‫الجريدة الرسمية رقم ‪ 5674‬الصادرة يوم الخميس ‪ 16‬أكتوبر ‪2008‬‬

‫قرار مشترك لوزير الداخلية ووزير االقتصاد والمالية ووزيرة الصحة ووزير الفالحة والصيد البحري رقم ‪ 837-08‬صادر في ‪ 28‬من‬
‫رمضان ‪ 29( 1429‬سبتمبر ‪ )2008‬بتحديد نموذج استمارة طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‪.‬‬

‫وزير الداخلية ‪،‬‬

‫ووزير االقتصاد والمالية ‪،‬‬
‫ووزيرة الصحة ‪،‬‬
‫ووزير الفالحة والصيد البحري ‪،‬‬

‫بناء على المرسوم رقم ‪ 2-08-177‬الصادر في ‪ 28‬من رمضان ‪ 29( 1429‬سبتمبر ‪ )2008‬بتطبيق مقتضيات الكتاب الثالث من‬
‫القانون رقم ‪ 65-00‬المتعلق بنظام المساعدة الطبية والسيما المادة ‪ 9‬منه ‪،‬‬

‫قرروا ما يلي ‪:‬‬

‫المادة األولى ‪:‬‬

‫يحدد بملحق هذا القرار ‪ ،‬نموذج استمارة طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية المنصوص عليه في المادة ‪ 9‬من المرسوم رقم‬
‫‪ 2-08-177‬المشار إليه أعاله‪.‬‬

‫المادة الثانية ‪:‬‬

‫تحدد الئحة الوثائق المرفقة باستمارة الطلب كما يلي ‪:‬‬

‫‪ -‬نسخة مطابقة لألصل من البطاقة الوطنية لصاحب الطلب ؛‬
‫‪ -‬نسخة مطابقة لألصل من البطاقة الوطنية أو أي وثيقة رسمية لكل فرد من أفراد األسرة ؛‬
‫‪ -‬صورتان شمسيتان لصاحب الطلب ؛‬
‫‪ -‬صورتان شمسيتان للزوج (ة) أو الزوجات ؛‬
‫‪ -‬في حالة عجز جسدي أو ذهني يجعل الطفل في استحالة كلية ودائمة للقيام بنشاط مأجور ‪ ،‬شهادة طبية مسلمة من طرف المصالح‬
‫المختصة تثبت وجود هذا العجز ؛‬
‫‪ -‬شهادة مدرسية لألبناء الذين تتراوح أعمارهم ما بين ‪ 21‬سنة و‪ 26‬سنة ؛‬
‫‪ -‬شهادة الحياة الجماعية ؛‬
‫‪ -‬شهادة تحمل لألطفال الذين يعيشون تحت سقف واحد مع صاحب الطلب والذين يوجدون تحت كفالته الفعلية التامة والدائمة ؛‬
‫‪ -‬شهادة األجرة لكل فرد مأجور في األسرة ؛‬
‫‪ -‬شهادة السكنى‪.‬‬
‫تبين الالئحة السالفة الذكر على ظهر استمارة الطلب‪.‬‬

‫المادة الثالثة ‪:‬‬

‫ينشر هذا القرار المشترك في الجريدة الرسمية‪.‬‬

‫وحرر بالرباط في ‪ 28‬من رمضان ‪ 29( 1429‬سبتمبر ‪.)2008‬‬

‫وزير الداخلية ‪،‬‬
‫اإلمضاء ‪ :‬شكيب بنموسى‪.‬‬
‫وزير االقتصاد والمالية ‪،‬‬
‫اإلمضاء ‪ :‬صالح الدين المزوار‪.‬‬
‫وزيرة الصحة ‪،‬‬
‫اإلمضاء ‪ :‬ياسمينة بادو‪.‬‬
‫وزير الفالحة والصيد البحري ‪،‬‬
‫اإلمضاء ‪ :‬عزيز أخنوش‪.‬‬
 ‫المملكة المغربية‬
‫وزارة الداخلية‬

‫الصورة‬ ‫طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬

‫رقم الملف‪ :‬‬

‫‪...............‬‬‫رقم التغطية الصحية األساسية‪:‬‬ ‫إعادة الطلب ‪:‬‬ ‫طلب جديد ‪:‬‬
‫إطار خاص باإلدارة‬
‫معلومـات عامـة‬ ‫‪-1‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ -1-1‬عمالة أو إقليم‬

