1.

0 Uvod
Anemija je stanje kod koga broj crvenih krvnih zrnaca ili njihova sposobnost
prenošenja kiseonika nisu dovoljni da bi se zadovoljile fiziološke potrebe. Kod
zdravih žena čiji je nivo gvožđa zadovoljavajući, koncentracije hemoglobina se
drastično menjaju tokom perioda trudnoće kako bi se prilagodile povećanom
volumenu cirkulišuće krvi kod trudnice i potrebama fetusa za gvožđem.

1.1 Fiziološke promene i trudnoći

 U trudnoći se javlja dva do tri puta veća potreba za gvožđem, ne samo zbog
sinteze hemoglobina već i za sintezu određenih enzima, kao i za sam fetus.
 Potrebe za folnom kiselinom rastu od 10-20 puta.
 U toku normalne trudnoće volumen plazme progresivno raste. Volumen krvi
progresivno raste od 6-8. gestacijske nedelje trudnoće i dostiže svoj
maksimum otprilike između 32-34. nedelje sa malim promenama u daljem
toku trudnoće. Volumen plazme raste do 45% zbog uticaja progesterona i
estrogena koji potom pokreću renin-angiotenzin aldosteron sistem u
bubrezima.
 Najveći deo ovog povećanja do 50% dešava se do 34. gestacijske nedelje i
pozitivno utiče na telesnu težinu novorođenčeta.
 Kako je ekspanzija volumena plazme veća od porasta mase crvenih krvnih
zrnaca, dolazi do pada koncentracije hemoglobina, hematokrita i broja crvenih
krvnih zrnaca. Renalni eritropoietin povećava masu crvenih krvnih zrnaca za
20-30%, što predstavlja manji rast od rasta volumena plazme i rezultira
pojavom hemodilucije i smanjenja koncentracije hemoglobina od 15 g/dl na 12
g/dl. Ovaj proces se naziva fiziološkom anemijom u trudnoći.
Suplementacija gvožđem i folnom kiselinom u trudnoći podstiče obnovu nivoa
hemoglobina u trudnoći. Zapremina krvi se vraća na nivo normalnih vrednosti
10-14 dana nakon porođaja.
 Uprkos pojavi hemodilucije, obično nema promene u prosečnom nivou
eritrocita (MCV) ili u prosečnoj koncentraciji hemoglobina u eritrocitu (MCHC).

1.2 Uzroci anemije u trudnoći

 fiziološka anemija
 anemija prouzrokovana nedostatkom gvožđa – najčešći uzrok
 nedostatak folne kiseline - sledeći najčešći uzrok
 nedostatak vitamina B12 i vitamina A
 hemolitička anemija uključujući: srpastu anemiju, talasemiju i specijalne
talasemije, naslednu sferocitozu
 akutan gubitak krvi – tokom porođaja, usled traume
 ostali retki uzroci – hemoliza usled malarije, deficit G6PD, parazitske infekcije
 hemoliza/anemija povezana sa trombotičnom mikroangiopatijom, npr. PET,
HELLP

1
1.3 Prevalenca anemije u trudnoći
Velik broj žena i u razvijenim zemljama i u zemljama u razvoju postaju anemične u
trudnoći. Prema procenama Svetske Zdravstvene Organizacije (WHO) od 35% do
75% (56% u proseku) trudnica u zemljama u razvoju i 18% žena u razvijenim
zemaljama su anemične. Međutim, veliki broj ovih žena su već bile anemične kada je
došlo do začeća, sa procenjenom sklonošću ka anemiji od 43% kod žena u
zemljama u razvoju i od 12% kod žena u bogatim zemljama regiona.
Učestalost obolelih od nedostatka gvožđa je daleko veća od učestalosti obolelih od
anemije i nedostatka gvožđa (nizak nivo serumskog feritina i oskudan ili odsutan
nivo proizvodnje gvožđa u koštanoj srži). Često se razvija u kasnijoj trudnoći čak i
kod žena koje su u trudnoću ušle sa relativno dobrim zalihama gvožđa.
Kako bi se sprečili štetni ishodi po trudnoću ( majku i plod ) neophodno je pristupiti
efektivnom lečenju i anemije i deficita gvožđa.

