CHÖÔNG TRÌNH

LÖU GIÖÕ TEÁ BAØO GOÁC DAÂY ROÁN

THEO YEÂU CAÀU
(Đây là trang được để trắng)
 Hồ sơ đăng ký lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu
V2 - 6/2009
Ngân hàng tế bào gốc MekoStem
Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng

HƯỚNG DẪN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH

LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN THEO YÊU CẦU

Ngân hàng tế bào gốc MekoStem trân trọng cảm ơn và hoan nghênh các bậc cha mẹ đã
quan tâm đến “Chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu” vì sức khỏe của con bạn,
gia đình bạn và cộng đồng. Để bảo đảm cho mẫu tế bào gốc dây rốn của con bạn sẽ được lưu giữ là
mẫu tế bào gốc an toàn không mang mầm bệnh có nguy cơ lây nhiễm sang các mẫu tế bào gốc khác
cùng được lưu giữ trong ngân hàng, đồng thời để tạo thuận lợi cho quá trình thu thập mẫu dây rốn,
xin bạn lưu ý những điểm sau đây:
5 Liên hệ ngay với MekoStem khi có ý định lưu giữ tế bào gốc dây rốn của con bạn để
được hướng dẫn cụ thể và chi tiết.
5 Tải bộ hồ sơ này từ website của MekoStem “http://www.mekostem.com” rồi in ra hoặc
yêu cầu MekoStem gửi bộ hồ sơ đã in sẵn đến cho bạn.
5 Đầu tiên bạn nghiên cứu Phiếu tư vấn cho sản phụ về dây rốn và tế bào gốc dây rốn
(mẫu biểu YC 01). Nếu còn có những điều chưa hiểu hoặc muốn tìm hiểu thêm thì bạn
có thể tiếp cận bằng một trong những cách sau đây để nhận được ý kiến tư vấn về các
vấn đề liên quan:
- Nhân viên/đội ngũ cộng tác viên của MekoStem.
- Bác sĩ mà bạn sẽ đến khám thai.
- Tự tìm hiểu qua nghiên cứu website của MekoStem và các nguồn tài liệu khoa
học khác.
5 Sau khi được tư vấn hoặc tự tìm hiểu, nếu bạn quyết định tham gia Chương trình lưu giữ
tế bào gốc theo yêu cầu, bạn cần nghiên cứu và hoàn tất các phiếu sau đây để nộp cho
MekoStem khi đến làm thủ tục đăng ký:
- Phiếu tư vấn cho sản phụ về dây rốn và tế bào gốc dây rốn (Mẫu biểu YC 01).
Lưu ý: nếu bạn đã tiếp cận nhân viên/cộng tác viên của MekoStem hoặc bác sĩ
khám thai để được tư vấn thì phiếu phải có đủ họ tên, chức vụ, địa chỉ, số điện
thoại, chữ ký của người tư vấn và người được tư vấn. Trường hợp bạn tự tìm
hiểu không cần tư vấn của người khác thì nộp phiếu chỉ có chữ ký của người
được tư vấn cho MekoStem, khi đó chúng tôi sẽ ghi nhận là bạn đã có hiểu biết
đầy đủ về vấn đề mà bạn quan tâm.
- Phiếu điều tra sức khỏe của sản phụ và người cha của bé yêu cầu lưu giữ tế
bào gốc dây rốn (Mẫu biểu YC 02).
- Phiếu đăng ký tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu
(Mẫu biểu YC 05).
- Bản cam kết tự nguyện tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc theo yêu cầu
(Mẫu biểu YC 06).
Lưu ý: Khi nộp hồ sơ làm thủ tục đăng ký tham gia Chương trình lưu giữ tế bào
gốc theo yêu cầu bạn phải đóng một khoản phí đặt cọc tương đương với số tiền
là 50 USD. Khoản phí này sẽ không được hoàn lại nếu bạn không thực hiện các

Trang 1/ 2
 bước tiếp theo. Nếu bạn thực hiện đầy đủ các bước tiếp theo nhưng người phụ
trách kỹ thuật của MekoStem, dựa trên các kết quả khám sức khỏe và xét nghiệm,
xác định bản thân bạn không đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình thì MekoStem
sẽ hoàn trả số tiền này cho bạn ngay sau khi thông báo việc bạn không đủ tiêu
chuẩn. Trường hợp bạn đạt tiêu chuẩn để tham gia chương trình thì số tiền đặt
cọc này sẽ được khấu trừ vào phí tạm ứng mà bạn phải đóng khi ký hợp đồng.
5 Tiếp theo, trong vòng 4 tuần trước khi sinh bạn đề nghị bác sĩ đang theo dõi thai sản
cho bạn khám sức khỏe, lập Phiếu khám sức khỏe của sản phụ đăng ký lưu giữ tế bào
gốc dây rốn (Mẫu biểu YC 03) và chỉ định xét nghiệm theo Phiếu yêu cầu xét nghiệm
(Mẫu biểu YC 04). Sau khi khám và xét nghiệm xong, bạn phải nộp cho MekoStem
Phiếu khám sức khỏe đã có ghi kết quả khám và nhận xét của bác sĩ cùng với Phiếu trả
lời kết quả xét nghiệm do cơ sở xét nghiệm trả cho bạn.
Lưu ý: Bác sĩ ký Phiếu yêu cầu xét nghiệm có thể đề nghị bạn xét nghiệm ngay
tại Bệnh viện nơi bạn đến khám thai hoặc tại một cơ sở y tế khác. Hiện nay rất ít
cơ sở y tế trong nước tiến hành tất cả các xét nghiệm trong danh mục yêu cầu.
MekoStem có khả năng tiến hành tất cả các xét nghiệm này, do vậy để tránh phải
đi lại cũng như lấy máu nhiều lần, bạn có thể đề nghị bác sĩ khám và điền thông
tin vào Phiếu khám sức khỏe của sản phụ đăng ký lưu giữ tế bào gốc dây rốn
(mẫu biểu YC 03) tại phòng khám/bệnh viện nơi bác sĩ làm việc, đồng thời ký
Phiếu yêu cầu xét nghiệm (mẫu biểu YC 04) rồi để bạn đến làm xét nghiệm ngay
tại MekoStem khi đến nộp các giấy tờ này cho MekoStem. Chi phí xét nghiệm
nằm ngoài chi phí thu thập, xử lý và lưu giữ tế bào gốc dây rốn.
5 Khi đã có đầy đủ các giấy tờ trên, bạn sẽ được người phụ trách kỹ thuật của MekoStem
thẩm định và kết luận xem bạn có đủ tiêu chuẩn tham gia Chương trình lưu giữ tế bào
gốc dây rốn theo yêu cầu hay không. Nếu bạn đủ tiêu chuẩn, MekoStem sẽ thông báo
mời bạn đến ký hợp đồng thực hiện dịch vụ. Nếu bạn không đủ tiêu chuẩn, MekoStem sẽ
thông báo kết quả thẩm định và trả lại cho bạn số tiền đã đặt cọc khi đăng ký.
5 Sau khi bạn đã ký hợp đồng, bạn cần thường xuyên giữ liên lạc với MekoStem để thông
báo thời gian và địa điểm sinh con. Đặc biệt, khi bạn chuyển dạ và bắt đầu đi đến bệnh
viện để sinh con, bạn hoặc người nhà của bạn phải thông báo ngay cho các số điện
thoại gọi thu thập mẫu. Tại Tp. Hồ Chí Minh gọi Chị Huyền: 0903650346 hoặc Chị
Trinh: 0983568122; Tại Hà Nội gọi BS Đông: 0989058710 hoặc BS Đại 0982988026
để tiến hành tổ chức việc thu thập mẫu được kịp thời.
Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc bạn sinh đẻ thuận lợi “mẹ tròn con vuông”.!

