İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu

Idiopathic Condylar Resorption

Beyza HANCIOĞLU KIRCELLİa, ÖZET İdiopatik kondil rezopsiyonu (İKR); mandibular kondilin hızlı ve belirgin kemik kaybıyla ka-
rakterize, nadir görülen dejeneratif bir temporomandibular eklem (TME) hastalığıdır. Genellikle ergen-
Kübra SUCUa
lik dönemindeki kızlarda ya da genç kadınlarda görülür. Meydana geliş sebebi spesifik olarak
belirlenemediği için “idiyopatik” olarak adlandırılmıştır. Sıklıkla progresif kondil rezorpsiyonu, deje-
a
Bahçeşehir Üniversitesi neretif eklem hastalığı ve Cheerleader sendromu olarak da adlandırılmaktadır. İKR’da kondiler rezorp-
Diş Hekimliği Fakültesi, siyon sürecini başlatan kesin etiyolojik faktörler tam olarak bilinmemekle beraber iki temel faktörden
Ortodonti ABD, bahsedilir. Bunlardan bir tanesi sistemik hastalıklar, hormonal bozukluklar gibi bireysel biyokimyasal
İstanbul, Türkiye faktörler; bir diğeri ise TME üzerine gelen anormal kuvvetler ve aşırı sıkışma stresleri yaratan mekanik
faktörleridir. Normal bir TME’de ve sağlıklı bir bireyde eklemin üzerine gelen fonksiyonel yüklerin
Yazışma Adresi/Correspondence: oluşturduğu sıkıştırma kuvvetleri kemik ve yumuşak dokuda fonksiyonel/adaptif remodelasyona sebep
Beyza HANCIOĞLU KIRCELLİ olurken, sıra dışı sıkıştırma yükleri altında bu dokularda disfonksiyonel remodelasyon oluşabilir. Den-
Bahçeşehir Üniversitesi gesi bozulan katabolik-anabolik faaliyetler nedeniyle TME dokularında dejeneratif değişimler, kondil
Diş Hekimliği Fakültesi, başında hacim kaybı, kondil boyunda kısalma gibi morfolojik değişiklikler izlenir. Bu değişimler ise sık-
Ortodonti ABD, lıkla kişinin fonksiyonel oklüzyonunu ve yüz estetiğini olumsuz yönde etkiler.
İstanbul, Türkiye
beyza.kircelli@bau.edu.tr Anahtar Kelimeler: Temporomandibular eklem bozuklukları; mandibular kondil;
dentofasiyal deformiteler; ortognatik cerrahi

ABSTRACT Idiopathic condylar resorption (ICR) is a rare degenerative temporomandibular joint (TMJ)
disease characterized by rapid and significant bone loss of the mandibular condyle. It is usually seen in
teenage girls or young women. Since the cause of its occurrence cannot be specifically determined, it is
called “idiopathic”. It is also often called progressive condylar resorption, degenerative joint disease and
Cheerleader syndrome. Although the exact etiological factors that initiate the condylar resorption pro-
cess in ICR are not fully known, two main factors are mentioned. One of these is individual biochemi-
cal factors such as systemic diseases and hormonal disorders; Another is the mechanical factors that
create abnormal forces and excessive compression stresses on TMJ. In a normal TMJ and a healthy in-
dividual, the compression forces created by functional loads on the joint cause functional/adaptive re-
modeling in bone and soft tissue, while dysfunctional remodeling may occur in these tissues under
unusual compression loads. Due to unbalanced catabolic-anabolic activities, morphological changes such
as degenerative changes in the TMJ tissues, volume loss at the condyle head, and shortening of the
condyle length are observed. These changes often negatively affect the person's functional occlusion and
facial aesthetics.

Keywords: Temporomandibular joint disorders; mandibular condyle;

dentofacial deformities; orthognathic surgery

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Hancıoğlu Kırcelli B, Sucu K. İdiyopatik kondil
rezorpsiyonu. Sayınsu K, editör. Ortodontide
Teşhis ve Tedavi Planlaması. 1. Baskı. Ankara:
Türkiye Klinikleri; 2023. p.72-82.
İ
diyopatik kondil rezopsiyonu (İKR); mandibular kondilin hızlı ve belirgin kemik
kaybıyla karakterize, nadir görülen dejeneratif bir temporomandibular eklem (TME)
hastalığıdır. Kadınlarda ergenliğin başlamasını takiben eklem fibrokartilajının ve
alttaki subkondral kemiğin lizizi ve onarımı ile karakterize lokalize, inflamatuar olma-
yan bir bozukluktur.1 Bu sebeple, genellikle ergenlik dönemindeki kızlarda ya da genç
kadınlarda (ikinci ya da üçüncü dekatta) görülür ve nedeni hala tam olarak anlaşılama-

72
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
mıştır.2-4 İKR’nin bildirilen ortalama yaşı 20.5’tir.5 İKR,
iyi belgelenmiş ancak yeterince anlaşılmayan bir hastalık
olmuştur. Sebebi spesifik olarak belirlenemediği için de
“idiyopatik” olarak adlandırılmıştır. İKR aynı zamanda li-
teratürde; progresif kondil rezorpsiyonu, dejeneretif eklem
hastalığı, idiyopatik kondilizis, kondil atrofisi, agresif kon-
dil rezorpsiyonu, edinsel kondil hipoplazisi ve Cheerlea-
der sendromu olarak da adlandırılmaktadır.3
İDİYOPATİK KONDİL REzORPSİYONUNUN
ETİYOLOjİSİ
İKR’da kondiler rezorpsiyon sürecini başlatan kesin etiyo-
lojik faktörler tam olarak bilinmemekle beraber kondiler
rezorbsionun patogenezini açıklamak için çeşitli teoriler
öne sürülmüştür. Arnett ve ark. ortodontik tedavi ve/veya
ortognatik cerrahi sonrası oluşabilecek mekanik stresler,
parafonksiyonlar, makrotravma ve stabil olmayan oklüz-
yon gibi durumları rezorbsiyon sürecini başlatabilecek fak-
törlerden saymışlardır.6 Bu mekanik faktörlerin yanı sıra
araştırıcılar, kemik metabolizmasını etkilediğinden dolayı,
bağışıklık ve endokrin sistemi ile ilişkili bireysel biyokim-
yasal ve fizyolojik faktörleri de İKR’de rol oynayan fak-
törlerden olduğunu kabul etmişlerdir.
BİYOKİmYASAL FAKTöRLER
Bireyin yaşı, sistemik rahatsızlıkları ve hormonal durum-
ları, eklemlerindeki remodelasyon/adaptasyon kapasitesini
etkiler. Sistemik hastalıklar, fibrokartilaj metabolizması
üzerinden kişinin TME’deki adaptasyon yeteneğini etkile-
yebilir. Birçok araştırmacı otoimmun hastalıklarla İKR’nin
ilişkisi olduğu yönünde kanaat getirmiştir.7 Arnett ve ark.
otoimmün hastalıklarda İKR patogenezini şu şekilde açık-
lamışlardır; bağışıklık yanıtı TME’deki ekstrasellüler mat-
rikste bulunan spesifik moleküllere karşı yönlendirilir.6 Bu
bağışıklık yanıtı, doku hasarına neden olabilecek serbest
radikal moleküllerin üretimine, aynı zamanda matriks par-
çalayan enzimlerin sentezine ve aktivasyonuna yol açar.
Araştırıcılar otoimmün hastalıklarda sıkça gözlenen kon-
dil rezorpsiyonunun patogenezinin bir kısmının da mevcut
otoimmün hastalıkla ilişkili olarak mandibular kondilde
kan akışının azalmasına bağlı olabileceğini söylemişlerdir.
Damar lümeninin tıkanması, damar iltihabı, küçük besle-
yici damarlara fibrotik bası ve temporomandibular eklemi
çevreleyen kasların zayıflaması sebebiyle küçük damar-
larda bası mandibular kondilin vasküler beslenmesinin
azalmasına yol açabilir.
İKR kadınlarda erkeklere göre 9:1 oranında daha
fazla görülülür.8 Görülen bu yüksek oran İKR’nin hormo-
nel faktörlerle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
73
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
Özellikle östrojenin İKR’deki rolünün büyük olduğu dü-
şünülmektedir.