2.0 Cilj protokola

Cilj ovog protokola jeste da profesionalnom medicinskom osoblju pruži jasne i
jednostavne preporuke za dijagnozu, lečenje i prevenciju anemije u trudnoći i nakon
nje stavi akcenat na značaj deficita gvožđa. U njemu ćemo detaljno obraditi
postupke u slučaju anemije prouzrokovane nedostatkom gvožđa.

3.0 Definicija
Anemija u trudnoći se definiše ako je:
I trimestar trudnoće; Hgb<110g/L.
II i III trimestar trudnoće; Hgb<105g/L
Postpartalni period; Hgb<100g/L.

Proporcije anemije u trudnoći

-U razvijenim zemljama u Svetu:
I trimestar trudnoće : 2-5%
II trimestar trudnoće: 10-20%
-Hronično anemičnih žena u nerazvijenom delu Sveta 40%

2
4.0 Klinički efekti anemije prouzrokovane nedostatkom gvožđa kod majki
 povećan morbiditet kod majki usled štetnih efekata na imunološke funkcije sa
povećanom podložnošću na česte i ozbiljne infekcije
 loša radna sposobnost i obavljanje posla
 poremećaji postpartalne kognicije i emocija
 ako se ne leče, efekti u patološkim trudnoćama mogu doprineti povećanoj
stopi mortaliteta kod majki

Teška anemija može biti prouzrokovana različitim faktorima, a direktan efekat

same anemije je nepoznat.

Ishod trudnoće
Nelečena anemija u trudnoći može biti uzrok:
 prevremeni porođaj
 mala telesna težina novorođenčeta
 moguće odlubljivanje posteljice i
 povećan peripatalni gubitak krvi

Fetus/dete starosti do godinu dana (odojče)

Fetus je relativno zaštićen od uticaja nedostatka gvožđa povećanjem sinteze
proteina za transport gvožđa kroz posteljicu, ali je dokazano da se povećava rizik od
nedopstatka istog u prva tri meseca života, iscrpljivanjem depoa gvožđa kod
trudnica.
Oslabljen fizičkomotorni i/ili mentalni razvoj su vrlo jasno opisani i kod dece starosti
do godinu dana koje pate od anemije prozrokovane nedostatkom gvožđa. Takođe
anemija uslčed nedostatka gvožđa može imati negativan uticaj na društveno
emotivno ponašanje.

5.0 Skrining anemije u trudnoći

Trudnicama treba ponuditi skrinig na anemije putem analize KKS. Skrining treba da
se uradi u 10. Nedelji, 28. i 34. nedelji, tokom trudnoće kada se vrše i drugi skrining
testovi. Kod višeplodnih trudnoća dodatne analize treba uraditi u 24. nedelji. Ako se
pri nekom skriningu uoči anemija, imamo dovoljno vremena da je lečimo.
Rutinska suplementacija gvožđem za sve trudnice se po protokolu za anemiju u UK
ne preporučuje. Preferira se individualan pristup koji se zasniva na rezultatima KKS,
kao i identifikacija trudnica koje su u povećanom riziku.
Treba kontrolisati nivo hemoglobina i započeti suplemetaciju gvožđem ako za njom
ima potrebe (ako testovi ukažu na nedostatak). Ovde je važno naglasiti da se kod

3
detekcije blage anemije mora uzeti u obzir mogućnost postojanja alfa, beta
talasemije i bolesti srpastih čelija. Ako je samo ovo uzrok nedostatka gvožđa, ne
treba se lečiti dodatnim unosom gvožđa jer njegov prevelik unos može biti štetan.

