‫תאריך‪__________________:‬‬ ‫שאלון מקדים לבדיקה נוירולוגית ‪ -‬ילדים‬

‫מטופל(ת) יקר(ה)‬
‫אנא השלם את השאלון הרפואי הנ"ל באופן מלא ככל הניתן‪ ,‬תשובותיך יעזרו לנו לקבוע אם ואיך אנחנו יכולים לעזור לך‪.‬‬
‫אם נמצא לנכון שאת‪/‬ה לא זקוק‪/‬ה לטיפול במרפאתנו‪ ,‬לא נקבלך למרפאתנו ונפנה אותך לטיפול המתאים‪.‬‬
‫חלק א'‪ :‬פרטי המטופל‬
‫שם פרטי‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬
‫נייד‪:‬‬ ‫טלפון עבודה‪:‬‬ ‫טלפון בית‪:‬‬
‫מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫מי הפנה אתכם אלינו?‬
‫מה כתובת המייל שלך‪___________________________________________ :‬‬
‫גובה‪______:‬‬ ‫חלק ב'‪ – :‬מצב בריאותי של המטופל (בעבר ובהווה) משקל‪_____ :‬‬
‫מהי תלונתך העיקרית ? _______________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________‬
‫מתי החלה הבעיה? _______________________ האם מישהו אחר במשפחה חווה תופעה דומה?____________‬
‫האם את‪/‬ה יודע‪/‬ת ממה הכל התחיל?_______________________________________________________‬
‫האם הלכתם לרופאים אחרים בגין בעיה זו?__________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________‬
‫האם התבצעו אבחונים קודמים?__________________________________________________________‬
‫אילו טיפולים‪/‬תרופות נוסו בעבר?__________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________‬
‫האם הילד‪/‬ה לוקח תרופות באופן סדיר?______________________________________________________‬
‫אם חיסנתם את הילד‪/‬ה לפי הלו"ז הממולץ ע"י משרד הבריאות?_____________________________________‬
‫האם הילד‪/‬ה סובל‪/‬ת מ‪( :‬נא לסמן ‪ x‬במשבצת ליד ולהקיף בעיגול אם רלוונטי)‬

‫עבר‪/‬הווה‬ ‫מחלות ילדות‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫אפילפסיה‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫אלרגיות‬

‫עבר‪/‬הווה‬ ‫בלתי מוסבר‬ ‫בכי‬
‫מדבקות‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫בעיות לב‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫אסתמה‬
‫עבר‪/‬הווה‬ ‫בעיות שמיעה‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫בעיות שינה‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫אנמיה‬
‫עבר‪/‬הווה‬ ‫בעיה ראייה‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫הרטבת לילה‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫דלקת‬
‫עבר‪/‬הווה‬ ‫אפטיות‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫סיוטים חוזרים‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫סרטן‬
‫התוספתן‬
‫עבר‪/‬הווה‬ ‫קושי בהרגעות‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫בעיות עור‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫פצעים בפה‬
‫עבר‪/‬הווה‬ ‫חוסר בטחון עצמי‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫סחרחורות‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫סכרת‬
‫עבר‪/‬הווה‬ ‫חרדה‬ ‫שיווי משקל ירוד עבר‪/‬הווה‬ ‫עבר‪/‬הווה‬ ‫דלקות‬
‫דברים שסומנו‪_____________________________________________________________:‬‬ ‫נא לפרט על‬
‫אזניים‬
‫__________________________________________________________________________‬
‫חוזרות‬
‫האם הילד סובל מכאבים בגוף?‬
‫האם ישנה היסטוריה של טראומה? פיזית או נפשית?___________________________________________‬
 ‫מפתח‪:‬‬
‫‪ =0‬לא אופייני בכלל‬
‫‪ =1‬אופייני לפעמים‬
‫‪=2‬אופייני בד"כ‬ ‫חלג ג'‪ :‬שאלון סובייקטיבי התנהגותי‬
‫‪=3‬אופייני מאד‬ ‫השאלון מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך הוא כמובן פונה לשני המינים‪ .‬עמכן הסליחה‪.‬‬

‫‪ 3 2 1 0‬מביע את עצמו בציורים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬בטחון עצמי ירוד‬ ‫‪ 3 2 1 0‬דוחה משימות‬

