MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2.

Sınıf Endodonti Notları

Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

PERİAPEKSİN
HİSTOFİZYOLOJİSİ

1
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

Apikal periodonsiyum kök sementi, periodontal ligament ve alveoler proçesin kemik yapısından
meydana gelir.

SEMENT-CEMENTUM

Sement ektomezenşimden kaynak alan sert bağ dokusudur. Anatomik diş kökünü çevreleyen, uniform
yapıda olmayan kalsifiye, avasküler, mezenşimal bir bağ dokusudur. Kemiğe benzer bir doku olmasına
rağmen kemikten farklı olarak sinir ve damar dokusu içermez, yeniden şekillenme ya da mineral
döngüsüne uğramaz ve yaşam boyu kalınlaşır.

Osteoblastlara benzer hücreler olan sementoblastlarca üretilmesi, kalsifiye olması, büyük çok çekirdekli
hücrelerce rezorbe edilmesi gibi morfolojik özellikleri ile de kemiğe benzer bir dokudur.

Embriyolojik olarak sement tiplerİ;

1. Primer sement: Aselülerdir ve diş sürdükçe yavaşça gelişir. Kökün koronal 2/3 ünü örter ve
intrinsik ve ekstrinsik fibrilleri bulunur (PDL).
2. Sekonder sement: Diş oklüzyona geldikten sonra şekillenir. Sementoblastlardan kaynak alan
ekstrinsik ve intrinsik fibrilleri vardır. Kök yüzeyini örter.

Yapısal ve fonksiyonel olarak ise yönden birbirlerinden farklı iki sement türü bulunmaktadır:

1. Dişin tutunmasını sağlayan “hücresiz (aselüler, primer) sement

2. Dişin aşınma ve hareket gibi etkenlere karşı uyumunu sağlayan “hücreli (selüler, sekonder)
sement”

Sementin fonksiyonları;

 Dentini korur.
 Periodontal fibrillerin bağlanmasını sağlar.
 Rezorpsiyona karşı korur.

2
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

 Sementin kemikten Farklılıkları

Sementin klinik önemi;

Sementin temel işlevi periodontal ligamentin liflerinin dişe bağlanması olmasına karşın,
endodontitk teşhis ve tedaviyi etkileyebilecek başka fonksiyonları da vardır. Bunlar:

1. Sement birikimi ömür boyu devam eder. Bu da dişin total uzunluğunun devamını sağlar (iyi
etki), apikal daralımı daha da daraltır (kötü etki). Kökün apikal üçlüsü çevresinde sürekli
olarak hücreli sement depolanması (pasif erüpsiyon) koronal atrisyonu dengeler. Bu
depolanma kök uzunluğunun artmasına ve çok sayıda apikal kanal oluşmasına neden olur.
Kökün apikal üçlüsü çevresinde sürekli olarak hücreli sement depolanması (pasif
erüpsiyon) koronal atrisyonu dengeler. Bu depolanma kök uzunluğunun artmasına ve çok
sayıda apikal kanal oluşmasına neden olur. Apikalde yeni sert dokuların birikmesi pulpanın
kan desteğini etkiler ve retrogressif veya yaşlanma değişimlerini indükler.
Kök uzunluğu artsa da, kök kanal tedavisi esnasında ölçü kriteri sement-dentin birleşimi
olduğundan oransal olarak çalışma boyutu azalmaktadır.

2. Kanal tedavisinde terminal bölge genellikle foramen apikalenin 1 mm üzeri olarak kabul
edilen sement dentin bileşimidir. Bu bölgede sement, kanalı sınırlar ve hatta kanalın dentin
bölümüne taşabilir. Apikalde yeni sert dokuların birikmesi pulpanın kan desteğini etkiler ve
retrogressif veya yaşlanma değişimlerini indükler. Kök uzunluğu artsa da, kök kanal
tedavisi esnasında ölçü kriteri sement-dentin birleşimi olduğundan oransal olarak çalışma
boyutu azalmaktadır.

3. Apikalde yeni sert dokuların birikmesi pulpanın kan desteğini etkiler ve retrogressif veya
yaşlanma değişimlerini indükler. Kök uzunluğu artsa da, kök kanal tedavisi esnasında ölçü
kriteri sement-dentin birleşimi olduğundan oransal olarak çalışma boyutu azalmaktadır.

