ENDODOTİ 1.

HAFTA

Yaşamını devam ettirene vital devam ettirmeyene devital denir.

Konu vital pulpa tedavileri.

Dentin pulpa komplexi

Dentin canlıdır çünkü hücreleri vardır.

Odontoblastik uzantılar dentin tübülleri içerisinde bulunduğundan dolayı biz dentini nörolojik
fonksiyonu bulunan bir yapı.

Dentin savunma, beslenme, nörolojik fonksiyonu olan bir yapıdır.

Irreversibl pulpitis vital pulpa tedavisi ile çok nadiren iyileşir daha sıklıkla total pulpektomi ile yani
pulpa dokusunun total olarak çıkarılması ile birlikte iyileşir.

Gece uykudan uyandıran bir ağrıya sebep olan ve gün içinde değişik zamanlarda başlayan ve gün
boyunca ağrı kesici almadan dinmeyen bir ağrıya sebep oluyorsa pulpa-dentinal kompleks irreversibl
olarak etkilenmiştir. Sadece soğukta tatlı yerkenki durumlarda ağrı oluyorsa burda pulpa-dentinal
kompleks reversibl düzeyde etkilenmiştir.

Eğer kök ucu açık ve iyi beslenen bir diş ise burada gece uykudan uyandıran ağrıdan bahsediyorsak
ssadece total pulpektomi yerine sadece koronal pulpa kısmını çıkartarak ampütasyon tedavisi yaparız.
Burda kök ucu açık mı, matür bir diş mi diye bakmamız lazım. Hastanın iyileşmeye dair bir problemi
var mı yok mu diye bakarız. Kanama kontrolü mümkün mü yoksa kanamaya yatkınlık olan bir hastalık
var mı, hekimin bilgi ve tecrübesi yeterli mi değil mi diye bakarız.

Irreversibl pulpitis durumunda vital pulpa tedavisi uygulanır. Her zaman olmasa da doğru bir
yaklaşım.

Irreversibl pulpitis durumunda kesinlikle pulpektomi uygulanmalıdır. Yanlış bir yaklaşım.

Subjektf semptomlar bize bazı bilgiler verir. Hastanın yaşı, hastanın sağlık durumu, dişin röntgendeki
durumu, dişin vitalite testlerine vermiş olduğu yanıt bütün bunlar komplike olarak biz bir tanı
oluşturuyoruz. Bu tanıda ister hiperemi ister irreversibl pulpitis olsun vital pulpa tedavilerine kadar
diş aynı görüntüde hem hiperemi tanısını koyabiliriz aynı bölgede hem irreversibl pulpitis tanısını
koyabiliriz ama burada yaş, matürasyon düzeyi, canlılık, sistemik durum, röntgendeki bulgular (mesela
periapikla lezyonu olan dişe vital pulpa tedavisi yapmayı düşünür müsün),

Vital pulpa tedavisinde dişin vital olması lazım. Kalp krizi geçiren hastaya müdahale yapmak gibi. Vital
pulpa tedavisinde diş fonksiyonlarını yerine getiremiyor çünkü diş fonksiyon sırasında yani çiğneme
sırasında ağrı yapıyor.Fonksiyon göremiyor ve göremediği için de inflame düzeyde. Ama halen canlı ve
tedaviye müsait. Bizde de bu diş canlı olduğu için vital pulpa tedavileri yapmaya aday.

Revaskülarizasyon tedavisi canlılığı tamamen ortadan kalkmış cansız duruma geçmiş nekrotik pulpalı
ve/veya enfekte (nekrotik pulpalı ve enfektif ise gangrenöz pulpa denir, steril nekrozda da diş travma
almıştır bütünlüğü bozulammıştır ama beslenme desteği bozulmuştur kendisi nekroz olabilir steril bir
nekrozdur dış ortamla ilşkisi olmadığı için enfekte olmamıştır mikrop içeri yürümemiş ve invaze
olmamış ve üreme başlamamıştır vejetatif forma geçmemiştir bu durumda steril nekroz ifadesini
kullanabiliriz ama genellikle biz bunu az görürüz genellikle nekroz çok hızlı gangrenöz duruma geçme
eğilimine olma durumunda olan bir durumdur) yapılır.
Eğer diş cansız ise vital pulpa tedavilerinden söz edemeyiz, devital endodontik tedavilerden
yararlanmak lazım. Mesela revaskülarizasyon.

Vital pulpa tedavileri altında sadece vital olarak dişi korumayı amaçlayan tedavilerdir.

Dentin bariyerinden bahsediyoruz ve pulpa-dentinal kompleksin hassasiyetini gidermeyi amaçlıyoruz

ve bunu da bir pulpal katmanında veya kavitenin pulpa tabanında yaptığımız yaptığımız bir tedavi ya
da bariyer ya da buraya koyacağımız bir iyileştirici madde indirekt pulpa kaplaması olarak geçiyor.

Pulpanın arada bir dentin bariyeri olmaksızın madde kaybına yol açan çürük, kırık veya başka bir
aşınma durumunda ise pulpa odasının boynuzunun bir kısmı ekilenmiş ise ve bu durumda bizim
yaptığımız dişin vitalitesi var ve biz vital tedavi yapıyorsak bunlara direk pulpa kaplaması deriz.

İndirekt ve direkt pulpa kaplamsında pulpayı kaplıyoruz hala pulpanın içerisine girmiş durumda
değiliz.

Kaplamak: yüzeyini örtmek.

Eğer dişin semptomları daha şiddetli ise örneğin boyutlandıramadığımız bir pulpada açılım var ve
orda bir kanama odağı görüyorsak buna vital pulpa tedavileri içerisinde direk pulpa kaplaması
endikedir.