östrojen
Artiküler kartilajda ve büyüme plaklarında östrojenin bi-
yolojik faaliyetlerini yürüten östrojen reseptörlerinin bu-
lunması, kartilaj homeostazında ve linear kemik
büyümesinde östrojenin rolünün araştırılmasına yol aç-
mıştır.9 Hayvan çalışmaları, östrojenin, TME’in yıkım ile
seyreden remodelasyonunda, azalmış kemik hacminde ve
osteofit oluşumunda potansiyel bir faktör olduğunu gös-
termiştir.10,11 Eklemin normal yüklemesinde ve fonksiyo-
nunda, östrojene cevap olarak, normal fizyolojik
şekillenme ve yeniden şekillenme süreçleri oluşur. Ancak
östrojen yetersizliğinde, kemiği koruyan mekanizma ‘kul-
lanım dışı mod’a geçer ve kemik iliğinde genişleme, kor-
tikal tabakada incelme ve trabeküler kemik kütlesinde
azalma oluşur. Sonuç olarak eklemin artiküler yapısında
kayıp oluşur; eklem, üzerine gelen normal fonksiyonel
kuvvetlere mukavemet gösteremez. Klinik olarak ağrı, dis-
fonksiyon, deformasyon ve eklem yüzeyinde dejenerasyon
gözlenir.12
Östrojen eksikliği sitokinlerin yükseldiği inflamatuar
yetersizlik durumuna yol açar. Östrojen eksikliğine bağlı
kemik kaybında T hücrelerinin önemli bir rol oynadığı dü-
şünülmektedir. T hücreleri TNF (Tümör Nekroz Fak-
törü)’nin önemli bir kaynağıdır.13 Sitokinler iskeletsel
katabolik ajanlar gibi çalışır. TNF, TNF reseptörü TNFR-
1 (Tümör Nekroz Faktörü Reseptörü-1) aracılığı ile
RANKL (receptor activator of necrosis factor Kappa B li-
gand) tarafından indüklenen osteoklastogenez ve osteok-
last aktivitesini artırır. T hücrelerinden salgılanan RANKL,
östrojen eksikliğinde indüklenir ve kemik yapım-yıkım
dengesini yıkım yönünde değiştirip net kemik yıkımı ve
hacim kaybına sebep olur.14
Gunson ve ark. 3 yıllık dönemde, iskeletsel mandi-
bular yetersizliğin ortognatik cerrahi ile tedavisi için ken-
dilerine başvurmuş, otoimmün hastalık göstermeyen 27
kadın hastanın 17β-estradiol seviyelerini incelemişler.15
Araştırıcılar, şiddetli kondil rezorbsiyonu gösteren bu
kadın grubunu iki alt gruba ayırmışlar. Bir grupta doğal ös-
trojen üretemeyen 8 kadın, diğer grupta ise doğum kontrol
hapı kullanımına bağlı düşük 17β-estradiol seviyesi göste-
ren 19 kadın yer almış. İkinci gruptaki tüm kadın hastalar
alt çenelerindeki geriye gidişin ve ön dişlerindeki açıklı-
ğın doğum kontrol hapı kullanımına başladıktan sonra ol-
duğunu ifade etmişler. Çalışma sonucunda araştırıcılar,
düşük 17β-estradiol seviyesinin ister erken yumurtalık ye-
tersizliğinden olsun, ister doğum kontrol haplarında kulla-
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
nılan sentetik ösrojenin (Ethiniyl Estradiol) doğal 17β-es-
tradiol salınımını baskılamasına bağlı olarak olsun, lokal
inflamatuar faktörler varlığında kondilde kemik yapının
doğal tamir kapasitesini olumsuz etkileyebileceğini, bunun
da kondilde kortikal ve medullar yıkıma yol açabileceğini
öne sürmüşlerdir. Ancak, 17β-estradiol ve kondil rezorbsi-
yonu ilişkisini tam olarak açıklamak için prospektif kont-
rollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Diğer taraftan tavşanlar üzerinde yapılmış bir çalış-
mada kondile uygulanan deneysel sıkışma kuvvetleri, ove-
rektomi yapılmış düşük östrojen seviyesi gösteren
tavşanların kondillerinde daha geniş ve derin rezorbsiyon
alanları yaratmıştır.16
Prolaktin
Prolaktin ön hipofiz bezi tarafından salgılanan bir peptit
hormonudur.17 Prolaktin varlığı bağışıklık hücrelerinin ço-
ğalma yeteneğini önemli ölçüde artırır ve TNF-a, IFN-
gama, IL-12, IL-1Beta gibi sitokinlerin üretilmesini teşvik
eder.18 İmmün sisteme ait olan bu sitokinlerin osteoklast
aktivitesini uyarmasından dolayı osteoporoz ve kemik
kaybı ortaya çıkar. İnflamatuar artritli hayvan modelle-
rinde, prolaktinin kıkırdak ve kemik bozulmasını şiddet-
lendirebildiği gösterilmiştir.19 Hamilelik sürecinde,
östrojen ve östrojen tarafından stimule edilen prolaktin hor-
monunun yükselmesinden dolayı, bu süreçten etkilenen
kadın hastalarda idiyopatik kondil rezorbsiyonu görülme
riskinin artabileceği düşünülmüştür.20
Kortikosteroidler
Kortikosteroid seviyelerindeki değişikliklerin mandibular
kondil rezorpsiyonuna ve buna bağlı olarak ilerleyen tarzda
sınıf II malokluzyona neden olabileceği düşünülmektedir.
Özellikle hamileliğe bağlı olarak artan kortikosteroid sevi-
yesi kondilizis ile ilişkilendirilmiştir.6,21
mEKANİK FAKTöRLER
Normal bir TME’de, eklemin üzerine gelen fonksiyonel
yüklerin oluşturduğu sıkıştırma kuvvetleri moleküler ve
yumuşak dokuda adaptif cevabın ortaya çıkmasına sebep
olur. Diğer taraftan, sıra dışı sıkıştırma yükleri altında ise
eklemde gelişen yumuşak doku değişimleri kemik doku-
sunda fonksiyonel olduğu kadar disfonksiyonel remode-
lasyona da sebep olabilir.6
Mekanik stresin büyüklüğü ve süresi ne kadar faz-
laysa, TME yapısında meydana gelen değişiklikler o dere-
cede olası ve büyük olur. Eklemin maruz kaldığı aşırı
mekanik stresler, moleküllerin direkt olarak fiziksel bo-
zulmasına ve dolayısıyla hücre ölümü ve doku hacmi kay-
74
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
bına sebep olabilir. Ayrıca bazı özel moleküllerin mekanik
olarak bozulması serbest radikallerin salınımına sebep ola-
bilir. Serbest radikaller, kimyasal olarak kararsız ve reak-
tif moleküllerdir ve başlattıkları oksidatif reaksiyon ile
eklem dokularında hücresel hasara yol açabilirler.22 Ser-
best radikallerin, aşırı yük altındaki eklemlerde oluştuğuna
ve hücre fonksiyonuna zarar verip doku hasarı oluşturdu-
ğuna dair kanıtlar vardır.23,24 Ayrıca, TME artiküler doku-
ları üzerinde şiddetli ve uzun süreli mekanik yüklenmeler
bölgesel kan akışını azaltarak ya da engelleyerek intrakap-
süler dokulardaki hücre popülasyonunun daha düşük oksi-
jen gerilimlerine uyum sağlamak için metabolik yolaklarını
değiştirecek iskemiye veya anlık olarak ekleme gelen
yükün azalması ile iskemik durumun ortadan kalkması ile
aniden yükselen oksijenin serbest radikallere dönüştüğü is-
kemik reperfüzyon hasarına yol açabilir.23-25 Bununla be-
raber, mekanik olarak aşırı yük alma TME’in artiküler
dokularının hücrelerinin beslenmesini de olumsuz etkile-
yebilir ve bu sebeple kemik metabolizmasındaki katabolik
faz ağır basarak artiküler dokuda kayıplara yol açabilir.
TME’de aşırı mekanik stresin kondil yapısında morfolojik
değişimlere neden olabileceği bir diğer yol da eklemi
inerve eden periferal sinir uçlarının sıkışması veya gerilimi
ile sinir uçlarından buradaki dokulara nöropeptidlerin salı-
nımı (substance P, cGRP) olabilir.6 Salınan bu nöropeptid-
ler de buradaki dokularda inflamasyona sebep olan
sitokinleri aktive eder. Ayrıca, sempatik tonusun artması
da (psikolojik stres, nikotin alınımı, hipoglisemi gibi se-
beplerle) TME’deki sempatik sinir uçlarından katekolamin
salınımı yoluyla nörojenik inflamasyonu arttırabilir; kate-
kolaminler, primer duyusal eferent (götürücü) nöronlardan
inflamatuar nöropeptidlerin salınımına sebep olabilir.