CHÚ Ý:
THEO CÁC QUI ĐỊNH CHUYÊN MÔN, YÊU CẦU LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN CỦA CON BẠN SẼ
KHÔNG ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU:
1. Bạn đã từng mắc bệnh hoặc kiểm tra dương tính với các loại virus viêm gan B, viêm gan C, HIV, HTLV,
CMV. Do vậy nếu bạn muốn tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn tại MekoStem thì bạn phải
tự nguyện làm các xét nghiệm phát hiện các lọai virus nói trên.
2. Bị các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong đó có giang mai.
3. Vợ hoặc chồng hoặc cả hai đã từng hoạt động mại dâm.
4. Trong vòng 1 năm gần đây vợ hoặc chồng có quan hệ tình dục với người hoạt động mại dâm hoặc bị hãm
hiếp.
5. Bạn có thai ở độ tuổi dưới 18 tuổi.
Những trường hợp đã nhiễm virus viêm gan B, nếu bạn có yêu cầu lưu giữ thì MekoStem sẽ tư vấn và thảo luận
trực tiếp với bạn về dịch vụ lưu giữ đặc biệt và cần có cam kết riêng của bạn với MekoStem.

Trang 2/ 2
 Mẫu biểu YC 01
V2 - 6/2009

Ngân hàng tế bào gốc MekoStem Mã số:

Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng

PHIẾU TƯ VẤN CHO SẢN PHỤ

VỀ DÂY RỐN VÀ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN ∗
(Phiếu này chỉ dành cho các bác sĩ theo dõi và khám thai cho sản phụ hoặc nhân viên/cộng tác
viên của MekoStem sử dụng để tư vấn cho sản phụ; đề nghị người tư vấn ghi rõ ràng các thông
tin và đánh dấu √ hoặc x vào các ô )

1. Họ và tên bác sĩ tư vấn: ..........................................................................................................................

Chức vụ, đơn vị: ............................................................................................................................................
Địa chỉ nơi làm việc .......................................................................................................................................
Số điện thoại liên lạc.........................................................Email: ……………………………………………….
2. Người được tư vấn:
Họ và tên sản phụ: ................................................................. Ngày tháng năm sinh: ...................................
Giấy CMND/Hộ chiếu số: ...............................; cấp ngày.........................; nơi cấp:.......................................
Địa chỉ thường trú: .........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Nghề nghiệp: .................................................................................................................................................

Trình độ học vấn: Tiểu học Trung học Đại học Trên Đại học
Nơi công tác (nếu có): ..................................................................................................................................

Dân tộc: ……………… Tôn giáo: Không Có (tên Tôn giáo: …………………………………)
Điện thoại (nếu có): (NR) ................................(CQ) ................................(DĐ) ............................................
Địa chỉ E-mail (nếu có): ................................................................................................................................
Dự kiến ngày sinh lần này (nếu có): .............................................................................................................

Đã
3. Nội dung tư vấn về lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu: thực
hiện
1 Khái niệm:
Lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu là việc cá nhân người mẹ sắp sinh con, dựa trên hiểu biết
và các cân nhắc về lợi ích và rủi ro của việc lưu giữ tế bào gốc từ dây rốn của đứa con sắp sinh, tự
nguyện yêu cầu Ngân hàng tế bào gốc MekoStem tiến hành thu thập mẫu dây rốn của con mình ngay
sau khi sinh, xử lý tách các tế bào gốc và lưu giữ lâu dài để khi cần sẽ lấy ra sử dụng.
2 Lợi ích:
- Có được nguồn các tế bào gốc dự trữ để khi cần thì lấy ra sử dụng vào mục đích chữa bệnh
riêng cho con mình, các thành viên trong gia đình hoặc ai đó trong cộng đồng.
- Khi dùng chữa bệnh cho đứa con sinh ra cùng dây rốn đó thì đây là các tế bào của chính đứa bé
này và là loại tế bào phù hợp tuyệt đối với bé; khi dùng để chữa bệnh cho các thành viên trong
gia đình thì khoa học đã chứng minh: các tế bào và mô của các thành viên trong gia đình khi
ghép cho nhau có khả năng phù hợp cao hơn so với người không cùng huyết thống.
- Có toàn quyền sở hữu và yêu cầu được trả lại các mẫu tế bào bất kỳ khi nào.