Biz boyutlandıramıyorsak bir şeyi 1mm’den küçük olarak adlediyorsak o zaman direk pulpa
kaplamasına adaydır. Eğer boyutlandırabiliyorsak bu durumda parsiyel pulpotemi dediğimiz tedaviyi
yaparız. Etkilenmiş pulpanın 2mm kadarı çıkarılır.

Koronal pulpanın hepsinin çıkarılması pulpatomidir. Enflamasyonu koronal pulpadaki medyatörler

aracılığı ile olduğu pulpa bütünsel olarak enflame olmadığı çünkü dişimiz genç, dişimiz iyi besleniyor,
dişimiz sağlıklı bu durumda sadece enfekte koronal pulpa çıkarılır. Kanama kontrolü yaptık üzerine
biyouyumlu malzeme yerleştirdik üzerine semptomlar geçince restorasyonumuzu uyguladık.

Eğer bunların hiçbiri başarılı olmazsa pulpoktemi yaparız yani kök pulpasının da yapılmasıdır. Ya da
genç immatür dişse revaskülarizasyon yapılabilir. Pulpektomi matür dişe yapılır.

ENDODONTİ 2.HAFTA

Dişte etkilenme durumu, maruziyet durumu ister çürükte ister farklı nedenli ekspozlarla oluşursa
oluşsun eğer pulpa tedavisi endikasyonlarını sağlıyor ise (vitalite testlerine olumlu yanıt varsa, dişte
ağrı semptomu spontanöz karakterde değilse, radyografie bir patoloji yoksa, hasta tedavi yapmaya
gönüllü ise )

Vital pulpa tedavileri sıklıkla öngörülebilir ama öngörülemez durumları da var. Yani işlem başladığında
tedavi biçimine öngörülebilir.

İndirekt Pulpa Kaplamaları:

Pulpanın bir biyomalzeme ile örtülenmesidir. Pulpa yaşamını devam ettirebileceği nitelikte korunma
altına alınmasıdır.

Bütün bu işlemlerin hepsi kron segmentinde olur. Mine-sement sınırının koronalinde olur.

Dişe bir kavite açıp doldurmak pulpa kaplaması olmaz, bu bir restoratif tedavidir. Bu pulpa kaplaması
tedavisi kapsamına girmez çünkü biz burda pulpayı iyileştirici biyolojik bir katman oluşturmuyoruz,
amacımız eksilen diş dokusunu yerine koymak. Pulpa kaplamasında amaç pulpayı iyileştirebilecek bir
yola sapmak daha sonrasında başarılı olduktan sonra restorasyonunu yapmak.

Pulpa kaplama tedavilerinde pulpayı koruyacağız, pulpayı örtüleyeceğiz bir biyomalzeme ile, kavite
dezenfekisyonu ile, etkeni ortadan kaldırma yoluyla bir şekilde pulpa dentinal kompleksi koruma
altına alıcaz o zmaan bunu çoklu seansta yapmaya gerek yok çünkü daha fazla aç-kapa daha fazla
madde kaybı miktarına ve diş dayanıklılığının azalmasına yol açıyor.

Çoklu seanslarda dolgu yapılan diş kırılarak çokça karşımıza geliyor. Böyle bir diş geldi etkeni ortadan
kaldırdı, çürüğümü temizledim, kırık parçayı temizledim, kavitemi dezenfekte ettim, kanama varsa
kanama kontrolünü sağladım, steril alana biyoörtüleme malzemesi yerleştirdim, sertleşme
reaksiyonunu bekledim, üzerini kapattım geçici olarak ve gönderdim. Geri geldi hastanın eski
restoraysonunu kaldırdım motorla bu nedenle daha fazla madde kaybına yol açtım, biyoörtüleme
pulpa kaplaması malzememi gördüm ve onun iyi durumda olduğuna kanaat getirdikten sonrasında
tekrar kavite dezenfeksiyonu uygulayıp üst katmanına bir kaide materyali koyup üzerinin
restorasyonunu tamamlayıp hastayı saldım. Bu konvansiyonel bir işlem. Bu geçmişten günümüze
kadar yapılan bir işlem.

Diş dokusuna en uygun metal altın.

Pulpa kaplama malzemesini biz tek seansta yerleştirip üzerine hızlı sertleşme reaksiyonu sergiledikten
sonra aynı seansta restorasyonunu tamamlayabiliriz. Buna tek seansta indirekt pulpa kaplaması yolu
denir.

Burda direkt pulpa ile ilişki içerisinde değiliz, pulpa-dentinal kompleksle ilişki içindeyiz.

1-Etkeni ortadan kaldır.

2-Kavite dezenfeksiyonu.

3-Biyomateryal uygula.

4-Biyomateryalin kürlenmesi lazım. Eğer malzemem iki günde kürleniyorsa benim bunu tek seansta
yapma şansım yok.

Burda başarıyı teknik hassasiyet, kullandığımız malzeme,

Dycal’ın iyileştirici özelliği yok.

MTA trikalsiyum silikat malzemelerinin/ bioseramik esaslı endodontik reçinelerin/ biosermaik

çimentoların öncüsüdür.

ENDODONTİ 4.HAFTA : (3.HAFTA DERS YOKTU)

Direkt Pulpa Kaplaması

Boyutlandıramadığımız bir kanama odağı var. Artık kavite tabanında çürüğü temizlerken ya da diş
kaza sonrası kırık bir parça olarak bize gelmişken orda kırmızı bir nokta/ benek var ama bunu
boyutlandıramıyoruz.
Akut travmatik yaralanmada bir diş dokusunda kayıp meydana geldiyse ve altta dentin- pulpa
kompleksinde bir yaralanma meydana geldiyse bu yaralanma pulpal kanama ile ilişkili ise burada
direkt pulpa kaplaması yapmamız lazım.

