, nitka | 0 jab łka łub wyp ł ukaniem ust jących węglowodany,
- m 9
1
1
I
I
Dorośli (niepetno
' sprawni) -*
••
•
* Roli, Bassa (szczoteczka elek
tryczna)
- dentystyczna &
f
Niektó re wyniki ostatnich bada ń wskazu- • usuwać produkty metabolizmu węglo-
ją, że płytka nazębna musi mieć co najmniej wodanów,
Ii RecóSfe dziąseł niewielkiego Stillmana; Bassa lub łącznie Wykałaczka, stymulator I 2 dni, zanim atak kwasów z zawartych • ochraniać powierzchnie szkliwa przed
M stopnia dziąslowy, hydroterapia
,'v
w niej węglowodanów spowoduje spadek dzia łaniem kwasów,
§ Recesje dziąseł, średniego SHI łmana, roił łub łącznie * pH, co jest przyczyną rozpuszczania twar- • wzmacniać powierzchnię szkliwa ,
£ i znacznego stopnia , utrata
Szczoteczka jednopęczkowo
Jf
- I
m
m brodawek dziąsbwych
lub specjalna międzyzę bowa , dych tkanek zębów. Dlatego wysuwane są • znosić nadwrażliwość zębiny,
stymulator dziąstowy, hydrote
m i
J

wnioski , że szczotkowanie zębów raz dzien- • działać przeciwzapalnie,

Silny stan zapalny dziąseł
(obrzęk , ból. krwawienie)
-
Roli mię kka szczoteczka
rapia
Piukanka chforheksydynowa » i nie, bardzo dok ładne, jest równie skuteczne • zapobiegać odk ładaniu si ę kamienia na-
jak szczotkowanie 2-3 razy dziennie. Takie zębnego,
0,1 lub 0 , 2% przez kilka dni:
hydroterapia zalecenia , niewą tpliwie logiczne, mogą być • dzia łać wybielają co.
Wrażliwość szyjek zębów
Mme** Pasty z wyższą zawartością flu
oru ( ponad 0,15%), z chlorkiem
strontu lub z hydroksyapatytem
- m
i
dobre dla ł udzi (społeczeństw) przyzwycza-
jonych od dziecka do bardzo dokładnego * /

W'tym celu dodawane są do past różne

. ..V:
'
.
najmniej 2 razy dziennie, tzn po śniadaniu
i przed spaniem (po kolacji ).Szczotkowanie
po śniadaniu ma istotne znaczenie profi
laktyczne, gdy ż pozwala na. usunięcie resz-
tek i nalotów, w tym i tworzącej się płytki,
szczotkowania zębów, W polskich warun-
zwi ą zki chemiczne. Dla osób dorosłych ,
kach raczej nie należy upowszechniać tej za-
podobnie jak dla dzieci i m łodzieży, naj-
sady, zalecając dokładne czyszczenie zębów
bardziej wskazane są pasty zawierające
raz dziennie tylko w uzasadnionych przy - fluorki. Zapobiegają one próchnicy i znoszą
padkach dzieci w wieku przedszkolnym,
(
nadwra żliwość odsłoniętych szyjek zębów.
- osoby bardzo dokładnie oczyszczające zęby ).
Należy też pamiętać, że niewł aściwe
Do skutecznych past znoszących nadwra ż-
liwość zę bó w należą też pasty zawierające
szczotkowanie, szczególnie twardą szczo-
,

hydroksyapatyt i chlorek strontu .

Ryc. 9.7. Metoda czyszczenia zębów roli.
bezpośrednio po jedzeniu, Tym samym
eliminuje się produkcję kwasów, enzymów
i toksyn w płytce i szkodliwe jej działanie
teczką, może uszkadzać tkanki zęba i przy-
Pasty fluorkowe -.najskuteczniejsze w za-
zębia . Skutki takie zostały opisane w innych
pobieganiu próchnicy zębów ze względu na
rozdziałach.
zawartość F - dzieli się na trzy grupy:
Skuteczność szczotkowania zależy w pew-
“

na zęby i dziąsła. Zwykle się jednak mówi, ,

• pasty dla małych dzieci o niskim st ęże-

niu F- (0,05%),
nym stopniu także od dodatkowych środ-
wym przyzębiu skuteczne jest łączne za- że ranne czyszczenie zę bów „ jest dla uro - ków czyszczących, takich jak pasty do zę-
stosowanie metod Fonesa i wymiatania Goił), dy", a wieczorne „dla zdrowia *. Jest > w tym
bów. Środki te mają dużą wartość. Skracają •
pasty dla młodzieży i osób dorosł ych
.
Metoda roli Metodę tę należy wprowa- powiedzeniu sporo racji. Ranne czyszczenie
one czas czyszczenia zębów o V3, a nawet
o zwartości P od 0, l do 0, 15%,
dza ć u dzieci K)~~ i 1-letnich dodatkowo,
o V 2, to znaczy, że bez pasty należa ł oby •
ma większe znaczenie dla estetyki cziowie- Ilasty o wysokim stężeniu P~ ( ponad
gdyż w tym okresie zaczyna się szerzyć ka, a wieczorne, przed spaniem, ma podsta - 0,15%) - pasty lecznicze.
próchnica powierzchni stycznych (drugi szczotkować zę by 6-8 minut. Pasty do zę-
wowe znaczenie profilaktyczne,
.
szczyt próchnicy) Polega ona na wykonywa- Z punktu widzenia profilaktycznego
bów^ powinny mieć przyjemny i odświeża-
ją cy smak, co zachęca do szczotkowania zę-
Higiena języka
niu szczoteczką ruchów obrotowowymia - -
2 krotnc w ciągu dni3 szczotkowanie pę - bów, szczególnie dzieci. Pienienie się pasty
Istotne jest wprowadzenie do zakresu za-
tają cych (ryc. 9.7). Jest to metoda „dzi ą sło -
bów jest jednak niewystarczające - postulat biegów higienicznych rutynowo przepro-
może pomagać dodatkowo w oczyszczaniu
-zęby” - nie bardzo skuteczna w przypadku szczotkowania zębów po ka żdym posiłku trudno dostę pnych przestrzeni międzyzę-
wadzanych w jamie ustnej oczyszczania
chorób przyzębia, ale najmniej szkodliwa ze jest za łożeniem nowoczesnej profilaktyki powierzchni grzbietowej języka za pomocą
bowych.
wszystkich sposobów szczotkowania zębów , chorób zę bów i przyzębia. Szczotkowanie specjalnych skrobaczek lub specjalnej po-
Dla osób ze zmianami chorobowymi zębów tylko 2 razy dziennie przy 3-5 posił- wierzchni umieszczonej na szczoteczce do
w przyzębiu [ gingivitis, periodontitis ) żale -
kach zasadniczych, a czasem i posiłkach do- zębów. Nalot na grzbiecie języka jest źród łem
lotnych zwią zków siarkowych odpowie-
cane są zwykle metody Chartersa, Stillman datkowych, zmniejsza nieco produkcję kwa-
-
na lub Bassa, sów w płytce, nie eliminując jej zupeł nie, dzia ł nych za przykry zapach z ust Uudithosisl
język pokryty jest zł oszczonymi kom órkami
Aby utrzymać higieniczny stan jamy ust- a nawet nie redukując do poziomu, któryby .

nej i uzębienia, należy szczotkować zęby co warunkował dziabnie profilaktyczne. Ka ż-

167
166
ROZDZIA Ł 9
Zapobieganie próchnicy zębów
-

nabł onka, kom órkami krwi i bakteriami. Do
pojedynczej komórki nabłonkowej nagrzbie
cie jeżyka może przyczepić sieok. ł (X) bakte-
rii , podczas gdy do jednej komórki nabłon ka
w innych rejonach jamy ustnej przyczepia
- się tylko ok. 25 bakterii. Nieregularna budo
wa morfologiczna grzbietowej części jeżyka ,
z obecnością różnorodnych szczelin, krypt
- stosowania nitki, wyka ł aczek i szczoteczek Używając nitki, zawija się ja na palce obu
mIędzyzębowych o róż nej wielkości.
Nitka zębowa (tub ta śma ). Nitka jest bar-
-
rąk lub na „wideł ki* utrzymywacze nitki/
/taśmy jedno łub wielokrotnego u żytku ,

i brodawek, stwarza szczególne przyjazne

środowisko dla rozwoju drobnoustrojów,
chroniąc je przed wymywaniem przez śli-
nę, a dzięki niskiemu stężeniu tlenu sprzyja
rozwojowi bakterii beztlenowych. Z grzbie
towej części języka wyizolowano drobno
ustroje wytwarzające produkty o przykrym
zapach, takie jak Bacteroides, Fusobacteria
5Ł? W spp. Peptococcus spp. i Peptostreptococcus, któ-
m
mBsmm
f
dzo skuteczna w oczyszczaniu powierzchni
stycznych zębów i przestrzeni międzyzęho
wych. Jest bardziej skuteczna w usuwaniu
- nieczność przesuwania nitki między zę ba
pł ytki bakteryjnej z językowej strony prze-
- strzeni międzyzęhowych niż wykałaczki
Nitka może być stosowana niezależnie od
sta nu brodawek nijędzyzębowych. W sprze-
dąży są również gotowe „ wideł ki ”’ z nitką
.
i wyka łaczką (ryc 9.9 ).
Należy zwrocie uwagę pacjentom na ko -
mi w kierunku pionowymi nie poziomym,
-
aby nie uszkodzić ( przeciąć) przyczepu
nabłonkowego, a nawet łącznotkankowe
go, Szczególna odmiana nitki zębowej jest
-
Super Floss, czyli nitki z miękka gą beczką
czyszczącą , która jest szczególnie przydatna
do oczyszczania dodziąsłowej powierzchni

rych wystę powa ło najwięcej. Usunięcie na -

lotu z języka zmniejsza produkcję lotnych
związków siarkowych, która jednak utrzy-
muje się mimo systematycznego oczyszcza -
nia języka przez zeskrobywanie nalotu.

Dodatkowe przybory higieniczne

Zwykła szczoteczka do zębów, nawet

najlepsza , ń ie wystarcza do dok ładnego
oczyszczenia wszystkich miejsc w uzę bie-
niu. Miejsca te to:
• powierzchnie styczne zębów,
• przestrzenie międzyzę bowe, szczególnie
zębów szynowanych i ligaturowanych,
• przestrzenie pod przęsłami mostów,
• okolice apa ratów ortodontycznych, Ryc. 9.9 , Gotowe „wideł ki ” z nitką i wyka łaczką.
• okolice wszczepów zębowych,
• furkacje obnażonych korzeni i kiesze-
nie dzi ąsłowe oraz przyzębne,
• bruzdy i zagłę bienia na powierzch -
niach żujących bocznych zębów.
Dlatego poza szczotką do zębów zaleca
m się stosowanie dodatkowych przyhorów
higienicznych, takich jak: nitki, wykałacz -
ki i szczoteczki międzyzębowe.

f Przybory te znajdują określone zastoso-

wanie w usuwaniu resztek pokarmowych
d i p łytki nazębnej % niedost ępnych miejsc,

.
Ryc 9.8. Wskazania do stosowania : a nitki;
a szczególnie z przestrzeni międzyzębo
wych i powierzchni stycznych zę bów. Na
-
b - wyka łaczki ; c i d ••• szczoteczek mi ędzyzęho-
wycn (wg Heltwege).
•

rycinie 9.8 przedstawiono wskazania do

.
Ryc 9.10. Nitka Super Flóss z miękką gą beczką i sztywnymi kortcaml umoż liwiającymi wprowadzenie jej
np , między przęsto mostu a błonę śluzową.

168
169
ROZDZIAŁ 9

Zapobieganie próchnicy zębów

przęseł mostu (ryc. 9.10). Jest ona bardzo trudnym dostępie. Nadają się one ó r wnież
skuteczna. Niektóre firmy produkują też doskonale do oczyszczańią niedostępnych
- -
,
2/ powierzchni ę
z ba lub pojedyncze pa
one również skuteczne.
-
nitki z fluorem lub z chlorheksydyną są miejsc pod przęsłami mostów i w okolicy 3
sma kamienia poddzi ąslowego,
0 brak płytki,
1 - cienka warstwa płytki przylegająca do I >rze
nieprawid łowo ustawionych zę bów. Użycie
Wykałaczki. Powinny być z miękkiego wyka łaczek i szczoteczek międzyzębowych 3 - osad lub kamień naddziąsłowy pokry
wający więcej niż 2/ i. powierzchni zęba
- gu dziąsbwegu i szyjki zęba stwierdzona
zgłębnikiem, aleniewidocznagdyrookiera
drewna, najlepiej z brzozy, zaostrzone na lub tylko nitki może zredukować płytkę bak-
ko ń cu , o trójkątnym przekroju. Wykałaczek teryjną w przestrzeniach ó r iędzyzębowych
lub grube pasmo kamienia poddziało
wego dookoła szyjki zę ba.
- 2 - umiarkowane nagromadzenie pł ytki
na brzegu dzi ą sła i / lub na powierzchni
należy używać ostrożnie. Nie można zalecać o ok. 50%. Jest to bardzo wysoka skutecz
używania ich w miejscach, w których bro~ ność oczyszczania w porównaniu ze zwykła
- zęba oraz w kieszonce dzią słowej wi-
Najczęściej stosuje się wska źnik OHI doczne ju ż gołym okiem,
dawki dziąsłowe wypeł niają przestrzenie szczoteczką ,
międzyzębowc. Irygatory - urządzenia do płukania jamy
uproszczony (OHPS), ograniczony do sze
ściu następujących zębów:
- -
3 obfite nagromadzenie złogów ( pł ytki )
Szczoteczki międzyzę bowe. Istnieją dwa ustnej, Woda lub roztw ór pod ciśnieniem w kieszonce i/lub na brzegu dziąsła
rodzaje szczoteczek międzyzębowych : „ bu- usuwa resztki pokarmowe z trudno dostęp- i powierzchni zęba.
J6 1) 26 Wartości uzyskane ze wszystkich po-
tckczkowe" i jednopęczkowe. Szczoteczki nych miejsc, masując jednocześnie dziąsła,
„ buteleczkowe" są szczególnie skuteczne Kontrola higieny jamy ustnej jest nie 46 31 36 wierzchni zęba sumuje się i dzieli przez 4.
w przypadku szerokich przestrzeni między- mniej wa ż na ni ż odpowiednia motywacja W ten sposób moż na obliczyć wska źnik dla
wybranej grupy osób - całego uzębienia lub
-
zębowych ( ryc. 9.1 U Szczoteczki jednopęcz czy szczegółowy instruktaż. Pozostawienie W górnych zę bach trzonowych ocenia si ę wybranej grupy zębów,
kowe (ryc. 9.12) zalecane są do oczyszczania pacjenta bez kontroli zmniejsza najczęściej powierzch nie policzkowe, w dolnych języ - Argumentem przekonują cym pacjenta
przestrzeni międzyzębowych o szczególnie do minimum korzyści osiągnięte z motywa - kowe, a w zębach siecznych - powierzchnie o celowości utrzymywania higieny jest po
cji i poprzednio udzielonego instruktażu . wargowe. Wartości uzyskane dla jednego danie mu wartości obliczonego wska ź nika
Kontrola sposobu utrzymywania higieny zęba ( powierzchni) sumuje si ę i dzieli przez higieny ł ub płytki bakteryjnej na początku
powinna hyc zatem obowiązkowym punk- liczbę badanych zębów. W ten sposób war- leczenia i podczas bada ń kontrolnych,
tem każdej wizyty pacjenta u stomatologa. tości liczbowe wskaźników osadu i kamie- Opisane wyżej wska źniki higieny (OHI
Doświadczenie wskazuje, że przyswojenie nia mogą się wahać od 0 do 3, a łączna war- oraz PU) są dok ładne, ale zbył cza soch łom
sobie w łaściwej techniki oczyszczania zę- tość wska ź nika higieny od 0 do 6. ne, aby mogł y być stosowane na potrzeby
bów i sposobu posługiwania się różnymi Wskaź nik płytki bakteryjnej ( plaque index codziennej praktyki. Tu najlepiej nadaje się
środkami higienicznymi nie jest łatwe Po- . - PU] według Silness i Lóe. Służy do oceny aproksyma łny wska ź nik płytki nazębnej
winno się kontrolować zarówno sposób, jak.
i skuteczność oczyszczania zębów .
grubości płytki bakteryjnej umiejscowionej Uiproxhml pkiąue index - API ) zapropono
w okolicy szyjki zęba na 4 powierzchniach wany przez Langego, a stosowany powszech-
-
Do kontroli skuteczności zabiegów higie
,

nicznych sł użą przede wszystkim:

- zęba (policzkowej lub wargowej, językowej, nie w systemie kas chorych w Niemczech ,
przyśrodkowej oraz odś rodkowej). Kryteria Polega on na rejestro wa mu obecności płytki
•wska ź niki higieny jamy ustnej, oceny są następujące: nazębnej w przestrzeniach mi ędzyzębo-
Ryc. 9.11. Szczoteczka międzyzębowa in situ. • roztwory wyharwiające, wych ( ryc. 9.13), a więc w najlepszym miej-
rJ~ ,
• n Iektóre aparaty pomocą icze. scu do monitorowania ługieny jamy ustnej.

&
Wskaźnik higieny jamy ustnej (oral hygie -
ne index - OHI ) wedł ug Green a i Vermil-
liona. Jest sum ą wska ź nika osadu {debris
index - DI ) i wskaźnika kamienia ( calculus
| % index - CI). Kryteria oceny osadu ( nalotu )
i kamienia są takie same:
gH -
% 0 brak osadu lub kamienia,
-
1 osad ł ub kamie ń naddziąsł owy pokry -
,
wający do V powierzchni zę ba ,
Ryc. 9.12. Szczoteczka międzyzębowa jednopęcz*
kowa.
-
2 osad lub kamień naddziąsłowy pokry-
wający wi ęcej niz lł y ale nie mniej niż Ryc. 9.13. a - Badanie obecności płytki nazębnej w przestrzeni międzyzębowej w przypadku
stosowania
wskaźnika API; b - obecność płytki nazębnej w przestrzeni międzyzębowc j, ujawniona zgłębnikiem.
170
171
ROZDZIAŁ 9 Zapobieganie próchnicy zę bów

Teoretycznie zaleca się badanie poł owy

uzę bienia od strony językowej i połowy od
przedsionkowej, czyli wszystkich pr /.estrze-
ni . Doświadczenie uczy, że wystarczy zba-
dać 10-- ) 2 przestrzeni mi ędzyzęixmych ,
ale koniecznie między zębami trzonowymi,
Jest to praktyczna modyfikacja sposobu
określenia wska ź nika API.
Wartość wskaźnika API określa się w od
setkach wed ł ug wzoru:
suma przestrzeni
międzyzębowyeh
z pł ytką
API ** x 10096.
sumawszystkich
jamy ustnej uwa ża się osi ą gnięcie wska źnika
API poniżej 35%.
Pacjentowi trzeba pokazać na zgłębniku
ujawniony nalot międzyzębowy. Bardzo
pomocne jest ubarwianie nalotów, które
wykonuje się powtórnie podczas badania
kontrolnego,
Poniżej zestawiono praktyczn ą przydat
- ność omawianych wskaźników higieny jamy
ustnej.
Tabletki lub roztwory wybarwiające złogi
nazębne są pomocne w ocenie higieny jamy
.
ustnej Roztwory lub tabletki wybawiające
pł ytkę poleca się pacjentowi do samokon
troli poziomu higieny jamy ustnej. Po ich
- sic na sześciu polach (od A do F) powierzchni
stanu jego uzębienia (zę by z czynna próch - wośd, z jednoczesn ą promocją sposobów
nica ), przyzę bia (wska ź nik krwawienia
z kieszonki dziąsłowej) oraz higieny jamy
ustnej ( wska ź nik aproksymalny płytki bak -
teryjnej). Istnieje przy tym możliwość auto -
matycznego wydruku informacji na temat
stanu jamy ustnej pacjenta , które mogą po -
sł użyć w przysz łości do porównania.
- kilkakrotnego w ci ągu dnia, ich spoży-
Wska źnik higieny języka
Do oceny h igieny języka stosuje się wska źnik
na łotii języka Winkeła i w'sp. {tonguetvathigin-
-
dex TCA), zapó mocą którego nalot ocenia
grzbietowej języka wed łu g . nastę pu ją cych
zmniejszających kh niekorzystny wpływ.
2. Bardzo skutecznym sposobem ograni-
czają cymi szkodliwy wpł yw słodyczy
jest upowszechnienie skandynawskiego
modelu „słodkich sobót" dla dzieci i m ło
dzieży, zamiast codziennego, i to często
-
wania .
3. Dieta wysokocukrowa jest mniej szko -
dliwa w warunkach codziennej dostawy
fluorków w pastach do zębów i w łaści-
wej kontroli pł ytki. Ponadto częste spo-
żywanie cukru jest bardziej szkodliwe
dla uzębienia mlecznego niż sta łego

^
,

ocenianych zastosowaniu wybarwiona zostaje płytka k r y t e r iów: b r a k nalotu ?- cienki nalot, 4. Celowe jest zwalczanie bardzo szko-
przestrzeni między- nazębna. Niektóre ś rodki wybarwtają na ||
j g r u b y nalot; następnie oblicza się śred- dliwego przyzwyczajenia spożywania
zebowych
różne kolory płytkę starą i płytkę niedawno «ią wartość nalotu (ryc. 9.14). słodyczy' i sł odkich napojów mi ędzy

Jeśli na dziesięć zbadanych przestrzeni

mi ędzyzę bowyeh w sześciu stwierdzano
obecność płytki mzębnej (ryc. 9.13 a i b), to
wartość zmodyfikowanego wska źnika API
wyniesie 60%.
Wartości wskaźnika API wynoszące 100
-70% wskazują na niewłaściwa higienę jamy
ustnej, wartości wynoszące 70-40% na
przecietn ą higienę jamy ustnej (konieczna
jestw tym wypadku poprawa wartości API),
-
wartości wynoszące 39 25% na higienę
w miarę dobrą, a wartości wynoszące < 25%
na higienę optymalna. Za skuteczną higienę
PUiOHI
ł . Bada się kilka powierzchni jednego zęba,
bez powierzchni stycznych (OHI ) lub
z powierzchniami stycznymi (PU).
2. Wyróżnia się cztery stopnie stanu hi
gieny . -
3. Uzyskuje się klika wartości wskaźnika
z ka żdego badanego zęba, z których wy-
licza się ś rednią.
od łożoną. Jest to metoda bardziej zrozumia
ła dla pacjenta i motywująca go do zabiegów
- posił kami, a ograniczenie ich spożycia
.
higienicznych Na rym ku są dostępne goto
we preparaty do wybarwiania złogów za - -
równo płyny (Curasept PCA 260, Curadent
i Plaque Agent [Miradent ])’ jak i tabletki
- -
(Mira-2 1on , Miradent , Curaprox PCA 222
i 2231Curadent j).
Skutecznym sposobem motywacji pacjen
tów do przestrzegania higieny jamy ust
ncj jest też stosowanie aparatu Barograph,
po7Avalającego na elektroniczne i zdalne
rejestrowanie z jednoczesnym demon stro-
waniem pacjentowi na świetlnym ekranie
API
i. Bada się tylko przestrzenie międ zyzębowe .
- 2. Ocenia się tylko obecność płytki W lub
jej nieobecność ( ).
3. Uzyskuje się jedną wartość z przestrzeni
między dwoma zębami.
najwy żej do deseru po głó wnym posił ku,
gdy istnieje możliwość oczyszczenia zę -
bów bezpośrednio po jedzeniu.
5. Mniejsze niebezpieczeństwo stanowa na-
wet większa ilość słodyczy zjedzona jed -
norazowa niż ta sama ilość przyjmowana
często, szczególnie między posiłkami .
- 6 . W jad łospisie powinny przeważa ć pokar -
- my twarde, ziarniste, nawet włókniste,
w tym świeże owoce i warzywa, a mię-
dzy posił kami zalecać należy jabł ka,
orzechy, marchew oraz kanapki z serem,
Ryc. 9.14. Szaść pól języka, na których określa się twarogiem i wędliną.
wskaźnik nalolu według Winkela i wsp.
7. Żucie gumy (najlepiej z ksyłitołem, sorbi-
tołein łub fluorkiem - ta ostatnia tylko
dh osób z ryzykiem próchnicy, w odpo-
Dieta w zapobieganiu próchnicy wiednim dawkowaniu ) w ci ągu 10 20
minut po posiłku jest też skutecznym
—
sposobem zapobiegania próchnicy.
Nawią zując do zależności między próchnicą
a diet ą węglowodanową , zasady dietetyczne Skuteczna dawka dzienna ksylitoł u wyno-
pująco:
-
w profilaktyce próchnicy można ująć nastę- si od 1 do 20 g - (zwykle 5 10 g), jedna za ś
drażetka gumy, np, XyliFresh Professional,
L Ze względu na du żą poda ż na tynku sio- zawiera 1,2 g ksylitołu . Można więc. bez oha-

4. Wskaźniki nie uwzględniają , ł ub
uwzględniają w niewielkim stopniu,
przestrze ń i mi ędzy zębowyeh.
4. Wska ź nik uwzględnia najlepsze miejsce
dla oceny higieny,
—-
-
dyczy i sł odkich napojów, bardzo szkód wy żuć 4 8 drażetek dziennie po posi ł kach
liwych, szczególnie clla uzębienia, celowe przez 5 10 minut. Zapewnia to 30-85%
jest szerokie inlbrmowanie także przez redukcję próchnicy. Ksylitol w nadmiarze
^
pracowników służby zdrowia, oich szkodl i.- może spowodowa ć biegunkę.
*

172
173
ROZDZIAŁ 9
Profilaktyka fluorkowa
Mechanizm profilaktycznego dział ania flu-
oru jest wielokierunkowy. Możliwości są
następują ce:
1. Powstawanie fluoroapatytu . jony fluoru,
posiadają c silne powinowactwo do wapnia,
reagują z hydroksyapatytami szkliwa ,
wchodząc w miejsce jonów wodorotleno-
wych:
OH
(Ca3( P04)2)3 x Ca
-
X OH
/F
« {Ca ( P
3 04)2>3 x Ca
\p
W wyniku reakcji wymiany hydroksyl
apatyty szkliwa przekszta łcają się we
fluoroapatyty, które mają lepsze wł aści
wości krystaliczne ni ż hydroksyapaty
ty i są sł abiej rozpuszczalne w kwasach.
Nie wywoł uje to jednak żadnych zmian
w szkliwie, ani w zakresie jego morfolo
.
gii, ani. twardości Zmiany struktury che
micznej szkliwa moż na wykryć tylko na
drodze analizy chemicznej hub dyfrakcji
rentgenowskiej, Jon F , zastępując jon
"
OH w apatycie, tworzy sił ne powiązanie
"
z grupą NH organicznego zrębu szkliwa .
Warunkuje to wi ksz stabilność fiuoro
ę ą
apatytu w porównaniu z hydroksyapa-
tytem. W przeszłości (Brudcvald, 1965)
uwa żano, że optymalną ochronę szkliwa
wierzchownej jego warstwie o grubości
przed próchnicą osiąga się, gdy w po 3 Dzia łanie fluoru na drodze enzyma
30 pm znajduje się l %o fluoru (1000 ppm .wa wa żn ą rolę w przemianie węgło f
F = 0,1 % F). Obecnie przyjmuje się po
wszechnie, że głównym mechanizmem
dzia łania fluoru jest jego miejscowe od-
dział ywanie na procesy' remineralizacyj
-
no demineralizacyjnc po wyrżnięciu zęba.
2. Remiueralizacja szkliwa. Drobne uszko
dzenia szkliwa mogą przy dostarczeniu
fluorków z zewną trz ulec powtórnej mi- waha się zwykle od 6 do 180 pg/g wil
neralizacji. W świetle wyników współ
174
czesnych bada ń ta możliwość profilak-
tycznego działania fluorków wydaje się
mieć najwyraźniejszy wpł yw przeciw -
próchnicowy. Niezbędny jest jednak
stały dopływ niewielkich ilości jon ów P“
do środowiska jamy ustnej, głównie za
poś rednictwem fluorkowych past do
zębów. W reakcji fluoru ze szkliwem
powstaje na drodze izojonowej wymia-
ny OH" na F i fluorohydroksyapatyt/
" wych na korzyść powierzchownych. Są też
/fluoroapatyt i fluorek wapnia (CaF2)
.
utworzony z wapniem z rozpuszczone-
+ 2F = endogenna
go apatytu . Ilość powsta łych produktów
zale ży od zastosowanego miejscowo stę-
żenia fluoru w preparacie i jego pH,Przy
. niskiej zawartości fluoru (< 50 ppm ) MI
Jfr
+ 20H"
i kwaśnym odczynie powstaje fluoroapa- 0- w
tyt, a przy większej zawartości fluonl
-
(>100 ppm) fluorek wapnia, któręgo
ilość zwiększa się pr/y niskim pH, gdyż
-
- ^
wi feyozpuszczalnośę,^ $źklhv%iw #
jóhów
jef Fluorek wapnia w formie granulek
V
-
tworzy się na powierzchni zęba, w zmia
- nach próchnicowych i w płytce nazęb-
- nej. Stanowi d ługotrwałe źród ło fluoru,
uwalnia jony fluorkowe po ataku kwa-
sów i promuje powstawanie fluoroapaty-
tu.
9 Przyjmuje się, że optymalna dzienna daw
- *# # 1 %
.
; --
tycznej. Enzym
-
który odgry-
- jące próchnicę zębów (ł mg F/litr, czyli 1 Mgr
^
- optymalna zawartość fluoru w wodzie, uza
-
jest hamowany przez fluor ,
prawdopodobnie wskutek łączenia się
fluoru z magnezem zawartym w tym
-
enzymie, co wpł ywa na zmniejszenie
produkcji kwasów podczas cyklu gliko-
-
lizy beztlenowej. Ma to miejsce w płytce
bakteryjnej, w której stężenie jonów F
- kowania wody dla części Wrocławia zosta ła
-
gotnej masy płytki. Dzia łanie hamują ce
(
jonów F~ zaś wystę puję in vitro ju ż przy
stężeniu 6 pg/g.
.
4 Utrudnianie przez fluor transportu glu
kozy przez błonę komórkową bakterii
kwasotwórczych lub hamowanie przez
ten pierwiastek zdolności syntezy wielo
cukrów przez paciorkowce kwasotwór
cze. Prawdopodobne jest współdziałanie
tych mechanizmów.
Profilaktyka fluorkowa
.
Fluorkowanie wody Huorkowanie wody
wprowadzono w 1945 roku w miejscowości
Grand Rapids w Stanach Zjednoczonych
i nied ł ugo potem w Kanadzie, a od 1952
roku w Europie. W 1970 roku ju ż ponad
120 milion ów ludzi w przeszło 30 krajach
piło sztucznie fluorkowaną wodę. Metoda ta
najbardziej rozpowszechniła się w Stanach
Zjednoczonych, Kanadzie, Nowej Zelandii,
Australii, Irlandii, Singapurze i Hongkongu,
Dość powiedzieć, że 8 z 10 największych
miast w USA od lat ma fluorkowaną wodę
(min. Nowy Jork , Chicago, Filadelfia. San
Francisco, St. Louis i Waszyngton). Obecnie
z wody fluor kowanej korzysta 69 % popu b~
cji USA i 83% populacji Australii.
-
ka fluoru wynosi 1,5 2,0 mg. Pożywienie
dostarcza 0,2 0, 3 mg fluoru. Przyjmując,
że dorosł y człowiek wypija ok. I litra wody
dziennic, dodaje się fluor do wody w ilości
1 mg/litr. Jest to stężenie optymalne, ha mu-
czyli 1 ppm ). Zgodnie z zaleceniami WHO
leżniona od strefy klimatycznej, wynosi
- -
0,5 i mgflitr (0,5 1 ppm).
W Polsce Huorkowanie wody pitnej roz.pt>
czeto w 1967 roku we Wrocławiu. W latach
1968- 1986 Huorkowanie wody by ło pro-
wadzone w wielu innych miastach. Według
posiadanych informacjiostatnia stacja fluor-
zamknięta w 1996 roku .
Zapobieganie próchnicy zębów
Fluorkowanie wody nie likwiduje zupeł -
nie próchnicy, hamuje natomiast roczny
- przyrost ubytków próchnicy w granicach
50-60%. Ponadto stwierdzono, że u dzieci
pijących wodę fluorkowaną od urodzenia
- zęby są większe i mają grubsze szkliwo ,
- Zmienia się przebieg próchnicy z ostrego
na przewlekły, w wyniku czego zmniejsza
sie liczba głębszych ubytków próchnico-
doniesienia świadczące o zmniejszaniu się
-
częstości wystę powania wad zgryzu i. cho
rób przyzębia pod wpł ywem fl nurkowania
wody. U dorosł ych poprawia się też stan
uzębienia, w związku z czym zmniejszają
się potrzeby leczenia zębów o ok. 40%, a po-
trzebyna uzębienie sztuczne o 20 do 30%.
Według niektórych obserwacji zmniejsza
się również liczba zł ama ń kości u ludzi star-
szych w zwią zku z rzadziej obserwowaną
osteoporozą starczą. Fluor w dawkach stoso
wanych w profilaktyce próchnicy pozostaje
bez wpływu na zachorowalność na choroby
serca, nerek, m ózgu, nowotwory i inne. Są
to obserwacje poczynione w krajach, w kuk
ryeh Huorkowanie wody jest stosowane od
kilkudziesięciu łat.
Dziabnie ochronne przed próchnicą
utrzymuje się tylko wtedy, gdy optymal-
- ny dowóz fluoru jest sta ły. W przeciwnym
przypadku następuje zmniejszenie ilości
fluoru z powodu procesów demineraiiziicyj-
no-remineralizacyjnych przebiegają cych sta-
le i naprzemiennie na powierzchni szkliwa.
Po 10 latach braku fluoru w wodzie szkliwo,
uprzednio odporne, traci swoje własności
ochronne przeciw próchnicy. Zwiększona
- ilość fluoru w ustroju wywołu je przejscio -
wy wzrost jego stężenia we krwi. Stężenie
to w warunkach prawid łowych waha się od
0,05 do 1,6 rng/litr. Nagromadzenie fluoru
ma natomiast miejsce w tkankach uwapnio-
nych, a więc w zębach i kościach. Przy stężę -
niu fluoru w wodzie wy ższym od 2 mg/litr
może powstać szkliwo plamkowe (łagodna
lub umiarkowanafluoroza ), jeśli zwiększony
dowóz tego pierwiastka przypada na okres
175
 Zapobieganie próchnicy zębów

minera!izacji zę bów. Szkliwo plamkowe jest (0,25 mg F~) i większe o zawartości 2, 20 mg Tabela 9.2. Zalecenia Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (European Academy of Paediatric
zatem pierwszą specyficzną reakcja ustroju .
NaF (1,0 mg F“) U najm łodszych dzieci, któ - Dentistry - EAPD , 2009) dotyczące tabletkowej supiementaqi fluorkowej przy zawartości fluoru < 0.3 mg/
/litr wody pitnej
na działanie większych ni ż Fizjologiczne da- re nie potrafią ssać tabletki, bardzo wygod-
wekfluoru. Stan ten, zwany fluorozą ( dental
fluorosis ), spotyka się w Polsce w Malborku,
-
ne są krople fluorkowe Zyma fluor, Równo Wiek Zalecana dzienna dawka fluoru
wartość mniejszej tabletki (0,55 mg NaF)
0- 24 miesięcy
-
gdzie woda zawiera 2,4 3,2 mg F/litr oraz odpowiada 4 kroplom ,

-
0

w Błaszkach , Nysie i Lublińcu,
Fluorkowanie soli kuchennej lub mleka,
Z doświadczeń poczynionych w Szwajca-
rii, na Węgrzech i w Kolumbii, a ostatnio
i w Niemczech , wynika, że fl u or kowanie soli
może stać się metodą zapobiegawczą z wybo-
ru w okolicach, w których niemożliwe jest
fluorkowanie wody. Fluorkowanie soli ku-
chennej redukuje próchnicę o ok. 30%, jeśli
dodaje się 90 mg F/kg soli. Powinnosię jednak
dodawać więcej fluoru, aby osiągnąć stężenie
optymalne, a mianowicie 250 mg F/kg soli
kuchermej. Niestety, dzieci na ogół spożywają
sólw ma łych ilościach . Światowa Organizacja
Zdrowia zaleca wprowadzenie fluorkowanęj
soli w razie braku możliwości fluorkowania
wody, niskiej naturalnej zawartości fluoru
w wodzie i scentralizowanej produkcji soli.
Za optymaln ą zawartość fluoru, uzależnioną
od przeciętnego spożyć ia sol i, uznaje 400 mg
F/ kg, gdy fluorkowana jest tylko sól domowa ,
i 2(H) rag F/ kg, gdy fluor kolana jest nie tył-
ko sól domowa, lecz tak że sól dostarczana do
piekarń, restauracji i stołówek.
fluorkowanie mleka jest bardzo trudne
i kosztowne, dlatego nie znajduje szero
kiego zastosowania. Takie mleko podawane
jest głównie dzieciom w szkołach w ramach
dzia ła ń profilaktycznych . Wówczas do 1 li-
W tabeli 9.2 przedstawiono dawki zaleca-
ne przez European Academy of Paediatric
-
Dentistry, a w tabeli 9.3 przez autorytety
w naszym kraju . Nie wolno stosować tahie
tek fluorkowych, jeśli stężenie F w wodzie
jest wyższe ni ż 0,7 mg. Regionalne władze
sanitarne oznaczają stężenie związków fiu
oru w wodzie i w powietrzu i dostarczają
informacji na ten temat,
—
Tabletki fluorkowe stosuje się przez 200
- 250 dni w roku z przerwa w okresie letnim,
który nie sprzyja regularnemu ich podawa-
niu. Małym dzieciom najlepiej podawać ta-
błetkę rozpuszczona w wiedzie lub krople,
a dzieciom starszym tabletkę doustnie ( pod
język lub do zachył ku przedsionka ), z zale-
ceniem powolnego ssania , bez rozgryzania ,
Poł ykanie śliny zawierającej rozpuszczone
jony fluoru warunkuje dzia łanie wewnętrz-
ne na szkliwo zębów jeszcze niewy rzniętych
( dzia łanie przederupcyjne). Oplukiwanie
za ś śliną szkliwa zębów, zw łaszcza świeżo
wyrż niętych, zapewnia bardzo -pożądane
-
dzia łanie zewnętrzne jonów fluoru dzia
łanie posterupcyjne (fluorkowanie kontak-
-
towe miejscowe),
Jeśli bowiem rozpuści się w ustach tablet-
ki zawierają ce 0,75 mg fluoru, to w ślinie
powstanie wysokie stężenie jonów fluoru
—
2 6 lat
7 18 lat
- Tabola 9.3. Dawkowanie tabteiek/kropfi fluorkowych proponowane przez polski Niezależny Panel Eksper-
tów (2012)
- Wiek
-
0 35 miesięcy
-
3 6 lat
-
7 16 lat
Po nieuzasadnionej przerwie, w drugiej po
łowię łat 90., metoda grupowej profilaktyki
fluorkowej za pomocą szczotkowania jest
obecnie ponownie zalecana przez MZiOS.
Tabletki fluorkowe muszą być podawane
systematycznie. Dawniej były stosowane
w żłobkach, przedszkolach i szkołach . Ak-
cję taką z powodzeniem prowadzi ł, pod
kierunkiem lekarza, wychowawca klasy
- w szkole, opiekunka dzieci w żłobku lub
wychowawczyni w przedszkolu. Lekarz
musia ł ich tylko szczegółowo wprowadzić
w zagadnienie. Tabletki fluorkowe mogą
być też zalecane indywidualnie (na recep
tę). Jeśli są stosowane wła ściwie i systema-
,
0,25 mg
0.50 mg
Zalecana dzienna dawka fluoru
0
0, 25 mg
0,50 mg
- profilaktyka fluorkowa egzogenna
Ten rodzaj profilaktyki fluorkowej, zwany
najczęściej profilaktyk ą kontaktową htb
miejscową, może być realizowany:
1) przez osobę zainteresowaną - po odpo-
wiednim pouczeniu i poznaniu tej me-
tody profilaktyki indywidualnej,
2) pod nadzorem rodziców', opiekunów,
wychowawców ( profilaktyka grupowa),
3) przez lekarza stomatologa, higienistkę
lub przeszkoloną asystentkę (realizacja
profesjonalna) w gabinecie.
-
Metody kontaktowej (miejscowej) profi
laktyki fluorkowej;
-

tra mleka dodaje się 5 mg fluoru, a dzieciom
podaje 200 ml fluorkowanego mleka .
Tabletki lub krople fluorkowe. W okoli-
cacho stężeniu fluorków w wodzie niższym
od optymalnego lub śladowym dobrą meto
d ą zapobiegania próchnicy jest stosowanie
tabletek fluorkowych. W Polsce prod u ko
wane by ły dwa rodzaje tabletek Fluodar.
o zawartości 0,5 mg NaF (ok. 0,25 rag F~)
oraz o zawartości 1 mg NaF (ok. 0, 5 mg F ;).
Obecnie dostępne są tabletki Zymaflu-
or, mniejsze o zawartości 0,55 mg NaF
176
W ustach może się wtedy zebrać nawet 7 ml
śliny (ssanie tabletek powoduje wzmożenie
wydzielania śliny), dzięki czemu uzyskuje
się stężenie ponad 100 mg/litr, a więc 100
- razy większe ni ż optymalne w wodzie pit-
-
nej. Będzie ono dzia ła ło krótko, ale skutecz
nie . Pędziowa nie (wcieranie). Wcieranie w zę-
Nie należy rozpuszcza ć tabletek fluorko
wyclnv mleku ani podawać go równocześ nie
z tabletką, gdyż fluor łączy się łatwo z wap
niem zawartym w mleku, tworząc nieczyn-
ny w tym przypadku fluorek wapnia (CaF,).
• pędzlowanie (wcieranie),
tycznie, redukują próchnicę o 40-50%. • okłady,
• szczotkowanie,
• płukanie,
• inne.
by roztworów, żeli i lakierów fluorkowych
przeprowadza lekarz stomatolog lub higie-
- nistka (przeszkolona asystentka) w gabi-
necie. Do tego zabiegu stosuje się silniejsze
prepa raty fluorkowe:
• nieorganiczne lub organiczne roztwory:
2% fluorek sodu , 4-10% fluorek cyny(Il ),
ROZDZIAŁ. 9
Zapobieganie próchnicy zębów
-
2% zakwaszony fluorofosforan sodu , pre zastosować roztwory ojrganiczne oraz żele
,

paraty Fluormex i Elmex Fluid (1%), (Fluormex). Metodę tę stosuje się u dzieci od zę bów, stosowanie fluorkowanę j nitki do Osobom, u których powstają począ tkowe
-
• żele fluorkowe: Fluoro żel, Elmex Geł ee 6. roku życia. Dzieci otrzymują 6 9 kropli- oczyszczania powierzchni stycznych, gumy zmiany próchnicowe mimo codziennego re-
-
0 1,25%), aminofluorku łub trochę żelu na szczotecz- do żucia i codziennych płukań niskoprocen- gula mego u żywania standardowych fluorku
• lakiery fluorkowe: Fluor Protector (0,1% F), kę ? szczotkują zęby okrężnymi ruchami
*

towymi roztworami fluorków (0,05%). wych past do zębów, stomatolog może zalecić
Duraphat ( 2,26% 0, Bifluorid (ok 6% 0. przez 3 minuty. Metoda ta jest bardzo poży- Szczotkowanie zębów z użyciem fluorko- stosowanie past z wysok ą zawartości ą iło-
teczna, gdyż Uczy prof i ląktyczne wcieranie wych past dwa lub więcej razy dziennie jest oru , sięgającą 1,1%, czyli 5000 ppm . Do tych
Pędzlowanie zębów roztworami, żelami fluoru w zęby z nauką prawidłowego ich bardzo skuteczną i wygodną metodą profl- osób zalicza się pacjentów w starszym wieku
i lakierami przeprowadza się po ich \i przed - szczotkowania. Zabieg zawsze nadzoruje le-
nim mechanicznym oczyszczeniu pumek- karz, higienistka lub wyszkolona asystentka ,
ł aktyki kontaktowej. Pasty te zawierają różne
zwią zki fluoru, przeważ nie jednak monoflur
z ods łoniętą zę biną , pacjentów powy żej 16
roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy
.
sem lub odpowiednią past ą za pomocą Pięciokrotne szczotkowanie zębów w ciągu orofosforan sodu, fluorek sodu, aminofluorki w koronie, ze zbyt ma łym wydzielaniem śli-
obrotowej szczoteczki maszynowej i po osu- roku zapewnia 25-30% redukcje próchnicy, i fluorek cynyfll). Redukują próchnicęw 20- ny, z obniżon ą koordynacją motoryczną ( nie-
szeniu. Preparaty organiczne nie wymagają Może ona być wyższa w przypadkach bar - -30*% lub nawet w większym stopniu. peł nosprawni) lub ze sta łymi aparatami or -
uprzedniego oczyszczenia zę bów. Zabiegi dzo dokładnego i solidnego jej stosowania, Bardzo skuteczną metod ą profilaktyki todontycznymi Na skutek stosowania tych
pęd zlewania roztworami i żelami przepro
—
-
Szczotkowanie zębów' 5 10 razy w ciągu
wadza się 5 10 razy w roku co 2 tygodnie roku roztworami łub żelami fluorkowy-
miejscowej jest codzienne płukanie (w domu )
jamy ustnej 0,05% roztworem fluorku sodu
past koncentracja fluoru w środowisku ja my
ustnej jest większa niż w przypadku stoso-
(roztwory fluorku cyny( II ) 1 lub 2 razy mi było w latach 70. i 80. ubiegłego wieku (225 ppmF ), najlepiej wieczorem pooczysz
"
- wania konwencjonalnych past fluorkowych ,
w roku ), lakierami fluorkowymi zaś przy- najpowszechniej stosowaną metodą w pro- czeti iu zę bów. Brak jest danych na temat sku-
teczności żucia fluorkowej gumy dożucia, ale
Osłabia to procesy demineralizacyjne, a na -
najraniej 2 razy w roku. Lakiery fluorkowe filaktyce próchnicy u dzieci i m łodzieży sił a reminerał izacyjne, dając udowodniony
utrzymują się na powierzchni szkliwa kilka w naszym kraju . Obecnie w szkołach pod- istnieje wiele dowodów naukowych na to, że klinicznie efekt kariostatyczny.
godzin do kilku dni, zapewniając w ten spo- stawowych realizuje się nadzorowane przez codzienne ż ucie gumy, nawet zawierającej sa-
sób lepsze wchłanianie jonu fluorkowego do higienistk ę grupowe szczotkowanie zębów charozę, przez 20 minut po każdym posił ku,
szkliwa . Redukują próchnicę 20-75%. preparatem fluorkowymi 6 razy w roku wpływa redukujące na próchnicę przez sty- Podział na metody endo- i egzogenne me
Okłady. Okłady na specjalnych. łyżkach (in- w odstępach 5-tygodniowych . mulację wydzielania śliny. jest ścisły. Fluorkowa nie wody lub soli dzia -
dywidualnydh lub sterylizowanych) stosuje się ProfiUktyka fluorkowa próchnicy rzadko również egzogennie na uzębienie przez
Płukanie jamy ustnej 0, 2% roztworem
oparta jest na jednej metodzie. Przewa żnie ślinę, do której dostają si ę jony fz wody
zwykł e [profesjonalnie. U żywa się do tego celu fluorku sodu (metoda Torella) stosuje się
tych samych żeli i pianek, z t ą samą częstotliwo- w niektórych krajach zbiorowo w szkoł ach jest kombinacją dwóch lub więcej metod. soli, a część pasty lub śliny, w któ rej
śdą. Stopień redukcji próchnicy jest podobny. i przedszkolach u dzieci powyżej 6. roku
Kombinacja ta wzmaga skuteczność profl - pasta została rozpuszczona, ulega połknij
Mo żliwe jest też stosowanie okładów na życia. Dzieci otrzymują w szklankach lub laktyki, jednak nie w postaci sumy skutecz - -
c* u Easta fluorkowa po łykana przez dzieci
łyżkach indywidualnych przez pacjentów kubkach, najlepiej jednorazowego u żytku , noses poszczególnych metod. nieumiejące dobrze wypluwać mo że spo -
wodować fluorozę zę bów. Dlatego dzieci
w domu. Muszą oni być dokładnie poinstru- ok. 10 ml tego roztworu i na dany znak pł u - Pasty fluorkowe dostosowania w domu do 6. roku życia nie powin ny stosować past
owa ni o sposobie i częstości zabiegu oraz czą całą ilością płynu jamę ustną w ciągu
rodzaju preparatu, jakiego należy u żywać, 2-3 minut. Zabiegi pł ukania przeprowadza Zgodnie z zaleceniem Komisji Europej
skiej (1977) maksymalna zawartość fluoru
- fluorkowych same, lecz [xxl nadzorem re -
dziców. Zbiorowe szczotkowanie lub plu-
Do u żytku domowego stosuje się te same się zawsze pod kontrolą, co tydzień lub co
w pastach sprzedawanych bez recepty wy- kanie jamy ustnej roztworami i żelami flu -
żele i pianki co przy profilaktyce profesjo- 2 tygodnie, w ciągu ca łego roku szkolnego
nalnej (kilka razy w roku, nie częściej niż co ( 15-30 płukań rocznie). - nosi 0,15%, czyli 1500 ppm fluoru. Zwiąż - orkowymi także powinno być prowadzone
1-2 tygodnie) albo preparaty słabsze, które Płukanie roztworamifluorkówzapewnia re-
kami fluoru dodawanymi do past są fluorek
sodu, monofluorofosforan sodu, aminoflu-
^
P° dokładnym nadzorem proiesjomb
nym ( nigdy jednak u dzieci poniżej 5 lat),
mogą być stosowa ne częściej. d u keję próchnicy do 35% W niektórych krą
Szczotkowanie zębów. Szczotkowanie Jach metoda ta jest bardzo powszechnie stoso-
- orki i fluorek cyny(II).
~ ' wx r nn
Natomiast zalecenia dotyczące stosowania
” ~"~ "
'

zębów roztworami fluoru lub żelami jest wana i uważana za najbardziejekonomiczną,

past do zę bów z fluorem u dzieci i miodzie
bardzo wygodn ą i podwójnie pożyteczną -
*

Podczas szczotkowania i pł ukania preparata ży zawarte w opracowaniu „Aktualny stan

metodą zapobiegania próchnicy. Szczot- mi fluoru dzieci nie powinny połykać płynu, wiedzy na temat indywidualnej profilaktyki
Zalecenia ogólne w odniesieniu do profi
łaktyki fluorkowej;
-
kowanie wed ł ug metody Berggrena i Web a przez pól godziny po zabiegu nie jeść i nie pić. fluorkowej choroby pr óchnicowej u dzieci L Nie należy stosować na danym terenie
-
łalidera 0,5 1% roztworem fluorku sodu
-
Inne metody kontaktowego (miejscowe
przeprowadza się 5-10 razy w roku w odstę go) fluorkowania zębów. Do innych metod
- i młodzieży” proponowane przez polski Nie - więcej niż jednej metody fluorkowania
pach 2-tvgodniowych, zbiorowo w szkołach należą: codzienne szczotkowanie zębów
zależ ny Panel Ekspertów (2012) są uzależ - endogennego (systemowego).
nione od ryzyka próchnicy i świadomości 2 . W kombinacji metod profilaktyki flu-
i przedszkolach. Można również do tego celu fluorkowa ną pastą podczas czyszczenia
prozdrowotnej rodziców (tab. 9 ,5). orkowej najbardziej ekonomiczne jest
178
179
 . ... •• ....•••.•' !» ...
' 11 .

ROZDZIAŁ 9
Zapobieganie próchnicy zę bów

Tabele 9.4 Zalecenia Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (EADP, 2003} dotyczące stosowania Lakowanie zębów czas ich wyrzyminia jest niewielka, z powo-
pasł fluorkowych u dzieci du niemoż ności utrzymania suchości w cza-
Lakowanie zębów, czyli profilaktyczne sie wytrawia nia i lakowania bruzd.
-
Wiek St ężenie fluoru Stosowanie Ilość pasty
wypeł nianie bruzd i zagłę bień na po- Wiadomo, że istnieje możliwość zabez
6-24 miesiąca 500 ppm 2 x dziennie Ziarno grochu wierzchniach żują cych zębów trzonowych pieczenia przed próchnica wyrzynają cych
-
2 6 lat IOOO ł- ppm 2 x dziennie Ziarno grochu i przedtrzonowych, uzupeł nia zestaw Sie zębów trzonowych za pomocą bardzo
> 6 lat 1450 ppm 2 x dziennie -
1 2 cm
metod profilaktyki próchnicy (ryc. 9.15). dok ładnego i systematycznego oczyszcza-
W praktyce przeprowadza sip 'najczęściej nia ich powierzchni żujących przez dzieci
Tabela 9.5 Zasady dotyczące stosowania past do zębów z fluorem u dzieci i młodzieży proponowane przez lakowanie bruzd powierzchni żujących w domu, uzupełnianego profesjonalnym
polski Niezależny Panel Ekspertów (2012) pierwszych zębów trzonowych sta ł ych, oczyszczaniem zębów w gabinecie z zastoso
możliwie bezpośrednio po ich wyrż nięciu waniem Piratów fluorkowych (roztwór
(6-8 lat], ze względu na bardzo częste ich 2%' lakier>0. ProSram ten wmsp jednak
Ryzyko Wiek Stężenie fluoru Ilość Częstość
pr óchnicy w paście pasty szczotkowania
zapadanie na próchnicę i szybka potem utrą- ogromne! świadomości i systematyczności
Wysoki poziom świadomości
prozdrowotnej rodziców/opieku -
1000 ppm Śladowa
ilość
.
te (patrz rozdział 8: Epidemiologia proch- rodziców i dzieci oraz dokładności profesjo
nicy zębów” ). Powinno się także lakowa ć nalnej opieki profilaktycznej,
-
n ów. przestrzeganie stosowania Op rając się na doświadczeniach skan-
bruzdy powierzchni ż ujących drugich sta- ^ .
Niskie
-
zalecanej ilości pasty
lych z bów trzonowych w wieku 11 13 lat.
ę - dynawsklch Axekson radzi jednak w po -
Z bada ń Carvalho i wsp. ( 1989 ) wynika, że Puiaciach o dużej częstości występowa-
Umiarko- 6 24 Podejrzenie nieprzestrzegania 500 ppm
wane miesiące stosowania zalecanej ilości
nia 1 intensywności próchnicy możliwie
Wysokie |XKzątek i potem rozwó j próchnicy bruzd
pas ły lub zawartość fluoru 2 x dziennie
w wodzie pitnej >1 mg/litr zębów trzonowych ma miejsce w czasie najwcześniejsze lakowanie bruzd zębów
-
2 6 lat 1000 ppm Ziarno dł ugiego okresu icb wyrzynania się (1-1,5 trzonowych, z zastosowaniem materia-
grochu roku). Okres ten dla zę bów przedtr/ono- tu uwalniającego F\ Do lakowania bruzd
6 !ai 1450 ppm -
1 2 cm wych wynosi zaledwie 1 -2 miesiące. Tym w "Trzymających się zębach, gdzie trudno
i powyżej należy wedh«g tych autorów tł umaczyć otrzyma ć suchość pola zabiegowego, zaleca
Wysokie > 16 lat 5000 ppm -
1 2 cm rzadkie występowanie próchnicy bruzd ze- s stosowanie specjalnego uszczelniacza
*
bów przedtrzonowych, a stosunkowo częstą glass- jonomerowego Fuji Triage Pink,
La wame bruzd jest zabiegłem profilak-
zastosowanie sposobów realizowanych Wskazania ogólne do profilaktyki fluorkowej:
próchnicę bruzd w świeżo wyrż niętych zę- ^
bach trzonowych . Natomiast skuteczność tycznym stosowanym w Polsce od końca
lakowania bruzd zę bów trzonowych pod- 1992 roku u dzieci 7 oraz £> - 1 8- etnich.
przez zainteresowanych indywidualnie
lub grupowo pod profesjonalnym nad -
1. Pasty fluorkowe do zę bów mogą być sto-
sowane przez wszystkich nawet kilka
‘

lakowanie bruzd może być wykonywane'

zorem. razy dziennie, niezależ nie od stężenia przez przeszkolony ś redni personel stoma-
3. Najdroższe są metody profesjonalnej pro
filaktyki, która powinna być stosowana
przede wszystkim u osó b z wysokim ry-
- fluork ów' w' wodzie (oprócznadmiaru),
2. Szkolny program szczotkowania zębów
i pł ukania preparatami fluoru zaleca się
TOSI
fluorkowa
tologiczny; polega ono na oczyszczeniu i wy-
trawieniu powierzchni żującej, założeniu
materiału , a po jego zawią zaniu - usunięciu
endogenna
zykiem próchnicy, u m łodzieży i u nie
peł nosprawnych.
- g łównie u dzieci i m łodzieży do 12. roku 1 Ofcreeowe
nadmiarów.
-
/
życia w rejonach, gdzie występuje ni badania Wskazania do lakowania bruzd powinny
4 W ostatnich latach przewa ża pogl ą d, uwzględniać morfologię bruzd, skuteczność
skie stężenie fluorków w wodzie pitnej,
-
/ Instruktaż kontrolne
że korzystniejsze jest zapewnienie od- i wówczas gdy fluorkowe pasty nie są po- /1 kontrola / 4S usuwania płytki bakteryjnej, ze szczególnym
^ Wgteriy *ę'/ ,
powiedniej ilości fluoru w okresie po
FFFt uwzględnieniem osób niepełnosprawnych,
'

wyrż nięciu zębów metodami profilakty
. -
ki egzogennej ( miejscowej)
wszechnie stosowane.
3. Profesjonalne kontaktowe fluorkowa nie
powinno być. stosowane u dzieci z ob
jawami wysokiego ryzyka próchnicy,
u m łodzieży w wieku 12-18 lat oraz
- ^ ź /
u dorosłych ze znacznym zmniejszeniem
wydzielania śliny i kserostomią, np. po
naświetleniach promieniami RTG i po
niektórych lekach.
/ Jamyuatn f
Stosowanie cz ęstość spożywania 1 ilość spożywanych
/ Porady 4 “ laków s łodyczy oraz intensywność próchnicy uzę-
bienia mlecznego.
Większość bruzd w zę bach trzonowych
ma (w przekroju ) względnie szerokie otwar-
cie - co najmniej 0,1 mm, przy głębokości
ok. ł mm. Jednak według Axelssona ok.
Rycina 9.15. Zestawienie inetod profilaktyki próchnicy. 10% bruzd ma wąskie wejście i bulwowate

180
181
ROZDZIAŁ 9
rozszerzenie dna bruzdy , co stwarza duże
ryzyko wczesnego rozwoju próchnicy, przy
niemożliwości oczyszczenia bruzdy szczo
teczką, nawet profesjonalną. Potrzebne jest
wtedy tzw. poszerzone lakowanie, które jest
już zabiegiem inwazyjnym. Polega ono na
otwarciu bruzdy w obr ębie jej ścian za po-
mocą wiert ła diamentowego w kszta łcie pto-
myka o bardzo ma ł ym rozmiarze. Uzysku
je się wtedy lepszy dostęp, umożliwiający
ocenę dna bruzdy i ułatwia wprowadzenie
laku.
W przypadku gdy w pewnym miejscu
bruzdy wystę puje mały ubytek próchnico-
wy stosuje się tzw. wypełnienie zapobiegaw
cze{ preventive resin restoration - PRR), wpro-
wadzone w 1976 roku przez Simonsena.
Preparuje się ten ubytek małym wiertłem
różyczkowym, wypeł nią kompozytem, po
czym lakuje się pozosta łe bruzdy.
Oprócz laków szczelinowych stosuje się do
tego celu również cementy glass-jonomero
we bez wytrawiania. Materia ł y do lakowa
nia bruzd zosta ły opisane w rozdziale 4.
Skuteczność prawidłowo przeprowadzo-
nego lakowania bruzd jest wysoka. Po 2 la
tach osi ąga sie nawet 90% redukcję próch-
- • lenistwo pacjenta, który woli podciąć się
nicy bruzd , a po 5-7 łatach jeszcze ok. 50%
redukcję. Odsetki te można zwiększyć
uzupeł nieniem laku (dolakawaniem) w ra-
zie jego utraty.
Profilaktyka domowa
i profesjonalna w zapobieganiu
próchnicy zębów,
z uwzględnieniem grup ryzyka
Omówione wyżej zabiegi profilaktyczne
mogą być wykonywane w domu przez pa
cjenta i/lub w gabinecie stomatologicznym
przez profesjonalny personel. Stąd podział
na profilaktykę domową i profesjonalną,
182
Najbardziej skuteczne jest połączenie wysił-
ków pacjenta ( profilaktyka domowa) z wy-
- sitkiem opiekującego się nim lekarza sto-
matołoga lub higienistki stomatologicznej
(profilaktyka profesjonalna),
W tabeli 9.6 zestawiono zabiegi należące
do profilaktyki domowej i profesjonalnej
w zapobieganiu próchnicy zębów .
- Cele profilaktyki profesjonalnej są nastę-
pującc;
1. Ukierunkowanie pacjenta na właściwy
program profilaktyki domowej, zgodnie
z jego wiekiem i potrzebami, oraz kon-
trola realizacji tego programu.
- 2. Wykonywanie w gabipecie niektórych
zabiegów uzupeł niających program
; profilaktyki domowej, których pacjent,
z różnych względów', nie jest w stanie
sam wykonać.
Te „ różne względy* to przede wszystkim:
• nieudolność pacjenta spowodowana bra-
- kiem podstawowej wiedzy na ten temat
lub wynikająca z jego upośledzenia psy-
chicznego i/lub fizycznego,
• bardzo aktywny przebieg próchnicy (wy-
sokie ryzyko),
nawet kosztownym i częstym zabiegom
profilaktyki profesjonalnej niż przestrze-
gać zasad profilaktyki domowej.
Wynika z tego, że oba kierunki profilak-
tyki najczęściej się uzupełniają. Ale o wiele
tańsza profilaktyka domowa, jeśli jest od-
powiednio i systematycznie realizowana,
może nawet wyeliminować lub znaczenie
zmniejszyć potrzebę stosowania droższej
profilaktyki profesjonalnej. Ta ostatnia -
-
jak wspomniano wyżej jest szczególnie
wskazana u dzieci, m łodzieży i dorosł ych
z wysokim ryzykiem próchnicy, oczywiście
z równoczesną intensyfikacją profilakty-
- ki domowej. Z bada ń przeprowadzonych
w Szczecinie wynika , że u 35,6% dzieci
124etnich występuje bardzo duża inten-
sywność próchnicy (PUW 4-19 ), wyso-
Zapobieganie próchnicy z ębów
Tabela 9.6, Indywidualna profilaktyka pr óchnicy
Domowa Profesjonalna
1.
Szczotkowanie zę bów z u życiem past fluorko -
1. Badanie i diagnostyka sianu higieny jamy ust
*
wych {przynajmniej raz dzienni©) nej z instruktażem, motywacją i kontrolą
2. Higiena międzyzębowa {nitki i wykałaczki ew. 2. Diagnostyka ryzyka próchnicy
3.
fluorkowane oraz szczoteczki międzyzębowe) 3. Oczyszczanie profesjonalne zębów (przynaj -
Utrzymanie rozsądnego reżimu dietetycznego mniej t -2 razy w roku )
4.
(słodycze)
Codzienne ( t -2 razy) płukanie 0 ,05% roztwo
4.
-
Ruorkowanie kontaktowe (pędzlowanie. lakiery',
okłady)
rem NaF lub preparatami o złożonym składzie 5, Lakierowanie (wypeł nianie profilaktyczne )
5, Okł ady z żelu fluorkowego lub pianki na łyżce bruzd i zagłę bie ń
indywidualnej ( przynajmniej 4-5 razy w roku
co 2 tygodnie)
6. Guma do żucia z fluorem lub ksylltolem
(sorbitolem) do 20 minut po posiłku
ki roczny przyrost próchnicy (1,6 PUW.)
i wysokie ryzyko próchnicy, oznaczone Autorzy ci proponują następują ce oznaczę -
mikrobiologicznymi testami ślinowymi, nia stopni ryzyka próchnicy:
U i 00% tych dzieci stwierdzono wysokie
_
miano bakterii w testach Dentocułt SM .J
2
_
C0 brak. ryzyka ,
- niewielkie,
-
oraz Dentocu łt LB2 5. W innych grupach C2 -średnie,
wiekowych sytuacją nie jest znana , ale
wszystko wskazuje na to, że jest podobna .
C3 wysokie. -
Dzieci z najwyższym i wysokim noży-
-
kiem próchnicy powinny być objęte zinten-
Wed ł ug Kidd i Joyston Bechal wysokie syfikowanym programem profilaktycznym,
ryzyko pr óchnicy warunkują nastę pują ce zarówno domowym, jak i profesjonalnym,
czynniki: Celowe jest znaczne ograniczenie spożycia
-
• niska świadomość społeczna i zdrowot słodyczy, a zalecane oczyszczanie zębów
na, nieregularność wizyt w gabinecie sto- po ka żdym posił ku i codzienne pł ukanie
matologicznym, 0,05% roztworem NaF. Spoś ród zabiegów
-
• ogólny średni lub zły stan zdrowia, nicpel profesjonalny ch niezbędne jest zastosowanie
nospra wność fizyczna i/lub psychiczna, wczesnego lakowania pierwszych i drugich
-
• złe nawyki żywieniowe dieta bogata zębów trzonowych oraz pęd zlewanie pozo-
w węglowodany, sta łych zębów lakierem fluorkowym 3 4
• niedobór fluorków (pasty do zębów bez razy w roku. U badanych w Szczecinie dzieci
-
fluoru, woda niefluorkowana ),
• niedostateczna higiena jamy ustnej,
z najwyższym ryzykiem próchnicy, między
12. a 14. rokiem życia, dopiero 4-krotne za-
• zmniejszone wydzielanie śliny, niska po- stosowanie lakieru fluorkowego doprowa-
jemność buforowa śliny, wysokie miano dzilo do 45% redukcji próchnicy, ale tylko
bakterii,
powierzchni gł adkich zębów. Stosowanie la-
-
• zł y stan uzębienia ( nowe ogniska proch kieru fluorkowego nawet 4-krotnew ciągu
-
nicy, szczególnie w zębach przednich, roku - nie mia ło natomiast u tych dzieci żad-
du żo wypełnień i próchnicy wtórnej, nego wpływu na redukcję próchnicy bruzd
usunięte zę by, nielakowane bruzdy). w pierwszym i drugim trzonowcu stał ym.
183
ROZDZIAŁ 9
Wysokie ryzyko próchnicy u osób do-
rosłych obserwuje się przede wszystkim
w przypadkach siaiopenii (oligosialii),
a szczególnie kserostomii prawdziwej. Wy-
dzieła nie tzw. śliny spoczynkowej poniżej
0,1 ml/minutę, n po stymulacji poni żej 0,2-
-0,5 ml/minutę świadczy ju ż zdecydowa
nie o kserostomii prawdziwej. W tych przy-
- Oczyszczanie profesjonalne zębów jest
padkach oprócz leczenia podstawowego
zaburzeń wydzielania śliny niezbędne jest
zastosowanie bardzo rygorystycznego pro
gra mu profilaktycznego przeciw próchnicy
zę bów, zar ówno w domu, jak i w gabinecie
śtomatoiogicznym, a mianowicie:
• absolutny zakaz spożywania słodyczy
między posił kami,
-
• 2 krotne w ciągu dnia szczotkowanie zę-
bów pastą fluorkowa, szczególnie o wy ż- •
szej zawartości F,
• dodatkowe stosowanie nitki i szczote-
czek międzyzębowych ,
• stosowanie co 7-14 dni żelu fluorkowe-
go fok. 1%) na ł yżce indywidualnej przez
5 minut dziennie.
Jeśli program ten nie oka że si ę po 3 mie-
siącach skuteczny, a miano StrepUKticms
nnttmis będzie nada ] wynosi ło 106 CFU, to
należy zastosować dodatkowo: płukanie
w domu 0,2% roztworem chlorheksydyny
(2 razy dziennie przez l minutę przez 2 ty -
godnie) albo w gabinecie na ły żce indywidu-
alnej żel chlorheksydynowy. Zamiast żelu
fluorkowego można również stosować lakier
-
fluorkowy 2 4 razy w roku.
jedną z podstawowych metod profilaktyki
nie tylko próchnicy, ale i chorób przyzębia .
Ma ono jednak o wiele szersze zastosowanie
jako zabieg wstę pny przed prawie ka żdym
leczeniem stomatologicznym w cel u:
• oceny uzębienia i istniejących wypeł-
nie ń ,
• w łaściwego doboru koloru nowych wy-
peł nie ń ,
• oceny celowości wybielania zębów,
uzyskania dok ładnego wycisku,
• zmotywowania pacjenta do zaniechali ia
niektórych nawyków (np. palenia tyto-
niu , nadmiernego picia kawy czy herba -
ty ) i zmotywowania do systematycznego
i dokładnego oczyszczania zębów.
Należy przy tym pamiętać, że profilaktyka
profesjonalna jest o wiele ta ńsza i skutecz-
niejsza w wykonaniu higienistki stomatolo
gicznej lub przyuczonej asystentki ( piei ęg-
ni arki) niż lekarza stomatologa.
4 ,
Etiologia próchnicy
Urszula Kaczmarek
Wprowadzenie (skuteczne usuwanie płytki, zmniejszenie
częstości spożywania i ilości spożywanych
Mimo przeprowadzenia wielu bada ń etio- cukrów oraz stosowanie preparatów fluor -
patomechanizm próchnicy zębów (entries kowych).
denlium, dental caries, cańes disease ) nie Zgodnie z obecnym stanem wiedzy rozwój
został jeszcze w peł ni wyjaśniony, Próchni- zrnia ny próchnicowej wamnkujewspółwystę -
wnątrzustrojowc - działanie dM #2W ) ,
«i x*wiednich węglowodanów
.
^
}ów na legające fermentacji w fowodany, niesadmozy)
dostarczane z ^
Patologia obejmuje zmi- 3) Pł atność (wra żliwość) powierzchni
neralizowane tkanki zęba - szkliwo, zębinę zęba ,
i cement, powodując Zwapnienie (demine- 4) odpowiedniodługi czas, w którym wspol-
ralizację) i rozpad (dezintegrację) za wartych występują trzy powyższe czynniki .
w nich substancji organicznych. Czynniki te współdziałają ze sobą w na-
Zapoczątkowanie procesu próchnicowe - stępujący sposób: niektóre bakterie zawarte
go na poziomie ultrastrukturalnym (po- w płytce mają zdolność fermentowania do-
ziom kryszta ł u apatytu ) nie jest klinicznie starczanych z dietą węglowodanów (głów-
dostrzega!ne, ale progresja zmiany dopro - nie sacharozy i glukozy), tworząc kwasy,
wadza do powstania widocznej klinicznie- które powodują spadek pH poni żej 5 wcią-
(makroskopowo) zmiany w postaci tzw , gu ok. 5 minut. Zakwaszenie płytki utrzy-
plamy próchnicowej, a nastę pnie ubytku muje się przez pewien czas ( 30-60 minut),
twardych tkanek zęba. Rozszerzenie się zanim powróci do normalnych wartości, ok .
procesu próchnicowego na zębinę powodu - 7. Zmiana pH płytki wywołana płukaniem
je inwazję bakterii do tej tkanki, a w dalszej roztworem glukozy zosta ła stwierdzona
konsekwencji obumarcie miazgi i zakażenie przez Stephana (krzywa Stephana ). Powta-
tka nek okołowierzchoł kowyeh. Jedna k we rzające sięspadki pH w odpowiedniodługim
wczesnym stadium proces może zostać za - czasie doprowadzają cło dem metalizacji po-
trzymany, jeśli wystą pią warunki sprzyjają
,
- datnego miejsca na powierzchni zęba, a za-
ce remineralizacji zmiany. Progresji zmiany tern inicjują proces próchnicowy. Próchnica
początkowej (plamy próchnicowej), która rozwinie się tylko wówczas, gdy jednoczę -
doprowadza do nieodwracalnej utraty twar - ś nie współdzia łają wszystkie wymienione
-
dych tkanek ubytku, moż na zapobiec, czynniki. Zatem choroba próchnicowa jest
stosując proste dzia łania zapobiegawcze
,
wynikiem zaburzenia dynamicznej równo
185
ROZDZIAŁ 10
Et ioJogia proch nicy
wagi procesów denuneralizacji i remi nera-
lizacji przebiegających naprzemiennie w in
-
sob wpływa na zainicjowanie i postęp cho
DEMINERAUZACJA REMINERAU 2ACJA
terfazie ślin ą/ płytka/szkliwo.
- roby próchnicowej. Złożony medianizm
procesu próchnicowego wymaga bli ższego
Oprócz głównych czynników kariogen
nych wiele innych czynników w różny spo
-- poznania wpływu poszczególnych czynni
k ów patogennych.
-
ŚLINA

Wapń

Z ąb

Płytka

Substrat Czas
.
Rycina 10.3. Procesy demineralizacji i remlneralłzacji przebiegają naprzemiennie w interfazie ślina/płytka szWiwo
/

Roła bakterii dzono, że z rozwojem próchnicy szcziggofeiW-

związane są
C>d dawna brano pod uwagę udzia ł bakterii niektóre szczepy l ^aciobotMus i ĄętUt0titym:3f -*
w powstawaniu próchnicy. Już w 1890 roku W innym eksperymencie bakteriami pobra-
'

Bakterie
-
Milier w swojej kwasowej teorii powstawa nyrni z ubytków próchnicowych u ludzi za-
nia próchnicy postulował dwustopniowy jej infekowano wolne od próchnicy ma łpy kar-
7

Rycina 10.1, Główne czynniki etiologiczne próchnicy (wg Kontga).

.
przebieg Pierwszym eta pem mia ł być „bakte- mionu dietą wysokosacharozową , Wykazano
ryjny atak kwasów na powierzchnię szkliwa? u tych zwierząt rozwój próchnicy, a ponadto
czyli demincralizacja, a drugim - „ rozpusz- przenoszenie bakterii z matki na potomstwo
PH czernie substancji organicznych? czyli oteo

^
Jllz Jednak dopiero znacznie później (Orlan ^ | przez kontakt oralny.
Obecnie za bakterie próchnicotw órcze
*

do, 1950, Keyes, 1960) w eksperymentach uważa się paciorkowce zmienne ( Streptococ
na zwierzętach udowodniono, że obecność cus mutans) i pa łeczki kwasu mlekowego
bakterii jest niezbędna do powstania zmia- [ Lactobacillus acidophilus ), poniewa ż szybko
ny próchnicowej, U gryzoni z ja łową jamą produkują kwasy z ulegających fermentacji
ustną karmionych dietą próchnicotwórcze węglowodanów (są kwasotwó rcze), mogą by-
nie wykazano próchnicy. Natomiast proch tować w zakwaszonym środowisku (są kwa
*

-
*

nica pojawi ła si ę u zwierzą t z jamą ustną za soodporne) i mają zdolność adherencji do

infekowaną bakteriarn i. Ponadto wykazano, powierzchni zę ba z powod u syntetyzowania
źe zwierzęta z u przednio ja łową jama ustną z cukrów dietetycznych lepkich zewnątrz
-
zaka żone znanymi szczepami streptokoków komórkowych polisacharydów .Tepolisaclui
’

zain lokował y niezaka żone zwierzęta , które rydy, będ ą ce g łównie polimerami glukozy ,
-
-
sta ły si ę podatne na pr óchnicę, Udowodnić nadają matrycy pł ytki żelową konsystencję,
no w ten sposób, że próchnica jest infekcyjną a przez to sprzyjają zlepianiu się bakterii
chorobą zakaźną. W celu identyfikacji kario- i ich przyleganiu do zę ba. Ponadto, przez
0 5 10 20 30 40 50 gennych drobnoustrojów przeprowadzono pogrubianie matrycy płytki, chronią kwasy
,

C2as (min )
-
doświadczenia na zwierzętach gnotobio powstające w płytce przed rozcieńczającym
tycznych (ze znaną florą bakteryjną ). Stwier- i neutralizującym działaniem śliny.
Rycina 10.2. Kr ż ywa Stephana - krzyw a pH po pł ukaniu jamy ustnej 10% glukozą.

186
187
ROZDZIA Ł 10

Znaczenie bakterii Streptococcus mutam
w procesie próchnicowym potwierdziła do
datnia korelacja ich występowania w płytce
naz ęhnej z nasileniem próchnicy. U dzieci
7. bardzo wysoką intensywności ą proch ni-
cy ( PUW m 8 ,9 ) Streptococcus mu ram wy -
hodowano w 80% przypadków, u dzieci ze
ś redni ą intensywnością (PUW * 3,9 ) tylko
Występujące w jamie ustnej bakterie ce-
chują się zróż nicowaną zdolności ą adapta
cyjną, np. $. niutam przystosowuje się do
kwaśnego środowiska, co powoduje zmniej-
szenie liczby lub eliminacje innych pacior-
kowców, a inne streptokoki adaptują się do
wysokich stężeń fluoru,
W jamie ustnej znajdują się dwa rodzaje
Etiologia próchnicy
-
życia ( second window od infectńńty ). Z cza -
sem flora bakteryjna staje się bardziej złożo-
4) sukcesja mikroorganizmów* (przesunie
cie dominacji paciorkowców na korzyść
-
na . Względną stabilność osi ąga u młodych
osób dorosłych. Utrata wszystkich zębów
Actinomyces sppJ i kongregacja mikro -
przyczynia się do zmniejszenia złożoności
organizmów (wzajemne przyleganie, co
zwiększa róż norodność gatunków ), któ-
flory' bakteryjnej jamy* ustnej, m.in. zanika rym towarzyszy wzrost mikrokolonii
'

w 20%, a u dzieci z bardzo niską interny w- powierzchni kolonizowanych przez bakte-

nością ( PUW * 0,4) nie wyhodowano go
wcak*. Gatunek ten nie wystę puje z zasady
w pł ytce nazęhnej u osób z wrodzoną nieto-
łerancją fruktozy (fruktozę mią ), które cale
życic nie spożywają produktów zawierają - ni ą dla kolonizacji i wzrostu bakterii niż blo
-
cych sacharozę podstawowego substrata
beztlenowej i tlenowej glikolizy.
Ekologia jamy ustnej i próchnica
rie: tkanki miękkie - błona śluzowa pokry-
-
ta cienką warstwą śliny i twarde szkliwo
i cement kor/e niowy pokryje h łonką nabytą
( <acquired pellicle ). Zęby są lepszą powierzch
na śluzowej, któ ra jest stale odnawiana po
Puszczaniu skolonizowanych komórek na
błonkowych. Ponadto powierzchnie styczne
i bruzdy zę bów umożliwiają akumulację
bakterii niezakłóconą czynnością żucia .
Drobnoustroje rozpoczynają kolonizację
S. mutam, który do swego wzrostu preferu-
-
-
(1 14 dni ),
je twarde pod łoże powierzchnie zę bów.
Jednak także u dziecka przed wyrżnięciem
5) utworzenie wspólnoty bakteryjnej doj-
rzałej płytki (2 tygodnie i d ł u żej).
-
zębów wykazano obecność tych bakterii
w kryptach na języku. 7. kolei używanie Klinicznie pł ytka stanowi spoistą masę
-
^ ^
protez sprzyja na nowo wzrostowi bakterii o ialgżótta barwie zbliżonej do barwy
preferujących twarde powierzchnie, szkliwa, ale nieco ciemniejszej. Nie moż na
-
Uwa ża się, że występujące w ślinie bak te jej usunąć pł ukaniem, a jedynie media -
- rie są tymi bakteriami, które zosta ły usu - nicznie, przez szczotkowanie i nitkowanie,
nięte z różnych powierzchni jamy ustnej, Płytka ma zorganizowaną budowę. Objęto-
a zatem reprezentują ca łą jej florę. Dlatego ściowo sk łada si ę z 60-70% z bakterii, które
określenie liczby kolonii S. mutans i Ijicto- są zatopione v v.
.

Flora bakteryjna środowiska jamy ustnej
rozwija się wieloetapowo. Jama ustna jest
zasiedlana (kolonizowana) sukcesywnie
przez poszczególne gatunki drobnoustro-
jów. Kolonizacja jest zł ożonym procesem,
w którym występują liczne interakcje mię-
dzy bakteriami i środowiskiem oraz między
samymi bakteriami. Po uzyskaniu przez
drobnoustroje dostępu do ś rodowiska na
stępnym etapem kolonizacji jest adhezja
( dzięki procesom fizykochemicznym, ta
kim jak sił y van der Waalsa i sił y elektro-
statyczne) oraz adherencja specyficzna dla
danej powierzchni. Ś rodowisko musisprzy
ja ć wzrostowi mikroorganizmu, a ponadto
drobnoustrój musi rosnąć w obecności in-
nych bakterii w środowisku , co implikuje
różne interakcje, takie jak konkurencja,
symbioza t ko mensa lizm.
Istotnymi aspektami interakcji, wzrostu
i przeżycia w środowisku są: 1} zdolność ada-
ptacji do zmian ś rodowiskowych , 2) gene-
tyczne zróżnicowanie w obrębie populacji
bakterii zapewniające przeżycie niektórym
szczepom oraz 3) wytwarzanie lepiej przy-
stosowanych mutantów .
188
jamy ustnej dziecka już podczas porodu
i trwa ona przez całe życie. Najwcześniej, bo
w pierwszych tygodniach żyda, wyizolowano
mńus (gatunki pionierskie). Bezpośrednim
-
z jamy ustnej dziecka S. mitis,5. oralis i 5. sali
źródłem tych bakterii jest otoczenie dziecka,
głównie matka, u dziecka bowiem wykaza-
7 u
no takie same szczepy bakterii S. niutam jak
u matki. Wcią gu kilku nastę pnych miesięcy
- życia flora staje si ę bardziej z łożona, poją-
-
wiają się bakterie beztlenowe, takie jak Veil
hnella spp., PrevoleUa i Fnsobacterium nucie-
- §lmu, Stanowi miękki złóg ściśle przylega-
atu m. Wyrznięde zębów dostarcza nowego
typu powierzchni do zasiedlania, zwłaszcza
- dla bakterii adherających do powierzchni
zęba -S. mufans, S. sobrinas,S . sanguis i Acri-
nomyees oraz innych bakterii beztlenowych,
Zaobserwowano, że w dwóch okresach źy-
cia występuje szczególnie intensywna kolo-
nizacja jamy ustnej - nazwano je „oknami
infekcyjności*'. Pierwsze „okno" obejmuje
okres wyrzynania się pierwszych zębów
mlecznych, tj. okres między 16. a 31. miesią-
cem życia ( przeciętnie nastę puje ono w 26.
miesiącu życia) ( first window of infeermty ),
a drugie - okres wymiany uzę bienia, która
najczęściej następuje między 6. a 12 rokiem
,
bacillus w ślinie wykorzystuje się do oceny gą njcznęj,zwanej majoną (matrix). Jej skład
ryzyka próchnicy.
Płytka nazębna, płytka
bakteryjna ( dental plaque )
i dzenia ślinowegp i zewną trzkomórkowe po
Powstawanie płytki
I *
y Płytka nazębna ~ mikrobiologiczna błona
bfológicżń a jest określana mianem bio-
:
jący do twardych powierzchni, tworzą cy
si ę na wszystkich powierzchniach zę bów
i uzupeł nieniach protetycznych. Pokiwa je
w ilości odwrotnie proporcjonalnej do higie-
ny jamy ustnej. Nie jest przypadkowym na
gromadzeniem się bakterii i ich produktów,
pwwsmję etapowo * -
Etapy' powstawania płytki, które stanowi ą
kolejne i oddzielne stadia rozwojowe, obej
mują:
}) tworzenie błonki nabytej
przyczepianie si ę pojedynczych bakterii
-
(0 4 godziny ),
3) wzrost liczby przyczepionych drobno
rł strojów, co powoduje utworzenie mi-
krokoionii bakteryjnych (4-24 godziny),
bakteryjny jest zmienny, zależ ny od takich
czynników, jak lokalizacja i wiek (grubość)
płytki, fizykochemiczne właściwości śliny
oraz sposób od żywiania się, a zwłaszcza ro
dzaj spożywanych węglowodanów. Matrycę
-
dojrzałej płytki tworzą glikoproteinypocho-
-
Hsacharydy (glukany i fruktąny) będące wy-
nikiem metabolizmu bakteryjnego. Oprócz
matrycy i bakterii w pł ytce wyst ępują zlusz -
czone komó rki nabłonka, leukocyty oraz
wapń i fosfor. Bakterie nie przyczepiają się
bezpośrednio do zębów, lecz przez zawsze
je pokrywają cą bezkomórkową bia łkową
- J
osłonkę blon k ę nabytą #cquired pellicle ,
pellicle ). Powstaje" ona niemal natychmiast
- na mechanicznie oczyszczonej ]powierzch -
ni zębów. Szybkość jej powstawania jest
zróż nicowana indywidualnie, co wiąże się
ze sk ładem śliny. Głównymi skł adowymi
- błonki są adsorbowane selektywnie sk ład-
niki śliny - glikoprotciny, fosfoproteiny
i lipidy, a w niewielkim stopniu sk ładniki
płynu dziąsłowego. Nieskolonizowana przez
bakterie po 24 godzinach osią ga grubość
*
0,0-10 pm. Grubość błonki na zębach sta-
-
łych jest zróżnicowaną najgrubsza jest na
powierzchni językowej zę bów trzonowych
169
 IAŁ 10 Etiologia próchnicy

ż uchwy, a najcieńsza w rejonie przyszyj - powierzchni nie można wyróżnić żadnego warunkach kolonizuje zęby i szczeliny dzi ą-'

wielkości mikrokolonie, w obrębie których

kowym zębów. Na zębach mlecznych na
ogól jej grubość wynosi V3 grubości błonki
występującej na zębach sta łych, W obrazie
mikroskopowym ma wygląd ziarnistego
nierówno rozmieszczonego zł ogu . Jako bło
na półprze puszcza Ina ogranicz*! transport
jonów do i z twardych tkanek zę ba. Działa
schematu. W pierwszych dniach wzrost
płytki jest przede wszystkim wynikiem po-
dział u komórek, a w mniejszym stopniu cią-
głej adsorpcji pojedynczych drobnoustrojów
ze śliny. W starszej, kilkudniowej, pł ytce oł>
serwuje się inny mechanizm agregacji drob-
noustrojów, który wystę puje po pojawieniu
stówę. Na różnych powierzchniach zębów - występują odmienne mikroś rodowiska,
gładkich wolnych i stycznych oraz ż ują cych róż nią ce się pH, dostępnością środków od-
- wystę pują róż ne rodzaje bakterii. Zróżnb żywczych i stężeniem tlenu. Mikrokolonie
cowanie to wyjaśnia , dlaczego pewne miej -
są otoczone ochronna matrycą, w której
sca u tej samej osoby są bardziej podatne na znajdują się kana ł y przepływowe (dyfuzyj-
próchmcę od innych. Początkowo bakterie ne) dla środków odżywczych, metabolitów,
płytki badano na podstawie hodowli kultur enzymów i tlenu .
,

zatem jako bariera dyfuzyjna odgrywająca
ważną, modyfiku jącą rolę w zapoczątkowa
niu próchnicy. Chroni również zęby przed
abrazją, atrycją i erozją. Ulega kolonizacji
bakteryjnej, przekształcając się z czasem
w pł ytkę nazębną. Początkowymi jej kolo-
nizatorami są S. sanguinis, S oralis i S. mitis.
Stanowią one 95% paciorkowców i 56% ca łej
początkowej mikroflory. Pozosta łymi drób
noustrojami są Actinomyces i Gram ujem -
ne bakterie, np. Haemophilus. Selektywny
sposób, w jaki bakterie przyczepiają się do
powierzchni zęba, ś wiadczy o tym, że po-
się bakterii nitkowatych , W powierzchow - Obecnie można je oceniać w naturalnych
ć
nej warstwie płytki wokół bakterii nitkowa - warunkach za pomocą konfokalnego lase-
tych koagregują ziarniaki, tworząc struktu - rowego mikroskopu skaningowego. Wyka-
ry określane jako „ kolby kukurydzy* (corn zano, że bakterie są uszeregowane w różnej
cobs ). Natomiast w głębszej warstwie obser-
-
wujesię Gram dodatniepleomorficznebak-
terie tworzące palisady wzdł uż powierzchni
zęba. Następuje zmiana w dominacji drób-
- noustrojów - ze streptokoków w kierunku
- .
Actinomyces W dojrzalej pł ytce nie ma ju ż
pionierskich bakterii (np. S, oralis ), które
stworzyły środowisko korzystne dla innych
bakterii, a niesprzyjające dla nich samych ,

—
siadają one na powierzchni system rozpo
zsuwania struktury zwane adhezynami
7
- umożliwiający łączenie się z kompłemen-
tamyrni cząsteczkami zlokalizowanymi
-
w b łonce nabytej receptorami. Modyfi
kacje składników błonki mogą niszczyć re-
- Wraz ze zwiększeniem grubości płyt
ceptory dla określonych gatunków, tworząc
nowe ukryte receptory (krypcoreceptory)
*
z powodu braku ś rodków' odżywczych lub
nagromadzenia produktów metabolicz-
nych, i dlatego są zastępowane przez inne
gatunki.
-
ki obniża się stężenie w niej tlenu , co jest
odpowiedzialne za sukcesję bakteryjna ,
Dochodzi zatem do zmiany: z dominacji Rycina 10.4. Kolonie bakterii “

wokół wypustek bakterii nitkowate struktury zwane „kolbami kukurydzy".

dla innych, co reguluje kolonizację. Przez
wide lat uwa żano, że bakterie 5, mutans
stanowią istotną część początkowej flory ze
względu na wytwarzanie z glukozy lepkich
zęwną trzkomórkowycb polisacharydów.
Jednak udowodniono, że stanowią tylko 2%
począ tkowej flory paciorkowców niezale ż-
-
w płytce: a kolonie ziarniaków w m łodej pfytce; b kolonie ziarniaków tworzą
głównie tlenowych i względnie beztleno-
wych bakterii występujących we wczesnym
stadium płytki do dominacji względnie bez -
tlenowych i beztlenowych drobnoustrojów,
Zmiana ta następuje po up ływie ok. 9 dni.
W ciągu kilku tygodni osiągana jest pewna
równowaga między poszczególnymi gatun - *> Mlkrokoloote
Matryca
bakterii

-
nie od dowozu sacharozy. W 8 godzinn.ej
blonce stwierdza się pojedyncze skupiska
bakterii, ale po 12 godzinach następuje
gwaltowny wzrost liczby bakterii i w rezul
tacie po up ływie doby jest ona cał kowicie
- -
pokryta bakteriami (głównie ziarniakami )
- jak kocem. Od 2. dnia postępuję koloni-
zacja bakterii nitkowatych. Początkowa ko-
Jonizacja cementu przebiega podobnie jak
kolonizacja szkliwa . Jednak postępuje szyb-
ciej i ze względu na nieregularną topografię
kami. Pł ytka ze zrównowa żoną florą hak -
teryjną określana jest jako pł ytka dojrzała ,
Jednak równowagę (homeostazę) należy po-
strzegą c dynamicznie martwe bakterie są
zastępowane przez nowe. Kanały dyfuzyjne
*
Istnieje lokalna zmienność mikroflory
w różnych rejonach jamy ustnej - na bło -
nie śluzowej, migdalkach, języku, szczelinie * Pellicle
dziąsłowej i zębach. Drobnoustroje bytują
cc na języku i migdalkach mogą stanowić
rezerwuar bakterii, który w sprzyjających
- — Szkliwo

Rycina 10.5. Schemat płytki (wg P. R, Overman . 2000, w modyfikacji własnej).

190
191
ROZDZIA Ł 10
Metabolizm płytki
W jamie ustnej bakterie bytują w głodo
wym i od żywczym środowisku. G łównym
ich źródłem pożywienia jest ślina. Jednak
st ężenia zawartych w niej środkó w od żyw
czych są niskie (np. stężenie glukozy wy-
-
nosi 5-40 jiimol , pirogronianu 17 70 pmol
mocznika 2 pmol, amoniaku 2-6 pmol,
kwasu mlekowego 200-400 pmoD. Glt-
koproteiny pochodzenia ślinowego są dla
bakterii wa ż nym źród łem cukru i bia ł ka ,
które jest degradowane do aminokwasów.
Zatem flora jamy ustnej normalnie istnieje
w warunkach naturalnego, permanentnego
gł odzenia (postu ). Spożycie pożywienia po-
woduje przejściowy obfity dowóz środków
od żywczych. Drobnoustroje żyjące w śro
dowisku zapewniającym niewiele podsta-
wowych substratów od żywczych ( jakie sta
nowi ślina) rozwijają wiele mechanizmów
adaptacyjnych słu żących wykorzystaniu
okresowego nadmiaru pożywienia. Jest to
konieczne, gdyż nagły nadmiar po żywienia
może spowodować obumarcie komórki Za- .
grożenie stanowią cukry dietetyczne powo
dujące ok. U ) OfXkkrotny wzrost normalne-
go stężenia glukozy. Cukry szybko wchodzą
do komórki bakteryjnej i powodują „ś mierć
przyspieszoną substratem". Zatem tylko
bakterie z odpowiednimi mechanizmami
adaptacyjnymi mogą przeżyć tak wysoką
fluktuację stężeń środków od żywczych
Stężenie środk ów od żywczych kontroluje
dynamikę ekosystemu . Na powierzchni
zę ba bakterie są permanentnie nara żone
na cykle „ karmienia i g łodu '. Z punktu wi-
dzenia próchnicy wa ż na jest konkurencyj-
ność bakterii $a c ha roli tycznych dla cukru
Okresy, w których stężenie cukru jest niskie
Oj. gdy głównym źródłem od żywczym jest
ślina ), sprzyjają bakteriom metabolizującym
niskie stężenia cukrów, ale przy częstym
spożywaniu dietetycznych węglowodanów
zmienia si ę aktywność metaboliczna bak
terii. Rozkład cukrów generuje powstanie
kwasowych produktó w ko ńcowych, za
192
kwaszając środowisko płytki. Większość
bakterii może wzrastać jedynie w wą skim
- przedziale pH 6-8, a tylko niektóre z nich
są kwasoodpome i rosną przy znacznie niż
szym pR Dlatego przy wysokim i ci ą gł ym
- dowozie cukrów do jamy ustnej dominują
kwasoodpome bakterie Laaobadllm i Strep
tomcats mutans .
Cukry są głównym źródł em energetycz-
nym mikroflory płytki ( powstaje adezyno
-
trójfosforan ATP i jego ekwiwalenty), cho
ciaż niektóre bakterie wykorzystują w tym
celu kwasy karboksylowe, aminokwasy Jub
ptptydy. Energetyczne drogi przemian są
istotne dla wzrostu, integralności i homeo-
.
stazy komórki Enzymy warunkujące te
-
przemiany są zawsze obecne w komórkach
bakteryjnych. Większość bakterii rozkłada
glukozę drogą glikoliz)' beztlenowej, jednak
- wiele z nich metabolizuje inne cukry i alko-
hole cukrowe dzięki indukcji specyficznych
enzymów syntetyzowanych tylko w obec-
ności odpowiednich substratów. Zdolność
uczynniania latentnych enzymów jest istot
na dla konkurencji bakteryjnej.
- Wiele bakterii, wtymstreptokoki, rozk ł a -
- Cukry zawarte w diecie, takie jak sacha -
roza, maltoza, laktoza i fruktoza, alkohole
cukrowe, takie jak sorbitol i mannitol, indu-
kują przynajmniej dwa specyficzne enzymy
- jeden transportujący cukier do komó rki
i drugi (lub kilka dodatkowych ) potrzeb-
.
ny do przemiany cukru w metabolit, który
będzie rozkładany drogą glikolizy. W wielu
przypadkach glukoza w obecności innych
cukrów indukujących hamuje powstawanie
koniecznych dla ich przemian specyficz
nych enzymów, co jest określane jako „ kata
bel iczna represja ".
.
Transport cukru ze środowiska zewnętrz-
nego przez hydrofobową błonę komórkową
bakterii do cytopiazmy wymaga specyficz
nego biał ka transportowego u łatwiającego
- cyjno- redukcyjną. Przy wysokim stężeniu
wchłanianie. Dyfuzja za pomocą nośników
do wnętrza komórki postępuje do momentu
- zrównania stężenia przenoszonego związku
ze stężeniem w środowisku zewnętrznym.
- Jednak wymagane jest. wyższe stężenie
cukrów w komórce niż poza nią, czyli po-
trzebny jest transport wbrew gradientowi
-
stężenia, co określa się jako aktywny trans
port. Zasadniczym aktywnym systemem
transportowym cukru w bakteriach kwaso-
twórczych ( Strepnacoccus, Actinomyces, Lac-
- tobadlli) jest system fosfoenolopirogronian
. -
( PEP) ~ cukrowa fosf ótra n sfęraza (PTS) Fos
foenolopirogronia ń stanowi źródło energii,
- a system fosfotrańsferazy powoduje fosfory
- lacja danego cukru, który zostanie przetwo-
rzony w komórce. Cukrami transportowa-
nymi do bakterii drogą PTS są: monocukry
- glukoza, mannoza , fruktoza i ga laktoza,
dwucukry - sacharoza, maltoza i laktoza,
—
oraz alkohole cukrowe sorbitol i manni-
tol. Wystę pują również alternatywne sposo
by transportu cukru niezwiązane z PTS, np.
5. muTans może transportować glukozę dzię-
ki zdolności do jej koncentracji i fosforylacji
za pomocą ATP. Mechanizm ten funkcjonu-
je pr/ y wysokim stężeniu glukozy, niskim
pH i wysokim wzroście bakterii.
dają powstał y glukozo-6-fosforan głównie
w cyklu glikolizy beztlenowej, uzyskując
energi ę i prekursor do syntezy' materiał u
komórkowego. Jednak w innych występują
także przemiany w cyklu pentozowym, do-
starczają c prekursorów komórkowych, ta-
kich jak rybozo-5-fosfora n i zredukowany
-
mikleotyd trójfosfopirydynowy NADPH.
Degradacja jednej cząsteczki glukozy na .
drodze glikolizy do etapu powstania pi-
rogronianu dostarcza dwóch cząsteczek
-
-
zredukowanego riukleotydu dwufosfopiry
-
dynowego NA0Hr W celu kontynuacji
glikolizy NADH., musi zostać utleniony
do nukleotydu dwufosfopirydynowego -
NAD, aby zachować równowagę oksyda
cukru wa ż ną drogą przemian w pacior-
kowcach, pa łeczkach kwasu mlekowego
i promieniowcach jest powstanie kwasu
mlekowego z pirogronianu pod wpływem
dehydrogenazy mleczanowej. Przy niskiej
koncentracji cukru preferowana jest inna
Etiologia próchnicy
przemiana pirogronianu . W wa runkacli
-
beztlenowych bakterie te zu żywają piro-
gronian drogą przemian liazy mr ówcza
nowej, w wyniku których powstają kwasy
-
mrówkowy i octowy oraz etanol. W wa-
runkach tlenowych bakterie S . mutans pod
wpływem dehydrogenazy pirogrontanowej
zmieniają pirogronia ń w kwas octowy i eta-
nol, a S. witts i S. sanguis za pomocą oksy -
- dazy pirogronianowej tworzą kwas octowy
i H,0,. Kwasowe produkty ko ń cowe meta -
bolizmu cukr ów mogą być dalej degrado-
wane przez inne bakterie, np. Veillonella
zu żywa kwas mlekowy jako źó rdło energii ,
tworząc kwasy proprionowy i octowy oraz
wodór i dwutlenek węgla. Udzia ł róż nych
- bakterii w zakwaszaniu pł ytki jest zróż ni -
cowany. Bakterie metabolizujące cukry do
kwasu masłowego lub propionowego mniej
zakwaszają środowisko ni ż bakterie, które
jako produkty końcowe wytwarzają kwa-
sy mlekowy, mr ówkowy i octowy Wyso . -
kie st ężenie cukru pochodzącego z diety
stanowi zagrożenie dla bakterii z powodu
jego wejścia do komórki i nagromadzenia
toksycznych produktów' pośrednich. Drob-
noustroje, głównie streptokoki , chronią
się pr/ed tym przez: 1} regulację szybko
ści glikolizy, 2) przemianę pirogronianu
-
do produktów pośrednich, 3) syntezę
Wewn ątrzkomórkowych polisacharydów'
i 4) hamowanie transportu cukru drogą
-
systemu PEP PTS przez tworzenie za -
leż nego od ATP niespecyficznego biał ka
transportowego (Hpr). Do przyspieszonej
- glikolizy dochodzi m.in . w wyniku zniesie -
nia hamującego działania kinaz)' pirogro
nianowej przez fosforany nieorganiczne.
-
Dużo uwagi poświęcono roli wewną trzko -
- mórkowych polisacharydów w patogenezie
próchnicy. Zwi ą zki te mają strukturę po-
,
dobną do glikogenu i powstają w obecności
wysokich stężeń cukru. Ka żdy cukier może
być dla nich substratem pod warunkiem
-
przemiany do glukozo 6-fosfonmu. Przy
braku dowozu węglowodanów z diety zapa
sowe wewnątrzkomórkowe polisacharydy
-
193
ROZDZIAŁ 10
są przekszta łcane do glukozo-1-fosforanu,
a następnie do glukozo~6~fo$foianu i me-
tabolizowane w cyklu glikoli tycznym do
pirogronianu, dostarczając energii. W wa-
ninkach beztlenowych płytki pirogronian
pod wpł ywem liazy m rówczanowo-pi rogro
n łanowej zostaje przekształ cony do kwasów
mrówkowego i octowego oraz etanolu.
Większość bakterii w swoim naturalnym
środowisku otoczona jest uwodniony
mi matrycami zwanymi glikokaliksami.
Struktury tc są zbudowane z heteropolisa-
charydów i polipeptydów. Ich prekursory
po powstaniu w cytoplazmie i przetrą ns
portowa ni u przez błonę komórkową są
polimeryzowane na zewnątrz. Synteza
polimerów nastę puje przy dostępie od po-
wiednich ilości energii oraz ź ródeł azotu
i węgla. Niektóre bakterie, takie jak S . mu
charydy z sacharozy. Energia uwalniana
ta ? u i S . sanguis, wytwarzają tak że polisa-
z rozkładu sacharozy ( na glukozę i fruk
tezę) wykorzystywana jest do polimery
zacji glukozy w rozgałęzione glukany (roz-
puszczalne dekstrany i nierozpuszczalne
.
mutany) Bakterie S. mutans, S. salimrius
i Actinomyces viscosus wytwarzają z fruk-
tozy rozpuszczalny zewnatrzkomórkowy
polisacharyd fruktan Qewan}. Utworzone
z sacharozy zewnątrzkomórkmve polisa
charydy odgrywają rolę nie tylko jako skla
dowe zrę bu międzybakteryjnego (matrix )
i wa ż ne strukturalnie polimery w agregacji
bakterii na zębach , lecz tak że jako rezerwa
energii. Ponadto otwierają drogi dyf uzji dla
kwąsów i cukrów przez pł ytkę; Fruktany
i glukany są łatwo degradowane i metabo
iizowane przez bakterie.
Wi ększość bakterii ma bardzo zfożo
ne wymagania odżywcze, ale streptokoki
żyją w stosunkowo prostych warunkach ,
W obecności cukru , witamin i soli zu ży
wąją amoniak jako wyłączne ź ród ło azotu ,
Potrzebują wprawdzie do wzrostu pewnych
aminokwasó w, ale te tworzą inne bakterie
lub uwalniają je z bia łek ślinowych za po
mocą enzymów proteolitycznych. W tym
194
'in mm Etiologia próchnicy
przypadku aktywność metaboliczna nie
,
.
zmienia pH ekosystemu bakteryjnego Kie-
dy metabolizowane peptydy zawierają argi- GUKOGEN
nine, z powodu uwalniania amoniaku wzra- GLUKOZA
sta pH , Podobnie dzieje się przy rozkładzie
£ ł
WJ Glukokinaza Glukozo-8-fosforan
- mocznika (na amoniak i dwutlenek węgla ) ! Glikoliza
przez ureazę bakteryjn ą , T
Opisane przemiany metaboliczne pro-
MM -
2 fosfogiicerynian
*
wadzą do obniżenia pH p ł ytki i w konse
kwencji do demineralizacji powierzchni
- mm i ENOLAZA
zęba. Jednak rodzaje końcowych produk- Fosfoenolopirogronian
tów przemiany węglowodanów są odmień
ne nie tylko u poszczególnych osób, lecz
- ii \ Kmaza
pirogmnianowa
- także zróżnicowane w zależności od miej V
P1ROGRONIAN
i
*
sca w jamie ustnej. Zazwyczaj rano, przed Beztlenowe Tlenowo
pierwszym posiłkiem w płytce wykrywa
się kwasy mrówkowy, octowy, propionowy,
7 \ ml
mlekowy i ma słowy, z przewagą mrówkowe- fia ;
I
*
go, ale ekspozycja na cukier znacznie zmię-
nia proporcję kwasów i dochodzi do ogrom- MI \
nej przewagi kwasu mlekowego,
- Wiele czynnik ów wpływa na tworzenie mmmmmmmm
- się róż nych kwasów w różnej ilości. Na za- Kwas mlekowy, etanol
*
.
Kwas octowy COj, H O
kwaszenie środowiska zę b>a oddzia ł uje nie ^
tylko ilość i gatunki bakterii, lecz tak że Rycina 10.6. Przemiana glukozy w komórce bakteryjnej.
szybkość wydzielania, lepkość i pojemność
buforowa śliny, sposób dyfuzji w p łytce,
obecność fluorków w szkliwie i płytce, ro- Podsumowanie Właściwości bakterii próchnicotwó rczych:
• są kwasotwórcze,
,
dzaj diety i częstość spożywania cukrów,
- Obniżenie pH j> ł ytki. poniżej „wartości
Bakteryjny aspekt próchnicy: • obni żają pH poni żej 5,5, odwapniając
- krytycznej" (dla hydroksyapatytu wartość • próchnica jest chorobą bakteryjną , szkliwo,
ta wynosi 5, 5, dla fluoroapatytu 4,5, dla • głównymi bakteriami próchnicotwór- • przeżywają i wytwarzają kwasy przy ni-
czymi są streptokoki (S. mutam, S, snbrir skim pH środowiska,
-
szkliwa 4,5 5,5, dla zębiny ok. 6,0, dla ce*
nm, S. salimrius, S. mitis, S. sanguinis ), • ulegają adhezji do gładkich powierzchni
mentu 6,7) powoduje rozpuszczanie fosfo-
ranów wapnia zawartych w hydroksyapaty- • próchnicotwórczość S. mutam udowod
niono na zwierzętach gnotobiotycznycli,
- •
zęl>a,
wytwarzają nierozpuszczalne polisaeha-
de i inicjuje utratę substancji mineralnych
- zęba. Należy pamiętać, że kwas mlekowy, • występowanie S. mutam w jamie ustnej rydy.
u ludzi jest zwią zane z podatnością na
wytwarzany głównie po ekspozycji płytki
próchnicę,
- na cukry, jest odpowiedzialny za spadek Kariogenne właściwości bakteriiS. mutens:
pH , Istotna dla przeżycia bakterii na po- • najbardziej próchnicotwórczym szcze
pem streptokoków jest S. mutans, inne
- • rozkładają cukry cło kwasów (zwłaszcza
kwasu mlekowego),
wierzchni zębów jest regulacja metahoH -
- zmu cukrów podczas okresów „ nadmiaru*
szczepy streptokoków i inne bakterie
(w tym Lactobacillus ) są mniej próchni-
• mogą żyć w niskim pH (4,2),
-
i „ braku", ale stwarza ona sytuację szkód li • tworzą du że ilości wewnątrzkomórko-
cotwórcze minio zdolności do produkcji wych lepkich i nierozpuszczalnych glu-
w<* dla struktury zębów. W konsekwencji
zostaje naruszona integralność powierzc.lv
kwasów . fcanów będ ących sk ładnikami matrycy
- ni zęba i powstają nowe możliwości dla ak- płytki,
tywności bakteryjnej. • adherują do błonki { pellu k ) i uczestniczą
w powstawaniu p łytki.
195

ROZDZIAŁ 10
Etapy powstawania płytki:
* powstanie bmtruktura łnej, bezkomór- - 10% roztworem glukozy spada gwałtownie
kowej bł on ki nazębnę j [acquired pell kle), w ciągu ok. 5 minut. Powolny powrót do
• dalsze odkładanie bionki zwiększone wartości pH wyjściowego trwa 30-60 mi~
przez bakteryj na precypitaeję bia łek śliny, nut i jest następstwem dyfuzji kwasów ptiza
począ tkową kolonizacja błbnki przez
bakterie S. sanguinis,5. oralis,S . nutis oraz
S. matans,
* postępują cy rozwó j płytki przy
udziale
polisacharydów bakteryjnych
• w dojrzał ej - płytce dominacja flory
*
^
względnie beztlenowej i beztlenowej.
Rola węglowodanów
pochodzących z diety
Badania nad wpływem
węglowodanów
Zaleź ność mi ędzy intensywnością choroby
próchnicowej a spożywaniem węglowoda-
n ów znana jest od dawna. Została potwier
dzoria licznymi badaniami eksperyment*]-
- próchnicowe rozwinęły się tt zwierzą t/ kar
nymi w warunkach in vitro \ na zwierzętach
doświadczalnych oraz badaniami na lu-
dziach - obserwacyjnymi (epidemiologiem
nymi) i intei-weneyjnymi (celowa zmiana
diety). Zaobserwowany na przestrzeni wie
kó w wzrost częstości występowania i in
--
tensywności próchnicy spowodowany byl
zmianami w sposobie odżywiania, a zwłasz
cza wprowadzeniem rafinowanych w ęglo-
- Mouse w Australii. U dzieci z niskim pozio
wodan ów. Wymuszone okresy zmniejszonej
poda ży cukru w okresach wojen powodowa-
ły redukcję próchnicy, której intensywność
ponownie wzrasta ła wraz ze zwiększeniem
spożycia węglowodanów. Ju ż Miller (1890)
w warunkach in vitro wykaza ł, źe pożywi ę-
nie zawierające węglowodany po zmieszaniu
ze ś liną i inkubacji powodowa ł odeminerali
zację zęba wywołaną powstałymi kwasami,
Uzyskanie dalszych dowodów dla kwaso
twó rczej teorii próchnicy Millera wymaga ło
konstrukcji mikroelektrod mierzących pH
w pł ytce. W 1940 roku Stephan wykaza ł ,
ze spoczynkowe pH pł ytki waha się w prze-
196
dziale 6,5-2 ale po pł ukaniu jamy ustnej
pł ytkę oraz działania czynników buforu
jących zawartych w ślinie i płytce. Wykres
zmian pH po ekspozycji rm cukry nazywany
jest krzywa Stephana j&ftpfeo? Wiąże
się z mii koncepcja’ „ krytycznego pH*, któ -
- rego wartość wynosi* 5,5* Jest to'graniczna
wartośe . pM, poniżej której szkliwo* ulega
rozpuszczaniu z powodu nienasycenia śro
dowiska zwi ą zkami stanowią cymi mineral
ną fazę szkliwa /
Dowód na miejscowy proch,nicotwórczy
-
wpł yw cukrów stanowi ł o doświadczenie
Kiteai wsp. (1950). W eksperymencie tym
u szczurów, u których zastosowano dietę
próchnicotwórczą i karmiono przez son-
dę żołądkową (z ominięciem jamy ustnej),
nie powsta ła próchnica. Natomiast ubytki
mionychpożywieniem kariogennym wspo
sób naturalny, tj. przez jamę ustną, gdy cu ~
kier kontaktowa ł się z zębami ,
- Przeprowadzono kilka bada ń interwen-
,
. cyjnych na grupach ludzi spoż ywających
maleiloścj cukru. Wiatach 1947-1962 oce
n ą objęto dzieci mieszkające od urodzenia
do 12. roku życia w sieroci ńcu Hopewood
mem higieny jamy ustnej zastosowano die-
tę 1aktowegetaria ńską z ma łą zawartości ą
cukru i produktów z białej mą ki i niewiel-
ką podażą fluoru. Częstość występowania
próchnicy wynosiła u nich 54%, a w grupie
-
kontrolnej ? 99 %. Po zmianie warunków
odżywiania nastą pi ł podobny rozwó jpróch-
-
nicy jak w grupie porównawczej,
Zależność między częstości ą spożywania
kariogennych węglowodanów a intensyw-
*
nością próchnicy oceniono u pacjentów
psychiatrycznych w Vipelholm w Szwecji
(1945-1953). Wykazano, że:1) konsumpcja
cukrów nawet w du żych ilościach powodu -
je niewielki wzrost nasilenia pr óchnicy pod
warunkiem, źe są spożywane podczas głów-
nych posił ków do 4 razy dziennie, 2} osoby
ztzh higiena jamy ustnej spożywające cukry
między posiłkami łub trakcie głównych
- posi ł k ów cechuje wzrost nasilenia proch ni-
cy, 3) przy tym samym schemacie poda ży
węglowodanów wzrost nasilenia pr óchnicy
jest zróżnicowany indywidualnie, 4) ak-
tywność próchnicy obniża się po eliminacji
z diety poźywienty bogatego w cukry.
W wielu badaniach oceniano stan uzę
- hienia u osób z wysoka konsumpcja cukru,
- wykazując wysoką intensywność próchnicy,
Kariogenność węglowodanów
pochodzących ż diety
V)
W rozwoju próchnicy istotny jest poerup-
cyjny, a nie przederupcyjny wpływ odży~
wdania. Obecnie wiadomo, że dieta bogata
w węglowodany u osób ze zła higiena jamy
- ustnej i brakiem sta łej poda ży dośrodowiska
jamy ustnej fluork ów (z past do zębów) jest
bezsprzecznie czynnikiem ryzyka rozwoju
próchnicy zębów. Do cukrów' (węglowoda-
nów) ulegają cych fermentacji (tj. takich , któ
rt są metabolizowane przez bakterie płytki)
- należą , monosacharydy - glukoza i iruk
*
-
toza , disacharydy (dwucukry) sacharoza,
-
maltoza i'laktoza oraz polisacharydy glu~
kan, fruktan , mutan i skrobia. Muszą one
pozosta wać na powierzchni pł ytki przez od-
powiedni czas potrzebny do wytworzenia
kwa.su mlekowego i innych kwasów w celu
spowodowania demineralizacji szkliwa. Cu
kry stanowi ą nie tylko substrat dla bakterii
do wytwarzania kwasów, lecz także do syn-
tezy zewnątrzkomorkowych i wewnątrzko-
mórkowyeh (zapasowych ) polisacharydów,
-
Wszystkie mono i. dwucukry pochodzące
z diety są łatwo metabolizowane do kwasów
przez bakterie płytki. Spośród nich wysoce
próchmcotwórcże są sacharoza, glukoza,
*
fruktoza i maltoza, a nieco mniej la kto-
za . Z wielu powodów sacharoza odgrywa
istotną rolę w procesie próchnicowym. Jest
najczęściej i w największych ilościach spoźy-
» • •• . ...
% i ...
Etiologia próchnicy
wanym cukrem. Stanowi istotny składnik
nie tylko słodyczy (cukierków, ciastek, de
serów, d żemu, świeżych i suszonych owo-
-
ców i napojów)/ lecz także jest dodawana
do większości p łatków' ś niadaniowych, pro -
dukt ów mlecznych, niektórych produktów
mięsnych i rybnych , sosów sałatkowych,
keczupu, musztardy itd. Ponadto występuje
naturalnie w owocach. Rozkładana jest na
glukozę i fruktozę w reakcji katalizowanej
- przez enzym inwertazę (sacharazę, beta -
-fruktofuranożydazę) z uwolnieniem ener -
gii , Jest substmem do produkcji zewn ą
trzkomórkowych poł isacha rydów (g!u ka n,
-
fruktan), nierozpuszczalnej matrycy poli -
sacharydowej (mutan) oraz zapasowych we-
wn ątrzkomórkowych gli kopo!isacha ryd ów
(glikogen). Sprzyja kolonizacji drobnoustro
jów i zwiększa lepkość płytki / ułatwiając
-
adherencie większej liczby drobnoustrojów'
do zębów. Glukoza i fruktoza występują
naturalnie w owocach i miodzie, a także
powstają przez hydrolizę sacharozy podczas
produkcji napojów, d żemów i innych pro
duktów oraz podczas ich przechowywani a.
Laktoza występuje w mleku, a maltoza po-
chodzi głównie z hydrolizy skrobi. Gluko -
- za, fruktoza, maltoza i sacharoza powodują
jednakowe spadki pH w pł ytce, podczas
gdy laktoza nieco mniejszy. W przemyśle -
wym przygotowaniu pożywienia częściej
stosuje się glukozę wytwarzaną przez hy-
drolizę skrobi ze zbóż i ziemniaków, nazy-
waną dekstrozą, syropem zbożowym lub
- syropem glukozowym. Zatem obniżenie
spożycia sacharozy z powszechnie znanych
jej ź r ódeł nie oznacza faktycznego spadku
konsumpcji. Skrobia jest istotnym źródłem
węglowodanów. Zawarta jest m.in. w psze-
nicy, owsie, ziemniakach, ryżu, kukurydzy,
soczewicy, fasoli i grochu . Roślinna skrobia
jest powoli rozkładana przez ślinową amyla-
zę, gdyż jest otoczona b łonnikowymi bkma-
mi. Jednak gotowanie i: pieczenie powoduje
częściową iej degradację do f ormy rozpusz-
czalnej, która może by ć dalej rozkładana
przez ślinową i bakteryj ną amyłazę do mal-
197
ROZDZIAŁ 10
tezy, maltotriozy, dekstryn i niewielkich
iłości glukozy. Powstałe wysokocząsteczko -
we węglowodany nie dyfundują do płytki,
ale węglowodany niskocząsteczkowe są me
tabolizowane przez bakterie. Podczas gdy
- spożywanych węglowodanów stanowi ą
spożycie surowej skrobi tylko nieznacznie
zmienia pH pł ytki, pożywienie zawierające
rozpuszczalną skrobię (ehleb, herbatniki)
spowoduje obniżenie wartości pH do za war-
tych w przedziale 5, 5-6,0, czyli do wartości
krytycznych dla zainicjowania próchnicy
korzenia. Klinicznie uwa ża się, że skrobia
zawarta np. w ziemniakach, chkbie, ryżu
i makaronie wyrkazuje tylko V potencjał u
3 oczyszczonych ziarnach zbóż lub specjalnie
próchnicotwórczego sacharozy. Natomiast
mieszanina rozpuszczalnej skrobi i sacha - hamujące rozwó j próchnicy. Jednakże do tej
rozy tip ciastka, słodzone płatki zbożowe)
- pory pr óby dodawania fosforan ów do sacha-
jest bardziej próchnicotwórcza (zbliżona
do sacharozy ) niż sama skrobia, ponieważ
wzrasta retencja pożywienia i przedł u ża się
czas usuwania w ęglowodanów z jamy ustnej
.
( oralsugar clearance )
Młodzież spożywa przeciętnie ok . 100 g
cukrów dziennie. Około 2/3 spożycia stano-
wią tzw. cukry dodawane lub wolne cukry.
Są one również nazywane niemlecznymi
zewnętrznymi cukrami ( non-milk extrinsic
-
sugars NME) w celu odróż nienia ich od
cukrów zawartych w mleku (laktoza) i we - pobiegających kwasowemu rozpuszczaniu
wnętrznych znajdujących się w owocach
i warzywach. Cukry wewn ętrzne (intrinsic
sugars) wchodzą w skład naturalnej stmk-
tury pożywienia. Stanowią je fruktoza, glu-
koza i sacharozą wystę pujące w komórkach
ca łych owocó w i warzyw. Cukry mleczne,
zwłaszcza laktoza, występują naturalnie
w mleku i innych produktach mlecznych ,
Dodawane, niemleczne cukry zewnętrz -
ne (extrinstesugars ), obejmujące sacharozę,
fruktozę i glukozę, dekstrozę i maltozę, są
zawarte w cukrze stołowym, słodyczach ,
słodzonych napojach, sokach owocowych,
herbatnikach i ciastach oraz miodzie. Takie
zróżnicowanie cukrów jest istotne podczas
udzielania porad dietetycznych, gdyż ani
laktoza, ani cukry' wewnętrzne nie stanowią
istotnego zagrożenia dla zębów, w przed-
198
wicń &twie do cukrów wolnych odpowie-
dzialnych za epidemię próchnicy w XX
wieku. U dzieci i m łodzieży V3 zawartości
s łodycze, słodzone napoje i cukier stolo-
wy. U małych dzieci istotnym czynnikiem
pr óehnicotwórezym są słodzone napoje
owocowe oraz słodzenie pożywienia mlecz-
nego.
Ka ń ogermy efekt węglowodan ów" jest nie-
-
dyfikowany wzmagany lub zmniejszany
- przez inne. składniki pożywienia. Niektó-
re z nich, takie jak fosforany zawarte w nie-
dodawane, mogą wywierać pewne działanie
rozy zakończyły się niepowodzeniem, gdy ż
fosforany są szybciej usuwane z jamy ustnej
ni ż cukry i nie dochodzi dp akumulacji fos
foranów w pł ytce. Mleko będące głównym
- ności czynników sprzyjających zaleganiu
ź ród łem cukru u dzieci nie jest próchni-
cotwórcze, chociaż zawarta w nim laktoza
cechuje się umiarkowaną kariogennością.
W mleku kobiecym zawartość laktozy jest
wyższa (7 g/ 100 g) ni ż w mleku krowim
(4,8 g/100 g), które ponadto zawiera kii-
kakrotnie więcej wapnia i fosforanów za - ał nie; przy wolnym usuwaniu wystę puje
szkliwa. Występująca w mleku kazeina (fos
foproteina ), adsorbując się do powierzchni
- poszczególnych produktów zróżnicowane
zębów, zwalnia w pewnym stopniu proces
próchnicowy. Niektóre sery twarde (np. Ca-
membert ) wykazują pewne przedwpróch-
nieowe właściwości: stymulują wydzielanie
śliny, powodują wzrost stężenia wapnia
i zwi ą zków zasadowych w płytce, a za war -
te w nich bia łka (gównie kazeina), przez
adsorpcję do zębów, spowolniają rozwój
próchnicy.
Innymi zwią zkami ocenianymi w aspekcie
zapobiegania rozwojowi próchnicy są poll-
fenole, szeroko rozpowszechnione w pozy-
wieniu roślinnym. Występują, m.in. w ka-
szach, roślinach strączkowych , orzechach,
warzywach, owocach i napojach, takich jak
herbata, wino, soki owocowe i piwo. Rezul-
taty bada ń in vitro i obserwacji klinicznych
sugerują ich udzia ł w zmniejszaniu próch-
nicotwóczości bakterii S, mutans , a zatem
pewną możliwość kontrolowania przebiegu
procesu próchnicowego.
Dla proch nicotwórczości pożywienia
oprócz składu chemicznego wa ż ne są jego
właściwości fizyczne i organoleptyczne
(rozdrobnienie, rozpuszczalność, adhezyj-
ność, twardość, włóknistość oraz smak),
gdy ź oddzia ł ują na schemat jedzenia i re-
.
tencję w jamie ustnej Istotny dla kario-
genriośd węglowodan ów jest czas utrzy
mywania się ich koncentracji po spożyciu .
Pożywienie usuwane jest z jamy ustnej
w trakcie żucia i po żuciu na skutek prze-
pływu śliny oraz aktywności mięśni żucia,
jeży ka, warg i policzków . Czas usuwania
(ioral clearance ) jest przedłużony w obec-
(niewypełnione ubytki próchnicowe, nie-
prawidlowe wypeł nienia, korony, mosty,
stale aparaty ortodontyczne i częściowe
protezy ruchome), niskie wydzielanie śli-
ny lub wysok ą jej lepkość Czas usuwania
węglowodanów z jamy ustnej ( orał sugar
clearance ) jest zróżnicowany indywidu-
ryzyko rozwoju próchnicy, W przypadku
jest stężenie począ tkowe węglowodan ów
i szybkość usuwania z jamy ustnej Cu .
kry zawarte w świeżych owocach (jabłka,
pomara ńcze), warzywach i napojach są
eliminowane w ciągu 5 minut. Słodycze,
takie jak twarde cukierki, toffi i czekolada,
powodują wzrost stężenia cukru w jamie
ustnej, a jego usuwanie trwa 15-20 minut.
Czas przebywania w jamie ustnej chłeba
lub krakersów jest na ogół krótszy, gdyż ich
twarda konsystencja wymaga energiczne
go żucia, co stymuluje wydzielanie śliny,
Pobudzenie wydzielania śliny oprócz oplu-
kiwania zwiększa, zdolność buforową śliny,
przyspieszając w ten sposób neutralizację
.
kwasó w Wzrost czasu kontaktu płytki
z cukrem zwiększa próchnicotwarezość
Etiologia próchnicy
Substytuty cukru
Przeprowadzono wiele badań w celu zna łe-
zienia odpowiednich , mniej lub ca ł kowicie
nie proch nicot wórc zych , substytutów cu-
kru - słodzików i. zamienników cukru. Ich
przydatność oceniano nie tylko w aspekcie
proch ni cotwórczym , lecz tak że odżyw-
czym, toksycznym i ekonomicznym. Bardzo
wartościowe okaza ł y się wyniki bada ń u iu-
cizi nad ksylitolcm (petititolem , alkoholem
cukrowym) przeprowadzone w Finlandii
- w ramach projektu Turku Sugar Study (1972-
- 1974) Po dwóch latach stosowania diety’ za-
wierającej wy łącznie sacharozę, fruktozę łub
ksylitolstwierdzono: brak przyrostit próchni-
cywgrupiezk$y!śtolem (FUW/ P ~ 0), średni
przyrost w grupie z fruktozą (PUW/P * 3,S)
5
.
a najwyższy przyrost w grupie z sacharozą
(PUW/P 8510,5).W ocenie. mikrobiologicznej
u osób przyjmujących ksylitol zaohserwowa-
no spadek masy pł ytki i brak adaptacji bakte-
rii do produkcji kwasów z ksylit ol u.
Substytuty cukru dzielą się na dwie głów-
ne grupy: kaloryczne i me kaloryczne. Grupę
słodzików kalorycznych posiadających war-
tości od żywcze stanowią alkohole cukrowe
( poliole) i sacharydy cukrowe. Do tej pierw-
szej podgrupy zalicza się: sorbitol, ksylitol,
.
mannitol, maltitol, laktitol palatinit, a do
drugiej - glukozylosacharozę, tnaltozylo
- sacharozę, trichlorosacharozę i su kra lożę.
Niekaloryczne słodziki są chemicznie hete-
rogenną grupą. Stanowią je substancje natu-
ralnie występujące ( monellina , miraknlina,
taumatyna I i II (owoc katem te), dihydro-
chalkon neohesperycłyny, dihydrochalkon
naryngmy, kwas lukrecjowy, stewiozyd)
i syntetyzowane (sacharyna, cyklamat,
^
aspartam, acesulfam K, aldoksym, du łcy -
- na ), Sorbitol i mannitol wyst ę pują w wie-
lu roślinach i powodują niewielki spadek
pH w płytce. Zw łaszcza sorbitol jest czę-
sto sk ł adnikiem tzw. bezcukrowych gum
do żucia, leków, produktów spożywczych
i past do zę bów. Jednak pr/y d ł ugim stosu -
waniu wystę puje adaptacja metaboliczna
199
ROZDZIAŁ. 10 Etiologia próchnicy

bakterii, w wyniku której wytwarzane są próchn icotwórcze są: sacharoza, gluko-

pewne ilości kwasów.Natomiast ksylitol nie
jest przetwarzany do kwasów w warunkach
m vwo, wywiera dzia ł anie bakteriobó jcze
i zmniejsza akumulację pł ytki oraz stymu-
luje wydzielanie śliny i dlatego uwa żany jest
za niepróchnieotwórczy. Stosowany jest fee
względu na znaczny koszt uzyskania) jedno-
-
cześnie z sorbitolem ( ta ńszym ), m.in . w pa • substytuty cukru są niskopróchnico
stach do zę bów, tabletkach fluorkowych,
• wzrost częstości wystę powania i inten- bów siecznych górnych oraz policzkowej
sywności próchnicy wraz ze wzrostem zębów trzonowych dolnych,
za, fruktoza i maltoza, a nieco raniej lak- spożycia cukru, 2) gładkie styczne powierzchnie szkliwa
toza; surowa skrobia jest w niewielkim
stopniu próchntcotwó rtza, bardziej do
• ma ła intensywność próchnicy przy za- poni żej punktu stycznego zę bów,
burzeniach metabolizmu cukru (wro 3) szkliwo w rejonie przyszyjkowym przy
powstawania próchnicy przyczynia się
dzona nietolerancją fruktozy). brzegu działowym,
skrobia gotowana , a w znacznie wi ęk-
szym stopniu mieszanina gotowanej
Czynniki determinujące próchnicotwór
czość sacharozy:
- 4) odsłonięta w następstwie chorób przyzę -
bia i recesji dziąsła powierzchnia korze-
skrobi i sacharozy,
- • sacharoza stanowi ok. zawartości wę- nia, będ ąca miejscem zalegania płytki,
glowodanów w diecie, 5) uszkodzone lub nawisają ce brzegi
twórcze lub niepróchnicotwórcze, ,

-
substytutach śliny, gumach do żucia. Spo • częstość spożywania cukrów wpływa • sacharoza sprzyja kolonizacji zębów wypełnie ń,
życie większych dawek sorbitolu i ksylitolu przez streptokoki, 6} powierzchnie zę ba przylegające do sta-
na intensywność próchnicy, ale z wielu
dzia ła przeczyszczające. Lycasin jest nazwą bada ń wynika również, że istnieje ścisła • przerwanie wiązania glukozy i fruktozy ł ych aparatów ortodontycznych, protez,
rynkową mieszaniny sorbitolu, maltitolu korelacja częstości spożywania i ilości w cząsteczce sacharozy dostarcza energii
dla innych przemian (rrp. tworzenia ze-
mostów i koron, stanowiące miejsca zale
gania pł ytki.
-
i alkoholi cukrowych o wysokiej masie czą- przyjmowanych cukr ów z zaawansowa -
steczkowej. Podobnie jak sorbitol wykazuje niem choroby.
wnątrzkomórkowych glikanów),
niską proch nicotwórczość. Dodawany jest • ze względu na mak wielkość cząsteczki
sacharoza, łatwo dyfundujedo pł ytki, Środowisko zęba - ślina i fluorki
do twardych cukierków i lizaków. Nicka- Dowody na udzia ł sacharozy w aktywno
loryczne słodziki mają intensywnie słodki ści próchnicy:
- • sacharoza jest szybko metabolizowana
przez bakterie.
smak i nie są przetwarzane przez bakterie • u zwierząt podatnych na próchnicę sto
do kwasów. Używane są jako ś rodki słodzące ’ sowanie diety wysokosacharozowej pro
- -
Ślina skład i funkcjo
w domu lub stosowane są przez producen- muje rozwój próchnicy, Ślina stanowi naturalne środowisko jamy
tów do słodzenia napojów, d żemów, herbat- • próchnica nie występuje u zwierzą t po- Podatność powierzchni zęba ustnej. Jest istotna dla integralności tka -
ników oraz past do zę bó w. datnych na ni ą , u których stosowano die- nek, zarówno zmmetalizowanych (zęby),
tę wysokosacharozową i karmiono przez Bakterie nie kolonizują wszystkich po - jak i miękkich (błona śluzowa ), a także dla
Podsumowanie sond ę żołą dkową ,
częste spożywanie małych ilości sacha-
wierzchni zęba w jednakowym stopniu,
7

W przeciwieństwie do rejonów przydzią -

spożywania pokarmu, jego selekcji i przy
gotowania do trawienia oraz mowy. Utrzy-
-
Wnioski ogólne: rozy' jest bardziej próchnicotwórcze niż slowych i zagłębień anatomicznych (doł ki, manie integralności tkanek jamy ustnej jest
• czynnikiem etiologicznym próclinicy spożywanie większej ilości cukru jedno bruzdy), guzki i brzegi sieczne są na ogół pierwotną funkcją tzw. śliny spoczynkowej
jest nazębna płytka bakteryjna , razowo; pozbawione złogów bakteryjnych. Bakterie (niestymulowanej), wydzielanej przez du że

cy, ale czynnikiem modyfikującym ryzy-

-
• cukry nie są przyczyn ą rozwoju próchni • sacharoza w postaci lepkiej dłużej prze- mają tendencje do zasiedlania tych rejonów i male gruczoły ślinowe. Funkcje zwią zane
bywa w jamie ustnej i dł użej stanowi uzębienia, które nie są nara żone na dzia łanie z trawieniem są spełniane przez ślinę wy-
ko choroby, substrat dla bakterii, co zwiększa jej czynników mechanicznych. Miejsca te okre- dzielaną po stymulacji, jaką jest przyjęcie
• mimo częstego spożywania cukru na zę - próchnicotwórczość, siane są kiinicznie jako trudno dostępne, re - poż ywienia ,
bach pozbawionych płytki nie powstanie * zmniejszenie wydzielania śliny zwalnia tencyjsic lub stagnacji. Ślina jest produkowana w ciągu doby w ilo-
próchnica, nawet przy braku dowozu usuwanie cukru z jamy ustnej, zwiększa- ści 0,5-1 litra u osoby doros łej, ale z tego
fluoru, jąc próchnicotwórczość tylko 2-10% jest wytwarzanych w nocy.
« cukry' pochodzą y. dwóch ź r ódeł w die- Morfologia zęba - podatne miejsca
Okoł o 80% wydzielanej śliny stymulowane
cie: naturalnie występują cych w poży - Płytka bakteryjna jest istotnym prekur- jest przyjmowaniem pokarmu. Podczas snu
wieniu (cukry wewnętrzne) i dodawa- Epidemiologiczne dowody na wpływ sa
nych do pożywienia przez konsumenta charozy na rozwó j próchnicy:
- sorem próchnicy, dlatego miejsca na po- szybkość wydzielania zmniejsza się poniżej
wierzchni zęba sprzyjające zaleganiu płytki 0,25 ml/minutę, ale podczas żucia lub nio-
łub producentów (cukry zewnętrzne); • mała częstość występowania i intensyw
wi ę kszość naturalnych cukrów wystę pu -
- są szczególnie podatne na rozwój próchnicy. wienia osią ga wartość ok. 10 ml/minutę.
ność próchnicy w populacjach z ma łym Miejsca te stanowią: W łaściwe środowisko jamy ustnej stanowi
-
je w mleku i owocach i nie mają one istot spożyciem sacharozy , 1) do ł ki i bruzdy szkliwa na powierzchni ślina mieszana - całkowita [ whole, mixed sa-
nego znaczenia w rozwoju próchnicy, • zmniejszenie intensywności próchnicy żującej zębów trzonowych i przedtrzo- lim) będąca mieszaniną wydzielin 6 dużych
• zawarte w d iecie węglowodany róż nią się
próchnicotwórczością ; prawie tak samo
przy ograniczeniu spożycia cukru w la-
tach wojen , biennej zębów trzonowych gó rnych i
-
nowych, doł ki na powierzchni podnie- i 200 400 małych gruczołów ślinowych,
któ re są rozmieszczone we wszystkich czę-
200
201
 ROZDZIA Ł. 10
Etiologia próchnicy

kiach bł ony śluzowej z wyją tkiem dzi ąseł

i przedniej części podniebie ń ia twardego,
gruczoł u jest
czej. Gruczoł
przewagą surowi- i immunologiczne - nabyte, Do czynników rii w du że agregaty, któ re są łatwo usuwa tie _
|kłada się z kil ku zalicza M < :JI -jfireyiTy, 0zez ś lin ę jixłłykaneL
»
" " »

W ślinie mieszanej znajdują się tak że inne mniejszych gruczołów, których główny prze-
^
1akó;iferrytię, Iśyslj łśto
^ ^Mu ę yny agi ntynujalia kterie oraz hamują

^
elementy - tł uszczone kom órki nabł onka wód (zwanyprzewodem Bairtholii otwiera system micloperoksydazy, ich adhezję, Qkoto80% osób wydziela mocy- ~
i ich fragmenty, leukocyty (głównie wielo - się blisko ujścia gruczołu pod żuchwowego. ny, cystatyny, wydzielniczą IgA (
sfeA
), bialj rw Itęd ąccinośnikami antygenów grup krwi.
ją drzaste obojętnoch łonne ), drobnoustroje
-
Produkuje wydzielinę fnieszaną j; przewaga
^^
bogate w prolinę, bia ł ka lx>gateóvdnstydyn , Wykazano, że osoby wydzielające antygeny
"

^
( bakterie, drożd że, wirusy ), resztki pokar śluzowej Czysta wydzielin ę śluzo\vą (lepką
mowę, pł yn dziąsłowy, przesięk surowicy, i gęsta ) wytwarzają tylko male gruczoły znaj-
histatynyl iibronektvnc. -
beta mikroglobuL- są mniej podatne na próchnicę, co mo że wią-
Natomiast do czynników zać się ze zdolnością tych mucyn do agluty-
wydzieliny z nosa i gard ła. Du że gruczoły dujące się na podniebieniu miękkim! imrmmoglo- nacii bakterii pró chnicotw órczych ,

^
ślinowe wytwarzają ok. 90% wydzielin , resz-
.

t ę wytwarzają ma łe gruczoł y. W zależ ności
od rodzaju wydzieliny gruczoły ślinowe
dzieli się na surowicze, śluzowe i mieszane
Największy gruczoł ślinowy przyusznicy
uchodzi przewodem ( nazwanym przewo
Ślina ca ł kowita zawiera 99 % wody, resztę buliny sIsA, IRM i lgG tem ślinowej pe- Wydzielmc/.flgA (slgfiNyykazuje sł abe
stanowi ą składniki organiczne (biał ka, głów - roksytlazy składa sir; < trnymu iX-Toksyda /.y. , wł asności aglulymający, ale w połączeniu
nie glikoproteiny, różne enzymy) i nieorga-
, niczne ( jony wapnia, fosforanowe, węglano-
syntetyzowanego W eriu znlach ślinoy/ yć K j. mucynami irśl silnym apliilynjilirrrnn !!<
tiocjanków fSCN ) i nadtlenku wodoru ta ?-mikroglobuli na skutecznie aglutynuje _
"
-
we, sodu, potasu, chlorkowe, fluorkowe lin.), (H ). Utlenia występujące naturalnie w śli~ różne drobnoustró j, w tvm 5. muf ans,
-
f
202
£.
G łówne funkcje śliny i składniki, dzięki nie tiocianfo (SCN ) w obecności H l wv-
"
r i b r e k t y n f < < t glikoprotcin ą, która
»

brodawce którym je spełnia , zestawiono wtabeli 10.1. twarzanego głównie przez bakterie tlenowe, do ' aglulynuje paciorkowce , ale efekt jej dzia ł a-
przyusznicy, znajdują cej się na bł onic ślu- podti< x:|anów I05CN“), które dzia łają silnie nia nie jest zbyt silny z powodu degradacji
zowej policzka naprzeciw drugiego zęba
Antybakteryjne działanie śliny bakterioboiczo. Utlenia również bromki i jod- przez bakteryjne proteazy.
trzonowego górnego ł ub między pierwszym ki do pod bromin ów i podjodynów. Wchodzą-
a drugim zę bem trzonowym gó rnym. Wy- Ślina sł u ży jako pierwszą linia niespecyficz - cy w skład systemu mieloperoksydaz.y enzym
twarza wydzieliny surowicy, rzadka, wod- nę j i specyficznej obrony antybakteryjne). Rola śliny w modyfikowaniu procesu
mielopereksyda za utlenia nie tylko tiocjanki,
nistą i bogat ą w enzymy. G łówny przewód Za pośrednictwem zawartych w niej czyn- próchnicowego
bromki i jodki, lecz także chlorki do anionu
wydzielniczy ników kontroluje adherencję, metabolizm podchlorynowego. Nie jest pochodzenia śli- Niewątpliwie prawid łowi? wydzielanie śli-
otwiera się i wzrost drobnoustrojów. nowego, jest uwalniany z leukocytów obojęt- ny i odpowiednie stężenia jej składników są
na Sczyilf
bbcmię od
^
jśzyk j Wydzieli na
'
leżąc
^ Czynniki anlvhaktervine y rzwyrzaj
^
lone na nieimmunologiczne - wrodzone.
frfl (& p*T- nochłonnych, które drogą pasa żu przez błonę istotne dla utrzymania zdrowia jamy ustnej
śluzową przedostają się do jamy ustnej, Oba Klasycznym przyk ł adem ochronnej funkcji
systemy speł niają podwó jną funkcję, gdy ż śliny wobec uzębienia jest rozwój proch ni-
,

oprócz dzia łania antybakteryjnego (wobec cy kwitn ącej w wyniku zmniejszenia ilości
Tabela 10.1, Główne funkcje śliny
-
bakterii próchnicotwórczych, drożdży i nie śliny w następstwie upośledzenia funkcji
Funkcje

Ochronna
Składniki śliny
m
Ml
których wirusów) chronią komórki przed gruczołówślinowych po napromieniowaniu
-
toksycznością nadtlenku wodom. W ostat okolicy głowy i szyi.
nich latach dodaje się sk ładniki systemu pe - Ochronna funkcja śliny w utrzymaniu inte-
*^
t brykacyjna
Antybaklery;na^i roksydazy do past do zębów, n ł ukanek i żelów gralności uzębienia spelnianajestdzięki : l) roz-
przcznaczonve.h cHa osób ze zmniejszonym rieńczaniu i usuwaniu cukrów pochodzą cych
~

mieJoperoksyda ży. mucyh cyśtat

** f
r
wydzielnicza IgA, białka
*
*
bogate w prolioę, białka bogate w b& tydy/ię ( histatyny), fibronek - •
fI
.

wydzielaniem śliny w celu uzupeł nienia na- z diety, 2) zdolności buforowania kwasów,
Zachwianie integralności błony
f M ^
jyft tiftta mikrogiobulina
^
Mticyny. elektrolity, wubo Jr
turalnego dział ania bakteriobójczego. 3) dostarczaniu jonów (wapnia, fosforanowych
tcr> jnedzialanieli7x >zy iuiestQpar- i fluorkowych) niezbędnych do rcmineraliza-
^
?

^
Śluzowej f te na aktywnoścuenzy zy tó- cji, 4) dzia łaniu antybakteryjnemu , przeciw-
Nawilżanie ni hydrolizo je połą czenia beta-1 , 4-glikozydo
Rozcieńczanie
Woda
? ? Woda
*
grzybiczemu i przeciwwirusowewmu .
we między kwasem N-acetylemu rami nowymi
Buforowanie Jony
Tlw dukozarmna w peHvdoitlik'u l ni U Rozcieńczanie i usuwanie cukr ów
: :M«
Remineralizacja
Związana z przyjmowaniem pokarmu
Przygolowanie kęsa Woda ihucyny
.
Wapń . « PS( Q

.
^ *
bogate W prołir
W ba ktery i nei błony kornorkovvd.
Uiktofemmai^t glikoprotciną ążącą źe-
pochodzących z diety
Spośród wielu funkcji śliny najwa żniejszą
Trawienie g Amyiazy, lipaza, rybonukteaza, proteazy, woda, mucyny lazo, która dzia ł a antybakteryjnic, powodują c jest usuwanie z jamy ustnej drobnoustro-
Odczuwanie smaku aglutynacje|>adorkowaiwt w tym 5. mutmis, jów i sk ładnik ów pożywienia do przewodu
Związana z mową

202
mm £J
0
jTAglutyniny
^
ą gli'koproteinami powodują-
ćymTzlepianiesię nieprzyczepionychbaktc-
pokarmowego. Odpowiednia objętość śliny
umożliwia wymywanie szkodliwych i sym -
203
ROZDZIAŁ 10

biotycznych mi kroorga ni zmó w, co jest wa~
ruokiem utrzymania równowagi między
obrona gospodarza a atakiem endogennych
i egzogennych drobnoustrojów w jamie ust-
nej. Równowagę zakłóca nadmierny wzrost
bakterii spowodowany ztą higiena jamy ust
określa sic szybkość stymulowanego wydzte
Jania śliny, najczęściej żuciem parafiny,
Chocia ż szybkość wydzielania śliny pod-
lega zmianom dobowym i wykazuje du że
zróż nicowanie rniędzyosohnkrze, określono
- przędziny wartości, odpowiadające bardzo
, ,
- -
Etiologia próchnicy
-
10 {imol; wykazują one zdolność buforową du chemicznego otaczających go płynów,
- ‘• iw -
w przedziale pM6 8.Ponieważ stężeniedwu tj. śliny i płynnej fazy płytki G łównymi
- .
węglanów, w przeciwieństwie do fosforanów, czynnikami zapewniającymi stabilność
wzrasta wraz z szybkości ą wydzielania śliny, apatytu szkliwa są pi l i stężenia zawartych
są one odpowiedzialne za ok. 50% pojemno w ślinie jonów wapnia oraz jonów fosforano
*

nej, nadmierny dowóz cukrów lub zmniej
lone wydzielanie ś liny. Wysoka podatność
na próchnic jest najczęściej spowodowana
kicanym dzia łaniem tych trzech czynników.
Usuwanie węglowodanów z jamy ustnej jest
dwuetapowe: szybkie *w ci ągu pierwszych
kilku minut i wolniejsze w okresie później-
szyrn . Po poł knięciu pokarmu w jamie ust
nej znajduje się niewielka ilość śliny. Roz
--
cie ńczenie du żej ilości cukru w malej ilości
śliny powoduje wysokie jego stężenie; Smak
spożytego produktu węglowodanowego sty-
muluje wydzielanie gruczołów ślinowych ,
które w cią gu kilku sekund wzrasta do ok.
malej, malej i prawid łowej szybkości wydzie
lania śliny w warunkach spoczynkowych
.
i po stymulacji Zestawiono.je w tabeli i (12.
Wiele jest przyczyn ogól noustrojowych
prowadzących do zmniejszenia wydzielania
śliny. Zalicza się do nich: uboczne dzia łanie
ponad 400 leków (np. antydepresyjnych ,
diurctycznych, a ntyhista min owych), du>
roby autoimmunologiczne (reumatoidalne
zapalenie stawów, zespól Sjógrenay sarko-
idoza), niewyrównana cukrzyca typu 1,
menopauza, anoreksja, nieprawidłowe od
zjawianie, głodzenie. Najczęstszymi przy
czynami miejscowymi są: kamica ślinianek
ści buforowej śliny spoczynkowej i ok. 80% wych i fluorkowych ,
pojemności śliny stymulowanej. Metabolizm Rozwój klinicznie dostrzegalnej zmiany
bia łek bogatych wargi ninę powoduje' powsta- próchnicowej jest wynikiem złożonej inter-
nie różnych zwią zków buforowych, min. ar- akcji między czynnikami środowiska jamy
gminy i amoniaku. Spożycie cukru powoduje ustnej a twardymi tkankami zęba. Proces
-
spadek pH w płytce w wyniku produkcji kwa próchnicowy jest inicjowany bakteryjną
sów. Kiedy eksperymentalnie pł ytka jest po- fermentacją węglowodanów prowadzącą
-
zbawiona dostępu śliny, redukcja pH w płyt do powstania różnych kwasów organiez-
.
ce nazębnej po spożyciu cukru jest większa nych i spadku pH Początkowo jony wodo -
i utrzymuje się d ł użej niż przy dost ępie śliny. rowe OD są pobierane przez bufory pł ytki
i śliny, ale kiedy obniżanie pH trwa dalej
- Demineralizacja i femineralizacja ( wzrost IP), środowisko zostanie pozbawio -
- powierzchni zębów ne jon ów OH i POj r które połączył y si ę
"

Fizykochemiczna integralność szkliwa z H \ tworząc 11,0 i HPOD Po ca ł kowitym

“

1 /1 ral/minutę, Nagromadzona ślina wy-
zwala odruch poł ykania , eliminując w ten.
sposób pewną ilość cukru. Pozostająca ilość
cukru jest progresywnie rozcieńczana przez
wydzielan ą ślin ę do momentu osią gni ęcia
objętości wyzwalającej odruch poł ykania,
oraz uszkodzenie gruczołów ślinowych po w środowisku jamy ustnej zależy od skła- zu życiu tych jonów pH spada poni żej war-
napromieniowaniu rejonu głowy i szyi.
-
Bardzo male wydzielanie śliny hiposa •
—
liwacja - nie jest synonimem kserostomii,
która jest objawem odzwierciedlającym
-
końcowy efekt odparowania, adsorpcji do
,

Po pewnym czasie koncentracja cukru i od-
czucie smaku osią gnie tak niski poziom, że
stymulacia spada do poziomu wydzielania
spoczynkowego. Powoduje to zwolnienie
procesu usuwania i dalsza jego szybkość bę-
dzie zależeć od szybkości niestymulowanego
,
błony śluzowej i odpływy śliny przez poły-
kanie. Ślina wydzielana z prawid łową szyb-
kością ok. 0, 25 mł/minutę może odparować,
dając odczucie suchości, zwłaszcza u osób
oddychających przez usta.

wydzielania śliny. Zatem wysoka szybkość Neutralizacja i buforowanie kwasów

wydzielania stymulowanego powoduje szyb- Głównym układem buforowym śliny są dwu-
.

kie usuwanie, a wydzielanie spoczynkowe węglany, a następnie*fosforany nicorganicz-

.
- usuwanie wolne Dlatego ryzyko rozwoju
próchnicy wzrasta przy ma łej szybkości sty-
mulowanego wydzielania śliny. Ztego powo-
du w badani u oceniający m ryzyko próchnicy
ne i bia łka. Stężenie dwuwęglanów w ślinie
spoczynkowej wynosi ok. 1 pinol, ale w sty-
mulowanej osiąga nawet 60 gmol. Stężenie
fosforanów w niestymulowanej ślinie wynosi

.
Tabela 10.2 Wydzielane śliny całkowitej w ml/minutę

Wydzielanie Bardzo małe Małe Prawidłowe

Silna spoczynkowa < 0.1 -
0 1 0 ,25
,
-
0.25 0,3$
Ślina stymulowana żu - < 0, 7 -
0.7 1 A -
1 ,0 3,0
ciem parafiny
Rycina 10.7. Schemat przebiegu procesów w p łytce inicjują cej próchnicę.