6.0 Feritin
Serumski feritin je prva laboratorijska analiza koja će nam ukazati na pad nivoa
gvožđa. Na promene ovih vrednosti ne utiče skorašnji unos gvožđa. Vrednosti
feritina mogu biti povišene u slučaju postojanja akutne infekcije ili inflamacije ili
konzumacije alkohola. Tokom trudnoće kod trudnica sa adekvatnim depoima gvožđa
pri koncepciji vrednost serumskog feritina se inicijalno povećava, ali i naglo pada do
32. nedelje do čak 50% u volumenu koji je bio pre začeća. Do ovih promena dolazi
zbog hemodilucije i mobilizacije gvožđa. Do blagog porasta feritina ponovo dolazi u
trećem trimestru trudnoće. Lečenje treba započeti kada nivo serumskog feritina
padne ispod 30 μg/L, jer ova vrednost ukazuje na rani pad gvožđa koji će se
pogoršati ako se ne leči.
Serumsko gvožđe i ukupni kapacitet vezivanja gvožđa (TIBC) nisu pouzdani
indikatori dostupnosti gvožđa u tkivima zbog velikog variranja u nivoima usled
nedavnog unosa gvožđa, dnevnog ritma i faktora kao što je infekcija. Saturacija
trasferina varira zbog dnevnog variranja serumskog gvožđa i na njega utiče nutritivni
status. Ovo može dovesti do nedostatka osetljivosti i specifičnosti. Međutim,
saturacija transferina <20% uz nizak ili granično nizak nivo feritina predstavlja
indikator pada ili nedostatka gvožđa.
Iako trenutno ne boluju od anemije u trudnoći, trudnice koju su sklone istoj treba da
provere nivo feritina. Velik rizik od anemije kod trudnica postoji u sledećim
slučajevima: kod žena kod kojih je prethodno konstatovana anemija, kod višerotki,
kod višeplodnih trudnoća, kod uzastopnih trudnoća (manje od godinu dana razmaka
nakon prethodnog porođaja), ograničenja u ishrani kao što su vegeterijanci ili vegani,
tinejdžeri, kod žena sa istorijom upale creva. Jehovini svedoci i oni koji pate od
visokog rizika od krvarenja takodje treba da provere nivo feritina. Lečenje bi trebalo
započeti unošenjem tablete od 200mg gvožđe sulfata jednom dnevno u slučaju da je
nivo feritina niži od 30 µg/L, potom se analize KKS i feritina moraju ponoviti nakon 8
nedelja.

7.0 Postupak kod anemije prouzrokovane nedostatkom gvožđa

7.1 Saveti o ishrani
Istraživanja rađena u Velikoj Britaniji pokazala su da je kod njih prosečan dnevni
unos gvožđa 10.5 mg. Apsorbuje se oko 15% unetog gvožđa. Fiziološke potrebe za
gvožđem u trudnoći su tri puta veće nego u toku menstruacije, sa sve većom
potrebom kako trudnoća napreduje. Preporučeni dnevni unos (RDA) gvožđa u
kasnijem periodu trudnoće je 30mg. Apsorpcija gvožđa se tri puta povećava do
trećeg trimestra trudnoće.

4
Nivo apsorpcije gvožđa zavisi od novoa gvožđa unetog ishranom, njegove biološke
dostupnosti i od fizioloških potreba. Glavni izvori gvožđa životinjskog porekla jesu
hemoglobin i mioglobin iz crvenog mesa, ribe i pilećeg mesa. Gvožđe životinjskog
porekla se apsorbuje dva do tri puta brže od ostalih izvora gvožđa. Međutim, otprilike
oko 95% gvožđa koje se unese ishranom nije životinjskog porekla. Vitamin C
(askorbinska kiselina) značajno povećava apsorpciju gvožđa iz hrane biljnog
porekla. Klijavost i fermentacija žitarica i mahunarki poboljšavaju bilošku dostupnost
gvožđa biljnog porekla, tako što smanjuje sadržaj fitata - prehrambene supstance
koja smanjuje apsorbciju gvožđa. Tanin koji se može naći u čaju i kafi može da
smanji apsorpciju gvožđa.
Svim trudnicama treba dati savete o ishrani u trudnoći, tj. koja hrana je bogata
gvožđem kao i o faktorima koji mogu smanjiti ili poboljšati njegovu apsorpciju i zašto
je održavanje zaliha gvožđa važno tokom trudnoće.
Izvori hrane koja sadrži gvožđe jesu meso, jaja, mahunarke/pasulj, koštunjavo voće i
semenke, kao i obogaćene žitarice i hleb.
7.2 Oralna suplementacija gvožđem
Suplementacija gvožđem je neophodna od onog trenutka kada se ustanovi
nedostatak gvožđa kod trudnica. Oralni unos gvožđa je efikasan, jeftin i bezbedan.
Preporučena doza elemetarnog gvožđa je 100-200mg. Pri većim dozama apsorpcija
se zasićuje i povećavaju se negativni efekti. Preporučuju se soli obojenog gvožđa jer
se one bolje resorbuju (fero-fumarat, fero-glukonat, fero-sulfat).
Prema literaturnim podacima u tabeli 1 prikazani su preparati gvožđa koji se koriste
u UCLH (Univerzitetska bolnica u Londonu) i odgovarajajuće doze elementarnog
gvožđa koje se u njima nalaze.
Tabela 1.
Doza i sadržaj tablete elementarnog gvožđa ili oralni preparat gvožđa od 5ml

