ZAWIADOMIENIE O WYPOWIEDZENIU UMOWY UBEZPIECZENIA

PZU
Nazwa zakładu ubezpieczeń

Dmytro Farion
Imię i Nazwisko (nazwa) ubezpieczonego

94110514258
Numer PESEL / dla firm ­ REGON

BrakUlicy Niedźwiedź 3 , 73­108 Niedźwiedź

Adres (siedziba) ubezpieczonego

Niniejszym wypowiadam zgodnie z art. 28 Ustawy o ubezpieczeniach

obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim
Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zawartą w Waszym Zakładzie
umowę obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadacza pojazdu
mechanicznego za szkody powstałe w związku z ruchem pojazdu.

BMW Seria 5 [E39] 95­00 FG78651

marka/model pojazdu numer rejestracyjny

polisa OC numer: CUK10035515

miejscowość, data podpis klienta