∗ Sau khi tư vấn, đề nghị người tư vấn trao cho sản phụ để nộp cho MekoStem khi sản phụ đến đăng ký tham gia chương trình
lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu. Phiếu tư vấn này chỉ có giá trị khi sản phụ đăng ký tham gia chương trình.
 Mẫu biểu YC 01
V2 - 6/2009

3 Rủi ro:
- Để được giữ tế bào gốc dây rốn, người mẹ sẽ phải kiểm tra sức khỏe và lấy máu xét nghiệm
trước, trong hoặc ngay sau khi sinh. Trong quá trình này có thể có các rủi ro như khi lấy máu tĩnh
mạch để làm các xét nghiệm: đau, rớm máu… nhưng những rủi ro này không nghiêm trọng.
- Các tế bào gốc tách ra từ dây rốn có loại đã dùng ngay được để chữa bệnh, có loại còn đang
được nghiên cứu với hy vọng trong tương lai khi khoa học phát triển hơn sẽ dùng để chữa được
những bệnh cụ thể. Nếu thời điểm quí vị muốn chữa một bệnh nào đó bằng tế bào gốc mà các
nhà khoa học vẫn chưa nghiên cứu có kết quả thì việc áp dụng tế bào gốc để điều trị bệnh cụ thể
ấy thì ý định của quí vị vẫn không thể thực hiện được.
4 Quyền yêu cầu lưu giữ tế bào gốc dây rốn: sản phụ đủ mười tám tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân
sự đầy đủ có quyền yêu cầu MekoStem thu thập, xử lý và lưu giữ tế bào gốc tách ra từ dây rốn của
đứa con do mình đẻ ra.
5 Tham gia lưu giữ tế bào gốc theo yêu cầu là một hành động tự nguyện của sản phụ và gia đình của
sản phụ mà không chịu bất kỳ sự ép buộc nào, kể cả việc xét nghiệm để phát hiện HIV.
6 Khi có nguyện vọng yêu cầu, người có yêu cầu phải đọc kỹ và thực hiện đầy đủ các bước như bản
Hướng dẫn tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu.
7 Các câu hỏi khác sản phụ hỏi thêm và người tư vấn đã tiến hành trả lời tư vấn thêm (nếu có)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..

8 Sản phụ đã tìm hiểu các qui định chi trả phí trong hợp đồng dịch vụ lưu giữ tế bào gốc dây rốn chưa ?
Đã tìm hiểu Chưa tìm hiểu

9 Sản phụ có khả năng tài chính để tham gia chương lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu không?

Có Không

10 Sản phụ có khẳng định muốn tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu cầu không?
Có Không

4. Tổng hợp, đánh giá của người tư vấn:

a. Xác định tính tự nguyện của người đăng ký: Có Không
b. Ý kiến kết luận khác:
….......................................................................................................................................................

….......................................................................................................................................................

Thời gian hoàn thành tư vấn: ……....giờ ……....phút, ngày/tháng/năm: ............/............/…………

NGƯỜI TƯ VẤN SẢN PHỤ ĐƯỢC TƯ VẤN

(ký và ghi rõ họ tên) (ký và ghi rõ họ tên)

2/2
HOÀ SÔ SÖÙC KHOÛE
THAM GIA CHÖÔNG TRÌNH LÖU GIÖÕ
TEÁ BAØO GOÁC DAÂY ROÁN THEO YEÂU CAÀU
(Đây là trang được để trắng)
 Mẫu biểu YC 02
V2 - 6/2009

Ngân hàng tế bào gốc MekoStem Mã số:

Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng

PHIẾU ĐIỀU TRA SỨC KHỎE

CỦA SẢN PHỤ VÀ NGƯỜI CHA CỦA BÉ YÊU CẦU LƯU GIỮ
TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN ∗
(Đề nghị quý vị nghiên cứu kỹ câu hỏi, trả lời trung thực theo sự hiểu biết của mình bằng
cách đánh dấu √ hoặc x vào các ô hay ‘ nếu biết câu trả lời, hoặc bỏ trống nếu
không hiểu hoặc không biết câu trả lời)

Họ và tên sản phụ: ................................................................. Ngày tháng năm sinh: ...................................

Giấy CMND/Hộ chiếu số: ...............................; cấp ngày.........................; nơi cấp:.......................................
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ liên lạc:
Nhà riêng (bắt buộc ghi): ………………………………………………………………............................
…………………………………………………………………………………………….............................
Cơ quan (nếu có): ………………………………………………………………………............................
…………………………………………………………………………………………….............................
Số điện thoại: (NR)…..………….....……… (CQ)………….....…………… (DĐ)……….....………………........
Địa chỉ E-mail: ……………………………………………………………………………………….........................

Sản phụ Người cha

Trong lần mang thai này: của bé
Không Có Không Có

1. Trước khi mang thai, sản phụ và người cha của bé có vấn đề gì
nghiêm trọng về sức khoẻ không?

2. Trong quá trình mang thai sản phụ đã từng bị bệnh tật (trừ cảm cúm
thông thường) hoặc biến chứng liên quan đến thai nghén không? (kể cả
bệnh tiểu đường liên quan đến thai nghén)?