Soli gvožđa Ukupna doza Elementarno gvožđe

Ferous Fumarte 210mg 65mg
Ferous Glukonat 300mg 35mg
Ferous Sulfat (u prahu) 200mg 65mg
Ferous Fumarte sirup 140mg/5ml 45mg/5ml

Kombinacija preparata gvožđa i folne kiseline takođe može biti primenjena, ali treba
uzeti u obzir da upotreba ovakvih preparata ne eleminiše upotrebu preporučene
doze folne kiseline za prevenciju nepravilnog zatvaranja neuralne cevi ploda pre
začeća i tokom prvih 12 nedelja trudnoće. Takođe, većina ovih preparata imaju samo
male količine gvožđa, značajno ispod nivoa potrebnog za lečenje anemije u trudnoći.
Trudnicama treba objasniti kako da pravilno unose suplemente gvožđa, odnosno, na
prazan stomak, jedan sat pre obroka, uz vitamin C (askorbinska kiselina) kao što je
npr sok od pomorandže kako bi se maksimalno pospešila apsorpcija. Druge lekove
ili anticide ne treba unositi u organizam u isto vreme. Ženama takođe treba objasniti

5
da mogu dobiti gastrointestinalni poremećaj kao što je konstipacija, za šta će morati
uzeti blagi laksativ (laktuloza).
Lečenje treba početi čim se ustanovi postojanje anemije u ztrudnoći. Upućivanje u
sekundarnu ili tercijarnu ustanovu treba uzeti u razmatranje ako je anemija ozbiljna
(Hb <70 g/L) ili se brzo pogoršava i/ili je povezana sa značajnim simptomima ili
uznapredovalom gestacijom (>34 nedelje), ili ako nema porasta Hgb nakon dve
nedelje oralnog unosa gvožđa ili ako trudnice imaju hemoglobinopatiju ili neki drugi
poremećaj krvi.

8.0 Odgovor na oralni unos preparata gvožđa

Koncentracija hemoglobina bi trebalo da poraste za približno 20 g/L tokom 3-4
nedelje nakon unosa oralnih preparata gvožđa. Međutim, stepen povećanja Hb koji
se može postići suplementima gvožđa zavisiće od nivoa Hgb i statusa gvožđa na
početku suplementacije, stalnih gubitaka, apsorpcije gvožđa i drugih faktora koji
dovode do anemije, kao što su deficiti ostalih mikronutrijenta, infekcije i oštećenje
bubrega.
Kako bi se utvrdila usklađenost, pravilna primena i odgovor na lečenje potrebno je
nakon 2 nedelje ponoviti analize Hgb. Ponovljene analize treba uraditi pod nadzorom
lekara i ako reakcije na oralni unos gvožđa nema ili je ona slaba onda treba
razmotriti upućivanje trudnice u ustanovu višeg ranga. Vreme daljih provera će
zavisiti od stepena anemije i gestacijske nedelje trudnoće. Kada se jednom
uspostavi normalan nivo Hgb, lečenje se nastavlja sledeća 3 meseca i najmanje 6
nedelja nakon porođaja kako bi se obnovili depoi gvožđa.
Ako je odgovor na oralnu suplementaciju gvožđa loš, treba isključiti prateće uzroke
koji mogu doprineti anemiji kao što je nedostatak folata ili anemija usled postojanja
neke druge hronične bolesti, a trudnicu uputiti u ustanovu višeg ranga.