204
205
ROZDZIAŁ 10
Etiologa próc łin k y

tosci krytycznej 5,5 i wówczas płynna faza
pł ytki staje się nienasycona w odniesieniu
do hydroksyapatytu ( HA). W sytuacji gdy
powierzchnia szkliwa jest pokryta płytka,
nie jonów hydroksylowych i fosforanowych
u których szybko powstaje kamień. . Fosfo- cyjny i poerupcyjny (przed wyrżnięciem
zmniejsza si ę poniżej wartości krytycznej
(.przez zamian ę PO]" na HPOj" i H P ).
rany nieorganiczne mają wi ę ksze znaczenie i po wyrżni ęciu zęba ). Dzia łanie przed
Zasadniczo szkliwo może się rozpuszczać
04
2
”

buforujące w ślinie niestymulowanęj niż wyrżnięciem zęba polega na wpł ywie na

przebiegające wewną trz niej procesy me-
taboliczne powodują fluktuacje pH pro-
w dwojaki .
sposób Kiedy otaczają ca jc wod-
stymulowanej, gdyż stymulacja sekrecji śli - pierwotną mineralizację organicznej ma -
ny zmniejsza ich stężenie. Duże znaczenie trycy zę ba i przederupcyjnc dojrzewanie
na faza płytki jest nienasycona w odniesie biologiczne ma ich udzia ł w naprzemiennie szkliwa
*

wadzące do jego spadku poniżej poziomu niu do hydroksyapatytu CHA), a nasycona

,

krytycznego i rozpuszczania minera łów i stale przebiegających procesach demine* W procesie amelogenezy fluor:
w odniesieniu do fkioroapatytu (PA )/ HA
ralizacji i reminerałizacji przy powierzchni 1) peł ni funkcję katalizatora powstawania
szkliwa. Zatem rola śliny w tym procesie jest
uząleżniona od jej dostępności do płytki, co
rozpuszcza sfe i tworzy FA. Powstaje zmia - szkliwa, w interfazie szkliwe/płytka/ślina, mineralnej fazy szkliwa,- którą stanowi
na próchnicowa, w której rozpuszczony HĄ
wiąże si ę z grubością idyfuzyjnośdą pł ytki,

Próchnica a erozja zębów

pochodzi z podpówierzch niowego szkliwa,
a FA tworzy się na powierzchni szkliwa Im
W próchnicy chemiczne rozpuszczanie
twardych tkanek zę ba jest spowodowane
kwasami bakteryjnymi, a w erozji kwa--
sami pochodzenia niebakteryjnego wpro
wadzanymi z pokarmami lub pochodzenia
endogennego (wymioty, kwaśny refluks żo-
-
tądkowo przeł ykowy). Wygl ąd obu zmian
jest różny. W próchnicy wystę puje podpo-
wierzchniowa detnineralizacja pokryta do-
.
większe jest przesycenie w odniesieniu do
FA* tym więcej fluorków od łoży się w po
wierzchownej warstwie szkliwa i tym lepiej
jest z ńń nera ł izowana warstwa powierzch-
niowa, a mniej zdemineralizowana warstwa
pod powierzchniowa . Jednak jeśli nienasy-
cenie wystąpi w odniesieniu do HA i FA,
to oba apatyty rozpuszcza sie, warstwa ]x>
wierzch ni owa zostanie usunięta i powsta-
nie zmiana erozyjna szklivya,
Podsumowanie
-
Ochronne dzia łanie śliny przed procesem
próchnicowym polega na:
• przyspieszaniu usuwania z jamy ustnej
resztek pokarmowych (w tym węglowo-
dan ów pochodzących z diety)' . wych dyslokacji przestrzennych ,
• zmniejszaniu produkcji przez bakterie
kwasowych metabolitów' przez różne
czynniki antybakteryjne, któ re zak łócają
adherencje i metą bol izm bakterii próchni
cotwórczych oraz dzia łają bakteriobójczo,
- micznej sieci krystalicznej,
^
hydróksyapatyt Ga FO ÓH,
^
2) zastępuje jony hydroksylowa (wodorotfcno-
we), powodując powstanie f łuoroapatytu/
/łluorohydmks>bpatytu Ca (PO OH
, p
^ sieci
3) sprzyja prawidłowemu tworzeniu
krystalicznej szkliwa zapobiegającemu
powstąwaniu śrubowych i krawędzio-
4) sprzyja powstawaniu wię kszych kryszta -
lów apatytów z niższą .zawartością węgla -
n ów o optymalnej stabilności fizykoche -
•

syć dobrze zmineralizowanym szkliwem . 5) uczestniczy w procesie usuwania wody

Natomiast w erozji trawiona kwasem po- Rola wapnia • działaniu buforują cym, i substancji organicznych z nowo od łożo -
wierzchnia szkliwa jest usuwana warstwa W ślinie wapń występuje w postaci zjoni- • zwię kszaniu odporności szkliwa przez nego szkliwa, czyli w przede rupcyjnym
po warstwie i nie nastę puje podpowierzchr zowanej (aktywnej, zdolnej do natychmia -
obecność w niej jonów' wapnia, fosfora
nowych i fluorkowych, które zwiększa-
- dojrzewaniu szkliwa ,
Wymienione dzia ł ania sprzyja ją mniejszej
niowa ciernineralizacja . W razie braku gru- stowej reakcji ) i zwią zanej z fosforamuhi,
-
bej warstwy płytki lub częstego powstawa węglanami, fluorem i makrocząsteczkami
ją odporność szkliwa na rozpuszczanie
, rozpuszczalności szkliwa w kwasach po wy -
nia kwasów z węglowodanów' zęby nie są Jego Stężenie wzrasta w niewielkim stopniu
,
-
przez kwasy i powodują nasycenie płyn - rznięciu zęba.
„ rozpuszczane* przez ślinę, ponieważ jest wraz z szybkością wydzielania śliny. Przy
low zęba,
-
nej fazy pł ytki w odniesieniu clo minera Postulowano również wpływ opty ma Inf
go dowozu fluoru w okresie am dogenezy na
-
ona przesycona jonami wapnia , jonami fos- wartościach pH w granicach obojętnego
,

fora nowymi i hydroksylowymi w odniesie- wap ń zjonizowany stanowi połowę warto- • usuwaniu prochnicotwórczych drobno* powstawanie korzystnych zmian morfo)o
niu do hydroksyapatytu (HA) stanowiącego ści ca ł kowitego wapnia, ale ilość ta wzrasta
ustrojów z jamy ustnej przez ich wytny* gicznych - bardziej zaokrąglonych guzków
wanie i aglutynację, i pł ytszych bruzd na powierzchni żującej.
mineraln ą fazę zęba, Płytka kontaktująca się wraz z obni żaniem się pH - przy wartości
• modyfikacji składu bionki zębowej { pel W okresie poerupcyjnym fluor wpływa na:
bezpośrednio z powierzchnią szkliwa może poniżej 4 wapń zjonizowany stanowi prze
być nawet ba rdziej przesycona tymi jonami, wa źają cą większość.
- lida ), której składniki pochodzenia śli
'
,
- 1) przebieg procesów deraineralizacji i fe -
nowego (np. mucyny, slgA) zapobiegają mineralizacji,
,

Przy dowozie fluorkó w (głównie z past do

-
zę bów) zarówno ślina, jak i pł ytka zawiera Rola fosforanów nieorganicznych
kolonizacji zę bów przez kariogenne hak
terie.
- 2) odkładanie płytki bakteryjnej przez za -
kl ócanie począ tkowej adherencji bak to
ją duże ilości jonów fluorkowych. W dyna - Fosforany nieorganiczne występują w ślinie
rii do nabytej -bł onki zęba, interferencję
,

miernej równowadze procesu pr -

óchnico w postaci zjonizowanej (H2 P04 ~, HPOjh
z następczo mnożącymi się i agregują -
wego przesycenie śliny tymi jonami stanowi P
04 }„ związanej z wapniem lub bia łkiem
“

Rola fluoru cymi bakteriami płytki oraz powoduje

-
barierę dla demineralizacji i stanowi si łę w ilości zależnej od pH (10 25%), i w posta
remineralizacji. Na tę równowagę wpływają ci dimerów - pirofosforauów (H P, ), któ-
- Mechanjfcmy kariostatycznego powstanie zmian we florze bakteryjnej,
07
jony fluorkowe, które zmniejszają demine re są inhibitorem precypitacji ^fosforanów 3) osłabianie metabolizmu węglowodano -
-
ralizacj , a zwiększają remineralizację. Na- wapnia, a w konsekwencji - tworzenia się
ę
działania fluoru
wego bakterii płytki przez hamowanie
aktywności enolazy i w konsekwencji
.
sycenie śliny jonami zostaje przezwyciężone kamienia nazębnego Dlatego są dodawane
wówczas, gdy pH spada tak bardzo, że stężę- do past do zę bów przeznaczonych dla osób,
W zapobiegającym próchnicy wp ł ywie flu - transportu glukozy do wnętrza komór -
-
oru wyróżnia się dwa okresy przederup- ki oraz produkcji kwasu mlekowego,
206
207
ROZDZIA Ł 10
hamowanie translokacji cukrów w blo
mich komórkowych, transportu i aku
mulacji kationów w komórkach oraz
hamowanie fosfataz komórkowych ka-
talizujących hydrolizę estrów fosfora-
nowych.
W przesz łości za główmy mechanizm ka-
riostatyczncgo dzia ł ania fluoru uważano
jogo wbudowywanie do apatytu podczas
rozwoju zęba. Dlatego w celach zapobiegaw -
czych szeroko zalecano endogenny dowóz
fluoru w okresie odontogęnezy (woda flu
orku wana, tabletki fluorkowe, fluorkowa ne
mleko i sól). Obecne zgromadzono dowody
wskazujące na to, źe zasadniczym mecha
nizmem zapobiegawczego działania fluoru
jest oddziaływanie miejscowe ( zewnętrzne )
przez odkł adanie się w szkliwie i zmniejsza-
nie produkcji kwasów przez bakterie p łytki.
Szkliwo zbudowane jest z milionów
drobnych kryszta łów* zanurzonych w wod-
no-hiaikowej matrycy. Odpowiednie po-
łączenie sk ładników nieorganicznych i orga
,
nicznych zapewnią twardość i funkcjonalną
wytrzymałość zę ba. Dojrzałe szkliwo zawie
-
ra objętościowo 1 2% bia łek i lipid ów oraz
12% wody (stanowiącej 15% przestrzeni
dyfuzyjnych]: resztę stanowią sole wapnio-
wo-fosforanawe w postaci apatytu okre
ślane jako mineralna faza szkliwa. Podczas
powstawania substancji mineralnych zębów
i kości nie zawsze powstają hydroksyapaty
ty, a często zamiast nich tworzą się gorzej
zmitieraiizowane apatyty zawierające dużo
węglanów ( 3-8%, zast ępujących fosfora
ny ) oraz mniej wapnia zastą pionego przez
sód , magnez i cynk. Taki gorzej uwapmony
apatyt, nazywany węglanoapatytem, jest
lepiej rozpuszczalny w kwasach niż hydro
,
ksyapatyt . Po jego demineralizacji, w sytu
acji sprzyjają cej remineralizacji tworzy się
„nowy" apatyt bez jonów w ęglanowych ,
a zatem słabiej rozpuszczalny w kwasach ni ż
wyjściowy minerał.
208
Etiologia próchnicy
- Miejscowe oddziaływanie fluorków
- Hamowanie demineralizacji
minera łów zęba z powrotem do szkliwa, wa ł y wy ższe stężenia fluoru w ślinie osób
Powoduje to odbudowę powierzchni czę- z terenu wody fluorkowanęj niż mefluor-
ściowo rozpuszczonego kryszta ł u w obrę-
Pod powierzchniowe zdrowe szkliwo za
wiera 20- 200 ppm F, w zależności od jego
- bie zmiany, tym bardziej że takie kryształy
kowanej. Jednak ostatnio nie stwierdzano
takich różnic, prawdopodobnie z powodu
dzia łają jako „nukieatory * w procesie remi-
inkorporacji w trakcie rozwoju. U osób pr ą
cych wod ę fluorkowan ą lub przyjmujących
- neralizacji, a fluorki przyci ą gają jony wapnia
powszechnego stosowania past do zębów
z fluorem, będ ących sta łym źród łem ma-
tabletki fluorkowe zawartość ta jest wyższa. i fosforanowe. Powstaje nowa „ powłoka* tych ilości fluoru ,
kryształu, podobna strukturą do fluoro
Zewnętrzna warstwa szkliwa, grubości kilku
-
mikronów, zawiera 1000 2000 ppm F, ale apatytu, bez wbudowanych jonów węgla no- Hamowanie wzrostu bakteri I płytki
nie wpł ywa to istotnie na rozpuszczalność wych. Cechuje się słabszą rozpuszczalności ą Fluorki, dyfundują c do bakterii, przekra-
- w kwasach. Natomiast jeśli fluorki są obecne w kwasach niż pierwotny węglanowy apatyt czają ich błonę komórkową jako kwas Bu-
w czasie powstawania kwasów w plyt.ee, to czy hyd reksyapatyt. Kolejny atak kwasów orowodorowy (HR powstały z połączenia
musi być bardzo silny i trwa ć d ł ugo, aby roz-
-
dyfundują one razem z kwasem do podpo - puściły one zremineraIizowane szkliwo.
z wodorem kwasów wytwarzanych w płyt
ce. W komórce bakteryjnej HF dysocjuje,
*
wierzchniowego szkliwa i, adsorbują c się na
Badania przeprowadzone na modelach
powierzchni kryszta łu, chronią przed dal - symulujących procesy de- i remineraiiza-
powodując zakwaszenie i uwolnienie jonów
fluorkowych. Powsta ł e jony F hamują enzy -
szym jego rozpuszczaniem. Zatem obecność
cji wykaza ły, że stężenie fluoru powy żej mateczną aktywność glikolityczną, głównie
niskich stężeń fluorków wśród kryszta łów
0,03 ppm przyspiesza remineralizację. przez hamowanie e no jazy. Z czasem f ł uor-
szkliwa silnie hamuje proces rozpuszc zania
Miejscowe stosowanie preparatów fluorko- ki gromadzają się w komórce bakteryjnej,
substancji mineralnej. Te fluorki pochodzą
z „miejscowych* źródeł, takich jak pasty do
wych, w tym past do zębów, powoduje po- Hamują ó rwnież transport cukru do ko-
czą tkowo bardzo wysokie stężenie fluoru mórki bakteryjnej oraz przechowywanie
zębów z fluorem i preparaty fluorkowe, lub
- z endogennej supleraentacji podnoszącej stę- w ślinie, które potem spada, ale przez kilka glukozy i jej analogów w paciorkowcach,
godzin utrzymuje się na poziomie 0,03- Zakłócają syntezę zewnątrzkomórkowych
żenie fluoru w ślinie i płytce.
-
Kiedy w preparacie stosowanym miejsco- -0,1 ppm zwię kszającym remirieralizację. i wewnątrzkomórkowych polisacharydów*
Przeprowadzone dawniej badania wykazy- bakteryjnych.
wo na szkliwo stężenie fluoru jest niskie
{< 50 ppm ) i ma on odczyn kwaśny, powsta
-
-
je fluorohydroksyapatyt, natomiast gdy stę
żenie jest wysokie (> 100 ppm ), powstaje
-
Kwas Częściowo
fluorek wapnia (Ca 2F), którego wytwarza- Kryszta ł szkliwa «
rozpuszczony
węglanowy apatyt
nie zwiększa się przy niskim pH . Fluorek
- wapnia precypituje w formie granulek na
kryształ
powierzchni zdrowego lub porowatego
Wapń
szkliwa , w pellicle (blance nazębnej) oraz
- -
w miejscach zalegania pł ytki, stanowi ąc re Remineralizacja
+
fosforany
zerwuar fluoru, z którego stopniowo uwal
niają są jony fluorkowe.
- +
fiuorki
- Zwiększanie remineralizacji
-
Zarówno pł ytka, jak i obmywająca je ślina r; A
-
s§»
dzięki zawartości buforów neutralizuje wy
twarzane przez bakterie kwasy, podwyższa -
Ca10(PO4)fiF2 *
fiuoroapatytopodobna m I
Bir
powloką na krysztale
ją c pH w kierunku obojętnego. To zwalnia
i
lub zatrzymuje podpowierzehniowe roz-
....
puszczanie szkliwa. Ślina nasycona jonami
wapnia i jonami fosforanowymi przyczynia .
Rycina 10.8 Schemat procesów demineralizacji i remineralizacji prowadzą cych do remineralizacji kryszta ł u
się do dyfuzji uprzednio rozpuszczonych własnej).
.
z powierzchnią bogat ą we tiuor i słabą rozpuszczalnością (wg J.D . B. Feartherstone 19 *39 , w modyfikacji
209
ROZDZIAŁ 10
Ślina , płyn płytki
Ca2*
fosforany
*1r
Hydroksyapatyt
Rycina 10,9 . Reakcje chemiczne fluorku w procesie próchnicowym (wg JM. ten Gate, 1999 ,
własnej).
Podsumowanie
• Zasadniczym mechanizmem kariosta-
tycznego dział ania fluoru jest wpł yw
miejscowy (egzogenny), zarówno u doro-
slych, jak i dzieci.
• Mechanizm miejscowego działania Hu-
dro polega na: 1) hamowaniu demine-
ralizacji, 3 zwiększaniu remineralizacji
i 3) hamowaniu aktywności bakteryjnej,
• Przy endogennej suplementami fluorem
n a leży wykorzystać miejscowy, egzo
genny komponent przez ssanie lub żucie
tabletek fluorkowych przed ich poł knie
•
ciem.
Zapobieganie próchnicy wymaga ciągle-
go dostarczania niskich stężeń fluorków
do środowiska jamy ustnej przez, cale ży
cie (głównie za pośrednictwem past do
zębów z fluorem).
Czas
Proces próchnicowy sk ł ada się z przebiega-
jących naprzemiennie okresów destrukcji
i naprawy toczących się przy powierzchni
zę ba, a dokł adniej w interfazie szkliwo/pł yt-
210
Etiologia próchnicy
Powrót rozpuszczonych
fluorków do płynów jamy Podsumowanie * De mineralizacja szkliwa, cementu i zę-
ustnej biny spowodowana jest kwasami orga-
* Próchnica zębów jest choroba infekcyjną • inkzaywi! ( kwas mlekowy, propionowy,
zwią zaną z pł ytką nazębną , wywoł ywa- octowy, mrówkowy) powstającymi
ną przez wiek szczepów bakterii, zwłasz- w wyniku rozk ładania cukrów przez
cza kwasotwórczych i. kwasoodpomych. . bakterie pł ytki.
/
• Na rozwój i intensywność procesu * Przebieg procesu próchnicowego jest
próchnicowego wpływa częstość spoży- modyfikowany przez ilość i sk ładniki
wania i ilość spożywanych węglowoda- śliny oraz obecność jonów fluorkowych .
V
**
nów ulegających fermentacji.
V
•
-V
*
•
i r
+ Niskie stężenie F
Fł uoro(hydroksy )apatył
w modyfikacji
ka/ślina. Nagromadzone na powierzchni
zęba bakterie pł ytki z węglowodanów po-
chodzących z diety wytwarzają kwasy, co
powoduje miqsc obnizenie pH. Spadek
pH
^ powoduje
rozpuszczanie* ’czyli dernincralizacje, sta -
nowiącego mineralną stal ą fazę szkliwa hy -
droksyapatytu oraz dyfuzje jon ów wapnia
i jonów fosforanowych do płytki i śliny. Po
powrocie pH do neutralnego zmienia się
kierunek dyfuzji jonów i występuje rerm-
- neralizacja, czyli naprawa wcześniejszych
uszkodzeń pryzmatów szkliwa, kt órej
- obecność jonów fluorkowych Brak .
g -*
rozwoju próchnicy Jgg | wy-
^ *
niklem dynamicznej równowagi przebiega-
jacych naprzemiennie tu ż przy powierzchni
- szkliwa procesów de- i remi neralizacji, a raź-
W< J próchnicy spowodowany jest przewagą
'
procesówdemineralizacji nad procesami re -
mineralizacji. Zatem długość okresu, w któ-
rym szkliwo jest eksponowane na kwasy
bakteryjne, decyduje o zapoczątkowaniu
procesu próchnicowego.W obecności czyn-
tuków modyfikujących przebieg próchnicy
- śliny i fluorków - proces próchnicowy nie
niszczy zę ba w ciągu dni lub tygodni, lecz
raczej miesięcy lub lat albo wcale.
 11 Patologia próchnicy
Urszula Kaczmarek

Zmiany występujące w przebiegu próchni- Jednak szkliwo nie jest czystym hydro ksy-
cy opisuje się oddzielnie dla szkliwa i zębiny, apatytem , zawiera bowiem także węglano
-
Jest to uzasadnione różnicaml rozwojowymi, apatyt (węglanowy apatyt)oraztżw. fazę nie
Szkliwo pochodzi z tkanki ektodermałnej, nie apatytowa (amorficzne fosforany i węglany
-
posiada kom órek i na bodźce uszkadzające nie wapnia ) oraz czą steczki lub jony zaadsorbo
odpowiada odczynem obronnym . Natomiast wane na powierzchni kryszta ł u apatytu. Na
-
zębina w swoich kanalikach zawiera wypust powierzchni kryszta łów dochodzi także do
ki komórek miazgi (odontoblastów), włókna substytucji pewnych jonów, wśród kt órych
nerwowe i pł yn tkankowy (zębinawy). Wy - najwię ksze znaczenie maja jony fluorkowi,
-
wodzi się ztkanki mezodermał nej i jest zinte Kryszta ł y są tak ciasno upakowane, że
growana rozwojowo i czynnościowo z miazga, szkliwo wyglądem przypomina szkło,
tworzą c kompleks miazgowo-zębinowy. a z powodu pewnej przezierności prześwie
ca przez nie barwa zębiny. Mimo takiego
-
upakowania ka żdy kryształ jest oddzielo-
Próchnica w szkliwie ny od są siednich wą skimi przestrzeniami
międ zykrysta li cznymi zwanymi porami.
Struktura szkliwa Przestrzenie te są wypeł nione woda i ma-
Szkliwo składa się wagowo z 95% substancji teria łem organicznym . Kiedy szkliwo jest
mineralnych, 3% substancji organicznych nara żone na dział anie kwasów organicz -
i 4% z wody,a objętościowo- z 86% substan - nych wytwarzanych przez ba kterie płytki,
cjimineralnych, 2% substancji organicznych substancja mineralna zostaje usunięta z po-
i 12% z wody. Makroskopowo jest twarde wierzchni kryształ u i kryszta ł się kurczy,
i spoiste. W środowisku jamy ustnej zawsze Powiększają si ę przestrzenie międzykrysta
-
jest pokryte błonką nabytą { pellicle ) W po- liczne i szkliwo staje się bardziej porowate,
.
-
—
wię kszemu na jego powierzchni dostrze Wzrost porowatości szkliwa uwidacznia się
galne są nierówności - charakterystyczny makroskopowo klinicznie,
schemat perykłmatów z rzędami doł ków bę
,

dącymi zakończeniami wyrostków Tomesa.

-
Podstawową jednostk ą strukturaln ą szkli- Makroskopowy obraz wczesnej
wa jest pryzmat ( prism , rod} zawierający mi- zmiany próchnicowej w szkliwie
liony kryszta łów hydroksyapatytu, tworzą- ( caries incipient , macula cariosa,
cych d ł ugi pryzmat. Pryzmaty są znacznie early caries lesion, spot lesion )
wię ksze w szkliwie n ii w zębinie i cemencie. Najwcześ niej dostrzegalną klinicznie zmia
Naimniejszą powtarzającą się sekwencją ną próchnicową jest biała plama ( u/ hitespot
-
w hydroksyapatycie jest Ca (PO|XOH)
10 (
r lesion ). Jest ona bardziej dostrzegalna na

213
ROZDZIAŁ 11
osuszonym zębie; wygląda jak małe, nie
p rzezie rne, mętne pole. Barwa odróżnia
je od są siadują cego zdrowego, pół przezier
nego szkliwa. Kolor zmiany jest wynikiem
wzrostu porowatości szkliwa, który zmienia
rozproszenie świat ł a. Wska źnik refrakcji
(zał amania światła) szkliwa wynosi 1,62,
,
a wody 1,33. Osuszenie powietrzem usuwa
wodę z przestrzeni międzykrystaiicznycb,
które wypeł niając się powietrzem, uzyskują
wska ź nik refrakcji wynoszący 1,0. Różnice
w wartościach wska ź nika załamania światła
są dostrzegalne wizualnie. Jeśli po osuszę
ni u powietrzem ujawni się na powierzchni
szkliwa bia ła pla ma, to mikroskopowo zmia-
na jest niewielka. Jednak gdy zmiana jest do-
strzegalna wizualnie bez osuszania, świad
czy to o większej porowatości i większym
zaawansowaniu zmiany. Wynika z tego, źe
kłinicznie można w przybli żeniu ocenić sto-
pie ń utraty substancji mineralnych. W tym
stadium utrata substancji mineralnych nie
może być wykryta zgłębnikiem, poniewa ż
szkliwo jest twarde, ma zachowaną ci ągłość,
nie wykazują c ubytku. Czasem zmiana
ni a barwę brą zow ą, co jest spowodowane
wniknięciem w pory barwnych substancji
Zarówno bia ł e, jak i ciemne zmiany mogą
wystę powa ć w jamie ustnej przez dł ugi czas,
nawet przez kilka łat, gdy ż nic nast ę puje ich
progresja. Wówczas zmianę określa się jako
statyczną, zatrzymaną. Fakt, że we \vcze~
mym stadium można zatrzymać rozwój
zmiany, implikuje konieczność odpowied-
nio wczesnego rozpoznania i podjęcia dzia-
ła ń zapobiegają cych dalszej de mineralizacji ,
W przypadku progresji dochodzi do odia-
mania się powierzchni i powstaje ubytek
szkliwa.
Mikroskopowy obraz wczesnej
zmiany próchnicowej w szkliwie
Badania wykazują, źe próchnica nie jest
prostym procesem de mineralizacji, gdyż
usunięcie pł ytki powoduje zatrzymanie lub
214
nawet częściową naprawę przez powtórne
*
od łożenie (redepozycję) rozpuszczonych
- substancji mineralnych wewną trz zmiany ,
Stanowi to podstawę postępowania za po-
biegawczego.
Początkowe rozpuszczanie
powierzchni
Przeprowadzono eksperymentalne badania
kliniczne, w których na zę bach za łożono
pierścienie w celu stworzenia miejsca zale-
- gania pł ytki. Wykaza ły one, że po tygodniu
niezakłóconej akumulacji płytki występuje
dostrzegalne mikroskopowo rozpuszczanie
( demineralizaeja) zewnętrznej powierzchni
- szkliwa przez kwasy. Jednak nie było ono
zauważalne klinicznie nawet po dokładnym
osuszeniu powierzchni. Po 14 dniach demi-
nera łizacja powierzchni była wyra źniejsza
i pojawiło się preferencyjne usuwanie sul>-
stancji mineralnych z podpowierzchniowe - stem kariogennę j pł ytki, zmiana rozszerza bardziej porowata. Objętość porów i utrata
go rejonu szkliwa. Powsta ł zatem klasyczny
obraz wczesnej zmiany próchnicowej z pod-
powierzchniową demineralizaeja. Klinicz
nie po osuszeniu powierzchni ujawniała
- szkłtwa z wczesnym uszkodzeniem, wyróż- wą niem różnej wielkości porów du żych
się biała plama. Po 3-4 tygodniach trwania
,
doświadczenia mikroskopowo dostrzeżono
cztery warstwy, a makroskopowo zmiana
była widoczna bez osuszania ,
Klinicznie aktywna zmiana ma kredową
lub matową powierzchnię. Brak połysku jest
wynikiem utraty powierzchniowego szkli-
wa, a bia ły kolor - wewnętrznej porowato-
śd. W tym stadium ważne jest dok ładne,
codzienne usuwanie pł ytki. Spowoduje to
zatrzymanie dalszego rozwoju zmiany i k łi-
tucznie zmiana może wygląda ć na częścio
,
wo wyleczoną (zdrową ). Należy codziennie,
- wierzch ni owym szkliwem.
-
doszczętnie usuwać płytkę, a po 2 3 tygo - Obraz tych warstw w świetle społaryzowa- wierzchniowej warstwy szkliwa. W prepa-
dniach powierzchnia zmiany będzie twarda
i z powrotem błyszczą ca, a bia ła plama bę-
dzie mniej dostrzegalna. Błyszczą cy, twardy
wygląd jest wynikiem abrazji lub polerowa -
nia mętnej, częściowo rozpuszczonej po~
.
wierzchni aktywnej zmiany Rcprecypitacja
soli mineralnych w obrę bie podpowierzch-
Patologia próchnicy
niowego obszaru demineralizacji sprawia,
od prawidłowego szkliwa. Dostrzegalna
że zmiana staje się mniej widoczna , a jeśli jest tylko wtedy, gdy preparat zęba bada się
wychwycono ją bardzo wcześnie, to może w chinolinie, która ma taką samą wartość
nawet znikn ąć.
wska źnika refrakcji jak szkliwo ( 1,62). Ma
wygląd bezstrukturainy i jest otoczona od
Mikroskopowy obraz plamy dołu zdrowym szkliwem, a od góry warstwą
ciemną. Jest bardziej porowata {objętość po-
próchnicowej na powierzchniach
gładkich rów wynosi ok. 1%) niż zdrowe szkliwo (ok.
0.1%). Wzrost porowatości jest spowodowa -
W mikroskopie świetlnym na gładkich po- ny większą deminera ł izacją (ok. ł %). Paty są
wierzchniach zęba, jakimi są powierzchnie umiejscowione w miejscach połączeń, kto-
styczne oraz wargowe/poiiczkowe i pod- re stanowią granice pryzmat ó w, przeci ęcia
niebienne/językowe, zmiana nia kształt prążkowa ń oraz wzdł u ż prążków Retziu-
stożka skierowanego szczytem do połączę
.
- sa . Przy oglądaniu preparatu zanurzonego
nia szkliwnozę binowego (denthw-cnamel w chinolinie wypeł nia ona pory, a poniewa ż
junction - DEJ ). Taki kszta ł t jest wynikiem ma taki sam wskaź nik refrakcji jak apatyty
,
-
szerzenia się deminerałizaę ji wzd ł u ż pry szkliwa, ma wygl ąd przezroczysty
,
zmatow szkliwa. Centralna część stożka od-
powiada najgłębszej części zmiany, jest naj- Warstwa 2 - ciemna
starsza i najbardziej aktywna . Gdy powstają Warstwa ciemna jest drugą warstwą , u sy
-
nowe demineralizacje spowodowane wzro tuowaną nad warstwą przezroczystą. Jest
się bocznie.
substancji mineralnych wynosi 2- 4%, Jej
Badając mikroskopowo pionowe przekroje ciemna barwa jest spowodowana występo-
-
nia się cztery warstwy , idąc od wnętrza do i małych. Chinolina ze względu na wielkość
powierzchni szkliwa: - cząsteczki może wypełniać tylko większe
1) warstwę przezroczystą [translucent zone) pory; małe pory wypeł niają si ę powietrzem
stanowią cą wewnętrzną część szkliwa, i to nadaje zmianie ciemny wyglą d . Ma łe
2) warstwę ciemną { dark zone ), usytuowaną pory mogą powstać przez demineralizację
powierzchownie do warstwy praessro miejsc dotą d nie zaatakowanych (począ tko-
czystej, we odwapnienie) lub stanowić miejsca na -
3) warstwę centralną - korpus zmiany prawy du żych porów zmniejszanych przez
( body of the lesion ), le żącą między war- redepozycję minera łu.
stwą ciemną a powierzchnią szkliwa,
-
4 ) warstwę powierzchowną Surface zone ), Warstwa 3 centralna ( korpus zmiany)
,
będącą względnie niezmienionym jx>- Stanowi największą część zmiany. Zloka-
lizowana jest powyżej warstwy ciemnej,
sięgając do względnie niezmienionej po-
nym dostarcza więcej szczegółów. ratach pod ł u ż nych zanurzonych w chinoli-
-
Warstwa 1 przezroczysta
nie i ocenianych w świetle spolaryzowanym
ma wygląd przeziernv, z dobrze zaznaczony-
Nie występuje we wszystkich wczesnych mi prążkami Retziusa . Warstwa ta jest rów-
-
zmianach próchnicowych. Jeśli jest obec nież dobrze widoczna, gdy bada się preparat
na, to znajduje si ę przy froncie zmiany i jest w wodzie. Wówczas ma ciemn ą barwę, gdy ż
pierwszą warstwą, którą można odróżnić w pory wchodzą cząsteczki wody, której
/
215
ROZDZIA Ł 11
Patologia próchnicy

wskaźnik refrakcji różni się od szkliwa. Ob- niowej demineralizacji charakterystycznej

jętość porów w tej warstwie jest / różnico- dla począ tkowej zmiany próchnicowej,
-
wana od 5% obwodowo do 25% i powyżej Sugeruje się, że utworzenie się względnie
w części środkowej. niezmienionej warstwy powierzchownej

Warstwa 4 - powierzchowna
jest zwią zane ze specjalnymi właściwościa - Wczesna zmiana próchnicowa
mi powierzchni szkliwa, takimi jak wysoki
Charakterystyczn ą cech ą próchnicy szkliwa stopie ń u wapnie ni a, wyższa zawartość flu-
jest pokrycie począ tkowego uszkodzenia oru i większa nierozpuszczalnosć bia łek niż
warstwą względnie; niezmienionego szkli - w pod powierzchniowym szkliwie. Jednak
wa. Jednak w zmianie aktywnej obserwuje takiemu wyja ś nieniu zaprzecza powstawa-
sicr bezpośrednie rozpuszczanie najbar - nie warstwy powierzchownej po zesztitbwa -
dziej zewn ętrznej powierzchni. Warstwę ni u oryginalnej powierzchni szkliwa . Inną i - Szkliwo
powierzchowną wyra źniej dostrzega się interpretacją zachowania zewnętrznej cze-
w świetle spolaryzowanym przy zanurzę -
śd szkliwa przylegającego do pellicle i dental Zębina
niu preparatu w wodzie. Wtedy ma wyglą d plaque jest dynamika zmian chemicznych
prawie niezmienionego obszaru leżącego po procesu demineralizacyjnego przebiegają-
wierzch own ie w stosunku do pozosta łych cegp w tym miejscu. Kiedy w pł ynnej fazie .
Rycina 11.2 Początkowa zmiana próchnicowa {obraz w skaningowym mikroskopie elektronowym SEM).
warstw . Objętość porów w tej warstwie wy -
płytki pH spada poniżej 5,5 i rozpuszcza się
nosi ok. 1% (i taka sama jest utrata substan-
eji mineralnych ). Jeśli następuje progresja,
hydroksyapatyt, wówczas może na zdemi -
neralizowanej powierzchni szkliwa tworzyć Mikroskopowy obraz próchnicy
to warstwa ta zostaje zniszczona i powstaje się fluoroapatyt, którego pH krytyczne wy- wczesnej na powierzchniach żujących jest przed funkcjonalnym starciem i dostę-
li bytek szkliwa. W warstwie tej wyst ę pują nosi 4,5. Zatem destrukcja (demmeralizacja) pem szczotki do zębów.
„ kanał y dyfuzyjne" dla przepływu i wymia - i naprawa ( remineralizacja) są nierozerwal
nyjonow.
- Przyjęto, że częste wystę powanie próchnicy Cechy histologiczne zmian próchnico-
ną częścią procesu próchnicowego. Proce- na powierzchniach żujących jest zwią zane wych w bruzdach są podobne jak w przy-
Nie poznano w peł ni przebiegu procesów soiu naprawczym sprzyja obecność niskich
prowadzących do powstania podpowierzch- stęże ń jon ów fluorkowych.
z obecnością wąskich bruzd i doł ków trud - padku zmian na powierzchniach gładkich,
nych do oczyszczenia, i z tego powodu na- ale sposób ich szerzenia się w szkliwie
zwano ją próchnicą bruzd. Jednak klinicz - i zę binie jest odmienny. Zmiana powstaje
nie próchnicą na powierzchniach żujących
nie obejmuje z jednakową intensywnością
wokół ścian bruzdy, a zwię kszają c swój roż -
miar, zlewa się przy jej podstawie ( tworząc
ca łego systemu bruzd, ale pojawia się jako pierścień wokół bruzdy ). W szkliwie roz-
zlokaiizowana zmiana . Oglądając w powięk- szerzą się, biegnąc wzd łuż pryzmatów do
: szenhi (za pomocą stereoskopu ) powierzeń - osią gnięcia zębiny. Ma kształ t stożka pod-
mę żującą zęba, zauwa ża się „ malowgięzy stawą skierowanego do połączenia szkliw-
;
.Jgrsto-
- wysokie szczyty po - -
no zębi nowego, a następnie szerzącego się
f przedzielane dolinami, niekiedy głębokimi w zę binie w kierunku miazgi. Kształ t ten
i rozpadlinami. Każdy ząb ma swoją własn ą wyjaśnia, dlaczego stwierdzany klinicz-
anatomię powierzchni żującej i próchnica nie ma ły ubytek na powierzchni żują cej
i 1 J - ^
tistw pwlerzehowna (utrata rozwinie się na tych samych specyficznych os łania du żą zmianę w zębinie. Natomiast
.
; 1% substancji mineralnych ) konfiguracjach występujących w danej grtt - zmiana na powierzchni stycznej szerzy się
i
'

-
2 Warstwa centralna (utrata
I mineralnych; obwodowe
pie zębów. Na przyk ład w zębie trzonowym
górnym zagłębienia środkowe i dystalne
stożkowato do połączenia szkliwno-zębi-
.
i Si nowego, a po jego przekroczeniu rozszerza
1 . 5% yy cz są typowymi miejscami akumulacji płytki się i nastę pnie biegnie w zębinie w kierń n-
- substancji mineralnych)
3 Warsfwa ciemna ( utrata 2-4%
'
i w nich najczęściej rozwija się próchnica , ku miazgi.
Zagłębienia na powierzchniach ż ują cych
~ Warstwa przezroczysta ( utrata
l
4
ok. 1% substancji mineralnych ) / i na powierzchniach gł adkich (dołki) są
miejscami zalegania pł ytki, w których może
Rycina 11.1, Schemat początkowej zmiany próchnicowej. 4
ona się tworzyć i dojrzewać, gdyż chroniona
216
217
 V
Ryclna 11.3. Próchnica początkowa w bruździe - sututio ad integrum - ale naprawę częściowo
demine ralizacja na ścianach.
Rycina 11,4. Próchnica początkowa w bru ździe -
demineralizacja ścian i dna.
Rycina 11.5. Schemat szerzenia sie zmian próchnicowych na powierzchni żującej i stycznej w szkliwie
. _
i zębinie {http://en.wikipedja ofg/wiki/Derital canes) ,
218
Mikrobiologia próchnicy szkliwa
Proces próchnicowy może być inicjowany
przez normalną florę bakteryjną. Jednak po
kilku dniach ś rodowisko zmiany zostaje za-
kwaszone i sprzyja kolonizacji bakterii kwa-
sotwórczych, takich jak paciorkowce zmien-
ne ( głównie S. mutans i 5. sobrimis ) i pa łeczki
kwasu mlekowego ( Lactobacillus spp\ . Za-
tem zmiana warunków w obszarze zmiany
demin&ralizcyjnej spowoduje ekologiczne
przesunięcie mikroflory. Dlugoczasowe ba
dania nad sukcesją populacji bakteryjnych
w p łytce w trakcie rozwoju próchnicy wy-
kazują, że różne gatunki mikroorganizm ów
uczestniczą w różnych stadiach rozwoju
zmiany. Paciorkowce zmienne zwią zane są
z wczesną demine raiizacją, a pałeczki kwa
su mlekowego ?, progresją zmiany. Kario
genne bakterie mają wyjątkową zdolność
transportu cukrów do komórki i. szybkiej
ich przemiany do produktów kwasowych
nawet w środowisku o bardzo niskim pH.
Chocia ż nie ma wątpliwości, że S mutans,
, i zmniejsza białokredowy wygląd zmiany
5. sobrimis i Lactobacillus spp. są najwa ż
niejszymi bakteriami w procesie próchni-
cowym, to ekologia mikrobiologiczna jamy
ustnej jest bardzo złożona. W niektórych
przypadkach próchnica rozwija się przy bra-
ku tych bakterii, a w innych ich obecność
nie powoduje rozwoju próchn icy.
Zatrzymanie zmiany
Wczesny proces próchnicowy moż na za
trzymać prostymi metodami - poprawą
skuteczności usuwania płytki, zmianą die
tv i miejscowym stosowaniem preparat ów
fluorkowych. Dlatego bardzo istotne jest
jak najwcześ niejsze wykrycie próchnicy
szkliwa przez dok ładne badanie wizualne
oczyszczonych i osuszonych powierzchni
zębów. Stomatolog, przekazując pacjentowi
porady w zakresie efektywnego usuwania
płytki, zmiany dotychczasowych nawyków
żywieniowych i miejscowego stosowania
fluorków, pomaga w przesunięciu ó rwno-
- wagi sprzyjającej remineraltzacji łub za-
trzy mantu, a nie progresji zmiany. Termin
remineralizacja nie oznacza faktycznej cal-
kowitej odnowy utraconych minera łów ns- -
uszkodzonych struktur przez nierówno-
- mierną redepozycję krystalicznej substancji
- mineralnej. Naprawa ta nie jest identyczna
mikroskopowo z utraconymi w procesie
próchnicowym strukturami. Oznacza to, że
remineraliza ęfa z makroskopowego punktu
wadzenia przywraca wytrzyma łość szkliwa
- (ą zatem wystę puje naprawa), ale mikro-
skppowo stwierdza się tzw. bliznę tkanko -
fw'4 ( scan świadczą cą o niepeł nej odnowie,
Ż tego powodu remineralizację należy trak-
tować jako reprecypitację substancji mine -
ralnej, a nie odnowę. Proces remineralizacji
przyspiesza dostępność jonów fluorkowych,
przesyconych roztwor ów biodostępnego
wapnia i fosforanów oraz zmiana pH śliny
w kierunku obojętnego (lub zasadowego).
Zatrzymana począ tkowa zmiana proch-
- nicowa w postaci bia łej plamy jest bardziej
odporna na atak kwasów niż zdrowe .szkli-
- wo. Nie należy jej usuwa ć mechanicznie
wiert łem .
Powstawanie ubytku
Do powstania ubytku - utraty szkliwa
dochodzi wtedy, gdy w następstwie progre
--
sji odwapnienia nastę puje od łamanie szkli-
wa. Wówczas we wnętrzu ubytku tworzy
się płytka, któ ra zalega , gdyż, nie usuwają
jej włókna szczotki lub nitka dentystyczna,
Patoł ogi a próełm iey
Z tego powodu ubytek w szkliwie dalej po-
stepuje, chociaż rozwój może być jeszcze za-
trzymany, jeśli powierzchnia będzie dobrze
oczyszczana z płytki i zmieni się dieta ,
Próchnica W Zębinie i jej wpływ
na miazgę
/Zę bina
jest tkanka uwapntoną gorzej
a lepiej od cementuf Zawiera wago-
od
.
wo ok 70% substancji nieorganicznych, ok.
20% substancji organicznych (głównie koła-
gen ) i ok. 10% wody, a objętościowo ok. 5 0%
substancji nieorganicznych, ok . 25% sub-
stancji organicznych i 25% wody. Znajdujące
się w niej kanaliki biegną kręto na całej jej
grubości; w części przymiazgowej są lkzniej-
sze i szersze niż przy połączeniu ze szkliwem
- -
Ulentine enameł junction DEł).<PoIąćżenie
szkliwa z zę bin ą ma kszta łt serii muszelek
wypukłościami skierowanymi ku zębinie .
izą pewnia biomechaniczn ą integralność.
W kanalikach znajduje sięwypustka Tome- )
sa (cytoplazmatyczny wyrostek odontobla-
stu}, włókna nerwowe (w łókna A jTtigHnowe /
i wl6kna.C,niemielirxowe) i pł yn kanalikowy I
będą cy ultraprzęsączem krwi miazgi. Zębi -
na jest niejednolicie zrainera ł tzowąna zębi -
^
niż mj
^ gyfanałikową . W porównaniu zc
sSSm ma mniej substancji mineralnej, i:
f
^
zbudowanej z mniejszych kryszta łów a pa-
tytu, oraz wykazuje zdolność do naprawy i
i regeneracji na drodze reakcji chemicznych \
i odpowiedzi komórkowej odoo to blast ów. /
Kształt zmian na powierzchniach
gładkich i żujących
Jak ju ż wspomniano, wczesne zmiany na po-
wierzchniach gł adkich t żują cych róż nią się
kształtem z powodu anatomii bruzd i kie-
runku przebiegu pryzmatów w szkliwie,
Oba rodzaje zmian mają kszta ł t stożka - na
powierzchni gładkiej podstaw ą skierowa -
219
ROZDZIAŁ 11
nego do powierzchni szkliwa, a w bru ździe
- z podstawą przy połączeniu szkli wnozę-
binowym. Spowodowane jest to szerzeniem
si ę zmiany próchnicowej w kierunku prze
biegu pryzmatów. Dlatego gdy tylko zmiana
w bru ździe osi ą gnie zębin ę, rozprzestrzenia
si ę. Po osi ągnięciu połączenia szkliwoozę-
bi nowego dalsza deminerahzacja rozsze
rza się bocznie wzdł u ż połączenia, szeroko
-
obejmując zębinę. Zdrowe szkliwo zostaje
„podminowane procesem próchnicowym
toczącym się w zębinie. Powstaje większa
zmiana , niż należa łoby się spodziewać, ba-
-
dają c samo szkliwo dotyczy to głównie
próchnicy obejmującej bruzdę, a nie dołek.
Klmicznie obserwuje się kruche, „ podmi
nowanc* szkliwo, któ re może się odłama ć
pod wpł ywem sit żtjcfa,J:ppi;z, ; znaczny
ubytek tkanek. ^ szkliwa
przez proces próchnicowy toczą cy się w zę-
binie jest stwierdzane podczas preparacji
ubytku , w trakcie której niekiedy trzeba
usun ąć zdrowe szkliwo w celu uzyskania
dostępu do mi ękkiej zdemineral izowanej
i zakażonej zębiny. Kiedy zmiana w szkli-
wie osi ągnie połączenie szkliwo-zę binowe
i występuje odwapnienie powierzchownej
warstwy zębiny, zauwa ża się żóltobrą zowe
przebarwienie spowodowane rozkładem
kolagenu w zębinie. Reakcje zapalne miazgi
w rejonie pododontoblastyczny m pojawiają
się przy odległ ości zdeminera[izowanej zę bi-
ny do miazgi wynoszącej 0,5-1 mm.
Kompleks miazgowo-zębinowy
Proces próchnicowy przebiegający w szkli-
wie dotyczy wysoko zm metalizowanej
tkanki i sprowadza si ę głównie do ren keji
chemicznych, natomiast proces przebiega -
jacy w zę binie obejmuje żyjącą tkankę. Zę
bina w swoich kanalikach zawiera wypustki
cytoplazmatyczne odontohlastów (włókna
Tom > w łókna nerwowe i pł yn tkankowy
'^ inowytKomoHcicxlontoblastowsazlcv
kahzowane w miazdze obwodowo ( wyście-
łają jamę miazgi) i ich żywotność zależy od
220
dopł ywu krwi i drena ż u 1imfatycznego mia
zgi. Dlatego zmiany zachodzą ce w zę binie
- maga udzia łu żywych odontohlastów. Jest reakcyjnej. Bardzo silny bodziec spowodu
-
należy rozważać w połączeniu z miazgą , po
niewaź te dwie tkanki są ze sobą połą czone
rozwojowo i funkcjonalnie, tworząc kom-
picks mi a zgowo-zę bi nowy. Podobnie jak
inne żywe tkanki w organizmie, kompleks
- ten posiada własne czynniki obronne i jego
stan zależy od równowagi między czynnika
* warstwą przezroczystą ( translucent zone )
mi uszkadzającymi a reakcjami obronnymi,
Potencjalne przyczyny
uszkodzenia miazgi
Próchnica niejest jedyną przyczyną uszko-
- dzeń miazgi. Niezależnie od rodzaju bod źca
uszkadzającego reakcje tkanki są takie same.
Bodźcami indukującymi odczyny obronne
miazgi są przede wszystkim czynniki bakte-
ryjne zwi ą zane z rozwojem próchnicy, rza-
n
**
dziej czynniki mechaniczne ( uraz, złamanie
zę ba, prepa racja ubytku, starcie)* Wa żne
są również bod źce chemiczne ( toksyczne
dzia łanie materia łów do wypeł nień, kwasy
zawarte w pożywieniu i dehydratacja zę bi-
ny występująca podczas preparacji ubytku )
oraz bodźce termiczne (generowanie n&d-
miaru ciepła podczas preparacji ubytku
narzędziami rotacyjnymi, zmiany tempera-
tury przenoszone przez du że wypełnienia
metalowe podczas spożywania gorącego lub
zimnego pożywienia ),
Reakcje obronne kompleksu
miazgowo- zębinowego
Znaczenie mają następujące reakcje żywej
miazgi: zębina sklerotyczna powstająca w ob-
rębie zębiny, zę bina reakcyjna powstająca
między zębiną a miazgą l zapalenie miazgi,
- widlową budową - nielicznymi kanalikami
Zębina sklerotyczna ( sclerotic dentine )
-
Powstaje W wyniku odkładania się sub
^
f
stancji minemłny #i
^^ ; da ka f-
ja uwa żać za
normalnego mechanizmu
rozszerzenie się
powstawahia zębiny okolokanałikowej. Wy - i wystą pienia dysplazji powstają cej tkanki
stwierdzana [ je obumarcie odontohlastów - wówczas
proch nicowejUr iteracja {skleroza? kanał i- zamiast zębiny reakcyjnej tworzy się zę bi
kow powoduje, ze obszar, w którym wystę - na naprawcza ( reparative dentine ). Tworzą
pu je, jest strukturalnie hardziej homogenny,
poniewa ż światł o przechodzące przez taki
obszar ulega mniejszemu rozproszeniu i ma
wygl ąd przezroczysty. Nazywana jest te ż
,
Nie należy jej mylić z warstwa przezroczy-
stą w próchnicy szkliwa. W szkliwie obec*
ność warstwy o tej samej nazwie świadczy
o dem ineralizacji, podczas gdy w zę binie
- o wzroście zawartości minera łów. Oblite -
racja kanalików redukuje przepuszczalność
zębiny, co zmniejsza dyfuzję kwasów' i tok-
syn bakteryjnych. Niekiedy w jasnej zęhi - czynnikami przez zwiększenie dystansu
nie sklerotycznej \k świetle transmisyjnym
obserwuje się ciemne pasma, Stanowią i
v
\
\ Zapalenie jest podstawową odpowiedzi ą
Zębina reakcyjna ( redetionary dentine )
Jest zaliczana do V; . .
Stanowi warstwę zebinjr utworzonej mię - powiedzi zależy od intensywności i czasu
^ ^
dzylaj ra Twckzy się w odpowie
dzi fia bSMcdzia łający v sposob zlokalizo-
- trwania bod źca . Słaby, dł ugotrwale działają
_»
wany, dlatego powstaje
| j l Wyróżnią się zębiń
^ ^ ^^
odróż nić
Zę bincjkk p a
eab. *>. dn et«n - "Hr1
‘
Ma zróżnicowan ą strukturę - od dobrze
ufbrmowanej tkanki z równomiernie roz-
mieszczonymi kanalikami ( trudnej do od-
różnienia od sąsiadują cej zębiny pierwotnej
-
i wtórnej fizjologicznej) do tkanki z niepra
zę bi nowymi i dużymi obszarami intergło - jeśli proces próchnicowy nadal postępuje
^
bulartiymi. Re ularna zębina reakcyjna
powstaje w odpowiedzi na łagodne bod źce,
ale wraz ze wzrostem sił y bod źca wzrasta
moż liwość uszkodzenia odontohlastów
Patologia proch.
-
ją wyróźnicowtjjące się z miazgi komórki
odontohlastopodobne. Powstaje bezkana-
likowy uwapń jony materia ł. Dopływ krwi
do miazgi jest wa żnym czynnikiem deter -
minującym jej zdolność do wytwarzania
zębiny reakcyjnej. Zę bina ta nie powstaje
przy utrudnionym (zmniejszonym ) dopły
wie krwi. Sugeruje to, że młocie zęby tworzą
-
znacznie ł atwiej zębinę reakcyjną niż zę by
stare. Powstanie zębiny reakcyjnej zapewnia
odontoblastom i innych komórkom miazgi
dodatkową ochronę przed szkodliwymi
między nimi a uszkadzającymi bod źcami
(„ miazga się oddala").
Zapalenie miazgi
unaczynionej tkanki na uszkodzenie. Za
palenie miazgi ( pulpitis ) może przebiegać
-
w sposób ostry tub przewlek ł y. Rodzaj od-
-
cy Udziec.spowoduje zapalenie przewlekłe,
-
a sil ny bodziec zapalenie ostre.
W powolnie postępującej zmianie próch -
-
nicowcj w zębinie bod źcami, które docierają
do miazgi, są toksyny bakteryjne, bodźce
ł 0 0ty2
fm -
nfźceOdpowiedzi ą na
te d ł ugo działające bod o małej mten
sywności jest przewlekłe zapalenie miazgi
-.
ograniczone i umiejscowione poni żej ubyt
ku. Zasad ą przy odbudowie ubytku tkanek
-
zęba jest
Igfejfif ' która dzią ja podrażniające, i wypei-
-
menie ubytku materia łem . Zatem to zloka
lizowane zapalenie można wyleczyć. Jednak
-
-
i bakterie faktycznie dotrą do miazgi, w wy
niku czego powstanie & &$MNHtei &&
'
•), U> na zapalenie
przewlekłe nakł ada się ostre zlokalizowane
zapalenie miazgi.
221
 ROZDZIAŁ 11
Reakcje zapalne wywoł ują odczyny naczy
.
niowe i komórkowe Komponent komór
kowy jest hardziej widoczny w zapaleniu
przewlekłym , cechującym się nagromadze-
niem w tkance limfocytów, komórek pi ar-
omatycznych, monocytów i makrofagów.
woduje Zmiany wy
stępujące w zapaleniu przewlekł ym mogą
nie zmieniać żywotności miazgi . Natomiast
pojawiają się w zapaleniu ostrym, w którym
dominują zmiany naczynktae. Po rozsze
rzeniu naczyń krwionośnych występuje
przekrwienie i wysięk utrudniają cy prze
pływ krwi, zastój naczyniowy ©raz migracja
leukocytów z krwi. Zmiany tV powodują
'wzrost ciśnienia w tkance. Często nastę p
stwem tych procesów jest
martwica mśazgC obejmująca z czasW ca łą
tkankę. •
Patologia próchnicy
- Zmiany w zębinie przed powstaniem r
- ubytku W szkliwie l
W szkliwie występują cztery warstwy
:
- przezroczysta, ciemną, centralna i po-
wierzchowna. Szczyt stożka zmiany osi ą
ga połączenie szkliwno-zębi nowe, ale po-,
- Warstwa powierzchowna
- wierzchnia szkliwa jest jeszcze zachowana. Warstwa centralna
Warstwa ciemna
Przez porowate szkliwo z powierzchni zęba
,
Warstwa przezroczysta
do zewnętrznej części zębiny docierają kwa-
-
sy, enzymy i inne bodźce, wywołując odpo - Warstwa pustych Kanalików.
wiedzi obronne w kompleksie miazgowo Warstwa sklerotyczna
- - zębinowym. Reakcją obronną zębiny jest
powstawanie zębiny reakcyjnej i sklerotycz-
,
*
Prawidłowa zę bina
Zę bina reakcyjna
nej ( przezroczystej), wystę pujących wraz
z pewn ą de mineralizacją przy połączeniu
- -
szkliwno zębinowym. Obliteracja kana-
lików zwęża ich światło i sprawia, że tracą Rycina 11.6. Schemat zmian histologicznych w szkliwie i w zębinie przed
powstaniem ubytku w szkliwie (wg
połączenie z miazgą. W takim przypadku E.A.M . Kidd i $. Joyston- Baęhai , 2000, w modyfikacji wtasnejy.
kanaliki są puste i nie zawierają żywych
wypustek odontoblastów. Nazywane są i'

drogami śmierci (/karli traęi ), gdyż stanowią '

Obraz mikroskopowy !

miejsca predysponujące do penetracji bakte- .

próchnicy w zębinie ryjnej. '

Wygląd zmiany próchnicowej w zębinie - i

Zmiany w zębinie po powstaniu i
zależy od osi ągnięcia równowagi między
reakcjami obronnymi a procesami destruk-
ubytku w szkliwie 5
ii
cyjnymi. Procesy destrukcyjne obejmują: Po powstaniu ubytku w szkliwie bakterie
1

1 Warstwa rozpadu
demineralizację zębiny, destrukcję organic* mają bezpośredn i dostę p do zębiny i ją zaka ża- i
I- Warstwa penetracji bakterii
.
*

nej matrycy, uszkodzenie i śmierć odonto- ją. Stwierdza się trzyreakcje obronne - lagcxi - !
•

i
l X
blastów oraz zapalcie miazgi prowadzące ne zapalenie miazgi, zę binę reakcyjną izębinę I Warstwa demi nera!izacji

i
1
do jej obumarcia. Kompleks miazgowo-zę- sklerotyczną. Głównymi zmianami w zębinie
-
binowy odpowiada już na bod źce proch ni są trzy zmiany strukturalne. Idąc od miazgi,
:
Zę bina sklerotyczna / '
cowe przed powstaniem ubytku w szkliwie, występuje obszar zdemineralizowany, nieza
tj. wtedy gdy drobnoustroje znajdują się na wierający jeszcze bakterii, następnie warstwa
- I
Prawidłowa zę bina

powierzchni zęba w płytce. Odpowiedzi te penetracji, nazwana tak z powodu wnikania

są dobrze widoczne przy powolnej progresji bakterii do kanalik ów zębmowych, a najhar- Rycina 11.7. Schemat zmian histologicznych przy obecności ubyiku w szkliwie (wg ' E. A . M . Kidd i S . Joy
zmiany. Wraz z jx>w$tamem ubytku w szkli -
dziej powierzchownie - warstwa destrukcji storcBechal , 2000. w modyfikacji wlasnoj). -
wie bakterie dociera ją do zębiny.Wyzwalają lub nekrozy, w której bakterie (przezkwasy
one silniejsze reakcje obronne niż drobno- i proteazy) ca ł kowicie zniszczyły strukturę
ustroje znajdujące się na powierzchni zęba. zębiny, Jeś li progresja nast ę puje bardzo szyb
Powstają zmiany ś rodowiskowe sprzyjające ko, to n ie wytwarza się zę bina sklerotyczna ,
- jak ju ż wspomniano, drogami ś mierci. Fakt, , ki, a następnie za łożenie leczniczego materia-
że demi nera lizacjo poprzedza penetrację łu wyścielającego na zdeminerahzowan ą zębi-
wzrostowi bakterii beztlenowych i kwasev a kanaliki, w kt ó rych zostały zniszczone wy - bakteryjn ą , ma znaczenie w leczeniu proch - nę (leczenie metodą przykrycia pośredniego),
twórczych. W tym stadium obserwuje się pustki, są puste i stanowią miejsce szczegół
róż ne reakcje obronne oraz znaczne zmiany nej inwazji bakteryjnej. Niekiedy zlewają się,
- nicy, zwłaszcza głębokich ubytków, ponieważ Ma to na cel u zabicie wszystkich pozosta łych
głównym celem leczenia kari ohgicznego jest jeszcze bakterii i zwiększenie możliwości cli -
destrukcyjne i degeneracy]ne. tworząc większe puste obszary. Nazywane są, usunięcie zainfekowanej i nekrotycznej tka ń - minacji zapalenia miazgi.
222
223
 ROZDZIA Ł 11
Mikrobiologia próchnicy zębiny
Pierwszą grupą bakterii zaka żających zębi-
nę są głównie
~ ustnej w wyniku recesji dziąsła lub chorób
Poniewa ż denuneraTizacja poprzedza pene
biny jest
.
trację bakteryjna, kwasy dyfundują przed
bakteriami Wartość
próchnicowej zę
idy ż obecne w niej bakterie
sa bardziej kwasotwórcze niż znajdujące się
w płytce. W porównaniu z płytką nazębną
naddziąs ł ową w ubytku stwierdza się więk-
sza proporcję bakterii Gram -dodatnich z do-
mi nacja pa łeczek, kwasu mlekowego i nie-
wielkie ilości paciorkowców zmiennych
Przyczyn ą tego zjawiska jest dostępność
3 substmu bia łkowego i niskie pH, W obrębie \
warstwy destrukcji przewa ża mieszana ilo
ra bakteryjna, a w niej bakterie rozkładające
bia ł ka , peptydy i kolagen . Degradację kola-
genu poprzedza demineralizacja substancji
mineralnych zę biny.
Ekologiczne przesunięcia flory bakteryjnej
w ubytku próchnicowym mogą mieć zna-
czenie kliniczne. Przy obecności w ubytku
za infekowanej i zdemineralizowanej zębiny
usunięcie pł ytki z powierzchni zęba przez
szczotkowanie lub nitkowanie ju ż nie wy
starczajJo zatrzymania procesu próchnico-
wego.
||p$eślitak się
|
| nie występuje na nieodsłomętych . Sugeruje
posujpvTo !zpowierzchni
wypeł nionego zęba „zapobiegnie „ nawro-
towi* procesu próchnicowego ( próchnicy
wtórnej).
Interesujące jest pytanie, na które nie
znaleziono jeszcze odpowiedzi, czy można
zatrzymać proces próchnicowy, zakładając
wypeł nienie na zainfekowaną, zdemmera-
bzowa ną zębin ę. Wprawdzie nast ą pi odizo
,
lowanie ubytku od środowiska jamy ustnej,
ale niewykluczone jest przeżycie niektórych
bakterii i kontynuacja destrukcji zębiny,
Źród łem od żywczym dla tych bakterii jest
pł yn tkankowy znajdujący si ę w kanalikach
zębiny.
224
Zmiany aktywne i zatrzymane
Szybkość progresji próchnicy w zębinie jest
zmienna i w odpowiednich warunkach
- środowiskowych proces może ulec zatrzy-
-
maniu i częściowej regresji. Klinicznie,
aktywnie postępujące zmiany są miękkie
i wilgotne. Z powodu szybkiego tempa de-
strukcji nie wytworzą się reakcje obronne,
Występują dolegliwości bólowe wywołane
bod źcami ciepł ymi, zimnymi i słodkimi,
Natomiast zmiany zatrzymane lub wolno
postę pujące mają twardą, skórzast ą konsy-
, stencję i indukują znaczne reakcje obronne
w postaci tworzenia się zębiny sklerotycznej
i reakcyjnej. Zniszczona, zaka żona bakteria-
- mi i zdemineralizowana zębina akunuduje
substancje nieorganiczne i organiczne ze
środowiska jamy ustnej. Pojawia się rermne-
ra liza ć ja na i wewnątrz powierzchni ekspo-
nowanej na ślinę.
Należy pamiętać, że nawet w zębinie
progresja próchnicy nie następuje autom a-
tycznie. Zanim na powierzchni szkliwa po-
wstanie ubytek, współ występujące zmiany
w zębinie mogą zostać zatrzymąne przez
- odpowiednie postępowanie zapobiegawcze.
Dlatego stomatolog powinien wyjaśnić pa-
cjentowi, jak należy postępować, aby zatrzy-
" ma ć rozwó j próchnicy.
Próchnica cementu , próchnica
korzenia { caries radicis, root caries )
Spośród zmineralizowanych tkanek zęba
Zawiera
wagowo 61% substancji mineralnych, 27%
substancji organicznych (głównie kolagen
i glikoproteiny) i. 12% wody, a objętościowo
- 33% substancji mineralnych, 31% orga
.
nicznych i 36% wody Wyróżnia się cement
bezkomórkowy i komórkowy, który znajdu
je się w rejonie przywierzchołkowym korze
niazęba.
Powierzchnia korzenia zostaje odsłonięta
i narażona na dzia ł anie środowiska jamy
przyzębia . Jest bardziej wra żliwa na mecha-
niczn ą i chemiczną destrukcje ni ż szkliwo.
Próchnicę korzenia stwierdza się u osób
w starszym wieku i z chorym przyzębiem,
Nie oznacza to jednak, że u wszystkich
osób z odsłoni ętymi korzeniami powstanie
próchnica, gdyż jej przyczyną jest obecność
pł ytki.
Klinicznie obserwuje się zarówno aktyw -
ne, miękkie, jak 1 powoli postępujące lub za-
trzymane, twardsze zmiany . Zmiany aktyw-
ne znajdują się zazwyczaj w pobliżu brzegu
dzią sf owego w rejonie zalegania płytki.
Lepszym wskaź nikiem aktywności zmiany
jest jej konsystencja niż barwa. Początkowe
uszkodzenie manifestuje się jako jedna mata
lub kilka małych brą zowych, odgraniczo-
nych zmian.
Wczesne zmiany próchnicowe na po-
wierzchni korzenia są widoczne na mi
kroradiogramach jako przepuszczalna dla
- Prazebina , pre2ębina ( predeirtbie ) jest
promieniowania warstwa (strefa deminera -
-
lizacji) znajdują ca się poni żej dobrze mii
nera)izowanej warstwy powierzchniowej,
która sprawia wra żenie nadmiernie uwap
nionej w porównaniu ż sąsiednim zdrowym
- Zęhina pierwotna , okołom jazzowa ( pri-
cementem. Wysoko zmi nera lizowa na war-
stwa powierzchniowa występuje zawsze na
odsłoniętych powierzchniach korzenia, ale
to, źe jej powstanie wiąże się z precypitacją
substancji mineralnych ze śliny. W projekcji
zmiany często obserwuje się w zębinie wy-
soko zmineral izowany obszar zębi ny skiero
tycznej i zę binę reakcyjn ą.
- pł aszczowej.
Podobnie jak w szkliwie, destrukcja
kryształów apatytów następuje poni żej po
wierzchni cementu ~ podpowierzchniowo,
zanim bakterie wnikną do cementu i zębiny
- korzeniowej. Jednak inwazja bakteryjna na -
stę puje we wcześniejszym stadium próchni-
- cy korzenia niż próchnicy szkliwa. Bakterie
- szybko rozk ładają w łókna kolagenowe ce~
mentu i gromadzą się przy granicy cemen
towo-zębi nowej. Ponieważ powstające na
- terowSETkan a i mi. ..
korzeniu zmiany próchnicowe są bardzo
Patologia próchnicy
wra żliwe na uszkodzenie mechaniczne, na-
leży unikać ich zgłę bnikowania,
Optymalnym sposobem leczenia jest
postę powanie zapobiegawcze. Wa żne jest
wczesne wykrycie, gdyż aktywne zmiany
moż na zatrzyma ć poprzez skuteczne usu-
wanie płytki, zmniejszenie kariogertności
diety i stosowanie preparatów fluorkowych
(w tym past do zębów).
Rodzaje zębiny
Podczas omawiania zagadnień związanych
z patologi ą próchnicy u żyto nazw określ a-
jących róż ne rodzaje zę biny, które róż nią
się pochodzeniem, budową i wygl ądem ,
Znajomość ich odmienności ma znaczenie
poznawcze! praktyczne,
nowo utworzoną warstwą niezminerali-
zowanej zębiny położon ą najbardziej we
w net rznie f najbli żej miazgi ). Odkłada się
-
dopóki miazga jest ż vwa.
tnary dentine, orthodentine, circumpulpal
dentine) tworzy się podczas rozwoju zęba a ż
do akpacaąilil toywpiit korzeniaj Spośród
^
wszystkich rodzajów zębiny ma najbardziej
regularno budowę kanalikowa. Jest połoźo-
na między zębiną płaszczową a pra zębiną,
Jej najbardziej zewnętrzna warstwakontalo
tuiaca się ze szkliwem nosi nazwę zębiny
Zębina płaszczowa ( mantle dentine ) iest
pierwszą warstwą zębiny odłożoną pod-
czas rozwoju zę ba. Stanowi najbardziej
myiiptryna
-
fyęśr zębiny, znajduje si ę przy
twłaczentu szkliwnozehmowym. r
1
’Zębina okołokanałikowa, wewnątrzka-
nalikowa ( peritubular, intratubular dentine )
tworzy ścianę kanalików zęhinawych. Od
-
TcHadana nadmiernie ącjjphł i -
na międzyka na!ikąwjr" (mtertubular
dentine ) znajduje się mkdzyjtfawhfc
,
225
 ROZDZIAŁ 11
Patologia próchnicy
bi nowymi .Jest gorzej zmineralizowana od rek odontobbstopodohnych wyróżnieowa-
zębi ny wewnąt rzkśMl ikotWj. """iiych ź komórek mezenchymalnych
miazgi Drogi śmierci {death tract) występują za- powietrzem pustych kanalików. Pasma te
Zę bina wtórna fizjologiczna is ondanL- po obumarciu odontoblastów.Mą strukturę
^
równo w zę bach zdrowych, jak i zmienio - mogą rozciągać sic od połączenia szkliwno-
si ę w warunkach fizjolo bezkanalikową. nych, nara żonych na dzia łanie szkodliwych -zębi nowego lub cementovvo-szkliwnego do
^
uicznvch (bez udzia ł u bodźców zewnHfz * 23*BiffTTHU*rglbbulama iinterglobular den-
11
.
bodźców zewnętrznych Powstają w wynb miazgi. Ich.obecność w obrębie zębiny skle
.
nych.) po zakończeniu rozwoju zębiny pier tine ) Sole mineralne w zębinie odkł adają
- ku obumarcia odontobłastów po zadzia ła
niu czynników zewnętrznych, z nieznanych
- rotycznej w trakde procesu pr óchnicowego
wolnej przez całe życie, przy zachowaniu się w postaci kuleczek zwanych kalkosfery-
,
sprzyja inwazji bakteryjnej,
żywej miazgi, Tworzy się wolniej niż zębina tami, których zlanie się zapewnia jednolite przyczyn lub gdy wypustki odontoblastów Zębina próchnicowa jest efektem deraine-
pierwotna, ale zachowuje schemat wzrostu uwapnienie tkanki. Przy niecałkowitym zla- ulegną refrakcji przed zamknięciem ka - ralizacji i proteolitycznego rozpadu zębiny
.
warstwowego Strukturalnie podobna jest niu się kalhosferytów powstają nieuwapnitv
- na lików przez zę binę okclokanalikową . w procesie próchnicowym / zawiera bakte -
-
do zę biny pierwotnej. Stanowi jej kontynu ne poła. Taka tkanka nazywana jest zębina W preparatach ogładzanych w świetle trans- rie. Wyróżnia sic w niej dwie warstwy: ze -
ację i jest wyrazem fizjologicznego procesu, intergl obuła rną. Jest ona bardziej podatną misyjnym są obserwowane w obrębie jasnej -
wnet rzną mi ękk ą, zaka żona , i wewn ętrz-
w m
starzenia""Tiq d ’worzenie zębiny \\ftornej " na proces próchnicowy.
^ zebiny sklerotycznej jako ciemne pasma, ną - twardszą, niezaka żoną , która może
powoduje zmniejszenie komory i zwężenie Zębina przezroczysta {translucent, dentine ) ostro odgraniczone z powodu wypeł nienia ulec mineralizacji.
korzenia u osób w starszym wieku . Prefe- i zębmafcklerolycznaJ { sclerotic dentine ) po-
fSacvbnieiodk łada Ue' w rneco ' większych wstają wraz z fizjologicznymprocesem sta-
jlościach w zę bach przednich w rcjonie ro- rżenia się, głównie w zębinie
.
Próchnica szkliwa rozpoczyna się podpowkrzebniową demineralizacją spowodowan ą
gów miazgi, a w zębach bocznych na stropie, ~ lub w odpowiedzi na bod źce zewnętrzne,
.
kwasami bakteryjnymi. Począ tkowa zmiana próchnicowa ze względu na wyglą d kliniczny
"
cł nieT ścianach bocznych komory niia źgi. "' W obu przypadkach nastę puje ^ca ł kowite
"

jest nazywana bia łą plamą. Wyróż nia si ę w niej cztery warstwy. Warstwa powierzchowna
Zębina trzeciorzędowa [ tertiary dentiąe ) zamknięcie świat ła kanalików przez oko
tworzy się w odpowiedzi na patologiczne iokanalikową zę binę w jpuaiku dzia łania
- - powierzchnia szkliwa - wykazuje mikroskopowo jedynie niewielki wzrost porowatości .
Trzy głębsze warstwy różnią się między sobą Zawartością substancji mineralnych i poro-
bod źce zewn ętrzne ( próchmoC opracować odontoblastów. a zębina staje sie nrzezier- watością. Dalsza dem ineralizacja zwi ę ksza objętość porów, co u łatwia dyfuzję kwasów
nic t wypeł nienie ubytku, atrycjaJ _abrazja ,
^erozja ). Jcstwvnikiem reakcjfobroimej kom- przypadku jej tworzenie nie jest ^
tispamit dcntinel W pierwszym
procesem
i toksyn bakteryjnych w głą b szkliwa . Po dotarciu zmiany do połączenia szkliwnozę bino-
-
wego występuje reakcja obronna ze strony kompleksu miazgowo zębi nowego. W patologii

^
pjeksu miazgowo-zę binowego Ma zlmenna obronnym, lecz zwi ą zanym z wiekiem i nie
i nietypową strukturę. Zawiera mniejszą ma zgodności co do mechanizmów jej po-
nEżbę kanalików, u łożonych faliście lub* wstawania. W drugim przypadku tworzy
-
próchnicy zębiny wyróżnia się dwie fazy: wczesną - bez ubytku w szkliwie i zaawanso-
wano. - z ubytkiem w szkliwie.
lueregularnic. Niekiedy nie ma kanalików sic w obrębie zębiny pierwotnej w postaci
TprzyKiera warstwy w rejonach lokalnego dzia łania
""
Czasem wyglądem przypomina tkankę czynników zewnętrznych związanych
kostną Jmteodenrmcj/ Tworzy się między z próchnicą i jej leczeniem, abrazją lub atry -
^
''Tuiazgą V zębiną wsposó b zlokalizowany, cją. Makroskopowa jest homogenna i wygl ą
ograniczony do projekcji działania bodźca , defiTprzvpomiiia szldo. Nie ma strpktury
-
Wyra ź nie odr óżnia się od zębiny pierwot- kanalikowej, gdyż kanaliki zosta ły wypel-
nej lub wt órnej z powodu znacznych róż nic nione wysoce awapnionym materia łem • Ot>
-
,

w strukturze.- Dzieli si ę ją na zehim rt akcyi- 1 iteracja kanalików nastę puje w Wyniku

-
ną treactionary dentine} i nanrawya [rwani wzrostu prawidłowej zę biny okołokanali-
Urn dentine ). Zę bina ręą kcy in a jest tworzona kowej, precypitacji kryszta łów i ś ródkanali
przez odontobksty. Cechuje si ę mniej lub kowego od łożenia zę biny , kt ó ra zostaje zmi-
-
bardzię j nieregularną strukturą kana łiko nerałizowana w takim samym stopniu jak
wą (w zależności od sił y dzia łają cego bó<k- istniejąca już zę bina około kanalikowa . Jej
ca \) Powstaje obwodowo w stosunku do wytwarzanie nie jest związane z wiekiem ,
kierunku dzia łania bodźca. Jej rozwój jest W preparatach histologicznych ma wygląd
indukowany przez proces próchnicowy to- jasny. Jej powstanie jest odczynem obron-
'

czą cy się przed powstaniem i po powstaniu nym inffmCowanym przez zmianę procEnP
ubytku w szkliwię. Zębina naprawcza nie cową przebiegającą zarówno be? ubytku iak
- ,

pdontohlastov i z ubytkiem ( brakiem ) szkliwa.

226
 12 Przebieg kliniczny i podział
próchnicy zębów
Urszula Kaczmarek
U m łodych osób próchnica pierwotna (zmia
na próchnicowa powstająca w zdrowym
zębie lub na zdrowej powierzchni) fairies
primańa , primary caries) obejmuje korony
zębów, a zw łaszcza powierzchnie żujące ze
bów trzonowych. Przy większej podatności
na chorobę pojawia się na powierzchniach
stycznych zębów bocznych i przednich oraz
pohczkawych/ podniebiennych zębów bocz
nych. U osób dorosłych dominuje próchnica
wtórna (caries secundaria, secondary, recur-
rent caries ), która stanowi 50-90% zmian ,
Natomiast u starszych osób oprócz proch
nicy wtórnej korony pojawia się próchnica
korzenia (caries radids, root varies!
Przebieg próchnicy
Przebieg próchnicy zarówno w obrębie ko-
ronyjaki korzenia może być ostry łub prze-
wlekły, prączym niezależ nie od przebiegu
(ostry, przewlek ł y ) proces ten może ulec za-
trzymaniu.
Próchnica ostra (canes acuta,
active caries ), czyli wilgotna
[ caries humida)
Atak bakteryjny oraz procesy rozpadu tka-
nek twardych dominują nad procesami
obronnymi ze strony kompleksu miazgo-
- wo-zębtnowego. Występuje zwykle u osó b
młodych , u których szerokie kanaliki zębi-
ny usposabiają do szybkiego postępu choro-
by. Sprzyja jej brak efektywnej higieny jamy
- ustnej, nadmierna i częsta poda ż węglowo
da nów oraz zmniejszenie objętości wydzie-
lanej śliny. W stadium, któremu towarzyszy
występowanie ubytku tkanek, najbardziej
- powierzchowna warstwa zębiny prochni -
cowej (warstwa destrukcji, rozpadu) ma
barwę od żółtawej do jasnobeżowej, a kon-
systencję miękk ą, mazistą; daje się ł atwo
- usunąć wydrązaczem. W trakcie mecha -
nicznęgo opracowania ubytku w występuje
znaczna bolesność. Szybki przebieg procesu
próchnicowego hie pozwala na od łożenie
się odpowiednio szerokiej warstwy zębiny
sklerotycznej i zębiny reakcyjnej, co ob-
serwuje się przy przebiegu przewlekłym .
Zębina sklerotyczna, blokując kanaliki,
ogranicza w znacznej mierze przenoszenie
bodźców mechanicznych, osmotycznych
i termicznych drogą kanalików do miazgi,
co zmniejsza dolegliwości bólowe podczas
opracowania ubytku.
Próchnica przewlekła [caries
chronica , chronic caries ) , czyli
sucha [ caries sicca )
Występuje zwykle u osób dorosłych lub
starszych. Z upływem lat, pod wp ływem
229
ROZDZIAŁ 12
Przebieg kliniczny i podzia ł próchnicy z ębów
bod źców fizjologicznych zwią zanych z żu- i wzrasta liczba jonow F w porównaniu
"

dcm, dochodzi do stopniowego zwężania
świat ła kanalików zę biny (zę bina przezro -
czysta ) oraz do odk ładania przez odonto-
blasty zębiny wtó rnej fizjologicznej. Po
wstają w ten sposó b warunki spowalniające
- gaja mineralizację przez wzrost rozpusz-
przebieg procesu chorobowego. W stadium
z występowaniem ubytku najbardziej po-
wierzchowna warstwa zębiny próchnicowej ...
(warstwa destrukcji, rozpadu) ma barwę od
ciemnobrązowej do brunatnej, twardsza
konsystencja i daje się raczej zeskrohywać
ni ż odwarstwiać płatami. Ze względu na
wolniejszy przebieg stymuluje do od łożenia
sie odpowiednio szerokiej warstwy' zębiny
sklerotycznej i zębiny reakcyjnej, stanowi ą-
cych pewną barierę ochronną przed dal-
szym postępem zmian.
ze zdrowym szkliwem. W obrębie zmiany
jony F“ utrudniają dalsze rozpuszczanie
substancji mineralnej przez kwasy. Wzma-
^ »•
czonych uprzednio kryształów i od łożenie
na ich powierzchni fluoroapatytu , Od ł o
żony iluoroapatyt ma ni ższe pH krytyczne
- Próchnica wtórna
(4,5) niż hydroksyapatyt (5,5) i przez to jest
mniej wrażliwy na atak kwasów. W taki
sposób zmiana zostaje ^ zatrzymana pod
warunkiem: utrzymywania dobrej higieny
jamy ustnej (efektywne usuwanie płytki),
zmniejszenia częstości spożywania cukrów
(dowóz substratu dla bakterii) i stosowania
past z fluorem (stały dowóz niskich stęże ń
fluoru do środowiska jamyustnej). Zazwy-
czaj reniineraiizacja zmiany nie jest ca ł kt>
wita, ale wystarcza do zatrzymania postępu
go przebiegu klinicznego procesu próclmi-
cowego w obrębie odsłoniętego korzenia wy-
odrębnia się }>róclmice korzenia obejmującą
cement i zębinę korzeniową.
( caries secundaria, secondary
carles, recurrent caries )
Konwencjonalnie definiuje się ją jako prekh-
nicę powstają cą wokół wypełnienia na sku -
tek błędów lekarza podczas opracowania
i wypeł niania, złej jakości materiałów, braku
\ szczelności brzeżnej lub od ł amania brzegów
f
wypeł nienia. Manifestuje si ę jako »Uinw?
k martwicy lub została ulu n i ęta w tok u łeczc -
uni I nją endodontycznego. Wyodrę bnie ń ie tej po
Można wyr óżnić próchnice wtórną ze-
wnętrzną {outerlesion ), będ ącą wynikiemzalo
gania płytki wokół wypeł nienia, i wewnętrz -
\ rozwijającą sie wzd ł u ż ścian
rią ( wali ieskm
ubytku z powodu szczeliny spowodowanej
rrrtkroprzeciekiem bakteryjnym. Na skutek
pozostawienia zmian w ubytku pod wype ł-
nieniem rozwija siętzw. resztkowa próchnica,
z czasem „ podmi nowująoT wypełnienie.
\
Próchnica nietypowa
( caries atypica )
Wystę puje w zębie pozbawionym żwti mia -
zgi, a więc w takim|
, y którym miazga uleg ła f

Próchnica zatrzymana, .
zmiany Sta ły dowóz niskich stężeń fluoru Pi lub przebarwienie brzegów
wypeł nienia oraz utrata części lub całego
stad próchnicy znajduje uzasadnienie w jej
obrazie morfotycznym, gdyż z powodu braku
powoduje znaczniejszą remi neralizację ni ż
czyli nieaktywna wysokie stężenia , któ re wywoł ując szybką
wypełń ienia . Przebiega jako proces ostry tub m iazgi nie powstają odczyny obron ne. Zęby
( caries stationaria, arrested caries)
remi neraiizację zewnętrzne) warstwy zmia-
przewlek ły. Obecnie uwa ża się ją za pierwot - leczone kanałowe maja zwiększoną podat-
ną zmianę próchnicową rozwijającą się przy ność na próchnicę zpowod u zmiany ichbiolo-
ny, zamykają mikropory dzia łające jako dro -
' X •

Określenia tego u żywa się w

Brzegu istniejącego wypeł nienia , poni żej za- giczuego środowiska oraz przecieku brzeż ne-
odniesieniu gi dyfuzyjne. W nastę pstwie remineralizacji

^ ^^^-
legania pł ytki bakteryjnej. go wokół znajdujących się w nich wypeł nień.
do próchnicowe), | | powie«chnia szkliwa ladzie mniej podatna
‘'
ystepuje ona wtedy, gdy zmie na atak kwasów niż zdrowe nienaruszone
niają się warunki w środowisku jamy ustnej:
z predysponujących do próchnicy na sprzy-
szkl iwo. Na poziomie subklipicznym, mi -
kroskopowym powtarzające się cykle ataku
jąją ce zatrzymaniu rozwoju zmiany, np. kwasów występują naprzemiennie ze wzro-
dotyczy to zmiany na powierzchni stycznej stem pH i w połączeniu zę stałym dowozem
dystalnej drugiego zęba przedtrzo n owe go niskich stęże ń fluoru spowodują powstanie
są siadującego ze zniszczonym próchnicą tzw. wtórnego dojrzewania szkliwa, dzię ki
pierwszym zębem trzonowym. Po usunie - któremu szkjiwo staje się stopniowo bar- Próchnica zewnętrzna
du zę ba trzonowego zmienia si ę środowisko dziej odporne na próchnicę.
- powierzchnia zęba przedtr zonowego jest
z łatwością oczyszczana , ma dobry dost ęp
do śłiny i zmiana ulega zatrzymaniu. SZKUWO
Zatrzymanie początkowej zmiany proch- Kliniczne postacie próchnicy
nitowej jest wyjaśniane w następują cy spo-
sób. Fluorki gromadzą się w pł ytce, a na Ze względu na charakterystyczny obraz
powierzchni zęba w postaci fluorku wapnia, kliniczny wyr óżnia się następujące postade mm
4
-
któiy przy kwa ś nym pH dysocjuje, uwal próchnicy w koronie zęba: wtórną, nictypo- -

niając aktywne jony. Powierzchnia szkliwa wą, ukrytą, okręż ną, kwitn ą cą i postać dęź-
w początkowej zmianie próchnicowej dzia -ką próchnicy wczesnego dzieci ństwa, będ ą - iii
5
SC &
ł a jak filtr, pozwalając na dyfuzję jonów P cą w zasadzie szczególn ą formą próchnicy
" i ., ,

i H ‘ do podpowierzchniowej części zmiany ostrej. Również z powodu nieco odmienne-

.
Rycina 12.1 Próchnica wtórna.

230
231
mam
'
ROZDZIA Ł 12
v/
Pr óchnica ukryta
( hidden, occult , covered caries )
Rozwija sie na jpcv ma -
kroskopowo zcł rówyrn szkliwem,"a wykry-
wana jest radiologicznie na zdjęciach.skrzy-
s\foutwzgryzowych - Na radiogramach pod
zdrowym szkliwem obserwuje się wzrost
przepuszcza ł noki na promieniowanie obej -
^^
mu jacy zębinę^o l ól ączana ze szRlKvern
^
riibosa warstwy zębiny K łek -
^ etiologię próchnicy, a nie tylko udzia ł dovvi>-_
( SSpV
^ ^ ^ .
tywlTóŚĆ WJRVV Wihia próchnicy ukrytej
^
zależy od częstości wystę powania choroby
- rostomia) powstałym w następstwiefc
próch nitowej w populacji i częstości wyko
nywania zdjęć rentgenowskich w diagnosty-
ce. Sugerowano, źe przyczyna jej powstania
może by ć wzbogacenie we ł luorkh szHiwa , \
które staje się bardziej oporne na .demine *"
-
rątESejc; dbt g rąćlafla ją taa mitmciTr *
^ -
UMMU mifluońde caries, fiuim- “ Próchnica okrężna
dc syti$$hjt$): JednaiĆ szczegółowe badania {carles circulars )
[
nie potwierdzi ł y tej zależności. Jak dotąd
nie wiadomo , czy rozwój próchnicy u kry- Zlokalizowana jest na pryvs/ vikuwei r /ęśę i
tej jest spowodowany szczególną topografią korony lub/i w obrębie korzenia, obejmując
anatomiczn ą bruzdy, czy odmienną florą przyna mniej Jwie ..nowierze Lnie. W za-
haktetyjną. Sugeruje się, że skrupulatne awansowanej formie obejmuje ząb pierściey
badanie wizualne połączone z dokładnym nio\yo.
oczyszczeniem i osuszeniem zębów zwięk-
szy czu łość diagnostyczną, eliminując pro-
blem wykrycia próchnicy ukrytej.
Rycina 12.2. Próchnica ukryta.
232
Próchnica kwitną ca
( caries florida( rampant caries
^
Terminem tym określa się nagł a , gwaltow-
n.ą dretmkric wielu zę bów . często obejmu
jącą powierzchnie zębów
od próchnitgpStwierdza się ją w uzębieniu
sta łym u m łodzieży w wyniku
żywania kariogennych przeką seki sł odkich
napojów między posił kami, połą czonego
T hrakiom erektywnego usuwania płytki
"
nazebnej Wystę puje także u osób ze znacz
nym zmniejszeniem wydzielania śliny (kse-
y ^
^
,
» Jy ą nją rvkotity
Iubjakt mi niekt
*
órej
~
* •
-
'
Próchnica wczesnego dzieciństwa
(early childhood caries - ECO
Nazwą ta zoęta ła wprowadzona w 1978
roku przez Ameryka ńską Akademię Stoma
.
Rycina 12.3 Próchnica kwitnąca.
mam Przebieg kliniczny i podział próchnicy zębów
tologii Dziecięcej (AAPD) w porozumieniu pł ytk ą z powodu zł ego ich oczyszczania.
z Ameryka ńska Akademia Pediatrii (AAP)
na miast wcześniejszego terminu „ próehni-
ca butelkowa' { nursing caries, nursing bottle
Przy recesji dziada zmiana jest usytuowa-
na naddziąskrwo, a w chorobach przyzę bia
przebiegających z tworzeniem kieszonek
- caries ) określającego próchnice kwitnącą przyzęhnych może rozwijać sic poddziąsło-
r ,u z t b t e n i u m c m° wiqtima -
-
-
łych dzieci, z charakterystycznym począ t gdyż płytka zatrzpittje W wzdł uż brzegu
kowym objedem zmianami powierzchni cł /Jasiowego. W począ tkowej zmianie ak
wariowych zę bów przednich górnych . rzy son-
-
21MULU Ą poOKresia
w zmianie nieaktywnej śkórzasta /twarda,
^
- zuwęglw ^odan ów ( np zasypTa nie jkicćka
^^
l:Tiąk
~
^
55telEi \vTPetaionft słodzonym napojem,
“
\
aktywność zmiany jest zwią zana z konsy-
uż y wantę sincx^ka zanurzonego w słodkim atencją powierzchni, a nie z barwą. Przęba r-
,
produkcie). Zgodnie z definicją proch ni-
“
wienie m ciemny kolor jest spowodowane
' ca wczesnego dzieci
ństwa wystę puje, gdy absorpcja barwników, głównie z pożywienia
u dziecka ( kawa, herbata , 'tytoń ). Grubość cementu
ff phk- tt źy yMSśfe
'
^^ ^
.
H M ptwierdza się obecno ść UteCement bezkomórkowy) w rejonie przyszyp
Tf kowym wynosi 0,01 0 dlatego ła-
^
*
y two go można usunąć mechanicznie i odsło-
któie zostały usu nięte z powodu próchnicy, nić zębi nę. Wówczas deminera1izacja będzie
lub obecność wypełnionych powierzchni się rozpoczynać od razu w zębinie. Jeśli po
wierzchnia jest jeszcze pokryta cementem,
to ze względu na mniejszą zawartość soli
m mĘWWĘWgl mmf &Ę&Bm
Cl WJ
mineralnych niż w szkliwie szybko ulega
odwapnieniu. Ważne jest, aby w zmianach
3 Jat na ciężką jpostać choroby wskazuje począ tkowych z podpowierzchniow^ą demi -
neralizacją zachowana warstwa jxmierzch-
ńlcą lub wype łnionych albo przynajmniej niowa nie zosta ł a zniszczona jatrogennie
jeden ząb usunięty z powodu próchnicy^ podczas diagnozowania (ostry zgłę bnik )
,
u dzieci w wiefcuylat jpbecnoścjs takiej ł ub skali ngu, gdyż powsta nic zlokal izowany
'
^
'
zmiatL -AJU. rt?f ń U&aeku 5 iatiAwipśśe* ubytek.
Przydatny ze względów kiin iczno-terapen -
*
tycznych jcst podzia ł próchnicy korzenia na
: =i cztery stopnie według Bi łiingsa (1985):
Próchnica korzenia
(car/es radicis, root caries ) •
Stopień l - przebarwienie powierzch-
ni koloru od żół tego do brą zowego bez
Można ją podzielić na pierwotn ą i wtó rną, ubytku tkanek ; leczenie nieinwazyjne
aktywną i nieaktywną, bez ubytku i z ubyt -
( kontrola pł ytki, preparaty fluorkowe).
-
kiem tkanek , Rozwija się na powierzchniach • Stopień 2 ubytek tkanek głębokości
-
,
policzkowych, językowych i stycznych zę poniżej 0, 5 mm; leczenie nieinwazyjne
bów eksponowanych na środowisko jamy {kontrola płytki, preparaty fluorkowe,
ustnej. Odsłonięcie korzenia sprzyja retencji lakier chlorheksydynowy).
- -
płytki wzdł uż brzegu dzi ąsł owego i połą czę • Stopień 3 ubytek tkanek głębokości po -
nia szkliwno-cementowego, co jest warun- wy żej 0,5 mm; leczenie inwazyjne ( wypeł-
kiem powstania zmiany. Rozwój zmiany jest nianie ma teria łem bioaktywnym uwain ła-
szybki na powierzchniach stale pokrytych ją cy miony fluorkowe, kontrola płytki ).
233
ROZDZIAŁ 12
• Stopień 4 - głęboki ubytek bliski miazgi;
leczenie inwazyjne (wypełnienie mate
r la łem bioaktywnym uwalniającym jony
fluorkowe, kontrola płytki ).
.
.
•'VfWRW.WWV ***** vwv A W W*W
Podział próchnicy ze względu
iv *
na zaawansowanie zmian
W starszych podręcznikach podawany był
podzia ł kliniczny próchnicy na prostą {ca-
ries simplex ) i powikłaną ( fiaries complied ta ),
Za próchnicę prostą uważano taką prochni
ce, kt óra nie zniszczy ła sklepienia komory,
a więc ubytek dotyczył tylko tkanek twar
dych i toczył się w zębie z miazgą klinicznie
zdrową , Podstawą jej dalszego podzia ł u by ła
głębokość ubytku, czyli odległości dna ubył:-
ku od komory zę ba . Dzielono ją zatem na
cztery rodzaje, z uwzgl ędnieniem stopnia
zaawansowania zmian, tzn. na;
1 ) próchnicę początkową {caries indpiens s.
mitialis, macula cariosa ),
2) próchnicę powierzchowną {caries super
ficialis),
3) pr óchnicę średni ą {caries media ),
4) pr óchnicę głęboką {caries profunda ).
Mianem próchnicy powikłanej {cariescom- przez działanie eytatoksyczne oraz reakcje
plicata ) określano pr óchnicę, która zniszczy ła alergiczne. Z regu ł y zmiany w miazdze są
sklepienie komory, dotarła do miazgi i toczy silniejsze przy większym zaawansowaniu
Rycina 12.4 . Próchnica korzenia.
234
się w zębie z miazga niewykazującą cech
- zdrowia klinicznego. Ponadto jako postać po
ś rednia między próchnicą prostą a powik ła-
ną wyodrębniano jednostkę określana jako
próchnica g łęboka z obnażeniem miazgi {ca
ries profunda etdenudatiopulpae) lub próch-
- Zgodnie z propozycją światowej Organiza
M v»f W ,v f l W W M « Vwł.
'
nice głęboką powikłan ą tones profunda com-
plicata ). Wyszczególnienie to uzasadniano
brakiem klinicznych oznak, zapalenia miazgi
przy dotarciu do miazgi ogniska próchnico-
wego warstwą częściowego odwapnienia,
W świetle aktualnej wiedzy próchnicę
klasyfikuje się zgodnie z anatomicznym
- umiejscowieniem zmiany ~ na powierzch-
ni ach żują cych i powierzchniach g ładkich
* - wolnych i stycznych (związanych) oraz
•
wed ług szybkości progresji zmiany (aktyw
.
*
naści) i zaawansowania., Udowodniono
również, źe nawet zęby bez makroskopo - (
wej utraty tkanek indukują zmiany w kont
pleksie raiazgowo-zębinowym, a w samej
- -
miazdze wywoł ują pewne zlokalizowane
zmiany zapalne. Dotarcie procesu demi - o tym., że infekcja już dotar ł a do miazgi, - mętne, bia łe pole łatwe do odróżnienia
neralizacyjnego do połączenia szkliwno
- -
*
zębinowego sprawia, źe kanaliki zębinowe
stają się wrotami dla enzymów, toksyn i me -
tabolitów bakteryjnych oraz czynników
dra żniących z jamy ustnej. Wywoł ują one
zmiany zapalne w miazdze bezpośrednio
zmiany próchnicowej. Powstaje, wprawdzie
peryferyjnie w stosunku do zmiany, zębina
sklerotyczna i reakcyjna , lecz przy szybkiej
progresji zmiany ( próchnica aktywna ) nie
stanowią one wystarczającej bariery, Gdy
proces próchnicowy osiąga zę binę wtórną,
miazga będzie wykazywała bardziej nasilo
ne zmiany zapalne, a kiedy dotrze do miazgi
-
i spowoduje jej odsłonięcie, zapalenie jest
nieodwracalne. Po eliminacji szkodliwych
czynników pojawia ją sic w miazdze procesy
naprawcze, doprowadzają c do ca ł kowitego
wyzdrowienia , gdy było tylko umiarkowane
zapalenie Wówczas jedynym dowodem lo . -
kalnej reakcji zapalnej miazgi jest obecność
IBUKifi
Przebieg kliniczny i podzia ł pr
óchnicy zę bó w
* zębiny reakcyjnej. W nastę pstwie cięż kiego dzają cego do obnażenia miazgi . Moż na za-
odczynu zapalnego po zakończeniu procesu stosować leczenie biologiczne, metod ą przy-
naprawczegopozostają nieodwracalne zmia - krycia bezpośredniego,
ny. Zmieniona zapalnie tkanka zostaje zast ą-
piona przez tkankę włóknistą z nielicznymi cji Zdrowia (WHO) zaawansowanie próch-
-
komórkami, odontoblasty ulegają zniszczę- nicy (D - decay ) klasyfikuje się na podsta-
niu i powstają mikroropnie . Saęie 4-punk towyj skali:
Przytoczone dane wyraźnie wskazują, źe • Dl - zmiana w szkliwie z nienaruszoną
w świetle aktualnej wiedzy uprzednio wy
odrę bniane postaci próchnicy - próchnica
- powierzchni ą (tj. bez ubytku],
• D2 - zmiana w szkliwie z minimalnymi
powikłana i próchnica g łęboka z obna że
niem miazgi - są faktycznie objawowym
- jego ubytkami,
• D3 - zmiana w zę binie z ubytkiem lub
i bezobjawowym zapaleniem miazgi po - bez ubytku tkanek,
wstałym na tle procesu próchnicowego . } • D 4 - zmiana sięgają ca miazgi,
W praktyce klinicznej ze wzgl ędów te~
rapeutyczno-prognostycznych celowe jest
-
Dl próchnica początkowa,
wyodrębnienie próchnicowego i urazowego
odsłonięcia miazgi. wczesna zmiana próchnicowa
Próchnicowe odsłonięcie miazgi (carious caries incipiens, macula cariosa,
exposure ) jest zwią zane wyłą cznie z głę bo early caries lesion, spot lesion )
.
kim ubytkiem próchnicowym Świadczy Klinicznie manifestuje się jako bia ła plama
miazga jest zaka żona i występuje w niej od sąsiadującego zdrowego, translucentnego
przewlekłe zapalenie. Poniewa ż taka miazga szkliwa. Jest bardziej dostrzegalna wizual nie
nie wyzdrowieje, należy ją usunąć i przepro
wadzić leczenie kana łowe.
- na osuszonej powierzchni zę ba , Ujawnienie
jej tylko po uprzednim osuszeniu sugeruje
Urazowe odsłonięcie miazgi {traumatic mniejsze zaawansowanie zmiany. Aktywna
exposure ) nastę puje podczas oczyszczania klinicznie zmiana ma kredową lub matową
ubytku w trakcie usuwania twardej zębiny powierzchnię. Czasem ma barwę brą zową ,
( nie powinno się zdarzyć) lub w następstwie co jest spowodowane adsorpcją
barwników
- .
pourazowego uszkodzenia zęba doprawa w porowate szkliwo Zarówno bia łe, jak
%
iJ ćż
-f
r-
C ’L. •
Rycina 12.5. Podział próchnicy w zależności od stopnia zaawansowania
235
 ROZDZIAŁ 12
Przebieg kliniczny i podział próchnicy zębów
i ciemne zmiany mogą występować w jamie Wczesna zmiana próchnicowa
ustnej przez d ł ugi czas, nawet przez kilka lat. na powierzchniach żujących w obrę bie szkliwa. Barwa zmienionejtkanki, zyjne jest mniejsze niż podstawa ), co jest
Szkliwo jest twarde i nie stwierdza się jeszcze zależ nie od szybkości procesu, waha się od spowodowane anatomiczna konfiguracja
jego ubytku. Na radiogramie nie stwierdza żółtej (ostry) do brunatnoezarnej ( przewie- tego miejsca. W tym stadium zmiany wska-
Mimo podobień stw do zmian występują-
si ę żadnych odchyleń od stanu prawid ło kły). Po dotarciu zmiany do granicyszkliwno za ne jest stosowa nie laku szczelinowego lub
cych na powierzchniach gładkich ma wł a-
wego. Dok ł adne usuwanie pł ytki może za-
sną specyfikę. Nie wystę puje we wszystkich - zebinowej próchnica osią ga zębin ę, w której tzw. poszerzonego lakowania,
trzyma ć progresje. Zmiana będzie twarda szerzy się w kierunkach bocznych , „ podml-
zagłębieniach powierzchni żującej, a jedynie
, i na powrót b łyszcząca, a bia ła plama będzie nowując* chorobowo zmienione oraz przyta
mniej dostrzegalna. Wychwycona bardzo
w miejscach nagromadzenia nieusuwanej
gle zdrowe szkliwo. Ekstremalnie porowate D3 - próchnica średnia
wcześnte, może nawet zniknąć Zatrzymana
płytki. Rozpoczyna si ę wokół ścian zagłę - szkliwo, „ podminowane * zębiną próchnico - (caries media )
bienia/bruzdy i szybko osiąga zębinę. Z tego
zmiana jest bardziejodporna na atak kwasów wą, traci swoje naturalne podparcie,co powo
powodu niewielka na ogół zmiana pokrywa
,

niż zdrowe szkliwo. Moż na ją uzna ć za bliznę duje łatwe jego pękanie!odłupywanie się pod Obejmuje swoim zasięgiem poza szkli-
du żą zmianę w zębinie. Około 10% bruzd
• .
tkankowa Jest procesem odwracalnym na ma kształt butelkowy wpływem aktu ż ucia lub podczas badania , wem ł/5 wewnętrznej części zę biny (tj. 2/3
drodze rem incralizacji przy eł i m inneji płytki * z wąską szyjką przy Ujawnia się wtedy wyra źny ubytek szkliwa, calęj grubości zębiny), W badaniu klinicz-
wejściu i baniastym rozszerzeniem przy
i dowozie jonów fluorkowych za poś rednic - podstawie, ł ub jest wąska, w kszta łcie lite-
W obrazie rentgenowskim występuje zawsze nym można stwierdzić obecność nawisów
twem fluor kowanych past do zębów. WWa-
ry JT. W takich bruzdach demineralizacja
dobrze widoczne przejaś nienie (wzrost prze - szkliwa, co szczególnie dotyczy ubytków
runkach niekorzystnych dla remineralizacji rozpoczyna puszcza fności na promieniowanie), obejmu- zlokalizowanych na powierzchni żującej
si ę zarówno przy wejściu, jak
ulega progresji i powstaje ubytek tkanki. ją ce, w zależności od głębokości penetracji rozpoczynających się w bruzdach. Ubytek
i przy podsta wie. Takie bruzdy cechują się
Zg łę bnikowanie zmiany nie jest wskazane, próchnicy, samo szkliwo do granicy z zębiną jest ś rednio głęboki, a barwa zę biny proch-
wysokim ryzykiem rozwoju próchnicy. Zwy-
poniewa ż może doprowadzić do od ł amania
kle próchnica na powierzchniach żujących
lub szkliwo z powierzchowną V3 zewnętrz - nicowej odpowiednia do przebiegu procesu
szkliwa i nieodwracalnej jego utraty . Nie na- zębów trzonowych nę) części zębiny. Zgłaszane przez chorego chorobowego. Po usunięciu próchnicowo
stałych jest inicjowana
leż y jej usuwać mechanicznie wiert łem . podczas okresu ich wyrzynania. Sprzyja
skargi zależą od zasięgu zmian. W przypadku zmienionej tkanki dno ubytku oddziela od
objęcia procesem chorobowym ty) ko szkliwa komory zęba warstwa zdrowej zębiny. Pod-
.
temu d ł ugi okres erupcji Trwa on dla zębów
pacjent skarży się na wra żliwość zęba, głów- czas opracowywania ubytku bołesność jest
Wczesna zmiana próchnicowa pierwszych trzonowych 12-14 miesięcy, dla
na powierzchniach gładkich
- wolnych i stycznych —
drugich zębów trzonowych 14 18 miesię-
cy, a dla zębów przedtrzonowycb znaczniej
nie podczas spożywania słodyczy, czasem
potraw kwaś nych łub słonych . Po dotarciu
próchnicy do zębiny mogą. wystą pić dodat -
niewielka, większa przy nawiercaniu ścian
bocznych niż dna. Stosunkowo ma ła bole -
krócej:1-2 miesiące.Zanim zęby osiągną po - kowo krótkotrwale bóle pod wpływem hodż-
sność dna spowodowana jest dobr ą izolacją
w przewodzeniu bodźców przez obecną
Usytuowana jest w miejscach zalegania zycję funkcyjną ( kontakt zgryzowy) są trud
płytki, w rejonach przyszyjkowych: na po- niejsze do dokładnego oczyszczania i przez
- ców termicznych t/lubmechanicznych. Bóle poni żej zmiany zę binę sklerotyczną, która
te ustępują po zaprzestaniu dzia łania bod źca, w przewlekłej próchnicy jest szczególnie do~
wierzch niach wargowydi/ językowych rów- d ługi czas płytka zalega w ich zagłębieniach,
a ich intensywność jest nieznaczna, zwykle brze uformowana.
nołegle do brzegu dzią słowego, a na stycz
nych - poniżej punktu stycznego. Często
- większa, jeśli próchnica jest umiejscowiona W obrazie rentgenowskim widoczne jest
obserwowana jest u pacjentów leczonych D2 - próchnica powierzchowna w pobli ż u szyjki zęba. Ta posta ć próchnicy przejaśnienie si ęgające od powierzchni szkli-
ortodontycznie, zw łaszcza ze złą higieną (canes superficial ) jest procesem nieodwracalnym i wymaga wa do V} wewnętrznej części zębiny. Pacjent
odpowiedniego leczćnia. Nieleczona ulega skarży się czasem, zwłaszcza w przypadku
jamy ustnej i niewystarczającym miejsce - Demineralizacja obejmuje swym zasięgiem pogłębieniu.
.
wym stosowaniem fluorków Typowo jest ca łe szkliwo i powierzchowną warstwę zę - próchnicy ostrej, na krótkotrwale bóle pod
wpływem bodźców termicznych.
zwi ą zana z bezpoś rednim umocowaniem biny bezpośrednio pod połączeniem szkli w
-
-
elemcntów aparatu ortodontycznego do no zębinowym. W początkowym etapie Powierzchnie gładkie
zę ba ( zamki, pierścienie). U dzieci do raz- rozwoju tej postaci próchnicy w wyniku
woju próchnicy na powierzchni stycznej demmeralizacjri pojawienia się porowatości
Zmiana jest dostrzegalna bez osuszenia po- -
D4 próchnica głęboka
wierzchni zę ba. Jej powierzchnia jest kredo- (car/es profunda )
mezjalnej pierwszego stałego zę ba trzono - następuje utrata uprzedniej gładkości po
wego usposabia dosyć szeroki kontakt tego wierzchni szkliwa. Podczas badania zgłę b-
- wa i szorstka.
zę ba z powierzchnią dystaln ą drugiego nikiem wyczuwa się wyra ź ną chropowatość Charakteryzuje się obecnością rozległego
zęba trzonowego mlecznego utrudniający powierzchni. Wraz z postępem procesu , Powierzchnie żujące i głębokiego ubytku , zbliżają cego się do jamy
oczyszczanie. Zaleganiu płytki w tym re- proporcjonalnie do stopnia wzrostu poro-
zę ba. Od miazgi oddziela go stosunkowo
Progresja destrukcji szkliwa doprowadza do cienka warstwa zdrowej zę biny pierwotnej,
jonie sprzyja częste zniszczenie procesem watości, wyczuwa się łamliwość pryzmatów ,
próchnicowym tego zę ba mlecznego. Powstają też niewielkie samoistne ubytki
niewielkiej utraty szkliwa . W bruździe uby - Barwa i konsystencja mas próchnicowych
tek ma kształt ściętego stożka (wejście oklu - zależą od szybkości przebiegu procesu cho -
236
237
ROZDZIAŁ. 12
robowego. Dno ubytku jest zwykle bolesne
pr/y zgłębnikowaniu. Przejaś nienie w ob
razie rentgenowskim obejmuje szkliwo
- wać wed ł ug typu ( próchnica pierwotna lub
i powyżej V3 grubości zębiny, a od komory
zęba oddziela go mniej lub bardziej cienka
strefa uwapnionej zębiny. Może pojawić się
krótkotrwa ły ból sprowokowany bod źcami
termicznymi. Próchnicę głę boka rozpozna-
je się, jeśli po całkowitym usunięciu 2ębinv
pr óchnicowej dno ubytku oddzielone jest
od miazgi na ca łej swej powierzchni zmine-
raiizowaną zębi na .
Zmiany próchnicowe można kiasyfiko-
wtórna), umiejscowienia (korona, korze ń,
powierzchnie), rozmiaru i głębokości (szkli-
,
wo, zębina, cement) oraz jcsztaltu ( bezubyt-
ku tkanek - powierzchnia gładka, szorstka
lub z ubytkiem tkanek). Jednak ze względu
na aspekt terapeutyczny : najwa żniejsza jest
ocena, czy zmiana jest aktywna lub nieak
tywna i czy nastą pił lub jeszcze nie pojawi ł
się ubytek tkanek
,
Diagnostyka próchnicy
Urszula Kaczmarek
-
Rozpoznawanie próchnicy koncentruje się wręcz szkodliwe. Użyty nawet z niewielka
na odpowiednio wczesnym wykrywaniu siła może zniszczyć warstwę powierzchnio
wszystkich zmian umożliwiających rnodyfk wą w począ tkowej zmianie próchnicowej
-
kowanie ich dalszego przebiegu i zapobiega- i przekształcić ją w zmianę z nieodwracal-
nie progresji Jeśli zmianę rozpozna się na eta- nym ubytkiem szkliwa. Ponadto dotykając
pie plamy próchnicowej, to można stworzyć tym samym narzędziem powierzchni zę bó w
warunki sprzyjające jej zatrzymaniu przez zdrowych i ze zmianami próchnicowymi ,
efektywne usuwanie płytki bakteryjnej, przenosi się drobnoustroje z jednej zmiany
zmianę diety i stosowanie zwią zków fluoru. na drugą oraz na jeszcze meskolonizowane
Za punkt „bez odwrotu*, tj, zaawansowa przez bakterie powierzchnie, rozszerzając
-
nie, w którym nie można ju ż zatrzymać próchnicę. Ostrego zgłębnika nie powinno
destrukcji i zniszczone tkanki wymagają się stosować do badania jakiejkolwiek bruzdy
odbudowy materia łem, przyjmuje sic prze- lub doł ka, jak również do powierzchni glad -
- .
kroczenie połą czenia szkliwno zębinowego kich. Użycie go w przebarwionych bez ubyt -
ku twardych tkanek bruzdach i dołkach jest
wręcz nieetyczne. Zamiast ostrego zgłę bnika
Warunki diagnozowania zmian do usunięcia płytki z zagłę bie ń na powierzch-
próchnicowych ni zęba i oceny struktury powierzchni zmia -
ny należy stosowa ć tępy, zakończony ku lecz
Rozpoznanie próchnicy wymaga dobrego ką zgłę bnik - sondę (zgłębnik WHO 621,
-
oświetlenia, suchego i czystego zęba. Przed sond ę CPI).
diagnozą należy zatem usunąć złogi płytki Podczas badania uzębienia należy oceniać
i kamienia. Każdy kwadrant uzębienia trzeba szczególnie dokładnie miejsca , na których
odizolować wa łkami przed dostępem śliny, może wystą pić próchnica - powierzchnie
aby uniknąć ich „ za w i l żenia* po osuszeniu, ż ujące oraz powierzchnie gł adkie wolne
-
Najwcześniejsze oznaki demineralizacji moż (wargowe, policzkowe, podniebienne, jeży-
na dostrzec wizualnie. W ostatnich latach kowe) i styczne ,
poddano ostrej krytyce stosowanie zgłębnika
w diagnozie próchnicy. W przeszłości ostry
zgłębnik (sonda) słu żył do stwierdzenia ha- Metody diagnozowania
czenia w bruździe, co mia ło wskazywać na wczesnych zmian próchnicowych
ubytek tkanek i konieczność za łożenia wy -
-
pełnienia. Udowodniono jednak, że jego uży Dla klinicysty oprócz wykrycia zmiany
dc nie tylko nie polepsza diagnozy, ale jest próchnicowej istotne jest określenie jej zasię-
239
ROZDZIAŁ 13
gu , czyli stwierdzenie, czy ogranicza się tyl-
kodo szkliwa, a zatem jest odwracalna , czy
też obe jmuje zębinę, stanowiąc uszkodzenie
nieodwracalne i wymagające wypeł nienia ,
Idealna metoda diagnostyczna powinna być
nieinwazyjna oraz powinna dostarczać win-
rygodnych, swoistych i czu łych informacji
o rozmiarze i aktywności zmiany opartych
na prochach biologicznych zwi ą zanych
bezpośrednio z procesem pr
óchnicowym
Diagnostyka próchnicy
tywnej wizualnej ocenie barwy, tekstury
powierzchni i głę bokości zmiany, szacuje .
kryteriach opisowych Czu ł ość samej oceny snmtt System , 2007). Zosta ł on opracowany
wizualnej jest niska, natomiast specyficz- w celu standaryzacji i poprawy diagnozo
ciężkość objawów, lecz nie zapewnia obiek-
ność wysoka. Za jej pomocą wykrywa się wania i prognozowania oraz postępowa-
tywnego pomiaru, natomiast rozpoznanie
zmiany w obrębie szkliwa lub szkliwa i zę- nia terapeutycznego na poziomie pacjenta
ilościowe jest oparte na wartości liczbowej
(pomiarze) wyra żającej ciężkość choroby,
biny wystę pujące na wolnych powierzeń
niach gładkich, a tylko niektóre zmiany
- i społeczeń stwa. Zawiera opisowe kryteria
dotyczące rozpoznania pierwotnej próehni-
Najczęściej w praktyce klinicznej wyko
rzystywa ńe są metody wizualno-dotykowe
- wyst ę pujące na powierzchniach stycznych cy korony i korzenia, próchnicy zwi ą zanej
i żujących, próchnicę wtórn ą połączoną z wypeł nieniem i lakami szczelinowymi
i radiologiczne,
z ubytkiem tkanek oraz aktywną i nieak- oraz aktywności zmiany
,

Zatem powinna cechować się: tywną próchnicę korzenia z ubytkiem lub

* 100% czu łością ($<?MStfmfy), czyli zdolno -
ścią do wykrycia wszystkich rzeczywi
stych zmian próchnicowych,
- W codziennej praktyce klinicznej na ca-
* 100% swoistości ą [ specificity ), czyli wy -
kazywae ca ł kowity brak fa łszywie po-
zytywnych rozpozna ń wskazujących na
obecność zmiany przy faktycznym jej
braku,
* K>0% powtarzalnością diagnozy dla tej
,
Metody wizualne
ł ym święcie najpowszechniej stosowanym
sposobem oceny ka żdej powierzchni zęba
jest ocena wizualna (wzrokowa ), poi ączo-.
na z wykorzystaniem oświetlenia, lusterka
i zgłębnika. Metodę tę, określaną jako wi-
zualno-dotykową, wprowadzi ł w 1936 roku
G.Y Black do wykrywania próchnicy na
bez ubytku tkanek.
Ograniczenia metody wizualnej w wy-
Kryteria ICDASII rozpoznawania
krywaniu zmian bez ubytku tkanek wy-
pierwotnej próchnicy korony w ciołkach
ibruzdach (coronalprimary caries
stę pujących na powierzchniach Stycznych
można wyeliminować przez zastosowanie
detection criteria - pits and fissures)
czasowej separacji zębów przed oceną tych Kod 0 - zą b zdrowy; brak zmiany w trans-
powierzchni. Separację przeprowadza się
za pomocą separatora ortodontycznego (da -
lucencji szkliwa po osuszaniu przez 5 se -
kunti; powierzchnie z hipoplazją, fluorozą i .
stomerowego) umieszczanego na kilka dni. abrazją , erozją oraz zewnątrz- i wewną trz- ”

Dzięki takiemu postępowaniu możliwa jest pochodnymi przebarwieniami są uznawane

samej osoby oceniającej w trakcie kolej-
nych badań,
* 100% zgodnością diagnozy między róz-
nymi osobami oceniającymi, czyli brak
subiektywnej zależ ności diagnozy.
bi kdotąd brak jest pojedynczej metody
diagnostycznej, która w warunkach klimcz-
nych speł niałaby podane wymagania .
Dostępne obecnie metody moż na pod sue-
lic na konwencjonalne i nowoczesne wyko-
powierzchniach żujących. Od tego czasu pe-
*
netracja tkanek zę ba za pomocą ostrej koń-
cówki zgłę bnika stała się rutynowym postę-
powaniem diagnostycznym. W ostatnim
czasie skrytykowano stosowanie zgłębnika.
Wykazano, że u życie go nie zwiększa czu -
łości diagnostycznej wizualnej oceny weze-
snych zmian próchnicowych . „Haczenie*
zgłębnika nie zawsze świadczy o obecności
zmiany, gdyż mogą je powodować naturalne
szczegóły morfologiczne zę ba. Użycie ostre
*
bezpośrednia ocena wzrokowa powierzchni
stycznych zę bów i wykrycie począ tkowych
uszkodzeń szkliwa. Czasowa separacja zę
bów może być uzupełniona pobraniem
wycisku rozseparoWanych powierzchni
stycznych, co pozwala na dokładniejszą dia-
gnózę. Ponieważ separacja jest zabiegiem
mało traumatycznym i akceptowanym
przez pacjentów moż na ją powtarza ć. Kił-
kakrotne pobranie wycisków w pewnych
odstępach czasu i wykonanie ich modeli
za zdrowe.
-
—
Kod 1 pierwsza wizualna zmiana szkli-
vva: bruzda/dołek oglądany bez osuszenia (na
mokro) wygląda prawid łowo, ale po osusza-
niu przez 5 sekund prowadzą cym do dehy -
dratacit ujawnia próchnicową nieprzezier-
ność (plamę próchnicową bia łą łub brązową),
Kod 2 - wyraź nie dostrzegalna zmiana
w szkliwie: zą b oceniany bez osuszenia
wykazuje nieprzeziemość (biała plama
pr
óchnicowa) i/lub brą zowe prze ba mienie

rzyst ują ce róż ne zjawiska fizyczne zwią zane go zg łę bnika połączone z naciskiem łatwo
z procesem próchnicowym. Do metod ja- uszkadza nieodwracalnie todłamuje) po-
gipsowych słu ż y do monitorowania zmiany,
W ocenie wizualnej wykorzystuje się nie
próchnicowe, któ re jest szersze niż natural-
na bruzda/dolek i niezgodne z klinicznym
-
kościowych subiektywnych - zalicza się: wierzchnie szkliwa z - podpowierzchniową
tylko nieuzbrojone oko, lecz także urządzę- wyglądem zdrowego śżkliwa; zmiana musi
-
metodę wizualno-dotykową, metodę radio demineralizacją . Ponadto zajego pośrednie-
nia powiększające obraz bezpoś rednio {lupa, być widoczna na osuszonym szkliwie,
-
logiczną ( radiografia konwencjonalna i cy twem możliwe jest przeniesienie kariogen
- -
okulary powi ększają ce) lub pośrednio za po
'
*
-
Kcxł 3 zlokalizowane odia manie szkliwa
frową ), metody optyczne (transiluminacja nych bakterii z zainfekowanej powierzchni
przy użyciu włókien optycznych - FOTł, zęba na nieząinfekowanq, przyczyniając się
mocą kamery wewnątrzustnej (endoskopia z powodu pr óchnicy bez dostrzegalnej zę bi-
jamy ustnej, stornatowizja ). Powiększenie ny lub leżącego poniżej zaciemnienia ; wilgot-
DI-FOTl), a do metod ilościowych; pomiar do rozszerzenia procesu próchnicowego,
i zwiększenie rozdzielczości obrazu odbić- ny ząb wykazuje wyra źn ą nieprzeziernosc
wzbudzonej fluorescencji ( Diagnodent , Z tych powodów zaleca si ę zrezygnowanie
ranego przez oko stomatologa ma niewątpii- próchnicową ( bia ła plama ) i/lub brą zowe
'

QLF), metody elektryczne ( pomiar opor- ze stosowania tego narzędzia podczas ba

ności ECM IV lub impedancji elektrycznej, dania diagnostycznego lub zastą pienie go
- wie ogromne zalety, jednak mogą wystą pić przebarwienie pr óchnicowe, które nie jest
pewne deformacje zwi ą zane z k ą tem pada- zgodne z klinicznym wyglądem zdrowego
CarieScan, CarieScan Plus) oraz cyfrową ra - zgłębnikiem (sond ą ) z kuleczką u żywaną
diognifię subtrakeyjną . Zatem w zależności bez nacisku.
•
niem i obiciem świat ła. szkliwa; po osuszeniu przez 5 sekund uwi -
Na rozpoznaniu wizualnu-dotykowym dacznia się utrata struktury szkliwa przy
od zastosowanej metody można dokonać Metoda wizualna, w której dokonuje się oparty jest Międzynarodowy System Wy- wejściu do dołka/bruzdy lub wewną trz nich
-
diagnozy jakościowej lub ilościowej Rozpo subiektywnego oszacowania zmiany ( bar-
znartie jakościowe, które jest oparte subiekr wa, tekstura , głębokość), jest oparta tylko na -
krywania i Oceny Próchnicy ICDAS II jako wizualnie dostrzegalna demineralizacja
( International Caries Detection and Asses - (ściany bruzdy/doł ka są nieprzeziemc, bia łe,
240
241
ROZDZIAŁ 13
Diagnostyka próchnicy

brązowe lub ciemnobrą zowe); chociaż do - mniej / 2 powierzchni zęba lub może się-
l

bardziej widoczna po osuszeniu powierzch-

lek/bruzda są znacznie szersze niź normal -
nie, to nie ma przerwania ci ągłości całego
szkliwa i zębina nic jest dostrzegalna na ścia-
nie lub dnie; w razie wą tpliwości lub w celu
potwierdzenia oceny wizualnej przesuwa sic
delikatnie zgłę bnikiem zakończonym ku-
leczką wzd łu ż podejrzanej bruzdy lub doł ka;
kuleczka wpada w ubytek szkliwa.
Kod 4 - ciemny cień zębiny leżącej pod
miejscowo odłamanym lub nienaruszonym
szkliwem: zmiana wygląda jak zaciemnienie
powierzchni z nienaruszonym szkliwem,
może też wykazywać zlokalizowane odia-
manie szkliwa (przy czym utrata ci ą gł ości
szkliwamie odsłania zębiny); cień zębiny jest
łatwiej dostrzegalny, gdy zą b jest wilgotny;
zaeichmienie wynika z zabarwienia ( koloru
-
szarego, niebieskiego lub br ą zowego) zmie
-
nionej próchnicowo zębiny przeświecające
go przez szkliwo.
Kody 3 i 4 oznaczają zmiany różniące się
głę bokością w ocenie histologicznej, ale
zmiana z kodem 4 jest głębsza.
Kod 5 - wyra ź ny ubytek z dostrzegalną
zębiną : ubytek w nieprzęziernym lub prze
barwionym szkliwie odsł ania zę binę; przy
‘
gać miazgi ,
Kryteria ICDAS li rozpoznawania
pierwotnej próchnicy na
powierzchniach gładkich stycznych
mezjał nych i dystalnych (coronalprimary
cariesdetection - smooth surface and distal
Diagnoza powinna obejipować również
ocenę wizualną w kierunku powierzchni
okluzyjnej, policzkowej i podniebiennej/ ję
zykowej.
Kod 0 - zdrowa powierzchnia zęba; brak
oznak próchnicy, w tym w ą tpliwych zmian
w translucencji szkliwa po osuszaniu powie-
trzem przez 5 sekund; powierzchnie objęte
hipopkzją, fluorozą, atrycją, abrazją i ero
zją oraz z przebarwieniem zewnątrz- i we
—
wnątrzpochodny m są uznawane za zdrowe,
Kod 1 pierwsza dostrzegalna wizualnie
zmiana w szkliwie; widoczna jest tylko po
osuszeniu jako nieprzezierność próehnico-
wa ( bia ła lub brązowa ) na powierzchni po-
liczkowej lub językowej; jest niewidoczna na
- wilgotnej powierzchni
-
Kod 2 wyra ź na zmiana w szkliwie widocz
nym szkliwem: cień przebarwionej zę biny
widoczny jest przez nienaruszona krawędź
brzeż n ą, policzkową lub językowa ścianę
szkliwa; zmiana jest łatwiej dostrzegalna ,
gdy ząb jest wilgotny; ciemna barwa wynika
z zabarwienia próchnicowej zębiny na kolor
.
—
szary, niebieski lub brą zowy
Kod 5 rozległ y ubytek z dostrzegalną
zębin ą: ubytek w nfcprzeziernym lub prze-
barwionym szkliwie odsłaniają cy zębinę;
w razie wą tpliwości lub potwierdzenia oce-
- ny wizualnej zgłębnik z kuleczką przesuwa
się wzd ł u ż powierzchni i wykrywa ubytek
w zębinie ( kuleczka wchodzi w ubytek znaj-
dujący się w opinii badającego w zębinie);
dno ubytku znajduje się w zębinie.
- -
Kod 6 rozległ y ubytek z dostrzegalną zę-
bin ą: ewidentna utrata struktury zę ba, uby-
*
tek jest g łęboki i szeroki; zębina jest wyra ź-
nie dostrzegalna na ścianach i dnie ubytku;
krawęd ż brzeżna może być zachowana lub
odłamana; ubytek obejmuje przynajmniej
V 2 powierzchni zęba lub osiąga miazgę.
Kryteria ICDAS II rozpoznawania
pierwotnej próchnicy na wolnych
- powierzchniach gładkich
ni zę ba ni ż bez osuszenia; zlokalizowana jest
w bliskim sąsiedztwie brzegu dziąsł a (tu ż
przy brzegu lubw odległości. 1 mm),
Kod 3 - od łamanie w obrębie szkliwa
z niewidoczną zębiną: po osuszaniu przez
5 sekund uwidacznia się wyra źna utrata in-
tegralnośd szkliwa bez dostrzegalnej odsło-
niętęj zębiny; w razie wą tpliwości przesuwa
si ęddikatnie i bez nacisku zako ńczonym ku-
leczką zgłę bnikiem po powierzchni w celu
potwierdzenia utraty integralności szkliwa ,
Kod 4 - ciemny cień zębiny znajdującej się
pod miejscowo odłamanym 1 ub nienaruszo
nym szkliwem: przebarwiona próchnicowo
zębina prześwieca przez szkliwo, w którymi
występuje zmiana w postaci plamy bia łej
lub brązowej bąd ź odłamania szkliwa; zmla-
na jest łatwiej dostrzegalna, gdy ząb jest Wil-
gotny; zaciemnienie ma kolor szary, niebie-
ski lub brą zowy.
Kod 5 - rozległy ubytek z dostrzegalną zę-
biną w nicprzeziernym. ł ub przebarwionym
szkliwie odsłaniający zębinę; w razie wą tpli-
wości zgłę bnikiem z kuleczką bez wywiera-
nia nacisku potwierdza się obecność ubytku
w zębinie; przesuwając kuleczkę wzd ł u ż po
'wierzchni, wykrywa się ubytek w zębinie,
'
*

oglądaniu zęba beż osuszenia (na mokro)
stwierdza się utratę struktury zęba przy
wejściu do dołka/ bruzdy lub wewn ą trz
nich - faktyczny ubytek tkanki; dostrzega
się tak że denń neralizację (nieprzezierne
hiak\ brą zowe lub ciemnobrą zowe ściany)
przy wejściu do bruzdy/dolka lub wewnątrz
nich i odsł oniętą zębinę; obecność ubyt
ku w zębinie potwierdza się, przesuwając
zgłębnikiem z kuleczk ą wzd ł uż podejrzanej
bruzdy/doł ka; ubytek w zębinie stwierdza
się, gdy kuleczka wchodzi w ubytek, który
w opinii badającego znajduje się w zębinie
(w dołkach i szczelinach grubość szkliwa
-
wynosi 0,5 1 mm).
-
Kod 6 rozległy ubytek z dostrzega ł -
n ą zębiną: występuje ewidentna utrata
struktury zę ba; ubytek jest głęboki i sze-
roki; zę bina dostrzegalna jest na ścianach
i dnie ubytku ; ubytek obejmuje przynaj
na na wilgotnej powierzchni; próchnicowa
nieprzezierność lub przebarwienie (bia łe lub
brą zowej, które jest jeszcze bardziej widoczne
po osuszeniu powierzchni zęba; zmianę wi-
dać przy bezpośredn i m ógłąda niu powierzch
ni policzkowej łub językowej, natomiast przy
- -
ogl ądaniu z kierunku okluzyjnego widoczna
- -
jest ja ko ograniczony doszkliwa cień znajdują
cy się pod krawędzią brzeżną,
Kod 3 - załamanie się szkliwa z powodu
próchnicy z brakiem dostrzegalnej zębiny:
po osuszeniu przez 5 sekund przy oglądaniu
z kierunku }x> liczkowego lub językowego
uwidacznia się wyraźna utrata integralno-
ści szkliwa; w razie wątpliwości przesuwa
się zgłębnikiem z kuleczką delikatnie po
powierzchni w celu potwierdzenia utraty
integralności szkliwa,
Kod 4 - ciemny cie ń zębiny znajdujący sic
- pod miejscowo odłamanym lub nienaruszo - 243
policzkowych i językowych
gdy kuleczka wchodzi w otwarcie ubytku
{coronal primary caries detection - free
i w opinii badają cego dno ubytku znajduje
smooth surface buccal and lingual }
się w zę binie.
Kod 0. zdrowa powierzchnia zęba: brak
—
Kod 6 rozległy ubytek z dostrzegaln ą
oznak próchnicy, w tym wą tpliwych zmian zębiną; ewidentna utrata struktury zęba;
-
w translucencji szkliwa po osuszaniu powie ubytek jest głęboki i szeroki; zę bina jest wy-
trzem przez 5 sekund; powierzchnie objęte ra źnie dostrzegalna na ścianach i dnie ubyt-
hipopłazją, fluorozą, atrycją, abrazją i erozją ku; ubytek obejmuje przynajmniej * /, po-
są uznawane za zdrowe. wierzchni zę ba lub osi ąga miazgę.
Kod 1 - pierwsza dostrzegalna wizualnie
zmiana w szkliwie: nieprzezicmośćpróchni- Kryteria ICDAS II rozpoznawania
cowa (bia ła lub brą zowa ) jest widoczna tylko próchnicy zwią zanej z wypeł nieniami
po przed ł u żonym osuszaniu na powierzchni i lakami szczelinowymi (caries-
-
policzkowej lub językowej; zmiana jest nie -associated with restorations and
widoczna na wilgotnej powierzchni. sealants - CARS detection criteria)
Kod 2 - wyra ź nie dostrzegalna wizualnie
zmiana w szkliwie widoczna na wilgotnej Kod 0 - zdrowa powierzchnia zę ba z \vy-
powierzchni: próchnicowa nieprzezierność pełnieniem lub lakiem szczelinowym; zdro-
ł ub przebarwienie {bia łe ł ub brązowe) jest wa powierzchnia zęba przy brzegu wypeł-

242
ROZDZIAŁ 13

Diagnostyka próchnicy
nienia/laku; brak oznak próchnicy oraz brak 0,5 mm; dostrzegalna jest zębina i. oznaki
wą tpliwych zmian w translucencji szkliwa próchnicy, jak w kodzie 4; gdy brzegi nie
po osuszeniu przez 5 sekurfd; powierzchnie są widoczne, brak cią głości przy brzegu
naturalny kontur anatomiczny lub wyka
zuje utratę cią głości powierzchni albo an a-
- stanowią trwały zapis, to wykonane powtor-
objęte hipoplazją, IIuorozą, atrycjii, abrazją wypełnienia/laku szczelinowego nie słu żą do oceny progresji lub zatrzymania
i zębiny tomicznego konturu , które nie wskazują zmiany (pod warunkiem wykonania ich
i erozja i/lub przebarwienia mi zewnątrz - wykrywa się, przesuwając zgłębnik z ku
i wewn ą trzechodnyrni są uznawane za leczką wzdłu ż .brzegu wypeł
- na proces próchnicowy, ale spowodowany w sposób wystandaryzowany za pomocą
nienia/laku erozją lub abrazją , ł ub ahfrakcją, i nie jest uchwytów ). Mają pewneograniczenia , m.in.
zdrowe. szczelinowego. przebarwiona. nie wykrywają najwcześniejszych siadiów
-
Kod 1 pierwsza dostrzegalna wizualnie Kod 6 - rozległy ubytek z dostrzegalną wi
- -
Kod 1 wyra źnie odgraniczone pole na próchnicyzwfasSS na powierzehniacn
zmuma w szkliwie: nieprzeziernośe ( biała zualnie zębiną; duża utrata struktury zę ba; powierzchni korzenia lub przy połączeniu stycznych" ’ a interpretacja radiogramu jest
lub brązowa ) widoczna tylko po przedł uża ubytek jest szeroki lub głęboki wyra
*
z źnie -
szkliwno cementowym (CEf ), które jest subiektywna . Dwuyyvmiarowość obrazu
nej powierzchni.
-
nym osuszaniu, ale niewidoczna na wił got widoczna zębiną zarówno na ś
cianach, jak przebarwione na kolor jasno- lub ciemno- powoduje, że nie a ol
Kod 2 - wyra źnie dostrzegalna wizual-
i na dnie. -
brą zowy albo czarny, bez ubytku lub z u byt wienia zmiany, np. czy jest na powierzchni
Zmiany próchnicowe w koronie z koda
nie zmiana w szkfiwk/zę binie przy brzegu mi 1, 2 lub 3 są aktywne, gdy szkliwo jest
- Idem < 0,5 mm.
-
językowej ł ub policzkowej, rozległości wy
-
Kod 2 wyra źnie odgraniczone pole na miara policzkowo językowego zmiany oraz -
wypel nienia/laku; jeśli brzeg wypeł nienia nieprzezieme, białawe/żółtawe, z utratą po
zlokalizowany jest w szkliwie, to należy zą b ł ysku i szorstkie, i gdy .zmiany znajdują ę
- powierzchni korzenia lub przy połączeniu odległości od rogów miazgi
szkliwno-cementowym (CEO, które jest
,

si bnfflrF ^ rie rentgenowsk ą zmian róchni-

^
ł

oceniać na wilgotno; dostrzega się nieprze - w miejscu zalegania płytki, tj. dołku, bru ż- przebarwione na kolor jasno- luli ciemno- r.nwvch komnliktiin < te rif -MViVfpitgmmvdcig
^
-
^
zierność spowodowaną demineralizaę ją lub dzie, w pobli ż u dziąs ła lub na powierzchni b rą zowy albo cza my z ubytkiem > 0,Sram, przeja śnieni pr» yayjfjkovrT(prześwt ępanie)
przebarwieniem, która jest wyra źniejsza stycznej poniżej punktu kontaktu ę w, Aktywna próchnica korzenia cechuje się i obecność zębiny wtórnejoraz pasmo Macha.
z bó «
na osuszonej powierzchni ; jeśli brzeg wy- Zmiana z kodem 4 jest na ogół zawsze ak- szorstką, matową powierzchnią, której teks- Przeja śnienie przyszyjkowe występuje jako
pełnienia jest zlokalizowany w zębinie, to tywna , a zmiany z kodami 5 i 6 wówczas, tura jest skórzasta lub miękka, i przydziąsło- cień przepuszczalny cila
promieniowania,
zmianę stwierdza si ę, gdy przebarwienie jest gdy ubytek ma konsystencję miękką lub wym umiejscowieniem. Natomiast zatrzy- widoczny tu ż poniżej połączenia szkhwno-
odmienne od klinicznego wyglądu zdrowej skórzastą. Natomiast zmiany z kodami 1, 2 mana ma gładką, błyszczącą powierzchnię, -cementowego na korzeniu (w rejonie szyjki).
zębiny lub cementu . Kolor zmiany nie decyduje o jej aktywności . Jest artefaktem wywołanym przez budowę
lub 3 są nieaktywne, gdy szkliwo jest biała
Kod 3 - ubytek < 0, 5 mm z cechami kodu we, brą zowawe lub czarne, błyszczące, glad-
-
2; ubytek przy brzegu wypeł nienia/laku kie i twarde oraz gdy zmiany znajdują się
anatomiczną zębów i różnicę w przepusz
czalności promieniowania, Wystę puje na ra~
-
Metody radiologiczne
szczelinowego poniżej 0,5 mm z nieprze- w pewnej odległości od brzegu dziąsłowego. diogra mach zębów bocznych (głównie przed -
ziernością łub przebarwieniem wskazujący - Zmiana z kodami 5 lub ó jest nieaktywna, -
Podstawą zastosowania metod radiologie?, trzonowych] i przednich, imitując próchnicę
nych jest utrata substancji mineralnych korzenia.Wykonanie zdjęcia RJjG pod innym
mi na demineralizację. gdy ściany ubytku mają połysk i są twarde.
Kod 4 - próchnica w szkliwie/ zę binie/ twardych tkanek zęba występująca w prze- kątem eliminuje to zjawiske
•

Macha
/cemencie przy brzegu wypełnienia/laku biegu procesu próchnicowego. Powoduje to jest optyczną iluzją dającą wrażenie
prostu
szczelinowego z przeświecaniem ciemne • Kryteria ICDAS I ł rozpoznawania
- zwiększenie przepuszczalności promieni przepuszczalności na nromten i ówanic przv.
próchnicy korzenia { root caries rentgenowskich przez zmienione obszary
go zabarwienia próchnicowej zębiny; po -
wierzchnia zęba wykazuje cechy kodu . 2; detection criteria ) i w rezultacie zaciemnienie na filmie. Jednak
Tfcbczentulkaiiek o różnej' 'Sstciśd taFicb
jak szkliwo i zebina/Zatem przy połą^ czemu
występuje przeświecanie przebarwionej Jeden kod możebyć przypisany tylko jedej
.
zębiny ( na kolor szary, niebieski, pomarań- powierzchni Zmiana może wystę pować na
a by zmiana była dostrzegal na rad iologiczn ie,
utrata substancji mineralnych musi wynosić
"

^
SzkIKv zęhlnb\vyiTi zę bina wydaje si ę bar-
,

dziej przepuszczalna dla promieniowania, co

czowy łub brązowybprzez nienaruszone lub powierzchni policzkowej, językowej,
me
-
przynajmniej 20 30%. Zatem stwierdzana może prowadzić do fałszywie pozytywnego
w niewielkim stopniu naruszone szkliwo, zjalnej i dystalnę j.
*
na radiogramie zmiana deminera ł izacyj - rozpoznania próchnicy. Jeśli po zakryciu
-
ale niedostrzegalna jest zębina; stan ten jest Kod F. powierzchnia wykluczona bada
łatwiej dostrzegalny na wilgotnym zę bie; nia ; gdy nie można jej oceni ć bezpoś
z -
na w rzeczywistości będzie większa. Do
diagnozowania zmian próchnicowych wy-
szkliwa ( np. za pomocą palca ) ta przepusz
cza ł ność zniknie, znaczy to, że jest wywołana
-
rednio korzystywane są konwencjonalne zdjęcia efektem pasma Macha, a gdy pozostanie - źe
najpierw ogląda się z- ą b wilgotny, a potem z powodu obecności kamienia nazębncgo,
osu$zony ; zmianę należy różnicować z prze- chyba źe usu ń ie się kamie ń przed oceną, wewnątrzustne s krzyd lowo-zgryzowe. rza
dziej zdjęcia przywierzchołkdwe wykony-
- jej przyczyn ą jest zmiana próchnicowa,
barwieniem amalgamatowym twardych Kod 0 - powierzchnia korzenia nie wy-
.
wane technik ą kąta prostego Ułatwiają one
Radiologiczne zaawansowanie zmian oce -
tkanek zę ba. kazuję nieprawidłowego przebarwienia lub nia się według kryteriów wskaźnika radioto-
-
Kod 5 ewidentny ubytek przylegają- powierzchniowego ubytku przy połącze
cy do wypełnienia/laku szczelinowego; niu szkliwno-cemen towym albo ń a ca ł
-
wykrycie zmiany na etapie odwracalnego
stadium i bardziej zaawansowanych zmian
.
gicznegoCGrondahliwsp , 1977).
Niektó re z wad konwencjonalnego zdjęcia
ej na powierzchniach stycznych i żują cych RTG zosta ł y zmniejszone ł ub wyelimino-
szczelina między wypełńieniera/lakiem > powierzchni; powierzchnia korzenia ma
w połączeniu z metodą wizualną . Ponieważ wane przez radiografię cyfrową (m.in. zo-
244
245
ROZDZiAt 13 Kifc
Diagn ostyka prochnicy
O - Brak radiologicznych zmian w szkliwie
powierzchni żującej przechodzenie światła zowc\ w przypadku zmian na powierzchni
-
,

przez powierzchnie styczny. Zmiana proch żującej podobną jak . metoda wizualna,

- Przejaśnienie odgraniczone do szkliwa

nicowa powoduje zmniejszenie transmisji -
W metodzie PI FOTI (dieital imagine fiber *

1 wią zki światła, która ulega częściowemu

rozproszeniu i jest widoczna jako ciem Me-
loda może być stosowaruTlia wszystkich
-
2 Przejaśnienie w szkliwie sięgające
powierzchniach , przydatna jest zwłaszcza
na powierzchniach stycznych. Badanie jest
-
do połączenia szkilwno zębinowego
proste i szybkie, ale nie można zapisać ob-
razu . W przypadku powierzchni stycznych
-
3 Przejaś nienie w szkliwie zębów bocznych ma tak ą samą wartość
i zewnętrznej %/2 części zębiny
diagnostyczną jak zdjęcie skrzydlowo-zgry-
optic tamilł uminaiion ) obraz zę ba podświe
tlonego wią zką światła widzialnego prze-
-
kazuje się za pomocą (feSfnery q'irowe lo
^
gkoniputerai w którym jest poddawany ana 1 i-
zieTamLiwizcrvv-any. Jednak brak jest oceny
~
ilościowej obrazu, a zatem ocena jest nadal
subiektywna . W porównaniu z badaniem
radiologicznym wykazuje ponad 2-krotnie
... wyższą czu łość w wykrywaniu zmian na

4 - Przejaśnienie w szkliwie
I wewn ętrznej ł /2 części zębiny

Rycina 13.1. Radiologiczne zaawansowanie zmian pr óchnicowych na powierzchniach stycznych (Grondahl

.
iwsp. , 1977)

sta ła zmniejszona dawka napromieniowania t

!
i zniknęły błędy wynikają ce z technicznej
optycznycl
obróbki filmu ). W systemach radiografii
cyfrowej, takich jak Digorą (Soredex) i De *

noptix ( Gendexj, tr ądycyjffy fil m zastą pio * Wśród nich wyróżnia się metody oparte na
no fotoczulytm płytkami fosforowymi lub transtłumi nacji (przeświecaniu) i fluore- a b
przyrządami ze sprzężeniem ładunkowym scencjT , , - i 11 ' "" Rycina 13.2. Zastosowanie melody FOTi w diagnostyce próchnicy na powierzchni stycznej {wg i A PreUy,
'
' - "
"ll1-
-
1 1 |[
2006) : a - aparat ; b świat łowód dotykający powierzchni zę ba.
1

(RVG). Uzyskany obraz ma charakter za pi- Metodabansi ł uminacji z zastosowaniem

su cyfrowego i może być przetwarzany (np.
obracany, ściemniany, rozjaś niany, wybar-
wiany, przedstawiany w formie przestrze ń-
nej), analizowany (densytometrycznie,
pomiarowo), archiwizowany i przesy łany
na odległ ość w celu uzyskania konsultacji ,
W innych prhniMF ryffoy- yrh
jak radiowizjografia, obraz z jamy ustnej za
pomocą socjalnego czujnika jest przeka
zywany bezpośrednio na ekran monitora,
- sta ło się możliwe dopiero po wprowadzeniu
Opracowano też metodę radiograficzna
wspomaganą komputerowo. W metodzie
tej specjalne oprogramowanie umożliwia
odniesienie indywidualnych danych radio-
włókien optycznych ( fiber-optic transiUumh
upturn - FOTD powsta ł a w wyniku rozwoju
klasycznej metody diagnostycznej. Od wie-
lu lat stomatolodzy wykorzystywali światło *
odbite od lusterka stomatologicznego do
wykrywania ubytków na powierzchniach
stycznych w zębach przednich. Zastosowa
nie tego sposobu w obrębie zębów bocznych
-
silniejszego ź ród ła światła. W przeszł ości
stosowano w tym celu lampę światłowodo-
wg, która ze względu na duży rozmiar świa
-
dowodu nie by ła idealnym źród łem światła,
W metodzie FOTf wykorzystuje się światło *

logicznych do bazy danych histologicznych wód o średnicy 0,5 mm i światło o natęże-

i pozwala na wizualizację rozmiaru i pro- niu ok. 2000 luksów. Świat ł owód ±mi£SZCZa
j

gresji zmiany. Zapewnia wysoką czu łość wy- sje naiczęśdei przy
krywania zmian w szkliwie. ^wej badanego ę
z ba i obserwuje od strony.- .
.

-
Rycina 13.3. Metoda DI FOTI.

