Kaczmarzyk - Współczesna Farmakoterapia W Schorzeniach Chirurgicznych Jamy Ustnej I Tkanek Okolicznych - OCR

PODRCZNIK DLA STUDENTÓW I LEKARZY
WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOSKIEGO

Tomasz Kaczmarzyk
AleksandraGoszcz
Lilia Grodzińska
Jadwiga Stypufkowska
Jaroslaw Woroń
MalgorzataZaleska
tfllsPtlt tlRMil(0TER[Pt[
czEsltl
llllsclt0nzEr{llcl|
USTI{EI
CI|IRUNOIZ1{YCI|
JI]',|Y
rTI(I]{H(
0r(0ilczlrYcl|
WY D A WN IC T W OUN IW ER S Y T ETUJAGIELLONSKIEGO
SPIS TRESCI
S | o w ow s t ę p n e . . . ' . . . . . . . ' . ' . . . . . IJ
1 . C h e m i o t e r a p c u t y kpi r z c c i w dr o b n o u s t r o j o w cs t o s o w a n cw c h i r u r g i c z n y ' c h
s c h o r z c n i a c hj a m y u s t n c j i t k a n c k o k o l i c z n y c h l5
l . l . W s k a z a n i a d o s t o s o w a n i ac h em i o t e r a p i ip r z c c i w b a k t e r y j n e j
w ch i ru rgii stoulatoIogiczne,j i szczękorvo-twa rzowcj t5
t . 2 . A n t y b i o t y k ip - l a k t a m o w e. . . . . . . . . . . . . l8
| . 2 'l . C h a r a k t e r y s t y koag ó l n a l8
I . 2 . 2 .A n t y b i o t y kpi e n i c y l i n o w.e. . . . . . . . . . l9
1 . 2 . 2 . 1P c n i c y l i n yn a t u r a l n e l9
| . 2 . . 2 . 2P.c n i c y l i n yo p o r n en a p - l a k t a n r a z(yp en i c y l i n y
przccirvgronkorr corrc)
| . 2 . 2 . 3 .P c n i c y l i n yo s z e r o k i n sr p ek t r u n rd z i a l a n i a 23
1 . 2 . 2 . 4K. o r n b i n a c i cp e n i c v l i nz i n h i b i t o r a r nBi- l a k t a n r a z 26
1 . 2 . 3C. e l a l o s p o r y n y . . . . . . . . . . 30
1 . 2 . 3 . 1G. r u p aI 3l
1 . 2 . 3 . 2G.r u p a2 il
1 . 2 . 3 . 3G. r u p a3 35
| . 2 . 3 . 4G . r u p a4 31
1 . 2 . 3 . - sG.r u p a- 5 39
l.2.3.6.Grupa6 4l
1 . 2 . 4K. a r b a p e n e r ) ) y 44
1 . 2 . 5M . onobaktanry .. 46
|.2.6.Dzialaniallicpożądane zr'l,iązane z przy.|lnort'anieln p-laktarrlórv.'...... 47
l . 2 . 7 .l n t e r a k c j ae n t y b i o t y k ó wp - l a k t a I l l o w y c h 52
t.J. M a k r o l i d y 53
l . 3 . | . C h a r a k t e r y s t y koag ó l r l a 53
l .3.2.Charakter},styka szczcqÓIow,a1loszczegó |nych grtrpantybiotykórv
makrolido"vl'ch................ 54
| . 3 . 2 ..1G r u p a I 51
1 . 3 . 2 . 2G. r u p a2 51
| .3.2.3.Crupa 3 - azalidy 58
| . 3 . 2 . 4G. r u p a4 - k e t o l i d y 59
l.3.3. Działaniarliepoządane związanez prz1'jnlo.uvanięlrl makrolidórv........ 60
l ' 3 . 4 .l n t e r a k c j ae n t y b i o t y k ó wm a k r o l i d o w y ' c.h. . ' . . . . . . 61
1 . 4 .A n t y b i o t l ' k ti e t r a c y k l i n o w .c. . . . . . . . . . . . . . 63
l . 4 . l . C h a r a k t e r y s t y koag ó l n a 63
|.4.2.Tetracyklinystarejgeneracji 64
1 . 4 . 3T. e t r a c v k l i n yn o w e jg e n e r a c j i 66
| .4'4. Działanianiepoządane związanez przyjnrorvaniernantybiotykórv
t e t r a c y ki nl o w y c h. . . . . . . . . . . . . . 67
1.4.5' l nterakcjeantybiotykÓrvtetracykli norvych 68
t . 5 .L i n k o s a m i d y 68
l.5. |. Charakterystyka ogólna 68
1 . 5 . 2K. l i n d a r n y c y n a 69
l.5.3' DziałanianiepoŹądane zrviąz'alle z przyjrrrorvanięnl linkosarnidórv.... 72
l . 5 . 4 .I n t e r a k c jl e inkosamidów'.''......... 72
1 . 6 . G l i k o p e p t y d y. . . . . . . . . . . . . . . . . . t)
l .6.l. Charakterystyka ogó|na IJ
1 . 6 . 2 .W a n k o m y c y n a 73
1 . 6 . 3T. e i k o p l a n i n .a. . . . . . . . . t4
|.6.4' Działanianiepożądarrc związanez przyjnlowaniemg|ikopeptydów ... l5
l . 6 . 5 .I n t e r a k c jgel i k o p e p t y d ó w. , . . . . . . . . 76
1 . 7 . A n r i n o g l i k o z y d y. . . . . . . . . . . . . 76
'7.l . Charakterystyka ogólrra 76
.7.2. Dz'ia|anianiepoządanezwiąz-ane z przyjlnowaniemanlinoglikozydów . 78
, 7 . 3 .l n l e r a k c j ea n l i n o gilk o z y d o w 80
1 . 8 .C h i n o l o n v. . . . . . . . . . . . . . . . 80
l . 8 ' l ' C h a r a k t e r y s t y koag ó l r l a 80
l . 8 . 2 .K | a s y c z n ę f l u o r o c h i n o | o n y ( g e n e r a c j a I I c h i n o l o n ó r v ). 8I
l . 8 . 3 .C c n e r a c j al l I c h i n o I o n ó w. . . . . . . . . . . ' ' 85
l . 8 . 4 .G e n e r a c j laV c h i n o l o n ó w. . . ' . . . . . . . 85
l ' 8 . 5 .D z i a l a n i an i c p o Ź ą d a nze' w i ą z a nzep r z y j r r l o r v a n i ecnhri n o l o n Ó w. . . . . . . . 8ó
l ' 8 . 6 ' l n t c r a k c jcehi n o l o r r ó w ..''''........... 87
1 . 9 . S u l f o n a m i d y. . . . . . . . . . . . 88
| .9.|. Charakterystyka ogólna 88
| . 9 . 2 .S u l l b n a n l i d ys t o s o w a n oe g ó l n i e 88
I . 9 . 3 .S u l t b n a n l i d ys t o s o w a n ren i e j s c o w o 90
l.9.4. Działanianiepoiądanez'wią,zane z prz1'jmowanienl sul|onanlidów...' 92
l . 9 . 5 .l n t e r a k c jseu lf o n a mi d Ó w ' . . . . . . . . ' . . . 92
1 . 1 0 . P o c h o d n en i t r o i m i d a z o l u . . . . . . . . . . 93
l . l 0 . l . C l t a r a k t e r y s t y koag ó l n a 93
L I 0 . 2 .M e t r o n i d a z o l 93
l . 1 0 . 3 T. i n i d a z o l. . . . . . . . . . . . . . . 95
l . l 0.4. Dzialania n iepoządanezrviązanez przyjnrowanietntnętron idazolu
i tinidazolu 95
l . 1 0 . 5 .l n t e r a k c j em e t r o n i d a z o liut i n i d a z o l u 96
|.l 1. Chemioterapia zakażefigrzybiczych 96
t . l . l . U w a g io g ó l n e 96
t . l . 2 . A n t y b i o t y k ip o l i e n o w e 97
tt
t.l . 3 . A n t y m e t a b o l i tzya s a dp i r y m i d y n o r v y c .h. . . . . . . . . . . . . 100
t . l .4. Azole 100
l . l .5' Dzi ałania n iepoządanel eków przeciwgrzybiczych r03
l.l |.6' Interakcjeleków przeciwgrzybiczych.....'..' 104
l.l2. Profi|aktyka antybiotykowa w chirurgii stomatologiczneji szczękowo-
-twarzowej 104
1.12.1.Profilaktykaantybiotykowau osób ogólnie zdrowych l04
9
|.|f .2. Proft|aktykaantybiotykowau osób z grup ryzyka wystąpienia

bakteryjnego zapalenia wsierdzia 109
Piśmiennictwo i literaturauzupełniająca ll3
) Środki odkażającestosowanew chirurgii stomatologiczneji szczękowo-

-twarzowej l2l
2.l. Charakterystykaogólna 121

2.2. Nieorganiczneśrodkiodkażające l2f
2 ' 2 . l . S r o d k iu t l e n i a j ą c e l2f
2.2.2H . a l o g e n y. . . . . . . . . . . . . . . . t24
2.3. organiczne środkiodkażające 127
2 . 3 . 1A. l k o h o l e. . . . . . . . . . . . . . . . . t2'7
2 . 3 . 2 .A l d e h y d y. . . . . . . . . . . . . . . t29
2 . 3 . 3 F. e n o l e r30
2.3.4.Tlenęketylenu r3l
2.3.5.Heterocykliczne zw iązki azotowe l3l
2.3'6' Czw artorzędowezw ięki amonowe(mydłai nwer1owane) 132
2.3.7.Chlorheksydyna l )L
Piśmiennictwo i literaturauzupełniająca t34
3. Leki stosowanedo znieczu|eniaw chirurgii stomatologiczncji szczękowo-

-twarzonej t) I
3.l. Leki znieczu|ającemiejscowo li I
3 . l .| . U w a g io g ó l n e l-) I
3 .1 . 2 .A m i n o c s t r y. . . . . . . . . . . . . t4l
3 . 1 . 3A. m i n o a m i d y. . . . . . . . . . . t43
3.l.4. Substancjedodawanedo leków znieczu|ających miejscowo 56
3.|.4'|.Leki zwęzającn e a c z y n i ak r w i o n o ś n e 56
3 . 1. 4 . 2 .S u b s t a n c -pj eo m o c n i c z e 51
3'2. Leki znieczu|ająceogó|nie 58
3 . 2 . l .U w a g io g ó l n e 58
3 ' 2 . 2 .L e k i p o d a w a n ed r o g ąd o ż y l n ą. . . . ' . . . . ' . . . . . . . . l-s8
3 . 2 . 2 . .1 L e k i b a r b i t u r a n o w.e. . . . . . . . 159
3 . 2 . 2 . 2 L. e k i n i e b a r b i t u r a n o w ę 160
3 . 2 . 3 .L e k i p o d a w a n ed r o g ąw z i e w n ą. . . . . . . . . . . ' . . . ' . . 163
Piśmiennictwo i Iiteratura uzupełniająca t66
Farmakotcrapiabó|u w chirurgii stomatologiczneji szczękowo-twarzowej.. |1 |
4.1. Niesteroidoweleki przeciwzapalne(NLPZ) 11|

4 . | . 1 .P o d z i a N
ł LPZ .. |73
4..|.|.|.PodziałNLPZ ze względuna siłęoraz czas działania |73
4.1.1.2. PodziałNLPZ ze względuna powinowactwodo CoX-t
icox-2 174
4 . l . 1 . 3 .P o d z i a łc h e m i c z n N
y LPZ........... |14
4,2. |nne nieopioidoweleki przeciwbólowe l84
4 . 3 . o p i o i d o w e | e k i p r z e c i w b ó | o w e. . . . . . . . . . . ' . . . l88
l0
4 . 3 . l . C h a r a k t e r y s t y koag ó | n a l88
4.3.2.Punkty uchwytudla działaniaopioidów l89
4.3'2.|. ośrodkowedziałanie opioidów |89
4 . 3 , 2 . 2 .o b w o d o w ed z i a ł a n ioep i o i d ó w l89
4 . 3 . 3 ,P o d z i a ł l e k ó wo p i o i d o w y c h .' |93
4 . 3 . 3 . 1 .L e k i a g o n i s t y c z n e 193
4 . 3 . 3 . 2 .L e k i a g o n i s t y c z n o - a n t a g o n i s t y c z n e 196
4 . 3 . 3 . 3 .L e k i a n t a g o n i s t y c z n o - a g o n i s t y c z n e I98
4 . 3 . 3 . 4 ,L e k i a n t a g o n i s t y c z n e 198
4'4. Dzia|ania n iepożąda ne zw iązane z przyj m owa n iem |eków
p r z e c i w b ó l o w y c h. ' . . ' . . . . . . |99
.|.5. Farmakoterapia bóIu a prob|em interakcji leków 203
4.5.l. Interakcjeniesteroidowych leków przeciwzapa|nych 204
4 . 5 . 2 .I n t e r a k c jpea r a c e t a n r o .l u. . . . . . . . . . . . . 201
4 . 5 ' 3 .I n t e r a k c joep i o i d o w y c hI e k ó wp r z e c i w b ó l o w y c l.r' . . . . . . ' ' ' . ' ' 20tl
Piśmiennictwo i |iteratura uzupcłniająca 209
5. F a r m a k o l o g i c z n ew s p o m a g a n i eh e m o s t a z yw c h i r u r g i i s t o m a t o l o g i c z n e j
iszczęktlwo-twarzowej 2|5
5 . | . C h a r a k t e r y s t y k ao g ó | n az a b u r z e ńu k l a d u h c m o s t a t y c z n e g o . . . . . . . ' . . . . . . . .2. .|.5

5. L L Skaz-ykrrvotoczneosoczowe 216
5 . 1. 2 . S k a z y k r w o t o c z n en a c z y n i o w e 218
5 . 1 . 3 .S k a z y k r w o t o c z n ep l y t k o r v e 220
5 . 2 . P o s t ę p o w a n i ef a r m a k o l o g i c z n cu c h o r y c h | c c z o n y c h
przeciwzakrzcpowo .. 222
5.3. Postępowaniefarnlakologicz,ncu chorych z krwarvicniem
pockstrakcyjnym ........... 224
5.{. Interakcjc lcków przeciwplytkowych i przccirvzakrzepowych 227
l)iŚmięnnictwoi literaturauzupełniająca 233
6 . Farmakoterapia w rvybranych stanach naglych w chirurgii stonlatologicznej

iszczękowo-twarzowej 235
ó . l . o m d | e n i e' ' . . . . . . . . . . . . . ' . .. 235

ó.2. Hipoglikenlia ......... 237
6.3. Choroba niedokrrviennascrca i jcj ostre powiklania 239
6 . 3 .| . D ł a w i c ap i e r s t o w a 240
6 . 3 . 2 '7 ' a w a |r n i ę s n i as e r c o w c g o :L+ -t
6.3.3' Wstrząskardiogenny 244

6 . 4 . N a d c i ś n i e n iteę t n i c z ei p r z e | o mn a d c i ś n i e n i o w. y. . . . . . ' . . . ' . . ' 246
ó'5. Napad astmy oskrzelowej 248
ó.6. Napad padaczkowy 251
6.7. Sepsa i wstrząs septyczny 254
ó . 8 . W s t r z 4 sa n a f i | a k t y c z n y ' . . . . . . . . . ' . ' . ' 258
6 . 9 . W s t r z ą s h i p o w o l e m i c z n y. ' . . . . . . . . . . ' . 261
Piśrnięnnictwo i literaturauzupełniająca 264
ll
7' Farmakoterapiaw okresie ciążyi laktacji 267
7.l. Wprowadzeniedo prob|ematykibezpieczeństwastosowania|eków

w o k r e s i ec i ą ź y. . . . . . . . . . . 267
7.2. Klasyfikacja FDA 268
7 '3. Bezpieczeństwostosowania wybranych grup |eków w okresie ciąży
i laktacji 210
7.3.l . Bezpieczeństwostosowanialekórvzn ieczulającychnl iejscowo
w okresię ciąŻyi laktacji 270
7.3.2'Bezpieczeństwostosowaniachemioterapeutykóww okresieciąŻy
i laktacji 272
7.3.3. BezpieczeIistwo stosowanialeków przeciwbólowychw okresieciąży
i laktacji 280
Piśrnięnnictrvo i literaturauzupelniająca 286
8 . F a r m a k o l o g i c z nper z y g o t o w a n i ep a c j c n t ad o z a b i e g uc h i r u r g i c z n e g o. . . . . . . . f9l
8.1. Premedl'kacjai jej cele 291

8 . 2 .F a r m a k o | o g i c z nzen o s z e n i el ę k u . . . . . . . . . . ' . . 29|
8 . 2 . 1B . enzodiazepiny )9f
8 . 2 . 2B . a r b i t u r a n y. . . . . . . . . . . . . 295
8 . 3 .I n n el e k i s t o s o w a n ew p r e m e d y k a c j i. . . . . . . . . 295
8 . 3 . 1N . e u r o l e p t y k .i . . . . . . . . . . 295
8 . 3 . 2l., e k ia n t y c h o l i n e r g i c z n e . . . . . . . . . . . . 296
8 . 3 . 3 L. e k i z a p o b i c g a j ą cpeo o p e r a c y j r l ynr nu d n o ś c i oimw y r n i o t o t l.l . . . . . . . . ' . . 296
Piśnliennictwo i literaturauzupełniająca 297
dzia|ania leków w obrębic janry ustncj

9. Niepożądane 299
b|ędypopelnianew farmakoterapii schorzeń uk|adu

l0. Najczęstsze
stomatognatycznego 303
IndeksIeków 307
Rozdział 1
CHEMIOTERAPEUTYKIPRZECIWDROBNOUSTROJOWE
STOSOWANEW CH!RURGICZNYCH SCHORZENIACH
JAMY USTNEJ I TKANEK OKOLICZNYCH
(.'Koniccznośc
,,,i"nQi:.,!,:,,,|,,i'::l.,x:J:i:i.;.,i"::;:;i,
1.1.WSKMANIA DO STOSOWANIA CHEMIOTERAPII

PRZEC IWBAKTERYJ N EJ W CH IRU RG II STOMATO LOG ICZ.
NEJl szczĘKoWo.TWARZoWEJ
o odrębnościach obszartttwarzy ijamy ustne.idccydLljąnie 1ylko zlozona budowa

anatomiczna licznych pomieszczonych tu narządów - ważnycltd|a Życia, i ich wie|o.
rakieczynności,|ecz także obecnośćuzębienia oraz bardzo bogatej, lnicszanej l.lory
bakteryjnej. W re.ionie tym rozrvijają się stany zapa|ne zarówno nieswoistc, jak
i swoiste,zwykle etiopatogenetyczniezwiązalrc z baktery.jnynrzakazeniem zębopo-
chodnynl. PLlnktemwy.iściazakaŻęniaSą czę.stoll]artwa ILIbzgorze|inorvatlliazga zę-
bowabądŹIez zakaionę, patologicznie zInicnione tkanki przyzębia' Rozwój procestl
zapalnego może mieó duzą dynarnikę i zwłaszC7'a przy obnizonej odpornościogóInej
pacjenta szerzy się szybko przez ciągłośóna otacza.iącetkanki i przestrzcnie anato.
miczne,Iubdrogą krwi doprowadza do uogólnioncgo zakazenia.Stąd wazne 'jestszyb.
kie wdrozenieodpowiednicgo leczenia, przedc n'szystkim przyczynowcgo (rv oclnie-
sieniudo zębórv- ekstrakcja.otwarcie kolrroryzęba lub leczenie endodontyczne)albo
objawowego, tj. opróznienic ropnia przez llacięcie, nakłucieczy skaryfikację nacieku
zapalnego. Przy odczynach regionalnychi ogcilnychkoniecznejest dodatkowe leczenie
farmakologicznc - przeciwb^L1"1,jnci przcci*,zapalne.W staltachzapalnych ostrych,
przy duiej dynatnice proccst| cltoroborvego- szczcgólnic' o niejasne.jprzy,cz1,rlie -
istnieje
konieczrlość *
antybiotykoterapiicnrpiryczne'i,a następnie po przeprowadzeniu
diagnostyki bakteriologicznej- rvdroŻeniechęll-tioterapii ccIowanejopartej na antybio-
gramie.
Poza antybiotykoterapiąStosowanąwedlLrgrvskazań leczniczych, w chirurgii sto-
matologicznej i szczękorr.o-trvarzorrcj
istrliejąniejednokrotniewskirzania do zastoso-
wanialeków przeciwbakteryjnychprofilaktycznie - jako osłonyzabiegów chirurgicz.
nych,podczasktórych następujeprzerwanie ciągłości błonyśluzowejjanly ustnej,lLlb
przy roz|egłychzabiegach z do.iściazewnąIrz- |ub lvewnąlrzustnego. Zalvsze podczas
16
tych zabiegów dochodzi do przejściorvej bakteriemii,w szczególnościgdy cięcie błony

śluzowej dotyczy zakaŻonych tkanek przyzębia lub patologicznyclr kieszeni dziąsło-
wych. Przejściowabakteriemia występuje nawet przy prostej technicznie ekstrakcji
zębów ze zgorze|inowąmiazgą |ub/i zrniananlizapaInymi okołorvierzchołkowymi, jak
równiez przy zabiegach endodontycznyclr' kiedy narzędzie przechodzi poza kanał ko-
rzeniowy do tkanek okołowierzcho'lkorvych.W rozleglejszych zabiegach operacyjnych
z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej, np' w przewlekłym zapaleniu kości przy
kortykotomii czy sekwestrektomii, operacji zatoki szczękowej, rvewnątrzustnyc|lza.
biegach ońognatycznych, w traumatologii przy osteosyntezie kości szczękowych,
atakŻe na skutek operacji onko|ogicznych oraz rekonstrukcyjnych wewnątrz- i ze-
wnątrzustnych- występujebakteriemiao róznym nasiIenitt.Stąd istniejąwskazania do
profilaktycznegostosowaniachemioterapeutykównie ty|ko jako ochrony przed bakte-
ryjnym zapa|eniemwsierdzia, |ecztakŻe u pacjentów tzw. podwyższonegoryzyka, np.
z wadami serca rvrodzonymi lub nabytyrni, protez,aminaczyń i zastawek' po prze-
szczepach lub wszczepach narządów, u pacjentów stosującychleczenie imllltlnosttpre.
syjne, ponadto u chorych z cukrzycą chorobą reulnatyczną obnizoną odpornością
ogólną chorobaInikrr,viczy marskościąwątrobyoraz po przebytejradioterapii.
Zaleccnia odnośniedo stosowania profilaktycznej antybiotykotcrapiiprzed zabie.
gami chirurgicznymi (ekstrakcja zęba, zabiegi na przyzębiLr'inlplantologia) zostaly
ustaloneprzez Amcrican Hearl Association (Amcrykańskie T.owarz-ystwoChorób Serca)
oraz British Society of'Antimicrohiąl Chamolherapy (Brytyjskie Towarzystwo Chemiote-
rapii Przcciwbakteryjnej).Celowość stosowania oslony antybiotykowej w związku
z nloz|iwością wystąpieniabakterierniiw następstwieróżrlychprocedurclrirr"rrgicznyclr
z zakresu chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowejzostala równiez potrvierdzona
na drodze ostatnio przeprowadzonychbadań kliniczno-mikrobio|ogicznychprzez ba-
daczy japońskich pod kierLrnkiemTakai i wsp. (200.5).Autorzy ci przeprowadzili ba-
dania na grupie 237 pacjentów, u których wykonano różne zabicgi w obrębie tkanck
i narządów ja|ny ustnej,|warzy i szyi. Badania te wykazały'ze bakterierlliawystępLlje
na skutek następującycIlprocedur chirurgicznych (rvymienionolvg częstoŚci występo.
wania bakteriemii): dekortykacja w ropnym zapaleniLrkości szczękowych - 58,3yo,
ekstrakcja zęba - 5],9o^,chirurgia ońognatyczna - 30,3oń,chirurgiczne |eczsnie zła-
nlari kości szczękowych - 23'2oA, operacja z'atoki szczękowej metodą Caldrvel|a-
-Luca - 22,70^'rekonstrukcjaprzeszczepamikostnymi - |8'8%' wyłuszczenietorbieli
zębopochodnych- l7,9%, resekcjakościz operacjąCrile'a _ |4,3yo,wycięcie guzów
tkanek miękkich - |3,3oî usutlięcieplytek tytanowychpo osteosyntczie- 8,3o^'
Wymienieni autorzy przy okazji tych badań poczynili bardzo irlteresująceobserwa-
cje ll.in., że na występorvaniebakterieInii nie rniały wpływtr: rodzaj znieczulenia
(miejscowe czy ogólne), śródzabiegowautratakrwi, sposób rtsunięciazęba (ekstrakcja
prosta czy chirurgiczna),|iczba rrsuniętychzębów oraz czas trwania zabiegu (mininlal-
na roznica,jeślizabieg trwał dłuzej niż 30 minut). Natomiast o wiele częściejstwier-
dzono bakteriernięprzy usLlwaniuzębórv z objawami zakaŻęniazębopoc|rodnego(pe.
riodontitis, pcricorołlitis, periodontiIis periapicalls) niz przy ekstrakcjach zębów nie-
zakaŻonyc|.l(infection f.ee teetlt).Zaobserwowano ponadto, ze bakteriemia nie wystę-
powala przy zabiegach u pacjentów bezzębnych najpewniej z powodu innej flory bak-
teryjnej,gdy nie ma płytki nazębnej i pato|ogicznych przyzębnyclt kieszeni dziąsło-
wych. Zaskakującyjest fakt, ie bakterierniawystępujeczęściejprzy usuwal]iu zębów'
anize|i podczas wykonywania rozległych, inwazyjnych procedur chirurgiczrrych z za-
t7
kesu chirurgiiczaszkowo-szczękowo.twarzowej. Najczęściejw hodowli z krwi domi-

nowały: Streptococcusviridans (5|'4%o), beŹlenowce,jak ActinotnycesSpp. i Prevo-
tellaspp., Veilonella, Peptostreptococclłs,Haemophilus oraz niezidęntyfikowanetle-
nowce,pałeczkiGram-dodatniei Gram.ujemne,a takŻeniezidentyfikowanepałeczki
beztlenowe Gram-ujemne.
Przytoczonewyniki badań potwierdzającelowośćprofilaktycznegostosowania
osłony antybiotykoweju pacjentów wysokiego ryzyka, zarówno podczas zabiegów
z zakresuchirurgiijamy ustnej,jak i chirurgii szczękowo-twarzowej, gdyŻ moŻeona
powodowaóograniczenie(redukcję)bakteriemii i zagraŻa1ących powikłań (sepsa,
wstrząsseptyczny itp.), poniewaŹ wszelkie zabiegi chirurgiczne z dojściawe.
wnątrzustnego - nieza|eznieod ich roz|egłości _ mogą być nawet groźned|a Życia'
zwłaszcza w tej grupie chorych. Wyniki badań autorów po|skich (cyt. za Wolf-
.Smentek, 2005)wskazuj1 Że bakteriemiawystępujew następstwiewiększościzabie-
gów chirurgicznychwykonywanych w jamie ustnej, m.in.: po ekstrakcjachzębów
w 18-85% przypadków,po zabiegachna przyzębiu- 60-90%i w 3|oń przypadkówpo
leczeniuendodontycznym na skutekprzekroczeniainstrumentem wierzchołkakorzenia
zęba.
obok działaniaprofilaktycznegoantybiotykiodgrywająbardzo duzą rolę w lecze-
niuschorzeńzapalnychspowodowanychzakaŻeniembakteryjnym,głównie zębopo-
chodnym w obrębiejamy ustnej,kościszczękowychoraz tkanekprz'y|egłych. Są to zwy-
kletzw'zakuŻeniachirurgiczne, wywołaneflorąbakteryjnąmieszanąmająceskłonność
doograniczania się,co umoz|iwiarozcięciei sączkowanie(w myś|zasadyUbi pus - ibi
evacua)|ubusunięcieźródłazakuŻenia, i d|ategonierzadkomożnaje opanowaćwyłącz-
nieleczeniem chirurgicznymbęz stosowaniaantybiotyków,albo ich działaniejest tylko
wspomagające.ZakaŻęniachirurgiczne mogąsię teŻrozwijaćwskutekzadziałaniaurazu
z przerwaniem ciągłości tkanek,a ich przebycienie pozostawiaodpomościswoistej,
wręczodwrotnie_ osłabiaodpomość chorego.Dlatego po ustaleniurozpoznaniana|eizy
w pierwszej kolejnościrozpatrzyć,mozliwośćzastosowaniaIeczeniachirurgicznego
wzalemości od wskazań'a następniewdrozyćantybiotykoterapię. Jezeli są wskazania
ogolnedo farmakoterapii lub odczyn zapa|nyogó|ny,miejscowyczy okolicznyjest bar-
tlzoduzy,należywdrożyćantybiotykjeszczeprzedleczeniemchirlrrgicznym.Początko-
wobędzie to antybiotykoterapia empiryczna'a dopieropobraniemateriału (krew,wysięk
npa|ny,ropa,ziarnina)do badaniabakterio|ogicznego i wrazliwościstwierdzonych
bakterii
naantybiotyki pozwoli po uzyskaniuwyników na wdroŹenieleczeniacęlowane-
go,przybrakupoprawypo dotychczaszastosowanymleczeniu.W zalezności od rozpo-
manej wstępnie jednostkichoroboweji stanuogólnegopacjentaterapiamoze być pro-
wadzona w trybieambulatoryjnymlub w warunkachszpitalnych,a chemioterapeutyki
stosowanedrogądoustnąlub pozajelitowo'w odpowiedniodobranychdawkachw trybie
monoterapii lub antybi otykoterapi i złożzon€1.
Zapaleniew omawianymobszarzeza|ęŻnieod rodzajui zjadliwościbakterii,drogi
ichwtargnięcia oraz stanuogólnego choregomoze mieć dużądynamikę,szybko roz-
pnestrzeniaó się na otaczającetkanki oraz przyległenarządy i układy,groząc powaz-
nymipowikłaniami ze strony np. ośrodkowegoukładunerwowego czy narząduwzro-
kq a gdybyrozszerzyło się wzdłuz przestrzenianatomicznychprzygardłowychdo
śńdpiersia- Ze Stronyukładuoddechowegoi sercowo-naczyniowego. Uogólnienie
w przypadkunięskutecznegoleczenia,w konsekwencjimożedoprowadzić
zakazenia,
dorozwoju Sepsy, wStrZąSu septycznegoi termina|nychpowikłań.
l8
1.2. ANTYBTOTYKTB-LAKTAMOWE
1.2.1,charakterystykaogólna
Do tej grupy antybiotykówza|iczanesą związki chemiczne,których wspólną cechą

jest obecność w ich cząsteczcepierścienia B-laktamowegoodpowiedzia|nego za dzia-
łanieprzeciwbakteryjne. Wedługnajbardziejpopularnegopodziałudo grupy antybio-
tyków B-laktamowychna|eią:penicy|iny,cefalosporyny,karbapenelmyoraz mono.
baktamy.
D|a zrozumienia mechanizmu działaniatej bardzo złoŻonejgrupy antybiotyków
na|eŻyuwzględnić róŻnice w budowie mikroskopowej kornórek bakterii Gram-
-dodatnichi Grarn-ujemnych.Punktem uchwytlt działaniawszystkich antybiotyków
B-laktamowychsą bialka wiążącepenicylinę (PBP - penicillin binding proleins),
aloka|izacjatych białekw komórce bakteryjnejodgrywa kluczową rolę w mechani-
zmie dzia|aniai zakresieaktywnościprzeciwbakteryjnej poszczególnychprzedstawi-
cieli antybiotykówtejgrupy.
Komórki bakterii Gram-dodatnichposiadajągrubą (w porównaniu z bakteriarni
Gram.ujemnyrni)ścianękornórkowązbudowanąz peptydoglikanu, którego prekursory
Syntetyzowane Sąw cytop|azmiekornórki.Połączenie antybiotykup-laktamowego z PBP
powodujezahamowanietworzeniapeptydoglikanu, co z kolei prowadzido zalramowania
tworzeniaścianykornórkowejwrazliwejbakterii.W końcowyrnrezu|taciedochodzido
Znacznego wzrostuciśnieniaosmotycznego w komórceinastępowejje1|izy.
NatomiastkornórkabakteriiGram-ujemnej, mimo iz posiadacienkąścianę bakte-
ryjną jest ,,uzbrojona''
w dodatkowąprzeszkodę, którą pokonaórnusiantybiotyk,by
dotrzeódo PBP, a jest niątzw. błonazewnętrzna. Znajdujące się w niej białkaporyno.
we stanowiąkanały,którymi lek moze dostaćsię do przestrzenizawartejporniędzy
błonązewnętrznąa błonąkomórkową.Przestrzeńta, zwana przestrzeniąperiplazma-
tyczną,jestmiejscem,do któregowydzielanesą p-|aktamazy (bakterieGrarn-dodatnie
wydzielająjedo środowiska zewnętrznego).
Róznice w budowie mikroskopowejkomórek bakteriiGram-dodatnichi Gram-
.ujemnychodgrywająistotnąrolę w aspekciewrazliwości/oporności na poszczególne
antybiotykiB-laktamowe.W przypadkubakteriiGram-dodatnichPBP znajdująsiętuz
pod warstwąpeptydog|ikanów, o wrazliwości tych bakteriina antybiotykdecyduje
jego powinowactwodo PBP oraz wytwarzaniebądźniewytwarzanieB-laktamazyprzez
danąbakterię.Z kolei bakterieGram-ujemne, ,,ukrywając'' warstwępeptydog|ikanów
pod błonązewnętrznarzwiększająliczbę barier na drodze antybiotykudo PBP. Tak
więc o wrażliwości tych bakteriidecyduje(opróczjuz wspomnianego powinowactwa
leku do PBP i obecnościp-laktamazy)zdo|nośóleku do przechodzeniaprzez błonę
Zewnętrznądo przestrzeniperiplazmatycznej (Mószóros i Hryniewicz, 200l). Ten pa.
rametr ma duze znaczęnięk|iniczne. Istniejąpewne rodzaje antybiotyków,których
zdolnośćdo pokonywaniablony zewnętrznejjest tak duŻa,Że mimo wrazliwościna
p-laktamazy,gromadząsię one na tyle szybko w przestrzeniperiplazrnatycznej, Że
zanim enzymy zdĘąlek rozłoŻyć, doclrodzido połączenia zPBP i jego zahamowania.
Trudnow tym miejscujednoznacznie określić ogólny zakresskuteczności przeciw-
bakteryjnejantybiotyków B-laktamowych.Stanowiąone niezwykle bogatąi bardzo
19
grupę |eków, z których kazdy wyróinia się pewnymi odrębnościami

zróżnicowaną
w zakresiedziałania,jaki fannakokinetyki.
zarówno
Antybiotykipenicylinowe
1,2.2.
Cechąwspólnąwszystkichantybiotykówtej grupyjest pierścień B-laktamowypo-

łączonyztiazo|idyn4 tworzący tzw. penam.
szeregpodziałówchenticznych,
Istnieje farmakologicznychi k|inicznychantybio-
tykówtej grupy' Najszerzejstosowany podział ponizej
przedstawiono i wydaje się on
w zupełnościwystarczający na potrzebynirliejszegoopracowania:
ż penicylinynaturalne;
Y penicylinyprzeciwgronkowcowe(opornena f-laktamazy):
* penicylinyizoksazolilowc;
) penicylinyo szerokim spektrum działania:
* aminopenicyliny;
* karboksypenicyliny;
{. ureidopenicyliny.
'1.2.2.1.
Penicyliny naturalne
Penicylinynalezącedo tej podgrupyprodLrkowane Są drogąbiosyntezy.Posiadają

wąskiespektrumdziałania(bakterieGrarn-dodatnie) i są r,v pcłni wrazlirvena p-
-laktamazy.
Przedstawicielerntej grupyjest benzy|openicy|ina'Zwanatakżepenicy|inąG. Lek
jeststosowany tylko parenteralnieze względunajego wrazliwoŚćna sok Źołądkolvy.
Podstawowym wskazaniemdo zastosowania go jest zakazeniewywołaneprz.ezpa.
ciorkowcegrupy A (Streptococc|łs pyogenes),grupy B (Streptococcusagalac:tiae)
ipaciorkowce zieleniącejarny ustnej.Wymienionebakterie.rnimo iż penicylinaG
stosowana jest od wielu lat, nadal są na nią bardzo wrazliwe. Wynika to przede
wszystkim ztego.ze nie produkująone B-laktamaz.
Niecogorzejprzedstawiasię sprawawrailiwościStreptococcus pneumoniucna pe-
nicy|inęG. Bakteriata, częStobędącaprzyczynązakaŻeń w obrębiejamy ustnej,gardła
i zatokobocznychnosa, coraz częściej wykazuje oporność na penicylinęG' WedłLrg
Mćszórosa i Hryniewicz(200l)' szczeptenjeszczew latachsześćdziesiątych rvykazy-
wałbardzoduząwrazliwość na ten antybiotyk'późniejjednak coraz częściej izo|owa.
noszczepyoporne.W chwili obecnejczęStowystępujetakzeoporność pneunlokoków
naB-laktamy, co Stwarzaznacznetrudności terapeutyczne. Szczepy opornena penicy-
linęG sąjednocześnie opornęna antybiotykitetracyklinowe i makrolidowe, a takzena
ko-trimoksazol. Równiez często wywołLrjącazakaŻeniatego obszaru bakteria Ha-
emophilus itdluenzaejestopornana penicylinęc.
Z ko|eigronkowce- jako produkująceB-laktamazy- obecniew większości są
opornena penicylinęG. W tym miejscu na|eŻywspomnieć<lzakaŻeniachpewnymi
szczepami gronkowców' które stanowiąpoważnyprob|em,główniew lecznictwie
zamkniętym' Mowa tu o SzczepachwykazLrjących zmniejszonepowinowactwoPBP
do B-laktarnów.Szczepy te rv piśmiennictwie okreś|asię jako metycylinooporne
20
(MRSA _ methicillinresistantStaphylococcusaureus).Z pewnymi wyjątkamiszczępy

te są opornena wszystkieanfybiotykiB-laktamowe.
W chirurgiijamy ustnejpenicylinaG do dnia dzisiejszegoznajdujeszerokiezasto-
sowanie _ rv leczeniu paciorkowcowych zakuŻeńjamy ustnej, migdałków,anginy
P|auta-VincęntaorazwzakaŻęniach bakteriamizrodzaju Clostridium'WedługMesz6-
rosa i Hryniewicz (200l)' zarówno C. tetani,jak i C. perfringenssą wraż|iwena peni-
cylinę G, choć i w fym wypadku spotyka się szczepy oporne.Szczególnie dotyczy to
laseczki zgorze|i gazowej, dlatego za|eca się kazdorazowoprzed podaniempenicyliny G
.przeprowadzanie oceny wrazliwości bakterii.
Ń chirurgii stomato|ogiczneji szczękowo-twarzowej wśródinnych wskazań do
podania penicyliny G jest leczenie róŻy oraz zakaŻeń swoistych, w tym promienicy
i t<iły 1uwazasię,iŻ Treponema pallidum nie ma zdolności do wytworzenia oporności
na benzylopenicylinę).
SłabąstronąpenicylinyG jest znikomapenetracja kości,stawówi oUN, co ograni-
cza jej zastosowanie w przypadku osteomyelitis, arthritis temporomandibularis,bądź
w śiódczaszkowych powikłaniach zakuŻeń zębopochodnych. Jednak wedługniektó-
rych autorów(np' Mutschlera iwsp', 2OO4), wystąpienie procesu zapalnegow obrębie
OUN nieznaczniewzmaga przenikanie do niego penicyliny G.
PenicylinaG posiadabardzokrótki okres półtrwania(około30-60 minut)i jej wy.
dalaniezorganizlnu następujebardzoszybko, z tego względuopracowanopewnefor-
my leków żłoŻonych, zawierającyclrpenicylinę G, którę wydłużająokres ,,pobytu''
lelu w organizmie.Najbardziej rozpowszechnionąpostaciątego rodzaju leków jest
tzw. penirylina prokainowa,będącapołączeniem benzylopenicy|iny i prokainy'Taka
forma leku znacznieopóźnia jego wydalanie zorganizmu,przyczynia1ąc się do wydłu.
ienia czasuutrzymywaniasię terapeutycznego stęzenia antybiotyku we krwi do około
jednej doby. Wskazaniado zastosowania tej formy leku są identyczne jak w przypadku
samejpenicyliny G, jednakżepanliętaćna|eŻy,Ze częStowystępująuczuleniana pro-
kainę,co zawęŻamoiliwość stosowania penicylinyprokainowej.
Innepołączenie penicylinyG z dibenzy|oety|o-diaminą (benzy|openicylina benza-
tynowa) w jeszcze większym stopniu spowa|nia wyda|anie leku z organizmu, tak ie
untyuiotykutrzymujeswojedziałanie terapeutycznę przez okres nawet do 14 dni'
Podczasgdy wymienionepowyzej penicylinynaturalneprzy podaniudoustnym
ulegająw Znacznymstopniu inaktywacji,istniejegrupa penicylin naturalnychopor-
nv"l' nu działanieHCl, aco zatym idzie,podawanychdoustnie,Zwlękiem tej grupy
jest fenoksymeĘlpenicylina (penicylina V), która stosunkowołatwowchłaniasię
"z
przewodu.pokarmowego, zachowującspektrumSwegodziałaniaw ZnacZnymstopniu
'bli,on" do.benzy|openńyliny. WedługKucersaiwsp. (l997),wartości MIC d|apeni-
cyliny V są w większościprzypadków co najmniej dwukrotnie wyzsze niż dla penicy-
(200l) populamośó penicyliny V przypisują jedynie
liny b. Mćszóros i Hryniewicz
wygodnej formiejej stosowania,farmakokinetyka tego leku jest bowiem nie najlepsza'
- -Po'ostałe
p"ni"ytiny natura|ne,oporne na HCl, takie jak azidocylina' feneticylina
czy propycylina,są w Polscę niedostępne. W klinicznychpróbachprowadzonychprzez
linjeboóma i wsp. (2003) feneticylinęstosowanojako osłonęantybiotykorvąw chi-
rurgii stomatologicznejdo zabiegów wewnątrzustnych przeszczepówkostnyclrz bar-
dzo dobrvmrezultatem.
2l
Dawkowaniei dostępne preparaty

BENZ YL OPE N I C YL INA (PEN I CYL TNA G)
o Stosowanajedynie parenteralnie.
o Dorośli:domięśniowo bądźdoĘ|nie (rzadziej)2 000 000-24 000 000j.m.
nadobęw 4-ó dawkachpodzie|onych.
o Dzieci:domięśniowo bądźdoŻy|nie(noworodkidożylnie)
) noworodkiponiżej7. dnia życia:50000-150 000j.m./kgm.c'ldobę;
) noworodkipowyżej7. dnią zycia:75 000-200 000j.m./kgm.c./dobę
w 3 dawkach;
ż powyżej 3. rokużycia:900000j.m./dobę'
o Preparatydostępnew Polsce:
* Penicillinum crystallisatum (Polfa Tarchomin) ampulki 600 000,
I 000000 i3 000000j.m.
PENICYLINA PROKAINOWA
o Stosowana parenteralnie.
o Niestosowana u dzieci poniżej2. roku irycia.
o Dorośli:domięśniowo 600 000-l 200 000j.m. na dobęw 2 dawkach.
o Dziecipowyzej2. roku życia:25000-50 000j.m./kgm.c./dobęw 2 dawkach.
* Penicillinum procainicum (Polfa Tarchomin) ampulki | 200 000
i 2 400000j.m.
FENOKS YLIETY LO P E N I CY L INA

o Podajesięją przezokresco najmniejl0 dni'
o Stosowana doustnie.
o Doroślii dziecipowyżej14' roku życia:| 000 000-| 500 000j.m. co 8 godzin.
o Dzieciponiżej14.roku życia:50000-l00 000j.m./kgm.c./dobęw 3 clawkach.
* Ospen(Sandoz)- tabletki 500 000, I 000 000 i I 500 000 j.m., zawiesina
do stosowaniadoustnego400 000j.rn./5ml i 750 000j.m./5ml
BENZYLO P E NICYL INA B ENZA TYNO WA

r Stosowana parenteralnie.
o Niestosowana u dzieciponiŹejl. rokr"rżycia.
o Dorośli:domięśniowo l 200 000j.m. co 7 dni lub 2 400 000j.m. co l4 dni.
o W kile wczesnej'.2400 000j.m.jednorazowo.
o Wprofilaktyceprzed zabiegiemchirurgicznym:600 000j.m. jednorazowo.
o Dziecipow)lżej], roku życia:600 000j.m. co 7-l4 dni.
o Preparatydostępnew Po|sce:
* Debecylina(PolfaTarchomin)* ampułki600 000 i 1 200 000j.m.
22
1.2.2.2.Pen icyliny oporne na B-laktamazy(penicyliny przeciwgronkowcowe)
Do tej grupy penicylin nalezą związki oporne na działanieB-laktamaz.Niestety,

w porównaniuz wcześniej ornówionymipenicylinamiwykazująone mniejszystopień
aktywności, co związanejest z osłabieniemtransportudo wnętrzakomórki bakteryjnej,
d|ategostosujesię je tylko w zakaŻeniach gronkowcamiprodukującymiB-|aktarnazę.
WedługMószórosai Hryniewicz(200l),nie są onejednaklekamiI rzutuw tych zaka.
żeniachze względu na wymaganestosunkowowysokie stęzenieniezbędnedo zaha.
mowaniawzrostugronkowców.PodobniezakuŻenia Streptococctnpyogenes'pneumo-
niąe i viridans nie są bezpośrednim wskazaniemdo zastosowaniatej grupy leków,
mimo ze bakteriete Sąna nie wrazliwe.Szczepyte wykazująpodobnąwrazliwość na
penicylinęG, której aktywnoŚćjest dużo wyŻszaniż penicylinprzeciwgronkowco- I
wych, dlategonie powinny być one w tych zakaŻeniach Stosowane.Szczepy MRSA są i
na tęgrupępenicylinoporne. 2
Jednakżeta grupa leków znalazłaswoje miejsce w |eczeniuzakaŻęńw chirurgii (
czaszkowo-szczękowo-twarzowej. Na|ezy tu przedewszystkimwymienićSepSę'gron.
kowcowe zapaleniekościoraz wewnątrzczaszkowe powikłaniazakaŻeńzębopochod. t
nych. \
Leki tej grupy Sąopornena działaniesoku żołądkowego' co pozwalana ich stoso.
wanie doustne,niemniejjednak na|eiy pamiętać,iz pokarm w Znaczny|nstopniuha- i
L
muje ich wchłanianie, dlategopowinnybyć podawanena godzinęprzedlLlbdwie go.
dzinypo posiłku. n
W Polscejedynyrnzarejestrowanym Iekiemtej grupyjest kloksacy|ina,posiadają- a
ca stosunkowowąski zakres działania,obejrnującygłównieGram.dodatnieziarniaki. .t
JestIekiemz wyboruw leczeniusepsyi gronkowcowego zapa|eniakości. c
Grupa penicylin przeciwgronkowcowyclr jest jednak znaczniebogatszai nalezątu
również:oksacylina (o podobnejaktywnościi zakresie dzlałaniado kloksacy|iny)' j t
dikloksacy|ina (o bardzo silnej aktywnościw stosunkltdo Staphylococcl|saureus), c
atakircflukloksacylinai nafcylina.Kloksacylina,dikloksacylinaoraz flukloksacylina ((
tworząchemicznieodrębnągrupępenicylinopornychna B-laktamazy, zwanąpenicyli.
-l
namiizoksazolilowymi.
Do grupy penicylin przeciwgronkowcowychna|eżły takŻemeĘcylina, najstarsza e
z penicylin przeciwgronkowcowych, niestosowanaobecnie w lecznictwie.Ma ona o
jednak znaczeniebadawczew oznaczaniuszczepówgronkowcazłocistego(tzw' szcze. kr
pów MRSA omówionychjużwcześniej). d
o(
Dawkowanie i dostępne preparaty H
st
KLOKSACYLINA ją
o Nie Stosujesięjej u noworodków. m
o Doroślii dzieci od 7. roku życia:doustnie500*1000mg co 6 godzin; domię.
śniowo500 mg co 6 godzin. n2
o Dzieci ponizej 7. roku życia: doustnie lub domięśniowo50-100 mg/kg cj
m.c./dobę w 4 dawkachpodzielonych. pa
o Preparaty dostępnew Polscę: sz
* Syntarpen(PolfaTarchomin)- tabletki500 mg;ampulki 500 mg. na
st
23
Penicylinyo szerokim spektrum działania

1.2.2,3.
AMINOPENICYLINY
Dziękiniewielkiejmodyfikacjiw budowiechemicznejbenzy|openicyliny (wpro-

wadzenie grupyaminowejdo łańcuchaboczncgo)uzyskanonową grupę antybiotyków
penicylinowych, o znacznie odmiennejfarmakokinetyce'a takżeo wiele szerszym
spektrum działaniaprzeciwbakteryjnego. Przede wszystkim leki tej grupy Są oporne
nadziałanie sokuzołądkowego' co umożliwiaich podawaniedoustne.Drugą istotną
ichcechąjest poszerzenie spektrumdziałania o pewnebakterieGram.ujemne.
Podstawowym lekiem nalezącymdo tej grupyjest ampicy|ina.Lek ten szeroko
izdobrymskutkiemstosowanyod wie|u lat (równieżw chirLrrgiistomatologicznej
iszczękowo-twarzowej), ostatnio doczekałsię zasłużonej,,emerytury''.Wycofano
zprodukcji formędoustnąleku, pozostawiając jedynie ampicylinędo wstrzyknięć
domięśniowych i doŹylnych.Jej miejsce zaję|apochodna- amoksycylina,o zdecydo.
wanielepszejfarmakokinetyce, a bardzo podobnejskuteczności antybakteryjnej. Lek
tenw chwiliobecnej jestjednym z najczęściej stosowanych antybiotykówna świecie,
wtymtakzew interesującej nas specjalności. Spektrumdrobnorrstrojów wrazliwychna
amoksycylinę obejmujewszystkiebakteriewraŹ|iwena penicy|inę G, a takze szereg
innychpatogenówbędącyc|lprzyczyną zakazeńw oko|icachokołoszczękowych'ta-
kichjak np. HaentopltilusinJluenzae i parainfluenzaei Escherichia coli czy Proteus
mirabilis(dotyczyszczepównieprodukujących B.laktamaz).Do szczępowopornychna
amoksycylinę na|ezą:Enlerobąctet., Cilrobącter,Klebsiallą i Pseudom,nasaerugintl-
sa,Według Mćszórosai Hryniewicz (200l), poszerzeniespektrumdziałaniaamoksy-
cylinyo bakterie Gram-ujemne zostałookupionepewnymzmniejszeniem jej aktywno-
ściw stosunku do bakteriiGram-dodatnich, główniepaciorkowców.Amoksycylinajest
jednak bardziejod penicylinyG aktywnawobecSlreptococcusagalactiaei Enterococ-
cusfoecalis.W stosunkudo tej ostatniejwykazujesynergizmz aminoglikozydami
(dotyczyto równieżpaciorkowcówgrLrpyB).
Niestety,wszystkieaminopenicyliny, w tym takzearnoksycylina, są wrazliwena B.
-|aktamazy' Coraz częściejidentyfiktrjesię szczepy' np.H. influenzae,produkującete
enzymy' WedługThornsberry'ego (dane z 2000 roku), w StanachZjednoczonych
około 34%szczepówtej bakteriiwykazLrje oporność na amoksycylinę, co dyskwalifi-
kujeją jako lek I rzutuw empirycznejantybiotykoterapii zakaŻeńgórnych idolnyclr
drógoddechowych. Jednak,jak podająMćszórosi Fłryniewicz (200l)' w Niemczech
odsetek ten wynosi zalędwie5%. Wedługdanych z 1999 roku' w Polsce odsctek
H.influenzae produkującychB-laktamazywynosi 7,8%o. Wartość ta jednak stalewzra-
sta(wl997 rokuwynosiła5,60ń), n-}oznasię więc spodziewaó,żewobecstalenarasta-
jącego problernu naduzywaniaantybiotyków(w tym glównie amoksycyliny)dane te
mogąbyć jużw chwili obecnejmocno zdezakttta|izowane.
W chirurgiistomatologicznej i szcz-ękowo-twarzowej amoksycylinastosowanajest
najczęściejw zakazeniachtkanekmiękkich'Ze wzg|ęduna stosunkowosłabąpenetra-
cjętkankikostnej,nie powinno się traktowaćjej jako leku I rzutt"t w bakteryjnyrnza-
paleniukości czy ropnych,zębopoclrodnychzakaŻeniach toczącychsię w obrębiekości
szczękowych. Krzernińskii wsp. (2003)za|ecająłączenie aminopenicylinz penicyli-
namiizoksazolilowymi. Ponadtoamoksycylinastosowanajest w profilaktycepodo-
stregozapalenia wsierdziaprzedekstrakcjamizębów u pacjentówZ grupryzyka fpatrz:
24
podrozdziałl.l2]. Badania Robertsail-Iolzela (2002)dowodzą iz zastosowanieampi-

cyliny moze stanowićskutecznąprofilaktykębakteryjnegozapaleniawsierdziau dzieci
z wrodzonymiwadamiSerca'u których wykonujesię mnogieekstrakcjezębów w znie-
czuleniu ogólnym. W przypadkustwierdzonegouczuleniana penicyliny autorzy pro-
ponują podawanieamikacyny i teikoplaninyz powyŻszych wskazań'
WedługTurnerai Aziza (f002), amoksycylinapowinnabyć traktowanajako anty-
biotyk I rzutu u kobiet ciężarnychi karmiącychz zakaŻeniamizębopochodnymi'Na-
tomiastamoksycylinyi ampicy|inynie stosujesię u chorychna mononuk|eozęzakażną
i białaczkęlimfatyczną.
Dawkowanie i dostępne preparaty

AMPICYLINA
o W chwili obecnejw Po|scedostępna jedyniew formiedo stosowaniapozajeli.
towego.
o Doroślii dzieci od 7. roku Ącia: doŻy|nie500-2000 mg co 6 godzin;w cięikich
zakaŻeniach do l0 g na dobę;domięśniowo 500-1000mg co 4-6 godzin.
o Dzieci do 7. roku Ącia: |00-150 mg/kg m.c./dobęw 4 dawkachpodzielonych;
w ciężkichzakażeniach200mglkg rn.c./dobę w 4 dawkachpodzielonych.
o Dostępnepreparatyw Polscę:
* Ampicillin (PolfaTarchomin)- ampułki250,500, l000 i 2000mg.
AMOKSYCYLINA
o Dorośli.'500 mg co 8 godzin lub 750 mg co 12 godzin;w zakazeniachprzew|e.
kłych,nawracających lub o cięŹkimprzebieguu doros|ychi dzieci o masieciała
powyzej30 kg możnapodawaćl g co 8 lub l2 godzin.
o Dzieci: dawkowanięza|eŻyod wagi ciała:
m.c.8-15 kg: 125 mg co 8 godzinlub 250 mg co 12 godzin m.c. l5-30 kg:
250 mg co 8 godzinlub 375 mg co 12 godzin:. m.c.30-45 kg: 375 mg co 8 go-
dzin lub 500 mg co l2 godzin.
o Dostępnepreparatyw Polsce:
* Amotsks (Polfa Tarchomin)* tabletki 250,500 i 1000mg; zawiesinado
stosowaniadoustnego250 mg/5ml;
* Apo-Amoxl (Apotex Inc.)- kapsułki 250 i 500 mg; proszek do przygoto-
wywania zawiesinydoustnej250 mg/5ml;
* Duomox(Astellas) - tabletki125,f50,375,500,750i I000mg;
* Grunamox (Grunenthal)- proszek do przygotowywaniazawiesiny doust-
nej 250 mg/5ml; tabletki do przygotowywaniazawiesiny750 lub 1000mg;
* Hiconcil (Krka) _ kapsułki 250 i 500 mg; proszek do przygotowywania
zawiesinydoustnej 125iZ50 mg/5ml;
* Novamox (Hexal) - tabletki 500, 750 i 1000mg; proszek do przygotowy-
wania zawiesinydoustnej250 mg/5ml;
* Ospamox(Lek Pharmaceuticals) - tabletki500,750 i 1000mg; granulat do
przygotow1.rłania zawiesiny doustnej 125,250 i 375 mg/5ml.
KARBOKSYPENICYLINY
Jestto grupazwiązków'której cechąwspólną(z k|inicznegopunktuwidzenia)jest

akty.wność wobecPseudomonasaeruginosa'Razetn z ureidopenicylinamistanowią
grupępenicy|ino znacznejskuteczności w zakuŻeniachbakteriarnibeztlenowymi'
Karboksypenicyliny wykazująpewnąoporność na B-laktarnazy,c|"tocnie jest to regutą.
Wstosunku do P. aeruginosckarboksypenicy|irry dzialająsynergistycznie z aminogli-
kozydami. Równieżinnebakterie,które dośćczęstosąprzyczynązakaieńokołoszczę-
kowych, pozostają wrażIiwe na tę grupęleków' Naleządo nich m.in':Proteusvulgaris,
Pro|eus mirabilis,Haemophilusinfluenząei Escherichią coli. Szczepy z rodzajuKleb-
siellasązregułyoporne'Równiez na|eŻytraktowaćjako regułę,Że szczepyH' influen-
ue oporne naamoksycyIinę są równiez opornena karboksypenicyliny.
Większość antybiotykówz tej grupy (poza karfecy|iną)podawanajest tylko poza-
jelitowo. Leki te znajdująstosunkowomałe zastosowaniew chirurgii szczękowo-
.twarzowej, zawężone jedyniedo leczeniasepsyi zakaizęńwywołanychprzezwraz|iwe
szrzepyPseudomonas aerttginosa.Ograniczenieich stosowaniaw naszyrnkraju rvyni-
kazmałej dostępności tychleków na po|skimrynkufarmaceutycznym.
Podstawowym związkierntej grupy jest karbcnicy|ina, podawanarvyłączniepa-
rcnteralnie.Wysokie dawki tego leku mogą skutkowaćzabttrzeniamikrzepnięcia,
atakiezmianamiw obrazie morfologicznymkrwi (trombocytopenia). Karbenicylina
stosowanajest w leczeniuzakuŻeńpooperacyjnychwywołanychprzez P. aeruginosa.
Zkoleitikarcy|ina wykaz{e okołoczterokrotnie silniejszedziałanieprzeciwbakteryj-
new stosunku do pałeczkiropy błękitnej, a jej wraz|iwość na p-laktamazyspowodo-
waławprowadzeniena rynek preparatów złoŻonych,zawierających inhibitory
p.|aktamaz [patrz:podrozdział| .2.f.4l.
Inneleki tej grupy,takiejak karindacylinaczy karfecylina'mająmarginalnezna-
czenie w terapiizaktŻeńokołoszczękowych i nie będątuonlawiane.
i dostępne preparaty
Dawkowanie
MRBENICYLINA
o Stosowana tylko pozajelitowo,
główniedomięśniowo w dawce l000-2000 mg
co ó godzin.
o W przypadkLr sepsywywołanejprzez pałeczkęropy błękitnejkarbenicylinępo-
dajesięwe w|ewiedozylnyrnw dawceokolo 20_40g/dobę.
o Dostępnew PoIscepreparaty:
* Carbenicillin(Polfa Tarchornin)- ampulki 1000i 2000 rng;
* GeopenC (Pfizer)- ampulki 1000i 5000 mg.
UREIDOPENICYLINY
Sątopenicy|inyo najszerszyllspektrulndzia|ania.ZaV,ręsich skuteczności
przeciw-
bakteryjnejpokrywa spektrum dzialania aminopenicylin i karboksypenicylin.
Wporównaniu z karboksypenicy|inami są bardziejaktywnew stosunkudo Pseudomonas
Enterobącter,Protetts vulgaris oraz do niewytwarzającychB-lakta|nazy
aeruginosa,
szczepówH. influenzae,S' pyogenes i .s.pnetunoniae.Dośćdobrze penetrujątkankę
Do ich cech ujemnychna|eŻąwraŻ|iwość
kostną. na B-|aktamazyi na HCl (koniecz-
nośópodawania pozajelitowego).
26
Do grupytej na|ezą:piperacylina (o stosunkowoznacznejoporności na B-laktamazy

i wysokiejskutecznościw stosunkudo P, aeruginosa),mez|ocy|ina i az|ocy|ina.
W chirurgiiszczękowo-twarzowej ureidopenicyliny
stosowanemogąbyć w lecze-
niu: zakaień pałeczkąropy błękitnej,zapaleniakościszczękowych,sepsy, zgorze|i
gazowej,a takŻew profilaktyceprzy roz|egłychzabiegachchirurgicznych'
W Polscejednakantybiotykite nie są częStoStosowane ze względuna ich małądo-
stępność(w chwiIiobecnejdostępna jestjedyniepiperacylina).

PIPERACYLINA
o Dorośli:doiy|nie2000mg co 6 godzinlub 4000rngco
2000mg co l2 godzin.
o Dzieci: dozylnie |00-300 mg/kg m.c./dobęw 4 dawkach podzielonych; dornię-
ś n i o w o1 0 0 0 m g c o l 2 g o d z i n '
* Piperacillin (Polfa Tarchornin)- ampulki 1000 i 2000 mg.
1 . 2 . 2 . 4 .K o m b i n a c j e p e n l c y l i n z i n h i b i t o r a m i B - l a k t a m a z
Związki będące inhibitorami B-laktamaz na|eią do antybiotyków i wykazują pe-

wien stopień aktywnościprzeciwbakteryjnej,jednak nie są w lecznictwie stosowane
samodzie|nie,a jedynie w postaci preparatów złoŻonychz innymi penicylinami, wraz.
liwymi na działaniebakteryjnychB-|aktamaz.
Mechanizm działaniainhibitorawynika z jego specyflcznejbudowy chemicznej.Po.
dobnie jak wszystkie B-laktamy,równiez i inhibitory zawierĄą wiązanie B-laktamowe'
którego rozbicie powoduje inaktywację lekLr.Specyfiką dzialania omawianych inhibi.
1orów jest bardzo szybkie i stosunkow,o trwałe polączenie z enzymom bakteryjnynl.
Podczas gdy połączenie B-laktamazy na przykład z amoksycyliną doprowadza do
szybkicgo rozerwania wiązania B-|aktamowgoi dezaktywacji leku, to polączenie cn-
zymu z inhibitorern ma charakter znacznie trwalszy. Mimo iż po pewnym czasie
i w obrębie cząsteczki inhibitora dojdzie do rozerwania wsponrnianegowiązania, czas
potrzebny na ten proces jest na tyle długi' że podany równocześnieantybiotyk zdązy
zabić patogeny,które dany enzym wyprodukowa,ly.Działanie inhibitora mozna więc
porównać do ,,tarczy-samobójcy'',która oclrrania cząsteczkęantybiotykLr,umozliwia.
jąc jej swobodne działanie,a następniesam ginie.
Do stosowanyclr obecnie inhibitorów B-laktaInaz na|eŻą:kwas k|awu|anorry, ta.
zobaktam i sulbaktam.
W Polsce zarejestrowaneSą następtljącepołączeniaantybiotyków penicylinowych
z inhibitorami B-laktamaz:
o amoksycylina z kwasem klawulanowym;
o tikarcylina z kwasem klawulanowym;
. ampicylina z sulbaktamem;
2
o piperacylina z tazobaktamem.
\
a
27
W niektórychkrajach dostępnesą równiez preparaty zawierającecefoperazon

zsufbaktamem(Sulperazon).W chwili obecnejjednak na polskim rynku fannaceu-
takipreparatnie j est zarejestrowany.
tycznym
KWAS KLAWULANOWY
Jeston silnym inhibitorem sporej ilościB.laktamaz.Przede wszystkim hamuje en-

zymy produkowanę przez gronkowce. Ponadto dezaktywuje większość B.laktarnaz
bakteriiGram-ujemnych,w tyln produkorvanych przez szczepy llacmophilus inJluen-
zae,Pseudononasaeruginosą oraz Enlerobtłclet"iaceae.Do innych szczepów, których
enzymysą stosunkowoskutecznie hamowane przez kwas klawulanowy, nalezą m.in.
Proteus mirabilis, Proleus wilgatis oraz Klebsiella pnetntoniue.
Bacleroitlesfragilis,
Amoksycylina z kwasem klawulanowym
Dodatekinhibitora do anloksycy|iny w poważny sposób poszerza spektruln dziala-

nialeku,który stosowany samodzielnie ma juz stosunkowo szerokie spektrunr dziata-
nia.Dziękitakiemupo|'ączeniupowstajepreparato bardzo wysokiej skttteczności tera-
peutycznej,
w tym równiez w interesującejnas specjalnoŚci.
Aby Lrdowodnić, jak zwiększa się siła antybakteryjnegodzialania arnoksycy|inypo
z krvasetn klawulanowyln, wystarczy porórvnać wańości MIC d|a róŹn.vch
połączeniu
szczepówd|a salnej amoksycyliny i amoksycy|iny z inhibitorem. l tak, w przypadkLr
Staphylococcusątłrel$ wartośćta spada odpowiednio z 256 do l mg/l (!). Podobnic
znacznespadki obserrvuje się dla szczępow..Ilueno7lltilus influenztle (odpoiviednio ó4
i0'5 mg/l),Klebsiellą pneuntoniae (64 i 2 ttl!|), Escherichia coli (5l2 i 8 mgl|) oraz
fragilis (32 i 0,5 mg/l) (dane wedługKucersa i wsp., l997).
Bacteroides
Podstaworvym wskazaniern do zastosowaniapreparatuzlozonego z arnoksycyliny
ikwasuklawulanowegosą zakażeniabakteriarni,które naturalnic charakteryzLrją się
wrazliwością na antybiotyki penicy|inowe, alc wykaztrją na nie opornośćenzylna-
Ęczną,
Istnieją
liczne doniesieniawskazującena bardzo wysoką skuteczność arnoksycyIiny
z kwasemklawu|anowyInw profilaktyce i Ieczelliu zębopochodnychzakaż'eńchirtrr-
gicznych.Dla przykładu,badarriaDelilbasiego i wsp. (2002) udowodniły,ze podanie
do zabieguchirurgicznej ekstr.akcjidolnego zęba mądrościamoksycyliny z kwaseln
klawulanowyrn (500 rng + |25 m8) w Znaczący sposób obniza ryzyko rvystąpienia
ropnegopoekstrakcyjnegozapalenia zębodołu' Tymczasem wedlug Haczyńskiego
i wsp'(2003), skutecznośóamoksycy|iny w połączcniu z kwasenr k|awttlanowym
w |eczeniuzakaŻeń wywołanych B-hemolizującynri paciorkowcami grLrpy A jest
wprawdzie podobna do skutecznościcefakloru, jednak lolerancja tego drLrgiegojest
zdecydowanie lepsza,jak również ryzyko nawrottt zakai.enia po jego zastosorvaniujest
nniejsze.
Wedługaktualnychwytycznych oborviązującychw Polsce (Dzierzanowska,2005),
amoksycylina z kwasem k|awu|anowylnstanowi antybiotyk I rzutu w Ieczeniuzakażeń
zębopochodnych. Lek ten znajduje bardzo szerokie zastosowanie przede rvszystkirn
w ambulatoryjnej chirurgii jamy ustnej.Stosowanyjest tu profilaktycznie,jako osłona
antybiotykowa trudnych chirurgicznych ekstrakcji zębów czy operacjitorbieli. Dosko.
28
na|eSprawdzaSięrówniez w leczeniuzakaŻęńchirurgicznych,szczególnieu pacjentów

Z grup ryzyka zagroŻonych uogó l nieni em zakaienia.
o ile jednak stosowanieamoksycylinyz kwasemklawulanowym(podobniezresztą
jak każdegoinnego chemioterapeutyku) w antybiotykoterapii ce|owanejnie podlega
jakiejko|wiekdyskusji,o tyle empirycznewdrażanie amoksycylinyz inhibitoremsta-
nowi pewne zagroŻenie,przed czym przestrzegaiąMószórosi Hryniewicz (200l). Do-
datekbowiem inhibitorado antybiotyku,który poszerzajegospektrumdziałania,skła.
nia |ekarzypraktyków do zapisywaniatego leku' zawsze bowiem istniejemozliwość,
Że w danym przypadku zakaŻenie wywołał szczep produkujący p-laktamazę
i wdrożenie samejamoksycy|inynie przyniesiepoprawy'PonadtoduŻa|iczbadanych
,,zachęcających''do podawaniazłoizonej jego
forrny leku równiez zwiększa częstość
wdraŻania.Tymczasemjednak podejrzeniekliniczne zakaŻeniaszczepamiprodukują-
cymi B-|aktamazyjest zawsze niepewnei brak jasnych i precyzyjnychkryteriów roz-
poznaniatakiego zakaircniapowodujepowaznenadużywanie anroksycylinyz kwasem
klawu|anowymi znacznąselekcjęszczepowopornych.Z roku na rok wzrastaodsetek
szczepów opornychna połączenie dwóch omawianychleków' czego glównąprzyczyną
jestwłaśnie jego naduzywanie w terapiiernpirycznej.

o Doroślii dzieci powyżej]2. roku życia..w zakażeniach o lekkim lub umiarko-
wanym przebiegupodajesię 375 mg co 8 godzin lub 625 mg co 12 godzin;
w cięzszych zakaźzeniachdawkę moŻnazwiększyć,podającl000 mg co l2 go-
dzin.
o Dzieci od 3. miesiącażycia clo 2. roku życia..2545 rng/kgm.c./dobęw 2-3
dawkachpodzielonych.
o Dzieci pclwyzej2. roku życia..37,5-75 mg/kgm.c./dobęw 3 dawkachpodzielo-
nych.
o Preparatydostępne w Polsce:
* Amoksiklav (Lek) - tabletki 315,625 i 1000mg; proszek do przygotowy-
wania zawiesinydoustnej156,312i 457 mg/5rn|;ampułki600 i l200 mg;
* Augmentln (GlaxoSmithKline) - tabletki 315,625 i 1000mg; proszek do
przygotowywaniazawiesinydoustnej 156, 312 i 451 mg/5 ml; ampulki
600 i 1200mg;
* Forcid (Astellas)- tabletki 315 i 625 mg; tabletki rozpuszczalne 156,312
i 625 mg;
* Ramoclav (Ranbaxy)- tabletki 3'/5 i 625 mg; proszek do przygotowlrwa-
nia zawiesinydoustnej156,25i 312,5rng/5ml;
* Taromentin (Po|fa Tarchomin) - tab|etki 3.75 i 625 mg; ampułki 600
i 1200mg.
Tikarcylina z kwasem klawulanowym
Dodatekkwasu klawu|anowego do tikarcyliny'jak się łatwomoznadomyślić, po.

szerzajej spektrumdzialaniaprzeciwbakteryjnego. Tikarcylinabez dodatkuinhibitora
wykazuje znaczną wrazliwośćna B-laktamazy,co ogranicza bardzo moz|iwość jej
zastosowania.W chirurgii szczękowejdo szczepów mogącyclrpotencjalniepowodo-
29
wać,zakużeniaopornena tikarcylinę,a jednocześnie

wrazliwe na połączenie tikarcyli-
ny z kwasemklawulanowym'nalezą gIównie Klebsiella pneumoniae,Haenlophilus
Staphylococcusaureus oraz Bacteroides fragilis. Ponadto taki preparat
influenzae,
złożonystanowilek z wyboru w wypadku zakaŻeńXąntl'tomonqs(Stenotrophomonas)
któryjest SZcZępęln
naltophilia, wywołującymczęstozakaienia u chorych leczonych
immunosupresyjnie, bądźz zespołemnabytegobraku odporności (A|DS). U takich
pacjentówtikarcylinęz kwasemklawulanowymmoznakojarzyćz antybiotykamiami-
noglikozydowyrni.
Dawkowanie
Stosowanatylko pozajelitowo, domięśniowolLrb dożylnie w dawce l5 g/dobę
w 4 dawkachpodzielonych.
Dostępnew Polsce preparaty:
* Timenlin (GlaxoSrnithKline) - preparatzłoŻony(tikarcylina z kwasenl kla-
w u l a n o w y m-) a m p u l k i 1 6 0 0 i 3 2 0 0 m g .
SULBAKTAM
Stosowanysamodzielnie zupełnie nie jest wchłaniany z je|it. chociai wykazuje

pewnąaktywność przeciwbaktery.iną głólvnie w stosunku do szcz-epów Acinetobacter
spp.Wolny sulbaktam w praktyce klinicznej w chirurgii szczękowej i stomatologicznej
nieje$ jednak stosowany
Ampicylina z sulbaktamem
Połączenie estrów ampicyliny i suIbaktamu(w stosunku 2:l) prowadzi do powsta-

nia proleku o nazwie su|tamicy|ina'który wchlaniany jest z przewodu pokarmowego
iszybkou|egarozpadowi na arnpicylinę i sulbaktarn.Połączenieto nie tylko znacznie
zwiększa zakresantybakteryjnegodziałaniaarnpicyliny, ale również w pewnym Stop-
niupoprawia jej biodostępność' Do szczepów wrazliwych na dzia-lanietakiego prepa-
ratuzłożonego na|eią m.in.: Iląemopltilus inJluenzae, ]|[orąxella cątąrrhalis, KIeb-
siellapneumoniae,Staphylococcus eureus, Protcus t,ulgaris, Shigella spp., Bacteroides
fragilis,Fusobacterium oraz Closlridiwn. Znaczny odsetek szczepów bakterii mogą-
cych potencja|niewywoływać zakaienia okołoszczękowe wykazuje wrazliwość na
ampicy|inę połączonąz sulbaktatllem,co czyni ten lek skutecznyln zarówno w terapii
prowadzonej w ambulatoryjnejchirurgii jamy ustnej'jak i w szpitalnych oddziałach
chirurgiiszczękowo-twarzowej. Lek znajdLrje równiez zastosowanie w profiIaktyce
zikazeńokołozabi ego wyc h.

o Dorośli..p'o.w za|eŻności od cięŻkoŚci zakaŻenia375_750 mg co l2 godzin,
w profi|aktycepodaje się l500-3000 rng jednorazowo przed zabiegiem;i.v. lub
i.ru 1500_12000mg/dobęw 2_4 dawkach podzieIonych.
o Dzieci o mąsie ciałą do 30 kg. p.o' 50 mg/kg rn'c'/dobę w 2 dawkach podzielo-
nych;i.v. |ub i.m. 150 mg/kg m.c./dobęw 2-4 dawkach podzielonych.
30
o Dzieci o mąsieciałapowyżej30 kg dawkowaniejak u dorosłych.

* Unasyn (Pfizer)- tabtetki 3'75mg;
* Unasyn(PolfaTarchomin)- ampulki 750, 1500i 3000mc.
TAzOBAKTAM
Tazobaktamjest najsłabszymZe stosor,vanych w lecznictrvieinhibitorów B-
-|aktamaz,jednocześnie
jednaknajslabiejindukującymich produkcję.Jest związkieln
o budowiesulfonorvej jeclyniew połączeniu
i występuje z piperacyliną.
Piperacylin a z tazobaktamem
Takie połączenie gwarantujepiperacylinieszerokiespektruIndziałania, obe.jmując
znacztly odsetek bakterii Grarn-ujernnych,w tynr m.in.: pseudomotutsaeru54inosu,
Haemophilusity'luenzae,Morarella cą|ąrrhalis,a takŻeSporągrupę bakterii.Gram-
-dodatnich,takichjak: Enterococcus
foccali.t,streptocttcct,,
p,irii,rrrloc oraz.sraphl,-
lococcttsąL|reus' Co więcej'piperacylinaz tazobaktanletn cńarakteryzuje się ,,up,ną
skutecznością w tcrapiizakazeńwywolan-vch przezbaktericbezt|enowe' w tym l)acle-
roides fragilis, Fusobactcrium, PeptostreptococclłSoraz Clo';triclitutl (z wyjątkieIn
C. dfficile).
W chirurgiiszczękowo-twarzowej połączenie piperacylinyz tazobaktametn może
zna|ęźc zastosowanie w leczeniutakichschorzeń,jak: Scpsawywołanapałeczką ropy
blękitnejbądźzapa|etrie kościwyrvolaneprzeztębakterię'a takzew zgo,rzeligu,o,u"j.
PonadtomoŹnalek ten stosowaćw profilaktyceroz|egIychi dlugo trwającyc|r zabió-
gó1 * obrębiegłowy,szczegó|niew zabiegachtostnyih, .. *'[lędu ni ióu,ą p"n..
tracjętkanektwardychprz'ezpiperacyI inę.

o Lek podawanyjest w powo|nejiniekcjidomięśniowej lub w e w I e w i e d o ż y l n y m
trwa1ącym 20-30 tninut.
o Doroślii dziecipolu1lżej 12, rokużycia' 13,5g/dobęw 3 dawkachpodzielonych.
o D:ieci ponizej I 2, roku żvcia..dol l2,5 nlg/kgrrl.c./dobę
co 8 godzin.
o Preparatydostępnew Po|scę:
* Tazocin (Wyeth)- preparatzłoŻony(piperacyIina* tazobaktanl)- ampuIki
2250i 4500ms.
1.2.3.Cefalosporyny
Antybiotyki cefalosporynowestanowiąniezwykle bogatąi zroŻnicowaną grupęle.

ków. Róznią się one międzysobą farrnakokinetykąspektrLlmdziałania, opoi'iosóiąna
B-laktamazyi profi|emklinicznym.Stosowanyod wielu lat podziałcefalosporyn. na
cńery generacjenie jest obecnieza|ecany.Klasyfikacjata wprowadzała|iczne ńi.s.i-
słości,głównienaturyklinicznej (dojednej generacjiza|iczanocefblosporynyznacznie
roŻniące się profilenlk|inicznym).W niniejszylnopracowaniuprzedstawiońo na.;now-
szy i najbardziej
,.klinicznieklarowny.'podziatlekó',vtej grupy(podziałzaproponowa-
3t
ny przezGreenwooda'2003)' Urvzględniaon sześćgrLrpcefalosporyn'a kryteriutn

przynaleŻności
do danej grupy wynika z wraz|iwości
lekrrna B-laktarnazyoraz drogi
jegopodawania
(TabelaI).
TabelaI
Podział
antybiotykow zaproponowany
cefaIosporynowych przezGreenwooda,
2003
jedyniecefaIosporyny
(pzedstawiono dostępnena po|skim
rynkufarmaceutycznym)
Grupa Specvfikacia Leki na|eżacedo qrupv

G r u p a ' l Leki stosowaneparentera|nie
o średniej
aktywności Cefazolina
w wiekszości
antvbaktervinei. wraż|iwe
na B-|aktamazv. Cefamandol
Grupa2 Leki stosowane doustnieo średniejaktywności Cefaklor
antybakteryjnej,
częściowooporne na B-|aktamazy. Cefaleksyna
Cefadroksyl
Cefradyna
Cefprozyl
Lorakarbef
Grupa3 Lekistosowaneparentera|nie
o średniejaktywności Cefuroksym
antybakteryjnej,
opornena B-|aktamazy. Częśc|eków Cefoksytyna
tejgrupydostępnajestw postaciestrÓwdo stosowania
doustneoo,
4
Grupa Leki stosowane parentera|nieo dużejaktywnoŚci Cefotaksym
antvbaktervinei.
ooorne na B-laktamazv. Ceftriakson
Grupa5 Leki stosowane doustnie,oporne na B-laktamazy.Duża Cefetamet
aktywnoścw stosunku do Enterobacterlae;aktywnośc Ceftybuten
w stosunkudo bakteriiGram-dodatnichzrÓŹnicowana Cefpodoksym
wewnatrz qrupv. Cefrksvm
Grupa6 Leki stosowane parentera|nieo duzej aktywności Cefepim
wobec Pseudomonas aeruginosa' Aktywnoścw sto- Cefoperazon
sunku do innvch bakteriizróżnicowanaWewnatrzqruov Ceftazvdvm
Z pewnymiwyjątkami' grupy l i 2 odpowiadają l generacji cefa|osporyIlwcd,lLlg

d a w n e gpoo d z i a l u .g r u p a 3 o d p o r v i a d aI I g e n c r a c j i ,n a t o l r i a s tg r L r p y4 , 5 i 6 o d p o r v i a -
dają lll generacji,a częśćleków z grLrpy6 odpowiada generacjilV.
1.2.3.1.
Grupa1
Spośród szczepów wywołującychzakażeniaw obrębie jamy Lrstneji okolic oko-
łoszczękowych wraŹ|iwę na cefalosporyny grllpy 1 są: Staphylococctts ąureus' Strep-
tlcoccuspyogenes, Streplococcus pneumoniae, Klebsiella pneunoniae i Escherichict
coli'Mniej wrazliwe Są SZcZepy En|crococcus ./tlccalis i Haemophiltn influenzae, na-
tomiastzupe|nieoporne Są SZcZepy Psettdononcts cteruginosa,Citrobącter oraz Bucle.
roidesfragilis. Do bakterii wraŻliwyc|r na tę g|upę cetalosporyn na|eŻy większość
bakterii
beztlenowych,m.in. Treponema pallidum.
Cefazolina
o Wedługdawnegopodziału- cefalosporynaI generacji.

o Nalezy do cefalosporyn o średniejwrażliwościna B-|aktamazy.
o Dzia|adobrze na beztlenowce, z wyjątkien B' fragilis.
o Poza wymienionyrni porvyiej na jej działanie oporne sąszczepy Enterobacter
otazProvidencią.
)z
jako profi|aktykazaka-
o MoZe być stosowanaw chirurgii szczękowo-twarzowej
zeń okołozabiegowych.
Dawkowanle i dostępne preparaty

o Dorośli:w profilaktyceokołooperacyjnej
l000 mg (i.v.lub i'łlz')0,5-l godziny
przed zabiegiem,w przypadkuprzedłużającychsię operacji(ponadf godziny)
podajesię dodatkowo500-l000 mg in traclu;|eczniczopodajesię od 750 do
l500 mg/dobęw 3 dawkachpodzielonych.
o Dzieci:25-50mg/kgrn.c'ldobęw 3-4 dawkachpodzielonych.
o Preparatydostępnew Polscę:
* Biofazolin(Bioton)- ampulki 500 i 1000mg;
* Cefazolin Sandoz 1 (Sandoz)- ampulki 1000mg;
* Tarfazolin(Po|faTarchonlin)_ ampułkil000 mg.
Gefamandol
a Wedługdawnego podziału- cefalosporynall generacji'

o Jest lekiem stosunkowo wrazlirvym na B-laktamazyprodukowane przez entero-
koki' a dośóopomym na p-Iaktamazęgronkowcową'
Jest aktywny w stosunkudo tlenowych i beztlenowychbakterii Gram-dodatnich,
głównie gronkowców i paciorkowców; niektóre Gram-ujemne bakterie beztle-
nowe równiei wykazująwraż|iwośćna cefamandcll(poza B. fragilis).
Może być stosowany w chirrrrgii szczękowo-twarzowejjako osłonaantybioty-
kowa w zabiegach operacyjnych, które są klasyfikowane jako septyczne lub
potencj
alnie septyczne.
o Lek wykazujedośćdobrąpenetrację tkankikostnej,rnożewięc być Stosowany
w osleomyelilHwywołanylm
przez szczepywrażliwe.

o Dorośli:w profilaktyceokołooperacyjnej 1000-2000mg (l.v. lub i.m.) 0,5_l
godziny przed zabiegiem,a następnie|000-2000 lng co 6 godzin przez24 go.
|eczniczopodajesię od |600 do 6000 mg/dobęw 3-6 dawkachpodzielo.
dziny1'
nych;w przypadkulęczeniazakazeńpaciorkowcamiB-hernolizującyrni leczenie
powinnotrwaćco najmniej10 dni.
o Dzieci (po,,,uyżei
3' miesiącaz1,cia):50-l00 mg/kg m.c./dobęw 3_4 dawkach
podzielonych.
* Tarcefandol(Po|faTarchomin)_ ampułki l000 mg.
1 . 2 . 3 . 2G. r u p a 2
Na|ezątu cefa|osporynystosowanedoustnie.Zgodnie z za|eceniamiGreenwooda

(2003)wskazaniemdo zastosowanialeków tej grupy sązakazenia bakteriamiz grup
Streptococcus,Staphylococcusoraz Pneumococcusu pacjentówuczulonychna ben.
zy|openicylinę.Nie stosLljesię ich w zakaŻeniachHaemophilusinfluenzae(z wyjąt.
tt
kiemcefakloru,
cefprozylu*ilorakarbefu).oporne na grupę2 cefalosporynsą zwykle:
Pseudomonąsaeruginosa,Bacteroitlesfragiiis orazEtl,terococctts
foecalis.
Cefaklor
o Według dawnegopodziału - cefalosporyna
II generacji'
o Ze wszystkich cefalosporyngrupy 2 lek tón jest
najbardziej wraż|iwyna
B-laktamazy.
o Pozawskazaniamipodstawowymimoze być stosowany
w zakażeniac|l H' itilu-
enząe
'
l Stosunkowo aktywnywobec bezt|enowców(wyjątekB.
r Ma zastosowanie fi.agilis i ClostricJium).
w chirurgiistomatologic,n.ji''.'ęl.o*ó.t*u,,o*ej w zaka-
Żeniachbakteriami wrazli wymi.
Dawkowanie
o Dorośli..250 rngco 8 godzinp.o';maksyma|na dawkadobowa4000mg.
o Dzieci:20 mg/kg m.c./dobęw 3 dawkach podzielonych;
rnaksyma|nadarvka
dobowa1000mg.
o W zakazeniac|l Streplococctls
pyogelreslek powinienbyć stosowanyprzez okres
conajmniej t0 dni.
o Preparaty dostępnew Polsce:
* Apo-Cefuclar(Apotex Inc.)- zawiesina250 mg/5nrl;
* ceclor (Polfa Kutno)- kapsutki 250 i 500 mg; zawiesina
125,250i 315
mg/5rnl;
* cEK (Hexal)- granurat do prrygotowywaniazawiesiny lz5
i z5o mg/5mr
(polecana dla dzieci- smaktruskawkowo-malinowy);
* CEK 250, CEK s!0, CEK I000 (Hexa|)- tab|et-liimusujące
zawierające
, odporviednio 250,500 lub 1000rng;
(Bioton)- tabletki rctarł 375 i 500 nlg;
! {Ioracef
* servilor (Biochemie)- granurat do przygotowy.rvania
zawiesiny r25
i 2 5 0 m g / 5m l ;
* Vercef(Ranbaxy)_ kapsułki250 i 500 mg;granu|at prrygotowywania
do
zawiesiny125i 250 mg/5ml;
* vercefMR (Ranbaxy)- tabretki o zmodyfikowanym
uwarnianiu 375 rng.
Cefaleksyna
a Według dawnegopodziałLr- cefalosporyna
I generacji.
a Stosunkowo opornana działaniegionio*"o*ych
jednakantybiotykienlmniej aktyńnym w stosunkr.t B.laktantazcefaleksynajest
do paciorkowcówi gron-
kowcówniz cefalosporyny grupy 1, niemniejjednakze wzg|ędttna moż|iwość
jej doustnegopodawaniastosowaniew zakaźeniach
bakteriiŃ wraz|iwyrnijest
mozliwe,nie powinnaona jednak stanowićleku stosowanego
w ierapii empi.
rycznejw chirurgii stornatologicznej.
Ze.wzg|ęduna dobrąpenetracjętkanki kostnejmoze być
stosowanaambu|ato.
ryjniew przewlekłymzapaleniukościwywołany|T| przez szczepywraŻ|iwe.
34

C Dorośli..
l000-4000mg/dobęw 4 dawkachpodzielonych, 250 mg co
najczęściej
6 godzin.
o Dzieci:25-50rng/kgrn.c./dobę w 2 dawkachpodzielonych.
* Cefuleksyna(Polfa Tarchomin)- kapsulki 250 i 500 mg;
* Keflex (Eli Lilly) _ kapsułki250 i 500 mg; granu|atdo prrygotowywania
zawicsiny250 mg/5ml.
Cefadroksyl
o Wedługdarvnego podzialu- cefa|osporyna I generacji.

o Aktywność przeciwbakteryjnajest bardzozb|iizonado cefa|eksyny.
o Wedlug aktua|nychzaleceń cefadroksy|i cefaleksynastanowiąantybiotyki
I rzutu w gronkowcowym zakaŻeniu mieszków włosowych oraz w nie-
powikłanej czyraczności(Dzierzanowska' 2005).
o Cefadroksyl stanowi równiez lek I rzutu w powikłanychzakaŻeniachtkanki
|ącznejrv obrębietwarzy i szyi, wywołanychprzez paciorkowcegrupy A lub
gronkowcazłocistego.

o Doroślii dzieciptl ] 2. roku życia:1000-2000mg rv 2 dawkachpodzielonych.
o Dzieci poniżej]2' roku zycia:25'50 nlg/kgm.c./dobę w 2 dawkachpodzielo-
nych.
o W zakaŻeniachwywolanych przez paciorkowce B-henro|izujące cefadroksyl
na|eży Stosowacprzezokresminilnuml0 dni.
* Biodro-ril (Sandoz)- kapsulki 500 mg; tabletki 1000 mg; granulat do
przygotowywaniazawiesiny125,250i 500 rng/5ml;
* Droxef (Hexal)- tabletkido przygotowywaniazawiesiny1000mg;
Duracef (Bristol-MyersSquibb)- kapsulki 500 mg; proszck do przygoto-
",'
wywaniazawiesiny125,250i 500 rng/5ml.
Cefradyna
o Wedługdawnegopodziału - cefaIosporynaI generacji.

o Aktywnośćprzeciwbakteryjnajest bardzozblriŻona
do ccfaleksyny.
o Aktywnaw stosunkudo tlenowychi beztlenowych Gram-dodatnich paciorkolv-
ców i gronkowców.
o Nieaktyrvnaw stosunkudo Huemophilusinfluenzae.
o Wykazujestosunkowowysokistopieńwrazliwości na p-laktamazy.

o Dorośli:l000-2000 mg/dobęw 24 dawkachpodzie|onych;w cięzszychzaka.
ieniach do 4000 nlg/dobę.
o Dzieci..25_50mg/kgm.c'ldobęw 2_4 dawkachpodzielonych.
35
Preparaty
dostępnew PoIsce:
* ToiI (Po|faTarchomin)_ kapsułki500 mg;
* TOiIA (PolfaTarchomin)- ampulki 1000mg.
Cefprozyl
a Według dawnegopodziału_ cefalosporynaII generacji.
a Jeststosunkowowysoko aktywny w stosunkudo Gram-dodatnichpaciorkow-
ców i gronkowców oraz Gram-ujemnychpałeczek;ponadto aktywny wobec
bakteriibeztlenowych,m.in. Propionibacteriun|ącnes, Fusobac|eriun species,
Clostridiuruperfringens, Peptostreptococcllsspecies oraz Bacleroides nleląni-
nogenicus.
a Wykazujeśrednią wrażliwośó na B.|aktamazy.
a N iszczy szczepyH. inlluenzae ni eprodukujące B-laktamaz.
a W laryngologiipolecanyw terapiiostregozapaleniazatokobocznychnosa.
a W chirurgiistomato|ogicznej moze być stosowanyw przypadkuprzew|ekłych
zakaŻeń bakteriami beztlenowym i, np.A ctinomyceS czy P r op i oni bacter i utn.

o Doroślii dzieci powyżej I2. roku ż|'cia..50Ong raz na dobę'
o Dzieci poniżej I 2. roku życia..20 rng/kg m.c. raz na clobę.
* cefzil (Bristol-Myers Squibb) - tabtetki 250 i 500 mg; proszek tto przygo-
towywania zawiesiny 125 i250 mg/5 ml.
Lorakarbef
a Uprzednio za|iczany do karbacefenlów.
a Aktywnośćprzeciwbakteryjna bardzo zb|iŻonado cefakloru' nieco jednak wyż-
sza rv stosunku do /l ity'lttenzae oraz S pneunonirłe.
Dośćwrazliwy na B-laktamazy.

o Doroślii dzieci powyżej 12. roku zycia:200_400 mg co l2 godzin.
o Dzieci poniżej ]2, roku życia:15-30 mg/kg m.c./dobęw dwóch dawkach po-
dzielonych.
o Preparatydostępne w Po|sce:
* Karbef (Eli Lilly) - kapsutki 200 i 400 mg.
1.2.3.3.
Grupa 3
Cefa|osporynytej grupy charakteryzująsię stosunkowowysoką opornościąna

większośćB-|aktamaz. W porównaniuz cefalosporynamigrup l i 2 leki iej grupy wy-
kazujązdecydowani e szęrsZęspektrum aktywności przeciwbakteryjnej. Yó zi szć,epu-
miwrai|iwymina cefalosporynygrup 1 i 2, wrai|iwośóna tę grupę leków wykazują:
Haemophilusinfluenzae oraz niękiedy Bacteroidesfragilis. Dalej oporne pozostaJą
Pseudomonas aeruginosa i Enterococcusfoecalis.
36
Cefuroksym
a Wedługdawnego podziału- cefalosporynaII generacji.

o Lek o bardzo szęrokitnspektrunldziałaniaantybakter1,jnego.
a Do szczepów dośćczęsto rvywo|LrjącychzakaŻęniazębopochodne, a wykazują-
cych wraz|iwośc na cefuroksym na|eŻą m'in.: Streplococcus (grup A i B),
Streptococcus viridąns, Staphylococcus (poza MRSA), Haemophilus influenzcłe
(równiez szczepy oporne na amoksycylinę), Shigella, Yersinia, Klebsiellą
pneunloni ae, Fus obącterium, P revo tell ą mel an i nogeni c a.
a Mniej aktywny w stosunku do Citrobącter i Proteus.
a oporne na cefuroksym są: Pseudomonas aeruginosa, Serrątia, Bclcteroides fra.
gilis, Enterococcus oraz Mycoplasna.
Lek ten z powodzenieIn tnoże być stosowany w leczeniu większościzakaŻęń
w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. w tym ln.in. sepsy (głów-
nie gronkowcowej) i zapa|enia kości szczękowych oraz stawu skroniowo-
-zuchwowego.
Lek bardzo dobrze penetrujelkankę kostną co znacznie podnosi jego skutecz-
noścw zakażeniachzębopochodnych.
Może być również stosowany w profilaktyce zakazeń okołooperacyjnych,
szczególnic w przypadku zabiegów, w których dochodzi do naruszeniatkanki
kostnej.
Nie zalcca się jego stosowaniarv ropnych, wewnątrzczaszkorvychpowikłaniach
zakaień zębopochodnyc h.
W badaniach Zijderverlda i rvsp' (|999) stwierdzono bardzo duzą skutccznośc
profilaktyczncgo Stosowaniaceluroksymu (porównywalną Ze skutecznością po-
|ączenia arnoksycyliny z kwasetn k|awulanowym) w ońognatycznej chirtrrgii
czaszkowo-szczękowo-twarzowej,pod warunkiern że dlugośćtrwania zabiegu
nie przekraczala \50 rninut.
Podstawowa forma leku stosowanajest parentera|niei ma zastosowaniegłównie
w |ęcznictwiezamkniętym (szpitalneoddziałychirurgii szczękowo-twarzowej);
istnieje zestryfikowana lbrma leku (aksetyl cefuroksymu) do stosowaniadoust-
nego (ambulatoryjna ch i rurgia stomatologiczna).

o Dorośli i dzieci poluyzej I2, roku życia: domięśniowo lub dozy|nie 2250
rng/dobęw 3 dawkach podzielonych; w przypadku sepsy i innych cięzkich za-
kaicń podaje się do 6000 mg/dobę w 4 dawkach podzielonych; w profilaktyce
okolooperacyjnejpodaje się l500 mg- 30 minut przed zabiegiern.a następnie
co l2 godzin, nie przekraczającdawki 6000 rng/dobę;w formie douStnejpodaje
się 250-500 tng co l2 godzin.
o Nowortldki..30_l00 rng/kg m.c./dobęw 2-3 dawkach podzielonych (do 2' mie-
s i ą c ai y c i a I e k p o d a j es i ę t y l k o i . v . ) .
o llIientov'lętai dzieci do 12. roku z1lgią.50-150 mg/kg nr'c./dobęw 3 dawkach
podzielonych;doustnie20 nlglkg m.c./dobęw 2 dawkach podzielonych.
o Preparatydostępnelv Polsce:
* Biofuroksyłn (Bioton) - ampu|ki 250, 500, 750 i 1500 mg;
* Bioracef(Bioton) - tabletki 125,250 i 500 mg;
31
* PlĘm (PlivaKraków)- ampulki 750 i l500 mg;

* Tarsime(PolfaTarchomin)- ampulki 750 i 1500mg;
* Xorim(Sandoz) - ampulki 750 i 1500mg;
* Zinocef(c|axoSmithKline)- ampułki750 i l500 rng;
* -
Zinnat(GlaxoSmithKline) tabletki 125,250 i 500 rng;granulat do spo-
rządzaniazawiesinydoustnej 1f5 i 250 mg/5ml.
Gefoksytyna
dawnego
o Według podziału- cefaIosporyna
lI generacji.
a Większość wykazujewraż|iwość
bakteriicram-dodatnich na cefoksytynę(wy-
jątekListeria monocytogenes).
Wykazujeoporność na większośćp-laktarnazprodukowanychprzez bakterie
Gram-ujemne.
Stosunkowo wysokaaktywność w stosunkudo beztlenowców, w tyrnm.in.:Ci.
trobac|er,Serratią,Acinetobac|eroraz Providencia;wykazuje równieŻ pewną
aktywność w stosttnkudo Bącteroidesfragilis (MIC okolo 25-50 mg/l).
a Oporne nacefoksytynęSąSZcZepyEnterobactcrspecies.
a Właścirvości fannakokinetycznesą zblizonedo cefuroksymu, wlączniez dobrą
penetrac.|ątkanki kostnej.
r Nie istniejepostaćdoustna |eku, co wyk|ucza stosowaniecefoksytyny w arnbu-
latoryjnejchi rurgii stonratologicznej.
r Parenteralnie może być stosowana lv clrirurgii szczękowo-twarzowej,głównie
wleczeniusepsy i zapa|eniakościszczękowych, a takŻew profi|aktycerozlc-
głychzabiegów,głównie ońognatycznych.

Dorośli.'
domięśniowo lub doiylnie l000 rng co 6-8 godzin;w |eczeniusepsy
2000mgco 4 godziny(do l2 g na dobę).
No,łyorodkitlo 7. dnią zycia:40-80 mg/kg lll.c./dobęrv 2 dawkach podzie|o-
nych.
a Noworoclki r'ld7. dniąży,cia:90lnglkg m.o./dobęw 3 dawkachpodzielonych.
a Dziecipoll,,yzej3. roku zycia. 80-|60 mg/kgnr'c./dobęw 4-6 dawkachpodzie-
lonych.
Preparatydostępne w Polsce:
* Mefoxin(MSD) - ampulki 2000 rng.
Grupa 4
1.2.3.4.
Lekitejgrupy,Stosowane wyłączniepozajelitowo, wykazująbardzoszerokiespek-

tlumaktywnoŚciantybakteryjnej. Dzialająna większośc bakteriipowodującychzaka-
żenia (z
okołoszczękowe wyjątkiernEnterococctts'/i:ecalis). Szczepy Pseudomonas
aeruginosawykazująwrażlirvość' a|e przy stosunkowowysokicll wartościachMIC
(okołol6-32 mg/t)'dlategoleki tej grtrpynie porvinrtybyć stosowanew zakażeniach
tąbakteriąmoŻnajebowiemz powodzeniern zastąpićcefalosporynamigrupy6. Pod.
stawowym wskazanieIn do ich stosorvania w chirurgii Są we-
szczękowo.twurzorvej
38
w\ątrzczaszkowepowikłaniaropnych,ostryclrzakaŻęńchirurgicznych,a takie profi-

|aktykazakaŻęńchirurgicznychw roz|egłychoperacjach twarzoczaszki.
Cefotaksym
o Wedługdawnegopodziału _ cefalosporynalII generacji.

o Jest jedną z najbardziejaktywnych cefalosporynwobec bakterii Gram-dodat-
nich,główniez'rodzapStreptococcus, ponadtocechujesię wysokąaktywnością
w stosunkudo Klebsiellapneumoniaeoraz Proteusvulgaris.
o Aktywność wobecbeztlenowców jest równiez dośćwysokai obejmujeglównie
Gram-dodatnię ziarenkowcei Gram-ujemne pałeczk|'szczepyB. fi.agilis SącZę-
sto oporne.
o Do szczepow opornych na|eŻąn.in.:Clostridium dilJicile, Enterococctts,Liste-
ria ruonocytogenes, Mycoplasmaoraz LegioneIla'
Cclmps,lobąc|er,
o JęŻe|iistnieje podejrzenie zakaŻeniemListeria monocytogenes,na|eżyłączyć
cefotaksymz arnpicylinąlub aInoksycyliną.
o W chirurgii szczękowo-twarzowej moze być Stosowanyw terapiiwervnątrzcza-
szkowych powikłańropnychzakażeńzębopochodnych, a takze w przypadkuro-
powicy i sepsy;poleca się równiez jego stosowaniew profilaktycezakaięń
okołozabiegowyc|r.

o Doroślii dziecipo I2. roku żvcia:2000lng/dobęw 2 c|awkachpodzielonych;
w leczeniusepsy6000_.8000 mg/dobęw 3-4 dawkachpodzielonych;w profi.
laktycepodajesię l000 nlg na 30-90 minutprzedzabiegiern.
o Noworodkido 7. dniclżycia..50-l00mg/kgm.c./dobę w 3 dawkachpodzie|o-
nych.
o Noworodki od 7. dnia życia..15-150 mg/kg m.c./dobęw 3 dawkachpodzielo.
nych;po 2. miesiącuzycia dawkęlnoznazwiększyćdo l80 mg/kgm.c./dobę.
* Biotaksym(Bioton)- ampułkil000 mg;
* Rantaksyn (Ranbaxy)- ampulki 1000mg;
* Tarecefolt.yn(Polfa Tarchomin)- ampulki 1000mg;
* Tirotax(Sandoz)- ampulki 1000mg.
Ceftriakson
o Wedłrrg dawnegopodziału _ cefa|osporynaIlI generacji'

o Zakresaktywności jest prawieidentycznyjak cefotaksymu.
przeciwbakteryjnej
o Farmakodynamikatego leku odbiegajednak od sposobudziałaniacefotaksymu,
głównieze wzg|ęduna jego stosunkowodługiokres póttrwania(do 9 godzin);
umożliwiato jego dawkowanieraz na dobę,co pozwalana kontynuację leczenia
ciężkichpostaci zapa|eńw lecznictwieotwartymi tym samym skracaokres ho.
spitalizacj
i.
o W chirurgii szczękowo-twarzowej (szczególniew zabiegachroz|egłych)stano.
wi skutecznyantybiotykdo stosowaniaprofilaktycznego.
39

o Doroślii dzieci po ]2' roku Ącia., 1OOO-2000rng raz tla dobę (mozna podzielic
na 2 dawki); w profilaktyce zakaŻeń okołozabiegowych podaje się jednorazowo
l 0 0 0 m g n a o k o ł ol 2 0 m i n u t p r z e dz a b i e g i e m .
C Dzieci do ] 2. roku Ęcia.. 50_75 mg/kg rn.c'ldobę w 2 dawkach podzielonyclr.
* Biotrakson (Bioton) - ampulki 250 i 1000 rng;
* Lendacin (Lek) - ampulki 1000 i 2000 mg;
* Megion (Biochernie)- ampulki 1000 mg;
* oframax (Ranbaxy)- ampułki l000 mg;
* Rocephin (Roche) - ampulki 1000 mg;
* Tartriakson (Polfa Tarchornin)- ampulki 1000 mg.
1 , 2 . 3 .G
5 .r u p a 5
Ze wszystkichcefalosporyngrupa 5 znajduje najmniejszezastosowaniew chirr-rrgii

jamyustneji szczękowo-twarzowej. Wynika to ze zwykle niskiej aktywności w Sto-
sunku do bakteriiGram-dodatnichoraz do beztlenorvców.WedłLrgaktualnych danych'
z omawianych wskazań cefa|osporynytej grupy powinny być włączanedo leczenia
ce|owanej,po potwierdzeniuwrazliwościbadaniem mikro-
tylkow antybiotykoterapii
bio|ogicznym.Niemniej jednak grupa ta zostanie tu krótko omówiona ze względu na
dośÓ jej
szerokie zastosowaniew otorynoIaryngologii.
Cefetamet
o WedlLrgdawnegopodziału- cefaIosporynaIll generacji'

o Charakteryzujesię wysoką aktywnościąw stosunku do bakterii Gram-ujem-
nych,główniepaleczek zrodziny Enterr.lbącteriaceae , takich jak: Proleus mirą-
bilis, Proteus vulgaris i Klehsiella spp. oraz [Iaenlophilus inJluenzaa, Morąxellą
cąIąrrhąlis i Neisseria spp.
o Aktywność w stosunku do bakterii Granl-dodatnichjest ograniczona;rvrazliwy
na cefetarnetjest Streptococcus pneuttoniae, natomiast Staphylocctcclts uureus
jestz regułyoporny.
l Do szczepów niewrazliwych na cefetatnetnalezątakżem.in.: Pseudomonąsae-
ruginosa, Enterobącler spp., Acinetobactet. spp., Enteroc()ccus ./'oecalis oraz
Bacteroidesf'agilis.
o Cefetamet jest generalnienieaktywny w stosunku do bakterii beztlenowych,co
dyskwalifikujego do stosowania w zakaicniach zębopochodnych,lnimo jego
znacznejoporności na tviększoścp-laktamaz bakteryjnych.
o Moze być stosowany w chirurgii szczękowo-twarzowejw leczeniu Sepsy wy-
wołanejszczepami Granl-ujemnynli, zakaŻeniach l1. influenzae.

o Dorośli..1000 rng/dobę w 2 dawkach podzielonych; rv cięzszych zakaŻeniach
dobowądawkę mozna podwoić (lek podaje się tuż po posiłku).
40
Dzieci (tylkopowyżej7. miesiącażycia):20 mg/kg m.c./dobęw 2 dawkachpo-

dzielonych.
Preparatydostępnew Po|sce:
* Tarcevis(PolfaTarchomin)- tabletki250 i 500 mg.
Ceftybuten
a Wedtugdawnegopodziału _ cefalosporyna IIl generacji.

a Charakteryzuje się wyjątkowąopornością na większość p-|aktamazbakteryj-
nych i bardzo duzą skutecznością w stosunkudo bakterii Gram-ujemnych,
główni e H aemophil us inJluenzae i Mor cłrel l a catąrrhąl is.
Aktywność jego w stosunkudo bakteriiGram-dodatnich jest jednak słaba,ale
wrazliwe na niego pozostająSlrcploc,occtts pvog,enesoraz - nieco rnniej -
streplococcuspnewnoniae.
W porównaniuz cefetametenl ceftybutenznajdLljepewnęzastosowanie w clri-
rurgii stomatologiczneji szczękowo-twarzowej' szczegó|niew przypadkuzaka-
ŻeńStreptococcuspyogenesoraz w leczeniuostregozapaleniazatok szczęko-
wych;mimo tegoinformacjew światowej literaturze na tematstosowaniacefty-
butęnuw chirurgiiszczękowo-twarzowej są incydentalne i autorzynie polecają
tegoleku w antybiotykoterapii empirycznej.
Pamiętaćna|eŻy,żejeśli|ek ten jest przepisywanyw celu |eczeniazakaienia
wywołanegoprzez Str ep tococc us pyogenes, na|ezykontynuowaćni eprzerwanie
leczenieorzezokręsminimuml0 dni.

o Dorośli..400 mg raz na dobę.
o Dzieci..9 mg/kg m.c./dobęjednorazowo.
o Preparatydostępnew Polsce;
* Cedax (Schering-Plough)- kapsulki 400 mg; proszck do przygotowywa-
nia zawiesinv 36 mrr/ml.
Cefpodoksym
a Wed,lugdawnego podziału- cefalosporynaIll generacji.

a Lek ten w zasadzienie rózni się znacznie swoim spektrum aktywnościprzecirv-
bakteryjnej od ceftybutenu: wykazuje podobnie wysoką oporność na B.
-laktamazy, natotniastjego aktyrvność w stosunku do S. aureus w porównaniu
z innymi cefalosporynamigrupy 5 jest zdecydowaniewyisza.
W chirurgii stomatologicznej i szczękowo-trvarzowej cefpodoksym może być
Stosowany w przypadku zakażeń wywołanych przez wraŻ|iwe szczepy.. Mo-
raxellą calarrhalis, Haełnophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Strepto-
coccus pneumoniae oraz Neisseria meningitidis, a takze w leczeniu zakaŻeń
Staphylococcus ąureus (z wyjątkiem MRSA).
4l

o Doroślii dzieci poluyżej]4. roku życia'.200400 mg/dobęw 2 dawkach po-
dzielonych.
* Orelox (Aventis)- tabletki 100mg.
Cefiksym
o Według dawnegopodziału - cefalosporynalII generacji.

o Lek ten w swej aktywnościprzeciwbakteryjnej bardzo zb|iŻonyjest do cefeta-
metu:clrarakteryzujesię wysoką aktywnością stosunkudo Granr-tljemnych
w
(zwyjątkiem P' aeruginosa),a jegoaktywność w Stosunkudo S. aureusjestsłaba.
r W chirurgiistomatologicznej i szczękowo-twarzowej nie jest polecanyw anty-
cmpirycznej,
biotykoterapii jedynie w przypadkuzakaŻeńszczepan.iwrazliwy-
mi'po potwierdzeniu tej wrazliwościantybiogran]em.
Dawkowanie
o Doroślii dziecipowyżej]2. roku życia: 400 mg/dobęw l |ub 2 dawkach;lek
naleiypopijaćdużąi|ością płynu.
o DzieciponiżejI2. rokużycia..8-12mg/kgm.c./dobę w l lub 2 dawkach.
o W przypadkuzakażeńpaciorkowcamip-hemolizującylnina|eŻyprowadz'icle-
czenienicprzerwanie przezokresminimuml0 dni.
,|. Suprast(GedeonRichter)- tabletki 200 mg; proszek do sporządzania za-
wiesinydoustncj 100mg/5ml.
1.2.3.6.
Grupa 6
Cechącharakterystyczną wszystkichcefalosporyntej grupy jest ich aktywnośó

wstosunku do Pseudomonas aeruginosa.Zakaienia w obrębieoko|ic okołoszczęko-
wychtąwłaśnie bakterią nie naleŹądo rzadkości. Ponadtochirurgszczękowymoze
napotkaćzakaŻenię tą bakterią w przypadkach pacjentórv leczonychprzewlekleprzez
dermatologów antybiotykami z grupy tetracyklinz powodu acne vulgarH, u których
pojawiająsię zmianyna skórzę tvtarzyiszyi mogąceprzypominać kliniczniecz.yraki.
Doktadne badanie mikrobiologiczne nie potwierdza jednak obecności S. atu.eus,
awłaśnieP. aerltginosa lub innyclr pałeczek Gram-ujernnych. Te zmiany chorobowe
wpiśmiennictwie anglosaskimokreślasię jako (}rant.negative folliculitis i rvłaśnie
cefalosporyny 6 grupy (obok fluorochinoIonów) n]ogą Stanowić skuteczną chemiotera-
piętegoschorzenia.
Ponadto cefalosporynygrupy 6 charakteryzująsię wyjątkowoszerokim spektrum
równięż
działania, W stosunkudo bakteriibeztlenow1,ch. Ich wysoka skuteczność ury-
nikarówniez z bardzo wysokiej opornościna większość B.laktamaz (zarówno kodo-
wanych chromosomalnie, jak i plazrnidorvych).
W chirurgiiszczękowo.twarzowejich zastosowaniemoze stanowićbardzo sku-
tecmąterapię,w szczególnościw uogólnionych zakaŻeniachzagraża1ących zyciu,
jak
takich Sepsa czy wStrZąS septyczny.
42
Cefepim
o Wedługdawnegopodziału- cefa|osporyna lV generacji.

o Charak1eryzujesię wysoką aktywnościąwobec większościszczepów Gram.
.dodatnich,w tym główniew stosunkudo Staphylococcusąureus,Staphylococ-
cus epidermidiś,Sireptococc|lspneumoniae(takŻeszczepy opome na penicy|i.
nę),Streptococcuspyogenes orazw stosunkudo Streptococcttsviridans'
o Rórvnieżskuteczność wobec bakterii Gram-ujemnychjest wysoka' wrailiwe
bowiem są:Escherichia coli, Klebsielta spp. (włącznłez Klebsiellą pneumoniae),
Pseudomonąsaeruginosa,Protertsvulgaris, Proteus mirabilis, Capnocytophaga
spp., Cirrobacter,HaemophilusinJluenzae,Haetnophilusparainfluenzae,Mor-
ganella morgani, Iy{oraxellacatarrJ,,ąlis,Providencia spp., Serratią spp. oraz
Shigella spp.
r wsiod bańerii beztlenowychwrażliwesą.Bacteroides(włączniez B. meląni-
nogenicus),Clostridium perf ingens,Fusobacteriumspp., Peptostreptococcus
spp. oraz Veilonella sPP.
. ńó bakterii opornycl"L ńa cefepim na|eŻą:Bacteroidesfragilis, Clostriditm dffi.
cile, EnIerococcusfoecalis orazmetycylinooporne szczepygronkowców.
o Podstawo*y' *'Lu.aniem do zastosowaniacefepirnusą cięŹkie,zagraŻające
Życiu zakaŻenia,takie jak sepsai bakteriemia,wywołanebakteriamiopornymi
na inneantybiotYkiB-laktamowe.
o Cefepim stanowitez lek z wyboru w przypadkucięzkich zakazeńu pacjentÓw
z neutropenią.

C Doroślii dzieci powyzej l3. rokuzycia:20004000 mg/dobęw 2 dawkachpo.
dzielonych;u chorychz neutropenią do 6000mg/dobę.
o Preparaty
'Maxipime w
dostępne Polsce:
* (Bristol-MyersSquibb)- ampulki 500, 1000i 2000mg'
Cefoperazon
o Wedługdawnegopodziału- cefalosporynaIlI generacji.

o Lęk tei. * porówńaniuz większością cefalosporyn5 i 6 grupy cechujesię sto-
sunkowo małąopornością na p-laktamazy bakteryjne,co dyskwalifikuje go
w leczeniu zakazćńwywołanych przez produkujące te enzymy szczepy Hąemo.
philus influenzae.
o Tymczaśem jego aktywność wobec Bacteroidesfragilis w porównaniuz więk-
sźością cefalrcsporynlest dośćimponująca i mimo ie średnie MlC ce-
wartości
bakterią są dość wysokie (okoto l6-32 mg/l),to
foperazonuw zakaziniachtą
dla rnetronidazo|u czy klindamycyny w Za.
móżestanowićon dobrąalternatywę
kazeniachB. Jragilis.
o P ozawymieńionymiwyżejcechamicharakterystycznym i cefoperazonwykazuje
podobnąskuteczność przeciwbakteryjnąjak cefepim.
o W chirurgii szczękowo-twarzowej cefoperazonznajdujezastosowaniew |ecze.
niu sepsyi/|ubbakteriemiiwywołanychprzez Pseudonlonąsaeruginosa,Esche.
richia coli, Klebsiellą spp., Ćtostridiunl Spp. oraz Proteus spp.; ponadtoopisy-
43
wanejest profilaktycznepodawaniecefoperazonuprzed roz|egłymizabiegami

w obrębietw arzoczaszki.
o Cefoperazon wywo}ujeinterakcjęz etanolem,dlategochorym leczonymtym |e-
kiemnie wolnospozywaóalkoholuzarównow trakcieleczenia,jaki i przezki|-
kadnipojegozakończeniu.
Dawkowanie
o Dorośli'.
standardowadawka wynosi 2000-4000 mg/dobęw 2 dawkach po-
jednakżew ciężkich,uogólnionychzakaŻeniach
dzielonych, na|eżypodawaćdo
8000mg/dobę w 2 dawkachlub do l2 000 mg/dobęw 3 dawkachpodzielonych.
r Preparaty
dostępnew Polsce:
* Biocefuzon(Bioton)- ampulki 1000i 2000 mg;
* Cefobid(PfizeD- ampułki l000 rng.
Ceftazydym
r Według dawnegopodziału _ cefalosporyna IIIgeneracji.

o Ceftazydymjest cefalosporynącharakteryzującą się wyjątkowąaktywnością
przeciwbakteryjną w stosunkudo Pseudomortcls aeruginosa,większąnawetod
penicy|in
stosowanychw zakaŻęniach tą bakteriątakichjak piperacylinaczy ti-
karcy|ina;ponadtocharakteryzuje się bardzowysokąopornością na B-laktamazy
produkowane przezbakterieGram-ujemne.
o W chirurgiiszczękowo-twarzowej stosujesię go w przypadkrrzakaŻeń:Pseu-
domonas aeruginosa,Enterobacter,Serrątią, Haemophilus influenzae(równiez
szczepyprodukująceB-laktamazy),Peptostreptococcus,Klebsiellą spp., Proteus
mirąbilis,Propionibacteriumoraz Fusobącteriunl.
r Dobrzepenetruje tkankękostną co czyni go lekiem z wyboru w terapii zapa|e-
niakościwywołanego przez bakterieGram-ujemne.
r Jestrówniezlekiemz wyboru w przypadkusepsywywołanejprzez pałeczkęro-
pybłękitnej.
r W porównaniu z innymi cefalosporynami aktywność ceftazydymuw stosunku
dopaciorkowców i gronkowcówjest zdecydowaniesłabsza.
i r Opornesą Clostridium dilficile, Enlerococctts, Listerią monocytogenes, Myg6-
plasmaoraz szczepyM RSA.
l Dorośli:2000-3000 mg/dobęw 2-3 dawkachpodzielonych;maksymalnadaw-
kadobowawynosió000 mg' jednak u osób w podeszłymwieku nie na|eŻyprze-
kraczaĆdawki3000 mg na dobę.
o Noworodkii niemowlętado 3. miesiącaĘcia:25-60 mg/kgm.c./dobęw 2 daw-
kachpodzielonych.
l Dziecipowyżej3. miesiącażycia:30-100mg/kgrn.c./dobęw 2-3 dawkachpo-
dzielonych.
o Preparaty
dostępnew Po|sce:
* Biotum(Bioton)- ampułki 500 i 1000mg;
* Fortum(GlaxoSmithKline) - amputki 500, 1000i 2000mg.
44
1.2.4.Karbapenemy
Charakteryzująsię najszerszymspektrtrrndzialania ze wszystkich antybiotyków B-

-Iaktamowych. Według Mószórosa i Hryniewicz (200|), są one aktywne wobec
wszystkich spotykanych częSto gatunków bakterii. Ważną klinicznie cechą leków tej
grupyjest bardzo wysoka opornoścna rviększość B-laktamaz,zarówno produkowanych
przezbakterie Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Ponadto wykazLlją one stosunkowo
dtrzą aktywnośćw stosunku do metycylinoopornychszczepów gronkowca złocistego
(MRSA). Ze wzg|ędu na swoją bardzo wysoką skutecznoŚć antybakteryjną Stosowane
są głównie w oddziałach intensywnej terapii w przypadku uogólnionych zakaŻeń
o nieznanejetiologii. W Polsce dostępnesątylko dwa lekitej grupy: imipenem i rnero-
penem.
lmipenem
Jest on pierwszym karbapenememwprowadzonym do lecznictwa i z duŻąskutecz-

nościąstosowarrymdo dzisiaj. Imipenemjest rozkładanyprzęz Iudzką c|ihydropepty-
dazę nerkową dIategow lecznictwie dostępnesąjedynie preparatyzłozone,zarvierają-
ce - oprócz imipenemu - ci|astatynę,będącąinhibitorem wspomnianego enzymu. Ci-
|astatynanie ty|ko hamtrjerozkIad lęktr rv organizmie lLtdzkim,ale również wykazr-r|e
działalnośćnelioprotekcyjną podczas leczenia imipenemem. Większośćpreparatólv
złożonych dostępnych na rynktt farmaceutycznym zawiera mieszaninę imipenemu
z cilastatynąw stosr'rnkul : l.
lmipenem cechuje się bardzo wysoką aktywnościąantybakteryjnąw stosunku do
większościbakterii Grarn-dodatnichi Gram-ujemnych,zarówno tlenowych,jak i bez-
tlenowyclt. JttŻ,przy niskich wartoŚciach MlC (< 0.2 lng/l) wykazuje skttteczność
w |eczeniu zakaŻęń wywołanych przez szczepy Streptococcus pyogenes, I{aenlophilus
influenzae, Neisserią spp., Klebsiella pneulnoniąe oraz Escherichia coli. RÓwniez
szczepy Strep|ococcus pneunloniae wykazują dużą wrażliwośćna imipenenr' nawet
przy ich opornościna penicylinę. Większość szczepow Pseuclotnonas aerttgino'sa jest
wrazliwa na imipenem (MlC około 4,0 mg/|). Metycylinooporne SZcZepygronkowca
złocistego(MRSA) są niszczone przez imipenem jui przy MlC:0'5 mg/l. Podobnie
większośćbakterii beztlenowych ginie w obecnościimipenemu (wyjątek C,lostridiunt
perfringens), co czyni ten lek bardzo war1ościowymśrodkiemw wa|ce z ostrymi,
uogól n ionymi zakaieniami, w tym rólvniez zębopochodnyrn i.
opornośćna imipenem zdarza się rzadko iw większościprzypadków rna charakter
nabyty. opornośc szczepów Psettdołnonąsaeruginosa ma najczęściejcharakter trans-
portowy. Mande| i wsp' (2000) podają Że szczepy pałeczki ropy błękitnejtracą peluvien
typ bia,lekporynowych (D2)' które stanowiądrogę transpońu karbapeneInóu,do wnę-
tr.zakomórki bakteryjnej. W takich przypadkach na|eŻypodać cefalosporynę grtrpy 6,
poniervażleki tej grupy Sątransportowanedo wnętrzakornórki bakteryjnejprzezbia|ka
p o r y n o w eF i C ( M ć s z ó r o si H r y n i e w i c z , 2 0 0 1 ) .
Ponadto karbapenemy'głównie właśnieimipenem, stanowią bardzo silny indLrktor
B-laktalnaz, mimo wysokiej lv Stosunku do niego oporności'Szczepy, które mimo
kontaktu z imipenemem nie Zostanązabite, wykazują póżniej bardzo wysoką oporność
na antybiotyki B-laktamorve.Powinna to być przestrogaprzed naduzywaniem irnipe-
nemu i innych karbapenemów(Mćszóros i Hryniewicz,2001).
A<
Ze wzg|ęduna swój wyjątkowoszeroki zakres działaniaw ogromnejwiększości

przypadków imipenem stosowanyjest w monoterapii.Wyjątkiem od tej regułysą
zakaŻenia
uogólnione wywołaneprzez PseudomonąS aeruginosa,w których imipenem
łączy
sięz aminoglikozydami. Nie nalezy|ączyćimipenemuz innyrniantybiotykami,
z cefa|osporynami,
szczególnie jedynywyjątekstanowiąwspomniane aminoglikozydy.
lmipenemwykazujeefektpoantybiotykowy'który trwa około3 godzin'
W oddziałach szpitalnychchirurgii czaszkowo-szczękolvo-twarzowej imipenem
majdujeszerokiezastosowanie.Wśródwskazań do jego podania wymienić moŻna
przedewszystkimsepsęwywołanąmieszatrątlenowo-beztlenową florą bakteryjną
(bardzodobrapenetracja
oruosteotnyelilrs Ponadtoimipenem
tkankikostneji szpikLr).
moiebyć Stosowanyprofi|aktycznieprzed rozległymizabiegamiortognatycznytni
ionkologicznymi.Natomiastnie stosujesię imipenemuw terapiizgorze|igazowej.
Pamiętać równiez na|eiy, że w składpreparatówzłoŻonych do podawaniadomię-
jako rozpuszczalnik
śniowego lidokainy,w zwięku Z czym
stosujesię chlorowodorek
nienależystosowaćleku u choryc|ruczulonychna lidokainębądźu pacjentówwe
wstrząsie
lubz blokiemserca.
Meropenem
W przeciwieństwiedo imipenemu lneropellelTlnie jest rozkładanyprzez |ttdzkądi-

hydropeptydazę, w związkL| Z czy|T1nie lna koniecznościłączeniago z ci|astatyni1.
Ogólnie rzecz ujrnując,meropenelncharakteryzLrje się podobnądo irnipenemu,bardzo
szeroką aktywnościąprzeciwbakteryjną z tą ró,Żnicauii meropenenr wykazLrje nieco
wyższąaktywność w stosunku do bakterii Gram-ujemnyclr,a nieco slabszą do Granl-
.dodatnich.Jest bardzo aktywny w stosunkltdo bakterii beztlenowych.Niektóre szczc-
pyPseudomonas aeruginosa oporne na irnipenem rvykazLrjąwrażliwośćna lneropc-
nem. Meropenemcharakteryzujesię rówrriez bardzo wysoką opornościąna większość
bakteryjnych B-laktamaz,z wyjątkicm tych, które w swoitn składzie zawicra.iącynk
(tzw.metaloenzyrny).E'nzyIny takie prodlrkowanc Są na przykład przez Xantlulm()nas
naltophilia,bakterię wywolującą Lrogólnione zakaŻenia g'lównie u osób leczonych
immunosupresyjnie oraz z nabytym spadkiernodporności(główniezakazonych HlV).
Podobnięjak imipeneIn,lneropenernznajduje szerokie zastosowaniew lecznictwie
wszpitalnych oddziałachchirtrrgii szczękorvo-twarzowej.W przypadku Sepsy wywo-
|nejprzez bakterieGram-ujemne pret-erLrje się podawaniemeropenetnu,a przez bakte-
rieGram.dodatnie - imipencrnu. Ponadto lv ropnych wewnątrzczaszkowychpowikła-
niachzakazeńzębopochodnychpreferu.jcsię lneropenenl.Lek ten jednak nieco gorzej
odimipenemu penetrujetkankę kostną w związku z czym w przypadkach osteomyeli-
jest stosowanie i rni penernu.
liszalecane
Dawkowanie
IMIPENEM + CILASTATYNA
C Doroślio ma,sie ciala powy,żej70 kg w zakazeniach lagodnych i utniarkowa-
nych1000-l500 rng/dobęlv 3-4 dawkach podzielonych;r'vostrych zakazeniach
zyciu (sepsa) 3000-4000 mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych;
zagraŻa)ącyc|.l
maksymalna dawka dobowa wynosi 4000 mg lub 50 rng/kgtn.c.
r W profilaktycezakaŻeńokołozabiegowychpodaje się l000 mg i.u. w trakcie in-
dukcjiznieczu|enia,a następniekolejne l000 mg i.v. po 3 godzinaclr.
46
o Dzieci po 3. miesiącuĄcia o masie ciałaponiżej40 kg. 60 mgikg m.c./dobę

w 4 dawkachpodzielonych;dzieci o masieciałapowyŻej40 kg powinny dosta-
waó takie samedawki |ekujak doroś|i.
o PreparatyzłoŻone dostępnew Po|sce:
* Tienam l.łn(Merck Sharp & Dohme)- proszek do sporządzania roztworu
do iniekcji domięśniowychzawiera500 mg imipenemui 500 mg ci|astaty.
ny;
* Tienam jv (Merck Sharp & Dohme)_ proszek do sporządzenia roztworu
do wlewów doży|nychzawiera500 nrgimipenelnui 500 rngci|astatyny.
MEROPENEM
o Leku nie podajesię w iniekcjachdomięśniowych, jedyniew postaciwstrzyknięć
Iubwlewów dozy|nych.
o Dorośli..w łagodnych i umiarkowanych zakaŻeniach1500-3000 mg/dobę
w 3 dawkach podzielonych;w ciężkich zakaizeniachzagraŻających zyciu do
6000 mg/dobęw 3 dawkachpodzielonych'
C Dzieci od 3. miesiącazycia do I2. roku życia:3040 mg/kgrn.c'ldobęw 3 daw-
kach podzielonych; u dzieci o masieciałapowyżej50 kg zalecasię stosowanie
dawekjak u dorosłych.
r W przypadkudożylnegopodawanialeku na|eŻypamiętac,ze wstrzyknięciei.v'
powinnoodbywaćsię w czasienie krótszymniz 5 minut,a wlew dozylnypowi.
nientrwaćod l5 do 30 minut.
o Dostępnepreparatyw Polsce:
* Meronem (AstraZeneca)- ampulki 500 i 1000mg.
1.2.5.Monobaktamy
Jest to niewielka grupa antybiotyków'której wspólną cechąjest aktywność prze.

ciwbakteryjna wobec tlenowychbakteriiGram-ujemnych. w tym m'in. wobec:Pseł.
domonąs aeruginosa, Haemophilus itfltłenzae,Escherichią coli, Proteus spp. oraz
Klebsiella. Monobaktamywykazują dośćznacznąoporność na B-laktamazy,jednakŻe
ich zastosowanię w chirurgiioko|icokołoszczękowych jest bardzoniewielkiei ograni-
cza się do potwierdzonychantybiogramemzakaŻeńGram-ujemnyni szczepamit|eno.
wymi, które dotycząkości(osleomyelitis)lub tkanek miękkich (phlegmone).W przy.
padkuanĘbiotykoterapiiempirycznejza|ęCasię kojarzeniez lekiem aktywnymwobec
Gram-dodatnichziarenkowców oraz flory beztlenowej.Ponadto monobaktamyznaj.
dują zastosowaniew leczeniu Sepsy wywołanejt|enowymi bakteriami Gram-
-ujemnymi.
Spośródleków tej grupy w chwiIi obecnejw lecznictwieznajdujesię tylko jeden
preparat- aztreonam.

o Lek podajesię drogądoŹylnąbądŹdornięśniową.
o Dorośli:w średniocięzkich zakaŻeniachpodaje się 2000.6000 mg/dobęw 2-3
dawkachpodzielonych;w cięzkich zakażeniachzagrazających zyciu (np. sepsa)
47
podajesię 6-8 g/dobęw 3_4 dawkachpodzie|onych;maksyma|nadawka dobo-

wawynosi8000 mg.
o Dzieci:150_200mg/kgm.c'idobęw 3-4 dawkachpodzielonych.
* Azactam(Bristol-MyersSquibb)- ampulki 1000mg.
1.2.6. niepożądanezwiązanez przyjmowaniem

Działania
B.|aktamów
Penicyliny na|eŻądonajbezpieczniejszych stosowanychobecnieantybiotyków,co

ocrywiścienie powinnostanowićzachętydo ich naduzywania.
NajcięŻszym, a jednocześnie najczęstszympowikłaniemzwiązanymZe Stosowa-
niemp-laktamów jest ostry odczyn alergicznyo różnymnasileniu,ze wstrząsemanafi-
laktycznym włącznie.Wedługldsoe i wsp. (1968),występujeon raz na 25 000 przy-
padków podanialeku, a w około 10ońkończy się zgonem.objawy kliniczne i postę-
pwanieterapeutyczne w przypadkuwystąpieniawstrząsuanafilaktycznegoprzedsta-
wiono w podrozdzia|e 6.8. Reakcjea|ergicznena antybiotykiB-laktamowepodzielić
można na natychmiastowe, przyspieszonei późne(cyt. za Meszórosemi Hryniewicz,
f001;za Levine'em i wsp.,1966):
1. Reakcjanatychmiastowa (występujedo l godzinyod podania penicy|in):
. WstrZąS;
o podciśnienie;
o obrzękgłośni;
o skurczoskrzeli.
2. Reakcjaprzyspieszona(występujeod 1 do 72 godzin po podaniu anĘbiotyku):
o pokrzywka, obrzęknaczynioruchowy;
o obrzękglośni;
o skurczoskrzeli.
3. Reakcjapóźna(występujepo 72 godzinachi późnicjod podania antybioĘku):
r wysypkaodropodobna;
o śródmiąższowe zapalenienerek;
o niedokrwistość hemolityczna;
o neutropenia;
o trombocytopenia;
o choroba posurowicza;
o gorączka po|ekowa;
o zespółStevensa-JohnSona.
w chwiliobecnejnie istniejątesty,którew 100%wyk|uczają

Niestety, uczuleniena
pnicyliny.
Według Mćszórosai Hryniewicz(2001)'za występowanie nadwrażliwości
lekówodpowiedzia|na
natęgrupę jest zwykle jednaz dwu determinantantygenowych.
Wyróżniasię główną determinantę,powstającąw wyniktt otwarcia pierścienia
plaktamowego się z reszt kwasu penicyloilowęgo,oraz determinantę
i składającą dru-
gorzędowąw składktórej wchodząręsztykwasu penicy|inowego'pęnamaldylowego
ipnaldylowego orazsamejbenzylopenicyliny.Główna determinanta występLrje
zwy-
48
kle w większej ilości. Dostępny w Polsce preparat o nazwie Testarpen zawiera peni-
cy|oilopolilizynę, która jest związkiem testującym nadwrażliwośćna główną determi-
nantęantygenową.Tymczasem - jak podają |iczni autorzy,m.in. Levine i wsp' (l96ó)
_ za reakcje alergiczne o typie wstrząsu anafilaktycznego odpowiedzia|najest zwykle
determinanta drugorzędowa. D|atego ujemny wynik próby z Testarpenem nie wyklu-
cza możliwości wystąpienia wstrząsu. Nie mozna teŻ zapominaó, Że w około l0 do
25%oprzypadków próba z penicyloilopolilizynądaje wyniki fałszywieujelnne.
Zatem jedną z najbardziej skutecznych metod zapobiegania reakcjom alergicznym
po podaniu antybiotyków penicylinowych jest wywiad przeprowadzony z pacjentem
i w razie jakichkolwiek wątpliwościodstąpienieod podania lekLr.RównieŻ przeprowa-
dzenie proby z odpowiednio rozcieńczoną penicyliną nie jest zawsze skuteczne,jako
ze penicy|inastanowi ty|ko jeden ze składnikówdeterminantydrugorzędowej.obęcnie
nie są dostępne testy na deterlninantędrugorzędową.W Polsce obowiązuje przepis,
który nakazuje przeprowadzenie próby uczuleniowej u wszystkich pacjentów z dodat-
nirn wywiadem alergicznym.
Znacznie częściejniż wstrząs anafi|aktyczny po podaniu B-|aktamów występują
alergiczne zmiany skórne, które rzadko sąprzyczyną ostrego Stanu Zagrozenia Życia.
Zmiany te najczęściejwystępująpo podaniu aminopenicy|in,rzadziej po innyclr peni-
cy|inach półsyntetycznych i cefa|osporynaclr, a najrzadziej po penicylinach natural.
nych. Skórne reakcje alergiczne manifestLljąsię pod postacią pokrzywki lub osutek
p|amistogrudkowych,nie można takze wykluczyć noź:'|iwości wystąpienia obrzęku
naczynioruchowego.Nie należybagatelizowaćostrej pokrzywki, która występujepod-
czas wykonywania iniekcji B-laktarnu.W takich przypadkach iniekcję na|eŻynatych-
miast przerwać i zastosować postępowanie przeciwwstrząSowe, gdyz, co prawda, wy-
siew pokrzywki nie wpływa na stan ogó|ny chorego, natomiastrnożepoprzedzać wy-
stąpienie ostrego odczynlt anafilaktycznego' Podobnie jak w wypadku pokrzywki,
takze osutki plarnistogrudkowenajczęściejwystępują po arninopenicy|inachi poja.
wiają się zwyk|e po kilku dniach stosowania antybiotyku. Rozległośćpowstałych
zmian moze byćrozna iczasem towarzyszy im wzrost ciepłotyciala, co mozę z kolei
nasuwać podejrzenie choroby zakaźnej.Podobne reakcje mogą być następstwem poda.
nia cefa|osporyn,jednak występująone znacznie rzadzie1(około20ń |eczonych).Wańo
takie znać czynniki ryzyka, które uprawdopodobniająwystąpienie reakcji alergicznej
n a p - l a k t a m y .Z a | i c z a s i ę d o n i c h :
o wiek pacjenta(ak wykazano największe ryzyko występujepomiędzy 20. a 49,
rokiem zycia, a mniejsza częstośćalergii u dzieci wynika najprawdopodobniej
z rnniejszejdawki kurnulacyjnejantybiotyków, na którą narazonesądzieci);
. czynniki genetyczne;
o skłonność do atopii;
o obecnośćw surowicy specyficznych dla leków przeciwciałw klasie IgE;
o droga podania antybiotyku (na większe ryzyko narazeni są pacjenci, u których
antybiotyki podawane są drogą parentera|ną).
U pacjentów, u których występuje reakcja alergiczna po podaniu penicylin, za|eca

się równiez ostrozność przy stosowaniucefalosporynZe względu na ryzyko wystąpie-
nia reakcji krzyŻowej. Gdy nie ma mozliwościzastąpieniacefalosporyn innymi anty-
obserwacjępacjentaoraz - o ile to mozliwe - rozpoczęcie
biotykami' za|eca się ścisłą
leczenia mniejszymi dawkami i - w przypadku braku reakcji niepoządanych - stop-
49
nioweichzwiększanie. ostroznośćna|eŻyzachowaćtakŻepodczasstosowaniakarba-
pnemówu pacjentówuczulonychna penicylinę,gdyŻkrzyiowa nadwrazliwość może
lłystąpićuŻu50% |eczonyclr.
ZgodniezJointTqskForcez|999roku,rzadkoodczy-
hykrzyżowe z penicyIinąpowodLrje aztreonam.
, Penicy|inyicefalosporynypodawanedoustniemogąpowodowaćzaburzeniaw funk-
pjonowaniu przewodupokarmowego,które wynikają z jednej strony z drażniącego
lvpływu antybiotykówna przewód pokarInowy,z drugiej zaśpowodują zaburzenia
fkosystemu jelit i nadkaieniapatogenamiopornymina dzialanieantybiotykóworaz
K|inicznąmanifestacjątych zaburzeńjest występowanienudności,
droiLdiakami. wy-
miotów orazbólów brzuchai biegunek'Zmianyjakościowe i ilościowe'jakie zachodzą
lwskładzieflorybakteryjnej jeIit, nie sąjedynąprzyczynąopisywanychobjawów. Do-
łatkowo występujązaburzeniametabolizmuwęglowodanówi kwasów żółciowych,
atakże niemoznawykluczyćalergizującego dziataniaantybiotykówna błonęś|uzową
pzewodu pokannowego' Jednymz patogenów,który odpowiadaza wystąpieniebie-
gunkipoantybiotykowej, w tym jej postacio cięzkimprzebiegujako pseudobtoniastę
zapa|enie jest
okrężnicy, laseczkaClostridiumdif/icile.Jak wskazujądaneepiderniolo-
giczne,Iiczbaprzypadkówbiegunekpo Ieczeniuantybiotykalni walrasię od 5 do 39oń
(Dzierżanolvska,2005)i jest zależnaod stosowanego antybiotyku'drogi podaniaoraz
rvymienionych
'współistnienia w Tabe|ilI czynnikówryzyka.
T a b e l al l
zwiększające
Czynniki ryzykowystąpienia
biegunkiw trakcieantybiotykoterapii
Podeszły wiek
Powtarzająca się antybiotykoterapia
Mocznica
Pacjenci po operacjachw jamie brzusznej
Pacjentkipo cięciu cesarskim
Niedokrwienieielit
Naleiypodkreślić' żetylko u l0% pacjentórvz biegunkąpoantybiotykową docho-

dzidorozwojupseudobloniastego ZapaleniaokręŹnicy.Biegunkawystępujeu t0 do
25%|eczonych arnoksycylinąz klarvulatrianem oraz u 2 do 5%opacjentówprzyjnlLrją-
cych cefalosporyny, makrolidyi azalidy,ko-trirnoksazr:'l
oraz fluorochinolony.
Zapale-
nieokręinicy wywołaneprzezClostridiwn difJlcile rozwijasię rv czasie od l do 2 ty-
godni od rozpoczęcia antybiotykoterapii,aczkolwiekobjawy mogą pojawic się juŹ
wpierwszym dni u podart'an
ia antybiotyków. ZakaŻeni u towarzyszyrvodnisto-ś
l uzowa
biegunka'niekiedypodbarwionakrwią; rnogąjej towarzyszyÓkurczowebóle brzucha
zgorączką i leukocytozą.Rzekome błonyobecnew kale poivstająze s|uzu i fibryny,
wktórych uwięzionesą obumarłeleLrkocyty i k<lmórkinabłonka. Rozpoznanieustala
sięnapodstawie badaniaendoskopowego. W leczeniustosujesię mctronidazol w darv-
ce4 x 250mg lub 3 x 500 nrg podawanyp.O.przez l0 dni. W ciężkicllprzypadkach
lubprzyprzeciwrvskazaniach do podawaniametronidazolu podajesię wankornycynę
p.o,w dawce4 x |25-250ng przez l0 dni. W przypadkaclr nawrotówdawkawanko-
mycyny musibyćzwiększonado 4 x 500 mg przez 10 dni.
50
Tabela lll
Preparatyprobiotykówdostępnew Po|sce
NAZWA PREPARATU sKŁAD DAWKOWANIE

