1

XXXI poglavlje

Neuroloke bolesti usled nutritivne deficijencije

Pothranjenost i nedostatci pojedinih nutritivnih faktora koje pothranjenost
izaziva mogu uzrokovati razliite neuroloke poremeaje (Tabela 116). Vitamini
grupe B, vitamin E i folna kiselina posebno su vani za nervni sistem. Nutritivna
deficijencija je esta u siromanim zemljama, ali se javlja i u razvijenim zemljama,
uglavnom zbog loih navika u ishrani, alkoholizma i malapsorpcionih sindroma.
Nedostatak tiamina (vitamin B1)
U uslovima nedostatka vitamina B1 glukoza podlee neadekvatnom,
abnormalnom metabolizmu iji su krajnji produkti piruvat i laktat, koji se
nagomilavaju. Zbog toga je izuzetno vano da se svakom bolesniku sa sumnjom na
deficit vitamina B1, ovaj vitamin ukljui odmah, pre bilo kakvih infuzionih rastvora, a
naroito pre 5% glukoze.
Beriberi
Beriberi je poremeaj izazvan nedostatkom tiamina koji zahvata srce
(kongestivna kardiomiopatija) i periferne nerve (senzomotorna polineuropatija).
Klasino se opisuju vlana i suva forma zavisno od toga da li postoje edemi
(generalizovani edem, pleuralni izliv, ascit) ili ih nema (npr. izolovana
polineuropatija).
Bolest se posebno javlja kod pothranjenih ljudi usled neodgovarajue ishrane
(npr. u regionima gde je glazirani pirina glavna hrana), koja je bogata ugljenim
hidratima, a siromana proteinima i povrem, ali i u stanjima poveanih metabolikih
potreba, tipa trudnoe, maligniteta, sistemskih infekcija i alkoholizma.
Bolesnik se ali na parestezije i bol u stopalima, uz napredovanje tokom
nekoliko nedelja ili meseci, sa oteanim hodom, distalnom slabou miia, do pada
stopala. Gubitak senzibiliteta je po tipu rukavica i arapa, sa najee ugaenim
miinim refleksima na nogama. Sa pojavom sranih poremeaja, javlja se zamor,
edemi potkolenice i palpitacije.

2
Terapija se zasniva na primeni tiamina (50-100 mg dnevno), sa parenteralnom
primenom ovog vitamina kada god se sumnja na bilo koji oblik poremeene
gastrointestinalne apsorpcije. Sa nadoknaivanjem tiamina postepeno se normalizuje
stanje bolesnika.
Wernicke Korsakoffljev sindrom
Carl Wernicke je prvi, 1881. godine, opisao akutni sindrom koji ukljuuje
konfuznost, oftalmoplegiju i ataksiju hoda, koji je po njemu nazvan Wernickeova
encefalopatija.
Iako je alkoholizam sa dugotrajno malim unosom vitamina B1 najee stanje
koje uzrokuje Wernickeovu encefalopatiju (Tabela 117), postoje i drugi uzronici iji
je zajedniki imenitelj pothranjenost, bilo zbog neadekvatnog unosa ili povienih
metabolikih potreba (Tabela 118). Povremeno se klinika slika Wernickeove
encefalopatije moe akutno izazvati kod osoba u riziku ukoliko se one podvrgnu
preteranom unosu ugljenih hidrata (npr. kod intravenskih infuzija rastvora glukoze).
Klinika slika. Wernicke Korsakoffljev sindrom se sastoji iz (a) akutne
(Wernickeova encefalopatija) i (b) hronine faze (Korsakoffljeva psihoza). Kliniki
trijas koji definie Wernickeovu encefalopatiju obuhvata:
(i) okularne znake (oftalmoplegija, nistagmus);
(ii) trunkalnu ataksiju (hod na irokoj osnovi, uz znatno manju ataksiju
ekstremiteta, slino kao kod alkoholne degeneracije malog mozga); i
(iii) konfuznost (sa dezorijentacijom, poremeajima panje, apatijom, retko
stuporom i komom).
Kompletan trijas Wernickeove encefalopatije se via samo kod manjeg broja
bolesnika. Wernickeova encefalopatija i Korsakoffljeva psihoza ne predstavljaju dve
razliite bolesti, ve razliite stadijume istog procesa. Naime, Korsakoffljeva psihoza
se nadovezuje na Wernickeovu encefalopatiju, kada je prvenstveno poremeeno
pamenje i to u disproporciji sa drugim kognitivnim funkcijama. Postoji amnestiki
sindrom (antero- i retrogradna amnezija), sa selektivnim oteenjem kratkoronog
pamenja (amnezija fiksacije). Praznine u pamenju bolesnik esto ispunjava
konfabulacijama.
Patoanatomske promene obuhvataju simetrina oteenja sa multiplim, malim
hemoragijama u mamilarnim telima, talamusu i periakveduktalnoj sivoj masi.
2