246
247
 ROZDZIAŁ 13
Diagnostyka próchnicy

powierzchniach stycznych i żujących przy Pen (bezprzewodowy) do wykrywania do-

nieco niższej swoistości. datkowo zmian na powierzcJmiach stycz -
"

CfJ .Aparat
MidwestCa r ies wykry wa _ rozjm> nych. Emitowane przez urządzenie czerwo
szone przez zą b ś wiat ło^emitowane przez ne światło lasera diodowego (655 nra ) jest
^
diodę przenoszone za pomocą w łókien kierowane na zą b za pomocą odpowiedniej
optycznych. Zdrowa powierzchnia zęba dla danej powierzchni sondy. Po przetwo -
jest bardziej translucentna ni ż odwapniona rżeniu sygna ł u rezultat pomiaru przed
slabiej rozprasza świat ło. Wykrycie zmiany stawiany jest na wyświetlaczu optycznym
-
procentowej na powierzchni ż ującej (92%) w postaci cyfrowej jako niemianowane war
i na powierzchni stycznej (80%) śygnafjzo tośri od 0 do 99 . Wartość aktualna ( moment )
-
wane jest przez sygna ł d źwiękowy i wizu
alny.
-
dotyczy bieżącej pozycji sondy, a wartość
maksymalna ( peak ) wskazuje na najwy ższą
Obecnie dostępne są dwa rodzaje urządzeń rejestrowaną podczas wykony-
diagnostycznych oparte na zjawisku wzbu- wanego pomiaru. Informacja o mierzonej
dzonejS -
:ba i pomiarze fluore -fluorescencji jest również podawana jako
sccncji próchnicowe zmienionych tkanek - sygna ł d źwię kowy z natężeniem propor-
/QLF i Diagnodcń tj W przenośnym aparacie cjonalnym do zmniejszenia fluorescencji.
-
QLF ( quantitative light induced fluorescence ) Urządzenie wykrywa zmiany o g łębokości
niebieskie ...świat ło o d ł ugości fali 488 nm do 200 um i sluzv do ich monitorowania,
emitowane p rzez ksenonową mikrolampę Porównanie wyników' pomiarów za pomocą

_
wy ładowcza sprzężono z analizatorem obra

Z_\' j jaftftttUama
- tego aparatu na powierzchniach żują cych
poddawane ana- z oceną wizualną i radiologiczną w odniesie-
lizie komputerowej i uzyskuje się oceni -
ło niu do oceny klinicznej dokonanej w trak- Rycina 13.5. Aparaty Diagnodent i Diagnodent Pen.
JZ
ściową ą b wykazuje zieloną f ł uorescencję, cie opracowania ubytku wykazał o wysoką
-
a demmeralizacja manifestuje się jako ciem czu łość dla zmian w obrę bie szkliwa (96%)
na plama. Wykrywa się początkowe zmiany i zębiny (92%) przy specyficzności wynoszą-
próchnicowe (o głębokości do 400 pm ) i mo~ cej 86%, znacznie przewyższającej pozosta łe
wtóruje ich przebieg. metody. Wilgotność badanej powierzchni
optyczna
coherence tomography ~ OTO, polarvzacvi ^ -
;mogra£i» Phat / porowatości szkliwa i zmniejszenia oporu
elektrycznego. Pierwsze próby wykorzysta

/
*
Aparat Diagnodent sł u ży do wykrywania nie wpływa istotnie na wyniki pomiarów, i\ą spektroskopia Ramana ( polarized Raman nia pomiarów elektrycznych w diagnostyce
zmian próchnicowych na gładkich i żują
^ -
Rozwijane są równigŁągie metody opar- spectroscopy ~ PRS), kóherencyina optyczna próchnicy' datują się na lata 50. XX wieku ,
twcłi powierzchniach zęba, 1 te na zjawiskach pptycznycGh takie jak czu ł a polaryzacyjna tomografia ( polariza- Stosowany w nich prą d sta ły powodowa!po-
'

lion sensitive optical coherence tomography - wstanie artefaktów polaryzacyjnych i unie

PS-CT). tramilummacja w bliskiej podczer- możliwial wykorzystanie wyników w prak
-
wieni ( transilhtminaTión with near-infrared tyce klinicznej. Dobre rezultaty uzyskano
-
-
light TI-NIR ), fluorescent ja w podczer- dopiero przy zastosowaniu prądu zmien-
'

wieni { Jnfrdrecffluorescence - IR fluorescen - nego. W latach 80. XX wieku opracowano

ad, terahercowe impulsowe obrazowanie be- specfUhe urządzenia oparte na prą dzie
rahertzpulse imaging - TPI) i wielofotonowe zmiennym o sta ł ym przedziale częstodh
obrazowanie ( multiphoton imaging ). wości ( Vangurd Electronic Caries Detector,
"T?a ri.es Meter L). Na ich postawie
powstał
J "'aparat Electronic Caries Monitor (

wykorzystuj ący ‘ pTąd o natężaniu

BGM)
Metody elektryczne A
Urządzenia diagnostyczne oparte na pomia -
i ĆżęśfóttTwTmci "2X33
^— »
warunkach klinicznych można dzięki
rach elektrycznych wykorzystują fakt, że tym urządzeniom rozpoznać w szkliwie
szkliwo jest dobrym izolatorem. W następ- próchnice początkową i sięgającą do granicy
Rycina 13.4. Metoda QLF (wg L . Karlson, 2010).
-
stwie dani nera li zacji dochodzi do wzrostu szkli wno zębi nowej przez odr óż nienie jej

246 249
 ROZDZIAŁ 13
ni {wg IA Pretty , 2006).
- -
Rycina 13.6. Aparat ECM; a aparat ; b ko ń cówka pomiarowa ;
od zmiany obejmującej zewn ętrzną część
zębiny, a ponadto prognozować rozwój
zmiany po wyrżnięciu zęba. Wykonuje si ę
-
dwa rodza je pomiarów miejsca (stosuje się
-
sondę elektrodę punktowo w bru ździe)
i powierzchni ( przez jej skanowanie).
Na bardziej złożonych podstawach opierIP
_
si ę metod a imped ancji spektroskopowej wy-
_ korzystająca prąd zmienny o zmiennej czę-
stotliwośri ( [eleańcaf impedance spectro&copy
^ EIS j. Dostę pne są urządzenia o nazwie
CarieScan, CarieScan Plus i CarieScan Pro
cechujące si ę wysok ą dokładnością wykry-
wanta początkowych zmian próchnicowych
(w szkliwie na poziomie Dl czułość wynosi
91,3%, a specyficzność ~ 93 4%, w zębi
nie na poziomie D3 czu łość wynosi 95,7%,
a specyficzność 92,6%).
250
c ~ pomiar miejsca; d - -
pomiar powierzch
Cyfrowa radiografia subtrakcyjna oparta
jest na porównaniu wartości pikseli dwóch
radiogram ów, które wykonane w odstę pie
czasu dają informacje o progresji lub gojeniu
zmiany. Może być skutecznym narzędziem
w diagnozowaniu próchnicy pierwotnej
i wtórnej,
Op ra cowane również urząd zen ie o nazwie
ultrad źwiękowy detektor próchnicy ( Ultra
sound Caries Detector), które cechuję się
- w pewnej odległości od brzegu dziąsłowęgo,
wi ększą czu łością, ale mniejszą specyficzno
ścią wykrywania zmian próchnicowych niż
zdjęcie RTG .
- Czasami ich barwa jest brą zowa z powodu
- mania zmiany. Za ich pomocą wykrywa
Rycina 13.7. Aparat CarieScan Pro.
Diagnostyka zmian
próchnicowych w obrębie korony
Wolne powierzchnie gładkie
Mianem wolnych powierzchni gładkich
określa się powierzchnie wargowe/policz-
kowe i podniebień ne/języ kowe wszystkich
zę bów. Na tych powierzchniach próchnica
w stadium plamy może być zdiagnozówa-
na wyłącznie wizualnie, pod warunkiem
że zęby są oczyszczone i osuszone. Osuszę-
nie powierzchni jest bardzo wa ż ne, gdyż
poś rednio informuje o porowatości zmia-
ny (demineralizacjO. Aktywne zmiany są
usytuowane w pobliżu brzegu dziąsłowęgo
i mają matowy wygląd , wskazujący na utratę
najbardziej powierzchniowej tkanki. Zmia-
ny zatrzymane, kt óre mogą znajdować się
mają błyszczącą, lustrzaną powierzchnię.
absorpcji w mikropory egzogennych barw
ników.
-
Styczne powierzchnie gładkie
Początkową próchnicę trudno jest dostrzec się o ok. 50*16 więcej ma łych zmian ni ż
na powierzchni stycznej. Spowodowane
Diagnostyka proc hnky
jest to rozwijaniem si ę zmiany przyszyj ki>
wo, tu ż przy punkcie stycznym , i utrudnio-
nym dostępem wzrokowym przez sąsiedni
zą b, Wizualnie zmianę wykrywa siew' póź-
niejszym stadium, kiedy nastą piła już pro-
gresja do zębiny, ’co dostrzegalne jest jako
różowawoszare pole przeświecające przez
krawęd ź brzeżną. Należy podkreślić, że
przed badaniem należy zę by oczyści ć, od-
izolować od dostę pu śliny i osuszyć. Prawi-
d ł owa diagnozę zwiększa przeprowadzenie
przed ocena wzrokową czasowej separacji
zębów. Wykonuje się ją za pomocą separa -
tora ortodontycznego, uzyskując separację
zębów po kilku dniach, lub wstrzykuje się
niewielką ilość elastomerowego materiału
wyciskowego między zęby. Po kilku minu-
tach stwardniały material usuwa si ę i ogl ą-
da wycisk ]xxl k ą tem nierówności wskazu-
jącej na ubytek.
Przydatne w diagnostyce jest zastosowa-
nie światła transmisyjnego. Światło kieruje
,
się między zębowy punkt styczny. Zmiana
próchnicowa ma obniżony wska źnik trans-
,
misji światła, a zatem wygląda jak ciemny
cie ń. Metoda ta stosowana jest od dawna
w diagnozowaniu próchnicy na powierzch-
niach stycznych w zębach przednich,
Światł o jest odbijane przez zęby za pomoc ą
lusterka i ubytki próchnicowe są ł atwiej
dostrzegalne. W zę bach bocznych należy
zastosować silniejsze źród ło świat ła i dla -
tego wykorzystywane jest światło w łókien
optycznych ( metoda FOTI, DI-FOTl ). Ma
szczególne zastosowanie przy stł uczeniach
zębów, gdyż zdjęcia skrzydlowo-zgryzowe
dają obraz zachodzących na siebie koron zę-
bów, oraz u kobiet w ciąży ,
Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe są stan-
dardową metodą diagnostyczna. Powinny
być wykonywane w standaryzowanej, po-
wtarzalnej pozycji za pomocą uchwytów,
dzięki czemu możliwe jest por
ównywanie
obrazów w aspekcie progresji lub zatrzy-
podczas badania wizualnego. Jednak mają
251
ROZDZIA Ł 13

one pewne ograniczenia, np. nie wykryj
*
wezesnej pod powierzchniowej demine
raiizacji. Bardziej zaawansowana zmiana
- trzymaniu procesu,
w szkliwie wygląda jak ciemne trójk ątne
pole. Może być usytuowana w zewnętrz-
( bruzdy i doł ki) sprzyja progresji, a nie za
Przydatne w ocenie próchnicy na po-
wierzchni żującej są aparaty Diagnodent,
QLF (pomiar wzbudzonej łluorcscencji ),
Diagnostyka próchnicy
-
zęba (próchnica okrężna). Gdy występuje zalegania płytki) i specjalnych testach (szył>
recesja dziąsła, zmiana szerzy się w kierun
ku wierzchoł kowym. Na ogół zmiany są
- kość wydzielania i pojemność buforowa
śliny, określenie liczby koloni bakterii S. mu
pł ytkie, o głębokości 0,25-1 ram. Nowe
*

nej części szkliwa lub na ca łej szerokości lans i iMCtobadlluss spp, w ślinie za pomocą
ECM ( pomiar oporności), CarieScan, Ca- zmiany mogą pojawiać się niezależnie od testów bakteryjnych, np. Dentobuff, CRT-
jego warstwy. Większe zmiany są obser - rieScan Plus i CarieScan Pro (pomiar impe - istniejącej iu ż zatrzymanej zmiany, polożo- -bacteria ). Gd kilku lat dostępny jest edu-
wownne jako obszary przepuszczalne dla dancji), które dają możliwość powtarzania ne są bardziej dokoronowo przy połączeniu kacyjny interaktywny program kompute-
promieniowania w szkliwie i zewnętrznej
części zębiny lub w wewnętrznej połowie
pomiarów na kolejnych wizytach i ich po szkliwno-cementowym. rowy opracowany przez D. Bratthalla i wsp.
równanie pod kątem zatrzymania lub pro-
jej grubości. W tej ostatniej sytuacji cz ę-
Zmianę na powierzchni stycznej korzenia ( 2004) do weny ryzyka próchnicy u pacjen -
gresji zmiany, moż na diagnozować wizualnie, pod warun- ta. Po wprowadzeniu danych wizualizuje on
sto miazga jest ju ż eksponowana na proces
kiem że dziąsło jest zdrowe. W przypadku procentowy udzia ł posz.czególnych czyn -
próchnicowy.
Diagnostyka zmian
. .^
li M aV t\ 4 jego zapalenia (zaczerwienie, obrzęk, skłon - ników ryzyka próchnicy i określa aktualne
próchnicowych w obrębie korzenia
ność do krwawie ń ) należy odroczyć di a- szanse na uniknięcie przyrostu próchnicy,
Powierzchnie żujące gnozę do czasu eliminacji zapalenia dzią sła Ponadto jednocześnie informuje o koniecz -
w tym rejonie. W rozpoznawaniu proch ni - nośd zmniejszenia udzia łu poszczególnych
Zmiany we wczesnym stadium są trudne do We wczesnych stadiach próchnica na po - cy korzenia na powierzchniach stycznych czynników przyczynowych w celu zmniej-
diagnozowania. Bruzda, która wygląda kii - wierzchni korzenia ma postać jednej lub móżria wykorzystać zdjęcia skrzydłowe- szenia ryzyka. Program ten , opracowany
nicznie na wolną od próchnicy, histologiez- kilku ma ł ych dobrze odgraniczonych, prze- -zgryzowe. Zmianę próchnicową należy róż- w kilku wersjach językowych, jest dostę p -
nie może wykazywa ć róż nego stopnia d ę mi- barwionych plamek umiejscowionych w ob- ni cować z przeja ś nieniem przyszyjkowym. ny bezpłatnie w Internecie do instalacji na
neralizację. I odwrotnie, bruzda, w której szarze zalegania p łytki w pobliżu brzegu Na ogół próchnica korzenia jest dostrzega ł- komputerze wraz z podręcznikiem pod ad-
-
„ baczy* zg łę bnik, może nie mieć zmian hi dziąslowego. Barwa zmian jest zróżnkowa - ria klinicznie i dok ładne badanie wyklucza resem www.mah.se .
stologicznych. Zahaczanie może być. spowo- na:od żółtawej przez jasnohrą zową, brą zową wątpliwości. Innym narzędziem do oceny ryzyka próch-
clowane kształtem bruzdy lub wywieraniem do czarnej. Aktywne zmiany mają miękką nicy jest kwestionariusz CAMBRA (Caries
nacisku , a nie próchnicą albo uszkodzeniem lub skórzast ą konsystencję i mogą wykazy- Management by Risk Assessment ) dla dzieci
powierzehni począ tkowej zmiany w trakcie wa ć minimalne ubytki. Zatrzymane zmia ny Określenie ryzyka próchnicy w wieku 0-6 lat oraz dla dzieci powyżej 6.
zgłębnikowania . Z tych powodów należy za- są twarde i najczęściej umiejscowione w ob- roku żyda i osób dorosłych, zaakceptowany
rezerwować używanie zgłębnika ( najlepiej szarze wolnym od płytki, mogą wykazywać Próchnicy nie należy rozumieć jako proste- przez ADA ( American Dental Association ).
tępego) do usunięcia płytki z bruzdy przed ubytek tkanki. Chocia ż w diagnozowaniu
oceną wizualną pod k ą tem występowania aktywności wa ż na jest konsystencja zmia-
go procesu demineraUzacji, ale jako naprze - Jest on ukierunkowany na diagnozę oraz
przebarwienia , ubytku tkanki i szarego ny, to należy zachować du żą ostrożność
mienny proces destrukcji, zatrzymania de -
strukcji i częściowej naprawy. Jeśli zostanie
analizę prognozy i ryzyka próchnicy. Jest
oparty na wynikach badania klinicznego
wyglądu szkliwa, „ podminowanego" przez przy u żywaniu ostrego instrumentu. Ostry zdiagnozowana dostatecznie wcześnie, sto- oraz ocenie obecności biologicznych czynili
próchnicową zębi nę.
*

zg łę bnik może spowodować powstanie ma-

Pewne znaczenie w wykrywaniu próchni- łych otworów, w któ rych będzie gromadzi ć
matolog powinien pomoc wdrożyć pacjen - kówr predysponujących i czynników ochron -
towi dzia łania zapobiegawcze, przesuwając nych.
cy okiuzyjnej mają zdjęcia skrzydłowo-zgry- si ę pł ytka , a włókna szczoteczki nie oczysz
zowe, ale są one niedokładne, jeśli chodzi czą tych zagłębień , Dlatego bezpieczniej
- równowagę w kierunku zatrzymania proch- Na podstawie tych danych pacjenta kwa łi-

- -
nicy. Badanie pozwala określić liczbę zmian fikuje się do jednej z czterech grup: niskie-
o zmiany si ęgające do granicy szkiiwno zę będzie posł u żyć się delikatnie zgłębnikiem próchnicowych oraz ich lokalizację i wy - go ryzyka (zrównoważona próchnica, brak
-
hi nowej. Zmiana wygl ąda jak ciemny roz z kuleczk ą lub ekskawatorem. Kolor nie jest
lany obszar umiejscowiony centralnie pod dobrym wska źnikiem aktywności zmiany
.
głąd Stomatolog powinien oszacować ryzy- czynników ryzyka ), umiarkowanego ryzyka
ko próchnicy u pacjenta, tj. prognozować, (zrównowa żona próchnica, ale występują
bruzdą. Detmneraiizacja obejmująca zębinę ze względu na jej przebarwienie barwnika- czy w przyszłości rozwiną się now zmiany zmiany próchnicowe, które są niewypelnio
jest widoczna na radiogramach. Czasem kii - mi z pożywienia i lekami {kawa, herbata , i/ lub czy istniejące zmiany ulegną progresji, ne, lub inne czynniki ryzyka, np. hiposali-
nicznie stwierdza si ę szkliwo niezmienione tytoń , chlorheksydyna). Zatem zabarwienie Ocena ryzyka próchnicy jest z łożona. Opie - wacja lub aparat ortodontyczny), vysokiego
lub nieznacznie przebarwione i bez ubytku, odzwierciedla raczej absorpcję barwników, ra się na wywiadzie (status społeczny, cho - ^
ryzyka (aktywna próchnica, przynajmniej
- -
a radiologicznie zmiany deminerałizacyj a nie aktywność zmiany. Z czasem zmiana roby ogólne, nawyki dietetyczne, nawyki jeden ubytek wymagający wypełnienia, ak-
-
ne w zębinie. Zatem trudno jest zdiagnozo próchnicowa rozszerza się bocznie, zlewając higierticzne, podaż fluorków), badaniu kii-
-
tywne białe plamy próchnicowe) lub bardzo
wać próchnicę we wczesnych stadiach na się z sąsiadującymi mniejszymi zmianami,
powierzchni żującej, a ponadto jej anatomia i w konsekwencji może objąć ca ły obwód
tucznym (liczba i lokalizacja zmian proch - wysokiego ryzyka (aktywna próchnica, pa-
nicy pierwotnej i wtórnej, liczba wypeł nie ń cjent wymaga specjalnych zabiegów leczni-
w obrębie korony i korzenia oraz miejsca czych lub ma hi pasaliwację ). W zależ ności
252
253
ROZDZIAŁ 13
Diagnostyka prochn icy
.
Tabela 13.1 Ocena ryzyka pr óchnicy wed ł ug CAMBRA u dzieci powyżej 6. roku życia i u osób dorosłych

Cżynnikl Czynniki Czynniki

3

i
3?
q|
D + - E
©

iii
E o .2
wysokiego średniego ochronne
l$ & S c

Mi
£T Q}
r? S c
ryzyka ryzyka c
iif <5 F .2
N

Badanie stomatologiczne
Wizualnie tub radiologicznie stwierdzane ubytki sięgające zę biny
I III S s
a
§ 8
i 'o S
-c
TAK E 5 z*
£ *£ :f
“
Radiologicznie stwierdzane zmiany w szkliwie ria powierzchni & S ©

if5 §t. §
TAK

^sr ^M s
ar
stycznej Q> V, -5 2>
s
i ; I ,! ^
f f f --l 1 1 1 1 1 ^5!!«
Próchnica początkowa (bia ła plama na powierzchniach g ł adkich ) TAK
O
< 0.

Wypelniejiła założone w ciągu minionych 3 lat TAK >• 'C

£ v ) te 111
ii Ii
? o

fi *l !
1 S1 Ss l i ri §i
OJ
Czynniki biologiczne predysponujące
? e £
11
S
t) ^ o > .
Poziom bakterii S, rwtans i Lactobacillus spp średni lub wysoki TAK cS o o Ci g i l a
Wizualnie dostrzegalne znaczne złogi płytki na zębach TAK
n O O n. a. + + w o. - - oo to b T

- ?- !^ n i
«
Częste przekąski (>3 x dziennie między posiłkami) TAK ?
* s4 - |Ł »
M

G łębokie dołki i bruzdy TAK

i
c
i* 111 r

Rekreacyjne przyjmowanie leków TAK a. o

&' .2
o.
ar
w 1 'Oł . T: - o C c
c g ”
o
Zmniejszone wydzielanie śliny (obserwacja lub pomiar) *
*
TAK
E f ^ E
» 0.2
^ to

1-
Czynniki zmniejszające wydzielanie śliny (leki, naświetlania, «
E i > I 8% *
a>
TAK « I o g g §
Ol

IA A t i t 2 I 5!
*
• N
<S£
choroba systemowa) >» 2 s i N 3 & 5. o £
c >•
«3 %
Ods łonięcie korzenia TAK
JC
S ' g + loSlgf 8 5
Aparat ortodontyczny
Czynniki ochronne
TAK
E
o
N
Tu
M -1 8j

a.
O
Zamieszkanie w rejonie fluorkcwanej wody
U żywanie pasty fluorkowej do zębów przynajmniej raz dziennie
TAK
TAK
‘

<
cc
to Ś
« J2 5
N
= ,
p
+ h
I
Sr •

,g. I«f rr «6st 3§c. So3? §iI

Używanie pasty fluorkowej do zę bów przynajmniej 2 x dziennie TAK ca
Stosowanie ptukanek fluorkowych codziennie (0, 05% F ) 2
TAK <
o
Stasowanie pasty z zawartością fluoru 5000 ppm codziennie TAK t? ;^
>. # 11
o
i 71 *
2 # ę §> -f- © <o ©
Lakier fluorkowy w ciągu ostatnich 6 miesięcy
5? a
TAK •o o «
>
iOJ
Profesjonalna aplikacja preparatu fluorkowego w ciągu ostatnich
6 miesięcy
TAK
-&-
L § 7 i a
If c4.O£. £ I & ^ 8 §o %o -S
CG
'
. C £ N
“O
'
t
<0
C
If fI-
Stosowanie chlorheksydyny przez tydzień w ci ągu ostatnich
6 miesięcy
TAK >
o
£
O O O
. 0?
5
jz

»
ay
©
te
~3 l
<5
£ 0)
~3 S1
C
.9
Guma do ż ucia 4 x dziennie w ciągu ostatnich 6 miesięcy TAK w 3 i
K £ C
StosoY/anie pasty z wapniem 1 fosforanem w ciągu ostatnich TAK ‘
8 miesięcy
TO
o » o £
ifi t ~I iI
$ -
o
Odpowiednie wydzielanie śliny stymulowanej (> 1 ml/minut ę) w
TAK g «3
B | % e o ©
ę g
OJ

«
I J 3 & li
?! 7 h
i ?Ł
js
.
ISJ >»
$
« 35 £> Ia. wx 6 fO i li
3Ł tjD W
03
t:
4
I
jc

po poziomu ryzyka zalecane jest odpowied- fermentacji węglowodany (częstość i . ro 5? Ę .f i

nie postę powanie terapeutyczne.
- <L> O g* c
> . R>
O tz
dzaj), ilość i jakość śliny, obecność choro- CL
te
OJ
O
n
nj w
«
Natomiast za czynniki ryzyka rozwoju by systemowej i/lub przyjmowanie leków iB
próchnicy korzenia uznaje się: wystę po- zmniejszających sekrecję śliny.
.S
©
o
c §
-P9 - S 85 5&
c
“

fc
wanie zębów z odsłoniętymi korzeniami,
" W
W ocenie intensywności próchnicy korze- & AJ£ CS

>-
« £ a
ca « £ «
C i co
z kieszonkami głębokości >3 mm, posiada- nia można zastosować wskaźnik pr T
t
Ni
óchnicy o « o c 'pt <wł a.
nie mniej ni ż 9 naturalnych zębów, uprzed- korzenia wedł ug Katza (mot caries index W £ 0 &
= © <rt ©

—
3

Its O
o O

!i t
8o
©
ni rozwój prcK'hnicy korzenia , ilość i sk ład RCOi oparty na za łożeniu, że obna żenie 2CS
OL
.
«
i. I
§ I
i ? e s , z3
2
f? fN 1m
0 a
płytki bakteryjnej, ekspozycję na ulegają ce korzenia 'wystę puje pierwotnie w stosunku

254
H a.
^6 ^ .
^
255
ROZDZIA Ł 13
do pr óchnicy korzenia. Określa on liczbę
zmian próchnicowych korzenia jako pro
porcję odsłoniętych powierzchni korzenia,
uwzgl ędniając następujące skł adowe: liczbę z zakresu higieny i diety oraz stosowania
powierzchni korzenia ze zmianami proch
-
nitowymi RD { total number decayed root
surface ), liczbę wypeł nionych powierzch
ni korzenia - RF [ total number filled root Powierzchnie styczne zę bów, które w oh
surface ) i liczbę ods ł oniętych powierzchnirazie radiologicznym nie ujawniają zmian,
korzenia - RN (total number of exposed root pozostają nieleczone. Zmiana ograniczona
surface ).
Wska źnik , wyra żany w procentach, obli
cza się wed ł ug wzoru:
( RD + RFJ/ CRD + RF T RN ) * 100:
Związek informacji
trudności w interpretacji. Stomatolog po
analizie danych z wywiadu \ badania wy
jaśnia problem pacjentowi, udziela porad
-
zwi ą zków fluoru. Zmian ę należy powtórnie
ocenie po upływie 6 miesięcy i w przypadku
-
progresji podjąć leczenieinwazyjne,
do szkliwa powinna być traktowana zapo-
-
biegawczo. W ocenie histologicznej takie
zmiany obejmują już zę binę, ale brak jest
ubytku tkanek. Zatem postępowanie zapo
biegawcze powinno zatrzymać rozwój pro
cesu prochu icowego.
Badania wskazują, że progresja zmiany
—
w obrębie szkliwa jest powolna: upływa 2 6
lat , zanim zmiany w zębinie będ ą widoczne
Diagnostyka próchnicy
do /diagnozowania we wczesnym stadium lub ca łego wypełnienia . Du że trudności
- i dlatego są one szczególnie podatnymi na diagnostyczne sprawia wypełnienie amalga-
próchnicę miejscami. Dostrzegalne na ra- matowe; Cecha tego materia łu jest występu
diogramach zmiany demineralizacyjne po- wahie rowka (szczeliny ) wokół wype łnienia .
-
winny być leczone chirurgicznie.
Jego wystę powanie na powierzchni żującej
nie stanowi miejsca rozwoju próchnicy
* Próchnica korzenia Wtórnej, pod warunkiem że zostanie z niego
usunięta phlka podczas szczotkowania . Na
Wczesna diagnoza próchnicy korzenia ma powierzchni żującej próchnicę rozpoznaje
szczególne znaczenie kliniczne, poniewa ż si ę dopiero przy dostatecznym zaawaitso-
zaawansowana zmiana jest trudna do wy-
peł nienia. Zlewające się zmiany próehni gamatowych szaroniebieskię zabarwienie
-
waniu. Występujące wok ół wype ł nień arna )
-
cowe mogą okrążyć szyjkę zęba i w dalszej tkanek zęba może być następstwem próch-
- konsekwencji doprowadzi ć do od łamania nicy wtórnej, wnikn i ęcia produktów korozji
- -
korony zęba. Obecność uprzednich zmian amalgamatu w kanaliki zębinowe lub odhi-
-
próchrucowych kóhsenia i zmniejszenie wy cia światła od wypeł nienia. Przebarwienie
dzielania śliny są miarodajnymi predyktora- wokół wypeł nień z materia łów złożonych
mi ryzyka. Wdrożenie kontroli płytki i diety może, ale nie musi świadczy ć o mikro prze-
,

diagnostycznych z wyborem ora /. miejscowe stosowanie fluorków (np. deku t próchnicy wtó rnej wewn ętrznej,
na radiogramach.
postę powania terapeutycznego lakiery i plukanki) ma na celu zapobieganie Czasem do jego usunięcia wystarcza od-
Trudno jest podjąć decyzję o zatrzyma - rozwojowi nowych zmian. Nawet rozległa świeżenie brzegów lub całego wype łnienia,
niu ( leczenie nieinwazyjne) lub wyd ęciu
zmiana jest pł ytka. Zatrzymana zmiana ale w obecności dostrzegalnej szczeliny na-
Po /.diagnozowaniu zmiany należy podjąć ( leczenie inwazyjne) zmiany, która objęła
może wykazywa ć niewielki ubytek tka ń- leży wypeł nienie naprawić lub wymienić,
decyzję o postępowaniu terapeutycznym. cale szkliwo i ju ż zaczyna obejmować zębi- ki, do którego powstania doszło wtedy, gdy Przyczyną powstania szczeliny brzeż nej jest
Możliwe jest dwojakie postępowanie: nę. Niektóre z takich zmian przekształcą
zmiana była aktywna i miękka. Zmieniona skurcz polimeryzacyjny materiał u, istotny
1) zastosowanie metod zapobiegawczych się w ubytek , a inne- nie, ale na podstawie
tkanka zosta ł a wówczas zeszczotkowana . zwłaszcza w rejonach przysz kowychubyt-
go (postępowanie nieinwazyjne, meinter
-
w celu zatrzymania procesu próchnicowe obrazu radiologicznego nie można próg no-
-
zować od łamania szkliwa. Zmiana nie ule
^
Naleźy unikać energicznego zgłębnikowa- ku. Występuje tam cieńsza warstwa szkliwa
*
nia zmiany, aby nie uszkodzić powierzchni lub tylko zębina dostępna do wiązania ad-
wencyjne) oraz 2) chirurgiczne usunięcie gnie zatrzymaniu , jeśli nie nastą pi poprawa
zęba. Próchnicę korzenia należy leczyć in- hezyjnego. Zaleganie płytki w tym rejonie
zniszczonych tkanek i ich zastą pienie mate- poziomu higieny, czyli ca ł kowita eliminacja ,

wazyjnie w celu u łatwienia kontroli pł ytki, powoduje rozwój próchnicy,

ria łem odtwórczym - opracowanie ubytku płytki. Zazwyczaj decyzję podejmuje się je-
poprawy estetyki, a gdy zmiany są głębokie Przyjmuje się, że objęcie demineralizacją
i wypełnienie ( postępowanie inwazyjne, dynie na podstawie radiologicznego obrazu
.
interwencyjne) połą czone z zapobieganiem zmiany Jednak u młodych pacjentów lub
- w cdii ochrony miazgi. zębiny stanowi graniczne stadium zaawan-
sowania, w którym wymagane jest leczenie
próchnicy wtórnej. pacjentów z wysokim bąd ź umiarkowa
nym ryzykiem próchnicy należy leczyć tak ą
- Próchnica wtórna inwazyjne (operacyjne, interwencyjne), aby
zatrzymać dalszy postęp próchnicy. Takie
zmianę operacyjnie. W przypadku pacjen - Diagnoza jest oparta na badaniu wizual- określenie jest mał o przydatne klinicznie,
Powierzchnie gładkie wolne tów o niskim ryzyku postę puje si ę nieinwa - -
nym , zgłę bnikowaniu i badaniu radiologie/. gdyż obraz mikroskopowy wykazuje zmia -
zyjnie (zapobiegawczo) z następczą kontrolą ny m. Brak jest metod odróżniających postać ny w kompleksie miazgowo-zębinowym
i styczne
zmiany po 6 miesiącach. Zę by z ubytkami aktywną od nieaktywnej. Jeśli zmiana nie ju ż na etapie próchnicy począ tkowej. Aby
twardych tkanek widocznymi na radiogra-
Prócbnica. na wolnych powierzchniach glad- mach powinny być leczone chirurgicznie, tj. -
ulega progresji, to może nie wymagać inter zrozumieć, na czym polega stopniowe na
wencji. Występuje na koronie i korzeniu, rażenie kompleksu miazgowo-zębinowe
-
kich jest ł atwa do zdiagnozowania na etapie wypełnione, często wzd ł u ż połączeń w .szkliwnocemen- go podczas progresywnego powstawania
*

plamy próchnicowej, tj. przed powstaniem

ubytku. Jednak nie jest sprawą oczywistą,
towego, z ubytkiem lub bez ubytku. Obja - zmiany, należy pamiętać, że chocia ż na-
wami są: plama próchnicowa wok ół wy pet- stą piła w szkliwie utrata substancji mine -
czy jest to zmiana aktywna czy przewlekła, Powierzchnie żujące
nienia, szczelina brzeż na , przebarwienie ralnyeh i jest ono porowate, to pozostaje
statyczna, wstępują ca od wielu lat.. Zatem Próchnica w doł kach i bruzdach występu
chocia ż rozpoznanie jest łatwe, występują jących na powierzchni żującej jest trudna
- tkanek wokół wypeł nienia lub przebarwię- jeszcze wystarczająca Ilość materia ł u do
nie brzegów wypeł nienia oraz utrata części zachowania struktury szkliwa . Zmienione
256
257
ROZDZIAŁ 13
warstwy podpowie rzchniowego szkliwa
nie są pustym obszarem, ale nadal, mimo
utraty minera łu , pozostają wysoko zmine-
ralizowane. Następcze od łamanie jest ogra-
niczone do zewnętrznej warstwy szkliwa,
Powoduje je uraz mechaniczny podczas żu
da lub uraz jatrogermy przy „beztroskim*
zgłębnikowaniu. Dopóki zmiana jest po
kryta szkliwem, nie nastę puje inwazja bak-
terii do zębiny i proces pr óchnicowy może
zostać zatrzymany. Po odłamaniu szkliwa
i odsł onięciu zę biny bakterie znajdujące się
w ubytku doprowadzą do szybkiego znisz-
czenia najbardziej powierzchownej części
zębiny.
Tteoretycznie nie ma wskazań do leczenia
inwazyjnego, gdy ubytek nie sięga zębiny ,
A nawet wtedy próchnica może zostać
zatrzymana, pod warunkiem że zdemine
ralizowana zębina nie jest zainfekowana,
W aktywnie postę pującej próchnicy zębina
staje się miękka i zabarwiona na kolor żółty.
- Celem oczyszczenia ubytku jest usunięcie
zainfekowanej, obumarłej tkanki, ale bez
- wycinania leżącej pod nią tkanki zdrowej,
gdy ż niszczy to wypustki odontoblastów,
Dlatego należy usunąć zdemineralizowane
tkanki do warstwy zębiny sklerotycznej. Po
opracowaniu ubytku, chociaż pozostająca
zębina jest stosunkowo twarda i nieprzebar-
wioną, w kanalikach może pozostać pewna
ilość bakterii. Jednak pod szczelnym wypeł-
nieniem, pozbawione substratu , nie są one
szkodliwe.
- 14 Leczenie próchnicy
Urszula Kaczmarek , Wojciech Grzebieluch
Obserwacja, że do rozwoju próchnicy prcdys- Klasa II - ubytki rozpoczynają ce się na po-
ponują pewne szczegóły budowy anatomicz- wierzchniach stycznych zę bów przedtrzo
nej zębów i ich położenie w luku zębowym, nowych i trzonowych ,
-
a zatem że umiejscowienie zmian próchni
cowych w tych samych grupach zę bów jest
-
podobne, stała się podstawą do opracowania K
klasyfikacji ubytków próchnicowych przez
G.V. Blacka w 1908 roku. Wyodrębni!on 1
sześć klas ubytków próchnicowych .
Klasyfikacja ubytków
próchnicowych według Blacka Rycina 14.2. Ubytki próchnicowe klasy li.
Klasa 1 - ubytki rozpoczynające się w zagłę-
bieniach anatomicznych wszystkich zębów Klasa III - ubytki rozpoczynające się na
(dołki i bruzdy), czyli ubytki na powie rzch- powierzchniach stycznych zębów przed-
nia eh żujących zębów przedtrzonowych nich (zę bów siecznych i k łów) z zachowa-
i trzonowych, na powierzchniach policzku- niem ką ta siecznego,
wych zębów trzonowych dolnych i podnie-
biennych zę bów trzonowych górnych oraz
na powierzchniach podniebicnnych zę bów
siecznych górnych.
Rycina 14.3. Ubytki próchnicowe klasy lii.
Klasa IV - ubytki rozpoczynające się na
powierzchniach stycznych zębów przed-
nich obejmujące kąt sieczny.
Rycina 14.1. Ubytki próchnicowe klasy l.
259
ROZDZIAŁ 14
Fazy opracowania ubytków
próchnicowych według Biacka
GAŚ Black usystematyzowa ł czynności wy-
.
Rycina 14.4 Ubytek próchnicy klasy IV, konywane podczas opracowywania ubytku,
-
dzieląc je na kolejne etapy fazy składające
si ę na całość postę powania leczniczego.
Metodyka Biacka wyróż nia nastę pują ce
-
Klasa V ubytki rozpoczynające si ę na '/ , fazy opracowywania ubytku:
przydziałowej części powierzchni wargo - -
l otwarcie ubytku,
we/ policzkowej i podniebień nej/językowej
wszystkich zębów.
II ~ nadanie ubytkowi zarysu,
-
Ili
-
usunięcie zębiny próchnicowej,
IV nadanie kszta łtu oporowego,
V - opracowanie brzegów szkliwa,
VI - nadanie kszta ł tu retencyjnego,
VII - wybór materiału i jego przygotowanie,
VIII - przemycie i osuszenie ubytku ,
.
IX - wypeł nienie ubytku ,
Rycina 14.5, Ubytki pr óchnicowe klasy V
-
X wyko ń czenie wypeł nienia.
Fazy od 1 do VI dotyczą opracowywania
Klasa VI - ubytki rozpoczynające się
ubytku, fazy VII i VIII obejmują czynności
na brzegach siecznych zębów przednich i
przygotowawcze do wypełniania, a fazy IX
szczytach guzków zębów bocznych. Fonie-
i Xsą związane z wypeł nianiem ubytku ,
wa ż próchnica w tych miejscach wystę puje
bardzo rzadko z powodu ich samooczysz-
Współczesne podejście do
czania , na ogół pomija si ę tę klasę ubytków.
faz opracowania ubytków
próchnicowych według Biacka
/
U Zasady Biacka zostały oparte na stosowaniu
f Obecnie dostępne są różne materia ły
wówczas nieadhezyjnego materia ł u amal-
-
gamatu i polega ły na schematycznym opra
cowaniu narzuconym przez z góry przyjęty
Rycina 14.6. Ubytki próchnicowe klasy VI.
zarys ubytku . Zarys ten oparty był na empi-
-
ryczno mechanicznym ukierunkowaniu na
wytrzyma ł ość wypeł nienia , a nie zęba . Pro-
-
Klasyfikacja ta nie obejmuje oceny za . wadziłoto do niepotrzebnejutratytwardych
awansowania zmiany próchnicowej, proch- tkanek. Od czasów Biacka nastą pi! ogromny
nicy korzenia, próchnicy wtórnej i leczenia postę p wiedzy na temat etiologii próchnicy
ubytk ów twardych tkanek niepródmicowę- oraz moż liwości zapobiegania jej i leczenia,
go (niehakteryjnego) pochodzenia . Do niedawna leczenie pr óchnicy sprowa
dza ło się wyłącznie do inwazyjnego, chirur-
gicznego schematu postępowania wycięcia
zmienionych próchn icowo tkanek twardych
— wą. Jest oparta na czterech dział aniach: 1)
i ich odbudowie materiałem wypeł niającym
Wprowadzenie miejscowych środków sku
260
tecznie eliminujących bakteryjną przyczynę
próchnicy i materiałów adhezyjnych (w tym
bioaktywnych uwalniających jony ) umożli-
wił o wprowadzenie postępowania zapobie*
gawczodeczniczego ukierunkowanego na
maksymalne zachowanie twardych tkanek
że ba . Z tego powodu proponuje się zast ą pię-
nie terminu „stomatologia odtwórcza* ( resto-
ratii>e dentistry ) terminem „profilaktyczna
stomatologia odtwórcza* ( prophylactic resto
mtive. denlisiry ).Zwróeono uwagę n a znaeze -
nie zindywidualizowanego podejścia do tera - Zatem minimalnie inwazyjna stomatologia
pik W planowaniu i wyborze metod leczenia
istotna jest ocena nie tylko ryzyka choroby
próchnicowej u danego pacjenta, lecz także
ocena aktywności ka żdej zmiany. Zatem le-
czenie powinno być bardziej „ biologiczne*
oparte na metodach zmniejszających dyna - Z tych przyczyn kanony Biacka zosta ł y
mikę procesu próchnicowego. Dynamikę tę
zmniejszają: efektywna higiena jamy ustnej,
kontrola diety, śtaly dowóz fluorków z past
do zę bów i stosowanie środków antyseptycz-
nych, które zapobiegają rozwojowi nowych
zmian, promują remi nera lizację i zatrzyma -
nie wczesnych uszkodzeń oraz zwiększają
trwalosć założonych wypeł nień . Niemniej
chirurgiczne leczenie próchnicy i od budo-
wa usuniętych ( wyciętych) tkanek jest nadal
konieczna, gdyż dzia ł ania te uniemożliwiają
dalszy wzrost bakterii w zaka żonej zębinie
oraz przywracają integralność zęba, a także
- jego funkcję i estetykę.
- Rozwinięciem tego podejścia jest koncep - uwzględniać pochodzenie ubytku, umiej-
cja minimalnie interwencyjnej stomatolo-
gii ( minimal intervention dentistry ~ MID),
ukierunkowanej na zachowanie w mo żliwie
maksymalnym stopniu struktury zęba . Po-
lega ona na jak najwcześniejszym wykryciu
pierwotnej zmiany próchnicowej i leczeniu
jęj za pomocą minimalnie inwazyjnej i opty -
- malnejdla pacjenta metody naprawy uszko
dzenia spowodowanego chorobą próchnico-
remineralizacji zmiany próchnicowej bez
. .
ubytku tkanek 2) redukcji bakterii proch-
, wypeł nieniem zęba. Opracowanie ubytku
nieotwó rczych w celu eliminacji ryzyka
- dalszej de mineralizacji zmiany i powstania
Leczenie próchnicy
ubytku tkanek, 3) naprawie wypeł nienia
zamiast jego wymiany i 4) kontroli choroby
próchnicowej. Obejmuje zatem dzia łania
interwencyjne od zapobiegania do leczenia ,
Czyni pacjenta odpowiedzialnym za zdro-
wie jamy ustnej przez jego edukację i mo -
tywaeję do dzia ł a ń zapobiegawczych, aby
wymagał on tylko minimalnie interwen-
cyjnego leczenia stomatologicznego. Jednak
kiedy leczenie jest niezbędne, powinno hyc
wykona ne w sposób jak najm n iej i nwa zyjny.
-
( minima! invasive dentistry MID), zwana
też mikrostomatołogią ( micro dentistry ), jest
częścią minimalnie interwencyjnej stoma-
totogji promującą takie leczenie we wszyst -
kich specjalnościach stomatologicznych,
poddane krytycznej ocenie. Metodyka Blac-
ka jest przydatna w procesie nauczania, ale
w praktyce klinicznej wykonuje się kilka
faz jednocześnie, i to w zmienionej kolejno-
śd . Większość faz ma nadal zastosowanie
w opracowaniu ubytków pod wypeł nienia
nieadhezyjne, a tylko niektó re z nich w spo-
sób zmodyfikowany odnoszą się do mate -
riałów adhezyjnych. Ze względów dydak -
tycznych uzasadnione i celowe wydaje się
krótkie omówienie poszczególnych faz wraz
z ich uaktualnieniem,
odtwórcze. Wybór materia łu powinien
scowienie na zębie i powierzchni, rozle-
g łość i głębokość, usytuowanie wzgl ędem
kieszonki dziąsłowej, warunki okluzji
i koszt wypeł nienia . Przed rozpoczęciem
opracowania ubytku należy usun ąć dogi
nazębne. W przypadku wypeł nień este-
tycznych należy dobrać barwę materia ł u do
wilgotnego zęba w oświetleniu naturalnym
i sztucznym oraz odizolować zą b od dostę-
pu śliny przy użyciu koferdamu . Niekiedy
'
izolację przeprowadza si ę póź niej, tj. przed
na powierzchni stycznej należy poprzedzić
ochroną sąsiedniego zęba za pomocą paska
261
ROZDZIAŁ 14
metalowego lub przez umieszczenie między
zębami klina ( pre-wedgingX co pozwala na
niewielkie rozchylenie zębów, chroni dzią sło
oraz zapobiega przypadkowemu wciągnię-
Leczenie pr
óchnicy
przednich, bocznych lub uniwersalne
da zębiny próchnicowej. Próchnica szerzy
standardowej i gęstej - tzw. kondenso-
-
o różnej konsystencji (pół płynnej flow,
sie szybciej w zębinie niż w szkliwie, co spra-
ilość szkliwa, nawet niepodpartego, na po
wierzchni wargowej. Jednak przy stloczc-
wia, że następuję „ podminowanie* szkliwa niu zę bów czasem łatwiejszy jest dostę p od
walne, „ upakowalne" - condensable , pac- ,

ciu gumy koferdamu przez wiertło. Często
na są siednim zębie wyst ępuję początkowa
kable, typu bulk fili), różnej przezorno-
Nawisy szkliwa usuwa sie ręcznie d ł utem , powierzchni wargowej. Uzyskanie dostępu
naciskając pionowo ostrzem na brzeg szkli- do próchnicy wokół istniejącego wypełnić
ści (szkliwa , zę biny, brzegów siecznych) *

zmiana próchnicowa w postaci plamy. Gdy

wa, lub maszynowo ma łymi kamieniami nia raoź e być trudne, gdy -chce się tylko na-
i szerokiej gamie odcieni, diamentowymi w kształcie zaokrą glonego
na zdjęciu rentgenowskim nie dostrzega się 3) ormoeery będące organicznie modyfiko- prawi ć wypeł nienie. Wówczas uzyskuje sie
de mineralizacji zębiny, przeprowadza si ę re- walca, płomyka lub kulki osadzonymi na dostę p kosztem części wypełnienia, a nie
waną ceramiką, końcówce turbinowej. Niewykonanie od-
mi ner alizacje z następczą kontrolą kliniczną 4} kompomery, czyli kompozyty modyfiko- zdrowego szkliwa , nie niszcząc retencji wy -
powiedniego otwarcia może być przyczyną pełnienia. Jeśli nie ma pewności, czy uzyska
-
i radiologiczną po upływie 3 6 miesięcy. wane pohkwasem,
-
5) cementy gfoss jonomerowe konwencjo-
błędów w da lszych etapach postępowania,
aż do przypadkowego obna żenia miazgi
się dostęp do usunięcia wszystkich zniszezo
nych tkanek, bezpieczniej jest usunąć cale
-
nalne (chemoutwardzał ne), wzmocnio - w łącznie. Na ogół du że zmiany próchnico- wypełnienie. Obecnie przed uzyskaniem
Wypełnienie zęba ma na celu: 1) usu - ne Ccermety) i światłoutwardzalne (mo - we, niezależnie od ich umiejscowienia , są dostępu do ubytku dokonuje się wstę pnie
nięcie zmienionych tkanek i zatrzymanie dyfikowane żywicą ), łatwo dostępne. Trudności sprawiają ma łe wyboru materia łu wypełniającego, który
procesu chorobowego, 2) odtworzenie 6) giomery . zmiany umiejscowione na powierzchni żu ~ koryguje się ostatecznie po zakończeniu
integralności powierzchni zęba, 3) przy- ją cej, stycznej lub wokół albo poniżej istnie- oczyszczania ubytku ,
wrócenie funkcji i estetyki i 4) zachowanie Do odbudowy metod ą pośrednią słu żą jącego wypeł nienia. Dostę p do próchnicy
żywej, zdrowej miazgi. wk łady ( inlay ), nak łady ( onlay ), nadk łady na powierzchni stycznej zę bów bocznych
(overlay ) ł wypełnienia lane z ćwiekiem ( pin - można uzyskać 1) przez usunięcie krawę- 11. Nadanie zarysu ubytkowi
lay )sporządzane z kompozytu , ceramiki lub dzi brzeżnej, gdy zmiana jest du ża, 2) przez Przez zarys rozumie się linię Zamkniętą,
Etapy opracowania ubytków
z uwzględnieniem metodyki
metalu.
Poszczególne czynności wykonywane
powierzchnię policzkową lub językową,
gdy zniszczony jest punkt styczny i zmiana
ograniczająca wlot ( wejście ) ubytku i prze
chodzącą łagodnie w poszczególne odcinki
- ,
podczas opracowania ubytku, bardziej ł ub szerzy się w kierunku brzegu dzią sła , pozo- Po zakończeniu leczenia linia zarysu sta -
Biacka mniej bolesne dla pacjenta , są w większości siu wiając zdrową krawęd ź brzeż ną, 3) od nowi linię styku materia ł u wypełniającego
eliminowane przez znieczulenie miejsco powierzchni żującej z pozostawieniem nie- ze szkliwem (styczność brzeż na ). Według
Przcd rozpoczęciem opracowania ubytku we, Jednak niektóre z nich, takie jak silne naruszonej krawędzi brzeż nej oraz 4) przez klasycznych zasad Blacka przebieg zarysu
dokonuje się wyboru materia łu wypeł nia - odci ą ganie wargi i trzymanie otwartych ust bezpośredni dostę p w przypadku usunięte - jest sta ły dla poszczególnych klas ubytków
jącego i metody jego wprowadzania (bez - przez d ługi czas, nadal wi ążą się z dyskom- go zęba sąsiedniego. i podyktowany tzw. poszerzeniem za pobić-
poś rednia, poś rednia ). Jest to w pełni uza- fortem. Przed wykonaniem znieczulenia Dostęp do małych zmian na powierzch-
,
gawczym (extension for prevention ),czyli włą-
sadnione, poniewa ż kszta łtowanie ubytku należy właściwie /diagnozować stan miazgi , ni stycznej zębów przednich uzyskuje się czeniem do zarysu aktualnie zdrowych, ale
zależy od rodzaju materiał u wypeł niające- a podczas opracowania stosować odpowied- zazwyczaj od powierzchni podniebiennej/ zdatnych na próchnicę miejsc. Takie po-
go, Wybór uwzględnia estetykę (zw łaszcza nie ch łodzenie chroni ące przed termicznym / językowej, pozostawiając maksymalną stępowanie miało zapobiegać powstawaniu
w zębach przednich) oraz wytrzymałość uszkodzeniem miazgi. Pacjenci na ogół wolą
materiału na zgniatanie i odporność na wiertark ę turbinową ni ż wolnoobrotową,
ścieranie (w zębach bocznych ). Może zostać gdyż odczuwają wibrację. Odczucie wibracji
skorygowany po usunięciu zębiny próchni- można zmniejszyć, naciskając palcem ząb
eowej, zw ł aszcza wtedy gdy zasięg zmian podczas preparacji.
próchnicowycli okazuje się większy, niż
przypuszczano.
Do wypełniania ostatecznego zakładanego Otwarcie ubytku dostę p
metod ą bezpośredni ą można zastosować: do próchnicowej zębiny
—
1) amalgamat umieszczany z czynnikiem Opracowanie polega na usunięciu twardych
Iub bez czynnika adhezyjnego, tkanek zęba w takim stopniu, aby uzyska ć
2) kompozyty mikrofiłowc, mikrohyhrydo- dobrą widoczność wnętrza ubytku i możli-
we i nanofi lowe przeznaczone dla zębów wośt wprowadzenia narzędzi w celu usunię- Rycina 14.7, Nawisy szkliwa nad zmianą próchnicową w zębinie.

262
263
ROZDZIAŁ 14

Leczenie próchnicy

.
.
próchnicy wtórnej Jednak praktyka wy
kaza ła że żaden materia ł wypeł niający nie
- na powierzchni żującej wypeł nia się anial
gamatero lub kompozytem, a otaczające
-
przylega idealnie szczelnie do ścian ubytku bruzdy zabezpiecza lakiem szczelinowym ,
i nie chroni przed próchnicą wtórną, jeśli W d łu ższym okresie takie postępowanie jest
nie jest przestrzegana higiena jamy ustnej, bardziej skuteczne od poszerzenia zapobie-
Wspólczesna stomatologia dąży do oszczęd
nego usuwania zdrowych tkanek, dlatego
- gawczego.
W ubytku klasy II powstaje kwestia nada-
uzależ nia się zasięg zarysu ubytku przede nia mu na powierzchni stycznej zarysu
wszystkim od rozmiaru zmiany próchni- bardziej dostępnego dla zabiegów higienicz-
cowej. Stosowanie poszerzenia zapobie
gawczcgo jest powszechnie krytykowane,
- nyeh przez wyprowadzenie zarysu ubyt
ku do nisz miedzyzębowycH. Ułatwia to
-
U pacjenta podatnego na próchnicę ubytek również możliwość opracowania brzegów

.
Rycina 14.10 Zarysy ubytków klasy IV i V.

i
mi
ubytku i wypełnienia. Nisza raiedzyzebowa m. Usunięcie zębiny próchnicowej
tgi jest otwartą prz^trzenią zawaruj miedzy
punktem stycznym a krawędziami dwóch Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami
sąsiadujących ze sobą przestrzeni stycznych, ręcznymi luh/i maszynowymi (wiertłem ró-
Mtędzy dwoma zębami znajdują si ę dwie życzkowym przy użyciu mikrosilnika ). Nie-
fr
nisze: przedsionkowa i językowa oraz jedna dozwolone jest stosowanie wiertarki turbi-
W przestrzeń międzyżęhowa. Zakres posze- nowej. Wiertło powinno mieć taki rozmiar,
rżenia zarysu w części stycznej będzie uza
łeż niony od kształtu koron zębowych , a tym
- aby obracało się swobodnie w ubytku bez
jednoczesnego ciecia kilku ścian. Stosowanie
:
samym od szerokości nisz. wierteł o zbyt ma łych rozmiarach powoduje
\ -d
\
Zgodnie z aktualnymi pogl ądami oho - powstawanie nierówności na powierzchni
wi ązuje zmiana kolejności faz opracowania opracowywanego ubytku i zwiększa ryzyko
Rycina 14.8, Zarysy ubytków klasy I.
ubytków według Bladca, tj. zarys ubytku otwarcia komory. Zasadne jest stosowanie
wykonuje sie dopiero po ustaleniu zasięgu wierteł w kilku rozmiarach. Skrawaniezebi-
zmiany próchnicowej. ny należy przeprowadza ć bez nadmiernego
nacisku , z przerwami i odpowiednim chło -
"\ Wfi
1
//
J ;\ dzeniem (wodnym lub wodno-powietrz
nym) w zależności od liczby obrotów.
-
rST ) i
Chłodzenie wyłącznie powietrzem jest nie -
wskazane, ponieważ powoduje wysuszenie
i V zębiny. Chłodzenie wodą jest konieczne,
m gdyż zapobiega termicznemu , jatrogenne-
rau uszkodzeniu miazgi. Temperatura kry-
tyczna dla miazgi, powyżej której dochodzi
w niej do nieodwracalnych zmian, wynosi
42°C . Praca turbiną bez ch łodzenia wodne-
go podnosi temperaturę do 200°C i wysusza
m
. V
zębinę. Wzrost temperatury w ubytku zale -
Rycina 14.11. Związek zarysu części stycznej ż y nie tylko od szybkości obrot
'
ów, lecz także
I ’
-
ubytku i rodzajem niszy mtędzyzę bowej: a nisza
szeroka - ściany boczne bliżej środka powierzchni
od rodzaju i rozmiaru wiertł a.
Rycina 14.9 . Zarysy ubytk ów Masy II i ill. - -
stycznej; b nisza wąska ściany boczne bliżej kra
wędzi językowej i przedsionkowo-styczriej.
- Wiert ła diamentowe i z węglików spieka -
nych wytwarzają mniej ciepła niż wiert ł a
264
265
 Ł 14
stalowe. Do usuwania miękkiej zębiny
próchnicowej nie należy stosować wierteł
diamentowych , gdyż powodują one abrazję,
a nie skrawanie; zalecane są natomiast do
opracowania zdrowego szkliwa lub zębiny
a ł bo Ceramiki . Poza tym należy pracować
ostrym wiertł em; wiertło tępe nie tnie, lecz
trze, wytwarzając znacznie więcej ciepła ,
W wyniku przegrzania zębiny dochodzi do
uszkodzeń miazgi i zaburzeń w krążeniu
(przekrwienie, obrzęk , wysięk, zakrzepy
i pękanie naczy ń) oraz do przemieszczenia
(wessanie) odontoblastów do światła kanali-
ków powodującego utratę idi funkcji obron-
nej (tworzenia zębiny wtórnej i reakcyjnej).
Powszechne stosowanie znieczulenia miej-
scowego przed opracowaniem ubytku nie
upoważ nia do brutalnej pracy i bez chfo-
dzenia ty] ko dlatego, że pacjent nie odczuwa
bólu. Znieczulenie znosi jedynie przewodnie
two bólowe, nie eliminując w żadnym stop-
niu czynników uszkadza jących miazgę.
Usuwanie próchnicowej zę biny rozpoczyna
się od rejonu połączenia szkliwno-zębinowe-
go. Nie należy pozostawiać zdemineralizow
nej tkanki w tym rejonie, ponieważ żaden
z materiałów nie zapewnia idealnie szczelne-
go zamknięcia ubytku i proces próchnicowy
będzie się szybko rozszerzać. Niepodparte zę-
biną szkliwo należy usunąć z ubytku zęba na-
rażonego nu dzia łanie sil żucia i wypeł nianego
materia łem nieadhezyjnym - amalgamatem,
a przy wypełnieniu materiałem adhezyjnym
na ogół można je pozostawić. Tradycyjnie
opracowanie kończy się, gdy tkanki w tym
miejscu są twarde przy zgłę bnikowaniu ( prze
suwanie zgłębnika nie pozostawia zarysowa-
nia) i nieprzebarwione. Następnie usuwa się
próchnicową zębi nę z reszty ścian, a na końcu
z dna ubytku, zmieniają c wiertła na ja łowe
Idealnym miejscem do zaprzestania usuwa
nia tkanki jest granica między zewnętrzną
warstwą zębiny miękkiej i zaka żonej a we-
wn ętrzną warstwą zę biny mezaka żonej
i częściowo zdem i neralizowanęj, poniewa ż
demineralizacja poprzedza penetrację bak-
teryjn ą. Stanowi to regu łę obecnego poślę
266
.
powania Rozróż nia się zatem dwie warstwy
próchnicowo zmienionej zę biny: najbardziej
powierzchowna (zewnętrzną ) i wewnętrzną,
Warstwa zewnętrzna jest zakażona i wysoce
odwapniona ; zawiera nieregularnie rozmiesz-
czone ziarniste pozosta łości kryształowe
i /.denaturowane włókna kolagenowe. Nato-
miast wewnętrzna warstwa dotknięta próch
nic:ą nie wykazuje oznak infekcji bakteryjnej,
jest znacznie mniej odwapniona, zawiera
kryszta łyapatytu o zmienionym kszta łcie po
dobnym do igł y i mniej wi ą zań krzy żowych
kolagenu, ale może ulec remineralizacji. Ża-
tern bezwzględnie należy usun ąć zewnętrzną
warstwę próchnicowej zębiny, a moż na po
zostawić jej warstwę wewn ętrzn ą. Przydatne
w rozróżnianiu tych warstw zębiny mogą być
specjalne preparaty. Zawierają one niespecy-
ficzne barwniki (kwaśnaczerwień, np.Caries
- Detector)/ które zabarwiają kolagen organic/
nej matrycy’ mniej zmineralizowanęj zębiny.
Nie są one jednak w ta rygridnym wska ź nikiem
doszczętnośd usuwania zaka żonej próchni-
cowo zmienionej zębiny, gdyż nie wybarwiają
- bakterii (co powoduje, że nie można odróżnić
zę biny zaka żonej od zębiny tylko zdemine-
ralizowanę j), zabarwiają zdrową zębinę z in-
tergłobularnym typem wapnienia i zębinę
okołomiazgową oraz odwapnione szkliwo
Ich stosowanie może wią zać się z ryzykiem .
usunięcia nadmiernej ilości tkanki i wkonse-
.
kwencji obna żenia miazgi Zatem przy ocenie
prawid łowości usunięcia zmienionych tka-
nek nadal pozostają aktualne konwencjona ł
ne kryteria wizualne i dotykowe za pomocą
zgłębnika. Przy stosowaniu metody pośred-
*
niego przykrycia miazgi za pomocą prepa
-
ratu wodorotlenkowo wapniowego w zę~
bie z żywą m iazgą bez objawów chorobowych
pozostawia si ę na dnie ubytku stosunkowo
,
- twardą, lecz przebarwioną i częściowozdemi-
neralizowaną zębinę, aby uniknąćodsłonięcia
miazgi. Zastosowany preparat wodorotlen
kowo-wapniowy stymuluje tworzenie zę biny
reakcyjnej i remineralizację pozostałej zębiny,
a także zabija pozostałe ewentualnie drobno-
- ustroje.
Przy opracowywaniu głębokiego ubytku
istotne jest zachowanie izolacji od dostępu
śliny, gdyż często występują niedostrzegalne
dla wzroku mikroodslonięcia miazgi. Zosta-
ną one wygojone przez tworzenie zę biny na-
prawczej pod warunkiem zminimalizowania
.
dostę pu bakterii ze śliny Kiedy usuwanie
-
zmienionych tkanek doprowadzi do próchni
cowego odsłonięcia miazgi, wówczas konieczr
ne jest leczenie kana łowe. Jedynie małe od
slonięde w zębie z żywą miazgą bez objawów
chorobowych można warunkowo przykryć
preparatem wodorotlenkowo-wa pniowym,
•
stymulując do tworzenia zębiny naprawczej
(metoda przykrycia bezpoś redniego).-
Zgodnie z obecnymi poglądami ostateczny
zarys ubytku nadawany jest dopiero pp usta -
.
leniu zasięgu ogniska W ubytkach pł ytkich
- -
usunięcie próchnicy spod granicy szkliwmy
zębinowęj łączy się zwykle z ca łkowitym
oczyszczeniem ubytku. W następnej kolej
ności dokonuje się, zależnie od lokalizacji
ubytku i materia łu wypełniającego, znie
sienią, usuni ęcia niepodpartego szkliwa,
uzyskując ko ń cowy zarys ubytku. W ubyt-
kach głę bokich próchnicowa zębinę usuwa
się dwufazowo, tj. po dotarciu do zdrowej
zębiny pod szkliwem przerywa się usuwa-
nie głę bszych warstw zę biny próchnicowej
,
i usuwa się niepodparte szkliwo, a potem
przystępuje się do usuwania zębiny proch-
nieowej z głębszej części ubytku.
- trzymałość na zgniatanie i sprężystość.
Modyfikacja metodyki Blacka sprowa-
dza się do dwuetapowego usuwania zębi-
- ny próchnicowej w głębszych ubytkach
i nadawania zarysu między tymi etapami.
W przypadku ubytków p łytkich następuje
jedynie przestawienie kolejności faz - po
usunięciu zębiny próchnicowej nadaje si ę
ubytkowi zarys. W ten sposób, zgodnie
- z aktualnymi wymogami, zasięg zarysu
ubytku zostaje określony zasięgiem proce-
su próchnicowego.
Leczenie próchnicy
.
IV Nadawanie kszta łtu oporowego
Przed przystą pieniem dotegoetapu opraeovva
ma ubytku należy podjąć ostateczną decyzję
-
o wyborze materia łu odtwórczego. W więk-
szóści przypadków wyboru materiału deko
*
nuje się przed opracowaniem ubytku i na ogół
- decyzja ta nic ulega zmianie, Jednak w sytu-
acji, gdy zasięg próchnicy okazuje su;wi ększy
- lub mniejszy, ni ż się spodziewano, możenastą-
pk zmiana, np. z bezpoś redniego wypeł nieni a
amalgamatowego na .wypeł nienie pośrednie,
np. nakład odbudowujący guzki.
'
Kszta ł t oporowy jest to takie uformo-
wanie ubytku , aby założone wypeł ni ć -
nie i otaczające je tkanki zęba nie zosta ł y
zniszczone przez si ł y żucia. Faza ta doty-
czy głównie ubytków klasy I, II i IV.
- - - -: , —-,-r
T r:
-
- Podczas żucia w wypeł nieniu i tkankach
zęba powstają znaczne naprężenia we-
wn ętrzne wpływające niekorzystnie na
, trwa łość zar ówno samego wypeł nienia, jak
i ścian ubytku , często osłabionych próchni-
cą , W wypełnieniu rozkł ad tych naprężeń
-
może być modyfikowany pr zez odpowied
nie ukszta ł towanie wnętrza ubytku; Nie-
zależnie od tego odporność wypełnienia na
si ł y okluzyjne zależy od cech fizycznych
materia ł u wypełniającego, takich jak wy-
Wymogi kszta ł tu oporowego rozpatruje się
oddzielnie dla wypełnienia i oddzielnie dla
tkanek zęba . W odniesieniu do wypełnienia
stosunek rozległości ubytku do jego głębo-
kości powinien być. wprost proporcjonalny,
a zatem wypeł nienie posiadające du żą po-
wierzchnię powinno być grubsze. Siły żu-
cia, działając na du żą powierzchni ę, łatwo
zgniotą cienk ą warstwę materiału, podczas
,
gdy grubsza stawi im opór. Dotyczy to głów
nie materia łów niesprężystycb, kruchych,
-
takich jak amalgamat. Minimalna grubość
,
wypeł nienia amalgamatowego o ma łej rozla -
267
ROZDZIA Ł 14 Leczenie próchnicy

glości powinna na powierzchni żują cej wy-

nosić 2 mm , a średnica 2,5- 3 min; w przy- Kszta ł t oporowy ubytku zależy od:
padku ubytków rozleg ł ych odpowiednio 1) wysokości ściany ubytku proporcjonal-
nej do jej grubości, 2) podparcia szkliwa
wi ęcej. Poniewa ż pod wypeł nienia amalga
matowe zak łada sic podkład grubości ofc.
- przez zę binę, 3} głę bokości ubytku pro|x> r *

i mm, łączn ą głębokość ubytku jest większa.
Zatem rozlegle, pł ytkie ubytki trzeba pogłę
.
bić Nie dotyczy to materia łów adhezyjnych.
- powierzchni oraz 5) eliminacji prostych
Wa żną zasada kszta łtu oporowego jest eli-
minacja ostrych i prostych k ą tów w miejscu
przejścia jednej ściany wewnętrznej ubyt - -
ku w drugą. Przy takim przejściu powstają
du że obszary koncentracji naprężeń, które
,
mogą doprowadzić do od łamania części
\vy pe ł nienia lub ściany ubytku . Powstaje
znacznie korzystniejszy rozk ład naprężeń,
jeżeli ściany te przechodzą w sposób łagodny,
U zyskujesic to przez zaokrą glenie lub skośne
śd ęcle k ątów za pomocą niewielkiego wier-
tła r óżyczkowego ł ub gruszkowego ( wiertło
szczelinowe z zaokrą glonym ko ńcem). Za
tem nie należy stosować wierteł z krawędzią-
- ścianą ubytku a powierzchnią zęba (kąt po
mi o ostrym kącie powodującymi powstawa
nie efektu karbu i w konsekwencji pęknięcia
- nie powinien przekraczać 1.10° (90 110*0,-
tkanek lub od łamanie części zę ba.
Naprężenia pod obciążeniem powstają
w ka żdym wypeł nieniu , bez względu na
rodzaj materia ł u, dlatego takiej preparacji
ścian wewnętrznych wymagają zarówno
wypeł nienia nieadhezyjne, jak i adhezyjne.
O kształcie oporowym decyduje również
odpowiednia grubość i wysokość ścian ota-
czają cych ubytek. Wysoką , cienką ścian ę
należy odpowiednio obniżyć lub całkowicie
zniwelowaćdo poziomu dna ubytku i od bu-
.
dować podczas wypeł niania Zapobiega to
póź niejszemu jej od łamaniu, którego roz
miar zależeć będzie od wielkości i kierunku
-
. Skrawanie szkliwa narzędziami rotacyjny-
dzia łania sił okluzyjnych.
Również w ramach zapewnienia kształ tu
oporowego należy sprawdzić (za pomocą kal -
ki artykulacyjnej), czy w miejscach znacznie
obciążonych okluzyjnie nie pozostawiono
niepod partego zębiną szkliwa. Pozostawię-
nie go doprowadzi do od łamania i powitania
szczeliny między wypeł nieniem a tkankami
zę ba , co spowoduje przeciek brzeżny.
268
cjonalnej do jej rozległości, 4} grubości war
stwy wypeł nienia proporcjonalnej do jego
-
i ostrych k ąt ów (zaokr ą glenie ich ) przy
przejściu jednejściany ubytku w drugą . Rycina 14,12. Naprężenia wewnętrzne w wypeł- Rycina 14.13, Obniżanie cienkiej ściany bocznej
nieniu zależnie od kąta utworzonego przez ścianę ubytku.
osiową i nośną ubytku: a kąt prosty (nieprawidło
wy); b - kąt zaokrąglony {prawidłowy}. -
Przy wypełnieniach amalgamatowych na
powierzchni żującej odpowiedniego ukształ
towdania wymaga miejsce styku materiału
-
ze szkliwem, kt óre powinno uwzgl ędniać
przebieg pryzmatów i wytrzyma łość mate-
rialu. Amalgamat i powierzchnia zę ba rau
szą leżeć w jednej płaszczyź nie (stanowiąc
-
kąt 180°), przy czym k ą t utworzony między
-
wierzch niowoci bytkowy , muo-snrface angle)
Szkliwo Szkliwo
a k ąt brzeżny amalgamatu nie powinien być b
mniejszy ni ż 70° (70-90°) (amalgam margin
Rycina 14,14. Ką ty między ścianą osiową ubytku pod wypełnienie z amalgamatu: a - k ąt między amalga
matem a szkliwom wynosi 90s (kąt optymalny): b - kąt odpowiedni dla szkliwa, ale zbyt ostry dla amalga- -
angle). Zachowanie przedziałów tych ką tów matu; c - kąt odpowiedni dla amalgamatu, ale destrukcyjny dia szkliwa.
jest istotne, poniewa ż bardziej ostry ką tamal
gamatowo-brzeżny (poniżej 70°) predyspo-
-
nuje do od łamania amalgamatu przy brzegu
ubytku i powstania rowka w miejscu styku
( dichted margin ). Optymalnie ką ty te powinny
być proste, tj.wynosić90°.
V. Opracowanie brzegów ubytku
Wypełnienie amalgamatowe
mi, laserem lub ultradźwiękami powodu-
je wyrywanie pojedynczych pryzmatów
szkliwa, a zatem nierówną linię brzegową ,
W trakcie wypeł n iania materiał plastyczny
daje się docisnąć zarówno dom ikronierów
naści , jaki do rozlu źnionego szkliwa , .Tednak.
'
-
z czasem, pod wpł ywem ż ucia, osłabione Złamanie zęba Złamanie wypełnienia
pryzmaty szkliwa odk ruszają się i powstaje Ryclnat 4.15. Konsekwencje nieprawidłowego kąta powłerzChniowo-ijbyfkowego i kąta brzeżnego amalga-
szczelina wokół wypeł nienia. Aby temu za- matu .
269
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy

pobiec i uzyskać' dobra styczność brzeżna, jest lepsza niż do cementu korzeniowego, w całości przez siły żucia. Nie należy mylić Powinny być pokryte warstwą materiału
należy brzeg szkliwa dok ładnie wygładzić. Przy pozostawieniu szkliwa niepodparte - pojęcia „wyważenie* z pojęciem „zgniece- grubości ok . 2 mm.
Wygładzanie brzegów szkliwa wykonuje się go zę bina na dodziąstowej ścianie ubytku nie" , odnoszą cym się do kszta łtu oporowego. Przy znacznej utracie tkanek zęba należy
na niskich obrotach kamieniami diamento- można wykonać zu kośnienie wewnętrzne
wymir białymi kamieniami Arkansas i dys -
( internal bevel ). W razie umiejscowienia
Zabezpieczenie wypeł nienia przed wywa
żeniem pod wpływem sil żucia odnosi się
- dobrze zaplanować liczbę i umiejscowienie
kami ściernymi o malejącej abrazyjności, ćwieków, aby wypeł nienie nie przemiesz-
brzegu dodziąsłowego w cemencie można do wypełnień na powierzchni okiuzyjnej
a ręcznie dłutkami, try merami i paskami wykonać w sąsiadującej z nim zę binie rowek cza ło się w żadnym z pięciu kierunków
(klasa I). Dno ubytku powinno być płaskie, ( policzkowym , językowym . mezja ł nym . dy~
ściernymi . Wygładzanie brzegów szkliwa do-retencyjny, mimo że jest to sprzeczne z za - jednak często po usunięciu zębiny próchni- stalnym, okluzyjnym ). Regu łą jest umiesz-
tyczy tylko ubytków pod wypełnienia z ma
teriału nieadhezyjnego - amalgamatu.
-
sadami techniki adhezyjnej. W ubytkach na cowej uzyskuje się dno nierówne o różnych czanie jednego ćwieka w celu odbudowy
wolnych powierzchniach gładkich ( klasa V)
otoczonych przez szkliwo ścięcie wykonuje
.
poziomach Wyrównanie dna w celu jego jednego guzka . Oznacza to, że np. przy
Wypełnienia kompozytowe, się na ca łym obwodzie. Typowe zukośnienie
spłaszczenia powoduje usunięcie zdrowe j zę - braku ściany językowej należy użyć dwóch
szkliwa wykonuje sie w ubytkach klasy HI
biny, a w ubytkach głębokich jest niemożliwe ćwieków. Błędem jest stosowanie większej
kompomerowe, ormoeerowe ze względu na niebezpieczeństwo zranienia liczby ćwiek ów, niż jest to potrzebne, Spo-
i IV na powierzchni wargowej i podniebień - .
miazgi Niezależ nie od bliskości miazgi skra - woduje to, zamiast wzmocnienia, osł abie -
- -
W ubytkach przygotowywanych pod wy nej/językowej (0,5 1 mm, 45°). Al te matyw-
peł n lenia kompozytowe i kom pomorowe nie wykonuje się ścięcie typu chamfer w ob-
wanie zębiny stanowi dodatkowy uraz dla nie zarówno zęba, jak i wypełnienia. Stosuje
miazgi. Mając na uwadze jej ochronę, pozo-
-
zukosnia się brzeg ubytku w obrębie szkli robie połowy grubości szkliwa przy u życiu
wa. Powoduje to zwiększenie powierzchni kulkowego diamentu. Takie preparacje stawia si ę dno nierówne, a jego płaskość uzy-
się trzy rodzaje ćwieków: ]) cementowane,
nieco węższe niż wypreparowany dla nich
skuje się wtó rnie przez założenie podkładu. otwór, 2) gł adkie, wciskane, wprowadzane
szkliwa dla wiązania, polepsza efekt este- brzegu szkliwa zwiększają objętość materia - Wypadni ęciu wypeł nienia z wszystkich
tyczny przez łagodne przejście wypeł nić -
lu odtwórczego w rejonie styku i zapewniają w otwór nieco mniejszy od ich średnicy
nia w tkanki oraz zwiększa efektywność dobra estetykę ,
klas ubytków zapobiega większa powierzch-
nia dna ubytku w stosunku do zewnętrz-
i 3) samowkręcane, gwintowane. Te ostat
nie są najbardziej wygodne w u życiu i zo-
-
wytrawiania przez usuniecie zewnętrznej
powierzchni szkliwa bogatej we fluorki. nej powierzchni ograniczonej lini ą zarysu. stan ą nieco szerzej opisane. Zestaw składa
Brzegi ubytku ścina się pod kątem 45° na
Cementy glass-jonomerowe Najlepszą retencję uzyskuje się przy lekko się ze specjalnych wierteł do wykonania
zbieżnym układzie ścian bocznych w kie-
szerokość 0,5-1 mm za pomocą płomyka
diamentowego (ewentualnie walca ). Nie
Przy opracowaniu ubytku pod wypeł nię
nia z konwencjonalnego i modyfikowanego
- runku wlotu ubytku . Ukszta łtowanie takie
ma zgodności poglądów co do zukoś nienia
szkliwa w rejonach ubytku nara żonych na
-
żywicą cementu glass jonoinerowego nie
należy zukośniać brzegów wypełnienia ze
jest możliwe tylko w ubytkach płytkich.
W ubytkach głę bokich i rozległ ych taka
działanie sił żucia. W ubytku klasy I takie preparacja nie jest możliwa ze względu na
względu na stosunkowo matą wytrzyma-
śdęde może niepotrzebnie zwi ę kszyć zarys lość materia ł u doprowadzającą do od łama- osłabienie ścian Ixxznych i możliwość ob
na żenia miazgi. Dlatego za pomocą małego
-
ubytku, przesuwając go do miejsc bardziej nia cienkiej jego warstwy
wiertła różyczkowego wykonuje się specjal -
,

narażonych na sił y okluzyjne, a ponadto

w takich miejscach może dojść do odłama- ne zagłę bienia retencyjne w zębinie ścian
Rycina 14.16. Nadanie płaskośct dna ubytku pod-
bocznych w pewnej odległości od dna ubyt-
nia cienkiej warstwy materiału. Dlatego na
ogól stosuje się równoległy do osi ubytku .
VI Nadawanie kształtu ku. Nacięcia retencyjne są charakterystycz - -
skie dno po założeniu podk ładu.
-
k ł adem: a nierówne dno po opracowaniu: b pła-

przebieg ściany w obrębie szkliwa. Jednak
w celu polepszenia retencji ubytku klasy II
z brzegiem dodziąsł owym znajdującym si ę
w cemencie/zębinie korzeniowej retencję
wypełnienia można zwiększyć przez szero
kie zukośnienie szkliwa na powierzchni źu-
jącej. Zukośnienie brzegu na ścianie dodzią-
sł owej ( ubytki klasy II i V) przeprowadza si ę
wtedy, gdy nie nastą pi przesunięcie zarysu
ubytku do cementu . Adhezja kompozytu
do szkliwa, nawet bezpryzmatycznego, ja-
kie wystę puje w rejonie przyszyjkowym,
270
retencyjnego
Nadawanie kształ tu retencyjnego dotyczy
ubytków wypełnianych materiałem nie-
adhezyjnym (amalgamat ). Wypeł nienia
amalgamatowe mocowane w ubytku za po-
mocą systemu żywic (np. Amalgambond
Plus ) nie wymagają retencji, gdyż łączą się
chemicznie z tkankami zę ba. Kształt reten-
cyjny polega na takim ukszta ł towaniu ubyt-
ku, aby wypeł nienie utrzyma ł o się w nim,
czyli nie wypad ło lub nie zosta ło wyważone
ne dla poszczególnych klas ubytków i mają
kształ t dołków lub rowków. Ich wykonanie
wymaga znajomości topografii komory
zęba, aby nie doszło do zranienia łub obna-
żenia miazgi.
Retencję du żych wypełnień amalgama-
towych zwiększa się za pomocą ćwieków
okolomiazgowych (pinów). Stosuje si ę od-
porne na korozję ćwieki metalowe. Są one
umieszczane w zę binie w odległości 0, 5 mm
-
od połączenia szkliwno zę binowego i umo-
.
cowywane w niej na głę bokość 2 mm; wy
-
stają 2 3 mm ponad powierzchnię zę biny.
- Rycina 14.17 Nadanie kształtu retencyjnego ubyt
-
ku: a przez zbieżność ścian ubytku; b - przez
nacięcia retencyjne.
-
271

.
Rycina 14.18 Podcięcia retencyjne w różnych klasach ubytków pod nieadhezyjne wypełnieni© amalgamatowe.
Podcięcie
retencyjne Podkład
;
it< N 2 mm minimum
u.
LET
aę: 2 mm minimum
R Poniewa ż nie wszystkie materia ł y spełniają
;„3
mm ma s* mum
\ zagi ąć do ś rodka, aby mieć pewność, że
.
Rycina 14,19 Retencja wypełnienia amalgamate *
wego za pomocą ćwieka okolomiazgowego.
otworów w zębinie j odpowiadają cych im
gwi litowanych ćwieków samowkręcauych
Podczas preparac ji otworu wiertło obra-
cane jest w prawo na wolnych obrotach,
Nie powinno chwiać się w g łówce koń
cówki, gdyż wypreparuje większy otwór ,
Preparacja otworu nie może sperforować
komory miazgi zęba . Przy wątpliwościach
dotyczą cych ustawienia pinu przydatne
jest umieszczenie pł askiego instrumentu
w projekcji korzeni ą. Otwór dla ćwieka
pre parowany równoległe d ó instrumentu
nie spowoduje perforacji . Wiertło wprowa
dza się do ko ńca swojej części pracującej,
Zatrzymanie go podczas preparacji otworu
272
i
• jr
grozi zł amaniem . Do powsta łego otworu
- wprowadza się na wolnych obrotach ćwiek,
. któ ry odiamuje się przy znajdującym się na
nim nacięciu . Powinien on wystawać ponad
powierzchnię zębiny na wysokość 2-3 mm .
Czasem trzeba go skrócić, co wykonuje się
^
wiertłem diamentowym na turbinie, lub
zostanie przykryty odpowiedniej grubości
warstwą amalgamatu.
Uraz miazgi zwiększa się podczas wy
cinania zdrowej zębiny w celu uzyskania
,
odpowiedniego kszta ł tu oporowego i reten-
cyjnego. W projekcji zmiany próchnicowej
w reakcji, obronnej. tworzy się zębina skle-
. rotyczna (zobliterowane kanaliki zę bmowe)
i zębina reakcyjna zwiększająca odległość do
miazgi. Poza 2mianą kanaliki są. normalnej
- .szerokości i przewodzą bod źce urazowe do
miazgi.
Materiał kompozytowy uzyskuje retencję -
z tkankami zęba przez mikromeclianiczne
połączenie z wytrawion ą i przygotowan ą
adhezyjnie powierzchnią zęba (szkliwem .
i zębiną). Nie wymaga zapewnienia wyrów
nanego (płaskiego) dna ubytku. Wykonywa-
- ne skośne ści ęcie brzegów szkliwa w niektó -
ryćh rejonach zapewnia dodatkową retencję
oraz estetykę.
leczenie próchnicy
.
VII Wybór materia łu faktycznego obna żenia miazgi nadal celo-
we i uzasadnione jest miejscowe za łożenie
Wy boru materia ł u do wypeł nienia ostatecz
nego dokonuje się wstę pnie przed- rozpoczę-
- preparatu wod orot1enkowowap n i owego
w formie cienkiego podkładu (liner) i po-
ciem opracowania ubytku i potwierdza lub krycie go podkładem z modyfikowanego
zmienia po usunięciu zębiny próchnicowej żywicą glass-jonomeru (światłoutwardza!~
( faza III), Po zakończeniu tej fazy podejmu je nego ) w celu ochrony przed Wymyciem go
się tez decyzje odnośnie do rodzaju materia
ł u podkładowego!j
- kwasem wytrawiającym.
Przyjmuje się, że mikroprzedek hakte-
Podkład stanowi warstwę materia łu z^iło ryjny wystę pujący m iędzy wypeł nieniem
żonego bezpośrednio na dno ubytku pod a ścian ą zę ba jest przyczyna wrażliwości
widnienie stale. Ma na edu ochronę pozabiegowej lub rozwoju zapalenia miazgi
miazgi przed toksycznym i termicznym .
po wypełnieniu zęba Zadaniem podk ładu
'
oddzia ływaniem materiałów do wypeł nień
'
i wypeł nienia jest ochrona miazgi przed
ostatecznych. Powinien być biologicznie przenikaniem bakterii. Materiały podkłado *
zgodny z tkankami zęba (biokompatybil- we stosuje się w. postaci grubej warstwy od -
nyi posiadać odpowiednia wytrzyma łość budowującejutraconą zębinę, czyli do grani -
mecha ń iczną, jeśli ma być u żyty pod wy- cy szkł iwno-zę binowej (typu base) i cienkiej .
pełnienie wymagające kondensacji (amai- stanowiącej izolację dokomorowejczęści zę-
gamat), wywierać działanie terapeutyczne biny (typu liner). Z regu ły nie powinny one
(odontotropowe, bakteriobójcze/ ranine- pokrywać szkliwa, chyba .że jest to celowe
ralizujące), a tak że łączyć się z zę biną i ma- tak jak w przypadku metody kanapkowej
teriafem do wypeł nienia ostatecznego , lub tunelowej zewnętrznej. •
Podkład nakładany na wszystkie ściany
te wymagania, w ubytkach głębokich sto- dokomorowe poWhiien zachowywać lub
su je si ę dwa órżne materia ły. Zwykle nie, wtórnie odtwarzać piaskość dna . Ta ostatnia
ma wskazań do zaldadania podkładu pod cecha nie jest wymagana przy stosowaniu
wypeł nienia kompozytowe. W ubytkach
,
materiałów adhezyjnyck W ubytkach z na-
- niezbyt głę bokich funkcję izolatora speł nia
cięciami retencyjnymi należy sprawdzić,do
*
grubsza warstwa zębiny. Przy zastosowaniu
póki materiał jest plastyczny, czy nie zosta ły
systemu adhezyjnego uzyskuje się uszczebone zasłonięte podkładem , i ewentualnie
nienie zębiny, ą także połą czenie z kompo
zytem , W metodzie „całkowitego wytrą-
-
uwolnić je za pomocą zgłębnika. Odslania-
nie zagłę bie ń retencyjnych pó stwardnieniu
wiania" ubytku (total etch ) oprócz szkliwa
materia ł u wymaga nawiercania , co nie jest
wytrawia się kwasem zębinę, usuwając wskazane, gdyż może doprowadzi ć do od-
•
powsta ł a po opracowaniu warstwę mazistą
pryśnięcia podkładu lub zranienia miazgi
i powierzchownie d cmi nera!i żują c zębinę
Podk ład powinien mieć taką grubość, aby
,
-
około i międzykanalikową. Powoduje to dobrze izolowa ł miazgę, ale jednocześ nie nie
odsł onięcie włókien kolagenowych zębiny,
zmniejsza ł wymaganej przez kształ t oporo-
Żywica łącząca wnika do odsłoniętych kana -
wy głębokości ubytku
.
,
lików zębinowych, tworząc wypustki (d ł u -
Stosowane są nastę pujące materia ł y pod-
- -
gości 10 45 pm), dzięki którym zamyka ka
na!iki i zapewnia umocowanie kompozytu ,
-
kładowe:1) cementyglaśs jonomerowe (kon--
wencjottalne), 2) cementy glass-jonomerowe
Wnika również między włókna koł ageno- modyfikowane żywicą (światłoutwardza 1
we, tworząc warstwę hybrydową (grubości ne), 3) cementy tlenkowocynkowo-fosfo-
-
2-S pm) decydującą o adhezji kompozytu, ranowc [obecnie nieza łecane), 4) cementy
-
Jednak w przypadku pra wdopodobnego lub tlenkowocynkowo eugenolowe, 5}cementy
273

ROZDZIAŁ 14
polikarboksyłowe, 6) preparaty wodorotlen
kowo-wapniowe twardniejące i nietwardnie
-
jące, 7) lakiery podk ładowe zębinowe, 8)
systemy adhezyjneszkliwno-zębinowe.
Przy wyborze podkładu należy kicro
wać si ę głębokością ubytku i rodzajem
zastosowanego materiału do wypełnień,
W ubytkach płytkich i średnich stosuje się
jeden materiał, podk ład jednowarstwowy,
a w głę bokich na dokomorową część zę biny
preparat wodorotienkowo-wapniowy, przy
krywany cementem twardniejącym ( najle
piej glass-jonomerowym ) - tworzy się tzw.
podk ład dwuwarstwowy. Podkład stosowa
ny pod amalgamat musi mieć odpowiedni ą
wytrzyma łość mechaniczną ze względu na
silę wywieraną podczas jego kondensacji
Dlatego uwa ża si ę, że pojedynczy podkład,
nawet z twardnieją cego preparatu wódoro-
tlcnkowo-wapniowego, nie powinien być
zakładany pod amalgamat. Materiał y zawie
rające w swoim składzie eugenol nie mogą
być zak ładane jako jedyny podkład pod ma-
teria ły z łożone, gdyż eugenol zaburza proces
polimeryzacji podczas twardnienia kom po-
żytu.
Cementy głass-jonomerowe konwencjo
na ł ne (chemoutwardzalne) i modyfikowane
żywic ą (światłoutwardzaine) ze względu na
swoje właściwości stanowią substytut zębi-
ny. Są stosowane jako grube i cienkie podk ła-
dy jednowarstwowe lub jako drugi podk ład
w głębokich ubytkach, przykrywając prepa-
rat wodorotlenkowo-wapniowy. Wykazują
bardzo dobrą adhezje do zębiny i szkliwa, lą-
czą się z kompozytem i wywierają działanie
kariostatyczne, uwalniają c fluorki.
-
Cementy tlenkowo-cynkowo fosforanowe
są stosowane pod Wypełnienia amalgama
'
towe i z materia łów złożonych, przy czym
W ubytkach głębokich jako drugi podkład,
jednak obecnie nie są polecane.
- -
Cementy tlenkowocynkowo eugenolo
we wykazują działanie bakteriobójcze, ale
nie powinny być używane w ubytkach bar
dzo głębokich z podejrzeniem mikroekspo-
zycji miazgi. Nie wolno ich stosować jako
274
•• »
\r M. . /H .. . -
'V V II
- jedyny podkład zarówno pcxl wypeł nienia
- amalgamatowe (ze względu na niską od
porność mechaniczną ), jak i pod materia ł y
-
zł ożone (ze względu na zaburzania ich po
limcryzacji).
Cementy etokwbenzoesowo-tlenkowo
-
-cynkówo eugenolowe, np IRM, mimo że
cechują się lepszą wytrzymałości ą , są stoso
wane głównie jako materiał y tymczasowe,
Cementy polikarboksylowe wykazują
-
-
lepszą adhezję do zę biny niż cementy tlen
- -
kowo cynkowo fosforanowe, ale mniejszą
wytrzyma łość mechaniczną. Uważa się, że
- są mało toksyczne dla miazgi,
Preparaty wodorotlenkowo wapniowe wys
tępują w formie ni(". twardniejącej i twardme
, jącej chemicznie lub pod wpływem świat ła.
Nietwardniejąee są stosowane punktowo
w najbardziej domiazgowej części ubytku
i przykrywane cementem twardniejącym ,
- Twardniejące mogą słu żyć jako cienki pod -
kład w ubytkach pod wypełnienia adhezyjne.
Lakiery podkładowe (zębinowe ) są adhe
zyjne i peł nią funkcję podkładów w niezbyt
głę bokich wypeł nieniach; w głębszych za
k ładane są na preparaty wodo rot!enkovvo
- -wapniowe. Podobne zastosowanie mają
czynniki łączące zę binowe i szkłiwno-zębi
nowe.
Podk ł ad jest warstwą materia ł u założo-
ną bezpośrednio na dno ubytku pod wy
peł nienie sta łe. Stanowi ochronę miazgi
prccd chemicznym i termicznym wply-
.
wem wypeł nienia Powinien być wyko-
ny z materiału zgodnego biologicznie
(blokompatybiinego) z miazgą . Stosowany
- pod wypełnienia wymagające kondensacji
(amalgamat) powinien cechować się odpo
——
wiednia wytrzymałością mechaniczną.
i
-
.
VIII Przemycie i osuszenie ubytku
Ubytek przed wypeł nieniem należy wypł u -
kać i osuszyć. Przez płukanie usuwa się re&zt-
. ••• » • •
% :!*• .
v w/s'i >: v>:i < ;» ?
Leczeu ic prócii n i cy
ki opił ków zę biny, ślinę i ewentualnie k rew. zjologicznym roztworem soli . Osusza się go,
- Do pł ukania u żywa się strzykawki wodnej, tamponując sucha kuleczka z jałowej waty
G łębokie ubytki przemywa się jałowymi Nie należy' używać jakichkolwiek ś rodków
-
wacikami nasączonymi wodą destylowaną
ktb solą fizjologiczną o temperaturze 37°C.
antyseptycznyc h, kt óre denaturują bia ł
ko odontobłastów, zwłaszcza w głębszych
-
- Osusza się ja łowymi wacikami. Osuszanie ubytkach . Przestrzega się przed osuszaniem
. ubytku , zwłaszcza głębokiego, silnym stru- ubytku sprężonym powietrzem. Prowadzi
- mieniem sprężonego powietrza powoduje to do nagłego wysuszenia zębiny, co w głęb-
przemieszezenie odonotoblastów do kam-
lików zębin owych. Przy stosowaniu tech-
-
szych ubytkach powoduje wessanie odonto-
blastówdo kanalikówzębinowych .
- niki cał kowitego wytrawiania, powodują cej
usunięcie warstwy mazistej, po wymyciu
Standardowym obecnie postę powaniem
jest stosowanie sprayu wodnego w trak-
kwasu osusza się zębinę, ale przesuszenie zę~ de opracowywania ubytków. Usuwa on
biny powoduje zapadnięcie si ę odsłoni ętych w większości przypadków zanieczyszczenia
- - włókien kolagenowym, co wpł ywa nieko-
rzystnie na tworzenie warstwy hybrydo-
i nie ma potrzeby dodatkowego przemywa-
.
- nia ubytku Przy stosowaniu materiałów
wej i w konsekwencji zmniejsza siłę wiąza-
nia . Przed tą czynnością przystę puje się do
adhezyjnych powierzchnia ubytku jest do
,
datkowo oczyszczana podczas kondycjono
-
ochrony pola zabiegowego przed dostępem wania łub wytrawiania k wasem,
ehronu (koferdamu ). W przypadku pracy
-
śliny, jeśli wcześniej nie za łożono ju ż ślino
bez koferdamu suchość ubytku zapewnia .
IX Wypełnienie ubytku
- u życie wał ków ligniny i ślinociągik Sam śli-
nocią g nie chroni przed wilgocią. Zmniejsza
Jakozasadę należy przy jąć, żeubytku nie wol -
no wypeł niać, jeśli w czasie opracowywania
jedynie liczbę wałków i częstość ich zmia-
- ny. Walkami ochrania się nie tylko odcinek
zastała zraniona brodawka lub brzeg dziąsła,
nawet w przypadku zatamowania krwawię-
- -
luku zębowego z leczonym zębem , lecz tak-
że są siedztwa ujść: ślinianek przyusznych
nia . Podczas wykonywania dalszych czynno-
śd (np. zakładania fonnówki) zawsze dojdzie
-
i podźuchwowo-podjęzykowych (dno jamy do wznovvy krwawienia , co z góry przekreśla
.
ustnej) Praca w jednym z zębów siecznych jakość wypeł nienia. W tej sytuacji należy
wymaga założenia wa ł k ów obustronnie odroczyć wypeł nienie ostateczne, dokładnie
przy wędzideł ku poś rodkowym. Pojedyn - wymyć ubytek i za łożyć wypeł nienie tym-
- czy wałek spowoduje asymetrię wargi, jej
opadnięcie i spływanie śliny na zęby.
czasowe. Wypełnianie ubytku rozpoczyna
się od za łożenia podkładu , kt ó rego rodzaj
Ubytki sąsiadujące z dziąsłem mogą ulec ( materiał , warstwy) określono we wcześ niej-
zawilgoceniu płynem wydobywającym się
z rowka dzi ąsłowego, kieszonki dziąsłowęj
.
szejfazie W czasie wykonywania tych czyn-
ności obowią zuje zachowanie bezwzgl ędnej
kulcus gbigwalis, gingival sulcus , buna gingb
mlis, gingival pocket ). Skutecznie zabezpie -
suchośd w ubytku .
,
- ’ czają przed tym zak ładane do rowka nitki
Odtwarzanie brakującej ściany zęba
retrakcyjne nieimpregnowanc ł ub impre-
gnowane. Przed wypeł nieniem ubytków klasy 11, 111
-
Po ochronie pola zabiegowego przed dostę i IV zawsze należy odtworzyć brakują ce.
pem śliny nale ży przystą pić do końcowego ściany zęba za pomocą kszta łtki (formówki,
przemycia ubytku i jego osuszenia. matrycy ). Bez kszta łtki nie ma możliwo
Ubytek przemywa się kuleczką ja łowej ści prawidłowego odbudowania brakują cej
-
waty nasączoną wodą destylowaną łub ft ściany stycznej. Zastosowanie matrycy jest
275
“WH
również zalecane przy wypełnianiu u byt
ków klasy V, zw łaszcza bardziej rozległych,
Kszta łtki są stosowane w celu odtworzenia
ksztaltu anatomicznego zę ba i odpowted-
niego punktu stycznego, adaptacji materiału
do brzegów ubytku, zabezpieczenia przed
powstaniem nawisu materia ł u wypeł niają
ccgo i wilgocią oraz umożliwienia konden-
sacji materiału. Kształtki dzieli się na proste
i z łożone. Do kszta łtek prostych zalicza si ę
paski poliestrowe róż nej szerokości i grubo
ści, płaskie, zakrzywione łub wy profilowa-
ne (prekonturowane). Powinny być cienkie,
grubości ok . 0,05 mm . Nic należy używać
pasków z octanu celulozy z powodu ich
grubości, podatności na rozdarcie ireagowa
nm z źwica mi. Paski sł u żą do wypeł niania
ubytków klasy Ul i IV . Wymagają dobrego
dostosowania za pomocą przezroczyste-
go klina przepuszczającego świat ło, co za
pewnia wł aściwą polimeryzacje materia łu
zlożonego w rejonie przyszyjkowym. Do
for mówek prostych zalicza si ę też matrycę
w kształcie korony zęba, którą należy dosto
sować i sperforować zgłę bnikiem w rejonie
sieeznym 1 uh guzków celem usunięcia po
wietrza. Zapobiega się w ten sposób powsta-
waniu pęcherzyków w materiale wypeł nia
jącym . Kszta ł tki zł ożone sk ładają sie z paska
( poliestrowego lub metalowego) i nspinacza
(np. Ivor/ego, Mifam, Nystroma, Toff łemi
rea). Stosowane są do wypełniania u byt
ków na powierzchniach stycznych zębów
bocznych. Paski mają ó rżny kszta łt (proste,
profślowane i anatomiczne) oraz d ługość
i wysokość - odtwarzają jedną powierzch-
nie styczn ą ( jednośdenne) lub ca ły obwód
zęba ( pierścieniowe), mogą być przezroczy-
ste łub metalowe. Dostępne są paski meta-
lowe Optra Matrix w kształcie bumerangu
o zr óżnicowanej grubości (w części stycznej
ICjLim ), z wydętym okienkiem zakładanym
na nieuszkodzoną powierzchnie styczn ą ,
Stosuje sie je z typowymi napinaczami.
Kszta ł tka jednościemia pozwala na od-
budowę ubytku klasy II z jedną brakującą
ścian ą , a także ułatwia odtworzenie punktu
276
- stycznego w zębach ze znaczną różnicą mię
*
dzy obwodem zęba w miejscu największej
wypukłości korony a obwodem wokół szyj-
kl. Przykładani! są formówka Ivory'ego, sys-
tem formówek Walser wraz z kleszczami,
Contact Matrix, systemy Uni mat rix i Com-
posł-Tight 3D z matrycami sekwencyjnymi,
System Contact Matrix (Danville) skła-
da się z wyprofilowanej kszta łtki (ł uski)
stabilizowanej klinem drewnianym lub
silikonowym Contact Wedge (Danville)
oraz z metalowych pierścieni zak ładanych
kleszczami podobnymi do kleszczy do ko-
ferdamu; umożliwia wypełnianie także
ubytków MOD; dostę pne są wzmocnione
- pierścienie Megaring zapewniające lepszą
separację. Unimatrix (TDV Dental Ltd ) jest
systemem matryc sekwencyjnych stabili-
zowanych klinem i pierścieniem (klamrą ),
- pierścień utrzymuje matrycę w odpowied-
niej pozycji i „ odsuwa" sąsiadujący ząb. Sys-
tem Composi-Tight 3D (Garrison Dental
Solution ) składa sie z sekwencyjnych matryc
- -
różnej wielkości standardowej wysokości
i z wypustką do wypeł niania ubytków pod-
dziąsłowych, odpowiedniej wielkości miqk
kich klinów umocowywanych w uchwycie,
- formówki, eliminują konieczność u żywania
-
kleszczyków do wprowadzania matrycy,
specjalnej konstrukcji zróżnicowanych pier -
ścieni utrzymują cych matryce oraz instru -
- mentów do konturowania matrycy ,
- Jeśli zarys ubytku jest znacznie przesunie-
ty W kierunku językowym lub przedsionka *
wym , to zasadniczo nie. można użyć formó-
wek częściowych. W takich przypadkach
należa łoby użyć tzw. formówki pierście-
.
niowej, która opasuje ca łą koronę zęba Ten
typ formówki nie zapewnia jednak w nie - pu nk tu stycznego. Przy stosowaniu kszta ł
których przypadkach uzyskania dobrego
punktu stycznego. Kszta łtka pierścieniowa
wymagana jest do wypełniania ubytków
klasy II, obejmujących powierzchnie żu-
jącą i obie powierzchnie styczne (MOD),
oraz klasy I, obejmujących otwór ślepy na
powierzchni policzkowej lub podniebien-
nej w zębach trzonowych. Do jej napinania
sł u żą często napinącze Nystroma hibToffle-
Leczenie próchnicy
-
mire'a. Innym rodzajem formówki pierście kszta łtkę i separują zęby. Hamują również
niowej jest kszta łtka samozaciskowa (Ha- w pewnym stopniu ewentualne krwawienie
veNeos). Składa sie z paska poliestrowego, z dzią sła . Niekiedy wymagane jest za łożenie
którego końce wprowadzane są w alum ink)
wą blaszkę, kt órej zaciśnięcie dostosowuje
- dodatkowego klina od drugiej strony w celu
uzyskania właściwej adaptacji kształtki. Gdy
kszta ł tkę, ale jest ona niezbyt stabilna. Do po umieszczeniu klina kształtka nie przy la -
napinania pasków poliestrowych sł uży Ma - ga ściśle do sąsiedniego zę ba w punkcie kon-
trix Retainer - bebenek wykonany z prze - taktu stycznego, należy nieco rozluź nić na-
ziernego tworzywa, który napina wpro - pinacz. Proste paski metalowe powinno sie
wadzony pasek. Podobnie dzia ł a system konturować przed wprowadzeniem. Za po-
SuperMat (Kerr Have). Jest uniwersalnym mocą du żego upychadk kszta łtuje sie piasek
system kształtek pierścieniowych metalo - w taki sposób, aby odtwarza ł punkt styczny *
wych i celuloidowych, przeznaczonych do
rozległych ubytków w zębach bocznych,
w odległości ok . i mm od krawędzi brzeż -
•
nej. Czynność ta r ównież nieco zmniejsza
Składa sie z rolek, do których wprowadza sie
pasek metalowy lub celuloidowy i napina za
grubość paska w tym miejscu, co zapewnia
ściś lejszy kontakt w punkcie stycznym. Pa-
-
pomocą specjalnego napinacza klucza . Za
pomocą klucza dociska sie również kszta ł tki
sek powinien mieć odpowiednią wysokość,
aby mógł znajdować sie 0,5-1 mm poniżej
systemu Auto Matrix (Dentsply). Niekiedy
brzegu dziąsła i wystawać o ok. i mm po-
w rozległ ych ubytkach niemożliwe jest za
łożenie formówki z napinaczem. Wówczas
- wyżej prawidłowego poziomu odtwarzanej
krawędzi brzeżny .
dostosowuje się pierście ń miedziany lub or - Jak ju ż wspomniano, do uszczelniania
todontyczny. Matryce MetaFix AlLin-One
(Kerr), złożone ze zintegrowanego z pa -
pasków lub matryc stosuje sie miękkie kii-
ny drewniane, plastikowe lub silikonowe,
skiem napinacza i mechanizmu otwierania
Mają one zróżnicowany kszta ł t i wielkość,
Kształtem mogą przypominać fale ( kliny
dodatkowych narzędzi. Wave-Wedge, Triodent ) lub być sprzężone
z separatorem (kliny WedgeGuard, Trio -
Założenie ka żdej kształ tki odtwarzają cej dent ). Separator zapobiega uszkodzeniu
brakującą powierzchnie styczn ą wymaga korony sąsiedniego zęba oraz brodawki ze-
dostosowaniajej przy brzegu dodżiąsfowym
za pomocą klina. Kliny mają na przekroju
bowej w trakcie opracowywania ubytku,
a po jego usunięciu pozostaje klin umożli -
wiający dalszą prace. Dostę pne są elastyczne
kształt trójkątny i umieszczane są podstawą
przy dziąśle. Górna ich krawęd ź nie powin
na zbyt wysoko wystawać do przestrzeni
- -
kliny silikonowe Contact Wedge (Danvil-
le), które moż na stosować do wszystkich
rniedzyzębowęj, gdyż utrudnia odtworzenie systemów fbrmówek częściowych i z pa -
tek poliestrowych stosuje sie kliny prze-
- skiem. Nie traumatyzują tkanek mi ękkich
w przeciwieństwie do klinów drewnianych
puszczające światło, a przy u ż ywaniu meta- i dokł adnie, bez zniekszta łceń, dociskają
-
lewych kliny drewniane, plastikowe lub kszta ł tkę. Kliny ABC Wedge (Danville) są
silikonowe. Zaletą klinów drewnianych jest zalecane przy odbudowie du żych ubytków,
możliwość ich dostosowania przez odpo- z brakującym guzkiem i w zrolowanych ze-
wiednie przycięcie, Nie mają one tendencji .
bach Dwa kliny wprowadza sie od strony
do wysuwania sie z przestrzeni miedzyzę- policzkowej i językowej; podtrzymują one
bowej (jak plastikowe), a nawilżone płynem skrzydełkami matrycę i uszczelniają rejon
szczeliny dzi ąslowej i ślin ą zwi ę kszają swą przydziałowy,
objętość, przez co dodatkowo dociskają
277
ROZDZIAŁ 14

Leczenie pródm iev

6® -
'N r
«
pg0* •

mmm

4
0

- -
Rycina 14.20. For mówki: a - Ivory’ego; b Mtfam; c - Nystroma; d -TotfS©mire 'a: paski: ,a proste ; f - ana
-
tomiczne ; g Optra Matrix , ii - profilowane. -

-
Rycina 14.23. Kliny: a Contact Wedge; b ~ WedgeGuard ; c - Wave-Wedge; d - ABC Wedge.

BBS®**- Na ogół ubytki przyszyjkowe wypeł nia siej Pasek kształtki

„z wolnej ręki', ale czasem konieczne jest
u życie kształtki. Dost ępne są wyprofilowa-
ne matryce (w formie czapeczki ł ub łuski)
z uchwytami ( np. transparentne i metalo-
we matryce Hawe) oraz systemy matryc.
Prostym zestawem jest Cervical Matrix
CFDV) obejmują cy kszta ł tki w pięciu roz-
miarach i dwa utrzymywacze. Systemy
Cervical Former (Połydentia) i Transparent
Cervical Matrix Bands (KerrHawe ) sk ładają Rycina 14.24. Prawidłowo założona tnałryca.
się z przeziernych kszta ł tek w formie ł uski
wprowadzanych po zrolowaniu jednym
.
końcem do metalowej rurki - retainera Po Nastę pna czynność stanowi wprowadzę-
-
Rycina 14.21. Matryce systemu Compasi Tight 3D. ustaleniu pozycji kształtki aplikuje się mate- nie materiału wypełniającego do ubytku,
rial i dociska kształtka do zęba . Zestaw 360° Sposób umieszczania zależy od rodzaju ma
Cervical Matrix (Trlodent ) zawiera różnego terialu. Jedna porcja wprowadza sie materia •
-
•

rozrniaru przezierne kszta łtki z uchwytem ]y chemou twa rdza lne i, do bardzo płytkich
posiadającym możliwość obrotu o 360* co ubytków, materia ły światłoutwardzalne
u łatwia jej osadzenie; plastikowa peseta ula -{ bulk technique ). Do odbudowy ubytków
twia manipulację. Alternatywnie . można głębszych, powy żej 2 mm, należy stosować
u żyć konturowanego paska. Przechodzi on tedurikę warstwową. ' •

4- •••• J&
« *v*
przez punkty' styczne i rejon przydziałowy,
ale odstaje od powierzchni wargowej w kie-
runku żującym, umożliwiając wprowadze
nie wypełnienia. Takie postępowanie jest
-Wypełnianie amalgamatem
przydatne zwłaszcza przy poddziąslowej Amalgamat n ie Uczy się z twardymi tkanka
lokalizacji brzegu ubytku .
-
mi zęba, lecz jedynie zapeł nia ubytek. Dla -
Rycina 14.22. System Contact Matrix.
tego wymaga mechanicznej retencji w u byt -
278
i 279
ROZDZIAŁ 14
b
Rycina 14.25. Matryce do wypełniania libytków przyszyjkowych: a -Transparent Cervical Matrix Bands;
b 360“ Cervical Matrix; c - Cervical Matrix.
ku , chyba że stosuje się odpowiedni system
adhezyjny. Świeżo za ło żone wypełnienie
amalgamatowe wykazuje mikroprzedek,
który z czasem zmniejsza się z powodu od ło
żeni ą si ę produktów korozji w mik roszczę
linie, co zmniejsza jej wielkość. Początkową
-
szczelność wypeł nienia polepsza pokrycie
ścian ubytku przed wprowadzeniem amul
gamatu odpowiednimi lakierami (np. Amal
gam bond Plus, Ali Bond 2, Panavia), któ re
zmniejszają mikroprzedek brzeżny wypel
nie ń amalgamatowych. Wszystkie stoso-
wane obecnie lakiery są w pewnej mierze
rozpuszczalne, ale zakłada się, że produkty
korozji wypeł ni ą szczelin ę, zanim lakiery
zostaną ca ł kowicie rozpuszczone,
A ma Iga mat przenosi si ę do ubytku specja ł
nyminakładaezamUup>vhadiozprzenośni-
kiem do amalgamatu , pistolet). Wprowadza
się go ma ł ymi porcjami, kondensując od-
dzielniekażdą porcję ręcznie lub uitrad źwię
kowo. Ten ostatni sposób nie jest zalecany,
m .in . z powodu wzrostu stężenia par rt ęci
w otoczeniu. Zatem amalgamat kondensuje
się ręcznie za pomocą odpow led niej wielko
śd upychadeł (gruszkowego lub płaskiego)
o średnicy dostosowanej do dna ubytku
przy jego najwęższym punkcie. Inaczej kon-
dcnsacja najgłębszych warstw amalgamatu
280
.
będzie niemożliwa Kondensację wykonuje
się przez nacisk na masę amalgamatu w cen
trał nej ezęśd ubytku, a nast ę pnie przesuwa •
- narzędzie do ścian i końców bruzd. Należ y
- zwrócić uwagę na właściwa kondensację
w obrębie rowków i ćwiek ów retencyjnych ,
-
Prawid łowa kondensacja wywiera wpływ
na ekspansję amalgamatu, .końcowe tward-
- nieme, przyleganie do ścian ubytku i reszt
kową zawartość rtęci. Po skondensowaniu
- pierwszej porcji wprowadza si ę nast ępną,
grubośd ok. 1 mm , Mimo wywierania du-
żego nacisku nie skondensuje się wcześniej
wprowadzonej warstwy przez drugą war
stwę, wyeliminuje się tylko porowatość
warstwy powierzchownej, ale nie głębszej.
- Ponadto będzie z łe połączenie między waT
stwami. Kiedy amalgamat osią gnie brzegi
ubytku , kontynuuję się upakowywanie a ż
do uzyskania nadmiaru powy żej ostatecz
- nego poziomu wyko ńczonego wype ł nienia
(orientacyjnie powy żej wysokości korony
sąsiedniego zę ba ). Kondensowanie nale ży
zako ńczyć w okresie plastyczności materia
- ł u . Nie należy łączyć nowej porcj i ama łgama -
tu z wydostającym się z ubytku nadmiarem
po kondensacji poprzedniej warstwy. Gdy
materiał traci plastyczność (ćo w przypadku
materiału o standardowym czasie piastyez-
ności nastę puje po upływie ok. 4 minut
od momentu sporządzenia) j rozpoczyna
się proces krystalizacji, przystę puje się do
wstępnego opracowania powierzchni żują-
cej. Odcina się nadmiary materia łu ostrym
ręcznym narzędziem skrawającym typu
karwer (Ward 2 lub Hollenbach), ewentual
nie nakładaczem lub skalpelem. Narzędzie
-
ę
trzyma si w taki sposób, aby połowa ostrza
znajdowa ła się na zę bie, a połowa na amalga -
macie. Przesuwając je równolegle do brzegu ,
usuwa się cienkie warstwy materiał u i odsła -
nia brzegi ubytku ,
W ma ł ych wypełnieniach powierzchnię
kszta łtuje się płasko, co zapewnia właściwy
kat powierzchniowy amalgamatu. W wiek-
szych kszta ł tuje się stoki guzków i bruzdy (za
pomocą ma łego ekskawatora lub karwera).
W ubekach stycznych jeszcze przy za łożo-
- nej matrycy' usuwa się nadmiar amalgamatu
w części stycznej powierzchni żującej wypel-
nienia, aby wysokość jego krawędzi brzeżnej
była podobna do wysokości sąsiedniego zęba . żelu, przez czas zgodny z zaleceniami pro~
Po usunięciu klina rozluźnia i usuwa się ma-
trycę, najpierw z powierzchni zęba, które
nie sa odbudowywane, a potem z rejonu
- wypeł nienia. W celu ochrony odbudowanej
krawędzi brzeżnej podczas usuwania paska
można ją podtrzymać za pomocą kulki waty
trzymanej na upychadle lub przeciąć pasek
tuż przy odbudowanej powierzchni stycz - ceniami producenta. Obecnie stosowane są
- nej, przepychając go bocznie przez punkt
styczny. Niekiedy podczas usuwania ma try-
cy krawędź brzeż na odłamuje się, niszcząc
- ^ peł nienie. Przed powtó rnym za łożeniem
wypeł nienia należy zidentyfikować przyczy-
nę. Jest nią najczęściej nieprawid łowa prepa -
- racja ubytku lub niewłaściwa kondensacja
materia łu przy krawędzi brzeżnej albo brak
dostosowania wysokości krawędzi przed
usunięciem paska.
- noskładnikowe systemy wiążące, których
Leczenie pr
óchnicy
Rycjna t 4.26. zdjęcle nadmjam amalgamatu s
z krawędzi brzeżnej wypełnienia,
Wypełnianie kompozytem
W momencie wyboru rodzaju materiał u (tj.
przed rozpoczęciem opracowania ubytku ),
korzystając z kolornika, dobiera się* odcień
kompozytu few. zchinowego i szkliwnega)
w odniesieniu do wilgotnej powierzchni
zęba w świetle naturalnym lub sztucznym ,
Wytrawia się szkliwo, najczęściej 37% kwa -
sem Fosforanowym w postaci barwnego
ducenta lub stosuje system samowytrawiają -
cy. Podczas wytrawiania nastę puje rozpust -
czenie powierzchownej warstwy szkliwa
grubości ok. 10 pm i powstają pory osiąga -
jące głębokość 5-50 pni. Po dok ł adnym wy-
myciu wytrawia cza i osuszeniu , zak łada się
odpowiedni system łą czący zgodnie z zaic -
systemy szkliwno-zębinowe IV i V generacji
oraz systemy sa motorwiące VI, VII i VII ł ge-
neracji.
Systemy IV generacji ca ł kowicie usuwają
warstwę mazistą i modyfikują odsłoniętą zę~
binę (np. OptiBond , KerrHawe, Alł Bond 2,
Bisco, Scotchbond Multi Purpose, 3M
.
ESPE, Syntac, Ivodar Vivadent) Stosowane
są w technice jednoczesnego wytrawiania
szkliwa i zębiny. Generację V stanowią jed-
pł yn zawiera jednocześnie cechy primes
ra i żywicy łączącej (OptiBond Soło Plus,
Kerr, SingleBond Plus, 3M ESPE, Prime &
Bond NT, Dentsply Caulk, XP Bond , Dent
sply Caulk, ExciTe F, Ivodar Vivadent ). Do
-
2Q1
 I

ROZDZIAŁ 14
Leczeni? próchnicy
niektórych z nich dodawane są zwią zki fiu- warstwy hybrydowej albo pośrednio za po-
om w celu uzyskania działania kariostatycz- średnictwem cementu glass-jonomerowego. .
niającej W przeszłości uważano, że skurcz
-
tów . Do tej grupy materiałów należą Defini
nego oraz cząsteczki wypeł niacza wielkości Wymagana jest jednakowa si ła wiązania do materialu nastę puje w kierunku dzia łania teCDegussa Huels) i Admira (Vueo).
nanometra (np. ExciTe F, Prime & Bond NT) szkliwa i zębiny. W przypadku mniejszej światła , ale obecnie wiadomo, iż kierunek
zwiększające siłę adhezji. Systemy samo si ł y wią zania do zę biny niż szkliwa w na- naświetlania nie wpływa na kierunek skur-
wytrawiające zaliczane do VI generacji (np. stępstwie skurczu polimeryzacyjnego uzy- czu. Konsekwencją skurczu polimeryzacyj
. -
nego jest powstanie szpary brzeżnej miedzy
. Wypełnianie ubytku kompomerami
typ I ~ AdheSe, Ivoclar Vivadent, Optibond skane połączenie może ulec rozerwaniu od {kompo2ytami modyfikowanymi
Solo Plus Self Etch Adhesive System , Kerr, zębiny w kierunku szkliwa. Sytuacja taka materia łem a ścianą ubytku . Poniewa ż wiel-
-
Clearfil SE Bond, Kuranty Dental, Fl-Bond, wystę puje w ubytkach przyszyjkowych
r.-
kość skurczu zależy od objętości polimery- poiikwasami; połyacid-modified
zowanego materiału, pewną jego redukcję composite resins - P AMC)
• t

Shofu, typ 11 - Xeno HI, Dentsply Caulk, ograniczonych z jednej strony przez szkliwo,
Adper Prompt Ł-Pop Self Etch Adhesive, a z drugiej przez zębinę. Powstaje szczelina uzyskuje się dzięki zastosowaniu techniki Zasady wypełniania ubytków kompomc -
1 ;v

- 1

-
3M ESPE) i VII generacji (np. Bond. Hera sprzyjająca rozwojowi próchnicy wtórnej.
eus Kulzer, G-Bond, GC Europe, Xeno V, Problem ten moż na wyeliminować przez
1
1
- warstwowej. Dlatego kompozyt światło- rami są takie same jak w przypadku kom-
utwardzalny wprowadza się do ubytków pozytów. Jednak że względu na mniejszą
-
Dentsply, OptiBond All-In-One, KerrHa- wprowadzanie do ubytku materia ł u w spe-
i
warstwowo, z wyjątkiem bardzo płytkich wytrzymałość są wskazane jedynie dla
we) niewymagające uprzedniego wytrawia- cja łny sposób (.technika kanapkowa ). Ogra- O --
1
t y.
-
ubytków. Pierwszą, cienką warstwę grubo małych ubytk ów klasy I meobci ążonych
ściok. 1 mm rozprowadza się jxi dnie u byt- siłami okluzyjnymi oraz ubytków klasy III
nia ubytku kwasem fosforanowym, wypł u- niczenie to straciło nieco na aktualności,
kiwania i osuszania. Zastosowano w nich gdy ż obecnie systemy łączą ce cechuje po-
i :
ku, wprowadzają c w kąty i naprowadzając i V. Do połączenia z tkankami zęba obecnie
samowyt rawiajqce primery (kwasowe dobna siła wiązania do szkliwa jak do zębiny, na ściany ubytku. Przed polimeryzacją od- stosuje się takie same systemy łączące jak
-
monomery o pH ł 2)r któ re nie wymagają Dostę pne są kompozyty o r óż nej gęstości; Tv
I
. czekuje się chwilę, aby materia ł „zapłynąT. dla kompozytu. Zawierają komponenty ce-
wymywania i mają zdolność polimeryzacji pół pł ynne { flow ), standardowe i gęste, tzw. Nastę pnie umieszcza się kolejne warstwy men tu glass-jonom erowego, ale w zasadzie
razem z monomerami zawartymi w skład- kondensowalnę, do upakowania [condcn- :: -
materiał u a ż do całkowitej odbudowy, poli są kompozytami. Uwalniają mniejsze liczby
niku adhezyjnym ' tego systemu . Rozwią - sable, pac kable ) oraz typu bulk fill (do wy- -
me ryzując ka żd ą z nich oddzielnie. Kom po
zy t samoutward żalny (chemoutwardzalny) merowe.
jonów fluorkowych niż cementy glass-jono -
za no w ten sposób problemy towarzyszące pdniania ubytku jedną porcją materia ł u ), T
,

stosowaniu systemów IV i V generacji, tzh. Dwa ostatnie rodzaje kompozytu słu żą do y

'
wprowadza się jedną porcją do wypełnienia
zbyt głębokiego wytrawiania, przesuszenia wypełniania ubytków w zębach bocznych , ca łego ubytku { bulk technique ). Przy stoso-
lub niedosuszenia zębiny, co istotnie wpły - Pół płynne kompozyty są wykorzystywane waniu kompozytu śwktłoutwardzanego
metodą tą można wypeł nić tylko płytkie Wypełnianie cementami glass-
wa na jakość warstwy hybrydowej i siłę wią-
ubytki (głębokość < 2 mm). Przy u życiu ma -jonomerowymi modyfikowanymi
do wypeł niania ma łych ubeków na po-
zania. Obecnie rozwijana jest VIII generacja wierzchniach nienara źonych na obciążenia -
teriał u typu bulk fil! ( np. Tetric EvoCcram
żywicą - światłoutwardzanymi g łass-
systemów adhezyjnych, do której zaliczane
Bulk Fill Ivoclar Vivadent, ScmicFill System, -jonomerami ( resin-modified glass
zgryzowe, do naprawy wypeł nień, w tech-
są systemy samotrawi ące podwójnie utwar - nice tunelowej, poszerzonego lakowania ,
Kavo Kerr z specjalnym kompozytem akty ionomer cements - RMGIC )
d żalne o uniwersalnym zastosowaniu, tj. do bruzd lub jako pierwsza wyścielająca ubytek
samoutwardzalnych, światloutwardzahiyćh warstwa kompozytu ze względu na dobra
- -
wowanym dźwiękowo) można też wypeł ni ć Materia ły te są światłoutwardzal nc i sta-
i podwójnie utwardza[ nych kompozytów adaptację do dna ubytku. Do większości ubytek głębokości ok, 4 ram jedną warstwą nowią zróżnicowan ą grupę. W ła ściwości
(Futurabond DCVaco) oraz samoadhezyjnc kompozytów dodawane są zwią zki fluoru materia ł u . niektórych z nich bardziej przypominają
pół płynne kompozyty (Vertise Flow, Kerr) w celu uzyskania działania kariostatycz
- konwencjonalne cementy, innych kompo-
stanowiące „ podkład "* pod uniwersalne nego. Jednak liczba uwalnianych z nich . jo-
kompozyty. n ów fluorkowych jest znacznie niższa niż
Wypełnianie ormocerami
( organie modified ceramic ) micznie z żywicą kompozytu, co sprawia ,
-
zyty . Zawarta w nich żywica wiąże się che

Kompozyt ze szkliwem łączy się przez mi- w przypadku cementów' glass-jonomero

kroretencję uzyskaną w wyniku wytrawia- wyeh ,
- że są powszechnie stosowane jako podkłady
Zastosowano w nich zamiast tradycyjnej pod wypełnienia kompozytowe. Podobnie
ma kwasem: W powstałe mikroszczetiny Obecnie kompozyty są szeroko stosowane
wnika żywica łączą cą , która z jednej stlony do wypełniania wszystkich klas ubytków,
matrycy używanej w kompozytach ( bis- jak wszystkie materia ły świat łoutwardzal
-GMA, TOMA, UDMA) matrycę opartą na ne kurczą się podczas twardnienia, lecz
-
tworzy wypustki stanowiące zakotwiczenie chocia ż wykazu ją jeszcze jxwne ograniczeni a. ceramicznym polisiloksanie (łańcuchy krze- -
powstają ce napi ęcie skurczowe jest elimi
w szkliwie, a z drugiej łączy się chemicznie W trakcie polimeryzacji dochodzi do prze-
z kompozytem. Kompozyt z zębiną łączy rnieszczeń międzycząsteczkowych, które
-
mowotlenowe) wstę pnie spolimeryzowa nowane przez wchłanianie wody. Niektóre
nym z organicznymi polimerami. Mogą być z nich mogą być stosowane jako wypeł nienia
się za pomocą systemu łączącego w wyniku powodują skurcz materiał u. Zarówno mate stosowane do odbudowy wszystkich klas (wskazania jak w przypadku kompomeru ),
-
-
modyfikacji, częściowego lub cał kowitego rial samo , jak i światloutwą rdzalny kurczy
usunięcia warstwy mazistej z powstaniem się w kierunku punktu środka masy wypeł-
ubytków. Opracowanie ubytku, warstwowe inne jako cement podkładowy. Uwalnia ją
wprowadzanie i polimeryzacja wykonywa- podobną liczbę jon ów fluorkowych jak kon-

282
- -
ne są tak samo jak w przypadku kom pozy wencjon a1n e glas$ jonom ery .

283
ROZDZIAŁ 14
' JVsKS' i
'• ••• • ••• •. H .•
**’ • ’ •*'* l> /*• %» < • . '--
.I IT\ v .
'v.K'k / •,/ . . ..•
«>• A' I
—- -
*•

Wypeł nianie konwencjonalnymi,
chemoutwardzalnymi cementami
-
glass jonomerowymi ( conventional
glass ionomer cements ~ GIC)
Materia ły te łą czą się chemicznie ze szkli - II generacji ~ Beautifil II (Shofu ) oparty na
Wypełnianie giomerem
Zasady opracowania ubytkow i ich wypei-
niania są takie same jak w przypadku kom-
].xmtów. Obecnie dostę pny jest materia ł
l/xzenie próchnicy
czą cych miejsc wskazują cych na nadmierne na powierzchni ż ującej i ewentualnie stycz-
obdgżenie zgryzowe. Takie pola redukuje nej. Szczegóły anatomiczne na powierzchni
sie wiertłem do wykończania (finirem ) lub żującej akcentuje się delikatnymi wiertłami
bia łymi kamieniami Arkansas, aby łagodnie diamentowymi lub stożkowymi bia łymi ka-
przechodzily w sąsiednie miejsca.Następnie mieniami Arkansas,
7

wem i zębiną. Ponieważ wiążą się z jonami nowej technologii PGR ( pre-reacted glass używa sie gumek o odpowiednim kształcie W dalszej kolejności u żywa sic dysków
wapnia, ich wi ą zanie jest silniejsze z bar- ionomer ), w której zastosowano specjalny i malejącej abrazyjności. Efekt polerowania o malejącej abrazyjności lub stożkowych
dziej zmineralizowanym szkliwem niż wypełniacz S-PGR. Beautifil II jest prze
- -
zależy od delikatnego, płynnego dotyku po gumek impregnowanych glinem. W końcu
wierzchni instrumentami. Należy unikać usuwa się kliny i sprawdza styczny punkt
zę biną . Jednak wiązanie do szkliwa nie znaczony do odbudowy wszystkich klas
jest tak silne jak kompozytu przy zasto ubytk ów w zębach przednich i bocznych przegrzania amalgamatu, gdyż spowoduje kontaktowy za pomocą nitki dentystycznej,
sowa ni u techniki wytrawiania kwasem ze światłoutwa rd żalnym systemem adlie-
,
to uszkodzenie miazgi. Kiedy powierzchnia Po usunięciu koferdamu kontroluje się wy-
Wymagają kondycjonowania powierzchni zyjnym FL~Bond II, który uwalnia fluor ma wygląd atłasu , kończy się polerowanie sokość zwarcia. Ewentualne nule nadmiary
-
ubytku, najczęściej 10% kwasem poliakry i wykazuje kontrast rentgenowski. Ponadto za pomocą miękkiej w kształcie kielicha w rejonie stycznym usuwa się paskami abra-
lewym, dostarczanym przez producenta dostę pny jest materia ł opakerowy (Reauti- szczoteczki lub gumki z drobnoziarnistą zyjnymi. Podobnie opracowuje się wypeł -
( kondycjoner).- Cementy konwencjonalne fil opaquer) i materiał typu flow o dwóch pastą bąd ź tlenkiem cynku zarobionym al -
nienia ubytków należących do pozosta łych
estetyczne, ze względu na- utwardzanie lepkościach [Beautifil low flow i Beautifil koholem. W ubytku stycznym dodatkowo klas.
po usunięciu kształ tki sprawdza się brzeg
w wyniku reakcji chemicznych , są wpro - high flow). Giomery, zachowując cechy Po zakończeniu polerowania moż na \vyko~
dodziąsłowy wypeł nienia . Przy dobrze nać tzw. reborułing. Polega on na wytrawia
-
wadzane w jednej warstwie. Chronione są cementów glass jonomerowych (tj. uwal-
dostosowanej matrycy nie ma nadmiarów nki przez 5 10 sekund brzegu wypeł nienia -
*

żywicowym lakierem przed nadmiarem nianie i przyswajanie jonów fluorkowych ),

i wymaga on tylko bardzo lekkiego dostoso i szkliwa, a potem aplikacji i polimeryzacji
i utratą wilgoci podczas okresu tzw. dojrzę- mają większą odporność na ścieranie, są bio
wania (dalsze powolne dojrzewanie po 24
wania. Po upływie doby powierzchni ę żują- systemu adhezyjnego z ewentualnym na-
kompatybilne, estetyczne i dają kontrast na
godzinach). Opracowuje się je ostatecznie zdjęciu RTG. cą opracowuje się w sposób już podany. Nie stę pczym położeniem płynnego kompozy-
na nastę pnej wizycie. Ze względu na ad-
poleruje się powierzchni stycznej, ale w rejo tu . Postępowanie to ma na celu uszczelnie-
nie przyszyjkowym wyg ładza się amalgamat nie szpary brzeż nej powsta łej w następstwie
hezję do tkanek zęba, znaczne uwalnianie
delikatnymi paskami abrazyjnymi , • skurczu poii meryzacyjnego oraz wypeł nie-
jonów fluorkowych i ich wch łanianie, są
dobrym materia łem do wypełnienia ubyt- X. Wykoń czenie wypełnienia nie mikropęknięcia lub porów utworzonych
k ów nienara źonych na dzia łanie sil żucia. Wypełnienie amalgamatowe podczas polerowania.
Są materia łem z wyboru do stabilizacji Wypeł nienie kompozytowe
próchnicy. Termin „stabilizacja pr óchnicy* Po usunięciu matrycy {formówkO poleca się _ . . . , , , Wypełnienia kompomerowe
Opracowuje si ę bezpośrednio po spolime-
-
oznacza wypeł nienie cementem glass jono pacjentowi lekko zacisn ąć zęby w zwarciu
ryzowaniu, rozpoczynając od dostosowa-
jgiomerowe
morowym ( po uprzednim opracowaniu) centralnym, a przy braku nieprawiełłowo-
nia w zwarciu pod kontrolą kalki. Korektę Opracowuje się bezpośrednio po poł imery-
-
wszystkich, najczęściej kilku , głębokich ści wykonać ruchy dopr/ednie, dotylne przeprowadza się finirami , diamentami do zacji materia ł u , podobnie jak wypeł nienia
lub średnio głębokich ubytków próchnico- i boczne. Gdy wypełnienie podwyższa zwar
wych u danego pacjenta podczas pierwszej cie, na matowej powierzchni amalgamatu
- opracowania kompozytów ł ub kamienia kompozytowe - ,

mi Arkansas, nadając odpowiedni kszta łt

wizyty. Takie postępowanie zatrzymuje wida ć bł yszczą ce pole. Za pomocą kalki bruzdom i guzkom na powierzchni żującej,
- Wypełnienia z cementu glass
,

dalszą progresję zmian próchnicowych artykulacyjnej lokalizuje się miejsce niepra- -

- -
a następnie wyg ładza się drobnoziarnistymi
stabilizuję postę p próchnicy. Wypełnienia widłowego zwarcia i dostosowuje zwarcie, diamentami. Poleruje się, stosując ch łodzę jonomerowego modyfikowanego
żywicą
z cementu są sukcesywnie zastępowane Nie należy eliminować punktów kontaktu ,
odpowiednim materia łem ostatecznym , gdyż powoduje to brak stabilizacji zwarcia .
nie, gumkami ściernymi o malejącej abrazyj -
ności. Opracowuje się je bezpośrednio po połime-
Cementy zawierające sproszkowane srebro Końcowo wypełnienie wygładza się kulką W wypeł nieniu klasy II jeszcze przed usu- ryzacji materiał u , używając finirów, dia-
- cermety - są bardziej odporne na ście- waty nasączoną spirytusem lub ręcznym nięciem matrycy dostosowuje się wysokość mentów do opracowania kompozytów, gu ~
ranie, ale nie są odpowiednim materia łem gł adzikiem , Wstępne wygładzenie zalecane krawędzi brzeż nej do sąsied niego zę ba na rack ściernych i krążków,
do odbudowy krawędzi brzeżnej w zębach jest przy stosowaniu amalgamatów bez fazy wysokich obrotach za pomocą wiertła wol-
bocznych. gamma 2. Po 24 godzinach przeprowadza framowego z wieloma nacięciami lub dia-
się polerowanie amalgamatu. Najpierw ogl ą- mentowego. Po usunięciu matrycy takimi
da się powierzchnie w celu wykrycia hłysz - samymi wiert łami eliminuje się nadmiary

284 285

ROZDZIAŁ 14
Wypełnienia z konwencjonalnych
estetycznych cementów glass-
-jonomerowych
Opracowuje się je podobnie jak cementy mo
dyfikowane żywicą, ale na następnej wizycie.
Kliniczne aspekty opracowania
i wypełniania ubytków
próchnicowych
Projekt opracowania ubytku zależy od
struktury i właściwości tkanek zęba,
przyczyny doprowadzającej do ich utraty
(próchnica, pourazowe uszkodzenie, ero-
zja , abrazja, atrycja, abfrakcja, hipoplazja)
i w łaściwości materia łów odtwórczych.
W praktyce klinicznej poszczególne etapy
opracowania ubytku stanowią czynności
wykonywane jedna po drugiej w logicznie
uzasadnionej kolejności. Nie obowią zują tu
sztywne regu ły, wed ł ug których należy nie-
-
wolniczo postępować należy uwzględnić
daną sytuację kliniczną .
Zatem w opracowaniu ubytków można
wyróżnić nastę pujące etapy:
1) wybór materiału do wypełnienia,
2) uzyskanie dostępu do zmiany proch ni-
cowej,
3) usuniecie próchnicy,
4) zaprojektowanie ubytku:
a) końcowy wybór materiału od twó r-
czego,
b) wybór rodzaju i sposobu za łożenia
materia ł u podk ładowego,
c) zapewnienie ochrony pozostającym
tkankom zęba,
d) zapewnienie optymalnego utrzyma
nia i wytrzymałości wypełnienia . W ostatnim czasie zmieni ło si ę rozumienie
e) nadanie odpowiedniego kszta łtu
brzegom ubytku w zależności od ich
umicjscowienia,
f ) dostosowanie odpowiedniej matrycy,
5} za łożenie wybranego podk ł adu i mate
riał u ostatecznego,
6) końcowe opracowanie wypeł nienia.
286
MBUK
Etapy te zosta ły ju ż omówione w podroz-
dziale zatytułowanym „Etapy opracowania
ubytków z uwzględnieniem metodyki Blac
7
- kierunków. Na przykład ubytek obejmujący Zaprojektowanie Optymalnej
ha". Poniewa ż jednak najważniejszym z nich
- jest optymalne zaprojektowanie ubytku ,
, - przeznaczony do wypeł nienia amalgama-
dlatego zostanie ono ponownie rozpatrzo
ne z punktu widzenia praktyki klinicznej.
- tem należy tak ukszta łtować, aby zapobiec Amalgamat założony cienką warstwą i pod
Etap ten nastę puje po usunięciu proch ni -
cowo zmienionych tkanek. Należy podjąć
ostateczną decyzję o wyborze materia ł u
odtwórczego, sposobach utrzymania ( re-
tencji) materiału w ubytku, zaprojektować
ochronę pozostających tkanek zę ba i zopty-
malizować wytrzymałość wypeł nienia oraz
kształ t i umiejscowienie brzegu ubytku.
Końcowy wybór materiału
OulWOfCZego
W większości przypadków wybór mate-
ria ł u do wypełnienia ostatecznego dokona-
ny przed opracowaniem ubytku nie ulega
zmianie. Jednak mogą wystą pić sytuacje,
w któ rych zasięg próchnicy okazuje si ę
wi ększy lub mniejszy, niż się spodziewano,
i zachodzi konieczność zmiany. Zmiana ta
może dotyczyć nie tylko materia ł u do wy-
pełnienia bezpośredniego, lecz także zmia-
ny metody rekonstrukcji - z bezpośredniej
na poś rednią za pomocą wk ładu koronowe
go. Podejmuje się decyzję o wyborze mate-
- powierzchni żującej należy usunąć szkliwo przez Blacka kszta ł t retencyjny zapobie-
riału podkł adowego, jego rodzaju , liczbie
i grubości warstw' oraz zasięgu.
Nadanie kształtu
retencyjnego
- .
retencji i kszta łtu oporowego ubytku. Re-
tencja polega na nadaniu ubytkowi takie -
go kszta ł tu, który zapobiega wypadnięciu
wypełnienia we wszystkich pięciu kicrun-
- kadi: okluzyjnym , wargowym/ policzko-
wym, podniebień nyiWjęzykowym , mezjal-
nym i dystalnym lub pod kątem do tych
. ... .. .
*V
Leczeni ? próchnicy
dwie powierzchnie - żującą i policzkową wytrzymałości wypełnienia
wypadnięciu wypeł nienia w tych dwóch ostrym ką tem jest kruchy. Dlatego należy
kierunkach . Amalgamat musi być utrzyma- usun ąć wystarczającą ilość twardych tkanek
ny w ubytku sposobami mechanicznymi - zęba, aby zapewnić odpowiedni ą gruł x>ść
przez podcięcia w preparacji, bruzdy retem materiału . Również z tego powodu należy
cyjne lub ćwieki okołomiazgowe(piny), przy zapewnić odpowiednie k ą ty: powierzch
-
,
- -
czym każda część ubytku wieiopowierzch niowo ubytkowy amalgamatu nic powinien
niowego powinna wykazywać własn ą rc- przekraczać 110° (90~110°), a brzeż ny nie
tencję. Retencję kompozytu do szkliwa powinien być mniejszy ni ż 70° (70 90°).
uzyskuje się dzięki wytrawianiu kwasem. Zachowanie tych k ątów jest istotne, penie-—
W powstającemikroszczdiny wpł ywa żywi- waż bardziej ostry brzeżny kąt amalgamatu
ca łączą ca zapewniają ca mikromechaniczną (poniżej 70°) predysponuje do od łamania
,
retencję. Natomiast retencję kompozytu amalgamatu przy brzegu ubytku, powo
do zę biny uzyskuje się przez zastosowanie dując powstanie rowka w miejscu jego sty-
-
systemu adhezyjnego albo pośrednio przez ku z zębem. Optymalnie przy brzegu ze-
.
warstwę cementu glassjonomerowego Ce wnętrznym ubytku amalgamat powinien
*
ment glass-jonomerowy łą czy się chemicz- stykać się z ubytkiem pod ką tem prostym ,
nie z tkankami zęba i nic wymaga podcięć W wypeł nieniu okluzyjno-stycznym ką t
retencyjnych ubytku, jeśli nie będzie nara- mi ędzy dnem a ścianą ubytku powinien
żony na działanie sił okł uzyjnych. być zaokrą glony łub zukośnRmy, gdyż przy
przejściu tych ścian pod kątem ostrym po-
wstają wewnętrzne naprężenia sprzyjające
Ochrona pozostających tkanek
odłamaniu amalgamatu. Łagodne przejście
zęba ścian wewnętrznych ubytku wymagane jest
też przy wypeł nieniach adhezyjnych.
Przy wypełnieniach amalgamatowych na Według zasad preparacji ubytku podanych
niepodpartc zębiną, a także złagodzić ostre ga osiowej utracie wypełnienia , natomiast
'
kąty zarysu ubytku, gdyż może on zostać kszta ł t oporowy zapobiega u trade wypeł
-
-
od łamany pod wpływem sił żucia. Gdy uhy nie ni a w innych kierunkach . Obecnie roz-
tok wypełnia się kompozytem, niepodparte różnienie tych dwóch terminów jest ma ł o
-
szkliwo możną pozostawić w miejscach nie przydatne, zwłaszcza w odniesieniu do re-
nara żonych na bezpośrednie działanie sil tenćji uzyskanej dzięki technice trawienia
okluzyjnych , ponieważ kompozyt podeprze kwasem . Dlatego też proponuje si ę u żywa
-
-
szkliwo Decyzję o usunięciu niepodparte nie terminu retencja dla określenia prepa-
go szkliwa ułatwia sprawdzenie za pomocą racji ubytku zapobiegającej wypadnięciu
kalki artykulacyjnej miejsc kontaktu z zę~ wypeł nienia w pięciu kierunkach ,
bami przeciwstawnymi. Kiedy ubytek jest
rozleg ły i pozostają os łabione guzki , należy
je ochronić przed dzia łaniem sil żucia przez
połączenie z innymi częściami zęba za po -
-
mocą podkładu z cementu głass jonome-
rowego i kompozytu lub ściąć je i wykona ć
nakład (.onlay ).
287
 tylBUK łŁ
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy
Kształt i umiejscowienie i powierzchnia żują ca lub występują dwa wisającego szkliwa , a w próchnicy wtórnej nadkłady, wypełnienia wzmocnione ćwie-
brzegu ubytku ubytki mezjaino-okiuzyjny (MO) i dystal- przez ostrożnie usunięcie starego wypeł- kami wykonane z kompozytu, metalu lub
-
no okluzyiny (DOI które wymagają połą - nienia bez niepotrzebnej utraty zdrowych porcelany),
Ksztait ubytku jest uzależniony od wyboru czenia, powstaje ubytek mezjalnookluzyj
materialu odtwórczego. Gdy tylko jest to no-dystainy (MOD). Preparacja nie różni się
- tkanek. Po usunięciu pnkhnicy ze ścian
ubytku ma łym wiertłem różyczkowym na
możliwe, brzegi ubytku powinny zna jdowa ć znacznie od opracowania u bytku MO I DO, Opracowanie ubytków w rejonie
wolnych obrotach oczyszcza się dno ubytku
sic naddziaslowo, co u łatwia dost ę p w celu poza tym że naturalny kształt ubytku sprzy przyszyjkowym
oczyszczania . W przypadku ubytków na ja retencji . Styczne skrzynie powinny mie
- aż do uzyskania stosunkowo twardej zę biny,
powierzchniach stycznych zę bów bocznych własną retencje, a łącząca je cześć okluzyjna
ć która może być przebarwiona. Poniewa ż de -
mifiera łizacja zę biny poprzedza bakteryjną Wystę powanie próchnicy w rejonie przy-
-
należy podjąć decyzje odnośnie do rozsze powinna być tak wąska, jak na to pozwala
rżenia preparacji ubytku poza punkt styczr zasięg próchnicy. Nadmierne poszerzenie
penetrację, przebarwion ą , lecz stosunkowo szyjkowym jest oznak ą wysokiej podatności
twardą zębinę pozostawia się na dnie ubyt- na chorobę i zlej higieny jamy ustnej, gdyż
ny w celu umożliwienia lepszego oczyszcza- części żują cej spowoduje w póź niejszym cza
nia . Tradycyjnie zawsze przenosi si ę granice sie od łamanie guzka. Wypełnienie z kompo-
- ku , gdyż jej usunięcie gro2t odsłonięciem są to miejsca najłatwiejsze do oczyszczania ,
miazgi. W głębokich ubytkach mogą wystę- Przy niedostatecznej higienie płytka na-
ubytku poza punkt kontaktu stycznego, ale żytu połączy guzki, co stanowi rozwi ą zanie
przy stosowaniu materia łów adhezyjnych problemu.- Wieloś cienną matrycę zak łada
pować niedostrzegalne wzrokiem mikrood-
ślomęcia miazgi , dlatego najgłębsze części
gromadzą się poniżej największej krzywi
zny zę ba. Najczęściej zmiany próchnicowe
-
nie jest to konieczne. W ubytkach stycz - się podobnie jak przy ubytkach styczno- ubytku powinny być zawsze przykryte powstają wokół szyjki zębów trzonowych
*
-
nych zę bów przednich z przyczyn estetycz -okluzyjriych, ale jej dostosowanie jest trud
- preparatem wodó rotlenkowowapniowym. i przed trzon owych oraz przyazyjkowo na
nych brzeg preparacji często pozostawia się niejsze. Zalecana jest odbudowa wkładem
w kontakcie z sąsiednimi zę bami, poniewa ż koronowym lub bezpośrednia, kompozy-
Gdy w trakcie usuwania twardej zębiny daj -
dzie do niewielkiego obna żenia miazgi w zę-
powierzchni wargowej siekaczy, rzadziej
dobry jest dostęp w celu oczyszczania od po- tętn techniką warstwową, na powierzchni podniebiennej siekaczy
wierzchni wargowej.
bie bez objawów chorobowych , przykrywa
się ją preparatem odontotropowym (wodo-
górnych , a najrzadziej na językowej sieka
czy dolnych. Przy recesji dziąsła próchnica
-
Leczenie próchnicy przeprowadza si ę rotlenkowo-wapniowym, MTA , Biodentine) rozpoczyna się przy połączeniu szkliwno
w czasie jednej wizyty. Rozk ładanie le- -
czenia na wi ęcej etapów pod pretekstem
Ubytki wielopowierzchniowe ( bezpośrednieprzykrycie miazgi ). W takich
-cementowym, „podminowując* szkliwo,
przypadkach brak dostępu śliny do ubytku W stadium początkowym ( bia ła plama )
du żej holesności podczas , nawiercania czy Bardziej rozległe ubytki są następstwem jest istotny dla zachowania żywej miazgi , wdrożenie działania zapobiegawczego może
konieczności dezynfekcji ubytku nie znaj- niełeczonej próchnicy pierwotnej lub wtór- Przy próchnicowym obna żeniu miazgi (od- zatrzymać rozwój zmiany. Wypełnienie
.
duje uzasadnienia. Wykonanie zniecztt* nej Zasady ich odbudowy są takie same jak
lenia przed zabiegiem eliminuje problem mniejszych wypełnień, ale stwarzają one
sloni ęta miazga jest otoczona miękką zę bi- jest wskazane, gdy ubytek tkanek utrud-
n ą ) zą b trzeba przekczyć kanałowe, gdyż nia usuwanie płytki lub zagra ża miazdze,
bolesnego nawiercania. Jednak w praktyce pewne specyficzne trudności . Z większym nawet przy braku objawów prognoza utrzy- Zmiany próchnicowe w obrębie korzenia
wystę pują sytuacje, w których lekarz zmu- prawdopodobieństwem spowodują zmiany mania zdrowej miazgi jest zła . Kształ t ubyt- szybko obejmują du ży obszar. Szerzą się
szony jest odstąpić od tej zasady i przerwać w miazdze i dlatego trzeba dokładnie oce- ku jest podyktowany rozmiarem próchnicy okrężnie, obejmując powierzchnię: połicz-
leczenie próchnicy przed za łożeniem sta łe- ni ć jej stan . Należy ocenić zasi ęg próchnicy i wielkością wcześniejszego wypełnienia, kową, styczne i językową. Czasem stano-
go wypeł nienia. W takim przypadku za kła - -
i jakość istniejących wypeł nień oraz ich usy Należy ocenić wytrzymałość pozostających wią kontynuację zmiany zapoczątkowanej
-
da się opatrunek z metwardniejącego wo tuowanie w odniesieniu do brzegu dzi ąsła.
,

tkanek zęba , tj. w jakim stopniu utrzymają przy połączeniu szldiwno-cementowym,

dorot.len.ku wapnia , kt
óry za łożony przed Wa ż na jest ocena okkizji w zwarciu cen
całkowitytn usunięciem zębiny próchnico- tralnym, relacji przednio-tylnej i bocznych,
- wypeł nienie i wjakim stopniu powinny być rozszerzając si ę apika łnie wraz z progresją
podtrzymane przez wypeł nienie. Trzeba recesji dzią sła. Próchnica korzenia dominu-
wej, dzi ęki wysoce zasadowemu odczynowi gdyż zą b przeciwstawny może być wydlu
-
( pH 11 12 ), odkwasza środowisko i dzia ła żony (wyrzynanie
bierne do uzyskania kon-
- ustmąć nawisające szkliwo w rejonie dzia ła- je u osób starszych i jest zdeterminowania
nia sil okluzyjnych, jak również bardzo osia- ekspozycją korzenia na środowisko jamy

łom do wypeł nie ń tymczasowych .

-
bakteriobójczo, przykrywając go materia taktu okazyjnego). Moż na rekonturować
ząb przeciwstawny przed odbudową znisz
czonego zęba. Zdjęcie RTG dostarcza infor-
Opracowanie rozległych ubytków macji o zasięgu próchnicy pierwotnej i wtór
nej, jakości istnieją cych wypełnień i ich
Ubytekmezjalno-oWuzyjno-dystałny (MOD) usytuowania w odniesieniu do miazgi oraz
po łożenia brzegu wyrostka zębodołowego.
W przypadku gdy w zębie bocznym proch- Dostęp do pierwotnej zmiany próchnicowej
nicą objęte są obie powierzchnie styczne w zębinie uzyskuje się przez usunięcie na
bionę guzki i ściany zę ba oraz podjąć decyzję ustnej. Klinicznie obserwuje się zmiany ak-
- o zastosowaniu odpowiedniego materia ł u tywne, przewlek łe i zatrzymane. Zmiany
-
odtwórczego. Można zastosować wypełnić aktywne są miękkie i znajdują się w pobliżu
- nie bezpośrednie amalgamatowe ( utrzyma- brzegu dzi ą sła, a zmiany przewlek łe lub za-
ne przez odpowiednie podcięcia retencyjne trzymane są twardsze i w pewnej odległości
w ubytku lub przez ćwieki okołomiazgowe od ulegającego recesji dzią sła. W próchnicy
- piny), kompozytowe, kompozytowe z ce- korzenia wa ż ne są dzia łania zapobiegawcze,
mentem glass- jonomorowym odbudowują - jednak nie zawsze są efektywne z powodu
- cym zę bin ę, i pośrednie (wkłady, nakłady, trudności w utrzymaniu higieny i zumiej
,
-
IBUKifr
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy

szenia objętości wydzielanej śliny u osób i powodując efekt wtopienia się wypeł nienia znajdują si ę w szkliwie. Wówczas podk ład Odbudowa Za pomocą insertów
starszych . Odczucie suchości jamy ustnej w otaczające szkliwo. Gdy brzegi ubytku z cementu odsłania szkliwo dla wi ą zania z Z kompozytu
eliminowane jest powszechnie przez ssa- znajdują się wszkliwie i zębinie i wymagany kompozytem. Cement odbudowuje zębinę,
nie cukierków lub częste picie słodkich jest d obryefekt estetyczny,stosujesię mikro- stanowią c jej substytut (jest zak ł adany do W stycznej części ubytku umieszcza się
napojów, co sprzyja rozwojowi próchnicy, fi Iowy kompozyt ł ubkom pomerzsystemem granicy szkliwno-zębinowej), a kompozyt - pierwsza warstwę kompozytu. Do nie -
Niekiedy wygładzenie i wypolerowanie roz - adhezyjnym szkliwtio-zę binowym albo szkliwo. W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy utwardzonej nast ępnej warstwy wciska si ę
miękczonej pow ierzchni korzenia, zmniej - -
kompozyt z cementem glass jonomerowym . ubytku 'znajduje się w obrębie cementu/ze- małą kuleczkę przygotowana z kompozytu
szając akumulację płytki, zatrzymuje postę p W próchnicy korzenia materia łem z wyboru -
biny korzeniowej, cement glass jonomerowy i społiineryzowaną, tak aby nie dotykała pa -
zmiany. -
jest cement glass jo nomerowy ze względu
Zmiany próchnicowe w rejonie przyszyje na adhezję do zębiny i uwalnianie działaj -
pozostawia się w części przydzia łowej bez ska. Kuleczka sł u ży jako wewnętrzny klin .
pokrycia go kompozytem. Nie ścina się uko a dodatkowo, zmniejszając objętość kom -
kowym są łatwo dostę pne. Występujące cych kariostatycznie jonów fluorkowych*, śnie usytuowanego w tym rejonie brzegu pozytu użytego do wypeł nienia, zmniejsza
czasem trudności zwią zane są z sąsiednimi W głę bokich ubytkach stosuje się preparaty przydziąsł owego ubytku , lecz opracowuje objętościowy skurcz materia łu ,
strukturami, a nie samymi zmianami. Na wodorotł enkowo-wapniowe pokrywane ce- pod k ątem prostym. W ubytku klasy II za ło-
przykład dostęp do próchnicy przyszyjkowej mentein glass-jonomerowym, w pł ytszych żony cement odtwarza schodek, przy czym
na powierzchni policzkowej drugiego i trze- cienką warstwę cementu lub, z zastosowa- przydziąsłowo wykonuje zukośnicnie się Obudowa przy u życiu beta -
nego zęba trzonowego górnego jest utrudnio- niem techniki cał kowitego wytrawiania, w obrębie cementu. -kwarcowych insertów szklano-
.
ny przez wyrostek dziohiasty żuchwy przy sam system adhezyjny W większości przy - -ceramicznych
szeroko otwartych ustach. Czasem trud - padków ubytek wypeł nia się „ z wolnej ręki", Przygotowane fabrycznie inserty ( wkła-
.
ho jest określić zasięg preparacji Najlepiej ale czasem konieczne jest u życie matrycy,
-
dy) szkłano ceramiczne mają zastosowa-
rozpocząć usuwanie próchnicy w miejscu Dostępne są specjalnie wyprofilowane ma
- nie podczas wypełniania dużych ubytkó w
- .
ewidentnego braku tkanek, rozszerzając pre tryce z uchwytami Alternatywnie można klasy i , 11, a nawet klasy IV wediug Blacka .
parację obwodowo na rozmiękłą powierzch - u żyć konturowanego paska owijanego wokół
nię. W obrębie korzenia moż na pozostawić zęba ,- przechodzącego przez punkty styczne
Odgrywają "Wówczas rolę dużych wypełnia-
^

czy {megą fillcn ). Ubytek opracowuje się tak

.
miękką , przebarwioną zębinę nawet wtedy, i rejon przydziąs łowy Zasady umieszcza- sa mó jak7 cło wypełń ien i a kom pozytowego.
“

gdy będzie sąsiadowała z wypełnieniem, nia materiał u wype łniającego i końcowego Po założeniu kształtki dopasowuje się jeden
2
W przeciwnym razie włączenie jej w zarys opracowania wypeł nienia są takie same jak insert lub więcej insertów. Ubytek wypeł nia
ubytku doprowadzi do powstania rozlegle- w przypadku innych ubytków. Podczas wy- się niewielką ilością kompozytu i dociska
go ubytku , trudnego do wypeł nienia. Przy kończaniawypeł nienia trudno jest unikn ąć insertem . Wypełnienie opracowuje się we-
usuwaniu zębiny próchnicowej w obrębie niewielkiego urazu dziąsła brzeż nego, dlate
korzenia wiertło różyczkowe ustawione pod go na następnej wizycie trzeba skont rolować
- dług zasad obowiązują cych dla wypełnienia
Rycina 14.27. Technika kanapkowa (sandwich tech-
kompozytowego. Zastosowanie insertów
ką tem 45° efektywniej skrawa tkankę. Na łe- jego stan , nique , lamination ) . 1 - Cement glass-jonomerowy. zmniejsza objętość materia ł u wypelniają c
ży ostroż nie pogłębiać ubytek, aby nie zranić 2 - kompozyt. ^
miazgi, gdyż zębi na rea kcyjna ze względu na ł
zacyjny, i wzmacnia wype nienie. _
przebieg kanalików w tym rejonie jest polo- KI i n Iczne aspekty odbudowy
żona bardziej a pika lnie.Często po usuni ęciu ubytków
próchnicy powstaje szeroki ubytek bez na -
turalnych podci ęć retencyjnych.. Do wypeł -
nienia ubytków można zastosować kompo- Technika kanapkowa
-
zyt, kompomer, cementy glass jonomerowe ( sandwich technique, lamination )
konwencjonalne , wzmocnione (cermet) lułr*
rz
modyfikowane żywicą (światłouiwardzał- Termin ten dotyczy sposobu odbudowy
-
ne), giomery albo amalgamat. Przy wybo twardych tkanek zę ba przy zastosowaniu
rze materiał u nieadhezyjnego wykonuje się cementu j*lass4
Insert
Kompozyt niespolimeryzowany
nnomerowefio i kompozytu
,

podcięcia retencyjne. Przed zastosowaniem w ubytkach klasy II, III, IV i V. Wyróżnia Kompozyt spolimeryzowany
kompozytu (chemo- lub światfoutwardzal- się kanapkę zamkni ętą i ' otwartą. Kanap- Klin
negp) szkliwo na brzegach ubytku ścina si ę kę zamkniętą ' stosuje wtedy, gdy wszyst-

^
skośnie, zwiększając powierzchnię wiązania kie brzegi ubytku (w tym przydziąsłowy) Rycina 14.28 1$ Losowanie insertów przy wypełnianiu ubytków

290
291
 v { BUK Jf Ł

leczenie próchnicy

. -
Rycina 14.29 Odbudcwa za pomocą insertów szklano-ceramicznych .