Beneflora (ońis) 1 saszetkazawiera proszku
od % do 2ltyżzeczek
saszetki 6 szczepÓw laktobakterii na dobę
oraz olioofruktoze
Enterol (Biocodex) 1 kapsułka/saszetka zawiera 1 do 2 kapsułek/saszetek
na
kapsułki i saszetki 250 mg Saccharomyces dobę
boulardi
Lacidofil (Merck) 1 kapsułkazawiera2 m|d 3 x ,'|do 2 kapsułekw trakcie
kapsułki koloniibakteriiLactobacill
us |ubdo 30 minutpo posiłku
rhamnosus i acidophilus
'1
Lactoflor BioPlus (ASA) tabletka zawiera 7,6 mln 3 do 4 tabletek na dobe
tabletki żywych i 4 m|d |atentnych
bakterii Lactobacillus
buloaricus
Lal<crbios (ASA) 1 kaosułka zawiera10."ko|onii3 x 1 do 2 kapsułekw trakcie
kapsułki Lactobacillus buIqaricus |ubdo 30 minutpo oosiłku
Lakcid (Biomed-Lublin)
,'|ampułkazawieraco najmniej Ki|ka razy dziennie 1 ampułka
ampulki 100 m|nżywychpałeczek
LactobaciIIus rha mnosus
ooornvchna antvbiotvki
Lakcid forfe (Biomed-Lublin) 1 ampułka zawieraco na'imniej2 x 1 ampułka
ampułki 400 m|nŹywychpałeczek
Lactobacillus rhamnosus
opornvchna antvbiotvki
Nutrilac (Agropharm) ,l kapsułka zawiera10"ko|onii 1 do 2 kapsułekna dobę
kaosułki LactobaciIIus rhamnosus
N utriplant (Agropharm) ,l kaosułkazawiera,10"ko|onii 1 do 2 kapsułekna dobe
kapsułki LactobacilIus plantarum I
Symbiotic (Masterpharm) 1 kapsułkazawieranie mniej 1 do 2 kapsułekdziennie !
kapsułki niŻ5 x 10" ko|oniiLactobacil-
lus rhamnosusoraz insuline
iakoorobiotvk I
,1kapsułka ,l
Irilac (AllergonAB) zawiera 1600 m|n do 2 kapsułekdziennie I
kapsułki bakterii kwasu mlekowego (
(Lactob acill us acidophil us
b ulga ricu s, Bifidobacte ri um I
bifidun\ t
W celu zmniejszeniaczęstości występowania biegtrnekpowstałych

w następstwie (
stosowaniaantybiotyków Za|ecasię podawaniepodczas onz po antybiotykoterapii r
probiotyków.Są to żywe drobnoustrojepodawanew postaci różnychpreparatówdla h
uzyskanianormalizacjiflory bakteryjnej przewodupokarmowego. Aby Zapewnićsku. p
tecznąprofiIaktykę, iIośćbakteriidostarczanychdo przewodupokarmowegonie może
być rnniejszaniz 1 miliardna dobę.Preparatyprobiotykówdostępnena rynkupolskim d
przedstawlono w Tabe|iIII' Porvinnybyć one podawaneprzynajmniej godzinępo do. d
ustnymprzyjęciu antybiotyku. k
i
antybiotykówpenicyli.
technikąwstrzyknięcia
Ponadto,w związkuz niewłaściwą z
ZespółHoignći zespółNicolau.
zespoły:
nowychmogąwystąpiódwa niepożądane a
d
5l
Zespół Hoignó
Występuje w przypadkudonaczyniowegopodania(brakaspiracji,podanieleku pod

Ą duŻym ciśnieniem) penicylinyprokainoweji powstaniamikrozatoróww obrębie
nacryń mózgowychi płucnych(Kryst i Wanyura' l979). objawia się wzrostemciśnie-
niatętniczego,tachykardiąi hiperwentylacją.
Późniejdołączapwymiotyi silne rozsze-
zenieźrenic, a w końcowejfazie występujądrgawki i śpiączka. Wczesnynrobjawom
fizykalnymtowarzyszązaburzenia psychicznepod postaciąsilnego niepokoju,pobu-
dzpniaoraz lęku przed śmiercią.Symptomyzespołuustępujązwykle po około l5-20
minutach.Silber i D'Angelo (l985) opisali przypadki zaburzeńpsychicznychtrwają.
cychkilkamiesięcy.Przebycietego zespołuw przeszłości nie stanowiprzeciwwskaza-
niadopowtórnego podaniapenicyliny,jako żenie ma on podłozaalergicznego(Mósz-
órosi Hryniewicz, 2001).
Zespół Nicolau
(necrosis c utis m edi c a m entosal
Jakwskazujenazwałacińska,nie jest związanyty|koz podaniempenicylinyi pole-

ganaomyłkowym' dotętniczym wstrzyknięciuleku.W przypadkuiniekcjiw pośladek
doĘczy tętnicypośladkowej
najczęściej górnej (znów kwestiaaspiracjipróbnej)i ob-
jawiasięgwaltownym bólem kończynydolnej,zmianązabarwieniaokolicznejskóry,
z|owarzyszącym Znacznymobrzękiem.W cięzszych przypadkachprowadzi do oko-
licznej
mańwicytkanek.Zespółten najczęściej dotykadzieci, dlategopacjentornponi-
fej5.rokuŻycianie za|ecasię podawaniatrudnorozpuszcza|nych soli penicylin.
Dorzadkichpowikłańwystępujących po podaniuB-laktamówna|eŻąrówniezzabu-
rzeniahematologiczne pod postaciąneutropenii.Występowanietego powikłaniaob-
seruowano po podaniucefotaksymui |atamoksefu.Karbenicylinai tikar-
najczęściej
cylinahamują agregacjępłytekkrwi i mogąbyć przyczynąkrwawień.Podobniegrupa
metylotiotetrazolowa,
występującagłównie w strukturzecefalosporyngrupy 4 i 5,
któranadajetym antybiotykomoporność na B-|aktamazy,możeutrudniaćaktywację
crynników krzepnięciaV|I' IX i X. Powyzszewłasnościantybiotykówmogąstanorvić
pzeciwwskazanie do ich stosowaniau pacjentów zazywającychleki przeciwzakrze.
pweiprzeciwpłytkowe.
Przyczynąwystąpienia działanniepoiądanychrnogąbyćtakzeinhibitoryB.laktarnaz.
Upacjentów stosującychantybiotykiz kwasemklawulanowytn aŻu okołol0% leczo-
nychmogąpojawiaćsię zaburzeniaze strony przewodupokarmowegopod postacią
bieguneki nudnoŚci.U około3Yo|eczonychwystępująskórne reakcjea|ergicznepod
po$aciąwysypek z towarzyszącymświądeml ub bez niego'
U pacjentów |eczonycharnoksycyliną z kwasemklawulanowymmoze dochodzić
dowystąpienia hepatotoksyczności. jednak
Ma ona główniecharaktercholestatyczny,
dobezpośredniego uszkodzeniahepatocytówdochodzi w 1/3 opisywanychprzypad.
ków.Czynnikamiryzyka wystąpieniahepatotoksyczności są:płećtnęska,wiek powy-
ó0.rokużycia,okres |eczeniaponad l0 dni oraz wcześniejsza
źrj terapiaarnoksycyliną
zkwasem klawulanowym'Wynika to z faktu,ze hepatotoksyczność ma charakterre-
akcjiimmunoalergicznej o uwarunkowaniugenetycznym.Z praktycznegopunktuwi-
dzeniana|eiy pamiętać,aby stosowaćodpowiedniądawkęantybiotykuze stał'ądawką
52
kwasu k|awulanowego'którego i|ośćw stosunkudo ilościantybiotykumoze wynosić

nawet7:{ w formachdo podawaniadoustnego.
1.2.7. lnterakcje antybiotyków B.laktamowych
Penicyliny Stosowanęparentera|nie mogązwiększaćryzyko krwawień u pacjentów (

przyjmującychdoustnieIeki przeciwzakrzepowe. Wyjątekstanowiąnafcylinai diklok. t
sacylina'których stosowaniemożebyć związanez występowaniemoporności na dzia. r
łaniedoustnychleków przeciwzakrzepowych.
Arnpicylina znniejsza biodostępność atenololuz przewodupokarmowego.Stoso- I
wana Z koIei u pacjentówprzyjrnujących a|lopurinol,zwiększaryzyko wystąpienia 2
skórnychreakcji alergicznych.
W przypadkuprzew|ekłego stosowania antybiotykówtetracyk|inowych, takjak Ina
to m.in. miejscew leczeniuacne vulgaris o znacznymnasileniuzmian grudkorvo-
krostkowychi konieczności zastosowania innegoantybiotyku z powoduinnejinfekcji,
np. w clrirurgiistomatologicznej, nie mozna zapomnieć,że bakteriostatyczny efckt
tctracyklinupośledza działanie bakteriobójczeantybiotykówB-|aktanlowyc|r'
Interakcje penicylinz innymilekamimogądokonywaćsię na etapiewydalanianet.
korvego.K'uvasacetylosalicylorvy, sulfonamidy,indotnetacyna, diuretykitiazydowe
i pętlowehamtrją wydzie|anie ccwkowepenicy|inyG i przedluzają okresjej półtrwania
w surowicy.
Podobniejak w przypadkupenicylin,takze cefaIosporyny posiadające w srvojej
strrrkturzeugrupowaniemetylotetrazolotiolowe (cefazolina,cefoperazon,cefotetan)
nasilająefekt działania|eków przeciwzakrzepowych, a co za tym idzie zwiększają
ryzyko wystąpieniakrwawienia.Cefalosporynyz wymienionympowyzejugrupowa.
niem cherrlicznymmają równieżzdo|nośó do hamowaniadehydrogenazy aldehydu
octowegoi w przypadktrich łącznego spożyciaz alkoholemmogąbyć przyczynąwy.
stąpienia reakcji disulliramowej. o
Zwiększenie ryzyka wystąpienianefrotoksyczności obserwujesię przy łącznyn kr
ol
stosowani u cefalosporyn z aminog|i kozydami i d iuretykamipętlowynl i.
Nie nalezy stosować|eków zobojętniających u pacjentówprzyjmującychcefaklor, (
cęfdiniri cefpodoksymze wzg|ęduna znrniejszenie wchłaniania antybiotykówi ogra.
niczenieich skuteczności k|inicznej.H2-blokery(cymetydyna, falnotydyna,ranitydy.
na)ograniczają absorpcję cefuroksymu z przewodupokarmowego.
PenicyIinyi cefalosporynymogązmniejszaćskuteczność doustnejhormonalnejanfy.
koncepcji.Wszystkie antybiotykiB-laktamowemogą wywoływaćeradykacjębakterii
jelitowych z przewodu pokarmowego,które uczestnicząrv krążeniuwątrobowo.
-jelitowymetynyloestradioIu - jego prawidłor,va fannakokinetyka decydujeo skutecz.
nościdoustnejantykoncepcjihormona|nej. Interakcjata ma szczegó|neznaczenie
u kobiet przyjmującychśrodkiantykoncepcyjne zawierające20 mikrogranrórvetynylo.
estradio|u(Mercilon, Novynette,Hąmtonet,Logest). U kobiet stosującychdoustną
hormonalnąantykoncepcję, jężeli zachodzikonieczność podaniaB-laktamLr, naleŻy
podczascałegookresuantybiotykoterapii oraz 7 dni po jej zakończeniustosowaćdo.
datkowąniehormona|ną metodęantykoncepcj i.
53
I.3.MAKROLIDY
.|.3.1. ogólna
Charakterystyka
Makrolidy stanowiąStosunkowoniewielkągrupęantybiotyków,których wspólną

,iu,.nu skuteczność
cechąjest w zapobieganiui |eczeniuzakaŻeńwywołanychprzez
Gram-dodatnię,
bakteiie podczasgdy bakterieGram-ujemnew większościsą oporne
naichdziałanie.
Wszystkieleki tej grupy zbudowaneSą z pierścienia który zawiera
|aktonowego,
14,l5 bądŹ1ó atomówwęgla.co jest kryteriumpodziałumakro|idówna czterygrupy
aproponowane go przezBryskierai Butzlera'2003 (TabelalV)'
Tabela lV
makrolidowychzaproponowanyprzez Bryskiera i Butzlera (2003)
antybiotykow
Podzial
E OO OOPOWIEDNIEJGRUPY
Roksytromycyna
Klarytromycyna,
Erytromycyna,
Telitromycyna
Mechanizm działaniawszystkich nakro|idów opiera się na łączcniuleku z podjed-

tką50S rybosomu,co doprowadza do zahalnowania biosyntezy białkabakteryjnego'
Wipólnąiechąmakrolijów jest równiei stosunkowołatwei szybkie narastanie
patogenów
lmości pierwotniewraż|irvych. a oporność charakter
ta trranajczęściej
i''yzo*ywobJc makiolidów grupy l i 3, czaserntakżcwobec makrolidów grupy 2
maz*ob.. linkosamidów. lstnieje kilka rnechanizmów oporności na rnakrolidy
2001):
i Hryniewicz,
o opornoŚć genowa
Najczęstszytyp opornościna makrolidy, zwięany jest z występowanlem genow
erit (ervtht.oiycin resis!ąncetnethylase).W piśmiennictwieanglosaskim Spoty-
ka się iówniez określenieopornościtypu MLS' w związkr'rz opornościąkrzy-
żowąwobec makroIidów, linkosamidów i streptogramin.
o opornośćtransportowa
Związanajestz óbecnościąw komórce bakteryjnej specjalnego Systelnu aktyw-
negotranspot1u, który..wypompowywLtje'.z niej Iek. Ten typ opornościrówniez
mi charakter genowy (zwięany jest z genem tnsrA) i występuje u szczepów
Staphylococcu's aureus i Staphylococcus epidernlidis'Ten typ opornościnie roz-
ciągasię na linkosanridy i Stręptograminy'
r opornośćenrymaĘczna
Zwięanajest z produkcją przez komórkę bakteryjną specyfi cznych enzymów'
którerozkiadają makrolidy. Do enzymów tych nalezą głównie esterazy nrakroli-
54
dowe, kodowaneprzez gęnere (erythromycinresistąnceesterase).Mechanizm

ten najczęściejnie dotyczy makrolidów grupy 2, a ma clrarakterkrzyżowypo-
międzymakrolidamigrup l i 3'
o opornośćstrukturaIna
Jest stosunkoworzadka i zwięana jest z rnutacjąchromosomalnąprowadzącą
do zmiany przestrzennej budowybiałkaw podjednostce 50 S rybosomu.opor-
ność ta obejmujegłówniemakrolidygrupy l' a czasemrówniezpozostałe grupy
makrolidów oraz linkosamidy.1.entyp oporności tnozedotyczyćStreptococctłs
pyogenesoraz StaphylococcuSąureus,
o opornośćbierna
Ma charakternaturalnyi związanajest ze znacznym utrudnieniempenetracji
stosunkowoduzej cząsteczkinlakrolidudo wnętrzakomórki bakteryjnejprzez
błonęzewnętrznąbakterii Gram-ujemnych.Dotyczy Pseudomonasaeruginosa
orazAc inetobacterspp.
JakjuŻ wyzej wspomniano,makrolidysą antybiotykami, którychspektrumdziała.
nia obejmujegłówniebakterieGram-dodatnie, w szczególności paciorkowcei gron-
kowce. Równiez sporaczęśćbezt|enowcówwykazujena nie wrażliwość. Natomiast
ty|ko niewie|ki odsetekbakterii Gram-ujemnych(głównieszcz'epyNeisseriae)wyka.
zuje wrazliwość na makrolidy.Jednakzezarównopodatność poszczególnych szczepów
bakteryjnych' jak równiez parametryfarmakokinetyczne są rózne w odniesieniudo
poszczególnych tej grupyantybiotyków.
przedstawicieli
szczegółowaposzczegolnychgrup
1,3,2.Charakterystyka
antybiotykówmakrolidowych
1 . 3 . 2 . 1G.r u p a1
Erytromycyna
Jestpierwszym antybiotykiem
makrolidowymwprowadzonyrn sto-
do lecznictwa,
sowanym do dniadzisiejszego.
niekiedyz dobrymskutkiem jestze
Biosyntetyzowana
szczepów Streptontyces erythraeus. Wykazuje dośćwysoką aktywnośćprzeciwbakte-
ryjną w stosunku do większościpaciorkowców B-hemo|izujących,w tym głównie
Streptococcus pyogełles oraz Streptococcus agalactiae, a takie w stosunku do części
paciorkowców zieleniących' w tym względenl Streptococcus pneumoniae (szczepy
oporne na penicylinę są zwykle opornę takŻena erytromycynę).Wrażliwe na ten anty-
biotyk są takze: Staplrylocclcclłs (ulreus, Morcttellą cątąrrhąlis oraz hIycoplasma
pneumoniae' Równiez wśród bezt|enowców występuje stosunkowo wysoki odsetek
szczepów wrazliwych, w|ączając Bacteroides fragilis oraz' Closlridium perfringens'
Szczepy Haemophilus influenzae wykazują zmienną wrażliwość na erytromycynę
idlatego nię za|eca się jej stosowania w zakazeniu tąbakterią. oporne sąPseudomonas
aeruginos a oraz Ac inetobącler.
Erytromycyna wykazuje opornośćkrzyŻową z linkosamidami i streptogratninami,
głównie typu B' Dośóczęste stosowaniemiejscowe erytromycynyjako leku z wyboru
w zakaŻeniachskóry, głównie Propionibacterium acnes, spowodowało powstanie sze-
regu szczepów opornych na klindamycynę (opornośćkrzyŻowa).
))
W chirurgiistomatologiczneji szczękowo-twarzowej erytromycynaznajdujepewne

zastosowanie.Przede wszystkim stanowi antybiotyk alternatywny (ll lub III rzutu)
wzakaŻeniach spowodowanychprzezStreptococcus pneunloniae, w przypadkach aler-
giinaB.laktamy.Przez wiele lat erytromycynaStosowana była w profi|aklyce endo-
óardrtńu pacjentówZ grup ryzyka poridanychzabiegomstomatologicznym.Wedtug
aktualnychzaieceń nul ę,łniericanHeart Associątion,l997), erytromycynyz takich
wskazań nie powinnosię stosować.NatomiastZ grupy makrolidów prolilaktycznie
moŻnastosowac jedynieazytromycynębądŹklarytromycynę[patrz:podrozdział1.12),
Dawkowanie
o Najczęściej
erytromycynę podajesię doustnie,a w przypadkuniemożności po-
da*aniup.,.bądźkóniecznoŚciuzyskaniawysokichstęzeń leku we krwi moŻna
podać go dożylnie;natomiastnie podaje się jej domięśniowo.
'Dorośtr'. -
o p.o. 1200-1600 mg/dobę w 3_4 dawkach podzie|onych około 60 mi-
nutprzed.posiłkiem;i.v. 900-3600 mg/dobęw 3-4 dawkach podzielonych.
o Noworodki:i.v. l0 mg/kg m.c./dobęw 3 dawkach podzielonych.
o Dzieci po 2. miesiącł zycia: i'v' 15-50 rng/kg n.c./dobę w 3-4 dawkaclr po-
dzielonych.
oDziecipov,yżej6.rokuż),cia:p.r>.1200nlg/dobęw3darvkachpodzielonych
- 60 minut przed posiłkiem;i.v' 50 mg/kg rn.c.idobęw 3J dawkach podzielo-
nych.
* Erythromycinunt (Polfa Tarchomin) - tabletki 200 mg;
- ampułki 300 mg;
* Eiythromycinum intrgvcnosum (Polfa Tarchomin)'l'archomin) - granulat do przy-
* E4ttllTontycinum pro suspensione (Polfa
gotowywania zawiesinY 125 mg/5 ml;
.} ponadto dostępnc Są preparaty do miejscowego Stosowania erytromycyny
w trądziku rnłodziericzyrrr(np. Aknentvcin, Zinervl, Isotrexin).
KlarytromYcYna
Klarytromycyna,makrolid nowej generacji,jest oko'lo 2-4 razy bardziejaktywna

W Stosunkudo bakteriiwraż|iwych.Skutecznośc jej silniejszego
oderytiomycyny
*yniku ze specyftcznejfarmakodynarnikitego leku. W
działinia wyniku wewnątrzll.
sfiojowegometabolizmrrklarytromycynaulega częściowemu przekształceniu w ak.
tywny Zwięek ten, tnilrro
l4-hydroksyklarytroInycynę.
m-etauolit: około dwukrotnie
uI.ty*ności
'tuus'.1 w porównaniu z macierzyslyrn,wykazuje dwukrotniesilniejsze
'-jćii Sióitió(iÓvl 5ńtatÓlilcri 1oa/-[lcii, -UUź|, K|a('Trom!c'na sanowl Jeąen

yków l rzutu w zakaŻeniach tą bakterią. Poza tym aktywnośćprzeciwbakte-
jest zb|iŻonado erytromycyny,choó pewne szc,Zępywykazują
klarytromycyny
wrażliwośćna klarytromycynę niz na erytromycynę.Na|ezą do niclr rn.in.:
catąrrlnli's, Streptocrlccus pnewnoniae oraz StreplococcLls pyogenes, Warto
ieŻwspomnieóo wysokiej wrazliwościHelicobącterpylori na k|arytromycynę,
stanowirówniei ,,złotystandard''lv leczeniu zakaŻenwywołanychtym SZcZe-
)em.
56
opornośćna klarytromycynęma charakterkrzyŻowyze wszystkimi makrolidami

grupyI i 3.
KlarytromycynaznajdujestosunkowoszęrokieZastosowanie, szczególniew ambu-
latoryjnejchirurgiijamy ustnej.Stosujesię ją jako leczeniewspornagającędziałania
chirurgicznew ograniczonychzakuŻeniachzębopochodnych,a Iakizew zakaŻeniach
szczepamiwrazliwymi.Americun Heąrt Association(|997) za|ecaklarytromycynę
jako jeden z moż|iwychleków do osłonyantybiotykowej przedzabieganlistomato|o-
gicznyrni u pacjentówz grup ryzyka wystąpieniaendocarditisw przypadkualergii na
antybiotykipenicylinowe.

o Zwykle klarytromycynępodaje się doustnie;w przypadkucięższychzakaŻeń
wywołanychszczepamiwrazliwymi mozna podawaćlek we wlewie doży|nym,
jednakżetak szybko,jak to moiliwe' naleŹyprzejśÓ do podawaniadoustnego'
o Dorclśli..i'v.
l000 rng/dobę w 2 dawkach we wlewie kroplowym
podzielonych
trwającyrn60 rninut przez 2-5 dni; p.o. w zaleŻności
od cięŻkościzakaŻęnia
500-l000 rng/dobę w 2 dawkach podzielonych.
o D:ieci o mąsieciala ponizej8 kg.7,5 nrg/kgm.c./dobę w 2 darvkachpodzielo.
nych.
o Dzieci o mąsieciala powyzej8 łg l5 rng/kgrn.c./dobę w 2 dawkachpodzie|o-
nych.
o I| profilaktyce endocarditis..dorośli- 500 rng jednorazowop,o. na godzinę
przed zabiegiem;dzieci - l5 nlglkg nl.c' jednorazowop.o. na godzinęprzedza-
biesiem.
* Fromilid (Krka) - tabletki 250 i 500 rng;granulat do prrygotowywania
z a w i e s i n y 1 2 5 m g / 5m l l
* Klacid (Abbott) - tabletki 250 i 500 mg; granulat do przygotowywania
zawiesiny 125 i 250 rng/5ml:
* Klacid uno (Abbott)- tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 500 mg;
* Klacid l.v.(Abbott)- ampułki500 mg;
* Klarmin (|CN Po|faRzeszów/Valeant) - tab|etki250 i 500 mg;
* Lekoklar (Lek) - tabletki250 i 500 mg;
* Tuclur(PolfaTarchomin)- tabletki250 i 500 tng.
RoksytromYcYna
Jest lękiernmakrolidowymnowej generacjio profilu przeciwbakteryjnyrn bardzo

w
zbliionym do erytromycyny,choć niektórych przypadkach (np' tt itfluenzae) nawet
czterokiotniesłabszym.Pomiędzytymi dwoma antybiotykami występuje oporność
krzyżowa.Podstawowącechąodróżniającą roksytromycynęod erytromycynyi klary-
tromycyny jest zdecydowanie dłuższy okrespółtrwania _ wynoszącyokołol2 godzin.
Pozwalato na wygodniejszedla pacjentólv stosowanie leku i zapervniaodpowiednio
wysokie'terapeutyczne stęzenieleku we krwiprzez odpowiednio długiczas.
Roksytromycynamozę być stosowana w chirurgii stoInatologicznej i szczękowej
w przypadku zakuŻeńwywołanych przez szczepy wrazliwe. Nalezy zaznaczyć, że rok-
sytromycyna jest lekiem stosunkowoczęsto i z dobrym efektem Stosolvanym w laryn-
5'7
gologii,szczególnie w ostrych zapa|eniach zatok przynosowych wywołanych przez

pneumoniae,Staphylococcus aureLs czy Moraxella cątarrhalis. Zakujzenia
Streptococctls
Haemophilusinfluenzaenie są wskazaniemdo wdrazaniaroksytromycyny,aczko|wiek
niektóreszczepy tej bakterii mogą wykazywać nawet znaczącąwraz|iwość na ten anty-
biotyk.Roksytromycynanie jest jako
stosowanaw stomatologii profilaktyka infekcyjne-
gozapalenia wsierdzia.

o Stosowanatylko doustnie.
o Dorośli:300 mg/dobęw 2 dawkach podzielonych- pół godziny przed posiŁ
kiem.
o Dzieci: 5-8 mg/kg m.c./dobęw 2 dawkachpodzie|onych- pół godziny przed
posiłkiem.
* Renicin (Lek)- tabletki 150mg;
* Rolicyn (PolfaTarchomin)- tabletki50, 100i 150mg;
* Rovental (Zentiva)- tabletki 100 i I 50 mg;
* Roxiratio (Ratiopharm)- tabletki 150mg;
* Roxitron (ICN Polfa Rzeszów/Valeant)* tabletki l50 mg;
* RuIitI(AventisPhanna)- tab|etki50, |00 i |50 rng;tabletki do sporzą-
dzania zawiesinydoustnej50 mg;
* Xitrocin (PolfaPabianice)- tabletki50, 100i 150mg.
Grupa 2
1.3.2.2.
Spiramycyna
Spiramycynawykazujebardzozb|iŻonespektrumdziat'ania przeciwbakteryjnego do
erytromycyny, zwłaszcza w stosunku do bakteriiGram-dodatnich. Jak podają Mószó-
rosiHryniewicz (200l), szczępygronkowcazłocistegoopornena spiramycynęSą
zawszeopornena erytromycynę,a|e częśćszczepów opornychna erytromycynęmoże
byćwrażliwana spiramycynę.Ponadtospirarnycynawykazujenieco niższąod erytro-
mycynyaktywność w stosunkudo bakteriiGraIn-ujemnych. Po podaniuspiramycyny
występuje efekt poantybiotykowy, co najpewniej zwięanejest z tym, że stosunkowo
trwalełączy się ona z podjednostką 50 S rybosomu. Co ciekawe' spiramycynawyka.
zuje skuteczność w |eczeniu zakaŻeń pierwotniakiem Toxoplasma gondii, co
w połączeniu z dobrym przenikaniemleku przez barieręłozyskowączyni go skutecz-
nymśrodkiem w terapiitoksoplazmozy u cięzarnych.
W chirurgiistomatologicznej spiramycyna jest stosunkoworzadkostosowanai po-
dajesię ją raczejw przypadkach potwierdzenia wraz|iwości antybiogramem. Istnieją
natomiast doniesienia na temat stosowania spirarnycyny w periodontologiido leczenia
ostrychzapa|eńtkanek przyzębia'

o Stosowanadoustnielub we wlewie dozylnym,przy czym po uzyskaniupoprawy
na doustnąformęterapii'
k|inicznejprzy podawaniudozylnym na|ezyprzejść
58
Dorośli:p'o.3 m|nj.m. co 12 godzin,w cięzszychzakaŻeniach moznapodawać

3 mln j.m. co 8 godzin;i.v.1,5mlnj.m.co 8 godzin.
a Dzieci:p.o.150000j.m./kgIn.c.co 8-12 godzin.
* Rovamycire (Aventis Pharma)- t a b l e t k i 1 , 5 r n l n i 3 m l n j . m . ; a m p u l k i
1 , 5m l nj . m .
1.3.2.3.Grupa 3 - azalidy
Azytromycyna
W chwili obecnej azytromycyna jest jedynym przedstawicielemnowej podgrupy

makrolidów zwanych aza|idami. Lek ten spośródwszystkich makrolidów wyrózniają
dwie podstawowe cechy: nadzwyczaj dłLlgiokres półtrwania (nawet do 57 godzin) oraz
wyjątkowo wysokie wewt-rątrzkomórkowestężenieleku. Podczas gdy pierwsza cecha
w Znacznyfll stopniu podnosi komfort stosowania leku (l dawka na dobę)' druga cecha
w znaczący sposób wpłyrva na jego przeciwbakteryjną skuteczność.Azytromycyna jest
aktywnie pochłanianaprzez komórki biorące udział w procesie zapa|nym (głóivnie
makrofagi),z któryrni transportowanajest do ogniska zapalnego,osiągającw nim duzo
tvyisze stęŻenienii w tkankach zdrowycl'r.
Spcktrum przecirvbakteryjnego działania azytromycyny jest nieco odmienne niż
erytromycyny. Azytromycynę cechuje znacznię rviększa skutecznośćw Ieczeniu zaka-
ień wywołanych baktcriarni Gram-ujenlnymi w porównaniu z erytromycyną jednak
fakt ten okupiony jest mnicjszą aktywnościąprzeciwbakteryjną wobec szczepow
Granl-dodatnich. Jest oko|o cz.tcry razy bardzicj aktywna rvobec Hcłcmopltilu'sinfluen-
ząe, Neisseria gonorrhoeQe oraz Camp1,lobacterspp. i około dwukrotnię aktywniejsza
wobec Mtlraxellą catarrhalis, Podobnie jak spiramycyna wykazuje aktywnoścW sto.
sunklr do pierwotniaka Ttlxoplasmagondii. Do szczepów wrazliwycll na ten antybiotyk
na|ezą takŻę |iczne Gram-dodatnie bakterie beztlenowe (Peplostreplococclls spp.,
Peptococctts spp', Eubucterittnl, Lactobacillus, a także Clostriditmt)' co czyni ją sku-
teczną w zapobieganiu i leczeniu zakaień zębopochodnych.Co więcej, azytromycyna
wykazuje duzą aktywnośćw stosunku do szczepów AcIinr-lmycesi Propionibacteriun.
A zytromycyna znajduje szerokie zastosorvan ie, głównic w atnbuIatoryjnej ch i rurgii
jamy ustnej, ale także,choć w mniejszyrn stopniu, w chirurgii szczękowo-twarzowej.
Ńa podstawie licznyclr doniesień z piśrniennictwaświatowego'a takŻe obserwacji
jest
własnych (Kaczmarzyk i wsp.' 2OO2, 2004) można stwierdzić, ze azytronycyna
bardzo skutecznym antybiotykiemw zapobieganiui leczeniu zębopochodnyc|^l zakaŻeń
okołoszczękowych.Jest takze sklttecznymchemioterapeutykienlw przedlltzonejanty-
biotykoterapiiprzew|ekłychzakażeńprornieniczych.Co więcej,Americątt Heart Asso-
ciution (1997) za|eca azytromycynę jako jeden z alternatyrvnychdla arnoksycyliny
preparatów w profilaktyce endocardilis do zabiegów stomatologicznych u osób Z grup
ryzyka.

o Stosowana doustnie lub we wle.uviedozylnym, przy Czy|I|wlew porvinien trwaó
co najmniej 1 godzinę.
59
a Nie zalecasię stosowania leku u dziecio masieciałaponizej5 kg.

a Pokarm'podobniejak i lekizobojętniające kwaszołądkowy hamująwchłanianie
azytromycyny,za|ecasię więc stosowanieleku l godzinęprzedlub 2 godziny
po posiłkubądźprzyjęciuleku zobojętniającego.
Dorośli,.p.o' 500 mg raz na dobę przez 3 kolejne dni; i.v. 500 mg/dobęprzez
l-2 dni, a następniekontynuacjaterapiip.o.
o Dzieci..p.o. |0 mg/kg|I|,c'raz na dobęprzez3 kolejnedni.
a Wprofitaktyceendocarditis:dorośli- 500 mg p.o.jednorazowo- godzinęprzed
zabiegiem;dzieci_ l5 mg/kgm.c.jednorazowo _ godzinęprzedzabiegiem.
Preparatydostępne w Polsce:
* Azimycin (Polfa Tarchomin)- tabletki 125,f50 i 500 mg;
* MacromaxlcN(ICN Polfa Rzeszów/Valeant) - kapsulki 250 mg;
* Oranex (Farmacom/Grtinenthal) - tabletki 125i 500 mg; kapsulki 250 tng;
granulat do sporządzaniasyropu l00 i 200 mg/5rnl;
* Sumamerl(Pliva Kraków) * tab|etki l25, 500 i 600 mg; kapsulki 250 mg;
ampulki 500 mg;
* Sumamedforte (Pliva Kraków) - syrop 200 mg/5rnl.
Grupa 4 - ketolidy
1.3.2.4.
Keto|idyto podgrupaantybiotykówmakrolidorvychceclrrrjąca się bardzo dużą

skutecznością w
działaniaprzeciwbakteryjnego stosunku do znacznejiIościszczepów
opornychna pozostałe makrolidy.W chwiIi obecnejdo lecznictwawprowadzony Zo.
jeden
stałdopiero -
Iekz tej grupy telitromycyna'
Telitromycyna
Lek ten zostałniedawnowprowadzonydo lęcznictwaw Polsce,a w piśrniennictwie

światowym ukazałysięjuż bardzowysokie.żebynie powiedziećentuzjastyczne oceny
skutecznoŚci jego zastosowania klinicZnęgo,
Telitromycynacechujesię podobnymmechanizmem dzialaniado wszystkichma-
krolidów,a więc połączeniem z podjednostką 50 S rybosomu, jednakżew tym wypad-
ku polączenieto ma charakterwyjątkowotrrvały.Dtlutlrwaitei lvsp. (2000)podają iż
telitromycyna wiąze się około10 razy silniej z podjednostką 50 S rybosotnuniŻery-
tromycyna i około6 razy silniejniż klarytromycyna. Klinicznym rezultatem tak moc-
jest
negowiązania przecirvbakteryjna skutęczność telitromycyrty w stosr'tnku bakte-
do
rii, które wykazująoporność na wszystkiepozostalemakrolidy.PonadtoAgouridas
iwsp.(l998) i Morosini (2000)podajążetelitromycyna nie jest podatnana transpor-
towymechanizmoporności na makrolidy.
TelitromycynawykazujebardzoduŻąskuteczność w leczeniuzakazeńwywołanych
przezopome na makrolidy szczepy,takie jak: Slreplococcuspneumoniae,Haentophi-
lusinfluenzaeczy Streptococcuspyogenes.
Dawkowaniel dostępne preparaty

C Dorośli..
doustnie800 mg raz na dobę.
o Dzieci od l3. roku życia:doustnie400-800 mgraz na dobę.
60
. Preparatydostępnew Polsce:
* Ketek (SanofiAventis)- tabletki 400 mg.
1.3.3.Działanianiepożądanezw.ązanez przyjmowaniem
makrolidów
Makro|idy na|ezą do bezpieczniejszych grup antybiotyków. Najczęstsze działania

niepożądaneto objawy Ze Strony przewodu pokarmowego pod postacią bó|ów brzucha,
nudności,wymiotów oraz biegunki. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia
opisanych objawów występuje podczas stosowania erytromycyny, co zwięane jest
z powinowactwem tego antybiotyku do receptorów d|a motyliny, które zlokalizowane
są głównie w górnym odcinku przewodu pokarmowego.Niepoządanereakcje Ze Strony
przewodu pokarmowego sąza|eŻneod dawki Stosowanegoantybiotyku.
Wszystkie makrolidy mogą być przyczyną niepoządanych reakcji Ze Strony wątro-
by, jednak najczęściejzwiEzane Są one z podawaniem erytromycyny. Hepatotoksycz-
nośćpo makrolidach ma zwykle charaktercholestatyczny'aczkolwiek nie można wy.
k|uczyć moŹliwościuszkodzenia bezpośredniego hepatocytów,które najczęściejpoja-
wia się po okolo 2 tygodniach od rozpoczęciaantybiotykoterapiii objawia się wystę-
powaniem nudności,wymiotów oraz charakterystycznegociemnego zabarwienia mo.
czu. objawom tym moze towarzyszyć powiększeniewątroby oraz występowanie wy-
sypki skórnej o róznym obrazie klinicznym. W badaniu krwi można stwierdzić pod-
wyższeniepoziornu aminotransferaz,bilirubiny oraz fosfatazy alkalicznej. Niewielkim
potencjałemhepatotoksycznym charakteryzi1ąsię kIarytrornycyna oraz azytromycyna,
aczkoIwiek podczas stosowaniatych antybiotyków opisywano asymptomatycznepod-
wyzszenie poziomu aminotransferaz.Zjawisko to może dotyczyć około 57o pacjentów
leczonych tymi antybiotykami.
Podczas stosowania erytrolnycyny nie Inozna wykluczyć występowania reakcji
ototoksycznych. opisywano utratę słuchuoraz występowanieszumów usznych u pa-
cjentów stosujących erytromycynę, które ustępowałypo odstawieniu leku' objawy
ototoksycznościwystępują najczęścieju pacjentów z ograniczoną funkcją wyda|niczą
nęrek.
Erytromycyna i klarytromycyna mogą wydłużaćodstęp QT w zapisie EKG. Pro-
blem ten zostanie omówiony szczegółowo w podrozdzia|e |.3.4. U pacjentów stosują-
cych makrolidy mogą występować takŹe wysypki skórne oraz bóle i zawroty głowy,
które pojawiają się u około 2%o|eczonych tynri antybiotykami. Nie lnozna także wy-
kluczyć moz|iwościwystąpienia zespołu Stevensa-Johnsonau osób stosującyclrma-
krolidy.
Z rzadszych objawórv niepoządanych występujących po stosowaniu erytromycyny
opisywano ból języka' przerost dziąsełoraz owrzodzenia jamy ustnej' Donoszono tak-
że o obrzękach twarzy u pacjentów leczonych azytromycyną. Forman i wsp. (l99ó)
w pracy dotyczącejwpływu Ieków na płodność opisrrjąmozliwośćprzejściorvego upo-
śledzenia płodności U męŻczyznIeczonychmakroIidami.
6l
1,3.4.l nterakcje antybiotyków ma krol idowych
Makrolidy są szczególnągrupąantybiotyków, jeślichodzi o interakcjez innymi

równocześnie stosowanymilekami' Wykazują one powinowactwodo izoenzymów
cytochromuP-450 i hamującjego aktywność' mogązaburzaćmetabolizminnycll rów-
nocześnie stosowanychleków. Wpływająone główniena jeden z izoenzymów cyto-
chromuP-450 - CYP3A4, który ze względuna liczbę metabolizowanych leków ma
istotneznaczenie praktyczne.AktywnośćmetabolicznaCYP3A4 stanowi 25-30%
aktywności wszystkich izoenzymów zloka|izowanychw wątrobiei ponad połowęak-
tywności w ścianie jelita. Bierze on udziałw pierwszejfazie metaboliznluleków, in-
dukując ich hydroksylację, demety|acjęi dealkilację.
Wyższąaktywność metaboliczną
CYP3A4 wykazujądzieci w porównaniuz osobamidorosłymioraz kobietyw porów-
naniuz męŻczyznami.
Zdo|ność do hamowaniaaktywności CYP3A4 nie jest jednakowad|a wszystkich
antybiotyków rnakro|idowych, dlategotez z punktuwidzeniaryzykawystąpienia inte-
rakcjiz innymi równocześnie Stosowanyrni lekarniwprowadzonopodziałmakrolidów
natrzykategorie:
Do kategorii pierwszej na|eŻąerytromycyna orazjej ll-, l2-cyk|icznywęglan,
czylidawercyna, które charakteryzują się najwyŻszą zdolnością do hamowaniaaktyw.
nościCYP3A4, a zatemryzykoniekorzystnych interakcjiz innymi równocześnie sto-
sowanymi lekamijestnajwyzszew tejgrupiemakrolidów.
Kategoriadruga obejmujeklarytromycynę i roksytromycynę' których stosowanie
w mniejszymstopniuZagraŻawystąpienieminterakcjiz innyrnirównocześnie Stoso-
wanymilekami metabolizowanyni przez CYP3A4.
Ryzyko najmniejszewiąze się Ze Stosowaniemmakro|idów oraz aza|idów za|icza-
nychdo kategorii trzeciej - spiramycyny i azytrotnycyny, które powinny być anty-
biotykarni z wyboru rr pac.icntówprzyjmujących równocześnięinne |eki metabolizo-
waneprzy r'rdzialeCYP3A4 (Tabela V). Ma to szczególne znaczenie w sytuacji, gdy
zahamowanie metabolizmu innych |ekow przez makrolidy może skutkować cięzkimi
p o w i k l a n i a rpnoi l e k o w y mi .
W ostatnichdwóch latach ukazałosię wiele prac, które wskazują na konieczność
zachowaniaszczegó|nej ostroznościu pacjcntów leczonych statynami metabolizowa-
nymiprzy udzia|e CYP3A4 (atorwastatyna,lowastatyna,simwastatyna),jeżeIi istnieje
konieczność podania erytromycyny lub klarytromycyny. W sytuacji takiej zaleca się,
jeżeli to nlożliwe'wybór innego lnakro|idu lLtb- na czas podawaniaerytromycyny czy
klarytromycyny - odstawienie statyn. Klinicznym skutkiem interakcji wspomnianych
makro|idów ze statynami może byc wzrost ryzyka wystąpieniamiopatii lub rabdomio.
lizy.
Bezwzględnie na|eiryprzestrzec przed podawan i e tn e rytrolnycy ny i k l arytrornycylly
pacjentom stosującympreparatyergotaminy.Skutkiem tej interakcjijest ciężki i zagra-
Ąący Życiu skurcz naczyń obwodowych oraz wzrost ciśnieniatętniczego. Makro|idy
mogątakże nasilać rezltltat działania digoksyny, co wiąŹe się z eradykacją drobno.
ustrojów rozkładającychw jelicie digoksynę i ze zwiększeniem biodostępnoŚcidigok-
synyz przewodu pokarmowego.
62
Tabela V
przy udzialeCYP3A4
Wybraneleki metabolizowane
GRUPA LEKOW NAZWY LEKOW

Amitryptylina, Klomipramina,
Fluoksetyna,
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Paroksetyna,Reboksetyna,Sertralina,
Trazodon, Wenlafaksvna
LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE Haloperidol,Klozapina
Alprazolam,Diazepam, Estazolam, Midazolam,
BENZODIAzEPINY
Nitrazeoam
LEKI PRZECIWBOLOWE Fentanvl.Kodeina, Metadon,Tramadol
Erytromycyna,
Ciprofloksacyna,
CHEMIOTERAPEUTYKII ANWBIOTYKI K|arvtromvcvna
Soań|oksacvna
LEKI PRZECIWPADACZKOWE Karbamazeoina.Kwas waloroinowv
Amlodypina,
Amiodaron, Atorwastatyna,
LEKI KARDIOLOGICZNE Felodypina,
Diltiazem, Lowastatyna,
Nitrendvnina Simwastatvna Weraoamil
Cisaprid,Deksametazon,
Ergotamina,
Ketokonazol,
Etynyloestradiol, Lansoprazol,
INNELEKI Metoprolol, Pantoprazol,
Omeprazol,
Progesteron,
Sildenafil, Testosteron,
Tadalafil,
Wardenafil
Nie lnozna również zapominać,ze makro|idy są aktywnie metabolizowane(głów-

nie erytromycyna i klarytromycyna) przez CYP3A4 i w sytuacji, gdy dochodzi do
zalramowania ich rnetabolizmu_ czemu towarzyszy wzrost ich stęzenia rv surowicy
krwi_ lrroze ujawniac się ich zdolnoścdo wydłuzaniaodstępuQT w zapisie EKG. Jest
to związane z powinowactwem tych antybiotyków do kanalów potasowych w mięśniu
sercowym. W standardach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z roku 2002
dotyczących zapobiegania nagłej śmierci sercowej jeden z rozdziatow poświęcono
lekom, które wykazują zdolnośćdo wydłLrżania QT w zapisie EKG' czego konsekwen-
cją jest wzrost ryzyka arytrnii typu lorsa(]c de pointes. W związku z tym zaleca się
zwiększenie czujnościna działanieproarytmiczneIeków i proponujesię, aby:
o dostępna byla szczegółowa lista leków powodujących wydłLrzenieQT (Tabela
VI);
dostępna była informacja na tetnat wszystkich nowych leków o ich zdolności
blokowania kanałupotasowęgo;
unikać równoczesnego podawania leków, które mają zdolnoścdo wydłuŹania
odstępuQT;
r unikaćrównoczesnegopodawanialeków, ktorezaburzająmetabolizmi wyda|a-
odstępQT;
nie leków wydłLrŻających
o unikaćrównoczęsnegopodawania|eków, które wywołujązmiany sprzyjające
wystąpieniuarytrniitorsadede pointes,takiejak hipokaliemia(diuretykipętlo-
stosowanesystemowo,leki przeczyszcza-
we i tiazydowe,glikokortykosteroidy
jące o działaniudrazniącym)oraz bradykardia(leki B-adrenolityczne,
digoksy-
na, werapamil).
63
Tabela Vl
odstępuQT w zapisie EKG
Leki mające zdo|noścdo wydłużania
GRUPA LEKOW NAZWY LEKOW

Haloperidol,Kwetiapina,Olanzapina,
NEUROLEPTYKI Risoeridon Tiorvdazvna
L E K IP R Z E C I W D E P R E S Y J N E Amitrvotvlina.Fluoksetvna.Wenlafaksvna
Erytromycyna,
Klarytromycyna,
CHEMIOTERAPEUTYKI Moksifloksacvna
B,-MIMETYKI Formoterol,
Fenoterol, Salbutamol,Salmeterol
LEKI PRZECIWHISTAMINOWE Azelastvna.
Mizolastvna
TRYPTANY Naratrvptan.
Sumatrvptan,Zolmitrvptan
I N N EL E K I Cisaprid,Tamoksyfen,Tyzanidyna
1.4.ANTYBIOTYKI TETRACYKLINOWE
1,4.1.Charakterystykaogólna
Tetracykliny Są grupą antybiotyków o jcdynie teoretycznie szerokim spektrum

działania.Wprowadzone do |ecznictwaw l948 roku' zdobyły ogrolnnc ttznaniewśród
lekarzyi pacjentówjako jedne z pierwszych clrelnioterapeLrtyków o roz|egłyrnrvachla-
rzu moŹliwościzastosorvania.Niestety' dobra slawa tctracyklin nic trwala d|ugo. Ze
wzg|ęduna ich nadużyrvaniezaczęłastoslttlkowoszybko tlarastaćoporność'co Spo-
wodowało,ze w latach siedemdziesiątychsięgnęla niernal 70% wśródpewnvch pato-
genów wywołujących zakaŻeniadróg oddechowych (Mćszóros iHryniewicz' 200l).
Przezpewien czas wycofano się z szcrokiego stosorvanialeków tej grupy, co przyczytliło
się ponownie do wzrostu odselka szczepów wraz|iwych. W chrviIi obecnej tetracykliny
niesąszcroko stosowanyllliantybiotykatni.szczegóInicrv stoInatologii'Specjalnościami'
w których tetracyklinynadal stosowaneSą stosunkowoczęSto'są przede wszystkitndcr-
matologiai urologia.Niemniej jednak Są onę w pewnych sytuacjachdośćskutecznyrni
środkami |eczniczymi,dlategoduzym blędem byloby pominięcie ich w niniejszym opra-
cowaniu.W chwili obecnej na po|skirn rynku ftrrmaceutycznymw forInie preparatórv
doustnych,do rvstrzyknięć|tlb stosowaniamie.jscowegodostępnesą tylko trzy antybio-
tyki tetracyklinowe:tetracyklina, limccyklina i doksycyklina. Niestety, nadal niedo-
$ępnajest minocyk|ina' najaktywnie1szaz'e wszystkich tetracyklin, z powodzeniern
stosowana od kilkunastu lat w krajach ELrropyZachodniej i w StanachZjednoczonych.
I$niejąprzyplszczęnia, Że minocyklina rnoze byc skuteczna w leczerriustwardnicnia
rozsianego,choroby Alzheinreraoraz retinopatiicLrkrzycowej.
Mechanizm działania bakteriostatyczneuoantybiotyków tetracyklinowych poIega
nałączeniusię lekLrz podjednostką30 S rybosornów kornórki bakteryjne.ji tyttl samyln
zahanrorvanilr elongacji łańcucha polipeptydowego białka bakteryjnego. Ponicwaz
połączenie tetracykliny z rybosotnernwylnaga uprzedniego przetranspot1orvania Ieku
downętrzakomórki bakteryjnej,to właśniena tyln etapie często spotyka się mechani-
zmy blokuiące, które prou,adzą do oporności.Taki lnechanizm wykształciłyprzede
wszystkimbakterie Gram-ttjenlne,ograniczająctransport|eku do Swego wnętrza po.
64
przezbiałkaporynowew błoniezewnętrznejkomórki. Zko|ei szczepyGram-dodatnie

wyksŹałciłymechanizmczynnego wypompowywaniatetracyk|inze Swego wnętrza,
tzw. efflux.
W ogólnym zarysietetracyk|inysą aktywnew stosunkudo sporejilościszczepów
bakteriiGram.dodatnichi Gram-ujemnych.Do bakteriiGram-dodatnichwykazujących
wrailiwośćna tetracyklinyna|eŻąm.in.:Staphylococcusąureus,Staphylococcusepi-
dermidis,Streptococcuspneumoniae,Streplococcusviridans,StreptococclłS pyogenes.
Częśćbakterii Gram-ujemnychrówniez wykazuje dośćwysoki Stopieńwrażliwości'
wtym: Haełnophilusinfluenzae,Klebsiellą spp', Neisseria spp. oraz Escherichią coli.
Podobniepewnaczęść bakteriibeŹlenorvychjest na tetracyklinywrazliwa,w tym szcze-
gólnie interesującechirurgówszczękowychszczepyActinomycesisrąeli,Propionibacte-
rium spp. czy B acteroidesfragi lis. SzczepyP seudomonąsaeruginosaSąopome.
Niestety,większość wymienionychszczepówwykazujetylko tzw. wrażliwość ga-
tLlnkową(naturalną), Bakteriete mimo naturalnejwrazliwości mogąokazywaćsię in
vivo opornebądŹmimo początkowejwrazliwościoporność moze narastaći to stosun-
kowo szybko.Dla niewie|ujednostekchorobowychtetracyk|inystanowiąantybiotyk
I rzutu.Są to z regułydośćegzotycznechoroby(takiejak chorobaz Lynle, papuzica,
gorączkaGór Ska|istychczy cholera).W zadnyrnze schorzeńzakaźnyc|l toczącychsię
w obrębiejamy ustnej i okolic okołoszczękowych tetracyklinynie stanowiąleku
I rzutu.Schorzęniem częStospotykanynt, na które stomatologsiłąrzeczyZwracatlwa.
gę,jest acnc vulgaris, którego cięŻsze,torbielowatepostaciesą wskazanierndo anty.
biotykoterapii,przy czym w tym przypadkutetracyklinywedługwiększościautorów
stanowiąantybiotykl rzutu.
Antybiotykitetracyklinowe charakteryzują się róŻnegostopnialipofilnością i tak
tetracyklina,antybiotykstarejgeneracji,wymagapodawaniana czczo, poniewazpo-
karm w znacznytnstopniuharnujewchlanianieleku.Nowej generacjiantybiotykite-
tracyklinowe,takiejak minocyk|inaczy doksycyklina,wykazująduŻowyŻszystopień
Iipofilności.Teoretyczniewięc mogąbyć podawanepodczaslub po posiłku, jednakze
na podstawiebadańMeyera iwsp. (l989) nabiałw dośćznaczny|nstopniuhamuje
biodostępnośc doksycykliny.Mćszórosi Flryniewicz(f00|) za|ecaj1by nawettetra.
cykliny nowej generacji,takie jak doksy- czy minocyklinępodawaówedługzasad
obowiązującychdla leków starejgeneracji,tzn. na czczo, unika1ącłączeniaz pokar-
mamizawierającymi solewapnia,magnezu,g|inu,ze|aza i bizmutu.
1.4.2.Tetracykli ny starej generacji
Tetracyklina
Należy do antybiotyków tetracyklinowych starej generacji i w chwili obecnej nie

znajduje szerokiego zastosowania w chirurgii stomatologicznej czy szczękowo.twa.
rzowej' jakkolwiek nie można jej traktować jako antybiotyku bezuŻytecznego w oma.
wianych specjalnościacl-r. Tetracyklinę charakteryzqe przede wszystkim stosunkowo
wysoka skutecznośćw leczeniu zakaŻęń wywołanych szczepami beztlenowymi, w tym
Bacteroides fragilis oraz Haetnophilus inJluenzae. Tetracyklina dośćdobrze penetruje
tkankę kostną co czyni ją potencjalnie skutecznyrn lekiem rv terapii zakuŻeń zębopo.
ó5
chodnych.Szczepy Actinomycesisraelii również wykazująstosunkowowysoki odsetek

wrazliwości na ten antybiotyk.Bart|ett(2004)podaje,Ze tętracyklinamoze stanowić
antybiotyklI rzutu w leczeniuzakżeń promieniczycl-r, w przypadkualergii na antybio-
tyki penicylinowe.Ponadtotetracyklinastanowistosunkowodobrze tolerowanyanty-
biotyk,co w zakuŻeniupromieniczytn,wymagającymprzedłuzonej, nieraz kilkumie-
sięcznejantybiotykoterapii,czyni ją silną bronią w wa|ce z tym typem zakazenia.
W chirurgiijamyustnejpodejmowano równiezpróby miejscowego leczeniatetracyk|iną
poekstrakcyjnych powikłańzapalnych.Sorenseni Preisch (l987) stwierdzili Znacząco
mniejszyodsetekpowikłańw postacialveolitissiccą u 2l9 pacjentów,u których po za-
i bieguekstrakcjido|negozębamądrości do zębodo|uwprowadzono250 mg tetracykliny,
w porównaniuZ grupą kontrolną|iczącą205 chorych.Wyników tych jednak nie po-
i twierdziłainnapróbaklinicznaprzeprowadzona przezSanchisai wsp.(2004).
I Poza wykorzystaniemantybakteryjnego dzialaniatetracyklinyistniejejeszczejedno
I wskazaniedo stosowaniatego leku, nie tylko rv chirurgiiszczękowej.W |iteraturze
[ światowej napotkaćInoznadoniesieniadotyczącestosowaniatetracyklinyw sk|erote-
I rapii.Wykorzystujesię tutajefekt działanialekrrpo podaniurniejscowyrn w postaci
I ograniczonegoStanuzapalnego,który skutkujeadhezjątkanek okolicznych.Po pozy-
I tywnychpróbachtakiejterapiiw lęczeniutorbieligruczołutarczowego(Ryan i wsp.,
l l983),torbię|iś|edziony(Moir i wsp., l989),pneunothorąt(Alfagemei wsp., l994)
I przysz|akolej na próby zastosowaniatej metody leczeniaw chirLrrgiiszczękorvo-
| -twarzowejW |994 roku Eclraveziwsp. informowa|i o pozytywnejpróbiesklerotęra-
l o',torbie|iprzyusznicy'aw 1999rokuNixon iwsp. o skleroterapiitetracyklinąnawra-
J cającychobrzękówsurowiczychślinianek podzuclrwowej i podjęzykowej z zadowala-
ją.y'n efektem.Doniesieniana tematmiejscowego sklerotyzującego działaniatetracy-
l
! k|inymająjednakcharakterincydenta|ny i nie rnożna traktowaćtej własności lekujako
l sprawdzonej i bezwzględnieskutecznej.
! Podsumowując, moze być skutecznym|ekiernw chirurgiijarny ustnej.
tetracyk|ina
I Z" względujednakna stosunkorvo wysokiodscteks7'czepow opornych,milno ich natu.
l ralnejwrażliwości, nie powinnosię podawaćtetracyklinyw antybiotykoterapii empi-
l rycznej.a jedyniew przypadkupotwierdzenia wrazliwościantybiogramem.
I Dawkowanieidostępne preparaty
l
I
o W trakcie |eczeniana|eŻypoinformowaćpacjentao koniecznościunikaniaeks-
]
l pozycjina silneświatło słoneczneorazŹrodeł promieniowania
UV (np.solarium
| kwarcówka).
",y
o Tetracyk|inę na|eŻystosowaćjedynie u osób po |2. roku życia' podając
I
J w pierwszejdobie 1500mg, a w kolejnych750 rng w 3 dawkachpodzielonych;
l l.k nalcżyprzyjmowaćgodzinęprzed lub dwie godzinypo posiłku,poptjając
l duią i|ościąpłynu(alenic m|eka,;.
I o Preparatydostępnew Po|sce:
l * Tetracyclittułll(Polfa Tarchomin)_ tabletki 250 mg;
* Tetracyclinułn(Chema-Elektromet) _ maść3%.
l
I
II
I
II
I
I
I
66
Limecyklina
Limecyklinajest prolekiem,który w osoczuuwa|niatetracyklinę' Spektrumdzia|a.

jak w przypadku tetracykliny,jednakże limecy.
nia i zakres wskazańjest identyczny,
jest stosunkowo dobrzę wchłaniana
klina wykazującdośćwysoki stopienlipofilności,
z jelit nawetw obecności pokannu.Ztego wzg|ęduza|ecasięjej stosowanieu pacjen.
a|ewystępuje jej nieto|eran.
tów, u którychistniejewskazaniedo podaniatetracykliny,
czczo. Według Fincha i wsp. (2003), limecy.
cja'zwięaia, p.,yjn-,o*uniemleku na
pacjentów niż tetracyk|ina,co również ma duzę zna.
lepiejiolóiow anaprzez
t<iina.;esi
ewentualnyc|-t zakaŻeń prornieniczych.
czenie kliniczne, szczególnie w kontekście
w polsce lirnecyklinajest zarejestrowana tylko jako antybiotykdo stosowaniaw za-
jednakżelepszajej
palnyclr,grudkowo-naói.to*yćnpostaciacńtrądzikupospolitego,
iunnul.ooynumika w porównaniu.z tetracyklinąmoie czytlićją skutecznąrówniei
przez drobnoustroje r,vrażliwena
w |eczeniuinnychsclrorzeńzapalnych,wyrvołanych
tetracyklinę.

o W trakcieleczenia na|ezypoinformowacpacjentao koniecznościunikaniasil-
promieniowaniaUV (np. so|ariumczy
nego światła slonecznegóoraz źródeł
kwarcówka).
o Lek rnozebyć stosowanytylko u pacjentówpowyŻejl2. roku życia.
po-
o Doroślii dzieci po,u1,ziii2. r,k, zycią..30Omg na dobę w l-2 dawkach
stosowania przewlekłego (prornienica,
dzielonych;w pizypadkukonieczności
od
trądzikj l5. ónia ierapiidawkę redukuje siędo l50 rngna dobę.
o Preparatydostępnerv Polsce:
* Tetralysul(Galdenna)- kapsulki 150mg'
1.4.3.Tetracykliny nowej generacji
DoksYcYklina
Doksycyklinarla|eŻydoantybiotykówtelracyklinowychnowejgeneracji'Charak
cechąjeł,stosuniowo-długi okrespółtrwania (do 24 godzin),pozwalają-
,.ystyc,ną.1".1
się bardzodo-
charakteryzuie
.y ńu poju*aniejój raz nadobę.Ponad1odoksycyklina
ją potencjalnieskuteczną w walce
brą penetracjątk;ńki kostnej,co równiez czyni
zzakaŻeniamizębopochodnymi.JeStaktywnawstosunkudowiększościszc
gronkowcazłocistego,wykazLrjącychopornośćnatetracyklinę.Równiezskut
przecirvbakteryjnawstozunkudoStretrltoctlccltspyogenesoryMorąxellącątąrrha
żrodęł,opornośĆ
jest rv tym wypadku wyższa niŻ przy tetracyklin1e'Wedługróznych
czyni doksycyklinęjednym
IIaen.tophilusinflttenzaewaha sii w granicachf-6o^, co
Co więcej' doksycyklina
ze skuteczniejszychleków rv leczeniu zakazeńtą bakterią.
wykazujedośewysokiStopieńaktywności^wstosunkudosporejilościbakter
Nie jest
nowych,włączniez Bacte).oides fragilis, Clostricliumczy Propionibac!eritłtl.
aktvwnaw stosunkudo Pseudomonasaeruginosa'
ot
Wchirurgiistomatologicznejiszczękowo-tr,varzolvejdoksycyklinamożebyćsto-
wywołanymprzezszczepywrażliwe(głów-
sowanaprzedewszystkim; osteolnyelitis
"leczeniu- toczącychsię
z.akażzeń
zębopóchodnyc|.l
nieprzez gronkowce),u .ut.," w Nie porvinnosię
p,)",^,,","py wrailiwe.
w obrębiekościszczęk;y.h wywołanych wrazliwości
a jedynie pó potwierdzeniu
jednakwdraiać ootsv'c-ńiny przewlekle
"*pi,y.źnie, Aclinomyces mogą być
antybiogramem.Rowniez zakaŻęniaszczepalni jej Dostępna jest na
dobra tolerancja.
leczonedoksycyklinąnu .",*ula stosunkowo
"o tabletek(Unidox solutab)'iako bardzo
rynkudoksycyktina* po.o"i rozpuszczalnych
zachowarvczo(rvyciągrniędzyszczęko.
wygodnaforma leku dia pacjentówleczonych
kościszczękowyclr.
*vi* t,vui. ambulatoryjnyńz powoduzłamania

o W t r a k c i e l e c z e n i a n a | e i y p o i n f o r m o w a ć p a c j e n t a o u n . i k a n i uczy
działaniasilnego
oraź iródełprornieniowania UV (np. solarir'rm kwat..
światła słone.znego
cówka). l ..
powyŻej9. roku iycta.
o Lek moŻebyć stosowanytylko tr pacjentów
pierwszej dobic jednorazowo 200 mg'
o Dorośli i tlzieci po ł.,óti życia:p.o. w
podobnc dawki podawane we wlervic
w kolejnych - jednorazowo 100 rng; l'v
trwającyrnl-4 godzin. raz na dobę,
dobie 4 mgikg |T'|.c.
o Dzieci poniżej 9. roku życia,.p.o. w pierwszcj
w kolejnych - 2-3 rng/kgn1.c.raz na dobę.
* Dotur (Sandoz)- kaPsulki 100 mg;
- l00 mg;
* Dox4,cycllłle(Farrna Projckt) kapsulki
- kapsulki l 0ó rng; ampu|ki l 00 nlg/5 ml ;
* Dtxl,cvclittum (P o|[aTarchomin)
- mg;
* Doxyrutia M (Ratiopharm) tablctki 100
- tablctki 100 mg;
* Sup-rucyclin icbs (Criinenthal)
- tabletki rozpuszczalnc 100 mg'
* Unidox Solurab (Astellas)
przyimowaniem
1.4.4.Działanianiepożądanezwiązane z
a ntybiotyków tetracykli nowych
NajczęstszymdziałaniemniepoządanyInobserwowanympopodaniutctracyklins
zaburzenlaŻo|ądkowo.jelitorve, które mogąbyć zarówno.zwięane z iclr bezpośredIritrr
jak i z możliwością wywolywania
działaniemdrazniącymna przewód pol.i,.,.'-'ó*y, grzybicze
,,]ogą *y*oływać nadkaŻenia
przez l.lie dysbat<teiiozy.Antybiotyri .1.
w jamieustnejorazw okolicysromui odbytu'
przelyku,stąd. teŻla\eŻyu osób star-
Doksycyklinu'oz" |o*ódo*ae uszkodzęnie (Unidox Solutab).
formy leku
szych i unieruchomńnych preferowaćrozpuszczalne jest trans-
co związane z z-alratnowaniem
TetracyklinanoŻe dziaiachepatotoksycznie'
p o r t u l i p i d ó w . w , ' y , t t i . a n t y b i o t y k i t e t r a c y k l i n o w . ' ' ' o g ą d o p r o w anerek.
d z i ć d co
oprzewag
procesówkatabolicźny"', i nu,it"ńiaazoterniiu chorychz niervydolnością
związane jest z hamońaniemsyntezybiałekprzeztetracykliny.
68
TetracyklinywykazująduŻepowinowactwodo tkanekuwapnionychze względuna

możliwość tworzeniachelatów z atomamiwapnia.Zjawisko to możebyć przyczyną
uszkodzeniazawięków zębów mlecznyclri stałych.Widocznym skutkierntego dzia-
łaniajest szarobrązoweprzebarwienieszkliwa, zwięane z odkładaniemsię chelatów
tetracyklina- wapń. Wynika stądbezwzg|ędneza|ecenie,aby nie stosowaćtej grupy
Ieków u dziecido 9. roku zycia.
Ponadtowszystkietetracyklinymajądziałaniefotouczulające i u osób eksponowa.
nych na światłosłoneczne mogąwywolaćnasilonąreakcjęrumieniową.
Tetracykliny rzadko sąprZyczy nąwystępowania reakcji alergicznych'
1.4.5.Interakcje a ntybi otyków tetracykli nowych
Leki z grlpy antącida, a także inne preparaty zawierające zwięki Że|aza,bizmuttI.

glinu czy wapnia, harlują rvch|anianietetracykIinz przewodu pokarnrowego.Tetracy-
kliny majązdolnośćdo hamowania produkcji protrombiny'co może skutkować nasile-
n iem działania leków przeciwzakrzepowych.
Wazne jest rórvniez' aby pamiętać'Że długotrwałe stosowanietetracyk|in,np. w |e-
cze niu acne t,ulgaris, moie znniejszyć skutecznośćdziałal-ńadoustnych środkórvan-
tykoncepcyjnych'które często Stosowanesą równocześnie.
Tetracykliny nie mogą być podawane równocześniez doustnymi preparatamiizo-
tretynoiny (Roaccutane, Izolek), Stosowanymi w cięzkich postaciach trądziku, ze
wzg|ędu na ryzyko Znacznego wzrostu ciśnieniaśródczaszkowego'
1. 5 .L IN K O SA M IDY
1.5.1.Charakterystykaogólna
Stanowiąone bardzoniewieIkągrupęantybiotykówo szerokimspektrurndziałania.

Pierwszymwprowadzonymdo lecznictrvalekiemtej grupy była|inkomycyna,Stoso-
wana obecniedośćrzadko.Lek ten obarczonydośćsporąilościądzialatiniepoząda-
nych próbowanozastąpićinnyrnpólsyntetycznym preparaten.Wiele prób nie przynio-
słooczekiwanychrezultatówi powstające coraz to nowsze Iinkosamidywykazywa|y
bądźto małąaktywność przeciwbakteryjnąbądŹwysoki odsetek działańniepoząda-
nych' Znanriennywyjątekstanowichlorowanapochodnal i nkonlycyn1', k|indirmycyna
(nazwanapierwotnieklinimycyną),wykazującaw porórvnaniuze swoją',starsząsio-
strą''duzo wyzsząaktywność przecilvbakteryjnąa jednocześtlienizszy odsetekdzia|ań
niepoządanych. Do dzisiajjest to jedyny szerokoStosowanyantybiotyklinkosamido.
wy, pozawspomnianą jui linkomycyną,
Mechanizm działaniaIinkosamidórv jest podobnydo dzia|aniaantybiotykówma.
krolidowych'a polegana wiązaniuz podjednostką 50 S rybosomukomórki bakteryj.
nej,co prowadzido zaburzeniaw e|ongacji łańcucha polipeptydowego.
69
Linkosamidy są skutecznew terapii zakazeń bakteriamiGram-dodatnimi,a takze

beztlenowymi,natomiastw większościprzypadków są małoskutecznebądźzupełnie
nieskutecznew leczeniu zakuŻeńwywołanyclrprzez szcz'epyGram-ujeInne.Podsta-
wową ich za1etąz punktu widzenia chirurgii szczękowo.twarzowej jest wyjątkowo
dobrakoncentracjaw tkancekostnejoraz skuteczność w leczeniui profilaktycezaka-
ień mieszanych,tlenowo-bef|enowych' Z drugiejjednak Strony,charakteryzują się
stosunkowozłąto|erancjąbędącdośćczęstoprzyczynąpowikłańZe Stronyprzewodu
pokarmowego. WedługMćszźrosa i Hryniewicz(200l)' do f}%opacjentówleczonych
klindarnycyną cierpi na biegrrnki,które nawetw |0ońprzypadkówwywołanesą obec-
nością szczepów Clostridium dfficile w obrębie je|it. Zakazeniętymi szczepami moŻe
prowadzićdo bardzo groźnegopowikłania, jakim jest rzekomobłoniaste zapalenie
okręznicy'które moze nawetzakończyćsię zgonempacjenta. Wspominanieo tym we
wstępie do omawianiatej grupy|eków nie ma na ce|uzniechęcania do ich stosowania,
jednak|ekarzprzepisujący linkosamidypowinienrniećświadorność rnożliwoŚciwy-
stąpienia tego typu powikłania.Dlategoniezmicrniewaznejest przeprowadzenie do-
kładnegowywiadu chorobowego,profilaktycznepodawanieprobiotyków (patrz:Ta.
belaIIl),a takie przeprowadzanie regularnych badańkontrolnychpacjentólv,zarówno
podczas,jaki do 2 tygodnipo zakończeniuterapii.
W chwili obecnejna po|skilnrynku farrnaceutycznym zarejestrowane są tylko dwa
antybiotykilinkosamidowe, tj. klindamycynai linkornycyna.Podczasgdy klindamy-
cynajest bardzoszerokoStosowanai jejulaczenie w chirurgiisz,czękowej i stomato|o.
gicznejjest niebagatelne,linkolnycyna w omawianych wskazaniachtna znaczenie
margina|ne. Linkornycyna(Neloren)charakteryztrjc się wąskim spektrurndziałania,
atakzeobarczonajest większąod klindamycynyilościądzialańniepoządanyc|r. Co
więcej'klindamycynawykazLljeswojedziałanie juŻprzy dLtzonizszycit
antybakteryjne
wartościach MIC. Brak ce|owości stosorvanialinkomycynyw terapiisłuszniepodkre.
ślają takżeMćszźrosi Hryniewicz(200l)' zauwaza1ąc, Że w bazie danychMedLine
za|ata|998-200l, wśród99 prac ze słowemkluczowym,,|inkomycyna'', praktycznie
wszystkiepublikacje dotyczązastosowaniatego antybiotykuw weterynarii.Z wyzej
podanychpowodów zaskakującai trudnado wyt|umaczenia jest duza popularnośó
linkomycynyw niektórychośrodkach klinicznychw Polsce.Ze tvzg|ędu na praktycz-
niecalkowiteodejście od stosowaniategoleku w krajachrozwilliętych, postanowiono
pominąć jego omawianiew niniejszymopracowaniu.
1.5.2.Klindamycyna
Wprowadzona do lecznictwa w l9ó7 roku przezMager|eina, do dnia dzisiejszego

jest wyjątkowo często stosowana .uvzakażeniachzębopochodnych,mimo nierzadkich
doniesieńo powaznych skutkach Llbocznych.Nie bez przyczyny klindamycyna cieszy
się tak duzą popularnościąwśród stonlato|ogów:jest przede wszystkim aktywna
w stosunku do większości patogenów wywołującyc|.lzakazenia zębopochodne, a po-
nadtodoskonale penetrtrjetkankę kostną w czym zyskuje dośćznaczącą przervagę nad
amoksycyliną.
Do szczepów wrazliwych na klindamycynę za|iczyć mozna m.in.: Staph1,lococcus
aureus (takze szczepy produkujące B-laktaInazę),Streptococcus pyogenes, Slreptococ-
70
cus pneumoniae, Streptococclts viridąns, Prevotella melaninogenicą, Fusobacterium

spp., Mycoplasma pneumoniae oraz Clclstriditott per/ringens, Szczepy Bącteroides
fragilis oraz Moraxellą catąrrhalis wykazują zmienną wraz|iwość, podobnie jak
szczepy Haemophilus influenzae, które dośćczęsto wykazują opornośćna k|indamy-
cynę. Do opornych na|eŻym.in. Pseudomoną'saeruginosa.
opornośćna k|indamycynęjednak dośószybko narasta,szczegó|nie wśród szcze-
pów Bacteroides fragilis. Według oceny Aldridge'a i wsp. (2003) około22Y, szczepów
tej bakterii jestjuz opornych na klindamycynę. Przyczyny takiego stanu rzeczy na|eży
upatrywać w naduzywaniu tego |eku, co jest przede wszystkirn skutkiem natrętnej
rek|amy klindamycyny jako antybiotykLr,,idealnego''(sic!) w zakaŻeniachzębopo-
chodnych. Postępowanie takie moŻ'eprzynieść jedynie opłakaneskutki. Środowisko
medyczne powinno było wyciągnąćjuŻ wnioski z efektów nadużywaniaw połowieXX
wieku antybiotyków tetracyk|inowych' Dają temu wyraz Mćszóros i Hryniewicz
(200l): ,,'..historia utraconej świetnościtetracyklinjest dobrym przykładem,jak po-
iyteczna grLrpa antybiotyków może zostać Zmarnowana przez nadmiernie entuzja.
styczne Stosowanie i agresywną reklanlę''. Podobny los moze spotkać również
i klindamycynę. Jak w wypadku każdego leku, tak i w odniesieniu do klindamycyny
zawsze na|eiryzaclrować zdrowy rozsądek i pamiętać,ze podanie antybiotyku w chi-
rurgii stomatologicznej nierzadko jest bądŹ to działarriernjedynie wspomagającyln,
bądŹ to nawet zupełniezbędnym (zeby nie powiedzieć szkodliwynl) i nie zastąpiprzy-
czynowego leczenia chirurgicznego. Klindarnycyna jest bardzo skutecznyln lekiem
w profilaktycę i leczeniu zakaŻeńtoczącyclr się w obrębic jarny ustnej i oko|ic oko-
łoszczękowych,w szczególnościzębopochodnych'stąd rozwaŻnejej stosowaniemoze
pozwolić na utrzylnaniedużejskuteczności tego Iekujeszcze przez dlLrgielata.
Jak podaje Słotwińska(200l)' klindamycyna Stanowi (po arnoksycyliniez kwasetn
k|awu|anowym) lek II rzutu w terapii zakaŻ.eńzębopochodnych i wdrazana jest
w przypadku uczulenia na antybiotyki penicylinowe.Niektórzy autorzy uwazająnawet,
ze kIindarnycyna Stanowi |ek l rzuttt w zakazeniach zębopochodnych (np. Bartlett,
2004 czy Dzierzanowska' 2005)' ale wziąwszy pod uwagę możliwośćwystąpicnia
cięzkich powikłań po jej podawaniu, bezpieczniejszewydaje się traktowanie klinda-
ntycyny jako leku Il rzutu. Klindarnycyna Stanowi skuteczny środekterapii m.in.
w osteomyelitis (szczególnie o tle gronkowcowym bądźbezt|enowym), w bakteryjnym
zapaleniu stawu skroniowo-żuchwowego'ropniach górnego i środkowegopiętra twa-
rzy1w promienicy, atakze w ciężkich zakazeniachstanowiącyclrzagrozenie Życia, jak
sepsa czy ropowica twarzy i szyi. Według Kucersa i wsp' (l997), klindamycyna wyka-
zuje duzo wyŻsząskutecznośów leczeniu zgorze|i gazowej od penicyliny G. Co wię-
cej, wdrozenie klindamycyny może równiez stanowić skuteczną forrnę profilaktyki
antybiotykowej,w tym głównie w aspekcie enc]ocarditis,gdzie, według za|eceńAnle-
ricąn Heąr| Associątion (1997), stanowi ona |ek alternatywny d|a amoksycyliny.
W Iiteraturzeświatowejmozna napotkać roz|iczne doniesienia na temat Stosowania
klindamycyny w zapobieganiu i leczeniu zakaŻeńzębopochodnych.Już w 1971 roku
Wiesenbaugh wyliczył' iż' śródzabiegowabakteriemia u pacjentów nieotrzymujących
profilaktyki antybiotykowej występuje w 2J%o, natomiast w przypadku Stosowania
penicyliny G lub k|indamycyny występLrjeodpowiednio w 12%oi 6Yu Ciekawe Spo-
StrzezeniapoczyniłaMueller iwsp. (l999)' badającstęzenieklindamycyny w róznych
tkankach po jej dozylnym podaniu w dawce 600 mg. okazało się, że w okresie od
l5 minut do 8 godzin klindamycyna uzyskuje stęzeniapowyzej wartościMIC dla 90%
7\
S Z c Z e p ó w p a t o g e n n y c h w w i ę k s z o ś c i t k a n e k ' w t y m wje!n{
b ł o n i e ś l u z o w(l999)
ejjamyustnej,
i tłuszczowej. iy."'u'"* Callender
skórze,tkancękostnej,mięśniowej
skuteczntŚcip,ófilukty.,negopoclawania ampicylinyz sulbaktamenl
donosio wyŻszej
niz klindamYcYnY.
w ce|uposzerzen|a JeJ
Klindamycynamozebyć łączonaz pewnymiantybiotykami cefazo|i-
lączenie klindamycyny z
spektrumdzialania. Lazzarinii rvsp.(2004)zalecają We-
zakJeń chirurgicznych w operacjach szczękowo-twarzowycłl'
ną w profilaktyce przynosi lepsze
z amikacyną
długGerardai wsp. |ióssl, toi.u,,"ni"klindarnycyny
w aspekcieprofilaktyki
efektyniŻ podawanietikarcylinyz kwasenrklawulanowym
.uxuź"nlviozległychzabiegachonkologicznych głowyi szyi'.
nu wzgTędzió stosunkowo s|abąaktywność klindamy-
Zawszejednak ,oliiy,ii".
Gram-ujemnymi, szczegolnie tleno-
cyny w lecz'eniuzakazeńwyrvołanych_szczepami
w ostrych, uogó|nionych
wymi.W przypadku.,.pi,y",n"go.poda*aniaklindalnycyny
ją z' cefalosporynami
zakazeniach 'ęuopo.|'oany"1, ia|ezy kojarzyć .niektórymi aktyw-
oądŹ."f.ybu."n.'). Poląćzenie takie powirrno zapewnić
(np.cefuroksymern
nośćprzeciwbaktery;nąwobe.,,.,"pówGram-dodatnichiGrarn-ujemnyclr,zarórvno
llenowych,jak i beztlenowych. PonadtopamiętaćnaleŻy,ie klindamycynanie przerri-
ka do płynLr ,no,go*o.,"J,.nio,""go, co óyskwalifikujeją w leczeniuropnycłlzakaŻeń
weWnątrzcZaszkowych.
Linkosamidybardzocz-ęStorvykaztrjąopornośckrzyŻolvązmakroIidami'cozostało
juŹonórvionew rozdzialełotyczącymantybiotykówrnakrolidowyclr'

o Leku nie podajesię u noworodkówponiŻej30. dniaiyc\a..
o Klindamy.ynę.o)nu Stosowacdozylnie,dornięśniowo, doustnieoraz mie.jsco-
wo; wstrzyknięcia i.lll.porvinnybyć wykonanegłęboko. .
o Klindamy"ynynie wolno wstrźykiwac dozylnicbez rozcieńczerria.
o W przypadkuleczeniazakaŻeńwywołaIlyihprzez paciorkowceB-hemolizujące
leczeniępowinnobyć kontynuowane przezokres-con:J^T:i.jl0 dni.
o Doroślii cJzie ci po.11.roku z1lcia.paienteralnie 600-l800 mg/dobęw 3-4 daw-
mg/dobę; p.o. 300 l1lgco
kach podzielonjch,w przypadkusepsydożylnie4800
8 godzin.
oDziecipolt,yzejl.tltiesic1ccłżycia..parenteralnie20*40rng/kgm.c./dobęY.3.
dawkachpodzielonycl.t;p'o.8-25rng/kgrn'c'/dobęlv3-4dawkaclrpodzielo-
nycn. przez
o Lek Stosowany jest rórvniezmiejscoworv zakazeniachskóry wywołanych
i ach P r opi oni bacte r i lttnacnes.
bakteriervraŻliwe,głórvnic lv z-akazen
o Preparaty dostępne
'Clintlacin rv Polsce:
* (Lannacher)- kapsulki 300 mg;
na skórę;
* Clinclacne1Homeofar,il- ia 17odo stosorvania miejscowego
- mg;
* Clindcmt'cin-MlP (MIP Pharma) tablctki 300 i 600
* Clindo (Hexal)- ampulki 150mg/ml;
* Clindo -100(Hexal)- kapsulki 300 mg;
granulat do sporządzania
* Dalacitt C (Pfizer)- kaisułki 75. 150 i 300 mg;
syropu 75 nrg/5ml; anrpulki ł50 mgńnt;
72
* Dalucin T (Pfizer)_ seria preparató.uv

do stosowaniamiejscowegona skórę;
lotion l oń, że|1%o
i emulsja l %;
* Klimicin (Lek)- kapsulki 150i 300 mg;ampulki 150mg/rnl;
KIindacin 7 (PolfaTarchoInin) _ że||%odo stosowania
iw.
1.5.3.Działanianiepożądanezwiązane z przyjmowaniem
l i n k o s am idów
AŻ u 10-200ń pacjentów leczonych klindamycyną występLrjebiegunka będącawy-

nikiem dysbakteriozy indukowanej przez antybiotyk. Za|eca się, aby ob|igatoryjnie
podczas por|awania |inkosamidów stosować preparaty probiotyków. Częstośó
działań niepoządanych ze strony przewodu pokarmowego znacznie wzrasta, gdy poje-
dyncza dawka klindamycyny jest wyzsza niŻ 450 mg, co nabiera obecnie coraz więk-
szęgo Znaczenia w dobie propagowania przez niektóre firmy farmaceutyczne dawko-
wania klindamycyny 2 razy na dobę po ó00 mg. Według niektórych autorów, nie po-
winno Się stosować jednorazowo większej dawki klindarnycyny niŻ 450 mg,
z wyjątkiem profi|aktycznegojej podawania w scheInacieone shol, kiedy stosuje się
dawkę 600 mg jednorazowo' bez przedłuzaniaterapii. W ocenie Meszórosa i Hrynie-
wicz (200l), nawet do 10% biegunek po podaniu klindarnycyny zwięanejest z obec-
nością w jc|itach szczepów C,loslriclium di//icile, odpowiedzia|nych z'a wystąpienie
rzekomobłoniastegozapalenia okręznicy. W piśrniennictwie anglosaskim powszechnie
funkcjonuje juz określcniechinclamycin colitis. Schorzenie to, przebiegające z krwistą
biegunką silnyrni bólami brzucha i gorączką moie stanowić nawet zagroźrcnie Życia.
Postępowanie |ecznicze polega na bezz'włocznyn odstawieniu klindamycyny
i włączeniudo terapii metronidazolubądz wankomycyny [patrz:podrozdział1.2.6).
Klindamycyna może być przyczyną występowaniawysypek skórnych o róznej po-
staci klinicznej.
U leczonych |inkosamidami mogą wystąpić również innc powikłania' do których
na|ezą:Żoł|aczka,metaliczny posmak w ustach,a w mechanizmie idiosynkrazji: neu-
tropenia,agranulocytoza,trornbocytopen ia oraz eozynofi Iia.
1.5.4.lnterakcjelinkosamidów
Linkosamidów nie nalezy stosowaó równocześniez rnakro|idamiz powodu ich an-

tagonistycznego działania. Nie na|eŻy równiez włączać do leczenia linkomycyny
w przypadku stwierdzenia opornościna klindamycynę i odwrotnie' poniewaz pomię-
dzy obydwoma |ekami występrrjeopornośćkrzyŻowa.
Klindamycyna moze hamować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe,co może
w pewnych przypadkach wnnagać działanie leków zwiotczających (np. pankuronium,
tubokuraryny czy eteru).Równoczesne podanie klindamycyny ijednego z wymienio-
nych środków zwiotczającYch może skutkować wystąpieniern powikłań zagrażających
życiu chorego.
K|indamycyna może osłabiać działanie doustnych, hormona|nych środków anty.
koncepcyjnych.
t5
1.6.GLIKOPEPTYDY
1.6.1.Charakterystyka
ogólna
G|ikopeptydystanowiąbardzoniewielkągrupę antybiotyków,z których w chwi|i

obecnejw lecznictwiestosujesię Ęlko dwa: wankomycynęi teikoplaninę.Wsrystkie
antybiotyki glikopeptydowe są wysoko aktywne w stosunku do bakterii Gram-
.dodatnich,szczególnie w stosunkudo gronkowcazłocistego.Szczepy
Gram.ujemne
wykazująnatura|nąoporność na tę grupę antybiotyków,co zwięane jest z duzymi
rozmiaramiczą5teczkitych leków i brakiem możliwości penetracjibłonyzewnętrznej
bakteriiGram-ujemnych.
Mechanizm działaniaglikopeptydówjest dwutorowy:po pierwsze,blokująpolime-
ryzacjępeptydog|ikanubakteryjnego'a ponadto zaburzająszczelność błonyiytop|a-
zmatycznej ko mórki bakteryjnej.
1.6.2.Wankomycyna
Pierwotniewprowadzonado lecznictwapod koniec lat pięćdziesiątychubiegłego

stuleciawankomycynamiałabyć |ekiemStosowanymdo wybiórczego |eczeniazaia-
zeń gronkowcemzłocistym.Wkrótce jednak zapomnianoo niej na pewien czas, gdyz
pojawiłasię grupa penicy|in wykazującychopornośćna
B-laktamazęgronkowówą
(np.metycylina).JednakzenaduŻywanie metycylinydoprowadziło do powstaniabar.
dzo niebezpiecznych, charakterysty cznych szczególnie d|a zakłŻeńwewnątrzszp ita|-
nych,szczepów gronkowcówopornychna metycylinę, tzw' sz;zępowMRSA. okazało
sięwówczas,ze wankomycynadoskonaleradzi sobieze szczepatnigronkowcówopor-
nychna metycylinę,dlategowróciłaona do łaski pozostajebardzoskutecznynlanty-
biotykiemstosowanym do dziś(Mćszórosi Hryniewicz,20bl).
Wankomycynajest antybiotykiemdziałającymtylko na szczepy Gram-dodatnie,
choćwedługKucersa i wsp. (l997), niektóre szczepyNeisseriqspp. wykazu1ąna nią
wrażliwoŚć, a Finch i wsp. (2003)podają iŹ do wrażliwychna winkomycynęuatterii
Gram-ujemnychza|iczyĆmożnarównieżniektóre szczepyPrel,o|elląoiaźro,phy,,-
monasspp. Do szczepów wrazliwych na wankomycynęza|iczasię przedewszystkim
Staphylococcusaurells (włącznie ze szczepami MRSA), S|reptococcus pyogenes'
streptococcuspneumoniae, Enterococcusfoecalis, Corynebactirium spp., propioni-
bącteriumącnes,ActinomycesSpp. oraz Clostridiuln perfringens.Z k|inicznegop.unktu
widzenianiezlnierniewaŻnącechąwankomycyny jestjej wysokaaktywność w stosun-
ku do szczepów Clostridium clifficile,patogenubędącegoprzyczynąrzekomoblonia-
stegozapaleniajelita grubego.Wankomycyna,obok nretronidazolu, stanowilek I rzutu
w leczeniuzakuŻeniajelitagrubegotą właśnie bakterią.
Wankomycynanie stanowijednak panaceumna wszystkie zakaŻeniawywołane
bakteriamiGram-dodatnimi. ogromny prob|emkliniczny na świeciestanowi stale
narastającaopornośóna wankomycynę,szczególnie wśródentero- i stafy|okoków.
Choćw Po|sceproblemten aktua|niedotyczyty|konielicznychoddziałówsźpita|nych'
-A
głównie specjalizującychsię w hematologii,jednakze można spodziewać się również

rozprzestrzeniania szczepów wankomycynoopornych na szpitalne oddziały chirurgii
czaszkowo-szczękowo-twarzowej. Pierwsze reIacje na temat enterokoków opornych na
wankomycynę w Polsce pojawi|y się w 1999 roku (Mószóros i Hryniewicz). Równiez
dlugo nie trzeba było czękać na szczepy gronkowca złocistego o częściowejoporności
na wankomycynę, które zidentyfikowano w 200l roku (KrzysŹoń.Russjan i Hrynie.
lvicz). Przyczyny tego Stanu rzeczy na|eżryupatrywać w naduzywaniu wankomycyny
w antybiotykoterapi i empirycznej.
Wankomycynę stosuje się tylko w ciężkich' ogólnoustrojowyclrzakażeniachstano-
wiących bezpośredniezagroŻenieŻycia, w przypadkrr braku odpowiedzi k|inicznej na
inne antybiotyki. W chirurgii czaszkowo-szczękowo-tw arzowej na|eŻądo nich: sepsa,
zgorze| gazowa, osleomyelitis oraz roz|egła ropowica twarzy i szyi (we wszystkich
przypadkach,w których występujetło gronkowcowe, głównie MRSA). Wankomycyna
jest |ekiem bardzo dobrze penetrującym tkankę kostną co ma kapita|ne znaczenię
w |eczeniu ostrych, rozlanych zapa|eń kościszczękowych. Dopuszcza się wdrażanie
empiryczne wankomycyny, jednakze obowiązuje pilne wykonanie badania bakterioIo-
gicznego z ewcntualną korektą. Wskazaniami do włączenia|eczeniawankomycyną -
spoza chirurgii szczękowej, które mogą być powikłaniernterapii w niej stosowanej-
są: zapalenie wsierdzia i rzekomobloniastezapaleniejelita grubego. W przypadku en-
docarditis wankomycynę zwykle kojarzy się z aminoglikozydami.

o W przypadku rzekomobłoniastegozapa|eniajelita grubego wankomycynę po-
daje się doustnie (|ek praktycznienie ulega wchłonięciudo krwi); w kazdynr in-
nym przypadku |ek podaje się w powo|nym wlewie dozy|nym trwającym co
n a j m n i e j6 0 m i n u t .
o Domięśniowepodanie leku grozi miejscową martwicą tkanek i nie jest prakty-
kowane.
o Dorośli.'i.v.2000 mg/dobę w 24 dawkach podzie|onych;p.o. 125-500 mg co
6 godzinprzez5-10 dni.
o Noworodki do 7. dnia życia..początkowo l5 mg/kg ln.c.' a następnie 20 ng/kg
m.c. w 2 dawkach podzielonych.
o Noworodki do ]. niesiąca życia..początkowo 15 mg/kg m.c.' a następnie
30 mg/kg m.c. w 2 dawkach podzielonych.
o Dzieci po 1. miesiącu życia: 40 mg/kg m.c. w 2-4 dawkach podzielonych.
o Preparaty dostępne w Polsce:
* Edicin (Lek) - ampułki 500 i l000 mg;
* Vancocin CP (Eli Lilly) - ampulki 500 i 1000 rng.
1. 6 . 3 .T e i k o p lanina
Antybiotyk ten cechuje bardzo zb|iżony do wankomycyny zakres działania i wska-

zań do Stosowania.Między obydwoma antybiotykami występujeczęściowakrzyzowa
oporność'choć pewne szczepy gronkowca złocistego rnogą wykazywać opornośćna
teikoplaninę'będącjednocześniewraŹliwymi na wankomycynę' Ponadto teikoplanina
'75
wykazuje wyŻszą aktywnośćwobec Streptococcus viridąns (bardzo częsty patogen

zapaleniawsierdzia)oraz wobec Streptococcuspnettmoniae.Dodatkowoteikoplaninę
charakteryzujewygodny schemat podawania(raz na dobę)' rnożliwość podawania
w szybkimwlewiedozylnymoraz mniejszyodsetekdziałań niepoządanych.
Wskazaniado wdrożenia teikoplaninysą identycznejak w przypadkuwankoInycy-
ny. Shansoni wsp. (1987),a takie Gould (l990) infonnowalio skutecznychpróbach
podawaniateikoplaninyw profilaktyceendocąrdills'do zabiegów chirurgicznych
w.iamieustneju pacjentówuczulonychna antybiotykipenicy|inowe'

o Lek moznapodawaózarównodomięśniowo' jak i dozy|nie;podawaniei.r,.ma
szybkiegowlewukrop|owego
charakter lub bezpośredniegoi szybkiego(do l mi-
nuty)podaniadozylnego.
o Dorośli.'pierwsze
trzy dawki 400 mg co |2 godzin,kolejne400 mg co24 go-
dziny.
o Noworodkii niemowlęlądo 2. micsiącaż),cią,.
w pierwszymdniu l6 rng/kgm.c.
jednorazowo,w kolejnychdniach8 mg/kgln.c.raz na dobę.
. Stąrszeniemowlętai dzieci..wpierwszymdniu |0 mg/kgm.c na dobęw 3 daw-
kach podzielonych,
w kolejnychdniach6-l0 rng/kg nl.c.raz na dolrę.
* Turgocid(Aventis Pharrna)- ampulki 200 i 400 mg.
glikopeptydów
Najczęściejrapońowanymi działaniaminiepożądanyrnipodczas StosowaniagIiko.

peptydów są reakcje a|ergiczne,głównie pod postaciąwysypki skórnej.
Glikopeptydy, a szczegolnie wankomycyna - rnają zdo|nośćdo urvalnianiahista-
miny podczas jej dozylnego podawania, szczegó|nie rv przypadkach, gdy iniekcja
przebiegaz dvŻąszybkością. objawia się to pod postaciązaczerwienieniaszyi i klatki
piersiowej,wystąpienielnśrviąduoraz spadkiem ciśnieniatętniczego.Zespół opisanych
objawórv określanyjest w Iiteraturzejako syndroln czerwonego karktt (red neck syn-
dronte).Zapobieganie jego wystąpieniu po|ega na podaniu |-2 godziny przed wdroże-
niem antybiotyku |eków przeciwhistanrinowych,które blokują tkankowe działanie
histaminy i zapobiegająwystąpieniutego działanianiepoządanego.
Podczas stosowaniaglikopeptydów opisywano takze objarvy nefro- i ototoksyczno-
ści' jak również neutropenię, która pojawia się podczas przedłuzonego (powyżej
l4 dni) podawaniatych antybiotyków.
W ocenie większościautorów teikoplaninaznamiennie rzadziej wyrvołujedziałania
niepoządaneniz wankomycyna.
76
1.6.5.lnterakcje glikopeptydów
Równoczesnepodanieglikopeptydówi aminoglikozydówmożeskutkowaćnasile-
niem nefrotoksycznegodziałaniatych pierwszych.Z drugiejjednak Strony,wankomy-
cyna wykazuje synergizm działaniaz gentamicyną.
Antybiotyki g|ikopeptydowemogą nasilać działanieprzeciwzakrzepowepochod-
nych kumaryny.
1.7.AMINOGLIKOZYDY
1.7.,|. Charakterystyka ogólna
Mimo że aminog|ikozydystanowiąstosunkowo|iczną rodzinę antybiotyków

(w Polsce zarejestrowanych jest dziewięćleków tej grupy),to dla clrirurgiistomatolo-
gicznej iszczękowo-twarzowejichznaczeniejest marginalne.Jeze|i zachodzikoniecz-
nośćich włączenia do terapii,najczęściejkojarzonesą z p.laktamami, a samodzielnie
stosowanesąjedynie miejscowo.Przyczynytego upatrywaćna|eŻyw spektrumdziała-
nia aminog|ikozydów, które przedewszystkimnie działają na florę beztlenowąa pod
ich wpływern pozostajągłówniebakterieGram-ujemne.
Mechanizm bakteriobójczegodziałaniaaminoglikozydówjest wie|otorowy.Przede
wszystkim cząsteczkaaminoglikozydu'łączącsię z błonąZewnętrznąbakterii Gram-
-ujemnej,wypiera z niej jony wapnia i magnezu,tworzącw niej tym samym kanały
umozliwiająceprzedostawanie się leku do wnętrzakomórki bakteryjnej.Kolejnym
punktemuchwytu ich działaniajest podjednostka30 S rybosomubakteryjnego,gdzie
po przyłączeniuaminoglikozydudochodzi do zaburzeniaw prawidłowymodczycie
informacjizawartychw mRNA i zmian w sekwencjiaminokwasówbiałkabakteryjne-
go. Ponadtoaminoglikozydykumulująsię w komórkachbakterii,osiągającw nich
znaczniewyzszestęzeniaw porównaniuz otoczeniem (Mószńrosi Hryniewicz,200|).
Aminoglikozydy działajągłównie na bakterie Gram-ujemnet|enowe, a takŻe
w niewie|kimstopniuna beztlenowe.Pod ich wpływemznajdująsię teżczęściowo
szczepy metycylinoopornegronkowcazłocistego(MRSA). Przy kojarzeniuich z B-
-laktamamiuzyskuje się stosunkowosilne działaniew stosunkudo Grarn-dodatnich
ziarniaków (to połączenieterapeutycznejest czaseln wykorzystywanew chirurgii
szczękowej).
Lekiem tej grupy jest streptomycyna' która wykazujesilne dz'iałanie w stosunku
do Mycobacteriumtuberculosisi do leczeniazakaizeńtym Szczepemjest zarezerlvowana.
Do podstawowych stosowanychobccnieantybiotykórv anlinoglikozydowych nale-
ży gentamicyna,częStobłędnienazywanaw po|skimpiśmiennictwie gentarnycyną'
Przez wie|e|atpo jej odkryciu w 1964roku stosowanabyław lecznictwiezamkniętym
w cięzkich zakaŻeniachwywołanychprzez Gram-ujemnebakterietlenowe.Po pew-
nym czasie zaobserwowanonarastanieszczepów opornych i popularność tego |eku
zma|ała. Ponadto pojawiłysię na rynku alternatywne|eki,jak na przykładfluorochi-
nolony czy cefotaksym,obarczonezdecydowaniemniejszymodsetkiemdziatańniepo-
II
ządanych.Gentamicynastosowanajest w chirurgii szczękowo-twarzowej bardzo rzad-

ko. Naturalną opornośćwykazują szczepy Bacteroidesfragilis, Fusobacterium spp.
oraz Prevotella melaninogenica' Szczepy Haemophilus influenzae wykazują średnią
wrazliwość na gentamicynę.Moze byćjednak stosowanaw leczeniusepsywywołanej
przez bakterie Gram-ujemne,w tym przez Pseudomonesaeruginosa (przy tych wska-
zaniachzalęcasię jej kojarzeniez tikarcylinąbądźpiperacyliną).W podobnymskoja-
rzeniupodajesięjąrówniez w zakaŻeniach Staphylococc|tĘ
ąureus.
Natomiastmiejscowestosowaniegentamicynyjest dośćczęstąpraktyką równiez
w chirurgiiczaszkowo-szczękowo-twarzowej. W postacimaścina skórę stosowanajest
przy opaneniach i zakażonychranach.Ponadto wykorzystujesię maścilub krople
ocznez gentamicynąwprofilaktyceprzedzabiegamiw otoczeniugalki ocznej.W pos-
tacigąbekgentamicyna stosowanajest m.in'w chirurgiikostnej.
Kolejny antybiotykz grupy aminoglikozydów_ neomycyna' stosowanajest w chi-
rurgiiszczękowejtylko miejscowo'W postacimaścina skórę lub aerozo|ima Zastoso-
wanie do |eczeniazakaionych ran (częstow postacipreparatówzłoŻonyclr z polirnyk-
syną B i bacytracyną). Podobniejak w przypadkugentamicyny,częStostosowana
w profilaktycei leczeniuzakaŻeńgałkioczneji tkanekokolicznych'
Z ko|ei tobramycyna jest lekiern o szczególnejaktywnościwobec Psetulononas
aeruginosa.WedługBańletta (2004)'stanowiona lek I rzutu w terapiisepsywywola-
nej tym właśnie Szczepem'Ze wzg|ęduna dobrąpenetrację tkanki kostnej,tobramycy-
nę moŻnarównieŻstosowaćw leczeniuosteonlyelitiswywołanynlprzez tlenowebakte-
rie Gram-ujemne'Ponadtoap|ikowanajest miejscowow zakaieniachgałkiocznej.
Pewnezastosowaniew onkologii szczękowo-twarzowej znajdujeamikacyna, gdzie
za|ecasię ją łączniez klindaInycynąw prolilaktycezakaŻeńchirurgicznychpo rozle-
głychzabiegachonkologicznychw otrrawianym obszarze.Podobniejak tobranlycyna,
tenaminoglikozydrówniei penetruje tkankękostnąwstopnittzadowalającym. Anlika-
cynęstosujesię takzew leczeniuSepsywywołanejpałeczkami Graln-ujernnylni (rów-
niez'unoworodków).Tak samojak inne rvcześniej otnówioneanrinoglikozydy, amika-
cyna również'znajduje zastosowaniew profilaktyce zakaŻeńpodczas zabiegów na
gałceocznej.

GENTAMICYNA
r Stosowanadomięśniowo lLlbpowolidozylnie'ewentualnie w krótkimw|ewie.
o Dorośli:w przypadkusepsy 5 mg/kg m.c./dobęw 3_4 dawkachpodzielonych,
po poprawiestanuklinicznegodawkęztnniejsza się do 2 mg/kgm.c./dobę.
o Nołuorodkii dzieci do 2. miesiącażycia:3 mg/kgm.c./dobę.
o Miejscowo na skórę maśćnakładasię 2-3 razy na dobę; w postaci kropli
ocznych l-2 kropli 44 razy na dobę.
* Gartmycin (Schering-Plough) - ampulki 40 mg/ml;
* Gcramycin Scltwamm(Schering-Plough) - gąbka kolagenowa;
-
* Gentamiciłt(Polfa Tarchomin'Jelfa) ampułki10,20 i 40 mg/ml;krople
do oczu 0,3%;maśćoczna0,3oń;
* Gentamytrex(Dr Mann Plranna)_ krop|e do oczu 0'5oń.
78
NEOMYCYNA
o W chirurgii szczękowej stosowanajedynie zewnętrzniew postaci maścii aero-
zolu na skórę oraz maŚci i kropIi ocznych; często występLljew preparatachzło.
żonych.
C Dorośli i dzieci. miejscorvo stosuje się 2-3 razy na dobę.
* Baneocin (Sandoz) _ nraśćzawierająca5 mg neotnycyny i 5 mg bacytracyny;
* Bivucyn (Lek) - maśćoczna zawierająca3,5 mg neomycyny i 250.i.ln. ba-
cytracyny; puder w aerozo|u zawierający l6,5 mg neomycyny i l2 500 j.m.
bacytracyny;
* Multibiotic (Chema.Elektromet) - maść zarvierająca 5 mg neomycyny,
l 0 m g b a c y t r a c y n yi 0 , 8 3 3 r n g p o l i m y k s y n yB ;
* Neomycinum (Po|fa Tarchomin, Jelfa) - aerozol 6,8 mg/rnl; maśćoczna
0.5%o:
* Neotopic (Polmex) - maśćzawierająca3'5 nlg neomycyny, 400 j'rn' bacy.
t r a c y n y i 5 0 0 0j . m . p o l i m y k s y n yB ;
* Tribiotic (Kato) - maśćzawierająca 5 nlg neomycyny, l0 mg bacytracyny
i 0 . 8 3 3 m g p o l i m y k s y n yB ;
* Unquentum Naomycini (Chema.Elektrornet)maść0'5%.
TOBRAMYCYNA
o Podawana domięśniowobądz doiylnie we wlewie trwającym 20-60 minltt.
o Dorośli. w leczeniu Sepsy wywolanej pałeczkąropy błękitnejl Ing/kg ln.c. co
8 godzin.
o Dzieci.. 6-7,5 nglkg m.c./dobęw 3-4 dawkach podzielonych.
o Miejscowo, w postaci kropli ocznych l-2 kropli 6 razy na dobę, rv postaci nraści
ocznej - zakładaćdo worka spojówkowego co 3-4 godziny.
.Z, Brulumyciłr (Bioga|)_ ampu|ki 40 mg/rnl;
* Tobrex (A|con) - krople i nlaśćoczna 0,3oń.
AMIKACYNA
o Podalvanadornięśniowo bądŹdozylnie'
o Dorośli'' | 5 rng/kg m.c. taz na dobę.
o Dzie ci.. 15 mg/kg rn.c./dobęw 2-3 dawkach podzie|onych.
o Miejscowo: |_2 kropli zapuszczaćdo rvorka spojórvkowego31 razy na dobę.
* Amikin (Bristol-Myers Squibb) - ampulki 125 i 250 rng/ml;
* Biodacr-tta(Bioton) - arnpulki 125 i 250 mg/nl;
* Bioducyna Ophtulmia"mr (Bioton) - krople do oczu 0,3%o.
1.7.2.Działanianiepożądanezw.ązanez przyjmowaniem
aminoglIkozydów
Jednym z najczęściejrapońowanych działań niepożądanychpo zastosowaniu ami.

noglikozydów jest ototoksyczność.Uszkadzają one zarówno Ślirnak, jak i błędnik.
79
Niebezpieczeństrvowystąpieniatego powiklania wynika z tego, ze antybiotyki amino-

glikozydowe u|egajączynnemLl transportotvido wnętrza kolnórki. W odrliesieniu do
ucha wewnętrznego arninog|ikozydy ulegają kurnulacji zarórvno w ślimaku, jak
i w błędniku.Ryzyko ototoksycznościwzrasta,gdy stęzeniaantybiotykrrutrzymująsię
długotrwalew perylimfie na lvysokim poziomie, czelntl sprzyja farmakokinetykaami-
noglikozydórv i to, ie ich okresy półtrwaniaw perylimfie są pięciokrotniedłrrższeniz
w osoczu. Neomycyna i arnikacyna są częściejprzyczyną występowania głuchoty,
natolTiast streptomycyna i gentamicyna wywołują głównie Zaburzenia równowagi.
CzęstośĆwystępowania ototoksycznościpo aminoglikozydach dotyczy prz-esz|o|00ń
leczonych. Naleiy podkreśliÓ'że uIrataslttclrupo anrinoglikozydachjcst zwykle nie-
odwracalna.Natomiast jezeli stosorvanieantybiotykuzostanie przerwanew tnonrencie,
gdy chory ma trudnościze słyszenienltonów wysokich, to uszkodzenie nie lna zazwy.
izaj charakteru dokucz|iwego dla pacjcnta. Istnieją takze objawy prodromalne pod
postacią szutnów usznych, które mogą zwiastowac r,vystąpienie zaburzeń równowagi
i głuchoty. Do czynników, które zwiększają ryzyko ttszkodzeniasłuchttw przcbiegu
z
t e r a p i ia m i n o g l i k o z y d a m i , a | i c z as i ę :
. zaAwansorvanywick pacjenta:
o choroby nerek:
o długotrwałyokres leczenia,
o wysoką tęmperaturę'
o choroby rvątroby.
Drrrgirn poważnylll działaniem niepożądanylnzwiązanylT Z przy.|nowaniemami-

noglikozydów jest ich nefrotoksyczllośc. objawy uszkodzeIlianerek |llogąwystępowac
u 1O-25Yo pacjentów leczonych tą grupą antybiotyków. CzułyIn wskaźnikiemnefro-
toksyczności jest wzrost aktywności a|kaIiczncjoraz wzrost stęzeniakreaty-
fbsl-atazy
niny. Najbardziej rlefrotoksyczna z aminoglikozydów jest gentamicyna, a na.jmnie.i
netylmicyna. Do czynników, którę zwiększają ryzyko uszkodzenia nerek rv przebiegu
terapii aminoglikozydami, za|icza się:
o choroby nerek;
. czas leczenia powyzej 10 dni;
. zaawansowanywiek pacjenta;
o choroby wątroby;
o hipoproteinemię;
o hiperkaliemię;
o jedlloczesneStoSowanieinnych lekórv nęltrotoksyczllych.
Zinnyc|'l dzia|ań niepoządanych, które Inogą pojalvic się r'vnastępstwie stosowania

aminoglikozydów, nalezy rvymienic tnozliwoŚc wystąpienia porażeniamięśniowego,
któr.ewiąze się z hamowanieln przez te leki uwalniania acetylocholiny w obrębie zlą.
cza nerwowo-mięśn iowego.
Aminog|ikozydy |]logą równiez powodować zaburzenia gospodarki wodno-
elektrolitowej, totęŻ rv uzasadnionych przypadkach powinno oznaczać się stęzenie
p o t a s ui w a p n i a w s u r o w i c y .
Natortliast rzadko obserwuje się występowanie reakcji alergicznyclr na skutek
podania arninoglikozydórv.
80
1.7.3. !nterakcje aminogl ikozydów
Na|eŻyunikać stosowaniaaminoglikozydówz innymi |ekami,które mogą dzia|ać

tj. diuretykamipęt|owymi, karbop|atynąoraz wankomycyną.
ototoksycznie,
Działanieaminoglikozydów mogą osłabiaćleki zakwaszającemocz (np. kwas
askorbinowy).
Aminoglikozydy na|eŻyostrozniestosowaću pacjentówprzyjmującyclrdoustnele-
ki przeciwzakrzepowe, co wynika z hamowaniajelitowej flory bakteryjnejwytwarza-
jącejwitaminęK.
1.8.CHTNOLONY
1.8.1.charakterystykaogólna
Stanowią one bardzo rozbudowanągrupę leków przeciwbakteryjnych,ilościolvo

niemaldorównującącefalosporynom.l.|istoriachinolonów rozpoczęła się w l 962 roku,
kiedy to zsyntetyzowanopierwszy lek tej grupy - kwas nalidyksowy.Zwięek ten
wykazywałjednak wąskiespektrumdziałania(część szczepów Grant-ujemnych)oraz
charakteryzował się licznymi działaniarni
niepożądanymi' Stosorvany jest jednak do
dziś,choć poza zakaŻeniarni układu|noczowegonie znajdujeon większegozastoso-
wania. W tym czasie próbowanozsyntetyzować również inne chinolony,jednakze
przełomowymlnomentembyła próba wprowadzeniado cząsteczkichinolonu atomu
fluoru. Doprowadziłoto do powstaniapodgrupy|eków zwanychfluorochinolonami,
która w dynamiczny sposób rozwija się do dziś'stanowiącuźryteczną opcję terapeu-
tycznąw rękach|ekarzy,w tym i chirurgówszczękowych.WedtugWalkera(1999),
Zsyntetyzowano do dziśkiIkatysięcyfluorochinolonów. oczywiścietylko pewnaczęść
z nich znajdujesię w obrociefarmaceutycznyln, część jest nadalw trakciebadańdo-
świadczalnych i klinicznych,a niektórez nich (ak np' temafloksacyna czy grepaflok-
sacyna)zosta|ywycofanez uŻyciaze wzg|ęduna wywolywaneprzez nie działania
niepożądane. Jednakogromnaliczba leków tej grupystwarzakonieczność ich usyste-
matyzowania.Na potrzebyniniejszegoopracowaniaposłużono się podziałemna cztery
generacje(cytowanymza Mćszórosemi Hryniewicz,2001),przedstawionyrn w Tabe-
li VII. Wedługnich' do I generacjina|eźząlzw. stare(niefluorowane) chinoIony,zktó-
rych w chwili obecnejw Polscedostępnesą dwa:wspomnianywyŹejkwas nalidykso-
wy oraz kwas pipernidowy.Leki te nie mająjednakze zadnejpotencjalnejmożliwości
zastosowaniaw chirurgii szczękowo-twarzoweji nie będą tutaj szerzej omawiane.
GeneracjaII to tzw. klasycznefluorochinolony(na|ezątu zarejestrowane w Polscę
ciprofloksacyna,lewofloksacyna,ofloksacynai pefloksacyna)'Generację|lI stanowią
fluorochinolonyo poszerzonejaktywności wobec bakteriiGram-dodatnich(w Polsce
zarejestrowana jedynie sparfloksacyna),natomiastgeneracjęIV - najnowszezwiązki
o zwiększonejaktywności wobec bakteriibeztlenowych(moksifloksacyna).
8l
Tabela Vll
Podzial chino|onów(cytowanyza Mószórosem i Hryniewicz,2001,
z wyłączeniempreparatówniezarejestrowanych w Po|sce)
GENERACJA CHINOLONOW LEKI NALEzĄcE Do GENERACJI

Generacja I Kwas nalidyksowy
(chinolonyniefluorowane) Kwas pipemidowv
Ciprofloksacyna
Generacja lf Lewofloksacyna
(klasycznefluorochinolony) Noń|oksacyna
Ofloksacyna
Pefloksacvna
Generacia lll Spań|oksacyna
Generacia lV Moksifloksacvna
1.8.2.Klasyczne fl uorochino|ony (generacjat! chi nolonów)
Chinolony tej generacji charakteryztrjąsię przede wszystkim wysoką ak1ywnością

rv sto.sunklldo tlcnowych baktcrii cram-ujenlnych, w tynl takze wobec szczepólv rvy-
kazujących opornośćna aminog|ikozydy i p-laktamy. Ich skLrteczność w Icczetriuza-
kazeń bakteriaIniGram-dodatnirnijestInała(z wyjątkienl gronkowców), a takŹc bakte-
rie beztlenowc w większościwykazują na nie oporność.
Ciprofloksacyna
Jest modclowyrn lekierrltej grupy. Charaktcryzr-rje

się ona bardzo dLrżąaklyrvnością
przeciwbakteryjną w stosunku do szczepów Grarrr-ujctrlnych,z wybitnie silnyln dz'iala-
nieln wobec Neisserią metingitidis' Wykaztlje ró'lvlrieŻ duzą skutecznośćw leczeniu
zakaŻęń wywołanych przez szczepy llaenophilus in'fluenzae i parctitfluenztte, włącznic
Ze szczepani produkLljącynli B-|aktarnazy.Dośc wrazliwe są szczepy P.scttclołlonu't
aerugitltlsa(co nie jest charakterystyczncdla pozostalychfluorochinoIonórvII genera-
cji)' jednakżew Ieczeniu zakaień tą bakteriąopornoścna ciprofloksacynędość.szybko
narasla. Do innych szczepów wraz|iwych na ciprolloksacynę na|czą m.in,: Pritetts
mirąbilis, Moraxellą cąta.rhąlis, Calnpylobacter, Acinc!clbącter oraz cała rodzina
En|erobacteriąceąe.Spośród bakterii Grarn-dodatnich pcwrlą wrażliwoścwykazu.ią
gronkowce, jcdnakże zgodnie z za|ecenian.liMćszór.osa i Hryniewicz
1200i)
w zakaŻeniac|"ltymi bakteriami ciprol1oksacyna nię powinna być S1osowana
w monoterapii.Wrazliwośćtlenowych paciorkowców jest spora<lyczna. Równiez bcz-
tIenowce Są z pewnyIni wyjątkami (Bucteroides ortłlis)oporne bądź unliarkowanie
wraŹliwe (Prevotella melaninogenica) na ten lek.
Podstawową ceclrą charakterystycznądla ciprofloksacylly, interesującąz pLrnktLt
widzenia chirurga stomatologa,jest niezwykle silna penetracjatkanki koitn ej przez Icn
lek. Kucers i wsp. (l997) uwaŹają ze ta właściwość ciprofloksacynyw połączeniuz jej
spektrum dziatania czyniąją bardzo dobrynr narzędzieln terapęutycznymw leczeniu
zapa|eń kości wywotanych przez bakterie z rodziny Enterobącteriacecteoraz szczepy
Pseudomonqs aeruginosa, Ciprofloksacyna moŹe być stosowana zarówno w ostryin,
jak i przewlekłym osleomyelitis. Bart|ett (2004) podaje, ii ciprofloksacyna
kojarztna
82
z klindamycyną lub metronidazolem stanowi etnpirycznąterapię I rzutu w zapaleniu

kości z towarzysZąCącukrzycą czy niewydolnoŚcią krążenia.Ponadto ciprofloksacyna
w skojarzeniu z klindarrrycynąStanowiąterapię II rzutu w |eczeniu osteomyelitis\yy-
rvo.lanymprzez mieszaną tlenowo.beŹlenową florę bakteryjną. Pamiętać jednak na|e-
zy, ie ponitno bardzo wysokiej penetracji tkanki kostnej' a także błony śluzorvejnosa
i zatok obocznycIr,jej słabaaktywnośćwobec bakterii Grarn-dodatnichdyskwalifikrrje
ją jako lek I rzutu w leczeniu ostryclr zapa|eńzatok, w tym zębopochodnych'co Sta-
nowi dośćczęStopopełnianyprzez k|inicystów błąd.Mimo tego FDA (The Foocl ąnd
Dt.tłgAdruittistration)nada| zaleca ciprofloksacynęjako jedną z opcji w empirycznym
leczeniu tego schorzenia.
Ciprofloksacynę stosuje się równiez w empirycznej terapii Sepsy wywołanej przez
tfenowe szczepy Gram-ujemne,jednakze - przy braku podstaw do podcjrzenia takiej
wIaśnieetiologii _ rvłącz-enieciprofloksacyny w monoterapii jcst dużyrn blędeln'
W takich przypadkachkorzystnemożebyc kojarzenieciprofloksacynyz kIindanrycyną.
Lek stosowanyjest równiez miejscowo w postaci krop|i ocznyc|r w |eczeniu zaka-
Żeń gałki ocznej.

o Lek Inożnapoc|awaćdoŹylnie (wlerv powinien trwać ponad 60 lninut) bądŹ do-
ustnie.
o W trakcie stosowaniaciprofloksacynyna|eŻyunikaćźródelprornieniowaniaUV.
o D o r o ś l i . . i . vw
' t e r a p i i s e p s y i o s t r e g o z a p a | e n i ak o ś c il 2 0 0 r n g / d o b ęw 3 d a w -
kach podzielonych;p.O' w leczeniu przervleklegozapalenia kości500_750 mg
co |2 godzin przez okres 2 miesięcy (parniętaćnalezy o InikrobioIogicznym
potwierdzeniuwrazl iwości),
o Dzieci: i.v' 30 rng/ kg m.c'ldobę rv 3 dawkaclr podzielonych;p't'l' 15-20 lng/kg
I n . c .c o l 2 g o d z i n .
o W zakazeniachgałki ocznej stosujesię l-2 kropIi 4-6 razy na dobę.
* Cifran (Ranbaxy) - tabletki 250 i 500 mg;
ź. Ciloxan (Alcon) - krop|e oczne 0,3%o;
* Ciphin (Zentiva) - tabletki 250 i 500 mg;
* Ciprinol (Krka) - tabletki 250 i 150 mg; ampulki l0 nrg/ml;
* Ciprobuy (Bayer) - tabletki 250,500 i 1000 rng;ampulki 20 mg/ml;
l. Cipronex (Polpharma)- tabletki 250 i 500 mg;
* Cipropol (Polfa Grodzisk) - tabletki 250 i 500 mg;
* Ciprum (Pliva Kraków) - tab|etki 250 i 500 mg;
* Proxqcin (Polfa Warszawa) - tabletki 250 i 500 mg; ampulki l0 mg/ml;
krople oczne 0,3oń;
* Quintor (Torrent Pharrnaceuticals) - tabletki 250 i 500 mg.
Ofloksacyna
Jej aktywnośćprzeciwbakteryjnajest w duzym stopniu zb|iŻonado działaniacipro-

floksacyny z tą róŻnic4 Ze w Stosunku do większościbakterii Gram-ujernnych (np.
Psettdomonas aerugitlclsa) wykazuje mniejszą skuteczność,w przeciwieństwię do
beztlenowców, wśródktórych obserwujesię pervienstopień wrazliwościna o1)oksacy'-
83
nę (np' wśród szczepów Bacteroides fragilis' Prevotellą czy Fusobacteriunl). Najlepiej

ze wszystkich chinolonów II generacji działaw Stosunkudo gronkowców. Choć penc-
tracja tkanki kostnej przez of1oksacynęi ciprofloksacyrlęjest podobna, w badaniach
k|inicznych ta druga notowałalepsze wyniki' szczegó|nie w przypadku tła gronkow-
cowego. of1oksacynęczasami podaje się w opornej na tuberkulostatykigruźlicy.Pozo-
stale wskazania są podobne jak w przypadktr leku modelorvegodla tej generacji flLr-
oroclrinolonów.

o Lek mozna podawaćdożylnie(wIew porvinientrwać 30 rninut)bądźdoustnie.
o ofloksacynę moŹna stosowaćw tzw. terapii sekrvencyjnej'podającją dożylnie
przez 3-5 dni, a następnic przechod ząc na formę dousttrąlekr-r.
o W trakcie stosowania ofloksacyny na|eiryunikać źródełpromieniowania UV.
o ofloksacyny nie stosujesię u dzieci.
o Dorośli..i,v. |ubp'o.400-800 rng/dobęw 2 dawkach podzielonych.
o Wskazania i dawkowanie w leczeniu zakaŻeńgalki oczIlejjak przy cipro|)oksa.
cynie.
o Preparatydostępncw Po|sce:
* FIoxoI (Dr Mann Pharma)- krop|c oczne 0,37i,;maśćoczna 0,3o%;
* OJlodinex (Polpharma)- tabletki 100 i 200 rng;
* OJbxin 200 (Zentiva) - tabletki 200 rng;
* Turivid 200 (Aventis Pharnta) - tabletki 200 rng;
.i. Zunocin (Ranbaxy) * tablctki 200 mg; ampulki 20 mg/rnL.
Nońloksacyna
Norl1oksacyna charakteryztrjesię nlniejszą od ciprofloksacyny i ol.loksacyIlyak.

tywnościąprzecirvbakteryjnązarówno wśródszczepów Granl-dodatnich'jak i Granl.
-Lrjernnych.Wyjątck stanorviąbaktcrie beztIenowe,wobec których norf.loksacynawy.
kazuje pewną aktywrtość. s sPP., F,usot>ac|ariunt
Za|iczyć ttl lnoŹna n.in.: .Ąctiltomyce
spp., Bacleroides spp. orazC,,lostridiwn spp. (z wyłączenicn Clostritliun per/i.ingens).
SkLrtecznośćw leczeniu zakaŻeń rvywołanych przez l>seuclomonas(leruginosa Jes|
podobna do ciprofloksacyny. W chirrrrgiiszczękowej Stosowanajest tylko po potrvier.
dzeniu rvraŻli wościbadaniem mikrobioIogicznym.

o Lek stosujesię doustnie(godzinę przed |ub dwie godziny po posiłku)bądz miej.
scowo (w postaci kropli do oczLr).
o Dorośli'. 400-800 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych; w cięzszych zakaze.
niach dobową dawkę lnoŻnazwiększyĆnraksynralniedo 1600 mg.
o Miejscowo w postaci kropli do oczu: |_2 kropli 4 razy na dobę.
o Preparatydostępnerv Po|sce:
* Chibroxin (Merck Sharp & Dohrne) - krople do oczu 0,37o;
* Nolicin (Krka) - tabletki 400 mg;
* Norbactiłr (Ranbaxy) -. tabletki 400 nlg.
84
LewofloksacYna
Lewofloksacyna jest optycznymS(-) izomeremofloksacyny,o nieco odlniennym

generacji. W porównaniu
spektrum dziatinia oa pozlstatych dLrorochinolonówIl
- słabszedziałanię
znrodelowym związkień te.1gńrpy ciprofloksacyną wykazuje
Pseudomonas aerugittosa.
w stosunkudo bakteriiGraln-ujómnych.Dotyczy to głównie
w stosunku do bakterii Gram-
Natorniastlewofloksacynarvy[azujó wyŻsząaktywność
.dodatnich(gtównie Siaphylococcusaureus,włącznieZę szezępami MRSA) orazbęz-
tlenowych,irtorycn 'iuźti*" na lewof]oksacynęsą ln.in.:Baclet.oides fragilis, Clo.
Do szczepów rvraŹliwych za|iczyc noz-
stridiumpet.fringensorazPeptostreplococcus,
StreplococctLs pyogenes,
na takze: Haetiophilus influenzae,h{orawlla catąrrhalis,
opor.
Streptoctlccuspneumotliai o,u, Clostricliwnc)ificile.Nie obserwujesię zwykle
a chemioteraper"rtykami innych grup. Lewo-
nośći krzyzorvójpomiędzylewofloksacyną
stosunkowo rźadko jcdnak znajdtrje zastosowanie-rv chirtrrgiiszczękowej'
floksacyna
a takŻe tnożnastosowac.ią
Wdrazana bywa tylko * untybiotykoterapiicelowanej,
jako lek alternatywny). Lewo-
* p'.vpuar" zgorzeligu,o*.j 1cnóe i lvówczas tylko
w laryngo|ogii w z-a.
leczenitt
norcucynaznajdujejeJnak dóśćszerokieZastosowa|rie
kazeńgórnychdróg oddechowych bakteriamiwrazliwymi.

bądz-do-
o Lck tnożnapodawaćdoiy|nie(wlew powinientrrvacponad60 nrinut)
ustnte.
nalezY
o W przypadkupodawaniadozylnegopo poprawiestanu klinicznego
przejść na podawaniedoustne'
o W tiakcieterapiina|eŻy UV.
unikaćpromieniowania
C DorośIi' i.v.i p.o.250-500mgraz na dobę.
*.Tavanic(AventisPharrna)-tabletki500rng;anrpulki5mg/ml.
PefloksacYna
Swoimspektrumdzia|aniawduiejmierzeprzypominaciprofl-oksacynęiofloks
cynę Z tą różnicą że nie działana Psettdomo.nasaeruginosai BącteroidesJłagilis,
W chirurgiiszczękowo-twarzorvej lek jedynie
stosowany w terapiicelolvanej.

bądźdoustnie
r Lek moŹnapodawaćdoŻylnie(wlew powinientrwać60 rninut)
(rvtrakcieposi]lków).
r W trakcieierapii na|ezyunikaćpromieniowania UV.
(pierrvszadawka
C Dorośli'i'v, i p.ot.80ó rng/dobęrv 2 dawkachpodzielonych
mozewynosić800 Illg).
'Altuitnl w Polsce:
* (Lek)- tabletki'100rng;amputki 80 rng/rnl;
* Peflucine (Egis) - ampulki 80 mgńnl;
* PeJloksucyna(Polfa Grodzisk)- tabletki 400 mg'
85
1 .8. 3.G e n e r a c j aI lIc hino lo nów
Sparfloksacyna
Jak juz wcześniejwspomniano, III generacjachinolonów charakteryztrjesię nasilo-

ną aktywnościąw stosunku do bakterii Gram-dodatnich' choć i tak częśćGram-
-ujernnychwykazrrie na nie stosunkowo duzą wraz|iwość.W chwili obecnej sparflok-
sacyna jest jedynym chinolonem III generacji zarejestrowanymw Polsce. WykazLrie
ona mniejszą od ciprofloksacyny aktywnośćw stosunku do bakterii Gram-ujemnych,
w tym głównie do PseudomonąS aeruginosa oraz Enterobacleriaceae. Niemniej jednak
charakteryzuje się dLrżąaktywnością w stosttnku do Haemophilus influenząe, Mo-
raxella catarrhalis oraz Ncisseriu gonorrhoeac' W porównaniu z ciprofloksacyną cha-
rakteryzujesię 4-l 0 razy wyzszą aktywnościąwzględem wrazliwych na rnetycylinę
szczepow Staplt.l'lococctts Qureus, Streplococcus pnerunoniae (w|ącznie ze szczepami
opornymi na makrolidy) oraz Slreptococcus pyogenes' Wykazuje również pewną ak-
tywnośćw stosunku do Gram-dodatnich beztlenowców, takich 1ak Clostridilun per-
fringens czy PeptocclcclłsSpp' .lest także wysoko aktywna w slosunku do |vlvcobacIe-
riutt tuberculosis.
W chirrrrgii szczękowej sparfloksacynanie jest często Stosowna i preferLrjesię jej
włączanietylko po mikrobiologicznyrn ustaleniu wrażIiwości. Częściejstosuje się ją
w laryngologii. W badaniach Gehanno i wsp' (l996) sparfloksacynaokazała się bar-
dziei skuteczna od cefuroksymu w leczeniu ostrego ropnego zapalenia zatok obocz-
nych nosa wywolanego przez [laetnopltilus influenzae oraz Slreptococcus pncunro,tiLrc.

o Lek podaje się doustnie.
o Doro,śli'.w pierwszej dobie poda.iesię jednorazowo 400 mg, a tV następnych
200 mg.
* Zugam (Sanofi Aventis) - tabletki 200 rng.
1.8.4.Generacja |V chinolonów
Moksifloksacyna
Jestjedynynt fluorochinolonem lV generacji zarejestrou'anyntw Polsce. Lek ten

wykazuje bardzo szerokie spcktrum działania,obejmującecaly szereg patogenów w.v-
wotLrjącychzakaŻ.eniatakze tkanek okołoszczękowych. Przeszkodą w jego powszech-
nym stosowaniujest bardzo r.vysokacena.
Moksifloksacyna rvykazuje drrzą aktywnośćw stosltnkltdo wielu bakterii Granr-
.dodatnich(rv tyrrropornych na ciprofloksacynę i p-Iaktarny),atakze lv stosunku do
bakteriibeztlenowych. WraŹlirvę na moksifloksacynęSą szczepy m.in.: StreptococCtls
pneumoni,ae(w tyrn sZCZępyoporne na penicyliny i makrolidy), Streptococcus pyoge-
nes, Staphylococcus aurells (z wyłączeniern MRSA), Haemophilus influenzae' Mo-
ralcellącątarrltąlis, Klebsiellą pttewnoniae, Prcl|ertsvulgaris, Proteus mirąbilis, Ftłso-
86
bacterium spp., Prevotella spp. oraz Peplostreptococcus. Szczepy Psetłdontonas ąerlr-

ginosa są średniowrażliwe na działaniętego antybiotyku.
Lek jest stosunkowo szeroko stosowanyw krajach zaclrodnichrv laryngologii (ostre
zapaleniezatok obocznych nosa) oraz w pulrnonologii.

o Lek podaje się doustnie.
o Maksynralny czas terapii moksifloksacynąwynosi | 4 dni.
o Podobniejak inne fluorochinoIonyIek wykazrrjedzialanie tbtouczulające.
o Dorośli..doLrstnie
400 mg raz na dobę.
* Avelox (Bayer) - tabletki 400 mg.
1.8.5.Działanianiepożądanezwiązanez przyjmowaniem
chinolonow
Ze stosowanienrIeków z grupy chinoIotlów wiążąsię dzialania nicpoządanedoty-

czące róŻt.tychnarządów i układów. Większoścdzia|ań niepoządanych,którc wystę-
pują w praktyce klinicznej, jest charaktcrystycznadla ca|cj grupy |eków, jednak ist-
nieją takŹedzialania nicpożądanespecylicznc dla poszczegcilnycIlprcparatów.
Najczęstszymi obserwowanyrni działaniatnirtiepoŻądanyrnisą rcakcje Z-e Strony
przewodu pokarnrowego.Występująolle pod postaciąntldności,wymiotów oraz bólu
brzucha. N iekiedy występuje bicgunka. aczkolwiek dysbakteriozapodczas stosowania
tej grupy lcków jest rzadka z urvagi na ich słabyrvplylv na t.lorębeztlcnolvąoraz dobre
rvchłanianiez przelvodu pokarmowcgo. Najrzadziej działania niepoządaneZe Strony
przewodu pokarInowcgo występują po podaniu ofloksacyny, natoIniastczęściejpo
podaniu ciprofloksacyny i petloksacyny.
Działania niepoŻądarrelnogą wystąpićtakzę Ze Strol1yośrodkowegoukładttnerwo-
wego. Częstośćtyc|r działańoceIriana.icstna |-2% i rnająone nierzadko postaćprze-
mijających bólów i/|Llbzawrotów glowy, zaburz'eńwidzeIlia, nloŹe także pojawić się
bezsenność |ub nadnliernasenrroŚć.
Podczas stosowania chinolonów i fluoroclrinolonów, szczcgó|nie Lr osób z czynni-
kami ryzyka, takimijak padaczka oraz przebyte r"rrazyoUN, mogą wystąpić drgarvki.
opisywano je głównie jako skutek interakcji chirlo|onów z innynli rórvnocześniesto.
sowanymi lekarni np. niestcroidowyrni|ekami prz'eciwzapalnyrni bądz teofiliną'
U 2_Ąoń pacjentów leczonych chinolonami dochodzi do przejŚciorvegoi odwracal-
nego wzrostu aktywnościtransaminazi fosfatazya|kalicznej.
U osób por'vyzej65. roku zycia mogą rzadko pojawić się działanianicpoządaneze
strony nerck' Bardzo rzadko pod postaciąniervydolnościnerek opisywano takze moz-
liwośćwystąpieniakrwiomoczu oraz zapa|enianerek.
osoby przyjmujące |eki przeciwbakteryjnez tej grtrpy powillny unikac ekspozycji
na światłosloneczne. Reakcje fototoksycznewystępującepodczas terapii związane są
z fotodegradacjąleków i największe ryzyko iclr rvystąpieniaobserwLljesię l-t|eczonych
kwasem nalidyksowym, enoksacyną i pefloksacy'nąrnniejsze przy stosowaniu cipro-
floksacvnv i norfloksacvnv.
87
omawiana grLrpa|eków nie powinna być stosowana u dzieci w okresie WZroStu.