Direkt pulpa kaplaması= direkt kuafaj

Standart bir dolgu yapmaya göre başarısı düşük.

1-etyolojik faktörü ortadan kaldır

2-Dişi koru,İzolasyon, ekartasyon

3-Kanama kontrolü

4-Kaviteyi dezenfekte ederiz.

5- Biyomalzeme

6-Kaide / base/ liner

7-Koronal restorasyon (kompozit rezin restorasyon)

Dişi sekonder olarak enfekte etmemeye dikkat edicez. Bu dişi sekonder olarak enfekte olmayacak
şekilde koruma altına alıcaz. O ekspoz sahasının, o perfore alanının, o kanama odağını enfekte
etmeyecek şekilde aseptik bir şekilde çalışmamız lazım. Aseptik çalışmayı sağlamak için steril
malzemeler kullanmamız lazım. Üzeirnde siman artığı kurumuş, yamuk yumuk eski paslı renk
değiştirmiş bir ekskavatörle çalışamayız bu hastada. Bu hastalarda steril pırıl pırıl ayna gibi parlayan
kaplaması bozulmamış enstrümanlarla çalışmalıyız.

Orayı hastanın ağız sıvılarından izole edicez. Ortamda toz ve partikül riskini indirmek için hava filtreleri
kullanıcaz.

Kanama kontrolünü genellikle steril serum fizyolojikle kompresyon şeklinde yaparız. Steril salin.

Blot drying: süngerle steril ile emdirilmiş sıvıyı alıp yüzeye süreriz ve kanama kontrolünü sağlarız.

Kanama kontrolü fizyolojik sınırlar içerisinde 3-4 dk içinde sağlanır.

Güncel sistemlerde kanama kontrol ajanları var. Bunlar ferrik sülfat, kalsüyum sülfat gibi. Tavsiye
edilmez. O bölgeye metal yüklemesi yaparak (ferrik sülfatta demir, kalsiyum sülfatta kalsiyum)
sağlanır. Pıhtı mekanızmasında gerekli olan molekül kalsiyumdur. Ortama biz kalsiyum verirsek
pıhtılaşmayı erkene alırız. Ama o bölgeye kalsiyum sülfatın toksitesi gelmiş oluyor. Ph dengesizliği
gelmiş oluyor, izotonik dengesizlik gelmiş oluyor, elektrolit dengesizlik gelmiş oluyor. Dolayısıyla
önerilmez ama kanama daha kısa sürede durar.

Düşük seyirli binde beşlik ya da yüzde birlik sodyum hipoklorit kullanılabilir kanama kontrolü için.
Sodyum hipoklorit emdirlimiş süngeri o bölgeye tatbik edersek bu sefer bu pıhtı mekanizmasına farklı
bir substrat yönünde katkı sunmuş oluruz. Ortamda oksijen varsa kan pıhtılaşır. Kanama kontrolü için
oksijen basıncının belirli bir düzeyde olması lazım.Kanın pıhtılaşması için ortamda oksijen gerekir.
Reaktif oksijen de sodyum hipokloritte bolca var. Bu mekanizmalar kanama kontrolünü sağlıyor. Ama
sodyum hipoklortiin aynı zamanda doku çözücü etkinliği de var. Dolayısıyla yara iyileşmesine katkısı
avantajlı ama mükemmel değil.

Eğer fizyolojik ve enfekte olmayan bir kanama ise steril salinle kanama kontrolünü yapmak ve blot
drying süngerleriyle yapmak en akılcıl yoldur.
Kanamayı kontrol ettikten sonra biz restore edeceğimiz yüzeyi hasta bize zaten yaralı geldi ya da biz
çürük temizlerken orası açıldı ya da restorasyonu bir çıkarttık dişin yarısı restorasyonda kaldı içerisi
kirli çünkü kontamine olarak geldi bize hasta bizim o bölgeyi dezenfekte etmemiz lazım.

Kanamayı kontrol ettikten sonra biyomateryal uygulamasını yapabiliriz ve daha sonrasında kavite
dezenfeksiyonu yapabiliriz. Bir başka yaklaşımda kanama kontrolünü yapar yapmaz nazik bir şekilde
kavite dezenfeksiyonunu sağlayıp daha sonrasında biyomateryal uygulayabiliriz. Bu hekimin tercihine
kalmıştır.

Yıkama teknik hassasiyet gerekitren bir durumdur ve büyütme altında çalışmak esastır.

Genel geçer dental işlemleri 2,5 büyütmede

Teknik hassasiyet gerektren dental işlemler 2,5-3 büyütme

Kök kanal tedavisi ise 8 büyütmenin üzerinde yapılmalıdır, bu zaman da mikroskop devreye girer.

Kısa zamanda sertleşen biyomalzememiz varsa aynı seansta üzerine kaide malzemesini yerleştirip
üzerine koronal restorasyonumuzu yapabiliriz.

Biyomateryal olarak Theracal sonra kaide malzemesi olarak rezin modifiye cam iyonomer siman
yerleştirdik sonrasında da üzerine de kompozit rezin restorasyon yaptık.

Kaide malzemesi yerleştirip koronal restorasyonunu da yapabilirdik eğer Theracal kullanacaksak.