9.0 Postpartalna anemija

Prema Svetkoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), postporođajna anemija nastaje
kada je Hgb <100g/L. KKS treba da se proverava na svakih 48 sati nakon porođaja
kod svih porodilja kod kojih je procenjeni gubitak krvi nakon porođaja u proseku
500ml krvi kao i kod porodilja koje su imale povremenu anemiju u toku cele trudnoće
ili simptome koji ukazuju na postpartalnu anemiju.
Porodilje koje su hemodinamski stabilne, imale veći naveden gubitak krvi tokom
porođaja, asimptomatične ili sa blagim simptomima koje imaju Hgb <105 g/L i kod
kojih je potvrđen nizak nivo depoa gvožđa savetuje se da koriste elementarno
gvožđe od 100 do 200mg na dnevnom nivou u periodu od 6 meseci, ponavljajući
analize KKS i analize feritina na kraju terpaije kako bi se utvrdili nivoi Hgb i zalihe
gvožđa za naredna 3 meseca, ukoliko se anemija održava.
Poseban oprez se savetuje ženama koje imaju osobine hemoglobinopatije i potrebno
je potražiti mišljenje hematologa pre bilo kakve upotrebe gvožđa nakon porođaja.

6
Porodilje koje imaju hemoglobin ispod 70g/L nakon porođaja, usled gubitka krvi na
samom porođaju, koje aktivno ne krvare, savetuje se transfuzija krvi ukoliko se
sumnja na nedostatak gvožđa ili je potrebno da se gvožđe primi intravenski. Svakoj
porodilji klinički tim treba individualno da pristupi, a ono što je ključno jeste da
postpartalno lečenje intravenskim gvožđem može da bude dovoljno kod pacijentkinja
koje nemaju aktivno postpartalno krvarenje i nemaju predispoziciju za nastanak
anemije. Ukoliko postoje simptomi anemije ili hemodinamska nestabilnost, porodilji
treba odmah dati jednu jedinicu krvi, a zatim klinički ponovo proveriti hemoglobin pre
naredne transfuzije.
Porodiljama čiji je nivo hemoglobina 80g/L ili niži, i koje imaju simptome anemije (u
vidu tahikardije, ili vrtoglavice, itd) se savetuje transfuzija, međutim, u zavisnosti od
kliničke slike, terapija gvožđem intravenskim putem se smatra boljim rešenjem.
Porodilje koje su potencijalno anemične, a čiji je nivo hemoglobina veći od 80 g/L,
mogu da imaju veliku korist od unosa gvožđa intravenskim putem.
Određen procenat porođenih žena može da postane anemično nakon što se otpuste
iz bolnice i upravo zbog toga stručna lica treba da ih posvetuju o simptomima
anemije pre nego što ih otpuste iz bolnice.

Postpartalna suplementacija gvožđem

Ako je Hb > 80g/L i < 105g/L – početi sa upotrebom preparata koji sadrže 200mg
(65 mg elementarnog gvožđa) u obliku soli dva puta dnevno;
Ako je Hb > 70g/L i < 80g/L – razmotriti transfuziju krvi, ukoliko postoje indikacije, ili
intravenski unos gvožđa;
Ako je Hb < 70g/L – razmotriti transfuziju ili intravenski unos gvožđa
Praćenje statusa anemije pre otpuštanja pacjentkinje iz bolnice.

10.0 Parenteralna terapija gvožđem

Parenteralna terapija gvožđem se preporučuje kada postoji loš odgovor ili
intolerancija na oralnu terapiju gvožđem ili loša apsorpcija istog. Parenteralna
terapija gvožđem zaobilazi gastrointestinalni trakt kako bi gvožđe koje nije vezano za
proteine stiglo do crvenih krvnih zrnaca.
Tokom trudnoće, intravensko davanje gvožđa se pokazalo kao odgovarajuća terpaija
u slučajevima kada je Hb niži od 95g/L, kada nivo feritina ukazuje na nedostatak
gvožđa i kada se oralna dvonedeljna terapija gvožđem pokazala neuspešna.
Slobodno gvožđe može da dovede do stvaranja hidroksilnih radikala koji potencijalno
mogu da imaju toksično dejstvo na tkivo i upravo iz toga razloga nivo feritina treba
da utvrdi nedostatak gvožđa pre nego što dođe do upotrebe parenteralnih preparata.
Kontraindikacije: istorija anafilakse i reakcije na parenteralnu terapiju gvožđem, prvi
trimerstar trudnoće, aktivne akutne i hronične infekcije i hronično oboljenje jetre.