3
Terapija. Prepoznavanje Wernicke Korsakoffljevog sindroma je od velike
vanosti. Neleen, on napreduje do smrtnog ishoda, ak i uz primenu tiamina, u 10%20% bolesnika. U akutnoj fazi se parenteralno daje vitamin B1 (50-100 mg dnevno
i.m. ili i.v.), uz uravnoteenu ishranu. Zanimljivo je da se okularni simptomi
uglavnom potpuno povlae unutar nekoliko sati po uvoenju ove terapije, dok se
drugi simptomi i znaci povlae sporije.
Nedostatak vitamina B6
Nedostatak vitamina B6 moe da uzrokuje epileptike napade kod odojadi
koji u potpunosti nestaju sa njegovom nadoknadom.
Nedostatak vitamina B12
Vitamin B12 (kobalamin) je posebno prisutan u mesu, dok ga u povru ima
malo ili nimalo. Meutim, obzirom da dnevne potrebe za njim ne prelaze 1 g,
klinika slika deficita ovog vitamina se ne javlja ak ni kod vegeterijanaca, obzirom
da su rezerve u telu dovoljne za > 2,5 godine, pre nego to se deficit ispolji.
Patogeneza. Za absorpciju vitamina B12 u crevima neophodno je njegovo
vezivanje za unutranji faktor, koga izluuju parijetalne elije eluca. Tek nakon ovog
vezivanja vitamin B12 biva unet u organizam preko mukoze tankog creva. Deficit
vitamina B12 obino je posledica poremeaja resorpcije bilo usled nedostatka
unutranjeg faktora (npr. kod uroene atrofije eludane sluznice ili autoimunog
procesa usmerenog ka elijama eludane sluzokoe, karcinom eluca, totalna
gastrektomija) ili poremeaja tankog creva (steatoreja, ileitis, resekcije creva,
malabsorpcioni sindromi). Treba naglasiti i da atrofija parijetalnih elija koja se javlja
tokom starenja moe biti uzrok nedostatka unutranjeg faktora. Najzad, u retkim
sluajevima, kobalamin mogu da iskoriste neki paraziti u crevima (npr.
Diphyllobothrium latum) i pre nego to se on absorbuje. Nedovoljna resorpcija
vitamina B12 izaziva njegov deficit koji se karakterie megaloblastnom
(pernicioznom) anemijom i neurolokim poremeajima (demijelinizaciju nervnog
sistema).