Theracal bir biyomateryal değildir. !!!! İçerisinde kalsiyum silikat olduğu iddia edilse de içeirisndeki
kalsiyum silikat biyomateryal özelliğine sahip değildir. Sadece ticari kaygılar neticesinde sadece
biyomateryal tozu eklenmiştir ama aslında kendisi akışkan ve ışıkla sertleşen bir kompozitten farklı
değildir. UDMA prekanseröz bir madde. Theracal’in %99’u UDMA’dan oluşur işte bu kadar
prekanseröz bir materalden bolca oluşan bir madde biyomateryal olamaz. Pulpada iyileşmeye yönelik
değişiklikleri sağlayabilen materyallere biz biyomateryal deriz. Biyomateryaller kalsiyum hidroksit
tabanlı malzemeler geleneksel olanları, daha güncel olanları trikalsiyum silikat esaslı malzemelerdir.
Ama Theracalde çoğunluğu rezin bazlı kalsiyum silikat biyomateryal diye satılıyor. Rezin bazlı çünkü
yoğunluk ve ağırlık rezindir (ışıkla sertleşen fotobaşlatıcılar var, fotodüzenleyiciler var, reaksiyon
sonlandırıcılar var, polimerizasyon kontrol ajanları var, dimetakrilat meya var, doldurucu silikalar
var…) Dolayısıyla bunun akışkan kompozitle arasında bir fark yok. Hatta reaksiyon sonrasında artık
monomeri bile var.

Yaptığımız şey yanlış değil ama yapmasak da olur. Buraya pulpa kaplaması yapacaksak biyomalzeme
koymamız lazım o da geleneksel olarak toz/likit kalsiyum hidroksit olabilir, MTA bazlı ya da trikalsiyum
silikat bazlı bir malzeme olabilir ama ışıkla sertleşen ama putty kıvamında donan ama toz-likit
karıştırılan bir trikalsiyum silikat biyomateryal olabilir. Sadece o renkleşmenin olduğu pulpa alanına
yerleştirilmesi yeterli.

Parsiyel Pulpotemi:

Boyutlandırabileceğimiz büyüklükte kanama odağı var.

Yaklaşık 2mm’ye kadar pulpada açılma var.

O bölgenin yani 2mm kadar küretajı ile işlemi başarılı ile tedavi edebilirsiniz ve basamak olarak vital
pulpa tedavisindeki basamakları uygulayabilirsiniz der.

1-Etyolojik faktörü ortadan kaldır

2-Dişi izole et, koru

3-Kanama kontrolü

4-Keskin ekskavatörle 2mm kadar al

5-Kanam kontrolü

6- Biyomalzeme koy

7-Kaide koy

8-Koronal restorasyon

Başta etyolojiyi ortadan kaldırmak için çürüğü kaldırsak da kanama kontrolünü sağladıktan sonra
tekrardan keskin ekskavatörle 2mm kadar alırız çünkü o bölge inflamedir. Elimiz kesildi kesildiği anda
inflame değil, kanama halinde ama biz kanamayı durdurduk eve gittik ve bu sefer elimiz kızarmaya ve
şişmeye başladı işte bu enflamasyon başladı demek. Yaralanmanın üzerinden 2mm ile sınırlı ve 120
saatin altında ise genç erişkinlerde başarı artar çünkü enflame değil. Hasta genelde bu süreyi
geçirdiği için bize gelen durum enflame durumda. Açılmanın boyutu eğer 2mm civarında ise o zman
yine biz o kısmı alıyoruz çünkü orayı enflame kabul ediyoruz yani hastalıklı doku kabul ediyoruz. Bunu
kaldırmamız lazım. Yani ya üzerinden zaman geçecek ya da açılmanın boyutu 2mm’ye yakın olacak
inflamasyon için.

Eğer açılma 2mm’den büyükse veya üzerinden daha fazla zaman geçtiyse o zman pulpa odasındaki
pulpanın tamamı çıkartılır (immatür diş). Ve geri kalan basamakların hepsi aynı işte bu duruma
pulpotomi denir.

Pulpoktemi:

1-Etyolojiyi elimine et

2-Dişi koruma altına al, İzole et, ekartasyon yap

3-Kanama kontrolü yap

4-pulpa odasının tavanını komple aç ve pulpa odasındaki pulpanın tamamını çıkar (sanki kanal
yapacakmışız gibi aç, giriş kavitesinin tamamını aç)

5-Kanama kontrolü yap

6-biyomateryal

7-kaide

8-kompozit

Eğer kanama kontrol edilemiyorsa (5.aşama)total pulpoktemi yaparız yani kron pulpasından
doğrudan kök pulpasına kadar tüm pulpayı alırız.

Kök oluşumunu tamamlamamış dişlerde başarılı olan parsiyel pulpoktemi ve pulpoktemi.Kök

gelişimi ne kadar tamamlanmaışsa bunun gelişimi o kadar artar. Pulpoktemi daha başarılı. Parsyel
pulpoktemi daha teknik hassasiyet ister.

İndirek ve direk pulpa kaplaması, parsiyel pulpoktemi ve pulpoktemi farketmez başarısız olduğunda
direkt kanal tedavisine atlarız.
İmmatür dişlerde revitelazizasyon, matür dişlerde kanal tedavisi yaparız …..PPT, TP

İmmatür dişlerde direkt pulpa kaplaması yapılmıyor genelde, bunlarda genelde total pulpotemi ya da
parisyel pulpotemi yapılıyor. Yani semptom olsa da kron pulpasını çıkartıyoruz. Çünkü enflamasyon
koronal pulpada ise gece uykudan uyandıran ağrı bile vardır. Bu nedenle parsiye total pulpotemi bir
denenir , kök pulpası canlı olsun kök ucu canlı kalsın da o kök gelişmeye uzamaya ve kök ucu
kapanmaya devam etsin diye bu tedaviyi yaparız.

120 saatten fazla zmaan geçtiyse teorik olarak o enflamasyon geri dönüşülebilir değil. Kanal
tedavisine geçiş yapabiliriz.