Temporomandibular eklem üzerine gelen aşırı yük ve
mekanik stres biyokimyasal değişikliklerin yanı sıra yu-
muşak dokulardaki fiziksel değişim de dolaylı olarak kon-
dilde kemik remodelingine sebebiyet verebilir. Buna örnek
olarak, deneysel olarak posteriora itilen manbibular kon-
dilde artiküler diskin posterior bandının incelmesi verile-
bilir.6
Sayılan tüm bu biyokimyasal ve mekanik faktörler;
etkilenen temporomandibular eklem dokularında katabo-
lik-anabolik faaliyetlerin dengesini bozarak dejeneratif de-
ğişimlere, kondil başında hacim kaybına ve şekil
değişikliğine sebep olabilir.
Oklüzal Tedaviler
Temporomandibular eklem, üzerine gelen fonksiyonel
kuvvetlere oldukça duyarlıdır. Oklüzal uyumlama veya or-
todontik tedavi ile değişen oklüzal temasların kondilde re-
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
modelasyon ile morfolojik değişimlere sebep olduğu gös-
terilmiştir.26,27 Oklüzal tedavilerden sonra eklemde kondi-
lin pozisyonu değişerek sıkışma kuvvetleri oluşuyorsa
eklemde bir miktar rezorbsiyon görülebilir. Eklem üzerine
gelen sıkışma kuvvetleri fonksiyonel ise tedavi ile yeniden
kurulan oklüzyon korunarak kondilde fonksiyonel/adaptif
bir remodelasyon oluşur ancak sıkışma kuvvetleri şiddetli
ve fonksiyonel değilse kondilde remodelasyon daha çok
rezorbsiyon yönünde olup yeni kurulmuş oklüzyonu, kon-
dil başının rezorbe olup mandibulanın ramus boyunun kı-
salması ile Sınıf II maloklüzyon yönünde değiştirebilir.
Bu noktada tedaviyi alan bireyin adaptif mekanizması
da oldukça önemlidir. Yukarıda anlatılan biyokimyasal
faktörler sebebiyle strese daha duyarlı bir bireyde meka-
nik stresler çok şiddetli olmasa da kondil rezorbsiyonuna
ve morfolojik değişikliklere sebep olabilecektir. Ancak şu
açıktır ki, eklem üzerine gelen kuvvetler ne kadar şiddetli
ve uzun süreli olursa TME’deki yapısal değişiklikler o
kadar fazla olacaktır. Örneğin, ortognatik cerrahide kondi-
lin posteriora itilmesinin veya BSSO esnasında fiksasyon
için bikortikal vida kullanımı nedeniyle kondilar segmen-
tin glenoid fossa içerisinde istenmeyen şekilde mediale
veya laterale tork almasının kondilde morfolojik değişim-
lere, rezorbsiyona sebep olabileceği gösterilmiştir.28 Or-
tognatik cerrahi ile oluşabilecek kadar olmasa da
ortodontik tedavilerde kullanılabilen kuvvetli sınıf II, sınıf
III veya çapraz elastikler de kondil pozisyonunu istenme-
yen şekilde değiştirip artiküler dokularda sıkıştırma kuv-
vetleri ve mekanik stresler yaratabilir.
Ortodontik veya protetik tedaviler gibi oklüzal teda-
vilerden başka eklem içi düzensizlikler, parafonksiyon,
makrotravma ve stabil olmayan oklüzyon da eklem üze-
rine gelen mekanik kuvvetleri etkileyen faktörlerdendir.28
Eklem içi düzensizliklerin kondil rezorbsiyonu ile
ilişkisi tam olarak anlaşılamamıştır. Eklem içi düzensiz-
likler aslında toplumda oldukça yaygındır. Disk, kondil,
fossa düzensizliği, hem kondil morfolojisinde rezorbsiyon
ile değişim oluşmuş bireylerde, hem de oluşmamış birey-
lerde bulunabilmektedir. Dolayısıyla eklem içi düzensiz-
likle kondil ve fossadaki morfolojik değişim arasında açık
bir sebep-sonuç ilişkisinden bahsetmek güçtür. Ancak yine
de büyüyen bir çocukta anterior disk deplasmanı, azalmış
kondiler büyüme ve buna bağlı olarak anteriora doğru ye-
teri kadar büyüyemeyen, sınıf II ilişkide kalmış bir mandi-
bula için potansiyel bir sebep olabilir. Redüksiyonlu disk
deplasmanında eklem kondil hareketi normale göre fazla-
dır. Bunun aksine redüksiyonsuz disk deplasmanında kon-
dilin translasyon hareketi belirgin şekilde kısıtlanmıştır.
Mandibular kondilin translasyon hareketinin sınırlanması
75
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
ve ağız açıldığında kondil başının, anteriorda öne doğru sı-
kışmış diske teması (çarpması) ve bu bölgede sıkışma kuv-
vetlerinin ortaya çıkma olasılığı ile eklem içi
düzensizliklerden daha çok redüksiyonsuz disk deplasmanı
kondiler remodeling/rezorbsiyon (İKR) ile ilişkilendiril-
miştir.
Parafonksiyonlar özellikle kondilde yer değiştirme
ve sıkışma kuvvetlerinin oluşmasına neden olan başka me-
kanik faktörlerle birleştiğinde yıkımın şiddetini arttıran bir
faktör olabilir. Bu gibi durumlarda parafonksiyon kapsül
içi basıncını arttırıp damarsal perfüzyonu engelleyip iske-
mik yaralanma yaratarak kondil hacminde azalmaya sebep
olabilir.
Makrotravma da kondiler rezorpsiyona sebebiyet ve-
rebilecek bir faktördür. Makrotravmada şiddetli bir kuv-
vet, tek seferde ekleme etki eder ve artiküler dokulara
fiziksel olarak hasar verecek düzeydedir. Üçüncü azı diş-
lerinin çekimi, mandibulaya ani travmatik bir darbe (kırık
oluşmadan), eklem cerrahisi, kafanın kırbaç etkisi ile öne
arkaya savrulması (örneğin trafik kazası esnasında) gibi
makrotravmalar idiyopatik kondil rezorbsiyonu ile ilişki-
lendirilmiştir.
Stabil olmayan okluzyonda dişler kasların yönlen-
dirmesi ile maksimum interkasp ilişkisine geldiğinde kon-
dil, artiküler fossada doğru konumunda değildir; kondil
başı nötral pozisyonundan farklı bir yere doğru itilmiştir
ve sıkışma kuvvetleri altındadır. Bu durum ortodonti veya
protetik tedavi gibi basit oklüzal tedavilerle oluşabileceği
gibi karmaşık ortognatik cerrahi prosedürleri ile de oluşa-
bilir. Diğer taraftan, stabil olmayan oklüzyon, bruksizm/diş
gıcırdatma gibi yüksek sıkışma kuvvetleri yaratan sebep-
lerle ve hatta bunlara düşük östrojen seviyesi gibi sistemik
faktörlerin eklenmesi ile de ortaya çıkabilir. Bu durum,
kondil rezorbsiyonu ve kondil hacminde azalma sürecini
başlattıktan sonra buna bağlı oklüzyonda oluşabilecek de-
ğişiklikler sonrası eklemde iyice artan sıkışma kuvvetleri,
yıkımın boyutunu daha da arttırabilir. Birbirini negatif ola-
rak besleyen bu sürecin engellenmesi için temporomandi-
bular eklemin stabilizasyonunun sağlanması gereklidir.
İDİOPATİK KONDİL REzORPSİYONUNUN
BELİRTİ vE BULgULARI
Sağlıklı normal bir temporomandibular eklemde, fonksi-
yonel oklüzal kuvvetlere karşı eklem morfolojisinin ve ok-
lüzyonun korunduğu fonksiyonel remodelling varken, İKR
olgularında TME’de disfonksiyonel remodelling vardır.29
Disfonksiyonel remodellingde TME’de morfolojik deği-
şimler vardır; kondil başı küçülmüştür, ramus yüksekliği
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
azalmıştır, büyüme gelişimi tamamlanmış bireylerde man-
dibula gittikçe kısalır, küçülür ve retrüziv pozisyonda kalır,
büyüme gelişimi devam eden bireylerde ise mandibulanın
öne doğru normal büyüme hızı azalır. İKR varlığında man-
dibulanın Sınıf II ilişkisinin miktarı artmaya devam eder.