Wynika to z mozliwoŚci toksycznegojej wpływu na układ lnięśnior,vo-szkie|etowy, co
wiąze się najprawdopodobniejz wychtvyteInmagnezu przez chinolony. około t-2%
pacjentów stosującychfluorochinolony uskarza się z powodll doIegliwościstawowych
z rvystępLrjącyrn bólem oraz obrzękieln starvów, szczególnie tych, które poddawane są
dttzemu obciązeniu. Największa częstotlirvość tych doIegliwościobserwowana jest
tv populacji pacjentów do 30' roku iycia. opisywano takze podczas terapii przypadki
pęknięcia ścięgnaAchillesa. W przypadkrr wystąpienia objawów niepoządanych ze
strony układu mięśniowo-szkie|etowego rla|eiy przelwac stosowanie |ektr i odciąŻyć
staw.
Fluorochino|onyz uwagi na wplylv na kanałypotasowerv mięśnitr Sercowym mogą
być przyczyną rvvdłużeniaodstępu QT w zapisie EKG, co wiąże się z ryzykicm wy-
stąpieniakomorowych zaburzeń rytmu Serca. Podczas stosowania tej grupy |eków
u pacjentów bez czynnikórr, ryzyka prawdopodobieristwor'vystąpierlia tego powikłania
jest niervielkie, natomiast WZraStaw wyniku niekorzystnych interakcji z innymi rów-
nocześnieStosowanylni lekarni, najczęścicjtymi, które z'aburzająlnetabo|izm fluoro.
chinolonów.
Z innych działańniepoŻądanychze strony układukrąŹeniaopisywano takŹe spadki
c i ś n i e n ikar w i o r a z o m d I e n i a .
1.8. 6 |. n te r a k c jec hino |o nów
Clrinolony i flttorochinolonyłatwowchodzą w interakcjez innymi Iekarni'co wiąze

się z hanlowanicnl aktywnościmetaboliczncj izoctlzyrrrówcytoclrrolnttP-45O przeztę
grupęlcków. Leki oraz hatllowatleprzeznie iz'oenzyny przcdstawionow Tabcli VIIl.
Tabela Vlll
lzoenzymycytochromuP-450 hamowaneprzez fluorochinolonv
LEK |zoENZYM ULEGAJĄGY lNHIB|cJl

Ciprofloksacyna 142.3A4
Enoksacyna
Noń|oksacyna 142,344
Ofloksacyna 1A.2
Sparfloksacyna 142,344
W latach dziewięćdziesiątychzwrócono uwagę, ze u niektórych pacjentów leczo-

n y c h c h i n o l o n a m ii f l L r o r o c h i n o l o n a mo ir a z n i e s t e r o i d o r v y r nl ei k a m i p r z e c i w z a p a l n y m i
(NLPZ) występują objar,vyneltrotoksyczności objawiającesię drgawkami. Jak wyka-
zano, NI-PZ nasiIająwychwyt fluorochinolonów do oUN (ciprofloksacyna,norfloksa-
cyna i ot1oksacyna)'które z kolei wpłyrvająantagonistyczniena receptor GABA,\.
Należy w tym rniejscu z całąmocą podkreślić,ze nie wszystkie NLPZ w równyln
stopniu potęgLrjąantagonistyczny wpływ fluorochinolonów na receptor GABAA.
Większe ryzyko rvystępLljetl pacjentów przyjmLljącychflurbiprofen, indometacynę'
88
ketoprofen,naprokseni ibuprofen.Działaniatakiegojednak nie wykazujądiklofenak

ipiroksykam.
Nie nalezytakze równocześniestosowaćpefloksacynyz cymetydynąktóra hamuje
metabolizmtej pierwszeji moze spowodowacpojawierliesię objawów przedawkowa-
nia' co manifestuje
się nudnościami,
sennościąorazzaburzeniatniświadonrości.
1.9.SULFONAMIDY
1.9.1. Charakterystyka
ogóIna
Historia zastosowaniaw IecznictrviesuIfonanridówrozpoczęłasię w l932 roku od

zsyntetyzowania przez Ehr|icha sulfachryzoidyny' Zsyntetyzowane w latach następ-
nych ko|ejne leki tej grupy coraz częściejpowodowały występowanie, nieraz groź-
nych, skutków ubocznycll. W chwiIi obecnej jedynie kiIka srrIfbnamidów znajdLlje
zastosowanie w lęcznictwie. Wskazania do ich zastosorvaniapowinny byc jednak
ostrożnei pamiętaó na|eŻyo licznych szczepach opornych, a takŻe o możliwościwy-
stąpieniapowaznych dzia|ań niepoządanycIl.
Chemioterapia przeciwdrobnoustrojowaw chirurgii stomatologiczneji szczękowo-
-twarzowe.jby|a przez wie|e lat zdominowana przęz sulfbnamidy. Nagminne ich sto-
sowanie w lataclr siederndziesiątychi osiemdziesiątyclrubicgłegostulecia spowodo.
wato gwałtowny wzrost |iczby szczepów opornych, tak że w latach dziewięćdziesią-
tych praktycznie wyco|ano się z ic|l uŻycia' Co ciekawc, w ostatnich latach odnoto-
wrrje się pewien powrót wrazliwościniektórych szczepów, niemniejjednak w zadnym
przypadku infćkcji w obszarze układu Stotl]atognatycznego sulfonarnidy nie stanorvią
leku pierwszego rzuttt i wdraża się je jedynie po potrvicrdzenitr
wraŹliwościantybio-
gralncm bądŹ po nieudanych próbach zastosowaniainnych antybiotyków' np. anloksy-
cyliny z inhibitorern, cefalosporyn, klindamycyny czy metronidazolu (choc
i w tym przypadku nalezałobywykonać posiew w celu rvyk|uczeniacwentua|nieinnej
n iz bakteryj na przy czy ny zakaŻenia).
Meclrarrizrn bakteriostatycznegodziałarlia suIfonanlidór,vpolega na lralnowaniu
syntezy krvasu foliowego poprzez konkurowanie z kwasem 7r-atninobenzoesowyrr,
będącyrn substratemdo syntezy tego krvasu.
W chirtrrgii stonlatologiczneji szczękowo-twarzowejsu|fonamidy znajdu.|ązasto.
sowanie w postaci prcparatów doustnycll oraz stosowanych rniejscowo i na potrzeby
niniejszegoopracowaniawedługtakiego podzialu zostanąomórvione.
1. 9 . 2 .S u l f o n am idys t o s o wa ne o gólnie
Z dostępnychw Polsce sulfonamidów Stosowanychogólnie rv chirurgii stolnatolo-

gicznej znajduje zastosowanie jedynie preparat złoŻony zawierający kombinację sul-
fametoksazolu z tri metoprimem. czyli tzw . ko-tri moksazol.
89
Ko-trimoksazol
J e s to n m i e s z a n i n ą s u l f a m e t o k s a z o il tur i m e t o p r i m ur v s t o s u n k u5 : | . P r z ę z r v i e l e| a t
stosowany w clrirurgii stonratologicznej i szczękowej. Moda na jego stosowanie
w latach siederndziesiątychi osiemdziesiątychubiegłegostulecia nie by|a przypadko.
wa. Spektrutn działania obejrrrowałowówczas r,viększośćpatogenórv zakaŻeń jamy
ustnej i tkanek okolicznych. Wobec nagminnego naduzywania leku i stosowania go
nawetprzy bana|nychinf.ekcjach,opornośćwielu szczepów stosunkowo szybko nara.
stała.Niemniej jednak odwrót od szerokiego stosowaniako-trimoksazolu w poprzed-
nim dziesięcioIeciuprzyczyniłsię do częściowegopowrotu skuteczności.iego podawa.
nia. Do szczepow wykazujących naturalnąwraz|iwośćna tell lek naleząGrarn-dodatnię
ziarenkowce, 1ak: Stapltylococcus ąL|reus, Staphylococcu.s epidcrnlidis, Streptococclls
viriclans, Streptococcus p,,ogenes czy Strcplococcu.s prlcuntoniae'. Gram-dodatnie la-
seczki, jak na przykład Clostriclitttłtparfringens czy Clostricliwtt lctcttti, Naturalną
wrai|iwośćna ten |ek wykazuje teŻ częśćszczepólv Gram-ujcmnych. .iak [Iacnlophilus
in;fluenzae,Neisserią Spp. oraz Jt[oraxella cutarrl1alis. Równiez bakterie beztlenowe są
w duzej częścina ko-trimoksazol wrazliwe, w tym Bacteroidcs.fi.clgilis oraz Ac!inonlll-
ces. Ponadto wykazuje on aktywnośćrv stosunku do Pnauntocystis carinii oraz 71xc;-
plasma gondii. Szczepy Pscudonlonas aaruginosa oraz enterokoki są oporne na dziala.
nię ko-(rimoksazolu'
Dośćszybkie narastanieopornościna ko-trimoksazol,i sul|onarrridyw ogólc, było
przyczyną spadku ich znaczenia. Podstaworvytn trreclranizInem utraty wraz|iwości
bakteriina ich dzialanie jest nadprodukcjakwasLrp-atnirrobcnzoesowegow i|ościpo-
zwalającejna niepobieraniego ze środowiska'lnne moz|iwe lnechanizmy oporności1o
m.in.: hamowanie transportu su||onanlidów do wnętrza komórki czy odpowiednia
transformacjasyntetazykwasu foliowego, czego wynikiem jest jcj brak powino'uvactrva
do sullbnarrridów(Meszńros i tlryniewicz, 200l ).
Jeden zc skladników ko-tritnoksazoltr'tj. tritnetopritn,jest silnyrn inlribitorenrbak-
tcryjnej reduktazy krvasu dihydrolbliowego. Sam w sobie wykazLrjcaktywnośćprze-
ciwbakteryjnąw stosunku do Gram-dodatnich ziarenkowców, wlączając w to część
rnetycylinoopornychszczepów gronkowca zlocistego, a takze nicktórych szczepórv
Grarn-ujenrnych,jak np. Ilaemophilus influenzac. Nie dziala on.lednak na szczepy
beztlenowei w chirurgii stomato|ogicznejnie jest stosorvanysamodzic|nie.W za|oŻe-
niu trinretoprinrnriałprowadzic do zwiększenia aktywnościsulfanletoksazolLr, jednak-
ze skutecznośćskojarzenia tych dwóch zrviązków poddana Zostaładośćpowaznej
krytyce. Przedc wszystkim obydwa Ieki bardzo róznią się zdolnościąpenetracji.Pod-
czas gdy sulfatnetoksazo|ronnieszczany jest pozakornórkowo,trilnetoprirnulega rów-
nomiernemttrozłozeniuw całym plynie wewnątrzustrojowym(Mćszóros i IIryniewicz,
200 l). Prowadzi to do zaburzenia stosunku suIfanlctoksazoIudo trimetopritnu,który
w załoŻeniuśródtkankowoIna wynosić 20:l. Taki stosunek zachowany jest jedynie
w surowicy krwi, podczas gdy we r.vszystkichinnych tkankach olganiznlu przyjnlLrje
znacznierózniącc się rniędzy sobąwartości,co prorvadzido tego' ze uzyskanie w pew-
nych przypadkachefektu terapeutycznegowynika z uzyskania odporviedniegoStęZenia
tylko jednego ze składników,a nie ich wspólnego dzialania.
Wyniki przedstawioneprzez Mćszórosa i Hryniewicz (200|)' cytowane za projek-
ten Alexąnder prowadzonym w Polsce w 2000 roku, nie są dla ko-trimoksazoIupo-
rnyślne.Według nich, aż 35oń szczepów pneurrrokoków wrazliwych na penicy|inę
90
iokoło 20%oszczepów Haenophilus influenzae wykazywało rórvnocześnieoporność

na ko-trimoksazo|. Z kolei szczepy Streptoctlccus pnewlloł1iaeo umiarkowanej i wy-
sokiej opornoŚci na penicylinę były w l00% oporne na ko-trimoksazol. D|atego nie
za|eca się wdrazania ko-trimoksazolu empirycznie w chirLrrgiijamy Llstneji szczęko-
wo-twarzowej, a jedynie po uprzedninr potwierdzeniu wrazliwości antybiogramem.
Jednak równiez i w tym drugim lvypadku na|eżyrozwaŻyć wdrożenie innego celowa-
nego chemioterapeutyku,aby uniknąć groźnych nieraz d|a zycia powikłań. Według
Mittmann i wsp. (|997)' stosowanie ko-trimoksazolujest przyczyną 8,80ń zgonów
w Kanadzie spowodowanych działaniemniepoządanymleków. Jako |ek z wyboru ko-
-trimoksazol może być jedynie Stosowany w |eczenilt zakaŻenia Szczepeln Yersinią
pseudotuberculosis. mogącyn] wywoływać zapalenie węzłów chłonnych.

o Lek podaje się doustnie (wraz z posiłkiem),a takŻe we wlewie trwającytn co
najrnniej l,5 godziny; stosowanieleku i.v. powinno być ograniczonedo sytuacji,
w których podawanie lekup.o. jest niernożliwe,albo istniejekoniecznośószcze-
g ó l n i e p i l n e g o w d r o ż e n i al e c z e n i a .
o Dożylna postać leku zawiera pirosiarczyny, które mogą powodować reakcje
nadwraŹliwości,w tym objawy anafilaksji,oraz _ u osób predysponowanych-
stan astmatyczny mogący nawet zagraŻaĆiyciu.
C Dorośli i dzieci 1lott',yzejl2. roku życia..p.o. |ub i.v. 960 rng co l2 godzin.
o Dzieci ponizej I2. roktt życia..p.o. Iub i.v. 36 mg/kg m.c./dobę w dawkach po-
dzielonych.
o Preparatydostępnew Polscę:
* Apo-Sulfalrlłl (Apotex Inc.) - tab|ctki 480 mg;
* Buctrin (Roche) - tabletki 480 i 960 mg; syrop 240 mg/5 ml; ampulki
480 mg/5rnl:
* Biseptol (Polfa Pabianice)- tabletki 120,480 i 960 rng;
* Biseptol (Polfa Warszawa) - ampulki 480 rng/5 rnl;
* Biseptol (Terpol) - zawicsina 240 mg/5 rnl;
* Septrin (GlaxoSrnithKline) - tabletki 480 mg; zawiesina doustna
240 rng/5 ml.
1.9.3.Sulfonamidy stosowane miejscowo
W chirurgii szczękowo-twarzowejsulfonamidy Stosowanemie.jscowodośćczęsto

znajdują zastosowanie.Podstawowym wskazaniem do ich uzycia są oparzenia skóry'
gdzie wykorzystuje się najczęściejich sole srebrowe.Ponadto su|fonanlidyaplikLrjesię
w postaci kropli i maściocznych w profi|aktyce i leczeniu zakaień gałki ocznej przy
zabiegach obejrnujących oczodół.
Sulfacetamid
Jego spektrurn działania obejmuje szczepy: Haemophilus influenzae, Staphylococ-

Ct|s ąureus, Streptococcus viridans, Klebsiella spp', Enterobacter spp., Escherichia
91
coli. Nie wykazuje aktywnościw stosunku
do Pseudomclnasaeruginosa'Stosorvany
jest miejscowow postacipreparatów
okulistycznych
.ocznej' profilaktycznie przyoparzeniach
galki ocznej oraz \y leczeniu zakaień gałki
J",k;ńńkowego i dróg łzo-
rvych.

o Ze wzg|ęduna niezgodność sulfacetanlidtr z solamisrebranie na|eŻy równocze-
śniestosowaćpreparatów zawierających te sole.
o Doroślii dziecipo 2. tttiesiącuz4,iii':
l-2 kropli 6..8razy na dobę.
* Sulfacatamitlum(polpharma).- kroplc do
oczu l0olo;
* SuĘonizoton^(Po|fa Ńarszawa)- kiople do oczu l lnI zawiera:
facetamidu, |00 mg sLll-
2,5 mg prednizolonu ororS nlg hydroksycelulozy.
Sulfadiazyna
Stosowanajest miejscowow postacisori
srebrowej.postactaka po miejscolvej
ap|ikacjina ranętt|ega. powoltleInur.ozpadowi najon sretrai sLl|fadiazyrlę.Sulfadiazy-
na działasłabobaktcrioslatycznie,.,oś,"."py.
Psezrclolnona.s
acrttgino'sa,Slapllyltlctsc-
cu's,Esclrcrichią coli, a także przeciwgrzybiczo,
głównie na cin,lt,la alhicątls oraz
przeciwpierrvotniakowo
y1|oylnlasntigilrclii. Z{olei;on ,..o.u'- wiążącsię z DNA
- hamujewzrost i podzia|
baktórii.Lek'stosow,arly jest w oparzeniachskóry Il i lII
slopnia,a takzew owrzodzeniach.

o PodczasIeczeniana|eŻy unikaćnaslonecznienia.
o Preparalunie stosLlje
się w okrcsiekarmieniapiersią.
. rniejsca2_3 razy dziennienakladasię warstwę
Ł".ł,x:.."" kreInttgrLrbości
.? Dernazin (Lek) _
krem l%;
* Fluntntccerium(sorvay PharrnaceLrticars) - krcm l g zawiera:l0
srebrowejsulfadiazynyi22 mgazotanuceru. rng sori
Sulfadykramid
Działa bakteriostatycznie
głównie wobec bakterii Grarn-dodatniclr'
miejscowow postaci maściocznej w przypadka.l. Slosowany
jówkowego lub dróg łzorvych,atikze 'uku,",i gułl,i'o.,n.j, rvorkaspo-
p,"otilukty.'niepo u,u7u.l.,.
tlł,arzoczaszki
mLrjących
gałkęoczną. obej-

. równocześniez lekiemznieczulającym
miejscowomozeosłabić jego
::ffilŁ:y
o Stosowany3-8 razy na dobędo worka
spojówkowegolub na skórę powiek.
w Po|sce:
92
ophtalmics)_ maśćoczna |5Yo'

* Irguntid Q.,Jovaftis
Sulfatiazol
Stosowanynliejscowow postacisoli srebrowejpreparatma stosunkowosilne dzia-

łanieprzeciwbakteryjne,
główniew stosunkudo szczepórvGrarn-ujemnych' Stosowa-
ny w oparzeniachskóry,takżepopromiennych. przeciwbakteryjnego'
oprócz działania
przyspieszagojerrie,
łagodzipieczeniei ból.

o Preparatunie naleŻystosowaću cięiarnychi karmiących,
a takzeu osób z nie-
wydolnością wątrobyi z wrodzonymniedoborerndehydrogenazy glukozo.6-
-fosforanowej.
o Krem moznastosowaćmetodąotwańąlub w postaciopatrunkówok|uzyjnych'
nakładającl-f razy na dobęwarstwęgrrrbości
2-3 rnm.
* Argosulfirn (Jelfa)-krem2o/o.
sulfonamidow
Najczęstszym działanicnlniepoządanym,jakie może wystą)ic w przebiegu terapii

sulfonamidami,są reakcjenadwrazliwości, równiez w meclranizmieidiosynkrazji.Reak-
cje te występują najczęściejpod postaciąwysypki plamisto-grudkowej.Na.ipowaŹniejszą
jednak reakcjąna podaniestrlfbnamidówjest zespółStevensa-Johnsona, który klinicznie
objatvia się wielopostaciowym rumienieln oraz orvrzodzenialniw obrębie błon śluzo-
wych .iamy ustnej i spojówek. Zespół ten stanowi bezpośredniezagroŻenieżryciai wy-
nagabezzwł'ocznego transportuchorego na oddział intensywncj opieki medycznej' a dla
|ekarzy przepisującycll sulfonarnidy wazne jest' aby uśrviadomilisobie, że nroie on wy-
stąpićrówniez po miejscowejaplikacji suIfonamidóiv(kropledo oczttczy nosa).
Sulfonarnidy mogą być lakŻe przyczyną wystąpienia agranu|ocytozyi leukopenii.
opisywano takze uszkodzenienerek w lnechaniztnienadwrazliwości.
Po podaniu doustnym srrlfonarnidówstosunkowo często obserlvrrjesię zaburzenia
Ze Stronyprzewodu pokartnowego,takic jak nudności,wymioty i biegunka.
1 .9.5.|nterakcjesu|fonamidów
Sulfonamidy stosowaneogólnie na|eŻyostroznie kojarzyć z |ekanriprzeciwzakrz'e-

powynli ze względu na wzrost ryzyka 'uvystąpienia krrvawieIi.Ponadto sulfonamidy
skojarzone z pochodnyrni sulfonylomocznika, stosowanyrniw leczeniu cukrzycy, nro-
gą doprowadzićdo porvaŻne.i hipog|ikemii.Interakcjete wynikają z wypierania innych
leków przez sultbnarnidyz połączeńz białkamikrwi.
93
1.1O.POCHODNENITROIMIDAZOLU
1.10'1.Charakterystyka
ogólna
Metronidazo|, podstawowy lek tej grLlpy, Zsyntetyzowany został w l959 roku lve
Francji i pierwotnie nie byl w ogóle Stosowanyw lecznictwie stomatologicznym,ani
w |eczeniu zakaŻeńbakteryjnych w ogó|e. Jedynym wskazanietn do jego stosowania
w ówczesnym okresie były zakaŻenia pierwotniakowe. Dopiero całkiem przypadkowo
w |962 roku okazałosię, ze pacjentka|eczonametronidazo|emz powodu rzęsistkowi-
cy pochwy, a cierpiąca rórvnoczeŚnie na ostre rvrzodziejącezapalenie dziąseł,została
wyleczona Z obu Schorzeń równocześnie'Doprowadziłoto do pierwszego opistt prze-
ciwbakteryjnego działania metronidazolu opub|ikowanego w,,.l-he Lancet'' (Shinn'
1962).Dwa |ata poźnie1Davies i wsp. udowodniIi skutecznośćleczenia metronidazo-
lem anginy Plauta i Vincenta i zakaźzeńwywo|anyclr Fusobącteritłtn necrophortnt.
W badaniach doświadczalnyclrna lnyszach, przeprowadzollychprzez Freemana i wsp.
(l968)' metronidazol stanowiłrówniez skutecztly lek w leczeniu tężcai zgorze|i gazo.
wej. Od tamtego czasu metronidazol znajduje szerokie zastosowaniew zapobieganiu
i leczeniu zakaień wywołanych przez bakIerie beztlenowe, w tym takze w chirurgii
szczękorvo-twarzoweji stomatologicznej'oprócz niego na polskim rynku f.arInaceu-
tycznym zarejestrorvanyjcst takżc tinidazol, róŹniący się od tnetronidazo|ujedynie
pewnynli cechami farrnakokinetycznymi,tr o identycznym spektrum dzialania prze-
ciwbakteryjnego.
Mechanizm dzia|anialeków tcj grLrpyopiera się prawdopodobniena wnikaniu do
kornórki bakteryjnej,wewnątl.zktórej lek ulega rozłożeniuprzcz tzw. nitroreduktazy
do cytotoksycznych rnętabolitów. które uszkadzają DNA bakterii' Opornośćt,vśt.od
bakterii beztlenowych na dzia|anic pochodnych nitroimidazo|rrwystępuje niczwykle
rzadko i dotyczy g|ównie lIelicobactcr pylori, Actinomvces spp. oraz Propionibacla-
riwt acncs.
1 . ' 10. 2M. e tr o n i d azo !
Jest Iekiem działającymvr'ybiórczona baktcrie bezwzględniebeztIenowe,natotniast

na wzg|ędnie tlenowe działa.jedyniew warunkach ściśle beztlenowych. Działa prak-
tycznie na wszystkie bakterie z grupy Bacteroicles Ji.agilis, które wykazują oporność
jedynic rv incyderltalnych przypadkach. WedłLrgpięcioletnich obscrrvacji Aldridge'a
iwsp. (l99zł),przeprolvadzonyclrrv USA tlad szczepani B..fi.agilis,rv iadnyrn przy-
padku nie stwierdzotroopornościna lTetronidazol.W badaniachtych autorów z2003
roku lrad tą Samą rodziną bakterii (przebadano 542 szczepy), spośródwieltt testowa-
nych chcInioterapeutykórv(rn.in. klindanlycyna, celbksytyna, imipeneln, celbtaksyrrl,
p e n i c y l i n aG ' B - l a k t a r nz i n l r i b i t o rren ) t o w ł a ś n i ten e t r o n i d a z obl y l j e d y n y l n ' n a k t ó r y
nię stwierdzonoopornościw zadnym przypadku. Inne bakteriebeztlenorvęrvykazrrjące
wysoki stopicń wrażliwościna mctronidazol to m.in.: Veillonella .s1'lp., Fusobctcterittnl
spp., Prevotella melaninogenica, Pt'evcslellainterntedia, Prevotella oralis, Peptococctts
94
spp., Peptostreptococcus spp., Clostriditun tetqni, Closlridium perfringens oraz Clo-

stridium septictttn.Z klinicznego punklLtwidzenia szczegó|nie wazną cechą metronida-
zolu jest bardzo wysoka skutecznośćw Stosllnkll do Clostriditun dil/icile. Metronidazol
jest lekiem I rzutu w leczeniu zakażeńtv|n SZcZepeln.Co ważnedIa cIlirtrrgaStolnato-
loga, bakteriezrodziny Actinomyces są doścczęStooporne na ten lek i podobnie takzę
do opornych beztlenowców za|iczyć lnozna Propiotiboc!eriwtl spp., Lactohacilltts sp1l.
oraz Bifidobacteriunt spp.
Metronidazol zachowat swoją pierwotnącechę dzialania przeciwpierrvotniakowego
i bywa stosowany w zakaieniach pierwotniakarni beztlenowymi.
W chirurgii stornato|ogiczneji szczękowo-twarzowej nletronidazo| stanowi bardzo
potęzną broń w zapobieganiu i walce z zakazenianli wywołanyni przez bakterie bez-
t|enowe. W przypadku mieszanyc|l zakazeń tlenowo-bezt|enowychza|eca się jego
łączeniez B-laktamami(np. z amoksycyIinąlLrbceluroksymem),natomiastogromnym'
a niestetynagminnie popełnianyrnbłędemjest łączeniemetronidazoluz klindamycyną.
Ze wz-g|ęduna stosunkowo dobrą penetracjętkanki kostnej przez nletronidazoIpoleca
się jego stosowaniew |cczeniuzapa|eniakościszczękowych wywolancgo przezbakte-
rię beztlenowe. Mimo Źe bakteriostatyczniedziałającaklindarnycyna wykazuje nieco
wyŻsz'ąod rnetronidazoluskutecznośćw penetrac.jikości,to jednak ze względu na
bakteriobójcze działaniemetronidazol.jestlekiem z wybortt w tyln sc|rorzeniu.Ponadto
według Bartletta (2004), metronidazoljest lekiern I rzuttt w leczeniu tęzca, natomiast
w przypadku zgorze|i gazowej stanowi alternatywnąfornlę terapii dla penicyliny G.
Dzierianowska (2005) podaje, iz mętronidazol stanowi lek II rzutu w zakazeniacl-t
zębopochodnyclr'szczególnie w skojarzeniu z arnoksycyliną cetirroksytnetnlub ce|a-
k|oretn. Według licznych światowyc|rdonięsięń, lrrctronidazo|stanowi lek z wyboru
w lęczeniu Sepsywywolanej bakterianlibezwzględniebezt|eIlowymi.W postaci prepa-
ratów do stosowania rniejscowego tnetronidazol znajdLrje szerokic zastosowanie
w periodontologii(Chornyszyn-Gajcwska,1996),endodonc.ji('l'akushigei wsp., 2004),
a takze rv derrnatologiiw lcczeniu trądzikLrrózowatego (GLrptai Chatrdhry'2005).

o Lek mozna podawać doustnie lub doodbytniczo,a w cięzszych zakażeniach'jak
sepsa czy os|eonlyelitis'we wlewie dożylnyrntrwającyIn60 minut.
o D o r o ś l i . , p , o . 5 0 0m g c o 8 g o d z i n ; i . v . 2 5 0 - 5 0 0 m g c o 6 l u b l 2 g o d z i n w z a | e Ż -
nościod cięzkościstanu klinicznego.
o Dzieci.' i.v. i p.o.30 mg/kg m'c./dobęw 4 darvkaclrpodzielonyclr'
o Noworodki. i'v. i p.o. |5 rng/kgnl.c./dobęw 4 dawkach podzielonych.
* Metronidazol (Po|pharrna)- tab|etki 250 mg; ampułki 5 mg/ml;
* Metronitlazol (GlaxoSmithKline) - czopki 500 i 1000 mg;
* Metrosepl (lCN Polfa Rzeszórv/Valeant) - że|0,75%o,
* Rozex (Galderma)_ krem i że|0,75Yo.
95
1. 10.3T. i n i d a z o l
Jedyną znaczącąz kIinicznego ptrnktuwidzęnia róŻnicąporniędzymetronidazolem

i tinidazo|ernjest znacznie dłuzszy okres póltrwania' który d|a obu zwięków wynosi
odpowiednio ó-ll i |2_|4 godzin' Spektrum dziataniajest praktycznie takie samo,
a polniędzy obydrvoma lekarni występuje opornośókrzyŻowa. Tinidazol rzadzie1wy-
wołuje nieprzyjernny,metaliczny posmak w ustach, na który często uskarżająsię pa-
cjenci przyjmujący metronidazo|.Wskazania do zastosowaniatinidazo|u w chirurgii
szczękowej są analogiczne jak dla rnętronidazolu.Moie on byc równiei stosowany
profilaktycznie w chirurgii zęba mądrości.Mitche|l (l986) entuzjastycznie opisuje
bardzo dużą skutecznośćtinidazolu podawanego profi|aktycznie Z tego wskazania
(odsetek powikłań zapalnych 40ń) w stosunktt do grupy kontrolnej otrzyrnującej place-
bo (odsetek powikłań zapa|nych 45%o).

o Lek mozna podawać dottstnie, a rv przypadkr"rcięzszych zakaŻeń,jak sepsa czy
osleomycli|is,we wlewie dozylnyrn trwającym60 nlinut.
o Tinidazo|u nie stosujesię u pacjentów poniżcj l3. roku zycia.
o Dorclśli i dzieci pclll1,żei !3. roku ).y,cia,,i.v. ip.o. pierr,vszadawka wynosi
2000 mg, a następniel000 nlg na dobę w l lub 2 da'uvkach podzieIonych.
* Tinidaullum (Po|phartna)- tabletki 500 mg; roztwór do wlcwu doĄlnego
0,2Yo w 5%oroztworze glukozy.
1.10.4.Działanianiepożądane zw|ązanez przyjmowaniem

me tr o n i d azo lui t inidazo lu
Do najczęstszych działań niepoządanych pojawiających się w następstwie podania

pochodnych nilroimidazolu naleią: Incta|icztlypostnak w ustach oraz zapa|eniebłony
Śluzowej jamy ustnej z towarzyszącą silną suchością przy cZy|I|powik,lania te są cZę-
ściejobserwowanerv przebiegttterapii trretronidazolenr.
Podanie dottstne tej grLrpy lekórv moze być zwią;zane z wystąpienienr objawów
nietolerancjize strony przervodu pokarrnowcgo pod postacią nudnościi wymiotów.
Wśródpacjentó.uv leczonyclr dawkami ponad l,5 g rnetronidazoluna dobę rnogą poja-
wić się także objawy zapa|enianerr'vówobwodowych Z towarzyszącymi parestezjarni
oraz drętwienieInkończyn. ob.iawy te zrvyklc mrjająpo odstawieIriuleku, aczkolwiek
opisywano przypadki ich utrzyrnywaniasię nawet powyiej roku.
Podczas stosowania pochodnych nitroin-ridazolumoze wystą:ić parcie na mocz,
pieczellie przy oddawaniu nroczl"toraz cierllnobrąZowejego zabarwienie.
96
1. 1 0 . 5 l.n te r ak c jem et ro nida zo lui t inidaz olu
Metronidazo| i tinidazo| mogą podobnie do disuIfiramu,hamować metabolizm a|-

dehydu octowego, co z kolei moze powodować wystąpienieobjarvów nietolerancjipo
wypiciu aIkoholu etylowego. Spozycie nawet niewielkich iIościalkohoIu w trakcie
terapii pochodnymi nitroirnidazoIumoze doprowadzić do zespołr-r objawów określa-
nych jako reakcja disulfiralnowa. Do klinicznych objawórv tej reakcji na|ezy Znaczne
pobLrdzenie ernocjonalne' nltdnościi wymioty oraz siIne zaczerwienie skóry twarzy'
szyi i klatki piersiowej. objawy te najczęściejustępująsatloistnie, ale opisywano
przypadki śmiertelne.Pacjent, któremu przepisuje się metronidazo| bądź tinidazol,
powinien być pouczony o całkowitym zakazie spożywaniaalkoholu podczas terapii.
Metronidazol moze hamować mctabo|izm karbamazepiny oraz doustnych leków
przeciwzakrzepowych, co zwiększa ryzyko występowania objawów niepożądanych.
Cymetydyna hamuje metabolizm rnetronidazolLr, z kolci fenobarbitalmetabolizm ten
przyspiesza,powodLrjącspadek stęzeniaInetrorridazoIu we krwi. Równoczesne podanie
metronidazo|u i fluorouracylu może doprowadzić do zahalllowania ftrnkcji szpikr'r
kostnego.
1.11. GHEM|oTERAP|AZAKAŻEŃGRzYBlczYcH
1 . 1 1 . 1U. w a g io g ó I n e
ZakaŻeniagrzybicze w jamie ustnej i oko|icach przyległychnie należądo rzadko-

ści'Przyczyn tego Stanu rzeczy jest wiele. Na picrwszy plan wysuwa się wciąi niski
pozioIn higicny jarny r"rstnej
i zły stan uzębienia w po|skim społeczeIistrvie,
co w polą-
czeniu Z często uzytkowanynli uzupclnicnianli protctycznymi, g|ównic ruchomyIni,
wykolranymi z akrylu, tworzy idealne podłoze dla rozwoju grzybów patogennycll
(Loster i wsp., 2004). Z ko|ei nagminne nadtźywanieantybiotyków przeciwbakteryj-
nych może być przyczyną nieraz bardzo groznych powikłań Zc Strony przelvodu po-
karmowego, w tym .jego początkowego odcinka. Grzybica jamy ustnej może nlieć
również swoje Źródło w zaburzeniach imlnunoIogicznych,szczególnie w zespo|ach
chorobowych przebiegającychze spadkiernodporności(np' AIDS), u chorych podda-
nyclr leczeniu imrnunosupresyjnemu,chernicznemu czy steroidoterapii, wreszcie
u chorych z neutropeniąbądźagranLllocytozą.
Problem grzybicy jamy Lrstnejnloże wydawać się opanowany, gdyŹ w aptekaclt
zna|eźĆlnozna wiele preparatów dostępnych bez recepty, które często w zadowalaiący
sposób likwidują banalne zakaienia grzybicze. Jak r-rczyjednak doświadczenieklinicz-
ne, zakazenia grzybicze mają czasern duzo groŹniejszyprzebieg. Niekiedy pope|niany
przez|ekarzy endodontów b-ląd,polegającyna przepchnięciuInaterialLr do r,vypełniania
kanałów korzeniowych zębów górnych do światlazatoki szczękowej, moze skutkować
groźnyrnporvikłaniem w postaci aspergilozy zatok szczękowych. Schorzenie to wcze-
śnier,vykrytei odpowiednio leczone mozna łatwoopanować,niemniej jednak odnoto-
rvttjesię przypadki' szczególnie u osób z obniŻonąodpornością agresywnegoprzebie-
97
gu aspergilozy Z przejściemzakażenia z zatoki szczękorvej do dołu skrzydłowo-pod-

niebiennegoczy sitowia i dalej śródczaszkowo'Smieńelnośćchorych rv takiclr przy-
padkachwedługróznych źródelwynosi od 35 do90oń.
Ponadto istotne znaczenie n]a to, Ze liczba lekór'v przeciwgrzybiczych, którymi dys-
ponuje wspólczesna medycyna, jest zdecydowanie mniejsza niŻ leków przeciwbakte-
ryjnych. Budowa korllórki bakteryjncj w znacznej |nierze odbie'ga od ludzkiej (zlvie-
rzęcej)i punkty uchwytLtIeków przeciwbakteryjnyclrsą specyficzne tylko dIa komórki
.I.ytnczasern
bakteryjnej. komórka grzyba ma dtlzo rvięcej cech wspólnych z kornórką
zwierzęcą.Wykrycie zrviązkórv' które będą w stanie ,,rozróŻnić,,komórkę |udzką od
k o r n ó r k ig r z y b a , j e s t o w i e | e t r u d n i e j s z e( M ó s z ź r o s . 2 0 0 l ) .M a t o o t y l e d u z e Z n a c 7 ' e -
nie, że w ostatnich latach obserrvLrje się znaczne naduzywanie doustnych Ickórv prze-
ciwgrzybiczych przy banalnych glzybicach skóry, paznokci czy blon śluzorvych,ła-
twych do opanowania lęczenieln rniejscowym.Podobnie jak bakterie, grzyby rórvniez
są w stanie wytrvarzaćlnechaniztny opornościi o tym pr.oblemiepowinien panliętać
kazdy Iekarz przepistrjącyreceptęna doustny lek przeciwgrzybiczy.
W Tabcli lX przedstawionoaktualny podziałlcków przeciwgrzybiczych.
Tabela lX
PodziałlekÓw przeciwgrzybiczych(MÓszóros, 2001, z modyfikacjąw|asną)
GRUPA LEKOW PRZECIWGRZYBICZYCH LEKI NALEŹĄCE Do GRUPY

AmfoterycynaB
ANTYBIOTYKIPOLIENOWE- Natamycyna
Nystatyna
ANTYMETABOLITY
5-fluorocytozyna
ZASAD PIRYMIDYNOWYCH"
Ekonazol
Flukonazol
AZOLE- Itrakonazol
Ketokonazol
Mikonazol
Naftifina
P O C H O D N EA L L I L O A M I N Y
Terbinafina
POCHODNE MORFOLINY Amorolfina
Ciklopiroksolamina
INNE
Grizeofulwina
ł l,cki lnającc potenc.ialniesporc lrrożlirvościzastosorvania w leczcniu z'akaŻcńgrzybiczychjaIny ustrre'j
i okolic okoltlszczękorr'vch
1.11.2. Antybiotyki polienowe
Do grupy tej należą amfoterycyna B, nystatyna i natalnycyna. Mechanizln ich

działaniaopiera się na wiązaniu cząsteczki leku ze steroidami błony komórki grzyba.
co skutkuje wzrostem jej przepuszczalnościi ucieczką na Zewnątrz składnikórv r,vaŻ-
nych dla funkcjonowania patogennejkornórki. Konsekwencją opisarlychprocesów jest
Śmierć komórki grzyba.
98
AmfoterycynaB
Wprowadzona do |ecznictwa w 1972 roku, milno znacznej toksyczności i powsta.
wania coraz to bezpieczniejszych leków przeciwgrzybiczych, amfoterycyna B nadal
pozostaje |ekiem z wyboru w ogó|nym |eczeniu inwazyjnych postaci zakaięń grzybi-
czych' WedłLtgza|eceń Bań|etta (2004)' stanowi lek I rzutu w następujących posta.
ciach grzybic okolic głowy i szyi: aspergi|ozatocząca się w obrębie oUN, osteontyeli-
tis oraz endophtllalmilli wywołanę przęZ grzyby z rodzaju Candidą, a takze zapalenie
opon mózgowo-rdzen iowyc h wywołane przez C rypto c oc c tts|ub H i s top l asma'
Amfoterycynę B charakteryzuje bardzo skuteczne działanie przeciwgrzybicze
w stosunku do wielu patogennych gatunków grzybów, w tym m.in. do: Aspergillus
./iunigatus, Cryplococcus neoformans, Candidą spp., Histoplasma capsttlątutn, Toru-
lopsis glabralą, Mucor mucedo oraz Blastotnyces dernlatiditis.
Lek pierwotnie stosowano w postaci kornpleksu z kwasem deoksycholowym. Pre-
parat ten był tani, a|e charakteryzowałsię dośćwysoką toksycznością.Opracowano
rvięc nowe postacie fannakologiczne amfoterycyny B (kompleksy lipidowe), a takze -
postać liposorna|nąktóra jako jedyna.jestw chwili obecnej dostępnaw Po|sce, wyka-
zu'iąc zdecydowanic niższą toksycznoścw porównaniu z preparatami starej generacji.
Jest ona jednak zdeoydowaniedrozsza.
W chirLrrgiiszczękorvo-twarzowejarntbterycynaB nadal oddaje duze uslugi w le-
czenitt ciężkich inwazyjnych bądŹ wieloogniskowych postaci aspergilozy ora7' rozsia-
nych forrn kandydozy. Niektórzy aL|Iorzypoddająkrytyce skuteczność arnfoterycynyB
w monoterapiiinwazyjnych postaci aspergilozy,szczególnie u pacjentów z upośledzo-
ną odpornością i zalecają lączenie jej z 5-fluorocytozyną.Wed|ug Bcnta i Kuhna
(l99ó)' amfoterycyna B, obok ketokonazolll,Stanowijeden z najskuteczniejszych|e-
kórv przeciwgrz'ybiczych w ostry|n alergicznym zapa|eniu zatok szczękowych o grzy-
biczej etiopatogenezie. Częśc autorór'v uwaza jednak, Że nieagresywne postaci
aspcrgilozy zatok sz'czękowychwymagająjedynie odpowiedniego Ieczeniachirurgicz-
nego bez podawania |eków przeciwgrzybiczych.Shams i wsp. (2003) zalecająw takicll
przypadkach włączanieam|oterycyny B tylko u pacjentów Z zaburzęnianliilnrnunolo-
gicznyrni.

o Lek podaje się we wlervie dozylnym trwającym 30-60 rninut, po odpowiednim
przygotowaniu leku jako roztworu o stęzeniu0,2-2,0 mg/lnl; lek moze przygo-
tować tylko osoba odpowiednio przeszkolona _ preparat na|eiy rozcieńczać
wyłączniew 50ń roztworzeg|ukozy, nie wo|no uŻywaćsoli fizjologicznej'
o Dorośli i dzieci.. początkowo stosuje się l mg/kg m.c.' w razie potrzeby zwięk-
szając dawkę do 3 mg/kg m.c.; u dorosłychtypową dawkę skutnulorvanąstano-
wi l000-3000 mg podanew ciągu 3_4 tygodni.
* AmBisonlc (Hexal AG/\Iexstar)- ampu|ki 50 mg (postaćliposomalna).
Nystatyna
(1950rok)do dniadzi-
Lek ten wprowadzony ponad pół wieku temu do lecznictwa
siejszego z duŻym powodzenieln stosowany jest w |eczeniu miejscowym zakaŻęń
99
grzybiczych błon śluzowych jamy ustnej, gardła i przewodu pokarmowego, a takze

skóry. Jest aktywna w stosunku do Candida spp., Blastotnyces clermatidiiis, Crypto-
cocclts neoformąns, Histoplasma capsulalum, Aspergillus
fumigalus oraz Rhodotulą
spp.
Nystatyna jest bardzo słabo wchlaniana z przewodu pokanlrowego i stosowana
w postaci zawiesin doustnych czy tabletek rv grzybicy przewodu pokarmowego.
W Polsce niezarejestrowanajest liposolnalna postać nystatyny do wstrzyknięć dozy|-
nych, stosowana w krajach zachodnich w systemowyc|'l zakaŻeniachgrzybami wraźli-
wymi głównie u chorych na AIDS oraz U pacjentów leczonych itnmunosupresyjnie.
w stomatologii nystatyna stosowanajest do miejsco'uvegoleczenia kandydozy
limy
ustnej i gardła.Jest ona równiez stosowana w przypadkLt grzyblcy worka spojówkowe-
go i rogówki. W badaniach klinicznych nystatynawykazuje jednak mniejszą skutecz-
nośćw porównaniu z miejscowo aplikowanym ketokonazolemi tlukonazolem,a takŹe
kIotrimazolem. Ponadto po nystatynie nieco częściej występLrjąnawroty zakaierńa.
Lek można stosować równieŹ profi|aktycznie podczas antybiotykoterapii'szczegó|nie
u osób z' grzybicalni przewodu pokarmowego w wyrviaclzie'

o I mg nystatynyodpowiada 5000 j.rn.
o DorośIi..w kandydozie błon ŚlLlzowych stosuje się |00 000-500 000 j.nl. co
6 godzin po posiłku w postaci zawiesiny lub tab|etek rozpuszcza|nych w jarnie
ustnej; do zakażeńga,łkiocznej przygotowywLrjesię zawiesinę wodną o stę'zcniu
l 0 0 0 0 - 3 0 0 0 0 j . m . w I m l ; p r o i i l a k t y c z n i ew a n t y b i o t y k o t e r a p 5
ii00 000 j.m.
co 8-12 godzin.
o Dzieci do 3. nliesiąca życia..200 000_400 000 j.m./dobę'
o Dzieci' cJo3' roktt życia, 400 000-l 000 000 j.m./dobę.
o Dzieci clo ]1. roku zycia.. 1 000 000-2 000 000.j'rn./dobę.
o Preparatydostępnew Po|scc:
* N),stot.vna(P|iva Kraków) - tab|etki 500 000 j'rn.; granu|at do sporząr|za-
n i a z a w i e s i n y d o u s t n e j 1 0 00 0 0j . r n . / l r n l .
Natamycyna
W zaleznościod dawki natamycyna moze działaćgrzybobójczo, a takie pierwot-
niakobójczo. Zakres działania przeciwgrzybiczego jest zb|iżony do nystatyny. Nic
wchłania się z przewodu pokarmowego i w postaci tab|etekdoustnych wdrazana
.jest
w przypadku kandydozy przewodu pokannowego, bądźprofi|aktyczniepodczas antv-
biotykoterapii.Natamycyna jest takŻestosowanaw StomatoIogii.W przypadkach slo-
matitis prothetica mycotica stosowanajest w postaci zawiesiny doustnej lub krentu.
Ponadto znajduje zastosowaniew dertnatoIogiido Ieczenia grzybic skóry i paznokci'
wginekologii (grzybice narządów rodrlych), a także w laryngologii.stosowanajest
w Ieczeniu grzybicy ucha zewnętrznego'

o Lek stosuje się miejscowo na b|onę śluzowąw postaci zawiesiny doustnej |ub
kremu 14 razy na dobę przez 2-3 tygodni; w przypadku braku poprawy stanu
100
grzybów bądŹod-
miejscowegopo 7_l0 dniach na|eizypodejrzewaćoporność
miennąetiologię.
* Nutamyc_1'za(Unia)- tabletki 25 mg;
* Pinrufucin(Astellas)- krem 20 mg/g.
1.11.3.Antymetabolityzasad pirymidynowych
S-fluorocytozyna (Flucytozyna)
Aktywnośćprzeciwgrzybicza 5-fluorocytozyny odkryta zostala przypadkowo. Lek

zsyntetyzowany zostałw 1957 roku w IaboratoriaclrRoche ipierrvotnie był wprowa.
dzony do leczenia białaczek.Szybko jednak przekonano się, ze nie tna znaczącyc|.t
własnościterapeutycznychdla tej grupy chorób' ale wykazuje dtIzą aktywnośćprze-
ciwgrzybiczą.
Mechanizm dzialania 5-fluorocytozynyopiera się na wnikaniu do rvnętrzakomórki
grzyba, gdzie następujejej redukcja do f1uorottracylu. ktory z kolei zostajervbudowany
w RNA' prorvadzącdo zalrarnowaniabiosyntezy bialka w koInórcc grzyba.
W porównaniu z amfoterycyną B, 5.fluorocytozyna lna zdecydowanie rvęzsze
spektrum aktywności przeciwgrzybicze1. .|est aktywna w zakazelriach Cunclida spp.,
Trlluropsis glabratu oraz Cryp|ococcus neoforman's. W zakaź,'eniachwywolanych przcz
Aspcrgillus .fitnligct|ttskojarzy się ją zawsze z, amfoterycyną B' poniewaz opornośćna
5-fluorocytoZynę,szczególniepośródgatunkuAspergillus s1lp.,bardz'oszybko narasta.
W chirurgii szczękowcj Stosowanajest przede wszystkinl w lcczenitt agresyrvnych
postaci aspergilozy zatok szczękowych (w skojarzeniu z amfoterycyną B), a także
w fungemii wywołanejgrzybanli zro<1zajuCandida.

o Lek podaje się doustnie lub we wlewie dozylnym trwającynr20-40 mintrt'
o Leczenie trwa zwykle 2-4 tygodni.
o Dorośli:i.v' i 1l.o' 3,7,5-50mg/kg l11.c,co 6 godzin.
* Ancotil (|CN Polfa Rzeszórv/Valeant) - tab|ctki 500 Ing; ampulki
l0 mg/nrl.
1. 1 1 . 4A. z o l e
Wprowadzenie do lecznictwa leków przeciwgrzybiczych tej grLrpy statlowiło

ogrot-nnyprzełotnlerapet|tyczny.Mimo ze spektrutndziałaniajest podobne do arlllbte-
rycyny B, to lv porórvnaniu zniąazo|e sąmniej toksyczne.W obrębic te.igrtrpy leków
przeciwgrzybiczych wyróżnia Się pochodne imidazolr-r (ketokonazol, ekonazol
i rnikonazol) oraz pochodnetriazolu (itrakonazoli flLrkonazol).Azole pochodne intida-
lnl
zolu cechują się nie naj|epsząkinetyką i dośćznaczną toksycznościąpodczas gdy

kinetyka pochodnych triazolu jest lepsza, a toksycznośćznacznie rnniejsza.
Mechanizm przecirvgrzybiczego działaniaazo|i opiera się na b|okowaniu enzymu
należącegodo grLrpycytochrolnu P-450 (14-u-demetylazaIanosterolowa).Za|lamowa-
nie tego enzymu prowadzi do upośledzeniaczynnościenzymów blonowych komórki
grzybaizahamowania jei wzrostu.
Ketokonazol
Jest pochodną imidazolu o szerokim spektrum dzid.ania grzybobojczego i jedyną

pochodnąimidazo|ową dopuszczoną w PoIsce do stosowaniadoustnego' Ponadto Iek
ten jest bardzo szeroko rozpowszechniony rv postaci preparatórvdo stosowania miej-
scowego.
Działa na d ernratofiIy (tr[i c r osp or ul n, Tr i c h op hyl o n), drozdiaki (C'an d i dą, C ryp to -
coccus), a taki,e na grzyby dymorficzne , jak llistoplastna capsulalwn. Grzyby z gatun-
ku Aspergilltl.l śpp.Są nieco mrliej wrailiwe na ten lek. Ponadto ketokonazol 'wykazuje
s,labedzialanie przecirvbakteryjne,szczególnie w stosttnku do bakterii Gram-dodat-
nich, głównie SlaphylogogcLrSQlu"elrsi epidcrmidis' Co ciekawe, ketokonazol jest rów-
nież aktywny rv stosr"rnkttdo Hclicobącrcr pylori. WykazLrje też pewną aktywność
przecirvrvirusowągłórvniewobec IlSV-| i llSV-2'
Ketokonazol nlożebyc stosowany douslnie w grzybicach r-rogólnionych, w roz|egłej
kandydoziejamy ustnej i gardła,glównie o charakterzeprzervlekłyrnbądŹ nawracają-
cyln' a takze rv zapa|eniu nlieszków włosorvyclro grzybiczej e(iologii (Pityro',o,,,,,
./blliculitis).Nie zaleca się stosorvatliaketokonazolu w aspergiIozie. WedłLrgoceny
Bańletta (2004)' rv sinł.sills oraz W cndoplihctlnlilis wywolanyc|l przez grzyby z ro.
dzi1u Psettdoąlle'scheriuboydii kctokonazol stanowi jeden z leków I rzutu (obok itra-
konazolu).Ponadto ketokonazol trroż-na podawaćzapobiegalvczou clrorych z obniioną
odpornością (AIDS' immunosupresjaitp.)' Miejscowo ketokonazo|stosujesię w lecze-
niu grzybicy skóry, w tyrn takżełupiezupstregoi łojotokowego.

o Dorośli i dzieci po 12. roku zycia.'p'o.200 ngraz na dobę (preparatprzyjlnLlje
się wraz z posi|kiern);miejscowo - nie stosuje się w janlie ustnej,jedynie na
skórę l-2 razy dziennie.
o Dzieci od 5. do ]2. roku zycitl..trl.o.l00 nlg raz na dobę (wrazz posiłkiem).
o Leczenie doustne w kandydozach tlrva l-2 tygodnie, natorniastw grzybicach
układowychnawęt do pól roku.
* Fungores (ICN Polfa Rzeszów/Valeant)- tab|ctlri 200 mg;
4 Ketokonazol (Anpharm) - tabletki 200 mg;
* Nizorol (Jansscn Pharmaceutica NV/.fanssen-Cilag) - tabletki 200 mg;
krenl 2Yo; szampon 20ń'
Mikonazol
Jest obecnie jednyrn z częściejstosowanycll Iniejscowo leków w grzybicy jamy

ustnej. Działa grzybobojczo i grzybostatyczIlie w stosunku do'. Candida spp., Crypto-
t02
coccus, Microsporum, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Cladosporium oraz

Pseudoąllescheria boydii. Wykazuje takie działaniebakteriobójcze i baktęriostatyczne
wobec gronkowców i paciorkowców. Ponadto clrarakteryzuje go również' efekt prze-
ciwświądowy.
Stosowany jest miejscowo w przypadku kandydozy jamy ustnej, gardła' a takie
przy infekcjach grzybiczych nadkaionych bakteriami Grarn-dodatnirni. W postaci
kremów iaerozoli mikonazol stosowanyjest w grzybicach skóry. W połączeniuznad-
tlenkiern benzoilr"rstosuje się go na skórę w pervnych postaciach actte vulgaris '

o Lek stosujesię miejscowo 21 razy na dobę; po ustąpienittztnian kontynuujesię
jego stosowanie leszcze przezT dni.
* Duktarin (Janssen PharmacerrticaNV/Janssen-Cilag) - że| do stosowania
w j a m ic ustn ej 2%o'kr em 20ń; purJer |eczniczy f%o..aer ozo| 2%o;
* Mikonuzol (lCN Po|fa Rzeszów/Valeant) -krem2%o.
Itrakonazol
Jest stosunkowo nowym lekiem przeciwgrzybiczym (zsyntctyzowanytnw 1980 ro-

kLr).Nalezy do pochodnych triazoIowych. W porównaniu z wyŻej wyttlienionylni ce-
chLrjesię znacznie mniejszą |iczbądzia|ań ubocznych, większylll spektrum aktywności
przecirvgrzybiczej (głórvnie w stosunku do Aspcrgillus fwttigutlłs). a takze wolniej-
SZym narastanicInoporności'Jest wybitnie aktywrry wobcc grzybów zrodzayt Ctłndidą
spp., Cry'pltlcocclłsneo/brruut.ts, spp',
Aspergillus spp., Microsporuln spp', FIistoplLlstnc]
P,veurJoctIIes c h er i a b oyd i i oraz C Iarlospo r i unt.
Lck znajduje SZęrokie Zastosowanie w clrirurgii szczękowo-twarzowej, przede
wszystkim rv aspergilozie zatok obocznych nosa, głównie w postaciacłrinwazyjnych,
atakŻęu osób z obniŻonąodpomościąneutropeniąbądźpoddanych leczeniu imtnuno-
supresyjnernu.Panda i wsp. (2004) za|cca1ąpodawanie itrakonazolu wraz z odpowicd.
nirn postępowanictrrchirurgicz-nyrnu choryclt z aspergilozą zatok szczękorvyclt penetrll-
jącą okolice sąsiednie (oczodół' dół skrzydlowo.podniebienny).Choć w Iiteraturze
Światowej mozna spotkać opinie, Źe amfoterycyna B jest lekiem z rvyboru w lęczenir"t
inwazyjnych postaci aspergilozy zatok obocznych nosa, to jcdnak wzią*vszypod uwagę
cluzątoksycznośćarnfoterycyny B i liczne jej działanianiepoŻądane,rozsądnewydaje się
wdrozenie w pierwszej kolejnościduzo bezpieczniejszego i równie skutecznego itrako-
nazolu, a dopielo w razie niepowodzenia terapeutycznego- arnfoterycyny B. Ponadto
itrakonazoIpodajesię choryrnzroz|egłą.wieloogniskowągrzybicąjamyustneji skóry.

o Lek podaje się dorrstnie(po obfityrn posiłku)wraz Z napojem typLrcola, który
znacznie poprarvia rvchłanialnośóIeku; rv leczenitt fungemii i aspergilozy
o znacznyl. stopniu inwazyjnościlek podaje się we wle\vie dozylnyrn trwają-
cyrn 60 minLlt.
o Nie naleŻy łączyćitrakonazolu z sokiem grejpfrutowym.
o Dorośli:i.v' i p'o' w pierwszej dobie podaje się dwukrotnie 200 rng, a w następ-
nych 200 mgraz na dobę (w przypadkach przerv|ekłejaspergilozy |eczenie do-
103
ustnekontynuujesię przez2-5 miesięcy);.jezeli

Ieczenietrwa dłuŻej
niŻ l mie-
siąc,na|ezykontrolowaćczynnoścwąlroby'
* orungal (Janssen PharmaceuticaNV) - kapsułki l00 mg;
amputki
l0 mg/ml.
Flukonazol
jak
- ' Podobnie itrakonazol,flukonazolnaleŹydo pochodnychtriazolowych,co skut-
kuje zmniejszonątoksycznością leku. SpektrLlmjego działiniajestjednak nieco od-
mienneod itrakonazolu'Dziala przedewszystkin ia Canclicląoibi,u,,,,
C,r},ptococctts
neofonna.ns,
'Histopla'snta capsulatum oraz |vIicrclsporttlllcąnis' Jego skulecznośó
w stosu,nku
do Aspergillusfumigatu.r'jest niervielkai nie jcst on zale&ny w leczeniu
aspergilozy.W stonlatologiijest
Slosotvany jako lek , *ybo.., rv rozległej,wieloogni-
skowejkandydoziejamy ustnej,gardIai pizctyku,równiez u osób o ounizon".j
od[or-
ności,a takżc lv przypadkufungemiirvywolanychgrzybami wraz|irvymi,
gtownie
zrodzaiv'Cąntlidaspp Ponadtozaleca się podawań flukonazolLrzapobie[awczo:
wprofilaktyce nawrotów
-kryptokokowegozapa|eniaopon mózgowo.rdzeniowych
uchorychna AIDS, w profi|aktyce kandydozyikryptokokozyu chórychz upośIejzo-
nąodpornością a takzeu chorychonko|ogicznych w trakciec.hcmio-i7lubradloterapii.
o Lek podajesiędous1llie (po obfityrnposiIkLr)
lub doży|nie.
o Dorośli.'p.o. |ubi.v w picrrvszej dobic200 rng'a wnastępnychl00 ng(przez
1.-|4 dni); w przewleklychzanikorvychkandydozach
.iaInyustnejpoiia.iesię
50 mg/dobęprz'ez14 dni; w profilaktyccpodajesię so-4,o0nrg/dobę *,oi.,no-
ściod indywidualnego ryzykawystąpicnia grzybicyu chorego.
o Dzieci..p.o. l'/o i'v' 6-12 mg/kgrn.c./dobę (w piórwszych"dniach życiapoclaje
się te satnedawki,ale w odstęptlc|.t72-godzinnych).
o Za|ecasię kontynr-lac.ię terapiiprzez okres ló-lą ani po ustąpieniLr
objawów
klinicznych.
o Preparatyclostępne w Polsce:
* DiJIuun (Pfizer)- kapsutki50, 100,150i 200 mg;amputki2 nrg/ml,
* Flucottuzole(Terpol)- kapsulki -50i I50 nrg;
* (Pliva Kraków) - kapsulki 50, l00, l50 i200 mg; amputki
llumycyll
I trlg/tnl;
* Myconu* (zentiva)- kapsurki50, r00 i r50 mg;ampurki2 ntg/mr;
* Mycos1,st(Po|faCrodzisVGedeonRichtcr)- ńnp'uiti 50, l00 i l50
mg;
ampułki2 rng/rnI.
1.11.5.DziałanianiepożądanelekóW przeciwgrzybiczych
W przypadku stosowania nystat},ny'l)ogą wystą]ić podrażnieniablon

śluzowych
oraz reakcje alergiczne.Z ko|ei flucytozyna nlożepowod.owaćobjarvy
niepożądanóze
strony przewodu pokarmowego pod postacią biegLrnki oraz zabttrźeńlzynności
wątro-
by. U osób z niewydo|nościąnerek wzrasta ,y'yko wystąpienia |eukopenii
i trombo-
cytooenii.
104
Tymczasem u chorych leczollych azolami nrogąlwystąpić działanianiepożądaneze

Strony przewodu pokarmowego pod postacią bó|ów brzucha, nudnościi wyrniotów'
Niekiedy moze pojarvić się wysypka i świąd.U pacjentów leczonyclr ketokonazolem
ze względu na jego wplyw na Syntezęhormonów steroidowych mogą wystą)ić zabu.
rzenia miesiączkorvaniau kobiet oraz ginekomastia,utratalibido i azoospermiau InęZ.
Czyzn, Stosowanie ketokonazolu ntoŹe bardzo rzadko wiązać się z wystąpienięm za-
pa|eniawątroby. U chorych stosującychitrakonazolszczególnie w wyŻszyc|ldawkach
opisywano przypadki hipokaliemii, występowanieobrzękórv i nadciśnienia.
1.11.6.Interakcjeleków przeciwgrzybiczych
Nystatyna nie wchodzi w klinicznie istotne interakc.iez innymi równocześniesto-

sowanymi lekami. Tynlczasem podczas stosowaniaflucytozyny równocześniez Iekami
zrllniejszającyrniprzesączanie kłębuszkorvena|eŻyreguIarnic kontrolować czynność
nerek.
Z kolei leki zmniejszające krvaśność soku żolądkowcgo (I-|2-blokery'inhibitory
pompy protonowe.i' an|acidcl) zrnnicjszają rvc|t|anianiez przewodu pokarlnowego
ketokonazolu i itrakonazolu, ale nie flukonazolu. Azolowe leki przecir.vgrzybicze
- w największym stopniu ketokonazo|.w nlniejszym itrakonazol i rrajnlrliejszyInf1u-
konazol - mogą lralnowac wątrobowy nletabolizm lekórv przy udziale CYP3A4,
zrviększając ryzyko wystąpieniaic h toksyczności.
1.12.PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA W CHIRURGII

sToMAToLoG|czNEJ l SzczĘKoWo.TWARzoWEJ
l'ntevenirt, ntaliust,sl tlttttnpraeveniri

jcst uprzcdzać.nii byc uprzcdzonynl'')
(..I,cpicj
1.12.1.Profi|aktykaantybiotykowau osób ogólnie zdrowych
lstotą profi laktycznego podawania cltemioterapeutykórvrv chirurgii jest wysycenie

tkanek poddanych urazowi operac1,jnemuIekiem o takim StęZeniLl'które zahamuje
namnazanie się bakterii w obrębie rany operacyjnej.Podstawowym warunkiem sku-
tecznej profilaktycznejchemioterapiijest wdrożenieleku w odporviedniInczasie, gwa-
rantującctym samyntjego obecnośćw lkance już w trakcie zabiegu. Z tego teŻ wzg|ę-
dLr.aby podany antybiotyk mógł wykazać swoje prewencyjne działanie,|nuSi Zostać
podarryprzed zabiegiem' ewentualniepodczasjego trwania. Podstawowym i najczęst.
sz'yrrrbtędern,niestety nagminnie popelniarlyn przez chirurgów stonlatologów, jest
,lodawanieantybiotyku dopiero po przeprowadzeniuzabiegu chirurgicznego' Postępo-
rv6nietakie nie ma zadnego uzasadnienia, JuŻ w 19ó l roku Burke pisał'ze aby określić
wdrozenie antybiotyku jako profilaktyczne, musi się go podać przed zabiegiem, by
105
w momencie nacinania powłok tkanki były całkowiciewysycone lekiern. Według Eh-

renkranza (1993), zapobiegawcze stosowanie antybiotyku lna mie.iscetylko wtedy, gdy
zostałon podany przedlub śródzabiegowo i ty|ko przez moz|iwie najkrótszy okres,
zapewniający odpowiedni rezu|tatkl iniczny.
Aby dokładniezrozumieć sens profilaktycznegowdrażaniaanty[riotykLl, należyod-
nieŚć się do patofizjologii urazu operacyjnego.Tuż po przeprowadzeniucięcia chirur-
gicznego tkanki, będące dotąd jałowymi, zostają wyeksponorvane na zakaŻonęŚrodo-
wisko zewnętrzne (w przypadku rany skórnej),bądź zakaŻonejjamy ustnej. Mechani-
zlny obronne gospodarza nie są w stanie zareagować dostatecznie szybko, aby sku-
tecznie zapobiec nagłejinwazji bakteryjnej. Z drugiej Strony,bakterieznajdują dosko-
nałewarunki do namnazania się w tkance poddanej chirurgicznemttttrazowi, co ma
miejsce dużo wcześniej,niŻ organizm zdĘy zmobilizować siły obronnc. Wraz ze
wzrosteln stopnia tego urazu, wzrasta teŻ|iczba bakterii zdo|nych rvywołać zakaŻenie.
Tuz po zeszycitl rarry operacyjnej miejsce zakaienia pozostaje zanlknięte. organiznl
chorego, broniąc się przed krwawieniem, uruchamia mechaniztny wykrzepiania i do-
chodzi do zamknięcia drobnych naczyń przeciętychpodczas zabiegu.Pozostala w ranie
krew stanowi idealną poiywkę dla rozwoju bakterii. Niestety, zarówno tnechanizmy
obronne gospodarza w postaci elementów komórkowych krwi, jak i podany w tyrn
czasie anlybiotyk, nie są w stanie dostac się do rany, ze rvzględLrna zanrkrlięterv jcj
obrębie naczynia.
Kliniczna rzeczyrvistość jest jednak zgołaodmicnna' W l994 roku przeprowai1zono
sondaz wśród członkólv Towarzystwa Chirurgórv Szczękowych i StomatoIogicznych
Stanu Connecticut w USA. Wszyscy respondencibez rvyjątkrrpoda|i, iŻ tr swoich pa-
cjentów poddawanych ekstrakcji chirr"rrgicznejzatrzyrnanych zębów nlądrościzawsze
stosLrjąantybiotyk' ale ogromna ich rviększość wdraza,,osłonę'.antybiotykolvądopiero
po zabiegu, co narusza podstawowezasady profilaktyki antybiotykowejopisane rvyzcj.
Również wyniki sondazy przeprowadzonychwśród brytyjskich chirurgów stomaloIo-
górv wskazują ze okolo 150ńz nich starldardowoz|eca antylriotyk na okres poopera-
cyjny w przypadku chirurgii zęba mądrości.PodobnycIrsondiźy,jak dotąd' nie prze-
prowadz,anow P<r|sce,ale z rvłasnvchobserwacji wynika, ie .,profi|aktyczne.'Stoso-
wanie antybiotyku,wdrazanc dopiero po zabiegach chirr-rrgicznych w jarnie ustne.j.
.jest
codziennością'Ponadto w tyn1 miejscu na|ezy stanowcz,opodkrcślić,iż stosolvarric
antybiotyku przed zabiegiem czy po nim nigdy nie będzie sLrbstytutenlkwalifikacji
chirurgicznyclroraz zachowania aseptycznyclrwarunków operacji.
opisy rvyŻcj przedslawionych ploccsólv wyjaśniajądlaczcgo wdrożona poopera-
cyjnie antybiotykoterapianie jest w stanie zapobiec ewentualncmumiejscowemu zaka-
żeniu'Natotniastpodanie antybiotykuw odpowiedniln czasie, a rvięc przed zabiegiern,
skutkuje tym, ze antybiotyk znajduje się w tkankach oblvodowych' a więc i w mic'jscLt
pIanowanejrany' Rozwój baktcrii wnikających do rany opcracyjnej l-noie zostać sku-
tecznie powstrzylnany do czasu aktyrvac.iiukładuodpornościowego pacjenta.
Niezwyk|e istotne znaczenie ma także czas przed zabiegiern. w którym poda.iesię
profilaktycznie antybiotyk. Jego ustalenierna na celu uzyskanie opt;'malnegowysyce-
nia tkanek lekiem podczas zabiegu operacyjnego. W głównej mierze za|eŻy otl od
okresu póltrwania antybiotyku. W związku Z tym, Że d|a rviększościstosolvanych
w ambulatoryjnejchirurgii stomatoIogicznejantybiotyków waha się on w przedziale
pomiędzy jedną a trzema godzinami, idea|nyrnokresetn do podania doustnie leku jest
okres około jednej godziny przed rozpoczęcicm zabiegu. W związku z powyzszynt nie
106
wydaje się celowe i zawsze uzasadnione przedłuŻanlepodawania antybiotyku w okre-

sie pooperacyjnym.Antybiotyk podany po okresie zamknięcia rany pooperacyjnejnie
ma żadnegoprofilaktycznegodziałania'poniewaz nie jest w stanie przeniknąćdo tka-
nek rany operacyjnej. Jednakze w praktyce zapobiegawcza antybiotykoterapia, rozpo-
częta nawet w odpowiednim czasie, jest zwykle przedłuŻanana okres nawet do 5-7
dni. Postępowanie takie nie tna żadnegouzasadnieniaterapellfycznego.Nie dość'ze
naraŻapacjenta na dodatkorve koszty' może doprowadzać do nierazgroź:nychport,ikłań
związanych z przyjmowaniem antybiotyku, takich jak dysbakterioza, se|ekcja szczę-
pów opornych czy nawet rzekomobłoniastezapaletliejelita grttbego.W tych okolicz-
nościachwydaje się celowe jedynie podaniejednorazowe podwójnej dawki antybioty-
ku przed zabiegiem, bez koniecznościprzyjmowania kolejnych dawek po jego zakoń-
czeniu. Metoda ta, określanaw piśmiennictwie jako one-shotfieden strzał),jest z po-
w o d z e n i e m S t o s o w a n aw p r a k t y c ek | i n i c z n c jo d k i l k u d z i e s i ę c i ul a t w w i e l u d z i e d z i -
nach chirr.rrgii.
Tabela X
Podziałzabiegow chirurgicznychze wzg|ęduna ryzyko zakazen pooperacyjnych,
przeprowadzanychbez osłonyantybiotykowej.Dane procentoweokreś|ają
prawdopodobieństwo wystąpieniapooperacyjnychpowikłań zapalnych
(Ehrenkranz,1993' z modyfikacjąwłasną)
TYP ZABIEGU RODZAJE ZABIEGOW

o operacje w obrębie głowy i szyi niezwiązane z nacięciem
b|ony ś|uzowejjamy ustnej Iub gardła
Operacje ,,czyste" o Operacje kardiochirurgiczne
(.3%) r operacje ortopedyczne związane z wszczepianiem protez Iub
impIantÓw
r Operacje naczyniowe
o operacje w obrębie głowy i szyi związane z nacięciem bło.
ny ś|uzowejjamy ustnej Iub gardła
Operacje ,,czyste o Operacje gastroenterologiczne
skażone'' o operacje na drogach żÓłciowych
(4-87%) r Operacje urologiczne
r Operacje ginekologiczne
r Powtarzane operacie ,,czyste"
o Zabiegi związane z chirurgicznym zaopatrzeniem otwańych
operacje,,skażone'' złamań kości
(>97%) o Zabiegi związanezzaopatrzeniem ran penetrującychw głąb
iamv brzusznei
Peterson ( l 990) podał pięó podstawowyclr zasad profi laktyki antybiotykowej :

l) antybiotyk podawany moze być profi|aktycznie ty|ko lvtedy, gdy interwencja
chirurgiczna związanajest zpodwyŻszonyrn Iub wysokim ryzykiern pooperacyj-
nego zakażenia;
2) antybiotyk podany profilaktycznie musi być odpowiednio dobrany, tak by pokry-
wał swym spektrum działania patogeny najczęściejwywołu.jące zakaŻenia w da.
nyn obszarze;
3) poziom antybiotykuw tkankaclrmusi byó odpowiednio wysoki;
4) czas podania antybiotykumusi być właściwy;
101
5) antybiotyk musi być podawany przezmoi:|iwie najkrótszy cZaS Zapewniający za-

bezpi eczen i e przed zakazeniem.
Pierwsza z przedstawionych zasad lvydaje się mieć podstawowe znaczenie. Nalezy
postawić sobie przede wszystkim pytanie, czy ogólnie zdrowy pacjent r,vyrnagaprofi-
laktycznego podania chemioterapeutykuprzed zabiegicrn z zakrcsu chirurgii stomato-
logicznej czy szczękowo-twarzowej. Aby na nie odpowiedziec, trzeba rozwaŻyc ryzy-
ko lvystąpieniaewentualnych zapalnych powikłań pozabiegowych. W zależnościod
moŹ|iwościwystąpienia zakaŻenlapooperacyjnego,zabicgi clrirttrgicznedzieli się na
trzy grupy,tj. nazabiegi ,,czyste",,.czysteskazone" i ,,skazone".W'fabeli X przed-
stawiono na.iczęstszerodzaje zabiegów nalezącedo poszczególnych grup wraz Z pro-
centowym odsetkiem częstościzakaień poopcracyjnych w przypadku braku oslony
antybiotykowej.
W opinii wielLl autorów operacje,,czyste''w większościprzypadkórv nie wyInagdą
profilaktyki antybiotykowej' z wyjątkiem tych związanych z wszczepienieIn protez
bądz imp|antów. Częstośćzakaizeńbaktcry.inychpo tego typu zabiegachjest tnnie.isza
niŻ 30ń, a więc ryzyko powikłań Zastosowaniaantybiotykoterapiijest większc niz
mozliwoścwystąpieniapowiklań zaka,ź'nyc|.l w przypadku niezastosowaniaoslony. Do
,,czystycll'.zabiegór,vZ Zakresll chirurgii szczękowo-twarzowejza|icz.asię np' paroti-
d e k t o m i ęc z y w y c i ę c i e ś l i n i a n kpi o d ż u c h w o w e j .
Jak wynika z Tabcli X, prawdopodobicństwowystąpieniapowik|ań zapa|nych po
przeprowadzeniu ,.czystych skazonych'. zabiegórv ma bardzo duŻy rozr,nft. Wielr-tauto-
rów podaje, zc częstoścrvystąpieniatego typtl powikłań po arnbulatoryjnych zabiegacll
clrirurgicznyclrna rvyrostkrrzębodołowymbcz os|ony antybiotykowejjest niska i waha
się w przedzialeod I do 5%o.Czy więc takaczęstoścpowiklari trpowazniado oslonorvc-
go podawaniaantybiotyku?o<lpowicdź'nalopytaniejest nieznlict.nictrudlla,z'waŻyws,z'y
na ogl.olllnąrozbicżnośc w wynikach prób klinicznych nad skutccznością clsłonyatlty-
biotykowej w chirurgii stolnatologicznej.Zabieg chirurgicznejckstrakc-lizatrzynranego
zęba lnądrości jest na.iczęścicj przcprowadzanąprocedr-rrą w chirlrrgii stotnatologicztlej,
z tego tcŹ polvodtr ogrotnna większośćr,vsponrnianych prób k|inicznych dotyczy tcgo
wlaśniezabiegu. Sekhar iwsp. (200l) nie stwierdzili znamicnnych statystycznieróżnic
w aspekcie zakuŻenia pooperacyjnego u l25 pacjentów podzie|onych na 3 grupy: (l)
grupę otrzylnLrjącąl g mctronidazolltp.o.nagodzinę przed zabiegiem,(Il) grupę otrzy-
mującą okolozabicgowo 400 mg metronidtzo|uco 8 godzin przez 5 clni, (Ill) grupę
otrzyrnującąplacebo. Równicz Monaco i wsp. (l999) nie stwicrdzili w'spólzalezności
pomiędzy odselkiern zakazeń poopcracyjnych po zabiegach chirurgicznej ekstrakcji zęba
nlądrościa przyna|eż'nością do dwóch grup, Z których jedna otrzyrnala profilaktycznie
doustnie amoksycylinę, a druga nic. Te sanre konkluzjc przcdstawiająThomas i rvsp.
(|991). obserwac.ieCurrana i wsp. (l974) wskazują równicż na brak skutecznoścido-
mięśniowejiniekcji penicyliny przed tego typu zabiegienl.Podobne rvnioski ze swoich
badań nad profilaktycznym,domięśniolvyln podanielnantybiotykLr wyciągnęli Happonen
i wsp. (l990) oraz Goldberg i wsp. (l985). Mozna by więc przypuszczać,ze operacjena
wyrostku zębodolowym nie Wylnagają profi|aktycznegopodania antybiotyku przcd
zabiegiem.
Tymczasem w literaturze napotkac można równiez kilka doniesień, w których
w n i o s k i s ą z g o ł a o d m i e n n e .I t a k , M i t c h e l l ( l 9 8 6 ) o p i s u j e b a r d z o d u ż ą s k u t e c z n o ś ć
tinidazolu podawanego profi|aktycznie(odsetekpowikłań zapa|nych 40ń) w stosunku
do grupy kontro|nej otrzymującej placebo (odsetek powikłań zapa|nych 45%)' Do
autorów, którzy również uzyskali pozytywne wyniki profilaktycznegoStosowaniaan-
108
tybiotyków, na|eiząKrekmanov i wsp. (l980), MacGregor i wsp. (1980) oraz Bystedt

iwsp. (l980). RównieŻ własne obserwacje potwierdzająskutecznośćprofilaktycznej
antybiotykoterapii przed zabiegiem chirurgicznej ekstrakcji Zatrzymanego zęba mądro-
ści (Kaczmarzyk i wsp., 2002, 2004) - porównując badaną grupę l20 pacjentów
otrzymujących profilaktycznie azytromycynę Z grupą kontro|ną Iiczącą l00 chorych,
u których nie zastosowano osłonowo zadnego antybiotyku, stwierdzono zdecydowanie
mniejszy odsetek powikłań zapalnych u pacjentów Z grupy badanej.
Jak wynika zpowyizszego, aktualna literatura nie odpowiada w sposób jednoznacz-
ny na nuńujące nas py.tanie.Nalezy parniętać,Że korzyśćz ewentualnego wdroŻenia
os,lonyantybiotykowej musi Zawsze przewaŻaćnad ryzykiem potencjalnej reakcji a|er-
gicznej, toksyczności,atakŻe se|ekcji szczepów opornych zwięanych z antybiotykote-
rapią. Tymczasern bardziej roz|egłezabiegi z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej,
w tym głównie operacje onkologiczne, obarczone są zdecydowanie wyŻszyrn ryzykiem
pozabiegowych powikłań zapa|nyc|l, które waha się w przedzialę od 36 do .78oń.Za-
biegi takie w większościprzypadków wymagają osłony antybiotykowej. Natomiast
zabiegi ',Skazone'.,które w przypadku chirurgii szczękowo-twarzowej dotyczą najczę-
ściejzaopatrzenia otwartych złamań kości szczękowych, nawet przy bardzo dobryrn
ogólnym stanie zdrowia pacjenta.zawsze wyrnagająpodania antybiotyku. Dane z pi-
śmiennictwana telnat bakteriemii towarzyszącej poszczcgólnym procedurom chirur.
gicznyrn przedstawionow podrozdziale l.l.
Kolejnyrn problemem wymagającym dokładnegoomówienia jest dobór odpowied-
niego chernioterapeutykudo profilaktycznego zastosowania.obowiąztlje tL| Zawsze za-
sada podania takiego |eku, który Swoi|n spektrurn działaniaobejmLlje patogeny najczę-
ściejwywołr|ące z'akaż:enia w operowanym rejonie. Do bakterii odpowiedzia|nych za
większośćzakazeńw obszarze szczękowo.twarzowym nalezą przede wszystkim szczepy
z rodzajow Streplococcus, Peptoslreptococcus, Bacteroides, Fusobaclerium oraz
Ac|inomyces. W profi|aktyce zakuŻeń pozabiegowych w ambulatoryjnej chin-rrgii sto.
rnatologicznejpo|ecanesą: amoksycy|inaz kwasem k|awu|anowyIn,arnpicy|irraz sttl.
baktamem, klindamycyna, azytromycyna oraz cefuroksym, natomiast w rozległych ope.
racjach z zakresu chirrrrgii czaszkowo.szczękowo-twarzowej zaleca się stosowanie klin-
damycyny, piperacyliny z lazobaktamem, cefazoliny, cefamandolu, cetbtaksymu, ce-
ftriaksonu,cefoperazonu,ewentualnieampicyliny z sulbaktamem.W obu wypadkach
dobre rezultaty daje również profilaktyczne podawanie nletronidazolu bądźtinidazolu,
pamiętaćjednak na|eiy, ze leki te działająjedynie na bakterie beztlenowe, d|atego ko-
rzystne wydaje się ich łączenie z amoksycyliną cefadroksylern lub cefuroksytnem
w celu zapobieŻeniaewentualnemu zakaŻeniuprzez szczepy tlenowe.
Czas wdroŻenia konkretnego antybiotyku za|ezy od jego okresu półtrwania, a |akŻe
od jego drogi podania. Jak juz wcześniejwspolnniano,doustnc antybiotyki Stosowane
w ambu|atoryjnej chirrrrgii stomatologicznej w celaclr profilaktycznych podaje się na
60 minut przed rozpoczęciem zabiegr-r(wyjątek stanowi azytromycyna, która ze rvzględu
na bardzo długi okres półtrwania rnoze być podana rvcześniej).W przypadkLrroz|eglej-
szych zabiegów, przeprowadzanychw znieczuIeniuogólnynl, antybiotykprolilaktycznie
podaje się dozylnie, na okolo 30 minut przed zabiegiem.Dopuszcza|nęjestwdrozenie
leku podczas zabiegu, szczególnie w przypadkach operacji przedłużzających się. W sytu-
acjach, gdy czas trwania zabiegu przekroczy 3 godziny, mozna pol]ownie podać kolejną
dawkę antybiotyku. Bez względu jednak na rodzaj antybiotyku i drogę jego podania,
w przypadku osób ogólnie zdrowych nie ma konięcznościpodawaniakolejnych dawek
109
|ekupo zakończeniuzabiegu,chybaŻewystąpiąpowikłaniazapa|ne,a|ew tym wypadku

mamyjuz do czynieniaZ postępowanienl a nie profilaktycznym'
lecznicZyrn.
PROPOZYCJE PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ (podanedarvkidotyczą

ogólniezdrowychosób dorosłychi nie wyrnagająpodawaniakole.inych dawekpo Za-
kończeniuzabiegu):
o niewielkie zabiegi na wyrostku zębodołowym(germektomia,resekcjaszczylu
korzenia,wyłuszczenie
torbieli, reimplantacj
a zęba,wszczepienieimplantuitp.):
* 1000mg amoksycylinyz kwasemklarvulanowynp.o. 60 minutprzedzabie-
gietn;
* 600 mg klindamycyny p.o.60 rninutprzedzabiegiem;
60 nrinutprzedzabiegienr;
* 750 mg anlpicylinyz sr-rlbaktametnp.o.
* 500-750mg cefuroksymu p.o.60 minutprzedzabiegiem;
* 500 mg azytronrycyny p.o.60-180minutprzedzabiegiem;
* 500 mg metronidazolttp.o.60 rninutprzcdzabiegiem(w ewentualnyrn sko-
jarzeniuz 500 mg cefuroksymulub arnoksycyliny p.o.);
o rozlegle zabiegi obejmującekościszczękowewraz z przy|egającymitkankanli
miękkimi,w tym operacjeonkologiczne, ońognatyczne czy chirurgiczneZaopa-
trzeniazłarrrańkostnych(w przypadkuprzedIuzaIlia się zabiegupodajesię ko-
|ejnądawkęo połowęmnie.iszą):
* 600-900rngklindamycyny l.v.30 nrinutprzedzabiegiem;
* 4500 rngpiperacylinyztazobaktamern i.r,.30 minutprzedzabiegiern;
* 1500-3000mg ampicylinyz sulbaktarlern i.v.30 minLrtprzedzabiegiem;
* 1000rngcelbtaksymui.y.30-90 minutprzedzabiegiem;
* 1000mg cefiriaksonu i.v. 120minutprzedzabiegiern;
{. 1500mg cefuroksymu i.v.30 rninutprzedzabiegiem;
* 1000mg cet'azoliny i.v.30J5 rninutprzedz-abiegiem;
* 1000rngcefamandolu i.v.30-45 rninutprzedzabiegiem;
* 1000mg rnetronidazolu i.r,.i500 rng ccturoksylnu i.v. 30-45 minutprzed
zabiegicm.
Przedstawione porvyzejschematyma.iąjedyniecharakterpropozycji'a w praktyce
pięciLlpodstawo.
klinicznejstosowacllożtladolvolnyIck, pod rvarunkiemspełnienia
wyclrzasadprofilaktykiantybiotykorvej
Petersona.
1.12.2.Profilaktyka antybiotykowau osob z grup ryzyka

wystąpienia bakteryjnego zapa|eniawsierdzia
Bakteryjne zapalcnie u'sierdzia jest r.z.adkinlschorzeniem i jego WyStępowanie

stwierdza się Średnio w 4 przypadkach na l00 000 mieszkańców na rok. W erze prze.
dantybiotykowejclroroba tir naleia.lado śtniertcltly'clt i Ilarvetdzisiaj' gdy rvspółczesna
medycyna dysponrrjedużą |iczbą skltteczllyclrantybiotykórv,śmiertelnośc w przypad-
ku leczonego endocctt.t]ifis rvynosi okolo 20%o'Pierrvsza praca sugerującanroŻliwość
wystąpienia prze.iściowejbakterieInii po zabieuach chirurgicznych zostala przedsta-
w i o n a p r z e z L e r v i s a i G r a n t a r v 1 9 2 3 r o k l t .B e r s t a i n( l 9 3 2 ) u d o w o d n i l ,i ż -b a k t e r i e r n i a
występuje po prostej ekstrakcji zęba, a Wciss 1|934), ie proste zabiegi higieniczne,
110
a nawet nagryzanie parafiny prowadzą do pojawienia się bakterii rve krwi. Budnitz
i wsp. (1942) stwierdziIi, iz dorninującym Szczepelll pojawiając1,rnsię we krwi po
zabiegach dentystycznych jest Streplococct.tsviriduns. Pierwsze propozycje fhrrnako-
logicznej profilaktyki endocąrditis przedstawi|i Northrop i wsp. (|943), sugerując
podawanie suIfatiazo|uprzed ekstrakcjązęba u osób z chorobami serca. Od tamtego
czasu sukcesywnie pojarviałysię coraz to nor'vezalecenia prewencji bakteryjnego zapa-
lenia wsierdzia przed zabiegarnistomato|ogicznymi,z których najrvaŹniejszestanowilv
wytyczne American Heąrt Association (AY1A). Pierrvsze z nich (l955) ściśle rvskazy-
wały na koniecznoścpozajelitowego podawania penicyliny prokairrowej 30 Illinut
przed zabiegiem. Kolejne (|9,7]) za|ecałyjLrżdoLrstnepodawanie penicyliny V, po-
cząwszy od godziny poprzedzającejzabieg, i kontynLrację terapii przez następne2 dni.
Rok l984 przyniósł kolejnązmianę zaleceń AHA, w których tytn razeln skrócono czas
t e r a p i i d o d w ó c h d a w e k p e n i c y l i n y V l L r ba l n p i c y l i n y ( l g o d z i n ę p r z e d z a b i e g i e n l
i6 godzin po nim)' Przedostatnia zniana wytycznych miała ttliejscę w l990 roku'
kiedy zamiast arnpicyliny postulowano podawanie arnoksycyliny w dwóch darvkach,
a w przypadku pacjentów uczulonych na penicyliny * klindanycyny lub erytronlycy-
ny. Najbardziej aktualne i obeonie obor,viązujące rekolnendacjeA}{A pocllodzą z |997
roku (Dajani i wsp.) i zostanątutajprzedstawionejako \yzorzecpostęporvania.
W picrwszej ko|ejnościna|eŻyLrstalić, jakie scllorzcnia uk|adu Sercowo-naczynio-
wego Stanowiąryzyko wystąpienia bakteryjnegozapaIcniawsierdzia, co przedstawio.
n o w T a b c l iX I .
Tabela Xl
Podziałschorzeń układusercowo-naczyniowegoze wzg|ęduna ryzyko wystąpienia
bakteryjnegozapalenia wsierdzia (Ameican Heart Association, 1997)
RYzYKo WYSTĄP|ENlA BRAK RYZYKA WYSTĄP|EN|A

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS
.} Ubytek typu otworuWtórnegow przegrodzie
Ryzyko wysokiegostopnia międzyprzedsionkowej
.t Stan po chirurgicznejplastyce ubytku
* Wszczepionesztucznezastawkiserca w przegrodziemiędzyprzedsionkowej
Iub międzykomorowej
* Epizodendocarditiswwywiadzie
* Droiny przewód tętniczy
n Wady wrodzoneserca
* Stan po pomostowaniuaońaIno.wieńcowym
{. Chirurgiczniewytworzone zespolenie .i. Wypadanie zastawki mitralnejbez przecieku
systemowo.płucne
zwrotnego
.i. Fizjo|ogiczne'czynnościoweIub nieszkodli-
Ryzyko średniegostopnia we szmery sercowe
{. Stan po przebyciuchoroby Kawasaki
* Wady nabyte serca bez dysfunkcji zastawkowych
* Nabyte dysfunkcje zastawkowe .} Stan po gorączce reumatycznej bez
.i. Przerostowa kardiomiopatia dysfunkcjizastawkowych
.! Wypadanie zastawki mitralnejz przeciekiem .i. Wszczepiony rozrusznik serca
zwrotnvm knvi
lll
W Tabeli XII przedstawiono procedurystomato|ogicznewymagające i niewyma-

gająceprofilaktykiantybioty'kowej
Lrosób z grup ryzyka rvystąpieniaendocarditis.
Tabela Xll
Podziałprocedurstomato|ogicznych ze wzg|ęduna koniecznośc wdrożeniaosłonowej
profi|aktykiantybiotykoweju chorych z grup ryzykawystąpieniabakteryjnegozapa|enia
wsierdzia (Ameican Heart Association. 1997\
PRocEDURY WYMAGAJĄCE PRocEDURY NIEWYMAGAJĄCE

PROFILAKTYKIANTYBIOTYKOWEJ PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ
.l. Ekstrakcja zęba * Zabiegi odtwórcze z zakresu stomato|ogii
.i. Zabiegi chirurgicznezwiązane z nacięciem zachowawczej i protetyki niezwiązane
błonyś|uzowej jamy ustnej |ubgardła ze znacznym kn,vawieniem bądŹ zakłada-
* Zabiegi na przyzębiu(takiejak scaling,root niem nici retrakcyjnych
planing) .!. Miejscoweznieczu|enieinne niżśródwięza-
* Wszczepienie implantu dłowe
.i. Zakładanie koferdamu
{. Reimp|antacjawybitegozęba
.} PooperacyjneusunięcieszwÓw
.i. Leczenie endodontycznez przejściempoza
.} ZakładanieruchomychaparatÓw ortodon-
w|erzchołekzęba
.} Chirurgiatkanek okołowierzchołkowych tycznych lub protez
(np. resekcja) .} PobieraniewyciskÓw
.i. Zakładanie stałychaparatów * F|uoryzacjazębów
ońodontycznych * Wykonywaniediagnostykiradiologicznej
.} MiejscoweznieczuIenieśródwlęzadłowe .l. Dopasowywanie stałychaparatów
.} Profilaktyczne czyszczenie zębów bądz ońodontycznych
impIantówz przewidywanymkrwawieniem * Usuwanie zębÓw m|ecznychze znaczną
.} Zabiegi odtwórcze z wykorzystaniem nici resorpcją korzeni
retrakcyjnych
* Zabiegi odtwórcze z zakresu stomato|ogii
zachowawczej Iub protetyki związane
z krwawieniem(np. sz|ifowaniezębów pod
uzupełnieniastałe
Antybiotyk podawany w celLr zapobiezenia rvystipicniu bakteryjnego zapalenia

wsierdzia u osób Z grup ryzyka powinicn być wdroŻony przed zabiegiem na ty|e wcze.
śnie,by osiągnąl odpowiednie s1ęzeniew osocztl na okres śród-i pozabiegowy. Aby
zapobiec selekcji szczepów opornych. rliezwyk|e ważne jest, by lek był podalvany
tylko przed zabiegienr.Podarvanicdodatkowej (-ych) dawki (-ek) po zabiegu ma Lrza-
sadnienietylko wtedy, gdy dochodzi do zaburzeń w gojeniu się rany pooperacyjnejlub
jeśtizabieg przcprorvadzanona tkankaclrbędącychrv stanie zapalnyrrt.Scltetnatpostę-
powania profilaktycznego rr osób Z grup wysokiego lub średniegoryzyka wystąpienia
enclocarclitisplzedstarvionorv Tabeli Xl ll.
W chwili obecnej Al-lA nie polcca stosowaniaerytrornycynyw profilaktyce enclo-
cąrditis ze względLtna częstc polvik}aniagastryczlle,a takze na niedogodnościfarnla-
kokinetyczne. Jednakze doświadczenichirurdzy, którzy stosowali do tej pory erytro-
lnycynę z dobrym skutkietn,lnogą stosorvacją nada|'
n2
Tabela Xlll
Schemat profi|aktycznej u chorych
antybiotykoterapii z grup ryzyka wystąpienia
ba kteryjnego zapalenia wsierdzia (Americ a n H e art As so ciation, 1997)
SYTUACJA LEK DAWKA

Podstawowy Amoksycylina Dorośli: 2000 mg p.o. (.l h przed zabiegiem)
schemat Dzieci: 50 mg/kgp.o (1 h przed zabiegiem)
posIępowanIa
Brak moż|iwości A m p i c y l i n a Dorośti:2000mg i.v.|ubi.m'(30minutprzedzabiegiem)
przyjęcia Dzieci:50 mgikgl.v.lubi.m (30minutprzedzabiegiem)
doustnegoamok-
svcvlinv
Alergia na Klindamycyna Dorośli:600mg p'o. (1 h przedzabiegiem)
penicyliny Dzieci:20 mg/kgp.o.(1 h przedzabiegiem)
lub
CefaIeksyna-bądŹ Dorośli:2000mg p'o' (1 h przedzabiegiem)

Cefadroksyl* Dzieci:50 mg/kgp.o.(1 h przedzabiegiem)
Iub
Azytromycyna Dorośli:500 mg p.o. (1 h przed zabiegiem)

bądz Klarytromy- Dzieci: 15 mg/kgp o. ('1h przed zabiegiem)
cyna
Alergia na penr- Klindamycyna DorośIi:600 mg i'v. |ubi'm' (30 minut przed zabiegiem)
cyliny przy braku Dzieci: 2O mg/kgl.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem)
moŻ|iwości przy.
lub
jęcia doustnego
leku
Cefazolina" DorośIi: 1000 mg l.v. lub l.m' (30 minut przed zabiegiem.
Dzieci: 25 mg/kql.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem)
s t o s o w a n ou c h t l r 1 ' c hz o s l a l r o l r r b ś r c d r l i ow - \ , r a i ( ) nni ła t l r v r a ż l i r r t l ś criria1

* c o l a l o s p o r y l r y , n i ep t r r v i n t r y ' b y ć
pcnic1,lirry (pokrz;'rr'ka. obrzęk naozynioruclro',r'y, anaIilaks.ja)
Bardzo kontrorversyjnawobec wyzej przedstarvionychpostulatów wyda.jesię praca

Morrisa iWebba (200l), którzy uwaiają że profilaktyka antybiotykor,vau pacjelltór,v
z gr1p ryzyka encltlcctrditisjestnie ty|e zbyleczna' co wręcz szkodliwa (sic!). PowolLtją
się przy tyln na badania van der Meera i rvsp.(l992)' którzy trrrzcanalizowali wszystkie
przypatlki bakteryjnego zapalcnia wsierdzia w Holandii w okresię dwóch lat istwier-
dzi|i,iztylko 6 4 z ' 4 2 1 ( l 5 % ) p a c j e n t ó w p r z e s z ł j
o a k i k o l w i c k z a b i c g s t o m a t o logiczny
w okręsie 3 rniesięcy poprzedzających lvystą1licnie endocardilis. Do podobnych wnio-
sków doszli L a c a s s i ni w s p . ( l 9 9 5 ) o r a z S t l o m i w s p . ( l 9 9 8 ) ' M o r r i s i W e b b ( 200l)
porównLrjąwyniki wspotnnianych prac z ryzykieln nadtlzywania podstarvowego atlty-
biotytu w profilaktyce endocąrdili^y - alnoksycyliny: l na l0 pacjentów dostaje wy-
sypki skórnej. tt I na |0000 pacjentów występu.ie wStrZąS anafilaktyczny. a l na
lbo ooo pacjentów ulniera w wylliku reakc.ii alergicznej. Ponadto powołują się na co-
raz bardziej rozwijającą się selekcję szczepórv opornych (która najczęściejzwiązana
jest z powtarzaniem podawania tego SalTego antybiotyku) oraz na powikłania ga-
Stryczne, a nawet na ryzyko ciĘzy związanej z inaktyrvacją leków antykoncepc.vjnych
kojarzonych z antybiotykami. Cytowani autorzy sugerują ze bakteryjne zapalenie
l l3
wsierdzia jest rzadko związane z procedurami stomatologicznylni i ze skuteczność

prewencyjnegodziałaniajest w tym wypadku nie do końca udowodniona,a stosowanie
antybiotyku stanowi ryzyko zarówno dla pacjenta (reakcje niepoiądane), jak i dla spo-
łeczeństwa(seIekcja szczepow opornych).
Najpewniej in medio stat veritas, a chirurg stomatolognie powinien samodzielnie
podejmować decyzji o wdrażaniu profilaktyki antybiotykowej pacjentonl Zgrupy ryzy-
ka. Chory taki powinien byc zawsze przed zabiegiem chirurgicznyn zbadany przez
|ekarza internistę lub specjalistę kardiologa i to on ostatecznie podejmuje decyzję, czy
w konkretnymprzypadku postępowanieprewencyjnejest konieczne.Natomiast clrirurg
stomatoIog'kierując pacjentado badania konsultacyjnego,powinien przcdstawićdane
odnośniedo wskazań, rodzaju i zakresu p|anowanego zabiegu oraz tnetody znieczu|e-
nia.
Piśmiennictwoi literaturauzupełniająca
Addy L.D., Mańin

197:l1l-143.
Agouridas C., Denis A., Auger J.M., Benedetti Y., Bonnefoy A., Bretin F., Chantot J.F., Dus-
sarat A., FrornentinC., D'Ambrieres S.G., Lachaud S., Laurin P., [.e lvtartretO., Loyau V.,
'l'essot
N. Synthesis and antibacterial actit,ily of ketolide.s (6-O-nethvl-3-oxoerythronyc.in
derivalives): a nev, clas.s of antibacterials highly potent against nacrolide-resi.stunl unt! -
susce;t!ible respirotory pathogens. J. Med. Chern. 1998; 4l:4080-4 100.
Akimoto Y., Komiya M., Kaneko K., Fujii A. CeJ'aclroxilconcenlrotiorrs in human sentn, gin-
givtt, and nandibular bone-/'ollotvinga single oral adnini.stration. J. Oral Maxillofac. Surg.
1994:52:397400.
Alanis A., Weinstein A.J. Atlt'erse reac!ions a.s,sociatedvith the u.se cl- nral penicillins and
c e p h a l o s p o r i n sM
. e d . C l i n . N o r t h . A m . 1 9 7 0 ;6 7 : l l 3 - 1 1 5 .
Al-Belasy F.A., I'lairant A.R.'l'he e./Jicac'yof a=ithromycin in the treatment of acute infi'uorbital
space in.fec!itll.J' oral MaxiIlofac' Surg' 2003; 6l :3 l0 3 |ó.
Aldridge K.E., Ashcraft D., O'Brien M., Sanders C.Y. llacteremia due to llacreroides .fragilis
group. distribution rłf species, be!a-laclanase produc!ion, und an!inticrcłbial susceptibiIity
patterns.Antimicrob. Agents. Chernother.2003; 47 :148-l 53.
A l d r i d g e K . E . , G e l f a n d M . , R e l l e r L . B . , A y e r s L . W . , P i e r s o n C . L . , S c h o e n k n e c h tF . , T i l r o n
R.C., Wilkins J., Henderberg A., Schiro D.D. ;l .five-year nulticenter study ol the suscepti-
bility ttJ'lhc Bacteroide.s.fi'agilis group isolales to cephalosporins, cephanins, penicillin.s,
clindantycitt, and ne!ronida:olc in the Llnilecl Stąle,s.Diagn. Microbiol. lnfect. Dis. l994;
18:235-241.
Alfageme f., Moreno L., Huertas C., Vargas A., Hernandez J., Beiztegui A- Spctnluneouspnau-
mothorax. Long-tern resulls vith letracycline pleurodesis. Chest 1994; 106:347-350.
Bańkowski S.B', Zapała J., lleczko P'B., Szuta M. r|ctinontycolic os|eontyelitiso/.the mandihle..
revietv of l5 cases. J. Craniomaxillafac. Surg. 1998;26:63-67.
Bartfett J.C. Pocket book of infectious tliseuse lherapy. Lippincott Willianls & Wilkins, Phila-
d e l p h i a2 0 0 4 .
Bent J.P.3rd, Kuhn F.A. Antifitngal aclit,ily aguinst allergicfungal sinusilis organisms.Laryn-
g o s c o p e 1 9 9 6 ; 1 0 6 :1 3 3l - 1 3 3 4 .
It4
Bryskier A., Butzler l.P. illauolides [w:] Finch R.C.. Greenwood D., Ragnar Norrby S.,
Whitley R.J.,Ąntibiotic ancl chentothcrapy, Anli-in/bctive ttgen!.sond their use ilt lherapy.
7'heEighth Edition. Churchill Livingstone, Edinburgh 2003.
Burke J.F, 7,he efibctive period of prel,en!itc antibio|ic ąc!ion in experinenlal incision's antl
d e r m a l l c s i o n s .S u r g c r y l 9 6 l ; 5 0 : 1 6 1 .
Bystedt H., Nord C.E. llJect o.f antibiotic teatne,rt on posloperotive inlecrion uftcr .surgic'al
re ntoyal of nandibulat' third nolars Swed. Dent. 1980;4:27-38.
Ca||ender D.L' ,1ntibiotic proplł,la'ris in haad and nec'k onccllogic .surgery: !he role of grant-
n e g e t i r ec o r e f t r g e . l n t J. . A n t i l n i c r o b .A g e n t s 1 9 9 9 ;S u p p l . 1 : f l 2 5 .
Capttz,ziP., iVlontebugnoli L., Vaccaro NI.A. Ertraction of intpacted thircl ntolurs: a longitudinal
pro.spcctit'eslud1,.Oral Surg. 1994;77:341-343.
Casey J.R., Pichichero M.E. I,tetu-analysisof c'ephalosporin ver.su,s pe tticillin lrealnenl of grottp
/.s|rap!ococcul tonsillopharl'ttgi!i's in chillren. Pediatrics2004; ll3:8ó6_882.
Chonlyszyn.Gajelvska Ń1. i\1ic.j'st'uve lec:cnie neIronidu:olen :Qu||,utlso|ron.\,c'lt posttlc,ic'hol.ób
pr:yzębia. Rozprawa habiIitacyjna.CoIlcgiunl Medicunl UJ, Krakórv |996'
CieślikT., t]ubilek-Bogacz A., Łukasik E., l1ngelking-AilanlczykE,.I,rofiIaktykoanlybiol|kot0
v niaklót..',c'h :ahiegach c'hirurgic:tto-sIontatologic':n.1'ch. C'zas. Stomato|. |999; I :38 4.ł.
Curratr J.ll., Kennctt S., Young A.R...lł essassmcnl 1f lhc tt.sao/ propltvltr'!ic'untibitttic':; in
! h i r d m o l a r s u , ' g a r vI.n t .J . O r a l S u r g . 1 9 7 4 ;3 : l - 6 .
'faubcrt
Dajani A.S., K . A . , W i l s o n W . , B o l g e r A . F . , B a y e r A . , F e r r i e r iP . , G e w i t z M . t l . , S h u l -
n l a n S . T . ,N o u r i S . , N e w b u r g e rJ . W . , t l u t t o C . , P a l l a s c hT . J . , C a g e T . W . . L c v i s o n M . [ ] . ,P e -
ter G., Ztlccaro G. .|r. I,rcyetllitltt of lłut,lariul endtlc,ardi!is:rac.tlltlntendolir;n.s l'ły!lta .Imari-
c ' u nl l e u r t , l s . s c t c i u t i o C
n l.i n . I n f e c t .D i s . 1 9 9 7 ; 2 5 : 1 4 4 8 1 4 5 8 .
Darley E.S., MacCorvan A.P. .lntihiotic lrea!iltenl of gran-po.sitit'e hotrc ancl .join! infections.
. 1 .A n t i r n i c r o b .C h e n r o t h c r2. 0 0 4 :5 3 : 9 2 8 - 9 1 5 .
Dclilbasi C., Saracoglu U., Kcskin A. I:.fftc't.s of 0.2% c'hlorhcsidine glilconotc and unoxit'illin
plus clavttlunic' oc'id on tha pt'are,trion ofulveolar osteiti.s.foll(nringntatulibulur lhird utolur
cxtrdction.rOral Surg. Oral N4cd.Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.2002;94:301 304.
Douthwaite S., IIansen L'H., Mauvais P. ,Ą,lat,rolide-kcttl|ide inhibition o/./t|l'S-re'.;istttttl t'ibo-
stltttcsis intprtn'adb,yultarnuljl:cdrttg in|eractionvith donnin ll rf 23S l./?Ąrl'Mo|' iV|icro-
b i o l .2 0 0 0 ;3 6 :1 8 3- l 9 3 .
DzieriarrowskaD. ..1nrybis1yki v proktvce antbulatoryjnc-i. a-nledica press,[Jielsko-Biala2005.
Dzierzanowska D. (rcd.). l'r:ctrodnik antyhislrlro,n,'apii2005. a-medica press. Bielsko-Biala
2005.
Echavez M.1., Lee K.C., Sooy C.D.'l'etrac'.ttc'line sclero.sis.forlrcotntcnt oJ benign b,mphoepi-
thclial cysts of the porotid glond in palienl,s infeclad vilh humtln imnunodcficiency łirtt,s.
l-aryngoscope 1994;'104:l 499- l 502.
DhrenkranzN.J. .lntinicrobal prophylaxis itt sttrgerv: nechnnisttt,nisconcaptions tutd ntist'hieJ'.
I n f e c t .C o n t r o l . H o s p . E , p i d e m i o l 1. 9 9 3 ;l 4 : 9 9 - 1 0 6 .
E'lek S.D. lixperinental .slaphyloc'occalinfections in the skin of ntan. Ann. NY Acad. Sci. l95ó;
65:85-90.
F i n c h R . G . , C r e e n w o o d D . , R a g n a r N o r r b y S . , W h i t l e y R ) . , l n l i b i o t i c ' o n d c h c n t o t l t c t ' o p/.lt,,t.t i -
'l.he
infec'tive ogent:tond their u.sain therap.t'. l:iglth lidition. ChLrrchill Livingstone, Edin-
burgh 2003.
Fornlan R.' Gilmour-White S., Forman N. Drllg 'induced infertility rłnd.sexualdysfuncliotl.
Cambridge University Press,New York 1996.
'l'he
Foy S.P., Shugars D.A., Phillips C., Marciani R.D., Conrad S.M., White R.P. Jr. intpact of
intravenous antibicttic.son healtbrelated quality ctfltfe outconresand clinicnl rec'ot'ery after
third nolar surger)'. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004: 62:15-21 .
Freeman W.A.' McFadzean J'A., Whelan J.P' 'Ąctil,iD,of'melronidu:olc ugailtst exptrintental
Ietanusand gas gangrene. J. Appl. Bacteriol. 1968;3l :443447 .
I 15
Gehanno P., Berche P. Spatfl,oxacinyersus cc.furoxinteaxetil in the lreątnent of ac,utepurulenl

sinu.sitis.Sinrr.ri/l.r StudltCroup. J. Antimicrob. Chemother. 1996:37 Suppl A:105-l 14.
Gerard M., Meunier F., Dor P., Andry G., Chantrain G., Van der Auwera P., Daneau D., Klas-
tersky J. Anlimicrobial prophyla.risfor nnjor head and neck surgery in cancer palienls. An-
t i m i c r o b .A s e n t s . C h e m o t h e r .1 9 8 8 ;3 2 : 1 5 5 7 - 1 5 5 9 .
Goldberg M.H., Nenlarich A.N., Marco W.P. Contplicutionsufler nandibttlur third molar sur-
qer.y:a sta|is|icalana|ysis of 500 conseculiveproccdures in priłolc PrdC!ice. J' Anl. f)ent'
A s s o c . I 9 8 5 ; ' l 1 1: 2 7 7 - 2 7 9 .
Could I.M. ('urrent prophylaxis for prevention of infectit,e endocarcli!is. Br. Dent. J. 1990;
168:409-4l0.
Could I.lVl. Teicoplunin.[or prophylaxis of endocurditis after dcntol bac'terttenia. J. Antinticrob.
C h e n r o t h e r I. 9 9 0 : 2 5 : 5 0l - 5 0 3 .
Creenwood D. p-l.actan antibio!ics: cephalosporinr [w:] Finch R.G,. Greenwood D.. Ragnar
Norrby S., Whitley R.J. Antibiotic und chenotherapy. .'lnti-in/bclive ugents and lheir tt.sain
'l'he
theropt,. I',ighthEdition. Churchill Livingstone, Edinburgh 2003.
Cupta A.K., Chaudhry M.M. /lo.rac'.'a antl its nondgcntent; ttttovcrviett'.J. Eur. Acad. Dernta-
tol. Venercof. 2005: 19:2'73-?85.
Haczyński J., Chnlielik M., Bień S', Kawalski ||,, Zawadz'ka-GłosL', Micrzwa 1... ZyIka S.,
Moś M', Szendo-Kita J., Możejko-Pastewka B., Czarnocki K.J., I(ck M. .'1 conpuru!it,c
study of cefaclor l's clnoric,illin,cla,,ntlanąte in pettialrit: 1.;htł11,19616n,1ll/lll.r. Mcd. Sci'
Ivlonit.2003: 9:29 35.
Happonen R.P., Backstrorl A.C., Ylipaavalnienti P. Prophl'ltlctic use of'lthenoxytuetlnllrnicl,l-
lin ond tinida:ole in nantlibular thirtl ntolur.surgerl,. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990;
28:12-15.
Harvey B.R., Ephros H., Dcfalco R.J.'l'etrac'yclinabone lahalittg in.sttt'git'alnanagcmattt of
chronic r-tsteonl'cli!i.s: d co,tcrapor!. J. Oral Maxillofac. Surg. f004;6f:752-754.
Horch l l.f l. (red.). (,'hintrgia s!onatologic:na. Urban & Partner, Wroclaw 1997.
IIotz C', Novotny-Lenhard J., Kinzig M., SocrgeI F- Single-doseanlibiolic,pt,ophylą.yj.1 itt ntux.
illofucial 'sltrgcl.y.Chenrothcrapy l99.1; 40:65 ó9.
Hryniewicz- W., Szczypa K., Bronk lvl., Sanret A.. Hcllnrarilr A.,'Irzcinski K. /')r',rlrt:portof
l,clnconycin-resi5ton! linterococ't'tt's.fitct'iun isololcd in l,ollnd. Clin. N4icrobicl|. lnfćct.
1 9 9 9 ;5 : 5 0 3 - - 5 0 5 .
tlupp J.R. Changing ntellntls o.[prctcn!ing infat'!ive ettdoc'urrliti.s .folloving tlentul pt'oc'edure.s;
1 9 4 3t o 1 9 9 3 . J .O r a l M a x i l l o l a c .S u r g . l 9 9 3 ;5 l : 6 1 6 - 6 2 3 .
Idsoe O., Guthe T., Willcox R.R., dc Weck A.1,. Nu!ttreend cxteilt o/ pattic'illinside-rauction.s,
vith particular reference to.fatolitie.s.fromunaphyluc'tic shrx'k. Bull. World. Ilealth. Organ.
1968;38:159-188.
Jacobs M.R. Slreptococctts pneunottiue : apideuiologv an(l p(rttern.,of rcsislance. Anl. J. Med.
2 0 0 4 : I l 7 S u p p l3 A : 3 S - 1 5 S .
y . , S a h n tD . F .
J o n e s M . E . , B l o s s e r - M i d d l e t o nR . S . , C r i t c h l e y L A . , K a r l o w s k y J . A . , ' l ' h o r n s b c r r C
ln łi!ro susceptibiIity ofSlreploc'occ'us pneuntoniae, Ilaentophilus influcn:oe and Jtloraxello
ctłlarrhalis:a I.)tropeanntulticenter,study during 2000 200 l. CIin. Microbio|. Infect.2003;
9:590-599.
Kacznrarzyk T., StypułkowskaJ', Niezabitowski P. l,he effacti\:eness ą/ a:iIhron1'citt itt pro-
phylaxis and !reatnent of ,surgical infeclions of the Ii'ssue'sof the orol c'ol,it1,,.fŻłce otil neck.
J. Crarriomaxillofac.Surg. f002; 30 suppl.I :f48-249.
Kacznlarzyk T.' Stypulkowska J'' Kotulski S. ls,ses.s/'tenlo'[ !he elfec,tiłeltes'sof prophyloctic
adnini'stration ąfu:ithromyc,in tts on!ibirltic t,ol'er.for ,sttt.gic.al extrlctilns of retaitrcd tltirtl
nolor lecth. J. Craniomaxillofac. Surg. 2004: 32 suppl.l :326.
Kacznrarzyk T., Stypu'lkowska J., Niezabitowski P., Kotulski K. ()c'ana 'sku|ec:no,śc'i proJi|uk-
tyc':nego :a'Jloso|ydnia ą:y!ronvc)'ny .jako o,slon1,anlvbio!1,kolrej chirurgic,:t.tych ek'stl.ukcji
zatrzynanych zębół' nlądro.{cl.Czas. Stonlato|.2004; 3: l 89 l96.
ll6
Kostowski W., Kubikowski P. (red.). F-arnakologia' Podstavy fąrnlakoterapii i farnakologii

ktinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
Kostowski W., Herman Z.S. (red.). Farnukologia. Podstąlvy 'farnakolerapll. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
Krekmanov L., HaIIander I].o. Relotionship behreen bąclerial conlanination and ąlyeolitis
afrer third ntolar surgety.lnt. J. Oral Surg. 1980; 9:2'14-280.
Krupiński J. ,1ntybiotykolerapią v slonatologil' Mag. Stonrato|.2005;4:52-58,
Kryst L., Wanyura H. I{oigtte's .syndronte,its course and syntptonatology. J. Maxillofac. Surg.
1979:7:320-326.
Kryst L. (red.). Chintrgia s:czękolvo-h|arzovd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004.
Krzęnliński T.F. (red.). l:.arnrukologia,'farnakolerapia orą: ualerioly slosolvone v stln|d-
Iologii. Wydawnictwo Naukowe S|ąsk.Katowice-Warszawa 2003'
Krzysztoń-Russjan L., Hrynier,vicz W. Piertvsze i:olcty /r1I?S,Ą lv Polsce o obniżonej vra:liwości
na vankonycyłlę. Raport Krajowego ośrodka ds. Lekowrażliwości' CeIrtralnc Laboratoriunr
Surowic i Szczepionek, Warszawa 200 l.
Kucers A', Crowę S.M., Crayson M.L'' Hoy J.F. The tt'seof antibio|ics.A (-linical Revielr o'|
'1ntibacterial, ,4nti'fungal,.1ndAntiyiral Drugs. T-helłifth lidition. Butterwońh-Heinemann,
Oxford 1997.
Lacassin F., Hoen B.' Lepoń C., Se|ton-SutyC., Delahaye F., Gou|et Y. l,rocedures ussociated
v,ilh iłIfec,li:r,e
et,ttlocardi|i'sin udulls. ,1 case cclnlrol study. Eur' Heart J. l995, l6:l968_
-1974.
Lazzarini L., Brunello M., Padula E., de Lalla F. Prophl,laxis tt,ithce./u:olinpltts c'lindunt),cinin
clcan-coltlcłminuredncłxillo./clcial,surger1''J. oral MaxilIofac. Surg. 2004; 62:567_570.
Levine B.B., RedInond A.P', Fellnęr M.J., Voss l{.E., LevytskaY.I,enicillin allergy and tha
lrcterogcnou.sintntunere.rponsesof ntan ro benzS'lpenicillin.). Clin. Invest. 1966; 45:1895
-l 906.
Lewczuk P., Przylipiak J., Gruszewska-Lewczuk I-., Grabowska S.Z. .,Lspergillo:a:alok przyn-
osou,ych.Czas. Stornatol.1996; l:62-65.
LindcbooIn J.A., Baas E.M., Kroon F.H. I,rophyluc,tic''singlc'dosc dlruinislrltion of ó00 ng
clindantycin yer,stts1-linrc adntinistrulion d 600 tttgc'lindanyc'iu in orlhognalhic surger.t,:
,1 prospecliłe rattdoni:ed 'stucly in biluteral tnandi|łular .sctgittul rdillll'| O.sIeolOnie's. ora|
S u r g . O r a l M e d . O r a l I ' a t h o l .O r a l R a d i o l . E n d o d . 2 0 0 3 ;9 5 : 1 4 5 1 4 9 .
Lindeboonr J.A., van den Akker H.P. 'Ą pro'spectil,e placebo-ctln!rollcd drluble-hliruI trial <l/
unlibiotic prophylaxis in inlraoral bone grafting procedure.s: u pilot stud1,.Oral Surg. Oral
N4ed.Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. ?003:96:669-672.
Lockhart P.B., Brentlan M.T., Kerrt M.L., Nońon Il.J., Weinrib D.A' Intpac'ttl/'anoricillitt
prophylati.s on the incidence, nalilre, an<lduration of baclereniu in children aJier intuhation
cnd detttalprocetture.s. Circulation 2004; 109:2878 288.1.
Longnran L.P., IvtartinM.Y . 7.heuse of antihirłtic'sin !he Prcwntion of.po.tt-operulil.cin.feclion:
a re-appraisal. Br. Dent. J. 199I ; 170:257-262.
Loster 8.W., Majewski S., Macura A., Ziemniak W. Infekcja gr:1,bicza janty ttstnej u:.1't-
kownikólv prote: cltku|.ir),ch a kandydo:u pr:al1'ku. Prot. Storrratol.2004; 6:438.
Loster B.W. ltr1spól:ależność' in/bkcyjnych stanóv chorobovychiam,ust,lej i górn.y-c'hotlcittkóv
pr:elvodtt pokarnttllvego u pacjen|óv, u:1,tkującychproIe:y :ęhoła. Rozprirwa habilitacy.jna.
ColIegium Medicr-rnlUJ' Krakórv 2004.
Ludwig K.A., Carlson M.A., Condon R.E'. l,rophylaclic ąnIibiolic.sin .surgery'Annu. Rev. Med.
1 9 9 3 ; 4 4 : 3 8 53 9 3 .
Łuczak M., Swoboda-Kopec E' (red.). I,|ybrune:agadnienia z mikrobiologii.jann,ttstnej. \Yy.
darvnictrvo Czelej, Lublin 2004.
\17
MacGregor A.J.' Addy A. Vąltte o.fpenicillin in lhe prevention of pain, slvelling and trisnus
follotving the renot'al of ectopic nnnclinulnr !hird molars. Int. J. Oral Surg. 1980; 9:166-
-172.
Majewski S., Loster B.W., Wiśniewska G. Procedura diagnoslyczna i lerapeulyc:na v pr:ypad-
kach stona!opatii protelyc:nych na pod,s|al,ie badań l,łasnych i dlugocza.solyych obser-
v a cj i kl i n i c: nycł' Im p l antoprotetyka 2003 : 3 :27_3 4.
Mandel G.L., Bennett J.E., Dolin R. I'}rinciples and practice of infectious diseases. The l"ifth
Edi tion. Churchill Livingstone, Philadelphia 2000.
Markiewicz Z., Kwiatkorvski Z.A. Bakterie, ant.t,biotyki,lekooporność.Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 200 l.
Mćszńros J.l'eki przecilrgrzybicze [w:] Hryniewicz W', N'leszóros J' (red.).Antybiotyki v pro/i-
laktyce i leczeniu zakttżeń.Wydawnictwo Lekarskie PZwL, Warszawa 200l.
Mćszóros J., lJryniewicz \ł,/.l'eki pr:ecilvhaktery,jne[w:] Hryniewicz W., Mćszóros J. (red.).
Antybiolyki v prĘilokt1,'ce i lec:enitt :oka--eń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2001.
Meyer F.P., Specht tJ., Quednow B., Walther H. Influcnce of nilk on the bioavailability o.f
doxycycline-new 0spcĆlS' Infection l 989; l 7 :245_246.
Mitchell D.A. A controlled clinic'ol triol o/'prophylactic:tinida:ole.fitr chenoprophylaris in thirtl
molar surgety. Br. Dent. J. 1986; 160:f84 286.
M i t t m a n n N . , L i u B . A . , I s k e d j i a nM . , B r a d l e y C . A . , P l e s s R . , S h e a rN . H . , E i n a r s o nT . R . D l Ó g -
related ntortolityin Canada (l9ll1 1991) Pharmacoepidenliol.Drug. Saf. 1997;6:157 168.
N'toirC., Cuttnran F., Jequier S., Sonnino R., Youssef S. Splenic cyst.$:o:;piration.sclerosi.v,or
reseclictn.J. Pediatr.Surg. 1989;f1:646 618.
Monaco G., Staffolani C., Catto M.R., Checchi L..4ntibiotic therapy in intpactctlthird nolor
surgeDt.Eur. J. Oral Sci. l999; 107:437-441.
Morosini M.1., Canton R., Loza E., Negri M.C.. Galan J.C., Alnraraz ['., Baquero F. ltt t,itro
aclit,ily of telitltronyt'in agains! Spani.sh SIreplococcus pneuntonioe isolales t'ilh charactcr-
ized macrolitle resi,sltłncenechani'sltts. Antimicrob. Agents' Chemolher. f00|; 45:f421'
-2431.
lv1orris A'M'. Webb G'D' ,1nribioIic''gbc./brc datttal procetlures Jbr cndocarditis prclphy|ą.tj3.'
back to rhefulure. Heart 200 l; 8ó:3 4.
M u e l l e r S . C . , I l e n k e l K . O . , N e u m a n n J . , l J e h l E . M . , G u n d l a c h K . K . , D r e w e l o r vB . I ' e r i o p e r c t -
!iye anlibicllic proph'l,laxis in ma'rilltlfttcial .surgery:pc,rclralion oJ'clindamycitl in!o łuriott.s
! i s sues. J. Cranionlaxi Ilofac. Surg. | 999; 27 : | 7 2-17 6.
I\1utschlerE'., ceisslinger c., Kroelner lI.K., Schófer-Końing M., Danysz A. [red. wyd.]. l;âr-
nakologia i toksykologia. Urban & Partner, Wrocłalv 2004.
Nixon P.P., Ward S.E. T'atracl,,cline,sclerolhcropv Jor the lrealman! ąf rec'un.etil pooling of
plasnto in thesuhntondibular lissne spoca L'oscrcport. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1999;
3 7 : 1 3 71 3 8 .
ońega M'' Marco F., Soriano A', ComezJ., Almela M.' N,|ensaJ. In t'itro anlagotlism be^reen
beld-lectdnt and mac'rolidc in Streplot'occus pttettnoniuc: hotv irilportant i.s lhe antibiotic
ordcr? lt'tl.J. Antinlicrob. Agents 2004 ?4:178 180.
Osborn'f.P., Frederickson G., Small 1.A..'forgerson T.5..1 prospectie study ofcomplications
related to nandibulat' third ntolat'surgery).J. Oral Maxillofac. Surg. 1985 43:761-769.
otten J.E', Weingań D.. tIilger Y., Adarn D.' Schilli W. l)enicillin concentra!ionin the compac!
b o n e o f t h e n t a n r t i b l el .n t . J . O r a l M a x i l l o t a c .S u r g . l 9 9 l ; 2 0 : 31 0 - 3 1 2 .
PaltrrerN.A.o.' Pealing R', Ireland R.S., |v{ańinM.V. 'l ,łtudyof prophylacłic anlibiotic pre-
scribing in National Ilealth Scrvice general dental practice in [ingland- Br. Dent. J. 2000;
1 8 9 : 4 34 ( r .
PandaN.K., Ilala.liP., Chakrabarti A., Sharnla S.C., Reddy C.E. Parana.sal sittusa.spergillosis:
its calegori:atiott lo tlct,elop a treotnenl protocol. Mycoses 2004;47:277-283.
ll8
Peterson L.J. Anlibiotic prophl,laxis against tt'ound in-/bc:tions in oral and nrctxillo.f'acial surgeryt.
J. Oral Maxillofac. Surg. 1990;48:617-620.
Piecuch J.F., Arzadon J., Lieblich S. l't'ophylactic unlibiotics.for lhircl molar sut'gery: a suppor-
tive opinion. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995;53:53-60.
Piekarczyk J . Farmakologia kliniczną dla stomatologóv . Czas. Stonlatol. |996; 2:| 32- l 33.
Poeschl P.W., Ecke| D., Poeschl E,. [)oslo1leraliłepnlphyloctic ąn!ihiotic lreu|illc,1t in thirtl
ntolar surgert'a neces.sit.t,'? J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 62:3-8.
Rahnama M., TonraszewskiT. (.-ervicofuc'iulactinontycosl,r'- an i.ssuettill presenl. Ann. UMCS
S e c t D 2 0 0 1: 5 6 : 4 4 7 4 4 9 .
Ricalde P., Engroff S.L., Jansisyanont P., Ord R.A. l'aediatric necroti:ing.fosciitis complicoling
third ntoląr exlraction: report of tt cc.rc. Int.J. oral Nlaxillofac. Surg. 2004;33:4||4|4.
Roberts G., Holzel ||. Intrayenous otl|ibiolic reginens and prophl',luxi.sof rxlontogenic lłuc-
teraenia. Br. Dent. J.2002: 193:525-527.
Ryan W'c', Schwańz T.B., Harris J. Sclerosis tłfthyroid c'yst vilh letrac,1,c/llts. N. Engl' J. Med.
1983;308:157.
Saini S., Gupta N.. Aparna V., Grirvan M.S..SiÓglcai inlat'tions:o ntic'tobiologi<'ctl .sttul.t,.
I\raz'
J . I n f e c t .D i s . 2 0 0 4 ; 8 : I l 8 - 1 2 5 .
Sanchis J.M., Saez U., PenarrochaM., Gay C.'l'erracyc'littec'ontpoutrcl placcntent lo prevent dry
socket: u pos!operalive study of 200 im1'toctedntandibttlur third ntolat,r. J. Oral Maxillofac.
S u r g .2 0 0 4 ; 6 2 : 5 8 7 - 5 9l .
Sękhar C.H.' Narayanan V', Baig M.F. iiolc o|an|inicrohals iłtthird nlolar surgtr1t:prosPec-
tive, double blind, randoni:ed, plac'eho-conlrollad t'linicol stttd.t,.Br. J. Oral Maxillofac.
Surg. 200 I ; 39:134-137.
Shams M.G., Motanledi M.H. A.spcrgillonta o.f the nu.r.illary sintts c'onplic'aling u,t oroantral
./istula.Oral Surg. Oral Mcd. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2003; 96:3 5.
Shanson D.C.. .lntibiotic' prophl;lmis ol in/ec'tit'c andocunlitis itt tlrc IJni!atl Kittgtlont otnl
f'strope-J. Antirnicrob. Clremother.1987 20 Suppl A:ll9-142.
Shanson D.C., ShęhataA., Tadayon M., Harris M. (-onpari'stlnof.introvenou,;lcic'oplaninvilh
ittlranusculat'antoxl,c'illin./br the propltt'luxi.s of stcplococ'col bttt'lcrucntia in dental po-
!iett!s. J. Antirnicrob. Chenrother.I 987: 20 :8-5-93.
SlrettyN., Shulnlan R.1., Scott C.M.,.lł iludit ol .fir.trg(ncratio,t ccpltulosporin uso!:c.J. FJosp.
f nfbct. 1999; 4l:f29-f3f.
S h i n n D . L . S . M e t r o n i d u : o l ei n a c u I eu l c e r a t i l l cg i n g i v i t i sL. a n c c t l 9 ó 2 : l : l l 9 l .
Sif bcr T.J., D'Angelo L. l'}sychosisand sei:ures.follotring lhe inlection of penicillin G procainc.
l l o i g n e ' . s y n c l r o n t eA. r n . J . D i s . C h i l d . 1 9 8 5 ;1 3 9 : 3 1 5 - 3 i 7 .
Sisk A.L., Hanrner W., Shelton D.W., Joy E.D. Jr. ('otnplicatiott.s ./i;llotringranoval o.f in-
pac'led lhinl molar,s: the role of the experience of tlrc sttrgeon. J. Oral Maxillofac. Surg.
1986;44:855-859.
SłotwińskaS.M. I'ec:enie:aktżeń v Sl()malologil[w:l Hryniewicz W.. N,,lćszóros J. (red.).,.lł4.
biotyki v prnfiluktyce i lcc':eniu zako:cti. Wydarvnictrvo Lekarskie PZWL, Warszawa 200 1.
Sorensen D.C., Preisch J.W.'|'he effec'toJ'tclracyclinc on the inc'ittenc'a(t postextt'dL'tio,,olreo-
lcłrosteilis. J. ora| Maxi|lofac' Surg. |987,45:l 029-l033.
Standing Committee of Science and TechnoIogy.lłesistattce!o antibiotics and olher onlintic.ro-
bul agents.The StationaryOffice; House of Lords, London I998.
Stoll P. Efibct o.[prophylactic intraventnts c'e.firiaxonein ntuillo/uc'iol surgery. Chenrotherapy
1987:33:291-296.
Strom B.L', Abrutyn E., Berlin J.A., Kinnlan J.L. DentąI antl cardiac riskfactors./.or in.fbctive
endocarditis. ,.1population '- based, ca.se conlrol .sludy. Ann. lntern. Med. 1998: lf9:761-
769.
Stypu|kowska J', Bańkorvski S.B. Zctpalenia tkanck juln.y ustnej, hrar:y i.s:yi [w:] Bańkowski
S.B' (red.).Chintrgia s:c:ękou,ll-l.ttarzo||'a. Collegiunl lvtedicunrUJ' Kraków 1996.
n9
Summersgill J.T., Schupp L.G., Raff M. J. Comparatit,e penetrotion of metronidazole, clindatny-

cin, chlorantphenicol, ceftlxitin, ticarcillin, and moxalac!ąn in|cl bone. Antimicrob. Agents.
Chemother. 1982:2l :60l-603.
Takai S., Kuriyama T., YanagisarvaM., Nakagarva K., KarasawaT.lnciclence and bacteriology
of bac,terentia associoted y,'ilh various ol'ąl aruł ntaxillofacial 'wrgicul procedures. Ora|
Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2005;99:29f-298.
Takushige T., Cruz E.V., Asgor Moral A., l-loshino E. Entlodonlic treątnenI o.fprimary kerh
usi ng a com b i na tiott rf a n !i boc teri ol drugs. Int. Endod. J. 2004; 37 : | 32-l 38.
Thonras D.W., Hill C.M. An audit of antibiotic prescribing in third nolar surgery. Br. J. Oral
M a x i l l o f a c .S u r g . 1 9 9 7 ;3 5 :1 2 6 - 1 2 8 .
Thomas D.W., Smith A.T., Walker R., Shephcrd J.P.'l-he prot,ision of oral and noxillofacial
s u r g e r y s e r v i c e s i t t l ' , n g l a n&c l l , ' a l e s 1 9 8 1 1 9 91 . B r . D c n t . J . 1 9 9 4 ' 1 7 6 : 2 1 5 2 1 9 .
Thornsberry C', Sahrn D'Ił..'1ntinic,t.ohiulra,sistance in respira!orył1yą6'1 ptlthogens: results clf
an inlernationol.surveillancestudy.Chcrnotherapy2000 46 Suppl l:15 23.
Tsunoda R., Suda S., Fukaya'f., Saito K. l)c.sc'cntlingnecroti:ing mediastiniti.sccntsed by an
odontogenicinfection:o cose rcport. J. Oral Maxillofac. Surg. f000;58:240 f42.
Uliasz M.' Wanyura H' I,'tioputclgetrc:a:opaleń zu|ok 's:t,:ękoy'l,chw nateriaIc l Kliniki Chi-
rurgii S:c:ękovo-.I\rar:cnyej v |,I,tłrs:ulyia. Czas. Stonrato|.2002:7:448 459.
van der Meer J'T., Tlronlpson J.' Va|kenburg II.A., Miche| M.F. I.'pidcntiolog,ą1 brtc,teriul
endocurditisin the Netherlond.s.Arch.lntcrn. Med. 1992: | 52:1863 1873.
Vergis E.N., Dernas P.N., Vaccarcllo S.J., Yu Y.L.'l'opic'al untibiotic prophl,luris./itr hacterc-
nia ofier dentul ertracliotts. Oral Surg. Oral N{ed.Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 200.l;
9l:162-165.
Vezeau P'J. l)e ntal extrlcIio,1 y,otttttl,nanlgenrcttt: lltcdiccł!itt14 poslcxtrdc!io,t sclckc|'s.J. oral
M a x i l l o f a c . S u r g .2 0 0 0 ; 5 8 : - 5 l3- 5 1 7 .
Wafker R.C.'l'he.fluot'otluinolones. Mayo Clin. Proc. I999; 74:1030.
Wiesenbaugh J.M. Jr. ('ontporison oforul pettit'illin O ontl c'litrclanttycin os prophylttctic untibi-
otics in orul stu'gery.Oral Surg. Oral lVled.Oral Pathol. l97l 31:302*3I l.
Willard C.C., Eusternlan V.D., lvlassengilP.|'. 'lllcrgic'.fitngcłl sinusiti,s.'replr| ąf'3 c'a'se,s unt|
rcyicv,of lhe litercłturc.oral Surg. Ora| ]lJecl.oral l)athol. ora| Radiol. Endod' 2003;
96:550-560.
Wittmann D.ll., Condon k.E. Propltylu-risof'ltoslopcrutit,cinfcctiur.s.lnfcction l99 l; l9: 337*
-314.
Wolf-Snlentck A, ',llttybiolykltcrapiu v :aktt:cttirłch oko|o:ębovycll. Forum Stomatol. 2005;
2:99-103.
Yoshii T., llamamoto Y., Muraoka S., Furudoi S., Konrori T. l)i/ferenccsin postoperotire mor-
bidily rates, including infbction ond dr-y,.socket,attd di//crenc'e,sin the heuling proecess ctfier
ntandibular third nolur silrgery in palients rec'eiving l-tluy or 3-doy prophylu-ris v,ith le-
nampic'illin.J. Infect.Chęnlotlrcr.2002; 8:87-93.
Y o s h i i T . , t { a m a n r o t oY . , M u r a o k a S . , K o h j i t a n i A . , ' f e r a n o b u O . , F u r u d o i S . , K o n r o r i T . l n c i -
dence o.fdeepJa.sc'ial.spaceinfbction ufict'.surgic'ult'enoyal of the ntandibular third nolars.
J . l n f e c t .C h e m o t h c r .2 0 0 I ; 7 : 5 5 - 5 7 .
Zeitler D.L. Prophylac'tic'antibiotic',s.fitt'tltirdntolur strrger u di,s.scntingopinion. J. Oral Max-
i l l o f a c .S u r g . 1 9 9 5 ;5 3 : 6 1 - 6 4 .
Zijderveld S.A., Snleele L.E., Kostcnse P.J., Tuinzing D.B. l)reoperativectntibioticpt'ophyl6s1.e
in orthognatltic surgery,; a rurutoni:ed, dotthle-blittd,and placebo-c'ontrolled clinical study.
J. Oral Maxillofac. Sure. 1999l'57 1403,1406.
Rozdział 2
Śnooxl oDKAiAJĄcE sTosoWANEW cHlRuRGt|

sTo MAToLo GlczN EJ I szczĘKoWo.TWARzoWEJ
I'rincipiis obsla
(."7-lonisz-czrv zarodku")
Orvidiusz
2.1. CHARAKTERYSTYKA OGOLNA
Srodkami odkażającynriokreślasię zrviązki zdolrre do zabicia wcgetatywnych po-

staci drobnoustrojórv.Pewna grupa środkówodkaŻającychwykazuje takze właściwości
antyseptyczne,czy|i umożIiwiającewyjałowienie(zabicie wszystkich postaci drobno-
ustrojów, w tym takze fonn przetrwa|nikowych).W większościprzypadków odkazają-
cy bądźantyseptyczny charaktcr działarriaornarvianychzwiązków za|eŻyod czasu jego
działania i zastosowanego Stężenia.W chwili obecnej rv chirurgii do wyjałarviania
stosuje się przede wszystkirn procesy ftzyczne (głównie popr7'ezzastosowaniewyso-
kich ternperaturi ciśnieniaw autok|awachparowych bądz sterylizatorach),natotniast
środki farrnakologiczne zarezerwowane są do odkazania skóry i blon ś|uzowych,
erventualniedo wstępnegoprzygotowaniazakaŻonychnarzędzi do proccsu sterylizacji.
Według Mutsch|erai wsp. (2004),dobry środekodkażającypowinien:

o rv krótkiln czasie dziatać skutecznie odkaŻająco;
o cechować się moz|iwiejak największylnzakresemdziałania;
. przy stosowaniuna skórę, blony śluzolvei rany być dobrze tolerowarryrn;
o nie uczulać lub, co najwyzej. rzadko ttczu|ać
o po ewentualnymwchłonięcittnię dzia|aĆtoksycznie;
o cechorvaćsię długątrwałościąa z drugiej Stronyw środolviskunaturalnynrule-
gać biologicznej degradacji;
o n i e m i e ć n i e p r z y j e | n n e gzoa p a c h u ;
o nie uIegaćinaktywacji przezś|inę,krew, ropę, kal Iub substancjeobce'
Podział środkówodkaŹającychwedlug Mlttscltlerai wsp. (rnodyfikowarrewg Mar-

tindale'a) przedstawionow Tabeli XIV.
122
Tabela XIV
PodziałśrodkÓwodkaiających(Mutsch|eri wsp.,2004 modyfikowane
wg Mańindale'a)
[Urban& Partner,Wrocław2004]
DZ|AŁANlEPRZEc|W
GRUPA PRZECIW. przetrwal-
SUBSTANCJI BAKTE- nikom DEZYNFEKCJA
grzybom wirusom
RYJNE u.r.i"łl.
nym
Srodki BB PB GB WB skÓra,błonyś|u-
ut|eniające zowe,powierzch-
nie,narzędzia
Halogeny BB działające GB WB powrerzchnie,
powoli na woda (ch|or);skó-
przetrwalniki ra, b'łonyś|uzowe
(iod)
Alkohole BB L'Ó WB skÓra' błonyŚ|u-
zowe, powierzch-
nie. narzedzia
Aldehydy BB PB GB WB powierzchnie,
(powoli) narzeazta
Fenole BB/BS -GBWB skóra,błonyślu-
(zmienne) zowe,powrerzch-
nie,narzędzia
Tlenek etylenu BB GB WB powierzchnie,
narzędzia,termicz.
nie nietnvaleleki,
Środki spozywcze
czwańorzędowe BB bJ WB skóra,błony
związki amonowe' (zmienne) Śluzowe
związki
heterocykliczne
zawierające azot
Chlorheksydyna BS GS WS skÓra' błony
ś|uzowe
l]I] 'baktcriob(ljczc, l}S - baktcriostatycznc, [)[}- przctr'uvaltlikobćt.jczo,

cl} grzybob(l.iczc' CS'grzybo-
statycznc. W[} rvirusobćljoze.WS _ rvirusostatyczne
2.2.N|EoRGANlczNE ŚRoDKl oDKAiAJAcE
2.2.1. Środki utleniające
polega na uwolnieniu
Mechanizm odkazającegodzialania substancji Lrt|eniających
aktvwnvch atornów tlenu.
Nadtlenek wodoru
Jest jednym z najszerzej stosowanych środków odkaŹających' Pod rvpływernkata-

laz obecnyclr we wszystkiclr tkankach,a takze w komórkach bakteryjnychulega rozsz-
czepieniu na wodę i t|en atomowy. Reakcja ta występujeszybko rv obecnościrvydzie-
lin i tkanek martwiczych. TIen atomowy działa bakteriobójczo, wybielająco, od-
wadniająco,oczyszcza meclranicznierany i rozmiękcza strupy. W praktyce klinicznej
stosuje się go w dwóch stęzeniaclr:3% (woda trtIeniona)_ działaniebakteriobójcze
i pobudzająceziarninowanie oraz 30% (perhydrol)- dz'iałaniebardzo silnie bakterio-
bo1cze i przyŻegające. Roztwory 30ń są bardzo szeroko Stosowane w stomatologii.
w tym zarówno w chirurgii stornatologicznej,jak i szczękowo.twarzowej.Służądo
przemywania, oczys7'azaniai rozrniękczania porvierzchni ran. Stosuje się je takze
w celaclt diagnostyczrrycl,r
do ustalenia obszaru o największynr odczynie zapalnynl
w rozległychstanac|rzapa|nychjamy ustnej.Dostępnesą równici preparatyw postaci
zelu stosowanedo odkazania ran skórnych. Ta forInawody utlenionejwykazuje bardzo
wysoką aktywnoścbakteriobójczą (m.in. lv stosttnku do StupltylocOccuscłurausi P'sctt-
donottas uerttg.ino.su),a ponadto tworzy opatrunck na zranionych powierzchniach,
przyspiesz-ającgojenie i zapobiegając nadkaŹcniu. I{oztrvory 307o lv ptlstaci Prt.para-
Iow złoŻonyclrstosowane są do odkazania jamy trstnejprzed zabicganli chirurgiczny-
mi, a takżęczase|]tw celu |eczeniazakaŻeńbakteryjnychblorly śltlzowej.jalnyustrlcj
i gardla.
Nadtlenek lvodoru nie powinicn byc stosowany do odkaiania jarn ciala, gdy nie
mają one droiności (np. zatoki szczękowe w przebiegu przewlckłcgo zapalenia), ze
względu na lnoZ|ivvość wystąpienia odmy. Częste stosoWanic roztrvorór,vnadtlenkLr
wodoru do plukania jamy ustnej nloze wywołac podraŹniellie blony ś|uzowcjoraz
pl.Zerostbrodawek nitkowaty'chjęzyka.
Dostępne preparaty
o Prcparaty proste
* Peroxygc1 (Gemi) - żr'e| 30ń:
* ł|/odaullenionu (Laboratoria ga|enowe)* roztwór 3%o.
o Prcparaty zloione
.t Skinsept Mucosu (Ecolab) - płyn do odkażnnia blon śluztlwych przerJ za-
biegami zawiera.iącyl0'4 g etanoIu(96%).1'67 g nadtlenku 'uvodoru(30%)
oraz 1,5 g chlorheksydyny(20%);
* Skinsept orul (Eco|ab) - roztwór do płukania jamy ustnej zawierający
1,67 g roztworu nadtlenku wodoru (30%), 10,4 g etanolu(96%) i 1,5 g roz-
trvoru d iglukonianu chlorheksydyny(20%);
* Skinsept Pur/Skinsept Color (IJcolab) - plyn do odkażania skóry przed
zabicganri zawierający46 g etanolu (96%),27 gizopropano|u, l g alkoho|u
benzylowego oraz |00 rng nadt|enkuwodoru (preparatdostępny w wersji
bezbarwnej oraz,barwionej do oznaczania pola operacyjnego);
* Spitaderm (Ecolab) - płyn do chirurgicznego odkażania rąk zarvierający
7 0 g 2 - p r o p a n o l u , 5 0 0r n g c h l o r h e k s y d y n yo r a z 1 5 0 0 m g n a d t l e n k uw o d o r u
(30%).
124
Nadmanganianpotasu
Z omawianyc|r wskazańStosowany w stężeniu l :l0 000.Przy kontakciez tkankami

ulega rozpadowido dwutlenkumanganowegoi tlenu atolnowego.WykazLrjesilne
działanieodkażające(główniewobec szczepów bakterii beztlenowyc|l'a takŻegrzy-
bów) oraz ściągające Dostępnyjest w postaciproszku lub tabletek
i odrvadniające'
o fioletowymzabarwieniu.Kolor roztworuwodnegoza|eiy od stęzenianadmangania-
nu potasowegoi zazwyczajstosujesię takie rozcieńczenie, by uzyskaójasnoróżowe
zabarwienieroztworu.Na|eżyunikaćstosowaniaroztworówo ciemnofioletorvym za-
barwieniu,poniewazwykazLrją one w,laściwościzrącew stosunkudo błonś|uzowych.
W chirurgii stomatologiczneji szczękowejstosor,vany jest główniedo płukaniazatok
szczękowychbędącychw stanieprzewlekłegoZapa|enia, a takżędo odkazaniaropieją-
cych ran oraz czasalnido plukaniajamy ustnejprzedzabiegamichirurgicznymi.
Dostępne preparaty
* Kuliun Hy-permunganicum(Calena)- tablctki 100 rng;
* Nadmunguniunpotttsu(CefarrnGdańsk)- proszck 5 g.
2. 2 . 2 .H a l o g e ny
Chlor
Jest bardzo starym środkiemodkaŻającym,Stosowany|nw lecznictwie jLri od pra.