Üzerinden geçen zaman en aleyhimize işleyen şeydir.2-Kontaminasyon durumu,3- aşınmanın

durumu, 4- hastanın yaşı, 5-hastanın sistemik durumu.

ENDO- 5.HAFTA

Kanal tedavisini kaç seansta yapalım?

Bazı durumlarda enflamasyon çok sıkıntılıdır. Enfeksiyon değil de enflamasyon çok sıkıntılıdır. Yani
açarız hala eksuda gelir, kapatırız, yıkarız, kurutucu etkisinden dolayı kalsiyum hidroksit medikamenti
hazırlarız koyarız tekrar açarız bir bakarız ki yine eksuda var .Demek ki bu bölgede kalsiyum hidroksitin
kurutucu etkisi yeterli değil. O zaman o bölgede lokal antiinflamatuar malzeme koymamız lazım.
Kortikosteroit içeren kuvvetli antimikrobiyal patlarımız var. Antibiyotik var, kortikosteroit var.Bunun
ticari ismi var Ledermix.

ENDO-6.HAFTA

Çoklu seansta tekrarlayan açma kapamalardan dolayı daha fazla madde kaybı riski vardır.

Her açıp kapamada enfeksiyon riski var.

Multivisitlerde her seansta ilaçlıyoruz. İlacı sökmek mümkün değil bu sebeple başarı oranını da
artırıyoruz.

Pulpal enflamasyon irreversibl durumda görülür. Yani geri dönüşemez pulpa enflamasyonu
durumunda biz tek seans kanal tedavisi yapıyoruz. Eğer reversibl olsaydı tedavi yapmıcaz
semptomatik olarak dişi korumaya alıcaz dişi yani vital pulpa tedavisi uygulayacağız.

Diş immatur ve pulpa enflamasyonu irreversibl ise revaskülarizasyon tedavisi yaparız. Eğer dişimiz
immatür ise revaskülarizasyon prosedürünü başlatırız. Revaskülarizasyon çoklu seanslı bir tedavidir.

Pulpa nekroz durumunda ise : enfeksiyon eğer periapekste ise çoklu seans, eğer steril nekroz ya da
radyografide bulgu vermeyen perküsyon negatif olan gangrenöz açınca kötü koku ile karşılaşırız ama
yine periapikal dokuların kendini savunduğu koruduğu durum olabilir.

Gangrenöz aşamadaki durum nasıl olur da bize periodontitis yaratmaz? Bazı uyarı mekanizmalarının
sağlıklı işlediği dönemlerde periapeks kendini koruyabiliyor. Bazen biz bu state’i total olarak
görmeyebiliyoruz. Yani bu bütün diş boyunca mı böyle yoksa koronal pulpada gangrenoz state başladı
kök pulpasına ulaşabildi mi. Total olarak diş inflame olacak ki periapekse çıkış olabilsin, apikal
periodontitis hastalığı başlayabilsin. Kanallardan biri nekroz iken diğeri vital olabilr işte biz bu
durumu sıklıkla mature ama genç hastalarda görüyoruz. Gangrenöz olan bir dişte her zamam apikal
periodontitis vardır diyeemeyiz. Bu olay diş kapalı kutusu ile sınırlı kaldığı için tek seansta yapabiliriz.

Eğer periapikal hastalık başladıysa yani hasta perküsyon pozitif, göreceli olarak başka semptom
vermiyor bize yani gece ağrısı, bu ağrısı, şu ağrısı değil de hasta çiğneme konusunda son derece
rahatsız. Demekki o bölgede periapikalde artık hastalık başlangıcında veya kanal girişini açtıktan
sonra eksuda çıkışından bahsedebiliriz. Ya da periapikal kanamadan bahsedebiliriz. Periapikal enflame
olduğu için enflamasyonun bulgusu olarak başlangıçta hiperemik düzeyde olduğu için başta kan
gelebilir ya da enflamatuar doku sıvısı ödemden dolayı fazla olmuştur, eksuda gelebilir. Ya da
enflammasyon ileri aşamasında ise bir miktar püy bile gelebilir. Bu bir kistik bir lezyon sonradan
enflame olduysa kist sıvısı gelebilir. Yani burasının kuru kalma ihtimali var mı yok mu buna bakıyoruz.
Kök kanalını doldurmak için kanalın kuru olması gerekir. Bu şartı sağlayabiliyorsak o zaman tek
seansta yapmamıza engel yok. Eğer sıvı akıyorsa kanalda kurutucu etkisi olan kalsiyum hidroksit
kullanıp çoklu seans yapabiliriz. Kalsiyum hidroksit sönmüş kirecin bir yan ürünü olduğundan
kendisinşn kurutucu özelliği var. İçerisinde bolca kalsiyum rezervuarı olduğu için ve ortamı
bazikleştirdiği için hidroksil iyonları ile antiseptik bir etki sağlıyor, Ca rezervuari sağlıyor yani iyileşme
ve pıhtıaşma için gerekli olan kalsiyumu sağlıyor. Kalisyum trombin mekanizmalarına girer. Aynı
zamanda kalsiyum hidroksit kurutucu bir malzeme.

Apikal periodontitisin ileri enflamasyon durumuna akut apikal apse’dir. Akut apikal apsede artık daha
ağırlıklı olarak ölmüş PMNL akümülasyonu yani püy akışı yani kötü kokulu koyu kıvamlı daha
sarımtırak renkli sıvı akümülasyonu olur. Burda artık tek seans yapma olasılığımız yoktur. Akut apikal
apsede drenaj kök kanal yolu ile sağlanıyorsa çoklu seanslarla drenaj tükenen kadar beklicez. Daha
sonrasında arta kalan eksuda ve kan varlığının da tükenmesi lazım.