İKR gösteren olgularda mandibular retrüzyon, Sınıf II
molar ilişki, artmış overjet, azalmış overbite veya ön açık
kapanış tipik karakteristik özelliklerdir. Posterior yüz yük-
sekliği azalmış, mandibular düzlem açısı ve oklüzal düzlem
açısı artmıştır. Mandibulanın saat yönünde posteriora
doğru rotasyonu ile “kuş yüzü” görünümü ortaya çıkabi-
lir.30 Kondilin çift taraflı etkilendiği olgularda mandibu-
lada simetrik bir şekilde retrüzyon ve ön açık kapanış
gözlenirken, tek taraflı İKR olgularında; orta hatta kayma,
rezorbsiyon tarafına doğru mandibular deviasyon, etkile-
nen tarafta sınıf II molar ilişki, çapraz kapanış, prematür
temaslar ve etkilenmeyen (rezorbsiyon olmayan) tarafta
openbite gözlenebilir. Etkilenen tarafta ramus yüksekliği
daha kısadır. Tek taraflı olgular daha nadir görülür.30
Çift taraflı olsun, tek taraflı olsun TME’de klik sesi,
sürtünme sesleri, krepitus, çene kitlenmesi ve tek veya çift
taraflı ağrı ortaya çıkabilir. Ancak bu TME semptomların-
dan hiçbiri bulunmayabilir de. İKR gösteren hastaların
%75’inde TME semptomlarının gözlemlenebileceği söy-
lenmiştir.31 Yapılan bir çalışmada İKR gösteren hastaların
%30’unda eklem ağrısı olduğu belirtilmiştir.2 TME’de ağ-
rının ana sebebinin anormal TME yapısı ve ilgili kasların
disfonksiyonunun sinirde irritasyon oluşturma ihtimali ol-
duğu söylenmiştir. İKR’nin ağız açma kısıtlılığına sebep
olması konusu litaretürde tam olarak netlik kazanmamış-
tır.32,33
İKR tedavisi için yapılan ameliyatlarda, artiküler dis-
kin genellikle anterior veya anteromedial olarak yer değiş-
tirdiği gözlemlenmiştir. Kondil başı hiperplastik sinoviyal
doku tarafından kaplıdır. Bu doku amorf bir yapıya sahip-
tir, vasküler bileşeni azdır ve inflamasyon gözlenmez. Ar-
tiküler disk, sürece bağlı olarak belirgin deformasyon ve
dejeneratif değişiklikler gösterebilir.7,32 Histolojik olarak
retrodiskal dokularda sinoviyal hiperplazi görülebilir.
Temporomandibular eklemde, kondilin anteroposte-
rior çapı, transversal çapı, yüksekliği, yüzey alanı ve hacmi
rezorpsiyonun şiddetine bağlı olarak azalır. Bununla bir-
likte kondil boynu giderek incelir ve posteriora doğru açı-
lanabilir. Sağlıklı kondiller ile etkilenen kondiller
arasındaki en belirgin fark kondil yüksekliğinde azalma
olarak görülür. İKR’da eklemin yüzey açıları rezorbsiyo-
nun derecesine göre artış göstermektedir.2,34 İKR yaklaşık
olarak yılda 1,5 mm ilerler.7 Hangi noktada duracağını tah-
min etmek güçtür ve seyri, şiddeti her olguda farklılık gös-
76
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
terebilir. Ancak, rezorbsiyonun kondil boynunu geçmeye-
ceği ileri sürülmüştür.35
İDİOPATİK KONDİL REzORPSİYONU vE
OSTEOARTRİTİN AYIRICI TANISI
İKR ve osteoartritin benzer/birbirinden ayrılan özellikleri
şunlardır;5
 İKR’nin radyografik görüntülerinde sinoviyal hi-
perplazi nedeniyle eklem boşluğunda artma ortaya
çıkmıştır. Fakat bu bulgu osteoartritte görülmez.
Osteoartritde, diskin anteriorda konumlanması
veya anterior yüzeydeki osteofitler eklemin ante-
rior bölgesinde boşluğa sebep olmaktadır.
 Osteoartrit sıklıkla kondil başının sklerozuyla ka-
rakterizedir. Bu durum İKR’de görülmez.
 Hem İKR hem de osteoartrit kondil başında hacim
kaybı sergiler.
 Osteoartritte hacim kaybı kondil başının süperio-
runun veya anterosüperiorunun düzleşmesi şek-
linde olur. İKR’de ise hacim kaybı bütün
yüzeylerde görülmektedir.
 Radyografik olarak görüntülenen kortikal eroz-
yonların varlığı ve kortikal çizginin kırılması oste-
oartrit için tanısal niteliktedir.
 Subkortikal kistler (gerçek kist değil osseöz eroz-
yon odak alanları) osteoartrit için tanısal nitelikte-
dir. Bu kistler İKR’de de görülebilir ancak daha az
yaygındır.
 Kıkırdak dejenerasyon bölgelerinde oluşan osteo-
fitler (kemik çıkıntıları) çoğunlukla osteoartritte gö-
rülür.
göRÜNTÜLEmE TEKNİKLERİ
PANORAmİK RADYOgRAFİ
Panoramik film iki boyutlu görüntülemenin dezavantajla-
rından dolayı hastalığın teşhis ve takibinde sınırlı bir de-
ğere sahiptir. Ayrıca distorsiyon ve anatomik yapıların
süperimpozisyonları sebebiyle rezorbsiyon miktarının tes-
pitinde yetersiz kalır. Ancak yine de panoramik film, kon-
dil hacminde kayıp olmuş olabileceğine dair işaretler verir.
Panoramik filmde kondil boynu genellikle distale eğimli
olarak görülür.36 Bunun dışında; sadece kondilin ön, üst ve
arka yüzeylerindeki belirgin değişiklikler görülebilir.
İKR’de kondilde üst ve ön yüzeydeki düzleşme izlenebilir,
ancak medial ve lateralindeki rezorbsiyonlar panoramik
film ile belirlenemez.5,37
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
SEFALOmETRİK RADYOgRAFİ
İKR gözlenen hastaların sefalometrik bulgularında sıklıkla
azalmış posterior yüz yüksekliği, artmış anterior yüz yük-
sekliği, mandibulanın saat yönünde rotasyonu, artmış man-
dibular düzlem açısı, iskeletsel sınıf II maloklüzyon ve açık
kapanış gözlenir. Bununla beraber, İKR görülen hastalarda
hava yolu boyutlarında azalma görülebilir. Bu da uyku ap-
nesi riskini artırır. Artmış ön yüz yüksekliği, istirahat du-
rumunda dudak yetersizliğine yol açar ve kesici dişlerin
vestibülünde alveoler kemik kalınlığı azalır.3,38
Bütün bu belirtiler sefalometrik radyografiler aracığı
ile tespit edilebilmektedir. Fakat kondil bölgesindeki sü-
perimpozisyon sebebiyle kondil başındaki ilerlemiş bir re-
zorbsiyonun sefalometrik radyografi ile tespit edilebilmesi
zordur.4
BİLgİSAYARLI TOmOgRAFİ (BT), KONİK IşINLI
BİLgİSAYARLI TOmOgRAFİ (KIBT) vE
mANYETİK REzONANS göRÜNTÜLEmE (mRg)
BT/KIBT, kondil morfolojisinin değerlendirilmesinde altın
standarttır, üç boyutlu görüntüleme ve bilgi sağlar. Üç bo-
yutlu görüntüleme ile eklem aralığı izlenebilir; skleroz, kon-
dil dejenerasyonu, kortikal tabakada erozyon, kondil başı
sınırlarında düzleşme tespit edilebilir. Bunun yanında, os-
teofitlerin varlığı, subkortikal kist oluşumu (Ely kisti) ve
subkortikal kemik kaybı gibi durumlar da gözlemlenebilir.1,36
MRG, temporomandibular eklemin kartilaj bütünlü-
ğünü, inflamasyonunu ve diskin dejenerasyonu tespit
etmek için kullanılır. T1-ağırlıklı MRG diskin pozisyo-
nunu, kemikteki ve yumuşak dokudaki değişimleri görün-
tülemeye yararken, T2-ağırlıklı MRG inflamatuar cevabı
değerlendirmede ve mandibular kondil kemik iliğindeki
ödemi tespit etmeye yarar.1 Temel olarak MRG ile İKRde
oluşan dejenerasyon ile ilişkili yumuşak dokulardaki deği-
şimler değerlendirilir.
BT, KIBT ve MRG, İKR’nin devam edip etmediğini
değerlendirmek için kullanılabilir. Bunun için seri halde
görüntülemeler alınır ve kondil boyutlarındaki değişiklik-
ler karşılaştırılır. Kondildeki hacim kaybının görülmesi,
iki görüntüleme tarihi arasında rezorpsiyon olduğu anla-
mına gelir fakat rezorpsiyonun hala aktif ya da pasif ol-
duğu konusunda bilgi veremez. Ancak iki görüntüleme
arasında hacim kaybı yok ise İKR’unun artık aktif olma-
dığı anlaşılır. Görüntülerin alınma sıklığı genellikle 6 ay
ya da idealde bir yıl olarak önerilir.5 Tüm TME görüntü-
lemelerinde kondilin uzun eksenine dik ve paralel kesit-
ler elde edebilmek için aksiyel olarak düzeltilmiş teknik
kullanılmalıdır.