3. Trong quá trình mang thai sản phụ có sử dụng thuốc theo đơn lần nào
không? (trừ các vitamin, thuốc bổ sung sắt)?

4. Sản phụ có thụ thai trước 18 tuổi không? ‘

5. Sản phụ có sử dụng biện pháp thụ tinh trong ống nghiệm với tinh
trùng và/hoặc trứng từ người cho không?

6. Sản phụ và người cha của bé có ai được chẩn đoán là nhiễm ký sinh
trùng sốt rét, hoặc virus gây bệnh SARS không?

7. Sản phụ và người cha của bé có ai mắc nhiễm trùng toàn thân do vi
khuẩn, virus hoặc nấm không?

∗
Đề nghị nộp bản gốc có chữ ký của sản phụ cho MekoStem.
Ngân hàng tế bào gốc MekoStem có trách nhiệm bảo mật các thông tin cá nhân của quý vị.
 Mẫu biểu YC 02
V2 - 6/2009

Sản phụ Người cha

Trong vòng một năm trước ngày thụ thai: của bé
Không Có Không Có

8. Sản phụ đã đươc truyền máu hoặc các thành phần của máu, nhận
tạng ghép, mô ghép thuộc bất kỳ loại nào không?

9. Sản phụ đã được điều trị nhiễm chlamydia, herpes sinh dục, giang
mai, hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác không?

10. Sản phụ đã quan hệ tình dục với người nhiễm virus viêm gan hoặc
mắc chứng vàng da không?

11. Sản phụ có xăm mình, châm cứu, bị đâm bằng kim tiêm, hoặc tiếp
xúc với máu của người nào đó không?

Sản phụ Người cha

Trong vòng ba năm trước ngày thụ thai: của bé
Không Có Không Có

12. Sản phụ và người cha của bé có đi ra khỏi lãnh thổ Việt Nam
không?

13. Sản phụ và người cha của bé có được điều trị bệnh sốt rét, bệnh dại
không?

14. Sau khi trở lại Việt Nam sản phụ và người cha của bé có được điều
trị một bệnh nào đó mắc phải trong thời gian đi ra khỏi lãnh thổ Việt Nam
không? (Nếu câu 12 trả lời là không thì không cần trả lời câu này)

Sản phụ Người cha

Trước đây: của bé
Không Có Không Có

15. Sản phụ và người cha của bé đã từng gặp phải vấn đề về sức khoẻ
mà phải can thiệp phẫu thuật hoặc điều trị chuyên khoa không?

16. Sản phụ và người cha của bé đã từng mắc bệnh Creutzfeld-Jacob
(loại bệnh giống như bệnh bò điên) không?

17. Sản phụ và người cha của bé đã từng mắc bệnh Chagas hoặc bệnh
Babesiosis không?

18. Sản phụ và người cha của bé đã từng nhận tạng ghép thuộc bất kỳ
loại nào, kể cả ghép da không?

19. Sản phụ và người cha của bé đã từng được điều trị bằng hormone
tăng trưởng của tuyến yên có nguồn gốc từ người không?

20. Sản phụ và người cha của bé đã từng nhiễm virus viêm gan, mắc
bệnh vàng da, bệnh gan, hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhiễm virus viêm
gan A, B hoặc C dương tính không?

2/4
 Mẫu biểu YC 02
V2 - 6/2009

21. Sản phụ và người cha của bé đã có bằng chứng gì trên lâm sàng
hoặc xét nghiệm liên quan đến nhiễm virus HIV, virus HTLV hoặc vi
‘ ‘
khuẩn giang mai không?

22. Sản phụ và người cha của bé đã từng tiêm chích ma túy không? ‘ ‘
23. Sản phụ và người cha của bé đã từng có quan hệ tình dục với người
đồng giới không?
‘ ‘
24. Sản phụ và người cha của bé đã từng có quan hệ tình dục với người
mà quý vị không rõ về nhân thân không?

25. Sản phụ và người cha của bé đã bị từ chối khi đăng ký hiến máu
không?
‘ ‘
26. Sản phụ và người cha của bé đã từng nhận truyền máu toàn bộ,
hoặc các sản phẩm từ máu, huyết tương hoặc các yếu tố đông máu từ
huyết tương không?

27. Sản phụ và người cha của bé đã từng có thời gian sống trong một
trung tâm giáo dục phục hồi nhân phẩm nào đó không?

Sản phụ Người cha

Tiêm chủng, sử dụng vắc-xin: của bé
Không Có Không Có

28.Trong vòng 6 tuần trước khi thụ thai, hoặc trong thời gian mang thai
sản phụ và người cha của bé có sử dụng các vắc-xin như đậu mùa, sốt
vàng, sởi, rubella, bại liệt hoặc cúm không?

29. Sản phụ và người cha của bé có được tiêm truyền globulin miễn dịch
để dự phòng nhiễm virus gây viêm gan B trong thời gian 6 tuần trước khi
thụ thai, hoặc trong thời gian mang thai không?

30. Sản phụ và người cha của bé có sử dụng một loại vắc-xin virus chết
(vắc-xin là virus đã bị giết chết) nào đó trong thời gian mang thai không?

Sản phụ Người cha

Trong gia đình sản phụ và cha của bé của bé
(ông bà, cha mẹ, anh chị em ruột của hai người)
Không Có Không Có

31. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng mắc các bệnh di truyền,
bao gồm các bệnh về máu hoặc rối loạn đông máu có thể di truyền
(bệnh ưa chảy máu, bệnh thalassemia), bệnh suy giảm miễn dịch di
truyền hoặc rối loạn chuyển hoá di truyền không?

32. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng mắc bệnh suy giảm miễn
dịch mắc phải hoặc các bệnh mắc phải về máu (ví dụ bệnh bạch cầu, u
lympho hoặc các bệnh máu ác tính khác) không?

33. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng mắc bệnh Creutzfeld-
Jacob (loại bệnh giống như bệnh bò điên) không?

3/4
 Mẫu biểu YC 02
V2 - 6/2009

34. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng kết hôn cận huyết thống
không?

35. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng sinh con ra bị chết sớm
(dưới 2 tuổi) không?

36. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng hoạt động mại dâm
không?

37. Trong gia đình của sản phụ và người cha của bé (ông, bà, cha, mẹ,
anh, chị em ruột của hai người) có ai đã từng được chẩn đoán là mắc
bệnh viêm não xơ hoá bán cấp (SSPE) không?

Ngày....... tháng........ năm ..............

Người khai ký tên
(Ký, ghi rõ họ tên)

4/4
 Mẫu biểu (Form No.) YC 03
V2-6/2009
Ngân hàng tế bào gốc MekoStem
Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng
Mã số (FIN):
For the health of your child, your family and public

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE

CỦA SẢN PHỤ YÊU CẦU LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN

HEALTH EXAMINATION FORM

of pregnant mother who request for umbilical cord stem cell collection and preservation

I. THÔNG TIN CHUNG (General Information)

Họ và tên sản phụ (Full name of pregnant mother): ......................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (Date of Birth): .............................................................................................................................

Giấy CMND/Hộ chiếu số (ID number/ Passport number): ..............................................................................................

Cấp ngày (Date of issue) ..........................................; Nơi cấp (Place of issue):.............................................................

Địa chỉ thường trú (Address): .........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Nghề nghiệp (Occupation): .............................................................................................................................................

Dân tộc (Ethnic Group): ……………………….. Điện thoại (Tel): ....................................................................................

Họ tên người liên hệ khi cần thiết (Next of kin): .............................................................................................................

Địa chỉ (Address): ....................................................................................................…………………………..................

............................................................................................. Điện thoại (Tel): ...............................................................

II. TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA SẢN PHỤ (Health history of pregnant mother)
….……………………………………………………………………………………………………………………….................

…………………………………………………………………………………………………………………………..................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

III. KHÁM LÂM SÀNG VÀ THAI SẢN (Examination by obstetrician )

Chiều cao (Height): …….......cm ; Cân nặng (Weight): ……….........kg; Tăng (Gain) ............kg so

với trước khi có thai (compare to before getting pregnancy); Mạch (Pulse): …........ lần/phút (per minute);

Nhiệt độ (Body temperature): ………0C; Huyết áp động mạch (Blood Pressure): .….../….. mmHg.

Kỳ kinh cuối cùng ngày (Last period dated) …………………………………thai tuần thứ (Foetus in week) ………………

Diễn biến phát triển của thai nhi (Developmental status of the foetus) ………………………………………………………

Dự kiến ngày sinh (Expected delivery date): ...................................................................................................................

 Mẫu biểu (Form No.) YC 03
V2 - 6/2009
Đánh giá của bác sĩ khám thai về thể trạng chung của sản phụ và sự phát triển của thai nhi:
(Evaluation of doctor on the general condition of the mother and development of the foetus)

….……………………………………………………………………………………………………………………….................

…………………………………………………………………………………………………………………………..................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

IV. CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC THEO MẪU BIỂU YC 04
(Sign Form YC 04 to order screening tests) Có (Yes) Không (No)

Ngày (date)…..…. tháng (month) ….…. năm (year) ……….

Họ tên, chữ ký của bác sĩ khám thai
(Name and signature of obstetrician)

V. KẾT LUẬN (do người phụ trách kỹ thuật của MekoStem thực hiện)
(Conclusion by MekoStem technical officer in charge)

Đủ/ không đủ tiêu chuẩn sức khỏe để hiến dây rốn/ lưu giữ tế bào gốc dây rốn (ghi cụ thể):
(This pregnant mother is fit for umbilical cord donation for stem cell isolation) (detail note required)
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................………………..
......................................................................................................................................................................

Ngày (date)…... tháng (month) ….. năm (year) ………

NGƯỜI KẾT LUẬN
(Decision maker)

2
 Mẫu biểu (Form No.) YC 04
V2 - 6/2009
Ngân hàng tế bào gốc MekoStem
Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng
Mã số (FIN):
For the health of your child, your family and public

PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

Laboratory Test Order∗

Họ và tên sản phụ (Full name of pregnant mother): ............................................................................................................

Ngày tháng năm sinh (Date of Birth): ................................................................. Telephone ..............................................
Địa chỉ thường trú (Address): ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................... .....................................................................
Loại mẫu xét nghiệm (Test sample): Máu tĩnh mạch ngoại vi của sản phụ (Peripheral vein blood of pregnant mother)
Mục đích xét nghiệm: Xét nghiệm sàng lọc dự tuyển lấy dây rốn sau khi sinh để tách tế bào gốc
(Testing purpose): Pregnant mother screening for umbilical cord blood donation

YÊU CẦU XÉT NGHIỆM (Tests requested) KẾT QUẢ (Results) ∗ ∗

Huyết học (Haematology)

5 Công thức máu (Full blood count)

Nhóm máu (Blood Groups) ABO & Rh
(nếu đã xét nghiệm và có phiếu trả lời kết quả để gửi cho MekoStem thì có thể không
cần chỉ định làm lại nhóm máu – No need to re-do these blood group tests if the tests
heave been done and result sheet are available for submission to MekoStem )
Miễn dịch (Immunology)

5 Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B virus surface antigen) (HBsAg)
5 Kháng thể chống kháng nguyên lõi của virus viêm gan B
(Antibody to hepatitis B virus core antigen) (Anti-HBcAg)

5 Kháng thể chống virus viêm gan C (Antibody to Hepatitis C virus) (Anti-HCV)
5 HIV-1/2 (kháng nguyên + kháng thể) (antigen + antibody)
5 Kháng thể chống HTLV1/2 (antibody to HTLV1/2) (Anti-HTLV1/2)
5 Kháng thể IgM chống cytomegalovirus
(IgM antibody against cytomegalovirus) (IgM-anti CMV)

5 Huyết thanh giang mai (Syphilis) (VDRL or RPR)

Sinh học phân tử (Molecular Biology)