‫‪ 3 2 1 0‬קופץ מהר למסקנות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא אוהב לעשות שיעורי בית‬ ‫‪ 3 2 1 0‬ביישן במיוחד‪ ,‬בעיקר ליד זרים‬
‫‪ 3 2 1 0‬היפראקטיבי‪/‬אימפולסיבי‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מדבר עם הרבה תנועות ידיים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מסוגל להבין רגשות מהבעות הפנים בלבד‬
‫‪ 3 2 1 0‬בעיות בתשומת לב‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מנסה להיות מצחיק‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב שינויים וגיוונים בחיים‬
‫‪ 3 2 1 0‬לרוב לא מבין בדיחות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא טוב בלשמור על שגרה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬זורם עם שינויים‬
‫‪ 3 2 1 0‬לא מצליח לעקוב אחרי מספר הוראות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬חדר או מרחב עבודה מאד מבולגן‬
‫‪1‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬נמשך למקצועות הריאליים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מתווכח לרוב‪ ,‬אינו משתף פעולה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬פותר בעיות לפי תחושת בטן‬
‫‪ 3 2 1 0‬חוזר על מילים‪ ,‬ללא הבנה של משמעות ‪ 3 2 1 0‬נראה שאינו שומע היטב‬ ‫‪ 3 2 1 0‬נתקע במחשבות או בהתנהגות‬
‫‪ 3 2 1 0‬פותר בעיות באופן יצירתי‬ ‫‪ 3 2 1 0‬נראה משועמם‪ ,‬מרחף‬ ‫‪ 3 2 1 0‬חסר טקט‪ ,‬חסר הבנה חברתית‬
‫‪ 3 2 1 0‬מעדיף הוראה או הדגמה ויזואלית‬ ‫‪ 3 2 1 0‬נחשב "עוף מוזר" בעיני אחרים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬בעיות ניהול זמן‪ ,‬מרבה לאחר‬
‫‪ 3 2 1 0‬נמשך לאומניות הבמה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא מביע אושר מהצלחות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬בלתי מאורגן בעליל‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתנהג בצורה שטותית‬ ‫‪ 3 2 1 0‬שואל את אותה השאלה שוב ושוב‬
‫‪2‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬חולם בהקיץ‬ ‫‪ 3 2 1 0‬משמיט מילים קצרות בקריאה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬נוטה לראות את הפרטים אך מחסיר את התמונה‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתקשה באיות ובהבעה בכתב‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מתקשה בקריאה בקול‬ ‫הגדולה‬
‫‪ 3 2 1 0‬מגמגם או גמגם בעבר‬ ‫‪ 3 2 1 0‬קושי בזיהוי צבעים‪/‬אותיות כתינוק‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מחפש הגיון בכל החלטה‬
‫‪ 3 2 1 0‬מצריך חזרה על ההוראות כמה פעמים ‪ 3 2 1 0‬קושי בלימוד שירים כילד‬ ‫‪ 3 2 1 0‬יכולת תפיסה אנליטית טובה‬
‫‪ 3 2 1 0‬כותב אותיות הפוך‬ ‫‪ 3 2 1 0‬חוסר יכולת לנהל סדרי עדיפויות‬
‫‪ 3 2 1 0‬לא עוקב אחר הוראות ולעיתים אפילו מתעלם מהן ‪ 3 2 1 0‬דיבר בגיל מאוחר יחסית (אחרי ‪)1.5‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מעדיף לעשות דברים מאשר לצפות מהצד‬
‫‪ 3 2 1 0‬מחבר פאזלים בקלות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬הססן לפני פעולה חדשה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא מבין את ההשלכות של מעשיו‬
‫‪ 3 2 1 0‬קורא בקול עם אינטונציה טובה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬הבנת הנקרא יוצאת מן הכלל‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מדבר בקול רם מן הרגיל‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתקשה באלגברה בסיסית‬ ‫‪ 3 2 1 0‬יעדיף לקרוא את ההוראות לפני ביצוע‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב הומור פיזי "סלאפסטיק"‬
‫‪ 3 2 1 0‬מדבר קרוב לאנשים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬יכולת שיווי משקל טובה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מדבר בלי להגיע לפואנטה‬
‫‪ 3 2 1 0‬חוסר תשומת לב לפרטים קטנים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬התחיל לדבר מגיל צעיר‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתעניין בדברים בלתי שגרתיים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬חסר סבלנות‬
‫‪4‬‬
‫‪" 3 2 1 0‬קלמזי"‪" ,‬חורים באצבעות"‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב אוכל עם טעם חזק וריח חזק‬ ‫‪ 3 2 1 0‬רגישות לסאונד‪ ,‬לרעש‪.‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬מצריך תשומת לב פיזית מרובה‪ ,‬חיבוקים וכו' ‪ 3 2 1 0‬קוארדינציה ירודה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬סף כאב גבוה במיוחד‬
‫‪ 3 2 1 0‬אוהב להיות בתנועה‪ ,‬להתנדנד‪ ,‬להסתובב ‪ 3 2 1 0‬אוהב לגעת בחפצים עם טקסטורה מורכבת ‪ 3 2 1 0‬לא מצטיין בספורט במיוחד‪.‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬טונוס שריר נמוך‪ ,‬נראה קצת "פלופי"‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא שם לב מה נכנס לו לפה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב לגעת בכל דבר‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתנוענע בעצבנות‪ ,‬מקפיץ ידיים או רגליים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬ויזואלי מאד‪ ,‬אוהב צורות ותבניות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬בררן באוכל‬
‫‪ 3 2 1 0‬מוטוריקה עדינה טובה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב את המגע של הבגדים על הגוף‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מעדיף אוכל פשוט‪ ,‬בלי תיבול כמעט‪.‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬קושי בלימוד פעילות פיזית כמו אופניים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אינו שומע טוב‪ ,‬למרות ש"הכל תקין"‬ ‫‪ 3 2 1 0‬נמנע מאוכל בגלל המראה שלו‬
‫‪ 3 2 1 0‬פעולות מוטוריות חוזרות ונשנות (מסתובב‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא אוהב את המגע של הבגדים על הגוף ‪ 3 2 1 0‬יש לו בחילה מנסיעה ברכב‬
‫במעגלים‪ ,‬מנפנף בידיים)‬ ‫‪ 3 2 1 0‬בעל חוש ריח מפותח‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא שם לב כשאופים משהו טוב בבית‬
‫‪ 3 2 1 0‬ממעט ליצור קשר עין‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מבולבל כשמבקשים ממנו להצביע על‬
‫‪ 3 2 1 0‬הלך (הולך) על קצות האצבעות‬ ‫חלק גוף מסויים‬

‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪ 3 2 1 0‬שמח ברובו‪ ,‬אוהב לחבק ולנשק‬ ‫‪ 3 2 1 0‬קושי במוטוריקה עדינה (לכפתר חולצה) ‪ 3 2 1 0‬התקפי זעם‪/‬כעס‪/‬בכי פתאומיים‬
‫‪ 3 2 1 0‬לרוב עצבני ומצוברח‬ ‫‪ 3 2 1 0‬דואג הרבה‪ ,‬ויש לו פחדים מרובים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬נתקע במילים אם עייף‬
‫‪ 3 2 1 0‬אוהב דברים חדשים אך משתעמם בקלות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬מבכה על כאבים שעברו מזמן‬ ‫‪ 3 2 1 0‬זחל מאוחר‪ ,‬הלך מאוחר‬
‫‪ 3 2 1 0‬חסר מוטיבציה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לפעמים בעל מחשבות אלימות‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב ספורט‪ ,‬וגם טוב בזה‪.‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬נדמה שאינו מפחד מכלום‪ ,‬לוקח סיכונים ‪ 3 2 1 0‬ביישן‪ ,‬בעיקר במקומות חדשים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬טונוס שריר טוב‬
‫‪ 3 2 1 0‬רגיש לתחושות של אחרים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬חסר אמפתיה‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא מצייר טוב במיוחד‬
‫‪ 3 2 1 0‬בוכה בנקל‪ ,‬רגיש‪.‬‬ ‫‪ 3 2 1 0‬לא מחזיר רגשות באופן הדדי‬ ‫‪ 3 2 1 0‬קושי בלימוד מוסיקה‬
‫‪ 3 2 1 0‬קורא רגשות של אחרים אינטואיטיבית‬ ‫‪ 3 2 1 0‬התקפי פניקה ו‪/‬או חרדה מרובים‬ ‫‪ 3 2 1 0‬אוהב לתקן דברים‬
‫‪ 3 2 1 0‬זהיר‪ ,‬פסימי‪ ,‬חשדן‪.‬‬ ‫‪ 3 2 1 0‬קושי בתכנון ובביצוע פעולות מוטוריות ‪ 3 2 1 0‬התפרצויות רגש חסרות פרופורציה‬

‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬

‫‪ 3 2 1 0‬אלרגיות מרובות‬
‫‪ 3 2 1 0‬בקושי מצטנן או נהייה חולה‬
‫‪ 3 2 1 0‬יש‪/‬היה אקזמה או אסתמה‬
‫‪ 3 2 1 0‬בעיות מעיים כגון עצירות‪/‬שלשולים‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתלונן על כאבי בטן‬
‫‪ 3 2 1 0‬מזיע הרבה‪ ,‬יש לו ריח גוף‬
‫‪ 3 2 1 0‬ידיים לחות‬
‫‪ 3 2 1 0‬מתאווה למוצרי חלב ומוצרים מקמח‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪ 3 2 1 0‬דלקות אזניים חוזרות‬
‫‪ 3 2 1 0‬קיבל אנטיביוטיקה לפחות ‪ 10‬פעמים עד היום‬
‫‪ 3 2 1 0‬מצטנן בקלות‬
‫‪ 3 2 1 0‬עבר ניתוח "כפתורים" באזניים‬
‫‪ 3 2 1 0‬אין אלרגיות‬
‫‪ 3 2 1 0‬קצב לב בלתי סדיר‬
‫‪ 3 2 1 0‬קושי בראייה בתאורה נמוכה‬
‫‪2‬‬ ‫‪ 3 2 1 0‬בעיות הרטבת לילה‬
‫‪11‬‬
 ‫במידה וישנו עוד מידע שהייתם מעוניינים לשתף‪ ,‬נא הוסיפו כאן‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬

‫הצהרה‬
‫הנני מאשר(ת) כי אני מודע(ת) שהאבחון והטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה "קונבנציונאלית"‬
‫ו‪/‬או לכל התייעצות ברופא "קונבנציונאלי"‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא‪.‬‬
‫הנני מאשר(ת) כי תשובותיי לכל השאלון הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע‪.‬‬

‫חתימת הנבדק‬

‫תאריך‬

‫‪3‬‬