77
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
SİNTİgRAFİ (99mTEKNETYUm-mETİLEN DİFOSFONAT)
99m
Teknetyum-metilen difosfonat (99mTC-MDP), İKR’nin
aktif olup olamadığını belirlemek amacıyla enjeksiyonla
verilen ve ardından temporomandibular eklemde sintigrafi
ile görüntülenen bir radyonükliddir.35 Bu görüntüleme tek-
niği, yapılacak oklüzal tedavilerin İKR aktifken başlan-
maması gerektiği konusunda klinisyene bilgi verir.
99m
TC-MDP’nin en önemli dezavantajı; yaklaşık olarak 4-
6 mSv miktarında radyasyon içermesidir.39 Bundan dolayı
ortalama yaş aralığı olarak genç hasta popülasyonunu et-
kileyen İKR’nin tespitinde bu durum özellikle göz önünde
bulundurulmalıdır.
İDİOPATİK KONDİL REzORPSİYONUNUN
TEDAvİSİ
İKR’nin tedavisi iki temel amaç doğrultusunda yapılır.
Eğer aktif İKR sırasında yapılıyorsa, genellikle İKR’nin
ilerlemesinini durdurma amacını taşır. Eğer İKR dur-
duktan sonra yapılıyorsa genellikle kaybedilmiş fonksi-
yonel oklüzyonu ve yüz estetiğini geri kazanma amacı
taşır.
Literatürde hiç tedavi uygulanmaması seçeneğin-
den, kondillektomi ve alloplastik TME rekonstrüksiyo-
nuna kadar geniş bir yelpazede tedavi seçenekleri
önerilmiştir. Nadir görülen bir hastalık olması ve sebe-
binin hala tam olarak anlaşılamaması sebebiyle aslında
kanıta dayalı tedavi protokolleri oluşması için biriken
veri yetersizdir.
Hİç TEDAvİ UYgULANmAmASI
İKR artık aktif değilse ve hastanın yüz görünümünde, pro-
filinde estetik kaygı yaratan ciddi bir durumu yok ise hiç
tedavi uygulamamak da bir seçenek olabilir. Hoppenreijs
ve ark. hasta gruplarında yarıya yakınının bu seçeneği ter-
cih ettiğini bildirmişlerdir.40 Bu durumda hasta oklüzyo-
nundaki İKR’ye bağlı değişiklikleri anlar ve kabul eder;
cerrahi gibi invaziv bir seçenek her hasta için çekici ol-
mayabilir. Çoğunlukla oklüzyonda dişsel temas en distal
dişte görülür, bu aslında yine ekleme yük binmesine neden
olacak travmatik bir oklüzyondur. Periodontal kemik
kaybı, mobilite, kök kırıkları ve pulpal hasarlar oluşabi-
lir. Daha fazla hasarın önüne geçmek için hastaya gün
içinde diş sıkma/bruksizmden kaçınma ve geceleri oklüzal
splint kullanımı önerilmelidir. Restoratif veya orto-
donti/cerrahi tedavi seçeneklerini kabul etmeyen hastanın
splintle yaşaması gerektiğini bilmesi gerekir. Splint
TME’de olası ağrının ve TME’e aşırı kuvvetler iletilme-
sinin önüne geçer.
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
AKTİF İKR vARLIĞINDA EKLEmİ KORUmA
İKR aktif durumda ise eklemde ekstra stresler yaratıp re-
zorbsiyonu arttırabileceği için ortodonti/ortognatik cer-
rahi veya protetik tedavi gibi herhangi bir oklüzal tedavi
bu dönemde uygulanmaz. İyi uyumlanmış bir stabilizas-
yon splinti, hem TME üzerine gelecek oklüzal kuvvetleri
dengeleyecek hem de aktif hastalığın seyri için diagnos-
tik bir araç olacaktır. Splint üzerinde değişen temaslar ve
6 aylık periodlarla seri grafilerin takibi rezorbsiyonun
ilerleyip ilerlemediğini gösterir. Radyografi üzerinde
yıkım fazından tamir/iyileşme fazına geçilip stabil faz gö-
rüldükten sonra (kondil kortikal tabakası yeniden izlenir
ancak kondil morfolojisi değişmiştir) oklüzal tedavilere
başlanması için en az 6-12 ay arası beklemek ideal ola-
caktır.
STABİLİzASYON SPLİNTİ
Eklemin ortopedik olarak en stabil pozisyonu, kondille-
rin eklemi stabilize edici kasların yönlendirmesi ile arti-
küler fossanın içerisinde en üst ve ön pozisyonda,
artiküler eminensin posterior eğimine karşı durduğu po-
zisyondur.41 Stabilizasyon splinti, eklemin bu ortopedik
stabil pozisyonunda fonksiyon görmesini sağlar, koru-
yucu kas kasılmaları engellenir, nöromüsküler denge
sağlanır.42 Dejeneratif olaylar sonucu anteriora yer de-
ğiştirmiş disk normal pozisyonuna gelemese bile stabili-
zasyon splinti kullanımı ile diskin posterior bandında
“psödodisk” oluşumu sağlanabilir. Kondiller, kasların
stabilizasyonu ile artiküler fossa içerisinde yukarıda ta-
nımlandığı gibi ortopedik pozisyonda olduğunda mandi-
bular hareketler için güvenilir ve tekrarlanabilir bir
pozisyon elde edilmiş olur. İKR sonrası oluşmuş iske-
letsel bozukluğun tanımı ve tedavisi için kullanılacak di-
agnostik kayıtlar, eklemde pozisyonel stabilizasyon
sağlandıktan sonra alınmalıdır.43
ORTODONTİK TEDAvİ
Eklemde İKR sonrası morfolojik stabilizasyon seri grafi-
lerle gözlemlendikten ve stabilizasyon splinti ile pozisyo-
nel stabilizasyon sağlandıktan sonra ortaya çıkmış olan
iskeletsel ve dişsel bozukluğun şiddetine bağlı olarak or-
todontik tedavi ile kamuflaj tedavisi yapılabilir. Litera-
türde anterior açık kapanışı kapatmak ve mandibulada saat
yönünün tersine rotasyon elde etmek için minivida veya
miniplak gibi geçici ankraj araçlarından destek alarak ba-
şarılı bir şekilde molar intrüzyonu elde edildiği gösteril-
miştir.43 İskeletsel bozukluğun şiddetine bağlı olarak bu
tip bir tedavi ile hem oklüzyon hem de yüz estetiği iyileş-
tirilebilir.
78
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
ORTOgNATİK CERRAHİ
Hasta İKR’nin sebep olduğu iskeletsel deformite için te-
davi talep ediyorsa deformitenin şiddetine bağlı olarak bu
bozukluk ideal yüz estetiğini yakalayabilmek adına ortog-
natik cerrahi ile elde edilebilir. Ancak ortognatik cerrahi-
nin de eklemler üzerinde stres oluşturabileceği, adaptasyon
kapasitesine güveneceğimiz kondilin hali hazırda rezorbtif
süreçten geçmiş bir yapı olduğu unutulmamalıdır. Hasta
çok gençse cerrahiyi 20’li yaşlarının sonlarına doğru erte-
lemek bir yaklaşım olabilir.