(Bu benim anladıpım apikal periodontitiste tek veya çoklu seans da olabilir öenmli olan kanalın kuru
olup olmaması kuruysa tek seans yapabilirsin ama çok da olur kesinat yok ama kanal kuru değilse
kesinlikle kanal kuruyasıya kadar çoklu seans olacak. Akut apikal apsede is kesinlikle çoklu seans. Diş
devital ise yani nekroz veya gangrenöz durumda ise eğer periapikale gelmediyse yani kapalı kutu
şeklinde ise çoklu seansta periaoikaldeki eksudanon boşaltılması lazım ama eğer periapikalde
enflamasyon yoksa yani steril nekroz gibi kapalı kutu şeklinde ise tek seansta yap.)

Kronik apikal periodontitisten phoneix apsesi dediğimiz subakut apikal eksizervasyon… Bunlar
antibiyotik kullanılarak akut apikal apsenin artık daha kornik apikal seviyeye geçmesine neden olan
dışsal faktör … Bu durumlarda bu yapı tekrar enfekte olabilir çünkü burda sorun çözülmedi sadece
ilaç kullanıldı. Kanal içinde dolaşım yok. Antibiyotik sadece periapikalde toplanmış apsenin etrafında
bir iyileşme mekanizmasını dengelemeye çalışan belki de bozmaya çaışan bir malzeme. Yani
periapikalde antibiyotikten kaynaklı iyileşme emaresi varken içeride de etken hala orda olduğu için
canlı organ hala püy üretiyor. Antibiyotik sayesinde akut semptomlar gidiyor hastada şişlik kalıcı
oluyor ve sert oluyor ve daha sonrasında antibiyotik o bölgede hastada olumlu hissiyat yaratıyor ama
şişlik hala görsel olarak devam ediyor. Burda iyileşmeden bahsetmiyoruz sadece semptomlar
duruyor. Burda eğer çoklu seansta güzel bir tedavi yapabilirsek ve drenajı da bir miktar sağlayabilirsek
o zaman iyileşme yönüne olayı çevirmiş oluruz. Eğer antibiyotik kullanıldı hasta tedavi yaptırmak
istemedi ve gitti işte o zaman o yapı etkenlerden dolayı tekrar enfekte oluyor ve kronik yapıdaki bir
enfeksiyonun alevlenme durumu gerçekleşiyor. Bu işte subakut apikal eksizervasyon ya da phoneix
apsesi denir.

Kronik apikal periodontitis varsa her apikal kronik periodontitis kiste dönüşüm riski taşır. Dolayısıyla
biz kök kanalını mümkün olduğu kadar dezenfekte etmeliyiz. Bunu şekillendirme, irrigasyon ve bunu
çoklu seansta kalsiyum hidroksit gibi antiseptik özellik bulunan PH’sı 12,5 olan malzemeleri kendisini
yükleyerek ya da modifiye ederek yükleyerek yapıyoruz. Koyduğumuz medikamentin etkisi artarsa
toksititesi de artar.

Kronik apikal enfeksiyonlarda çoklu yaklaşım ideal olandır. Kronik apikal hastalıklarda periapikal lezyon
kemik yıkım miktarı büyükse çoklu yaklaşım ideal olandır. Olmazsa olmaz değildir ama, sadece ideal
olandır. İçinde eğer kan, eksuda, sıvı yoksa tek seansta yapabiliriz, her ne kadar istatiksel olarak
başarısızlık şansı düşük ise de istatiksel olarak benzer sonuçlar verir.

Kistler genelde çok seanslı yapılır ama kistlere özel bazen tek seansta çalıştığımız durumlar da vardır.
Gerçek apikal kistlerde dişler canlı olur, canlı olduğu için dişleri cerrahi amaçlı kanal tedavisi yapıyoruz
ve tek seansta bitiriyoruz. Ama dev kistlerde felan çok seansta yapıyoruz.

ENDO-7.HAFTA

REVİTELİZASYON

Dişler matür ve immatür olarak ikiye ayrılır. Yani kök gelişimi tamamlanmamış ya da
tamamlanmamış.

Kök hücreler farklı yönlere evrilebilen, farklılaşabilen hücre gruplarıdır. Bazıları monopotanttir, bazıları
puluripotenttir. Uygun stimülasyonu verirsek herhangi bir hücre grubuna dönüşebilir.

İçerisinde genetik materyali olan bir hücre grubuna stimülasyon verildiği zaman farklı gelişim
evrelerinde bulunan ve matür hale gelir. Morfolojik olarak büyüme küçülme değil. Asli fonksiyonunu
yerine getirecek nihai hücre grubuna dönüşür. Mesela osteoblast prekürsör hücrelerine dönüşebilir
ama uygun ortam şart. Uygun stimülasyon, uygun sıcaklık şart ki bir şey üretebilsin.

Kök hücreler ektoderöm kökenli olabilir, embriyolojik olabilir, postnatal olabilir. Prenataller etik
olmadığı için biz bunları çalışmalarda ve tedavilerde kullanamıyoruz , posnatal hücre grubunu
kullanıyoruz. Postnatal pluripotent veya monopotent hücre gruplarını kullanıyoruz.

Yetişkin bir matur dişte pulpa enflame veya nekroz olursa veya gangrenöz durumu olursa biz ona vital
tedavi uygulayamıyoruz. Çünkü diş cansız olduğu için iyileşme potansiyelini kullanamayız. Ama
immatur dişlerde durum değişik. İmmatur dişlerde devital olduğu durumlarda (akut apikal apse,
kronik apikal apse,gangrenöz pulpa, kronik apikal periodontitis bile olabilir fistüllü olabilir) matür
dişlere göre farklı protokol işletiyoruz, matürlerde direkt devital endodontik tedavi protokollerini
başlatırız. İmmatür dişlerde nekroz ya da enflamasyon geri dönüşümsüz olsa da hatta diş canlılığını
vitalite testlerinde negatif alsak da artık o dişi revaskülarize edebiliyoruz yeniden damarlanma
yeniden pulpa benzeri bir doku, bunlar oluştuktan sonra da yeniden kemik benzeri bir doku üretimi
sağlayabiliyoruz.