7
11.0 Upotreba intravenskog preparata gvožđa
Koristi se za lečenje nedostatka gvožđa kada preparati za oralni unos preparata
gvožđa nemaju efekta ili se ne mogu primeniti. Nedostatak gvožđa je
dijagnostifikovan laboratorijskim testovima.
Ukoliko su ispunjeni uslovi, trudnice mogu da dobiju intravensko gvožđe u drugom i
trećem trimestru.

11.1 Način primene

Trudnice je potrebno držati pod nadzorom zbog mogućnosti javljanja simptomi
preosetljivosti na intravenski preparat gvožđa. Savetuje se primena u prisustvu
stručnog osoblja koje je obučeno i može da reaguje na anafilktilčke reakcije služeći
se, ukoliko je potrebno, aparatima za reanimaciju. Trudnica treba da ostane na
posmatranju najmanje 30 minuta nakon svake primene intravenskog preparata
gvožđa.

Doziranje:
Doziranje mora da bude postupno:
1. utvrđivanje individualne potrebe za gvožđem
2. izračunavanje i primena određene doze(a) i
3. utvrđivanje nivoa gvožđa nakon aplikacije.

Korak 1: Utvrđivanje potrebe za gvožđem

Individualna potreba za nadoknadom gvožđa putem intravenskog preparata gvožđa
je zasnovana na telesnoj težini i nivou hemoglobina trudnice.
Pogledati tabelu 1 za utvrđivanje potrebe za gvožđem

Hb g/L 35 kg do < 70kg >70 kg and over

< 100 1,500 mg 2,000 mg

Korak 2: Izračunavanje i upotreba maksimlane individualne doze(a) gvožđa

Na osnovu već pomenute potrebe za gvožđem, primena određene doze(a) zavisiće
od sledećeg:
 Jedna doza ne sme da bude veća od 1,000mg gvožđa
 Maksimalna preporučena celokupna doza je 1,000mg gvožđa nedeljno

8
Preporučen raspored upotrebe:

Prva nedelja – 500mg ukoliko je < 70kg ili 1000mg ukoliko je ≥ 70kg raspoređeno u
1-3 doze tokom 7 dana.
Peta nedelja – ponoviti KKS i status gvožđa

Korak 3: provera statusa gvožđa nakon unosa

Provera statusa nivoa gvožđa treba da se uradi na osnovu individualnog stanja
trudnice. Potrebno je da se utvrdi nivo hemoglobina ne pre 4 nedelje od početka
upotrebe intravenskog gvožđa kako bi bilo dovoljno vremena za eritropoezu i kako bi
se iskoristilo uneto gvožđe.
Ukoliko trudnica zahteva dodatne doze gvožđa, potrebno je ponovo izračunati nivo
gvožđa služeći se tabelom 2 iznad. Svakoj trudnici treba da se pristupa individualno
uzimajući u obzir laboratorijske vrednosti i kliničku sliku.

Načini upotrebe
 sporom injekcijom u venu – 1 do 3 puta nedeljno
 infuzijom (kap po kap) u venu – 1 do 3 puta nedeljno

11.3 Kontraindikacije
 utvrđena hipersenzitivnost usled korišćenja drugih parenteralnih preparata
gvožđa
 anemija koja nije povezana s nedostatkom gvožđa, npr.mikrocistična anemija
 preteran unos gvožđa ili smetnje pri njegovoj apsorpciji

11.4 Mere upozorenja i predostrožnosti

Hipersenzitivne reakcije
Parenteralna upotreba gvožđa može da dovede do hipersenzitivnih reakcija kao što
su ozbiljne ili potencijalne alergijske reakcije. Hipersenzitivnost se javlja i kod
neadekvatnog doziranja parenteralnog gvožđa. Povećan rizik javlja se kod trudnica
sa utvrđenim alergijama, uključujući alergije na lekove, kao i kod trudnica koje imaju
istroriju teške astme, ekceme ili slične atopijske alergije. Kod trudnica koje imaju
bolesti imuniteta ili upalne procese u organizmu (npr.artritis, lupus) razvija se veliki
rizik od izuzetne osetljivosti na parenteralnu primenu gvožđa.
Intravensko gvožđe treba da koriste samo stručna lica koja mogu odmah da
odreaguju ukoliko se javi bilo kakva alergijska reakcija. Trudnica treba da ostane na