Odbudowa ubytków korekty kształtu zę ba oraz licowania całej

preparowanych przy użyciu
systemu SonicSys za pomocą
prefabrykowanych wkładów
ceramicznych
System sk łada się ze skalera d ź więkowe-
go z wymiennymi końcówkami o różnym
kszta łcie i prefabrykowanych wk ładów ce~
ramicznych. Do preparacjł ubytków klasy
Ił sł uży system SomcSys Approx. Różnego
kszta łtu i wielkości końcówki mają jedno
stronny nasyp diamentowy, co zapobiega
uszkodzeniu są siedniego zę ba . Po opraco
waniu ubytku łopatkową końcówką dobiera
sie odpowiadający jej wielkością i kszta łtem
wklad ceramiczny, który umocowuje się w
ubytku adhezyjnie za pomocą półpłynnego
kompozytu.
powierzchni zęba. Niekiedy jednak rezultat
ich zastosowania może rozczarować stoma
tologa i pacjenta. Przyczyną takiej sytuacji
-
jest użycie materiału o nieoptymalnych
cechach optycznych, zbyt uproszczonej
formule odcieni barw ł ub trudności z pra-
wid łowym użyciem warstw różnych mas
kompozytowych,
Estetyczne wypełnienia powinny speł nia ć cowanie ubytku ; c - dostosowanie wkładu.
-
Rycina 14.30. Odbudowa za pomocą systemu- SonicSys Approx: a Ko ńcówki skalera 5 wkłady; b opra-
-
cztery kryteria: 1) biologiczne [adaptacja
brzeżna i wewnętrzna wypełnienia, bio
kompatybilność materia ł u), 2) przestrzeń- izolacja przed wilgocią spowoduje odwad- się przeziernością rozwiązują ten problem ,
ne ( kształt, wymiary, struktura i 'funkcja ),
3) optyczne ( kolor, odpowiednia przezier-
nienie szkliwa i . dobrane w takich waran
kaeh wypełnienie będzie cechować si ę ob~
- ale do dobrej imitacji szkliwa trzeba użyć
przynajmniej dwóch mas (np. szkł twnęj
nośe, opalescencja i f łuorescencja ) i 4 ) inte- niżeniera natężenia koloru i przezierności. i transparentnej). Ponieważ tkanki zęba ee-
gracyjne ( integracja z otaczającymi tkanka- Ponadto odmiennie postrzegane są barwy dmją się naturalną fluoresceneją, powinny
mi zęba ). Bardzo istotny jest wła ściwy dobór
barwy materiału ,
w różnym oświetleniu - dziennym i sztucz - ją także wykazywa ć materia ły odtwórcze,

Kolor charakteryzuje się trzema cechami;

barwą (hue), nasyceniem (chroma ) i jasnością
(value). Barwa jest cechą odróżniającą dany
Estetyczna odbudowa zębów kolor podstawowy od innych, np.czerwony
przednich od żółtego. Nasycenie określa natężenie da
nej barwy, np, kolor czerwony jest bardziej
- bośd i transparencji szkliwa, przez które
nasycony ni ż różowy, chocia ż należą one do
Estetycznej rekonstrukcji wymagają nie tej samej grupy barw. Termin „ jasność* okrę-
ty!ko tkanki twarde zę ba utracone w wyni -śla relatywn ą cechę barwy postrzeganą jako
ku próchnicy, erozji, abntzji, abfrakcji czy odcień ja ś niejszy lub ciemniejszy w obrę bie
urazu, lecz także zęby przednie z powodu danego koloru na szarej achromatycznej
nieprawid łowości rozwojowych i przebar skali. Postrzeganie kolom jest subiektywne,
*
nym (metameryzm). Dlatego też powstały
specjalne lampy do oświetlenia gabinetu sto-
matoł ogicznego naśl adujące rozkład widma
światła naturalnego.
Kolor korony zęba jest uzależniony od gru-
prześwieca zębina decydująca o barwie zęba,
Wraz z wiekiem zęby z jasnych nieprzezier
nych o słabym nasyceniu barwy zmieniają
- ferencyjnego odbijania niebieskiego pasma
się na ciemniejsze o du żym nasyceniu bar-
wy w następstwie wzrostu przezierności
szkliwa. Korona zęba jest polichromatycz-
na, tj. w części przyszyjkowej ciemniejsza z
gdyż nadaje ona wypeł nieniu wrażenie „ ży
wotności " i pomaga uzyska ć prawid łową
-
ja sność lvalue).Przy zastosowaniu materia ł u
nieposjadającego tej cechy ma on szarawy
wygląd, a w oświetleniu ultrafioletowym
wygląda jak ciemna plama . Ponadto szkliwo
wykazuje opa ł escencję, tj. zdolność do pre-
świat ł a i transmisjipasma pomara ńczowe-
go. Dlatego materia ł y wykazujące podobny
efekt naśladują subtelne zmiany w rejonie
siecznym zęba,
Dobór kolom wypeł nienia rozpoczyna się

wie ń . W tym celu powszechnie stosuje się dlatego barwę wypeł nienia dobiera się przez
kompozyty ze względu na dobr ą estetykę, porównanie ze wzorcem ~ kołomikiem -
powodu silniejszego przeświecania zębiny
pr/ez cienk ą warstwę szkliwa , a w rejonach
określeniem barwy zębiny w rejonie przyszyj
kowym nieosuszonego zęba, gdzie denkie
-
akceptowaną trwałość i możliwość oszczed- lub ze spoiimefyzowa n ą próbką materiału
nej, adhezyjnej preparac ji ubytków. Uży -Kolor należy zawsze dobiera ć do wilgotnej
,
siecznym i stycznym, ze względu na obec - szkliwo w niewielkim stopniu wpływa na oce -
ność samego szkliwa , jaśniejsza i bardziej nę. W środkowej części powierzchni wargowej
wane są one do odbudowy tkanek zęba, powierzchni zęba. Osuszenie zębów ł ub ich przezierna . Masy kompozytowe różni ące zęba nasycenie barwy jest mniejsze w porów-
292
293
miiom
ROZDZIAŁ 14
'.
•X
Rycina 14,31, Ząb sieczny; a ~ przy szyjce ciemniejszy niż w części środkowej, na brzegu siecznym szkliwo
niebieskawe z powodu przeświecającego czarnego tla jamy ustnej; widoczne mamoiony zę biny , prążko
wania i bia ła plamka ; b - ząb oświetlony wiązką laserow ą, światło przechodzi przez szkliwo i rozprasza się
w zębinie, a zatem kolor zęba pochodzi bardziej z zębiny niż ze szkliwa {wg J .F. Roulet, R. Spreafico, za
zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co. Inc.}..
naniu z rejonem przyszyjkowynt a w części
ptyysięcznej - jeszcze mniejsze. Kolor szkliwa
loMiwencjonalnie określa się w środkowej { / 3 ko-
Rycina 14.32. Technika odbudowy dwuwarstwo-
- -
wej: a preparacja i matryca silikonowa; b założe
-
nie rnasy zębininowej; c nałożenie masy szkliwnej
- czym dwie masy różni ące się transparen- pr óchnicy należy zachować cale niepod -
.
(wg D. Dietschi. S. Ardu , I . Krejci za zgod ą wydaw-
nictwa Quintessence Publishing Co, Inc.) .
t
294
* IBUK *Ł
'
Leczenie pr óchni.cy
-
,
rony, gdzie szkliwo jest grubsze, a odcień masy
’
tiansparentnęj (siecznej) w /3 pizysiecznę j czę-
ści korony, w której szkliwo.) jest najgrubsze.
Rycina 14.33. Technika odbudowy tró jwarstwowej (wg A.Dietscbi , S. Ardu , I. Krojci , za zgod ą wydawnictwa
.
Quintessence Publishing Co. , lite,)
W celu naśladowania naturalnych warstw wem a zębiną, a rnasa sieczna zbliżoną, do
tkanek zęba można zastosować trzy meto- szkliwa.
dy: dwuwarstwowa , tró jwarstwową lub wie
'
-
Metod ę wielowarstwową moż na zastoso -
lowarstwową, w zależ ności od wybranego wać przy użyciu zestawu z szeroką gamą
—
zestawu materiał u. Metoda dwuwarstwowa mas kompozytowych różniących si ę barwą ,
jest prosta polega na odbudowie zębiny przeziernoscią, iluorescencją i opalescencja
masą zębinową (nakłada się ją nierówno w (np. Filtek Supreme XT, 3M ESPE, Gradia
-
formie wypustek , tworząc tzw, mamelo Direct, EC Europe, Premise, Kerr, Enamel
ny), a szkliwa masą szkliwu a. Jednak nie Plus UFO, Gruppo Miccrium). Schemat na
wszystkie dostępne materia ły mają w peł ni kładania poszczególnych warstw mas kom-
-
zadowalającą przezierność, fluoresceneję pozytowych jest zróż nicowany i wymaga
i opalescencję, dlatego nie zawsze uzyskuje doświadczeni a ki i ni cznego.
się w peł ni naturalny efekt. Problemem w odbudowach ubytku kla-
W metodzie trójwarstwowej stosuje się sy IV i złama ń koron jest zapewnienie od -
trzy rodzaje mas kompozytowych , przy powiedniej retencji. Dlatego w przypadku
cją imitują szkliwo. Masa zębinowa wy- parte szkliwo m powierzchni wargowej.
kazuje p rzezi er ność zbli żon ą do zębiny, Kiedy ubytek jest wynikiem złamania, nie
masa szkliwna pośrednią między szkli -
ma na ogól du żej wewnętrznej powierzchni
295

BUKA,
ROZDZIAŁ 14
szkliwa do wytrawiania (zębina nie jest wy
drążoną ), dlatego ścina się powierzchnie ze-
wnętrzne szkliwa wceht uzyskania większej
retencji. Z powod ów estetycznych nie reko
menduje się stosowania ćwieków okolomi a
zgowych w celu zwiększenia retencji. Zębi
n ę chroni się podk ładem , co ma szczególne
znaczenie przy utracie tkanek twardych
pochodzenia urazowego z powodu braku
zębiny reakcyjnej. Ubytek wypeł nia się przy
u życiu przezroczystego paska albo, najłe- .
piej, indywidualnej matrycy u łatwiającej
war stwowa odbudowę. Użycie jako matrycy
korony celuloidowej nie jest dobrym nr/r .
wi ą zaniem, trudno ja bowiem dostosować
i uniemożliwia ona warstwową odbudowę,
Prostym sposobem jest dostosowanie prze-
ziernego paska za pomocą klinów w części
przy szyj kowej, pozwalającego na przesunie-
cie nadmiaru materia łu w kierunku brzegu
siecznego ł ub umocowanie paska do są-
sied niego zęba za pomocą kompozytu . Tm
ostatni sposób jest przydatny przy zmianie
kszta ł tu zęba ( np. zamykaniu diastemy ).
Najlepszym rozwią zaniem jest sporządzę-
nic indywidualnej matrycy. Sporzą dza się ją
w następujący sposób: bez. użycia systemu
adhezyjnego, za pomocą kompozytu od twa-
rza się brakujący fragment zęba, a następnie
nak ł ada się masę silikonową od powierzchni
pod niebiennej, z objęciem brzegu siecznego
( jakby pobranie wycisku), uzyskując tzw.
indeks silikonowy, usuwa się z zęba tymcza -
sową odbudowę, a negatyw kszta łtu z masy
stanowi matrycę do ostatecznej rekonstruk
cji.Takie postępowanie umożliwia warstwo-
we nak ładanie r óżnych odcieni kompozytu
ł modelowanie odtwarzanej powierzchni
„ z wolnej rę ki*. Jako pierwszą warstwę sto-
suje się kompozyt szkliwny, odtwarzający
powicrzchnię pot!niebienną/ językmvą r na
-
któr ą aplikuje się na ogól 2 3 warstwy masy
zę bi nowej różniące się odcieniem, zwężające
się stożkowe w kierunku siecznym (grubsza
jest w części przyszyjkowej, cieńsza w śród -
kowej i brak jej w rejon ie siecznym ) i merów-
ne w tym kierunku na brzegu , tworzą c ma
296
(Misfsafflasi
- tów międzysiecznych jest zmniejszony i zo
-
- w płaszczyź nie poziomej ( mezjaJno-dystaI-
- nie), krawędzie boczne są przesunięte bar
* odcienie masy zęhinowej
Rycina -14.34. Technika warstw anatomicznych
(wielowarstwowa) ,
melony jak w naturalnym zębie, a nast ępnie
nakłada się masę szkliw na t transparent ,
Można dokona ć charakteryzacji odbudowy ^,
imitując za pomocą specjalnej masy w odcię-
niu intensywnej bieli występujące na natu-
ralnyra zębie białe plamki będące defektami
mineralizacji. Poszczególne warstwy mate-
riaht polimeryzuje się oddzielnie. Schemat
nak ładania poszczególnych mas kompozy-
towych jest w znacznymi stopniu z.różnico-
wany i zależy od zestawu materiałów,
* Przy u życiu kompozytu można również
optycznie wyd ł u żać lub poszerzać koronęzęba.
Na postrzeganie szerokości i dł ugości
wpł ywają: kolor w rejonie stycznym, usytu-
cwanie kontaktu stycznego i krawędzi bocz
.
nych rozmiar trójkątów międzysiecznych,
wielkość krzywizny wargowej w plaszczyź-
-
nie poziomej ( mezja ł no dystalnie), zaak
- centowa nie bruzd rozwojowych steczno-
-przyszyjkowych i perykimatów. Aplikacja
ciemniejszego odcienia w rejonie przyszyj- ,
kowym i jaśniejszego w rejonie stycznym
powoduje, źe ząb sprawia wrażenie szersze-
go i krótszego, natomiast odwrotne zasto
sowanie sprawna, że zą b wydaje si ę węższy
i d ł u ższy. Korona zę ba wydaje si ę szersza ,
gdy zostanie zmniejszona krzywizna wargo-
wa w płaszczyźnie poziomej ( rnezjalnody-
stain ie), krawędzie boczne są przesunięte
bardz łej bocznie, kontakt styczny jest zloka -
- lizowany bardziej wargowo, rozmiar trójką-
'*V*V'.ł'.*'V.’A >V.,fA \\.\» . .. .- .‘ ., . . ...
>v «*>ł v /\ W KW A\
\ r '••'• WMVMI / « » AWA\ S»'\ \V V V V « \
Leczenie próchnicy
ubytku do drugiej, a w metodzie jwarstw ,
staną podkreślone perykimaty. Natomiast dziąslowookł uzyjnych ( gingwoocclusal /
korona jest postrzegana jako d ł u ższa, kiedy
zostanie zwiększona krzywizna wargowa
Jćągrjng - konzonidl IMiHtlŁjUe ) Wfrf śtwv " C
materiał u są umieszczane poziomoTlćoieI-
-
"
no jednaTia dhigfG}!' W Wlodzie warstw
dziej mezjalnie, kontakt styczny jest usytu-
- ^
skośnych w kszta łcie klina (wedge-shape lay
cwany bardziej językowo, rozmiar tró jką tów w kszta łcie klina są umieszczane kolejno ^wy ItTST
^rialu
międzysiecznych jest zwi ększony i zostan ą i polimeryzowane tylko od powierzchni
podkreślone bruzdy rozwojowe sieczna- okł uzyjnej. Metoda sukcesywnej odhudo-
-przyszyjkowe. wy _ ^
cusp Fuild-up technique )
polega na umieszczeniu pierwszej warstwy
kompozytu na powierzchni zębiny l>ez kon-
Metody odbudowy warstwowej taktu z przeciwległ ymi ścianami ubytku
ubytków w zębach bocznych i tworzeniu wypeł nienia przez wprowadza -
nie serii kolejnych warstw w kszta łcie klina
-
Wyróżnia się następujące techniki war co minimalizuje wartość współczynnika
.
stwowej odbudowy zębów': metoda warstw [C-factor ) w trzech wymiarach ubytku. Ka ż-
poiiczkowojęzykowych, metoda warstw dy guzek jest odbudowywany oddzielnie,
-
dzią słowo okluzyjnych, metoda warstw Metoda trzech miejsc ( three-site technique )
skośnych w kształcie klina, metoda trzech jest związana ze stosowaniem przezroczy*
miejsc, metoda sukcesywnej odbudowy JdittÓAd* Naj-
guzka i metoda odbudowy dośrodkowej. pierw świat ło lampy poi i mery za cyjn ej jest
W metodzie warstw policzkowe* jy zvko > kierowane przez matrycę i klin , aby uzyskać
* -
—
wvch { faao-lin&icil laverinsr - vertical tech-J wektory' polimeryzacyjne skierowane do
--
njgu*) warstwy materiału są sukcesywnie •' brzegu dziąsłowego, zapobiegając w ten spo
'
wprowadzane pionowo od jednej ściany sób tworzeniu się szczeliny, a jxrtemurni«« "
*
-
-
rcina 14.35. Metody odbudowy warstwowej ubytkó w w zębach bocznych: a - warstwy pionowe polięzkowo-
i< *K£OWO; b - warstwy poziomo ctziąsiowo-okluzyjne; c - warstwy skośne w kształcie klina, d technika suk - -
cesywnej odbudowy gu2ka; e - technika trzech miejsc; i - odbudowa dośrodkowa (wg Gtachetti \ wsp. , 2006).
297

ROZDZIAŁ 14
. o zmniejszonym natężeniu przed łuża stan
Rycina 14.36 Wypełniania ubytku MOD metodę od -
- -
budowy dośrodkowej: a - preparącja ubytku , b za
łożenie formówki ; c - odbudowa ścian stycznych, na
-
dnie kompozyt pół płynny: d odbudowa warstwowa
kompozytem zębkiowym; a - odbudowa kompozytem
szkłiwnym (wg R . Spreafico , M. Gagiiani , za zgodą
.
wydawnictwo Quintessence Publishing Co , mc,) .
-
cza si ę warstwy kompozytu w kszta łcie kli W odbudowie estetycznej używa się mas
na w celu dalszej prewencji zniekształcenia o ó rżnej przeziernoścj, odpowiedniej dla ,
ścian ubytku oraz redukcji współ czynni- zębiny i szkliwa , oraz ewentualnie niodyfi-
ka C ( C-jactor ). W tej technice polimeryzuje katorybarw.
się najpierw przez ściany ubytku, a potem
od powierzchni okluzyjnej, aby uzyskać
bezpośrednie wektory polimeryzacji w kie- Metody polimeryzacji
runku powierzchni adbezyjnej (technika
pośredniej polimeryzacji). Na jakość wypełnienia wpływa natężenie
Metodę doś rodkowej odbudowy Jregtck iwiatla . emitowanego przez lampę polime
ydłal build -up technique ) opracowano spe ^ryzacyjną.
- Należy zatem okresowo prze
.
e?atme 3ood budowy ubytków klasy II Po/ m-owadząc jej kontrolę. Obecnie dostępne
*
ezątkowo pionowa warstwa kompozytu jesT^ są następujące rodzaje lamp po
łimeryzacyj-
wprowadzana na brzeg przyszyjkowy przy nych emitujące intensywność światła zgod
^
ni etalowej matryćyfa następnie ubytek jest nie z wbudowanymi róż nymi programami:
wypełni any’pozloiflyrtlt'warsiwa rn i kompo- kwa reowo-wolframowo-hąlogenowa ( quartz
żytu. Ta tetfuuka umożliw
-
QTH), diodowa ( lighr-cmit-
‘ "'
łSTklaśyll w ubytek klasy 1.
-
—
tingdiode LED), plazmowa { plasma arc cut
ting PAC) i laserowa (laser argonowy).
298
IBUK A
Wyróżnia się trzy grupy czynników wp ły-
wają cych na polimeryzację - zwią zanych ze
sprzętem, procedura i wielkością ubytku . stosowanie órż nych intensywności światła
Do czynników związanych ze sprzętem na-
leżą: stan żarówki, stan reflektora, optycz-
na degradacja filtru , uszkodzenie wią zki
włókien optycznych, złamanie końcówki,
zanieczyszczenie ko ńcówki kompozytem,
nieodpowiedni wolta ż pr ądu, problemy
sterylizacyjne i kontrola infekcji. Czynni
kami proceduralnymi sa: kierunek światł a
- wczesnej polimeryzacji wiązania krzyżowe
końcówki, dostęp do wypeł nienia, odległość
cówki, poruszanie ko ń cówką podczas emisji
-
źród ła światła od wypeł nienia, rozmiar koń
.
i czas ekspozycji Natomiast do czynników
związanych z ubytkiem i wypeł nieniem za -
ku, zawartość wypełniacza i jego rozmiar
-
licza się grubość wypełnienia, kształt ubyt
w kompozycie, proporcja monomeru i kolor
materia ł u .
Wykazano, źe polimeryzacja światłem
żelu, w którym materia ł może. kompenso-
wać skurcz. Dlatego opracowano lampy połi -
ineryzacyjne, kt óre automatycznie po 10 se-
kundach emisji świat ła o niskim natężeniu
zwiększają jego natężenie do normalnych
wartości. Przy braku takiej lampy natężenie
J światła można regulować odległością koń
- Metody te są uwzględnione w wbudowa -
cówki lampy od wypeł nienia. Podczas na - nych programach działania niektórych lamp
świetlania cał a warstwa materiału powinna
być eksponowana na światło. Czasem może
się zdarzyć, że część materia łu pozostanie
.
w cieniu lampy W głębszych ubytkach do
polimeryzacji pierwszej warstwy materia łu
zaleca się u ż ycie stożkowe zwężonej koń
cówki lampy. Jak dotąd nie stwierdzono,
- ko ń ca ekspozycji. W technice narastają-
- aby d ł uższy ni ż zalecany czas naświetlania
- wpływał niekorzystnie na właściwości ma -
stwo niecałkowitej polimeryzacji materia łu
-
teria ł u . Istnieję natomiast niebezpieczeń
- z powodu zbyt krótkiego czas na świetlania,
niesprawności lampy ł ub zakładania zbyt
grubych warstw materia ł u.
-
Ponieważ proces polimeryzacji zależy od
ca łkowitej energii świetlnej, a nie od samej
intensywności świat ła, proponuje si ę dwa
leczenie próchnicy
,
rżne podejścia: 1) aplikację światła o niż
ó -
szej intensywności przez dł u ższy czas lub 2 )
przez dany czas. Za pomocą tych dwóch me-
tod uzyskuje się jednakową liczbę konwersji
monomeru w polimer.
Polimeryzacja z „miękkim startem* [soft
start ) jest zalecaną metodą redukcji skurczu
-
po[iineryzacyjnego kompozytów. Podczas
sieci żywicy kompozytowej są stosunkowo
słabe i - pozwalając na „ płynięcie" materiału
- łatwiej akomodują się do stresów i zapo-
biegają uszkodzeniu wiązania adhezyjnego.
Wraz z dalszą polimeryzacją zmniejsza się
skurcz v „ płynięcie", a wzrasta sztywność
i napięcie skurczowe (stres). Może to powo-
dowa ć powstanie uszkodzenia wią zania ad-
hezyjnego. Siła wiązania musi przewyższać
napięcie skurczowe, aby zapewnić stabilne
połączenie brzeżne. Zatem polimeryzacjo
z „miękkim startem" warunkuje mniejszą
szybkość konwersji monomeru w polimer,
lepsze „pł ynięcie* kompozytu i m ni cisze na-
pięcieskurczowe. Wyr óż nia si ę trzy oddziel -
ne techniki: stopniową {stepped , step curing
tecknoque ), narastają cą ( ramped technique )
i opóźnionej pulsacji { pulse-delay technique ).
poi i meryzacyjnych .
W technice stopniowej polimeryzacji my
pierw emitowane jest świat ł o z ma łą inten-
sywnością przez określony czas (10 sekund ),
a następnie z du żą intensywności ą a ż cł o
cej począ tkowo stosuje si ę światło o ma łej
intensywności przez określony czas, a na -
stępnie stopniowo, w cią gu 10 sekund, tę
intensywność si ę zwię ksza do dużej; na tym
poziomic pozostaje ona do koń ca ekspozycji.
W technice opóźnionej pulsacji początkowo
stosuje się światło o malej intensywności
przez określony czas, a następnie przerywa
-
si ę emisję świada na 3 5 minut, po czym
nastę puje emisja świat ła o du żej intensyw
ności.
-
299
 :ccxzzi * WV *>. .w :x
[ »•%; ; % U M W« : - -.
,;..s:
;. ..
: v,:«,'..»:„. :..
' i .
v

ROZDZIAŁ 14
wIBUKifc

CTI rwn mi m
I^eczenie pr óchnicy
Zaleca się stosowanie polimeryzacji «»/f- tetycznych w gabinecie stomatologicznym
-start , chociaż przeprowadzone badania nie podczas jednej wizyty. Systemy gabineto
wskazują jednoznacznie na wyższość tej me- we, które składa ja się z konsoli projektowej
tody nad konwencjonalna metoda polimer wyposażonej w skaner do optycznego po-
-
A A A
ryzacji (tj. jednolita intensywność światła hiera ńia wycisku oraz frezarki, umożliwia
przez określony czas). ją wykonanie wkładów, nakładów, koron ,
cndokoron i licówek. W systemie CEREC
P P P P r
stosuje się m.in . materiały ceramiczne, takie b d
Pośrednie wypełnienia ubytków jak Vita MKI1, IPS Empress, kompozytowe, . -
Rycina 14.37 Rodzaje wypełnień poś rednich w zębach bocznych: a - wk ład ( inlay), b nakład ( onlay ):
w zębach bocznych takie jak Lava Ultimate, oraz materia ł y ce- c - nadkład (overlay) ; d - wkiad z ćwiekiem ( pinlay ) ,
ramiczne modyfikowane żywica , takie jak
Enamic. Odbudowa zostaje zaprojektowana
Wyróżnia się następują ce rodzaje wypeł- komputerowo, a następnie automatycznie
nicń w zę bach bocznych wykonywanych wycięta z bloczka materiału,
metod ą pośrednia:
1) wkład (inky) - odbudowuje część po-
Procedura wykonania odbudowy w sys -
ternie Cerec polega na preparacji ubytku
wierzchni ż ującej oraz ewentualnie zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami,
powierzchnie styczne; cechą charakte- z uwzględnieniem rodzaju odbudowy, uni-
rystyczn ą wkład ów jest to, że nie pokry-
kania ostrych kątów oraz przestrzegania
wają całej powierzchni zgryzowej, parametrów' wybranego materia ł u odtwór-
2) nakład [onlay ] - odbudowuje ca ła po- czego (minimalna grubość). Specjalna ka-
wierzchnię żującą i obie powierzchnie mera (skaner) wykonuje w jamie ustnej skan
styczne; guzki zę bowe są ścięte mniej -
wycisk optyczny preparacji oraz zę bów
-
.
Ryclna 14.38 System gabinetowy CAD/CAM Cerec
(Sirona) : a konsola projektowa z oprogramowa -
lub bardziej stromym wewnętrznym przeciwstawnych, a także rejestruje okluzję . -
niem ; b - kamera; c obrabiarka.
skosem , Przv stosowaniu kamerv Bluecam skano-
3} nadkład [overlay ] - odbudowuje całą po-
waną powierzchnię pokrywa sic „sprayem
wierzchnie żującą i obie powierzchnie optycznym" natomiast zastosowanie kame-
styczne, z tym że guzki są ścięte połą-
ry Omnicam nie wymaga u życia sprayu ,
czonym zewnętrznym i wewnętrznym uzyskuje się skan w kolorze; jest również
skosem, możliwość rejestracji filmów. Po zeskanowa-
4.) wypełnienia lane wzmocnione ćwieka -
niu cyfrowe obrazy łuków zębowych łączy
mi [ pinlay , pinledge ); ćwieki są odlewane
się w pozycji zgryzowej na podstawie pozycji
razem z wypeł nieniem i stanowi ą dodat-
za rejestrowanej u pacjenta przez skanowali ie
kową retencję; mogą być łączone z ka ż-
powierzchni zębów cxi strony policzkowej,
dym rodzajem wypeł nienia lanego. Zaznacza się granicę preparacji. W przypad -
ku prawid łowej preparacji ubytku i wyraź nej
Potocznie wszystkie rodzaje wypeł nień granicy preparacji proces przebiega półauto-
pośrednich określa si ę mianem wkładu ko- ma tycznie, ale można wprowadzić korektę
runowego. Wykonuje się je z kompozytu, granicy zaznaczonej przez komputer. Na -
ceramiki, ceramiki na metalu i metalu. stępnie ustala się tor wprowadzania odbu
.
Obecnłe coraz częściej pośrednie odbudo dowy Proces ten odbywa się automatyczn ie,
*
-
wy zębów wykonuje się przy użyciu tech -
jednak możliwa jest ręczna korekta toru
.
niki CAD/CAM (computer-aided design, wprowadzania Oprogramowanie, bazują c
-
computer aided manufacturing ). Dostępne na kszta łcie zębów pacjenta, automatyez-
systemy CAD/CAM (np. Cerec, Sirona, ne projektuje odbudowę, którą w razie ko
E4 D Dentist D4D Technologies) umożli- niecznośd można modyfikować, korygując
.
wiają wykonanie pośrednich odbudów es- kszta ł t, punkty styczne i kontakt z zębami

300 Rycina 14.39 a-d.

301
BUKA
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy

przeciwstawnymi. Następnie frezarka cyfro biodostępnym wapnami i fosforanami oraz

wa wykonuje odbudowe przez szlifowanie zmiany w pH śliny. Fluorki wywierają po-
z ch ł odzeniem bloczka materiał u narzędzia- trójne dzia łanie: 1 ) promują remineralizaeję,
mi diamentowymi. Bloczki materia łów do- 2) hamują demineralizację i 3) stabilizują pH
stepne są w róż nych kolorach i wielkościach, śliny na poziomie fizjologicznym.Synergizm
Uzyskana odbudowa wymaga obróbki ręcz- tych trzech funkcji wyjaśnia zapobiegawcze
nej - usunięcia uchwytu, a następnie przy- i naprawcze oddział ywanie fluorków na zęby.
miarki z dostosowaniem do zgryzu. Może Zwi ą zki fluoru są najczęściej stosowanym
również być charakteryzowana i pokrywana czynnikiem reminera łizacyjnym. Kiedy na -
gla ?Atra (w przypadku ceramiki konieczny stępuje atak kwasów na powierzeh n ię szkl i wa ,
jest piec do porcelany ). Odbudowę należy fluorki obecne w mikrośrodowis ku zatrzy rau-
wypolerować ( powierzchnia obrabiana jest .
ją rozpuszczanie szkliwa Wraz ze wzrostem
matowa) przed cementowaniem adhezyj- pH tworzą się nowe i większekryształy zawie-
nym, a po nim wykonuje się ostateczne do- rające wi ęcej fluoru (ftucrdrydroksyapatyt,
stosowanie w zgryzie i polerowanie. Wkłady ITuóroapatyt) i bardziej odporne na dalszą de~
i nakłady wykonane systemem Cerec cechu- mineralizację. Normalnie re minera li zieja za
je wieloletnia trwa łość (95,5% po 9 latach ,
90,4% po 10 latach ).
pośrednictwem fluorków jest samoogranicza
jąeymsic zjawiskiem powierzchniowym, któ-
-
re zapobiega penetracji jonów w głąb zmiany.
Powstanie warstwy powierzchniowej zawiera-
Nieinwazyjne leczenie zmian ją cej fluoroapatyt utrudnia penetrację jonów
próchnicowych wapnia i jonów fosforanowych potrzebnych
do odbudowy głębszejczęści zmiany.
Postępowanie remineralizacyjne Do reminerałizacji zmiany w gabinecie
stomatologicznym najczęściej stosuje się la-
-
Manifestująca się makroskopowo poezą t kiery fluorkowe, aplikowane 3 4-krotnie -
kowa zmiana próchnicowa w postaci białej w odstępach tygodniowych , np, Duraphat
plamy, będąca oznaką podpowicrzchniowej (5% NaF, 22 600 ppm F, Colgate), Fluor Pro
-
deminerai izacji, może. ulec odwróceniu ( na lector (0,9 % fluorokrzemianu , 1000 ppm F,
prawie), jeś li w bezpośrednim środowisku Ivoclar Vivadent), Vanish z fosforanem tró j-
pH zmieni się na obojętne i dostępna jest od- wapniowym (5% NaF, 22 600 ppm F, 3M
-
pow iedni a liczba jonów wapnia i jonów fosfo ESPE). Do stosowania w domu zaleca si ę
.
ranowych Umożliwia to odbudowę częścio- lecznicze pasty fluorkowe / wysoką zawar-
wo rozpuszczonych kryszta łów apatytów, tością fluoru, np. Duraphat 5000 (1,!% NaF,
co nazywane jest reininera liza ć ją . W celu 5000 ppm F, Colgate ), Clinpro 5000 (1,1%
uzyskania naturalnej równowagi musi nast ą- NaF, 5000 ppm F' 3M ESPE) .
pić wzrost reminerałizacji lub zahamowanie
.
demineralizacji Początkowa zmiana próch-
nicowa szkliwa ma potencjalną zdolność do
reminera łizacji i wzrostu odporności na dal- ^
Kompleks kazeiniantL
^
fosfopeptydowego z amorficznym
fosforanem wapnia
szy atak kwasów, zwłaszcza po zastosowaniu
leczenia zwiększającego remineralizaeję. Kazeinian fosfopeptydowy pochodzący
Rycina 14.39. Wykonanie wkładu ceramicznego za pomocą systemu CAD/CAM (Cerec. Ssona): a - prepa - z mleka ma zdolność stabilizacji jonów wap-
-
facja zę ba 26; b zę by pokryte preparatem Optispray; c - zeskanowane zęby oraz skan policzkowy reje-
Fluor nia oraz jonów fosforanowych i fluorko wych,
- -
strujący zgryz; d - połączone skany, rekonstrukcja zgryzu ; e zaznaczona granica preparacji; f określenie
-
toru wprowadzania; g zaprojektowana odbudowa ; h - pozycja odbudowy w bloczki.; i - wyfmzewana które w formie amorficznych kompleksów
- -
odbudowa z uchwytem ; j przymiarka odbudowy ; k wypolerowana odbudowa w ubytku. Proces rem inera łizacji jest przyspieszany przez rozpuszczają się w wodzie . Kompleks kazei-
obecność fluorków, przesycenie roztworu nian u fosfopeptydu (CPP) i amorficzne-
302
303

ROZDZIAŁ 14
go fosforanu wapnia (AGP) nosi handlowa Opcje minimalnie inwazyjnego
nazwc* Recaldent. Kompleks ten wiąże się
leczenia ubytków próchnicowych
/pł onką zę bową , pł ytka nazebna . bakteria
mi , hvdroksvapatytem oraz otaczają cymi ^
.
tkankami mi ękkim7, sta
^ -
'
dost pny jonów:. ycapnia i ion ów fosforano
ę
wych, utrzymuje stan ich przesycenia, przez
cc? tdat d femineralizacje, oraz reminerali
^^
zuje podpowierzenniowo począ tkową zmia
nę próchnicowa . Zatem spowolnia progresję
próchnicy i powoduje naprawę plamy proch'
nicowej, a ponadtozmniejsza nadwrażliwość
zębów. Produkty zawierające ten kompleks
. prepa rację i 10) preparacie za pomocą lasera.
to Tooth Mousse i MI Paste (GC Corp,).
Dodanie do tego "kompleksu 900 ppm F
(0, 2% F) zapewni ło uwalnianie fluoru t jego
\yimlwvvwaaiiul-o szkliwa . Powsta ły prepa-
raty o nazwie Tooth Mousse Plus i Ml Paste
Plus (GC Corp.) dostarczają ce jony wapnia
o ra z jony fosforaj iowe i fluorkowe ?y npty2
-
.
rnalnyifrTSfosunku 5 : 3\ 1.
Bioaktywne szkło - fosforokrzemian
wa pniowo- sodowy
Związek ten, o nazwie handlowej NovaMin,
u wa 1 n la w kontakcie ze śliną jony sodu, wap-_
ni a i jony fosforu. Najpierw jony sodu bufo-
rują kwaśne środowisko i powodują wzrost
pH, który sprawia, że ślina staje się przesy
eona jonami wapnia i fosforu precypi łujący-
ni i w zdeminera1izowanych miejscach jako
fosforan wapnia. Ulegają one krystalizacji
i tworzy się warstwa nowego hydroksypaty-
tu wy pełniająca uszkodzenie. Pasty zawiera-
jace jsToyaMin mają zastosowanie w leczeniu
nadwrażliwości zębiny (np. Sensodyne Od-
budowa i Ochrona ) i rcmineralizacji (np. pa-
sta ;en :
dyne NU PRO Professional Toothpaste with
zawierają ca DUOO ppm F).
304
Do minimalnie inwazyjnego leczenia ubyt-
ków próchnicowych zalicza się: I ) uszczel-
- nianie dołków i bruzd (lakowanie), 2.) infil -
-
trację próchnicy, 3} poszerzone lakowanie,
wypeł nienie zapobiegawcze, 5) prepa
- mykiem diamentowym. Ich zaletą jest d.łu-
rację tunelową , 6) prepa rację szczelinową,
7) atraumatyczne alternatywne leczenie
próchnicy (technika ART), 8) chemomecha-
niczne usuwanie próchnicy , 9 ) abrazyjną
—
Uszczelnianie dołków i bruzd
lakowanie ( pits and fissure sealing )
_ Rozpoznanie kliniczne wczesnych zmian
próchnicowych w obrębie doł ków i bruzd
jest trudne z powodu ich rozwoju na ścia-
nach zagłę bień, trudno dostępnych do oceny
wizualnej. Dlatego gdy klinicznie i radiolo-
gicznie nie stwierdza si ę zmian próchnico-
wych, system bruzd może być chroniony
przed kariogennym środowiskiem jamy
ustnej za pomocą laków szczelinowych ( fis
sure sealants). Wskazania do zabiegu należy
rozwa żyć indywidualnie, uwzględniając
- morfologię bruzd, skuteczność usuwania
płytki, częstość spożywania i ilość spożywa-
nych cukrów oraz historię choroby prochni-
cowej,tj. stan uzębienia. Wykonuje si ę go na
sta ł ych zę bach trzonowych i przedtrzono
wych, najlepiej wkrótce po ich wyrżni ęciu
oraz na zę bach mlecznych trzonowych . Pev
nadto należy uwzględnić możliwość braku
poprawy higieny jamy ustnej, np. u dzieci
dy ze względu na niedostateczne ich oczysz-
cza nie predysponują do rozwoju próchni
cy w przeciwie ństwie do bruzd płytkich
i zaokrąglonych, łatwych do oczyszczania.
Do lakowania bruzd stosuje się materia ły
kompozytowe oparte na żywicy bis-GMA
-
i cementy glass jonomerowe. Kompozyty
zawierają niewielk ą ilość wypeł niaczy , co ża
lylBUK łŁ
Leczenie próchnicy
.
pewni a im płynn ą konsystencje Dodawane rezultat terapii. Infiltracja próchnicy opóż-
są do nich związki fluoru, które uwalniając
jony fluorkowe, wywierają dzia łanie kario-
nia leczenie operacyjne (opracowanie ubyt -
statyczne. Cementy glass-jonomerowe są
ku i wypeł nienie) lub nawet pozwala z niego
zrezygnować. Wskazaniem do stosowania
^^
zalecane w przypadku zębów niewyrznie tej metody są x>czą we iiirvy~pfoch-
tych (np. Fuji Triage Pink) lub stosowane ^
nicowe znajdujące się na iwwierżcKmach
-
tylko w głębokich bruzdach lub w bruzdach
wą skich po ich uprzednim poszerzeniu plo -
—
jdadkich wolnychJ stycznych . Infiltracja
.
nie jest wskazana dla zmian, dla których
gotrwale uwalnianie stosunkowo wysokich
piefWśzyrTTy
^^ reminef ąf *
łTzacja .AVykonan ie zabiegu infiltracji elimi -
stęże ń jon ów fluorkowych nuje możliwość następczej rcraineralizacji .
_
Do infiltracji próchnicy stosuje się zestaw .
Infiltracja próchnicy Icon zawi erający Icon-Etch (1$% HQ1Icon-
-Dry (alkohol do osuszania) i icon-hiflltrant
1
infiltracja próchnicy ( caries infiltration) jest
postę powaniem leczniczym stanowiącym ^
7żyvvicak ipozytowa ) orą zwzależ nościod
zestawu specjalne apfikat
pomost między zapobieganiem a wypel - nic gładkie (Icon Smooth Surface) lub stvez -
nieniem. Ma zastosowanie w zmianach
próchnicowych bez ubytku szerzących
n ę ffoiM>»Brnvitprd Stiffa <-el.n
13ę w szkliwie, przekraczających połącze-
-
nie szkliwno zę binowe i sięgający ch do V Poszerzone lakowanie ( pr ę&ĘTil :e
zewn ętrznej warstwy zę biny, klinicznie resin restoration type 1 fnRR-1 )
rozpoznawanych jato ' począ tkowa zmiana
rochntcowa Zasadą postę- W niektórych przypadkach przed zalako-
powania jest usunięcie za pomocą kwasu wantom wykonuje, się poszerzenie bruzdy
pseudonienaruszernej warstwy powierzch- - taki zabieg jest określany jako poszerzone
- niowej zmiany próchnicowej i zastą pieniu .
lakowanie Jest to ju ż zabieg inwazyjny. Fole-
usuniętej, chorobowo zmienionej struktury ga na otwarciu i poszerzeniu bruzd & obrę-
podpovvierachniowej żywicą kompozytową hie ścian za pomocą wiertła diamentowego
o odpowiedniej lepkości gmiane._iwtrawia w kszta łcie płomyka o bardzo ma łym roz-
siy przez.120 sekund 15% kwasem chloro miarze i drobnym nasypie. Pozwala na lep-
^
-
wodorowym (HCl) w żelu, osusza etanolem szą ocenę stanu bruzdy i zwi ększa retencję
i str mienieiiL-powietp a nastę pnie apli- laku aplikowanego w ten sam spos- ob jak bez
- ^ ^
kuje specjalnie opracowaną żywicę kom- poszerzenia .
^
pozytową penetrują cą zmian ę w wyniku
dzia łania sił kapilarnych. Ż ywica wnika
glębo osc mgltracja
i
^ lkowita
f
- ~revenfjveresjn restoration
ą
zmiany
-
nastfpujŁW- jHagn 7 3 minut Wy
^i
type 2
peł niają się pory znajdują ce się w obrę bie RS
korpusu zmiany pr óchnicowej, co zapobie-
- ga dyfuzji próchnicótwórczych kwasów do Wykonuje się je, gdy próchnica obejmuje
zmiany, a tym samym jej progresji. Usunie-cześć bruzdy W ówczas usuwa się zmienio
^
cie warstwy powierzchniowej jest koniec/- ne tkanki i ubytek
-
wypeł nia kompozytem,
ne, gdyż warstwa ta utrudnia penetrację a na pozosta łe bruzdy nakłada się lak szcze
żywicy. Po 3 minutach usuwa się nadmiar linowy. Wypeł nienie zapobiegawcze zosta ło
-
materiału i polimeryzuje światłem lampy ..zaproponowane przez Si mousena w 1976
- .
„
poliineryzacy j n e j, z y s k u j e się estetyczny ku ro;
^rrnvwnu
305
 BU K «Ł
iy I
ROZDZIAŁ 14
Lec zenie próchn i ty

BĘm mM Lak
YyA szczelinowy
Lak Kompozyt
szczelinowy
W
IImw i*
W, System
adhezyjny — IM
W
.
y j-

//
b

-
zapobiegawczego (PRR 2).
,
-
Rycina 14.42. Porównanie sposobu wykonania a - poszerzonego lakowania (PRR 1) ib - wypełnienia
-
.
ni gładkich z aplikatorem
-
Rycina 14.40. Preparat Icon: a zestawdo powierzchni stycznych z aplikatorem; b ~ zestaw dc powierzch -
wiednU widoczność i dostęp do próchnico-
\. wej zębiny. Próchnicę usuwa się wiert łem ro-
\ ll żyezkowym od granicy szkli wno-zębinowej.
Powsta ł y ubytek ma dwa otwory - jeden
SM
Ś wypreparowany" w /xlrowyfTT’ tiwie 1fa
'

^
powierzchni żującej i drugi na powierzchni
b stycznej, spowodowany próchnicą. Meto-
Rycina 14.43. Por ównanie zarysu ubytku w prępa-
da ta nazywana jest metodą tunelow ą ze
-
racji. a konwencjonalne] i minimalnie inwazyjnej
{PRR -2) .
wn ętrm ą lub otwartą (external tmnwL oven
tunnel ). Wprowadza się konturowany cien-
nkl pasek metalowy i stabilizuje go stycznie
za pomocą klina. Po wymyciu i osuszeniu
ubytku za pomocą aplikatura wstrzykuje
Preparacja tunelowa się do ubytku cement glass-jo nonie rowy
_
konwencjonalny ICif> inodybk ó\ \rany Twr
b c
( tunnel preparation ) ^
cr l'vulidcrisujcsiv aby- yc isle. pizyit ddkT"*
-
bezpośrednio poleczeniu; c stan po upływie 18 miesięcy.
- -
Rycina 14 ,41 . Infiltracja początkowej zmiany próchnicowej na zębie 23: a stan przed leczeniem ; b stan
Wskazana jest w pravmd ku prochnicy pier - Jlaan. ubytku. Po jego utwardzeniu nadmiar ^
wolnej na powierzchni stycznej. Dostę p do na powierzchni żującej usuwa się wiert ł em
-
libytku preparuje się ód powierzchni oklu i wypełnia kompozytem . Niekiedy można
-
ubytku wypeł nianego kompozytem , łącz bruzdy. Jeśli próchnica szerzy się do zębiny,
nie z zapobiegawczym lakowaniem bruzd. usuwa się minimalną ilość szkliwa w celu
zymc), pozostawiając nienaruszona krawęd ź . opracowa ć zmianę, preparując podwójny tu -
brzezna" Klożna zachować krawędź brygż e!zewnętrzny. .
Stosu je się je, gdy w jednym punkcie bruz- uzyskania dostępu do próchnicy Ma łym . tylko wtffcfy, gdy nie jest ona„podminowa
-
W przypadku gdy przy usuwaniu zmiany (
iialir, IV|ji" zećlwnym razie uzyskuje się dostę p " w zębinie pozostawią się zewnętrzne zde-
dy występuje bardzo ma ł y ubytek lub nie wiert łem usuwa się zmienion ą zę bin ę przy
1

ma pewności, czy występuje ubytek. Takie połączeniu szkliwnozębinowym. Niekiedy

^
#
zmiany próchnicowej przez usunięcie mineralizowane szkliwo, preparacja nosi
wątpliwe miejsce ocenia się przez prcparację trzeba powiększyć ubytek, aby uzyskać do- krawędzi. Preparacja tunelowa wymaga za- nazwę tunelowej wewnętrznej, częściowej
malym wiertłem (stożkowym lub gruszko stęp do próchnicowej zę biny znajdują cej się
założeniu koferdamu ma łe okrążę wiertło
.
stosowania wypeł nienia adhezyjnego Po lub zamkniętej ( intermd or partial nr clow

^
wy nr), której rozlegjte igleEokosczaiezy od poniżej połą czenia. Najgłębszą część zę biny il»cn. Pozo.stawitme'sżldiwcŻpówmnó' ulcr'^
^
wielkoscT ogniska próchnicowego. W rezul- pokrywa się twardniejącym preparatem wo
tacie przeprowadza si ę poszerzone lakowa- dorotienkowoAvannlowvm. płytsza samym
"
- na turbinie ustawia się okluzyjnie z boku rernineraiizacji. kiedy od wewnątrz umieści
krawędzi brzeż nej. 7arhtWl miizdmwa kra -, się bioaktywny material uwalniający jony
nie lub, gdy zmiana próchnicowa obeimuie cementem rfasHonomerowyią, a nast ę pnie .
węd ź szerokości ok. 2 mm Wiertło kieruje fluorkowe (cement glass-jonomcrowy).
|
TU zę bin ę, ale jest ograniczona do niewiel- ^ " wytrawia sie szkliwo T za kia oi komnozvt - się ko przek ątnej doTź miany próchnicowej
kiego obszaru bruzdy, preparuje się maly ~~ Pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szcze
,
"

*
na powierzchni stycznej. Wejście do ubyt-
TSBytek i zapobiegawczo lakuje pozosta łe linowym. ku powinno być dość szerokie w kierunku „
^j Icź kom^języUowym',' aby uzyska ć odpo-
' **
" 11

306
307
U K iŁ
ROZDZIAŁ 14
-
O t-W 0 - r 4ł
/ Leczenie próchnicy
Preparacja szczelinowa biot
preparation, key hole preparation )
Prepa rację szczelinową [slot preparation ),
zwaną też preparacją otworkową lub prepa
racją „dziurki od klucza* (key hole ), można
wykona ć z dostę pu od powierzchni policz
- kowej lub od powierzchni stycznej.
*Jest przydatna w zę bach st łoczonych języ
- wędź brzeżną można zachować jedynie wte-
ko\vx)fi przechylonych mezjamte lub dystaT dy, gdy nie ulegnie osłabieniu lub odłamaniu
.
umieszcza się przezroczysty pasek, który
konturuje wypeł nienie i przez który prze-
prowadza się polimeryzację.
Bezpośredni dostęp do ubytku cxł po-
-
wierzchni stycznej jest możliwy także przy
braku sąsiedniego zęba. Ubytek kształ tuje
*
- Stó ntatoiogtcznego
"
się zgodnie z ogólnymi zasadami, zależ nie
od wybranego materiału odtwórczego. Kra-
.
próchnicę ekstrakcją W krajach afrvkan
skieh ponad 90% ubytków próchnicowych
^
jest meleczonycli G łówną przyczyn ą bra
ku konwencjonalnego leczenia jest InST
opartego na elcktryćżnosci wyposażenia
~ "
Xodrowiednich mate-
nafów. Omawiana metoda jest przydatna
również u osób n tepeł nosprawnvch i osób
starszych mieszkają cych w domach opieki
Podstawą techniki ART jest wykorzystanie
- wego. Techniki tej można nauczyć personel
niemedyczny. Główną zaletą metody jest
leczenie ludzi, którzy w inny sposób nie
otrzymaliby żadnej pomocy stomatologjcz
ncj. W połowie lat 80. XX wieku zastosowa
--
no metodę ART w Tan zan ii, a w latach 90.
w Pakistanie, Tajlandii i Zimbabwe. Zmiany
.
próchnicowe usuwa $k takimi narzędziami,
i ęl ikarwer.
a następnie przemywa wod ą, osusza ku-

ni ę, w kt órych okluzyjny dostęp do zmian?' podczas prepa racji.

spmvodpwalbv- znaczn ą utratę zdrowycfP do usuwania zmian próchnicowych pro- loczkawaiyi wocin
Przed wyfedfem ' takiego opracowa-
stych instrumentów ręcznych i zastą pię
nie suszenia powietrzem suszeniem kulką
- nadmiarem cementem glass-ionomerowym
cHemouU^ardzalnym, nakłada chroniącą
nia ubytku należy dokładnie ocenić wy-
- - -
—
waty. Nie stosuje się znieczulenia miejsce wvpthik uiejwazdlm; i wywiera nacisk pal
trzymał ość. krawędzi brzeż nej. Dostęp do Atraumatyczne alternatywne
próchnicy uzyskuje się za pomocą ma łego leczenie próchnicy { alternative
okrą głego wiert ła na turbinie, a próchnicę fCStOTOtiVB tfGQtttHUtt . ART)
w ę binieusuwa się wieitlem różyczkowym t
na ^ & Metoda atraumatycznego leczenia próchni-
jest nara żony na dzia ł anifluaał ż ę ją r moana1 cy obecnie jest nazywaną alternatywnym
pozostawić niepodparte szkliwo ^ pod wa- odtwórczym leczeniem próchnicy iaher-
.

runkiein / że rejon połączenia szkliwno-zę bi- native restorative treatment - ART]. Jest to
nowego jest wolny ockpróchnky, Zak łada się metoda natych m tostowego postę powa ń ta
•

podkład i wypeł nienie według podanych już terapeutycznego przydatna w spoleczen-

iasad , pamiętając, że dopiero po założeniu stwach cechujących się dużymi i szcze-
ostatniej warstwy materia ł u światloutwar -
gólnymi potrzebami leczniczymi. Zosta ła
dzalnego ( kompozyt. kompomer, modyłT opracowana dla krajów rozwijają cych się
kowanyjórWieą cenien t glass-jo no me rowyT (WHO, 1994), w których często leczy się

-
Rycina 14.45. Preparacja tunelowa zewnętrzna otwarta: a ustawienie wiert ła przed preparacją;
- -
b , c , d wypreparowany tunel ; e wypeł nienie tunelu I zalakowanie bruzd okazyjnych.
i iii

sć im

-
Rycina 14,44. Preparacja tunelowa zewnętrzna: tunel jednostronny; a - otwarcie ubytku ; b opracowanie:
c - wypełnienie: d - ‘wypełnienie ; tunel obustronny; e wypeł nienie na powierzchni żującej. 1 Cement
- -
-
glass - jonomer owy , pół płynny kompomer lub kompozyt, 2 kompozyt lub amalgamat
.
Rycina 14.46 Preparacja szczelinowa: a - ubytek; b - preparacja; c - wypełnienie.
308
309
 Vrt M T/rvwsvSTOJWn**
^ "VAV.'V.IV.V.W /''"; - .. .
(VAWVWVM /

- V "/ KVVAV y

IBUK iSk
ROZDZIAŁ 14 Leczenie próchnicy

Mź

v -, -. '
'
i

Rycina 14.47. Ailernatywne leczenie próchnicy ; a ~ instrumentarium , b - wypeł nienie 2 cementu giass jono- *

merowego wykonane techniką ART.

cem w rękawiczce w celu uzyskania lepszej chlory nu sodu powstającego ze zmieszania

adaptacji materia ł u do ścian ubytku i wy -
wodorotlenku sodu x chlorku sodu. Jest cm v • ••

pełnienia sąsiadujących bruzd . Nadmiar

ni a terial u odcina si ę ostrym narzędziem
niespecyficznym ś rodkiem proteolitycz
nym efektywnie cisuwającym składniki
-
przed ca łkowitym stwardnieniem. Podsta - organiczne w temperaturze pokojowej,
wą metody jest uwalnianie jon ów fluorko Roztwóft 59 quodchlor\mu sodu usuwa ca ł- /
-
wych z cementów glass jonomerowych, co Kowicie tkanki pr óchnicowa, ale jest ma ło
powinno zatrzymać rozwój próchnicy pod stabilny i dzia ła szlcoclliwiena tkanki mięk-
wypelnieniem. Istnieje jednak ryzyko po- kie. Historia prac nad chemicznym usuwa-
zostawienia zainfekowanej zębiny. Obser- niem próchnicowo zmienionych tkanek
wacje wskazują na retencję 88% wypeł nień zę ba sięga lat 70. XX wieku. Wówczas
po 3 latach, co daje podobny wynik jak dla opracowano tzw. bufor Sorensena, będący
amalgamatu za łożonego w takich samych mieszaniną wodorotlenku sodu, ch łorku
warunkach. Brak różnic w utrzymaniu wy- sodu i N-monoch łoroglicyny. Nastę pnie
peł nień u dzieci i dorosł ych oraz w utrzy
maniu wypeł nień zakładanych przez sto-
-
doskonalono skł ad roztworu, nadając ki-
lejnym modyfikacjom nazwy robocze GK
matologów i pielęgniarki. W warunkach 101 i GK 101 E. W 1985 roku powstał sys-
gabinetu stomatologicznego metoda ta ma tern Caridex oparty na roztworze GK 101 Rycina 14.4S. Chemome&haniczne opracowanie ubytku za pomocą preparatu Carisoly.
"Sstosowame u
mewspół praaiiąc.ycb^tEoed
^
E. który zastosowano klinicznie. Jednak
\ osób dorosłych, pacjentów
niepeł nopraw
ńycKdraż pacjentów zdentofohią, u których
-
ze względu na wady ( wymagane specjalne
urządzenie aplikujące, du że ilości roztwo- !
.
/
przeprowadzenie rutynowego, leczenia me ru i podgrzewanie; krótka trwa łość, cza- Wprowadzony do ubytku żel zmiękcza
'" jest ifiożli weT bolesne, efektywne, bezpieczne dla miazgi
soch łonność zabiegu i koszty) nie znalazł
'

on szerszego zastosowania klinicznego.

Chemomechaniczne usuwanie
I próchnicy { chemo-mechanical
caries removal - CMCR)
próchnicowo zmienioną zębinę, którą usu-
wa się za pomocą specjalnych nietnących
i nie obniża siły wi ązania system ów adhe
zyjnych do opracowanej powierzchni zęba.
-
W roku 1998 powsta ł system Carisuly narzędzi ręcznych ( narzędzia te zeskrobują
Metoda ma zastosowanie w opracowaniu
składający się z żelu i specjalnych narzędzi.
Żel zawiera chlorek sodu i wodorotlenek
rozmiękczoną chemicznie tkankę próchni
cową). Następstwem działania sk ł adników
- ubytków zlokalizowanych w obrębie ko
rony i korzenia oraz w zę bach mlecznych.
sodu, tworzące 0,5% roztwór podchlorynu # żelu jest rozpad zdegradowanego kolagenu Wymaga zapewnienia dostępu do zmian
sodu o pH U , a ponadto aminokwasy Oeu- występującego w zdeminerał izowanej czę- pr
óchnicowych , dlatego w niektórych

—— —
Podstawą metody chemicznego usuwania cyna , lizyna i kwas glutami nawy ). karbolc-
tkanek próchnicowych jest działanie pod- symetylpceluhv/ y i barwnik erytrozynę.
śd pródmicowej zębiny. Badania wykaza - przypadkach trzeba za pomocą wiertła
-
ły, że usuwanie znatan w ten sposó b jest nie - otworzyć ubytek .
310
311
 IBUK ł Ł
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy
Opracowanie ubytków za pomocą ś rednio do punktu leczenia za pośrednic -
abrazji powietrznej - kinetyczna twem giętkich włókien . Użycie lasera eli-
preparacja ubytków ( kinetic minuje wibracje i zapewnia stery!nose ciętej
cavity preparation - KCP) .
powierzchni W opracowaniu twardych
tkanek zęba stosowane są następujące ł ase -
Uradzenia do abrazji powietrznej twar-
dych tkanek. zęba są produkowanei testowa-
ry
^ tfmocy: 1) gazowe (C02), 2) jagowo
-neodymowe (YAG:Nd )r 3] jagowo erbowe -
-
Lxcimer U AJf Dsria-
^ sysf em -
^
ne od 1950 roku. Technika ta określana jest
^
1

jako nierotacyjna metoda usuwania proch- lanie lasera na twarde tkanki zęba powo
nicy lub kinetyczna preparacja ubytków. duje wzrost mikrotwardości powierzchni
Obecnie produkowane są róż ne urządze
nia ze sprężonym powietrzem (7-11 atm ),
- i odporności na rozpuszczanie przez kwasy,
modyfikację tkanki przez stworzenie harie-
krystaliczny [zlanie hydroksyapatytów
które wykorzystują ahrazyjność sproszko
wanego .tlenku glinu ( rozmiar cząsteczek
*
ckliwa i zębiny}, wyja ławianie, usunięcie
Ryclna 14.49. Opracowanie ubytków za pomocą abrazji powietrznej: a - aparat PrepStart ; b
oczyszczeniem za pomocą abrazji powietrznej; c - zą b po oczyszczeniu .
- ząb przed
^
20- 50 pmI Abraziin \vi etry\\-A efektywnie tkanek próchnicowych i prepa rację ubytku,
*

usuwa szkliwo, gę binęoraz wymagające wy- a w warunkach także aktywuje

J li
ml any wypeł nienia z amalgamatu i komm - -
odontoblast) do wytwarzania zębiny reak-
zvtufNie wplvwa szkodliwie na miazgeT'Flfe cVJneh ..
MMK .. jiawwma mwwiwm
^=
zast ępuje trawienia kwasem . Mofe sł u żyć
^ uje ^ ntiiejsnio^oczpodpuw tkcnyę
j , w kt

^ ^^
g zenjuj ą ó rej
jako narzędzie diagnozujące podejrzewaną P9
^deiiiinerąli ^, ^do^opracowania nub v ^^ ^^
( i
^
w bruzdach próchnicę. Stosowana jest do wej ji

a
. .

oszczędnej prcparacji zmian próchnico-

wYch na powierzchni okluzyjnej i w rejonie w edu uzyskanjrcTbktu profilaktycznej
przysadkowym. Przy stosowaniu na zmia- ę
^ kmiy 3S$®m
mianę p ywierahmowL
j2Ł2
^^ zęhi -
nv znajdują ce się na powierzchni styczpej y °
wy maga na jest osłona powierzchni z 1»
*
nv, a tak że w leczeniu cndod.ontvcziwhfcTo
. - v

^^
*

sąsiedniego. Oprócz niewątpliwych zalet ee-

chuje sie też pewnym i. ograniczeniami i nie-
>yracowarha i wv ra JMna|adęor2c .
:
dogodnościarai, do których należą: bardziej korzenia.
efektywne ścinanie zdrowych struktur niż
zmienionych próchnicowo, konieczność
łł j'
iS lift
'
? JM \ i fjltjfów.
Dźwiękowe i ultradźwię kowe
opracowanie ubytków
\
i inorazawetw lusterka odpornego na abra-
próchnicowych
^
zję i osłony twarzy. Nie powinnosię jej stoso
wa ć u pacjentów 2 przewlekł ych chorobami
-
Dźwiękowe opracowanie moż na przepro-
dróg oddechowych . Przykł adem urządzenia wsadzić za pomocą urzą dzenia SonieSvs,

^ ^
Rycina 14,50. Dźwiękowe opracowanie ubytków za pomocą ScnicSys 20001i Sonicflex 20031.
do abrazji powietrznej jest apara repStarjj a ultrad źwiękowe - uradzenia Piezo Cavi -
mają cy dwa rozmiary koń cówek i wykorży
stująey sproszkowany tlenek glinu (27 pra).
- tv System. W systemie SonicSys zmodyfiko-
wany skater powietrzny (Sonicflex 2000N,
Sonicflex 2003L) generuje drgania z często- ubytku. Koń cówki Sonicsys Approx mają .
flow Natomiast końcówki SónicSys micro
ścią < 6,5 kHz, przenoszone na pracujące
Laserowe opracowanie ubytków
końcówki pokryte nasypem diamentowymi .
kształt łopatki z jednostronnym nasypem
dlammtowym i sł u żą do preparacji ubytków
oraz Sonicprep angle, zakrzywione z cyiin
dryczn ą lub stożkową częścią pracującą, po
-
Nazwa Jaser” pochodzi od pierwszych liter Podczas preparacji ciśnienie powietrza (3,5 stycznych, które mogą być odbudowywane ktyte na ca łym obwodzie nasypem diamen-
- angielskiego terminu light amplification by bara) reguluje się przyciskiem, a ch ł odzenie prefahrykowanym wkładem ceramicznym towyrn, są wykorzystywane przy prepa racji
stimulation emision of radiation Przy jego wodą osią ga przepływ 20 30 ml/rninutę.
,
- ^w rozmiarze odpowiadającym wielkości tunelowej. Ko ń cówki w kszta łcie połowy
u ż yciu następuję bezdotykowa aplikacja Kształ t końcówek pracujących jest różny narzędzia . Wkład umocowuje się w ubytku ,
kuli (hem isferyczne) lub połowy torpedy
impulsów energii, kt ó re przechodzą bezpo- w zależności od przeznaczenia i wielkości światłoutwardzalnym kompozytem typu ( pół torpedy) z jednostronnym nasypem są
312
313
 . .. . ‘
ivIBUKlL
ROZDZIAŁ 14
u żywane przy preparowaniu i wyka ńczaniu uszczelnieniem dołków i bruzd oraz inwa-
brzegów ubytku w sposób oszczędny.
System ultrad źwiękowy zawiera zestaw zyn fekcji ka nałów korze riiowych.
półokrągłych narzędzi różnego typu z jedna
nieaktywną gładk ą powierzchnią bez na-
-
sypu diamentowego. Narzędzia te są urno
cowy wane w końcówce ultradźwiękowej Inne klasyfikacje ujiytków
chłodzonej wodą, któ ra emituje drgania ul, próchnicowych i ddhezyjne
tmdźwiękowe z częstością ok, 20 000 HB
Wykorzystanie ozonu w toczeniu
próchnicy
Ozon jest nieinwazyjnym środkiem po
mooiiczym w leczeniu stomatologicznym,
eliminującym czynnik bakteryjny zmian
chorobowych. Do tego celu sł użą różne
urządzenia wytwarzające ozon i umożliwia-
jące jego aplikację (np. HealOzone, Ozony
Med, OzonyTron, Frozone ). Emisja ozonu
eliminuje do 99 % bakterii. W stomatologii
zachowawczej jest ona stosowana przed
Rycina 14,51, Aparaty generujące powstawanie
rat OzcnyMed z końcówkami .
314
:::
zyjnym leczeniem próchnicy, a tak że do de
- -
,
#
ich Opracowani© : niach żujących zębów przedtrzonowych tkanek zęba
Fostcp
^^ ^ ^^ ^
dż>r453ror fe f lmico j, roz-
wój coraz doskonalszych adhtszyjnych syste
mów i materia łów stomatologicznych oraz
nowych narzędzi umożliwił zastosowanie
niewyobra żalnych w przeszłości metod od
twórczych . Z tego powodu niezbędne by ło
opracowane nowych klasyfikacji ubytków
próchnicowych. Jedną z nich jest klasyfi
kacja G..T. Mounta i W.R. Hume'a opubliko~
- .
wana w latach 1997 1998 Jej podstawą jest
*
stwierdzenie, że rozwój próchnicy występu
je najczęściej w trzech miejscach korony lub
korzenia zęba, na których gromadzi się płyt
ozonu: a. b - aparat HealOzone z końcówkami: c , d - apa-
5 .. :J ......
IBUKfSk
Leczenie próchnicy
ka bakteryjna, oraz ocena stopnia zaawan- -
Stadium 3 większy ubytek ; pozostające
suwania zmiany. Dlatego można ja nazwać tkanki zęba są tak osł abione, że pęknięte
- koncepcja miejsca występowania i stadium guzki lub brzegi sieczne mogą ulec znisz -
—
zaawansowania zmiany próchnicowej ( miej- czeniu pod wypływem sit żucia; odbudo wa
soe/stadium, sitea-stages Si/Sta ), ubytku wymaga podparcia pozostających
Jeśli chodzi o lokalizacją zmiany, wyróż tkanek zęba ,
- -
—
nia się; Stadium 4 rozległa próchnica doprowa
Miejsce 1 doł ki i bruzdy na powierzch -
dzająca do utraty znacznej ilości twardych
.
i trzonowych oraz zagłębienia na powierzch -
Klasyfikacja Mounta i I lume'a została
rupodniebiennej zębów przednich górnych, zmodyfikowana przez J. J La$fargue&, R. -.
- podniebiennej zębów trzonowych górnych Kaleka i J.~ L Louisa w 2000 roku. Dołączo
i policzkowych zę bów trzonowych dolnych, no do niej kategorię „ ^diagnozowane po
-
,
Miejsce 2 ~ powierzchnie styczne zębów czą tkowe uszkodzenie próchnicowe" Uarkt
bocznych i przednich poni żej punktu styęz- incipient , macula curiosa). Wprowadzono za -
- nego . tem do 4~stopnunvej skali progresji zmiany
-
Miejsce 3 przyszyjkowa cześć kordhy lub stadium początkowe *0" odpowiadające
osł onięty korzeń.
—
zmianie zakwalifikowanej do nieinwazyjne- *
-
*
-
go lecenia remi nera liżący jn ego. Podzia ł ten
jest oparty na zasadach stomatologii adhe -
- zyjnej. Ma na celu u łatwienie podejmowania
najbardziej skutecznych decyzji leczniczych
*
w konkretnej sytuacji klinicznej. Zaleta
jego jest również możliwość komputero -
wego zapisu zmiany próchnicowej. Poniżej
przedstawiono zmodyfikowaną klasyfika -
'
cję ubytków pr óchnicowych ( tab. 14.1) oraz
porównano ją z klasyfikacją wedł ug Blacks
(tab. 14.2).
Klasyfikacja Błocka nie rozpoznaje zmian
kwalifikujących się clo mineralizacji ( za -
Rycina 14.52. Trzy miejsca predysponowane do
rozwoju próchnicy (wg J .-J. Lasfargues , R . Kaleka,
^
awansowanie w stadium 03 oraz, z powo-
.
.
J .-J. Louis za zgodą wydawnictwa Quintessence
Publishing Co.. Inc.). 1 - zag łębienia na powierzch-
du braku materiałów adhezyjnych, zmian
niach żujących i wszystkich g ładkich powierzch - w stadium !. Nie obejmuje również próch-
-
niach z wyjątkiem stycznych , 2 powierzchnie
styczne wszystkich zębów, 3 - rejon prayszyjkcwy
nicy korzenia, a zmiany przyszyjkowe w r<y
na koronowej lub korzeniowej powierzchni zęba. jonie stycznym zalicza do ubytkó\y klasy li
(zę by boczne) i III (zęby przednie).
Klasyfikacja próchnicy według
Zaawansowanie zmian podzielono na miejsca I stadium Lasfarguesa i wsp.
4 stopnie; Zmiany zlokalizowane w miejscu 1
Stadium 1 - minimalne zmiany w zębinie.
-
Stadium 2 umiarkowane zmiany w zębi-
•
Miejsce 1 stanowią zmiany prochuleowe pu -
nie; pozostające tkanki zęba są wystarczają- wstające w zagłę bieniach na powierzchni
co silne dla utrzymania wypełnienia i nor jącęj zę bów bocznych ófa ź ‘W żagf ębicmacb
*
malnego obciążenia okluzyjnego. Fow
' aę
^
nap8t 7dlTK5dr
315
 v !BUK ł&
ROZDZIA Ł 14
Leczenie próchnicy
Tabela 14.1. Klasyfikacja zmian pr
óchnicowych wecftug Lasfarguesa i wsp.
niu strumieniem powietrza; wizualnie nie ny, kompomer lub kompozyt (ewentualnie
Stadium Brak ubytku Ubytek Ubytek średni Ubytek duży Ubytek wykrywa się ubytku szkliwa; na zdjęciu amalgamat); są siadujące % ubekiem głębo
(Sta ) rentgenowskimskrzydlcnvo-zgryzowym nie
minimalny rozległy kie bruzdy należy zalakować ( wypeł nienie
Miejsce
(Si )
0 t 2 4 obserwuje się przepuszczalności dla promie-
ruowania pm' połączeniu sz.kliwno-zębi no-
zapobiegawcze, PRR 2). -
wym lub w zakresie zę biny.
-
Dołki i bruzdy 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Miejsce/stadium 1.2 (Si/Sta 1.2)
Leczenie nieinwazyjne: gdy 74b wyrż ną!
.
ł
Rejon styczny 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 się niedawno, zastosowa ć lakier fluorkowy Rozpoznanie: od ł amanie szkliwa i/lub

^
2 a kiedy można uzyskać suchość pola opera- nieprzezierność albo podpowierzebniowe
Rejon przyszyjkowy 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 cyjnego, za ł ożyć lak szczelinowy . szare przebarwienie spowodowane wystę-
3
powaniem pod szkliwem rozmiękłej, prze-
Miejsce/stadium ld (Si/Sta 1.1) barwionej zębiny; zdjęcie rentgenowskie
ujawnia przepuszczalność dla promie ń iowa-
Tabela 14.2. Porównania klasyfikacji ubytków Biacka 2 klasyfikacją Lasfarguesa i wsp. Rozpoztumie: nieprzezierność lub pod po- riia poza połączeniem szkliwno-zębinowym
Klasyfikacja Biacka Klasyfikacja Lasfarguesa i wsp.
wierzchniowe przebarwienie zauwa żane obejmującą zewn ętrznej części zę biny,
bez uprzedniego osuszenia szkliwa z po Opracowanie: początkowo dostęp do zmia-
1.2 1.3 1.4 . wodu występowania mikrouhytku - zdjęcie ny próchnicowej ogranicza si ę do samej
II 2.2 2.3 2.4 y (^3.3 3, 47) rentgenowskie ujawnia przepuszczalność zmiany , później obejmuje sąsiadujące bruz-

1F
X ~Z2 ~~“
|
lii **= T4 dla promieniowania poza połączeniem dy; ubytek ma kształt sferoidalny i różne
-
\
IV szkliwno zębinowym nieprzekraczająca 73 poziomy dna, uzależnione od głębokości
>
~
V zewnętrznej części zębiny.
32 demineraiizacji - zę biny; szerokość ubytku
Opracowanie: punktowe, ograniczone do na powierzchni żującej nie przekracza od-
zasięgu zmiany próchnicowej; dost ę p do
zmiany bez usuwania zdrowego szkliwa
leg ł ośd międzyguzkowej w kierunku po
liczkowo-językowym; na obwodzie ubytku
-
przednich lub powierzchniach mlir7|r c (v Miejsce/stadium 1.0 (Si/Sta 1.0) w sąsiadujących bruzdach; opracowany uby- można zachować nicpodparte szkliwo (two-
wych i podniebiennych zę bów trzonowych. tek ma kształ t sferoidalny z brzegami pod rżąc tunel wewnętrzny w głą b zębiny ) przy
Poslcjxiwanie terapeutyczne uzależnione Rozpoznanie: oparte na stwierdzeniu zde- kątem prostym ( nie jest konieczne zuko
, braku nara żenia na obciążenie zgryzowe;
jest od zaawansowania zmiany. mi nera!izowanego szkliwa na dnie i/lub śnienie); zachowuje się niepodparte szkliwo, również przy braku obci ążenia zalecane jest
wzd łuż doł ków i bruzd na powierzchni
żującej oraz w doł kach na powierzchniach
Wypełnienie: przy braku kontaktu okluzyj
nego materia łem odtwórczym może być ce-
- zukośnienie brzegów ubytku,
Wypeł nkmie: bezpośrednie wypełnienie
policzkowych i podniebień nych po osusze- ment glassrjonomferowy ś wiadoutwardzai - kompozytem wprowadzanym warstwowo;

V
•

Początkowe uszkodzenie w doł kach i bruzdach bez

'
Leczenie nieinwazyjne ~ lak szczelinowy i lakier
utraty szkliwa fluorkowy < Zlokalizowany mikroubytek w doł ku/zaglębieniu Uli razaohowawc za preparacja
Wypeł nienie zapobiegawcze
Rycina 14.53. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach przecftrzcnowych i trzonowych - miejsce 1 stadium
(wg J .-J. Lasfargues, R . Kaleka. J.-J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing
0
-
Rycina 14.54. Diagnoza I leczenie zmiany w zębach przedtrzonowych i trzonowych miejsce 1 stadium 1
'

Co. Inc.).. -
(wg J . J. Lasfargues . R. Kaleka. J .-J . louls za zgod ą wydawnictwa Quintessence Publishing
;
.
Co. Inc.).
316
317
IBUKiŁ
lylBUK ifc
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy

Wypełnienie: ma ter idem o wysokiej od por

naści na starcie, kompozytem lub ama Iga-
- tkanek zęba, a jednocześnie zapewnia pod -
parcie i stabilność dla odbudowy pośredniej
matem; postępowanie w zależności od szyb
kośc i przebiegu procesu próchnicowego;
- - wkładu koronowego; przy pre pa racji pod
wkł ad/naklad konieczna jest niewielka roz-
przy przebiegu przewlekłym - stosuje się
wypeł nienie bezpośrednie wielowarstwo
bieżność bocznych ścian (4-6°), zaokr ąglę
nie wewnętrznych kątów, łagodny ( „ m uszel -
-
we z płynnym kompozytem jako pierwszą kowy") zewnętrzny zarys, ścięcie brzegów
warstwą , kt órą pokrywa się kompozytem ubytku pod kątem prostym i przynajmniej
o standardowej lub zwiększonej gęstości -
2 milimetrowa przestrzeń dla materia ł u ;
Ubyiek sięgający
zębiny
V,zewnętrznej grubości warstwy Średniej wielkości ubytek m ścięciem szkliwa
i i '
(tzw, koiuiensowaln ym), a przy przebiegu
ostrym - stosuje się bioaktywny cement
przy wyborze amalgamatu jako wypeł nić
nia niezbędna retencyjna preparacja ubytku
-
.
Rycina 14.55 Diagnoza i leczenie zmiany w zębach przedtrzonowych i trzonowych - miejsce 1 stadium 2 gks$-jo numerowego, który pokrywa się z ewentualnym wspomaganiem ćwiekami
. -
(wg J.-J Lasfargues , R . Kaieka , J . J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc ).
kompozytem podczas tej samej lub następ- okołomiazgowymL
nej wizyty. Wypełnienie: zalecany wkład kompozyto-
w celu zapobiegawczym na obszary sąsia- wy, ceramiczny lub lany albo ewentualnie
szkliwno-zębinowym i przekraczająca ł/3
dują ce z wypeł nieniem można zastosować zewnętrznej części zębiny,
Miejsce/stadium 1.4 (Si/Sta 1,4) wypełnienie kompozytowe techniką war
stwową bąd ź wypełnienie amalgamatowe
-
lakier fluorkowy lub antybakteryjny (np. Opracowanie: szeroki dostęp do ubytku
Orvitec). na powierzchni żującej; wybiórcze usunię-
Rozpoznanie: duży ubytek szkliwa uwi
daczntający przebarwioną próchnicową zę-
- z retencją ćwiekami okoł omiazgowymi.
cie na obwodzie niepodpartego szkliwa, W tabeli 14.3 zestawiono materia ły do wy-
Miejsce/stadium 1.3 (Si/Sta 1.3) brnę pokrytą pł ytk ą bakteryjną i resztkami peł nienia zmian na powierzchni okl użyj nej.
zw łaszcza na wewnętrznym stoku „ podmi-
nowanych": guzków; ubytek głęboki, sięga
pożywienia; ubytek większy ni ż w uprzed
nim stadium osłabia struktury' zęba w kie-
-
Rozpoznanie: występuje faktyczny ubytek zębiny w pobliżu komory miazgi; szerokość Zmiany zlokalizowane w miejscu 2
szkliwa i pod powierzchniowe szare, nie- zarysu ubytku może przekraczać V odle- runku policzkowojęzykowym ; zdjęcie RTG
przesdeme przebarwienie w wyniku bocz- głości międzyguzkowej w kierunku poboż-
4 wykazuje bliskość zmiany w odniesieniu do Zmiany próchnicowe zlokalizowane w miej-
nego szerzenia się zmiany próchnicowej kowojęzykowy m; należy zachować tyle komory miazgi. scu 2 rozwijają się na powierzchni stycznej
w obrę bie zębiny pod połą czeniem szkliw- szkliwa na szczytach guzków i krawędziach Opracowanie: usunięcie próchnicowe zębów przednich i bocznych . Odmienności
-
no-zę binowym; na zdjęciu RTG uwidacz brzeżnych, ile tylko moż na; usuni ęcie ca le- zmienionej zębiny i osłabionych ścian z po
zostawieniem pewnych podcięć (nier ówno-
- anatomiczne tych zębów wymuszają specy-
nia się przepuszczalność dla promieniowa- go guzka kwalifikuje ubytek do nast ę pnego ficzny zarys ubytków. Z tego powodu oma-
nia szerzą ca się bocznie pod połączeniem stadium .
ści); są one eliminowane przez zastosowa ń ie wia si ę osobno postę powa nie lecznicze w ol>
pół płynnego kompozytu lub cementu glass- rębie zębów przedtrzonowych i trzonowych
-jonomerowego, co umożliwia oszczędzenie oraz w zakresie zębów siecznych i Id ów.

Ubylek z rozmięk łą zębiną sięgający środkowej Adhezyjne opracowanie ubytku do wypeł nienia
części zębiny bezpośredniego
Ryclna14.56. Diagnoza i leczenie zmiany w zę bach przedtrzonowych i trzonowych - miejsce 1 stadium Większy ubytek z osłabionymi guzkami
- -
( wg J . J. laslargues , R. Kaleka, J. J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.) ,
3 Preparacja ubytku dla wkładu koronowego
umocowanego adhezyjnie

-
(wg J. J , Laslargues , R. Kaleka, J .-J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence -
Rycina 14.57. Diagnoza i leczenie zmiany w zę bach przedtrzonowych i trzonowych miejsce 1
stadium 4
.
Publishing Co , Inc.).
316
319

ROZDZIAŁ 14
Tabela 14.3 Materiały do wype łnienia zmian próchnicowych na powierzchni okluzyjrtej
Zaawansowanie zmiany próchnicowej
Zęby nie wykazują klinicznych i radiologicznych oznak Lak (lakowanie bruzd )
próchnicy zębiny
Wczesna zmiana próchnicowa w zębinie podejrzewa- Lak ( poszerzone lakowanie)
na klinicznie z powodu szarego zabarwienia widoc2- FRR (wypeł nienie zapobiegawcze)
rsego przez nienaruszone szkliwo
Klinicznie niewielkie uszkodzenie- szkliwa, na radio-
,
gramie próchnica przekraczająca V grubości zębiny
Klinicznie zmiana próchnicowa z większą utratą szkli- Cement giass- jonomerowy odbudowują cy niemal
wa, ale kontakty oktezyjne znajdują się jeszcze na
zdrowym szkliwie , radiologicznie próchnica do
% grubości zębiny
Klinicznie rozległa zmiana z kontaktami okluzyjnymi Preparat wodorotlenkowe- wapniowy w naj-
na przyszłym wypełnieniu , radiologicznie próchnica głębszej części ubytku , cement podkładowy
do lub powyż ej J / % grubości zę biny
Wymiana wypeł nienia amalgamatowego
Próchnica na powierzchniach stycznych
zębó w bocznych
Na pawi erzchniech stycznych zębów przed-
trzonowych i trzonowych płytka gromadzi
się i zalega przydzi ąsiowo poniżej punktu
kontaktu. Przy braku oczyszczania nitką
trudno ją usunąć szczotkowaniem We . dostrzega si ę wizualnie, gdy umożliwiają
wczesnym stadium zmiana jest niedostrze
Próchnica piątkowa na powierzchni stycznej
.
Rycina 14.58 Diagnoza i leczenie zmiany w zębach przecllrz.onos.vych i trzonowych
-
(wg j. J . Lasfargues , R , Kaleka, J ,- J . Louis , za zgod ą wydawnictwa Quintessence
320
tv I B U K A
Materiał
Cement giass- jonomerowy i kompozyt
całkowicie zębinę S kompozyt lub amalgamat
zastępujący szkliwo
'
odbudowujący zębinę , amalgamat lub kompozyt
zastępujący szkliwo
Jeśli małe wypełnienie, to wype łnienie zapobie-
gawcze lub 'wypełnienie z cementu giass- jono-
merowego i kompozytu , gdy duże ponowne - zrozumieć celowość i konieczność tych
za łożenie amalgamatu
klinicznie i dlatego do diagnozy po-
trzebne jest zdjęcie skrzydlowo-zgryzowe.
Miejscc/stadiu m 2.0 (Si/Sta 2.0)
Rozpoznanie: zmieniona prawid łowa
przezierność szkliwa (bia ła plama ), którą
* to warunki anatomiczne, albo za pomocą
i zauwa ża si ę przepuszczalność dla promie-
Leczenie nieinwazyjne - remineralizacja
- miejsce 2 stadium 0
Publishing Co. Inc.).
, waweze), ż zachowaniem krawędzi brzeżnych
łączenie próchnicy
transilumiruicji; na zdjęciu RTG widoczna
i szkliwa kontaktującego się z zębem sąsied-
jest płytka przepuszczalność dla promie - nim; zalecana jest praca z u życiem powiększe-
niowania w obrębie szkliwa znajdująca się
nieco poni żej punktu kontaktu stycznego;
nia (lup, mikroskopu sposób pneparacji uwa
runkowany jest dostępnością; gdy. ł ) zmiana
-
gdy deminerulizacja rozprzestrzenia się do
jest bezpośrednio dostępna (np. z powodu
połączenia szkliwno-zębi nowego, w zębinie
można dostrzec niewielkie przejaś nienie -
tremy ł ub ubytku stycznego na zębie sąsied
nim) i umożliwia bezpoś redni , punktowy
-
tzw. halo.
Leczenie mehnvazyjna: ma na celu zatrzy-
dostęp, preparuje się hćiriisiętoidalny uby-
tek z pozostawieniem nawisających brzegów
manie postępu deirtineraiizacji i remineralb
szkliwa, Z) dostęp od powierzchni policzkowej
zaęję zmiany próchnicowej; po uprzednim
lub językowej ułatwiają warunki kliniczne
oczyszczeniu na zmianę stosuje się lakier
i anatomiczne spowodowane, min. małym
fluorkowy lub chlorheksydynowy; pacjen- polem kontaktu stycznego
lub utratą kości
towi udziela się instrukcji dotyczących wyrostka,
preparuje się szczelinowy ubytek na
przeprowadzania zabiegów higienicznych, powierzchni
-
stycznej z dostępu od powierzch
zwłaszcza dok ł adnego usuwania pł ytki za
ni policzkowej lub językowej rozszerzający
pomocą nitki dentystycznej, dowozu fiu się -
ork ów z past do zębów i zmniejszenia czę ^)
w kierunku policzkuwo-językowy m,
stości spożywania cukm; pacjent powinien
- 3 brak dostępu od powierzchni polkrżkowej
-
lub językowej, zaleca się okluzyjnó styczną
preparację tunelową wewnętrzn ą (zamkniętą).
dzia ła ń oraz potrzebę kontroli klinicznej
Wypełnienie: zaleca si ę odbudowę pł yn-
i radiologicznej po upływie 6 miesięcy; gdy
nym materiałem odtwórczym uwalniają-
zmiana nie ulegnie remineralizacji i rozmiar
cym fluor (typu flow, kompozyt ł ub kompo-
uszkodzenia powi ększa się, świadczy to
mer albo płynny glass- jonomer),
o przechodzeniu w kolejne stadium wyma -
gające leczenia inwazyjnego - opracowania
Miejsce/stadium 2.2 (Si/Sta 2.2)
i wypeł nienia ubytku.
Rozpoznanie: ubytek szkliwa w rejonie kon-
Miejsce/stadiuni 2.1 (Si/Sta 2.1) taktu stycznego i/lub pod powierzchn iowa
nieprzezierność albo szare przebarwienie
Rozpoznanie: nieprzezierność lub podpo pod krawędzią brzeżną szkliwa; na zdjęciu
wierzchniowe przebarwienie szkliwa jx>~ RTG obserwuje się przepuszczalność dla
wstale w nastę pstwie mikroubytku; taką
zmianę wykrywa się jedynie wtedy, gdy wa-
promieniowania si ęgają cą do V3 wewnętrz
nej warstwy zębiny.
-
runki anatomiczne umożliwiają bezpośred- Opracowanie: dostęp do ubytku uzyskuje
nią obserwację lub za pomocą transilu mi- się od położonego stycznie zagłębienia na
nacji; można podejrzewać istnienie zmiany, powierzchni żującej, po uprzednim wprev
jeśli nitka dentystyczna ulega postrzępieniu
lub przecięciu przy przechodzeniu przez
wadzeniu klina międzyzębowego ( pre wed-
ging ) nieznacznie rozseparowującego zęby,
-
przestrzeń miedzy zębową; na zdjęciu RTG
,
a jeśli jest to konieczne, dostę p rozszerza
się na krawędź brzeż ną (dostęp okluzyjny
niowa nia w obrębie szkl iwa i poza połączę- przez zniesienie krawędzi brzeżnej); wypre-
mem szkliwno-zębinowym w V3 zewnętrz- parowany ubytek styczno-okluzyjny uzy-
nę j części zębiny. skuje kszta łt kropli o zwężonej szerokości na
Zasięg opmeouxmia: preparowanie ubytku powierzchni żującej,co powoduje częściowe
,
powinno być bardzo oszczędne (ultrazacho zachowanie krawędzi brzeżnej; gdy kształ t
ubytku gwarantuje odpowiednią wytrzy-
321
 . . .....;. ..W ..- :..C.:
w £ v.: - -. •..- . A* '
" "% " '

hylBUK A lyiBUK JS»

ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy

Próchnica powierzchowna ze zlokalizowanym Ubytek szkliwa z demin ęraltzacją w środkowej V Adhezyjny w kszta łcie kropli ubytek z częściowym
3
mikroubytkiem 5 demineraiizacją w zewnętrznej V5 warstwy zębiny zachowaniem krawędzi szkHwne}
grubości warstwy zę biny
Można wybrać 4 opcje leczenia
.- - -
Rycina 14.60. Diagnoza i leczenie zmiany w zę bach przedtrzonowych i . trzonowych miejsce 2 stadium 2
(wg J J . Lasfargues, R Kaleka , J. J , Louis. za zgodę wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.).

dzielnie, a nie łą czy w jeden ubytek mezjał-
nookiuzyjno-dystahiy (MOD).
Wypeł nienie: bezpośrednie wypełnić-
nie kompozytem technik ę warstwowa ,
a w przypadku zastosowania amalgamatu
konwencjonalna preparacja retencyjna lub
adhezyjna przy Jęczeniu amalgamatu syste-
meny adhezyjny m.
Opcja I - bezpośredni dostę p do ubytku Opcja 2 - policzkowojęzykpwy dostęp do ubytku ,
zachowana krawędź Miejsce/stadium 2.3 (Si/Sta 2.3)
Rozpoznanie: szerokie szarawe przebar
wienie zę ba powstałe w wyniku szerzenia
się procesu próchnicowego w zębinie pod
krawędzią brzeż ną , co zapowiada jej przy
szle od łamanie (jednak szkliwo mo że ju ż
być odłamane); zdjęcie RTG ujawnia roz
przestrzegającą się bocznie przepuszczal-
ność dla promieniowania na ca łej stycznej
części zęba obejmującą środkowa /. zębiny,
Opracowanie: utrata powierzchni stycznej
'
- warunkuje powstanie większego ubytku
w kszta łcie skrzyni; powiększa się obwód
ubytku i szerokość w kierunku policzkowa
-językowym , co przy zwiększonej preparacji
mezjalnookłuzyjnodystalnej powoduje od
dzielenie guzków; przy stosowaniu wy-
-
peł nienia bezpoś redniego wymagane jest
- zachowanie maksymalnej ilości szkliwa
w rejonie przyszyjkowym, a przy wystarcza-
jąeej jego grubośd wykonu je się zttkośnienie
- w celu zapewnienia szczelności brzeżnej;
w innym przypadku brzeg ubytku powi-
- nien być opracowany pod ką tem prostym;

-
Opcja 3 preparacja lunetowa zamknięta przy
stycznej powierzchni szkliwa
Opcja 4 - preparacja tunelowa otwarta przy etycznej
powierzchni szkliwa
Rycina 14.59. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach przedtrzonowych i trzonowych ~ miejsca 2 stadium \
. -
(wg J -J . Lasfargues , R. Kaleka, J . J . Louis, za zgoda wydawnictwa Quintessence Publishing Co. , inc }, . .

ma łość, wówczas zachowuje się styczne

szkliwo kontaktujące się z sąsiednim zę-
bem; zukośmenie szkliwa w rejonie przy-
szyjkowym zapewnia lepsze uszczelnienie
brzeźnę; poniewa ż opracowanie brzegów
ubytku tradycyjnymi instrumentami wiąże
322
się z ryzykiem uszkodzenia sąsiednich zę
hów, zaleca się użycie specjalnych narzędzi
-
d żwiękowo-abrazyjnych (np. SońicPrep);
gdy w zę bie występują dwa oddzielne ubyt- WięKszy ubytek z osłabionymi ścianami
,
Preparacja ubytku w kształcie skrzyni do wypełnienia
bezpośredniego
ki stycznn-żujące (tj. mezja ł no-okluzyjny Ryclna 14.61. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach przedtrzonowych i trzonowych - miejsce 2 stadium 3
i dystaintvokluzyjny), opracowuje się je od- .
(wg J.-J . laslarguos. R. Kaleka J . -J . Louis , za zgod ą wydawnictwa Quintessence Publishing
Co. , Inc.}.
323
ROZDZIAŁ 14 Leczenie próchnicy

preparacja pod wkład koronowy wy ma

ga sto ż kowej (rozbież nej) preparacji ścian
- -
nalne wprzypadku odbudowy amalgama-
tern z ćwiekami retencyjnymi.
ubytku oraz eliminacji podcięć ( nierówno
ści) półpłynnym materia łem podkładowym,
- Wypełnienie: wk ład koronowy kompozyto
wy lub ceramiczny albo kompozyt umiesz -
Wypełnianie: w zależności od lokalizacji czany warstwowo i/ lub z insertami, prę -
brzegu dodzląsłowego stosuje się wypel
nienie bezpośrednie, kompozytem zakla-
- fabrykowanymi wk ładami ceramicznymi;
wypełnienie amalgamatowe umocowane za
danym warstwowo lub metod * kanapkową
(cement glass jonomerowy i * kompozyt),
-
pomocą retencyjnych ćwiek ów okolomia
zgowych .
-
albo pośrednie, wkładem koronowym. Próchnica początkowa ną powierzchni stycznej Nieinwazyjne leczenie - remineralizacja

Miejsce/stadium 2.4 (Si/Sta 2.4)

Pró chnica na powierzchniach stycznych
zębów przednich
-
Rycina 14.63. Diagnoza i leczenie zmiany w zę bach siecznych i kiach miejsce 2 stadium 0 (wg J.-J. Las
fargues , R. Kaleka , J.-J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.}. -
Główną zasadą jest zachowanie maksymal-
Rozpoznanie: od łamanie krawędzi brzeż - nej ilości tkankę zęba . Preparacja ubytków
z powodu zdemineralizowancj zębiny; na
nej i guzków; na zdjęciu skrzyd!owo zgryzo- jest mniej trudna z powodu lepszej dostę p-
Miejsce/stadium 2.1 (Si/Sta 2.1) zdjęciu RTG przepuszczalność dla promie-
wyra RTG obserwuje si ę przepuszczalność naści wizualnej,
dla promieniowania w bliskim są siedztwie niowania poza połączeniem szkliwno-zębi -
komory miazgi. Mię jsce/stadium 2.0 (Si /Sta 2.0)
Rozpoznanić: nieprzezierność lub podpo - nowym nieprzekraczająca V., zewnętrznej
Opracowanie: opracowanie ubytku do wierzchniowe przebarwienie dostrzegalne części zę biny.
odbudowy wkładem koronowym zgodnie wizualnie bez osuszania; na zdjęciu RTG Opracowanie: preparuje się ubytek styczny
Rozpoznanie: bia ła plama próchnicowa,
z zasadami określonymi dla ubytków na brak ubytku szkliwa , przepuszczalność dla promieniowania zachowujący szkliwo na powierzchni połic2-
powierzchni żującej { miejsce 1), z uwzględ -
Leczenie: postępowanie reminerą]izcyjne
nieniem odmienności dla ubytku stycznego przez stosowanie lakierów fluorkowych
w okolicy połączenia szkliwnozębinowego.
Opracowanie: minimalnie inwazyjna pre-
kowęj lub językowej; w większości przypad-
ków dostęp do próchnicy uzyskuje się przez
(w celu stabilizacji wypeł nienia - niemal i/lub antybakteryjnych , instruktaż odno paracja tunelowa z zachowaniem stycznej powierzchnię podniebienną lub językową,
-
plaskie przyszyjkowe dno i niezukoś ruony śnie do przeprowadzania zabiegów higie - krawędzi szkliwa .
Wypełnmiie. kompozyt łub kompomer typu
zachowując szkliwo na powierzchni war -
brzeg przyszyjkowy); eliminacja podcięć nieśnych, zwłaszcza dotyczący używania gowej, co zapewnia dobry efekt estetyczny;
za pomocą pół płynnego kompozytu lub ce -
nitki dentystycznej (zaleca się stosowanie -
flowalbo półpłynny cement głass jonomerowy przy otwarciu ubytku od strony policzko-
mentu glass-jonomerowego umożliwia za -
nitki z fluorem), i dietetyczny, dotyczący
chowanie zdrowych tkanek zęba; adhezyjne częstości spożywania cukrów; kontrola kii- Miejsce/stadium 2.2 (Si/Sta 2.2)
wej i pozostawieniu tylko cienkiej warstwy
szkliwa na powierzchni podniebiennej ist-
opracowanie dl a kompozytu umieszczanego niczna i radiologiczna zmiany po upływie nieje ryzyko jego odłamania pod wpł ywem
warstwowo lub z insertami, a konwencjo 6 miesięcy. - Rozpoznanie: od łamanie szkliwa i/lub
pod powierzchniowe szare przebarwienie
si ł żucia; wyją tek stanowi ą zę by st ł oczone
ze zmian ą próchnicową znajdującą się bliżej

•
• •

zmiana
Rozległy ubytek z destrukcją guzków Adhezyjna preparacja ubytku do odbudowy Zlokalizowany mikroubytek Preparacja lunetowa zachowująca styczn ą krawędź
wkładem koronowym szkliwną
.
Rycina 14.62 Diagnoza i leczenie zmiany w zębach przedtrzonowych i trzonowych - miejsce 2 stadium 4 Rycina 14.64. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach siecznych i kiach - miejsce 2 stadium 1 (wg J .-J . Las
-
-. -
(wg J . J Lasfargues, fl , Kaleka , J . J , Louis , za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co. Inc.) .
. .
fargues, R. Kaleka , J .-J . Louis , za zgod ą wydawnictwa Quintessence Publishing Co. Inc.) .

324 325
 ——* • . ' '•
•• •• A

uvlBUKA
ROZDZIAŁ 14
Leczenie próchnicy

Ubytek średni Adhozyjna preparacja ubytku i zachowaniem

szkliwa na powierzchni policzkowej Rozległy ubytek Adhezyjna preparacja ubytku obejmującego kąt sieczny
Rycina 14.67. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach siecznych i Wach miejsce 2 stadium 4 (wg J . J . Las -
Rydna14.65. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach siecznych i Wach ~ miejsce 2 stadium 2 (wg J . J. Lasfar
gues, R. Kaleka, J. - j. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.}, - - . -
fargues, R. Kaleka, J.-J Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Ca., Inc.}. -

powierzchni wargowej niż podruebiermej; szerokości w zależności od ilości utraconych

wierzchni wargowej należy zachować; ścina Zmiany zlokalizowane w miejscu 3
cienkie niepodparte szkliwo na powierzeb- tłumek zę ba) w celu Uzyskania optymal-
sie szkliwo na powierzchni wargowej (ścięcie
ni policzkowej zaleca sic zachować z powo- ncj retencji adhezyjnej i niedostrzegalnego Próchnica na w rejonie przyszyjkowym
skoś ne „piórkowe' lub rowkowe - chamfer)
5

dów estetycznych. przejścia miedzy kompozytem a zębem. w celu uzyskania większej retencji i niedo- Miejsce 3 obejmuje zmiany próchnicowe
Wypełnienie: kompozyt typu flow lub Wypełnienie: kompozyt u mieszczony tech-
,

strzegalnego przejścia między kompozytem rozwijające się na powierzchni korony i /lub

o stands rdowej gęstości, kompOmer, giomer, ni ką wa rstwową.
estetyczny materia!glass-jonoinerowy.
Miejsce/stadium 2.3 (Si/Sta 2.3)
Rozpoznanie: ubytek styczny po]łezkowo-ję-
żykowy zachowujący brzeg sieczny; na zdję
- -językowy obejmujący brzeg sieczny w wy-
du RTG przepuszczalność dla promieniowa-
nia sięgająca V3 wewnętrznej części zębiny.
Opracowanie: preparuje się ubytek stycz-
ny ze zukośnieniem brzegów szkliwa na
powierzchni wargowej (o zróżnicowanej
Miejsce/stadium 2.4 (Si/Sta 2.4)
Rozpoznanie: ubytek styczny poiiczk owę-
niku próchnicy pierwotnej lub wtórnej,
Opracowanie: nie ma trudności z dostępem
do zmienionych próchnicowo tkanek, proble-
mem jest zapewnienie odpowiedniej reten
cji, dlatego całe niepodparte szkliwo na po
a zębem; zębinę chroni się podk ładem .
Wypeł nienie: kompozyt umieszczony tech-
korzenia w rejonie przyszyjkowym wszyst
kich zębów. W diagnozowaniu na ogól nie
-
niką warstwową, najlepiej pr/y użyciu indy
widualnej matrycy silikonowej ułatwiającej
- są przydatne zdjęcia rentgenowskie. Do tej
grupy zmian nie zalicza się przyszyjkowych
warstwowa odbudowę (wykonanie ma try- ubytków niepróchnicowych.
cy - wykonanie odbudowy tymczasowej
kompozytem bez systemu adhezyjnego, Miejsce/stadium 3.0 (Si/Sta 3.0)
a nastę pnie wycisku z masy silikonowej);
uzyskanie estetycznej odbudowy wymaga Rozpoznanie: nie stwierdza się utraty
-
warstwowego nakładania mas kom pożyto-
wych różniących się przezternośd ą i barwą,
twardych tkanek zęba , ale po osuszeniu wi
doczna jest nieprzeziema bia ł a albo ciemna
-
- polimeryzowanych oddzielnie; właściwe plama w przyszyjkowej części korony lub
opracowanie końcowe wypeł nienia istotnie korzenia zę ba.
wpł ywa na końcowy efekt rekonstrukcji.

prpparaga
Wię kszy ubytek
-
Ubytek styczny policzkowo językowy zachowujący
kąt sieczny
Rycina 14.66. Diagnoza i leczenie zmiany w zębach siecznych i kiach - miejsce 2 stadium 3 (wg j. -J . Las
Próchnica początkowa korony i korzenia Leczenie nieinwazyjne- remineraiizacja
-
-
largues, R. Kaleka, J . J. Louis, za zgod ą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., inc.}. -
Rycina 14.68. Diagnoza I leczenie zmian przyszyjkowych miejsce 3 stadium 0 (wg .-
Kaleka, J.-J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.).
J J. Lasfargues, R .

326
327
 ^ '** vV::!v.
- .. .
I,"' ' u:",

BUK 4fik IBUKfSi

ROZDZfAŁ 14 Leczenie próchnicy

lniany |
Aktywnazmiana z ubytkiem twardych tkanek Minimalnie inwazyjna preparacja do wypeł nienia Rozszerzający się ubytek na powierzchni wargowej Minimalnie inwazyjna preparacja do wypełnienia
kompozytem tub cementem modyfikowanym cementem glass- jonomerowym modyfikowanym
-
ż ywic ą albo cementem giass jonomerowym
Rycina 14.69 . Diagnoza i leczenie zmian przyszyjkowych miejsce 3 stadium i (wg J. J , Lasfargues,
żywicą
-
R. Kaleka, J.-J. Louis za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co.. Ino).
- -
Rycina 14.70. Diagnoza i leczenie zmian przyszyjkowych - miejsce 3 sladśum 2 (wg J. J . Lastargues,
,
-
R. Kaleka , J. J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.}.

Leczenie nieinwazyjne: sprowadza się do Miejsce/stadium 3.2 (Si/Sta 3.2)

zatrzymania postępu zmiany przez remine
ralizację; po profesjonalnym oczyszczeniu
-
Rozpoznanie; ubytek szkliwa w rejonie
powierzchni na zmianę nakłada się lakier przyszyjkowym sięgający do połączenia
fluorkowy lub chlorheksydynowy; pacjen- szkliw.no-cementowego
towi podaje się instrukcje dotyczą ce prze- Opracowanie: ubytek dosyć rozległ y
-
prowadzanych vv domu zabiegów higienie/. z brzegiem okluzyjnym zlokalizowanym
nych oraz diety. w szkliwie, a przyszyjkowym - w cemencie/
/zębinie korzeniowej; brzeg przyszyjkowy
Miejsce/stadium 3.1 (Si/Sta 3.1) opracowuje si ę jxxi k ątem prostym i ewen -
tualnie wykonuje się bruzdę retencyjną
Większy ubytek szerzący się w kierunku stycznym
Rozpoznanie: w rejonie przyszyjkowym w zębinie; brzeg okluzyjnyzukośnia się wte
szkliwa na powierzchni policzkowej lub dy, gdy materia łem odtwórczym jest kom-
- Nietypowy ubytek uzależ niony od rozmiaru zmiany
- -
Rycina 14.71 . Diagnoza 1 leczenie zmian przyszyjkowych • miejsce 3 stadium 3 (wg J . J . Lasfargues , R .
językowej występują mikroubytki oraz nie- pozyt. -
Kaleka , J. J. Louis, za zgodą wydawnictwa Quintessence Publishing Co., Inc.).
przezierność i przebarwienie powierzchni; Wypełnienie: modyfikowany żywicą ce -
zmiany, dostrzegalne bez uprzedniego osu -
ment glass-jonomerowy, kompomer, gio-
szania , są ograniczone do szkliwa i nie prze- mer lub kompozyt, a przy wysokim ryzyku
wicą (światłoutwardmlny ), ale w celu uzy- Wypeł nienie: materiałem z wyboru jest ce-
skania dobrej estetyki stosuje się technikę -
—
ment glass- jonomerowy modyfikowany ży
-
kroczają połączenia szkliwno zęhinowego. próchnicy wtórnej bioaktywny materia ł kanapkową. wicą (światłoutwardzainy) zastosowany sam
Opracowanie: punktowe z zachowaniem uwalniający jony fluorkowe , lub łą cznie z kompozytem typu flow.
zdetfcmeralizowanego szkliwa sąsiadują cego Miejsce/stadium 3.4 (Si/Sta 3.4) Klasyf ikacja Las larguesa iwsp., podobnie jak
na obwodzie z uszkodzeniem; opracowti
je si ę pł ytki ubytek z brzegami pod k ątem
-
Miejsce/Stadium 3.3 (Si/Sta 3.3)
Rozpoznanie: bardzo rozległy ubytek wokół
klasyfikacja ubytków Blacka, nie jest ideal na.
Wprawdzie obejmuje próchnicę korzenia,
prostym , jeśli wypeł nienie stanowi cement Rozpoznanie, rozległ y ubytek odsłaniający szyjki zęba odsłaniający zmienioną zębiną; ale nie obejmuje próchnicy wtórnej i leczenia
-
glass-jonomerowy, i u b z brzegami zukośnio próchnicowo zmienioną zębinę; zmiana nie występuje ryzyko złamania korony zęba. ubytk ów pochodzenia niepróchnitowego.
nymi, jeśli stosuje się kompozyt. szerzy się stycznie. Opracowanie: preparacja powoduje po - Obecnie w wielu podręcznikach zagranicz-
-
Wypełnienie: cement głass jonomerowy Opracowanie: z powodu szerokiego dostę - wstanie dużego ubytku rozszerzają cego się nych odchodzi się od klasyfikacji Blacka
modyFi kowany ż ywicą (światloutwardzab pu powstaje nietypowy ubytek o zróżnico
ny), kompomer lub kompozyt z systemem wane] wielkości; brzegi ubytku opracowuje
- w kierunku brzegu siecznego i rejonu przy
szyjkowego, miejscami głębokiego i znaj-
- i omawia leczenie zmian występujących na
powierzchniach ż ujących i w zagłębieniach,
-
adhezyjnym szldiwno zębinowym, a przy w taki sam sposób jak w poprzednim sta-
wy.soki m ryzyku próchnicy wtórnej ma- dhim.
dującego się bardzo blisko komory miazgi; na powierzchniach gładkich stycznych zębów
ze względu na oszczędność tkanek zęba bocznych i przednich /.zachowaniem lubutra-
teria ł uwalniający jony fluorkowe (bioak-
tywny).
Wypełnienie: materia łem z wyboru jest ce-
ment glass-jonomerowy modyfikowany ży-
wszystkte brzegi należy opracować pod ką
tem prostym .
- tą kąta siecznego oraz na wolnych powierzch -
niach gładkich w rejonie przyszyjkowym.
328
329

ROZDZIAŁ 14
Rozleg ły ubytek otaczający S2yjkę zęba
Rycina 14.72 Diagnoza i leczenie zmian przyszyjkowycb miejsce 3 stadium 4 (wg J .-J , Lasfargues,
-
*
R Kaleka , J . J. Louis, za zgod ą wydawnictwa Quintessence Publishing Go., Inc.).
Odbudowa utraty twardych
tkanek zęba niepróchnicowego
pochodzenia
Zmiany erozyjne
Erozja zę bów jest definiowana jako przewle-
kła zlokalizowana powierzchniowa utrata
twardych tkanek zęba na drodze kwaso
wego rozpuszczania i/ lub chela tacji. Czyn-
nikiem przyczynowym są kwasy wpro-
wadzane z pokarmami lub pochodzenia
endogennego albo związane z nara żeniem
zawodowym. Kwasy pochodzące z diety
prowadzą • do powstania zmian umiejsco-
wionych najczęściej na powierzchniach war-
gowych zębów przednich szczęki, a kwasy
wewnątrzpochodne uszkadzają powierzch
nie podniebieniu; zę bów przednich szczę ki
oraz powierzchnie żują ce i policzkowe zę-
bów bocznych żuchwy. W począ tkowym
stadium erozji na szkliwie powstają płytkie
i szerokie zag łębie ń ia o gładkiej, błyszczącej
powierzchni niewyka żują cej dostrzegalne-
go makroskopowo rozmiękczania. W re-
jonie przyszyikowym zmiany otoczone są
*
wąskim pasmem niezmienionego szkliwa,
prawdopodobnie w wyniku buforującego
kwasy dzia łania pł ynu szczeliny dziąsłowej.
Leczenie zależy od zaawansowania zmiany,
W początkowym okresie wystarcza poetę-
powanie zapobiegawcze ( aplikacja lakierów
fluorkowych i minimalizacja czynników
330
Nietypowy ubytek uzależniony' od rozmiaru zmiany
-
przyczyno wydr ). Bardziej zaawansowane
zmiany wypełnia się cementem glass-jono-
rnerowym, kom po me ran lub kompozytem.
Przy dodziąsłowęj lokalizacji brzegu zmiany
zalecana jest technika kanapkowa. Ubytek
wypeł nia się po oczyszczeniu powierzchni
i bardzo powierzchownym mechanicznym
- opracowaniu („odświeżeniu* ). Gdy wypeł
nienie nie utrzymuje się, należy wykonać
odpowiednie podci ęcia retencyjne.
Zmiany abrazyjne i abfrakcyjne
)
Ahrazja zębów powstaje w wyniku procesu
związanego z powtarzającym się kontaktem
zębów z przedmiotami lub substancjami,
-
W zależ ności od czynnika przyczynowego
rozmieszczenie zmian jest rozlane lub zlokałi
zowane. Główną przyczyną abrazji występu-
jącę j w rejonie przyszyjkowym jest nieprawi
dlowe szczotkowanie zębów (silne dociskanie
twardejszczotki przystosowań iu techniki po
zi ornej szczotkowania zębów, u żywanie abra-
zyjnych past do zębów). Termin „ahfrakcja*
oznacza klinowe ubytki o ostrych obwodach
-
powstałe przy połączeniu szkliwno cemento
wym w nastę pstwie ekscentrycznie dziaiają-
cych sil ż ucia, które prowadzą do zgięcia zę ba,
a w konsekwencji do mikro/Jama ń szkliwa
i zębiny. Materiał do wypełniania ubytków
pochodzenia abrazyjnego i abfrakcyjnego
powinien mieć odpowiednie parametry wy-
y 1 B UK łŁ
trzymafośdowe. Zatem dobrym materiał em
byłhy amalgamat, jednak nie jest on zalecany
ze względu na konieczność podcięć retencyj-
nych. Z tego powodu i ze względ ów estetycz -
nych stosuje się adhezyjne wypeł nienia z za -
stosowaniem kompozytu do zębów bocznych
lub ormoceru techniką kanapkow ą . Ubytki
odbudowuje się po oczyszczeniu powierzch-
ni i bardzo powierzchownym mechanicznym
opracnwaniuCod świeżeniu*}, Gdy wypełnię
nie wypada , wykonuje się odpowiednie pod
cięcia retencyjne.
Hipoplazja szkliwa
W przeciwieństwie do zmian abrazyjnych,
abfrakcyjnych i erozyjnych, zmiany hipo-
plastyczne ( niedorozwojowe) szkliwa nie
wykazują progresji. Ich odbudowy dokonuje
się ze wzgl ędów estetycznych. Typ wypeł-
nienia zależy od rozmiaru zmiany.Gdy nie-
dorozwó j występuje na ca ł ej powierzchni
- kilku zębów, wskazane są obcowanie kom
pozytem ca łej powierzchni zęba lub wy
konanie licówki bą d ź korony ceramicznej,
Przy zmianach zlokalizowanych preparuje
si ę płytkie ubytki i wypeł nia kompozytem.
Jeśli ubytek jest pł ytki, nie ma potrzeby sto-
suwania podkładu. Zastosowanie podkładu
słu ży do zamaskowania ewentualnego prze
barwienia zmiany Ze względu na poprawę
*
estetyki stosuje się kompozyty mikrof ilowe.
- Na przestrzeni wielu lat nie zmieniły się
cele stomatologii odtwórczej. Wzrosła na
- tomiast liczba pacjentów wymagających
wypełnień estetycznych nieodróżniających
- się od naturalnych zęlr ów. Dzięki obecnie
dostępnym materiałom żądania te można
spełnić w sposób satysfakcjonujący pacjenta.
- Podejmowanie decyzji
o naprawie lub wymianie
wypełnienia
Na funkcjonalną i estetyczną trwałość wy
peł nienia wpływa wiele czynników, wśród
Leczęnie próchnicy
których można wyróżni ć te zwi ą zane z pa -
cjentem, materia ł em i lekarzem dentyst ą ,
Do czynników zwią zanych z pacjentem za -
liczą się poziom higieny jamy ustnej, wspól-
pracę podczas wykonywania zabiegu i wiek
kość wypeł nienia* Spośród czynników
zwią zanych z materiałem istotne znaczenie
mają jego parametry mechaniczne, wpły
wajace na starcie, oraz wra żliwość na tech-
-
- nikę zakładania. Natomiast w przypadku
- lekarza bardzo waż ne są jego umiejętności
manualne podczas preparacji i wypełniania
ubytku.
Tradycyjne postępowanie w przypadku
niesatysfakcjonują cego wypeł nienia sprowa-
dza się do jego wymiany poprzedzonej usu-
nięciem razem z podkładem . Wynika ono
z błędnego rozumowania, że wszystkie de
fekty, niezależnie od ich natury, lokalizacji
i rozmiaru, są związane z napływem pł ynów
jamy ustnej do szczeliny między wy pel nie-
niera a zębem. Uważa się, że raikroprzeciek
- stwierdzany w warunkach laboratoryjnych
- pojawia się w sytuacji klinicznej i nieućhron-
nie prowadzi do rozwoju próchnicy wt órnej
i patologii miazgi z objawami klinicznymi ,
Z perspektywy czasu okazuje się, że niepo-
trzebnic wymieniono wypeł nienie, zw łasz
cza u pacjenta z niskim ryzykiem próchnicy,
-
- Cykliczna wymiana wypełnienia powoduje
utratę tkanek zęba na skutek progresywne-
go zwi ększenia objętości ubytku i stanowi
powtarzający się u raz dla miazgi,
- Wykazano, że w 70% przypadków wymia -
ny wypełnienia następuje znaczne zwięk
szenie rozmiaru ubytku . Dlatego należy
-
zmieni ć podejście typu „ diagnoza i leczenie*
na podejście typu „ prognoza i zapobieganie".
To ostatnie wiąże się z utrzymaniem i na-
prawą danego wypełnienia, które może jesz-
cze słu żyć przez pewien okres, zwłaszcza pa -
cjentowi z dobrym poziomem higieny. Przy
podejmowaniu decyzji należy uwzględnić
kryteria zwią zane z pacjentem (regularnie
się leczy*, dobra higiena, rozumie i akcep-
- tuje postępowanie naprawcze) i zwią zane
z zę bem ( rozmiarprzebarwienia brze ż nego,
331
BUKA SytBUK łf c
ROZDZIA Ł 14

Objawy
Pacjent jest (ból)
niezadowolony
Pacjent zgłasza się
i do stomatologa Choroby miazgi zęba
Koszt leczenia wzrasta
:
Bolesława Arabska- Przedpełska
Stomatolog wykrywa
tylko ubytkf próchnicowe
Potrzeba leczenia
protetycznego.

lf
Wypełnienie zostaje uszkodzone
Ryzyko próchnicy
nie zostało ocenione

w szybkim czasie

4t Stomatolog wypełnia ubytki Wprowadzenie tworząc zewnętrzną warstwę miazgi. Wra ż-

SI
Stomatolog wymienia
wy pełń lenie
1
Przyczyny próchnicy
wt ó rnej nie są zidentyfikowane
Powstaje
próchnica wtórna
.
Rycina 14.73 Powtarzający się cykl wype łnień (wg E, Brambia , 2000).
trudność ponownej odbudowy po ca ł ko-
witym usunięciu wypeł nienia, łatwość do-
st ę pu do uszkodzonego wypeł nienia i jego
kształ t).
W postę powaniu naprawczym wyróż nia
si ę odświeżenie i naprawę wypeł nienia. Od-
świeżenie wykonuje sic przy przebarwieniu
wok ół brzegów wypeł nień z materia łów
z łożonych. Polega na powtórnym wypole-
rowaniu wypełnienia z rekónturowaniem
lub bez rekonturewania. Może być ogra-
ni czone do brzegów lub obejmowa ć ca łą
powierzchnię wypeł nienia. Naprawę prze-
prowadza si ę wtedy, gdy wystę puje sze że-
ł ina brzeżna , która po poszerzeniu ( kosz-
tem wypełnienia ) nie ujawnia aktywnej
pr óchmcy. W przeciwnym razie (rozmiękła
zę bina ] należy wymienić ca łe wypeł nienie
-
,
Objawy ostre zostały usunięte
Leczenie ko ń czy
instnjkcja higieny
Wizyty kontrolne
są często nieregularne
materia ł u wypełniającego. W tworzeniu
dostę pu do naprawy należy unikać prze-
niesienia zarysu wypeł nienia bezpośrednio
pod punkt kontaktu zgryzowego. Przeciw-
wskazane jest schropowaccnie brzegów
istniejącego wypeł nienia w celu uzyskania
większej powierzchni do wią zania. W głęb-
szych preparacjach , prowadzą cych do od-
stanięcia zębiny, należy założyć podkł ad
Przy starciu wypeł nień kompozytowych na
powierzchni żującej bezcelowe jest uzupeł-
nie nie braku cienką warstwą kompozytu ,
gdyż odpada po kilku dniach, a zatem na
leży wymienić wypeł nienie. Przy koniecz
ności wymiany wypełnienia jego usuwanie
rozpoczyna się od środka, następnie opraco-
wuje się ściany, a na ko ń cu dno ubytku . Nie
należy rozpoczynać usuwania wypeł nienia
Zgodnie z definicją FDl ( Federation Dentaire
Inumatiomk ) i ISO UMmmttoual Snmdard
Organization ) endodontium stanowi jed-
nostkę struktu ralno-czyn nośdową obejmu-
jącą miazgę i zębinę.
En dodoncja jest dziedzin ą stomatologii
zajmującą się anatomia, histologią i fizjolo-
gią „endodontium" oraz etiologi ą , epidemio
logią, patologia , profilaktyką i leczeniem
chorób „endodontiimfitkanekokołowierz-
chołkowych.
Uwaga! Poniewa ż nie ma polskiego od po
wiednika współczesnego pojęcia „endodon
w tekście będzie nadal używane okre
sienie „miazga'* lub „zę bina '*, wzależności od
potrzeb,
Miazga i zę bina rozwijają się z brodawki
zębowej ( papilla dentis ) i są ze sobą związa-
ne strukturalnie i funkcjonalnie. Główne
,
komórki miazgi występują w jej substan
podstawowej, a ich wypustki i włókna
cji
nerwowe znajdują się w kanalikach zębino-
wych. Miazga jest galaretowat ą tkanką łącz
tią , która z wiekiem ulega zmianom zwyrod-
- otworem fizjologicznym a otworem anato
- nieniowyin, a odkładająca się zę bina wtórna
może doprowadzić do znacznego zmniej
szenia jamy zęba lub cał kowitego jej wy pet -
nienia. Zębina jest zmmetalizowaną tka ń
ką łączną z siecią kanalików zę binowych ,
liwość zębiny na bod źce w du żym stopniu
od stanu miazgi, której reakcje są
uwarunkowane zmianami zachodzącymi
w zę binie.
Morfologia
- Miazga zęba ( pulpa dentis )
Miazga wypełnia jamę zę ba i jest odbiciem
jego kształtu anatomicznego. Właściwa
- tkanka miazgowa kończy się w obrębie
- otworu fizjologicznego. Otwór fizjologicz-
- ny jest przewężeniem kana ł u znajdującym
się w odległości Or 5-2 mm od wierzchol
ka korzenia zęba. Przewężenie to powstaje
-
wskutek wnikania cementu korzeniowego
do światła kanał u. Elementy komórkowe
1 w łókniste ozę bnej w okolicy wierzchol-
- kowej przechodzą bezpośrednio w utkanie
miazgi i tworzą tkankę miazgowo-ozę bno-
wq , czyli tzw . tkankę mieszan ą ,
- Tkanka mieszana znajduje się między
-
micznyrn. Ma ona du że w łaściwości rege-
neracyjne. Po usunięciu miazgi i odpowied-
nim zaopatrzeniu biologicznym uczynnia
- odonto- i cementoblasty, ulega mineraliza-
cji i zamyka wrota zakażenia z jamy ustnej

Sposób naprawy zależy od dostępu , roz od miejsca jego styku z twardymi tkankami w których znajdują się wypustki komórek do ustroju. Zwiększona koncentracja enzy-
miani i kszta łtu uszkodzenia oraz rodzaju zęba. zębinotwórczych, a komórki zębinotwórcze mów w śródbkmku naczy ń krwionośnych
(odontoblasty) występują poza jej obr ę bem , miazgi z zapalnie zmienioną ozebn ą , w po

332 333
!
y BU
R02DZI AL 15
równaniu z ich zawartości w miazdze ze morowo-ozębnowe jest w bezpoś rednim
*
zdrowa cracbną, świadczy o bezpośrednim kontakcie z przyzębiem (ryc. 152).
morfochemicznym kontakcie obu tych
tkanek.
Wierzchołek korzenia w ok. 7094 przypad
ków jest odchylony w stosunku do długiej
osi zę ba. W zwią zku z tym otwór anato-
miczny znajduje się w pewnej odległości
od radiologicznego szczytu korzenia. Tylko
w ok. 30% zębów otwór anatomiczny wy-
stę puje na wierzchołku korzenia . Wynika
z tego, że wierzchołek radiologiczny, otwór
anatomiczny i otwór fizjologiczny to trzy
różne pojęcia ( ryc, 15.1). Miazga zęba przez
otwór wierzchołkowy, kanały boczne i ko-
Otwór
-fizjologiczny
Wierzchołek
radiologiczny
Rycina 15.1. Schematyczne przedstawienie okolicy
wierzchoł kowej zęba.
.
Rycina 15.3 Strefa bogato- i ubogokomórkowa miazgi.
334
Procesy patologiczne toczą ce si ę w miaz
dze mogą przenosić się na tkanki przyzębia
- wierzcho ł kowego i brzeż nego. Zapalenia
przyzębia odgrywają również rolę w patoło
gii miazgi .
- wtókien kolagenowych. Komórki mezen
Miazga zę ba jest niedojrza łą tkanką łącz-
ną typu embrionalnego, bogato unaczynio-
ną i unerwion .
ą Substancja podstawowa
ma konsystencję galaretowat ą, znajdują się
w niej komórki, włókna , naczynia i nerwy
(ryc. 15.3) .
Środkową , właściwa część miazgi stano
wi strefa bogatokomórkowa, zbudowana
Rycina 15.2. Połączenie miazgi
z przyzębiem
,
ty ! BUK «Ł
z komórek mezenchymatycznych i fibro
- blastów o kszta łcie gwia ździstym, kulistym
i wrzecionowatym , które - łą cząc sic ze
sobą wypustkami - tworzą sieć. Podstawo
wyra zadaniem fibrobiastów jest tworzenie
chymatyczne i prawdopodobnie fibrobla-
sty mają zdolność (przez forme przejśdo
wą ~ preodontoblasty) przekszta łcania się
w odontobłasty. W miazdze znajdują się
- również granulocyty, limfocyty, histiocyty
i komó rki plazmatyczne. Peł nią one funkcje
obronne. Niezróż nicowane komórki tkanki
*
łącznęj występują ce w miazdze mogą pod
wpływem dzia łania bod źców przekszta łcać
5ię w każdy rodzaj komórek charaktery-
stycznych dla dojrzałej tkanki łącznej. Przez
warstwę środkową przebiegają naczynia
krwionośne i nerwy wchodzące do miazgi ,
przez otwó rwierzchołkowy.
''' warstwa ubogokomórkowa znajduje się
na zewnątrz warstwy środkowej; zwana
jest warstwą Weila. Występują w niej wy-
fibrobląstów i dwa rodzaje w łókien:
kolagenowe i elastyczne. W łókna elastyczne
otaczają ściany większych naczy ń krwiono-
śnych. M łoda miazga ma ma ło delikatnych
włókien. W miazdze dojrza łej zwiększa się
liczba włókien i ulegają one pogrubieniu,
W strefie Weila wystę pują również włókna
nerwowe i część naczyń splotu pododonto
blastycznego.
Rycina 15.4. SHeta odonloblast
ów.
Choroby miazgi zęba
- Głównym elementem morfologicznym
miazgi $4 leżące na jej obwodzie komórki
zębino twórcze ~ odontobłasty ~ z wypust -
* kami: krótszymi , wnikającymi w utkanie
miazgi, i dłu ższymi, biegn ącymi w prazę bi-
- -
nie i zębinie do granicy szkUwno zębinowej.
G łówne wypustki odontoblastów oddają
odgałęzienia boczne, przez które łączą sit?
z sąsiednimi wypustkami. Odontohk -
sty mają kszta łt owalny, cylindryczny lub
groszkowaty. W części korzeniowej ulegają
spłaszczeniu i wydłużeniu. W okolicy wierz-
chdkowej zanikają. Powierzchnia odonto-
blastów ma ziarnista strukturę. Kom órki
zębmotwórczc stanowi ą jedną warstwę śd~
śle przylegających do siebie komórek {pla-
czonych wypustkami ( ryc. 1 SA ).
Ją dra odo ntoblastówkomórek są u łożone
na różnych poziomach , co imituje wiciowa r-
stwowość. W warunkach fizjologicznych
odontobłasty prawie nie ulegają odnowie,
Żywotność ich kończy się wraz z utrat ą ży-
wotnośd miazgi.
Miazga jest bogato unaczyniona . Ga łą zki
zębowe ( rami dentałes ) odchodzą ce od tęt-
nic zębodołowych wnikają do miazgi przez
otwór wierzchoł kowy i kanały boczne,
Tętnice biegną óbwodowo. W jamie zęba
ulęgają podzia łowi na letniczki, naczynia
przedwłosowate i w łosowate. Naczynia w ło
sowate tworzą gęsty splot w okolicy odon -
loblastów. Naczynia splotu w postaci pętli
Zębina
Prazębina
Odontobłasty
335

ROZDZIAŁ 15
wnikają między odontoblasty, W zębach
wieł oguzkowych naczynia w okolicy po-
szczególnych guzków połączone są ze sobą
na kształt arkad. Włosowate naczynia t ętni-
cze przechodzą w naczynia żylne, biegną ce
iBUK #Ł
i
Wbrew dawnym poglądom zaopatrzenie
miazgi w krew na jednostkę masy jest wy-
sokie, przypominające zaopatrzenie mózgu
czy gruczołów ślinowych. Naczynia chlon-
ne miazgi uda ło się wyróżnić przy użyciu
gopalatinum ), włókna parasympatyczne od
zwoju usznego [ ganglion attaini ), a w łókna
sympatyczne od zwoju szyjnego górnego
[ ganglion atrvicdk superior ). Włókna czu
(Choroby miazgi zęba
nieorganiczn ą, podobnie jak w szkliwcie i ce-
mendę,stanowią hydroksyapatyty. •
Istota podstawowa zębiny składa się
- z włókien kolagenowych, które są u lożo
,

centralnie, które opuszczają miazgę przez
ot w or wierzchołkowy i kanały boczne. Na
zewnutrz łączą się z naczyniami ozębnej
i kości ( ryc. 15.5).
Między naczyniami w miazdze istnieją
iiczne zespolenia (anastomosis ) tętniczo
-
-tę tnicze, żylno ży ł ne i tętniczo-źylne
Zespolenia te warunkują, że dany obszar
nie jest zamkni ęty i ograniczony do jcd-
.
nego źródła ukrwienia Taki układ angio
architektury ma duże znaczenie zarówno
w przypadku równomiernego od żywiania
tkanki, jak i w przypadku zaczopowania
jednego z głównych naczyń doprowadzają -
cych . Zespoleniu tętniczo-źylne pozwalają
na wyr ównanie ciś nienia naczyń odprowa
dzających w przypadku obecności procesów
zapalnych .
preparatów znakowanych. Z bada ń w mi-
kroskopie elektronowym wynika, że prze-
biegają one wzd łu ż naczyń krwionoś nych,
Największa ich sieć znajduje się w strefie
odontoblastycznej.W części środkowej mia~
- zgi łącza się one w większe naczynia i opusz -
. czają ją przez otwó r wierzchoł kowy, oddając
chionkę do naczyń ozębnej i kości oraz -we-
złów pod żuchwowych i szyjnych,
- Miazga jest unerwiona przez włókna
czuciowe ( rdzenne), pochodzące z drugiej
i trzeciej ga łęzi nerwu trójdzielnego, i włók-
na naczynioruchowe ( bezrdzenne), male - zę binotwórczych. Najwięcej nerwów czu
żącę do układu wegetatywnego. Włókna
nerwowe jierwu tró jdzielnego pochodzą ze
- ZWQ[U Gassera ( gangi wn GasserilWlokna
wegetatywne biorą swój początek od zwoju
skrzyd łowo-pod n i ebien ńego [ ganglion pteń~
SzkSwo
W Zębina stanowi podstawową masę zę ba; nowelubzminerallzowanezłogi
dowe rdzenne i beżrdzenne włókna wego
tatywne razem z naczyniami krwionośny
mi wchodzą przez otwó r wierzchołkowy,
W części korzennej -następnie w obrę bie
korony, rozga łęziają się, tworząc w warstwije
Weila splot Raszkowa , W łókna czuciowe
odchodzą ce od tego splotu tracą swą osłon
kę mielinową i bibgną w kierunku warstwy
odontoblastów. Następnie przechodzą mię
dzy odontoblastąmi do prezęhł ny i kana-
lików zębinowych, znajdując się w bezpo-
średnim kontakcie z wypustkami komórek
dowych kończy się w warstwie odontobk-
stów (ryc. 15.6).
W miazdze zębowej mogą występować
zlogi soli wapniowych o różnych kszta łtach,
zwane kamieniami miazgi [ pulpa! stones ),
Uciskając na włókna nerwowe, mogą powo-
dować bóle. Nie należy ich mylić z zęhinia
kami.
Zębina (dentinum )
ne wśród zmineralizowanych kryształów
- bydroksyapatytów. Włókna mają układ
okrężny i promienisty. Zę bina jest zdre
nowa na przez system kanalików. Kanaliki
-
w kształcie litery S biegną od miazgi w kie-
-
runku szkliwa, oddając liczne odga łęzienia,
które łączą je ze sobą. Na granicy szkiiwno -
- -
zębinowęj i cementowo zęhinowej kana -
- liki się rozwidlają. Rozgałęzienia końcowe
wnikają również do zrę bu organicznego
szkliwa i cementu ( ryc. 15.7 i 15.8). Kana-
liki znajdują się w zę binie koronowej i ko -
- rzeniowej. W przywierzchołkowej części
korzeniowej zębina może być pozbawiona
kanalików. Najwięcej kanalików (50 0Q0~
- 60 000/mm 2) znajduje się w pobliżu mia -
kierunku obwodowym ich liczba
zgi. W
spada do ok. 8000/ mm 2. Średnica kanalika
w młodym zębie w pobli żu miazgi wynosi
-
ok. 4 pm , a na obwodzie zębiny do ok. i jim.
W kanalikach zębinowych wypełnionych
płynem tkankowym znajdują się wypustki
odontoblast ów, bezmielinowe włókna ner-
wowe, niezmineraiizowane włókna kolage-
,

składa się w 30% z substancji organicznych , Kanaliki są otoczone zębin ą okołokanali

a 70% jej masy stanowią związki nieorga- kową . Ma ona mało substancji organicznych
-
* Włókna odontoblastów
. -V
dyg
Włókna nerwowe
niczne. W sk ład substancji organicznych i jest silnie zmineralizowana. Między karta li
wchoozą kolagen, bia ł ka i woda . Strukturę kami znajduje się zębina międzykanalikowa
-
Odontoblasty
uf v
i¥ «
% W n t

f.
ii
Splot

mm. i Fibrobłasty
i'
K r< \
Rycina 15.5. Schemat uodczynienia miazgi zę ba Rycina 15,6. Schemat unerwienia miazgi zęba
- - -
ludzkiego. 1 Odontoblasty. 2 tętnice, 3 żyty. ludzkiego.
Rycina 15.7, Kanaliki zębinowe ~ przekró j poprzeczny. Rycina 154. Kanaliki zę binowe - pizekrój pod łużny.
336
337
V IBUK łfc
ROZDZIAŁ 15
zbudowana ze zmineralizowanego kołage-
nu . Charakteryzuje sic mniejszą twardością
niż zębina okołokanal Lkovva (ryc. 15.9 ).
Zębinę w dojrza łym zębie nazywamy zębi-
ną pierwotną. Po cał kowitym uksztaftowa-
niu zęba odkładanie zębiny (dentinogenesis )
trwa nadal. Tę nową zębinę nazywamy zę bi-
ną wtórn ą fizjologiczn ą . Jest ona wynikiem./ Miazga i zębina, czyli endodontium, sta
fizjologicznej funkcji odontoblastów i twoi nowią jedność strukturalno-funkejonalną
rzy si ę bez udział u
Zębina wtórna fizjologiczna odkłada się nie-
równomiernie na wszystkich ścianach jamy
zęba. Oddzielona jest od zębiny pierwotnej Funkcje endodontium
ciemniej zabarwioną linią. W odróżnieniu
od zębiny pierwotnej ma mniej kanalików, Miazga zę ba bierze udzia ł w procesach fizjo-
których przebieg jest kręty. logicznych i patologicznych zębiny, cęmen-
W odpowiedzi na patologiczne bodźce ze- tu i szkliwa oraz tkanek okołowierzchoł ko
wnętrzne ( bakterie, czynniki mechaniczne wych. Funkcje, jakie peł ni miazga, trudno
i chemiczne ) tworzy się zćbi na trzeciorzędu jest oddzielić od roli zę biny; są one ściśle ze
-
wa reakcyjna wtórna patologiczna , której sobą połączone i uzupełniają się wzajemnie
budowa jest bardziej nieregularna niż zębi
ny wtórnej fizjologicznej.
Na skutek nieprawidłowego rozwoju
zębiny mogą powstawać zę biniaki ( den-
ticuli). Występują one w obrębie zębiny
prawidłowej, uwypuklają c jej wewnętrzną
pa wierzchnie ku miazdze. Zębiniaki ze
względu na budowę dzieli się na prawdziwe
~ wysoko zróżnicowane i rzekome - mało
zróżnicowane. Zębiniaki prawdziwe mają
budowę zębiny, a zębiniaki rzekome są zbu-
dowane z koncentrycznie u łożonych blaszek
wapniowych wokół „ jadra *. Topograficzny
podział zę biniaków na wolne, przylegające
Wypustka
- - .Ki
•
odontobla
:/
— mim
styczna
Zębina v- i
około
kanalikowa
- V ) \
Zębina
między*
kanalikowa i /;
a Po uko ńczeniu rozwoju proces tworzenia w miejscu zadziałania bod źca niA
Rycina 15.9 . Zębina: a - m łoda ; b - stara.
338
i ś ródmiąższowe określa ich stosunek do
miazgi i zębiny. Zębiniaki mogą mieć duże
znaczenie kliniczne, poniewa ż utrudniają
leczenie endodontyczne. Zębiniaki, uciska-
jąc na włókna nerwowe, wywołują bóle.
. nionych płynem tkankowym - zębinowym
u,,, TT rimiiiininrni i « „ iiiiii
^ i wypustkami odontóbłastów, Ś rodki od żyw-
:
' " 111 "imu 111111 "
x
1 11 In unii
ni
. ..
—
-
-
Odżywianie zęba
/ umiejscowienie .
^ Przebiegające w kanalikach zębinowych wykazuje du że właściwości obr onne i moźe
Jama zę ba wypeł niona żywą miazgą jest
g łówną drogą odżywczą zę ba. Wymiana
płyn ów tkankowych od strony ozębnej i ce
mentujest tak minimalna, że zą b pozbawio-
ny ż ywo) miazgi jest uważany za „ martwy".
Od żywianie miazgi i twardych tkanek zęba
odbywa się dzięki dobrze rozwiniętemu ukła-
dowi naczyń krwionośnych. Naczynia tętni
cze biegnące obwodowe i rozgałęziające się
w części korzeniowej i koronowej dostarczają
substancji odżywczych ca łej miazdze. Szcze-
W41
Częściowa
skleroza
kanalika
Choroby miazgi zęba
gólnc znaczenie w dostarczaniu składników rię nazywamy zę bina wtó rn ą fizjologiczn ą ,
—
pokarmowych najwa ż niejszym komórkom W starszym wieku może ona doprowadzić
-
miazgi odontoblastom ma splot pododon- do fizjologicznego zamknięcia jamy zęba.
toblastyczny. Od żywianie zębiny odbywa sk; z
udziałem sieci kanalików zębkłowych wy pel -
Pod wpł ywem dzia łania bod źców patolo
gicznych miazga odk łada zę binę obronna ,
-
zwan ą zębiną trzeciorzędową reakcyjną -
_______
,
-
wtórną patologiczn ą ,
- cze są dostarczane do wypustek i kanalików
. zębinowych przez komórki zębinotwireze,
które pożerają produkty pokarmowe z boga *
_
Funkcja obronna
tej sieci naczyniowej. Rozgałęzienia kanalików W organizmie człowieka działają pewne
zębinowych i wypustek odontoblastów wni- czynniki obronne, któ rych przełamanie
kające do zrębu organicznego szkliwa i zębiny wskutek inwazji bakteryjnej może zagrażać
zapewniają dostarczanieśrodkówodżywczych zdrowiu, a nawet życiu. Za takie czynniki
obu tkankom . uważa si ę min. tkanki, któ re odgraniczają
Funkcja czuciowa r ustró j od środowiska zewnętrznego, np. skó-
rę. Żywa i zdrowa miazga jest barierą obron -
n ą chronią cą przed wtargnięciem drobno-
«
Chara kieryśtyćżiiT'cechą unerwienia mia- ustrojów przez jamę zęba do organizmu.
zgi jest możliwość rejestrowania czucia bólu Martwa miazga otwiera wrota zaka żenia do
,
bez wzgl ędu na rodzaj bod źca oraz jego tkanek okoiowierzchoł kowych zę ba , a stą d
nawet do odległych narządów. Miazga zęba
w łókna komórek zębinotwórczych są recep- zwalcza ć infekcje na <
fcodze faejoevtarnej
torami czuciowymi, które przekazują bódź- ilmmunologicznei, Nastę pną barierą obroń -
- cę fizyczne i chemiczne do miazgi zęba. n ą jest ozghflą, a właściwie tkanka miazgo-
Drugą drogą są włókna nerwowe, któ re w<Mizę bno
^ któ ra powinna
oplatając wypustki odontoblastów', trafiają być szczególnie oszczędzana i chroniona
do kanalików zębinowych. Pochodzą one od w czasie leczenia endodontyrgnemv Tkan
splotu nerwowego pododontoblastycznego. ka ta, odpowiednio zaopatrzona (preparaty
-
- Przez warstwę odontoblastów i prezę binę odontotrapowe ), może ulec mineralizacji
wnikają do kanalików zębinowych. i zamkn ąć wrota zaka żenia z jamy zę ba do
pływ pł ynu tkankowego w kanalikach zę bi-
-
Na wrażliwość zębiny może wpływać prze ustroju ,
Zębina (pierwotna i wtó rna fizjologiczna )
nowych. Doprowadza to do odkszta ł cania otacza miazgę ze wszystkich stron, chroniąc
się błony komórkowej wypustki zębi nowej ją przed wpł ywem ś rodowiska zewnętrz-
odontoblastu i zaburza równowagę jonową neso. Reakcja na na*nln < rio> ne ey.vnpiki
w okolicy zakończe ń nerwowych, zwiększa- zewnętrzne
TrflifCnn pnij
jąc ich pobudliwość.
*
nę ( próchnica , opracowywanie ubytków,
starcie zę bów, ubytki nieprechnicÓwegp
pochodzenia, drażniące działanie leków
.
Tworzenie zębiny
i materia łów stomatologicznych), jest po-
W okresie rozwoju miazga tworzy? zębinę wstanie zehinv trzerinr/xylmv i rea
.
^
pierwotną, która stanowi g łówną masę zęba. - -wt órnej patologicznej Odk łada się )
0 10
z biny trwa nada ł, lecz ulega zwolnieniu , nieregularna budowy i ż zę bina fizjolo y
^ --
ę
Powstającą w cią gu ca łego życia miazgi zę bi- na. Charakteryzuje się mniejszą liczbą me
339

ROZDZIAŁ 15
prawid łowo rozmieszczonych kanalik ów,
Zybina wtórna patologiczna ma brązową
barwę i jest bardziej twarda od zę biny pier -
wolnej. Odk łada się w jamie zę ba , powodu -
jąc zmniejszenie jej światła .
Zębina przezroczysta, inaczej zwana zę
biną sklerotyczn ą , jest również odczynem
obronnym na szkodliwe działanie zewnętrz
.
nyeh czynników patologicznych Kanaliki
zębiny pierwotnej ulegają zamknięciu na
skutek odk ładania się w ich świetle soli mi-
.
neralnych Warstwa sklerotyczna m ystaję
^
____
w zębinie pierwotnej między ogniskiem
nrOchnicowvm a miazga .
_
/ębi na wtórna patologiczna i zę bina skle-
rotyczna są odczynami ohroniwmi. h/fiazga
i zębina , broni ąc się przed czynnikami szko
dliwymi, budują now ą zębinę lub uszczel-
niają zębinę pierwotną. Oba to procesy
potwierdzają ścisłe kontakty funkcjonalne
mi ędzy miazgą a zę bin ą. Tworzeniu zębiny
wtó rnej i sklerotycznej może towarzyszyć
powstawanie martwych przestrzeni. Zjawi-
sko to t ł umaczy się w ten sposób: uszkodzo-
ne.. procesem patologicznym odontoblasty
ulegają zwyrodnieniu, a nawet obumierają,
lch włókna w kanalikach zębinowych rów
nie?. mogą ulegać zwyrodnieniu i minerali
zacji.
W takim przypadku nie dochodzi do cał
kowitego zamknięcia światła kanalika; od-
żywiana . przez dany kanalik zębina ulega
martwicy z powodu braku substancji po-
karmowych . W martwych przestrzeniach
proces próchnicowy' przebiega bardzo szyb
ko, drążąc w głą b zęba, ponieważ zębina jest
s ł abiej zmineralizowana.'
Innym odczynem obronnym ze strony
miazgi lesf. zę bma łrzeaor źędowa repara-
cvina . zwamu ównieź mostem zebinowym
tt óra powstaję w miejscu odsł onięcia Tul?'
zranienia miazgi z udzia łem preparatów
odonlotropowych . Po uszkodzeniu miazgi
następuje zastą pienie miazgi inną tkanką
.
zębiną Zjawisko to określa się jako odrost
naprawczy albo naprawę {repamtia ). W pro
ćesśe tworzenia zębiny, reparacyjnej biorą
340
....
udział fibroblasty. Wskutek zranienia mia-
zgi warstwa odontoblastów zostaje uszko-
dzona. Efektem działania fibrobłastów jest
powstanie zębiny w łóknistej bezkanaliko-
wej. Po ustą pieniu stanu zapalnego wyróż ni-
- cowują się nowe odontoblasty i powstaje zę
bina kanalikowa , w której odkł adają si ę sole
- mineralne. Zę bina renaracvina . mnźe mieć
bardzo różn ąTnt Jowę: odprawie regularnej
do bardzo nieprawidłowej,
Odpowied ź miazgi na patologiczne czyn-
niki zewnętrzne jest zawsze uzależniona
niC sily 1 dzia łania bod źca ,
ale również, od jej stanu i ogólnej odporno-
ści ustroju.
Etiologia choró b miazgi — sposób stworzone zostają sprzyjające wa - próchnicowymi jest konieczne, poniewa ż
W większości przypadków choroby mla-
zgi rozwijają się na de dra żniącego procesu
próchnicowego. Często występu ją również,
w zębach z uszkodzeniami nie próchnicowe-
- .
go pochodzenia Czasem spotyka się zmia
- ny chorobowe w miazdze zębów pozornie
zdrowych , niedotkniętych żadnym proce-
- .
sem chorobowym Największą grupę czyn
ników etiologicznych stanowią przyczyny
zaka źne. Do czynników niezakażnych
zalicza się bod źce mechaniczne, termicz-
ne. i chemiczne. Przyczyny pochodzenia
- wewnętrznego mają niewielkie znaczenie
w chorobach miazgi,
Czynniki zakaźne
. Bakterie i produkty ich metabolizmu mogą
1
przenikać do miazgi i wywoł ywać zmiany
chorobowe. Drogi przenikania czynników
-
zakaźnych mogą być bardzo różne: od stro-
ny ubytku próchnicowego, przez obna żoną
zę binę, bezpośrednio do miazgi po jej ura
- zowym obnażeniu, przez kieszonkę patolo
giczną lub drogą krwiobiegu.
w IBUKiŁ
Choroby miazgi zę ba
Droga zakażenia od strony ubytku przez swoje działanie cytotoksyczne pobu-
próchnicowego j niepróchnicowego dzają miazgę, W odpowiedzi na draż nienie
miazga uruchamia mechanizmy obronne.
W ubytku próchnicowym znajdują się za - Efekt tego działania uzależ niony jest - od
wsze drobnoustroje doprowadzające do de- intensywności i czasu trwania bod źca, głę-
- mineralizacji i proteolizv twardych tkanek boko&1 * rozległości ubytku próchnicowe-
zęba. Najwięcej bakterii znajduje si ę w po- go oraz stanu miazgi i ogólnej odporności
wierzchownej, rozpad łcj warstwie zębiny ustroju. Jeśli bodziec nie przekroczy progu
próchnicowej. W następnych warstwach tolerancji miazgi, powstaje odczyn obronny
ogniska (w kierunku dokomorowym ) ich w postaci mineralizacji ś wiat ł a kanalików
liczba ulega zmniejszeniu ( ryc. 15.10). zę bowych (zę bina sklerotyczna ).
Bakterie z ubytku próchnicowego wnika- Zę bina sklerotyczna tworzy się wyłącznie
ją do kanalików nawet klinicznie zdrowej w zę binie pierwotnej i chroni miazgę przed
zębiny. Zapalenie miazgi spowodowane jest czynnikami dra ż ni ącymi wychodzącymi
przez toksyny bakteryjne, które działają po- z ogniska próchnicowego (ryc. 15.11).
Zębina wtórna patologiczna jest równieżod-
ś rednio cytotoksycznie, lub przez bakterie
wywierające bezpośredni wpływ jako anty- czynem obronnym , odk łada się w jamie zę ba
geny. Jeżeli uszkodzenie miazgi jest znaczne, na ścian te sąsiadującej zogniskiem pródin ico -
powstają w niej ogniska martwicy. W ten wym (ryc 15.12). Leczenie zębów z ubytkami
runki dla bakterii, które wnikają do miazgi dł ugotrwale i silne dzia łanie bod źców może
.
i rozwijają się w tkance martwiczej Ostatnie doprowadzić również do uszkodzenia war -
doniesienia wskazują, że w przypadku du żej stwy sklerotycznej lub zębiny wtórnej i do
inwazyjności i wirulencji drobnoustrojów próchnicowego obna żenia miazgi. Proces za -
mogą one przenikać do żywej miazgi, będ ą- palny jest ju ż wtedy nieodwracalny.
cej w bezpośrednim kontakcie z ogniskiem Od strony ubytków niepróchnicowego po-
- .
martwicy Potwierdzeniem cytotoksycznego chodzenia do obna żenia zębiny dochodzi na
dzia łania bakteryjnego jest występowanie skutek:
kom ó rek zapalnych w miazdze zę bów do- • atrycji,
- tkniętych próchnicą szkl iwa i powierzchow • abrazjf
-
-
nej warstwy zę biny. Niekiedy , mimo wyślę * erozji
"
powania głębokiego ubytku próchnicowego, • abfrakcji.
nie stwierdza się komórek zapalnych w miaz-
dze. Zjawisko to można wytłumaczyć du żą Bakterie bytujące w obna żonych kana-
obronności ą miazgi. Produkty bakteryjne likach zębinowych dział ają podobnie jak
£} Ubytek
3- próchnicowy
m
i Zę bina
mm
feśJ LMI — Zę
u j
r $kferotycżń a
bina
-
.
RycSna 15.10 Droga zakażenia od strony ubytku
. -
Rycina 15.11. Zębina sklerotyczna odczyn obron-
próchnicowego ny na dzia ł anie ogniska próchnicowego (schemat).
341
 [V w
— *

vIBUKJfc . lBUK ł Ł
y
ROZDZIAŁ 15
Choroby miazgi z ęba

często dochodzi do zaniku naczyń w kima- również, wpływ; ogólny stan zdrowia , wiek
— lach bocznych, co może prowadzić do miej- i aktualny stan miazgi. Nawet niewielkie
—
yA Wypełnienie
vźV FNtittrai octoniotropowy
scowych zaburzeń w od żywianiu, a nawet zmiany patologiczne w miazdze ograniczaj
'

y, " Zębina trzeciorzędowa

'
do zwyrodnień wapniowych w miazdze ze- jej reakcje obronne i naprawcze,
*
reakcyjna
;
baw objętych zapaleniami przyzę bia. Przy -
czyna zaburzeń w od żywianiu miazgi mogą
Bodźce mechaniczne
być znacznie rozchwiane zęby, które wywo-
ł uj* ucisk na pęczek naczyniowy w okolicy Bodźce mechaniczne mogą występować
'
.
Rycina 15.12 Zębina trzsciorzędowa reakcyjna w komorze w lewym rogu miazgi wrzucie ubytku próchni -
wierzchoł ka korzenia . Postę powanie lecz - w postaci ma ł ych, często powtarzających się
nicze polega na leczeniu endodontycznyra urazów, lub jednorazowego ostrego urazu ,
cowego (schemat) . zęba i przeciwzapalnym leczeniu przyzę bia Następstwa jednorazowego ostrego urazu
oraz kieszonki przyzębnej. zosta ły omówione podrozdziale „Pourazowe
odsłonięcie miazgi", poniewa ż doprowadzają
w przypadku ubytków próchnicowych dzia ł aniem ś rodowiska jamy ustnej. Nie one najczęściej do odsłonięcia miazgi, która
.
i wywołują te same odczyny obronne Mogą ' zawsze - jednak procesy obronne górują
Zakażenia krwiopochodne
w ś rodowisku jamy ustnej ulega zakażeniu.
doprowadzić do zapaleń miazgi, zmian zwy- nad .patologicznymi, W rzadkich przypadkach może dochodzić Małymi, często powtarzającymi się u ra-
rodnię niowych i martwicy. Zł amanie poprzeczne korzenia zęba bez -
do zapalenia miazgi w przebiegu niektó za mi mogą być niektó re nawyki, takie jak
Przyczyną chor -
ób miazgi może być rów przemieszczania odłamów i bez kontaktu rych chor ób zaka źnych (grypa, błonica, nagryzanie ołówków, odgryzanie nitek
nież nieszczelność brzeżna w ubytkach " ze środowiskiem jamy ustnej rokuje dość do- .
dur brzusznvi in.). Bakterie!i^roduktyI ćTT itp Niedostosowane do warunków zgry-
.
wypeł nionych . Obserwuje się zaawanso- lirze W miazdze dochodzi do niewielkiego przemiany przedostają się do naczyń mia- zowych, zbyt wysokie wypeł nienie i uzn -
wane stany zapalne miazgi z tworzeniem stanu zapalnego, który może ulec samowy łe- zgi, wnikają c przez otwór wierzchołkowy peł nienia protetyczne wywieraj ucisk na
- *
mi kroropni, szczególnie w obrębie zębów czeniu, szczególnieu osób mł odych. Waru n
z nieszczelnym wypeł nieniem z materiałów kiem takiego wyleczenia jest nieuszkodzony
i Kana ł y boczne. Zapalenie takie określa sie _ okolicę wierzchołka korzenia i na wnika
jako krwiopochodne ( pulpitu lumnające do miazgi naczynia krwionośne. Nie
-
złożonych.
*

pęczek naezyniowo nenvowy - . bezpiecznym zabiegiem jest zbyt szybkie

ni
Urazy zę bów doprowadzają cedo podwich
ęcia faibluxatio ) lub zwichnięcia ( luxatio )
- Wczesne leczenie próchnicy i eliminacja
przesuwanie zębów podczas zabiegów or-
todontycznych. Szkodliwe dzia ł anie wy-
Pourazowe odsłonięcie miazgi
najczęściej nie powodują zranienia miazgi, czynników zapaleń iotwó rczychzapobiega mienionych bodźców narusza równowagę
Przypadkowe obna żenie lub zranienie mia- ale przerwanie pęczka naczymowo-nerwo - powstawaniu w miazdze nieodwracal- krążenia krwi, co może prowadzić do wy -
zgi jest spowodowane urazem , najczęściej wego. Miazga obumiera na skutek niedo
w czasie opracowania ubytku próchnicowe- krwienia i ulega zaka żeniu ,
- nych procesów patologicznych. lewów krwawych, zapaleń , zwyrodnień
i martwicy miazgi. Szkodliwe działanie
go, doprowadzającym do przerwania ci ą gło- mechaniczne wywiera nieumiejętne opra-
ści zę biny. Istnieje wtedy możliwość infekcji cowywanie ubytku , szczególnie w próch-
Zakażenie przez kieszonkę Czynniki niezakaźne
miazgi od strony ubytku próchnicowego. Je -
patologiczną nicy głębokiej, gdy ucisk, drgania i ciepło
śli zabieg był wykonany w warunkach asep-
tycznych, biologiczne zaopatrzenie miazgi Zakażenie miazgi może nastą pić od strony
-
Bodźce niezaka źne w przeważającej więk przenoszą się na miazgę przez cienk ą war-
szości należą dotzw. bodźców jatrogennych, stwę zębiny.
daje dobre wyniki lecznicze. kieszonki przyzę bnej, , poniewa ż naczynia czyli takich , które występują w czasie wyko Szlifowanie zębów pod uzupeł nienia
W zę bach po złamaniu korony przybiegają- krwionośne przez kana ł główny, deltękorze
cym z obna żeniem miazgi zapalenie rozwija niową, odga łęzienia boczne i kana ły miazgo
- nywania zabiegów leczniczych. Efekty szko- protetyczne i podczas korekty zgryzu na
dliwego wpł ywu tych czynników zależą od rusza ci ągłość twardych tkanek zę ba , do-
-
proces martwiczy może objąć cala miazgę, zozębn .
-
się w ciągu dwóch dni. Po tygodniu od urazu wo ożębnowe są bezpośrednio połączone czasu i si ły oraz rozleg łości powierzchni, na prowadza do ci ęcia wypustek odontobla-
-
którą działaj*.Choroby miazgi rzadko są wy stów i wypływania ich pł ynnej zawartości
Wskazane jest jak najwcześniejsze leczenie
biologiczne.
*
Procesy zapalne toczą ce się w patologicz
nych kieszonkach przyzębnych mogą prze
-- wo ływane tylko jednym czynnikiem. Ku- W miazdze powstaje przekrwienie i stan
mulujące dzia łanie urazów mechanicznych, zapalny. Uszkodzenie miazgi zależy od
,

Pę kni ęcia szkl iwa i zębiny {crack ) mogą nosić się na miazgę, powodując w niej stany
być również przyczyn ą chor ób miazgi , zapalne, zwyrodnienia, zaniki lub martwi
W zębach tych może tworzyć się zębina cę. Choroby miazgi działają również za pa
wiom a patologiczna lub sklerotyczna, łemotwó rczo na tkanki przyzębia wierz
któ-ra ochrania miazgę przed szkodliwym choł kowego. W obnażonych korzeniach
342
termicznych, chemicznych i ewentualnie stopnia cięż kości urazu , na co mają wpływ:
- jeszcze innych (np. zakaźnych) ma w wywo szybkość obrotów i ostrość narzędzia,
- laniu stanów chorobowych pierwszorzędne ucisk , ch łodzenie oraz rozleg łość i głę bo-
- znaczeme. Na zdolność odpowiedzi miazgi kość opracowywanej powierzchni w sto-
na szkodliwe czynniki zewnętrzne mają sunkudo miazgi.
343