Gelen doğru uyarıyı rehberler eşliğinde kök hücrelerine verdiğimizde, rehberler eşliğinde doğru
ortamı sağladığımızda artık burada mekanizma kendiliğinden işliyor doğal yollar ile. Ve sonrasında
ortaya pulpa benzeri bir doku ortaya çıkıyor. Pulpa bir bağ dokusudur, damarlıdır. Revaskülarizasyon
ile o bölgede kan akımı, dolaşımı olan bir çeşit bağ dokusu oluşuyor. Buna pulpa benzeri doku denir.

Orası damarlansa ne olur damarlanmasa ne olur, bu yeniden damarlanmayı biz neden yaptık? Bizim
amacımız o bölgede yarım kalmış diş gelişimini tamamlamak. Ve bunu olabildiği kadar doğal yollarla
yapıyoruz. %100 tübüler dentin elde edemiyoruz. Bu protokolü uygularsak hiçbir zaman tübüler
dentin elde edemeyiz, hiçbir zaman odontoblast elde edemeyiz dolayısı ile ürettiğimiz dokuya hiçbir
zaman dentin denmez. Dentin benzeri kemik yapısı denir. Ve dayanıklılığı tübüler dentinin orijinal
yapısına göre her zaman düşüktür.

Bu rehberler bize mevcut yapıları kullanmayı tavsiye ediyor. Ama deneysel ortam ve deneysel
stimüluslar gerçek biomimetik dediğimiz doğayı taklit etmeye çok yaklaşmış sistemler hidrojen
kullanıyorlar ortam olarak yani bağ dokusu taklit elemanlarının her birini gerçekleştirdiğinde o zaman
tübüler yapıları taklit edebiliyorlar. O zaman PCR testinde odontoblast ürettik diyebiliyorlar. Ama hala
etik kaygılarla biz bu ortamı ve bu uyarıyı hastaya veremiyoruz. Biz hastaya daha sınırlı bir ortam, daha
çok sınırlı bir stimülasyon verebiliyoruz.

Bir immatür dişte matür dişte olmayan kök hücreler olduğu için biz revaskülarizasyon tedavisini
yapabiliyoruz. İlerleyen yaşla beraber diş matür olduğunda kök hücreler görevini yerine getirir ve
yaşamına son verir.

İmmatür dişlerde cansız olan nekrotik pulpalarda bile pulpa %100 nekroza uğrayamıyor. Çünkü burda
çok iyi bir üretim yapan, dişi üretmeye çalışan bir organik materyalimiz var.İmmatür dişlerde ağrılı,
apseli nekrotik dediğimiz vakalar bile aslında içerisinde hala canlı kök hücre barındırabiliyor. Pulpanın
içerisindeki kök hücreler DPSC (dental pulp stem cells ), apikal papilla kaynaklı ektodermal kök
hücreleri (APEC), periodontal ligament kaynaklı kök hücreleri ya da bunlara fibroblast ……? Stem
cell’ler (SHED) düşmüş ya da sürmüş eski süt dişini üreten ve o bölgede hala varlığını gösteren süt
dişini oluşturmuş, süt dişi daha sonrasında rezorbe olmuş düşmüş ama kök hücreleri orda kalmış.

Kök hücrelerinin çoğu pluripotenttir. Çok farklı yapılara dönüşebilir. Burada diş cansız bile olsa vitalite
testine negatif bile yanıt alsak fistülizasyon görsek bile apse odaklarını şiş görsek bile burdaki
hücrelerin canlı olduğunu biz bilimsel olarak eldeki verileri biliyoruz.

EPT bizim için bir değer endikatör değil revaskülarizasyonda.

Çocuk geldi, immatür bir dişe sahip ve yüzü şiş biz bu protokolü işlettik hastanın semptomları
geriledi, varsa fistülü kapandı, varsa ağrısı dindi, ama o diş vital değil hala . Biz burda sadece iyileşme
yoluna çevirdik, hastalık yolunu durdurduk iyileşme yoluna çevirdik. Nörolojik aktivite en son
kazanılan aktivitedir.

Endo- son hafta

İmmatür dişlerde postnatal grupta yer alan kök hücrelerimiz var. Postnatal kök hücreleri var ve
immatür dişin çevresinde konumlanmış bunlar. Dental papilla ya da dental pulpa kaynaklı kök
hücreleri var. Periodontal kaynaklı kök hücreleri var, apikal papilla kaynaklı kök hücreleri var, dental
folikül kaynaklı kök hücreleri var.

Biz burda doku iskelesi olarak kan pıhtsını kullanıyoruz. Ve daha sonrasında dişler gelişme evreleri
kaldığı yerden biraz farklılık göstererek devam ediyor. Farklılık şöyle: bir tübüler dentin yapısından
bahsetmiyoruz, amorf bir kemik yapısından bahsediyoruz. Ama o amorf kemik yapısı ile kök kalınlığı
ve kök uzunluğu artmaya devam ediyor. Burda kök oluştuğunu görüyoruz ama bu kök dentin değil,
kemik benzeri bir dokudur. Bunu yapan da odontoblast değil, uyarı ile odontoblast benzeri hücreye
dönüşüp de orda kemik benzeri salgulanmasını indüklüyoruz.

Revitelizasyon mutlaka çoklu seansta biter.