‫‪........................................................................................‬‬ ‫‪ -1-2‬باشوية ملحقة إدارية أو قيادة ‪:‬‬

‫‪.........................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ -1-3‬جماعة‬

‫قروي ‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ :‬حضري‬ ‫‪ -1-4‬الوسط‬

‫إطار خاص باإلدارة‬

‫معلومات حول صاحب الطلب‬ ‫‪-2‬‬
‫‪ -2-1‬االسم الشخصي ‪Prénom ............................................................................................... :‬‬
‫االسم العائلـــي ‪Nom...................................................................................................... :‬‬
‫‪.................................................................................................‬‬ ‫‪ -2-2‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪:‬‬
‫‪.................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫أو وثيقة رسمية اخرى‬
‫‪................ / ............... / ..............‬‬ ‫‪ -2-3‬تاريخ االزدياد ‪:‬‬
‫‪............................................‬‬ ‫‪ -2-4‬مكان االزدياد ‪..................................... .. :‬العمالة أو اإلقليم ‪:‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ - 2-5‬المهنة أو النشاط‬
‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪ -2-6‬مكان مزاولة المهنة أو النشاط ‪:‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ – 2-7‬هل أنت منخرط في أي نظام للتغطية الصحية‪:‬‬
‫‪ -2-8‬الحالة العائلية ‪ :‬عازب (ة)‪ ‬متزوج (ة) ‪‬مطلق (ة) ‪‬أرمل (ة) ‪‬‬
‫‪ -2-9‬مهنة الزوجة أو الزوجات‪.................................................................... :‬‬
‫‪ -2-10‬هل الزوجة منخرطة في أي نظام للتغطية الصحية‪  :‬نعم ‪ ‬ال‬
‫‪ -2-11‬عنوان السكن‪.........................................................................:‬‬
‫‪ -2-12‬صفة السكن ‪ :‬ملك ‪ ‬كراء ‪ ‬سكن مجاني ‪ ‬سكن صفيحي ‪‬‬
‫‪ -2-13‬مصاريف السكن ‪ (:‬السومة الكرائية أو القسط الشهري‪...................:‬‬
‫‪-2-14‬عدد الغرف ‪....................... :‬‬
 ‫‪ -2-15‬عدد األبناء ‪....................... :‬‬
‫‪ -2-16‬عدد األبناء المتحمل نفقتهم ‪....................... :‬‬
‫‪ -2-17‬عدد األطفال المتكفل بهم و المتحمل بنفقتهم ‪....................... :‬‬
‫‪ 2-18‬العدد اإلجمالي ألفراد األسرة ‪....................... :‬‬

‫إطار خاص باإلدارة‬ ‫خانة خاصة بسكان الوسط الحضري‬ ‫‪-3‬‬

‫‪ 3-1‬الماء‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪:‬‬ ‫عداد فردي‬
‫‪‬‬ ‫عداد مشترك ‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪:‬‬ ‫بــــــــدون‬
‫درهم‬ ‫‪....................‬‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك الماء ‪:‬‬
‫‪ -3-2‬صرف المياه‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫قنوات الصرف‬

‫‪‬‬ ‫حفر مرحاضية‬

‫‪‬‬ ‫أخرى‬
‫‪ -3-3‬الكهرباء‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫عداد فردي‬
‫‪‬‬ ‫عداد مشترك‬
‫‪‬‬ ‫بدون‬ ‫‪‬‬ ‫وسيلة أخرى‬ ‫‪‬‬ ‫غاز‬ ‫‪‬‬ ‫آخر ‪ :‬طاقة شمسية‬
‫درهم‬ ‫‪....................‬‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك الكهرباء ‪:‬‬
‫‪ -3-4‬عدد نقط الماء ‪ ( :‬حمام ‪ .......‬دوش ‪ ........‬مطبخ ‪ ........‬مغسل (الفابو) ‪).........‬‬
‫‪ 3-5‬الهاتف‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫بدون أو محمول بدون اشتراك‬
‫‪‬‬ ‫محمول باالشتراك‬
‫‪‬‬ ‫ثابت‬
‫درهم‬ ‫‪....................‬‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك الهاتف ‪:‬‬
‫‪ -3-6‬وسائل النقل الخاصة‪:‬‬
 ‫‪‬‬ ‫دراجة هوائية ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫سيــــــــارة ‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫بـدون ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫عربــة‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫دراجة نارية ‪:‬‬
‫‪ 3-7‬االستفادة من االمتيازات العينية أو المادية ‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫رخصة سيارة أجرة (كريما)‬
‫‪‬‬ ‫مأدونيــــــة النقــــل‬
‫‪.....................................................................................‬‬ ‫نوعها ‪:‬‬ ‫امتيازات أخرى ‪:‬‬
‫إطار خاص باإلدارة‬ ‫خانة خاصة بسكان الوسط القروي‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ 4-1‬الماء‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫عــداد فـردي‬
‫‪‬‬ ‫عداد مشترك‬
‫‪ ‬سقاية عمومية ‪‬‬ ‫مطفية‬ ‫بئر ‪‬‬ ‫أخرى ‪:‬‬
‫درهم‬ ‫‪....................‬‬ ‫المتوسط العام الشهري الستهالك الماء ‪:‬‬
‫‪ -4-2‬صرف المياه‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫قنوات الصرف‬