ROZDZIAŁ 15
Bodźce termiczne
Miazga zębów, szczególnie z obna żoną zę-
biną (starte powierzchnie, ubytki próch-
nicowe i niepróchu icowego pochodzenia ,
odsł onięte szyjki), reaguje żywo na niskie
i wysokie temperatury . Jeśli bod źce powta-
ają się często i przekraczają próg tolerancji
miazgi, powstaje proces zapalny.
Dra ż nienie termiczne zwią zane jest
z przyjmowaniem pokarmów, dobrym prze
wodnictwem wypełnień ze z ł ota i amal-
gamatu , obieraniem wycisków masami
,
termoplastycznymi i pracą wiertarek sto , problematyczna. Płukanie ubytku wod ą
matologicznych, a w szczególności wiertarki
turbinowej bez ch ł odzenia. Ilość wytwa-
rzanego ciepła zależy od szybkości obrotów
wiert ła , rozmiaru i materia łu , z kt órego jest
wykonane, oraz ad intensywności i rodzaju
chłodzenia.
Mechanizm dzia łania bodźców termicz-
nych tł umaczony jest ich wpł ywem na
nerwy naczyniomchowe , kt óre doprowa-
dzą ją do gwa łtownego przekrwienia lub
niedokrwienia. W ten sposób powstają za-
burzenia w odżywianiu . Po pojawieniu si ę
przekrwienia dochodzi bardzo szybko do
zapalenia miazgi. Wpływa na to położenie
miazgi w zamkniętej twardymi tkankami
jamie zęba i po łączenie z krwiobiegiero
przez wą ski otwór wierzchołkowy. Wydaje
się, że dzi ęki istnieniu licznych anastomoz
tętniczo-żylnych w układzie krwionoś nym
miazgi ma ona dość du że możliwości regu
Iowa ni a ciśnienia . Uważa się również, że
zmiany w miazdze powstające pod wply-
wena działania bodźców cieplnych (zapale
nie, resorpcja wewnętrzna, martwica ) mogą
być spowodowane odwodnieniem zę biny,
Zwolęnmcy tego poglądu uważają , że zębina
jest dobrym izolatorem i preparowanie jej
bez dost ę pu wilgoci powoduje podniesienie
temperatury zaledwie o parę stopni. Stąd
wniosek, że odwodnienie jest bardziej nie-
korzystne niż dzia łanie ciepł a.
344
I BU K clfi
Bodźce chemiczne
Na dzia łanie pokarmów słonych, słodkich
i kwaśnych jest szczególnie wra żliwa zębi
na z obnażanymi kanalikami. Powtarzające
- biegają powoli, nić wywołując bólów samo-
się urazy mogą wywołać zmiany chorobowe
w miazdze. Znacznie powa ż niejsze podraż-
niema chemiczne powstają w wyniku błęd-
nego postępowania lekarskiego. Stosowane
do niedawna leki do wyjaławiania ubytku
- w roztworach alkoholowych wywierają
szkodliwe dzia łanie na miazgę, a skutecz -
ność ich działania antyseptycznego jest
-
destylowaną lub roztworem fizjologicznym
NaCl o temperaturze ok. 37°C daje pożąda-
ne wyniki.
Problem szkodliwości materia łów zło-
źonych, techniki wytrawiania kwasem
szkliwa i zębiny oraz stosowania metody
adhezyjnej jest różnie interpretowany przez
poszczególnych badaczy. Autorzy podkre-
- .
'
ślają cy szkodliwość dzia ła ń" wymieniony
fni technikami zalecaj izolowanie miazgi
Szczelnymi podk ładami. Zdaniem badaczy
uwa żających, źe zmiany w miazdze nie są
wynikami szkodliwego dział ania chemicz
nego stosowanych materiałów, lecz powstają
- Przyczyn ą chorób miazgi może bvć szkodli-
wskutek działania drobnoustrojów i ich tok-
syn , któ re wniknęły do ubytku drogą szpaty
brzeżnej (mikroprzeciek), stosowanie pod-
kładów traci swoje uzasadnienie,
Dzięki ciągłemu ulepszaniu materia łów
- z łożonych oraz modyfikowanych systemów
wiążą cych udaje się uzyskać coraz lepsze
przyleganie brzeż ne zapobiegające mikro
- przeciekowi. Bardzo du że znaczenie ma
również zastosowanie procedury zgodnie
ze wskazówkami producenta i precyzy}-
ne wykonanie ka żdej fazy postę powania ,
Wybór metody leczenia zależy od lekarza,
który powinien zawsze kierować si ę dobrem
chorego, wiedzą zawodową i przekonaniem
o słuszności zastosowania danej metody .
Bod wpływem szkodliwego dzia łania che-
micznego jądra odontohlastów przemiesz-
czają si ę do ich wypustek, następuje prze-
S'* SWIM
krwienie i pękanie naczy ń miazgi,
powstają
ropnie i zwyrodnienia. Wytwarzanie zę biny
wtórnej zostaje zahamowane. Często mia
zga ulega martwicy’. Procesy te na ogół prze-
istnych. Po znacznym upł ywie czasu mogą
się manifestowa ć w postaci ostrego lub za-
ostrzonego przewlekłego zapalenia tkanek
okołowierzcholkowych.
Bodźce radioaktywne % Czynniki ogólnoustrojowe mogą wpł ywać
Z innych czynników dzia łających szkodli-
wie na miazgę należy wspomnieć o energii
, ,
promienistej, coraz częściej stosowanej w ce
lach tern peutycznycn, Naś\vietTan'[e głowy
"
i szyi może spowodować uszkodzenie ocłon
toblastów, zapalenie, martwicę i zwapnienie
JnjSgT gruczołów ślinowych
Uszfcxlzenie
proWSdzf do zmniejszonego wydzielania śli
~ ny i suchości
jamy ustnej, co sprzyja nowsta -
waniu p róehnicy.
Bodźce świetlne
we dzia łanie promieni nadfioletowych przy
wykonywaniu zabiegów fizykoterapeutycz-
nych w chorobach zapalnych przyzębia] ner-^
"
woboiacn, zapaleniach tkanek okołowierz
chołŁowych i w bolesnvm zapaleniu stawów
skroniowożucbwowych. Promieniowanie.
nadPiołetowe stosowane jest również w nie-
~
których metodach wybielania zębów. Zęby
z żywą miazgą należy odpowiednio osłaniać
w czasie zabiegów.
Zmiany w miazdze powstające pod
wpływem szkodliwego dzia łania bodźców
jatrogennych mogą być ograniczonedo mi-
nimum przez prawid łowe postępowanie
lecznicze.
Choroby miazgi zęba
Bodźce wewnątrzpochodne
-
Choroby ogólne mają znacznie mniejszy
wpływ na powstawanie zmian patologicz-
nych w miazdze niż czynniki pochodzenia
zewnętrznego. Niedobory pokarmowe
,
głównie witanhiWW j P,
^ burzenia prze-
^
miany materii i wewn ą trzwydźidnicze oraz _
dioroby zakaź ne i choroby krwi Indgą wy-
wołać zmiany histopatologiczne w miazdze ,
charakterystyczne dla danego schorzenia.
na osłabienie reakcji obronnych miazgi.
- Patogeneza Chorób miazgi
^ Procesy chorobowe w miazdze rozwijają si ę
pod wpł ywem wielu różnych bodźców, któ-
re najczęściej dzia łają zespołowo, Najwa ź-
- niejszym z nich wydaje się czynnik zaka źny,
ponieważ choroby miazgi powstają najeżę
, *
ściej na tle procesu pr
óchnicowego
,
Proces zapalny w miazdze rozwija się tak,
jak w innych tkankach . Drobnoustroje ogni-
ska próchnicowego są pierwotnym czynni -
kiemzapaleniotwórczym.Bakterie nieosied-
łają się w żywej miazdze i nie wywoł ują jej
|
zapalenia; powodują to produkty ich meta-
holizmu: enzymy, hemotoksyny i endotok-
syny. Czynniki chemotaktyczne powodują
- migrację z naczy ń krwinek bia łych, a przede
wszystkim granulocytów obojętnochłon-
, nych, monocytów i limfocytów. Granu-
locyty i monocyty rozpoznają w miazdze
produkty bakteryjne i rozpoczynają dzia-
lanie fagocytame. Na tym etapie zapalenie
miazgi jest jeszcze odwracalne. Jeśli czynnik
dra żniący (zmiana próchnicowa ) zostanie
usunięty, a ubytek zaopatrzony preparatem
odontotropowym i szczelnie zamknięty,
to miazga może wrócić do stanu klinicznie
prawid łowego. Jeśli bodziec nie zostanie
zlikwidowany i wywiera nadal szkodliwe
działanie, to pojawia się coraz więcej gra-
nulocytów obojętnochlonnych. W wyniku
ich dzia ł ania fagocytamego uwalniają si ę
345
i BUK A
ROZDZIAŁ 15
enzymy lizosomalne, które niszczą komó r-
ki, włókna [ substancje podstawowa miazgi,
Powstaje wysięk ropny, który jest widoczny
po otwarciu komory zę ba . Gdy proces nic
przebiega tak dynamicznie, w miazdze po
wstają mi kro rop nie, które mogą ulec otor-
bieniu lub zwapnieniu. Nastę pnie pojawiają
się w miazdze komórki zapalenia przewie
kiego, limfocyty i komórki plazmatyezne
oraz makrofagi. Zapalenie ostre - przechodzi
w proces przewlekły.
W zapalnie zmienionej miazdze stwier-
dzono obecność limfocytów B i limfocy
tów X co świadczy o odpowiedzi immuno
logicznej typu humoralnego (limfocyty B3
i typu komórkowego (limfocyty T).
Wczesne reakcje hu moralne polegają na
powstaniu odczynów immunologicznych
w wyniku przenikania do miazgi antyge-
nów bakteryjnych, którymi są enzymy , tok-
syny i inne produkty bakteryjne. W wyniku
dużej inwazji bakteryjnej do miazgi mogą
przechodzi ć również bakterie. Przekazanie
aktywnej informacji immunologicznej po-
woduje pobudzenie i syntezę przeciwcia ł,
Komó rki syntetyzujące przeciwcia ła to
przecie wszystkim komórki plazmatyczne.
Przecrwciala (imimmoglobu łiny) zmniej-
szają biologiczną aktywność enzymów bak
teryjnych i toksyn. Stanowią one pierwszy
mechanizm obronny. W wyniku reakcji
-
antygen przeciwcia ło powstają wiełoczą-
stoczkowe związki, tzw. kompleksy immu
nologiczne. Aktywują one komplement, co
prowadzi do destrukcji tkanki.
Oprócz odczynów immunologicznych
typu bezpośredniego, wywoł ują cych odpo-
wied ź hu mora Iną, du żą rolę odgrywa odpo-
wiedź komórkowa, wynikająca z odczynów
immunologicznych typu . opóźnionego. Re
akcje obronne działają również uszkadzają-
co na miazgę.
Uczulone na antygen limfocyty X wcho
dzące w sk ł ad przewlekłego nacieku zapal-
nego, dział ają cytotoksycznie na komórki
.
m ś azgi. Wytwarzają one bowiem jx> po-
wtórnym kontakcie z antygenem bakteryj
346
nym, biologicznie czynne łimfokiny. Wy-
stą pienie wysięku, rozpuszczanie w łókien
kolagenowych i uszkodzenie tkanki łącznej
to efekt eytotoksycznego dzia łania limfokin
-
i bezpośredniego dzia łania uczulonych lim-
focytowT,
Makrofagi w wyniku rozpadu uwalniają
- enzymy lizosomalne. Od aktywności tych
enzymów zależy nasilenie zapalenia i sto-
pie ń destrukcji miazgi. Odpowiedź im-
limnologiczna tkanki powoduje jej dalsze
niszczenie, W związku z tym zwiększa sic
- aktywność chemotaktyczna powodując*
nową „wędrówkę'1 grami locytów obojęt -
*
nochłonnych z naczy ń krwionośnych do
miazgi. W ten sposób następuje zaostrzenie
procesu przewlekłego. Zapalenie miazgi jest
procesem dynamicznym. W tkance tej nie
obserwuje si ę jednolitego stanu zapalne-
go, obejmującego całą miazgę. Najczęściej
występują różne stadia rozwoju procesu
chorobowego. Dość typowym obrazem pa-
tologicznym miazgi jest ognisko lub ogniska
martwicy w miejscu, w którym rozpoczął
się proces zapalny. Obwodowo może toczyć
się przewlekłe zapalenie z występowaniem
mikroropni, a w okolicy przywierzchol-
kowej miazga może być' niezmieniona lub
- w stanie przekrwienia. Nieleczone zapale -
nie rozszerza się wraz z martwicą na ca łą
miazgę. Niekiedy powtarzające si ę urazy
obnażonej zapalnie zmienionej miazgi mogą
- doprowadzić niedo martwicy, ale prołifera-
cji— powstaje polip miazgi. Powierzchnia
polipa pokryta jest nabłonkiem przeszcze-
pionym z błony śluzowej jamy ustnej. Polip
może utrzymywać si ę d ł ugo, z czasem ulega
martwicy,
- si ę przez kilka minut po ustą pieniu dzia-
Symptomatologia chorób miazgi
i się procesu zapalnego w miazdze. Pacjenci
-
;
Dok ładna analiza objawów subiektywnych
i obiektywnych umożliwia prawidłowe roż-
poznanie. W miar ę postępu wiedzy stoma-
tologicznej stosuje się różne metody lecze-
- nia. Wybór właściwej metody postępowania
zależy zawsze od rozpoznania. Umieję tność
badania i wyci ągania z niego odpowiednich
wniosków pozostaje w prostym zwią zku
z prawid łowym postę powaniem ieczni-
czym. Trudności diagnostyczne chorób
miazgi zwi ą zane są nie tylko z warunkami
anatomotopograficznymi i niemożnością
bezpośredniego badania miazgi in vivo, .
lecz także z tym, że podstawą badania jest
subiektywne odczuwanie bólu przez cho
rego. Z podstawowych objawów zapalenia
(obrzęk, zaczerwienienie, kpi, podwy ź-
szona temperatura dala ) ból jest najmniej
obiektywnym objawem. Ka żdy pacjent
odmiennie interpretuje ból. Odczucie bólu
uzależnione jest nic tylko od percepcji, lecz
tak że od reakcji osobniczej, która może się
zmieniać zależnie od stanu psychicznego pa-
cjenta. Na odczuwanie bó lu zębów wpływa
stan zębiny, miazgi i tkanek okołowierzchoł-
kowych.
Badanie podmiotowe - objawy
subiektywne
W celu oceny stanu miazgi zosta ł stworzo-
ny pewien model objawów bólowych i re-
aktywności miazgi na bodźce termiczne,
mechaniczne i elektryczne, który może
w pewnym stopniu u ł atwi ć rozpoznanie,
Rozróżnia się dwa zasadnicze rodzaje bo-
lów: ból sprowokowany i ból samoistny.
Ból sprowokowany występuje pod wpiy
wem dzia łania bodźców termicznych ,
mechanicznych i chemicznych. Znika po
ust ą pieniu dzia łania bodźca i jest prawi
d łową reakcją zdrowej miazgi. Ból spro-
wokowany przedłużony, który' utrzymuje
łania bod źca, jest wskaźnikiem toczącego
skarżą się na tego rodzaju bóle przy przyj
mowaniu pokarmów. Wystę pują one rów-
nież przy sprawdzaniu reakcji na bodźce
termiczne i elektryczne w czasie badania
lekarskiego.
Choroby miazgi zę ba
Ból samoistny powstaje bez udziału bodż-
ców zewnętrznych . Uważa się, że wskazuje
on na ostre lub przewlekle zaostrzone za
palenie miazgi. Z doświadczeń klinicznych
-
wynika, że bóle samoistne są częstsze i sil-
niejsze, gdy komora miazgi jest zamknięta
łub nieznacznie perforowana procesem
^
próchnicowym, albo ulega zamknięciu
resztkami pokarmowymi. Gdy miazga jest
- obnażona na większej przestrzeni, bóle $a-
.
moistne są słabsze i rzadziej wystę pują Jest
to zrozumia łe, jeśli weźmie się jx>d uwagę
mechanizm powstawania bólu w zapalnie
zmienionej miazdze. Już niewielkie prze
krwienic, wskutek niemoż ności zwiększa-
-
nia się objętości miazgi , powoduje ucisk na
zakończenia nerwów czadowych i wystą-
pienie bólu. Ból może potęgowa ć si ę. penie
wa ż ucisk na zakończenia nerwowe wzmaga
-
się z powodu wrastającego napięcia tkan-
ki zapalnie zmienionej t gromadzenia si ę
w ciasnej, ograniczonej przestrzeni wysięku
i nacieku drobnokomórkowego. Niezależnie
od zjawisk natury czysto mechanicznej na-
stę pują w nerwach czuciowych zmiany fizy-
kochemiczne wzmagają ce ich pobudliwość
Zmiany te powstają wskutek dzia łania na
nerwy czuciowe produktów rozpadu hak
terii, enzymów uwalnianych z rozpad łydb
-
komó rek, zakwaszenia środowiska i wzro-
stu ciśnienia osmotycznego. Uwalnianie się
takich mediatorów zapalenia, jak bradyky -
-
-
nlna i lis bradykinina również wpływa na
powstawanie bólu. Ponieważ pojawiają się
one w późniejszej fazie zapalenia, można by
nurt ich obecnością tłumaczyć brak bólów
- samoistnych lub nieznaczne nasilenie tych
bólów w początkowej fazie zapalenia,
Ból towarzyszy najczęściej stanom zapal-
nym miazgi przebiegającym przy komorze
zamkniętej lub otwartej na niewielkiej
przestrzeni, co jest dość charakterystyczne
- dla zapaleń ostrych. Zapalenia przewlekł e
przebiegają najczęściej przy komorze otwar-
tej i nie manifestują się bólami samoistny-
mi ( poza okresami zaostrze ń). Zachowanie
sklepienia komory nie zawsze wiąże si ę
347
UK «&
•: •:
R02DZIAŁ 15
z mechanizmem powstawania bólu i prze-
biegiem procesu chorobowego. Zdarzają się
również przewlekłe postacie zapaleń mia-
zgi występujące przy zamkniętej komorze
i ostre stany zapalne toczą ce si ę przy ot war-
tej komorze zę ba . Występowanie bólu samo
istnego przez okres do 2 tygodni świadczy
na ogół o ostrej postaci zapalenia. Ponowne
pojawienie się bólów po kilku tygodniach
lub miesiącach może sugerowa ć zaostrzenie
przewlekłego procesu zapalnego . rzy uważają, że zapalenia miazgi najczęściej
Wa ż nym wska źnikiem rozpoznawczym
jest nasilenie bólów samoistnych i długość
przerw mi ędzy nimi. Silne, dlugotTwa łe
ataki bólu wiążą się raczej z obfitym wy-
siękiem i licznymi ogniskami martwicy
w obrę bię żywej miazgi. Gdy martwica
obejmuje ca łą miazgę, ból maleje lub znika ,
Uważa się, że ból o umiarkowanym nasilę-
niu trwający krótko jest charakterystyczny
dla zapale ń począ tkowych. Silne i d ł ugie
hóle wiąże się raczej z zaawansowanymi sta-
nami zapalnymi.
Przerwy między bólami ( jntermissiones )
trwające dł ugo wi ąże się raczej z począ tku-
nymi fazami zapalenia. Bóle cią głe, w cza
sie których może się zmniejsza ć tylko ich
nasilenie - remisje (mmssfoutt), przypisuje
si ę zaawansowanym stanom zapalnym. Ból
t ętni ą cy (pulsowanie występuje równo
miernie z czynnością serca ) niektórzy wiążą
/ wystę powaniem wysięku ropnego Wy- . Należy jednak pamięta ć, że nawet bardzo
stępuje on w rozległych stanach zapalnych,
Ból nocny powstaje lub nasila si ę przy po
ziomym ułożeniu ciała. Spowodowany jest
zwiększonym dopływem krwi do głowy',
Moźe towarzyszyć zapaleniom początku
.
wym charakteryzującym się du żym prze-
krwieniem, ak również zaawansowanym
postaciom , którym towarzyszy znaczne
przekrwienie i wysięk. Czas trwania bólu
może być również ważnymi wska źnikiem
rozpoznawczym.
Ból świeży jest to taki ból, który ]X) jawił się je do oka i skroni Bóle promieniujące do
po raz pierwszy i nie trwa dł użej niż 2 dni. ucha, potylicy i szyi są charakterystycz-
-kst on charakterystyczny dla zapaleń od ne dla procesów zapalnych toczących się
wraca!nych o ostrym przebiegu.
348
. ....; ... ...
v ...
:.:, ;, , . w:: % .
..:....:»’. ! .v.y
Ból dawny jest to taki ból , który pojawił się
po raz drugi, niekiedy po d ł ugiej przerwie,
Pierwsze wystą pienie bólu można kojarzyć
z ostrym procesem zapalnym, który następ-
nie przeszed ł w przewlekły. Ponowne wy
stą pienie bólu wskazu je na zaostrzenie si ę
zapalenia przewlekłego, któremu towarzy-
sza zwykłe rozległe ogniska martwicy. Jest
charakterystyczny najczęściej dla zaawanso-
wanych stan ów zapalnych . Niektó rzy auto-
przebiegają bezohjawowo. Wiążą to z czyn-
nikami o słabym dzia łaniu dra żniącym. Jch
zdaniem takie zapalenia wystę pują bardzo
często, trwają łatami i mogą rozprzestrze-
nia ć sie na ca łą miazgę, doprowadzają c do
ją martwicy i zgorzeli. Dlatego wydaje się,
że określenie typu i zaawansowania uszko-
dzcnią miazgi na podstawie wystę powania
ł ub niewystępowania objawów klinicznych
jest bardzo trudne. Zapalenie charakte-
ryzujące się występowaniem dolegliwości
bólowych to znacznie częściej zapalenie
przewlekle zaostrzone ni ż zapalenie ostre,
Objawy bólowe nie są spowodowane obec
-
nością komórek zapalenia ostrego (koko-
cytów obojętnoch łormych ), lecz wysiękiem
doprowadzającym do wzrostu ciś nienia,
Mediatory zapalenia uwalniane z kom órek
-
tucznych mogą podrażniać bezpośrednio
zakończenia nerwowe i wywoł ywać ból.
zaawansowane procesy mogą przebiegać
bezohjawowo.
*
Ból promieniujący charakterystyczny
jest dla nieodwracalnych procesów zapai-
-
nych miazgi. W wyniku promieniowania
bólu chory' nie potrafi go zlokalizować
w odniesieniu do szczęki czy żuchwy,
Zawsze jednak pacjent określa stronę,
z której boi pochodzi. Wskaźnikiem roz
poznawczym dla lekarza jest fakt, że ból
pochodzący od zęba górnego promieniu -
.
-
w zę bach żuchwy .
:: :
—
. . .;.,....:
• * .
-
inv «vn w w «sv»*«w
<
Choroby miazgi zęba
W zapaleniach zatok szczękowych wystę -
puje przenoszenie si ę bólu na zęby przed
trzonowe i trzonowe. Zęby te mogą również
- Nie należy przeceniać specyficznych
objawów bólowych w diagnostyce sto-
-
reagować na opukiwanie. Charakterystycz
nym objawem jest występowanie bólu przy
- matologicznej Nie wolno jednak nigdy
,
lekceważyć skarg chorego mimo trudno-
pochylaniu g łowy. ści zwią zanych z wykryciem źród ła bólu .
Wnikliwe badanie lekarskie pozwoli zna-
Bóle pochodzenia zębowego należy róż-
nicować ze stanami zapalnymi w stawie leźć jego przyczynę i niekiedy nawet u ra-
-
skroniowo żuch wowym . Pacjenci skar żą
się w tych przypadkach na długotrwałe
towa ć życie chorego.
.
tępe bóle w obrę bie zębów szczęki Bada-
nie pa ł pacyjne stawu wyzwala ból; mogą
również występować ograniczone ruchy
Badanie przedmiotowe
żuchwy . - objawy obiektywne
Neuralgia nerwu tró jdzielnego powoduje Skru pulatme przeprowadzone bada nie pod -
-
bardzo silne ataki bólu , trwające od kilkuna m ł otowe musi być zawsze poparte wnikli-
stu sekund do kilku minut. Chorzy mogą je wym badaniem przedmiotowym. Wyniki
wią zać również z bólami zębów. Charakte- obu tych bada ń składają się na całokszta łt
rystyczną cechą jest występowanie bólu po obrazu chorobowego. Dokł adna analiza
dotknięciu skóry lub błony śluzowej. Bardzo objawów Subiektywnych i obiektywnych
silny atak bólu osią ga od razu maksymalne wpływa na ograniczenie tak często popeł -
nasilenie, powodu je u pacjentów charakte
rystyczne odruchy i tiki nerwowe. Bóle nie
- nianych błędów' rozpoznawczych,
Na badanie przedmiotowe składa się:
występują w ciągu nocy. l) badanie wzrokiem i dotykiem ,
- Zapalenie nerwu trójdzielnego charaktery- 21 badanie żywotności miazgi,
żuje się występowaniem bólów o nieznacz - 3) badanie tkanek okołowierzcholkowych,
nym nasileniu. Przyczyną zapalenia jest 4) badanie radiologiczne
,
zaka żenie bakteryjne lub wirusowe:. Opi-
sywano zapalenie nerwu trójdzielnego spo- Badaniem wzrokiem za pomocą luster-
wodowane perforacją wierzchoł ka korzenia ka i dotykiem z użyciem zgłę bnika można
podczas leczenia endodontycznego.
określić umiejscowienie i rozległość ubytku
W czasie napadu migreny bóle mogą pro próchnicowego. Zgłębnikowaniem udaje się
mieniować do zębów. Zdarza się ó rwnież, że ocenić, czy dno ubytku jest twarde, czy po
bóle zę bów promieniujące do głowy skłania- kryte rozmięk łą zębiną , i jak reaguje miazga
-
ją pacjenta do szukania pomocy u neurolo
ga, a nie u stomatologa.
- na bodźce mechaniczne. Wzrokiem można
-
zauwa źyć ca łkowicie zniszczone sklepienie
,
Bóle serca związane ze stcnokardśą, a na komory i jej zawartość lub wyrastające poli-
wet zawa łem, mogą promieniować do lewej powale twory. Za pomocą wzroku wykrywa
-
połowy żuchwy i być niekiedy jedynym ob się również zęby przebarwione, zęby z rozle -
- jawem choroby. W ła ściwa i szybka diagnoza glymi wypeł nieniami, z ubytkami klinowy
.
może uratować życie choremu Nietypowe mi, nad żerkami, startymi powierzchniami
-
-
bóle szczęk lub zębów’ mają niekiedy podło oraz obnażonymi szyjkami i korzeniami,
-
że psychiczne. Najczęściej występują u ko Wspomniane zę by mogą być ó
biet w okresie przekwitania. Pacjentki takie czyną powstawania chorób miazgi,
rwnież przy -
są bardzo uciążliwe, gdyż ciągle domagają się
Ubytki głębokie z twardą zębiną na ścia nie
za ń .
-
leczenia mimo braku jakichkolwiek wska dokomorowęj, ni udające objawów subiek-
tywnych lub dające tylko nieznaczne dole-
349
v ! BUK 48
* oylBUK A
ROZDZIAŁ 15
Choroby miazgi zę ba

gliwości bólowe, mogą sugerować istnienie cję prawid łową. Jest ona charakterystyczna nia elektropobudliwości nie należy stoso- powodują odczyny w okolicy wierzchołka
początkowych stanów zapalnych. Jeśli dno dla zdrowej miazgi. Przed łu żanie sic dole
ubytku zosta ło sperforowane zębiną proch- gliwości bólowych po przerwaniu działania
- wać u ]3acjentów z rozrusznikiem serca. Me- korzenia. Dodatni wynik testu wskazuje
tody badania miazgi za pomocą bod źców na procesy zapalne w tkankach okolowierz-
nicową , to proces zapalny jest już zaawa nso- bod źca nazywa się reakcją niepraw idlową
wany i występują na pewno ogniska martwi- patologiczną; jest ona najczęściej zwią zana
- termicznych i elektrycznych są obarczone cholkowych.
ryzykiem uzyskania wyników fa ł szywych. Test Stnrekera (objaw drżenia korzeniowe-
cy, ropnie i mniej lub bardziej rozlegle stany z obecnością rozległych stanów zapalnych , Najbardziej wiarygodny jest test cięcia zę - go). Przy przy łożeniu palca do okolicy przy-
zapalne o charakterze ostrym, przewlekłym Wzmożona i przedł użająca się reakcja na biny. Nawiercanie wywołuje ból, któiy jest wierzchoł kowej i ostukiwaniu powierzchni
-
lub przewlekłym zaostrzonym. Otwa rta ko ciepł o nie jest objawem charakterystycznym oznaką żywotności miazgi. Laserowy prze- wargowej korony zę ba wyczuwa si ę drżenie
mora miazgi z wyrastającą ziarniną pozwala dla określonego typu zapalenia. Wa żnym pł ywomierz Dopplera pozwala na niein- wierzchołka korzenia spowodowane znisz-
rozpoznać polip miazgi. objawem diagnostycznym jest wzmożona wazyjne stwierdzenie braku lub obecności czeniem przez proces zapalny blaszki ze-
reakcja na ciepło przy jednoczesnym braku krążenia krwi, co stanowi najbardziej ohiek- wnetrznej wyrostka zębowego.
Uwaga! Polip miazgi należy różnicować lub słabej wra żliwości na zimno. Ś wiadczy tywną ocen ę jej żywotności.
z rozrostem dziąsła. Polip miazgi można to o rozległych zapaleniach ropnych, z ogni - Test znieczulenia jest pomocny w lokaliza-
Badanie radiologiczne
okrąż yć zgłębnikiem dookoła. Przy rozro : skami martwicy lub zgorzeli miazgi,
slym dziąśle zgłębnik zahacza o jego szypu łę.
-
cji bólu promieniu jącego, gdy pacjent nie po
trafi określić umiejscowienia dolegliwości Zdjęcie rentgenowskie nie umożliwia róż-
Badanie reakcji miazgi na zimno wykonu -
je się przy u życiu kuleczki waty nasą czonej Zniesienie bólu po wykonaniu znieczulenia nicowania chorób miazgi, ale jest pomocne
-
Otwarta jama zęba pozwala ogl ą dać jej za chlorkiem etylu, a do sprawdzenia reakcji na przewodowego w żuchwie świadczy o tym , w wyjaśnieniu niektórych wą tpliwości:
wartość i ocenić, czy tkanka widoczna jest ciepł o stosuje się rozgrzaną gutaperk ę (pa- .
że przyczyn ą bólu był zą b dolny. Jeśli dole- I W zę bach wypeł nionych pozwala stwier -
zbita i tkliwa na zgłębnikowanie, czy za- łeczki). gliwości bólowe trwają nada), wiadomo, że dzić głębokość ubytku, obecność lub
traciła swoją strukturę, jest lepka , ci ągi iwa Test elektryczny. Reakcja miazgi zależy zą b z chorą miazgą znajduje się w szczęce. brak podkładu i ewentualne wystę po-
i bezbolesna . Zniszczone próchnicowe skle- od stanu miazgi i intensywności dzia łania Test polegający na podświetlaniu zęba sil- wanie procesu próchnicowego pod wy-
pienie komory świadczy o rozległ ych, naj - bod źca ( natężenie prądu). Reakcję miazgi nym ź ródłem świat ła metoda JFOT1 i Dl-FO peł nieniem; brak podkładu lub drążenie
częściej przewlekłych procesach zapalnych spowodowaną najsłabszym bodźcem nazy - T1 jest u żyteczny przy wykrywaniu pęknięć: próchnicy w kierunku dokomorowym
z ogniskami martwicy i ropniami, a niebo wa się progiem pobudliwości. Reakcja zdro - twardych tkanek zę ba w obrębie korony,
kt ó re mogą być powodem dolegliwości bó-
i występowanie bólu samoistnego oraz
przedłu żonej reakcji na bod źce może
Icsne cuchnące masy w komorze o tym, że wej miazgi wzrasta z silą dzia łania bod źca
martwa miazga ulega rozpadowi zgorzelino i określa się ją jako reakcję prawidłową. lowych. sugerować obecność zaawansowanych
wemu. W stanach chorobowych miazgi próg po- zapaleń miazgi
,
.
Wydostający się wysięk z jamy zęba po jej budliwosci może być obniżony, co świadczy Badanie tkanek 2 . Dostarcza informacji o kszta łcie i wiel-
^ perforowaniu nie jest wska źnikiem dia- o wzmożonej pobudliwości miazgi. Pod-
gnostycznym, poniewa ż w miazdze toczą wyższenie progu pobudliwości wskazuje na
okołowierzchołkowych kości jamy zęba, liczbie i przebiegu ko-
rzeni oraz kana łów zębowych; może
się róż ne procesy zapalne, w różnych jej obniżon ą pobudliwość miazgi , Opr ócz bada ń reaktywności miazgi na ujawnić kana ły dodatkowe i raiazgowo-
miejscach, na ó rżnej głębokości Nigdy nie W ostrych zapaleniach miazgi próg pobu- bod źce nie należy zaniedbywać kliniczne- -ozęhnowe; jest niezbędne w planowa -
jesteśmy w stanie ustalić, z jakiego miejsca dliwośd jest obniżony ( reakcja wzmożona), go badania tkanek okołowierzchoł kowych , nym leczeniu endodontycznym i okre-
pochodzi wysięk. Obfita wydzielina chara k- a w przewlekłych stanach ^zapalnych pod - które znajdują się w bezpoś rednim kontak - ślaniu d ł ugości roboczej zęba metodą
terystyczna jest dla zapaleń ostrych , a ską pa wyższony ( reakcja obniżona ). Prawid ł ową .
cie z miazgą Stany chorobowe miazgi mogą radiologiczną.
dla przewlekłych. Pomocne w ustalaniu roz- elektropobudliwość występuje w początkn- bowiem wpływać na występowanie zmian 3. Umożliwia wykrycie zębiniaków lub
poznania może być sprawdzenie oddziały- wych zapaleniach bez objawów klinicznych. patologicznych w okolicy wierzchoł ka ko- rozległ ych zwapnień miazgi i ustalić ich
wania miazgi na bod źce. Zęby z ca ł kowitą martwicą miazgi łub zgo- rzenia. lokalizację, liczbę i wielkość
rzelą nie wykazują reakcji na bod źce. Zdarza . -
Test pa łpaeyjny Dotykowa bolesność bło 4. Pozwala ustalić obecność resorpcji we-
Badanie żywotności miazgi się jednak, że zęby ze zgorzelą miazgi reagu
ją pozytywnie.
- ny śluzowej w okolicy wierzchołka wskazuje wnętrznych i zewn ętrznych .
na zapalenie tkanek okolowierzcholkowych S. Pozwala stwierdzić obecność zmian
Badanie wykonuje się przy u życiu testów Wilgotne masy zgorzelinowe są dobrym poc hodzenia miazgowego i świadczy o obec- zapalnych w tkankach okołowierzchoł-
termicznych i elektrycznych. Prawidłowa przewodnikiem prądu i przewodzą bod źce ności zapaleń nieodwracalnych. kowych, których przyczyn ą jest miazga
miazga na działanie bod źca reaguje bólem , na tkanki okołowierzchoł kowe, które re- Test opukiwania jest charakterystycznym martwa lub zapalnie zmienioną z rozle-
który nasila się w miarę wzrastania sił y agują bólem. Badanie reakcji miazgi metoda badaniem reaktywności tkanek o kol (wierz - głymi ogniskami martwicy.
bodźca, a ustaje po jego ustą pieniu.Ten spo- elektryczną nie jest badaniem precyzyjnym .
chołkowych na bodźce mechaniczne. Rozla- 6 Wykazuje ubytki wyrostka zębodoiowe-
sób odpowiedzi miazgi określa się jako reak- i nie określa rodzaju zapalenia miazgi. Bada- ue stany zapalne miazgi, martwica i zgorzel
,
go i sugerujeistnienie zmian vndo ptrw.

350 351
ROZDZIA Ł 15
7. Zdjęcie RTG z ćwiekiem gutaperkowym
umieszczonym w kanale przetoki po-
zwala na ustalenie ogniska zapalnego;
badanie to jest szczególnie pomocne, gdy
ujście przetoki znajduje się w miejscu od
ległym od zę ba przyczynowego.
- 3) zapalenie ostre ropne częściowe,
8. Ujawnia złamania korzeni zębów, w któ-
ryeh mimo urazu miazga jest żywa i nie
powoduje ból ów samoistnych; takie
przypadki wymagają okresowej kontroli
radiologicznej i klinicznej.
9 . Kontrolne badania radiologiczne po
leczeniu biologicznym metod ą przy-
krycia bezpośredniego lub amputacji
przyżyciowej pozwalają na stwierdzenie
powstania mostów zęhinowych; wskazu-
ją również na stan wypeł nienia kana łów
po leczeniu endodontycznym.
Dokiadnaanaliza wyników badania pod-
miotowego i przedmiotowego ogranicza
możliwość pope ł nienia błędów diagno-
stycznych i leczniczych .
Diagnostyka kliniczna chorób
miazgi
Zagadnienie diagnostyki chorób zęba jest
probiera otwartym i ciągle dyskutowanym.
Obowią zujący w poprzednim okresie w Pol-
see podzia ł Wilgi, jak zresztą wiele innych
klasyfikacji, oparty by! na przesłankach hi-
^łopatologicznych . ustalić, czy miazga jest żywa i bezbolesna,
Tabela 15.1. Por ównanie rozpoznań klinicznych i histopatologicznych według Baume’a
Rozpoznanie kliniczne Uc2ba przypadk ów
Hypetwmia 26
Pulpitis serosa
,
51
Puipilk chronica 9 11%
Pulpitis purulent# 20
352
Podzia ł zapale ń miazgi wed ł ug Wilgi:
I. Zapalenie ostre:
1) -zapalenie ostre surowicze częściowe,
2} zapalenie ostre surowicze ca łkowite,
4} zapalenie ostre ropne całkowite.
II. Zapalenie przewlekłe:
1) zapalenie włókniste,
2) zapalenie ropne,
3) zapalenie przewlekłe z laminujące.
Na przestrzeni lat róż ne szkoł y dokony-
wa ły pewnych modyfikacji, nie naruszają c
ogólnego schematu tego podziału . Dla kaź
dej jednostki zapalenia zosta ł opracowany
pewien model objawów bólowych i reak-
tywnośd miazgi na bod źce mechaniczne,
termiczne i elektryczne.
Stosowanie klasyfikacji histopatologicznej
opartej na badaniach klinicznych wykazało
znaczną niezgodność między obrazem kli-
.
nicznym a histopatologicznym Błą d rozpo
znawczy wahał się od 60 do 90%. Zgodność
rozeznania klinicznego i histopatologicz-
,
nego, czyli tzw. ortodiagnozę, uzyskiwano
w niewielkim odsetku przypadków. W edu
potwierdzenia tych danych przedstawiono
badania Baume'a, który - porównując roz-
poznanie kliniczne z histopatologicznym -
uzyskalwyniki przedstawione w tabeli 15.1.
Za pomocą bada ń klinicznych nie udaje się
określić histopatologicznego stanu miazgi,
Dlatego nie mogą one stanowić decydują
cego kryterium dla diagnostyki opartej na
przesłankach histopatologicznych. Na JXK1-
stawie bada ń klinicznych moż na jedynie
Potwierdzenie rozpoznania klinicznego
badaniem histopatologicznym
23'
209
30%
msam Choroby miazgi zęba
żywa z objawami balowymi, czy też mar-
brak zmian radiologicznych w okolicy oko-
twa. Oczywiście nie należy' stawiać znaku iowierzchlkowej.
równości między- pojęciem „ niebolesna * Grupa B - nieprawid łowa reakcja miazgi
i pojęciem „zdrowa ” gdyż w obrazie mi - na bodźce; d ł ugotrwale bole o znacznym
kroskopowym miazgi bezbolesnej można nasileniu; głę boki ubytek próchnicowy;
stwierdzić objawy jej zwyrodnienia lub za- miazga obna żona; dodatnia
"
reakcja tkanek'
palcńia.
oj di na opukiwanie;
Rozpoznania kliniczne w stosunku do zmieniona barwa zęba; nieprawid łowy ol>
rozpozna ń histopatologicznych w dużym raz radiologiczny okolicy przyszczytowej,
odsetku przypadków okaza ł y się hi podia- W celu zorien towania się w ogólnych
gnozą. Wybó r metody leczenia jest zawsze tendencjach na temat klasyfikacji chorób
uzależniony od rozpoznania klinicznego, miazgi przedstawiono kilka podzia łów
Hipodiagnoza kliniczna decyduje o złym uwzgl ędnianych w podręcznikach do na
-
- wyborze metody postępowa nia leczniczego u czan ia e ndodoncji.
^J
i niepomyślnych wynikach leczenia. X lasy fikacja Tronstada
^^
tologiczno-histopatologicznych za inspire-
-
Krytyczna ocena klasyfikacji symptoma (\ )miazga zdrowa -' riuazga żywa bez ob-
'
jawów zapalenia , odsłonięta na skutek
wala niektórych badaczy do opracowania powikłanego złamania korony (pierwsze
klasyfikacji symptomatologiczno-terapeu - - godziny po urazie),
^^ —^
^
-
tycznych , czyli takich, które na podśtawi 5^2l Napalenie bezobjawowe miazga żywa,
—
objawów klinicznych pozwalają wybrać wła * zapalnie zmieniona, bez objawów bók>
- ściwą metodę postę powania leczniczego. wyeh; typowym przyk ładem jest miazga
Podstawą do opracowania takich podziałów - odsłonięta przez proces próchnicowy,
by! fakt, że w miarę nasilania się proeesov/jr 3) Opalenie objawowe - miazga żywa zob-
kładna analiza tych objawów pozwala jedy-
^ -
zapalnych narastają objawy kliniczne. D(>Vv fawami bólowymi; może występować
-
w zapaleniach ostrych lub przewlekłych
nie ustalić stopień zaawansowania procesu . -^zaostrzonych;
chorobowego i określić, czy jeśt to zapalenie 4^) partwica miazgi miazga martwa, nie
^
począ tkowe, czyli odwracalne, nadają ce się
-
wykazuje reakcji na bodźce; martwica
do leczenia biologicznego miazgi, czy też może być częściowa lub całkowita.
proces chorobowy uległ takiemu zaawanso-
waniu, że stal się nieodwracalny i wymaga Tronstad wyraża pogląd, że zaledwie nie-
- usunięcia miazgi. wielki odsetek zapale ń miazgi przebiega
^
\ Seltzer i Bedner wychodzą c z za łożenia, z objawami bólowymi,
że do stomatologa należ y tylko rozstrzygnie- Klasyfikacja Ingle'a i wsp.:
de , czy miazgę można zachować przy życiu 1) odwracalne pulpopatie;
(grupa A), czy należy ją usunąć (.grupa B), 2) nieodwracalne pulpopatie;
przedstawili bardzo uproszczony podzia ł na 3} rozrostowe pulpopatie;
dwie grupy: A i B. 4) martwica.
Podstawą zaliczania zę ba do odpowiedniej Klasyfikacja Cohena i Burnsa:
grupy są następujące objawy kliniczne: 1. ) odwracalne zapalenie,
Grupa A - prawidłowa reakcja miazgi 2) nieodwracalne zapalenie,
na idźce termiczne i elektryczne, brak 3) martwica ,
bólu w chwili badania i w wywiadzie lub
wystę powanie krótkotrwa łego bólu; uby-
^
tek próchnicowy różnej głębokość miazga
nie jest obna żc na , prawidłowa barwa zę ba;
^
353
 • »V • W
*"
^
IBUKA yIBUKifc
•

ROZDZIA Ł 15
HKJasyfikacjia Bara ńskiej-Gachowskiej:1
Jz3paiwrt? o<lwracał no bezobjawowe:
- z przypadkowym obna żaniem miazgi,
% - z pródmicowym obnażaniem miazgi,
2.) zapalenie odwracalne objawowe,
3) zapalenie nieodwracalne:
- przy komorze zamkniętej,
- przy komorze otwartej,
4) martwica.
klasyfikacja Arabskiej Przedpelskiej // dania
-
(patrz ryc. 1 £13k
1) miazga zdrowa , bez objawów zapalnych
-powikłane złamanie korony zęba,
2) pulpopatie odwracalne (początkowe),
3) pulpopatie nieodwracalne:
-z miazgą żywą,
- z martwą miazgą.
Podane wyżej klasyfikacje nie odnoszą sic
rozpozna ń histopatologicznych ustala-
tło
nych na podstawie objawów' klinicznych,
lecz określają stopień zaawansowania proce-
su chorobowego.
Takie podejście do klasyfikacji chor ó b mia-
zgi wydaje si ę sł uszne, gdyż klasyfikacje te
umożliwiają lekarzowi praktykowi na pod
stawie analizy objawów subiektywnych i ba-
- na skutek powikłanego zł amania koro
przedmiotowego ustali ć zaawansować
nie choroby i wybra ć odpowiednią metodę
postępowania leczniczego.
Dla stomatologa najważniejsze wydaje
sie rozstrzygniecie, czy miazga znajduje
się w takim stanie, że moż na zachowa ć ją
przy życiu, czy kwalifikuje sie do usunięcia.
W związku z tym można sadzić, że sł uszny
jest prosty podział obejmujący wszystkie
choroby miazgi i miazgę prawidłową, która
uległa urazowemu odsłonięciu ( ryc, 15,13),
a mianowicie:
1. Miazga zdrowa { pulpa salutach ) - mia-
zga żywa, bez objawów zapalenia w zębie
nie poddawanym żadnemu leczeniu sto-
matologicznemu. Obna żenie powstało
ny zęba lub szlifowania zęba w czasie
wykonywania zabiegów protetycznych
(w pierwszych godzinach po u razie)
Badanie podmiotowe.Ból w czasie urazu .
Zimne powietrze, zmienna temperatura
f pokarmów i dotyk wywołują silny bób
Badanie przedmiotowe. Odsłonięta mia
zga, reakcja żywotności miazgi prawi
dłowa ł ub spaczona ( miazga może „być
Choroby miazgi ząhn
wystę powaniu dolegliwości bólowych
( miazga nicobnażona) stosuje się czaso-
wo preparaty odontropowe.
3. Choroby miazgi nieodwracalne, pulpo-
patie nieodwracalne { pulpopmkiae irretfer -
sibiles ):
a. Miazga żywa w zaawansowanym sta-
nie zapalnym.
Badanie podmiotowe. Brak objawów
.
bólowych Mogą równie ż wystę po-
. wać d ługotrwale bóle o znacznym
nasileniu .
Badanie przedmiotowe. G łę boki
ubytek próchnicowy. Ściana doko
- morowa pokryta zdemineralizowan ą
- zę biną próchnicową lub spcrfhrowa-
na. Z komory może wydostawać si ę

..•
•• V
w szoku *).
Leczenie. Bezpośrednie przykrycie mia-
-
wysięk surowiczo krwisto-ropny lub
ropny. Czasem ubytek jest wype ł -
zgi preparatami odontotropowymi i od- niony polipem wyrastają cym z jamy
Miazga zdrowa Pulpopatie odwracalne budowa korony zęba . zę ba . Reakcja miazgi na bodźce nie -
2. Choroby miazgi odwracalne, pulpopatie
początkowe, ograniczone prawid łowa. Reakcją tkanek około -
siany zapalne
—
,

odwracalne ipulpopathiae rcversibiles ) wierzchołkowych na opukiwanie

1 miazga żywa, przekrwienie miazgi lub ujemna lub dodatnia ; Zdjęcie RTG
~ Powikłane
zęba
złamanie korony - Próchnica zębów początkowe stany zapalne. nie wykazuję zmian patologicznych
- Ubytki nieprocbnicowego
- Obnażenie miazgi podczas pochodzenia Badanie podmiotomBrak objawów kli- w tka nkach okołowie rzchoł kowy cli.
szlifowania zęba - Przypadkowe obnażenie nicznych, ewentualnie niezitaczne bóle
miazgi Leczenie Wyłuszczenie miazgi
*

- Przypadkowe zranienie samoistne trwające 2-3 dni. Między bó- w znieczuleni u i niezwłoczne wypeł-
miazgi
- Próchnicowe obnażenie
lami występują d ł ugie przerwy Przyjmo- . nienie kana łów.
miazgi / wanie pokarm ów wywoł uje przemijające b. Miazga martwa lub w stanie rozpadu
dolegliwości.
,

zgorzelinowego. .
\% BIOLOGICZNE LECZENIE MIAZGI Badanie przedmiotowe . Ubytek próch- Badanie podmiotowe. Brak objawów
(EWENTUALNIE OZĘBNEJ) nicowy różnej głębokości lub niepróch - ‘ bólowych. Mogą występowa ć bóle
Pulpopatie nieodwracalne
nicowego pochodzenia. Miazga nie jest przy spożywaniu gorących pokar -
obnażona, przypadkowo lub próchnico -
we punktowo odsłonięta . Reakcja miazgi
mów.
Badanie przedmiotowe. Ciemne
-
na bodźce prawidłowa lub nieco przed łu
żona. Reakcja tkanek okolowierzchołko-
zabarwienie zęba, głęboki ubytek
Miazga żywa Miazga martwa
wych na opukiwanie ujemna .
próchnicowy z częściowym lub ca ł
kowitym zniszczeniem sklepienia ko-
-
i 1 Łażenie. Biologiczne leczenie miazgi mory. W jamie zęba suche lub pł ynne
Zaawansowane stany Martwica, zgorzel metodą przykrycia poś redniego, a w ra-
zapalne miazgi masy, o brunatnym zabarwieniu ,
z ogniskami martwicy zie przypadkowego obnażenia 1 ub zranie- hezworme albo o przykrym gnilnym
nia przykrycia bezpośredniego. Obna żo- zapachu.
USUNI ĘCIE MIAZGI na miazga w ubytku próchnicowym jest W przypadku martwicy spowodo-
Rycina 15.13. Kliniczna syrnptomatologiczno-terapeutyczna klasyfikacja chorób miazgi
zawsze zakażona i wymaga leczenia me- wanej urazem mechanicznym mamy
.
-Przedpetekiej -
według Arabskie j tod ą przyżyciowego wy ł uszczenia mia - do czynienia z urazowym uszkodze -
zgi (biologiczne leczenie ozębnej. Przy niem zęba. Rozlegle wypełnienie
354
355
 lylBUK 1k
Choroby miazgi zę ba
ROZDZIAt 15

może świadczyć o martwicy spowo- zapalenie, zwyrodnienie w łókniste)

dowanej szkodliwym dzia łaniem
toksyeznym. Brak reakcji miazgi na
bod źce. Badanie kliniczne i radio!o-
giosne nie wykazuje zmian w tka ń-
kach okołowierzehotkowych.
Leczenie. Antyseptyczne leczenie
kanaIowę. W przypadku mechantez-
nych przeszkód w opracowaniu kana-
ki lub kana łów - resekcja, hemisekcja
ostre
w miazdze zębów z ubytkami próchnicowy-
mi, oddzielonymi oc! komory zęba warstwa
twardej zębiny, z ubytkami klinowymi,
nadżerkami i ze starciem patologicznym
Podobne zmiany powstają w miazdze zębów
z obna żonymi korzeniami w przebiegu pe-
riodontopatii.
Takie stany, mimo że nie dają objawów
klinicznych w postaci bólów samoistnych,
teryjne działają cytotoksycznie na miazgę
wywołując w niej miejscowe stany zapalne.
.
Badanie podmiotowe Brak dolegliwości,
Występują bóle przy spożywaniu pokar-
m ów ( bod źce chemiczne t termiczne) oraz
,
szczotkowaniu zębów (bod źce mechanicz-
ne) lub nieznaczne bóle samoistne.
Badanie podmiotowe. Stwierdza się ubyt-
ki próchnicowe, atrycję, abrazję, erozję lub
obna żone szyjki zębów.
Leczenie zachowamze metod ą przykrycia
. Leczenie. Przykrycie bezpośrednie przy
u życiu preparatów odontotropowych daje
dobre wyniki w 90%, jeśli zabieg by! prze-
prowadzony w warunkach aseptycznydi.
Przypadkowe zranienie miazgi
Przypadkowe zranienie miazgi {vulneratio
puipae accidentallyolega na przerwaniu
ciągłości zębiny oraz uszkodzen iu struktury
tkanki miazgi.
"

lub radisekcja, ekstrakcja. wymagają leczenia, ponieważ stale dzia- pośredniego daje dobre wyniki. Badanie podmiotowe. Zranienie powoduje
łanie bodźców patogennych na obnażone silny ból, który mija w ci ągu kilkudziesięciu
7

kanaliki i wypustki odontoblustów może sekund.

Obrazy kliniczne i zmiany
histopatologiczne występujące
w pulpopatiach
W celu przybliżenia podanej wyżej klasy
fikacji klinicznej zastaną przedstawione
spowodować przekroczenie progu tolerancji
miazgi i uniemożliwić jej obronę w postaci
odkł adania zębiny wtórnej lub uszczelnia-
nia zębiny pierwotnej.
Reakcja miazgi na miejscowy czynnik pato -
- genny jest przekrwienie zapalne i uszkodze-
nie ścian naczyń, co wzmaga przechodzenie
Przypadkowe obnażenie miazgi
Badania przedmiotowe. Krwawienie
Podczas opracowywania ubytku prochni
cowego może nastą pić przypadkowe obna
-- w miejscu zranienia. Jego intensywność za
leży od głębokości i powierzchni zranienia
-
źen te miazgi { denudath puipae accidental oraz od wieku chorego.
^
^
Polega ono n iezam ierzonym juszkodze n i u Leczenie. Biologiczne leczenie metodą
zdrowsi zębiny oddzielającej dno ubytkiiodT przykrycia bezpoś redniego. W razie wystę-
.
miazei bez naruszania jej ciągłości. powania powikłań amputacja przyżyciowa

jednostki chorobowe i zmiany histopatolo
giczne wystę pujące w miazdze w poszczę-
gólńych pulpopatiach. Zapoznanie się z nimi
u łatwi lekarzowi przeprowadzenie badania,
ustalenia rozpoznania i zaplanowanieodpo-
wiedniego leczenia.
Pul popatie odwracalne
©
elementów krwi do miazgi. Powstaje obrzęk zyczyny tego uszkodzenia są następujące: w zębach , które nie mają ukszta ł towanych
i wysię k . W naciekach zapalnych znajd u- oślizgnięcie si ę narzędzia z powodu bra- korzeni; w innych przypadkach ekstyrpacja
ją się nieliczne granulocyty i makrofagi.
kit oparcia lub niespokojnego zachowa- w znieczuleniu.
W tym okresie zapalenie jest odwracalne,
Opisane wyżej początkowe stany zapalne
Nnia się pacjenta . Niektórzy autorzy nie wyróżniają zranie-
występują w miazdze zę bów w takich jed-
2) Nieostrożne posługiwanie się narzędzia - nią miazgi. Ka żd ą odsłoni ętą miazgę uwa ża -
mi w pobliżu miazgi, szczególnie przy ją za obna żoną. Przypadkowe zranienie jest
nostkach chorobowych, jak:
• choroby twardych tkanek pochodzenia
n iepróch n icowego,
^3 Jhrak
wykonywaniukszta ł
)
tu retencyjnego,
anatomii topografii ko-
znajomości i
jednak znacznie powa ż niejszym urazem
,

gdy ż narusza strukturę miazgi i daje częściej

(pufpopcrt/i/ae reversibiles ) \mory zęba, powikłania niż typowe obnażenie miazgi,
• próchnica zę bów, /
^
( 4ydui& komora lub nadmiernie rozwinie - któ re zdarza się bardzo rzadko.
• przypadkowe obnażenie miazgi , te rogi miazgi; warunki takie wystę pują
W pulpopatiach odwracalnych zapalenie * przypadkowe zranieniemiazgi,
miazgi jest ograniczone do miejsca dzia łania • próchnicowe obna żenie miazgi, u dzieci w zę bach mlecznych i u m ło - Próchnicowe obnażenie miazgi
czynnika drażniącego i może trwać ca ł ymi dzieży w zębach sta ł ych oraz u osób (denudatio puipae cariosa )
latami, jeśli bodziec wywiera słabe dzia ła- z niedorozwojem szkliwa .
nie. Przykładem takich pul popa ti i są ubyt-
Ubytki niepróchnicowego
i próchnicowego pochodzenia
Jest zabiegiem zamierzonym spowodowa
Badanie podmiotowe. W momencie obna- nym doszczętnym usunięciem chorobowi ,
,
-
ki, w których proces próchnicowy przebiega
-
przewlekle. Po usunięciu zmiany próchnico W ubytkach niepróchnicowego pecho - -
żenią występuje ból, który mija w cią gu kil zmienionej zębiny w próchnicy głębokiej. ^
wej i odpowiednim zaopatrzeniu ściany do dzenia (abrazja, atrycja, abfrakcja , erozja ) kudziesięciu sekund. Nasilenie bólu zależy drążącej do miazgi na przestrzeni nie więk -
^ ^
od wielkości obna żenia, wra żliwości osob- zein 1 mmL. ” ****”' "
ko morowej preparatem odontotropowym i w ubytkach próchnicowych dochodzi do
Przyczyny. Celowe całkowite usunięcie zę
,

miazgą wraca do stanu prawidł owego.Dzie - obna żenia kanalików' zębi nowych i wypu - niczej pacjenta i stanu miazgi. U osób star-
szych odczucia bólowe są mniejsze ze wzgl ę- biny próchnicowej, która w jednym miejscu
-
je się tak dlatego, że miazga charakteryzuje stek odontoblastów, które są nara żone na
si ę du żą odpornością na czynniki dra ż niące szkodliwe działanie środowiska jamy ustnej, du na zmiany zwyrodnieniowe w miazdze. znajdowała się w bezpośrednim kontakcie
i ma znaczną zdolność odnowy. pł ytki nazębnej i drobnoustrojów znajdują- Badanie przedmiotowe. W miejscu obnażę- z miazgą
.
,

Potwierdzeniem tych obserwacji jest wy'- cycJi się w ognisku próchnicowym. Bakterie nia miazga ma różowe zabarwienie, niekie- Badanie podmiotowe W momencieobna że-
stępowanie miejscowych stanów zapalnych wnikają do obnażonych kanalików , nawet dy uwypukla się w kierunku ubytku . nia pojawia się ból, który ust ę puje po kilku-
(ograniczone przekrwienie zapalne, obrzęk , klinicznie zdrowej zębiny, ą toksyny bak- dziesięciu sekundach.

356 357
MBUK łSk ty! BUK A
ROZDZIAŁ. 15
Choroby miazgi zęb«i

*fNr •

-
** r* «
•

-
yv 1,

*
Aj Martwica ft
W » ' fc ł i
*
1
^
«5

Kt ;
** I
’ 1

• 2 , .«

5f %* •
^.iiiuasy
fe -
r Ropnia * ^ ‘1
1

saar
X
•
r? i\+: -*
? .» -»

.
4

tZ i
V

*e
H Ą teufcocyternego k\ 1*,.
x v-
WV. ^ ZębWak
ys /
t . ** .
V -. .
-<csx>.
t *
i: « ‘

"
" CA
Rycina 15.14. Nieodwracalne zapalenie miazgi. :WĆ <\- ** ^ *Jl 4 + Mv\

Badanie przedmiotowe. W dnie ubytku
punktowo obna żona miazga, reagująca
"
Rycina 15.15, Polip miazgi . 1 - Nab łonek przeszczepiony z jamy ustnej, 2 - polip miazgi. 3 - miejsce wyra-
stania polipa z komory.
obojętnochłonne i makrofagi, które tworzą
nacieki zapalne. W obrębię miejsca objętego

bólem, mijającym po ustąpieniu dzia ł ania
bodźca lub nieco przedł u żonym .
Leczenie. Przykrycie bezpośrednie miazgi
preparatami opartymi na wodorotlenku
stanem zapalnym mogą powstawać drobne
ropnie, wysięk ropny i ogniska martwicy.
Zapalenie jest już nieodwracalne. W prze-
biegu zapale ń miazgi powstające ropnie
,

wapnia daje dobre wyniki tylko w 30-40%
przypadków. Uważa się, że w próchnicowym
obnażeniu miazga jest zainfekowana i wy
maga wył uszczenia miazga w znieczuleniu ,
Wystą pień ie bólów samoistnych potwierdza
rozprzestrzenianie się stanu zapalnego.
Niektórzy autorzy uważają, że częściowo
zdemineralizowana zębina na przestrzeni
.
lub ogniska martwicy mogą ulec otorbie-
Naciek z limfocytów, makrofagów
niur a nawet kalcyfikacji (lyc. 15.14). W ten i komórek plazmaiycznych
- sposób powstają drobne twory wapniowe Obrzęk , poszerzenie
naczyń, ziarninowanie
o nieregularnej budowie, w których moż-
na. zauwa żyć koncentrycznie układające si ę Miazga prawkiiowa
sfery wapienia. Mogą również wykszta łcać
się wi ększe ogniska mineralizacji, tzw. zę b~
niakt które mają strukturę zębiny. Zębniaki
.

ok . 1 mm 2 pozostawiona w ubytku i zaopa
trzona preparatami odontotropowymi ule-
ga wtórnej mineralizacji. Miazga, urucha
miając mechanizmy obronne, może również
od łożyć dokomorowo zębinę wtó rn ą patolo
giczną (obronną ).
Pulpopatie nieodwracalne
( jputpopathiae irreversibiles )
Miazga żywa w zaawansowanym
stanie zapalnym
Jeżeli czynnik dra żniący nie został usunię*
ty w początkowej fazie zapalenia i "nadal
wywiera silne dzia łanie, dochodzi do roz
przcaorzcniania się stanu zapalnego. Z na-
czy ń wędrują już bardzo liczne granulocyty
358
- mogą wystę pować luźno w jamie zę ba lub
zespalać się z zębiną tworzącą wewn ętrzną
- ścianę komory lub kanał u ,
Niekiedy miazga, mimo działania bód ź-
- ca, nie obumiera, ale zaczyna prołiferować.
Powstaje rozrost ziarniny z du żą ilością
m łodych naczy ń i z komory zęba wylania
się polip miazgi ( ryc. 15.15). W obrębie ziar-
niny powstają nacieki zapalne składające
się B limfocytów, makrofagów, komórek
plazmatycznyćh i tucznych. Powierzchnia
polipa jest zwykle pokryta nabłonkiem
przeszczepionym z błony śluzowej jamy
ustnej. Polip może utrzymywać się dł ugo,
jednak po jakimś czasie miazga obumiera,
W przewlekłych zapaleniach miazgi (ryc.
- 15.16) występują nacieki składające się
z limfocytów, makrofagów i komórek pla
zrmtycznych , tworzą się nowe ropnie i co
*#.. .
Rycina 15.16 Przewlekle zapalenie miazgi.
raz większą powierzchnię zajmują ogniska
martwicy. Z chwilą zaostrzenia się przewle-
kłego procesu napływają nowe granulocyty
Pulpopatie nieodwracalne z żywą mia-
.
obojętnoch łonne Proces przebiega dość dy-
zgą są to zaawansowane stany zapalne
miazgi z ogniskami martwicy, ropniami,
namież nie, rozszerzają si ę ogniska martwicy
wysiękiem ropnym, ewentualnie z rozro -
i najczęściej miazga obumiera.
stem ziarniny. Przebiegają przy komorze
Jak wynika z przedstawionego obrazu za-
zamkniętej (sklepienie komory stanowi
paleń miazgi, charakteryzują się one du żą
zdemineraiizowana zębina próchnicowa )
róż norodności ą. W miazdze nie toczą się ni-
lub otwartej. Miazga zostaje zainfekowana
gdy jednolite procesy chorobowe. W zwią z-
przez bakterie.
ku z tymi trudno jest opracować charaktery-
styczny model objawów klinicznych dla tak
wiełopostacowych form zapalenia toczące-
go się w tej samej miazdze.
Przyczyny.N ieleczony proces próehn icowy
lub ubytek nie proch nicowego pochodzenia
- z obna żon ą miazgą , np. w wyniku zaawan-
- sowanego starcia patologicznego, za którym
nie nad ąża odkładanie zębiny wtórnej.
359

IBUK 4&
ROZDZIAŁ 15
Badanie podmbtoufe. Pacjent nie zgł asza
dolegliwości. Mogą również występować
d ł ugotrwale bóle o znacznym nasileniu.
.
Badanie przedmiotowe Stwierdza sie głę-
boki ubytek próchnicowy. Ściana dokomo-
rowa pokryta zdemmetalizowaną z ę biną
próchnicową lub sperforowana. Z komory
może wydostawać się wysię k krwisto-rop
ny lub ropny. Czasem ubytek jest wype ł-
niony polipem ( rozrost ziarniny) wyrasta
jącym z komory' zęba. Miazga wykazuje
zmniejszona lub zwiększoną wra żliwość
Reakcja na opukiwanie może być. ujemna
lub dodatnia.
Leczenie. Polega na wyłuszczeni u miazgi
w znieczuleniu i wypełnieniu jamy zęba.
W przypadku znacznego wysięku ropnego
i obecności ognisk martwicy rozpadła mia-
zgę usuwa sie bez u życia środków znieczu-
lających i stosuje się antyseptyczne leczenie
kana łowe ze wzgl ędu na zainfekowanie ka-
nalików w zębinie korzeniowej.
Miazga znajdująca się w bezpoś rednim
kontakcie z rozmiękłą zębiną próchnico - uwagę na uraz i zmianę barwy zę ba .
wą lub odsłonięta w przebiegu procesu
pr óchnicowego nie nadaje się do leczenia
zachowawczego, gdy ż występują w niej
ogniska martwicy, w których osiedlają się
bakterię. Leczeniu biologicznemu może
być poddana miazga , któ r ą nie jest zainfe- prądem nie wywołuje reakcji.
kowana.
Pulpopatie nieodwracalne
z miazgą martwą
W tej grupie pulpopatii wyróżnia się:
• martwicę miazgi,
zgorzel miazgi.
W środowisku jamy ustnej martwicza wierzchołka korzenia nie wywołuje reakcji
miazga ulęga zawsze rozpadowi gnilnemu tkanek okołowie rzehołkowych. Badanie
Przejście martwicy w zgorzel jest klinicznie radiologiczne jest nieodzowne w ka żdym
nieuchwytne.
360
Martwica miazgi { necrosis pulpae )
Jest to śmierć miazgi . Ustrój na ogół wydala
lub resorbuje martwicze tkanki. W przy
padku miazg! zę ba jest to niemożliwe ze
względu na jej umiejscowienie w komorze
-
-
zęba , której ściany utworzone są przez twar-
d ą tkankę - zębinę.
Martwicza miazga pozostaje więc w jamie
zęba , ulegając najczęściej rozpadowi zgorze-
linowemu , lub zostaje usunięta w trakcie
leczenia endodontycznego. Martwica może
być spowodowana przez bakterie znajdujące
siew ubytku pr óchnicowym i produkty ich
metabolizmu lub przez przerwanie pęczka
-
naczymowo nerwowego. Miazga ma najczę
ściej konsystencję zbitą, można ją z kana łu
usunąć w ca łości. Martwica może być czę
ściowa lub całkowita.
Przyczyny. Przyczyną może być nickezony
proces próchnicowy, uraz mechaniczny lub
dzia łania jatrogenne (leki, materia ł y wypeł-
niające). .
Badanie podmiotowe. Chory nie uskarża
się na żadne dolegliwości. Niekiedy zwraca
Badanie przedmiotowe. Często spotyka się
uszkodzenie zęba spowodowane urazem
lub obecnością rozległego wypeł nienia . Zą b
ma ciemniejszą barwę, a szkliwo jest bar-
dziej matowe. Badanie chlorkiem etylu lub
Uwaga! U osób starszych wskutek nad-
miernego odkładania zębiny wtórnej reak -
cja miazgi na bod źce może się osłabi ć lub
zanikać.
Badanie żywotności miazgi rozgrzaną gu
taperką może wywoł ywać reakcję dodatnią.
W zębach pokrytych koronami jedynie tre-
panacja jest wiarygodnym sposobem bada
nia żywotności.
Opukiwanie zęba i obmacywanie okolicy
,
przypadku stwierdzenia martwej miazgi.
^! - - =
! żyy;:::: vv • v; V:::? r ?:
^
^: -^-vv:^::Vśv ^ ^ ~:::::\ y - ,
^ ^ :: ż::^^ ^ ^::> -^ jv: y:y
:: :y:|f vy ::: -
^
V:: ;: v > ;Vv;'"::.; ; V. :•: •
: : :~
^^
y •• :: ! • ! :
/ y
1
Choroby miazgi zęba
Zdjęcie RTG nie wykazuje zmian w tka ń- do powstania kwaśnego środowiska warun-
kach okotawierzchołkowych. kują cego rozpad gnilny. Nastę puje proteo-
- Leczenie. Leczenie zachowawcze zębów lityczny rozkład tkanek, w wyniku czego
z martwicą polega na antyseptycznym lecze- powstają substancje silnie toksyczne, np.
niu kanałowym. -Przeszkody mechaniczne ptomaine Ckadawcryna , n ę urydym, putre
(zwapnienia , znaczna krzywizna kana łów ) scyna, muskaryna . -
uniemożhwiająee prawidłowe opracowanie śtwie z łożonych procesów chemicznych
--
kana łów są przyczyną zmiany metody lecze ostatecznymi produktami zgorzeli miazgi
nia na zachowawćzo-chirurgiczn ą ( hemi
licj. Wnastę p-
sar wodar kwas węglowy t k was octowy kvigi
^^^^^ ,
-
sekcja, radisekcja, resekcja) lub chirurgiczną sy tłuszczowe, amoniak, parakrezoł, fenol,
(ekstrakcja ). skatol, indol, skatoksyl, indoksyl i siarko-
Zgorzel miazgi ( gangraena pulpae }
y
’Ttóryck ptomain w ^
orrSilne cy oŁsyczne dzia łanie nie-
zetknięciu z żywymi
^
tkankami wywoł uje stany zapalne, a nawet
Jest szczególną odmianą martwicy, polega- martwicę. Wytwarzające się gazy (amoniak ,
- ją cą na jej gnilnym rozpadzie! Pierwotnie siarkowod ór) w przypadku braku ujścia (za-
.
miazgę martwiczą zaka żają te same drobno- mknięta komora ) powodują zwiększenie
- ustroje, kt órych produkty rozpadu dopro- ciś nienia wewn ą trz komory zę ba , co może
wadziły do odczyn ów' zapalnych w żywej doprowadzić do przepchnięcia produktów
miazdze. Wtórnie martwa tkanka ulega rozpadu zgorzelinowego przez otwór wierz
zaka źeniu beztlenowcami, które doprowa- chatkowy do tkanek otaczają cych,
-
dzają do jej gnilnego rozpadu i stanowią Bakterie i produkty ich rozpadu oraz ko -
.
ok. 90% flory bakteryjnej Za najwa żniejsze morki miazgi, które uległy rozpadowi zgo-
szezepy bakteryjne beztlenowcó w uwa ża rżeli nowemu, znajdują si ę nie tylko w za
się beztlenowce . Gram-ujemne Prewtella wartości komór i głównych kana łów, lecz
-
-_
i (dawna nazwa Bactenńdes ), także na ich ścianach, w głębi kanalików
Gram-dodatnie: Peptonrep zębinowych, bocznych odga łęzień kanałów
Uxyc&iSp Eiibcicterium i Actitumyces. które i w deltach korzeniowych. Mogą one dzia łać
odgrywają atiżą rolę w powstawaniu zmian alergizujące i wywoływać odczyny immu-
okołowierzdioł kowyeh. nologiczne w tkankach okolowierzchoł ko-
cych warunkach:
-
Proces gnilny może powstać w następują wyćh i w odległ ych narządach ,
Zgorzel może obejmować część miazgi
• obecność martwej tkanki, (zgorzel częściowa ) lub ca łą miazgę (zgorzel
• dostęp drobnoustrojów gnilnych. cał kowita ).
* wilgoć, niezbędna do życia i rozmna ża-
__
ni a bakteri it Zgorzel częściowa
- * odpowiednia temperatura, umożliwia ja- .. Jaena pulpae partialis )
ca rozwó j drobnoustrojów. Przez zgorzel częściową rozumie się taką
- zgorzel , któ ra obejmuje tylko czeffr miazgi.
Jama ustna jest zatem odpowiednim śro- .Pozosta ła część miazgi jest żywa, ale prze -
dowiskiem dla rozwoju rozpadu gnilnego ważnie w stanie zapalnym. Zgorzel cześcio-
tkanki. Rozpad zgorzelinowy przekształca wa szerzy sie od strony komory w kierunku
-
miazgę w bezpostaciowe, brunatnie zahaf * Jcanahi Miazga objęta Kranem zanalnvm
^
,
wionę masy o gniTn n zapacliu ..
.....
_
może manifestowa ć sie bólami są tnotstnymj_.
^
Istotą procesów ctiemicznvcK w powsta- Ź tego powodu niektórzy autorzy ten obraz
waniu zgorzeli jest fermę ntacjafaal bczazo- chorobowy miazgi określają jako
tdwvchH fflortelino-
'
węglowodanów . doprowadzają ca we zapalenie miazgi ( pulpitis mngraenosa ). ^
361

ROZDZIAŁ 15
W zębach wielkokorzeniowyeh zgorzel ą
może być dotknięta miazga w jednym kana-
ie, np, językowym, w obnażonym korzeniu
górnego zęba trzonowego, w którego obrębie
rozpoczął się proces próchnicowy. W pozo
sta łych kana łach i w komorze miazga może
- dontalibus ). Taki stan zdarza się rzadko,
znajdowa ć się w stanie zapalnym.
Przyczyny. Przyczyna jest proces zapalny
miazgi z rozległymi ogniskami martwicy,
które uległy rozpadowi zgorzelinowemu.
Badante podmiotowe.W zależności od toczą-
cego się procesu zapalnego pacjent skarży się
na bóle samoistne lub nie zgłasza dolegliwo-
ści. Nagryzanie na zą b może wywoływać boi .
Badanie przedmiotowe. Najczęściej głębo-
ki ubytek próchnicowy z częściowo znisz-
czonym sklepieniem komory. W komorze
znajduje się płynna zawartość o brunatnej
barwie i gnilnym zapachu. Przesuwanie
ostrza zgłębnika przez warstwę rozpadlej
tkanki jest niebolesnc, dolegliwości bólowe
jK)wstają dopiero przy nak ł uciu zapalnie
zmienionej miazgi. Badanie żywotności
miazgi może wykaza ć reakcję dodatnia lub
ujemna, w zależ ności od rozległości procesu
zgorzelinowego. Zdjęcie RTG nie wykazuje
zmian w tkankach okolowierzchoł kowych.
Leczenie.Stosuje się antyseptyczne leczenie
kanałowe.Bolesna, zapalnie zmienioną mia-
zgę należy usunąć po zastosowaniu z miecz u~
lenia. W przypadkach uniemożliwiają cych
prawidłowe opracowanie kana łów należy
wykona ć resekcję, hemisekcję, radisekcję
lub ekstrakcję zęba.
Zgorzel ca łkowita
( gangraena pulpae totalis )
Obejmuje miazgę koronową i korzeniową,
Jeśli występują objawy kliniczne ze strony
tka nek okołowlerzchołkowych, rozezna-
wana jest jako zapalenie tkanek okołowierz
choł kowych (po uprzednim wykonaniu
- twicę i zgorzel miazgi ,
zdjęcia rentgenowskiego) na tle zgorzeli
miazgi ( periodontitis chronica granulosa prop
ter gangraenam pulpae}.
W j?rzypadkach zgorzeli całkowitej nie - nów ze strony tkanek przyzębia wierzchoł
dającej objawów klinicznych i radiologies - kowego i wyst ępuje bardzo rzadko. W prze
362
. ’•
>• »
nyeh strony tkanek okolowierzchdłkowych
rozpoznanie brzmi: zgorzel bez objawów
ze strony tkanek okołowierzchołkowych
( gangraena pulpae sine symptomatibus ptrio
gdyż w zasadzie zgorzel miazgi daje odczyny
w tkankach okołowierzchołkowych. Najeżę-
ściej brak objawów ze strony tkanek około
wierzchołkowych, gdy proces zgorzelinowy
toczy się przy komorze otwartej. Przez okre-
sienie gangraena pulpae należy rozumieć
wy łącznie stan miazgi, a nie rozpoznanie,
.
Przyczyny Rozpad zgorzelinowy miazgi
powstaje w nast ę pstwie nieleczonego proce-
su pr óchnicowego,
Badanie podmiotowe: pacjent nie zgłasza
żadnych dolegliwości,
Badanie przeciw iotoivc. Głęboki ubytek
próchnicowy z częściowo lub całkowicie
zniszczonym sklepieniem komory. W ko
morze zę ba ciągliwa lub płynna zawartość
barwy brunatnej o przykrym zapachu ,
Ciemne zabarwienie zęba . Badania reakcji
miazgi i tkanek okoł owierzcholkowych (po
parte badaniem radiologicznym ) dają wynik
ujemny .
Leczenie. Stosuje się antyseptyczne l eczenie
kana łowe. W przypadku przeszkód w me-
chanicznym opracowaniu kanałów stosuje
si ę resekcję, hemisekcję, radUekcjc lub eks-
trakcję.
Autorzy anglojęzyczni nic wyróżniają zgo~
rżeli miazgi. Wszystkie przypadki, w któ
rych miazga uległa obumarciu, klasyfikują
jako martwicę. Podział ten wydaje się logicz-
ny i uzasadniony, gdyż lekarz na podstawie
badania klinicznego nie ma możliwości pj'e
cyzyjnego odróżnienia tych dwóch stanów
chorobowych miazgi. Stomatolodzy me-
mieccy, podobnie jak my, wyróżniają mar-
Wydaje się, że te różne podzia ły nie mają
istotnego znaczenia, gdyż postępowanie
lecznicze w obu jednostkach chorobowych
jest jednakowe. Martwica nie daje odczy
-.
i *' .. .
v*'»v '' v v
ty iBUK A
biegu zgorzeli zmiany powstają najczęściej
w tkankach okokmierzcholkowych . Gnilny
- zapach zgorzeli jest jedynym, ale niewystar
czająco pewnym klinicznym wska źnikiem
,
rozpoznawczym . Wyodrę bnianie zgorzeli
jest częściowo zwi ą zane z naszą tradycją
stomatologiczną, ale przede wszystkim
z tym, że dzia ła ona na wyobraźnię lekarza
i pozwala na uzmysłowienie mu du żego
zagrożenia zarówno dla tkanek okołowierz-
chołkowych , jak i dla całego organizmu,
a w zwią zku z tym na położenie szczegół-
nego nacisku na odpowiednie planowanie
i leczenie . zapalenia, a zdaniem niektórych autor
Martwa miazga w środowisku jamy ust
nej zawsze ulega rozpadowi zgorzelinowe
- mu. Gnilny zapach jest jedynym wskaźni
kiem klinicznym odróżniającym zgorzel
od martwicy. Postę powanie lecznicze
.
.
w obu przypadkach jest jednakowe
- r- — i i [ i i
Kryterium oceny przechodzenia pulpopa-
tii odwracalnej w nieodwracaln ą jest osłabia
nie się reakcji miazgi na zimno, a równocze
śnie wzmożona reakcja na ciepło. Trudności
diagnostyczne w przypadku tych dwóch
rodzajów pulpo patii sk łoniły niektórych
lekarzy do stosowania tzw. diagnozy odro
czonej. Ustą pienie dolegliwości bólowych
- w ciągu krótkiego czasu po usunięciu czyn
tuków drażniących, zastosowaniu opatrun-
ku biologicznego i szczelnym zamknięciu
ubytku oraz prawidłową reakcja na bod źce
-
potwierdzają odwraca!ność procesu cho
robowego. Nasilenie objawów klinicznych
i nieprawidłowa reakcja na bodźce świadczą
o nieodwracalności stanu chorobowego i są
wskazaniem do zmiany metody leczenia .
•• • » \> HI V /'*/
Specyfika gojenia si ę miazgi
-
- Miazga zęba ulegają ca stanowi zapalnemu
- w zasadzie nie ulega samowyleezeniu Zda-
Choroby miazgi zęba
rzają się jednak przypadki, np. przy złama
niu korzenia bez przemieszczenia od łamó w,
-
- że występujący po urazie niewielki proces
zapalny samoistnie ulega likwidacji. Wa-
runkiem takiego zejścia jest brak kontaktu
miazgi ze środowiskiem >amy ustnej (ślina ,
płytka nazębna).
Obecnie nie można już twierdzić, że „cho-
ra miazga jest straconym narzą dem *. Opinia
ta przez długie lata rzutowała na sposób
myślenia i planowania leczenia endodon -
tycznego. Warunki anatomotopografieznc
miazgi są pewn ą przeszkod ą w zwalczaniu
ów
słabo rozwinięty układ żylny i ch łonny po-
woduje, że a pa rat odprowad zający prod u kty
- przemiany materii nie jest zbyt sprawny,
- W naczyniach miazgi wyst ę pują jednak
- mnogie anastomozy tętniczo-żyinę, dzięki
któ rym jest. ona w stanic wyrównywać cis
nienie i przeciwdzia łać zaciskaniu naczy ń
-
od prowadzających w przypadku pojaw ienia
; si ę zapalenia. Wbrew dawnym poglą dom
zaopatrzenie miazgi w krew przypadają ce
-
na jednostkę masy jest. wysokie i dorów -
n uje ważnym dla życia narządom. Mia -
- zga otoczona tkankami twardymi nie jest
w stanie wyrównywa ć gromadzącego si ę
wysięku obrzękiem tkanki, a poniewa ż jest
zaopatrywana w produkty odżywcze tyl-
- ko przez wą ski otwór szczytowy, wykazuje
du że skłonności do procesów zapalnych
- i zwyrodnieniowych. Odpł yw produktów
przemiany materii jest również utrudniony
przez otwór wierzchołkowy . Ju ż po kilku
dniach , a niekiedy godzinach, mogą zacząć
- zachodzić w miazdze procesy zapalne, wy -
naczynienia i zwyrodnienia. Warunki ana -
tomiczne przyczyniają się również do tego,
że odczyn naczyniowy, charakterystyczny
dla ostrego zapalenia, w znacznie szybszym
czasie ustępuje na pian drugi wobec zmian
zwyrodnieniowych, rozpleni u lub zaniku .
Dlatego okres zapalenia ostrego dla mia -
zgi jest krótki i wynosi 2 tygodnie. Z tego
również powodu nkleczone we wczesnym
. okresie zapalenie przechodzi w fazę nieod-
363
 «
K Ł
ROZDZIAŁ 15

wracaln ą . W wyniku d ł ugotrwa łego, silnie tej komorze mogą ulec samowyleczeniu
dzia ł ającego czynnika draż niącego miazga przez ziarninowanie, zwłóknienie lub zwap-
uiega martwicy. W tkance martwiczej osied- nienie.
łaja sie drobnoustroje. Miazga żywa nie ule-
ga zaka żeniu .
Du że znaczenie dla przeżycia miazgi maja
r ównież naczynia tkanki mieszanej (miar
Mimo takich warunków anatomicznych zgowo-ozębnawej) w obrębie wierzchoł ka,
16 Choroby tkanek
okołowierzchołkowych zęba
-
miazga ma duże właściwości odtwórcze i la które biorą udział w regulacji ukrwienia.
two ulega wygojeniu po usuni ęciu czynnika Występujące w miazdze niezróź nicowane Danuta P łą towska
patogen nego. Reakcja miazgi na bod źce dra ż- komórki tkanki łącznej maja zdolność prze-
niace - jako jedynej tkanki łą cznej w ustroju kształ cenia si ę w fibroblasty i odontóbłasty.
- jest wytwarzanie zębiny wtórnej patokv Ma to duże znaczenie obronne, gdyż umoż-
gicznej. Im czynnik szkodliwy jest silniejszy liwia produkcje zębiny wtórnej, nawet po
i działa d łu żej, tym zę bina wtórna jest bar- zniszczeniu pierwotnych cxbntobiastow.
dziej nieregularna , przez co nie może stano- Termin „choroby tkanek okołowierzchoł ko - fizjologicznych zę ba wa żną role odgrywają
wić ju ż dostatecznej ochrony dla miazgi. lin 1 1111111
wych zęba* określa procesy patologiczne to - również naczynia krwionośne ozębnęj. Dzię -
" "

Ognisko próchnicowe osi ą ga również zęhi-
nc wtó rną, a w miazdze pojawiają się symp -
tomy zapalenia . Miazga kanałowa może
jeszcze przez dł ugi czas pozostać w stanie
prawid łowym. Uwa ża się, że nawet mikro
ropnie powstają ce w miazdze przy zamknie-
Żywa miazga nie ulega zaka żeni u i wyka
żuje du że wł a ściwości obronne i. napraw
cze. Traci je z chwilą powstania w niej
ognisk martwicy i osiedlenia się drobno
ustrojów.
, .
- czące się w ozęhnej, cemencie korzeniowym
- -
i kości wyrostka zębodołowego. Są to naje żę
ściej procesy o charakterze zapalnym.
Zapalenia tkanek okołowierzchołkowych
stanowią jeden z ważniejszych problemów
stomatologii Zdrowe tkanki okołowierz-
chotkowe są barier ą chroni ącą organizm
przed wnikaniem zakażenia z zainfekowa-
nego kana ł u korzeniowego lub kieszonki
przyzębnej. Tkanki okołowierzchoł kowe
będ ące w stanie zapalnym nie tylko nie peł~
ni ą funkcji obronnej, lecz także same mogą
się stać przyczyną poważnych chorób ogól-
noust rojowych dotyczących stawów, serca ,
nerek i innych narządów.
ki charakterystycznemu uk ł adowi (tworzą
splot ) a mortyzują one naciski na zą b w czasie
aktu żucia. Bogate unaczynienie ozębnęj spra-
wia, że w przeciwie ństwie do miazgi ma ona
bardzo dobrze rozwinięte krążenie oboczne,
Naczyniom towarzyszą w łókna nerwowe, Są
to włókna czuciowe pochodzące z nerwu tró j-
dzielnego i reagują ce bólem na najmniejszy
wzrost ciś nienia w przestrzeni ozębnowej.
Poza włóknami, naczyniami i nerwami
w ozę bnej wystę pują liczne komórki, takie
jak: fibroblasty, cementoblasty, osteoblasty
i osteokłasty, a także makrofagi i kom órki
tuczne. Stanowi ą one elementy lu źnej tkan -
ki łącznej wypeł niającej przestrzeń pomię-
dzy pasmami włókien kolagenowych.

Morfologia i funkcja tkanek

okołowierzchołkowych

Ozębna
Ozębna [ periodontium ), czyli tzw. wtęzad ło
ozębnowe (Jigamentum periwIontii\ jest zbitą
tkanką łączną włóknistą , na której zą b jest 3 % ę Włókna
„zawieszony" w zębodole (ryc. 16,1).
Więzadlo ozę bnowe składa się z licznych
mv -ozCement bnej
*

pasm włókien kolagenowych, które biegną T*\

<
-
korzeniowy
r Kość wyrosika

-
%
skośnie i faliście od cementu korzeniowego i *• \ zębodotowego
do kości wyrostka zę bodolowego. Dzięki tl tSi A
«£ •
takiemu uk ładowi w łókien ząb ma tzw. ru-
*

chomość fizjologiczną. W procesie ruchów .

Rycina 16.1 Aparat zawieszeniowy zęba (schemat) .
365
1 BUK A LV IBUK iS»
ROZDZIAŁ 16 Choroby tkanek okol owierzchoł kowych zęba

Najliczniejszymi komórkami są fib robią
sty, które tworzą nowe włókna kolagenowe
w miejsce zanikających. Tworzenie cemen
tu jest funkcja cementoblastów. Cemento
hlasty uzupeł niają także ubytki cementu
korzeniowego, które powitają w wy niku pa-
tologicznych resorpcji lub przewlekłych za-
paleń tkanek okoiowierzchołowych. Osteo
- Kość wyrostka zębodołowego
- Kość wyrostka zębodołowego zbudowana
- jest z części organicznej, zawierają cej komór -
ki kostne (osteoblasty i osteokłasty), i czę
ści nieorganicznej, w któ rej skład wchodzą
przede wszystkim sol ę wapnia w postaci
hydroksyapatytów* W każdej kości wyróż-
Niekiedy w wyniku wzmożonej czynno
ści osteoblastów lub zahamowania fizjo
.
logicznego niszczenia kości dochodzi do za-
goszczenia utkania kostnego {osteosclerosis },
- Radiologicznie osteosklcroza charakteryzu-
je sic zwiększanym poch łanianiem promie
ni X Ciyc. 16.28 i 1629 ).
Okostna, któ ra w warunkach fizjologie z-
- Od wielu lat prowadzone są badania Ilo-
ry bakteryjnej występującej w kana ł ach
korzeniowych zębów ze zgorzelinowym
rozpadem miazgi. Badania te do niedawna
pozwalały jedynie na wykrycie bakterii tle-
- nowych.Udoskonalenie metod badawczych
i zastosowanie odpowiednich pod ł oży oraz
metod hodowli zapewniających warunki ,

blasty i osteokłasty tworzą i niszczą kość, są
wiec odpowiedzialne za stalą jej przebudo-
wę.
W ozębnej znajdują się również komórki
nabłonkowe, tzw. resztki nabłonkowe Ma-
nia si ę istotę zbitą , stanowiącą jej część po-
wierzchowną, i głębiej leżącą istotę gą bcza-
stą. Korzeń zę ba otoczony jest w zęi
_
cienk ą warstwy istnty zbitei W ścianach
plas%k.i zbitej znajdują się liczne^ otwory, któ-
-
nych jest niewidoczna na zdjęciu RTG, \>od
wpływem bodźców patologicznych nabiera
aktywności kościotwórczej. Reakcję taka
określą sic jako odczyn okostnowy. Odczy
beztlenowe pozwoliło na wyhodowanie
bakterii beztlenowych. Co więcej, okaza ło
się, że w kanałach korzeniowych zębów ze
- zgorzelinowym rozpadem miazgi przewa -

ny okostnowe występują najczęściej w zapa- żają bakterie beztlenowe, stanowi ą ce od 66

łasseza. Są one pozosta ł ości ą nablonkowej-
pochewki korzenia Mertwiga uczestniczą cej
w kszta ł towaniu - po ukończeniu rozwoju
korony - korzenia zęba. Komórki nabłonko
we w warunkach patologicznych rozrastają
się, tworząc pasma , np. w ziarniniaku na
bł onkowym , lub wyścielając jamę torbieli.
Cement korzeniowy
Cement korzeniowy {cementum ), czyli kast-
niwo, jest dobrze z mine raiizowa ną tkank ą
sk ładającą się w 65% z fosforanów wapnia,
głównie w postaci hydroksyapatytów. Część
organiczn ą stanowi kolagen ( 20%), bia łko
(3%) i woda (12%). Morfologicznie rozróż nia
stę dwa rodzaje cementu: kom órkowy i bez-
komórkowy.
Cement bezk < lokrywa bezpo
średnio korzeń zęba. Cement komórkowy
tworzy się na
mórkowego głównie w okolicy wierzchoł ka
zębą j 'Znajdują się w nim cementobhsty
i eementocyty. Cement korzeniowy po
^
^
re tworzą tzw. srtiT RBowe. Przez sito
zębodołowe dostają się do ożębnę j naczynia
krwionośne i ch ł onne. W stamVciroatoIcv-
- gicznych, takich jak ostre zapalenie tkanek
okołowierzch olkowy ch, przez sito zębo-
- dołowe wysięk przedostaje się w głąb kości
gą bczastej.
Zasadniczo nie ma wyra źnych różnic mor
fologicznych między istotą zbitą kości a isto-
tą gą bczastą . R óżnice histologiczne polegają
na różnym uk ładzie tych samych struktur
tkankowych, co znajduje odbicie w obrazie
rentgenowskim, ponieważ istota zbita har
dziej pochłania promienie X ni ż istota gąb-
cza sta.
Kość pokryta jest okostną. Okostna jest
tkanką łą czną w łóknistą bardzo dobrze
unerwion ą. Dlatego też stany zapalne okost *
nej, szczególnie te, które przebiegają z od -
warstwianiem tej tkanki od kości (np. przez
wysi ęk ropny), charakteryzują si ę bardzo
silnymi bólami.
Kość ulega sta łej przebudowie w wyniku
leniach kości i nowotworach z łośliwych.
Najwa żniejsze funkcje ozębnej;
1. Utrzymuje zą b w zębodoie i zapewnia
mu ruchomość fizjologiczną.
2. Amortyzuje działanie si ł żucia.
- 3. Bierze udzia ł w sta ł ej przebudowie ko-
ści wyrostka zę bodołowego.
4. Bierze udzia ł w sta ł ym tworzeniu ce -
mentu korzeniowego.
5. Pośredniczy w odbieraniu bod źców
- czuciowych.
Etiologia chorób tkanek
okołowterzchołkowych
Przyczyny chorób tkanek okołowierzchoł
kowych dzieli się na dwie zasadnicze grupy
- zakaź ne, czyli bakteryjne, i niezaka żne.
do 90% ca ł kowitej liczby izolowanych szcze-
pów.
Wykrycie i rozpoznanie bakterii beztleno-
wych ma du że znaczenie, poniewa ż z nie-
któ rymi rodzajami tych bakterii , takimi jak
Bacteroides , wiąże się etiologię i patogenezę
przewlekłych zapaleń tkanek o kołowierz-
chołkowych .
Z kana łów korzeniowych zębów z miazgą
wstanie rozpadu zgorzelinowego najczęściej
izoluje si ę następujące bakterie beztlenowe;
• Pm/otella intermedia,
• Bacteroides dentkola.
• Porphyromonas gitigimłis .
• Ptrrphyromonas endodontalk .
• Bacteroides loeshii.
• Bacteroides bucem.
• Prevotella melaninopeniai .
- W kanałach korzeniowych zębów z miazgą
w stanie rozpadu zgorzelinowego - poza wv~
-
żej wymienionymi szczepami występują
następujące bakterie beztlenowe: Streptococ-
CMS spp.t Lactobacillus spp., Pepta&treptococcus

procesów resorpcji i nawarstwiania. W wa Przyczyny zakaźne

-
*

zbawiony jest unaczynienia i unerwienia, runkach fizjologicznych cha te procesy spp. Euhacterium spp., Fusobacterium spp., Ac
f .

Postępują ce wraz z wiekiem pacjenta (i. ze .

„starzeniem si ę" zęba ) stale i powolne na -
warstw łanie się kostni wa doprowadza do
znacznego zw ężenia otworu wierzchoł ko-
wego, a nawet do całkowitego jego zamknie-
znajdują sie w równowadze W warunkach
patologicznych dochodzi do wzmożonej
czynności osteoid a stów, co prowadzi do za-
niku kości {osteoporosis ) lub resorpcji kości
(osteolysis ). Z zanikiem kości mamy do czy
*
Zaka żenie bakteryjne jest najczęstszą tinomywsspp ,i Arachnia propumica oraz bak -
przyczyną chorób tkanek okołowierzchoł- terie tlenowe i fakultatywne beztlenowce,
kowych. Drobnoustroje Q ich toksyny) Występowanie dolegliwości bólowych
znajdujące się w kanał ach zębów z miazgą ma prawdopodobnie związek z istnieniem
zgorzelinową , działając bezpoś rednio lub w kanale korzeniowym określonych szczęt-
częściej pośrednio (na drodze odczynów pów bakteryjnych, tj. PremeUa melaninoge-

da. Jest sprawą interesują cą , że między 10.
a 70. rokiem życia warstwa cementu korze
niowego w okolicy wierzchołkowej zęba po-
- bia, a z resorpcją kości w przypadkach dar-
szerzą się 3-krotnie.
nienia np. w bezzębni i w chorobach przyzę -
niniaków okołowierzchni kowych, torbieli
immunologicznych), powodują powstanie tiku i Peptostreptococats spp.
ostiyeh i przewlek ł ych zapaleń tkanek około -
Drobnoustroje ze śliny i płytki nazębn ęj
i nowotwor ów.
wierzchoł kowych. dostają się do miazgi głównie droga ubytków

366 367
BUKA
ROZDZIAŁ 16
próchnicowych i obna żenia miazgi, ale nie ty]-
ko. Starte powierechnie zębowekmririon, aimi
•®«). pękniecie szkliwa i zębiny (crackś) stano
- Oprócz samoistnego przenikania bakterii
wuj równie częstą drogę wnikania bakterii do
miazgi. Również niektó re zabiegi lecznicze, np.
kireta ź kieszonki patologicznej, powodują usu-
ni ęcie cementu korzeniowego i odsłonięcie ka-
nał i k ów zębinowych, przez co tworzysię nowa
możliwość wnikania bakterii do miazgi.
Z martwej miazgi bakterie mogą przedo
stać się z kana ł u korzeniowego do tkanek
okolowier/cholkowych przez otwór ana-
tomiczny zęba, kanały Ixxrzne lub kanały
komorowo-ozebnowe. Równie częst ą drogą
( BUK
infekcji do tkanek okołowierzdiolkowych
- jest przejście infekcji z sąsiedniego zę ba .
^iJrazy mechaniczne powodujące
(i ich toksyn.) z komory zęba może nast ąpi ć
wprowadzenie bakterii do tkanek około-
wierzchoł kowych za pomocą zakażonych
narzędzi i materia łów lub przypadkowo
przepchniętych mas zgorzelinowych. Za
ka żenie narzędzi spowodowane jest ze-
- .
- tknięciem si ę ich z masami zgorzelinowymi
w trakcie mechanicznego opracowania ka-
-
nałów. Również przed ł użające się tzw. lecze
nie otwarte może spowodować zakażenie
.
!
A
Choroby tkanek okołowierzchołkowych zę ba
Urazy mechaniczne Do urazów przewlek łych zaliczyć moż-
na przede wszystkim zbyt wysokie wy-
o charakterze przekrwienia lub zapalenia
zmiany
peł nienia ( podnoszące wysokość zwarcia ),
moż na podzielić na ostre i przewlekle, Do wypełnienia „ nawisające* do kieszonek dzi ą-
ostrych urazów mechanicznych zalicza sic słowych, nieprawidłowo wykonane korony,
np.: nagłe, silne uderzenie (np. boks), upadki mosty i protezy, a szczegół nie nieprawidłowe
(szczególnie czeste u dzieci) i nagle nagry- klamry w dostawkach częściowych.
zienie twardego przedmiotu Często uraz Urazowemu zapaleniu ozę bnęj towarzyszy
zwią zany jest z nak łuciem tkanek około
wierzchołowych (głównie ozębnęj) poszer-
- ból samoistny lub tylko ból przy nagryzaniu
i opukiwaniu . Cltarakter bólu zależy od siły
zaczem kanałowym (lub pilnikiem ) w trak
cie leczenia endod óntycznego. R ównież
- urazu i czasu dział ania bodźca. Bardzo czę-
sto wszystkie dolegliwości bólowe ustę pują
przepchnięcie materiał u wypeł niającego po usunięciu przyczyny, np. po dostosowa-

tkanekokolowierzchoł kowych niu wypeł nienia do zgryzu. Niekiedy na

wnikania bakterii są kieszonki patologiczne
( ryc. 16.2). W prawid łowych warunkach
anatomicznych drobnoustroje nie mogą
przedostać się do ozębnęj przez kieszonkę
dzi ąsł ową. Dno kieszonki musi ulec uprzed-
-
_
niemu zniszczeniu w wyniku urazu lub pro
cesów zapalnych. Rzadką drogą wnikania
/ \
1 bowiem jest tkank ą obronną, która tworzy
Wed ł ug współczesnej endodoncji bakte-
kana ł poza otwór anatomiczny zę ba wpł ywa
bardzo niekorzystnie na tkanki okolowierz- skutek silnego urazu następuje przerwanie
rie wywoł ujące przewlekłe zmiany zapalne
w tkankach okołowierzchoł kowych znajdu-
.
chołowe Jeśli urazowi mechanicznemu
G chemicznemu ) nie towarzyszyło zaka że-
pęczka naezyniow'o-nerwowego, wnikające
go do jamy zęba przez otwór anatomiczny,
-
ją się prawie włą cznie w kanale korzeni r>
wym i kanalikach zębinowych , natomiast
nie, przepchnięty materia ł ulegnie rozpusz- i miazga ulega obumarciu. Martwa miazgą
czeniu w płynach tkankowych , a tkanki bardzo szybko zostaje skolonizowana przez
nie ma ich w ziarnimakach okołowierz-
chołkowych. Widu autorów uwa ża, że ziar- okołowierzchołkowe wrócą do stanu pra- bakterie (szczególnie beztlenowce) i po-
wid ł owego ( ryc. 16.3). W przypadkach po- wstaje zgorzel miazgi. Dlatego w leczeniu
niniaki nie są miejscem, gdzie bakterie żyją,
ale miejscem, gdzie są niszczone. Ziarnina
łączonych z wprowadzeniem bakterii może
dojść do gwa ł townego zaostrzenia procesu
urazowego zapalenia tkanek okołowierz
chołkowych należy koniecznie uwzględnić
-
się w odpowiedzi na inwazję bakteryjną
zapalnego, z powstaniem ropnia włą cznie. badanie żywotności miazgi. Miazga po ura-
z kanału korzeniowego. Z innych zabiegów leczniczych niew łaści- zie nie od razu reaguje prawid łowo i dlatego
wie stosowanych, poza różnymi rodzajami badanie żywotności należy powtórzyć po
Istotnie na początku procesu zapalnego
immunologiczny system obronny eliminuje leczenia zachowawczego, należy wspomnieć kilku dniach , a nawet kilku tygodniach.
o szybkim i nieostrożnym separowaniu zę- Równie wnikliwego badania żywotności
bakterie, które dostaną si ę do tkanek około
bów, uszkodzeniu tkanek okołowi erze Kol- miazgi wymagają zęby przebarwione, ale
wierzchoł kowych z kana ł u korzeniowego.
kowych w czasie ekstrakcji sąsiedniego zęba nieleczone endodontycznie i nieposiadają-
Jednak w zapaleniach ostrych i przewle
kłych zaostrzonych (szczególnie ropnych )
- i wreszcie o zbyt gwałtownym rozsuwaniu ce żadnych wypeł nień. W wyniku bowiem
zębów w celu leczenia ortodontycznego. przebytego (nawet w dzieci ństwie) urazu
dochodzi do osłabienia procesów odporno-
ściowych i bakterie pojawiają się w ziarni-
niakach okolowierzchoł kowych. Są to na
ogół te same balcterie, które znajdowa ły się
w kana ł ach korzeniowych.

Przyczyny niezaka źne )

Do przyczyn niezakaźnych powodujących
ostre i przewlek łe choroby tkanek około
wierzchołkowych (w tym głównie stany
-
I 0 or
zapalne) zalicza się: urazy mechaniczne,
Rycina 16,2, Drogi zakażenia tkanek okotowierz*
czynniki chemiczne, czynniki termiczne,
. -
ohotkowych (schemat). 1 Z gibwnego kanaki ko-
rzeniowego 2 - o d strony kieszonki patologicznej, czynniki autoalergiczne i zapalenia mia- -
Rycina 16,3. Zdjęcie RTG zęba 44; a po wypełnieniu kanału korzeniowego endometazonem i ćwiekiem
gutaperkowym -• materia! wypełniający kanał przepchnięty jest poza wierzchołek zęba; zmiany oketowierz
3 - przez kanaty boczne lub pertoracyjne. zgi. - chotkowe; b - wynik kontroli RTG po 7 latach. Zwraca uwagę resorpcja przepchniętego materiału i wygoje-
nie się" zmian okolowierzchołkowych.
. -
368
369
 *• • • V *

tvIBUK lylBUK A
ROZDZIAŁ 16
Choroby tkanek okołowierzchołkowych. zęba
mogło dojść do przerwania pęczka naczynio
we- nerwowego i wniknięcia krwi do kanali-
- Przepchniecie materia ł u wypełniającego .
korzeniowych (np leczenie zębów metod ą Patogeneza chorób tkanek
amputacji mortalnej).
.
ków zę bin owych Powstające w wyniku roz - poza wierzchołek zę ba utrudnia , a niekiedy
uniemożliwia gojenie sic zmian okołowierz-
okołowierzchołkowych
kładu hemoglobiny siarczki żelaza powodują
chołkowych.
często przebarwienia koron zębów, co nie Zapalenia miazgi Patogeneza chorób tkanek okolowierzchof -
powinno ujść uwagi stomatologa.
Czynniki termiczne Zapalenia miazgi mogą przebiegać bez po-
kowych, w tym głównie zapaleń , jest wyjąt
kowo złożona i cią gle daleka od wyjaśnienia
-
,

wikła ń w postaci zapalenia tkanek okoł o- Ostatnio wiele uwagi poświecą si ę w piś-
Czynniki chemiczne Wśród czynników termicznych uszkadzają -
,

wierzchołkowych, ale mogą też być sytuacje miennictwie hipotezie dotyczącej powsta-
cych bezpoś rednio tkanki okołowierzchoł- odwrotne, kiedy tkanki okołowierzchoł- wania zapaleń tkanek okołowierzdholko-
Czynniki chemiczne powodują w tkankach kowe wymienia się wszystkie metody ter
- kowe zostają wciągnięte w proces zapalny. wych na drodze reakcji immunologicznych.
rze przekrwienia lub zapalenia. Poniewa ż
-
okołowierzchoł kowych zmiany o charaktc miczncj kondensacji gutaperki,
Wszystko zależy od inwazyjności bakterii Najwa żniejszą role w patogenezie zapale ń
Do pośredniego uszkodzenia tkanek, oko- w zmianie próchnicowej i odporności miej- tkanek okołowierzchołkowych odgrywają
zmiany te spowodowane są wyłącznie czyn- łowierzehelkowych dochodzi w czasie oszli
nościami lekarskimi, czynniki wywoł ujące fowywania zę bów pod korony potetyczne
- scowej miazgi . bakterie. Niektóre z nich maja bezpośredni
je noszą nazwę czynników jatrogennych.
Z prac wielu badaczy wynika, że we toksyczny wpływ na tkanki przez wytwarza-
(szczególnie bez chłodzenia wodą ). Prze-
W przeszłości zapalenia ozębnej spowodo- grzanie miazgi prowadzi do jej obumarcia,
wszystldch zębach z ubytkami próchnico - ne przez siebie enzymy i toksyny bakteryjne,
wane dzia łaniem czynników chemicznych a następnie zgorzeli. Na tle zgorzeli powstają wymi miazga jest w stanie zapalenia , i to np. Aggregatibacicr acł momycetentcomitans
w bardzo różnym stopniu. Niekiedy już
,
-
spotykało się o wiele częściej ni ź zapa łenia ura ostre lub przewlekłe zapalenia tkanek około-
zowe. Zwią zane to było z powszechnym sto wierzchoł kowych, w zę bach z próchnicą szkliwa można zaob-
wytwarza kolagenazę, fosfatazy kwaśne i za-
sadowe, czynnik hamujący wytwarzanie fi-
suwaniem arszeniku do dewita łizaeji miazgi.
serwować w miazdze pojedyncze komórki brobiastów i toksyny powodujące resorpcję
Arszenil warfanv zosta ł z u życia i zastą piony zapalne. W próchnicy g łębokiej w miazdze kości. Porphyronumasgingimlis i inne baktc~
^
\P5rapastą|(obecnie nie ma jej już w sprzedaży)
Czynniki autoalergiczne
oraz innymi mniej toksycznymi środkami dc- Choroby tkanek okołowierzchołkowych
pojawiają się liczne komórki zapalne, two-
rzac mikroropnie. Jeśli na tym etapie czyn-
rie również mają toksyczne wł aściwości oraz
wytwarzają proteazę (enzym rozkładający
witali żujący mi, zawierającymi paraformalde- mogą być spowodowane dzia łaniem bodź- n ik dra ż nią cy w postaci bakterii zosta n ie białko), fosfatazy kw aśne i in nee ozyt ny, kt óre
hyd, takimi jak np. Toxavit. Caustinerf forte. ców alergicznych powstających w martwej
usunięty, a ubytek wypelniony, miazga wra
ca do stanu prawi dl owego d z ięki temu, że jej
- mogą zapoczątkować procesresorpcjikości .
Częstą przyczynią przekrwienia lut " Ł? miazdze. Towarzyszą cy martvvicy miazgi Jednak najwa żniejsza jest rola bakterii jako
palenia tkanek okołowierzchoł kowych są rozpad bia łek powoduje, że nabierają one zdolność do gojenia się jest bardzo du ża. antygenu w powstawaniu stan ów zapalnych
Jeśli czynnik dra ż niący jest silny i trwa od- tkanek okołowierzchoł kowych . Bakterie
-
antyseptyki stosowane w trakcie leczenia w łaściwości antygenu stają si ę autoanty
-
-
endodontycznego. Mają one dwojakie dzia genami. W spowiedzi na autoantygeny,
-
łanie: z jednej strony działają bakteriobójczo, stanowiąSr flU!' mattt'l? śffictm ło miazglf
1
powi ędnie d ł ugo, zapalenie rozprzestrzenia
się w całej miazdze i może przenieść się na
niezmienione i rozpuszczone sk ładniki kh
błon komórkowych, zwane endotoksy nami ,
a z drugiej toksycznie na komórki ozębnej. ustrój reaguje odpowiedzią immunologicz- tkanki okołowierzcholkowe. Klinicznie ząb mogą spowodować specyficzne reakcje im-
reaguje wówczas na nagryzanie i opuki-
Szczególnie toksyczne są fenole i aldehydy, ną prowadzącą do ostrych, a częściej prze
-
Klinicznie toksyczne dzia łanie antysepty wlekłych, zapaleń tkanek okołowierzchoł- - wanie. Usunięcie chorej miazgi powoduje
mundogiczne o charakterze: 1) odpowiedzi
hu moralnej, 2) odpowiedzi typu komórko -
powrót ozębnęj do stanu prawidłowego
.
ku na tkanki okołowierzcholkowe objawia kowych Przewaga występowania zapaleń wego/3) tolerancji immunologicznej,
się wystą pieniem wysięku w kanale korze - przewlek łych nad ostrymi bierze się st ąd, że
niowym. Wysięk powstaje również pod martwa miazga ma slaby potencja!immuno-
i ustą pienie dolegliwości bólowych, Utrzy-
mywanie się dolegliwości ze strony tkanek
W sk ładzie komórkowym ziarniny, cha rak-
terystycznej dla przewlek łych zapale ń tka-
wplywem dra ż niącego dzia łania bakterii , logiczny. okołowierzchołkowych jest przeciwwska- nek okołowierzchołkowych ( tzw. zia mi mak
Róż nicowanie bywa w takich przypadkach zaniem do zakończenia leczenia zapalenia okolcmitTzd łokmy ), stwierdzono liczne ko-
Martwica miazgi występuje w stanach
trudne i niekiedy niemożliwe. miazgi. mórki plazmatyezne, limfocyty i ma krofagi
klinicznych, takich jak stan po urazie zę-
Również wszystkie stosowane obecnie ba, w którym nastą pił o przerwanie pęczka oraz mniej liczne komórki tuczne i granu ło-
- -
do wypełniania (a właściwie do uszczel naczyniuwo nerwowego, stan po leczeniu cyty, Skład komórkowy ziarniny, obecność
niania ) pasty mają pewien efekt cytotok - zachowawczym, kiedy to na skutek nie
syczny, szczególnie świeżo po rozrobieniu odpowiednich bodźców mechanicznych,
-
Najczęstszą przyczyną chorób tkanek
okołowierzchoł kowych są bakterie znajdu-
w komórkach plazmatycznyeh imrmmogb-
bulin klasy IgG (ryc. U\4), IgA, IgE i IgM,
i wprowadzeniu do kana ł u . Działanie to chemicznych i termicznych doszło do obu
-
jące się w jamie zęba z miazgą w stanie roz - a także znalezienie w ziarninie złogów imrau -
mija jednak po kilku tygodniach i. tkanki marcia miazgi, i wreszcie stan po dewitali
-
padu zgorzelinowego. Tkanki okolowierz
chołkowe, będące w stanie zapalnym, są na
- wlogicznydh zawierających składniki C3 i C4

wid łowego.
-
okoł owierzchoł kowe wracają do stanu pra zacji, szczególnie taki, w któ rym doszł o do
ogól wolne od bakterii.
komplementu sugeruje możliwość udzia ł u
kompleksów immunologicznych w powsta-
pozostawienia martwej miazgi w kanałach
waniu zmianokołowierzchołkowych.
370
371

ROZDZIA Ł 16
Rycina 16.4. Ziarniniak torbielowaty. Barwienie metodą awidynowo-biofyncwo-peroksyda2Qwą na immuno-
gtobUiny cytoplazmatyczno uwidaczniające skupiska potinabtonkowo bardzo licznych komórek plazma-
tycznych produkujących faócuchy ciężkie igG ( x 40).
Stwierdzenie w zapaleniach tkanek około-
wierzchołkowyćh komórek tucznych i ko-
morek plaż matycmych wytwarzających
imimmogiobuliny klasy IgE sugeruje możii-
wość udzia łu mechanizmów nadwra żliwo
ści typu anafilaktycznego w powstawaniu
tych zmian. Uwalniane w czasie degranu-
locji kom ó rki tucznej aminy biogenne, takie
jak histaminą, heparyna, prostaglandyny,
bradykinina i lis-bradykinina , powodują
objawy charakterystyczne dla ostrych ł ub
zaostrzonych zapaleń tkanek okołowienzr
choł kowych w postaci bólu , obrzęku , za-
czerwiemenia i zaburzenia funkcji. Prost ą
ghndyny powodują również resorpcje kości,
Wykazanie w przewlek łych zapaleniach
tkanek okolowięrzehołkowych licznych
limfocytów T ( ryc. 16.5) oraz ich subpopu-
lacji funkcjonalnych, takich jak limfocyty
1' pomocnicze i limfocyty '1' hamujące, su-
geruje możliwość udzia ł u w powstawaniu
tych zmian także mechanizmów odporno
śei komórkowej. Limfocyty T są liczniejsze
w ziarniniakach okołowierzchołkowych ni ż
limfocyty B, co wskazuje na bakterie jako
g łówny czynnik antygenowy.
372
i
W wyniku komórkowego typu nadwra ż-
liwosci pojawiają się nieswoiste mediatory
zapalenia, tzw. iimfokiny, któ re aktywują
dzia łanie osiecki as tów, pobudzając resorp-
cje kości {osteoclast activating factor -*• OAF),
aktywują także działanie makrofagów (my
crophage activating factor - MAF) i hamują
dział anie granulocytów obojętnoehłonnych
-
Qeutvcyte inhibiting factor UF ).
W wyniku humora łnego typu nad-
wra żliwości o charakterze kompleksów
immunologicznych powstające kompleksy
-
antygen przeciwia ło-komplement są roz-
- kładaneprzezgranuloeyty obojętnochlofine
i makrofagi . Powstające w wyniku rozpadu
kompleksów enzymy lizosomał ne, takie jak
fosfataza kwa śna , B-glukuronidaza, kola
genaza, powodują resorpcje kości. Miejsce
zresorbowanej kości zajmuje ziarnina infek-
cyjna, zwana tak ze względu na przyczyn ę
wywoł ującą jej powstanie, którą są bakterie
- znajdujące się w kanałach korzeniowych
i kanalikach zebinowych. Bakterie te są od-
dzielone od tkanek okołowierzchoł kowych
grubą warstwą twardych tkanek zęba, co
powoduje, że mogą się swobodnie mnożyć
Rycina 16.5 . Ziarnlniak prosty. Barwienie metodą awidynowo błotynowo-peroksydazową
równomiernie rozproszone limfocyty T ( x 160).
wewnątrz, zęba i.praktycznle nie są niszczo
ne przez odpowiedź immunologiczną, jaką
wywoła ł y w tkankach okołowierzchołko-
.
wydi Dopiero usuniecie bakterii w trakcie
leczenia endodontycznego i szczelne wypel-
- nienle kanałów doprowadza do wygojenia
się zmian okołowier zch ołkowych.
•A
Choroby tkanek okołowierzchoł kowych,
w tym głównie zapalenia, powstają naj-
prawdopodobniej na drodze odczynów
immunologicznych, zarówno humora1-
nych, jak i komórkowych.
- Podział chorób tkanek
okołowierzchołkowych
Choroby tkanek okolowierzch oł kowych
można podzielić na;
0 zaburzenia w krążeniu krwi,
2) zapalenia,
3) zmiany wsteczne,
4) zmiany postę powe.
Choroby tkanek okołowierzeholkowych zęba
-
uwidoczniające
- Zaburzenia W krążeniu krv$f
. przekrwienie
« V •
( hyperaemia periodontii)
Przekrwienie tkanek okolowierzcholko
wych dotyczy głównie ozębnej i jest bar -
dzo trudne do zróż nicowania z zapaleniem
ozębnej. Przyczyny przekrwienia ozę bnej
są takie same jak przyczyny zapaleń, a wiec
zaka źne, czyli bakteryjne, i niezakaine, ta-
kie jak urazy mechaniczne, czynniki che-
miczne, czynniki termiczne, przekrwienia
i zapalenia miazgi. Różnice dotyczą siły
działającego bod źca i czasu jego trwania.
Najpewniej moż na ustalić w łaściwe rozpo-
znanie, jeśli przyczyną przekrwienia był
uraz mechaniczny lub jeśli powsta ło ono
przez ci ągłość na tle przekrwienia miazgi.
Różnicowanie między przekrwieniem na
tle zgorzeli miazgi a ostrym zapaleniem
ozębnej na tym samym tle jest zwykle nie-
możliwe. Głównym objawem klinicznym
przekrwienia ozębnej jest ból powstający
pod wpływem nagryzania lub opukiwania
zę ba . Ból samoistny pojawia si ę rzadko, jest
slaby i krótkotrwa ły.
373
w i BUKA .> v i BUK A
ROZDZIAŁ 16
Choroby tkanek okołow ierzcholkowyeh zę ba

Postępowanie kliniczne polega na usta- okołowierzdtoł kowych przebiega bez ża

leniu przyczyny przekrwienia i jej usunie- ostrzeń, tzn. bezobjawowo dla chorego.Stad
- Ze względu na przebieg kliniczny i obraz wierzchoł kowych. W ostrej fazie zapalenia
morfologiczny wyróżnia się zapalenia: ostre, obraz histologiczny zdominowany jest przez
ciu. W zasadzie po usunięciu przyczyny niebezpieczeństwo istnienia w jamie ustnej
przewlekle i przewlekle zaostrzone.
.
przekrwienie powinno ust ą pić W praktyce tzw. utajonych ognisk zakażenia , odczyn naczyniowy. Naczynia krwionośne
są rozszerzone i nadmiernie wypeł nione
klinicznej rozpoznanie to potwierdza się Wykrycie i leczenie utajonych ognisk
zwykle w czasie drugiej lub trzeciej wizy- zakażenia nakłada na stomatologa du żą Ostre zapalenie tkanek krwią. Elementy upostaciowane krwi prze
dostają się poza naczynia. Również osocze
-
ty. Jeśli dolegliwości nie ustę pują mimo odpowiedzialność. Leczenie jest trudne, okołowierzchołkowych
usunięcia przyczyny, należy przypuszczać, ale nie jest niemożliwe. Wymaga wielkiej krwi przenika przez ściany naczyń krwio-
Ostre zapalenie tkanek okołowierzchoiko- nośnych. W przestrzeni ozę bnowej powstaje
.
że rozpoznanie przekrwienia ozę bnej było wiedzy i staranności Po zako ńczonym le
- wych może być pierwotne, bez zmian w ob- wysięk surowiczy , w którym domi nu ją gra
-
błędne i mamy do czynienia z zapaleniem czeniu stomatolog zobowiązany jest poin-
razśeRTGi bez resorpcji kości, oraz wtórne, nulocyty obojętnochlonne. W otaczającej
-
ozębnej. Bardzo często przyczyną prze formować pacjenta o konieczności okre-
tzn. przewlek łe zaostrzone ze zmianami tkance łącznej pojawiają się monocyty.
-
krwienia ozębnej są zbyt wysokie wypełnię sowej kontroli klinicznej i radiologicznej
nia , niew łaściwie dopasowane klamry prote- w celu wczesnego zapobiegania ewentual-
w kości wyrostka zębodołowego. Objawy zymy proteolityczne gyanuiocytów i irmych
En-

tyczne lub wadliwe aparaty ortodontyczne, nyra powikłaniom. -

kliniczne są takie same ból samoistny, kom órek powodują rozkład bia ł ek. Wysi ęk
wra żliwość na opukiwanie i brak reakcji surowiczy przekształca się w wysięk ropny,
W przypadku silniejszych dolegliwości W piśmiennictwie istnieje wiele różnorod-
miazgi na bodźce. Ostre zapalenie tkanek Wzrasta ciś nienie w przestrzeni ozę bnowej,
bólowych zaleca się, poza usunięciem przy- nych podziałów zapaleń tkanek okolowierz
czyny, wy łą czenie zęba ze zgryzu przez jego chołkowych. Jedne z nich opierają się na
- okotowierzdwlkowych może być ogranie zo- CO prowadzi do narastania dolegliwości bo-
ne. do okolicy wierzchołkowej { periodontitis Iowych.
oszlifowanie lub oszlifowanie zę ba przeciw- przyczynach zapaleń, inne na obrazie histo-
apicałis drcumscńpta ) lub rozlane ( periodon-
stawnego. patologicznym, a jeszcze inne na objawach titis apicaiis diff usa).Ten ostatni rodzaj zapa-
klinicznych. Wszystkie te podziały są nie
doskonałe, ponieważ bardzo rzadko objawy
- lenia ostrego może objąć również przyzębie Zapalenia ostre surowicze
ZapaTenla brzeż ne. Ze względu na rodzaj wysi ęku za -
{ periodontitis acuta serosa )
kliniczne pokrywają się z obrazem histopa- palenia ostre dzieli się na surowicze i ropne Badanie podmiotouv. W zapaleniach ostrych
Zapałenia stanowi ą najwa żniejszą część ze- tologicznym zapalnie zmienionych tkanek, ( rye. 16.6).
społ u objawów patologicznych dotyczących Jednak w celach dydaktycznych konieczne surowiczych chory skarży si ę na bó l przy
Przyczyną ostrego ł ub przewlekłego za- nagryzaniu, niekiedy również na ból samo-
tkanek okołowierzcholkowych. Przebić- jest użycie takiego podział u, który byłby naj
gają w dwojaki sposób: burzliwy, połączo prostszy, a jednocześnie znajdowa ł odbicie
- ostrzonego zapalenia tkanek okołowierz- istny o różoyin natężeniu. Czasami w wy
-
ny z licznymi dolegliwościami bólowymi, w obserwacjach klinicznych. Proponowany chołkowych są przede wszystkim bakterie wiadzie chory podaje, że ma uczucie „ wysa -
znajdujące się w kanale korzeniowym zęba. dza nia zę ba z zębodołu*.
i przewlekł y - bezbólowy. Trzeba wyra źnie podzia ł przedstawia się w taki sposób jak na
powiedzieć, że większość zapaleń tkanek rycinie 16.6,
Przebieg zapalenia zależy od toksyczności, Badanie przedmiotowe Najczęściej stwier -
-
*
a szczególnie od antygenowośd bakterii, dza si ę głę boki ubytek próchnicowy się
a tak że od odporności pacjenta Do ostrych gają cy do komory miazgi lub rozleg łe wy
,

zapale ń tkanek okołowierzchołkowych peł nienie. Miazga nie reaguje na bod źce,
-
Zapalenia tkanek okotowrterzchotowyc może dojść jednak nawet przy braku infek- Występuje wrażliwość zęba na opukiwanie
* cj;i bakteryjnej, np, na skutek zadziałania w osi pionowej ł ub w obu osiach (
pozio-
czynników jatrogennych w trakcie opraco- mej i pionowej) la ostatnia reakcja zależy
-
,

wywania i wype ł niania kana łów korzenie od rozprzestrzeniania si ę stanu zapalnego

Ostre Przewlekłe .
wych Perforacja otworu anatomicznego ł ub wzdł u ż przestrzeni ozębnowej. Niekiedy
szczytowej części korzenia, przepchnięcie można stwierdzić nieznaczną ruchomość
Zaostrzenie materia łu wypeł niają cego poza wierzchołek zę ba ( rozchwianie patologiczne I stopnia ) ,
(szczególnie w znacznej ilości) doprowadza W przypadkach ostrego
zapalenia tkanek
do stanów zapalnych na drodze uwolnienia okołowierze kolkowych na tle urazów mc-
1r mediatoró w zapalenia, nawet przy braku chanicznyeh rozchwianie może by ć II, a na-
Surowicze 1 Ropne Włókniste >1 Ziarninowe H Torbiel bakterii. wet Iłł stopnia.
U pacjentów uczulonych na pewne mato Niekiedy w okolicy wierzchoł ka badanego
ł ria ły czy leki (np. jodynę) może pojawić się zęba mo żna zaobserwować
* Ropne * zaczerwienienie
ostra reakcja uczuleniowa typu komplek - błony śluzowej wyrostka zębodołowego
sów immunologicznych, co manifestuje się - miejsce to będzie wówczas wraż liwe
Rycina 16.6. Podzia ł zapaleń tkanek oko ł owierzcho łkowych , na
objawami ostrego zapalenia tkanek około- ucisk opuszką palca. W trakcie leczenia en
374
-
375

ROZDZIAŁ 16
dodontycznego na sączkach wyjmowanych
/. kana ł u może być widoczny wysięk surowi
czy . Odpowiedni węzeł ch łonny jest wyczu -
walny, miękki, bolesny na dotyk, nieprze
suwalny lub słabo przesuwa ł ny wzgl ędem
podłoża.
Zdjęcie RTG jest konieczne w celu wyklu
czenia zaostrzenia przewlekłego procesu
zapalnego (wtedy w obrazie RTG widoczne
są wyra źne ubytki tkanki kostnej). W przy-
padkach ostrych pierwotnych zapale ń suro-
wtczych zdjęcie RTG na ogól n ie wykazuje
zmian, można jednak czasem stwierdzić
nieznaczne poszerzenie szpary ozębnowej
( diktatU> spatii periodimtii) ( ryc. 167).
Lazenk. Antyseptyczne leczenie kana ło-
we, wypełnienie kana łów podczas pierwszej
lub drugiej wizyty.
Zapalenia ostre ropne
( periodontitis acuta purulenta )
Zapalenie ostre ropne tkanek okołowierz-
chołkowych jest najczęśdej zejściem
ostrych surowiczych zapaleń tkanek około-
.
Rycina 16,7 Zdjęcie RTG tę ba 12. Rozpoznanie
- ostre surowicze zapalenie tkanek okołowierz-
cholkowych. Zwraca uwagę poszerzenie szpary
ozębnowej.
376
11 B U K A
wierzchoł kowych, choć może tak że roz - nowej wysięk ropny szuka dla siebie ujścia ,
- winąć się pierwotnie (patrz ryc. 16.6). Czę -
sto w czasie trwania przekrwienia ozębnej
- nagle pojawia się w niej du ża ilość granulo-
cytów obojętnoch łonnych i szybko powsta
je wysięk ropny. Momentem sprzyjającym
- 3) przez kieszonkę patologiczną.
- jest wprowadzenie zaka żenia i/lub oda Me - poszerzenie szpary ozę bnowej na skutek
nie odporności immunologicznej ustroju,
W przebiegu ostrego ropnego zapalenia
tkanek okołow ie rzchoł kowyc h ze względu
na zasięg procesu chorobowego i nasilenie
objawów klinicznych wyróż nia się trzy fazy:
•
•
ropień okolowierzcho ł kowy,
ropień podokostnowy,
• ropień poclślu 2Ó wkowy .
Ropie ń okołowierzchoł kowy
(abscessus periapkalis )
Badanie podmiotowe.Chory skarży się na sil-
ny ból powstający pod wpł ywem ucisku na
zą b oraz na ból samoistny o różnym natęże-
niu , nasilają cy się przy poziomym ułożeniu
dala. Ból ma charakter pulsujący, ciągły, pro-
.
mieniujący Ciepło wzmaga ból, zimno - ła-
godzi.Często w wywiadzie chory podaje, że
ma odczucie „wysadzania zę ba z zębodołu'.
,
Badanie przedmiotowe. Badanie wykazuje
g łę boki ubytek próchnicowy sięgają cy do
miazgi, komora może być zamknięta zę biną
próchnicową lub resztkami pokarmowymi.
Ząb może mieć rozległe wypeł nienie lub
być po urazie. Stwierdza się utratę poł ysku
szkliwa, przebarwienie zęba oraz głuchy
odgłos opukowy. Występu je silna reakcja na
opukiwanie, przewa żnie w dwóch kierun -
kach - pionowo i prostopadle do d ł ugiej osi
zęba . Reakcja ta wiąże się z faktem, że tkan-
ka ozębnowa znajduje się w stanie zapalenia
na całej swojej d ługości. Badaniem klinicz-
nym stwierdza się często rozchwianie zęba
I lub II stopnia, odpowiedni węzeł chłonny
jest wyczuwalny, mi ękki, bolesny na ucisk.
W okolicy wierzchołka zę ba wystę puje
zwykle bolesne zaczerwienienie błony ślu-
zowej lub nawret n ieznaczny obrzęk. W tym
stadium nie ma obrzęku policzka lub warg.
Gromadzący się w wąskiej przestrzeni ozęł>
Najczęstsze drogi przebicia się wysięku
ropnego so nastę pujące: 1) przez komorę
zęba, 2) przez kość wyrostka zęhodo!owego,
'
Na zdjęciach RTG obserwu je się jedynie
rcsorpcji przez wysięk ropny blaszki kost-
nej zębodołu z jednej strony i Cementu ko-
r zen iowego z d rugi ej,
Leczenie. Trepanacja zęba. W przypadku
gdy wysięk ropny nie wydostanie się przez
komorę zęba , dopuszczalne jest przejście
narzędziem kanałowym poza otwór anato-
miczny w celu drenażu ropnia okołowierz
chołkowego.Stosuje się antyseptyczne leczę
nie kana łowe, ewentualnie krótkotrwale
'
„leczenie otwarte'. W przypadku mecha
tucznych przeszkód w leczeniu kana ł u lub
kana łów stosuje się leczenie zachowawczo-
-chirurgiczne lub chirurgiczne.
Ropień podokostnowy
{abscessus subperiostafis )
Powstaje wówczas, gdy wysięk ropny toruje
sobie drogę przez kość wyrostka zębodolo
wego (faza ś ródkostna ), doprowadzając do
odwarstwienia okostnej, W tej fazie objawy
bólowe są najsilniejsze.
Badanie podmiotowe. Objawy są podobne
do opisanych w fazie ropnia okolowierzchoł -
kowego, z tym źe są bardziej nasilone. Poją
wiają się również objawy ogólnoustrojowe
w postaci gorączki i złego samopoczucia, .
Badanie przedmiotowe. Wystę puje silna re-
'
akcja na opukiwanie pionowej poziome. Na
wyrostku zębodołowym, w rzucie wierz
chołka korzenia zęba , pojawia się bardzo bo-
leśne wygórowanie przykryte intensywnie
zaczerwienioną bł oną śluzow ą . Uwypuklę-
nie to ma zazwyczaj konsystencję tward ą.
Towarzyszy mu nieznaczny obrzęk tkanek
miękkich twarzy. Zą b może wykazywać II
lub III stopień rozchwiania,
.
Leczenie Trepaiiaęja przez komorę zęba
nie powixtuje zazwyczaj od harczen ia ropnia
podofcostnowego. Konieczne jest wówczas
Choroby tkanek okołowierzchoł kcwych zęba
nadęcie wygórowania na błonie śluzowej,
co doprowadza do drena żu wysięku przez
tkanki miękkie. Przy wystą pieniu objawów
ogół nyeb zaleca się a nty bioty koterapię.
Stosuje się antyseptyczne leczenie ka-
nałowe, natomiast - w przypadku kana łów
znacznie zakrzywionych lub zwapnialych
leczenie zachowawczo-chirurgiczne lub chi
rurgiczne.
-
Ropie ń pod śł uzó wkowy
(abscessus submucosus )
Powstaje wówczas, gdy wysięk ropny prze
bija się przez kość wyrostka zęhodołowego
-
-- i okostn ą pod błonę śluzową,
.
Badanie podmiotowe Następuje wyra ź-
ne zmniejszenie się objawów balowych na
- skutek przedostania się wysięku do luźnej
tkanki łącznej. Narasta natomiast obrzęk
tkanek miękkich twarzy. W dalszym ci ągu
może utrzymywać się gorą czka i złesamo-
.
poczucie.
Badanie przedmiotowe. Bolesność na opu-
kiwanie jest znacznie mniejsza niż przy
ropniu podokostnowym. Zwiększa się nato-
miast wygórowanie na wyrostku zę bod ulo
wym. Jest ono bolesne i miękkie, wykazuje
-
wyra źne cheł botanie. Obfite tworzenie się
wysi ęku i przejście procesu na części mi ęk
kie twarzy powoduje powstanie obrzęku
-
policzka, warg, okol icy podoczodołowej lub
- dna jamy ustnej. Przebicie ropnia nastę puje
w miejscu najmniejszego oporu i zależy od
grubości kości oraz tkanek miękkich , W ob -
rębie szczęki ropień przebija się do: przed-
sionka jamy ustnej, zatoki szczękowej, na
- podniebień ie(tu powstają tylko ropnie pod -
okostnowe, gdyż nie rna warstwy poclślu -
zowej ), do jamy nosowej i przez policzek na
powłoki zewnętrzne ( ryc. 16.8).
W obrę bię ż uchwy przebicie ropnia na-
stępuje do: przedsionka jamy ustnej, jamy
ustnej właściwej, dna jamy ustnej oraz przez,
policzek i brodę na zewnątrz. Z chwilą prze-
bicia się ropnia burzliwe objawy chorobowe
szybko ustępują , a zapalenie ostre przecho
dzi w przewlekle ( ryc. 16.8).
-
377
v IBUK 4& ,yIBUK l
Ł
<

ROZDZIA Ł 16 Choroby tkanek okolowierzchołkowych zęba

leczenie. Trepanacja zęba i nacięcie ropnia leń tkanek okolowierzchołkowych nastę -

-
podśł uzówkowego, antybiotykoterapia, je puje w przypadkach podejrzenia o chorobę
śli wystą pią objawy ogólne, a także u osób odogniskową (patrz rozdział 22: „Zakażenie
Zębina
Cement prawidłowy
z grupy tzw. podwyższonego ryzyka (patrz ogniskowe'). Ozębna pmwWtowa
rozdzia ł 22: „ Zaka żenie ogniskowe”). . Sto- Przewlekle zapalenia tkanek okolowierz
suje sie antyseptyczne leczenie kana łowe, chołkowych są albo zejściem zapaleń
,
- • Karot koraenlowy
Paiotogkatn©
a w przypadkach trudności w opracowaniu ostrych, albo pierwotnie przebiegają w spo- nawarstwienie cementu
-
,

kanalów leczenie chirurgiczne iub zacho sób przewlekły. Jak wspomniano wyżej, Oząbm w stenie
wawczo-chirurgiczne. zapalenia przewlekłe ulegają niekiedy za
ostrzeniu , a wtedy ich obraz kliniczny nie
- zapalenia włókntoeso

Przewlekłe zapalenia tkanek różni się od zapaleń ostrych. kostna zębodołu

okolowierzchołkowych
Zapalenie przewlekłe włókniste Rycina 16.9. Schemat przewlekłego włóknistego zapalenia Ikanek okolowierzchoł kowych .
Przyczyną przewlekł ych zapaleń tkanek
( periodontitis chronica fibrosa )
okolowierzchoł kowych są przede wszyst-
kim bakterie znajdujące się w miazdze Zapalenie ozębnej przewlekle włókniste ty lub rozpadu zgorzelinowego. Czasami W obrazie morfologicznym przewlekłego
będącej w stanie rozpadu zgorzelinowego, jest najłagodniejszą postacią ze wszystkich stwierdza się stan po leczeniu endodon- włóknistego zapalenia ozębnej dominuje
Poza tym przyczyna przewlek łych zapaleń zapale ń przewlek ł ych. Uważa się, że jego tycznym. W ęzły ch łonne są nieznacznie po- rozrost włókien kolagenowych. Rozrost ten
tkanek okolowierzchoł kowych mogą być przyczyną są bodźce o słabym potencjale większone, niebolesne i przesuwaIne . dotyczy okolicy wierzchołkowej zęba i obej-
wszystkie inne czynniki niezakażne omó- immunologicznym, takie jak martwa mia- Podstawowym objawem klinicznym prze- muje większą część ozę bnej{rye. 16,9 ). Ko-
wione w podrozdziale na temat etiologii zga , niewielki uraz mechaniczny (np. prze- wlekłego w łóknistego zapalenia tkanek morki nacieku zapalnego są nieliczne. Na-
choró b tkanek okolowierzchołkowych.
Przebieg przewlekłych zapaleń tkanek
ci ążenie w zgryzie) itp. okolowierzchołkowych są zmiany w obra
zie RTG. Zdrowa ozębna, która jest tkanką
- czynią krwionośne ulegają oblitemeji.
Czasami obserwuje się zapalenie ozębnej
okolowierzchoł kowych jest długotrwały przewlekle w łókniste jako zejście leczonego łą czn ą włó knistą, nie jest na nim widoczna.
( miesiące, lata ) i na ogól bezobjawowy, Do zapalenia zia mi nowego. Powstaje wó Zapalenie przewlekłe ziarninowe
wczas Zauważalna jest natomiast, w postaci bar-
{ periodontitis chronica granulosa )
wykrycia choroby dochodzi albo w wyniku tzw, bliznaokobwierzchoł kowa (apkalscar ). dzo cienkiej obwódki korzenia, przestrzeli,
jej zaostrzenia (dolegliwości bólowe zmu- Badanie podmiotowe. Brak objawów subiek
szają wó wczas chorego do szukania pomocy tywnych.
- w której znajduje się ozębna. Przestrzeń ta
jest z jednej strony ograniczona przez cement
Zapalenie przewlekłe ziaminowe tkanek
okolowierzchołkowych charakte ryzuje si ę
u lekarza), albo przypadkowo na zdjęciach .
Bcuianic przedmiotowe Korona zę ba wyka - korzeniowy, a z drugiej przez kość wyrostka powstawaniem ziarniniaka ( granuloma ) .
-
RTG wykonanych w celach diagnostycz żuje niekiedy przebarwienie. Miazga może zębodolowego. Wwarunkach patologicznych głównie w okolicy wierzchołka korzenia
nych. Często wykrycie przewlekł ych zapa- być żywa, znajdować si ę w stanie martwi
- nastę puje poszerzenie szpary ozę bnowej ( di-
latatio spali ł periodantii ) na skutek resorpcji
zęba. Ziaminkki mogą powstawać rów
nież na bocznych powierzchniach korzenia
-
blaszki zbitej zębodolu . Procesowi resorp- w przypadku kanałów bocznych , piono-
cji towarzyszy jednocześnie odnowa kości wydhpę knięć, złamani perforacji . Ze. wzgle-
i nawarstwienie się cementu korzeniowego du na fakt, że główną przyczyną powstawa-
(hiperceraentoza). Wszystko to sprawia, źe nia ziarniniaka są bakterie znajdujące si ę
następuje zniekształcenie szpary ozębnowej, w kanale korzeniowym, ziarninjak taki nosi
wyrażające się na ogół jej poszerzeniem. nazwę infekcyjnego, w odróżnieniu od ziar-
Poszerzełiie przestrzeni ozębnowej wystę- niniaków typu „cia ło obce " wystę pujących
puje niekiedy wokół zębów żywych prze- w innych miejscach ustroju ,

ciążonych z powodu zgryzu urazowego, Zi ą miniak oko łowięrzthołkowy często

niewłaściwych uzupełnień protetycznych otoczony jest dobrze rozwinięt ą torebką
czy źle dopasowanych aparatów ortodon- łacznotkankową, która przyczepia się do po-
tycznych. Zę by takie nie wymagają leczenia wierzchni korzenia. Dlatego te ż niekiedy, po
endodontycznego, a jedynie usunięcia przy- usunięciu zęba , można zobaczyć otorbiony
Rycina 16.8. Drogi przebicia się ropnia do jamy ustne] i na powłoki zewn ętrzne (wg Dorskiego):
. - żuchwa.
ka b
a - szczę-
czyny powodującej poszerzenie przestrzeni
ozębnowej.
ziarniniak z łączony z powierzchnią korze
nia torebką w łóknistą ( rye. 16.10).
-
378
379

ROZDZIAŁ 16
Ziarnin i ak okolowierzcholkowy rozwija
się wolno i na ogół bczobjawowo. Rozwojowi
ziarmmaka towarzyszy zniszczenie części
więzadla ozę bnego, a nawet, choć w mniej-
szym stopniu, cementu korzeniowego i zę-
biny korzeniowej. W miarę wzrostu ziarni-
niaka postępuje resorpcja kości wyrostka
zę bodoł owego.
Rycina 16.10. Korze ń zęba 12 z ziarniniakiem oko
towierzcholkowym.
G łównym objawem klinicznym prze-
wlekł ych ziarni nowych zapale ń tkanek
okołowierzchelkowych jest charakter)’-
styczny obraz na zdjęciu rentgenowskim ,
Ognisku zapalnemu odpowiada na zdjęciu
RTG przejaśnienie o średnicy kilku lub kil
kunastu milimetrów. Ubeleczkowanie kost
ne w ś rodkowej części ogniska jest na ogół
ca ł kowicie niewidoczne ( zatarte). Pojawia
się dopiero na obwodzie ogniska zapalnego,
aby wreszcie bez wyraźnej granicy przejść
w prawidłowo zbudowaną kość (ryc. 16. U ),
W niektó rych przypadkach na obwodzie
ogniska zapalnego stwierdza się tzw. obwód-
kę osteosk!erotyczną ( ryc. 16.12).
Ziarniniak okolowierzcholkowy nie od
razu ujawnia się w obrazie RTG. Z pi
imiennictwa wiadomo, że do ujawnienia się
rozrzedzenia kostnego konieczny jest uby-
-
tek 30 50% związków mineralnych .
La -zenie. W zależności od wskazań propo
nu je się antyseptyczne leczenie kanałowe,
leczenie zachowawczo-chirurgiczne lub
chirurgiczne. Te ostatnie metody leczeniu
zaleca się szczególnie wtedy , gdy mimo pra
wid łowego leczenia endodontycznego zmia
ny okolowierzcholkowe (ziarni niaki) się
nie goją. Powodem są bakterie , które mogą
380
-
Rycina 16.11. Zdjęcie RTG zęba 22. Zwracają
uwagę zmiany okolowierzcholkowe o nieostrych
granicach.
dostać się do zmian okołowierzchołkowydt
z kana ł u zę ba w sytuacji osłabienia odporno
śd immunologicznej ustroju , a także w trak-
- de leczenia endodontycznego ( przepchnie
- de mas zgorzelinowych poza wierzchołek
zęba, przedł użające się „leczenieotwarte” ),
Najczęstszą lokalizacją ziarni niaków jest
okolica wierzchoł ka korzenia. Mogą one wy
stępować takżewzdtużcałejdl ugości korzenia
zęba, a w zębachwiełokorzeniowych wofcoli-
cy ich rozwidlenia. Obecność ziarni niaków
okolowierzchołkowych na powierzchni bocz-
nej zębów wiąże się z obecnością kanałów
-
bocznych lub perforacją korzenia . Obecność
ziarniniaka okołowierzchołkowego w okoli
cy rozwidleń korzeni może być wyjaśniona
obecnością kanalików komorowo ozębno
wydr lub perforacją dna komory.
- -
’
Niekiedy zmianyokołowierzcholkówć maja
swój począ tek w przyzębiu brzeż nym . W ter
minologii angielskiej noszą nazwę zmian
typu endo-perio i wymagają jednoczesnego
--
leczenia przyzębia brzeżnego ( perki ) i około -
wierzchoł kowego Undo ). Zmiany te poją
wiają się wtedy, kiedy następuje zniszczenie
przyczepu nabłonkowego i bakterie z kic
Wy I BUK 42»
Choroby tkanek okolowierzcKolkowych zęba
Zejściem ziarnin i a ka torbielowatego jest
torbiel korzeniowa.
Ziarniniak zwykły ( granuloma simplex )
Zbudowany jest z ziarniny o różnym stop-
niu dojrzałości. Badania histopatologiczne
pozwoli ł)' na wyodrębnienie w ziarniniaku
zwykł ym trzech typów ziarniny:
,
Typ I - ziarnina m łoda,
*
* Typ II ziarnina dojrzała,-
Rycina 16.1 Z . Zdjęcie RTG zęba 46 leczonego en -* Typ III ziarnina stara. -
dodontycznie. Zwraca uwagę ziarniniak okoiowierz-
cnołkowy przy niedopełnionym korzeniu bliższym
- .
TypI ziarnina młoda Charakteryzuje się obfi-
tym naciekiem kom órkowym z łożonym głównie
otoczony obwódką osteoskierotyczną.
z granulocytów abojętnocUonnych z jądrami '
wielo płatowymi, makrofagów, komórek plazma-
tycznych i limfocytów. Najczęściej wszystkie
składniki komórkowe są ze sobą przemieszane.
Liczne naczynia włosowate wykazują zatoko-
we rozszerzenia światła ( ryc. 16.14). Ziarnina
młoda zawiera luźne, obrzęknięte podsdelisko,
w którym srebrzenie ujawnia gęstą sieć włókien
srebrochlonnych o nieregularnym uk ł adzie.
- Ziarnina m łoda tworzy z reguły centralną część
ziarniniaków, podczas gdy obwodowe ich części.
- Utworzone są z ziarniny dojrzalej i starej fryc.
—
16.15).
Typ 11 ziarnina dojrzała. Cechą charakte -
rystyczną ziarniny dojrzalej jest du ża gęstość
- kom órkowa i wyra źne zmniejszenie liczby
granulocytów. W sk ł adzie komórkowym na -
cieku dominują komórki płazmatyczne, lim
focyty i makrofagi (ryc. 1(5.16). Liczba naczy ń
-
Rycina 16.13. Zdjęcia RTG zęba siecznego central-
nego 21, Zwraca uwagą ubytek kości wzdłuż całej jest mniejsza , a ich ściany grubsze, co jest
przestrzeni ozębowej. Ząb 21 nie reaguje na bodźce,
Rozchwianie HT. Zmiany typu enOo peno.
-
prawdopodobniezwiążanezproliferacją oko -
-
łonaczyniowych fibroblastów. Niekiedy oh
serwuje się komó rki piankowatę ( ryc. 16.17 ).
-
szonki prz>fzębnej dostają się przez otwór -
Typ 111 ziarnina stara . Charakteryzuje się
wierzdtołkowy zęba do miazgi, powodu jąc grubymi pasmami dojrzałego kolagenu ( ryc.
jej martwicę, a następnie zgorzel (ryc. 16.13). 16.18). Komó rki zapalne występują spora
-
Zgodnie z przyjętymi w piśmiennictwie dyeznie. Naczynia włosowate są ilościowo
- -
polskim klasyfikacjami przewlekłe za nieliczne i charakteryzują się pogrttbialymi
palenia tkanek okołowierzchołkowych ścianami. Ziarnina stara wystę puje w toreb -
w postaci ziarniniaków dzielą się na: ce ziarniniaków i torbieli.
• ziarnimaki zwykle ( granuloma simplex ),
- • ziammiaki
thelia Ic ),
nabłonkowe ( granuloma epi-
- * ziaminiaki ti«bielowate(
^?tinji/(Wk« yr/«.?.fw ) .
381
 IBUK A
&&&& ; i:

Choroby tkanek okotawierzchołkowych zęba

ROZDZIA Ł 16

rozszerzonymi światłami i obrzmia ł ymi

.
Rycina 16.14 Ziarnina m łoda. Naczynia włosowate zzatokowato .
{x 100) Rycina 16.17. Ziarnina dojrzał a z fragmentem blaszki kostnej. Liczne
komórki prankowate.
kom ó rkami śródbtonka Barwienie hemafoksylin ą ieozyną
- Barwienie foemataksytiną \ eozyn ą (x 100) .

preparatu ziarnina stara , w środku

Rycina 16.15. Ziarnina mieszana o warstwowym układzie. Na obwodzie
ziarnina dojrza ł a , a w centrum -
preparatu ziarniną m ł oda . Barwienie hematoksylin ą ieozyn ą (x 40) ,
rek nacieku zapalnego oraz liczna
Rycina 16.18. Torbiel korzeniowa. Ziarnina stara. Mał a liczba komó
.
,

pasma włókien kolagenowych . Barwienie tricbromem Massons (x 100)

Ziaminiak nabłonkowy ziarniniaków w różnych kierunkach, two-

{ granuloma epitheliale )
Ziaminiak nabłonkowy zbudowany jest
z ziarniny o różnym stopniu dojrzałości
i pasm komó rek nabłonkowych. Komórki
nabłonkowe pochodzą z tzw. resztek na-
bł onkowych Ma łasseza pozostałych w ozęlv
rząc sieć nabłonkową, w któ rej oczkach znaj-
duje sieziarnina (ryc. it>.19 ).
Ziarniniaktorbielowaty
( granuloma cysticum )
Ziaminiak torbielowaty powstaje z ziarni *

nej po cał kowitym rozwoju zęba . Resztki niaka nabłonkowego. W miarę upływu cza-
nabłonkowe Maiasseza pod wpływem dzia- su może dojść do obumarcia części central -
łania czynników dra żniących , np. bakterii nych ziamiiuaka nabłonkowego, pojawienia
i ich toksyn, rozrastają sic i wnikają w głą b sic' w tym miejscu pł ynu bia łkowego i two -
.
Rycina 16.16 Ziarnina dojrzała ?. obecnością wietojądrowej kom
.
órki olbrzymiej Barwienie hematoksyłlną 383
\ eozyną ( x 60) .
BUK «Ł
ROZDZIAŁ 16
:r;r: “ ::::::~:~::::“r
mor S55BB ^SyRwKKwJKwS

Choroby tkanek okołowierzchojkowych zęba

ł

- TM
iJftfel

i 'S
*

C111

« M
J

Sir ®
&
W
:

- ^ T'Wip'
ii , •
*fy v
m
1

,
m
i
AK**:

flto
II ml
111
1* J>*
W
njBfc^PO
W >ij
w *£; * ;• m

^
W

*$& j/*£* **ć v V'V\

*
fv
n
&• •'

Rycina 16,19 , Ziarniniak nabłonkowy . Obszary dojrzałe) zębiny przedzielone pasmami rozrośniętego na- Rycina 16.21, Torbiel korzeniowa wysiana częściowo nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Barwienie
błonka . Barwienie hematoksyliną ieozyną (x 100), bamatoksył iną i eozyną ( x 100).

o różnym stopniu dojrzałości (przewa żnie
dojrzalej i starej), a na obwodzie ziarniny
torebka łącznotka nkowa. Na skutek stale
wzrastającej ilości pł ynu ciśnienie wewną trz
torbieli rośnie. Rozrastająca sic torbiel powo
duje postępującą resorpcję kości t rozsunie
cie korzeni sąsiadujących zębów (ryc, 16.22).
Torbiele, podobnie jak zinrniniaki, powstają
przy udziale reakcji immunologicznych,
Ś wiadczą o tym kom órki immunokorapę
tentne ziarniny, takie jak komórki plazma-
tyczne, limfocyty, komórki tuczne i makro-
bieli. Jednak w wyniku wtórnego zaka żenia
otoczka osteosklerotyczna ulega wessaniu
i wtedy obraz rentgenowski torbieli zatraca
te charakterystyczn ą cechę,
Różnicowanie poszczególnych rodzajów
ziarniniaków nie ma uzasadnienia kli-
nkznego, ponieważ wszystkie ziarniniak!
goją si ę po usunięciu przyczyny, któr ą naj-
częściej są bakterie znajdujące się w kanale
- korzeniowym. Istnienie (lub brak) obwódki
osteosklerotycznej pozostaje też bez wpły-
wu na odległe wyniki leczenia ,

Rycina 16.20. Wczesna feza ziamtniaka torbielowatego. W części środkowej kwasochionny płyn białkowy.
Barwienie hematcksyiiną t eozyną (x 40).
rżenia torbielowatych przestrzeni (ryc.
16.20), Przestrzenie te wysłane są warstwą
bogatokornórkowej ziarniny, a gdzieniegdzie
na pełzającym nabłonkiem wiciowa rstwo
wym płaskim.
- nabłonka pod wpływem wzrastającego ci
Torbiel korzeniowa (cyst/s radicularis )
Torbiel korzeniowa powstaje z z łaminiaka
torbidowatego. W miarę upływu czasu ilość
płynu bia łkowego w zia minia ku torbielowa-
384
tym zwiększa się, co doprowadza do nisz
ocenia nabłonka i martwicy ziarniny. Zeza
sem tkanka martwicza rozpływa się, a część
śnienia płynu ulega przesunięciu na obwód
ziarnin jaka. W efekcie powstaje jednolita
jama torbieli wypeł niona eozynoch łonnym
płynem i wyścielona nabłonkiem wielowar
stwowym jdaskim (ryc, 16,21). Na zewn ą trz
od nabłonka znajduje się warstwa ziarniny
fagi, jak również obecność immunoglobulin
w płynie torbieli.
Przewlekle zapalenia tkanek okolowierz-
chodkowych typu zia minowego na ogól nie
dają dolegliwości bólowych. Wykrywane są
przypadkowo na zdjęciu rentgenowskim ,
- Wszystkie rodzaje ziarniniaków mają po-
- dobny obraz radiologiczny. Różni je jedynie
granica ze zdrową kością. Ziaminiaki proste
- zbud cwane z młodej ziarniny nie mają wy
ra źnej granicy ogniska ostce) itycznego ( ryc.
16.23). Natomiast ziarniniaki starsze, zbu-
dowane z ziarniny dojrzalej i starej, często
- mają obwódkę osteosklerotyczną na obwo-
.
dzie fryc, 16.24) Obwódka osteosklerotycz
na jest również cechą charakterystyczną tor-
Wed ług współczesnej endodoncjl bakterie
wywołujące zmiany zapalne w tkankach
okolowierzchołkowych znajdują się wy-
łącznie w kanale korzeniowym i kanalikach
zębinowyeh, natomiast nie ma ich w ziami -
niakadi okołowierzchołkowych. Istotnie na
począ tku zapalenia immunologicznysystem
obronny eliminuje bakterie, które dostaną
się do tkanek okolowierzcholkowych z ka-
- nakt korzeniowego. Jednak w przewlekł ych
procesach zapalnych dochodzi w ko ńcu do
tego, że obrona ustroju jest mniej efektywna
i bakterie mogą pojawi ć się wewną trz ziami-
maków. Sa to na ogól te same bakterie, które
- znajdował y się w kana łach korzeniowych,
Bakterie mogą dostać się do zmian około
385
wmm
ROZDZIAŁ 16
BUKA
: .U:•::• • • . -

Choroby tkanek okołowier ehoi k owych zęba

Rycina 16.22, Zdjęcie RTG korzenia zę ba 22 pięć
ł at po leczeniu endodontycznym. Zwraca uwagę
duża torbiel korzeniowa rozsuwająca wierzchoł ki
korzeni zę bów sąsiednich.
Rycina 16.23. Zdjęcie RTG zę ba 12 - Wok ół wierz-
chołka korzenia zę ba widoczne zmiany okotowierz
cholkowe pozbawione wyraźnej granicy z kością.
- niemożliwe ze względu na niebezpieczeń-
do zainfekowania ziarniniaka okotowierz-
chotkowego drogą naczyń krwionośnych.
Świadczy o tym sporadyczne występowanie
w ziarnmiakaeh BcuieroUcs fmgilis ,
Ziarniniaki „zainfekowane* nie goja się
mimo przeprowadzenia prawid łowego le
czenia endodontycznego. W takich przy
- ce zmniejszanie się jamy torbieli i stopniową
*
Wnikliwe badanie kliniczne i rentgenów -
-
skie pozwala na ogół na ustalenie wla ści
wego rozpoznania i uniknięcie powikłań
w postaci nieskuteczności leczenia endo-
dontycznego, O ostatecznym rozpoznaniu
torbiel i korzeniowejdecyduje zwykle wynik
badania histopatologicznego.
niu zachowawczym, z dobrym skutkiem,
-
Pomyłki diagnostyczne polegające na lecze
ma ł ych torbieli ( poniżej 8 mm średnicy )
świadczą jedynie o tym, że małe torbiele
można leczyć zachowawczo w ten sani spo
sób, w jaki leczy się ziaminiaki okołowierz-
choł kowe, czyli przez prawid łowe leczenie
endodcmtyczne zęba przyczy nowego.
Bywają jednak torbiele olbrzymie ( powy
żęj IG mm średnicy) zajmujące duży obszar
- ^
kości, których usuni ęcie chirurgiczne jest
stwo znacznego osłabienia kości, a nawet
ich patologicznego złamania. W takich
przypadkach podejmuję się dwuetapowe
leczenie torbieli. W pierwszym etapie wyci -
na się „okienko* w przedniej ścianie torbieli
( za bieg fenestracji) z zapewnieniem stałego
od pływu zawartej w niej treści surowiczej,
co stwarza korzystne warunki umożliwiają-
odbudowę kości. W drugim etapie, po uply -
^
liczby gra nulocytów obojęt nochlon nych ą jS
^^
to tz oa aropael \V wyniku dzia łania
enzym ów proSutycznych rozpadających
sic cia łek ropnych martwe tkanki rozmi.ę-
kaja i ulegają wsysaniu. Pojawia się wysięk
ropny, kt óry wkrótce szuka dla siebie ujścia ,
Tak powstaje przetoka { fistula ), czyli kanał,
którym wysięk ropny przedostaje się na ze-
wnątrz.
Przetoka , kt ó rej uiście znaiduiesie w iamie
ustnej, nosi nazwę przetoki wewnętrznej
{ f istula interna ), a przetoka, któ rej’ ujście
znajduje się na skórze policzka lub bródki ,
nazwę przetoki zewnętrznej " kib skornej
( fistula extern<i srr/aurmm Kana ł przetoki
wysiany jest tkanka nabł onkową, a ujście
przetoki na błonie śluzowej lub sk ó rze ma
bardzo charakterystyczny wygląd * Jest tu
wyraźne uwypuklenie spowodowane przez
rozrośniętą ziarninę i wydobywają cy się sta-
le wysięk ropny (rye. 16.25).
Klinicznie rozróżnia się przetoki czynne
i bierne. Przez przetok ę czynn ą ( fistula ao
twa ) rozumiemy przetokę, z któ rej samoist-
nie lub pod wpł ywem ucisku palca wydo-
bywa slę wysięk krwistylubkrwisto-ronny
Przetoka bierna [ fistula passing ) uczynnia
się tylko okresowo.