3
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

4. Dişin servikal bölgesinde sement kaybında açığa çıkan dentin kanalları nedeniyle termal
değişikliklere duyarlılık olmaktadır. Bu durum endodontik tedavi gerektiren komşu dişin
tanısını güçleştirebilir.
5. Horizontal kök fraktürünün iki kırık ucunda sürekli sement yığılımı meydana gelerek kırığı
birleştirir ve kök tamirini sağlar. Apeksifikasyon işlemlerinde kök ucunda oluşan sert doku
bariyerinde sementin önemli rolü vardır.

Apeksde apikal delik veya delikler etrafında sement delikten içeri girerek, milimetrik ölçülerde
bir mesafede dentinin üstünü delik içinden de örter. Böylece kanalın bu sement ile kaplı en dar kısmına
Black aralığı adı verilir. Black aralığı tepe noktası pulpa odasına çevrili koni seklinde minyatür bir
hacimdir. İçinde pulpaya giren damar ve sinirler ve gevşek bağ dokusu bulunur.

Periapeks adını verdiğimiz alan Black aralığını çeviren bir dokular birliğidir. Black aralığı ile
onu çevreleyen sement ve periodontal membranın apikal parçası ve alveol kemiğinin fundusunun,
tümüne birden periapeks veya periapikal alan adını veriyoruz.

Bu alanda foramen apikale vardır. Ancak burada ana kanal bazen yan kanallara ayrılır ve
foramen apikale sayısı birden fazla olabilir.

PERİODONTAL LİGAMENTLER

Periodontal ligament de pulpa gibi özel bir bağ dokusudur. Fonksiyonu özel olarak
düzenlenmiş kollagen fibril bandlarının dişi alveolde desteklemesi ve çiğneme esnasında yaratılan
kuvvetlerin absorbsiyonudur.
Diğer bağ dokularındaki gibi periodontal ligamentin hücreleri, ekstrasellüler matriksi, damarları ve
sinirleri vardır.

Ana hücreleri: 1. Fibroblastlar, 2. Osteoblastlar, 3. Osteoklastlar, 4. Sementoblastlar, 5. Epitelyal

hücreler, 6.Makrofajlar, 7.Diferansiye olmamış hücrelerdir.

Perioodontal ligament boşluğu azı dişlerde 0,21mm den yaşlı dişlerdeki 0,15mm ye kadar değişir. En
ince yeri kökün orta 1/3 bölümüdür.

Periodontal ligament özel fonksiyonları olan iki ayrı yapıdan oluşur.

Tutucu ligament sementten kemiğe bağlanan regüler olarak düzenlenmiş yoğun bağ dokusu kollagen
fibrillerdir.

Bu temel fibril demetlerinin arasındaki bölgeleri dolduran düzensiz gevşek bağ dokusu ise periostun
formasyon, beslenme, sinir ve koruma görevini yapar.

4
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

Sinir fonksiyonu

Fibril demetleri arasında basınç reseptörleri bulunur.

Böylece ligament bölümü propriosepsiyonun duyu fonksiyonu ve pozisyon lokalizasyonunu sağlar.

radaki gevşek bağ dokusu ağrının spesifik reseptörleri olan serbest sinir sonlanmaları içerir.

Pulpada yalnızca ağrı reseptörleri bulunduğundan akut pulputisli bir dişin ayırt edilmesi güçtür.

İltihap periapikal bölgeye ayrıldığında (akut periapikal periodontitis) hem proprioseptif, hem de ağrı
reseptörlerini aktive ettiğinden ağrının lokalizasyonunu kolaylaşır.

Mobilite:

Periodontal fibriller periodontal aralıkta karışan, bükülerek eklenen ya da saç örgüsü yapılar
oluşturan bir şekil gösterirler. Bu yapıya “intermediate plexus” adı verilmiştir. Fibrillerin bu özelliği
dişin alveolü içerisindeki küçük hareketlerini sağlar.

Pulpa iltihabından kaynaklanan basınç periodontal ligamenti etkiler. Geniş bir kemik desteği bulunsa
bile fibrillerin basınç altındaki gerilmeleri gevşeme ve dişin mobilitesine neden olur. Periapikal basınç
kaldırıldıktan saatler sonra diş stabil hale gelebilir.