‫‪‬‬ ‫حفر مرحاضية‬

‫‪‬‬ ‫آخـــــــــــر‬
‫‪ -4-3‬الكهرباء‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫عداد فردي‬
‫‪‬‬ ‫عداد مشترك‬
‫‪‬‬ ‫بدون‬ ‫‪‬‬ ‫وسيلة أخرى‬ ‫‪‬‬ ‫غاز‬ ‫‪‬‬ ‫آخر ‪ :‬طاقة شمسية‬
‫درهم‬ ‫‪....................‬‬ ‫المتوسط العام الشهري الستهالك الكهرباء ‪:‬‬
‫‪ 4-4‬عدد نقط الماء ‪ ( :‬حمام ‪ .......‬دوش ‪ ........‬مطبخ ‪ ........‬مغسل (الفابو) ‪).........‬‬
‫‪ 4-5‬الهاتف‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫بدون أو محمول بدون اشتراك‬
‫‪‬‬ ‫محمول باالشتراك‬
 ‫‪‬‬ ‫ثابت‬
‫درهم‬ ‫‪....................‬‬ ‫المتوسط العام الشهري الستهالك الهاتف ‪:‬‬
‫‪ -4-6‬وسائل النقل الخاصة‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫سيارة‬
‫‪‬‬ ‫دراجة نارية‬
‫‪‬‬ ‫دراجة هوائية‬
‫‪‬‬ ‫عربة‬
‫‪‬‬ ‫بدون‬
‫‪ -4-7‬االستفادة من االمتيازات العينية أو المادية ‪:‬‬
‫‪‬‬ ‫رخصة سيارة أجرة (كريما)‬
‫‪‬‬ ‫مأدونية النقل‬
‫‪.......................................................................‬‬ ‫امتيازات أخرى (نوعها) ‪:‬‬

‫‪ -4-8‬األراضي الفالحية المستغلة‪:‬‬

‫‪..................‬‬ ‫مساحة األراضي السقوية (بالهكتار) ‪:‬‬
‫‪..................‬‬ ‫مساحة األراضي البورية (بالهكتار) ‪:‬‬

‫‪:‬‬ ‫‪ -4-9‬األشجار المثمرة‬

‫‪................‬‬ ‫نوعها ‪.................... :‬مساحة األراضي المشجرة بالهكتار‬

‫‪ -4-10‬الماشية (عدد الرؤوس)‪:‬‬

‫‪................‬‬ ‫األغنام‪ ............. :‬المعز‪:‬‬ ‫‪..................‬‬ ‫االبل‪:‬‬ ‫‪.............‬‬ ‫األبقار‪:‬‬

‫‪ -4-11‬الدواب (عدد الرؤوس)‪:‬‬

‫‪......................‬‬ ‫الخيول‪ ................. :‬البغال‪ ....................... :‬الحمير‪:‬‬

‫‪ -4-12‬الدواجــــن (عدد الوحدات)‪:‬‬

 ‫‪........................................................................................................................‬‬

‫‪ -4-13‬أدوات فالحية ووسائل نقل‪:‬‬

‫سيارة شحن (بيكوب ‪ )...‬‬
‫‪‬‬ ‫جرار‬
‫‪‬‬ ‫آلة حصاد‬

‫إطار خاص باإلدارة‬

‫‪ -5‬تصريح بالدخل‬

‫‪ -5-1‬متوسط الدخل الشهري لصاحب الطلب ( الراتب الشهري أو (و) الدخل المهني أو (و)‬
‫عقاري أو (و) تحويالت‪ ............................................................................................... :)...‬درهم‬
‫‪ -5-2‬متوسط الدخل الشهري لجميع أفراد األسرة المتحمل نفقتهم ‪:‬‬
‫‪ ....................................................................................................................‬درهم‬