Önce etyolojik faktörü elimine edicez. Bunun için gerekirse anestezisini yapıcaz, yüzü şişse
antibiyotiğini vericez mesela. Etken çürükse çürüğü temizlicez felan. Kanalı temizledikten sonra geriye
nekroze enfekte dokularımız kalıyor. Bu enfekte dokuları biyomekanik preparasyonla değil, biyolojik
preparasyon ile kaldırmamız lazım. Biyolojik preparasyonu yıkama ile yaparız. Yıkamayı %1.5 ile %3
(%2.5)aktif klorin içeren sodyum hipoklorit ile 5 dk 20ml yıkama şeklinde yapıyoruz. (2cc’lik enjektörle
10 defa yıkama yapıcaz ya da 5’lik enjektörle 4 defa yıkama yapıcam). İmmatür anatomik apeksten
1mm geride çalışırız. Çalışma uzunluğunun 1mm gerisinde iğneyi konumlandırırız. Yandan perfore
iğne kullanırız. Daha sonrasında kanalı kuruturuz. Kanalı kurutmayı : paper-pointi ters sokarak, kanal
içi aspiratörler. Burası kupkuru olayacaktır. Artık bizim kanal içindeki etyolojiyi aldığımızı düşünerek o
bölgeye bir medikaman yerleştirmemiz lazım dezenfeksiyonu devam ettirmek için. Seans arasında ESE
rehberine göre kalsiyum hidroksit yerleştir, AAE’ye göre kalsiyum hidroksit veya üçlü antibiyotik patı
yerleştirebilirsin ya da ikili antibiyotik patı yerleştirebilirsin der. Üçlü antibiyotik patları metronidazol,
minosiklin, siprofloksasis. İkili antibiyorik patları tetrasiklin türevini elimine ederler dişi boyadığı için
dolayısıyla minosiklini çıkarıp siprofloksasin ve metronidazolu 1’e 1 oranında karıştırırlar. 1mg
antibiyotik patı yeterli. 1mg’a 1ml ile ayarlarız ve 1cc’lik çözeltisi olur. Bunu sonra biz kanala yükleriz.
Kanala yükledikten sonra biz 2.seansımızı 3-4 hafta bekletiriz. Burada dezenfeksiyon devam eder.

Hasta tekrar geldi, geçici dolguyu uzaklaştırdık daha sonrasında bu koyduğumuz patı uzaklaştırdık. Bu
sefer %17’lik EDTA 20ml 5dk yıkama yapıyoruz. Bunun iki amacı var: birincisi kalsiyum hidroksitle
şelasyon affinitesi ile arındırma etkisi, ikincisi ise dentin duvarlarındaki yüzeyi koşullandırarak dişin
yüzeyini modifiye ederek ya da erode ederek organik içeriğini, kollajeni, protein ayaklarını, fosfor
gruplarını açığa çıkartması. Yüzeyi pürüzlendiriyoruz, yüzeyi koşullandırıyoruz. Temas süresi 5dk 7ml
olacak. Bir miktar erode edicez o yapıyı. Buraya kadar kanal boşaldı. İçindeki yapıyı da arındırdık.

Stimülasyon safhasına geçicez. 15 numara K eğesi ile apikalden bilerek ve isteyerek 2-3mm öteye
kadar ajite ediyoruz. Bilerek isteyerek kanama oluşturuyorum. Kanama ile apikalde olan bu kök
hücreleri kanama ile yüzeye doğru çıkmaya başlıyor. Sonra kanamayı nemli bir pamukla ya da sodyum
hipokloritle kompres yolu ile orda bekletiryorum. Kanama 5mm’yi geçmemesi lazım. Çünkü biyolojik
doku 5mm’den daha fazla oluşamıyor. Burada kan pıhtısı formasyonu oluştu, yaklaşık 15dk
bekleyebiliriz bunun oluşması için. Kan pıhtısı bizim doku iskelemizdir, aynı zamanda kan pıhtısı bizim
stimülasyon malzememizdir. Çünkü trombositlerin içerisinde alfa granülleri var ve alfa granülleri
içerisinde yara iyileştirici, stimülasyon yaratıcı kemotaksi yaratıcı büyüme faktörleri salgılarlar.
Kanlanma ile göç etmiş hücreler kan pıhtısının yarattığı kemotaksi faktörleri ile bir şeylere
farklılaşıyor. Kimi bağ dokusu üretiyor, kimisi osteonik doku üretiyor ve enterasandır kı bazıları da
nörolojik doku üretiyor. Ve burada hissiyat başlıyor daha sonra. Oluşan dokuda yaklaşık 6-8 ay sonra
vitalite testine pozitif yanıt almaya başlıyor.

Kan pıhtsının üstüne dolguyu basarsam pıhtıyı bozarım bu nedenle pıhtının tam üstüne rezorbe
olabilen kollajen bariyer/membran lazım. Daha sonra üzerini biyoseramik malzeme ile 3-4mm
kalınlığında bariyer oluşturuyoruz daha sonra da üstüne CİS veya kompozit uygularız.

Takip aralıkları: 3.ay,6.ay, 7.yıl

Burada sinirsel inervasyon bile en geç oluşuyor.

İdame fazında: Semptomlar geçer sonra kök kanalı ve uzunluğunda artış ve genişlemesi olur sonra
vitaliteye yanıt verir.

MTA’nın geleceği yan duvarlara primer bond uygulamasını tavsiyeediyorlar çünkü bu biyosramikler
bazen dişi griye boyuyabiliyor.

Kökün içinde pulpaya benzer doku oluşuyor ama dış tarafta periodonsiyumun kendisi oluşuyor.

İlk seansı n kadar tekarar edebiliriz ama 2.seansı tek seferde yapabiliriz.