Định tính DNA của virus viêm gan B bằng PCR (HBV-DNA)
Qualitative test by PCR for HBV-DNA
(chỉ tiến hành xét nghiệm khi HBsAg âm tính và Anti-HBcAg dương tính – order this
test only when HBsAg negative and Anti-HBcAg positive)

Ngày (date)…... tháng (month) ….. năm (year) ……… Ngày (date)…... tháng (month) ….. năm (year) ………
BÁC SĨ YÊU CẦU XÉT NGHIỆM TRƯỞNG KHOA XÉT NGHIỆM
(Ordering Doctor) (Head of Laboratory)

∗
MekoStem chỉ chấp nhận các kết quả xét nghiệm trong vòng 4 tuần trước ngày dự kiến sinh.
(MekoStem accept only results of tests performed less than 4 weeks from the delivering date)
∗ ∗
Có thể dùng các phiếu trả lời kết quả khác khi cần thiết (Separate results sheets can be used if required)
(Đây là trang được để trắng)
HOÀ SÔ ÑAÊNG KYÙ
THAM GIA CHÖÔNG TRÌNH LÖU GIÖÕ
TEÁ BAØO GOÁC DAÂY ROÁN THEO YEÂU CAÀU
(Đây là trang được để trắng)
 Mẫu biểu YC 05
V2 - 6/2009

Ngân hàng tế bào gốc MekoStem Mã số:

Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH

LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN THEO YÊU CẦU ∗
Kính gửi: Ngân hàng tế bào gốc MekoStem

Sau khi tìm hiểu và được tư vấn về việc tham gia Chương trình lưu giữ tế bào gốc dây rốn theo yêu
cầu, tôi/chúng tôi tình nguyện đăng ký tham gia chương trình này với các thông tin sau đây:

THÔNG TIN VỀ SẢN PHỤ (bắt buộc phải có)

Họ và tên (chữ in hoa): .................................................................... Ngày tháng năm sinh: ..............................
Giấy CMND/Hộ chiếu số: ...............................; cấp ngày............................; nơi cấp:.........................................
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………….................
Địa chỉ liên lạc:
Nhà riêng (bắt buộc ghi): …………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………….............................
Cơ quan (nếu có): ………………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: (NR)…..………………… (CQ)……………………… (DĐ)………………………............................
Địa chỉ E-mail: ………………………………………………………………………………………..............................

THÔNG TIN VỀ NGƯỜI CHA CỦA BÉ

Họ và tên (chữ in hoa): .................................................................... Ngày tháng năm sinh: ..............................
Giấy CMND/Hộ chiếu số: ...............................; cấp ngày............................; nơi cấp:.........................................
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………….................
Số điện thoại: (NR)…..………………… (CQ)……………………… (DĐ)………………………............................
Địa chỉ E-mail: ………………………………………………………………………………………..............................

THÔNG TIN VỀ LẦN MANG THAI NÀY

Tuổi của sản phụ tại thời điểm thụ thai: …...…………tuổi; Sinh con lần thứ ……………………………..
Lần mang thai này là: Thai một Thai đôi Thai thụ tinh trong ống nghiệm
Dự kiến ngày sinh: ………/………/…….....................; Dự định mổ đẻ (nếu đã biết): Có Không
Dự kiến nơi sinh:………………………………………………………………………………………………………….
Thông tin về bác sĩ chăm sóc thai sản:
Họ tên:……………………………………………………………………………………………………………
Làm việc tại khoa, bệnh viện:……………………………………………………………….........................
Số điện thoại liên lạc: (CQ)……………………… (DĐ)……………………….........................................
Địa chỉ e-mail:……………………………………………………………………………………………………

∗
Đề nghị điền đầy đủ các thông tin và gửi bản gốc về MekoStem
 Mẫu biểu YC 05
V2 - 6/2009

ĐĂNG KÝ CÁC GÓI DỊCH VỤ

ĐĂNG KÝ THU THẬP, XỬ LÝ TÁCH TẾ BÀO VÀ LƯU GIỮ TRONG MỘT (01) NĂM ĐẦU
(Chỉ chọn 1 trong số các lựa chọn sau)
Lưu giữ cả tế bào gốc máu và tế bào gốc màng dây rốn
Chỉ lưu giữ tế bào gốc máu dây rốn
Chỉ lưu giữ tế bào gốc màng dây rốn

ĐĂNG KÝ LƯU GIỮ TIẾP VÀ ĐÓNG NGAY PHÍ CHO CÁC NĂM SAU NĂM ĐẦU
(Chỉ chọn 1 trong số các lựa chọn sau)
Đăng ký và đóng ngay phí một kỳ 05 (năm) năm kế tiếp
Đăng ký và đóng ngay phí một kỳ 10 (mười) năm kế tiếp
Đăng ký và đóng ngay phí một kỳ 17 (mười bảy) năm kế tiếp
Đóng phí từng năm hoặc từng kỳ nhiều năm khi hết hạn lưu giữ của năm trước hoặc kỳ trước

TRƯỜNG HỢP LƯỢNG MÁU MÁU DÂY RỐN THU ĐƯỢC QUÁ ÍT HOẶC QUÁ NHIỀU
Đồng ý xử lý tách và bảo quản tế bào kể cả khi lượng máu thu được ít.
Trường hợp lượng máu thu được quá nhiều, đồng ý chia làm đôi để xử lý như hai mẫu máu nhằm thu
được toàn bộ số tế bào gốc và đồng ý đóng thêm phí dịch vụ như một trường hợp sinh đôi.

Tôi/chúng tôi cam đoan những thông tin khai trên đây là đúng sự thật. Trường hợp tự ý thay đổi thì
tôi/chúng tôi sẽ chịu trách nhiệm theo hợp đồng ký kết với MekoStem.