İskeletsel sınıf II ve open bite ile karakterize İKR va-
kalarının tedavisinde; maksillanın anteriorunun gömülmesi
ve/veya posteriorunun sarkıtılması, mandibulanın ilerletil-
mesi ve oklüzal düzlemde saat yönünün tersine rotasyon
elde edilmesi amacıyla LeFort I ve sagittal split osteoto-
mileri uygulanır. Her iki çenedeki cerrahi işlem sonucunda
da kondil, glenoid fossa içerisinde ani bir yer değişikliğine
uğrar ve sonuç olarak temporomandibular eklemin maruz
kaldığı mekanik yük artar.36 Çoğu hastada; kondilde bu de-
ğişikliğe uyum sağlayacak şekilde remodeling oluşur ve
adaptasyon sağlanır; ancak bazı hastalarda remodeling kap-
asitesi, bu ani değişikliklerin fonksiyonel talepleri konu-
sunda yetersiz kalır ve kondilde yine rezorbsiyon
oluşabilir.40 Literatürde çeşitli yayınlarda mandibuler ret-
rüzyon ve açık kapanışın düzeltimi için ameliyat olan ka-
dınların %30’unda ortognatik cerrahi sonrası çeşitli
oranlarda geri dönüş olduğu bildirilmiştir.44 Hoppenreijs
ve ark. çift taraflı sagittal split osteotomisi (BSSO) cerra-
hisinden sonra İKR gelişen hastaları incelemiş, düzeltici
ikinci BSSO cerrahisinden sonra hastaların %46’sında 8-
120 aylık periodda düzeltim miktarının %67’sinin geri
döndüğünü söylemişlerdir.40
Arnett ve Gunson cerrahi yükü azaltmak ve sonu-
cunda oluşacak kondil rezorbsiyon riskini en aza indirmek
için BSSO için bir takım cerrahi teknikler önermişlerdir;45
bunlar cerrahi sırasında kondilin bivektörel olarak yerleş-
tirilmesi, segmentlerin klemple sıkıştırılmaması, fiksasyon
aşamasında mezial ve distal segmentleri birleştirmek için
bikortikal vidaların kullanılmaması, plak fiksasyonu kul-
lanılması, kondiler segment ile dişli segmentin kısa split
ile ayrılması, osteotomi hattında yumuşak dokuların esne-
tilmesi, ve maksillomandibular bağlama (elastik desteği)
için ön bölgeye kemik ankraj aracı yerleştirilmesi gibi uy-
gulamalardır. Gelişebilecek relaps için cerrahi sonrası ön-
lemleri ise gerekirse sistemik ilaç kullanımı, açma-kapama
egzersizleri (fizyoterapi), fonksiyonel Sınıf II elastik kul-
lanımı ve kemik ankrajından anterior elastik kullanımı ola-
rak belirtmişlerdir. Arnett ve Gunson BSSO cerrahisinde
kondilin glenoid fossa içerisinde lateral veya medial ola-
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
rak tork almasına sebep olarak kondiler ve dişli segment-
lerin klemplenerek bikortikal vidalar ile sabitlenmesini
göstermişlerdir.45 Literatürde, BSSO ile mandibular iler-
letme yapılan vakalarda miniplak fiksayonu ve bikortikal
vida fiksasyonu stabilite açısından karşılaştırılmıştır. Uzun
dönemde relaps, bikortikal vida kullanımında (%2-50.3),
miniplak fiksasyonuna göre (%1.5-8.9) çok daha fazla gö-
rülmüştür.46 Bunun yanı sıra, osteotomi sırasında kondilin
fossaya olması gerekenden fazla oturtulması da o bölgede
basınç oluşmasına; sonuç olarak rezorbsiyona sebep ola-
bilmektedir.4,29
SİSTEmİK İLAçLAR
Gunson ve Arnett TME’de istenmeyen mekanik yükler
veya bireysel sistemik faktörler sebebiyle oluşmuş rezorb-
siyonun biyolojisini stabilize etmek için çeşitli tıbbi ilaç-
ların kullanımını önermişlerdir.22,45 Mandibular kondiler
kemik yıkımında spesifik enzim ve sitokinlerin varlığını
gerektiren hücresel yolaklar vardır. Eğer bu enzim ve sito-
kinler bloke edilirse sistemik ve mekanik faktörlere rağ-
men kondiler rezorbsiyon en aza indirilebilir. Örneğin
TNF-α’nın inflamatuar artritli hastalarda osteoklastogenezi
ve osteoklast aktivitesini başlattığı ve desteklediği bilin-
mektedir. TNF-α inhibitörlerinin (etanercept, adalimumab
vb) reçete edilmesinin mandibular kondilde cerrahi öncesi,
sırası ve sonrasında oluşabilecek kemik yıkımını kontrol
edebileceği söylenmiştir. Benzer olarak matrix metallop-
roteinaz (MMP) enzimi artiküler yıkımın son aşamasında
kolajeni yok ettiği için ve tetrasiklinlerin de MMP enzi-
mini inhibe ettiği bilindiği için, tetrasiklin kullanımının du-
yarlı hastalarda artikülar erozyonu azaltabileceği
gösterilmiş ve söylenmiştir. Bu tip ilaçların reçete edilmesi
ve sürecin birlikte takip edilebilmesi için bir romatoloji uz-
manı ile çalışmak önemlidir.
Bunun yanı sıra Gunson ve Arnett, kemik yoğunlu-
ğunun korunması için vitamin D ve kalsiyum, antioksidan
etki için vitamin C (500 mg) ve E vitamini (400 u), güçlü
antioksidan etki için Omega-3 yağ asidi (2-4 G), antiinfla-
matuar etki ve MMP enzimi ve sitokin inhibitörü olarak
Doksisiklin (50-100 mg) ve Feldene (10-20 mg), antibruk-
sizim ve kas gevşetici etkisi için Amitriptyline (5-15 mg),
yine antibuksizim etkisi için botox enjeksiyonu (36-48 u),
güçlü antiinflamatuar etki için 17β-estradiol reçetesi öner-
mişlerdir.45
Kortikosteroid enjeksiyonu, akut yüksek inflamasyon
gösteren eklemlerde tek doz ya da en fazla iki kez (6 ay
içinde) önerilen bir uygulama iken düşük inflamasyonlu
artritik durumlarda rutin olarak önerilen bir uygulama de-
ğildir.
79
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
FİzYOTERAPİ
Fizyoterapi, temelde irritanlara karşı çalışarak inflamasyon
ve ağrıyı azaltan fiziksel uygulamalardır. Yüzeyel nem ve
sıcak uygulamaları veya lokal soğuk uygulamaları ağrıyı
rahatlatıp egzersizlerin uygulanabilmesine olanak tanır.47
Teröpatik egzersizler kas gücünü arttırmak, eklem kısıtla-
malarını azaltmak ve hareketlerin fonksiyonel sınırlarda tu-
tulabilmesi için tasarlanır. Ultrasound, elektrogalvanik
stimülasyon ve çeşitli masaj teknikleri inflamasyonu ve ağ-
rıyı azaltmaya yarayabilir ancak terapötik değeri hala bi-
limsel olarak cevaplanamamıştır.48 Yapılan bir çalışmada
fizyoterapide aktif ve pasif çene hareketleri, manuel terapi,
vücut postürünün düzeltilmesi ve gevşeme egzersizlerinin
TME ağrılarını %80 oranında azalttığı tespit edilmiştir.49
Fizyoterapide kas gücünü arttıracak, ağrıya sebep olmaya-
cak izometrik egzersizler ile çalışılır, eklemde sıkışma kuv-
vetlerine neden olacak ağır egzersizler istenmez.
EKLEmE YöNELİK CERRAHİ İçEREN gİRİşİmSEL
TEDAvİLER
Artroplasti
Artoplasti ramus yüksekliğinin, artiküler diskin, lateral
pterygoid kas dahil çevre yumuşak dokuların korunarak
kondilin hasar görmüş bölgesinin çıkarılması/traşlanması
olarak tanımlanmıştır. Eklemde şiddetli, dinmeyen oste-
oartrit ağrısı olduğu durumlarda uygulama alanı vardır.
Artroplasti sonrası gelişebilecek mandibular disfonksiyon,
maloklüzyon, disk bozulmaları ve ankiloz gelişimi gibi
riskler nedeniyle bölgeye otojen dokular ve alloplastik ma-
teryaller yerleştirme uygulamalarını gündeme getirmiştir.
Ancak bu materyallerin diskin sağladığı fonksiyonel işlev-
leri yerine getirdiğine dair bilimsel bir veri olmadığı için
diskin değişmesi gerekliliğinden ve ideal bir materyalden
bahsetmek güçtür.
Wolford and Cardenas Protokolu
Wolford ve Carnedas eklem cerrahisi ile artiküler diskin
kurtarıldığı ve repoze edildiği yöntemi sunmuşlardır.7 Ek-
lemden patolojik hiperplastik snovial doku uzaklaştırılır.
Pozisyonu bozulmuş disk repoze edilir ve disk kondilin
posterioruna Mitek anchor (Mitek Surgical Products, West-
wood, MA) ile tutturulup fikse edilir (diskopeksi). Disk
Mitek anchora iki adet 0-ethibond (Ethicon Inc, NJ)) sutur
ile tutturulur ki bunlar yapay ligamentler olarak fonksiyon
görür. Ardından iskeletsel deformite ve maloklüzyon or-
tognatik cerrahi ile düzeltilir.7 Araştırıcılar bu protokolde
iki cerrahi uygulamanın da aynı operasyonda yapılmasıyla
tek seferde hem fonksiyonel hem estetik düzeltim sağlan-
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
dığını savunmuşlardır. Ayrıca İKR olgularında TME cer-
rahisi yapılmadan tek başına ortognatik cerrahi ile iskelet-
sel deformiteyi düzeltmenin kondilde rezorbsiyonun
devam etmesine, fonksiyonel ve estetik düzeltimin bozul-
masına, TME semptomlarının ve varsa ağrının devam et-
mesine sebebiyet verebileceğinden bahsetmişlerdir. Sonuç
olarak, stabil sonuçlar elde etmek için diskin repoze edi-
lip, fikse edilmesini gerekli görmüşlerdir. Protokollerinin,
İKR gösteren 12 hasta üzerinde ortalama 33 aylık takipte
başarılı ve stabil sonuçlar verdiğini göstermişlerdir.