wie 200 lat (pierwsza próba zastosowania ch|oru do odkażania rany miała miejsce
w 1822 roku). Czysty chlor nie .jestjcdnak Stosowanydo odkażaniaskóry czy blon
sluzowych ze wzg|ędu na siItrewłaściwości ż'rącei trujące.Podobnie również nieorga-
niczne zwię'ki ch|oru Stosowanesą główrliedo dezynl.ekcjiwody oraz otoczeniaczło-
wieka, natomiastrzadko znajdLtjązastosowaniędo odkazania tkanek zywych. Wyjątek
stanowi podchIorynsodu, który wykorzystywanyjest w wysokich stęzeniachdo dezyn-
fekcji Lrrządzeńsanitarnych'natomiast w niskich - do odkazania tkanek ż'ywych.JuŻ
podczas l wojny światowejszeroko używany był do przemywanitrran skóry 0'5oń
roztwór podchIorynusodu pod nazwąpłynuDakina. W chwiIi obecnejjednak podchlo-
ryn sodu szeroko polecany jest w endodoncji do odkazallia kanałów korzeniolvyclr'
gdzie stosuje się roztwory 0,5-5%o,rvykorzystującobok siInego działania baklerio-
bójczego właściwości rozpuszczania tkanek martwych. W chirurgii stomalologicznej
i szczękorvo-twarzorvejnieorganiczne związ'ki chloru nie zniridLljąjedrlak SZerSZego
zastosorvania.
Jod
coraz to nowszych preparatólv de-

Minlo wprowadzarlia Ira rynek fal.l-naceutyczny
zynfekcyjnych, stosowany ocl dziesięciolecijod nadal na|eŻydo najskutecznie.iszych
środków odkażającycllze r'vzględuIla duzą szybkośći siłę działania.Charakteryzuje
bakteriobójczymi, przetrrvalnikobójczyrni,grzybobójczy-
się silnynri wlaścilvościarni
lni, wirusobójczylni, a takŻe pierwotniakobójczymi. W przecirvieństrviedo nieorga-
nicznych związków chloru, związkijodtr nie wykazują tak silnego dzia|anladrazniące-
125
go na skórę i błony śluzowe,co zwiększa mozliwośćich klinicznego zastosowania'

oprócz swego bezpośredniegodziałania bakteriobójczego (denaturacja białka bakte-
ryjnego)jod powoduje uwolnienie atomów tlęnu z roztworów wodnych, co zwiększa
jego siłę działania odkaŻającego.W zaslosowaniu klinicznym najczęściejspotyka się
a|koholowe roztwory jodu (iodyna), stosorvaneszeroko do odkazania ran skórnych,
a takżepola operacyjnegoprzed zabiegami chirurgicznyIni.Pewne zastosowanieodka-
iające znajduje takze pĘn Lugo|a (wodny roztwór jodku potasu). W chirurgii stoma-
tologicznej i szczękowo-twarzowej szerokie zastosorvanieznajdLlje kompleks jodu
z poliwinylopiro|idonem (jodopowit|on) stosorvanydo odkazania skóry i błon śluzo-
wych przed zabiegami operacyjnymi, atakżrcdo przemywania zropiałychran. Jodopo-
widon charakteryzuje się silnyrn i szybkirn działaniem antyseptycznym, poniewaz'
w zetknięciu ze skórą lub błonąśIuzowąulega rozpadorvi,uwalniając wolny jod. Na
podstawieprób klinicznych przeprowadzonychprzezYama|ika i wsp. (|992) przedza-
biegowe płukanie jamy ustnej jodopowidonetn jest skuteczniejsze w zapobieganiu
poekstrakcyjnej bakteriernii (cpizod bakterierrriiu 350ń pacjentów) w porównaniu
z chIorlreksydynąwodą ut|enionąi grupą kontrolną (epizod bakteriemii odpowiednio
u 40%o,50% i.70%), Równiez najnowsze badania in vitro przeprowadzone przez zespół
Goldstein i wsp. (2004) dowodzą iz sole jodu wykazują rvysoką skutecznośćprze.
ciwdrobnoustro.iorvąwobec większości potenc.iaInychpatogenów jamy ustnej. We
wspolnnianej pracy skutecznoścodkazającego dzialania soli jodu porównuje się ze
skutecznością ch Iorheksydyny.
Wymienienia wymaga równiez jodoform' będący wprarvdzie organicznytn związ-
kiern jodrr (trójjodornetan)'ale jest dośćszcroko Stosowanyw chirurgii stomatologicz-
nej i szczękowej' Zlviązek tcn dostępny w postaci krystalicznego, żółtegoproszku
o charakterystycznymza;lachu stosowanyjest z powodzeniernw rnedycynie od 1880
roku. Stomatolodzy przez' dziesięcio|eciauzywali jodoformu podczas leczenia endo-
dontycznegojako środkaodkazającegokanaly korzcniowe. W chirurgii stomatoIogicz-
nej od lat stosowanojodofbrm samodzieIniebądŹ w sączkach z kanll.enoletnlv Iecze-
niu poekstrakcyjnegoropnego zapaIeniazębodo|u.po nacięcir:ropni przyzębnych'czy
jako tyrnczasowego opatrunku po dckompresji torbieli kostnej. Z kolei w chirurgii
szczękowejjodofonn porvszechniestosorvanodo odkaŻaniazropiałychran, po ustttrię-
ciu maftwaków w przewlekłynl ropnym zapalclliu kości,a takze w postaci tylnczaso-
wych gazowych opatrunkórv rvazelinowo-jodoformor,vych do wypełnianiaubytków po
resckcji kościszczękowych. W chwili obecne.ijoc1ofonn'mimo że nie jest juz stoso-
wany tak szcroko jak kied,vś, nadal nrożeśnialo być uzywany jako skr'rtecznyśrodek
odkaŹający,szczególnie rv przypadkach zropiałychran. Ponadto poza działaniemanty-
Septycznylnjodoform charakteryzLrjesię dzia|atlienlrniejscowo znieczulającym,osLr-
szającym i hcmostatycznynl.
Stosorvanie zrviązków jodLr obarczone jcst jcdnak ryzykiem pewnych reakcji
ubocznych,choć nie Ę/stępują one częSto.Mtrtschleri wsp' (2004) relacjonująo zabu-
rzęniach procesll gojenia rany po stosowaniu prcparatórvjodu do ich odkażania.Spo-
tyka się niekiedy odczyny alergiczne, bardzo rzadko kończ-ącesię rcakcją anafilakto-
idalną lub wStrZąSelnanafilakty'cznyrn.Aplikacja związków joclLl rra skórę Irloze
zakończyć się powstallieIn specyficznej postaci trądziku opisywanego jako trądzik
jodolvy, który charakteryzLrjesię dośćr,vvsokąopornościąna tradycy'jneleczenie (po-
dobne powikłaniamogą wystąpićtakze po Stosorvanirt miejscowym związkórv chloru).
Z ko|ei podanie naś|uzór'vkorve preparatótv.|odLrmoze grozić jego wchlonięcietn oraz
126
układowymi działaniaminiepoiądanymi (np. uszkodzenie nerek). Nie poleca się sto-

Sowaniapreparatówjodu u małychdzieci ze względu na wysokie prawdopodobieństwo
wchłonięciaprzez niewystarczającorozwinięty naskórek, co tnożegrozić zaburzeniami
Ze Stronygruczołutarczowego.Wszelkie środkizawierającejod są bezwzg|ędnieprze-
ciwwskazaneu choryclr na nadczynność tarczycy.
Dostępne preparaty
JODYNA
o Stosowanado odkazania ran.
* Jodyna (Cefarm Lublin) -płyn3Vo.
PŁYN LUGOLA
o W celu odkażerliazakazonych ran stosr'rjesię roztwory rozcieńczone p|ynu I,u-
gola, podczas gdy nierozcieńczone trrożnastosowaćdo odkazania skóry przed
zabiegami operacyjnymi.
* Płyn Lugola (Coel) - pĘn 20 g.
JODOPOWIDON
o Ze wsz-ystkichdostępnychzwiązków jodu, jodopowidon znajdLrjenajs.zersze za-
stosowaniew chirurgii stomatologicznej.
o Stosowany jest do odkazania skóry i blon śluzowycll przcd zabiegaIni operircyj-
nyrni (w postacipłynrrlLrbaerozolu),do leczeniazakazonychran i innyclt infekcji
skóry i błon śluzowych(kreln, maśó,aerozol)' a takze do pędzlowarriaLrbytków
próchniczych (plyn);stosorvanyjcsttakze w preparatachdo odkażalliachirurgicz-
nego rąk przed zabiegarnioperacyjnylni (plyn odkaża.iącydo nycia rąk).
* Betudine (Egis) _ płyn odkażający do mycia rąk7,5oń; maśćl0%; płyn do
odkażania skóry przed zabicgami l07o;
* Braunol 20()0 (Braun) - płyn 7,5oń;
* Polodina-R (Polon) - aerozol 10%o;plyn l}Yo;
* Polseptol (GlaxoSmithKline) - maśćl0%;
* Povidone Iodine Solutio (Polfa KLrtno)- roztwór 10%io;
* PV Jod(Hasco-Lek) - krcm 10%o; plyn 10%o;
* PVP-iodine (Chema-Elektromet)- krcm l0%.
JODOFORM
* Jodoform (Chema E,lektrornet)- proszek;
* Jodtlform Tamponade (Roeko) - impregnowana gaza l00 cln. zawięra
23 mgjodoforrnu.
I2'7
2.3.oRGANlczNEŚRooxl oDKAzAJAcE
2.3.1A
. lkohole
A | k o h o l e w y k a z u j ą d z i a ł a n i eb a k t e l i o b ó j c z e ,c o z l v i ę a n e . j e s t z i c h p r z e n i k a n i e n l
do wnętrza kolnórki bakter1,jneji wyrvołanietrrzaburzenia pervrrychszlaków lrretabo-
licznych. Skutecznośctakiego działaniajest najwyższaw przypadku alkoholi pierw-
szorzędowych' a nlniejsza w odniesieniu do drugo- i trzeciorzędowych.Ponadto rvięk-
szośćalkoholi wyrvołLrjedenaturację bialka, co z jcdnej strony Inoże zrviększac
skutecznośćich przeciwbakteryjnegodzialania, z drLrgiejjednak - lnoze je osłabiać
poprzez tworzenie w ranie Warstwy zdęnaturowanychbialek hamujących glębszą pc-
netracjęalkoholu, a takŻeinnych środkólvodkazającyclr.Parniętaćna|eŻy,Źe a|koholc
Ilie rvykazują dzialania przetrwalnikobójczcgo.dIatego aktua|nie preferuje się stoso-
rvanie preparatórvz,IoŹ-onych z-arvierających obok alkoholu rór,vniezinne środkirvvka-
zLrjąccaktywnoścwobec lbrnl przetrrva|nikowychbakterii' Dzia|anie alkoho|tr'iest
bardzo szybkie. Mutschlcr i r,vsp.(2004) podają iŹ nawet prątki giną w ciągLtjednej
n l i n u t y p o a p l i k a c j i a l k o h o | u .Z d r t r g i e j . i c d n a ks t r o n y ,a | k o h o l en a l e ż ąd o z w i ą z k ó w
si|nie lotnych, co z'nacznie skraca kontakt alkoho|Lro odpowiednitn stęzeniu Z raną
bądź powierzchnią odkażaną.W chwili obecnej na.jczęściej stosowane są: etano|,
l l - p r o p a n o | o r a z i z o p r o p a n o | ' W l a r y n g o l o g i ip o p t r l a r n o ś cci ą i c s z y s i ę t a k ż ca l k o l r o |
dichlorobenzylorvy.
Działanie przcciwbaktcryjne etanoltt nie zarvszc .ies1zadorvalającc.W stęzcniach
40-50% alkohol ety|owy wykaztrjc lla.iskLrlecznic.jsze dzia|anie odkażające,jest ollo
jednak zbyt powolnc. Tynrczaselnstężcnic]0oń nic zapewnia optyma|nejskutcczności,
ntirno szybkiego dzialaniir. Chociaż ctanol jest skutcczny rv stosunklt do rviększości
bakterii chorobotwórczyc|l,nicktóre z nich nie tylko przezywa.it1kontakt z ninl, a na-
wet rosną rv slęŻcniach bakteriobójczych dla innych gatunkti''v.Dzialanie wiruso-
i grzybobójcze etanoIttjest nicpewne. E'(anoIStosowany.iestnajczęściej w postaci prc-
paratów zlożonych rv stęŹeniu1)Yo do odkaiarlia rąk przed zabiegami cllirurgicz,nynti.
Jcgo dwuminutowy kontakt ze skóli1 rv takiln stęzcniu powodrrjc zniszczenie oko|o
90% drobnoustrojórv,pod warunkienl Ze Skóra jest przez cirly czas zwi|Żona alkoho-
lem. Ponadto etanol Stosowany.jest\V postaci prcparatów z|oŻonych(zwyk|e z chlor-
heksydyną i/lub perhydrolerlt)do odkazania b|on śluzowychprzed zabiegami chirur-
gicznymi w jamie ustnej oraz do leczerriirstanów zapalnych toczących się w obrębie
gardła.Połączenieetatlolu z clllorhcksyd1,Ilą rvydaje się być korzystne ze wzg|ędu na
nasileniedziałaniaprzccirvbakteryjncgotej drtrgic.iprzez alkohol etylorvy (zwiększenie
przeni kania ch lorlrcksydy,nydo lvnętrzakolnórki baktcryjnej).
Dostępne preparaty
ETANOL/PROPANOL
o Preparatyzłoiotlę dostępnew l)olsce:
* Aerodes,itt 2000 (Lysoforln GnrbH) - płyn do dczynfekcji powierzchni
i n a r z ę d z i z a r v i e r a j ą c yl 8 g e t a n o l L r , 3 2 , 5g p r o p a n o l u . l o r a z - l 0 0 r n g a l d e -
hvdu slutarorveso:
128
* Incicles N (Ecolab) _ chusteczki do dezynfekcji maĘch porvierzchni za-

wierające35 g 2-propanoluoraz 25 g l-propanolu;
* Incidin Liquid Spray (Ecolab) _ ptyn do dezynfekcji powierzchni i narzę-
dzizawierający 25 gpropanolu-1 i 35 g propanolu-2;
* Incidur Spray (Eco|ab) - pĘn do dezynfekcji powierzchni zawierający
4 0 g e t a n o l u( 9 6 % ) , 1 0 g n - p r o p a n o l u5, 0 m g c h l o r k u b e n z a l k i l o a r n o n o w e g o ,
l8 mg aldehydu glutarowegooraz l0 rng 5-brorno-5-nitro-(1,3)-dioksycyklo-
heksanu;
* Prevacare Biotensid (Arcana Hygienesysteme) - płyn do chirurgicznego
odkażania rąk zawierający 20 g etano|u,25 g propanolu-l, 30 g propanolu-2
oraz 2,5 g diglukonianu chlorheksydyny;
* Prevacare Dodesept (Arcana Hygienesysteme) _ pĘn do odkażania po|a
operacyjnego (dostępnyw formic bezbarwnej do odkazania pola operacyj-
nego przed iniekcjami i drobnymi zabiegarni oraz w forrnie barrvionej do
oznaczania odtłuszczaniai odkażaniapo|a operacy.inego)zar'vierającyodpo.
w i e d n i o 2 0 l u b 2 5 g e t a n o l u , 2 5 l u b 4 5 g p r o p a n o l L r - 1 , 3 7l L r b2 5 m g k w a s u
cytrynowego oraz 100 rng o-fenylofcnolu; preparatbczbarwny zawiera do-
datkowo 30 g propanolu-2,a preparatbarwiony - 85 rng zółcieni potnarań.
czowej;
ź. Prevacare Munopronb Extru (Arcana Ilygicncsystcnle) - płyn do c|rirur-
giczncgo odkażania rąk zawierający 27,6 g propanolu.l i 3ó,06 g propa-
nolu-2;
* Skinmun Intansive (Ecolab) * plyn do chirurgiczncgo odkażania rąk
obardzo szcrokim spektrum działaniur zawierający 90 g etanolU oraz
200 mg chlorheksydyny;
* Skinman Sol (Ecolab) - płyn do chirurgicznego odkażania rąk o wlaści-
wościach pie|ęgnujących skórę zawierający 60 g 2-propanolu, 300 nlg
chlorku benzyloalkiloarnoniowego(50%o)oraz 100 nlg krvasu undccylelto-
wcgo;
* Skinsept Mucosu (Ecolab) - płyn do odkażania b|on ś|uzowych przełJ za-
biegami zawierający l0,4 g etano|tl(96%), l,67 g Iladtlcnkttwodorlt (30%)
oraz 1,5 g chlorheksydyny(20%ó);
* Skinsept oral (Eco|ab) - roztwór do plukania jamy ustncj zawierający
1,67 g roztworu nadtlenku wodoru (30%),10,4 g etanolu (96%) i 1,5 g roz-
tworLrd igl ukonianu ch Iorheksydyny(20%);
* Skinsept Pur/Skinsept Color (Ecolab) - płyn do odkażania skóry przed
zabiegami zawieri1ący46 g etanoltt(96%),27 gizopropanolu, lg alkoholu
benzylowego oraz 700 mg nadtlenku wodoru (preparatdostępny w wersji
bezbarwnejoraz barwionej do oznaczaniapola operacyjnego);
* Spitcderm (E'co|ab)- płyn do chirurgiczncgo odkażania rąk zawierający
7 0 g 2 - p r o p a n o l u , 5 0 0m g c h l o r h e k s y d y n yo r a z 1 5 0 0 r n g n a d t l c n k uw o d o r u
(30%).
IZOPROPANOL
o Preparaty złożonedostępne w Polsce:
* Dermk (Polfa Łódź) * pĘn do chirurgicznego odkażania rąk zawierający
55 g izopropanolu i 2 g glukonianu chlorheksydyny;
t29
Munorapid (Antiseptica)- ptyn do chirurgicznego odkażaniarąk zawię-

rający63,14g izopropanolu i l l5 rngbutanodiolu;
.l Skinsept Pur/Skinsept Color (Ecolab) - ptyn do odkażania skóry przed
zabiegamizawierający 46 g etanolu(96v"),27gizopropanolu,l g alkoholLr
benzylowegooraz l00 mg nadtlenkuwodoru(preparatdostępnyw wersji
bezbarrvnejoraz banvionejdo oznaczaniapola operacyjnego).
2.3.2.Aldehydy
Działanie odkażająceniektórych aldehydórv związallcjest z denattrracjąbiałka oraz

z kondensacjągrupy aldehydowej z aminową co prowadzi do powstawaniazwiązkórv
azometynowych' Z omawiaItychwskazań najczęściejStosowanesą: aldehyd trtrórvko-
wy oraz glutarowy, atakźrcpochodnaaldehydowa- tauroIidyna.
Aldehyd mrówkowy (formaldehyd) jest gazem o ostryln zapaclru,Stosowanyln l.}aj-
częściejw postaci roŹworów wodnych. Roztwór 40% aldehydu mrówkowego nosi na-
zwę fornraliny i stosowany jest do konserwowania tkanek, narządów oraz zwlok. Do
odkazania Stosowane są głównie roztwory 2-8%, które działają bakteriobójczo, si|nie
wirusobójczo, a po wielogodzinncj ekspozycji - przetrrvalnikobójczo. Działanie forrlral-
dehydu jest bardzo powolne: roztwory 0,5%owykazują dzialanic baktcriobójcze dopiero
po około6-l2 godzinach,a z-arodnikobójczcdopicro po2_4 dniach. Zrviększerliestęże-
nia w niewielkim ty|ko stopniu przyspieszacfekt działaniaprzetrwa|nikobójczego(roz-
twór 80ń rvykazrrjetakie dz-iałaniedopiero po l8 godzinach).Kostowski ilvsp. (l996)
zauwaŻa1au ze obecnośćsubstancji organicznycl.t,zwłaszcz'abialka, oslabia działanie
formaldehydu, ponicważ wiąŻąc go, z-lnnicjsz-a jego efektyrvne stęŹenie w środolr'isktt.
Aldehyd nrrówkowy stosowanyjest w chwiIi obecncjjedynie do odkazaniaprzedmiotór'v
i pomieszczeń. Najłatwiejszyln sposobetn uz,yskaniagazowego forrrlaldehydtrjest dotla-
nie nadInanganianupotasudo fbnna|iny.obecnie jednak zarzuca się stosowanielbrIna|.
dehydu z olrrawianyclr ''vskazań.opary fbrrnaIdehydLldziałajądrażniącotla galkę ocz-rlą
oraz drogi oddechowe,nlogą takzc doprowadzićdo trwałegouszkodzenianablonka mi-
gawkowego.Polknięcic roztworuwodlregomożebyć śmieńeInclv nastę;lstwiemańlvicy
kontaktowej błon ślrrzowychprzewodu pokarmowego, a takzc kwasicy. Podejrzerva się
takŻę,iŻ formaldehydnla działaniekarcyrrogenne'
Tymczasem aldehyd glutarowy dziala silniej i szybciej od fonnaldehydu.nie wy-
wołtrjącopisywanych wyŻej działań niepożądanych.WykazLrjesilrre dzialallie baktc-
rio-, wiruso. i przetrwalnikobójcze,szczególnie w kwaśnychroztworach, pojawiająoc
się po około 20 Ininutach (roztrvory alka|iczne dzialają równie wo|no jak roztrvory
lbrrnaIdehydu),Aldehyd glutarowy szeroko Stosowanyjest do odkazania endoskopów
i narzędzi, rv tynl rnetalolvych(nie działa korodująco).Najczęście.jStosowaneSą roz-
twory l-2%oz0,3oń wodorowęg|anemsodu w ]0%oizopropanolu.
W wyniku kondensacji formaldehyduZ taurynąporvstajetaurolidyna, rvykazrrjąca
silne działanie bakterio- i grzybobójcze. Na szczególną uwagę zasluguje niezw1'kle
silne działanietaurolidyny wobec szcz-epólvbakterii beztlenowych. Poleca się stoso-
wanie tego preparatll w stężeniach 0,5-20ń do dezynl.ekcji zakaionych ran, w tyrrr
głównie zwięanych z otwartymi z-łanlaniamikości.Ponadto stosuje się ją takŻe do
odkazania rąk przed zabiegami chirurgicznytni oraz do ptukania otrzewnej.Niestety,
w chwili obecnejtatrrolidynanie jest rv Polsce dostępna.
130
Dostępne preparaty
ALDEIIYD GLUTAROIW
o PreparatyzłoŻone dostępnew Polsce:
* Aerodesin 2000 (Lysoforrn Grnbl'l) - ptyn do dezynfekcji powierzchni
inarzędzi zawierający l8 g etanolu.32.5 g propanolu-loraz l00 rng alde-
hyduglutarorvego;
* Incidin Rupiil (Eco|ab)- p}yn do dezynfe|r'cjipor'r,ierzchnii przedmiotów
zawierający9'8 g a|dehydug|utarowego, 5 g ch|orkubenzyloalkiloamonio-
wegooraz 5 g chlorkudimetylodidecyloamoniowego,
* Incidur dprr4' (Ecolab) - plyn do dezynfckcji powicrzchni zarvierający
40 g etanolu(96%),l0 g n-propanolu, 50 rngchlorkubenzalkiloanlonowego,
l8 mg aldehyduglutarowego oraz l0 mg 5-brorno-5-nitro-(1,3)-dioksycyk
heksanu;
* Seku Extru (Eco|ab)- p|yn do dezynfekcji narzędzi zawierający24,5 g a|-
dehyduglutarowego oraz2 gg|ikolutrójetylenowego.
2. 3 . 3 .F e n o l e
Stanowią one bogatągrupę substancjiodkażających,stosowanychw nredycynie od

wielu lat,jednak ich znaczenie w clrwili obecnejjest lnarginalne.Wy.iściowyzrviązek
tej grupy - fcnol nie jcst jr-rżstosowany ze względu Ira tllalz1skuteczności silną tok-
syczność.Jednak przez wprowadzcnic do cząsteczki lclloILl dodatkolvych podstawni-
kórv uzyskuje się związki, których zastosowanic- Ininro że nie szerokie - nrarginirl-
nyrn okrcślićnie moiIla.
Tymo|, wchodzący lv sklad olejkrr tymiankowcgo, dziala 30 razy silniej niż fenol,
będąc jednocześniesubstancjąo około 75oń nniej toksyczną. Tylnol często wchodzi
w sklad plukanck i past do zębów. Poz-a działaniembakteriobójczyrlrwykaztrje dośc
si lne działaniegrzybobójcze.
Eugenol' przez lata Stosowany lv stomatologii zachowawcz'ej,do dziś znajdLrje
wielu zwolenników. Jcst on g|ównym składnikiernolejku goŹdzikowego.Charaktery-
zuje się działaniembakteriobójczy|n,a takze rniejscowo zniecztr|ającym.Wraz z tlen.
kiern cynku wchodzi rv skład preparatów do tyrnczaso."vego wypełniania ubytków
próchnicorvychi kanalów korzeniowych, a takżew sklad niektóryclr mas wyciskowych
stosowanych w protetyce. W chirurgii stomatologicznejstosowany jcst nriejscowo
w postaci preparatólv zloiotlych z lidokainą (preparat Alvog1,l, prod. Septodont)
w poekstrakcyjnym zapaleni u zębodolr"r(alveol i ti s pos t extrac ti one nt),
Chlororvcopochodna difenolu - heksachlorofen byl Llznawany jeszcze calkiern
nicdawno za najskuteczniejszyśrodektej grupy. Szeroko Stosowano mydla i płyny
zawierająceheksach|orofendo dezynlekcji chirurgicznej rąk przed zabiegallli clrirtrr.
gicznymi' obecnie odchodzi się od jego stosowania ze względu na lendencję do
wclrłaniania się preparatu przez skórę i mozliwość zaIrucia przy powtarzanych ekspo-
zyc1ach.Zwięek ten charakteryzujesię dzialaniem bakteriostatycznymwobec szcze-
pów Gram-dodatnicl-r. WykazLrjetendencjędo kumulowania się rv naskórku, co powo-
duje zrnniejszenie liczby bakterii na skórze o prawie 99% po wielokrotnym
stosowaniu.Heksachlorofenjest nadal stosorvanyw deruratologii,gdzie rvykorzystuje
tJl
się jego skutecznośćrv walce ze szczępami Propionibacterium ąCneS,będącymi g|ów-

nym czynnikiem etiologicznym trądziku pospolitego.
Niezwykle szeroko rozpowszechnionyjest triklosan, będącychlorolvcopochodnym
związkieln fenoIowym.od lat siedemdziesiątychrrbiegłegostuleciatrikIosanstosowa-
ny jest jako składnik przeciwbakteryjnynrydeł,plynórv odkaŻających.krernów, ntaści
oraz past do zębów i płLrkanekdo jamy ustnej.WykazLrjeon stosttnkorvosilne działa-
nie zarówno wobec szczepow GraIn-dodatnich,jak i Graln-u.iernnych.W chirurgii
stomatologicznejzostałon jednak wyparty przez chIorheksydynę,charakteryzującąsię
zdecydowaniewyŻsząskutecznością antybakteryjną.Poza tyln coraz częściejlnówi się
o opornościpatogenów na triklosan.
2.3. 4 .T l e n e k e t y lenu
Jest jednym z najskuteczniejszychśrodków odkaŻa.iącyclr. stosowanynl przedc

wszystkim do wyjałalvianiaprzedrniotórvi |eków, których nic llrozna rvyjalawiaćtcr-
m i c z n i e . J c s t g a z e I n ,w i ę c d z i a l a n i e z w y k l e s i I n i e w s t o s u n k t ld o b a k t c r i i , w i r u s ó w .
grzybów oraz' zarodników. Jego rvadąjest jednak trvorzenic rnieszaninywybuchorvej
z powietrzeln.Sposobenl na onlinięcie tego problemu jest uŻycie 10% llenkLr etylenu
w dwutlenktrwęgla rv odpowietrzonejaparatttrze.Ponadto tlenek etylcnu charaktery-
zujc się wysoką toksycznością:postać gaz'owarvchłaniasię przez płuca, a roztwór
wodny _ przez skórę. Wch|onięcietlenku ctylcnu Inoze grozic ttszkodzcnienlwątroby,
trerek oraz obrzękiern płuc. Co więce.i. niewie|kic iIościt|cnku etylenu nlogą byc
wchłanianeprzez przedtniotyninl wyjaławiane,dlatcgo przed uż'ycielnnalezy podda.
w i r ćj e ' k i I k t r d n i o w cdj c g a z a c j i .
2.3.5.Heterocykliczne związki azotowe
Na|eżą tLr niektóre pochodnc S-hydroksychinoliny, heksahydropirynridynyoraz

barwniki akrydynowe. Charaktcrvzująsię one stosunkorvowysoką sku(ecznośc i ą pr7'y
niskiej toksyczności.Z pochodnych 8-hydroksychinoIinystosorr,ane są chinolinol oraz
kliochino|. Wykazują one działanie przcciwbaktcryjne,plzeciwgrzybicze oraz prze-
ciwpierwotniakowe.Stosowanesągłównie do odkaŹaniaskóry przed zabieganli opera-
cyjnymi, a takze do leczenia powierzcltownych zakaień llieszanych (bakteryjtlo-
-grzybiczych) skóry. Kliochinol by| przez lata stosowanyjako lek w baktcryjrlychza.
kazeniach przewodu pokarrnowego.Ostatniojednak nie jest stosowany z tego porvodu
ze względu na cięzkie powikłanieokreś|ane w piślniennictwieang|osaskimjako .rzlóa-
cute nyelooptic neuropalł-v (SMoN), charakteryzujące się przervlekłąbiegunką. sil-
nymi bó|ami mięśnior,vymi orazpowainlymi zaburzenialniwidzenia, ze ś|epotą lv,lącz-
nie. Do grupy tej na|eŻytakże chlorchinaldol Stosowany w miejscowyln |eczenirt
stanów zapalnych skóry i błonśIuzowych(rv tyln takze jarny ustneji gardła).Z podob-
nych wskazań stosolvanajest heksetydyna (pochodnaheksahydropirynlidyny).Z gru-
py barwników akrydynowych pewne znaczenie lv chirurgii szczękowo-twarzowej
znajduje etakrydyna, charakteryzującasię wysoką skutecznościąprzeciwbakteryjną
t32
przeciwgrzybiczą przeciwpierwotniakorvą. a nawet przecilvwirusorvą.Lek ten posiada

zdolnośćłączeniasię z DNA organizmów patogennyclr,prowadzącdo letalnych rnuta-
cji genowych. Etakrydyna polecanajest przede wszystkirndo odkazania zropialych ran
skóry i błon ś|uzorvyclroraz do |eczenia ropnych z'akaŻeń mieszkórv wlosolvych,
w tyln i czyrakólv. Ponadto znajdLrjezastosovr,anie w zapobicganiu i Ieczeniu zakaień
w obrębie ran oparzeniowych. Etakrydynę cechuje zdolnośćdo przenikania w gląb
skóry, co czyni ją szczególnie skutecznąw leczeniu głębokichzakaŻeńskórnych (czy-
raki i czyraki grornadne).Nie działa ona drazniąco na skórę i blony ś|uzowę,co po-
zwala na jej dłLrgotrwaleslosowanic' Wadąjest zółte zabarwienie preparatów etakry-
dyIly, powodLljącezabrudzenia odzieŻy i bielizny poście|owej.Poza standardowymi
roztworatni wodn1,mi, Stosowanylni najczęściejw postaci opatrunkórv oklLrzyjnych,
etakrydyrradostępnajest takż'erv postaci zeltr,który w Znacznyln stopltiu trlatrviaapli.
kację lekLr.
2.3.6'Czwartorzędowezwiązki amonowe (mydłainwertowane)
Do grLIpytej na|eżązwiązki charakteryztrjącesię wysoki1 skltteczttością przecirv-

bakteryjnąwobcc szczep<)rv GraItl-dodatnichi Gram-Ltjelnllych,a takŻew stostlrrkudo
nicktórych grzybów i piertvotniaków. Nie dzia|ająone na fortny przetrwalnikowe.
Stosowanc są do odkażaniarąk i rrarzęclzichirurgicznych,a takze do lęczenia baktery.i.
nych zakażeriblony ś|tlzowej.ialnyrrstneji gardłer. Zna.jdtriątakze zastosowaniejako
konserrvanly |ęków stosowirnych Zewnętrznie.Nalezą lu bcnza|konium (stosowany
głównic w postaci preparattiwzłoionych do dezynfekcjijamy ustnej i gardła,a takze
do dczynfekcji narzędzi chirurgicznych), ccty'|piryc|yna_ wykazująca skutcczność
jarny rrstnej
w odkazarliu i lęczeIliubakteryjnych i grzybiczych zakaień blony ślLrzow.-.|
i gardłaoraz benzoksoniunr' który oprócz rvspolnnianychwskazaIi polecanyjesl lakze
jako środek potnocniczy w lcczeniu anginy. Preparaty z|oŻone z benzoksoniLlm
i chlorheksydyny stosowanc Są Z dużi1skuteczttościi1 w odkażanitrdrobrryc|rran,
a takŻeoparzeń'
2. 3 . 7 .C h l o r h ek s y dy na
Chlorheksydyna naleiy do pochodnych biguanidu i przez niektóryclt atrtorów okre-

ślanajest jako ,.królowa środkówantyseptycznych.'.Jakby nie oceniaćjej sktrteczno-
ści,tlzcba przyu)ac, żc rv chwili olrecnej chyba żaden inny środekodkazający nie
znajduie tak szerokiegoZastosowaniaw prolrIaktycei leczeniu zakaŻeńblorly śluzowej
janry ustnej.Popularnoścchlorheksydynywynika zbardzo u'ysokic.iskLtteczności przy
jednoczcsnynr niskirn stopnitttoksycznościi charakterystycznejrvłasItości
polegającej
na znacznej przyczepnoścido skóry i blony śluzowej.Spektrum c.lzialaniachlorheksy-
dyny obejmLrjeprzede wszystkim szczepy bakterii Grarn-dodatnich (w lyn Stupltylo-
cocctls utu'eus) oraz niektóre wirusy i grzyby. W stosuttku do szczcpów Gram-
.ujemrrych chlorheksydyna rvykaztriernniejsząskutecznoŚc, a na niektóre nie dziala
wcale (Ilp. Pseuclomonass74l.).Nie działa także na formy przetrwalIlikowe.Mimo to
133
chlorheksydyna tlwazana jest za wysoce skuteczny środekodkaŹający jamę ustną ze

wzg|ęduna spektrulnoddziaływaniana większośclokalizLrjącyclr się rv niej patogenów
(w tyrn i bakterii beztlenowych). Uwaza się. że chlorheksydynajest najskuteczniej.
szym (poza jodoporvidonem)środkiernodkażającyrnmiejscowo, zapobiegającympo-
ekstrakcyjne.ibakteriemii' Pełnebezpieczcństwo.iej stosowaniazostałojednak podane
w wątp|ir,l'ość po doniesiu KraLltheilna i wsp. (2004) na ten]at przypadku wstrząsl-t
anafilaktycznego po zastosowanir-r chlorheksydyny.
Metaanaliza prób klinicznych zastosorvaniach|orheksydyny w zapobieganir"r po-
ekstrakcyjnemu zapaleniu zębodołu przeprowadzona przez Caso i wsp. (2005) nie
dowodzi jednak rv sposób jednoznaczny wysokiej skutecznościtego lekr-rw omawia-
nych rvskazaniach.Podczas gdy Larsen (1990), Ragno (1991),a takze Hennesch i wsp.
(l998) stwierdzili statystycznieznarniennąróŹnicę lv częstościwystępowania z'apa|e.
nia ropncgo zębodolLrporrriędzygrupami: badaną(cIllorheksydyna)i kontrolną(place-
b o ) , t o T j e r n b e r g( 1 9 7 9 ) , K r e k r n a n o v ( 1 9 8 6 ) , B c r w i c k i w s p . ( 1 9 9 0 ) o r a z D e l i l b a s i
i wsp. (2002) róznic takich nię odnotorvali'Trudno jednak bezpośrednioporównywać
wyniki uzyskane ze rvszystkich prób zc rvzg|ęduna odlnienną częstot|iwość aplikacji
leku i długość jego stosorvania.Z kolci llcrlncsch i wsp. (l998) przeprowadzili bardzo
rviarygodną,podwójnie ślepąpróbę, w pelIli randolnizowanąi kontrolowanąplacebo
na duzej grupie 279 pacjentorv.Jej wyniki rv sposób jcdnoznaczny dowodzą skutecz-
nościodkaŹającegodzialania chIorhcksydynystosowanejz oI-nawianychrvskazań.
Chlorlleksydytla lnoŻebyć z powodzettieln Stosowanćl do odkażaniabłonśluzowych
jamy ustnej (roztrvory 0'l-0'5%) oraz do odkazania skóry (roztwory |1%o),.iednak
przervlckle aplikacje rnogą być pr7,'\,C7.yną pewnych dzialali nicpoŻądanych'Plukanie
.jarny ustnej nie powinrlo trwac dłLrŹe.j niz 2 tygodnie,w przeciwnym razie moze dojść
do pojawienia się ciernnych osadów lla zębach ibłonie śluzowe.i'zwłasz'cz'ajęzyka'
Żo j a w i ćp o k i l k L rd n i a c h S t o s o w a n i aS. ą o n e
C z a s a m i p r z e b a r w i e n i at a k i c r n o g ąs i ę . j L r p
jednak w większościprzypadków odwraca|ne. WedłLrgFrancettiego i wsp. (2004)'
stosowanię chlorheksydyny w postaci aerozolu w większościprz-ypadkówzapobiega
wystąpieniLrtego typu porviklania' Ponadto ch|orheksydyna Stosowana przewlekle
tnoie wywolać trczttcicsttclrościw jarnie Lrstne.i. co lna szczególne z;'laczenieu osób
zzaburzeniatni rv lvydzielaniLrśliny,a takzc stosLrjącychleki o dzialanitl hit)otensyj-
nym. Tymczasetn nadLtzyrvanie chlorheksydvny w prcpal.ataclr do stosorvatliana skórę
moŹe p|owadzić do rc'akc.iialcrgiczlrr,ch,a takżc zrnian zanikorvych skóry' które są
Szpecące,a co więcej - trwałe.Preparaty skórnc (poza odkaianiem rąk) mogą być
stosowane lv przypadktt gronkorvcowcgo zakazeniir tnieszków włosowych, a takze
w acrrc vulgaris.
Dostępne preparaty
o prcparaty proste:
* Ahucil (PoltżrLódz) - pl}'n clo chirrrrgiczncgo ot||<ażania
rąk.50 Illg/g;
* Chlorhc.ridinuru 0,05()ó(Polphalnla) - plyn tlo odkażaniil ran skórnych
0,5 nrg/g;
* Chlorhe.viilittuttt clucotticuttt 20,%,(Po|fa |,ódź) - pĘ'n dczynfc|rujący
200 nrg/g;
* Corsodyl (GlaxoSrnithl(line) - pll'n do plukania jamy ustnej 2 mg/g
( 0 . 2 % \i I r n g / g t 0 . l % t :
IJą
* Eludril (Pierre Fabre Medicament)- plyn do plukania jamy ustnej I rng/g;

* Elugel (Pierre Fabre Medicament) - że| do smarowania blony ś|uzqwej
jamy ustnej 2 nglg1'
* Manusan (Polfa Łódź) - ptyn do chirurgicznego mycitt rąk 40 mg/g;
* oralsept (Ecolab) - plyn do odkażania jamy ustnej 0,2% (dostępny
w trzech Smakach:oryginalnyrn,miętorvymi anyzolvym);
* Perio.Kin (Laboratorios Kirl) - że| do smarowania blony śluzowejjamy
ustnej 2mgln|' aerozol do stosowania w jamie ustncj 2 ng/n|.
o preparaty złoirone:.
* Bepanthen PIus (Roche) - krem clo odkażania ran skórnych zawiera.iący
5oń dekspantenolui 0,5% chIorheksydyny;
* Dernk (Polfa ł'ódŹ) * ptyn do chirurgicznego odkażania rąk; l00 ml
płynuzawiera 55 g izopropanolLri 2 g gltrkorrianr.t clrlorlreksydyny;
* Disteryl (Polfa Łódź) - płyn dczynfekuj4cy zarviera.iący|,5oń chlorheksy-
dyny i l5%obenzalkoniurn;
* Kin GittgivaI(Laboratorios Kin) - płyn dtl p|rrkania jamy ustnc'j zawiera-
jący 0' l20ń chlorheksydyny i 0'05% lluorku sodLr;
* Prevacare Biolcnsid (Arcana l-lygiencsystcnrc)- plyn do chirurgicznego
o d k a ż a n i ar ą k z a w i e r a j ą c y2 0 g e t a n o l u , 2 5g p r o p a n o I L r - l , 3 g0 p r o p a n o I u - 2
oraz 2,5 g chlorheksydyny;
* Skinnan Intcnsive (Ecolab) - płyn do chirrrrgiczncgo odkażania rąk
o bardzo szcrokinr spcktrum dziaIania zar,vicrający90 g etanoltl oraz
200 rngchlorheksydyny;
* Skinsept Mucosu (Ecolab) - ptyn do odkażanirr blon ś|uzowych przed z'a-
biegami zawierający l0,4 g etano|u(960ń). l,67 g nadtlenkltwodorlt (30%)
o r a z l , - 5g c h l o r h e k s y d y n y( 2 0 % ) ;
* Skinsept orul (Eco|ab) - roztwór do p|ukania jrrmy ustncj zawicrający
1,67 g roztworu nadtlenku wodoru (30%), l0,4 g ctano|u(960ń)i l,5 g roz-
tworu d i gl ukonianu ch lorheksydyny (20%);
* Spindernl (Ecolab) - p|yn do chirurgiczncgo odkażarria rąk zarvierający
7 0 g 2 - p r o p a n o l u , 5 0 0m g c h l o r h e k s y d y n yo r a z 1 5 0 0 n r g n a d t l e n k Lw r odoru
(30%):
* Vita-Merfeil (Novartis Consumer Health) - maŚć do odkażania ran skór.
nych i oparzeń zawierająca 0'1oń benzalkoniurn, 0.5% chlorlieksydyny
i 2 0 0 0 i . r n .r e t i n o l u .
Berwick J.E', Lessin M.E'. t:ffects of a chlorhexidine glttconate orąl rin'se on the incidence oJ al-
łeolar osleitis in nandibulat. third ntolar silrgery. J. oral |Vlaxillofac.Surg. |990; 48:44.1_448.
Bloomer C.R. .4ll,eolar ostcitis prełen|ion by inmediu|e placenen! of nledicatetl pocking. Ora|
Surg. Oral N4ed.Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.20001'90:282-284.
135
Caso A., I'lung L.K., Beirne O.R. Prevention of alveolar osteilis tith chlorhexidine: a nten-
a n a l y t i cr e y i e t v .O r a l S u r g .O r a l M e d . O r a l P a t h o l .O r a l R a d i o l . E n d o d . 2 0 0 5 ; 9 9 : 1 5 5 - 1 5 9 .
d e A l b u q u e r q u eR . F . J r , H e a d T . W . , M i a n H . , R o d r i g o A . , M u l l e r K . , S a n c h e sK . , I t o I . Y . / i e -
duc'tion o.f salivary S. oureus attct ntutrłnsgroup Slreplococci by a preprocetlural chlorhex-
idine rin'se and ntcLtinnl inhibitor1l dilutions ąl,chlorhexidine and cetylpyricliniultl. Quintes-
sence Int. 2004: 35:635440.
De lilbasi C., Saracoglu U., Keskin A. Effects of 0.2'% chlorhexidine gluconate and antoxicillin
plu.s clat'ulanic'acid on lhe prevention o/ ulveolar osleitis.[olloving nandibular third ntolar
extractiotl.r. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. f002;94:301-304.
Diedrich P.lVhat's nev on the denlal scene? Brovsing through the dentol lileralure. J. Orofac.
Orthop. f002; 63 :l'73-17 8.
Francetti L., Del Fabbro M., Basso N4.,Tcstori T., Taschieri S., Weinstein R. Chlorhcxidine
spruy \,er''u''nouthlrush in lhe conlrol ofdental ploque rłfler inplunl surgery. J. Clin. Peri-
odonto|.2004; 3 | :857-8ó2.
Coldstein Il.J., Citron D.M., Warren Y., Merrianr C.V., Tyrrell K., Fernandez H., Radhakrish-
nan U., Stang P.J., Conrads C. ltt t,ilro actit,itie.sof iodottiunt salts agttinst oral ond dental
a n u ero hes. Antinricrob. A gents Chemother.2004:.48:2766-27 7 0.
Heitz F., Heitz-lt4ayfield L.J., l-ang N.P. L.llbc'tsof po.st-surgic'alc'leansing protocctl.sott eorly
pluque conlrol in periodontol aruLlorperiinrplan!vound haaling. J. Clin. Periodontol.2004;
3l:1012-1018.
H e r n r e s c hC . B . , H i l t o n T . J . , B i c s b r o c k A . R . , B a k e r R . A . , C a i n - H a m l i n J . , M c C l a n a h a n S . F . ,
Gerlach R.W. l'erioparuliye use of 0 l2% chlorhexiclinc gluconule.for the pret'enlion of al-
yeolrłro'sleiti,s:a'//icucyand risk'factor anuly'si's.oral Surg. oral Med. ora| Pathol. oral Ra-
d i o l . E n d o d . 1 9 9 8 ;8 5 : 3 8 1 - 3 8 7 .
Kostowski W., [.lernlan Z.S. (rcd.). l:'arntokologia I'od.slatry,-farnakolerupll. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL. Warszawa 2004.
Kostowski W., Kubikowski P. (red.). liurntukologiu. l'od.staty.forntakoleroytiii Jornrukologii
klinic:nej. Wydawnictwo Lekarskie l'ZWL, Warszawa 1996.
Kreknranov L., Nordenram A. l,oslopcraliłc colnpliculion,s ufler stlrgical rentol,al o/.nąndibu-
Iar third nolurs. t'./fact.so/ penic'illitt tr:cnd c'hlorhexidina. lnt. J. Oral Maxillolac. Surg.
1 9 8 6 :l 5 : 2 5 2 9 .
Larsen P.E. Use tf chlorltexidine to pt'crent alvcoktr osleitis. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990;
48:1244-1245.
Mutschler E., Geisslinger G., Kroclner I|.K., Schiifer-Końing IVt.,Danysz A. (red. wyd.). |,or-
nakologia i toksyk6lpgi,,. Urban & l)ańner, Wrocław 2004.
Ragno J.R., Szkutnik A.J.l',t,aluutiono.f0. l2%chlorhexidine rinse on !he prevention of olveolar
ostcitis.Oral Surg. Oral Mcd. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. l99l;72:524-526.
'ilernberg
A. Influence o/ orol ltygiena ileasures on the developntenl oJ alveolitis sicca doloroso
a.ftersurgical rentoval o.[nondibulat'third nolars.Int. J. Oral Surg. 1979;8:430434.
Vezeau P.J. I)ental cxtruclio,t vound mandgenent: nedicating postextraction sockets. J. Oral
M a x i l l o f a c . S u r g . 2 0 0 0 ; 5 8 : 5 3I - 5 3 7 .
Yanralik M.K., Yucetas S., Abbasogltt U. t,/lbct,so/ t'ttriousantiseplics on bacteremia.fttllotring
l o o l h e r t r a c l i o ł .j . N i h o n . U n i v . S c h . D e n t . l 9 9 2 : 3 4 : 2 8 3 3 .
Rozdział3
L E K I S T O S O W A N E D O Z N I E C Z U L E N I AW C H I R U R G I I
sToMAToLoG|czNEJI szczĘKoWo.TWARZoWEJ
lJonun initiunt est dinidiunt litc'ti

(..Dobr-.lpoc7.1tek
.icst po lorr,ąd z icla'.)
3.1.LEKIzNIEczULAJĄcEMlEJscoWo
3.1.1U
. w a g io g ó l n e
KIuczowym problemcm współczesnejchirurgii jest odpowiednieztrieczuIellie'klóre

rvarunkttjez jednej s1ronyprawidłoweprzcpt.owadzeniezabiegu przez'|ckarzaoperują-
cego,z drugiej -. zniesienie odczuwania bolu przez pacjentaw czasie zabiegu.Najpolv-
szeclrniejStosowanąlbrrną znieczttlcrriarv chirurgii stotnatologiczrlej jest zniecztrlctrie
lniejscowe (anaesthesialoculis). Ten typ zniecztrIeniaznosi odczuwanie dolegliwości
bólolvyclr r,vokreślonyInobszarze ciała,przy zachowaniu pełnejŚwiadolrrości chorego,
w odróżnieniu od znieczulenia ogólrrcgo Qtnaesthesiagencrali,l), w trakcie którego
następLrjeutrata śrviadorności Qlarcosis) i nir-'parnięÓwstcczna (utntlcsitt retrcgl.udct).
Zachowanic świadomości chorego podczastrwania zabiegu chirurgicznegow Znaczny|n
stopttiu zrviększa bezpieczeńs1wozabiegu oraz ulnoŻliwia wspólpracę z- chirurgierlt.
W trakcie zrrieczulenianriejscowegodochodzi do zniesienia czucia bó|u (analgcsia),
odrr'rcltówwegetatywl.lych(ureflexict)i zlnniejszellianapięcia lnięśnipoprzccznie prąi-
kowanych (relaxatio).
Pojęcienr leków zniecztr|ającychlllicjscowo (LZM) (attacsl|talicalocaliu) określa
się substancjeporazającewybiórczo i odwraca|niezakończenia oraz' rvłókIlatlcrwów
czuciowych' unicrlioŻliwiająceodbieranie i 1lrzelvodzcnieimpLllsów dośrodkowychna
ograniczonyrn obszarze dzialania leku. Stosowanc obccnie LZM polvinny cechowac
s i ę n a s t ę p u j ą c y li nw l a s n o ś c i a n l i '
o działacszybko i calkowicie odwraca|nic;
o być terapeutyczniebezpiccznynli (dtrżarozpiętoścnliędz1'dawką te|apeut,\'czną
a progową);
o rvolllo się wclrłaniac,a szybko rozkładac;
o nie draźzniĆ i nie uszkadzaćtkanek;
o nie upoś|edzac ważnychd|aiycia funkcji, takich jak oddychanieczy krążenie;
o nie ulegaćrozpadowi w procesie rvyjalawiania;
o nie wywoływac dzia|ań ubocznych.
r38
W chwili obecnej medycyna nie dysponlrie środkiem,który całkowicie spełnia

rvszystkie wyŹej wymicnione rvymagania.Jednak kazdy norvy syntetyzor,vanyLZM
occhLrjecoraz to mniejsza toksycznośćoraz większe bezpieczeristwostosowania.Moz.
I i r v e ,z e j u z w n i e d ł u g i n lc z a s i e b ę d z i e r n yd y s p o n o w a ct a k i m . . i d c a | n y m 'l.e k i e m d o
zn ieczr-rlenia miejscowego.
Mccllanizm dzialania LZM polcga tla zalranlorvanillp|Zcwoctrrictrva bodŹców rve
rvlóknach nerwor,vychw wyniku przerwaniaprocesu clepoIaryzacjibłony komórkowe.j.
PLtnktetnLtchlvytud|aLZM są kanałySodowe znajdLrjącesię w obrębie fosfolipidowej
blony otaczająccjkomórkę nerwową. W warunkach prawicllowyclrzdo|nośćkomórki
neI.r'n,orvej do przervodzeniabodzca za|eŻynr.in. od kana]órv sodorvych,które rrIegają
otrvarciu rv llomencic zrrriany potencjalu' Przy zamkniętych kanałach sodowycll
i czynnc.ipornpie sodorvo-potasowej1Na' K'-ATPaza) dochodzi do nierównolnicrnego
roz-trrieszcze nia jolrórv sodu i potasv. przy czyln sód gromadzi się na zcrvnątrzkotlrór-
ki' a potas w.ie.i rvnętrztl.W takich rvarttnkachblona kornórki nerwowe.i.icst od rvc-
rv'nątrzIra|adolvanaujenlnic. a róznica potcncjalów wynosi okolo ó0-90 lnv. Stall tcn
okl.cś|an1,,.|est jako potellcjalspoczrytlkorvy. WzbLldzerlieilnpuIsu nerwowcgo rvywoIa-
nc.jcst tltrvarcicllrkanalólv sodowych, a co Zi1 lyrn idz-ie rapto\Vnylllprzestlnięcicnl
.jonór,vsodttdo w|lętrzakonlórki (zgodnic z gradientcmstęzeń)i wyrólvnanicnl róŻnicy
potcllcja|<iw'W daIszcj koIcjnościnastępLriekrcltkotrwaladcpolaryzacja (oclr,vrócenie
róznicy 1lotcrlcjaltirv do clkolo +30 nlV) aż do nlotrlcntt|,w ktćlrynlwllętlze kornórki
sta.iesię IlaIadorvattc dodatrlio.Punktowa depolaryzac.iabIony kornórki nerrvowc.ipo-
rvodujeo(r'varcicsl-1sicdllicll kana|ów sodolvych irv tcn sposób potcncjalczynnościorvy
1lrzellticsz'cza się wzclltrz blony kortttirkowej(w przypadktrkornórck niezIniclinizowa-
nych) lLlb skokorr,o,porrliędzyprzervęzclliatnil(anvicra' gdzic zIokaliZowancse1kantrly
sodorvc (rv przypadklrktllllórek znlieIinizowanych).osta1ninl ctapcm Iokalncgo poten-
c.ialLtczyrlnościowego.jcst repo|aryzac.ia,która trrva do osiągnięcia potcncjalu spo.
c z y n k o w e g oi L t i e l l l I l c gno a ł a d o w a I l iwa n ę t r z ak o l n ó r k i .
MoIcktrlarnyrrrsktrtkicrl podania tniejscttwo|,ZM jest'zablokowanie kanałltsoclo-
wego fbs{blipiclowejblony konlórkorvej. Większoścstosolvanych obccnie LZM .iest
dostępna rv postaci cltl<rrowcldorkórv, a ich pH rvalrasię ponriędz-y3'5 a ó'8 (najczę-
ście.i około 4.5). w takirn rrlztworzc dochodzi do dysocjacji soli LZM i port'stanialbr-
rny nicna|adorvallYchcząStcczck i dodatnio naladowanych katiorrów. Wzg|ędna pro-
porcja polrriędzy obyclrvollla typatni cząsteczek za|eiy <ld pK. (wal.tośćpl|, przy
któryln proporcja la lvyllclsi 50%). I,o podarriuLZM do tkanki zarórvno postac zjoni-
Zowalla (kationorva),jak i niezjorlizorvana(zasadowa)sktrpiająsię w przestrzenioko.
lonerrvorvcj.W prz-v-padkLr tkanki zdrolvei pHLZM wzrasta idochodzi do przcchodze-
nia fortlly kationowej r,v fot.t-llę zasadową. .Icdynie ta poslać jcst w starlie pokonać
lbsfbIipidorvą blonę kornórki nerrvowej. Wórvczas we wnętrzu tle[lronttpoIlorr'nie
dochodzi do przcchodzenia forrny niczjoIlizorvane.i w formę kationowt1.Z kolei ty|ko
1a postac l,ZM jest rv stanic reagowac zc swoistytn receptorctllznajdującytnsię rla
rvervnętl.znej port'icrzchnilrIonykonlórki nerrvowe.i. co powodLrjczablokorvanickanaltl
soclorvcgcl,ttllienlozIirviająctynl Salxynl wzbudzcIlic potellcjałtrcZynnościoWego
i przer.vodzcnic doznari 1t51s1vych (Wordliczek i Dobrogorvski,2002).
WLaŻliwość poszczególnych typtilv rvłókicn nerrvolvych naLZMjest róZna. ogó|-
nie rzecz ujmLriąc,iln włókno nerwowe nla mniejszą średnicę, tym.iest bardziej rvraz-
Iirve na działanie LZM, w lrlieszanych (ruchowo-czuciowych) nerr'vachporazellitl
Lrlegają11,pierrvszej kolejnościwlókIra przewodzące bodzce tertniczne (w pierrvsze-i
li9
ko|ejnościzinlno, potem ciepło) i hólor,ve,najpóźnie.ji najsłabiejporazenitl trlegirją

''vlókna przewodzącewrażeniedotyku i uciskLr.Wynika to z grubościposzczególny.ch
włókien nerwolvyclr.Najcieńsze lvłókna przelvodząbó|, natolniastnajgrubsze- dotyk
i wrazenie ucisku. od regLrłytej istniejąpewne wyjątki - nlielinowe włókrla B (przcd-
zwojowe rvspólczulne)są lnniej wrażliwcniż włókrratyptrA, a wlókna bez-mielinorve C,
n t i m o n l a | e j ś r e d n i c y s, ą m n i e . i w r a z l i w e n i z n i e k t ó r e w l ó k n a A d e | t a( K o s t o r v s k i
i Kubikowski. 1996).
Leki zn ieczuIającerniejscowo poclrodzenianaturalnego(kokaina' pseudokokaina)
ze wzg|ędtIna rvysokątoksycznośórnająbardzo ograniczonezastosowanierv lncd1,cy-
nie, natomiastw chwili obecnej najczęściejstosuje się LZM otrzylllywanc SyntctycZ-
nie. W budowię cltemiczncj lekórv tcj grupy znajdrrjesię picrścicliarornatycz'nypolą-
czony łańcuche'lnpośrednimz grupą aminorvą' Arolllatyczny pierścicńczi1stecz.ki
( b e n z o | o w y a, n i l i d o w y l u b t i o f e n o w y )j e s t o d p o w i e d z i a l n yz a l i p o l i I n o ś lóc k L r ,z k o l c i
grupa arrrinowa_ za jcgo ltydrofilrtość' Natomiast budorva lańcucha pośr.edniego sta.
nowi podstawę podzia|u LZM na dwie podstarvowegrLlpy chctniczlle: alllillocslry
i arninoamidy.
Frrnkcjalrvdrot.ilowegopierŚcicnia atninor'vego.iest ściśle związana z.jonorvytrlclrir-
rakteretnkanałusodowego konlórki nerwowej.Jak jui rvcześnic.j rvspolllniano,llloz.|i-
wośćodwraca|negozab|okowania kanałtlsoclor'vcgo jest kluczcrn do zniesienia prze-
rvodtricl'uvancrwowego na obsz,arz-sz,aopatryrvarrynl?rz.c7, nc[\v. Porvinowact\\'o
hydrofi|nejczęścistruktury I'7'M clo kana|u sodowego komórki tlcrrvorvc.inla bez1.lo-
ś r c d nw i plyrv na zdolność d o . i c g o z a b I o k o r v a n i aN. a t o t n i a s tc l I t r g o śl aćl i c t r c h ar v ę g I o -
'"vcldororvcgo podstawionegodo pierścicniaarrridowcgorvpłyr,va na zdolttościliptllilnc
cząstcczki LZM' Według Tctzla|1.a(2000)' inl tcn łaticuchc||ttŻsz'y, tyln rviększa Iipo-
l l l n o ś óc a ł e jm o | c k u ł yI e k u a C o z a t y m i d z i e - w i ę k s z a s i l a . i e g od z i a l a I l i i r . ' l . a vk r , i ę c
d|uższ'vłańcuchr,vęglorvodorowy w pierŚcicnitralninow-vnlczi1stcczkilektr rł,plyrvanir
w i ę k s z ą s i ł ę j c g o d z i a | a n i a .J e s t t o j e d n a k o k t l p i o n e w i ę k s z ą t o k s y c z n o ś c i ą| c k t r .
Tętz|aff przedstarvia najlepszy przrktyczny przykład powyzszych rclzwttż'ati. porórr'tltt-
i i p b u d o w ę c h e I r l i c z n ąn l e p i w a k a i n yi b u p i w a k a i n y . . [ e d w a l e k i r ó Ź r l i ąs i ę . i c d r l l i e
d l u g o ś c i ą r v s p o n r n i a n ełgaoń c t t c h w a ę g | o w o d o r o w c g or v p i c r ś c i c I l iauI l l i n t l w y t nn l o l e -
kuly |cktt.Mepiwakaina posiada krótki łańcuch nletylor,vy(I{yc. la), co rviązc się ze
s t o s u n k o r , vnoi e w i e - l k ąs i l ą d z i a } a n i al e k r "pr r z y n i s k i c - tj o k s y c z n o ś cZi . k o l c i b L l p i r v i l k a .
i n a p o s i a d a d l u głia ń c u c h b u t y l o w y ( R ylcb.) , a w i ę c . j e s t I c k i c r n o d u zsei Ij c c l z i a l a n i a ,
ale większej toksyczności.
/\
, CTII
a^)
tl
(/ (/-\ ) \FNrrco ,,\
N
,..
\-/ I
'cr{3 cHr
Ryc.1a.Budowastrukturalna
mepiwakainy
140
,CH.
/-
( O \- ^"co N
\ \--l /
\/ I
'cH3 CłHs
Ryc.1b. Budowastrukturalna
bupiwakainy
Tymczasem lipolilny, aron]atycznypierścieńcząsteczki LZM odpowiada za trans-

port leku do wnętrza komórki nerwowej. Dla leków Z grupy estrów prekursorcm tej
częścimolekuły LZM jest kwas benzolowy. natomiast dla grupy amidów - anilina.
Istnicje ścisłyzwiązek pomiędzy lipofi|nościąLZ'M i siłą działania |eku. Strichańz
i wsp. (l990) oceniają ii poza aromatycznyln pierścienielnna Iipofilnośćcząsteczki
LZM wpływająrówniez inne cechy strLIkturychemicznej leku' takie jak wspomniana
juŹ dlugośćłańcuchawęglowodorowegopodstawionegow pierścienitt aminowyn1czy
dodatek innych alifatycznych grup do lańcucha pośredniego. Praktycznym przykladern
opisanych cech strukttrry jest porównanie str.uktury cząsIeczki prokainy i tetrakainy
( C o n c e p c i o n i w s p . , l 9 8 4 ; T e t z | a f f , 2 0 0 0 ) .T e t r a k a i n a( R y c . 2 b ) r ó z n i s i ę ' u vb u d o r v i e
strtlkturalne.i od prokainy (l(yc. 2a) obecnością czterowęg|owejgrupy podstawionejdo
.l.a
aromatycznej częściprokainy. niewie|ka roinica w budowic tetrakairryw zasadniczy
jednak sposób wp|ywa na dużowiększą lipofilność, silę i d|uzszyczasjej dzialania.
prokainy
Ryc. 2a. Budowastrukturalna
, cr{3
Irec4-
/A coocH.cHz-N
i\Ora t an,
FI
Ryc. 2b. Budowastrukturalna

tetrakainy
Lańcuclr pośredniLZM łączyczęśćhydrofilną z częściąhydrofoborvąrnoleku|yIe-

ku irvedług Horcha irvsp. (|997) odpor,viadazasiłędziałanialekLr'jego rozpuszcza|-
noŚc w tłuszczach i zdo|nośćdo wiązania się z bia,lkalni.Tetzlaff (2000) uwaŻa, Że
długośćłańcucha pośredniegolna k|uczowe znaczenie dla siły działania [,ZM. Na
t4l
podstawie przeprowadzonychjeszcze rv 197I roku przez Geddes eksperymentalnych

badań dlugośćłańcuchapośredniegoporvinna byó równa długościtrzech do siedmiu
atomórv węgla lub 6-7 nm. Jeś|idłLrgość ta jest krótsza niż odpowiednik trzech ato-
mów węgla, r,vówczasnie obserwuje się działaniaklinicznego LZM. Natonliast prze-
kroczenię górnej granicy siedmiu atomów rvęgla skutkuje grvałtownyrnspadkiem ak.
tywnościLZM' D|aczegotak się dz\eje?otóż ta krytycznadlugośćłarrcucha pośredniego
(3-7) odpowiada za.,\'vyprostowanie'.grtrpy anrinowej,która ,.odpychana.'jest przez siły
grupy lipofilnej. Dzięki temu podczas reakcji części aminowej molekuły LZM
z kanałem sodowym błony neuronalnej częśćhydrofobowa pozostaje zakotwiczona
w tej błonie, a łańcuch pośrednistanowi rodzaj ,,smyczy.' utrzymującej hydrofilną
częśóreagującąz kana,lemsodowym.
Budorva łańcuchapośredniego, będąc kryteriunl podzia,luna aminoalllidy i amino-
estry, pośredniorvplywa równiez na Inetabolizn LZM. W przypadku leków Z grupy
aminoestrów łańcuchpośredniulega hydrolizie w osoczu krwi przy udzia|echolineste-
razy osoczowej. Skutkiem tego okrcs półtrwaniaanlinoestrów w osoczu jest krótki.
Tymczasem metabolizm anlitloarnidów wyIl]aga procesu biotranslbrnracji.który od-
byrva się rv wąlrobie przy ttdzia|ecnzymórv trlikrosomalnych.Jedynie niewielka częśc
l e k uj c s t w y d a l a n az m o c z e n rw p o s t a c in i e z m i e n i o n e j .
3. 1. 2 .A m i n o e st ry
Leki znieczulenia lnie.iscowegona|eŹr1cedo tej grupy Sźlnajczęściej

estraInikwastt
p-aminobenzoesowego i o-aminobenzoesowego'Jak juz wcześniejopisano, rozkład
i unieczynnianie |eków tej grupy odbyr,vasię głównie w osocztl krwi, przy udziale
cholinesterazy.Zdecydowanie częście.i niz leki Z grlpy antinoamidów powodrrjąorlc
wystąpieniereakcji a|ergicznych,są niestalc w roztworze i powinny być przygotowy-
lvane do wstrzyknięc ex te,ilpore (Wordliczęk i Dobrogowski. 2002). W dttŹcjtnierze
zostaly one wyparte z uŻycia przez alllilloalnidy, ale czaseln Stosowanesą do dziś,
dlatego zostanąttt pokrótce ornówionc.
Prokaina
ZsyntetyzowAna w l904 roktr przcz Eirlllorna prokaina była pierwszyl.ll LZM

Z grllpy aminoestrów i nlilno swojej porlacistuletnicjhistorii i złej s|awy związ-anej
z właścirvościarni alergizującymi nadal znłrjclLrjc pewrrezastosowaniew praktyce kIi-
n i c z n e j ,c h o ć- p r z y n a j n l n i c w
j c h i r i l r g i i . j a I n uy s t n c .-i j c s t o n o z n i k o m e .
Chemicznie prokaina je.st pocllodną krvasu p-alninobenzoesowego(PABA)' a jej
wartośćpK.' wynosi 8,9. Dostępna .jcst lv postaci ch|ororvodorku(pH = 5.5-6,0).
W zItieczulcniu nliejscorvynlS(osowanarv postaci roztworórv |,y, i 2o^.Jest rvraz'liwa
na światlosłoneczne,dIategoprzechorvyr'r'.ana jest rv nicprzezroczystychanlpułkaclr.
Prokaina jest lekiern bardzo krótko dzialającym (okres jc.i póltrwania rv osoczu li-
czy się w sekundacIl),ponicwaz podlega natyohrniastowemuroztoŻeniuwe krwi do
PABA' który następnicrvydalanyjest z tnoczern.WskLrtektego prokaina.iestnajInniej
toksycznytn lekiem znicczLlletlia mie.iscorvcgo.Jest ona jedrlak słabo rozpLtsz'cz'a|na
w tłuszczach(co tttiielliożliwiajcj podarvanieporvierzchniotve),a polladto rozszerza
14f
naczynia krwionośnew miejscu iniekcji, co prowadzi do szybkiego wychwytLrjej do

krwiobiegLr.Jak ocenia Tetz|aff (2000)'jej wysoka rvaftość pK. wplywa na słabąpene-
trację blony komórki nerrr,olvej.
Toksycznośćleku jest lnala i zazrvyczajrvystęptrjeprzy podaniu miejscowylll daw-
ki przekraczającej1000 rng' a częściej_ w przypadkach ornyłkowejdonaczylliowej
i n i e k c j i . D a v i e s i w s p . ( l 9 9 7 ) p o d a . i ąi z * p o d o b n i ej a k t o j e s t z e w s z y s t k i n l i a t n i n o -
estrami- toksycznoścznacznie wzrasta przy obniżonytllpoziolnie cholinestcrazyoso-
czowe.j.Taki stan rzeczy tnoze Inieć rlliejsce w prz1,pac1ku choróLr rvątroby iserca,
zaburzeńftrnkcji ncrck, pewnych norvotworów zlośli.'vych, a takze w Stanachnicdoiy-
wienia bąd.i roz|egłychoparzeń. Panliętać rówlliez należy,zc poz'ionrcholinesterazy
osoczowejjest obnizony o okolo 20-30% poclczasslosowania horlllonalnych środków
antykoncepcyjnych,a takŹew trzecinrtrynlestrzeciązy.
Podstarvienic chlorem pierścicniaaronlatvczllcgo prokainy doprorvadz'ilodo po-
wstania chloroprokainy. Taka zrrrianabudorvy chenliczncj skLrtkujejeszcze szybszyrn
.jej metabolizmernw osoczu i pozwala na stosowanie wyiszych darvck leku. Chloro-
prokaina cechrrjesię więc bardzo szybkim i krótkiln działaIlienl.dIatcgo najczęściej
Llzywanajcst w poloznicttviedo zniecztIlcńw przypadkr.r cięcia ccsarskicgo' W chirttr-
gii jarnyLrstrte j ej s t p r a k t y c z n i en i c s t o s o r v a n aL.c k t c n . i c s tr v l ) o l s c cr r i e c l o s t ę p r r v '

o W zrtięczuIeniunasiękowym w chirLrrgii.jallly LrstllcjstosLr jc s i ę l v s t ę z e n i t 0r . 5 -
* |,ń; tv zn i eczr'rIctri u przewoclo rvy n |-2oń,
o W chwili obecnej lek jest stopniowo tvycol,vrvanyz vi-vcitti z-najdLrjc zastoso-
walrie rv poloznictwie i do zniecztrlerinadtrvardówkowyclli podpirjęczyIlówko-
wych.
o Maksytnalna.jednorazowadawka dla dorosłychwynosi .500rnq.
o l)reparatydostępnerv Polsce:
* Inj. Polocuini Hydntcltbrici (Polpharnra): ampulki lyo i 20 .
Tetrakaina
W p o r ó w r t a n i uz p r o k a i I l ąt e t r a k a i n ac h a r a k t e r y z t r jsci ę d u z o w i ę k s z ąl i p o t i l n o ś c i ą
a co za tyrn idz'ie rviększą siIą i dltrzszynl cz-asclndzialania. Dostępnajest rv postaci
chlorowodorków o pH 3.5-ó. WartoŚć pK" wynosi 8.5.
Tetrakaina charakteryzujesię długim okresem działania,co wykorzystywane jest
częSto w znieczuleniu powierzchniowym' gdzie stosuje się ją w postaci roztrvorór,v
o stęzeniu2%,|ub aerozoli, a takŻekretnów o stęzeniu4-5%odo Stosowaniana skórę.
Wedlug oceny Tetzlaffa (2000), tetrakainajest najlepszyrnz-nanynrLZlvl do stosowa-
nia powicrzchniowego' W polączeniu z oksymetazoliną Stosowal]ajest w chirrrrgii
n o s a , g d z i e w e d l u g N o o r i l y ' e g o i w s p . ( l 9 9 5 ) w y d a j e s i ę s k u t e c z n i e j s z ao d k o k a i n y
czy lidokainy. W postaci nebulizatorów stosowanajest do znieczr.tleniakńani przed
intubacjądotchawiczą w anestezjologii.Ponadto tętrakainajest lokalnym anestetykiern
z wyboru rv zabiegach chirurgicznyclr na gałceocznej' gdzie stosrrjesię ją w roztwo-
rach o stęzeniu 0,05-0,10lo.Jest najczęściejpodawanyn LZM w USA w znieczu|e-
niach nadtwardówkowych i podpajęczynówkowych.W chirurgiijamy ustnej stosowa.
na jest głównie powierzchniowo.Niestety, od niedawnajest w Polsce niedostępna.
t43
Benzokaina
Ze wzg|ędu na bardzo słabąrozpuszcza|nosĆw wodzie benzokainajest stosowana

tylko w znieczltlenittpowierzchniolvyIn.Charakteryztrjesię dużąsiłąznieczulenia przy
bardzo małej wchłania|ności przez skórę czy śluzówkę,a co Za ty:.nidzie, niską tok-
sycznością. Jest ona slabym kr,vaseIn o pĘ 3.5.
S t o s o r v a n jae s t c z ę s t ow p o s t a c iż c l t rd o a p l i k a c j i w j a m i e u s t n c j ,n i e t y I k o w o h i -
rurgii,ale również rv pedodoncji podczas bolesnego rvyrzynaniazębów i rt, periodon-
tologii przy bolesnych stanaclrzapalrrychbłonyśluzorvej.
W postaci preparatów złozonych(z aIreslezynąrnenlolemczy tlcnkienl cynku) sto-
Sowana.jcstjako Ick poInocniCZyw lagodzeniLrobjarvórr,związanyc|l z lvykwitatni
ospy wictrznej, pokrzywki i wyprysku. W postaci czopkÓw podajc się.ją rv celu łago-
dzeniaobjawów zlviązaIlychz Ży|akanl odbytLr.

o N i c r l a | e ż sy t o s o w a ćb e n z o k a i n yp r z c w l e k l eo r a z t r c l z i e c ip o n i i c . i l . r o k t rż y c i a .
o Z e | n a n o s is i ę n a ś l u z ó w k ęk i l k a r e u y n a d o b ę .
o Prcparatydostępnew Po|sce:
* Buh.l,Orujcl gcl(DF-L) - żc|dla dzicci 0.07.5g/g;
* Dantosepl,4 (Phytopharln l(lęka) - p|yn zarvicrający2 g berlzokairly.4 g
tctraboranttsoc1tloraz 50 g plynnego rvyciągrrziolorvego;
* orujaI MoutIt Aiil GcI (Dtjt-) - że|do stosorvaniana ś|uzćllvkę jamy ustnej
O f
vr_
tr/,r'
bf !_,
* Orujel Rc14ulurStrcnght Gcl (DIJL) - żc|t|<lstosowaniana Ś|uzrill'ltęjanry

ustnej0, I g/g.
3 . 1 . 3A. m i n o a m i d y
W p i e r r v s z e -pi o l o r v i e u b i e g l e g o s t u l e c i a w d z i c d z i n i c z n i c c z t r l , . - n inal i e ' . j s c o w c g t r

rolę doIrlirrtrjącąodcgraIy aIlrinocstt.y.ZsyIl1ctyzorvitniclidokainy przcz l,ofgrcna
rv Szwecji lv l948 rokr'rrozpoczęlo nowi1erę rv c1zicdziniezniecztrlcrlialllicjscorvcgtl,
g d y ż a n r i n o a t n i d yo k a z i r l y s i ę L r n i w e r s a l n y mś
i r o c i k a I nzin i c c z L r l e n i al l r i e j s c o l v e g o ,
o dLrżejskLtteczności, lliewielkie.|toksyczności,nlalylll stopIlil-laIergizac.|i i dLrżc.i stało-
ściw roztrvorze.
Lidokaina
I ' i c l o k a i r l at o l l a . j s t a r s zIy' Z I V lr l a l e z ą c yd o a l n i n o a m i d ó r v , . i e d n ackl o d n i a d z i s i e j s z c -

go jest rlajszcrzejStosowany|nlekiem znicczuIającyrllrv rncdyc1,nie.I{ór,vniezlv chi-
r u r g i i s 1 o t n a t o l o g i c z l l ep jr z e z p o n a d p ó l i v i c k u b y , I a' ' k r ć l l o r v ą , ' L Z M ,a l e o s t a t l l i os k t t -
t e c z n i ej c s t d e t r o r l i z o \ V a npar z c z a ń i k a i n ę '
Lidokaina naIczy do na.ibarc1z'icj ttnirve'rsaInr'ch L.ZM, rnoze by'ć Sloso\val]apo.
rvierzclrrriowo,lv znieczuleniLrnasiękou'vtn,prze*oclowYrn, poc|pa.jęczyrttlrvkolvyrll,
n a d t w a r d ó r v k o w y ma, t a k z c p a r e n t e r a I n i e ' J .pj K ' . r v y t l o s i7 , 8 i d o s t ę p l i a . | c sr tv p o s t a c i
chlorowodor.kówo pIJ waha.iący'nr się pornięclzy5,0 a 5.5.
144
Metabolizm lidokainy odbywa się w rvątrobieprzy udzia|eoksydaz i amidaz. Jedy-

nie niewie|ka częśćpodanego Iekujest wydalana z fi.locze:m rv postaci niezmienionej.
Przy zaburzeniach czynności wątroby dochodzi takze do z'aburzeń w metabolizmie
lidokainy. Równiez Ieki hamująceaktywnośćwątrobowychenzynlów mikrosomalnych
(np. cimetydyna czy propranolol) spowolniają metabolizm lidokainy. Z koIei Ieki,
które indukują enzymy mikrosoma|newątroby, takie jak np. barbiturany,metabo|izm
ten przyspieszają.
Toksycznośćlidokainy jest dwukrotnie wyŻsza niz prokainy i bezpośrednioza|eiy
od podanejdawki leku. Ponadto toksyczność |eku zalezy od Iniejscai sposobu podania.
Dodatek epinefryny harnuje wchłanianie lidokainy z mie.isca podania, tym Sa|ny|n
zmniejszającjej stęzeniew osoczu i toksyczność. Po lvchlonięciu do krwiobiegu lido-
kaina częściowowiąze się z białkarniosocza, a w przypadku spadku poziomr-rbiałek
osoczowych (ak rna to miejsce w kwasicy) toksyczność|eklt wzrasta.Ponadto poziom
osoczowy lidokainy jest wyzszy u osób z niewycJolnością nerek. Wedlug oceny de
J o n g a i w s p . ( l 9 7 2 ) ' t o k s y c z n o ślci d o k a i n yj e s t n i z s z a p r z y r ó w n o c z e s n y n lp o d a w a n i u
b e n z o d i a z e p i nF. a s s o u l a k ii w s p . ( l 9 9 0 ) p o d a j ą 'ż e u o s ó b r - r z a | c i n i o n y col d l alkoholu,
nawet bez uszkodzeniawątroby,toksyczl-tość lidokainy wzrasta,a takze - co ciekawe -
spada skuteczność jej znieczulającegodzia|ania.].etzlall (2000) nic wyklucza kardio-
toksycznościlidokainy, aczkolrviek przy dawkach statrdardolvychryzyko takie jest
niewielkie.
Wachlarz moiliwości zastosowanialidokainy w nledycyniejest bardzo szeroki. Jest
skutecznytn lekięm znieczulającym do Stosowalliapowicrzchniowego na skórę bądz
blony ś|uzowe.Tctz|aff (2000) Llwaza,iz dzia|anieInicjscowo znicczuIającelidokainy
podanej na zdrową skórę jest niewie|kie,dIategopreparatydo stosowania1opikalnego
na skórę (np. krern ELII'A) zawierająw Swym podłozusubstancjeulatr,viające penetra-
cję skórną lidokainy. Tynlczasetn podarlie naśluzćlwkolve Iidokainyjest dLrzoskutecz-
nicjsze i lv swcj siIe porównywalne ze skutccznościątetrakainy..Iednakie czas znie-
czrrlająccgodziałaniaw przypadku lidokainy jcst krótszy' Ponadto Iidokairlastosorvana
| e s t w a n e s t e z j o l o g i i l a r y n g o l o g i i d o p o w i c r z c | r n i o w c g oz n i e c z u | a n i an o s o g a r d ł a .
C h a n i w s p . ( l 9 9 5 ) p o d a j ą z e t o p i k a l n aa p l i k a c j al i d o k a i r l yw g ó r n y c h d I . o g a c ho d d e -
chowych zrnIlie.iszaskłonności do r,vyIniotówpodczas cksttrbac.iipacjclrtaprzy wypro-
w a d z a n i u z ę z n i c c z ' t t | c n ioag ó l n e g o .Z k o l e i l l e r | c v s c t li r v s p . ( l 9 9 2 ) o c e n i a j ą ,i Ż p o -
wierzchniowe Zastosowanie lidokainy nic zrnniejsza częstościwystępowania bólu
gardla u pacjentów uprzednio podclanychintubacjidotchawiczej.Cassuto i rvsp. (l990)
Lrwazają iŻ powierzchnio.'vebądŹ Systcmowe podanie Iidokainy W Znaczny|nslopnitr
podnosi droznoścnaczyń krwionośnyclrrv tkaIrkachuległychrozleglym oparzenioln,
aIakż'ęhanuje ucieczkę a|birnlinz lożyska naczyniowego tych obszarów. W ;lostaci
preparatów z|oionyc|l z eugcnolell] Stosowanajest rliejscorvo do zębodolu ob.jętego
poekstrakcyjnyln procesem zapal nym (alv c o Ii tis po s t extra c ti one nt).
W znieczuleniLrnasiękowynr i przewodowyIn lidokaina jest jednyrn z podstawo-
wych LZM Stosowanychrv chirurgii jalny ustnej. Podśluzówkowcpodanie lidokainy
skutkuje Llzyskaniemszybkiego ef'ektuznieczLrlającego, trwającegookoło 60-90 nli-
nut. Dodatek epinefryny bądz norepine|rynydo lidokainy przyspiesza uzyskanie re-
zultatu znieczulającegoi wpływa na jego wydIuzcnie.Na podstawiebadań kIinicznych
przeprowadzonych przez Za|eską i wsp. (1999) ustalono, Że czas trwania działania
znieczulającego po podaniu Iidokainy z norepinefrynąjest d|ttiszy w porównaniu
z artikainą mepiwakainąbądŹ lidokainą bez dodatku norepinefryny.
r45
Lidokaina jest bardzo częSto Stosowanym LZM do krótko trwającego zn\eczu|enia

dordzeniowego, atakŻejest najczęściej stosowanymw USA lekienr do tzw. dozylnego
znieczuleniaregionalnego. Według oceny Tetz|aff-a(2000)' lidokaina ma najwięcej
wskazańdo zastosowaniaparenteralnegoniż jakikoIwiek inny LZM. Zna1dujezasto-
sowaniew diagnostycestanów bólowych, gdzie podanie parentera|neIidokainy identy-
fikujebóle pochodzenia ośrodkowego,które nie ustępująpo podaniu przewodowym
lub ośrodkorvyrn bloku neuroaksja|nym.Lidokaina Stosowanajest takżedo uśnlicrza-
nia niektórych ostrych i przewlekłych stanów bó|owych, np. przy doleglilvościach
związanychz półpaścem. Zweig i wsp. (1980) proponująpodawanie śródkostnelido-
kainyw przypadkachuciąŻliwychdoleglirvościbólowych towarzyszącychprzerzutom
nowotworowyrndo kości.Ponadto Dohi iwsp. (l979) inforrnr|4iŻpozijelitowo po.
dawanalidokaina zmniejsza przew|ekłebó|e przez bezpośredniwpływ na rogi grzbie-
towerdzeniakręgowegopoprzez lraInowallieprzewodzeniabodzców nocyceptywnych.
Podarvaniedozylne lidokainy rozpoczyna się od malej dawki' która jest stalc podno-
szona,az do uzyskania efektu ana|getyczncgobądz r'vystąpienia pierrvszych objawórv
dzialaniatoksycznegoIeku.
DuŻeznaczenieIna równiez lidokaina w kardiologii, gdzic wykorzysty'uvana jes( jej
zdolność clo stabilizacjibłonykolnórkowej. Poprz-ezzahatnowanictrzeciej fazy repola-
ryzacjiw koInórkach LrkladLrprzewodzącegoSerca Iidokaina wykazrrjc działanicanty-
a r y t m i c z n ea, t a k z e h a m u . i ą c e k t o p o w e b o d Ź c es k u r c z o w c . B c r n s t c i n i w s p . ( l 9 7 2 )
proponorva|i domięśniorve iniekcjc lidokainy do wspornagarriaprzedszpitalnegolccze-
niaostregoniedokrwieniamięśniaScrcowego.
Donoszonotakze o przeciwkaszlowynr działaniLrparenteralniepodanej lidokairly
(Poultoni wsp., |979), a takze o hatnowaniu czkawki wyslępującejpo pewnych le-
kach,np. po nretoheksytalrr (Weksler i wsp., |992). DoŻylnie rvprowadzonalidokairla
rozszerzadrogi oskrzelowe i harnujc nadreaktyrvnośc oskrzelową,co wykorzysttljc się
w anestezjoIogii. Ponadto lidokaina jest dodawana do pervnych Ickórv charaktcryzLlią-
cych się duzą bolcsnościąprzy iniekcji, jak na przykład propotbl czy tnetoheksyta|.
WedługBcdtbrda i lvsp. (l980), lidokaina Irlożeskuteczniezapobiegaćnaglenrttrvzro-
stowi ciśnieniaśrodczaszko'uvego i d|atego może być podawana parenteralnieprzcd
zabiegarni, w czasie których istniejc ryzyko gwaltownego wzrostu tcgo ciśnicnia.lst.
niejąrtiwniei doniesieniana ten]atprzcciwdrgawkorvegoclzialanialidokainy.
Przedstawionapowyzej długa Iista nrozliwych zastosowań lidokainy rv mcdycynie
- niekonieczniew chirLrrgiistomatologicznej- rna na cclu przyblizenie czytelnikowi,
z jak unirversalnyrnlekicm n)a na co dzieri clo czyllicnia.
W praktyce stottlatologicznej bardzo częSto spotyka się pr.eparatyzloŹonę zar,vicra.
jącedodatekepineĘny lub norepincliyny, które zwyklo się dla ułatwienianazyr,vać
,,czerrvonyrni.', w odróznieniu od prcparatów ,.zielonyclr..,zarvierajipychjedynie cz1'.
styLZM. określcnieto moie b1'ćjednak rnylące,szczególnie dIa początkLrjąc1,ch lcka.
rzy stomatologów,którzy rnogą oba preparatyrnylic, sugerującsię koIorcln paska na
ampułce' Może on byÓ róŻny, w zależności od prodtlcenfa.Podstawowe preparatyzło.
żoneprodukowane w PoIscc od lat zawierają0'025 rlg norepinefl.ynyw l mI roztrvorlt
2%|idokainy,naleŻyjednak pamiętać,ze w obrocie handlowym w naszym kraju do.
stępnęSą równięi preparaty zagrarriczne zawierające norepinefrynę w stęzeniu
1 : 5000 0 l,: 8 00 0 0i 1 : 1 0000 0 .
Maksyma|na dobowadawka|idokainy dla zdrowejosobydorosłej wynosi200 mg
(3mg/kg m.c.)dlalidokainy.,czystej" i 500rng(7 nrg/kgrn.c.)dla lidokainyz norepi-
146
nefi.yną.Dla ułatwieniaobliczeń panliętaćnależy,ii jedna ampu|ka zawierająca2 nrl

20ń roztworu lidokainy zawiera 40 rng Iidokainy. Maksymalnc jednorazowe dawki dla
roztrvorów lidokainy o róznych stęzeniachprzedstawionow Tabeli XV.
Tabela XV
Maksymalnejednorazowedawki roztworÓwIidokainyo rożnychstężeniach
(Zapała'1996)
Stężenie Iidokainy Lidokainabez norepinefryny Lidokaina z norepinefryną

0 , 5% 40 ml 1 0 0m l
'1,0% 20 ml 50ml
2 , 0% 10ml 25ml
Preparaty dostępne w Polsce

(przedslawionojedynie preparatymające zastosowanie w stornatoIogi i)
o Preparatyprostc:
* Lidocain (Egis)- acrozoll}Vo,
.i. Li;4noc,uinuntltydrocltloricum I,%,(Po|fa Warszawa) - ampułki l0 mg/mI;
* Ligttocttinum ltyelrocltloricunt 2% (Polfa Warszawa) - ampulki 20 mg/rnl;
* Lii4nox (Chema-E'|ektromet) - żcl 5 rng/g;
* Plitltlcuin (Pliva Kraków) - arnpu|ki l0 rng/ln|i 20 mg/rnl;
* Xylocuine 2,%,(AstraZe ncca) - anrpułki 20 rng/m|;
.|. X1,hlg,i,a 4% (AstraZeneca) - roztwór do stoso}vania nir b|ony ś|uzolve
40 rng/nrl;
'i' X),lodont 2'/, (Molteni) - ampulki 20 mg/ml.
o Prcparatyz|oŻone:
'i' Alvog-vl(Septodont)- pasta 100 g zawiera 5 g lidokainy i l5 g eLrgenolu;
* Bobodenl (l-lasco-I-ck)_ że| l g zawiera 5 mg chlorowodorku lidokainy oraz
l0 nlg lvyciągu z rttmianktri tyrrlianku;
.? Culget (GlaxoSmithKline) - ircl I gzawiera 3,3 mg chlorowodorkLrlidoka-
iny i I rng chlorkr:cetylpirydyny;
.| Dentinox Ngcl (Dcntinox) - że| 1 g zawiera 3,4 rng c|rlorowcldot.kLr lidoka.
i n y , 3 , 2 r n g p o l i d o k a n o l ui 1 5 0 m g n a l e w k i z r u m i a n k u ;
* EMLA (AstraZeneca)- krcnr 5% (1 g zawiera 2,5 mg lidokainy oraz 2,5 mg
prylokainy);
* L i d o d e n t ( M a n n i r ) - ż e l l g z a w i e r a 5 m g c h l o r o w o d o r k t tl i d o k a i n yi 0 ' 2 m g
c h l o r o w o d o r k uc e t y l p i r y d y n y ;
* Lignoccinum h1:llTogltloricumcum norudrenulitto (Poll'a Warszawa) - am-
pułki l ml zawiera 20 mg lidokainy i 25 rng norepirlefryny,
.i. Mydoculnl (Gedeon Richter) - ampulki zawierające 2,5 rng Iidokainy
i 100mg tolperyzonu;
* orofur (Novartis Consumęr l'lealth)- pĘn do stosowania w jamie ustnej
l nll zarviera 0,5 nrg ch|ororł'odorkulidokainy i 0,5 rng chlorku benzokso.
niorveso: tabletki do ssania I tabletka zawiera I ms chlorowodorku lido-
147
kainy i I nlg chlorku benzoksoniowego;acrozol do stosowania w jnnlie

u s t n e j i g a r d l c I m l z a w i e r a 1 , 5 m g c h l o r o r v o d o r k ul i d o k a i n y i 2 r n g c h l o r -
ku benzoksoniowego;
Xylodont 2'% z udrenalinq I:50 000 (Molteni) - antpulki I m l z a w i e r a
20 mg lidokainy i 20 mg epinefryny;
Xylodont 2,% z adrenuliltą I:80 000 (Mo|teni) _ anlpułki l ml zarvicra
20 mg lidokainy i 12,5 rng epinefrynyl
Xylodont 2%t z adrenalinq I:100 000 (Molleni) - ampulki I rnl zawiera
2 0 r n g I i d o k a i n yi l 0 m g e p i n e f r y n y ;
- ampulki I ml zarviera20 rng li-
Xylonor 2% Norudreniline (Septodont)
dokainyi 40 rngnorepinefryny;
- ampulki I r.nlzarviera30 nrg li-
Xylonor 3%,Noradrenuline(Scptodont)
dokainyi 40 mg norepineliyny.
Bupiwakaina
W porórvrranirrz lidokainą brrpiwakaina charaktcryzuje się znacznie dłuzszyrl-l

(okolo 2-3 razy) czasetn, a takze większą siłą dzia|ania. Posiacla wysokie p,(. (8,l )
i dobrze ro7'pL|szc7'a się rv tłusz'czach,co powodtrje znaczne ograrriczeniejej pLzeclro-
dzsnia przez łoŻysko(najmniejszezc wszystkich LZM) i potencjalnie cz'yni ją bcz-
pieczni1w znieczltleniachkobiet cięŹarnych.Dostępnajest w postaci chlororr,oclor ków
(pH około 5,7) w roztworach o stęzeniachO,25-0',/5%.Ze r'vzg|ędurla wysokie pK'
i d u ż ą s i ł ęw i ą z a n i az b i a l k a r n ic z a s o c l i n i e k c . idi o u z y s k a n i as k t t t k Lzl l l i c c z L t l c t r i(at z r v '
okres Iatencji)jest najdluŹszy7'ewszystkich LZM. Pierrvszc rezltItatyznicczuIeIliasą
k | i n i c z n i eo d c z u w a l n cd o p i e r op o o k o ł o l - 5 - 2 0r l l i n u t a c ho d i n i c k c j i .
Maksynlalna jednorazowa clawka bupiwakainy .iest najnizsza ze wszystkich LIM
i r , v y n o s il 5 0 m g ( l - 2 r n g / k gr n . c . )d l a z d r o w e j d o r o s ł e jo s o b y . W y r r i k a t t l z b a r d z o
dużejsily wiązania z bialkami osocza. Po przckroczcniu maksyIrla|rrcjdarvki, kiedy
całośc bia|ka osocza jest wysycon1aprzez bupirvakainę.jcj wolIla tiakcja krąŻącirrve
krwi llloze wywo|ac powazne skutki uboczne. BLlpiwakainęcharakteI.yzuje rvybitircza
kardiotoksyczność, zwięana z wysokim jej porvinorvactwenldo kanałórv soc1orv1'cl-l
ill),Ocat.d'ttltlJ a dokładnieze specyfiką kinetyki bupirvakainyw obrębie tych kirllalów
,Tetz|affa
określanąprzez (2000) 1akofast-in, slrlv-tlu|. O,znacza to, Żc bttpiwakaina
bardzo szybko wnika do wnętrza kanałórvsodorvyc|rpodczas skurczLtmięślliaserco-
wego, ale podczas rozkurczu opuszcza ten kanal niezrvykle powoli. Na podstarvicba-
d a ń C l a r k s o n ai w s p . ( l 9 8 5 ) w n i o s k o w a ć| T l o z n ai,z o k r e s s k u r c z u m i ę ś n i aS c r c o w e g o
jest zbyt krótki dla ewakuacji bupirvakainy z kanału sodowego. Dochodzi więc do
kumulacji leku w kanale, porvodującejzaburzenie w przcsylaniu iInpLrlsówrv obrębie
układuprzewodzącegoSerca, czego klinicznym skutkiem jest tachykardia przedsion-
kowa lub migotanie przedsionków i zaburzeniaw krąŻeniusercorvo-płucnytrr. I)orradto
S z t a r ki w s p . ( l 9 9 4 ) d o n o s z ą i z b u p i w a k a i n ap r o w a d z i d o z u b o z e n i ak o r n ó r e kl n i ę ś n i a
Sercowego w wysokoenefgetyczne substraty. Co więcej' jak mozna się doln,r'ślić
z mec|ranizmu wyrvo|ującego zaburzenia rytmu serca' odrvrócenie kardiotoksycznego
działaniabupiwakainy jest niezwykle trudne' Lidokaina, która starldardowojest sloso-
wana w leczeniu arytrnii,nie znajdLrjew tym przypadku zastosowania.Leczenie polcga
na skutecznejwentylacji dróg oddechowvch,pośrednirn Inasażuserca i podaniu brety-
l i u m I u b k l o n i d y n y . M a x w e | | i w s p . ( 1 9 9 4 ) d o n o s z ąo d u z e j s k u t ę c z n o ś cf ei n y t o i n y
148
w odwracaniuarytmii po podaniubupiwakainyu dzieci. Kardiotoksyczność bupiwakainy

możebyc nasilona u chorych przyjmujących przewlekle Ieki, które zrvalniająakcję serca,
takie jak p-blokery czy blokery kanałórv wapniowych, a takŻe glikozydy nasercowe.
Tetzlaff (2000) zauwaŻa takie, Że r-rpacjentów z chorobatni neurologicznymi istnieje
ryzyko wzrostu ciśnieniaśródczaszkowego po podaniu bupiwakainy.Dodatek epinefry-
ny do bupiwakainy powoduje zmniejszenieszybkościjejwchłanianiaoraz zmniejszenie
działańniepożądanych, praktycz-nienie wpływającna czas działanialęku.
Zastosowanie bupiwakainy w chirurgii janly tlstnejjest ograniczone do zabiegów
wylnagających długo trrvającegoznieczulenia oraz do blokad rvykonywanych w neu-
ralgii nerwu trójdzielnego. Zaw sze jednak przed podaniem bupiwakainy nalezy roz\ya-
Żyć moŻ|iwośćwystąpienia niepoządanych objawów ze Strony Serca oraz przeprowa-
dzić dok|adny rvywiad w kierunku zażywanych przew|ek|e |ekórv nasercowych.
Bupiwakaina znajduje bardzo wąskie zastosowaniaw znieczuleniu porvierzchniowyln
(cndoskopia)'natomiastnię rna moz|iwości.jej parcntera|negostosowania.
Preparaty dostępne w Po|sce

. Preparaly prostc:
* Bupivacuinum hydrochloricunt 0,25% (Polfa Warszarva) ampulki
2,5 mglm|'
* Bupi,,,acainum ltydrochloricum 0j% (Polfa Warszawa) - ampulki 5 mg/ml;
* Murcuine 0,5%,(AsIraZeneca) * ampulki 5 Ing/lnl;
o Preparaty z|oŻone:
* Marcline-Adrenaline 0,5% (AstraZeneca) - ampułki zawierające 100 rng
b u p i w a k a i n yi 1 0 0 m g c p i n c f r y n y .
Mepiwakaina
Mepiwakaina jest kolejnym, po lidokainie, szeroko stosowanymobecnie LZM, cha-

rakteryzującymsię małym ryzykiem alergizac.ii'niewielką toksycznościąi duzyln bez-
picczeństwem stosowania.Zsyntetyzowana przez Ekenstama (Szwccja) w l957 roku
mepiwakaina wykazLrje podobną siłę i czas dzia|ania do lidokainy. Dostępna jest
w postaci chlorowodorków w roztr,vorach o stęzeniu2-3% i pH wahającymsię pomię-
d z y 5 , 0 a 5 , 5 .J c j p Ą r v y n o s i7 , 8 .
Cechą odróżniającąmepiwakainę od wszystkich innych LZM jestjej rvysoka zdol.
nośćdo dyfuzji tkankowej w bezpośrednimotoczeniu rniejscarvstrzyknięcia.].etz|aff
j e s t d z i ę k i t e j z d o l n o ś ciid e a l n y I nL Z M d o p r z e p r o w a .
( 2 0 0 0 ) o c e n i a ,i z m e p i r v a k a i n a
dz'ania znieczulenia przewodowego. kiedy okołonerwowopodany Ick szybko 1lenctrttje
tkanki i dociera do pnia nerwowego. Przeprorvadzenicdodatko\vo lnasazLrlnie'jsca
iniekcji przyspiesza ową penetrację. Ponadto Zapała (l996)' a takŻe Kalrrlan i wsp'
(|991) zauwaza1a"ze nlepilvakaina salna rv sobie wykazLrje nieznaczną aktywność
naczynioskurcZową(poprzez blokowanie kanalórv lvaprriorv1,cIt mięśniówkigladkicj)'
co lTlozeczynićją skutecznąw przeprowadzeniuznieczrt|eniau osób, rr których zasto-
sowanie epinefryny j est przeciwrvskazane.
ToksycznośÓrnepirvakainyi lidokainy jest podobna, choc nicktórzy autorzy Z\\,ra-
cają uwagę na pewien stopieńjej neLrrotoksyczności. Maksymalna jedtlorazorvadawka
dIa zdrowej' dorosłejosoby wytlosi 400 mg, dIa preparatórvz-lożonychz epinefryną-
149
500 mg. W Iiteraturzenapotkaćmozna jedynie pojedyncze doniesieniana temat przy.

padków poważnych działań niepożądanychnlepiwakainy. I tak na przykład,Kościel-
niak-Niefsen (1998) relacjonuje przypadek znacznego pobudzenia OUN i hiperdyna-
micznej odpowiedzi Ze StronyukładuSercowo-naczyniowegopo podaniujednorazor,vej
dawki 850 mg mepirvakainy. Mepiwakaina charakteryztrjesię ponadto bezpośrednią
rniotoksycznością dIategonie naleŹypodawaćje.idomięśniorvo.
W chirurgii jamy ustnej mepirvakainaznajdrle bardzo szerokie zastosowanie.Mimo
iz w chwili obecnej mepiwakainajest niedostępnaw postaci preparatówdo stosowania
topikalnego,badania kliniczne dowodzą ie jej zdolnościpowierzchniowegoznieczule-
nia są zb|iŹonedo lidokainy. Najszerzej mepirvakainajest stosowanarv znieczuleniach
nasiękowychi przervodowych,charakteryzuiącsię krótkim okresenr|atencji(około4-5
minut dla znieczulenia nasiękowegoi około |5 minut dla znieczulenia przewodowego)
inieco dłuŻszymod lidokainy okresem trwania znieczulenia (2-3 godziny). W przypad-
ku podania roztworu zawierającego epinefrynę czas dzia|ania rnepiwakainy rvydłużasię
o okolo 20_300^.Przez wielu autorów rliepirvakainajcst szeroko polecana szczególnie do
znieczu|ęń przewodowych w związku ze swoją charakterystycznązdo|nościądo dyfuzji
tkankowej. Ze wzg|ędu na słabew-lasnościnaczynioskurczowe oraz niską toksyczność
mepiwakainapolecanajest takze do przeprowadzaniaznieczulcń u osób, u których prze-
ciwwskazanejest zastosorvaniecpinefr1,ny,glównie u cukrzyków i osób z chorobaIni
układuSercowo-naczyniowego.Niektórzy atltorzy odradzająStosowaniemepiwakainy
Llkobiet ciężarnychze względu na stosttnkowowysoką penetracjęłoŹyskaprzez mepi-
wakainęoraz spowolnieniejej tnetabo|iztnuw tkankachpłodowych.Z |'egotez względu
mepiwakainanic jest Stosowanaw znieczuleniachnadtwardówkowychdo cięcia cesar-
skiego' Poza tynr rvy.jątkiem|ek ten znajdLlieszerokie zastosowanicw znieczll|eniach
nadtwardówkowyclli podpajęczynórvkowych.Mimo ze - podobnie.iakIidokaina- me-
piwakaina posiada zdoInościantyarytmiczne,nie po|ecasię jcj stosowaniaparcntera|ne.
go ze wskazań kardioIogicznych.
Preparaty dostępne w PoIsce

o Preparatyprostc:
* Mepidont 3% (Molteni) - ampulki 30 rng/rnl;
* Scundonest -l%o(Scptodont)- anrpulki 30 mgłnl.
o Preparaty złoŻone..
* Mepidonl 2t%Adrenulżlc (Septodont)- ampulki I ml zarviera 20 rng me-
p i w a k a i n yo r a z l 0 n r g e p i n e f r y n y( I : 1 0 0 0 0 0 ) ;
* Scuttdon(st 2'%tNoruilrenulirre (Septodont) - ampulki 1 nl zawiera 20 rng
m e p i w a k a i n yo r a z l 0 n r g n o r e p i n e f i ' y n(yI : 1 0 0 0 0 0 ) .
Prylokaina
Prylokaina - charakteryzującasię bardzo zblizoną budową chernicznądo lidokainy,

zostaławprowadzona na ry'nekfarlnacelttyczt.ty z' nadzieji1dużejefektywnościk|inicz-
'fak
n e j i n i ż s z e jo d l i d o k a i n y t o k s y c z t l o ś c i . s i ę j e d n a k n i e s t a l o . W p r ó b a c h k l i n i c z -
rrych okazalo się, zc prylokaina Slatystycznieczęściejlvywolr-rjetnetherlroglobinernię
niżjakikolwiek inn1' I'ZM. Z tego porvoduje.i stosolvarriezosta'lon]ocno ograniczone.
choć w niektórych krajach E'trropyprylokaina nadal cicszy się stosttnkorvoduzą popu.
larnością.
150
WartośćpK" dla prylokainy wynosi 1,9. Lek dostępnyjest najczęściej jako chloro-
rvodoreko pH okolo 5,5.
Maksynla|na dawka jednorazorvadla zdrowej. dorosłejosoby wynosi 400 mg' We-
d ł L l gB e I l a m y ' e g o i w s p . ( l 9 9 2 ) , n l e t h e m o g | o b i n ę n l ipar 7 . yt e j d a w c e n i e w y s t ę p u j e
częściejniŻ w |0oń przypadków. Po przekroczeniltrnaksymalnejdawki grvałtownie
wzrasta ryzyko wystąpieniamethemoglobinernii.Przyczyt.tytego Stanurzeczy upatrtrje
się w specyfice InetabolizInupryIokainy. Cechrrje się on szybkim rozpadem Ieku do
pochodnych hydroksytoluenowych, które utleniająjony ie|aza wchodzące rv skład
IlcInog|obiny,co prowadzi do powstania tnethelnoglobiny.W przypadku wystąpienia
t e g o p o w i k | a n i an a l e ż yp o d a ćd o z y l l l i c b | ę k i tn l e t y l c n o r v yw d a w c e l - 2 m g / k g l n . c . P o
takiej terapii na|eŻyspodziewac się błękitnegozabarr,vienianlocztt. Ponadto Zapała
(l99ó) podaje,Źe po Zastosowaniupry|okainy istnieje ryzyko gwałtownegor,vzrostLl jej
poziomu we krwi, ze wzg|ęduna niervic|kistopień łączcniasię z bialkami osocza.
Prylokaina nie znajdLrjetak szerokiegozastosowaniaw cltirurgiijarny ustnej,jak li-
do-, mepi- czy ańikaina ze względu na ryzyko omówionycll rvyżejpowikłari.Podanie
naślLtzówkowepry|okainy' tnitno zc szybko i skutccznic doprorvadzado znieczulenia,
również obciązonejest ryzykienlrrvystąpieniametlreIrroglobincnlii. Prylokaina znajduje
jednak zastosowanielv topikalnyll-tzllicczttIatliuskóry, gdzie wchodzi w skIad prepa-
ratu złoionego (EA1L',1)zawicrającegorówI'riczIidokainę.W prcparacictyln prylokaina
nie znajduje się jednak w postaci chloror,vodorku, |ecz w lbrrnic krystalicznej.Na pod-
s t a w i eo c e n y F - r a y l i n g ai w s p . ( l 9 9 0 ) t a p o s t a ćp r y l o k a i n y . j e sst t o s u n k o ' u vboc z p i e c z n a ,
i r r v z y k o w y s t ą p i e n i aI n e t h c n l o g l o b i n c n l i i j e snti e w i el k i c ' n a r v c tu I n a l y c hd z i e c i .
W znieczuIcniLrrlasiękowynti przclvodorvyrrrrvvkorz.vsttrjc się rońrvory prylokainy
o stęzeniu0,5 2%, szybko Lrzyskującznieczu|enictrrvająceokolo 2-3 goc1zin.W Iite-
r a t u r z em o ż n aj e d n a k n a p o t k a ćd o ś cl i c z n e d o n i e s i en i a o w y s t ą p i c n i um e t h e l n o g l o b i -
nenlii po znieczuleniach pry|okainąw StotTlato|ogii przy uiyciu nawet staIldardowych
c f a w e k( n p . K n o b e l o c h i w s p . , 1 9 9 4 ,c z y W i l b u r n - G o o i l . l o y d , 1 9 9 9 ) .D l a t c g o w i e l L r
ar-rtorównie poIeca stosowaniaprylokainy do zniecztrIeńIlasiękowychi przewodorvych
lv chirurgiijarny ustne-i'gdzie podobny rezultatznieczu|ęnialllozna uzyskać po poda-
n i u l i d o k a i n yc z y a r t i k a i n y ,b e z r y z y k a p o w i k l a r ih e m a t o l o g i c z n y c h .
W chwili obccnej w Polsce prylokaina zare'jcstrou'ana jest jedynie rv preparacic
z'lozonytnz Iidokainądo stosowaniatopikalnego,natomiastw krajach E'uropy Zachod-
niej nadal w uzyciu Są preparatydo podś|uzówkowychiniekcji pryIokainy (np. Xylo.
ne,stczy Citanest).

o Preparatyzłozone:
* EMLA (AstraZeneca)- krcm 5% (lgzawiera 2,5 mg lidokainy oraz2,5 mg
prylokainy).
Ańikaina
Lek zsyntetyzowany rv 1969 roku, zostal wprowadzony do lecznictwa w Nient-

czech w l976 roku pierwotnie pod nazwą kartikaina. W Stanach Zjednoczol.tych|ek
zarejestrowanodopiero w 2000 roku' Artikaina dostępnajest w postaci ch|orowodor-
ków w stęzeniu40ń o pKu: 7,8 i pH wahającym się porniędzy 5,0 a 5,7. Maksymalna
jednorazowadawka d|a zdrowej dorosłejosoby wynosi 500 mg (6,6-7 mg/kg m.c.)'
l)l
Artikaina na|ezy do LZM o unika|nej wśród arninoamidów budowie clrernicznej.

W przeciwieństwie do wszystkich innych leków tej grupy zamiast pierścieniabenze-
nowego zawiera pierścieńtiofenowy oraz dodatkorve wiązanie estrowe. Różnice
w budowie molekularnej |ektrw znamienny sposób przekłada.ią się na jego przemiany
metaboliczne.Aftikaina, jako jedyny LZM z grupy alninoalnidórv' ulega dwustopnio-
Wenluprocesowi rozkladu: zarówno w osoczu' jak i w wątrobie.Według Isena(2000),
około90-95% podanego Ieku ulega hydrolizie w osocztl przy utdzia|epseLrdocholine-
sterazy, a .jedynie 5_10% ulega rozpadowi w wątrobie' Przemiany metaboliczne
W osoczu prorvadządo porvstaniabiologicznie nieaktywnegokwaslt ańikainowego' co
w konsckwencji przekładasię na bardzo niską toksyczność|eku. okres półtrwania
wynosi tylko oko|o 20 minut, d|atego w rviększościpreparatór,vf-armaceutycznych
a ń i k a i n ad o s t ę p n aj e s t z d o d a t k i e r nc p i n e l i y n y w s t ę Ź e n i u| : l 0 0 0 0 0 | t r b l : 2 0 0 0 0 0 .
okres latencji artikainy jest równiez bardzo krótki i wed|ug oceny róznyc|r autorów
działanieznieczulającepo podaniLrlekLr<Jrogą nasiękowąjest odczuwane po okolo l-3
minutach,a niektórzy oceniają ie już'po 30-45 sekundach.Ilównież po podaniu prze.
wodowym okres latencji jest wyjątkowo krótki i przez nicktórych autorów oceniany
nawetna okolo 3'5 rninuty. Dltrgośctrwania tego cl'ektupo podaniLrpreparatuz e.pine-
frynąw stęzeniu |:200 000 wynosi dIa znieczulenia nasiękowcgo około 2,25 godziny,
a dla przewodowegookolo 4 godzin.
Artikaina charakteryzlrjesię niską toksycznościąi w porórvnaniu z innynli LZM
bardzorzadko wywołr-rje reakcje a|ergiczne.choć o istnieniutakiej Inozliwościnależy
palniętać.Większa częśćttotowanychrcakcji analllaktoidalnych po podaniu artikainy
związanajest z dodar,vanytni do preparatów lhrnlaceLrtycznvclr substanciantipornocni-
c z y r n i ,n p . b i s L r l f i ts o d o r v y ( i a k o p r z e c i r v u l l c n i a c zc) z y n l e t y l p a r a b e n( i a k o s k l a d n i k
antybaktcryjny)' a nie z lrczlrlcnienlna aI.tikairlę. Lek wykazLljcwysoki stopicri wiąza-
n i a z b i a l k a m io s o c z a ,c o , z d a n i c t nl l o r c h a i w s p . ( l 9 9 7 ) , c z y n i . j ąg o d n ą p o I c c e n i ad o
stosowania w z t r i e c z t t | c n i a ctlrr k o b i e t c i ę Ź a r n y c h W . p i e r w s z y c hp r ó b a c h k l i n i c z n y c l l
artikainaotrzyInalabardzo rvysokic ,,tlotowania'';podkreślano calkowity brak toksycz-
n o ś ciis k u t k ó r v t r b o c z n y c hp o j c j Z a s t o s o w a n i t(rE ' i f i n g e ri w s p . . l 9 8 l l F r c y r n a r li K I e -
w a n s k y ,l 9 8 l ) . D l L r z s z eo b s e r w a c j ep r z y ' n i o s l y . i e d n anki e c o i n n e s p o s t r z e z e n i aw t y m
z a k r e s i el.] o r c h i w s p . ( l 9 9 7 ) p o d k r e ś t a j ą i z, a r t i k a i n aw y k a z L r j cp e w i e n s t o p i e ńd z i a -
\anrakard\odepr.esyjnego, szczególnie po niczamierzonyIndonaczyniowym jej poda-
niu,jednakzedoniesięniana ten te|llatsą incydentalnęi obecnie rlie traktujesię artika-
iny jako leku obarczonego W sposób znac7-ąCytakinl niepoządanyrn dzialaniem.
Wątpliwości co do wysokiego stopnia bezpieczeństwaporvszechnegoStosowaniaarti-
kainybudzącoraz częście'j pojalviającesię rcIacjena teInattrtrzyInr.rjących się pareste-
zjipo przewodowympodaniu artikainy. Pierwszym sygnalem tcgo prob|ernLr była pra-
caz1995 roku (Haas i wsp.), w której przcdstawiono dane na temat drarnatycznego
wzrostuprzypadków niedoczuIicy lv zakresie głólvnie nerlvu językowęgo oraz
wmniejszynrstopniu rrerwu zębodołowegodolnego po wprolvadzeniu artikainy do
lecznictwa stomatologicznegow prowincji ontario w Kanadzie. Równiei Pedlar
(2003) donosi,izna9|7 przypadków parestezjipo znieczuIcniu przewodowyIn u pa-
cjentórv InstytutLr StoInatologiiw l,eeds rvszystkie,poza jednyrn, dotyczyłypacjentórv
znieczulanych ar1ikainą.Atltor ten Llwaza'Źe jest to dostatecznypowód do zakwestio-
nowaniatezy, jakoby artikaina była najlepszą alternatywą dla lidokainy. Jednakze
ll p):|'.:.(',?dkorr'ej, podwó.inieślepejpróbie k|inicznej przeprolvadzonejprzez Mala-
n l e d a i w s p . ( 2 0 0 l ) ' w k t ó r e j p o r ó r v n a n os k t r t e c z n o śzcn i e c z l r l e r r i ai p o w i k ł a r l i ap o
t52
Zastosowaniu 40ń artikainy i 2% lidokainy (obydwie z epinefryną w stęzeniu

l:100 000), odsetek przypadków przemijającejparestezjibył w obu grupaclr podobny
ilvynosił okolo lYo. Tytnczasern Mil|er i l-Iaas (2000) uwaŻaja, iz neuropatie po
wstrzyknięciu artikainy występLljąokoło 5 razy częściejniz po podaniu Iido- czy tne-
piwakainy. Natomiast Claffey i wsp. (2004), oceniającrozbieznościopinii na ten tęn]at
wyrazanych przez rózllych autorów, podkreś|ająze parestezje związane z przewodo-
wymi znieczulęniami artikainą mają charakter sporadyczny i przemijający'
Niezależnie od powiklari neurologicznych artikaina - z punktu widzenia chirurga
stomatologa_ ma ogromną przewagę nad innymi LZM. Cechuje ją wyjątkowo dobra
penetracjatkanki kostnej, co ma szczcgólne znacz'enierv znieczuletliaclrlv obrębie
bocznego odcinka Źuchwy, gdzie - według niektórych autorów - nasiękowe podanie
artikainyjest wystarczającoskuteczncdla rvyrvolaniaefektu znieczuIa.jącego tego rejo-
nu' podczas gdy nasiękowe znieczulenie lidokainą w tyln obszarzejest zawsze niewy-
starczające(grubośći mała pororvatość blaszki zewnętrzIrejrvyrostka zębodołowego
zuchwy) i wymaga przewodowegopodania leku.
Donoszono o ocznych powiklaniach związanych z przewodowym podawaniem
LZM, lv tym głóri,nieańikain.v po znicczuletliu Ilerwórv zębodolowych górllych tyl-
nych (potocznie określanymjako ,.znieczulcnie na gLlZ szczęki''). Iniekc.ia LZM
w okolicę boczną trzontl szczęki, poza grzebicnicrn jarz-trrowo-zębodołorvytn, nloŹe
skutkorvaćpenetracją|cku w obręb nerwów zaopatrującychrnięśniezcwnętrzne gałki
ocznej i powodowac zabttrzcnia.jejrucllonlościz torvarzyszącąprzernija.iącą diplopią
a nawet niedowidzenicln w zakresie skroniowych częścipola widzenia. Dokładnąana-
lizę tcgo problemu przedstawiIiPeńarrocha-Diagoi rvsp.lv 2000 roku. Atttorzy rozwa-
zają kiIka nrozliwościpenetracji LZM lv obręb nerwólv zaopatrujlpych mięśniezc-
wnętrze galki oczncj. Najbardziej prawdopodobna wydajc Się lokalna dyfuz'.ia
t k a n k o w a L Z M p r z ' e z d ó l s k r z y d l o r v o . p o d n i e b i e n niy s z c z e l i l l ę o c z o d o l o w ą d o I n ą
w obręb oczodolu. l w tynl właśnięwypadkLrdttza zdoInośóartikainy do przenikania
koścista.iesię jcj '.piętąAcIrillesową.' urnoŻliwiającąszybszy 1ransporlśródtkankowy
leku w obręb oczodolu. MaI.inho (l995) sugcruje, ii LZM nrozc równiez osiągnąc
oczodół drogą zylną: omylkowa inickcja lękLrdo iylnego spIotttskrzvcllowcgo moze
spowodowaó jcgo transportdo tkanck oczodolu poprze7'gałązdolną zyły ocznej dol-
nc'j.Tytnczascnl Rood (|974) opistrjetętnicządrogę dyfuz.ii lektr, przez tętnicę zębo-
dołowągórną tylną tętnicęszczękowe1, lętnicęoponową ślodkowąa następniepoprzez
anastomozynłrczyniowedo tętnicy ocznej' Niektórzy aLltorzyskłaniająsię do tcorii, że
e|ekt porazenia rnięśnigalkoruchowych nic .jestzwiązany Z Sa|nyln |'ZM, a Zawartą
w nim cpinefiyną. Niezaleznie od drogi dyl.trzji|eku w obręb oczodołu p<lwikłania
oczne lnogą mieć charakter zabr-trzęńrttchor'vych(ustawienia gałki ocznej w zezte
ztowarzyszącą dip|opis' a takze wegetalywnych. W przypadkLrpenetracji LZM w obręb
zwoju rzęskowego (poprzez dó| skrzydlorvo-podniebiennyi ocz-odół)i porazenia za-
kończeń współczulnyclr opisywano zespól objawów podobnych do ivystępującycll
w zespoIe Hornera Qltosis, enoplilhalnus, lrirlsis). Bez rvzględu jednak na charakter
i patonlechanizm porazenia rve rvszystkich przypadkac|l zaburzenia takie nrają charak-
ter przemijający i Lrstępująwraz z rozkładernLZM. Jedynie Hyams (|916) opisLlje
przypadek trrvającego4 nlicsiące opadnięcia powieki górnej po znieczuleniu miejsco-
Wym poprzedzającyn zabieg stomato|ogiczny. PodsumowywLrjąc kwestię powikłań
ocznych związanych z podaniem LZM. Peńarrocha-Diagoi wsp. (2000)jednoznaczrlie
153
wskazująże to właśnie artikaina moŻenajczęściej być przyczynątakich niepoząda-

nychdziałań.
Reasumując,na|eŻypodkreślić, iŻartikainastosunkoworzadkowywołujeopisane
wyżejdziałania niepoządane, które nawet w wypadku wystąpieniamają charakter
pzem.rjający' Niektórzy autorzy oceniają że artikainajest najskuteczniejszymLZM
będącym obecniew uzyciu,jednakw prospektywnych, randomizorvanyclr, podwójnie
ślepych próbach klinicznych 4% artikainaz epinefrynąw stęieniu l:100 000 wykazuje
taki sam stopień skuteczności jak f% lidokaina z epinefryną w tym samym stęieniu
(Malamed iwsp.,200l; Claffey iwsp.' 2004; Berlin i wsp.,2005)' Ańikaina zyskuje
jednaknad lidokainąprzewagęw lepszejpenetracjitkarrkikostnejoraz w zdecydowa-
nie nizszejtoksyczności. W chirurgiistornatologicznej jest w chwili obecnejjednym
znĄczęsciej,obok lidokainy,stosowanymLZM zarówno do znieczuIeńnasiękowych,
jak i przewodowych. Poza stomato|ogią ańikainama duze zastosowanie w anestezjo-
|ogiiw znieczuleniach nadtwardówkowych i podpajęczynówkowych. Zawsze jednak
trzebamieć na uwadze wszystkie wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa jej stosowa-
nia i nie na|eŻytraktowacjej bezkrytyczniejako aurea nteditlcritas- szczególniepo-
winniparniętać o tym stomatoIodzy z rnniejszyrndoświadczenienr kIinicznym.
Preparatydostępne w Polsce
o Preparatyztoione:
* Citocurtin 4,%z adrenoliną I:I00 000 (Mo|teni)- ampułki zawierające
40 mg artikainyi l0 mg ePinefrYnY;
* Citocurtin 4%oz gdrenaliną I:200 000 (Molteni) - ampulki zawierające
40 mg ańikainyi 5 rngepinefryny;
* SeptonestI:I00 1/00(Septodont) - anlpu|ki zawierające40 mg ańikainy
i l0 rngepincfryny;
* SeptunestI:200 000 (Septodont) - ampulki zawierające40 mg ańikainy
i 5 mg epinefryny;
* I]histesin4% (3M Espe)- ampułkizawierające 40 mg artikainyi 5 mg epi-
nefryny;
* t]bistesin 4% Forte (3M Espe) _ ampu|ki zawierające40 mg artikainy
i l0 rngepinefryny.
Ropiwakaina
Mimo zę niedarvnowprowadzona do lecznictwa, jej historiajest dłuższa, niżby się

mogłowydawać.Ropiwakainępo raz pierwszybowiem Zsyntetyzowano w tym Samym
okresieco bupiwakainę.Nie zdobyłaona jednak poprr|arnoścido czasu,kiedy okazało
się'ze bupiwakainacechujesię wysokąkardiotoksycznością. Postanowionowprowa.
dzićwięc do badańklinicznychropiwakainę,która - mimo iz cherniczniebardzodo
_
bupiwakainyzb|iżzona okazałasię zdecydowanie mniej kardiotoksyczna, natomiast
zachowała -
podstawowądla bupiwakainycechę wyjątkowo długi czas trwania znie-
czulenia.Zostaławięc wprowadzonado uzytkrr k|inicznego w l996 roku, natomiast
w Polscezarejestrowanojąw 2001roku.
JakjuŻ wyżejwspomniano,ropiwakaina(Ryc. 3b) wykazujebardzo podobnąbu-
dowęchemicznądo bupiwakainy,bo róiniąc się od niej tylkojednympodstawnikiem,
stoiw szeregupomiędzyrnepiwakainą (Ryc.3a) a bupiwakainą (Ryc.3c).
t54
, CH..
---J
/\
( O !*".o N
\-/ - Ta",
CH:
Ryc. 3a. Strukturachemicznameplwakainy
, CH,.
/ r---' \
( l F NIICO N
\-/ I
Ta", c:Hr
Ryc. 3b. Strukturachemicznaropiwakainy
ct-13
NHCO
N
CąHs
Ryc. 3c. Strukturachemicznabupiwakainy
rycinach,róŻnica clrcInicznamiędzy trzęma

Jak uwidoczniono na przedstawionycl-r
omawianymi zwią;zkami polega na wprowadzeniu do pierścieniaaminowego odpo-
wiednio podstawników: metylowego (rnepiwakaina),izopropylowego (ropiwakaina)
i butylowego (bupiwakaina). Rozwazania nad strukturąchemiczną wszystkich trzecll
związków rnają swoje kliniczne uzasadnienie.Biorąc pod uwagę własności kliniczne,
ropiwakaina zajmuje miejsce pomiędzy mepiwakainąa bupiwakainą posiadającpewne
cechy obydwu tych anestetyków. I tak, ropiwakaina zaclrowałazdolnościnaczynio-
skurczowe charakterystycznedla mepiwakainy' a takŻe zdolnośćdo wywoływania
długotrwającegoefektu znieczulenia cechującegobupiwakainę.Co więcej, ropiwaka-
155
ina pozbawionajest niepoządanychcech charakterystycznychdla mepiwakainy (neu-

rotoksyczność) i bupiwakainy (kardiotoksycznośc).
R o p i w a k a i n aj e s t d o s t ę p n aw p o s t a c ic h l o r o w o d o r k uo p H o k o ł o 5 ' 5 i p Ę : 8 ' l .
Większośćdostępnych roztworów zawiera lek w stęŻeniumiędzy 0,f5% i |%.
omawiany lek cechuje stosunkowo długi czas latencji (około 20-30 minut) oraz
bardzo dlugi okres trwania efektu znieczu|ającego (według róznych autorów od 30
minutd|a znieczu|enianasiękowegodo l2 godzin d|a przewodowego).Według więk-
szościautorów dodatek epinefryny praktycznie nie nla rvplyr,vuna dlugoŚć trrvania
, e . , c z y s t a ,r, o p i w a k a i n ad z i a ł a
z n i e c z u | e n i ac,h o ć K e n n e d y i l v s p . ( 2 0 0 l ) s t w i e r d z i I i Ż
nawetdo 3 razy krócej niz ropiwakaina z dodatkiem epinefryny' Ponadto ropiwakaina
cechujesię zdolnościąblokowania kanałórvwapniowych rnięśniówkigladkiej naczytl
krwionośnych, co prowadzi do ich skurczu.
Maksyma|najednorazowa dawka d|a zdrowej dorosłejosoby wynosi 675 mg. Neu.
rotoksycznoŚćropiwakainy ponizcj tej granicy jest lnininlalna, a niektórzy autorzy nie
stwierdzilijej nawet przy dawce 800 rng. Równiez przeprowadzoneIiczne badania nad
kardiotoksycznością nie potwierdziły w pełni tej cechy. Choc w pewrlych próbach
klinicznych wystąpiłaarytnria po podaniu ropiwakainy, to jednak jej przebieg był ła-
godniejszyi łatwiejszydo opanowanianiŻ po arytrniiwywołanejbLlpiwakainą.Według
o c e n y S c o t t a i w s p . ( 1 9 8 9 ) , p o p o d a n i u z d r o w y m o c h o t n i k o md o z y l n i e b u p i w a k a i n y
i ropiwakainypowiklania Sercowewystępowałydużo częściejpo bupiwakainie i to jui
przy niizszych -iej dawkach.
lntbrInacjcna temat Zastosowaniaropiwakainy w chirr-rrgiijamy ustnej są jednak
nięlicznc. Ernberg i Koop (2002) stwierdzili zadorvalającedziałanieancstetycznero-
piwakainy jedynie rv przypadku znieczulenia przewodowego nerwtr zębodolowego
dolnego'charakteryztljącesię dlugim czasem trwania efektu anestetycznego(do 6 go-
dzin).Tyrncz-asenrpodanie nasiękorveleku w ocenie $ch autorórv nie spełniawylna.
ganychoczekiwań. Kennedy i wsp. (200l) uwazają iz parametry dzia|aniaznieczu|a.
jącego ropiwakainy w Stolnato|ogiisą niemal identycznejak bupiwakainy, alc tylko
w przypadku Stosowania preparatórv złoŻonychz epinefryną. Ponadto, w porównaniu
z bupiwakainą ropiwakainę cechLrjewiększe bezpieczeristwostosowania(brak ncuro.
ikardiotoksyczności)'W dostępnejliteraturzenie napotkanodoniesień na temat topi.
kalnegopodarvaniaropiwakainy. Krvestia przyszloŚci ropiwakainy w stonratologiibyła
tematem dogłębnej ana|izy przeprowadzonej przez Wiencha i wsp. (2005)' którzy
stwierdziIi,Że tnałaliczba prac oraz dyskusyjnewyniki prób klinicznyclr nie pozwalają
w sposób jednoznaczny określić,czy ropiwakainajest dostatecznieSkutecznymanes.
tetykiemw stomatologii,a uzyskanie pewnej odpowicdzi na to pytanie wylnaga prze-
prowadzeniawiększej ilościwiarygodnych doświadczeńklinicznych' Poza stolnatolo-
gią ropiwakaina znajduje Zastosowanie w blokadach zewnątrzoponowych podczas
znieczu|aniado zabiegów chirurgicznych i gineko|ogicznych(w tym do cięcia cesar.
skiego), a także pomaga u/ zwa|czaniu bólu pooperacyjnego i porodorvego'
156

* Naropin (AstraZeneca)- ampulki l0 mg/ml.
3.1.4.Substancje dodawane do |eków znieczu|ających

miejscowo
3.1.4.1. Leki zwężające naczynia knrionośne
Jakjuz wspomniano we wstępie do niniejszego rozdziału,do dnia dzisiejszego nie

udalo się Zsyntetyzować w pełni bezpiecznego leku znieczulającego miejscowo.
Wszystkie omówione powyżej |eki w większyrn bądŹ mniejszym stopniu wykazują
działanie toksyczne, a czasem powodują lokalne rozszerzenie lożyska naczyniowego;
stąd celowość równoczesnego podawania wraz z ninri leków zwęzających naczynia
krwionośne (LZNK). Uzyskanie rniejscowej anernizacji tkanek bardzo korzystnie
wpływa na ogó|ne bezpieczeństwomiejscowego znieczu|eniai to w sposób wielokie-
runkowy. Po pierwsze, dochodzi do zwolnienia wchłaniania LZM do krwiobiegu,
a więc i do zmniejszenia ogólnoustrojowejtoksyczności.Po drugie' wo|niejszewchła-
nianie LZM skutkuje dtuższymjego śródtkankowym',pobytcm''.a więc i czas działa-
nia znieczu|ającegoleku u|ega wydluzeniu, a siła działania- pogłębieniu.I wreszcie,
co szczególnie wazne dla c|-rirurga'I-ZNK w Znaczący sposób wpływają na ztnniejsze-
n ie śródzabiegolvvegokrwawienia.
Niestety, z podawaniem LZNK wiąze się ryzyko omy|kowego ich donaczyniowego
wstrzyknięcia, szczego|nie w przypadku znieczuleń przewodowych. Lipp i wsp. ( l 993)
podkreślająze takie incydenty Inają rniejsce rv około 20% (sic!) przypadków nrirno
ujemnego wyniku próbnej aspiracji. Dozylne wstrzyknięcie nawet niewielkiej iIości
LZNK prowadzi do natychrniastowejodpowiedzi ze strony układu Sercowo.naczy-
niorvego (ekstrasystole,tachykardia),a pośredniorównież do wyrzutu endogennych
katecho|amin z rdzenia nadnerczy. Wystąpienie takich powikłań u osoby ogólnie
zdrowej nie jest groznę i nie wymaga iadnego postępowania |eczniczego' tymczasen-l
istnieje Spora grupa choryclr, u których wymienione powikłania mogą prowadziĆ do
cięzkich powiklań, ze Zgonem włącznie.Do chorób, których współistnieniewyklucza
mozliwośćpodania preparatów złoŻonychLZM z LZNK' na|eŻą(cytowanezaZapałą
1996, z modyfikacją r'vłasną):
o nadczynność, tarczycy;
. astma oskrzelowa;
o arytmia;
o miaŻdŻyca;
o cukrzyca;
o niewydo|ność krążenia;
o padaczka;
o jaskra;
o zaburzenia czynnościnerek;
o nerwica;
o wady serca;
o choroby przebiegające z hipertermią.
157
W przedstawionych wyk|uczeniachce|owo pominiętonadciśnienie tętnicze,bo-

wiemwedługocen wielu autorów,schorzenietakie nie jest przeciwwskazaniem do
zastosorvania LZNK, pod warunkiemze chory pozostajew leczeniuz powodunadci-
śnienia,a jego parametrySątlregulowane i wańość ciśnienia tętniczegokrwi nie prze-
kracza154/99mmHg (Gungorrnusi Buyukkurt,2003).W takirnwypadkudopuszcza
się zastosowanie LZM (najlepiejartikainy)z epinefrynąw stęzeniu1:200000. Ze
wzg|ęduna większąsiłętakiegopreparatudoznanlabólowe podczaszabiegusą mniej-
sze'a co za tym idzie nie powodujątak dużegostresu'jaki mógłbyspowodować ból'
prowadząc do wyrzutuendogennychkatecholarninw znacznychiloŚciach.obowiązuje
więctu regułamniejszegozła - większe szkody r,vywoła stres i jego następstwaniż
miejscowe podanieś|adowej iIości
epinefryny.
Wedługopinii większościautorów,LZNK nie na|ezyStosowacw znieczuleniu
miejscowym u kobietcięŻarnych.
Preparatystosowanedo znieczuleniamiejscowegow chirurgii stornatologicznej
w większości przypadków zawierająkatecholaminy- epinefrynę(adrenalinę) bądŹ
norepinefrynę (noradrenalinę).Działaniemiejscoweobu substancjijest podobne-
w wyniku reakcjiZ receptoramio1.adrenergicznymi' znajdującymisię w mięśniówce
naczyń,dochodzido szeregureakcjiłańcuclrowych. którychkońcowymwynikiemjest
skurcznaczynia.Epinefrynacharakteryzuje się mniejszympowinowactwem do wspo-
mnianychreceptorówniz norepinefryna i tym salrlytn.iejdzialaniejest nieco słabsze.
W opinii większości autorówto właśnie epinefryna(adrenalina) jest lekienrz wyboru
do stosowania jako dodatekdo LZM ze względuna mniejszy,ogó|noustrojowy el-ekt
naczynioskurczowy. W rviększości preparatólvepinefrynadostępnajest lv stężeniu
l:l00 000 |ub l:200 000,przy czym próby k|inicznedorviodły, iŻroinica r'vskuteczno-
ścidziałaniaobu stęzeńjest niewielkai po|egajedyniena nieznacznymwydłuzeniu
czasudziałaniaLZM, dlatcgotez stęzeniel : l00 000 preferowane jest do zabiegów,co
do którychprzewidujesię dłuzszyczastrwania.U chorychz uregrrlowanyrn nadciśnie-
niemtętniczympodajesię t-ZM z epinetiynąw stężeniul:200 000. To stęŹenicjest
równiezpreferowane do zabiegówcltirurgicznych r.tdzieci.choć rv tej krvestiiopinie
autorówSąSprzeczne. Ponadto}lorch i wsp. (|997)podkreślają iŻ szczegóIneznacze.
nie ma stabilnośc katecho|anlinw roztworachLZM i w celujej zachowaniapreparaty
takie naleŻyprzechorvywaćw tellrperaturzenieprzekraczającej 20.C, chronić przed
światłem oraz przestrzegaćdaty waŻności leków'
3.1-4.2.Substancje pomocnicze
Mimo ze naczelnązasadądobierania substancjipomocniczychdo wszystkichleków

jest - jak Samanazwa wskazuje- ponragać, a nie szkodzić,rv przypadkLr LZM sub-
stancjepomocniczemogą niestety'spełniać równiei i tę drugąrolę.Na pierwszyln
miejscu na|eŻywyInienićrvodorosiarczek sodu, któregozadanienrjest zapobieganie
utlenianiukatec|roIaminwchodzącychw składpreparatówzawierających LZM. }lorch
i wsp. (l997) przestrzegaja"
ze u pacjentówuczu|onychna siarczki (głównieastnlaty-
ków) moie wystąpióreakcjaalergiczna,a odsetekchorychna astmęi uczulonychna
siarczkioceniasię na 5%. Ponadtoniektóreśrodkikonserwujące, takiejak na przykład
metylo-4Jlydroksybenzen' mogąwywołyrvaćreakcjęanafi|aktoidalną.
158
3.2.LEK|zNlEczULAJĄcE oGoLNlE
3.2 . 1 .U w a g i o gó|ne
ogólnego, jego przeprowadzenie, a tak-

Za przygotowanie pacjenta do zniec,.zulenia jest lekarz
nad pacjenie'l .d!:]:i"-dzialny
ie farmakol ogicznąopiekę pooperacyJl.lą
tego typu znieczulenia oraz sposób
anestezjolog'Jędnakżewsiaianiu do zastosowania zabieg
prźez|ekarza.wykonującego
(droga)jego przeprowadzeniasą ustalanewspólnie przebieg zabie-
op.,ito,u rnogą nlieć *qlyY na
oraz anestezjologa,a ponJ'o dzialania moie byc w pew.
za wystąpienie ervetrtrtalnyclr powik'lań
g",1iia podstaw
"or'o*ńd'iulność W zrviązku z powyizszym zna.iomość
nym zakresi. *,pornu,13. ,",poło*-u.
farmakoterapiistosowanejprzytejlbrnrieznieczuleniajestprzydatnakaidelnuchirur-
gow i stotnatologowi i szczękorvo{warzowe lTlU.
pacjenta (narcosis) i niepamięc
Znięczu|eni. ogor* po*odujc utratę świadomości
wsp. (2003) *yticzają cechy, jakini powinien
wsteczną (anlnesitlretrogracla).Peck i
ogólnego' Nateżądo nich:
charakteryzowaósię io.uTnv le( do znięczuienia
. ,'ybki" wprowadzeńie w stan utratyświadomości;
o wysoka rozpuszcza|ność w tłuszczach;
o łatwe wyprowadzenie ze stanu utratyświadomości;
o działanieprzeciwbólowe rv dawkach podprogowych; '.:^..
omininlalneoziataniedepresyjnenaukładSercowo-naczyniowyioddechowy;
o brak działaniawylniotnego;
o brak bolesrrości przy podawaniu;
o brak interakcjiz inrlyrni lekamil
o bezpieczny po przypadkowynl podaniu dotętrriczym;
o brak toksyczności]
o brak wpłyrvupobudzającegona uwalnian,iehistanliny;
o dostępność w postaci roztworow wodnycn;
w temperaturzepokojowej.
o długi ox,., p,JyJuinos"i p,,y przechowywaniu
Zewzględunadrogępodanialeki.stosowanedoprzeprowadzeniaznieczulen
jzieli się nu pódu*un. drogą dożylnąi wzicrvną.
ogoinego
3,2.2.Leki podawane drogą doży|ną

ogólnegodrogą
znieczuIenia
do prowadzenia
Aktua|nypodziałleków stosowanych
w TabeliXVI.
dożylnąprzedstawiono
159
Tabela XVI
PodziałdożylnychIekówstosowanychdo znIeczuIenia
ogoInego
LEK|NALEzĄcE
TYP LEKU DożYLNEGo
DO GRUPY
Tiopental
LEKI BARBITURANOWE
Metoheksvtal
Propofol
LEKI NIEBARBITURANOWE Ketamina
Etomidat
3.2.2.1.Leki ba rbituranowe
Leki barbituranowesą pochodnymi kwasu barbiturowego,powstającegow wynikr'r

kondensacjimocznika, i kwasu malonowego. Kwas barbituranowydaje początek gru.
pie leków zwanych oksybarbituranami,natolniastpodstawienicatotnu tlenu w pozycji
C2 atomem siarki prowadzi do powstania wyjściowegozwięku dla grrrpytiobarbitu'
ranów.
Tiobarbiturany są bardzo dobrze rozpttszcza|new lłuszczach, nlają wysokie powi-
nowactwodo białekosocza i są w całościrnetabo|izowanew wątrobie.W przeciwień-
stwiedo nich oksybarbituranysą s|abiej rozpuszcza|nęw tłuszczach,ich powinowac.
two do białekosocza jest niŻsze,a ponadtonie ulegająrozktadowi metabolicznemlri st1
wydalanez nroczem praktycznie w stanie niezmienionyrn.
Według Mr.rtschlerai wsp' (2004)' omyłkowa iniekcja dotętnicza |eków tej grupy
prowadzi do cięzkich zaburzeń w krążeniu i uszkodzeń tkankowych, którc rnogą pro-
wadztćnawet do utraty kończyny. Lcczcnie w takinl przypadku powinno być podjęte
natychIniastowo i polega na dotętniczympodaniu prokainy bądŹpapaweryny(najlepiej
prz'eztęsamą igłę).
Do indukcji znieczuIenia ogólncgo stosowane są dwa leki barbituranowc(zwane
ultrakrótkodziałającyrni):naleiący do tiobarbituraIlówtiopental oraz oksybarbitLrrarl
metoheksytal.
Tiopcntal jest pochodnąsiarkorvąkwasu barbitLrranowego. W lecznictwie dostępny
jestw postacisoli sodowych w fortnie proszkLtz powodu rnalejtrrvalości w roztworach
wodnych.Roztwory tiopentalusą wysokozasadowe(pl"l okolo ll,0). Tiopental bardzo
szybkodoprowadza do utraty świadomości (około l 5-20 sekund po podaniu)' podob-
nie szybko dochodzi do wybudzenia (po okolo 5-l0 rninutach),a po odzyskaniu świa-
domościniekiedy występująlvy'lllioty.Tiopental rz-adkopowodLrjcwystąpienie powi-
kłań.Lek ten nie działa przeciw|róIowo.a podczas utraty świadolności istnieje ryzyko
wegetatywnychreakc.iina bodzce bó|owe, dlatego zabiegi cIlirurgicznew znieczuIeniu
tiopentalempowinny być przeprorvadzanęz jednoczesnym podanieIn silnych leków
anaIgetycznych. TiopentaI zmniejsza objętość wyrzt|towąSercil oraZ opór obwodorvy,
co moze skutkowaó konrpensacyjnątacllykardią.Ponadto po jego podaniLrobserwuje
s i ę o b n i Ź e n i ec i ś n i e n i at ę t n i c z e g ok r w i , s z c z e g ó | n i eu p a c j e n t ó wz c h o r o b ąn a d c i ś n i e -
niorvą.Depresja oddcchowa występtlje zaleznie od darvki leku - po przekroczeniu
dawki rnaksymalnejmoze dojśćdo całkowitegoporazeniaośrodkaoddechowego'Tio-
pentalmoze stymulorvaćdegranLrlację mastocytów i uwolnienie histaminy, prowadząc
160
do skurczu oskrzeli. Jest on abso|utnieprzeciwwskazany\ clroryclr na porfirię ze

względu na moz|iwość wywołaniaostregoataku porfirii. Lek ten zwiększa napięcie
nerwu błędnego'stąd ryzyko wystąpieniakurczu krtani, dlatego niektórzy autorzy
odradzająjego stosowaniew stomatologi i'
Metoheksyta| posiada bardzo podobny profil farmakologiczny.Dostępnyjest
w postaci soli sodowej z dodatkiemó% węglanu sodu i jest dobrze rozpttszcza|ny
w wodziedo formyo wysokiejalkaliczności (pH okołol l ,0).W przeciwieństwiejed-
nak do tiopentalumetolreksytalmoze wywoływaćfazę pobudzeniaprzed utratąświa-
domości, co przybieranajczęściej forrnędrżeniamięśniowego bądźczkawki.U osób
z epizodamipadaczkiw wywiadziemozewywolywaćdrgawki,dlategotez nie poleca
sięjego podawaniaw takichprzypadkach. WątrobowynretaboIiznl metoheksyta|ujest
nieco szybszy niz tiopentalu'w zwięku Z czy|n powrót świadomości następujeszyb-
ciej. Wedługwiększości autorów,metoheksytal jest lepszym środkiem do indukcji
znieczuleniaogó|negow krótkotrwalych zabiegachz zakrestrchirurgiijamyustnej.