HỌ TÊN VÀ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI ĐĂNG KÝ

Người mẹ: (bắt buộc phải có) Người cha của bé:

Chữ ký _____________________________ Chữ ký ____________________________

Họ và tên _____________________________ Họ và tên _____________________________

Ngày ký _____________________________ Ngày ký _____________________________

Người đăng ký khác nếu không phải là cha mẹ của em bé sắp sinh
Họ và tên (chữ in hoa): .................................................................... Ngày tháng năm sinh: ..............................
Giấy CMND/Hộ chiếu số: ...............................; cấp ngày............................; nơi cấp:.........................................
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………….................
Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: ………………………............................ Địa chỉ E-mail: ………………………………………………

Chữ ký _____________________________

Họ và tên _____________________________

Ngày ký _____________________________

2/2
 Mẫu biểu YC 06
V2 - 6/2009

Ngân hàng tế bào gốc MekoStem Mã số:

Vì sức khỏe của con bạn, gia đình bạn và cộng đồng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN CAM KẾT TỰ NGUYỆN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH

LƯU GIỮ TẾ BÀO GỐC DÂY RỐN THEO YÊU CẦU ∗

Kính gửi: Ngân hàng tế bào gốc MekoStem

Tôi là ( 1 ): …………………………………………………… Sinh ngày: ………………………….

Số CMND/Hộ chiếu: ………………………. Cấp ngày ……………… Nơi cấp…………………….
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………....................
Số điện thoại: (NR)…..………………… (CQ)……………………… (DĐ)………………………...
là mẹ của em bé sắp sinh (“con tôi”).
VÀ
Tôi là ( 2 ): …………………………………………………… Sinh ngày: ………………………….
Số CMND/Hộ chiếu: ………………………. Cấp ngày ……………… Nơi cấp…………………….
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………....................
Số điện thoại: (NR)…..………………… (CQ)……………………… (DĐ)………………………...
là ……………………………………........................ của em bé sắp sinh.

Tôi/chúng tôi ký kết văn bản với tư cách là những người đại diện hợp pháp của con tôi:

1. Tôi/chúng tôi hiểu rằng dây rốn và nhau thai, sản phẩm được hủy bỏ sau khi sinh như rác thải y
tế, chứa các tế bào gốc có thể sử dụng để chữa được một số bệnh cho con tôi, các thành viên
trong gia đình tôi cũng như ai đó trong cộng đồng có các chỉ số sinh học phù hợp với các tế bào
gốc này của con tôi. Tôi/chúng tôi cũng hiểu rằng việc thu thập dây rốn sau khi sinh không ảnh
hưởng đến sức khỏe của người mẹ cũng như em bé mới sinh. Tôi/chúng tôi hiểu rằng việc lưu
giữ tế bào gốc dây rốn của con tôi có tác dụng như một hình thức bảo hiểm sinh học, có ích
trong tương lai để điều trị một số bệnh và thương tật mà con tôi và các thành viên trong gia đình
tôi/chúng tôi có thể mắc. Tôi/chúng tôi tình nguyện tham gia Chương trình lưu giữ tế bào gốc
dây rốn theo yêu cầu do Ngân hàng tế bào gốc MekoStem (gọi tắt là MekoStem) cung cấp, bao

∗
Đề nghị điền đầy đủ các thông tin và gửi bản gốc về MekoStem.
1
Bắt buộc phải có đề nghị và cam kết từ sản phụ.
2
Có thể là cha/ông/bà/cô/dì/chú/bác hoặc người bảo trợ của em bé sắp sinh (chỉ ghi và ký khi muốn cùng cam kết).

Trang 1/3
 Mẫu biểu YC 06
V2 - 6/2009

gồm thu thập máu và mô dây rốn sau khi sinh, xét nghiệm phân tích, tách các tế bào gốc từ máu
và mô dây rốn, bảo quản đông lạnh và lưu trữ lâu dài các tế bào gốc từ dây rốn của con
tôi/chúng tôi để chúng tôi có thể sử dụng khi cần.

2. Tôi/chúng tôi hiểu rằng nếu mẫu tế bào gốc của con tôi chứa các tác nhân gây bệnh thì có thể
gây nguy hại cho các mẫu tế bào gốc khác cùng được lưu trữ trong ngân hàng. Tôi đồng ý để
bệnh viện nơi tôi sinh con và MekoStem lấy và xét nghiệm máu của tôi cũng như máu dây rốn
của con tôi để sàng lọc các yếu tố gây bệnh (trong đó có cả HIV), nhằm bảo đảm cho mẫu tế
bào gốc dây rốn của con tôi khi được phân lập và bảo quản là an toàn, không gây nguy hại tới
các mẫu tế bào gốc khác được lưu giữ cùng tại MekoStem cũng như tới người sử dụng tế bào
gốc dây rốn của con tôi để chữa bệnh sau này.

3. Tôi/chúng tôi hiểu rằng nếu con tôi bị bệnh gì đó có thể lây truyền hoặc di truyền thì người sử
dụng tế bào gốc được tách từ dây rốn của con tôi cũng có thể bị bệnh theo. Tôi đồng ý cung cấp
tình hình sức khỏe của con tôi và tôi trong một năm đầu sau khi sinh cho MekoStem nhằm ngăn
ngừa sự lan truyền của bệnh (nếu có) từ con tôi sang người khác.

4. Tôi/chúng tôi hiểu rằng, cho dù không thường xuyên, song các biến chứng có thể xảy ra trong
quá trình sinh nở, và điều đó dẫn tới không thể lấy được máu dây rốn và mô dây rốn của con tôi.
Sức khỏe của mẹ con tôi là ưu tiên hàng đầu của bác sĩ/nhân viên hộ sinh tham gia đỡ đẻ hoặc
mổ đẻ cho tôi. Vì thế, tôi/chúng tôi đồng ý tuân thủ quyết định của bác sĩ/nhân viên hộ sinh của
tôi về việc có lấy dây rốn của con tôi sau khi sinh hay không.