Otojen Total Eklem Replasmanı Prosedürleri
Kondilloktomi ve kostakondral greft, temporomandibu-
lar eklem rekonstrüksiyonu için en sık önerilen otojen
kemik greftidir. Kostakondral greft rekonstrüksiyonu;
avasküler serbest bir kemik greftinin (kosta) alınması ve
ramusa rijit internal fiksasyon yöntemi ile sabitlenmesi iş-
lemidir.50 Alıcı bölge için adaptasyonu kolaydır, mandi-
bular kondil ile anatomik olarak büyük benzerlik vardır,
greftte ve verici bölgede mobidite oranı düşüktür ve bazı
çocuk hastalarda büyüme potansiyelinden bahsedilmiştir.
İdiyopatik kondiler rezorbsiyonun kesin olarak durması-
nın, ya kondilin sigmoid çentiğe kadar eridiğinde ya da ta-
mamen cerrahi olarak çıkarıldığında olabileceği öne
sürülmüştür. Eğer bu hipotez doğru ise, rezorbsiyon sü-
reci “stabil” hale gelmiş ancak hala kondil dokusu olan bi-
reylerde ortognatik cerrahiden sonra da sonuçlarda relaps
görülme olasılığı hep var olacaktır. Bu sebeple, kondil-
lektomi ve kostakondral greft uygulaması İKR tedavisinde
bir alternatif strateji olarak görülmüştür. Huang ve ark. bu
teknikle tedavi edilen hastalarda standart ortognatik cer-
rahiye göre daha düşük oranda relaps gördüklerini belirt-
mişlerdir.51 Taroulis ve ark. 2008’de endoskopik olarak
kondillektomi ve kostakondral greft rekonstrüksiyonu
yaptıkları aktif kondiler rezorbsiyon gösteren 15 hastayı
retrospektif olarak değerlendirmişler. Bu hasta grubu 34
aylık gözlem periodunda stabil Class I oklüzyon ve normal
sınırlarda TME hareketleri göstermiştir, ortalama maksi-
mal ağız açıklığının 39 mm olduğu rapor edilmiştir; orta-
lama takip süresi 34 aydır. Buna bağlı olarak araştırıcı
grubu aktif idiyopatik kondiler rezorbsiyon gösteren has-
taların endoskopik olarak uygulanan kondillektomi ve
kostakondral greft (KKG) rekonstrüksiyonu ile tedavisi-
nin tatmin edici ve stabil sonuçlar verebileceği sonucuna
varmışlardır.35,52
80
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
Literatürde kondillektomi ve KKG rekonstrüksiyonu
için sayılan dezavantajlar ise şöyledir; ikincil cerrahi alan
gerekliliği, olası cerrahi komplikasyonlar (örneğin, pnö-
motoraks), ameliyat sonrası göğüste oluşan skar dokusu,
öngörülemeyen büyüme riski (genellikle aşırı büyüme), sı-
nırlanmış çene hareketleri ve remodeling ve rezorbsiyon
nedeniyle stabil olmayan bir oklüzyon.31
Kondilektomi ve total alloplastik TME rekonstriksi-
yonu; kondillektomi sonrası protetik cihazlar kullanak ek-
lemi yeniden yapılandırma prosedürüdür. Avantajları;
fiziksel terapinin hemen başlayabilmesi, ikincil bir donör
bölgeye ihtiyaç olmaması ve normal anatomiyi taklit ede-
bilme yeteneğidir.53 Dezavantajları ise; yüksek maliyeti,
olası malzeme aşınması ve başarısızlık, stabilitenin uzun
sürede sağlanması ve hastanın büyümesinin takip edile-
memesidir.29 Bu tedavi şekli biyomekanik bir çözüm ol-
duğu için; gelecekte revizyon cerrahisine ihtiyaç
duyulabilmektedir. Bunun sebebi, implant bileşenlerinde
skar dokusu oluşabilmesi, greftin zamanla aşınabilmesi
veya operasyonun başarısızlığıdır. Total alloplastik tem-
poromandibular eklem cihazlarının yaklaşık olarak ömrü-
nün 10-15 yıl arası olduğu bilinmektedir.12,53
Distraksiyon Osteogenezi
Distraksiyon osteogenezi 1950’lerde geliştirilmiş ve po-
püler hale gelmiş olup 1990’lardan bu yana maksillofasiyal
ve plastik cerrahi alanında etkili bir yöntem olarak kabul
edilmektedir. Büyüme çağındaki hastalarda ve yetişkin-
lerde mandibular ramus yüksekliğini ve mandibular gövde
uzunluğunu artırmak için kullanılabilir. Mandibular dis-
traksiyon, yumuşak dokuların yavaşça uzamasının sağlan-
dığı, diğer operasyonlara göre daha az invaziv bir
prosedürdür. Ayrıca, kavisli distraktörler kullanılarak ya-
pılan distraksiyon osteogenezi mandibula’nın doğal bü-
yüme eğrisini taklit edebilmektedir.54
SONUç
Mandibular kondilin hızlı ve belirgin kemik kaybıyla ka-
rakterize dejeneratif bir TME hastalığı olan İKR, etkilenen
hastalarda şiddetli oklüzal bozulmalara ve solunum prob-
lemleri de yaratabilecek düzeyde mandibular yetersizlikle
öne çıkan iskeletsel deformitelere yol açabilmektedir.
İKR’un ortodontistler tarafından detaylıca bilinmesi başa-
rılı interdisipler tedaviler için önem arz etmektedir.
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
KAYNAKLAR
1. Tamimi D, Hatcher D. Specialty Imaging: Temporomandibular joint. 1st ed.
Salt Lake City, UT: Elsevier Inc.; 2016. p. 474-9.
2. Yu Y, Wang S, Wu m, Chen X, He F. Signs and Symptoms of Temporo-
mandibular Dysfunction and Radiographic Condylar morphology in Patients
with Idiopathic Condylar Resorption. j Clin med. 2022;11(15):4289.
3. Chamberland S. Progressive idiopathic condylar resorption: Three case re-
ports. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 2019;156(4):531-44.
4. Chester S. Handelman D, Charles S. greene DDS, et al. Progressive/Idio-
pathic Condylar Resorption: An Orthodontic Perspective. Seminars in Ortho-
dontics. 2013;19(2):55-70.
5. Young A. Idiopathic condylar resorption: The current understanding in diag-
nosis and treatment. The journal of the Indian Prosthodontic Society.
2017;17(2):128.
6. Arnett gW, milam SB, gottesman L. Progressive mandibular retrusion--idio-
pathic condylar resorption. Part I. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 1996;
110(1):8-15.
7. Wolford Lm, Cardenas L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment
protocol, and outcomes. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116(6):667-
77.
8. Rahman F, Celebi AA, Louis Pj, Kau CH. A comprehensive treatment ap-
proach for idiopathic condylar resorption and anterior open bite with 3D vir-
tual surgical planning and self-ligated customized lingual appliance. Am j
Orthod Dentofacial Orthop. 2019;155(4):560-71.
9. Kusec v, virdi AS, Prince R, Triffitt jT. Localization of estrogen receptor-alpha
in human and rabbit skeletal tissues. j Clin Endocrinol metab. 1998;
83(7):2421-8.
10. Okuda T, Yasuoka T, Nakashima m, Oka N. The effect of ovariectomy on the
temporomandibular joints of growing rats. j Oral maxillofac Surg. 1996;
54(10):1201-10; discussion 1210-1.
11. Yasuoka T, Nakashima m, Okuda T, Tatematsu N. Effect of estrogen re-
placement on temporomandibular joint remodeling in ovariectomized rats. j
Oral maxillofac Surg. 2000;58(2):189-96; discussion 196-7.
12. mercuri Lg. A rationale for total alloplastic temporomandibular joint recon-
struction in the management of idiopathic/progressive condylar resorption. j
Oral maxillofac Surg. 2007;65(8):1600-9.