9
posmatranju najmanje 30 minuta nakon primene. Ukoliko se alergijaska reakcija javi
tokom same aplikacije, potrebno je odmah prekinuti postupak i obezbediti opremu za
reanimacijui antišok terapiju.
Intravensko gvožđe treba da se unosi samo između 9 časova ujutro i 5 časova posle
podne.
Oštećenja jetre i bubrega
Kod trudnica koji imaju poremećaj u radu jetre, gvožđe može da se prepiše nakon
što se uradi detaljna procena koristi i rizika. Unos gvožđa parenteralnim putem treba
da se izbegava kod pacijenata koji imaju poremećaj rada jetre i gde prekomerna
količina gvožđa može da dovede do taloženja gvožđa.
Ne postoje podaci koji sa sigurnošću mogu da ukažu kako trudnice koje idu na
hemodijalizu i pate od hroničnog oboljenja bubrega reaguju nakon pojedinačne doze
od više od 200mg gvožđa.

Infekcije
Parenteralno gvožđe treba oprezno da se koristi, naročito kod akutnih i hroničnih
infekcija, astme, ekcema ili atopijskih alergija.
Potrebno je naročito obratiti pažnju kako ne bi došlo do stvaranja hematoma u
venskom području prilikom aplikovanja preparata jer to dalje može da stvori iritacije
na koži kao i dugotrajne fleke u delu gde je aplikovan. U slučaju da , nastupi
stvaranje hematoma, potrebno je istog trenutka prestati s aplikacijom.

11.5 Delovanja u kombinaciji s drugim medicinskim proizvodima i ostali oblici

međusobnog delovanja
Apsorpcija gvožđa unetog oralnim putem je smanjena kada se unosi zajedno sa
parenteralnim proizvodima gvožđa. Ukoliko je neophodno, tada se oralna terapija
odgađa na najmanje 5 dana od poslednjeg dana primanja preparata intravenskog
gvožđa .

11.6 Fertilitet, trudnoća i dojenje

Intravensko gvožđe se u toku trudnoće koristi isključivo ukoliko je neophodno i
potrebno je izvršiti detaljnu procenu koristi i rizika pre nego što se krene sa
primenom u trudnoći. Nedostatak gvožđa u prvom trimestru trudnoće u mnogim
slučajevima može da se reguliše oralnom upotrebom gvožđa.
Terapija intravenskim gvožđem treba da bude ograničena u toku drugog i trećeg
trimestra i to samo ukoliko je korist mnogo veća od potencijalnog rizika kojem majka
i fetus mogu da budu izloženi. Studije rađene na životinjama pokazale su da
injekciono gvožđe može da probije zidove posteljice i da njegova upotreba tokom
trudnoće može da utiče na razvoj kostiju fetusa.

10
Dojenje
Kliničke studije su pokazale da je transfer gvožđa iz intravenskih preparata u majčino
mleko neznatan (≤1%). Na osnovu veoma malog broja studija vezanih za dojilje
intravenska primena preparata gvožđa u toku dojenja predstavlja mali rizik na
odojče. Ukoliko žena ne odreaguje dobro na terapiju gvožđem, potrebno je slučaj
proslediti hematologu na posmatranje.

12.0 Porođaja kod trudnica koje imaju anemiju uzrokovanu nedostatkom

gvožđa
Na osnovu svega do sada napisanog u ovom seminarskom radu, ovakve situacije se
uglavnom izbegavaju. Međutim, biće slučajeva kada se trudnice kasno jave svom
ginekologu ili nemaju adekvatnu antenatalnu zaštitu tokom trudnoće. U ovim
situacijama potrebno je preuzeti neophodne mere kako bi se smanjio gubitak krvi
tokom samog porođaja.
 Potrebno je sprovesti porođaj u porođajnoj Sali.
 Potrebno je intravenski izvaditi krv i sačuvati uzorak za potrebe evt.
trebovanja preparata krvi tokom porođaja.
 Aktivni pristup trećoj fazi porođaja (treće porođajno doba).
 Nizak nivo upotrebe traneksaminske kiseline intravenskim putem i u
situacijama kada se očekuje postpartalno krvarenje.