TIOPENTAL
o Dorośli..
3-5 rng/kgnr.c.
o Dzieci:5--6mg/kgm.c.
o Niemowlęta.'7-8 mg/kgm.c.
o Nie za|ecasię przekraczania
dawkisumarycznejl0 mg/kgrn.c.
. wynragaredrrkcjidawki u osób w wieku podesztyn,z niewydolnością
układu
zyniowegoIub w stirniehipowolemii.
sercowo-nac
* Thiopental (Sandoz)- ampułki500 i l000 mg.
METOHEKSYTAL
o Dozylnie lek stosujesię wyłącznieW roztworachwodnyc|r,w stężeniach nie-
przekracza1ących 10ń;|ek podajesię z prędkością
l ml/5sekLrnd.
o Lek mozna podawac równicz we wlervie ciągłynlw postaci roztworów 0,2%:o
z szybkościąw|ewu 3 rnl/minLltę.
o Dzieciomo masieciałaponizej25 kg lek rvstrzykuje się donlięśniowo(najlepiej
w mięsieńbocznyuda).
o Dorośli..i.v.
l-|,5 mg/kgm.c.;w celu podtrzylnaniaznieczulenia przy przedłu-
Żającychsię zabiegachpodajesię 0,3-o,5 mg/kgln.c. co 5 rninut.
c Dzieci:i.m.5 rng/kgm.c.
* Brietal (Eli Lilly) _ antpułki500 mg.
3.2.2.2.Leki niebarbituranowe
Propofol
Propofo| jest pochodną fenolu charakteryzującąsię wysoką rozpuszcza|nością

wtłuszczach.Produkowanyjest w postaci l% lub 2% emulsji wodno-tłuszczowej
o pH : 7,4' Jest silnie, ale krótko działającym dozylnyrn.Indukcjajest
anestetykiem
l6l
bardzoszybka(maksimum30 sekund),a po podaniudawki2 mg/kgm.c.powrótświa-

domości następujepo około3 minutach.W przeciwieństwiedo tiopentalubardzorzad-
ko powoduje wzrostpoziomuhistaminywe krwi, a takŻenie zmniejszanapięcianerwtt
błędnego. Podobniejednak do ultrakrótkodziatającyclibarbituranównie clraraktery-
zujesiędzia,laniem przeciwbólowym,w związkuZ czy|n kojarzonyjest z arralgetykami
opioidowyrni, najczęŚciejz grupyfentanylu(w tym połączenitlczęStowyrvotlrjebra.
dykardię). Faza pobudzeniaprzed indukcją pojawia się w około |0%oprzypadków.
WedlugPeckai wsp. (2003),propofoljestantagonistąreceptorówD2-doparninowych,
posiada więcwłaściwości przeciwwymiotne. Metabolizmleku odbywasię w wątrobie.
Dotętnicze podanieleku nie jest groŹne,jedynieopóŹniautratęświadomości. Iniekcje
do małychnaczyńży|nychsązazwyczaj bo|esne'dlategoza|ecasię podawanie go do
większychŻyłbądź jesrzazwyczaj
kojarzeniez lidokainą.Propofol dobrzetolerowany,
choćdonoszono o nietolerancji
u chorychzzaburzeniamimetabo|izmu lipidów.Mozna
go równieŹpodawacw celu sedacjipacjentów,u których zabiegw jamie ustnejprze.
prowadzany jest w znieczuleniumiejscowym.Wedługwiększości alrtorórv'stanowi
dobryśrodek do anestezjiw chirurgiijednegodnia. Rodrigoi rvsp.(2004)proponują
stosowanie propofoluw tzw. sedacjikontrolowane1 przez pacjenta,po|egająccjna
administracji |ekusalnodzielnie przez chorego podczaszabiegu'pod kontro|ąaneste.
ilologa.

o Lek moznapodawaćdozy|niebądźwpowo|nyrn, ciągłymwlewie(co minimali.
zujenegatywne skutkihemodynamiczne).
o Dorośli..do indukcjiznieczuleniaogólnego1,5-2,5rng/kgm.c. (za|ecasię po.
dawanie40 mg i.v. co l0 sekundbądźwe wlewie),podtrzymywanie znieczule-
nia 25-50 mg lub wlew ciągły4-12 mglkgrn.c./godzinę, po pierwszych|0-l5
minutachdawkę mozna z.nniejszyó o 30-50%; do sedacji podczas zabiegów
rvznieczuleniumiejscowyrnpodajesię wstępnie0,5-l mg/kgm.c.w ciągu l-5
minut,a poteml,5_4,5mg/kgm.c./godzinę.
o Dzieci po 8. roht życia.-2,5 lng/kg m'c., u rrrłodszych
dzieci dawka moŻebyć
większa.
o U osób w podeszłym wiekuStosujesięmniejszedawki'
* Abbofol l% (Abbott)- ampulki l0 mg/ml;
* Diprivan (AstraZeneca)- ampulki l0 mg/ml;
* Plofed I% (Polfa Warszawa)- ampulki l0 mg/nrl;
* Propofol I%oFresenius (FreseniusKabi) - ampulki l0 mg/ml.
Ketamina
Jest pochodnąfenocyklidyny,szybko i nieco dłuŻejdziała1ącą

od wyżejomówio-
nych leków stosowanychdo dożylnejindukcji znieczuleniaogó|nego.Dostępnajest
w postaciroztworów o niskim pH (około3'5-5,0).Początekjej działaniapo podaniu
dożylnymobserwujesię po 1 minucie,natomiastpo podaniudomięśniowym po 5 mi-
nutach.Niepamięći głębokieznieczuleniewystępujepo około2-J ninutach po jej
dozylnympodaniu.Jest lekiem dobrze rozpuszcza|nymw tłuszczachi tylko w niewiel-
ketaminajest agonistą
kim stopniuwiążesię z białkamiosocza.Co charakterystyczne,
162
receptorów p.opioidowych, przęZ co wywiera siIne działanieprzeciwbólowe (nie znosi

jedynie bólu trzewnego). Stynuluje współczulny układ nerwowy' prowadząc do wzro-
stu poziomu katecholamin we krwi, co skutkuje wzrostem wyrzutu sercowego oraz
ciśnieniatętniczego, nie powoduje jednak arytrnii. Działarozszerzająco na drogi odde-
chowe' jest więc polecana u astmatyków. Powoduje wzrost wydzielania śliny,co moze
prowadzić do koniecznościpodania leków antycholinergicznych'szczegó|nie podczas
zabiegów w jamie ustnej. Przy wyprowadzaniu z' narkozy częściejniŹ propofol czy
tiopental wywołuje wyrnioty, po odzyskaniu świadomości nierzadko występujązywe
i nieprzyjemne halucynacje' a czasern de|irium' W zapobieganiutemu powikłanir'r sto-
suje się benzodiazepiny lub opioidy. Ketamina jest lekiem z wyboru u pacjentów we
wstrząsie, natomiast nie należy jej podawać przy nadciśnieniutętniczym, chorobie
niedokrwiennej serca, wadach zastawkowych, nadczynnościtarczycy, jaskrze, a IakŻę
u epi|eptyków i pacjentów z pheoc}romocylomą. Stosowanie ketarniny z'mniejsza za-
p o t r z e b o w a n i en a a n c s t e t y k w
i ziewne.

o Lek mozna podawaćdozylnie, we wlewie l u b d o m i ę ś n i o w o .
o Dozylnie: 0,5-2 mg/kg rn.c., w dawkach powtarzanychdo wysokościod % do
pełnejdawki początkowejco 5-l5 minut; wIcw ciąg,ly2-6 ng/kg nl.c./gcldzinę.
o Dotnięśniowo..5-|0 rng/kg m.c.
* Calypsol (Gedeon Richter)* ampulki 5 0 m g / m l ;
* Ketunest (Parke-Davis)- ampulki l0 i 5 0 m g / m l .
Etomidat
Jest pochodną irnidazo|Lr,charaktcryzującąsię wysoką rozpuszcza|nością w t]ltrsz-

c z a c h .J e s t | e k i e md z i a l a j ą c y r no k o l o | 0 _ 1 5 r a z y s i l n i e j n i i t i o p e n t a l i 4 - 5 r a z y s i I n i e j
niŹ Inetoheksytal.Dostępny.|cstw postaci 0,2oń roztworów o pl| - 4, l. Po podaniu
dożylnym w 15%owiąie się z proteinami osocza. Mctabolizorvany jest w wątrobie'
CechLrje go najmnicjszy ze wszystkich dozylnych anestetyków rvplyw na ciśnienie
tętnicze krwi (często Stosowanyw kardiochirurgii).Nie posiada działaniaanalgetycz-
nego (koniecznośckojarzenia z lekami przeciwbó|owynli), a także pobudzająccgo
wpływu na uwalnianie histarniny.NajczęściejStosowanyjest do indukcji znieczulenia
ogó|nego (początekdzia|ania po 30-60 sekundachpo podaniu dozy|nym), działakrót.
ko (do l0 rninLrt),ale podczas powrotu świadomości moze wywoływać wymioty.Wy.
kazuje działaniehamującena proces syntezy hormonów kory nadnercz-y,d|ategocza-
sem kojarzy się go z podawaniem korlyzolu (szczególnie podczas przedluzającychsię
zabiegów). W około Vl przlpadków występuje nieprzyjemny. piekący ból podczas
podawania dozylnego, dlatego za|ecasię podanie lidokainy przed jcgo wstrzyknięciem.
Jest polecany do krótkich zabiegów, również zzakręsu chirurgiijarny ustnej.MoŹe być
Stosowanyu epileptyków i chorych na jaskrę. Nie za|eca się jednak jego podawania
chorym na porfirię, ponieważ donoszono o przypadkach indLrkcji ostrego ataku porfirii
po etomidacie.
163

o Dorośli:indukcjaznieczuleniaogólrrego0'3*0'4mg/kgn].c.i.},',podtrzymywa.
nie znieczulenia0,25-1 mg/lninutęwe wlewie; u osób w wieku podeszłym
dawkęindukcyjnąredukujesię do 0.l5-0,2 mg/kgrn.c.
C Dzieci''najczęściej
stosujesię dawki30%większeniz u dorosłych'
* Etomictate-lipuro(Braun)- ampulki f mglml;
* Hypnomidate(JanssenPhannaceuticaNV) - ampulki 2 ngln'i.
3.2.3.Leki podawane drogą Wziewną
W przeciwieństwiedo wyzej opisanych anestetykówdozyInych leki podawane dro.

gą wziewną pozwa|ająanestezjologowina łatwiejszesterowanie prowadzonyIn znie-
czulenientogólnynl. poprzęz zmianę stęzeniagazu we wdychanyrn powietrzu.Jednak.
że |eki wziervne charakteryzują się niekorzystną wstępną fazą pobudzenia' dlatego
celernprzyspieszęniaindukcji znieczulenia ogólnego kojarzy się je z lekami dożylny.
mi.
W anestezjologiiarnbuIatoryjnejaktua|niespośródanestetyków wziewnych wyko-
rzystuje się podtlenek azotu (powo|i wycofywany z uŻycia), halotan, a takze nowsze
leki: izofluran,desfluranoraz sewofluran.
Podtlenek azotu
Jest jcdnym z najd|uŻejstosowanych leków w anestezjologii (pierwszą próbę jego

zastosowaniaprzeprowadzonow l 844 roku). Dostarczanyjest w postaci płynu w bu-
tlacho ciśnieniu5l bar w temperaturze20"C,
Charakteryzujesię słabymwp|ywem kardiodepresyjnym,wzmagającjednocześnie
aktywnośćwspółczuInegoukładu nerwowego' co skutkuje brakiem lrrb jedynie nie.
wielkimi zaburzenianriw układziekrąŻeniau osób zdrowych' TyrnczasenrPeck i wsp.
(2003)zauwuŻają ze u osób z niewydolnościąkrązenia podanie N2o moze wywołać
znaczny spadek wyrzutu sercowego.
Podtlerrek azotu zwiększa przepływ krwi przez oUN i dlatego nie jest wskazany
u pacjentów z ryzykiem nadciśnieniaśródczaszkowego.Nie wywiera natonliastwpły-
wu na czynnośćwątroby'jelit i nerek.
Działa silnie przeciwbó|owo, ale pozbawiony jest działania zwioIczającego, stąd
konieczność jego kojarzenia z lekarni miorelaksacyjnymi.Często jest rórvnieŹ kojarzo-
ny z innymi anestetykami wziewnytni (np. izofluranenr).W literaturze spotyka się
także doniesienia na temat skutecznościpodawania wziewnego N2O w kombinacji
zdoŻy|nie podanym midazolamem w celu uzyskania krótkotrwałegoznieczu|eniado
niewielkich zabiegów chirLrrgicznychw jamie ustnej u dzieci (np. Averley i wsp.'
2004).
Ostatnio podtlenek azotu jest powoli wycofywany z rynku farmaceutycznego ze
względu na powikłania hemato|ogicznepo jego stosowaniu. Wynika lo z oksydacji
przez N2o jonu kobaltu wchodzącego w skład witaminy B12' która jest kofaktorem
syntetazymetioninowej.Skutkiern opisanegoprocesujest redukcja syntezy metioniny,
164
timidyny,kwasu tetrahydrofoliowego i DNA. Nawet krótka inha|acjaN2o Inożeskut.

kować megaloblastycznymizmianami w szpiku kostnym,a przedłuŻonabądź powta.
rzanaekspozycjamoźze prowadziódo agranulocytozy.Leczeniew takich przypadkach
polegana substytucjikwasr.rfoliowego'PoMarzane ekspozycjena N2o mogąrówniez
skutkować zaburzeniami neurologicznymi przypominającymipodostrą degenerację
rdzeniakręgowego, jako rezultatprzewIekłej
inaktywacjiwitaminyB12.
W badaniachna zwierzętachpodtlenekazotu wykazywałdziałanięteratogenne
i choćnigdy nie udowodnionotakiegodziałanianapłódludzki,N2o jest bardzorzadko
Stosowany w pierwszymtrymcstrze ciązy.
Halotan
Jest bezbarwnącieczą o przyjemnym,słodkawymzapachu,będącąhalogenowanym

rvęglowodoret-n. Jest wrazliwy na śrviatło,
stąd koniecznośćprzechowywallia w cieln.
nych naczyniach. Jest silnym anestetykiem,a stęzeniew powietrzr.roddechowym ko-
nieczne do uzyskania okresu to|erancjirvynosi 0,5 obj.%. Nie dziala drazniąco na bło-
ny śluzowe dróg oddechowych' a takŹe zmniejsza napięcic mięśniówki oskrzeli,
dlategojest dobrynl anestetykiemu chorych na astmę. Zwiększa napięcie nerwu błęd.
nego' prowadząc do bradykardii, a takż'ezmniejsza przewodnictwo w obrębie układu
przcwodzącego Serca.Ma bezpośredniwpływ kardiodcpresyjny,co objawia się spad-
kiem wyrzutu Sercowego.Ponadto uwraz|iwia mięsień Sercowy na katecho|aminy,co
moze prowadzić do arytmii (opisywano również przypadki migotania komór po ha|o-
tanie).Działanieana|getycznei miorelaksacyjneIekujest niewieIkię.
Halotan podawany w wysokich stęzeniachbądz w powtarzanychckspozycjach nro-
Źe powodować uszkodzenia wątroby opisywane w literalurze 1ako halothanhepatitis
bądź'fulminttnthepalic necrosis (piorunująca martwica wątroby). Jest to wynik proce-
su, rv którytrrtrifluoroacetyl- jeden z metabolitów powstającyclrw trakcie rozkładania
halotanu- noze zachowywać się jak hapten,wiąiląckowa|encyjnicbiałkawątrobowe
i StymuIującodpowiedźiInmunologiczną.Peck i wsp. (2003) podają ze takie epizody
występują u dorosłycltraz na 2500-35 000 przypadków, u dzięci rzadziej - raz na
80 000-200 000 przypadków' Czynnikami predysponującymisą: powtarzaneekspozy-
cje, otyłość'wiek średnii płećżeriska.Smiertelność jest wysoka (50-]5%). Z tego
porvoduhalotan niejest stosowany,jeśIipacjentpoddawany byłjegcldziałaniuw okrę-
się ostatniclrtrzcch miesięcy,a|akze u chorych zizó|taczkąw wywiadzie'
Dawkowanie i preparaty dostępne w Polsce

o Podczas indukcji znieczulenia podaje się w stęzenitt24 m|l|00 ml, a następnie
podczas narkozy 0,5-l ml/l00 ml.
. Preparaty dostępne w Polsce:
* Narcotan (Zentiva) - ptyn 250 ml.
lzofluran
Jest strukturalnym izomerem enfluranu, halogenowanego eteru, stosowanego w ane-

stezjologii, |ecz w Po|sce niedostępnego. Izofluran jest bardzo szeroko Stosowanym
anestetykiem wziewnym, równiez w znieczu|eniach wykonywanych w warunkach
ambulatoryjnych. Działa szybko i powoduje wystąpienie głębokiej narkozy' Charakte-
165
ryzujesię niską toksycznościąw stosunkudo narządówmiązszowych,w tym i wątro.

by. Wpływajednak depresyjniena ośrodekoddechowybardziej nii halotan,także
nieznacznierozszerzadrogi oskrzelowe'Po podaniuizofluranuspadaopór obwodowy
w układziekrąienia,co prowadzido odruchowejtachykardii,a|e objętość wyrzutowa
serca najczęściejnie ulega zmianie. Powoduje rozszerzenienaczyń wieńcowych'
atakŻemoŻewywołaćzespółpodkradaniaprowadzącydo niedokrwienianlvocardium.
Przypadkitakiejednak nie są częste,a poza tym izofluranwykazuje działanieprotek-
cyjnena mięsieńSercowypoprzęzwpływna ATP-zależnekanałypotasowe'
Izofluranw bardzoniewielkimstopniu(około0,2oń)u|egabiotransformacji, a do
powstających metabolitówza|iczasię fluorek.Jednakjego stęŹenie
jest na tyle niskie,
iz nie wywieraon wpływunefrotoksycznego.
Izofluranposiadabardzonieprzyjemnyi,.gryzący,.zapach,który drazni błonyślu-
zowęoraz wywołujeodruchkasz|owy,a nawet zatrzytnanieoddcchu.Z tegowzględu
najczęściej podaje się anestetykdożylny'a poteln dopiero przeprorvadza inhaIację
izofluranem. Mozna goteŻłączyĆ z podtlenkien]
azotu.

o Dorośli'.podczasindukcjiznieczuIenia
podajesię w stęzeniu1,5-2 obj.,ń,a na-
stępniepodczasnarkozy0'5-l obj.%'
o Dzieci..podczasindukcjiznieczu|eniapodajesię w stężeniu2-3 obj.Y,,a na.
stępniepodczasnarkozy 1,5-2 obj.o/o.
o Preparaty dostęprle
w l,olsce:
* Aarrune (Baxter)- ptyn 100rnl;
* Forane (Abbon)- płyn250 ml.
Desfluran
Jest fluorowanymestremeterui cllarakteryzu.ie

się podobnymiwłaściwościami anes-
tetycznymido izofluranuztąróŻnic1 Że znaczniesilniej draż.ni
blony Śluzowedróg od-
dechor,vych. Ponadtonie wywieraon większegowpływuna naczyniawieńcowe,a|e
r"rpacjentówz chorobąniedokrwienną SercanoŻe dzia|aćkardiostymultliąco,prowadząc
do tachykardiii wzrostuciśnienia tętniczegokrwi. Jeszczew mniejszymstopniuniz
izofluranjest metabo|iZowany(0,02%\w związktrz czynjego toksycznośc jest bardzo
niska.Ze względuna łatwość kontroli.iegostęzenia,a takŻemoz|iwość szybkiegowy-
prowadzeniaze znieczuleniadesfluranjest polecany do zabiegów wykonywanych
w warunkachambulatoryjnych. Ze względuna niskątemperaturę wrzenia(23.C) wyma-
ga speojalnego parownika.Częstołączysię go z podtlenkiemazotu.

o Najczęściej
stosujesię go w stęieniuokoło7-8 obj."ń.
* Suprane (Baxter)- ptyn 250 ml.
Sewofluran
Jest jednym z najczęściejstosowanychgazów znieczulającychw ambulatoryjnej

chirurgiijednegodnia. Posiadaprzyjemny,niedraŹniącyzapachi pozwalana dokładną
166
kontrolęstęzeniawe wdychanympowietrzu.Indukcjaznieczulenia jest szybka,podob-

nie jak powrót świadomości. Często kojarzonyjest z podtlenkiemazotu. Barierą do
jego szerokiegostosowania jest stosunkowowysokacena.
Sewofluran powoduje nieznacznyspadek obwodowegooporu naczyniowego,co
moze być przyczynąspadku tętniczegokrwi. Nię wpływajednakna kurczli-
ciśnienia
wośćserca,a takŻenie zwiększawrazliwości mięśnia sercowegona katecholaminy.
w wątrobieprzy udzia|ecytochromuP-450' a powstające
Ulega biotransforrnacji
wtedy fluorki nie mają wpływu nefrotoksycznego, pod warunkiemnieprzekroczenia
W osoczustężenia 50 prno|/l.

o Najczęściej
stosujesię go w stęzeniuokołol ,5-2,5obj.Yo.
o Preparaty
dostępne w Polsce:
* Sevorane(Abbott)- plyn 250 rnl.
Piśmiennictwoi !iteratura uzupełniająca
Averley P.A., Cirdler N.M., Bond S., Steen N., Steele J. A randonised controlletltrial oJ'paedi-
alric conscious .sedalionfor dentul tredlilent using intrarienous ntidazolant combined vilh
inhaled nitrou.soxide or nilrous oxidc/sevoflurane. Anaesthesia 2004; 59:844-852.
Bedford R.F., Persing J.A., Pobereskin l-., Butlcr A. Lidocaine or thiopentttl.for rapid conlrol of
inlracranial hl,,pertension?Anesth. Analg. I 980; 59:435437.
Bellamy M.C., Hopkins P.M., Halsall P.J., E,llis F.R. t1 .srudyinto the incidence of nethaento-
globinaemia aJier 'lhree-in-onc' block vtith prilocaine. A naesthesia 1992; 47 :1084- I 085.
Berfin J., Nusstein J., Reader A., Beck M., Weaver J. LlJicacy oJ'articaine and lidr.tcainein
a primary inlraligamentary injec,tion ądministered l,iIh a conpu|er-con|rolled local anes.
thetic delivery systen. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2005; 99:361-
366.
Bernstein V., Bernstein M., Griffiths J., Peretz D.l. Lidocaine intranu,scularlyin acute myocor-
dial infarction JAMA 1972:'fl9:1027-103 l.
Cassuto J., Nellgard P., Stage L., Jonsson A. Anide local aneslhetics reduc'e albunin extravasa-
tion in burn injuries. Anesthesiology 1990; 7f:302-30'1 .
.I,he
Chan S.T., Tham C.S. e/fects of2oń lignocaine gel on incidence of retching vilh Ihe use of
the laryngeal nask ainvay. Anaesthesia 1995 50:257-f58.
Claffey E., Reader A., Nusstein J., Beck M., Weaver J. Anesthetic elficacy of articaine for infe-
rior alveolar nert,eblocks in patienls vith irreversiblepulpitis. J. Endod.2004;30:568-571.
Clarkson C.W., Hondeghem L.M. lvfuchanism.for bttpivacaine depression of cardiac conduc'-
rion: fa.st block ofsodium channels dttring the action polenlial vith slov recoveryfron block
during diastoie.Anesthesiology 1985;62:396405.
Concepcion M., Covino B.C. Rational use o.flocal anaesthelics.Drugs 1984;27:f56-270.
Davies S.J., Paech M.J., Welch H., Evans S.F., Pavy T.J. Maternal experience during epidural
or conbined spinal-epidural anesthesia for cesarean section: a prospective, randomized
rrial. Anesth. Analg. 1997; 85:607-613.
de Jong R.H., Heavner J.E., de oliveira L. ]nlrąvascular lidocaine compartment: kinetics of
b o Ius i nj ec ti or. Anesthesiology 1972; 37 :493497 .
167
Dogan N., Ucok C., Korkmaz C., Ucok O., Karasu H.A. The effect.sof articaine hydrochloride
on vound healing: an experintental stttdy.J. Oral Maxillofac. Surg. 2003; 6l :1467-1470.
Dohi S., Kitahata L.M., Toyooka H., Ohtani M., Namiki A., Taub A. An analgesic action oJ'
intran,-enously adninistered lidocaine on dorsal-horn neurons respontling to noxious ther-
ma I s t i m ttIa ti or. Anesthesiology 197 9 ; 5 | : 123-l 26.
Eifinger F.F., Stratmann K.R. Neu, aspects of local anesthesiu in conseryative dentistry. SSO
Schweiz Monatsschr Zahnheilkd I 98 I : 9l : l -7.
Ernberg M., Kopp S. Ropivacaine for dental ane.slhesia:a close-finding study. J. Oral Maxillo-
f a c . S u r g .2 0 0 2 ;6 0 : 1 0 0 4 - l0 1 0 .
Fassoulaki A., Drasner K., Eger E.I. 2nd. ls chronic elhanol consunplion ussocirl|ed łith toler-
once lo inlrathecal lidocaine in the rar? Anęsth. Analg' |990; 70:489492.
Frayfing I.M., Addison C.M., Chattergee K., Meakin C. ll,lethaemoglohinaemia in children
trearedwith prilocaine-lignocaine creant BMJ 1990;301 : 153-154.
Freyman L., Klewansky P.,,tlphacaine N - a nety loco-regional anoesthetic in odontologv.
L' lnformation Dentaire I 98 I ; 32:3003-3005.
Geddes l.C. Local anae.sthetic.s. Laval. Med. l97l;'42:787-793.
Gungormus M., Buyukkuń M.C.7-he el:aluoliott of the changes in bltlod pressure ond pttl,serale
o.fhypertensivepatienls during tooth extraction. Acta Med. Austriaca 2003;30 '!27-129.
I-laasD.A., Lennon D. A 2l yedr ,'etrospectit'e.ttudy of reports of'paresthesia./bllctring locul
anestheticadministration.J. Can. Dent. Assoc. 1995;61:319*320,323-326,329 330.
IJaas D.A., l-ennon D. Locul ane.stheticuseby denrisrsin Ontorio. J. Can. Dent. Assoc. 1995;
6l:f97 304.
Hcr|cvscn P., Bredahl C., HindshoIm K., Kruhoffcr P.K. I,rophylactic laryngo-lracheal tłero.
soli:ed lidocaine agoinst posloperative .sore lhroa!. Acta Anaesthesiol. Scand. 1992;
36:505-507.
Horch l-I.ll. (red.). Chirurgia slonalologic,:na. Urban & Pańner' Wrocław |997.
llyams S.W. Oculonotor pal,syfolloving dentol anesthcsla.Arch. Ophthalmol. 19761'94:1281
-128f.
lscn D.A. Arlicaine.. pharmocology rłnd clinical use of'o rccantly upproved local unes!he!ic.
Dent. Today 20001.l9:72 7'1.
Kacznrarzyk T. ()c,enu 'skutec:no,ści obvodolrego :ąslostllytttlio nor/iny v :niec:u|cniu niej-
sco||,ymurtikainą do :ubiagólr chirurgic':nyc.hv :apalnic :ntienionyc'h !kunktch.juny ustnaj
i okolic okolos:c:ękolu'cl'.Rozprawa doktorska.Collegium Medicunr UJ, Kraków 2004.
Kaczmarzyk T.' Stypułkowska J. .,Js,r'gs^rlltenl of lhe c.f/bctil,enes,s
o/.peripheral tłdntini,slrationof'
norphine łith local arlicuine an0esthesi0.fbr ',lIrgar))in in./Iunatlorul and no-riIlofoc,ial ti's-
sre.r.Pain 2005; I l5:348-354.
-f.,
Kaczmarzyk Stypułkowska J' 1)oes the addition of nrlrphine |o ltlc'ol QIrcIcs!hc!icinprove
analgesia during ancl after surgery in inflaned oral und maxillo/acial tissuc.s'?J. Cranio-
m a x i l l o f a c .S u r g . 2 0 0 4 ; 3 2 s u p p l . l : 3 2 6 .
Kalman S., Bjorhn K.C., Tholen E.K., Lisander B. ||,Iepil,acaineas tłn inlxtyenous rcgional
block intetfet.cs lvi!h reocli|,c hyperantiu atrl tlacreu'ses 'steodr,y!u1ęhlorld 'floll,. Ił'eg.
Anesth. 1997; 22:552-5 56.
Kennedy M., Reader A., Beck M., Weaver J. Aneslhetic e./Jicucyof ropivac'aine in nuxillary
anterior infiltration. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.200l,91:406-
n11
+ l L-
Knobeloch L., Goldring J., LeMay W., Anderson H. T'hreecases of nethentoglobinenia associ-
ated virh dental aneslhesla. Wis. Dent. Assoc. J. 1994;70:34-35.
Kościelniak-Nielsen Z.J. Att tttlttsuąl loxic reaction to axillary blclck by ntepivacaine vith
adrenaline. Acta Anaesthesiol.Scand. 1998;42:868-871.
Kostowski W., Herman Z'S. (red.). Farmakologia. Podstały .farmttkoterapii' Wydawnictwo
Lekarskie PZWL. Warszawa 2004.
ló8
Kostowski W., Kubikowski P. (red.). Farmakologia. Podstavy farmakoterapii i farnakologii

klinic:nej. Wydawnictwo Lekarskie PZwL' Warszawa l99ó.
Kronman J'H., Kabani S. The neuronal basisfor diplopiafollolłing local qneslhetic injections.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1984;58:533-534.
Lipp M., Dick W., Daublander M., Fuder H., Stanton-Hicks M. Lrogenous and endogenous
plasma levels of epinephrine during dental treolment under locąl anesthesia. Reg. Anesth.
\993; l8:6-12.
Malamed S.F., Cagnon S., Leblanc D. A conparison bettveenarlicaine HCI and lidocaine ItCI
in pediutric denral patient.s.Pediatr. Dent. 2000; 2f:307-31 l.
Malamed S.F., Gagnon S', Leblanc D. łlrticaine hydrochloride'' a study of the safety of a nev,
amide local anes!helic.J. Am' Dęnt. Assoc. 200l ; |32:.|77-185.
Marinho R.O. Abducent nertte palsy.follotving dental local analgesia. Br. Dent. J. 1995;
179:69-'10.
Maxwęll L'G', Martin L.D., Yaster M. Bttpil,acaine-inńrced cardiac toxicity in neonales..sltc-
cess'fulIreatment ł,iIh inlravenous phenytoin. Anesthesiology |994;80:682-686.
Miller P.A., Haas D.A. lncidence of local anesthetic-induced neuropathies in Ontario Jront
I 994 - I 998. J. Dent. Res. 2000; 79:627.
MutschIer E., Geisslinger G., Kroemer H.K., Schiifer-Końing M., Danysz A. (red. wyd.). Itłr-
makologia i tolcsykologia. Urban & Partner, Wrocław 2004.
Noorily A.D., Noorily S.H., Otto R.A. Cocaine, lidoc'aine,tetracaine: vhich is best./brtopicol
nasol unesthesla?Anesth. Analg. 1995; 8l:724-727.
Noorily A.D., Otto R.A., Noorily S.H. Intranasal anesthetic e./lectsof lidocaine and letracaine
compared. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 113:370-374.
Peck T.E., Hill S.A., WilIiams M. I'harmąctllogy.for anaeslhesictand intensive crlre. 2,,, Edilion.
Greęnwich Medical Media, London 2003.
Pedlar J. Prolonged paruesthesia.Br. Dent J. 2003; 195:l 19.
Peńarrocha-Diago M., Sanchis-Bielsa J.M. ophthalmologic complica!ions after in|raoral local
anes!|rc-siavilh articuine. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2000;
90:21-24.
Piekarczyk J., Sanlolczyk-Wanyura D.' Sottan M., S|iwińska J., Nowakowski P., Szmurło W.
oc.ena kliniclna prepąralu Lignocainun hyflyoęhlgricum-Polfa. Czas. Stomato|. l996;
8:555-556.
Podziorny H. Znieczulenie ogólne v chirurgii szczękou,o-|lvarzovej i stomatologicznej [w:f
Bartkowski S.B. (red.). Chirurgia szczękoltlo.hłarzo||a. Collegiurn Medicum UJ, Kraków
t996.
Pou|ton T.J., Janres F.M.3rd. Cough ntppression by lidocąine. Anesthesiology 1979;50:470
All
Rodrigo C., lrwin M.G', Yan B'S', Wong Ń1.H. Patient.con|rolled sedalion v,ith propofol in
minor oral surgery. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004;62:52-56.
Rood J.P. Ocular contplication of inferior dental nerve block. A case report. Br. Dent. J.1972;
132:23-14.
Rood J.P. A case of lignocainehypersen.sitivit.v.
Br. Dent.l. 1973;135l.411412.
Rood J.P. l,heelficiencyof a newaspiratingsystem.l,Dęnt. |973;2:|8-f0.
Rood J.P. Tovards aspirationand safer local anaesthesiain dentistry.Univ. NewcastleTyne
Med. Gaz. 1974; 68:f7-30.
Scott D.B., Lee A., Fagan D., Bowler G.M., Bloomfield P., Lundh R. Acute toxicityoJ ropiva-
caine comparedvith thatof bupivacaine.Anesth.Analg. l989; 69:563_5ó9.
StrichartzG.R., Sanchez V., Arthur G.R., Chafetz R., Martin D. Fundantentalproperties of
local anaesthelics.Anesth.Analg. 1990;7l :158-170.
Saark F., Tueux O., Erny P., DabadieP.,MazatJ.P. Effectsof bupivacaineon cellular oxygen
consumptionand adeninenucleotidemetabolism.Anesth.Analg. 1994;78:335-339.
169
TetzlaffJ,E. Clinicąl pharmacology of local ąneslhetics.ButterworthHeinemann,Woburn

2000.
vanEedenS.P., Patel M.F. Re: prolonged pat'aesthesiafollou,ing inferior alveolar nerve block
usingarticaine.Br. J. Oral Maxillofac. Surg.2002;40:519-520.
Weksler N., Stav A., Ovadia L., BermanM., SegalA., Ribac L., LenrbergL. Lidocainepre-
lreatmenteffectivelydecreases the incidence of hiccttps during methohexitoneadnittistra-
lionfor dilatalionand cureltage.Acta Anaęsthesiol.Scand.|992;36:772-774.
WienchR., Gi|owskiŁ.' KędziaA., Kalamarz|',DrzyzgaA.D', KrzemińskiT.F' Ropitvakaina _
przyszlo,ść l| stomatologil?Dent.Med. Probl.2005;42:143_|47.
Wilburn-GooD., Lloyd L.M. Whenpatients becomecyanotic:acquired methenoglobinemia.
J .A m . D e n t A
. s s o c .1 9 9 9 ;1 3 0 : 8 2 6 - 8l .3
Wordliczek J', DobrogowskiJ' (red.)'Ból ostry.WydawnictwoUniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków2002'
ZaleskaM., Lenik J', Majelvski P.' Muck B., PanaśM.' RolnankiewiczP., Solska A., Sty-
pułkowskaJ. ocena poróvnalvcza skuteczności dzialania ł,ybranychśrodk(llv:nieczulenia
niejscolrego'stosotvcłnych w chirurgiijany ustnej.Mag. Stomatol.l999; |:29_34.
Zapala). Znieczulenientiejscou'et, c'hirurgiitvarzy i jamy ustnej[w:f Bartkowski S.B. (red.).
Chirttrgia szczękolu o- tltariov|| A. Co||egiunrMedicum UJ, Kraków l 996.
ZweigJ.1.,Malspies L., Kaur S., Kabakow B. A noyel approach to lhe tempot'arycontrol of'
intractoblebonepain. JAMA l980; 244:2445-2455.
Rozdział 4
FARMAKOTERAPIABOLU W CHIRURGII
sToMAToLoGlczNEJl szczĘKoWo.TWARzoWEJ
Ne noceas,dumvis prodesse,mentenlo!
ab;, pi. 7asz'kodziĆ'chcąc pomóc'')
(,,Pamięta.i'
Mianem bó|u określa się nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane

z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, bądź doznanie opisywane
w kategoriachtakiego uszkodzenia. Wspó|czesna fannakoterapia bólu opiera się na
stosowaniuleków o róŻnych mechanizmach działania.Nalezą do nich: niesteroidowe
leki przeciwzapalne(l.lLPZ), acetoarninofen(paracetamol),metamizol, opioidowe leki
przeciwbólowę, a takŻe leki pornocnicze (adjuwantowe)' do których z'a|iczalny |eki
przeciwdrgawkowe,przeciwdepresyjneoraz antagonistów receptora NMDA. Przed
wyboremodpowiedniego leku na|eŻydokładnieustalić,z jakirn typem bólu rnamy do
czynienia(ostry/przewlekły)oraz jaka jest jego etiologia i lokalizacja. W doborzę od-
powiedniegoleku pomocna jest tzw. drabina analgetyczna (Ryc. 4) przedstarviona
przez Swiatową organizację Zdrowia (WIlo). Zgodnie Z załoŻęniani .jej konstrukcji
w pierwszejko|ejnościna|ezy podać NLPZ lub acetoaminoferr; jeśIidolegliwościnie
ustępująna|eŻyzastosować słaby opioid (np. kodeinę lub tramado|)w ewentualnym
skojarzeniuzNLPZ i/lub acetoaminofenern.Na najwyzszym stopniu drabiny analge-
tycznejznajdują się siIne leki opioidowe w ewentualnym skojarzeniu z NLPZ i/lLrb
acetoaminof-enem.Na kaŻdynl etapie farnrakoterapiębólu InoŻnawspomagać lvymie-
nionymiwyżej lekami adjuwantowymi.
4.1.NTESTEROTDOWELEKI PRZECTWZAPALNE (NLpZ)
Nalezą one do najczęściejStosowanychw medycynie leków. U podstaw mechani-

zmu ich działania |eiy zahalnowanie syntezy prostaglandyn, które uczestniczą w roz-
woju odczynu zapa|nego.Prostaglandyny.których produkcja nasila się rv uszkodzo-
nych i zmienionych zapa|nie tkankach, obniżają próg pobudliwościnocyceptorów
(receptorów bólowych)' uwrażliwiając ich zakończenia na działanie mediatorów stanu
zapalnego. Następstwem opisanego działania prostaglandyn jest pojawienie się bólu
i nadwraŹliwościw obszarze objętym procesem zapalnym. Ponadto prostaglandyny
mogą równiez być uwa|niane na poziomie rdzenia kręgowego pod wpływem stymula-
cji bólowej, a w wyniku ich działania dochodzi do rozwoju sensytyzacji ośrodkowej.
t72
silny opioid
+/- NLPZ
_/L
,r
L__
slaby opaoid
+/-acetoaminofeni/lub NLPZ
+/-lek adjuwantowy
acetoaminofenlub NLPZ
+/-lek adiuwantowy
Ryc.4. Schematwyboru|ekuw terapiibó|u(napostawie

tzw.drabinyWHo)
NLPZ dz'iałająpoprz'ezhamowanie aktywnościenzymu cyklooksygenazy.Dla

działania|eków przeciwbólowych najistotniejszeznaczeniemajątrzy izoformy tego
enzymu,tj. COX-1, COX-2 iCOX-3.
* CYKLOOKSYGENAZ^ | (COX-l)
Jest konstytutywnąformąenzymu,występującą w organizmiew warunkacllfizjo-
logicznych,m.in. w zołądkrr,nerkachoraz płytkachkrwi. okreśIasię ją jako
gdyz poza dojrzałynrierytrocytalniobserwrrjesię ją we lvszyst-
,,wszechobecną'',
kich tkankachorganiznu.|zoenzymten bierzeudziałw przeksŹałcaniu kwasuara-
chidonowegodo prostaglandyn serii E2, 12oraz tromboksanuA2. Wykazujeefekt
cytoprotekcyjnyw Stosunkudo ś|uzówkiprzervodupokarmowego,zwiększając
przepływkrwi w warstwie podśluzówkowej.Zwiększa rowniei przepływkrwi
w nerkach,a takżeodpowiadaza regulacjęgospodarkisodoweji wodnej oraz Sty-
muIujeagregacjętrombocytów.
* CYKLOOKSYGENAZL 2 (COX-2)
Początkowosądzono,Że ma charakterwyłącznieizoforrnyindukowanejprzez en-
dotoksynyoraz cytokinypozapalne,takiejak IL-l oraz TNF-cr.obecnoścmRNA
dla cyklooksygenazy2 stwierdzonow zmienionychzapalnietkankach.COX-2 od-
powiedzialnajest głównie za synlezęprostaglandyn,które indukująwzrost prze-
puszczalnościnaczyn,obrzęki bó|. Dowiedzionojednak,Że CoX-Z moze takŻepeł-
nić rolę izoenzymu konstytutywnegow mózgu, nerkach, rdzeniu kręgowym,
l'73
w róŻ.
macicyoraz śródbłonku naczyń. Nasilone powstawanieCoX-z występuje
takichjak gojeniesię ran, wrzo-
nychprocesa"t,."pu,u.y.1nt.no.u'adaptacyjnych, pełni takze funkcje
macicy. cox-2
dów żołądkaoraz zagnieŻdzaniezarodka.w
;; |eti wyuiorczo hamującetę izoformę cyklooksy-
fizjologiczne,z czego*"*"
genazy mogąbyć obarczonewystępowaniem o wiele większejliczby działańniepo-
Ądanych, niŻprzypuszczano w-chńili wprowadzaniaich do lecznictwa.
.:. CYKLOOKSYGENAZA 3 (COX-3)

powstaje modyfikacji
w wyniku potranskrypcy1nej
Jest odmianą CoX-l, która
jesŁ nie1
prawdopodob
naj zw iązane
mRNA dla CoX. 1. H u*o*un ie tegoizoenzymu
paracetamoluoraz metamizolu'
z dziataniem
aktywność
Mechanizm przeciwzapalnego działaniaNLPZ (oprócz iclr wpływuna
cyklooksygenazy) noŻe być związany.z: .
tlenku azotu, która wiąie się
o hamowani". .r.,p*,;i-ńauko*utnej Syntazy
tkankach;.
z szerzenietnstanuzapalnegow uszkodzonych
o hamowani"* .|ąd",owegoNF-ka[pa B, który jest odpowiedzia|nyza
",ynniriu
pozapalnychcytokin;
rranskrypcję
o hamowaniem aktywnóści czynnikaadhezjii agregacjilcukocytów;
o hamowani.,,, p,ooul."1 t- i p, ktorJ oJpowiadająza agregacjęleuko-
,"let<tyny
cytóww staniezapalnym;
czynnikaprzec\wza-
o indukowani..'rip;I'yn|'ł' t*o,upełnirolę endogennego
palnego.
4.t. 1 . P o d z i aNł LPZ

zarówno,ich budowęche-
Istniejewiele podziałówNLPZ, które uwzględniają
w stosunkudo izoenzytnów
oraz rvyńiórczośó
micznąsiłędziałaniaprzeciwzapalnego
cytochromucYklooksYgenazY'
NLPZ ze względu na siłęoraz czas działania

4,1'1',|.Podział
o slabeNLPZ o krótkim okresiepó|trwania

kwas *.fu.li'l.::y. Stosolvanesą
Za|iczamydo nich iluf.or"n, salirylany oraz
zapalnymo miernymlub umiarkowanym natęZenlu.
w ostrym.bólu
półtrwania '
o NLPZ o umiarkowanej sile rlzialania i okresie
g,u|y t"ro* jest naproksen'który moŻebyć stosowanyw bó-
Przedstawicier.'t.3
lacho umiarkowanym i silnymnatęzentu.
o silne NLPZ o krótkim okresie półtrwania
oraz indometacyna'
Do grupytej na|eządiklofenak,fluńiprot.en,ketoprofen
. '-ilnl NlpZ o dtugim okresiepółtrwania
jest piroksykam,który Stosowanyjest w prze.
Przedstawiciet"'"t;;';;p' i.l.J*
wlekłymbólu zapalnym.
t74
4.1.1.2.Podział NLPZ ze wzg|ędu na powinowactwo do GoX.l i cox.2
Inny,równieil'poŻytecznyz punktuwidzeniapraktycznego,podziałokręśla
wybiór-
czośćdziałaniaposzczególnychNLPZ w stosunkudo CoX-l oraz COX-Z. Podział
NLPZ na podstawietegokryteriumprzedstawiono w TabeliXVll.
Tabela XVll
PodziałNLPZ na podstawiestosunkuhamowaniacox-1/cox-2
STOSUNEK HAMOWANIA
GRUPA NLPZ
cox-1/cox-2
Preferencyjne inhibitory COX-1
o Kwas acetylosalicylowy
o lndometacyna <0,5
o Ketoorofen
o Flurbiorofen*
Leki o zrównoważonym działaniu na CoX.1
oraz COX-2
o lbuprofen
o Naproksen nĄ-ąn
r Diklofenak
r Kwas mefenamowy
o Sulindak*"
r Nabumeton
r Piroksvkam
Preferencyjne inhibitory COX-2
o Celekoksyb 10-20
o Meloksykam
r Nimesulid""
Se|ektywne (wybiórcze) inhibitory CoX-2
o Waldekoksyb""
o Parekoksyb.. >50
o Etorikoksvb**
* |ck rv l,olscc dostępnyjcdynic rv postaoi do sttlsolvania lnir'jscrlwcgo
* * | c k i n i c d o s t ę p n cl v l ' t r l s c c
Przedstawionypowyżrcjpodziałma istotne znaczenieszczególnie Ze vvzg|ęduna

prewencjępolekowychreakcji niepoządanychze stronyprzewodupokarmowego(ga-
stro-ikolonopatia)'Im silniejlek hamujeCoX-l' tym większejest ryzyko polekowe-
go uszkodzeniaprzewodupokarmowego.
4.1.1.3.Podziałchemiczny NLPZ
\,rzeci podzial, który ma znaczeniępraktyczne,opartyjest na budowiechernicznej

NLPZ. Na podstawietegokryteriumNLPZ dzieli się na:pochodnekwasusalicy|owe-
go, pochodnekwasu octowego,pochodnekwasów arylopropionowych'pochodnekwa.
su antranilowego, oksykamy,koksyby.
F
l':
175
l,
li
rj
POCHODNE KWASU SALICYLOWEGO
lł
Kwas acetylosalicylowy (ASA)
ocenia się, iŻ Żadeninny lek na świecienie jest tak często stosowanyjak kwas
li acetylosalicylowy. Powstajeon w wynikuacetylacjikwasusalicylowegoi w porówna-
niuz preparatem wyjściowymcharakteryzrrje się mniejszymdziałaniemdrazniącym
przewódpokarmowy,natomiastsilniejszymdziataniemprzeciwbólowymoraz prze-
ciwgorączkorvym. Mirno Że znany od wielu |at,co jakiśczas odkrywanesą kolejne
jegowłaściwości, W chwili obecnejtrwająpróby stosowaniaASA w zapobieganiu
i leczeniupewnychnowotworów,przedewszystkimraka trzLrstkioraz jclita grubego
(Diniwsp.,2004; Swedei wsp.,2005).
ASA jest takizenajczęściejtlzywanymlekiem o działaniuprzeciwpłytkowym. Mut-
schleri wsp. (2004) podają ii rezu|tatten zwięany jest z nieodwracalnąacety|acją
serynyw pozycji 530 CoX-l, co prowadzido trwałegozahamowaniatego enzymu.
Poniewazdojrzały,bezjądrzasty trombocytzawieratylko CoX-1, nie.ieston w stanie
wyprodukować kolejnej porcji enzylnu' mimo jego krótkiego okresu półtrwania
(l5 minut).To właśnie z tego powodudzia|anieantyagregacyjne ASA utrzymujesię
przezwie|e dni' mimo Że przyjmowaneSąmałedawki leku.
Nie zalecasię stosowaniaASA po zabiegachchirurgicznych ze względuna mozli-
wość przedłuzenia krwawienia,co ściśIe związanejest z dzia|anien przcciwpłytko-
wymleku.ASA nie powinnosię podawaótakzedzieciorndo |2. rokuŻycia(awedług
niektórych autorównawetdo |6. roku żlycia),gdyil'wtych popLrlacjac|i występrrjenaj-
większezagrozeniewystąpienieInzespołuReye.a (uszkodzeniervątrobyz encefalopa-
tią).Smiertelność w przebiegutejjednostkichorobowejprzekracza50%.w chirurgii
stomatologicznej i szczękowejASA nie znajdujeszerokiegozastosowania ze względu
naswojesilne działanieantyagrcgacyjne' które w schorzeniach dotyczącychtej spc-
cjalnościniejest poŹądane. Wyjątekstanowiąpewneodmianyostec'lmyelitis. zapalenic
stawuskroniowo-zuchwowego' a takze miejscorveStosowaniew postacipreparatów
złożonych z hydroksybenzoesanem propylu(o dzialaniLr
odkażającym i przeciwgrzybi-
czym)jako dozębodołowa wkładkaw przypadkac|'l alveoliIispos! extrąctionen.

o W zapobieganiupowikłaniornzakrzepowo-Zatorowym w układzieSęrcowo.
-naczyniowym kwas acetylosalicy|owy stosujesię w dawkach75-l00 mg/dobę,
natomiast w stanachbólowych oraz przcciwgorączkowo stosujesię go w daw-
kach l 500-3000mg/dobę.
o Preparaty w Polsce(do stosowania
dostępne jako analgetyki):
* Aspirin (Bayer)_ tablctki 500 mg; tabletkimusujące500 mg;
* Encopirin (OmegaRex) - tabletki dojelitowe325 mg;
* Entreik (LNK) - tabletki 325 mg;
* Miraspryłl(Time.Cap)- tabletki 325 ng1'
* Novasenforle Q.,lovophann) - tabletki dojelitowe650 mg;
* Polopiryna (Polpharma)- tabletki 500 mg;
* Togal ASS (Togal)- tabletki 400 mg;
* Upsarin(Bristol-MyersSquibb/UPSA)- tabletkimusujace325 i 500 mg.
t76
o PreparatyzłoŻonedostępnew Polsce (do stosowaniamiejscowegow chirurgii

stomatologicznej):
* Nipas (Calena)- wkładki zębodolowezawierającekwas acetylosalicy|owy
propylu.
i hydroksybenzoesan
POCHODNE KWASU OCTOWEGO
lndometacyna
Indometacyna jest jednyrnz najsilniejszych NLPZ o preferencyjnym wptywie na

aktywnośó CoX-l. Lek powyzej95%wiązesię z białkamikrwi. Ulega krązeniuwą-
trobowo-jelitowemu i ze względuna osobniczezróznicowanietegoprocesuokrespół-
trwania indometacynywynosi 3-l l godzin (średnio44 godzin).lndometacynaha-
muje agregacjępłytekkrwi, jednak działanieto jest krótszę i słabszeniz kwasu
acetylosalicylowego. Choć nie jest Iekiemszęrokostosorvanym w chirurgiistomatolo-
gicznej czy szczękowo-twarzowej, moze stanowićdobrąalternatywędla innych, czę-
ściejstosowanychleków, w szczególnościw przypadkach'gdy NLPZ o słabszym
działaniusą nieskuteczne.Indometacynę charakteryzujerówniez pożądaneprzez chi-
rurgów działanieprzeciwobrzękowe, które wynika zbardzo silnego dzia|aniaprzeciw-
zapalnego.obarczona jest ona jednak znacznyr:.odsetkierndziałańniepoządanych,
głównieZe Stronyprzewodupokarmowego, w porównaniuz innymiNLPZ o podobnej
przeciwbóIowego
sile działania (Turneri wsp.,l996).TymczasemWalsh i wsp.( l987)
donosilio pozytywnymwpływieindometacyny na proceswgajaniasię reirnp|antowa-
nych zębów, co zwięanejest najpewniejz redukcjąaktywności osteoklastów.

o Leczenie rozpoczyna się od dawki 25 fi|g p.o. podawanej3 razy na dobę,
a w przypadku dobrej to|crancjii potrzeby nasilenia działaniadawkę mozna
zwiększyćo 25-50 mg; maksyma|na dawkadobowalekuwynosi200 mg.
o Lek przyjmujesię podczasposiłku,poprjającrnlekiem.
* Metindol (Polfa Warszawa)- tabletki 25 mg1'
* Metindol retard (ICN Polfa Rzeszów/Valeant)- tab|etki o przedłużonym
uwalnianiu75 ms.
Acemetacyna
Acemetacynajest pro|ekiemindometacynymającymcharakterestruz kwasemglu-

kuronorvym.Jej charakterdziałaniai wskazaniasą podobnedo indometacyny'choc
acemetacynępreferujesię w leczeniuprzew|ekłych
stanów bólowych' a indometacynę
- ostrych.
Dawkowanie . dostępne preparaty

o Leczenie rozpoczynasię od dawki l20 mg/dobęw 2 dawkach podzielonych,
a w przypadku dobrej tolerancji i potrzeby nasilenia działaniadawkę moŻna
zwiększyćdo 180 mgidobęw 3 dawkachpodzielonych;w miarę ustępowania
objawów dawkę na|eŻyredukować.
177
płynu.
o Lek przyjmujesię podczasposiłku,popljającdużąi|ością
* Rantudilforte(Bayer)- kapsułki60 mg;
* Runturtilreturtl(Bayer)- kapsutki o przedłużonymuwalnianiu 90 mg.
Diklofenak
JestNLPZ o silnynr działaniu,wykazującymniewie|kąpreferencjęhamowania

wstosunku do CoX-2. Powodujeon mniej działańniepożądanych ze stronyprzewodlt
pokannowego w stosunku do preferencyjnych inhibitorów CoX- l , natomiastw trakcie
ierapiidiklofenakiern lnoze dochodzić do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych.
Z tegowzg|ędulek nalezy ostroznie podawać pacjentorn z chorobami wątroby.Lek
jestverokó stosowanyw chirurgii stornatologicznej i szczękowo-twarzowej' szczegól-
niew Niemczech i Austrii, gdzie stanowi około 65% rynku wszystkich leków przeciw.
bólowych. Ze wzg|ędtt na stosunkowo dobrą tolerancję i znacznąsiłę działania diklo-
fenakwydajesię godnym polecenia lekiem przeciwbólowym w chirurgiijamy ustnej.
W próbieriinicznó;przeprowadzonej przezBreivik i wsp.(l999) diklofenakokazałsię
najikuteczniej s7'yw Znoszeniu bólu po operacjachz zakrcsu chirurgii jamy ustne.i
wirzypadkuikojarzenia go zparacetamoletn, w porównaniuz samodzielnieprzyjmo.
*uny'npu'u."talnolem lub dik|ofenakietn, bądź.tez paracetamolem kojarzonymz ko-
deiną' Tymczasern próba Changa i wsp. (2002) wskazuje na wyŻsząskuteczność rofe-
koksybu niz diklofenaku w omawianych wskazaniach. Podanie diklofenaku moze byc
jednakprzyczynągroŹnychpowikłań,takich jak na przyklad wstrząsanafilaktyczny
( 2 0 0 4 )o p i s a l i
i s e ni w s p . ,i 0 0 l ; J o n k e r i B r u y n z e e l , 2 0 0 3Z) . k o l e i E r v e l s i w s p .
przypadek ostregozapalenia otrzewnej, będącego powikłaniem perforacji jelita grtrbe-
go.w przebiegu równoczesnej terapii diklofenakiern i klindamycyną zastosowarlcj
u młodej, zdrowejpacjentkiw związkuz ekstrakcjązębów rnądrości.
Dawkowanie
o Dorośli:p'o' 75_150 mg/dobęw 2-3 dawkach podzielonych;p.r. 50-l50
mg/dobę w 2-3 dawkachpodzielonych; i.m,75 mg raz na dobę.
p.o' |ttbp.r.l-3 mg/kgm.c./dobę
o Dzieci.. w 3 dawkachpodzielonych.
o Doustnielek przyjrnujesię podczasposiłku, płynu.
popljającdużąilością
o Preparatydostępnew Polscc:
* Apo-Diclo (Apotex lnc) - tabletki 25 i 50 mg;
* CutaJlant(NovartisPl-rartnaAG) - tabletki 50 mg;
-
* Diclac (Hexal AG) tabletki 25 i 50 mg; czopki 50 i 100 mgl ampulki
tJ tng/mll
* Diclic Duo (Hexal AG) - tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu
7 5 i 1 5 0m g ;
* Dicloberl(Berlin-Chernie) - czopki 50 mg;
* Dicloberl retartl (Berlin-Chernie)- kapsułki o przedłużonymuwalnianiu
100mg;
* DicloDuo (BristolMyers-Squibb) - kapsulki 75 mg;
-
* Diclofenac(GlaxoSmithKline) czopki 50 i 100mg;
* Dicloratio (Ratiopharrn)- tabtetki dojelitowe 25 i 50 rng; czopki 25, 50
i 1 0 0m g ;
178
* Dicloratio returd (Ratiopharm)- kapsulki o przed|użonymdziałaniu

100mg;
* Dicloratio Uno (Ratiopharm)- tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu
1 5 0m g ;
* Dicloreum (Alfa Wassermann)- tabletki 50 rng; ampulki 25 mglml, czopki
100mg;
* Dicloreum retard (Alfa Wassermann) - tab|etki o przed|użonym uwa|nia-
n i u 1 0 0m g ;
* Majamil (Polpharma) - tabletki 25 i 50 mg;
* Majamil prolongatunr (Polpharrna)- tabletki 100 mg;
* Naklofen (Krka) - tabletki dojelitowe 50 mg; ampulki 25 mg/nrl; czopki
50 mg;
* Naklofen Duo (Krka) - kapsułki o zmodyfikowanym uwa|nianiu 75 rng;
* olfen (Mepha) - tabletki 25 i 50 mg; tab|ctki o przed|użonym uwa|nianiu
7-5i 100 mg, czopki 50 mgl
* Rewodina (AWD) - tablctki 25 i 50 mg;
* Rewodint retard (AWD) - tab|etki o przed|użonym uwalnianiu l00Ing;
* Vcrul(Zentiva) - tabletki 50 mg;
* Vollurcn (Novańis PlrartnaAG) - tab|etki 50 mg; table(ki o przedlużonym
u w a l n i a n i u 7 5 i l 0 0 m g ; c z o p k i 2 5 , 5 0 i l 0 0 m g ; a n t p u ł k 2i 5 m g / m | .
POCHODNE KWASOW ARYLOPROPIONOWYCH
lbuprofen
.|cststosunkowo słabym i nieselektywnym inhibitorcm cyklooksygenazy. Częstość

działańniepożądanyclrze strony przewodu pokarInowegou pacjentciwleczonych ibu-
proł-errcrrrzb|iŻonajcst do skutków podania p|acebo.Jcgo wzg|ędnc bezpiccze-ristwo
rv stosowaniLr(choroba rvrzodowa nie stanowi bezwzględnegoprzcciwwskazania)wy-
nika z tego, ze lek w znacznej mierzc wchłaniany.jestw jelitach, a nic w zołądktl.Lck
ten ma krótki okres póltrwarria,wynoszący okolo 2 godzin, stąclkoniecznośćstosowa-
nia kilka razy na dobę dla zapewnienia odpowiedniego rczu|latuana|getycznego.Si|ę
przeciwbólorvegodziałania200 rng ibuprofenuporównLrjesię do siły dzialania 220 ng
naproksenu,natorniastdawki 400 rng ibuprofenu - do 25 nlg kctoprofenu (Beaver,
2003). Ze wszystkich dostępnych w I)olsce Nt-PZ ibuprofcn wydaje się najbardziej
godnym poIecenialekieln przeciwbólowym W ambLrlatoryjncjchirurgii stolrlatologicz-
względne zagroŻeniewystąpienia powikłań gastrycZ.
nej ze względu na na.jIt-ttriejsze
nych, skuteczny rezu|tatdziałania,slabe zdo|nościantyagregacyjne,szeroką dostęp-
ności niską cenę. Wadą jest jednak krótki okres jego dzialania.

o Dorośli: p'o. 200100 mg co 44 godzinl. tnaksymalna dawka dobowa wynosi
3200 mg.
o Dzieci'. p.o. 5-10 mg/kg m.c./dawkę do 4 razy na dobę; maksymalnie dawkę
nrożnazwiększyc do 40 rng/kgm.c./dobę.
o Preparaty dostępne w Po|sce:
* Advil (Wyeth Consumer Healthcare) - tabletki 200 mg;
r 179
* Bolinet (Bristol-Myers Squibb/UPSA) _ tabletki musujące f00 mg1'ta.

bletki200 mg;
* Dexprofen(Polfa Kutno)- tabletki 300 i 450 mg;
* Ibum(Hasco-Lek) - tabletki200 mg;zawiesinadoustna20 mg/ml;
* Ibupar(Polfa Pabianice)- tabletki 200 mg;
* Ibuprofen(Polfarmex)- tabletki 200 mg;
* Ibuprom(US Pharmacia)- tabletki 200 mg;
* IbupromMux (US Pharmacia)- tabletki 400 mg;
* Nurofen (Boot Healthcare Int') - granulat musujący 200 mg; tabletki
200mg;zawiesinadla dzieci 20 mglml:.
* Nurofen Active (Boot Healthcare lnt.) _ tabletki u|egające rozpadowi
w jamie ustnej200 mg;
* Nurofen Forte (Boot HealthcareInt.)- tabletki 400 mg.
Deksibuprofen
Jestjednymz dwóch enancjomerówracemicznegoibuprofenu'który składasię

zS(+)-ibuprofenu iRO-ibuprofenu w stosunkul:1. JedynieS(+)-ibuprofen wykazuje
działaniefarmako|ogiczne,dlatego deksibuprofenumożliwia uzyskanie podobnego
efektuklinicznego, jaki występujeprzy Zastosowaniu racemicznegoibuprofenu,po
podaniu mniejszejdawki leku.WedługKaelrlerai wsp. (2003),
deksibuprofen charak-
teryzujesięporównywa|ną skutecznościąprzeciwbólowądo naproksenui diklofenaku,
przyjednoczesrlej lepszejto|erancji.Phleps (200l) Uwaza,ze deksibuprofenłączy
w sobieskutęczność z dobrątolerancjąibuprofenui stanowiskuteczną
diklofenakLr
alternatywędla selektywnych inhibitorówCoX-2.

nie zalecasię przekracza-
p.o. |200 mg w 3_4 dawkachpodzielonych;
o Dorośli..
niadawki l200 mg na dobę.
o Lek niejest zalecanydo stosowania u dzieci.
.l Sersctil (Biofarm)- tabletki 300 i 400 mg.
Flurbiprofen
Wpływahamującona aktywność CoX-l. Choó na świecieczęStoStosowany

w fonniedoustnej,w Polscedostępnyjest tylkojako preparatprzecirvzapalny
o działa-
niumiejscowym, stosowanymw leczeniuchoróbjamy ustneji gardła.W dostępnej
nie napotkanoinformacji na temat skutecznościdziałaniaflurbiprofenu
literaturze
w leczeniumiejscowymw chirurgiistomatologicznej.

o Doroślii dziecipo 12. roku życia:ssać l tabletkęco 3-6 godzin (maksymalnie
5 tab|etekna dobę).
180
Mimo miejscowegostosowania|ekunie wolno go podawaćkobietomw IIItry-

mestrzeciĘy ze względuna mozliwość wystąpieniacharakterystycznych powi-
po
kłań stosowaniuNLPZ w tym okresie.
Preparatydostępnew Polsce:
* Strepsils Dololntensive (Boots HealthcareInt.)- tabletki do ssania; I ta-
bletkazawiera8,75mg flurbiprofenu.
Ketoprofen
Jego profi| działania przeciwzapa|nego jest szeroki, poniewaz prócz hamowania

aktywnościCoX-l wykazuje zdolnośćinhibicji aktywności5-lipooksygenazy,atakŻe
hamuje aktywację neutrofilów. UwaŻa się takze, Że w zwięku z lralnowaniem aktyw-
ności5-lipooksygenazy|ek jest tolerowany lepiej od innych NLPZ u pacjentów z tzw.
astmą aspirynową. Ketoprofen hamuje agregacjęplytek krwi' jednak słabiejniż ASA.
Jest szybko wchłaniany z przewodu pokarInowego,osiągając nlaksyrnalnc stęzcnic
W osoczu w czasie od 0,5 do 2 godzin w zaleinościod fornry lcku. W związktl z'y;refe-
rencyjnym wpływem |eku na aktywnośćcox-l po podanittketopro|enuczęsto obser.
wujemy dzia|ania niepożądaneZe Strony przewodu pokarnrowego. Lek .iest z powo-
dzeniem i duŻą skutecznościąStosowany w leczeniu nawet z'nac^lie nasilonych
dolegliwościbó|owych w chirurgii stomatologiczneji szczękowo-twarzowej.Dziala
silniej przeciwbólowo niŻ stosowany częSto paracetamolczy ibrrprofen,jednak 7'nacz-
nie częściejwywołuje gastryczne dzia|ania niepożądane.D|atego nie zaleca się .jcgo
stosowania w chirurgii stomato|ogicznejjako |eku l rzutu w zrvalczaniLrdo|egliwości
bólowych mało i średnionasilonych, rezcrwu.iącgo d|a rcdukowania bólów opornych
na działania leków o słabszymdziałaniu,ale lepszej toleranc.ii,lak jak wsponrlliany
paracetarnolczy ibuprofen. W przeprowadzoncjprzez B.iornssonai wsp. (2003) próbie
kIinicznej, porórvnującejskuteczność przeciwbólowego dzialania ketoprofenu(75 lng
3 razy na dobę) i paracetamolu (l000 mg4 razy na dobę) po chirurgiczne.iekstrakcji
zęba mądrości,ketoprofenokazał się skuteczniejszyw zwalczaniu dolegliwościbólo-
rvych niż paracetanlo|.Nie stwierdzonojednak statystycznieznamiennych róznic po-
lniędzy obydwotna grupami pacjentólv rv odnicsicniu do poopcracyjnego obrzękLr'
szczękościskui działańniepoŹądanych.

o Dorclśli:p.o. 150-300 rng/dobęw 2-3 dawkach podzie|onych bądźraz na dobę
w postacikapsułeko przedłuzonymuwalnianiu;i.m,/i.v.l00-200 mg/dobęw l-2
dawkach podzielonych (leczenie pozajelitowemoze być Stosowanekrótkotrwa-
|e);p.r. l 00-200 mg/dobęw |-2 dawkach podzielonych.
o Nie na|eŻyprzekraczać dawki 300 mg na dobę.
o Lek przyjmuje się podczas posiłku,poptjającdLriąi|ościąpłynów.
* Bi-Profenrrl (Aventis Pharma) - tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu
1 5 0m g ;
* Febrofen (Terpol) - kapsułki o przcd|użonym uwa|nianiu 200 mg;
* Ketonul (Lek) - kapsułki 50 mg; ampu|ki 50 mg/ml;
* Ketonul forte (Lek)- tabletki 100 mg;
* Ketoprofen (Unia) - czopki 100 mg;
l8l
Ke|ores(lCN Po|fa Rzeszów/Valeant)- kapsu|ki o przed|użonymuwa|-

nianiu100i 200 mg;
* Profenid (Aventis Pharma)- tabletki l00 mg; tabletki o przed|użonym
uwalnianiu200 mg;czopki 100mg;
Profeniil(Pliva Kraków) - ampulki 50 mg/rnl.
Naproksen
Wykazujedośćsi|ne działanieprzeciwbó|owe. tttrzymującesię nawet do 12 godzill
od momentupodania,charakteryzującsię jeclnocześnie slabo nasiionymi skutkańi nie-
poĄdanymi Ze Strony przervodu pokannowego' Może natomiast częściejniż inne
NLPZ powodolvać zaburzęnia słuchu. U dzieci nrożnago Stosowac wyłączńie w przy-
padkunieskutecznoŚciparacetamolltoraz ibLlprofenu.Lek nloze być stosowany w bó-
|achpooperacyjnych w chirurgii jarny ustnej,w przypadktrrlieskuteczności ibuprofenu
bądź nie(olerancji
ketoprolćrltr.Kiersch i wsp. (l994) zaobserwowa|i Znacząco wyzs7'ą
skutecznośćnaproksenuw porównanir:z paracctatno|elrr rv walce z bólern r'vchiiurgii
stomato|ogiczne.j.
TyrnczasctrrSe|ctrk i wsp. (l99B) stwierdzi|i znacznie wyzszą sku-
tecznoścprzeciwbólorvąpiroks'l,kaInurv porórvnanittz naproksenemw znoszęniu c|o-
legliwości
po chirurgiczrlejckstrakcji zęba rnąclrości.

o D o r o ś l ip: ' o . 2 5 0 - 5 0 0 n l g c o l 2 g o c l z i n ;p , r . 2 5 0 - 5 0 0 m g j c c l n o r a z o w o ;
nie
przekraczaćdoborve.|dawki l250 nlg'
o Dzieci: wyjątkolvo(przy brakLrskLrteczrrości paracctalttollrbąc|ŹibLrpro|cnLr).
o Lek przyjmujesię podczas posilku' popijającclLrząilościąpłynLr.
* Aleve (Rochc) - tabtetki 220 nrs;
* Anapran (PolfaPabianice)- tabtetki220,2j5 i 550 nrg;
* Apo-Nuproxen(Apotcxlnc.)- tnblctki 125i 250 mg;
* Naproxen (Aflofarm)- tabtctki 200 nrg;
* Naproxen(GlaxoSmithKline) - czopki 250 i 500 rng;
* Naproxen(Hasco-Lek)- czopki 250 i 500 rng;
* Naproxan(Polfa Pabianice)- tabtctki 100,200.250 i S00 mg; tabletki do-
jelitowe250 i 500 rng;zan'icsina25 rng/ml.
POCHODNE KWASU ANTRANILOWEGO
Kwas mefenamowy
słabyIn|ckicm prz'eciwzapalnyrn,
o stosunkowosilnychwłasnościach przecirv-
bólowych'Wykazujcjedno z najsłabszych w grupieNLPZ działanieantyagrcgacyjne,
z tegoporvoducieszysię dtrząpopu|arnością
wśródchirurgów'Jednakiewidlu-t.Mut-
schleraiwsp. (2004)jego stosowanie
w porównaniu z innyrniNLPZ nie dajeza-dnych
przy znacznymryzyku wystąpieniapoważnychdziałańniepoząóanych,ta-
|91z1ś9i'
kichjak uszkodzenieszpikuczy nerek.Wedlugaktua|nego stanuwiedzy.nie zalecasię
stosowaniakwasu mefenaInowego w chirurgiistornatologicznej
i szczękowo-twarzo.
wej,ponieważzastosowanietakich |eków, jak ibuprofen-,ketoprofenczy naproksen
182
dajepodobnyefektprzeciwbólowy,przy jednocześnie
mniejszymryzyku mielo- i ne-
frotoksyczności.

o Leku nie Stosujesię u chorychponiżejl4' roku życia.
o Lek podajesię podczasposiłków,popljającobficieplynem.
o Leku nie nalezystosowaćdłuŻej niż'7dni.
o Doroślii dziecipowyzejI1, roku życicl:
p.o. |ubp.r. 250-500 mg co 6 godzin.
* Apo-Mefełl(Apotex lnc.) - kapsułki250 mg;
* Mefacit (Polfa Pabianice)- tabletki 250 mg;
* Mefacit (SecFarm)- czopki 500 rng.
OKSYKAMY
Piroksykam
dzialanie przeciwzapalnei przeciwbólowetrwające

Wykazuje silne i długotrwałe
nawetdo 86 godzin.silnie wiązącsię z białkamikrwi (99%).W związkuz krążeniem
wątrobowo-jelitowyrn piroksykarnuryzyko uszkodzeniaśluzówkiprzewodupokar-
mowegojest znaczne.Piroksykamrzadkojest stosowanyw zwa|czaniubólu poeks-
trakcyjnego,natomiastmoizebyć stosorvanyw chirurgii szczękowo-twarzowej po roz-
ległychzabiegachchirurgicznych,szczegó|nięz nasilonymodczynem zapa|nym,
aIakŻęw zespolachbó|owych związanychze zwyrodnieniemi ańropatiąstawów
skroniolvo-zuchwowych. Informacjew światowej Iiteraturzena tematprób klinicznych
stosowatriapiroksykarnuw chirurgii stomatologicznej są incydentalne(Wakeling
iwsp., l996; Selcukiwsp., |998),aIervskazująna jego wysokąskuteczność w zwa|-
czaniubó|u poekstrakcyjnegow porównaniuz rutynowoStosowanymi NLPZ.

o Lek stosu.iesię wyłącznieu osób doroslych,bez czynnejchorobywrzodowej
przewodupokarmowegow wywiadzie;jest przcciwwskazany w okresieciązy
i karmienia.
o Zr,vvk|e
podajesię 20 mgp.o.,p.r. |ttbi.v. raz na dobę;moŹnarórvrriez-
podawać
l0 mg 2 razyna dobę(nie dotyczypodawaniadozylnego).
* Apo-Piroxicam (Apotex Inc.)_ kapsułki l0 i 20 mg;
* Fektene(Pfrzer)ampulki 20 rng/ml;
* Flamexin (Polfa Kutno)- tabletki 20 mg;'
* Hotemin (Egis)- ampułki20 mglm|;
* Piroxicąm(GlaxoSmithKline) _ czopki l0 i 20 mg;
* Piroxicsm (Jelfa)- tabletki l0 mg.
Meloksykam
Wykazujezdolnoścdo hamowaniaaktywności CoX-2' około10 razy silniej niz

CoX- l , jednakżeefekttenjest dawkoza|eŻny
i preferencyjny
skutekhamowaniaCoX-2
183
jestobserwowanyprzy dawce dobowej leku do 7,5 mg/dobę.okres półtrwanialeku

wynosiokoło20 godzin.Wskazaniado jego stosowaniasą podobnejak w przypadku
oiroksvkamu.

o Lek stosuje się wyłącznie u osób dorosłych, bez czynnej choroby wrzodowej
przewodu pokannowego w wywiadzie; jest przeciwwskazany w okresie ciąży
ikarmienia.
o Początkowo podaje się 15 mg p.().,p.r.|ub in. raz na dobę, a po uzyskaniu
skutkuk|inicznegoredukujesię dawkę do 7'5 mg raz na dobę.
* Aspicam (Biofarm) - tabletki 7,5 i l5 mg;
* Meloksam (Polfa Grodzisk) - tabletki 7,5 i l5 rng;
* M o v a l i s ( B o e h r i n g e rI n g e l h e i m )- t a b l c t k i 7 , 5 i l 5 m g ; a m p u l k i l 0 I n g / r n l ;
czopki l5 rng.
KOKSYBY
Rezu|tatemkIinicznym zahalnowania aktywnościCoX-2 jest dzia'lanicprzeciwza-

palne,przeciwgorączkowei przeciwbó|owc; natolniastzahamowanie CoX-| jest od-
powiedzialneza większośćdziałań niepożądanychzwięanycIr ze stosowaniem NLPZ.
Z tegopowodu intensywnie poszukiwano związków, które hamującCoX-2' nic wpły-
wałybyrównocześniena CoX-l. Poszukiwania te zostaly ltwieńczone sukccsem
i w ubiegłyrndziesięcio|eciuwprowadzono do obiegr-rdwa leki wybiórczo hamtliące
aktywność CoX-2: cclekoksyb (Celebrer) i rofckoksyb (Vioxx). Bardzo szybko, rni-
mo swej wysokiej ceny, leki te zyskaly szerokie grono zwo|cnników' rvykazr'rjąc
si|nc
działanieprzeciwzapa|nei przcciwbólowe, nie wywołującpraklycztlic lv ogrile powi.
kłańgastrycznych'Szczegó|nic duze nadzieje wiązano z lnozliwościąich stosowania
u pacjentówZ ostcoartrozą którzy częSto ztnuszcni są do przcwlekłego stosowania
NLPZ. Szybko jednak popularnośókoksybów zma|ała,gdy okazałosię, ze CoX-2 peł-
ni w organiznrie równiez funkcje fizjologiczne, w tym głównie w nerkaclr, lnózglr
i śródbłonkunaczyniowyIn.Co rvięcej,udowodniono pewne powazne działanianicpo-
żądaneZe Strony układu Scrcowo-naczyniowegor"lpacjentów Ieczonych przewlekIe
rofekoksybem.Szczegółowo probIemten opisany zos1ałw podrozdziale4.4.
PrzedstawicieIemkoksybów, który zna|azl zastosowanie rv chirurgii szczękowo-
{warzowej,jest ce|ekoksyb.t-{amujeon okolcl 375 razy silniej CoX-2 niż CoX- l. Nie
wykazujewpływr-rna agregacjępłytekkrwi. Częstoścuszkodzeń przewodu pokarIno-
we8o po celekoksybiejest zblizona do placebo. Leki z grupy koksybów powinny być
jednak Zarezerwowanedla pacjentów, u których istnieje znaczne ryzyko wystąpienia
powikłańZe Strony górnego odcinka przewodtt pokarmowego.Nie wolno zapoIninać
takŻeo przeciwwskaz.aniac|.lZe Strony układuSercowo-naczyniowego co do stosowania
tej grupy leków. Tymczasem w ocenie Malnlstroma i wsp. (2002) w zwa|czaniu bólu
poekstrakcyjnego rofekoksyb charakteryzuje się znamiennie wyŻsz'ąsiłą i dłuższynl
czasemdziałanianiz celekoksvb.
184

doustnie'niezaleinieod posiłków.
o Lek stosujesię wyłącznie
C Zazwyczaj przyjmuje się 200 rng raz na dobę; moŻnarówniez przyjnlorvac
100rng2 razyna dobę.
* Celehre.x (PharmaciaCorp.)- kapsułki100i 200 mg.
4. 2 .IN N E N I EOPIOIDOW ELEKI PR ZECIWBO LO WE
Nabumeton
Jest prolekienrulegającvrnprzeksz-talccnitt rv organiznriedo aktywnej fortny kwasu

6.metoksy-2-naftylooctowcgo, który wykazLrje zdolnośodo hamowania aktywności
c y k l o o k s y g e n a z y , it o z a r ó w n o i z o f b r m y C o X . l , j a k i C o X - 2 . N a b u r n e t o nc c c h r r j es i ę
silnym dzialaniem przeciwzapalnynl, natolniast nieznatla jcst przyczyna. z powodu
której efckt przeciwbóIowy leku, najprarvdopodobniej ośrodkowy,rozwija się dopiero
po dłuz,szyrnczasie. okres póltrwania metabolitu, w zaIeznościod wieku pacjenta,
wynosi od 22 do 34 godzin. Dzialania rricpoządane indukowanc przez czynny metabo-
Iit nabutnetonu nie róŻnią się obrazeIrr klinicznynl ani częstotlirvością rvystępowania
od innychNLPZ.
NabuIneton nie wplywa na agrcgacjęplytck krrvi, co powodtrjc,Ż'clmoie byc poda-
wany u pac.ientów po zabiegach z zakresu chirLrrgiistonlatologiczneji szcz'ękowo-
.twarzowej,choć poslępowanictakie nie byłopoddawanedok|adncjocenie klinicznej.

niezalcznic od positkótv.
o Lek stosujesię rvytącznicdot'tstnie.
o Zazwyczaj przyjmLrjesię l000 l1lg raz nadobę przed sncnl; rv zalcznościod po-
trzeb dawkę tnożnazrviększaćtnaksytnalniedo 2000 mg na dobę w 2 dawkach
podzielonych.
* Coxulgun (Anpharm) - tablctki 500 mg;
* Coxeton (Polfa Pabianice)- tablctki 500 tng;
* Nabuton (ICN Polfa Rzeszów/Va|eant)- tab|etki 500 Ing;
* Recox (Norton/lvax Pharnra)- tabletki 500 rng;
* Relifex (GlaxoSrnithKline)- tabletki 500 mg;
* Rorlanol S (Lek) - tab|etki do sporządzania zawiesiny doustnej l000 mg.
Nimesulid
Ma silne działanie przeciwbó|owe i przeciwzapa|ne, wykazując preferencyjny

wplyw hanujący na CoX-2. Hamuje równieŻ powsta.,vanie enzymów Z grupy metalo-
proteinaz (stromelizyna, kolagenaza)' które wraz z wolnyrni rodnikami uczestniczą
w degradacji chrząstki w clrorobie zwyrodnieniowej starvów. Nimesulid działa takŻe
hamującona fosfolipazę A2 oraz hamuje uwalnianie histaminy. Lek ma rownieŻdzia-
t85
przeciwgorączkowe.
łanie Nimesulid mozna stosowaću pacjentówchorych na astmę
Może być równiez Stosowanyu chorych z zespołamibólowyrni zwięa-
oskrzelową.
nymiz ańropatiąskroniowo-zuchwowąa takŻez neura|giąnerwów czaszkowych.
WpróbieklinicznejprzeprowadzonejprzezBracco i wsp. (2004)nimesulidokazałsię
jednak
mniejskutecznyw zwa|czaniubó|u poekstrakcyjnego w porównaniuz rofekok-
sybem.
Dawkowanie
o Lekstosujesię wyłącznie
doustnie'najlepiejpodczasposiłków.
o Zazwyczajpodajesię 200 mg/dobęw 2 dawkachpodzielonych.
o Preparaty
dostępne w Polsce:
* Aulin (Medicom)- tab|etki l00 mg; granulat do sporządzaniazawiesiny
doustnej100mg;
* Minesulin(PolfaPabianice)- tabletki 100mg.
Benzydamina
Wykazujedziałanieprzeciwzapalne'znieczulającemiejscowoi odkażające(prze.
ciwbakteryjnei przeciwgrzybicze).Lek ze względu na objawy niepożądane Ze Strony
OUN(pobudzenie, bezsennośc, zaburzeniawidzenia)nie jest podawanyogólnie,a je-
dyniemiejscowo, w postaciroztworówdo płukania jany ustnejczy aerozo|i(0'l5%)
oraztabletek
do ssania.
Benzydamina przynosiulgęw stanachzapa|nychw obrębiejarny ustneji gardła,na-
jej przydatnośó
tomiast w leczęniuowrzodzeńjamy ustnejoraz zapa|eniamigdalków
podniebiennych jest porównywalnaze skutecznościąplacebo(Matthewsi wsp., l987)'
Valijan(1989)nic stwierdziłŻadnejróŻnicy w przeciwbó|owylrr działaniuSprayu
z benzydaminą w znoszenilrdoleglirvośoibólowych po tonsillektomiiw porównanirr
z placebo.
Dawkowanie
o Lek stosujesię wyłączniemiejscowo,zarównoLrdorosłych, jak i dzieci.
o W postacipreparatówdo płukania jamy ustnejstosujesię zazwyczajl0*l5 rnl
0,|5Yoroztworu2*3 ra7'yna dobęprzez30 sekund;tabletkido ssaniastosujesię
34 razyna dobę.
* Hascosepl(Hasco-I-ek) - plyn do płukaniajamy ustnej0,15%;aerozo|do
stosowaniaw jamie ustnej0,15%;
* Tantum Verde(Angelini)- pĘn do płukaniajamy ustnej 0,15%o; aerozol
do stosowaniaw jamie ustnej0,15%;
* Tantum VerdeP (Angelini)- tabletkido ssania3 rng.
Acetoaminofen (Paracetamol)
Jestpochodnąaniliny i na|eŻydo nieopioidowychleków przeciwbólowycho do-

datkowymdziałaniu przeciwgorączkowym.Stosowany jest do uśmierzaniabólu
o umiarkowanym natężeniu. Zastosowanyłączniez kodeiną i/lub tranladolemwyka-
zujesynergizmhiperaddycyjny.Wysoka rozpuszczalnośó w tłuszczach,niskie powi-
r86
nowactwo do białek krwi oraz dobra penetracjaprzez barierę krew-mózg porvodują że

lek przechodzi do oUN, hamując izoformę cyk|ooksygenazy CoX-3 oraz produkcję
wolnych rodników. Ponadto w obrębie oUN paracetarnolharnuje Syntezę tlenku azotu,
który odpowiada za powstawanie lriperalgezji indukowanej przez substancję P oraz
aminokwasy pobudzające.Sugeruje się, ze paracetamo|jest inhibitorem neurona|nej
izofonny tlenku azotu. Wykazano takie działanie paracetamolu poprzez Serotoniner-
gicznąskładową zstępującegoukładuantynocyceptywnego.
Lęk dobrze wchłaniasię z przewodu pokarmowego,a głównie zachodzi to w jelicie
cienkim. Jest całkowicie metaboIiZowanyw wątrobie.Nie drazni b|ony ś|uzowejŹo-
łądka, nie wykazuje Znaczącego skutku nefrotoksycznego, aczkolwiek na|eiy zacho-
wać ostroznośćprz'y kojarzeniu paracetamoIuz innymi Iekami o działaniune|ro. i he-
palotoksycznym. Paracetamol nie haInuje agregacji płytck krwi, co czyni go
skutecznym w chirurgii, z drugiej jednak strony jest niemal całkowicie pozbawiony
dzia|aniaprzeciwz'apalnego, co urnniejszajcgo tlzyteczność rv chirurgii stomatologicz-
nej i szczękowo-twarzowcj.
Na|ezy przestrzec przed stosowanieIn paracetarno|udrogą doodbyIniczą w bó|u
ostrym. Dostępnoścbiologiczna paracetarnoltr po podaniLrdoodbytniczynl wynosi tyl-
ko 30400ń, a więc jest ponad dwukrotnie niŻ-szaod biodostępności po podaniLrdoLrst-
nym. Dodatkowo sytuację kornplikuje to, ie czas osią.qnięciastęzcnia nlaksytnalnego
w osoczu po podaniu doodbytniczym waha się od I do 4 godzin.
Dobowa dawka paracetamoluwynosi 4000 mg. Dawki powyzej l0 g powodują
śrnierteInąmartwicę lrepatocytów,chyba ze zostanic podanaswoista odtrutkaw postaci
lekLr będącegodonorem grup -SlJ (acety|ocysteinaczy lnetionina). WcdlLlg l-{ilgicra
i Dobrogowskiego (2005), hepatotoksyczność paracetarrroluzwiązanajcst z jego rneta-
boIitern- N-acetylo-para-benzochinonetn' a do czynników sprzyjającyc|rnadmiarowi
tego metabo|ituza|icza się: dawkę, wyniszczcnie, przyjmowanie leku na czczo, pode-
szły wiek, równoczesne stosowanie leków przecir'vdrgawkowych,ritirmpicyny, a|ko-
holizm, zrricczuleniei zabieg clrirurgiczny,hipoterrnię,trszkodzcnicwątroby oraz nie-
dobory witaminowe.
Skutecznośćprzeciwbólowego działaniaparacetamoluw chirurgii jamy trstnejbyła
temateln wielu prób klinicznych. W większościprzypadków była ona zadowalająca,
jednakze słabszaniz naproksenu'diklofenaku czy ketoprolenu.Z drugiej stronv, pod-
kreślanobardzo dobrą toIerancjęleku, szczególnie w porórvnaniuz ketoprofencm.
Reasumując,paracetamolrnożebyć skutecznym lekiem w zwa|czaniu miernie lub
średnionasi|onych dolegliwościbólowych w chirurgii stomatologiczneji szczękowo-
-twarzowej,jednak jego zastosowaniejest w pewnyrn stopniu ograniczone brakiern
kornponentyprzeciwzapalnej.

o Lek stosujesię doustnie lub doodbytniczo.
o Może byc stosowany u pacjentów Z astmąaspirynową.
o Dorośli:p.o. Ittbp.r. 500 mg co 4 godziny |ub l000 mg co 6 godzin.
C Dzieci: p.o. |ubp.r' l0-20 mg/kg m.c./dobę4 razy na dobę.
* Acenol (Galena) - tabletki 300 i 500 mg;
187
* Apap (US Pharmacia)- tabletki 500 mg; zawiesina doustna 32 mg/tnl;

krople doustne100mg/rnl;
Calpol(GlaxoSmithKline) - krople doustne100mg/ml;czopki 80 i 125rng;
zawiesinadoustna dla niemow|ąti maĘch dzieci24 tng/ml;
Codipar (GlaxoSnlithK|ine) - tabletki'500mg; tabletki musujące500 mg;
czopki 250 i 500 rng;
Efferalgan(Bristol-MyersSquibb/UPSA)- tabletki 500 mg; tabletki mu-
sujące500 mg;czopki 80' l50 i 300 mg;
Punadol(GIalioSmithKline) - tabletki500 mg;tabletki musujące500 mg;
Paracetumol (lJasco-Lek)- czopki 80, 125,250 i 500 mg; zawicsina do-
ustna24 mg/ml;
Porscetamol(Polfarmex)- tabletki 500 mg;
Plicet (P|ivaKraków) - syrop 24 nglm|;
Tqzumol(PolfaTarchomin)- tabletki325 i 500 mg.
Metamizol
Wykazuje nieznacn.ry wpływ hamujący na CoX-l , działa głównie na CoX-2

iCoX.3 w oUN. Dodatkowo za przeciwbolowe działanielnetatnizoluodpowiada ak-
tywacjaukładuopioidocrgicznego.Aktywrrjc takze antynocyceptywnyLlkładzstępują-
cy orazdziałaspazlnoIitycznena rnięśniówkęgładką.
W aspekciedziałaniaana|getycznegometatniztrluważanyjcst za jcden ze skutccz.
niejszychleków przeciwbólowych w chirtlrgii stomalologiczne.j'W ocenie Planas
iwsp. (l998) rrrctarnizolw dawce 2000 nlg ceclrujesię znacznie \,v'Y-ZSZą
skutecznością
przeciwbó|ową rv porównaniu z dawką 600 mg ibuprofenu.TymczaseI-nprzeciwbó|o-
wasktltcczność dawki l000 mg jest
rlretaInizoltt ptrrównywaIllaz dawką 600 rng ibLt-
profenu.PoInilno wysokiej cfcklywnościr'v r-rśntierzaniu bóIu w chirurgii stotllatolo.
gicznej nic wo|no zapominaó, Ze mctamizol możc byc przyczyną wystąpiclliu
niedokrrvistościap|astycznejw mechanizlrrieidiosynkrazji. Ponadto, po podaniu nrc-
tamizoIudrogą pozajelitową lnoze wystąpićodczyn analiIaktycznyoraz spadek ciśnic-
nia tętniczegokrwi, co jcst najprawdopodobnicj z'więane z działaniemIitycznym na
mięśniórvkę gładką naczyń' Problernatyka ta została dokładnieotnówiona lv podroz-
dziale4.4.

o Lek stosujesię doustnie,doodbytniczo,dożylnieIub głębokodornięśrliowo.
o U dzieci lek moŹna zastosowaćtylko w wyjątkowych przypadkach.gdy bardzo
wysoka gorączka stanowi zagrozenie Życia.
o Dorośli..p.o. doraźnie500-l000 rng jednorazowo1p.r. 750 rng jednorazotvo,
i'n. l000 mg jednorazowo;maksyInalnie3000 mg na dobę.
o Dzieci po 3. roku życia: doraźnie,rv uzasadnionych przypadkach p'r. 375 rng
jednorazowo|ub i.m./i.v.l000 mg jednorazowo;maksymalnie2500 nlg na dobę.
o Preparatyproste dostępnew Polsce:
* Ęralginun (G|axoSmithKline) - czopki 750 rngl
* Pyrulginunt (Polpharrna) - tabletki 500 mg;
* Ęralgin (Polpharma) - ampułki 500 mg/rnl.
188
. Preparatyzł'oionedostępnew Polsce:
* Gurdan P (Polfa Pabianice)_ tab|etki zawierające300 mg mętamizolu
i 200 mg propyfenazonu.
Nefopam
Jest nieopioidowyrn|ekiem przeciwbó|owymwykazującymumiarkowaniesilny

efekt analgetyczny,który wiążesię z jego wptywem na zstępującyukładantynocy.
ceptywny,i to zarównojego komponentęserotoninergiczną jak i noradrenergiczną.
Dzia|aokoło3 razy słabiejod morfiny,ale okolo 10razy silniejod kwasuacetylosali-
cylowego'Lek szybkowchłaniasię z przewodupokarmowego' ulegawydalaniuprzez
nerki. Wykazuje działaniecho|inolityczne,toteżnie powinien byc stosowanyu pa.
cjentów z padaczkau jaskrą z wąskim kątem przesączania,zaburzeniarnirytmu oraz
łagodnymprzerostemgruczołukrokorvego. Nie działaprzeciwgorączkowo ani prze-
ciwzapa|nie.Moze byc Stosowanyrv chirurgii szczękowo-twarzowej w celu z'noszenia
pozabiegowego bólrr.któremunie towarzyszykomponenta zapalna,oraz W przypadku
przewlekłych bólów nowotworowych o niezbytduzymnatęzeniu. Lek nalezyostroznie
kojarzyćZ paracetalnoIem ze względunaryzyko hepatotoksyczności.

o Lck stosujesię doustnie(w trakcieposiłków)lub dolnięśniorvo.
o Zazlyyczajpodajesię 60 mg do 3 razy na dobę;nlaksymalnie90 mg 3 razy na
dobę.
* Nefoparu(Jellb)- tabletki30 mg;ampulki l0 i 20 mg/rn..
4.3.OPIOIDOWELEKI PRZECIWBOLOWE
. cha rakterystykaogól na
4.3.,|
opioidarni okreŚ|a się wszystkie substancje(zarówno pochodzenia naturalnego,jak

i syntetycznego),które wykazują swoiste powinowactwo do receptorów opioidowych.
Opiatarni natomiast okreś|asię preparaty pochodzenia naturalnego otrzylnywanę
z opium' które jest wysuszonym sokiem uzyskanym z niedojrza|ychtorebek owocórv
maku lekarskiego (Papclver stltnniferzlr).Nie za|eca się definiowania opioidów jako
narkotycznych leków przeciwbólowych, ponieważ narkotyk jest pojęcieln prawnym,
a nie tnedycznym, i obejmuie wszystkie substancjechemiczne, których przy'jrnowanie
prowadzi do uzalęż-nienia (HiIgier i Dobrogowski' 2005).
opioidowe leki przeciwbó|owe, stojącena najwyzszym szczeblu drabiny farmako-
terapii przeciwbó|owej, mają zastosowaniew zwa|czaniu bólów siInych i bardzo si|-
nych. Si|a ich działania stanowi kryteriurn podziału na słabeopioidy (np. tramadol'
kodeina,tylidyna), które włączanesądo terapii zazwyczaj w pierwszej kolejności,oraz
189
silneopioidy(np' morfina,fentanyl,petydyna,metadon),stanowiące',krytyczną.'for-
męfarmakoterapii bólu.
Wszystkieopioidy działa1ąpoprzęz wią.zaniez receptoremopioidowymw central-
nymiobwodowymukładzienerwowym.Receptoryopioidowena|eŻądogrupyrecepto-
rówzwiązanych z białkamiG, i to zarównopobudzającymi (Gs),jak i hamującymi(Gi).
Połączenie się agonistyz receptoremopioidowympowodujeuruchomienieprzekaźni-
ków drugiegorzędu i wystąpieniewewnątrzkomórkowychzjawisk o charakterzepo-
budzającym lub hamującym.
Wyrózniasię trzy podstawowegrupyreceptorówopioidowych:p, 6 oraz r (w pi-
śmiennictwie receptoryte określa się takzeodpowiedniojako oP3, oPl ioPz). Połą-
czeniesięopioiduz receptoremma charakterstereoswoisty. W następstwie pobudze-
nia receptoradochodzi do wewnątrzkomórkowychzmian stęzeń cyklicznych
nukleotydów' przedewszystkim przez zmniejszeniestęzeniacAMP lub kumulację
oGMP(Kostowskii Kubikowski, 1996).Ponadtodochodzido hamowaniaaktywno-
ścicyklazy adenylowej i łączeniasię białka c z kanałami d|a jonów potasu
i wapnia.Prowadzito do otwarciakanałówpotasowych,czego skutkiemjest hiper-
po|aryzacja błonykomórki nerwowej i niemozność wzbudzaniapotencjałuczynno-
ściowego. W da|szejkolejności zamykanesą kanałydla jonów wapnia'co prowadzi
do zahamowania pobudliwości neuronu(Przewłockii Przewłocka'l998). opisane
procesyskutkujązatrzymaniemaferentnegoprzewodzeniabodźcówbólowych. Uwa-
in się,Że opioidy oprócz efektów presynaptycznych opisanychpowyżejwywołują
takzepostsynaptylzną hiperpolaryzację, zmniejsza1ąc wraŻliwość neuronuna me-
diatoruwalni anyz zakończeń presynaptycznych.
4.3.2.Punkty uchwytu d|a działaniaopioidów
jak i obwodorve.
opioidy wykazują działaniezarórvno ośrodkowe,
4,3.2.1.ośrodkowe działanie opioidów
Receptoryopioidowe można odna|eźćna terenie całegoośrodkowegoukładu ner-

Wowego,przy czym wybitne ich nagromadzenieobserwujesię we wzgórzu, podwzgó-
rZL|,tworze siatkowatym, układzie Iirnbicznyrnoraz w istocie galaretowatejrdzenia
kręgowego.
W ośrodkowymdziałaniu leków tej grupy występLrjązarówno elementy hamowa-
nia,jak i pobudzenia. Działanie pobLrdzającewiąże się najprawdopodobniej ze zniesie.
niem hamowania.Z działańośrodkowychnajwainiejszejest działanieprzeciwbó|owe.
Ma ono charakter działania swoistego, gdyz występuje juz w dawkach, które nie
wpływająna inne doznania zmysłowe,takie jak dotyk, czucie temperatury.
4.3.2.2.obwodowe działanie opioidów
Badania ostatnich kilkunastu lat _ przeprowadzonemiędzy innymi przez Steina

iwsp. (l990) oraz Schiifera i wsp. (1994) - wykazały,Że oprócz ośrodkowychpunk-
190
tórv uchwytu opioidowej kontroli bólu równiez w obwodowych zakończeniach nerwów

aferentnych moze po.iawić się modulacja nocycepcji. DoświadczeniaSteina i wsp.
(l993)' Cabota i wsp. (1997) oraz innychbadaczy wykazały w szczególnościmozli-
wośćkontrolującychbóI interakcji systenruimmuno|ogicznegoz obwodowymi zakoń-
czeniami czuciowymi. Wbrew tradycyjnernLrpog|ądowi.iż antynocycepcjaopioidorva
zachodzi wyłącznie rv ośrodkowynl układzie nerwowylll, wykazano istnienie obwodo-
wych receptorów opioidowych, pośredniczących w działaniuprzeciwbólowyrn po ak-
tywowaniu ich egzogennymi agonistami opioidowymi podawanymi miejscowo (Stein,
1995). Poznanie działania opioidów na nerwy obwodowe wywodzi się z badań nad
zwierzętami w zakręsie wpływu analgetycznegotych |eków na tkankę obwodową
szczegó|nie w stanie zapalnym (Cabot i wsp., 1997). Zadelnonstrowanospecyficzne
efekty obwodowe na poszczególne receptoryopioidorve (Stein i wsp., l989). Badania
porównawcze agonislów o różnym stopniu powinowactwa wobec trzech typów recep-
torów opioidowych (p, 6 oraz r) wskazLrjąże w tkatrceobwodowej z regułynajsilniej-
sze są ligandy z preferencjądo receptorów p (Schźiferi wsp., l995; Stein, l995).
Stein (l995) podaje. że w warunkach prawid|owychrcceptorydla opioidów produ-
kowanc są głównic w zwojach rdzeniowych korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego,
a następnietransportowanesą do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Badania Manso-
ura i wsp. (1994) oraz Schó|era i wsp. (l995) potwierdzająobecnośćmRNA dla re-
ceptorów opioidowych we wspolTlnianychzwojach. Wystąpienie tniejscowego stantr
zapalnego, a konkretniej - pojawienie się lnediatorów tkankowych uwalnianych pod-
cZaS tego procesu (cytokiny, lL-l, substancjal,) stanorvi sygnał do śródaksonalnego
transpor1r-r rcccptorów opioidowyc|t do zakoriczeń czLrcio'uvyclt obwodorvych wtókien
a l - e r c n t n y c (hS t e i I l , l 9 9 5 ; I . - l e t c h ei rw s p . ' 2 0 0 0 ) ' B a ń h ó i w s p . ( l 9 9 0 ) w s k a z u j ą z e
p r o c c s | e n r o z p o c z y n as i ę z w y k l e w | . - 2 . d n i u p o w y s l ą p i e n i uz a p a | e n i aa, n a j w i ę k s z y
rVZroStliczby obwodowych rcceptorór,vopioidowych obserwuje się po uplywie 34
d n i . I l a d a n i ap r o w a d z o n ep r z e z l J a s s a n ai w s p . ( 1 9 9 3 )d o w i o d l y , i z w k i l k a d n i p o r o z -
poczęcil"tobwodowcgo procesu zapalnego usprawnia się aksonalny tranSpoń ręccpto-
rólv opioidorvycll we rvlóktlach nęrwtt kulszowcgo tt szczurórv, u który'clr rvcześrticj
lvvrvolano stan zapa|ny przez micjscorvepodanie do łapy acljttwerntu Frcttnda,a|iczba
rcccplorów dIa opioidów w zakończęniachaf.erentnych r,vłókicnncrwowych w ognisku
z a p a l n y m W Z r a S t aW . edługHassanai wsp. (l993), wzrost ten jest likwidowany po-
przez podwi ązanie nerwu kulszowcgo. Badania te zostaly pózniej potwicrdzonę przez
d o ś w i a d c z e n i a C a b o tiar v s p ' ( l 9 9 7 ) . Z k o | c i l ) r z e w | o c k ai r , v s p .( l 9 9 2 ) p o c l k r e ś l a jiąe
zjawisko to jest wazne dla skutccznościdzialania agonistów opioidowyclr ''v lnediorva-
nych obwodowo staIlachbólu przervIekłego.
Wystąpienie lokalnego stanu zapalnego stanowi sygnałdo aktywacji endogennego
Systemu antynocycepcji,w którym biorą udział Wewnątrzpochodnepeptydy opioido-
we, będącenaturalnyIniligandami receptorów opioidowych. Dobrze zostaly sclrarakte-
ryzowal]e trzy rodziny owych peptydów rv centralnytn systemie nerwowyln. Kazda
rodzina wyrvodzi się z osobnego genu ijednego z|rzęc|l prekursorowychbiałek- pro-
opionle|anokortyny,proenkafaliny i prodynorfiny. Polvsta1ącez nich odpowiednio:
B-endorfina,enkefalirlai dynorfina posiadająinne powinowactwo do trzech receptorów
o p i o i d o w y c h* p ' 5 i r c ( P r z e w ł o c k i w s p . , l 9 9 2 ; S t e i n ' l 9 9 5 ) . B - e n d o r f i n aw y k a z u j e
silne powinowactwo do wszystkich trzech typów receptorów, enkefa|inasilnie wiąże
się z receptorem6, słaboz p, a zupełnienie wykazuje powinowactwa do receptorar.
l9l
Tymczasemdynorfina si|nie wiąze się z receptorelTlK' nieco słabiejz p, a bardzo słabo

z 6 (Rangi wsp.,2003).
Pierwszeposzukiwaniapeptydów opioidowych rv poblizu obwodowych receptorów
przyniosły odkrycie immunoreaktywnejB-endorfiny i enkefaliny lv komórkach układu
o d p o r n o ś c i o w e( S g toe i n i w s p . , l 9 9 0 ; P r z e r v ł o c k i r v s p . , l 9 9 2 ; S t e i n , 1 9 9 5 ) . C a r r
iwsp.(l99l) dowiedIi, iz komórki odpornościowepo Stymu|acjiin l'ilro mediatorarni
zapalenia zawierająpodwyższonemRNA dIa proenkefa|iny.Następnie Sharp i wsp.
(|993)wykaza|i obecnośćmRNA dla proopiomelanokortynyw komórkach układu
immunologicznego u pacjentów cierpiących na zapalenie stawórv' infekcję wirttsorvą
iraka.Corazliczniejsze dane z literatury''vskazr-ljąŹe komórki odpornościowe, głów-
nie |imfocytyT i B' monocyty i rnakrofagi, produkują peptydy opioidowe, przede
wsrystkim B-endorfinęienkefalinę' Wyniki badań Przervłockiejiwsp. (l992) na szczu-
rachw przypadkujednostronnego,miejscotvegostanu zapalnego w lapie zwicrzęcia
potwierdziły to twięrdzenie.Stein (|995) wskazał,że uwa|nianyz tkanki objętejproce-
semzapalnymkortykotropowy hormon uwalniający (CRH) oraz interletrkina-lBsta-
nowiąsygnałdo ..opróżnicnia'.kolnórek odpornościorvych z pcptydów opioidorvych'
W e d ł u g C z ł o n k o w s k i e igwos p . ( l 9 9 3 ) o r a z S c h z i l . e riaw s p . ( l 9 9 4 ) ' p r o c e s [ lt e g o n i e
obserwuje się rv tkance zdrowej. Substancjete w widoczny sposób stymLlIująuwalrlia.
nie peptydówopioidowych z koInórck uk-laduodpornościowego.Dochodzi do po|ą.
czeniapeptydrlze swoistyrn reccptoręIn,cZcgo rezr"rltatem jcst zahamowanic przervod-
nictwabodźcówbólowych.
PonadtoniebagatclnąSprawą rvydaje się miejscor,vywp]lyw dzialania proccsu Za-
p a l n e g oj a, k i r nj e s t u s z k o d z e n i eb a r i e r , p . l s s o n ( 1 9 9 0 ) ,a t a k z e A n t o n i -
v e r i n c t t r i u n tO
j e v i ci w s p . ( l 9 9 5 ) p o d k r e ś l a j ąz e w t k a n k a c h z d r o w y c h ś c i s l ek o n t a k t y r n i ę d z y k o -
mórkowew najgłębszejwarstwie onerwia spełniająrolę bariery dyfLrzji pcptydów
opioidowychi innych większych cząsteczek.Zapalenic przerywa tę barierę,ulatwia.iąc
przenikanietych substanc.iiprzez onerwie, co umozliwia endogennyrn peptydonr
opioidowym,pochodzącyrn z kotnórek trkladu imtrluno|ogicznego,,latrvą aktywację
receptorów opioidowych znajdującychsię na zakończeniach aferentnychrvlókien czLt-
ciowych(Stcin, 1995).
opisane powyiej nlecllaniznry staly się inspiracją do podjęcia badari klinicznych
nad wykorzystaniemantynocyceptywnegodziałania opioidów w tkankach obwodo-
wychobjętychproceseInzapa|nym' Najdokładniejszewyniki zastosowaniatego tyPu
prób pochodząz badań nad dostawową aplikacją rnalych, SystęInowonieaktywrrych
dawekmorfiny w chirurgii stawLrkolanowego. Skutki tej terapii - rnajłpejna celu
zniesieniebólu pooperacyjnego- zostałyocenione wedługróżnyc|rkryteriów, Zarow-
no bezpośrednich (lvizua|na,analogowa i s|orvnaskala bó|u)' jak i pośrednich(czas.
jaki upłynął do InomentukoniecztloŚci zastosowaniapierwszej dawki ana|getykur.tzu.
pełniającego). W większościtych prób podana dostarvowomorfina w dawkach około
0,5mg powodowała wyraźnezmniejszenie bólu (na przykład Khoury i rvsp., l992;
Joshii wsp., 1993;Brandsson i rvsp.,2002). Kolejnynr dowodem na antynocyceptywne
działaniemorfiny w tego typu próbach byto wystąpienie silnych doleglirvościbólo-
wych u pacjentów, u których po uprzedniej aplikacji opioidu podano dostaworvona-
lokson- lek działającyczysto antagonistyczniena recęptor'Vopioidowe (Stein i wsp.,
t991,te93).
W dostępnej znajdują
literaturze się bardzonie|iczne
informacje prób
dotyczące
ocenyskutecznościmiejscowego stosowania opioidów do znieczuleń w znrienionych
192
Zapa|nietkankach okołoszczękowych. Pierwsze doniesienie na ten temat _ przedsta-

wione przez Uh|e iwsp. -pojawiło się w 1997 roku idotyczyło zastosowania l0 mi-
krogramów cytrynianu fentanylu w postaci iniekcji śródwięzadłowejzębów z nieod-
wraca|nym zapaleniem miazgl Wyniki przeciwbólowego działania powyŹszego
zabiegu porównano z rezultatami w grupie pacjentów, u których podano śródwięza-
dłowo roztwór so|i fizjo|ogicznej' Pacjenci, ktorzy otrzymali śladowąi|ośófentany|u'
zgłasza|izdecydowanie mniejsze dolegliwościbólowe w godzinę po podaniu lekrr
w porównaniu z grupą pacjentów, ktorz.yotrzyma|i placebo.
Pierwszym doniesienięmdotyczącym obwodolvego Zastosowaniaopioidów w znie.
czuleniu miejscowyrn w chirurgii stomatologicznejbyła praca Likara i wsp. z 1998
roku. Dwudziestu siedmiu pacjentów, rvymagającychinterwencji chirurgicznej z po-
wodu ostrego stanu zapalnego tkanek jamy ustnej,podzielono losowo na dwie grupy,
z których pierwsza (grupa A, n: 14) otrzymałazmodyfikowanę znleczuleniemiejsco-
we' polegające na dodaniu l mg morf.iny do 40ń roztworu ańikainy z epinefryną.
Zko|ei grupa B (n: l3) otrzymywala jedynie roztwór ańikainy z epinefryną bez do-
datku morfiny. Po zastosowaniurvspornnianegoznieczulenia pacjenci obu grup zostali
poddani zabiegowi chirurgicznemu,a pozabiegowedolegliwościbólowe do 24 godzin
oceniano wedługskali VAS i NRS. Ponadto oceniano całkowitąiIośćprzyjętegodiklo.
fenaku w okresie pozabiegowymjako uzupelniającąterapięana|getycznąu pacjentów
obu grup. Srędnie war1ościpoziomu do|eg|iwościbó|owych u pacjentów z grupy A
były znacząco tlizsze niz u pacjentów z grtrpy B. Całkowita iloścdiklofenaku przyjęta
przez pacjentów grupy B w okresie 24 godzin po zabiegrr była zdecydowanie wyzsza
niz u pacjentórvgrupy A. Powyzsze obiecLrjącewyniki Zaowocowaly kolejnyrn ekspe-
rymentelTlprzeprowadzonymprzez tę SamągrLlpębadawcząw 200l roku, gdzie posze-
rzono Iistęcelów badawczych i zbadano przeciwbólową skutecznoścpodania morfiny
w znieczuleniu przewodowy|noraz podaniajej ze środkiemznieczulającymdo tkanek
nieobjętychprocesem zapalnyrn.Wyniki potwierdzily skutecznoścpodania morliny do
tkanek zmienionych zapa|nie, przy jednoczesnym braku skuteczności dzialania prze.
ciwbólowego po jej podaniu do tkanek zdrowych. Jednocześnięrvyciągniętododatko-
wo wniosek o niee|ektywnym działaniu opioidów przy podaniLrdrogą znieczulenia
p r z e w o d o w e g o( L i k a r i w s p , 2 0 0 1 ) .
Własnędoświadczeniaklinicznę (Kacznlarzyk, 2004; Kacznarzyk i Stypułkowska.
2004,2005) wskazują ze podanie l nlg siarczanu lnorfiny wraz Z |,8 m| chlorowodor-
ku ańikainy wywołuje skuteczne idługotrwałe(do 12 godzin) znieczulenie miejscowe
w tkankaclr jarny ustnej objętych naciekiem zapalnym w porównaniu ze skutkiem
podania placebo (1,8 ml chlorowodorku artikainy).Rezultat taki obserwowanyjest juz
około 15 minut po podaniu leku, co pozrvalana uzyskanie skutecznejanalgezji podczas
zabiegów chirurgicznych przeprowadzanychw zapalnie zmienionych tkankach okolic
okołoszczękowych. Co więcej' podanie zmodyfikowanego znieczu|enia Znacząco
wpływa na zmniejszenie ilościleku przecirvbóIowegoprzyjmowanegoprzez pacjentów
w okresie pooperacyjnym.
Do obwodowego działaniaopioidów za|icza się takze zwiększenie napięcia mięśni

gładkich,z wyjątkiem mięśninaczyń krwionośnychi macicy. Działanie takie wykazują
wszystkie opioidy, ale w róznym stopniu'
r93
4.3.3.Podział|eków opioidowych
Wszystkie leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych określane

sąmianemleków opioidowych. Ze wzg|ędu na rodzaj wywoływanej reakcji (pobudze-
nie,hamowaniebądź kombinacja obu) |eki te dzieli się na: agonistyczne,agonistyczno.
-antagonistyczne,antagonistyczno-agonistycznei antagonistyczne.
4.3.3.1.
Leki agonistyczne
Sąnazywane takŻe,,czystymi agonistatni', ze względu na pobudzające działanie po

połączeniuz receptoramiopioidowymi (głównie p). Mode|owym lekiem tej grupy jest
morfina. Do leków tej grupy równiez stosowanych w bólach związanych z rejonem
twarzoczaszkina|eŻypetydyna oraz kodeina i dihydrokodeina.
Mońina
Wykazujedziałanieagonistycznegłównie w stosunkudo receptoraopioidowego pl.