13. Salem mL, Hossain mS, Nomoto K. mediation of the immunomodulatory ef-
fect of beta-estradiol on inflammatory responses by inhibition of recruitment
and activation of inflammatory cells and their gene expression of TNF-alpha
and IFN-gamma. Int Arch Allergy Immunol. 2000;121(3):235-45.
14. Nanes mS, Pacifici R: Inflammatory cytokines. In: Bronner F, Farach-Carson
mC, Rubin j, eds. Bone Resorption. London, UK: Springer-verlag; 2005. p.
67-90.
15. gunson mj, Arnett gW, Formby B, Falzone C, mathur R, Alexander C. Oral
contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles in women with severe
condylar resorption: a case for low serum 17beta-estradiol as a major factor
in progressive condylar resorption. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 2009;
136(6):772-9.
16. Nogami S, Yamauchi K, Odashima K, Ito K, Iikubo m, Kumasaka A, et al. In-
fluence of oestrogen deficiency and excessive mechanical stress on condy-
lar head of mandible. Oral Dis. 2020;26(8):1718-26.
17. Al-Kuraishy Hm, Al-gareeb AI, Butnariu m, Batiha gE. The crucial role of pro-
lactin-lactogenic hormone in Covid-19. mol Cell Biochem. 2022;477(5):1381-
92.
18. Borba vv, zandman-goddard g, Shoenfeld Y. Prolactin and autoimmunity:
The hormone as an inflammatory cytokine. Best Pract Res Clin Endocrinol
metab. 2019;33(6):101324.
81
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
19. Whyte A, Williams RO. Bromocriptine suppresses postpartum exacerbation
of collagen-induced arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:927-8.
20. Al-Chalabi m, Bass AN, Alsalman I. Physiology, Prolactin. 2023 jul 24. In:
StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
21. Pellicci Pm, zolla-Pazner S, Rabhan WN, Wilson PD jr. Osteonecrosis of the
femoral head associated with pregnancy. Report of three cases. Clin Orthop
Relat Res. 1984;(185):59-63.
22. gunson mj, Arnett gW, milam SB. Pathophysiology and pharmacologic con-
trol of osseous mandibular condylar resorption. j Oral maxillofac Surg. 2012;
70(8):1918-34.
23. mcCord jm. Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. N
Engl j med. 1985;312:159-63.
24. Blake DR, Unsworth j, Outhwaite jm, morris Cj. Hypoxic-reperfusion injury
in the inflamed human joint. Lancet. 1989;1:288-93.
25. mcCord jm. Oxygen-derived radicals: u link between reperfusion injury and
inflammation. Fed Proc. 1987;46:2402-6.
26. mongini F. Condylar remodeling after occlusal therapy. j Prosthet Dent. 1980;
43:568-77.
27. Peltola jS. Radiologic variations in mandibular condyles of Finnish students,
one group orthodontically treated and the other not. Eur j Orthod.
1993;15:223-7.
28. Arnett gW, Tamborello jA. Tmj dysfunction from transorally placed lag
screws: fact or fiction? j Oral maxillofac Surg. 1988;46(7):625.
29. Arnett gW, milam SB, gottesman L. Progressive mandibular retrusion-idio-
pathic condylar resorption. Part II. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 1996;
110(2):117-27.
30. mitsimponas K, mehmet S, Kennedy R, Shakib K. Idiopathic condylar re-
sorption. Br j Oral maxillofac Surg. 2018;56(4):249-55.
31. mehra P, Nadershah m, Chigurupati R. Is Alloplastic Temporomandibular joint
Reconstruction a viable Option in the Surgical management of Adult Patients
With Idiopathic Condylar Resorption? j Oral maxillofac Surg. 2016;74(10):
2044-54.
32. Wolford Lm. Idiopathic condylar resorption of the temporomandibular joint in
teenage girls (cheerleaders syndrome). Baylor University medical Center Pro-
ceedings. 2001;14(3):246-52.
33. Kristensen KD, Schmidt B, Stoustrup P, Pedersen TK. Idiopathic condylar re-
sorptions: 3-dimensional condylar bony deformation, signs and symptoms.
Am j Orthod Dentofacial Orthop. 2017;152(2):214-23.
34. He Y, Lin H, Lin Q, Lu L, Li m, Li Q, et al. morphologic changes in idiopathic
condylar resorption with different degrees of bone loss. Oral Surg Oral med
Oral Pathol Oral Radiol. 2019;128(3):332-40.
35. Troulis mj, Tayebaty FT, Papadaki m, Williams WB, Kaban LB. Condylec-
tomy and costochondral graft reconstruction for treatment of active idiopathic
condylar resorption. j Oral maxillofac Surg. 2008;66(1):65-72.
36. Handelman CS, greene CS. Progressive/idiopathic condylar resorption: an
orthodontic perspective. Seminars in Orthodontics. 2013;19(2):55-70
37. Riechmann m, Schmidt C, Ahlers mO, et al. Controversial Aspects of Diag-
nostics and Therapy of Idiopathic Condylar Resorption: An Analysis of Evi-
dence- and Consensus-Based Recommendations Based on an
Interdisciplinary guideline Project. journal of Clinical medicine.
2023;12(15):4946.
38. Hatcher DC. Progressive condylar resorption: pathologic processes and im-
aging considerations. Seminars in Orthodontics. 2013;19(2):97-105.
39. Sansare K, Raghav m, mallya Sm, Karjodkar F. management-related out-
comes and radiographic findings of idiopathic condylar resorption: a system-
atic review. Int j Oral maxillofac Surg. 2015;44(2):209-16.
Beyza Hancıoğlu Kırcelli ve ark.
40. Hoppenreijs Tj, Stoelinga Pj, grace KL, Robben Cm. Long-term evaluation
of patients with progressive condylar resorption following orthognathic sur-
gery. Int j Oral maxillofac Surg. 1999;28(6):411-8.
41. Okeson jP. Evolution of occlusion and temporomandibular disorder in ortho-
dontics: Past, present, and future. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 2015;
147(5 Suppl):S216-23.
42. zhang SH, He KX, Lin Cj, Liu XD, Wu L, Chen j, et al. Efficacy of occlusal
splints in the treatment of temporomandibular disorders: a systematic review
of randomized controlled trials. Acta Odontol Scand. 2020;78(8):580-9.
43. Lee gH, Park jH, Lee Sm, moon DN. Orthodontic Treatment Protocols for Pa-
tients with Idiopathic Condylar Resorption. j Clin Pediatr Dent.
2019;43(4):292-303.
44. mercuri Lg, Handelman CS. Idiopathic Condylar Resorption: What Should
We Do? Oral maxillofac Surg Clin North Am. 2020;32(1):105-16.
45. Arnett gW, gunson mj. Risk Factors in the Initiation of Condylar Resorption.
Seminars in Orthodontics. 2013;19(2):81-8.
46. joss CU, vassalli Im. Stability after bilateral sagittal split osteotomy ad-
vancement surgery with rigid internal fixation: a systematic review. j Oral
maxillofac Surg. 2009;67(2):301-13.
82
İdiyopatik Kondil Rezorpsiyonu
47. mercuri Lg. Osteoarthritis, osteoarthrosis, and idiopathic condylar resorption.
Oral and maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2008;20(2):169-83.
48. Feine jS, Thomasson jm. Physical medicine. In: Laskin Dm, greene CS,
Hylander WL, eds. TmDs, an evidence-based approach to diagnosis and
treatment. Chicago: Quintessence; 2006. p. 359-75.
49. glass Eg, mcglynn FD, glaros Ag. A survey of treatments for myofascial
pain dysfunction. Cranio. 1991;9(2):165-8.
50. mercuri Lg. Alloplastic total joint replacement: A management option in tem-
poromandibular joint condylar resorption. Seminars in Orthodontics.
2013;19(2):116-26.
51. Huang YL, Pogrel mA, Kaban LB. Diagnosis and management of condylar re-
sorption. j Oral maxillofac Surg. 1997;55(2):114-9; discussion 119-20.
52. Peacock zS, Lee CCY, Troulis mj, Kaban LB. Long-Term Stability of
Condylectomy and Costochondral graft Reconstruction for Treatment of Id-
iopathic Condylar Resorption. j Oral maxillofac Surg. 2019;77(4):792-802.
53. mercuri Lg. The use of alloplastic prostheses for temporomandibular joint re-
construction. journal of Oral and maxillofacial Surgery. 2000;58(1):70-5.
54. zhang z, Lu Y, Lu L, Bai X. Distraction osteogenesis for patients with severe id-
iopathic condylar resorption. Am j Orthod Dentofacial Orthop. 2020;157(4):439.