4
Patoloku osnovu neurolokih simptoma ine spongioformne promene i
ognjita razgradnje i oteenja mijelina i aksona, prvenstveno u (a) dorzalnim
kolumnama kimene modine, (b) kortikospinalnim putevima i (c) perifernim nervima.
Otuda i nazivi subakutna kombinovana degeneracija kimene modine,
posterolateralna skleroza ili funikularna mijeloza.
Klinika slika. Neuroloki i hematoloki poremeaji ne moraju uporedo da se
ispoljavaju, tako da je mogue nai izraen neuroloki deficit ak i u odsustvu
makrocitne megaloblastne anemije (25% bolesnika).
Neuroloki problemi nedostatka vitamina B12 poinju postepeno,
parestezijama i dizestezijama u nogama i, ree, akama, na koje se nadovezuje
nestabilnost i slabost u hodu. Bolesnik se ali na oseaj arenja ili hladnoe, uz
trnjenje, u stopalima. Ipak, najkarakteristiniji nalaz u funikularnoj mijelozi je
poremeaj proprioceptivnog senzibiliteta (rani gubitak dubokog poloajnog i
vibracionog senzibiliteta), koji se ispoljava nestabilnou pri stajanju i hodu,
progresivnim razvojem hipotonije i ataksije hoda, uz slabost nogu i esto prisustvo
znaka Babinskog. To je posebno upeatljivo kada bolesnik naglo pree iz osvetljenog
u zamraeni prostor. Takoe, tokom jutarnje toalete, dok nad umivaonikom murei
pere lice, dogaa se da se bolesnik zanese ili padne (znak lavaboa usled poremeenog
dubokog poloajnog senzibiliteta). Radi se o spontanoj varijanti Rombergovog testa,
koji je kod ovakvih bolesnika pozitivan sa zatvorenim oima. Vremenom se razvija
taktilna hipestezija i hipalgezija, koje mogu da napreduju do totalne anestezije.
Miini refleksi su ugaeni zbog polineuropatije, a znak Babinskog prisutan usled
lezije piramidnih puteva (Crouzonov znak). Ponekad, uglavnom kod mukaraca,
dijagnostikuje se atrofija optikog nerva.
Kasnije se u oko 5% bolesnika mogu javiti i psihike promene bolesnika sa
pojaanom razdraljivou, konfuznou, paranoidnom psihozom, kao i kognitivnim
osiromaenjem do nivoa demencije.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinike slike, hematolokih analiza i
ispitivanja na ahiliju, merenja koncentracija vitamina B12 u serumu (smanjene kod
obolelih od funikularne mijeloze), metilmalonine kiseline i homocisteina. Koristi se i
resorpcioni test vitamina B12 (Schillingov test). Kod pojedinih bolesnika mogu biti
pozitivna antitela na parijetalne elije eluca i antitela na unutranji faktor.

5
Terapija obuhvata dnevnu primenu 100 g vitamina B12 i.m. ili 1000 g i.m.
dva puta nedeljno i.m., tokom dve nedelje. Sledeih 2-3 meseca treba davati
jednokratno 1000 g ovog vitamina i.m. svake nedelje, a kod pojedinih bolesnika se
preporuuje doivotna primena 1000 g svakog meseca. Ako se ova terapija uvede
dovoljno rano moe se oekivati barem delimian oporavak koji je najubedljiviji
unutar prvih 6 meseci leenja. Obzirom da deficit folne kiseline moe, istina retko, da
uzrokuje sindrom koji nije mogue razlikovati od funikularne mijeloze izazvane
deficitom vitamina B12, predlae se i uporedna primena folata (poetna doza od 1 mg
tri puta dnevno, praena dnevnom dozom odranja od 1 mg). Primena folne kiseline
bez vitamina B12 moe da izazove dramatino pogoranje stanja funikularne mijeloze.
Nedostatak nikotinske kiseline
Dugotrajni nedostatak nikotinske kiseline u ishrani izaziva bolest pelagru. Ona
se sree u regionima u kojima je kukuruz osnov ishrane. Klinike karakteristike
pelagre obuhvataju: dermatitis, dijareju i demenciju (''3D'').

Tabela 116. Neuroloke manifestacije izazvane deficitom vitamina

Nedostatak vitamina

Neuroloke manifestacije

vitamin B1, vitamin B12, vitamin B6,

periferna polineuropatija

vitamin E, folna kiselina

vitamin B1, vitamin B12, nikotinska

demencija, encefalopatija

kiselina, folna kiselina

vitamin B6
vitamin B12, vitamin E, folna kiselina
vitamin B1, vitamin B12, folna kiselina
vitamin E

epileptiki napadi
mijelopatija
optika neuropatija
spinocerebelarna degeneracija
(ataksija)

Tabela 117. Neuroloke komplikacije alkoholizma

6

Nutritivni deficiti
Wernickeova encefalopatija / Korsakoffljev sindrom
Pelagra
Direktno dejstvo alkohola
Akutna intoksikacija
Fetalni alkoholni sindrom
Poremeaji elektrolita i osmolalnosti
Centralna pontina mijelinoliza
Prestanak uzimanja alkohola
Delirium tremens
Bolesti nejasne patogeneze
Alkoholna polineuropatija
Alkoholna miopatija
Degeneracija malog mozga
Marchiafava-Bignamijeva bolest

8
Tabela 118. Stanja koja su pored alkoholizma povezana sa Wernickeovom
encefalopatijom

Sistemski maligniteti

Hirurki zahvati na gastrointestinalnom traktu

Hiperemesis gravidarum

Anorexia nervosa

Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza

Produena intravenska ishrana

Sindrom steene imunodeficijencije

Hranjenje nakog dugotrajnog gladovanja