5. Tôi/chúng tôi hiểu rằng các tế bào gốc dây rốn của con tôi có thể được lưu trữ tại MekoStem
hay không tùy thuộc vào mẫu tế bào gốc ấy có đủ các điều kiện kỹ thuật và an toàn hay không.
MekoStem có quyền từ chối thu thập dây rốn, xử lý và bảo quản các tế bào gốc không đạt các
tiêu chuẩn kỹ thuật và an toàn.

6. Tôi/chúng tôi hiểu rằng không thể biết trước được liệu mẫu tế bào gốc của con tôi có đạt các
tiêu chuẩn kỹ thuật và an toàn hay không cho đến khi có các kết quả xét nghiệm phân tích tại
MekoStem. Tôi/chúng tôi cũng hiểu rằng toàn bộ qui trình thu thập, vận chuyển, xử lý tách tế
bào, bảo quản đông lạnh và lưu trữ lâu dài là một quá trình nhiều bước, có liên quan đến nhiều
kỹ thuật cao và tại mỗi bước của quá trình này đều có thể phát hiện ra các tế bào không đạt tiêu
chuẩn để lưu trữ và phải hủy bỏ. Tôi/chúng tôi hiểu rằng, nếu tế bào phải hủy bỏ thì đó là đặc
điểm tự thân của dây rốn của con chúng tôi hoặc những rủi ro không mong muốn xảy ra khi
thực hiện các qui trình kỹ thuật; do vậy chúng tôi không đổ lỗi hay quy trách nhiệm hoặc nghĩa
vụ pháp lý cho bất cứ ai tham gia vào quá trình thu thập, vận chuyển, xử lý dây rốn và bảo quản
lạnh các tế bào gốc dây rốn của con tôi.

7. Tôi/chúng tôi hiểu rằng để có được kết luận mẫu tế bào gốc dây rốn của con tôi có đạt yêu cầu
để lưu giữ lâu dài hay không thì tất cả các thao tác kỹ thuật và xét nghiệm đều được MekoStem
tiến hành như nhau cho cả mẫu đạt yêu cầu và không đạt yêu cầu. Vì thế, tôi/chúng tôi đồng ý
nếu mẫu dây rốn bị loại bỏ do không đạt yêu cầu chất lượng thì tôi/chúng tôi sẽ chia sẻ cùng với
MekoStem các phí tổn mà MekoStem đã bỏ ra để thực hiện yêu cầu của chúng tôi.

8. Tôi/chúng tôi hiểu rằng hiện nay tế bào gốc máu dây rốn đã được dùng để điều trị thành công
một số bệnh và thương tật ở người và trong tương lai hứa hẹn sẽ có thể được dùng để điều trị
nhiều loại bệnh và thương tật khác nữa. Các tế bào gốc màng dây rốn hiện nay chưa được ứng
dụng điều trị trên người nhưng cũng có triển vọng được ứng dụng trong tương lai. Tôi/chúng tôi

Trang 2/3
 Mẫu biểu YC 06
V2 - 6/2009

hiểu rằng mặc dù hứa hẹn nhiều triển vọng trong điều trị nhưng việc sử dụng tế bào gốc để điều
trị bệnh vẫn là một lĩnh vực mới có thể có các hạn chế như điều trị không hiệu quả và nguy cơ
tiềm ẩn có các tai biến chưa biết. Tôi/chúng tôi cũng hiểu rằng tế bào gốc dây rốn không phải là
lựa chọn để điều trị mọi loại bệnh hay thương tật. Trong tương lai việc quyết định có sử dụng tế
bào gốc dây rốn của con tôi lưu trữ tại MekoStem để điều trị bệnh gì và cho ai sẽ do các bác sĩ
chăm sóc sức khỏe cho chúng tôi và chúng tôi cân nhắc quyết định.

9. Tôi/chúng tôi hiểu rằng các tế bào có thể coi là một loại sinh phẩm đặc biệt để chữa bệnh nhưng
không có nghĩa là dùng tế bào gốc để điều trị thì bệnh chắc chắn khỏi, vì kết quả điều trị một
bệnh nào đó ở một bệnh nhân nhất định phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố của chính người bệnh và
bệnh.

10. Tôi/chúng tôi hiểu rằng trong tương lai có thể con chúng tôi hoặc các thành viên khác trong gia
đình chúng tôi không cần dùng đến tế bào gốc do MekoStem xử lý và lưu giữ. Mặc dù vậy
chúng tôi mong muốn cất giữ các tế bào gốc này như một phương thức bảo hiểm sinh học cho
sức khỏe của con tôi và các thành viên trong gia đình. Tôi/chúng tôi tình nguyện sử dụng dịch
vụ do MekoStem cung cấp và trả phí cho toàn bộ dịch vụ này.

11. Bản cam kết này đã được thống nhất giữa sản phụ và người cha của em bé. Chúng tôi cam kết
sẽ không để xảy ra sự tranh chấp lẫn nhau trong việc tham gia chương trình lưu giữ tế bào gốc
dây rốn theo yêu cũng như việc sử dụng tế bào gốc sau này.

Tôi/chúng tôi đã đọc, hiểu rõ và ký bản cam kết này trong tình trạng tinh thần hoàn toàn tỉnh táo, tự
nguyện và không bị ai ép buộc.

HỌ TÊN VÀ CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI CAM KẾT

Sản phụ: (bắt buộc phải ký) Người cha của bé:

Chữ ký _____________________________ Chữ ký _____________________________

Họ và tên _____________________________ Họ và tên _____________________________
Ngày ký _____________________________ Ngày ký _____________________________

Người đăng ký khác không phải là cha mẹ của em bé sắp sinh

Chữ ký _____________________________
Họ và tên _____________________________
Ngày ký _____________________________

Trang 3/3