Rycina 16.24. Zdjęcie RTG zę ba 12. Rozpoznanie
-
kliniczne torbiel . Rozpoznanie histopatologiczne
- ziarniniak torbielowaty . 2wraca uwagę obwódka
osteosklerotyczna.
wierzchołkowych także w trakcie leczenia
endodontycznego, np. w wyniku prze-
pchnięcia mas zgorzelinowych poza wierz
cholek zęba lub w wyniku przed łu żającego
- dla torbieli objaw „chrzęstu pergaminowego*
sie „ leczenia otwartego". Może również dojść
386
padkach zachodzi konieczność chirurgicz-
nego usunięcia ziarniniaka przez resekcję,
hemisekcję lub nawet ekstrakcję zęba.
Torbiele korzeniowe wymagają najczęściej
interwencji chirurgicznej i dlatego z punktu
widzenia kJinicmego ważne jest ó rżnicowanie
ziarni ni aków oltoiowierzchdkowych i torbieli
korzeniowych. Bardzo duże torbiele, rozsu-
wające korzenie zębów, o średnicy powyżej 16
mm, nie nastręczają trudności diagnostycz
nych. Problem ó rżnicowania ziarninlaków
i torbieli wył ania się dopiero przy średn icy tor
bieli od 8 do 16 mm. Duże torbiele korzeniowe
uwypuklają warstwę korową kości, ale jej nie
niszczą. Pojawia się wtedy charakterystyczny
przybadaniu paipacyjnym wyrostkazębodolo-
węgp. Niekiedy występuje objaw „ehelbotama".
Bardzo często zdarza się, że u jście prze-
wie pół roku, roku, a nawet i później, przy- toki znajduje się w miejscu odległym od
stępuje się do zabiegu chirurgicznego pole- zęba przyczynowego. W ka żdym wą tpi i-
gającego na wyłuszczeniu mieszka torbieli wyra przypadku należy zrobić zdjęcie RTG
i plastyce wyrostka zę bodolowego.
Zapalenie przewlekłe ropne
( periodontitis chronica purulenta )
Zapalenie przewlekle ropne może być zej -
-
ściem zapalenia ostrego ropnego, ale znacz
nie częściej jest zejściem zapalenia prze-
-
- wlekłego ziaminowego. Również, torbiele
korzeniowe często ulegają z ropieniu.
Przewlek ły przywierzchołkowy; proces
zapalny pociąga za sobą martwicę komórek
ziarniny. Pod wpł ywem chemotaktyeznego
dzia łania wytworów rozpadu martwej tkań- Rycina 1 $.25. Zdjęcie wownątrzustne i ćwiekami
gutaperkowymi wł ożonymi w kana ły przetok we-
ki w ognisku zapalnym gromadzi się du ża wnętrznych przy zębach 46 i 47.
387
 ;v.

ty I BU KIŁ
ROZDZIAŁ 16
Choroby tkanek okołowierzchoł kowych zęba

7. ćwiekiem gutaperkowym umieszczonym
w kanale przetoki ( ryc. 16.26). Niekiedywy-
siek ropny znajduje ujśck przez „rzek ma
sit: zawsze na wynikach bada ń histopato - wnetrzną ( patrz rozdzia ł 20: „Resorpcja zę~ ogólne, takie jak złe samopoczucie, podwy ż-
logicznych . Nieswoiste zapalenia kości po
,

wstają głównie na tle zębopochodnym (zęby

baw*). W przypadkach, w których przewie - szenie temperatury ( nawet do 39 -40°Q itp.
^ kly proces mminowy i ropny doprowadzi ł Najczęstszą przyczyną zaostrzeń jest za-
'

kieszonkę patologiczną. Po usunięciu przy

czyny kieszonka, podobnie jak przetoka,
- z miazgą zgorzelinową, głębokie zapalenia
ulega szybkiemu wygojeniu.
Wszystkie przewlek łe ropne zapalenia
tkanek okołowierzcholkowych przebiegają
na ogół bezobjawowo, szczególnie w tych
przypadkach, w któ rych występuje przeto
ka czynna . Gromadzący się bowiem w prze-
sg-zeni ozębnowej wysięk ropny znajduje
przyzębia). Mogą być również powikłaniem
otwartych złama ń kości szczęk- Przewlekłe
zapalenia kości na tle nieswoistym charakte-
ryzują się du żą ilości ą rzadkiego, cuchn ące*
go wysięku ropnego ,
Rozpoznanie przewlekł ego ropnego ża
palenia ustala się na podstawie charakte
do znacznego zniszczenia kości , występuje
tzw. gł uchy odgłos opukowy przy badaniu
na perkusję i objaw drżenia korzeniowego
(tzw. objaw Smrekerak
- Zapalenia przewlekłe zaostrzone
- { periodontitis chronica exacerbata )
mknięcie komory zęba lub kanał u przetoki
reszt kam i. pokarmowymi. Lotne produkty
rozpadu zgorzelinowego miazgi, nie znaj
dując ujścia na zewnątrz do jamy ustnej,
-
przedostają się do tkanek okołowierzchol-
kowych i wywoł ują zaostrzenie ist n iejącego
przewlekłego stanu zapalnego.
Kolejną przyczyną zaostrzeń może być za-

swoje stale ujście przez kanał przetoki. Do

zaostrze ń przewlek łego stanu zapalnego
raoże dojść jedynie w wyniku zamknięcia
światła przetoki. $
Obecność przetok i wydobywającego się
z nich wysięku ropnego nasuwa myśl o
swoistym lub nieswoistym zapaleniu kości
(ostitis ). Swoiste zapalenie kości powstaje
najcrzęściej na tle promień icy, a znacznie rza-
dziej w przebiegu gruźlicy i kił y. Przewlekle
zapalenia na tle swoistym charakteryzują
si ę ma łą ilością gęstego, bezwonnego wysi ę-
ku ropnego. Ostateczne rozpoznanie opiera
Rycina 16.26. Zdjęcie RTG zęba 11 z ćwiekiem
gutaperkowym umieszczonym w kanale przetoki.
Przy wierzchołkach korzeni zębów 11 i 12 zmiany
ckołowi erzebo ł kowe.
rystycznego obrazu klinicznego ( przetoka,
wysięk ropny z kana łu korzeniowego, brak
reakcji zęba na bodźce mechaniczne i ter
miczne) oraz zdjęcia rentgenowskiego,
Na zdjęciu RTG obserwuje się zazwyczaj
zmiany w kości eh a ra kterstyc zne dla za
paleń przewlek łych zia minowych (ryc.
16.27) lub torbieli korzeniowej. Bardzo
rzadko jedyną zmianą jest poszerzenie przc-
strzeni ozę bnowej.
Przewlekłe ropne zapalenia tkanek oko-
łowierzchołkowych prowadzą często do
resorpcji cementu korzeniowego i zębiny
korzeniowej. Jest to tzw. resorpcja ze
Rycina 16.27. Zdjęcie RTG zębów 36 i 37. Rozpoz-
nanie - zapalenie przewlekle ropno. Zwracają uwagę
rozlane zmiany ziaminowe wokół korzeni zębów.
Wszystkie przewlekle zapalenia tkanek oko-
-
r ówno uraz mechaniczny zę ba, jak i zaka że
nie tkanek okol (wierzchołkowych w czasie
- łowierzchołkowych przebiegają na ogół bez - leczenia ęndodontycznego (przepchnięcie
objawowo. Czasami pojawia si ę niewielki mas zgorzelinowych poza otwór anatomicz-
ból samoistny lub ból pod wypł ywem nagry- ny, perforacja wierzchoł ka korzenia zainfe-
- zania lub opukiwania zę ba . Mówi się wtedy kowanym narzędziem kana łowym itp.).
o zaostrzeniu zapalenia przewlekłego. Czę- W literaturze naukowej moż na znaleźć
sto przebieg zaostrze ń nie jest tak łagodny, doniesienia, że niektóre bakterie występują
jak opisano wyżej. Dotyczy to szczególnie szczegółnieczęsto w przypadkach zaostrzeń
przewlek ł ych ropnych zapaleń. o burzliwym przebiegu. Do bakterii tych
Zaostrzenia przewlekł ych ropnych zapa-
leń mają przebieg dość burzliwy. W krótkim
należą beztlenowce: Porphyromonm gingiva
lis, Porphymrnonas endodonkdh,- Bacteroides
-
czasie (od kilku godzin do kilku dni) pojawia Inurae i Peptmtreptococcus. Trzeba jednak
- się ciągły ból samoistny, początkowo o śred- pamiętać, że te same bakterie stwierdza się
nim natężeniu. Nastę pnie intensywność w kanałach korzeniowych zębów z przewie-
bólu rośnie tak dalece, że staje się on trudny kiymi zapaleniami tkanek okołowierzchob
do zniesienia dla pacjenta . Zą b począ tkowo kowych bez dolegliwości bólowych. Wydaje
wrażliwy tylko na nagryzanie, w krótkim się zatem, że na obecnym poziomie wiedzy
czasie staje si ę zębem tak bardzo czu łym na nie moż na ustali ć ścisłego związku między
najmniejszy nawet dotyk, że chory w obawie rodzajem bakterii a powikłaniami bólowy-
przed bólem trzyma usta półotwarte. Węzł y mi.
chłonne podżuchwowe są wyczuwalne i lx> Na zakończenie należ y przypomnieć, że
leśne na dotyk. występuje du ża grupa przewlek łych zapaleń
Jeśli zaka żenie jest silne, a odj rność tkanek okołowierzchołkowych , w kt órej
^
miejscowa i ogólna słaba , pojawia się ropie ń przyczyna zaostrzenia pozostaje ci ągle nie -
okolowierzchoł kowy, któ ry bardzo szybko znana. W literaturze anglosaskiej takie za
przekszta łca się iw ropień podokostnowy, ostrzenie o charakterze ropnym nosi nazwę
-
a następnie w ropień podśluzówkowy. Faza ropnia Feniksa (Phoenix abscess ), od nazwy
tworzenia si ę ropnia podokostnowego jest świętego ptaka egipskiego, który wed ł ug mi-
najbardztęj bolesna dla pacjenta, ponieważ tologii greckiej odradza się co 500 lat z w ł a-
okostna jest bogato unerwiona. W momen- snychpopiołów.
cie przebicia się wysi ę ku ropnego przez Róż ne rodzaje zapaleń tkanek nkołowierz-
okostną ból samoistny gwa łtownie słabnie, chołkowych są morfologicznym wykład ni-
a pojawia się obrzęk twarzy na skutek zapa - kiem toczącego się w nich procesu za palnego,
.
lenia luźnej tkanki łącznej (cellulitis ) Na tym Podzia ł tych zmian, jaki zaproponowano na
etapie choroby mogą wystę pować objawy rycinie 16.6, jest w peł ni wystarczający dla

388
389
 ' i BU K iSk
A

ROZDZIAŁ 16 Choroby tkanek okołowierzcholkowych zęba

czego. Przebiega bczobjawowo. Pierwsze zmiany, kt ó re zachodzą w tych tkankach

celów dydaktycznych i leczniczych. Najistot-
ni ę jsze jest róż nicowanie kliniczne zia minią
ków i torbieli korzeniowych, poniewa ż to
ostatnie rozpoznanie daje często wskazania
do interwencji chirurgicznej. Zianiiniaki
okołowierzchołkowe natomiast, niezależ nie
Przyczyna powstawania tych zmian w ko
- ści nie jest ca ł kowicie znana. Uważa się, że
zmiany o charakterze zagęszczenia struktu-
ry kostnej, pogrubienia heleczek kostnych
i obliteracji przestrzeni szpikowych powsta-
ją na skutek drażnienia tkanek okołowierz-
dolegliwości mogą polegać na mepasowaniu w wyniku gojenia się przewlek ł ych stan ów
uprzednio noszonej protezy -
zazwyczaj
proteza staje się za mala ze względu na po-
zapalnych, takich np. jak zianiiniaki około
wierzchoł kowe.
-
wkkszenie szczek przez ogniskowy rozrost Po usunięciu przyczyny zmian, a wiec lek-
kości. W obrazie radiologicznym pojawia-
^
terii z kanału korzeniowego, i szczelnym
tą się oghlśka osteosklerozy v pKxiobtie ~3o
m wypeł nieniu kanał u rozpoczyna się proces

od swojejwielkości, kształtu ibudowy morfo
logiczncj (prosty, nabł onkowy czy torbielowa-
^
choł kowyeh słabymi bod źcami chorobo tkkezków watj frYrftoH woo e asteomero
- ^ gojenia tkanek (ryc.16.30), Makroiagi i inne
'

twórczymi z jednej strony, a z drugiej dużą

ty), goją się w wyniku prawid łowo przepro
wadzonego leczenia endodontycznego, pad
- odpornością miejscową kości. Takie zmiany
warunkiem że nie są zainfekowane.
Zapalenia tkanek okołowierzchoł ko
wych, zarówno ostre, jak i przewlekle,
ustępują na skutek usunięcia w czasie le-
czenia endodontycznego czynników przy-
czynowych w postaci bakterii.
które często rzutują na korzenie zębów,
O rozeznaniu decyduje badanie ogólne
komórki fagocytujące usuwają produkty
rozpadu ziaminiaków okołowierzchołko
w kości obserwuje się głównie w przypad-
i histopatologiczne. wych łą cznie z nabłonkiem ziaminiaków
kach przeci ążenia zęba ( ryc. 16.28) ł ub nicy
Do zmian postępowych w tkankach okolo- nabłonkowych , nabłonkiem małych torbieli
ca ł kowitego wypeł nienia kana ł u korzenio-
wierzchoł kowych zaliczyć można również
wego ( ryc. 16,29 ), lub zapalenia miazgi. korzeniowych i przetok. Makrofagi i limby ,
Podobny obraz radiologiczny moż na za
obserwowa ć w zaawansowanym stadium
-
choroby Pageta. Jest to choroba wieku star-

Zmiany postępowe
Zmiany postępowe w tkankach okołowierz-
choJkowych dotyczą ozębnę j, cementu ko
rzeniowego i kości wyrostka zębodołowego.
-
Główn ą cechą morfologiczną tych zmian
jest rozplem komórek i tworzenie nowych
struktur jxxlstawowych .
Przyk ładem zmian postę p
w w w f a osteosklerotyczna, która Rycina
16.28. Zdjęcie RTG zęba 47; Zą b nie reaguje
. -
jest wyrazem reakcji obronnej kości. W ob na bodźce. Zwraca uwagę zagęszczenie struktury
. koatnej o^ j strony ko^zsnis bii ższsoo-
tycz na wi-
t\ rjy>
razie KJG obwódka osteoskieru
i ^ ii ii
^
doczna jest jako wąska strefa zaciemnienia
otaczająca ognisko przejaśnienia. Występuje
ona często w przypadkach ziaminiakó wy.i u -
dowanych z ziarniny dojrzałej lub starej oraz
^
w przypadkach torbieli korzeniowych. We-
d ł ug niekt órych badaczyma ś wiadczyć o ła-
godności’' przewlek łych procesówza pa!nych ^
.
Charakterystyczną zmiana postępową spo-
tykan ą niekiedy w przebiegu przewlek ł ych
zapaleń tkanek okołowierzcholkowych jest

^
osteosklerozakog w okolicy wierzchoł ka
korzenia zę ba pozbawionego żywej miazgi
(condensing apical periodontitis ). Zmiany
tego Rycina 16.29. Zdjęcie RTG zęba 38. Ząb leczony

kowej trzonowców żuchwy.

-
typu wystę pują głównie w okolicy wierzchoł endodontycznie Kana ły niedopełnione do wierz
,
cł-rolko. Zwraca uwagę zagęszczenie struktury kost-
*
Rycina 16.30. Zdjęcie RTG zęba 24: a - przy wierzchołkach
-
korzeni zmiany ziaminowe; b po wypełnieniu
kanałów pastą i ćwiekami gutaperkowymi; c - wygojenie się zmian w
nej od sifony korzenia dalszego. 2 lata od zakoń czenia leczenia endo-
dontycznego.
390
391
 A... ..,
/

ylBUK łŁ
ROZDZIAŁ 16 Choroby t kanek okolowicrzchoł kowych zęba

cyty wytwarzają czynniki chemotaktycz
ue dla hbrobł astów, co powoduje, że coraz
więcej tych komó rek pojawi ą si ę w ognisku
zapalnym. Co więcej, makrofagi i limfocy
ty wytwarzają także czynnik aktywują cy
fibroblasty, który pobudza iibroblasty do
proliferacji i wytwarzania kolagenu . Nowe
cementobiasty tworzą nowy cement ko-
- *
- i wykonane protezy, źle dopasowane aparaty korzeni zębów mlecznych, zanik starczy) lub a
ortodontyczne. W większości przypadków patologiczny (.przeciążenielub niedociążenie hrze wysyccmym elementem kostnym,
patologiczny rozrost cementu korzeniowego zę ba, ucisk guzów, torbieli, nieprawid łowo Martwak istoty gą bczastej. Jest nieregular-
- przebiega bez dolegliwości bólowych. Nie
kiedy występują bóle o charakterze ncuro
- wyrzynających si ę zębów, nawisają cych wy
peł nień, nieprawid łowych koron i mostów),
- są zazwyczaj
niewielkie. W przebiegu przewlekłych zapa-
logicznym na skutek ucisku zakończeń włó
kien czuciowych ozębnej przez kołkowate
- Szczególnym przykładem ca łkowitego za- leń kości równolegle ze zmianąm i wsteczny -
niku ozębnej jest zjawisko ankylozy, które mi moż na zaobserwować dążność kości do
zgrubieniacementu występuje bardzo często po replantacji zę~ ograniczenia tych zmian , a nawet procesy
,

rzeniowy, a osteoblasty nową kość. Tylko
zę hma korzeniowa nie ulega odnowie, co
powoduje, że wierzchołek korzenia ma nie-
co nieregularny kszta łt.
Niekiedy zmiany okołowierzcholkowe goją
si ę w inny sposób. Dotyczy to zw łaszcza
osób sta rszych . W miejscu zresorbowanęj
kości nie tworzy si ę nowa kość, lecz. niezmi-miany fosforanowo-wapniowej, . czynniki
neralizowś na tkanka łączna w łóknista. Dla
pacjenta fakt ten jxrzostaje bez znaczenia, ale
lekarzowi może być trudnoodróżnić wobra-
Szczególnym rodzajem zmian postępo - bów (patrz rozdzia ł 20: „ Resorpcja zębów"),
wych w tkankach okolowierzcholkcywycli
są kośthhmkr
^ Są ' tb kuliste*
twory pojedyncze ł un mnogie o budowie
/
zbli żonej do cementu korzeniowego. Etiolo-
gia kostniwiaków jest niejasna . Uważa się, że
przewlekł y uraz zgryzowy, zaburzenia prze-
hormonalne i inne mogą być odpowiedział-
ne za powstawanie tych zmian ,
Kostniwiaki występują najczęściej w od-
Zwyrodnienie ozębnej ( jdegpneratio perky-
c f a f f f i i r Żachodzi najczęściej w przebiegu
przewlek ł ych zapaleń tkanek okolowierz-
chołkowych.
Martwica ozehnriftseamis pcri( kloniii ).Wv-
stępujerzaclko. Jest ona zwykle następstwem
rozlanych ropnych procesów zapalnych
tkanek okołowierzchoł kowych. Martwica
ozębnej zdarza ła się częściej dawniej, kiedy to
w powszechnym u życiu była pasta arszeni - '
obronne ( reparacyjne) w postaci zagęszcze ń
utkania kostnego.
Szczególnym przykładem martwaków
kostnych są niewielkie martwaki szczytów
wyrostków zęhodolowych powstające na
skutek zniszczenia kości przez pastę arsze-
nikową (obecnie rzadko) lub Para pastę wio -
żon ą do ubytku pod nieszczelne wypelnie-
nie czasowe (fleczer).

zie RTG bliznę okołowierzcholkow ą ( apical cinku przednim żuchwy, rzadziej w szczęce, .
kowa s łu żą ca do dewitalizacji miazgi Obec - Diagnostyka różnicowa
star) od ziorniniaka okołowierzchołkowego. a także mi ędzy korzeniami zęba trzonuvve- nie martwicę ozębnej, szczególnie brzeżnej,
Podobny obraz, radiologiczny moż na nie- go pierwszego dolnego. Obraz RTG kost- obserwuje się w przypadkach dewitalizacji Ziarniniaki okolowierzchoł kowe wymagają
kiody zaobserwować w przypadkach go niwiaka zależy od stadium rozwojowego miazgi Parapastą i nieszczelnych wypeł nień czasami różnicowania z niektórymi twora -
jenia się kości po zabiegach chirurgicznych,
takich jak resekcja lub zabieg wył uszczenia
tych zmian , W pierwszym stadium rozwo- czasowych oraz w przypadkach stosowania
na wkładkach do kana łów korzeniowych sil-
mi anatomicznymi, takimi jak otwór przy -
ju zmiana zbudowana jest z tkanki łącznej sieczny, który rzutuje się na wierzchołki
torbieli. Wnikliwy wywiad i okresowa kon- włóknistej i w obrazie rentgenowskim nie nych antyseptyków, np.z grupy fenoli. korzeni zębów siecznych centralnych, za-
troki rentgenowska są pomocne w postawie- różni się od ziaminiaka okołowierzchoł ko- Zmiany wsteczne w cemencie korzeń k> chylki zatoki szczękowej i otwór bródkowy.
li iu prawid łowej diagnozy. wego. W stadium drugim i trzecim kostni
Przykładem zmian postę powych w tkance wiaki ulegają wyra źniej mineralizacji. Kost-
- wy m obserwuje si ę najczęściej w przebiegu Otwór bródkowy rzutuje się na wierzchołki
resorpcji zewnętrznych . Ze wzgl ędu na du że korzeni dolnych zębów przedtrzonowych
-
kostnęj jest również wypeł nianie się zębo niwiaki nigdy nie powodują resorpcji zę bów, znaczenie kliniczne iresorpcji zewnętrznych (szczególnie drugich) ( rye. 16.3 i ). Również,
doł u po usunięcia zęba, resekcji czy hem i- z którymi są zwi ą zane. Z biegiem czasu ule-
, zmiany te zostaną omówione oddzielnie zę by $ nieuformowanymi wierzchoł kami
sekcji. gają wygojeniu.Nie wymagają leczenia. Mia-
Do zmian postępowych zaliczyć należy zga zę bów, przy których się rozwijają, pozo-
( patrz rozdzia ł 20: „Resorpcja zębów"). Re -
korzeni mogą nasuwać przypuszczenie wy-
sorpcję fizjologiczną cementu korzeniowego stępowania zmian patologicznych w tkan-
takze nawarstwianie się cementu korze- staje niezmieniona i reaguje prawid ł owo na s potyka się wyłącznie w zębach mlecznych. kach okołowierzchołkowych.
niowego ( hypcrcementosis seu aypositio ce- bodźce termiczne.
men u pa ł hohmcfA Najczęstszą przyczyną
Zmiany wsteczne w kości wyrostka zębo- Oceniając zdjęcie RTG w wyżej wymię
dołowego występują najczęściej w przebiegu nionycb przypadkach, należy zwróci ć uwa-
-
tych zmian są przewlekłe zapalenia tkanek przewleklych zapaleń tkanek o kołowierz- gę na ci ą g łość blaszki zbitej zęhodo łu , która
okoł owierzchdkowych. W przebiegu tych chołkowych. Są to większe lub mniejsze w warunkach fizjologicznych otacza korze ń
zapale ń może dojść do ograniczonego roz- Zmiany wsteczne -
ubytki kości wypeł nione ziarniną o róż w postaci kreski. W ka żdym wątpliwym
rostu cementu korzeniowego, który tworzy Zmiany wsteczne w tkankach okołowierz- nym stopniu dojrza łości (ryc. 16.23 i 16.24). przypadku należy wykonać badanie źywot-
charakterystyczne kołkowate zgrubienia na chołkowych dotyczą ozębnej, cementu ko-
wierzcho łkach korzeni zę bów. rzeniowego i kości wyrostka zę bodolowego .
W przypadkach, w któ rych przewlekł y ności zęba . Czasami konieczne jest wykona
proces zapalny trwa dostatecznie d ł ugo, do- nie zdjęcia R.TG w różnych projekcjach. Naj-
-
Do podobnych zmian może również Główną cechą morfologiczną tych zmian są chodzi do powstania torbieli korzeniowych istotniejsze z klinicznego punktu widzenia
dojść w przypadkach zębów żywych prze- zaniki ( resorpcje), zwyrodnienia, a niekiedy (ryc. 16.22), jest r óżnicowanie ziarrurilSkóWokolowierż-
ciążonych w zgryzie. Najczęstszą przyczyną nawet martwica. Niekiedy przewlekły proces zapalny kości choł kowych i torbieli korzeniowych, ponie-
przędążeń są zbyt wysokie wype ł nienia, ko- Zanik ozębnej Uttwphia pirhdimtii ). Może doprowadza do martwicy kości i powstania waż te ostatnie są przewa ż nie wskazaniem
rony i mosty, nieprawid łowo zaplanowane przebiegać ja ko za fil k fizjologiczny ( resorpcja tzw. martwaka. do interwencji chirurgicznej.
392 393
 .
v
. .^ . . .. .
:: I
' s' r t U' i r t V/!
'> /I V V M'' S O X'W V V I
'
:•
-.
mnrwrisu' Vsi U i

.ylBUKtfk
/

I
[y I B U K A
Choroby- Xkanc.k okołowięr/diołkowych zęba

W obrazie RTG torbiele korzeniowe

ill
Hi! przedstawiają się jako dobrze wysyconc kuli-
ste ubytki osten]i tyczne, otoczone obwódką
szkliwnego, pasm nabłonkowych Ma ł asseza,
znajdujących sic w ozęhnej, oraz nabłonka
WmM
i i
| . -
OT

I I l|t osteasklerotyczną Maje torbiele o średnicy wyścielającego torbiele, zwłaszcza zawią z

PP ';
'
poniżej 8 mm są często powodem pomyłek kowe. Szkł iwiak występuje najczęściej w od -

!»T1
diagnostycznych (ryc.16.32 i 16.331. cinku bocznym żuchwy. W początkowym
$ Do torbieli nabłonkowych należą r ównież okresie rozwoju szkli wiaka brak jest cech
torbiele zawiązkowe, zwane torbielami pę
cherzykoWymi i torbiele kanału przysiecz-
- charakterystycznych (w obrazie RTG), któ-
re pozwoliłyby odróżnienie go od torbieli
mm nego. Te ostatnie powstają na skutek zabu-
I korzeniowej. Wnamiar ę upł ywu czasu obraz

Rycina 16.31. Zdjęcie RTG zęba 35. Zą b reaguje

rze ń rozwojowych.
Poza torbielami prawdziwymi, czyli torbielą-
i
RTG zmienia się i pojawia się charaktery
styczny dla szkliWiaka wyglą d „ plastra mio-
-
prawid łowo na bodźce. Zwraca uwagę otwór bród-
'

kowy rzutujący się na wierzchołek korzenia zę ba 35. mi z nabłonkiem w kościach szczęk, spotyka- du" lub „baniek mydlanych". Szkliwiak po
Rycina 16.33. Zdjęcia RTG zęba 24. Zą b leczony
ne są Torbiele tzw. rzekonwch* rakteryzującc si ę endodomycznie melt5d ą amputacji. Kana ły niewy- woduje często resorpcję zewnętrzn ą korzeni
brakiem wyściółki nabłonkowej.Są to przede
Torbiele korzeniowe są to patologiczne wszystkim torbideo etiologii urazowej,
-
pełnione. Rozpoznanie kliniczne torbie!. Rozpo-
znanie histopatologiczne - ziarniniak zwyk ły .
.
zębów. Może ulec zczłośłiwieniu Wymaga
leczenia chirurgicznego. . '

twory wysiane nabłonkiem, otoczone toreb - W diagnostyce? różnicowej chorób tkanek Centralny ziarniniak olbrzymiokomór-
ką włóknistą i wypeł nione pł ynem. Wid - okotawierzchołkowych należ y uwzględnić kowy. Z grupy nowotworów łagodnych
kość ich waha się od kilku milimetrów do różnicowanie przewlekłych zapaleń w po- Do nowotworów łagodnych zwią zanych niezwiązanych z aparatem zębowym na
kilku centymetrów (torbiele olbrzymie), stad ziarnin laków i torbieli korzeniowych z aparatem zę bowym należą: uwagę zasł uguje centralny ziarniniak oh
Duże torbiele o ś rednicy powyżej 8 mm roz- od innydr zmian patologicznych, szczegól
- a) szkliwiak (ameloblastoma ), brzymiokomórkowy. Występuje w dwóch
suwają korzenie zębów- (ryc. 16.22). Mogą nie o charakterze nowotworowym , b) kostniwiak (cemenioma ), postaciach: jednoogniskowej i wieloognisko-
one powodować wygórowanie kości wyrost- Klasyfikacja światowej Organizacji Zdro- c) zębiak ( odontoma ), wej. Obie postaci rozsuwają korzenie zębów
ka zębodołowego oraz wpuklać się do zatoki wia (World Health Organization - WHO) d ) śluzak (rnyxoma\ i powodują ich resorpcje zewn ętrzn ą. Posta ć
szczękowej i jamy nosowej- Du że torbiele podzieliła nowotwory występujące w ko- e) w łóknia k ( fihroma ). jednoogniskowa ziarniniaka olbrzymioko
powodują ścieńćzenie kości i objaw tzw. ściach szczęk na: morkowego może przypominać ziarniniak
chrzęstu pergaminowego, a niekiedy objaw L Nowotwory łagodne związane z apara- Do nowotworów łagodnych niezwiąza- okolowierzcholkowy. O .rozpoznaniu decy
tzw. cheł botania. Torbiele zawierają pł yn tem zębowym. nychz aparatem zębowym należą: duje wnikliwe badanie kliniczne, radiota-
-
surowiczy koloru bursztynowego z zawar- 2. Nowotwory łagodne niezwią zane z apa
- -
a ) dysplazja włóknista jedno- i wielokomo giczne i histopatologiczne.
tością kryszta ł ków cholesterolu , albumin, ratem zę bowym. rowa. Nowotwory złośliwe (raki i mięsa ki ). Wy-
globulin i ceruloplazminy. 3. Nowotwoty złośliwe. b) cherubizra, stępują w kościach szczęk i jako guzy pier-
c) centralny ziarniniak olbrzymiokomórkowy, wotne albo jako przerzuty.
d) torbiele rzekome (urazowe, krwotoczne). Raki płaskonablottkowe w począ tkowym
okresie rozwoju mogą przypomina ć niszcze-
,

Do nowotworów złośliwych należą: nie kości przez. ziarniniaki okolowjerzchol-

a) raki płaskonabłonkowe (carcinoma piano- kowe. W zaawansowanym okresie rozwoju
epitheliale ), nowotworu ubytki osteolityczne stają się
b) mięsaki (osteosarcoma, chondrasaranna, bardziej rozległe, nieregularne i pozbawione
fibrosarcoma ), wyra źnej granicy oddzielają cej je od prawi-
c) szpiczaki (imyelomaX dłowego utkania kostnego. Obraz rentge-
d ) przerzuty nowotworów pł uc, sutka, tar- newski nowotworu może przypomina
ć za -
czycy , nerek.
.-
palenie kości Występuje wyra źny odczyn
okostnowy
Szkliwiak (ameloblastoma ). Szkliwiak Z mięsaków ( sarcoma ) w kościach szczęk
należy do najczęściej występujących no- najczęściej wystę pują mięsaki kości opo
Rycina 16.32. Zdjęcie RTG zęba 23. Zą b leczony endodontycznie. Kanał wype ł niony nieszczelnie
. \ niedo
pełniony do wierzchołka. Rozpoznanie kliniczne - ziarniniak rozpoznanie histopatologiczne torbiel - wotworów łagodnych związanych z apara - chodne (osteosarcomal Są to guzy o dużej
tern zę bowym. Szkliwiak może rozwijać złośliwości. Przebieg kliniczny cechuje ę
. - si
się z nabłonka listewki zębowej narządu szybkim rozwojem guza, du ż
394 ym zniszcze-

395
IBUK A
R0ZD2IAL 16
niem kości, rozchwianiem t resorpcją ze
bów. W obrazie rentgenowskim brak jest
- go. Może być też sytuacja odwrotna, kie-
linii demarkacyjnej oddzielają cej guz od
.
prawid łowego utkania kostnego Występuje
wyra źny odczyn okostnbwy oraz niszczenie
i nowotworzenie tkanki kostnej. Wszystkie
nowotwory złośliwe wymagają jak najszyb-
szej interwencji chirurgicznej.
Kości szczęk, a szczególnie ż uchwa, bywają
miejscem przerzutów raka: płuc, sutka, tar -
czycy, nerek. W począ tkowym okresie roz - wczesnego wykrywania wszystkich no-
wo]u przerzut nowotworowy rzutujący się
na wierzcho ł ki korzeni zę bów do zł udzenia
przypomina ziarniniaki okolowierzcholko-
we. Często występu je nawet odczyn osteo-
sklerotyczny na obwodzie zmiany. W miarę
rozwoju guza ognisko ostcolityczne powięk-
sza si ę, występuje resorpcją korzeni zębów
sąsiadujących z guzem iich rozchwianie.
Przerzuty mogą ujawnić si ę w kościach
szczęk ju ż po wykryciu guza pierwotne - ;
dy to wykrycie przerzutu pozwala na
stwierdzenie nowotworu w odległ ym na
rzą dzie,
Nowotwory złośliwe (raki i mięsa ki) oraz
ich przerzuty występują w kościach szczęk
stosunkowo rzadko. Jednak konieczność
wotworów powinna zmusić lekarza sto-
matoioga do wzmożonej czujności. Jeśli
wkośdach szczęk pojawia sięogniska osteo-
lityczne niezwiązane przyczynowo z zęba - terapii endodontycznej
mi 1uh takie, które mimo prawid łowo prze-
prowadzonego leczenia endodontyeznego
nie uległ y cał kowitemu wygojeniu, należy
wykluczyć do nowotworowe badaniem
histopatologicznym ,
V IBUK
• 4&
-
17 Leczenie endodontyczne
Mariusz Lipski
Wprowadzenie do współczesnej
Znaczenie endodoncji we współczesnej
stomatologii uwarunkowane jest przede
wszystkim dużą częstością występowania
chorób miazgi i przyzębia okolowierzchol-
kowego. Wyniki bada ń epidemiologicznych
narządu żucia polskiej populacji wskazują ,
że średnio na osobę dorosłą przypadają 1-2
zęby wymagające leczenia endodontyczne-
%
go, przy czym z nich stanowią zehv wcze
śniej leczone kanałowo. Tak więc mimo
- wania 1 wstecznego wypełniania kana-
zauwa żalnego spadku intensywności proch - 4 Zw
nicy u dzieci i m łodzieży potrzeba zapew -
- cowanieóceni
nienia leczenia endodontyeznego, przede
wszystkim dorosłym mieszka ńcom naszego
.
kraju jest nadal aktiwlna. Potrzeba ta wy- wype ł oraz
nika także z większej świadomości zdro-
wotnej społeczeństwa i wyższego poziomu
żyda. Społeczeństwo pragnie zachować wła - 5 Spopularyzowaniu
sńe uzębienie jak najdłużej ó
rwnież dlatego,
źe zdaje sobie sprawę z tego, jak negatywny
wpływ mogą mieć choroby zębów na zdro - doncii Powiększenia w postaci lup i mi-
wie ogólne.
- -
Endodoncja jest specjalności ą drogą , wy
magającą odpowiednich leków, narzędzi
i urządzeń. l>zieki nim jednak wiele zębów,
które do tej pcw bvly usuwane, można za-
chować. Postę p w zakresie leczenia endo-
dontycznego, jaki nastąpił w ostatnich la-
tach, polega przede wszystkim na: .
1. Odstą pieniu od leczenia zębów metoda-
mi mortalnyml (wymagającymi u śmier-
cenia miazgi), a powszechniejszym sto-
sowaniu metod przyżyciowych, w tym
wypuszczenia miazgi w znieczuleniu.
.
2 Odstąpieniu od wielowizytowego lecze-
nia zębów z zapaleniem tkanek około
wierzchoł kowych na rzecz leczenia jed -
no lub dwuwizytowego.
1 Indywidualnej ocenie d ługości kana łu za
pomocą precyzyjnych urządzeń elektio
niran>'th oraz uznaniu celowości opraco-
Jów do P ^ytowego przewężenia
^ « uwagi na mechaniczne opra-
,
kanału korzeniowego zużyciem
na obfite P,uka,lk **** **
maszynowych narzędzi nik ł owo-tytano-
nienie kana łów, głó
*-
’ gutaper
>
wnie
ka’ cz ° P° ieJ cieplnym uplastycznie-
nu ^
’
- koferdamu i wprowadzeniu do endo-
'
rzadko stosowanego
kroskopu zabiegowego.
6 Wprowadzeniu na rynek materia łów
du**9 biozgodności pozwalających na
°leczenie tzw Widnych przypadków en-
‘
dodontyczncyh (perforacji, zębów z oie-
zakończonym rozwojem korzenia),
7 Wprowadzeniu niezwykle precyzyjnych
metod obrazowania 3D (tomografia
komputerowa ).
397
mmam
ROZDZIAŁ 17
Metody leczenia chorób miazgi
i tkanek okołowierzchołkowych
W przypadku chorób miazgi i tkanek oko-
łowierzchdł kowych stosuje się metody
leczenia, które mają na celu zachowanie
żywej miazgi w całości lub w części, czyli
tzw. metody biologiczne (miazga zdrowa
lub zmieniona chorobowo odwracalnie),
bąd ź metody polegające na jej doszczętnym
usunięciu z jamy zęba bez zastosowania
,
lub z zastosowaniem procedur dezynfekcji
(wyłuszczenie miazgi w znieczuleniu lub
po uprzedniej dewitał izacji; leczenie anty-
septyczne).
Metody biologiczne
Metody biologiczne (przyżyciowe ) lecze-
nia chor ób miazgi mają na celu utrzyma-
nie ży wej i zdrowej miazgi w całości lub
w części. Żywa miazga stanowi bowiem
najlepszą barierę obronną przed powikła -
niami miejscowymi i ogólnymi wynikają-
cynri z obecności w ustroju martwej (zain
fekowanej) miazgi. Obecność w jamie zęba
- (Biodcntine). Ze względu na właściwości
ż ywej miazgi (w cał ości, tylko w kanałach
lub nawet w obrębie delty wierzchołkowej)
chroni tkanki przyzębia przed powsta - pokrywa si ę dodatkowo odpowiednim ce-
nieni zę bopochodnych ognisk zakażenia,
Aby zachować miazgę przy życiu, stosuje
si ę leki,, które wspomagają si ły obronne. Metoda jednoseansowa (ubytek
i reparatyjne miazgi, prowadząc do wygo- oddzielony od miazgi cienką warstwą
jenia odwracalnych zmian chorobowych zdrowej zę biny)
i wytworzenia warstwy ochronnej: zę biny L Standardowe opracowan
trzed orzędowej reakcyjnej - wtórnej pa-
tologicznej lub reparacyjnej ( mostu zębi-
nowego).
nia miazgi zalicza się:
-
Do g łównych metod biologicznego lecze 2. Za łożenie preparatu . W przypadku
)
1 przykrycie pośrednie ( indirect capping ),
2) przy krycie bezpośrednie [ direct capping), zaleca się ze względ ów praktycznych),
3) amputację przyżyciową częściowa tub
ca ł kowit ą {partial or total pulpotomyX
Podczas ich wykonywania zaleca się stoso-
wanie koferdamu.
398
ylBUK łŁ
Pośrednie przykrycie miazgi
( indirect capping )
Ma zastosowanie, gdy ubytek jest oddzieło
ny od miazgi tylko cienka warstwą zębiny
- umieścić w ubytku wilgotny wacik i za
zdrowej lub częściowo odwapnionej (o po-
wierzchni mewiększej niż 2 mm 2), której
usuniecie mogłoby spowodować obna żenie
zdrowej miazgi. Odwapniona zębina może
być przebarwiona, ale nie rozmiękła. Gdy
ubytek jest oddzielony cienką warstwą
zdrowej zębiny, leczenie jest jednoseanso-
we (pokrycie peł ni funkcję izolującą miazgę
przed szkodliwym działaniem materiałów
stosowanych do wypełnienia ubytku oraz
pobudza ją do tworzenia zę biny wtó rnej),
a gdy zębina jest odwapniona - dwusean-
sowe (w celu remincralizacji odwapnionej
zębiny i stymulacji do tworzenia zębiny
.
wtórnej) Do pokrycia pośredniego używa
-
się; preparatów wodorotlenkuwo wapnio-
wych nietwardniejących i twardniejących,
cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego
oraz preparat ów na bazie aglomeratów trój-
tlenków metali (MTA) i krzemianu wapnia
fizykochemiczne oraz koszt materiału naj-
częściej u żywa si ę preparatów wodorotlen-
kowo-wapniowych twardniejących, które
mentem podkładowym .
ie ubytku ;
ewentualnie dezynfekcja, np. za pomocą
0, 2% roztworu chlorheksydyny; osusze-
nie.
paratów wodorotlen kowo-wapniowych
pre-
twardniejących (nietwardniejących nie
czy tlenku cynku z eugenolem należy
założyć Je w miejscu sąsiadującym naj
bliżej z miazgą, a następnie przykryć
- Metodę tę stosuje się w przypadku obna-
materiałem podkładowym, np. cemen
tem giass-jonomerowym. W przypadku
- w przypadku pokrycia pośredniego, aby
' !•' .v .. vf
\ < >M ••• ' -.
•v’ VAv
-
. ..
^« V V" vv*ł ’ % •*• %/ •» .
% ,..
f\K
Leczenie endocłontyczne
... prepa ratów typu MTA można przykryć zd rowa (dopuszcza się jej stosowa nie w przy
większą powierzchnię dna ubytku,
-
-
któ rej objawy ustępują po usunięciu zębiny
padku objawowej pulpopatii odwracalnej,
mknąc czasowo do momentu związania próchnicowej). Bezpośrednie przykrycie
.
materiału (co najmniej kilka godzin) Do- miazgi wykonuje się w przypadku
urazowe-
piero na nastę pnej wizycie należy usunąć go odsłonięcia miazgi lub
niezamierzonego
wypełnienie czasowe, sprawdzić stopień (przypadkowego) obnażenia
miazgi podczas
związania preparatu i zamknąć osta -
opracowywania ubytku . Wskazanie stanowi
tecznie ubytek , W przypadku stosowa „ również pr - -
óchnicowa obna enie miazgi, je
nia Biodentine można przykryć zębinę śli dotyczy małej powierzch ,
ni Często w tą-
również na dość du żej powierzchni i po kim przypadku lepiej jest jednak
^
wykonać
upływie co najmniej 12 minut, gdy zwią- amputację częściową, podczas
której można
że, wypełnić ubytek ostatecznie, chociaż ocenić stan miazgi, usuwają jednocze
c śnie
r
można ównież wypełnić ca ły ubytek, potencjalnie zmienioną chorobow
o tkankę ,
,
a na następnej wizycie (co najmniej po Do przykrycia bezpośredniego miazgi sto-
24 godzinach ) usunąć część wypełnienia suje się preparaty \vod orotlenko-wa
pniowe
i odtworzyć tkanki zęba .
twardniejące i nietwordnięjące ora /, pre-
Metoda dwuseansowa ( stepwise
paraty na bazie mineralnych aglomeratów . .
excavation) (odwapniona zę bina
trójtlenków’ metali (MTA) lub krzemianu
wapnia (Biodentine).
na dnie ubytku )
1. Podczas pierwszej wizyty postępowanie
jest. identyczne z opisanym wyżej.
Przebieg leczenia
1. Po stwierdzeniu obna żenia/zranienia
2. Po co najmniej 3 miesiącach należy
usunąć ca łkowicie zastosowany mate-
miazgi "należy zatamować krwawienie,
’
a w przypadku obecności skrzepu - usu-
ria ł i doczyścić dno ubytku, usuwając
.. . nąćga
odwapnioną zębinę. Często zębina pod 2T Preparat zakłada się wmiejscu obnażenia/
wpł ywem zastosowanego preparatu ule-
ga remineralizacji i wymaga usunięcia
/zranienia bez wywierania nacisku , cho -
ciaż konieczny jest kontakt z miazgą .
w mniejszym stopniu lub nawet w ogóle. 3. W przypadku stosowania preparatów
Dalsze postę powanie jest identyczne jak wodorotlenkowo-wa pniowych nie-
w przypadku metody jednoseansowej. twardniejących należy je przykryć pre-
Dwu seansowe leczenie jest obecnie rzadko paratem wodorotlenkowo^wapniowym
stosowane, preferowane jest bowiem ca łkowi
te usunięcie rozmięk łej zębiny i w przypadku
- twardniejącym, a następnie założyć
obnażenia miazgi jej bezpośrednie pokrycie
podkład (np. z cementu giass- jonoroero
.. wego). W przypadku stosowania MTA
-
(dopuszcza się ó rwnież częściową amputację konieczne jest za ł o żenie wilgotnego wa-
,
miazgi), jeśli są wskazania do zastosowania tej
metody leczenia biologicznego.
cika i odroczenie wype ł nienia ubytku
do momentu związania materiał u {co
najmniej kilka godzin ). Stosując preparat
Bezpośrednie przykrycie miazgi Biodentine, można go założyć w postaci
(direct capping) grubszej warstwy na dno ubytku i po i 2
minutach wypełnić ostatecznie, chociaż
alternatywnie można nim też całkowicie
żenia lub zranienia miazgi. Podobnie jak wypełnić ubytek i dopiero na kolejnejwi-
zycie, po częściowym usunięciu prepara-
leczenie powiod ło się, miazga powinna być tu , założyć ostateczne wypełnienie.
399
 ylBUK A
ROZDZIAŁ 17
Leczenie endodontyczne

4. Jeśli zosta ł założony podkład, to po jego z wią- wskutek urą n fif ęhpkippo Jeśli występują dolegliwości bólowe świad- na podstawie któ rego możliwa jest ocena
Taniu ubytek należy ostatecznie wypełnić. ^
miazgi, gdv nic m wskazan do bezpośred - czące o odwracalnym jej uszkodzeniu (np. morfologii jamy zę ba (rozległość komory
^.
niego jej przykrycia Niektórzy u waza ja te jednodniowy ból samoistny, krótkotrwały zęba, obecność zębmiaków i obiiteracja
Amputacja częściowa metodę za skuteczniejsza w porównaniu 7, dł ugimi przerwami), niekt órzy autorzy kanałów, liczba i stopie ń zakrzywienia ka -
( partial pulpotomy ) z przykryciem bezpośrednim, szczególnie -
dopuszczają jej przykrycie, wychodząc z za nalów itpJ
w przypadku obna żenia próchnicowego, łożenia , że usunięcie przyczyny feainfeko - Leczenie metodą wyłuszczenia miazgi
Metoda ta polega na częściowym usunięciu
sklepienia komory! "
odcięciu części m ła-_
poniewa ż w metodzie tej część miazgi po
tencjalnie zmienionej chorobowo zostaje
- -
walnej pr óchnicowej zę biny) i izolacja od śro w znieczuleniu składa się z następujących
dowiska zewnętrznego zapewni wygojenie, czynności:

- ^
m kantorowej laTczęśeiej rogu miazgi na
głę bokości 2 3 mm ). Dzię ki temu zostaje
usunięty fragment miazgi prawdopodobnie
.
n i eod w raca lnie uszkód zonej Zabieg ampu-
tacji częściowej wykonuje się w zn ieczuleniu,
w warunkach jałowych . Fragment sklepienia
usunięta oraz możliwa jest bezpośrednia
ocena stanu miazgi,
Inni autorzy w celu usunięcia występują - L Wykona nie znieczulenia ,
cyeh wówczas objawów zalecają założenie do 2. Opracowanie ubytku próchnicowego
-
nia dolegliwości) preparatów zawierają cych
-
ubytku na . okres 2 3 dni (do chwili ustą pie i usunięcie zdrowych tkanek w celu
stworzenia dostępu do jamy zęba.
Amputacja całkowita (totalputpotomy )
.
-
gli kokorty kosteroidy i antybiotyki (np. Pul 3. Założenie koferdamu i dezynfekcja
Pry ) ep na t y uk- du ca łej miazgi koronowej
^ pomixine [Septodont], Dexadent iCherna - ubytku.
-
. .

należy usunąć ostrym wiert łem z nasypem z pozostawieniem w kanale (kanałach ) od- -ElektrometJ, Lederihix [Sigma ]), a następ 4 , Zdjęcie sklepienia komory, amputacja
diamentowym w kszta łcie kulki Podczas . powiednio zaopatrzonej miazgi korzenio- nie, gdy dolegliwości ustą pią, zastosowanie miazgi komoroweji opracowanie światła
odcinania miazgi należy ją obficie ch łodzi ć wej. Powodzenie zależy od kondycji miazgi, przykrycia pośredniego lub bezpośredniego. komory.
jałowym 0,9 % roztworem NaCJ. strzv - która nie powinna być w stanie zapalnym. 5. Odszukanie ujść kana łowych, ocena
kawj$ i zamiast standardowego ( nieja łowego) Zabieg wykonuje cie w znieczuleniu w wa- ,
- Leczenie pulpopatii drożności początkowego odcinka ka-
chłodzenia wodnego z kątnicy. Zastosowa - runkach jałowych. Po zdjęciu sklepienia
"

nie wiert ła diamentowego zapewnia uzyska
.J
nie gładkiej powierzchni rany &tóra goi się
znacznie lepiej ni ż rana szarpana . Amputo-
waną miazgę "na leży pokryć prejpjsńratem W(V
nieodwracalnych i zapaleń
nału i in., opracowanie ujść i koronowej
- komory należy odci ąć miazgę na wysokości
tkanek okołowierzchołkowych
.
części kanału/ów
ujść ( ujścia ) kana łowych w identyczny spo- 6. Wy łuszczenie miazgi.
SoB jak w przypadku amputacji częściowej
"

i w ten sam sposób ją zaopatrzyć, W przypadku pulpopatii nieodwracalnych

7. Sprawdzenie drożności kana łu/ów i do -
kładna ocena d ł ugości roboczej,
dorotlcnko-wapniowym metwardniejącym Metoda amputacji ca ł kowitej jest rzadko ^
z żywą miazgą stosuje się jej wyłuszczenie 8. Opracowanie pozostał ych odcinków ka-
lub t w a r d n i e j a c y l o s o w a n a w przypadku zębów sta ł ych , w znieczuleniu (metoda z wyboru ) lub po nału i in.

^^
,,
Podczas zakłada ni a pFe} >aratumenalezfll | gfrttTme zewSedu na dość niski wskaź nik ..
|
. uprzedniej dewitalizacji ( metoda alterna- 9 . Osuszenie.
wiera ć nacisku . W przypadku wystą pienia pozytywnych wynik ów leczenia fooniżei tywna ), a w przypadku pulpopatii nieod- Ki Wypełnienie kanał u/ów i czasowe za-
krwawienia ną leży odczekajaż ustąpi, a gdy 60%). Metodą z wyboru jest ekstyrpacja wracalnych z miazgą martwą i zapalenia mknięcie ubytku (jeśli można ocenić
się utrzymuje dł u żej - zatamować. Jeśli wy- przy życiowa. tkanek przyzębia wierzchoł kowego, gdy sys- jakość wypeł nienia kana ł u/ów, to nic
tworzy się skrzep,to należy go usunąć przed Zęby, które leczono metodami biologicz- tem kanałowy uległ infekcji (drobnoustroje ma potrzeby odraczania wypełniania
zalożeniem materia ł u. Gdy stosuje się prepa- nymi, powinny być okresowo kont rolowa-
_
rat wodorotknkowo-wapmowv nfctward- ne. ponieważ względnie często dochodzi
znajdują się zarówno w obrębie światła ka - ostatecznego i zakładania wypeł nienia
na ł u, jak i w jego odga łęzieniach bocznych czasowego).
n preparatem wo w nich do powikłań , najczęściej obumarcia
dorotlenkowcvwapniowym twardniejacym, miazgi, rzadziej obiiteracji jamy zę ba lub re-
i kanalikach zębinowych) - leczenie anty - 11. Kontrola radiologiczna jakości wypeł -
-
< nast ę pnie za ł ożyć podk ł ad ( np. zcementu_
*
.. _
sorpejtwewnętrznej.
septyczne polegające m.in. na stosowaniu nienia kana łowego.
ś rodków dezynfekują cych, których u życie 12. Usunięcie czasowego wypeł nienia i od-
glassjonoguaaMfigo) W prvyp^ rR- n stoso- W przypadku stosowania preparatów za - nie jest konieczne w przypadku zę bów budowa korony.
wania MTA należy założyć wilgotny wacik wierających wodorotlenek wapnia do przy - z miazgą niezainfekowaną (żywą ).
i odroczyć wypeł nienie ubytku do moraen- krycia bezpośredniego preferuje się prepa - Ekstyrpacja przyżyciowa jest metodą z wy-
tu zwią zania materiału (trwa to co najmniej raty nietwardnleją ce, które w odróżnieniu
Metoda wyłuszetenia miazgi boru zar
ówno w leczeniu zę bów jedno-, jak
lulka godzin ). Używając Biodentine, moż na od twardniejących wydzielają d ł u żej jony i wielokorzeniowych z żywą miazgą nieod-
w znieczuleniu (ekstyrpacja
całkowicie wypeł ni ć ubytek i dopiero na hydroksylowe oraz nie zawierają w swoim
przyżyciowa, pulpectomia, pulpectomy ) wracalnie zmienioną chorobowo. W porów-
kolejnej wizycie, po częściowym usunięciu skł adzie akcelerator
preparatu , założyć ostateczne wypełnienie.
ów (zwią zków chcmicz - naniu z powszechnie jeszcze stosowaną me-
Zabieg wyluszczeńia miazgi w znieczule- tod ą mortalną zapewnia zachowanie żywej
nych przyspieszających twardnienie), które
Metodę amputacji częściowej stosuje się mogą być potencjalnie szkodliwe dla miazgi. niu wykonuje się najczęściej podczas jednej tkanki w odgałęzieniach bocznych kana łu
w przypadku próchnicowego obna żenia
miazgi na clu / ej powierzch nil u b obna żenia
Miazga zębów poddanych leczeniu bioto wizyty. Przed wkroczeniem do jamy zęba głównego ( ó rwnież w obrębie delty) oraz
gic/ nemu powinna być klinicznie zdrowa. należy wykonać zdjęcie rentgenowskie, nie grozi chemicznym uszkodzeniem tka-

400 401
 ylBUK ł Ł
ROZDZIAŁ 17
Leczenie endodontyczne

nek przyzębia wierzchołkowego środkami
stosowanymi do dewitalizacji miazgi. Me - łania środka dewitalizującego. Do trepa-
toda ta jest bardzo skuteczna - gwarantuje
90-95% pozytywnych wyników leczenia.
Zazwyczaj ekstyrpację przyżyciowa wyko - oddziela jednak pewna warstwa zębiny,
nuje się podczas jednej wizyty, chyba że jest
to niemożliwe ze względu na brak czasu lub
krwawienie z kanał u (brak suchości ) unie -
możliwiające jego ostateczne wy pełnienie.
Metoda ekstyrpacji mortainej
( wyłuszczenie miazgi po jej
uprzednim u śmierceniu ,
tj. po dewitalizacji )
Metoda ta może być stosowana w przy-
padku , gdy nie jest możliwe wykonanie
wyłuszczenia przyżyciowego miazgi (np .
u pacjentów uczulonych na środki znieczu-
lenia miejscowego i u chorych na hemofilię).
Mimo że nie jest to metoda doskonała, po-
zwala na zachowanie zęba w jamie ustnej.
Odsetek powodzenia jest nieco ni ższy ni ż
w przypadku wypuszczenia miazgi w znie-
czuleniu. Tak jak już zaznaczono, podczas
stosowania środków dewita łizującyeh może
dojść do uszkodzenia tkanek przyzębia
wierzchoł kowego; ponadto w odgałęzie-
niach bocznych kana ł u głównego pozostaje
martwa miazga , która możesta nowie poten-
cjalne. ź ródło zaka żenia.
Środki stosowane do dewitalizacji
Obecnie do dewitalizacji stosuje się prepa- Wizyta draga:
raty zawierające w swoim składzie parafor
maldehyd, który' dewitalizuje i mumifikuje opisane w przypadku wyłuszczenia miazgi
- -
oraz stwarza warunki do szybkiego dzia-
nacji dochodzi najczęściej podczas usu-
wania zębiny próchnicowej. Jeśli ubytek
trepanacji należy dokonać zgłębnikiem
{.denka warstwa) lub małym wiertłem
(grubsza warstwa ) , Podczas trepanacji
wystę puje sił tiy ból, o którym należy po-
informować pacjenta.
2- Przemycie ubytku, osuszenie wacikiem
i założenie preparatu dewitalizującego.
Preparat należy założyć na niekrwawiącą
miazgę {jeśli krwawi; to należy odczekać,
aż krwawienie ustą pi ). Środek dewitali -
żujący aplikuje się zgłębnikiemdokładnie
na miejsce zranienia i przykrywa małym
wacikiem, nie wywierając nacisku . Na -
stępnie ubytek zamyka się czasowo, rów-
nież nie wywierając nacisku. Pierwsza
porcją materia łu szczelnie pokrywa się
wacik (może być ona rzadsza, jeśli ma-
tma! jest przygotowywany ex tempore),
drugą ( gęstszą) szczelnie wypełnia uby-
tek . Jeśli ubytek zniszczy ł powierzchnię
styczną, zaleca sie u życie paska (fermów
*
ki) w celu odtworzenia brakującej ściany.
Wypełnienie powinno być szczelne, aby
, zapobiegało wydostawaniu sie środka de - dezynfekującej pomiędzy wizytami jest
wita łizującego, który może doprowadzić
do martwicy tkanek przyzębia b rzeż nego.
-
Pacjenta należy umówić za i 2 tygodnie.
-Podczas tej wizyty wykonuje się procedury
względu na jego właściwości lityczne, a nie 3. Założenie koferdamu i dezynfekcja ubytku.
bakteriobójcze). Metody polegające na wy- 4. Zdjęcie sklepienia komory, usunię-
ł uszczeniu miazgi nie wymagają również cie resztek martwej miazgi z komory
stosowania wkładki dezynfekującej. i opracowanie jej światła .
Leczenie antyseptyczne może zostać wy - 5. Odszukanie ujść kana łowych , spraw-
konane podczas jednej wizyty lub dwóch dzenie drożności początkowego odcin-
wizyt. W przypadku jednowiżyłowego ka kana ł u, opracowanie ujść i korono-
leczenia kanał/y należy ca łkowicie opraco - wej części kanał u .
wać, używając do pł ukania silnie dezyn- 6. Usunięcie pozosta łości rozpad łej miazgi
fekujących roztworów (podchloryn sodu ) - jest to możliwe co najwyżej w przypad-
i ostatecznie wypeł nić. W przypadku lecze- ku szerokich kanałów, w przypadku kana-
nia dwuwizytowego po ca ł kowitym opra - łówwąskich pozostałości martwej miazgi
cowaniu systemu kana łowego umieszcza usuwa się podczas ich opracowania.
się w jego świetle wkładkę dezynfekującą .
1 Sprawdzenie droż ności kana łu/ów i do-
na okres 1-3 tygodni, a następnie podczas kładna ocena d ł ugości roboczej.
drugiej wizyty ostatecznie wypeł nia. Pro- 8. Opracowanie pozostałych odcink ów
blem liczby wizyt jest szeroko dyskutowa - kana łu/ów.
ny w piśmiennictwie. Zwolennicy leczenia . 9 . Osuszenie,
jednoseansowego uwa żają, że rozkładanie 10. Ostateczne wype łnienie kana ł u/ów
leczenia na dwie wizyty niepotrzebnie je i czasowe zamknięcie ubytku ( jeśli
wyd łu ża i czyni bardziej pracochłonnym można ocenić jakość wype ł nienia ka-
oraz naraża system kanałowy na zaka żenie na łu/ów, nie ma potrzeby odraczania
( reinfekcję ) w okresie między wizytami, wypeł nienia ostatecznego i zakładania
w następstwie mikroprzedeku bakteryjne- wypełnienia czasowego).
go (nieszczelne wypeł nienie czasowe, utrata
wypeł nienia czasowego). Natomiast zwolen-
11. Kontrola radiologiczna jakości wypeł -
nienia kana łowego.
nicy leczenia dwuwizytowego (których jest 12. Usunięcie czasowego wype ł nienia
więcej) twierdzą, że zastosowanie wkładki ubytku i odbudowa korony.
konieczne, ponieważ mimo opracowania Leczenie antyseptyczne metod ą
kanału i stosowania środków dezynfekują- dwu seansową
cych do pł ukania w jego świetle, a właści -
W tej metodzie leczenia wykonuje się proce-
wie w odga łęzieniach kanał u i kanalikach -
duty 1 9 opisane w podrozdziale dotyezq-
zębinowych pozostają drobnoustroje, które cym leczenia jednoseansowego. Następnie
w mniejszym ł ub większym stopniu można zak łada się do kanału wkładkę dezynfekują-
zniszczyć preparatem odka żającym. cą, a do ubytku szczelne wypeł nienie czaso-
,

miazgę (Devipasta [Chem a Elektromet], w znieczuleniu (punkty 6 i 2). we. Na kolejnejwizycie, najczęściej po 1 -3 ty-
Depu ł pin [Vocx>]). Leczenie antyseptyczne metodą godniach, należy usunąć wkładkę za pomocą
Leczenie metodą wy ł uszczenia miazgi po Leczenie antyseptyczne jednoseansową narzędzi używanych do opracowania kana -
uprzedniej dewitalizacji sk łada się z nastę- 1. Wykonanie znieczulenia, jeżeli jest to łów i obfitego płukania , osuszyć i ostatecznie
pujących czynności: Określenie to odnosi się do postępowania, konieczne. W większości przypadków wypeł nić. Jeśli moż na ocenić radiologicznie
Wizyta pierwsza: które z zasady zakłada stosowanie środków miazga jest bowiem martwa i nie ma jakość wypeł nienia kana ł u/ów, nie ma po
ł. Trepanacja komory, w wyniku której dezynfekujących. W przypadku metod potrzeby wykonywania jakiegokolwiek trzeby odraczania wypeł nienia ostatecznego
dochodzi do wypł ynięcia wysięku zapa ł- ekstyrpacyjnych nic ma potrzeby stosowa - znieczulenia. i zakładania wypeł nienia czasowego. W prze-
nego (spadek ciśnienia w miazdze i ustą- nia środków dezynfekujących ( podchloryn 2. Opracowanie ubytku próchnicowego ciwnym przypadku należy ubytek zamkna ć
pienie bólu ). Trepanacja komory pozwa ła sodu do pł ukania kanałów jest u żywa *
i usunięcie zdrowych tkanek w celu czasowo i zlecić wykonanie zdjęcia rentgc *

ponadto na ocenę wysięku i stanu miazgi ny w przypadku wył uszczenia miazgi ze stworzenia dostępu do jamy zęba. newskiego.
402
403
 IBUK A
ROZDZIAŁ 17 leczenie endodontyczne

Leczenie interwencyjne nych podczas pierwszej wizyty u pacjenta zawsze należy zapewnić drena ż dla wysięku. noczesnym zapewnieniem aseptycznyeh
Stosuje sie je zazwyczaj w przypadku sta- poddanego leczeniu antyseptycznemu . Jeśli Niekiedy w przypadku kana łów o wąskim warunków pracy, co polega na izolacji
n ów manifestu jących się najczęściej bólem po usunięciu zawartości kanałów i ich. opra
,
- otworze wierzchoł kowym po usunięciu
zawartości kanał u i wstę pnym jego opraco-
pola zabiegowego, np, przez odbudowę
bardzo zniszczonej korony zęba, za łoże -
W,skazaniem do natychmiastowej interwen- cowaniu wysięk zostaje opanowany (zazwy-
cji jest r ównież pojawienie się obrzęku tka - czaj w ostrym lub zaostrzonym zapaleniu waniu nie stwierdza się wysięku z okolicy nie koferdamu i dezynfekcję pola).
nek mimo braku innych dolegliwości. tkanek okolowierzchołkowych występuje wierzchoł kowej. Wówczas konieczne jest 2. Usunięcie zawartości kana ł u i opracowa-
wysięk w kanale), zwolennicy leczenia jed- jego poszerzenie, włącznie z przejściem na- nie jego świat ł a (wykonanie tych czynno-
Leczenie zę bów z pulpopariami noseansowęgo zalecają ostateczne wypeł nie
1

- rzędziem do tkanek okolowierzchoł kowych

(cienkie narzędzie, zazwyczaj nr 20-25, na-
ści wymaga ustalenia dł ugości roboczej
kana ł u ).
nieodwracalnymiz żywą miazgą nie kana ł u, ponieważ wychodzą z za ł ożenia ,
i dolegliwościami bólowymi że usunięcie przyczyny i szczelne zamknie- leży wprowadzić poza otwór wierzchoł kowy 3, Ostateczne wypełń ienie kanału .
Jeśli jest możliwe, zęby z pul popartami nie- cie kana ł u powinno zapewnić powodzenie, -
na głę bokość 1 2 mm), co umożliwi odpływ
odwracalnymi z żywą miazgą należy leczyć Natomiast zwolennicy metody dwusean- wysiękowi. Jeśli doszło do uformowania rop • Zasadniczo procedury te wykonu je się po~
jednoseansowo. Nie zawsze jest to jednak sowęj, któ rych jest więcej, są zdania , że po nia, należy go opróżnić(mdąć). W tym miej- dobnie w przypadku zębów z żywą i mar -
scu nale ży zaznaczyć, że nie zawsze mimo twą miazgą, chocia ż istnieją pewne róż nice,
możliwe, głównie ze względu na brak cza- całkowym opracowaniu kana ł u/ów należy
su . W takim przypadku należy wykona ć zastosować wkładkę dezynfekującą ( np. pa - dolegliwości bólowych czy obecności obrzę - Dotyczą one np. usuwania zawartości kana -
ku stwierdza się w kanale wysię k.
-
pierwsze cztery procedury stosowane w Je stę wodorotienkowo-wapniową lub pastę
-
!u ( inaczej usuwa się z kana ł u żywą miazgę,
a inaczej masy zgorzelinowe) czy też potrze-
-
czemu metodą wyiuszczenia miazgi w znie zawierającą jodoform). Ponieważ w opisa - Ostre lub zaostrzone zapalenie tkanek oko
łowierzchoł kowych wymaga niekiedy zasto- by zastosowania wk ł adki dezynfekują cej
czuleniu i umieścić w komorze preparat nej sytuacji klinicznej wystę pują mniej lub
zawierający antybiotyki i kortykósteroidy bardziej nasilone dolegliwości ze strony sowania antybiotykutera pii. Wskazaniem między wizytami (wkładki takie zaleca się
( np. Pulpomixine (Septodont ), Dexadent tkanek okolowierzchoł kowych (ból przy do zastosowania tego leczenia jest wystę- w przypadku zębów z kanałami zainfeko -
[ Chema-Elektromet j, Ledermix 1Sigma ]), nagryzaniu, a nawet ból przy dotyku zęba, powanie objawów świadczących o bakterie - wanymi; w przypadku kanałów niezuinfe -
Następnie preparat należy przykryć małą dolegliwości bólowe samoistne), wskazane mii, takich jak podwyższona temperatura, kowanych dezynfekcja nie jest potrzeba ),
kulką z waty, a ubytek czasowo wypełnić, jest zastosowanie wkładki zawierającej an - dreszcze i złe samopoczucie. Wskazaniem Natomiast w identyczny sposób stwarza się
Post ępowanie takie z regu ł y powoduje tybiotyki i kortykosteroidy bą d ź mieszaniny do zaordynowania antybiotyku jest rów - dostęp do jamy zęba podczas leczenia endo
ustą pienie dolegliwości bólowych. Pacjen- z wodorotlenku wapnia lub jodoformu oraz nież rozległ y obrzęk. Najczęściej stosuje się dontycznego zębów z żywą i martwą mia-
ta należy umówić na nastę pn ą wizytę, jeśli wyżej wymienionej pasty. Tego typu wkiad- antyhiotyki o szerokim spektrum działa- zgą ze zmianami lub bez zmian zapalnych
to możliwe jak najszybciej, i po wykonaniu ka działa ł a nie tylko przedwbakteryjnie, nia i dobrze przenikające do tkan ki kost nej
(anty bioty ki pierwszego rzutu : amoksycy-
w tkankach okolowierzchoł kowych oraz po
dobnie opracowuje się kana ł y i ostatecznie
-
znieczulenia dokończyć leczenie, w łącznie lecz także przeciwzapalnie, szybko elkni-
z ostatecznym wypeł nieniem kana łów. nując ból (komponent kortykosteroidowy lina bez kwasu klawulanowego lub łącznie wypeł nia.
Ustą pienie dolegliwości bólowych przy- ma silne dzia łanie przeciwzapalne). Pacjenta z tym kwasem; antybiotyki drugiego rzutu: Aby wykonać prawid łowo wy żej wymie-
nosi także trepanacja komory i za łożenie należy umówić na nastę pną wizytę , klindamycyna ). Nie rpa potrzeby podawania nione procedury, niezbędna jest bardzo do-
na zranioną miazgę środka dewitalizują - Jeśli mimo kilkuminutowego drena żu z ka - antybioty ku, jeśli nie występują objawy bak- bra znajomość morfologii komór i systemu
cego. Pacjenta należy wówczas umówić na nał u wydostaje się wysięk i nie jest możliwe teriemii lub obrzęk tkanek, np. w przy pad- kanałowego poszczególnych zębów,
wizytę po upływie odpowiedniego czasu za łożenie wk ł adki dezynfekującej, należy za- ku uformowanego ropnia wyrostka zębo
( tylc, ile jest konieczne, aby miazga uległa stosować tzw. leczenie otwarte (sytuacja taka dołowego, któremu nie towarzyszą objawy'
Morfologia komór i systemu
-
dewitalizacji zazwyczaj następuje to po występuje stosunkowo rzadko). Leczenie po- ogólne. W takim przypadku wystarczy za-
kanałów korzeniowych
l - 2 tygodn lach) i wówczas wyłuszczyć zde - lega wówczas na wstę pnym opracowaniu ka- pewnić drena ż wysięku przez kanał i naciąć
witalizowną miazgę, chocia ż nic. nie stoi na nał u i pozostawieniu kana ł u otwartym (bez ropień.
przeszkodzie, aby pacjenta umówić wcze- wkładki dezynfekującej i czasowego zamknię- Jama zęba, w której znajduje się miazga,
ś niej i usun ąć miazgę w znieczuleniu. Meto da ubytku). Celem leczenia jest zapewnienie składa się z komory oraz kanał u/ów kor/e-
da z zastosowaniem środków dewitalizują- odpływu wysiękowi przez niezamknięty ka- Techniki endodontyczne niowego/ych. W większości przypadków
cych ma wady, któ re opisano wy żej, nal. Leczenie kontynuuję się po 2A godzinach. w pojedynczym korzeniu znajduje się jeden
2 reguły nie ma wówczas ju ż wysięku , a czę- Z technicznego punktu widzenia leczenie kona ł, chocia ż jest wiele odstępstw od tej
Leczenie ostrego tub zaostrzonego sto również dolegliwości bólowych , i moż na endodontyczne zę bów składa się z trzech regu ł y. W zębach jednokanałowych świat ło
zapalenia tkanek okolowierzchołkowych przystą pić do dalszych etapów leczenia. faz, obejmujących: komory łagodnie przechodzi na . wysokości
Post ę powanie w takich przypadkach polega W przypadku ostrego lub zaostrzonego 1. Przygotowanie pola zabiegowego (przy- ujścia w światło kana ł u korzeniowego ( ryc.
w łaściwie na wykonaniu procedur stosowa - zapalenia tkanek okolowierzchoł kowych gotowanie dostępu do jamy zęba z jed- 17.la). Natomiast w zębach wielokorzcnio-

404 405
ROZDZIAŁ 17
1 jxaxni e en ckxiontycztw

wych zamiast łagodnego przejścia jest dno wystę puje otwó r fizjologiczny, zwany także b ISfe*
komory, w obrębię kt órego znajdują się uj- przyszczytowym przewężeniem . Przewe - *%
ścia kanałów. Komora , poza dnem , ma ścia - zenie to znajduje sie zatem w kanale. Od
ny ( nazywane tak samo jak powierzchnie ko otworu anatomicznego jest ono zazwyczaj
rony, czyli np. w zębie trzonowym dolnym oddalone o 0,5-0,7 mm i ma mniejszą od
wyr óżnia się ściany: policzkową, językową , niego średnicę. U osó b starszych, w zwią zku c 11111111**,
!
bli ższą i dalszą ) oraz sklepienie (ściana ogra- z odk ładaniem się cementu korzeniowego, 3 - 2
;
niczają ca komorę od strony powierzchni żu- dochodzi do oddalania otworu fizjologicz
- A
cią). Komora uwypukla się w kierunku guz
ków, tworząc zachyłki, w obrębie kt
- nego od szczytu korzenia zęba (odległość ta i
órych może wynieść nawet ponad 3 mm ). Opisana
.
znajdują si ę rogi miazgi ( ryc 17.1b). wyżej morfologia wierzchołka dotyczy ok. Rycina 17.2. Anatomia wierzchołka korzenia fregio
apicalis): a - najczęstsza morfologia ?. wyraź nie
Kanał korzeniowy zaczyna się ujściem 50% zębów. W pozosta łych przypadkach ukształ towanym otworem fizjologicznym i anato -
{wejściem do kana łu) w obrębie komory, nie stwierdza się otworu fizjologicznego (np
a ko ńczy otworem anatomicznym na ze- kanał, nic zwężając się, uchodzi otworem
. -
micznym. b brak otworu fizjologicznego - kanał,
nie ulegając zwężeniu , uchodzi na powierzchni
wnętrznej powierzchni korzenia, w okolicy anatomicznym na powierzchni zewnętrznej -
zewnętrznej korzenia zęba; c kilka przyszczyta
wych przewężeń kanał u . I - Wierzcho łek anato-
-
-
wierzchoł ka . Otwó r anatomiczny najeżę korzenia ) bąd ź występuje kilka przyszczyto - fizjologiczny ,
-
miczny korzenia. 2 otwór anatomiczny'. 3 otwór
- Rycina 17.3. Zł ożona morfologia systemu kana
. -
łowego 1 Kanał g łówny , 2 - kana ł dodatkowy ,
-
śdej znajduje się na wierzchoł ku anatomicz- wych przewężeń kanał u ( ryc. 17.2).
nym, chociaż kanał może uchodzić również Kanał korzeniowy nie jest prostą, zamknie
-
3 kana ł boczny, 4 - pseudokanat , fj - delta wierz-
- -
choł kowa, 6 anastomoza, 7 kanał miazgowo -
-ozę bnowy.
*

na powierzchni bocznej korzenia , w pewnej tą przestrzenią, lecz raa zazwycza j bardziej

odległości od szczytu ( nawet do 3,0 mm ), rozbudowaną morfologię. W zwią zku z tym na jego szczycie (zazwyczaj taki występuje
Otwór anatomiczny bywa okrą gły, owal- dość często zamiennie u żywa się określenia bocznymi są również drobne kanaliki od-
w siekaczu przyśrodkowym szczęki) (ryc.
-
ny lub „ biszkoptowąty*, a niekiedy merę „system kana łowy*. W przypadku jednoka-
gularny; jego średnica wynosi zazwyczaj nulowego zęba o nieskomplikowanej mor-
17.1 a ).
chodzące od kana ł u głównego w obrębie
wierzchoł ka korzenia. W piśmiennictwie
Bardzo często poza dominującym (głów- nazywane są deltą wierzchołkową łub ra-
0, 2-0,3 mm. Poza otworem anatomicznym fologii systemu kana łowego wyróż nia si ę nym ) kana łem w korzeniu wystę pują inne
(otwó r na zewnętrznej powierzchni korze jeden kana ł korzeniowy, kt mifikacjami. Jeśli w obrębie korzenia wy-
*
óry po odejściu
nia, przez który do kanału wnika pęczek na- od komory biegnie centralnie w obrębie ko-
kanały, które mają swó j początek w obrę
bie komory zęba. Są one zazwyczaj kr
- stę pują dwa kana ł y ( np. zęby sieczne dolne,
czyniowo-nerwowy ) w obrębie wierzchoł ka rżenia i uchodzi otworem anatomicznym
ótsze korzeń bliższy zę ba trzonowego dojnego,
,
i mają mniejszą średnicę. W odróżnieniu korzeń policzkowy bliższy zę ba trzonowe-
od kana ł u głównego nazywa się je kana łami go górnego), to między nimi często wystę-
dodatkowymi. W przypadku zę bów trzo - pują połączenia zwane anastomoza mi ( ryc.
nowych, rzadziej przedtrzonowych , wy
stępując w obrębie bi- lub tnfurkacji, noszą
- 17.3).

nazwę kana łów miazgowo-ozębnowych .

Niekiedy jednak kimał dodatkowy' może
Morfologia systemu kanałowego
,

być wielkością zbliżony do kanału główne-

poszczególnych zębów
-
go taka sytuacja występuje w przypadku
czterokana łowego zę ba trzonowego szczę - Zarys dostępu endoclontycznego i morfolo-
ki (kana ł dodatkowy w korzeniu policz - gię systemu kanałowego poszczegó lnych zę-
kowym bliższym stwierdza się w 50 90%
przypadków; często wielkością odpowiada
- bów przedstawiono na rycinach 17.4-17.7.
on kana łowi policzkowemu bliższemu ).
Jeśli kana ł nie zaczyna się w komorze, lecz Zę by szczę ki
odchodzi od kanału głównego, nazywa się Zą b sieczny przyśrodkowy. Ma jeden, za-
go kanałem bocznym. Gdy po odejściu zwyczaj szeroki i prosty kana ł, okrągławy
nie uchodzi otworem na powierzchni ze- w przekroju poprzecznym . Średnia d ługość
- - - .
Rycina 17.1 Jamy zę bów; a zęba jednokanałowego; b zęba wielokanałowego. 1 Komora 2 - kanał , wnętrznej, a kończy się ś lepo w zę binie lub .
zęba wynosi 23 mm Punkt trepa nacyjny
- -
8 • wierzchołek anatomiczny korzenia.
-
3 - ujście kana ł owe. 4 - dno komory, 5 ściana komory, 6 sklepienie komory, 7 - zachył ek komory. ponownie łą czy się z głównym kana łem , znajduje się na ś rodku powierzchni pod nie -
nosi on nazwę pseudokanału. Kanałami bierniej, a zarys dostępu ma kszta łt trójką ta
406
407
 P1A' I B U K A
ROZDZIAŁ 17
Uleżenie endodontyczne

o zaokrąglonych katach, podstawa zwróco

nego w kierunku brzegu siecznego.
- ny spłaszczony mezjaino-dystalnie (nieco
1 mniejszy, jeśli zą b ma jeden kana ł ).
f Zą b sieczny bochny. Ma pojedynczy ka - .
Ząb trzonowy pierwszy Ma trzy iub
! na! spłaszczony w kierunku mezjalno-dy
staliwni. Kana ł w części wierzchoł kowej
- cztery kana ły. W przypadku odmiany trzy-
kana łowej występuje dość szeroki kana ł
|
zakrzywia się w kierunku dystalnym lub podniebienny i dwa dość wąskie kana ł y
i
podniebienmm co często utrudnia leczę- .
policzkowe: bliższy i dalszy Kana ł iglicz-
nie end od ontyczne (niebezpieczeństwo kowy bliższy zazwyczaj jest zakrzywiony
perforacji!). Z powodu ma łej korony zę ba dystalnie ( najczęściej w części koronowej),
należy zachować rozwagę ptxiezas stwarza -
nia dost ę pu do ja my zęba, gdyż istnieje nie-
co wymaga odpowiedniej preparacji (dostę p
wtórny ) przed opracowaniem odcinka środ-
.
bezpieczeństwo perforacji Średnia długość kowego i wierzchołkowego. Kanał dalszy
zę ba wynosi 22 mm. Punkt trepanacyjny jest względnie prosty', natomiast problemy
i zarys dostę pu są identyczne jak w przypact- mogą pojawić się podczas lokalizacji jego
ku zęba siecznego przyśrodkowego, chocia ż
tró jk ą t ma mniejszą podstawę ze względu tycznymi liniami tworzą mniej lub bardziej
-
ujścia. Ujścia kana łów po połączeniu hipote

na smuklcjszą koronę.
.
spłaszczony trójkąt. W ponad 50% przypad
Kieł Najdł u ższy ząb człowieka (ś rednio 26 ków w korzeniu policzkowym bliższym
mm). Ma jeden kana ł spłaszczony w kierun- wystę puje kanał dodatkowy. Znajduje się
ku mezja1nodystalnym. Ze względu na wą- on wówczas nieco mezjalnie od linii łączącej
ski wierzchołek nie należy go opracowywać ujście kanału policzkowego bliższego i pod
przyszczytowo zbyt szeroko. Punkt trepa- niebiennego, zazwyczaj w V odległości od
3
nacyjny zna jduje stę na środku powierzchni kana ł u policzkowego bliższego. Podobnie
podniebiennej, a zarys ubytku dostępu ma jak główny kanał policzkowy bliższy jest
-
kszta ł t owalu przesuniętego bardziej dowar on często zakrzywiony w części koronowej.
gowo. Średnia długość zęba wynosi 21 mm. Punkt
.
Zą b przedtrzonowy pierwszy Ma zazwy- trepanacyjny znajduje się w rowku przed
czaj dwa kana ł y korzeniowe: policzkowy nim bruzdy centralnej, a zarys ma kszta ł t
i ]X)drnebicnny , rzadko jeden kanał lub trzy trójk ą ta (w przypadku obecności trzech ka-
kanały ( jeden językowy i dwa policzkowe), nałów) lub. czworoboku (odmiana czteroka
Komora, spł aszczona w kięnmku mezjalno- na łowa) . -
-
-
-
Rycina 17.4. Zarysy dostępu do Jamy zębów szczęki \ lokalizacja ujść kanałów. Zęby sieczne zarysy
-
trójk ątne z podstawą skierowan ą ku brzegowi siecznemu, jeden kanał korzeniowy; k ły zarys crwalny,
-
jeden kanał korzeniowy; pierwszy zą b przedlrzonowy prawy zarys owalny, dwa kanały korzeniowe {po-
liczkowy i podniebienny) , pierwszy zą b przedtrzonowy lewy - zarys tr ó jkątny , trzy kana ły korzeniowe (dwa
-
policzkowe bliższy i dalszy - oraz podniebienny): drugi zą b pfzedfrzonowy prawy - zarys mniej owalny ,
-
-
jeden kanał korzeniowy: drugi ząb przedtrzonowy lewy zarys owalny, dwa kanały korzeniowe (policzkowy
i podniebienny); pierwszy ząb trzonowy prawy - zarys trójkątny , trzy kanały korzeniowe (dwa policzkowe
-
-
i podniebienny); dfugi ząb trzonowy prawy zarys trójkątny., trzy kanały korzeniowe (dwa policzkowe i pod
niebienny): pierwszy ząb trzonowy tewy zarys w kształcie rombu , cztery kana ły korzeniowe (policzkowy
-
-
bliższy i dodatkowy oraz. policzkowy dalszy i podniebienrty) ; drugi ząb trzonowy lewy zarys spłaszczone -
go trójkąta, trzy kana ły korzeniowe (dwa policzkowe i jeden podniebienny); kanał policzkowy dalszy leży
prawie na hipotetycznej linii łącz ącej kana ł podniebienny 2 kana łem policzkowym bliższym .

-dystalnym, jest dość głęboka (duża odległość Zą b trzonowy drugi. Ma budowę podob -
m ję dzy sklepieniem a dnem komory), Śred- ną do budowy pierwszego zęba trzonowe
*

nia dł ugość zęba wynosi 21 mm. Punkt trę- go, chociaż częściej niż w tym zę bie trójką t
-
panacyjny znajduje się na środku powierzch- utworzony przez połączenie ujść jest bar-
ni żują cej, a zarys dostę pu ma kszta łt owalny dziej spłaszczony, a niekiedy ujście kanał u
-
s płaszczony mezjalno dystal nie . policzkowego dalszego wręcz znajduje się
Zą b przedtrzonowy drugi. W połowie na linii łączącej kana ł policzkowy bliższy
przypadków wystę puje jeden kanał, a w po z kana łem podniebiennym . Średnia dlu
Iowie dwa kanały korzeniowe ( podniebienny gość pierwszego zęba trzonowego wynosi
-
i policzkowy), dość rzadko trzy ( jeden pod- 21 mm . lokalizacja punktu trepanacyjnego
.
niebienny i dwa policzkowe) Komora jest i zarys dostę pu są identyczne z zalecanymi
identyczna z obserwowan ą w przypadku dla pierwszego zęba trzonowego. 1

pierwszego zę ba przedtrzonowego. Średnia Rycina 17,5. Morfologia

długość zęba wynosi 21 mm. Punkt trepa- Zęby Ż uchwy kanałów korzeniowych zęiww
gó rnych . Widok od strony
nacyjny znajduje się na środku powierzchni Zą b sieczny przyśrodkowy i boczny Mają . przedsionkowej (rząd górny)
żującej, a zarys dostę pu ma kształt owal - jeden kana ł lub, nieco rzadziej, dwa kana- i stycznej {rząd dolny).

408 409
 I BUK t/ik
ROZDZIAŁ 17
Leczenie ctidodontyc nc
^
ł y (wargowy i językowy). Jeśli występują
dwa kana ły, to mają one zazwyczaj wspólne
ujście na wierzchołku. Podczas stwarza-
nia dostępu należy zachowa ć rozwagę ze
kowy i językowy) są wąskie i zakrzywione,
głównie w części koronowej (dostę p wtór-
ny!). Kana ł dalszy jest zazwyczaj szeroki;
ma ujście w kształcie nerki lub biszkoptu.
A" —
względu na male rozmiary koron ( prawdo- W przypadku odmiany ezterokanalowej
podobie ństwo perforacji). Rozwagę należy w korzeniu dalszym występuję dodatkowy
-
zachowa ć również podczas opracowywa kana ł. Niekiedy stwierdza się również do
nia kanałów (ściany korzeniowe są dość datkowy kanał w korzeniu bli szym (
-
ż kanał
cienkie). Średnia długość zębów wynosi bliższy pośrodku wy ). Jego ujście znajduje
20-21 mm. Zą b sieczny boczny jest zazwy- się wówczas między ujściami kanałó
czaj o 1 mm dłu ższy od przyśrodkowego. szych . Czasem w drugioą zę bie
w bliż-
trzonowym
Punkt trepanacyjny znajduje się na środku występuje pojedynczy szeroki kana ł lub
powierzchni językowej, a zarys dostę pu kana ł typu C. Punkt trepanacyjny znajdu
ma kszta łt owalny spłaszczony mezjalno - je się na środku bruzdy centralnej, a zarys
-
- dystalnie ( bardziej owalny w przypadku ubytku dostępu ma kszta ł t trójkąta o pod
-
-
dwóch kanałów, a mniej owalny w przypad stawie skierowanej rriezjalnie (odmiana
ku jednego kanału ). trzykana łowa ) lub trapezu o szerszym boku
Kieł dolny. Ma za /.wyczaj jeden kanał skierowanym mezjalnk (gdy zą b ma cztery
spłaszczony mezjaInodystainie, chocia ż kana ł y ).
zdarzaja się również k ły dolne z dwoma ka
na łami ( wargowym i językowym). Średnia
-
długość zę ba wynosi 24 mm. Punkt trepa-
nacyjny znajduje się na ś rodku powierzchni Dostęp do jamy zęba
Rycina 17.6. Zarysy dostę pu do jamy zębów żuchwy i lokalizacja ujść
owalne , widoczne ujście jednego kanał u korzeniowego w zębach strony lewej i ujścia -
kana łów. Zęl>y sieczne zarysy
dwóch kana łów ko -
rzeniowych w zębach strony prawej ( jednego kanału wargowej i jednego ę
językowej, a zarys dostępu ma kszta łt owal- Dostęp do ją my zęba jest pierwszym - -
odmiana jedno (strona lewa) i dwukanałowa (strona prawa); pierwszy i drugi zą b -
j zykowego): kty zarys owalny

-
ny spłaszczony męzjalno dysta I nie.
etapem
leczenia endodontycznego i polega na stwo - - --
zarys bardziej okrąg ły , jeden kanat: pierwszy i drugi ząb przedtrzonowy prawy zarysprzedtrzonowy
dwa kanały korzeniowe (policzkowy i językowy); pierwszy t drugi zą b trzonowy lewy zarys
lewy
bardziej owalny,
Zę by przedtrzonowe. Maja najczęściej rżeniu dojścia do komory (dostę p pierwot kana ł y korzeniowe (dwa bli ższe; policzkowy i językowy oraz dalszy); pierwszy ą trzonowy tr jkątny , trzy
ó
jeden kana ł, rzadziej dwa lub jeszcze rza- ny), a następnie do kanałów korzeniowych - kszta łcie rombu , pięć kana łów korzeniowych (trzy bliższe: policzkowy językowy
z b -
prawy zer/s w
i łzw. posrodkowy oraz dwa
-
dalsze: policzkowy i językowy) w przypadku dość częstej odmiany ezterokanalowej
,

dziej trzy kana ły korzeniowe. Odmiana (dostęp wtórny). Usunięcie tkanek nał pośrodkowy; drugi ząb trzonowy prawy - zarys okrąg ły jeden kanał korzeniowy, nie wyst ępuje tzw. ka-
dwukana łowa częściej występuje w pierw- Stwarzania dostępu do systemu kanałowego
podczas - niekiedy O- kszta ł tny.

szym zę bie przedtrzonowy m niż drugim zapewnia dobry wglą d w pole operacyjne,
(25% m. 5%). Jeśli występują dwa kanały uwidacznia
ujścia kanałów w obrębie dna
( policzkowy i językowy), to stanowi ą one komory i pozwala
na bezkolizyjne, w mia
rozwidlenie jednego szerokiego kana łu bę- rę prostolinijne wprowadzanie narzędzi -
d cego przedłużeniem komory. Kana ł y te, do kana łów korzeniowych. Do
ą
stwarzania
odchodząc zazwyczaj pod du żym kątem, dostępu należy przystą pić po usuni ęciu
mogą sprawiać trudności w trakcie opraco- zmienionych próchnicowo tkanek.
Jeśli
wania, Podczas stwarzania dostę pu do jamy ubytek próchnicowy nie dotyczy tkanek,
zęba należy uwzględnić dojęzykowe pochy- które zostaną usunięte podczas stwarzania
lenie korony . Średnia dł ugość zę ba wynosi dost ępu (np. ubytek zlokalizowany jest
na
21 mm. Punkt trepanacyjny znajduje się na powierzchni policzkowej korony), nale y go
ż
środku powierzchni żującej, a zarys ubyt- opracowa ć i czasowo hth ostatecznie
wypeł-
ku dostę pu ma kształt owalny spłaszczony nić. W przypadku znacznie
zniszczonego
mezja łno-dystalnie ( nieco bardziej owalny zęba po usuni ęciu tkanek próchnicowych
w przypadku dwóch kana łów, a mniej owal- należy odbudować częściowo koronę, aby
ny w przypadku jednego kanaki ).
Zęby trzonowe. Mają zazwyczaj trzy, rza -
móc założyć koferdam i zapewnić aseptycz
ne warunki pracy.
-
dziej cztery kana ły . Kana ły bliższe (policz- Rycina 17.7. Morfologia kanałów korzeniowych zębów dolnych . Widok od strony
(rząd górny} i stycznej (rząd dolny) przedsionkowej

410
411

ROZDZIA Ł 17
Dostęp pierwotny (endodontyczny)
Do usunięcia tkanek w obrębie korony odpo
wiadającego kszta łtowi i rozmiarom okluzyj-
nej projekcji spodzie wanydi ujść kana łówrtaj-
lepiej u żyć wiertarki turbinowej (najczęściej
u żywa si ę wiertła diamentowego w kszta łcie
kulki , rzadziej walca ), która przyspiesza iu ła -
twia zabieg. Natomiast trepanację komory,
/.djęcie sklepienia i opracowanie jej świat ła
ttajlepiei wykona ć nrzy u życiu mikrnsilnika"
Dostop powinien bvć oapowiedn (~ d anypiff 1*
~
f opracowanie zachył ków, gdyż jxmvstawienie
za malytutrudmone wprowadzanie do komo-
ry narzędzi i utrudniona widoczność), ani nie
za duży ( niepotrzebna utrata tkanek korony
zęba). Stwarzanie dostępu rozpoczyna się
w tzw. punkcie t reixmat? vmvm ( lokalizacja
punktów trepanacyjnych zosta ł a przedsta-
i
winna podczas omawiania morfologii syste
rmi kanałowego poszczególnych zębów), kto-
ry następnie należy poszerzy ć natyle, aby móc
w ca łości zdjąć sklepień ie komory za pomocą
wiertła szczelinowego lub tzw. bezpiecznych
wierteł ( wiert ła z nasypem diamentowym
o gł adkim metn ącym wierzchoł ku stosowane
w zębach z rozległą komor ą , np. zębach trzo
nowych ), lub poszerzając pierwotnie du ży
otwór trepa naeyjny, na jczęściej za pomocą
wiertła różyczkowego (zęby z ma łą komora
np. zę by sieczne). Narzędzie należy prowa-
dzić pł ytko, aby nie nawiercać dna komory,
Po zdjęciu sklepienia przystępuje się do usu-
nięcto miazgi komorowej, jeś li nie zosta ła ona
usuni ęta podczas zdejmowania sklepienia ,
Rycina 17,8. Mapa dna komory z widocznymi ujściami kanałów korzeniowych i płytkimi zag łębieniami ciem
-
niejszymi od zębiny dna ; a dwukana ł owy zą b przedtrzonowy ; b - czterokanafowy zą b trzonowy szczę ki .
412
Należy to wykonać za pomocą ostrego wy-
drążacza lub wiertła różyczkowego, r ównież
- nie nawiercając dna. Jeśli w obrębie ko mory
znajdują się zębiniaki, należy je usunąć. Na
tym etapie konieczne jest również usunięcie
-
nawisówsklepienia ściany ubytku powinny
przechodzić g ładko w ściany komory. Naj-
lepiej wykona ć to wiert łem różyczkowym,
prowadzą c wiertło od komory w kierunku
wejścia do ubytku, Równie wa żne, szeze-
golnie w przypadku zębów przednich, jest
wnich reszek miazgi może spowodować prze
barwienie korony zęba . W dalszej kolejności
przystępuje się do odszukania- ujść. Podczas
tej czynności niezbędna jest znajomość mor-
fologi i systemu kana łowego(znajomość liczby
,
i umiejscowienia kana łów głównych ) i od po-
* Wiednieoświetlenie komory. Niezwykfeprzy-
datne jest zdjęcie rentgenowskie (ze wzgłę
dów diagnostycznych i sądowo-lekarskich
konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenow-
skiego przed wkroczeniem do jamy zx?ba).
Ujść kanałów należy poszukiwać delikatnie,
zgłę bnikując dno w* miejscu ich naturalnego
- występowania. W tym celu używa się zgłę b
nika endodontycznego, tzw. poszukiwacza
kanałów łub rozpychacza w rozmiarze 15 łub
20, obserwującdno wlusterku niepowiększa
jąc.ym. W zlokalizowaniu tijść pomocna jest
mapa dna komory, którą tworzą ciemniejsze
od zębiny dna pł ytkie zagłębienia. Na końcu
tych zagłębie ń zazwyczaj znajdują się ujścia
kana łów ( ryc, 178),
b
nylBUK 4Ł
Leczenie enckxfontyczne
Podczas poszukiwania ujść komora powin- (dość skuteczne są pilniki H, chociaż można
na być czysta (można ja przepłukać poddało- stosować także pilniki K lub pilniki C), Do
rynem sodu i związkami chelatującymO usunięcia tkanek w obrębie korony uż ywa
i sucha (należy ją osuszyć wacikiem; nie sto- się zazwyczaj wierteł różyczkowych ,
sować dmuchawy powietrznej). Niekiedy W przypadku zębów przednich, aby uzy-
u życie barwnik ów (np, błę kitu metylowego ) skać bezkolizyjne wprowadzenie narzędzia
pozwala uwidocznić ujścia. Po odszuka- na peł ną d ł ugość roboczą, konieczne jest
niu ujść przystępuje się do stworzenia tzw. zazwyczaj usunięcie językowej wypukłości
wtórnego dostę pu . komory i trójkąta wargowego. Struktury te
/ należy usunąć za pomocą wierteł różycz
kowych , wywierają c nacisk podczas wy-
-
Dostęp wtórny
prowadzania wierteł z komory w kierunku
- Dostęp wtórny, czyli opracowanie uiść kana- powierzchni językowej.Takie postępowanie
ł u i przyknmorowej części kana łu (częśdo z jednej strony sprawi, że narzędzie kanakv
wo), umożliwia bezkolizyjne, prostolinijne we uda się bez zbytniego zaginania wprowa-
,
wprowadzenie narzędzia do kana łu korze- dzić na pełn ą d ł ugość kana ł u, z drugiej zaś
niowego, najlepici na peł n ą jego d ł ugość. Po- - że podczas pracy będzie się opracowywa ć
-
lega zazwyczaj na usunięciu tkanek w obrę ściany kanału, a nie wypukłości w obrębie
bie ujścia i koronowejczęści kanał u, niekiedy korony zęba (ryc. 17,9 a ).
- również w obrębie korony zę ba. W przypad -
Natomiast w przypadku kanałów po
ku szerokich kanałów do poszerzenia uj- liczkowych w zębach trzonowych szczęki
-
ścia najlepiej u żyć wierteł Gatesa Gliddena i kana łów bliższych w zębach trzonowych
*
(rzadziej wierteł Beutelrocka typu ł , wier -
żuchwy (a niekiedy kana łów zębów przed-
tei Pesso Reamer lub pierwszych narzędzi trzonowych ) stworzenie wtórnego dostępu
-
wchodzących w skład zestawu większości polega na poszerzeniu ujścia i części korono
systemów rotacyjnych narzędzi niklowo-ty- wej kana łów w taki sposób, aby „odsunąć*
-
-
tanowych, np. Orfice Opener), a w przypad ujścia od bi- lub trifurkacji, zmniejszając
ku kana łów wąskich - pilników ręcznych w ten sposób ryzyko perforacji „ z przetar-
-
IMI
sili
i
l i
\s
Rycina 17.9. Stworzenie dost ępu umożliwiającego bezkolizyjne wprowadzenie narzędzi endodon łycznych
-
na pełną długość do światła kanałów korzeniowydr a ząb sieczny szczęki {strzałką górną zaznaczoiio
podniebienną wypuk ł ość, którą należy usunąć, aby umożliwić prostolinijne wprowadzanie narzędzi do
-
kana ł u korzeniowego , a strza łk ą doln ą tzw. trójkąt sieczny , któ ry również utrudnia bezkolizyjne wprowadza
- nie narzędzi do kanału oraz zawiera pozostałości miazgi, kt óre mogą doprowadzić do przebarwienia korony
zę ba): b ~ ząb przedtrzonowy szczęki ; c - ząb trzonowy szczę ki ,
413
ylBUK 4St
^r ylBUK 4&
ROZDZIAŁ 17 Leczenie endodontycznc

da* oraz wyprostować przebieg koronowe- ku nadmiernego poszerzenia może jednak ujścia kanału!), na tzw. bezpieczna giębo- ostrożnie podchloryn sodu do kana łu, a n
<v

dojść do perforacji z tzw. przetarcia { strip

go odcinka kanał u ( ryc. i 7.9b, c). Gdy używa kość ( prawidłowo dobrany powinien swi> Stepnic go odessać, np. strzykawka z gruba
-
się wiertła Gatesa Gliddena do opracowania perforation ). Podczas pracy wiertłami Gate - bodnie poruszać sic w kanale). Następnie igła,lub delikatnie odsączyć sączkami papie
-
ujścia, należy wybra ć taki jego rozmiar , aby -
sa Gliddena nie należy przekraczać szybko- -
należy wykonać obrót w prawo, co umożb rowymi). Zazwyczaj jednak nawet w przy-
po wprowadzeniu do kana łu narzędzie nie ści 800 obrotów/ minut ę. Rozmiary wierteł wi nawiniecie miazgi na narzędzie, i wolno pad ku szerokich kana łów ilość rozpad ł ych
ulegało zakleszczeniu (aby luź no w nim Gatesa-Gliddena , Pesso Reamer i Beutelroc- wysunąć je z kana łu . W przypadku wą skich tkanek nie jest zbyt du ża (na ogól znajdują
.
tkwi ło) (ryc 17.10), Po w łączeniu wiertarki
katypu 1 podano w tabeli 17.1. kana łów, gdy nawet najcieńszy miazgoci ą g się w pewnej ilości na ścianach kana ł u ) i za -
należy , wywierając lekki nacisk na ścianę ka- jest zbyt gruby, miazgę usuwa się podczas staja one usunięte w trakcie mechaniczno
Opracowanie ujść kana łów wchodzące
opracowania kanału {.narzędzia stosowane -chemicznego opracowania kana ł u .
-
liał u, wyprowadzać narzędzie z jego ś wiat ła ,
Po poszerzeniu kanaki narzędziem danej
w zakres poszerzenia wtórnego poza stwo
rżeniem prostolinijnego i swobodnego do-
- do poszerzenia kana ł u zapewniają jednocze-
wielkości należy zmienić je na większe (np.stepu do środkowego i wierzchoł kowego śnie usunięcie miazgi) .
stosującwiertła Gatesa-Gliddena w sekwen -
odcinka kanałów ułatwia również usunięcie
cji: nr 2, 3 i 4). Wiert ła Gatesa-Gliddena,
jego zawartości ( nigdy nie należy przystępo-
Miazgę można też usunąć za pomocą po
szerzacza typu K (odciąć na wysokości przy-
- Ocena drożności kanału
(kateteryzacja, negocjacja)
dzięki części roboczej w kszta łcie pł omyka
wać do usuni ęcia miazgi przed opracowa- szczytowego przewężenia ), jednak kana ł W przypadku zęba o szerokim kanale, np.
i bezpiecznemu wierzchołkowi prowadzą- nicm ujścia kanału!), nie może być zbytnio zakrzywiony i należy siekacza przyśrodkowego szczęki, ocenę
cemu instrument w kanale, w odróżnieniu znać dokł adną d ługość roboczą. drożności kana ł u należy przeprowadzić po
od wiertła różyczkowego nie nawiercają ostrożnym wstępnym opracowanie! ujścia,
tkanek zęba, pozwalając na względnie bez- Usunięcie zawarto ści kanału np. wiertł ami Gatesa-Gliddena , i usunięciu
pieczne opracowanie kana ł u. W przy pad - Usunięcie
Usunięcie mas zgorzelinowych
żywej Zawartości kana ł u ( może to być wyhtszeze-
lub zdewitalizowanej miazgi W przypadku wą skich kanałów rozpadłe nie miazgi w znieczuleniu za pomocą mia-
masy zgorzelinowe zostają usunięte podczas zaci ągu ). Potwierdzenia drożności kana ł u
Do wyłuszczenią miazgi żywej lub zde- mechanicznego opracowania kana łu i obił- dokonuje si ę narzędziem niewielkiego roz"
witalizowanej słu żą miazgodą gj. Moż na tęgo pł ukania ś rodkami dezynfekują cymi , miaru (wsiekaczu przyśroiSkowym może
ich też użyć do wyjęcia z kanału sączków. W przypadku bardzo szerokich kana łów 5vć tooiliń kKnrjffl. który po pudlarzem n
Narzędzia te mają giętkie kolce nachylone moż na je delikatnie wypł ukać (wprowadzić eto endometru wprowadza si ę wolno do ka-
w kierunku uchwytu (ryc. 17.11) Miazgo nału do momentu zasygnalizowania tzw.
cią gi są dostępne w siedm iu rozmiarach, co
APEX-u . Uzyskanie wskazania świadczy
Rycina 17.10. Opracowywanie ujścia Kanału korze-
niowego za pomocą wiert ła Gatesa- Gliddena:
-
a wielkość wiert ła niewł aściwie dobrana do ś red -
umożliwia ich dobranie do wielkości kana ł u
( tab. 17.2) Wyłuszczenie miazgi polega na
-N— —N—tv. . jo drożności
^
Wówczas należy przy
stą pić do opracowania części koronowej
- '

wprowadzeniu miazgocią gu do kana łu , po

-
kość wiertł a prawid łowo dobrana do średnicy czy
-
nicy Kanału (wiertło Klinuje się w ujściu) : b wiel
- ściance, aby nie zepchnąć miazgi do wierz- Rycina 17.11. Miazgociąg.
kana ł u , a nastę pnie pozostał ych jego od-
cinków , Po opracowaniu części koronowej
-
ści koronowej kana ł u wiert ło luźno tkwi w kanale. chołka (dlatego tak wa ż ne jest opracowanie

Tabela 17.2. Rozmiary miazgociągów

Tabela 17,1. Rozmiary narzędzi maszynowych używanych do opracowania części koronowej kana łu korze
niowago - Kod kolorów Nr Oznaczenie Średnica Odpowiednik numeru narzędzia
Wiertło Gatesa-Gliddena Wiertł o Pesso Reamer Wiert ł o Beutelrocka typu 1 wierzchołka zgodnie z nazw ą ISO
(mm)
Nr ISO Nr ISO Nr ISO
Fioletowy 0 xxxxf 0,12 20
1 50 1 70 001 90
Bi&y 1 xxxf 0.14 25
2 70 2 90 002 100
Zólty 2 xxf 0.16 30
3 90 3 110 003 120
Czerwony 3 Kf 0,18 35
4 110 4 130 004 140
Niebieski 4 f 0 ,21 40
S 130 5 150 005 160
Zielony 5 m 0,25 50
6 150 6 170 006 180
Czarny 6 8t 0.29 60

414
415

ROZDZIAŁ 17
kana ł u i stworzeniu prostolinijnego dostępu
do okolicy wierzchoł kowej konieczne jest
potwierdzenie określonej wcześniej dł ugo-
ści kana ł u, np. przez dokonanie pomiaru
endometrycznego zgodnie z opisana niżej
metodyką.
W przypadku kana ł u wą skiego (często za
krzywionego) po odszukaniu ujścia należy
- Nieprawidłowo ustalona d ł ugość robocza
je wstępnie bardzo ostroż nie opracować na-
,
rzędziem ręcznym , np. pilnikiem H ł ub tzw.
-
poszukiwaczem kana ł u (narzędziem C file
lub S- finder ). Następnie narzędzie małego
rozmiaru należy delikatnie zagiąć (opty-
malne są w takim przypadku poszukiwacze
kanał u ) i umieścić w kanale. Wywierając
delikatny nacisk w kierunku wierzchołka ,.
należy wykonać obrót, tak aby krzywizna
,
narzędzia pokry ł a się z ewentualna krzywi-
zna kanał u ( tzm należy znaleźć .w łaśdwą
drobe w kanale” ) , i delikatnie wprowadzić
narzędzie głębiej. Głębsze wprowadzanie
4$ narzędzia do dość wąskiego kanaki powinno
się odbywać bez zastosowania nadmiernego
nacisku - wykonuje się delikatne ruchy na
, słania d ługości roboczej; metodę radiolo-
tyzemian w prawo i w lewo (do 90°), okre-
siano jako ruch nakr ęcania zegarka , W mo -
mencie gcly narzędzie znajdzie się na dość
znacznej głę bokości, należy je podłączyć do
endametru , aby nie wprowadzić przypad-
kowo instrumentu poza otwó r wierzchol-
kowy. Dalsze postępowanie jest identyczne
jak w przypadku szerokiego kana ł u .
Potwierdzenia drożności kanału dokonu-
je się na wilgotno i ewentualnie z użyciem
środków smarnych.
Pomiar długości kanału
1. Wykonanie sytuacyjnego zdjęcia rentge-
korzeniowego
Pomiar d ł ugości kanał u jest niezwykle istot-
ny, gdyż decyduje o prawid łowym wykona - długości zęba (d ługość zęba na zdjęciu
niu dwóch głównych procedur, tj. o opraco - RTG zmierzona mi ędzy radiologicznym
wani u kanał u i jego wypełnieniu. Obecnie
uwa ża się, że miejscem , do którego należy
opracować i wypeł nić kana ł korzeniowy,
jest przyszczytowe przewężenie, chocia ż
nic mo żna uznać za błąd instrumentacji
416
i wypeł nienia kończącego się w otworze
anatomicznym kana łu. Istotne jest, aby pod-
czas opracowania kana łu w żadnym wypad
ku nie przekraczać otworu anatomicznego
i nie wprowadzać materiał u wypełniają ce
go d ó tkanek przyzę bia wierzchołkowego.
,
kana łu może być zbyt krótka w stosunku
do prawidłowej (wówczas w kanale pozosta-
n ą resztki żywej ł ub martwej miazgi, kana ł
nie zostanie opracowany i wypełniony na
pełnej długości) bądź zbyt d ługa ( narzę
dzia używane do opracowania kana ł u będą
wprowadzane poza otwó r wierzchołkowy,
powodując uszkodzenie tkanek okołowierz-
chołkowych; również podczas wypeł niania
kana ł u materia ł zostanie przepchnięty do
tkanek przyzębia wierzchoł kowego). Ponic-
waż ś rednie d ł ugości zębów są tylko war-
tosciami orientacyjnymi w przypadku każ
dego zęba (kanału), należy indywidualnie
.
określić d ł ugość roboczą
Obecnie wyróżnia się dwie metody okro
giczną i endometryczn ą.
Metoda radiologiczna
Typowe zdjęcie zewn ątrzustne, nawet w ną j-
bardziej korzystnej projekcji, nie oddaje rze-
czywistej d ł ugości zęba. Dlatego w celu oce
ny tej d ł ugości konieczne jest wykonywanie
pomiarowego zdjęcia rentgenowskiego, czy-
li zdjęcia z narzędziem wprowadzonym do
kana łu korzeniowego.
Metodyka pomiaru
nowskiego techniką ką ta prostego i zmie-
rzenie na nim linijką tzw. radiologicznej
obrazem brzegu siecznego a radiologicz-
nym obrazem wierzchoł ka korzenia ).
2. Wprowadzenie narzędzia (np. pilnika K)
do kana łu na radiologiczną d ł ugość zęba
pomniejszoną o 2-3 mm. Na narzędzie
,
U4 BUK «Ł
I. ęczenie endodon tyczne
j
należy założyć ogranicznik, który powi- Jak wynika z opisu, kana ł należy opracować
nten znaleźć się na wysokości tzw. koro- i wypeł nić do miejsca znajdującego się ok .
nowego punktu referencyjnego ( punkt 1 mm przed radiologicznym wierzchoł kiem
- referencyjny - brzeg sieczny, szczyt guz- korzenia zęba. Taki stopień wypełnienia ka-
ka 1uh brzeg ubytku bądź ścięta poziomo nału zaleca się na podstawie wyników wielu
- powierzchnia korony , względem której bada ń klinicznych, ponieważ stwierdzono,
zostaje ograniczona dł ugość narzędzia), że najwyższy odsetek pozytywnych wynb
3. Wykonanie pomiarowego zdjęcia rentge - ków leczenia endod ontycznego u zyskuje się
nowskiegoz narzędziem w kanale.
w przypadku zę bów, których kanały zostały
4. Obliczenie rzeczywistej dł ugości zęba. .
wypeł nione do miejscu znajdującego się ok
Uzyskuje sieją w wyniku dodania dł ugo 1 mm przed ich wierzchoł kiem radiologicz-
na wprowadzonego do kana ł u narzędzia nym.
- do odległości między radiologicznym
obrazem wierzcho ł ka korzenia z ęba a ra - Metoda endometryczna
diolo&icznym obrazem szczytu narzę-
dzia zmierzonej na zdjęciu RTG, Metoda ta polega na określeniu dł ugo-
5. Obliczenie długości roboczej. Długość tę ści roboczej kana łu za pomocą urzą dzeń
uzyskuje się, odejmując od rzeczywistej elektrycznych zwanych endomctrami
długości zęba wartość ! mm. Dzięki takiej .
(electronic apex locator ) Urządzenia te za -
- korekcie wierzchołek -narzędzia po wpro
wadzeniu do kanału powinien znaleźć się
sadniczo sk ładają się z: 1) elektrody czyn
nej, najczęściej klipsa, do którego mocuje
-
w odległości 1 mm od szczytu korzenia. się narzędzie kana łowe wprowadzane do
*
kana łu podczas wykonywania pomiaru,
Opisany sposóbokreślenia długości, polega- 2} elektrody biernej, najczęściej haczyka
jący na sumowaniu wartości, określany jest zakładanego na wargę dolną pacjenta oraz
mianem metody dodawania. Schematycznie 3) jednostki sterującej, zwykle wyposa żonej
przedstawiono ten sposób na rycinie 17.12 . w system audiowizualny sygnalizujący wy-
u
*
mm
20 mm
Rycina 17.12. Ocena d ługości roboczej metod ą dodawania. D ł ugość rzeczywista narzędzia umieszczone
go w kanate wynosi 20 mm; odległość mierzona nazdjędu rentgenowskim między szczytem narzędzia
-
a wierzchołkiem radiologicznym wynosi 2 mm Długość roboczą uzyskuje się , dodając do 20 mm wartość
-
2 mm i pomniejszając o 1 mm dzię ki takiemu obliczeniu szczyt narzędzia wprowadzonego do kanału
znajdzie się w odleg łości 1 mm przed wierzcho ł kiem radiologicznym korzenia zę ba.
417
Ba . ROZDZIAŁ 17
Ryclna 17.13, EndomeUy: a - Root ZX (Monte); b - Apex DSP (Septodont) wraz z elektrodami
•
**a
nikł pomiaru (np. w ekran ciekłokrystalicz-
ny lub kilka kolorowych diod oraz emiter *
sygna łu akustycznego) (fyf ł. 17,13).
Pierwsze ćndometry (stosowane od lat 60.
do lat 90. ubiegłego wieku), zwane oporowymi
L lub impedancyjnymi, działały na zasadzie po
f * II* * miara oporu prądu elektrycznego płyną cego
\ między elektrodą bierną a czynną. Urządzę-
nia sygnalizowały osi ą gnięcie otworu wierz
chołkowego w momencie, gdy opór prądu
spada ł do wartości 6,5 kQ. Ostatecznie orzą-
dzenia te znikł y z rynku , gdyż nie zapewniały
dokładnego pomiaru w wilgotnych kanałach.
Na począ tku lat 90. XX wieku pojawi ły
się endometiy częstotliwościowe pozwala-
jące na dokonywanie pomiar ów w kana łach
z wilgotną zawartością (np. zawierających
środki płuczące; podchloryn sodu , chlor
heksydynę i EDTA, lub miazgę, krew bąd ź
wysięk). Urzą dzenia te są określane jako
częstotliwościowe, gdyż dokonują pomia
ru przez porównanie wartości dwóch lub
więcej prądów elektrycznych o różnych
częstotliwościach ( Apit [ Osada ], Root ZX
( Morita I, Raypex 4, 5 i 6 [VDW ], Apex DSP,
Apex Dal [Septodont], Apex NRG XFR
[ MedicNRGD. Obecnie są dostępne endo
metry 6. generacji, kt óre określają wilgot-
ność kana łu i adaptują pomiar do suchego
ł ub wilgotnego kana ł u (adaptive apex hca
tor ). Dokonują również pomiaru w kanale
z niewyłuszczoną miazgą . Ponadto prod u
kowane są endometry łączące inne funkcje,
np. endometr Element Diagnostic Unit
418
.
bierną i czynną
-
Av
(SybrmiEndo) służy również do badania
elektro pobudliwości miazgi, a endometr
Tri Auto ZX (Morita ) jest już połączony
z końcówką oododontyczną dla rotacyjnych
-
instru ment ów n iklowo tytą nowych.
Metodyka pomiaru
1. Do przewodów endometru podłączyć
- haczyk na wargę oraz klips do umocowa
nia narzędzia.
2. Zawiesi ć haczyk na wardze, włączyć endo
metr i po umieszczeniu narzędzia w kana-
le rozpocząć jego powolne wprowadzanie
do kanał u , śledząc wskazania urządzenia.
3. W chwili gdy endometr wskaże osiągnie
cie tzw. apexu, wycofać nieco narzędzie
z kana ł u do momentu zasygnalizowania
- przez aparat osią gni ęcia okolicy otworu
fizjologicznego (w przypadku ka żdego
urządzenia to miejsce jest w jakiś sposób
- oznaczone i opisane w instrukcji obsł ugi).
4, Przesunąć ogranicznik na narzędziu do
poziomu koronowego punktu referen-
cyjnego (np. brzegu siecznego), wyjąć
narzędzie z kanału i zmierzyć za pomo-
—
cą linijki endotiontycznej określoną tym
- sposobem d ługość ......
K
* A
Ponieważ pomiaru należy dokonywać
- w wilgotnym kanale, w przypadku su-
chych kana łów zaleca Się przestrzyknię-
- cie ich światła roztworem przewodzącym
prąd elektryczny, np. podchlorynem sodu,
chłorheksydyną lub 0,9 % roztworem NaCl.
wmam
Leczenie cndodontycme
Zaleca się dokonania 2-3 pomiarów w celu .
fałtajmttd _ Celem oczyszczenia jest usunię-
por
ównania uzyskanych wskazań. Można cie zawartości kanału, tj. żywej lub cdoWo
r ównież zmierzyć d ługość narzędzia w ino- zdewkalizowanej miazgi bąd ź zainfekowa- "
mendę zasygnalizowania przez endometr nych mas zgorzelinowych albo przeszkód
osiągnięcia tzw. apexu i tak określon ą dlu-
-
gość (aby uzyskać d ł ugość roboczą ) pomni ej
znajdujących się w kanale (zwBpnieft , nie -
-
szyć o 0,5 1 ram.
szczelnego wypeł nienia, z łamanych narzę
dzi). Natomiast celem ukszta ł towania (i po-
- *
.
. .. Przeprowadzenie pomiaru endometiycz - szerzenia ) kana ł u jest nadanie mu kszta łtu
nego nie jest możliwe y/ każdym przypadku, pozwalającego na skuteczne jego wypluka-
.
np nie uzyska się wskazanją wkana łe z obli- nie, a następnie na szczelne jego wypeinie-
.
teracją otworu wierzchołkowego Natomiast nie. Podczas opracowania kana ł u (preparacji
-
zbyt krótkie pomiary' w stosunku do dł ugo
tkanek) należy dążyć do zachowania jego
cie tzw. apexu, zanim go osią gnie) uzyskuje
- .
ści rzeczy wistej (aparat sygnalizuje osią gnie naturalnego przebiegu przez równomierne
poszerzenie ścian oraz do zachowania pier-
się w przypadku zębów z szerokim otworem wolnej d ł ugości kanał u. Prepa racja powinna
wierzchołkowym (zęby z resorpcją wierz-
kończyć się na wysokości przyszezytowego
choł ka , po resekcji, z niezakończonym roz
wojem korzenia), perforacją lub złamaniem
- przewężenia , którego nie należy poszerzać
ani przemieszcza ć. W przypadku kana łów
korzenia ( kontakt narzędzia z tkankami zainfekowanych preparacja ścian kana ł u
przyzębia ). Podczas wykonywania pomiaru
,
*
zapewnia jednocześnie usunięcie zainfeko
.
. ;
v
-
.
należy zadbać o tor by narzędzie nie kontak wanęj zębiny.
- towa łosię z metalowymi rekonstrukcjami Podczas mechanicznego ukszta ł towania
.
(np amalgamatem, metalową koroną,ligatu- kana ł u część jego powierzchni nie zostaje
rą) czy tkankami miękkim (dziąsłem , bł oną
w ogóle opracowana (nawet 30-40% po~
śluzową - koferdam!). W żadnym wypadku wierzchni kana ł u ). Nie jest także możliwe
nie powinna w komarze znajdować się wił
gotna zawartość (roztwó r pł uczą cy, krew,
- opracowanie za pomocą, narzędzi kana łów
,
bocznych, anastomoz ani wąskich zachył-
- ślina, zębina próchnicowa).
-
ków kana ł u. Dlatego mechaniczne opraco -
-
Zalet ą metody endometrycznej jest możli wanie zawszę należy wspom óc płukaniem
wosk' wietakromego wykonywania pomiaru, (chemicznym opracowaniem kanał u).
Metoda endometryczna jest również bada - Istnieje wiele sposobów mechanicznego
niem bardziej obiektywnym niż zdjęcie raitge-
opracowania kanałów. W przypadku każde-
nowskie, ponieważ lokalizuje „koniec kanału'" go należy określić rozmiar tzw . PPR ( począ t
-
-
(wprawdzie z mniejszą lub większa dokładno kowegopilnika roboczego ) { imUaiapica
. ifSe
śdą), podczas gdy na podstawie radiogramu i & ji (głównego pilnika roboczego)
można zlokalizować co najwyżej wierzxholek (master a pica! file - MAFJ. Przez PPR
należy
korzenia, czyli dement anatomiczny, wzglę- fozumieć rozmiar narzędzia, które wprowa-
dera którego należy wr dalszej kolejności okre- dzone do kana łu korzeniowego na d ł ugość
^
ślić położenie otworu anatomicznego lubfizjo roboczą ulega delikatnem.
^
logicznego, bądź po prostu miejsce, do którego rozmiar PPR jest zatem zgodny w pewnym
należy opracować kana ł, czyli wierzchoł kowy przybliżeniu ze średnicą kana ł u w okolicy
punkt referencyjny.
otworu wierzchołkowego. Natomiast przez
^
Sęi »Qąlcży rozumieć rozmiar narzędzia ,
jfforc jako ostatnie zosta ło wprowadzone
Mechaniczne opracowanie kanału
podczas opracowania kana ł u na peł na dhi
Na opracowanie kanału składa się jego j;ość robocza. N ajwiększy i nstru nient wpn -
-
>
oczvszczenie ( chu nu ) i ukształtowanie wadzą ny do banał u
^ .
o
419
IBUKA
ROZDZIA Ł 17
1 MAILniesiegaiaey pel
rn fary
rf .vz. nf
nej d ł ugości roboczej.
,V Wyróżnia sic dwa podejścia do mechanicz-
i
~
- od korony do
nego opracowania kana ł u
^^
yo d.uaik r r? down , erami down presstt-
^
reless, double flar® i od wierzcho ł ka do kt>
fony ( metoda tradycyjna , sten buck , balanced
fora?). iOiP Z^Ch.
'
~ czą tkowo należy opraco wa ć część koronowy
*
\ Metoda tradycyjna
V- .
^0»»» ““»**“'**^
«*
J
Tradycyjny sposób opracowania kanał u po-
lega na w prowadzaniu wszystkich narzędzi
j? a peł n ą d ł ugość roboczą. W zwią zku z tym,
aby odpowiednio opracowa ć kanał w części
koronowej, należy u żyć co najmniej sześciu
narzędzi. Na przykł ad jeśli rozpoczyna się
opracowpnfe kanał u od zastosowania na
rzędzta4 le (rozmiar PPR). rozmiar ostat-
^ waru n kiern źeuzyska się jego znaczną stoż-
f niego narzędzia wprowadzonego do kana łu
(ha d ługość roboczą ) powinien wynieśćfe )
Natomiast jeśli pierwsze narzędzie klinują-
ce sic a długości roboczej będzie miało roz-
# l ^
miaOyJ to ostatnie w momencie osugnięda
i tego odriflka
tej dł ugości powinno mieć rozmia oCy
Opracowanie kana ł u tradycyjnym sposo
bem skutkuje nadmiernym poszerzeniem
części wierzchoł kowej kanał u, a uzyskuje
si ę i tak malosatysł akcjonujące poszerzenie
części koronowej. Kana ł przyjmuje kszta ł t
instrumentów u źytycTTpodczas opracowa
nia (jeśli począ tkowo kana ł był wąski i ma ło
stożkowaty), zatem po poszerzeniu jest ra
cTejfryli ndrvcznyjhiz stożkowaty i może być
z powodze ń ienr skutecznie wypeł niony co
najwyżej pojedynczym ćwieklem gutaper-
kouwm% stozkow lb$City,5S,
^ tkjsza utratę zębiny
Obccń ie nie zaleca sie rei metody opraco w okolięy wierzchołka korzenia , pozwalając
wonią . Można nią ewentualnie opracowy- uniknąć nadmiernego osłabienia wErzchcd
^ ać kana ły prostej np. w siekaczach przy
kow, perforacji oraz innych defonnacii ka ~
śrt>dk.owych szczęki, chocia ż i tak lepiej l ahrzyyią zanych z wproyyacł za ń iem na dtu-
takie kana ł y poszerzyć innym sposobem, gość roboczą narzędzi o stosunkowo du żymi
np. nuxlyfikacja "techniki tradycyjnej
rozmiarze. Ze w^zględu zaś na relatywnie
metodą apiail boy ( pudelka wierzchołku > fna łe miszerzenie kana ł u na długości robo
—
420
- Metoda step back
Metoda step back , polega jąca na opracowaniu
kana ł u w kierunku od wierzchołka do koro-
ny zęba, zapewnia uzvsk.mie_stożkowatepn
kształtu . Po ustaleniu rozmiaru początkowo-
go pilnika roboczego należy poszerzyć część
wierzchoł kową kana łu pilnikami o trzech
kolejnych wielkościach. A zatem jeślirra
^^^
jest rozmiaru ZO to o poszerzenia części
wierzchołkowejitana!u ( narzędziasą wpro
wadzane na peł ną dł ugość roboczą} należy
^^
u żyć pilników rozmiarów 25, 30 i łS Na-
tom last jeśli początkowy pilnik roboczy jest
mniejszy, np ma rozmiar 06, 08, 10 lub 15,
to kana ł należy przyszczytowo opracować
co najmniej do wielkości 30 (kana ł można
- również opracować tło rozmiaru 25 j pod
^
kąwatość , Ka żdenastęphe narzędzie wpro-
^ -
wadza się dl kana łu o 0,5 mm ( kanał prosty!)
lu ł flTT^mn płycej ( kanał zakr żywionyja
zostanfe poszerzona V3 wierzchołkowa część
kanału lub odd nek kana łu do zakrzywień ia.
^
Pozosta łą część kanał u można poszerzyć za
- pomocą wierteł Gatesa-Glkklcna. rozpoczy
nająć od wiertła nr 2, a kończąc na wiertle nr
3 lub 4.Podczas opracowania kana ł u nale ży
dokonywać tzw. rekapitulacji, która polega
na wprowadzeniu na dł ugość roboczą narzę-
- dzia cieńszego od używanego w danejchwili,
Postę powanie to ma zapobiec utracie droż
- ności kana ł u i zapewnić wygładzenie ścian
(ew. eliminuje ..stopnie" w obrębi ę kana ł u
jiowodowanir rnnrr pfvtsrym rrprnwndrn
. nieni i śm i Jllll
Technik{ ftępbaa
-
^
-
’’"
-^
!
^
czej zapt^oiegą przepchnięciu roztworow,
lek^iWTmAtcri ałów u zvwanycK do ostat z-
^
jnego zamkni ęcia . Stożkowatego
my I B U K tSk
I-eczen ie endocl o n tyczce
l
Metoda crown down skuje sic większe poszerzenie kanału w czę -
ści wierzchołkowej, co skutkuje lepszym
I Metoda ta, w przeciwieństwie do metody
oczyszczeniem tego odcinka. Jak wynika
step back , polega na poszerzaniu kana ł u
_ bowiem z wielu bada ń in vitro, poszerze-
w kierunku od korony do wierzchołka. Po- T
nie kanału na pełnej d higośd-mrzędzia mi
o trzech kolejnych rozmiarach bywa nie -
-
Tsrodkową kana ł u w przypadku kanałów kiedy niewystarczające {takie poszerzenie
Tżeroidch źapomocą wierteł Gatesa-GUd- 7 zakłada metoda step back )
.
-
m
jdena. zaczynając w ujściu od wiertła nr 3,
aIcońćzac na wiertle nr Tjw głębi kanał u,
lub pilnikami Hf - w przypadku kana łów
MctodjUhyttfydomfl, - połączenie .
metod|
węższych, zaczynając 5fep back i
^ crowndownj
)
w ujśdiLposzerzanie
pilnikiem c rozmiarzii l- jiVa ko ńcząc na Metoda ta polega na poszerzę,ni,u..,ndnnka
- ^ -
.
^
roż ni iaryof 45 35 1 ie&li kanał jest węższy, na
mni’
koronowego i środkowego za pomocą wier-
ai teł Gatesa-Glidderg lub pilników ( podób-
Ra łeźy pamiętać, ze ka żde narzędzie nie nie jak w metodzie crown down .wszystkie
może ulegać klinowaniu w kanak ( powinno wproWdtonć podczas tej lazy narzędzia
lu źno poruszać się w jego świetłehNaslefb ie powinny się klinować w kanale korze-
nie, po poszerzeniu kanał u w 2/ -, d ł ugości, niowym!), a następnie, po określeniu długo-
“
należy określić d ł ugość roboczą i przystą pić ści roboczej, na opracowaniu odcinka wierz
do opracowania części wierzchołkowej. Po- cholkowegometoda
Ustala sie PPR
dobnie jak w przypadKu czeki koronowej i jxiszerza kana ł narzędziami o trzech kolej:
i środkowej, należy rozpocząć opracowanie n\khYoźmiarachV wprowad zaiać Ie na pełną
-
narzędziami większego rJz <i[ ugość. Wastę pmedokonii jeSię śtozkowatek
- ^
miaru, na pilnikiem H o rozmiarze 4( rZa- ""gdfWSŻeftenia części wierzchoł kowej (opra -
głę biając się w kanale, należ y sukcesywnie _ cowanie kanał u narzędziami wprowadzany
znmiejszać wielkość pilnika , a ż deffinomen
-
mi do kanału na coraz mniejszą głębokość). ,
osiągnięcia d ł ugości robocze/ Jeśli sto-
pie ń poszerzenia kana łu na peł nej dł ugości
Narzędzia stosowane do opracowania
jest niezadowalający, należy poszerzyć kana ł
narz dziami większego rozmiaru, wprowa-
ę
kanałów korzeniowych
- dzają c je na d ł ugość robocza , a następnie do Narzędzia używane do opracowania kana -
-
datkowo rozbież nie poszerzyć część wierz łówkorzeniowyoh moż na podzielić ze wzglę-
chotkową kana ł u . W metodzie crown down duna: materiał, z jakiego zosta ły wykonane
ze względu na tt\.że . najpierwopLirmvi j fnp stalowe łub nik łowotyta nowe), ruch
^^
koronowa i środkowa .cześć kana ł u ..znaezpi ę roboczy (np. ruch pił ujący, obrotowy lub
,
zmniejszone zostaje prawdopodobieństwo ... stanowiący połączenie dwóch pierwszych
"pTzepchn ję
,
cia zainfekowanych tkanek r>oza ruchów ), sposób pracy (np. narzędzia ręczne
- ^ -
^
otwóTw rzcMkowy ^* lub maszynowe) i przekrój poprzeczny (kwa
- ^
dratowy, trójkątny, romboidalny itd.).
letoda apical box
Konwencjonalne narzędzia stosowane
Metoda ta stanowi połą czenie metody , do opracowania ręcznego
tradycyjnej i metody step back. Polega na Poszerzacz typu K (poszerzacz Kerra,
r n, x* erzcbolkowei kana ł u (na
nadaró^ ^ó
^
ksz / ^ SDSS^- ^
Mlugośd 2-S innyaczejj ylindm ne niz
reamer)
Usuwa zę binę podczas ruchu obrotowego.
^ ku Tvn) '
^TU - zv ójkątny.Obecnie
Pierwotnie miał przekrój tr
421

ROZDZIAŁ 17
jego przekrój poprzeczny jest albo trójkąt
ny ( narzędzia mniejszych rozmiarów), albo
kwadratowy ( narzędzia większych rozmia-
rów). Początkowo by! wyt warzany z typo
wę] stoli. Obecnie wytwarza się go z różnych
rodzajów stali lub stopu NiTi. Charaktery-
żuje sie dużymi odległ ościami miedzy kra-
wódziami tną cymi i średnia efektywnością
skrawania (rye. 17.14a ). U żywany w przy
padku prostych kana łów korzeniowych ,
Zapewnia doskonale opracowanie kanału
w okolicy wierzchołkowej.
Pilnik typu K ( pilnik Kerra, K / ile )
Usuwa zębinę podczas ruchu piłowa-
nia (ruch główny}; moż na nim również
wykonywać ćwierćobroty podczas wy
ciągania narzędzia z kana ł u, lekko dcci
skając go do ściany. Pierwotnie miał kwadra-
.
towy przekrój Obecn ie, podobnie jak poszo
rzacz, ma przekrój albo trójkątny (narzędzia
mniejszych rozmiarów), albo kwadratowy
( narzędzia większycli rozmiarów). Jest pro-
dokowany z różnych rodzajów’ stali lub sto-
pu NiTi. Charakteryzuje się większą liczbą
krawędzi tnących niż poszerzacz i niezbyt
du źą efektywnością skrawania ( ryc, 17.14b).
Szczególnie przydatny jxidezas opracowania
wierzchołkowych i środkowych odcinków
wąskich kana łów.
b ujść kanałów (sondowania)
Rycina 17.14. Konwencjonalne narzędzia ręczne
używane do opracowania kanałów korzeniowych:
- -
a - poszerzaez K ( Kerra); b pilnik K (Kerra ) ;
o pilnik H (Redstroma) .
!/
422
- Pilnik typu H (pilnik Medstroma, H - file)
Usuwa zębin ę podczas xuchu pił owania. .
przy czym nacisk na narządzie należy wy
wiera ć w momencie wyprowadzania go z ka
nalu. Nie należy wykonywać nim obrotów, _
gdyż może ulec zł amaniu /Vvfygiqdeni przy
pominą choinkę ( nałożone na siebie stoż ki
o wymiarze zwiększającym się w kierunku
- uchwytu ). Pierwotnie produkowano go ze
sztywnej stali. Obecnie wytwarza się z róż-
nych rodzajów stali i stopu NiTi , wyłą cznie
jednak przez frezowanie okr ą głego drutu ,
Przekrój poprzeczny narzędzia przyporai
na wygl ądem spadającą kroplę. Cechu ję się
du żą efektywnością skTawa'nTali-yc. 17. Mc),
Pilniki typu H są bardzo przydatne do po-
- szerzania kana łó w mypdnyifo (są ggółnego
^
- znaczenia nabiera metoda circumferential fil
ling , czfflł opracowywanie kana ł u na..muMYt
^ wiozieyLdq , pracowapia , w ą skiej ) njjść
^ .
kanałów korzeniowych Nie zapewnia opra-
^
cowan i
^J mi -n przy
giny mvv icr /cl i ulica
"
kana łu ^ ^
- ,
/Poszukiwacze kanałów (C file O file 1 , stali, produkowane są także poszerzacze K
/
^ finder )
Są to ręczne narzędziasłużące do odszuka-
nia ujść wąskich kana łów korzeniowych i i ch
negocjacji (kateteryzacjj), czyli wprowadzę-
nia narzędzia po raz pierwszy do kanał u na
peł ną d ł ugość. Idealne do wstępnego opraco
wania zobli terowanych kanałów. Produko
wane są w rozmiarach 6.8, 10 i 15 (np. G/i7e
- kolory uchwytów zgodne z kodem ISO)
*
lub tylko w jednym rozmiarze lop. f inder
~ narzędzie widkosciSfeyirchvytf
.
Poniewa ż są dość sztyw”
ne (odporne na zgięcie wierzchoł ka), nie ule-
gają zniszczeni u podczas próby odnalezienia
.
Ze względu na to, że konwencjom Ine narzę-
dzia są ma ło elastyczne i podczas opracowy
wania kanału mogą wystą pić różnego rodzaju
powik łania (np. deformacja naturalnego prze-
biegu , włącznie z utworzeniem stopnia i per-
foracją korzenia, złamanie narzędzia), na ryn-
ku pojawiły się modyfikacje tych narzędzi,
i znacznie bezpieczniejsze od pierwowzoru ,
ivIBUKfSft
Leczeń ie e nóodomtyC/AIC
Tabela 17.3. Przyk ładowe modyiikacje konwencjonalnych narządzi u żywanych do ręcznego
opracowana kanałów
-
- Narzędzia konwencjonalne Modyfikacje
Poszerzasz lypu K JFlexo Reamer (Denspły), Rexicut Reamer (VDW )
- Pilnik typu K RT Files (Mani ) , K-Ftex Files (Sybron Endo) , Rexicut Files rVDWt
Pilnik typu H -
Pilnik typu S (Poldent) , Revo-S Files ( Revo ) . Uniflte ( Dcntsoly)
Jest to przede wszystkim efekt zastosowania skuteczność cięcia; jeśli się lamią, to meocze
materia łu o innych w łaściwościach fizycz- kiwanie (brak widocznych oznak zużyci a ),
-
,
nych (np. bardziej spr ężystej i wytrzymałej
- na złamanie stali wzgl ędnie stopu NiTi) lub Standaryzacja narzędzi
konstrukcji (inny przekrój poprzeczny - np.
Dł ugość
romboidalny lub prostokątny, różna odle- Dostępne są narzędzia do opracowania ka-
giość między krawędziami tnącymi itpj,
Wzrost bezpieczeństwa narzędzi uzyskano
na łów korzeniowych (poszerzacie i pilniki )
- o r óż nych d ł ugościach: 17, 18, 21 i 25 mm
również, zastępu jąc ostry wierzchołek narzę
di wierzchołkiem nietn ącym. Modyfikacje
- (uniwersalna d ł ugość) oraz 28 i 31 mm. Ale
chocia ż rzeczywista długość narzędzi jest
kciriwencjonalnych narzędzi ręcznych przed-
stawiono w tabeli 17.3.
różna (dł ugość L2J, część robocza (dl ugość LI )
mierzy zazwyczaj 16 mm ( ryc. 17.15)
X
-
Poza wymienionymi modyfikacjami na
rzędzi wykonanymi ze specjalnej sprężystej
Rozmiar
O wielkości ( rozmiarze) narzędzia decydu-
oraz pilniki Ki H{a także inne narzędzia ) ze
stojnx niklowo-tytanowego. Narzędzia te są
je średnica jego wierzchoł ka (dawniej Dl .
obecnie DO). Poza t ą średnicą ISO uwzgl ęd -
jeszcze bardziej gi ętkie, zatem bezpieczniej
sze - rzadziej lamią się i ulegają deformacji,
- nia również średnicę narzędzia w przejściu
części roboczej w część gładką trzonka, czyli
Narzędzia te nie dają się jednak dogiąć do miejsce oddalone o 16 mm od wierzchołka
- krzywizny kanału przed wprowadzeniem narzędzia (średnica oznaczana wcześniej
- do jego świat ła (jeśli taka jest potrzeba) i nie jako D2, a obecnie jako Dl 6). W przypadku
znajdują zastosowania podczas ,ud ra źnia
nia " wąskich i zobliterowanych kanałów,
- narzędzi o tzw. typowej stożkowa tości ( 2%I
różnica mi ędzysrednicą mierzon ą w punk-
Dppiero wtedy gdy kanał jest drożny na de D16 a DO wynosi 0,32 mm ( wzrost śred
ca łej d ł ugości, mogą zostać użyte do pusze
r żenia jego ś wiatła. Charakteryzuje je ma ła
- nfcy o 0,02 mm na kazdynvnil1i metrze cHu ^ -
"
.
^
gosetczęś ci rdboczej JNaimiiieiszenarżedzia
-
Rycina 17,15. Wybrane punkty i d ł ugości określające parametry narzędzi kanałowych ,
Zgodnie z nową
nomenklaturą ISO punkt DO (wcześniej D1) określa średnicę wiazchofka narzędzia , punkt D1Q {dawniej
- Dżf
-
'
ś rednicą narzędzia w miejscu oddalonym o 16 mm od wierzch tka, czyli punktu ,
D L1 d ł ugość części ..*•
roboczej narzędzia, a 12 - jego całkowitą dł ugość. ^ >
423
ilBUKA
i
ROZDZIAŁ 17
lylBUK łŁ
Leczenie cndodoatyc&ne

są narzędzia (nikłowotytanowy), i zmienna

^
stożkowatość i nst.ru mentów. i
i
h
Mikrosilniki endodontyczne i
i
*
- dzielne
4

Mi kros Unik end odontyczny jest to samo-

a b c (wdno st j ce) urz dzenie wprawia
* ą ą - /
Rycina 17.16, Kod symboli: a - poszerzacz K ; b - pilnik K ; c - pilnik H; &~ K-F!ex Fśies . jące narzędzie najczęściej w ruch rotacyjny. l
W nowszych modelach prędkość i moment
obrotowy jest fabrycznie zaprogramowany I
dla poszczególnych system ów i rozmiarów \
Tabela 17.4. Standaryzacja numerów i kolorów
narzędzi kanałowych wg ISO
mają rozmiar 06, 08110 (średnica wierzchoł - na rzcdzi; >v starszych modelach należy usta- \
Nr narzędzia Średnica Kolor
ka wynosi 0,06 mm, 0,08 mm i 0,1 mm).
Grubsze narzędzia maja wielkość od 15 do wić te parametr}- ręcznie. W chwili gdy osią
gnięty zostanie fabrycznie lub r ęcznie usta
-
-
\
140/150 (0,15-.1,4 mm). Od pewnego czasu
wierzchoł ka
(mm)
uchwytu
są produkowane narzędzia o większych stoż- .
wiony moment obrotowy (np gdv narzędzie Rycina 17.17. Schemat obrazujący koncepcję
zmiennej stożkowatości, która zakrada maksyma-
nanorkn ppor kanale! silnik
w kanale silnik wv
kowatościach (rozbieżnościach), np 0,04;
0,06; 0,08 itd. Niektóre narzędzia mają tzw.
napotka na nn ór w
^ wyłłąarra
się, co zapobiega zaklinowaniu narzędzia,
cza foacjQ sku{ec2nośd cięcia zębiny kana łu przez
zredukowanie do minimum kontaktu między narzę-
6

8
0 , 06

0,08
Różowy
Szary
stożkowatość wzrastającą , tj. zwi ększają cą
a następnie jegozłamanm. Nowsze roikrosil
nlkl nie tylko „ zatrzymują się” lecz także au-
- .
dziem a ścianą kanał u

się płynnie, np. od 0,04 na wierzchołku do

10 Ol Fioletowy 0,08 na ko ńcu części roboczej . - tom a tycznię włączają ruch wsteczny (funk-
cja autorcwersu ). Niektóre z nich sygnalizują

*’ 1r\: 1I
Biały Aby u łatwić rozpoznawanie narzędzi
15 0.15 przekroczenie momentu obrotowego sygna-
*
• <
20 0, 2 Zólty
i tym samym uczynić pracę bardziej ergono-
.
łem akustycznym Najtynjku dostę pne są R a FI
miczną, stosuje się oznaczania kodem licz-
uI
również modele sprzężone z endometęem .
bowym , barwą ( kolorem ) i symbolem . I tak
.

25 ‘
0 ,25 Czerwony
30
narzędzie, którego uchwyt ma fioletową Kątnice zwalniające ff Oj
ffi 3 i
0, 3 Niebieski
barwę i jest oznaczony liczbą 10 oraz sym- Dzięki zastosowaniu tych ką tnic możliwe
-
• ft» # 35 0.35 Zielony bolem trójką ta , jest poszerzaczem typu K jest wykorzystanie mikromotorów wmon
V

40 0.4 Czarny o rozmiarze 10 (średnica jego wierzchołka towanych do unitów stomatologicznych.