Pulpoperiodontal birleşim:

Pulpa dokusunun irritanlara cevabı mutlaka pulpa içinde foramen apikale ile sınırlı kalmaz.
Pulpa bağ dokusu, periodontal ligamentin intertisiyel gevşek bağ dokusu ile devamlılık gösterir ve
kemik iliğine doğru ilerler.

Bu nedenle iltihaplı vital bir pulpa radyografik periapikal değişim bulguları vermeden de
perküsyona duyarlılık gösterebilir.

Periapikal kist oluşumu:

Hertwig epitel kök kını artıkları intestisiyel gevşek bağ dokusunda Malessez artıkları olarak
adlandırılan hücre yığınları halinde bulunurlar. Bu hücreler kist oluşumunda ana rolu oynamak üzere
periapikal iltihap tarafından aktive edilinceye kadar atıl olarak kalırlar.

Alveoler Kemik:

Kemik dokusu hücrelerden ve bu hücreler arasını dolduran kalsiyum tuzlarından zengin bir hücreler
arası maddeden ve liflerden oluşmuş bir dokudur.

Alveoler proçes asıl alveoler kemik ve destek kemikten meydana gelir. Alveoler kemik alveolü
sınırlayan ince kompakt kemik tabakasıdır. Radyografide radyoopak bir çizgi olarak görülür ve lamina

5
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

dura olarak adlandırılır. Bu radyoopasitenin yoğunluğu x-ışınlarının açısına ve kökün çapına bağlı
olarak değişir. Asıl alveoler kemik lamelli kemikten yapılmıştır.

Periodontal ligament boşluğunda meydana gelen bir iltihap basıncından kaynaklanan ağrı pulpa
ağrısından daha düşük düzeyde olabilir.

Buna ilave olarak basıncın sürekli olduğu dönemlerde osteokalsik hücrelerin bu boşluğu genişlettiği
bulunmuştur.

Mevcut periapikal iltihap periapikal lamina duranın rezorbsiyonuna neden olur.Bu kompakt
kemiğin devamlılığının bozulmasının radyografik olarak saptanması esaslı bir teşhis yöntemidir.

Öte yandan periradiküler iltihabi lezyonların erken evrelerinde lamina durada bir aralık
oluşmaz. Radyografik görüntü doku harabiyetinin ve histolojik doku harabiyetinin gerçek miktarını
göstermeyebilir.

Radyografide lezyonların görülebilir hale gelmesi için kemiğin en az %30 ve %50 mineral kaybına
uğraması gerekmektedir.

Eğer bir lezyon kortikal kemik ve süngerimsi kemik arasındaki birleşimi geçmiyorsa radyografta
görülmeyecektir.

Alt 1.büyük azı dişinini mezial kökünün çevresinde bulunan bir lezyon radyografide distal
köktekine göre daha çabuk bir görüntü verir. Çünkü kortikal kemiğe daha yakındır.

 Destek kemik, kompakt kemiğin fasiyal ve lingual kortikal yüzlerinin ve trabeküler(

süngerimsi) kemiğin karışımıdır.

 Trabeküler kemikte, kemik lamellerinin septal veya labirent tarzda düzenlendiği görülür.

 Trabeküler boşluklarda belirli ağrı reseptörleri olmadığından iltihabi cevabın ilik boşluklarına
yayılması dolgunluk ya da sürekli baskı hissi verir.

 Buna karşılık kortikal plağı örten periostta çok sayıda ağrı reseptörü vardır.

Diş soketinin etrafını saran ince kompakt kemiğe LAMİNA DURA ismi verilir.

Lamina Dura ne zaman incelir?

 Periodontal hastalıkta

6
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ

 Hiperparatiroidzmde

 Kronik renal yetmezliklerde

 D-vitaminine bağlı raşitizmde

 Monostatik fibröz dizplazi

 Hipofosfatazide

 Cushing sendromunda

 Maksiller sünusa uzayan kök apikalleri

 Lateral kök kisti

 Neoplazilerde

Lamina Dura ne zaman kalınlaşır?

 Condensing osteitis

 Skleroderma

 Osteosklerozis fragilis

 Okluzyon bozuklukları

 Ortodontik tedaviler

 Fizyolojik mezializasyon

 İyi bir kanal tedavisi görmüş dişte

7
MEÜ Diş Hekimliği Fakültesi 2. Sınıf Endodonti Notları
Dr. Öğretim Üyesi Melis YILMAZ