‫تصريـح بالشــرف‬
‫أنا الموقع أسفله‪،‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................‬‬ ‫السيد (ة) ‪:‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪:‬‬
‫أشهد بص)حة المعلوم)ات الم)دلى به)ا به)ذا المل)ف ‪ ،‬كم)ا أص)رح أني ال أس)تفيد من أي نظ)ام‬
‫للتغطية الصحية (سواء كمؤمن أو ذي حق) و ال أملك شيئا آخر غير ما صرحت به‪ ،‬وب))أنني‬
‫أعلم أن كل نقص في هذه المعلومات أو عدم صحتها ي)ترتب عن)ه حرم)اني من االس)تفادة من‬
‫نظام المساعدة الطبية باإلضافة إلى المتابعة القضائية كما هو منصوص عليه في القانون رقم‬
‫‪ 65.00‬بمثابة مدونة التغطية الصحية األساسية كما أني ألتزم بالتصريح بكل تغيير طرأ على‬
‫المعلومات التي أدليت بها باالستمارة‪.‬‬
‫‪...............................................................‬‬ ‫حرر ب‪ ......................................................... :‬بتاريخ‬
‫إمضاء مصحح من طرف االدارة المختصة‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫تنص المادة ‪ 142‬من القانون المشار إليه أعاله أن ‪ :‬كل غش أو تصريح كاذب أو تزييف ألجل االستفادة من نظام المس))اعدة‬
‫الطبية يعرض مرتكبه الى العقوبات المنصوص عليها في القانون الجنائي المتعلق بهذه األفع))ال‪ ،‬دون اإلخالل بح))ق اإلدارة‬
‫في طلب إرجاع مصاريف الخدمات المقدمة إلى المعني باألمر برسم المساعدة الطبية ‪.‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................‬‬

‫قرار اللجنة المحلية‬

‫مقبول‬

‫توقيعات أعضاء اللجنة المحلية ‪.......................‬‬

‫الفئـة‬
‫‪‬‬ ‫معوز‬
‫‪‬‬ ‫في وضعية هشة‬

‫مرفوض‬

‫الوثائق الواجب اإلدالء بها من أجل‬

‫طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬

‫صورة لبطاقة التعريف الوطنية لصاحب الطلب مصادق عليها ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫صورة لبطائق التعريف الوطنية أو وثيقة رسمية أخرى لكل ف))رد من أف))راد األس)رة مص))ادق‬ ‫‪‬‬
‫عليها‪.‬‬

‫صورتان شمسيتان لصاحب الطلب‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫صورتان شمسيتان للزوج (ة) أو الزوجات‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫شهادة تثبت اإلصابة بإعاقة تمنع من مزاولة نشاط مدر لل)دخل ألح)د أبنائ)ه مس)لمة من‬ ‫‪‬‬
‫طرف السلطة المختصة ‪.‬‬

‫شهادة متابعة الدراسة بالنسبة لألبناء الذين تتراوح أعمارهم بين ‪ 21‬و ‪ 26‬سنة‪.‬‬ ‫‪‬‬
 ‫شهادة الحياة الجماعية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫شهادة التحمل العائلي في حالة وجود فرد أو أفراد متكفل بهم غير الزوجة أو األبناء‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫شهادة األجرة لكل فرد مأجور في األسرة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫شهادة السكنى‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫___________________________________‬
‫___‬

‫توصيـل باإليـداع‬

‫السيد‪................................................................................................................................................. :‬‬ ‫أشهد أنا الموقع أسفله‬

‫(ة)‪.................................................................................................................................................. :‬‬ ‫أني توصلت من السيد‬
‫رقم‪...................................................................................................................... :‬‬ ‫الحامل (ة) لــ ‪ :‬ـ بطاقة التعريف الوطنية‬
‫أخـــــرى ‪..................................................................................................................... :‬‬ ‫ـ وثيقــة رسميــــة‬
‫سكناه (ها)‪........................................................................................................................................................... :‬‬ ‫عنوان‬

‫‪      ‬‬ ‫بملف طلب االستفادة من المساعدة الطبية تحت رقم‪: :‬‬

‫حرر ب‪ ....................................... :‬بتاريخ ‪...........................................‬‬

‫إمضاء وخاتم السلطة المحلية‬