45 • 0,45 Biały
.
wynosi 0, j mm ) (ryc 17.16, tab. 17,4). Poniewa ż prędkość ustawiana jest ręcznie
( tylko z pewną dok ładnością, podobnie jak
Maszynowe opracowanie
50 0 ,5 Żółty
kanałów korzeniowych -
wartość momentu obrotowego do wybo- Rycina 17.16. Zestaw rotacyjnych narzędzi nikiowo -
£5 055 Czerwony ru jest cztery, a czasem pięć poziomów mo -lytanowych o różnej d ł ugości i stożkowatości.
'

0.6 NiebsesKi
Obecnie na rynku dostępnych jest wiele
systemów narzędzi maszynowych stosowa-
mentu ), narzędzia często ulegają znaczne
mu zaklinowaniu, co wymaga ich wypięcia
-
70 0, 7 Zielony * nych do opracowania kana łów na ich peł nej z k ą tnicy i ręcznego wykręcenia z kana ł u
80 0.8 Czarny d ł ugości, które różnią się budową l sposo-
bem pracy. Większość z nich to systemy
(po uchwyceniu narzędzi kleszczykami),
-
Stop nikłowo tytanowy
Narzędzia ze stopu NiTi są niezwykle gięt-
90 0, 9 Biały
rotacyjne, w których narzędzie wykonuje Rotacyjne narzędzia niklowo-tytanowe kie, dzięki czemu można nimi wykonywać
100 1 Żółty peł ne mchy obrotowe. Wspólne cechy sys - Jest tak wiele systemów rotacyjnych narzę- pełne ruchy obrotowe w zakrzywionych
dzi n $k lowo-tytanowych, że wymienienie kanałach, nie łami ąc narzędzi . Narzędzia
110 1.1 Czerwony temów rotacyjnych to najczęściej: potrze-
ba stosowania odpowiednich urządzeń do ich, a tym bardziej opisanie jest w łaściwie po wprowadzeniu do kanał u dogi na ją się
120 1 ,2 wprawienia narzędzi w ruch ( mi kros ii ni- niemożliwe. Róż ni ą się one między sobą do jego krzyw- izny, a po wyjęciu wracają
130 T3 *
Niebieski
Zielony
t ków endodontycznych lub kątnic redukcyj- przede wszystkim konstrukcją części ro~ do pierwotnego kształtu. Niestety, nie wy -
boczej, a łączy je materia ł, z jakiego zosta ł y kazują ślad ów zużycia materiał u w postaci
.

nych współpracujących z typowymi mikro-

140 1 ,4 Czarny
^' silnikami unitu ), stop, z którego wykonane -
wykonane, czyli stop niklowo tytanowy, widocznego odkszta łcenia (np. rozkręcenia
1 ,5 Bia ły 9 i zmienna stożkowatość. spirali), więc łamią się niespodziewanie .
424
425
BEM
is\ .
i
-.
i si .
ł#v'«Vw
- '• A i % %
«V / // vV v %
ROZDZIAŁ 1?
Zmienna stożkowatość
W sk ł ad zestawi wchodzą najczęściej na
rzędzia o zmiennej stożkowatość], kt
poza rozmiarem (średnic ą wierzchołka )
óre
różni ą si ę między sobą stoźkowatością.
Konwencjonalne narzędzia charakteryzu
ją się stoż kowatośd ą 2% (0,02). Natomiast
stożkowatość narzędzi rotacyjnych wynosi
-
2 12%. Taka koncepcja zmiennej stożkowa
tości ma na celu maksymalizację skuteczno-
ści d ęcia przez zredukowanie do minimum
powierzchni kontaktu między narzędziem
a ścianą kanału (ryc. 17.17 i 17.18).
Og ólne zasady pracy rotacyjnymi
narzędziami niklowo-tytanowymi
1. Przed rozpoczęciem opracowywania ka-
na łu rotacyjnymi narzędziami niklowo
-tytanowymi należy opracować ujście
kanahr i wstępnie poszerzyć go na pełnej
d ługości narzędziami ręcznymi do roz
miara 15. (Uwaga! Rotacyjne narzędzia
nikl owotytanowe, podobnie jak narzę
dzia ręczne, nie sjpżą do tzw. udrażnią
nia kana ł u ).
2. Należy przestrsjgpć. prędkości oraz mo
mentu obrotowego,co wiąże się z używa
niem mikrosilnika endodontycznego lub
odpowiedniej kgtnicy zwalniającej. Przy
ręcznym ustawianiu prędkości i momen
, tu należy przestrzegać zaleceń producen
—
ta narzędzi (standardowa liczba obrotów
to 150 350/minutę).
3. Narzędzi należy u żywać zgodnie z se
kwencją zalecaną przez producenta ,
wprowadzając je do kanału również na
zalecaną przez producenta g łę bokość
(np. na 2/ długości kanaki lub na pełną
d ł ugość).
?
4. Mikrosilnik należ y uruchomi ć dopiero
po umieszczeniu narzędzia w ujściu ka
na łu ( narzędzie po wprowadzeniu nie
może się klinować).
.
5 Czas pracy jednym narzędziem nie po-
winien być dłuższy niż 5-10 sekund.
6. Podczas pracyr nie należy utrzymywać
* ne w przypadku okrąg łych i stosunkowo
narzędzia w miejscu (zmęczenie mato
426
..
:•*
% . s» :: . ..
u 11 U v; :
efekcie złamanie narzędzia!),
riału i w
-
lecz wykonywa ć nimi ruchy gó ra-dół .
1. Podczas pracy narzędziem należy wy
wie rac lekki nacisk (tak lekki, jak na
ostro zatem porowa ny ołówek w trakcie
- pisania, aby nie złamać rysika).
.
8 , Należy zawsze pracować w wilgotnym
środowisku (ewentualnie z lubrykan-
- * tern ), obficie pł ucząc kana ł i rekapitulu -
ją c podczas wymiany narzędzi.
9 . W momencie odczucia lekkiego oporu
należy wycofać narzędzie z kanał u Na-
rzędzia należy u żywać tyle razy, ile zale
ca producent. W przypadku zauważenia
oznak uszkodzenia trzeba zaprzestać ich
stosowania, nawet jeśli użyło się narzę
dzia tylko jeden raz lub dwa razy.
Wi ększość rotacyjnych systemów narzę
-
dzi niklowo tytanowych u żywana jest do
- opracowania kanałów metodą crown down
(Profile [ Dentsply Maiiłeffer ], ProTaper
- [ Dentsply Maii łeffer k Quantec [ Sybron
- Endo], K3 ( Sybron Endo], FlexMaster
IVDW), RaCe ( FKGf Bio-RaCe [FKGD.
Sporadycznie systemy te słu żą do opraco
- wanta kana ł u metodą step back ( np. unika-
towy system Light Speed [Sybron Endo];
narzędzia te w odróżnieniu od pozosta łych
- rotacyjnych ... narzędzi NiTi mają krótką
- część roboczą, wyglądem 1 przypominającą
nieco wiert ło Gatesa-Gliddena}, lub tcch ni-
k ą tradycyjn ą , polegającą na wprowadzaniu
- wszystkich narzędzi na peł n ą d ł ugość rolxv
czą ( Mtyyo [ VDWj).
Reasumują c, można stwierdzić, że rota
-
cyjne narzędzia n i kl owo tyta nowe ssrewo-
lucjonizowały opracowywanie kanałów,
Pozwalają szybko i bez zbytniego zmęczenia
lekarza opracować nawet względnie wąskie
- i zakrzywione kana ł y. Wporównaniu ze sta
Iowy mi narzędziami w mniejszym stopniu
deformują naturalny przebieg kanału. Po
zastosowaniu narzędzi kana ł uzyskuje ich
kszta łt, a zatem są one szczególnie skutecz-
- wąskich kana łów. W przypadku kana łów
. ^:.
UVV* J'WCA ;
plBUKflfe
Leczenie endodomyczne
owalnych są skuteczne w części wierzchni - Sposoby płukania kanałów
,
kowej (ten odcinek kanału ma zazwyczaj I słu żące to tego urządzenia
- okrą gły przekrój). Owalne w przekroju od-
cinki środkowe i koronowe należy oproco-
Podstawowym narzędziem do pł ukania ka -
wa ć innym systemem (np- maszynowym
na łów korzeniowych jest strzykawka z ig łą.
systemem SAP, wiertłami Gatesa-Gliddena
ł ub ręcznymi pilnikami H lub S , stosując
W powszechnym u życiu są strzykawki
jednorazowe (najlepiej z gwintem zapew-
,
technikę circumferentialfilingh
Ostatnio pojawi ł y się na rynku systemy
niającym nieoddzielenie się igły podczas
płukania, o objętości 2 ml - w przypadku
.
jednon arzędziowe Ich przyk ładem jest
strzykawek o większej objętości istnieje nk^
Reciproc CVDW) - system , w - którym za
bezpiecze ństwo wytworzenia w cylindrze
. pomocą jednego narzędzia niklowo-tyta-
strzykawki zbyt du żego ciśnienia i prze-
- nowego wprawionego w ruch oscylacyjny
można opracowa ć kanał na ca łej d ł ugości.
pchnięcia roztworu pł uczącego poza otwór
wierzcho ł kowy) oraz igły in lekcyjne o śrcd-
Innym jednonarzędziowym systemem
nicy 0.4 lufy 0- 45 nim (najcieńsze dostępne
- do poszerzania kana ł u jest SAP ( RaDent).
"•fgtyrcfo i niekcji).Igł y te są jednak stosunkowo
Unikatowa konstrukcja narzędzia (cylinder
grube, zatem mogą być praktycznie stoso-
o ściankach zbudowanych z cienkiej siat-
wane tylko w przypadku kana łów poszerzo-
- ki ) zapewnia dopasowanie jego kształtu do
światła kana łu korzeniowego, a delikatne
nych przyszczytowo co najmniej do rozmia-
wibracje zapewniają stopniowe poszerzenie
^^
ru 45 przy rozbież nt tj łó. Phika nie ka na ł u / •
kana łu. za pomocą strzykawki z igłą jest bowiem
skuteczne, gdy jest możliwe wprowadzę- V
Płukanie kanałów korzeniowych
nie igły do kana ł u na głę bokość 1-2 mm
mniejszą, niż d ł ugość robocza. Z tego
£
względu do płukania za pomocą strzykawki
Jak ju ż wcześniej sygnalizowano, podczas z najwęższą igłą infekcyjną kwalifikują się
mechanicznego poszerzania kana łu część "wy łącznie kanały pierwotnie szerokie" kt ó re # •
jego powierzchni nie zostaje w ogóle opr ą- moż na dość znacznie poszerzyć"" nie dhfor-
cowana. Nic jest także możliwc pracowa- mującich naturalnego przebiegu (np. prosty,
^
nie za pomocą narzędzi kanałów bocznych , szeroki kana ł w zę bie siecznym przysrodko ^
anastomoz ani wąskich zachyłków kana ł u , wym szczęki lub kana ł podniebienny zę ba
Dlatego mechaniczne opracowanie zawsze trzonowego szczęki ). W przypadku pozosta-
należy wspomóc płukaniem (chemicznym 4ych zębów z kanałami pierwotnie wą skimi,
opracowaniem kana ł u ). ikjórych nie moż na poszerzy ć do rozraiaru
- Płukanie kanału zapewnia również: ł),04/45 (stożkowatość, rozmiar średnica),
-
- ^
1) usunięcie resztek miazgi i opiłków zę bi- ialezyTjt żywać igieł gulodontycznych, klo-
nowych generowanych podczas opraco je są znacznie cieńsze niz ig ły nuek ćyjhe, co
wywania kana ł u, umożliwia ich odpowiednio głę bokie (zgod-
2) dezynfekcję kana ł u oraz inaktywację en- ^Jjie z zasad ą d ługość robocza pomniejszona
- dyna ),
- -
dotoksyn (podchloryn sodu, chlorheksy oJ 2 mm ) wprowadzenie do stosunkowo
^*wąskiego kana ł u. Do płukania tego rodzaju
1
fr
3) usunięcie warstwy maziste! (EDTA, narzędziami będą się zatem kwalifikowa y
ł
kwas cytrynowy). ra.in . kana ły policzkowe zębów
-
szczęki, kanały bliższe zębów trzonowych
Poszerzanie kana ł u na wilgotno jest bez- żuchwy i wszystkie inne kana ł y, któ rycTT
pieczniejszc, gdyż narzędzia nie zakleszczają świat ło 7r»*taniy|vt «;y r fmi rn najmniej do
..
się (mniejsze prawdopodobieństwa złamania), rozmiaru 0, 06/30 ( najcie
^
^ ńsze igł y endodou-
»
"
i*
427
 WIBUK A
ROZDZIAŁ 17
leczenie endodontyczne

-
na tłok zaleca się lekkie naciskanie zapew- i aktywacji roztworu wciągu 20 sekund. Po czystych butelkach w temperaturze poko-
niają ce wolne a phkowanie płynu pł uczą cego wyjęeiu narzędzia z kana ł u należy jego świa - jowej. W celu zwiększenia jego litycznych
(2 ml/ l minutę). Przed wprowadzeniem igł y
do kana ł u należy ją dogi ąć - u łatwia to jej
tło dokładnie i dość wolno wypł ukać (2 ml/
/m i nutę). Opisani procedurę zaleca si ę wy-
i bakteriobó jczych właściwości moż na roz
twó r podgrzać l>ezpoś rednio przed aplika-
-
umieszczenie w kanale oraz zmniejsza ciś- konać 3-krotnie. Ultradźwiękowe płukanie cją . Obecnie nie zaleca się jego naprzemien-
b nienie pł ynu, pod jakim wydostaje si ę płyn jest skuteczniejsze niż pł ukanie typowe za nego stosowania z woda utleniona, gdyż
z otworu ig ły . pomocą wyłą cznie strzykawki i igły, głównie woda utleniona maktywuje podchloryn.
- 3ztęki mikrostripnleniowi " "alaiśtwznemu
/
Jak ju ż zaznaczono wcześniej, w celu sku
1 \

Ponadto nie ma uzasadnienia do stosowa-

tecznego wypkłkania kanału na ca łej jego
dł ugości igłę należy wprowadzić do kana ł u ^
i Elektowi kawitadi t pplozii pęcherzyków),
które to zjawiska zapewniają skuteczniejsza
nia wody utlenionej, gdyż w porównaniu
z podchlorynem ma sł absze działanie bak -
C \v
prawie na jego peł ną d ługość (dł ugość ro
bocza pomniejszona o 1-2 mm ) Czynność .
- eliminacji? zanieczyszcze ń z kana ł u oraz
niszczenie drobnoustrojów. Ponadto część
teriobó jeze i nie działa litycznie, a pienie
nie występujące podczas naprzemiennego
-
Vv \
W V -
u »
tę można jednak wykonać dopiero po ca ł - energii jest zamieniana na energia cieplną , stosowania roztworów niezbyt skutecznie
Rycina 17,19 . Ig ły u żywane do płukania kanałów .
kowitym opracowaniu kana ł u W trakcie czego efektem jest wzrost temperatury pod- oczyszcza kana ł z opił ków i resztek miazgi,
-
korzeniowych : a - typowa ig ła infekcyjna: b ig ła
endodontyczna ślepe zakohezonii z otworem na
preparacji, tj. gdy kana ł jest jeszcze nief >osze~ chlory nu sodu, a tym samym jego wł aściwo- Podchloryn sodu po przepchnięciu do tka-
rzony, igłę wprowadza się do niego na taką ści litycznych i bakteriobójczych. nek o kołowierzchoł kowych może wywołać
-
powierzclmj bocznej; c igł a endodontyczna ścięta
Poza opisaną metodą płukania z u życiem
pod ką tem 9 CTC głę bokość, na jaką pozwala średnica kanału , silną reakcję toksyczno-aiergiczną [ból,
I pum iętając zawsze, aby igła si ę nie kl inowala ultrad źwięków istnieje wiele innych sposcv obrzęk tkanek, wybroczyny ),
Ił w kanale . baw dość skutecznej irygacji kana łów, które Przykłady preparatów: Chloran CChema -
tyczne są fJ
rozmiaru 30 Drugą zalet ą igieł Strzykawka z igłą pozwala dość skutecznie wymagają jednak u ż ycia skomplikowanych -Elektromet ), Percan (Septodont), Chlorcid
endodontycznych, której nie mają konwen -
wypłukać względnie szerokie kana ł y o nie - i dość drogich urządzeń (Endovac, RinssEn- (Ultradent), Chlor Xtra> Sodium hypochlo
cionalne igły infekcyjne, jest odpowiednia skomplikowany budowie. W przypadku za
-
budowa wierzchołka, znacznie zmniejsza bów z kana ła mi o budowie złożonej (boczne
- do, Endo Aktiva tor itp .). rite ( Vista).
.
Chlorheksydyna W endodoncji jest. sto
ją ca ryzyko przepchnięcia roztworu pł uczą -
odga łęzienia, anastomozy) zaleca się zwięk
cego do tkanek przyzębia wierzchoł kowego szenie efektywności tego sposobu pł uka-
- sowana w postaci 2% wodnego roztworu
,
Roztwory stosowane dwuglukonianu chIorneksydyny. Ma dzia-
Obecnie najpopularniejsze są ślepo zakon- nia, np. aktywując roztwór znajdujący się łanic bakteriobó jcze zbli żone do dział ania
do płukania kanałów
-
ćżone ig ły end odontyczne z otworem na po w kanale za pomocą narzędzi ultrad żwię
wierzchni bocznej ( można je wprowadzać kowych. WJjtgfaturzę takie postę powanie
- Podchloryn sodu . Jest to podstawowy śro-
po3chlorynu sodu, również inaktywuje
endotoksyny. Nie ma działania litycznego,
na pełn ą dł ugość robocza), chocia ż są rów- nosi
nazwcffiUl
( passive ultrasonic irrigation ) dek pł uczący; ma żółtawy kolor, intensvw- więc nie może zastą pić podchlorynu sodu .
- -
* nież dostę pne igł y o ścięciu podłu ż no po i jKłlega na umieszczeniu w kanale cienki ego
^
ny zapach chloru i zasadowe pH ( H)-12)A Jest często zalecana do pł ukania kanałów
przecznyrn ( ryc. 17.19 ). Poniewa ż igł y te są (nr 15 lub 20) narzędzia przypominające- -
względ n ie cienk ie, cechuje je d u ża giętkość, go wyglą dem pilnik Kefra lub rozpychacz r
ktcSra umożliwia wprowadzenie do kana łów * (gładkie narzędzie ), które drgając, prżeka 'v -
Najczęściej u żywa się go w postadp - 6%
roztworu wodnego. Ma silne dziSame
lityczne, tj. rozpuszcza ż ywe i martwe
^ w przypadku podejrzewania infekcji
dida rdfe/rflT *-1 r fjffrococcus faecalis ( .zęEy
1 *

leczone powtórnie, z by z otwartą piiną

ę
*

zakrzywionych . jl źuje energlę róztworowi dezynfekującemu

"
tkanki zęba oraz inaktywuje endotoksy-
Bez względu na rodzaj igł y zastosowanej% wy{>eł majqa;mu ny. Ponadto dzia ł a: bakteriobó jczy , wy
do pł ukania należy bezwzględnie przestrzec nafzędzla do kana ł u na głębokość roboczą .
biełająco, odwaniające i korodująca Przy
zę ba, zęby z niegojącymi się zmianami za -
- palnymi w tkankach przyzębia wierzchoł-
kowego), zazwyczaj jako ostatni roztwór,

^^ -
ga ć okreś lonych zasad , tj. kontrolować giębo- pomniejszon ą o 1 mm należy w łączyć urzą naprzemiennymi stosowaniu ze zwią zka- po uprzednim usunięciu warstwy raazi-
kość wprowadzenia igły do kanału, np. pr/ez ® dzenie. W trakcie drgania narzędzia należy mi chelatujqcymi usuwa warstwę mazist ą stej. Odwracalnie wi ążąc si ę z tkankami
zak ładanie ograniczników -
^
igłę moż ncU unikae jego kontaktu ze ścianą. Podczas pa
bowiem wprowadzić do kanfrki- mftks\uTift1~ *’ s-ywnegn pł ukania kanał u moż na zapewnić
- ( podchloryn sodu rozpuszcza część orga-
niczną warstwy mazistej, a zwią zki che -
zęba, wykazuje dł ugotrwale dzia łanie bak
teriobó jeze ( nawet po kilku godzinach od
-
^-
wynosi dł ugość robocza , oraz zapewnić' od ^ -^
nie na głę bokość c ł 2 mm mniejszą ) niż Osta ł y przepływ roztworu z końcówki ultra
d ź więkowej lub też aplikować go w sposób
- latujące część nieorganiczną ). Należy go
-
stosować w dość du żej objętości (1 2 mj
przepłukania kana ł u ). Nie należy jej stoso-
wąć-naprzemif r pie 7. podchlorynemsodiyj
^
—
*

—
pływ z kana ł u aplikowanemu roztworowi , przerywany ze strzykawki.Ten drugi sposób na jedno narzędzie, czyli m .itylOmipocb gdvż dochodzi do wytr ącania się r iTzawych
Jednak niezależnie od głębokości, na jak ą uznaje się za prosty i dość skuteczny - pole - ćzas opraTowama ednego kanalu'J? oraz
J ~

jryfypftritrnv , Irfrńfe itT midnr Hn

~

igła zostanie wprowadzona do kana łu, nie ga on na wstrzykni ęciu do kana ł u roztworu
powinna si ę ona klinować. W trakcie apU -
podchlorynu sodu, a następnie na wprowa-
'

^
często zmieniać (szybko ulega inaktywaqi
w kanale). Podchloryn sodu powinien być
cia z kana ł u wykazują
,
-

yzeharwić koronę zę ba . Po przepchnięciu

nic
j 1ej 1

kacji należy tak że kontrolować silę nacisku dzeniu do kana ł u pilnika ultrad źwiękowego przechowywany w szczelnych, nicprzezro - poza otwór wierzchoł kowy nie powoduje
428
429
 m :r::rrr;: :zzzzr ::„:
IBUK łk
.. .
'•'•'“iw V .
'v vtfXv . .
!w v*v v::«
- .
v iNS'
'
-
V V•r’’// /
’
' Aw ::
• :v•
-
•

ny I B U K łf c
ROZDZIAŁ 17
-
i eczen io emlodontyczne

uszkodzenia tkanek, jednak wykazuje dzia
lanie akrgi jące,
^ lub alkoholem (2-5 ml )
Przykłady preparatów: Gluxodent (Che-
-
ma-Eł ektronąet), CHX PIus ( Vi§ta ).
Dwuwersenian sodu (EDTA). Najczęściej
—
- ii dokładne wypł ukanie wodą destylowana kowania kana łów zawiera w swoim składzie się na czynniki antybaktć ryjne, oraz z obee-
J drobnoustroje oraz utrudnia penetrację ności macierz)', która dzia ła jak filtr, zatrzy -
-
-
Kanały zainfekowane wielokrotny pł u
kanie 1 6% roztworem podchlorynu sodu
- ś rodków dezynfekujących w obręb kanali- mując czynniki antybakteryjne Biofilm
ków zę binowydt, gdzie również znajdują może zirajdować się nie tylko na ścianie ka-
.
pod czas całej proced ury opracowa ń ia ta na - sie drobnoustroje. Ponadto uniemożli wia naiu korzeniowego, lecz także na zewnetrz-
*

jest stosowany w postaci 15 17% roztworu lu (ok 10 mi na jeden kami); po cał kowi- wnikanie uszczelniaczy do kanalików, nej powierzchni korzenia zęba, np. na jego
-
,

(czasem roztworu 10%) ze względu na zdol-
ność do usuwania warstwy mazistej. Weh o-
dzi równieź w skład lubry kantów - ś rodków
i smarnych stosowanych podczas opracowania
kanałów. Ponieważ przy długim kontakcie
tym opracowaniu przestrzvkhiecie 10 17% a pozostawiona w kanale ulega po pewnym wierzchołku. Z kanału można go usunąć
.
—
roztworem EDTA lub 10 40% roztworem.
kwasu cytrynowego (ok 2 ml) i dokładne
czasie degradacji i powoduje powstanie mechanicznie przez zdrapanie narzędziem
nieszczelności sprzyjających przeciekowi , i obfite pł ukanie światła kana ł u środkami
wyplu Łanie 2% roztworem chlorheksydyny
(2-5 ml) (gdy podejrzewa si ę infekcje Om-^
Jej usunięcie zwiększa jednak przepasz- o dzia łaniu dezynfekującymi (zalecana ak-
czai ność. zębiny. Warstwę mazist ą można tywacja roztwor ów ultrad ź wię kami )

^
z zębina może prowadzić do erozji kanalików
-
,

dida cdbkam \uh Enterococcus fawali .Ahv usunąć jedynie przez stosowanie odpowied
/chinowych, po ca łkowitym opracowaniu
kana łu zaleca się wstrzyknięcie EDTA jedy -
uzyska ć maksymainy efekt bakteriobójcze
go dzia łania chlorheksydyny, można ją|x>
- .
nich preparatów chemicznych Najczęściej
stosuje się w tym celu związki chelatujące 0

nie na minutę, a następnie dokładnie wypłu

kanie. Ma sł abe działanie bakteriobó jcze.
- zostawić w kanale na 2 minuty, a nasiennie
Przykłady preparatów: Endosai (Chema -
-Elektromet), EDTA solution (Vista).
Kwas cytrynowy. 10-40% wgidny roztwó r,
kwasu cytrynowego jest zalecany, podobnie
jak EDTA, do usuwania warstwy mazistej.
Tak jak EDTA , jest wprowadzany do kanał u
CKoszyc Kanar są czkami papierowymi.
Nie zaleca się wielokrotnego stosowania
zwią zków chela tu jacych ani prtrhodnyrh
sodu po EDTA czy kwasie cytrynowym ze
wzgfędu tia erozję zębiny?
Zarówno w przypadku kanałów zainfe-
'
kowanych, jak i niezainfekowanych w celu
(15-17% roztwór EDTA ł ub 10-40% kwas Osuszanie kanał u korzeniowego
cytrynowy) i 1-6% roztwór podchlorynu Kana ł korzeniowy po opracowaniu i wy-
sodu (rozpuszcza część organiczną warstwy pł ukaniu należy osuszyć. Obecność wilgoci
mazistej). Aktywacja roztworów ultra- w kanale uniemożliwia bowiem uzyskanie
d ź więkami zwiększa skuteczność jej usu- dobrego przylegania wypełnienia do ścian
nięcia za pomocą środk ów chemicznych. kanał u. Absolutnie nie nale ży u żywać
$tu
w tym celu dmuchawki, gdyż może to do-
*

po ca ł kowitym opracowaniu na mniej wic
*
cej minutę, po czym należy go dok ładnie
-
wypłukać z kana łu. Ma. słabe dzia łanie bak
teriobójcze. *
Przyk łady preparatów: Kwas cytrynowy się przynajmniej z grubsza osuszenie kana ł u
—
£ Biofilm prowadzi ć do odmy powietrznej. Komorę
osuszenia kana łu można kanał przepłukać ^
-_
L
moż na najprościej osuszyć za pomocą kulki
alkoholem izopropylowym , po czym osu Drobnoustroje bytujące w kanale korzenio- baweł nianej, a kana ł y za pomocą są czkó w
szycsaczkami papierowymi. ^ wym mogą znajdować się w jego świetle (np. (ćwieków ) papierowych. Sączki pa piet dWe,
Aby zapobiec interakcji roztworu zaleca wypełnionym pł ynem ), stanowiąc niezwi ą- tak jak narzędzia kana łowe i ćwieki gut ą per-

——
zaną z żadn ą powierzchnią formę płankto- kowe, są standaryzowane i ż jodne z norm ą
40% (Cliema-Elektromet), Citric acid 40% przed w|-> rowad7enipmdo|egp śvvintłaJct.->lep niczną lub też mogą osadzać się na ścianie ISO. Najpierw, używając grubych sączków,
(U ł tradent ). negtfplytUl. ’ kana ł u, tworząc złożoną struktur ę zwan ą należy osuszyć część koronowy i środkową
Alkohol izopropylowy. Jest stosowany do biofilmem, Strukturę tę poza bakteriami, kanałów, a ostatecznie, za pomocą ćwieków
przepłukania kana ł u w celu jego osuszenia a często i grzybami lub pierwotniakami, odpowiedniej wielkości - część wierzchol-
(szczególnie po usunięciu warstwy mazi- Warstwa mazista tworzy substa ncja zewnąt rzkomórkowa kową . Wielkość sączków używanych do osu-
^ ^
stej łloddu czeni NieenTfimuje potrzeby Podczas opracowania kana ł u korzeniowego zwana macierzą (najczęściej polisacharydy szenia części wierzchołkowej powinna być
^
t5sBff żetilTkirtratET czkami papierowymi.
Przyk łady preparat
w wyniku skrawania zęhiriy przez narzędzie
ów:Canal Dry (Chema- powstaje warstwa zanieczyszczeń pokry- je biofilmu). Biofilm jest strukturą trójwy
-
i proteiny produkowane przez drobnoustro zgodna z rozmiarem narzędzia , które jako
-
ostatnie wprowadzono na peł ną d ługość
-Elektromet), .
wający ścianę kanał u Warstwa ta, zwana miarową utworzoną przez zgrupowania roboczą . Kana ł osusza si ę do momentu , gdy
powszechnie warstwą mazistą (smear layer ), komórek bakterii i innych drobnoustro- umieszczony w kanale sączek na kilkanaście
Zalecana sekwencja
płukania kanałów
składa się z części organicznej (reszek żywej
lub martwej miazgi i zębiny, pozostałości
jów, mi ędzy którymi występują kana ły ko -
sekund nadal jest suchy. Podczas osuszania
rmmikacyjne stanowiące drogę wymiany należy uważać, aby nie przejść sączkiem

-
odontoblastów, drobnoustrojów) i nieorga
wielokrotne niemej. Warstwa mazista zarówno znajduje
- substancji odżywczych i ich metabolitów, poza otwó r wierzchoł kowy ( należy prze-
Kana ły niezainfekowane
pł ukanie 1-6% roztworem podchlorynu .si ę na powierzchni ściany kanał u ( warstwa
1
-
Powszechnie wiadomo, że czynniki anty strzegą c dł ugości roboczej), gdyż moż na
bakteryjne (antybiotyki i antyseptyki) nie ostrym jego końcem zranić ozę bną.
sodu pmSzas ca łej procedury opracowa- powierzchowna o grubości 1-2 pm), jak dzia łają tak skutecznie na drobnoustroje ^
Po zgrubnym osuszeniu kana łu moż na
nią kana łu ( min. 10 tnl na jeden kanał ); po i wnika w obręb kanalików zę binowych
całkowitym opracowaniu przestrzykni ęcie w jxxstad czopów na głębokość do 40 jjm
-
biofilm u jak na formę planktoniczną . Wy przestrzyknąć jego światło alkoholem my
nika to prawdopodobnie z wolniejszego propylowym (alkohol należy wstrzyknąć
—
10-17% roztworem EDTA lub 10 40% (warstwa giętka ). Obecnie uważa się, że
rozfworem kwasu cytrynowego (ok. 2 mi ) należy ją usuwa ć, gdy ż w przypadku zainfe-
metabolizmu drobnoustrojów tworzących w Niewielkiej ilości do kanału, używając
biofilm , a w zwią zku z tym z uodporniania w tym celu strzykawki i igł y ), a nastę pnie

430
431
 .
> .! aVi'ii's J.'. .,
WiCtSfV'/ Vv. * . •
'

* • •

'.
V.Vl'.'t tl . •
W!w V?'l*. A »Ó.m.ę ó''
’v f
^tvr-
rJW'syr.W
^ 'r
Y
se^śeaWMMfassi!
l y i B U K iŁ
•

•
ROZDZIAŁ 17
Leczenie endodontyczrte
osuszyć w konwencjonalny sposóbsączkami kana łu podczas jego opracowania i szczelne
papierowymi. zanikniecie zapewni pozytywny wynik le- odbudowy. Preparaty wodorotlenku wapnia . kanał u w postaci gotowej ilM nasr f ędgj*-
^
<
.

czenia. zaleca się wprowadzaćdo kana ł u na 1-2 ty-

Odka żanie kanału korzeniowego
Iniekcja jamy zęba występuje zarówno
w przypadku nieodwracalnych chorób ży
wej miazgi, jak i chorób z martwą miazgą
-
(bez wzgl ędu na stan tkanek okołowierz
- kana łu po jednorazowym zastosowaniu; nie
chołkowych). Jednak w przypadku nie-
odwracalnego uszkodzenia żywej miazgi
stopień ewentualnego zaka żenia zę biny
i głębokość wnikania drobnoustrojów w ol>
ręb kanalik ów zębinowych jest nieznaęz-
nv. Drobnoustroje zazwyczaj wystę pują
w miazdze w niewielkiej liczbie i infekują
najczęściej miazgę koronową. Dlatego zę by gotowym preparatem lub przygotowuje ją
zole [Septodontl, Metronidazol 10% [ Che-
Obecnie do odkażenia kanałów między godnie. Przed ostatecznym wypełnieniem nia -ElektronietD. Kanał należySm wypel-
kanamna łeży wodorotlenek wapnia dokład-
wizytami u ż ywa się g łównie zwią zków nić szczelnidnaokres 2 3 dni. / -
-
chemicznych. Zwią zki te, wprowadzone
czasowo do kana łu, powinny mieć szerokie ( ręcznych lub aktywowanych ultradżwięka
mi) i obfitego pł ukania .
Antybiotyki. Są st owanewpostad goto
nie usunąć z jego światła za pomocą narzędzi
-
wych past, którymi należy wypełnić szczel- ^ -
spektrum dzia ł ania i zapewnić dezynfekcję di nietv pozam
nie kana ł (np. igłą Lentu ło ) na okres 3-4 dni.
otwór wierzchołkowy może ze względu na Gotowe pasty zawierające w swofms k ładzie
alkaliczny odczyn powodowa ć dolegliwości antybiotyki (no.
powinny natomiast drażnię tkanek około- bacvtracyne. framycctyn ,
wierzchoł kowych ani przebarwiać tkanek neomycyny) mają dodatek głikokortykoste- ^
zęba. Jbd i jego pochodne. Najbardziej znanym roidów i właściwie są stosowane jako wk ład
preparatem jodu jest jodek potasu (np. ka głównie ze wzgl ędu na zawartość hornier
-
(Wodorotlenek wapnTajJest to najczęściej
u żywany zwi ą zek chemiczny do dezyn- płyn Lugda ). W endodoncji jod jest jednak n ów kory nadnerczy. Gfikokortykosteroidy
fekcji kana ł u . Wprowadza się go do kana ł u
w postaci pasty' ( nietwardniejącej) będ ącej
powszechnie u żywany w postaci jodofor działają bowiem silnie przeciwzapalnie" i są
mu (organiczny związek jodu występujący zalecane jako wk ładki dokanalowe zarowno
-
w postaci żółtawych kryształków o inter
* w przypadku ostrego lub zaostrzonego za pa
*

sywnych zapachu ). Aby uzyskać pastę, nale- leni ą tkanek okołowiem-hołkowychIw cefu
-
z nieodwracalnie uszkodzoną żywą mia~ ex tempore przez zmieszanie proszku z wodą
zgq można leczyć podczas jednej wizyty, destylowaną. Większość gotowych past lub ży go zmieszać z nośnikiem ( np. maścią a łan- zwalczeni a ośtrycH"oł>f ćrwów), jakijpodrażr
tj. w żadnym wypadku nie jest wymagane proszków poza wodorotlenkiem wapnia « toinową) i za pomocą igły Lentu!o umieścić nie nia tkanekvv następstwie ich uszkodzę
w kanale. Na rynku są dostępne gotowe za- nia mechanicznego ( np. narzędziem wpro
-
odka żanie kana ł u przez za łożenie wkładkizawiera zwią zki pomocnicze (np. kontrast
dezynfekującej i odroczenie ostatecznego rentgenowski i związki zapewniające paście równo pasty zawierają ce w swoim składzie wadzonym poza otwó r wierzchoł kowy) lub
wypełnienia kana łu do następnej wizy - odpowiednią konsystencję), chociaż są do-
*
-
- jodoform, jak i pasty stanowiące połączenie chemicznego (np. środkiem dewitalizują-
A

jodoformu i wodorotlenku wapnia (w sk ład cym ). W przypadku ostrego/zaostrzonego

ty, gdyż drobnoustroje zostają zniszczone stępne także tzw. czyste preparaty wodoro -
-
podasas mechaniczno chemicznego oprą- denku wapnia. Aby uzyskać skuteczne dzia- tych past wchodzi, również olej silikonowy zapalenia tkanek pkaŁaaa
pełniący funkcję nośnika ) (np. Ca łcipast + J po ustą pieniu ostrych objawów , ti. naicze-
cowania kanał u. Natomiast w przypadku łanie pasty, należy nią szczelnie wypełnić
- -
^
( Cerkamedl, Metapex ( Metal). Jod jest nie ściel pp -4ldnikch /W kana ły należy umie
zębów z miazgą piartwą , gdy drobnoustroje kana ł. Do światła kanał u można ją wstrzyk-
są liczne i infekują nie tylko światło kana łu
nąć (niektóre preparaty są konfekcjonowane zwykle skutecznym antyseptykiemf dzia ł a śd ć środek o silnym dzia ł aniu dezynfekują-
głó wnego, ale i kanał y boczne oraz kanaliki wysuszajaco oraz nie dra żni tkanekoltoEg cym , np. pa stę wodorot ) enkowo-wan n iowa
w strzykawkach i mają dołączone cienkie
zębi nowe, wnikając często na dość znaczną wierzchołkowych. Jest jednak alergenem Najbardziej znane w Polsce preparaty oma^ -
głębokość, zaleca si ę leczenie dwuwizytowe
aplikatory) lub też wprowadzić za pomocą
igł y Lentul o. Po wypeł nieniu kana ł u nule- .
ł może przebarwić koron ę zęba jgStf n łrzir "" wian ę j grupy lekó w to: Pulpombane (Septo
'
stanie usunięty z komory zęba. Do kana łu dont), Septomixine (Septodont) i Dexadent
-
z zastosowaniem wkładki dezynfekującej ży umieścić w nim ćwiek papierowy, który
mi ędzy wizytami. Podczas pierwszej wizy- dopchnie pastę do ścian i odbierze nadmiar wprowadza się go na ł -2 tygodnie; przed (Chema Elektromet). -
ty należy cał kowicie opracować kana ł ko wilgoci, nastę pnie usunąć go, a powsta łą ostatecznym wypeł nieniem należy go do . Na rynku są także dostępne lotne roz
kład nie usun ąć z kana łu.
...

twory o silnym dział aniii dezynfekują cym.

rzeniowy i za łożyć wkładkę dezynfekującą,
a podczas drugiej wizyty usunąć ją całko-
wicie z kana ł u i ostatecznie wypeł nić jego
ś wiatł o. Wkładka umieszczana w kanale
na pewien czas reduku je w znacznym stop-
-
przestrzeń uzupeł nić pastą. Na rynku są
także dostępne wodne zawiesiny (Apex Ćhłorheksydyna. Jest stosowana jako sa- Ponieważ mają one zdolność do parowania,
(Che ma-EIekt romet ], Calxyl Suspension
modzielna wkładka w postaci 2% żelfy ( np. są stosowane wyłącznie do komory (kulka
GluxoyeLJ Chema-Elektromet i) lub pł ynu z waty nasączona preparatem). Pary, pene-
[OCO Praparate.1), którymi można przeptu
kac kanał przed wprowadzeniem pasty wo-
- ( np. G ł uxodent IChema-Elektromet ]) u ży~ trując w obręb kana łów, dezynfekują ich

li iu liczbę drobnoustrojów znajdujących się

dorotłenkowo-wapniowej.
w jego świetle (również te, które znajdują się
wanego do przygotowania pasty wodom- światł o.Są to zazwyczaj fenole i ich pochod
t łenkowo-wapniowej. Na rynku są również ne łączone z. kamforą , a niekiedy tak że zgli
--
Odka żające dzia łanie wodorotlenku wap-
5& -
w kanalikach zębi nowych ). Istnieje jednak nia wynjk& yw.nie zjfjęgo alkalicznej * ostępne ćwieki gutaperkowe impregnowa kokortykosteroidami. Obecnie stosuje się je
pewne grono zwolenników leczenia jedno- odczynuftpl ł-1 P o z a działaniem bak- Hydyny, f Artjy pdft^ ,n sporadycznie.
!

wizytowego zębów z zakażonymi kana łami tertobójczym zwią zek rozpuszcza ewentu- iRoeko]). Ćhłorheksydyna skutecznie nisz- Najbardziej znane preparaty to: Cresophe-
( jest ich znacznie mniej niż zwolenników alne resztki żywej lub martwej miazgi
. kuV
czy EnteroaxxiAs faecalis\ Candida albicans .
ne (Septodont) (zawiera kortykosteroidy ),
.
Metron idazol Jest to chemioterapeutyk Di kamfen (Chema-Elektromet) (zawiera
leczenia dwu wizytowego), którzy uwa żają, re pozosta ł y w kanale po jego opracowaniu
.
.

o silnym dzia łaniu w stosunku do bakterii kortykosteroidy) Cha kaem (Chema-Eiek -

——
że usu ń ięde zawartości kanału, dezynfekcja 1‘ tymuTuje fkanki okoł owierzenotkowe do
«^<- .„ —
< °
wi
n r ~,fl «***# beztlenowych, stosowany jako wkł adka do tromet ).
432
433

*
vlBUK k
ROZDZIAt 17
Wypełnianie kanału
korzeniowego
Wypeł nienie kana łu korzeniowego stanowi
w łaściwie ostatni etap leczenia endodontycz
nego ( pozostaje jedynie odbudowa korony!
- ka: mniej powszechnie jest stosowany .sztucz-
Jest to procedura, która obok mechaniczno
-chemicznego opracowania kana ł u decyduje
o pozytywnym wyniku leczenia. Szczelne za
mknięcie kanału uniemożliwia przenikanie
patogenów do okolicy okolow i erzchołkowej,
stwarzają c właściwe warunki do gojenia się
zmienionych zapalnie tkanek , a w przypadku
gdy t ka nki są zd rowe, zapobiega ich uszkod ze
niu. Prawid łowe wypd ni en iepowi nno szczek
nie przylegać do ścian kanał u na cał ej jegodłu-
gości. Oznacza to, że kana ł powinien zosta ć
wypeł niony zgodnie z opracowaniem , czyli
jeśli kanał został opracowany do miejsca znaj
dującego się ok . 1 mm przed wierzchoł kiem
radiologicznym, to do tego miejsca powinno
r ównież sięgać wypełnienie. Za prawid łowe
wypełnienie można również uznać wypeł nię
nie kana ł u do wierzchoł ka radiologicznego,
jeśli nie widać materiał u przepchniętego do
tkanek przyzębia, a także wypeł nienie, któ re
kończy się 2 mm przed tym wierzchoł kiem,
jeśli na zdjęciu nie jest widoczny niewypeł-
mony odcinek kana ł u. W żadnym przypadku
nie należy wprowadzać materiał u poza otwór
wierzchołkowy, gdyż utrudnia on procesy go-
jenia, a w przepadku zdrowych tkanek może
spowodować ich uszkodzen ie.
Podstawowe cechy zbliżonego do ideału ma
teriał u stosowanego do wypełnienia kanał u
opisano w rozdziale 4 „Materiał y stosowane
w leczeniu zachowawczym". Ponieważ jak
dotąd nie udało się wyprodukować takiego
materialu, do zamknięcia kana ł u stosowane
są łącznie dwa materiał)'. Jeden materiał peł ni
funkcję rdzenia i najczęściej ma konsystencję
sta łą lub półsta łą, a drugi materia ł, o konsy-
stencji pół płyn nej, pełń i f unkcję u szczeki focza
i ma za zadanie wypełnić wszelkie szczeliny
między rdzeniem wypełnienia a ścianą kana ł u
oraz wniknąć we wszelkie odgałęzienia kana-
łu głównego i w kanaliki zębinowe. Obecnie
434
materia łem, kt óry zazwyczaj stanowi główną
masę wypeł nienia (w idealnej sytuacji powi
nien stanowić 99 % materia łu wypełniającego
ka nał,chód a ż wystarcza ju ż 90%), jestgutaper-
ny materiał Resiloa Oba materiały wymagają
zastosowania uszczelniacza ( pół pł ynnej pa-
^
-
sty), gdyż samodzielnie nie zapewniają szczel
ność zamknięcia. W przypadku gutaperki
mogą być stosowane pasty o różnym składzie,
Resiłon - aby uzyskać optymalną szczelność
- wymaga użycia specjalnego uszczelniacza
o nazwie Epiphany. Pokryte ćwieki gutaper-
- • kowe (cmwd ames ) wprowad zono w celu u zy
skania rezultatu podobnego jak w przypadku
Resilonu - wią zania między ścianą kana ł u ,
ćwiekiem a sealerem.
Dost ępne są dwa rodzaje tych ćwieków:
- ł) z powierzchnią {x>krytą żywicą: między
żywicą gutaperki i żywicą sealm tworzy się
połączenie,dziękiczemuzmniejszasięprze -
dek; preparat EndoRezSealer(Ultradcnt),
- 2) z powierzchni ą pokrytą glass-jonome-
rem , który chem iczn ie adherujedo gjass
- jonomerowego sealera; preparaty: Acti -
ve GP Plus (Rnussder ) (ćwieki), ActiveGP ’
G lass ionomer Sea er (Rrassder) (sealer).
Istnieje wide technik wypełniania kana
łów gutaperką (Resilonem). Najpopular
niejsze to: metoda pojedynczego ćwieka
i metoda kondensacji bocznej (techniki wy
peł niania na zimno), metoda continuous wave
oraz tech nś ka z użyciem nośników ( metody
- na ciepło, zwane również technikami termo
plastycznym ł ub technika mi zu życiem upla-
stycznionej riep!nie gutaperki lub Resilonu )
Bez względu na stosowarją technikę wy
peł niania do ostatecznego zamkni ęcia kana-
i u korzeniowego można przyst ą pić, jeśli:
1) kana ł zosta ł prawidłowo opracowany (od-
powiednio poszerzony i ukszta łtowany),
2} nie występują objawy; świadczące o obec
nosci w kanale drobnoustrojów lub o za
paleniu tkanek okołowierzchoł kowych
( brak przykrej woni, bia łe opi ł ki zębiny,
' .
suchy kanał, brak jakichkolwiek dolegli
wości bólowych i obrzęku tkanek).
tylBUKA
Metoda pojedynczego ćwieka
- -
Metoda ta polega na wypełnieniu kana-
ł u jednym ćwiekiem gutaperkowym oraz
uszczelniaczem, którego zadaniem jest wy
peł nić przestrzeń między ćwiekiem a ścianą
- kanału. Wypeł nienie kana łu tą metod ą wy-
magą wykonania następujących procedur:
1. Dobór ćwieka . Czynność ta polega na
dobraniu jego wielkości (grubości i diu
gości ) do rozmiaru kanał u. Prawid łowo
dobrany ćwiek powinien dać się wpro-
wadzić do kana ł u na peł ną długość robo-
- czą bez jakiegokolwiek oporu , klinując
się lekko w odcinku wierzchołkowym.
Dopasowanie ćwieka powinno si ę odby-
. wać mi wilgotno (ćwiekmożna zamoczyć
w podchlorynie sodu ). Jeśli kanał zosta ł
opracowany metod ą tradycyjną, grubość
ćwieka powinna odpowiadać w przybli
żeniu ostatniemu lub przedostatniemu
narzędziu wprowadzonemu na dł ugość
. roboczą . Gdy kana ł zosta ł poszerzony
-
bardziej rozbież nie [np. iiarzędzieni
ó stoż kowatości Q,Q4: Q.0() lub (3.08), za-
lecanc jest u ż ycie ćwieka o odixnviednici
stoż kowatościf Po dopasowaniu ćwieka
- do kana ł u należy ograniczyć jego d ł ugość
- przez wykonanie pęsetą wci ęcia na ćwie
-
ku na wysokości punktu referencyjnego
(np. brzegu siecznego, szczytu guzka
lub brzegu ubytku ), a następnie usun ąć
ćwiek z kana ł u, zdezynfekować go, np.
podchlorynem sodu , i osuszyć. W celu
oceny prawidłowości dobom cwiqka
. można wykonać zdjęcie rentgenowskie.
- 2. Wprowadzenie uszczelniacza do kanału.
Uszczelniacz wprowadza się zazwyczaj
C (
-
-
- b
Rycina 17.2Q.Spirale eto wprowadzania uszczelniacza do kana ł u korzeniowego: a maszynowo;
• ••• «••• * **
.
:••• . • • • • ••• '
.-.Lv-
1 1
Leczenie cododcmtvczne
do kana łu za pomocą naradzi maszy-
nowych spiral - kt ó re należy dobrać '
do wielkości kanał u . Obecnie najczęśćftj
-
u żywaną spiralą jest narzędzie maszyno-
we stanowiące połączenie igły Lentulo
i Druxa (ryc. J 7.20a). Narzędzie, dzięki
zmniejszają cej si ę w kierunku wierzchoł-
. ka średnicy zwojów i spr ężynce w przej-
śdu części roboczej w uchwyt, łatwo
- wt łacza uszczelniacz w obrę b świat ła
kana ł u, nie łamiąc się przy tym , Oprócz
maszynowych na rynku dostępne są
również spirale ręczne ( ryc. 1720h). Obie
wersje produkowane są w rozmiarach:
25, 30, 35 i 40. Prawidłowo dobrana spi-
rala powinna dać się wprowadzić na peł-
n ą d ł ugość roboczą i być o jeden rozmiar
mniejsza od wielkości głównego pilnika
.
roboczego Kierunek obrotów powinien
- być zgodny z ruchem wskazówek zegara ,
gdy ż tylko taki zapewnia wprowadzę
nie materia łu do kana ł u. Liczba obrotów
-
_ nie powinna przekracza ć 800- 1000/
/minutę. Wprowadzenie materia ł u kana-
łu za pomocą tradycyjnej spirali polega
na nabraniu na wierzchołek igły' ma łej
porcji uszczelniacza i wprowadzeniu jej,
bez obrotów, płytko do świat ła ka nału ( po
- ściance ). W chwili gdy igła minie ujście,
dalsze jej wprowadzenie na głębokość
o 0,5-1 mm mniejszą niż d ługość nm-
^
,
czaodl ywTsięlTa rotach.
wykdnaniulekkicń rucłiow pompujących
i obrotowych, niezatrzyrau ją cspirali. wy-
prowadza się ją powoli z kana ł u. Wprowa -
dzenie początkowo pościance ma łej ilości
materiał u (pierwsza porcja) zapobiega
zam ćwht L kft \ }ą i
A A,
-
b - ręczna.
435

ROZDZIA Ł 17
Ca łkowite wypeł nienie kana łu wymaga
wprowadzenia dwóch lub trzech porcji
pasty. O całkowitym wypełnieniu jego
światła świadczy gromadzenie sic uszczel
niacza w ujściu. Poza opisanymi narzę-
dziami na rynku dostępna jest również
spirala £Z Fili , która od tradycyjnej różni
si ę tyjfij że jęfzw óje maja zmienny kileru-
nek, tj. kierunek zwoju w części bliższej
uchwytu powoduje wt łaczanie materiału
do kana ł u, a kierunek zwoju części bł i ż-
szej wierzchoł ka spirali zapewnia prze
mieszczanie się uszczelniacza od szczytu
korzenia w kierunku dokomorowym.
Ostatecznie uszczelniacz rozprowadzany
za pomocą tego narzędzia kumuluje się
w miejscu zmiany kierunku zwojów spi
rali i tu 2 największą si łą przemieszcza się
w kieru nku ścian , wnikając w obrę b kana-
lów bocznych i kanalików zębi nowych .
Wprowadzenie uszczelniacza narzę-
dziemEZFill zapewnia mniejszy odsetek
przepchuięć materia łu poza otwór wierz-
ćhoł ko&y korzenia zęba oraz dok ładniej-
sze pokrycie uszczelniaczem ścian kana ł u
niż za pomocą konwencjonalnej spirali,
Wprowadzając uszczelniacz za pomocą
narzędzi ręcznych, należ y nimi wyko
nać lekkie ruchy pompujące i obrotowe
Natomiast przy stosowaniu systemu in-
iekcyjnego igłę aplikacyjn ą umieszcza się
w świetle kanaki na głębokości o 1-2 mm
rffnięjszej niż długość robocza i deł ikat-
nie naciskając tłok, wprowadza si ę past ę
Podczas apl ikacji materia łu należy powoli
wyprowadza ć igle z kana ł u.
3. Wprowadzenie ćwieka gutapcdkovvi'go.
Wcześniej dopasowany i zdezynlekowany
ćwiek należy pokryć cienką warstwą uszcad
niacza, a następnie powoli (aby nie zadziałał
jak tłok i nie przepchnął uszczdraacza poza
otwór wierzchołkowy ) wprowadzić do ka-
nalu na pełną długość roboczą i przytrzymać
w takim położeniu przez. 20-30 sekund, aby
nie wysunął się samoistnie z kanału. Następ-
nie ćwiek należy odciąć w ujściu za pomocą
mocno mzgrzanego wydrążacza lub du żego
456
kyiBUK Jfc
Leczenie cndodontyczue
-
ujy chad łakulkowego. Do oddędamoźnateż
użyć specjalnych obcinarek dektryczriych, a
np. Gutta Cut (VDW), lub urządzeń do kon-
- densacji gutaperki na depfo, np. System B (Sy-
bronEndo). b
Metoda pojedynczego ćwieka jest tania,
prosta i niezbyt czasochłonna oraz nie stwa-
rza zagrożenia pęknięcia korzenia . Nie jest
Rycina 17.21. Rozpychacz.fi stosowane podczas wypełniania kanałów techniką kondensacji bocznej; a
rozpychacz d łoniowy; b - rozpychacz palcowy. -
metodą doskona łą, poniewa ż nawet przy
dobrze dopasowanym ćwieku uszczelniacz, '
•
h
który stanowi stosunkowo du żą część wy- \
- pełnienia (głównie w obrębie części ś rodko -
wej i koronowej kanału), kurczy się w trakcie i U
wią zania i ulega resorpcji przez dłuższy czas i \\
r/ i . /
po umieszczeniu w kanale, co prowadzi do
P
i
powstania nieszczelności. Du ża zawartość
- -
,
uszczelniacza w materiale wypełniającym ka
na ł korzeniowy może również być przyczyną
podraż nienia tkanek przyzębia wierzch niko- żl\
!
wego (wszystkie uszczelniacze działają draż - i \
\
mącona tkanki). Odrębny problem stanowią i
i
\
liczne przypadki przepchni ęcia materiał u
poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba, co m\
isV,
świadczy o braku kontrol i nad ilością mater la
lu wprowadzanego do kana ł u oraz niejedno-
- i
.
\*ś
f
h
rodności w obrębie uszczelniacza (pęcherzyki
powietrza) w zwią zku z użyciem spirali, Rycina 17.22. Wypełnianie kanał u techniką kondensacji bocznej: a - wprowadzenie ćwieka gutaperkowego
Obecnie dzięki stosowaniu narzędzi o więk- do kanał u korzeniowego na odpowiednią głębokość {ćwiek przed umieszczeniem w kanale należy pokryć
-
--
-
uszczelniaczem): b wprowadzenie rozpychacza do kanał u na g łębokość o t 2 mm mniejszą niż wynosi d ł u
, szej stożkowatości oraz dost ępności ćwieków
o tej samej rozbieżności (np.0,04; 0,06 i 0,08) - -
gość robocza kanał u w ceł u kondensacji gutaperki; c przestrze ń powstała po usunięciu z kanał u rozpycha
cza; d ćwiek dodatkowy wprowadzony w powstałą przestrzeń; e - wprowadzenie do kanału rozpychacza:
te ostatnie po wprowadzeniu do kanału - -
f umieszczenie w kanale ćwieka gutaperkowego; g w/prowadzenie rozpychacza po ra2 kolejny do kanał u ; h
w większym stopniu (prawię ca ł kowicie) wy - -
- umieszczenie w kanale kolejnego wieka gutaperkowego; i odcięcie gutaperki w ujściu za pomocą rozgrza
-
nego upychad ła: j - sytuacja po skondensowaniu w ujściu rozgrzanej gutaperki kanał ca ł kowicie wype ł niony. -
petniąją jego światło. Ponadto, ‘ ponieważ są
, lepiej dopasowane do światł a kana ł u , skutecz-
nie dociska ją uszczelniacz do jego ściany,
hale korzeniowym. Zastosowany w tej me-
todzie uszczelniacz ma za zadanie wypeł nić
X. Dobranie głównego ćwieka gutaperko
.
wego ( master point ) Jego wielkość po-
-
szczelinę między gutaperką a ścianą kana ł u winna odpowiadać rozmiarowi ostatnie-
Metoda kondensacji bocznej oraz ewentualne przestrzenie między po- go narzędzia wprowadzonego na d ł ugość
- Metoda kondensacji bocznej jest konwen-
szczególnymi ćwiekami. Narzędziami uży
wanymi do kondensacji gutaperki są ostro
- roboczą do kana ł u korzeniowego ( niekie -
dy ćwiek jest o jeden rozmiar mniejszy
cjonalnym sposobem wypeł niania kana łów
korzeniowych gutaperk ą. Od ponad 60 lat
zakończone rozpychacie palcowe lub d ło
niowe ( jinger spreader, hand spreaders ) ( rye.
- lub większy). Prawid ł owo dopasowany
ćwiek powinno się wprowadzić do kana-
naucza się jej w uczelniach stomatologicz- 17.21), które są standaryzowane - zgodne łu korzeń iowego na g łębokość 0,5-1 mm
nych, a w badaniach naukowych stanowi
, 'Wy porównywany z innymi
.
z normą ISO ( nr 15-40 stożkowałość 0,02) mniejszą ni ż dł ugość roboczą . W tym
lub niestandaryzowane (np. rozmiary A, położeniu ćwiek powinien uleGzakUno -
'
technikami. Metoda kondensacji bocznej B, C, D). Na wypeł nienie kana ł u t ą techni- waniu , tak aby i
^
^ tyd& wvciaepieda
'
^
zapewnia uzyskanie wypełnienia z wielu
..
ką składają się następujące procedury (ryc ż kanału bvl rt 711V\rolny wyfpny opek^.
‘
ćwieków gutaperkowych upchniętych wka- 17.22): .
( mg hack ) Po wprowadzeniu ćwieka gu -
437
ylBUK łŁ
ROZDZIAŁ 17
taper kowego do kana łu korzeniowego
na prawidłową głębokość należy go ogra-
-
niczyć, wykonując pęsetą wcięcie na gu
taperce, W przypadku zębów siecznych
poleca si ę ograniczyć ćwiek na wysokości
brzegu siecznego; w przypadku zębów
przedtrzoaowych czy trzonowych naj-
łatwiej ograniczyć ćwieki na wysokości
brzegu ubytku. Następnie wprowadzo-
ny do kanał u ćwiek moż na skontrolować
radiologicznie. Wówczas na podstawie
zdjęcia rentgenowskiego ocenia się od - i osuszyć.
leg łość wierzchoł ka ćwieka od miejsca,
„do którego został opracowany kana ł ko-
rzeniowy , oraz jego przyleganie do ścian
kanał u.Ćwiek powinien szczel nie przyle -
gać do ścian kana ł u korzeniowego właści
wie tylko w jego wierzchoł kowej części.
- po ścianach kana ł u za pomocą narzędzia
W przypadku nieprawidłowego opraco - pierowego bądź po prostu umieszczenie
wania kana ł u może się zdarzyć, że ćwiek
osiągnie właściwą głębokość, ale ulegnie
zaklinowaniu nie w wierzcho ł kowej czę-
ści kana ł u , lecz .środkowym lub korono-
wym jego odcinku . Szczelne przyleganie
ćwieka w tych częściach kana ł u uniemoż-
łiwia właściwe (odpowiednio głębokie) 3. Umieszczenie ćwieka głównego w kana
wprowadzenie rozpycha cza do kana ł u
-
korzeniowego, a tym samym jego prawi * ćwieka głównego w kanale na właściwej
d łowe wypeł nienie. Ponadto przy próbie
osiągnięcia przez rozpychaczodpowied - cc powinno znaleźć się na . wysokości
niej głę bokości może dojść do pęknięcia
korzenia, szczególnie jeśli do kondensacji
u żyje się rozpychaczy o uchwycie dłonio-
wym. Aby zapobiec tego rodzaju powi - w kierunku wierzchołka. Narzędzie
kłaniom, należy powtórnie opracować
kanał korzeniowy, tak aby uzyskać bar -
dziej stożkowaty kszta ł t. Kanał korzenio-
wy należy również opracować powtórnie
wówczas, gdy ćwieka nie udaje się wpro -
wadzić dodanaiu na odpowiednią głębo - do przylgnięcia materiału do ścian ka
kość wskutek zaklinowania się gutaperki
.
w części środkowej lub koronowej Może
si ę także zdarzyć, że wprowadzony do
kana ł u korzeniowego ćwiek klinuje się
w wierzchołkowej jego części dopiero
wówczas, gdy osią ga peł ną d ł ugość robo
czą. W tym przypadku można go zmic-
438
kIBUKiŁ
nić na ćwiek o jeden rozmiar większy lub
skr ócićo 0,5-1 mm.Wierzchołek ćwieka
(xlcina się za pomocą
skalała, a nie no -
życzek, poniewa ż u życie tych ostatnich
może spowodować powstanie nierównej
powierzchni cięcia, co utrudnia wpro-
wadzenie ćwieka do kanał u. Po dopaso-
waniu ćwieka należy go zdezynfekowa ć
(np. w 5,25% podchlorynie sodu) i osu-
szyć przez przetarcie spirytusem. Kana ł
korzeniowy należy również przepłuka ć
2. Wprowadzenie uszczelniacza do kana ł u.
Uszczelniacz wprowadza się na ćwie-
kach gutaperkowych ( niektórzy autorzy
zalecają rozprowadzenie uszczelniacza
kana łowego, np. nilnika K „ lub sączka pa-
Wicann4r"mewk4ki ej tlooci
mócą spirali iJeńtu łoj. W tym ć'eł u 'nale-
'
~
ży ćwiek główny pokryć uszczelniaczem,
a następnie, wykonując lekkie ruchy
pompujące, wprowadzi ć co do kanalii do
oporu,.
-
w
le i jego kondensacja . Po umieszczeniu
d ł ugości (wcięcie wykonany na gutaper-
punktu referencyjnego) należy obok nie
go wprowadzić narzędzie kondensujące,
- u żywanych do kondensacji w zależ ności
wywierając stosunkowo mocny nacisk
można {>ozostawić w kanale w takim ,
położeniu przez 15-30 sekund i dopie-
Qj Jntie,szczenię w kanale ćwieków do
ro po tym czasie je usunąć. Silny nacisk
rozpychacza przezwycięża elastyczność
gutaperki i, odkształcając ją , prowadzi
- usuwania rozpychacza z kana ł u do
na ły oraz nieznacznego jego przemiesz
czenia się" w kierurjku wierzchołka.
- chodzi do nieznacznego wyciągnięcia
Wprowadzony do kanał u korzeniowego
rozpychacz powinien osUjgnft ć idebo-
kość mtyejsz o ł -2 mm od długości.
^
“
rol zapobiec przypadkowemu
zbyt głębokiemu wprowadzeniu rozpy-
Tabela 17,5. Wielkości rozpychaezy i ćwieków dodatkowych użytych podczas kondensacji bocznej
perki w zależ ności od stopnia poszerzenia kanału korzeniowego
Wielkość MAF Wielkości rozpychaczy /ówieków dodatkowych
Odcinek wierzchołkowy kanału
30 20
35 20
40 25
45 30
50 i wi ęcej 30
chacza, należy ograniczyć jego długość
za pomocą ogranicznika. Niekiedy nie
udaję się jednak wprowadzić rozpycha
cza na określoną głę bokość. Zbyt pł ytkie
wprowadzenie rozpychacza może wyni
kać albo z nieprawid łowego opracowa-
nia kana ł u , albo z u życia zbyt grubego
narzędzia kpndensującego. W przypad-
ku kana łów zakrzywionych przyczyn ą
może być niedogięcie rozpychacza do
krzywizny kana ł u. Rozwiązaniem tego
problemu jest, w zależności od przy
czyny: powtórne, bardziej stożkowate
opracowanie kana ł u korzeniowego lub
zmiana rozpychaeza na cieńszy i jego
dogięde do przebiegu kanaki. Wielkości
ćwieków gutaperkowych i rozpychaczy
__
od stopnia poszerzenia kana łu przedsta
wiono w tabeli 17.5.
^
datkowych i ich kondensacja. Po skon
densowaniu ć wieka głównego należy
z kanału usunąć rozpychacz i w powsta-
łą po nim pustą przestrze ń wprowadzi ć
ćwiek dodatkowy. Często w trakcie- -
'
ćwieka g łównego. Najczęstszą tego
-
przyczyną jest nieprawid łowe oczysz
czenie łub nieprawid łowe osuszenie
kana ł u korzeniowego bąd ź niewłaści-
wie dobrany ćwiek główny (za cienki)
oraz zbyt du ża ilość uszczelniacza,
lecze ń ie cn dotiontyoinc
guta -
Odcinek środkowy kanału
25
25 , 30
30
35
35, 40
wprowadzona np. za pomocą igły Len -
tulo. Ćwiek główny i ć wieki dodatkowe
-
mogą również zostać usunięte z kanał u
razem /. rozpychaczem, jeś li narzędzie
- kondensujące jest pozaginane ł ub po-
kryte uszczelniaczem. Dlatego ka żdo-
razowo przed wprowadzeniem rozpy-
chacza do kanału należy go oczyści ć
z resztek uszczelniacza, najlepiej przez
przetarcie gazikiem nasączonym spi-
rytusem. Aby zapobiec wyciągnięciu
- ćwieków wraz z rozpychaczem, należy
bezpośrednio przed jego usuni ęciem
z kana ł u wykonać kilka ćwierć- lub pół-
obrotów z lekkim ruchem wstecznym.
Po wprowadzeniu pierwszego ć wieka
dodatkowego należy powtórnie umie-
ścić rozpychać/, w kanale, kondensują c
- znajdującą się w jego świetle gutaperkę
-
i stwarzając przestrze ń dla kolejnego
-
ć wieka dodatkowego. Za ka żdym ko-
lejnym wprowadzeniem . . r-ozpychacza
do kana łu (ilo wypeł nienia zestrżeni
^
między ćwiekiem głównym a ścianą
kana ł u u żywa się kilku ćwieków dodat -
-
kowych ), ze względu na jego częściowe
wypeł nienie, narzędzie daje si ę umie-
ścić pł ycej. Wypeł nienie kana łu należy
zakończyć w jnornencie, gdy rozpy-
,
cha ć/ udaje si ę wprowadzi ć na eł oky
kość ok. 5 mm od ujścia. Wówczas za
*, pomocą gorą cego u pychad la kulkowego
należy odciąć ćwieki gutaperkowe w u j
ściu i skondensowa ć je dowierzeho!ko-
-
439
BUK 4Ł ty IBUK 4Ł
> .
•
- • ...

ROZDZIAŁ 17
Leczenie endod on tyczne

Rycina 17,23. Elementy zestawów do wypeł niania kanałów uplastycznioną cieplnie gutaperką: a upy
- -
chadfo E&G Master do kondensacji continuous wave; b - pistolet E&G Master używany do uplastycznienia
gutaperki, a następnie wstrzyknięcia jej do kanału; c - urządzenie miekcyjno BeRli do automatycznej aplika- -
Rycina 17.24. Wypeł nianie kanał u techniką continuous wave , a wprowadzenie do kana ł u korzeniowego
cji gutaperki. -
odpowiednio dopasowanego i pokrytego uszczelniaczem ćwieka gutaperkowego; b c-dcięcie ćwieka w
-
ujSriu za pomocą odpowiednio rozgrzanego rozpychacza; c sytuacja po odcięciu ćwieka w ujściu kanał u ;
-
d wprowadzenie da kanał u rozgrzanego upycbacza 3~4 mm przed tzw. punktem granicznym; e sytuacja -
po wyciągnięciu rozpychacza 2 kana ł u: część wierzchoł kowa kana ł u szczelnie wypeł niona gutaperką; t

WG upyćhaczcm lub małym upycha-

dlem kulkowym.
Technika kondensacji bocznej zapewnia
idealną kontrole ilości materiału wpro-
wadzanego do kanału , dzięki czemu jego
przepchnięde do tkanek przyzębia czy też
niedopeł nienie kana ł u jest mało prawdopo
dobne. Niestety może powodować pionowe
ration Unit ISybron Endc/Analytic], E&Q
Master Obturation System iMeta Biomed ],
BeeFi ł l 2 in l IVDW], HotShot { Discus Den-
-
tal ] ryc. 17.23). Wstrzykniecie u piastycz
nionej cieplnie gutaperki eliminuje pra-
coch łonne wypełnianie kana ł u z u życiem
gorą cego upychacza,
-
wstrzyknięcie gutaperki do kanał u ; g kondensacja pionowa ciepłej gutaperki za pomocą ręcznego rczpy
ohacza; h - sytuacja po wypełnieniu kanału na całej jego długości .
~
-
- doum pack i back fill ( ryc. 17.24 ). W fazie < jest wprowadzenie rozgrzanego upychacza
pack zostaje wypeł niona cześć wierz-
Jrri do kanaki korzeniowego 3 4 mm przed
chołkowa kana ł u korzeniowego oraz odgale- tzw. punktem granicznym , co zwykle trwa
-
zienia boczne g łównego przewodu, fazie. 1,5-2 sekundy. W tym momencie należy
- -
^

, Podstawowym elementem tego typu urzą bach £ill odcinek środkoAv ±komnowv./ zaprzestać aktywacji upychacza, wywierając
pę knięcia korzenia . dzeń jest uchwyt , w którym umocowuje się Wypeł nienie
^
^ kana łu korzeniowego rozpcv jednak stał y nadsk w kierunku wierz.chof -
.
upychac/e Upyćhacze są najczęściej pro - -
czyna się od dopasowania ćwieka główne ka korzenia przez 10 sekund. Po tym czasie
dukćmne w rozmiarach F ( fine }, FM ( fine go, któ ry powinien
szczelnie
^
przylegać do powtó rnie aktywuje trTozpychacz przez
Technika continuous wave
^
_
medium ), M {tnecłium} i ML ( medium largeT
Technika affjdwHtws iww (ciąg łej fali ) jest Aktywowanie upychacza następuje przez
modyfilcaci praktycznie ju ż niestosowanej naciśnięcie odpowiedniego przycisku , któ
ścian kanału ca najmniej w części wierz- 1 sekundę, aby po kolejnej sekundzie u su
cho!kowej. Poza ćwiekiem należy również nąć go z kana łu. Jeśli odbudowa korony zęba
-
^ -
^
dopasować r pycliacFTpowt ń jen by <T~tej " wymaga osadzenia w kanale ćwieka reten -
"

~
lu> n3es;Kirpionc>wei. W cxirdznieidcuxi niej ry znajduje się zazwyczaj na uchwycie, co samej wielkości co główny ćwiek gutaper -
cyjnego, to na tym etapie należy zakończyć
jest mniej praco i czasochłonna , wymaga powoduje rozgrzanie się końcówki do tern
jednak odpowiedniego, kosztownego o przy- peraturviji )Q-(SODlC. Żądaną temperaturę
- kowy) i ograniczyć jego d ługość, tak aby po wypełnianie kana ł u ( ryc. 17.24e). W prze-
wprowadzeniu go do kanał u korzeniowego ciwnym razie przystępuje się do drugiej fazy
.
rzą dowymi a Najbardziej znanym urządza ustawia się odpowiednimi pokręt łami Pro- . -
konief upychacza znajdowa ł się 5-7 mm od wypeł niania fazy back filLa W tym celu
niem u żywa iw m do wypeł nienia kana ł u tą ducenci urzą dzeń poza a paratemoferująspe
- wierzchoł ka punktu referencyjnego czyli wprowadza się do kanału ćwiek gutaperkrv

^ ^
technika jesty>ystem B, stanowi ący element cjalne ćwieki gutaperkowe o wię kszej stoż- w tzw. punkrif tfrAnicznym o osuszeniu
>
wy back fill w rozmiarze ćwieka głównego
zestawu , w skład kt ó rego wchodzi również kowatości niż ćwieki produkowane zgodnie kana ł u należy wprowadzi ć do jego światła i za pomocą rozgrzanego upyehaczajggą
-
^^ ^
aparat do wstrzykiwania uplastycznionej z normą ISO (stożkow\atoś X04 0>12l
< ćwiek gutaperkowy pokryty uszczelnia- samego rozmiaru kondensuje się gutaperkę
0 *
- - ^
;

cieplnie gutapefki -{ btura (System R /Oh- Wypełnienie kana łu korzem Wgo po

tura [Sybron Endo/Analytic, Elements]) . mocą urządzenia System B i innych tego
czem, a następnie odciąć go w ujściu od yy TaTgłgrJ F rrTetapie upychacz rozgrze
^
powiędnie rozgrzanym upychaczęm (do wa si ę przez V sekundy. Tak krótki czas^ -
Inne dostępne na rynku systemy to: Obtu- typu urzą dzeń przebiega w dwóch fazach: 4
temperatury ok. 200°C). Kolejnym etapem aktywacji upycnacza sprawiaj że zagłę bia si ę
440
441
 -
V-«'• • i -• t - - .i-...
Iy
v SBUKiOk
on w obręb kana ł u do połowy d ługości wy
pdnianego odcinka. Po upł ywie 3-5 sekund
należy usunąć upychacz z kana ł u, a w po-
wsta łą przestrzeń wprowadzi ć drugi ćwiek
hack fill , również pokryty uszczelniaczem
Po odcięciu ćwieka na wysokości ujścia ka-
nał u należy rozgrzaną gutaperkę skondenso
wać za ]x>moca zimnego u pych ad la ,
O ile faza down pack jest stosunkowo ma ło
-
praco i czasochł onna, o tyle wype łnienie
oddnka środkowego i koronowego wyma-
ga pewnego nakładu pracy. Dlatego zamiast
kondensacji gutaperki za pomocą upychaczy
producenci zalecają zastosowanie metody in-
iekcyjnej, która polega na rozgrzani ugutaper
ki, tak aby sta ła się płynna, i jej wstrzyknięciu
w obrę b odcinka środkowego i koronowego
z jednoczesn ą kondensacją za pomocą zimne-
gp ręcznego upychacza. Dlatego w sprzedaży
znajdują się systemy zawierające urządzenie
iniekcyjne (takie jak np Obtura ). .
Uwa ża się, że technika continuom wave
jest dość.skuteczna, szybka otaz ma ł o praco-
i czasoch łonna , jeśli zostanie; Kinsman A
w połączeniu z metodą mi ękcyin ą. Za pew-
nia wnikni ęcie uplastycznionej cieplnie
gutaperki w odgałęzienia boczne kanału
g łównego. Do jej wad należ y prawdopodo-
bieństwo przepchnięcia materia ł u poza
oUvórTyterzchołkewy oraz, w przypadku
zębów z bardzo cienkimi korzeni ą nu
łiwośc termicznego zWł ^ nia
- czającydł ją b.
^ ^
Rycina 17.25. Wypełnienie kana ł u ćwiekiem Thermafii: a wprowadzenie ćwieka do kana ł u (wcze niej
umieszczono w nim uszczelniacz); b ćwiek umieszczony w kanale na odpowiednie ) d ł ugości; c odcię
cie nośnika na wysokości ujścia kanał u za pomocą wiert ła różyczkowego osadzonego w kątnicy wiertarki
-
turbinowej; <i ćwiek w kanaie wypeł niający jego ówialio,
442
''
: :
•
-.-
' '
V' :
- Metody wypeł niania gutaperką
na nośniku
Metody te polegają na wypeł nieniu kanał u
, ćwiekiem (obturatorem) o specjalnej bu
dowie. Najbardziej znanym produktem
- jest Thermafii Plus [Maiłiefer Dentsply ).
Plastykowy nośnik pokryty warstwą guta
-
perki alfa po uprzednim uplastycznieniu
gutaperki w piecyku - wprowadza się po-
wolnym ruchem, bez obracania, do kanał u
korzeniowego na d ł ugość roboczą ( niektó-
rzy zalecają o 0,5 mm płycej, aby zapobiec
przepchnięciu materia łu poza otwór wierz-
- chołkowy). Następnie po upływie 2-3 mi
nut, potrzebnych do stwardnienia gutaper-
ki, nośnik odcina si ę na wysokości ujścia za
pomocą wiertła różyczkowego osadzonego
w kątnicy wiertarki turbi nowej, bez chło
dzenia, i pozostawia w kanale (ryc. 17.25).
Wypeł nienie kana ł u stanowi zatem nośnik
wraz z gutaperką (rdzeń wypełnienia ) oraz
- uszczelniacz, który' wcześ niej należy umie *
ścić w niewielkiej ilości w części koronowej
^ kanał u, np. za pomocą pilnika lub są czka
papierowego. .Tak już zaznaczono, przed
wprowadzeniem ćwieka do kana ł u należy
go rozgrzać w specjał nie do tego przeznaczo-
^
nej deplarce (w przypadku systemu Ther
mafii Plus w deplarce ThermaPrep Oven),
r ,yu uplastycznienia gutaperki zależy od
ota - wielkości ćwieka i wynosi od 30 do 90 se-
kund . Stożkowatość obecnie produkowa-
-
- ś
- -
^ IBUKfS
Leczenie endodontvczne
nych ćwieków Thermafii ( noś ników) wyno - kana ł został prawidłowo opracowa ł by, mimo
si 0,02, a wielkości od 20 do 140. W skład
przepchnięcia dolegliwości bólowe; powin-
.
zestawu wchodzą także tzw węryftkatory ny ustą pi ć. Szczególnie trudny problem
( plastykowe lub metalowa nośniki pozba- stanowi przepchnięcie materia ł u do zatoki
- wionę gutaperki), które pozwalają ocenić szczę kowej (zęby przed trzonowe i trzonowe
prawid łowość opracowania kanału . szczęki, rzadziej kły) oraz do kana ł u żuchwy
Opisane wyżej metody są proste i szyb - (zęby przedlrzonowe i trzonowe żuchwy),
- .
kie Nie grożą przegrzaniem tkanek przyzę- Niekiedy w takich wypadkach konieczna
bia, często powodują jednak przepchni ęcie
uszczelniacza , a czasem gutaperki. Jeśli zaj-
jest interwencja chirurgiczna ,
Poza oceną stopnia wypełnienia należy
dzie potrzeba powtórnego leczenia, trudność
mo źe stanowić usunięcie ćwieka z kanału.
ocenić stopień przylegania materia ł u wypeł
niają cego do ścian kanał u ( prawid łowe wy-
-
pełnienie przylega bezszczeiinowo do ścian
kana ł u ) oraz jednorodność wypeł nienia
- Kontrola wypełnienia kana łowego
( jednorodne wypeł nienie jest pozbawione
Ka żcie wypeł nienie kanałowe należy skon- pęcherzyków i Unijnych niejednorodności),
trolować radiologicznie bezpośrednio po Kontrolne zdjęcie rentgenowskie należy
zakończeniu leczenia oraz po upł ywie pew- również wykonać ze względów sądowo le-
- nego czasu {b-24 miesięcy). Na podstawie karskich, gdyż potwierdza ono jakość wyko-
-
zdjęcia rentgenowskiego bezpośrednio po nanego leczenia,
wypeł nieniu należy ocenić stopień wypeł -
nienia kanału. Może on być
a) prawid łowy - kana ł korzeniowy nie Czasowe wypełnienie ubytku
jest niedopeł niony lub przepeł niony (na W trakcie leczenia endodontyeznego często
-
zdjęciu nie stwierdza się materia łu prze zachodzi potrzeba czasowego wypełnienia
pchniętego do tkanek pi'zyzę bia wierz
chołkowego),
- ubytku . Wykonuje się je podczas dwuwi -
zytowego leczenia (ra okres, gdy do kanału
b) nieprawid łowy - kana ł jest niedopel- zostaje wprowadzona wk ładka dezynfeku-
-
niony (wypeł nienie ko ń czy *si ę przed jąca ), po za łożeniu środka de wita ł izują ccgo
miejscem, do którego opracowano kanał (obecnie metody mortalne są jednak rza-
korzemowy, tj. przed wi ęrzchoł kowym dziej stosowane) lub po wypeł nieniu kana-
punktem referencyjnym) lub materiał !u, a przed ostateczną odbudową korony,
zosta ł przepchnięty poza otwór wierz- Ponieważ materiały stosowane do czasowe
•
żuje material w obrębie tkanek przyzębia
-
chołkowy (zdjęcie rentgenowskie wyka go wypeł nienia nie zapewniają dlugoter
minowej szczelnoś ci, należy zakł adać je na
-
wierzchołkowego). stosunkowo krótki okres (do kilku tygodni,
a najlepiej nie dł u żej niż na 1-2 tygodnie).
Niedopeł nienie kana łu wymaga powtór- Materia ł zastosowany do czasowego za -
-
nego leczenia endodontycznego polegają mknięcia ubytku powinien szczelnie izokv
cego na usunięciu materia łu z kana ł u i jego wać system kanałowy od środowiska jamy
powtórnym wypeł nieniu. W przypadku ustnej. Nie może zatem rozpuszcza ć się
przepchnięcia materiał u, jeśli wystą pi po- w ślinie oraz być przepuszczalny dla śliny
drażnienie tkanek okołowierzchołkowych, i drobnoustrojów, a powinien ciiaraktery
należy wyłączyć zą b ze zgryzu oraz załedć zować się odpowiednią odpornością na sił y
-
.
pacjentowi płynną dietę. Jeśli dolegliwości żucia Pożądane cechy takiego materia ł u to
są nieco większe, moż na dodatkowo zalecić także łatwość za łożenia i usunięcia oraz za~
leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Jeśli dowalająca estetyka.
443
 - .
W o?' ' .
M •V V *
-'
• V" V> W I r
'V. < - •
< fs » .' ’l • * V"

1
ROZDZlAt 17 Leczenie endodontycżne

Wyróż nia się następijące grupy materiałów go, który gwarantuje lepszą szczelność, gru- czulenie osi ąga się po 3-5 minutach i często zabiegów dotyczących kłów oraz zę bów
stosowanych do czasowego zamknięcia ubytku: bóść zastosowanego wypełnienia może być jest ono niepeł ne. Natychmiastowe i pełne przed trzonowych i trzonowych wykonuje
1. Gotowe preparaty m bazie tlenku cyn - nieco niniejsza. Materia ł zaleca się zakłada ć znieczulenie osią ga się natomiast przy po- się znieczulenie przewodowe. Podanie śród -
ku (bez eugenolu ), np, Cavit (3MESPE), -
etapami, w. postaci 2 3 warstw, kondensu - dokostnym zdeponowaniu środka znieczu- ka znieczulającej do otworu kredkowego
Cimpat (Septodont), Plastdentin (Che
ma-Hlektromet). Materia ły te są bardzo
- jąckażd ą z nich, a bawełniana kulka założo- łającego. Ponadto w przypadku znieczulenia
podokostnowego głę bokie i natychmiasto
pozwala niekiedy przeprowadzić bezbole -
na w celu izolacji ujść kana łów nie powinna śnie zabieg w kle i w pierwszym, rzadziej
ergonomiczne i względnie szczelne, jed- być zbyt du ża. Nie bez znaczenia dla szczel- we znieczulenie uzyskuje się przy znacznie drugim zębie przedtrzonowym . W pozo-
nak podczas wią zania ch łon ą dużo wody nośd jest wielkość i typ ubytku. W przy - -
mnię jszej ilości leku znieczulają cego. Wy sta łych przypadkach konieczne jest podanie
konanie znieczulenia podokostnowego za środka znieczulającego do otworu ż uchwy ,
i powiększają swoją objętość, mogą zatem padku ma łych ubytków ł atwiej zapewnić
d o prowadzi ć do pęknięcia korony zęba. szczelność niż w przypadku ubytków rozłe - pomocą konwencjonalnej strzykawki jest Tego typu znieczulenie konieczne jest także
2. Preparaty na bazie tlenku cynku i eu-
genolu przygotowywane ex tempore, np.
głych, które właściwie powinno się odbudo
wać materiałem złożonym przed leczeniem
- trudne ze względu na niemożność uzyskania w przypadku zębów trzonowych. U żywane
odpowiedniego ciśnienia pł ynu znieczulają- do wykonania znieczulenia przewodowego
Caryosan (Spofa ) czy czysty tlenek cyn- kana łowym i leczyć endodontycznie przez cego w trakcie iniekcji. W tych przypadkach strzykawki typu Carpule powinny koniecz-
ku z eugenolem. Są dość szczelne, najeżę - stworzony dostęp. Należy zadbać o kszta łt sprawdzają sic strzykawki typu Carpule nie mieć możliwość aspiracji. Zapewniają ją
śdej wymagają ręcznego mieszania. Ze oporowy ubytku. Jeśli cienkie ściany grożą (ryc 17.26a), któ re ca ł kowicie wyparły kon -najczęściej zą bki, kt óre wbija się w gumowy
względu na zawartość eugenolu niezale - odłamaniem należy je skrócić. wencjonalne strzykawki stosowane przez tłoczek ampu łki. Niektóre strzykawki za-
wiełe lat przez stomatologów. Przeznaczone pewniają aspiracje automatycznie. W mo-
cane w przypadku planowania odbudo- Wypełnienie czasowe, tak jak wypeł nienie
wy adhezyjnej. ostateczne, należy dopasować do warunków do tego typu strzykawek - środki znieczula- mencie zwolnienia nacisku na tłokdochodzi
3. Preparaty na bazie tlenku cynku i euge- zgryzowych. Pacjent powinien być poin - jące znajdują się w specjalnych szklanych do aspiracji samoistnej i jeśli igł a tkwi w na
cylindrycznych ampu ł kach ( ryc. 17.26b). czynią krwionośnym, w ampu łce pojawia się
-
nolu wzmocnione metakrylanem połi - formowany, że wypeł nienie nie jest wypei - Zawierają one przeciętnie 1,7-1.8 mi ś rodka krew.
metylu, np.1RM (Caulk ). Są dość szczel- nieniem ostatecznym i że koniecznie musi
ne. Ze względu na zawartość eugenolu zgłosić się na umówion ą wizytę w celu od- znieczulającego. Do strzykawek typu Car-
mogą zaburzać polimeryzację materia- budowy korony. pule produkowane sa specjalne igły, których
l ów z łożonych. nasadką, wykonaną z tworzywa sztucznego, *Znieczuienie iródwięzadłowe
4. Demy na wodna (fleezer), np.Oxydentin
Znieczulenie
nakręca się na gwint strzykawki (mimo wy- Alternatywą dla znieczulenia konwencjo -
(Chema-Elektromet). Zapewnia kr ótko - tworzenia du żego ciśnienia w strzykawce nie nalnego jest znieczulenie śródwięzad łowe,
dochodzi do oddzielenia igły od strzykawki), chociaż zazwyczaj ten rodzaj znieczulenia
trwa łą szczelność, szybko ulega rozpusz
czeniu w ślinie; materia ł ma ło odporny
- Prawid łowo wykonane znieczu lenie pozwa-
Igł y są różnej d ł ugości i średnicy (najcieńsze uzupeł nia niepeł ne znieczulenie wykonane
la wykluczyć dolegliwości bólowe zwią zane
na siły żucia . z leczeniem. W trakcie leczenia endodon- mają znacznie mniejszą ś rednicę niż igł y kon -rutynowym sposobem. Metodę tę zaczęto
wencjonalne) (ryc I726c). Podczas zabiegów powszechniej stosować po wprowadzeniu
5. Preparaty na bazie światłoutwardzalnydi tycznego jest ono w wielu przylądkach
materiałów złożonych, np. Permit (Vjvadent). wskazane. :w niektórych za ś, takich jak np. endodontycznych w obrębie zę bów żuchwy na rynek specjalnych strzykawek ciśnie-
Niezwykle estetyczny łatwe do usunięcia ekstyrpacja lub amputacja przyżyciowa mia- -
znieczulenie nasiękowe skuteczne jest je niowych. Obecnie są dostę pne dwa typy
w całości, dość szybko traci szczelność -
zgi konieczne.
dynie w odcinku przednim. W przypadku strzykawek ciśnieniowych z uchwytem -
6. Cementy glass- jonomerowe, karboksy-
lowe , fosforanowe. Są dość szczelne
Rutynowe metody znieczulenia
i względnie wytrzyma łe na sił y żucia.
(znieczulenie nasię kowe .
Mogą być zak ł adane na dłuższy czas.
i przewodowe)
Poza właściwościami materia łu zastosowa - W zabiegach endodontycznych dotyczą-
nego do czasowego wypełnienia ważna jest cych zębów szczęki najczęściej wykonuję się
również jego grubość i sposób zakładania znieczulenia nasiękowe,. polegające na wkłu -
ci raz wielkość i typ ubytku. Im grubsza war - ciu się od strony przedsionka jamy ustnej
stwa wypełnienia , tym jest ono szczelniej
sze. Na przykład w przypadku preparatów
- i wstrzyknięciu w okolicę .wierzchoł ka ko
rżenia ś rodka znieczulającego. W większości
-
na bazie tlenku cynku grubość wypeł nienia przypadków nie jest konieczne dodatkowe Rycina 17,26. Strzykawka typu Carpule (karpula): a - strzykawka z stokiem wyposaż onym w trzpień, który
nie powinna być mniejsza niż 3,5 4 mm. - wstrzyknięcie od strony podniebienia. Przy -
umożliwia aspirację; b - szklana ampułka ze środkiem znieczulającym; c cienka igta z nasadką
z tworzywa sztucznego nakręcana na gwint strzykawki.
W przypadku cementu glass-jonumerowe- wprowadzeniu leku śródśluzówkowo znie -
444 445
 LUif - ji
IBUK 4Ł
ROZDZIA Ł 18
zwalnia ze stosowania śiinoriągu , który cxl-
prowadza ślinę i inne płyny gromadzące się
na dnie jamy ustnej. Użycie ssaka jest jak naj-
hardziej pożądane.
Poza typowymi walkami na rynku są do-
stąpnę specjalne wkładki TNC (Tongue'n
Cheek Dental Pads [ Dental Pads )}, kt óre
w porównaniu z konwencjonalnymi walka
mi z 1 igniny wch łaniają 8 razy więcej wilgoci,
oraz wkładki DryTips ( Draion Dental ), któ-
re nalepia sic na błonę śluzową policzka , aby
przykryć ujście śliniaki przy usznej (tyc 18. J ),
Wkładki zapewniają suchość pola operacyj-
-
ncgo przez 15 25 minut. Produkowane są
w dwóch rozmiarach. Mniejsze, przeznaczo
ne dla dzieci, można również zakładać pod-
językowo u osób dorosłych (wchłaniają ślinę
produkowaną przez śliniankę pod żuchwową
i podjezykową) . W nowszejwersji wk ładek na
powierzchn i zwróconej do ja my ustnej znaj-
duje się folia, kt
óra doświetła pole zabiegowe,
.
A% .,
Vi
Urządzenia ssące
.
Śłinodąg Jest to jednorazowe urządzenie
ssące w postaci giętkiej rurki o stosunkowo
ma ł ym przekroju ( ryc. 18.2a). Przed umiesz-
.
Rycina 18.1 Specjalna wk ł adka DryTip nalepiona na błon ę śluzową policzka.
450
czeniern w jamie ustnej wymaga zatem wy-
gięcia do kształ tu haczyka; na rynku są r ów-
n leż dostępne śiinod ą gi dogięte fa hryczn ie
Ze względu na ma łą skuteczność ślinociąg
u żywany jest przede wszystkim do ewaku
acji śliny oraz małych objętości płynów. Nie
wymaga pomocy asysty stomatologicznej,
- U pacjenta leżącego slmociąg umieszcza sic
w trójkącie zatrzonowcowym , a u pacjenta
siedzącego - na dnie jamy ustnej, pod języ-
ktem , zazwyczaj po przeciwnej stronie niż
opracowywa ny ząb.
Ssak, Jest to urządzenie w postaci rurki
-
o dość dużej średnicy, jedno lub wielorazo-
- wegou żytku ( ryc. 18.2b, c). Usuwa skutecz-
nie dość duże ilości wody i śliny oraz resztki
materia łów i tkanek z pola operacyjnego;
sł u ży również do odcią gania tkanek (np.
policzka), Wymaga pomocy asysty stomato-
logicznej. Koń cówkę ssaka należy umieścić
maksymalnie blisko miejsca zabiegu, jed-
nak nie powinien on w żaden sposó b prze
słaniać widoczności i utrudniać dostępu le-
•
karzowi. Jeśli pacjent leż y, końcówkę należy
umieścić o jeden zą b hardziej dystalnie od
zęba leczonego.
Na rynku poza wymienionymi wy żej po-
wszechnic stosowanymi urządzeniami do
. ^ .-. . -IW
>;/ AIV « < /!I//>» <A ' // i\ /I <
ty 1 BUK 45k
Izolacja pola operacyjnego
.
*
Rycina 18.2. a •••
-
Ślinocią g ; b ssak o mniejszej źrebicy; c - ssak o większej średnicy.
stę pne są równ też utrzymywaczc do wałków • ochronę błonyśluzowej przed zranieniem
oraz wymyślne multiseparatory i ejektory za- wiertłem,
narzędziem kanałowym oraz
pewn iająt eszybką ewakuacjęd u żychobjętości podrażnieniem przez ś rodki pł uczące,
płynów. W celu odsunięcia warg i policzk ów • ochronę przed przypadkowym poiknię-
- u żywa się tzw. eksjxmderow, a w celu utrzy - ciem lub aspiracją ciała obcego ( marzę -
mania szeroko otwartych ust - bloczków na- * dzia, płynów pł uczących),
gryzowych. Teostatnie z powodzeniem mogą * ochronę pacjenta i lekarza przed zaka że-
być stosowane łącznie z koferdamem.
niem (operator nie znajduje si ę w torze
oddechowym pacjenta, ślina nie rozbry -
zguje się, np. podczas stosowania dmu-
- Koferdam chawki it.pj,
* idealnie suche pole zabiegowe, które po-
Najskuteczniej pole zabiegowe rhożna jed- winno być zapewnione podczas wypeł -
nak zaizolować za pomocą koferdamu (ślino niania ubytków, lakowania zębów czy
chronu). Założenie koferdamu jest dość pro
ste i nie wymaga du żego nakładu pracy ani
'
-
też osadzania uzupełnie ń patetycznych.
czasu czy specjalnych umiejętności. Można Zabieg z użyciem koferdamu trwa zazwy
go założyć praktycznie u ka żdego pacjenta , czaj krócej ( nie ma potrzeby wymiany wab
-
Przeciwwskazania do jego zastosowania ków) i jest bardziej komfortowy dla lekarza
stanowią poważ ne zaburzenia oddychania i pacjenta , Koferdam należy za łożyć przed
^
(np, w przebś egu a$t myji padaczKT Wprzy ^wkroczeniem do jamy zęba. Jedynie w przy-
^
paUKu utrudnionego oddychania przez nos, padku zę bów nieprawidłowo ustawionych ,
« hy przezuSarnależ y "^ gdy. mogą pojawić się trudności podczas
wyciąć w gumie koferdamu otwór. stwarzania dostę pu do jamy zę ba (niehez
Koferdam, izolując pole zabiegoweod jamy pieczeństwo perforacji!), koferdam można
-
ustnej i jamę ustną od pola zabiegowego, za- za łożyć po wykonaniu dojścia .
pewnia: W skład zestawu koferdamu wchodzą:
* aseptyczną i bezkolizyjn ą pracę oraz guma, ramka, klamry, dziurkacz, kleszcze
przejrzyste pole zabiegowe (odsunięcie ję- do zakładania klamer, szablon (pieczą tka)
zyko i policzków, niepaiowanie lusterka ), oraz środki pomocnicze, takie jak: wężyki

ROZDZIAŁ 18
^^^
silikonowe (do umcK(wania gunw)
tystyczna (do przeciągnięcia gumy^
przez
punkty styczne, niekiedy do umocowania
gumy), kliny (do umocowania gumy), pre-
^4 raty 3o uszczelnienia gumy, np. Grab
^
SeaCluP material dcTŁżąBQW6j}~o wypełnia-
nia ubytków . —
I
zbzwyczaj konfekcjonowana
w postaci dociętych kwadratów, najczęściej
w dwóch rozmiarach; dostępna w różnych
kolorach, smakach , zapachach i grubości
(w end <xloncji zaleca się gum ę grubsza, kto-
ra lepiej uszczelnia zą b). Najczęściej jest to
guma lateksowa, chocia ż dostępna jest rów
nieź silikonowa. Ta druga zalecana jest u pa
cjent ów uczulonych na lateks i talk ( nie wy-
maga pudrowania). Tworzywo silikonowe
nie parcieje ( można je dł ugo przechowywa ć)
ora z jest ba rdziejodporne na rozerwanie n iź
lateks (ryc. 183).
Klamry, Utrzymują gumę na zębach.Są wy-
konano ze sprężystego metalu lub tworzywa
.^ tiic/
nefio(np. SoftCłamp) (ryc. 18.4 i 18.5).
Ka żda klamra składa si ę z. luku i szczęk;
niektóre mają skrzydełka (dlatego dzielą si ę
na skrzydeł kowe i bezskrzydclkowc) ( ryc
-
Rycina 18.3, a Fabrycznie docięte Kwadraty gumy lateksowej; b - fabrycznie
hezlateksowej (silikonowej); c - szablon do zaznaczania lokalizacji otworów w gumie.
452
—
V' U
? V IBUK #Ł
Izolacja poł a operacyjnego
.. .
18-6). Zasadniczo wyr óżnia się klamry; na
y
'
I
zęby przednie ( motylkowe), nazę by przed-
trzonowe i trzonowe oraz tzw. klamry spe-
cjalne, np. 2żabka mi, zalecanew' przypadku
bardzo zniszczonych koron ( ka żda z nich
może być ze skrzydełkami lub bez skrzyde
tek) (ryc. 18,7 ), Klamrę należy zawsze przy-
-
mierzyć i dobrać, m.in. do kształtu i wietko-
ści korony).
Podczas próbnego zakładania klamry ist
nięje ryzyko jej zsunięcia lub pęknięcia i,
-
mm
co się z tym wiąże, poł knięcia lub aspiracji
do dróg oddechowych . Aby temu zapobiec, l >$k
- należy obwi ązać klamrę nici ą dentystyczna ,
- W tym celu nić przewleka się przez jeden
z otworów w szczęce klamry i przewią zu
je, a następnie owija się wokół całego luku
-
i przewleka przez drugi otwó r i również za
wią żuje (ryc. \8 8).
,
-
Nić powinna być odpowiednio d ł uga, aby Rycina 18.4. Klamra metalowa założona na ząb trzonowy. *
było możliwe przywią zanie jej wystają cych
z jamy ustnej koń ców do zaczepów ramki.
Prawidłowej za łożona klamra powi nna kon-
taktowa ć się z koron ą w czterech punktach
(ryc, 18.9 ). Po wciśnięciu palca mi na ł uk kia in -
ra nie powinna zmienić swojego położenia.
'
Wi
mi
Rycina 18.5. Klamra 2 tworzywa sztucznego (SoftClamp) założona na zą b trzonowy
.
.
Ramka Na niej umocowuje się (rozpina) tem nie ma potrzeby zdejmowania ich przed
gumę. Może być metalowa lub z tworzywa wykonaniem zdjęcia rentgenowskiego. Nie-
sztucznego, w kształcie litery „u ” lub „o* które ramki plastykowe mają wbudowane
docięte kwadraty gumy Ramki z tworzywa sztucznego są lżejsze;
zawiasy, co u łatwia wykonanie zdjęcia rent -
przepuszczają promienie rentgenowskie, za - genewskiego (ryc. 18.10).
453
 rv- rv -- ;-;::;• r \ mr : :: ; - - ? :::••;•.\
^ ISSi2iS^^5! 222J^
.r.:. ;." v
:. . v.:V ' ’.' I /. ...•!.•• ; - . .- .. • :•-. ••. ! mrs.m•m?.
-WilM -
m

^
* m

• •• • « i ’ #
' ' '' •
£i ;;
wlBUK A
• * • !
• * *• • • \ •• • • i

tylBUKffc
ROZDZIAŁ .18
Izolacja pok operacyjnego

0 0

-
Rycina 18.6. Elementy Klamry skrzydełkowej (po lewej) i bezskrzydetkowej {po prawej) : a luk ; b - szczę ki ;
c ~ otwó r na dzioby Kleszczy do zak ładania klamer ; d - skrzyde łka.
c

-
-
Rycina 18.9. a Prawid łowo dopasowana klamra powinna po jej zał ożeniu kontaktować się z koroną zę
ba
w czterech punktach ; b i c brak cztercpunklowego kontaktu klarnty z zębem świadczy ojej nieprawid ło-
wym dopasowaniu.

-
Rycina 18.7. Zestaw powszechnie używanych klamer: a klamra motylkowa z dwoma lukami stosowana na
zęby przednie; b - typowa klamra z jednym lukiem zakładana na zęby przecitrzonowe: o - typowa klamra
z jednym lukiem zak ładana na zę by trzonowe.

Rycina 18.10. Ramki da umocowania gumy w kszta łcie fiteiy „u": a - metalowa; b - z tworzywa sztucznego.

.
Dziurkaez Sł u ży do wydęcia otworów szablonów lub pieczęci iniortuujących
.
w gumie Najczęściej jest wyposa żony w tar- o rozmieszczeniu zębów w luku ( nrc.
czę z zagłębieniami o różnejśrednicy, w któ - I 8.3c).
re wnika bolec podczas wycinania otworu Kleszcze do zakładania klamer. Słu żą
( ryc. 18,11), Wybierając wielkość wycinane
- zarówno do zak ładania, jak i zdejmowania
go otworu , należy kierować się średnicą izo
lowanego zęba.
- klamer z zębów. Na rynku jest dostępnych
wiele ich rodzajów. Najpopularniejsze są
Jeśli otwór zostanie nierówno wycięty, kleszcze typuj Nory
może dojść do rozerwania gumy pod-
|z. dziobami,
typu lV
które dzięki ogranicznikom nie mogą zo-
czas jej zak ł adania . W celu . prawidłowego stać zbyt g łę boko wprowadzone w otwory
zaznaczania pisakiem miejsca wycięcia klamer, co czyni pracę bardziej bezpieczną
Rycina 18.8. Klamra owiązana nicią dentystyczną na wypadek jsj ześlizgnięcia się z zęba iub pęknięcia.
otworu (otworów) u żywa się specjalnych (ryc. 18.12).
454
455
 [CM WAs >»»J u M
. . • .•••••i*. .. . ....... . .
*
.
-
XW n fct
* WWW mmwiriw
'vW' IV'VH* '»
% %" % V/ ' M V* v / . . .. .
: vw < >» •> • •/ ••••• <: % ;,{«•»
' * ,' v j
*/
' <fyv «
/ > >< > / v* < •

UK A ivlBUKA
ROZDZIAŁ 18 Izolacją pola operacyjnego

terialem OraSeal (Caulk) lub Dam Cool
(Danville) (rye 18.13a, bX
• zsunięcie palcami lub nakladaezem
gumy ze skrzydeł ek ( ryc. 18,13d,
• sprawdzenie utrzymania klamry na
zębie; jeśli guma nie została wcześniej
rozpięta no ramce, po za ł ożeniu serwety
papierowej w celu izolacji gumy od skó-
ry twarzy pacjenta należy ją rozpiąć na
ramce,
.
Rycina 18.11 Dziurkacz. do wycinania otworów w gumie . Wersja z tarczą z pięcioma zagłębieniami pozwa
lającą na wycięcie otworów o różnej średnicy.
- • przeciągniecie gumy poni żej punktów
stycznych za pomocą nici dentystycznej,
• dezynfekcja gumy,
• ewentualne umieszczenie między zębami
przedwległejstrony bloczka nagryzowego
dy celu odciążenia mięś ni (po wykluczę
-
.niu przeciwwskaza ń , np. dysfunkcji sta-
wu skroń iowo-źuchwowego, i wcześniej-
szym uzgodnieniu z pacjentem).
Zakł adanie koferdamu podczas leczenia wkładu koronowego), zaleca się umieścić
endodontycznego uwa ża si ę obecnie za ob- w jamie ustnej mf pozwija na gaze. Gazę
.
li galeryjne Odmiany koferdamu stanowią rjnWy umilić \y ty [ p « ‘j r^;t. .yaicAistne|
Nid retrakęyjne.. Stosuje si ę je podczas
wykonywania zabiegów dotyczących oko-
licy przydziąslowej (ubytki przyszyjkowe).
Umieszczona w kieszonce nitka ogranicza
wysięk z - kieszonki i ewentualne krwawic -
nie oraz odsuwa brzeg dziąsła od korony
zęba, zapewniając lepsza widoczność brze-
gu przydzląsłowego i lepszy dostę p podczas
opracowania ubytku, wypełniania, kontu-
rowania i polerowania wypeł niania. Więk-
szość producentów nasącza nici środkami
hemostatycznymi, ale zdarzają się nici nie-
nasączone, które wymagają zwil żenia w pre-
paracie hemostatycznym . Nić umieszczona
w kieszonce nic powinna anemizować dzia
sła {ryc. 18.16).
-
Osłony gardła. Gdy nie fest możliwe za-
łożenie koferdamu , abv zapobiec ewe.nt.ual-
nej asniradi drobnych narzedzLi ręcznych
naraędzi kana łowych ) lub uzupeł nień (np.
,

poręczniejsze, ale droższe śl inochrony, takie i rozci ą gnąć ją na języku , ^

jak HandiDarn (Aseptico), Insti-Dam (Zirc
Com pa ny) i OptiDam ( K err) fryc.18.14 ).
.
Rycina 18.12 Kleszcze do zakł adania Warner typu Ivory.

Inne materiały u żywane

Istnieje wiele sposobów aplikacji kofer
damu. Bezpiecznym i szybkim, a przez to
powszechnym sposobem aplikacji jest za
k ł adanie gumy z za łożon ą ju ż klamrą ( wada :
utrudniona widoczność podczas zakładania
klamry na zą b). W przypadku tej metody
u ż ywa si ę klamer ze skrzydeł kami ( klamry
hezskrzydeI kowe wykorzystuje się w innych
metodach .aplikacji koferdamu).
Etapy zak ładania koferdamu:
• usunięcie z łogów nazę bnych i skorygo-
wanie nawisających wypeł nień co naj-
mniej w olcoUcy izolowanych zę bów,
• dobranie od powiędnie) klamry i jej prób-
.
• zaznaczenie na gumie miejsca wycięcia
- otworu ( moż na się posł u żyć szablonem)
i wydęcie dziurkaczem otworu odpo-
- wiedniej wielkości ,
• umieszczenie klamry w otworze przez
przełożenie skrzydełek klamry pod
gumę (luk klamry jest skierowany w stro-
nę gard ła ),
• rozpięcie gumy na ramce ( można to
również zrobić dopiero po założeniu
klamry- na ząb),
• wsunięcie dziobów kleszczy w otwory
klamry * rozsunięcie szczęk i umieszcze-
nie kkrnryf na zębie najpierw od strony
językowej, później przedsionkowej; jeśli
,
do izolacji
Do izolacji tkanek przyzębia przed szkod-
liwym dzia łaniem niektórych prepara -
tów' stosowanych w stomatologii zaleca się
i
specjalne świalioulward żalne żywice, np.
Dam Cool (Danville). Preparaty te aplikuje *
się bezpośrednio na dzią s ło, izolując je od
np. środka wybielającego naniesionego na
powierzchni ę koron zębów ( ryc. 18.15) lub
kwasu fluorowodorowego u żywanego pod-
czas naprawy porcelany w jamie ustnej pa-
cjenta bądź ochraniając je przed działaniem
strumienia piaskarki abrazyjnej u żywanej
do opracowania ubytku przyszyjkowego.
Żywic tych można również u żyć do uszczel-

ne założeń ie (klamra może się zsunąć!) między klamrą a zębem występuje s/.pa- nienia koferdamu.
•
ra , można ją wtórnie uszczelnić, np. ma-
456 457
ROZDZIAŁ 18 Izolacja pola operacyjnego

Rycina 18.14, OpH Dani (Kair).

.
Rycina 18.15 Darn Cool (Danville) izolujący dziąsła przed szkodliwym dział aniem środka wybielającego.
Aby odsunąć wargi, założono ekspander.

Rycina 18.13. Metoda zakradania gumy z założoną klamrą; a ~ dzioby kleszczy wsunięte w otwory klamry
wcześniej umieszczonej w perforacji gumy: b - umieszczenie klamry na zębie, najpierw od slrony językowej,
-
później od strony przedsionkowej; c klamra osadzona na zębie (guma zsunięta ze skrzydełek). .
Rycina 18.16 Nici nasączono roztworem hemostatycznym umieszczone w kieszonkach dziąslowych.
 : v*r- wm ivwvvi .iUMtvf / / - p -
i wvwn, ł <» v”i w
' (
V iv; ^\' >Y;
|A
." w ~; •w*r v• •>!«w .
>**>'•'*: TO 1)?
...
ł * 1 }ft | *
* *
. • •
** • * • • > > <A

MW

IwIBUKiSk
ivIBUK 4fifc

Trudności i powikłania
w leczeniu
endodontycznym
Dam/ ta Piątowska

Wprowadzenie Do czynników, które mogą wpływać na

sukces lub niepowodzenie leczenia endo-
Leczenie endodonlyczne zębów, szczególnie dontycrznego nale :
żą
wielokanałowych, jest zabiegiem trudnym • stan miazgi zapalenie martwica ja łowa;
[ ,
i pracoch łonnym . Wymaga du żej wiedzy
zgorzel ),
i cierpliwości . Nie zawsze jest docenione nie •
zł amanie instrumentów kana ł owych,
tylko przez pacjentów, ąle i przez lekarzy • perforacja komory lub kana ł u ,
stomatologów, którzy rozwiązanie proble- • złamanie korony lub korzenia,
mów widzą często w mostach lub implan- • stan przyz bia ,
ę

tach . Trzeba pamiętać i mówić o tym pacjen- • wielkość zmian okolowicr/

cholkowych,
tom źe najlepszym
, naturalnym implantem • resorpcj3 wewnętrzna lub zewnętrzna ,

jest dobrze wypeł niony korzeń własnego •

przepchnięcie materia ł u wypeł niającego
z ba. Dlatego leczenie endodontyczne nale - poza wierzchołek zęba,
ę
ży starannie zaplanować i nie mniej staran • zwapnienie
-
kana łów korzeniowych .
nie wykona ć.
Do czynników, które będ ą wpływać na Niewielki wpł yw na sukces lub niepowo-
sukces lub niepowodzenie leczenia emlo dzenie leczenia endodontycznego ma wiek
dontycznego należą ;
,
-
pacjenta, przyczyna uszkodzenia miazgi
• interpretacja zdjęcia RTG, i umiejscowienie zę ba w luku .
• anatomia jam zębowych, np. pominięcie Kliniczny i radiologiczny sukces leczenia
drugiego kana ł u w j?rzedtrzonowcu gór- endodontycznego to:
nym drugim lub siekaczu dolnym, • brak bólu samoistnego,
• chemoinechaniczne opracowanie kana- • brak bolesnośei na obmacywanie i opu-
łów korzeniowych, kiwanie,
• wype ł nienie komory, kanałów i ubytku • brak ruchomości zęba,
po leczeniu endodontycznym, • brak przetoki,
• obecność bakterii łub grzybów w zmia- • brak objawów stanu upalnego lub obrzęku,
nacb okołowierzchoł kowych, • normalna lub nieznacznie poszerzona
• za chowa nie asepty ki podczas, leczenia, (0-1 mm) przestrze ń ozębnej,
• stan og ó lny pacjenta, • wygojeniesięzm ian okóbwiea7xholkowych,
• wiedza, zdolności manualne i doświad - • szczelne wypeł nienie jamy zęba dootwo-
czenie lekarza. ru fizjologicznego.
461
 lytBUK łS
ROZDZIAŁ 19
Trudności i powik łania wleczeniu endodontvcznvm
Wątpliwy sukces leczeń ia endodontyćzne- informowanie pacjenta o zaistnia
łej sytuacji
goto: i zako ń czenie leczenia obu zębów.
• nieznaczne dolegliwości na opukiwanie Powikłania występujące w trakcie leczenia
lub nagryzanie. endodontycznego można podzielić :
• sporadyczi^samoistned egliwośdbólowe, 1) powikłania związane z dostęna
^ pem do
• podejrzenie zapalenia zatoki związane jamy zęba,
z leczonym zębem, 2) powikłania związane z eheinomecha-
• zmiany okołowierzchołkowe tej samej nicznym opracowaniem kanałów korze-
wielkości lub tylko nieznaczne objawy niowych,
gojenia się, 3} powik łania związane z wypełnieniem
• występowanie resorpcji korzenia, kana łów korzeniowych,
• poszerzenie przestrzeni ozębnej 4) powikłania różne, np. połknięcie lub za-
(1-2 mm ). aspirowanie do dróg oddechowych in-
strumentu kanałowego, odma powietrzna ,
Niepowodzenie leczenia endodontyczne
go to:
-
• utrzymujące się samoistne dolegliwości Powikłania związane z dostępem
bólowe, do jamy zęba
• czynna przetoka lub obrzęk,
• bolesność na opukiwanie i obmacywanie, Przez wykonanie dostępu do jamy zęba
ro- -
Rycina 19.1, a - Zęby 42, 41 i 31 po urazie: b te same zę by
2 lata po leczeniu endodontyćznym. Zmiany
• ruchomość zęba, zumiemy tzw. poszerzenie ułatwiające oraz
okolowierzchdkowe prży korzeniu zęba 42 nie wygoiły się na skutek pomini ęcia drugiego kanał u .
• ubytek kości kieszonki przyzębne),
( opracowanie koinory. Jeśli dostęp jest wyko-
• niemoż ność nagryzania i żucia, nany właściwie, na ogół nie ma problemów
• poszerzenie przestrzeniozębnej(> 2 mml ze znalezieniem ujść kanałowych i z prawi-
• powiększenie się zmian okołowierzchol- dłowym opracowaniem kana łów, W przypadku braku widoczności, zwapnię
-
Ad L Przez dł ugość roboczą zęba należ y
nia komory lub nieprawidłowego ułożenia rozumieć odległość ( ł brzegu
kowych lub powstanie nowych. Problemy zwią zane z dostępem do .jamy x siecznego (po-
zęba w luku wiertło należy zawsze prowadzi ć wierzchni zgryzowej) do otworu
zęba to:
O możliwości wystą pienia powik ła ń na- • dostęp niewłaściwy (zwykle zbyt w kieru nku największego kana ł u (w zębach nego. Odległość jest
iizjologicz -
ma ł y), ta 1-1,5 mm krótsza od
leży poinformować pacjentów' przed leczę- trzonowych górnych w kierunku kana ł u rzeczywistej długości ęba .
niem endodontycznyra i uzyskać na piśmie
• pozostawienie próchnicy na ścianach z Utrata d ł ugości
podniebiennego, a w zębach trzonowych doi- roboczej (skrócenie, wyd ł u ż )
zęba, słabych niepodpartych ścian, nie- enie powoduje ,
nych w kierunku kanał u dystalnego).
,

nie tylko zgodę na leczenie, lecz także po-

twierdzenie, że pacjent jest świadomy ryzy -
ka powikła ń. Jeśli pacjent będzie u przędzo-
ny, że może pękn ąć korona porcelanowa lub
źe może się w czasie leczenia endodontycz - go zę ba W stosunku do luku zę bowego,
nego złamać korona zęba, nie będzie to dla
ni ego tak nieprzyjemnym zaskoczeniem.
Jeśli w trakcie leczenia endodontycznego
dojdzie do nieprzewidzianego wcześniej
powikłania, np. perforacji komory, należy
bezzwłocznie poinformować o tym fakcie
pacjenta i wyjaś nić mu, jaki to będzie mia ło
niem bakteryjnym ),
-
szczelnego wypeł nienia (co grozi zaka że
• nieuwzględnienie nachylenia korony
względem korzenia lub nachylenie ca łe-
• dostęp do kana łów przez otwory nawier-
cone w sklepieniu komory,
• nieusunięcie rogów miazgi, co grozi prze-
barwieniem zęba i trudnościami z dostę
pem w linii prostej do kanałów
- 1) utratę d ł ugości roboczej,
*
• problemy z dostępem do jamy zęba
źe nie można precyzyjnie wypełnić korze-
nia zęba.
Aby zapobiega ć utracie d ł ugości roboczej,
Problemy związane należy:
z chemomechanicznym • używać narzędzi w odpowiedniej kolej-
opracowaniem kanałów ności, tzn . bez pomijania rozmiarów,
Problemy związane z opracowaniem kana-
• często i obficie płukać, npr NaOCl,
łów obejmują:
• używać (ubrykantów, takich jak np, En-
dogel,
• stosować rekapitulacje narzędziem g łów-
2) poszerzenie otworu fizjologicznego,
,

3) odchylenie od naturalnego przebiegu ka-

nym MAF (GPR),
w przypadku trepanacji zęba przez koro- * mierzyć d ł ugość roboczą narzędzia do
wpływ na dalszy przebieg leczenia i roko- nę protetyczn ą lub rozległe wypełnienie, nału, tych samych punktów referencyjnych,
4) nieca łkowite oczyszczenie kanału,
wanie. Powik łania mogą pojawić się już na
etapie diagnozy, co może doprowadzić do
• złamanie korony,
5) perforację kanału ( boczna, wierzchołkowa),
• dbać, by ograniczniki nie by ły lu źno
• perforacja w rowku dziąsłowym,
6) złamanie instrumentów, •
umieszczone na narzędziach,
rozpoczęcia leczenia niewłaściwego zęba.
• pominięcie kana ł u drugiego (siekacze, • czyścić narzędzia przed ka żdym ponow-
W tym przypadku również obowiązuje po- ryc. 19 .i ) lub czwa rtego ( trzonowce). 7) zwapnienie kana ł u/ów . nym wprowadzeniem do kanał u .
462

463
 tylBUK «fc
TIV I B U K łŁ
ROZDZIAŁ 19
Trudnośd i powik ła n i a w leczeń i u endcHiontyeznyra
Wszystkie wy żej wymienione zabiegi pro- Ad 4. Prawid łowo opracowany kana ł pawi-
-
fitaktyczne spowodują , że kana ł nie zosta nien być wolny od resztek miazgi , wiórków
nie zablokowany resztkami zębinowymi. zębinowych iwarstwy mazistej. Najtrudniej
::ł
go pilnika K lub poszerzacza nr 15.
-
W przypadku blokady należy u żyć stalowe oczyści ć kana ł w V przywicrzcbolkowej, co
3
potwierdzają wszystkie badania naukowe.
Przyczyny niedostatecznego oczyszczenia
a
Ad 2. Otwór fizjologiczny nie może być po kanalu :
szerzony, poniewa ż grozi to przepchnięciem • brak obliczenia d ł ugości roboczej lub
1 zawartości kanał u, płynów płuczą cych, past niewłaściwe jej obliczenie,
uszczelniają cych , ćwieków gutaperkowych • zbyt ma ła ilość środków pł uczących,
I luli płynnej gutaperki do ozę bnej i kości. To • stworzenie stopnia/stopni,
z kolei może spowodowa ćostrystan zapalny • blokada wiórkami zębinowymi na sku-
tkanek okolowierzchołkowych i doleghwo - tek braku rekapitulacji w czasie opra-
śd bólowa. cowywania kanał u .
Profilaktyka poszerzenia otwoni fizjolo-
gicznego: Ad S. W czasie opracowywania komory lub
• dobre technicznie zdjęcie RTG, kanału, a nawet trepanacji zęba może dojść
• właściwie obliczona długość roUicza, do perforacji. Perforacja na poziomie szyjki
• dba ł ość o prawid łowe położenie ogra - zęba jest dość łatwa do wyleczenia, ponieważ
i punktach referencyjnych zębów .
roczników na narzędziach kana łowych na ogó!jest do niej dobry dostęp (ryc. 19.2).
Natomiast perforacja w ścianie bocznej ko-
• okresowa kontrolą krwawienia z ozębnej rżenia jest du żo trudniejsza do zamknięcia,
sztywnymi ćwiekami papierowymi. a co za tym idzie - rokowanie jest gorsze.
Postępowanie lecznicze uzależ nione jest od
Ad 3. Kana ły korzeniowe są na ogół mniej czasu, który upływa od chwili perforacji. Je- -
Rycina 19.2. a Ząb 45. perforacja w okolicy szyjki zęba: stan po wype łnieniu perforacji; b - obraz gojenia
lub bardziej zakrzywione. W trakcieopraco śii mamy do czynienia z perforacją „świeżą" się perforacji po upfywie roku.
wania ehemomechanicznego nie należy ich tzn. wykonan ą przez lekarza leczącego, na-
prostować, ale poszerzyć zgodnie z ich natu
rałn ą krzywizną .
- leży jak najszybciej zamknąć miejsce perfo-
racji. Po zatamowaniu krwawienia , przepłu- tienkowo-wapniowym na tydzień; po tym • nie obracać w kanale narzędzi, takich jak
Profilaktyka zmiany przebiegu kanał u: kaniu miejsca perforacji 0, 2% roztworem czasie postępować w sposób opisany wy żej. pilnik Hedstroma,
-
• ręczne narzędzia kana łowe używać za chlorheksydyny i osuszeniu ja łowym wad - Rokowanie w przypadkach perforacji jest • szczególn ą uwagę poś więcać narzędziom
wsze od mniejszego do wi ększego roz
rmaru
- kiem należy miejsce perforacji zamkn ąć na
sta łe materia łem zapewniającym szczelność.
dobre, jeżeli rozmiar perforacji jest niewiel-
-
ki, a otaczająca kość zdrowa. •
Ni H, poniewaźłamią się „ bezostrzeżenia*
po osi ą gnięciu dł ugości roboczej praco-
• maszynowe narzędzia kanałowe u żywać Obecnie polecanym materia łem jest KITA wać tylko ruchami piłującymi,
wg zalece ń producenta , (Mineral Trioxide Aggregate). Materiał ten Ad 6 . Złamanie instrumentów, a szczegól - • n ie u żywae do wypeł nia ń la kanałów ma -
• nie obracać narzędzi kana łowych w oko- ma działanie przećiwbakteryjne, a po 24- nie igieł Lentulo, jest dość popularnym po - szynowych igieł Lentulo, ale pilników K,
wikłaniem ( ryc. 19.3), ale możita dość łatwo •
-
łicy otworu fizjologicznego, czyli na pel -48 godzinach zapewnia najlepszą szczel - tin i kn ąć tego typu n iepowodzeń.
przed wprowadzeniem narzędzi maszy-
nowych opracować wstę pnie kanał na-
nej d ługości roboczej, ność spośród stosowanych obecnie mate-
• często i obficie pł ukać, np. NaOCl, rialów, takich jak amalgamat, GIC i tlenek ł
Aby uniknąć z amania narzędzia kanało - rzędziami ręcznym.
wego, należy:
• stosowa ć rekap łtulację i lubrykanty, np. cynku (materiały 1RM, Super ERA). Równie
Endogel. skutecznym materia łem jest Biodentine. • wyrzucać narzędzia wygięte, rozciągnij Ad 1. Zwapnienia kana łów korzeniowych
Perforacja „stara * wymaga nieco innego te, skorodowane, są częstym problemem utrudniającym le-
Jeśli pomimo takiego postępowania wy- postępowania związanego z faktem, że tak ą • wyginać wstę pnie narzędzia kana łowe czenie endodontyczne. Powstają w wyniku
i
tworzy sie stopień, należy wrócić do na - perforację należ y traktować jako zaka żoną , przy opracowywaniu kana łów zakrzy - leczenia urazów ostrych (np. po replantacji
-
rzędz.i mniejszych , np. pilniczka K lub pił Po przepł ukaniu miejsca perforacji 0,2%
nic/ ka Hedstróma 8, 10 lub 15, i ruchem roztworem chlorheksydyny należy pokryć •
wionych,
opracowywać kana ł delikatnie, bez u ży-
zęba ) (ryc. 19.4 ) lub przewlek łych, takich
jak starcie patologiczne, a tak że w wyniku
pi łującym „ po obwodzie" usunąć stopień. ją nietwardniejącym preparatem wodoro- da siły, przewlekłych zapaleń miazgi (ryc. 19.5),

464
465
IBUK łŁ : tylBUK «Ł
R 02D2IAŁ 19
miesią cami lub latami dochodzi do częścio
wego lub ca łkowitego zamknięcia jamy zęba
fryc. 19.5).
Zwapnienie jamy zęba może przybierać
órżne postaci: rozlanej kakyfikacji, po-
jedynezych zebmiaków lub nieregularnego
zwapnienia, charakteryzującego się zębiną
pozbawioną kanalików.
W większości przypadków zwapniale
kana ły mogą być opracowane t wypeł nia
ne. Sukces zależy przede wszystkim od do-
brego dostępu do jamy zę ba i odnalezienia
wszystkich ujść kanałowych, Dobry dostęp
z kolei uzależniony jest od znajomości a na
tomii jamy zę ba/ów i zwrócenia uwagi na
jego położenie w stosunku do wyrostka ze-
bodołowego. Ponadto konieczne jest dobre
Rycina 19.3. a - Zą b 24 , złamana igł a Lentulo; b ten sam ząb po usunięciu ultradźwiękami igty
zdjęeie RTG planowanego do leczenia endo-
rok po zakończeniu leczenia.
- Lentulo dontycznego zę ba. Będzie ono potrzebne do
okresowej kontroli penetracji wiert ła w kie-
runku będ ącej w zaniku komory.
Po opracowaniu komory i znalezieniu ujść
kana łowych należ y rozpocząć opracowanie
kana łu (np. w zębach trzonowych) od pił-
nięciu d ł ugośd roboczej należy kontynu -
niczka K n r S o d ł ugości 2.1 mm. Po osią g
ować opracowanie pilnikiem K nr 10. Prostą
część kana ł u można poszerzyć pilnikiem
Hedstró ma nr 10. Poszerzenie przykorono-
wej części kana ł u moż na dokonać wiertła
mi Gatesa-Gliddena techniką step back lub
w tym samym celu użyć maszynowych na-
rzędzi niklowo-tytanowych . Należy parni ę-
tac o okresowej rekapitulacji pilnikiem K
nr 8, obfitym pł ukaniu podchlorynem
sodu i EDTA, stosowaniu lubrykantów, ta
kich jak Endogel lub ROprep. Wskazana
jest również częsta kontrola KTG w celu
potwierdzenia pozycji narzędzia w kanale.
Rycina 19 ,4. Ząb 11, zanik jamy zę ba po Rycina 19.5. Zą b 26; zwraca uwagę zwapnienie komory zę ba
repłantacji. spowodowane przewlekłym zapaleniem miazgi.
W pewnych szczególnych przypadkach (np.
brak zmian okołowierzchołkowych ) można
Jama zęba zmniejsza się ó r wnież z wie1 tologicznęj i kanał y pozostają droż ne, łatwe opracować i wypeł nić kanał tylko do miejsca
kiera. do opracowania i wypeł nienia. Natomiast ca łkowitego zwapnienia . Takie przypadki
W przypadku ostrych zapaleń miazgi brak w przypadkach przewlekł ych urazów ł ub należy systematycznie kontrolować radioło-
jest czasu na powstanie zębiny wtórnej pa- przewlekłych zapaleń miazgi trwających gicznie. Badania histologiczne wykaza ły, że
zwapnienie . kanału rzadko sięga do samego
wierzchoł ka zę ba . W V., przywierzchoł ko-
466
Trudności i powikłania wleczeniu cndodontycznycn
- wej może istnieć zdrowa miazga, stą d brak
zmian okołowierzehoł kowych.
Powikłania związane
z wypełnianiem kanałów
korzeniowych
- Do wypeł nienia kana łów korzeniowych
u żywano do niedawna (poza gutaperką )
ćwieków srebrnych i past. Okaza ło si ę, że
tylko gutaperka speł nia większość wymagań
- d ła materia łów kanałowych . G łówną wad ą
ćwieków srebrnych jest uleganie korozji w ze-
tknięciu z płynami znajdującymi si ę w tkan-
kach okołowierzcholkowych. Prod ukty kuro-
zji są bowiem wysocecytotoksyczne.
Natomiast główną wad ą past jest moź li -
wość resorpcji z kana łów korzeniowych .
Niektóre pasty zawierają ponadto skladni-
ki chemiczne, które maja w ła ściwości an-
tygenowe, powodujące reakcje immunok >
giczne. Dlatego ostatnia gutaperka stała si ę
-
materia łem z wyboru do wypeł niania kana-
łów korzeniowych. Znany jest również fakt,
że gutajrerka nie może być u żywana jako
jedyny materiał do wypełniania kana łów
korzeniowych , poniewa ż nie przylega do
- zębiny, a tym samym nie uszczelnia idealnie
światła kanał u. Z tego powodu konieczne
jest stosowanie uszczelniaczy, które wypeł-
nią wolne przestrzenie pomiędzy gutaperk ą
a ścianami kana ł u. Niestety, prawie wszyst
kie uszczelniacze są w róż nym stopniu tok -
-
- syczne. Najmniej toksyczne są uszczelniacze
^
Ca( OH r ale te z kolei ulegają resorpcji z ku -
nalów korzeniowych ,
Od kilku lat najhardziej polecanym
uszczelniaczem jest pasta AH Plus oparta
głównie na żywicach epoksydowych, Nie
zawiera para formaldehydu.
Problemy z wypeł nianiem kanałów ko
rzeniowych powstają na ogól na skutek nie-
dokładnego oczyszczenia kana łów z resztek
miazgi i wiórk ów zębinowych oraz na sku -
tek niewłaściwego opracowania kana łów .
467
 « VJWI ,1UUI\,{V 1)
|V
ROZDZIAŁ 19
Można powiedzieć, że jakość wypełnienia
kanałów jest odbiciem jakości chemomecha
moż nego opracowania kanałów.
Powikkma zwią zane z wypełnieniem ka-
nałów obejmują:
1) problemy zwią zane z niedopełnieniem
kana łów korzeniowych,
2) problemy zwi ązane z przepeł nien iem ka-
na łów korzeniowych,
3) pionowe złamanie korzeni zębów,
d ) parestezje nerwów,
5) perforacje przy uzyskiwaniu miejsca dla
wkładów koronowo-korzeniowych.
Ad ł. Obecnie nie ma ju ż kontrowersji co
do miejsca, w kt órym powinno ko ńczyć się
wypełnienie kanału . Badacze są zgodni, że
powinno to być miejsce połączenia zębiny
z cementem korzeniowym, zwane w poi-
skim piśmiennictwie otworem fizjologiem
,
nyin . Otwór fizjologiczny leży w odległości
i 1,5 mm od otworu anatomicznego.
Niedostateczne wypeł nienie kana ł u jest
zwią zane z:
* brakiem obliczenia d ł ugości roboczej lub
n iewłaśc r wy m obliczeniem,
• blokada wnętrza kanału resztkami mia-
zgi , wi órkami zęb? nowymi, resztkami
wypeł nień czasowych . przepchniętego materia ł u cał kowita utrata
wycięciem stopnia ,
• źle dopasowanym ćwiekiem głównym
(za gruby),
• sł abą kondensacją ćwieków w przypadku
kondensacji bocznej lub pionowej,
* przemieszczeniem ćwieków gutaperkiv
wych w czasie usuwania ich nadmiaru
słabo rozgrzanym instrumentem.
W przypadku stwierdzenia na zdjęciu
rentgenowskim, że kanał wypeł niony jest
„ za krótko", należy usunąć gutaperkę z ka
na łu i ponownie opracować kanał, unikając
om ówionych b łęd ów.
Ad 2. Niewielkie przepchnięcie materia łu • nadmiarem uszczelniacza,
hiokompatybilnego poza wierzchołek po- • złym dopasowaniem ćwieka głównego
woduje, co prawda, niewielkie uszkodzenie
468
p -’wwa *
—
i t Lv> ty i
~ TTirrrTrTrrTr;
" " '
tkanek okotowierzcholkowych, a co za tym
- idzie - stan zapalny, lecz klinicznie manife
stuje się to tylko holesnością zę ba na nagry
zonie, co zwykle trwa zaledwie kilka dni .
Bywają jednak powikłania poważniejsze, je-
żeli materiał zostaje przepchnięty do zatoki
szczękowej lub kana łu ż uchwowego. Prze
pchnięci edtt żej ilości materia ł u prowadzi do
silnych dolegliwości bólowych lub efektów*
neurotoksycznychi takich jak zaburzenie
czucia czy d ł ugotrwała parestezja. Materia-
łami, które najczęściej powodują tego typu
komplikacje, są pasty zawierające parafor
maldehyd (np. Endomethasone, AH26),
a tak że pasty zawierają ce Ca(OH).> (np, Se
alapex) lub eugenol . Substancje te hamują
przewodnictwo nerwowe. W przypadku
paraforma łdehydu i eugenolu nerw powraca
do swej funkcji stosunkowo wolno i nie do
- końca. Natomiast uszkodzenia spowodowa-
ne GifOHj, są odwracalne w krótszym lub
d ł uższym czasie. Nerw' zębodołowy dolny
może być również uszkodzony mechanicz
nie na skutek wt łoczenia gutaperki do kana
Iu żuchwy. O ciężkości uszkodzenia decydu -
je ilość przepchniętej gutaperki i czas ucisku .
Te ostatnie przypadki wymagaja interwencji
chirurgicznej. Po usunięciu chirurgicznym
czuda może zosta ć zast ą piona parestezja •
Przepchnięcie materiałów wypeł niających
kanał ( uszczelniacze, ćwieki gutaperkowe,
płynna gutaperka ) jest zwią za ne z:
• brakiem obliczenia dł ugości roboczej lub
niewła ściwym jej obliczeniem,
• nadmiernym poszerzeniem otworu fi-
zjologicznego, co powoduje brak oparcia
dla wierzchoł ka ćwieka głównego,
• zewnętrzną resorpcją wierzchołka korzenia,
• niecałkowitym ukształtowaniem wierz-
-
chatka korzenia . nowej i poziomej,
•
wierzchołkowymi i tocznymi perforacjami,
* nadmierną siłą podczas pionowej lub
bocznej kondensacji gutaperki,
(za cienki ).
y\ V ggi
{J It https; // readenbuk. pl / 7 p= book:1254 b /
_7 — w ł Si5 d
_
— —
: ,
- -
my I BUKA
Trudności i powikłania w leczeniu cndodontycznym
-- typu może nastą pić w czasie opracowywa
nia kanałów korzenitrwych, kondensacji
- I
gutaperki lub cementowania wkładów koro
-
nowo korzeniowydi. Przyczyny pionowego
złamania korzenia są następują ce;
-
$
I
• nadmierne użycie sił y w czasie opraco-
wywania kana łów korzeniowych,
I • użycie zbyt du żych sił w czasie bocznej
lub pionowej kondensacji gutaperki,
*% i
• zbytnio poszerzony kana ł, i
• zbyt du ży rozmiar upychadlakana łowego, MM
- • zaklinowanie się upychadla kana łowego
w kanale. !'sl;
- Do pionowego złamania korzeni zębów
predysponują następują ce czynniki;
• choroby przyzębia ze znaczną utratą kośri,
• zgryz urazowy.
.
Rycina 19.6. Ząb 31 niedopełnienie i brak właści-
wej gęstości radiologicznej wypełnienia kana ł u. Rozpoznanie pionowego złamania korze -
nia zęba jest trudne, W przypadkach długo
-
,
S trwających złama ń pomocna może być obec
- Poza niedopełnieniem lub przepełnieniem ność przetoki lub głębokiej, wąskiej kieszon -
- kanatu może również wystą pić powikłanie ki przyzębnejsięgającej prawie do wierzchoł -
polegające na tym, że materia ł wypełniający ka korzenia zęba (ryc. 19 ,7). Zdjęcie RTG nie
kana ł nie ma właściwej gęstości radiologicz
nej ( ryc, 19.6). Prowadzi to do braku szczek
- zawsze ujawnia linię złamania. Wtedy tylko
odsłonięcie chirurgiczne miejsca złamania
ności, a co za tym idzie umożliwia penetrację może ostateczn ie potwierdzić diagnozę
bakterii do światła kanałów korzeniowych, wstępn ą . W chwili samego złamania charak-
Przyczyn ą tych powikła ń może być: terystyczny jest ból i „ trzask * podobny do
• złe opracowany kana ł, tego, jaki pojawia się w chorobach stawów
-
• zbyt płytko wprowadzone upyckadłoko* skroniowo żuchwowych. Odlegle objawy
na łoweCza du że ), złamań ta pionowego korzenia zę ba to:
• brak uszczelniacza lub za mała jego ilość, * ból utrzym ujący się podczas nagryzan ia,
• użycie zbyt cienkich ćwieków dodatko- ból stały, tępy,
,
wych, • ból występujący tylko przy uwolnieniu
• użycie uszczelniacza , kt
óry zbyt szybko zę ba od nacisku ,
twardnieje, • wra żliwość na zmiany temperatury, rza-
• ogrzewanie ćwieków gutaperkowych dziej na „słodkie* lub „kwaśne*,
nad otwartym płomieniem. * reakcja bólowa na opukiwanie w osi pio-
Pionowe złamanie korzeni zę bów * poszerzenie przestrzeni ozębnej lub
zmiany okołowierzchoł kowe z boku ko-
Pionowe złamanie korzenia zęba jest bar- rzenia zę ba.
dzo poważnym powikłaniem, poniewa ż
rokowanie jest niepomyślne i najczęściej Najczęściej łamiącymi si ę zębami są trzo -
prowadzi do ekstrakcji zęba. Złamanie tęgo nowce żuchwy i przed tmynowe szczęki. Te -
469
 nups:/ / reaaer. iDUK.pi / p= DOOK: iZb4 tł /
^ tir
- -vf- ......
. . ..
. .
•T
wtBUKiŁ
ROZDZIAŁ 19
sty żywotności miazgi nie są użyteczne przy
diagnozowaniu złamania zę ba.
Leczenie pionowych z łama ń korzeni zę-
bów jest do chwili obecnej niemożliwe.
Podejmowane są próby -„ klejenia* zębów
podczas zabiegu replantaeji „ zamierzo-
nej”, ale nie ma jeszcze wystarczają co od-
.
ległej oceny tego typu metody Natomiast
możliwa jest profilaktyka, która polega na
unikaniu wy ż ej wymienionych przyczyn
złamania i na stożkowatym ukształtowa-
niu kanału , tak. aby było dość miejsca dla
instrumentów kondensująeych gutaperkę.
Ponadto bardzo wa żne jest wy łą czenie ze
zgryzu przed zabiegiem zęba leczonego
endodontycznie, jeśli stanowi on węzeł
urazowy.
.
Rycina 19 ,7. Ząb 14 pionowe złamanie korzenia zęba; zwraca uwagę g łęboka kieszonka patologiczna.
Rycina 19 ,8. Odma powietrzna .
470
$ .. .... --VV .
'
I .\
i w / v*
...;••
VI «v„s|M
- - ... .•..].>.
. ..., ,s
.
V
.
M
-
%
.:• • / 1 ... ...: ;.
*
- . ..•.• • i.• i... I...
........... . ... .
v v "V v ! « •••: ! :»•! ’• > «’• !• J ~
-
’
...... ......
i • ‘
•
; ... ..
ttylBUK IŁ
V ;
!
Trudności i powikłania w leczeniu endodontycznyin
Leczenie polega , na antybiotykerterapii z turbiny może się dostać do tkanek tni ęk-
Powikłania różne
Opracowanie mechaniczne kanałów ko-
(profilaktyka infekcji zniszczonych tka kich i spowodować odmy.
nek ), zleceniu środkó w przeciwbólowych
-
Diagnoza odmy powietrznej jest łatwa ze
rzeniowych wiąże się nierozerwalnie % ich 1 przeciwzapalnych ( np. ibuprofen 250 mg względu na gwałtowność objawó w oraz cha -
obfitym i częstym pł ukaniem. Do najpo
pularniejszych środków pł uczą cych należą:
- 2 razy dziennic). Pomocne są ok łady z lodu rakterystyczny chrzest" tkanek mi ękkich ,
( natychmiast po urazie) i cieple okłady Leczenie jest podobne *
do leczenia objawów
podchloryn sodu (NaOCl), EDTA, chlor
heksydyna i alkohol. Ka żdy z tych środków
- z soli fizjologicznej przez następne dni a ż przepchnięcia płynów poza wierzchołek
do ustą pienia obrzęku. Niekiedy wskazane zęba (antybiotykoterapia, środki przeciw-
może spowodować podrażnienie tkanek jest nacięcie obrzę ku, a nawet hospitalizacja . bólowe i niesteroidowe leki przeciwza palne,
--
okołowierzehołkowych, jeżeli dostanie się Konieczna jest obserwacja pacjenta, szcze np, ibuprofen, okłady zimne i ciepłe ). Roko-
poza otwór anatomiczny korzenia zęba . Naj- gólnie we wczesnej fazie powikła nia, ponk wanic jest dobre.
niebezpieczniejsze są jednak podchloryn wa ż Istnieje niebezpiecze ństwo utraty życia, Profilaktyka tego typu powikłania jest k-
sodu i alkohol. Wstrzyknięcie wody utle- jeżdi powietrze dostanie się do śr ódpiersia . twa. Nie należy u żywać do osuszania kuna -
>s
nionej daje objawy podobne do odmy po-
.
wietrznej (ryc 19.8). Objawy wstrzyknięcia
Rokowanie jest dobre pod warunkiem pod łów korzeniowych powietrza, ale sączków
jęcia właściwego leczenia.
-
papierowych, a do opracowania wierzchołka
płynów poza otwór wierzchołkowy zęba są Znacznie rzadziej zdarza ją się powikłania korzenia podczas resekcji zamiast turbiny -
wczesne i gwa ł towne. Charakteryzuje je sil -
późne w postaci parestezji, bliznowacenia mikrosilmka z wolnoobrotową końcówką ,
^
ny ból, obrzęk i krwawienie sródtkankowe. czy osł abienia sił y mi ęśni. W przypadku Bardzo rzadkim powikłaniem jest zaaspi-
wstrzyknięda pł ynu do zatoki szczę kowej rowanie narzędzi endodontycznych do
należy ją jak najszybciej przepłukać przez ka- układu oddechowego lub ich poł knięcie ,
na ł leczonego zęba 30 ml soli fizjologicznej. Do przypadków takich dchodzi najeżę-
Profilaktyka powik ła ń opisanych wy- ściej na skutek braku kohsrdamu. Jeżeli z ja-
źej polega na płukaniu kanałów igłą luźno kichkolwiek powodów nie można założyć
umieszczoną w ich świetle. Płyn pł uczą cy koł erdanui, należy koniecznie przywią za ć
powinien być wprowadzany powoli bez wy- drobne narzędzia endodontyczne nicią den-
wierania na t łok zbytniego nacisku . Szcze- tystyczną, a Iw ł atwo można je by ło wycia-
golnie polecane do pł ukania kanałów są igły gn ą c z jamy ustnej. Przypadki zaaspirowania
W z otworami umieszczonymi z łx>ku. narzędzi endodontycznych wymagają inter-
Rzadkim powikłaniem leczenia endodon wencji chirurgicznej.
tycznego jest odma powietrzna ( ryc. 19.8).
-
W rzadkich przypadkach dochodzi rów-
Term i nem tym określa się v\^strzykn ięde po nież do parestezj? nerwów na skutek d u żego
*
wietrzą do tkanek miękkich . Takie powikła -
przepchnięcia past poza otwór anatomiczny
nie może sic zdarzyć w dwóch przypadkach: zę ba . Szczegółu ie toksyczne są pasty zawie
ruszenia kana łów korzeniowych sprężonym rające paraformaldchyd. Pasty te mogą być
-
powietrzem lub resekcji, kiedy to powietrze również przyczyn ą reakcji alergicznych .
iwi
-
iyIBUK A
—

Resorpcja zę bów
Danuta Piqtowska

Wprowadzenie nej od resorpcji wewnętrznej. Ustalenie pra-

wid łowego rozpoznania umożliwia wybór
Resorpcja jest to zespół czynników fizjoto- odpowiedniej metody leczenia. Ze względu
gicznych lub patologicznych prowadzą cy na fakt, że procesy resorpcyjne przez długi
do utraty twardych tkanek zęba i kości wy -
rostka zębodolowegci. Podział resorpcji jest
czas mogą przebiegać bezohjawowo, główną
metod ą diagnostyczną jest dokładna analiza
oparty na umiejscowieniu, mechanizmie
powstawania i rodzaju procesu chorobowe
.
go Oprócz fizjologicznej resorpcji korzeni
-
zdjęć RTG.

zę bów mlecznych spotyka się resorpcję pa- ReSOfpcja wewnętrzna

_
tologiczną, wystę pującą zarówno w uzę bie-
niu mlecznym, jaki sta łym . W zależności od Resorpcja wewnętrzna jest określana jako:
-
tego, czy proces chorobowy rozpoczyna się ziaminiak wewnętrzny, resorpcja we-

^
od strony jamy zęba , czy też na powierzch- wnętrzna postę pują ca7 sorpcia wewnetrz-
ni cementu korzeniowego, wyróżnia si ę re- fia srodkovya pulpowa lub „ różowy zą b*
,"
^

_
sorpeję wewnętrzn ą i zewnętrzną , Niekiedy ^ { pitth morfl Proces ten dotyczy zwykle
oba typy resorpcji występują jednocześnie, -pojedynczych zę bów przednich, czasem
Patologiczna resorpcja zębów jest proce- wystę puje symetrycznie, a w wyją tkowych
sem podobnym do resorpcji kości. W obu przypadkach dotyczy wielu zębów. Mnogie
tych procesach główna rolęodgrywają osteo resorpcję mogą występować w przebiegu
*

-
klasty, które wspólnie z monocytami i ma chorób ogólnych, takich jak np. niedoczyn-
krofagami gromadzą się w micjscu zranienia ność przytarczye .
lub podrażnienia zębiny, cementu i kości. Etiopatogeneza resorpcji wewnętrznych
-
Na tworzenie się i różnicowanie osteokla nie jest, do końca wyjaśniona. Za główne
stów duży wpł yw mają cytokiny proza palne, przyczyny tego rzn kiepn pi
^
takie jak interleukina 1 OL-1), interleukina 6 wcgo uważa się przewlek łe zapalenia miazgi
( IL-ó ) i interleukina 11 (1L-1 D oraz czynnik na tle bakte;mnYm7 zaburzenia " w nueTsćó-
martwicy nowotworu alfa CTNF-alfa ). Cyto- wy m krążeniu krwi spowodowane urazem,
kmy te wspólnie z enzymami i hormonami stosowanie materiału wodorotlenkowo
stymu ł ują aktywność osteoklastów, a co za -wapniowego podczas zabiegu ammitacii
-
tym idzie postęp resorpcji.
-
miazgi , a także pękni ęcia zębów na skutek
W wielu przypadkach poważnym próbie- urągów R ęę prpga wewnetczna może hyr
mem jest różnicowanie resorpcji zewnętrz- również wynikiem obecności ubytków

473
 : y. .Vp.
'
m .
Itupb. / lWUW.IUUK- pl / ; p.- UUUfV t 4 . ^0
^ C ft https://reader ibuk. pl /?p^book:125457
,
| d
/ VI
•
^
. V IAI**
lwlsV'., ~ a

^ V*V\'M,v '
,, M
/

>•• •.•• ..... ...

%
M
^ t

my 1 B U K iSi ys
mył BUKA I
ROZDZIAŁ 20 Resorpcja zębów

Resorpcja zapalna zarys ubytku resorpcyjnego, który

óchnicowego pochodzenia. W niekt ó
niepr
rych przypadkach spotyka się rcsorpcje we-
- zęba powstała na skutek przeświecania
wnętrzne zębów o et iologii niewyjaśnionej,
tzw . resorpcje samoistne, czyli idiopatyczne.
Przebieg resorpcji wewnętrznej- jest najczę- ^ zęści kotonowej jamy zęba,
t reagują prawidłowo na bod źce termiczne
^
śdej bezobjawowy. Zęby przez długi czas\2 ) ^jjsorpcja typu B, czyli resorpcja
i elektryczne. X tego powodu często wy
-* •
w przypadku resorpcji wewnętrznej jest
bogato unaczynionęj ziarniny przez cien
kie szkliwo ( ryc. 20.2); pą zdjęciach RTG
- W przypadku resorpcji zapalnej dochodzi z regu ły regularny ( rye. 20.3), wyra źnie
do szybkiego powiększania się jamy zęba na
. stwierdza si ę ba ńkowate poszerzenie skutek toczącego się procesu patologiczne-
-
odgraniczony, w pizeciwkiist wie do re
sor pci i zewnętrznej ( ryc. 20,6), w przy
-
koras
nia (ryc. 20.3); rozwija si ę w ścianie ka-
go. Jama resorpcyjna może być umiejsco-
wiona zarówno w obrębie korony (typ A),
padku której powstają cy ubytek ma „po
szarpane" i nieregularne brżeglT" "" 1
m
jak i korzenia zęba (typ B). Proces ten może •
\
•

- nału korzeniowego; na zdjęciach RTG mięt: charakter przejściowy lub progresyw-

umiejscowienie resorpcji wewnętrz-
nych W stosunku do osi zęba, kt ó re
krywane są procesy o znacznym stopniu za - widoczne jest owalne jub wrzecionowate
awansowania, co w wyraźny sposób wpiyw«y pflosze rżenie kanał u (ryc. 20.4),
• ny. Typ przejściowy resorpcji występuje jest symetryczne (ryc. 20.3); resorpcje

^^
na rokowanie i ostateczny wynik . leczeni ! f 3) resorpcja typu C (ryc. 205) perforują
mm
. najczęściej w zębach, które uległy mewich*
* zewnętrzne są z regu ły asymetryczne
,
’

kiemu urazowi lub były poddane leczeniu /

-r ^
/ ca r>yc> 20.6 ); cecha ta jest wyraźnie wi -
Miazga zęba pozostaje najczęściej żywa tak
^^
y.ębinę kbrzeniovvą, antycznemu bacŁź Dtaio ontyczne

^
*
" '

doczna na zdjęciach RTG wykonanych’

^^
.

-
*

długo, jakdlugonie.dojdzienaskutekresorp / Ą ) Jresorpcja typu jierforitjąća ścian ę ko-

’
’
>ski mu. Iatonuai typ ogic$y\vny st\vier<ł2 pod różnymi k ątami; położenie resorp-
'

Sę ówczas, gd miazga zakażona bakte-

^
cji do perforacji ściany kanał u korzenkTwegox^ ronvzeba.
^. cji wewnętrznej w- odniesieniu do prze-
*

i zainfekowania miazgi drobnoustrojami ze -

środowiska jamy ustnej. Rezultatem zakaże-
*

W rozpoznaniu perforacji bardzo przy-

riami znajduje się w sąsiedztwie miazgi ży
wej. Taj ostatni typ resorpcji, jeśli nie jest
-
biegu kana ł u nie ulega wówczas zmia-
nia może być zaostrzenie procesu zapalnego datne jest badanie za pomocą nie, podczas gdy resorpcja zewnętrzna
endometru leczony, szybko prowadzi do utraty zę ba. zmienia swoje położenie dysta lnie lub
lub rozwój w pierwszym etapie martwicy, używanego do pomiaru dł ugości kanału, W obrazie RTG resorpcja zapalna charak -
a nast pnie zgorzeli miazgi z charaktery- Elektroda czynna wprowadzona do kana ł
ę
mezjalnie,
* u teryzuje się bankowa tym lub owalnym po- • „zwią zanie" powstają cego ubytku ze
stycznymi dla tych stanów dolegliwościami z perforacją natychmiast . pokazuje „ szerzeniem komory lub kana ł u zęba (ryc,
otwór światłem jamy zęba charakterystyczne
bólowymi . '
wierzchołkowy , ponieważ prąd przepływa
* 20.4).
W zależności od umiejscowienia resorpcji przez perforację. dla resorpcji wewn ętrznej ( ryc. 20.3),
W obrazie histologicznym obserwuje się
• wewnętrznej rozróż nia się następują ce jej Że względu na patogenezę można wy - tkankę ziarnin ową z komórkami olbrzymi- Obecnie do różnicowania resorpcji moż na
te; różnić dwa rodzaje resorj?cji wewnętrznej: mi resorbują cymi prezę binę kanał u korze- u żyć również komputerowej tomografii
1) redbrpcja typu A, czyli resorpcja korony resorpcje zapalną { inflammatory tvsororion ) wo -
-
niowego. lu metrycznej (ęonc beam computed tomogra-
c. 20.1); jedynym objawem klinicz i resorpcje zastę pcza (replacemetit resort W przypadku umiejscowienia resorpcji pliy CBCD),
nym może być różowa plama w koronie tum ).
,
*
wewnętrznej w koronowej części miazgi
- iff
\m
-
V
może dojść do uzyskania przez zą b cha
rakterystycznego różowego zabarwienia
z powodu obecności licznych naczyń krwip -
Resorpcja zastę pcza
nośnych w tkance ziaminowej „podmino Przyczyną resorpcji zastępczej są prawdopo-
wują cej" szkliwo korony zęba ( ziarniniak dobnie niewielkiego stopnia podra żnienia
wewnętrzny) ( ryc. 20.2). Należy pamiętać takie jak przewlekle, nieodwracalne zapa ł
,

Rycina 20.1. Schemat resorpcji typu A.
e-
o tyra, ze zapalny proces resorpcyjny pozo- nie miazgi i slaby uraz. Ten typ zmian cha
staje aktywny tylko wówczas, gdy część mia -
raktę ryzuje się resorpcja zębiny z jednocze-
-
zgi pozostaje żywa. snym odkł adaniem się w jamie zę ba tkanek
Rozpoznanie zapalnej resorpcji wewnętrz twardych, kt - óre histologicznieprzypomina-
nej i jej różnicowanie z resorpcją zewnętrzna ją kość lub cement korzeniowy.
Zjawisko to
jest możliwe jedynie dzięki wnikliwej oce
-
występuje, gdy przewlekły proces zapalny
nie zdjęcia rentgenowskiego. W przy pad- miazgi przebiega ó r wnolegle z uszkodzę
kach jakichkolwiek wątpliwości zalecane niem warstwy odontoblostów lub preden-
jest wykonanie zdjęć zębowych w różnych tyny.
-
projekcjach. Na zdjęciu RTG wewnętrzna resorpcja
Charakterystycznymi cechami , na kt óre zastę pcza charakteryzuję się poszerzeniem
należy zwrócić uwagę podczas oceny zdjęć przestrzeni jamy zęba i odkładaniem w
jej
RTG, są: świetle fragmentów lu ź nej tkanki twardej.
Rycina 20.2. Resorpcja wewnętrzna w koronie zę ba 11.