Nasileniedzia|ania przeciwbólowego morfiny jest rvprost proporcjonalne do ZaStoSo-
wanejdawki.Po podaniu morfiny łatwiejustępująbó|e tępe,przewlekłe,natomiastd|a
zniesieniabólów ostrych, np. po urazach, konieczne jest stosowanie wyzszych dawek
leku.Morfina znosi tez emocje, takie jak |ęk, paniczny strach oraz uczucie zagroŻenia,
któremogą lowarzyszyc doznaniom bólowym. Nie wykazuje jednak zadowalającego
w bólach neuropatycznych.
działania
U większościpacjentów przyjrnującychmorfinę występuje działanieuspokajające
zsennościąutrudnieniem skLrpicniauwagi oraz spowolnienicm. Wyzsze dawki do-
prowadzają do utraty przytomności.Na rrspokajającedziałanienlorfiny łatwo rozwija
siętolerancja. U osób w podeszłymwieku mogą pojawiać się objawy pobudzenia psy-
choruchowego, natomiast u osób stosującychmorfinę przewlek|e częSto podanie |ektr
związanejest z przejściowym uczuciem euforii bądź znacznego podwyższenia nastro-
ju, szczegó|niepo podaniu pozaje|itowynl.U pacjentów, ktorzy nigdy wcześnicjnie
byli |eczenimorliną po pierwszym podaniu moze wystąpićtzw. dysfbria, charaklcry-
zującasię Znacznym pobudzeniem psychoruchowynl, drazliwością a czasetn nawet
znacznąagresją.
Morfina ulega absorpcji z przewodu pokarmowego, jednakze wchłanianie jej po
jednorazowym podarliujest powolne i niepełne.Dodatkowo występująróŻnicę osobni-
cze w działaniuzwiązane z wielkością efektu pierwszego przejściamorfiny' i t'o za-
równow jelitach,jak i w wątrobie.Metabolizowanajest w wątrobie,gdzie w 55-60%
powstajemorfino.3-glukuronian' który nie działaprzeciwbó|owo' co więcej, rnożebyć
przyczynąwystąpienia hiperalgezji. Drugim metabolitcmjest morfino-6-glukuronian,
którydziałaprzeciwbólowo i wykazuje silne powinowactwo do receptorów p. Warto
dodać,Że metabolitten działasilniej i dłużejod morfiny. MetaboIizm wątrobowy od-
bywasię przy udzia|e cytochromu P.450' Z tęgo teŻ powodu tnorfina moze wchodzić
w interakcjez lekami hamującymi aktywnośćtego enzymu, do których na|eząnp. me-
tronidazolczy ko-trimoksazol (Malec-Milewska, 2005).
194
Do najczęściejwystępujących działań niepoŹądanych związanych z podawaniem

morfiny na|eŻą:
o nudności;
o wymioty;
o dYsforia;
. zawroty głowy;
o zaburzenia orientacj i;
o zaparcia;
o wzrost ciśnieniaw drogach moczowych i Źółciowych;
o świądskóry (uwalnianie histaminy);
o depresjaośrodkaoddechowego.
W przypadku przedawkowania rozwija się obraz ostrego zatrucia morfiną na który

składasię charakteryStycznatriada objawów, tj. szpilkowate źrenice,głębokasenność
lub śpiączkaoraz depresja oddechowa. W postępowaniu terapeutycznyln na\ezy przede
wszystkim udrożnić drogi oddechowe, podać t|en do oddychania oraz nalokson
w mozliwie najmniejszej dawce, przy której uzyskuje się odwrócenie dzialania morfiny'
Przy przew|ekłym stosowaniu morfiny rozwija się to|erancja lekowa, która jest nie-
równomierna dla poszczególnych skutków działania |ekrr. l tak, najszybciej ulega
zmianie skutecznośćdziałania analgetycznego' nieco wo|niej pobudzającego, a naj-
później osłabiasię działaniedepresyjnena ośrodekoddechowy. Natomiast nie obser.
wuje się tolerancji na Spastycznedziałaniemortiny oraz wpływu na mięsień zwieracz
żrenicy,stąd u osób uza|eżnionychobserwujc się przew|ekłezaparcia i szpilkowate
źrenice(Kostowski i Kubikowski, l996). Poza ftzycznym uza|eźznieniern morfina po-
woduje również uzaleznieniepsychiczne.

o Lek stosujesię doustnie,doodbytniczo,podskórniebądźdozylnie.
o Nie istnieje pojęcie standardowcjdawki rnorfiny; za odpowiednią dawkę przyj-
muje się taką przy której dochodzi do zniesienia bóIu na czas właściwyd|a za-
Stosowanegopreparatll,tj. 4 godziny dla preparatówo szybkim czasie uwa|niania
i 12 godzin dla preparatów o zrnodyfikowanym uwa|nianiu (Malec-Mi|ewską
200s).
o Przy doustnym podawaniu |eku, u osób uprzednio nieleczonych lekarni opio.
idowymi' początkowo podaje się 5 rng co 4 godziny, stopniowo zwiększając
dawkę do uzyskania zadowalającegodziałaniaprzeciwbólowego; u osób |eczo-
nych uprzednio słabymi opioidami początkowa dawka doustna wynosi 10 mg;
dawka doodbytniczajest równowaŻnadawce doustnej.
o Dozylnie bądźpodskórnie podaje się 0,05 mg/kg m.c.' przy czym preferowaną
drogą podawaniajest .s.c.
o Przy zmianie drogi podawania z doustnej na pozajelitową na|ezy początkowo
zredukować dawkę około trzykrotnie.
r Preparatydostępnew Po|sce:
* Doltard Q{ycomed)- tabletki 10, 30,60 i 100 mg;
* M-Eslon (Ethypharm) - kapsułki o przedłużonym uwalnianiu l0' 30' 60
i 1 0 0m g ;
195
* Morphini Sulfas (Polfa Warszawa)- ampulki l0 i 20 mg/ml;

* MST Continus (Polfa Kutno) - tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu
1 0 , 3 0 , 6 01, 0 0i 2 0 0m g ;
* Sevredol(Polfa Kutno)- tabletki 100 mg;
* Vendal returd (Polla Warszawa)_ tab|etki o przedłużonymuwa|nianiu
1 0 , 3 0 , 6 01, 0 0i 2 0 0m g .
Petydyna
Jestagonistą receptoraprdziałającym8-I0-krotnieslabiejod morfinyi w porówna-

niuz niąpetydyna słabiejkurczy mięśnie jednakpo jej podaniunapięciernię-
gładkie,
śniówkig|adkiej dróg moczowych zółciowychInoze ulegaćzwiększeniu.Wykazuje
i
działaniecholinolityczne.W rnałychdawkach powodrrjehipotonięortostatyczną
w większychmoŻewykazywaćwpływ inotropowoujemny.Si|niej od morfiny nroze
uwalniać histaminę.Nie wywołujecharakterystycznego dla rnorfiny zwęileniaźrenic.
Możewylvołać uzależnienieprzy długotrwałympodawaniu.
Dawkowanie
o Lek stosujesię podskórnie,domięśniowo bądŹwyjątkowodożyInie.
o Doroślii dzieci.'zwyk|e s.c. bądź'i'm. 1-1'5 mg/kg m.c. co 4 godziny;maksy-
malnadawkadobowawynosi500 rng.
* Dolargan(Chinoin)- ampulki -50mg/nrl;
* Dolocontral(PolfaWarszawa)- ampulki 50 mg/ml.
Kodeina
Jest lO-krotnies,labszyl-nod rnorfinyagonistąreceptora1t, rvch|aniasię dobrze

zprzewodupokarmowcgo'a około |0% podanejdawki na drodzędernetylacjiprze-
kształcasięw morfinę.W dalvkachterapeutycznych nie hamujeośrodka oddechorvego
i nie wywołujęuza|eznienia.Może natoIniastbyć przyczyną występowaniazaparć.
Początek działaniakodeiny w za|einości od zastosowanego preparatuwystępujepo
l5-30minutach, a czas dzia|aniawynosiokoło4 godzin.
Kodeinajest stosowana jako lek przeciwkaszlowy, natomiastw leczeniuprzeciw-
bó|owymjest najczęściej kojarzonaz niesteroidowymilekami prz.eciwzapalnynri,
atakiez paracetamolem' Macleod i wsp. (2002)stwierdzili'żekodeinaZ paracetatno-
lern(odpowiednio30 i l000 nlg) clrarakteryzuje się silniejszymi dłuże.i
trwającym
działaniemprzeciwbólowym w porównaniu z dziataniem Samęgo paracetamolu
(l000mg) u pacjentówpoddanychchirurgiczne.i ekstrakcjizębamądrości' charaktery-
zującsię tą Samą dobrątolerancją. W ocenieJungai wsp. (2004)kodeinapodawana
łącznie Z paracetamo|em i ibuprofenem(odpowiedniow dawkach20, 500 i 400 lng)
stanowiskutecznąi bezpiecznąalternatywędla tramadoluw konlbinacji z paraceta-
.fymczasem
molem(75 i650 mg). w próbiek|inicznejprzeprowadzone1przez Joshie-
go i wsp. Qa}Ą skuteczność działaniaprzecirvbólowegopolączeniakodeiny z para-
cetamolem jest podobnado efektywności ibuprofenuoraz diklofenaku.
196

o ZaztvyczajStosujesię 0,5-l mg/kg m.c' w 4-6 dawkachpodzielonych,łącząc
Z paracetamolem bądźniesteroidowymIekiemprzeciwzapalnym.
o PreparatyzłoŻonę dostępnew Polscę:
* Antidot 20 (Lek S.A.) - tabletki zawierające20 mg kodeiny i 300 mg para-
cetamolu;
* Ardinex (Abbott)- tabletki zawierające 30 mg kodeinyi200 mg ibuprofe-
nu;
* Ascodan (Polpharma)- tabletki zawierające8 mg kodeiny i 400 mg kwasu
acetylosalicylowego;
* Dafalgan Codeine (Bristol-MyersSquibb)- tabletki zawierające30 mg ko-
deinyi 500 mg paracetamolu;
* Efferalgan Codaine (UPSA) - tab|etki musującezawierające30 mg kode-
iny i 500 mg paracetamolu;
* Nurofen P/rrs(Boots HealthcareInt.)- tabletki zawierającel2,8 mg kode-
iny i200 mg ibuProfenu;
* Solpatleinc(GlaxoSmithK|ine) _ kapsulki oraz tab|etki musującezawie-
rające8 mg kodeiny,500 mg paracetamolrr i 30 mg kofeiny;
* Talvosilen (Bene Arzneilnittel) - kapsu|ki zawierające20 mg kodeiny
i 500 rngparacetamolu;
* TalvosilenForte (BeneArzneimitte|) - kapsulki zawierające30 mg kodeiny
i 500 rngParacetamolu.
Dihydrokodeina
Charakteryzuje przeciwbólowylnod kodeiny'

siętrzykrotniesiIniejszymdzialaniern
Jest przekształcana w wątrobiedo dihydromorfiny,która wykazrrjesiIny potencjał
uzalezniający,Z tegopowoduwynaga ostroznego stosowania.Nie jest szerokorozpo-
wszechnionaw zwalczarriupooperacyjnych dolegliwości bólowych w chirurgiijamy
W ocenieMcQuayaiwsp. (l993) w chirurgiizębamądrości
Lrstnej. dihydrokodeina
nie cńarakteryzuje się silniejszymdziaIaniernod ibuprofenu,a jest zdecydowaniego-
rzej od niego tolerowana. obecnie za|ecasię jej podawaniegtównie w przew|ekłych
bó|aclro etiologiinowotworowej.
o Doroślii dziecipo ]2. roku życia:60mg co |2 godzin lub 90 mg co 12 godzin;

w leczeniupodtrzymującym stosujesię l20 mg co l2 godzin'
* DHC Continus (Polfa Kutno) - tabtetki o zmodyfikowanym uwalnianiu
6 0 , 9 0i 1 2 0m g .
4.3.3.2.Leki agonistyczno-antagonistyczne
Do najczęściej stosowanychleków z tej grupy na|eŻątramadol, buprenorfina

i pentazoóyna' Ze wzg|ęduna komponentęantagonistyczną przeciwbó|owe
dział'anie
t9.7
tejgrupyleków jest samoogranicz.one,

czy|i nie ulega nasileniupomimo stosowania
corazwyŻszychdawek. Efekt przeciwbó|owypozostajena poziomie niższym,niŻ
można osiągnąć,stosującczystegoagonistę'Z wyjątkiemtramado|uleki tej grupy nie
szerokiegozastosowaniaw chirurgiistomatologicznej
znajdują i szczękowej.
Tramadol
Jestnajczęściej stosowanymna świecielekiem opioidowym,a jego popu|arność

wynikaz bardzoskutecznegodzialaniaanalgetycznego,przy jednoczesnymniewiel-
kimryzykuwystąpienia|ekozalezności czy rozwoju tolerancji.Tramadoljest stosun-
kowodobrzeto|erowanym |ekiem.Jego wpływprzeciwbó|owyzwiązanyjest z agoni-
stycznymdziałaniemna receptoryopioidowetypu tł oraz hamowaniemwychwytu
Zwrotnegoserotoninyi noradrenaliny w antyrrocyceptywnym układziezstępującym.
Nalezypamiętać jednak,ze tramadolnasiIadziałanie hipotensy.jneleków obrliżających
dlategou chorychz nadciśnieniem
ciśnienie, tętniczymw trakcieterapiitramado|em
obowiązujekontrolaciśnienia tętniczegokrwi i modyfikacjadawek środkówhipoten.
(Malec-Milewska,
syjnych 2005).
Do najczęstszychobjawów niepoządanychzwiązanyclrze stosowaniemtramadolu
na|eŻą:
o zawrotygłowy;
o nudności i wymioty(przywysokichdarvkach);
o suchośc w janrieustnej;
o nadmiernc pocerrie;
o świąd skóry.
W chirurgiijarnyustnejtramado|częStokojarzonyjest z paracetamolem,niecorza-
dziejzNLPZ.Frickei wsp.(2004)oceniająiz kornbinacja z paracetanlolem
traInadolu
(odpowiednio37,5i 325 mg) wykazujew chirurgiistornatologiczne1znaczniewyższą
skutecznośćprzeciwbó|owąniz sam tramadolw wyższejdawce(50 mg). Do podob-
nychwnioskówdoszli Medve iwsp. (200l).Paynei Roelofse(l999) polecająpoda-
wanietramadoluw krop|ach z midazolanreln u dzieci przed indLrkcjąznicczulenia
ogólnegodo przeprowadzeniamnogich ekstrakcji'

o Lek podajesię doustnie'domięśniowo, dozylniebądŹdoodbytniczo.
o Doroślii dzieci po 14, roht życia..początkowo50 mg, a później100-200 mg
w 3-4 dawkach podzielonych;maksymalnadawka dobowa wynosi 400 mg;
w przypadktrpodawaniatabletektypuretardpodajesię l00-200 mg do dwóch
razyna dobę.
o Dzieci ptlnizej ]1. roku życia:1-2 nlg/kg m.c./dobę;maksynlalnadawka dobo-
wa wynosi8 mg/kgrn.c.
* Poltrum (Polpharma)- ampulki 50 i 100 mg/rnl; krople doustne
100mg/ml;kapsulki 50 mg;
.|. Poltram Retard (Polpharma)- tabletki o przedłużonym uwa|nianiu
100,150i 200 mg;
* Tramadol(GlaxoSmithKline) - czopki doodbytnicze100mg;
198
* Tramgdol(Po|faKutno)- kapsułki50 mg;

* Tramadol-Lannacher(Lannacher)- czopki doodbytnicze 100mg; tabletki
50 mg;ampulki50 rng/ml;
* Tramgl (Griirrenthal)- krople doustne l00 mgńnl; kapsulki 50 mg; am-
putki 50 mg/ml; czopki doodbytnicze 100 mg;
* Tramal Retarcl (Griinenthal) - tabletki o przedlużonym uwa|nianiu
100,150 i 200 mg;
* Tramuntlin (Po|fa Kutno) - tabletki o przedłużonym uwa|nianiu 100 mg.
4.3.3.3. Leki antagonistyczno-agonistyczne
Do grupy tej nalezą na|orfina i |ewa|orfan. W lecznictwie wykorzystanietej grupy

leków jest marginalne ze względu na iclr dysfory:Zne i psychozomimetycznedziałanie
w dawkach niezbędnychdo uzyskallia analgezji.
4.3.3.4. Leki antagonistyczne
Leki tej grupy (zwanej takze ,.czystymi antagonistalrli'')wykazują wylącznie anta.

gonistyczne działanięrvobec wszystkich receptorów opioidorvych.Modclowym lekienl
tei grupy jest nalokson.
Nalokson
Praktyczniejego zastosorvanieklinicznc ogranicza się do znoszeniadziałanialekólv

wpływającychcałkowicie bądz częściowoagonistyczniena receptoropioidowy. Znaj-
duje on przede wszystkirn zastosowaniew leczeniu następstwprzedawkowania opio-
idów agonistycznyclr,'"v znoszcnitr dzialania opioidów stosowanyclrw znieczuleniu
ogólnym oraz usuwaniu działań niepożądanyc|.l związ'anychz podanicm rnorfiny ijej
pochodnych.Podanie naloksonu osobie uza|einionejod opioidó'uvmoze wywołac ostre
objarvy zespołu odstawienia. Naleiy takie pamiętać,Że nalokson ustlwa nie tylko
działania niepoządane opioidów, ale równiez rvpływ przcciwbó|owy. Lek powinien
zrlajdowaćsię w rvyposazeniukazdego oddzia[u' w którym stosujesię w analgezji leki
opioidowe.
o Lek stosuje się doiylnie, dorlięśniowoi podskórnie, prz'yczy|T|jeśliwymagane

jest niezwłoczne odwrócenie działaniazastosowanegouprzednio agonisty, na.
lokson na|eiy podać drogądozy|ną.
c Do:ylnie:0, 1 mgjednorazolvo.
o Domięśniov,olub podskórnie:0,4 mg jednorazowo.
* Naloxonum Hvtlrochtoricunt (Polfa Warszawa) - ampulki 0,4 mgiml.
199
4,4.DZ|AŁANlA
NtEPoi4ołr.lr zWlĄzANE z PRZYJMoWANlEM
LEKOWPRZECIWBOLOWYCH
Niesteroidowe |eki przeciwzapalne (NLPZ) są jedną z najczęściejstosowanych

grupleków przeciwbólowych,jak również leków w ogóle' Mogą one jednak być przy-
czynąWystępowaniawielu działań niepoządanych, spośródktórych najistotniejsze, ze
względuna częstot|iwośćwystępowania, jest uszkodzenie błony śluzowej przervodu
pokarmowego. Jak wskazują badaniaepidemiologiczne,\2-30% pacjentów przewlekle
leczonychNLPZ zapada na polekowy wrzód Żołądkaoraz f-|9%o - na wrzód dwu-
nastnicy.opisywane są także przypadki uszkodzenia śluzórvkida|szych odcinków je.
litacienkiegooraz całegojelita grubego (z odbytnicąwłącznie).
Mówiąc o powikłaniach ze Strony przewodu pokarmowego, .iakie pojawiają się
uosób stosującychNLPZ, na|eŻypamiętac, że mogą one mieć charakter dyspepsji'
którapojawia się aŹ u 1040% zaŻywającychNLPZ. Do charakterystycznych .iej ob.ia-
wów na|eży:Zgaga,bóle w nadbrzuszl't,odbijania, nudnościoraz wynlioty. Z powodu
tychdolegliwości Ieczenieprzerywa około 5-l5% pacjentów stosującychNLPZ.
Duzo groŹniejszympowikłaniem przewlek,legostosowania NLPZ jest krwawienie
zgórnego odcinka przewodu pokarmowego. Występuje ono u l_40ń pacjentów prze.
wlekleleczonych NLPZ, a śmiertelnośc z powodu krwawienia z przewodu pokarnlo.
wegobędącegoskutkiem stosorvaniaNLPZ sięga 5- l0%.
lstniejebłędneprzekonanie,ze dyspepsjajest istotnyrnsygnalcm, który poprzedza
.I.ylrrczasern
wystąpienie powaŻniejszychpowikłań ze strony przervodupokarlrlowego.
wykazano,że nasilenie objawów dyspepsji nic ma związku z obserwowanyln Ll danego
pacjentaobrazem endoskopowym. U pacjentów, którzy zg|aszająbarclzonasilone ob-
jawy dyspepsji,najczęściejw badaniu endoskopowyrnnie stwierdza się zadnych nie-
prawidłowości. Zdarza się takŻe,ze Ll chorych z krwawieniem z przervodu pokarnlo-
wegolub wrzodem polekowym nie występowaływcześniejobjawy dyspepsji. Szacuje
się,ze zwiastLljąone wystą:ienie cięzszych powikłańjedynic u okolo 25% pacjentów
stosujących NLPZ.
Mechanizm uszkadzającegowpłyrvLlNLPZ na ś|Llzówkęprzervodtlpokarlnowego
jest związany z bezpośrednimdziałaniemtych leków (które w znakoInitejwiększości
mającharaktersłabychkwasórv) na komórki blony śIuzowejżołądka.W wyniku tzw,
efektukationu, po|egającegona dobrej penetrac.!i niez-dysocjowanych w kwaśnymśro-
dorviskLlŹo|ądka slabych kwasów, dochodzi do zaburzenia biIansLlcnergętycznego
komórek Z następowym wzrostem przepuszczalnościbłon komórkowych i spadkiem
produkcjiś|uzu.
Drugi, o wiele istotniejszyz klinicznego punktu widzenia, mechaniztnuszkadzający
polegana hatnowaniuaktywnościcyklooksygenazy,co stanowi g|órvny punkt uchlvytu
działania NLPZ. W wyniku niedoboru prostag|andynśluzówkaprzewodu pokarmowe.
go ma ograniczoną mozliwośc obrony przed czynnikarni agresji, do których za|icza się
przede wszystkim: kwaśny sok żołądkowy' pepsynę oraz sole kwasów zółciorvyclr.
W ostatnich |atach podkreślasię istotny udział w po|ekorvyrnuszkodzenir.rblony śIu-
zowej przewodu pokarmowego infekcji Helicobącter p1,lori. W związku z ty|n, Żę
głównąrolę w uszkodzeniu ś|uzówkiprzewodu pokarmorvegoodgrywa niedobór cyto-
protekcyjnych prostag|andyn' wydaje się mało skuteczne - dla ograniczenia działań
200
niepoządanych - stosowanie NLPZ drogą pozajelitową doodbytniczą w postaci czop-

ków, jak równiez tablętekdoje|itowych.
Do najistotniejszych czynników ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wy-
stąpien ia pol ekowego uszkodzen ia przewod u pokarmowego, na|eż.ą:
o wiek pacjenta'szczególnie powyŹej65. roku zycia;
o choroba rvrzodowa w wywiadzie;
o rodzil i dawka stosowanego NLPZ;
o równoczesne stosowanie innych leków, które mogą nasilać uszkodzenie ślu-
zówki przewodu pokarmowego (g|ikokortykosteroidy, doustne antykoagulanty,
bifosfoniany oraz leki mukol ityczne);
o dtugotrwałeunięruchonrienie;
. towarzyszące choroby serca i naczyi.l;
o równoczęsne Stosowanie leków Z grlpy ąntacida lub H2-b|okerów.
Dla odpowiedniego wyboru leków w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia

niepoiądanyclr reakcji polekowych Ze Strony przcrvodu pokarmorvego istotne jest,
w jakim stopniu NLPZ hamują poszczcgó|ne iz'oenzymycyklooksygenazy. Leki, które
W Znacznyln stopniu harnrrjąCoX.l, takie jak ketoprofen,piroksykam czy indometa-
cyna' w duzyrn slopniu obarczone są ryzykiern uszkodzenia przewodu pokarmowego.
Mniejsze ryzyko zwięanc jest ze stosowanicInnaproksenu i sulindaku' najmniejsze
natomiast rvystępu.ieu pacjentów leczonych ibuprofenerni diklofenakietn oraz prefe-
r e n c y j n y n l i( n i m e s u l i d ,n a b L r I n e t o ni w
) y b i ó r c z y r n i( k o k s y b y )i n h i b i t o r a m C
i oX.2.
Metody zapobicgania Ltszkodzeniolnprzewodrrpokarmowcgo w następstwiestoso-
wania NLPZ polcgają na równoczesnyln stosowaniu leków protekcyjnych,takich jak
mizoprosto| (Cylolec), inhibitorów po|npy protonowej oraz stosowaniu NLPZ
o mnicjszej toksyczności.Za |eki o rnniejszejtoksycznościwiclu autorów uwaza para-
cetalnol,preferencyjnei wybiórcze inhibitory CoX-2' a takzc ibupro|en.
Nalezy natonliastpodkreślić,ze u pacjentórvprzcrvlckle stosującychNLPZ na|eŻy
bezrvzględrlieunikać stosolvaniaI.Iz-blokerów'Leki te w darvkach standardowychnie
zapobiegająuszkodzcnioIn przewodu pokannowego powstalym w następstwieterapii
NLPZ. Natomiast stwierdzono, ze u pacjentów stosującychrównocześniet{2-blokery
i NLPZ krwawienia z przewodlr pokarmowego występują częściej,co najprawdopo.
dobniej jest związanc z maskowaniernobjawów rnogipych świadczyćo uszkodzeniu
przervodr"r pokarrnorvego.Stoso'uvaniernizoprostolujest ograniczone z powodLrjego
ceny' a takze z powodr-rdośćczęsto występttjącychbicgunek rv następstwiejego poda-
nia.
Zahamowanie syntezy prostaglandynprZęZ NLPZ może być przyczyną zmniejsze-
nia perfuzji nerkowej. Ma to szczegó|ne znaczenie u pacjentów w podeszłym wieku
oraz|eczonych diLrretykarnipęt|orvymii inhibitorami konweńazy angiotensyny.Upo.
ś|edzeniefunkcji nerek u pacjentów stostljącychNLPZ wynika głównie z regu|acji
przepływu krwi poprzez Pc]-2 w korze i PGI]-2 w rdzeniu nerek. Takze rvybiórcze
inhibitory CoX.2 lrarnują izocnzym konstytutywny lv nerkach, który bierze udział
w regulacji gospodarki rvodno-elektro|itowej.opisane mechanizny mogą tłumaczyć
występowanieu pacjentów leczonych NLPZ obrzęków obwodowych oraz nadciśnienia
tętniczego,
U chorych stosujących NLPZ mogą występować takŻe róŻnie wyrażone reakcje
nadwraz|irvości. Mają one najczęściejpostać osutek po|ekolvych,jednak nie mozna
20r
wykluczyćmoŹliwości wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. opisywano go u pa-

cjentów,u których Zastosowano drogą pozaje|itową pochodne pirazolonu. Wańo rów-
nieŹwspomnieć, że uogó|nione wysypki pokrzywkopodobne mogą wystą]ić u pa-
cjentówmiejscowo stosujących preparaty NLPZ w postaci maści,Że|ow oraz płynów.
U |0-20% chorych leczonych ASA oraz innyrni NLPZ obserwrrjesię występowa.
nienapadów astmy oskrze|owej' Mechanizm tego powikłania wiąze się z zahamowa-
niemprzez NLPZ aktywności cyklooksygenazy. Powoduje to uaktywnienie tzw. toru
lipooksygenazowegoprzemian kwasu arachidonowego, w wyniku czego dochodzi do
zwiększonejSyntezy leukotrienów. W grupie NLPZ obserwowano nadwrailiwość
krzyŻowąnaróŻne |eki tej grupy w zakresie indukowania tego działania niepożądane-
go' U pacjentów z nietolerancją ASA można podjąć próbę stosowania preferencyjnych
orazwybiórczych i nhi bitorów CoX-2.
Mówiąc o niepożądanychdziałaniach leków przeciwbólowych, nie Inożnapominąć
moż|iwości wystąlienia hepatotoksycznościt-tpacjentów stosujących Nt-PZ oraz para-
cetamol.}|epatotoksycznośónajczęścicjkojarzona jest z pIzcdarvkowaniem paraceta-
molu,mcżerówniez wystąpić u pacjentórv stosującychdik|ol.enaki kwas mefenamowy.
W Polsce rv ostatnich IatachobserwLriesię Znaczny wzrost Stosowaniapreparatów
metamizolu(Pyralginum), zarówno uzywanych z przepisu lekarza, .iak i w samolecze-
niu.Lek ten wykazuje unika|ny profil działania(inhibicia CoX-2 i CoX-3 oraz działa-
nierozkurczowe),nie możemyjednak zapominać,ze w następstwiejego podania rnoże
dojść do wystąpieniaagranuIocytozy,która w tym wypadku występujew rnęchanizmie
idiosynkrazji(nadrvraŹ|iwości na pierwszą dawkę)' a Zatetn wystarczy jednorazowe
podanietylko I rng leku, aby u osób wraz|iwych wywolac to cięzkie powikłanie' Wc-
długdanych pochodzącyclrz Centrum Monitorowania Działań Niepoządanych Leków
w Uppsali,od roku 1968 do lutego 2005 roku na skr"rtekagranulocytozy po podaniu
metamizoluzmarło aż 6l osób. Warto równieŻ przyponnicć, żr'e nie określonobezpie.
czeństwastosowania leku w populacji dzieci, a zatem w grtlpie te.imetamizctlnalezy
stosowaówyłącznie w przypadku nieskutecznościinnych, bczpieczniejszych |eków
przeciwbó|owych.Trzeba podkreślić' Że metamizol jest bezwzględn ie przeciwwskaza-
ny w okresie ciąŻy oraz laktacji. Moze być on równiez przyc7'ynąwystępowaniaskór-
nychreakcji alergicznych.
ogromne nadzieje na ograniczenietoksycztlościrviązanoz wprowadzenielrrna ry-
nekleków' które miały charakterse|cktywnychinhibitorów CoX-2. Wprowadzone na
polski rynek l-armaceutycznyodpowiednio w 1999 i 2000 roku rofekoksyb (Vioxx)
i celekoksyb (Cele brex) miały blokowac wyłącznie izoenzym cyk|ooksygenazy indu.
kowanyw stanach pato|ogicznych.Jak się jednak okazało,było to zbyt duże LlproSZ-
czenie,gdyŻ CoX-2 w niektórych narządach (mózg, nerki, serce, iołądek, śródbłonek
naczyniowy,drogi rodne) pełni funkcje fizjologiczne i jego inhibicja także rnożebyć
związanaZ Występowaniernpewnych działańniepożądanych'Dodatkowo CoX-2 bie-
rze udział w gojeniu ran ora7-w salnoistnytn cofaniu się stanu zapalnego. ZauwaŻono
IakŻe,Zę u pacjentów przyjmującychkoksyby dochodziłodo wolniejszego gojenia się
owrzodzęti, ran oraz do opóznionej reparacji tkanki kostnej po z|amaniach. Poprzez
zahamowanięSyntezy prostaglandyn,głórvnie PGE-2 w nerkaclr, dochodziło do za-
trzymania w organizmie wody i wystąpienia obrzęków. Dodatkowo udział COX-Z
w owulacji spowodował, ze jego zablokowani e przez koksyby opóŹniałojej wystąpie-
nie. Natomiast sulfonamidowa budowa niektórych koksybów (celekoksyb, wa|dekok-
202
syb i parekoksyb) polvoduje, ze moŻe dochodzić do reakcji nadwrażliwościrr osób

uczulonych na sulfonamidy.
JeŻe|i chodzi o działanie gastrotoksyczne koksybów' mozna porviedzieć' ze wystę-
puje ono znacznie rzadziej niŻ po k|asycznychNLPZ, a częstościndLrkowaniauszko-
dzeń ś|Llzówkiprzewodu pokarmowegojest zbIizona do pIacebo.
od października2004 roku wycofano z rynku fartnaceutycznego rofekoksyb. Przy-
czyną tej decyzji była ana|iza danych pochodzących z próby klinicznej o akronintie
APPROV, rv której w grupie chorych leczonych rofekoksybem Zanotowano Znaczną
liczbę sercowo-naczyniowychdzia|ań niepoządanyclr,w tyrn zawałów serca i udarów
mózgu. W niespełnapół roku od wycofania leku eksperci z komitetów doradczych
działającychprzy Amerykańskim Federalnym Urzędzie ds. Zywnościi L,eków (FDA)
nlniej kategorycznie wypowiadają się na tcmat koksybów. Na posiedzenittw dniacll
l6-18 |utego200'5roku przyzna|i,Ze Ze Stosowaniemkoksybów wiąze się ryzyko wy-
stąpienia objawórv niepoządanyclrze slrony ukladu Sercowo-naczyrriowego, jednak
w rliektórych grupach pacjentórvkorzyścizwięane Ze stosowaniemtych |eków prze.
wyŻszajązagroŻeniazwięane Z występowanierrrdzia'łańniepożądanych' W głosowa-
niu, jakie odbyłosię na koniec spotkania,z 32 uczestniczącychrv niIn ekspertów az 3 l
głosorvałoZa pozostawieniemna rynku farmaceutycznyrncelekoksybu, 30 głosowało
Za pozostawienicm wa|dekoksybu i rótvnicz 30 za przywrócenietn rofekoksybu. Pod-
kreślonotakŻe,Ż.caby koksyby mogły być bez-pieczniestosowane' nie wolno podawac
ich pacjentorn,u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powiklari Zc Strony
u k l a d us e r c o \ o
\ -naczvniowego.
Waznylrr problenlenr farlnakotcrapiijest dobór |eków przecirvbólorvvch Lr kobiet
cięzarnych oraz karmiących. WedlLrg aprobowanyclt obecnic zasad, nawct dorazrle
podanie NLPZ w Ill trymcstrze ciązy jest przeciwwskazane.Wynika to z llaInu.iąccgo
wpływu tej grupy leków na czynnośćskltrczowt1macicy' Z drLrgiejStronywiadomo, ze
zahamowanie Syntezy prostaglandyn llroie powodować przedwczesną obliterację
przewodu tętniczego u płodLr.ccl wiąże się z wystąpieniem nadciśnieniaplttcrlego.
Uwaza się, ze działaniatakiego nie porvodu.joparacetalTol,który - jak się wydaje -
lnozna bezpiecznie podawac w okresie ciąŻy i laktacji' Dopuszcza się jcdnak doraŹtrc
stosowanic NI-PZ lv l i II trynlestrzc ciąŻy(szczcgólowe inforrnac.|e na temat bezpic-
czeIistlvaStoso\vaniaNLPZ w okre.sieciązy znajdują się w podrozdziale 1.3'3)' Zba-
dań prorvadzonychrv ostatnich Iatachrvynika, Ż'e- co prarvda_ Nl,PZ nie zwiększa.ią
ryzyka rvystąpieniau p,lodu zaburzeń rozwo.iowych,jednak stosowanię ich, szczególnie
w pierwszych 20 tygodniachciązy, porvaŻniezwiększa ryzyko poronienia'Nalcży jesz.
cze raz podkreślić, ze bezwzg|ędnieprzeciwwskazany,zarówno podczas calego okresu
ciąży'jak i podczas laktacji' jest metarnizo|(Pyralginum).
Przyczynąwystąpienia poIekowych działańniepoządanych,z jakimi spotykamy się
w farmakoterapiibólu, rnogą być równiez opioidowe leki przecirvbólowe (oLP). Do
najczęściejraportowanych działań niepoządanych pojawiając1,c|r się w następstwie
podania lekórv tej grupy za|icza się zaburzenia motoryki przervodLl pokannowcgo
i występującc w związku Z tym zaparcia, nudnościi wyrnioty, nadIniernąsedację,
świądoraz utrudnienieoddawania lnoczu. Z wieloma z wytnicnionych działań niepo.
ządanych Irrożnasobie radzic, stosującodpowiednie grupy leków' które w najblizszynl
czasie mogą zostać wzbogacone przez obwodowych antagonistów receptorów opio-
idowych. W badaniachk|inicznych są obecnie ocenianedwa z nich - metylona|trekson
oraz alvimopan.
203
Licznepracewskazują Źejednąz przyczynobawy przedstosowaniern oLP jest ry-

zykodepresjiośrodka oddechowego' jakie pojawiasię w następstwieich stosowania.
Okazuje się,ze ryzyko wystąpieniatego powikłaniajest minitna|ne,gdy darvkitych
lekówdostosowane są do natęzeniabóIu'jaki występujeu pacjenta.Wynika to praw.
dopodobnie z tego,Źe impulsacjabólowa wywołujew oUN stan pobrrdzenia, który
obejmujetakie ośrodek oddechowy, co zlnniejszahamującyefektoLP na tenośrodek.
W przypadkaclr stopniowegoprzedawkowaniaoLP ich rvpływna aktywność poszcze-
gólnychstrukturo[rN ma charakteruporządkowany'a więc kora mózgowa zostaje
zahamowana przedośrodkiem oddeclrowyrn. A zatemchory najpierrvprezentujenad-
miernąsedacjęi przestajereagowaćna bodŹce,a dopicropotemdochodzido zahaIno-
waniaośrodka oddechoweso.
4.5.FARMAKOTERAPIA BOLU A PROBLEM INTERAKCJI

LEKOW
Problem bólu dotyka wielu pacjentórv' u których występuje w postaci ostrej lub
przewlek|ej.Z |icznych badań wynika, Że w 90Vo przypadków bó| jest |eczony fartna-
kologicznie.Zasadniczą ideą terapii bó|u jest zmnie.iszeniecierpienia oraz poprawa
jakościzycia. Niestety, jak wykazLrjepraktyka kliniczna' poprawa jakości izycia pa-
cjentów moŻe zostać znacznie obniżona poprzez objawv niepoiądane pojawiające się
w wyniku interakcji leków przeciwbó|owych z innyrni równocześniestosowanymi le.
kami.A Zatenlcoraz bardziej istotny stajc się problem znajornościi moż|iwościzapo-
bieganianiekorzystnym interakcjom leków przeciwbólowych z innyrni |ekami stoso-
wanymi u danego chorego rv celu lcczenia choroby podstawowej i schorzeń
towarzyszących.Współczesna kIinika dysponuje wieloma grupalni Iekólv' które
w sposób pośrednilub bezpośrednidziałająprzeciwbólowo' Nalcżą do nich między
i n n y rin:
o niesteroidoweleki przeciwzapalne;
o acetoaminofbn(paracetanlol);
o opioidowe leki przeciwbólowe,
o leki psychotropowei przeciwdrgawkowe;
o |eki miejscowo znieczu|ające;
o leki obnizającenapięcie mięśniowe;
o glikokortykosteroidy;
o antagoniścireceptoraNMDA;
o pentoksyfilina;
o analogi prostaglandyn.
KaŻdaz tych grup leków możewchodzićw interakcjez innymi lekami, a zna1o-

mość i możliwość unikanianiekorzystnych
interakcji|ekówczyni farmakoterapię
bólu
skuteczniejszą i bezpieczniejszą.
204
4.5.1. l nterakcje n iestero idowych leków przeciwzapalnyc h
Niesteroidowe leki przeciwzapalne(NLPZ) stanowiąniejednorodnąpod względem

budowy chernicznej grupę leków o działaniu przeciwbó|owym' przęciwzapalnym
i przeciwgorączkowym' Posiadają one wspólny mechanizm dzia|ania zwięany z b|o-
kowaniem aktywnościcyklooksygenazy. Siła bIokowaniaprzez poszczegó|neleki izo-
form cyklooksygenazy konstytutywnej(CoX-1) i irrdukowalnej(CoX-2) stałasię pod-
stawądo podzialu tej grupy leków na 4 kategorie(Tabela XVII).
Jak juŻ wcześniejwspomniano,NLPZ sąjedną z najczęściejstosowanychgrup le-
kow. Z danych Statystycznychwynika, że corocznie na świeciewystawia się przeszło
l20 milionów recept na te |eki, a w aptekach w sprzedażyodręcznej(oTC) sprzedaje
się około 40 rnilionów tabletekNLPZ. Takze w Polsce |eki te zaŻywa Coraz więcej pa-
cjentów, z uwagi na stale rosnącą liczbę osób zgłaszającychsię do |ekarzy z powodu
bó|u, który |owarzyszy chorobom układukostno-Stawowo-mięśniowego. Fakt ten po.
wodu.ie,ze |iczne organizacjezajrnującesię probIenremjakościzycia pacjentów z cho-
robami reumatycznyrniwspólnie z WIlo |ata2000-20|0 oglosily ',dekadąkościi sta-
wów''. Nalezy w tyrn momencie podkreś|ić,że istotną składorvąkomfortLt zycia
chorych na choroby r€ L lmatyczne jest ograniczcnie dzialair niepoŻądanychrvylvo|anych
farmakoterapiąw tym stosowaniemNLPZ.
Wazne jest, aby w tym miejscu uświadomicsobie, ze koszly |eczeniapo stosowaniu
NLPZ mogą byc kilkLrkrotniewyŻsze od kosztów zastosowania|eku, który objawy te
spowodowal. Częstośćdzialań niepoiądanych wywołanych przez NLPZ lrloze wzra-
stać w wyniku rvystąpienianiekorzystnychinterakcji z innymi równocześniestosowa-
nymi lekami. Corocznie zwiększa się iIośćNLPZ dostępnychbez recepty (ASA, ibu-
profen, naproksen, propyfenazon),a zatclrr ryzyko wystąpicnia intcrakcji z innymi
Iekami moze zwiększać się ze wzg|ędu na nieświadorność bądŹ niedoin|orInowanic
pacjentów o takiej ewentualności.
Z uwagi na to, że Nl-PZ w Znaczny|nstopniu wii1ząsię z biaIkzrrniosocza (TabcIa
XVIll)' rnogą wypierać z' 1yc|.lpo|ączeńinne równocześniepodawane |eki. W rvyniku
tej interakcji dochodzi do '"vzrostustęzeniafrakcji woIncj doLrstnychantykoagulantów'
soIi litu, fenytoiny, tneto1reksatu,glikozydów nasercowyc|rtlraz dottstnych Ickólv
przeciwcukrz,vcowychz. grupy pochodnych sullbnylornocznika.RezLrltatenttych intc-
rakcji jest nasilenic dzialania wszystkich wspomnianych grup lckór,voraz wzrost ryzy-
ka wystąpieniaobjawów niepoządanychi toksycznościprowadzotlcjterapii.
Trzeba pamiętać,ze w rvyniku zwiększenia przezNL|>Z rvoInrj liakcji poclrodnycll
s L r l f b n y l o m o c z r t i kzaw i ę k s z a s i ę n i e t y l k o r y z y k o w y s t ą l i e n i a h i p o g l i k e n l i i ,a l e t a k Ż e
moze dojścdo niedokrwienia InięśniaScrcowego.Wynika to Z rcccptorowcgo llreclra-
nizlnu działanialeków przeciwcukrzycowych' który wiązc się z rvplyweln na receptor
SUR 1. Na drugi podtyp receptorów typLrSUR 2, który występLrjcw Inięśniórvce gład-
kiej naczyń, pochodne sulfbnylornocznika działają tylko przy rv1,sokiclrstęŹeniach
w osoczu' a rvynikienrjego aktywacji jest zmniejszenie napły'rt'u krwi do lnięśniaser-
cowego.
NLPZ zmniejszajątakże skutecznośćwielu grup leków hipotensyjnyclr(diuretyki,
inhibitory konweńazy angiotensyny,leki p-adrenoIityczne), w wynikLrczego zltlniejsza
się skutecznośćfarmakoterapiinadciśnieniatętniczego.Nlechanizrn interakcji NLPZ
z inhibitoranli konwertazy angiotensyny(lKA) dotyczy zahamorvaniasyntezy naczy-
205
niorozszerzających
prostaglandyn'która odbywa się głównleprzy udzia|eCoX-l.
Na|ezywspomnieć,Żenie wszystkieNLPZ w równym stopniuosłabiają działanieIKA
w nadciśnieniu
tętniczym.Silniejszywpływwykazująindometacyn a oraz naproksen,
słabiej
działają
ibuprofeni sulindak'a wybiórcze inhibitoryCoX-2 wykazująmini-
malnyefektostabiającydziałanieIKA. Dodatkorvopodczasstosowaniatych dwóch
grupleków na|eŻybrać pod uwagę moż|iwość wystąpieniabradykardii powstałej
wwynikuhiperka|iernii.
Na powikłanieto szczegó|nienarażenisą pacjenciw pode-
szłymwiekuz towarzyszącącukrzycąi chorobąnieclokrwienną Serca.
Tabela XVlll
WiązanieNLPZ z białkamiosocza
LEK % W|ĄZAN|Az B|AŁKAM|

osoczA
Diklofenak
Naproksen oo7
Meloksykam
lbuprofen 99
Flurbiprofen 99
Ketoprofen 99
Nabumeton 99
Piroksykam 99
Kwas tiaprofenowy 98
Celekoksyb 97
Kwas acetylosalicylowy 90
Indometacyna 90
Rofekoksvb 85
NLPZ mogą ztllnicjszac skLrte'czność terapii |ekarni lnoczopędnynti, szczcgólnie

diuretykalnipętIowynli (DP). Interakcjete Są zwit1zanebezpośrednio z lnechanizInenr
działania DP, które poprzez stymulowanie wytwarzania prostaglandyni rozszerzenic
naczytizrviększająprzcplylv ncrkorvy' z.większajądiirrez-ęoraz dzialają poprzeZ'bezpo.
średnie zahanrowanietransportuelektroIitó'uv w częściwstępLrjąccj pęt|i tIcnlego. Naj.
silniejstymuluje wytwarzanie prostaglandynfurosernid,rv rnnie.iszyrnstopniu burne-
tamid,torasemid, i dlatego na.ibardziejzagroŻonewystąpicniel]l interakcji są osob.v
przyjmująceNLPZ i furosenlid' Nalezy przypornniec,że NLPZ nie znlnie.jsza.ią wpfy-
wu diuretycznegotiazydów, alc mogą znlnic.|szacich efckt hipotensy.jny'Przy lączny'nl
podaniuNLPZ z |KA, DP, takrolimuseln i cyklosporyną zwiększa się ryzyko wystą-
pienia nefrotoksyczności.OstroŹnośćna|ezy zachorvać LakŻeprzy kojarzenitr Nt,PZ
z diuretykami oszczędzi1ącylnipotas ze r,vzględr"r lla tnoŹliwośćwystąpienia hiperka-
liemii.
NLPZ rnogą redukować filtrację kłębkor,vą antybiotyków aminoglikozydowych, co
moze być przyczynąwzrostt't ryzyka działania oto. i nefrotoksycznego aminoglikozy-
d ó r v .N a p o w i k ł a n i et o n a r a ż o n es ą s z c z e g ó I n i em a ł ed z i ę c i i o s o b y w p o d e s z ł y nw
l ie-
ku. Z kolei zastosowanieNLPZ z fluorochino|onamimoze zwiększać ryzyko wystą-
206
pienia objawów neurotoksycznych (drgawki), szczególnie u pacjentów powyżrc1 70,

roku zycia.
Nie należy kojarzyć NLPZ Z preparatami steroidów podawanych systemowo, gdyŹ
zwiększa to ryzyko wystąpienia gastropatii i krwawienia z przewodu pokarmowego.
ostroznie na|ezy łączyćNLPZ Z preparatamibiofosfonianów stosowanymi doustnie,
gdyz skutkiem takiego połączeniarnożebyć wzrost częstościuszkodzeń błony śluzo.
wej przełyku i żołądka.
NLPZ działająsynergicznie z |ekami przeciwpłytkowymi (tik|opidyna, klopido.
gre|),nasilając ryzyko wystąpieniakrwawienia.
de Jong i wsp. (2003) infonnują o interakcji NLPZ z lekami przeciwdepresyjnyrni
zgrupy se|ektywnych inhibitorów Zwrotnego wyc|rwytu serotoniny (tzw. SSRI), któ.
rych równoczesne przyjmowanie moŻe nasilać powikłaniażolądkowo-jelitowezwięa-
ne ze stosowaniemNLPZ.
WiększośćNLPZ stosowanychw terapii to pochodne kwasów organicznych i dla-
tego ich wchłanianie odbywa się w kwaśnymśrodowiskużołądka,gdzie występują
w formie niezjonizowanej. obniżenie wańości p|'l soku zołądkowegow wyniku sto.
sowania H2-blokerów i inhibitorów polxpy protonowej moze zmniejszać wchłaniarlie
NLPZ. Podobna sytuacja moze dotyczyc pacjentów przyjmujących Żywice jonowy-
micnne (cho|estyramina,kolestipol, co|esevelanl)oraz |eki z grLrpyąnlacidcl. W nie-
wielkinl stopniu wchlanianie NLPZ z przewodu pokarmowegoredukujesukralfat.
Niektóre NLPZ są lnetabolizowaneprzez izoenzytlly cytochromu P-450' co lnoŹe
być przyczyną interakc.jifarmakokinetycznyc|.tz lekanri hanlującymi aktywnośćtych
izoenzyrnów. Przedstawionoje w Tabelach XIX-XXI.
Tabela XIX
MetabolizmNLPZ przez izoenzymycytochromuP-450
LEK IZOENZYM METABOLIZUJACY

Paracetamol 142
Diklofenak
lbuprofen
Flurbiprofen zvY
Naproksen
Piroksykam
Tabela XX
Leki hamująceaktywnośc
izoenzymuCYP1A2
Cymetydyna Ciprofloksacyna
Fluwoksamina Amiodaron
Erytromycyna Tiklopidyna
207
T a b e l aX X I
Leki hamująceaktywnośc
izoenzymuCYP2C9
Cymetydyna Ciprofloksacyna
Amiodaron Ko-trimoksazol
Fluwastatvna Flukonazol
Fluwoksamina Ketokonazol
Fluoksetvna Trimetoprim
Zahamowaniemetabo|izmu NLPZ rnoże zwiększać ich toksycznośćnarządową

(głównie gastro.i nefrotoksyczność) oraz hepatotoksyczność paracetatnolu.W IiteratLr-
rzemoŻna Spotkaćsię z doniesienialrri'że niektóre NLPZ (głównie meloksykam) rnogą
zmniejszać skutecznośćantykoncepcyjnej rvkładkiwewnątrzlnacicznej.
Dodatkowym problenleIn terapii NLPZ jest kojarzenie drvu lub więce.j NLPZ
wcelu uzyskania rzekomo lepszego działania przeciwzapalnegoi przccirvbólowego.
Licznepracedowodzą w sposób jednoznaczny, ze postęporvanietakie nie Ina uzasad-
nienia,gdyżpunkt uclrwytu działaniatycll leków .iestpodobny, a Zatcm praktyka taka
niezwiększaefcktywnościlcczenia' a jcdynie w 7-llaczl)y|nslopnitr zwiększa ryzyko
gastro.i ncfrotoksycznośc i.
Na tle ,,klasycznych''Nt,PZ wybiórcze iIlhibitoryCoX-2 wcdlug dzisicjszegostanu
wiedzycharakteryzująsię mniejszvln ryzykietn rvystąpieniainterakcji z innyIni rów-
nocześnic Stosowanymilckami. Rot.ekoksybpodany lącznie z lvarfarynąlnozc powo-
dowaćwzrost lNR. Wysokie dawki ro|ekoksybulnogą wywolac rvzroststęzeniai tok-
syczności nletotreksatu.Celekoksyb z koIci moie halnować aktywnośćizocnzymu
CYP2D6 i hanlorvaćrnctabo|izmtrójpierścielliowychlckórv prz-eciwdcpresyjnych'in-
hibitorówwycllwytu zrvrotnego scroloniny (SSRl), ncuroleptyków i lckór'v antyaryt.
micznyclt.Celekoksyb zwiększa takŹe toksycznośćsoli Iitu. Flukorrazol zwiększa,
akarbamazepina'barbiturany i rylhmpicyna rnogą zmniejszaó stęzenie ce|ckoksybr'r
wsurowicy krwi. Celckoksyb rnoze nasi|aćnefrotoksycznośc cyklosporyny i takroli-
musa,co powoduje bezrvzględnąkoniecznośćmonitorowatliirfunkcji ncrek podczas
i . i e j c s t d o k o ń c aj a s n e ,c z y s e l c k t y w n ei n h i b i t o r yC o X - 2 p o w o c l L r joąs ł a b i e n i e
t e r a p iN
siłydziałaniadiuretyków pętlowych' tlteŻ Za|eca się, aby w przypadktt sltlsowatriit
o b y d w u| e k ó w r n o n i t o r o r v am ć a s ęc i a ł ai c i ś n i e n i teę t r t i c z ck r r v i .
Jak wynika z przytoczo|ryclrirrfornlacji,znajonrośći rnożliwośćunikania nieko-
rzystnychinterakcji pomiędzy rórvnocześnieStoSowanymi Nl'PZ i inllyrni Ickarni
zwiększaSZanSęna zapcrvnieniepacjentorviskuteczneji bezpiecznejt-armakoterapii.
4.5.2.Interakcjeparacetamolu
Paracetamolulega metabolizmowi wątrobowelnvprzy udziale izoenzvmlt CYPl A2

cytochromuP.450, toteŹ inhibitory tego enzy|nu (antiodaron.ciprof.loksacyna,erytro-
mycyna'fluwoksamina, meksyletyna i tiklopidyna) rnogą hanlowaćjego rnetabolizrn,
zwiększająchepatotoksycznoŚćparacetamoIu.Dousllle środkiantykoncepcyjnellasi-
lająglukuronidacjęparacetalnolu,zwiększająjego klirens oSocZoW)/i skracają okres
208
półtrwania.Wynika z tego,Ze paracetamol nie jest idea|nymśrodkiem przeciwbólo-

wym dla kobiet stosującychdoustnąantykoncepcję.
Paracetamolzmniejszaosoczowestęzenielamotryginy.Podany łączniez zidowu-
dynązwiększajej klirensnerkowy.Ponadtoparacetamol zwiększanerkorvewydalanie
prostaglandynoraz zmniejszaaktywność reninowąosocza,dlategotez zlnniejszamo-
czopędnywpływdiuretykówpętlowych.Barbiturany'karbamazepina, izoniazydi ri-
paracetamoI
farnpicynanasilają hepatotoksyczność u.
4.5.3.lnterakcjeopioidowych Ieków przec.wbólowych
INTERAKCJE MORFINY
Morfina działa synergicznie z lekami wplywającylni depresyjnie na ośrodkowy

układ nerwowy (leki nasenne,uspokajające'anksjolityki. anestetykiogólne, |eki prze-
ciwhistarninoweoraz leki p-adreno|itycznemające zdolnoścprzechodzeniado oUN).
Ponadto tnor|tnanasiIa antyagregacyjnedzialarlic lekórv przeciwzakrzepowych.Meta-
bolizm morfiny odbywa się przy udzia|e izoenzynrtl CYP2D6 cytochrornu P-450
i w zrviązku z tyn jej metabolizm jest hanlowany przez inhibitory tego izoenzyIntt'
Najczęściejstosowane w praktyce lcki harnujące aktywnośćtego izoenzymu przedsta-
wiono w Tabeli XXII. w wynikr-lzallatnowaniamctabolizmu morłiny zwiększa się jej
stęzenie w osoczu' co lnoze zwiększać częstośćwystępowania i nasi|ęnic objawów
niepoządanyclr.
INTERAKCJE KODEINY
Kodeina wykazuje synergiczny wpływ dcpresyjny na oUN z lckarni nasennyIni,

przeciwdepresyjnymi' bcnzodiazepinatrti,ncuroleptykanli i klonidyną. W przypadku
łącznegopodania z innynti opioidarni zrviększa się rvz1,korvystąpieniadepresji odde-
chorvej.Kodeina jest lnctabolizowanaprze7.izocnzynly CYP2D6' CYP3A4 i w związku
z tyn moŻe wchodzić w interakcje |armakokirlctycznez lekami |ramującylniaktyw.
n o ś ćt y c h i z o e n z y m ó w ( T a b e l aX X I I ) .
Tabela XXll
Leki hamujące aktywnościzoenzymów CYP2D6 i CYP3A4
LEK| HAMUJĄCE AKTYWNosc LEK| HAMUJĄcE AKTYWNosc

IZOENZYMUCYP2D6 IZOENZYMUCYP3A4
Amiodaron Klomipramina Cymetydyna Itrakonazol
Chinidyna Moklobemid Ranitydyna Ketokonazol
Propafenon Tiorvdazvna Ervtromvcvna Fluoksetyna
Fluoksetvna Haloperidol Dawerycyna Fluwoksamina
Paroksetyna Cymetydyna Klarytromycyna Werapamil
Flukonazol Diltiazem
Cyklosporyna
209
INTERAKCJE TRAMADOLU
Tramadolnasila działaniedepresyjnena oUN leków nasennych,benzodiazepin

orazneuroleptyków.Podanyłączniez neuroleptykamimoze wywołaćdrgawki.
Kojarzenietramadoluz lekami hipotcnsyjnymizwiększa ryzyko wystąpieniahipo-
tensji'Po odstawieniuinhibitorówMAo niezbędnajest dwutygodniowa przerwado
momęntu podaniatramadolu.
Tramadolulega metabolizmowiwątrobowemu przy udziale izoenzymuCYP2D6
idlategonalezyzachowaćostrozność przy kojarzeniutramadoluz |ekamihamującymi
jegoaktywność, w Tabeli XXII. Skutkierntych interakcjijest
które przedstawiorlo
wzrostryzyka wystąpieniadziałańniepoządanych prowadzonejfarmakoterapii.
INTERAKCJE PETYDYNY
Petydynanasila depresyjnywpływna oUN leków uspokajających i nasennych.

Podanałączniez inhibitoramiMAo mozc byc przyczynąwystąpienia drgawek,wzro.
stuciśnienia
tętniczegoi hipoterrrrii. (hepatotoksycz-
Ponadtonasilaorratoksycznośc
ność,nęurotoksycznośc)izoniazydu.
Piśmiennictwo
i Iiteraturauzupełniająca
Antonijevic I., Mousa S.A., Schdfcr M., Stcin C. Perincural de/ect and pariphcrul opioid anul-
gasiuin inluntntaticttt.J. Neurosci. 1995; l5:165-172.
BardenJ., Edwards J.8., McQuay H.J., Andrew Moore R. Pain ancl analgesic' re.spottseafict'
third molar extractiott and other postsurgical pain. Pain 2004; 107:86-90.
Bańho L', Stein C., Hcrz A' Inv,olventcntof'capsuicitt-st'ttsi|ivetrcurl,rcs in ltvperalgcsia and
enhancettopioid antinocit'eplion in influntnutioł. Naunyn Schlnicclebergs Arch. Phannacol.
1990;342:666 6'70.
BeaverW.T. Rcviev,o.f lhe analgesic ef/icac1,of ibuprofen. Int. J. Clin. Pract. SLrppl.2003;
135:13-17.
BjonrssonG.A., Haanaes H.R., Skoglund L.A. Ketoprolcn 75 ng qid vcrsus uc:elaninophett
1000 ng qid /br 3 days on swelling, pain, antl o!lrcr postoperativa events aJier thirtl-nolar
surgcry.J. Clin. Pharmacol. 2003; 43:305-3 14.
BraccoP., Debernardi C., Coscia D., Pasqualini D., Pasqualicchio F., Calabresc N. E/Jicac.yoJ
rofecoxib and nintesulide in controlling postextraction pain in oral surgery: a rantlomisetl
comparativestudy. Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20:107-l12.
BrandssonS., Karlsson J., Morberg P., Rydgren 8., Eriksson B.1.. Hedner T.lntrttrticular nror-
phine after arthroscopic ACL recon.slntcliott; a double-blind plucebo-cott!t'olled study ol 40
patients.Acta Orthop. Scand. 2002; 7l:280-285.
Breivik E.K., Barkvoll P., Skovlund E. Conthining dicloJbnac vvith acetaminophen or acetc-
minophen-codeine aJier oral surgery: a randomized, double-blind single-dose stutly. Clin.
Pharmacol. Ther. I 999; 66:625-635.
Cabot P.J., Carter L.' Gaiddon C.,Zhang Q.' Schiifer M., Loęffler J.P., Stein C. Immune cell-
derived beta-endorphin. Production, releąse, and control of inflammatory pain in rals.
J. Clin. Invest. I 997; I 00: 142-148.
210
Carr D.J.J. The role of endogenous opioid.sąnd their receplors in the imnrune S!.,tem.Proc' Soc.
Exp. Biol. Med. 1991; 198:710-720.
Chang D.J., Desjardins P.J., Chen E., Polis A.B., McAvoy M., Mockoviak S.H., Ceba G.P.
Comparison of the analgesic efjicacy of rofecoxib and enteric-coated diclofenac sodium in
the trealmeł,l of po,s!operaliye denlal pcłin: ą randontized, placebo-conlrolletl clinical trial'
C I i n . T h e r .2 0 0 2 ; 2 4 : 4 9 0 5 0 3 .
Członkowski A., Stein C., Herz A. I,eripharal ntec'hanisns o/,opioid antił,ociception in inflan-
nta!ion:invr.tlventent o.fcytokines.Eur. J. Pharmacol. 1993;242:229-f35.
de Jong J.C., Brouwers J.R., de Jong-van den Berg L.T. Conhined u,seof NS,,1lDsand SSRIs
increases the risk./'orgastroinlestinąl adver'see.ffects.Br. J. Clin. Pharmacol.2005; 59:l l9.
Din F.V., Dunlop M.G., Stark L.A. lh,idence for colorectal cancer cell .specificity of aspirin
effecls on NI; kappa i3 signalling and apoprosi,s.Br. J. Cancer.2004;91:38l-388.
Dobrogowski J', Word|iczek J. (]śnier:ąnie bó|u pooperuc1jnego. F-oruln Stonlatol. 2005;
2:ll2-119.
Ervens J., Schiffinann L., Berger C., I-loffmeister B. Colon petforation vith acute peritonilis
aJier taking clindanycin and diclofenac .folloving tvisdont tooth renoval. J. Craniomaxillo-
fac. Surg. 2004, 32:330-334.
Fletcher D.' GęntiIi M., Mazoit J.X., Samii K. Additi|ity of' bupivacaine untl norphine .for pe-
ripharol onalgesiu in rots. Fundam. Clin. Pharmacol.2000; l4:327-334.
Fricke J.R. Jr, Hewitt D.J., Jordan D.tr4..Fisher A., Rosentlral N.R.,.1 douhle-blind placebo-
c'otttrolled c'onparisott o.f tranadoliut'claninophen and trunadol in putients vilh po.ttop-
erdtive dental puin. Pain 2004; 109:250 257.
llassan A.tl.S., Ableitner A., Stein C., Herz A. lnflumnation of the rot pd\r enhunce,suxonal
tral[Por! of opioid rcL'eptors in lhe 'sc'itttic'nen,eand incrctłse'sthcir densit.l,in the inflanad
/ l . r . s Ó cN' e. u r o s c i c n c e1 9 9 3 ;5 5 : l 8 5 - 1 9 5 .
Hilgier M., Dobrogo'"vskiJ. /,uscdv lec:enia pr:ec'iwhrilott,cgo.Standardy Medyczne 2005;
l : 11 5 8 - 13 7 0 .
Jonkcr M.J., Bruynzeel D.P. Ana[thl,lactic reoction elicitctl by patch lesling with diclofenac.
C o n t a c t .D e r m a t i t i s 2. 0 0 3 ;4 9 : l l 4 - l 1 5 .
Joshi C.P., McCaroll S.N4., Brady O.l-1.,llurson B.J., Walsh G. lnlru-urticulur norphine.for
puin rclief a/ier onlerior c'rucioleliganten!repair.Br. J. Anaesth. 1993;70:87-88.
Joshi A., Parara E.. Macfarlane'l-.Y..1 tlouble-blittd raruloni.red contro!lad clinicol trial of thc
e.lfect of preoperalite ibuprofen' tliclolbnuc, paracelanol wilh c'ortcina und placebo tablat,,ł
Jtlr relie./ o/ 1-lo'stoperative puin a.fier renovul ly'.inlpacted Ihirtl ntoltłrs-Br. J. oral Maxillo.
fac. Surg. f004; 42:299-306.
Jung Y'S., Kim D.K.' Kim M.K., Kinl H.J'' Cha l.ll.' Leę E'W. Onset ryf.analgcsiauntlonalge-
.sic e.f/icacy of trunadol/ac'ctutttittophen and codeine/acetantinophen/ibupro.fenin aculc
po.rt(\)cralive pain: o.single-cenlcr,.single-dose, randonti:ed. acliv-controllt'rl. pornllel-
gt.tlttpsludy in a dentąl surgery puin ntcldeI.C|il.t.Ther. 2004; 26:|03?'|045.
Kacznlarzyk T. ()cena skulec:ności obvodolyego zaslo.soltanictuol.finy v :nieczulcniu niej.
sc()||yn a|likliną do :abiególv chirurgicznych v, zapolnie zntienionych tkunkachjanry uslnej
i okolic okolo,szc:ękoll),ć'ł.Rozprawa doktorska. Collegiunl Medicurrr UJ' Kraków 2004.
Kaczmarzyk T', Stypułkolvska J. l.rsessntent of the e.ffectiłene'ss of peripheraI odninis!ration of
nlrlrphine ł,ilh local orticoine anacsthesio./br surgery in in.flomedoral and ncuillofac,ial ti.s-
. n r c s .P a i n 2 0 0 5 ; l l 5 : 3 4 8 - 3 5 4 .
Kacztlarzyk T', Stypułkowska J. Does the addition of morphine lo local anaestheIic intprole
analgesia during and after Silrqery in in/Iąmed oral ancl maxillofacial tissues? J. Cranio.
maxillofac. Surg. 2004; 32 suppl.l:326.
Kaehler S.T., Phleps W., Hesse F.. Dexibuprofen: pharmacology, therapeulic uses and safety.
Inflammopharmacology2003; I I :371--383.
2tl
KhouryG.F..Chen A.C., Garland D.8., Stein C.lntraarticulornorphine, bupivucaine and ntor-

phine/bupivacaine .[or puin control a.fiar knee videoarthrost:op)'. Anesthesiology 1992;
il'.lo)-zot).
KierschT.A., Halladay S.C., Horrnel P.C. A single-do.sc,doLtble-blind contparison of nuproxen
sodium, ucetanlinophen, and plac,ebo iil posbperaliva ttenląl pain. C|it"t. Ther. t994;
16:394404.
Korbut R., olszanecki R. Farnakologiu nieo1sioidov,),c,h lcków przec,iv,hólow.t'cll[w:] Dobro.
gowskiJ., Wordliczek J. (red.).lVIcctyęyną
órillr. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2004.
Kostowski W., l{errnan Z.S. (rcd.). Farmukologia. Poilstawy .lhrntokot(rapii. Wydawnictwo
LckarskięPzwL' Warszawa 2004.
Kostowski W., Kubikowski P. (red.). Farnakologiu. Pod.stuv,y.farntttkoteruTtiii ./urmukologii
kliniczne.j. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
L i k a rR . , S i t t l R . , G r a g g c r K . , P i p a r n W . , B l a t n i g H . , B r e s c h a nC . , S c h a l k t l . V . , S t e i n C . ,
SchdferM. Pcripharal ntorphineanalgesittin dan|ąlsurgery' Pain l998;76:l4.5-l50.
Likar R., Koppert W., Blatnig H., Chiari F., Siltl R., Stein C., Schiifer M. Ellicttc),o/ peripherul
uorphint: unalgesia iu itt-llaned, non-influtned atttl ltcrinutrul !i.ssuc of dt:utal surg(t'.vpd-
tiant.s. J. Pain. Syrnptorn.Manage. 2001; 2l :330-337.
M a c l c o dA . G . , A s h l b r d I l . , V o l t z M . , W i l l i a n l s B . , C r a r n o n d T . , G o r t a L . , S i l n p s o n J . M .
Puruca!unol var.sll,,; puru(c|umol.cotlcittł, itt tltc !rcu|ileilt tlf pos!-operaIivc denful puin:
a runtlonizctl,dtlublc-hlind,prospeclive triąl. Aust' Dent. J' f002:4.7:|4.7 |5|.
Malcc-Milewskłt M' Zusady dtlbont lt,ków lv '/hrłtukolcrtl1;iibt)lu przcwIcklc'go Irv:] |l/.s1ł|llcza.
sne prolłlemv.fartnukoterupiibóltt. Mcdyczne Ccntruln Kształccllia l)otlypI<llnclwcgo Uni-
wcrsytcttl.IagiclloIiskicgo,Kraków 2005.
Ma|nlstroInK'' Fricke J.R.' Kotey P. Kress B', Morristrn B. A conpuri'stltt o|'nl|i,co-tiń l'cr.stt.r
caleuxib in truting pain ulicr danlul sul.gt'rv.Clin. Ther. 2002;24: l 549_ l.5ó0.
Mtnsour A., Fox C.A.' Thonlpson R.C.' Akil t].' Watson S.J. Mu.opitłitl rec'eplor ntRNA a.r.
prcs.siottitt the rul CNS: <'onput'i.sonto ntu-rcceptor hindittg. Brain. Rcs. 1994 643 245-
-265.
MatthcwsI{.W., Scully C.M., Lcvcrs B.G., llislop W.S. Clinic'ul cv,uluutiottof hctr.yulunina.
thlorhcxidine, and plac'clxt noulhv'ashcs in lhc ntunugentcn!of rcutrrenl aphthous.stutnttti-
/ i s .o r a l S u r g . o r a l M c d . o r a l P a t h c l [ l.9 t ] 7 ;6 3 : l t ł 9 l 9 l .
McQuay H.J., Carroll D., Gucst P.G., Robson S., Wiffbn P.J. A nultiplc dose utntpari:;onof
ihuproft:nand dih.t'drocodt'ina o/ier third ntolar surgary.Ilr. J. Oral Maxilloirc. Surg. 1993;
3 l : 9 5 -1 0 0 .
Medve R.A., Wang J., Karim R. Tratnadol uttd accttłlltittophcn tablctsjbr dcnttll prlill. Anesth.
P r o g .2 0 0 1; 4 8 : 7 9 t tl .
Mutschler8., Geisslinger G., Kroemcr t{.K., Schiifer-Korting M., Danysz A. (rccl. wy<J.).For-
nlakologia i toks.vkologia.Urban & Partner, Wrocław 2004.
Olsson Y. Mic'roenvironment of lhe paripherul ilcrvolt.\ .s.ystent undcr norntal ond ltathologicul
u l t t t l i ! i o t t sC.r i t . R e v . N e u r o b i o l . l 9 9 0 ; 5 : 2 ó 5 _ 3I l .
Payne K.A., Roclofse l.A. Tramadol drops in children: unalgesic aflic:ur:y,luck of respit'utor|,
e.//bcts, attd normol recovcn) /incs. Anesth. Prog. 1999; 46:91-96.
PhlepsW. overview on clinit'ąl datu o/'dexibuprofbn.Clin. Rhetrrnatol.200 l; 20 suppl' l:l5 2l.
PiekarczykJ. Furmakologia kliniczną dla stonatologóv,. Czas, Stornatol.1996;2: l32-133.
PlanasM.E., Gay-Escoda C., Bagan J'V', SantarnariaJ', PenarrochaM., Donado M., Pueńa J.L.'
Garcia-Magaz I., Ruiz J., Ortiz P. Ot'ctl netunizol (l g untt 2 g) versus ibupro/bn und pla-
cebo in the treatment o/ lower third ntolar .surger.vpain: randomised double-blind multi-
ccntre stud.v.Cooperative Study Group. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998;53:405-409.
ft2
PrzewłockaB., Dziedzicka M', Lason W.' PrzewłockiR. Dffirential effectsof opioid receplor
agonists on nociception and cAItlP level in the spinal cord of monoarthritic rals. Life Sci.
1992:50:45-54.
PrzewłockiR., HassanA.H.S., Lason W., Epplen C',Herz A., Stein C. Gene expressionand
localization of opioid peptides in imntunecells of inJlaned tissue:functional role in antino-
ciception.Neuroscience1992;48:491-500.
PrzewłockiR.' PrzewłockaB.Molekularneaspektyprzeciy,bólolyego d:ialanią opioidflr,Neur,
N e u r o c h i rP. o l . 1 9 9 8 ;s u p l . 3l :3 - 1 9 .
RangH.P.,Dale M.M., RitterJ.M., Moore P. Pharnacology.Churchill,Livingstone2003.
Schiifer M., Carter L., Stein C. Interleukin ltJ and corticolropin-releasingfactor inhibit pain by
releasingopioidsfrom immunecell.sin inflamedlissue.Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1994;
9l:42194223.
SchiiferM., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Inflammationenhancesperipheralp-opioid analgesia,
bul nol p-opioid receptor transcriplionin dorsal roo! ganglia. Eur. J. Pharmacol. 1995;
279:165-169.
Selcuk E., Gomel M., Apaydin S., Kose T., TuglularI.'l-hepostoperativeanalgesicefficacyand
safety of piroxican (F'DDF-)and naproxensodium. lnt. J. Clin. Pharmacol.Res. 1998;
18:21-29.
Sen l., Mitra S., Gombar K,K. Iłatalanaphylacticreaction to oral diclofenacsodium, Can,
J. Anaesth.f001; 48 421.
SharpB., Linner K. Il/hatdo ve knotyabout the expressionof proopiomelanocorlinlranscripls
and relaledpeptidesin lymphoidtissue?Endocrinology 1993;133:l92lA-l92lB.
SteinC. l'he controlof pain in peripheraltissueby opioids.N. Engl. J. Med. 1995;332:1685-
- I690.
Stein C., Mif lan M.J., ShippenbergT.S., Peter K., Herz A. Peripheral opioid receprorsmediat-
ing anlinoception in inflamnolion. Evidence .for involvemenl of p, ó and K receplors'
J. Pharmacol.Exp. Ther. 1989:f48:1269-1f75.
SteinC.' HassanA.H.S.' PrzewłockiR., GramschC., PeterK., Herz A. opioid'sfrom immuno-
cyles inleroct tvilh receplorson sensorynerveslo inhibit nociceptionin inflamma!ion.Proc.
Natl. Acad. Sci. USA 1990;87:5935-5939.
SteinC., Comisel K., Haimerl E., YassouridisA., LehrbergerK., Herz A., PeterK. .lnalgesic
elfect of intraarlicular ntorphineafler orthroscopicknee surgery.N. E,ngl.J. Med. l99l;
325:1123-1126.
SteinC., HassanA.H.S.,LehrbergerK., GiefingJ., YassouridisA. Local analgesice./Ject of en-
dogenous op i oi d pep tides. Lancet 1993; 3 42:321-324.
SwedeH., Mirand A.L., MenezesR.J., Moysich K.B. , ssociationof rcgular aspirin useand
breastcancerrlst. Oncology 2005;68:4047 .
Turner G.A., Anson N., Williamson R. I comparisonof inlranuscular kelorolac vith indo-
nelhacin suppositoriesin lhe lreatnent of pain ąfler oral surge|y.Anaesth.IntensiveCare
1996;24:665468.
Uhle R.A., ReaderA., Nist R., WeaverJ., Beck M., MeyersW.J.Peripheralopioidanalgesia in
teethvith symptontaticinflamedpulp.r.Anesth.Prog. 1997;44:90*95.
Valijan A. Pąin relief after tonsillecromy'Effect of benzydaminehydrochloridespray on poslop.
erativepain relief aftertonsillectonty. Anaesthesia1989:44:990-991
.
Wakeling H.G., Barry P.C., But|er P.J. Postoperą|iveanalgesia in denlal doy case surgery'
A comparison beht,eenFeldene "ll4elt' (piroxicam) and diclofenac suppositories.Anaesthe-
sia 1996;5l:784-786.
Walsh J.S., Fey M.R., Omnell L.M. The effectsof indomethacinon resorptionand ankylosisin
replantedtee!ł.ASDC J. Dent.Child. 1987;54:26|-266.
Wordliczek J., DobrogowskiJ. (red.).Ból ostry. WydawnictwoUniwersytetuJagiellońskiego'
Kraków 2002.
2t3
WorońJ. Działania niepoządane lekóll przecilvbólolvych fw..] Wspólczesneproblemy farnta-

koterapiibólu, Medyczne Centrum KształceniaPodyplomowego Uniwersytetu Jagiel-
lońskiego,Kraków 2005.
WorońJ' Farmakoterapia bólu, a problem interakcji lekóv fw:) ll/spółc:esneproblemy.fi:łrma.
koterapiibólu. Medyczne Centrum KsŹałcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiel-
lońskiego'Kraków 2005.
Rozdział 5
FARMAKOLOGICZN E WSPOMAGAN IE H EMOSTAZY

W CHIRURGTISTOMATOLOGICZNEJ
I szczĘKoWo.TWARzoWEJ
Cleulttm sero tlueli paenite!

(..(lzbro.ion1
nic rvinicnlękaĆsię lvo.iny..)
5.1.CHARAKTERYSTYKAoGoLNA ZABURZEŃ uxrłou

HEMOSTATYCZNEGO
W miejscu uszkodzenia ścianynaczynia krwionośnegopodczas zabiegttchirurgicz-

negodochodzi do adhezji plytek krwi, które uwa|niająsubstancjeporvodujipe agrega-
cjękolejnych płytek,a tworzące się ich agregaty doprorvadzajądo powstania herrro.
statycznego czopu płytkowego'Czop ten pokrywa miejsce uszkodzenia' zapobicgając
wynaczynianiuko|ejnych porcji krrvi' Z kolei ze ścianyuszkodzonego naczynia ttrval-
nianajest tromboplastynatkankowa, która w kontakcie z krwią powoduje uaktywnie.
nie osoczowego układu hemostatycznego i powstanie skrzepu fibrynowcgo, który
umacniahemostatyczny czop płytkowy. W reparacji ścianyusz,kodzonegonacz-ynia
bierzeudziałukład fibryno|ityczny' który odpowiada za rozptlszczenie skrzepu i roz-
poczęcieprocesugojenia uszkodzonegonaczynia.
Do oceny wydoInościfizjo|ogicznej hemostazy słttząnastępLljące testy Iaboratorv.ine:
* LICZBA PŁYTEK KRWI' która pozwa|a rozpoznać jedynie nieprawid|ową
liczbę płytek(mało-lub nadpłytkwość), nie pozwa|aje.dnakna wykrycie ewen.
tualnych zaburzeń ich funkcji (nornla l 50-300 lys'/nlrn.').
* CZAS KRWAWIENIA określaczas, jakijest potrzebny do porvstanialretno-
statycznego czopu płytkowego' hamLrjącegowynaczynienie krwi od chwili
uszkodzenia naczynia krwionośnego. Jest on rv glównej Inierzeza|eŻnyod Iicz-
by oraz prawidłowej funkcji (adltezji, aktywacji oraz agregacji) płytek krwi,
w mniejszym stoptliutakze od stanu naczyń krwionośnych.Do jego wydłużcnia
dochodzi przede wszystkinl u choryclr z rnalopłytkowością chorobą von WiIle-
brandaoraz podczas leczeniaNLPZ (norma < 5 min w metodzieDuke'a i < 8 tnin
w metodzie Ivy).
* CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT -.,lctivuted Partial Throntbo-
plastin Time), który słuŹy do oceny sprawności krzepnięcia w układzie rve.
wnątrzpochodnym.Do jego wydłuŻeniadochodzi przedewszystkim w przebie-
216
gu wszystkiclrpostacihemofi|ii,chorobyvon Willebranda, zespołuD]C, a takŻe

podczasIeczenia antykoagul antami (norma 3716 s).
* CZAS PRoTRoMBINowY (PT _ Protllronlbin Time)' który słuzydo bada.
nia krzepnięciakrwi inicjowanegopoprzez szlak zewnątrzpochodny. Do jego
wydłuzenia dochodziw przebieguniedoborówrvitaminyK (np. na tle przewle-
kłejantybiotykoterapii czy uszkodzeniawątroby),zespoluDlC, a takŹepodczas
leczeniaantykoagulantami (norma 14_16 s, co odpowiadawskaźnikowiPT
80_120%oraz międzynarodowem u współczynnikowi znorn alizowanernu INR _
Inlernati onąl Norma l ized Ralio 0,9_|,2).
Skazami krwotocznymiokreślasię wszystkię zaburzeniaukładuhelnostatycznego

i dzie|ije na: osoczowe,naczyniowei płytkowe.W każdejz grlp wyróznia się skazy
wrodzonei nabyte.
5.1.1.Skazy krwotoczne osoczowe
Sknzy osoczowe wrodzone stanowią ponad 90% wszystkich wrodzonyclr osoczo-

wych zaburzeń krzepnięcia.Za|icza się tu hemofilię A (niedobór czynnika VlII)' he.
mofilię B - chorobę Christntasa(niedobór czynnika lX), hemofilię C (niedobór czyn-
nika XI), chorobę von Wi||ebranda (niedobór czynnika vWb), afibrynogenemię
(niedobór czynnika I), a takze znacznię rzadsze skazy spowodowane niedoborem pozo-
stałych osoczowych czynników krzepnięcia. TynrczaseIn nabyte skazy osoczowe
zwięane są z niewydolnościąwątroby oraz niedoborcm witaminy K. Jak słusznieza-
uważ'aBednarczyk (2004)' chorzy Z wrodzonymi zaburzeniami hemostazy z reguty są
śrviadomiswojej choroby, choć w łagodnejhemofiIii częSto dopiero krwawienia po
usunięciu zęba są jej pierwszymi objawaIni.Zdecydorvanie mniejszą świadomość za-
grożenia przed|uŻającymisię krwawieniatni rnają pacjenci z nabytymi skazami oso-
czowymi, u których zaburz'eniehelrlostazywystępujena skutek działaniaprzyjlnorva.
nych leków bądŹ współistniejącychchorób'
Do lat siedemdziesiątychubiegłegostulecia kaŻdy - nawet najprostszyzabieg chi-
rilrgiczny, przeprowadzany u pacjenta z hemofilią A, byt niezwykle ryzykowny, wy-
rnagałlicznych transfirzji,przedłużonejhospita|izac.iioraz skomplikowanego postępo-
wania miejscowego. Dopiero wprowadzenic do lecznictwa koncentratów osoczowych
czynników krzepnięcia oraz |ekó-wantyfibrynolitycznyclrw znaczący sposób ułatwiło
przeprowadzaniezabiegów chirurgicznych u pacjentów z hemofilią. Ponadto szeroko
rozwinęłasię miejscowa terapia polegającana stynlulacji procesów krzepnięcia i ha-
mowaniu fibrynolizy. Dzięki temu w chwili obecnej leczenie chirurgiczne chorych
z wrodzonymi osoczowymi skazami krwotocznyrni nie jest jui tak ryzykowne,jak nie-
gdyś,a odpowiednio przygotowany przez hematologa pacjent moze być poddany in-
terwencji chirurga z niskirn ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznyclr' Schemat
IrematologicZnego przygotowania pacjentów z wrodzonymi skazami osoczorvymi do
zabiegu chirurgicznegoprzedstawionow Tabeli XXlll.
2t'l
Tabela XXlll
Schematyhemato|ogicznegoprzygotowaniachorych do zabiegów chirurgicznych
z najczęstszymipostaciamiwrodzonychskaz osoczowych (Bednarczyk'2004)
RODZAJ SKAZY
RODZAJ TERAPII
osoczowEJ
HemofiliaA o koncentrat
czynnikaVlll
o krioprecypitat
o świeżo mrożoneosocze (opcjona|nie)
HemofiliaB o koncentrat
czynnikalX
o koncentrat
czynnikówzespo|uprotrombiny
o świezomrożoneosocze (opcjona|nie)
HemofiliaC . swlezo mrozone osocze
Afibrynogenemia r krioprecypitat
. oczy szczony fibrynogen
Poza przctaczanieln koncęntratów osoczowych czynników krzepnięcia, krioprecy-

pitatu,czy świcżomrozonego osocza' szerokie zastosowanię w profilaktyce krwawień
śród-i pozabiegowyoh znajdują |eki antyfibrynolityczne' w tym przede wszystkim
kwas traneksamowy (TXA) i kwas e-aminokapronowy (EACA). oba związki są
syntetycznymi aminokwasami o działanir'r przeciwkrwotocznym.Mechanizm ich dzia-
łaniapolega na hamowaniu osoczowych aktywatorów plazminogęnu oraz blokowaniu
przemianyplazminogenu w plazminę. Innyrni słowy, hamują one wewnątrzpochodne
mechanizmy rozpuszczania skrzepu. TXA wykazuje jednak okoto l0 razy silniejsze
d z i a ł a n ioed E A C A . W e d ł u g W a l s h a i w s p . ( l 9 7 l ) , w p r o w a d z c n i ed o l e c z n i c t w a l ę .
ków antyfibrynolitycznych w Znaczący sposób zredukowało konięcznośc transf'uzji
krwi przy ckstrakcjach zębów u chorych na hemofilię.

KWAS TRA N E KSA MO WY (TXA )
o U chorych na hcrnofilię TXA podaje się przed zabicgiem i.y. w dawcę 500 rng,
a n a s t ę p n i e5 0 0 m g p . o . c o 6 g o d z i n p r z e z 7 d o l 0 d n i ; w p r z y p a d k L r o z l c g l c j -
szych zabiegów, związanych z większą utratą krwi lcczcnie pozabicgowc koIr.
tynr"rujc się we w|ewie dozy|nym.
o Przed ekstrakcją zęba u pacjentów przyjmujących doustne antykoagulanty TXA
stosuje się w płukankachdoustnych przed zabiegiem i przez 7-l 0 dni po zabiegu.
* Exacyl (Sanofi-Synthclabo) - tablctki 500 mg; roztwór doustny l00 mg/m|;
roztwór do iniekcji l00lng/ml.
KWA S t-A M I NO KA PRO NO WY (EA CA)

o od niedawnaEACA dostępnyjest jedynie w postacidoustnej,z tego powodu
stosowanyjest tylko u pacjentówz łagodnymipostaciamihemofilii oraz przed
zabiegamichirurgicznymio niedużejrozległości(ekstrakcjeczy resekcjekorze-
ni zębów),natomiastnie polecasię jego podawaniachorymz ciężkimiposta.
ciami hemofi|iiorazprzed roz|egłymizabiegamiz zakresuchirurgiiSzczękowo-
-twarzowej.
2r8
Przedzabiegiemchirurgicznympodajesię4000 mgp.o.,a następnie

kontynuuje
się terapięw dawce1000_4000fi|gp.o.przez5-l0 dni.
Preparatydostępnew Po|sce:
* Acidum tuninoclpronicum (Zioło|ek)_ granu|at 500 mg/g; syrop
200 mg/ml.
5.1.2.Skazy krwotoczne naczyniowe
W przebiegu naczyniowych skaz krwotocznych dochodzi do rozwoju nabytych

bądŹ wrodzonych anomalii budowy lub czynnościnaczyń krwionośnych,które mogą
byĆ przyczyną krwawień. Według Thora (200l), podstawą rozpoz'nania skaz naczy-
niowych jest badanie przedmiotowe,bowiem ta grupa skaz krwotocznych rzadko jest
przyczyną nrasywnych krwotoków, natotniastw ich przebiegu docltodzi do powstania
plamicy' wybroczyn i podbiegnięćkrwawych' Paramctry układLrhcrnostatycznegoSą
zazwyczaj prawidlowe i nie mogą stanowićpodstawy rozpoznaniaskazy.
Do wrodzonych skaz krwotocznych naczyniowych za|icza się: chorobę Ręndrr-
-oslera-Webera, zespół von }.lippla-Lindaua,homocystynurię, a także grupę skaz
w przebiegu wrodzonych chorób tkanki łącznej,do których za|icz'any.iest: zespót
Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana, ;;,seudoxunthomaelasticutil oraz ostaogenesis im-
perfbcta. Grupa wrodzonych naczyniorvych skaz krwotocznych jest jednak rzadko
spotykana, częściejwystępują ich postaci nabyte, związane z proccsaIni zapa|nymi
bądźautoirnmuno|ogicznytnitoczącylni się rv obrębie ściannaczyti krwiorrośnych. Za-
licza się tu: chorobę SchÓn|eina-lleIlocha,szkorbut,purpuru sinplcr, purpurtt scnilis
oraz grupę planric naczyniowych polekowych.
Skazy krwotoczne nacZyniowe nie wylnagają skomplikowanego larmakologiczne.
go przygotowania pacjenta do interwencji chirlrrgicznej. Postępowanie po|ega na
podanitrleków dzialających wazoprotekcyjnie,wpływa.iącychna trszczelnienienaczyIi
k r w i o n o Ś n y c h ,t a k i c hj a k :
KWAS ASKORBTNOWY (VVITAMINA C)

. JeSt witaminą rozpuszcza|nąw wodzie.
o Wazoprotekcyjnedziałaniewitaminy C po|ega na promowaniu przeksztalcenia
proliny w hydroksyprolinęi |izyny w hydroksylizynę,co ma zasadniczeZnacze-
nie w procesie biosyntezy kolagenu, substancji warunkującej trtrzymaniclne.
chanicznej odpornościnaczyń krwionośnych.
o W przypadku stwierdzonej skazy naczyniowej witaminę C nalezy wprowadzić
do leczenia na 2_3 dni przed zabiegiem w dawce |000 mg/dobęp.o. lub i.r''
w 4-5 dawkach podzielonych' a następniekontynuowaćto leczenie do tygodnia
po zabiegu.
* Cetebe (GlaxoSmithKline) - kapsulki retard 500 mg;
* Vitaminum C (Aflofarm) - proszek musujący 200 i 500 mg;
* Vitaminum C (P|iva Kraków) - ampulki 50 i l00 mg/ml;
* Vitaminum C (Polfa Kutno) - tabletki 100 i200 mg;
* Vituminun C (Terpol) - krople doustne 100 mg/ml.
219
DOBESYLAN WAPNIOWY
o Jest lekiern wazoprotekcyjnym o wielokierunkowym dzialaniu: poprawia czyn-
nośćśródbłonkanaczyń, zwiększa opór włośniczkowy,znniejszaprzepuszcza|-
nośćkapilarną obniza lepkośćosocza' a takze spowa|niaprocesy rozpadu kola-
genu.
o Przed zabiegami chirurgicznymi u pacjentów ze skazanli naczyniowytni zaleca
się wprowadzenie dobesylanu wapniowego na 3 dni przed zabiegiernrv dawce
l000 mg/dobęp.o.w 2 dawkach podzielonych rv trakcie posiłku.Leczenie takie
kontynuujesię do tygodnia po zabiegu.
o Dobesylan rvapniowy wykazuje duzą skutecznośćw zapobieganiu krwawień
śród-i pozabiegowych u pacjentów z ntikroangiopatiącukrzycową z tęgo teŻ
względu nicktórzy autorzy za|ecająjego stosowanie przed zabieganri chirur-
gicznymi u chorych na cukrzycę.
o Preparatydostępnew Po|scę:
* Culcium Dohesilute (tlasco-Lek) - kapsulki 250 mg;
* Calcium Dohesilate (Aflofarrn) - kapsułki 250 mg;
* Calcium Dobesilate (Galena) - kapsułki 250 rng;
* Doxiunt (OM Pharrna)- kapsulki 500 rng.
ETAMSYI}IT
o Jest lekiem hemostatycznymo nie do końca poznanym rneclranizmiedzialania.
Przypuszcza się, ze po|ega on na wzmocnieniu i uszczelnieniu śródbłonkana-
czyń krwionośnych.Skraca czas krrvarvieniai zmnie.iszakruchoŚć naczyń' Nie.
którzy autorzy sugerują że etarnsylatzwiększa Iiczbę trolnbocytów, choc fakt
ten nie zostałdo końca udowodniony.
o Etamsylat nie hamuje masywnych krwotokó.'v z dttŻych naczyn, tlatomiast
działadobrzę w krwawieniach powicrzcllownyclr i miązszowych,
o Należy parniętać,iz pełnedziałanieetamsylattrrozwija się po okolo 2 godzinach
po podaniu dozylnyrn i 7 godzinach po podaniu doustnyrlr,dlatcgo lek nalezy
wdraŻaćz wyprzedzeniem u chorych, u których przcwiduie się w-vstąpicnie
krwawienia.
o U choryclt ze skazanri naczyniowymi lek rvdrazasię jtrz 3 dni przed zabiegicm
w d a w c e 5 0 0 m g 3 r a z y n a d o b ę p . r , l .i k o n t y n L t u j e| e c z e n i cp r z c z 5 - 7 d n i p o z a -
biegu.
* Cyclonamżlc (Ga|ena) - tablctki 250 mg;
* Cyclonunuire (Polpharma)- ampulki 125 nrg/rnl.
RUTOZYD
o Na|ezY do l.lawonoidów roślinnychi na ska|ę przemysłorvąuzyskiwany .!est
z kwiatów sofory (Sophora .japonica) i z zie|a gryki (Fttgopyrun1 esculcnlwn),
Rutozyd na|eżydo koerrzymów oksydacyjnych chelatującychjony Iniedzi, unie.
czynniających oksydazę niezbędnąrv procesie utleniania krvasttaskorbinowego
do kwasu szczawiowego, co prowadzi do wzrosttl poziolntl rvitatninyC i wydłu-
z e n i a c z a s uj e j d z i a l a n i a .
220
Rutozyd inaktywuje takze dwa inne enzymy zawierające w swej cząsteczcejon

miedzi: hialuronidazędepolimeryzującąspoiwo komórkowe, a więc rozklejającą
śródbłonkinaczyń włosowatych, oraz cerulop lazmi nę.
Rutozyd nie jest jednak w stanie samodzielnie zahamować objawów naczynio.
wych spowodowanych niedoborem kwasu askorbinowego, dlatego zazlłrycza1
dostępnyjest w postaci preparatów ztozonych zawierających również ten kwas.
U chorych ze skazami naczyniowymi |ek wdraża się na 2_3 dni przed zabiegiem
p.o. w dawce 20-50 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych i kontynuuje terapię
przezokoło5-7 dni po zabiegu.
o DostępnepreparatyzłoŻonew Polsce:
* Cerutin (Po|farmex)- tab|etki zawierające25 ng rutozydui l00 rng kwasu
askorbinowego;
.i. Rutinacea Forte (Aflofarm)- tabletki zawierające50 mg rutozydui 200 mg
kwasuaskorbinowego;
* Rutinoscorbin (c|axoSmithKline)- tab|etki zawierające25 ng rutozydu
i 100mg kwasuaskorbinowego.
5.1.3.Skazy krwotoczne płytkowe
W zależnościod liczby płytek krwi wyroinia się skazy przebiegające z jej znniej-
szeniem (trombocytopenie)lub zwiększeniem (trombocytozy) oraz takie, w których
liczba płyteknie odbiega od normy, a|e ich funkcje są zaburzone(trornbocytopatie).
W przebiegu trombocytopenii w badaniachmorfotycznych krwi stwierdza się spa-
dek poziomu płytek krwi i wydłużenieczasu krwawięnia, przy czyfil czas protrombi.
nowy i APTT są Zazwyczaj prawidłowe, Przyczyn trombocytopenii jest wie|e,
a w ogólnym zarysie dzieli się je na wrodzone (w przebieguzespołów Fanconiego,Wi.
scotta-Aldricha, AIpońa, wrodzonej białaczki oraz anoInalii Maya-l-|eglina)i nabyte
(w przebiegu aplazji megakariocytowej, uszkodzenia szpiku przez promieniowanie
jonizujące, szpiczaka mnogiego, histiocytozy X oraz mieIofibrozy).Do trombocytope-
nii na|eżyteigrupa chorób, w przebiegu których nie spada produkcja płytek,ale do.
chodzi do skrócenia czasu ich życia.Należątu wrodzone zespołyautoimmunologiczne
(samoistna plamica małopłytkowa),zespół Kasabacha-Meritta, a takze nabyte zespoly
immunologiczne (małopłytkowość potransfuzyjna),zuzycie płytek w przebiegu DlC
oraz ich sekwestracjaw oIbrzymich naczyniakachjamistych. Istniejerówniez cały sze.
reg leków, które mogą wywołaćobnizenie liczebnoŚci płytekkrwi (.I.abelaXXlV).
Tymczasem trombocytopatie, niezwykle rzadkie w postaciachwrodzonych (trom-
bastenia Glanzmanna czy zespó| Bernarda-Souliera),zdecydorvanieczęściejSpotyka
się w postaci nabytych anomalii czynnościpłytek krwi. Thor (200l) podkreśla,że
stwierdzeniew wywiadzie łatwegopowstawaniapodbiegnięćkrwawych i krwawień po
usunięciu zębów Iub wyłuszczeniumigda,lków,przy prawidlowej liczbie płytek krwi
i przedłuzeniu czasu krwawienia, sugeruje występowanie dziedzicznych zaburzeń
czynnościtrombocytów. Przyczynąich jest albo choroba von Willebranda' będącanaj-
cZęStSZądziedzicznąskaząkrwotocznaubądźtez inne dziedziczne, wewnętrzne defekty
płytek. Do ustalenia rozpoznania konieczne jest wykonanie specjalnych testów labo.
ratoryjnych (oznaczenie antygenu czynnika von Wil|ebranda, badanie agregacji płytek
221
krwi).Masywnekrwotoki u chorych z wewnętrznymdefektemtrombocytówwyma-

gająprzetaczania masy płytkowej.Zdaniem Thora (200l), u takich chorych na|ezy
unikaćpodawania leków, które takie zaburzenia mogłyby dodatkowo pogłębić,
awszczególności leków przeciwzapalnych.
nięsteroidowych StosunkowoczęStoSpo-
tykasiępolekowepostacietrombocytopatii, w tym główniepo kwasie acetylosalicy-
lowymi innychNLPZ. Równiez inne leki mogąwywoł.ać zaburzęniaczynnoŚci trom-
bocytów, B-blokery'furosemid,kofeina,p-|aktarny,
np. leki przeciwdepresyjne' a nawet
witaminaE.
Tabela XXIV
Leki wywołujące (Thor'2001)
trombocytopenię
Amiodaron
LEKI ANTYARYTMICZNE Kaptopryl
I HIPOTENSYJNE Metyldopa
Prokainamid
Acetazolamid
Chlorotiazyd
DIURETYKI Chlońalidon
Furosemid
Hydrochlorotiazyd
Aceto a m inofe n (P a ra ceta mo I)
NLPZ
Kwas acetylosal icylovty
Fenytoina
LEKI PRZECIWPADACZKOWE Karbamazepina
Kwas walproinowy
Cymetydyna
LEKI ANTYHISTAMINOWE
Ranitydyna
Allopurinol
LEKI PRZECIWREUMATYCZNE
Sole złota
Flukonazol
Penicyliny
CHEMIOTERAPEUTYKI Ryfampicyna
Sulfonamidy
Wankomvcvna
LEKIHORMONALNE Danazol
NEUROLEPTYKI Fenotiazyny
Digoksyna
INNE Heparyna
lnterferon-o
W trombocytopeniach,gdy poziom PLT < 20 tys./mrn', przed zabiegami chirur-

gicznymi należzyprzetoczyć masę płytkową. Przy poziomie płytek przekraczającym
20tys./mm,podaje się, opisane w podrozdziale 5.l'1, |eki antyfibrynolityczne(TXA
lub EACA). Duze znaczenie ma równiez właściwamiejscowa stymulacja procesów
krzepnięcia poprzez zastosowanie opatrunków hcmostatycznych i odpowiedniego
opracowaniarany chirurgiczncj.
222
5.2.PosTĘPoWANlEFARMAKoLoGlczNEU cHoRYcH
LECZONYCH PRZECIWZAKRZEPOWO
Szeroko rozpowszechnionaprofi|aktvkachoroby niedokrwiennejserca, ttdarumóz-

gLr i innyclr zaburzeń zakrz'epowo-zatorowyclrrv układzie tętniczyttl i zylnynr Spowo-
dowała, że ogrornna liczba pacjentórv przyjmuje przewlekle lęki, które w Znaczący
sposób hamują funkcje układu krzepnięcia.W powszechnyrnużyciu znajdLrjąsię leki
dzialające przeciwpłytkowo, czyli inhibitory agregacji płytek (stosowanc głównie
tv profilaktyce Zatorów tętniczych),do których na|eŻą:inhibitory CoX-l (m'in' kwas
acetyIosalicylowy),inhibitory receptorów ADP na trombocytach(klopidogrel i tyklo.
pidyna), antagoniściglikoprotein (tirofiban' abciksirnab,eptifibatid)'a takze dipiryda-
rlo|' Podobnie często stosowane są |eki przeciwzakrzepowe(antykoagulanty)przede
wszystkinl w prolilaktyce zakrzepow zylnych, do których na|czą:heparyny,antagoni-
ściwitaminy K (acenokuInarol,warlhryna) oraz llirudyna i jej pochodrre(desirudyna
i lepirudyna).Wieloletnie obserwacjervskazują Źc regu|arneprzyjnlowanie doustnych
|eków przeciwp|ytkowychznlniejsza ryzyko śrnicrciz przyczyn naczyniowych o |4,'/,'
z powodu lrdaru mózgu o 23oń, a zawalu lnięśniaSercowegonalvet o 40yo' Z chirur.
giczrlego punktu widzenia pacjenci tacy przypoluinająchorych na hcrnofiIię.Wynlic-
nione bowicnr wyzej leki iIlaktywujączynniki krzoprrięcia(lreparyny),zitburzająich
Syntezę(doustne lcki przeciwzakrzepowe)lLrbhalnLrjązdolnościagregacy.inetrombo-
c y t ó w ( | e k ip r z c c i w p l y t k o w c ) '
W przeszloścido standardów postępowaniarv takich przypadkach nalczałoodsta.
wie nic tych leków na okres 2-6 dni przed zabicgiern, a następnicp<lnowneich wdroze.
nie w 3. dobie po zabicgu. Postępowanietakie jcdnak nic wydirje się do końca uzasad-
nione. odstawienie bowielrr leków dzialających przeciwzakrzepowo starrowi dLtżc
r.vzyko lvv.sti1pieniaincydcntu zakrzcporr,o-Zatorowegorv układzie krwiorro.śrryln.
szczcgóInie tt cltoryclr, ktorzy już go przebyli. Dccydujące znaczenie lv takich przy.
padkach tna konsultacja prowadzącegointernisty,który pode.ilntrjcdecyzję o ewentu.
alnyln odstawienia|ektrhanlującegokrzepliwośćkrwi na podstawieoceny aktualnego
stanu ogólnego pacjenta,paralnetrów ukIadu hernostatyczncgo'poziorntt ryzyka wy.
.I.yrnczasem
Sląpieniaervcnttralnychporvikłańi planowancj rozleglościzabicgu. BIin.
der iwsp. (l999) dowodzą iŻw prz'ypadkumalo rozleglych zabicgów, jak np. ckstrak-
cja zęba,nie lna konieczności odstawieniaIeków przeciwpłytkowych, gdyi 'uvzLrpelności
wystarczająccjest prawidłolve zaopatrzenie rany (szycie i gąbka kolagenowa) oraz
plukanie jalny ustnej roztworc|I krvasu trancksaIrrowego. Choć za wartościprawidlo.
wc INR przyjmLrjesię 0,9-|,2, to jednak rv chwili obccncj vwaŻa się, zc u pacjentórv
leczonych przewlekle przeciwzakrzepowo pozioIn INR wahający się w przedziale
2-3,5 nie stanowi wskazania do odstawienia leku przeciwz.akrzepowegoprzed inter-
rvcncją chirurgiczną, Przyczynia się do tego w z-naczne1 nrierzc słusznatendencjado
stosowania Coraz niŻszych dawek leków pl.zeciwzakrzepowych, przy których
z jcdnej Strony nie dochodzi do przekroczenia poziornu lNR powyżej wartości3,5,
z drugiej - ryzyko epizodów Zakrzepowo-zatoro'uvych jcst niewieIkie. Dopiero poziom
lNR powyŻej 3'5 w grr,altowny sposób podnosi ryzyko pozabiegowych powikłań
krwotocznych.
223
Littlei wsp. (2002) przedstarvili dokładne\\ytyczne postęporvania przed ekstrakc.ią

zębau chorych |eczonyc|r przewlckle lekami przeciwzakrzepowymi lub lekami prze-
ciwpłytkolvymi. U clroryclrprzyjmujących heparynę(najczęściej pacjenci hospitalizo-
wani)ryzyko krr'vawieniapoekstrakcyjnegojest duze i d|atego za|eca się odłozenie
ekstrakcji do czastrwycofania heparyny, a w przypadku dolegliwościbólowych - za-
opatrzenie zęba rnetodami zachorvawczymi. Pacjenci ambLrlatoryjnileczeni heparyną
drobnocząsteczkową (enoksaparynąbądz nadroparyną)nie wymaga.iąodstawienia leku
naokresokołozabiegorvy.Jakiekolwiek porvikłaniakrwotoczne po usunięciu zęba
utakichpacjcntów łatwo opanorvaćpoprzez Ieczenie miejscowe. Jedynie u chorych
hospita|izowanych przyjmującyclr rvyŻsze dawki heparyny drobnocząsteczkowe.i,
uktórychp|anujesię rozległc, krwawe zabiegi, |ek lnoina odstawić na jedną dobę
(okespółtrwania24 godzin) i po tym czasic przeprowadzió zabieg. a następniewlą-
cryćheparynędrobnocząsteczkowąpo t"tzyskanitl hemostazy.W przypadklt zazywania
przezpacjenta warfarylly większośćatltorórv uwaŹa, że o ile wańości lNR nie przekra.
c n j ą 4 , n i e r n a u z a s a d n i e n i ad l a o d s t a w i e n i aI e k u . G i g l i o ( | 9 9 7 ) p o l e c a n a s t ę p u i ą c v
schemat postępowaniau chorych przyjlnującychwarfarynę:prosle ekstrakcje Itlb inne
małoinwazyjnezabicgi mogą byó przeprorvadzane,gdy lNR nie przckracza 4. gd'v
spodziewana jest większa rozleg|ość zabiegrri wzrnoŻt;nekrwarvienie' na|ezyobnizyć
dawkętvarfarynydo uz1'skaniapozionltt INR niższegoniz J. lv za|eżności od indylvi.
dualnego dla dancgo pacjenta ryz,ykaewentualnych powiklari zakrzepowych. Nalezy
jednakLrnikaćjakichkolrviek interrvenc.iicltirtIrgicznyclttt cltoryclr z INR powvżej 5.
Pamiętać równieŹ trzcba, ie zlliany wartościINR są zatt.lvażalne dopiero po 3-5
dniachpo znlianic dau,ki war|aryrly. lstotllc z'nac,zęnie ma takzc to' z-c rviele lekórv
modyfi kuje przeciwzakrzcpowe dzialanie warfaryny. Do leków nasi|a.jącycllprzeciw-
zakrzcpowe dz.ialarriervarlaryny nalcz-ą:acetoalrrinofctr, nletronidazol,salicylalty,e|}'.
tromycyna, propranolol,citnctydyna,l.enytoina,hornlony grtlczoltttarczowcgo,a także
w y b i ó r c zien h i b i t o r yC o X - 2 . Z k o l e i b a r b i t u r a n yl,c k i S t e r o i d o r v cn, a | c y | i n a k, a r b a I n a .
zepina,grizeofirlrvina i ril-arllpicyna hamLrji1przeciwzakrzcpowe działanic rvarthry,nv.
Należy micć równicz na uwadze, ze rvarfirrytltr wchodzi lv interakc.je z nicktórymi anty-
biotykarni (w tym głównie z amoksycy|iną).Choć tnechanizlntcgo prcrcesLr nic zostal
jeszczedokładniepoznany, zaobserwowano, iŻ pac'ienciprzy.jmLrji1cy równoczcśnicwar.
f a r y n ęi a m o k s y c y | i n ę n a r a z e n is ą z n a c z n i c c z ę ś c i enj a p r z e d l t t Ź o n ek r r v a r v i e n i cp o -
e k s t r a k c y j n oe , c z y m d o n o s z ą m . i n . B r a n d o w s k y i w s p . ( | 9 9 6 ) o r a z B h a t t i M o s s
(200l).Także Wood i Deeble (l993) ostrzegająprzedlączenictrlwarfaryny z antybio.
tykami.
odrębnym zagadnienietnjcst kwestia postęporvaniaz choryllli stostrjącyrniprze-
wleklekwas acetylosalicylo,'vy.Lek ten nieodwracalnie harnujeCOX-l w trolnbocy-
tach,co prowadz-ido zalralnowania ich zdolrlościagregacyjnych. Przeciwpłytkowe
działanie kwasu acetylosa|icy|owegozostaje znicsione dopiero po tninimutlt 7 dniach
od odstawienialekLr,tyle bowiem czastl povvstająnolve płytki z pr.awidlowąCoX.
Littlei wsp. (2002) zalecają rv takich przypadkach kontro|ęczastt krwawienia metodą
Ivy.Czas ten, nie d|uiszy niŻ 20 lninut, nie stanowi przecirvwskazania<]oodroczenia
zabieguczy odstawienia kwasu acetylosalicylowego.W przypadku przekroczeniagra-
nicy20 minut na|eżyzredukowac darvkę lub odstarvićlek na 3-7 dni, takie jednak po.
stępowaniamoże zalecić jedynie lekarz prolvadzący.Jeślipacjent wvmaga pilnej in-
terwencjichirurgicznej, a CZas krwawienia jest dłLriszyniŻ 20 tninut' doptlszcza się
jednorazowepodanie desmopresyny. która podnosi poziorrr czynników VIll i von
f24
Willebranda we krwi krąiącej. Niektórzy autorzy, np. Horch i wsp. (1997), za|ecają
kilkudniorve odstawieniekwasu acety|osa|icy|owego' a w ramach prewencji wtórnych
powikłań zakrzepowo-zatorowyclr okołooperacyjne podawanie heparyny podskórnie
w małychdawkach (np' 2 razy dziennie po 7500 j.rn.)' Natomiast nie stwierdza się ko.
niecznościodstawieniainhibitorów ADP (klopidogrel) przed ekstrakcjamizębów i in-
nymi niezbyt rozległynrizabiegami w jaInie ustnej. Jezeli wystąpi krwawienie poza-
biegowe, jest ono łatwe do opanowania miejscowymi zabiegami stymulującymi
hemostazę. Przewidywanie roz|egłegozabiegu związanego ze znacznąutratą krwi sta-
nowi wskazanie do odstawięniatych leków na okres 7 dni przed zabiegietn,ZawSZepo
ko nsu Itacj i I ekarza p rowadzącego l ecze n i e przeciw zakr ze po we'

DESMOPRESYNA
o Jest syntetycznymanalogiem wazopresyny(ADFI).
o oprócz Swego podstarvowego, antydirrretycznego i wazopresyjnego działania
desnopresyna wywiera Znaczący wpłyrv na układ henrostatyczny: 2-5-krotnie
zwiększa stęzenieczynników VIIl ivon Willebranda we krlvi krąiącej. atakŻe
zwiększa aktywnośćtkankowego aktywatoraplaznrinogenuw osoczu oraz na-
sila procesy fi br,vnolizy.
o Lek mozna podawać donosowo (wziewnie)' dozylnie Iub doustnie.
o W przypadku pacjentów prryjmujących leki przeciwplytkowe z przedłuzonym
paralnetrem czasu krwawienia podaje się jednorazowo przed ekstrakcją zęba
i 0 rng leku wziewnie' doŹylnie bądŹdoustnie.
r W celu zapewnienia hemostazy chorym na hemofilię A lub chorobę von Wil|e-
branda podaje się 0,3 1rg/kgrn.c. we wlewie dozy|nyrntrwającym l5-30 minut;
dawkę mozna powtórzyć drvukrotnieco 6-|2 godzin.
* Minirin (Ferring AB) - ampulki 4 mg/ml; tabletki 100 i 200 rng; aerozol
do nosa l0 mg/dawkę.
5.3.PosTĘPoWAN!EFARMAKoLoGlczNEU cHoRYcH
Z KRWAWIENIEMPOEKSTRAKCYJNYM
Krwarvienie po usunięciu zęba na|ezy do częstszych powikłari poekstrakcyjnych,

zarówno wczesnych,jak i póznych. Mozliwe przyczyny krwawienia poekstrakcyjnego
przedstawionow Tabeli XXV.
Ze wzg|ędu na czas wystąpienia krwawięnia poekstrakcyjne dzieli się na wczesne
(do f4 godzin po zabiegu) i późne(występujące później niŻ w 24 godziny po zabiegu).
Krwawienia póŹne są bardzo charakterystyczne d|a wrodzonych skaz krwotocznych
osoczowych, w tym głównie hemofilii A, w przebiegu której krwawienie po usunięciu
zębamoie wystą:ić nawet w piątej dobie po zabiegu (PanaśiZapała' 1996).
225
Tabela XXV
P rzyczyny krwawieniapoekstrakcyjnego(Panaśi Zapała'1996)
PRZYCZYNY KRWAWIENIAPOEKSTRAKCYJNEGO
OGOLNE MIEJSCOWE
. skazykrwotoczne o pozostawiona w zębodo|e ziarnina
o nadciśnienietętniczekrwi o uszkodzenieoko|icznychtkanek miękkich
. miażdŻyca r naczyniak śródkostny
. cuKrzyca o przetoka tętniczo-zylna
. anemia . atonia naczyniowa
o chorobywątroby(np.marskośc)
l u kobietw trakciemiesiączki
Mirno Źe postępowaniew razie krwawienia poekstrakcyjnegoIna najczęściejcha-

raktermiejscowy (kontrola, hemostaza,odpowiednie opracowanie i zeszycie rany),
równieżi w tych wypadkach duie usługi odda.ią preparaty farrnakologicZne. Bardzo
dobredziałaniehemostatyczneuzyskuje się po miejscowym zastosowaniutrombiny,
glikoproteinyo własnościach proteolitycznych.Wplywa ona na przemianęfibrynogenu
w fibrynę'a więc prornujepowstawanieskrzepu. Do ce|ów leczniczyclr trombinę uzy.
skujesię z osocza krwi wolowej. Jest to obcogatunkowebialko, a więc jako antygen
może wywołaćmiejscową reakcję uczu|eniową.Dodanie do pcłnejkrwi trombiny po-
wodujejej natycllmiastoweskrzepnięcie,z tego tez powodu stosuje się ją wyłącznie
miejscowo, jedynie niektórzy autorzyza|ecajądoustlrepodarvanietrornbinyw przebie-
gukrwotocznegozapalenia blony ślr.rzowej górnego odcinka przcrvodu pokarInowego.
Dobrerezultaty uzyskuje się przy równoczesnyln Stosowaniu trombiny wraz 7. że|aty.
nowąbądźko|agenową gąbką hemostatyczną. Preparatytc Są calkowicie wchłanial-
neiułatwiająpowstawanieskrzepu, stanowiącbazę dla agregacji płytckkrwi. Jeszczę
lepszeskutki mozna uzyskać, stosującpreparatyzawierająceut|cnioną celulozę, które
działajądwukierunkowo: (l) dostarczajątrolnbocytom podłozado adhezji i agregacji
(działaniepodobne do gąbek kolagenorvyc|'t czy Że|atynowych)oraz (2) w kontakcie
zkrwiąpęcznieją powodując ucisk oko|icznych naczyń, co pobttdzaje do skurczu. Co
więcej'preparaty utlcnionej celLrlozy, posiadając niskie pl-|, wykazują właściwości
bakteriobójczei bakteriostatyczne,również w stosunku do szczepów beztlenowych'
W Po|sceniedostępnyjest jeszcze preparatTachoSil (prod.Nycotned Plrannaceuticals)
będącykolagenową gąbką zawierającą |udzki fibrynogen i trombinę. Dostępne są na-
tomiastfibrynowe k|eje tkankowe, które polecane są do opanowania krwawień po-
ekstrakcyjnyclru clrorych z zaburzenianri krzepnięcia. oczywiście wszystkie omówio-
nepreparatymogą byó stosowane równiez do opanowywania krwawienia po zabiegach
innychniz ekstrakcje zębow.
U pacjentów, u których miejscowe metody halnowania krwawienia nie przynoszą
skutku,mozna Zastosować krop|ówkę hemostaĘczną, która zawiera w 250 InI 0,9%
roztworuch|orku sodu lub 50ń roztworu glukozy: 500 rng etamsylatu,l000 rng kwastt
lraneksamowego,200 rng hydrokortyzonui 1000 mg kwasu askorbinowego.
226

TROMBINA
o Miejscowo,na krwawiącąranę przykładasięjałowytamponnasączonyroztwo-
rem trombiny.
o Za|ecasię stosowanie l00_2000j.m./ml.
roztworówo stęzeniaclr
. w przypadkustosowaniałączniez gąbkąhemostatyczną moina uiyć suchejpo-
staciliofilizowanej.
o Za|ęcasię przechowywanie preparatów
trombinyw lodówce.
* Trombina (Biomed-Lublin)- suchy preparat liofilizowany do rozpusz-
czania 400 i 5000j.m.
Z E LA TYNOWA GĄB KA H E MosTA TYCZNA

o Preparatydostępne
w Polsce:
* SpongostanDental (Johnson& Johnson).
KOI-A G ENo |4/AGĄB KA H E Mo S TA T YCZNA

* Antenru(SymPhar);
* Biokol (Stalmed).
UTLENIONA CELALOZA
o Dostępnaw postacimiękkiejgazy, którą latwo mozna rozprowadzićw ranie,
zapewniającejhemostazęw ciągu 2-8 minut (postaó Classic), w postaci gazy
o gęstszylnsplocie,zapewniającej hemostazęw ciągu l-5 minut,stosowanej
przy obfitszych krwawieniach(postaĆNu-Knit),a takzę w postaci warstwowo
ułoionejwłókniny(postaćFibri Ilar).
o W chirurgiistomato|ogicznej do zaopatrywania krwawiącegozębodołupoleca
się postać postaci
Fibrillar, natomiast Classic oraz Nu-Knit mają zastosowanie
przy roz|eg|ychzabiegachz zakresuchirrrrgiiczaszkowo-szczękowo-twarzowej.
* Surgicel Classic (Johnson& Johnson);
* Surgicel Fibrillar (Johnson& Johnson);
* Surgicel Nu-I(nll (Johnson& Johnson).
FIBRYNOWE KLEJE TKANKOWE

* TachoCo'nó (NycomedPharmaceuticals);
* Tissucol (Baxter).
22',1
5.4.|NTERAKCJE LEKoW PRzEclWPŁYTKoWYcH

I PRZECIWZAKRZEPOVVYCH
Leki przeciwpłytkowe(LPP) naleządo ważniejszychgrup |eków we współczesnej

farmakoterapii.
Liczne kontrolowanebadaniakliniczne wskazująna ich dużąskutecz-
nośćzarówno w profilaktyce,jak i terapii wielu schorzeń układusercowo-naczy-
niowego'Trudno wyobrazićsobie dzisiaj skutecznąfarmakoterapiętych chorób bez
LPP (TabelaXXVI).
zastosowania
T a b e l aX X V I
w ktÓrychprofi|aktyce
Schorzenia' się |ekiprzeciwpłytkowe
i terapiiwykorzystuje
Dusznica bolesna
Zawał serca
Migotanie przedsionkÓw
MiaŻdŻyca tętnic obwodowych
Pzemijające ataki niedokrwieniaoU N
Udar naczyniowymózgu
Profilaktykarestenozypo zabiegachrewaskularyzacji
Coraz lepsze poznanie fizjologii i patoIogii płytekkrwi pozwala na Skuteczniejsze

iwłaściwe hamowanie procesórv ich adhezji iagregacji' coprzyczynia się do poprawy
rokowania w przebiegu wię|u schorzeń nacz-yniowych(Messereli, l996). Lepsze para-
metryfarmakokinetyczne wprowadzanych do lecznictwa nowych LPP takze przyczy-
niająsię do większej skutecznościi łatwiejszegoich dawkowania, częStojeden raz na
dobę,co nie jest bezznaczenia z punktu widzenia pacjenta (Anderson i wsp., l999).
TerapiaLPP trwa nierzadko wiele lat, z tego wzg|ędu stosowaneleki powinny charak-
teryzować si ę m i n i m al llym ryzyki em wystąpierri a dziatań n iepożądanych.
W licznych dostępnyc|rpodręcznikach farnrakologiiwspółistniejąrózne klasyfika.
cjeLPP, jednak z punktu widzenia praktyczncgodziclimy je na:
o leki przeciwpłytkowedziałającepoprzęZmętaboIizmkwasu araclridonowego:

* inhibitory cyklooksygenazy - kwas acetylosalicylowy,indobufen;
* inhibitory syntezy TXA2 - primagrel, dazoxiben, dazmegrel, isbogrel, oza-
grel, camonagrel;
* antagoniścireceptorów TXA2/PGH2 _ solutroban,ridogre|;
.!. prostanoidy_ epoprosteno|(PGl2), i|oprost,cicaprost,taprostęn,a|prostady|
(PGEr), rnizoprostol;
* leki uwalniająceendogennąPGI2 - pochodnekwasu nikotynowego,poIidez-
oksyrybonuk leotyd (P r ocy c Ii d e);
* kwas eikozapentaenowy - EPA, Maxepa;
o leki przeciwpłytkoweo rózny|n lnechalliZmiedziałania(Khan, 1999):

* pochodne tienopirydyny- tiklopidyna, klopidogrel;
* inhibitory fosfodiesterazy- pentoksyfiIina, dipirydamol, ci lostazol;
.i. inhibitory trombiny - heparyna, hirudyna, hirugen, argatroban;
f28
* inhibitory ekspresji glikoproteinowych receptorów Ilb/IIla - lamifiban, tiro-

fiban, fradofiban, monoklonalne przeciwciała skierowane przeciw tym re-
ceptorom (abciksimab).
Bezpieczeństwo i skutecznośćterapii przeciwpłytkowej mogą byc ograniczonc

w związku z wystąpienieminterakcjiLPP z innymi równoczcśniestosowanymi Iekarni
(Tatro i wsp., 2005). Ich efektem może być zrnniejszenieskutecznościi pogorszenie
tolerancjistosowanegoleczenia oraznięrzadko pojawienie się chorób po|ekowych.
Jak wynika z praktyki kliniczncj, LPP mogą powodować liczne interakcjez innymi
równocześnie Stosowanymi lekami zarówno w fazie farnrakokinetycznej, jak i farma-
kodynamicznej. Zasadnc wydajc się więc przcśledzenieskutków intcrakcji LPP naj-
częściejstosowanych w Polsce.
Interakcje kwasu acetylosalicylowego
o farmakokinctycznc
Kwas acetylosalicylowy (ASA) zc względu na swoje paran]ctryfarmakokinctycznc,
a szczególnie 7'nacznyodsetek wiązania z białkami krwi sięgający90%o.mozc wypic-
raćztych połączcńinnc lcki, azw|aszcz'adoustne leki hanlLrjącekrzcpnięcic krwi (po-
wodując wzrost ryzyka krwawień) oraz doustnc |eki przeciwcukrzycowc, głównic po-
chodnc sulfonylolnocznika (porvodującwystąpicniehipogIikcrnii).
o farmakodynarniczne
Wynikają one Z mechanizmu działaniaASA, który jcst związany zc ztnllicjszenicln
wytwarzania cytoprotckcyjnych prostaglandynw przcwodzic pokarmowynl i w ncrkach.
Równoczcsnc podanic ASA i innych niestcroidowychIeków przcciwzztpalnych,co nic.
stety obserwujc się w codzicnncj praktyce, rrlożebyć przyczynąwzrostu ryzyka uszko-
dzenia przcwodu pokarrnowegoi ncrek.
Z kolei równoczesne stosowanieASA z inhibitorami konwertazy,angiotcnsyny,lc.
kami B-adrenolitycznymi i diurctykami pętlowymi zmnicjsza ich działanic tcrapcu-
tyczne wynikające z zahamowaniaprzcz ASA naczyniorozkurczowychprostanoidów.
lnterakcje tiklopidyny
o farmakokinetycznc
Tiklopidyna (Aclolin, Ifapidin, Ticlicl, Tic:lo) może w wyniku łącznego podania
z innymi lekami wpływac na ich stęzeniew surowicy, c co Za tyrn idzic, moze wpły-
wać na ich skuteczność kliniczną atakze toksyczność'
W wyniku łącznegopodania tiklopidyny z digoksyną dochodzi do zmniejszenia
stęzeniadigoksyny w surowicy i pogorszenia kontroli objawów niewydolnościkrąze-
nia Iub zaburzeń rytmu Sęrca.Łączne podanic tiklopidyny z fenytoiną mozc byc powo-
dęm wzrostu stężcniaw surowicy tcj ostatnieji pojawienia się objawów toksycznych.
Podobnie ł.ączneStosowanietiklopidyny z teofiliną wydłuzajej biologiczny okres pół-
trwania i powoduje redukcję klirensu osoczowego' co może doprowadzić do wystąpie.
nia objawów niepoządanych,a nawet kumu|acji Ieku.
W praktyce możemy spotkać się takżez wpływem innych leków na farmakokinety-
kę tiklopidyny. ł'ączne podanie z lekami Z grupy antacida moze być przyczyną zmniej-
f29
tiklopidyny w surowicy aż:o |8oń, natomiastcymetydyna redukuje kli-

szeniaStężenia
rensosoczowytiklopidyny o 50oń'
o farmakodynamiczne
Tiklopidyna moze wywoływać interakcjc z podawanymi łącznie heparynalni mało-
cząsteczkowymi oraz doustnymi lckami hanlującynli krzepnięcie knvi, co zwiększa
ryzyko powikłań krwotocznych. Wynika z tcgo zalccenie, aby przed rozpoczęciem te-
rapiitik|opidynąodstawic wszystkie inne leki, które mogą stac się przyczyną wystą-
pieniatych krwawień.
Podobnc zastrzezenie dotyczy łącznego podawania nicstcroidowych |ekow prze-
ciwzapa|nych (NLPZ) z tiklopidyną.
lnterakcje klopidogrelu
Klopidogrcl (Pluv,ix),podobnie jak tiklopidyna, nalezy do grupy ticnopirydyn, alc

charakteryzujesię lepszyrnprofilcnl bczpicczeństwa,nlniejszączęstością i liczbą dzialań
niepożądanych oraz wygodniejszym dawkowaniern - jcdcn raz na dobę (Quinn i Fitzgc-
rald'l999)' Jęst on nletabolizowanyw wątrobicprzy udzia|c izoenzynruCYP2C9 cyto-
chromuP-450 i z tego wzg|ędu mozc powodować irrtcrakcjez niektórymi NLPZ (diklo-
fenak,ibuprofen,nabumcton, piroksykam, naprokscn, sulindak) oraz ztarnoksyf-enern
i fenytoinązwiększaj4cryz,ykowystępowaniadziałarinicpoządanych.
Łączne podarricklopidogrclu z tolbutanridcmtnożebyć przyczyną wystąpicnia hi.
poglikcmii'natomiastłi1czncstosowanięz furoscmidcnl i torasernidcrnzwiększa InoZ-
|iwość działaniancliotoksyczncgo diuretyków. Podczas łqczncgostosowaniirz wirr|a-
ryną możc dojścdo wzrostu ryzykztkrwawicIi.
lnterakcje heparyny niefrakcjonowanej
Heparyna nicfrakcjonowana (F|N) może powodowac klinicznic istotrrcintcrakc.jc

zlicznyni lckarni. Przedstarvionojc w Tabelach XXVII-XXX.
Nalcży takzc wspomtlicc, ze w wyniku lącznegclpodania lIN i rvarfarynydochodzi
dowydłuzeniaczaStlprotrornbin<lwcgtl.
Tabela XXVII
Leki zmniejszająceefektdziałaniaheparynyniefrakcjonowanej
Antagoniścireceptora H 1
Doksycyklina
Minocyklina
Tetracvklina
Tabela XXVlll
|nterakcjeheparynyniefrakcjonowanejpowodująceutratęaktywnoŚcifarmakologicznej
obvdwurownocześnie stosowanvchIeków
Azytromycyna
Diritromycyna
K
f30
Tabela XXIX
powodującewzrost ryzyka
Interakcjeheparynyniefrakcjonowanej
wystąpieniakrwawienia
Azlocylina
Cefamandol
Dekstran
Karbenicylina
Klopidogrel
Mezlocylina
Nafcylina
NLPZ
Tikarcylina
Tiklopi
Iabela XXX
Interakcjeantagonizującepzeciwzakrzepowy wpływheparynyniefrakcjonowanej
Chlorpromazyna
Flufenazyna
Nikotyna(gumy do Źucia i transderma|nesystemy terapeutyczne)
Tioridazyna
Trilluperazyna
Witamina C
lnterakcie heparyn małocząsteczkowych
Heparyny małocząsteczkowe(LMWH), wprowadzone do |ecznictwa w latach

osierndziesiątyclr,zostaływysoko ocenione w wielu randomizowanychbadaniach kli-
nicznych i obecnic ze względtrna swoje za|etyi bezpieczeństwoStosowaniacoraz bar-
dziej wypierająz terapii przeciwzakrzepowejHN (Łopaciuk. l999).
Do najczęściejstosowanych w Polsce heparyn tnalocząstcczkowychna|eżą:da|te-
paryna (Fragtnine), enoksaparyna (Clexane), nadroparyna (Frcxiparine) oraz rewipa-
ryna (Clivariłl). Pornimo ich korzystnego profiIu bezpieczeństwa mogą powodować
i n t e r a k c j ez i n n y r n il e k a m i .
Łączne podanie zNLPZ nasila dzia|anieheparyn małocząsteczkowychipowoduje
wzrost ryzyka krwawień. Podobne powikłanie moze wystą]ić przy podaniu k|opido-
grelu i doustnych leków harnLrjącychkrzepnięcie krwi. Z ko|ęi równoczesne podanie
z nitroglicerynąw postaci wlervu ztnniejszaskutecznośćprzeciwzakrzepowąLMwH.
lnterakcje i n h ibitorów receptora płytkowego Ilb/ll|a
Łączne Stosowanie ]RP z ASA, doustnymi lekarrli przeciwzakrzepowyrni oraz he-

paryną zw\ększa ryzyko rvystąpieniakrwawienia' Lewotyroksyna i omeprazo| zwięk-
szająklirens tirofibanu (Gresele i wsp., 2002).
231
lnterakcje lepirudyny (Refludanl

Łącznepodaniez lekami przeciwpłytkowymioraz doustnymilekami przeciwza-
knepowymizwiększaryzyko wystąpieniakrwawienia.
lnterakcje argatrobanu (Acova)

Łącznepodaniez lekami przeciwpłytkowymioraz doustnyrni|ekami przeciwza-
krzepowymi
zwiększa ry zyko wystąpien
ia krwawienia.
Interakcje biwalirudyn y (A ng io m ax)
Doustneantykoagulanty, trombolityki oraz leki przeciwpłytkowe podane łącznie

z biwalirudynązwiększają ryzyko wystąpienia krwawięnia.
Do najbardziejniebezpiecznych interakcji doustnych leków przeciwzakrzepowych

(DLP)należyzarówno osłabienie ich działania1 a co za tym idzie wzrost ryzyka za-
kzepicy,jak równiez nasilenię ich działania i związane z Lym ryzyko wystąpienia
kwawień.Aby |eczenie przeciwzakrzepowe było skutecznc i bezpieczne, nie zawsze
tnebarezygnować z okrcśIonyclrpołączeń lcków' ale nalezy pamiętac, ze nicktóre
skojarzenia
stosowanew farmakoterapiiwyrnagająmodyfikacji dawkowania. Do osła-
bieniadziałaniaDLP moze dochodzic w wyniku zmnicjszenia wclrłanianiaz przewodr't
pokarmowego, nasilenia rnctabolizmu w wątrobie oraz' antagonizmu farmakodyna-
mlcznego.
Interakcje pochodnych kumaryny
Wchłanianiepochodnych kumaryny z przewodu pokarmowego zrnniejszajązywice

jonowymienne (cholestyramina,kolestipol), totcz nalezy zachowac 3-6-godzinny od-
stęppomiędzypodaniem żywic i pochodnych kumaryny. Podobne utrudnienięwchła.
nianiamożnazaobserwowaću pacjentow stosującychsukralfat(Tatro i wsp., 2005).
Leki będące induktorami enzymów wątrobowych skracają czas działania DLP.
je w Tabeli XXXI.
Przedstawiono
Tabela XXXI
Induktoryenzymatyczneskracająceczas działaniaIekowprzeciwzakrzepowych
Aminoglutetimid
Dikloksacylina
Fenobarbital
Karbamazepina
Nafcylina
Rifampi
Indukcyjnedziałaniebarbituranówrozpoczynasię w 2-4 dni od rozpoczęciastoso-

wania,osiągającmaksimumpo około3 tygodniachi ustępujepo około6 tygodniach
odzakończęniaich podawania.ŁącznepodawanieDLP z pochodnymikwasu barbitu-
z)z
rowego wymaga zwiększenia dawki leków przeciwzakrzepowych o 30400ń. TakŻe

fenytoina indukuje metaboliztndikumarolu. Na|eży bezwzględnie patniętaó,Że bardzo
niebezpieczne moze być nagte przerwanie podawania induktora,gdyi w takim przy-
padku zmniejsza się aktywnośćenzymów metabolizującychDI-P, a skutkiem tego lno.
Że byĆ wystąpienie groźnejskazy krwotocznej.
Działanie kunraryn antagonizująwitaminaK, estrogenyi glikokortykosteroidy,po.
niewaz zwiększają w osoczu stężenieprotrombiny i innych czynników krzepnięcia.
Równiez doustne środkiantykoncepcyjnesą przeciwwskazaneu pacjentów leczonych
DLP.
U pacjentów stosującychpo|iterapięmoże dochodzić równieŻ do nasi|eniafarma.
kologicznego działania Dt,P. NasiIenie działaniamoze wynikac z wypierania leków
przeciwzakrzepowych zpołączeń z białkami krwi, hamowania metabolizrnu przez leki
będąceinhibitorami aktywnoŚci izoenzynlów cytoclrrolnuP-450 oraz w wyniku syner.
gizmu farmakodynamicznego.
Przykładern |cku przeciwzakrzepowego, który w Zllacznyftl stopniu wiąŹe się
z białkamikrwi, jest warfaryna.Istotnejest to, ze nawet niewielkie zntianyjej wiązania
z białkami krwi indukowane przez inne równocześniestosowane leki powodują duże
zniany w stężeniuwo|nej liakcji leku. Wyparciezpołączeń z białkamitylko 3% leku
zwiększa dwukrotnie stęzenie warfaryny w postaci farmakologicznie czynne1 (Orze-
chowska-Juzwenko, l997). Do leków potęgującychdziałanie pochodnych kuInaryny
poprzez wypieranie ich z polączeń z białkamina|ezą:
o niesteroidoweleki przeciwzapalneQ\LPZ);
o doustne leki przeciwcukrzycowe;
o sulfonamidy.
Dodatkowo NLPZ mogą hanrowac agregacjępłytek krwi, wywoływać gastropatie

polekowe i w znacznyIn stopniu zwiększać ryzyko krwawienia z przewodu pokarnro-
wego. Metabolizm pochodnyclrkurnaryny mogąhamować leki przedstawionew Tabeli
XXXII.
Tabela XXXII
Leki hamującemetabo|izmpochodnychkumaryny
Allopurinol
Cymetydyna
Dawercyna
Erytromycyna
Fenylbutazon
Flukonazol
Fluoksetyna
Itrakonazol
Ketokonazol
Klarytromycyna
Ko-trimoksazol
Lowastatyna
Metronidazol
Propafenon
f 3.t
Metabolizmwarfaryny zostajetakŻezahamowanyprzez |eki blokująceCYPZC9,

którybierzeudziałw utlenianiuleku. Dawki warfaryny Stosowaneprzy połączeniu
CYP}C9 muSZąulec redukcji nawet o 30_50%.Działanieprzeciwza-
zinhibitorami
krzepowewarfarynywzrastaznacznieu pacjentekstosującychtamoksyfen.
Synergiczne współoddziaływaniez pochodnymikumarynywykazują:
o steroidyanaboliczne;
o chinidyna;
o hormonytarczycy;
. aareonam;
o cefalosporyny;
o tetracykliny;
o witamina E.
i literaturauzupełniająca
Piśmiennictwo
AndersonP.O., Knoben J.E., Troutman W.G. Ilandbook of (llinical Dnq Data. 9"' e.lition.
Appleton&Lange, Stamford 1999.
BednarczykA. Ekstrakcje zębólv u pacjentólv z zaburzeniami krzepnięcio knti' Por. Stomatol.
2 0 0 4 ; 4 : 1 61 9 .
BhattV., Moss C. Antihiotics and anticoagulanls: bevare vhen prescribing cottcurrently. Br. ).
Oral Maxillofac. Surg. 200l ; 39: 163-164.
BlinderD., Manor Y', Mańinowitz U., Taicher S., Hashonrer T. Dental ex!raclion's in patients
mainlained on continued oral anticoagulan!: contparison of local hentostatic ntodolilie.v.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1999;88:137 140.
BrandowskyT., Vorono A.A., Borris T.J., Marcantoni tl.W. .,lmoxycillin-related post extracliott
bleeding in an anticoagulated patient vith lranexemic ącid rinses. ()ra| Surg. oral Mcd.
Oraf Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996;'8f:610412.
BrewerA'K', Roebuck E'M., Donachie M., Hazard A., Gordon K., Fung D., Clarkson J. 7łe
denlal nanagement of adult patien!.s tvith haemophilia und other congenito[ btecding disor-
ders. Haemophilia 2003 ; 9 :673-67 7 .
Canpbell J.H., Alvarado F., Murray R.A. Anlicoagulation and minor oral surgeryt;should the
anticoagulalionregintenbe altercd? J. Oral Maxillofac. Surg.2000; 58:l3l-135.
Federici A.B. Clinical diagnosis o.f von l4/illebrand disea.re. Haemophilia 2004; l0 Suppl.
4:169-176.
Giglio J. Conplications of dentoalveolar stu.'gery[w:] Kwon P., Laskin D. (ed.) Clinican's nan-
ual of orol and marillofacial surgery.3'o edition. Quintessence Publishing, Chicago 1997.
GreseleP., Page C', Vermy|en J', Fuster V' (ed')' Platelets in Ihronbo|ic ąnd non-|hrombolic
disorders. Cambridge University Press 2002.
Harrington B. Primary dental care of patients tvith haemophilla. Haemophilia 2000; 6 Suppl.
1:7-12.
Heiland M., Weber M., Schmelzle R. Life-threatening bleeding after dental extraction in a he-
mophilia. A patient vith inhibitors to factor VIII: a case report. l. Oral Maxillofac. Surg.
2 0 0 36;l : 1 3 5 0 - 1 3 5 3 .
KatzJ.O.,TerezhalmyG.T. Dental management of thepatientwith hemophilia.Oral Surg.Oral
M e d .O r a l P a t h o l .1 9 8 8 6
; 6:139-144.
KhanG.M. Cardiac drug therapy.5'' edition.W.B. SaundersCo., London 1999.
234
KokotF. (red.).Chorobyve]ynęlrzne. WydawnictwoLekarskiePZwL'Warszawa|996.

Lee A.P', Boyle C.A.' Savidge G.F., Fiskę J. Effectivenessin contt.ollinghaemorrhageafter
dentalscaling in peoplevith haenophilia by usingtranexanicacid moulhlyąslr.Br. Dent.J.
2005;198:33-38.
Little J.W., Miller C.S., Henry R.G., Mclntosh B.A. Antithronbo!icagents:inplicationsin
dentistry. Oral Surg.Oral Med. Oral Pathol.Oral Radiol.Endod.f002;93:544-551.
Łopaciuk S. Heporyny drobnoc:t1sleczkolyev, profilaktyce i leczeniu :ylnej choroby :akrze-
p o\1,
o-: a Ior olr,ef. Farrnakoekonomika | 999; 4 :2.
Messerli F.H. (ed.).Cardiova,scularDrtrgTherapy.W.B. SaundersCo., Philadelphia1996.
Orzechowska-Juzwenko K. P odstawy.farmakologii klinicznej.Volumed,Wroclaw I 997.
PanaśM., ZapałaJ. Chintrgia vyro'slka:ęhotlololrego[w:] Bartkowski S.B. (red.).Chirurgia
szc:ękowo.^|,0r:o1ro. CollegiurnMedicumUJ, Kraków l 996.
Piot B., Sigaud-FiksM., HuetP., Fressinaud E,.,TrossaertM., MercierJ. lvlanagenent of dental
exlractionsin pu!ientsvith bleedingdi.sorders. Oral Surg.Oral Med. Oral Pathol.Oral Ra-
diof. Endod.2002;93:f4'1-250.
'l-iclop.idine
Quinn M.J., Fitzgerald D.J. and clopidogt"e/. Circulation 1999; 100:1667-1672-
RahIranra M., Tollraszewski T., Swiątkowski W. De'snopressitl a nonlrons.fu,sionalfornl oJ
prevention of poslextraclive bleeding in.sonte palietns vith t'on Ll/illebrand's type I disease.
Case report. Ann. UMCS Sect. D 2002: 57:I 50-l53.
Sindet-Pedersens. Il0enostcłsis in clrcll'surgcry _ the pos'sible palhogenetic implicalion's of oral
Jibrinolysis on bleeding. I*perinenlal aru{ clinicol sludics of the haenostalic balunce in the
oral cavity, tvith partic'ular reference !o patienls vith acquired and c'ongenilal defects of the
c'oagulutionsysten. Dan. Med. Bull. l99l;'38:427443.
Stubbs M'' Lloyd J. ł1proloc,ol .for lhe denlal n,lnagenent oJ.von ll/illcbrund,'stlisca,se,haento-
philia ,1 and hacntophiliu ll. Aust. Dent. J. f00l1, 46:3740.
Tatro D.S. (ed.).Drug in!eraction.facl.$. Facts and Comparisons,St. Louis 2005.
Thor P. I)odsta|,y ptłtoJi:jologii c:lolvieka. Wydawnictwo Uniwersytetu.Iagiellońskiego'
Kraków 200l .
Vinckier F., Vermylcn J. I)ental cx!,'action.sin hemophilia: re/lec'!ion.son l0 yaar.s'experienc'e.
O r a l S u r g . O r a l M e d . O r a l P a t h o l .1 9 8 5 ; 5 9 : 6 - 9 .
Walsh P.N., Rizza C.R., Matthews J.M., Eipe J., Kernoff P.B. Iipsilon ,'|nitnctłproic acid
therapy for tlental exlraclions in haenophilia und Chri.stmas disaase: a double blind cctn-
trolled trittl. Br. J. l'laematol.l97l:20:463475.
Wood G.D., Deeble T. Il/cłrfarin.. dangers v,irh anlibiorics. Dental Update l993; 20:350_353.
Rozdział 6
FARMAKOTERAPIA W WYBRANYCH STANACH

NAGŁYCHW CH|RURG|IsToMAToLoGIczNEJ
I szczĘKoWo.TWARzoWEJ
Pre.scntemedic'onihil nocel
(,,W obccności
|ckarzanic złegostaćsię nic rnożc'')
6 . 1 .O M D L E N I E
omd|enienr ('sync'ope)okrcślasię krótkotrwałą odwracalną utratę przytonlnoŚci,

występującąnajczęściejnag|e, bcz objawów zwiastunowych' U około 40.%populacji
przynajmnicjraz w zyciu stwierdza się cpizod onldlcnia' omdlcnic jcst odwracalnc
i najczęścicjma podtoze emocjonalnc, jcdnak Zawsze na|ezy miec na uwadzc, zc moze
być także pierwszym Symptomcm powaznej choroby uktadu Scrcowo-naczyItiowcgo.
Z tego powodu pacjent' który uległ omd|cniu, wymaga bardzo dokładncgozbadania,
a zwłaszczasumienncgo przcprowadzcniawywiadu Iekarskiego'
Patomcchanizm onrdlęnia związany jcst z przcjściowyrrtupoślcdzcnicnlpcrluzji
mózgowej na tlc spadku ciśnieniakrwi. Jak licznc i nicbezpieczncmogą być przyczyny
omd|enia,obrazuje ich spis dokonany przczBa||a i Phillipsa (2002), który przytoczono
w TabeliXXXIII.
W większościprzypadków wstępnc badanie klinicznc pacjcnta nic wykazuje zad-
nych odchylcń, które mogłyby wskazywac na możliwoścwystąpicnia omdlcnia. Zę
wzg|ędu na to, Zc występuje ono nagle, przeprowadzenie dokładrregowywiadtl Z pa-
cjentemmożliwc jest dopiero po powrocie świadomości. W wywiadzie na|ezyzwrócić
szczególnąuwagę na doleg|iwoŚci ze strony serca (ból w klatcc picrsiowej, dttsznośc,
arytmia),objawy neurologicznc (ból głowy, parestezjcczy osłabienie),a takzc dowic-
dzicc się, jakie leki pacjcnt aktualnie przyjmujc. Do leków mogących powodowac
omdlenie na|czą przede wszystkim Stosowane w chorobie nadciśnicniowej,np.
p-blokcry,blokery kanałuwapniowego czy diuretyki, a takze digoksyna oraz leki prze-
ciwdepresyjnc.Niekiedy takze napad padaczki moze być my|ony z omdlcniem. Różni-
cowaniętych dwóch stanów moze nastręczaćpewne trudności, a pomocnc w tynr mogą
byc zalecenia Advanced Li'fe Support Grottp (2001)' Chory z omdlenierl uskarza się
przeważnie na nagły bó| głowy, nudności,nadmierną potliwość,czasem zabutzenia
wzrokowe' które pojawiają się tuz przed omdlcniem. Natomiast u chorych na padaczkę
nie obscrwuje się prodromalnych objawów zwiastujących.Ponadto czas omdlenia jest
krótszy niż ataku epilepsji, a porvrót do pełncj świadomościnastępujcduzo szybciej,
236
podczasgdy po ustą]ieniuatakupadaczkiobserwujesię senność

pacjenta.Zb|ednięcie
skóry nie jest objawemcharakterystycznym
dla omdlenia,moze się bowiem równięz
pojawićprzedatakiempadaczki.
Tabela XXXlll
Moż|iweprzylzynywystąpieniaomd|enia(Ba||i Phi||ips
,2002)
o Zabuęenia rytmu serca

o ZwęŻenie zastawki aońa|nej
Sercowo-naczyniowe o Zawał serca
o Rozwarstwienie aońy
o Zatorowośćpłucna
o Drgawki
o Pzemijające incydenty niedokrwienne mózgu
Neurologiczne
r Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
o Nadwraż|iwośc
zatoki szyjnej
r Wazowagalne
r Hipotensja ortostatyczna
o Leki
Inne
o omd|enie sytuacyjne(mikcja,defekacja,poposiłkowe)
o Psychogenne
o Hipoqlikemia
Mimo ze omdlenie możemieć wie|e przyczyn, w tym niebezpiecznych,w ogrornnej

większościprzypadków ma ono charakterpsychogenny,szczególnie u pacjentów pod-
dawanych zabiegom chirurgicznym w ambulatoryjnych oddzialach i gabinetach chi-
rurgii stomatoIogicznej.oczekiwanie na zabieg, |ęk' znieczulerrie,widok narzędzi chi-
rurgicznych czy krwi, a|akŻe czasem ból śródzabiegowy'mogą skutkować omdleniem
na tle psychogennym.Dlatego niezmiernie waznejest odpowiednie podejściedo cho-
rego, uspokojenie go przed zabiegiem (premedykacja słowna bądź farrnako|ogiczna)'
atakŻe bezbolesne przeprowadzenieznieczulenia isamego zabiegu operacyjnego.Pa-
'l,,
miętać takźzena|eŻy, iŻ u chorych (szczególnie starszych) występuje poposiłkowa
hipotensja,a pacjentom zgłaszającymsię do planowanych zabiegów w znieczuleniu
rniejscowym zazwyczaj poleca się spozycie posiłku przed zabiegiern. Wysttpienie ta-
kiego epizodl w znacz1y sposób podnosi ryzyko omdlenia. Czasem odwrotnie' u pa-
cjentów błędnie przeświadczonych,że do każdego zabiegu chirurgicznego na|eżyzgła-
szaÓ się na czczo, dochodzi do zasłabnięciana tle hipoglikemii. Stosunkowo często
spotyka się równiez omdlenia wazowagalne: w wyniku nadmiernego nagromadzenia
się krwi w układziezylnym w pozycji stojącejdochodzi do zwiększenia napięcia ukła-
du współczulnego,przyspieszeniaakcji słabowypełnionegokrwią Serca, a następnie
aktywacji mechanoreceptorówkomorowych i odruchowego pobudzenianerwu błędne-
go, co w końcowyrn rezultacie skLrtkujehipotensją zalramowaniem układu współczul.
nego i rozszerzeniem naczyń. Jeżze|iz wywiadu wynika skłonnośćdo omdleń, najlepiej
ułoilyćpacjenta do zabiegu w pozycji półleżącej'przygotować dostęp do tlenu bądźod
razu rozpocząć tlenoterapi ę (,,wąsytlenowe'').
23',|
/ Postępowanie
Po upewnieniusię, ze zachowanesą podstawoweczynnościzyciowe (oddechi tęt-
no),nalezy odpowiednioułoiyćchorego.Większość współczesnychunitów stomato-
logicznych posiadafunkcjęułoienia pacjenta w pozycji |eizące1,
tak aby kończyny dol-
ne znajdowałysię powyżejreszty ciała,co prowadzi do tzw. centralizacjikrązenia.
JeŹe|ijednaknię ma możliwości takiegoułozenia choregona fotelustomato|ogicznym,
nalezyw pozycji siedzącejpochylićjego głowęna tyle nisko, by zna|azłasię między
ko|anami. Po odpowiednimutożeniuchoregona|eżzy zapewnićmu dopływświeżego
powietrza,a najlepiejwdrozyćtlenoterapię.Ponadtona|eŻy dokonaćpomiaruciśnienia
krwioraz tętna'Nie na|eŻy podawać żadnych|eków doustnieaz do czasu odzyskania
świadomości, co zazwycza1następujepo okolo 2-3 minutach.Po odzyskaniuprzez
pacjentaświadomości moznapodacmu preparaty zarvierające niketamid.W przypad-
ku omdleń wazowagalnych naleŹy podać lek Z grlpy p-blokerów, najlepiejatenolol.
o ile chorynie odzyskujeświadomości po około3-4 minutachlub jeślistwierdzasię
zanikoddechulub tętna,naleiy natychrniast podjąóakcjęreanirnacyjną a w następnej
kolejnościprzewieźć choregona oddziałintensywnejopieki nledycznej.