13.0 Indikacije i rizici prilikom transfuzije krvi

Bezbednost, visoki troškovi i dostupnost donorske krvi su povećali ispitivanje prakse
transfuzije krvi. Postoji mnogo potencijalnih opasnosti do kojih može doći prilikom
transfuzije krvi, ali većina nastaje kliničkim greškama i grešakama u laboratoriji.
Takođe, žene koje treba da rađaju spadaju u rizičnu grupu ukoliko transfuzijom dođe
do reakcije na šećere ili proteine što može da utiče na rizik od stvaranja krvne
disfunkcije kod fetusa.
Veliko krvarenje u toku samog prođaja je bitan uzrok morbiditeta i smrtnosti i zahteva
hitnu dopunu krvi kao deo potrebne procedure.
Period trudnoće kao i postpartalni period zahteva posebnu posvećenost kada je u
pitanju potreba za transfuzijom krvi. Potrebno je odrediti nivo hemoglobina nakon
porođaja da bi se utvrdila najbolja metoda zamene za gvožđe. Ukoliko se utvrdi da
postoji indikacija za transfuziju treba je primeniti. Potom nastaviti terapiju oralno ili
intravenskim putem dok nivo hemoglobina ne bude u granicama normale.

11
Ukoliko se elektivna transfuzija pokaže kao neophodna, trudnice ili porodilje treba
upoznati sa potencijalnim rizicima u pisanoj formi gde će moći da daju svoj pristanak.

DODATAK-ALGORITAM

12
PPOSTPARTALNO KRVARENJE

• Oralno gvožđe
• Hgb> 80 g/L, započeti sa oralnim preparatima gvožđa
• I.V. gvožđe
• Hgb>70 g/L i <80 g/L, uvesti i.v. gvožđe ili ako postoje izraženi
simptomi anemije preporučiti transfuziju
• Transfuzija
• Hgb<70 g/L, ordinirati transfuziji ili i.v. gvožđe

SUPLEMENTACIJA PREPARATIMA Fe U TRUDNOĆI

13
Fe suplementacija kod mg elementarnog Fe/dan
trudnica

WHO 2020 30-60 mg/dan, uz 0,4 mg folata

CDC 1998 30 mg/dan

(Centar za prevenciju
bolesti)

SOGC 2016 16-20 mg/dan

RANZOG 2019 Rutinska suplementacija se ne

preporučuje; kontrola vrednosti Hgb u
prvom trimestru i u 28gn

EFSA 2017 16 mg/dan

(Evropska agencija za
bezbednost hrane)

PREPORUKE ZA DNEVNI UNOS Fe U TRUDNOĆI-SRBIJA

Suplementacija gvožđem u dozi od 20mg* elementarnog gvožđa dnevno
prekoncepciono i tokom trudnoće
* Navedena doza odnosi se na suplementaciju gvožđem, i podleže regulativi
Pravilnika o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda Republike Srbije –
koji definiše maksimalno dozvoljenu dnevnu dozu gvožđa u suplementima –
20mg
* Kod pacijentkinja sa dijagnostikovanom anemijom (vrednosti Hgb < 110mg/L
u I i III, Hgb < 104mg/L u II trimestru i vrednosti feritina < 40ng/mL) –
primenjuju se preparati gvožđa u dozi od 30-120mg/dnevno
Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda,
Služben glasnik RS 07/2017

14
15.0 Literatura

1. WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of

severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health
Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)
2. Handbook of Obstetric Medicine. Second Edition 2002. Catherine Nelson Percy.
3. WHO, UN Children’s Fund and UN University (2001) Iron Deficiency Anaemia:
Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. WHO/NHD/01.3
WHO
4. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Committee for
Standards in Haematology. July 2011
http://www.bcshguidelines.com/documents/UK_Guidelines_iron_deficiency_in_pregnan
cy.pdf
5. NICE Clinical guideline CG62: (2008) Antenatal Care for uncomplicated pregnancies.
Updated March 2016 6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2007) Blood
Transfusions in Obstetrics. RCOG Green-top guideline no. 47 (updated 2015)
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2009) Postpartum haemorrhage,
Prevention and Management. RCOG Green-top guideline 52
8. 1 NICE Guideline NG24 Nov 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng24/chapter/Key-
priorities-for-implementation#redblood-cells 9. BCSH guidelines 2012 (UK guidelines on iron
deficiency in pregnancy

9. Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnancy with Intravenous versus Oral

Iron: Systematic Review and Meta-Analysis, Shravya Govindappagari 1, Richard M
Burwick 1, PMID: 30121943 2018.

15