474 475
 ij It https: // reader.ibuk.pl/ ?p=book :125457
lylBUK <Ł
ROZDZIAŁ
Rycina 20.3. Schemat resorpcji lypu B w korzeniu
zęba.
Rycina 20.5. Schemat resorpcji typu C (perforują-
cej! w korzeniu zęba .
Proces ten może powodować czadową obli
terację kanału . W przy padku gdy proces jest
aktywny i trwa wystarczająco długo, jego
efektem może być całkowite zamkni ęcie
świat ła zarówno komory, jak i kanału korze
ntowego ( ryc 20,7).
476
Rycina 20.4. Zdjęcie RTG . zęba 21: zwraca uwagę
owalny ubytek resorpcyjny w korzeniu .
Rycina 20.8. Resorpcja zewnętrzna w zębie 12
rzutująca się ra kana ł korzeniowy.
- Leaenie resorpcji wewnętrznych
Bezwzględnym warunkiem powodzenia
leczenia w przypadku resorpcji wewnętrz
- nyeh jest ca ł kowite usuni ęcie chorobowo
zmienionej tkanki. W większości przy-
padków, ze względu na charakterystyczny
kszta łt jamy zęba , nie jest możliwe usunię-
t? & i •
'
- ;
Ji
•
O fi https:// reader.ibuk.pI/?p =book : 125457 Ą>
' .j***»ri
IBUKA
Resorpcja zę bów
przysporzyć du żo trudności. Mato przydat-
na okazuje się w tych sytuacjach metoda
kondensacji bocznej. Zalecane jest nato-
miast wykorzystywanie termoplastycznych
technik wypeł niania kana ł u korzeniowego,
takich jak Ohtura, Endotec, Ultra fil, Soft
taperkj
^ Leczenie endodontyczne resorpcji we-
wn ętrznych perforują cych (typ C) sprawia
najwięcej trudności. Gdy proces chorobowy
jest zaawansowany, dochodzi do przerwa-
nia ciągłości ścianykanał u korzeniowego.
W efekcie prowadzi to do pojawienia się
dolegliwości bólowych na skutek zaka żenia
zawartości jamy zęba. Klinicznie resorpcię
perforującą można rozpoznać po utrzymu-
jącym się mimo usunięcia miazgi i tkanki
ziaminowej krwawieniu ze światła kanału
.
Rycina 20.7. Ząb 21 całkowite zwapnienie komory
r kanału zęba 20 lat po replanlaeji. .
korzeniowego Podczas suszenia kana ł u śla-
dy krwi będą widoczne na sączkach papiero-
wych , wprowadzonych w okolice perforacji,
cle jej zawartości tylko i wyłącznie przez W przypadku podejrzenia resorpcji we -
-
mechaniczne opracowanie komory i kana wnętrznęj perforującej do potwierdzenia
lu korzeniowego, Zalecane jest stosowanie rozpoznania moż na wykorzysta ć endometr
Ul
do płukania 5,25% roztworu podchlorynu lub szczelnie wypełnić kana ł ruetwardnic
sodu (NaOCCjalco Jelcu rbzpusz jącegdnwQ jąeym materiałem wodorotlenkowo wap-
-
^
”
-
”
^
^ ^^
t ank lSjTiTł KJwą naprzemiennie z wodą niowym, pamiętając o jego dobrem skon-
utlenioną . Podchloryn sodu należy wpro densowaniu. Zdjęcie RTG może wówczas
-
wadziłć do jamy zę ba kilkakrotnie na 3-5 uwidocznić wodorotlenek wapnia przedo-
minut. Wskazane jest również użycie do stający się przez perforację do przestrzeni
rę pozwalają na szyKszei ( wrdziefelektyw
-
-
.
płukania aparatów ultrad źwiękowych , któ ozębnej Jeśli perforacja wystę puje na przed
stonkowej łub językowej jxiwierzchhi korze
-
-
ne oczyszczenie jamy zęba. W przypadku nia, może - mimo podejmowanych prób
-
braku pewności co do doszczętnego usunię - nie zostać rozpoznana na zdjęciu RTG.
eta ziarniny z jamy zęba należy wprowadzić IW niektórych przypadkach w diagnostyce
-
do kanał u na okres kilku dni nietwardnie pomaga obecność przetoki na błonie śluzo -
-
ją cy preparat wodorotlenkowo wapniowy, „ wej, będ ą cej wynikiem procesu resorpcyj -
który -powodując martwicę ziarniny nego.
u łatwi jej wypł ukanie. Najbardziej poleca - leczenie perforujących resorpcji we-
nę są preparaty Ća (OH), w strzykawkach , wnętrznyeh może mięć charakter zacho
- .
poniewa ż pasta5 wyciskana pod ciśnieniem wawczy lub chirurgiczny W przypadku we-
zapewnia szczelne wypeł nienie jamy pore
sorpcyjnej.
- wnętrznęj resorpcji perforującej o mał ych
rozmiarach i bez kontaktu ze środowiskiem
-
Ze względu na nieregularny przebieg kana jamy ustnej można podjąć próbę leczenia
-
ł u korzeniowego jego prawidłowe, ostatecz zachowawczego z wykorzystaniem nie *
ne wypełnienie hioźe w wielu przypadkach twardniejącego materia łu na bazię CalOH}, .
477
 nxtps : // reaaer. iDuk . pi / vp ~ bOQk :125457
£ VJ j
:: i ;::
I' d * /“•’.TjT' yrwt
•
- - :?. -: •
K * % ......
v tw .ny*•v? •pnr::w ^.vr>w.v. .w..;.v
^
%* .-wv.' •'
—
•
-
•1' yy / w v •••;» .• • •
•• • v ; : •••
^ •••
* i •/ 7

. zzzm tylBUK łŁ
wIBUKIfc
ROZDZIAŁ 20 Resorpcja zębów

Wprowadzony do kanału wodorotlenek chołkowych, urazy zębów, zwłaszcza zwich choł ka korzenia zęba ( rye. 20.8), rzadziej po-
-
Gdy postępowanie zachowawcze nie
męria, zbyt du że sił y wywierane na zęby wierzchni bocznej Cryc 20.9 ).
-
wapnia powinien pobudzić procesy napraw przynosi efektu lub nie ma odpowiednich
cze w obrębie przyzębia i doprowadzićwre wskaza ń, należy przeprowadzi ć chirur- podczas leczenia ortodontycznego i wybie- Czynnikiem etiologicznym jest zwykle
lanie zę bów. Do rozwoju resorpcji zewnętrz- uraz (ryc, 20.10) lub zakażenie tkaniu ozęb-
*

zultacie do zamknięcia perforacji. Należy giczne zamknięcie miejsca perforacji Jest .

pamiętać c> jak. najlepszym skondensowaniu to możliwe tylko w tych przypadkach, nycb może również dojść na skutek ucisku nowej spowcxlowanc leczeniem eńd ódó n 1

Ca(OH), w kanale korzeniowym. Można do w których realne jest uzyskanie dobrego zębów przez guzy i torbiele. Niekiedy spo- tycznym (ryc. 20.11), {jeriodontycznym lub
'

tego celu wykorzystać ćwieki gutaperkowe dostę pu do miejsca perforacji. W wczas, tyka się resorpcje zewnętrzne o etologii nie- trzadzlej ) ortodontycznym ,
ó wyjaś nionej - są to tzw. resorpcje samoist- '’’'’ rTajszyCWpr
lub sączki papierowe. Ubytek w obrę bie przez utworzenie płata śkizówkowo- resorpcja ma wów-
ne, czyli idiopatyczne.
-
korony powinien zostać szczelnie wypeł -okostnowego, odsłania się miejsce perfo
- czas, gdy w wyniku urazu dochodzi do ob-
ationy cementem glass-jonomerowym, kom -
racji , które wypeł nia się materia ł em MTA. Biorąc pod uwagę budowę anatomiczna umarcia i zaka żenia miazgi przy
Jednoczę-
-
pozytem lub cementem ricnkowo cynko- Kanał korzenigwy powmicn zostać wypel
-
wo eugenołowym (IRM, Super EBAk Po niony przed zabiegiem chirurgicznym . Je
-
-
zęba, moż na wyr óżnić: resorpcje zewnętrz- snym obna żeniu kanalików zębinowych
ną okolicy przyszyjkowęi, resorpcję śród ko- Powoduje to powstanie połączenia mi ędzy
,

7-8 tygodniach konieczna jest wymiana śli nic jest to możliwe, np. z powodu krwa
- wej części korzenia i resorpcję wierzchołka ,
-
miazgą i zewnętrzn ą powierzchnią korzenia
materiału wypełniają cego kana ł, a po uply -
wienia z miejsca perforacji, należy podczas
wie kolejnych 7 tygodni kontrola kliniczna zabiegu chirurgicznego wprowadzić do
Uwzględniając natomiast cechy kUniczne i hi
stół ogiczne, wyróżnia się: zewnętrzn ą resorp-
zęba (cementem ). Wtedy bakterie, produkty
przemiany bakterii i produkty rozpadu rota -
i radiologiczna perforacji. W przypadku gdy światła kana łu ćwiek gutaperkowy, od-
takię postępowanie zakoń czy się sukcesem, powiędnie narzędzie kana łowe lub ćwiek
cję zapaln ą, zewnętrzną resorpcję powierz
chowną i resorpcje zamienną (ankyiozę),
- zgi mają swobodny dostęp przez kanaliki
zę binowe do ozębnej i kości, gdzie wywołują
można przystą pić do ostatecznego wypeł- srebrny. Ich rolą jest niedopuszczenie do i podtrzymują agresywną resorpcje zapalną
nienia kanału korzeniowego. Ta metoda lę- zamknię cia świat ła kanał u korzeniowego
, (ryc. 20.12 i 20.131
czenia jest wskazaną, gdy - jak wspo ni nia no przez matedał wypęł mają cy perforację, Wzrost ciśnienia może być również czyn-
wyżej ~ perforacja ma mak rozmiary i/lub a także umożliwienie kondensacji tego ma- Zewnętrzna resorpcja zapalna
nikiern etiologicziTym zewnętrznej resorpep
gdy perforacja jest niedostępna dla zabiegu teria ł u. Innymi metodami leczenia chirur
chirurgicznego. gicznego są: resekcja wierzchołka korzenia
- Zewnętrzna resorpcja zapalna jest najczęst
szym rodzajem resorpcji zewnętrznej. Cha-
- "

"
zapalnej W . zębach zatrzyma nych , tkwi ą
cych przez wiele lat w kości wyrostka zę bo -
-
Z chwilą opracowania i wprowadzenia na (w sytuacji gdy perforacja jest zlokalizowa- rakteiyzują ją g łę bokie ni iseczko\vate /aglę _ '
* dołowego, korony często ulegają resorpcji. Są
ły nek przez Torabinejada i Lee w 1993 roku na w V3 wierzchołkowej korzenia ), radek- bienia w cemencie i zę binie Korzeniowej, to resorpcje z rucisku *. Powstają ce w szkli -
materiału o nazwie MTA { mineral trioxide tomia, hemisekcja, zamierzona ręplantacja
aggregate ) endodoncja zyska ła nowe ntoż- ł ub ekstrakcja ,
Ten typ resorpcji dotyczy najczęściej wierz- wie i zębinie ubytki resorpcyjne przypomi -
liowści leczenia perforacji. Badania nauko- 1; 'i --
we przeprowadzone in vivo i in vitro wy
kazał y, że preparat MTA ma nastę pujące
-
Reasumując, należy podkreślić, że zaha-
w łaściwości: mowanie postępu wewnętrznego procesu
• wysokie, zasadowe pH (12,5), resorpcyjnego moż na osią gnąć jedynie
• szczelność, przez ca ł kowite usunięcie zmienionej pa-
• nieresor bowa Iność,
• biokompatyłw ł ność,
tologicznie miazgi ze światła kana łu ko
rzeniowego i przeprowadzenie leczenia
-
• niewrażliwość na wilgoć endodontycznegozgodnie ze współcześnie
przyjętymi zasadami.
Leczenie resorpcji i perforacji korzenia
preparatem MTA powoduje wytworzenie
-
od strony ozębnej tkanki kostno i cemen -
topodobnej, co zapobiega infekcjom i skra- RcSOfpcja zewnętrzna
ca czas leczenia w porównaniu z zastoso-

^
waniem CafOH , Wodorotlenek wapnia, Etiopatogenezę resorpcji zewnętrznych po-
mimo wielu zalet, jest wrażliwy na wilgoć znano lepiej niż etiopatogenezę resorpcji
i nie łą czy si ę z tkankami zęba , co często wewnętrznych. Wśród głównych przyczyn
prowadzi do mikropr /.ecieku , tego procesu chorobowego wymienia się:
przewlekle zapalenia tkanek okołowierz- Rycina 20.8. Schemat resorpcji zewnę trznej za- Rycina 20.9. Resorpcja zapalna
*

palnej.
zewnę trzna bocz -
na w zę bie 21 .
478 * ^

479
IBUK ł Ł m:. i
iBUKfft
ROZDZIAŁ 20
Resorpcja zębów

.
nają ubytki próchnicowe Zęby zatrzymane gubnych , podtrzymywaną przez bakterie
7.resorpcja zewnętrzna wymagają leczenia i produkty ich rozkł adu znajdujące si ę
chirurgicznego. w martwej miazdze i kanalikach zębino-
Do resorpcji zewnętrznej zębów może wvcli. Zewnętrzna resorpcja zapalna zlo -
również dojść na skutek ucisku przez sąsied- kalizowana w okolicy szyjki zęba ( przyszyj
nie zęby, np. nieprawid łowo położone zęby kowa ), zwana inaczej inwazyjną resorpcja
-
ósme mogą powodować resorpcję zę bów przyszyjkową ( ryc. 20.15 i 20/16), jest bar-
siódmych (ryc. 20.14). Resorpcje z ucisku dzo aktywną formą tego procesu chorobo-
mogą ulec zatrzymaniu, jeśli będzie wyeli- wego. W trakcie jego trwania dochodzi do
minowana przyczyna wzrostu ci śnienia. resorpcji cementu , szkliwa i zębiny, a W koń-
Zewnętrzna resorpcja zapalna dzieli się na cowym etapie resorpcja może objąć swoim
przyszyjkową i wierzchoł kową. Resorpcja zasięgiem również miazgę (przez perforację
przyszyjkowa {cervical resorption) powstaje kanał u ). Duże utrudnienie stanowi w wielu
w wyniku uszkodzenia przyczepu nabłon- przypadkach późne wykrycie zmian pato *

kowego i cementu korzeniowego tu ż pod logicznych . Zwią zane jest to z faktem, że

Ryctna 20.10. Zdjęcie RTG zęba 11 wykonane 6
miesięcy po urazie, Przy wierzcliotku korzenia zęba
zmiany ziarninowe ś resorpcja zewn ętrzna.
.
* prowadzące do uszkodzenia zewnętrznej nik ów mających wpł yw na iei rozwó j najj-
# <» •
.
Rycina 20.11 Zdjęcie RTG zę ba 24; zwraca uwagę
resorpcja wierzchołka korzenia , spowodowana
przepchnięciem srebrnego ćwieka.
.
miejscem przyczepu (ryc 20/15). proces resorpcji przez d ł ugi okres przebiega
bezboleśnie. Natomiast w momencie perfo-
racji jamy zęba na skutek połą czenia z jam ą
Resorpcja zapalna przyszyjkowa
.i : ustną dochodzi do zakażenia miazgi i poja-
Z klinicznego punktu widzenia największe wienia się ostrych dolegliwości bólowych.
znaczenie mają zewnętrzne resorpcje za -Etiologia procesu resorpcji przvszvtkowei
palne. Ich najczęstszą przyczyn ą są urazy, nie zostaBftto koń ca poznana. Wśr ód czvn-

..

powierzchni korzenia [ ora cementu ), prze- częściej wymienia się: wewną trzkomorowe
^

rwania włókien ozę bnej i odsłoni ęcia ce- wybielanie zębów, uszkodzenie nowierzrh -
nr/e- rn cenientu korzeniowego wskutek urazu
^ ^
enta'kore'enii
rwaniem pęczka naczyniowo-nerwowego, Yębaluh niewlaśdwie wykonanego zabiegu
a co za tym idzie - z martwicą lub -zgorzelą periodontologicz pi( ijta!i ngIileczet \ l p nr-
miazgi, prowadzą one do bardzo szybkiej todontvezne. _
^^ .

utraty twardych tkanek zęba. Jest to zwią- ‘“'TCesorpcja zapalna przyszyjkowa swoim ol>
-
zane z du żą aktywnością komórek kośeio razem klinicznym w począ tkowym etapie

Rycina 20.12. Zdjęcie RTG zęba 11; zwraca uwagę

, Rycina 20.13. Zdjęcie RTG zębów 13 i 12 wykonane
agresywna resorpcja zapalna spowodowana ura- 18 miesięcy po rapłaniacji zęba 13 i z łamaniu zęba
zem . 12; ząb 12 niemczony endodontycznśe. Strzałki
wskazują miejsca resorpcji Rycina 20.14. Zdjęcie RTG zębów 37138; 2 wraca uwagę resorpcja zę ba 37 spowodowana przez nieprawi
dłowo położony ząb 38.
-
480
481

ROZDZIA Ł 20
Rycina 20.15. Resorpcja przyszyjkowa w zębie 21.
Rycina 20.16. Schemat resorpcji przyszyjkowęj.
rozwoju może przypomina ć „różowy z b"
(rcsorpcję zapaln ą wewn ętrzną). KonieczneS
jest zatem dokładne przeprowadzenie bada-
nia przedmiotowego i podmiotowego, a tak
że badań dodatkowych (RTG) . stopnia rcsorpcję zewnętrzną. Resorpcja
O powodzeniu leczenia resorpcji za wierzchoł kowa w wyniku urazu powstaje
palnej przyszyjkowęj decyduje przede na skutek obumarcia miazgi i przenikania
wszystkim rozpoznanie tej choroby we bakterii przez otwór anatomiczny w okolice
wczesnym stadium. Tradycyjne metody wierzchołka korzenia (ryc 20.101
postępowania w tym przypadku polega-
ja na chirurgicznym odsłonięciu miejsca mieć przebieg burzliwy, zapalny (wtedy ju ż
zmiany, usunięciu przez wytyżeczkowa-
nie ziarniny resorpcyjnej i wypeł nieniu towanego zęba, i yc. 20.12), łub łagodniejszy,
482
. . -
ubytku korzenia kompozytem, cementem
g łass-jon o merowy m , kompomerem lub
.materiałem biozgodnym meulegającym
resonxTL
..»
Alternatywny metod ą w stosunku do spo
sobu chirurgicznego jest eliminacja tkanki
.
resorpcyjnej na drodze chemicznej Do tego
celu wykorzystywany jest 90% wodny roz
twór kwasu trichlorpoctowego. Związek
ten powoduje martwice skrzę jx>wą ziarniny
i niszczy naczynia krwionośne, eliminując
krwawienie ~ jeden z głównych problemów
występujących podczas zabiegu. Kwas tri
chlorooctowy może ponadto wnikać do
miejsc niedostę pnych dla narzędzi chirur
gicznych , usuwając z nich chorobowo zmie
nione tkanki. W zależności od ilości tkan
ki resorpcyjnej kwas tnchlorooctowy jest
aplikowany na jej powierzchnię ara 2-4 mi -
nuty. W tym czasie należy wyty żeczkować
martwą tkankę i przystą pić do wypeł nienia
ubytku resorpcyjnego. Ten sposób postępo
wania może być wykorzystany tylko w przy-
padku niewielkich ubytków resorpcyjnych
zlokalizowanych w bezpośrednim są siedz
twie przyczepu nabłonkowego.
Resorpcja zapolrra ćhołko
Resorpcja zapalna wierzchoł kowa jest naj
częściej spowodowana przez:
1) przewlekłe zapalenie tkanek okołowierz-
cholkowych (ziarn iniak),
2) uraz, np. wtłoczenie zęba do zębodolu,
^
^ 3) leczenie ortodontyczne.
^
zęby ze zmianami okołowierzcholko-
-
wymi zawsze będą wykazywać pewnego
——
-
.
Resorpcja w zę bach repłantowanych może
po kilku miesiącach następuje utrata replan-
* .
,V> V V
/
.
Uf *WvVł*\ ( wtw rttWi c
^V,><^ś f<*WcW!t;«VIX*yeyt&\»>
* '
. > *, . .
W# fW /\y\tyvi i \ W' / ytr > V * >
It-vIBUK 4»
Resorpcja zębów
powolny (nawet kilkuletni) (wtedy następuje tycznego leczenia kana łowego W przy pad . -
stopniowa utrata korzenia zęba). Niekiedy ko
rżeń replantowanego zęba jest zastępowany
- ku rozległych resorpcji wi erzchołkowyeh
należy rozważyć wykorzystanie nietward-
- przez kość Zjawisko takie nosi nazwę anky
łozy lub resorpcji zastępczej ( replacement re-
- nieją cego materiał u na bazie Ca (OH ), do
przedłużonego (trwającego kilka miesię-
sorptum ) {ryc. 20.17). Na zdjęciach rentgenów-
skidtstwierdzasię wówczas zanik przestrzeni
cy) leczenia endodontycznęgo. W sytuacji
- ozębnowej i brak wyra źnej granicy między
gdy leczenie ortodontyczne by ło jedynym
czynnikiem rozwoju procesu resorpc.yjne-
ko rżenie ma tkanką kostną (ryc 20. IB). go, wyeliminowanie dzia łających na zą b
Patogeneza resorpcji zewnętrznej w wy- sił ortodontycznych prowadzi z regu ły do
niku leczenia ortodontycznego nie jest do- zahamowania procesu resorpcji. W razie
- kładnie poznana. Przypuszcza się, że nad
mierne si ły wywierane na ozębną powodują
- niepowodzenia leczenia tymi metodami
konieczne jest wdrożenie postępowania
-- obumarcie jej komórek, co z kolei staje się
bod źcem do zapoczą tkowania resorpcyj-
chirurgicznego polegającego na wykonaniu
zabiegu resekcji wierzchoł ka korzenia ,
- nego procesu zapalnego. Na zdjęciu RTG
widoczne jest przerwanie ciągłości szpary
W przypadku zębów wielokorzenIowach
możliwe jest jeszcze przeprowadzenie żabi e-
ozębnej i poszerzenie w okolicy wierzchoi-
gu radektomii lub hemisekcji. Ostatecznym
ka korzenia. W przypadku resorjxji wystę-
pującej podczas leczenia ortodontycznego
rozwiązaniem pozostaję zawsze zabieg eks
trakcji zęba.
-
- możliwe jest zaobserwowanie charaktery-
stycznego płaskiego „ścięcia* wierzchołków
W sytuacji gdy szkodliwy czynnik etiolo-
giczny charakteryzuje się małą intensywno-
korzeni ( ryc. 20.19 i 20.20).
ścią , może dojść do rozwoju tzw. przę jścio -
- Leczenie zapalnych resorpcji wierzcholko- wej resorpcji wierzchołkowej Klinicznie .
wyeh polega na przeprowadzeniu antysej> zą b nie wykazuje wówczas żadnych niepra
wid łowości, a reakcja miazgi na bodźce jest
-
w normie. Natomiast na zdjęciu RTG obraz
-
Rycina 20.17 Schemat ankyloży, czyli resorpcji Rycina 20.18. Resorpcja zewnętrzna lankyloza po
zastępczej . .
repiantacjizęba 11
483
 V; -
v : V' V; :V
ii iśJSrciS :;v/1
^ ^^ ^ ^ ^
>::! \l:}:::\ v:s:;i : : :!v:- v:>iV::-
^ ^- ^
; i =::!! / ! i: :• :
IBUK «Ł
" •

-
i v IBUK 4&
ROZDZIA Ł 20 Resorpcja zębów

V;v:§
^
V Resorpcja zamienna (ankyloza) Podczas badania klinicznego możliwe jest
stwierdzenie głuchego, metalicznego od-
Główna przyczyna resorpcji zamiennej głosu opił kowego, wyra ź nie r óżniącego się
(ankyiozy) są urazowę zwichni ęcia zę bów. ^oH Szwiqku powstającego przy opukiwaniu
'

^ ^
Proces ten cha rakteiyzujesTę opMo nP* zdrowego zęba. Na zdjęciu RTG widocz
za stępowaniem korzenia zęba przez tka ń- ny jest zanik szpary ozębnowej, resorpcja
-
kę kostna, co prowadzi w efekcie do zrostu korzenia zęba i zastępowanie utraconego
zę ba z zęhodołem ( ryc. 20.17). Zakres i szyb- cementu i zębiny przez tkankę kostna (ryc.
kość tego procesu są bezpoś rednio związane 20.18), Podejmowane pró by leczenia nie
--
z wiekiem pacjenta oraz z rodzajem i roz przynoszą zwykł e rezultatu. Stwierdzenie
ł egłościa uszkodzenia włókien ozębnej, ce obecności resorpcji zamiennej (ankyłozy)
Rycina 20.19. Schemat resorpcji zewnętrznej mentu korzeniowego i tkanki kostnej. Tak jest równoznaczne z wcześniejszą lub póź-
po leczeniu ortodontycznym.
jak w przypadku innych postaci resorpcji, niejsza, w zależności od szybkości procesu
forma zamienna przebiega bezobjawowo. chorobowego, utratą zęba.
okolicy wierzchołkowej może być różny od -
nieznacznego poszerzenia szpary ozębnej
do pojawienia się rozrzedzenia struktury
kostnej i resorpcji wierzchołka korzenia
w łącznie. R óżnicowanie tej formy resorp-
cii z innymi postaciami zapalnej resorpcji
Rycina 20.20. Zdjęcie RTG zębów 11 M 2; zwraca
wierzchołkowej opiera się głównie na oce
nie stanu miazgi. Najbardziej miarodajne
- uwagę płaskie ,ścięcie" wierzcho łkó w korzeni.

wyniki można uzyskać, wykorzystując lase

rowy przqdywomierz Dopplera {Jaser Dop-
-
pler flomnelry ). Pozwala on na obiektywne
porównywanie stanu miazgi w róż nych Resorpcja powierzchowna
okresach , a tak że na odniesienie tego sta -
nu do wyników badania zdrowych zębów. Dość rzadko w zębach dotkniętych nie-
W trakcie monitorowania procesu przej- wielkim urazem dochodzi do rozwoju tzw.
śdowej resorpcji wierzchoł kowej zalecane resorpcji powierzchownej. Resorpcja po -
jest okresowe wykonywanie zdjęć RTG, Po wierzchowna może być uznana za fizjoio
okresie naprawczym, trwającym z regu ł y ok. gkzny proces naprawy drnhnvrh ppkodzeń
-
12 miesięcy, zmiany radiologiczne cofają się na zewnętj7 nej pnwigrzchn
|korzenia yebą . ,
. .

i obraz RTG wraca do normy. W przypadku 7sfie daje żadnych ohjawt y Vliniramreh ,
~

stwierdzenia postę pu procesu chorobowego W obrazie RTG jest na ogól niewidoczna

- .

^
zalecane jest zastosowanie metod leczenia źe względu na ma ły rozmiar zrSanTBlaszEi
skutecznych w przypadku zapalnej resorpcji zKiUazę bbdbluiprzekrzeńózę bndwa pozo-
wierzchołkowej. stają niezmienione. W obrazie histologies-
Zewnętrma resorpcja zapalna może mieć nym obserwuje się mak* zgłębienia ( zatoki )
również charakter progresywny. Dzieje się.
^^
<
ćemencieXÓTOhrów\mri i powierzćho"
-
tak wówczas, gdy przyczyna stanu zapal net warstwie zę biny z jednoczesna reperacją
nego nie została usunięta, co podtrzymuje, uszkodzeń nowym cementem. Zewnętrzna
a nawet nasila procesy rcsorpcyjnc. W tych Tesorocla nowierzchowna hywa obserwowa ć

przypadkach dochodzi szybko do rozchwia- na w trakcie leczenia ortadontyczneRO. Zni

nia zęba i konieczna jest jego ekstrakcja .
-
ka po zakoń czeniu leczenia.
9

484

tvIBUK tik
21 Gerostomatologia
Jadwiga Buczkowska-Radlińska
Wprowadzenie
Gerostomatologia jest działem medycyny,
któr\' obejmuje wiedzę z zakresu:
• specjalności stomatologicznych, głównie
stomatologii zachowawczej z endodon
eja, periodontologii i protetyki,
• nauk medycznych (geriatria, gerontolo-
* '
• nauk humanistycznych (psychologia, so
cjologia, etyka).
Wed ł ug Światowej Organizacji ^Zdrowia
okres starości można podzielić na następu
jace podokresy:
-
• wiek 45 59 lat: okres starzenia się,
• wiek 60-74 lata: wczesna starość,
• wiek 75-90 lat: późna starość,
• wiek powyżej 90 łat: wiek sędziwy (oso
by d ł ugowieczne).
Starzenie się organizmu jest zwi ą zane
7, upływem czasu i obejmuje zmianyw fizjo
rż nych narzą
logii i choroby somatyczne ó
Wspólnymi cechami ludzi
w starszym wieku s zm niejszenie masy da
* -naczyniowe, zmniej
ta, zaburzenia sercowo
szenie pojemności pł uc oraz zwolnienie
czynności nerek. Okres starzenia się ustroju
*
Kneł W .: Geriatrie dentistry in Eastern Euro
pean countries. Quintessenz, 199.1 ,
..
•• %• * %• .
•••• •• «,v . ..
»v;• v
charakteryzu je sic: większa zachorowalnością
na choroby somatyczne, kt ó re maja raczej
przeciekły charakter. Przebieg chorób u I u
d /i w starszym wieku może być nietypowy,
-
/ ę zmieniona symptomatologia i odmienny
* mj aiż u młodych osób wynikami leczenia ,
*
Wraz ze starzeniem si ę somatycznym orga -
nizmu pojawiają się różnego rodzaju zmia
ny w psychice! zaburzenia aktywności psy-
-
- chicznej. Odmienność psychiki człowieka
w podeszłym wieku może czasem utrudnić
diagnozowanie i leczenie chorób jamy ustnej,
- Głównym problemem gerostomatologicz -
nym są stomatologiczne potrzeby profilak
tyczne, lecznicze i rehabilitacyjne populacji
-
osób powyżej 45. roku życia.
Jama ustna jest często odzwierciedleniem
- stanu zdrowia, również u ludzi w starszym
wieku . Jakość życia i choroby występują ce
u tych osób rzutują w bardzo znacznym
-
stopniu na stan jamy ustnej, Wiek i przewie -
-
kle choroby są przyczyn ą mniejszej spraw
nofcj ruchowej, a ta z kolei prowadzi do
-
zmniejszenia dba łości o higienę jamy ustnej.
Powszechnie wiadomo, że taki stan może
doPrawadzid do szybkiego rozwoju cboioby
próchnicowej i chor ób przyzębia.
-
Obecnie obserwuje się wzrost liczhv star
, -
szych osói zachowujących do póżnej staro-
'
- [Q własne zęby, co powoduje
narastanie pro-
blemu choró b przyzębia i pr óchnicy korzeni
Zębów. Aby właściwie zaplanować profilak
-
-
Mr ó, leczenie i rehabilitację starych ludzi,
koniecznie jest poznanie fizjologicznych
487
li BUKA tv i BUK A
ROZDZIA Ł 21
Gerostomatologia

procesów zwężanych z wiekiem, a tak że

szkliwa. Z wiekiem zmniejsza się ilość skład- Cement korzeniowy Ozę bna
procesów patologicznych charakterystycz-
nych dla wieku podeszłego.
ników organicznych, a zwiększa ilość nie-
organicznych, co powoduje, że szkliwo traci Cement korzeniowy ulega stale procesom U starych ludzi jx ezki włókien ozęhnej
swój naturalny poł ysk i staje si ę mniej prze- resorpcyjnym i procesom odnowy, kt ó re ^ wyraźne, a między
są grubsze, lecz mniej
zierać. Postępująca mineralizacja i dyf uzja nasilają si ę z wiekiem . Przez ca łe żyde na- wi ą zkami włókien kolagenowych rzadko
Zęby u osó b w starszym wieku niektórych jonów metali ze śliny do szkliwa stępuje stopniowe zwiększanie się grubości widoczne są fibrobksty. Wraz z wiekiem
jest przyczyna zmiany jego zabarwienia. cementu. Nasilone odkładanie cementu jest
-
Zmiany występujące w tkankach są wyni Ta postępująca mineralizacja począ tkowo
ki cni ich biologicznej aktywności. Zęby są może być korzystna, gdyż szkliwo jest wtedy
przyezyną niedożywienia cementocytów,
powstaje mniej nowych włókien, ale zmniej-
sza się także ich rozpad. Szerokość szpary
które ulegają zwyrodnieniu; zmniejsza się ozębnej zwiększa si ę wraz z wiekiem, ale
zbudowane 7. tkanek o ograniczonych zdol- mniej podatne na działanie kwasów; a tym liczba cementoblastów, spada aktywność na skutek znacznego odkł adania cementu
nościach regeneracyjnych, a więc zmiany samym na próchnice. Jednak z wiekiem,
w' nich zachodzące przebiegają wolno. kiedy szkliwo ulega ście ńczeniu , procesy
mitotyczna kom ó rek. Gruba warstwa ce
men tu jest wyraźną oznak ą starzenia się
- na powierzchni korzenia może ona ulec
zmniejszeniu ,
Cechą charakterystyczną starzenia się zę- demineralizacji przebiegają znacznie szyb
bów jest zmiana ich kszta ł tu i barwy. Z wie- ciej i głę biej, a zatem możliwość powstania
- zę ba. U ludzi starszych, u których wystę-
pują recesje dziąsła, cement korzeniowy jest
kiem zęby stają się matowe i ciemnieją, i rozwoju próchnicy znacznie się zwiększa , nara żony na oddziaływanie czynników śro- Patologiczne zmiany W Zf bach
przyjmując odcień żółty, szary ł ub zielono- Natomiast efektywność wbudowywania się dowiska. Może więc ulegać uszkodzeniom osób W starszym wieku
-
brą zowy. Zmiany barwy zębów, występują fluoru do szkliwa zębów jest mniejsza , mechanicznym, a tak że procesowi próchni-
—
ce wyra źnie w wieku 50 60 lat , są spowo- cowemu.
Próchnica zębów
dowane przekształceniami jakościowymi
zachodzącymi w zębinie i szkliwie. Często Zębina Obraz kliniczny próchnicy u ludzi w star-
towarzyszą temu przebarwienia zwi ą zane Zmiany zachodzą ce w zębinie polegają na Miazga zęba
szym wieku może nie róż nić się od obser-
ze stosowaniem niektórych środków spo- wzmożonym odkładaniu się zębiny wtórnej Miazga zęba wraz z wiekiem ulega stopnice wowanego u osób w wieku dojrza ł ym . Na-
żywc/ych, z paleniem papierosów, a także fizjologicznej i stopniowej obłiteracji tskłe
- - węj degeneracji. Na skutek wytwarzania tomiast istnieje wyra źna korelacja między'
z nagromadzeniem w szkliwie jonów me- razie) kanalików zębinowych. Zębina wtór
ta ł i, takich jak mied ź, żelazo, ołów i cyna. na fizjologiczna począ tkowo odkłada się
- zębiny wtórnej zmniejsza się przestrzeń wiekiem pacjenta a podatności ą niektórych
dla miazgi zę ba , a żątem zmniejsza się masa miejsc zębów na próchnicę ,

Oznaką starzenia jest również zażółcenie głównie w sklepieniu i dnie komory zębów, miazgi. Zmniejszeniu ulega ó rwnież liczba Wraz z wiekiem wzrasta odporność na
korzeni zębów. a w mniejszym stopniu na jej ścianach. Ob - elementów komórkowych, wzrasta na to- czynniki kariogenne. Dlatego u starszych
Zmiana kszta ł tu zęba jest wynikiem jego literacja kanalików zębinowych jest wyni- miast liczba włófden kolagenowych 1 ich osób rzadko mamy do czynienia z ostrą
z użycia , niektórych nawyków, a tak że indy- kiem stopniowego wzrostu i poszerzania si ę
widualnej podatności. Proces ścierania się warstwy zębiny okołokanalikowej. W wyn1-
gęstość Odontobkisty obkurczają się, a tak - -
próchnicą na ogół jest to próchnica prac-
ze ulegają zwyrodnieniu wodniczkowemu
i t łuszczowemu. Z wiekiem zmniejsza się
wlekła. Zazwyczaj nie stwierdza się ohja -
zębów rozpoczyna się we wczesnym wieku ku tego procesu zmniejsza się przestrzeń dla
,
wów subiektywnych. Proces próchnicowy
Krótko po wyrżnięciu zę bów obserwuje wypustek odontoblastów, co prowadzi do unaczynienie miazgi, pojawiają się zwap- przebiega bezboleśnie, co jest spowodowane
si ę starcie guzków zę bów siecznych . Wraz stopniowego ich cofania się i zaniku. W wa- nienia, szczególnie w miazdze korzeniowej, znacznym odkładaniem zębiny wtó rnej.
z wiekiem następuje dalsze fizjologiczne runkach fizjologicznych ok. 50% kanali-
ścieranie zę bów, które poza brzegami siecz- ków ulega całkowitej obliteracji, a w okresie
Progresywnie zmniejsza się liczba zakon - Skargi chorego związane z próchnicą mogą
czeń nerwowych, redukcji ulega długość wynikać z uszkodzenia brodawek miedzy-
nymi obejmuje również powierzchnie ż ują- póź nej patologicznej sklerozy - ponad 80% i średnica włókien. zębowych, z dra żnienia tkanek miękkich
ce i styczne zębów. Wszelkie parafunkcje są kanalików. Wi ęcej kanalików Zobliterowa - U osób w zaawansowanym wieku miazga ostrymi brzegami zębów lub z rozkładu
również przyczyna zmiany kszta łtu zębów nych znajdujecie na obwodzie, mniej w oko
,

Zęby u ludzi starszych są bardziej kruche ł icy miazgi zęba. Nagromadzenie elementów'
- zęba jest tylko nieco m łodsza od pacjenta , resztek pokarmowych zalegających w prze -
Wszystkie te zmiany w miazdze powodują st r żeniach międzyzębowych. Nowe ubytki
i podatne na złamania . krystalicznych w świetle kanalików prowa- osłabienie jej funkcji w postaci zmniejszenia próchnicowe są u ludzi w starszym wieku
dzi do zmiany gęstości i twardości zę biny
oraz do pojawienia się przeświecanie zę biny.
zdolności miazgi do odpowiedzi na uraz,
obniżenie wra żliwości na bodźce i podnie-
rzadkie; zwykle występują one przy istnieją -
Szkliwo zębów cych wypełnieniach jako próchnica wtórna ,
Wraz z wiekiem nastę pu je zanik wi lgotności sienie progu pobudliwości. U ludzi w star - Przebieg procesu próchnicowego jest wol-
-
Szkliwo zębów po całkowitym uformowa zębiny, czego efektem jest kruchość zęba . Na szym wieku procesy obronne i naprawcze niejszy, zwłaszcza jeśli brakuje sąsiedniego
ni u wykazuje niedu żą biologiczn ą aktyw' - skutek zmian morfologicznych zachodzą-
ność. W wyniku fizjologicznego ścierania cych w zę binie następuje zmniejszenie jej
przebiegają wolniej. Gorsze są wyniki lecze- zęba lub jeśli przestrzenie międzyzębowe
nia biologicznego, rzadko dochodzi do wy- uległy zwiększeniu. Istnieją wtedy lepsze
się zę bów nastę puje pewna utrata substancji reaktywności na wszel kiego rodzaju bodźce. tworzenia mostu zę binowego. warunki do utrzymania higieny i do remi-
488
489
 ..
11 •••:v *%w: * '* ••

ROZDZIAŁ 21
neralizacji, a przez to nawet do zatrzymania
procesu próchnicowego. Dość rozlegle, ale
niegłębokie ubytki staja się ciemnobrą zo-
we 1 ubczarne, ale wykazują dużą twardość.
ścian i dna. Taki obraz próchnicy za trzy-
manej jest charakterystyczny dla starszych
osób t nie wymaga leczenia.
Próchnice bruzd na powierzchniach żują-
cych u pacjentów w starszym wieku spotyka
Czynnikami zwiększającymi ryzyko próch
nicy korzenia zęba 54:
- • dieta,
• recesja dziąsła,
* utrata przyczepu ,
• terapeutyczne dzia łanie napromieniowa ń ,
• zmniejszone wydzielanie śliny, spowo-
derwane za żywaniem leków przez osoby
w starszym wieku,
• zwiększona retencja płytki nazębnej,
• higiena jamy ustnej,
• stan przyzę bia .
Preparując ubytki u ludzi w starszym wie*
ku, należy:
1) doszczętnie usuwać masy próchnicowe,
2) zabiegi wykonywać bez dostępu śliny,
3) dokładnie wygładzać brzegi ubytku ,
Gerostornatologin .
-
III stopień głębokie uszkodzenie cemen -
tu: zaleca si ę opracowanie ubytku i wypeł -
nienie materia ł em do wypeł nień sta łych.
Materia łami zalecanymi do wypeł nie ń
ubytków u ludzi w starszym wieku są: amal -
gamat, materiały zł ożone i cementy glass jo-
-
numerowe.
Amalgamat jest bardzo dobrym mate
młem do wypeł nień stałych, ale u ludzi
*

sie niezwykle rzadko. Niekiedy obserwuje • przesunięcie pH śliny w kierunku kwa- gdyż na skutek zwiększonej kruchości w starszym wieku istnieją pewne przeć iw-
się u nich ciemne przebarwienia , będ ące wy- snym , zęba może łatwo dojść do od łamania
nikiem wcześ niejszej aktywnej próchnicy , • d ł u ższe utrzymanie si ę krytycznego pH , wskazania do jego stosowania. Ze względu

dza sie rozmię kczenia, to przebarwienia te

-
która uległa zatrzymaniu, i jeśli nie stwier
Począ tkowo próchnica korzenia objawia
ostrych brzegów,
4) unikać podcięć o ostrych krawędziach
na to, że materia ł ten wymaga wykonania
podcięć retencyjnych, nie mo że być stoso-
(np. wiertłami w kształcie stożka ) ze wany w tych ubytkach, w których wyraa-
nie wymagają interwencji leczniczej. Cza- się w postaci jasnobrązowej plamy, przy
względu na zmiany w zę binie zwią zane ganc jest wykonanie retencji mechanic -
sem jednak próchnica bruzd jest widoczna czym zębina i cement wykazują również
w postaci lejkowatych zgłę bień. miękkość i dlatego trudno jest ustali ć grani-
z wiekiem, powodujące większą lamii
wość ścian ubytku,
- *
nej, oraz kiedy zagra ża to złamaniem zęba .
Charakterystycznym typem próchnicy ce ubytku. Ubytki pr Ponadto amalgamat wymaga kondensacji,
óchnicowe w korzeniu 5} zadbać o to, aby przejście ścian ubytku
występującym u starszych osób, szczególnie są najczęściej płytkie i nie zagra żają miazdze, co jest trudne do wykonania, zwłaszcza
przy starczym zaniku przyzę bia, jest proch - ale grubość zę biny między powierzchnią ko -
w dno było łagodne (zapobiega to odła
maniu ścian ),
- w ubytkach klasy i! i pł ytkich ubytkach ko-
rzeni zębów.
nica okrężna (caries circu laris ). Najczęściej rżenia a miazgą jest w większości przypad-
6) w klasie I ł ubytków obudować po- Materia ł y złożone mogą być z powodze -
jest ona zlokalizowana na przedsionkowej ków bardzo mała.
części szyjki zęba . Czynnikami zwi ększa- Próchnica korzenia rozwija się względnie
wier/chnie styczne, a nie punkty stycz
ne,
- niem stosowane do wype ł nie ń ubytków kla -
sy III i IV oraz niektórych ubytków klasy I.
jącymi ryzyko powstania próchnicy w tej wolno. Różnicując zmiany próchnicowe 7) pamiętać o tym, że u żywanie ćwieków Niestety,nie mogą one być stosowane do wy -
-
okolicy są zła higiena i uzupełnienia prote od zdrowych tkanek, należy pamiętać, że
okołomiazgowyeh („ pi nów' ) może grozić pełnień ubytków korzeni zębów ze względu
tyczne.
1

cement jest bardziej miękki od zębiny i ma
mniej g ładką powierzchnię.
Próchnica korzeni zębów Leczenie próchnicy zębów
Najbardziej charakterystycznym typem Próchnica w początkowym stadium, eha-
próchniey wystę pującym u osób w starszym rakteryżująca się szorstkością i przebarwię
,
odłamaniem części korony zęba,
8) pamiętać o tym, że wra żliwość na ból
u tych pacjentów jest mniejsza i istnieje
większe prawdopodobie ństwo obna żę-
nia lub zranienia miazgi .
na brak połączeń tęgo typu materia łów z cc-
mentem korzeniowym: W przypadku ubyt-
ków w okolicy szyjki zę ba, zlokalizowanych
częściowo w szkliwie i częściowo w cemen-
cie korzeniowym , zaleca się stosowanie me-
tody kanapkowej (cement glass-jo no m er owy

wieku jest próchnica korzeni. Zwiększona niem powierzchni , wymaga tylko wygla-
- Szczególną trudność sprawia u starszych + materia ł złożony ),

-
dfugość koron klinicznych powoduje eks dzenia tej powierzchni w celu zmniejszenia
osób leczenie próchnicy okręż nej w okolicy
przyszyjkowęj i próchnicy korzenia.
-
Cementy glass jonomerowe są materia-
lami z wyboru do wypeł nień ubytków zio-
pozycję powierzchni korzeni na dzia łanie retencji płytki nazębnej, Leczenie próchnicy korzenia zależy od kaiizowanych ną powierzchni korzenia .
środowiska jamy ustnej i czynników proch- Remtneralizacja jest raczej trudna do uzy- stopnia zaawansowania procesu pr óchni- Materia ł y te łączą się z zę bin ą i cementem
nicotwórczych. skania, aczkolwiek zaleca się stosowanie cowego korzenia, któiy ocenia się zgodnie korzeniowym; nie wymagają dodatkowej
Obecnie,- w zwią zku z wprowadzeniem preparatów fluorowych, poniewa ż zmiany
szeroko pojętej profilaktyki i postę pem próchnicowe cementu korzeniowego przy-
z klasyfikacją Billingsa *: .
retencji
I stopień - początkowe stadium: leczenie
w leczeniu zębów, zwiększa się liczba osób swajają znaczną ilość fluoru. Inną substan-
polega na wygładzan iu i łluofyzacji,
mającyeh naturalne uzę bienie, a tym sa- cją korzystnie oddzia ł ują cą w począ tkowym II stopień - powierzchowne uszkodzę- Ubytki niepróchnicowego
,

mym częściej występuje problem próchnicy stadium próchnicy korzenia może być syn nie objawiają ce się retencja płytki nazębnej:
korzenł zębów. Typowa próchnica korze- tetyczny hydroksyapatyt.
*
pochodzenia
wskazane jest usunięcie zmienionych tkanek,
nia występuje przy połączeniu szkli w no -Leczenie próchnicy w kolejnych stadiach, wygładzanie, wypolerowanie i fluoryzacja, Złamania zębów. U pacjentów w starszym
-cementowym. W miarę obnażania się ko -
gdy ju ż istni eje ubytek próchnicowy , powin - wieku często dochodzi do samoistnego
rzenia rozprzestrzenia się ona w kierunku no być określone indywidualnie z uwzględ- * Billings RJ.: Restoration of złamania zębów. Wynika to z działania sil
wierzcholka korzenia. nieniem takich czynników, jak:
carious lesions of
the root. Gerontology, 1986, 5: 43-49 . przekraczających elastyczność tkanek zęba .
490
491
 IVIBUK łfik
ROZDZIAŁ 21
Gerostomatoiogia

Do z łama ń może dochodzie podczas aktu Złamania skośne i pionowe, w zależ- ści wymaga kompleksowego postępowania, wu trójdzielnego. Pojawiają sie szczególnie
żucia, a czasem na skutek dzia łania sil ze- noki od zasięgu złamania (dodziąsłowe, często zachowawczego i protetycznego. po zadziałaniu bodźców zewnętrznych, ta-
wnętrznych, np. w czasie ekstrakcji sąsied- naddziąsłowe), leczy sie przez odbudowe W leczeniu protetycznym należ y z ostroź- kich jak gwał towne oziębienie lub przegrza-
niego zęba. protetyczną wkładem koro nowo~ko rzen io nością podchodzi ć do podnoszenia wyso- nie w czasie spożywania pokarmów lub na -
G łównymi przyczynami zł ama ń zębów są: wym i koroną protetyczną. Jeśli są przeciw
-
- kości zwarcia ze względu na zmniejszoną pojaw o zróżnicowanej temperaturze. Bóle
1) zmiany w tkankach zęba związane z wie wskazania do takiego postępowania, zą b wydolność adaptacyjną stawu skroniowo - te rozwijają się wolno i stopniowo nasilają,
kiem, należy usunąć. Złamania w połowie długo - -żuchwowego. po czym zanikają .
-
2 ) istniejące wypeł nienia - ka żde prepare ści korzenia są wskazaniem do ekstrakcji
wanie ubytku osłabia zą b, zmniejszając zęba, a złamania w okolicy' wierzchołka
Bóle tego typu mogą również być objawem
postępującej miażdżycy naczyń miazgi,
jego odporność na z ł amania, szczególnie mogą ulec wygojeniu, chocia ż trudniej niż tworzenia si ę zę biniaków łub innych bez-
-
gdy ubytek znajduje sie w okolicy przy u osób m łodszych. Zwykle w tych przy
szyjkowej lub na powierzchni korzenia, padkach dochodzi do połączenia odłamów
- Choroby miazgi i tkanek
okołowierzchołkowych
.=
strukturalnych złogów wapniowych .
Zmiany zwi ą zane z wiekiem w obrębie
a korona kliniczna jest wydłu żona,
•

tkanką łą czną przez wytworzenie stawu miazgi zmniejszają jej żywotność, łączenie
-
3J czynniki zgryzowe takie nieprawidio- rzekomego. Z wiekiem ostre procesy próchnicowe stają zachowawcze dodatkowo wpł ywa na zwięk-
wośd zgryzowe powstają przy zak łada - .
Starcie zębów Fizjologiczne ścieranie sie
niu wypeł nie ń i niedostosowaniu ich do zę bów jest procesem wynikającymi z funkcji
się coraz rzadsze, rzadko występują r ównież
choroby miazgi . Czynnikami dra żniącymi
szenie chorobowości miazgi u osób w pode-
sz ł ym wieku,

wysokości zwarcia , jak również przy bra- żucia; postępuje stopniowo;w miarę starze - miazgę, które się kuinulują, są: Diagnostyka chorób miazgi u starszych
ku kontaktu miedzy zębami , nia się i dotyczy szkliwa. Natomiast starcie • próchnica, osób jest trudna ze wzgl ędu na zmiany, któ-
-
4) dzia łanie zewn ętrznych urazów skie patologiczne, które występuje w obrębie • preparowanie ubytków, re towarzyszą fizjologicznemu starzeniu się
rowanych prostopad łe do powierzchni szkliwa i zębiny, jest spowodowane dzia ła
zębów. niem różnego rodzaju czynników. Zależy
- • powt ó rne leczenie endodontyczne, miazgi , i zmiany zachodzące w zębinie. Ba-

ono od takich czynników, jak:

-
Z ł amania zębów w zależ ności od przebie • podatność tkanek zę ba , •
gu linii złamania mogą być:
• podłużne,
• skośne,
• poprzeczne.
U starszych osób często powstają pęknię-
cia szkliwa, najczęściej pionowe, w postaci
kapilarnych szczelin , zwykle na przed sion-
kowych powierzchniach zębów. Rozległość
tych pęknięć zwiększa się wraz z wiekiem ,
Klinicznie objawiają się one w postaci ciem-
nych rys. U ludzi w' starszym wieku często
dochodzi do odłamania brzegów siecznych
zębów przednich, a czasem guzków zębów
bocznych. Zł amania zębów są przyczyną
dolegliwości bólowych i ruchomości zę bów,
Nasilenie tych dolegliwości zale ż ne jest od
zasięgu złamania i stanu miazgi.
-
Leczenie złama ń zależy od wie!kości utrą
ty tkanek zęba . Nieznaczne odłamania wy
magają tylko wygł adzenia i zastosowania
- Leczenie należy rozpocząć od leczenia
ś rodk ów znoszą cych nadwra żliwość zębiny,
Wię ksze zł amanie korony moż na uzupel-
niać materiał ami z łożonymi.
• konsystencja i rodzaj spożywanych po
karmów
^ •
• intensywność żucia,
• rozległość i Czas trwania braków w uzę-
bieniu ,
* parafunkcje.
Patologiczne stercie jest bardzo wa żnym
wska ź nikiem obecności parafimkcji, np.
bruksizmu. Następstwami starcia patolo-
gieznego, oprócz zmiany kszta łtu i wielkoś ci
zęba, są:
• obnażenie zębiny,
* obniżenie wysokości zwarcia , • inne niż u ludzi młodych. Wysięk jest skąpy,
• zmiana rysów twarzy,
• tworzenie się fa łdów w kątach ust .
Patologiczne stercie zwykle jest większe
u mężczyzn ni ż u kobiet,
przyczynowego, a następnie przystąpić do
postępowania odtwó rczego. Bardzo wa żne
jest zapewnienie prawidłowych kontaktów
.
zgryzowych Leczenie tej nieprawid łowo-
• szkodliwe oddziaływanie kolejnych wy-
pefnień,
• nieszczelność brzeżna wypeł nień ,
- • choroby przyzę bia,
urazy zgryzowe,
• infekcje,
• stosowanie radioterapii.
Szkodliwość chemiczna materiałów do
wypełnień dla mjazgi zę ba jest u starszych
osób mniejsza niż u młodszych .
Ostre zapalenia miazgi występują o osób
w'- starszym wieku rzadziej, ale wynika to
równieź z mniejszejliczby zębów i proporcjo-
nainej do niej mniejszej liczby zapaleń. Ohja-
wy zapaleń miazgi u starszych Judzi są nieco
a nasilenie bólu mniejsze. Bóle o charakterze
napadowym z remisjami, intermisjami lub
promieniowaniem są bardzo rzadkie.
U starszych osób częściej wystę pują prze-
wlekle zapalenia miazgi, któ re przebiegają
na ogół hezobjawowo. Bóle mogą wystę po
wać tylko w okresach zaostrzenia zapalenia
i są wtedy nietypowe, n iezlok a i izowa ne,
„gluchc' podobne do bólu w neurałgi ner
* -
danie żywotności miazgi testami termicz -
nymi jest mniej miarodajne od badania za
pomocą testu elektrycznego.
U ludzi w starszym wieku często obserwuje
się brak żywotności miazgi spowodowany jej
bezohjawowym obumarciem. Ten stan jest
najczęściej wykrywany przypadkowo przy
wym i a n ie. wypeł nień. Czasu mi obumiera ni u
miazgi towarzyszą „głuche* nękające bóle
o niewielkim nasileniu.
Następstwem nieleczonej martwicymia-
zgi, tak jak u m łodszych pacjentów, jest
zgorzel miazgi, z tym że masy zgorzelino
we u ł udzi w starszym wieku są częściej
suche niż wilgotne. Częstym następstwem
nicleczonej zgorzeli miazgi u starszych
osób jest zapalenie tkanek okołowierzchoł-
kowych.
W ocenie stanu szpary ozębnowej na
zdjęciach rentgenowskidr należy uwzględ-
nić fakt, że jej poszerzenie mo że być cechą
adaptacyjną przy ruchomości zęba łub prze-
d ążeniu związanym ze zwiększeniem pro
porcji korony do korzenia zę ba. U starszych
osób może równieżwystępować zespól etulo-
.
-perio

492 493
 «
IBUK k
ROZDZIAŁ 21
Leczenie chorób miazgi i tkanek
okołowierzchołkowych
Leczenie endodontyczneprowadzonewcelu
utrzymania optymalnych warunków ż ucia
powinno uwzględniać ogólny stan zdrowia
pacjenta. Pamięta ć też nale ż y, źe zachowanie
każdego zę ba jest waż ne również ze względu
na stabilność protez. Czynnikami decydują-
cymi o podjęciu leczenia endodon tycznego
u ludzi w starszym wieku są:
• ogólny stan zdrowia,
• warunki anatomiczne, takie jak obłitera
cja komory i kana łu korzeniowego,
- źy się podejmowa ć, gdy istnieje możliwość
Z wiekiem złogi wapniowe i zębiniaki
prowadza do zwężenia się świat ła kanaki ,
a zatem u pacjentów' w starszym wieku
pojawiają si ę trudności techniczne leczenia
endodontycznego. Odk ładanie się wtórnej
zębiny w komorze nastr ęcza trudności w jej
odnakzieniu, a także w odnalezieniu ujść
*
kanałowych, co zagraża perforacją. Leczenie
endodontyczne nie jest przeciwwskazane
u starszych osób, ale należ y zawsze uwzg łęd-
niąc stan ogólny pacjenta.
Celowość leczenia biologicznego miazgi
u ludzi w starszym wieku jest wą tpliwa ze
wzg łęd u na osłabione zdolności obronne i rc-
generacyjne miazgi. Przykrycie pośrednie
miazgi może być stosowane bez ogranicze ń .
Przykrycie bezpośrednie i amputacja miazgi
'
często daja niekorzystny wynik, prowadzać
.
do martwicy i zgorzeli miazgi U starszych
osób w przypadku obnażenia lub zranio
nia miazgi zmniejszona jest wrażliwość na
bodźce, może też nie wystą pi ć krwawienie
w przypadku zranienia miazgi. Przy wytusz-
czaniu rzadko udaje się wy ł uszczyć miazgę
.
w całości, a częściej we fragmentach .
Leczenia zębów ze zgorzele miazgi nale
* -
opracowania ka na ł u na peł nej d ł ugości i jego
poszerzenia.
Zaostrzenia w czasie leczenia endodon-
tycznego u ł udzi w starszym wieku wystę
pują rzadko. Gojenie okolicy okołowierz
choł kowej w przypadku leczenia zmian
chorobowych jest zwykle opóźnione, ale
wynik leczenia może być zadowalający. Je-
darnie w przypadku zębów z du żymi zmia
nami okołowierzehoikowymi rokowanie
jest niekorzystne.
Zabiegi chirurgiczne wspomagające le-
czenie endodontycznc, takie jak resekcja,
hemisekcja i amputacja korzenia, mogą być
wykonywane u starszych osób, oczywiście
z uwzględnieniem stanu ogólnego pacjenta .
Zakażenie ogniskowe
Danuta Piątowska
Poszukiwanie zależności między chorobami
w obrębie jamy ustnej a chorobami ogólno
ustrojowymi, czyli tzw. teoria zaka żenia
- ogniskowego, była przedmiotem rozwa ża ń
- na przestrzeni wielu lat. Ju ż Hipokrates
— .
(4(50 377 p n.e.) podał przykład pacjenta
z „ reumatyzmem*, którego choroba zosta-
ła wyleczona po usunięciu zęba z miazgą
- w stanie rozpadu zgorzelinowego .
W latach 80. XIX wieku rozpoczęła się
„ złota era* teorii zaka żenia ogniskowego,
W 1889 roku ukaza ł a si ę w Niemczech
.
książka prał W.D. Millera pt. „ Mikroorga-
nizmy ludzkiej jamy ustnej* z podtytu łem
„Miejscowe i ogólne choroby wywołane
przez nie". W jednym z rozdzia łów Miller
omawia szczegółowo choroby ogólne wy-
wołane wdychaniem i połykaniem bakterii
znajdujących się w jamie ustnej. Opisuje
ponadto chorobotwórczy wpływ zapalenia
dziąseł, utrudnionego wyrzynania zę bów
i „ ropocieku zęboddłowego ' na ogólny stan
1
zdrowia. Zarówno prace Millera, jak i in-
nego niemieckiego lekarza - Passlera - nie
wzbudziły zainteresowania ani dentystów ,
ani lekarzy medycyny. Dopiero historyczne
wystą pienie angielskiego lekarza i patolo-
ga Williama Huntera 3 października 1910
roku, podczas rozpoczęcia nowego roku
akademickiego na Wydziale Medycznym
Uniwersytetu Mc Gili w Montrealu, zwró-
ciło oczy świata medycznego na teorię zaka-
żenia ogniskowego. Ameryka ń scy dentyści
byli początkowo oburzeni jego wystą pie-
niem, poniewa ż Hunter okreś lił ich z ł ote
wypeł nienia, korony i mosty jako „mauzolea
na masach infekcji", Sam Hunter był bardzo
dobrze przygotowany do tego rewol ucyjnego
wykładu. Przedstawi! wiele historii chorób
pacjentów leczonych przez siebie w szpitalu
Charing Cross w Londynie, u których po
usunięciu mostów i martwych zę bów nastą-
pił a poprawa zdrowia lub nawet wyleczenie.
Hunter wpływ ognisk zę bowych na ustró j
określił mianem oral sepsis . Termin ten ma
dziś znaczenie wy łącznie historyczne.
Jeszcze przed końcem 1920 roku teoria za-
każenia ogniskowego zosta ła powszechnie
zaakceptowana i usuwanie ognisk zaka żenia
sta ło się standardową praktyk ą . Gdy w 1919
roku prezydent Stanów Zjednoczonych Teo-
dor Roosevelt zmarł z powodu ogólnej infek-
cji organizmu pochodzenia zębowego, doszł o
w spo łeczeństwie ameryka ńskim do maso-
wego usuwania zębów pożhwiwych miazgi.
Nawet ekstrakcje żywych zębów uważano za
sposób profilaktyki zaka żenia ogniskowego.
Szkoły dentystyczne przestały uczyć endo-
doneji, która i tak ledwie zaczęła się rozwijać,
a wi ększy nacisk położył y na chirurgię stoma-
tologiczną, w tym ekstrakcję zębów, W tydh
latach książki medyczne zaleca ł y lekarzom
usilne poszukiwanie i usuwanie ognisk zaka-
żenia. Nawet przypadki pogorszenia stanu
zdrowia po usunięciu ognisk interpretowano
jako konsekwencję uwolnienia bakterii z ogni-
ska zaka żenia, czyli dowód na istnienie związ
ku między ogniskiem a chorobą odogniskową.
-
495
tBUK łSi
ROZDZIAŁ 22
W fotach 20. XX wieku ukazały się liczne
prace kliniczne opisujące ogniska zaka że-
nia u pacjent ów chorują cych na przewlekle
infekcyjne zapalenie stawów. Częstość wy-
stę powania tych ognisk wahała sie od 20 do
73%. Wada tych bada ń by ł jednak brak gru
py por ównawczej. Nie było zatem wiadomo,
- nerwowe i psychiczne. Zwracał przy tym
czy pacjenci z chronic arthritis maja wiecej
-
ognisk zakażenia niż zdrowi pacjenci tej sa
mej płci i wieku . Brak było również bada ń
statystycznych. Mimo że teoria zaka żenia
ogniskowego by ła oparta na nikłych podsta-
wach naukowych , usuwano masowo zęby
i migdalki, a w kolejnych pracach donoszono
o poprawie stanu ogólnego pacjentów.
W początkach XX wieku badania nauko-
we ograniczały sie do kilku medycznych
szkół dentystycznych w Ameryce Pół nocnej
i w Anglii . W 1904 roku zosta ł powołany
w szkole medycznej w Chicago specjalny
zespół naukowców, na czele którego stanął
-
profesor medycyny Frank Billings. Jego naj
zdolniejszym uczniem był Edward C. Rose
now. Rosenowa interesowa ła mikrobiologia
-
i wkrótce zajął się wyłącznie problemem
zaka żenia ogniskowego. W 1915 roku Ro-
seaow przeniósł się z Chicago do Rochester
w stanie Minnesota, gdzie zosta ł profeso -
rem bakteriologii eksperymentalnej. Przez
20 lat uczony ten opublikowa ł ponad 200
prac z dziedziny zaka żenia ogniskowego.
Rose now był gor ącym zwolennikiem teorii
*
za każenia ogniskowego. Za najbardziej nie-
bezpieczne uważa ł zęby z miazgą w stanie
-
rozpadu zgorzelinowego, ziarniniaki okoł o
wierzchoł kowe i ropne migda łki.
W Polsce prekursorami teorii zakażenia
ogniskowego byli profesor Uniwersytetu
Wile ńskiego Seweryn Ga łęzowski (1801- tkanki mezenchymalnej oka. •
- -
1878.) i pozna ń ski lekarz Teofil Kaczorów
ski (1830-1889 ). W 1827 roku Gałęzowski każenia ogniskowego Rosenowa pojawi ły
opisa ł przypadek ślepoty „ wyleczonej po się w późnych latach 30. Cecil i Angevine
-
usunięciu chorego zęba*. Gałęzowski wspo (1938) pisali : „Zaka żenie ogniskowe Jest
mina również o obserwacji wielu pacjentów, przykładem pozornie uzasadnionej teo-
-
u których ropnie zapalne szczęki był y spo
wodowane zł ym stanem zę bów. Natomiast polega na tym, że jej entuzjaści mogą ją
sam Kaczorowski wyleczył się z d ługotrwa - przekszta łcić w dowiedziony fakt*. Zami
496
lego owrzodzenia rogówki po usunięciu
„ martwego" zęba . Ogniskami wtórnymi,
wed ł ug Kaczorowskiego, mogły być róż ne
choroby układu pokarmowego, uk ładu od-
dechowego, oczu i skóry oraz zaburzenia
uwagę na fakt, że choroby odogniskowe
mają tak znaczną przewagę nad ogniskami
pierwotnymi, że cała uwaga chorego i lęka-
rza koncentruje się na nich, prawdziwa zaś
przyczyna bywa często przeoczą na . Ka -
czorowski wykaza ł na własnym materiale
klinicznym, że wiele chorób, szczególnie
o nieznanej etiologii, ustę pował o zupeł nie
hib że obserwowano znaczn ą popraw ę stanu
zdrowia pacjentów po usunięciu „ próchnie
jących* zębów. Poglądy Kaczorowskiego nie
- teorii „zaka żenia ogniskowego*. Rei mann
znalazły u współczesnych lekarzy zrozu-
mienia i jego teoria „zaka żenia ogniskowe *
go" zosta ła na wiele fot zapomniana,
W fotach 20. ubiegłego wieku niewielu
,
badaczy publikowa ło prace podające w wat -
wego (Howe, 1919 , Miller, 1926'). Dopiero
-
pliwość sł uszności teorii zaka żenia ognisko
w fotach 30. pojawiły się prace podważające
tę teorie (Valentine i Van Meter, 1930, Bern-
hardti Hench, 1931).
W Polsce w fotach międzywojennych do
bardzo znanych zwolenników'- teorii zakaże-
nia ogniskowego należał pozna ński okulista
W, Kapu ści ń ski, któiy sta ł na stanowisku,
że ogniska zębowe są g łówną przyczyną za-
palenia błony naczyniowej oka, ostrego za-
palenia tęczówki i pozagatkowęj części ner -
wu wzrokowego. Prowadzi!prace badawcze
oparte na doświadczeniach Rosenowa, które
wykazywał y bakteriotropizm paciorków
ców wyhodowanych z ognisk zębowych do
- stres, złe odżywianie, zaburzenia hormonal-
Wątpliwości co do słuszności teorii za - Z kolei w fotach 50. XX wieku pojawi-
rii medycznej, któ rej niebezpieczeństwo
- ogniska zaka żenia , a po drugie, źe wiele
ty, jakie stawiano teorii Rosenowa, by ły
nastę pujące: po pierwsze, nie udowodnić-
no nigdy naukowo prawdziwych korzyści
z usuwania ognisk zaka żenia, po drugie,
w czasach Rosenowa nie porównywano czę-
stości występowania ognisk zaka żenia u pa -
cjentów z chorobą reumatyczną z często-
śd ą wystę powania ognisk za ka żenia u osób
zdrowych, potrzecie, następcom Rosenowa
nie udało się powtórzyć jego eksperymen
- -
tów, co wi ęcej wieje prac nic potwierdziło
wybiórczego powihó\vactvva paciorkowców
do stawów.
W latach 40. XX wieku nie brakowało
zarówno zwolenników, jak i przeciwników
i Havens 0940} stwierdzili na podstawie
przegiądu literatury naukowej i prac wła
snych, że „ usunięcie miejscowej infekcji
- ki (ponad 38°C) nieznanego pochodzenia ,
w nadziei pozyskania wpływu na odlegle lub
ogólne symptomy i choroby musi być cią gle
uważane za eksperyment - nie pozbawiony
.
cech hazardu * Natomiast Slocumb i Abl
(1941) oraz Ensign (1945) w dalszym cią gu
podtrzymywali teorię zaka żenia ognisko-
wego, zwracają c uwagę na rolę pierwotnych
ognisk w chorobach serca , stawów i nerek ,
Freyberg (1946) postulował , aby usunięcie
ognisk zakażenia było tylko części ą leczenia,
a n ie leczeniem samym w sobie. Ponadto był
zdania, ze w przypadku chorób przewie-
klych usunięcie ognisk zaka żenia daje nie-
wielkie korzyści. Shuster ( 1941), zwolennik
teorii zaka żenia ogniskowego, stwierdził, że
pozo ogniskiem zaka żenia na wystą pienie
choroby odogniskowej mają wpływ: anemia,
ne, zmęczenie fizyczne, starość, urazy oraz
choroby inlekcyjne.
ło się więcej przeciwników niż zwolenni
ków „zakażenia ogniskowego*. Należeli do
- na draż nieniu ognisk różnymi bod źcami
nich Ea slick (1951} oraz Mitchell i Hetman
(1953). Autorzy ct stwierdzili , że po pierw-
sze, nie by ło znacznej poprawy zdrowia
u pacjentów, którym usunięto pierwotnie
Zaka żenia ogniskowe
osób w dobrym stanie zdrowia ma tyle samo
ognisk zaka żenia co ludzie chorzy. Ich zda-
niem wcześniejsze prace Rosenowa i innych
autorów z dziedziny zaka żenia ognisko
wego obarczone były poważ nymi błędami
*
z powodu braku bada ń porównawczych
i niedostatecznego zaplecza laboratory]ne
go, dotyczącego przede wszystkim hodowli
-
bakteryjnych ,
W fotach 60. XX wieku teoria zaka żenia
ogniskowego znalazł a w Polsce wielu zwo -
lenników. Profesorowie interny i stomato -
logii, tacy jak prof. J.W. Grott, A . Meissner
i W. Cybulski, współ pracują ze sobą w za-
kresie diagnostyki i terapii ognisk zębo-
wych. Na szczególne podkreślenie zasł ugują
prace prof.Grotta na temat wysokiej gorącz -
utrzymującej się przez okres ponad 3 tygo-
dni, której towarzysza objawy ogólne wy
*
magające hospitalizacji . Ten typ „gorączki*
został opisany po raz pierwszy przez Alta
i Berkcna w 1930 roku.
Nie sposób wymienić wszystkich polskich
naukowców, którzy interesowali się próbie
*
mera zakażenia ogniskowego. Do czoł owych
badaczy należ,eh: prof. M. Fuchs, T. Owi ń -
ski, F. Bohdanowicz, M. Górski , J. Jarzą b, L.
Lakner, J. Wodniecki i E. Szymaniak , Mimo
głosów krytycznych na Kongresie FDI
( Federation Dentaire Internationale ) w Rzy-
mie w 1957 roku dyskutowano nad pro -
blemem „zakażenia ogniskowego" i zasta-
nawiano si ę nad wyborem odpowiedniego
'
testu do wykrywania ognisk w jamie ustnej,
Opierając si ę na wytycznych tego kongresu ,
rozpoczęto w Polsce stosowanie na szeroką
skal ę pr ób, zwanych testami miejscowymi,
które mia ły nu celu określenie reaktywności
utajonych ognisk zaka żenia. Próby polega ły
farmakologicznymi, elektrycznymi, anty-
genowymi lub świetlnymi. Na skutek tego
dra żnienia w niektórych ogniskach utajo
*
nycb dochodziło do zaostrzenia przewlekł e
go procesu zapalnego. Takie ogniska nazy-
-
wano ogniskami ujawnionymi.
497
IBUKfS
ROZDZIAŁ 22
Do najpopularniejszych testów należały:
i . Test histam inowy podśluzówkowy Er
k ęsa (1954), który polega ł na wstrzyki-
-
waniu . 2 chlorohistaminy w fa łd błony
śluzowej w dolnym przedsionku jamy
ustnej. Pod wpł ywem dzia łania hista-
miny następowało przekrwienie części
twarzowej czaszki, a wi i przekrwienie
zia mi maków ^
okol owierzchołkowycli
stanowiących utajone ogniska zaka że
nia. Pojawienie się bólu samoistnego albo
bólu zę ba podczas nagryzania lub opu
kiwania miało świadczyć o ujawnieniu
ognisk.
2. Test elektry czny skórny Gehlena i Stan
dek , który wykonywano za pomocą
specjalnego aparatu lub odpowiednio
przystosowanego uk ł adu jonoforezy
w aparacie „ Unistom'. Test ten polega ł na
dra żnieniu skóry twarzy prądem sta łym
o niskim napięciu. Pojawiająca się prze-
czulica i plama rumieniowa mia ły świad
czyć o ujawnieniu ognisk.
3. Test penicylinowy Fenncra ( 1951 ), który
wykonywano, wstrzykując domięśnio-
wo 180-200 tys. jednostek penicyliny
o przedł u żonym dzia łaniu. Za dodatni
wynik uznawano wystą pienie po 24 go-
ckdnach bólu zę ba jxidezas opukiwania
lub nagryzania .
4. Test antygenowy Bottyana ( 1958), kto-
ry wykonywano, wstrzykując podskór
nie antygen uzyskany z ziarniny ognisk
przyszczytowych. Wkrótce uznano, że
ten test jest zbyt silnym bodźcem dla
organizmu ze względu na wywoływanie
poważnych objawów ogólnych, co było
szczególnie niebezpieczne dla pacjentów
z chorobami stawów, serca!nerek.
Wszystkie wymienione wyżej testy nie
wytrzymały próby czasu i wraz z rozwojem
nauki, a szczególnie udoskonaleniem tech-
nik bakteriologicznych i technik biologii
molekularnej, zostały zaniechane.
W latach 80., a szczególnie 90. ubiegłego
wieku ponownie zainteresowano się po-
498
wią zaniami miedzy stanem zdrowia jamy
ustnej a chorobami ogólnymi. Stwierdzono
*
np., że pacjenci z pewnymi chorobami syste-
mowymi są bardziej od ludzi zdrowych na
rażeni na rozwó j periodontopatii. Do takich
chorób zaliczono: cukrzycę, AIDS, osteopo-
roze, nieprawid łowa liczbę i funkcję granu-
locytów obojętnoch łonnych, zespół Crohna ,
zespół Pap illona-Lefevre'a, zespól Downa
*
-
oraz zaburzenia żołą dkowo jelitowe ( wrzo-
dzieją ce zapalenie jelit, choroba wrzodowa )
-
Stwierdzono również sytuacje odwrotne,
czyli takie, w których zapalenie przyzębia
może być czynnikiem ryzyka wzrostu za-
- chorowalności z powodu chorób uk ł adu
sercowo-naczyniowego ( choroba wieńcowa
serca, zawa ł mięśnia sercowego, udar nie
zgu ) i układu oddechowego (zapalenie pł uc,
przewlekły nieżyt oskrzeli i rozedma płuc),
a nawet przedwczesnych porodów. Wspoina
patogeneza zapaleń przyzębia, miażdżycy
- naczy ń, choroby wieńcowej i udam mózgu
polega na obecności moipcytów produku-
ją cych proza palne cytokiny (ID ł alfa i beta,
-
TNF-alfa, PGF.„ IL 6, IFN-gamma ), które
uszkadzają t łumki przyzę bia , uczestnicząc
jednocześnie w procesie arteriosklerozy.
Na wystą pienie chorób układu oddecho
,
wego miraże ni są przede wszystkim pacjen
ci z grupy ryzyka infekcjj płucnych (hospi-
ta ł izowani po udarach mózgu , po leczeniu
- immunosupresyjnym, osoby w starszym
wieku przewlekle chore)
,
W ostatnim okresie badacze znó w' zajęli
się zagadnieniem roli objętego procesem
zapalnym przyzębia jako typowego ogniska
zakażenia.
Przez ognisko zakażenia ( focus infectiosus )
należy rozumieć zlokalizowane zmiany
patologiczne o charakterze przewlekłym,
któ re w pewnych okolicznościach, takich
jak np. osłabienie odporności organizmu,
mogą spowodować powa żne choroby sys-
temowe.
ylBUKffc
Ka żda jama ustna jest potencjalnym ź ró-
dłem infekcji. W 1 mg płytki nazębnej znaj
*
duje się więcej niż iO51 bakterii. Większość
z nich jest ma ło zjadliwa, ale w warunkach
osłabienia odporności organizmu bakterie
te mogą by ć szkodliwe ( patogenne). Przyzę
bie z du żą. powierzchnią zmian zapalnych
i szerokim spektrum drobnoustrojów może
być źródłem przejściowej hakteriemii,
,
Przea bakteriemię należy rozumieć do
stanie się bakterii i ich toksyn z ogniska
- mlencja ) wpł ywa zdecydowanie na rodzaj
zaka żenia do krwi. ’
i i i i i . i . i
- Bakteriemię może spowodowa ć żucie po
karatów, szczotkowanie zębów, usunięcie
kamienia nazę bnego, znieczulenie dowię
zad łowe, a nawet za łożenie klamry kufer
damu czy kształtki, czyli wszystkie zabiegi,
które mogą wywołać krwawienie w jamie
ustnej. Ta przejściowa bakteriemia u osób
z obniżoną odpornością może np. doprowa
dzić do zapalenia wsierdzia i innych chorób
systemowych. Trzeba jednak wyra ź nie po
wiedzieć, źe do uznania periodontopatii za
- istotny i niezależny czynnik przyczynowy
- dla wymienionyeb chorób niezbędne są dal
sze badania na poziomie biologii molekular
nej. Bardzo du żo bowiem wysił ku naukowe
go potrzeba , aby wykazać, że bakterie, któ re
znalazły się w odległ ym narządach, pocho
dtĄ z jamy ustnej.
Znacznie mniej prac poś wi ęcono ostatnio
zwią zkom między przewlekłymi stanami
zapalnymi tkanek okołowierzchoikowych
(ziarniaki, torbiele) a chorobami systemu
wymi. W 2000 roku Murray i Saunders
opublikowali obszerny przegląd pismien-
rego wynika, że „stara" teoria zakażenia
-
nictwa (300 pozycji z lat 1894 1998), /. któ-
ogniskowego nie znajduje, jak dotychczas,
jednoznacznego potwierdzenia naukowego.
Na zmianę podejścia do problemu zaka że-
nia ogniskowego mog ły wpłynąć wyniki ba
da ń bakteriologicznych przewlekłych zapa
Za ka żenie ogniskowe
leń tkanek okołowierzchołkowch . Okaza ł o
-
się bowiem, że nie wszystkie ziarniaki są za -
.
ka żone bakteriami Co więcej, badania bak-
teriologiczne i ini kroskopowo eiektronowe
*
wykaza ły, że bakterie występują głównie
- w zmianach opornych na leczenie. Rodzaje
i gatunki drobnoustrojów są podobne do
tych , które izoluje si ę z zaka żonych kana -
łów korzeniowych. Gatunek drobnoustro-
jów nie ma wpły wu na rodzaj powstających
zmian.Natomiast ich liczba i zjadł iwość (wi-
powstającego zapalenia (ostre, przewlekłe,
przewlekle zaostrzone).
W przypadku dostania się do tkanek
okołowierzchoikowych dużej liczby dró b-
- noustrojów o znacznej zjadliwości, przy
zmniejszonej odporności miejscowej i ogół-
nej organizmu, powstaje zapalenie ostre
*
- o burzliwym przebiegu , do powstania rop-
nia włącznie. W przypadku przeniknięcia
do tkanek okołowierzchoikowych ma łej
liczby drobnoustrojów o niewielkiej zjadli-
- wośti, ustala si ę pewna równowaga między
bakteriami a komórkami obronnymi, co
- prowadzi do zapalenia przewlekłego. Ka żde
zapalenie przewlekle może ulec zaostrzeniu
w przypadkti osłabienia odporności miejsco-
- wej lub ogólnej.
- Ostra infekcja end wiońtyczna może roż-
*
przestrzeń iać się w tkankach miękkich i ko-
$d przez przestrzenie anatomiczne. Taki
stan - w odróżnieniu od przewlek łego -
*
stwarza duże ryzyko bakteryjnego zapalenia
wsierdzia, ropnia m ózgu , wą troby lub nerki,
a nawet posocznicy. Zapobieganie stanom
zapalnym tkanek okołowierzchoikowych
- jest szczególnie istotne w przypadku osó b
z grupy podwyższonego ryzyka, do której
należą:
• chor/y c ierpiąey na choroby układu kost-
no-stawowego ( zapalenia stawów, endo-
protezy),
• chorzy cierpiący na choroby układu ser-
cowo-iU czy n iowego,
- • chorzy cierpiący na choroby nowotwo-
- rowe,
499
 w I BUK 43t
ROZDZIAŁ 22 Zakażenie ogniskowe

• pacjenci po przeszczepie w trakcie lecze-
nia iramunosu presyjnego,
• osoby wstarszym wieku przewlekle chore,
Powa żny problem kliniczny stanowią pa
cjenci z chorobą nowotworową. Lekarze
onkolodzy są zdania, że w przypadku pła
- kowo, a niekiedy nie wykrywa się ich wca
le. Dlatego obowiązkiem ka żdego lekarza
-ogniskowego napisał: „Powinniś my zdawać
sobie sprawę, że są powią zania pomiędzy
- stomatologa jest dok ł adne zbadanie pacjen- zdrowiem jamy ustnej a chorobami ogólny-
,

« osoby hos p i tal i zowane, nowanej w obrębie uzębionych odcinków ta podmiotowe (wywiad ogólnolekarski ) mi, Dla jednych istnienie tych zwią zków'
• kobiety w powikł anej ciąży, szczęk radioterapii konieczne jest usunięcie i przedmiotowe oraz wykonanie lub złe- jest oczywiste, dla innych wą tpliwe, a dla
• chorzy cierpiący na cukrzycę lub ł usz- z naświetlanej okolicy' wszystkich zębów cenie wykonania zdjęcia panoramicznego wielu nie bezpośrednie, lecz godneuwagi*.
czyce. przeznaczonych do ekstrakcji . Takie postę- wcelu wykrycia potencjalnych ognisk żaka
żeni ą .
- W tym. stanie wiedzy konieczne $ą dalsze
powanie może zapobiec powikłaniom w po- badania naukowe z wykorzystaniem tech-
Wy żej wymienieni pacjenci wymagają pro-
filaktyld antybiotykowej zarówno przed le-
staci radionekrozy w obrębie kości. Ponadto nik molekularnych , któ re pozwolą ziden
tyfikować bakterie pochodzenia zębowego
-
trzeba pami ętać, że wygojenie się zębodołu
czeniern endodtwitycznym, jak i przed piano- potrwa ok. 2 tygodni, a zatem pacjentowi Przez potencjalne Ognisko zaka żenia na- w innych narządach i ustalić prawdziwą
waną ekstrakcją, aby uniknąć bakteriemii lub należy jak najszybciej zaplanowa ć leczenie leż y rozumieć zmiany patologiczne, kt óre -
zależ ność przyczynowo skutkową między
zm niejszyć jej negatywne dla zdrowia skutki. stomatologiczne. w danym momencie nie wywierają szko- przewlekłymi ogniskami zakażenia w jamie
Bakteriemia po usunięciu zębów lub in-
nych zabiegach inwazyjnych (np. usunięciu
Wskazania do leczenia ended ontycznego
pacjentów z „grupy podwyższonego ryzyka *
dliwego wpł ywu na ustr
wodować. chorobę od ognisk ową (np. zapa-
-
ój, lecz mogą spo ustnej a niektórymi chorobami systemowy
mi.
-
kamienia nazębnegojtrwa zazwyczaj krótko
(ok. 10 minut) i dla zdrowych pacjentów jest
-
uleg ły ostatnio znacznemu rozszerzeniu, co
zapobiega niepotrzebnym ekstrakcjom zę -
lenie wsierdzia ), jeśli sił y obronne ustroju
ulegną osłabieniu lub załamaniu.
W świetle przedstawionych wyżej poglą-
dów najbardziej celowe wydaje się zapo-
bez znaczenia . Natomiast pacjenci z „grupy bów, a tym samym upośledzeniu narzą du bieganie powstawaniu ognisk zakażenia .
ryzyka ” wymagają bezwzględnie prohlakty- żucia. Pacjent z chorobą reumatyczną i. prze- Lekarz stomatolog w swojej codziennej
ki antybiotykowej.
Wskazania do leczenia oraz zasady profi-
wlekłym zapaleniem tkanek okolowierz
choł kowych może być leczony endodon-
- Za potencjalne ogniska zaka żenia w jamie praktyce może to skutecznie robić poprzez:
ustnej uwa ża się: 1) profilaktykę i wczesne leczenie próchn icy,
kktyki antybiotykowej powinny być okre- tycznie, pod warunkiem jednak że cała jama • głębokie ubytki próchnicowe, 2) przestrzeganie zasad ochrony miazgi
ślone w porozumieniu z lekarzem leczącym zęba zostanie szczelnie wypełniona. Bada- • źle leczone endodontycznie zębyr w leczeniu próchnicy głębokiej,
pacjenta z „grupy ryzyka". Zgodnie z A mery- nia naukowe Debeliana z 1995 roku wyka - • ropnie okolowierzchd kawę z przetoką , 3) przestrzeganie zasad ochrony ozębnej
kąń skim Towarzystwem Kardiologicznym zaly bowiem, że przejściowa bakteriemia • ropnie przyzębne, podczas leczenia endodontycznego,
( 2008) sta ndardowa profilaktyka antybioty
- w trakcie leczenia ended ontycznego wysię-
kowa polega na podaniu osobom dorosł ym puje rzadziej niż po ekstrakcji zęba. W przy-
• głębokie kieszonki kostne.( powyżej 6 mm), 4) szczelne wypeł menie jamy zęba ,
• zmiany zia mi nowe w furkacjach zębów 5) profilaktykę i wczesne leczenie chorób
na godzinę przed zabiegiem 2 g amoksy- padku gdy narzędzia kana łowe nie przeszły wielokanałowyd \, przyzębia,
cyliny ( preparaty: Duomox, Augmentin, poza wierzchołek zęba, bakteriemia wymó
kł i ćond ł, Amotaxj. Dla dzieci dawka pro- sta 31%, a w przypadku gdy przeszł y poza
- •. stany zapalne zwią zane z utrudnionym 6} szlifowanie zębów pod korony z chłodze
wyrzynamem trzecich zębów trzono- niem i osadzanie koron na cementach
-
(iiaktyczna wynosi 50 mg/ kg masy cia ła , wierzchołek 54%. Dla porównania
- -
: w cza wych, obojętnydi dla miazgi, aby zapobiec po-
W przypadku alergii na penicylinę zaleca się sie ekstrakcji przejściowa bakteriemia wy
klindamycynę (Dalacin C, Klimidn ) w daw- stępu je w 40-100% przypadków. Jak wyni-
- • owrzodzenie błony śluzowej. wikłaniom ze strony tej tkanki.
ce 0,6 g na godzinę przed zabiegiem. ka z bada ń Debel i an a oraz z innych bada ń,
W szczególnych przypadkach należy skie- leczenie endodontyczne jest terapią z wy-
Endodoncja przeżyła „starą" tęori ę żaka
żenia ogniskowego dzięki badaniom na-
- U pacjentów z „ grupy podwyższonego iy~
zyka* nie należy podejmować leczenia endo
nastę pują ce przypadki:
.
rować pacjenta na leczenie do szpitala Są to boru dla wszystkich pacjentów, a szczegół
nie dla pacjentów z „grupy podwyższonego
- tikowym, które wykazały, źe dobre łecze
nie endodontyczne nie stanowi zagrożenia
- dontycznego metodami mortalnymi. Jeśli
nie moż na zachować zęba z żywą i zdrową
* wysoka gorą czka niewiadomego pacho * ryzyka". Dobrze wyleczony endodontycznie dla zdrowia pacjentów. Niemniej problem miazgą, należy ją usun ąć w znieczuleniu ,
dzenia , ząb, bez zmian okołowierzchoł kowych, nie zwią zku między potencjalnym ogniskiem a kana ł/y szczelnie wypełnić do otworu
• szczękościsk, może być mylony z zębem z miazgą zgorze- zaka żenia w jamie ustnej a chorobami sys - fizjologicznego biozgodnym materia łem ,
mera.
-
• trudności z połykaniem lub oddycha linow ą lub ropniem okolowierzchołkowym. temowymi pozostaje otwarty. W i 996 roku Będzie to najlepsza profilaktyka zakażenia
Ostre zapalenia tkanek okołowkrzchoiko- Newman w swojej pracy na temat zaka żenia ogniskowego.
-
• obrzęk twarzy lub okolicy pod żuchwo wych (ozębnej, okostnej, kości ) są bolesne
nia właściwego leczenia,
-
wej, który nie ustę puje mimo zastosowa i zmuszają pacjenta do szukania pomocy
lekarza . Natomiast zapalenia przewlek łe
• ropnie pod żuchwowe, podbródkowe lub (ziarniaki, torbiele) są na ogół bezobjawowe,
okołogardł owe. co powoduje, źe wykrywa si ę je przypad -
500
 mm m
BUB
UMXtoWWXW
.
MMKIIK l Tv MV-
IV
"
' I
Wybielanie przebarwionych
zębów
Zbigniew Jańczuk, Danuta Piątowska
Wprowadzenie
Pra widłowa barwa zęba waha się od mlecznej
Gajby mleczne), przez szaroniehieską do żół
to brunatnej (zęby stale). Barwa zęba zależy
od nakładających sic na siebie trzech składo
wych: szkliwa, zębiny i miazgi. Szkliwo jest
tkank ą przezierną o barnie niebieskobialej,
żół tej lub szarobiałej. Jego przejrzystość żale-
ży od stopnia i rodzaju u wapń lenia. Szkliwo
właściwie /.mineralizowane, o optymalnym
stosu nku wapnia do fosforu, jest przejrzyste ,
Zęby z takim szkliwem mają barwę żółtawą
i są bardziejodporne na próchnicę. Natomiast
zę by białesą mn iej odporne na proch nice, po
nieważ szkliwo jest słabo zmineralizowane
na skutek mniej korzystnego stosunku wap-
..
«» rna i fosforu . Szkliwo takich zębów jest ma ło
przezroczyste, stą d bia ła, a nie żółtawa barwa
* zębów. Najsłabiej jest zmineralizowam* szkli
'
wo zę bów o kolorze szaro niebieskim . Zawie-
ra ono bowiem du żo substancji organicznej,
przez .co jest w znacznym stopniu podatne
na próchnicę. Kolor zę bów zależy też od gru
bości i gęstości szkliwa i zębiny, Szkliwo po
ukształtowaniu nie zwiększa swej grubości,
ale reaguje na zaburzenia przemiany materii,
głównie mineralnej.
W uzębieniu stał ym możemy wyróż ni ę
trzy kolorystyczne obszary zębów:
* przyszyjkowy, najbardziej żółty (prze-
świeca żółta zębina),
• środkowym,
• przeziemy brzeg sieczny.
- "vfcl
jwiWiAS : '
t.-Ai :
Różnice w zabarwieniu dotyczą nie tylko
pojedynczych zębów, ale i grup zębów, a tak-
że poszczególnych osóbi ras. K ły są np. zdecy-
- dawanie bardziej żół te niżsiekacze.
Zę bina ma barwę kości słoniowej i jest
* nieprzejrzysta. Jej grubość i gęstość pod le-
ga dużym zmianom w ciągu całego życia
osobniczego. Zmiana gęstości zębiny zależ y
od przemiany mineralnej, co polega na za-
kłóceniu prawid łowego stosunku gęstości
(masy) substancji podstawowej zębiny (poli-
sacharydy związane z kolagenem) do liczby
i średnicy kanalików zębi nowych. W miarę
starzenia się zęba zwiększa si ę objętościowo
- substancja podstawowa kosztem kanalików
zebinowych , co wpływa w du żym stopniu
na zmianę zabarwienia zę ba. Wraz z wie-
kłem zwi ększa si ę również grubość zębiny,
co jest zwią zane ze sta ł ym działaniem odon-
* .toblast ów. Dochodzi do zmniejszenia się
jamy zęba, a niekiedy nawet do całkowitego
jej zaniku. Warstwa zę biny powię ksza się
kosztem miazgi, co powoduje, że wpł yw tej
- ostatniej na barwę zęba sta łe si ę zmniejsza ,
Wszystkie te czynniki powodują, że zą b sta-
je się ciemniejszy,
Przyczyny przebarwień zębów
Przebarwienia , szczególnie zę bów przed
nich, mogą stanowić dla pacjenta powa żny
-
problem estetyczny. Skuteczność wybiela -
nia takich zębów zależy przede wszystkim
503

ROZDZIAŁ 23
od przyczyny przebarwienia, a w mniej- • patologiczne ścieranie się zębów,
szym stopniu od stosowanegośrodka wybie- • resorpcję wewnętrzną, tzw. różowy zab
lają cego. Przebarwienia pochodzenia egzo-
gennego ( pł ytka nazęhna , osad nikotynowy)
daja sie łatwo usunąć Również wybielanie
zębów z powodu wynaczynienia krwi
w miazdze rokuje dość dobrze. Natomiast
wybielanie jest prawie nieskuteczne w przy •
padku przebarwień spowodowanych przez
- porzeczka ),
sole metali cięż kich , np. amalgamat srebra.
Przebarwienia zębów mogą powstać na
skutek przenikania barwników w struktu-
r twardych tkanek zę ba (przebarwienia
ę
endogenne) lub przylegania do powierzch-
ni szkliwa czynników chromogennych
( przebarwienia egzogenne). Przebarwienia
możno wnież podzielić na spowodowa-
ró
ne czynnikami miejscowymi i czynnikami •
ogól noustrojowytoi .
Do przyczyn przebarwień miejscowych
endogennych należy zaliczyć:
• urazy zębów (krwawienie wewnętrzne
prowadzące począ tkowo do różowego,
a nastę pnie szarobrazowego zabarwienia
zęba w wyniku zmian degeneracyjnych
w miazdze),
* krwotok miazgi w trakcie ekstyrpacji
miazgi w znieczuleniu,
• pozostawienie martwej miazgi w komo-
rze (po leczeniu lub po urazie),
* leki i materia ł y stosowane do wypeł nie-
nia zę bów, np. amalgamaty,
* mineralizację komory zęba w wyniku
urazu mechanicznego (zabarwienie żół-
tawe),
• leki i materia ły stosowane do wypeł nia-
nia kana łów korzeniowych w trakcie le -
czenia endodontycznego, np. past ę N 2
( kolor róż owy ), past ę AH26, KetacEndo
(kolor szary) i srebrne wkłady koronowo-
-korzeniowe,
• nieszczeln ą odbudowę zęba po leczeniu barwienietetracyk łinowe.
endodontycznym powodującą wnikanie
bakterii oraz Barwników egzogennych mineralizacji spowodowane nadmierną
do jamy zę ba,
u szk ód zen i a zawi ą zków zębów sta łych,
*
próchnicę,
504
( pink spot ).
Do przyczyn przebarwień miejscowych
egzogennych należy zaliczyć:
barwniki z pożywienia ( jagody, czarna
• u żywki (kawa, herbata, czerwone wino,
palenie tytoniu ),
• plukanki antyseptyczne (chlorheksydy-
na, nadmanganian potasu, kora dę bowa ).
Do przyczyn przebarwień ogół noustrojo
wych endogennych należy zaliczyć:
przedawkowanie antybiotyków z grupy
•
tetracyklin,
przedawkowanie fluoru,
• niektóre choroby ogólnoustrojowe:
a) zwłóknienie torbielowate trzustki
(zę by szare),
b) niedoczynność nadnerczy (zęby żółte),
c) nadczynność tarczycy (zę by niebie-
skobiałe),
:
d) niedoczynność tarczycy (zę by mlecz
nobiate), '
ej nadczynność przedniego płata przy-
sadki (zę by żółta woszare),
f ) choroby genetyczne, np. wrodzoną
porfirię (zęby różowe łub ciemnobrą-
zowe),
g) choroby dziedziczne, np. dziedziczną
dysplazję szkliwa i zę biny (zęby róż-
nobarwne),
h) dziedziczna osteodystrofia Albrighta
( zę by ma łe, matowobiate z hipopla
zja).
Do najczęstszych przyczyn przebarwień
ogólnoustrojowych należą fluoroza i prze-
Fluoroza jest to zaburzenie typu hipo-
poda żą fluoru w okresie rozwoju zawiąz
ków zębowych. Fhtorozę moż na podzielić
na :
IV I B U K i f i
--
•w >
——
»
—
? • - >• y .<
ł i ,iv|ł ***
Wybielanie przebarwionych zębów
Wybielanie zębów żywych
• wątpliwą ( utrata przeziernośd szkliwa
,
przy brzegu siecznym i krawędziach
stycznych ), W przypadku zębów żywych wyróżnia się:
•
bardzo łagodną ( białe plamki)* • wybielanie domowe metoda nakładko-
,
• łagodną (delikatne, białe linie), wego wybielania zębów,
• umiarkowaną ( kredowe, nieprzezierne • wybielanie bez nadzoru lekarza p repa ra -
szkiiwo, które można od łamać), tam i dostępnymi w sprzeda ży,
• ciężk ą (hipoplazja szkliwa, utrata części • wybielanie profesjonalne w gabinecie
,
szkliwa, szkliwo przebarwione, kredo- stomatologicznym.
wobiałe lub brunatne).
Wybielanie domowe z nakładką
Jak wynika z badań Deana, wzrost stężę -
- /
niafluoru w wodzie pitnej powyżej 1 ppm
powoduje wzrost zaawansowania fluorozy
Po podjęciu decyzji o zastosowaniu wybie-
lania domowego pacjent powinien - uzyskać
przy nieznacznym tylko obniżeniu pozie- informację o:
mu zaawansowania próchnicy. • metodyce za biegów,
Fluorozę zębów można leczyć za pomocą • - możliwości powikła ń,
remineralizacji powierzchni ł ub kwasowej • celowości wizyt kontrolnych w gabinecie
mikroahrazji i remineralizacji. W ciężkich dentystycznym,
postaciach fluorozy można zastosować
licówki kompozytowe lub porcelanowe,
Zęby muszą być oczyszczone w gabinecie
a nawet korony, ale dopiero po całkowitym dentystycznym za pomocą szczotki, gumki
wyrżnięciu zę ba i ustaleniu si ę wysokości i pasty lub za pomocą piaskarki, a wypeł nie
dziąsła brzeżnego. nia sprawdzone pod względem szczelności.
-
Przebarwienia tctracykłinowe zębów są Należy uprzedzić pacjenta o ewentualnej
- wynikiem leczenia w okresie odontogenezy konieczności póź niejszej wymiany wypeł-
zębów antybiotykami z grupy tetracyklin. nień , ponieważ materia ły złożone w ogóle
Dlatego ju ż zęby wyrzynające się mają kolor nie. zmieniają łub nieznacznie zmieniają
zmieniony na żółtobrązowy lub sza robra- barwę pod wpł ywem środków wybielają
zowy. W cięższych przypadkach wystę puje cych ( jaśnieją ). Pacjent otrzymuje wykonaną
-
-
hipoplazja szkliwa . Wybielanie tak przebar w gabinecie nakładk ę ( ły żkę) z przezroczy
wionych zębów' jest bardzo trudne, dlatego stego materiału T odpowiednią ilość prepa-
-
łepiej zapobiegać tym przebarwieniem, niż ratu wybielającego (najczęściej 5% nadtle-
J
je leczyć. Profilaktyka polega na niepoda
waniu tetracyklin i ich pochodnych kobit*
- -
nek karbamidu). Żel nadtlenku karbamidu
-
w kontakcie z woda zawarta - w ślinie roz - -
•sa
-
tom od 6.-7. miesiąca d ąży i dzieciom do Hdada się na ft&Hniadtlenek wodoru i mocz
- -
8. roku życia . Podawani.e minocykliny, pół
^^
nik. Za czyn y sk ładnik wybielają należy
_ ^
^
syntetycznej tetracykliny „nowej generacji", uwa żać / ddęn ....wbdorir yocznik ma <
również może prowadzić do przebarwie ń korzystneckiatame, poniewa ż przyczynia
zębów . się do podniesienia stężenia jonów wodoro-
Wybie łanie zębów stanch można ogólnie wych ( wy ższe pML
podzielić na: Etapy postę powania w domu są następujące:
• oczyszczenie i wypłukanie zębów,
• wybielanie zębów żywych (wybielanie • napeł nienie ł yżki indywidualnej żelem
- przyżyciowe), wybiela jącym zawierającym nadtlenekkar -
• wybielanie zębów pozbawionych żywej bamidu - Opalescence, Perox White i 6%
miazgi ( leczonych endodontycznie). ~ w ilości ziarna pieprzu na ka żdy ząb,
505
 •
/ .
• łWNW
« *:> IBUK łSk
iBUK Ł
ROZDZIAŁ 23
• włożenie ły żki na zęby i delikatne dod-
śnięcie,
• wypł ukanie ust wodą 1-2 razy ( nie nale
ży połykać wody!),
, łyżkę mdvwkjyaina- stosuje się zwykle
-
prżeź 14 dni i nosi przez 2 10 godzin lub
tylko w
nocvf jeśli tryb życia nie pozwala,
aby stosować ją częściej. Ewentualna wymia
stąpić nie wcześniej ni ż no 2 tygodniach od
wybielania, poniewa ż bezpośrednio po wy- ^
bieleniu może nastą pić spadek siły wią zania
(adhezji) między szkliwem a kompozytem
oraz ustabilizowanie się barwy zę bów.
Kilka firm wypuściło na rynek preparaty
wybielające, które dla celów reklamowych
nazwa ły „ogrzej i zagryź". W tej technice
stasuje się nakładki uniwersalne, które pa-
cjent uplastycznia we wrzą tku i dopasowu
je do w łasnych luków zębowych. Wadą tej
techniki jest uniwersalny rozmiar nakładki
i przypadkowość dopasowania w wykona
niu pacjenta.
Nocne wybielanie zębówr z nakładką wy-
konan ą Indywidualnie uwa ża się obecnie
za najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą
metodę wybielania zębów.
Wybielanie domowe środkami
dostę pnymi na rynku
American Dental / hwciatmi ( ADA) w 1994
roku określiło kryteria bezpieczeństwa i ro-
_
dzaje środków wybielających dla żywych zę
bów , Do stosowania w domu dopuszczono:
• nad lenck^ wodom ( jyoda utleniona)
^
oraz 10% i 15% nadtlenek mocznika,
• pasty ao czyszczenia zę bów o niewiel-
kim stężeniu nadtlenku wodoru, nad-
tlenku wapnia i nadwęglanu sodu.
Na rynku jest obecnie dostępnych bardzo
wiele środk ów reklamowanych jako środki
506
.:. .
'
i Tir.T.T7"r 7%.77 37.7 ~...
do wybielania zębów, które nie wymagają
wizyt u dentysty. Środki tc, jeś li są stosowa-
- ne zgodnie z zaleceniami producenta, nie
spowodują uszkodzenia zębów lub dziąseł,
poniewa ż stężenia środków wybielają cych
są w nich niewielkie. Stosowane systema
tycznie mogą zapewni ć pacjentowi oczeki-
wany efekt (ryc. 23.1 i 23.2). Należą do nich:
-
• żele wybielające z 18% nadtlenkiem
mocznika (np. Simply White),
* paski wybielające z 5,3% nadtlenkiem
mocznika (np. Whitestrips),
* uniwersalne nakładki typu „ogrzej i za-
gry ź” z 10% nadtlenkiem mocznika (np
Opalescence Now),
• wybielające gumy do żucia z ksylitoiem
i witaminą Bs (np. Yotuel),
* pasty wybielają ce do codziennego stoso-
wania (np. Opalescence, BlanXMed).
- Podjęcie decyzji o wybiela niu powjn no być wego i stanu tkanek o kolow ier/c h oł k owych
- pod wzgl ędem szczelności (ochrona przed lub aparatem fotograficznym,
? ń- yó-
.
A
*
.
Rycina 23.1 Zęby przed wybielaniem.
- ^
nyc(na z?by
^ ^ 15% nad#8rtdem
karbamidu melod ą walking bleach .
’
,
Wybielanie przebarwionych zębów
Istnieją dowody, że niektóre pasty do
czyszczenia zębów zawierające środki wy-
Wybielanie profesjonalne zębów w gahi-
necie dentystycznym z u źydem wię kszych
biełające i ścierne mogą skutecznie ]x> maga ć stęże ń środków wybielających jest szybsze,
wytrzymaniu naturalnego zabarwienia zę
bów, szczególnie u osó b palących papierosy,
- jednak uzyskana zmiana koloru jest taka
sama jak w przypadku bezpieczniejszego
- palących fajkę, pijących często kawę i c/er- wybielania domowego. Ponadto powolny
wonewino . proces wybielania zapewnia wię kszą trwa-
łość uzyskanej barwy.
—
x Wybielanie profesjonaln
, e/
MMI u II 11 lllini n ~
„
Wybielanie zębów w gabinecie stomatolo- Wybielanie zębów martwych
gicznym wykonuje się tzw. metod ą termo ( bezmiazgowych )
katalityczn ą przez zastosowanie silniejszych
-
preparatów 25 38% nadtlenku karbamidu Przed przystą pieniem do wybielania zębów
lub 30% -
W celu pr/ yspieszenia reak leczonych endod ontycznie należy przepro
cji utleniania stosuje się źród ła ciepła i ś wia -
wadzić badanie podmiotowe ( wywiad ) oraz
wy , Tampę lukovvą , lampę polaryzacyjni
-
tła (laser argonowy, laser półprzewodniko wewną trzustne badanie przedmiotowe. Ko
^
lampę diodowa i plazmowa). ^ nieczne iest wykonanie zdjęcia RTG w edu
upewnienia sięco do jakości leczenia kanału-
oparte m pr óbie ustalenia przyczyny prze- wybielanego zęba/ów. Pożądane jest wyko-
barwienia zębów, sprawdzeniu wypełnień nanie zdjęcia zę bów kamerą zewn ą trzustną
penetracją H2G21 i wykonaniu ortopanto Wybielanie zębów martwych jest żabie-
mogramu ( upewnienie się co do stanu całe- giem wyłącznie profesjonalnym. Mo że być
go uzębienia).
*
omywane:
Zabieg wykonuje się po założeniu na ( • tAetoda stopniowęgn wybielany
zę by koferdamu. i posmarowaniu dziąseł V "im# ulcachi
X
^
wazelin ą lub odpowiednim prepa ratem / * \netod ą intensywnego wybićlania ( tn )wer
>
ochronnym. Niektórzy autorzy zalecają ^^^bleaching, imtffice bleaching }.
wstępne wytrawienie zębów 32.% kwasem
fosforowym w celu zmniejszeń ia intensyw-
Przeciwwskazania do wybielania obejmują:
nośd przebarwienia przed TyyBIelaniemT • brak dostatecznej ilości twardych tkanek
'
rbTjsuszemu zębów bezpośrednio na "ich zę ba,
powierzchnię nak łada si ę środek wybiela-
ją cy. Moż na również nasączyć środkiem
• pękni ęcia szkliwa lub rysy, kt ó re mogą
spowodować dyfuzję nadtlenku wodoru
wybielającym odpowiednio przyciętą gazę. na zewnątrz zęba ,
^^
Następnie, w cią gtf 20 -30 niinut, stosu
• -
sta ny zapalne przyzębia brzeż nego,
je się wspomniane zropE mergii (ciepło • resorpcje wewnętrznej zewnę V
trzne
i ś wiatło) z odległości ok(3Q cmyowierzch-
nie zę bów' powinny być cały 'czas wilgotne,
nasączone środkiem wybielającym. Po za Metoda stopniowego wybielania
-
-
kończeniu zabiegu usuwa się preparat wy Jest to popularna i skuteczna metcxla wy -
bielający, pł ucze zę by ciepłą wod ą, po czym bida ni a zębów bezmiazgowych, znana jako
dopiero usuwa koierdam. Zabieg powtarza metoda walking bleach (stopniowe wybie-
sisLj&usaŁic potrzeby kilkakrotnie ( zwykłe lanie), z
C duotnieT v odstępie 7 dni.
zastosowaniem wody utlenionej
^
^ lub wody destylowanej i nadboranu sodu.
507
 v :: x
^ ry \
IBUK 4&
ROZDZIA Ł 23
W wyniku reakcji wody z nadboranem sodu
powstaje nadtlenek wodoru , który jest sub
stancją czynna (wybielają ca ).
Etapy post ępowania są następujące:
•, oczyszczenie powierzchni wybielanego
zę ba i zębó w sąsiednich pasta do polero
wania lub pumeksem z woda,
• zapisanie koloru przebarwionego zęba
z wzornika,
-
N x * wykonanie fotografii zę bów,
'
* założenie koferdamu na zą b wybielany
i dwa są siednie zę by (dzią sł a należ y po
v
v/' smarować wazeliną lub materia łem Opal
Dam ),
• wykonanie dostępu do komory zęba od
strony punktu trepanacyjnego; usunięcie
wypeł nienia z komory i kana ł u do miej-
sca znajdującego się j,5 -2Tjmm poni żej
* czenia
szyjki zę ba; sprawdzenie narzędziem ka
nalowym szczelności wypeł nienia kalia
lit zę ba - w przypadku braku szczelności
(łatwe wejście do kana łu) konieczne jest
powtórne leczenie kanałowe; radioto
giczne sprawdzenie jakości wypełnienia
- w razie konieczności powtó rne lecze
nie kanałowe.
* położenie warstwy materiału kompozy
towego typu flow lubcementu karboksy-
lowego na gutaperkę w kanale,
• usunięcie różyczk ą na wolnych obrotach
powierzchownej warstwy przebarwionej
zębi ny od strony komory zęba ( należy pa-
miętać, że zabieg ten. osłabia ząb),
* odtł uszczenie komory eterem lub alko-
*
holem.
• /Wytrawienie komory' 37% kwasem fos
/ forewym w celu „otwarcia" kanalików
^ zębi nowych (nie dłu żej niż przez 15 se
ku nd ),
• wyp ł ukanie i wysuszenie komory',
• wypeł nienie komory' środkiem wybiela-
jącym ( nadboranem sodu z 3% nadtlen
kiem wodoru lub wodą destylowaną;
można również zastosować w ten sam
sposób gotowe preparaty: Endoperox,
Peroxidon lub Opalescence Endo),
508
- ;•
Wybielanie przebarwionych zębów
• szczelne wypełnienie ubytku cementem
- -
glass jonomerowym lub materiałem zło
iotiym.
Nie należy stosować tymczasowego wypeł-
nienia zę ba ZA pomocą takich materiałów,
- jak Cavit, Coltosol, Fermit i ZOE, poniewa ż
materiał y te wypadają z ubytków w wyniku
wzmożonego ciśnienia tlenu ,
Po 7 dniach
T* ~- 1
„
należy sprawdzi
>
ć wynik . Jeśli
wybielenie zęba nie zosta ło osiągnięte, za ”-
.
bieg trzeba powtórzyć Jeśli efekt jest zado-
-
Rycina 23.3. Zęby u 12 ietnł ef pacjentki: a - przebarwiony ząb 21 po urazie I leczeniu endodonlycznym;
- walający, należy za łożyć stale wypełnienie b - rezultat wybielania zę ba po roku.
kompozytowe. Zwykle do osiągnięcia satys-
fakcjonującego rezultatu wystarczają 1 3
wizyty (ryc .733 23.5], Jeśli po trzecim
-
-
^
zabiegu nie obserwuje się poprawy, należy
zaniechać wybielania i . zmienić metodę lo-
,
.
- Niektórzy autorzy zalecają po zakończę -
- niu wybielania zęba , a przed ostatecznym
wypełnieniem materia łem z łożonym, czaso-
we wypełnienie komory' n ietward niejącym
- preparatem wodorotlenku wapnia (Biopulp,
Calxyl). Postępowanie takie ma na celu
- uniknięcie inwazyjnej resorpeji przyszyjko-
wej spowodowanej wybielaniem . -
Rycina 23.4. Zęby u 32 letnief pacjentki ; a - przebarwione zę by 11121 poleczeniu endodoniycznym
i wype łnieniu kanał u rezoformem; b -- rezultat wybielania zę bów po roku .
- W licznych pracach klinicznych wyka za-
no, że po zastosowaniu często u żywanego
w USA i Europie do wybielania zębów bez-
miazgowych 30% perhydrolu ( preparat Su
peroxot ł UBECOD pojawią się zewnętrzna
-
.
resorpcja pftyszyjkowa Zdaniem autorów
tych prac Superoxol przenika!przez kanali-
kizębinowe, niszczy!oziębną i przy udziale
bakterii inicjował progresywną resorpcję
,
- korzenia . Obecnie nie zaleca się u życia 30%
nadtlenku wodoru ( perhydrolu) do wybiela -
- nia zębów bezmiazgowych. Wą tpliwości bu-
dzi również 3% stężenie tego zwi ązku, czyli
popularna woda utleniona. Najbezpieczniej Rycina 23.5. Ząb u 30- tetniej pacjentki-, a - przebarwiony ząb 11 poleczeniu endodontycznym i wypełnie
niu kanał u rezoformem; b rezultat wybielania zę ba po roku .
~ -
jest zatem używa ć, wody destylowanej do * «*
•
&
- zmieszania nadboranu sodu w celu uzyska -
nia pasty.
509

ROZDZIAŁ 23
Metoda intensywnego wybielania
zębów [ power bleaching ) j
V 13UK 4&
Wybielanie przebarwionych zębów
inne metody wybielania zębów
• resorpcja przyszyjkowa ( przy wybielaniu • palących i żujących tytoń,

Metoda ta zwana jest również metodą ter -

mokatalityczną. Przygotowanie do zabiegu
jest podobne do opisanego wcześniej.
Etapy postępowania są nastę pujące:
• zabezpieczenie okolicy zabiegu koferda
mem lub materia łem Opal Dam,
• zabezpieczenie wypeł nionego kanał u
1
Niektórzy autorzy' zalecają wybielanie mar-
twych zębów z zastosowaniem indywidu-
alnie przygotowanej nakładki z dobrym
przyleganiem. Znajduje sic w niej zbiornik
na środek wybielający tylko dla wybielanego
- zęba. Środek wybielający zawiera 30% nad-
tlenek, wodoru. Wybielanie tą metodą wy-
i
•
zębów bez m i a zgowyeh ),
zaburzenia ze strony stawu skroniowo-
•
•
uczulonych na środki wybielające,
z zaburzeniami stawów skroniowo-źu-^
-żuchwowego (przy stosowaniu nakładki}, chwowych (w przypadku stosowania
• możliwość zmiany koloru wypeł nie ń nakładki},
z materiałów kompozytowych na jaśniej - •
sze, a sporadycznie - bóle samoistne ze-
z nadwra żliwością zębów,
• a także kobietw ciąży i karmią cych ,
bów i bóle głowy. ^
r
Wypełnienia w zębach przednich i bocz-

korzeniowego cementem glass-jonome
rowym modyfikowanym żywicą,
* wytrawienie komory zę ba 37% kwasem
fosforowym w celu otwarcia kanalik ów
!
zębinowych (nie dł u żej niż przez 15 se-
kund),
• umieszczenie gęstej pasty z 3% nadtlen
ku wodoru i nadboranu sodu w komorze
zęba.
—
maga zwykle do trzech wizyt w gabinecie
Powy ższe dolegliwości na ogół ustępują po
- dentystycznym.
1 4 dniach od zakończenia wybielania lub
nych stanowią przeciwwskazanie wzgl ędne,
Gotowe preparaty (np. Opalesence X-tra ponieważ wszystkie wypełnienia zmieniają
jego przerwania. się nieznacznie pod wpływem środków wy-
Boost, Illumine Office) mają formę żelu, co
u łatwia aplikację i zwi ększa bezpiecze ństwo bielają cych . Jak wynika z licznych bada ń
zabiegu wobec tkanek miękkich in vivo i in vitro, materiał y złożone ja śnieją ,
,
Leczenie nadwrażliwości zębów a ich siła adhezji zmniejsza się, co może pro-
- wadzićdo m tkroprzecieku. Równ ieżcemen-
-
Nadwrażliwość zębów można zmniejszyć ty glass jonomerowe i kompomery ulegają
Powikłania po wybielaniu zębów
przez ograniczenie czasu kontaktu nakładki zmianom. Zmniejsza się si ła łą
czenia tych

_
• zastosowanie przez 2-5 minut urządzę- Zjawisko wybielania zę bów zachodzi dzię ki -
z zębami lub czasowe przerwanie wybiela materiałów z tkankami zęba, zwiększa
nia. Innym sposobem terapii jest zastoso- chropowatość powierzchni, a w przypadku
sic
nia emitującego ciepło; usunięcie pasty dobrej przepuszczalności tkanek zęba, co
wybielacza i za ł ożenie nowej porcji wy- wanie fluoru w postaci żelu zakładanego amalgamatów dochodzi do przebarwien
umożliwia penetrację środka wybielającego, ia
bielacza; czynność tę powtarza się co 5 do nak ł adki (np. Fluor Opal), fiu orkowa nia zębówna kolor szary ,
Mechanizm działania środka wybielającego
minut; cały zabieg trwa 30 minut ( prze- ( nadboran sodu , nadtlenek mocznika, nad-
kontaktowego zę bów za pomocą 3-5% azo - Reasumując, należy stwierdzić, że wy -
tanu potasu, preparatów zawierają cych ka- bielanie zębów, szczególnie pozbawiony
dłużone, silne ogrzewanie może spowo -tlenek wodoru ) polega isa rozszczepieniu zeinian wapńiowofosfor a nowy (np. Tooth żywej miazgi, jest zabiegiem trudnym
ch
dować resorpcję korzenia ), dużych cząstek barwnika w reakcjach utle
po zakończeniu wybielania zą b należy niania ł ub redukcji. W kontakcie z tkanka- - Mouse) lub lakiem fluorowego Fluor Pro- sochłormym i niekiedy niebezpiecznym
, cza-

tector. Można również zastosować środki ( możliwość resorpcji przyszyjkowej). Ponad

wypł ukać i sprawdzić uzyskany kolor; mi zę ba środki wybielają ce tworzą nietrwale
uszczelniające kanaliki zębinowe, takie jak to nie zawsze przynosi spodziewane efekty
-
czasem konieczne jest powtórzenie za- i reaktywne rodniki tlenowe zdolne do roz-
Seal & Protect. kosmetyczne. Dlatego wszystkie aspekty
biegu, szczepiania makrocząsteczkowych pigmen
• na okres między wizytami należy za ło- tów do cząsteczek o mniejszej masie, które - Przeciwwskazania do wybielania zębów wybielania należy omówi ć z pacjentem,
dotyczą osób; *
^
żyć do. komory środek wybielają cy pod na drodze dyfuzji zostają ostatecznie usu
Vzczelnc wypeł nienie czasowe, niętezzęba.
- • z chorobą przyzę bia,
tak aby mógł on świadomie wyrazić zgodę
na proponowany sposó b leczenia. Należy
• z recesją dziąseł,
<

goliłby zneutralizować ś rodowisko w komo - Zabiegi wybielające nie są obojętne dla również pamiętać o corocznych kontrolach
• nieprzestrzegających higieny jamy ustnej,9 klinicznych i radiologie sęh wybielanego
-
£*“yrze zę ba i zapobiec resorpcji przyszyjko tkanek zębowych. Zmniejszają one wytrzy -
^
wej, można na 2 dni wprowadzić do ko- małość szkliwa na złamanie i ścieranie • z poważnymi choroba mi układowymi, zęba przez przynajmn i/j / lat
oraz
mory zęba pastę zwodorotlenkuwapnia, mogą spowodować tzw. resorpcję przyszyj
-
ę “
.
ajiast pnie szczelnie wyginie zab tvm- L kową (cervical morption ) Cecha ta nasila si ę
czasowym wypeł nieniem .
^ wraz ze wzrostem stężenia środka wybiela
i jeśli po 2 dniach osiągnięty kolor zęba ją cego i czasem jego dzia łania .
'
-
utrzymuje si ę, a pacjent jest z niego za -
/
Powikłania po wybielaniu zę bów mogą być
dowolony, można wykonać wypełnienie, następujące;
* wra żliwość zę bów na zimno ( nadwrażli-
Metoda termoka ta li tyczna jest zalecana
wyłą cznie przy przebarwfeniach, których
WO[ ),
r~

y
• podraż nienie dziąseł i tkanek miękkich, f
nie uda ło si ę usunąć metod ą walking bleach.
• wrażliwość języka i warg, \

510
wjrtErtW

V IBUK A

Piśmiennictwo

L
209, 1, 25 33. - - .
Jotkowitz A., Samel Nu Rethinking ferrute a new approach to an old dilemma Br. Dent, h, 2010,
2. Stankiewicz Nv Wilson R:The ferrule effect. Dent. Update, 2008, 35, 4, 222-224, 227-228.
3. Stankiewicz N., Wilson Pu The ferrule effect:a literature reviiw.Int. Endod. L, 2002, 35, 7, 575-
581 .
.
4 Maori occi R, Cava Ili G,, Galia m Mu Uzupe ł nienia adhezyjnc zębów leczonych endodomyczme.
Kwintesencja, Warszawa 2?X)8.
.
5. Eostek-Stefam ka L Dą bai I., Korzyński R; Leki i materialy stosowane do bezpośredn jego pokry-
cia miazgi zębowej - przegląd piśmiennictwa. Brzegi. Stornami. Wieku Rozw., 2001, 1, 12-1(7
.
6 DaraimscKke Tu The history of direct pulp capping. J . Hist. Dent-, 2008, 56, 1, 9-23.
.
7. Torabmejad M. Parirokh Mu Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review ~ pan
-
II: leakage and biocompatibiiity investigations. J . Endod., 2010, 36, 2, 190 202.
8. Świtalska 1., Jaroch J,, Pawlicka H.: Biodru pup - may material na bazie krzemianu wapnia.Pne
ghidpiśmiennictwa , E-Dentico, 2011, 3, 31, 58- 62.
-
-
9 . Ar&bska Przedpetska B„ Pawlicka Hu Wspała.e$m mdmlom.ja w praktyce. Bestom , Lód ż 2011.
-
10. Baramka Gachowska Mu Endodoncja wieku rozwojoiwgo i dojrzałego. Czele), Lublin 2004.
. -
11 Boitacz Rzepkowska E., Pawlicka H., Klimek Lu. Przyliganie wypełnień do ścian kanaki korzenio
wego wykonanych różnvmi technikami - badania w mikroskopie skaningmym . Czas. Stomatul,
-
2003, 56, 163-168.
12. Buchanan L.Su Filling root canal systems with centered condensation: concepts , instruments and
-
techniques , Endod. Prac., 2005, 8, 9 15
13 Dobrza ńska .1, Ta nasięwicz, M., Gołą bek Ku Nowoczesne, materia ły do obmracji kanałów korze
. -
.
nionych - badania in vitro. Endod. Prakt., 2012, 1, 2 , 24 32, —
14 Friedman Su Prognosis of initial therapy.Endod. Topics, 2002, 2, 59-88.
15. GrzebieluchWv Adamski Ru Ocena uszczelniacza kanałowego Endion wekktranmym mikmskw
pie skaningowym. Dent. Med. Probi., 2005, 42, 281 285. -
16. Kumar R.V., Shruthi Cu Evaluation of the scaling ability of resin cement used as a root canal sealer: /
An in vitro study , J . Conserv. Dent ., 2012, 15, 274 277.
-
-
y
17. Lipski M., Wożniak K., tagocka R ., Grocholewicz K. Sikorska-Bocni ńska Ju Wypeł nianie ka
nałów korzenionych metoda ptdedynatego ćwieka w świetle piśmiennictwa. Mag. Stornatol ., 2007,
(

3, 68-72.
.
18 Lipski Mu Gutaperka lako materiał do wypeł niania kana łóiwskorzemawych. Mag. Sto matoł,
2003, 7-8, 21-24.
-
19 . Pawimka M., Kierkio A„ Marcz.uk-Kolada Gu New technology in endodontics the Resihm fipi - -
-
phany system for obturation of root canals . Adv. Med . Sci ., 2006, 51, 15 157.
20. Pawlicka Hu W płynuczynnik ów klinicznych na odległe wyniki leczenia endodontycznego zd/ów wy-
pełnionych gutaperką z uszczelniaczem RSA. Czas. Stnmatol, 2004, 62, 157-161.
. -
21 Zawadka Au Resihn adhezyjny materiał do wypeł niania kanałów korzenionych wstępne obser-
-
wacje, J. Stomatol ., 2011, 64, 84 96.
-
22. Zmener O., Pameijer C. HClinical and radiographic evaluation of a resin based rootcanal sealer:
-
-
an eight year update.J. Endod., 2010, 36, 1311 1314.
-
513
 .... - ' ' .. . ..
:•' >"vy Ął W H ••• " •• • •• '% •’v\ •*'%••• . ./,V.wA ś.‘.. '. .
m' >
' :. .-
wV tf MWrtV * %'• ’ s \ " .VŻ
‘j / / Vv .-
'V' ' v s» V.'i. .
V, \ , ,

IBUK JŁ iivIBUK Jfi

Skorowidz

A C ChorobaCy) miazgi zeba , eudo-

Abfrafccja ’127 CAD/CAM 34 gia 340
Abrazja 126, 312, 330
Adhezja 70
Cecha Carabeilego £5
Cement( y), bezkomórko-
-- morfologia 333

— materiałów, glass:jonomero-
wyyh 72
wv366
-
- cyn kowo fosforanowy 42
-
- nieodwracalne 353
-
- odwracalne 355

—
patogeneza 345
- ~ kompozytowych 7Ó - - uwalnianie ilu orkow 4 5 —
-—
•
symptomatologia 346
- —
•

Agregat mineralnych trojtlen1 ; cynkowo siarczany 41 wprowadzenie 333

-
"
ków 49
AH26 75
• glass-jonomerowe 43, 74,
, 270, 285, 491
tkanek zęba. okołowierz
chołkowych 365
-
AH Plus 7 (3 - - hybrydowe 46' -- twardych 11 i
Aldehyd glutarovvy 144
Alkaptonuria 108
- - konwencjonalne
o lepkości dużej 45
Cukier, substytuty, próchnica
199
Alkohol izopropyl owy 43.0 J - modyfikowane żywicą 46 Cynodoncja 88
Amalgamat 50, 268, 279 , 2;84 - . uwalnia nie fluorków 45 y Czyn mk, adhezyjny 76
-
•

45) 1 ~ - wzmocnione 46
-—
—
wiążący, podwó jnie 76
- narzędzia 53 - karboksylowy 43 świadoutwardzalny 76
Antybiotyki 433 . komórkowy 366
Aparaty cyf rowe 33 - korzeniowy 366 Ć
Argimna 145 - - gerostomatologia 489 Ćwieka ) 73
Asystentka stomatologiczna 14 - podkładowe 4 2 - dobór 435
Atrycja 12? - próchnica 224 - dodatkowy 439
B
- tlenko\vO“CynkowtM? ugeniv - główny 438
Iowy 42 - gutaperkowy 437
Badanie przedmiotowe 3 - zaburzenia rozwojowe 106 - -- wprowadzenie 436
Bakterie, pródmicotwórcze 195
- rola 187
Chlorheksydyna 429 , 433
Chlorowodorek, artykainy 447
- pojedynczy metoda 435
,

- S.mutam 195
8akte.riemia 49 ‘)
Barwa zęba prawidłowa 503
Bazy wiedzy 37
Biodemine 4i)
Bu> mm 431
Bioszklo 145
Błonka nazebno, nabyta 160
- ślinowa 160, 161 ' ;
Ból, choroby miazgi 347
Bruzdy iKidfiiebienno-dziaslo
we 134
-- - diagnostvka kliniczna
- lidokainy 447
- mepiwaka i.ny 447
Choroba ( y ), hemolityczna
noworodków 107
- miazgi zęba 333
badanie, podmiotowe
347
- przedmiotowe 349 -
- - czynniki, niezaka ź ne 343
~ ~ - zakaźne 340
352
D
Demastykacja 127
Demineralizacia zębów 205
DcwitaHzacja 402
Dieta, zapobieganie próchnicy
173
Dokumentacja medyczna 9
- komputeiyzacja 27
Drogi śmierci 227
Droż ność kanału, ocena 415
D/Sensc 2145
Dwuwersenian sodu 430

515
 . ........ ...... . ., . •
•• •
v
•• • • • "
-;- . ^
y *: 7'» '

1
lylBUK ł Ł
6£6roWid?.
Skorowidz
Dyspłazja zę biny j 02 Fluor, profilaktyka 174 H
Dziąsło, recesja 146 egzogenna 177 Higiena, jamy ustnej 160 K Klasyfikacja, Arabskiej- Przed- Korzenie zębów, wygładzenie
Dziur kacz 453 -- endogenna 175 - - sposoby oczyszczania Kamery wewnąfcrzustne 33 pełskiej 354 powierzchni 134
- rola 207 162 Kamieni nie), miazgi 105 - Bara ńsktepGaehowskiej 354 - złamanie pionowe 469
E - - podsumowanie 210 wskaźnik 170 - nazębny 161 - Cohena i Burnsa 353 - zmiany, kszta ł tu 88
EDTA 430
Ekologia jamy ustnej 188
-- zwi
zwi zki 143
ą - języka 167 - usuniecie 134 ingle'ai wsp.353 wielkości 81
ę kszanie reminera ł izacji wska ź nik 173 Kana ły korzeniowe, materia ł y - Troństada 353 Kostniwiaki 392
Endodoncja 397
• • powik ł ania 46.1
208
Fluorkowa nie , mleka 176
Higienistka dentystyczna 13
Hiperbilimbinemia 107
do wypełnień 72
- morfologia systemu 405
- ubytków próchnicowych wg
Black* 259
Kość wyrostka zębodolowego
366
- - dostę p do ja my zęba 462 - soli kuchennej 176 Hipodoncja 80 - zębów poszczególnych Komora( y), mapa dna 412 Krople szkliwne 86
-
- róż ne 470 - wody 175 Hi pominera lizaćja trzonowco 407 - morfologia 405 Krzywica na witaminę D
wprowadzenie 461 - wskazania 180 wo-siekaczowa 99 - meza Infekowane 430 Kompleks tniazgowo-zębi nowv opma j 04
- - wypeł nienie kanałów
korzeniowych 467
- zalecenia ogólne 179
Huoroza zębów 98, 114
Hipopiazja 94, 331 - ocena drożności 415
~ odkażanie 432
220 Kształt oporowy 267
- miejscowa 115 Kompomery 63 Kwas cytrynowy 430
- techniki 405 - podzia ł 504, 505 ~ neonuta Ina 116 - op ra cowa nie, upiail box 4 21 Kompozyty 54
- trudności 461
- — opracowanie kana łów
Fosforany nieorganiczne, rola
206
- uk ładowa 1 16
HumSea 145
'
~ •“ chemomechaniczne 463
-- cmmuhmi 421
kon densowa Ine 82
~ laboratoryjne 63
L
Laki szczelinowe 65
chemomechamczne 463 hybrydowe 421 - odbudowa tymczasowa 63 Lakowanie zębów 181, 304
łmdodonitum, funkcje 338 G I -- maszynowe 424 - podział 55 - poszerzone 305
-
- mechaniczne 419
—
Endometry 418 Ge rosto matołogia 487 Ig ł y, pł ukanie kana łów - poi i.kwasem modyfikowane LaserCy) 146, 312
EndoRez 7 5 ~ cement korzeniowy 489 korzeniowych 428 ~ - narzędzia 421 63 Leczenie, antyseptyczne 402
Ergonomia 11 - choroby, miazgi 493 Infekcja ostra endodontyczna - step back 420 - prpolimeryzacja 56 metody 403
nauki w sk ład wchodzące 11 - -- leczenie 494 499 - osuszanie 431
” tradycyjne 420 - zyk łady zastosowa n i 61
a - endodontyczne 397
- w stomatologii 12 ~ - tkanek okołowlerzchoł- Infiltracja próchnicy 305 - - typu bulk fili 62 ~ - powikłania 461
- internet 27, 38 kowych 493 Internet 27, 38 - pł ukanie 427 - wady 63 - - - dostęp do jamy zęba
~ - komputer 27 - - - leczenie 494 - zalety 40 - pomiar dł ugości 4!6 - wł aściwości 58 462
- metoda - 39 - - metoda, enddrnetryczna
— rżne 470
- materia ły 23 - inwohicja 487 zastosowanie w stomatologii kliniczne 60 ~ ~ ~ ó
-- y( ) pracy
15 - miazga zęba 489 417 - - wypełnienie 270, 281, - - wprowadzenie 461
- - - na cztery ręce 17, 19 ,
23
- ozebna 489
- próchnica, zębów 489
Irygatory 170
hodan 145
- - - radiologiczna 4 16
- usunięcie zawartości 414
285, 291
- zalety 63
wypełnienie kanałów
korzeniowych 467
- - - pole optymalne 20
—— -
czynniki zwiększające - uszczelniacze, wprowadze- - zastosowanie, kliniczne 61 - trudności 461
——
Izolacja pola operacyjnego 449
narzędzia 23 ryzyko 490 koferdam 451 nie 438 - zr— specjalne 61 - opracowanie chemo
- - pacjent leżący 18 - - - leczenie 490 - wypełnienie 434 - ą ba
-—
materiał y, inne 457 b zę odbudowują ce 63 mechaniczne kana łów 463
~ - - niedogodności 21 - szkliwo zębów 488 wilgoć wćhaniające 449 - ćwiek Tbermafll 442 Komputeryzacja 27 - - wprowadzenie 397
- - postulaty 22 - ubytki pochodzenia — - kontrola 443 - 31 analiza, obrazu cyf rowego - interwencyjne 404
—
urządzenia ssące 4 50
'
--
pozycja , siedząca 17
stojąca 16
niepróchnicowego 490
- wprowadzenie 487
- wprowadzenie 449
- zębów, szczeki 449
- technika continuous
- 441
- problemy 467
uwuv - - sygnał u 29
- kanałowe 146
- nad wra żłiwośe i zębów 5 VI
- - sprzęt 23 - zębina 488 - - ż uchwy 449 baza - w lekó 29 - próchnicy 259
- - zespól 13
Erozja 127, 206, 330
- zęby u ludzi w wieku
starszym 488
,

I
- zainfekowane 430
Karta , leczenia 27
- karty’ 27
- moduły 29
atraumatyczne alterna
tywne 308
-
- - zmiany patologiczne 489 Jama(y), ustna, ekologia - pacjenta 27 - obrazowanie optyczne 32 inwazyjne minimalnie 304
F - złamania zębów 491 188 Kateteryzacja 4] 5 - przetwarzanie cyfrowe nieinwazyjne 303
Fosforokrzemian wapniowo- Giomery 64 - - higiena 160 Kazemian fosfopeptydowy 303 obrazu 29 - -resorpcji
ozonem 314
- sodciwv 304 GPR 419 - - płukanie 162, 178 Kat nice zwalniające 425 - rejestr pacjent ów 27 - wska wewnętrznych 476
Fluor 201 303
*

GrecnOr 145 urządzenia 170 Kiel 408 - symulacje

rejestracja pacjentów 27 - źnik 155
- 208
hamowanie, de mineralizacji Gruczoły wydzielania - zębów 406 - dolny 410 - obrazu 34 - zachowawcze 41

—
wewnętrznego, zaburzenia dost ę p 410 Kila wrodzona 89 - wspomaganie, edukacji 38 - - materia ły 41
wzrostu bakterii plvtki Klarmy 452 - - podejmowania decyzji 36
209
czynności 108
Guma 452
pierwotny 4.12
- - - powikłania 462 - metalowa 453 Koronafy), ceramiczne 146 M
- mechanizmy kariostatycz - Gutaperka stomatologiczna 72 - wtórny 413 - z tworzywa sztu cznego 453
K leszcze do zakładania klamer
- materia ły 4 i
Korzenie zębów, anatomia
Ma.krodonęja 81
Martwak istoty, gąbczastej 393
nego 207 GuzekCkO, dodatkowe 82 Jeżyk, higiena 167
- m iejsctnve oddzia ływanie
208
- para moralne 85
- szponowate 82
- - wskaźnik 173
Jod 4 33
455 ‘

Koferdam 451
wierzchołka 407
- liczba, nieprawid łowości 88
- korowej 393
Martwica , miazgi 360
- etapy zakładania 456 - próchnica 224, 233 , 257 ~ ozębnej 393
516
517
 ! BUK A
Skorowidz Skorowidz
Masa zgorzelinowa, usuniecie
415
Miazga, ból , metody leczenia
398, 494
Mi krosilnfk cudodontvestny Osteodystrofla Albrights 104
Osuszanie kana łu korzeniowe
FostepiTwanieiekarsko-stom!'
tologiczne, rozpoznanie 4
. Próchnica, leczenie, inwazyjne
425 *
minimalnie 304
Materiał y stomatologiczne 23 biologiczne 398 Mmoeyklma 108 go 43 \ - wywiad ogólny 1 -
- nieinwazyjne 303
~ glass-ionomerowe 146
- -kompozytowe
dwuseansowe 399 Mleko, iluorkowanie 176 Ozębna3(>5 Poszarpanie 89 - - ozonem 314
adhezja 72
146
- - - jednoseansowe 398
- - morfologia 333 N
~ gerostornatdogia 489
-- zanik 392393
martwica
Poszerzacz typu K 421
Poszukiwacze kana łów 422
- nieaktywna 230
- nietypowa 231
adhezja 70 - — nieodwracalne 355 Nadwdchniecie zęba 123 * Potas, zwi ązki 145 - określenie ryzyka 253
- leczenie zachowawcze 41 odwracalne 355 Nadwraż liwość zę biny 131 - zwyrodnienie 393 PPR 419 - okrężna 232
- na bazie, siloksanów 7 5 - - patogeneza 345
- - częstość występowania 132 Ozon 3 i 4 Prazębina 225 ~ ostra 229
~ żywic syntetycznych 75
- podkładowe 42
- - symptomatologia 346
~ - wprowadzenie 333
- 136
czynniki predysponuj ce
ą
P
Prepa racja, szczelinowa 308 - patologia 2\ 3
- tunelowa 307 - począ tkową 235
- stosowane jako rdze ń 7 2 - funkcja, czuciowa 339 - diagnoza 133 Palpacja 3 Preparaty, samotward nięjące - podatność powierzchni zęba
- uszczelnianie dołków
i bruzd 65
- gerostornatoiogia 489
“
- obronna 339 -- etiopatomechaniz
leczenie 51 i
m 136 Pasty fluorkowe 179
Perł y szkliwne 86
41
- wieloskładnikowe 145
201
podsumowanie 2 H
- gojenie sic 363 - - metody i 41 - rajwodorotlenek wapnia zowie- - podzia ł 229
“

- wilgoć wchłaniające 449 Pędzlową nie 17 7

- wypeł nienia, czasowe 4 \ - obna Pilnik typu, H 422
—— - - zaawansowanie zmian
martwa 360 podstawy J 40 ące 47
- - kana łów korzeniowych - ż enie próchnicowe
, przez samego pacjenta - K 422 niektóre 48 234
72 • 357 147 Plan profUaktyczno-leczniczy Prezębina 225 - postacie kliniczne 230
-
wsteczne 76
- ostateczne 50 -
przypadkowe 357
.odsłonięcie pourazowe 34 2
- objaw)’- 131
- podsumowanie 147
4
Pł ukanie, jamy ustnej 162, 178
Primer samowytrawtający sa '
- - - post powanie terapeutycz-
ę

- — urządzenia 170
rnotrą wiacy [kwasowy] 76 ne 256
~ złożone 54, 73, 491 - polip 359 - jxvzahiegowa 134 Próchnica, bakterie, rola 187 - powierzchowna 236
MetodaCyk ćwieka pojedyncze- - próchnica 219 terminologia 131 - kanałów korzeniowych 427 - cementu 224 - profilaktyka, domowa 182
go 435
- kondensacji bocznej 436
- przykrycie, bezpośrednie - ubytek kompozytem - - roztwory 429 - czas 210
- - zalecana sekwencja 430 - czynniki ryzyka 5, 6
profesjonalna 183
399 wypełniony 134 -- przebieg kliniczny 2 29
- - diagnostyka
—
polimeryzacji 298 pośrednie 398 Nalot nazofmy biały 161 Płytka, bakteryjna 189
- roli 166
- znieczulenia 444 -- unerwienie 135
uszkodzenie 220
Narzędzia 23
- amaigamat 53
— wskapowstawania
--- etapy źnik 171
196
- metody 239
239

elektryczne 249
- przewlek ła 229
- przyrost 154
- redukcja 154
Metronidazol 433
Miazga, ból , samoistny 34?
- wył uszczenie, po uśmiercę- - nikłowo-tytanowe rotacyjne -- metabolizm 192 radiologiczne 245 - rejon przyszyjkowy 327

- - sprowokowany 347
- choroby 333, 493
- - amputacja, ca ł kowita
400
częściowa 400
~ -347badanie, podmiotowe
przedmiotowe 349
radiologiczne 351
-
- - tkanek okołowierz
chołkowych 351
żywotności 350
- - bodźce, chemiczne 344
- - - mechaniczne 343
radioaktywne 345
—
nłu uprzednim 402 425 naz bna 160, 161
ę wizualne 240 - rola w glowoda nów 196
- zaburzenia
— w znieczuleniu 401 - - zasady pracy 426 - - powstawanie 189 - -
ę
- ~ kariogenność 197
- 105 rozwojowe - opracowanie kanału 421 - - wskaźnik. 171
na zjawiskach
optycznychoparte 246 - substytuty cukru 195)
- nezaka343żemeUh krwiopnehod- - sterylizacja 423 -Podchloryn
podsumowanie 195 -- - w: obr bie, korony 251
ę
- - korzenia 252
- sucha 229
Negocjacja 415 sodu 429 - w szkliwie 213
- - warunki 239
- — przez342kieszonk patolo- -
Niedrożność przewodów Pokarmy oczyszczające 162 -• mikrobiologia 218
ę żółciowych wrodzona 107 Pole operacyjne, izolacja 449 - dzied ństwa wczesnego 232 - średnia 237
giczną Nitka zę bowa 169 - - koferdam 45.l - etapy
- -zapalenie 221, 371 Nowotwory złośliwe 395 - - materiały, inne 457
epidemiologia 151
- opracowania ubytków -
ukryta 232
-
-
- podzia
nieodwracalne 358 - ~ - wilgoć wehamające 262
usuwanie chemomechamcz
ne 310
ł wg Wilgi 352 O 449 - etiologia - wilgotna 229
- - przewlekle 359
- 414
zdewitałizowaną, usunięcie
Ocena drożności kanału 415
Odczyn okostnowy 367
-- -- urz dzenia ss ce 450
ą ą
wprowadzenie 449
185
- - czynniki główne 186 - wtórna 231, 257
wprowadzenie 185 - zapobieganie 159
- zdrowa 355
Odka żanie kana ł u korzeniowe- Polimeryzacja kompozytu 56 - wg
fazy opracowania ubytków -- dieta 173
- zgorzel 361
go 432 Polip miazgi 359 Blacka 260
- gerostomatologLa 489
-
- wprowadzenie 159

--
—
~ świetlne 345

— -- wewnę
termiczne 344
- zranienie przypadkowe 357
- żywa 358
Odontodysplazja 91
Odsłoni ęcie miazgi pourazowe
Porfiria wrodzona 107
Postępowanie lekarsko-stoma- - głęboka 237 ~
zbiorowe 160
zatrzymana 230
«•
“ trzpochodne - - usunięcie 414
342
Odżywianie zęba 338 -
tologiczne 1
badanie przedmiotowe 3
- infiltracja 305
- klasvfkaqa 315
- w zębinie, wplvw na miazgę

---
219
-
345
- czynniki, niezakaźne 343
Miazgocisig 415 Ognisko zakażenia 498 dokumentacja medyczna 9 - korzenia 224, 233, 257 Przebarwienia 106
- zakaźne 340
Miesak 395
Mikrobiologia próchnic)',
Okłady 178 opukiwanie 3 - kryteria 241-245 - miejscowe endogenne 504
Oligodoncją 80 - kwitnąca 232 -
'

osł uehiw ą nie 3

diagnostyka kliniczna
352 -
szkliwa 218
~ zębiny 225
Opukiwanie 3
Ormocery 65
-- plan profiUktyezno-Iecznh
palpacja 3 - leczenie 259
atraumatyczne alterna-
ogól noustrojowe 504
- przyczyny 503
etiologia 340 Mikrodoncja 81 szkliwa 117
Osi uch*wanie 3 czy 4 tywne 308 - tetracyklinowe 108, 505
518
519
 : :

Skorowidz
Skorowidz
1Tzeba rw lenia, wewnątrzpo - S Szkliwo, zm ętnienie 113 Tkanki zęba okolowifT/choiko Unerwienie, miazgi 135 Wypełnienie, kana ł u korzenio-
cbodnę 109 Sacharoza, próchnica 200 Szk ło bioaktywne 304 we, przyczyny, nfczakaźne 368 - zębiny 135
—— -
wego problemy 467
• ze wn ą t rzpochod n e 109
•

Przekrwienie 373
Sea!& Protect 145
Sól kuchenna, fluorkowanie i
~ ~ zakaźne 367
urazyf mechaniczne 369
Unit stomatologiczny 24
Uszczelniacze 65
--
441
technika continuom wave
Przetoka, bierna 387
- skórna 387
176 Ściana zęba, brak. odtworzenie - funkcja 365 - na bazie tlen ku cynku -
ubytku 275
Sprzęt 23 275 - morfologia 365 i eugenolu 74 - 284
- amalgamatowe 268, 279 ,
^
wewn rzna 387 Starcie zębów 126 Sima 201 - zapalenia 375 - brózd 304
-
—
- zmiany, postępowe 390 - cementami g1ass-jonomo-
- rowymi
zewnętrzna 387 Ssak 450 - dzi a łanie antvbakteryjne doł ków 304
Przybory higieniczne dodatko- - wsteczne 392
Standaryzacja narzędzi 423 202 - glass-jonomerowe 66 270, 284-286
- wprowadzenie 4 38 -- - czasowe
—
we 168 Stomatologia zachowawcza
—
podsumowanie 207 Torbiei(e), korzeniowa 383, kana łowe 74 443
P« ipopatie , nieixlwracalne - zasady ergonomii pracy 11 - funkcje główne 202 384, 394 - kompozytowe
—
giomerem 284, 285
358
- - leczenie 401, 404
~ - wprowadzenie 11
Stop nikłowo-tytanowy 425
- kwasy, buforowanie 204
neutralizacja 204
nabłonkowe 394 -Urzą 65 ~ - kompamcrowe 270, 2S3,
dzenia ssące 450 285
Stożkowa tość zmienna 426 - rola w modyfikowaniu
— --
- - z miazga , martwa 360 U kompozytowe 270, 281,
- - żywa 404 Strzykawka typu Carpulc 445 procesu próchnicowego Ubytek, nieprochnicowy 356 W 285, 291
- odwracalne 356 System ly), adhezyjne 67 203 ~ ~ gerostomatólogia 491 Wał ki z ligniny 449 - - ormocerowe 2 0,
naprawa 331
- prócbnicowy 133, 341, 356
—
- Aplicap 25 - usuwanie cukrów 203 Wapń, rola 206 283
-
/
K Szczawiany żelaza, glinu Sliftoeiąg 450 - klasyfikacja 259 związki 144 - - wymiana 331
--
—
Radiografia cyfrowa 29 i i>otasu 144 Środki znieczulające 447 kształt 288 Warstwa, hybrydowa 76 ~ - zapobiegawcze 303
- korzyści 30
Ramka 453
Szczeka, zęby 407
Szczoteczki do zębów 163
- mezjalnookluzyjno-dys - -Węmazista 76, 430 Wyrostek zebodólowy, koić 366
T talny 288 glan wapnia 145 - złamanie 122
Reakcja twardnienia 44 - międzyzęłxwve 170 Tabletki z łogi nazębne nadanie, kszta łtu , Węglowodany, próchnica 196 Wytrawiać* 76
Rejestr pacjentów 2 7 Szczotkowanie zębów162, 178 wybarw tające 172 oporowego 267 Woda, fluorkowa nie 175 Wywiad ogólny ł
Rejestracja pacjentów 27 Szkliwiak 395 Taurodontyzm 88 - ~~ - - retencyjnego 270 Wodorotlenek wapnia 47, 74,
Remi nera i izaeja powierzchni
zębów 205
Szkliwo, adhezja 70
- gerostomatoiogia 488
Technik (a ), coMTmiiows wave
440
-
- - zarysu 263
- - odbudowa, aspekty
144. 432
W rażKwośćzębiny, mecha n i-
Z
Zaburzenia w krążeniu krwi
—
—
Res.ilon 73 - hipoptazja 331 dentystyczny 14 kliniczne 290 zmv 140 373
Resorpcja 127 - niedorozwój 115
•
kanapkowa 290 insert, zkonipoatu 291 - powstawanie, teorie 139 Zakażenie, miazgi 342
- ankyioza 485 nieprzejrzystość 113 Test, antygenowy Bottyana ~ -
szklą no cera mierny -Wybielanie
poza biegowa 133 - ogniskowe 495
- leczenie 476 - pęknięcie 134 498 291 z bó w przebarwić- Zanik ożebnej 392
—
ę
- powierzchowna 484 - plamkowe 98 elektryczny 350 - - - system SonicSys 292 nych 503 Zapalenie(a ), miazgi 221, 371
wewnętrzna 473 - próchnica 213 skórny Gehkma -
- opracowanie, ahrazja bezmiazgowych 507 - ~ nieodwracalne 358
- ~

—
- wprowadzenie 473 - mikrobiologia 218
— —— —
i Standda 498 - domowe, z nakładką 505 - - odział wg Wilgi 352
—
powietrzna 312
zamienna 485 - ~ obraz, makroskopowy 213 histaminowy podśluzówko- - - brzegów 268 nocne 506 - - przewlekle 359
-
• zapalna 475 - - mikroskopowy 214
•
wv Krkcsa 498 d źwiękowe 312 - dostśrodkami na rynku - tkanek okołowimchoł ko
- p rzyszyjkowa 481 - - wstawanie ubytku 219 - opukiwania 351 etapy 262 ępnymi 506 wyeh 374
schemat 482 zatrzymanie 218 - pałpacyjny 351 fazy 260 - intensywne 510 - - ostre 375
zastępcza 475
•

- - schemat 483
- przebarwienie 117
- rozwój niecałkowity 94,
- penicylinowy Fenncra 498
- Smrekera 351
laserowe 312
- - - rejon przyszvjkowy
- martwych 507
- metody inne 5\0 —
- - leczenie 404
- - - ropne 376
- zewnętrzna 478 i 18 -Tkanki
znieczulenia 351
-- schemat; 484
»
- struktura 213 zęba okołowi ę rzchoł ko-
289 - podział 505
- powik
- - - surowicze 375
-— zapalna 479 - wytrawione 71 wę, choroby 365, 493
—
ultradźwiękowe 312
- otwarcie 262 -
łania 510
profesjonalne 507
~ - przewlekle 378

Resztki pokarmowe 162 - zaburzenia rozwojowe 92
Ropień , ukoh wierzchoł kowy
376
częstość występowania
100
--
- podokośtnowy 377
- |xxiśkł?xnvkowy 37?
genetyczne 94
id iopatyczne 100
Roxpychacze, wielkości 4 39
Roztwory, lotne 433
-
~
- miejscowe 100
- przyczyny 112
- płukanie kana łów 429 - - systemowa chronologicz-
- wybawiają ce złogi nazębne ne 98
- - uwarunkowania
172
Rtęć, ekspozycja 53 środowiskowe 97
czynniki, autoakTgiczne
370
- - - chemiczne 370
- - diagnostyka róż
393
nicowa
metody leczenia 398,
401, 494
patogeneza 371
- - - podział 373
- - - termiczne 370
- - etiologia 367
-- ~ ropne 387
- - osuszenie 274 - przeciwwskazania 511 - - - włókniste 378
- - przemycie 274 - stopniowe 507 - - - zaostrzone 389
- ~ rozlegle 288 - - - ziarninowe 379
—
etapy 508
- umiejscowienie brzegu - wprowadzenie 503 Zawiązek zęba, zatrzymanie
288
- -288widopowierzch n iow ę
Wykałaczki 170
Wyluszczenie miazgi
rozwoju 91
Ząbkowanie trzecie 77
w znieczuleniu 401
- - wypeł nienie 275 Wypeł nienie, kana ł u korzenio-
Zą b(ę by), bli źniacze 82, 83
- boczne, metody odbudowy
- optymalna
- - wytrzyma łość
—
wego 434 297
287 - ćwiek Thermaftł 442 - - wypeł nienie pośrednie
zę bów bocznych 300
*
kontrola 443 300

520
521
 MMUcTH

I & UK 4&
Skorowidz

Zą b(ęhy ), brak ca ł kowity 79 ZabCeby" ), trzonowy, pierwszy Zgorzel miazgi, ca łkowita

~ dodatkowe 77

——
408

--- w kile wrodzonej 90

362
guzkowaty 84
jamy 406
Turnera 100
uszkodzenia pourazowe
-Ziarnina
częścioyya 361
, dojrza ła 382, 383
- mieszana 382
--- liczba
120
lakowanie 1 81 ——wgiobiony 86 - m łoda 382

—— -
, zmniejszona79 wymiary, zmniejszone 81 Zła minia k ( jj, nabłonkowy
- kszona 77
zwię zwiększona 81
- 488ludzi w wieku
u starszym wynicowany 84
383, 384
- okoiowierzcholkovve 393
——
zaklinowanie 90 - oł hrzym lok oniórkowy,
- łopatkowe 8 5
-—
( zatopienie 90
-- nachylenie
morfologia 201 zatrzonowe 79
centralny 395
- prosty 371
90 zatrzymanie 90 - torbielowaty 37 2, 383
~
-
nadliczbowe 77
nieprawid łowości rozwojo-
- zlane 82 83
r
- zrośnięte 82
- zwykiv 381
Złamanie 120, 491

—
we 77
- budowa anatomiczna 81
- żuchwy 408
Zespół stomatologiczny 13, 14
-
- koronowo korzeniowe
- - kształ łt 82 Zębina 337
121
- korzenia !21
po ożenie .90
~ - stadium rozwojowe 78
-
-
adhezja 70 -- pionowe 469
barwa 503 - wyrostka zębodołowegp
- - struktura tkanek 91 - gerostomatoiogia 488 122
- obroty 90
- - mtergłobubma 226 Zmiany , abfrakcyjne 330

-
od żywianie 338 - międzykanał ikowa 223 ~ abrazyjne 330
olbrzymi 8 i - morfologia 135 - erozyjne 330
--
podwójne 82, 83 - nadwrażliwość 131 Znieczulenie 444
pośrocł kowy 78
-
- płożony odwrotnie 79
- okołokanalikowa, wewn ą trz
kanalikowa 225
- - dokostne 446
- domiazgowe 446
-próchnica 324 - pierwotna okołomiazgowa - metody rutynowe; 444
-
~ epidemiologia 15 ] 225 -
--- zapobieganie 159 - płaszczowa 225
nasiekowe 444
- przewodowe 444
przebarwienia 106 - próchnica 227 -
--
środki 447
- wybielanie 503
przedni, odbudowa
- - mikrobiologia 224
;

- sródwięzadłowę 44.5
obraz mikroskopowy 222 Zwyrodnienie ozębnej 393
estetyczna 292 - - usunięcie 265 Zranieniemiazgi przypadkowe
- przedtrzonowy 410 zmiany 224 357-
-- -- drugi 408 - przezroczysta 226
- reakcyjna 221
Zwią zki, potasu 145
pierwszy 409 - strontu 144
- dprzemieszczenie
ł 90
ugiej
wyd ł uż osi - rodzaje 225
- sklerotyczna 221 , 226
~ wapnia 144
Zwichnięcia zę bów 122
- 90
przestawienie - szkliwo, ubytek 222 -
-~ przytrzonowe9079
przesuniecie - trzeciorzędowa 226 -
całkowite 123
czcśdo\vel 22
- resorpcja 473 - tworzenie 339 Zwłóknienie trzustki cystowa -
- unerwienie 135 te 107
- sieczny, boczny 408 - warts
-- -- brak
wa mazista 71
obustronny 80 - wt órna fizjologiczna 226 Ź
przyś rodkowy 407, 408 - za burzenia rozwojowe 101, Żuchwa, zęby 408
- stale, złamania 120 119 Żółtaczka noworodków
- - żzwichnięcie 122 -- - przyczyny
genetyczne 101
- sto kowe86
-- szczotkowanie 162 178
szczęki 407
—
- - uwarunkowania
112
107
Żywice, adhezyjne 145
- nieadhezyjne 145
- trzonowy 410
, ś rodowiskowe 105 - światknitwardzalne 457
Zębiniaki 105 Żywotność miazgi, badanie
drugi 408 Zgorzel miazgi 361 350

522