NIKETAMID
o Nalezy do leków ana|eptycznych'działakrótkotrwa|epobrrdzająco na ośrodek
naczynioruchowyi oddechowy.
o W nieznacznymstopniudziałarozszerzająco na naczyniawieńcowe.
o Lek podajesię doustniew dawce 250-750mg/dobęw 3-4 darvkacllpodzielo-
nych.
* Cardismid-Affiin (Polfa Pabianice)- kroplc (l ml zawiera 100 rng nike-
tamiduoraz 100rngkol'einy);
* Curdiumidum(Polfa Pabianice)- krople 250 rng/rnl;
* Glucardiumid(ClaxoSmithKline)- tabletki do ssania (l tabletkazawiera
125mg niketamidu i 1500rngglukozy).
ATENOLOL
o Lek podajesię doLrstnie
w dawce25-l00 ng raz na dobę.
o Preparaty
dostępne w Polsce:
- tabletki 25, 50 i 100mg;
* Atenolol (Sanofi-Synthelabo)
* Normocurd (Polfa Warszawa)- tabletki 25 i 50 rng.
6. 2.HI P O G L I K E MIA
Terminem,,cukrzyca''Kokot i Tatoń (l996) określają

wszelkiezaburzeniaobej-
mująceupośledzeniervytwarzaniainsu|iny, zaburzeniaw jej wydzielaniu lub tez
zmniejszenie
reaktywnościtkanek obwodowychna insu|inę(insulinooporność); sta-
238
nowią więc one szereg chorób o róznej etiologii i objawach k|inicznych' W najwięk-
szym uproszczeniuklinicznie jawne postacicukrzycy dzielimy na:
o typ I (cukrryca insulinozależna)
W postaci tej upoś|edzone jest endogennewydzielanie insuliny do krwiobiegu
lub takiego wydzielania nie obserrvujesię wcale; ta postaćchoroby rozpoczyna
się zazwyczaj w dzieciństrviei wymaga substytucji insuliny.
o typ II (cukrzyca insu|inonieza|eżna)
W tej postaci dochodzi najczęściejdo tzw. insulinoopornościkomórek obwo-
dowych, której mechanizm moze mieć podłożereceptorowe(spadek liczby re-
ceptorów komórkowych dla insuliny) bądźporeceptorowe(zwiększenie wątro-
bowego wytwarzania glukozy' zmniejszenie obwodowego zvŻycia g|ukozy
przez mięśnieszkięletowe lub zwiększenie Iipolizy i stężeniawolnych kwasów
tłuszczoluvychw osoczu); ta postać choroby zwykle rozpoczyna się w wieku doj-
wylnaga stosowaniaodporviedniejdiety i podawania Ieków
rzałytrri najczęściej
hipoglikemizujących(Kokot i Tatoń, |996).
Przedstawiony powyzej podział lrra clrarakteruproszczonegoZarystl' współczesna

klasyfikacja cukrzycy jest duzo bardziej złozona i dokładniejsze inforrnacje na ten te-
mat znajdzie czytelnik w opracowaniacll dotyczących clrorób wewnętrznych (np.
A d a m e k - G u z i k i w s p . ,2 0 0 1 ) .
Z klinicznego pLlnktuwidzenia dla chirLrrgastomatologaogrornllc znaczenie powi-
nien mieć fakt' iż rv Polsce około 2-5% pacjentówjest Ieczonych z porvodu cukrzycy
(Krasny iwsp.' 2005)' aznacz.nię trudniej oszacowac liczbę osób chorującyclr,którzy
nie wiedzą o swoiln sclrorzeniu'Z Iego tez powodu znajolnośćodpowiedniego postę-
powania z clrorynr na cukrzycę lna ogromnc znaczenie d|abezpieczcI'rstwajego zdro-
wia, a nawet zycia.
Jak podają BalI i Phillips (2002), około 37% chorych zcukrzycątypu I rna objawy
hipoglikernii raz w tygodniu, a u 32%ochorych z cukrzycątypu |, poddanych intensyw-
n e m u l e c z e n i u ,w c i ą g t t6 l a t w y s t ą p i i n c y d e n tc i ę z k i e j h i p o g l i k e n l i i .W s p o m n i a n ia u -
torzy uwazają.Źe do najczęstszychprz'yczyllhipoglikemii u chorych na cukrzycę nale-
Żą: niezjcdz'ony posiłek, spozycie alkohoIu. przedawkowanie itlsuliny oraz wysiIck
t1zyczny. U osób niccltortriącychna cukrz1,cęrtajczęstsZąprzyc7'>,ną lripoglikerlliijest
s p o z y c i ea l k o h o l u .
i a l e z ąz i m n y p o t , z b l e d n i ę c i e
D o p i e r r v s z y c hs y t n p t o m ó wk l i n i c z n y c hh i p o g l i k e r n i n
skóry i drŹenie kończyn' następniedolącza się silny nicpokój' zaburzenia widzenia,
rozszerzenieźrenici przyspieszenieakcji serca.Jeze|i na tyln etapie nie zostanie wdro-
zone odpowiednie postępowanie,najczęściejdochodzi do następowejutraty przytom.
ności.Według Krasnego i wsp. (2005)' objawy hipoglikernii na|ezy różnicowaćz uda-
reln mózgu (ból głowy, wymioty, nietrzymanie stolca i tnoczu), majaczeniem
a|koholowyIn(pobr"rdzenie ruchowe, zaczerwienienietwarzy, lęklitvość) oraz napadetn
padaczkowyrn (|abilnośćnastroju' clć.idvu, aLltomatyzlnyruclrolve, błyski śrvietlne)'
Sumienrreprzeprowadzeniewyrviadu c|rorobowcgoprzed zabiegiem lnożew większo-
ści przypadków ułatrvićróznicowanie hipoglikemii z wymienionytni stanami choro-
bowvmi.
zjv
r' Postępowanie
W pierwszejkolejnościna|eiy przerwaczabieg i usunąćz jamy ustnejwszystkie
ciałaobcę.Po podaniudo oddychaniaczystegot|enu,dla potwierdzeniarozpoznania
na|ezyprzeprowadzićporniarstęzeniacukru rve krlvi za pomocąglukometru.Cukrzy-
cy bardzoczęstoposiadajątaki aparatprzy sobie,a niezaleinie od tego kazdy gabinet
stomato|ogicznypowiniengo posiadac.Jeżeliprzeprowadzenie takiegopomiarunie
jestmozliwe|ub pomiarwskazujena wystąpieniehipoglikelnii,na|eżyniezwłocznie
podaćchoremudo wypicia5-20% roztwórg|ukoz1'bądŹjakikolrvięksłodkipłyn(np'
sokowocowy).cdy nie nra mozliwości doustnegopodaniaplynów, na|eiypodaćdo-
zy|nie20%oroztwór glLrkozy.Przy rozwinięciusię śpiączkillipoglikemicznej(silne
drgarvki przytomności)
i całkowitaLltrata na|eŻypodaćdomięśniowo ILrbdozylnieglu-
kagon.

GLUKOZA
o preparaty
dostępnerv Po|sce:
* Glucosum5% (Po|faLublin)- ampułki50 rng/ml;
* GlucosumI0% (PolfaLublin)- ampulki 100tng/ml;
* Glucosum20% (|>o|fa Lublin)- ampułki200 mg/ml.
GLUKAGON
o w przypadku rozwinięcia się śpiączkicukrzycowej u dorosłychi dzieci powyżej
20 kg masy ciała podaje się w stężenirrlrng/rnl; u dzieci poniżej 20 kg ntasy
ciałapodaje się l0-20 prglkgrn.c.
o preparatydostępnew Po|sce:
* GlucaGen Img HypoKit Q..lovoNordisk) - ampulki I nrg.
6.3.CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA I JEJ OSTRE

PoW|KŁANlA
Choroba niedokrwienna Serca (morbus isc'hąenlicttscordis - MIC)' zwana równiez

chorobą wieńcową (morbus coronarius), mitno bardzo dobrego poznania jej patofi-
zjo|ogii, a|akŻę ciągłegoulepszania sposobów jej profi|aktyki i |eczenia'nada| pozo-
staje główną przyczyną śmierciosób dorosłychna całym świecie.Przyjmuje się. że
w Polsce choruje na nią okoto 2 milionów osób dorosłychpowyŹej 40. roku Życia,a co
roku u około 70 tysięcy chorych dochodzi do zawałumięśniaSercowego.około % pa-
cjentów ze świeżymzawałem serca umiera. Przyczyn tego Stanu rzeczy jest wiele'
a jedną z nich jest nieprawidłowerozpoznanie i nieodpowiedniepostępowanieleczni-
czebądź'jego brak w razię wystąpienia ostryc|r powikłań MIC' Według Kołacza iwsp.
(2004)' pacjenci z M|C są poddawani różnym zabiegorn stomato|ogicznymkazdego
dnia, dlatego do obowiązków chirurga stomatologa na|ezy wnikliwe przeprowadzenie
wywiadu chorobowego przed wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu. W razie strvier-
dzenia lub podejrzenia, ze pacjent choruje na MIC' obowiązuje odpowiednie postępo-
240
wanie medyczne'mającena celu Zapobieganiewystą]ieniuewentualnychpowikłań,

bądźw przypadkuich wystąpienia- natychmiastowe wdrozeniewłaściwego postępo.
wania leczniczego.
Istotąchorobyniedokrwiennejsercajest zachwianierównowagi pomiędzywie|ko-
ściąprzepływukrwi przez tętnicewieńcowe a zapotrzebowaniem mięśniaSercowego
na tlen, co spowodowanejest znianami strukturalnylnii/lub zaburzeniamiczynno-
ściowymiw krązeniuwieńcowym.Stres i dolegliwościbó|owe związanez zabiegiem
chirurgicznymprowadządo zwiększeniazapotrzebowania myocardiumna podai t|enu
i tym samym dochodzi do wzrostu ryzyka wystąpieniaostrych powikłań choroby
wieńcowej' do których na|eŻąprzede wszystkim:dławicapiersiowa,zawał mięśnia
Sercowegoi wstrząskardiogenny.Chirurg stomatologprzed przystąpieniem do jakie-
goko|wiek zabiegu u pacjentaz MIC zobowięany jest do uprzedniejkonsultacji
zprowadzącymspecjalistą kardiologiemlub internistąw aspekciernozliwościwyko-
nania zabieguw warunkachambulatoryjnych bądźszpita|nychoraz odpowiedniego
znieczu|enia.Ponadtona|eizypamiętać,ze pacjencileczeni z powoduMIC bardzoczę-
sto przyjmująleki działająceprzeciwzakrzepowo. Dla powrotuwyjściowychparame-
trów układuhemostatycznego czasem koniecznejest przerwanieprzyjrnowaniatych
Ieków na okres 5-7 dni poprzedzającychzabieg,aby zapobiecewentualnympowikła-
niom w postacikrwawieniaśród-i pozabiegowego. NaleŻyjednakpodkreślić,ze decy-
zja o odstawieniuantykoagulantów czy leków przeciwpłytkowyclrpowinnabyć pod.
jęta zawsze po konsultacji z |ekarzęmkardiologiem prowadzącymchorego' a nie
wyłącznieprzez chirttrga.Często stopień Zaawansowaniachoroby wieńcowej bądź
związanez niąprzebyte powikłaniaczy przeprowadzonezabiegi kardiochirurgiczne
nie pozwa|ająna bezkarneodstawienieleków przeciwzakrzepowychi w takich przy-
padkachobowiązujeodrębnepostępowanie opisanew rozdzia|e5'
6. 3 . 1 .D ł a wi capiers io wa
Dławica piersiowa (angina pectoris) charakteryzujesię wystąpienierntzw. bólu

dlawicowego, w postaci uczucia dyskomfortu w klatce piersiowej za mostkiem. Pa-
cjenci w róiny sposób opisują ten dyskomfoft: czasem jako tępy ból o róznym nasi|e-
niu, niekiedy jako uczucie cięzaru w klatce piersiowej, dławieniaczy ściskania.BóI
bądŹ parestezjemogą również promieniować w kierunku szyi i zuchwy, ratlrion,cza-
Sem w stronę nadbrzusza bądźpleców. Równocześniemogą wystąpić nudności,wy-
mioty oraz pocenie się. Ból dławicowy najczęściejwywołanyjest stresememocjonal-
nym' co maszczego|ne znaczenie w chirurgii ambulatoryjnej.Bó| dławicowy sugeruje
niedokrwienie mięśniaSercowego' bez wystąpienia jego martwicy. W badaniu flzyka|-
nym często stwierdza się hipertensję,tachykardię,atakŻe objawy hiperwentylacji.Ból
dławicowy na|eŻy różnicowaó ze świeŻymzawałem serca, napadem nerwicy wegeta-
tywnej' z chorobami przewodu pokarmowego (przepuk|ina rozworu przełykowego,
choroba wrzodowa żołądka)orazzbó|em ze strony kręgosłupa.
/ Postępowanie
W postępowaniu lekarskim przy pacjencie z bó|em dławicowym obowięuje za-

chowanie maksymalnego spokoju, tak aby nie zwiększać stresu emocjonalnego chore-
241
go'Nalezy natychrniast przerwaó przeprowadzany zabieg i wprowadzić leczenie lnają-

ce na celu zmniejszenie zvĄcia t|enu przez mięsień Sercowy i poprawę jego zaopa-
trzeniaw tlen, zniesienie bólu i stresu, a takie zapobieganie zakrzepicy naczyń wieri-
cowych.W tym celu nalezy podaćtlen do oddychania,zmierzyc ciśnienietętniczekrrvi
irozpocząć|eczenie f-armakologiczne.Do podstawowych leków rv takim wypadku na-
Ieząnitraty, które zapcwniają ustąpieniedławicy poprzez ztnniejszeniepowrotLtzylne-
go,spadkunapięcia ściankomór Serca,roZSZerzenienaczyń wieńcowych, a takŹe po-
przez działanieprzeciwpłytkorve,Skutkiem opisanych procesów jest zrnniejszcnie
zapotrzebowania mięśniaSercowego na tlen. W ataku dławicy preferLrjesię nitraty
o szybkimdziałarriu'takie jak np. nitrogliceryna, podawanazazwycz'ajw aerozolu Iub
podjęzykowo. Chorzy na MIC bardzo częStonoszą |ek przy sobie, a niezalezllie od te-
go powinicn on być obowiązkowo w wyposazenittkazdego gabinetu stomato|ogicznc-
go' Po podjęzykowym podaniu nitrogliceryny ból dławicowy powinien ustąpic po
około2-3 tninutach(ego nieustąpieniemoze sugerowaó wystąpicnieświeżego zawaltt
mięśniasercowego)' Ponadto w ataku dusznicy piersiowej lnozna podac Icki
B.adrenolityczrre, takie jak mctopro|ol czy atenolo|, które łagodząobjawy dIawicy
izmnicjszającalkowitą śmiertelnośc. lch działaniepolcga na wyrównalliu rytlnttset.cl.t'
z m n i e j s z e n ijue g o k u r c z l i w o ś cii o b n i z e n i uc i ś n i e n i a
t ę t n i c z c g ok r w i , c o p r o w a c l z id o
spadkuzapotrzebowaniamięśniasercowego na tlcn. Polcca się takze podanic lckórv
przeciwzakrzepowych,głównic kwasu acety|osalicylowcgo bądŹ hcparyny' które za-
pobiegają śrvięzęmu zawałowi serca i naglyln Zgono|nSercowy|n.Można takze zasto-
sowaćleki ZgrL|pyantagonistów wapnia, np. amloc|ypina, diltiazcm czy werapami|.
Leki te są szczególnie wskazane u chorych na rradciśnienie tętnicze.WedtLlg Kolacza
i wsp.(2004), po ustąpieniubó|u dIawicowego nlozna ukończyć zabieg w sposób .jak
najnlniejbolcsny - maksymalnie znlniejszającjego roz|egłość i czas trwania'

NITROGLICERYNA
o W ataku bólu dławicowegopodaje się najczęścicjaerozo| w dawce 0,4 Ilg na
blonę ślrlzowąokolicypodjęzykowej' maksymalnie do 3 dawek w ciągu l5 rni-
nut, bądŹ w postaci tabletki podjęzykowcj 0,5-2 nlg; u osób, które nigdy wcze-
śniejnie przyjmowały nitrogliceryny, za|eca się podawanie dawki mnicjszej
o połowę,ze lvzględu na nlożliwościwystąpicnianagłejhipotensji.
o Prcparatydoslępnew Po|sce:
* Nitroglicerinum (Lek S.A') * tab|etki potljęzykowe 0,5 tng;
* Nitrontiltl (Egis) - aerozo| 0'4 rng/dawkę;
* Trinonit (Sano1i-Synthelabo) - aerozol 0,4 nlg/dalvkę.
METOPROLOL
o W ataku bólu dławicowego podaje się najczęściejl00-l50 rng/dobę w 2-3
dawkach podzielonych; można takze podarvaćtabletki o kontro|owanytnuwal-
nianiu 100-200 rng raz na dobę.
* Betuloc ZOK (AstraZeneca)- tabletki o kontrolowanym uwalnianiu 25,
5 0 i 1 0 0m g ;
* Metocurd (Polpharma)- tabletki 50 i 100 mg;
f42
* Metocurrlprolongu|um (Polpharma)- tab|ctki o przed|użonymuwa|nia-

niu 200 mg;
* Metohexal(HexalAG) - tabletki50 i 100mg;
* Metohexal 200 re|ard (}Jexa|AG) - tab|etki o przed|użonymuwalnianiu
200 mg;
* Metoprolol(lCN Polfa Rzeszów/Valeant)- tab|etki50 i I00 mg.
ATENOLOL
o W atakubólu dławicowego podajesię początkowo50 mg/dobę,w razic potrze.
by zwiększając
dawkędo l00 mg/dobę'
o Preparaty
dostępnew Polsce:
* Atenolol(Sanofi-Synthclabo)-tabletki
25,50 i 100rng;
- tabletki25,50 i 100mg.
* Normocarrl(Polla Warszarva)
KIYAS A C E TYLOSA L I CY L OWY

o W atakubólu dłarvicowcgo podajesię 32.5-500mg Iekir,najlepiejw fornrieta-
bletkimusującej;możnarównieŻpo|eciópacjentowirozgryźctabletkęlLrbtrzy-
maćją podjęzykierndo rozpuszczenia.
o Preparatydostępne w Polsce(do zastosowania w bó|tldławicowym):
* Aspirin (Bayer)_ tab|etkimusującc500 mg;tablctki 500 rng;
* Ccrdiopirżl (Co|tarrn)- tab|etki 100rng;
* Miruspr.l'n(Time-Cap)- tabletki325 mg;
* Togul ASS ('fogal)- tablctki 400 mg;
* Upsarin(Bristol-MyersSquibb/UPSA)_ tab|etkimusujące325 i 500 mg.
HEPARYNA
o W atakubólu dlawicowegoInożnapodać5000j.ln. podskórnic;kolejnedawki
rnogąbyć podawanejcdynie w warunkachszpitalnychpo kontrolipararnetrów
układuhemostatycznego.
o Preparaty
dostępnew PoIsce(do zastosowania
w bó|udławicowyln):
* Couparin(PolfaWarszawa)- ampułki25 000j.m./ml;
- ampulki 5000j.rn./ml.
* Hepurin Biocltemie(Biochernie)
AMLODYPINA
o W atakubólu dławicowego nloznapodaćjednorazorvo 5 mg.
* Aldon (Polfarmex) - tabletki5 i l0 mg;
* Amlopin (Lek Polska)- tablctki 5 i l0 mg;
* Amlorutio(Ratiopharm) - tabletki5 i l0 mg;
'i. Amlozek (Adamed)- tabletki5 i l0 mg;
* CurililopÓr (Egis)- tabletki 2,5;5 i l0 mg;
* Normodipine (Polfa Grodzisk)- tabletki 5 i l0 mg;
* Norvasc (Pfizer)- tabletki 5 i 10 mg;
* Tenox(Krka Polska)- tabletki5 i l0 mg;
* Vilpin (PIivaKraków)_ tabletki l0 Ing.
1Aa
z+)
DILTIAZEM
o W atakubólu dławicowegomozna podaćjednor.azowo 60-90 rng bądŹw posta-
ci tabletek o przedłużonym uwa|nianiu rv darvce120-360 rng.
o Preparaty dostępne'uvPo|sce:
* Blocalcin (Pliva-Lachema) - tablctki 60 mg:
* Diacordin -
(Zentiva) tablctki 60 mg;
* Dilocgrd (lCN Polfa Rzeszów/Va|eant) - |iapsułkio przet|łużonym uwal-
nianiu 90 i 120 mg;
* Diltiazcm (Polfarmex)- tabletki 30 mg;
* Dilzem retard (Parke-Davis)- tab|etki o przcd|użonym u w a l n i a n i u 9 0 ,
1 2 0i 1 8 0m g ;
* ox.l,curilil(Schwarz Plrarrna)- tab|ctki o przcdlużonym u r v a l n i a n i u l 2 0 ,
180i 240 rns.
WERAPAMIL
o W ataku bólu dlawicowego tnoŻtrapodaćjcdnorazowo p.o. |20480 nlg/dobę
w 3-.4 dar,vkachpodzielonych bądŹi'l,. 5-l0 lr-rglv cit1gLt
2 nlitlut.
* Apo-Verup (Apotex lnc.) - tabletki 80 i 120 rng;
* Isoptin (Abbott) - ampulki 2,5 nrg/ml; tablctki 40 i 80 nrg; tablctki typu
rctard l'20 i 240 n'tg
* Lckoptin (Lek) - ampulki 2,5 mg/nrl.
6'3.2.Zawałmięśniasercowego
Do zawału mięśniaSercowego (in/arclus ntyocurdii) dochodzi rv przypaclkLrca|ko-

witegoodcięcia pewnego obszaru nlytlcardiuntod ukrwicnia wicńcowego, co ciopro-
wadzado jego Inartwicy' obraz kliniczny pacjentaze świeżynlzawaletrrnlięśniascr-
cowego noze przvpominac atak dusznicy bolesnej i wynraga dokladnego z nią
róznicowania. Najczęściejnagle pojawia się cllaraktcrystyczny,opisarry rr,yŹc.jból
dławicowy,który trwa staIebądz nawraca i nie ustępujc po podaniu nitrog|iccry'ny.
Równocześniepojawia się silne uczttcie lęku, poty, Znaczneos|abierlit-,
a nawet tltrata
przytornności. Na.iczęściejw pierwszych goc|zinachzawaltt dochodzi do bradykardii
ispadku ciśnieniatętniczego krwi. Nagłe przyspieszenieakcji Serca |lloze byc sygna-
łen zagr aza1ącegowStrZąSukard i ogen nego.
Ustalenie rozpoznania świeżegozawałv mięśniaSercowego Wymaga przeprolva-
dzeniabadania E'KG' atakŻe badań dodatkowych krwi, które - szczególnie W warlln-
kach ambulatoryjnych- nie są lnoż|iwe do wykonania. Do obowiązku cIlirurga sto-
matologana|eŻyjednak odpowiednie postęporvanie,w przypadkr.rpode.jrzeniazawalu
mięśnia Sercowego,na podstawiewyiej opisanych objarvórv.Nie trzęba',vtyrn nliejscu
podkreślaó, ie postępowanieto nra zasadrriczyrvpływna dalsze rokorvanieco do prze-
życia chorego. Zawa| mięśniaSercowego nalezy takie różnicowac Ze schorzeniaIni
opisanymi w podrozdzia|edotyczącynrd lawicy p i ersiowej.
1t I
/ Postępowanie
W przypadku podejrzenia świezego zawału rnięśniaSercowego na|eŻybezzwłocz-

nie wdrożyć postępowanieanalogiczne jak przy ataku dławicy piersiowej, równocze-
śniewzylvając pilnie karetkę reanimacyjnąbądź'kardiologiczną. Chory ze świeżyrn
zawałetnSerca wymaga niezwlocznego transportuna oddział kardiologii interrvencyj-
ncj lLrbchorób wewnętrznych,gdzie istnieje możliwośćintensywnejopieki kardiolo-
gicznej.
6.3.3.Wstrząskardiogenny
lstotą wstrząsu kardiogennegojest niewystarczającyprzepływ tkankorvy krwi nie-

zbędny do utrzymania odpowiednicj perfirzji krwi do wszystkich tkanck i narządórv
tlliązszowych,w tyrn głównie do tnózgu i nerek. Przyczyną wstrząStlkardiogennego
jest najczęście1 zawałmięśniaSercowcgooraz jego ostrc powik'łania,takie .|akpęknię-
cie ścianykomory serca bądź przegrody międzykomorowej. Wśród rz'adszychprzy-
cz'yn wy|iczyć trrozna In.in.: stluczenie scrca' zatrtlcie Ickarni kardiodepresyjnyIni.
ostre zapalenie rnięśniaScrcowego ora7' ZaIorowośc plucną. Do pierwszych objawólv
na|ei-ą:silny niepokoj i r'aburzcniaorientacji,a takżebardzo niskie wartościciśrrienia
tętniczego krwi (czascm wręcz nieoznaczalne).Tętno jest najczęścic.i z'nacznieprzy-
spieszone. Chory jest bardzo b|ady, z sinicą warg, skóra pokryta zinlnyln potem,
a kol.lczynysą oziębione. Pacjcnt uskarza się na dusznościoraz bóle rv klatcc picrsio-
wej. Charakterystycznejcst takze poszcrzcnie zyl szyjnych. Wstrząs kardiogenny cha-
rakteryzuie się wysoki m ryzyk iern ze'isciaśmiertelnego.
/ Postępowanie
Pacjenta na|ezyulożyćw pozycji pół|eżącej z glową ułożonąna boku (zapobicganie
zakrzluszeniuw przypadku wyrniotów). Należy jak najszyboiejzapcr,vnićwklLrcie do-
Ży|rleoraz podać do oddychirniat|en. Dzialania|eczniczc rnająprowadzic dcl zapobic-
gania hipokseInii i przywrócenia ciśnieniapcrfuzyjnego narządórv poprze7'zlviększe.
nie wyrzutu Sercowego i utrzymanie rytmtt zatokowego. UzyskLrie się to poprzcz
wdrozenie leków o dzialaniu inotropowym dodatnirn,a takŻepoprzez podawanie lc-
ków rozszerzającychłozysko naczyniowe. Podstawowyn lekiem rve wstrząsic kardio-
gennytl jest dobutamina, syntetyczna katecho|anrina,która wybiórczo pobrtdzirser-
oowe reccptorY Pr. Rezlrltateln.iejpodaniajest zwiększenie kurczliwościnlyocal.cliun
i zwiększenie Wyrzlltu Sercowego.Ponadto dochodzi do zwiększenia przepływuwieli-
cowego, płttctlcgo,a takŻe do rcdukcji oportt obwodowego. I,ck ty|ko bardzo nie-
znacznie rvplywa na zwiększenie ciśnieniatętniczegokrrvi (zarówno skttrczowego.jak
i rozkttrczowego).Zastępczo lnoŻna podawać dopaminę, równiez syntetyczną ka-
techoIarninę,której dzialanie receptorowerozszerzonejest o receptoryrr'1ofA7'dopami-
nergiczne (DAl i DA2). Dzialanie inotropowe dodatnie dopaminy jest jednak słabsze
niz dobutaminy, a ponadto działaniekurczące naczynia uzyskilvanejest dopiero przy
wysokich dawkach leku. Niektórzy aLftorzypolecajątakze stosowanicmi|rynonu' któ.
ry jest wybiórczym inhibitorernfostbdiesterazytypll IIl i wykazuje działanieinotro-
powc i rozszerzającenaczynia krwionośne.Poleca się równiez leki, które wpływająna
245
rozszerzenienaczyń i zmniejszenie oporu obrvodowego. Za|iczyć tutaj tnoŹna inhibito-

ry konweńazy angiotensyny, z których większośćw Polsce dostępna jest jedynie
wpostacidoustnej,z lv1,jątkiernenalapry|u. Lek ten powodrrie zInniejszenieo;rorlr
obwodolvego i zrviększa pojemnośćminutową serca, bez odluchowe.jtachykardii. Po-
nadtopodawać na|eiry leki rrspokajające(pochodne benzodiazepiny) oraz przeciwbó-
lowe(opioidy).
Leczeniewstrząsu kardiogennegoodbyrva się w warurrkachoddzialu intensywncj
opieki kardioIogicznej, a do obowiązków lekarza stomatoIoga podejrzewającego
wstrząskardiogenny naleiy odpowiednie ulozenis chorego, rvdrożenictlenoterapii,
załozeniewkłucia dozylnego oraz rozpoczęcie |eczcnia tarrnakologicznego,podczas
gdyasystawzywa karetkęreallirnacy.irl11.

DOBUTATIINA
o Lek poda.icsię wyłączniclv cii1glvlrrwlcwie kroplowym' Za poll]ocąpornpy irr-
fuzyjne.i.
o W zalcznościod stanu klinicznego podaje się 2,5-l0 pLg/kgIn.c./lninLrtę, tl.lozlla
zwiększać:ilośóleku co l0-30 lniIlltt,nie przekracza.jąc lnaksynlaInc.idar'vki40
u 'd z i c c i r o z p o c z y n i rs i ę o d d a w k i l - l 5 1 L g / k gl r r . c . / r l r i n t r l ę .
p g / k gr n . c . / n r i n u t ę
o Preparatydostępnelv Po|sce:
* Dohujct't (Schering Oy) - anrpulki -50ng/tnl;
. i . D o h u l a n t i r r c( P o l l a ' I ' a r c h o r n i n-) a n l p u l k i 2 5 0 n t g ;
* Dohutotttin-Haxul(Hexal AC) - :rnrpulki 250 rng.
DOPAMINA
o Lek podaje się rvyłączniew ciiglyIll lv|cwic kroplowynl, Za potllocą polnp;' iIl-
fuzy.inej.
o Doro'ślii ctzicci,.l-5 1Lg/kgrn.c'lnrintrtę.
o Prcparatydostępnew Polscc:
.i, Dopuntittunt Hy-ilrocltloricuttt (Pol[a Warszawa) - ampulki l0 i .10mg/lnl.
MILRYNON
o L e k p o d a j es i ę d o Ź y l n i et y l k o o s o b o n ld o r o s l y t n .
. Początkor,r'o 50 1Lg/kgln.c. i.l.' porvoli prz-ez10 Ininut, a nirstętr.lniervc .uvlcwic
ciąglynl (po rozcieńczenir.r do stęzellia 200 pg/ml) 0.]7.5-0'75 1tg/kg
m.c./nlintttę.
* Corotropc (Sanofi-Synthelabo)- antpulki I rng/rnl.
ENALAPRYL
o Dożylnie lek podaje się rv powolrle.|iniekc.iitrrvającej5 minut' l'25 tng co 6 go-
dzin.
o lstniejądoustne tbrIny leku. jednakze llie znajdLljąone Zastosowarrialv lcczcnilt
wStrZąS|.|kardiogennego.
* E n u p ( K r k a ) - a m p u l k i 1 , 2 5m g / m l .
140
6.4.NADClŚNIEN!ETĘTNlczEl PRzEŁoM NADClŚNIEN|oWY
Mimo że nadciśnienietętnicze(hypertoniaarterialis) nie stanowi sen'ytt striclo sta-

nu naułego.pac.icnciz tą clrorobąwyrnaga.jąodpowiedniego postępowania,a.iego za-
rliedbanie lrroze doprowadzić do ostrego porvikłania,jakirn jest tz.uv.przclottl nadci-
śnieniowywraz z jego poważnynlinastępstwarlli.
Na podstawie norm ustalonych przez Swiatową C)rganizacjęZdrowia o nadciśnie-
niu tętniczym mówi się wówczas' gdy ciśnienie sktlrczowe przekracza wartość
l40 Innl Hg' a rozkurczowe 90 mm Hg.Przyczyn nadciŚnieniatnoze byc rviele. a gdy
nie uda.iesię ich ustalić,przyjęto okrcś|eniechoroba nadciśnieniowa (nlorbus ll.1:per|O-
llicrls) lub nadciśrlienie pierwotne (lts'partottia cssett!itłlis l,el primaritt). llatolniastgdy
pr7'yczynachoroby jest usta|ona,tnówimy o tzw. nadciŚnieniu wtórnytll (|rypcrlonia
'secttndaria).Do najczęstszychjego prz'yczyn za|iczyc nroŹllaln.in.: nadciśnienicrrer-
k o p o c h o d n c ( n p . n a l l c z a p a l e n i a o d r n i c c l n i c z k o w e g od,y s p l a z j i n e r k i , a r n y l o i d o z y ,
skazy llloczanowej,zastoju moczu), nadciśnieniena tlc zaburzeriendokrynoIogicznych
Qllleocllrontocylontu, akronlcgalia,zespółCushinga). nadciśnicnicna lIe choI.óbukładu
ncrwowego (guz'b,1dź uraz mózgu), nadciśnienicw przcbiegu chorób trk|aduSercowo-
-naczyniowego (lniaidŻyca, lvady zastawkowe Serca. przetoki tętniczo-ŻyIne'inne
anotnalic naczyrrioweczy koarktacja aorty) i wreszcie nadciśnicniezwiązatrcz przyj-
tnorvanięInpewnych leków (np. cyklosporyn czy doustnyoh środkówantykoncepcy.i-
nych).
Bez rvzg|ędrr jcdnak t]a przyczyt-lęnadciśnicniatętlliczc.t1tl. chirtlrg stollratolo.t] zaw.
szc zobowiązany jcst do odpowiednicgo postęporvalliaw tego t),pu przypadkach.
Przec.lęwszystkim nalczy zdaó sobie Sprawę' iz wstęprlcpytanie zaclawancpacjentowi
podczas wywiadu dotyczące tcgo, czy jest ogólnic zdrowy, nic zawszc pozr,valana
u z y s k a n i cd o k l a d n y c hi n f b r n l a c j in a t c r n a tj e g o z d r o r v i a 'C l l o r z y n a n a d c i ś n i e n iteę t n i -
cze nie.jcdnokrotnicnie przyznają się do swojej choroby podczas wywiadLr,ponieważ
w i c h r n n i e n l a n i uj'e ś l ip o z o s l a j ąw l c c z e n i L li s t a ł c jk o n t r o l i i n t c r n i s t y c z l l c jn, i c n l a t o
rviększcgo znaczeniadla przebiegu Icczeniastonlatolclgicznego. Dlatcgo w przypadktr,
gdy pacjent nie zgłaszachorób ogólnycIl' nalczy Zapytać,czy nie ma problctnów Z c|-
śnieniem k r w i , a j e s z c z e l e p i e jj e s t s a t r l o d z i e l n i de o k o n a cp o l n i a r uc i ś n i c n i at ę t n i c z e g o
krwi przy planowaniu zabicgu chirurgicznego.
Jeieli w wywiadzie c|lory zgłaszanadciśnienietętnicze i z tcgo powodtl pozostaje
rr, leczeniu, a warlościciśrlieniakrwi (co pohvierdza polrriar przed zabiegicrn)są wy-
rórvnane,można przeprowadzićznieczulęnie rniejscorvez uŻyciemprcparatuzłozone-
go z leku znieczulającegorniejscowo (najlepiej lidokaina lLrbartikaina)oraz IckLrob.
kurczającegonaczynia,jednak w stęzeniunie większym niŻ 1:200 000. Preparatytakie
charakteryzująsię większą siłądzialarlia znieczuIającegood preparatów niezawierają-
cych epinefryny' co skutkuje zmniejszerliemśródzabiegorvycIr doznań bóIowyclr. Bez.
bolesne przeprotvadzenie zabiegu zlnniejsza poziom lowarzyszącego n]t| Stresu, Zapo-
biegając tym samytn wyrzutowi endogennych katecholanrin. obotviązuje więc tu
regula rnniejszegozla - większe szkody wywoła stres ijego następstwaniz miejscowe
podanie śladowejilościIeku obkurczającegonaczynia'
Graniczną wartością ciśnieniatętniczego,powyżejktórej nie powinno się przeprowa-
dzac jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego'jest ciśnienieo waftościl60/90 mrn Hg.
oczy,wiście lvartości wyisze nie muszą świadczyć o nieodpowiednim |eczeniu
241
internistycznytlr, poniewaŻu osób r,vrailiwychemocjonalniesarn fakt kontaktu z leka-

rzemmoze prowadzić do gwahownego lvzrostu parametrów ciśnieniakrwi (tzw. ',ze-
spółbiałegofartuclta'.).Dlatego teŻ 1eŻe|ipacjentpozostajew trakcie leczenia interni-
stycznego, a polniar ciśnieniawskazuje na wartościwyzsze od granicznych, nloŹna
podaćpacjentowi lek uspokajający(np. hydroksyz}'nę)' atakze lek doraznie obniiający
parametry ciśnieniakrwi, np. kaptopryl czy nifedypinę. Utrzylnującesię nada|wyso-
kie wańościciśnieniakrwi, pomirno zastoso.uvania wspomnianyclr lekórv, są wskaza-
niemdo odroczenia zabiegu i skierowania pacjenta do specjaIistychorób wewnętrz-
nych bądź hipertensjoIogaw ceIu wdrozenia odpowiedniego Ieczenia' które ma
doprowadzić do wyrównania parametrówciśnieniatętniczego,co umozlirvi bezpieczne
przeprorvadzen ie Ieczenia ch i rurgicznego.
Czasatnijednak, mimo prawidłorvychparametrów ciśnieniaprzed przystąpieniem
do zabiegu,emocje |ub dolegliwościbó|owe mtl towarzyszące. a takze reakcja na
podanekatecholaminy, mogą Spowodować gwaltorvny wzrost ciśnieniatętniczego
krwi,który po przekroczeniu wartościl20 rnIn l-lg dla ciśnieniarozkurczowego okre-
ślasię mianeln przclomu nadciśnieniowego.Charakterystyczneobjawy takiego porvi-
kłania(poza Z1aCZnązwyŻką poziolnu RR) to: si|ne bóle i zawroty g,lowy, szum
w uszac|r,nudnościi wyrnioty, tachykardia oraz niekicdy krwawienie Z nosa. Wystą-
pienieepizodu przelomu nadciśnicniowego jest wskazaniem do bezzwłocznegorvdro-
żeniapostępowaniafarnlakologiczllcgo,które ntoŻezapobicc llicraz groznynl i trud-
n y md o l e c z e n i ap o w i k l a n i o r n .
r' Postępowanie
Po ułozeniu chorego w pozycji pólleżącej na|ezy zapewnić dostęp do ŻyIy popr7c7'

załoŻeniervenflonu. W pierwsze.jko|cjnościna|ezy podać jednak podjęzykowo kapto.
pryl bądz nifedypinę' a takŹe doustnie lek uspokajajr1cy
(hydroksyzyna, diazepam).
JeŹeliw ciągu 20-30 minut nie dojdzie do spadku paranretrówciśnieniakrrvi, nalczy
podaćdoustnielub dozylrric furosemid bądŹ rozwaiyć podjęzykowe podanie nitrog|i-
ceryny. WdroŹęnie jednak tych leków nalezy traktorvaćjako ostateczność' borvierrl
w okresie przełonlu nadciśnieniowegonaleŹ-ydązyc .iedynic do pewnego obniŻenia
wartościRR, a nie do całkowitego wyrównania pararnetrów do wartościprawidlo-
wych.Gwałtowny spadck ciśnieniakrrvi w okresię przelotnu nadciśnieniowego rnoże
(szczególnieu osób w podeszłymwieku) doprowadzic do groźnychpowikłańZe Strony
układukrązenia,takich jak zaburzenia rytmu Serca,zarvałmięśniaSercowegoczy Za-
burzeniakrążenianlózgowego, mogącychskutkowaćnarvetudaretntnózgu.

HYDROKSYZYNA
o Jest lekiem wykazującym działanieprzeciwlękowe,przeciwhistanrinowęi prze-
ciwwymiotne.
o ZaleIĄ leku jest jego bardzo szybkie działanie objawiające się jLrŹ po około
l5-20 minutach po podaniu doustnym leku.
o Dorośli: w przypadktt zwyżki ciśnieniatętniczego na podłozu ernocjonalnym
5 0 - l 0 0 m g p . o . ; w p r z e ł o m i en a d c i ś n i e n i o w y m
l00 ngp.o.lub i.ru.
o Preparaty dostępne rv Polsce:
* Atarax (UCB Pharma) - syrop 2 mglm|, tabletki 25 mg;
f48
* Hydroxyzilllłlll (ICN Polfa Rzeszów/Valeant) - tabletki 10 i 25 mg;

* Hydroxyzittum (P|iva Krakórv) - ampulki 5 rngirll;
* Hydro-ryzinunt (Polon) - syrop 2 mg/rnl.
KAPTOPRYL
o J c s t I e k i c r n h i p o t c n s y j n y l n Z g r u p y i n l r i b i t o r ó w k o n r v e r t a z ya n g i o t c n s y n y ;
zmniejsza opór obwodowy, zwiększa po.jemnośc wyrzutolvą scrca, Itie powo-
<lującodrrrchowej tachykardii.
o Dorośli..wprzypadku koniecznościdoraznegozrnnicjszeniaparametrów ciśnie-
nia kr.wi podajc się l2,5 nlg s'/', rv przełonrienadciśrrieniowynl 25 nlg 'r'/.;nie
na|ezy przekraczac dawki +l50 mg/dobę.
* Captopril (jclla) - tabletki 12,5:25 i 50 mg.
NIFEDYPINA
o Poprzez b|okorvanicwnikania jorlów Ca.. do konlórck nlięŚni gładkiclrnaczyt\
krwionośnychpowodujc znrnicjszcnie oporlr obwodowcgo i następtlwyspadck
c i Ś n i c n i a t ę t n i c z e g ok r w i .
o Drlro.śli..wprzypaclkrtkoniccznościc|oraznegozrrrrriejszcnia paralnctrćlwciśnic'
. ; p r z e ł o l n i cn a d c i ś n i c n i o w y tdno 4 0 n l g , s ' . / .n;i c
n i a k r w i p o c l a j cs i ę 2 0 n g ^ r . /w
nalczy przckraczaćdawki l20 rrrg/dobę.
o Po po<lapirrpicrwszcj darvki lckr"rwskazanc jcst pclzostatlicpacjcnta w pozycji
lczącej pt.z'cz- okrcs l-2 godzin'
o Prcparatyclostępncw Polscc:
* Cordc(bu (Polpharnra)- talrlctki l0 rng; knrplc 20 rng/ml (l kropla zawicra
I mg nilcdypiny);
* Cordipitt (Krka) - tablctki 10 mgl
.| Corinlhr (Pliva Kraków) - tabletki l0 mg.
F-LIROSEMID
o J e s t I c k i c l n o b a r d z o s i I n y r ni s z y b k i I n d z i a ł a n i Lnr l o c z o p ę d n y l ni j c d n o c z c ś l l i c
si ln ic obnizajilcylll para|nctryc iśnicn ia krrvi.
o Dorrlśli:w gwałtowllym1lrzcłcrr.rric nadciśnicniclwylrl podajc się 40 rllg 1l.tl.Iub
i. r,.
o Prcparatydostępncrv Polsce;
* F'urosentidun (Poltarrncx) - tablctki 40 mg;
* Furoscntitlum (Polphanna)- ampulki l0 mg/nrl.
6.5. NAPAD ASTMY OSKRZELOWEJ
Wcdtug dcfinicji przedstawionejprzez l-lurfordai wsp. (2000). astma oskrzelowa

(asthnct bi"onchiale) jest przew|ekłytrrstanenr zapa|nym, rv ktorynr zł,ozoltędziałanie
mediatorów kornórkowych, chelnicznych i rrkładunerwowego (współczulnego'choli-
rrergicznegcli nieadrcnergiczncgo-niccholincrgicznego) prowadzi do zwiększonej re-
f49
aktyrvności oskrzeli oraz napadorvej.znliennej i odwraca|nejobtLrracjioskrzę|i. Sza-

cujesię,Źe około 5% popLrlacjiludzkiej cierpi na astmę.Często sclrorzenieto związane
jestz atopią i w takich przypadkachdotyczy głównie dzieci. podczas gdy u osób doro-
słychczęściejspotyka się astnlębez cech atopii. U chorego na ast|nęnagłynapad cho-
robymoze wystąpic lv kazdym lnolnencie,a zgon chorego podczas takiego napac|u
jest w większości przr,pad|rórv związ'any z opóźnionynr rr'dr<rżeniemlcczcnia'
Z|egoteŻporvodu chirurg StolnatoIogpowinien bezbłędnierozpoznaćostry atak astmy
oskrzelowej,a takŻeniezrv-loczniewdrożyćodpowiednie postępowaniefannakologiczne.
Napad astmy oskrzelou,cj zilzlvyczaj rozpoczyna się charakterystyczną triadą obja-
wów, którą stanolvią:duszność,kaszel i świstyoddechowe. WystąpieniejLrżchoćby
jednegoz rvymieniotrychobjawórv tt clrorego na asttrrępowinno wzbudz.iću lekarza
tvzmozonączujność.Chory nroze takżeuskarzaó się na ucisk w klatce picrsiowej' Na-
leżypamiętać'ze rvystąpieniewspomnianych objawów nie jest patognolltoniczncwy.
łączniedla napadu astnly: sz,czególnierv przypadktrwystąpieniaświstórvnalezy brac
pod uwagę równicż reakcję anafilaktyczną aspiracjęciała obcego czy IeŻ przew|ckłą
niewydolność krąŹenia.Ponadto świstyw napadzic astmy nie rvystępirjąstalc; cz'ęsto
napadrrloze przebiegaó ty|ko z dLrsznością i kasz|em. Do innych charakterystycznych
obja.'vórvostrcgo ataku astnly oskrzelowe.ina|eżą:silny nicpokó.i, tachykardia oraz
przyjmowanieprze7'pacjenta nietyporvejpozycji: chory podnosi się, czasctn rvsta.jc,
pocisię. a jcgo lnorvajr.'stprzcryrvana.
/ Postępowanie
W przypadku st.'vicrdzcniapowyŻsz'ycliobjarvów nalczy tlicz-wloc.zllicprzcrrvirć
. i c j e s t s ł r t s z I l cu k ł a d a n i cp a -
z a b i e gi p o d a ó t l c n d o n o s o w o w i l o ś c i3 ł l l / r n i n u t ęN
cjcntaw pozycji |eżące'j czy pólleiące.|- pacjent p<lrvirlicnsalll ztla|cŹćsobie lla.ido-
godniejsząpozycję do oddycllania. Kolacz i wsp. (2004) za|ccają aby nie otrvierac
okna,szczegóInic zimą gdyz niska tetllpcraturatlroŹcnasi|aćatak astnratr,czIly. W tla-
slęprre.j kolc.jrloŚcillalcży rlicz-lvlocz,nie 1loc1ac wzielvlly lek p1-adr.ctrotninlctyczll-v (lliti-
częściejpacjcnci mają lek przy sobie, co nie zwalIlia z obowiązku posiadaniatakiego
leku rv gabinccie stotnatoIogiczn1'nr). Do najsktrtccznicjszvcIl lckórv z tc-igrLrpynalcŻą:
fcnotcrol, salbutirnlol oraz orcyprennlina. l-cki tc nalczil do grupy anrin syrnpatyko-
nlimetycznych,a rezultat ich dzialania polega na: pobudzetliureccptorów p2-aclre'ncr-
giczrrych rv drzervic oskrzelorvyIll (l.ozszcrzenieoskrzeli)' wzrościeslęzcllia cAMl,
w komórkach tucznyclr (zahamowanie r-rwa|niania histaIniny)oraz obnizęniLrnapięcia
nerwLrbłędnego(rozszerzenie oskrzeIi' zrlniejszcnie lepkości.'vydziclirryś|trzorvej
w drogach oddecllowych). W napadzie astmy zazwyczaj stosuje się 2-4 rvdcchy |cku
w zależnościod intensywnościnapadu. Nię w każdyln jcdnak przypac1kuptldanic
wziewne pz-adrcnomilnetykuprzerywa atak asttny oskrzelor,vej,Z tego tez rvzględtr
niezwlocznie po pierwszym podaniu Iektl wzielvnego naleŹy zapewnić dostęp do clo-
zy|negopodania lekr.rpoprzez zalozenię rvenflontt..leŻclipo kilkrr rrrinutac|t od poclarlia
|eków wziewnych nie nastąpipoprawa, na|eŻypodac dozy|llie aminofi|inę' która bar-
dzo silnie i szybko |.ozszerzadrzewo oskrzeIowe.Mozna rórvnież podać pólburszty-
nian hydrokorĘzonu lub prednizo|onu, aIc iclr podanie jest uzasadnione tyIko
rv przypadku bardzo ostrego napadu astmy, który nie LrstępLrie po podanitrB2-adrcno.
nliInetyków i anrinoliliny, a Stan chorego stanoruvi bezpośrednie zagrożeniezycia. Nic
zaleca się podawania leków Lrspokajających rv stanaclrastnlatyczllych.Dalsze postę-
250
jest od stanLlogólnego clrorego i w rvypadkujakichko|wiek wąt.

powanie LlzaleŻnione
pliwościpacjentpowinien byc przetranSportowany na oddzial szpita|ny.
FENOTEROL
o Dorośli..wziewnie 0,l-0,2 nlg (l-2 darvek) powtarzalla lnaksyma|llie 3 razy
w ciągu doby.
o Dzieci polvyżej6. roku z\,ciu..0,l mg (l darvka)powtarzananlaksynlalnie3 razy
na dobę.
o Preparatydostępncw l)olsce:
* IJerotecN ]00 (Boehringcr lngelheiln)- acrozol wzicrr'ny 0,l nlu/c1awkę.
SALBUTAMOL
l Dorośli:w celtt 1lrz-e.rrvania rlag|egoataktrastlny oskrzclorvej l-2 rvdcchy (0.l_
_0'2 mg)' następnądawkę IIoZnil podać po 4 godzinach.
o Dzieci. w celu przerlvanianagłegoataklrastrnyoskrzelowe.jl wdech (0'l mg).
o Preparatydostępnerv I)olsce:
* Sulbulunlol (Gla,roSrllithKIine)- ae rozo| rr,zicrvny0. l rng/dawkę;
* Steri-Neb Sulunnl(Norton/lvax Pharma)- plyn do ucbulizac.ii I i 2 rng/nll;
* Veluspir (Norton/lvax Pharrna)- acrozol wzicwny 0, I rngidarvkę;
* Vcnlolin (claxoSrnithKline) - acrozol wzicwny lrczfrconolvy 0, l rng/dawkę;
p l y n d o i n h a l a c j i z n c b u | i z : t t t l r al r n g / n l l ;p Ę n d o i n h a | a c j i z r c s p i r a t < r r a
5 rng/rłrl;
* Vcntolin D'l'sł (GIaxoslni1lrKline)- proszck tlo inhalacji 0,2 nlg/dalvkę.
ORCYPRENALINA
C ])ortl'śli..rr,ziew0
n .i c7 5 - l . 5 r n g ( l - 2 d a l v c k ) p o w t a r z i t n al l l a k s y t l l a l t t i 4
e rttzy
rv ciilgLrcloby.
o D:icci:u'zicrvnic 0,75 rng (l dalvka) powlarzana rnaksynralnie4 raz,y-w ciigrr
doby.
o PreparatYdostępnerv PoIsce:
* Asttttopen/ (GlaxoSrrlithKIinc)- acrozo| 0,75 rlrg/darvkę'
AMINOFILINA
o Dorośli..w przypadkLlostrcgo ataku asll.tlyoskrzclowe.izrvykle poda.|c- się i.v.
5-6 rng/kg m.c. w ciągLrl0 nlilrtlt.a llastępnierve wlcwie kropIorvyIlrrv darvce
9 m g / k gl n . c ' w c i ą g u3 0 m i I l t r t .
o Dzieci od ]' dcl 9. roku żvc,ia'.dawka początkowa i.v. 6'3 mg/kg m.c.' a pod-
trzymu.iącal mg/kg m.c./godzinę.
o Dzieci pt.ltl,yzej9. roku życia.' dalvka początkowa i.v. 6,3 nlg/kg nl.c.. it pod-
trzyrntrjąca0,8 mg/kg nl.c./godzinę.
o Mimo ze istniejąpreparatyarlinofiliny rv postaci czopków doodbytniczych,nie
poleca się ich stosowania'gdyz lek przy tej drodze podania nie osiąga stęzeńte-
rapeutycznych.
o Preparatydostępnelv Polsce:
251
* Aminophyllinum (Pliva Kraków) - ampułki do rvstrz1,|ę1lięc dożylnych

25 mg/lnl; ampulki do wstrzyknięc donlięśniowych250 nlg/ml'
HYDROKORTYZON
o Doiy|nie podaje się tylko hyclr.okońyzonl'v postaci pólbtrrszl-vniantt (wodoro-
bursztynianr"r).
o Dorośli..rv ostrynr napadzie astmy oskrzelorvej lek podajc się rv darvcc 2()0-
- I 0 0 0 l n g d o i y l r l i e ;d a r v k ęm o z n a p o r v t a r z a ćw | , 3 . 6 i l 0 g o d z i I l p o p o p r z e i 1 -
t t i t l lw s t r z y k n i ę c i u .
o Dziac,i do 5. roku ł,Cia'' 8-10 mg/kg m.c./dobę.
o Dzicci pr'lwyr,i 5 roku :vciu', 4-8 mg/ kg n.c./dtlbę.
o Prcparatydostęprlew Po|sce:
* Il.ttdrocorlisonam llcruisuccinututtt (.lella) - anlpulki 25 i 50 mg/rnl.
PREI)NIZOLON
o D o Ż y l I l i e p o d a . i cs i ę t y l k o p r e d n i z o I o nw p o s t a c i p ó l b u r s z t y n i a n t t( w t l c l < l r o -
bursztynialtu).
o Dorośli'.\V ostr\'lnataktrastInyoskrzc|owc.ipoda.iesię |000-3000 rng i. l).'a l1ćl.
s t ę p n i ed a w k ę z r n t t i c j s z as i ę r v z a | e z l l o ś coi c l s t a r l Lkl l i I l i c z r l c g o ,p o d a j ą o2 5 0 -
-500 nrgco 4-12 godzin.
o D:icci. w ostryln ataku astlny oskrzeIowcjpoda.jcsię 3 rlrg/kgnl'c.
o Prcparatydostępnerv Polscc:
* Fcnicort (Jella) - ampulki 250 nrg.
6.6.NAPAD PADACZKOWY
Napail padaczkorvy polcga na r'vystęptljącyrn naglc zabltrzenitr|unkcji oLJN rvy-

u,olanytnprzcz nadnlict.ne,nicprarvic|lor,ve i prze'rnija.iące
wy,|adorvaniabioclcktr'lczllc
w calych grupach nettronólv lnózgLt. Padaczka (cpilapsiu).jestzespołeIl-t chorobclrvvIll
zrviązanylrlz salllorzuttlytrl,nawracającytllwystęporvanielllnapac|ówpaclaczktlrrvch.
Chorobitta nalezy do rlajczęściej stwicrdzanychdy,sfirnkcjioUN iclotyczv okolo 0,59ó
popu|acji lrrdzkiej. Do czynnikórv predysponLrjących do wystąpietlianapaclu paclacz-
korvego na|eżąnl.in.: inl.ekc.ia(zwlasz'cr-a7 |owarł'yszącą gorączką),zatrtrcia(llp. a|-
koholcm bądŹ narkotykami), Zaprzestanie zaŻywaria lcków przeciwpadaczkowvch,
a takŻeu kobiet krwawienia nlicsięcznc.Do czynników mogących sprowokowaćrlapa<l
padaczkowy na|eŻytakze silny stres etnocjonalny,często zlviązany np. z zabicgierll
operacyjnym'o czyln musi panliętaćchirurg stomatoIog'
Nie kazda utrata przytonlnościz ewentlta|nymidrgawkalni rvyrvołanajest padacz-
ką dlatego decydLrjące znaczenie ma bardzo dokładny wywiad clotyczipy epiztlcióu,
padaczki w rodzinie, przebytego zapalenia opon mózgorvo-rdzcnior,vych'uraztt cza-
szkowo-tnózgowego,a takze epizodów zaburzenśrviadolności'
Napady padaczkowe rnająbardzo zróznicorvany obraz kIiniczn1',a do oborviązków
kazdcgo |ekarza będącegoświadkiemtakiego napadtt na|eŻywłaścirve jego rozpozna-
n i e i w d r o z e n i eo d p o w i e d n i e g ol e c z e n i a .
} Napad Ępu grund mal (uogó|nionedrgawki toniczno-kloniczne)
o Charakteryzuje się utratą świadomościZ towarzyszącyrni uogó|nionyrni
drgawkarni toniczno-klonicznymi.
o Napad cZęStopoprzedzatzw. aura' która jest jcgo zrviastLtnelrl i clrory z czę.
stynli epizodami rv przeszłościnoŻe zasygna|izorvaćpo.iawieniesię zwia-
stunów, do których na|ezą:subiektywneodczuwanie szuIrlórv'blysków, nie-
przyjemnych zapachów, do czcgo dołączają:zblednięcie' parastezje,a czaseln
takze ucisk w nadbrzuszu.
o Napad noŻe teŻ rozpoczącsię nag|e:częStochory rvydaje z siebie krzyk, po
czyln traci przytomrrość i następLrieuogólniony skurcz toniczny z zatrzyrna-
nicm oddechu.
o Drgawki kloniczne dolączajądopiero po kiIkrrnastr.r sektrndachz rórvnocze.
sną hiperwentylacją.
o Z tts|chorego wydobywa się spieniona ś|ina,często dochoclzido prr'ygryzie-
nia języka, a takze do IrriIrlowclInego oddania r]]oczLli/lub stolca.
o okres drgawek k|onicznych trwa zazwyczaj kilka lrrintrt,a nirstępnieprzez
jakiś czas chory pozostajc nadal nieprzytornny,by po kiIku-kilkLlrltrsttllni.
Ilutachporvrócićdo świadotności, najczęściej lv staniezInącerlia.
o Chory zwyk|e nie pamiętaokręsu napadupadaczkowego.
o Poslępowanie:
r' usunąćz janry ustne.iwsze|kie nlaterialyopatrunkor,ve (np' gaza) i instrtr-
mcnty;
/ u|ożycpacjentana bokLl i chronic przed dodatkorvytnitlrazalni;
{ zabezpieczyc przed przygryzienicmjęzyka poprzez ulllicszczcnie między
łukalnizębowymi clastycznegoz'abezpieczenia, np. rolki battdaza;
{ podać lek przeciwdrgawkowy, np. diazcpam (lek z wyboru), fenytoinę'
kwas waIproinowy bądz fcnobarbita|; Iek najIepie.ipodać dozyInic,
a j e ś l it o n i e l n o Ź | i w c- d o n l i ę ś n i o w o ;
/ w da|szylli postępowaniuclrorego nalczy przetransportolvacdo szpitala.
najl ep icj na specjal i sty cztly oddziałneuro l ogi czny.
i Napad typu petit mul (napadynieświadorności)

o Nalezy tt"lcałagatna ttapadów padaczkowych charakteryzLrjących się krótko-
trwałymi ztrburzeniatlriśrviadolności. którynl czascn] lxogą lowarzysz'yć
d y s kr c t n c z a b u r z e n i an l o l o r y c z n e .
o Napady tego typtl zdarz'Ąą się często w mlodyrn rvicku (glównie w prze-
dzia|e2.-|4. rok zycia) inazywane sąpr7'ęzniektórych autorów padaczkalni
wieku szkolnego.
o Postępowanie:
/ przerwanie napadu padaczkowego typu petil mal polega na doiylnym
podani u klonazcpa mu' ltlozna zastosolvaćtakze diazepa m dontięśniorvo
lub w mikrowlewach doodbytniczych(szczególnie tr małychdzieci);
/ w da|szyln postępowaniu chorego na|eŻyprzetranspofiorvaćna specja|i-
Styczl-lyoddziałneurologiczny bądźpediatryczny.
Przedstawionyporvyżejpodziałnapadów padaczkorvychma charakterbardzo ogól-

ny, niemniejjednak dla potrzeb clrirurgastomatologanrającegostycznośćz pacjentern
/\ i
będącyrnw stanie napadu padaczkolvego jest wystarczający, aby rozpoznać i rvdrozyc

postępowanie.o i|e pacjent pozostajew stałym |eczeniu z polvodtr pa-
odpoit,iednie
podjąćpo konsu|tacjiz nett-
daczki,decyzję o s1losobieznieczu|eniado zabiegu na|eŻ'y
rologienlprowadzącytn chorego, gdyż epilcpsja najczęściejstanolvi r'vskazaniedo
przeprowadzen i a zabiegu rv zn ieczltlcniu ogól nym.

DIAZEPAIII
o Dorośli'.w stanie padaczkowym podaje się |0-20 Ing w powolnej iniekcji do-
żyIncjbądźdonrięśniorvej (zbyt szybkie podanie leku grozi depresjąoddechorvą
i znaczną hipotensją);lv razie potrzcby wstrzyknięcię nloŹna powtórzyć po
30 minutach.
o Dzieci 1lotttięclzy6. miesiepem z1;ciaa 7. rokicnl z),c,iu.0,1-0,3 nlg/kg rn.c./dobę
pozajelitowow 2-4 darvkachpodzielonych.
o Dzieci prnuy:e.j7 roku zvcia..2,5-l0lllg/dobę pozajelitor,vo.
o Lek lnozl)a równiez podarvać w postaci rnikrorvlervów doodbytlliczych, co
s z c z c g ó | n i ep o l e c a n ej e s t u d z i e c i .
o Prcparatydoslępnelv Ptllsce:
* Diuzepum RecTu bcs (Dcsitin) - nrikrowlcwy tloodbytni cze 2 i 4 rng/rnl;
.i. Rcluniunl (Polfa Warsz-awa)- anlpulki 5 rng/rnl;
.i. Ralsed (Polf'aWarszarva)- mikrou lcvly doodbytniczc 2 i 4 mg/nrl.
FENYTOINA
w powo|.
o Dorośli i dzieci, w stanic padaczkorvvmpodaje się |0-l5 nlg/kg |.t1.c.
nej iniekcji dożylnej.
o Nov'orodki,. |5_20 nrg/kgln.c. w powolnej iniekcji dożylncj.
* Epanutin purenteral (Parke-Davis)- ampulki -50nlg/nrl.
KWAS WALPROINOIW
o Dorośli imłoclzież,.wstanie padaczkorvympoclajesię l5 mg/kg In.c. W polvol.
nej iniekcii dozylnej trwającejokoło 3 lrrintlt.
o Niclnolrlęta i clzicci..2.5-j0 nlg/kg nl.c./do[rę
rv 2-3 darvkachpodzielonych.
* Depakine (Sanofi-Synthelabo)- ampulki 400 mg.
FENOBARBITAL
o Doroślii ntlodziez''rv stanie padaczkorvympoda.iesię 50-200 rng w illickc.jido-
żylnej.
o Dzieci polniędzy 12, a 30. nliesiqcenl zycia.' 10-20 rng/dobę dotllięśniorvolttb
podskórnie.
C Dzieci pomiędzy 30. miesiącem ż1lgiaą ]5. rclkicnt zl,ciu..20-40 rng/dobę do-
mięśniowo Iubpodskórnie.
o Preparatydostępnew [)olsce:
* Lutttittulum (P|iva Krakólv) - anrpulki 200 rng/Inl.
254
KLONAZEPAM
o Dorośli i tnłodzież..24 mg i.v.
o Dzieci pomiędzv 6.-l4. rokienl życict:1-2 rng i.v.
o Dzieci pt'lttiże.j
6. roku życia..0'5-l mg i. v.
* Clonaz,epa,rrun, (Polfa Tarchonlin) - ampulki I mg/nll;
.? Rivotril(Rochc) - ampulki I mg/url.
6. 7 .S E P S A I WS T R ZAS S EPT YC ZN Y
nadal jff.:"''ilfi;Jł#Ji':lijl]
stanorvi
.;;Y ;:#]:,iTJ;ł:}i"t,Ji
ProlcsorGraharnl{anrsay
(2001)
Wc wstępic clo ninic.jszegopodrozdziałttnalczy odllicścsię clo aktualnic obowil1-

zująccj noIrrenklaturyw piśnlicnnictrvicrrlcdycznynr,dotycząccj uogólrrionyclrpostaci
z,akazeń.W piśInicnrrictwic polskiIrrstall obccnościdrobnotrstrojóworaz ich toksyn wc
krrvi i tkankach zwykło się okrcślacnriallcIlrposoczrricy(sep!it:uetnia). Wcdług aktu.
alnic obowii1zLrjącychświatowychstartclard(lw(Itttauttt!itlttctl De finitklns Coąlc-
Sc7,l.l'l.r'
renc:c,2003), okrcślcnic'saptit,ucntiu ptlwintrtlzostac wyclilninowanc Z nonlcnklattlry
jako Iricrvłaściwc (KLiblcr' 2004)' gctyzobccnic obowiązujądcfinicjc odzwiercicdlającc
ciągłoŚcr.cakcjizapalnej oraz proccsu zakazcnia.Cyttljąc za Ki.iblcrcrrl(2004)' zespół
uogólnioncj rcakcji zapalncj (SIR.S - Systenic InJlammeilory Rasponse Syndronte)
okrcślaogólrroustriljowcobjawy (gorączka,tachykardia' |uc,hypnoć,leukocytoza) po-
jawiającc się niczalcznic od tcgtl, czy Są zwiryzancz, zakazenieln, czy nie. JcŚli ob.jawy
uogólnionej rcakc.jizapalnc.jsą konsckwcrrcjt1 zakazcIlia,to stan taki okrcślasię nlia-
Z kolci jczcli w pr.zcbicguscpsy dochodzi clo zaburzcń czynności
nclll Scpsy (scp.si.s).
podstawowyclr narządów w r.rstrtljtr, to rozpozna.ie się ciężką scpsę (^rcucrc.se7rsl..r),
U częŚci c|rorychz cięzką sepsądyslirnkcja układuScrcowo-naczytliowcgtljcst tak za-
awallsowana,ze dla utrzytnaniaIlalezncgclciśnicniatętniczcgoniczbędncjcst pot1awa-
Ilic lcków wazoprcsyjnych. Stan taki okrcśla się jako wstrząs scptyczlly (scptic
sltock).
SEPSA
Czynnikami etiologicznylui sepsy i juj 1lowikłarisą najczęścicj()ranl-ujclnnępa-

łcczki, llp. Eschcrichia coli, Prolctt's, P,scudononcts ucrugilto'stt czy Klc'bsicllu, oraz
Granl-dodatnicszczcpy z rodziny paciorkowców czy gronkowców, a takzc doścczęsto
baktęrie bęztlcnowc. Uogólnionc zakazcnic jcst najczęścicjpowikłaniclrlbakteryjnego
zakazenia rniejscowego w przypadkLrprzełamaniaprzez drobnoustrojelncchanizmów
odpomościowychclrorego.Dlatcgo tcz w ogromnej większościprzypadków sepsa do-
tyczy osób z przejściowymibądźtrwałyrnizaburzeniami funkcji układu odpornościo-
wcgo. Do lokalnych zakazęń w obrębie twarzoczaszki, ktore mogą byc punktcln wyj-
ściasepsy, na|cząprzedc wszystkim: ropowica Iwarzy i szyi, czyrak (głćlwniegorncgo
255
lub środkowegopiętra twarzy), ostrę rozlanc zapalcnie kości szczękowych. a takzc

ropnezapalenic śliniankiprzyusznej. Scpsa, której punktcm wyjściajest ropicIi zębo.
pochodnykościi tkanck nliękkich, nalczy do rzadkości.Natonriastpamiętaćna|ezy,ze
nierzadkostwierdzanc,samodziclnc próby wygtliatania1rrzczplcjcntórv czyraka nlogą
d o p r o w a d z i dć o w y s t ą p i c n i as c p s y .
Pomimo iz do rozpoznarriasepsy upowaznia dopiero pozytywny wynik badań bak-
tcriologiczrrychkrwi (llac,Icrittc,tttilr), skutccznośćlcczcnia i rokowanic za\ezy od szyb-
ko podjętcgowłaściwcgolcczcnia. Dlatcgo tcz w wypadku podejrzenia scpsy na|czy
niezwłocznicwdrozyć odpowicc|nic lcczcllic firrnlakologiczne,które dopiero po uzy-
skaniuwyniku badań niikrobioIogicznycIli antybiograrnumozna c'"vcntualnickorygo.
wać.
Scpsę nalcży podcjrzcwać rv przypadklr nagłcj' wysokic.j gorączki' z towarzyszt1-
cymi wyrniotami i spadkicrn apctytu. Charaktcrystycznyrni '"vczcsnymobjawern roz-
w t j a j ą c csj i ę s c p s y j c s t s p l c n o m c g a l i a .W c d ł u g P o u s a c l yi w s p . ( l 9 9 6 ) ' d o c z y n n i k ó r , v ,
którc zwiększają prawdopodobicristrvosc1lsy.nalcżą;obccnoścwszczcpórv i cndopro-
tez,marskośćwątroby, alkoholizrn, cukrzyca, okrcs ciązy i pologu rr kobict' nicdawrro
przcprowadzonaopcracja cntcrologiczna bądźttrologicznaw rvywiadzie, Stan po ustl-
nięciuślcdziony,choroby set.ca'podcszły wick' a takżc całagrupa zaburzcli it-tllnuno-
logicznych,w tym przedc wszystkim AIDS. Z tego tez powodu surnicnneprzcprowr-
dzcnic wyrviadlt tl-lozcw Znaczllyln Stopniu 1lotnóc w trstalcniuprzyczyny zakazcnia.
Nalczy zawszc zapytać pacjcnta o przcprowadzonc rv ostatninl czasio zabicgi opcrit-
c y j n c( w t y m t a k z o z z a k r c s u c h i r u r g i i j a m y u s t n e - j )a, t a k z c o p r z y j m o w a n ca k t u a l n i c
leki' rricktórc z niclr btlwicm l1log1lrrtruclnićpostawicnic właścirvcj diagrrozy:antybio-
tyki mogą sp<llvodowacuzyskanie lałszywic ujcrnnego wyniku 1-losiewtrkrwi, Icki
Z grupy NLPZ rnogą obrlizyc tc|npcratLlrę ciała' a kortykostcrclidy- rllaskowaćuogt-ll-
nioncobjawy zakazcnia.
Pacjcnt,u którcgcl podcjrzcwa się nloz|iwoŚc wystąpieniaScpsy, ptlwinicn byc bar-
dzo dokładniczbadany, rric tylko przcz cIlirurga'alc rćlrvniczprzcz spcc.ja|istę chorób
zakaznychbi1dźinternislę..lLrzsaI-nstall ogćllnyl)lozc Stlgcrorvacwiększc prawdopodo-
bicństwoscpsy (np. nicdozywicnic). Niczwyklc stirrarrnicna|czy zbaclacskórę chorcgo,
gdyżbardzo częSto Stallowi ona wrota trogólttioncgozakażcnia.Sz-czcgólnąuwagę nil-
lcżyzwrócić na lrliejsca załozcniaccwltików dozylnych (wcrlflonów), gdyz okolicznc
zaczęrwicnicnici nacicczcrlic tkanck, wzrost cicpłoty i ból rlrogąStlgerowactę drogę
zakażcniir'
N i e z n r i c r n i c w a z n c j c s t w y k o n a n i e o d p o w i c d n i c h b a d a ń d i a g n o s t y c z n y c h k, t ó r c
w duzcj nricrzc ułatwiir1ąpostawicnic właściwr-'go rclzpoznuttia.Przcdc wszystkirn
u kazdcgo c|rorego z podejrzcllieln Scpsy na|czy wykonać trzykrotllc posicwy krr,vi
(ujemny wynik picrwszcgo posicwu nic wyklucza scpsy), a takze wyrnilz z miejsca
zakazenia(o ile jego obccnoścjcst stwierdzona).Krew Ilalezy pobrac zarówno z zyły
obwoclowej,jak i przez cewniki znajdu.jąccsię w naczyrriu.Jezeli drobnoustrój wyho-
dowany rv obydwu posiewach jcst taki sam, w znacznynt stopniu wzrasta prawdopo-
dobicństwo,żc jcst on rvłaśnie przyczy|1ąscpsy. Jczcli natolrliirstwynik posiewu kr.wi
pobranejprzez ccwnik jcst dodatni znacznie wczcśniejniz posiewu krwi z zyły obwo-
dowej pobranej przez bezpośrednicnakłucie,wzrasta prawdopodobieristwo,iz to ten
cewnik jcst zródłenl zakazcnia'
Prostym, a niezrnicrnic miarodajnym badaniernjest wykonanie morfologii krwi
zrozmazem' W przebiegu Sępsy dochodzi borvicm do wzrostu liczby lctrkocytólv
256
Z przesunięciemobrazu Schillinga rv lewo, ZnacznegopodrvyzszeniaoB, a takie cech

niedokrwistości'Wystąpienie neutropeniijest złym objawem rokor'vniczymi tnoze su-
gerować rozpoczynającysię rvstrząsseptyczny. Z ko|ei obniŹenie poziomu tronrbocy-
lów moie sugerować wystąpiellie DIC. Wskazane jest takze lv1''konaniegazoInetrii,
a|kaloza oddechowa borviem jest jednyln z najwcześniejszych objawów sepsy, nato-
rniastwystąpieniehipoksemii i krvasicy rnetabo|icznejprzemawia za rozwijającym się
\VStIZąSCln
SeptycZnyIn.
/ Postępowanie
W postępowanittlecznicz.yn na|eŻyskupić się przede wsz1.stkirnna zwalczaniu
czynnika zakaźnegoi usunięciLIprzyczyny zakazcnia z jednoczesnlyrnpodtrzyn]ywa-
nieln czynnościkrążeniowo-oddechorvych. W przypadku stwierdzonego ropnego Za-
palcnia (ropień, rop<lrvica)w okolicy trvarzoczaszkibezrvzględnicobowiązrrjedrenaz
clgniskaropnego.Nic na|ezy zw|ekaćz wdrozenieInintelrsywnejantybiotykoterapiido
czastt tlzyskania rvyników posiewu krwi czy badania bakterioIogiczncgoropy. Rozpo-
czyna się |ęczenieelnpirycznc,a w razie niezgodności z wynikietl badaniarllikrobio|o-
gicznego - zmienia.ie na leczenic anty'biotykicnrcelowanvrn.W lcczr-'niucmpirycznyln
obowiązuje zasada skojarzottegoleczenia tlkierrtllkowirnego na najbardziejprarvdopo-
<lclbncczytlniki wywołujące.W przypadku zakazeń w obrębie twarzoczaszki nalezy
lv pierwszej kolejnościpodejrzewac Zakazcnie 1.lorąnrieszaną tleno'uvo-bczt|enową
clrarakterystyczną dla z'akazeńzębopochodnych.Do najskuteczriejszychantybiotykórv
w c i ę z k i c l l z a k a z e n i a c ht a k ą f l o r ą n a l c z ą :k | i n d a l n y c y n a ,i t n i p c n e n lI u b I n e r o p c n e n l '
wankomvcytra ltrb teikoplanina, a takŻe pipcracylilla z- tiłzobirktallleIn ()raz cefcpim'
W przypadkLrpodejlzcnia tła gronkorvcowcgo scpsy (czyrak/czylacznośc jako punkt
lvy.iścia)najskuteczniejsze.jest podawallie ccłlroksylnLr lub k|oksacyliny' a w przy.
padktr szczepów Ml{SA - rvankotnycyny. Pclc|c'jrzenię zzlkaŻcniaGrartr-r'r|enlnylni
d o z a s l t l s o w a n i ag c n t a t l l i c y n yz 1 i k a r c y l i n ą
b a k t c r i a n l i 1 I e r r o l v y l n. ii e s t r v s k a z a n i c - l n
bądz piperacyliną erventttalniclnozna podać ciprofloksacynę.W przypadkLrpodcjrzc-
Ililr scpsy r'vyrvolanc.i zakaŻenietnpaIcczką ropy b|ękitncjlckiem l rzttttt.jcsttobranry.
c1'.lla. choć nieklórzy atltorzy tlrvazają,ze skutcczniejszy.iestce liazl dyln. Mctronidazo|
bi1clztinidazol podaje się przy podejrzcrlittściśIc bcztIerlowegotla scpsy (szczególnie
rv przypadkrt zak'azeniawyrvolanego przsz lJdclat'oides.fi'ugili,slub ntelattittopicnictts).
Scpsa bęclącaporviklaniemzgorzeli gazorvcjjest rvskazallicnldo podania penicylirly G
z k I i n d a m y c y n ą . W I e c z e n i uL r o g ó | n i o n c gzoa k a z c n i ap o I e c as i ę t a k z c p o d a r v a n i ec e .
lalosporyn z grupy 4 (cefotaksyrnczy ceftriaksorr).
Poza Icczeniem przeciwbakteryjnyrnoborł,iązujeleczenie objaworve,w tyrrrg[órv.
rrie hclnodvnatniczne'polegającena przetaczaniupłynórv oraz poc1awanittleków wa.
zopresyjIlych(glównie dopanliny bądŹ norepincfI.yny)w ceILlprzyrvróceniaodpowied-
nicgo ciśnienia perfirzyjnego. Pacjcnci Z Sepsą wylnagają rórvIliez tleIloterapii,
a rv razie polrzeby takze intirbacjii szlLlcznejwentylacji.
Jak juz wcześniejwspolnniarlo!SepSę.rv przebiegu której dochodzi do dysfunkcji
podstalvorvychnarządórvustrojtt,określasię trrianeInciężkiejsepsy. Rozróznienie tyclr
drvóch pojęó nla ogrolnne Znaczen\edla standarvzacjii lnozliwościporórvnania skLt.
tecznościróznych interwencji tcrapelltycznych.WedlLrg Carsolla i wsp. (2003), brak
dokladnego rozróznienia tych dr'vóch pojęc por,vodowal,Ze rv latacll osiemdziesiątych
rrbiegłegos(ulccia śrllieńelność zrviązanaZe Stanenlse7;sisrvedlrrgróillyclr zródeł wy.
257
i cięikiej sepsy śrniert:l"'ś!

nosiłaod l0 do 90%. Przy rozróŻnieniupojęć sepsy
gdy rv drugim na ponad80%.
* pio*,,y,n przypadkuńuje się na to-jsł", podczas
Ńł;'y;"jnu[ wyraźniepodkieśliJ,ze.mimolepszegorokowania.wprzypadkusepsy
wyżejomówio.
wymagaona pilnegowarozeniaodpowiedniego.postępowania'według się cięż-
każdejclrwili rozwinięciem
nychschematów,a ich zbagatelizowaniegroz1w
kiejsepsyczy wstrząsuSeptycznego.
WsTRzĄS sEPTYczNY
JestonbardzocięŹkimpowikłaniernsepsyistanowibezwzględnewskazaniedoho
opiekimedycznej.Do.kryteriówwstrząSu SeptycZ.
spitalizucji na oddziile intensywnej
negonależyZnaczny,pua"r.waności'ciśnienia iętniczegokrwi (ponizej90/50mrn Hg)
(powyżej
oraz przyna1mnlei t,zyZ *y,,li.nlony.t-'objawów klińicznych: tachykardia
l20 uderzeńna minutę);ac'lryptloć (powyzej25 oddechólvna nlinutę),spadekdiure1y
(pH poniŹej7'3)' niedrożnośc jelit
godzinowej (ponizejsó'*rl,i*usi.u metabó|iczna
(ponizej8 punktóww skali GCS Glasgtl,,l,Comtł - Scale)..
orazzaburzenia świadoinosói '
septycznego,w wyniku krąienia cytok]:r^wę krrvi,dochodzi
W przebieguwstrząSl.t
douszkodzeniaśródbto=nk a naLzyńk"rwionośnyc|r, z następowąuc.ieczkąpłynuśródna.
spadkiemciśnierliatętni.
czyniowegooo p,'",t,," n; po,i,.,u",yn1owej'gwałtownym perfuzji pod-
czegokrwi i niewydolnością krązenii' oopiońaza to do upoś|edzenia
stawowychnarządówzyciowych(nr.in.mózgu'Serca,nere k)orazrozwinięciasię
(DIC _ tlisseninuted
zespoluuogólnionegowykrzcpiania wcwnąńznaczyniowego
powstarvania tegozespolLr na tIewstrząstl
intral,ttsculqr coagulatbi). W inechaniz-mie
s e p t y c z n e g o p o d s t a w o w ą r o l ę o d g r y w a j ą l t - l i T N F ( t u m o r l l e c n l s i s l . aśród-
ctt;l.),którc
trornboplastyny 1kanko.wcj w komórkach
powodująwzrost t*o,,.niu i
"t'pi.'ji łrzepnięciai stlumiellia
błonkaoraz lnonocytach.Prowadzito clo attywaó;i trkladu
dzia|aniabiałek C i S. Ponadto lL.l i TNF hanlr-r|ą syntezęi ttwal-
antykoagulacyjnego
nianieaktywatorówfi brynolizy.
/ Postępowanie
Septyczncgo odbywasię na odc1zialach. intensywncjopieki.nte-
LeczeniewStrZąSu
resrtscytacja nająca na cclttz'abez-
dyczneji jego zasadnic'y','.etń jcst.intensyl,vna
(nlózg, serce, ncrki, *1::".T]^::1:
pi..,.ni""ńkcji niezbędnyclrdo życia organów
Bartlętt (2004) uwaza, ic w eIrlptryczllc1
identyfikacjai źwa|czanieżród|azakaŻęnia.
antybiotykoterapiiwstrząsuSeptyoznegonaleiypodawaćparenIeralniealninoglikoz
jednym z 1rzcc|.l propo-
(gentanricyna' touram|cjna bądŁamifacyna; w skojarzeniuz
pipcracylinąz tazobaktatnclrr lub celalosporyną grttpy.{
nowanychleków: i,.I-,ip.,]"'.n],
jest wentylacja meclraniczna.
(celbtaksyrn'ce{1riakson)'Pona<lioczęSto wymagana
w przypadkach, gdy docnoazi ao niewydo|ności nerek.Wystąpie-
atakzehernodia|iza osocza'
ptytkolvej i świeŻo nlrozoncgo
nie zespołuDIC wymagaprzetaczaniamasy się takie
hemostatycznego. Stosuje
w zaleŻności od aktualiycil parametrólvukłatlu
aktywowanyln biaikrem C oraz steroidami' Aktualnie
leczenierekombinowanyrn'
trwają proby kliniczne oceniająceskuteczność leczcnia lvstrząsuScptycznegoantago-
postaciąlipoprotcino duŻejgę-
nistamilipidu A' białkiernBPI oraz rekonstytuowaną
stoŚci.
258
ZAPALNEJ(sIRs)
zEsPÓŁ sYsTEMoWEJoDPoW|EDz|
Może rozwinąc się zarówno z przyczyn zakaźnych,jak i niezakaznych (zapa|enie
trzustki, ARDS, cięzki uraz, zator naczyń płucnyclr, reakcja poprzetoczeniowa). Do
rozpoznania SIRS niezbędne jcst stwicrdzenie przynajmniej dwu z następujących kry-
teriów: hipcrtcrmia (powyzej 38.C) bądźlripotcrmia(poniżej36.C)' tuchypnoć(powy-
zej 20 oddcchów na nlinutę)bądźhipokapnia (pCo2 < 32 mm Hg)''tachykardia(powy-
ie1 90 udcrzcri na minutę), [cukocytoza (powyżej l2 tys./mm') bą,JźIcukopctria
(poniżej4 tys./rrlrn.') albo ponacl l0% niedojrzałyc|.l granulocytów obojętnochłorlnych
(o jądrze pałeczkowatym) w rozmazie.
W p r z e b i e g uS I R S d o c h o d z i d o u w o l n i c n i ad o k r w i o b i e g u I L . | , 2 i ó , a t a k z c P A F
(pluteletactivaling /ilclor) i TNF' Prowadzi to do uwolnienia enzymów lizosomalnych
z neutroflli i makrofagów, ucicczki płynudo przestrzenipozanaczyniowej,gwałtowne-
go spadktrciśnicniatętniczegokrwi' a Iakzcrozpadu albumin iinnych białekkrwi' Do
niljczulszego i najwczeŚniejszego objawu wystąpienia SIRS nalczy wzrost poziolrrtI
prokalcytoniny (PCT) wc krwi. W warunkach fizjologiczIlycltzwiązck ten jcst prckur-
sorcnl kalcytoniny w komórkach C tarczycy.Jednakzew przcbicgu SIRS prokalcytonina
pochodzi głównic z |crrkocytów,czcgo dowodcmjcst wzrost poziomu PCT we krwi cho-
rych z rozwiniętym SIRS, którzy uprzcdnio przcsz|icałkowitątyreoidcktornię.Ponadto
w przcbicgu SIRS stwicrdza się wzrost osoczowcgo poziomu białck ostrcj fazy. W lc-
czcniu SIRS obowii1zujcleczcnic przyczynowc i objawowe na oddziałachintensywrre.i
opieki mcdyczncj.
6.8.WsTRzĄs ANAF|LAKTYCZNY
.Icstto najczęstszyrodzaj wstrząsu,z jakim Inoze się spotkac stonlatologw swojcj

codzicnncj praktyce. Jego objawy mogą wystigric naglc, a śnlicrtclnoŚćw przypadku
nicpodjęciaodporvicdnicgopostqpowaniajcst bardzo wysoka. Z obowiązku ctyczncgo
i prawncgo każdy lekarz - takze stomatolog - obowiązany jest udziclić chorcnlu
pierwszej potllocy' która ma podstawtlwc znaczęnic w ratorvaniujego zycia.
Najczęstszą przyczyną wstrząStlanafilaktycznęgow gabinecic stomatologicznym
jest podanic Ieku znieczulającego micjscowo, a na oddziałachchirurgii szczękowo-
-twarzowcj takze pozaje|itowe podanie np. pcnicyliny. Ponadto pamiętac na|ezy, ze
wStrZąSanafilaktyczny mozę wystąpić praktycznie po kazdynl |eku, a takze po innych
czynnikach a|ergizuji1cych'jak np. jad pszczoły,
Wstrząs anafilaktyczny ma charakterostre.jnadwrazliwościtypt| wczęSnego.zwią-
zanejz przeciwciałarnitypu lgE. W wyniku kontaktu z alergenemdochodzi do nraso-
wej degranulacji mastocytów i uwalniania histaminy, lcukotrienów, trotnboksanów,
bradykininy, składników dopełniaczaoraz płytkowegoczynnika aktywacji (PAF). Pa-
rniętac na|ezy, iż w niektórych przypadkach reakcja ma charakter opózniony i możę
wystąpićnawet w kiIka godzin po podaniu alergizującegoleku.
W większościprzypadków pojawiają się objawy zwiastującepod postacią niepo-
koju, uderzeń gorąca oraz Zmian skonlych o typie pokrzywki czy rumienia z towarzy-
Szącym nieraz silnynlr świądem.Charakterystycznątriadą zwiastującąrozwinięcic się
259
wstrząSuanafilaktycznegojest: uogó|niona pokrzywka, Świst oddechowy i znaczny

spadek ciśnicniatętniczego krwi! Czasctn pierwszyln objawcrn rnoze być nagle wy-
stępującymetaliczny posmak w ustaclr.W następnejkolcjności(a czascrn rrawetbez
o b j a w ó w p r o d r o m a l n y c h )d o c h o d z i d o z n a c z l r c g os p a d k u c i ś n i c n i ak r w i ' t a c h y k a r d i i
isilncj dusznościzwiązancj ze znacznyn skurczęrtroskrzcli' Nicpodjęte l]a tylll eta-
pie odpowicdnie postępowanie prowadzi do obrzęku krtani i zatrzytrraniaoddcchu.
opisanynl procęSoln towarzyszy obrzęk twarzy i języka. Pclnad 50.% zgonów nra
nricjscc w ciągtt pierrvszej godziny. W około 750/oprzlpadkow do zgontr chorcgtl
d o c h o d z in a s k u t c k u d u s z c n i a ,a w p o z o s t a ł y c hp r z y p a d k a c hw w y n i k u o s t r c j I r i c w y .
d o l n o ś cki r ą z c n i a .
/ Postępowanie
Jczcli pacjcnt nadal ma kontakt z alergcncm, nalczy w picrrvszcj kolcjnościgtl zi-

dcntyfikowaći kontakt tcn przcrwac. W przypadku wstrząsl.tanafilaktyczllcgo wywo-
łancgtljcdttorazorvąiniekcją lckrr (np' prokainy, lidokainy czy pcnicylirly) nalczy na-
tyclrnliastzapcwnić drożnośćdróg oddechowych. Jezcli chory jcst przytonlny, naIczy
ułozycgo w pozycji póllcząccj, podać donosowo tlcn (2_4 l/min), a następniewdrozyć
postęporvanicf.arrnakologicznctllirji1ccna ccltl przywt.(lccnicclrozIrtlści drog oddcclrcl_
w y c h . L c k i c r n z w y b o r u w t a k i n l w y p a d k uj c s t c p i n e ł r y n a( a d r c n a | i n a )W. y k a z t r . i e
oIta
działaniccr1.adrcrrcrgicznc' prowadzącc <lowzrostu ciśnicniatętniczcgo krrvi, a takzc
0t- i gz-adrcncrgicznc- prorvadzilcc clo zwir;kszcnia rzutr-rscrcowcgo, rozszcrzcnia
oskrzcli oraz zahanlowania dcgranLrlacjinrastocyt(lrv.[:pincliyllę lralczy poclaćdonlię-
śniowoIub podsk(lrnic w dawcc 0,5 nl| rclztworuw stęzcniu l:l000 btyc|Ź'tcidozylnic
3 - 5 r l l r o z t w o r uw S t ę Z c n i ul : l 0 0 0 0 . P o r r i c w a zl c k a r z n i c d o ś w i a d c z o nwy l n c c l y c y n i c
ratunkowcjmozc w chwili ogromnego strcsu zaponrnicc.w jakiej dawcc nalczy podac
lck, w takicj sytuacji nalczy się kicrować zasadą,zc porcja lcku dostępnaw.jcdnc-janl-
pułcc nigdy nic stanowi dawki' ktora Inogłabyzagroz'ićzdrowiu az'y iycitt pacjcnta.
Dlatcgo tez - w razic zapoIrrnicnia,w jakicj dawcc nalcży poclaćcpincfiynę - lllozlla
wstrzyknąćjednorazowoje dną arnpułkę|cku domięśniowolub poclskórnic.
Lcki przcciwhistanlinowc i glikokclrtykostcroidymają rv rvypadku rvslrzq.suanali-
laktyczncgocharaktcrjcdyrric wspomagającyi nigdy nic nlogi1zastąlic podania cpinc.
fryny! Maksymalnc <lziałanicglikokortykosteroidórvpojawia się po okresic około 4-6
godzin od podania. Mozna podac metylprcdnizolon dozylnie w dawce 125-2-50nrg
bąclźpó|bursztynian hydrokortyzonu dozylnie rv dawcc 200-l000 mg' Dawki rnoz-
na powtarzac co 6 godzirr. Z |cków antyhistarlinowych mozna podać prometazynę
w dawce 50 mg donlięśniowo.Polccana przcz wieltl autorórv dif.enhydraninajcst
w P<llscerriedostępnarv postaci roztworu do inickcji. Lcczcnię wspomagająccpolcga
takze na podaniu aminołi|iny wykazującej dzialanie rozkurczowe na drogi oskrzelowe
inaczynia obwodowe. W przypadku gdy pacjentjr--stprzytolnny. a nadal utrzymtrjąsię
objawy duszności oddcchowej, t-nożtrapodać wziclvnic lck Z grupy p2-ac1rctlo.
mimetyków, np. fenotcro| lLrbsalbutamo|.
Jezeli stwierdza się cięzki wstrząs zagrażającyzyciu, na|czy podjąc resuscytację
krążcniowo-oddcchową a po jej zakoilczcIriu przctransportowaćclrorego do szpitala
i monitorowac przez okres około 12 godzin' gdyz zdarzają się przypadki wstrząsu dwu-
fazowego lub przedłuzonego.
260
EPINEFRYNA
o Dorośli..wewstrząsieanafi|aktycznymlek podaje się w dawce 0'5 ml roztworu
o stęzeniul:l000 (% ampu|ki roztworll0,l%) podskórnie lub domięśniowo;
moina powtarzać co 20 minut.
o Dzieci: l0 pg/kg rn.c.co 3-5 minut.
* Fcstjekt (Allergopharma) - autostrzykawki (l autostrzykawka zawiera
2,05 mg epinefryny) preparat przygotowany specja|niedla osób ze stwier.
dzoną nadwraz|iwością na pewne a|ergeny(np. jad pszczó|); lek moze być
przez pacjenta noszony stale i podawany sarnodzielnie w razie kontaktu
z alergenem;
* Inj. Adrenalini 0,1'%(Polfa Warszawa) - ampulki I rng/ml.
METYLPREDNIZOLON
o We wstrząsie anafi|aktycznymlek podaje się w dawce |25-250 mg dozylnie;
dawkę mozna powtarzać co 4-6 godzin.
o Preparatlrnie podaje się dzieciorn.
o Preparatydostępnew Polscc:
* Dapo-Medrol (Je|fa)* ampułki 40 mg/rnl;
* Solu-Medrol (Pl'tarmacia Corporation) - ampulki 40, 125, 250, 500
i 1 0 0m g .
HYDROKORTYZON
o Doży|nie podaje się tylko hydrokońyzon w postaci pólbursztynianu (wodoro-
bursztynianu).
o Dorośli'.we wstrząsie anafilaktycznym lek podaje się w dawce 200-l000 mg
dozylnic; dawkę Inozna powtarzac w l,3,6 i l0 godzin po poprzednim
wstrzyknięciu.
o Dzieci clo 5. roku życia..8-10 mg/kg m.c./dobę.
o Dzieci,powyze'j 5 roku żvcia: 4-8 mg/ kg rn.c./dobę.
* Ilydrocortisonunt Hemisuccinatum (Jelfa) - ampulki 25 i 50 mg/ml.
PROMETAZYNA
o Dorośli: we wstrząsie anafilaktycznym lek podaje się w jednorazowej dawce
50 mg domięśniowo.
C Dzieci pov,yzej ]2. roku życia.- we wstrząsie anafi|aktycznym |ek podaje się
w jednorazowej dawce 25 mg domięśniowo.
* Diphergan (Jelfa)- ampulki 25 mg/ml.
AMINOFILINA
o W przypadku wstrząsu anafilaktycznego lek podaje się doŻylnie |ub rzadziej
domięśniowo.
261
Podawanieaminofilinydozylnepowinnoodbywaćsię powo|ii w małychobję-

tościach,nie przekraczając dawki 25 mg/min,a do przygotowania płynuinfu-
zyjnegoz aminofilinąnie moznastosować glukozy.
Dorośli:w przypadku wStrZąSuanafilaktycznegozwykle podaje się i.v. 5-6
mg/kg m.c. w ciągu 10 minut' a następniewe wlewie krop|owyrnw dawce
9 rng/kgm.c.w ciągu30 nrinut.
Dzieci c;d ]. do 9. rclku ł,cią.' dayvkapoczątkowai.v ó.3 mg/kg m.c., a pod.
trzymującal rng/kgm.c./godzinę.
Dzieci po,tuyzej9. roku życia..dawka początkowa i.v. 6,3 mg/kg m.c., a pod-
trzymująca 0.8 mg/kgm'c'/godzinę.
Preparaty dostępnew PoIsce:
* Aminoph1,Ilinum (P|iva Kraków) - ampulki do wstrzyknięć dożylnych
25 mg/m|;ampułki do wstrzyknięćdomięśniowych250 mg/ml.
FENOTEROL
o Jest lckiem stużącymdo doraznego stosowaniaw przypadku napadu duszności,
w tym m.in. w przypadku reakcji anafilaktoidalnej.
o Dorośli..wziewnie 0'l-0.2 rng (|-2 dawek) powtarzana maksymalnie 3 razy
w ciągu doby.
o Dzieci pov,yzej ó. roku zycia..0,l Ing (l dawka) powtarzanamaksynta|nie3 razy
na dobę'
* Berolec N I00 (Boehringer Inge|hcim)- acrozo| wzicr'r'ny0. l lng/dalvkę.
SAI,BUTAMOL
o Podobniejak fcnoterol,sa|butamol.icstlekiem słuzącymdo doraźnegoStoSoWa-
nia rv przypadku napadLrduszności,rv tynl m.in' reakc.iianafilaktoidalnej.
o Dorclśli:w celu przerrvanianagłegoskltrczu oskrz-clil-2 wdechy (0'l-0'2 mg)'
następnądarvkęrnożnapodac po 4 godzinach.
o Dzieci..w ce|u przerwanianagłegoSktlrczuoskrzeli 1 wdcch (0'l mg).
* Salbutanlol (GlaxoSmithKlinc) - aerozo| rvziewny 0,l rng/dawkę;
* Steri-Nab SuIumoI (Nońon/lvax Pharma) - p|yn do ncbulizacji l i 2 nlg/rll;
.i. Velttspir (Nońon/lvax Phanna) - acrozo| wzicwny 0, l lng/dawkę;
* Ventolin (G|axoSnlit|rKline) - acrozol wziclvny bezfrconowy 0, l Ing/dawkę;
pĘn do inhalacji z ncbulizatora l rng/nrl;pĘn do inhalacji z respiratora
5 mg/ml;
* VentolittDysł (GlaxoSInithKline)- proszek do inha|acji0'2 rng/dawkę.
6.9.WSTRzĄs HlPoWoLEMlczNY
Jest on najczęściejspowodowany znacz'nąutratąkrwi na sktttek silnego krwotoku

Zewnętrznego i/|ub wewnętrznego. lstnieją takze niekrwotoczne przyczyny wstrząsu
hipowolemicznego, do których na|ezą: znaczna utrata płynów przęz przewód pokar-
,Ól
mowy (wymioty i/lub biegunka), przedawkowanie leków moczopędnych z następo-

wym wielomoczeln lub moczówka prosta. W praktyce klinicznej cltirurg Szczękowo-
-twarzo}vy może spotkac się ze wstrząSemhipowolenlicznym rórvnieŻ przy utracie
płynów przez skórę w przypadku roz|eg|ych oparzeń' a takŻęprzy znacznej nieszczel-
nościnaczyń kapilarnych w przebiegu nasilonych stanów zapalnycIri sepsy. Najczę-
ściejspoty,kasię jednak wstrZąSlripowolenriczllyz'l,v\ązany z krrvotokienl Zewllętf7-n\,n-l
na tlc róinych urazów, w tynr operacyjnych.
obraz klinicZny oraz rokowanic za|eŻąprzede .uvszystkimod objętościutraconych
plynów. a takze szybkościte.jrrtraty,dlatego podstalvowylnzadaniern każdego|ckarza,
k t ó r y j a k o p i c r w s z y n l a k o t l t a k tz c h o r y l n ,j e s t z a p o b i e g a n i c d a | s z c m u k r r v a w i e n i u '
Do pierwszych objawów wstrząSuhipowoIemiczIregonalczy: przyspieszone,slabo na-
pięte' ,.nitkowate''tętno, zapadnięteżyły sz'yjneoraz' zitnna i lepka skóra. obraz kli-
tliczny ulega jednak ewolr"lcjii dlate.t]owStrZąShipor'volelnicz'nynrożnapodzieliĆ lla
cztcry okr.esyściś|e związ'anez objętościt1 utraconej krwi. KryteI.iulllpodstawowycll
paraInetrórvzyciowych i obraz k|iniczny dla poszczególnycll okrcsclw przedstawiono
l v ] . a b e l iX X X I V ( s k r ó c o n ar t , c r s i at a b e I iz a . l a k t r b a s z k o
i w s p . .2 0 0 3 ) .
Tabela XXXIV
obraz k|inicznyW poszczegÓ|nychokresachwstrząsuhipowo|emicznego
(przedrukza zezwo|eniem:Medycyna ratunkowa.Nagłestany pochodzenia wewnętrznego'
Wyd. 1 po|skie.GornickiWydawnictwoMedyczne,Wrocław2003)
oKREs WsTRzĄsU
I tl ill IV
.rtrata knvi (l) <0,75 0,75-1,5 1,5-2,0 >2.0
tętno <100 >100 >120 > 1 4 0l u b w o l n e
ciśnienieskurczowe norma norma obnrzone znacznie obnizone
ciśnienierozkurczowe norma lodwvzszone c b n i ż o n e znacznie obniżone
wvq|ad skórv l0rmalna blada blada bardzo blada r zimna
iczba oddechów 14-20 20-30 30-40 >35 |ub mała
;tan przvtomności norma cobudzenie robudzenrei splatanie sp|ątaniei sennośc
/ Postępowanie
Po zaopatrzeniuźródla utraty krwi na|eŻyniezrvłoczIlięprzystąpićdo uztrpelnicnia
objętościwewnątrznaczyniowej,które Ina na cclu zapobiczcnie hipoperfuzji najwaŻ-
niejszych narządór,vzyciowych (lnózg, Serce, ncrki, rvątr.oba).HLlrford i wsp. (2000)
podają iz objawy niepoządane zwięane z przetoczenieln z.nacznych i|ościpłynów'
takie jak np. obrzęk tkanek, są odwraca|ne'Wedlug większościatttorów, najskutecz.
niejsze do przetaczania w przypadku lvstrząsLrhipowolelrricznego są rozt'uvorykolo-
idowe. We wstrząsie I stopnia przetacz-asię doŹylnie l Iitr krystaloidów, zwiększając
ich ilośco ko|ejne0,5 litra we wstrząsieII stopnia.Uzupełnianiekrwi w tych przypad.
kaclr ma znaczenie drugorzędne i zazlvyczaj kreu, bądź produkty krwiopochodne
przetaczasię we wstrząsie III i IV stopnia.Najbardziej popularnyln krystaloidemjest
dekstran' będącywielocząsteczkowympolimerem glukozy. Lek ten zwiększa objętość
osocza poprzez zdolnośćdo wiązania wody (l gram dekstranuwiąże20 rnl wody). Nie
263
ma on jednak właściwości wiązania i transpońowania tlenu, nie może więc stanowió

substytutukrwi. Ponadto dekstran charakteryzujesię stosunkowo wysokim odsetkiem
reakcji anafilaktycznych (wedługHurforda i rvsp. reakcja taka ma miejsce w okolo l-5%
przypadków), dlatego tez częSto zastępLtjesię go hydroksyetyloskrobią' Jest to Syn-
tetyczny, niebiałkowy koloid. będący polinlerem alny|opektyny. Rzadziej wyrvoluje
reakcje anafilaktyczne,jednak również nie lna zdolnoścido przenoszeniat|enu. Nie
jest polecany u dzicci. Jego rvadąjest takze zmniejszenie stęzeniaczynnika VIlI krwi
ios|abianie czynnościheInostatycznejtrotnbocytów. Czasem stosrde się równiez a|-
buminy ludzkie, czyli bialka produkorvanerv rvątrobie'Podobnie jak dekstran wiąŻą
one silnie wodę. a ponadto charakteryzująsię własnościarni nośnikowymi- transpor-
tująwolne kwasy tłuszczowe,bilirubinę,lrortnony,witaminy, a takżeniektóre leki (np.
barbiturany,sulfonamidy, digoksynę czy kwas acetylosa|icylowy).Co więcej, mogą
onc stanowić rez-ervvę białkowąorganizmu i są wykorzystywane jako źródłoanlino-
k'uvasówdo prodrrkcji bialek. Poddawane są onc rvieIokrotnejobrcibcc cieplnc.|oraz
frakcjonowaniuetanolem, dlatego ich przetaczanienie niesie z sobą ryzyka zakaŻcń
wirusowych. W przypadku braku roztworórv koloidowych, bądźprzy przeciwwskazir-
niu do iclt przetaczania,mozna podawać roztwory c|ektrolitowe,np. p|yn Ringera
z m|eczanem czy 0,9"l, roztwór ch|orku srldu' Zasadąjest, zc aby za ich ponlocą wy-
rórvnaćniedobór objętościrvcwnątrznaczvniowęj,na|eŻypodac czterokrotnąobjętość
utraconejkrwi. Nie poIeca się podawania roztworów glukozy, szczególnie w począt-
kowym etapie resuscyIacji'z powodu ryzyka hiperg|ikemii. Na oddziałaclrcllirurgii
czaszkowo-szczękowo.twarzorvejchorzy we wstrząsie lripowolemicznym w następ.
stwie urazu glowy powik|anego obrzękieln lrrózgtr nlogą nlieć przelaczany hiperto-
niczny (3oń) roztwór clrlorku sodu, który uzupełniaobjętość wewnątrznaczyniową bez
zrviększaniaprzestrzeniwewnątrznaczyniorvej.Dodatkorvopodaje się leki inotropowc
(omówione przy WStrZąSiekardiogennyrn).Ponieważ wstrząsor'vihipowo|emicznemu
najczęściej towarzyszy hipoternlia, rla|eźry do tttrzyInaniawlaściwejtctnpe-
z'rnierz'ać
raturyciala.
DEKSTRAN
o Dortl'śli'.
500-l000 lnl/dobę,nie przckracza.jąccalkor,vitcjdatvki 20 rnl/kg m'c.
w pierwszej dobie leczenia.
o Dzieci'. dawkę ustala się indywidua|nicw za|eznościod lnasy ciala, nie przekra.
czającdawki całkowitcj20 ml/kg rn.c'
w Polsce:
* Dekstrun40 000 (FrcseniusKabi) - roztwór do infuzji l0%;
* Dekstrun70 000 (FreseniusKabi) _ rozhvór c|<linfuzji 6%.
HYDROKSYETYLOSKROBIA
o Dorośli'.do 33 rnl/kg m'c'/dobę dla roztworu 6%oi do 20 rnl/kg m.c./dobędla
roztworn l0To.
* Haes ^S/eril(Fresenius Kabi) - roztwór do w|ewu 6 i |0%;
* Hydroksyetyloskrobia (Baxter Terpol) - rozttł'ór do tr'|cwu 6 i |}Yo;
264
* Voluven (FreseniusKabi) - roztwór do infuzji zawierający60 g hydroksy-

etyloskrobii 9 g chlorkusodu.
ALBAMINA LUDZKA
o Szybkość podawaniaalbuminyludzkiejwe wlewie powinnabyć odpowiednio
duŻa, a po uzyskaniu właściwej objętościosocza powinna wynosić 2-4
m|/minutę.
o Dorośli..dawka początkowawynosi 25 g, a całkowitadawka dobowa nie po-
winna przekroczyć125g.
c Dzieci:maksymalna dawkadobowa25 g.
o Wcześniąłi..maksymalnadawka l g/kg m.c.
* Albuminu ludzka (Biomed.Warszawa) - roztwór do w|cwu 50ń;
* Human Albumin (Biotest)- roztwór do w|ewu20oń;
* Human Albumin Immuno (Baxter Hyland Immuno) - roztwór do
w|ewu 50ń.
Piśmiennictwoi Iiteraturauzupełniająca
Adarnck.Guzik T. (red.)' Zarys chorób vel'nę|r:nych tllo ,stonatolo96r. Wydawnictwo

UniwersytetuJagiel|ońskiego,Kraków 200 l'
Advanccd Life Suppclń Croup. ',|t'urc ]|!edic'al !:'mergcncies. .l.he Practicul ,-lpprtnch. BMJ
Books.London 2001
'l'ha
Ahya S.N., Flood K., Paranjothi S. lfashintr4lonnanuul of ntedical thertqtetilics. 30"' trdi-
tion. Lippincott Williarns & Wilkins, Philadelphia200 l.
Ba|| C.M., PhiIIips R.S. li,idencc-based On-ca|l ,4c'lttcllediciłe. oxford Medical Know|edge,
Oxford 200 l.
Bartlett J.C. l'ockct book of in/bc'tiott,s di,sea,se therap1,.Lippinoott Willianrs & Wilkins, Phila-
d e l p h i a2 0 0 4 .
Carsorr S.S., Shorr A.F. 1,1the intplcnenta!ion ctfresearch.fintling.sin the critic'ally ill hanpered
b,the luckof uniłersal definilions of illne.r'.l'2 Curr. opin. Crit. Care 2003; 9:308_3l5.
D c l l i n g e r R . P . , C a r l e t J . M . , M a s u r l - 1 .G
, e r l a c h f l . , C a l a n d r aT . , C o h e n J . , G e a - B a n a c l o c h cJ . ,
Keh D., Marshall J.C., Parker M.M., Ramsay C., Zimmerman J.L., Vincent J.L., Levy
M . M . S u r v i v i n g S e p s i s C a m p a i g n M a n a g e n r e n tG u i d e l i n e s C o m m i t t e e . S u r t , i v i n gS e p s i s
Canpaign guideline.sfor managemenl oJ sercre sepsis ant! septic shock. Crit. Care Med.
2 0 0 4 :3 2 : 8 5 8 - 8 7 3 .
l]urford W.E. (ed.). Critical cąre handbook oJ.the tr!ąssat'husettsCeneral IIospitul'.I-hird l|di-
Iion. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia2000.
Jakubaszko J. (red.). ltledycyna ratttnkolyu' Slany nagłe pocllod:enitt ||ev,nę!rzne4o. l|/yd t
polskie. córnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2003.
Kokot F., Tatoń J. Zabur:enia pr:entiany naterii [w:] Kokot F. (red.). Choroby |,evnęlrzne.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
Kołacz M., Mayzner-Zawadzka E., Wanyura H', Krasny K. Nagle zotr:yn,onie krążenie. Iłe-
sttscytacja krą:eniolto.oddecholya v nagłynl :olrzynaniu krą:enia. Czas. Stomato|.2004;
7:475482.
265
Kołacz M., Mayzner.ZawadzkaE.' Wanyura H.' Krasny K. Choroba niedoknviennaserca.

Czas.Stomatol.2004;9:617420.
Kołacz M., Mayzner-ZawadzkaE'' Wanyura H., Krasny K. Najc:ęsts:epoviklania choroby
ni edoknyiennej serca. Czas. Stomatol. 2004;10 :684487 .
KołaczM., Mayzner-ZawadzkaE., WanyuraH., Krasny K. ostra nielv1,j9|ng((oddecholycł -
aslna oskrzelowa.Czas. Stonratol.2004; 12:829*832.
Krasny K., Wanyura H., Mayzner-ZawadzkaE., Kolacz M. Reakcja,to preparoty:niccntlenia
nti ejscotveg o, Czas. Stomatol. 2005; 2:|29-134.
Krasny K., Wanyura H., Mayzner-ZawadzkaE., Kołacz M. Hipoglikentia.Czas. Stomatol'
2005;3:212-216.
Kiibfer A., Durek G. Sepsuna oddzialachinlensytrnsjterapii tv I'olsce krajov,ebadanieson-
dążove.Med' lntens.Rat.2003;6:l09-l l9.
Mumentha|er M., MattleH. Neurologie.GeorgThiemeVerlag,Stuttgańl997.
PousadaL., osborn H.H., Levy D.B. lintergency'lrledicine.seconc!Iittition.williarns & w i l -
kins,Baltinrore1996.
Sikorska-Jaroszyńska M.H.J., JaroszyriskiA., Brzeziński K. Slan1,nag|c l, s|onatologii-Wy-
dawnictwo Czelej, Lublin 2001.
Tsiotou A.G., SakorafasC.ll. |vlanagenenl of seplic.shock; cttrrent L.oncepts,vith a purticttlor
enpha.sis on lhe role of source control, and.fitlure pcrspeclive.s. Eur. J. Anaesthcsiol.2004;
2l:337-360.
Rozdział 7
FARMAKOTERAPIAW OKRESIE CIAZY I LAKTACJI
Quittquidagis prudantcr agas ttl resltice.fittent

(,.CokoIwickczyl.tisz',
cz5,ńrol'tvainic i zrvaŻa.j
na r.ozrr,iązanic..)
7.1. WP RoWADZE NIE Do P Ro B LEMATYKI BEzP|EczE Ń STWA

STOSOWANIALEKOW W OKRESIE CIAZY
W p r z e b i e g uc i ą z y w o r g a n i z I n i ek o b i e t yd o c h o d z i d o w i c I u z l l r i a t lw p r o c c s a c l tl i -
zjologicznych, często niezwykle subtclnych i nicuchwytrrych przy ptlbieznc.joccltic
stanuogólncgo pacjentki.Jednakżeich uwzględnicnie w kazdym postępowanitrlckar-
skim (w tyln i farmakologicznynr)ma podstawowe znaczcnie dla bezpicczcristwaza-
rórvno rnatki' jak i rozwijającego się w jej organizlllic p|odu. Zbagatelizowanic iclt
zko|ei tnoze skutkować nierzadko groźnyInipowikłaniaIrri,z utratą cit1zy włączrlie.
Każdy Ick potencjalnienloze mieć negatywny wplyw na organiztn roz-wijająccgosię
płodtt,dlatego podstawową zasadąjcst taki dobór leków' by korzyścitcrapeutycznc
zjego rvdrozenia mialy przewa-qęllad ryzykienl wysląpienia ervctrttlalllycltdzia|ań
niepoŹądanych.W poniższy|.nopracowanir.ropańo się w duzc'j Inierzc Ila akttralrtych
zaleccniachdotyczących postępowaniafannakologiczncgo w okresie uĘy i kartrlie-
nia, przcdstawionych przez Anerykariski Federalny Urząd ds. Zyrvności i Leków
(FDA), a lakze Briggsa i wsp. (2002) oraz Turnera i wsp. (2002).
Fiz'jologicznc zIniany w orgalliztnie kobicty zachodzącc w okresie ciązy dotyczą
przede wszystkinl układu Sercowo-naczyniowego,krwiotlvórczego, oddcchowe[o,
'I'abeli
nroczowego oraz pokarmowego i immunologicznego, co przedstawiono rv
XXXV.
268
Tabela XXXV
Zmiany fizjo|ogicznew organizmiekobietyciężarnejwpływającena koniecznoŚc
odrębnegopostępowaniafarmako|ogicznego (Turneri wsp.,2002)
o uciskcięiarnejmacicyna żyłęprÓżnądo|ną
mogącyprowadzic
do zastojuży|negoi głębokich
zakrzepówży|nych
o obniŹoneciśnienie
onkotycznezwiększająceryzykoobrzęku
kończyndoInych
o podniesionypoziomerytrocytóW
układsercowo.naczyniowy o przyspieszonaakcjaserca
. spłaszczeniezałamkaT w EKG
o skurczoweszmerysercowe
e podniesionywyrzutsercowy
o zwiększonypoziomosocza
o nasi|onawraż|iwośc ś|uzówkidróg oddechowych prowadząca
do zwiększonego ryzyka obrzęku
r podwyŹszone pCoz w pozycji leżącejna wznak
o zwiększone ryzyko kru.lawieniaz nosa w przypadku intubacji
uklad oddechowy
przez nos Iub wprowadzenia sondy nosowo-żołądkowej
o hiperwenty|acja(wywoływana przez progesteron)
o zm niejszenie czyn nościowejpojemnościza|egające1płuc
(FRC)
r zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo.zatorowej
r leukocytoza
układkrwiotwórczy
o podwyŹszona objętoścosocza powodująca fizjo|ogiczną
anemie
r obniione napięciezwieracza dolnego przełykumogące
prowadzic do refluksu zołądkowo-przetykowego
przewód pokarmowy
o spowo|nionamotorykazołądka
r zwiększone ciśnieniewewnątrz cewy pokarmowe'
. zwiększonawieIkoścprzesączaniakłębuszkowego(GFR)
o zwiększony zastój moczu usposabiający do infekcji dróg
układ moczowy moczowych
o poszerzenie drzewa nerkowego
(wywoływaneprzez progesteron)
r stłumienieukładuimmuno|ogicznego zw|ązanez obniżeniem
układ immuno|ogiczny chemotaksjineutrofi|ów,odpornościtypu komórkowegooraz
aktywnościIimfocytÓwNK (natural killers)
7.2. KLASYFIKACJA FDA
Arnerykański Federalny Urząd ds. Zywności i Leków (FDA' The Food anc{Drug
Administrąlion) lv l980 roku wprowadził k|asyfikację stopnia ryzyka uszkodzenia pło-
du. Klasyfikacja ta jest stale uaktualnianai kazdy nowo rejestrowanylek przypisywany
jest do jednej z pięciu kategorii:A' B' c' D lub X. Kryteria przypisania do odpowied-
niej kategorii wynikają z aktualnegostanu rviedzy na temat bezpieczeństwastosowania
269
danego|ekuoraz z wyników badań przeprowadzanych nazwierzętachi ludziach.Kla-

syfikacjata nie uwzględniaryzyka stosowanialeku przez kobietykartniące.
* Kategoria A
Kontrolowanepróby kliniczne na kobietachciężarnychnie udowodniłyryzyka
uszkodzeniapłoduw pierwszymtrymestrze ciĘy, a takzenie nla dowodówna ist-
nienietakiegoryzykaw kolejnychtrymestrach;
mozliwość uszkodzenia tkanekpło-
dowychznikoma.
* Kategoria B
Próby k|inicznę na cięzarnych zwierzętach nię udowodniły ryzyka uszkodzenia
płodu,ale nie przeprowadzono takich kontrolowanych prób na cięzarnych kobie-
tach; lub próby kliniczne na cięzarnych zwierzętach spowodowa,ly powazne działa-
nia niepoządane(inne niz spadek płodności), którc nie zostałyjednak potwierdzone
w kontrolowanych próbach klinicznych na cięzarnych kobietach w pierwsZym try-
mestrze ciĘy i nie lna dowodów na istnienie takiego ryz'yka w kole.inychtryme-
strach.
.1. Kategoria C
Próby kliniczne na cięzarnych zwierzętachudowodnily poważneskutki uboczne ze
strony tkanek plodowych (teratogennebądŹ embriotoksyczne),ale nie przeproWa-
dzono takiclr kontrolowanych prób klinicznych na kobietach ciężarnych;lub nie
przeprowadzono zadnych prób klinicznych na cięzarnych kobietach bądź zwierzę-
tach; leki kategorii C rnogąbyć podawanecięzarnejkobiecie tylko w wypadkLl,gdy
potencjalna korzyśćz podania leku przewyzsza potencjaIneryzyko powiklań zc
strony tkanek płodowych.
.l Kategoria D
Istniejąwyraźne dowody na nlozliwoścuszkodzenia tkanek płodu Iudzkiego, ale
korzyściz podania |eku kobiecie ciężarnejtnogą usprawiedliwiaćjego podanie mi-
mo ryzyka uszkodzenia plodLr(np.jeślilek Ina porlóc w sytuacji zagraŻające1
Życiu
lub zdrowiu matki, a żadenbezpieczniejszydla płodLr|ek nie moze być uŹyty lub
jest nieskuteczny).
{. Kategoria X
Próby klinicznę przeprowadzonena ciężarnychkobietach i zwierzętachudowodniły
zaburzenia rozwoju tkanek płodowych, a ryzyko uszkodzenia plodu jest wyŻsze niŻ
potencjalne korzyścidla zdrowia matki; leki kategorii X są przeciwwskazane za-
równo u kobiet ciężarnych,jak i takich, które potencjalniemogą za$ć w ciąŻę.
270
7.3. BEzPt EczE Ń sTWo sToSoWAN lA WYBRANYc H GRUP

LEKOWW OKRESIECIAŻYt LAKTACJI
7.3.1.Bezpieczeństwo stosowania Ieków znieczuIających

miejscowo w okresie ciążyi laktacji
Ciąza wpływa na przewodnictwo nerwowe oraz na wrazliwośćwłókicn nerworvych

na leki znieczu|enia miejscowego (LZM). Badania ekspcryInentalneżl vitro przeprowa-
dzoneprzez Flanaganaiwsp. (l987) wskazują Zę W}/preparowany rrcrwpoddany rJzia|a-
niu progesteronu.iest bardziej wrazlirvy na blokadę bLrpiwakainąniz nerrv, który nie zo-
stałwyeksponowanyna działanieprogesteronu.Podobnezza|oż'eniabadania'tyln razeln
o charakterzeklirticznym, przeprowadzonęprzez ButterrvońIrai wsp. (l990) rrdowad-
niają taką tezę: reztlItatblokady nerwtt pośrodkorvego u ciężarnychkobiet jcst szybszy
i silniejszyniz rr kobict w tym Sanlynlrvicku' ale niebędącyclllv ciązy.
Wszystkie LZM z łatwościąpokonLrjąbaricrę łoŻyskową i przedostają się do
krrviobicgLrdziecka' Dalszc ich losy z'tl|eŻ'ąod zcloInościclo wiązania się z bialkaIni
osocza krrvi oraz od plodowcgo metabo|izlnuposzczcgólrlych lekćlw'Z punktlr wictz.c.
niabez'pieczeństrvapłoduLZM Z grupy alninoestr.órv są bczpiecznicjszeod aminoalni.
dów. Aninoestry. rozkładanew osocztl prz'y ttdzla|echoIinesterazy,najczęściej traliają
do krwiobiegtt dziecka w znaczncj nlicrze Llrlieczynnionepr7'czcho|inesterazęosoczo-
rvą matki' Pozostirłarricrozłożtlrra częśćlekrrjcst rnetabolizorvatra przez 1enSanl enzynl
w o s o c z t |p ł o d L ra' U W a Z as i ę , z e a k t y r v n o ścch o l i n e s t e r a z yp I o d o w e j . j e szt b l i i o n a d o
aktywnościtcgo enzymu u nlalki, szczególnic pod konicc cii1Ż'y.7,e wzg|ędu.jednakna
innc tttoŹlirvepclwikłaniaZc Strony organizlntl rnatki przy stcrsowaniuLZM z' grupv
alninocstrówobccnie 7'arzL|Ca się icli sttlsowirtiicrv trakcie ciąŻy.
1-ytnczascnlalninoalnidy, InctabcllizowanL' w znacz.ncjtltierzew wątrobie' osiągaią
łożyskow Spory|nstopniu w lbrnlie aktywne.ii od skutecznegoInetabolizmuwątrobo-
wcgo plodLrza|ezy, czy lck rvywo|a ncgatywny wpłvw na organiztn dziecka. Badania
w t y m a s p e k c i en a d r n e t a b o l i z r n e m l i d o k a i n y p r o w a d z i l i B l a n k e n b a k e ri r v s p . ( 1 9 7 5 )
o r a z M o r i s h i m a i w s p . ( | 9 7 9 ) . U w a Ź a j ą o n i , i Ź p t o d o w y l n e t a b o | i z mI i d o k a i n y . i e s t
zb|izony do lnetabolizIl.tl'l osoby doros|ej' dlatego tez obecnie LlWaZasię |idokainę za
|ek stosttnkowobezpicczny w okresie ciąŻy. leszcze wyZSZy stopicń bezpieczclisttva
wykazuje ańikaina. I)o 1.lierwsze, jest ona częściowomelirbo|izowala prZęZ pseudo-
cho|inesterazę'co przyspiesza jej nletabo|izm do nieaktywnego biologicznie kwasu
artikainor,vego i częściowow tej postaci lek dociera do krwiobiegu p|odotvego.Po dru-
gie' artikainę cechuje wyjątkowo krótki okres półtrwania, co czyni ją bezpieczną
w okresie ciĘy. Pozytywne wyniki stosowaniaańikainy rv znieczu|enitlnadtwaldórv-
k o w y I n d o c i ę c i a c e s a r s k i e g op u b l i k o l v a | iI r r . i n .[ | a n l a ri w s p . ( l 9 8 6 ) o r a z K a u k i n e n
i wsp' (l986). W1'niki badań przedstawiotrcprzęz Leuschncra i lvsp. (l999) wskazLrją
na brak eInbriotoksycznegoi teratogennegodzialania ańikainy. Niestety, w PoIsce nie-
dostępnajest artikaina w postaci preparatt|prostego,który nie zawiera epincfryny' co
w znacznej mierze dyskwalitikuje stosowaniejej rv czasie ciąŻy.
Przez|ata uwaŹano,ze bupiwakainajest lekiern bezpiecznym w okresie ciązy. Do-
wodem na to ntial być wysoki stopień porvinowactrt,abLrpiwakainydo białek osoczo.
wych i silne ich wzajemne wiązanic, co porvoduje, ze lek stosunkowo po.'vo|i
f7l
iw mniejszym stopniu niz inne LZM przedostajesię do krwiobiegu plodu. Potwier-

d z o n et o z o s t a ł op r z e z b a d a n i a R e y n o l d s a i w s p . ( l 9 7 0 ) , M o o r e i w s p . ( l 9 7 7 ) o r a z
Datta i wsp. ( l 980). P ożniejszejednak obserrvacje poczynione przez Crandella i rvsp.
(l985) oraz Morishirrra i wsp. (1985) wskazują na kardiotoksycznośćbupirvakainy,
szczególniepodanejw IlI trymestrzeciĘy. Dodatkowe znaczeniematu równieŻlc,Że
fizjologicznie obnizony poziom cr1-glikoproteinw osoczu kobiety cięzarnej skutkuje
wyiszym poziomem wolno krążącej,niezwiązanejbupiwakainy. Ryzyko rvystąpienia
powikłańtoksycznych w takim wypadku znacznie wzrasta.Turner i wsp. (2002) pod-
kreślają takż.e,ii podanie bupiwakainy kobiccie cięzarnej lnoze Wywotać gwałtowne
obnizenieciśnieniatętniczegokrrvi. Z tego teŹ powodtt FDA zakrva|ifikorvał bupiwa-
kainędo kategorii C ryzyka negatyrvnegowplywu na płód ludzki. Do tej samcj katego-
rii za|iczonajest mepiwakaina. Wątrobowy metabo|izm mepilvakainy jest w okresie
prenatalnymw znacznyn stopniu sporvolniony,o czy|n donosilijuż w |978 roku Mo-
ore i wsp. Lek jesl stosunkowo wolno usuwany z organiznu płodu i jego podanie cię-
zarnejmoze wywolać drgar'vki,bradykardię,hipotonię oraz bezdech' o czym pisałDo-
d s o n( l 9 7 ó ) .
W chwili obccnej za najbezpieczniejszcrv okresic ciąŻyLZM uwaza się lidokainę'
artikainę'ropiwakainę oraz niedostępnąw Po|sce prylokainę. Ropiwakaina, lninro zę
chemiczniebardzo zb|iŻorlado bupilvakainy,charaktcryzujesię zdecydorvanieszybszą
od niej redystrybucjąi rvyclalanieln,o czynl piszą Santos i lvsp. ( |997)' Duią poptt|ar-
nościąw Stanaclr fjednocz-onychcieszy się takze lewobupiwakaina, równieŻ w na-
szym kraju niezarejestrowana'będącapochodnąbtlpiwakainy,aIe pozbarvionąjej kar.
dio. i ncttrotoksyczrtegodz,ialania'o dlrŻynl bezpicczeństlvie stosowania rv trakcie
ciąŹyler,vobupiwakainyi ropiwakainy pisze Il.in. Kuczkowski (2004).
Stosowanie preparatów złożonychzLZM i lekólv obkurczającychnaczynia krwio-
nośneu kobiet cięzarnychjest kontrovr.crsyjne. Choć nic potwierdzonojedrroznacznie,
iżdodatck śladowejilościepinefryny bądz norepineliyny moze rnicć szkodliwy r,vpływ
na tkanki płodLr'przypuszcza Się, że podanie jLlz l5 pg epincfryny |noze wywo-lac
s k u r c zt ę t n i c ym a c i c z n e j i n a s t ę p o w en i e d o k r r v i e n i cm i ę ś n i al n a c i c y . B a d a n i a R o s e n -
felda i rvsp. (|916) oraz Wallisa i wsp. (l976) cięŻarnychowiec potwierdzi|y,ze epine-
fryna w Znaczący sposób zmniejsza przepłyr,vkrwi przez mięsień macicy i łozysko.
Równiez późniejszebadania Chestnuta i wsp. (l986) potwierdzily takie skutki działa.
nia epinelĘny u cięzarnych świnekmorskich. Jednakze przeprowadzoneoceny prze-
pływukrwi w cięzarnej macicy ludzkiej po podaniu epinefryny nie potwierdzily takich
j e j w ł a ś c i w o ś(cAi l b r i g h t i w s p . , | 9 8 l ) . l - I e i n o n e ni w s p . ( 1 9 7 7 ) z a s u g e r o w a l in a r v e t
możliwośóteratogenl]egodzialania epinefryny. E,ntInani wsp' (l984) opisLtjąprzypa.
dek podania kobiecie w 28. tygodniv ciąŻy l,5 rnl i.v. roztworu epinefryny o stęieniu
1:l000 z powodu Znacznego spadku ciśnieniaw przebiegu reakcji alergicznej. Po
podaniu leku stwierdzono Znaczne spowolnierrierucllonrościplodu' a w 34. tygodniu
doszłodo rozwiązania ciĘy. Nowolodek zmarł rv 4' dniu Życia z powodu roz|egłego
krwawienia wewnątrzczaszkowego. Briggs i wsp. (2002) uwazają ze w przypadku
znacznęgospadku ciśnieniatętniczegou kobiety ciężarrrejbezpieczniejszervydaje się
podanieefedryny. FDA zakIasyfikowałoepinefrynędo kategoriiC.
f7f
LIDOKAINA
Kategoria FDA: B
Badania cięzarnych samic szczurów nie udowodniłynegatywnegowpływu lidoka-

iny na tkanki płodu. Lek gwałtownie przckracza barierę łozyskową i stwięrdza się jego
obęcnośćw tkankach płodowychjuż w kilka minut po podaniu go matce. Zarowno
organizm płodu,jak i noworodkajest w stanie metabolizowac lidokainę. W przypadku
osiągnięcia wysokiego poziomu w surowicy, lek moze spowodować depresję oUN
noworodka. W badaniach Shnidera i wsp' (1969) na osiem noworodków Z osoczowy|n
poziomem lidokainy wyzszym niż 2,5 pglrn| (znieczulcnięmatki lidokainą przed poro-
dem) u czterech ska|a APGAR wynosiła mniej niż 7, a trzy noworodki z poziomeln
3'0 pglml urodziły się z łagodnądepresjąoUN. W obserwacjach Hcinoncna i wsp.
(|977) 293 kobiet, którym podano lidokainę w pierwszym trymestrzeciąży' nie stwicr-
dzorro jednak statystycznie znatnienncj częstościpojawienia się wad rozwojowych
płodu.Wprawdzie w 3 przypadkach wystąpiłyma|formacjcw obrębic dróg oddeclro-
wych, w 2- guzy, a w 8 - przepukliny pachwinowe,jednak nie udowodniono, by te
zaburzęni a miały zw ięek z podan i enr l i d o ka i ny.
Z e i s l c r i w s p . ( 1 9 8 6 ) s t w i e r d z i l i ,i ż t y l k o n i e w i e l k a i l o ś ćl i d o k a i n y d o s t a j es i ę d o
mlęka matki. Ryzyko wpływu lidokainy na organizm karnrioncgo dziecka jcst niskie.
Anlcrykańska Akadcmia Pcdiatrii ocenia, iż lidokaina mozc byc Stosowal]aw okresie
karmięnia piersią.
7.3.2. Bezp lecze ństwo stosowan ia che m i oterape utyków

w okresie ciążzyi |aktacji
W przebiegu ciązy dochodzi do wzrostrrobjętościosocza oraz klirensu kreatyniny,

co powoduje, ze wę krwi kobiet cięzarnych obserwuje się niższe stęzeniachemiotcra-
peutyków w porównaniu z kobiętami niebędącynri w ciązy (Turner i wsp., 2002).
Większośćchemiotcrapeutykórvprzckracza baricrę łożyskowąi rna potencjalnywpływ
na organizm płodu,jedynic makro|idy pokonujątę baricrę tylko w nicwielkim stopniu'
co czyni je stosunkowo bezpiccznymi dla płodu.WedłLrgaktrra|nejoccny do najbez-
piecznicjszych antybiotyków w okresic ciĘ'y na|ezą:penicyliny naturalnc,amoksycy-
Iina, ccfa|osporyny, makrolidy (z wytączeniernklarytromycyny) oraz klindamycyna.
Antybiotyki te nalcżą <lo najczęŚcicj stosowallych w chirurgii stomatologicznej
i szczękowo-twarzowej, Z tego tez względu okres ciązy nie zawęza w znaczny sposób
zakresu chemioterapeutyków mozliwych do podania w tynl okresic. Pamiętacjednak
na|ezy, ze kazdy z tych leków potencjalnic może wywołać dzia|ania niepoządane: bez-
pośrednio- 1eze|i wpływa rra tkanki płodowc,lub pośrednio- wpływającnegatywnie
na organizm matki, a tym samym na płód. Dlatcgo ordynowanie antybiotyków w okrę-
sie ciąży powinno byc bardzo ostrozne i ograniczone tylko do sytuacji, które bez-
względnie takiego podania wymagają. Poniżej przedstawiono najczęściejStosowane
w chirurgii stonratologiczncji szczękowo.twarzowcjclremioterapeutyki,opisując bez-
pieczeństwo ich stosowaniaw okresię ciąily t karnrieniapiersią'
273
PENICYLINYNATURALNE
KategoriaFDA: B
Zadne z dotychczasprzeprowadzonychbadań na zwierzętac|lnie udowodnitoja-

kiegokolwiekteratogennego lub embriotoksycznego wplywu penicylin naturalnychna
tkanki płodowe.W kontrolowanejpróbie klinicznej przeprowadzonejprzez Ravida
iwsp. (l972) w grupiecięzarnychkobiet,którym podawanopenicylinęG, nie stwier-
dzonoznaczącoczęściejwystępującychzaburzeńrozwojowychpłoduw porównaniu
zgrupą kontrolną.Równiez Żadnaz późniejprzeprowadzonych prób nie potwierdziła
mozliwości teratogennego wpływupenicylinnaturalnych na płód ludzki.W wypadku
wykluczeniaprzeciwwskazań ze stronyorganizmumatki do z.astosowania penicyliny
(a|ergizacja),lek ten moze być z powodzeniemi z duŹym stopniembezpieczeństwa
Stosowanyu kobiet ciężarnych,szczególnie w leczeniu zakaŻeniakrętkiem bladym
u matkii zapobieganiu wystąpienia kiływrodzoneju płodu.
Równiez okreslaktacjinie stanowiprzeciwwskazaniado podawaniapenicylinnatu-
ralnyclt,poniewazleki te są wydzie|ane ty|kow niewielkimstopniudo mlekakobiece-
go i nie stwierdzononegatywnego ich wpływuna rozwój małegodziecka.
AMOKSYCYLINA
KategoriaFDA. B
W dostępnejliteraturze nie napotkanodoniesieńna teInatwrodzonychwad norvo-

rodkÓw wywołanychprzez Stosowanie w okresieciążyalnoksycy|iny.W badaniach
Mastertona i wsp. (1985)oraz Jakobiegoi wsp. (1987)stosowano jednorazowedawki
3000mg amoksycylinyu ciężarnychkobietz bakteryjnytn zakazenierndróg |Tloczo-
wych.W zadnymprzypadkunie stwierdzononegatywnego wplywu tego antybiolyku
napłód,podobniejakw badaniachna cięzarnychzwierzętach.
Choć amoksycylina tylko w niewie|kirnstopniuprzcnikado rrllekamatki'istnieją
trzy potencja|nedrogi powikłaństosowaniajej u kobietykanniącej:zaburzeniawe flo-
rze bakteryjnejjelit dziecka,bezpośredni wpływ na organiznldziecka (np' reakc.ia
alergiczna)oraz moz|iwość fałszywieujeInnychwynikó'uvbadańnlikrobiologicznycl-r
u dzieckaw wypadkuwystąpieniau niego zakuŻenia. JednakzeAmerykańskaAkade-
miaPędiatriioceniaamoksycylinę jako lek bezpiecznydla kobietkarmiących.
CEFALOSPORYNY
KategoriaFDA: B
Wszystkie najczęści ej Stosowanew chi rLrrgi

i stomatoIogicznej i szczękowo-twarzo-
wej cefalosporyny, d. cefaklor,cefazolina,cefadroksyl,cefuroksyrn, cefotaksym.ce-
ftriakson,cefepim,cefoperazon iceftazydym,sąprzezFDA przypisanedo kategoriiB,
a ich stosowaniewiązesię z bardzopodobnymryzykiernwysttpieniapowikłań,dlate-
go teżbędąomówionetutajwspólnie.ogóInie rzeczujmLljąc, wsz.r'stkiecefalosporyny
zaliczanesądo najbezpieczniejszych antybiotykóww czasieciązy.
W badaniachna cięzarnychsamicachszczurów i myszy nie udorvodniono terato-
gennegowpływuktóregokolwiekz wymienionychantybiotyków.Równieżobserr,vacje
klinicznenie wskazują by którakolwiekz wyInienionychcefalosporynwykazywała
214
teratogennywpływ na tkanki płodulLrdzkiego,z wyjątkiem cefakloru. Istniejąbowiem

podejrzenia, Że przy1t.l.towanie
tego |eku w czasie ciĘy moze byc zwięane z występo-
waniem pewnych defektów w budowie układuSercowo.naczyniowegooraz rozszczepu
podniebienia.Dane te nie sąjednak potwierdzone,a doniesieniana ten telnat mającha-
rakter incydentalny. Do cefa|osporyn rzadko stosowanyclr w chirurgii szczękowej,
a mogących wywolać podobne powikłania na|eiy cefaleksyna i cefiadyna, jednakże
nie Ina dostatecznychdowodów na istnienie zwięku między zaŻywaniemtych Ieków
w trakcie ciĘy a występowaniemwad wrodzonych u płodu'
Cefa|osporyny są lvydzielane tylko w niewielkich i|ościachdo mleka kobiecego
i nie donoszono, aby którykolwiek z wymienionych leków mógł być przyczy|1ąpo-
ważnyclr powikłań ze strotry organizmu dziecka. Arnerykańska Akademia Pediatrii
ocenia, żc wyrnienione cefalosporyny Są antybiotykalni bezpiecznynli lv okresie kar.
m i e n i ap i e r s i ą .
KLINDAMYCYNA
Kategoria FDA: B
Nie napotkano doniesień na ternat związku między występowanietnwrodzonych

wad rozwojowych i zaiywaniem k|indarnycynyprzez kobiety cięzarne. Równiez bada-
nia przeprowadzonena cięzarnych saInicach myszy i szczurów nie wykazały terato-
genności klindamycyny, nawet w ckstrelnalnie wysokich dawkach (600 mg/kg
I n . c . / d o b ę )R.e h L ri w s p . ( l 9 8 0 ) s t o s o w a l ik | i n d a m y c y n ęo s l o n o w o u k o b i e t c i ę z a r n y c l l
do zabiegu rozlviązarriaciązy cięcierncesarskilll.
K l i n d a m y c y n a p r z e n i k ad o m l e k a r n a t k i .N a p o t k a n op o j e d y n c z ed o n i e s i e n i an a t e -
rnat krwistych biegrrneku niemowląt karmionych przez matki z'aŻywająceklindamy-
cynę (Mann, l980), jednakze rniałyone tylko charakterincydentalny,a Amerykańska
Akademia Pediatrii ocenia k|irldarnycynęjako lek, który moŹe być zaiywany przęZ
matki karmiącc.
ERYTROMYCYNA
Kategoria FDA: B
Nie napotkano doniesień na ternat wrodzonych zabvrzeń rozwojowycl.l związanych

z prz,vjmorvanieln erytromycyny przez kobiety ciężarne.Badania cięzarnych samic
szczurów udowodniły brak teratogel]negodzia|ania crytromycyny. Philipson i wsp.
(1913) uwaŻają Ze erytromycyna przenika wprawdzie przez barierę lozyskową ale
w zbyt małym stęzeniu,by hamować namnazaniewiększościpatogenórv.Potwierdzają
to Fenton iwsp. (l976), opisując przypadek ciężarnejkobiety chorej na kiłę' u której
podanie erytromycyny skutecznie zahamowałonamnaŻaniesię krętków rv organizmie
matki, podczas gdy lve krrvi płodurozwinęIasię krętkowica' TymczaseIn McConnack
i wsp. (l977) ostrzegająprzed hepatotoksycznyntlvpływem erytrornycyny u kobiet
ciężarnych.Zaobserwowano bowiem. iz u około 10%ozel6l cięzarnych kobiet leczo.
nych erytromycyną w drugim trymestrze ciązy stwierdzono znaczne przekroczenie po-
ziomu aminotransferazyasparaginowej,który jednak powrócił do normy po odstawie-
niu |eku. Jaffe iwsp' (l975) opisują przypadek kobiety przyjmującej erytromycynę
w pierwszym trymestrze ciązy' która urodziła dziecko z lvrodzonym brakiem kości
275
piszczelorvej.Przypadek ten jest jednak odosobniony i nie ma jednoznacznych dowo-

dów, żę rvspomnianawada zostaławywołanazastosowanielnerytroll-tycyny. Aktualnie
przyjmujesię, iz erytromycyna moze Stanowió skutecznąalternatyrvędla amoksycyli-
ny w leczeniu zakaŻeń Lr kobiet cięzarnych, pod warunkien Że zakaŻenie nie objęło
tkanekpłodowych.
Erytromycynajest'uvydzielanado mleka kobiecego,nie napotkanojednak doniesień
na tentatszkodliwego wplywu leku na organizm dziecka i lek uwazany jest za stosun-
kowo bezpieczny d|a kobiet karmiących.
KLARYTROMYCYNA
Kategoria FDA: C
Badania na zwierzętach nie udowodnily teratogennegodzialania klarytromycyny.

TymczaseIndonoszono o w)'Stępo\Vaniu pcwnych wad rvrodz'onychu dzieci' których
matki przyjmowały |ek w trakcie ciąży.Na|cżądo nicll m.in': wrodzony brak obo.jczy-
kow, rozszczep podniebienia pierwotnego,zabttrzeniaw rozwoju kończyn, niedoro-
zwój płrrc oraz IZw. zespół C|{ARGE (Coloboma, Heart de/bcIs, Atresia chtlutrue,
Relardatitltt o.fgrowtlt, Gcnitottritląt.yprlńlcms, Eąr abtttrntalitics), charakteryztljipy
się rozszczcpenl galki oczne.j,zaburzenianrirv rozwoju ogó|nyrn,serca i narządórvnlo.
czowo-plciowych, nicdorozwojcm lnalzowin rrsznych oraz zarośnięciclnnozdrzy Iy|-
nych. Nic ma.jednakjednoznaczrrychdowodów na zwii1zck tych zaburzeń z prz'v.il.l.lo-
. y n i k i o b s e r w a c . jEi i n a r s o r r ai w s p . ( l 9 9 8 ) s t r g c r L r jrąn o z | i r v y
w a n i e mk | a r y t r o r n y c y n yW
związek klarytronlycyny Z występowanielll pewnych niewie|kich' wrodzotly'ch lnal-
fonnacji, jak np. zaburzenia w bLrdowicprzegrody międzykornorowe'jscrca, wnętro-
stwo czy zaburzenia w rozwoju dróg łzowych, jednakze autorzy sLrgcrują z'e zwięek
tenjest niepewny i wvrnaga dalszych obserwac-ii.
Nie napotkanodoniesicń na te|Iat negatywnegolvpłyrvuklarytronlycyny na rozwój
dziecka karmionego przez matkę przyjrnLrjącą k|arytronlycynę.Lek ten - podobniejak
wszystkie rnakrolidy - jest wydzielany do mleka matki i przyjmowanie go w okresie
i y m a g a o s t r o z n o ś cdio c z a s u o p u b l i k o w a n i aw y n i k ó w p r ó b k l i n i c z n y c hd o t y -
| a k t a c jw
czącyclrtego aspekttr.
TETRACYKLINY
Kategoria FDA: D
Wszystkie antybiotyki naleŻącedo grupy tetracyklin są w okresie ciąźzy(z niewiel-

kirni tylko wyjątkami) bezwzględnie przeciwwskazane. Toksycznośćdziałaniatetracy-
klin naleŻy rozwaiac w trzech aspektach: (l) lvpływu na tkankę kostną i zawiązki zę-
bów płodu,(2) działaniateratogennego, (3) toksycznegowpływu na rvątrobętnatki.
Wszystkie tetracykliny _ bez wyjątku - charakteryzu1ąsię zdolnościątworzenia
chelatów z jonami wapnia. Tworzące się kornp|eksy Są następnieinkorpororvanedo
tkanki kostnej i zębowej. W łagodniejszych przypadkach doprowadz'a to do zółtobru-
natnych przebarwień zębów, w ostrzejszychdo hipop|azji i zatrzymania ich wzrostu.
Przebarwienia szkliwa zębów mają charakter trwały, a ich nasilenie w znacznym Stop-
niu koreluje z dawką tetracyklin przyjętą przez natkę w okresie ciązy. Powikłania ze
strony kośćcapłodu sązazwyczaj niegroźne'choć opisywano przypadki niedorozrvoju
276
kości strzałkowej u dzieci niedonoszonych. Równiez przyjmowanie tetracyklin przez

dzieci poniżej9. roku Źyciajest przeciwwskazane.
Wiadomo również o pewnych wrodzonych wadach w rozwoju płodu,które mogą
być związane z przyjmowaniem tetracyk|in w czasie ciĘy. Nalezą do nich; spodziec-
two' przepuklina pachwinowa oraz niedorozwój kończyn.
Przyjmowanie tetracyk|in w okresie ciĘy noźzeskutkować wystąpieniem u kobiety
ostrego stłuszczenia wątroby, szczególnie przy doŻy|nym ich podawaniu w wysokich
dawkach (powyzej 2000 mg/dobę). Towarzyszyć mu moŻe zapalenie trzustki, Żółtacz-
ka, azotemia,kwasica orazuszkodzenie nerek. Wprawdzie schorzenienie dotyczy bez-
pośredniopłodu' to jednak pato|ogiczneprzemiany w organizmie matki mogą dopro-
wadzić do poronienia Iub przedwczesnegoporodu.
Wobec powyżSzegopodawanie kobiecie cięzarnej któregokolwiek z leków tej gru-
py (tetracyklina,lirnecyklina,doksycyk|ina,minocyk|ina)jest mozliwe tyIko rvówczas,
gdy istniejezyciowe wskazanie do ich zastosowania.
TyInczasem leki tej grupy są tylko rv niewie|kim stęzeniuwydzielane do mleka ko.
biecego i wedlug zaleceti Amerykańskiej Akadernii Pediatrii rnogą być Stosowane
w okresie kannienia' Jednakze zaleca się daleko idącą ostroznośćw iclr podawaniu
w tym okresie ze względu na to, Ze teoretycznienawet niskie stężeniatetracyk|inmogą
wywołaćtrwałeprzebarwieniazębów.
GENTAMICYNA
Kategoria FDA: C
W badaniachdoświadcza|nych na szczurac|.lltdowocJniono jednoznacznię nefrotok-

syczny wpływ gentatnicyny na tkanki nerek plodu oraz mozliwośćwystąpienia zna-
czących zwyż'ekciśnieniatętniczego krwi u płodu.Nie potwicrdzono jednak terato-
gennego wpływLlgentalnicyny na płód zwierzęcy.Równiez próby oceny teratogennego
rvplywu na tkanki płodu Iudzkiego nie potwierdzily takicll właściwości tcgo leku.
W Iiteraturzenapotkano ty|ko jedno doniesienie sugerująceteratogennewłaścirvości
g e n t a t n i c y n y :F | u l t o n i w s p . ( l 9 9 5 ) o p i s u j ą p r z y p a d e k 3 4 - l e t n i e jk o l r i e t y , k t ó r a n i e
wiedząc, ze jest rv 7. tygodniu ciąiv, prz'eszłalO-dniorvąterapię gentamicyllą.Mimo
niepowikłanegoprzcbiegu ciąiy i rozlviązanią dziecko po urodzcniu wykazyrvałobar-
dzo powolny rozwój ogó|ny, a w 4. roku zycia stwierdzono u niego Znaczny niedoro-
zwój nerek.Nie usta|onojednoznacznie,czy miał on zwięek z przyjrnorvanicrnprzez
matkę gentarnicynyw czasie ciązy, jednakŻeautorzy sugerLljążejest to wysoce praw-
dopodobne,wziąwszy pod uwagę wyniki badań na zwierzętaclr.
Również ryzyko ototoksycznegowplywu gentanlicyny na tkanki płodorve.jest dość
częStotematem pubIikacji,choć nie udowodnionojednoznacznie takiej pralvidłowości.
Na przykład,Czeize| i wsp. (2000) uważają ze mozliwośćototoksycznegodziałania
gentamicyny oraz innych aminoglikozydów jest niewielka, a teratogenność wręcz zni-
koma. ototoksyczne działaniegentamicyny na płód ludzki nie zostałojednoznacznie
udowodnione, pamiętaó jednak na|eŻy,Źe dowiedziono w sposób niczbity toksyczne
działanieinnych arninoglikozydów (streptolllycynai kananlycyna) na VIIl nerw cza-
szkowy w okresie prenatalnym.
M i m o Ż e a m i n o g | i k o z y d ys ą w y d z i e | a n et y l k o w n i e w i e | k i ms t o p n i ud o m | e k am a t -
ki, nie ma jednoznacznych dowodów potwierdzającychbezpieczeństwoich stosowania
w okresie laktacii.
277
SULFONAMIDY
Kategoria FDA: G
w |||trymestrze ciĘy: D
Wszystkie leki należącedo tej grrrpy wywierają taki sam wpływ na tkanki płodowe,
dlategobędą omówione wspólnie.
W badaniach na szczurach udowodniono teratogennedziałaniesu|fametoksazo|u.
Lek ten podawany w dawce 533 mg/kg m.c. wywoływałrozszczep podniebieniapier-
wotnego. Najwyższą dawką przy której powikłanie to nie występowało,było 5|2
mg/kg m.c. Choć nie ma jednoznacznych dowodów na teratogennywpływ sulfonami.
dów na tkanki płodu Ir"rdzkiego, w literaturze napotkać mozna doniesienia na temat
prawdopodobieństwawywołaniaprzeztę grupę leków przetoki tchawiczo-przełykowej
oraz zmętnienia rogówki u noworodków. Do mozliwych toksycznych powikłań u no-
worodka, którego matka przyjmowałasulfonamidy podczas ciĘy (szczególnie w lII
trymestrze), na|eŻą:hiperbilirubinemia, iołtaczka uogó|niona, Żołtaczka.jąderpodko-
rowych mozgl oraz anemia hemolityczna. Dunn (|96Ą) stwierdza,Że szczegó|nąpre-
dyspozycję do wystąpienia hipcrbilirubinerniipo przyjmowaniu sulfonamidów wyka-
zują dzieci niedonoszone. Su|fonami<lywspółzawodniczą z bilirLrbiną o miejsce
połączeniaz albuminami osocza, co jest przyczynączęStegopojawiania się tego powi-
kłania.o ile w okresie prenatalnympłód eliminuje biIirubinę poprzez krązenie łozy-
skowe, o tyle po porodzie, gdy moŹliwościtej już nie posiada, dochodzi do wzrostu
krązenia niezwiązanej biIirubiny we krwi i rozwoju hiperbiIirubinernii.Poniewaz po-
wikłania toksyczne są najczęstsze w przypadku przyjrnowania stt|fonamidów w IlI
tryrnestrzeciąży,d|a tego okreslt ttstalonokategorięryzyka D.
S u l f o n a r n i d yt y l k o w n i e w i e l k i m s t o p n i u s ą w y d z i e l a n e d o m l e k a k o b i e c e g o
i w przypadku karmienia zdrowego, donoszoncgo dziecka nie nlają znacząco negatyw-
nego wplywu na jego organizIn. Arnerykańska Akademia Pediatrii uwaŻa, Że przyj-
mowanie sul|onamidów (równiez w kombinac.jiz trimetoprimem) nie jest przeciw-
wskazanew okresie karmienia (z wyjątkiem wczcśniaków'dzieci z hiperbilirtrbinemią
Iub niedoborerndehydrogenazyglukozo.ó.fbsforanowej)'
METRONIDAZOL
Kategoria FDA. B
W przeprowadzonychbadaniach na rnyszach i szczurach nie udorvodnionoterato-

gennego dzia|aniametronidazolu.Jcdnakze próby dootrzewnowego podania metroni-
dazolu cięzarnym myszom doprowadziłydo obumarcia płodu.Sprawa bezpieczeństwa
stosowaniametronidazolu Lr kobiet cięzarnychjest krvestiąSporną.Udowodniono bo-
wiem jego rnutagennywpływ na komórkę bakteryjnąoraz karcynogennyna organiztn
gryzoni, z drugiej jednak strony wyniki badań Bearda i wsp. (1979) opublikowane
w ,,New Eng|and Journal of Medicine'' nie potwierdziłykarcynogennegowpływu me-
tronidazolu na organizm człowieka.Z kolei w l995 roku Carvajal iwsp. opublikowa|i
opis przypadku 32.letniej ciężarnejkobiety przyjmującej metronidazoI przez l0 dni
w dawce 500 mg/dobęw trakcie pierwszego trymestruciąży,która urodziłabez powi-
kłań dziecko, u którego w l5. dniu zycia rozpoznano zwojaka zarodkowego rdzenia
nadnerczy z przerzUtami do wątroby. Nowotwór ten jest jednak jednym z najczęst-
278
Szych u małych dzieci' dlatego tez nie mozna jednoznacznie stwierdzic, czy jego wy-
stąpienie ma bezpośrednizwiązek z zazywaniem przez matkę metronidazolu. Wspo.
mniani Beard iwsp. (l979) zbada|i 57 kobięt, które w przebiegu ciąży przyjmowały
metronidazo| (z czego 23 w pierwszym trymestrze). Trzy ciĘe z 23 zakończyły się
poronieniem' a u pozostałych20 noworodków stwięrdzono 5 przypadków wad wro-
dzonych: wodniak jądra (2 przypadki), wrodzonc przemieszczęnic biodra (1 przypa-
dek)' wrodzona Szpotawość śródstopia(l przypadek)i niedorozwój umysłowy (1 przy-
padck). Wyniki tc jednak - ze względu na bardzo małą liczbę przypadków - nie
zostałypoddane analizie statystyczneji nie mozna jcdnoznacznic stwierdzićza|ezności
występowaniapcwnych wad wrodzonych z przyjnlowanienl przcz cięzarne metronida.
zolu. Cantu i wsp. (1982) opisują dwa przypadki kobiet przyjrnującychmetronidazol
w pierwszym trymcstrze ciąży, które urodziły dzicci z rozszczcpcm środkowym twa-
rzy, U jednego z dzieci stwięrdzonorówniez licznc zaburzeniaw rozwoju oUN' nato-
miast u drugicgo jcclnostronnyrozszczęp podnicbienia pierwotncgo i wtórncgo. Po raz
kolcjny opisy wrodzonyclr nralfornlacji dotyczą pojcdynczych przypadków i nic ma
jednoznaczncj pewnościco do przyczyny ich wystąpienia.Tyrnczascm obscrwacje Pi-
p c r a i w s p . ( l 9 9 3 ) d o t y c z ą c cg r u p y l 3 2 2 k o b i e t p r z y j m u . j ą c y crhn c t r o n i d a z ow
l trakcic
c i ą z y j c d n o z n a c z n i cu d o w a d n i a j ą i,ż j c g o s t o s o w a n i cn i c p o w o d u j c z n a m i c n n i cc z ę s t -
Szcgo występowania wad wrodzonych u clzicci (w porównaniu Z grupą kontrolni1l32[l
kobict nieprzyjrnujących zadrrych lcków podczas ciązy). Równicż lllctaanalityczne
p o d s u m o w a n i c7 p r ó b k l i n i c z n y c h p r z e p r o w a d z o n ep r z l z B u r t i n a i w s p . ( l 9 9 5 ) d o w o -
dzi braku takich za|czności.Briggs i wsp. (2002) konkludLr.|ą, iż nlinlo pcwnych donic-
sień sugcrujących rnozliwośćtcratogenncgowpływu nlctronidazolu, ogronlna więk-
szośćprób k|inicznych nie potwicrdza takicgo działania rrrctronidazolu.Wprawdzic
istnicją dowody na nieznacznie podwyzszonc ryzyko wystąpicnia rozszczępl podnic-
bicnia pierwotncgo i/lub wtórncgo, jcdnakze ich wiarygodnośći kliniczna znamicn-
noścjcst niepewna. Nalczy micć na uwadze to, żc spcktrum działaniamctronidazolu
jcst najczęściejpokrywanc przęz klindarnycynę, a ponicwaz stanowi ona lck o po-
twicrdzonym bezpieczcństwiew odnicsicniu do kobiet cięzarnych,w przypadku wska-
zań do zastosowania mctronidazolu w chirurgii stornatologicznejozy szczękowo-
-twarzowcj lek ten nożna śmiało zastąpicwłaśnic klindanrycyną'
Doniesięnia na tcmat skutków ubocznych przyjmowania lnetronidazo|uprz,cz ko-
bicty karmiącc są incydentalne'mitno zc lck ten przcnika do mlcka kobicccgo. Jcdnak-
ze ze wzg|ędu na sugestie związanc z karcynogennyIni lnutagcnnynrdziałanicmmc-
tronidazo|u,jcgo podawanie kobietorn karmiącyl powinno być ograniozonetylko do
przypadków wyrnagającychpodania tcgo właśnicleku.
CIPROFLOKSACYNA
Kategoria FDA: G
W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono teratogennęgobądz cmbriotoksyczne-

go dziatania ciprofloksacyny.Z obserwacji Bęrkovitcha i wsp. (1994) wynika, ze na 38
kobict, które w trakcię ciĘy przyjmowałyfluorochinolony (l0 ciprofloksacynę,a 28
norfloksacynę), znacząco częŚciej pojawiała się koniecznośćrozwiązania ciązy przez
ccsarskie cięcie, w porównaniu z grupą kontro|ną.Co więcej, noworodki urodzone
przez matki przyjmujące fluorochino|ony wykazywały dużo wyzszą wagę urodzenio-
wą. Swoje spostrzezenia na temat związku między zazywaniem ciprofloksacyny
279
awrodzonymi zaburzęniamirozwojowymiprzedstawialitakze Schaefer

i wsp. (l996)
oraz Loebsteinirvsp. (l998)' którzy nię stwierdzi|izadnejistotnej
kore|acjiw tym
aspekcie.Jednakci sami autorzypoclkreślają ze wynikórv"ichobsórrvacjinie ôź,u
uznaćza wiązącei stosowaniefluorochino|onórv, rv tym i ciprofloksacyny,rv trakcie
ciążyjestkontrowersyjne. obecnie przyjmujesię, iz óiproflok,u.ynunoze byćz du.
żym powodzeniemzastąrionaprzez inrte,bezpieczniejszedla
matki i plodLr|eki,
a włączenie jej do Ieczeniapowinnonliec miejscetylko ń wypadkach,
gdy ipodzierva-
ne korzyści przęwaŻaj ąn ad ewentualnym ryzykienr.
Natomiastpodawanieciprofloksacyny kobietomkarmiącymjest przecirvwskazane
ze względuna udokumentowane doniesicniana temat'ozńrvosci rozwojuartropatii
u dziecka.Donoszonoo reakcjachfotouczLrlającyclr u dzieci karmionychprzez tnatki
przyjmujące ciprofloksacynę.W badaniachna myszachZanotowano równiezprzypaclki
rozwojuraka kolczystokornórkowego skóry po ekspozycjina światlostoneczne.pod-
czaspodawaniaciprofloksacyny.
AMFOTERYCYNA B
KategoriaFDA: B
Nie napotkanodoniesieńna telnatzwiązkun"ięclzystosowanieIn
antfoterycyny B
a wystąpieniem wrodzonycliwad plodórv luclzkich.dadania przeprowadzon" ńu
zarnychzwierzętachz uŻycienlliposonialrrcj
postacianltoterycyny "ię-
B dowiodlybraku
takiegozwiązku.Lck powinienbyćjeclnakivdrażanyje<1ynie i, ty"i. cięzarnyclitr któ-
rychistniejeścisłe
wskazanicdo jego zastosowatlia.
Nie ma natotnia-st
zadnychdanychna tcnratbezpieczeristwa zastosorvania anrfote-
rycynyB u kobietkarIniącvch.
KETOKONAZOL
KategoriaFDA: C
Ketokonazoljest lekiem ernbriotoksycznyln i teratogennym, mogącymprowaclzić
'
do wrodzonychwad rozwojowych,takichjak syn-czy otigoaittylia,
i innych zabttrzeń
rozwojukończyn.Lek nie powinienbyć stosowanyprzez kobiety
cięzaine.Wyjątek
stanowiąlnatki tj l V- pozytywnez-ci ęŻkąkandyd
oząpóc Ilwy.
Nic prowadzonobadańnad bezpieczeństwem stosolvaniaketokonazoluw okresie
karnrięniapiersią.Podejrzewasięjednak,Że |ek przech odzi do rrllekamatkii stosowa-
nie go w okresielaktacjijest bardzokontrorversvine.
ITRAKONAzOL
KategoriaFDA. C
Podobniejak inne imidazole,równieżitrakonazol jest |ekiemmogącympotencjal-
-
nie wywołaćwrodzonewady rozwojowe.U dzieci, których matki przyjmowały
itrako.
nazol podczasciązy'stwierdzonom.in.makrog|osję oraz agenezię.paiców
dłonii stop.
Notowano równiez przypadki ciążyektopo*.j oiu' poronlenia.,.Zaburzenia
te obser-
wowanojednak tylko w' przypadkachprzy.imowania lóku w pierwszymtrymestrzecią-
zy, natomiast,jak dotąd,nic nie wskazuje,ie itrakonazo|mógłby
wywołaćpodobne
280
niepoządaneskutki w późniejszychokresach ciązy. Choć nie usta|onotego jedno.

znacznie,aktua|niepanujepogląd,iŻitrakonazo|jest przeciwrvskazany
tylko w pierw-
szym trymestrzeciĘy '
Lek jest wydzielanyz mlekiemkobiecymi nie porvinienbyó podawanymatkom
karmiącym.
7 .3.3. Bezpieczeństwo stosowan i a Ieków przeciwból owych

w okresie ciążyi laktacji
Zaden istniejący lek przeciwbólorvy nie jest całkowicie bezpieczny dla dorosłego
zdrowego człowieka; mozna więc podejrzewać, ie stosowanie analgetyków w okresie
ciązy jest obarczone stosunkowo duzym ryzykiem działań niepoządanych ze strony
małego,rozwijającego się dopiero organizmu. Ze wszystkich dostępnych w Polsce
i szeroko stosowanych leków przeciwbólowych jedynie acetoaminofen(paracetamo|)
zakwalifikolvany zostałprzezFDA dla całegookresu ciązy do kategorii B. Stosunko-
wo duze bezpieczeństwostosowaniaw okresie ciĘy wykazuje takze dik|ofęnak,keto-
profen, ibuprofen i naproksen.DIa IIl trymestruciąży bezpieczeństwostosowaniatych
leków określasię kategorią D ze względu na moz|iwośćwystąpienia pewnych powi-
kłańfpatrzniżej]. W pozostałychokresach ciąż'yza|icza się je do kategorii B. Tymcza-
sem szeroko stosowany w Po|sce przez Stomatologów kwas mefenamowy (|taefucit)
znajduje się w kategorii C inie za|ęcasię jego podawania kobietom cięzarnyrn.W te.i
samej kategorii znajduje się równieŹ tak popularny lek, .jakimjest kwas acetylosalicy-
|owy (Aspiryłza),którego podawanie rv okresie ciĘy i karmieniajest przeciwwskaza.
ne, grozi bowiem nie tyIko charakterystycznymidIa inhibitorów CoX-2 powikłaniami,
ale równiez wystąpieniemgroźnegod|aŻycia zespołuReye'a.
.fak
więc podobnie jak w przypadku innych leków, tak i przepisywanie analgety-
kórv kobietom ciężarnym rnusi być bardzo ostrozne i stosorvanieich ogratliczonc do
nlożlirvie najkrótszegookresu.
ACETOAMTNOFEN(PARACETAMOL)
KategoriaFDA: B
Mimo ze dopuszczonydo stosowania w okresieciĘy, acetoaminofen zalecanyjest

jednak ty|ko do doraźnego, krótko trwającegoleczenia.Przekraczaon bowiem baricrę
loŻyskowąi przy przewlekłymstosowaniumoie być przyczynąpewnych zaburzeń.
Char iwsp. (l975)opisująprzypadek anemiihenrolitycznej
ciężkiej u matkizaŻywaję
cej przewlekleacetoaminofen' co doprowadziło do powaznegouszkodzenianerekpło-
du. Z kolei Haibachi wsp. (1984)przedstawiają przypadekkobietylv 27. tygodniucią-
Ży,ktoraspozyła29,5 gramaacetoaminofenu w ciągujednejdoby z powodusilnego
bólu zęba.Dawka ta doprowadziła martwicywątrobypłodu(nie wspo.
do śIniertelnej
nrinająco zatruciuorganizmumatki).Podobrryleta|nyprzypadektoksycznego wpływu
na płódwysokiejdawki acetoaminofenu opisująWang i wsp. (l997). opis Il3 przy-
padków zatrucciĘowych acetoaminofenem opisująRiggs i wsp. (l989). W tym miej-
scu na|ezywspomnieć'iż odtrutkęw przypadkuprzedawkowaniaacetoaminofenu sta-
nowi acetylocysteina, stosowanaszerokojako lek mukolityczny.Heinoneni wsp.
f8l
(1977) wspominają o trzech przypadkach wrodzonych malformacji stawu biodrowego,

zwięanych prawdopodobnie z przyjnrowaniemprzez matkę acetoanrinofenuw pierw-
szym trymestrze ciĘy. Jednakze zaden z opisywanych przypadków nie stanowi pew.
nego dowodunazwięek tego leku zwrcdzony|ni zaburzeniami płodowymi. W prze-
prowadzonym porniędzy 1985 a 1992 rokiem badaniu w Michigan Medicaid ntt
229 101 cięzarnych 9|46 zażywa|o acętoaminofen w pierwszym trymcstrze ciązy.
U 423 (4,6%) stwierdzono zaburzenia w rozwoju prenatalnynr,co Stanowi odsetęk
prawidłowy dla zdrowej populacji i sugeruje, że nie istnieje związek ponliędzy zazy.
waniem acetoaminofenu przez matkę a wadami rozwojowymi płodu. Zawsze na|ei,'y
jednak liczyć się z możliwościątoksyczncgo uszkodzenia wątroby płodu' szczegó|nie
przy wysokich dawkach lub przewlekłymstosowaniutego lcku.
Kirshon i wsp. (l989) opisują przypadek, w którym Zastosowanięacetoaminofęnu
u kobiety w IlI tryrrlestrzeciĘy doprowadzitodo znaczącejpoprawy w stanie zdrowia
nierrarodzonegodzieckir, po cpizodzie wysokiej gorączki u matki rv przcbicgu chorio-
amnioniIis,powikłancgopoważnymizaburzcniami scrcowo-Iraczylliowymipłodrr.
Acetoaminofcn stanowi bezpieczny lck u kobiet karnliących. opisywano wpraw-
dzie przypadki wysypki skórnej u dziecka, w trakcic terapii tym lekienl karmiącej mat-
ki, jednakże doniesienia te mają charakter incydentalny' Amcrykańska Akadcmia Pc-
mozc być stosowanyw okrcsic kannicnia picrsią.
diatrii occnia, iz acetoaminof-cn
KWAS AC ETYLOSALICYLOWY
Kategoria FDA: C
o tym, zc wysokie dawki salicylatów są przcciwwskazanc w okrcsic ciązy, wic.

dziano już w l893 roku. Zazywanic kwasu acctylosalicylowcgo w trakcic ciąży nlożc
grozić wystąpienieInpowaznych powikłaIi'do których za|icza się: alrcInię,przcd. lr"rb
poporodowy krwotok, nadciŚnicnic płucne na tlc przcdwczesnejobliteracji przewodu
tętniczego Botalla oraz wydłuzenieokrcsu ciĘy i zwolnicnic akcji porcldowcj.Babc-
n e r d i w s p . ( 1 9 7 9 ) z a l c c a l i n a w e t k w a s a c e t y l o s a l i c y l o w y( s a m l L r b w k o m b i n a c j i
z B-mimetykami) w cclu powstrzymywania przedwczesrrcgoporodLr.Powikłania te
związane są z nieodwI.acalttym hanlowanicntCoX-2' a co Za tynr idzie inhibicją synte-
. o l l i n s i w s p . ( 1 9 7 5 ) z a o b s c r w o w a l i ,z e r c g u l a n r c p r z y j r n o w a n i c
z y p r o s t a g l a n d y nC
ASA w trakcie ciąży wiązc się ze wzrostcn'rliczby powikłań śródporodowych(przo-
dowanie pośladkowe,cięcia cesarskie,porody kleszczowc). Do irlnych nlozliwych po-
wikłań związanych z przyjmowaniem kwastl acetylosalicylowegow czasic ciązy nale-
zą: podwyzszone ryzyko śrnierciokołoporodowej,wrodzone zatrucie salicylananli oraz
zmniejszona pojcmnoścwiązania przez albltminy krwi' Przypuszcza się jcdnak, zc
wspomniane powikłania występujązazwyczaj na skutck stosowania wyzszych dawck
lcku (325-500 mg/dobę).Dawki nizsze (60_B0 rllg/dobę),zdanięm Sibai iwsp. (l989),
powikłań tych nie wywołLrją.Przyjnrowanic lckLr p,rzez cięzarną w ostatninl tygodniu
przed rozwięanienr możc być przyczyną zaburzeI,rkrzcpnięcia tl noworodka, a także-
w przypadku poroclów przcdwczesnychlub noworodków o niskiej tnasiettrodzcniowej
krwotoków wcwnątrzczaszkowych. Lek wyjątkowo łatwo przckracza baricrę łozysko-
w6 tak ze po podaniu go matce wyzsze stęzcniastwierdzanesąwe krwi płodu.Nelson
i w s p . ( l 9 7 1 ) n a p o d s t a w i cb a d a ń r e t r o s p e k t y w n y c ohd n o t o w a | i , i z | 2 9 l m a t c k d z i e c i
z zaburzeniami rozwoju znacząco częściejzaŻywato kwas acety|osalicylowy niz matki
dzieci zdrowych. Saxcn (l975) donosi o duzo częściejwystępujących rozszczepach
282
podniebieniapierwotnegoi wtómcgo u dzicci' ktorych matkiprzyjmowaĘ kwas acetylo.

salicylowy w pierwszym trymestrze ciąży.Natorniast Zicrler i rvsp. (19B5) opisują moz-
liwośćwystąpieniawad wrodzonych serca po ekspozycji płoduna kwas acetylosalicylo-
wy. Co więcej, Streissguth i wsp. (l987) zanotowali znacząco niski poziom IQ
(Intelligence Quotient) dzieci' których matki przyjnlowaty kwas acetylosalicylowy
w czasie ciązy.
Reasumując,kwas acetylosalicylowy nie powinien byc stosowany w trakcie ciązy.
Wprawdzie niskie dawki (maks. l50 mg/dobę) są zalecane u cięzarnych z ryzykienl
nadciśnienia ciązowego,jednakżewymagane są dalszc occny klinic zne bezpieczeństwa
takicgo postępowaniatcrapcutycZnego.
Rowniez stosowanieomawianego leku w czasie kannienia nic jcst zalecane.Mimo
ze salicylany w niewielkiln stopniu przechodządo m|ęka matki, istnieje poważnc ry-
zyko wystąpicnia zcspotu Rcye'a nawct przy niskinr stęzcniu lcku wę krwi dziecka.
Zespół ten, objawiający się si|nymi wymiotanli, stłuszczenierndrobnokotnórkowynl
wątroby oraz obrzękicm lnózgu. stanowic rnożc bezpośrcdniezagrozcltic zycia <1zicc-
ka. Z tego tcż powodLrstosowanickwasu acetylosalicyltlwegojcst nicwskazanc u dzic-
c i d o 1 2 .r o k u z y c i a .
KETOPROFEN
*|||k[::""Tj5j
B
Badania na cięzarnych samicach szczurów i myszy nic wskazały na tcratogcnnośc
czy crnbriotoksyczność kctopro|cnu'tyIncZaSclnckspcrynrcntyna cięzirrnyclrsalnioaclt
królików wykazały crnbriotoksyczność leku, alc nie jcgo teratogcnność. Jak dotąd nic
nla infonrlacji. czy kctoproferr przekracza baricrę łozyska lLldzkicgo. .|ctJnakze,jak
kazdy iIrhibitor produkcji prostaglandyn zazywany w trzcciIlt trymcstrzc, nlozę wy-
w o ł a ćp r z c d w c z c s n ąo b | i t c r a c j ęp r z e w o d ut ę t n i c z c g oB o t a l l a . L c v i n ( l 9 8 0 ) d o n o s i ,z c
przyjmowanic go w okrcsic bczpośrcdniopoprzcdzającyInporód lnozc skutkować lvy-
stąpieniemnadciśnicniapłucnegou noworodka. Fuchs (l976) zauwazl, Zc podawanic
ketoprofenu w tyrn okrcsic możc skutkowac przcdłuzającąsię ciążą i wydłuzcniem
czasu porodu (podobnie zręsztąjak rv przypadku innych NLPZ). Dlatcgo tcz trrimo zc
lck oznaczono katcgorią B, odnosi się ona tylko do dwóch pierwszych trymestrów cią-
zy, natonriastw trzccim _|ękza|iczonojuż do kategorii D.
Podejrzewa się, ze ketoprol-cnprzcnika do mleka kobiety karrniącej,jcdnakze nic
rna donicsień na tematjego szkodliwego wpływu na organizm dzięcka. Na liściębez-
piccznych leków w okresie laktacji utworzoncj przez AtncrykańskąAkademię Pediatrii
kctoprofen nie figuruje, tymczasen] zna|ezc tam nrożna inny lek tej sarnej podgrupy
NLPZ - ibuprofbn,co nloże sugerować,że ketoprofentakze nie nalezy do leków prze.
ciwwskazanych w okresie karrnicnia.
IBUPROFEN
KategoriaFDA: B
w Il|trymestrzeciąŻy:D
W aktualnyrnpiśrniennictwie nic napotkanodoniesieńna telnat teratogenncgo

działaniaibuprofenu.Podobniejak inne NLPZ ibuprofenprzyjmowanyw trzecim try-
283
mestrze ciĘy moze spowodować przedr,vczesnąobliterację przewodu tętniczego Bo-

talla, a podawanic go w okresie przedporodowyln- nadciśnienieptucne u noworodka.
Zarówno u zwierząt,jak i u ludzi, wszystkie NLPZ podawanew ostatIlimlniesiącucią-
Ży mogą spowodować jej przedłużcnie'a takze zwolnic akcję porodową. Jednakze
w przęprowadzonychna szeroką skalę badaniach w Danii na |46f cięzarnych, przyj-
mujących NLPZ w III trymestrzeciĘy, nie potwierdzono negatywnęgowpływu tych
leków na przebieg rozwiązania.Za|eca się jednak unikanię podawania ibLrprofenurv I Il
trymcstrzeciąży (kategoriaD dla tego okresu).
Ibuprofen przcnika do mleka kobiecego, jednakze nie stwierdzono negatywnego
wpływu lcku na organiztn dziecka. Arncrykańska Akadcnria Pcdiatrii occnia ibuprofcn
jako lek, który rnozc być stosowanyw okresie laktacji.
DIKLOFENAK
Kategoria FDA: B
w Il|trymestrze CiąŻy:D
Ba<laniana cięzarnyclr sanlicach myszy przeprowadzoncprzez Montencgro i wsp.

( l 9 9 0 ) w s k a z u j ą ,z e d i k l o f b n a km o z c w y w o ł a ćr o 7 , s z e z e p o d n i c b i e n i ap ł o d u .Z k o | e i
badaniaCarpa i wsp. ( l98t3)na cięzarnyclrsarnicachszczura sugcrująrnożliwośc zabu-
rzcnia implantacji zapłodnioncgojaja w śluzówcc nacicy. Nic dowicdziono jcdnak
takich negatywnych korelacji w przypa<lku zazywania diklof'cnakLl przez cięzarnc ko.
bicty. Tymczascl]l podobnic jak inne NLPZ diklo|-cnakmoze nlicc wpływ na przcd-
wczcsną oblitcrację przewodu tętniczego Botalla. Zazywanic leku w okrcsic poprzę-
dzającyrn poród moze wywołać nadciŚnicnic płucneu noworodka oraz opóznic akcję
porodową. Dla trzecicgo trymestru ciązy katcgorię ryzyka zazywania diklol-cnaku
o k r c Ś l a s i ęj a k o D .
Tymczasem lck moze być bezpiccznie stosowany w okrcsic laktaoji. Wprawdzic
wydzielany jest on do mlcka rrlatki,jednakzc jego krótki okres półtrwaniaw osocztl
(nicco ponad l godzinę) skutkujc ositganicm stosunkowo niskich pozionlćlwwc krwi
d z i c c k a , c o p o t w i c r d z a j ą w s w o i c l r o b s c r w a c j i r c lNt c e d s i w s p . ( l 9 l l 5 ) o r a z G c l l d s n l i t h
( I9 8 9 ) .
NAPROKSEN
Kategoria FDA: B
w |||trymestrze ciąŻy:D
W badaniach na cięzarnych samicach myszy przcprowadzonyc|.lprzez Montenegro

iwsp. (|990) stwierdzono,ze stosowanienaproksenuw okresie ciĘy rnożcbyć zwią-
Zane z występowaniem u płodu rozszczępu podnicbienia wtórnego. Jednakze póżnicj-
sze próby klinicznc nie potwicrdziłyteratogcnnegowpĘwu naprokscnuna tkanki płoclu
|udzkiego. Tymczasem stosowanie naproksenuw III trymestrze ciązy nlozc wywołać
u noworodka hipoksemię,hiperbilirubinemię,wydłuzenięczasu krzcpnięciaoraz Spowo-
dowac uszkodzenie nerek. Również możliwe są inne powikłania związane z przyjmowa-
niem NLPZ w tym okrcsic (nadciśnieniepłucne,przedwczesna oblitcracja przewodu tęt-
niczego Botalla, zwolnienie akcji porodowej). Ryzyko przyjmowania naproksenu
284
w trzecim trymestrzeciĘy przypisujesię do kategoriiD. DonoszonotakŻeo Sponta-

nicznychporonieniachw trakciezaiywanianaproksenu przezkobietycięzarne.
Naproksenw niewielkimtylko stopniuprzenikado mleka kobiecegoi nie ma zna-
czącychprzeciwwskazańdo jego podawaniaw okresielaktacji.
KWAS MEFENAMOVVY
KategoriaFDA: C
w ll| trymestrzeciąŻy:D
Choć kwas mcfenamowydzia|atoksyczniena płodowetkankizwierzęce,podobnie

jak inne NLPZ (przedłuzenie trwaniaciĘy czy spowolnienieakcji porodowej),nie
potwierdzonomozliwościteratogennego wpływukwasu mefenamowego u zwierząt.
Lek ten z łatwością przekraczabarieręłożyskową. Nielsen i wsp. (200|) uważajau Że
stosowanie w okresieciązyNLPZ, w tym i kwasttme|enamowego, Inaistotnyzwięek
z odsetkiemporonieńsamoistnych. lstniejądoniesieniana telnatprób stosowaniakwa-
su mefenamowego jako |ekutoko|itycznego. Lek ten z'aiywanyw I|ItrymestrzeciąŻy,
podobniejak inneNLPZ' moze wywołaćprzedwczesną obliteracjęprzewodutętnicze.
go Botalla,przedłuŻyc czas trwaniaciąŹy'w znacznymstopniuspowolnićakcjęporo-
dową oraz wywołacnadciśnienie płucneu noworodka.Ryzyko przyjtnowania kwasLt
mcl.enarnowego w lII trymestrzeciąŻyokreślasię w kategoriiD. PonadtoDawood
(l993) ostrzegakobiety planującezajściew ciązę przed zaŻywaniem jakichkolwiek
inhibitorówsyntezyprostaglandyn w tym okresieze względuna mozliwośc zalramo-
waniaprzeznie irrlplantacjizaplodnionego jaja w ślLrzówkęmacicy.
Kwas mefenamowyjest wydzielanydo mleka matki tylko w niewielkimstopniu
i w literaturze
nie spotykasię doniesieńna tematszkod|iwościjego stosowania w okre-
sie laktacji.Równiez AmerykańskaAkadcrniaPediatriistwierdza,że lek moze być
przyjmowanyw tym okresie,jednakie uwaŻasię, ze ibuprol.en oraz diklofenaksą le-
karnibezpieczniejszymi w tym okresie.
CELEKOKSYB
KategoriaFDA. C
w |||trymestrzeciąŻy.D
Badanianazwierzętachrrieudowodnilymutagennego lub ernbriotoksycznego dzia|a-

nia celekoksybu.Nie prowadzonoprób klinicznychstosowania|ekuu cięzarnychko-
biet,nie ma równiez danychdotyczącychmoż|iwości pokonaniaprzez ce|ekoksyb ba-
riery łozyskowej.Podobnie jednak jak wszystkie NLPZ, rórvniez i selektywne
inhibitoryCoX-z mogą Wywołaćcharakterystyczne powikłaniaciążowe,jeśliprzyj-
mowanesą w III trymestrze(kategoriaD dla tego okresu):przedłużenie ciąizyi zwo|-
nienie akcji porodowej, przedwczesna przewodu
obliteracja tętniczegoBotalla oraz
nadciśnienie płucneu noworodków.
Nie rnajednoznacznychbadańokreśIających stopieńbezpieczeństwaprzyjmowania
celekoksybu w okresielaktacji.
Lek jednakprzenika do mlekakobiecegoi ze względu
na jego długi okres półtrwania (powyzej 1l godzin) nie powinien być stosowany
w trakciekarmienia piersia.
285
MORFINA
Kategoria FDA: C
w przypadku przew|ekłegozaŻywania |ub stosowania wysokich dawek. D
W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono teratogennego wpływu morfiny na

tkanki płodowe.Nie napotkanow literaturzedoniesień na tematteratogennegowpłyrvLt
tego opioidu na płód Iudzki. JednakŹestosowanie rnorfiny w okresie cięy mo.żebyĆ
zwięane z innymi poważnyrnipowikłaniami.Morfina, podobnie jak wszystkie opio-
idowe leki przeciwbólowe, z łatwościąprzekracza barierę łozys[ową. Uzależnienie
matki od morfinv i innych leków opiatowych wywoluje tt norr,orodkatypowe objawy
zespołuabstynencji,z których najniebezpiecn.iejszajestcięzka dcpresja oddechorva.
Stosowaniejednak doraŹne morfiny w trakcie ciązy nie jest przeciwwskazane,szc7.e-
g ó l n i e w p r z y p a d k up o d a w a n i an i s k i c h d a l v e k .B a r a k a i r v s p . ( I 9 8 l ) , B o n n a r d o ti r v s p .
( l 9 8 2 ) o r a z B r i z g y s i w s p . ( t 9 8 4 ) u r v a ż a j ąz e l n o r l . ' i npao d a w a n ad o k a n a l o w o . j e slte .
k i e m w d u ż y ms t o p n i ub e z p i e c z n y r ni s k L l t e c z n y l nw o k r e s i ę c i ą Ż y , zn i s k i n rs t ó p n i c l n
ryzyka negatywnegorvpływuna organizm pIodu'
M o r f l n a t y l k o r v b a r d z o n i c w i e l k i r ns t o p n i uj c s t w y d z i e l a n ac l o r n l e k am a t k i , d l a t e -
go tez Amerykańska Akademia Pediatrii okrcśla|ek jako bez'piecznyrv okresie kar-
nlienia piersią. JednakŹe nie przepror,vadzano badań nad netrrobchawiora|llymwply-
werltśladowychilościmorfiny na organizln rnirłegodziecka.
FENTANYL
Wprzypadku
przew|ekłeg
o zaŻywania|ub
stosowa.'"
*fsjiŁT3"'"i"t.3
Choc rv ekspervrncntalnychbadaniach Ita zwicrzętaclrtego nic potwierdzono' fcn.
tanyl moze osłabiacp'lodność i działaćelnbriotoksycznieu ludzi, gdy podawany jcst
p r z c z k o l e . j n el 2 d n i . Z o b s c r w a c j iR a y ' b u r n ai r v s p . ( 1 9 g 9 )w y n i k a , i z L rk o b i e t ,t i o i y , "
podawanofentany|podczas akc.iiporoc1owej(rv średnie.i darvcc l40 pg), rv porównanitt
Z grupą kontro|nąnie stwierdzono znaIniennieczęstszych powiklań w postaci depresji
oddechowej,obniżonejska|i Apgar, bądŹkoniecznościpodarvanianaloksontr'Tyrncza-
s e n lC a r r i e i w s p . ( l 9 8 l ) o p i s L r j ąp o j e d y n c z yp r z y p a c l e kd e p r e s . ioi c l c l e c h o w c.ji n o * o -
rodka' którego matcc podano fentanyl w czasie porodu. Lek rnoŹe |akze zabttizaćakcję
serca płodu.Ryzyko wystąpicnia depresji oddcchowej i zespołuabstynencji u no*ó-
rodka wzrastawra,zz dawką i czasenl przyjmowania leku, <llategotlwaza się, że dorai-
ne stosowaniefentanylu rv rtiskich darvkaclt nic niesie za sobą rvysokicgo stopnia ry-
zyka omarvianychpowikłari.
Mimo ię Iek jest wydzielany do nlleka kobiecego, nrożebyc Stosowan,1, w czasie
kannienia piersią ze względu na jego niską biodostępnośc przy podaniu dousttl.ytrl.
Amerykariska Akademia Pediatrii strvierdza,ie lek rnoŹe być stosolwanyw okrósie
karmieniapiersią.
286
AlbrightC.A.,JouppilaR.,HollmenA.1.,Jouppila
P.,VierolaH., KoivulaA. Iipinephrine
does
not alter huntan intervillous blood.flov cluring epidurul anesthesio. Anesthesiology 198 l;
54:l3l-135.
Babenerd J., Kyriakidis K. Preyenlion of premalttre deliłery l'ith ace4,lsalicylic acid' Fortschr.
Med. 1979197:463466.
Baraka A., Noueihid R., Hajj S. lntrathecal injection o.fmorphinc ./'or obstetric analge"'ia. An-
e s t h e s i o l o g yI 9 8 l ; 5 4 :1 3 6 - l 4 0 .
Beard C'M., Noller K't,., o'Fallorr W']V{.'Kurland L.T.' Dockeńy M.B. I'ack of evidenc,e'for
canc'er due lo use of ntelronidu:ole. N. E,ng.J. Med. 1979;301:519--52f.
Berkovitch M., Pastuszak A., Gazarian N1.,Lewis M., Koren C. Sa/bO,o.fthe netr quinolones in
pregnanc'y.Obstet.Gynecol. I 994; 84:535-538.
BfankenbakerW.L.. DiFazio C.A., Berry F.A. Jr. Lidocaine and its netabolites in the netrborn.
A nesthesiologyl 97 5 ; 42:3f5-330.
Bonnardot J.P., Maillet N4.,Colau J.C', MiIlot F., Deligne P- A.|oIernaluntl./bta!c'oncenlrutirłn of
ntlrphine af|er inlralhac.al admini'stro!ion during labottr. Br' J. Anaesth. l982; 5'ł:4tl7-489.
Briggs G'c.. F-reenlanR.K., Yaffe S'J, '/)l'lrgr' in pregnancy ond ląc!tl!ion-Lippincott Willianls
& W i l k i n s , P h i l a d e l p h i a2 0 0 2 .
Brizgys R.V., Shnider S'M' llypcrboric'intruthcc'tll norphinc unalgesitł ttttring lubor in a po-
tiant vilh IL'ol//-l'urkinson-ll'ltitc :;yrutrontc. Obstct. Cynecol. 1984;64(Suppl. 3):44-46.
Burtin P., Taddio A., Ariburnu o., Dinarson T.R., Korcn C. Stł/etyof.ntetronida:olein preg-
nanL'y:u tncla-onah,.si.s. Anr. J. Obstct. Gynecol. 1995, 172:525 -529.
Buttcrwońh J.F. 4th' Walker Ir.O., Lysak S.Z. l'ragntłncy inc'reu'se,s ntcdiutt nervc 'stt.sceptibility
!o lidocuine. Anesthesiology I 990; 72:962-965.
Cantu J.M., Carcia-Cruz D. lllidlinc.l'ac'iol dc/act o.sd tarotogetticcl/ac'l of natronida:o/c. Birth.
D e | e c t s .o r i g . A ń i c . S e r . l 9 8 2 ; l 8 : 8 5 - 8 8 .
Clarp H.J.A., Fcin A., Ncbcl 1,. li/fcc't o./diclofenac'ott inplunlution unrt entryonic'tlevclopncnt
i n t l r cr a t . J . C r a n i o f a c .G e n c t . D e l . B i o l . 1 9 8 8 : 2 8 : f 7 3 - 2 7 7 .
Carric L.E., O'Sullivan C.M., Scegobin R. lipidural ./'entan1,l in lubour. Anaesthesia l98 l;
36:965 9ó9.
Carvajal A., Sanchez A., I.luńarte(). A,Ielronirtrt:olc during pt,cgłlutlL')].Int. J. Cynaccol. obstct.
1995:48:323-324.
Char V.C., Chandra R., F'letcherA.B., Avery C.Ll. J'olvh),dt'umnio.s and neonatal renal .[oiltte
a possiblc associalion vilh naternal acelorłntinopheningcstitltt. J. Pediatr. l975; 86:638*
639.
Chestnut D.H., Weiner C.P., Martin J.G., tJerrig J.E., Wang J.P. E//bct ty' inlrat,erutusepineph-
rine tln ulerine arlery bloodflolr velocit|, in the pt.egnantgtlinea plg. Ancsthesio|ogy |98ó;
65:633436.
Collins E., Turner C. lrlaternal e/fec't.s o/ regular .salic'ylatainge.stionin pragnancy. Lance t I 975;
2:335-337
-
CrandeIl J.T.' Kote|ko D.M. Cordiotoxit1, o,f loctll cłnesthalic,s
c|uring lala pregnancy. Anesth.
A n a l g . 1 9 8 5 ;6 : 2 0 4 .
Czeizel A.E., Rockenbauer M., Olsen J., Sorenscn H.T.,1 teratological study of aninoglyco,side
antibiotic lreatmentduring pregnarrc1l.Scand. J. lnfect. Dis. 2000; 32:309 313.
Datta S., Corke B.C., Alper M.l{., Brown W.U. Jr, OstheinrerG.W., Wciss J.B. lipitlural ane,s-
thesia for cesareon section: a contparison oJ'hupivacaine, cltloroprocaine, and etidocaine.
Anesthesiology I 980; 52:48*51.
Dawood M.Y. Nonsteroidal anliinflamnalory drugs and reprotlucliott. Am. J. Obstet. Gynecol.
l99];ló9:l255 |]65'
287
Dodson W.E. Neoncłral drug intoxication., local aneslhetics. Pediatr' C|in' North. Am, |976;
23:399411.
Dunn P.M. The po.ssible relationship behreen Ihe molernal adninistration of sulphamethoxy-
pyridazine and hyperbilirubinaemia in !he netvbonr. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw.
1964,71:128-131.
Einarson A., Phillips E.. Mawji F., D'Alimonte D., Schick B., Addis A., Ir4astroiacova P., Maz-
zoneT., Matsui D., Koren C.) prospectiv cotttrolletlnulticentre slutlt'rf clurithrontvc'inin
p r e g n a n q , .A n r . J . P e r i n a t o l .1 9 9 8 ;l - 5 : 5 2 3 - 5 2 5 .
Entman S.S., Moise K.l.,4naph1,,laxis in;trcgnancy. South. Med. J. 1984:7'7:402.
Fenton L.J., Light I.J' Congenital syphili's uliar nruternal lrea|nen! :riIh ar),tltrtln').Ć'il.obstet.
Gynecol. 1976; 47 :492494.
Flanagan H.L., Datta S., Lanrbert D.H., Gissen A.J., Covino B.C. F,/fectof pregnanc),on bu-
pivacaine-induccd conduclion blockade in tlte i.solated rabhit łagu's llcrr'e. Anesth. Ana|g.
1987: 66:123-126.
Fuchs F. Preyention of prantulurily.Am. J. Obstet.Gynccol. 1976;126:809-820.
Coldsmith I).P. Neonu!ul rheuntalic disorders I'iet' o.[ tha pcdiatricirłr. Rhcum Dis. Clin.
N o r t h .A n r . 1 9 8 9 ;l 5 : 2 8 7 - 3 0 5 .
llaibach H., Akhter J.E., Muscato M.S., Cary P.L., Iloffnlann M.F. ,.lc'etominophen ot'crdo:;a
vith fetal denisc. Am. J. CIin. Pathol. l98.ł;82:240_242.
Hanrar O., Csonror S. Jr, Toth P., Marko J. Contparutit,eeyaluation of'c'ttrticuineand bupit,u-
c'ainein epiclttruluna,sthe,sitł in c'csarean',ecliOł1, Zcntralbl. cynakol. l98ó; l08:739 743.
Hcinonen O.P., Slonc D.. Shapiro S. Ilirth dc/bc'tsotul drugs in prcgnonc.t'.Publishing Scienccs
C r o u p . L i r t l e t o n1 9 7 7 .
HuIton S'A., Kaplan B.S. lłenal d),spląsittą.sstlciu!adl,ith in LllerOa.\p():iltrettl ecnlQntic'inund
c o r t i c o s t e r o i d .Ar .n r . J . l \ { e d G
. enet.1995:58:9t-93.
Jaffc P., l,ibernlan N'I.M., McFadycn 1., Valrnan Il.B. Letter; lttt'itlattcetl congenital linth-
rctlucIion defił.nities. Lancet l975; |:5?6 527
Jakobi P., Neigcr R.. lvlerzbach D., Paldi E. Singla-dosc antinicrobiul thcropy in the treatne nl
o J o s y n p l o n t a t i cb u L ' t e r i u r i ai t tp r e g t t u n c t ,A.n l . J . O b s t e t .C y n e c o l . 1 9 8 7 ; 1 5 6 : 1 1 4 8 - 1 1 5 2 .
Kaukinen L., Kaukinen S', Karkkainen S. lipidural unesIhesia vith c'arlic'aine itt t'!,st]redtls'Ćt'-
tirłn.,4c'onpori.sonvilh bupil,ucainc.Rcg. Anaesth. l986; 9:79 83.
Kirshon B., Moisc K.J..lr. Wasserstrunl N. Ii/fec.tof'accluninophen rln.fłtul oc,id-bo'sehrłlrłnce
in chorioannionitis. J. Reprod. Med. I989;34:9-55-959.
Kuczkowski K.M. I,evobu1lit.ttt'ttitte und ropil'uc.aiile', lhe new c,lttlic'a,s.fłlt. luhor atrulgasia. |tlt.
J ' C l i n . P r a c t '2 0 0 . ł ; 5 8 : 6 0 4 _ ó 0 5 .
Leuschner J., Leblanc D. Sttdies on Ihc tct.ticologic'alpro/ile o.f'thelocul un(esthc!ic ortic'oitte-
ArzneimittelforschungI 999; 49: 126-132.
Levin D.L. Ii|/bct.stll inhibition of pro'sloglandin ,synthesison '/btal dełclopnenl, o-rygena!ion,
and theJbtal circulation. Senrin. Perinatol. 1980;4:35 44.
L o e b s t e i nR . , A d d i s A . , H o E , . ,A n d r e o u R . , S a g c S . , D o n n e n f e l dA . E . , S c h i c k B . , B o n a t i M . ,
Moretti M., Lalkin A.. Pastuszak A., Korcn C. l'regnancl, oulcome.follovinggestulionul ex-
posure to'fluoroquintllottcs: ą ntul!icetttcrpt.<l.spaclive controlled.lllld1'' An1imicrob. Agcnts
Chemother. 1998.'42:l 33ó_l339.
Mann C.F. C,lindan.l''cin and breast-lberiillg'Pedialrics I980; 6ó:l030 |03 l .
Masterton R.C., Evans D'C., Strike P.W. Single-dose rłnttlxycillinin the Ircu!nlent o/'bac'Ieriuria
inpregnancyantltlppterperittnt ucontrolledclinical tiul. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1985;
92:498-505.
McCormack W.M., George H., Donner A., Kodgis L.F., Alpert S., Lowe E.W., Kass E.H. Ite-
patotoxicily of erythrontycin eslolate during pregn r,?cJ,.Antinricrob. Agents Chemother.
1 9 7 7 ;1 2 : 6 3 0 4 3 5 .
lv{ontenegroM.A., PalonlinoH. Induction o.fcle.li pulate in mice by inhibitors of prostaglandin
synrhesis.J. Craniofac. Genet. Del. Biol. l990; l0:83-9.ł.
288
Moore D.J., Cousins M.J., McQuillan D., Thomas J. Disposition and placental trans/er oJ'etido-
caine in pregnancy. Eur. J. Clin. Pharmacol. 19771'12:359365.
Moore R.G., Thomas J., Triggs EJ.7-he pharmacokinetics and ntetabolisnt of anilide local an-
aesthetics in neonates. III. Mepivacaine.Eur. J. Clin. Pharmacol. 1978;14:f03-2\2.
Morishima H.O., Finster M., Pedersen H., Fukunaga A., Ronfeld R.A., Vassallo H.G., Covino
B.G. Pharmacokinetics of lidocaine in.fetal and neonalal lanhs and adult sheep. Anesthesi-
ology 1979150:43 1-436.
Morishima H.O., Pedersen H., Finster M.. Hiraoka H., Tsuji A., Feldman H.S., Arthur G.R.,
Covino B.C. Bttpivacaine toxicity in pregnan! and nonpregnął,le\,es. AnesthesioIogy |985;
63:134-139.
Mutschler E., Geiss|inger G., Kroenrer H.K', Schżifer-KortingIv|.,Danysz A. (red. rv-vd.)'Far.
makologia i toksykologia. Urban & Partner, Wrocław 2004.
Needs C.J., Brooks P.M. Antirheunatic medicalion during laclulion. Br. J. Rheumatol. 1985;
f4:291-f97.
Nelson M.M', Forfar J'O.,,ls'sociąlions belveen drugs adminisetred during pregnancy aruI con.
genital abnornolities of thefetu.s^Br. N4ed.J. 1971;'l:523 5f7 .
Nie|sen G.L'' Sorensen H.T., Larsen H., PedersenL. /ilst of adterse birlh ottlcone ąnd niscur-
riage in pregnu',l users clf non-steroidal un|i-inflantntoloĄ, clrttg,.populatiott busccl obser.
vational studv and cose-conlrolslrrrlr'.BMJ f001;322:266-270.
Philipson A., Sabath L.D., Charles D.'li'onsplacental pas.sagc of arythrontycin ond clintluntyc'in.
N. Engl. J. Med. 1973;288:1219-1221.
Piper J.M., Mitchel 8,.F., Ray'W.A. Prenalal u.seoJ netronida:ole and birth da.fec't.s. no osso-
c i a t i on. Obstet. Gynecol. 1993; 8f :348-352.
Ravid R., Toaff R. On the possible terat<tganicilyof anlibiotic drug.s udntinistered during preg-
nancy a pro.spectivestudy. Adv. Exp. Med. Biol. 1972,27:505-10.
Rayburn W.F.., Snrith C.V.. Parriott J.E., Woods R.E. lłttndonti:edcomparison o'[ meperidina
and.fentanyl during labor. Obstet. Gynecol. 1989; 7 4:604-606.
Rehu M., Jahkola M. l'rophylaclic anlihiolic's in Coe.sureans?(!ion: ellect fi'o.short preopera-
Iive course of ben:yl penicillin or clindantycin plu.s gentanicin on posloperolit,e itt-/ectious
norbidity. Ann. C'lin. Res. 1980; 124548.
Reynofds F., Taylor C. ll4aternal and neonatal blood conc'enlralions o/ bupit,acainc: u conpari-
'son vilh lignocaine tluring continuou,\eflrodu,.tłlanalge'sia. Anaesthesia |970: f5:|4_23.
Riggs 8.S., Bronstein A.C., Kulig K., Archer P.G., Rumack 8.t1..'lcttteacetantinophenover-
do.seduring pregnuncy. Obstet. Gynecol. 1989'.74:24'7-253.
Rosenfeld C.R., Barton M.D., N4eschiaC.Il/fectsof epinephrina on di.strihutionof hlootl.flott'in
lhe pregnunt grc. Ant. J. Obstet.Cynecol. 19761'124:156-163.
Santos A.C., Ańhur G.R.' Lehning E.J'' Finster M. ComparuIiv pharnncokinetics oJ ropil,a.
caine and bupivacaine in nonpregnant (rndpregnanl erle,r.Anesth. Analg. 1997; 85:87-93.
Saxenl. I'rolongedint,itroclosttreoJthenousesecondarypalatebysulicylates.Scand.J.Dent.
Res.1975;83:202-208.
Schaefer H.G., Stass H., Wedgwood J., Hanlpel B., Fischer C., Kuhlmann J., Schaad U.B.
I'harmacokinetics o.f cipro/loxacin in pediatric cystic.fibro.si,spalicnls. Antimicrob. Agents
Chemother. 19961'40:29-34.
Shnider S'lvl. Ą'clr, and inlereslittg ospec,ls of obstetric conduction aneslhesia, ,'|. l,lacental
transfer of local ane.sthetics. Acta Anaesthesiol.Scand. Suppl. 1966;25:377-384.
Sibai 8.M., Mirro R., Chesney C.M., Leffler C. Lotv-dose aspirin in pregnancy. Obstet. Gyne-
col. f989;74:551-557.
StreissguthA.P., Treder R.P., Barr H.M., Shepard T.H., Bleyer W.A., Sampson P.D., Martin
D.C. Aspirin ąnrl acelaminophen use fiy pregnant v,omen and sttb'set1uent child IQ and at-
tenti o n decre nten ts. Teratology | 987 ; 3 5 :21 l -21 9.
Turner M., Aziz S.R.' Ilanagenent of lhe pregnan! oral and ma-rillofacial silrgery patient. J.
Oral Maxillofac. Surg. 200f; 60:.1479-1488.
289
Wallis K.L., ShniderS.M., Hicks j.S., Spivey H.T. Epidural anesthesiain the normotensire
pregnant eve.. Effects on ulerine blood flov and fe|al acid.bąse s/a/lrs. Anesthesiology
1976;44:481487.
WangP.H., Yang M.J., Lee W.L., Chao H.T.,Yang M.L., Hung J.H. Acetaninophen poisoning
in lale pregnancy./1casereport.J. Reprod.Med. 1997;4f:367-371.
ZeislerJ.A., GaarderT.D., De MesquitaS.A. Lidoc'aineexcretionin breastnllt. Drug. Intell.
Clin. Pharm. 1986 20:691493.
Zierler S., RothmanK.J. Congenitalheart diseasein relation to maternaluse of Rendeclinąnd
otherdrugs in early pregnancy.N. Engl. J. Med. 1985;313:347-352.
Rozdział B
FARMAKOLOGICZNE PRZYGOTOWANIE PACJENTA

DO ZABIEGU CHIRURGICZNEGO
Opt inunt nted icu ntenl u nt qu ies est

(..Spokói.jcst nlrilcpszynr lckarstlvcm.')
8.1.P RE M E D Y K AC JA I JEJ C ELE
Zadaniem prerncdykacji jest:

o z n i e s i e n i el ę k u ,
o sedacjabez zniesienia odruchó''vobrorrnychi zdolnościwspólpracy,
o spowodowanie niepallrięciwstecznej;
o zahalnowanic rvydzielaniaślinyoraz''vydzielaniaoskrzeIorvego;
o ochrona autonomicznychreakcji odruchowych;
o zmniejszenie ryzyka zac|rłyśnięcia;
o prewencjanudnościi wymiotów pooperacyjnych.
Jednak podstawowyln cęlern prernedykac.iipowinno być zniesienie lęku i pobudze-

rlia, natonriastjej z-akrcsporvinien być rozszerzany'gdy istniejąuzasadnioncklinicznie
porvody.
Wazne jest, aby stosującleki przed zabiegiernoperacyjrlynr.brac pod uwagę nloŹ-
liwoŚc wystąpieniainterakcjiz innymi rórvnocześnie podawanyInilękanli, a takze wick
pacjentai choroby wspólistniejące,które mogą nriećwpływ na 1armakokinetykę.
8.2. F A RM A K O L OG IC ZN E ZN OS ZEN IE LEKU
W znoszeniu przedzabiegowegolęku rvykorzystujesię przede wszystkiIn niektórę

benzodiazepiny' a takze rzadziej barbituranyoraz hydroksyzynę' opisaną w podroz-
dr,iale 6.4.
292
8 . 2 . 1 .B e n z odia zepiny
Większość pacjentów przed zabiegiem operacyjnym odczuwa lęk i napięcie ner-

wowe, które nasila się w przeddzień oraz w dniu zabiegu.Najważnie.jsZą grupą leków,
które znoszą lęk i napięcie nerrvowe, są benzodiazepiny (BDAZ)' Wykazują one
wpływ anksjo|ityczny' nasenny, miore|aksujący,przeciwdrgawkowy oraz wywolują
niepamięcwsteczną.
Mechanizm dzia|ania benzodiazepin zwięany jest ze zwiększeniem hatrtorvania
w układzieGABA-ergicznym. Swoiste miejsca wiązania leków z tej grupy z|oka|izo-
Wane Są na receptorachGABA-A w całym ośrodkowynrukładzie nerwowyln, przy
czym największa iclr gęstoścwystępujew korze czołowej i potylicznej, a takze w hi-
pokarnpieoraz noŻdŻku' BDAZ dziatająw miejscach wiązania jako agoniści'a skut-
kiem ich działaniajestwzrost powinowactwa GABA do rcceptora,nasilenie przewo-
dzenia jonów chlorkowych pr7'ez kanał (który jest e|ementem wykonawczym
kornpIeksureceptorowego)i Iliperpo|aryzacja prowadzącado zmniejszonejpobudliwo-
ścikornórek ncrrvowych.
Do za|et BDAZ na|eŻąprzcde wszystkim ich rnałatoksycznoścoraz szeroki zakres
działaniaterapellt}'cznego. Nie rvykazLrjąonc działanianiepoządanegona r"lkład krąze-
tria oraz oddechorvy.F.arrnakologicz'ne dzialania tych lekórv rnoŹnaodrvrócić, stosuji1c
antagonistę.jakinl jest flulnazenil (ł|ttcxate). BDAZ są takze bezpieczne w przypadku
h i peńerrnii złoś| irvej.
Nic Illozna jednak zaporninać' Że przy stosowaniu BD^Z nlogą wystąpić takie
pcwne nickorzystne cl.ekty dZiałania'I)rzec.lcrvszystkinl nie wykazrrją onc dzialaIlia
przccirvbó|owego,dzialają dltrgo lub nawet bardzo dlLrgo,a ich dzia|anie Inoze być
jesz'czed|uŻszew przypadkLrchorób wątroby,w przebieguktórych nloze dojśćdo Ltpo-
ś|edzeniaich InctaboIiztnu.ZirstosowaneLl osób starszych rnogą prorvadzićclo rcakc.ji
paradoksalnc'ii być przyczvną pobudzenia,nicpokojrri trra.jaczerlia.
Nie rnożnazapoIrlinaćtakze o interakcjachBDAZ z innymi |ekami. Wcllodzą onc
w n i e k o r z y s t n ei n t c r a k c j ez n c u r o l e p t y k a m io, p i o i d a m i ,l e k a m i p r z e c i w d c p r e s y j n y m i ,
uspokajającyrni.a skutkienr tyclr interakcji .iest nasilcnie dcprcs.iioUN. Większość
BDAZ' jcst Inetabolizowanychlv wątrobie i dlalego Ieki harnLrjąccaktyrvnclśc izoen-
zymLr3A4 cytochromu P-450 (.fabe|a XXII) rnogą wydłuŻaćich dzialanie byc przy- i
czyną nasilone.idepresji oUN. Ponadto Stosowanedłuzej (ponad 4 tygodnie) BD^z
mogą byc pr7'yc7.ynąr.rza|eztrienia, Stądtei na|eŻyprzestrzecprzcd przepisyrr'arlicrlr tej
grLrpyleków na Życzenie pacjenta.odstawienie ich po dluzszynl podawaniu indukLrjc
wystąpienie zcspolu abstynerrcyjnegoz nasileniern lęku, bezsennościązablrrzeniaIni
wegctatywnyrni rlraz,drgawkarni.
B D A Z r ó Ź n i ą s i ę p o m i ę d z y s o b ą w ł a s n o ś c i a mf ai r r n a k o k i n e t y c z n y r l lIi ,l i r l o l n i a s t
róznice fannakodynamiczncw tej grupie leków nie sąduze.
Przy rr,yborzelektt nalezy kierowac się glównie początkiem i czasenr dzialarriapo-
szczególnych lekow.
Podstawor'vymiprzeciwrvskazaniamido stosowania BDAZ są: lniastenia, ataksja
oraz ostre zatrucie alkoholenr.IekarnipsychotropowymibądŹopioidorvyrrli.
W prernedykacjiz grtrpy BDAZ najczęŚciej stosuje się rnidazoIaIn.a takze diaze-
pam, flunitrazepamoraz lorazepam(1'abelaXXXVI).
293
Tabela XXXVI
benzodiazepinpodawanychw premedykacji
farmakoIogiczne
Własności
PARAMETR Diazepam Flunitrazepam Lorazepam Midazolam

Dawki równoważne 10 0,5-0,7 t-z 3-5
(ms)
Szczyt działania 1-1,5 1Ą n Ą-1
(godz.)
T 112 20_Ą0 14-19 12-18 14
(godz.) (metabolil (metabolit
50-80) 20-30)
MIDAZOLAM
Działa przeciw|ękowo.Llspokajającooraz porvodujenieparnięćWStecZną. Z powodu

wysokiego powinowactrvado receptorawiązącego lek dziala 2-3 razy silniej od diaze-
patnu' W stosunku do diazeparntl midazolam wykazuje szybszy początek działania
króccj' I-ek rozpuszcza się w lvodzie, a jego podanie parenteralnenie wiąze
oraz dz'iał,a
się z wystipicniem bólu w rniejscu podania orazzzakrzepowyln zapaleniemzyl. które
są charakterystycz'neclla rtiektórych BDAZ,. Midazolam jest szczególnie po|ecany
w prernedykacjiprzcd zabiegami cllirurgicznyrni przeprorvadzanymiambulatoryjnieze
względu na srvój krótki czas działania,stosunkowo duze bczpieczeńStwodoraznego
stosorvaniaoraz następowybrak senności.Manani i wsp. (2004) po|ecająkornbinac.ję
doustnie podarvanegochlorodinlctylodiazeparnuz donosowo podanynl midazolarnern
w sedoanalgezji u pacjcntów poddawanyclr chirurgiczncj ckstrakcji zęba lnądrości.
Natonliast ong i wsp. (2004) uważają ze podany przed chirurgicznynl zabiegieIn
wjarnic ustnej rnidazo|atrlrv dawce 0.09 lng/kg ffl.c. w znatnicnny sposób zrnniejsza
pooperacyjncdolegliwościbólowc i ulatwia pooperacyjnąkolltrolę bólLr'
MidazoIaIrlrlloŹe byc lakz-ez duzynl powodzcnietll St()Sowanyu dzicci' W premc-
dykacji dzięci rnidazolatnnlozna stosorvaćdoustnie,dolnięśniorvo' clonosowo ltrb do-
odbytniczo. Preferowana-lestdroga doodbytnicza.choc Ayclintug i rvsp. (2004) ulva-
Żaią, iŻ rezultat podania dolrstncgo jest podobny do podania pu. rac|uttl. a droga
doustnajest latrviej prz.czdz)eci akceptowana.W ocenic Wilsona i wsp. (2003) sku-
tecznoścparenteralnicpodancgo nlidazolarnttw premedykacji dzieci przed zabiegami
z zakrcsu chirurgii stomato|ogiczllejjcst porówrtyrvalnaz podaniem podtlcnku azotu
dlogą wzicrvną. Z kolei Averley i lvsp. (2004) podkrcś|ają wysoką skLrteczność lnida-
zolarnu podawanegodozylnie r.vkonrbinacji z rvziewnym sewofluranem i/lub podtlen-
kiem azotu u pacjentów pediatrycznychw anlbulatoryjncjchirurgii.iarnvLIstncj.

o W premedykacji dorosłychstosuje się 7,5-l 5 ng p'tl. (30-60 tninut przcd za-
biegiem) lub 0,07-0,l rng/kg ttl.c. i,m. (30 rninut przed zabiegienl); podobną
dawkę lnożnazastosowaćjako Iek nasennyw przeddzieńoperacji.
o U osób powyzej 65. roku Życia na|eiy zrcdukować dawkę o 15Yona kazdą de-
kadę zycia.
o W premedykacji dzieci stosLrjesię 0'l5-0'2 rng/kg nr'c. i.ilt. Iub 0.35-0.45
mg/kg tr'.c.p.r. (20-30 minut przed zabiegiern),przy czyt11preferowanajest
294
droga doodby'tnicza;u dzieci roztwór słuzącydo iniekcji moŻna stosować takze

donosowo.
o Preparatydostępnerv Po|sce:
.|. Dormicultt (Roche) - tab|etki 7,5 i l5 mg; ampułki l i 5 mg/ml;
* Fulsed(Ranbaxy)-ampulki I i 5 mg/rnl;
* Midanium (Polfa Warszawa) - ampułki l i 5 mg/rn|;
* Miduzoktłn (Torrex Plranna) - ampułki l i 5 mg/ml;
* Soptldorm (lCN Polfa Rzeszórv/Valeant)- ampu|ki 1;2,5 i 7'5 mg/rnl.
DIAZEPAM
Może być podawany doustnie,doodbytniczo oraz dozylnie. W premedykacjistoso-

wany jest doustnie,gdyż podanie parenteralne,szczególnie do zył o rvąskim świetle.
jest bolesne i możebyć przyczyną iclr zakrzepowegozapalenia,a odpowiedzia|nyza to
jest rozpuszczalnik leku - glikol propylenowy. Po podaniu doodbytniczyrn resorpcja
leku jest nieprzewidywalna.
Diazepaln nie nadajesię do premedykacjina ządanie,gdyż osiąga maksymalne stę-
zenie w surowicy po około 60 minutach ijego dzia|aniewystęprrjedopiero po tyIn cza-
sie. W ocenie Jensena i wsp. (1999) rnidazolam jest skLrtecznie.iszy od diazeparnu
w premedykacji dzieci rv wieku 1,5-3'5 roku przed ekstrakcjarnizębów w aspekcie
działaniasedacyjnegoi amnezji pozabiego.uvcj.
Roelofsę i van der I]i.il(|994) occnili częstośc
występowaniaśródzabiegowychzabu-
rzeń rytmu scrca u pacjentów poddanycll zabiegorn z zakresu chirtrrgii jamy ustnej
w premedykacji lorazeparnem(0,05 nrg,&g rn.c.),diazeparnern(0.25 mg/kg nr.c.) lub
midazolamem (0,l rng/kg rn.c.). Najczęścicjzaburzenia rytmu Serca występowały
u chorych premedykowanych diazepalnem (25%opacjentów), a na1rzadzie1midazola-
tnem.

o W premedykacji doroslych stosuje się 5-l 5 ng p.o. (godzinę przed zabiegiern)
bądŹ l0-l5 ng i.m. (30 minut przed zabiegieIn);podobną dawkę mozna zasto-
sowaćjako lek nasennyw przeddzień operacji.
o W premedykacji dzicci po 3' rokLtŹycia stosujesię 0,5 rng/kgm.c.
o Pręparatydostępnew Polsce:
* Relanium (GlaxoSrnithKline)-tabletki2 i5 rng;
* Relunium (Polfa Warszarva) - ampulki 5 mg/rnl.
FLUNITRAZEPAM
Działanieuspokajająceinasenne jest silniej wyrazone niŻw przypadku diazepamu,

dotyczy to takze nieparnięci wstecznej. Podczas stosowania leku na|ezy liczyć się
z możliwościąwystąpienia depresji oddechowej. U starszych pacjentów dawki |eku
na|eŻyzredukorvać, aby rrniknąć nadmiernej sedacji i niedrożnościoddechorvej zwią-
zanej z zapadaniem się języka. We 'uvspólczesncjliteraturzedoniesienia na telnat Sto-
sowania flunitrazepamuw premedykacji do zabiegów w ambu|atory'jnej chirurgiijamy
ustneisa nieliczne.
295

. W premedykacjidorosłychstosujesię 0,5-2 mgp.o. (godzinęprzedzabiegiem);
podobnądawkęmoznazastosować jako |eknasennyw przeddzieńoperacji.
w Polsce:
* Rohypnol (Roche)- tabletki I mg.
LORAZEPAM
Lorazepam wykazuje 5-l0-krotnie silniejsze działanieod diazepamu. Z powo<lu

długiegodziałaniauspokajającegoi powodującegoniepamięć|ek nie nadaje się jednak
do premedykacjichorych,ktorzy powinni być szybko wybudzeni po operacji.

o W pretrledykacjidorosły'chstosuje się 2-4 mg p.o.(godzinę przed zabiegiern);
podobnądawkę mozna zastosowaćjako lek nasennyw przeddzień operacji.
* LoraJbn (Pol[a Tarchomin) - tabletki I i 2,5 mg.
8 .2. 2.B a r b i tu r a n y
Działająuspokajająco,nasennie i przecilvdrgawkowo.Nie wplylvająjcdnak Specy-

ficznie na oUN i są mniej bezpieczne od BDAZ z Lrwagina wąski iIldeks terapeutycz-
ny. U pacjentów odczuwającychbó| nlogą zamiast działaniasedatywnegoporvodować
pobudzenie i splątanie. W prernedykacji obecnie barbiturany w1'pierane są przęz
BDAZ.
8.3. INNE LEKI STOSOWANE W PREMEDYKACJI
8 . 3. 1.N e u r o l e p ty k i
W okresie okołooperacyjnymStosowanesą najczęściej pochodne fenotiazyny i bu-

tyrofenonu. Po ich podaniu pacjcnci lnogą odczuwać dysforię, niepokój wewnętrzny
oraz lęk przed śmiercią.Nie można także zapominać o mozliwoŚci wystąpienia obja-
wów pozapiramidowych.
Neuroleptyki są najczęściejstosowanez opioidarni w neuroleptoana|gezjii w tyrn
przypadku na\eŻy liczyć się z mozliwościąwystąpienia depresji oddechowej oraz
spadkiem ciśnieniatętniczegokrwi. szczególnie u osób z hipowolemią.
296
8.3.2.Leki antYcholinergiczne
Lekiantycholinergiczne(LA)hamujądziałanieacetylocholinynareceptorymu
ito,o*unujest atiopina i skopolamina.. Leki te wpływająhamu-
rynowe.Najczęściej
sekrecję drzęwaoskrzelowego' WywierajątakŻe
1ą.o nu wyó'ieianió śliny'potu"oraz i przewodu pokarmowego.
t)iutuni. spazmolitycznó,namięśniówkę gładką oskrzeli
ponaotopriyspies,ająakcjęserca orazporaizĄązwieracztęczówki i mięsieńrzęskowy.
w przypadkach gdy:
Stosujesięje bezpoś,.łnioprzedznieczu]ęniem
oistniejeryzykozwiększonegowydzielaniaśliny'np.podczaszabiegówwo
biejamY ustnej;
o istniejeryzyko bradykardiiprzy stosowaniusukcynylocholiny'remifentanylu'
oraz ryzyko związanez intubacją
dziaianiacholinesteraz Stosowanych w celu odwró.
o dochodzido niepoządanego
ceniadziałaniaśrodkówzwiotczających.
gorączką nadczynnoŚclą tar-
Leków tych nie na|eŻystosować u pacjentów zjaskrą
czycy oraz wadami zastawkowYtniserca.
8.3.3.Leki zapobiegaiącepooperacyjnymnudnościom
iwYmiotom
Nudnościiwymiotysąspowodowanegłównieprzezwziewneśrodkizniecz
do czynników ryzyka wystą-
ogó|negoor- opioidy.w"aług Apl-eli Roewer(2003),
plec zeńska,sklonnośoido nr"rd-
pienianudrrościi wynrioto*piop.'u.yjnych na|eią:
mlody wiek pacjenIa,a takŻe
nościi wymiotów ,v wyrviadzie,.choróńa-lokonrocyjna,
anestetyków wziewnych,podtlenkuazotu oraz opioidów.
stosowanie
Wzapobieganiui|eczeniuwyrniotówpooperacyjnychstosuje.sięinhibitor
torów serotoninowych (5.HT3)znajdujących się w dnie konrorylV nlózgu oraz na ob-
wodowychzakoricżeniach Naleządo nich:ondansetron'tropisetron
neiwu biędnego.
nie-
orazniedostępny w Polscegranisetron.leki te silniej dzia|a1ąprzeciwwymiotnie,
wypadkaclr nla również dek-
co słabiejw.iuinościach.Praktyczneznaczen\ew tych
samctazon.
ONDANSETRON
o Lek Stosowany jest doustnie'domięśniowo IubdoŹyln,ie.
o W ocenienoó,igo C. iwsp. (l996) ondansetron podanydożylniew dawcę
nie jest wy-
4 mg przedzabiJgiern, ,ot.",u chirurgiiszczękowo.twarzowej
pooperacyjnyrnnudnościorn i wy-
StarczaJącoskuteizny w zapobieganiti
dawek lub podawanie kolej-
miotom; autorzyz'a|ćcają,to,o*uńi.wyższych
nych Porcjileku Po zabiegu'
podanyprzed
o Tymczase. rdanien]noJrigo M'R' iwsp' (1994)'ondansetron
indukc1ąznieczuleniapowodujespadekczęstościepizodówpooperac
wymiotówz 48,7o/o w porórvnaniu
do 21,l,/, chorycl'r z placebo.
297
Dorośli:16 mgp.o. na godzinęprzedindukcjąznieczulenialub 4 mg i,m' tuŻ

przedindukcjąznieczulenia;w okresiepooperacyjnym podajesię 4 mg i.rr'
lub i.v.
Dzieci powyżej2. roku życia..0,7 mg/kg m.c. j.y. tuż'przed indukcjąznie-
czulenia;w okresiepooperacyjnym stosujesię podobnądawkę.
PreparaĘdostępne w Po|sce:
* Atossa(Anpharm)- tabletki4 i 8 mg;
* Emetron (GedeonRichter)- tabletki 4 i 8 mg; ampulki 2 nglml;
* Setron (P|ivaKraków) - tabletki 4 i 8 mg; ampułki2 mglm|;
* Zofran (GlaxoSmithKline)- tabletki 4 i 8 mg; ampulki 2 mg/nl; czop-
ki 16 mg;syrop0,8mg/ml;
* Zofran Zydis (GlaxoSmithKline)- liofilizat doustny 4 i 8 mg.
TROPISETRON
o Lek Stosowany jest doustnielub dożylnie.
o Dorośli:5 mg p.o. godzinęprzed indukcjąznieczu|enialub 2 mg i,v. tuŻ
przedindukcjąznieczu|enia;w okresiepooperacyjnyrn podajesię 4 mg i.v.
o Dzieci powyżej3. roktt życia.'0,f rng/kgm.c. i.v. tuz przed indukcjąznie-
czulenia;w okresiepooperacyjnym stosujesię podobnądawkę'
* Navoban Qrlovartis PharmaAG) - kapsulki 5 mg;ampułkil mg/ml.
Piśmiennictwoi Iiteraturauzupełniająca
Apfel C.C., Roewer N. liist assessnrcnl o.fpo.sloperatit'enaused ond voniling.lnt. Anesthesiol.

Clin.2003; 4l:13-32.
Averley P.A', cirdlerN.M., Bond S'' Steen N., StęeleJ.,1 randonised conlrolled lrial of puedi-
alric conscious sedation for denlal treątmen! using inlravenous ntidtt:olan conhined vith
inhaled nilrous oxide or nitrous oxide/sevoflutzne. Anaesthesia 2004; 59:844-852'
Aydintug Y.S., Okcu K.M., Cuner Y., Gunaydin Y., Sencimen M. lit'ctluationof oral or rec'tal
midazolant as conscious .sedalionfor pediatric palienls in oral sLtrgery. Mil. Med. 2004;
169:270 273.
Jensen B., Schroder U., Mansson |J. Rectal sedątion vith tlia:epam or mida:olan during ex-
Iractions of traunatized prinary incisors; a prospective, randontizetl, double-blind trial in
Svedish children aged 1.5-3.5years. Acta Odontol. Scand. 1999; 57:190-194'
Kucukyavuz 2., Cambazoglu M. Effects of lotv-do,se nidazolan vith proprfol in patient'
controlled sedation (PCS) fot' apicectomy. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 42:215-f20.
Leitch J.A.' AndersonK., Gambhir S., Millar K', Robb N.D', McHugh S., Kenny G.N..ł par-
tially blinded randomised controlled Irial of patient-maintained propo/'ol scdation and op-
erator controlled nidazolam sedaliott in third ntolar extracllor.s. Anaesthesia 2004; 59:853-
860.
Manani C., Bazzato M.F., Boscolo I., Cordioli M.L., Fabris E., Marino D., Marino F.., Maz-
zuchin M., Parolin P., Vellardi P. Conbined sedątion with oral chlordentethyldia:epam and
midazoląnt by nasal route in third nolor surgety. Minerva Stonratol' 2004:,53:f4| f50.
298
ong C.K.' Seymour R.A., Tan J.M. Sedation v,ith mida:olam leąds lo reduced pain ofter dental
surgery. Anesth. Analg. 2004; 98:1289-1f93.
Rodrigo C., Campbell R., Chow J., Tong A. T'heeffect of a ł-mg preoperalive intravenou.sdose
of ondanselron in preventing nausect and vomiting after maxillofacial surgery. J. Oral Max-
illofac. Surg. 1996: 54:l l'/ l-1 175.
Rodrigo M.R., Campbell R.C., Chow J., Tong C.K., Hui E., Lueveswanij S. Orulansetron.for
prevenlion of posloperative nausea ond vomiting folloving ninor oral surgery: a double-
blind randomized study. Anaesth. Intensive Care 1994;22:576-579.
Roelofse J.A., van der BijI P. Cardiac dysrhythnias associated v,ith intral,enous lora:eprłnt,
dia:epam, ąnd mida:olam during oral surgery. J. ora| MaxiIlofac. Surg. |994:5f:247-250.
WiIson K.E.. Girdler N.M', Welbury R.R. ]łandoni:ed, controlled, cro',s-over clinica| trial
comparing intravenotrs ntidazolam sedotion t,ith nitrous oxide sedation in children uncler-
going dentul exlrac!ions.Br. J. Anaesth.2003; 9 l:850-856.
Rozdział 9
NlEPoiĄDANE DZ|AŁANIALEKoW
W oBRĘBlE JAMY USTNEJ
N i h ifl t s i n e c a u s o
(..Nicnie dzic.ic
siębcz prz'yczvny..)
Błona śluzowajamy ustnej oraz języka mogąbyć narażonena niepoządanedziała-

nia różnych grup Ieków stosowanyclrze wskazań innych niż stomatologiczne.Pato|o-
giczne zmiany polekowe w jamie ustnej mogą być nie ty|ko przykrymi, a|e nierzadko
takze groźnymiporviklaniami farmakotcrapii.Ponadto nlogą ttniernozlirviaćpodawanie
Ieków drogą doustnąoraz właściweodzywianie się pacjenta.
Do najczęstszychpolekowych zlian w obrębiejamy Lrstnejna|eŻą:
jamy ustne1('stomatitis);
o zapalenie błony ś|r"rzowej
o owrzodzenia jarny ttstnei(ulcerationes),
o aftowe zapaIenie błony ś|uzowejjamy ustnej (slonalitis aphtosa);
o zapa|eniejęzyka (gIossilis);
o nadkażeniegrzybicze błony ś|r'lzowej janry ustnej (slołratiIis ntyc,otic'ct);
o język czarny włochaty (lingua villosą nigra);
. przerost dziąseł(hyperlrophia gingivarutn);
o ślinotokQlry,alismus);
o suchośćbłony śluzorvejjarny ustnej (xcro.stolniu).
Leki powodujące powikłaniaw postaci różnorodnychzmian patologicznych w ob-

rębiejanly ustnej przedstawionow Tabe|achXXXVll-XLV.
Tabela XXXVII
Leki mogące byc przyczynązapa|eniabłonyŚluzowejjamy ustnej
Acetylcysteina,Aldesleukina,Allopurinol,Amitryptylina,
Amoksycylina,Atoruvastatyna,
Azatiopryna,Azelastyna, Bleomycyna,Bupropiron,Busulfan,Cefaklor,Celekoksyb, Cetyryzyna,
Chloramfenikol,Ciprofloksacyna,Citalopram,Clomipramina,Cyklofosfamid,Cyklosporyna,
Diklofenak,Doksepina,Enalapryl,Etopozyd,Fluoksetyna,
Flurbiprofen,Fluwoksamina,Furosemid,Gabapentyna,Gemcytabina,Gentamicyna,Ginkgo
biloba,lbuprofen,lfosfamid,Indometacyna,Karbamazepina,Karboplatyna,Ketoprofen,
Klarytromycyna,Ko-trimoksazol,Lamotrygina,Lanzoprazol,Leflunomid,Linkomycyna,
Loratadyna,Lowastatyna,Meloksykam,Metotreksat,Metronidazol,Mirtazapina,Mitomycyna,
Nabumeton,Naproksen, Norfloksacyna,Olanzapina,Pamidronat,Pantoprazol,Paroksetyna,
Piroksykam' Prawastatyna'Risperidon,Riwastygmina,Seńra|ina'Si|denafi|,Su|fasa|azyna'
Terbinafina,T Tramadol, Wenlafaksyna,Winkrystyna
300
Tabela XXXVlll
jamy ustnej
Leki mogące być przyczynąowrzodzeń błonyś|uzowej
Alendronian,Allopurinol,
Alprazolam, Aspiryna,Atorwastatyna,
Azatiopryna, Betaksolol,
Bleomycyna,Cefadroksyl,Cisplatyna, Cyklofosfamid,Cyklosporyna,Cytarabina,Diklofenak,
Enalapryl,Erytromycyna, Estazolam,Flukonazol,Fluoksetyna,
Hydralazyna, lbuprofen,
lmipramina,
lndometacyna, Kaptopryl,Karbamazepina, Klonazepam, Klorazepat,Kodeina,
Ko-trimoksazol,Kwas mefenamowy' Lamotrygina,LoSańan,Metotreksat, Metronidazo|,
Metyldopa,Nabumeton, Naproksen, Olanzapina,Paroksetyna,
Propranolol,Takrolimus,
Tetracyklina,Tiagabina,Wenl , Zafirlukast
Tabela XXXIX
Leki mogące byĆ przyczynąaftowegozapa|eniabłonyś|uzowej
jamy ustnej
Asparaginaza,
Aspiryna,Azatiopryna,
Azelastyna,
Cyklosporyna, Doksepina,
Drklofenak,
Fluoksetyna, lbuprofen,
Flurbiprofen, Indometacyna,Kaptopryl,
Ketoprofen,Ko-trimoksazol,
Losańan,Naproksen,O|anzapina,
Pantoprazo|,
Paroksetyna,Piroksykam,
Seńra|ina,
Terbinafina,Walsartan
Tabela XL
Leki mogące byc przyczynązapa|eniabłonyŚ|uzowejjęzyka
Amitryptylina,
Amoksycylina,
Atorwastatyna.
Azelastyna,
Betaksolol, Bupropiron,
Bleomycyna,
Cefaclor,Cefadroksyl,
Cefprozyl,Ceftriakson, Doksepina,
Chlorheksydyna, Doksycyklina,
Enalapryl,Estazolam,Felbamat,Fluoksetyna,
Fluwoksamina,
Gabapentyna,lmipramina,
Kaptopryl,Karbamazepina,Klarytromycyna,
Ko-trimoksazol,
Kwas mefenamowy,Lanzoprazol,
Linkomycyna,Metotreksat, Moksyfloksacyna,
Metronidazol, Nabumeton,Olanzapina,
Pantoorazol.Riwasl Sertralina,Sildenafil, Walproinian,Wenlafaksyna
Tabela XLI
jamy ustnej
Leki mogące byĆprzyczynąnadkażeniagrzybiczegobłonyś|uzowej
Amoksycylina,Cefadroksyl,Cefaklor,Cefaleksyna,Cefazolina,Cefpodoksym,Cefprozyl,
Ceftazydym'Ceftybuten,Cefuroksym,Ciprofloksacyna,Erytromycyna,GIikokońykosteroidy,
Klarytromycyna,Leflunomid,Linezolid,Olanzapina,Omeprazol, Pantoprazol,Penicylina,
Salmeterol,Sparfloksacyna,Takrolimus,Tikarcylina
Tabela XLll
Leki mogące byc przyczynąwystąpieniajęzyka czarnegowłochatego
Amoksycylina,
Amitryptylina, lmipramina,
Fluoksetyna, Klarytromycyna,Klomipramina,
Klonazepam, Ko-trimoksazol,
Lanzoprazol,
Metyldopa, Tetr
Penicyliny, v
301
T a b e l aX L l l l
Leki mogące byćprzyczyną przerostudziąseł
Amlodypina,
Cyklosporyna,Diltiazem,
Erytromycyna,Estrogeny,Felodypina,
Fenytoina,
lsradypina,
Gancyklowir, Ketokonazol,Ko-trimoksazol,
Lamotrygina,
Nifedypina,
Seńralina,Siro|imus,
okskarbazepina, TakroIimus,Tiagabina,
Topiramat,
Wa|proinian,
Werapami|'Doustnehormona|ne Środkian
Tabela XLIV
Leki mogące byc przyczynąś|inotoku
Alprazolam,Amiodaron,Amitryptylina,Betaksolol,Betanechol,Bupropiron,Buspiron,
Cetyryzyna,Chlordiazepoksyd,Citalopram,Diazepam, Echinacea, Estazolam, Fluoksetyna,
Fluwoksamina,Gabapentyna,Gentamicyna,Haloperidol,lfosfamid,lmipenem/cilastatin,
Jodek potasu, Ketamina,Ketoprofen,Klomipramina,Klonazepam, Klorazepat,Klozapina,Kwas
mefenamowy,Lamotrygina,Lewodopa, Loratadyna,Lorazepam,Midazolam, Nabumeton,
Nikotyna,Olanzapina,Oxazepam, Pantoprazol,Paroksetyna,Pentoksyfilina,Ramipril,
Risperidon,Riwastygmina,Se|en, Seńra|ina,Temazepam, Tiagabina,Topiramat,Trazodon,
Walproinian.Wenlafaksvna
Tabela XLV
Leki mogące bycprzyczyną suchościbłonyŚluzowejjamy ustnej
Leki o działaniucho|i ym, oraz wvciaq z dziurawca

Rozdział 10
NAJczĘsTszE BŁĘDYPoPEŁN|ANE
W FARMAKoTERAP|IscHoRzEŃ UKŁADU
STOMATOGNATYCZNEGO
I loninis esl crror(. insipit,nti,sin errore pt'rscvertrc

(.,l,udzkąrzcczą.jcstblądzić.glupctiw- trw'aćrv blędzic..)
OKWDRAZANIE LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO ZAMIAST

L U B B E Z O D P OW IEDN IEG OLEC ZEN IA CH IRURGICZ NEGO
Jest to w praktyce niezwyklc częSto popelniany bląd. po|cgającyna asekuracyjnym

podar.vaniuantybiotyku, ,,na wyrost", bez ustalenia przyczyny stanu zapalnego i wla-
ściwegorozpoznania' a tylko z obawy przed wystąpieniem ewentualnych powikłań.
W wyniku takiego postępowaniadochodzi do krótkotrwałejpoprarvv'po której pacjent
nloze zaniechać dalszego Ieczenia, a nieusta|onaprzyczyna stanu zapa|nego (często
zęborva) nadal pozostaje niettsunięta,co grozi llawroteln stanttzapalnego oraz nlicj-
scowynli i/lLrbogólnymi, nierzadko cięzszymi powiklanianri. Tynlczasern przeprowa-
dzenię dokładnegobadania klinicznego' popartegobadanieln radiologicznynr,najczę-
ściejumozliwia postawienie właściwe.j diagnozy i wdrożcnieodporviedniego|eczenia
przyczynowego (usunięcie zęba lLrb trepanacja jego kolrlory) i/|ub objawowego
(opróznienie ropnia), częSto bez koniecznościwdrazania antvbiotykoterapii.Nalezy
pamiętaóo starej maksymie: Qui bene diugtlclscit,bcne cura! -,.Kto dobrze diagnozu-
je, ten dobrze l.eczy,,.ANTYBIOTYK NIE ZASTĄPI WIEDZY' WYOBRAZNI
I SUMIENNOSCI LEKARZA ORAZ NARZEDZI CHIRURGICZNYCH!
C. ROWNOCZESNE STOSOWANIE LEKOW O PODOBNYM

PUNKCIE UCHWYTU EFEKTU FARMAKOLOGICZNEGO
Wśród |ekarzy (nie tylko stomatologów) często pokutuje błędneprzekonanie, Że

podanie dwóch leków o podobnym punkcie uchwytu doprowadza do surnacji ich siły
dzia|ania. Szczególnie częSto tego typtl praktykę obserrvuje się rv przypadku terapii
bólu. Równoczesne podanie dwóch leków z grupy NLPZ jest bardzo często praktyko-
wane (np. kojarzenie ketoprofenu z ibuprofenern,naproksenernczy dikolofenakiem).
304
Tymczasemnie dość, ze nie dochodzido zwiększeniasiłydziałaniaprzeciwbólowego

takich ,,kombinacjiterapeutycznych",ale teiw znacznymstopniuwzrastaryzyko wy-
stąpieniadziałańniepożądanych tych |eków, w tym głównieZe Stronyprzewodupo.
karmowegooraz nerek i wątroby.Krwawienia z przewodu pokarmowegozwięane
z równoczesnyrn podaniemdwóch NLPZ wcalenie naleządorzadkości.
Mozna natomiastkojarzyóNLPZ Z paracetamolern lub słabymopioidem(np. ko-
deiną)w przypadkunieskuteczności NLPZ stosowanych w Inonoterapii.
c. NIEWŁAŚG|WEKoJARZENlE GHEMIoTERAPEUTYKoW
Kojarzenie antybioĘku bakteriobój czego z baktcriostatycznym
Jest to ogromny problern kliniczny. Niewiedza lekarzy na temat mechanizmu dzia-

łania|eków powoduje,ze po podaniu leku bakteriobójczegoi nieuzyskaniuodpowiedzi
klinicznej włączasię do terapii lek bakteriostatycznybądź'tezstosujesię oba leki rów-
nocześnie(np. antybiotyk penicylinowy i antybiotyk tetracyklinowy),co jest ogrom-
nym błędem.
Koja rzenie dwóch chemioterapeutyków o dzialaniu anta gonistycznym
Kojarzenie Iekórv o dzialaniu antagonistycznym(np. klindamycyna i antybiotyk

makrolidowy) na|ezydo często popelnianegoblędu terapeutycznego.
Kojarzcnie chenrioterapcutykóu' o tym samym spektrunr dzia|ania
W tym aspekcie kojarzenie klindarnycyny z rnetronidazolelnjest najlepszyn przy-

kładembłędu(spektrulrlaktywnościklindamycyny W stosunku do szczepów beztIeno-
wych jest niemal identycznejak rnetronidazolu).W konsekwencji nie tylko nic docho-
dzi do poszerzenia spektruIrr aktywności przeciwbakteryjnej, ale równocześnie
zwiększa się ryzyko rvystąpieniadziałańniepoządanyc|rze strony przervodupokarmo-
wcgo.
c.STOSOWANIELEKOW W ZBYT NISKICHDAWKACH
Ten problern dotyczy głównie antybiotyków. Często Stosowanesą zbyt niskie daw-
ki leku, czego przyczyną moie być na przykład pominięcie kwestii oznaczenia warto-
ściMIC podczas badania bakterio|ogicznego.Równiez leki przeciwbólowe częStopo-
daje się w dawkach nieadekwatnychdo oczekiwanego rezultatuklinicznego.
305
Óx ZBYT KRÓTKIE PoDAWANIEANTYBIoTYKU
Nierzadko obserwowanąpraktyką(zarówrrowśródlekarzy, jak i pacjentów)jest

odstawienie jego dawki po wystąpieniu
leku bądŹzmniejszenie poprawystanuklinicz-
nego. Praktykataka moze doprowadzićdo selekcji szczepów opornyclr.Wyjątek sta-
nowi profi|aktycznepodawanieleków przeciwbakteryjnychw postacijednorazowej
dawkipodanejprzedzabiegiemchirurgicznymlub w jego trakcie.
O' PODAWANIEANTYBIOTYKOW.KTORYCH PARAMETRY

FARMAKoK! NETYczN E NIE zAP EWN|AJĄ oPTYMALN EGo
sTĘżENlAW MlEJscU PoDANIA
W przypadku wyboru |eku z antybiogramuna|eŻ-y kierować się równieŻ danymi na

temat aktywnościdanego chęmioterapeutykuw kompartmencie objętyIn zakazeniem
(np' w przypadku procesu toczącego się w kości na|eżywybrac z antybiogranlu taki
lek' który przy danejwartościMIC zapewnia dobrą penetracjętkanki kostncj).
Óx zANlEcHAN!E ZLECAN|APRoBloTYKoW W PRZYPADKU

sTosowAN tA ANTYBTOTYKOWKTORYCH PODAWANTE
zWlĄzANE JEST z WYsoKlM RYZYKIEMWYSTĄPIEN|A
DYSBAKTERIOZY
Do |eków przeciwbakteryjnych'
którychpodawaniewiązesię z wysokimryzykiern
wystą:ieniadysbakteriozy,należąm.in. klindamycyna,antybiotykitetracyklinowe
orazantybiotykipenicy|inowe (w tyrnrówniez konlbi-
opornena działanieB-laktamaz
nacjepenicylinz inhibitorami).
}. NlEUWZGLĘDNlENlE
PRZEDRozPoczĘclEM TERAP!l
czYNNlKoW RYZYKA,KToRE zW|ĘKszAJĄPRAWDoPo.
DoBtEŃsTWoWYSTĄP|ENlA DztAŁAŃN|EPozĄDANYcH
Każ'dylekarz wystawiającyreceptęna jakikoIwiek lek zoborviązany' jest do dokład-

nego Zapoznaniasię z ulotką informacyjną w której znajdująsię dane dotycząceczyn-
ników ryzyka rvystąpieni a dzia|ań n i epoŹ-ądanych.
306
c. sTosoWANlE LEKoW W PRZEDZ|AŁACHWIEKoWYCH,

DLA KToRYGHNlE zosTAŁo oKREŚLoNE BEzPlEczEŃ.
STWO STOSOWANIA
Danę z ulotki informacyjnej zalvierająrówniez wskazówki na tel-natograniczeń sto-

sowania leku w odpowiednich grupach wiekowych, np. nagrninnestosowaniemetami-
zo|u (Pyralginum) u dzieci, podczas gdy w tej grupie wiekowej nie określonobezpie-
czeństwa stosowania leku. Ten Sam problem dotyczy kwestii bezpieczeństwa
stosowanialeków w okresie ciĘy i laktacji.
.r. U PAGJENToWsTosUJĄcYcH PoL|TERAPIĘ

!GNoRoWANtE MożLlwoŚcl vVYsTĄP|
ENlA NlEKoRzYsT-
NYCHINTERAKCJ|PoMlĘDzYRoWNoczEsNlEsToso.
WANYMI LEKAMI
U|otki informacyjne dołączanedo kazdego |eku zawicrają takze dane na temat

moż|iwościwystępowanianiekorzystnych interakcji pomiędzy przepisywanym Iekiem
a innymi preparatamiStosolvanymirównocześnieprzez pacjentaz innych wskazań.
.t. B RAK VVYKO RZYSTAN !A BADAN IA M IKRO BIO LOG ICZN EGO
DO PROWADZENIA ANTYBIOTYKOTERAPIICELOWANEJ
Brak możliwości przeprowadzenia badania bakteriologicznego nie moŹe być

usprawiedliwieniem dla naduzywania antybiotyków w przedłuzonejterapii empirycz-
nej. Należy skierować pacjentado jednostki' która takie badanie moze wykonać, a nie
narazac go na przewlekłe przyjmowanie przypadkowo dobranych antybiotyków.
INDEKSLEKOW
IndekswykonałTomaszKaczmarzyk
Pismemprostymoznaczononazwyfarnlakologiczne (mi ędzynarodolve),

a kursywąnazwy handIowe
A .'lntpicillin 24
Aarrane 165 a m p i c y l i n a2 3 , f 4 . 5 f , I 1 0 ,I l 2
Abacil 133 arnpicylinaz sulbaktamcm29, 108, 109
Abukral 84 .,lnapran 181
Abbofol 1% 16l Ancotil 100
abciksimab 222,2f8 Angionax 231
accnretacyna I 76 inlenta ff6
accnokumarol 222 Antidol 196
Acenol 186 Apap 181
acctoaminofcnIpatrz:paracetantoll ,'lpo-Anoxi 24
'Ącidum c<tninocaprotticum 2|8 ipo-Cefuclor 33
Aclotin 22ź] tlpo-l)iclo 117
Acova 231 Apo-AIeJbn 182
Adt'il 178 ,,lpo-Naproxen |,lł|
Aerodesin 2000 lf'|, 130 Apo-Piroxicam l8f
albumina|udz'kaf63, f6Ą łlpo-Sulfotrin 90
lldan f42 ttpo-lterup 243
aldehyd glutarowy 129 Ardinex 196
altlchyd mrórvkowy l29 argatroban 23 I
lleye l8l Argosulfan 92
,llvogyl 130. I46 łlscodtvt |96
AntBisome 98 ilspicam 183
anrlbterycynall 97, 98, 100,2'19 .Ąspirin |75,f42
anrikacyna7 l. 77 ?9. 257 As!mopent 250
'18
Amikin ^/ilarcx :4 I
aminofilina f49, f50, f59, 260 Atenolol 237,242
A mi nophvlIi nun 251, f61 atenolol 52, 231. 211, 242
a m l o d y p i n a6 2 , 2 4 1 , 2 4 2 tltossct 297
Amlopin 242 atropina29ó
'Ąnloratio 242 ańikaina |43' l41' l50, l5|, l52, |53. t) /.
Anlozek 242 l9f. f46.270
Amoksiklav 28 Augnentin 28
amoksycylina23,24,94, l0'7,108, 109. | 10, .,1ulin 185
| 12,223. 272, 2'13, 275, 299. 300 Avelox 86
amoksycylinaz krvasernklawulanowym 27, 51, Azactam 47
t08, 109 Azim;tcin 59
Antotąkł 24 azloc5,lita 26
308
aztreonam 46,49,233 Calypsol 162

azytromycyna53,58,59, 108, 109, 112,229 Captopril 248
Carbenicillin 25
C ard i a tni d-C offei n 237
B Cardiamidum 237
Baby Orajel gel 143 Cardilopin 242
Bactrim 90 Cardiopirin 242
Baneocin 78 Cataflant 177
Beneflora 50 Ceclor 33
benzalkonium132 Cedłr 40
benzokaina 143 celadroksyl 31, 34, 108, ll2, f73, 300
benzoksonium132 cefradyna 31.34,274
benzydamina| 85 cefaklor 27, 31, 33, 52, 94, 273, 214, 299, 300
benzylopenicylina19, 21, 32 c e f a l e k s y n a3 1 , 3 3 , I 1 2 , 2 ' 1 4 , 3 0 0
bcnzrylopenicylina bcnzatynowa20, 2l Cefalekyna 34
BepanthenPlus 134 c e l a m a n d o l3 1 , 3 2 , 1 0 8 ,1 0 9 , 2 3 0
IlerotecN 100 250,261 cefazolina 31, 52.'71, 108, 109, 112,273
Betadine 1f6 Cefazolin Sandoz I 32
Belaloc ZOK 241 c e f e p i m3 1 , 4 f , f 5 6 , 2 7 3
Iliocefazon 43 c e f e t a m c t3 1 , 3 9
Biodacltna 78 c e f i k s y m3 1 , 4 l
l)iodacyna Op htaIn i cum 78 Cefobid 43
Biodroxil 34 c e f o k s y t y n a3 1 , 3 7 , 9 3
BioJazolin 32 cefoperazon 31, 4f. 52, 108, f'73
Biofurol<sym36 c c f o t a k s y m3 1 . 3 8 , 5 1 , 9 3 , l 0 { i ,1 0 9 , f 5 6 , 2 5 7 ,
Iliokol 226 273
Bioracef 36 ccfpodoksym 3 1, 40, 52, 300
Biotaluym 38 ccfprozyl 3 1, 35, 300
Biotral<son 39 ceftazydym 31, 43, 256, f73, 300
Biotum 43 c e f t r i a k s o n3 1 , 3 8 , 1 0 8 ,1 0 9 , f 5 6 , f 5 7 , 2 7 3
Bi-Profenid 180 ccftybuten31, 40, 71, 300
Biseptol 90 c e f u r o k s y m3 1 , 3 6 , 5 2 , 7 1 , 9 4 , 1 0 8 , 1 0 9 ,2 5 6 ,
Bivacyn 78 273,300
birvalirudyna23 I Celżil 35
Blocąlcin 243 CEK 33
Bobodent 146 Celebre.x 183, 184
Bolinet 179 c e l c k o k s y b 1 7 4 , 1 8 3 ,2 0 1 , 2 0 f , f 0 5 , 2 0 7 , 2 8 4 ,
Ilraunol 2000 lf6 299
Brietal 160 Cerutin 220
Brulamycin 78 Cetebe f'18
Bupivacainum lrydrochloricum0,25% 148 cctylpirydyna 132
Bupivacainum hydrochloricum 0,5% 148 Chibroxin 83
bupirvakaina139, 147, 148. 153, 154, 155,2'10, c h i n o l i n o l1 3 1
271 chlor 124
butyrofenon 295 chlorchinaldoll3l
chlorheksydyna 125, l3f, 133
Chlorhexidinun 0,05% 133
c Chlorhexidinum Gluconicum 20% 133
Calcium Dobesilate 219 cholestyramina 206, 23 |
Calgel 146 Cifran 82
Calpol 187 Ciloxan 82
309
Ciphin 82 Dexprofen 119

Ciprinol 82 DHC Continus 196
Ciprobal, 82 Diacordin f43
ciprofloksacyna62, 80,81, 82, 86, 87,?06, diazepam6f , 247,252,253,293,294
207,256, 278, 279, 299, 300 DiazepamRecT-ubes253
Cipronex 82 urclac III
Cipropol 82 Diclac Duo l'7'7

Ciprum 82 Dicloberl 177
Citocartin 1ońz adrenaliną 1:l00 000 |53 Dicloberl retard 177
Citocartin 1ońz adrenaliną I:200 000 |53 DicloDtto 177
Clexane 230 Diclofenac 117
Clindacin 7l Dicloratio l'7'l
,l78
Clindacne 7l Dicloratio retąrd
Dicloratio (/no 178
Clindanycin-lvllP 7l
Clindo 7l Dicloreunt 178
'71 Dicloreum retard 178
Clindo 300
Clivarin f30 Diflucan 103
Clonazepantum 254 dihydrokodeina|93' l9ó
Coaparin 242 diklof'enak 88, 173, 114, l'l'1, 179, 186, 192,
Codipar 187 195, 200. 20 l. 205, 206. 229. 280. 283, 284,
Cordafen 248 299,300
Cordipin f48 dikloksacylinaff, 52, 231
Corinfar 248 Dilocard 243
Corotrope f45 Diltiazem 243
(-orsodyl 134 d i l t i a z c m6 2 , 2 4 1 , f 4 3
Coxalgan 184 Dilzen retard f43
Coxeton 184 Diphergan 260
Cyclonamine 219 Diprivan 16l
Cvtotec 200 Disteryl 134
dobcsylanwapniow'y219
Dobuject 215
D dobutaminaf44,245
Dafalgan Codeine 196 Dobutamine f45
'l I)obulantin-I lexal 245
Dalacin C l
Dalacin I' 1l doksycyklina 63. 66, 6'7.ff9. 2'76
l)aktarin 102 Dolargan 195
daltcparyna230 Dolocontral 195
Debecylina 2l Doltard 194
deksamctazon 296 d o p a m i n a2 4 4 , 2 4 5 . 2 5 6
deksibuprolen179 D opantinunt l I.ł,d r oc hl or ic unt 24 5
dekstran 230,262,263 Dornicum f94
Dekstran 40 000 263 Dotur 6'7
Dekstran 70 000 263 Do.tium fl9
Dentinox N gel 146 Do,rycycline 67
DentoseptA 143 Doxycyclinunt 67
Depakine 253 Doxyratio 1lI. 67
Depo-Medrol 260 Droxef 34
Dermazin 9l Duomox 24
Dermix 128. 134 Duracef 34
desfluran 163, 165
desmopresyna 223,224
310
E Flumycon 103
LalcIn lLł flunitrazepam 294
Eflbralgan 187 fl urbiprofcn 87, 173, 174, 179.205, 206, 299
Efferalgan Codeine 196 l;orane 165
Eludril 1.34 Forcid fB
Elugel 134 formaldehyd 129
Enetron 297 Fortunt 43
E ^ t L , 1| 4 4 , l 4 ó . l 5 0 Fragnine 230
enalapryl 245 Frariparine 230
Enap 245 Fromilid 56
[:ncopirin 175 h'ulsed 294
enoksaparyna223,f30 Fungores l0l
Enterol 50 lirrosenrid 205, 221. 2.47,248
l:nlretk L/)
I"urosentidumf18
Epanulin parenterol f53
c p i n c l i )n a 1 4 4 .1 4 , 5l,4 { t ,1 4 9 ,l 5 l . 15 2 . 15 3 ,
I 5 5 , 15 7 , 1 9 2 ,f 1 6 , 2 5 9 . 2 6 0 .2 7 I G
cpLilibatid 22f LtOrAnIvCln II
Erythromvcinum 55 G arantl'c i n Sc hw a ntnt'7 7
Erylhromycinuntinlravenosun 55 Cardan l' 188
En,thronrycinum pro :tuspensione 55 (ieutttnicin 77
cr),tro|nyc}11a 53. 54' 55. 62,63, | |0' l l l' 20ó' gcntanricyna76,'77.79. f56, 25'1.2'l6. f99,
207, 208. f23, 232. 274. 300 301
ctakry,dynaI 3 I Genlant),lrer 7'7
e t a m s y l a ft 1 9 , 2 2 5 Geopen() 25
ctanol lf1 Glut'uCcn ! mg Il.t'1nKit 239
e t o n l i d a t| 5 9 ' l ó 2 ' | 6 3 Glucardiamid 237
Elonidate-lipttro 163 Glucosun 5% f39
cuBcnol 130 Glucostttttl0% 239
ItXACtt :I I
Glucosun 20% 239
glukagon 239
glukoza 239,f63
F granisclron296
I:ustjckt 260 (irununo.t 24
l:ebrr|łtl |80
I"eldene l8f
Fenicort 251 H
f'cnobarbital96, 231. f52, 253 IIaes Steril 263
l.cnoksymetylpcnicy,lina 20, 2 I h a l o t a n1 6 3 .1 6 4 .l ( r 5
fćncll l60 Ilascctsept 185
fenotcrol 249, 250, f59, f6l heksachlorol'cnl3()
fenotiazyna 295 heksctydynal3l
f c n t a n ) l6 2 . 1 8 9 .1 9 2 . 2 8 5 ITeparin Biochemie 212
fenytoina 14'7,f2l. 223. 228, 229. f3f , 25f , hcparyna 221, 223. 224, 227, 229, 230. 241,
253 242
Flanerin l8f Iliconcil f4
[-lantntaceriunt9l hirudyna 222,f2'7
Florol 83 Llotemin 182
Fluconazole 703 I{unatt Albumin 261
flucytozyna 100, 103,104 Human Albuntin Imnuno 264
flukloksacylina22 I lydrocortisonumI {entisuccinatun 251, f60
flukonazol99, 100,103,104,207,208,221,f3f
311
hydrokortyzon 225, f49. 25 |, 259, 260 Ketek 60

hydroksyetyloskrobia 263 k e t o k o n a z o6l 2 . 9 8 . 9 9 , 1 0 0 .l 0 l , 1 0 4 , 2 0 7 .
Hyd r o ksyet.łl oskr o b i a 263 208,23f.279
hydroksyzyna247,291 Ketokona:ol I0l
Hydroxyzirutm 248 Ketonal 180
Ilypnomidate 163 Ketonal forte 180
k e t o p r o f e n t ł 8 ,| 7 3 . | 7 4 . | 7 8 . l 8 ( ) . I l t l , I 8 ó '
200. 205. 280.fsf,299. 300
I Kelores l8l
lbułn |79 Kin Gingival 131
Ibupar 179 Klacid 56
Ibuprofen 119 Klacid Ilno 56
i b u p r o f e nl t t l .1 7 3 ,1 7 1 .I 7 8 , 1 8 0 .l 8 l , 1 8 7 , Klarntin 56
l95' |96' f00, 204,205' 20ó. 229, f80, 282^ k l a r y t r o m y c y n5 a 3 . 5 5 , 5 6 . 6 f , 6 3 , | 1 2 .2 0 U .
283, 284. 299, 300 22.9.212, 272. )7 5. l9e. 3oo
Ibuprom 179 Klinticin 7 |
'71
lbuprom Mu 179 Klindacin'l'
'72,
Ifupidin 2fB klinclanrl'cyna5.1.6lt. 69. 70, 71. 93. 94.
i n r i p c n c r n4 4 . 4 5 . 9 3 . f 5 6 , f 5 ' 7 l o t i . 1 0 9 .I t 0 . I 1 2 , t 7 ' 7 . 2 5 6f.7 2 . 2 ' 7 4
lncides N lf8 k l i o c h i n o ll 3 l
Incidin Liquid Spralt 128 k l o k s a c l ' l i n a2 f . 2 5 6
Incidin lł'apid |30 klcrnazcpanr f52.254
Incidur Sprat, l2ll, 130 klopidogrcl 206, ffz, 224.227. f29. 230
indomotacyna5f. 87. 173. 174, 176,200.205, Klorac'eJ 33
299, 300 k o c l c i n al ' 7 l , l ' 7 7 ,1 8 5 .l t t 8 .1 9 3 .1 9 5 .l 9 ( ; .2 0 t t ,
Inj. Adrenalini 0,1% 260 3(X)
lnj. Polocaini I lydroc'ltlorici 142 k o l c s t i p o lf 0 6 . 2 3 1
Irgantid 92 ko-trinr<rkserzol ll9. 90. l9l. 201, 232.299.30()
lsoptin 243 k r v a sa c c t y l o s i r l i c y l o u5y f . 1 7 4 .1 7 5 .I t t { t2.0 l .
i t r a k o n a z o l1 0 0 .l 0 l . 1 0 2 .1 0 3 .1 0 4 , 2 0 1 t . 2 3 2 , 204. 205. 22t . zff, 223. 224. 22'1. 228. f30,
2'79 24|. 212, 2ó3' 2{i0' 28|. 2t]2
i z o l l u r a n 1 6 3 .1 6 4 ,1 6 5 krvasaskorbinonv 80. 2ltl. 225
izopropanol I 27 k r v a sk fa r v u l a n o w \2,6 . 2 7 . 5 l
k r v a sn r c l t n a m o w y1 7 3 .1 7 4 .I { il . 2 0 l . 2 1 1 0 ,
284, 3(X),301
J kn'astrancksamorvy2 I 7, 221,222, 225
jocJ lf4, 125 kwas rvalproinorv1, ó2, 2f|, f52' f53
jodolbrm lf5.126 k w a s c - a m i n o k a p r o n o w2)1 7 ,2 2 1
'l
Jodoforn antponade 126
.iodopowidonlf5, 126. 133
j o d y ' n a 1 2 5 ,1 2 6 L
LacidoJil 50
Lacto"florBiol'lus 50
K Lakcihios 50
Kalium Ilypermanganicum 124 Lakcid 50
kaptopryl 2fl, 247, 248, 300 Lakcid forte 50
Karbef 35 Lekoklar 56
karbenicylina25, 51, f30 Lekoptin 243
Keflex 34 Lendacin 39
k ę t a m i n al 5 9 ' l 6 l . l 6 2 lepirud;'na23 |
Ketanest 16f lewalorlan | 98
312
'12.
lewobupiwakaina f7 | metronidazol 49, 73, 93, 94, 95. 96, 107,
lewofloksacyna80, 81, 84 l 08, t09, t93, f23, 232, 256. 27'7,2'.78,299,
Lidocain 146 300
Lidodent 146 \t{etronida:ol 94
lidokaina 130, 143. 144, 145,146, 147, 148, Metrosept 94
1 4 9t,5 0 r, 5 r .r 5 2 , 1 5 r36, 1 t, 6 2 , 2 4 6 , 2 5 9 mctycylina
. 22, 73
)10 )'7) mctylprednizolon259. 260
Lignocainum lrydrochloricum I% 146 mczlocylina f6,230
Lignocainunt hydrochloricunt2% 146 A4idanium 294
L ignocainunt h1,drochl oricum cum rnidazolarn62, 163, 197,293,294
noradrenalino 146 lllidazolam 293
Lignox 146 m i k o n a z o l 1 0 0 ,l 0 l , 1 0 2
limccyklina 63. 66, f76 llikonazol l0f
linkomycyna 68, 69, 72, 299 milrynon 244,f45
I.orafen 295 llinesulin 185
lorakarbcf30,35 illinirin 224
l o r a z e p a m2 9 5 , 3 0 1 nrinocyklina 63, 229, 2'76
l,uminalum f53 A|iraspą,n |15,21f
mizoprcrstol200.227
moksif'loksacy'na 63. 80. 81, lt5,{t6
M m o r l l n a l 8 t l . 1 8 9 .1 9 l . l 9 f . 1 9 3 ,1 9 5 ,2 0 8 .2 8 5
l,Iucronr.Ltr /(l ' -59 lLl<trpltiniSul/its 195
Mqanlil |1ź1 l||ovalis |źl3
Itujttnil prolongalunt 178 itlST Contitas 195
llanorapid 129 'Ą|ultibiotit'78
lllanusatt 134 ,llvcomax 103
l|arcaine A,5% 148 ll,lyc'os-vst 103
I |arcdi tte-,!tlrena l i tla 0,.59ł,| 48 'Ątytlocalnt |16
It[cLripine 42
,Vefacit 182
llafo,ritt 37 N
ltlegion 39 nirbumcton17,1.ltt4. 200.f29,299, 300
i|leloksan |ź]3 Nubuton 184
nlcloksykanl |14, |82, 205. Ż07 nadmanganian potasLrl2zl
lllepidont 3% 149 ttaclroparynt 223.230
l,lepidont 2u%Adrenaline | 49 nadtlcnekuodoru 123
n c p i w a k a i n a 1 3 9 .1 4 4 ,l 4 t t . 1 4 9 .1 5 0 .1 5 2 . nal'c)'lina2f. 5f^223. 230. 23 1
t 5 4 , t 5 5 , 2 7| Naklo/bn 178
ItIeronem46 NakloJbnDuo 178
mcropencnl 45^46.256 n a l o k s o nl 9 l . 1 9 1 ,1 9 8 . 2 8 5
ivl-F.slon 194 n a l o r f r n a1 9 8
nrctamizol 17l, 173. 187,201, f02 Naloronum hy,drocltloricum198
lletindol 176 naproksen 8tl, 173. 174, 179. l8l. 186.200,
ltletindol retard 176 204, 205, 206. 229. 280, 283. f99. 300
Metocard 241 Nuproxen l8l
}felocard prolongątum f42 h'urcotan 161
m e t o h c k s y t a1l 4 5 ,1 5 9 ,l 6 0 , l 6 f Naropin 156
Metoherel 242 natamyc)'na97, 99
|yletohexą|200 retąrd 242 Nataml,cYna 100
Metoprolol f42 Nąvoban 29.7
metoprolol241 Nefopan 188
313
nefopam 188 P
Neloren 69 Panadol 187
Neomycinum 78 Paracetamol 187
neomycyna 7'1,78,79 p a r a c e t a m o |l 7 1 , | . | 3 ' l 7 7 ' l 8 0 ' l 8 l ' l 8 5 ' l 8 ó '
Neotopic 78 195. 197,f00, fDl, 202, 203, 206, 207. ?21,
nifedypina 247,248 f23, f80,281
niketamid 237 Peflacine 84
nimesulid 174, 184,200 Peflol<sacyna 84
Nipas 176 pefloksacyna80, 81, 84. 86, 88
Nitroglicerinum 241 p e n i c y l i nGa 1 9 ,2 0 ,f 1 , 2 f , f 3 , 5 2 , 7 0 , 9 3 , f 5 6 ,
nitrogliceryna241,247 273
Nitromint 241 p e n i c y l i n a V2 0 . 2 1 ,l l 0
Nizoral lOl Pe nicil linum crystallisatttm 2l
Nolicin 83 P enici IIi num proca i nicunt f I
Norbactin 83 penicylinaprokainorva20, 2 1, 5 1, I l 0
norepinefryna144, 145. 157,f56, 27 | penicyloilopolilizyna48
norfloksacyna 80, 8 1. 83, 86, 8'7,299 Perio-Kin 134
Normocard 23'1,242 Perorvgel 123
Normodipine 242 p e t y d y n a1 8 9 ,1 9 3 ,1 9 5 , 2 0 9
Non'asc 24f Pinafucin 100
Novamox 24 Piperacillin f6
Novasenforte 175 p i p c r a c y l i n af 6 , 2 5 6
Nurofen 179 piperacylinaz tazobaktamcm30, l0tt, 109,f56,
Nurofen Active 179 f5'l
Nurofen Forte 179 p i r o k s y k a m8 8 , 1 7 3 ,1 7 4 .l 8 l . 1 8 2 . 2 0 0 , 2 0 5 ,
Nurofen Plus 196 206,2f9.299
Nttlrilac 50 Piroxicanr 182
Nutriplant 50 Plavix f29
nystatyna97, 98, 99. 103. 104 l'licet l8'7
NystaĘna 99 Ptidocain 146
Plixyn 37
Plofed l% 16l
o plyn l.ugola 125, 126
OJlodinex 83 p o d t l e n e k a z o t u1 6 3 ,1 6 4 ,1 6 5 .1 6 6 . 2 9 3
olloksacyna 80, 81, 82, 83, 86, 87 Polodiną-R |f6
OJloxin 200 83 Polopiryną |./J
Oframat 39 Polseptol 126
oksacylina 22 Poltrant 197
Olfen 118 Poltran Retard 197
ondansetron 296 Povidone |odine Solutio lf6
Orajel lvlouth Aid Cel 143 prednizolon249.251
Orajel Regular Strenght Gel 143 Pretacare Biotensid 128, I34
Oralsept 134 Prevacare Dodesept lf9
Oranex 59 Prevacąre Llanoprotilo Errra |28
orcyprenalina 249,250 Profenid 181
Orelox 4l p r o k a i n a I 4 0 , l 4 l , 1 4 2 ,1 4 4 ,1 5 9 , 2 5 9
OroJ'ar 146 prometazynaf59,260
Orungal 103 proparrol144,223,300
Ospamox 24 p r o p o f o l 1 5 9 .1 6 0 ,1 6 l , l 6 2
Ospen fl Propo/.ol]oń Fresenius |61
O-wcardil 243 Proxacin 82
314
prylokaina149,150,271 Septrin 90
PV Jod 126 Seractil 179
PVP-iodine 126 Servilor 33
Pyralgin 187 Setron 297
Pyralginum 187 Sevorane 166
Sevredol 195
sewofluran 163, 165, 166, 293
a Skinman Intensive 128, 134
Quintor 8f Skinman Soft 128
Skinsept Color 123, 128, lf9
Skinsept Mucosa 123, 134
R Skinsept Oral 123, 128, 134
Ramoclav 28 Skinsept Pur 123, 128, 129
Rantaksym 38 skopolamina 29ó
Rantudilforte 177 Solpadeine 196
Rantudil retard l7'7 Solu-Medrol 260
Recox 184 Sopodorm 294
Re/ludan 231 sparfloksacyna80, 81, 85, 87, 300
Relanium 253,294 Spitaderm 123,128,134
Relifex 184 s p i r a m y c y n a5 3 , 5 7 , 5 8
Relsed 253 Spongostan Dental 226
Renicin 57 Steri-Ne b Salamol 250, 261
rewiparyna 230 Strepsils Dololntensive 180
Rewodina 178 streptomycyna'1 6, 79, f76
Rewodina retard l'78 sulbaktam 29
Rivotril f54 sulfacetamid 90
Rocephin 39 Sulfacetamidum 91
Rodanol S 184 sulfadiazyna 9l
rofekoksyb l'17, 183, 185, 201, 20f, 205, 207 sulfadykramid9l
Rohypnol 295 sulfatiazol 92
roks},tromycyna53' 5ó sulfomętoksazol 89' 277
Rolicyn 57 Sumamed 59
ropiwakaina 153, 154, 155,2'11 Sumamed forte 59
Rovamycine 58 Supracyclin Tabs 6'1
Rovental 5'7 Suprane 165
Roxiratio 5'l Suprax 4l
Roxitron 57 Surgicel Classic 226
Rozex 94 Surgicel Fibrillar 226
Rulid 57 Surgicel Nu-Knit 2f6
Rutinacea Forte 220 Symbiotic 50
Rutinoscorbin 220 Syntarpen 22
rutozyd 219
T
S TachoComb 226
Salbutamol f50,261 TachoSil f25
salbutamol 63, 249, 250, 259, 261 Tąclar 56
Scandonest 3% 149 Tafril 35
Scandonest 2,ń Noradrenaline |49 Tafril A 35
Seku Extra 130 Talvosilen 196
Septanestl:100000 153 Talvosilen Forte 196
Septanest1:200000 153
3t5
Tantum Verde 185 Trimonit 241

Tantum Verde P 185 Trombina226
Tarcefandol 32 trombina225,226
Tarcevis 40 tropisetron296,297
Tarecefoksyn 38 tyklopidyna 222
Tarfazolin 32 Ęmol l30
Targocid 75
Tarivid 200 83
Taromentin 28 U
Tarsime 37 Ubisresin4% 153
Tartriakson 39 Ubistesin4%Forte 153
taurolidyna 129 Unasyn 30
Tavąnic 84 UnidoxSolutab 67
Tazamol 187 Unquenlum Neomycini78
tazobaktam 30 Upsarin 1'75,242
Tazocin 30
teikoplanina14,'l 5, 256
telitromycyna53, 59 v
Tenox 242 Velaspir 250.261
Testarpen 48 L,ąncocin CP 74
Tetracyclinum 65 Vendal retąrd |95
tctracyklina 63, 64, 65. 67, 2f9, 276. 300 l'entolin 250.261
tetrakaina 140, 142, 144 L'entolin Dysk 250.261
Tetralysal 66 Veral '178
Thiopental 160 Vercef 33
Ticlid 228 L'ercefMR 33
Ticlo f28 Vilipin f4f
Tienam 46 l'ioxx 183
tikarcylina 25, 5 l, 230, 256, 300 L'ita-Merfe.n 134
tikarcylinaz kwasemklawulanowym 28,29,'11 VitaminumC 218
tiklopidyna 206, 207. 227, 228, 229. 230 I'ollaren 178
'l'imentin
29 L'oluven 264
tinidazol 93, 95, 96, 108,256
Tinidazolum 95
t i o p e n t a l1 5 9 ,1 6 0 ,1 6 l , l 6 f w
tirofiban 228,230 wankomycyna 49, lf, 1 3, 74, 7 5, 76. 80, ffl,
Tirotax 38 256
Tissucol 226 warfaryna 222, 2f3, 2f9, 232, 233
tleneketylenu l3 l werapamil 241,243
tobramycyna77, 78, 256, 257 ll/oda utleniona 123
Tobrex 78
'175,24f
Togal ASS
Trąmadol |97 x
tramadol l7l, 185, 188, 195, 196,209,299 Xitrocin 57
Trąmadol-Lannacher 198 Xorim 37
Trąmal |98 Ęlocaine 2% |46
Tramundin 198 Xylocaine 4% 146
'18
Tribiotic Xylodont 2% 146
triklosan 131 Xylodont 20ńz adrenaliną l:50 000 141
Trilac 50 Xylodont 20ńz adrenaliną l:80 000 ,|41
trimetoprim 89, 20'7,277 Xylodont 20ńz adrenaliną I: I 00 000 147
316
Xy l onor 2 ońN or ad r ena l i ne 147

Xy l onor 3 ońN or adr ena l i ne 14',7
Z
Zagam 85
Zanocin 83
Zinacef 37
ltnnal 5 I
Zofran 297
ZofranZydis f97

Kaczmarzyk - Współczesna Farmakoterapia W Schorzeniach Chirurgicznych Jamy Ustnej I Tkanek Okolicznych - OCR

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kaczmarzyk - Współczesna Farmakoterapia W Schorzeniach Chirurgicznych Jamy Ustnej I Tkanek Okolicznych - OCR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PODRCZNIK DLA STUDENTÓW I LEKARZY

WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOSKIEGO

S | o w ow s t ę p n e . . . ' . . . . . . . ' . ' . . . . . IJ

l .6.l. Charakterystyka ogó|na IJ

|.|f .2. Proft|aktykaantybiotykowau osób z grup ryzyka wystąpienia

) Środki odkażającestosowanew chirurgii stomatologiczneji szczękowo-

2.l. Charakterystykaogólna 121

Piśmiennictwo i literaturauzupełniająca t34

3. Leki stosowanedo znieczu|eniaw chirurgii stomatologiczncji szczękowo-

3.l. Leki znieczu|ającemiejscowo li I

Farmakotcrapiabó|u w chirurgii stomatologiczneji szczękowo-twarzowej.. |1 |

4.1. Niesteroidoweleki przeciwzapalne(NLPZ) 11|

5 . | . C h a r a k t e r y s t y k ao g ó | n az a b u r z e ńu k l a d u h c m o s t a t y c z n e g o . . . . . . . ' . . . . . . . .2. .|.5

6 . Farmakoterapia w rvybranych stanach naglych w chirurgii stonlatologicznej

ó . l . o m d | e n i e' ' . . . . . . . . . . . . . ' . .. 235

6.3.3' Wstrząskardiogenny 244

7' Farmakoterapiaw okresie ciążyi laktacji 267

7.l. Wprowadzeniedo prob|ematykibezpieczeństwastosowania|eków

8.1. Premedl'kacjai jej cele 291

dzia|ania leków w obrębic janry ustncj

b|ędypopelnianew farmakoterapii schorzeń uk|adu

1.1.WSKMANIA DO STOSOWANIA CHEMIOTERAPII

o odrębnościach obszartttwarzy ijamy ustne.idccydLljąnie 1ylko zlozona budowa

tych zabiegów dochodzi do przejściorvej bakteriemii,w szczególnościgdy cięcie błony

kesu chirurgiiczaszkowo-szczękowo.twarzowej. Najczęściejw hodowli z krwi domi-

Do tej grupy antybiotykówza|iczanesą związki chemiczne,których wspólną cechą

grupę |eków, z których kazdy wyróinia się pewnymi odrębnościami

Cechąwspólnąwszystkichantybiotykówtej grupyjest pierścień B-laktamowypo-

Penicylinynalezącedo tej podgrupyprodLrkowane Są drogąbiosyntezy.Posiadają

(MRSA _ methicillinresistantStaphylococcusaureus).Z pewnymi wyjątkamiszczępy

Dawkowaniei dostępne preparaty

FENOKS YLIETY LO P E N I CY L INA

BENZYLO P E NICYL INA B ENZA TYNO WA

1.2.2.2.Pen icyliny oporne na B-laktamazy(penicyliny przeciwgronkowcowe)

Do tej grupy penicylin nalezą związki oporne na działanieB-laktamaz.Niestety,

Penicylinyo szerokim spektrum działania

Dziękiniewielkiejmodyfikacjiw budowiechemicznejbenzy|openicyliny (wpro-

podrozdziałl.l2]. Badania Robertsail-Iolzela (2002)dowodzą iz zastosowanieampi-

Dawkowanie i dostępne preparaty

Jestto grupazwiązków'której cechąwspólną(z k|inicznegopunktuwidzenia)jest

Do grupytej na|ezą:piperacylina (o stosunkowoznacznejoporności na B-laktamazy

Dawkowanie i dostępne preparaty

Związki będące inhibitorami B-laktamaz na|eią do antybiotyków i wykazują pe-

W niektórychkrajach dostępnesą równiez preparaty zawierającecefoperazon

Jeston silnym inhibitorem sporej ilościB.laktamaz.Przede wszystkim hamuje en-

Amoksycylina z kwasem klawulanowym

Dodatekinhibitora do anloksycy|iny w poważny sposób poszerza spektruln dziala-

na|eSprawdzaSięrówniez w leczeniuzakaŻęńchirurgicznych,szczególnieu pacjentów

Dawkowanie i dostępne preparaty

Tikarcylina z kwasem klawulanowym

Dodatekkwasu klawu|anowego do tikarcyliny'jak się łatwomoznadomyślić, po.

wać,zakużeniaopornena tikarcylinę,a jednocześnie

Stosowanysamodzielnie zupełnie nie jest wchłaniany z je|it. chociai wykazuje

Połączenie estrów ampicyliny i suIbaktamu(w stosunku 2:l) prowadzi do powsta-

Dawkowaniei dostępne preparaty

o Dzieci o mąsieciałapowyżej30 kg dawkowaniejak u dorosłych.

Dawkowanie i dostępne preparaty

Antybiotyki cefalosporynowestanowiąniezwykle bogatąi zroŻnicowaną grupęle.

ny przezGreenwooda'2003)' Urvzględniaon sześćgrLrpcefalosporyn'a kryteriutn

Grupa Specvfikacia Leki na|eżacedo qrupv

Z pewnymiwyjątkami' grupy l i 2 odpowiadają l generacji cefa|osporyIlwcd,lLlg

o Wedługdawnegopodziału- cefalosporynaI generacji.

Dawkowanle i dostępne preparaty